Taller de medicin de flujo espiratorio mximo (FEM)

Pedro J. Martn Prez. Consultorio Cruce de Arinaga (Agimes). Gran Canaria

DEFINICIN El flujo espiratorio mximo (FEM) o peak-flow (PEF) es el mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de espiracin forzada desde una inspiracin mxima. Se expresa en litros/minuto, cuando lo que utilizamos es un medidor de FEM. Este parmetro de la funcin pulmonar nos ayuda a valorar el estado de las vas respiratorias de calibre grande. MEDIDOR DE FEM El medidor de FEM es un instrumento especial que sirve para medir el FEM. Slo mide este parmetro. El medidor generalmente tiene forma de tubo que est cerrado por un extremo y en el otro extremo dispone de una boquilla donde se va a aplicar el flujo de aire (espiracin forzada). En su interior presenta un mecanismo de pistn, muelle o de aspa que mueve una aguja. Esta aguja se desliza hasta el punto donde se ha producido el mximo flujo o esfuerzo espiratorio y merced a que incorpora una regleta de medicin podemos obtener el flujo al que ha soplado el paciente (en litros por minuto). Esta regleta mide hasta 800 l/min en los medidores de adultos y hasta 400 l/min en los de nios. Existen varios medidores de FEM homologados, es decir, que entre ellos y los valores obtenidos de las espirometras guardan una correlacin aceptable. Pero cada paciente deber usar siempre el mismo modelo.

Cmo se realiza la prueba?

1.- Colocar la aguja del medidor en la posicin cero ("0") y sujetar el medidor en posicin horizontal sin interrumpir el carril de la aguja. 2.- Se realiza de pie y con la espalda recta. 3.- Hacer una inspiracin lo ms profunda posible. 4.- Poner la boquilla del medidor en la boca ajustando los labios a su alrededor. 5.- Soplar tan fuerte y rpido como le sea posible expulsando lo ms rpidamente que pueda todo el aire de sus pulmones. 6.- Anotar provisionalmente la cifra obtenida y repita tres veces esta maniobra desde el primer punto. Al final anotar como vlida la mejor cifra obtenida (slo una).

VENTAJAS Y DESVENTAJAS SOBRE LA ESPIROMETRA Ventajas -Los resultados de la medida del FEM se correlacionan con los valores del FEV1 de la espirometra: alrededor de r:0.8, pero el FEV1 es ms sensible y muestra menos variabilidad individual. -Su realizacin fatiga menos que la espirometra forzada -El medidor es pequeo, porttil y de uso sencillo -El mantenimiento tcnico del aparato es mnimo -La interpretacin del resultado es simple Desventajas -No puede sustituir por completo a la espirometra: El FEM se obtiene de una maniobra espiratoria forzada partiendo de una inspiracin mxima (igual que en una espirometra), con la diferencia de que la maniobra no es prolongada (para el FEM no se precisa la rama descendente de la curva espiromtrica). En una espirometra flujovolumen, obtenida mediante espirmetro equivale al vrtice superior de la curva espiromtrica. Por lo que el FEM es slo un valor de los muchos que se pueden obtener en una espirometra, de ah que la medicin del FEM nunca debe sustituir a la realizacin de la espirometra. De hecho el FEM debe evaluarse peridicamente para detectar progresiones de la enfermedad y se recomienda una validacin de su exactitud comparndolo con los resultados de una espirometra anualmente. -No proporciona informacin de las vas areas de pequeo calibre -No es til en los pacientes con EPOC -Al ser dependiente del esfuerzo y de una correcta tcnica de realizacin, puede ser menos valorable en nios pequeos y en ancianos y susceptible de simulacin por parte del paciente

Valores de referencia
Obtencin de valores de referencia personales El paciente en su domicilio debe realizar, por lo menos, una tabla quincenal de mediciones de FEM. Esto consiste en que el paciente realiza la maniobra para obtener el FEM por la maana y por la noche y anota el mejor resultado de tres intentos. Con los resultados obtenidos se calcula una media, obtenindose un valor de referencia para el paciente. Para que la tabla sea vlida, esta no deber mostrar variabilidad y el paciente deber haber estado completamente asintomtico (si esto no fuera del todo posible, al menos deber cumplirse el criterio de no variabilidad). Es un formulario u hoja que consta de unos casilleros para anotar la medicin del FEM y de una grfica en la que, uniendo los puntos con los valores obtenidos se obtiene una lnea que representa la funcin pulmonar de ese paciente durante esas dos semanas. Suelen ir acompaados de un sistema de recogida de sntomas y de medicacin.

