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Experiencia clnica

Vol. 4, Nm. 2, May.-Ago. 2011 pp 66-69

Afresis teraputica en pediatra

Luis Javier Martnez Morales *
Resumen
La afresis teraputica se fundamenta en la reduccin de la carga de elementos y sustancias txicas circulantes a niveles que permitan mejorar la salud del paciente y/o prevenir complicaciones; tambin se utiliza para alterar la proporcin o eliminar complejos antgeno-anticuerpo y modificar lo mediadores inflamatorios o inmunolgicos. Representa una alternativa donde el tratamiento convencional no ha obtenido resultados satisfactorios o bien que ha fracasado. Si bien los fundamentos bsicos de los procedimientos de afresis no varan entre pacientes adultos y peditricos, en stos ltimos se presentan factores que son caractersticos de cada una de las etapas de desarrollo del nio, con respuestas fisiolgicas distintas que los adultos. Por stas y otras razones, la afresis teraputica en pediatra ha enfrentado limitaciones. En el presente artculo se presenta la experiencia alcanzada en el Hospital Infantil de Mxico en los aos recientes. Palabras clave: Afresis, afresis teraputica, afresis en pediatra.

Abstract
Therapeutic apheresis is based on reducing the burden of circulating elements and toxic substances to levels that will improve the health of the patient and prevent complications; is also used to alter the proportion or delete antigen-antibody complexes and inflammatory mediators. It represents an alternative where conventional treatment has not been successful or has failed. While the basics of apheresis procedures do not vary between adult and pediatric patients in the latter are factors that are characteristic of each stage of child development, with different physiological responses than adults. For these and other reasons, therapeutic apheresis in pediatrics has faced limitations. This article presents the experience gained in the Hospital Infantil de Mexico in recent years.

Key words: Apheresis, therapeutic apheresis, pediatric apheresis.

El fundamento de la afresis teraputica es la reduccin de la carga de elementos y sustancias txicas a niveles que permitan mejorar la salud del paciente y/o prevenir complicaciones; tambin se utiliza para alterar la proporcin o eliminar complejos antgeno-anticuerpo y modificar los mediadores inflamatorios o inmunolgicos.
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Representa una alternativa donde el tratamiento convencional no ha obtenido resultados satisfactorios o bien ha fracasado. La afresis teraputica, en pacientes peditricos, es tcnicamente similar en sus principios que la de los adultos, pero se deben considerar condiciones propias de los pacientes peditri-

Mdico Especialista A adscrito al Servicio de Medicina Transfusional. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.

Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/medicinatransfusional/

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cos y se debe tener el conocimiento de gran nmero de factores que son caractersticos, y a menudo especficos, de cada una de las etapas de desarrollo del nio considerando cambios complejos en su fisiologa, con respuestas fisiolgicas distintas que los adultos, as como caractersticas definidas de enfermedades que se consideran que presentan beneficios de los procesos de afresis teraputica que tienen utilidad, pero debido a las dificultades tcnicas se tienen pocos antecedentes en nios ya que se aplican extrapolando experiencia con adultos. Con frecuencia, la afresis teraputica en nios es una terapia coadyuvante para enfermos crticos con potenciales consecuencias. An existen muchas deficiencias en cuanto a las indicaciones, tiempo de inicio y de trmino de los procedimientos, principalmente en aquellos que se refieren a pacientes peditricos. Las indicaciones de procedimientos teraputicos estn descritas en las Guas Sobre el Uso de la Afresis Teraputica en la Clnica Prctica, de la ASFA (Sociedad Americana de Afresis, por sus siglas en ingls) con una ltima actualizacin en octubre de 2010. La realizacin de procedimientos de afresis teraputica en nios se ha incrementado peridicamente, gracias a mejoras en los equipos automatizados y en los resultados obtenidos por diferentes procedimientos teraputicos; pero se han tenido que realizar adecuaciones en algunos aspectos tcnicos que limitaran su empleo en nios, como son: el volumen extracorpreo que no debe exceder el 12%, las limitantes en los accesos vasculares, con la necesidad de colocacin de catter en la mayora de pacientes. La afresis teraputica en nios se ha limitado por otras razones: La primera es la falta de indicaciones universalmente aceptadas y programas estandarizados. La afresis no se ha considerando como una modalidad teraputica de primera lnea en

pacientes peditricos, incluso en enfermedades en las cuales su eficacia en adultos ha sido probada en estudios controlados. La fisiopatologa de una enfermedad en particular y respuesta fisiolgica pueden ser diferentes en los nios. La segunda razn es la dificultad tcnica; los equipos de afresis fueron diseados para adultos y no es posible para los operadores realizar procedimientos con un grado ptimo de seguridad sin adecuar las caractersticas comunes del procedimiento, como purgar los equipos con soluciones para mantener los volmenes extracorpreos. Los procedimientos deben ser realizados por personal con experiencia en el manejo de los equipos y de los pacientes peditricos, y de ser posible con apoyo de equipos de terapia intensiva peditrica. En ocasiones, la sedicin puede ser un apoyo en pacientes con nerviosismo o muy inquietos, para de esta forma poderlos controlar. Consideraciones bsicas en pediatra: Acceso vascular Masa eritrocitaria Reacciones adversas Estado clnico del paciente Patologa(s) del paciente y cuadro clnico al momento de la realizacin del procedimiento

