E.E.E.P.

MONSENHOR EXPEDITO DA SILVEIRA DE SOUSA DISCIPLINA: CUIDANDO DE PACIENTES CRTICOS PROFESSORA: ANA MANUELA S

Conceitos Gerais sobre o Cuidado aos Criticamente Doentes

EQUIPAMENTOS

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Dentre os principais equipamentos utilizados em UTI esto: Termmetro; Oxmetro de pulso; Eletrocardiogrfico, com freqncia cardaca e medida intermitente de presso arterial. Situa-se na cabeceira do leito e conectado ao paciente atravs de eletrodos descartveis no trax; Monitor de presso arterial: No-invasivo (Esfigmomanmetro); Invasivo (por puno arterial, em geral a radial); Capngrafo - utilizado para captar a sada do gs carbnico (CO2) que ocorre a cada expirao do ar de nossos pulmes. O equipamento capta o CO2, pois interposto entre o tubo ventilatrio do paciente e o ventilador mecnico; Monitor Cardaco: Swan-Ganz - tipo de cateter instalado no lado direito do corao, e utilizado para medidas diretas de presses e determinao do dbito cardaco, permitindo um melhor controle da evoluo clnica do paciente, facilitando as decises teraputicas; Sonda nasoenteral - sonda malevel de baixo calibre na narina at o duodeno. Dietas enterais, so mantidas em infuso contnua dando aporte necessrio de calorias, protenas e eletrlitos. Dietas especiais dispensam as dietas convencionais, podendo o paciente utiliz-las por longo perodo; Sonda vesical; Mscara e cateter de oxignio - em geral so dispositivos passageiros e retirados aps melhora dos quadros dispnicos. Cateter Central - chamado de central em decorrncia de estar prximo ao corao. Fino, da espessura da uma carga de caneta, introduzido atravs do pescoo ou no trax (infraclavicular abaixo da clavcula). Permite acesso venoso rpido e eficaz. Sua permanncia pode variar de semana a meses. indolor; Tubo orotraqueal - trata-se de tubo plstico, malevel, de dimetro aproximado de 0.5 a 1.0 cm e introduzido na traquia sob anestesia e sedao. Permite a conexo do ventilador mecnico com os pulmes. Caso no possa ser retirado e com previso maior de duas semanas, poder ocorrer possibilidade de traqueostomia e insero da cnula baixa permitindo ao paciente maior conforto e at alimentar-se; Ventilador Mecnico - permite a entrada e sada do ar dos pulmes, oxigenando-os e mantendo estabilidade e segurana do sistema respiratrio. Os equipamentos modernos permitem maior interao entre pacienteventilador com seu comando ou no. Apesar das inmeras vantagens e em vrios casos obrigatrios, estabelece interrupo da fisiologia normal respiratria, favorecendo infeces pulmonares designadas pneumonias do ventilador. O processo de retirada do ventilador mecnico chamado de desmame ventilatrio, que gradual. TCNICAS Coma induzido - Na UTI h grande preocupao em fornecer conforto e ausncia de dor a todos pacientes internados. Em casos mais graves, principalmente quando h necessidade da intubao orotraqueal, iniciada sedao (tranqilizante e indutor de sono) e analgesia contnua que pode levar a ausncia total de conscincia e sonolncia profunda. Neste estgio, designado coma induzido, no h dor, no h frio e a percepo do paciente interrompida. O tempo e espao nesta situao so abolidos;

