Originales

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Laparoscopia y ciruga heptica: tcnica e indicaciones

Esteban Cugat-Andorra, M. Isabel Garca-Domingoa, Pere Bretcha-Boixa, Aurora Rodrguez-Camposb y Constancio Marco-Molinaa
a b

Servicio de Ciruga General. Unidad Hepatobiliopancretica. Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa (Barcelona). Servicio de Anestesiologa. Unidad Hepatobiliopancretica. Hospital Mtua de Terrassa. Terrassa (Barcelona). Espaa.

Resumen Introduccin. La ciruga laparoscpica de los rganos slidos ha ido ganando aceptacin durante los ltimos aos. Sin embargo, la utilizacin del abordaje laparoscpico en las resecciones hepticas ha sido muy limitado. En este artculo presentamos nuestra experiencia en la ciruga heptica laparoscpica, y establecemos sus indicaciones y las limitaciones tcnicas que sta conlleva. Pacientes y mtodo. Estudio prospectivo y descriptivo de 14 pacientes con lesiones hepticas qusticas y slidas tratadas por va laparoscpica desde febrero de 2000 a marzo de 2003. La mayora de las lesiones se localizaban en los segmentos hepticos izquierdos o perifricos derechos (segmentos II-VI). La tcnica quirrgica incluy neumoperitoneo con CO2, reseccin heptica con bistur armnico con o sin control vascular de la trada portal. Las piezas de reseccin se extrajeron de la cavidad abdominal mediante una bolsa a travs de una incisin accesoria. Resultados. Ocho pacientes presentaban lesiones qusticas y 6 lesiones slidas (un hepatocarcinoma, una metstasis heptica de neoplasia de pulmn, una metstasis heptica de melanoma maligno, un adenoma y 2 lesiones de etiologa desconocida tras el estudio diagnstico). El tiempo quirrgico medio fue de 149 min, el ndice de conversin del 14,3% (2 pacientes), la estancia hospitalaria de 4 das; slo se observaron complicaciones postoperatorias en un paciente con cefalea y fiebre, y en otro que present nuseas en el postoperatorio inmediato. La mortalidad de la serie fue del 0%. Conclusiones. La reseccin heptica laparoscpica es factible y segura en casos seleccionados; sin embargo, las indicaciones quirrgicas no deben modifiCorrespondencia: Dr. Esteban Cugat-Andorr Servicio de Ciruga General. Hospital Mtua de Terrassa. Plaa del Dr. Robert,5. 08221 Terrassa. Barcelona. Espaa. Correo electrnico: 21202eca@comb.es Manuscrito recibido el 7-4-2003 y aceptado el 22-10-2003.
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carse por la introduccin de esta tcnica. Las lesiones ms favorables son las benignas o ndulos de pequeo tamao localizados en los segmentos II, III, IVb, V y VI. Palabras clave: Ciruga Estancia hospitalaria. heptica. Laparoscopia.

LAPAROSCOPIC LIVER SURGERY: TECHNIQUE AND INDICATIONS Introduction. Solid organ laparoscopic surgery has gained increasing acceptance in the last few years. Nevertheless the use of laparoscopic surgery in liver resection has been limited. We present our experience of laparoscopic liver surgery and establish the indications and limitations of this technique. Patients and methods. We performed a prospective and descriptive study in 14 patients with cystic and solid hepatic lesions treated through the laparoscopic approach from February to March 2003. Most of the lesions were localized in the left liver or peripheral right segments (II to VI). The surgical technique included pneumoperitoneum with CO2 and liver resection using a harmonic scalpel with or without vascular control of the portal triad. The entire resected specimen was removed from the abdominal cavity using a bag through an accessory incision. Results. Eight patients presented cystic lesions and six had solid lesions (one hepatocarcinoma, one liver metastasis from lung cancer, one liver metastasis from melanoma, one adenoma and two lesions of unknown origin after diagnostic study). The mean operating time was 149 minutes, the conversion rate was 14.3 % (two patients), the mean hospital stay was 4 days, and postoperative complications occurred in only one patient who presented cephalea and fever of unknown origin and in another patient who presented nausea. The mortality rate was 0%. Conclusions. Laparoscopic liver resection is feasible and safe in selected patients. However the surgiCir Esp 2004;75(1):23-8

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cal indications should not be changed by the introduction of a new technique. The most appropriate lesions are benign or small tumors localized in segments II, III, IVb, V y VI. Key words: Liver surgery. Laparoscopy. Length of hospital stay.
VII VIII IV III

