Obstetricia Crtica

Eduardo Malvino 2006 2006

SHOCK HEMORRAGICO DE ORIGEN OBSTTRICO

Introduccin Las hemorragias obsttricas graves representan en nuestro pas la segunda causa de muerte materna. Patologa potencialmente exanguinante y mortal, requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario, tomando como base un protocolo diagnstico y teraputico adaptado para cada institucin. Condiciones Fisiolgicas en la Gestante Al final del embarazo existe un incremento de la volemia del orden del 30-50%, llegando al 8,5 a 9% del peso corporal. Esta situacin permite que la gestante tolere prdidas sanguneas de hasta el 15% de su volumen circulante antes de manifestar taquicardia o hipotensin arterial. Cuando estos sntomas se presentan, el sangrado resulta cercano a 1000 ml y por lo tanto estamos en presencia de una hemorragia obsttrica grave. Cambios intraquirrgicos La respuesta fisiolgica a la hemorragia podr resultar modificada por efecto de las drogas anestsicas, los relajantes musculares y por condiciones intraoperatorias como la hipotermia y la hemodilucin. Las drogas utilizadas durante la anestesia poseen acciones cardiovasculares que pueden afectar el transporte, el consumo de oxgeno y la respuesta fisiolgica a la anemia aguda. Hemorragia obsttrica esperable Se considera a la prdida hemtica habitual durante el parto vaginal u operacin cesrea abdominal no complicada. Esta prdida tolerada ser como mximo de 1.000 ml medida a travs del volumen obtenido por el aspirado del campo quirrgico y el peso de las gasas utilizadas durante la cesrea. En el parto vaginal, existe una subestimacin visual en el monto del sangrado. Este error se incrementa cuanto mayor es la hemorragia. La estimacin del monto representa solo una parte del volumen total del sangrado. Debemos guiarnos por los parmetros de monitoreo de reposicin y los controles vitales. Laboratorio previo a la intervencin Hematocrito Tiempo de Quick APTT Recuento de plaquetas Fibringeno

Reconocimiento de condiciones potencialmente exanguinantes Patologa relacionada con mayor riesgo de sangrado: 1. Acretismo placentario 2. Placenta previa 3. Factores asociados con mayor riesgo de atona uterina: embarazo mltiple, polihidramnios, corioamnionitis, dosis inadecuada de tocolticos, macrosoma. 4. Coagulopatas hereditarias o adquiridas, tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario. LA PACIENTE CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE O ANTIAGREGANTE Ante la urgencia las situaciones a considerar son: 1. Pacientes tratadas con anticoagulantes orales con RIN > 1,6 efectuar la correccion con plasma fresco congelado, 5-8 ml/k podrn resultar suficientes para revertir la anticoagulacin, y asociar vitamina K 10 mg intravenoso lento. 2. Enfermas bajo tratamiento anticoagulante con heparina sdica, suspender y efectuar la neutralizacin de la misma con protamina: 1 ml neutraliza 5000 UI de heparina circulante. Dosis usual 2-3 ml en infusin durante 15 minutos. 3. Cuando se trata de tratamiento con enoxaparina en dosis igual o superior a 40 mg SC dos veces por da, la neutralizacin con protamina se realizar si la ltima dosis fue administrada durante las ultimas 12 horas 4. Paciente que recibi tratamiento con aspirina durante los ltimos 5 das, transfundir 1 U de plaquetas por cada 10 kg/peso. Acciones prequirrgicas una vez identificado un factor potencialmente exanguinante 1. Aviso a los integrantes del equipo multidisciplinario. 2. Aviso al Servicio de Hemoterapia para que realice 1. Determinacin del grupo sanguneo, factor Rh e identificacin de anticuerpos irregulares. 2. Compatibilizar 4 unidades de glbulos rojos sedimentados (GR) e igual cantidad de plasma fresco congelado (PFC) en el prequirrgico inmediato. 3. Estar preparado ante la eventual politransfusin.

