Grupo 21 Caso Clnico 1 Fisiologa Dra.

Karla Garca

1.PRESENTACION DEL CASO

Mujer de 44 aos, sin antecedentes mrbidos de importancia, que 6 das antes de su ingreso inici cuadro de vrtigo objetivo, nuseas, vmitos, cefalea y alteracin de la marcha. Se hospitaliza en el Servicio de Neurologa del Hospital Militar. Examen fsico: se aprecia somnolienta, orientada en tiempo y espacio, con capacidad de invertir series automticas. Desde el punto de vista general estaba febril, con deshidratacin leve, hemodinmicamente estable. Pupilas isocricas, reflejo fotomotor y consensual presentes. Se observa nistagmus multidireccional. Hiperestesia del V par y disminucin del reflejo corneano a la izquierda. Paresia del velo del paladar bilateral mayor a la izquierda. Paresia facial central derecha. Disfagia y rinolalia marcada. Desviacin lingual a la izquierda. Dismetra e hipotona del hemicuerpo izquierdo. Hipoalgesia e hipoestesia tctil, estereognosia izquierda. Reflejo plantar flexor bilateral. Se realizaron exmenes y se inici en forma inmediata tratamiento antibitico. Estudio de LCR: aspecto levemente opalescente, protenas y glucosa dentro de lmites normales. Celularidad 820/mm3, de predominio polimorfonucleares 98%. Se realizaron cultivos de LCR los que posteriormente confirmaron al octavo da el diagnstico postulado al ingreso de una romboencefalitis por Listeria monocytogenes. Resonancia nuclear magntica (RNM) de cerebro: secuencia densidad protnica T2 (Anexo No. 2). Zona de hiperintensidad que compromete la mitad izquierda del segmento cervical superior, regin retroolivar izquierda del bulbo raqudeo, mitad de la protuberancia y que se extiende al pednculo cerebeloso superior y medio izquierdos. La lesin protuberencial abarca la mitad lateral izquierda y se extiende hasta la pared del 4 ventrculo. En secuencia T1 (Anexo No.1) la lesin es menos notable y se aprecia ligera hipointensidad. El resto del cerebro es normal. Evolucin. Los hemocultivos: positivo para Listeria monocytogenes en 3 oportunidades. Al cuarto da se encontr mejor, consciente, lcida, afebril. Se comprob disartria. Persisti el nistagmus multidireccional de menor amplitud. Apareci cefaloparesia. Al decimo da se encuentra mejor, ms activa y ha disminuido la cefaloparesia. El nistagmus persiste en forma bidireccional y est ausente en direccin vertical. LCR de control: la celularidad disminuy a 51/mm3, con predominio mononuclear. Existe hipoproteinorraquia. Al dcimo sexto da mantuvo el nistagmus horizontal a derecha, anestesia del V par izquierdo, menor hipotona y dismetra izquierda. Se sentaba con rapidez y mantena el equilibrio. La sensibilidad tctil, trmica y dolorosa

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y propioceptiva eran normales. Present dolor trigeminal que se expres por descargas elctricas espontneas. Permaneca de pie sin apoyo. Transcurridos 22 das de su ingreso, la paciente recupera la sensibilidad de la regin preauricular. Se practic una puncin lumbar de control que demostr LCR de aspecto incoloro, con un recuento de clulas de 5/mm3, glucosa y protenas normales. Se realiz un completo estudio inmunolgico, siendo ste negativo. VIH (-) y VDRL no reactivo. Fue dada de alta al completar 20 das de tratamiento antibitico parenteral, con seguimiento en forma ambulatoria. Se le ha examinado peridicamente desde el da de su alta desde el 3-04-97. Concurri a la policlnica cada 15 das. Se apreci mejora notable y progresiva. Examinada el da 2-07-97 se comprob leve dismetra de la extremidad superior derecha y ligera ataxia de la marcha, sin necesitar apoyo para deambular. El dolor trigeminal con los caracteres de causalgia se haban acentuado en la mejilla y regin nasolabial izquierda. Esta distribucin del dolor, as como la hipoalgesia de la mitad izquierda de la cara, correspondieron a un compromiso del ncleo descendente del trigmino. Se realiz una RNM de cerebro de control el 14-05-97, que demostr: en secuencia T2 persiste seal de hiperintensidad retroolivar izquierda y pednculos cerebelosos superior y medio izquierdo. En T1 no se observan lesiones. Con inyeccin de gadolineo, leve reforzamiento. En resumen, franca regresin de la lesin.

