CASO CLNICO

Tcnica de estratificacin de capas naturales a mano alzada con resinas compuestas Natural Layering Technique to hand free with composite resins
Hidalgo RC1

RESUMEN
La restauracin esttica de las fracturas coronarias amplias de los incisivos centrales superiores puede ser uno de los ms grandes desafos que el dentista puede tener, sobre todo si la restauracin ha de efectuarse con resinas compuestas. El propsito de este artculo es describir una tcnica de estratificacin de capas naturales a mano alzada con resinas compuestas, basados en un enfoque biomimtico para restaurar dientes anteriores con fractura coronaria. Se propone realizar una evaluacin esttica individual del diente homlogo para plasmar las caractersticas de forma/ textura, color y brillo en la restauracin. Tambin se propone un ordenamiento de las resinas compuestas segn parmetros de translucidez/opacidad. El caso fue resuelto exitosamente empleando resinas compuestas de nanotecnologa.

ABSTRACT
The aesthetic restoration of crown extensive fractures of the central upper incisors can be one of the greatest challenges that the dentist can have, especially if the restoration has made of composite resin. The aim of this article is to describe a natural layering technique to hand free with composite resin, based on a biomimetic approach to restore anterior teeth. It is proposed to undertake an assessment of individual dental aesthetic counterpart to translate the characteristics of form / texture, color and brightness in the restoration. It also proposes a clasification of composite resin according to parameters translucency / opacity. The case was resolved successfully using composite resin nanotechnology. Key words: Composite restorations, color, translucency/opacity, free hand, layering technique.

Palabras clave: Restauracin de resina, color, translucencia/opacidad, mano alzada, tcnica de capas

INTRODUCCIN
A finales del siglo pasado, Magne y Belser acuaron en el mbito odontolgico el concepto de Biomimtica, haciendo referencia a la filosofa para reconstruir el tejido dental intentando igualar a la naturaleza 1. A su vez, cuando una restauracin directa est basada en una superposicin progresiva de capas de resina compuesta, de tal manera que durante su aplicacin y en el resultado final se imite en apariencia al diente natural de una manera muy precisa, se dice que est Estratificada por Capas Naturales (o Anatmicas), conocida en ingls como Natural Layering Technique. Son precursores de esta tcnica: Dietschi, Vanini y Baratieri 2-7. La ejecucin de esta tcnica implica el conocimiento de la estructura dental, el entendimiento de: su morfologa, en la cual deberamos incluir a las texturas (dentomorfologa) que los dientes presentan; el color y cmo se origina o vara; el brillo que puede presentar; y los cambios que con el tiempo en estas tres caractersticas pueden ocurrir 8. El objetivo final de nuestro trabajo es manipular los materiales dentales (propiamente las resinas compuestas, instrumentos de modelado, tintes y opacificadores, sistemas de acabado y pulido), para lograr la anatoma ms precisa, la textura ms similar, los colores (y sus combinaciones) ms certeros y el brillo ms adecuado para tal o cual situacin clnica o diente que nos toque restaurar 8.

El Diente: la naturaleza a imitar

La corona dental est constituida por esmalte y dentina, bsicamente, con diversas caractersticas colorimtricas: la dentina, menos luminosa, ms cromtica tiende a colores dentro del rango amarillo rojo; el esmalte, por el contrario, es menos cromtico y ms transluciente, con diversas

1 Rony Christian Hidalgo Lostaunau Cirujano Dentista Maestra en Docencia e Investigacin de Estomatologa. Docente del Curso de Actualizacin en Odontologa Restauradora y Esttica UNMSM.

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Figura 1. Guas de colores y su variacin dependiente del volumen (a), en diferentes marcas (b). La superposicin de diferentes volmenes permite lograr mltiples combinaciones (c).