www.obstetriciacritica.com.ar

Efectuar reserva de otros hemoderivados: mayor cantidad de PFC, crioprecipitados (CrPr), plaquetas. Puntos accesorios a discutir en cada caso: 1. Uso de sangre autloga 2. Hemodilucin normovolemica aguda preoperatoria 3. Uso de recuperador celular intraoperatorio (cell saver) 3. Aviso al Laboratorio advirtiendo sobre la necesidad de efectuar durante el intra y postoperatorio inmediato, con carcter de urgente las siguientes determinaciones: Hematocrito Coagulograma bsico: tiempo de protrombina, aPTT, plaquetas, dosaje de fibringeno y PDF Ionograma plasmtico y calcemia Estado cido base y pO2 Lactacidemia Medidas preventivas para evitar la hemorragia exanguinante Cateterizacin arterial pelviana, para eventual embolizacin angiogrfica Procedimientos en la Sala de Partos o Quirfano 1. En las situaciones potencialmente exanguinantes y antes de iniciar todo procedimiento, colocar por venopuntura dos vas perifricas de calibre 14G o 16G para obtener rpida infusin de sangre y soluciones electrolticas, y una va percutnea yugular o subclavia con catter cuyo extremo alojado en vena central permita monitorear la presin venosa. 2. Con hemorragia grave en curso o en presencia de coagulopata, es preferible no intentar colocar vas centrales y utilizar en cambio, ms de dos vas perifricas por venopuntura. 3. En todos los casos, colocar un acceso en arteria radial para monitoreo directo y continuo de la tensin arterial y la obtencin de muestras para determinacin de pO2 y estado cido base. 4. Colocar sonda vesical para medicin de la diuresis horaria. Iniciado el parto u operacin cesrea se efecta la medicin y/o estimacin de las prdidas sanguneas, mientras se controla la posible aparicin de Signos de compromiso de la oxigenacin sistmica hipotensin arterial sistlica y taquicardia durante el sangrado activo extraccin de oxgeno superior a 50% presin venosa central menor de 8 cm H2O elevacin del lactato y cada del bicarbonato srico

4.

Signos especficos de compromiso de rganos Isquemia miocrdica Depresin del ST > 0,1 mV de aparicin reciente Elevacin del ST > 0,2 mV de aparicin reciente Evidencia ecocardiogrfica de trastornos de la motilidad miocrdica (en ICU) Isquemia cerebral: no valorable bajo efecto anestsico. Luego, diversos grados de deterioro del estado de conciencia Hipoperfusin renal: oliguria Definicin de shock hemorrgico Es un sndrome secundario a la prdida aguda del volumen circulante, con incapacidad cardiorrespiratoria y baja disponibilidad de oxgeno para suplir las necesidades tisulares, causando dao en diversos parnquimas por incapacidad para mantener la funcin celular. Diagnstico de shock Desde el punto de vista clnico se expresa por: Hipotensin arterial con TA sistlica < 90 mmHg Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, deterioro del estado de la conciencia Signos cutneos: palidez, hipotermia distal, mal relleno capilar Clasificacin de la hemorragia segn su gravedad Clasificacin de shock hemorrgico (American College of Surgeons) Clase 1. compensado: Prdida hemtica de hasta 750ml (o hasta 15% de la volemia) frecuencia cardaca menor a 100/minuto, sin alteracin de tensin arterial y con diuresis mayor a 30ml/hora. Clase 2. shock leve: Prdida hemtica de 750 a 1.500 ml, 15 a 30% de la volemia, con tensin arterial normal, frecuencia cardaca entre 100 y 120 y diuresis entre 20-30ml/hora Clase 3. shock moderado: Prdida hemtica entre 1.500 a 2.000 ml, 30 a 40% de la volemia, con tensin arterial disminuida de 70 a 80 mmHg, frecuencia cardaca de 120 a 140, diuresis de 515 ml/hora Clase 4. shock severo: Prdida hemtica mayor de 2.000 ml o mayor de 40% de la volemia, tensin arterial de 50 a 70 mmHg, frecuencia cardaca mayor de 140 y diuresis menor a 5ml/hora Nota: Dado que se trata de un paciente bajo efecto anestsico no se valoran otros parmetros: frecuencia respiratoria y estado de conciencia. Objetivos de la reanimacin Los lineamientos generales del tratamiento son: control de la hemorragia correccin del estado de shock reposicin de la masa globular sustitucin de los factores de coagulacin y plaquetas consumidas

