Meningitis bacteriana

Carmen Garrido Colino [cgarrido.hgugm@salud.madrid.org]. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Gregorio Maran [Servicio Madrileo de Salud, rea 1]. Madrid.

Fecha de actualizacin: 06/02/2008 Gua_ABE_Meningitis bacteriana (v.1/2008)

Cita sugerida: Garrido Colino C. Meningitis bacteriana (v.1/2008). Gua_ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico. [en lnea] [actualizado el 06/2/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/

Introduccin La meningitis se define como la inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y la mdula espinal. Estas membranas forman el espacio subaracnoideo por el que fluye el lquido cefalorraqudeo (LCR). La meningitis bacteriana en nios es el resultado del paso de microorganismos tras la colonizacin de la nasofaringe o desde las secreciones genitales de la madre, al torrente sanguneo, donde tras multiplicarse y atravesar la barrera hematoenceflica desencadenan en el espacio subaracnoideo un proceso inflamatorio. Tambin puede producirse tras inoculacin directa. La incidencia de la meningitis bacteriana es aproximadamente de 2-5 casos por 100.000 personas/ao en pases desarrollados y es hasta 10 veces mayor en pases en vas de desarrollo. A pesar de los avances en el abordaje teraputico de esta enfermedad, la mortalidad se sita aproximadamente en el 10% y las secuelas se observan hasta en un 40%. Puntos clave para el diagnstico y el tratamiento La etiologa de la meningitis bacteriana en nios est claramente relacionada con la edad del nio y con factores de riesgo asociados. Los agentes etiolgicos prevalentes han cambiado como resultado del uso de nuevas vacunas. La incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido ms del 99% en aquellos pases donde se vacuna de forma sistemtica, entre los que se incluye Espaa. Asimismo, el uso de vacuna conjugada heptavalente frente a Streptococcus pneumoniae y de las vacunas frente a Neisseria meningitidis serogrupo C son responsables del descenso de estos agentes. El empleo de vacunas conjugadas es crucial en la prevencin de la meningitis bacteriana. En la actualidad estn en fase experimental avanzada nuevas vacunas frente a N. meningitidis serogrupo B. Otro cambio importante en el abordaje teraputico de la meningitis bacteriana se debe a la elevada prevalencia de resistencias a antibiticos, particularmente en el caso del S. pneumoniae. El inicio precoz del tratamiento antibitico adecuado es fundamental para conseguir la curacin y evitar la aparicin de secuelas.

Microorganismos causales (../..) Edad Neonato Frecuentes Estreptococo grupo B (EGB) Bacilos entricos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Salmonella Menos frecuentes

Listeria monocytogenes, Enterobacter sp, Citrobacter sp1

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Microorganismos causales (../..) Edad Lactantes y nios < 5 aos Nios 5 aos y adolescentes Frecuentes Menos frecuentes

S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis

H. influenzae tipo b

Factores de riesgo Nios con inmunodeficiencias: dficit de inmunoglobulinas y VIH Dficit de complemento Dficit de linfocitos T, trasplante de rganos slidos Asplenia (anatmica o funcional) Fstulas ticas e implantes cocleares Vlvulas de derivacin ventrculo-peritoneal

Microorganismo

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b

N. meningitidis L. monocytogenes S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp. S. pneumoniae Staphylococcus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus, bacilos entricos S. aureus, patgenos nosocomiales

Mielomeningocele o sinus con trayecto Heridas penetrantes en crneo o neurociruga

Estudios complementarios2 Indicados en la evaluacin inicial Laboratorio Hemograma, estudio de coagulacin Bioqumica bsica PrCR LCR: bioqumica, citologa Microbiologa Hemocultivo LCR: cultivo para bacterias, tincin Gram4 Imagen Otras pruebas TC7 Fondo de ojo Medir presin de apertura del LCR LCR: PCR5 para virus y bacterias, deteccin de antgenos6 de Hib, neumococo y meningococo Indicados en situaciones especiales Procalcitonina3

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Sospecha de meningitis bacteriana. Algoritmo

AP: atencin primaria. IV: va intravenosa. LCR: lquido cefalorraqudeo. PL: puncin lumbar. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografa computerizada.