II

Introduccin Desde principios de los noventa los procedimientos laparoscpicos han sido aceptados en el tratamiento de diferentes enfermedades. La ciruga laparoscpica de los rganos slidos, como el bazo, las glndulas suprarrenales o el rin, se ha consolidado de forma clara1-3; sin embargo, esto no ha sido as en el caso del hgado. Ello es debido, por un lado, a que la ciruga heptica se considera, en general, tcnicamente difcil y, por otro, a que existe la posibilidad de una hemorragia grave que puede poner en peligro la vida del paciente, as como el terico riesgo de la embolia gaseosa debida al neumoperitoneo. A pesar de todo ello, y en parte debido a la aparicin de nuevas tecnologas aplicadas a los instrumentos laparoscpicos, un reducido grupo de cirujanos hepatobiliares se ha decidido a iniciar la ciruga heptica por va laparoscpica4,5. Los primeros procedimientos laparoscpicos consistan en la estadificacin de los tumores con el fin de seleccionar a los pacientes candidatos a una laparotoma y una reseccin; posteriormente, se realiz la fenestracin de los quistes hepticos simples4, y en la actualidad se lleva a cabo la reseccin heptica como tal. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia inicial en la ciruga de reseccin heptica por va laparoscpica, analizando las indicaciones, las limitaciones y los aspectos tcnicos. Pacientes y mtodo
Este estudio es de carcter prospectivo y descriptivo; se incluy a un total de 14 pacientes con lesiones hepticas candidatas a tratamiento quirrgico, realizado en la Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica del Hospital Mtua de Terrassa. El perodo de inclusin comprendi desde febrero de 2000 a marzo de 2003. Uno de los criterios fundamentales para indicar la ciruga laparoscpica fue la localizacin de la lesin. Los segmentos hepticos considerados ms adecuados fueron el II, III, IVb, V y VI (fig. 1). Se excluy del estudio a los pacientes con descompensaciones cirrticas, los que presentaban lesiones metastsicas de cncer colorrectal y los pacientes con insuficiencia cardaca o respiratoria. Todos los pacientes fueron sometidos a un protocolo de diagnstico que incluy las siguientes pruebas: anamnesis, exploracin fsica, ecografa y tomografa computarizada (TC) abdominal. En casos seleccionados se realiz tambin una resonancia magntica (RM) heptica. En todos los casos se obtuvo el consentimiento informado por parte del paciente o su familia. Entre los pacientes, 10 eran mujeres y 4 varones, con una edad media de 46 aos (rango, 17-73). En 10 casos la patologa era benigna y el mayor nmero de pacientes presentaban una enfermedad qustica tres quistes simples y dos poliquistosis hepticas (fig. 2) con lesiones de gran tamao; en todos ellos el sntoma principal fue el dolor en el epigastrio y el hipocondrio derecho. En tres casos se trataba de quistes hidatdicos activos perifricos. En un caso la lesin heptica fue un adenoma heptico con una

V VI

Fig. 1. Esquema de segmentacin heptica. Segmentos favorables en ciruga laparoscpica.

Fig. 2. Imagen de tomografa computarizada de un paciente afectado de poliquistosis heptica.

Fig. 3. Imagen de tomografa computarizada de un paciente afectado de adenoma heptico con hemorragia intratumoral.
hemorragia intratumoral (fig. 3) y una tumoracin sin diagnstico preoperatorio que corresponda a un hemangioma. Entre los 4 pacientes con patologa maligna se inclua una metstasis heptica de carcinoma pulmonar (figs. 4-6), una metstasis heptica de melanoma, un hepatocarcinoma en un paciente con hgado ci36

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Fig. 4. Imagen de tomografa computarizada de un paciente afectado de metstasis heptica de carcinoma pulmonar. Fig. 5. Imagen laparoscpica de metstasis heptica de un carcinoma pulmonar.
rrtico (Child A) y un ndulo heptico de infiltracin por linfoma de Hodgkin. En 7 pacientes las lesiones se localizaron en los segmentos izquierdos, y en el resto se localizaron en el lado derecho pero en segmentos perifricos.