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2.EXAMEN FSICO
a) PUPILAS

ISOCORICAS, REFLEJO CONSENSUAL

REFLEJO

FOTOMOTOR

NORMAL

Pupilas Isocricas, se refiera a que el tamao en las dos pupilas era igual. El reflejo fotomotor es el reflejo presente en la contraccin de la pupila, cuando esta es iluminada, y en la dilatacin de la pupila, cuando esta est en presencia de poca luz. A diferencia del reflejo consensual, el reflejo fotomotor est presente solo en el ojo que es puesto a prueba, es decir el ojo que se ilumina y que se oscurece, en cambio el reflejo consensual, al momento de estimular solo un ojo, se contraen las dos pupilas, es decir, reaccionan los dos ojos. Estos reflejos son llevado a cabo mediante el funcionamiento del ncleo simptico accesorio, que es parte del nervio oculomotor (nervio oculomotor se divide en: nucle motor principal y nucle simptico accesorio). El ncleo simptico recibe fibras del ncleo pretectal encargado de la informacin aferente en relacin con los reflejos mencionados. El ncleo simptico accesorio es el responsable de emitir seales eferentes, que antes deben interconectarse en los ganglios ciliares y luego se da lo que es la accin, los reflejos de acomodacin de la pupila, el reflejo fotomotor y el reflejo consensual. ARCO REFLEJO DEL REFLEJO FOTOMOTOR Estimulo: la luz. Receptor: nervios pticos. Va aferente: ncleos pticos. Centro integrador: cuerpo geniculado lateral, un pequeo nmero de fibras sinapta con las neuronas del ncleo pretectal, cercano al colculo superior y pares craneales II y III. Va eferente: ncleos parasimpticos. Respuesta: contraccin del esfnter del iris del ojo estimulado. ARCO REFLEJO DEL REFLEJO CONSENSUAL Estimulo: la luz. Receptor: nervios pticos. Va aferente: fibras del ncleo pretectal. Centro integrador: cuerpo geniculado lateral, un pequeo nmero de fibras sinapta con las neuronas del ncleo pretectal, cercano al colculo superior y pares craneales II y III. Va eferente: nervio oculomotor. Respuesta: contraccin de ambas pupilas. Sistema nervioso que los controla: Sistema nervioso central.

b) NISTAGMUS MULTIDIRECCIONAL El nistagmus multidireccional es una anomala que provoca que el ojo pierda el control motor y empieza a virar en diferentes direcciones sin que se pueda frenar voluntariamente.

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El funcionamiento motor normal del ojo est a cargo de 3 pares de nervios que son: par III (oculomotor, inerva msculos extrnsecos del ojo), par IV (troclear, inerva musculo oblicuo superior. Del ojo), y par VI (abducens, inerva msculos de abduccin del ojo). Los tres pares de nervios nacen en la regin del rombencefalo. El nervio oculomotor nace en las cercana de la sustancia gris que rodea el acueducto del mesencfalo, su ncleo motor principal consiste en grupos de clulas nerviosas que inervan todos los msculos extrnsecos. Las fibras nerviosas eferentes se dirigen anteriormente a travs del ncleo rojo y salen sobre la superficie anterior del mesencfalo en la fosa interpeduncular. El ncleo principal del nervio oculomotor recibe fibras corticonucleares. Recibe fibras tecto-bulbares del colculo superior y a travs de esta va le llega informacin de la corteza visual. Tambin recibe fibras desde el fascculo longitudinal medial, por el cual est conectado con los ncleos de los nervios craneanos cuarto, sexto y octavo. El nervio troclear se encuentra en el mesencfalo caudal bajo el acueducto cerebral. Est inmediatamente por debajo del ncleo ocular principal. El nervio abducens nace en ncleo pontino o del bulbo raqudeo. Los tres nervios emergen del sistema nervioso central. La incorporacin al sistema de la bacteria listeria Monocytogenes, provoca el inicio de una romboencefalitis, lo que va a afectar el funcionamiento de cada uno de los 3 pares de nervios, ya que su punto de respuesta est ubicada en el rombencefalo. Cada par nervioso pierde su funcin normal. La presencia de la bacteria provoca cambio en las sinapsis neuronales en los respectivos ncleos, que emiten seales eferentes (en respuestas a las seales aferentes de entrada) y que no van a ser completadas, por lo cual el ojo pierde su funcin normal y empieza a virar en diferentes direcciones. Como el funcionamiento motor se ve atrofiado, la persona es incapaz de controlar voluntariamente los movimientos descoordinados de ambos ojos.
c) HIPERESTESIA DEL V PAR CRANEAL

Hiperestesia se refiere a que hay un nivel de sensibilidad ms alto de lo normal. El V par es el nervio Trigmino, que prolonga tres ramas que inervan la mandbula, el maxilar y la regin oftlmica. Es un nervio sensitivo. Este nervio nace del ganglio trigeminal. Su origen aparente, es en el puente o protuberancia. Es un nervio que est controlado por el sistema nervioso central. Como ya habamos mencionado, el nervio trigmino nace de la protuberancia, entonces diramos que nace en la regin del rombencefalo. La presencia de la bacteria listeria Monocytogenes, que va a ser la iniciadora de una romboencefalitis, va a producir cambios operativos, no solo en nervios motores, sino tambin en nervios sensitivos como es el

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caso del nervio trigmino. El nervio se ve afectado por un aumento de respuestas sensitivas, por la presencia de listeria Monocytogenes, y va a provocar un exceso de sinapsis en su ncleo sensitivo o en el ganglio trigeminal, lo que va a hacer que produzca una hipersensibilidad en las reas inervadas por el nervio trigmino. En la paciente estelar del caso presentado, se encuentra el signo de hiperestesia del V par, quiere decir que al momento de provocar cualquier sensacin en su cara, la paciente reacciona casi al momento en que el objeto toca su cara, es decir, presenta una hper sensibilidad, cualquier cosa que rose sobre el rea inervada por el V par provoca molestias en ella.
d) SOMNOLENCIA, ORIENTACION EN TIEMPO Y ESPACIO, CAPACIDAD DE INVERTIR SERIES AUTOMTICAS

Somnolienta se refiere a que la persona presentaba una apariencia de cansancio, con sueo. A pesar de presentarse somnolienta la persona estaba ubicada en tiempo y en espacio, es decir, sabia en qu lugar se encontraba, cual era la fecha del da de su ingreso, cules eran las molestias que senta, la paciente estaba completamente consiente de los sntomas y molestias que presentaba. La capacidad para invertir series automticas, se refiere a la capacidad que tenia la persona de responder a diferentes preguntas, es decir, de coordinar series que necesitaban una respuesta automtica o sin complicacin de respuesta. Todo esto se deba a que la parte afectada de la cabeza era la regin del rombencefalo, especialmente cerebelo, la porcin del cerebro encargada de coordinar movimientos de cada una de las partes de nuestro cuerpo. Por lo tanto, al momento de preguntar, la paciente responda en perfectas condiciones ya que el rea de dominio de habla se encuentra en la corteza cerebral, lejos del rea daada. e) REFLEJO CORNEAL En este importante reflejo el estmulo es conducido por fibras aferentes del V nervio craneal ipsolateral o nervio Trigmino. La eferencia se realiza a travs del VII nervio craneal (Facial) que estimula al msculo orbicular del ojo, produciendo la contraccin de los prpados de ambos ojos (respuesta directa y consensual, es decir, del ojo contralateral al estmulo). El centro integrador estara localizado a nivel bulbo protuberancial, aunque tambin existe control supranuclear, pudiendo estar disminuido por lesin del hemisferio cerebral contralateral.

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Si una lesin afecta la porcin perifrica del nervio trigmino, se produce disminucin tanto de la respuesta directa, como de la respuesta consensual. En cambio, si la lesin se ubica a nivel del ncleo espinal del trigmino, la disminucin del reflejo es unilateral e ipsolateral. Tiene lesin sensitiva y motora del V par trigmino. En la paciente en referencia se ve que el reflejo corneal esta disminuido en su ojo izquierdo. Con este signo se ve que el dao es en regin romboenceflica, a nivel del ncleo espinal del trigmino y con esto se confirma el resultado que demostr la resonancia magntica nuclear, que especificaba dao a nivel de T1 y romboencefalo, a nivel izquierdo en regin retroolivar, por lo tanto el dao es ipsolateral. f) PARESIA DEL VELO DEL PALADAR Los msculos estriados del paladar blando, faringe y laringe son inervados por el X nervio craneal (Vago), el que recibe fibras motoras del Ncleo Ambiguo, ubicado en bulbo raqudeo. La exploracin clnica de su funcionamiento se realiza observando la posicin del velo del paladar y la vula, tanto en reposo, como durante la fonacin En lesiones vagales unilaterales encontramos, como en este caso, asimetra al observar el paladar en reposo. Si le pedimos al paciente que pronuncie la vocal "A", observamos ausencia de elevacin del paladar ipsolateral y desviacin de la vula hacia el lado sano. La mayora de los casos de parlisis del velo del paladar se deben a lesiones del ncleo ambiguo, habitualmente con signos de disfuncin bulbar asociada, o del trayecto de los nervios glosofarngeo y vago. g) PARESIA FACIAL CENTRAL DERECHA Cuando existe una parlisis parcial o leve se habla de paresia. En otras palabras es la prdida de fuerza muscular parcial, independientemente de la topografa. La parlisis facial es causada por una inflamacin o trauma en el nervio facial de algn punto de su trayecto en la va nerviosa. Nervio Facial (VII par craneal) El nervio Facial es un nervio mixto que le otorga movilidad al rostro, moviliza los msculos de la mmica que nos permiten hacer una variada cantidad de gestos, o cosas tan cotidianas como pronunciar palabras o cerrar los ojos. Emerge del puente por el surco bulboprotuberancial por medio de dos divisiones, una rama motora y el nervio intermediario de Wrisberg, las cuales se unen en el segmento ms interno del conducto de Falopi (canal oseo en el crneo). El nervio facial se encarga de dirigir los msculos de un lado de la cara y transportar impulsos nerviosos a

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distintas glndulas. Adems enva fibras hacia los msculos de la cara, al msculo del estribo del odo y a msculos que intervienen en la deglucin. Tambin es responsable del sentido del gusto en las porciones anteriores de la lengua. El inicio de la va nerviosa responsable de la motilidad facial, se inicia a nivel de la Corteza cerebral y finaliza en las placas motoras de los msculos de la expresin facial, la va de la motilidad voluntaria facial se origina en las circunvoluciones frontal ascendente y parietal ascendente de la corteza cerebral. Desde estas reas, los impulsos nerviosos recorren el haz corticobulbar, la cpsula interna y el mesencfalo, para establecer sinapsis con el ncleo del nervio facial a nivel de la protuberancia. Si existen lesiones supranucleares en las estructuras descritas anteriormente se produce lo que llamamos parlisis facial central. Este tipo de parlisis se caracteriza por parlisis del rostro del lado opuesto a la lesin sin embargo no afecta la funcin de los msculos frontal y orbicular de los prpados y alteracin de los movimientos voluntarios pero no de los gestos que denotan emociones. Sus fibras motoras siguen un trayecto complicado que rodea al ncleo de origen del VI par. El nervio facial desde su origen, atraviesa el ngulo pontocerebeloso y penetra en el peasco por el conducto auditivo interno y recorre un trayecto con dos acodaduras. Al abandonar el crneo se divide en 2 ramas superior o temporal e inferior o crvico-facial. Estas van a subdividirse para originar las distintas ramas terminales que inervan a los msculos de la expresin facial y en el cutneo del cuello. En la paciente tratada, nuevamente se recalca el dao a nivel de romboencefalo, y recalcamos la importancia de que el ncleo motor del nervio facial se encuentra a nivel de la protuberancia (puente), por lo tanto, con el inicio de romboencefalitis se da una alteracin y una mala sealizacin sinptica por el ncleo del nervio facial, lo cual evita que las sinapsis neuronales del nervio ejecuten por completo la accin de movimiento facial, por lo cual se produce una parlisis facial, por dao a nivel de su ncleo. h) DISFAGIA Se denomina disfagia a cualquier dificultad o molestia al deglutir (tragar) ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de alteraciones neurolgicas. Como consecuencia de alteraciones neurolgicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo Cerebral, Parlisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. Una deglucin normal se realiza en cuatro fases, en las que toman parte 25 msculos y 5 pares craneales diferentes los cuales son: trigmino-V, facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI y el hipogloso-XII.

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Disfagia Motora (neuromuscular): Este tipo de disfagia se caracteriza por la falta de coordinacin, debilidad de las contracciones peristlticas o a una inhibicin deglutoria alterada, debido a enfermedades de los msculos esofgicos estriados o liso. Las enfermedades de los msculos estriados afectan a la faringe, al esfnter esofgico superior y al esfago cervical. La disfagia motora de la faringe es consecuencia de trastornos neuromusculares que ocasionan parlisis muscular. Dado que cada lado de la faringe est inervado por nervios ipsolaterales, una lesin de neuronas motoras producida solamente en un lado ocasiona parlisis farngea unilateral. Las enfermedades de la musculatura lisa afectan a la porcin torcica del esfago y al esfnter esofgico inferior (EEI). El msculo liso est inervado por el componente parasimptico de las fibras vagales, preganglionares y las neuronas postganglionares de los ganglios mientricos. Estas vas participan en el tono de reposo del EEI, as como en la apertura del mismo inducida por la deglucin y en la inhibicin seguida de las contracciones peristlticas del esfago. Aparece disfagia cuando las contracciones peristlticas son dbiles o no son peristlticas o cuando el esfnter inferior deja de abrirse normalmente. Las contracciones no peristlticas y la alteracin en la relajacin del EEI son consecuencia de un defecto en la inervacin vaga inhibitoria. En el caso de la paciente tratada, se pudo observar que presentaba disfagia positiva, es decir, dificultad al tragar. Por los sntomas que ya presentaba, ya se tena una pequea idea de que la lesin estaba en regin de romboencefalo. Por lo tanto, los nervios que inervan los msculos responsables de deglutir o de tragar, todos se encuentran enraizados en regin de romboencefalo. Por lo tanto, si la anomala que se sospecha est ubicada en esta rea, es casi seguro que se afecten estos nervios, por lo tanto, una mala conduccin de las respuestas eferentes desde los ncleos parasimpticos vagos afecta en que la persona no pueda deglutir correctamente, lo que va a provocar que ente en cuadro de disfagia. i) RINOLALIA Alteracin en la fonacin debido a la participacin excesiva (rinolalia abierta) o insuficiente (rinolalia cerrada) de la nasofaringe y de las fosas nasales como resonantes supralarngeos, dando lugar a alteraciones en el timbre de voz. TIPOS Y NIVELES.

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Rinolalia abierta o hiperrinolalia: Alteracin del resonador nasal como consecuencia de la comunicacin continua entre la cavidad bucal y nasal por insuficiencia velar, fisura submucosa o parlisis del velo. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE RINOLALIA. Defecto en la articulacin de fonemas m, n y o salida dificultada del aire de emisin por la nariz Alteracin de la resonancia nasal en todos los dems fonemas. Alteracin de las fosas nasales y/o velo del paladar, este ltimo por razones fisiolgicas o funcionales j) FEBRIL: El sndrome febril es la elevacin de la temperatura corporal de forma anormal, la temperatura normal es la resultante del calor originado durante la oxidacin de nutrientes y de la temperatura ambiental, la cual es regulada por el sistema termosttico que se vale para tal fin de dos centros localizados en la regin hipotalmico. El sndrome febril puede deberse a alteraciones del propio encfalo o bien a sustancias toxicas que inciden en los centros termorreguladores. Muchas protenas, productos de descomposicin de las protenas y algunas otras sustancias, en particular las toxinas lipopolisacridas desprendidas de la membrana de la clula bacteriana, pueden incrementar el punto de ajuste del termostato hipotalmico., estas sustancias reciben el nombre de PIROGENOS. Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias o se produce descomposicin de las bacterias, los leucocitos de la sangre, los macrfagos de los tejidos y los grandes linfocitos granulosos asesinos los fagocitan, liberando interleucina-1, cuando esta alcanza el hipotlamo induciendo la sntesis de prostaglandina E2 o una sustancia anloga causando la reaccin febril. La paciente tratada presentaba un cuadro febril. La fiebre puede ser una respuesta secundaria a un cuadro de inflamacin. Cuando se le realizo el estudio de RNM (resonancia nuclear magntica) se observo que haba presencia inflamatoria a nivel de T1 y se extenda hasta romboencefalo, por lo tanto si se explica la presencia de fiebre en la paciente. La temperatura sube debido a los agentes inflamatorios que buscan aislar al agente que est causando infeccin y as eliminarlo, por lo tanto el aumento de temperatura es para cambiar el entorno de la bacteria y as hacerla ms frgil ante el efecto de cuerpos polimorfonucleares. k) DESVIACION LINGUAL

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Cuando un nervio del par hipoglosos es daado se produce desviacin de la lengua que protruye hacia el lado afectado, pero cuando ambos hipoglosos estn afectados se produce disartria. El nervio hipogloso es motor para los msculos intrnsecos y extrnsecos de la lengua (estilogloso, hiogloso, geniogloso). En una lesin retroolivar, que se genera a partir de una lesin en la pirmide, el nervio hipogloso y el lemnisco medial, se provoca lo que se conoce como parlisis de hemilengua, o parlisis d la mitad de la lengua, que va a desviar la lengua hacia la parte en donde en donde se provoco el dao (si fue la regin retroolivar derecha, la lengua se va hacia el lado derecha, y viceversa) La paciente del caso presenta una deviacin lingual hacia el lado izquierdo lo que nos indica que la lesin se encuentra en la regin izquierda retroolivar. l) DISMETRIA E HIPOTONA DEL HEMICUERPO IZQUIERDO La parte del Sistema nervioso que controla la coordinacin del movimiento es el cerebelo. Los ncleos profundos tienen una actividad continua en situacin basal, y tienen conexiones excitadoras con el origen de las vas motoras (corteza motora a travs del tlamo, ncleo rojo, ncleos vestibulares y formacin reticular, que son el origen respectivamente de las vas motoras corticoespinal, rubroespinal, vestibuloespinales y reticuloespinales). As, los ncleos del cerebelo mantienen una activacin tnica de las vas motoras que facilita la realizacin del movimiento. Las clulas de Purkinje inhiben a los ncleos profundos, con lo que pueden inhibir unos componentes del movimiento y otros no, y as dar forma al movimiento. El cerebelo regula el tono muscular, modificando la actividad de las motoneuronas gamma, de manera que aumenta el tono para mantener la postura, o lo inhibe para facilitar la realizacin de los movimientos voluntarios. Tambin contribuye a la coordinacin de los movimientos poliarticulares. Las fibras paralelas recorren una larga distancia en la corteza del cerebelo, y en su recorrido pueden actuar sobre clulas de Purkinje correspondientes a varias articulaciones, coordinando su actividad. En el caso de la paciente tratada, ella refiri que 6 das antes de su ingreso, haba presentado cuadro de vrtigo, alteracin de la marcha, cefalea, vmitos y nausea. Cuando hay dao a nivel de cerebelo, los sntomas que la paciente refiri son los sntomas que indican dao en esa regin ceflica. Alteracin de la marcha y vrtigo son sntomas primarios y de estos se derivan los sntomas secundarios que serian nausea (debida al vrtigo), vmitos (debido a nauseas) y cefalea (debido a que por vrtigo el cristalino trata de enfocar rpidamente cada micromovimiento errneo

