Terapia Quirrgica Periodontal

*Objetivos: -Idealmente debe promover la cicatrizacin a travs de la regeneracin de los tejidos periodontales. -Obtener un ptimo grado de salud, funcin confort y esttica. *Etapas: -Fase sistmica o general, incluida historia mdica y odontolgica. -Fase etiolgica o causal -Fase correctiva o quirrgica -Fase de mantencin o mantenimiento Fase de rehabilitacin (tto. integral). Fase Sistmica: -Anamnesis. -Alertas mdicas en general, factor de riesgo (tabaco, diabetes, Sida). -Alteraciones hereditarias o antecedentes de enfermedad periodontal anterior. -Alteraciones sanguneas, hipertencin, valvulopatas. -Consumo de medicamentos.

-Instruccin de higiene oral y motivacin. -Eliminacin de iatrgenia y obturaciones defectuosas. -Destartraje supra gingival y pulido coronario. -Destartraje sub gingival y pulido radicular. -Indicacin de colutorios. -Ferulizacin provisoria. Reevaluacin Periodontal despus de 4 6 meses.

Fase Etiolgica:

 Cuando hacer ciruga?: -Cuando no podemos acceder a superficies profundas y persisten las caractersticas de la inflamacin. -Para acceder a zonas anatmicamente inabordables mediante la instrumentacin convencional ej: furca por distal, saco muy prfundo. -Persistencia de sacos profundos ( > 5mm) con presencia de inflamacin o exudado (saco activo). -Saco activo es aquel en el que hay prdida de insercin constante y sospechamos de ello por un sangramiento o secrecin clnica presente. -La permanencia de actividad de actividad del saco depende de las caractersticas de la PB asociada, de la respuesta del husped, y de la eficacia de la instrumentacin ( habilidad y experiencia del operador: experiencia habilidad resultado).

Fase Quirrgica:
*Objetivos: -Proporcionar visibilidad y acceso a superficies dentarias a instrumentar y al tejido seo subyacente. -Eliminar los cambios patolgicos en las paredes del saco. -Establecer contornos gingivales que faciliten y favorezcan una adecuada higiene por parte del paciente. -Facilitar la restauracin de la pieza dentaria, mejorando el acceso a los mrgenes cervicales. ( Mrgenes gingivales destrudos) -Promover regeneracin de los tejidos periodontales. -Remodelar la topografa de tejidos blandos y duros. -Corregir defectos morfolgicos, que contribuyen a la acumulacin de PB. Reducir la profundidad del sondaje y mantener o mejorar NIC. *Indicacin: -Hiperplasia gingival que no ha regresado con tratamiento no quirrgico. -Aumento de la corona clnica. -Saco periodontales profundos, en los que no ha sido posible eliminar la totalidad de los irritantes locales. -Lesin de furcacin grado I o II. -reas con contornos seos irregulares o crteres profundos. -Utilizacin de tcnicas regenerativas. -Reseccin o hemiseccin radicular.

*Contraindicacin: -Pacientes que no han logrado un buen control de PB. -Pacientes con enfermedad sistmica, que no han sido controladas (diabetes, enf. Cardiovasculares, alteracin de la coagulacin, discrasias sanguneas, inmunodepresin.). -Pacientes con alteraciones sicolgicas. -Pacientes fumadores de ms de 10 cigarrillos diarios (efectos nocivos de la nicotina sobre los tejidos periodontales). No todo paciente debe someterse a ciruga periodontal. La tcnica quirrgica se realiza en un pabelln quirrgico con una conducta y actitud adecuada para ello.

*Instrumental Utilizado en Ciruga Periodontal: -Incisin y Escisin de Tejidos bisturs quirrgicos y bisturs periodontales. -Bistur Kirkland superf. Vestibulares y palatinas -Bistur Waerhaug. -Bistur de Orban. -Rechazo de Colgajos elevadores periostticos, periosttomos, legras. -Eliminacin de tejido fibroso adherente y granulomatoso: gubias, fresas y para tejidos blandos tijeras. -Pulido Radicular Curetas (Gracey, ..) -Instrumental de Examen jeringa para irrigacin, carpule, sonda periodontal, sonda de caries, espejo, pinza. -Sutura porta aguja y tijeras. -Instrumento plstico para aplicacin de Cemento Quirrgico.

