Semiologia respiratria

Semiologia respiratria
Ricardo Noal

Queixas relacionadas as vias areas inferiores

15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos Associadas a importantes morbidades

Instrumento
Diagnstico Acompanhamento Barato No invasivo Mais humano

Anamnese
Tosse Expectorao Hemoptise Vmica Dispnia Dor torcica Sibilncia Tiragem Cianose

Tosse
Fisiologia
Inspirao rpida de profunda Fechamento da glote Contrao dos msculos expiratrios (diafragma) Expirao forada Abertura sbita da glote

Tosse
Estmulo
Inflamatrio
hiperemia, secreo, edema, ulcerao

Tosse
A tosse aguda ou crnica? Existe infeco respiratria associada? A tosse sazonal ou associada com sibilncia? Existe gota ps-nasal? Est associada com febre ou expectorao? O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de risco para alguma doena? O paciente esta em uso de I-ECA

Mecnico
poeira, corpo estranho, compresso, alterao presso pleural

Qumico
gases irritativos

Trmico
frio ou calor

Tosse - fisiopatologia
Fisiologia Zonas tussgenas vias aferentes (n.vago) bulbo Bulbo vias eferentes (n. larngeo inferior recorrente e n.frnico) msc. Caractersticas Freqncia Ritmo Intensidade Tonalidade Presena ou no de secreo Perodo do dia

Tosse
Tosse de incio recente/aguda
< 3 semanas resfriado comum sinusite bacteriana aguda coqueluche pneumonia embolia pulmonar ICC

Tosse crnica
> 3 semanas tabagistas: DPOC, neoplasias no-tabagista: uso crnico I-ECA, gota ps-nasal, asma, DRGE

Expectorao
Condies normais
75 a 100 ml muco pelas cls caliciformes e glndulas mucparas

Expectorao
Aparncia do escarro e relao causal
Mucide ou mucopurulento
Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia

Avaliar semiologicamente
Volume Colorao Transparncia Consistncia

Purulento
Bronquectasias, bronquite crnica

Ferruginoso
Pneumonia pneumoccica

Seroso ou rseo
Edema pulmonar

Sanguinolento
TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC, estenose mitral, discrasia sangunea

Hemoptise
Eliminao pela tosse de sangue Proveniente da traquia, brnquios ou dos pulmes Sensao de calor ou borbulhamento no hemitrax acometido Suprimento sanguneo dos pulmes
Sistmico: sistema artico alta presso artrias brnquicas
Hemoptise volumosa ameaadoras vida Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e fstulas AV

Hemoptise
Principais causas
Tuberculose Bola fngica Carcinoma broncognico Bronquectasias Bronquite crnica exacerbada Tromboembolismo pulmonar

Pulmonar: ramos da artria pulmonar

baixa presso

Hemoptise pequeno volume no ameaadora a vida Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar

Hemoptise
Caracterstica Prdromos Histria pregressa Aparncia Colorao Manifestao Sintomas associados Hemoptise
Tosse Doena cardiopulmonar Aerado e ou espumoso Vermelho vivo Misturado com escarro Dispnia

Vmica
Hematmese
Nuseas e vmitos Doena gastrintestinal No espumoso Vermelho escuro, borra de caf Acompanha restos alimentares Nusea ou vmitos

Eliminao brusca atravs da glote de grande quantidade de pus ou lquido de aspecto seroso ou mucide Causas
Abscesso pulmonar Empiema Mediastinite supurada Abscesso subfrnico Tuberculose pulmonar

Dispnia
Definio American Thoracic Society (ATS): sensao subjetiva de desconforto respiratrio que consiste de sensaes qualitativamente distintas, as quais variam em intensidade. Esta sensao deriva de interaes entre mltiplos fatores (fisiolgicos, psicolgicos, sociais, ambientais) e pode induzir respostas fisiolgicas e comportamentais secundrias.

Dispnia
Sensao subjetiva da falta de ar, reduo do flego ou fadiga Caracterizar
Durao Condies de aparecimento, melhora e piora
Postura, decbito, repouso, exerccio

Etapa da respirao
Inspiratria ou expiratria

Modo de instalao
Sbito, progressivo ou crnico
Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999

Intensidade
Leve, moderada, grave e muito grave

Dispnia
Instalao
Aguda: minutos ou horas
Edema agudo de pulmo Tromboembolismo pulmonar Broncoespasmo

Dispnia - termos
Eupnia - Sinnimo de respirao normal Dispnia - Sensao de respirao trabalhosa ou difcil Taquipnia - Respirao muito rpida (>24 mpm) Bradipnia - Freqncia respiratria inferior normal (<16 mpm) Apnia ausncia de fluxo areo por mais de 10 segundos

Subaguda: dias a semanas

Tuberculose Asma

Crnica: meses ou anos

DPOC Neoplasia pulmonar Asma

Dispnia - termos
Hiperpnia
aumento do VAC e FR com conseqente aumento do VM

Dispnia - escalas
Escala de Borg

Hipopnia
reduo da profundidade e FR

Hiperventilao
aumento da quantidade de ar que chega aos alvolos hipocapnia

Ortopnia
dispnia posio supina/decbito, alivio quando senta (ICC)