Procedimentos cirrgicos de pequeno porte podem ser necessrios. Nas situaes emergenciais so realizados atravs do prprio intensivista e na rotina atravs da equipe cirrgica especializada de apoio do Hospital. Traqueostomia - procedimento relativamente simples, consiste na abertura da traquia na regio inferior frontal do pescoo e introduo de cnula plstica em substituio a mantida atravs da boca. Pode ou no ser procedimento permanente, podendo ser retirada quando do desmame efetivo do ventilador mecnico. Drenagem Torcica - em colees lquidas importantes no pulmo ou no pneumotrax pode ocorrer necessidade da colocao de dreno torcico com sistema coletor. Trata-se de procedimento provisrio. Cateter de PIC - em geral provisrio, introduzido na poro superior da cabea para drenagem liqurica de alvio; Cateter de dilise peritoneal: introduzido no abdome, permite a infuso de lquido intra-abdominal e troca dialtica. Procedimento simples, podendo ser permanente ou no. EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA Todos os rgos e sistemas so avaliados diariamente nos pacientes internados nas UTIs. Aps avaliao clnica, so solicitados exames de rotina como: Hematolgicos - atravs da puno venoso, coleta-se pequena amostra de sangue para avaliao no laboratrio central dos principais eletrlitos, enzimas e metablitos do organismo. A funo renal medida indiretamente atravs da dosagem da uria e creatinina, dando ao mdico informao valiosa em relao a integridade renal; Gasomtricos - designada de gasometria arterial efetuada puno na artria radial situada no punho (local do pulso). Aps coleta, a amostra analisada atravs do equipamento designado hemogasmetro que permite a anlise dos principais gases do sistema respiratrio tais como oxignio e gs carbnico. Portanto mtodo para avaliao da boa funo pulmonar.; Radiolgicos - efetua-se nos pacientes submetidos a ventilao mecnica a radiologia torcica pulmonar para controle e diagnsticos de derrames (lquidos) e infeces como a broncopneumonia. TERAPIA NUTRICIONAL O corpo se adapta ao jejum atravs de uma serie de alteraes hormonais que compensam a oferta reduzida de nutrientes. Se o jejum prolongado, o corpo usa seu prprio substrato para otimizar a sobrevivncia, com uma conseqente perda de msculos esquelticos e tecido adiposo. Este estado de desnutrio protico-energtica, o marasmo,se acentuado, pode gerar uma resposta neuroendcrina (hipermetabolismo, resistncia insulina, hiperglicemia e depleo da massa corprea magra). Os objetivos da terapia nutricional so: identificar a desnutrio preexistente, prevenir deficincias proticoenergticas adicionais, otimizar o estado atual do paciente e reduzir o impacto sobre a mortalidade. funo da Enfermagem realizar uma contnua avaliao nutricional pare prevenir complicaes. Para isso devem ser verificados: Histria nutricional perda ou ganho de peso recente e no planejado; dificuldade para mastigar e/ou engolir alimentos; nuseas, vmitos ou dor durante as refeies e alteraes no hbito intestinal, como constipao ou diarria; Avaliao fsica perda de tecido muscular e adiposo e alteraes do cabelo ou da pele e das funes neuromusculares;

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Dados antropomtricos IMC. Lembrando que: IMC = Peso (kg) / Altura (m) E que, como regra geral, o valor do IMC entre 20 e 25 considerado normal, valores acima de 25 indicam obesidade e valores abaixo de 20 indicam baixo peso. Tipos e posies de sondas de alimentao: Estmago o lugar mais fcil para a colocao da sonda, estimula o funcionamento normal do TGI, e pode ser usado para alimentao contnua ou intermitente. O estomago a melhor escolha caso os pacientes estejam alertas, com reflexos de tosse e vmitos intactos. A entrada por via oral, nasal ou percutnea; Intestino delgado usada em pacientes com reflexos farngeos reduzidos, menos afetado por leo psoperatrio do que o estmago e o clon. Uma alimentao continua tolerada, desde que o gotejamento continuo se aproxime do funcionamento normal. Os locais de entrada so nariz, boca, duodeno e jejuno; Nutrio parenteral fornece alguns ou todos os nutrientes atravs de um cateter venoso perifrico ou cateter venoso central (CVC), para suprir as necessidades nutricionais em pacientes que no podem receber terapia enteral ou que essa no suficiente. TABELA 1 Mtodos e volume usual para a administrao enteral de produtos Tipo Volume usual de Comentrios administrao
Em bolo 250-400ml 4-6 vezes ao dia Pode causar cibras, nusea, diarria, aspirao; no recomendado para pacientes criticamente doentes Esquema inicial

Intermitente

Contnuo

Frmula isotnica de 120ml, com 30-50 ml H2O; lavar aps 30-60 minutos Progresso: aumente a frmula a cada 8-12 horas em 60ml se o resduo for inferior a metade do volume da alimentao anterior 40-50ml/h, fora total, formula isotnicas Progresso: se houver diarria ou queda da albumina srica, diminuir a frmula

No deve exceder 30ml/min; pode causar cibras, nusea, diarria, aspirao. Esquema inicial Permite mais tempo para a absoro de nutrientes

