Protocolo de Treinamento Muscular Ventilatrio - TMV

Autor: Prof. Kleber Prado Liberal Rodrigues Orientador: Prof. Ms. Thiago P. Aric Co-Orientador: Prof. Ms. Rodrigo Tadine Co-Orientador: Prof. Ms. Slvio Csar Autlio

Co-Orientador: Prof. Ms. Andr Luciano Pinto

Co-Orientador: Prof. Ms. Vitor Hugo de Oliveira

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Introduo

A fisioterapia intensiva, desenvolve avaliao de fora e condio muscular ventilatria global atravs de manovacumetro e ventilmetro para indicao de tratamento adequado nestes pacientes sob (Assistncia Ventilatria Invasiva) - AVI.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Introduo

Treinamento dos msculos ventilatrios (TMV) em pacientes dependentes de ventilao mecnica (VM) e difcil desmame, vem sendo realizados com resultados clinicamente significativos ainda que sejam poucos os registros literrios sobre o tema

ABELSON, H & BREWER, K., 1987, Inspiratory muscle traing in the mechanically ventiled patient. Physiotherapy Canada., 39: 305.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Objetivos

Aplicao do protocolo de treinamento e fortalecimento muscular ventilatrio em pacientes de UTI, traqueostomizados dependentes de AVI prolongada, caracterizado em tomadas de decises obedecendo a um fluxograma que pelo qual, obedece como ponto de referncia o ndice de desmame ventilatrio Ferrari-Tadine

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Materiais e Mtodos O atendimento iniciado com a aplicao do teste de apnia do primeiro minuto (desconexo do paciente do ventilador por um intervalo de tempo de 30 a 60 segundos para observao de drive ventilatrio, ventilao espontnea e dinmica torcica).
No caso de apresentar ventilao espontnea, realiza-se o IDV, para direcionar o paciente no fluxograma do protocolo de TMV.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Materiais e Mtodos

Os instrumentos utilizados: ventiladores mecnicos - Takaoka Monterrey, Takaoka Smart, Inter 5 e Bird 6400; Threshold IMT; Gerador de Fluxo, tubo T e Vlvula de Peep, lenol para conteno abdominal e mscara de nebulizao.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV

Materiais e Mtodos
Os critrios utilizados para a realizao de determinada tcnica contida neste protocolo depende do valor de IDV encontrado: Disfuno Ventilatria Severa: IDV Classe III e IV ,VC < 5 ml/ kg Freqncia Respiratria < 10 ipm, Conteno abdominal durante 45 minutos

Disfuno Ventilatria Grave: IDV Classe III e IV ,VC < 6 ml/ kg sensibilidade de disparo < 7 cmH2O Treinamento com a sensibilidade do ventilador mecnico
Disfuno Ventilatria Moderada: IDV Classe III e IV ,VC < 6 ml/ kg sensibilidade de disparo >7 cmH2O Treinamento com o Threshold; Disfuno Ventilatria Leve: IDV Classe II ,VC > 6 ml/ kg Gerador de Fluxo, tubo T e Vlvula de Peep durante 40 minutos IDV Classe II ,VC > 7 ml/ kg Nebulizao de 30 minutos a 2 horas.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Materiais e Mtodos Critrios de incluso

Adultos Ventilao Mecnica Prolongada (+ 15 dias) SIMV ou PSV Presena de drive ventilatrio Hemodinamicamente Estvel Sem uso de sedao ou droga vaso-ativa

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Materiais e Mtodos

Critrios de suspenso do TMV:

Instabilidade hemodinmica durante o treinamento

(queda ou aumento de 20 pontos na FC, em relao a inicial, PAM < 70 mmhg ou > 110 mmHg) Saturao < 92% Sudorese copiosa FR > 35 rpm.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Materiais e Mtodos

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV

Materiais e Mtodos

FERRARI, D; TADINI, R. ndice de desmame Ventilatrio Ferrari-Tadini. Revista intensiva 2005. 1: 7-11

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Conteno Abdominal

Paciente posicionado em decbito dorsal com inclinao de 45, os membros inferiores do paciente sero alinhados com a pelve e os membros superiores sero colocados em posio perpendicular ao corpo. O lenol dobrado em volta do abdome do paciente, 3 cm abaixo do processo xifide, ate 3 cm acima da espinha ilaca ntero superior, o lenol fixado com uma fita adesiva.
ALVARES, A & AUTLIO, S, TCC, 2005 Fisioterapia intensiva: Proposta de conteno abdominal visando aumento de frequncia em pacientes sob ventilao mecnica prolongada e dificil desmame.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Conteno Abdominal

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Conteno Abdominal

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Conteno Abdominal

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Resultados
Treinamento com Threshold

Durante o TMV inicia-se com uma carga de 40 a 60% da PIMAX se o objetivo for endurance, utilizam-se cargas menores com nmero de repeties maiores, e se for ganho de fora utiliza-se cargas maiores com repeties menores

- REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia da UTI a reabilitao. So Paulo: ed Roca, 2000, p. 149-150.

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Resultados
Treinamento com Threshold

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV

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Resultados
Treinamento com sensibilidade

Incluiu duas sesses ao dia onde cada sesso foi realizada cinco sries de dez inspiraes, com utilizao de 40% da PIMAX obtida intercaladas com perodo de um minuto de descanso.