Figura 3. Tcnicas de Estratificacin de Capas Anatmicas: la superior, empleando una matriz basada en un encerado diagnstico o en un mock up; la inferior, a mano alzada o free hand. En ambas tcnicas se emplean los tonos de resinas compuestas segn su clasificacin en la escala de opacidad / translucidez.

Figura 2. Las resinas compuestas de alta opacidad u opaquers tienen correspondencia anatmica con una dentina con mayor volumen orgnico y ms sangre (pulpa). Las resinas compuestas de regular opacidad o tonos bsicos, tienen correspondencia anatmica con una dentina ms mineralizada, perifrica y de cierta translucidez. Cualquier tono bsico podra emplearse como resina compuesta de superficie (correspondiente al esmalte), siempre y cuando el volumen de la capa sea mnimo.

Figura 4. Concepcin del conjunto esttico individual que cada diente representa (a). Condicin inicial de la restauracin monocromtica del diente 11, aprciese la riqueza de detalles en forma/textura, color y lustre del diente 21.

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Figura 5. Retiro de la resina antigua. La monotona del color se nota tambin al gastar la superficie de la misma (a). Ntese la conservacin del esmalte vestibular.

Figura 6. Aplicando resina compuesta de alta opacidad. Esta capa bloquear el pasaje de la luz y evitar el aspecto grisceo entre el diente y la restauracin.

Figura 7. Mamelones de dentina con resinas de regular opacidad (a). Aprciese como esta capa se monta en el bisel del esmalte (b) dejando espacio para una capa final de resina que imitar al esmalte.

Figura 9. Pulido inmediato con discos y cauchos para abrillantar las convexidades/concavidades y la insinuacin de las periquematas.

Figura 8. La resina compuesta de elevada translucidez (), que ocupa los espacios intermamelones y los contornos proximales, es fotocurada aisladamente antes de aplicar los tonos que imitarn el esmalte ().

Figura 10. Condicin final de la restauracin. Afinada la anatoma, precisada la oclusin y el pulido mediato, considerando las sugerencias del paciente. Comprese con la condicin inicial de la Figura 4b.

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posibilidades de luminosidad, ya que adems del diverso grosor, grado de mineralizacin de sus prismas, cantidad de molculas orgnicas entre los mismos y contenido hdrico, su superficie puede influenciar debido a caractersticas morfolgicas exteriores, convexas y cncavas (macro y microtextura) y gracias a su constante humedad por el contacto con el medio bucal, aadindose el lustre o brillo como caracterstica que vara de individuo a individuo 8. El esmalte y la dentina son capaces de colectar y distribuir la luz dentro del diente, donde ambos, los prismas del esmalte y los tbulos dentinarios, se comportan como fibras pticas 9. El color, la forma y la textura han sido consideradas antiguamente como una trada esttica en la odontologa 10; al respecto, es de suma importancia notar que se haca un diferenciacin entre forma y textura, cuando ambos realmente constituyen dos entidades separadas nicamente por fines didcticos, pues la textura es parte de la morfologa dental y no debe entenderse morfologa dental como silueta, nicamente, sino incluir morfologa perifrica y morfologa de superficie. A su vez, la superficie reflectante de un diente est relacionada al color del mismo en cuanto interviene en la percepcin de su aparente valor, cosa que tambin ha sido confundida en la odontologa como una misma entidad, siendo diferente el valor del brillo o lustrosidad que pueda presentar independientemente el diente o el material restaurador en su superficie 8.

