Prestaciones Mdicas

DEFINICION Acuerdo en virtud del cual una parte (llamada prestador de servicios mdicos), se compromete, generalmente a cambio de una contraprestacin en dinero, a atender la salud de la persona o personas designadas por la otra parte (denominada tomador del servicio medico), garantizando un obrar idneo, pero sin asegurar la curacin ni el xito de los tratamientos ni la superaciones de las enfermedades. PARTES Prestador del servicio medico: aquella persona fsica (mdicos) o jurdica (hospitales pblicos, clnicas privadas, empresa de medicina prepaga) que se dedica a brindar un servicio consistente en atender la salud de otras personas. Este servicio puede realizarlo directamente o por intermedio de sus dependientes o auxiliares autnomos. Tendremos as, prestadores mediatos e inmediatos. Caso de las obras sociales: estn reguladas por la ley 23.660; su fin es la prestaciones de servicios de salud y sociales a sus afiliados, PERO NO EN VIRTUD DE UN CONTRATO, SINO DE LA LEY. La afiliacin es OBLIGATORIA: no hay contrato porque el afiliado esta obligado por la ley a tener una obra social y a aportar una suma de dinero para el funcionamiento de sta. Tomador del servicio medico: aquella persona fsica o jurdica que desee recibir un servicio consistente en la atencin de su salud o la de terceros. Se compromete a realizar un pago en dinero como contraprestacin. CARACTERSTICAS: a) informal: rige la libertad de formas. Pero solo la forma escrita valdr a los efectos probatorios. b) Bilateral: porque ambas partes se obligan recprocamente. c) Consensual d) Civil o Comercial: Cuando el prestador del servicio es un medico que se limita a ejercer su profesin, el contrato es civil. En cambio, cuando el prestador es un empresario que ha montado una organizacin e instrumentado jurdicamente ese servicio medico, mediante una reiteracin organizada de contratos, es un contrato comercial. e) Generalmente Oneroso: se presume oneroso. Cuando es civil: locacin de servicios. Cuando es comercial: porque los actos de los comerciantes nunca se presumen gratuitos. f) Conmutativo o aleatorio: (segn el contenido de sus obligaciones) Si contratamos por un servicio medico concreto (una consulta) es conmutativo. Si, en cambio, abonamos una suma de dinero peridica fija contra la cual tenemos derecho al servicio medica cada vez que lo necesitemos, ser aleatorio. g) Destinado a prolongarse en el tiempo: el seguimiento de una enfermedad es una de las obligaciones que dimanan del pacto. h) De colaboracin en un objetivo: tanto el prestador como la persona beneficiaria del servicio medico deben colaborar en el objeto de la atencin de la salud de este ltimo. i) Atpico (?)

Funcin econmica del contrato: cooperacin en la asistencia de la salud. Pero aquellos contratos de
prestaciones medicas en los que el tomador abona una suma fija a cambio de poder recibir el servicio medico cuando lo necesita, cumplen (adems) una funcin de previsin.

OBJETO Produccin de un plexo de obligaciones. La obligacin que caracteriza a este contrato es una obligacin de hacer, por la cual el prestador mdico (deudor) debe realizar un comportamiento (prestacin) tendiente a procurar la atencin de la salud (objeto de la obligacin) del acreedor (tomador beneficiario o beneficiario). RESPONSABILIDADES DE LOS MDICOS Contractual: el mdico se obliga hacia su paciente en virtud de un contrato. Consecuencias inmediatas de su obrar culposo Prescripcin: 10 aos Extensin de la responsabilidad *por consecuencias inmediatas (las que acostumbran a suceder segn el curso natural y ordinario de las cosas) *por consecuencias mediatas (las que resultan de la conexin de un hecho con un acontecimiento distinto) En la medida en que hubiera previsto estas ultimas o cuando empleando la debida atencin y conocimiento, haya podido preverlas. Nuestra jurisprudencia est firmemente orientada en el sentido de disponer la reparacin integral del dao causado por la mala praxis, sin limitarlo a las consecuencias mediatas o inmediatas. CARACTERES DE LA OBLIGACION DE ATENDER LA SALUD Es una obligacin de medios, salvo en casos de ciruga esttica, donde se entiende que es de resultados. Este criterio surge de la ley 17.132 en cuanto prohbe anunciar o prometer la curacin fijando plazos y anunciar o prometer la conservacin de la salud. En este tipo de obligaciones se debe probar que el mdico obr con culpa. En cambio en las obligaciones de resultado, basta con probar el incumplimiento del mdico. Y ste para liberarse, deber demostrar la ruptura del nexo causal. quien alega debe probar vs. cargas probatorias dinmicas sta ltima predica que los hechos deben ser probados por la parte que est en mejores condiciones de hacerlo. OBLIGACIONES DEL PRESTADOR MDICO a) ATENDER LA SALUD DEL BENEFICIARIO el prestador des servicio mdico asume el deber de atender, por si o por otro, la salud del beneficiario y por consiguiente se responsabiliza por el incumplimiento de esa obligacin. *no es igual que obligarse a curar o a conservar la salud del paciente ya que est prohibido prometer la curacin o conservacin de la salud (ley 17.132) *no es necesario estar enfermo: el beneficiario puede ir al mdico slo para una revisacin o chequeo; o la mujer que est embarazada que requiere asistencia para el control de la gestacin y el parto. *Objeto del ejercicio de la medicina: anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier procedimiento directo o indirecto destinado al diagnstico, pronstico y/o tratamiento de las enfermedades de las personas o la recuperacin, conservacin y preservacin de las mismas. *Obligacin de medios: solo se compromete a un obrar diligente, sin prometer ni asegurar resultados tales como la cura de la enfermedad o el alivio del dolor. La excepcin es la obligacin medica derivada de una ciruga esttica (algunos fallos han ampliado este concepto a los anestesistas y obstetras)