PIRES, V.A.; COSTA, D.; JAMAMI, M.;OISHI, J.; e BALDISSERA, V.; Comparao de duas tcnicas de treinamento muscular respiratrio em pacientes sob ventilao mecnica com insucesso de desmame. Ver. Bras. Fisiot. Vol. 4, No. 2 (2000), 93-104.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Treinamento com sensibilidade

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Treinamento com sensibilidade

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Treinamento com uso do CPAP + Tubo T + Vlvula de Peep

A tcnica realizada pelo Fisioterapeuta Intensivista baseia-se em adaptar o CPAP com gerador de fluxo e tubo T na Traqueostomia (TQT), adaptando a vlvula de PEEP variando de 5 a 8 cm/H2O de acordo com a expirao, e o fluxo ajustado de acordo com a necessidade de cada paciente, sem interferir na rotina da UTI.
RIBEIRO, C, & AUTLIO, S; TCC, 2005: Anlise da Utilizao do CPAP- Gerador de Fluxo na melhora dos volumes pulmonares em pacientes traqueostomizados em unidade de terapia intensiva.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Treinamento com uso do CPAP + Tubo T + Vlvula de Peep

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Treinamento com uso do CPAP + Tubo T + Vlvula de Peep

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Treinamento com uso do CPAP + Tubo T + Vlvula de Peep

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Treinamento com uso de nebulizao

A nebulizao por ser um mtodo em que o paciente determina o volume corrente, a freqncia respiratria e volume minuto, ele acaba por sua vez aumentando a fora dos msculos ventilatrios. Pode ser usada de 30 minutos a 2 horas com critrios para interrupo como dessaturao e descompensao hemodinmica.
BACH, J, R.; SAPORITO, L, R.; Criteria for Extubation and Trachestomy Tube Removal fot Patients With Ventilatory Failure. Chest 1996; 110: 15661571.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Treinamento com uso de nebulizao

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Resultados

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Concluso Ferramenta segura e de fcil execuo
Todos os pacientes apresentaram ganho de fora ventilatria No foi necessrio abortar o treinamento em nenhum dos pacientes. Necessidade de pesquisa com amostra maior

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Referncias Bibliogrficas

1-ABELSON, H & BREWER, K., 1987, Inspiratory muscle traing in the mechanically ventiled patient. Physiotherapy Canada., 39: 305. 2-ALVARES, A & AUTLIO, S, TCC, 2005 Fisioterapia intensiva: Proposta de conteno abdominal visando aumento de frequncia em pacientes sob ventilao mecnica prolongada e dificil desmame. 3- ALDRICH, T. K. & UHRLASS, R. M., 1989, Weaning from mechanical ventilation: Adjunctive use of inspiratory muscle resistive training. Crit. Care Medicine., 17: 143-47. 4- AQUIM, E. E., 1992, Interveno Teraputica na Fadiga Muscular. Anais do VI Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria, Curitiba, PR. 5- BACH, J, R.; SAPORITO, L, R.; Criteria for Extubation and Trachestomy Tube Removal fot Patients With Ventilatory Failure. Chest 1996; 110: 1566-1571. 6- BECK J. GOTTFRID SB;NAVALESI P;SKROBICK Y;COMTOIS N;ROSSINI M;SINDERBY C ; Electrical activity of the diaphragm during pressure support ventilation in acute respiratory failure; American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine;Vol 164; number 3; Aug 1999. 7- BELLAMARE, M. J. & GRASSINO, , 1982, Evaluation of the human diaphram fatigue. J. Appl. Physiol., 53: 1196-1206. 8- DENEHY, D.; BERNEY, S.; The use of positive pressore devices by physiotherapists. Eur Respir J 2000; 17: 821-829.

Protocolo de Treinamento muscular ventilatrio TMV Referncias Bibliogrficas

9- EMMANUEL G, SMIT W, BRISCOE W. The effecte of intermittent positive pressure breathing and voluntary hyperventilation upon the distribution of ventilation and pulmonary blood flow to the lung in chronic osbstructive pulmonary disease. J Clin Invest 1996; 45: 1221-1223. 10- FERRARI, D; TADINI, R. ndice de desmame Ventilatrio Ferrari-Tadini. Revista intensiva 2005. 1: 7-11 11- GOSSELINK, R., WAGENAAR, R. C, & DECRAMER, M., 1996, Reliability of a commercially avaliable threschold loading device in healthy subjectes and in pactients with chronic obstrutive pulmonary disease. Thorax., 51: 6, 601-605. 12- LAGHI F; CATTAPAN SE; JUBRAN A; PARTHASARATHY S; WARSHAWSKY P;CHOI YS; TOBIN MJ; Is weaning failure caused by low- freqncia fatigue of the diaphragma; Am J Respir Crit Care Med; Vol167;number 2; jan 2003. 13- PIERRE SL; Lei de Laplace; Disponivel em: htt://www.boasaude.uol.com.br Acesso em: 14 de setembro de 2005. 14- PIRES, V.A.; COSTA, D.; JAMAMI, M.;OISHI, J.; e BALDISSERA, V.; Comparao de duas tcnicas de treinamento muscular respiratrio em pacientes sob ventilao mecnica com insucesso de desmame. Ver. Bras. Fisiot. Vol. 4, No. 2 (2000), 93-104. 15- REGENGA, M. M. Fisioterapia em Cardiologia da UTI a reabilitao. So Paulo: ed Roca, 2000, p. 149-150. 16- RIBEIRO, C, & AUTLIO, S; TCC, 2005: Anlise da Utilizao do CPAP- Gerador de Fluxo na melhora dos volumes pulmonares em pacientes traqueostomizados em unidade de terapia intensiva.