especfica al tono y la saturacin de mismo) 10. Es as, que las guas de color slo sirven de referencia para sealar un tono y las desviaciones en saturacin (por ejemplo: A1, A2, A3, A3.5 hacen referencia al tono A y segn va aumentando el cdigo numrico, aumenta su saturacin o intensidad de color), sin embargo, una misma cuenta (por ejemplo A2) puede presentar variaciones intrnsecas al disponer diferentes grosores del material restaurador (Figura 1), es decir, 1mm de A2 presenta diferente grado de luminosidad con diferente saturacin, que 3mm de A2, y esto claramente representa demasiada incertidumbre a la hora de restaurar 11. Las cuestiones respecto a reconocer los tonos o matices y a la saturacin o intensidad de los mismos, se hacen finalmente muy complicadas en la prctica clnica, y a la vez, dentro de ella, sabemos que en la mayora de ocasiones en las que el color de una restauracin no coincide con el diente natural, lo primero que distinguimos, antes que el tono y/o la saturacin, es la luminosidad, es decir, si est demasiado clara o demasiado oscura respecto al diente natural. Podramos decir que es la luminosidad lo primero que debera preocuparnos en acertar en una restauracin. A esto hay que sumar el grado de opacidad o translucidez, ya que, junto con esta caracterstica, nos permiten apreciar una restauracin objetivamente como ms natural 8. Si bien existen avos profesionales, completos o masters, donde se distingue claramente cules tonos son los opacos y cules tienen mayor translucidez, en los avos simples, simplificados o econmicos, no suele hacerse una diferenciacin al respecto; ms, esto no quita la posibilidad de emplear estos tonos en diferentes grosores y aprovechar sus caractersticas intrnsecas de opacidad/translucidez (Figura 2). No solamente hemos de contar con resinas compuestas que nos permitan reproducir los tonos o matices dentales, sino tambin las que nos faciliten caractersticas de opacidad y traslucencia en diferente magnitud. La observacin de esta dicotoma antes de iniciar la restauracin, es elemental para saber cmo apilar progresivamente las partes necesarias de material restaurador y combinarla de manera racional en cada caso, con el nico objetivo de lograr una restauracin invisible 11. La dicotoma opacidad / translucencia, como caracterstica intrnseca de las resinas compuestas restauradoras, est fundamentada en dos caractersticas: Primero, en el relleno inorgnico (tipo, tamao y volumen) y segundo, en los pigmentos incluidos en la matriz orgnica del compuesto 12,13 ; sin embargo, clnicamente sabemos que las propiedades pticas de una resina compuesta tambin dependen de su volumen y del sustrato en el que se apoyan (Figura 1). Cabe recalcar que las resinas compuestas de diferentes marcas comerciales que se expenden en nuestro medio, no tienen las mismas caractersticas de opacidad/translucidez, por lo tanto, su comparacin sera til para distinguir esta cualidad y direccionar su empleo en determinadas situaciones clnicas. Por lo tanto, la manipulacin de un material restaurador

Resinas Compuestas, material mimtico?

El aspecto natural de un material restaurador deriva de la capacidad del elemento restaurador de mimetizarse con la estructura dental. Este debe integrarse con la luz, de la misma manera en la que el diente se integra 8. El ndice de refraccin es la caracterstica que explica cmo la luz se integra con un material. La partcula de relleno, zirconio/ slice, tiene un ndice de refraccin semejante al del esmalte y dentina juntos. Gracias a esta caracterstica, las resinas compuestas con este relleno simulan refractivamente los tejidos dentales. Respecto al color, los avos de resina compuesta clasifican sus tonos o matices generalmente por su relacin creciente de saturacin, es decir: A1, A2, A3... etc; a la vez que se ordenan segn el tono predominate, es decir: A, B, C... etc, que hacen referencia a su tendencia de color, pudiendo ser A: rosados, B: amarillos, C: naranjas, D: grises, E: marrones. Si bien es cierto podemos encontrar ciertas tendencias de color, estas clasificaciones de las Guas de Color o Escalas de Color, mal llamadas Colormetros, al momento de restaurar con resina compuesta, proveen insuficiente informacin al respecto del material restaurador, porque ste, al igual que cualquier material coloreado, explica su naturaleza segn dos caractersticas: Luminosidad (cun claro u oscuro es el material segn su capacidad de absorber o remitir los rayos luminosos) y cromaticidad (que hace referencia

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contemporneo requiere un conocimiento y recuerdo visual de sus caractersticas pticas especficas, tal como lo tienen los artistas plsticos respecto a sus pinturas 8.

