Indicadores Buenas Practicas SP Resultados PDF

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE
SEGURIDAD DEL PACIENTE.

RESULTADOS DE SU MEDICIN EN UNA
MUESTRA DE HOSPITALES DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD ESPAOL
TITULARIDAD DEL ESTUDIO Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud Ministerio de Sanidad y Consumo Paseo del Prado, 18-20 28071 Madrid COMIT DE DIRECCIN Pedro J. Saturno. Universidad de Murcia U. D. Medicina Preventiva y Salud Pblica. Enrique Terol Garca. Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. DIRECCIN CIENTFICA DEL PROYECTO Pedro J. Saturno. Universidad de Murcia U. D. Medicina Preventiva y Salud Pblica. COMIT TCNICO Equipo de trabajo para el anlisis de datos y elaboracin del informe: Pedro J. Saturno Zenewton A. Da Silva Gama Yadira Fonseca Equipo de trabajo para la elaboracin de indicadores: Carmen Castillo M Jos Lpez Teresa Ramn Andrs Carrillo M Dolores Iranzo Vctor Soria Pedro J. Saturno Pedro Parra Rafael Gomis Juan Jos Gascn Trabajo de campo para el pilotaje: Jos Martnez Carmen Arellano Trabajo de campo en hospitales del SNS: Zenewton A. Da Silva Gama Silvana L. De Oliveira Adriana C De Souza Yadira Fonseca Marta Sobral Este documento debe citarse como: Indicadores de buenas prcticas sobre seguridad del paciente. Resultados de su medicin en una muestra de hospitales del Sistema Nacional de Salud espaol. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.
INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE

SEGURIDAD DEL PACIENTE.
RESULTADOS DE SU MEDICIN EN UNA
MUESTRA DE HOSPITALES DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD ESPAOL
Este proyecto responde al convenio establecido entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Universidad de Murcia
UNIVERSIDAD
DE MURCIA
U. D. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Departamento de Ciencias Sociosanitarias
NDICE
1. INFORME EJECUTIVO. ................................................................................................................................. 5
1.1. METODOLOGA. ..................................................................................................................................... 5
1.2. RESULTADOS DETALLADOS DE CADA RECOMENDACIN E INDICADOR..................................... 8
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad................................................................................................ 8
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente................................................... 8
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin..................... 9
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones especficas. .................................................................. 10
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos. .................................................................... 12
1.3. RESULTADOS GLOBALES DE LAS RECOMENDACIONES. ............................................................. 14
2. INTRODUCCIN. ......................................................................................................................................... 15
3. METODOLOGA. .......................................................................................................................................... 16
3.1. Set de indicadores. ................................................................................................................................ 16
3.2. Estrategias de medicin. ....................................................................................................................... 18
1. Grupo de indicadores a medir mediante encuesta............................................................................... 19
2. Grupo de Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista. ....................................... 19
3. Grupo de Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas. ............................................... 20
4. Grupo de Indicadores para la medicin mediante supervisin/observacin. ....................................... 20
3.3. Muestra de hospitales............................................................................................................................ 20
3.4. Recogida de datos................................................................................................................................. 21
3.4.1. Indicadores a medir mediante encuesta............................................................................................. 21
3.4.2. Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista....................................................... 21
3.4.3. Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas............................................................... 21
3.4.4. Indicadores para medir mediante supervisin/observacin................................................................ 22
3.5. Anlisis de resultados............................................................................................................................ 22
3.5.1. Valoracin global del cumplimiento de las recomendaciones en cada hospital, grupo y SNS. ..... 22
3.5.2 Anlisis estadstico de los datos para el cumplimiento especfico de cada indicador..................... 23
3.5.3. Tratamiento especfico de los datos obtenidos mediante encuesta............................................... 26
4. RESULTADOS DETALLADOS DE CADA INDICADOR............................................................................... 27
GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad .................................................................................................. 27
Variabilidad en las dimensiones de la cultura de seguridad. ................................................................... 29
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente ..................................................... 43
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin. ...................... 45
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones especficas........................................................................ 52
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos.......................................................................... 64
5. RESULTADOS GLOBALES DE LAS RECOMENDACIONES...................................................................... 75
5.1. Valoracin global del cumplimiento de las recomendaciones. .............................................................. 75
ANEXO 1. LISTADO DEFINITIVO DE INDICADORES ELABORADOS. ......................................................... 84
Listado de Indicadores Basados en las recomendaciones de Buenas Prcticas (Safe Practices) del NQF
(National Quality Forum, USA.) .................................................................................................................... 84
ANEXO 2. MUESTRA DE HOSPITALES PARA EL ESTUDIO DE INDICADORES SOBRE BUENAS
PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. ................................................................................... 93
AGRADECIMIENTOS. ...................................................................................................................................... 94
REFERENCIAS................................................................................................................................................. 95
1. INFORME EJECUTIVO.
Basados en el trabajo de campo realizado a lo largo de 2007, se describen en este informe los resultados obtenidos en relacin al grado de implementacin de las recomendaciones del National Quality Forum para mejorar la seguridad de los pacientes, segn los indicadores elaborados y medidos para este estudio. Exceptuando Crear una Cultura de Seguridad sobre la que se ha realizado un informe en documento aparte, que incluye resultados sobre las doce dimensiones que la integran, cada recomendacin est asociada a indicadores de estructura y proceso (la mayora de ellas), o slo estructura o slo proceso. La base utilizada para la construccin de los indicadores que hemos medido es el documento Safe Practices for Better Health Care elaborado por el National Quality Forum de Estados Unidos (NQF, Washington 2003), en el que un grupo de trabajo con amplia participacin cientfica e institucional resume las prcticas de alta prioridad para ser implementadas, sobre la base de la evidencia existente sobre su efectividad en relacin a la seguridad del paciente y su potencial de generalizacin. En este documento se presentan los resultados del estudio de situacin realizado. En documentos aparte se han realizado informes individualizados para cada uno de los hospitales que fueron incluidos en el estudio, as como la metodologa de construccin y validacin de los indicadores. La medicin de los indicadores construidos y validados informa de la situacin en que se encuentran los hospitales en relacin al grado de implementacin de las recomendaciones de buenas prcticas para la seguridad del paciente que propone el NQF, y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y comprobar posteriormente el xito de las intervenciones que se implementen.
1.1. METODOLOGA.
El proyecto se ha desarrollado en 3 etapas: (1) Construccin de los indicadores que traduzcan las recomendaciones contenidas en el documento del NQF, y disear las correspondientes herramientas y estrategias de medicin. (2) Pilotaje de las herramientas y estrategias de medicin, valoracin de la fiabilidad de los indicadores, elaboracin de su versin final, y del manual de recomendaciones metodolgicas sobre estrategias de medicin para su uso rutinario en la gestin interna de la mejora de la seguridad del paciente. (3) Estudio de situacin en una muestra representativa de los hospitales del SNS. Los resultados de las etapas (1) y (2) estn accesibles en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo. El resumen de los resultados de la medicin de los indicadores para todo el SNS y por grupos de hospitales segn su tamao se presenta en este informe, elaborado con la siguiente metodologa.
1. Set de indicadores. Se han medido un total de 68 indicadores (69, si contamos cultura de seguridad), de los cuales 39 son de estructura, 29 de proceso y 10 compuestos. 2. Estrategias de medicin. Para facilitar la medicin y el uso de los indicadores como herramientas para la identificacin de problemas, se disearon las siguientes estrategias: (1) Utilizar LQAS para los indicadores que se miden con una muestra de datos registrados, tales como historias clnicas y radiografas. (2) Construccin de indicadores compuestos para aquellas recomendaciones e indicadores particularmente relevantes que incluyen la valoracin de varios aspectos (prevencin de infeccin en unidad quirrgica, infeccin asociada a catter venoso central, abreviaturas en prescripciones, etc.). De manera que pudieran resumirse en un solo nmero los diversos aspectos evaluados. (3) Seleccin para inspeccin en los diversos entornos (servicio de farmacia, botiqun de planta, botiqun de urgencias, quirfano, etc.), de aquellos frmacos que representen los diversos tipos de fallos que pudieran encontrarse en su almacenamiento y conservacin (concentracin, etiquetado, refrigeracin, custodia bajo llave, etc.). De esta forma no se valora todo el botiqun sino aquellos medicamentos seleccionados. (4) Combinar siempre que sea posible, indicadores de estructura y proceso para una misma recomendacin. (5) Enfoque de riesgo para las muestras con LQAS, con el fin de aprovechar toda la muestra inicial y minimizar la sustitucin. Por ejemplo, mayores de 65 aos para prevencin de lcera por presin, intervenciones especficas en las que est indicada la quimioprofilaxis, para valorar sta, pacientes de cuidados intensivos para valorar la prevencin de malnutricin, etc. 3. Muestra de hospitales. La muestra de hospitales utilizada es la misma que con la que se realiz el estudio nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalizacin. La muestra, por conglomerados, estratificada segn grupos de hospitales en funcin de su tamao y su consiguiente contribucin al total de altas hospitalarias del SNS, incluy inicialmente 24 hospitales, 5 de tamao grande (ms de 500 camas), 13 de tamao mediano (de 200 a 500 camas), y 6 de tamao pequeo (menos de 200 camas). Un hospital en el grupo de los hospitales grandes y otro en el de los de tamao mediano decidieron no participar y fueron sustituidos; en otros dos del grupo de hospitales de tamao mediano, y en uno de los pequeos, no pudo realizarse el estudio. Uno de los hospitales grandes no realiz la encuesta. La muestra final la constituyen 22 hospitales: 6 grandes (uno de los cuales aporta solo los datos de la encuesta en sustitucin del que no la realiz), 11 medianos y 5 pequeos. 4. Recogida de datos. Dada la diversidad del tipo de indicadores que se incluyen, se trata en realidad de cuatro estudios con metodologa diferenciada, en funcin del tipo de indicadores a evaluar:
4.1. Indicadores a medir mediante encuesta. Se incluyen en la encuesta sobre clima de seguridad. La metodologa de distribucin y anlisis de los resultados se explica en detalle en el informe correspondiente a la encuesta. 4.2. Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista. La recogida de datos se realiz, siguiendo las herramientas de verificacin diseadas para el estudio (descritas en el documento sobre Construccin y validacin de los indicadores). 4.3. Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas. iguiendo la S metodologa de LQAS, se tomaron muestras aleatorias de 17 historias clnicas para cada indicador, utilizando como universo los listados de CMBD de los hospitales para los diagnsticos y condiciones pertinentes a cada indicador, de forma que los resultados pudiesen ser interpretados con esta metodologa para cada centro en particular. Con la muestra resultante nos aseguramos una precisin de +/- 0,05 o mayor (es decir, intervalo de confianza ms pequeo) en las estimaciones a nivel nacional, adems de poder haber clasificado a los hospitales valorados individualmente como especialmente problemticos o no, aplicando la metodologa de LQAS, para un estndar de cumplimiento para cada indicador que queremos sea del 85% para no considerarlos problemticos, un umbral del 55%, un error alfa de 0,05 y un poder de 0,9. 4.4. Indicadores para medir mediante supervisin/observacin. Hemos elaborado los protocolos de verificacin mediante observacin y evaluacin concurrente, cuya aplicacin, y consiguiente medicin de los indicadores asociados, solo ha sido posible para algunos de ellos (verificacin de la tcnica de lavado de manos, cumplimiento de barreras mximas al insertar catter venoso central), en aquellos hospitales en los que hemos podido contar con la colaboracin activa del personal de supervisin de enfermera o de la coordinacin de calidad del propio hospital. 5. Anlisis de resultados. Todos los resultados de los indicadores se describen y comentan segn la recomendacin a la que corresponden, y en relacin a las valoraciones globales para cada hospital, grupo y Sistema de Salud. En general, para los indicadores de estructura (existencia de normas y protocolos, presencia de farmacutico, procedimiento de validacin de prescripciones, procedimiento para mantenimiento de normotermia, dosis unitarias, infraestructura para lavado de manos, etc.), se realiza una descripcin pormenorizada de la variabilidad de las diversas opciones encontradas, global y dentro cada grupo de hospitales. En el caso de los indicadores medidos con muestra, ya sea de historias clnicas o de otro tipo de documentos (por ejemplo radiografas) y unidades de estudio (por ejemplo, botiquines, carros de parada), se ha calculado el porcentaje de cumplimiento o incumplimiento correspondiente a cada indicador y sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Para ello, se han utilizado las frmulas apropiadas para muestreo por conglomerados estratificado bietpico, en el que la primera etapa corresponde al muestreo de hospitales (conglomerados) en los tres grupos (estratos) considerados (hospitales grandes, medianos y pequeos) y la segunda a un muestreo aleatorio sistemtico no proporcional (nmero fijo de casos) por hospital, en los hospitales incluidos en el estudio. Para realizar un anlisis ms exhaustivo segn tipo de fallo, en aquellos indicadores resumidos como porcentaje de fallos, se hizo un clculo complementario para resumir el porcentaje segn el tipo de fallo. En los indicadores medidos mediante encuesta, se realiza un ajuste por el potencial sesgo de no-respuesta,
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segn las variables profesin y tamao de hospital, y en relacin a las categoras respuestas sin recordatorio y con recordatorio. Para el anlisis de la cultura de seguridad y las doce dimensiones que incluye, se describe el porcentaje de respuestas positivas para cada una de ellas segn hospital, sealando su posicin en relacin a los dems hospitales, la media y los percentiles 25 y 75 del total de hospitales encuestados.
1.2. RESULTADOS DETALLADOS DE CADA RECOMENDACIN E INDICADOR.

GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad. La calificacin media otorgada al nivel de seguridad en la Unidad o Servicio de los hospitales encuestados es de 7,08. Dentro de la relativa homogeneidad encontrada en la valoracin de todos los hospitales, hay diferencias apreciables entre ellos, con un rango de valores que va desde 5,95 a 7,6. Las diferencias ms grandes se dan entre los hospitales pequeos, tres de los cuales estn por debajo del percentil 25, mientras que hay uno que tiene la percepcin ms alta de todos los hospitales. Los valores ms homogneos entre hospitales se dan en el grupo de los hospitales grandes. Los resultados por dimensiones muestran una considerable variabilidad entre hospitales, traduciendo muy probablemente las peculiaridades de cada uno de ellos en los aspectos que se miden. Las dimensiones con un mayor rango de valores son, por este orden, Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (porcentaje de respuestas positivas mnimo: 10,0; mximo: 66,5), Trabajo en equipo entre Unidades/Servicios (mnimo: 25,6; mximo: 72,7), y Dotacin de personal (mnimo: 19,9; mximo: 65,6). Las tres dimensiones con un mayor rango de valores son tambin las que presentan un promedio de respuestas positivas ms bajo, y por tanto seran las ms problemticas para una adecuada cultura de seguridad en el SNS. stas son, por orden de menor a mayor porcentaje de respuestas positivas, Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (promedio de 26,4% de respuestas positivas), Dotacin de personal (29,4% de respuestas positivas); y Trabajo en Equipo entre Unidades/Servicios (43,2% de respuestas positivas). Por el contrario, las menos problemticas, aunque sin llegar a ser fortalezas con carcter global, son Trabajo en equipo intra-unidad (promedio de 71,8% de respuestas positivas); Acciones de la direccin/supervisin que promueven la seguridad (61,3%) y Aprendizaje organizacional/mejora continua (54,8%). Como puede apreciarse, las tres estn relacionadas con el funcionamiento interno de los servicios. Solo hay dos dimensiones que se identifican como fortalezas en algn hospital. En concreto, la dimensin Trabajo en equipo intra-unidad aparece como fortaleza en tres hospitales, y Acciones de la direccin/supervisin que promueven la seguridad en uno. GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente. En este Grupo se consideran indicadores en relacin a recomendaciones sobre la dotacin de personal de enfermera, y a la participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos.
En relacin a enfermera, son mayora los centros que no disponen de unas normas explcitas y razonadas sobre esta cuestin en el conjunto de hospitales y tambin dentro de cada grupo. Son an menos los que han hecho un esfuerzo por medir las cargas de trabajo que supone el tipo concreto de pacientes que atienden, una premisa de inters para fundamentar precisamente la dotacin necesaria de este tipo de personal. En relacin a la participacin de Farmacia en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos, la disponibilidad parcial del farmacutico parece ser la norma en la gran mayora de hospitales. Esta circunstancia puede estar relativamente justificada en los hospitales pequeos, pero sorprende la alta frecuencia tambin en hospitales grandes y medianos. La protocolizacin de la deteccin, registro y comunicacin de errores de medicacin est presente en un nmero considerable de hospitales, pero siguen siendo mayora los que no tienen establecido un mecanismo normalizado y explcito para este importante problema de seguridad. Los datos en cuanto al proceso habitual de validacin de las prescripciones es asimismo muy variable. Las prescripciones menos frecuentemente validadas son las nocturnas y las que se producen en fines de semana. No obstante, resulta especialmente llamativa la ausencia mayoritaria de registro de las validaciones. GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin. Los fallos en la comunicacin entre los diversos servicios y profesionales involucrados en la atencin, y con los pacientes que son atendidos, hace que pueda faltar informacin esencial para la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas, y ser la base de errores y duplicacin de pruebas y exploraciones. Algunos componentes particularmente documentados de estos fallos en la comunicacin y su repercusin en la seguridad, son el uso de determinadas siglas y abreviaciones en las prescripciones, la necesidad de utilizar al menos dos identificadores en las pruebas y exploraciones, y la confusin a que pueden llevar las rdenes verbales que no se repiten en voz alta para asegurar su comprensin y/o que no son anotadas documentalmente. El nivel de protocolizacin que hemos encontrado sobre todos estos aspectos es, con un carcter casi general, bastante deficiente: son una minora los hospitales en cualquiera de los grupos que tienen normas establecidas sobre estas cuestiones, aunque son relativamente ms frecuentes en los hospitales grandes. Los resultados en cuanto a indicadores de proceso, muestran tambin unos niveles homogneamente bajos de actuaciones correctas, con algunas diferencias no significativas generalmente a favor de los hospitales grandes. De entre estos resultados destacamos los siguientes: La repeticin de las rdenes verbales en voz alta por parte de quien las recibe (una manera estandarizada de asegurar su comprensin), se realiza con una frecuencia muy baja en todos los hospitales (en torno al 15% de los encuestados responde siempre), siendo adems relativamente frecuentes las rdenes verbales en relacin a medicamentos de alto riesgo como son los quimioterpicos.
Las prescripciones sin fallos en relacin al uso de abreviaturas, smbolos o expresiones asociadas a errores en la medicacin, son muy poco frecuentes en todos los hospitales. La gran mayora (en torno al 90%) tiene algn tipo de fallo que puede asociarse a error, siendo las abreviaturas confusas de dosis, va y frecuencia de administracin, el tipo de fallo ms frecuentemente encontrado. Solo en torno a un 40% de los profesionales encuestados responde que toma siempre la precaucin de revisar toda la medicacin que el paciente est tomando al realizar nuevas prescripciones. Slo un tercio de los encuestados responde no elaborar nunca informes sin tener los datos delante. La frecuencia con que los profesionales se aseguran la comprensin del consentimiento informado e indagan las preferencias de los pacientes terminales es realmente baja. Aunque la proporcin de los que responden afirmativamente es ligeramente mayor en los hospitales grandes, el promedio se sita entre el 10 y el 15%. La precaucin de utilizar dos identificadores en el sobre y en el documento radiogrfico que contiene (documentos sin fallos segn el indicador que hemos utilizado), se acerca en promedio al 50% de los documentos evaluados. Lo cual quiere decir que en aproximadamente la mitad de los casos, la probabilidad de clasificar errneamente los documentos est presente. El dato que ms falta es el segundo identificador numrico (historia clnica o cartilla sanitaria). Se han encontrado discordancias entre el nombre que figura en el sobre y el que figura en la radiografa en el 2% de los documentos radiogrficos evaluados en los hospitales medianos (un promedio del 0,7% para el SNS). GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones especficas. En este grupo de recomendaciones estn las relacionadas con procesos clnicos especficos con especial notoriedad por su asociacin a efectos adversos prevenibles. El grado de normalizacin/protocolizacin sobre estos procesos es muy desigual, a pesar de la importancia de los temas que incluye y el grado de evidencia cientfica existente sobre ellos. Para ninguna de las recomendaciones hemos encontrado protocolos de actuacin en todos los hospitales. Los ms frecuentemente presentes son los que se refieren al lavado/descontaminacin de manos (18 de los 20 hospitales en los que recogimos protocolos), prevencin de lceras por presin (en 15 hospitales), profilaxis antibitica para prevencin de infeccin en herida quirrgica (en 15 hospitales), preparacin quirrgica de piel y mucosas (en 15 hospitales, aunque en solo 5 se contempla el corte elctrico del vello, que es el proceder recomendado), y prevencin de infecciones asociadas al uso de CVC (en 14 hospitales). Tres de las diez recomendaciones de este grupo destacan por el escaso nivel de protocolizacin en los hospitales evaluados: prevencin de la malnutricin, vacunacin del personal contra la gripe, y prevencin de lesiones asociadas al uso de manguito de isquemia (tabla 4.8). La ausencia de normalizacin no es privativa de ningn tipo de hospital en concreto, habiendo encontrado fallos, incluso para los procesos ms frecuentemente protocolizados, en hospitales de los tres grupos.
Tampoco hay un cumplimiento suficiente en relacin a los indicadores de proceso, con lo que la probabilidad de aparicin de efectos adversos sigue siendo innecesariamente alta para la mayora de ellos y constituyen, prcticamente sin excepcin, oportunidades de mejora de primera magnitud. Los resultados obtenidos pueden resumirse como sigue: La valoracin explcita del riesgo de lceras por presin slo se realiza como promedio en un tercio de los pacientes (ms frecuente en los hospitales pequeos, en donde llega al 50%), con la matizacin adicional de que ste es un indicador que hemos evaluado en pacientes con ms de 65 aos, en los cuales sera especialmente relevante haber realizado la valoracin. La valoracin explcita del riesgo de TVP y TEP es un hecho minoritario en nuestros hospitales. El promedio se sita en torno al 5%, y en el grupo de hospitales grandes, que es donde ms frecuentemente hemos encontrado esta valoracin, est slo ligeramente por encima del 10%. La valoracin del paciente para ajustar correctamente la dosis de heparina (peso para todo tipo de heparina, peso y funcin renal para heparina de bajo peso molecular), se realiza como promedio en menos del 20% de los pacientes heparinizados (algo ms frecuente en hospitales grandes). El fallo ms frecuente es la no valoracin del peso (70 a 75% de los casos). El fallo ms frecuente en el cumplimiento de las llamadas barreras mximas a la hora de la insercin del CVC es la no utilizacin de gorro (cerca del 40% de los casos), seguido a gran distancia por la ausencia de mascarilla y bata estril. Una situacin algo mejor (en torno al 60% de promedio sin fallos), la encontramos al valorar los cuidados del CVC. El fallo ms frecuente en este caso es la ausencia de clampado en las luces del CVC no en uso, que se encontraban protegidas slo con tapn. Las actuaciones para prevenir la infeccin en herida quirrgica, uno de los efectos adversos de la atencin ms frecuente, presentan mltiples e importantes fallos: - La adecuacin de la profilaxis antibitica, valorada en una muestra de casos en los que est indicada, se cumple en un 50% de los casos como promedio (70% en los hospitales grandes, 25% en los pequeos). El fallo ms frecuente es la prescripcin de un antibitico inadecuado, seguido por una duracin o un momento de administracin tambin inadecuados. - No se realiza monitorizacin de la temperatura para controlar el mantenimiento de la normotermia (valorado en intervenciones de ms de dos horas) en 15 de los 21 hospitales estudiados. - El correcto suplemento intraoperatorio de oxgeno (FiO2 80%) en intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general es una prctica muy infrecuente. No lo hemos encontrado en ningn hospital mediano o pequeo, y slo en el 1% de los pacientes evaluados en los hospitales grandes. El riesgo de nefropata por contraste (nivel de creatinina) se realiza como promedio en algo ms del 65% de los pacientes sometidos a pruebas con contraste yodado. Los valores de cumplimiento ms altos para este indicador (en torno al 75%) se dan en los hospitales grandes, y los ms bajos (en torno al 55%) en los de tamao
mediano. Sin embargo, parece ser menos frecuente que la valoracin en s, el establecimiento documentado de un plan de prevencin en aquellos pacientes que lo necesitaran. El riesgo de malnutricin (evaluado en una muestra de pacientes de UCI) no se valora de forma rutinaria y explcita en nuestros hospitales. Aproximadamente un tercio de los pacientes en los que hemos buscado este dato eran ya portadores de nutricin artificial, pero en ninguno de ellos hemos encontrado en su historia un clculo y control explcito de sus requerimientos calrico-proteicos. Solo en una pequea minora (menos del 5%) de los pacientes intervenidos con manguito de isquemia se realiza control explcito y registro de la presin y el tiempo de inflado. El problema es semejante en los tres grupos de hospitales, y el fallo principal es la no monitorizacin de la presin (ms del 90% de los casos con fallo). En un 25% de las intervenciones no se monitoriza ni la presin ni el tiempo. En relacin al lavado de manos, en la mayora de los hospitales hay un protocolo sobre este procedimiento y tambin son mayora relativa (12 de 21) los hospitales que han programado algn curso de formacin continuada sobre el tema en el ltimo ao. Hemos encontrado algunos fallos puntuales en la infraestructura para realizar el lavado/descontaminacin correctamente (ausencia de toalla desechable en dos hospitales, y de jabn o solucin antisptica en la planta de cinco de ellos). La solucin hidroalcohlica estaba presente en prcticamente todos ellos. El cumplimiento del protocolo de lavado es un indicador de medicin voluntaria mediante observacin por parte de los hospitales, y slo hemos obtenido datos de un hospital grande, cinco de tamao mediano y dos de tamao pequeo. Estos datos, remitidos por los propios hospitales, nos indican que apenas llegan al 30% los contactos en los que se procede correctamente. El tipo de fallo ms frecuente (del 60 al 90%, segn hospitales) es en el procedimiento de lavado, seguido de una proporcin considerable de profesionales (del 12 al 45%) que no se lavan antes del contacto con el paciente, y una proporcin semejante que no se lava ni antes ni despus del contacto en el que estara indicado. Finalmente, hay que destacar tambin la baja prevalencia de vacunados contra la gripe en el personal de nuestros hospitales (apenas llega al 40% de los profesionales). Esta deficiencia es muy semejante en los tres grupos de hospitales. GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos. Los efectos adversos asociados a la medicacin son el problema de seguridad ms frecuente en pacientes hospitalizados, por lo que han sido objeto de atencin preferente y se han identificado una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparicin, entre las que se encuentran las recomendaciones que se incluyen en este grupo. Muchas de ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno a la preparacin, etiquetado, almacenaje y administracin de los medicamentos para disminuir la probabilidad de error. Los indicadores que hemos medido incluyen la comprobacin de la existencia de este tipo de normas, y de la situacin resultante en trminos de la implementacin de las circunstancias que favoreceran el uso seguro de la medicacin. De forma resumida, hemos encontrado lo siguiente:
Es muy escasa la normalizacin en relacin a los medicamentos de alta alerta o alto riesgo de efectos adversos (anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina, quimioterapia). No hemos encontrado en ningn hospital normas explcitas sobre etiquetado y almacenamiento especial para este tipo de medicamentos. Tambin es francamente mejorable la atencin que se presta a los antdotos. 18 de los 21 hospitales no cuentan con listado de antdotos que incluya el mnimo de caractersticas esperadas (ubicacin, stocks mnimos, control de caducidad). Los fallos ms frecuentes, aparte del listado en s, son la no especificacin de los stocks mnimos que hay que tener, ni de los mecanismos para controlar su caducidad, No es infrecuente el que no tengan una ubicacin especfica, sino que se encuentran entremezclados con el resto de medicamentos. Tampoco est protocolizado en la mayora de los hospitales (a excepcin de los grandes) el mecanismo de conservacin y mantenimiento de los botiquines de enfermera en las plantas. Las ausencias ms frecuentes son las relativas al stock de medicamentos, el sistema de reposicin, y la conservacin de los medicamentos fotosensibles. 11 de los hospitales (todos ellos de tamao mediano y pequeo) no tenan establecidas normas explcitas para el almacenamiento, conservacin y reposicin de la medicacin en el Servicio de Farmacia. 8 de los hospitales (incluido uno de tamao grande) no tenan establecido de forma explcita el procedimiento para el mantenimiento de los carros de parada. Las zonas de preparacin de la medicacin en el Servicio de Farmacia se encontraban generalmente limpias, ordenadas y bien iluminadas. En algunos, pocos casos, sin embargo, se consenta la existencia de ruido ambiental (por ejemplo una radio), haba un cierto desorden (por ejemplo con cajas vacas, garrafas o algn otro elemento semejante por el suelo), o la iluminacin no pareca la adecuada. Todas estas circunstancias pueden favorecer la comisin de errores. De todas formas, los fallos ms importantes que hemos encontrado, por su potencial contribucin al aumento de la probabilidad de errores, son los siguientes: En el mantenimiento de los botiquines, el % de fallos sobre el total de fallos posibles se acerca al 40%. No hay diferencias significativas segn tamao de hospital. El fallo ms frecuente se relaciona con la rotulacin de los medicamentos y particularmente con los de alto riesgo, como el ClK, que est presente en los botiquines sin ningn aviso de precaucin en su uso en el 90% de los casos. Tambin es frecuente tener la morfina sin custodiar bajo llave (13 de los 21 botiquines de quirfano, en los 21 hospitales, evaluados), que no estn los diversos concentrados del mismo medicamento separados, y la presencia de medicamentos caducados (hasta el 15% de ellos en los hospitales grandes). No hemos encontrado ningn carro de parada correctamente mantenido. Los fallos ms frecuentes son el stock insuficiente (12 al 15% de los medicamentos) y la presencia de medicamentos caducados (3 al 17%). Los hospitales grandes tienen un porcentaje de fallos menor que en el resto.
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El porcentaje de fallos encontrado en la conservacin y mantenimiento de los medicamentos en el Servicio de Farmacia es menor que en los botiquines o en los carros de parada, pero sigue siendo relevante. El promedio se sita en torno al 10% de los fallos posibles, con poca diferencia entre los tres grupos de hospitales. Son particularmente frecuentes en relacin a los antdotos, presencia de medicamentos caducados, y separacin de concentrados. La no proteccin de la luz para medicamentos fotosensibles y la morfina sin custodiar bajo llave, aunque poco frecuentes son tambin fallos que estn ocasionalmente presentes en los Servicios de Farmacia de nuestros hospitales. El sistema de etiquetado de los medicamentos elaborados en los Servicios de Farmacia es tambin muy mejorable. Hemos encontrado fallos en 53 de las 63 etiquetas evaluadas, con un promedio de un 30,6% de fallos sobre el total de fallos posibles, y afectando prcticamente por igual a los cuatro tipos de etiquetas evaluadas (Frmulas magistrales, Nutricin Parenteral, Mezclas I.V., Citostticos) y en los tres grupos de hospitales. Destacan en sentido negativo las etiquetas para las Frmulas Magistrales en los tres grupos de hospitales y las de los citostticos en los hospitales de tamao mediano y pequeo. El tipo de fallo ms frecuente es la ausencia del n de historia del paciente para el que se prepara el medicamento, seguido del n de lote, la cama, el Servicio/Unidad, la va de administracin y la fecha de elaboracin. En el lado ms positivo destaca la implementacin, segn los datos de los propios hospitales no siempre contrastada documentalmente, de la dispensacin en dosis unitaria, con un promedio estimado del 73,5% de las camas.
1.3. RESULTADOS GLOBALES DE LAS RECOMENDACIONES.

La situacin general, segn la valoracin global que podemos hacer en cuanto al nivel de implementacin de las recomendaciones en su conjunto, nos muestra a una amplia mayora de ellas (69,6%) con deficiencias importantes, y slo en torno al 10% de cumplimiento aceptable. No hay grandes diferencias entre los tres grupos de hospitales, aunque la situacin en cuanto al % de recomendaciones con una correcta implementacin, es ligeramente menor en los hospitales de tamao pequeo, y el nivel global de incumplimientos algo mayor en el grupo de hospitales medianos. Dentro del panorama general de abundancia de oportunidades de mejora que pueden explicar en gran parte la incidencia de efectos adversos de la atencin que hay en nuestros hospitales, los mayores niveles de incumplimiento se dan en el grupo de recomendaciones en relacin a facilitar la transferencia de informacin y claridad en la comunicacin, seguido del grupo sobre la seguridad en el uso de medicamentos, y las buenas prcticas en entornos especficos y para procesos de atencin especficos. Asimismo, dentro de la relativa homogeneidad existente en los hospitales de cada grupo, y el panorama general de una gran mayora de recomendaciones susceptibles de intervencin para mejorar, existe una cierta variabilidad y hay algunos hospitales que destacan globalmente en sentido positivo o negativo.
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2. INTRODUCCIN.
Basados en el trabajo de campo realizado a lo largo de 2007, se describen en este informe los resultados obtenidos en relacin al grado de implementacin de las recomendaciones del National Quality Forum para mejorar la seguridad de los pacientes, segn los indicadores elaborados y medidos para este estudio 1. Exceptuando Crear una Cultura de Seguridad sobre la que se ha realizado un informe en documento aparte, que incluye resultados sobre las doce dimensiones que la integran, cada recomendacin est asociada a indicadores de estructura y proceso (la mayora de ellas), o slo estructura o slo proceso. Este enfoque alternativo o complementario a los existentes en la actualidad para la medicin de los problemas de seguridad, supone medir indicadores basados en aquellos aspectos estructurales y de proceso sobre cuya influencia en la seguridad del paciente hay suficiente evidencia cientfica. Estos indicadores seran mucho ms fciles de interpretar y comparar, y sus problemas de validez tanto menores cuanto mayor sea la evidencia sobre la que se sustentan. Adicionalmente, sealaran de forma directa aquellos elementos de estructura y proceso sobre los que habra que intervenir para mejorar. La base utilizada para la construccin de los indicadores que hemos medido es el documento Safe Practices for Better Health Care elaborado por el National Quality Forum de Estados Unidos (NQF, Washington 2003) 2, en el que un grupo de trabajo con amplia participacin cientfica e institucional resume las prcticas de alta prioridad para ser implementadas, sobre la base de la evidencia existente sobre su efectividad en relacin a la seguridad del paciente y su potencial de generalizacin. El NQF ha revisado y ampliado las especificaciones en una actualizacin recientemente publicada 3, que podra guiar a su vez futuras actualizaciones del set de indicadores aqu presentados. Los objetivos que nos marcamos al inicio del proyecto fueron: 1. Convertir en indicadores las 30 buenas prcticas recomendadas en el documento del NQF. 2. Valorar la fiabilidad, aplicabilidad y utilidad de los indicadores resultantes, para la monitorizacin de los problemas de seguridad del paciente. 3. Establecer recomendaciones sobre la metodologa o estrategias de medicin de los indicadores resultantes. 4. Realizar un estudio de situacin en relacin a estos indicadores, en una muestra representativa de los hospitales del Sistema Nacional de Salud espaol. 5. Favorecer su utilizacin rutinaria para la mejora de la seguridad del paciente en el SNS espaol. En este documento se presentan los resultados del estudio de situacin realizado. En documentos aparte se han realizado informes individualizados para cada uno de los hospitales que fueron incluidos en el estudio, as como la metodologa de construccin y validacin de los indicadores. La medicin de los indicadores construidos y validados informa de la situacin en que se encuentran los hospitales en relacin al grado de implementacin de las recomendaciones de buenas prcticas para la seguridad del paciente que propone el NQF, y pueden servir de base para priorizar estrategias de mejora y comprobar posteriormente el xito de las intervenciones que se implementen.
3. METODOLOGA.
El proyecto se ha desarrollado en 3 etapas: (1) Construccin de los indicadores que traduzcan la presencia de las recomendaciones contenidas en el documento del NQF, y disear las correspondientes herramientas y estrategias de medicin. (2) Pilotaje de las herramientas y estrategias de medicin, valoracin de la fiabilidad de los indicadores, elaboracin de su versin final, y del manual de recomendaciones metodolgicas sobre estrategias de medicin para su uso rutinario en la gestin interna de la mejora de la seguridad del paciente. (3) Estudio de situacin en una muestra representativa de los hospitales del SNS. Los resultados de las etapas (1) y (2) estn accesibles en la web del Ministerio de Sanidad y Consumo1. Los resultados de la etapa (3), el resumen de los resultados de la medicin de los indicadores para todo el SNS y por grupos de hospitales segn su tamao se presenta en este informe, elaborado con la siguiente metodologa.
3.1. Set de indicadores.

Dada la diversidad de recomendaciones e indicadores que corresponden, se establecieron varios tipos de indicadores con sus particulares mtodos y estrategias de medicin, incluyendo: Indicadores a medir mediante encuesta. Indicadores a medir mediante entrevista estructurada. Indicadores a medir mediante auditora (existencia y contenido de determinados documentos) Indicadores a medir mediante inspeccin o valoracin de determinados aspectos estructurales o de situaciones prevalentes. Indicadores a medir mediante observacin. Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas. Indicadores a medir mediante revisin de otros documentos. Para aquellos en los que se vi necesario (inspeccin, observacin, indicadores compuestos), se elaboraron herramientas para la recogida de datos. La tabla 1 contiene las recomendaciones del documento del NQF, base de los indicadores elaborados.
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TABLA 1
SET DE BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Adaptado de: Safe Practices for Better Healthcare. The National Quality Forum,
Washington 2003.
GRUPO 1: Cultura de Seguridad 1. Cultura de seguridad. GRUPO 2: Adecuar la capacidad del servicio a necesidades del paciente 2. Informacin al paciente sobre riesgos comparados. 3. Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera. 4. Personal mdico de UCI con formacin especfica. 5. Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos. GRUPO 3: Adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin. 6. Asegurar comprensin de rdenes emitidas verbalmente. 7. Uso normado de abreviaturas y anotacin de dosis. 8. Preparar resmenes e informes con datos y documentos, no de memoria. 9. Transmisin clara y a tiempo de cambios en la atencin del paciente. 10. Asegurar la comprensin del consentimiento informado. 11. Asegurar conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales. 12. Implementar prescripciones computerizadas. 13. Implementar protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx. 14. Implementar protocolos para prevenir ciruga en sitio y paciente equivocado. GRUPO 4: Mejorar seguridad en situaciones especficas. 15. Evaluar riesgo de infarto en pacientes quirrgicos y prescribir betabloqueantes a los pacientes con alto riesgo. 16. Evaluacin y prevencin de ulceras de decbito. 17. Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas. 18. Gestin especfica de la anticoagulacin. 19. Evaluacin y prevencin del riesgo por aspiracin. 20. Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales. 21. Prevencin de infeccin en herida quirrgica. 22. Utilizar protocolos para prevenir daos renales por contraste. 23. Evaluar riesgo de malnutricin y prevenir su aparicin. 24. Evaluar y prevenir complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia. 25. Lavado / descontaminacin de manos antes y despus de contacto directo con pacientes y objetos en torno al mismo. 26. Vacunar personal sanitario contra la gripe. GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos. 27. Zona de preparacin de medicacin 5S. 28. Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos. 29. Identificacin especfica de medicacin de alta alerta (Quimioterapia,
anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina).
30. Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias.
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Por razones diversas, cinco de las recomendaciones no fueron traducidas a indicadores. Las cinco recomendaciones excluidas, lo fueron por las siguientes razones: (i) No ser aplicables en nuestro entorno (mdicos de UCI con formacin especfica, que es obligatorio en nuestro pas; informacin sobre riesgos comparados entre diversos centros para poder elegir) (ii) Evidencia controvertida o sujeta a demasiadas especificaciones que hacen muy difcil la formulacin y medicin de indicadores (prescripciones computerizadas; Betabloqueantes en intervenciones a pacientes con riesgo cardiaco; prevencin de aspiracin broncopulmonar). Para las 25 recomendaciones restantes se propusieron un total de 68 indicadores (69, si contamos la medicin de la cultura de seguridad), de los cuales, 39 son de estructura, 29 de proceso y 10 compuestos. El Anexo 1 contiene el listado de indicadores, con indicacin del mtodo de medicin correspondiente. Las especificaciones para la medicin, agrupando los indicadores segn la metodologa recomendada, las herramientas para la recogida de datos con las indicaciones, en su caso, para el clculo de indicadores compuestos, las recomendaciones metodolgicas adicionales (muestreo, servicio a visitar, etc.) para una medicin eficiente de los indicadores, segn los cuatro tipos de estudio (extraccin de datos de historias clnicas; observacin y fuentes de datos distintas a la historia clnica, auditora de infraestructuras y existencia de normas y protocolos; e indicadores a medir mediante encuesta), y las fichas descriptivas individualizadas de los indicadores elaborados para cada recomendacin, con mencin de su significado operativo, especificando en su caso el numerador y denominador para su medicin, y las principales referencias bibliogrficas que las sustentan, se describen en el documento anteriormente mencionado1
3.2. Estrategias de medicin.