Platipnia
dispnia em ortostatismo (sentado ou em p)
ps-pneumonectomia, cirrose com shunt IP, FAV, hipovolemia e doena neurolgica

Trepopnia
dispnia do decbito lateral
derrame pleural

0 0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nenhuma Muito, muito leve Muito leve Leve Moderada Pouco intensa Intensa Muito intensa Muito, muito intensa Mxima

Dispnia - MRC

Dor torcica
Local
Parede torcica Pleura parietal Pulmes Corao Pericdio Vasos mediastinais Mediastino Esfago Diafragma outros

Dor torcica
Caractersticas
Localizao Irradiao Carter ou qualidade Intensidade Durao Evoluo Relao com funes orgnicas Fatores desencadeantes Fatores de alvio Manifestaes concomitantes

Dor torcica - Pistas diagnsticas

Pulmonar Pneumonia Bem localizada Pleurite diafragmtica Perifrica localizada nos nervos intercostais prximos Central ombro Pneumotrax aguda como facada Pneumonite intersticial difusa, como desconforto, retroesternal, piora com a tosse Mediastnica tumores mediastinais central dor profunda, sem local definido, surda, constante

Chiado - Sibilncia
chiado, chieira, chiadeira, sibilncia... Rudo predominantemente expiratrio Timbre elevado, quase musical... parece miado de gato Quase sempre acompanhado de dispnia Mecanismo
Reduo calibre da rvore brnquica por edema e/ou broncoespasmo

Chiado - Sibilncia
Localizao
Difusa broncoespasmo p. ex: asma e DPOC Localizado ou unilateral obstruo mecnica, neoplasia, corpo estranho

Causas
Asma e DPOC ICC Infiltrado eosinoflicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite hipersensibilidade, SHE) Neoplasias benignas e malignas

Tiragem
Aumento da retrao nos espaos intercostais em conseqncia das variaes de presso entre folhetos pleurais durante as fases da respirao Causas
ocluses brnquicas por tumores corpo estranho broncoespasmo

Cianose

Colorao azulada ou prpura da pele e membranas mucosas Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl) Exame Luz natural ou foco luminoso forte Observar reas de pele mais fina e rica em capilares

Cianose

Cianose
Perifrica
Extremidades azuladas mas lngua e mucosas apresentam colorao rsea Lentificao ou reduo do fluxo sangneo local Frio, S. Raynaud, insuficincia cardaca e choque

Central
Extremidades e lngua azuladas Reduo da saturao arterial de oxignio (<80%) Alteraes na relao ventilao perfuso (IRpA, Shunt)

Sintomas naso-farngeos
Coriza ou gota anterior
Obstruo nasal, freqncia, cronologia, espirros, prurido

Sintomas naso-farngeos
Cornagem
Dificuldade inspiratria por reduo calibre VAS Local laringe Rudo alto Laringite, difteria, edema de glote

Secreo retro-farngea ou gota posterior

Aspirao material das VAS sinusopatias

Obstruo nasal
Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade

Epistaxe
Trauma ou infeco, uni/bilateral, anterior ou posterior

Estridor
Respirao ruidosa parecido com cornagem Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS Laringite estridulosa no RN

Rouquido
Mudana timbre voz
aguda: auto-limitada crnica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intra-torcico n.recorrrente)

Sintomas sistmicos
Emagrecimento
Variao, tempo e motivo da perda de peso > 10% muito significativo

Exame fsico
Avaliao inicial
Avaliao disfuno respiratria
Taquipnia Postura ortopnica posio de ancoragem musculatura acessria Dissincronia traco-abdominal respirao paradoxal Cianose central ou perifrica Batimento da asa do nariz Tiragem supra-clavicular, supra-esternal e intercostal Estridor Cornagem

Febre
Infeces agudas e crnicas Virais, bacterianas, fngicas, inflamatrias e neoplsicas

Sudorese noturna
Diaforese Pneumopatias crnicas e Tuberculose Associada a febrcula vespertina e defervescncia noturna

Boca e nasofaringe
Cavidade oral
Estado conservao dos dentes e halitose

Pescoo
Posicionamento e mobilidade da traquia Linfonodos Ndulos ou massas Pulso e presso venosa jugular (TVJ) Tiragem e abaulamentos

Tonsilas
Hipertrofia, placas ou outra alterao

Gota posterior Caractersticas da voz Mucosa nasal

Secreo, desvio septo, hipertrofia de cornetos

Mos
Baqueteamento digital
tumores malignos doenas supurativas crnicas hepatopatias

Trax - Inspeo
Sentado 2 metros distncia Esttica
Forma, presena de abaulamentos e depresses

Dinmica
Tipo respiratrio Ritmo respiratrio Freqncia respiratria Amplitude dos movimentos Presena ou no de tiragem Expansibilidade dos pulmes