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que presenta el cuerpo, por lo cual hay alteracin en sinapsis del nervio oculomotor, lo que provoca inflamacin en sus terminales, produciendo la cefalea). Al momento de haber dao en cerebelo, como en la paciente en su estudio de resonancia nuclear magntica se ve afectada el AREA RETROOLIVAR IZQUIERDA entonces, como el cerebelo es el nico rgano que no entrecruza sus fibras si no que trabaja ipsolateralmente, entonces por eso se afecta el lado izquierdo del cuerpo, porque ya no hay contraccin de msculos lo suficientemente estricta como para mantener un tono muscular definido y constante. m)HIPOALGESIA E HIPOESTESIA TCTIL Es una sensacin dolorosa disminuida ante un estmulo normalmente doloroso. La hipoalgesia se defini primero como sensibilidad disminuida ante un estmulo nocivo, convirtindola en un caso particular de hipoestesia. Sin embargo, ahora se refiere solamente a la ocurrencia de menor dolor en respuesta a un estmulo que produce dolor. La hipoestesia comprende la situacin en la que la hay disminucin de la sensibilidad a un estmulo que es normalmente doloroso. Fisiologa de la nocicepcin normal La fisiologa de la conduccin nerviosa implica cuatro componentes funcionales que pueden transformar las seales de entrada en liberacin de neurotransmisor. El primer componente es una seal de entrada (input) que, tras contactar con receptor dendrtico a suficiente intensidad, induce la generacin de un potencial receptor, que transforma un estmulo sensorial en una seal elctrica local. El segundo componente funcional es la seal de integracin. Debido a que el potencial receptor local no puede por l mismo generar un potencial de accin, debe ser modificado por una transmisin activa adicional. Si los potenciales del receptor desarrollan una suma integrada lo suficientemente excitatoria, se iniciar el potencial de accin. Si no se genera ese potencial de accin, la seal de entrada se disipa sin una respuesta perceptible. El tercer componente funcional de la conduccin nerviosa es la propagacin continuada del potencial de accin a la mdula espinal. El axon nervioso es el componente anatmico del sistema nervioso responsable de la propagacin del potencial de accin. La lesin traumtica al axn es comn, debido a la frecuentemente larga y tortuosa ruta hacia la mdula espinal que convierte al axn vulnerable a la lesin.

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El cuarto componente funcional es el relevo del estmulo a las estructuras cerebrales del sistema nervioso central. El asta dorsal es la regin de la mdula espinal cuyo propsito principal es recibir el estmulo aferente de la periferia, modificar la seal de entrada de acuerdo a las influencias descendentes de los centros cerebrales superiores, y relevar la informacin resultante a los centros cerebrales superiores para continuar el proceso. alto umbral. Cuando este sistema funciona correctamente, se produce la nocicepcin normal; sin embargo, cuando alguna alteracin ocurre, el mensaje es distorsionado, inadecuado, o prolongado y tiene consecuencias patofisiolgicas anormales. Este fenmeno puede ser descrito como dolor neuroptico. La misin del receptor sensitivo es captar el estmulo doloroso, transformarlo en corriente elctrica y transmitirlo a las fibras nerviosas para que sea conducido a los centros cerebrales superiores. A su vez los receptores pueden ser estimulados tanto por agentes qumicos como mecnicos. Respecto a los primeros se sabe que, en casi todos los procesos reumticos, se producen fenmenos inflamatorios que dan lugar a la liberacin de sustancias con gran capacidad para estimular los receptores (quinina, bradiquinina, histamina, serotonina, radicales de oxgeno, citocinas y prostaglandinas). Cuando por la accin de cualquier estmulo el nociceptor se estimula, se origina un impulso nervioso que se transmite a travs de las fibras sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se transmite directamente de una fibra a otra sino que precisa de una sustancia qumica especial que es liberada en el extremo de una y captada por la siguiente; a esta sustancia se la denomina neurotransmisor (acetilcolina, noradrenalina, dopamina, aminocidos, neuropptidos y encefalinas). El mensaje de la sensacin dolorosa llega a la corteza cerebral a travs de la neurona de tercer orden y, como hemos dicho con anterioridad, en dicha localizacin se hace consciente. Funcionamiento normal del haz espinotalamico El haz espinotalmico lateral es la principal va central para los impulsos dolorosos. Luego de una conexin en el tlamo contralateral, los estmulos nociceptivos alcanzan las cortezas cerebrales somatosensitiva primaria y secundaria, la nsula y la porcin anterior de la corteza del cngulo. Se identifican dos tipos de neuronas espinotalmicas. Las nociceptoras recogen los estmulos dolorosos, las otras, sensibles al fro, pueden inhibir la descarga de las neuronas nociceptoras. Sindrome de la medula anterior

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Suele asociarse con lesiones por hiperflexin en las que se producen desplazamientos de la parte posterior del cuerpo vertebral o del disco hacia atrs, con compresin de los haces corticoespinal y espinotalmico. Se produce tetra o parapleja segn el nivel afectado, as como hipoalgesia e hipoestesia (dolor y temperatura), conservndose la sensibilidad propioceptiva, vibratoria y tctil. No tiene buen pronstico en cuanto a la recuperacin neurolgica.

n) ESTEROGNOSIA Estereognosia es la habilidad para percibir la forma de un objeto usando el sentido del tacto. Para explorarla se coloca en la mano del sujeto un objeto habitual si comete un error o tarda en responder, se coloca el objeto en la otra mano, a modo de que esta sirva como control. Esta prueba permite distinguir aspectos particulares de la Estereognosia: reconocimiento de la forma de un objeto, sus dimensiones, su textura, de la materia que est hecho. Este hecho es posible por la deteccin y transmisin de las sensaciones tctiles y las interrelaciones entre las sensaciones tctiles de contacto, presin, vibracin y textura, cada una de estas sensaciones causa la excitacin de diferentes tipos de receptores tctiles que al ser excitados mandan sus seales por fibras nerviosas a travs del sistema antero lateral y el sistema de la columna dorsallemnisco medial, siendo este ultimo el indicado para este tipo de sensaciones. En el sistema columna dorsal-lemnisco medial las fibras nerviosas que han penetrado las columnas dorsales siguen su trayecto hasta la zona posterior del bulbo raqudeo, donde hacen sinapsis en los ncleos cuneiforme y grcil. Partiendo de aqu las neuronas que acaban de hacer sinapsis cambian directamente de lado del tronco enceflico; explicando esto que lo que se siente en la mano izquierda es en realidad informacin directa del lbulo derecho del cerebro, y continan ascendiendo a travs de los lemniscos mediales hasta el tlamo, desde aqu las fibras terminan en la zona llamada complejo ventrobasal, donde las neuronas de segundo orden hacen sinapsis. Las neuronas de tercer orden se proyectan hacia la corteza cerebral. Ms especficamente hacia la circunvolucin poscentral de la corteza cerebral, tambin conocida como rea sensitiva somtica I o reas somticas de Brodman 1,2 y 3. (Tomar en cuenta que tambin toma un papel en esto el rea de Asociacin Somatosensitiva, o rea Sensitiva II tambin conocida como reas somticas 5 y 7 de Brodman). Estas estn localizadas en el lbulo parietal justo posterior a la cisura central del cerebro, por esto se puede decir que la exploracin fsica de la esterognosia sirve para evaluar el dao al lobo parietal del cerebro.

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En la paciente referida, se encontr que presentaba estereognosia izquierda, por lo tanto, no presento estereognosia en la mano derecha. Esto quiere decir que el dao en regin retroolivar izquierda sigue encaminado, ya que con la mano derecha no hubo presencia de estereognosia. Ac se puede ver con claridad cmo es que a nivel del bulbo raqudeo (medula oblonga) se da el entrecruzamiento de fibras, por lo cual, como la lesin es marcada en porcin izquierda en rombencefalo, la persona presento anomalas en su parte derecha. o) REFLEJO PLANTAR FLEXOR Es la flexin de los cinco dedos del pie despus de la estimulacin del borde lateral de la planta del pie, de atrs hacia adelante, continundose hacia la base de los dedos. El reflejo plantar permite identificar la integridad de los nervios L4, L5, S1 y S2. FISIOLOGA NORMAL: El reflejo plantar flexor es un reflejo cutneo, por lo cual es polisinptico. El centro integrador es la corteza cerebral, especficamente el rea 4 de Brodman. Los niveles medulares en que entran y salen las fibras nerviosas perifricas son L4, L5, S1, S2. En la paciente, este reflejo esta normal en ambos pies. Este reflejo no se ve afectado durante el examen fsico que le practico a la paciente debido a que, por las lesiones que presento en nervios pares III, IV y VI, el dao se orientaba hacia la regin del romboencefalo y no en la corteza cerebral que es donde est el centro integrador de este nervio. Adems, en los estudios de Resonancia Magntica Nuclear se encontr un nivel inflamatoria a nivel de T1 y rombencefalo, por lo tanto, la lesin no repercuta en nervios espinales de regiones L4, L5, S1 y S2 que es donde estn integrados los nervios del reflejo plantar. Por lo tanto se puede decir que en la paciente no se ve afectada ninguna de las partes que comprende las vas aferentes y eferentes o el rea integradora del reflejo plantar flexor.

