A produo subjetiva do PSF: Cartografias do trabalho em sade.

Tlio Batista Franco Emerson Elias Merhy Cristina Setenta Andrade Vitria Solange Coelho Ferreira

Introduo.

Esse artigo procura discutir a aplicao do mtodo cartogrfico anlise da produo do cuidado, tendo como foco a micropoltica do processo de trabalho em sade. Reflete parte dos achados da pesquisa A Produo do Cuidado na Ateno Bsica1, sendo apoiada pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB) e o Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), alm da Universidade Estadual de Santa Cruz (Ilhus-BA). Os servios de ateno bsica esto centrados na construo do Programa Sade da Famlia (PSF), hoje chamado de Estratgia, que polarizava as atenes dos gestores, trabalhadores e usurios, motivo pelo qual o estudo reflete a anlise do PSF. Durante o percurso da pesquisa e em especial na anlise dos dados, estabeleceuse uma instigante questo em torno da metodologia aplicada ao estudo. Ela diz respeito ao fato de percebermos que os trabalhadores de uma mesma equipe de PSF agiam de modo singular, na produo do cuidado, isto , agiam de forma diferente entre eles, mesmo que estivessem sob uma mesma diretriz normativa. Isso revelou que o processo de trabalho no seguia um padro, pois as prticas de cuidado se davam pela singularidade de cada um. Nesse cenrio, as normas do PSF, que tinham como atributo padronizar as condutas dos trabalhadores, frente s regras ditadas para o funcionamento

Pesquisa desenvolvida entre 2004 e 2006 nos municpios de Itabuna e Ilhus (BA). Foi conduzida pelo Ncleo de Sade Coletiva da Universidade Estadual de Santa Cruz (NUSC-UESC) coordenado pela Professora Cristina Setenta Andrade, e contou com a coordenao tcnica do ento pesquisador visitante, Professor Tlio Batista Franco.
1

do Programa, influenciavam a atividade dos trabalhadores, dentro de certos limites muito restritos. Sua capacidade de impactar a ao de cada um era diferenciada. Percebemos que a realidade se revelaria, de forma eficaz, se tivssemos um mtodo que fosse capaz de verificar o dinmico e complexo modo operativo de cada trabalhador na sua ao cotidiana, inclusive sua produo subjetiva em ato, operando na construo do mundo do trabalho em sade, e ao mesmo tempo, produo de si mesmo. Nos apoiamos inicialmente na produo terica que nos informava sobre a subjetividade atuando na construo do socius, isto , o espao social em que cada um est inserido no contexto de uma micropoltica. Ao mesmo tempo esta literatura indicava o mtodo cartogrfico para o estudo e compreenso desta realidade social, os fenmenos que a cerca e sobretudo sua produo cotidiana com base no protagonismo dos sujeitos em ato (Deleuze e Guattari, 1972, 1995; Rolnik, 2006; Osrio, 2005; Kastrup, 2007). A produo subjetiva do mundo marcada por uma constante desconstruo e construo de territrios, segundo certos critrios que so dados pelo mundo do saber, mas tambm e fundamentalmente seguindo a dimenso sensvel de percepo da vida, e de si mesmo, em fluxos de intensidades contnuas entre sujeitos que atuam na construo da realidade social. Esta idia segundo a qual os sujeitos na cena do trabalho, operam em fluxos de conexo entre si, inspirada na idia de Rizoma, usada por Deleuze e Guattari no primeiro volume do livro Mil Plats (1995), e significa um movimento em fluxo horizontal, ligando o mltiplo, heterogneo em dimenso micropoltica de construo de um mapa, que est sempre aberto, permitindo diversas entradas e ao se romper em determinado ponto, encontra outras ligaes que permite seu crescimento, fazendo novas conexes no processo. Aparece portanto como movimento dinmico, que opera em conexo entre diversos planos de existncia, os plats. Diante disto, nos vimos diante do desafio de aprofundar a compreenso da dinmica da micropoltica de cada trabalhador, para perceber como na sua singularidade, eles produzem no cotidiano, o cuidado aos usurios, partindo do pressuposto de que haveria uma produo subjetiva da sade no mbito da atividade cuidadora, e ao mesmo tempo produo de si mesmos como sujeitos do trabalho. Isto se d, na medida em que interagem com os usurios e o problema de sade, atravs do seu processo de trabalho. Em especial, nosso objeto de anlise se referia ao mundo da produo do cuidado. O Mtodo Cartogrfico aplicado micropoltica do processo de trabalho em sade.

Preliminarmente ao mtodo cartogrfico, que ser discutido mais frente, voltamos nossa ateno para trs conceitos, os quais consideramos que so constitutivos do mtodo, ou, fundamentalmente compem a cartografia, e lhe d uma identidade conceitual. Os elementos em discusso so a tese do Rizoma como fluxos de intensidades, em conexes, a produzirem a realidade social (Deleuze e Guattari, 1995), o que parece ser o conceito fundante da idia geral de cartografia; o Desejo como fora propulsora da ao dos sujeitos, significando a produo subjetiva do socius conforme propem Deleuze e Guattari em O Anti-dipo (1972); e por fim a teoria do Trabalho Vivo em Ato de Emerson Merhy (1997, 2002) como o eixo de tenso que produz as linhas cartogrficas. Esses trs conceitos, na cartografia que se pretende produzir, so imanentes entre si e to somente assim os concebemos.