Simplificando la estratificacin de capas naturales

Tenemos, tpicamente, dos maneras de efectuar una restauracin basada en Estratificacin por Capas Anatmicas (Figura 3): una consiste en apoyarse en una pared muy delgada de resina compuesta, generando la reconstruccin desde palatino hacia vestibular; esta pared se logra mediante el auxilio de una matriz, gua o llave, confeccionada frecuentemente con polivinilsiloxanos de alta viscosidad (siliconas pesadas). La otra manera de estratificacin, en los casos en los que no se cuente con soporte palatino, consiste en una Estratificacin de Capas a Mano Alzada: componiendo con resina compuesta de Alta Opacidad y/o resina de Opacidad Regular la arquitectura dentinaria de acuerdo a los tercios dentales implicados, a manera de mamelones (por ejemplo: pronunciados y de opacidad regular en dientes jvenes); luego definir las reas de mayor translucidez con una resina altamente translcida o caracterizadores (tintes y opacificadores) que nos otorguen particularidades localizadas y, finalmente, aplicar una resina de superficie que imite el esmalte, cubriendo totalmente la estructuracin de los mamelones dentinarios y reas translcidas, devolviendo la anatoma de acuerdo a las caractersticas del diente en tratamiento 8. El presente reporte de caso evidenciar esta secuencia de estratificacin de capas naturales a mano alzada, empleando resinas compuestas de nanotecnologa.

tocolo adhesivo (Sigle Bond 2; 3M ESPE, Alemania) se inici la estratificacin con un tono de alta opacidad (OA3 de Filtek Z350) emulando lbulos opacos de desarrollo dentinario hasta el lmite entre tercio medio e incisal (Figura 6); luego de polimerizada esta capa, se procedi a estratificar lo correspondiente a los mamelones dentinarios (A3.5 de Filtek Z350) con un tono de regular opacidad (Figura 7). A continuacin se rellenaron los espacios intermamelones y contornos proximales con una resina translcida (YT de Filtek Supreme XT) para emular el halo translcido del borde incisal joven y, finalmente, aplicar una cobertura de esmalte que puede incluir ms de un tono (A3,5, A3, A2 de Filtek Z350), ya que la mayora de dientes presentan un degrad natural de color (Figura 8). Cada capa de aproximadamente 2mm fue fotocurada por 20segundos por vestibular y 20 segundos por palatino. Luego del desbastado, acabado y pulido inmediato en hmedo (Figura 9) de las convexidades y superficies planas (Discos Sof-Lex) y de las concavidades vestibulares y palatinas (Astropol; Ivoclar-Vivadent, Switzerland), el paciente se retira para que luego de unos das, en otra sesin, culminemos los detalles y el pulido mediato en seco (Figura 10).

DISCUSIN
Segn Nocchi-Conceio E.14, el modo objetivo para seleccionar cual tcnica emplear para restaurar dientes anteriores con resinas compuestas directas, est fundamentado en una clasificacin clnica de las diferentes situaciones conforme a su grado de dificultad esttica, ya que ste es el principal y ms desafiador requisito a ser logrado. La tcnica empleada para resolver este caso opt por un anlisis previo de la esttica individual del diente sano contralateral y homlogo (Figura 4), decidindose as que el reto esttico contemplaba no solo imitar el policromatismo del diente, sino tambin su forma/textura y lustre, el cual definitivamente no iba a ser logrado con una tcnica monocromtica y/o simplificada. Es importante observar que no existir en todos los casos clnicos la necesidad de utilizar una estratificacin de capas naturales con tanta riqueza de detalles, que implica un mayor tiempo y entrenamiento del profesional; por tanto, en la prctica diaria, el clnico debe tener el discernimiento para elegir cual situacin operatoria exige un tcnica de estratificacin simplificada o compleja. El buen tino debe prevalecer aqu para considerar tambin el equilibrio entre la relacin costo/beneficio, tanto para el paciente como para el profesional 14. Se han propuesto en la literatura, diversas tcnicas de estratificacin para casos complejos 2-8,14-22, cada una de las cuales establece sus propias ventajas, resaltando las propiedades especficas de los materiales que se emplearon. Como regla general, segn Fahl JR.23 y Baratieri LN.3, las resinas de propiedades translcidas serviran como un esmalte artificial y las resinas de tendencia opaca como una dentina artificial. Partiendo de este principio, deberamos determinar el