A enfermagem tambm deve estar atenta para o manejo das complicaes mais comuns para os pacientes em nutrio enteral, tais como: Nuseas e vmitos diminuir gotejamento; mudar o tipo de alimentao (reduzir gordura, abolir lactose); Sonda obstruda lavar a sonda com 50ml de gua a cada administrao de alimentao/medicao; lavar a cada 4 horas com 30ml de gua; no administrar medicaes trituradas em sondas de pequeno calibre. Cuidados de enfermagem: Pesar paciente diariamente; Realizar balano hdrico; Garantir que o paciente alimenta-se com a quantidade prescrita; Avaliar condies respiratrias, observando o esforo, bem como a presena de sons advertcios;

Elevar a cabeceira da cama 30 ou mais durante a alimentao e at uma hora depois desta; Parar a alimentao por sonda de meia uma hora antes da fisioterapia respiratria; Escovar dentes e lngua, no mnimo 3 vezes ao dia; Em caso de gastrotomia ou jejunostomia, examinar local quanto presena de eritema, drenagem, sensibilidade e odor; Verificar glicemia capilar de 6/6 horas ou conforme prescrio. VENTILAO MECNICA A ventilao mecnica uma forma de tratamento ventilatrio artificial utilizada em unidades de cuidados intensivos para promover a oxigenao e a ventilao do paciente portador de insuficincia respiratria de qualquer etiologia, pelo tempo que for necessrio para a reverso do quadro. TIPOS DE VENTILADORES: Ciclados a volume - so os mais usados. Projetados para administrar um volume predeterminado de gases, continuam a efetuar a distribuio deste valor independentemente de transformaes na resistncia das vias areas ou complacncia pulmonar (trabalho necessrio para expandir os pulmes contra as forcas elsticas dos mesmos); Ciclados presso encerram a inspirao assim que uma presso preestabelecida for alcanada, e o paciente expira passivamente. usado somente em pacientes estveis com complacncia pulmonar normal; Presso negativa geram presso subatmosfrica sobre o trax e o tronco a fim de iniciar AA respirao e no necessitam de intubao para serem usados. MODOS DE VENTILAO MECNICA Os mtodos de suporte ventilatrio mais praticados na rotina assistencial e, por isso, considerados convencionais, so os seguintes: Ventilao com presso positiva intermitente, assistida e/ou controlada, ciclada a volume ou presso (IPPV); Ventilao a presso controlada (PCV); Ventilao mandatria intermitente sincronizada (SIMV); Ventilao com suporte pressrico (PSV); Presso positiva contnua nas vias areas (CPAP); Presso expiratria final positiva (PEEP); Associaes: SIMV + PSV, PSV + CPAP, SIMV + CPAP. PRINCIPAIS COMPLICAES RELACIONADAS AO USO DE VENTILADORES MECNICOS Barotrauma pode ocorrer quando as presses ventilatrias aumentam a presso intratorcica, causando danos em importantes vasos ou rgos torcicos e danos secundrios ao abdmen; Pneumotrax hipertensivo a alta presso da ventilao pode causar um orifcio em tecidos pulmonares doentes ou frgeis, levando a esta complicao, que pe em risco a vida; Ateno: se h suspeita de pneumotrax, avise imediatamente o mdico/ enfermeiro, pois o ventilador deve ser desligado e ser iniciada ventilao manual com 100% de oxignio. Em caso de confirmao o paciente deve ser preparado para uma drenagem torcica de emergncia.