O Rizoma: cartografia em ato no processo de trabalho.

Uma primeira referncia importante para pensar na cartografia como mtodo de investigao, vem de Deleuze e Guattari, em especial na Introduo ao livro Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia; vol 1 os autores discutem o Rizoma como dispositivo de produo da realidade, tendo por base a ao dos sujeitos em conexes entre si e com o mundo, por fluxos de intensidades. Enumeram vrias caractersticas de um rizoma, sendo o 1 e 2 - Princpio de conexo e de heterogeneidade: qualquer ponto de um rizoma pode ser conectado a qualquer outro e deve s-lo; 3 - Princpio de multiplicidade: somente quando o mltiplo efetivamente tratado como substantivo, multiplicidade, que ele no tem mais nenhuma relao com o uno como sujeito ou como objeto, como realidade natural ou espiritual, como imagem e mundo; 4 - Princpio de ruptura a-significante: Um rizoma pode ser rompido, quebrado em um lugar qualquer, e tambm retoma segundo uma ou outra de suas linhas e segundo outras linhas. 5. Princpio de cartografia e de decalcomania: Um rizoma no pode ser justificado por nenhum modelo estrutural ou gerativo. [...] Uma das caractersticas mais importantes do rizoma talvez seja a de ter sempre mltiplas entradas. (Deleuze e Guattari, 1995; pgs. 15:22). O rizoma opera tendo os Plats como plataformas de produo subjetiva do meio social, e se conecta com esses planos sobre os quais a realidade se manifesta. Assim os plats tomam um lugar importante nas cartografias, pois se constituem como

lugar de potncia na produo do mundo e da vida. Eis como pensam os autores sobre os plats:

Um plat est sempre no meio, nem incio nem fim. Um rizoma feito de plats. Gregory Bateson serve-se da palavra plat para designar algo muito especial: uma regio contnua de intensidades, vibrando sobre ela mesma, e que se desenvolve evitando toda orientao sobre um ponto culminante ou em direo a uma finalidade exterior. (Deleuze e Guattari, 1995, pg. 33).

O plat antes de tudo produo, e o rizoma a sua cartografia em ato. O carter mltiplo, heterogneo, e de muitas entradas do rizoma, vai lhe dando porosidade, e ele atravessado por diversas lgicas nos agenciamentos de construo do real social. Na sua cartografia no cabe julgamento de valor sobre a atuao dos sujeitos, mas busca-se compreender o seu funcionamento, na ao produtivo-desejante que empreendem na produo do real. Por essa lgica, no h o mal ou bom, o bonito ou feio, mas subjetividades que esto capturadas por determinado territrio existencial e significam o mundo da vida conforme esse territrio. Assim esses sujeitos atuam conforme os planos de consistncia que se formam na relao com o outro, na sua alteridade imediata. No caso especfico da sade, as conexes rizomticas vo se encontrar na liberdade ou captura, do trabalho vivo em ato, que se torna dispositivo para a construo das linhas de vida, ou por outro lado, as linhas de morte que vo se formando na relao intercessora entre trabalhadores e usurios, na produo do cuidado.

O Desejo: fora propulsora da ao produtiva do trabalho em sade.

Uma segunda referncia importante para o mtodo cartogrfico diz respeito ao conceito de desejo que se encontra no pensamento fundante da esquizoanlise. No livro Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia, Deleuze e Guattari (1972) travam uma luta, ao estilo das grandes epopias, para afirmar a idia segundo a qual, o desejo que se forma no inconsciente energia produtiva e portanto, propulsor da construo da realidade social, pelo sujeito. Eis o que dizem os autores:

...o que salta logo vista que o objecto do desejo no so pessoas nem coisas, mas meios inteiros que ele percorre, vibraes e fluxos de qualquer tipo a que ele se une, introduzindo neles cortes, capturas, um desejo sempre nmada e migrante, cuja principal caracterstica o gigantismo: foi o que exemplarmente mostrou Charles Fourier. Em suma, tanto os meios sociais como os biolgicos, so objecto de investimentos do inconsciente, necessariamente desejantes ou libidinais, que se opem aos investimentos pr-conscientes de necessidade e interesse. (Deleuze e Guattari, 1972, pg. 305).

Segundo os autores, o desejo como produo tem a energia da inveno da realidade, da criao de um novo devir, revolucionrio. O desejo agenciamento, isto , ele est sempre em atividade, produzindo o real social em toda dimenso da vida. Essa idia se associa a uma outra, segundo a qual a produo do mundo se d por subjetividades desejantes, que operam em fluxos, em conexo entre muitos campos de intensidades e do formao a certos mundos que vo se constituindo no processo. A fora motriz da produo do real social o desejo, que se forma em nvel inconsciente, constitutivo das subjetividades, que no plano social torna os sujeitos os protagonistas por excelncia de processos de mudana. Construo e desconstruo de mundos, os territrios existenciais se modificam neste processo. O desejo da ordem da produo e qualquer produo ao mesmo tempo desejante e social (Deleuze e Guattari, 1972:308). Um desejo sempre nmada e migrante, conforme nos dizem os autores, vai agenciando formao de mundos, e tambm a sua desconstruo. assim que se produzem as cartografias. E aqui nos referenciamos a um mtodo, que revela a ao produtiva do desejo, seus agenciamentos na construo da realidade. Pretendemos cartografar o plano visvel e invisvel dos processos de produo, com os sujeitos em ao, sendo impulsionados pela energia desejante.