En el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez se han establecido protocolos de trabajo para los siguientes procedimientos: Recambio plasmtico

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tica, donacin de granulocitos o CPH) Reduccin de glbulos rojos (eritrocitofresis o recambio de hemates) Reduccin de plaquetas (plaquetofresis o trombocitofresis)
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Coleccin de clulas progenitoras de sangre perifrica Durante 12 aos, el hospital ha realizado procedimientos de afresis, con un incremento considerable ao con ao, realizando 456 procedimientos en 151 pacientes. En los dos ltimos aos se han realizado la mitad de los procedimientos reportados; cada da se hacen con ms frecuencia, dado los beneficios encontrados y la confianza en el equipo de rea de medicina transfusional.

Se realizaron 399 recambios plasmticos Nmero de pacientes 151 Sexo Femenino 93 (62%) Masculino 58 (38%) Edad De 3 meses a 18 aos Media 8 aos 7 meses Peso 5 a 68 kg Media 30.2 Volumen procesado 335 mL a 9,456 mL ST Media 2,968 mL Duracin 40 a 290 minutos Nmero de 1 a 13 Promedio procedimientos 2.5 Volmenes de recambio 1 a 1.5 Lugar 75% terapia

Recambio plasmtico
Actualmente, el recambio plasmtico con reposicin de alguna solucin es el procedimiento ms efectuado en el hospital, con las siguientes patologas, resultados enmarcados en los cuadros siguientes:

Lquidos de reemplazo Diagnsticos de procedimientos de recambio plasmtico en HIM % Insuficiencia heptica 102.00 Lupus eritematoso sistmico 88.00 Rechazo humoral 74.00 Sepsis falla orgnica 46.00 Miastenia gravis 18.00 Barr-Guillain 16.00 Prpura trombocitopnica 10.00 Intoxicacin con hongos 10.00 Prpura autoinmune 10.00 Hipercolesterolemia 8.00 Anemia hemoltica 7.00 Rechazo agudo 5.00 Sndrome hemoltico urmico 5.00 25.6 22.1 18.5 11.5 4.5 4.0 2.5 2.5 2.5 2.0 1.8 1.3 1.3

Este Albmina al es elaborado por Medigraphic Sol. documento 5% 260 (65 %) Plasma fresco + 104 (26 %) sol. Albmina al 5% Plasma fresco 35 (9 %)

En pacientes que tienen las siguientes caractersticas y en base a sus valores y el diagnstico de su estado hemodinmica se decide purgar equipo con concentrado eritrocitario. Paciente menor 15 kg Htc y Hb inicial Saturacin de oxgeno Patologa de base Estado hemodinmico La decisin la toma el mdico del Servicio de Medicina Transfusional en conjunto con el servicio solicitante

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Leucofresis
Las indicaciones para la leucofresis teraputica son pocas, en manejo de las leucemias. En general, su uso est confinado a paciente con evidencia clnica de hiperviscosidad y/o leucostasis o hiperleucocitosis con riesgo de lisis tumoral.Se han realizado 55procedimientos en nuestro centro.

Complicaciones durante el procedimiento Hipocalcemia Hipotensin Dolor abdominal Hipotermia Nuseas 26 (6.8%) 22 (5%) 8 (6.8%) 3 (1%) 3 (1%)

Criterios para procedimiento

LAM 100 x 10 /L LLA 200 a 400 x 10 /L Dos volmenes (80%) Procedimientos 1 a 3 - 24 h Continuar con hiperhidratacin y tratamiento establecido Se realizaron 55 procedimientos de leucofresis reductiva en 34 pacientes Sexo Masculino Femenino Edad 22 65% 12 35% 11 meses Promedio 8 a 15 aos aos 6 meses Cuenta leucocitos De 54 mil a 1,110,000 Media 246 mil Reduccin 42 al 70% Diagnsticos Leucemia aguda linfoblstica Leucemia aguda mieloide Sndrome linfoproliferativo Sndrome hipereosinoflico % 59 23 13 5

Conclusiones
El inters por la afresis teraputica se ha incrementado en los ltimos aos debido a los resultados satisfactorios de su aplicacin en distintas patologas. La afresis teraputica es una alternativa disponible para pacientes que requieren atencin especializada y que no responden a terapias de primera lnea. La mejora en la atencin de pacientes y en la tecnologa abren la posibilidad de un campo de estudio amplio y pobremente estudiado en Mxico. Tomando en cuenta las patologas susceptibles de afresis teraputica, se hace necesaria la realizacin de estudios multicntricos. A pesar de que las complicaciones son relativamente benignas y de fcil tratamiento, la evaluacin del ingreso a procedimientos de afresis debe ser perfectamente sopesada: riesgo contra beneficio, costo-efectividad y bajos protocolos de investigacin perfectamente evaluados y controlados.
Correspondencia: Luis Javier Martnez Morales Doctor Mrquez Nm. 162, Col. Doctores Delegacin Cuauhtmoc CP 06720. Mxico, D.F. E-mail: jaxismarmol2011@hotmail.com

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