Calendario de medidas de FEM

Lunes
Fecha:

Martes
Fecha:

Mircol es
Fecha:

Jueves
Fecha:

Viernes Sbado Doming o

Fecha: Fecha: Fecha:

Mximo : Mnimo: Fecha: Mximo : Mnimo:

Mximo:

Mximo:

Mximo:

Mximo:

Mximo:

Mximo:

Mnimo: Fecha: Mximo:

Mnimo: Fecha: Mximo:

Mnimo: Fecha: Mximo:

Mnimo: Fecha: Mximo:

Mnimo: Fecha: Mximo:

Mnimo: Fecha: Mximo:

Mnimo:

Mnimo:

Mnimo:

Mnimo:

Mnimo:

Mnimo:

Valores tericos de referencia

Cuando no se dispone de este mejor valor personal podemos usar los valores de referencia para la poblacin normal segn sexo, edad y talla, y se comparan con los obtenidos por el paciente. En clnica se emplea como lmite inferior de lo normal el percentil 95, que es el valor sobre el cual se distribuye el 95% de los individuos normales. Los valores tericos ms conocidos son los de Gregg y Nunn (1989) para adultos y los de Godfrey (1970) para nios. Para Espaa pueden utilizarse los valores de referencia obtenidos por Cobos, Revert y Lian.

Normograma de Gregg y Nunn para el clculo del valor terico del FEM segn edad, talla y sexo.

UTILIDAD DE LA MEDICIN DEL FEM La determinacin del peak flow es til para:
1. Diagnstico de asma bronquial:

2. Diagnstico y estudio del asma profesional

3. Estudio del asma de esfuerzo

4. Utilidad en el seguimiento del asma bronquial 5. Evaluacin de la gravedad de las crisis asmticas

Diagnstico de asma bronquial

Una caracterstica del asma es su variabilidad (intercambiando periodos de diferente calibre de la va area), esta caracterstica se puede estudiar merced al uso del medidor de FEM. Es importante tener en cuenta que existe una variabilidad fisiolgica del FEM dependiente de un ritmo circadiano, obtenindose flujos mayores al medioda o al atardecer y menores de madrugada y en las primeras horas de la maana, pero esta variabilidad nunca es superior a un 20% (segn algunos autores el corte estara en el 10%). Por ello, si existe una variabilidad superior al 20% en los valores del FEM, la prueba est aceptada como diagnstica de asma. La variabilidad del FEM es una prueba muy poco sensible, pero muy especfica para el diagnstico de asma. Esta variacin de los valores de la funcin pulmonar (variabilidad) en un mismo da se debe estudiar cuando el paciente no est en crisis. Para ello el paciente debe realizar, por lo menos, una tabla quincenal de mediciones de FEM. Luego nosotros con los valores de esta tabla calcularremos la diferencia entre el valor del FEM mximo diario y mnimo diario mediante la siguiente frmula:

FEM mximo-FEM mnimo ------------------------------------------------- x 100 FEM mximo

De tal modo que si el valor es mayor del 20% decimos que el paciente presenta variabilidad positiva. Un resultado negativo no excluye el diagnstico, ya que el paciente podra encontrarse en un perodo de estabilidad clnica, sin variabilidad.

El grado de broncodilatacin tambin lo podemos calcular con el uso del peak flow, para ello y despus de obtener el valor de FEM administramos 4 inhalaciones de un broncodilatador y a los 15 minutos volvemos a realizar una nueva medicin del FEM, y al

igual que con el FEV1 de la espirometra si hay un aumento del FEM >15% se considera una prueba de broncodilatacin positiva. Utilizaremos la siguiente frmula:

FEM post - FEM pre -------------------------------------- x100 FEM pre

El FEM tambin nos sirve para clasificar al paciente segn sea la variabilidad del mismo, segn podemos ver en la siguiente tabla:

Clasificacin del Asma

Gravedad Intermitente Sntomas < 2 veces/semana. Nocturnos < 2 veces/mes. Exacerbacin breve. FEM >80% del terico Variabilida d FEM < 20%

> 2 veces/semana pero no diarios. Persistente Leve Nocturnos > 2 veces/mes. Crisis afectan actividad y sueo. Persistente moderada Sntomas diarios. Nocturnos > 2 veces/semana. Afectan actividad diaria y sueo. Sntomas continuos. Todas las noches. Crisis frecuentes. Actividad habitual muy alterada.

>80% del terico

20-30%

60-80% del terico

> 30%

Persistente Grave

< 60% del terico

> 30%

Diagnstico y estudio del asma profesional

Para esto lo que debemos es realizar 4 mediciones al da en 3 semanas laborales y otra estando de baja. De esta forma podemos comparar los valores obtenidos en el rea de trabajo y en su domicilio, y objetivar la variabilidad en las dos situaciones.

Estudio del asma de esfuerzo En este caso debemos realizar una medicin en reposo y mediciones sucesivas, cada 5 minutos, durante 30 minutos despus del ejercicio, importante es que el paciente alcance una frecuencia cardiaca del 80% de mxima (220 lpm menos la edad del paciente). Hay que demostrar una disminucin del FEM post-ejercicio mayor al 15-20 por ciento del valor basal pre-ejercicio, para ello nos valemos de la siguiente frmula:

FEM basal - FEM post -------------------------------------- x100 FEM basal

Utilidad en el seguimiento del asma bronquial

Existe una aceptable correlacin entre el valor del FEM y los sntomas clnicos de asma, lo que justifica que en algunos pacientes con asma moderada a grave, o de riesgo vital se indique el uso del medidor en el domicilio. No obstante, la correlacin no es lineal. La forma habitual es la de indicar al paciente que utilice el medidor cuando crea que los sntomas que presenta se deben al asma. No debemos olvidarnos que los valores obtenidos debemos compararlos o con su mejor valor de referencia (ya visto previamente) o con los valores referencia.

La combinacin del uso del FEM con los sntomas del asma que presente el paciente y el uso de la medicacin nos va a permitir que el paciente puede autocontrolarse el asma y de esta forma ayude a su mejor calidad de vida. Existen varios mtodos para ayudar en este autocontrol, el ms conocido es el mtodo del semforo, en el cual lo importante es indicar al paciente cuales son los valores del FEM a partir del cual debe hacer un cambio de su mediacin. As en este sistema se definen tres zonas, roja, amarilla y verde (como un semforo). Para calcularlas lo haremos de la siguiente forma: La zona verde queda entre el 80 y el 100% de mejor valor del FEM, para ello su mejor puntuacin personal (que representa lo mejor que puede exhalar) la multiplicamos por 0,8. (con eso calculamos el 80%), y as cualquier puntuacin mayor a la puntuacin del 80% significa que el paciente se encuentra en la zona verde. La zona amarilla significa precaucin, en esta zona la puntuacin de flujo mximo es menor de 80% (zona verde) pero mayor del 50% (zona roja). En la zona roja el FEM es menor del 50%, para ello dividimos el mejor valor personal de FEM en dos y esa cifra representa el 50%, as cualquier puntuacin menor de la puntuacin de 50% debe significar peligro. Otro sistema es el de la cifra lmite, que simplemente impone un valor por debajo del cual y en correlacin con sntomas (tos, sibilancias), el paciente debe comenzar a tomar medicacin de rescate.

Por ejemplo: Paciente cuyo mejor FEM personal fue 320 litros/minuto El 80% ser: 320 x 0,8= 256 El 50% ser: 320/2=160 La zona amarilla es la que queda entre la verde y la roja: 160-256 Por tanto, las zonas quedaran as: -zona verde con FEM >256 (80%) -zona amarilla con FEM entre 160-256 (50-80%) -zona roja con FEM <160 (50%)

Evaluacin de la gravedad de las crisis asmticas

Gravedad de la crisis de asma segn valor del FEM Agudizacin leve Agudizacin moderada Agudizacin severa FEM >70% FEM 50-50% FEM<50%

BIBLIOGRAFIA
1.-Gregg A. PEF versus FEV1. Thorax. 2000 Sep;55(9):807. 2.-Jones KP, Mullee MA. Measuring peak expiratory flow in general practice: comparison of mini-Wright peak flow meter and turbine spirometer. BMJ 1990;300:16291631 3.-Thiadens HA, De Bock GH, Van Houwelingen JC, et al. Can peak expiratory flow measurements reliably identify the presence of airway obstruction and

bronchodilator response as assessed by FEV1 in primary care patients presenting with a persistent cough? Thorax 1999;54:1055-1060 4.-P Schwartz Calero, M del guila del Trigo Espinosa, M Surez Prez. Peak Flow Meter. Utilidad en la prctica clnica de asistencia primaria. FMC; 9: 311-322, 2000

MANEJO DE INHALADORES
Cristina Bonnardeaux Chadburn. C.S.Saja. Cantabria. OBJETIVO Ofrecer las bases esenciales para poder escoger la tcnica inhalatoria ms adecuada en cada caso, y las recomendaciones generales para la correcta administracin de los frmacos inhalados. En el tratamiento del asma, la va inhalatoria es la recomendada en la actualidad para la administracin de broncodilatadores y glucocorticoides (Nivel de Evidencia 1), con independencia de la edad y situacin clnica. La efectividad de la va inhalatoria exige una correcta tcnica en el uso de los dispositivos y, por lo tanto, un adecuado adiestramiento del paciente en el manejo de los inhaladores, y esto implica un conocimiento de la tcnica por parte del personal sanitario. Como dice F.Burgos, Terapia inhaladora sin educacin, un fracaso anunciado. (Arch.Bronconeumol. 2004; 40 (3):106-107) No obstante, pese a la aparente facilidad en su administracin, para poder obtener un beneficio teraputico es imprescindible realizar correctamente la tcnica. Diversos trabajos han constatado que un elevado porcentaje de pacientes no realizan correctamente las maniobras de inhalacin con los diferentes dispositivos. Por otro lado, otros trabajos han valorado los conocimientos de las maniobras de inhalacin en el personal sanitario (mdicos y diplomados en enfermera) constatando un grado de desconocimiento de las tcnicas tan slo discretamente inferior al de los pacientes. En este sentido, Felez y cols. encontraron que solamente el 23% de los mdicos, diplomados en enfermera (DE) y mdicos residentes encuestados utilizaba correctamente el aerosol; Plaza y cols. en un estudio multicntrico observan que el 9% de