Trabalho Vivo em ato: eixo mvel de produo das linhas cartogrficas.

No seu texto de 1997, Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho vivo em ato, Merhy recupera para a sade coletiva o conceito e a potncia do trabalho vivo, caracterizando-o como um processo agenciado por sujeitos, que traz em

si o atributo da liberdade, criao, inventividade. Naturalmente que o processo produtivo da sade contraditrio, e o trabalho vivo pode ser capturado pela lgica instrumental de produo do cuidado, o trabalho morto. Mas a importncia deste conceito aplicado ao processo de trabalho em sade revela a possibilidade que tm os trabalhadores, para operar seu trabalho em alto grau de liberdade, exercendo, podemos assim dizer, um razovel autogoverno sobre sua atividade produtiva.

Na micropoltica do processo de trabalho no cabe a noo de impotncia, pois se o processo de trabalho est sempre aberto presena do trabalho vivo em ato, porque ele pode ser sempre atravessado por distintas lgicas que o trabalho vivo pode comportar. Exemplo disso a criatividade permanente do trabalhador em ao numa dimenso pblica e coletiva, podendo ser explorada para inventar novos processos de trabalho, e mesmo para abri-lo em outras direes no pensadas. (Merhy, 2002; pg. 61).

Ainda segundo o autor, o processo de trabalho em sade sempre relacional, e esta relao tem a caracterstica do interseor, isto , ... o que se produz na relao entre os sujeitos, no espao das suas intersees, que um produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro. (Merhy, 2002; pg. 51). Esse processo relacional, impulsionado pela liberdade imanente ao Trabalho Vivo em ato, vai operando relaes em fluxos de alta intensidade no interior do processo de trabalho, que busca se conectar com os muitos trabalhadores, usurios, pessoas e coisas, que se colocam no caminho do processo de produo e so partes constitutivas do mesmo. Essa rede que se forma, na informalidade do cotidiano em uma Equipe ou Unidade de Sade e como o rizoma, no tem comeo nem fim, se conecta em qualquer ponto. A liberdade constitutiva do Trabalho Vivo em ato, associado aos agenciamentos de desejo imanentes atividade produtiva de cada trabalhador, vo produzindo uma dada realidade social, inscrito no mundo do trabalho em sade. O trabalho em sade vai se produzir circunscrito a um determinado territrio existencial, que opera em um

referencial tico-poltico no qual os trabalhadores adotam como plano de consistncia entre ele e o cuidado que realiza.

A Cartografia: produo subjetiva da micropoltica.

De acordo com Kastrup (2007):

A cartografia um mtodo formulado por G. Deleuze e F. Guattari (1995) que visa acompanhar um processo, e no representar um objeto. Em linhas gerais, trata-se sempre de investigar um processo de produo. De sada, a idia de desenvolver o mtodo cartogrfico para utilizao em pesquisas de campo no estudo da subjetividade se afasta do objetivo de definir um conjunto de regras abstratas para serem aplicadas. No se busca estabelecer um caminho linear para atingir um fim. A cartografia sempre um mtodo ad hoc. (Kastrup, 2007; pg. 15).

Importa reafirmar que essa produo da qual a autora fala, diz respeito produo da realidade social, que uma produo-desejante do mundo da vida, e ao mesmo tempo produo subjetiva de si mesmo. E essa produo de subjetividade se d por fatores de afetivao, isto , elementos que impactam o sujeito produzindo subjetivaes. Como mtodo de pesquisa, a cartografia provoca ao mesmo tempo anlise e interveno, pois afeta os prprios sujeitos da pesquisa e nesse sentido provoca mudanas na constituio subjetiva dos mesmos, e por conseqncia, na sua percepo e atuao sobre a realidade. Rolnik (2006) utiliza o mtodo cartogrfico para anlise do Brasil anos 1980. O livro em que publica esse trabalho traz uma primeira parte, em que a autora delimita o campo terico no qual realiza seu estudo e na segunda apresenta a cartografia da conjuntura brasileira. No texto a autora na sua singularidade define assim a cartografia.

Para os gegrafos, a cartografia - diferentemente do mapa, representao de um todo esttico - um desenho que acompanha e se faz ao mesmo tempo que os movimentos de transformao da paisagem.