Tcnica quirrgica
La intervencin fue realizada en todos los casos por un cirujano especializado en ciruga hepatobiliar con amplia experiencia en ciruga laparoscpica. Las resecciones hepticas se definieron segn la clasificacin de Couinaud, utilizando la siguiente terminologa: bisegmentectoma II-III para la reseccin lateral izquierda, segmentectoma para la reseccin de un segmento, y reseccin atpica para la reseccin de lesiones menores a un segmento. El procedimiento quirrgico se llev a cabo bajo anestesia general, con la colocacin de un catter venoso central, una sonda urinaria y una sonda nasogstrica. El paciente se coloc en decbito supino con las piernas abiertas, excepto en el caso de lesiones localizadas en el segmento VI, en que se opt por la posicin de decbito lateral izquierdo. El cirujano se coloc entre las piernas del paciente, el primer ayudante a la izquierda y el segundo ayudante a la derecha. El neumoperitoneo se realiz mediante aguja de Veress y la presin abdominal se monitoriz sin sobrepasar los 15 mmHg. Se utiliz una cmara de 0. En la mayora de los casos se colocaron un total de 5 trocares (dos de 10 mm, uno de 12 mm y dos de 5 mm) siguiendo una lnea cncava a la posicin de la lesin (fig. 4). Inicialmente se realiz una exploracin visual y despus mediante ecografa laparoscpica del hgado utilizando una sonda flexible. Se emple una sonda de 9,6 mm y 35 cm de longitud, que proporcionaba una imagen sectorial de 60 (B&K Medical, modelo 8555). En su extremo existe un transductor multifrecuencia (5,5, 6,5 y 7,5 MHz) con penetracin mxima de 13 cm. Una vez decidido el tipo de reseccin que se iba a practicar, se disec el hilio heptico para realizar un control vascular con maniobra de Pringle y equilibrar mejor la hemostasia (15 min de pinzamiento y 5 min de despinzamiento). En caso necesario, se marc la zona a resecar en la superficie heptica con electrocoagulacin; posteriormente, se comprob mediante ecografa que la reseccin inclua al completo la lesin con margen de seguridad de al menos 1 cm en caso de las lesiones slidas. La transeccin heptica se llev a cabo con el disector ultrasnico, las estructuras vasculares mayores a 3 mm se seccionaron entre clips. Los pedculos portales o las venas hepticas se seccionaron tras la aplicacin de suturas vasculares mecnicas. En el ltimo caso se utiliz el Ligasure-Atlas (Tyco). Para realizar resecciones hepticas izquierdas, se seccion el ligamento redondo, el triangular y el falciforme; asimismo, se abri el epipln menor. La diseccin del ligamento falciforme permiti visualizar las venas suprahepticas izquierda y media a la altura de la vena cava.
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Fig. 6. Imagen laparoscpica tras una reseccin laparoscpica de metstasis heptica de un carcinoma pulmonar.
La piezas de reseccin se introdujeron en una bolsa y se extrajeron de la cavidad abdominal a travs de una incisin accesoria subcostal (siguiendo los puntos de insercin de los trocares); en todos los casos la pieza se extrajo completa (sin fragmentacin) con el fin de evaluar los mrgenes. La incisin accesoria se cerraba, y se restableca nuevamente el neumoperitoneo para revisar la hemostasia que se realizaba con el bistur elctrico y el bistur de argn.

Resultados El procedimiento se complet totalmente mediante un abordaje laparoscpico en 12 pacientes. Dos casos se convirtieron a laparotoma subcostal (14,3%) debido a problemas hemorrgicos uno de ellos se trataba de un hemangioma de gran tamao y el otro presentaba un hepatocarcinoma en el hgado cirrtico en el que exista hipertensin portal que sangraron durante la transeccin heptica. En ambos casos la hemorragia no era importante; sin embargo, se decidi convertir al no poder controlarla por completo en menos de 5 min; ninguno de los pacientes requiri transfusin sangunea durante la intervencin o en el postoperatorio.
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TABLA 1. Datos descriptivos de la serie de pacientes y localizacin de las lesiones hepticas Paciente Edad Sexo Dimetro (cm) Localizacin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 23 51 25 52 64 20 61 55 66 50 73 17 45 73 M M M M V M M M V M V V M M 6 10 6 8 10 15 16 10 2 20, 7, 5 4 2 5,8,10 1 V-VI VIII II-III IV-III V-VI II-III IV-V II-III III II-III, VIII, VII V V II, III, IV, V, VII II-III Diagnstico Quiste hidatdico Quiste simple Quiste hidatdico Quiste simple Desconocido Adenoma Quiste simple Quiste hidatdico Metstasis Enfermedad poliqustica Hepatocarcinoma Desconocido Enfermedad poliqustica Metstasis Tratamiento Quistopericistectoma + colecistectoma Fenestracin Quistopericistectoma + colecistectoma + sutura de fstula Fenestracin Laparotoma Bisegmentectoma Reseccin atpica Quistopericistectectoma + colecistectoma Reseccin atpica Fenestracin + bisegmentectoma II-III Laparotoma Reseccin atpica Fenestracin Bisegmentectoma II-III