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LCR: datos sugestivos de meningitis bacteriana Presin de apertura > 200 mm H2O Aspecto turbio Leucocitos8 > 1.000/ml Glucosa < 40 mg/dl (con razn glucosa en plasma/LCR 0,6 en neonatos y 0,4 en mayores de 2 meses) Protenas aumentadas (media de 100-200 mg/dl)

Tratamiento antimicrobiano emprico y otros tratamientos farmacolgicos9 Edad / factores de riesgo < 1 mes Meningitis precoz Meningitis tarda 1 a 23 meses Tratamiento de eleccin Ampicilina + cefotaxima Vancomicina + cefotaxima Vancomicina + cefotaxima + dexametasona Vancomicina + cefotaxima + dexametasona Vancomicina + cefepima Alternativas Ampicilina + aminoglucsido Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + ceftriaxona10 + dexametasona Vancomicina + ceftriaxona + dexametasona Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + meropenem

2 aos

Herida craneal penetrante, neurociruga previa, portador de vlvula de derivacin

Duracin del tratamiento antibitico Agente causal Duracin recomendada (das) 7 7 10-14 14-21 21 21

Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae tipo b StreptococcusBpneumoniae Streptococcus agalactiae (EGB)

Bacilos aerobios gramnegativos

Listeria monocytogenes

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Dosis de frmacos para el tratamiento de meningitis bacteriana Frmacos11 Neonatos 0 - 7 das Amikacina12 Ampicilina Cefepima Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Cloramfenicol Cloxacilina Gentamicina13 Meropenem Penicilina G Rifampicina (VO) Tobramicina TMP-SMX Vancomicina14 Dexametasona15 Va IV. Dosis/kg/da (nmero dosis al da) Ver ms informacin sobre dosificacin de antibiticos (por ej. dosis mxima diaria) en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm 20-30 mg/kg/da (2-3) 30-45 mg/kg/da (3-4) 5 mg/kg/da (2) 150.000 UI/kg/da (2-3) 200.000 UI/kg/da (3-4) 10-20 mg/kg/da (2) 7,5 mg/kg/da (3) 25 mg/kg/da (1) 50-75 mg/kg/da (4) 5 mg/kg/da (2) 50 mg/kg/da (1-2) 75-100 mg/kg/da (4) 7,5 mg/kg/da (3) 100-150 mg/kg/da (2-3) 100-150 mg/kg/da (2-3) 150-200 mg/kg/da (3-4) 150 mg/kg/da (3) 15-20 mg/kg/da (2) 150 mg/kg/da (3) 8 - 28 das 20-30 mg/kg/da (3) 200 mg/kg/da (3-4) 20-30 mg/kg/da (1-3) 200-300 mg/kg/da (4) 100-150 mg/kg/da (3) 200-300 mg/kg/da (3-4) 150 mg/kg/da (3) 75-100 mg/kg/da (1-2) 75-100 mg/kg/da (4) 50-100 mg/kg/da (4) 7,5 mg/kg/da (1-3) 120 mg/kg/da (3) 300.000 UI/kg/da (4-6) 10-20 mg/kg/da (1-2) 7,5 mg/kg/da (1-3) 10-20 mg/kg/da (2-4) 60 mg/kg/da (4) 0,6 mg/kg/da (4) Lactantes y nios

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Eleccin del antibitico segn el agente aislado Agente Antibitico de eleccin CMI Penicilina < 0,1 g/ml 0,1-1 g/ml Penicilina G, ampicilina Cefotaxima Alternativa Cefotaxima, cloranfenicol Cloranfenicol, fluoroquinolona, meropenem Cefotaxima, cloranfenicol Cefepima, meropenem Fluoroquinolona Fluoroquinolona TMP-SMX, meropenem Cefotaxima Fluoroquinolona, meropenem TMP-SMX, ampicilina Ciprofloxacino, meropenem Cefotaxima, cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona Cefepima,cloranfenicol, fluoroquinolona Vancomicina, meropenem TMP-SMX, linezolid

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

CMI Penicilina

< 0,1 g/ml 0,1-1 g/ml > 2 g/ml

Penicilina G, ampicilina Cefotaxima Vancomicina + cefotaxima Vancomicina + cefotaxima Ampicilina, penicilina G Ampicilina, penicilina G Cefotaxima Cefotaxima Cefepima, ceftazidima

CMI Cefotaxima: > 1 g/ml

Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae (EGB) Escherichia coli

Otras enterobacterias

Pseudomonas Haemophilus influenzae tipo b

Betalactamasa negativo

Ampicilina

Betalactamasa positivo

Cefotaxima

Staphylococcus aureus

Meticilin-sensible Meticilin-resistente

Cloxacilina Vancomicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Linezolid

Enterococcus sp

Sensible a ampicilina Resistente a ampicilina Resistente a ampicilina y vancomicina

La cefotaxima puede sustituirse por ceftriaxona, excepto en neonatos

Cundo est indicado repetir la puncin lumbar? Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos En meningitis por bacilos entricos gramnegativos En meningitis por S. pneumoniae resistente Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento antibitico adecuado

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Indicaciones de vacunacin despus de una meningitis bacteriana Agente Recomendaciones Iniciar vacunacin 1 mes despus del episodio de meningitis en: Nios < 2 aos no vacunados o con vacunacin incompleta Nios mayores de 2 aos no requieren vacunacin Se aconseja estudio inmunolgico en nios que hayan recibido 2 ms dosis de vacuna previas a padecer meningitis