Para facilitar la medicin y el uso de los indicadores como herramientas para la identificacin de problemas, se disearon las siguientes estrategias: (1) Utilizar LQAS para los indicadores que se miden con una muestra de datos registrados, tales como historias clnicas y radiografas. Esta metodologa permite la identificacin de situaciones problemticas con muestras generalmente pequeas 4. (2) Construccin de indicadores compuestos para aquellas recomendaciones e indicadores particularmente relevantes y que incluyen la valoracin de varios aspectos (prevencin de infeccin en unidad quirrgica, infeccin asociada a catter venoso central, abreviaturas en prescripciones, etc.). De manera que pudieran resumirse en un solo nmero los diversos aspectos evaluados. Los indicadores compuestos resumen en un solo nmero la medicin de diversos aspectos de un mismo problema, o de varios indicadores que se quieren resumir en uno slo 5. La forma ms comn de indicador compuesto ha sido el de 100% de cumplimiento (se considera que un caso cumple con el indicador cuando cumple todos los subindicadores o aspectos que se evalan) y el porcentaje de fallos,
donde cada uno de los aspectos evaluados es un probable fallo a valorar y contabilizar, dentro de un mismo proceso o indicador (Por ejemplo quimioprofilaxis antibitica, conservacin y almacenamiento de medicamentos, etc.) (3) Seleccin para inspeccin en los diversos entornos (servicio de farmacia, botiqun de planta, botiqun de urgencias, quirfano, etc.), de aquellos frmacos que representen los diversos tipos de fallos que pudieran encontrarse en su almacenamiento y conservacin (concentracin, etiquetado, refrigeracin, custodia bajo llave, etc.). De esta forma no se valora todo el botiqun sino aquellos medicamentos seleccionados. (4) Combinar siempre que sea posible, indicadores de estructura y proceso para una misma recomendacin. (5) Enfoque de riesgo para las muestras con LQAS, con el fin de aprovechar toda la muestra inicial y minimizar la sustitucin. Por ejemplo, mayores de 65 aos para prevencin de lcera por presin, intervenciones especficas en las que est indicada la quimioprofilaxis para valorar sta, pacientes de cuidados intensivos para valorar la prevencin de malnutricin, etc. Combinando estas estrategias y dadas las diferencias existentes entre los distintos tipos de indicadores, se han realizado cuatro estudios en paralelo, que podemos resumir como sigue: 1. Grupo de indicadores a medir mediante encuesta. La primera de las recomendaciones del documento y el primero de los indicadores a valorar se refiere a la cultura sobre seguridad del paciente, que constituye en s mismo un proyecto aparte. Hemos utilizado como punto de partida la encuesta de la AHRQ, que hemos adaptado y validado en el contexto espaol. El resto de indicadores de este grupo (ver los temas a que se refieren en el Anexo 1, en la columna Mtodo Medicin) han sido aadidos a esta encuesta, aunque se analizan aparte, como indicadores independientes. 2. Grupo de Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista. Los indicadores de 20 de las 30 recomendaciones tienen algn componente susceptible de ser comprobado mediante auditora, inspeccin o entrevista. Se incluyen entre ellos la comprobacin de las diversas normas o protocolos de relevancia para la seguridad del paciente, y varios de los indicadores sobre seguridad en el uso de medicamentos. Los instrumentos elaborados para su comprobacin, contienen indicacin expresa de los lugares a visitar y las personas, en su caso, a quien habra que entrevistar.
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3. Grupo de Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas. En este grupo se incluyen actividades preventivas para situaciones clnicas especficas. Para algunas de ellas (como por ejemplo la prevencin de infeccin en herida quirrgica, la prevencin de lceras de decbito, malnutricin, etc.), existan ya indicadores establecidos que han sido analizados crticamente y eventualmente adaptados. En otros casos, se ha realizado una labor de bsqueda y seleccin o construccin de nuevas herramientas. Este grupo es el ms complejo, puesto que se trata en realidad de ocho poblaciones diana diferentes, pero tambin es posiblemente el de una visibilidad inmediata y nivel de comprensin ms alta por parte del personal sanitario, al tratarse directamente de actuaciones clnicas cuya repercusin en el paciente es bien conocida y perfectamente estudiada. Como norma general para la evaluacin de estos indicadores se utiliza un muestreo LQAS (Lot Quality Acceptance Sampling) para un estndar de 85%, un umbral de 55%, un error <5% y <10%. La muestra necesaria para estos supuestos es de 17 casos en los cuales hay que encontrar un mnimo de 12 cumplimientos para aceptar el cumplimiento del estndar. Somos conscientes de que el estndar puede parecer bajo, pero segn los datos del pilotaje es un objetivo todava no alcanzado. 4. Grupo de Indicadores para la medicin mediante supervisin/observacin. En este grupo se incluye la observacin de los pasos/actividades para el lavado de manos, y algunos aspectos para la prevencin de infeccin asociada al uso de catteres venosos centrales. El esquema que acabamos de describir y que hemos utilizado, est pensado para una recogida de datos externa eficiente. La recogida interna puede ser organizada de otra forma, ampliando las muestras o incluso seleccionando determinados indicadores pertenecientes a las recomendaciones que priorice el propio hospital.
3.3. Muestra de hospitales.

La muestra de hospitales utilizada es la misma con la que se realiz el estudio nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalizacin 6. La muestra, por conglomerados, estratificada segn grupos de hospitales en funcin a su tamao y su consiguiente contribucin al total de altas hospitalarias del SNS, incluy inicialmente 24 hospitales, 5 de tamao grande (ms de 500 camas), 13 de tamao mediano (de 200 a 500 camas), y 6 de tamao pequeo (menos de 200 camas). Un hospital en el grupo de los hospitales grandes y otro en el de los de tamao mediano decidieron no participar y fueron sustituidos; en otros dos del grupo de hospitales de tamao mediano y en uno de tamao pequeo no pudo realizarse el estudio. Uno de los hospitales grandes no realiz la encuesta. La muestra final la constituyen 22 hospitales: 6 grandes (uno de los cuales aporta al estudio global slo los datos de la encuesta, en sustitucin del que no la realiz); 11 medianos y 5 pequeos.
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3.4. Recogida de datos.

Dada la diversidad del tipo de indicadores que se incluyen, se trata en realidad, como ya hemos apuntado, de cuatro estudios con metodologa diferenciada, en funcin del tipo de indicadores a evaluar:
3.4.1. Indicadores a medir mediante encuesta.

Se incluyen en la encuesta sobre clima de seguridad. La metodologa de distribucin y anlisis de los resultados se explica en detalle en el informe correspondiente a la encuesta. En total se distribuyeron 6257 cuestionarios en primera instancia, a una muestra representativa de profesionales sanitarios (medicina, enfermera, farmacia, y otros titulados universitarios), realizndose uno o dos recordatorios, segn los casos, con el fin de alcanzar el nmero de respuestas que nos habamos planteado como objetivo (mnimo de 100 encuestas contestadas por hospital), y tambin para poder analizar adecuadamente el probable sesgo de no respuesta.
3.4.2. Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista.

La recogida de datos se realiz, siguiendo las herramientas de verificacin producidas (descritas en el documento sobre Construccin y validacin de los indicadores1). En este grupo se incluyen la recogida de datos estructurales, como la existencia o no de determinadas normas o protocolos, los mecanismos de determinados procesos relevantes como es el de validacin de prescripciones de medicamentos, procedimientos para mantenimiento de normotermia, etc., y la valoracin de determinados indicadores sobre el etiquetaje, almacenamiento y conservacin de medicamentos, mediante la revisin estructurada de una muestra aleatoria de botiquines (uno de planta, uno de urgencias y uno de quirfano), carros de parada (uno por hospital) y etiquetas de medicamentos preparados en el Servicio de Farmacia (una etiqueta por tipo de medicamento y hospital).
3.4.3. Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas.

Siguiendo la metodologa de LQAS, se tomaron muestras aleatorias de 17 historias clnicas para cada indicador, utilizando como universo los listados de CMBD de los hospitales para los diagnsticos y condiciones pertinentes a cada indicador, de forma que los resultados pudiesen ser interpretados con esta metodologa para cada centro en particular. Para realizar conclusiones a nivel nacional y por grupos de hospitales, la estimacin se realiza sumando las muestras aleatorias obtenidas en los diversos hospitales, segn se explica ms abajo, lo que supone en torno a 2500 historias clnicas. Con la muestra resultante nos aseguramos una precisin de +/- 0,05 o mayor (es decir, intervalo de confianza ms pequeo) en las estimaciones a nivel nacional, adems de poder haber clasificado a los hospitales valorados individualmente como especialmente problemticos o no, aplicando la metodologa de LQAS, para un estndar de cumplimiento para cada indicador que queremos sea del 85% para no considerarlos problemticos, un umbral del 55%, un error alfa de 0,05 y un poder de 0,9.
3.4.4. Indicadores para medir mediante supervisin/observacin.

Hemos elaborado los protocolos de verificacin mediante observacin y evaluacin concurrente, cuya aplicacin, y consiguiente medicin de los indicadores asociados, solo ha sido posible para algunos de ellos (verificacin de la tcnica de lavado de manos, cumplimiento de barreras mximas al insertar catter venoso central), en aquellos hospitales en los que hemos podido contar con la colaboracin activa del personal de supervisin de enfermera o de la coordinacin de calidad del propio hospital. El indicador relativo a los cuidados de los catteres venosos centrales ha sido valorado por nuestro equipo en aquellos pacientes portadores de este tipo de catter en el momento de realizar el trabajo de campo en los hospitales.
3.5. Anlisis de resultados

Todos los resultados de los indicadores se describen y comentan segn la recomendacin a la que corresponden, y en relacin a las valoraciones globales para cada hospital, grupo y Sistema de Salud. Segn la recomendacin y el tipo de indicador se hacen las descripciones generales y anlisis estadsticos pormenorizados que se detallan a continuacin. 3.5.1. Valoracin global del cumplimiento de las recomendaciones en cada hospital, grupo y SNS. La valoracin global indica el grado de atencin que precisara la recomendacin correspondiente, y se ha realizado para cada hospital y recomendacin siguiendo los siguientes criterios:
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: Indica que no se cumple una parte sustancial de los indicadores asociados a la recomendacin y siempre que se incumplan los de proceso (aunque se cumplan los de estructura). Estas recomendaciones son susceptibles de atencin prioritaria. : Cumplimiento parcial de los indicadores o informacin insuficiente. : Cumplimiento de todos los indicadores o al menos de los indicadores de proceso. El cumplimiento de un indicador de proceso implica aceptar un cumplimiento estndar del 85%; el incumplimiento implica un nivel de cumplimiento inferior al estndar (error alfa: 0,05; error beta: 0,10, para cumplimientos 55%). Para estas condiciones y con la metodologa de LQAS se realiza e interpreta un muestreo aleatorio de 17 casos por indicador, 12 de los cuales han de cumplir con el mismo para aceptar la presencia de este estndar de cumplimiento. Estas valoraciones globales las hemos resumido en tablas descriptivas para toda la muestra y segn tamao de hospital, en las que se calcula el porcentaje de recomendaciones que se incluye en cada una de las tres categoras (alerta, cumplimiento parcial, cumplimiento aceptable) consideradas. 3.5.2 Anlisis estadstico de los datos para el cumplimiento especfico de cada indicador. En general, para los indicadores de estructura (existencia de normas y protocolos, presencia de farmacutico, procedimiento de validacin de prescripciones, procedimiento para mantenimiento de normotermia, dosis unitarias, infraestructura para lavado de manos, etc.) se realiza una descripcin pormenorizada de la variabilidad de las diversas opciones encontradas, global y dentro cada grupo de hospitales. En el caso de los indicadores medidos con muestra, ya sea de historias clnicas o de otro tipo de documentos (por ejemplo radiografas) y unidades de estudio (por ejemplo, botiquines, carros de parada), se ha calculado el porcentaje de cumplimiento o incumplimiento correspondiente a cada indicador y sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Para ello, se han utilizado las frmulas apropiadas para muestreo por conglomerados estratificado bietpico 7, en el que la primera etapa corresponde al muestreo de hospitales (conglomerados) en los tres grupos (estratos) considerados (hospitales grandes, medianos y pequeos) y la segunda un muestreo aleatorio sistemtico no proporcional (nmero fijo de casos) por hospital, en los hospitales incluidos en el estudio. Las frmulas utilizadas, correspondientes al tipo de muestreo utilizado, son las siguientes:
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A) Para cada grupo de hospitales Estimador insesgado de la proporcin: M Ni pi pc = N m i=1

Estimador insesgado de la varianza:
Var(pc)= 1 N2
m
(1)
M2
(M-m) Mm (m-1)
i=1
[nipi -
1 m
i=1
Nipi]2 +
M m
Ni-ni
i=1
ni
piqi ni-1
B) Para el total de hospitales (SNS): Estimador de la proporcin: (1) como arriba. Estimador de la varianza:
1- f x2
Var(pc)=
L h=1
Uh + pc2
h=1
Vh 2 r
Wh
h=1
]
) ) )
dnde:
Uh = 1 mh - 1
( ( (
mh
mh yhi2 - yh2
i=1
Vh =
1 mh - 1
mh
mh ni2 - xh2
i=1
Wh =
1 mh - 1
mh
mh ni yhi - xh yh
i=1
pc: estimacin puntual de la proporcin en el grupo de hospitales M: total de conglomerados (hospitales) en la poblacin m: nmero de conglomerados (hospitales) seleccionados N: total de unidades de estudio (universo) en la poblacin.
Ni: total de unidades de estudio (universo) en cada conglomerado (hospital)
ni: muestra de estudio en cada conglomerado (hospital)
pi: proporcin en cada conglomerado (hospital)
qi = 1 - pi
f=N/x
yh: nmero de cumplimientos en cada estrato (grandes, medianos y pequeos) x: muestra total (todos los hospitales)
xh: muestra de estudio en cada estrato (grandes, medianos y pequeos)
L: nmero de estratos (en nuestro caso son tres: grandes, medianos y pequeos) Como puede verse, todos los casos se han ajustado para hacer las estimaciones puntuales y los intervalos de confianza tanto por el tamao de los universos respectivos, como por el tamao de los grupos de hospitales de los cuales se extrajo la muestra de centros. Los clculos de las varianzas se han realizado con el programa ERMU7 , y las estimaciones puntuales e intervalos de confianza programando las frmulas en EXCEL, con al menos tres revisiones, dada la complejidad de los clculos. Los universos para los indicadores medidos por medio de revisin de historias clnicas se han normalizado, refirindolos a un periodo de tres meses; es decir, si el total de casos del listado proporcionado por el hospital para hacer el muestreo corresponda a un marco temporal diferente de un trimestre se procedi al clculo del dato proporcional a tres meses. En los indicadores compuestos definidos como porcentaje de fallos (carros de parada, botiquines de enfermera, monitorizacin de manguito de isquemia), el universo de cada hospital corresponde al producto entre el total de unidades potenciales de anlisis en el hospital por el nmero de fallos posibles en cada unidad. Por ejemplo, si el hospital tena 10 carros de parada y en el carro de parada analizado existan 100 fallos posibles, el universo del hospital sera 10 x 100 = 1000 fallos posibles en carros de parada del hospital. Para el caso de los fallos en el almacenaje y conservacin de medicamentos en el Servicio de Farmacia, cada hospital fue considerado una muestra de su grupo y se hizo una estimacin ajustada del porcentaje de fallos e intervalo de confianza por grupos de hospitales y global. En algunos hospitales, probablemente por heterogeneidad en la codificacin de los procedimientos en cada hospital o fallos en la recogida de datos, el universo difera exageradamente del nmero de casos esperados para un hospital del mismo tamao. En estos casos hemos tenido la precaucin de sustituir estos datos extremos (outliers) por el promedio del nmero de casos en los hospitales de su mismo tamao, ya que era probable que el listado no correspondiera a la misma poblacin de estudio de los dems hospitales. Para realizar un anlisis ms exhaustivo segn tipo de fallo, en aquellos indicadores resumidos como porcentaje de fallos, se hizo un clculo complementario para resumir el porcentaje segn el tipo de fallo. En estos casos se efectu la estimacin del promedio simple de los porcentajes encontrados en cada hospital, sin clculo del respectivo intervalo de confianza. Sin embargo, en cuanto al tipo de fallos en el caso concreto de la profilaxis antibitica en herida quirrgica, el porcentaje conjunto fue ponderado de acuerdo con el nmero de fallos posibles en cada criterio y calculado su respectivo intervalo de confianza del 95%. As mismo, se calcul el promedio simple sobre el cumplimiento de lavado de manos, indicador para el cual no tenemos datos de todos los hospitales, puesto que es de medicin voluntaria por parte de los mismos y utilizamos los datos que nos aportaron los que realizaron las observaciones solicitadas. En el caso especfico del indicador sobre fallos en el etiquetado de medicamentos preparados en el Servicio de Farmacia, en el que se valor slo una etiqueta de cada tipo y
no ha sido siempre posible saber los universos de referencia, se han calculado las estimaciones globales y estratificadas utilizando el promedio simple de los porcentajes de cada hospital, sin calcular intervalos de confianza. El resumen del tipo de fallo encontrado en este indicador ha sido la suma de fallos encontrados en las etiquetas de todos los hospitales y segn su tamao. Adems, se construyeron tablas para describir de forma pormenorizada qu tipo de etiquetas presentaban fallos y qu tipo de fallo, segn el tamao del hospital y segn el tipo de medicamento. Para el indicador sobre la distribucin de medicamentos en dosis unitarias, se calcula asimismo un promedio simple del porcentaje de camas que tienen acceso a las dosis unitarias en cada hospital, sin clculo del respectivo intervalo de confianza. 3.5.3. Tratamiento especfico de los datos obtenidos mediante encuesta En los indicadores medidos mediante encuesta, se realiza un ajuste por el potencial sesgo de no-respuesta, segn las variables profesin y tamao de hospital, y en relacin a las categoras respuestas sin recordatorio y con recordatorio. Para estos ajustes averiguamos en primer lugar, mediante ANOVA, si hay diferencias significativas en los resultados del indicador segn estas variables, y en caso de haberlas se procede al ajuste teniendo en cuenta la proporcin de estas categoras en la muestra utilizada. Para el anlisis de la cultura de seguridad y las doce dimensiones que incluye, se describe el porcentaje de respuestas positivas para cada una de ellas segn hospital, sealando su posicin en relacin a los dems hospitales, la media y los percentiles 25 y 75 del total de hospitales encuestados. Para la interpretacin de estos datos, aparte de considerar la variabilidad encontrada, se tienen en cuenta las indicaciones de la AHRQ 8 en el sentido de clasificar una dimensin como fortaleza cuando el porcentaje de respuestas positivas supera el 75%. Los clculos con los datos de la encuesta se han realizado con SPSS 15.0.
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4. RESULTADOS DETALLADOS DE CADA INDICADOR.