www.obstetriciacritica.com.ar

correccin de todo otro factor deletreo: acidosis, hipotermia Reanimacin Reposicin de la volemia Iniciar la reposicin de la volemia, con el inicio del sangrado, mediante el uso de cristaloides cuyo monto guardar proporcin de 3:1 con relacin a las prdidas medidas y/o estimadas. La reposicin de la volemia se efectuar en forma precoz y suficiente con Ringer lactato o solucin salina normal 50 ml/kg peso en 10-15 minutos, esto representa una cantidad de 3000 ml aproximadamente. Se contraindica el uso de soluciones hipoosmolares, ejemplo dextrosa. Podr asociarse soluciones coloides del tipo poligelina o almidn en proporcin de 1:3 con respecto a los cristaloides. Los dextranos y los almidones de alto peso molecular estn formalmente contraindicados cuando el volumen a infundir es elevado. Si la hemorragia contina se inicia la reposicin globular mientras se mantiene la expansin con cristaloides y/o coloides en cantidad que deber superar las prdidas estimadas y que se ajustar segn los parmetros fisiolgicos y de laboratorio. Con prdidas equivalentes a una (1) volemia los factores de coagulacin disminuyen, por efecto dilucional, a un nivel crtico y favorece la aparicin de coagulopata. Poco antes que esto ocurra, el PFC reemplazar parte de los cristaloides administrados, en proporcin creciente. Se requieren prdidas equivalentes a 1,5 volemias para que el valor de plaquetas descienda debajo de 100.000/mm3. Nota: este esquema de reposicin representa una orientacin ante una situacin habitual, en ausencia de coagulopata por consumo, que podr presentarse en cualquier momento de la evolucin y requerir tratamiento especfico. Medidas de urgencia para controlar una hemorragia exanguinante Compresin artica abdominal Clampeo de parametrios Compresin uterina bimanual Packing uterino o pelviano Baln intra-artico TRANSFUSION DE GLOBULOS ROJOS. Reposicin de la masa globular En presencia de hemorragia aguda, el objetivo de la transfusin con GR es restaurar la capacidad de transporte de oxgeno para cumplir con las demandas tisulares. Durante la anemia aguda existe aumento del gasto cardaco, pero este podr afectarse por disfuncin ventricular izquierda, requiriendo mayores concentraciones de hemoglobina para mantener una adecuada disponibilidad de oxgeno en los tejidos. Teniendo en cuenta que se trata de una patologa potencialmente exanguinante y mortal, dispondremos en quirfano de un mnimo de 4 unidades de GR isogrupo compatibilizadas y en el banco de suficiente cantidad como se estime necesario, para su pronta utilizacin.

Las transfusiones de GR no debern usarse, cuando la capacidad de transporte de oxgeno es adecuada. Hematocrito ptimo El umbral mnimo de hematocrito tolerable es individual en cada sujeto, pero tomando a favor un pequeo margen de seguridad, podramos afirmar que hemoglobinemias entre 7 y 8 g/dl resultarn adecuadas para una mujer con funcin cardaca y respiratoria normal. Cada unidad de GR transfundida debera aumentar, en una mujer de 70 kg, la concentracin de hemoglobina en 1 gramo/dL y el valor del hematocrito en 3 puntos. La transfusin de glbulos rojos no est indicada cuando la concentracin es mayor de 10 gr/dL, excepto en la hemorragia no controlada. Casi siempre est indicada con niveles de hemoglobina menores de 6 gr/dL. Se transfundir la enferma con GR cuando la hemoglobina se encuentre entre 6-10 gr/dL asociado con signos de oxigenacin tisular inadecuada. Otras formas de mejorar el suministro de oxgeno con relacin a la demanda, independiente de la transfusin, comprende: 1. Aumento de la perfusin tisular, optimizando en rendimiento cardaco (dopamina) 2. Incremento de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina (oxigenoterapia) 3. Disminucin de las demandas tisulares de oxgeno (hipotermia controlada) Hemoderivados La reposicin con plasma fresco congelado no solo aporta los factores de coagulacin sino adems sus inhibidores naturales en cantidades equivalentes. Los crioprecipitados sustituyen el fibringeno, y los factores VIII, von Willebrand y XIII. Los niveles por debajo de los cuales se efecta la reposicin, implica el concepto de monitoreo permanente de la coagulacin, con determinaciones iniciales y luego de cada reposicin para evaluar los resultados en cada caso. Con prdidas cercanas a una volemia la concentracin de los factores de coagulacin llega a su punto crtico: 30%. En tales circunstancias, se considerar la transfusin con PFC, asociando CrPr si la concentracin plasmtica de fibringeno se reduce por debajo de 100 mg/dL. La dilucin de las plaquetas es ms tarda. El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr los valores hemostticos tiles, diferentes de los valores fisiolgicos. Niveles Hemostticos tiles Son diferentes de los niveles fisiolgicos, y aunque anormales resultan suficientes para lograr una hemostasia efectiva. Estos valores son: aPTT: hasta 1,5 veces el valor basal Tiempo protrombina (Quick): igual o mayor de 50% o < 1,6 veces del valor de control Concentracin de fibringeno: 100 mg/dL