Haemophilus influenzae tipo b

Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Completar la vacunacin con las dosis correspondientes segn edad, con vacuna conjugada heptavalente y si est indicada con vacuna polisacrida 23-valente Se recomienda vacunar a los contactos si no lo estaban previamente, tras un caso de meningitis por N. meningitidis del serotipo C

Profilaxis en contactos Ver Meningitis bacteriana (profilaxis de contactos) en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm

Referencias bibliogrficas American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2006. Chaudhuri A. Adjuntive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurology. 2004;3:5462. Chvez-Bueno S, McCracken GH. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:795-810. Gary D, Overturf MD. Defining bacterial meningitis and other infections of the central nervous system. Pediatr Crit Care Med. 2005;6 (Suppl):14-8. [consultado el 01/02/2008]. Disponible en www.pccmjournal.com Goldwater PN. Cefotaxime and ceftriaxone cerebrospinal fluid levels during treatment of bacterial meningitis in children. Int J Antimicrobial Agent. 2005;26:408-11. Losh DP. Central nervous system infections. Clin Fam Pract. 2004;6(1):1-17. Sez-LLorens XM. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Long SS, editor. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003. p. 264-71. Sez-Llorens X, McCracken GH. Glycerol and Bacterial Meningitis. CID. 2007:45:1287-9. Sinner SW, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:581-602. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367(4):397-403. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID. 2004:39(1):1267-84.

Abreviaturas: CMI: concentracin inhibitoria mnima. EGB: estreptococo grupo B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM:
va intramuscular. IV: va intravenosa. LCR: lquido cefalorraqudeo. PL: puncin lumbar. PCR: reaccin en cadena de la polimerasa. PrCR: protena C reactiva. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografa computerizada. TMP-SMX: trimetoprimsulfametoxazol. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: va oral.

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Notas aclaratorias16

1 2

La meningitis por Citrobacter koseri se asocia con frecuencia a abscesos cerebrales.

Las manifestaciones clnicas pueden ser muy sutiles en nios: fiebre aislada, irritabilidad, letargo, rechazo de la alimentacin. Los signos de irritacin menngea aparecen en menos del 50% de los casos y no son especficos de meningitis.
3

Si est disponible. En nios mayores de 3 meses, valores mayores de 5,0 g/dl tienen una especificidad de 100% y una sensibilidad del 94% para discriminar meningitis bacteriana de la de origen viral.
4 5 6

Tincin Gram: til en el 60-90% de los casos si no han recibido antibiticos antes. En nios que han recibido antibiticos previos a la PL y tienen tincin Gram y cultivo negativos.

Aunque muchos autores recomiendan la realizacin de pruebas de ltex para la deteccin de antgenos bacterianos cuando se han administrado antibiticos previos a la PL, la especificidad no es buena, detectando pocos casos de bacterias que no se aslan en los cultivos. Las tcnicas de PCR, ms sensibles, son de utilidad en estos casos.
7

TC previo a la PL si: antecedente de intervencin neuroquirrgica reciente, focalidad neurolgica, portador de vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal, edema de papila en el fondo de ojo, inmunodepresin.
8

En algunos casos, cuando la PL se realiza muy al inicio de la enfermedad el recuento de leucocitos puede ser inferior y encontrar predominio de linfocitos. Concentraciones bajas de glucosa se correlacionan en muchos estudios con mayor riesgo de secuelas auditivas.
9

El retraso en el inicio del tratamiento puede aumentar la morbimortalidad.

10

Algunos autores aconsejan asociar rifampicina al uso de vancomicina si se sospecha o confirma S. pneumoniae resistente.
11

Los factores a tener en cuenta al seleccionar un antibitico son su actividad frente al patgeno y su capacidad para penetrar en el LCR. Algunos estudios experimentales sugieren que una rpida curacin es posible si la concentracin del antibitico en el LCR se sita entre 10-30 veces la concentracin mnima bactericida para una determinada bacteria.
12 13 14 15

Dosis menores son recomendables en neonatos con peso inferior a 2.000 g. Precisan monitorizar los niveles plasmticos (pico y valle). Mantener concentraciones en suero de 15-20 g/ml.

Algunos estudios en nios han demostrado que el uso de la dexametasona reduce la inflamacin y las secuelas auditivas y neurolgicas. Estos beneficios son claros en la meningitis por Hib; en la meningitis por neumococo la evidencia es menor ya que puede disminuir la penetracin de antibitico en LCR impidiendo la erradicacin de neumococos con alta resistencia y el uso debe sopesarse. Si se administra debe hacerse antes o junto a la primera dosis de antibitico.
16

Notas: la Gua ABE se actualiza al menos una vez al ao. Prxima revisin prevista en 2009. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crtico en funcin de la experiencia del mdico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; as mismo se aconseja consultar tambin otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ [ ] Ms informacin en: http://infodoctor.org/gipi/ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboracin de: [] Gua_ABE, 2008. ISBN: 978-84-95028-75-4

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