GRUPO 1: Crear una cultura de seguridad
TABLA 1.1.
RECOMENDACIN INDICADOR RESULTADO VALORACIN GLOBAL MEDIA DEL NIVEL DE SEGURIDAD PERCIBIDO HG HM HP TOTAL
1.1. Crear una cultura de seguridad.
1.1.1. Encuesta de clima sobre seguridad.
Ver tablas detalladas de las dimensiones que mide la encuesta
7,3
6,9
7,0
7,08
La calificacin media otorgada a nivel de seguridad en la Unidad o Servicio de los hospitales encuestados es de 7,08. Dentro de la relativa homogeneidad encontrada en la valoracin de todos los hospitales, hay diferencias apreciables entre ellos, con un rango de valores que va desde 5,95 a 7,6. Las diferencias ms grandes se dan entre los hospitales pequeos, tres de los cuales estn por debajo del percentil 25, mientras que hay uno que tiene la percepcin ms alta de todos los hospitales. Los valores ms homogneos entre hospitales se dan en el grupo de los hospitales grandes. Se adjunta a continuacin la tabla de resultados de esta valoracin global para todos los hospitales encuestados, individualmente considerados, y con indicacin del valor medio y percentiles 25 y 75 (tabla 1.2.). TABLA 1.2.
Preg.52: Califique, por favor, de cero a diez el grado de seguridad del paciente en su servicio/unidad H. 8M H. 6P H. 4P H. 7M H. 1P H. 13M H. 10M H. 3M H. 1G H. 6M H.11M H.12M H. 4G H. 2P H. 9M 5,95 6,55 6,66 6,72 6,80 Percentil 25 6,92 6,96 6,97 7,10 7,13 7,20 7,21 7,22 7,22 7,23 6,89
Media
7,08
27
H. 2M H. 2G H. 1M H. 5G H. 3G H. 3P H. 5P
Percentil 75
7,24 7,29 7,35 7,47 7,55 7,56 7,60
7,30
G: Hospitales Grandes (>500 camas); M: Hospitales Medianos (200-500 camas); P: Hospitales Pequeos (<200 camas)
28
Variabilidad en las dimensiones de la cultura de seguridad. En las tablas 1.3. a 1.14. se indica el porcentaje de respuestas positivas (PRP) a las preguntas de las 12 dimensiones investigadas en la muestra de 22 hospitales del SNS espaol encuestados. Las puntuaciones corresponden al PRP de cada uno de los hospitales, sealndose en cada tabla la media y los percentiles 25 y 75 de cada dimensin en el resultado conjunto de todos los hospitales. Las letras P (pequeo), M (mediano) y G (grande), que integran los cdigos de los hospitales corresponden al tamao de los mismos. Un valor por debajo del percentil 25 significa que en ese hospital hubo un PRP por debajo del 25% de los valores promedio encontrados en el total de hospitales. Por el contrario, un valor por encima del percentil 75 significa que el PRP de ese hospital se encuentra en el 25% superior de los valores encontrados en el total de hospitales. Las respuestas positivas son las que se sealan como Muy de acuerdo o De acuerdo a preguntas formuladas en sentido positivo, o Muy en desacuerdo/En desacuerdo a preguntas formuladas en negativo. En base a estos resultados puede apreciarse la variabilidad existente entre hospitales, e identificarse las fortalezas y debilidades en las que habra de basarse el diseo de iniciativas de mejora de la cultura de seguridad. Un porcentaje de respuestas positivas >75% indica una fortaleza en la cultura de seguridad del hospital. Se han elaborado informes individualizados para cada hospital en el que se hace este tipo de anlisis de forma pormenorizada, as como un informe global y detallado sobre la metodologa y resultados de la encuesta. De las tablas siguientes, comentaremos los rasgos ms destacados en cuanto a variabilidad, fortalezas y debilidades encontradas. Los resultados por dimensiones muestran una considerable variabilidad entre hospitales, traduciendo muy probablemente las peculiaridades de cada uno de ellos en los aspectos que se miden. Las dimensiones con un mayor rango de valores son, por este orden, Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (PRP mnimo: 10,0; mximo: 66,5), Trabajo en equipo entre Unidades/Servicios (mnimo: 25,6; mximo: 72,7), y Dotacin de personal (mnimo: 19,9; mximo: 65,6). Sin embargo, la diferencia en esta ltima dimensin se debe sobre todo a los valores excepcionalmente altos en un solo hospital, encontrando una variabilidad mayor si excluimos este valor extremo, para las dimensiones Percepcin de seguridad y Acciones de la direccin/supervisin que promueven la seguridad. Las tres dimensiones con un rango de valores mayor son tambin las que presentan un promedio de respuestas positivas ms bajo, y por tanto seran las ms problemticas para una adecuada cultura de seguridad en el SNS. stas son, por orden de menor a mayor PRP Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (promedio de 26,4% de respuestas positivas), Dotacin de personal (29,4% de respuestas positivas); y Trabajo en Equipo entre Unidades/Servicios (43,2% de respuestas positivas). Por el contrario, las menos problemticas, aunque sin llegar a ser fortalezas con carcter global, son Trabajo en equipo intra-unidad (promedio de 71,8% de respuestas positivas); Acciones de la direccin/supervisin que promueven la seguridad (61,3%) y Aprendizaje organizacional/mejora continua (54,8%). Como puede apreciarse, las tres estn relacionadas con el funcionamiento interno de los servicios.
29
Solo hay dos dimensiones que aparecen como fortalezas en algn hospital. En concreto, la dimensin Trabajo en equipo intra-unidad aparece como fortaleza en tres hospitales, y Acciones de la direccin/supervisin que promueven la seguridad en uno.
30
TABLA 1.3.
Dimensin: Frecuencia de eventos notificados
tems que incluye: - Se notifican los errores que son descubiertos y corregidos antes de afectar al paciente (Preg. 40). - Se notifican los errores que previsiblemente no van a daar al paciente (Preg. 41). - Se notifican los errores que no han tenido consecuencias adversas, aunque previsiblemente podran haber daado al paciente (Preg. 42). Cdigo del hospital 2M 5G 6M 7M 2P 12M 2G 1P 8M 3M 1G 11M 9M 13M 4P 4G 10M 3G 1M 5P 6P 3P Percentil 75: 52,0 Percentil 25: 43,9 % Positivas 40,3 41,2 41,3 42,3 42,7 44,3 44,4 45,1 45,3 45,5 45,6 45,9 46,9 48,2 48,3 48,5 51,1 54,5 56,1 57,5 61,5 62,7
Media: 48,1
31
TABLA 1.4.
Dimensin: Percepcin de seguridad
tems que incluye: - Nunca se aumenta el ritmo de trabajo si eso implica sacrificar la seguridad del paciente (Preg. 15). - Nuestros procedimientos y medios de trabajo son buenos para evitar errores en la asistencia (Preg. 18). - No se producen ms fallos por casualidad (Preg. 10). - En esta unidad hay problemas relacionados con la Seguridad del paciente (Preg. 17). Cdigo del hospital 4P 7M 8M 6M 3M 9M 1G 2M 13M 12M 2G 1P 1M 5G 10M 2P 4G 3G 11M 3P 5P 6P Percentil 25: 46,1 % Positivas 37,5 40,7 43,5 45,1 45,4 46,3 47,2 47,6 48,1 48,6 49,2 49,3 50,2 50,3 50,6 51,5 52,0 52,2 53,9 54,7 56,9 71,9
Media: 49,7
Percentil 75: 52,1
32
TABLA 1.5.
Dimensin: Acciones de la direccin / supervisin que promueven la seguridad
tems que incluye: - Mi superior/jefe expresa su satisfaccin cuando intentamos evitar riesgos en la seguridad del paciente (Preg. 19). - Mi superior/jefe tiene en cuenta, seriamente, las sugerencias que le hace el personal para mejorar la seguridad del paciente (Preg. 20). - Cuando aumenta la presin del trabajo, mi superior/jefe pretende que trabajemos ms rpido, aunque se pueda poner en riesgo la seguridad del paciente (Preg. 21). - Mi superior/jefe pasa por alto los problemas de seguridad del paciente que ocurren habitualmente (Preg. 22). Cdigo del hospital 9M 4G 2P 4P 7M 8M 11M 2G 1G 3M 5G 13M 2M 12M 1M 3G 6M 6P 3P 10M 5P 1P Percentil 25: 56,2 % Positivas 46,3 51,9 52,1 53,5 54,2 56,9 57,3 58,0 59,8 61,2 61,4 62,2 64,3 64,3 64,8 65,4 65,7 67,2 67,8 68,1 69,8 77,0
Media: 61,3
Percentil 75: 66,1
33
TABLA 1.6.
Dimensin: Aprendizaje organizacional/mejora continua
tems que incluye: - Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente (Preg. 6). - Cuando se detecta algn fallo en la atencin al paciente se llevan a cabo las medidas apropiadas para evitar que ocurra de nuevo (Preg. 9). - Los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evalan para comprobar su efectividad (Preg. 13) Cdigo del hospital 7M 9M 2P 4P 2G 11M 1G 5G 3M 4G 10M 13M 3G 2M 6M 8M 1P 3P 1M 6P 12M 5P Percentil 25: 49,3 % Positivas 46,4 46,4 47,0 47,2 48,2 49,7 50,6 51,1 51,2 53,7 54,4 54,6 54,6 54,7 54,8 58,3 58,9 61,0 63,6 65,6 65,6 67,0
Media: 54,8
Percentil 75: 59,5
34
TABLA 1.7.
Dimensin: Trabajo en equipo en la Unidad / Servicio
tems que incluye: - El personal se apoya mutuamente (Preg. 1) - Cuando tenemos mucho trabajo, colaboramos todos como un equipo para poder terminarlo
(Preg. 3).
- En esta unidad nos tratamos todos con respeto (Preg. 4).
-Cuando alguien est sobrecargado de trabajo, suele encontrar ayuda en los compaeros
(Preg. 11)
Cdigo del hospital 8M 7M 4P 3G 4G 11M 6P 9M 2P 1G 1M 2G 3P 5G 6M 3M 2M 13M 10M 1P 12M 5P Percentil 25: 71,0 % Positivas 58,1 60,1 66,8 69,7 70,6 71,2 71,6 71,7 71,8 72,3 72,7 72,8 72,9 73,0 73,0 73,3 73,6 74,3 74,4 75,3 76,0 83,6
Media: 71,8
Percentil 75: 73,8
35
TABLA 1.8.
Dimensin: Franqueza en la comunicacin
tems que incluye: - Cuando el personal ve algo que puede afectar negativamente a la atencin que recibe el paciente, habla de ello con total libertad (Preg. 35). - El personal puede cuestionar con total libertad las decisiones o acciones de sus superiores (Preg. 37). - El personal teme hacer preguntas sobre lo que parece que se ha hecho de forma incorrecta (Preg. 39). Cdigo del hospital % Positivas 4P 42,9 6M 43,7 8M 44,5 2G 44,9 9M 46,2 Percentil 25: 46,4 4G 46,5 7M 47,1 5G 47,5 3G 47,7 2M 47,9 Media: 48,6 3M 48,6 2P 48,7 5P 48,9 13M 49,6 12M 49,7 6P 50,0 1M 50,3 Percentil 75: 50,5 11M 50,9 1P 51,2 1G 52,7 3P 54,5 10M 54,6
36
TABLA 1.9.
Dimensin: Retroalimentacin y comunicacin sobre errores
tems que incluye: - Cuando notificamos algn incidente, nos informan sobre qu tipo de actuaciones se han llevado a cabo (Preg. 34). - Se nos informa de los errores que ocurren en este servicio / unidad (Preg. 36). - En mi servicio / unidad discutimos de qu manera se puede evitar que un error vuelva a ocurrir (Preg. 38 Cdigo del hospital 2P 7M 4P 5G 11M 8M 2G 6M 4G 3M 10M 9M 3G 1G 2M 13M 1M 12M 1P 5P 3P 6P
Percentil 25: 40,1
% Positivas 35,0 36,3 36,5 37,3 38,2 40,8 41,8 42,7 42,8 42,8 43,0 43,1 43,3 44,4 44,6
Media: 44,8 Percentil 75: 49,3
45,5 49,2 49,7 50,2 57,2 59,9 60,4
37
tems que incluye: - Si los compaeros o los superiores se enteran de que has cometido algn error, lo utilizan en tu contra (Preg. 8). - Cuando se detecta algn fallo, antes de buscar la causa, buscan un culpable (Preg. 12). - Cuando se comete un error, el personal teme que eso quede en su expediente (Preg. 16). Cdigo del hospital 2P 8M 1P 6M 13M 1M 9M 2M 4G 4P 6P 5G 3P 11M 7M 3M 3G 1G 5P 2G 10M 12M
TABLA 1.10.
Dimensin: Respuesta no punitiva a los errores
Percentil 25: 49,7
% Positivas 40,2 46,9 48,2 48,7 48,9 50,0 51,1 51,3 51,5 51,7 52,1 52,3 52,5 53,1 53,3 53,4 55,8 56,3 56,3 58,4 60,2 62,7
Media: 52,5
Percentil 75: 56,0
38
tems que incluye: - Hay suficiente personal para afrontar la carga de trabajo (Preg. 2). - A veces, no se puede proporcionar la mejor atencin al paciente porque la jornada laboral es agotadora (Preg. 5). - En ocasiones no se presta la mejor atencin al paciente porque hay demasiados sustitutos o personal temporal (Preg. 7). - Trabajamos bajo presin para realizar demasiadas cosas demasiado deprisa (Preg. 14). Cdigo del hospital 2P 7M 4P 3M 8M 13M 6M 12M 9M 2M 1M 3G 5G 4G 1P 2G 11M 3P 1G 10M 5P 6P
TABLA 1.11.
Dimensin: Dotacin de personal
Percentil 25: 23,2
% Positivas 19,9 21,4 21,9 22,3 22,9 23,4 24,3 25,3 26,7 27,3 27,7 28,4 29,3
Media: 29,4
Percentil 75: 31,4
30,3 31,1 31,2 31,2 31,9 32,7 33,1 37,9 65,6
39
TABLA 1.12.
Dimensin: Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente
tems que incluye: - La gerencia o la direccin del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad del paciente (Preg. 23). - La gerencia o la direccin del hospital muestra con hechos que la seguridad del paciente es una de sus prioridades (Preg. 30). - La gerencia / direccin del hospital slo parece interesarse por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algn suceso adverso en un paciente (Preg. 31). Cdigo del hospital % Positivas 7M 10,0 4P 10,1 2P 11,1 2G 13,3 1G 14,7 Percentil 25: 16,2 9M 16,7 11M 17,1 13M 18,9 3G 20,4 4G 22,1 3M 23,3 2M 24,4 6M 25,2 5G 26,0 8M 26,3 Media: 26,4 10M 28,2 1M 30,9 Percentil 75: 33,6 3P 41,8 12M 42,4 5P 46,6 1P 46,8 6P 63,5
40
TABLA 1.13.
Dimensin: Trabajo en equipo entre Unidades / Servicios
tems que incluye: - Hay una buena cooperacin entre las unidades/servicios que tienen que trabajar conjuntamente (Preg. 26). - Los servicios/unidades trabajan de forma coordinada entre s para proporcionar la mejor atencin posible (Preg. 32). - Las diferentes unidades del hospital no se coordinan bien entre ellas (Preg. 24). - Suele resultar incmodo tener que trabajar con personal de otros servicios/unidades (Preg. 28). Cdigo del hospital 4P 2P 7M 8M 5G 6M 3G 10M 2G 4G 13M 3M 9M 2M 1G 11M 3P 1P 1M 12M 5P 6P Percentil 75: 48,2 Percentil 25: 36,8 % Positivas 25,6 28,9 31,8 34,6 35,7 37,2 38,7 40,3 40,5 40,7 41,9 42,1 42,9 45,7 46,4 47,9 47,9 49,2 49,9 53,7 55,6 72,7
Media: 43,2
41
TABLA 1.14.
Dimensin: Cambios de turno / transicin entre servicios
tems que incluye: - La informacin de los pacientes se pierde, en parte, cuando stos se transfieren desde una unidad /servicio a otra (Preg. 25) - En los cambios de turno se pierde con frecuencia informacin importante sobre la atencin que ha recibido el paciente (Preg. 27). - El intercambio de informacin entre los diferentes servicios es habitualmente problemtico (Preg. 29). - Surgen problemas en la atencin de los pacientes como consecuencia de los cambios de turno (Preg. 33). Cdigo del hospital 4P 2P 12M 6M 2M 2G 7M 5G 10M 8M 3P 13M 4G 3M 1P 3G 1G 1M 9M 11M 5P 6P
Percentil 25: 48,1
% Positivas 44,8 44,9 46,6 47,9 47,9 48,1 49,3 49,5 49,9 50,8 51,3 54,2 54,9 56,0 56,9 57,1 57,1 57,3 57,8 64,3 73,3 74,7
Media: 54,3
Percentil 75: 57,2
42
GRUPO 2: Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente

En este Grupo se consideran indicadores en relacin a recomendaciones sobre la dotacin de personal de enfermera, y a la participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos. En relacin a enfermera, aunque no hay establecida una ratio especfica de personal de enfermera por paciente, la evidencia muestra una fuerte asociacin entre sta, otras caractersticas de la poltica de personal de enfermera y el riesgo de efectos adversos (incluida la mortalidad hospitalaria), sobre todo en reas especficas como UCI y Ciruga. En esta situacin es recomendable establecer una poltica explcita sobre enfermera, relacionada con el tipo de paciente y consiguientes cargas de trabajo para cada hospital. Sin embargo (tabla 2.1.) son mayora en el conjunto de hospitales y tambin dentro de cada grupo, los centros que no disponen de unas normas explcitas y razonadas sobre esta cuestin. Son an menos los que han hecho un esfuerzo por medir las cargas de trabajo que supone el tipo concreto de pacientes que atienden, una premisa de inters para fundamentar precisamente la dotacin necesaria de este tipo de personal.
Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera.
RECOMENDACIN INDICADOR S G 2.1. Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera. 2.1.1. Existencia de documento con normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera. 2.1.2. Las unidades / servicios de enfermera tienen medidas las cargas de trabajo de las actividades / tareas enfermeras, relacionadas como propias o mas frecuentes en el hospital. 1 M 2 P 1 T 4 G 4 M 8 RESULTADO* NO P 4 T 16
TABLA 2.1.
17
*: Un hospital mediano no ha entregado protocolo. Por otra parte, tambin ha sido demostrado que la revisin farmacutica de las prescripciones antes de su administracin se asocia a una disminucin significativa en el nmero de efectos adversos por medicamentos. Por ello, se recomienda que esta revisin est prevista en la mayor parte posible de las prescripciones, disponer de personal de farmacia presente o localizado las 24 horas, y su participacin activa en todo el proceso de uso de medicamentos. Los datos obtenidos para los indicadores asociados a esta recomendacin (tabla 2.2.) muestran una considerable variabilidad y un importante espacio para la mejora. En concreto, la disponibilidad parcial del farmacutico parece ser la norma en la gran mayora de hospitales. Esta circunstancia puede estar relativamente justificada en los hospitales pequeos, pero sorprende la alta frecuencia tambin en hospitales grandes y medianos.
43
La protocolizacin de la deteccin, registro y comunicacin de errores de medicacin est presente en un nmero considerable de hospitales, pero siguen siendo mayora los que no tienen establecido un mecanismo normalizado y explcito para este importante problema de seguridad. La implementacin de un protocolo especfico sobre deteccin y anlisis de errores en la medicacin puede contribuir a disminuirlos. Los datos en cuanto al proceso habitual de validacin de las prescripciones es asimismo muy variable. En consonancia con los resultados del indicador 2.2.1., las prescripciones menos frecuentemente validadas son las nocturnas y las que se producen en fines de semana. No obstante, resulta especialmente llamativa la ausencia mayoritaria de registro de las validaciones. Con esta situacin, la estimacin que se aporta sobre el % de prescripciones validadas se basa mayoritariamente en la impresin del Servicio de Farmacia y no en datos contrastados; y as queda consignado en la tabla 2.2.
Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos. RECOMENDACIN INDICADOR S G 2.2. Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos. 2.2.1. Est el farmacutico disponible (Presencia fsica o localizado) 24 horas al da. 2.2.2. Existe protocolo para deteccin, registro y comunicacin de errores de medicacin en el que participa el servicio de farmacia. 2.2.3. Proceso de validacin de rdenes mdicas por el Servicio de Farmacia (SF). Frmulas * Citostticos Nutricin Mezclas IV Resto de rdenes mdicas o Pacientes ingresados o Prescripciones nocturnas o Fines de semana o Hospital de da ** Existencia de registro de validacin Estimacin de % validadas: o Media o Mximo o Mnimo M 1 P 0 T 2 G 4 RESULTADO NO/Parcialmente M P 10 5 T 19
TABLA 2.2.
10
10
5 5 5 4 5 2 5 4 1 G 93% 100% 80%
11 10 7 3 8 1 2 7 2
4 4 3 3 3 0 0 2 1 M 87,3% 100% 70%
20 19 15 10 16 3 7 13 4
0 0 0 0 0 3 0 4 4 P 72% 100% 80%
0 0 2 2 3 10 9 9 9
0 0 0 0 2 5 4 4 4
0 0 2 2 5 18 13 17 17 Total
84,1% 100% 70%
* El SF no elabora frmulas magistrales en uno de los hospitales pequeos. El SF no elabora citostticos en dos hospitales, uno mediano y uno pequeo. El SF no elabora nutriciones parenterales en cuatro hospitales, dos medianos y dos pequeos.
El SF no elabora mezclas IV en nueve hospitales, uno grande, siete medianos y uno pequeo.
Sin datos de fines de semana en uno de los hospitales pequeos.
** No hay hospital de da en un hospital pequeo.
44
GRUPO 3: Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin.