b) INFORMAR AL BENEFICIARIO O A SU REPRESENTANTE: consiste en explicar en forma asequible al nivel cultural del beneficiario acerca del estado de salud de este y el o los tratamientos que deban realizarse, en qu consisten los mismos, cules son sus ventajas, desventajas y alternativas. Est incluido tambin el acceso irrestricto por parte de los pacientes a su propia historia clnica. Los establecimientos asistenciales privados por la autoridad sanitaria nacional tienen que conservar por quince aos las historias clnicas. c) RESPETAR LA LIBERTAD Y DIGNIDAD DEL BENEFICIARIO esto es respetar la voluntad del paciente en cuanto a su negativa a tratarse o internarse, salvo en los casos de inconsciencia, alienacin mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativa de suicidio o de delitos. *consentimiento informado: es el deber del prestador de brindar adecuada informacin al beneficiario y al derecho de ste a ser informado antes de dar su aceptacin para que el prestador brinde el servicio mdico. *operaciones mutilantes: son aquellas que producen la prdida definitiva de una porcin anatmica, interna o externa del cuerpo humano. Esta conformidad debe ser por escrito para darle mayor solemnidad y seguridad del acto. *casos que no requieren la conformidad del paciente: inconsciencia por carecer de voluntad; alineacin mental, como enfermos mentales; lesionados graves por lo menos hasta que se encuentren en condiciones de manifestar su voluntad con discernimiento, intencin y voluntad. d) CONFIDENCIALIDAD: o secreto profesional el cual prohbe divulgar los datos que permitan individualizar qu dolencias padece o qu consultas realiz determinado paciente. Esta obligacin slo puede dejarse de lado con la conformidad del beneficiario, que deber ser por escrito y no en forma anticipada ni en general. Podr ser dejada de lado en caso de inconsciencia, alteracin mental o lesiones graves. OBLIGACIONES QUE GENERAL DEBERES PARA EL TOMADOR DEL CONTRATO DE PRESTACIONES MDICAS a) abonar los honorarios del prestador mdico. La accin para reclamar el pago prescribe a los dos aos a contar desde los actos que crearon la deuda. *Por tratarse de un contrato bilateral, la falta de pago de los honorario slo podr dar lugar a la excepcin por incumplimiento contractual o a la resolucin contractual va pacto comisorio tcito siempre y cuando no se ponga en peligro la salud del paciente. De lo contrario, podr reclamar el pago de sus honorarios y los eventuales daos y perjuicios, pero sin interrumpir o negar sus prestaciones. FACTOR ATRIBUTIVO DE LA RESPONSABILIDAD Siempre ser en funcin de la culpa entendida como omisin de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligacin, y que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar El paciente tendr dos acciones contractuales directas basadas en dos contratos distintos: *una contra la clnica, fundada en el contrato de prestaciones mdicas celebrado entre sta y el paciente y *otra contra el mdico por el hecho de ser beneficiario del contrato de prestaciones mdicas celebrado en su favor entre la clnica y el profesional.

CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGA

Modalidad: se ofrece al pblico el acceso al servicio medico cuando lo desee, a cambio del pago peridico de una suma de dinero. EL usuario paga un precio antes de saber siquiera si va a necesitar el servicio mdico en el futuro. Lo hace a cambio de obtener seguridad.

Variantes: *sistema cerrado *sistema abierto *sistema mixto

Sistema cerrado: es el acuerdo en virtud del cual el prestador de servicios mdicos prepagos se compromete, a
cambio del pago peridico de una suma de dinero, a atender la salud del beneficiario o beneficiarios designados por el tomador del servicio mdico, garantizando tanto la obtencin del servicio cuanto un obrar idneo. Podr atenderse la salud del beneficiario en forma directa o mediante una red de profesionales e instituciones con las que haya contratado. Es un contrato de prestaciones mdicas con todos los efectos derivados del mismo, pero tambin contiene la garanta de obtencin del servicio. El empresario impone un mdico de cabecera; tambin se puede poner a disposicin del usuario un listado o cartilla donde puede elegir mdicos y sanatorios. *el empresario responder por los actos dolosos o culposos de los profesionales actuantes.

Sistema abierto: es el acuerdo en virtud del cual el asegurador se compromete, a cambio del pago peridico de una
suma de dinero, a reintegrar o abonar, total o parcialmente, en concepto de pago por atencin mdica, las sumas debidas por el beneficiario. El usuario tiene total libertad de eleccin respecto de los profesionales o centros asistenciales. El prestador se obliga a reintegrar total o parcialmente, segn se haya convenido, los importes abonados por el usuario, o a pagarlos directamente. *no existe la responsabilidad del empresario.

Caractersticas: bilaterales, consensuales, comerciales, onerosos, aleatorios, empresariales, celebrados bajo

condiciones generales unilateralmente predispuestas por el empresario, celebrados por adhesin y bajo publicidad inductiva, contemplados por la ley 24.240, tpicos. El empresario de medicina prepaga no celebra un contrato aleatorio, aislado y ocasional. Su negocio estriba en la contratacin en masa de un nmero tal de acuerdos que le permita eliminar el alea y adems obtener rentabilidad. Funcin econmica: previsin ante el riesgo de una enfermedad o necesidad de atencin mdica futura. (igual que el contrato de seguro)

LA COBERTURA
a) Cmo va a prestar el servicio (qu sistema) b) qu lmites tiene el servicio en cuanto a plazos de carencia, enfermedades o tratamiento excluidos, plazos mximos de atencin o internacin para algunas patologas, porcentaje y topes de reintegros la empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga debern cubrir, como mnimo, en sus planes de cobertura mdico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales Es de orden pblico.-