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Complicaes gastrintestinais as lcera ppticas com hemorragia podem-se desenvolver em conseqncia de presses fisiolgicas e de estresse. Alm disso, pode ocorrer dilatao gstrica como resultado das grandes quantidades de ar engolida na presena da via area artificial. Se a dilatao gstrica no for tratada, podem-se desenvolver leo paralitico, vmitos e aspirao; Hipotenso com dbito cardaco diminudo provocada pela diminuio do retorno venoso causado pelo aumento da presso intratorcica. geralmente passageiro e ocorre imediatamente aps o inicio da ventilao mecnica; Pneumonia a aspirao de bactrias da orofaringe pode ser a principal causa de pneumonia adquirida pelo uso do ventilador; Complicaes relacionadas ao uso do tubo orotraqueal (TOT) ou de traqueostomia Extubao acidental alm da m fixao do tubo, outros fatores que levam extubao acidental so os quadros de agitao psicomotora e as mudanas de decbito; Leses de pele e lbios ocorrem devido ao modo de fixao do tubo, ao tipo de material utilizado (esparadrapos) e falta de mobilizao da cnula em intervalos regulares; Leses traqueais podem ser provocadas por fatores como a alta presso do cuff ou o tracionamento do TOT/traqueostomia. LIMPEZA DO VENTILADOR Em relao ao aparelho propriamente dito, deve sofrer limpeza diria com gua e sabo ou frico com lcool a 70% por 30 segundos ou de acordo com a orientao do fabricante. Devemos lembrar que a enfermagem deve estar atenta a qualquer tipo de pane ou disfunes do aparelho, visto que podem proporcionar srias complicaes para o paciente. Cuidados de enfermagem: Vire o paciente de 2 em 2 horas ou mais freqentemente se ocorrerem sinais de deteriorao das condies pulmonares; Verificar se o ventilador tem parmetro e funcionamento corretos; Manter os circuitos do ventilador livres de gua condensada e secrees expectorantes, porque tais lquidos podem obstruir o fluxo de entrada e sada dos gases; Manter reanimador manual (ambu) junto cama; Procurar por sinais de inquietude e ansiedade que possam sinalizar uma obstruo precoce das vias areas; Manter a umidificao dos gases inspirados para que a mucosa traqueal no resseque; Ficar atento evidencia de que o paciente est competindo com o ventilador; Monitorizar freqncia e qualidade respiratria e ficar atento a sinais de dificuldade respiratria; Avaliar se o paciente tem sinais e sintomas de infeco; Lavar as mos antes e depois do contato com o paciente e realizar troca frequente de luvas ao lidar com secrees; A menos que contra-indicado, manter a cabeceira da cama elevada 30 a 45; Realizar higiene oral pelo menos 3 vezes ao dia; Realizar diariamente troca de mobilizao do TOT/traqueostomia; Observao dos alarmes do ventilador;

Preenchimento dos formulrios de controle; Fornecer apoio emocional ao paciente e familiares. PRINCIPAIS MEDICAES UTILIZADAS EM UTI SEDATIVOS Em terapia intensiva, os principais objetivos da sedao incluem reduzir a resistncia a ventilao mecnica, tratamento de distrbios psiquitricos ou abstinncia de substancias, reduo da ansiedade, facilitao do sono e reduo do metabolismo. O agente sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como mnimo efeito depressor dos sistemas respiratrio e cardiovascular, no interferncia no metabolismo de outras drogas, e possuir vias de eliminao independentes dos mecanismos renal, heptico ou pulmonar, resultando em uma meia-vida de eliminao curta, sem metablitos ativos. Entre os agentes farmacolgicos disponveis para a sedao, os opiides so drogas que, alm do seu efeito analgsico, promovem sedao importante e so empregados em pacientes requerendo ventilao mecnica, pois inibem a ventilao, bem como o reflexo de tosse. So empregados em associao com os benzodiazepnicos ou com o propofol. O uso prolongado induz ocorrncia de tolerncia. Os mais comumente empregados so o fentanil, alfentanil, sufentanil, meperidina e a morfina. O uso concomitante de opiides reduz a necessidade de outros hipnticos. Os benzodiazepnicos (BZD) so as drogas mais amplamente utilizadas na UTI. Os BZD possuem excelentes qualidades sedativas hipnticas e ansiolticas, associadas ao anticonvulsivante e relaxante muscular. Os dois principais BZD disponveis para administrao intravenosa no Brasil so o midazolam (Dormonid) e o diazepam (Valium). O propofol (Diprivan ) uma droga anestsica, capaz de induzir desde a sedao at uma hipnose profunda. Aps cirurgia cardaca, mostra-se interessante na sedao por curta durao para manuteno da assistncia ventilatria. Outras indicaes para o uso do propofol incluem a reduo do espasmo tetnico, broncodilatao, em pacientes pneumopatas, tratamento do estado de mal epilptico, refratrio a outras medicaes, reduo de nuseas e vmitos e do prurido, e cardioverso. Quando so necessrios perodos mais longos de completa paralisia em pacientes ventilados mecanicamente os agentes bloqueadores neuromusculares (curare) podem ser usados. Entre os curare os mais utilizados dentre da UTI so o pancurnio (Pavulon ), atracrio (Tracrium ) e o vecurnio (Norcuron ). Os antipsicticos so usados para reduzir a agitao em pacientes desorientados e agitados. Os pacientes devem ser bem hidratados para evitar hipotenso associada ao uso parenteral dessas drogas. Na UTI os mais usados so o haloperidol e a clorpromazina. DROGAS VASOATIVAS Comumente empregadas nos pacientes graves, as drogas vasoativas so de uso corriqueiro nas unidades de terapia intensiva. O termo droga vasoativa atribudo s substncias que apresentam efeitos vasculares perifricos, pulmonares ou cardacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rpido e curto, atravs de receptores situados no endotlio vascular. Ento, na maioria das vezes, necessrio o uso da monitorizao hemodinmica, invasiva, quando da utilizao dessas substncias, pois suas potentes aes determinam mudanas drsticas tanto em parmetros circulatrios