Los fallos en la comunicacin entre los diversos servicios y profesionales involucrados en la atencin, y con los pacientes atendidos, hace que pueda faltar informacin esencial para la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas, y ser la base de errores y duplicacin de pruebas y exploraciones. Algunos componentes particularmente documentados de estos fallos en la comunicacin y su repercusin en la seguridad, son el uso de determinadas siglas y abreviaciones en las prescripciones, la necesidad de utilizar al menos dos identificadores en las pruebas y exploraciones, y la confusin a que pueden llevar las rdenes verbales que no se repiten en voz alta para asegurar su comprensin y/o que no son anotadas documentalmente. De las ocho recomendaciones incluidas en este grupo, hemos averiguado la existencia de normas de actuacin en cinco de ellas, que son precisamente en las que est ms claramente establecida su necesidad y para las que hay adems ciertos modelos implementados, bien en centros sanitarios, bien en organizaciones con altos estndares de seguridad. Estas normas se refieren al procedimiento frente a rdenes verbales (que habra que repetir en voz alta y anotar); la existencia de un listado sobre abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis que se sabe se asocian a errores de medicacin; protocolo sobre atencin a preferencias de enfermos terminales y voluntades anticipadas; la existencia de protocolo para prevenir etiquetado errneo de radiografas (como representacin de otras pruebas complementarias); y la existencia de protocolo para prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado. El nivel de protocolizacin que hemos encontrado sobre todos estos aspectos es, con un carcter casi general (tablas 3.1., 3.2., 3.6., 3.7., 3.8.), bastante deficiente: son una minora los hospitales en cualquiera de los grupos que tienen normas establecidas sobre estas cuestiones, aunque son relativamente ms frecuentes en los hospitales grandes. Merece la pena destacar, sin embargo, por su prctica inexistencia (slo un hospital de tamao mediano de la muestra tena algn documento sobre el tema), la normalizacin de la forma de actuar frente a rdenes verbales; los listados sobre abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociadas a errores en la medicacin, por su potencial relevancia e inexistencia en 16 de los 20 hospitales en los que hemos recogido normas ; y la existencia igualmente minoritaria de protocolos para prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado, uno de los efectos adversos ms llamativo, aunque afortunadamente poco frecuente. Hemos medido indicadores de proceso para todas las recomendaciones incluidas en este grupo, a excepcin de las acciones para prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado por lo relativamente complicado e intrusivo que podra resultar su medicin, adems de por haber encontrado un nivel muy bajo de protocolizacin cuando realizamos el pilotaje de los indicadores. Los resultados en cuanto a indicadores de proceso (tablas 3.1. a 3.7.), muestran unos niveles homogneamente bajos de actuaciones correctas, con algunas diferencias no significativas generalmente a favor de los hospitales grandes (con la excepcin del indicador sobre el uso de dos identificadores en los documentos radiogrficos). Abundan en todos los hospitales las oportunidades de mejora, y la probabilidad de que aparezcan efectos adversos asociados a
45
problemas en la comunicacin es innecesariamente alta. De entre los resultados que contienen las tablas 3.1 a 3.7 destacamos los siguientes: La repeticin de las rdenes verbales en voz alta por parte de quien las recibe (una manera estandarizada de asegurar su comprensin), se realiza con una frecuencia muy baja en todos los hospitales (en torno al 15% de los encuestados responde siempre), siendo adems relativamente frecuentes las rdenes verbales en relacin a medicamentos de alto riesgo como son los quimioterpicos. Las prescripciones sin fallos en relacin al uso de abreviaturas, smbolos o expresiones asociadas a errores en la medicacin son muy poco frecuentes en todos los hospitales. La gran mayora (en torno al 90%) tiene algn tipo de fallo que puede asociarse a error, con una media de en torno a 3 fallos por prescripcin (tanto en la primera prescripcin en el hospital como en la prescripcin al alta, que son las dos que hemos evaluado en los pacientes incluidos en la muestra), siendo las abreviaturas confusas de dosis, va y frecuencia de administracin el tipo de fallo ms frecuentemente encontrado. Es frecuente realizar nuevas prescripciones sin revisar toda la medicacin que el paciente est tomando. Solo en torno a un 40% de los profesionales encuestados responde que toma siempre esta precaucin al realizar nuevas prescripciones. La elaboracin de informes sin tener delante los datos es relativamente frecuente (slo un tercio de los encuestados responde no hacerlo nunca sin los datos delante), mientras que la transmisin de los cambios en la medicacin y diagnstico tampoco se admite que se realice clara y rpidamente (siempre: del 20 al 30%) a todos los profesionales implicados en la atencin. La frecuencia con que los profesionales se aseguran la comprensin del consentimiento informado e indagan las preferencias de los pacientes terminales es realmente baja. Aunque la proporcin de los que responden afirmativamente es ligeramente mayor en los hospitales grandes, el promedio se sita entre el 10 y el 15%. La precaucin de utilizar dos identificadores en el sobre y en el documento radiogrfico (documentos sin fallos segn el indicador que hemos utilizado), se acerca en promedio al 50% de los documentos evaluados. Lo cual quiere decir que en aproximadamente la mitad de los casos, la probabilidad de clasificar errneamente los documentos est presente, sobre todo teniendo en cuenta que el dato que ms falta es el segundo identificador numrico (historia clnica o cartilla sanitaria). Merece destacarse que se han encontrado discordancias entre el nombre que figura en el sobre y el que figura en la radiografa que contiene, en el 2% de los documentos radiogrficos evaluados en los hospitales medianos (un promedio del 0,7% para el SNS), lo cual puede parecer bajo, pero que se convierte en un problema real si tenemos en cuenta lo que ello puede representar en cuanto a nmero absoluto de errores en el total de radiografas que se realizan.
46
Comprensin de rdenes emitidas verbalmente.
TABLA 3.1.
RECOMENDACIN
INDICADOR S G M 1 HG 16,0% 2,5 P 0
RESULTADO T 1 HM 15,3% 1,9 G 5 HP 15,4% 3,6 M 9 NO P 5 T 19
3.1. Asegurar comprensin de rdenes emitidas verbalmente.
3.1.1. Existencia en el hospital de normas explcitas sobre rdenes verbales 3.1.2. Frecuencia con la que las rdenes recibidas verbalmente son repetidas en voz alta por parte de quien las recibe. (%Siempre) 3.1.3. Frecuencia con la que las rdenes recibidas verbalmente se anotan. (%Siempre) 3.1.4. No dar nunca rdenes verbales en relacin con la quimioterapia. (%Nunca)
TOTAL 15,5% 1,0
35,5% 3,6
36,9% 2,7
39,2% 4,9
36,9% 2,0
37,1% 7,3
40,8% 5,6
38,8%10,7
39,3% 4,1
47
Uso normado de abreviaturas y anotacin de dosis en las prescripciones.

RECOMENDACIN INDICADOR S HG 3.2. Uso normado de abreviaturas y anotacin de dosis. 3.2.1. Existencia de una lista sobre abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociadas a errores de medicacin. 3.2.2. Frecuencia con que las abreviaturas, smbolos o expresiones de dosis no recomendadas son utilizadas. % Sin fallos Media de fallos/prescripcin o Global o 1 prescripcin o Informe de alta Segn tipo de fallo: o Abreviatura de dosis, va y frecuencia de administracin. o Decimales y ceros en expresin de la dosis. o Siglas de frmulas qumicas y farmacuticas 2 HG 16,0% 1,6 3,0 3,9 2,2 2,0 1,1 0,1 HM 1 HP 1 HM 9,2% 0,4 3,3 3,9 2,7 2,1 1,0 0,1 T 4 HG 3 HP 9,5% 0,9 3,1 3,5 2,7 1,8 1,3 0,0 HM 9 RESULTADO NO HP 4 T 16
TABLA 3.2.
TOTAL 12,4 0,3 3,1 3,8 2,5 2,0 1,1 0,1
48
Elaboracin de resmenes e informes con datos y documentos
TABLA 3.3.
RECOMENDACIN 3.3. Preparar resmenes e informes con datos y documentos, no de memoria.
INDICADOR HG 3.3.1. Frecuencia con la que se elaboran resmenes e informes clnicos sin tener delante todos los datos. (%Nunca) 35,3% 3,3
RESULTADO HM 33,6% 2,6 HP 38,6% 4,9 TOTAL 34,9% 1,9
Transmisin clara y a tiempo de cambios en la atencin del paciente.
TABLA 3.4.
RECOMENDACIN 3.4. Transmisin clara y a tiempo de cambios en la atencin del paciente.
INDICADOR HG 3.4.1. Frecuencia con la que se realizan prescripciones revisando toda la medicacin que el paciente est tomando. (%Siempre) 3.4.2. Frecuencia con la que los cambios en medicacin son comunicados clara y rpidamente a todos los profesionales implicados en la atencin al paciente (% Siempre). 3.4.3. Frecuencia con la que cualquier nueva informacin que afecte al diagnstico del paciente es comunicada de forma clara y rpida a todos los profesionales implicados en su atencin (% Siempre). 42,0% 3,4
30,0% 3,2
28,5% 2,7
27,5% 4,5
28,8% 1,8
23,0% 2,9
20,0% 2,2
18,9% 3,9
20,8% 1,6
Comprensin del consentimiento informado.
TABLA 3.5.
RECOMENDACIN 3.5. Asegurar la comprensin del consentimiento informado.
INDICADOR HG 3.5.1. Frecuencia con la que el personal se asegura de que el paciente ha entendido los riesgos y complicaciones antes de firmar el consentimiento informado (% Siempre). 19,3% 3,1
49
Conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales

RESULTADO S HG 3.6. Asegurar el conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales. 3.6.1. Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre preferencias de enfermos terminales y voluntades anticipadas. HM HP T HG HM NO HP T
TABLA 3.6.
RECOMENDACIN
INDICADOR
16
HG 3.6.2. Frecuencia con la que se indagan las preferencias de los pacientes terminales en relacin a tratamientos y procedimientos de soporte vital (% Siempre). 16% 6,7
HM 9,2% 4,5
HP 9,5% 6,9
TOTAL 12,4 10,6
50
Implementar protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx.

RESULTADO S HG 3.7: Implementar protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx. 3.7.1. Existencia de protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx. 3.7.2. Porcentaje de fallos en la identificacin de radiografas. % documentos sin fallos % fallos segn tipo: o Sin N HC o SS en sobre o Sin N HC o SS en RX o No coinciden N HC en sobre y RX o Sin nombre y apellidos en sobre o Sin nombre y apellidos en RX o No coinciden nombre y apellidos en sobre y RX 2 HG HM 2 HP 0 HM T 4 HG 3 HP HM 8 NO HP 5 T 16
TABLA 3.7.
RECOMENDACIN
INDICADOR
TOTAL
35,2% 3,6 12,9% 37,6% 0,0% 1,2% 0,0% 0,0%
55,9% 3,2 21,6% 37,9% 0,0% 0,0% 0,0% 2,0%
46,8% 5,6 22,1% 47,1% 0,0% 1,5% 29,4% 0,0%
46,0% 1,0 18,9% 40,9% 0,0% 0,9% 9,8% 0,7%
Existencia de protocolo para prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado

RESULTADO S HG 3.8. Implementar protocolos para prevenir ciruga en sitio y paciente equivocado. 3.8.1. Existencia de protocolo para prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado. HM HP T HG HM NO HP T
TABLA 3.8.
RECOMENDACIN
INDICADOR
16
51
GRUPO 4: Mejorar la seguridad en situaciones especficas

En este grupo de recomendaciones estn las relacionadas con procesos clnicos especficos con especial notoriedad por su asociacin a efectos adversos prevenibles. El grado de normalizacin/protocolizacin sobre estos procesos es muy desigual, a pesar de la importancia de los temas que incluye y el grado de evidencia cientfica existente sobre ellos. Tampoco se traduce, cuando los hay, en un cumplimiento suficiente, con lo que la probabilidad de aparicin de efectos adversos ligados a estos procesos sigue siendo innecesariamente alta para la mayora de ellos y constituyen, prcticamente sin excepcin, oportunidades de mejora de primera magnitud. Aunque para ninguna de las recomendaciones hemos encontrado protocolos de actuacin en todos los hospitales, los ms frecuentemente presentes son los que se refieren al lavado/descontaminacin de manos (18 de los 20 hospitales en los que recogimos protocolos, tabla 4.9.), prevencin de lceras por presin (en 15 hospitales, tabla 4.1.), profilaxis antibitica para prevencin de infeccin en herida quirrgica (en 15 hospitales, tabla 4.5.), preparacin quirrgica de piel y mucosas (en 15 hospitales, aunque solo en 5 se contempla el corte elctrico del vello, que es el proceder recomendado), y prevencin de infecciones asociadas al uso de CVC (en 14 hospitales, tabla 4.4.). La ausencia de normalizacin no es privativa de ningn tipo de hospital en concreto, habiendo encontrado fallos, incluso para los procesos ms frecuentemente protocolizados, en hospitales de los tres grupos. Tres de las diez recomendaciones de este grupo destacan por el escaso nivel de protocolizacin en los hospitales evaluados: prevencin de la malnutricin (tabla 4.7), vacunacin del personal contra la gripe (tabla 4.10), y prevencin de lesiones asociadas al uso de manguito de isquemia (tabla 4.8). Para todas ellas no existen protocolos de actuacin en la mayora de los hospitales de todos los grupos. Sabemos que una adecuada estructura, entre la que se puede considerar la existencia de normas y protocolos, puede ser una condicin quizs necesaria o favorecedora, pero no suficiente para que los procesos se realicen correctamente. Por eso, en las diez recomendaciones de este grupo hemos medido tambin indicadores de proceso, y los resultados obtenidos pueden resumirse como sigue: La valoracin explcita del riesgo de lceras por presin (tabla 4.1.), slo se realiza como promedio en un tercio de los pacientes (ms frecuente en los hospitales pequeos, en donde llega al 50%), con la matizacin adicional de que ste es un indicador que hemos evaluado en pacientes con ms de 65 aos, en los cuales sera especialmente relevante haber realizado esta valoracin. No es descartable que se realicen valoraciones implcitas, pero este proceder no podra en cualquier caso aceptarse como correcto. El indicador sobre realizacin de cambios posturales en pacientes con riesgo tiene un cumplimiento mayor (promedio del 50%), pero igualmente insuficiente. La valoracin explcita del riesgo de TVP y TEP (tabla 4.2) es un hecho minoritario en nuestros hospitales. El promedio se sita en torno al 5%, y en el grupo de hospitales grandes, que es donde ms frecuentemente hemos encontrado esta valoracin, est
slo ligeramente por encima del 10%. En muchos casos, hemos encontrado que esta valoracin preventiva se sustituye por la valoracin de los sntomas sobre la presencia de estas complicaciones, proceder cuyo objetivo sera ms bien tratar, no prevenir. La valoracin del paciente para ajustar correctamente la dosis de heparina (peso para todo tipo de heparina, peso y funcin renal para heparina de bajo peso molecular, tabla 4.3.), se realiza como promedio en menos del 20% de los pacientes heparinizados (algo ms frecuente en hospitales grandes). El fallo ms frecuente es la no valoracin del peso (70 a 75% de los casos). La probabilidad de complicaciones hemorrgicas o trombticas por el uso no ajustado de este medicamento resulta s escasamente controlada. No hemos podido obtener muchos datos sobre el cumplimiento de las llamadas barreras mximas a la hora de la insercin de CVC (tabla 4.4.), puesto que ste es uno de los dos indicadores a medir mediante observacin de forma voluntaria por parte de los hospitales participantes en el estudio, y slo tenemos datos de la mitad de ellos. No obstante, parece que el fallo ms frecuente es la no utilizacin de gorro (cerca del 40% de los casos), seguido a gran distancia por la ausencia de mascarilla y bata estril. En total, se realiz insercin de CVC sin fallos en relacin a las barreras para la infeccin en algo menos de la mitad de las observaciones realizadas por los propios hospitales. Una situacin algo mejor (en torno al 60% de promedio), la encontramos al valorar los cuidados del CVC en los pacientes que lo portaban cuando se hizo el trabajo de campo. El fallo ms frecuente en este caso es la ausencia de clampado en las luces del CVC no en uso, que se encontraban protegidas slo con tapn. Las actuaciones para prevenir la infeccin en herida quirrgica, uno de los efectos adversos de la atencin ms frecuentes, presentan mltiples e importantes fallos (tabla 4.5): - La adecuacin de la profilaxis antibitica al protocolo del hospital o a la Gua Sanford (caso de no tener protocolo), valorada en una muestra de casos en los que est indicada, se cumple en un 50% de los casos como promedio. Este cumplimiento presenta un gradiente de mayor a menor segn el tamao de hospital. En los hospitales pequeos slo se cumple en el 25% de los casos y en los grandes en el 70%. El fallo ms frecuente es la prescripcin de un antibitico inadecuado, seguido por una duracin o un momento de administracin tambin inadecuados (que son fallos que hemos valorado slo en el caso de que el antibitico sea el adecuado). - No se realiza monitorizacin de la temperatura para controlar el mantenimiento de la normotermia (valorado en intervenciones de ms de dos horas) en 15 de los 21 hospitales estudiados. El tipo de actuacin ms frecuente para mantener la (no controlada) temperatura del paciente es el uso de manta trmica y/o sueroterapia caliente, pero no incluye el periodo de intervencin y reanimacin en 7 de los hospitales estudiados. - El correcto suplemento intraoperatorio de oxgeno (FiO2 80%) en intervenciones mayores (>2 horas) con anestesia general es una prctica muy infrecuente. No lo hemos encontrado en ningn hospital mediano o pequeo, y slo en el 1% de los pacientes evaluados en los hospitales grandes. Adicionalmente, slo hay constancia registrada de algn suplemento de oxgeno (con FiO2 ms baja) en menos del 5% de los pacientes.
El riesgo de nefropata por contraste (nivel de creatinina) se realiza como promedio (tabla 4.6.) en algo ms del 65% de los pacientes sometidos a pruebas con contraste yodado. Los valores de cumplimiento ms altos para este indicador (en torno al 75%) se dan en los hospitales grandes, y los ms bajos (en torno al 55%) en los de tamao mediano. Sin embargo, aunque son pocos los casos de pacientes con riesgo que hemos podido valorar, parece ser menos frecuente que la valoracin en s, el establecimiento documentado de un plan de prevencin en aquellos pacientes que lo necesitaran. Es probable, incluso, que la presencia de valores de creatinina en estos pacientes (requisito buscado para el cumplimiento del indicador sobre valoracin del riesgo), no hayan sido utilizados efectivamente para realizar una valoracin del riesgo. El riesgo de malnutricin (evaluado en una muestra de pacientes de UCI) no se valora de forma rutinaria y explcita en nuestros hospitales (tabla 4.7.). Aproximadamente un tercio de los pacientes en los que hemos buscado este dato eran ya portadores de nutricin artificial (en la UCI de algunos hospitales se suministra nutricin artificial de forma rutinaria, sin valorar su necesidad) y en otros casos existan datos en la historia clnica (como por ejemplo la albmina srica) que hubiesen facilitado o inducido a esta valoracin, aunque no llega a hacerse en ningn caso de forma explcita. Adicionalmente, en ninguno de los pacientes con nutricin artificial hemos encontrado en su historia un clculo y control explcito de sus requerimientos calrico-proteicos. Solo en una pequea minora (menos del 5%, tabla 4.8.) de los pacientes intervenidos con manguito de isquemia se realiza control explcito y registro de la presin y el tiempo de inflado, lo cual es uno de los requisitos para prevenir las complicaciones que se pueden producir por el uso de esta tecnologa. El problema es semejante en los tres grupos de hospitales, y el fallo principal es la no monitorizacin de la presin (ms del 90% de los casos con fallo). En un 25% de las intervenciones no se monitoriza ni la presin ni el tiempo. En relacin al lavado de manos, un aspecto de la seguridad amplia e intensamente priorizado en los ltimos aos, ya hemos mencionado que en la mayora de los hospitales circula un protocolo sobre este procedimiento. Tambin son mayora relativa (12 de 21) los hospitales que han programado algn curso de formacin continuada sobre el tema en el ltimo ao, pero sigue habiendo algunos fallos puntuales en la infraestructura para realizar el lavado/descontaminacin correctamente. As por ejemplo, en dos hospitales encontramos la ausencia de toalla desechable, y en la planta de cinco de ellos la de jabn o solucin antisptica, aunque la solucin hidroalcohlica estaba presente en prcticamente todos ellos. El cumplimiento del protocolo de lavado es un indicador de medicin voluntaria mediante observacin por parte de los hospitales, y slo hemos obtenido datos de un hospital grande, cinco de tamao mediano y dos de tamao pequeo. Estos datos, remitidos por los propios hospitales, nos indican que apenas llegan al 30% los contactos en los que se procede correctamente. El tipo de fallo ms frecuente (del 60 al 90%, segn hospitales) es en el procedimiento de lavado, seguido de una proporcin considerable de profesionales (del 12 al 45%) que no se lavan antes del contacto con el paciente, y una proporcin semejante que no se lava ni antes ni despus del contacto en el que estara indicado.
54
Finalmente, hay que destacar tambin la baja prevalencia de vacunados contra la gripe en el personal de nuestros hospitales (tabla 4.10.). Esta vacuna est decididamente recomendada en el personal sanitario, e incluso debera ser obligatoria segn algunos autores, debido a que hay estudios que han encontrado una mayor mortalidad general y por neumona en pacientes ancianos institucionalizados cuando son atendidos por personal no vacunado. Sin embargo, la prevalencia de vacunados apenas llega al 40% de los profesionales segn los datos obtenidos mediante encuesta. Esta deficiencia es muy semejante en los tres grupos de hospitales.
55
Evaluacin y prevencin de ulceras de decbito

RESULTADO RECOMENDACIN INDICADOR S HG 4.1. Evaluacin y prevencin de ulceras de decbito. 4.1.1 Existencia en el hospital de normas sobre prevencin de ulceras por presin. Incluye: - Escala de valoracin - Periodicidad: - Reevaluacin: - Cuidados movilizacin: - Cuidados nutricin: 4.1.2. % Valoracin de riesgo de padecer UPP realizada en las primeras 48 h de ingreso. 4.1.3. Existencia de algn cambio postural en pacientes con riesgo de UPP. 4 4 3 3 4 3 HG 28,5% 2,9 75,0% (24/32) HM 8 7 6 7 8 7 HP 3 3 3 2 2 1 HM 24,6% 1,2 33,3% (3/9) T 15 14 12 12 14 11 HG 1 0 1 1 0 1 HP 52,9% 5,3 46,7% (7/15) HM 2 1 2 1 0 1 NO HP 2 0 T 5 1
TABLA 4.1.
0 3 1 3 1 1 2 4 TOTAL 28,8% 0,8 51,7% (34/56)
Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas.