Paisagens psicossociais tambm so cartografveis. A cartografia, nesse caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo que o desmanchamento de certos mundos - sua perda de sentido - e a formao de outros: mundos que se criam para expressar afetos contemporneos, em relao aos quais os universos vigentes tornaram-se obsoletos. Sendo tarefa do cartgrafo dar lngua para afetos que pedem passagem, dele se espera basicamente que esteja mergulhado nas intensidades de seu tempo e que, atento s linguagens que encontra, devore as que lhe parecerem elementos possveis para a composio das cartografias que se fazem necessrias. O cartgrafo antes de tudo um antropfago. (Rolnik, 2006; pg. 23).

Rolnik vem discutir com nfase os processos de formao e desconstruo de territrios, entendendo-os como territrios existenciais por onde passa a produo do real social. Esse processo intenso, dinmico e tensionado por sucessivos e contnuos processos de mudana. A produo subjetiva da realidade social se d por movimentos de desterritorializao e territorializao e nesse processo, os sujeitos que constroem e desmancham os mundos por onde transitam, operam em intensidades diferentes para cada movimento destes, podendo desterritorializar e no reterritorializar, retornando ao lugar de origem; a desterritorializao pode se dar por coeficientes diferentes, respeitando uma certa gradao de sentidos para as rupturas a serem realizadas; a territorializao significa a produo de novos mundos, campos de intensidades. Enfim, a autora vem nos revelar no percurso da sua cartografia, uma dinmica de produo subjetiva do real, que revela o sentido da micropoltica na sua expresso social. Em linhas gerais a cartografia um mtodo que revela processos de produo da realidade, na sua tenso cotidiana de captura e liberdade, atravs do qual se formam planos de produo da vida, em movimentos de criao e inveno, o que representaria o novo, como expresso dos agenciamentos do desejo. Mas por outro lado, a realidade pode se manifestar, no na produo, mas na reproduo, em processos de captura subjetiva dos sujeitos, em que o mesmo passa a operar na repetio dos processos sociais, onde a liberdade capturada pela semitica da normatividade da vida e do trabalho.

Cartografando a Produo do Cuidado, nas linhas do Trabalho Vivo em ato.

A produo de subjetividade no mbito do SUS se constituiu inicialmente pelo marco terico da vigilncia sade, que formou o paradigma segundo o qual, a sade se produz com base na preveno e promoo de agravos. Esse referencial instrumentalizado pela epidemiologia se produziu como um grande campo ordenador de experincias e modelagens de servios de sade, que se tornaram notrios no Brasil, como o de Sistemas Locais de Sade (Paim, 2001), Distritos Sanitrios (Mendes, 1994); Cidades Saudveis (Ackerman e Mendes, 2006), todos eles vinculados ao campo da vigilncia sade e com forte componente da Promoo Sade (Buss, 2000). Todos os cenrios de produo do SUS, o sistema de formao, os servios de sade, a pesquisa e publicao na rea, so agenciados com base nesse territrio. Produzem saberes, operando nos sistemas de cognio, e tambm operam formando subjetividades que tm esse referencial como verdade e assim atuam na realidade no sentido da constituio de modelos. Por outro lado, outro territrio que se constitui tambm como fator de afetivao, isto , lugar de produo de subjetividade, o que se constitui tendo por referncia o modelo antomo-clnico de estruturao dos saberes e prticas de sade, tomando por base o relatrio Flexner2 (EUA, 1910) que foi o principal dispositivo para a reorganizao dos referenciais de formao mdica e das diversas profisses de sade. Dado o avano tecnolgico e a tenso criada pelo complexo mdico-industrial de organizao de servios com base no alto consumo de insumos, o modelo assistencial sado desta vertente foi assumindo a caracterstica hegemnica de um cuidado mais voltado produo de procedimentos. Os agenciamentos de subjetividades tendo como base esses dois referenciais, onde um lado faz-se o discurso e a prtica da preveno e promoo; e de outro a clnica centrada no modelo biomdico vai produzir certa dicotomia imaginria, no interior do movimento sanitrio, isto , os sujeitos que trabalham na sade, formularam uma diviso simblica e discursiva entre o modelo preventivista originrio do campo da

O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino mdico implementado a partir do Relatrio Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formao que tivesse como eixo a necessidade de enlaar o ensino com a investigao nas cincias biomdicas, decorrendo disso um modelo de prtica mdica centrada no corpo antomo-fisiolgico e tendo como principal referncia o hospital (Nogueira, 1994, p. 92-93).
2

vigilncia sade, e o modelo clnico centrado nas prticas curativas. Essa falsa polaridade vai conviver com inmeros modelos que vo se constituindo no mbito da micropoltica, pois nesse lugar, os trabalhadores operam aquele modelo com o qual ele tem uma identidade tico-poltica e sobretudo se refere ao seu campo de saberes e territrio existencial, no qual produz seus agenciamentos subjetivos de produo do mundo da vida. Nesse cenrio, outras formaes no campo da sade foram se conformando como saberes e prticas, agenciadas pelo desejo de mudana, expresso de subjetividades que de forma inquieta interrogavam os territrios previamente constitudos como verdades, na formao dos sistemas e servios de sade. O