TABLA 2. Resultados descriptivos intra y postoperatorios tras la reseccin heptica laparoscpica Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tiempo quirrgico (min) 150 80 220 90 180 150 180 120 230 60 180 150 Hemoglobina preoperatoria 13 13,4 13,6 12,6 12,9 12,9 13,4 11,5 12,9 13,5 13,4 15,3 Hemoglobina postoperatoria 11,1 13,1 12,5 12,3 11,4 11,7 12,9 10,6 10,6 11,6 11,4 14,3 Complicaciones Fiebre + cefalea No No No No No No No No No No Nuseas Ingesta oral (h) 20 20 20 20 48 20 48 20 20 20 20 48 Estancia (das) 8 2 4 3 6 4 5 4 4 1 6 5

TABLA 3. Resultados de la reseccin heptica laparoscpica Media Sexo (mujer/varn) Edad (aos) Tiempo quirrgico (min) Ingesta oral (h) Estancia hospitalaria (das) Dimetro de los ndulos slidos (cm) ndice de conversin 10/4 46 149 27 4 7,1 14,3% Rango 17-73 60-230 20-48 1-8 2-15

Durante la ciruga no se objetivaron signos clnicos de embolia gaseosa en ninguno de los pacientes. En dos de los 3 casos de quistes simples se realiz una fenestracin amplia; en los 2 casos de poliquistosis la fenestracin fue dirigida por ecografa peroperatoria, y en uno de ellos se aadi adems una reseccin de los segmentos II-III. En los 3 pacientes con quistes hidatdicos se realiz siempre una quistoperiquistectoma previa esterilizacin con suero salino hipertnico, y se aadi la colecistectoma y una colangiografa peroperatoria en todos los casos; en uno de ellos se sutur con un punto una comunicacin con el rbol biliar. En los casos de adenoma heptico y de la metstasis heptica de melanoma se practic una segmentectoma II-III, seccionndose las ramas portales entre clips y la supraheptica izquierda con grapadora (Endogia). En
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el ltimo caso de la serie se utiliz el Ligasure-Atlas (Tyco) para llevar a cabo la reseccin heptica. La metstasis de cncer de pulmn y la infiltracin por linfoma de Hodgkin se trataron mediante una reseccin atpica utilizando el bistur armnico, dirigida mediante la ecografa laparoscpica. El tamao medio de las lesiones slidas resecadas fue de 7,1 cm (rango, 2-15). En todos los casos de lesiones slidas el margen de reseccin fue como mnimo de 1 cm. Los detalles de las diferentes lesiones hepticas, as como el tipo de reseccin realizada, se resumen en la tabla 1. El tiempo medio operatorio en los pacientes en los que se complet la reseccin por laparoscopia fue de 149 min (rango, 60-230). No existi ninguna complicacin intraoperatoria. La ingesta oral se inici dentro de las 24 h siguientes a la intervencin en 9 casos, y en los 3 casos restantes sta se inicio a las 48 h. Ningn caso precis transfusin sangunea y las variaciones de la hemoglobina fueron mnimas (tabla 2). La estancia media hospitalaria fue de 4 das (rango, 1-8). Las complicaciones postoperatorias consistieron en cefalea y fiebre de causa no filiada en una paciente intervenida de un quiste simple con estancia hospitalaria en este caso de 8 das (tabla 3) y nuseas en otro caso, por lo que la paciente no
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inici dieta hasta despus de transcurridas 48 h del postoperatorio. Discusin Los beneficios de la ciruga mnimamente invasiva respecto a la ciruga abierta estn demostrados en una larga serie de procedimientos quirrgicos. Estos beneficios se refieren, en la mayora de casos, al menor dolor postoperatorio, la menor estancia hospitalaria y una mejor recuperacin de los pacientes, con unos perodos de convalecencia ms cortos6-8. El abordaje laparoscpico de los rganos slidos se ha desarrollado durante los ltimos aos con buenos resultados; sin embargo, en el caso de la ciruga heptica esta evolucin ha sido lenta. En la mayora de los centros la ciruga heptica est en manos de cirujanos especializados, dado que este tipo de procedimiento es de alta complejidad tcnica. Por ello, el abordaje laparoscpico en este mbito se ha introducido tmidamente. Al principio se utiliz en la estadificacin de las enfermedades malignas hepatobiliares, posteriormente para la utilizacin de tcnicas de destruccin de lesiones hepticas (radiofrecuencia o crioablacin)9-11 y desde principios de los noventa se ha utilizado en el