los pacientes, el 14,6% de los DE y el 27,6% de los mdicos lo efectuaban adecuadamente, y en otro trabajo de Carrin y cols. , utilizaban correctamente el aerosol el 25,3% de los pacientes y el polvo seco con sistema turbuhaler el 41,5%. En cuanto al conocimiento y seguimiento por parte de los profesionales sanitarios espaoles de una de las principales guas para el manejo del asma (GEMA), en un estudio presentado en el 39 Congreso Nacional de la SEPAR, se ha comprobado que, aunque la mayora de los sanitarios conocen la existencia de dicha gua, el grado de conocimiento real de las recomendaciones y el tratamiento es alarmantemente bajo. Por lo tanto, es bsico que los profesionales sanitarios nos formemos y actualicemos en los diferentes sistemas para la administracin de frmacos inhalados. Se deben prescribir los inhaladores despus de que el paciente o la familia hayan sido entrenados apropiadamente y hayan demostrado realizar la tcnica adecuadamente (Nivel de Evidencia 2). Es conveniente revisar como nuestros pacientes realizan la tcnica inhalatoria, no solo en el momento de la prescripcin, sino peridicamente a lo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de la sintomatologa.

Conceptos bsicos:
Aerosol: es una suspensin estable de pequeas partculas lquidas o slidas en un medio gaseoso con fines teraputicos. Inhaladores: son los dispositivos utilizados para generar aerosoles de partculas slidas. Nebulizadores: son los dispositivos para generar aerosoles de partculas lquidas.

Ventajas de la aerosolterapia: 1. Accin directa sobre el rgano diana, el pulmn, con lo cual se consigue mayor rapidez de accin.

2. Mayores concentraciones en el lugar de accin aumentando el efecto farmacolgico. 3. Menores concentraciones en el resto del organismo por lo que se reducen los efectos secundarios. 4. Dosis requeridas del frmaco menores.

Desventajas: 1. Precisa la colaboracin del paciente. 2. Efectos locales no deseados aunque escasos como Tos, Candidiasis oral por corticoides inhalados. 3. Dificultad de llegar a las vas areas ms dstales. 4. Efecto invernadero debido a los propelentes (se calcula que el 0,5% de los CFC producidos en el mundo provienen de los inhaladores lo que se est resolviendo parcialmente con la introduccin de los HFA (hidrofluoralcanos), en lugar de los CFC (clorofluoralcanos).

Factores que influyen en el depsito de los frmacos:

TAMAO DE LAS PARTCULAS: los aerosoles se caracterizan por formar

partculas de distintos tamaos, clasificndose en funcin del dimetro de masa medio aerodinmico (DMMA). En general se puede considerar que las partculas con un DMMA superior a 10 micras se depositan en la orofaringe (absorbindose el 90%), las de 5 a 8 micras en las grandes vas respiratorias y las de 1 a 5 micras en la regin alveolar y pequeas vas. El tamao de las partculas no solo determina el lugar de depsito sino tambin el mecanismo de inhalacin: -IMPACTACIN: se basa en la inercia de las partculas siendo propio de las mayores de 10 micras.Se producen en las vas areas superiores favorecidas por la velocidad de flujos elevada (>100L/m). -SEDIMENTACIN GRAVITATORIA: lo presentan las partculas entre 2 y 5 micras, alcanzando las vas areas intrapulmonares por la gravedad, siendo el realmente til en el depsito pulmonar. Se potencia con

flujos inspiratorios bajos (menores de 30 L/m). Un tiempo de apnea postinhalacin apropiado favorece la sedimentacin. -DIFUSIN: las partculas menores de 1 micra se depositan en todo el rbol traqueobronquial y debido al movimiento browniano chocan entre s y son exhaladas con la respiracin.No tienen implicacin teraputica.