RESULTADO RECOMENDACIN INDICADOR S HG 4.2. Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas. 4.2.1. Existencia de un protocolo de actuacin en el hospital para la prevencin de la TVP y TEP. 4.2.2. % Evaluacin documentada en la historia clnica del riesgo de cada paciente de TVP y TEP. 3 HM 7 HG 10,4% 1,1 HP 0 T 10 HM 2,2% 0,1 HG 2 HM 3 HP 0,0% 0,0 NO HP 5 T 10 TOTAL 5,8% 0,2
TABLA 4.2.
56
Gestin de la anticoagulacin.
RESULTADO RECOMENDACIN INDICADOR SI HG 4.3. Gestin especfica de la anticoagulacin. 4.3.1. Presencia de protocolo de administracin correcta de heparina mediante un nomograma. 4.3.2. Existencia de protocolo de gestin de la anticoagulacin por el propio paciente. 4.3.3. Evaluacin del paciente (peso y funcin renal) antes de iniciar la terapia anticoagulante con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. % Pacientes correctamente valorados: - % No se valor peso: - % HBPM No se valor creatinina: 4 0 HG HM 7 8 HP 0 1 HM T 11 9 HG 1 5 HP HM 3 2 NO HP 5 4 T 9 11
TABLA 4.3.
TOTAL
29,6% 2,3 67,2% 4,9 14,6% 7,6
12,7% 0,5 75,9% 3,1 19,4% 6,1
22,9% 2,6 76,0% 3,8 14,8% 8,9
17,5% 0,7 73,8% 0,8 17,2% 4,2
Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales.

RESULTADO S HG 4.4. Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales. 4.4.1. Existencia en el hospital de normas sobre prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales. 4.4.2. Evaluacin del cumplimiento de las medidas de barreras mximas a la hora de insertar un CVC (Medicin voluntaria). % Sin fallos Tipo de fallo: o Sin gorro o o Sin mascarilla Sin bata 4 HG HM 9 HP 1 HM T 14 HG 1 HP HM 1 NO HP 4 T 6
TABLA 4.4.
RECOMENDACIN
INDICADOR
TOTAL
0,0%* 14/14* 0/14* 0/14* 0/14* 0/14* 4 46,2% 3,0 2,5%
o Sin pao estril o Sin guantes Sin datos 4.4.3 Fallos en el cuidado de Catter Venoso Central. % Sin fallos: Tipo de fallo:
60,2% 3,6 36,7% 7,8 (54/147) 5,4% 3,7 (8/147) 3,4% 2,9 (5/149) 0,0% (0/149) 0,0% (0/149) 5 66,4% 2,5 0,0%
61,9%* 3/21* 3/21* 3/21* 0/21* 0/21* 2 100%* 1/1*
48,6% 3,2 39,0% 7,1 (71/182) 6,0% 3,5 (11/182) 4,3% 2,9 (8/184) 0,0% (0/184) 0,0% (0/184) 11 57,2% 1,4 1,9% 2,8
57
o o o * Dato relativo a un hospital.
Sin apsito Sin tapn Sin clampado
(1/40) 4/22 4/22
(0/62) 13,0% (6/46) 50,0% (23/46)
(2/103) 14,7% 8,4 39,7% 11,6
58
Prevencin de infeccin en herida quirrgica.

RESULTADO S HG 4.5. Prevencin de infeccin en herida quirrgica. 4.5.1. Existe protocolo de profilaxis antibitica aprobado por la comisin de infecciones del hospital. 4.5.2. Existencia de un protocolo de actuacin de enfermera especfico para curas de herida quirrgica. 4.5.3.Existencia de un protocolo de preparacin quirrgica de piel y mucosas. Incluye corte elctrico vello 4.5.4. Adecuacin al protocolo de profilaxis antibitica. % Sin fallos Tipo de fallo: o No prescripcin o Antibitico inadecuado o Dosis o Momento administracin o Duracin. 4.5.5. Actuaciones para mantenimiento de normotermia durante intervenciones quirrgicas mayores. (Ms de 2 horas). Monitorizacin temperatura. Tipo de actuacin: o Manta trmica o Sueroterapia caliente o Aire inspirado Duracin: o Incluye intervencin y reanimacin 4.5.6. Suplemento intraoperatorio de oxgeno (FiO2 80%) en intervenciones mayores de 2 horas con anestesia general. % suplemento correcto % suplemento durante Intervencin % suplemento despus Intervencin 4 3 3 1 HG HM 7 5 10 2 HP 4 1 2 2 HM T 15 9 15 5 HG 1 2 2 2 HP HM 3 5 0 8 NO HP 1 4 3 T 5 11 5
TABLA 4.5.
RECOMENDACIN
INDICADOR
0 10 TOTAL
69,5% 4,0 1,4% 1,5 19,1% 5,3 6,4% 3,7 4,7% 3,1 10,5% 4,6 S HG HM
42,5% 1,2 4,3% 2,0 31,1% 4,6 4,6% 1,7 18,2% 4,7 20,3% 5,2 HP T
25,0% 1,4 5,0% 3,4 53,6% 8,0 10,3% 7,2 11,8% 7,7 11,9% 7,8 NO HG HM
50,2% 0,4 3,6% 1,3 32,2% 3,3 5,4% 1,5 12,7% 2,9 15,5% 3,3 HP T
3 4 4 2 5
3 9 9 5 9
0 4 4 3 0
6 17 17 10 14
2 1 1 3 0
8 2 2 6 2
5 1 1 2 5
15 4 4 11 7
0,9% 0,1 4,7% 0,4 1,8% 0,2
0,0% 2,6% 0,1 2,6% 0,1
0,0% 5,9% 1,1 0,0%
0,4% 0,03 3,7% 0,2 2,1% 0,1
59
Utilizacin de protocolos para prevenir daos renales por contraste.

RESULTADO RECOMENDACIN INDICADOR S HG 4.6. Utilizar protocolos para prevenir daos renales por contraste. 4.6.1. Existencia de un protocolo de actuacin en los servicios hospitalarios para la prevencin de nefropata por contraste. 5 HG HM 4 HP 0 HM T 9 HG 0 HP HM 6 NO HP 5 T 11
TABLA 4.6.
TOTAL
4.6.2. % Evaluacin documentada en la historia clnica de cada paciente que se le vaya a realizar prueba de contraste yodado, del riesgo (nivel de creatinina) de presentar insuficiencia renal aguda. 4.6.3. Documentar en la historia clnica el plan de prevencin de cada paciente con riesgo de desarrollar nefropata por contraste. * Dato relativo a tres casos en tres hospitales distintos. Dato relativo a 19 casos en cuatro hospitales distintos. Corresponde a siete casos en dos hospitales distintos.
74,8% 7,2
54,3% 2,9
68,2% 4,5
66,3% 0,5
66,7% (2/3)*
10,5% (2/19)
42,9% (3/7)
24,1% (7/29)
TABLA 4.7.
Prevencin de la malnutricin. RESULTADO SI HG 4.7. Evaluar riesgo de malnutricin y prevenir su aparicin. 4.7.1 Existencia en el hospital de normas explcitas sobre como proceder para la prevencin de malnutricin. 4.7.2. Pacientes de UCI con valoracin de riesgo de malnutricin en las primeras 24h desde su ingreso. % Pacientes con valoracin explcita del riesgo Factores que inducen a valoracin o Albmina srica o Portadores nut. artificial 4.7.3. % Control de los requerimientos calrico proteicos a administrar a cada paciente (con nutricin artificial >48h). 1 HG HM 2 HP 0 HM T 3 HG 4 HP HM 8 NO HP 5 T 17
RECOMENDACIN
INDICADOR
TOTAL
0,0%
0,0%
0,0%*
0,0%
40,7% 3,8 47,5% 4,4 0,0%
24,0% 1,0 24,8% 1,0 0,0%
58,8%* (10/17) 11,8%* (2/17) 0,0%*
33,9% 0,8 34,3% 0,6 0,0%
TABLA 4.8.
60
Prevencin de las complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia. RESULTADO S HG 4.8. Evaluar y prevenir complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia. 4.8.1. Existencia de un protocolo de enfermera para efectuar isquemia controlada antes de la intervencin (y los cuidados posquirrgicos). 4.8.2. Fallos en la monitorizacin de la presin y el tiempo de inflado del manguito neumtico de isquemia. % Sin fallos Tipo de fallo: o No se monit. presin o No se monit. tiempo o No se monit. presin ni tiempo HM HP T HG HM NO HP T
RECOMENDACIN
INDICADOR
3 HG
1 HM
2 HP
12
TOTAL 4,2% 0,3
3,6% 0,3
5,6% 0,3
2,0% 0,2
95,6% 7,4 21,3% 1,7 21,3% 1,7
92,7% 3,1 25,0% 1,0 24,1% 0,9
96,5% 7,2 36,0 3,0 35,8% 3,0
94,4% 0,4 26,1% 0,6 25,7% 0,6
61
Lavado de manos antes y despus de contacto directo con pacientes u objetos en torno al mismo.
RESULTADO S HG 4.9. Lavado / descontaminacin de manos antes y despus de contacto directo con pacientes u objetos en torno al mismo. 4.9.1. Existencia de un protocolo de actuacin en el hospital sobre lavado y descontaminacin de manos del personal sanitario. 4.9.2. Existencia de cursos de formacin continuada sobre lavado de manos dentro de las actividades formativas del ltimo ao. 4.9.3. Existencia de lavabos con disponibilidad de jabn y solucin antisptica / alcohlica de fcil acceso para el personal sanitario o dispensadores de solucin hidroalcohlicas o monodosis. Sin fallos: Tipo de fallo: o Jabn/solucin antisptica o Dispensador o Solucin hidroalcohlica o Toalla desechable 4.9.4. Evaluacin del cumplimiento del protocolo de lavado / descontaminacin de manos por parte del personal sanitario (medicin voluntaria). Sin fallos (UCI) Sin fallos (planta) Tipo de Fallo: o No lavado antes o No lavado despus o Ni antes ni despus o Procedimiento Sin datos: *Dato relativo a un hospital grande. Dato relativo a cinco hospitales medianos. Dato relativo a dos hospitales pequeos. 4 HM 9 HP 5 T 18 HG 1 HM 1 NO HP 0 T 2
TABLA 4.9.
RECOMENDACIN
INDICADOR
3 HG
2 HM
12
2 HP
TOTAL
1 2 4 0 0
6 2 3 1 2
4 1 1 0 0
11 5 8 1 2
Sin Datos 0,0%* 45,0%* 55,0%* 40,0%* 70,0%* 4
27,3% 31,4% 36,6% 19,2% 15,9% 61,0% 5
Sin Datos 36,0% 12,0%,0 8,0% 0,0% 90,6% 10,1 3
27,3% 29,8% 36,6% 19,2% 15,9% 61,0% 12
62
TABLA 4.10.
Vacunacin del personal sanitario contra la gripe

RESULTADO S HG 4.10. Vacunar personal sanitario contra la gripe. 4.10.1. Existencia en el hospital de normas explcitas sobre vacunacin de la gripe del personal. 4.10.2. Prevalencia de personal sanitario vacunado. 1 HG 39,7% 3,7 HM 6 HP 0 HM 38,2% 2,7 T 7 HG 4 HP 43,3% 4,9 HM 5 NO HP 5 T 14
RECOMENDACIN
INDICADOR
TOTAL 39,5% 2,0
63
GRUPO 5: Mejorar seguridad en el uso de medicamentos

Los efectos adversos asociados a la medicacin son el problema de seguridad ms frecuente en pacientes hospitalizados, por lo que han sido objeto de atencin preferente y se han identificado una serie de medidas que son efectivas para prevenir su aparicin, entre las que se encuentran las recomendaciones que se incluyen en este grupo. Muchas de ellas se refieren al establecimiento de normas y barreras estructurales en torno a la preparacin, etiquetado, almacenaje y administracin de los medicamentos para disminuir la probabilidad de error. Los indicadores que hemos medido incluyen la comprobacin de la existencia de este tipo de normas, y de la situacin resultante en trminos de la implementacin de las circunstancias que favoreceran el uso seguro de la medicacin. Hemos encontrado lo siguiente: Aunque hay diferencias apreciables entre hospitales, el nivel de protocolizacin sobre los aspectos evaluados es an insuficiente. Es notoria la necesidad de prestar una atencin especfica a la normalizacin, a los diversos componentes de la conservacin, etiquetaje y mantenimiento en general de los medicamentos, tanto en el Servicio de Farmacia, como en los botiquines y carros de parada. Ninguno de los indicadores estructurales elegidos se cumple en todos, ni siquiera en la mayora, de los hospitales evaluados. Los resultados detallados pueden verse en las tablas correspondientes (5.2.1. y 5.6.), pero merece la pena destacar los siguientes aspectos, que enumeramos segn su presencia, de ms a menos, como problema en nuestros hospitales: Es muy escasa la normalizacin en relacin a los medicamentos de alta alerta o alto riesgo de efectos adversos (anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina, quimioterapia). La existencia de un listado de estos medicamentos y de normas explcitas sobre su administracin (dosis mximas, doble chequeo de dosis, va de administracin, etc.), slo est presente en una minora de los hospitales, sin que ello tenga relacin con su tamao (tabla 5.6). No hemos encontrado en ninguno de ellos normas sobre etiquetado y almacenamiento especial para este tipo de medicamentos, lo cual tiene su traduccin, como luego veremos, en la existencia de fallos importantes en la conservacin y almacenamiento de este tipo de medicamentos en los botiquines. Tambin es francamente mejorable la atencin que se presta a los antdotos. Estos frmacos son, probablemente, de uso poco frecuente, pero pueden ser vitales; por lo cual es conveniente que se procure tenerlos identificados, correctamente almacenados y disponibles. Sin embargo, 18 de los 21 hospitales no cuentan con listado de antdotos que incluya el mnimo de caractersticas esperadas (listado, ubicacin, stocks mnimos, control de caducidad). Los fallos ms frecuentes, aparte del listado en s, son la no especificacin de los stocks mnimos que hay que tener, ni de los mecanismos para controlar su caducidad, No es infrecuente que no tengan una ubicacin especfica, a parte de los dems medicamentos, sino que se encuentran entremezclados con el resto de medicamentos. Tampoco est protocolizado en la mayora de los hospitales (a excepcin de los grandes) el mecanismo de conservacin y mantenimiento de los botiquines de enfermera en las plantas. Hay ausencias para todos los aspectos que hemos evaluado en estas normas (ver tabla 5.2.1.), pero las ms frecuentes son en relacin al stock de
64
medicamentos, el sistema de reposicin, y la conservacin de los medicamentos fotosensibles. 11 de los hospitales (todos ellos de tamao mediano y pequeo) no tenan establecidas normas explcitas para el almacenamiento, conservacin y reposicin de la medicacin en el Servicio de Farmacia. La mayora de hospitales tena implementada la distribucin de medicamentos en dosis unitaria, pero no siempre acompaado de una protocolizacin sobre el etiquetado y reenvasado. 8 de los hospitales (incluido uno de tamao grande) no tena establecido de forma explcita el procedimiento para el mantenimiento de los carros de parada. Las zonas de preparacin de la medicacin en el Servicio de Farmacia se encontraban generalmente limpias, ordenadas y bien iluminadas. En algunos, pocos, casos, sin embargo, se consenta la existencia de ruido ambiental (por ejemplo una radio), haba un cierto desorden (por ejemplo con cajas vacas, garrafas o algn otro elemento semejante por el suelo), o la iluminacin no pareca la adecuada. Todas estas circunstancias pueden favorecer la comisin de errores. De todas formas, los fallos ms importantes que hemos encontrado, por su potencial contribucin al aumento de la probabilidad de errores, son los siguientes: En el mantenimiento de los botiquines, el nivel de fallos encontrado es inaceptablemente elevado; y ms teniendo en cuenta que los medicamentos evaluados son slo una seleccin, no todo el contenido del botiqun, aunque representativa de los posibles tipos de fallo que pueda haber. El % de fallos sobre el total de fallos posibles (tabla 5.2.2., indicador 5.2.6) se acerca al 40%. No hay diferencias significativas segn tamao de hospital. El fallo ms frecuente se relaciona con la rotulacin de los medicamentos y particularmente con los de alto riesgo, como el ClK, que est presente en los botiquines sin ningn aviso de precaucin en su uso en el 90% de los casos. Tambin es frecuente tener la morfina sin custodiar bajo llave (13 de los 21 botiquines de quirfano, en los 21 hospitales evaluados), que no estn los diversos concentrados del mismo medicamento separados, y la presencia de medicamentos caducados (hasta el 15% de ellos en los hospitales grandes). Menos frecuentes, aunque no inexistentes, son los casos de medicamentos fotosensibles (Largactil) sin proteccin de la luz (3/21 botiquines de urgencias evaluados), y que necesiten refrigeracin (Insulina) pero que se encuentren fuera del frigorfico (1/21 botiquines de planta de Medicina Interna evaluados). No hemos encontrado ningn carro de parada correctamente mantenido. Todos presentaban fallos, con un promedio de en torno al 5% de todos los fallos posibles (tabla 5.2.2., indicador 5.2.7.). Los fallos ms frecuentes son el stock insuficiente (12 al 15% de los medicamentos) y la presencia de medicamentos caducados (3 al 17%). En los hospitales grandes, con un porcentaje de fallos menor que en el resto para los dos aspectos mencionados, ha resultado en cambio ms frecuente la presencia de medicamentos sin refrigerar, cuando deberan conservarse refrigerados. El porcentaje de fallos encontrado en la conservacin y mantenimiento de los medicamentos en el Servicio de Farmacia (tabla 5.2.2., indicador 5.2.8.) es menor que en los botiquines o en los carros de parada, pero sigue siendo relevante. El promedio se sita en torno al 10% de los fallos posibles, con poca diferencia entre los tres grupos de hospitales. Son particularmente frecuentes en lo relativo a los antdotos (stock, ubicacin, localizacin); pero tambin hay fallos en relacin a otros aspectos relevantes
como la presencia de medicamentos caducados, sin refrigeracin y sin separacin de concentrados. La no proteccin de la luz en medicamentos fotosensibles y la morfina sin custodiar bajo llave, aunque poco frecuentes son tambin fallos que estn ocasionalmente presentes en los Servicios de Farmacia de nuestros hospitales. El sistema de etiquetado de los medicamentos elaborados en los Servicios de Farmacia (tabla 5.2.3., indicador 5.2.9.) es tambin muy mejorable. Hemos encontrado fallos en 53 de las 63 etiquetas evaluadas, con un promedio de un 30,6% de fallos sobre el total de fallos posibles, y afectando prcticamente por igual a los cuatro tipos de etiquetas evaluadas (Frmulas magistrales, Nutricin Parenteral, Mezclas I.V., Citostticos) y en los tres grupos de hospitales. El tipo de fallo ms frecuente es la ausencia del n de historia del paciente para el que se prepara el medicamento, seguido del n de lote, la cama, el Servicio/Unidad, la va de administracin y la fecha de elaboracin. Tambin estn ausentes en muchos casos las condiciones de conservacin y la fecha de caducidad. Las tablas 5.3. a 5.5. especifican cual es el tipo de fallo ms frecuente segn el tipo de medicamento y el tamao del hospital. Aunque la situacin es problemtica en general, destacan en sentido negativo las etiquetas para las Frmulas Magistrales en los tres grupos de hospitales, y los citostticos en los hospitales de tamao mediano y pequeo. En el lado ms positivo destaca la implementacin, segn los datos de los propios hospitales no siempre contrastada documentalmente, de la dispensacin en dosis unitaria (tabla 5.7.).
66
TABLA 5.1.
Zona de preparacin de la medicacin limpia, ordenada, sin ruido y bien iluminada
RESULTADO S HG 5.1. Zona de preparacin de medicacin 5S 5.1.1. Las distintas zonas donde se prepara la medicacin en el hospital se encuentran limpias y ordenadas. Tipo de fallo: o Suciedad o Mala iluminacin o Ruido ambiental o Desorden o Objetos en el suelo 2 HG 0 0 2 0 1 HM 6 HP 1 HM 0 0 2 0 3 T 9 HG 3 HP 0 2 0 2 1 HM 5 NO HP 3 T 11
RECOMENDACIN
INDICADOR
TOTAL 0 2 4 2 5
67
Uso de mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos

RESULTADO RECOMENDACIN INDICADOR S HG 5.2. Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos. 5.2.1. Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el correcto almacenamiento, conservacin y reposicin de la medicacin en los botiquines de enfermera. Componentes no incluidos: Stock de medicamentos Estupefacientes y psicotrpicos Termolbiles: conservacin y registro de temperatura Fotosensibles Sistema de control de caducidades Sistema de reposicin de stock HG 5.2.2 Existencia en el hospital de normas o protocolo sobre el correcto almacenamiento, conservacin y reposicin de la medicacin en el servicio de farmacia. 5.2.3. Existencia en el servicio de farmacia de normas o protocolo sobre el etiquetado y reenvasado de la medicacin en dosis unitaria. 5.2.4. Existencia de procedimiento para mantenimiento de carros de parada 5.2.5. Existencia de listado de antdotos (con todos sus componentes). Componentes no incluidos Ubicacin Stocks Mnimos. Control de Caducidad. 5 HM HP T HG NO/Parcialmente HP HM T
TABLA 5.2.1.
4 HG 2 0 0 2 1 0
1 HM 3 1 2 1 0 1 S
1 HP 2 1 0
14
TOTAL 7 2 2
HM 3
HP 1
T 9
HG 0
1 4 0 1 2 3 NO/Parcialmente HM HP 7 4
T 11
10
10
4 0 HG 1 3 3
6 3
2 0 HM 1 6 6
12 3
1 5 HP 1 1
4 8
3 5
8 18
TOTAL 2 10 10
68

(Continuacin)
TABLA 5.2.2.
RECOMENDACIN 5.2. Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos.
INDICADOR HG 5.2.6. Fallos en la conservacin y almacenamiento de los medicamentos en los botiquines. % de fallos (sobre posibles fallos evaluados) Tipo de fallo: o ClK sin aviso de precaucin. o Medicamentos caducados o Rotulacin incompleta o No separacin concentrados o Sin custodia bajo llave (Morfina) o Refrigerado o Sin proteccin de la luz (Largactil) 5.2.7. Correcto mantenimiento de carro de paradas. Sin fallos % fallos (sobre total fallos posibles) Tipo de fallo: o Localizacin o Caducidad o Refrigeracin o Stock 5.2.8. Fallos en la conservacin y almacenamiento de los medicamentos en el SF. % de fallos (sobre posibles fallos evaluados) Tipo de fallo: o Caducidad o Separacin concentrados o o o o o o o Antdotos no ubicados separadamente Sin listado de antdotos Sin custodia bajo llave (Morfina) No refrigerado No proteccin de luz (Largactil) Stock de antdotos Localizacin fcil de antdotos 39,9% 2,2
14/15 15,6% 51,1% 8,9% 2/5 1/5 1/5 0/5 5,0% 0,2 3,4% 2,9% 6,7% 13,2% 8,2% 3,2
84,8% (28/32) 8,1% 39,5% 22,5% 8/11 0/11 1/11 0/11 6,0% 1,8 2,1% 8,5% 0,0% 12,0% 12,2% 2,7
12/13 2,2% 38,4% 10,6% 3/5 0/5 1/5 0/5 5,0% 0,1 0,0% 17,2% 0,0% 14,9% 10,1% 4,1
90,5% (54/60) 8,6% 43,0% 14,0% 13/21 1/21 3/21 0/21 5,4% 0,1 1,8% 9,5% 2,2% 13,4% 10,7% 1,8
5,3% 1/25 3/5 2/5 0/5 5/25 1/5 4,0% 2,7%
3,1% 1,8% (1/55) 7/11 3/11 3/11 15% 0/11 18,6% 35,3%
3,6% 2/25 5/5 4/5 0/5 0,0% 1/5 11,1% 0,0%
4,0% 4,9% 4,0 (4/105) 15/21 9/21 3/21 7,5% 2/21 10,4% 7,1%
69

(Continuacin)
TABLA 5.2.3.
RECOMENDACIN 5.2. Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos.
INDICADOR 5.2.9. Fallos en el etiquetado de medicamentos elaborados en el Servicio de Farmacia (Frmulas, Nutricin parenteral, Mezclas IV., Citostticos). Frmulas Magistrales Nutricin Parenteral Mezclas I.V. Citostticos % de fallos (sobre total posibles) Tipo de fallo: N Historia Nombre y apellidos Servicio/Unidad Cama Composicin Va administracin N lote Fecha elaboracin Fecha de caducidad Condiciones conservacin Denominacin de frmula mag. Forma farmacutica Volumen HG 12/17 5/5 2/5 2/2 3/5 22,9% 5,9 10 2 6 3 1 4 7 6 3 1 1
RESULTADO HM 30/33 9/10 8/9 3/4 10/10 32,2% 4,8 19 7 14 16 3 11 20 9 6 6 5 3 HP 11/13 3/3 1/3 3/3 4/4 36,8% 7,9 8 10 5 1 5 8 4 6 5 1 3 TOTAL 53/63 17/18 11/17 8/9 17/19 30,6% 3,4 37 9 30 24 5 20 35 19 12 14 7 7
70
TABLA 5.3. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio de Farmacia en los hospitales grandes. (Se evalu una etiqueta de cada tipo por hospital). ETIQUETAS TIPO DE FALLO Historia clnica Nombre/apellidos Servicio/Unidad Cama Composicin Va de administracin Lote Fecha de elaboracin Fecha de caducidad Condicin de conservacin Denominacin de la frmula magistral Forma farmacutica NA 1 Volumen NA TOTAL 4 26 Leyenda: - Sin fallos (NA: No Aplica) a esta variedad de etiqueta. n: nmero de hospitales en que se evaluaron las etiquetas. Nutricin Parenteral (n = 5) 1 2 1 NA Frmula Magistral (n = 5) 5 2 4 3 1 3 1 4 2 Citostticos (n = 5) 2 1 2 1 NA NA 1 7 Mezclas I.V. (n = 2) 2 1 1 2 1 NA NA 7 Total (n = 5) 10 2 6 3 1 4 7 6 3 1 1 44
71
TABLA 5.4. Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio de Farmacia en los hospitales medianos. (Se evalu una etiqueta de cada tipo por hospital). ETIQUETAS TIPO DE FALLO Historia clnica Nombre/apellidos Servicio/Unidad Cama Composicin Va de administracin Lote Fecha de elaboracin Fecha de caducidad Condicin de conservacin Denominacin de la frmula magistral Forma farmacutica NA 5 Volumen NA TOTAL 23 43 Leyenda: - Sin fallos. NA: No Aplica a esta variedad de etiqueta. n: nmero de hospitales en que se evaluaron las etiquetas. Nutricin Parenteral (n=9) 5 2 2 8 1 3 2 NA Frmula Magistral (n=10) 7 4 7 7 1 3 1 7 1 Citostticos (n=10) 5 2 3 6 2 4 8 1 2 2 NA NA 2 37 Mezclas I.V. (n=4) 2 1 2 3 2 3 1 1 NA NA 1 16 Total (n=11) 19 7 14 16 3 11 20 9 6 6 5 3 119
72
TABLA 5.5.
Tipo de fallo en cada variedad de etiquetas producidas por el Servicio de Farmacia en los hospitales
pequeos. (Se evalu una etiqueta de cada tipo por hospital).
ETIQUETAS Nutricin Frmula Parenteral Magistral (n=3) (n=3) TIPO DE FALLO Historia clnica 1 3 Nombre/apellidos Servicio/Unidad 1 3 Cama 1 Composicin 1 Va de administracin 1 2 Lote 1 2 Fecha de elaboracin 1 Fecha de caducidad 1 Condicin de conservacin Denominacin de la NA frmula magistral Forma farmacutica NA 1 Volumen 1 NA TOTAL 6 14 Leyenda: - Sin fallos. NA: No Aplica a esta variedad de etiqueta. n: nmero de hospitales en que se evaluaron las etiquetas. Citostticos (n=4) 3 4 3 3 2 3 3 NA NA 2 23 Mezclas I.V. (n=3) 1 2 1 2 2 1 2 2 NA NA 13 Total (n=4) 8 10 5 1 5 8 4 6 5 1 3 56
73
Gestin especfica de la medicacin de alta alerta (Quimioterapia, anticoagulantes, electrolitos

concentrados, insulina).
RESULTADO RECOMENDACIN INDICADOR S HG 5.3. Identificacin especfica de medicacin de alta alerta (Quimioterapia, anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina). 5.3.1 Existencia de una lista de medicamentos de alto riesgo en el hospital. 5.3.2 Existencia de normas sobre administracin de medicamentos de alto riesgo (dosis mximas, duracin, va de administracin, doble chequeo de clculo de dosis). 5.3.3. Existen normas de etiquetado y almacenamiento especial de medicamentos de alto riesgo. 5.3.4. Existencia de prescripciones preimpresas sobre citostticos. 1 HM 2 HP 1 T 4 HG 4 HM 8 NO HP 4 T 16
TABLA 5.6
16
0 5
0 6
0 0
0 11
5 0
10 5
5 4
20 9
Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias.

RECOMENDACIN 5.4. Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias. INDICADOR HG 5.4.1 Porcentaje de camas con dispensacin de medicacin en DDUU para un periodo menor o igual a 24hs de lunes a viernes. 83,8% RESULTADO HM 82,4% HP 54,3% TOTAL 73,5%
TABLA 5.7
74
5. RESULTADOS GLOBALES DE LAS RECOMENDACIONES.

5.1. Valoracin global del cumplimiento de las recomendaciones.
La situacin general, segn la valoracin global que podemos hacer en cuanto al nivel de implementacin de las recomendaciones para las que hemos construido y medido indicadores (tabla 6) nos muestra una amplia mayora de ellas (69,6%) con niveles importantes de incumplimiento, y slo en torno al 10% de cumplimiento aceptable. No hay grandes diferencias entre los tres grupos de hospitales, aunque la situacin en cuanto al % de recomendaciones con una correcta implementacin, es ligeramente menor en los hospitales de tamao pequeo, y el nivel global de incumplimientos algo mayor en el grupo de hospitales medianos. TABLA 6 VALORACIN GLOBAL DEL CUMPLIMIENTO DE CADA RECOMENDACIN. Resumen de resultados (todos los hospitales)
CORRECTA / ACEPTABLE: Cumple todos los indicadores de la recomendacin o al menos los de proceso *. TOTAL: 50 (9,9 %) HG: 12(10%) HM: 32(12,1%) HP: 6(5%)
MODERADA: Cumplimiento parcial de los indicadores o informacin insuficiente TOTAL: 70 (13,9 %) HG: 22(18,3%) HM: 31(11,7%) HP: 17 (14,2%)
INCUMPLIMIENTO: No cumple ninguno de los indicadores o no cumple los de proceso *.

TOTAL: 351 (69,6%)
HG: 80(66,7%) HM: 188(71,2%)
HP: 83(69,2%)
NA/ND: No Aplica/Sin Datos

TOTAL: 33(6, 6%) HG: 6(5%) HM: 13(4, 9%) HP: 14(11, 7%)
: LQAS, 85-55; 0,05 0,1
75
Las tablas 7, 8, 9 y 10 resumen los resultados de las valoraciones globales agrupados segn recomendaciones. Segn puede verse, dentro del panorama general de abundantes oportunidades de mejora que podran explicar en gran parte la incidencia de efectos adversos de la atencin que hay en nuestros hospitales, los mayores niveles de incumplimiento se dan en el grupo de recomendaciones en relacin a facilitar la transferencia de informacin y claridad en la comunicacin (tabla 8), seguido del grupo sobre la seguridad en el uso de medicamentos (tabla 10), y las buenas prcticas en entornos especficos y para procesos de atencin especficos (tabla 9). En relacin al grupo de recomendaciones sobre adecuacin de la capacidad del servicio (indicadores sobre personal de enfermera y farmacia, tabla 7), se incumplen relativamente menos los relativos al personal de enfermera. Grupo 2: ADECUAR CAPACIDAD DEL SERVICIO A NECESIDADES DEL PACIENTE. 2 recomendaciones;5 indicadores
RECOMENDACIN
NA/ND 14 7 5 10 1 4 1 -
2.1. Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera. 2.2. Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos.
TABLA 7
76
En el grupo de recomendaciones sobre transferencia de informacin y claridad en la comunicacin (tabla 8), destacan los altos niveles de incumplimiento o implementacin deficiente de los indicadores relativos al uso normado de abreviaturas y anotaciones de dosis en la prescripcin de medicamentos, la comprensin del consentimiento informado y la transmisin clara de los cambios en la atencin al paciente, adems de las actuaciones frente a las rdenes verbales y al conocimiento de las preferencias del paciente para cuidados terminales. Grupo 3: FACILITAR TRANSFERENCIA DE INFORMACIN Y CLARIDAD EN LA COMUNICACIN. 8 recomendaciones; 16 indicadores RECOMENDACIN
3.1. Asegurar comprensin de rdenes verbales. 3.2. Uso normado de abreviaturas y anotaciones de dosis. 3.3. Preparar informes con datos y documentos, no de memoria. 3.4. Transmisin clara de cambios en la atencin del paciente. 3.5. Asegurar comprensin del consentimiento informado. 3.6. Asegurar conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales. 3.7. Prevenir errores en identificacin de documentos radiogrficos. 3.8. Protocolo para prevenir ciruga en paciente o sitio equivocado.
NA/ND 20 20 19 20 20 19 8 16 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 10 4 1 1 1 1 1 2 1 1
TABLA 8
77
En relacin a las buenas prcticas en procesos especficos (tabla 9), destacan las alertas en las recomendaciones sobre la prevencin de trombosis venosas profundas, la gestin especfica de la anticoagulacin, las complicaciones asociadas al uso del manguito de isquemia, y la prevencin de problemas de malnutricin, adems de la prevencin de dos de los tipos de efectos adversos ms frecuentes como son la infeccin en herida quirrgica y las lceras por presin. TABLA 9 Grupo 4: ADOPTAR BUENAS PRCTICAS EN ENTORNOS ESPECFICOS Y PARA PROCESOS DE ATENCIN ESPECFICOS: 10 recomendaciones; 31 indicadores
RECOMENDACIN
NA/ND
4.1. Evaluacin y prevencin de ulceras de decbito. 4.2. Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas. 4.3. Gestin especfica de la anticoagulacin 4.4. Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales. 4.5. Prevencin de infeccin en herida quirrgica. 4.6. Utilizar protocolos para prevenir daos renales por contraste. 4.7. Evaluar riesgo de malnutricin y prevenir su aparicin. 4.8. Evaluar y prevenir complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia. 4.9. Lavado / descontaminacin de manos antes y despus de contacto directo con pacientes u objetos en torno al mismo 4.10. Vacunar personal sanitario contra la gripe.
16 20 18 6 16 8 16 20 11 16
3 0 0 11 4 3 0 0 10 2
1 0 1 1 0 5 0 0 0 2
1 1 2 3 1 5 5 1 0 1
78
En el grupo de recomendaciones encaminadas a mejorar el uso seguro de medicamentos (tabla 10), es evidente que queda an mucho por hacer en relacin a la normalizacin e implementacin de mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos en general (los 21 hospitales evaluados son francamente deficitarios en este sentido), y sobre la medicacin de alta alerta o alto riesgo en particular. TABLA 10 Grupo 5: MEJORAR SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS: 4 recomendaciones; 5 indicadores
RECOMENDACIN.
NA/ND
5.1. Zona de preparacin de medicacin 5S (limpia, ordenada, bien iluminada y sin ruido). 5.2. Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos 5.3. Identificacin especfica de medicacin de alta alerta (Quimioterapia, anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina). 5.4. Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias.
2 21 14
9 0 6
9 0 0
1 0 1
11
79
5.2. Variabilidad de cumplimiento de las recomendaciones por hospitales. Las tablas 11, 12 y 13, resumen la variabilidad de las valoraciones globales de las recomendaciones, segn hospitales, dentro de cada uno de los grupos (grandes: tabla 11; medianos: tabla 12, y pequeos: tabla 13). Dentro de la relativa homogeneidad existente en los hospitales de cada grupo, y el panorama general de una gran mayora de recomendaciones susceptibles de intervencin para mejorar, hay algunos hospitales que destacan en sentido positivo o negativo. As por ejemplo, entre los cinco hospitales grandes evaluados (tabla 11) y descartando el H5, en el que no se pudieron medir los indicadores a cuantificar mediante encuesta ya que no la realiz, uno de ellos (el H3) aparece como relativamente ms problemtico (cumplimiento aceptable en slo una de las recomendaciones), y el H4 como relativamente mejor posicionado al tener una valoracin positiva en 4 de las recomendaciones. TABLA 11.
RESUMEN de la VALORACIN GLOBAL de los INDICADORES DE SEGURIDAD CLNICA.
HOSPITALES GRANDES (>500 Camas)
Recom. NQF* 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5.1 5.2 5.3 5.4 TOTAL H1 A V A A A A A A V A A A A N N A A A A A N A A V 18A 3N 3V H2 A N A A A A A A A A A A A N A V A A N N V A A N 17A 5N 2V H3 A N A A A A A A A V A A A N N A A A A A N A N N 17A 6N 1V H4 N A A A A A A A A V A A A N A V A A N A V A A V 17A 3N 4V H5 A N SD A SD SD SD SD N A A A A A A V A A N SD N A N V 11A, 5 N, 2V 6 SD A 4 1 4 5 4 4 4 4 3 3 5 5 5 1 3 2 5 5 2 3 5 3 80 70,2%
N 1 3 1 4 2 3 1 3 2 2 22
19,3%
TOTAL V SD 1 1 2 3 2 3 12
10,5%
NA -
1 1 1 1 1 1 6 -
80
*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1 A: Alerta = incumplimiento. N: Neutro. V: Cumplimiento. SD: Sin datos; NA: No aplica
81
Entre los hospitales de tamao mediano (tabla 12), destacan como ms problemticos el H6 y el H13, con 20 recomendaciones francamente deficientes, y, en el lado opuesto, el H3 que presenta 14 recomendaciones en nivel de alerta. En este grupo hay tambin un hospital (el H1) con medicin parcial del set de indicadores, ya que no se midieron los indicadores cuya fuente de datos es la historia clnica. TABLA 12
HOSPITALES MEDIANOS (200-500 Camas)
Recom. NQF* 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5.1 5.2 5.3 5.4 TOTAL
H1 H2 H3 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13
A 6 4 11 10 11 11 11 11 3 8 9 10 9 4 9 5 10 10 7 8 11 8 2 188
74,9 %
N 3 4 1 1 6 1 2 4 1 5 2 1 31
12,3 %
TOTAL V SD 1 3 7 2 1 1 1 2 6 8 32
12,7 %
NA 2 2 -
A N A SD A A A A V A SD SD SD N SD SD SD SD N A N A A V
10A 4N 2V 8SD
A V A A A A A A V A A A A A A V A A A N N A N V
17A 3N 4V
N V A A A A A A V V A A V V A NA A A A A V A N V
14A 2N 7V
1NA
A A A A A A A A A A A A A N A A A A A V V A A V
20A 1N 3V
A V A A A A A A N A A A A A N N A A A A N A A V
18A 4N 2V
N A A A A A A A V A A A A N A N A A A A V A A V
18A 3N 3V
A N A A A A A A V A A A A N A A A A N A V A A V
18A 3N 3V
V N A A A A A A A V A A A A A A A A A V V A A N
18A 2N 4V
SD A A A A A A A A SD A A A N A NA A A N A N A SD A
17A 3N 3SD
1NA
A A A A A A A A V A N A A N A A A A N A N A A V
18A 4N 2V
N N A A A A A A V A A A A A A A A A A A V A A A
20A 2N 2V
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 -
*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver indicadores en Anexo 1 A: Alerta = incumplimiento. N: Neutro. V: Cumplimiento.
SD: Sin datos; NA: No aplica
82
Entre los cinco hospitales de tamao pequeo (tabla 13), la comparacin se complica por el hecho de que en varios de ellos no aplican una cantidad variable de recomendaciones, por no ofrecer los servicios en los que se miden, tambin se aprecia una cierta variabilidad, destacando en el lado negativo el H4, que no tiene aceptablemente implementada ninguna de las recomendaciones que le corresponden, y el H2 que solo es aceptable el nivel encontrado en una de ellas, teniendo adems niveles de alerta en 18, y de tener 3 en las que no es aplicable la valoracin. En trminos relativos, teniendo en cuenta que hay 7 recomendaciones no valorables, presenta niveles semejantes el H6. TABLA 13
HOSPITALES PEQUEOS (<200 Camas)
Recom. NQF* 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 5.1 5.2 5.3 5.4 TOTAL H1 A N A A A A A A A A V A A N A V A A N A A A N N 17A 5N 2V H2 A A A A A A A A V A N A A NA A NA NA A N A A A A A 18A 2N 1V 3NA H4 N N A A A A A A A A A A A A N A NA A A A N A A A 19A 4N
1NA
H5 A N A A A A A A V A N A A NA A N NA A A A V A N SD 15A 4N 2V
1SD 2NA
H6 A A A A V A A NA NA A A A NA NA A NA NA A N A NA A A N 14A 2N 1V 7NA
A 4 2 5 5 4 5 5 4 2 5 2 5 4 1 4 1 1 5 2 5 2 5 3 2 83
78,3%
N 1 3 2 1 1 1 3 1 2 2 17
16%
TOTAL V SD 1 2 1 1 1 6
5,6%
NA 1 1 1 3 2 3 1 13 -
1 1 -
*: Recomendaciones del National Quality Forum. Ver enunciado e indicadores en Anexo 1 A: Alerta = incumplimiento. N: Neutro. V: Cumplimiento.
SD: Sin datos; NA: No aplica
83
ANEXO 1. LISTADO DEFINITIVO DE INDICADORES ELABORADOS.

Listado de Indicadores Basados en las recomendaciones de Buenas Prcticas (Safe Practices) del NQF (National Quality Forum, USA.)
NQF GRUPO
1. Crear una cultura de seguridad 2. Adecuar capacidad del servicio a necesidades del paciente
INDICADORES ENUNCIADO
1.1. Encuesta de clima sobre seguridad. ----------------3.1. Existencia de documento con normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera. 3.2. Las unidades / servicios de enfermera tienen medidas las cargas de trabajo de las actividades / tareas enfermeras, relacionadas como propias o ms frecuentes en el hospital.
SP N / RECOMENDACIN
1 / Crear una cultura de seguridad. 2 / Informacin al paciente sobre riesgos comparados. 3 / Existencia de normas razonadas para la dotacin de personal de enfermera.
MTODO MEDICIN
Encuesta. ---------------Auditora.
Auditora.
4 / Personal mdico de UCI con formacin especfica. -------------------------------------------------------5 / Participacin del farmacutico en los procesos de prescripcin, dispensacin y administracin de frmacos. 5.1. Est el farmacutico disponible (presencia fsica o localizado) 24 horas al da. 5.2. Existe protocolo para deteccin, registro y comunicacin de errores de medicacin en el que participa el servicio de farmacia. 5.3. Validacin de rdenes mdicas por SF previo a dispensacin distinguiendo: Frmulas. Citostticos. Nutricin Mezclas IV. Resto de rdenes mdicas Auditora / Entrevista
Auditora.
Auditora/ Entrevista .
84
Tabla Anexo 1 (continuacin)

3. Facilitar una adecuada transferencia de informacin y una clara comunicacin. 6 / Asegurar comprensin de rdenes emitidas verbalmente. 6.1. Existencia en el hospital de normas explcitas sobre rdenes verbales. 6.2. Frecuencia con la que las rdenes recibidas verbalmente son repetidas en voz alta por parte de quien las recibe. 6.3. Frecuencia con la que las rdenes recibidas verbalmente se anotan. 6.4. No dar nunca rdenes verbales en relacin con la quimioterapia. 7 / Uso normado de abreviaturas y anotacin de dosis. 7.1. Existencia de una lista sobre abreviaturas, smbolos y expresiones de dosis asociadas a errores de medicacin. 7.2. Frecuencia con que las abreviaturas, smbolos o expresiones de dosis no recomendadas, son utilizadas. 8 / Preparar resmenes e informes con datos y documentos, no de memoria. 9 / Transmisin clara y a tiempo de cambios en la atencin del paciente. 8.1. Frecuencia con la que se elaboran resmenes e informes clnicos sin tener delante todos los datos. 9.1. Frecuencia con la que se realizan prescripciones sin revisar toda la medicacin que el paciente est tomando. 9.2. Frecuencia con la que los cambios en medicacin son comunicados clara y rpidamente a todos los profesionales implicados en la atencin al paciente. 9.3. Frecuencia con la que cualquier nueva informacin que afecte al diagnstico del paciente es comunicada de forma clara y rpida a todos los profesionales implicados en su atencin. Auditora.
Encuesta.
Encuesta. Encuesta.
Auditora.
Revisin historias clnicas.
Encuesta.
Encuesta.
Encuesta.
Encuesta.
85
/..
Tabla Anexo 1. (continuacin)

10 / Asegurar la comprensin del consentimiento informado. 10.1. Frecuencia con la que el personal se asegura de que el paciente ha entendido los riesgos y complicaciones antes de firmar el consentimiento informado. 11.1. Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre preferencias de enfermos terminales y voluntades anticipadas. 11.2. Frecuencia con la que se indagan las preferencias de los pacientes terminales en relacin a tratamientos y procedimientos de soporte vital. 12 / Implementar prescripciones computerizadas. 13 / Implementar protocolo para prevenir etiquetado errneo de Rx. --------------------------13.1. Existencia de protocolo para prevenir etiquetado errneo de radiografas. 13.2. % de fallos en la identificacin de radiografas. 14 / Implementar protocolos para prevenir ciruga en sitio y paciente equivocado. 4. Mejorar seguridad en situaciones especficas. 15 / Evaluar riesgo de infarto en pacientes quirrgicos y prescribir betabloqueantes a los pacientes con alto riesgo. 16 / Evaluacin y prevencin de lceras de decbito. 14.1. Existencia de protocolo para prevenir ciruga en sitio o paciente equivocado. ------------------------------16.1. Existencia en el hospital de normas sobre prevencin de lceras por presin. 16.2. Valoracin de riesgo de padecer UPP realizada en las primeras 48 h de ingreso. 16.3. Cumplimiento de cambios posturales segn riesgo de UPP. Encuesta.
11 / Asegurar conocimiento de preferencias del paciente para cuidados terminales.
Auditora.
Encuesta.
-------------------- Auditora.
Revisin Otros documentos. Auditora.
------------------Auditora.
Revisin de historias clnicas. Revisin de historias clnicas.
86
/.

17 / Evaluacin y prevencin de trombosis venosas profundas. 17.1. Existencia de un protocolo de actuacin en el hospital para la prevencin de la TVP y TEP. 17.2. Evaluacin documentada en la historia clnica del riesgo de TVP y TEP. 18 / Gestin especfica de la anticoagulacin. 18.1 Existencia de protocolo de gestin de la anticoagulacin por el propio paciente. 18.2. Presencia de protocolo de administracin correcta de heparina mediante un nomograma. 18.3. Evaluacin del paciente (peso y funcin renal) antes de iniciar la terapia anticoagulante con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular. 19 / Evaluacin y prevencin del riesgo de aspiracin. 20 / Prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales. -------------------------20.1. Existencia en el hospital de normas sobre prevencin de infecciones asociadas al uso de catteres venosos centrales. 20.2. Evaluacin del cumplimiento de las medidas de barreras mximas a la hora de insertar un CVC. 20.3 Fallos en el cuidado de catter venoso central. Auditora.
Revisin de h. clnicas. Auditora
Auditora.
Revisin de historias clnicas.
------------------Auditora.
Observacin.
Observacin.
87
/.

21 / Prevencin de infeccin en herida quirrgica. 21.1. Existe protocolo de profilaxis antibitica aprobado por la comisin de infecciones del hospital. 21.2. Existencia de un protocolo de actuacin de enfermera especfico para curas de herida quirrgica. 21.3. Existencia de un protocolo de preparacin quirrgica de piel y mucosas. 21.4. Adecuacin al protocolo de profilaxis antibitica. 21.5. Actuaciones para mantenimiento de normotermia durante intervenciones quirrgicas mayores. (Ms de 2 horas). 21.6. Suplemento intraoperatorio de oxgeno en intervenciones mayores de 2 horas con anestesia general. 22 / Utilizar protocolos para prevenir daos renales por contraste. 22.1. Existencia de un protocolo de actuacin en los servicios hospitalarios para la prevencin de la nefropata por contraste. 22.2. Evaluacin documentada en la historia clnica de cada paciente que se le vaya a realizar prueba de contraste yodado, del riesgo de presentar insuficiencia renal aguda. 22.3. Evaluacin documentada en la historia clnica del plan de prevencin de cada paciente con riesgo de desarrollar nefropata por contraste. Auditora.
Auditora. Auditora
Revisin de historias clnicas. Entrevista
Revisin de historias clnicas. Auditora.
88
/.

23 / Evaluar riesgo de malnutricin y prevenir su aparicin. 23.1. Existencia en el hospital de normas explcitas sobre como proceder para la prevencin de malnutricin. 23.2. Valoracin de riesgo de malnutricin en las primeras 24h desde el ingreso. 23.3. Control de los requerimientos calrico proteicos a administrar a cada paciente. 24 / Evaluar y prevenir complicaciones en pacientes intervenidos con manguito de isquemia. 24.1. Existencia de un protocolo de enfermera para efectuar isquemia controlada antes de la intervencin (y los cuidados posquirrgicos). 24.2. Se monitoriza la presin y el tiempo de inflado del manguito neumtico de isquemia en la historia clnica. 25 / Lavado / descontaminacin de manos antes y despus de contacto directo con pacientes u objetos en torno al mismo. 25.1. Existencia de un protocolo de actuacin en el hospital sobre lavado y descontaminacin de manos del personal sanitario. 25.2. Existencia de cursos de formacin continuada sobre lavado de manos dentro de las actividades formativas del ltimo ao. 25.3. Existencia de lavabos con disponibilidad de jabn y solucin antisptica / alcohlica de fcil acceso para el personal sanitario o dispensadores de solucin hidroalcohlicas o monodosis. 25.4. Evaluacin del cumplimiento del protocolo de lavado / descontaminacin de manos por parte del personal sanitario. Auditora.
Revisin de historias clnicas. Revisin de historias clnicas. Auditora.
Revisin de historias clnicas. Auditora.
Auditora.
Inspeccin.
Observacin.
89
/..

26 / Vacunar personal sanitario contra la gripe. 26.1. Existencia en el hospital de normas explcitas sobre vacunacin de la gripe del personal. 26.2. Prevalencia de personal sanitario vacunado. 5. Mejorar seguridad en el uso de medicamentos. 27 / Zona de preparacin de medicacin 5S. 27.1. Las distintas zonas donde se prepara la medicacin en el hospital se encuentran limpias, ordenadas y sin distracciones. Auditora.
Encuesta. Auditora / Inspeccin
90
28 / Mtodos estandarizados para el etiquetado, empaquetado y almacenaje de medicamentos.
28.1. Existencia en el hospital de normas o protocolos sobre el correcto almacenamiento, conservacin y reposicin de la medicacin en los botiquines de enfermera. 28.2. Existencia en el hospital de normas o protocolo sobre el correcto almacenamiento, conservacin y reposicin de la medicacin en el servicio de farmacia. 28.3. Existencia en el servicio de farmacia de normas o protocolo sobre el etiquetado y reenvasado de la medicacin en dosis unitaria. 28.4. Existencia de procedimiento para mantenimiento de carros de parada 28.5. Existencia de listado de antdotos y constancia de: - Ubicacin - Stock Mnimos. - Control de Caducidad. 28.6. Fallos en la conservacin y almacenamiento de los medicamentos en los botiquines.
Auditora.
Auditora.
Auditora.
Auditora.
Auditora.
Inspeccin / Otros mtodos
28.7. Correcto mantenimiento del carro de paradas.
Inspeccin / Otros mtodos
91

28.8. Fallos en la conservacin y almacenamiento de los medicamentos en el SF. 28.9. Correcto etiquetado de medicamentos elaborados en el servicio de farmacia: 29 / Identificacin especfica de medicacin de alta alerta (Quimioterapia, anticoagulantes, electrolitos concentrados, insulina). Frmulas Nutricin parenteral Mezclas i.v. Citostticos. Auditora. Inspeccin / Otros Mtodos Revisin / Otros Documentos
29.1 Existencia de una lista de medicamentos de alto riesgo en el hospital. 29.2 Existencia de normas sobre administracin de medicamentos de alto riesgo (dosis mximas, duracin, va de administracin, doble chequeo de clculo de dosis). 29.3. Existen normas de etiquetado y almacenamiento especial de medicamentos de alto riesgo. 29.4. Existencia de prescripciones preimpresas sobre citostticos.
Auditora.
Auditora.
Auditora.
30 / Dispensacin de medicamentos en dosis unitarias.
30.1. Porcentaje de camas con dispensacin de medicacin en DDUU: - De lunes a viernes. - Todos los das (incluye festivos y fines de semanas).
Entrevista / Auditora.
92
ANEXO 2. MUESTRA DE HOSPITALES PARA EL ESTUDIO DE INDICADORES SOBRE BUENAS PRCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. HOSPITALES TAMAO GRANDE: MS DE 500 CAMAS
DENOMINACIN
1. Hospital de Navarra 2. Hospital 12 de Octubre 3. Hospital Universitario San Cecilio 4. Hospital Universitario de Salamanca 5. Hospital Universitario de Getafe Madrid Granada Salamanca Getafe (Madrid)
UBICACIN
Pamplona
N CAMAS
501 1405 655 918 640
HOSPITALES TAMAO MEDIANO: 200 A 500 CAMAS

DENOMINACIN
1. Hospital del Mar 2. Hospital Morales Meseguer 3. Hospital San Agustn 4. Hospital Infanta Margarita 5. Hospital Do Meixoeiro 6. Hospital Verge de la Cinta 7. Hospital Sant Joan DAlacant 8. Hospital. Rafael Mndez 9. Hospital. Don Benito 10. Hospital General de lHospitalet 11. Hospital San Agustn Murcia Avils (Asturias) Cabra (Crdoba) Vigo (Pontevedra) Tortosa (Tarragona) Alicante Lorca (Murcia) Don Benito (Badajoz) Hospitalet (Barcelona) Linares (Jan)
UBICACIN
Barcelona
NCAMAS
424
426 350
236 418
237 361
230 282
385 264
HOSPITALES TAMAO PEQUEO: MENOS DE 200 CAMAS

DENOMINACIN
1. Hospital de Helln 2. Hospital. Ernest Lluch 3. Hospital de San Eloy 4. Hospital Fundacin Calahorra 5. Hospital Malva Rosa
UBICACIN
Helln (Albacete) Calatayud (Zaragoza) Barakaldo (Vizcaya) Calahorra (Rioja) Valencia
N CAMAS
126 122 118 83 50
93
AGRADECIMIENTOS.
Este proyecto no hubiese sido posible sin la colaboracin de los siguientes hospitales y personas: Para el pilotaje de los indicadores:
HOSPITAL UBICACIN
MURCIA MURCIA MURCIA
HOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA HOSPITAL MORALES MESEGUER HOSPITAL REINA SOFIA
GERENCIA
Manuel Alcaraz Ester Capitn Rafael Pacheco
CONTACTO / COORDINACIN CON EQUIPO INVESTIGACIN

Magina Marn, Romn Picazo, Julio Rdenas Julin Alcaraz Fernando San Eustaquio, Carmen Arellano
Para la realizacin del estudio:

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GETAFE HOSPITAL DO MEIXOEIRO HOSPITAL SAN AGUSTN HOSPITAL ERNEST LLUCH MARTIN HOSPITAL SAN ELOY FUNDACIN HOSPITAL CALAHORRA HOSPITAL DE NAVARRA HOSPITAL 12 DE OCTUBRE COMPLEJO ASISTENCIAL DE SALAMANCA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN CECILIO HOSPITAL MORALES MESEGUER HOSPITAL DON BENITO-VILLANUEVA DE LA SERENA HOSPITAL SAN AGUSTN HOSPITAL INFANTA MARGARITA GETAFE MADRID VIGO PONTEVEDRA AVILS ASTURIAS CALATAYUD ZARAGOZA BARAKALDO VIZCAYA CALAHORRA LA RIOJA PAMPLONA NAVARRA MADRID SALAMANCA GRANADA MURCIA DON BENITO BADAJOZ LINARES JAN CABRA CRDOBA Ricardo Herranz Quintana Julio Garca Comesaa Alfonso Florez Daz Aurelio Artal Ortn Luis de la Torre Muoz Carlos Emparan Garca Antonio Merino Daz de Cerio Joaquin Martnez Hernndez Raquel Martnez Iglesias Area Bordon Ruiz Esther Capitn Arturo Sanchezporro Parejo Antonio Resola Garca Juan Francisco Herrero Cuenca Jordi Varela Carlos Tovar Pascual Josep Casademont Jose Gomez Marn Emilio Lopez Gallardo Jose Martinez Soriano Mario Gresa Garca Manuel Alcaraz Joaqun Gonzlez Revalderia Victor del Campo Prez Manuel Valledor J. Ignacio Garcia Montero Vanesa Martn Sofa Cuesta Presedo Javier Gost, Francisco Lameiro Pedro M. Ruiz, Carmen Gonzlez Concha Ceballos Alonso Diego Becerra Garca Julin Alcaraz Jos Vicente Arias Purificacin Jaen Castillo Rafael Martinez Nogueras Maria Sala, Natalia Snchez Josep Rebull Fatsini Joan Coma M Soledad Gmez Juan Fco Amor Gea. Jess Aranaz Andrs Fernando Gmez Pajares Magina Marn Blazquez
HOSPITAL DEL MAR BARCELONA HOSPITAL DE TORTOSA VERGE DE LA TORTOSA CINTA TARRAGONA HOSPITALET LLOBREGAT (L) HOSPITAL DE L' HOSPITALET- BARCELONA CONSOIRCI SANITARI INTEGRAL HOSPITAL RAFAEL MNDEZ HOSPITAL DE HELLN HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN D'ALACANT HOSPITAL MALVA-ROSA HOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA LORCA MURCIA HELLN SAN JUAN DE ALICANTE VALENCIA MURCIA
94
REFERENCIAS
Construccin y validacin de indicadores de buenas prcticas para la seguridad del paciente [monografa en Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008 [acceso 11 de julio de 2008]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/construccionValidacionIndicadoresSeguridadPaciente.pdf 2 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare: a consensus report. Washington: The National Quality Forum; 2003. 3 The National Quality Forum. Safe practices for better healthcare 2006 update. Washington: The National Quality Forum; 2007. 4 Saturno PJ. La distribucin binomial y el muestreo para la aceptacin de los tes (LQAS) como mtodos de monitorizacin en servicios de salud. Rev Calid Asist. 2000;15(2):99-10 5 Saturno PJ. La invasin de los indicadores compuestos. Riesgos y beneficios para la gestin de la calidad. Rev Calid Asist. 2004;19(6):408-416. 6 Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalizacin. ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 7 Silva LC. Muestreo para la investigacin en ciencias de la salud. Captulo 5: Muestreo por conglomerados y Captulo 6: Diseos complejos y tcnicas especiales. Madrid: Diaz de Santos ; 1993. 8 Sorra JS, Nieva VF. Hospital survey on patient safety culture. Rockville, MD: Agency for Health Care Research and Quality; 2004. AHRQ Publication n 04-0041.
1
95

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INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE

SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

INDICADORES DE BUENAS PRCTICAS SOBRE

U. D. MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PBLICA Departamento de Ciencias Sociosanitarias

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

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1.2. RESULTADOS DETALLADOS DE CADA RECOMENDACIN E INDICADOR.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

1.3. RESULTADOS GLOBALES DE LAS RECOMENDACIONES.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

3.1. Set de indicadores.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

3.2. Estrategias de medicin.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

3.3. Muestra de hospitales.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

3.4. Recogida de datos.

3.4.1. Indicadores a medir mediante encuesta.

3.4.2. Indicadores a medir mediante auditora, inspeccin o entrevista.

3.4.3. Indicadores a medir mediante revisin de historias clnicas.

3.4.4. Indicadores para medir mediante supervisin/observacin.

3.5. Anlisis de resultados

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

A) Para cada grupo de hospitales Estimador insesgado de la proporcin: M Ni pi pc = N m i=1

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados. 24

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

4. RESULTADOS DETALLADOS DE CADA INDICADOR.

1.1. Crear una cultura de seguridad.

1.1.1. Encuesta de clima sobre seguridad.

Ver tablas detalladas de las dimensiones que mide la encuesta

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

7,24 7,29 7,35 7,47 7,55 7,56 7,60

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 75: 52,1

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 75: 66,1

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 75: 59,5

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 75: 73,8

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 25: 40,1

Media: 44,8 Percentil 75: 49,3

45,5 49,2 49,7 50,2 57,2 59,9 60,4

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 25: 49,7

Percentil 75: 56,0

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Percentil 25: 23,2

Percentil 75: 31,4

30,3 31,1 31,2 31,2 31,9 32,7 33,1 37,9 65,6

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

Indicadores de buenas prcticas sobre Seguridad del Paciente. Resultados.

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