REPORTE DE CASO
Paciente joven, de 21 aos de edad, de gnero masculino que se acerca a la consulta solicitando un cambio de la restauracin que recientemente le haban llevado a cabo (aproximadamente hace 10 meses). La anamnesis revela que la razn principal de la solicitud es que el paciente no est conforme estticamente con los resultados logrados en su diente anterior (Figura 4b); el diente restaurado realiza la funcin adecuadamente y no presenta ni present, previamente, dolor al estmulo o espontneo; radiogrficamente muestra caractersticas normales. Luego de explicadas las posibilidades teraputicas en base a la odontologa de invasin mnima (conservar al mximo el tejido dental sano) y cotejar las expectativas del joven con lo que es posible de lograr empleando restauraciones directas, se obtuvo el consentimiento del paciente para hacer la restauracin directa con resina compuesta. Se procedi a analizar la triada individual (Figura 4a), probar la oclusin y hacer la seleccin del color, para luego retirar la resina compuesta antigua de dicho diente (Figura 5) sin colocar el dique de goma para evitar la deshidratacin y cotejar la toma del color llevada a cabo durante el anlisis inicial. Luego del aislamiento absoluto y proceder segn pro-

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rea de aplicacin de cada tipo de resina compuesta siguiendo sus caractersticas de comportamiento mecnico y ptico, como tambin controlando los volmenes de sus capas a fin de potenciar el resultado esttico y explotando todas las posibilidades que ofrecen actualmente las resinas compuestas 4,6. Sin embargo a diferentes niveles de la dentina, la opacidad vara; es por eso la existencia de resinas de alta opacidad (opaquers) y de opacidad regular (tonos bsicos o tonos de cuerpo), lo que nos evidencia que no existe an una resina compuesta que imite exactamente el degrad de opacidad que tiene la dentina natural. La seleccin del tono bsico o color de cuerpo (dentina) debe ser observando en 1/3 cervical. La seleccin de los tonos de esmalte deben ser escogidos del tercio medio y el tercio incisal, por si presenta degrades o variaciones. La descripcin de la arquitectura interna, efectos de translucidez, particularidades de los mamelones y opalescencias, debe ser hecha observando el tercio incisal 14,24. Existen algunas variaciones en este mtodo, sin embargo, son importantsimas muchas consideraciones al respecto de la iluminacin, el observador, el objeto y el medio en el que estn insertos, para lograr exitosamente la seleccin del color 25,26. La propiedad de translucidez adquiere una mayor relevancia en las restauraciones del sector anterior, especialmente en pacientes jvenes que presentan la estructura del esmalte relativamente intacto y presentan un identificable mayor grosor a nivel del borde incisal e interproximal 4,27. Se ha comprobado que algunas resinas compuestas empleadas para esmalte tienen grados de translucidez semejantes al esmalte dental; sin embargo, otras marcas tienen ndices mayores o menores de translucidez que esmalte humano 28 , lo que aadira dificultad en el logro de resultados predecibles. Artificialmente, nosotros tenemos que aadir una resina translcida en el grueso del borde del esmalte, pues de esa manera imitaremos el halo gris y la opalescencia incisal; sin embargo, en la naturaleza esto ocurre de manera natural en la delicada unin entre el esmalte y la dentina. Definitivamente, esto corrobora tambin que no existe una resina compuesta que imite con plena exactitud el esmalte dental. El entrenamiento y constancia en el manejo de un material es, finalmente, lo que nos permitir aprovechar al mximo sus caractersticas estticas. Muchos autores sostienen que las resinas compuestas microhbridas tienen caractersticas pticas favorables para imitar la dentina, y las resinas compuestas de micropartculas actan muy bien emulando al esmalte; y la combinacin de ambos materiales cotejan perfectamente con las propiedades fsicas 27 y pticas de los dientes anteriores 12,13. Nuestro caso ha sido resuelto favorablemente con resinas compuestas de nanotecnologa, cuya carga inorgnica se basa exclusivamente en nanopartculas (5, 20, 40, 60 y 75nm) y en aglomerados de las mismas (nanoclusters de 0.5 - 2 m), posibilitando que estas resinas tengan altos contenidos de relleno que redundan en un incremento de sus propiedades fsico-mecnicas30,31, propiedades como