VELOCIDAD DE EMISIN DE LAS PARTCULAS: a mayor velocidad, mayor impactacin en las vas areas superiores. VOLUMEN DE AIRE INHALADO: cuanto ms profunda y homognea sea la inspiracin mayor ser la penetracin de las partculas. VELOCIDAD DE LA INSPIRACIN: el flujo ideal es entre 30 y 60 l/m. Un flujo lento y constante similar a un flujo laminar hace que las partculas se mantengan aerolizadas en el aire y facilita de esta forma el depsito pulmonar.

APNEA POSTINSPIRATORIA: debe ser de unos 10 segundos. Esta apnea en necesaria para una correcta sedimentacin de las partculas en la va area. Una posterior espiracin suave del volumen residual mejora la biodisponibilidad del frmaco.

TCNICA DE INHALACIN: es uno de los factores ms importantes que determina la eficacia teraputica. En la maniobra de inhalacin interviene el estado de las vas areas. A mayor grado de obstruccin o irregularidad de las paredes aumenta el depsito en vas centrales. Tambin influye la posicin de la cabeza, la apertura correcta de la glotis, la ausencia de malformaciones.

SISTEMAS DE INHALACIN

DISPOSITIVO

CARACTERISTICAS

Presurizado:Dosis medida MDI Cartucho con unos 10 ml de medicamento activo en suspensin, propelente de fren, vlvula dosificadora y por lo general, un espaciador cnico o tubular, que enlentece la velocidad y evaporacin de las partculas y el depsito orofarngeo de las mismas Inhaladores de polvo seco IPS El medicamento en forma de polvo, es liberado de la cpsula que lo contiene por corte o puncin y se aplica por aspiracin directa, precisa de flujos inspiratorios de ms

de 30 l/sg, (excepto el Handihaler y el Novoloizer que son efectivo con flujos menores) y por tanto no son tiles en nios ni en obstruccin severa y aguda de la va area. Nebulizador Vaporizacin de la mezcla con aire o gas, los frmacos se administran a una concentracin mayor que en el resto de los dispositivos.

1. CARTUCHO PRESURIZADO: Existen dos tipos: los de dosis controladas o

medidas ( MDI: Metered Dose Control inhaler) y los del sistema de inhalacin con autodisparo ( Autohaler, Easy Breathe )
1.1.

Inhaladores presurizados de dosis controlada ( MDI )

Son inhaladores con dosificacin presurizada de un principio activo envasado, que libera una dosis fija de medicamento en cada activacin o puff. Inmediatamente despus de la liberacin de la dosis, el dimetro de las partculas es de 30-40 micras y la velocidad de unos 100 Km./h, lo que implica un impacto orofarngeo importante cuando se aplica directamente en la boca. La velocidad disminuye debido a la resistencia del aire y por la evaporacin de las gotitas del gas propelente. El dimetro de las partculas oscila entre 2,3 y 4,3 micras cuando llegan a las vas areas inferiores. Con el cambio de CFC por HFA se ha conseguido disminuir la velocidad de salida y tambin la temperatura( con CFC a -2C , con HFA a +14C). Esto tiene sus ventajas, menor impactacin, pero tambin sus desventajas: desaparece el efecto fro-fren con lo cual el paciente no nota la inhalacin, desaparece o disminuye el efecto placebo. Tcnica de inhalacin

El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la mxima expansin torcica. Sujetar el cartucho entre los dedos pulgar e ndice. Destapar, agitar para obtener una mezcla homognea de frmaco y propelente, y situar en posicin vertical en forma de L.

Efectuar una espiracin lenta y profunda. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no interfiera la salida del medicamento.

La academia americana aconseja colocar el inhalador a 4 cm de la boca y seguir posteriormente con los mismos pasos.

Comenzar la inspiracin lentamente y, sin dejar de inspirar, (importante para crear un flujo laminar), presionar el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente.

Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiracin durante unos 10 segundos (apnea post inspiratoria). Esperar un mnimo de 30 segundos si hubiera que administrar una 2 dosis del mismo u otro aerosol.

Es importante recomendar a los usuarios la conveniencia de enjuagarse la boca con agua sistemticamente tras la utilizacin de inhaladores, en general, y muy especialmente tras la inhalacin de corticoides, y escupir el agua despus.

Ventajas de los MDI: Son pequeos y ligeros, fcilmente transportables. Permiten la percepcin de la inhalacin, lo que refuerza el efecto placebo. Dosificacin muy exacta y reproducible (si se agita correctamente). Esterilidad del frmaco por el hermetismo del sistema. Poco sensible a la humedad. No precisa flujos inspiratorios altos. Se puede aplicar a cmaras y a circuitos de ventilacin asistida.

No precisan condiciones especiales de conservacin. Son baratos.