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como respiratrios, podendo, do seu uso inadequado, advir efeitos colaterais indesejveis, graves e deletrios, que obrigam sua suspenso. As drogas vasoativas mais empregadas so as catecolaminas, tambm denominadas aminas vasoativas ou drogas simpatomimticas. Dentre elas, destacam-se a noradrenalina, a adrenalina, a dopamina, a dopexamina, a dobutamina e o isoproterenol. Dispomos, tambm, da amrinone e dos vasodilatadores (nitroprussiato de sdio, nitratos, clorpromazina, prazozin, captopril, enalapril e bloqueadores de clcio). Noradrenalina Dependendo da dose utilizada, obtm-se aumento do volume sistlico, diminuio reflexa da FC e importante vasoconstrio perifrica, com aumento da PA. A noradrenalina tambm um potente vasoconstritor visceral e renal, o que limita sua utilizao clnica. tambm vasoconstritora sobre a rede vascular, sistmica e pulmonar, e deve ser usada com prudncia, em pacientes com hipertenso pulmonar. A noradrenalina uma droga de eleio no choque sptico, cuja finalidade elevar a PA em pacientes hipotensos, que no responderam ressuscitao por volume e a outros inotrpicos menos potentes. Alm disso, essa potente droga vasoativa quase sempre utilizada durante as manobras da ressuscitao cardiopulmonar (RCP), como droga vasoconstritora. As infuses de NA devem ser administradas preferivelmente atravs de uma veia central, a PA deve ser monitorizada a cada quinze (15) minutos, principalmente durante o ajuste da dose. A funo renal tambm deve ser monitorizada atravs de dosagens de uria, creatinina e volume de diurese. Cuidados com necrose e escaras, no local da injeo intravenosa, devem ser prevenidos, evitando-se o extravasamento da droga. A infuso deve ser efetuada em veia de grosso calibre e a localizao desta deve ser alterada, no mnimo, a cada doze (12) horas. A droga deve ser evitada em grvidas pelo seu efeito contrtil sobre o tero gravdico. A administrao de altas concentraes tambm pode precipitar hipotenso acentuada, infarto do miocrdio ou hemorragia cerebral. O uso da noradrenalina, em altas doses e por tempo prolongado, pode provocar graves leses renais, cutneas e mesmo cardacas devido vasoconstrio excessiva. Adrenalina A adrenalina um hormnio endgeno, largamente produzido pela supra-renal e liberado em resposta ao estresse. O mecanismo da elevao da PA, causado pela adrenalina, devido a uma ao direta no miocrdio, com aumento da contrao ventricular, um aumento da freqncia cardaca e uma vasoconstrio em muitos leitos vasculares (arterolas da pele, rins e vnulas). Seus efeitos so diferentes, quando a droga administrada por infuso intravenosa ou injeo subcutnea, sendo que a absoro por esta via mais lenta devido ao vasoconstritora, local, causada pela adrenalina. A droga exerce, tambm, importantes efeitos na musculatura brnquica (broncodilatao) e eleva as concentraes de glicose. Pode, tambm, provocar hipopotassemia e aumento dos nveis de cidos graxos livres. As principais indicaes da adrenalina incluem estados de choque circulatrio que no respondem s outras catecolaminas menos potentes, em particular no choque cardiognico. Recomenda-se esta droga no tratamento de brocoespamos severos. Endovenosamente, indicada no tratamento da anafilaxia e, durante as