tratamiento de las enfermedades qusticas hepticas y en la reseccin de pequeas tumoraciones12-14. En el momento actual parece que este tipo de lesiones son las ms susceptibles de ser tratadas mediante el abordaje laparoscpico, no obstante debe prevalecer la indicacin quirrgica y no debera cambiarse por el hecho de utilizar la va laparoscpica. En esta serie la mayora de los pacientes intervenidos por va laparoscpica presentaban una patologa benigna (10 de 14). Los quistes y hemangiomas fueron susceptibles de ciruga por ser sintomticos debido a su tamao o porque su localizacin implic el deterioro de otras estructuras. La fenestracin en los casos de los quistes simples es la tcnica de eleccin, dado que la puncinevacuacin percutnea presenta un alto ndice de recidivas. El abordaje laparoscpico ofrece las ventajas de la ciruga mnimamente invasiva, y desde el punto de vista tcnico es factible y reproducible. En las lesiones qusticas hepticas mltiples, como en dos de nuestros casos, a pesar de realizar una fenestracin de la mayora de los quistes, puede aparecer una recidiva de la enfermedad; el abordaje laparoscpico ofrece la posibilidad de nuevos tratamientos quirrgicos y a priori presenta menos adherencias. En estos pacientes es imprescindible disponer de un mapa heptico ecogrfico para decidir la actitud teraputica. Aunque la reseccin de metstasis hepticas de cncer no colorrectal no est completamente indicada porque la enfermedad extraheptica suele estar presente15,16, en casos seleccionados la reseccin de la lesin heptica puede ofrecer supervivencia a largo plazo. En uno de nuestros casos el paciente presentaba una neoplasia de pulmn con una nica metstasis heptica; se decidi realizar la reseccin de ambas lesiones, y se inici la reseccin heptica para evitar las posibles complicaciones derivadas de la intubacin y la ventilacin en un paciente al que se haba practicado una neumonectoma;
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la ciruga laparoscpica permitira realizar posteriormente la ciruga pulmonar de forma precoz al constatarse una mejor recuperacin del paciente. En el caso de la paciente con metstasis heptica de melanoma maligno, sta se present durante el seguimiento de la enfermedad; no se hall en el estudio de extensin ningn otro foco de enfermedad. La reseccin laparoscpica de las metstasis hepticas de cncer colorrectal es un tema controvertido actualmente. Teniendo en cuenta que la ciruga abierta de las metstasis hepticas se lleva a cabo con objetivos teraputicos, en esta patologa deben realizar la tcnica laparoscpica los equipos quirrgicos con experiencia y dentro de exhaustivos protocolos de estudio prospectivos y controlados, y en casos muy seleccionados. En los casos de metstasis hepticas tratadas por laparoscopia puede haber cierta dificultad para la obtencin de piezas con mrgenes adecuados, un dudoso riesgo de diseminacin en los puntos de insercin de los trocares y una influencia del neumoperitoneo en la diseminacin de clulas malignas17. La ciruga laparoscpica puede ser una alternativa vlida para tratar a los pacientes con hepatoma que asienta sobre un hgado cirrtico. Los tumores de pequeo tamao y perifricos que son tributarios de reseccin son una buena eleccin para la ciruga laparoscpica, ya que con esta tcnica se minimiza la seccin de la circulacin colateral y disminuyen a priori la ascitis y sus consecuencias sobre la herida quirrgica, complicaciones que aparecen habitualmente en el postoperatorio. Como ya se ha resaltado previamente5,14-18,19, la localizacin ms favorable para la reseccin laparoscpica son los segmentos anteriores del lbulo heptico derecho (V y VI) y los segmentos izquierdos (II, III, IV). Slo uno de nuestros casos no tena esta localizacin y se encontraba en el segmento VIII; sin embargo, se trataba de un quiste simple con una buena superficie perifrica para realizar la fenestracin. Otro criterio importante que debe tenerse en cuenta en el caso de lesiones slidas es el tamao. Se sugiere que estas lesiones no deberan superar los 5 cm de dimetro. A pesar de ello, en esta serie hemos tratado un adenoma heptico en segmento II-III, de