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3.ESTUDIO DE LCR
ESTUDIO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO (LCR) El estudio de lquido cefalorraqudeo se lleva a cabo mediante una puncin lumbar en la cual se gua una aguja espinal, atreves de los espacios intervertebrales hasta la regin del espacio sub-aracnoideo, donde se encuentra el LCR y se extrae una pequea cantidad para ser estudiada. El estudio de LCR se realiza para conocer niveles de protenas, anticuerpos, glucosa, presencia de virus, hongos u otro germen en el cerebro y conteo de clulas. En lo que respecta a la paciente, el estudio de LCR que se le practico demostraba niveles de protenas y de glucosa en estados normales, refiere una apariencia del lquido levemente opalescente, y la celularidad refiri un conteo de 820/mm3 de predominio polimorfonucleares 98%. La presencia de celularidad a 820/mm3 con predominio polimorfonucleares, es indicacin de que hay presencia bacteriana en el LCR. Se le realizo un cultivo de los cuerpos encontrados en el LCR y a los 8 das, los resultados confirmaron el ingreso a una romboencefalitis por la presencia de la bacteria Listeria Monocytogenes. Debido a la presencia de esta bacteria, el color de LCR era opalescente, es decir, de color opaco. El LCR normal, tiene un aspecto cristalinotransparente. Debido al aspecto del LCR se sospechaba de la presencia de bacterias en el mismo.

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4.RNM DEL CEREBRO

La resonancia magntica es un mtodo diagnstico para ver dentro del cuerpo humano sin utilizar rayos X, produce imgenes en 2da. Y 3era. Dimensin de lo que est sucediendo dentro del cuerpo del paciente. Utiliza un gran magneto, ondas de radio y una computadora, el magneto es lo suficientemente grande para cubrir al paciente. Consiste en colocar al paciente en el centro de un campo magntico muy intenso y de una frecuencia especfica. La atraccin magntica generada por el aparato dirige los electrones de algunas sustancias corporales hacia la fuente del campo magntico. En ese momento se capta una imagen que visualiza la forma de los tejidos formados por esa sustancia.

En la resonancia superior es un corte sagital a nivel de T1, en donde se puede observar una inflamacin en la porcin retroolivar izquierda, inferior a mesencfalo. Esto explica el por que la paciente presenta cuadros con deficiencia en nervios par III, IV, VI y XII ya que la raz inicial de cada nervio esta en la regin del romboencefalo. Este dao se confirmo con los estudios positivos de cultivo por bacteria de listeria monocytogenes que es la iniciante de romboencefalitis, y que produce una inflamacin en la regin romboencefalica.

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5.EVOLUCIN

Cuarto da la paciente se encuentra mejor, consciente, lcida, afebril. Se comprueba disartria, persiste el nistagmus multidireccional de menor amplitud. Aparece cefaloparesia Dcimo da: Se encuentra mejor, ms activa y la cefaloparesia ha disminuido. El nistagmus persiste en forma bidireccional y est ausente en direccin vertical. En el LCR de control se especifica que la celularidad disminuye a un 51/mm3 con predominio mononuclear, con secuela de hipoproteinorraquia. Esto indica que el antibitico suministrado a causado efecto al disminuir la bacteria y as tambin refuerza a los cuerpos polimorfonucleares. La presencia de estos cuerpos es resultado de una intrusin bacteriana. Dcimo sexto da: mantuvo el nistagmus horizontal derecha, anestesia del V par craneal izquierdo, menor hipotona y dismetra izquierda. Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa y propiosensitiva eran normales. Dolor trigeminal que se expres por descargas elctricas espontneas. 22 das de si ingreso, recupera sensibilidad de la regin preauricular. Examen de LCR que indica que la celularidad disminuye a valores normales de 5/mm3 (valor normal ya que hay constante eliminacin de pequeos agentes patgenos) y que la glucosa y las protenas regresan a valores estables. VIH negativo y VDRL no reactivo Se da de alta el 3-04-97 y el 2-07-97 se comprob leve dismetra de la extremidad superior derecha y ligera ataxia de la marcha. El dolor trigeminal con los caracteres de causalgia se haban acentuado en la mejilla y regin nasolabial izquierda, en conjunto con la hipoalgesia de la mitad izquierda de la cara, corresponden a un compromiso del ncleo descendente del trigmino.

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6.CONCLUSIONES
Por los signos que presentaba la paciente, al momento de la realizacin del examen fsico, se pudo sospechar desde un inicio que la paciente presentaba dao a nivel romboencefalico, sospecha que se confirmo con la RNM y con el estudio de LCR. Cuando hay dao a nivel de ncleos en algn nervio, se puede observar en el caso de la paciente, como es que cuando el dao en en centro integrador o a nivel sinptico, la persona puede perder control completo del musculo inervado o llega a perder la completa sensibilidad del mismo.

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7.ANEXOS 1.

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