Inconvenientes: Necesitan de una buena coordinacin entre la inspiracin y el disparo del cartucho. Elevado depsito del frmaco en la orofaringe si se utiliza directamente. Produce el efecto fro-fren (detencin de la inspiracin al impactar los propelentes a baja temperatura en la orofaringe). Posibilidad de generar broncoespasmo. Efecto adverso en la capa de ozono (que se est resolviendo con el uso de HFA). La dosis liberada de frmaco puede variar si no se agita correctamente el cartucho. No disponer de contador de dosis restantes (actualmente se est incorporando en algunos). Para saber si estn vacos o no, existe un truco casero: sumergirlos en un recipiente con agua, si flotan estn vacos, si se hunden, llenos.

Los MDI contienen una serie de aditivos:

Conservantes: El ms utilizado es el cido ascrbico, tambin se usan el EDTA u los sulfitos. Estos ltimos pueden causar graves reacciones broncoespsticas, por la eliminacin pulmonar del dixido de sulfuro.

Propelentes:

Los

MDI

estn

propulsados

por

la

combinacin

de

2-3

clorofluoocarbonados o freones que aumentan el rendimiento de la nebulizacin, no son inflamables, son inspidos y se evaporan rpidamente. Pueden causar broncoespasmo, tos e interferir en la aclaracin mucociliar. Actualmente, como se ha dicho anteriormente, los CFC estn siendo sustituidos por los HFA.

Surfactante: Facilitan el aumento de la superficie de interfase y la adhesividad de las partculas sobre superficies hmedas. Los ms utilizados son la lecitina de soja, el cido oleico y el Span 85 (trioleato de sorbitn).

Cosolventes: Algunos pueden llevarles en una proporcin entre 1-38%. El ms utilizado es el alcohol, que en concentraciones altas puede ser irritante de las vas areas.

Edulcorantes: Mentol y sacarina son los que se aaden con ms frecuencia. Tambin pueden causar irritacin, pero tambin sirven para dar sabor, lo que facilita el efecto placebo.

Sistema Modulite: Aplicable en Espaa a la asociacin Beclometasona-Formoterol, facilita la coordinacin, mejora el depsito pulmonar, disminuye el impacto orofarngeo y no precisa agitar antes de su uso. No puede utilizarse con cmara

1.2 Existen otros MDI que son activados por la inspiracin: Se trata tambin de cartuchos presurizados, pero en este caso la vlvula no libera el frmaco mediante presin, sino al iniciarse una corriente de aire inhalado en la boquilla. Requieren flujos inspiratorios ms bajos (18-30l/mn), y no precisan coordinacin inspiracin-pulsacin. Tambin contienen propelentes, en su mayora ya HFA. En nuestro medio solo existen corticoides con este sistema. Actualmente, se dispone de dos sistemas:

Autohaler

y el

Easy.Breath

Ventajas: Son ms fciles de usar, minimizan los problemas derivados de la coordinacin disparo-inspiracin, ya que se dispara automticamente la salida del aerosol al efectuar una inspiracin. Lo pueden usar pacientes con limitaciones funcionales (artropatas deformantes, por ej.). Tienen mayor capacidad de frmaco en cada cartucho. Se activan con flujos inspiratorios reducidos, entre 18 y 30 l/mn.

Inconvenientes: Frecuentemente se detiene la inspiracin cuando el dispositivo se dispara debido al ruido. Tcnica de inhalacin con Autohaler

1.3 : MDI con CMARA ESPACIADORA:

Las cmaras espaciadoras son dispositivos diseados para mejorar el rendimiento de los MDI. Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente, disminuyendo la velocidad de las partculas, debido a que el propelente se

evapora, las partculas son de menor tamao, y se mueven ms lentamente al ser inhaladas, de esa manera disminuye el impacto orofarngeo..Por otro lado la evaporacin del propelente disminuye el efecto fren-fro que hace frenar la inhalacin a muchos pacientes. Al disminuir el impacto orofarngeo, disminuyen los efectos secundarios locales. Asimismo se evita el importante problema de la coordinacin inspiracin disparo, se disminuye tambin la biodisponibilidad sistmica y se aumenta la distribucin pulmonar de los frmacos (entre un 15-30%). La vida media de las partculas depende del material de la cmara, de si las paredes estn impregnadas previamente con aerosol y de la limpieza. Las cmaras metlicas prolongan la vida de las partculas y no se afectan por la limpieza. El retraso en el inicio de la inspiracin disminuye la cantidad de frmaco disponible ya que se deposita en las paredes de la cmara, por lo que es conveniente comenzar inmediatamente despus de la pulsacin. Solo debe efectuarse una pulsacin para cada inhalacin. Estudios recientes muestran que una segunda y sobre todo una tercera o cuarta pulsaciones en la misma dosis de inhalacin, no solo no incrementan el depsito del frmaco en las Bias areas, si no que se han podido demostrar prdidas de hasta un 30%.. Las cmaras deben disponer de un sistema valvular sensible para que solo circule aire en la direccin de la inspiracin, cerrndose cuando el paciente espira y desviando as el aire espirado fuera de la cmara. Tienen que ser vlvulas sensibles para que se abran con flujos inspiratorios bajos. Siempre es preferible que dispongan de vlvula inspiratoria y espiratoria, sobretodo en pediatra. Cuanto mayor sea el espacio muerto entre la cara del paciente y la cmara, menor ser la cantidad de frmaco disponible para inhalar. Las cmaras de los nios pequeos contiene una mascarilla facial y la de los nios mayores de 4 aos, una pieza bucal. Por cada dosis, el nio debe respirar a volumen corriente durante 30 segundos o un total de 6 respiraciones si son cmaras con vlvulas bidireccionales.