www.obstetriciacritica.com.ar

Recuento de plaquetas: mayor de 60.000/mm3 durante la ciruga abdominal Concentracin de factores: mayor de 30% del normal Nota: Si a pesar de estos valores el sangrado persiste, no es adjudicable a coagulopata TRANSFUSIONES DE PLASMA El plasma normal contiene suficiente cantidad de factores de la coagulacin para permitir que su concentracin no resulte por debajo del lmite de la coagulabilidad cuando la pacientes recibi casi una (1) volemia de reemplazo con cristaloides/coloides. INDICACIONES 1. En el contexto de una transfusin masiva (mas de una volemia), si hay sangrado microvascular asociado con un incremento del TP y aPTT >1,5 veces superior al valor normal (coagulopata dilucional) 2. En pacientes con coagulopata por consumo con sangrado obsttrico activo o con coagulacin intravascular diseminada (sangrado mltiple) Nota: Si los resultados de laboratorio no estn aun disponibles, un concentrado de CrPr mas tres unidades de PFC podrn transfundirse para intentar controlar el sangrado no quirrgico. El uso de CrPr tiene por fundamento el severo y precoz consumo de fibringeno que se presenta en esta patologa. DOSIS El clculo de la dosis de PFC a administrar debe realizarse para lograr un mnimo del 30% en la concentracin plasmtica de los factores de la coagulacin. Por lo general, la dosis es 10-15 mL/kg peso. EFECTOS ADVERSOS Y RIESGOS ASOCIADOS A LA TRANSFUSION DE PLASMA Reacciones inmunolgicas hemolticas Sobrecarga de volumen Reacciones alrgicas o anafilcticas Edema agudo de pulmn no cardiognico Transmisin de agentes infecciosos USO INDEBIDO DEL PLASMA 1. expansor del volumen circulante 2. correccin del efecto anticoagulante de la heparina TRANSFUSION DE CRIOPRECIPITADOS Es la fraccin obtenida a partir de una unidad de PFC, descongelado a una temperatura de 4 C y concentrado en un volumen final de 10-20 ml que contiene: Factor VIII: 80-120 UI Factor von Willebrand Fibringeno: 250 mg/dL Factor XIII

INDICACIONES Deficiencia de fibringeno Hemofilia A Enfermedad de von Willebrand Deficiencia de factor XIII TRANSFUSION DE PLAQUETAS La transfusin de plaquetas se utiliza en los pacientes con hemorragia por trombocitopenia o por trastornos funcionales plaquetarios. Tambin se indica en quienes recibieron transfusiones masivas (una o mas volemias en 24 horas o el 50% de su volemia en tres horas). En estos casos se puede presentar una disminucin del recuento plaquetario con la consecuente coagulopata dilucional. Su manifestacin clnica es el sangrado del lecho microvascular (borde de la herida, mucosas y sitios de puncin) La severidad del cuadro hemorrgico, el recuento de plaquetas y la causa de la trombocitopenia, son factores que deben valorarse antes de decidir la transfusin. Si el recuento se encuentra entre 40.000 y 60.000/mm3, es suficiente para realizar un procedimiento quirrgico con seguridad, en ausencia de alteraciones de la coagulacin asociada. Con estos recuentos, se transfundirn plaquetas slo si hay hemorragia o un especial riesgo para que ocurra. El riesgo hemorrgico es importante si el recuento es menor de 20.000/mm3, sobre todo si la paciente tiene una historia de hemorragia, se encuentra en tratamiento con ciertos frmacos que alteran su funcin o tiene un deterioro de la funcin renal y/o heptica. DOSIS La dosis estndar es una unidad de plaquetas cada 10 kg peso corporal, que en condiciones ideales, debera elevar el recuento entre 5.00010.000/mm3 por cada unidad transfundida. Ciertos factores como una hemorragia activa disminuyen los ndices de recuperacin y para mantener recuentos por encima de 20.000/mm3, se deben transfundir dosis mayores. INDICACIONES 1. Recuento plaquetario menor de 60.000/mL durante la ciruga. 2. Disfuncin plaquetaria con tiempo de sangra mayor a dos veces el lmite superior de lo normal, en presencia de sangrado microvascular o en el postoperatorio inmediato 3. Recuento de plaquetas menores de 100.000/mL en la transfusin masiva y con sangrado microvascular 4. Trombocitopenia por exceso de consumo: coagulopata por consumo con sangrado obsttrico activo o coagulacin intravascular diseminada ACTIVACION FIBRINOLITICA INADECUADA La activacin consecuente del sistema fibrinoltico podr aportar dao adicional por medio de los productos de degradacin del fibringeno y la fibrina:

www.obstetriciacritica.com.ar

disminuyendo la contractilidad miocrdica y ocasionando hipotensin no dependiente de la hipovolemia disminuyendo el tono uterino y favoreciendo el sangrado obsttrico A su vez, ambos deterioran aun ms la coagulacin y as favorecen la hemorragia. En cuadros de percretismo con compromiso vesical se observ activacin de la fibrinlisis previa a la ciruga. Se evaluar el uso de aprotinina en dosis inicial de 1.000.000 U seguida de 200.000 U/hora. OTRAS ACCIONES SIMULTNEA DE IMPLEMENTACION

Tratar las coagulopatas vinculadas a la hemorragia Dos trastornos de la coagulacin podrn presentarse, la coagulopata dilucional y la coagulacin intravascular diseminada o coagulopata por consumo. En todos los casos el tratamiento no se limita a la reposicin de factores sino que debe contemplar la correccin de la causa que la origina: control del sangrado y tratamiento del shock. Dos factores desencadenan la coagulopata por consumo. En primer lugar la hipoperfusin y el dao endotelial, y en segundo lugar sustancias tromboplsticas liberadas por la placenta. ACCIONES POSTOPERATORIAS EN LA UCI

Apoyo respiratorio En todos los casos de descompensacin hemodinmica se incrementar la fraccin inspirada de oxgeno con el fin de optimizar la disponibilidad del mismo a nivel tisular. Podr resultar necesario iniciar o continuar la asistencia respiratoria mecnica. Apoyo hemodinmico Si a pesar de la reposicin adecuada de la volemia, se apreciara deterioro de la funcin cardaca podr recurrirse al uso de drogas vasoactivas, preferimos dopamina en dosis > 4 gammas/kg/minuto; en todos los casos la reposicin suficiente de la volemia es requisito previo a su uso. Conservacin de la temperatura corporal Dado que el mecanismo de coagulacin se basa en una serie de reacciones enzimticas, los cambios de la temperatura y del pH originan profundas alteraciones en su cintica conduciendo a un estado de hipocoagulabilidad a pesar que las concentraciones de las mismas resulten dentro del rango fisiolgico. Se implementarn los mecanismos necesarios para conservar la temperatura corporal, teniendo en cuenta el deterioro hemodinmico y la coagulopata que la hipotermia provoca. Estas medidas incluyen: mantas trmicas, calefactores y entibiar los sueros durante su administracin. Correccin de la acidosis metablica Al final del embarazo existe una disminucin de las reservas de bicarbonato plasmtico, que rpidamente se agotan en presencia de acidosis lactacidmica. La reposicin de la volemia corrige con rapidez la acidosis por la gran capacidad de reserva heptica. El uso de bicarbonato queda restringido a situaciones extremas con pH menor de 7,20 y en cantidad limitada para alcanzar dicho valor. Hipocalcemia La hipocalcemia es infrecuente como causa de coagulopata. Podr presentarse cuando el ritmo de transfusin es elevado. El tratamiento es sustitutivo: gluconato de calcio lentamente por una va no utilizada para las transfusiones.