Tcnica Quirrgica
1.-Gingivectoma:
Eliminacin quirrgica de la pared blanda del saco con raspado y pulido radicular para eliminar irritantes locales, creando un ambiente favorable para la cicatrizacin y restitucin del contorno de los tejidos. *Indicacin: -Hiperplasia gingival. -Eliminacin de agrandamiento gingival fibroso. -Eliminacin de falso sacos. *Contraindicaciones: -Cuando se quiere acceder a tejido seo subyacente. -Saco de fondo ubicado apical a la unin mucogingival. -Consideracin estticas: principalmente en la zona anterior. *Tcnica: -Demarcacin del fondo del surco: pinza Krane- Kaplan (deja un punto sangrante en la superficie vestibular que marca el fondo del surco). -Incisin en 45 apical a los puntos sangrantes conservando el bisel de la enca. -Eliminacin del tejido escindido. -Raspado u pulido radicular: eliminacin del factor etiolgico. -Remodelacin de bordes. -Colocacin de cemento o apsito quirrgico por 7 14 das.

2.-Gingivoplasta:
Tcnica utilizada para remodelar contorno gingival que ha sido afectado por lesiones (ej: aumento en el volumen de la enca, por impacto alimenticio...) en ausencia de sacos ya sean falsos o verdaderos para remodelar la enca y dejar as un contorno ms armnico, fisiolgico y esttico. *Indicacin: -GUNA, papilas decapitadas. -Crteres, fisuras gingivales.

3.-Colgajos:
-Seccin de tejido levantado de su lecho, realizado para dar acceso y visibilidad al hueso y superficie radicular. *Tipos de colgajos: -Widman. -Neumann. -Modificado por Kirkland. -El ms utilizado es el colgajo Widman Modificado. *Indicacin: -Sacos profundos, >5mm, cuando persiste la inflamacin despus de la fase inicial. -Cuando queremos acceder a tejido seo(Osteotoma u Osteoplasta). -Tratamiento de furcacin II o III. -Tratamiento Regenerativo. -Radectoma. -Hemiseccin Dentaria. -Ciruga Mucogingival. *Ventajas: -Dan acceso y visibilidad. -Colocacin de acondicionador radicular (ac.ctrico) -Permite realizar tcnica regenerativa. -Se puede efectuar remodelado gingival. -De la profundidad al sondaje.

*Segn su espesor: -Mucoso o de espesor parcial sin desprender periostio. -Mucoperiostico o de espesor total se levanta periostio y se llega al hueso. *Segn su ubicacin final: -Reposicionado conservacin de su ubicacin inicial. -Desplazado hacia coronal, lateral o apical.

Clasificacin:

-Incluye epitelio y parte del tejido conectivo. -Corte dirigido hacia la superficie radicular, y se hace una diseccin aguda. -Se realiza generalmente cuando queremos desplazar un colgajo, cuando no se desea exponer el tejido seo y hay dehiscencia o fenestracin. -Se mantiene periostio y parte del tejido conectivo adherido al hueso.

Colgajo Mucoso:

-Incluye la totalidad del tejido blando, epitelio, tejido conjuntivo y periostio. -Dejando tejido seo expuesto. -El corte va dirrigido a la superficie sea y se hace una seccin roma. -Se realiza para acceder a la superficie radicular y tambin a la superficie sea y as poder realizar Ciruga sea. ( injertos seo, osteotoma).

Colgajo Mucoperiostico:

-Es aquel que se reposiciona en el mismo lugar previo a la ciruga.

Colgajo Reposicionado: Colgajo Desplazado:

-Es aquel que se reposiciona en un lugar diferente a su posicin inicial, luego de la ciruga hacia otro lugar (resecin periodontal colgajo desplaza hacia apical).

-Es la ms utilizada actualmente, ya que expone las races radiculares para un pulido radicular meticuloso. -Es un colgajo mucoperistico reposicionado. -No elimina la pared blanda del saco slo su recubrimiento interno de esta (pared contaminada). -Permite una adaptacin post-quirrgica ntima del colgajo a la superficie dentaria. -Permite un raspado y pulido radicular bajo visin directa. -Tratamiento conservador. -Exposicin del tejido seo mnimo con la ventaja de presentar menores molestias en el post operatorio.