Existen varios tipos de cmaras, con distintos volmenes. En adultos se recomiendan cmaras con volmenes en torno a 750 ml y en nios, en torno a 250300ml. Las ms utilizadas son:

A: Aerochamber

C: Babyhaler

B: Fisonair

D:Nebuchamber

Limpieza y desinfeccin de las cmaras: Se realizar la limpieza mediante lavado con detergentes que, al contener tensioactivos, eliminan el 90% de los grmenes de las superficies. Desmontar la cmara, incluidas las vlvulas. Prelavado con agua fra, lavado bajo el chorro o por inmersin en la solucin con el detergente y aclarado en agua fra.

Dejar secar al aire. No secar con paos (para no crear cargas electrostticas al frotar). Se recomienda lavar la cmara una vez al mes. Las vlvulas deben comprobarse antes de tomar el inhalador. Debe limpiarse la boquilla con un trapo en el momento de su utilizacin. Cuando la cmara es nueva se recomienda remojarla durante 1 hora en agua con detergente domstico, dejndola secar sin frotar durante 24 horas. No precisa enjuagarse. Si la cmara es nueva y precisa utilizarse inmediatamente, puede impregnarse con 5-10 pulsaciones del aerosol y esperar unos minutos antes de ser utilizada. Las cmaras deben reemplazarse si estn deterioradas o con fisuras, por lo que es importante revisarlas.

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2. INHALADORES DE POLVO SECO ( IPS o DPI: Dry Powder Inhaler):

Los inhaladores de polvo seco son dispositivos accionados por el flujo inspiratorio del paciente que no precisan coordinacin especial para su uso, no contienen propelentes y obtienen un buen depsito pulmonar. Este sistema contiene el principio activo en forma de polvo. El aerosol que generan es de tipo heterodisperso, con partculas respirables de tamao que oscilan entre 1 y 2 micras. En algunos casos el principio activo se mezcla con aditivos, como la lactosa o glucosa, para facilitar su inhalacin. Estos aditivos son de gran tamao (20-25 micras), por lo que impactan en la orofaringe mejorando la percepcin de la inhalacin, y no alcanzan las vas areas inferiores.

El flujo inspiratorio ideal para una correcta administracin es de 30-60 L/min. El depsito pulmonar llega a alcanzar un 25-35% de la dosis administrada.

2.1.Ventajas
Su eficacia clnica es superior a la obtenida con los cartuchos presurizados. Desaparece el problema de coordinacinmpulsacin-inspiracin. No utilizan gases propelentes contaminantes. El sistema Turbuhaler no contiene aditivos y utiliza la sustancia pura. Presentan un indicador de dosis que informa de la cantidad de medicamento existente en el dispositivo. Diversos estudios indican que son los preferidos por los pacientes til en traqueo y laringectomizados.

2.2. Incovenientes
Por precisar un flujo inspiratorio alto, se ha cuestionado su utilidad en menores de 5 aos, en pacientes muy obstruidos y en agudizaciones graves del asma. Precisan una inspiracin voluntaria, por lo que no pueden usarse en pacientes inconscientes ni sometidos a ventilacin mecnica. Si se realiza espiracin en la boquilla se dispersa la dosis preparada para ser inhalada. Produce elevado impacto orofarngeo, por lo que aumentan los efectos secundarios locales. Algunos pacientes no aprecian la inhalacin del frmaco, lo cual puede llevar a sobredosis por intertarlo de nuevo o bien a falta de adherencia al tratamiento ( aqu no sale nada).

2.1.1 Tipos de inhaladores de polvo seco (DPI)

Se clasifican en funcin del nmero de dosis del frmaco que contienen:

DPI de sistema unidosis, constituido por cpsulas que contienen una sola dosis de frmaco
que son perforadas al accionar un dispositivo. Requiere flujos inspiratorios elevados, mayores que con el sistema multidosis.Las formas comerciales que se encuentran en el mercado son : Spinhaler, Aerolizer, Inhalador Ingelheim, Inhalador Frenal, Handihaler y prximamente el Breezhaler.