manobras de ressuscitao cardiopulmonar, o agente farmacolgico de efeito vasoconstritor mais eficaz. A adrenalina deve ser administrada com o auxlio de bombas de infuso, preferivelmente, atravs de uma veia central (de grosso calibre), uma vez que o extravasamento da droga pode provocar leses cutneas importantes. Alm disso, h as reaes desagradveis como tremor, ansiedade, tenso, cefalia, vertigem, dificuldade respiratria, hipertenso grave, hemorragia cerebral, arritmias (principalmente ventriculares) e angina pectoris. Dopamina As indicaes principais da dopamina esto relacionadas aos estados de baixo dbito com volemia controlada ou aumentada. Pelo fato de essa droga vasoativa possuir, em baixas doses, um efeito vasodilatador renal, tambm indicada em situaes nas quais os parmetros hemodinmicos estejam estveis, porm com oligria persistente. Deve ser utilizada somente para uso endovenoso com o cuidado de no haver extravasamento tissular, o que poder acarretar uma intensa vasoconstrio local, com necrose tecidual. Os efeitos colaterais da dopamina incluem: nuseas, vmitos, arritmias e agravamento da vasoconstrio pulmonar. Dopexamina Recentemente desenvolvida na Europa e introduzida para uso clnico a partir de 1980, a dopexamina pode ser utilizada no tratamento da insuficincia cardaca, aguda (secundrio a infarto agudo do miocrdio) e insuficincia cardaca congestiva (ICC) e nos pacientes em psoperatrio de cirurgia cardaca, que evoluem com baixo dbito, com algumas vantagens em relao dopamina e dobutamina. Alm disso, a dopexamina pode, tambm, ser utilizada no choque sptico, em associao com a noradrenalina e na tentativa de preveno da insuficincia renal. No deve ser administrada a pacientes hipovolmicos. Nuseas, vmitos, arritmias e angina pectoris podem ocorrer quando da sua utilizao. Dobutamina A droga utilizada para melhorar a funo ventricular e o desempenho cardaco, em pacientes nos quais a disfuno ventricular acarreta diminuio no volume sistlico e no DC como, por exemplo, choque cardiognico e insuficincia cardaca, congestiva. Os efeitos colaterais incluem: arritmias, cefaleia, ansiedade, tremores, aumentos ou redues excessivas da PA. Isoproterenol Exerce efeitos potentes no sistema cardiovascular, com aumento da contratilidade, freqncia e velocidade de conduo do estmulo eltrico, cardaco. A droga pode ser absorvida, quando administrada por via parenteral ou na forma de aerossol e indicada principalmente no choque cardiognico. O seu efeito colateral mais grave reside na sua capacidade de produzir arritmias cardacas e hipotenso. A angina e o infarto do miocrdio podem resultar da ao desfavorvel do isoproterenol, no aumento da demanda de O2, relativa ao suprimento deste na musculatura cardaca. A droga deve, desse modo, ser evitada em coronariopatas. Palpitaes, cefalia e rubor de pele so tambm reaes colaterais comuns. Amrinone A amrinone particularmente benfica na teraputica da insuficincia cardaca refratria e grave. A meia-vida da amrinone relativamente longa, restringindo-se o seu uso em doentes com disfuno renal