resistencia compresiva, resistencia flexural y resistencia a la fractura totalmente comparables a las resinas microhbidas 32,33. Estticamente, la gran ventaja de estas resinas compuestas sobre las de micro y minipartculas, radica en la capacidad lograr una superficie sumamente lustrosa despus del pulido, y que este mismo resultado se mantenga durante mucho ms tiempo 34,35. Aseveramos que para lograr las mejores caractersticas externas de una restauracin anterior, ha de imitarse no solamente el policromatismo sino tambin la textura superficial, el brillo de la misma, y tambin cmo la restauracin tiene la capacidad de dar la sensacin visual de profundidad 8. Esto, actualmente, slo es logrado mediante un buen manejo de resinas que, desde la superficie, faciliten el pasaje de la luz en su grosor, permitiendo que la suma del color interno (del cuerpo opaco de la restauracin) con el color externo (de superficie) generen la Construccin del Color de la restauracin biomimtica 8. Podemos decir que este tipo de restauracin adhesiva, por la esttica y funcionalidad que implica, es una alternativa interesante a las prtesis parciales fijas convencionales (carilla y corona), pues minimiza el desgaste dental, implica menos citas, y costos para el profesional y el paciente 21.

CONCLUSIONES
La odontologa restauradora aplicada a los dientes anteriores requiere de importantes cualidades de observacin, paciencia y meticulosidad por parte del operador, adems del conocimiento clnico de los materiales (resinas compuestas) con los que trabaja, desarrollar habilidades de manipulacin que optimicen su empleo y retroalimentar en base a resultados, exitosos o no. Aplicando la tcnica arriba descrita, hemos logrado una restauracin unitaria directa biomimtica de alta esttica; sin embargo, consideramos que la tcnica a mano alzada (free hand) requiere algo ms de habilidad clnica que la tcnica con gua palatina, pues la destreza manual para trabajar sin ningn apoyo requiere de la imaginacin y creatividad necesarias como para ubicar tridimensionalmente las masas de resina a la vez que se controla la proporcin y el color. Como desventajas, podemos resaltar el riesgo de perder el control del volumen de las resinas compuestas, especialmente las que reemplazaran a la dentina, tambin quedar (luego del pulido) con mucha saturacin del color por adelgazamiento del esmalte, adems de tener que hacer un mayor ajuste oclusal, pues implica el control de la gua anterior. Entre las ventajas, finalmente, resaltamos la inmediatez de la tcnica, pues sta es llevada a cabo en una sola sesin clnica (no se toman modelos, no se hace encerado, no se confecciona una llave palatina), pero tambin la posibilidad de alterar la translucidez / opacidad y la saturacin del color, colocando la capa final de resina compuesta en la cara palatina de la restauracin.

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Recibido para publicacin: 9/Mayo/2008

Aceptado para publicacin: 2/Junio/2008

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