gran tamao, en el que fue posible realizar la bisegmentectomas sin problemas. Los resultados obtenidos en esta serie en cuanto a tiempo operatorio, estancia hospitalaria y complicaciones no difieren de los publicados en la bibliografa14,19,20. Se demuestra que las ventajas atribuidas a la ciruga laparoscpica de una recuperacin precoz se mantienen en la ciruga heptica. En la serie se incluyen 2 casos de conversin, en ambos por hemorragia de difcil manejo laparoscpico: uno de ellos se trataba de una tumoracin de gran tamao (10 cm) de origen desconocido previa ciruga, localizada en el segmento V, que present una hemorragia durante la diseccin; el segundo caso se trataba de un paciente con un hepatoma sobre el hgado cirrtico que presentaba hipertensin portal. En las dos situaciones la conversin se decidi al no poder controlar el problema hemorrgico en menos de 5 min desde su aparicin. Sin embargo, en ninguno de los casos fue necesario realizar una transfusin intra o postoperatoria.
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Slo unos pocos centros han publicado su experiencia en grandes resecciones hepticas20,22 con unos resultados aceptables. El manejo de la enfermedad qustica por va laparoscpica puede ser un buen comienzo para el entrenamiento progresivo en la ciruga heptica laparoscpica. Al incrementar la experiencia del cirujano en este campo, el prximo paso debera ser el abordaje laparoscpico de pequeas lesiones slidas en las ubicaciones antes mencionadas. La segmentectoma lateral izquierda es la primera reseccin anatmica que se podra realizar durante la curva de aprendizaje de los cirujanos. La aparicin de nuevas tecnologas (bistur armnico, bistur de argn, disector por ultrasonidos y, sobre todo, el Ligasure-Atlas [Tyco]) que se incorporan a la ciruga laparoscpica de forma rpida permitir tratar a un mayor nmero de pacientes, y adems aumentar el nmero de cirujanos que apliquen estas tcnicas. Por otro lado, la ciruga de resecciones mayores presentar una mejor seguridad, ya que ofrece la posibilidad de realizar una hemostasia de grandes vasos. Probablemente, en nuestros dos casos convertidos se podra haber controlado la hemorragia sin dificultades con esta tcnica. En nuestra opinin, quien debe encargarse de la aplicacin de la tcnica laparoscpica en ciruga heptica es el propio cirujano heptico. ste posee los conocimientos y las habilidades necesarias para solucionar cualquier eventualidad que pudiera aparecer durante la ciruga laparoscpica en caso de precisar conversin a ciruga abierta; adems, est adiestrado en la utilizacin de tcnicas bsicas en ciruga heptica, como la ecografa heptica intraoperatoria que debe aplicarse igualmente en los procedimientos de ciruga heptica laparoscpica23,24. En esta serie no contamos con ningn caso de embolismo gaseoso, aunque en la bibliografa est descrito el posible riesgo que existe en otros procedimientos laparoscpicos25,26; no obstante, si se toman las precauciones adecuadas, como no sobrepasar la presin de insuflacin de dixido de carbono por encima de 12 durante la transeccin heptica y disecar y cortar cada vaso entre clips hemostticos, el riesgo desciende de forma notable. Se debe llevar a cabo una monitorizacin constante por parte del equipo anestsico del estado hemodinmico del paciente, as como de la saturacin de oxgeno y del CO2.

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Conclusin La ciruga laparoscpica de las lesiones hepticas en casos seleccionados es tcnicamente factible, y presenta una baja morbilidad y una mortalidad nula. Es aconsejable utilizarla en las lesiones localizadas en los segmentos II, III, IV, V y VI. Deberan tratarse inicialmente lesiones qusticas benignas, y posteriormente las slidas, para poder valorar en el futuro el abordaje de las lesiones malignas. En todo caso, las indicaciones quirrgicas no deben variar por la introduccin de esta tcnica. El cirujano debera estar entrenado tanto en ciruga heptica como en ciruga laparoscpica, y es necesario disponer de una ecografa intraoperatoria, as como conocer la tecnologa adecuada.

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