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grave. No deve ser utilizada em soluo glicosada. A droga pode produzir trombocitopenia reversvel, em aproximadamente 4% dos pacientes. Hipotenso arterial, severa e arritmias ventriculares, que obrigam a suspenso da infuso, podem ocorrer. Nitroprussiato de sdio O nitroprussiato de sdio um vasodilatador misto, com efeitos sobre os territrios arterial e venoso. Indicado no tratamento das emergncias hipertensivas e como droga auxiliar nos estados de choque circulatrio. Constituem-se sinais de intoxicao: nuseas, fraqueza, espasmos musculares, confuso mental, cefalia, diarria, e taquicardia. Esses efeitos so minimizados logo que a infuso da droga interrompida. A droga deve ser utilizada com prudncia em pacientes com hepatopatias e nefropatias. CUIDADO COM FERIDAS E PELE Uma ferida a interrupo da integridade do tecido causada por trauma, cirurgia ou uma doena clnica subjacente. O cuidado da ferida direcionado preveno de infeces e/ou complicaes da leso e promoo da cicatrizao. CURATIVO Conceito: So cuidados dispensados a uma rea do corpo que sofreu soluo de continuidade. Finalidades: Prevenir a contaminao; Promover a cicatrizao; Proteger a ferida; Absorver secreo e facilitar a drenagem; Aliviar a dor. Tipos: Aberto - aquele no qual se utiliza apenas o antisptico, mantendo a ferida exposta. Ex: Curativo de intracath, ferida cirrgica limpa; Oclusivo - Curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento fechado ou ocludo com gaze ou atadura; Seco - Fechado com gaze ou compressa seca (no se usa nada na gaze); mido - Fechado com gaze ou compressa umedecida, com pomada ou solues prescritas; Compressivo - aquele no qual mantida compresso sobre a ferida para estancar hemorragias, evisceraes, etc. Drenagens - Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno (Penrose, Kher), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia. Inflamao uma reao anormal do corpo a qualquer tipo de ferimento. A resposta inflamatria ocorre em 3 fases: vascular, exsudativa e reparadora. Fase Vascular - Caracteriza-se por hiperemia local, devido a vaso dilatao. Nesta fase chegam ao local plasma, anticorpos, clulas sanguneas. Ocorre processo fagoctico onde os leuccitos englobam as substncias estranhas e clulas danificadas; Fase Exsudativa - Ocorre formao de exsudato que so lquidos compostos por clulas sanguneas, clulas de tecido danificado e corpos estranhos. Pode ser seroso, purulento (infeco), hemorrgico (eritrcitos). O acmulo de exsudato nos espaos intersticiais causa edema e dor localizada; Fase reparadora - Cicatrizao do ferimento. Ocorre remoo das clulas teciduais lesadas pela regenerao de novas clulas e formao de tecido cicatricial.

Tipos de cicatrizao: Por primeira inteno: a volta do tecido normal sem presena de infeco e as bordas do ferimento esto bem prximas. Pode ser usada sutura, materiais adesivos; Por segunda inteno - Ocorre quando no acontece aproximao das superfcies com presena de infeco prolongada. O processo de cicatrizao necessita de grande quantidade de tecido de granulao para fechar o ferimento; Por terceira inteno - Ocorre quando necessrio fechamento secundrio de uma ferida. s vezes a ferida aberta e suturada mais tarde ou aberta por deiscncia. Fatores que Afetam a Cicatrizao Normal: A idade, a nutrio, condies de vascularizao, edema, inflamao local, hormnios, infeco e a extenso da leso podem afetar a cicatrizao normal. Na cicatrizao comum encontrarmos hemorragias e infeco. Para auxiliar um paciente portador de uma ferida, a enfermagem deve estar a par da causa, do tipo de ferida e quando esta ocorreu, assim como conhecer a natureza bsica dos problemas de sade e do plano geral de assistncia mdica do paciente. LCERAS DE PRESSO/DECBITO um rompimento na integridade do tecido e so causadas por excessiva presso ou ruptura dos vasos sanguneos. Os pacientes de alto risco incluem os idosos e aqueles que tm mobilidade reduzida, nvel reduzido de conscincia, sensao prejudicada, debilidade, incontinncia, sepse, temperatura elevada ou m nutrio. Quando as ulceras de presso esto presentes, a sua gravidade pode ser graduada numa escala de 1 a 4: Grau 1 eritema persistente da pele intacta; Grau 2 perda parcial de tecido que envolve a derme e/ou a epiderme. Vista como uma abraso, bolha ou cratera rasa; Grau 3 perda total de tecido que envolve o tecido subcutneo, mas no se estende atravs da fscia; Grau 4 perda total do tecido que envolve estruturas musculares, sseas e de apoio. Cuidados de enfermagem nas feridas de primeira inteno: Manter dieta normal livre, rica em vitamina C (que promove a regenerao tecidual), zinco e ferro, para corrigir quaisquer dficits e auxiliar na cicatrizao; Monitorar glicemia capilar; Administrar analgsicos e antibiticos, se prescrito; Explicar ao paciente que a respirao profunda facilita a oxigenao, intensificando a cicatrizao; Observar qualquer sinal de infeco e relatar imediatamente para enfermeiro/mdico. Cuidados de enfermagem nas feridas de segunda e terceira inteno: Realizar debridamento do tecido necrtico; Manter o tecido da leso saudvel e umedecido; Manter hidratao (oral/IV) a fim de favorecer a cicatrizao; Proporcionar dieta regular, multiviataminas e minerais, manuteno de glicemia capilar, controle da dor, oxignio suplementar e antibioticoterapia (se prescrito). Cuidados de enfermagem: Monitorizar sinais de cicatrizao prejudicada (resposta inflamatria aumentada, odor ftido, epitelizao retardada, exsudao ou tecido necrtico);