Apoyo de la funcin cardiorrespiratoria De ser necesario mantener el apoyo ventilatorio mecnico y la oxigenacin suplementaria por algunas horas hasta tener la seguridad que los parmetros vitales y los datos de laboratorio se encuentran dentro de un rango aceptable y estables. De ser necesario usar drogas vasoactivas. Evaluar el control de la hemorragia A travs de las prdidas genitales, control de los drenajes abdominales si los hubiere, y ante la sospecha de hemorragias ocultas intraabdominales, recurrir a la ecografa y a la tomografa. Uso de antibiticos Durante las primeras 24 horas y para prevenir la traslocacin bacteriana a punto de partida digestivo. Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas. Prevencin de TVP Transcurridas 24 horas de postoperatorio y cuando el recuento plaquetario supere 100.000 elementos, deber contemplarse el tratamiento con HBPM para prevencin de TVP. Dentro de las primeras horas es preferible recurrir a los manguitos de compresin neumtica secuencial en miembros inferiores, previa ecografa Doppler para descartar trombosis aguda preexistente. Evaluacin y registro de lo actuado Al ingreso de la paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se establecer la puntuacin APACHE II (Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) al ingreso y durante los das de la internacin. Se consignar en el intraoperatorio y en el PO inmediato (primeras 48 hs): de unidades de glbulos a) nmero transfundidas. b) volumen de cristaloides administrados (solucin fisiolgica y/o Ringer lactada). c) volumen de coloides administrados (poligelina) d) cantidad de hemoderivados administrados: Plasma fresco congelado (nmero de unidades de 250 300 ml)

www.obstetriciacritica.com.ar

 Crioprecipitados (no unidades) Plaquetas (no unidades) Se registrarn todos los parmetros clnicos, de laboratorio y estudios por imgenes a fin de evaluar compromiso y evolucin de los parnquimas. Morbilidad Se consideran los siguientes grupos: 1. cardiovascular: hipotensin arterial shock hipovolmico insuficiencia cardaca paro cardaco 2. respiratorio: distrs respiratorio broncoaspiracin 3. renal: insuficiencia renal aguda 4. trastornos de la coagulacin: coagulopata dilucional post-transfusional coagulopata por consumo coagulacin intravascular diseminada 5. daos en otros parnquimas: heptico neurolgico otros Evaluacin de las funciones Cardiovascular: Se considera hipotensin arterial a aquellos registros tensionales con valores sistlicos menores de 90 mmHg. Los datos de TA se obtendrn del parte anestsico durante la ciruga y de los registros de enfermera en el pre y post operatorio. Se define shock ante la existencia de hipotensin arterial sostenida, asociada a taquicardia, deterioro del estado de

conciencia (obnubilacin, estupor), alteraciones del relleno capilar (acrocianosis o palidez, recuperacin capilar enlentecida, frialdad de extremidades, sudoracin) y oligoanuria (diuresis menos de 20 mililitros/hora). Renal: a travs de los valores de uremia, creatininemia y diuresis. El deterioro del filtrado glomerular se relacion con valores de creatininemia >0.8 mg/dl (VN en el embarazo 0.4 0.8 mg/dl) y se considera la existencia de insuficiencia renal aguda (IRA) ante la presencia de oliguria menor de 400 ml/da con creatininemia > 1.2 mg/dl y alteraciones de la relacin orina/plasma de: sodio, urea, creatinina y osmolaridad. Respiratoria: mediante la realizacin de Rx de trax seriadas con la frecuencia que se estime conveniente durante el post-operatorio. Se obtendrn muestras de sangre arterial para gases en sangre y estado cido base y se monitorear la saturacin de oxgeno transcapilar en forma permanente en el intra y en el post operatorio inmediato. La existencia de sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto (SDRA) se estableci tomando como base criterios ya definidos: disnea, hipoxemia, rales pulmonares e infiltrados alveolares bilaterales en la radiografa, con ecocardiografa sin evidencia de disfuncin ventricular izquierda. Digestiva: Se evala a travs de la funcin heptica, utilizando como parmetro la bilirrubina.

Bibliografa ACOG Practice Bulletin. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108(4):1039-1047 Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Cl Obstet Gynaecol 2000;14(1):1-18 Gua prctica clnica para la transfusin de hemocomponentes. Rev Htal Italiano 2004;24(2):76-80 Gutierrez G, Reines H, Wulf-Gutierrez M. Clinical review : hemorrhagic shock. Crit Care For 2004;8:373-381 Lala A, Rutherford J. Massive or recurrent antepartum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol 2002;12:226-230 Macphail S, Fitzgerald J. Massive post-partum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol 2000;11:108114 Malvino E. Curone M. Lowenstein R. Hemorragias obsttricas graves en el perodo periparto. Med Intensiva 2000;17(1):21-29 Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J Perinat Md 2003;31:408-414

www.obstetriciacritica.com.ar