incmodo em relao ao que a reforma sanitria brasileira havia produzido de modelos assistenciais, vai se manifestando com base nos paradoxos ento verificados: um sistema que se pretende de acesso universal, convive com alta demanda reprimida e filas noturnas onde os usurios aguardavam a possibilidade de ingresso nos servios; processos de trabalho partilhados, embora haja um discurso do trabalho em equipe; saberes tcnicos pretensamente onipotentes, mas pouco eficazes na satisfao das necessidades dos usurios; relaes hierrquicas na equipe de sade; enfim, as contradies revelam fortes estranhamentos no que at ento a maior poltica de incluso social, produzida no perodo ps redemocratizao do pas, o Sistema nico de Sade. O processo de busca pela superao deste cenrio, no mbito do caso brasileiro, foi se produzindo ao longo do tempo, inicialmente com o questionamento por diversos autores da sade coletiva, de como vinham se constituindo os territrios de captura no campo. Pode-se dizer da medicalizao da sociedade (Donnangelo, 1976), isto , a constituio de uma hegemonia do saber mdico, no sentido Gramstiano do termo, que coloniza no apenas as profisses de sade, mas tambm o meio social; da hegemonia que se constituiu nas instituies brasileiras, de uma certa racionalidade mdica (Luz, 1981). Por outra vertente, mas associado a esta anterior se construiu ao longo do tempo, uma idia que diz respeito ao modo de produo do cuidado, tendo como centro os processos de trabalho em sade. Os trabalhos de Gonalves (1994); Ceclio (1994); Campos (1994); Merhy (1997) foram apontando rumos para uma dada linha de investigao, que buscou perceber a ao dos sujeitos, suas prticas, na conformao dos modelos tecnoassistenciais, com foco na micropoltica de organizao do trabalho em sade.

A produo de conhecimento com base em novos referenciais tericos, que tm por base o compromisso com a mudana na sade, formou um campo de desejo que opera no sentido de uma nova produo social do SUS. Experincias que so produto desse esforo inicial, e da ao de sujeitos desejosos da mudana, passaram a significar um novo referencial de construo dos modelos tecnoassistenciais, que tm como diretriz uma reorganizao do processo de trabalho, intervindo sobretudo na sua micropoltica. No entanto, a produo subjetiva da sade se d por territrios fortemente marcados pela tradio da preveno e promoo sade; e por outro lado, uma produo do cuidado com base no ato sumrio, prescritivo e na produo de procedimentos. Esse o territrio de realizao do mercado, produo scio-desejantecapitalstica, pois as prticas cotidianas de cuidado agenciam o processo de acumulao, o que foi social e historicamente construdo ao longo do sculo XX. A desterritorializao pressupe a ruptura com esse mundo que se constituiu, a construo de um devir no capitalstico e mais solidrio para o SUS. Isso pressupe a existncia de amplos dispositivos de construo de novos saberes e subjetividades, que resignifiquem o trabalho em sade e, sobretudo o cuidado. Um agenciamento sciodesejante-solidrio ser necessrio de se produzir. H nas experincias inovadoras de construo do SUS, movimentos de desterritorializao do modelo mdico hegemnico, que, todavia no se completaram, ou seja, o limitar de desterritorializao no foi suficiente para produzir um outro territrio, embora tenham desde j lanado as bases para uma ampliao dos questionamentos que j viam sendo feitos desde ento. H novos territrios sendo constitudos no cenrio do Sistema nico de Sade. Os agenciamentos subjetivos em seu movimento do finito ilimitado, promove desconstruo e ao mesmo tempo, novas formaes de territrios, no mbito da micropoltica do processo de trabalho, tendo como base o trabalho vivo em ato. Cada um de ns passamos pelas mais variadas micropolticas e, em cada uma delas, muda nossa maneira de pensar, sentir, perceber, agir muda tudo (Rolnik, op cit; pg. 55). O movimento de mudana na sade, que significa alterar a lgica do processo de trabalho, hoje hegemonizada pelo uso abusivo das tecnologias duras (maquinaria e instrumentos) e leve-duras (conhecimento tcnico), em detrimento das tecnologias leves (relaes) (Merhy, 1998), evidencia a dificuldade na ruptura subjetiva com o atual e hegemnico modo de produo do cuidado. Por isso os processos de mudana at o

momento, tm sido sempre parciais e no conseguem produzir uma desterritorializao do lugar em que encontram, o modelo medico hegemnico, que opera o cuidado centrado na lgica da produo de procedimentos. A reestruturao produtiva, a resultante de mudana no modo de produzir o cuidado, gerada a partir de inovaes nos sistemas produtivos da sade, que impactam o modo de fabricar os produtos da sade, e na sua forma de assistir e cuidar das pessoas e dos coletivos populacionais (Merhy e Franco, 2006:225-226). Embora represente um momento de mudana no modo de produo do cuidado, a reestruturao se d nos limites do atual modelo, isto , os agenciamentos subjetivos capitalsticos que operam na produo da sade, continuam ativos mesmo sob uma mudana no processo de trabalho, que reorganiza uma reterritorializao, ou seja, a volta ao mesmo territrio no qual se ensaiou um movimento de desconstruo. Esse processo, recrudesce, engessa e enrijece as estruturas que compem a produo do cuidado, interditando agenciamentos de desejo que pretendem operar na produo de outros territrios das prticas em sade.

Cartografando a ESF em Itabuna (BA), atravs do analisador Acesso.

A pesquisa desenvolvida no mbito da Unidade de Sade da Famlia de Nova Ferradas (Itabuna, BA) revelou uma gesto sobre o trabalho da equipe, extremamente preso idia vertical de organizao das aes programticas. Articula-se a imagem segundo a qual a Estratgia Sade da Famlia est associada a um atendimento domiciliar e programado, no admitindo a idia de atendimento demanda espontnea ou urgncia, como diretriz constitutiva do programa. O acesso no nosso entendimento o primeiro dispositivo de produo do cuidado, pois ele o pressuposto para que os fluxos assistenciais operem. Percebemos que o acesso significado pelo trabalhador de sade, a partir do olhar sensvel que cada um tem sobre o usurio, suas necessidades, as relaes como o mesmo e ainda o sistema de produo do cuidado. Uma primeira percepo do acesso demonstrada na fala da enfermeira, que coordena a Equipe de Sade da Famlia na Unidade pesquisada:

...a gente obedece o cronograma com a demanda organizada. Tem o dia do hipertenso, o dia da criana, o dia da mulher, sade da mulher, pra poder a gente se organizar melhor e atender uma demanda mais

voltada pra aquele dia, pra aquele programa, at porque isso facilita a gente fazer palestra, sala de espera, essas coisas. (Coordenadora da equipe de SF).

Esta fala confirma um modelo assistencial estruturado na ao programtica, burocraticamente organizada. O cronograma o enquadramento da demanda, a forma rude de percepo do sujeito e suas necessidades, a expresso real do exerccio do micro-poder que habita as organizaes. O atendimento eletivo admitido na linha de cuidado s pessoas que no apresentam um quadro mrbido ou tm um problema de sade mas que est estvel. Aos que sofrem, ou seja, esto doentes, necessrio haver uma proposta de prticas de cuidado que responda de forma imediata e eficaz na resoluo do seu problema de sade. A demanda espontnea surge como um desafio a ser enfrentado pelos servios de sade, pois sem uma resposta satisfatria queles que buscam a assistncia em um momento de extrema necessidade, os servios de ateno bsica perdem sua razo de ser e sua legitimidade social. Outra questo importante em se analisar, que a ao programtica no se conecta a uma dada linha de produo do cuidado. Ela aparece como algo atomizado, ao invs de representar uma conexo de fluxos assistenciais, a serem estruturados por projetos teraputicos previamente pactuados na Equipe de Sade da Famlia (Freire, 2005). Assim ela poderia ser representada por um ponto, como algo que fecha sobre si mesmo, ao invs de uma linha, como propomos sejam os servios que operam em redes. As aes programticas podem contribuir de forma importante para o cuidado em sade, mas isto vai depender da sua insero na linha de cuidado, do modo como as aes so desenvolvidas, da sua capacidade em impactar alm do controle da doena, a subjetividade dos usurios que freqentam os programas. Este aspecto sobretudo relevante ao imaginarmos que uma pessoa com um problema de sade crnico, significa de modo diferente a sua insero no mundo e na relao com os outros. Eles prprios so resignificados pelas pessoas com as quais convivem no trabalho, na famlia, e isto os submetem a maiores graus de tenso nas relaes sociais, do que em situaes normais, pelo motivo de serem portadores de um problema de sade. Essa avaliao exige que as prticas nos programas devem ser revistas, dando um novo perfil s atividades neste lugar, reconectando-os s linhas de cuidado. O acesso aos servios requer que haja uma reorganizao do processo de trabalho, pois o atendimento demanda espontnea significa subverter a lgica de

organizao dos servios, centrado na ao programtica, tal como existe hoje na Unidade pesquisada. Sobre o acesso, a enfermeira que coordena a ESF diz o seguinte:

...a populao tem dificuldade de encontrar ficha pra o mdico, atendimento para o mdico, que o que sobrecarrega mais a unidade e eles reclamam que eles dormem at na fila, dizem que dormem, chegam de noite pra poder conseguir uma ficha de manh. (Coordenadora da equipe de PSF).

O mdico faz o seguinte relato sobre a questo do acesso:

Temos visto o sacrifcio muito grande (dos usurios) de fazer filas novamente. Uma vez ns marcamos, por exemplo, que era s sete horas da manh. Eles vo chegando cada vez mais cedo. Ento um pergunta pro outro: Voc chegou que horas?, Cinco horas da manh, a ele o ltimo da fila, j excludo, o primeiro da excluso. Ele diz assim: Ah, ento t certo. Tchau. Ele vai pra casa e chega mais cedo. E foi criando uma competio que hoje j est beirando a a meia-noite. (Mdico da ESF).

Por ser um processo de trabalho centrado no mdico, o fluxo assistencial dado pela consulta e o acesso pela disponibilidade da mesma. Como h sempre uma

demanda reprimida, as filas noturnas prosperam indicando que o acesso restrito. Aqui possvel perceber o peso da norma organizacional na determinao da incluso ou excluso dos usurios assistncia. Esta norma no existe em abstrato, e nem se pode afirmar que produto de uma imaginria inteligncia organizacional, pois o que produz a organizao so os sujeitos que nela trabalham. Ela expressa determinado modelo no qual os trabalhadores e gestores das Unidades esto territorializados. Seus agenciamentos subjetivos produzem a realidade, formam o perfil de produo deste lugar, com base neste territrio. O Mdico percebe a questo do acesso de uma forma diferente da idia hegemnica presente na Unidade de Sade da Famlia. Ao relatar sua experincia em visitas domiciliares, ele questiona a lgica programtica do acesso e cuidado aos usurios:

Como deixar aquela criana ali que necessita daquele cuidado? Seguir s a programtica, o programa que est estabelecido previamente, no caso das equipes mais organizadas, se aquela criana precisa de voc? A voc abre um precedente. Outras pessoas vo querer se habilitar tambm: um quer que tire a presso. Ento um momento em que o profissional entra em contato, digamos assim, total com a cultura, com hbitos, com o ambiente domstico do qual ele no convive ali mesmo, ele no conhece, no tem, digamos assim, a individualidade da consulta. (Mdico da ESF).

Em visita domiciliar, o mdico abre-se para os atendimentos que so necessrios, como se fosse um precedente, ou seja, burla a regra para possibilitar o acesso, que aqui se d na casa do usurio. Outras pessoas so atendidas, e ele vem revelar a total exposio do profissional e seu processo de trabalho. Quando o trabalhador de sade est em ambiente controlado pelo usurio, o seu domiclio, h uma real publicizao do processo de trabalho, manifestado aqui pela expresso ... ele (o mdico) no tem, digamos assim, a individualidade da consulta. Ao mesmo tempo, os aspectos culturais e os hbitos das pessoas se revelam para ele no momento em que a relao de cuidado se estabelece.

O Dr. (mdico) ele atende... Quer dizer, a gente tira dez e deixa quatro urgncias, mas ele sempre atende mais, porque sempre esta aparecendo criana com febre, no sei qu... sempre umas urgenciazinhas que termina que ele atende. (Coordenadora da equipe de PSF).

Na prtica cotidiana do mdico, percebe-se que h uma forma singular de atuar, no coordenada com a norma que regula as relaes de produo nesta Unidade, pois a norma que prevalece a do cronograma, que tem restringido o acesso e opera com base na lgica programtica restrita. O mdico se coloca disponvel, atende a demanda espontnea, no se deixa capturar pela lgica burocrtica que opera na organizao programtica do acesso assistncia. Se coloca portanto em posio diferente em relao ao institudo, a norma que captura o trabalho e as relaes de cuidado. A prtica

cotidiana deste profissional instituinte em relao ao conjunto do funcionamento desta Unidade de Sade, pois anuncia algo diferente e novo em relao ao modo atual de produo. Percebemos que h diferentes formas de organizao dos servios, em uma mesma equipe, que impactam o acesso ao cuidado de forma tambm diferenciada. A particularidade se explica pela ao subjetiva e desejante de cada trabalhador da sade. H um modelo assistencial em cada cabea, representado por territrio existencial no qual se estruturam os desejos, os agenciamentos subjetivos e com base nisso que os sujeitos vo operar seu trabalho vivo, em linhas, na costura das cartografias por dentro da rede de servios, em fluxos de intensidades que vo buscar conexes, nas inmeras possibilidades que o auto-governo do trabalhador proporcionas, como prticas de cuidado.

Concluses:

A discusso central do estudo se refere idia geral de que h uma produo subjetiva da ESF, verificada neste caso em particular, na forma como se produz o acesso, nosso analisador, a este mesmo servio de sade. Ou seja, ele dependente da ao dos sujeitos, que constroem o cotidiano, sua ao desejante no mundo do trabalho em sade. Essa subjetividade que opera na produo do mundo e de si mesmos (os trabalhadores), se forma a partir de diversos territrios, que estruturam uma dada interao com o mundo da vida e o produz, como agenciamento-desejante. O que se verificou foram territrios diferentes que agenciam as subjetividades da enfermeira e do mdico, fazendo com que a ao de cada um deles seja diferente e em certos casos divergente, em relao produo do cuidado. Verificamos um territrio representado pela norma instituda, que faz as capturas do trabalho da equipe, e interfere na ao de cada um, quando se relaciona com o usurio, permite o acesso restrito, nega o atendimento, etc... Esse territrio institudo, opera no plano molar e atravessa as relaes conforme os referenciais organizacionais. Esse plano de produo do cuidado opera na repetio da realidade, na afirmao de poderes e no cuidado no cuidador em sntese, pois o cuidado de fato dependente de liberdade e auto-gesto do trabalho vivo. Outro territrio no estruturado, fluido, e opera por fluxos de intensidades no trabalho vivo do mdico. Nmade, ele caminha margem das linhas que desenham a