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Lavar bem as mos antes e depois de aplicar os curativos prescritos; Quando for usar dreno, manter sua permeabilidade e fixao; Limpar a rea perilesional com gua e sabo ou polvidine degermante e soro, se possvel; Se for necessria irrigao da ferida, aplic-la com alta presso, tendo o cuidado devido com vasos sanguneos; Realizar mudana de decbito de 2 em 2 horas, ou conforme prescrito; Usar travesseiros ou colchins para evitar presso direta nas proeminncias sseas; Minimizar a frico sobre o tecido durante as atividades. Levantar o paciente em vez de arrast-lo, durante transferncias e mudana de posio; No massagear reas de proeminncia ssea; Minimizar a exposio da pele umidade. Higienizar no momento em que sujar e cuidado em relao s fraldas; Usar um colcho que reduza a presso; Explicar aos pacientes e familiares a importncia das medidas de preveno da presso em excesso como meio de evitaras lceras de presso. TABELA 2 Curativos usados para o cuidado de feridas. Curativos Periodicidade da troca Sulfadiazina de No mximo a cada 12 prata horas ou quando a cobertura secundria estiver saturada. Pomada A cada 24 horas. enzimtica (colagenase) cidos Graxos Sempre que o curativo Essenciais secundrio estiver (AGE) saturado ou a cada 24 horas. Hidrocolide De cada um a sete dias, dependendo da quantidade de exsudao. Vantagens Desvantagens Indicadas em feridas causadas por No momento da troca a pomada queimaduras ou que necessitem ao pode apresentar aspecto purulento antibacteriana. devido a sua oxidao sem, contudo apresentar infeco real. Indicada para feridas com tecido Contra indicada em feridas com desvitalizado. cicatrizao por primeira inteno. Indicada para preveno de lceras de presso, feridas abertas superficiais com ou sem infeco. No relatadas.

Hidrogel

Alginato de Clcio

Carvo Ativado

prova d'gua e lavvel, retm odores, tem boa aparncia e formas variadas que possibilitam adequao rea cruenta, podendo inclusive ser empregado em leses da articulaes. Indicao: feridas abertas no infectadas, com leve a moderada exsudao, incluindo lceras de presso. De cada um a trs dias, Sensao de alvio na ferida e promove o dependendo da debridamento autoltico. Indicao: feridas quantidade de exsudato. superficiais moderada ou baixa exsudao. Remover as crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados ou necrosados. Feridas infectadas (24h), Elevado poder de absoro e eficiente feridas limpas com estmulo granulao. Indicao: feridas sangramento (48h), abertas, sangrantes, altamente exsudativas feridas limpas ou com ou sem infeco, at a reduo do exsudao intensa exsudato. (quando saturar). De cada 1-4 dias, Mtodo eficaz para controle do mau odor e dependendo da de fcil aplicao. Indicao: feridas quantidade de ftidas, infectadas e exsudativas. exsudao.

A pele poder ficar macerada se a exsudao se tornar abundante. Contra indicao: feridas colonizadas ou infectadas, feridas com tecido desvitalizado ou necrose e queimaduras de 3grau. Desidrata rapidamente e relativamente caro. Contra indicao: pele ntegra e incises cirrgicas fechadas. Poder lesar as bordas da ferida pela sua funo autoltica. Contra indicao: leses superficiais com pouca ou nenhuma exsudao; queimaduras. No pode ser cortado, pois ocorre liberao do carvo e da prata. Contra indicao: feridas limpas e leses de queimaduras.

Enf Ana Manuela S Cuidando de Pacientes Crticos

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