Cianose perifrica

Trax Alteraes do ritmo respiratrio

Trax Alteraes do ritmo respiratrio

Cheyne-Stokes

Kussmaul
Respirao profunda aumento da amplitude Acidose metablica eliminao de CO2 Exerccio, ansiedade, infarto, hipxia e hipoglicemia

Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnia e apnia) Crianas e idosos ICC, IRenal, depresso respiratria por medicamento e leso cerebral dienceflica

Trax Alteraes do ritmo respiratrio

Atxica ou de Biot
Irregularidade imprevisvel Incurses superficiais ou profundas Perodos irregulares Depresso respiratria e leso bulbar

Trax Alteraes do ritmo respiratrio

Suspirada
Suspiros durante respirao Ansiedade Sndrome de hiperventilao Dispnia e vertigem

Trax Alteraes do ritmo respiratrio

Obstrutiva
DPOC Respirao prolongada Tempo expiratrio longo Hiperinsuflao pulmonar

Trax Forma
Em Tonel
Enfisema ou envelhecimento normal

Infundibiliforme pectus excavatum

Esttico

Carinifirme pectus carinatum

Congnito ou adquirido (raquitismo, asma, infeces respiratrias de repetio)

Plano, achatado ou paraltico

Reduo dimetro AP, indivduos longilneos e doenas consumptivas

Trax Palpao
reas dolorosas Avaliar alteraes observadas na inspeo Verificar expanso respiratria (amplitude e simetria) Frmito traco-vocal
Sensao ttil do examinador na parede torcica produzida pela voz do paciente quando o mesmo fala lentamente uma palavra de tonalidade grave
Aumenta na consolidao e diminui no derrame pleural e pneumotrax

Trax percusso
Comparao do dois lados Normalidade
rea pulmonar som claro pulmonar Cardaca e heptica macicez Esplnica submacicez Espao de Traube - timpanismo

Trax percusso
Hipersonoridade
Aumento de ar nos alvolos enfisema

Trax Ausculta da voz

Alterao do som
densidade aumentada como em PNM ou neoplasia Som falado pelo paciente auscultado na rea de aumento da densidade

Egofonia
Fala E e ausculta A

Submacicez e macicez
Reduo ou inexixtncia de ar nos alvolos Derrame pleural, consolidao, massa e infarto pulmonar

Broncofonia
Frase completamente compreendida, mais bem definida, som mais claro noventa e n... X noventa e nove na consolidao

Timpanismo
Aprisionamento de ar no espao pleural ou intrapulmonar Pneumotrax ou cavidade tuberculosa

Pectorilquia afnica
Semelhante broncofonia Sons sussurrados e baixos ouvidos com clareza
Noventa e nove

X noventa e nove

Trax Ausculta

Trax sons respiratrios normais

Som Vesicular Durao Insp > Exp Intensidade Suave Localizao Periferia dos pulmes

Bronco-vesicular

Insp = Exp

Mdia

1 e 2 espaos intercostais, rea interescapular Zona de projeo das VA centrais e da traquia

Tubular (traqueo-brnquico)

Insp < Exp

Alta / muito alta

Rudos adventcios
Crepitantes finos
Aumento presso via area proximal ao local da obstruo at suplantar a fora que a mantm fechada, produzindo uma vibrao curta devido a abertura dos bronquolos Somente na inspirao Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro Grasnido inspiratrio (squawk) sibilo expiratrio curto encontrado na PH, FPI e asbestose

Rudos adventcios
Crepitantes bolhosos
Ar passando pelas secrees na traquia e brnquios Auscultados na inspirao e expirao Protoinspiratrios
Doena das vias areas DPOC e asma

Teleinspiratrios
Doenas do parnquima fibrose, pneumonia lobar ou intersticial

Rudos adventcios
Sibilos
Rudos contnuos, agudos, musicais, polifnicos Fluxo rpido de ar atravs de brnquios e bronquolos estreitados Edema, constrio da musculatura lisa, hipersecreo Principalmente na expirao Associados ao aumento do tempo expiratrio Expirao forada

Rudos adventcios
Roncos
Rudos ressonantes, monofnicos Brnquios maiores com secreo Bronquite aguda e DPOC Acentuam-se na inspirao e menos proeminentes na expirao

Rudos adventcios
Sopro tubrio
Ausculta-se a respirao brnquica em rea que deveria apresentar murmrio vesicular Consolidao plena com brnquio prvio

Rudos adventcios
Atrito pleural
Atrito das pleuras inflamadas Som spero e dissonante Bem localizado em rea parede torcica Tanto na inspirao quanto na expirao Pode desaparecer com a evoluo da enfermidade pleural

Resumo ausculta pulmonar

Sons anormais Adventcios Sopro tubrio

Evoluo dos sinais clnicos em consolidaes alveolares

Murmrio vesicular Respirao broncovesicular

Crepitaes tele-inspiratrias
Descontnuos

Atrito Pleural

Estertores

Contnuos sibilos roncos

Sopro tubrio Crepitaes inspiratrias e expiratrias

crepitaes

ANEXOS SEMIOLOGIA RESPIRATRIA

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