estrutura organizacional e que enrijecem os fazeres de cada um na relao de cuidado. Ele opera em outras linhas, as de fuga, abrindo sua energia desejante para a produo do cuidado cuidador. O mdico tem sua subjetividade sob agenciamento de desejos, marcado por lgicas de cuidado em alto grau de intensidade na relao com o usurio, onde este tem significncia acima e alm da norma que estabelece o funcionamento do ESF. neste sentido que, o mdico torna-se um trabalhador implicado com seu prprio trabalho de cuidar, isto , afetado no encontro com a dor e o sofrimento alheios. Ele faz interaes com outros trabalhadores, construdas com fluxos de conexo que explodem para fora da prpria equipe, ganhando novos territrios em movimento do finito e ilimitado, de desconstruo e produo de novos agenciamentos subjetivos. O mdico refere na sua fala, que no consegue ser capturado pela lgica normativa estruturada do PSF, ou seja, seu territrio agencia intensos movimentos, no qual ele encontra energia vital (potncia) que operam na sua condio desejante de produzir o mundo e a si mesmo. O trabalhador de sade que coordena a equipe, tem sua verdade construda sobre a organizao burocrtica do cronograma, que limitava o acesso dos usurios e ao mesmo tempo engessava a ao dos trabalhadores, reduzindo seu trabalho a um baixo coeficiente de cuidado. Percebemos que, qualquer profissional que coordene uma equipe, sofre uma captura deste lugar de poder e significa o mundo da produo do cuidado, a partir da normativa instituda. O significado que d ao suposto sofrimento do usurio secundrio normatizao que ela opera na produo do ESF, pois acima dele est a regra que deve ser seguida, o territrio molar e institudo que captura a potncia criativa do seu trabalho vivo. E esse seu agenciamento de cuidado dado pela representao que ela tem do Sade da Famlia. Neste caso, os territrios que construram na sade coletiva um modo de significar e produzir o mundo do trabalho em sade esto fortemente arraigados no seu imaginrio, tendo o cronograma como modus operandi e construo de um discurso que valida o ESF pela lgica preventivista e programtica. Neste caso no h fluxos de intensidades operando, mas movimentos de fora do institudo, e constrangimento dos desejos.

Referncias: AKERMAN, M.(org); MENDES, R.(org). Avaliao participativa de municpios, comunidades e ambientes saudveis: a trajetria brasileira - memria, reflexes e experincias. So Paulo; Midia alternativa; 2006. 178 p. BUSS, P. M. Promoo da sade e qualidade de vida. Cinc. sade coletiva, 2000, vol.5, no.1, p.163-177. ISSN 1413-8123. CAMPOS, C. R.; MALTA, D. C.; REIS, A. T. et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte. So Paulo: Xam, 1998. CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma, repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1992. CECLIO, L. C. O. (Org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994. DELEUZE, G. e GUATTARI, F. O Anti-dipo. Lisboa (Portugal): Editora Assrio e Alvim, 1972. DELEUZE, G. e GUATTARI, F. Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia, Vol. 1. Rio de Janeiro: editora 34, 1995. DONNANGELO, M. C. Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. FRANCO, TB et al. (Orgs.). Acolher Chapec: uma experincia de mudana do modelo tecnoassistencial com base no processo de trabalho. So Paulo: Hucitec, 2004. FRANCO, TB. Processos de trabalho e transio tecnolgica na sade: um olhar a partir do sistema carto nacional de sade. 2003. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP). FRANCO, TB; BUENO, WS e MERHY, EE. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim/MG. Cadernos de Sade Pblica (Rio de Janeiro), v. 15, n. 2, abr./jun. 1999. FREIRE, R. As Aes Programticas no Projeto Sade Todo Dia: uma das tecnologias para a organizao do cuidado. Dissertao de Mestrado. Unicamp, Campinas, 2005. GONALVES, R. B. M. Tecnologia e organizao social das prticas de sade. So Paulo: HUCITEC, 1994. KASTRUP, V. O funcionamento da ateno no trabalho do cartgrafo. Psicol. Soc., Jan./Apr. 2007, vol.19, no.1, p.15-22. ISSN 0102-7182. LUZ MT. As Instituies Mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia. Rio de Janeiro: Graal; 1981 (2. Edio). Pg. 50-51. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do Trabalho Vivo em sade. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.), Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. MERHY, EE. Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: Merhy e Onocko (orgs.). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec; 1997. Pg. 71-112.

MERHY EE e FRANCO TB. Reestruturao Produtiva em Sade. In: Dicionrio da Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica Joaquim Venncio/Fiocruz; 2006, pgs. 225-230. MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade Uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: MALTA, D. C. et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte reescrevendo o pblico. Belo Horizonte: Xam/VM Ed., 1998. OSORIO, C., MACHADO, Jorge Mesquita Huet e MINAYO-GOMEZ, Carlos. Proposio de um mtodo de anlise coletiva dos acidentes de trabalho no hospital. Cad. Sade Pblica, mar./abr. 2005, vol.21, no.2, p.517-524. ISSN 0102-311X. PAIM, J. Sade da Famlia: espao de reflexo e contra-hegemonia. http://www.interface.org.br/revista9/debates2.pdf, Botucatu, 2001. (acesso em setembro de 2007). ROLNIK, S. Cartografia Sentimental. Porto Alegre: Editora da UFRGS, 2006.