Aerolizer

Tcnica de inhalacin con Aerolizer

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Retirar el capuchn y girar hacia un lado la boquilla Depositar la cpsula en el inhalador Girar la boquilla al contrario y cerrar Apretar los botones laterales y soltar (se rompe la cpsula) Exhalar todo el aire de los pulmones (fuera de la boquilla) Colocar la boquilla entre los dientes y cerrar los labios Hacer una inspiracin profunda y lenta Contener la respiracin por lo menos 10 segundos

9. Exhalar el aire lentamente 10. Abrir el inhalador, tirar la cpsula y cerrar (comprobar que la cpsula est vacia)

Handihaler

Tcnica de inhalacin

DPI de sistema multidosis: Accuhaler, Turbuhaler , Easyhaler y el Novolizer

Accuhaler : Este es un dispositivo de forma circular que contiene el frmaco en un blster de aluminio enroscado. Proporciona 60 dosis en alvolos u vulos, que solo se abren cuando van a ser inhalados. Dispone de un contador que va indicando las dosis restantes. Tcnica del sistema Accuhaler

1. Abrir el inhalador retirando la carcasa externa

2. Deslizar la palanca hasta el tope

3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca 4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar rpido y fuerte a su travs 5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 seg 6. Se puede repetir el proceso a los 30 seg 7. Tapar el dispositivo 8. Enjuagarse la boca 9. Guardar el inhalador en lugar seco

Turbuhaler: Proporciona entre 100 y 200 dosis del frmaco, que se encuentra micronizado en un
depsito que no contiene aditivos. El tamao de las partculas es de alrededor de 1 micra y al ser inhaladas adquieren alta velocidad gracias a las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en forma helicoidal. Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequea ventana donde puede verse una rueda que indica, al aparecer de color rojo, que solo quedan unas 20 dosis.

Tcnica sistema Turbuhaler 1. Desenroscar y quitar la tapa, sostenerlo vertical con la rosca en posicin inferior.
2. Cargar la dosis, girando la rosca hacia la derecha hasta el tope, y luego hacia la izquierda hasta la posicin inicial, se oye un clic 3. Espirar manteniendo el inhalador alejado de la boca 4. Situar la boquilla entre los labios y aspirar rpido y fuerte posible a su travs 5. Apartar el inhalador de la boca y retener el aire de 5 a 10 seg 6. Se puede repetir el proceso a los 30 seg 7. Tapar el dispositivo

8. Enjuagarse la boca 9. Guardar el inhalador en lugar seco (es muy sensible a la humedad, se apelmaza el frmaco y no sale).

Novolizer: Tcnica del sistema Novolizer

1. Quitar la tapa protectora 2. Cargar la dosis presionando el botn de color hasta el fondo 3. El color de la ventana cambia de rojo a verde. Ya puede soltarse el botn: Novolizer est listo para ser utilizado. 4. Expulsar el aire de los pulmones fuera de la boquilla. 5.Poner la boca en el inhalador, cerrando los labios firmemente. Inhalar profundamente y mantener la respiracin unos segundos 6. Se oir un click y el color de la ventana cambiar de verde a rojo, eso indica que se ha tomado correctamente la medicacin 7. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. 8. Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2 9. Volver a colocar la tapa protectora. 10. Guardar el inhalador en lugar seco

Easyhaler: Dispositivo que contiene 200 dosis con indicador de dosis restante. El frmaco est
en un dispositivo para cargar una dosis por lo que solo hay que apretar el pulsador hacia abajo hasta el click y soltar.Si se aprieta dos veces el pulsador, la dosis extra se elimina, pasando a un compartimento separado evitando la sobredosificacin. Contiene lactosa como aditivo. Precisa flujos de entre 30-60l/mn.

Tcnica del sistema Easyhaler 1. Quitar la tapa protectora

2. Cargar la dosis presionando el botn de color hasta el fondo 3. La dosis queda cargada. 4. Expulsar el aire de los pulmones fuera de la boquilla. 5.Poner la boca en el inhalador, cerrando los labios firmemente. 6. Inhalar profundamente y mantener la respiracin unos segundos 7. Sacar el inhalador de la boca, aguantar unos diez segundos y luego espirar lentamente. 8. Si se precisa una nueva dosis repetir todos los pasos desde el punto 2 9. Volver a colocar la tapa protectora. 10. Guardar el inhalador en lugar seco

Limpieza y conservacin de los inhaladores:

Debern guardarse cerrados en un lugar seco.

La limpieza del dispositivo nunca debe realizarse con agua, utilizar un trapo o papel seco frotando alrededor de la boquilla antes de su uso