Colgajo de Widman Modificado por Ramfjord y Nissle:

*Tcnica: Consta de tres Incisiones 1) Priemra Incisin Festoneada de bisel interno dirigido hacia la cresta sea a 0,5 1mm del mrgengingival. Luego de ella podemos levantar el colgajo. Separacin del colgajo mucoperitico delimitar bien la zona a eliminar. 2) Segunda Incisin Intracrevicular, se entra al fondo del saco y es dirigido a la cresta sea alveolar. 3) Tercera Incisin Incisin horizontal - liberadora permite eliminar el collarete de tejido de granulacin para el pulido radicular minucioso. Adaptacin de los tejidos y sutura interproximal muy unidas. Luego de realizado el colgajo:

1. Ciruga sea:

a) Osteotoma eliminacin de tejido seo, NIC. b) Osteoplasta elimina el tejido seo sin alterar NIC (rebordes prominentes, espculas seas).

2. Tratamiento de furcas:
-Tunelizacin. -Radectoma. -Hemiseccin Radicular para aprovecharlas individualmente, para reabilitacin protsica. -Ampliar furca que permite un mayor acceso para la higiene (con cepillos interdentales).

3. Tcnica Regenerativa:
-RTG. -Injertos seo. -Para usar Factor de Crecimiento y Protenas de Matriz. (efecto seo distal del molar, injerto para recuperar tejido seo).

4. Ciruga Plstica Periodontal:

-Esttica dentogingival. -Aumentar enca adherida. -Procedimiento de recubrimiento radicular.

-Reconstitucin quirrgico del reborde. -Frenectoma.

5. Suturas:

*Objetivos: -Asegurar la correcta adaptacin del colgajo entre si y con los tejidos dentarios. -Permite la cicatrizacin de primera intencin. -Material ms usado: hilo de Seda. -Agujas atraumticas (sin ojal), curvas o rectas de dimetro reducido.

6. Cementos Periodontales:
*Utilidad: -Proteger herida post quirrgica. -Mayor confort del paciente. -Mantener una adaptacin estrecha de los colgajos a los tejidos subyacentes, actuando como gua de cicatrizacin. *Tipos: -Eugenlicos irritante hoy practicamente no se usan. -No eugenlicos (Coe Pack) tiene fungicida y es bacteriosttico (ms usado). -Estticos resina de fotocurado (Barricade) son de manejo ms dificil, los que requieren de experiencia. Muy estticos. *Propiedades: -Blando, plstico, flexible para facilitar su colocacin. -Tiempo de trabajo adecuado. -Despus del fraguado debe ser rgido para que no se desplace ni fracture. -Superficie lisa para no irritar o herir los tejidos. -No debe interferir en la cicatrizacin. -Propiedades bactericidas los que disminuye la formacin de PB. -Se introduce bien en la papila para que se adapte bien, y se retenga debe contactar con el cemento del lado palatino.

7. Indicacin post-Operatorio:
-Analgsicos y/o Antiinflamatorios. -Antibiticos, cuando lo estimemos. -Revulsivos fro /calor. -Reposo relativo o absoluto. -Rgimen blando cuidado local de la herida (hemorragia). Indicacin de higiene(clohexidina). *Controles: -48-72 hrs.

Los estudios son limitados ( 5-8 aos) de estudio, debido a diferentes razones de las perioodontales como -Falta de concurrencia de los pacientes. -Prdida de Pd. -Disponibilidad del operador. *E. Longitudinal de Kaldahal 1993: -La terapia quirrgica como no quirrgica son eficaces para reestablecer la salud periodontal. -La terapia Quirrgica a corto plazo hay una mayor diferencia con tcnica no quirrgica ya que disminuye rpidamente la profundidad del saco, pero en el largo plazo la diferencia se pierde (por los efectos de la terapia de mantencin). -En sacos periodontales de profundidades iguales o menores a 4mm la terapia quirrgica produce mayor prdida de NIC (insercin clnica), por el trauma de la ciruga o por la exposicin sea. -En sacos iguales o mayores a 7mm la terapia Quirrgica es ms eficaz lo mismo ocurre para las furcaciones tipo II y III. -No hay mayor diferencia en los ndices Gingival ni de PB observado posteriormente a ambas terapias.

Estudios Longitudinales en relacin a la Tcnica Quirrgica: