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Aparecen sobre todo en las 2 primeras horas despus de la expulsin fetal, pero pueden hacerlo durante las primeras 24 horas, despus se consideran hemorragias del puerperio.

Son la causa ms importante de mortalidad materna y la patologa ms importante del alumbramiento. En Espaa son la 2 causa de muerte materna (20%).

En trminos generales se admite que una hemorragia inferior a 500 ml en el alumbramiento es normal y que superiores a 1 l.se consideran definitivamente patolgicas (lo que ocurre en ~ 5% partos). Hemorragias de 500ml-1l. se presentan en una cuarta parte de los partos. (En la mayor parte de las cesreas se pierde ms de 1 l.).

Se ha intentado cuantificar la hemorragia por diferentes mtodos: recoger la sangre en bolsas, pesar las compresas empapadas... pero son mtodos muy engorrosos; se admite que ha habido hemorragia del alumbramiento cuando el hematocrito desciende 10 ms puntos, o cuando es necesaria la transfusin.

Las prdidas sanguneas de ms de 1 l. pueden ser bien toleradas, no producen cambios de la presin arterial o gasto cardiaco debido a la hemodilucin de la sangre de las embarazadas.

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Causas de hemorragia del alumbramiento:

ANTES DE LA EXPULSION DE LA PLACENTA

DISTOCIAS DINAMICAS

Inercia

Es un cuadro caracterizado por una actividad contrctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta. Sus causas pueden ser de orden general o local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las segundas, las malformaciones congnitas, la distensin exagerada de la fibra muscular uterina como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar -, la degeneracin de esa misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, fibromatosis del tero), el agotamiento de la actividad contrctil del tero despus de partos prolongados o difciles, y la infeccin amnitica.

El proceso revela el siguiente cuadro: ausencia del dolor caracterstico que anuncia el desprendimiento o expulsin de la placenta, disminucin de la consistencia que le corresponde al tero en este perodo, aumento de su volumen por acumulacin de sangre en su interior, y

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hemorragia externa cuando el desprendimiento es parcial. Si la adherencia de la placenta a la pared es completa, este ltimo signo no se observa.

El tratamiento se plantea ante las tres siguientes situaciones:

1. La placenta se encuentra totalmente adherida. En estos casos, como se ha sealado, la hemorragia est ausente, y por ello debe procederse en primer trmino a una expectacin suficiente de media hora. Al trmino de este perodo debe recurrirse sucesivamente a masajes externos del tero y al uso de oxitcicos, ambos procedimientos para reactivar la contractilidad, y ante el fracaso de las medidas anteriores, al alumbramiento manual. El alumbramiento artificial manual se realiza bajo anestesia general en plano quirrgico, con la cual se logra una buena relajacin uterina: teniendo fijo el fondo del tero a travs de la pared abdominal con la mano izquierda, la mano derecha se introduce en la vagina y el tero hasta alcanzar la placenta, guindose por el cordn. La mano se desliza entonces hasta el borde de la placenta y como corta papel entre la placenta y la pared se desgarra las adherencias en su totalidad. Su nico inconveniente de esta maniobra sera la presencia de anillos de constriccin o adherencias firmes 2. La placenta est parcialmente desprendida. En este caso la hemorragia es habitual. Si sta es leve se puede recurrir a masajes y oxitcicos, pero si sta representa gravedad, entonces se proceder a la extraccin manual de la placenta. 3. La placenta est desprendida y retenida en el tero. Solo hace falta su expulsin al exterior, esta situacin autoriza a la expresin del tero y a suaves tracciones del cordn. Anillos de contraccin

Los anillos de contraccin se deben a la contractura de una zona circular del tero. Pueden aparecer sin una causa aparente, pero en la mayora se debe a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario (masajes intempestivos del tero o incorrecta administracin de oxitcicos). Su diagnstico se hace por el tacto intrauterino al comprobarse un poderoso anillo muscular, grueso, que no se relaja y no permite el paso de la mano. La placenta se puede encontrar por encima del anillo, o se halla estrangulada. Ante esta situacin es preciso realizar la extraccin manual de la placenta bajo anestesia general.

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DISTOCIAS ANATMICAS Adherencia anormal de la placenta

En este caso la placenta se encuentra implantada sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que la vellosidad corial crece ponindose en contacto directo con la pared muscular uterina. As, se establece entre la placenta y el miometrio fuertes puentes conjuntivos, y no existe el plano del clivaje necesario para la separacin. Este proceso puede ser total, y abarcar toda la superficie de la placenta, o parcial, cuando toma ciertos sectores, lo cual es lo ms frecuente.

El grado de penetracin de la vellosidad condiciona tres variedades de adherencia:

Accreta, cuando la vellosidad est firmemente adherida al miometrio sin penetrar en l. Increta, cuando la vellosidad se introduce en el miometrio pero no lo atraviesa. Percreta, cuando la vellosidad atraviesa el miometrio y llega hasta la serosa. El diagnstico se realiza por el tacto intrauterino. El alumbramiento manual es imposible por lo que la medida a tomar es la histerectoma.

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ROTURA UTERINA Y LESIONES DEL TRACTO GENITAL

La rotura uterina es un cuadro cuyos sntomas se manifiestan antes de la expulsin fetal. Con mayor frecuencia la causa de las hemorragias son desgarros del cuello uterino o desgarros de vagina o perin. En todos estos casos se trata de lesiones que se producen durante el parto pero antes del alumbramiento, aunque tengan su expresin durante este periodo.

DESPUS DE LA EXPULSIN DE LA PLACENTA

Retencin de restos placentarios y membranas

Puede suceder que tras la expulsin de la placenta queden retenidos cotiledones (de placentas normales o succenturiatas). Tambin puede retenerse un feto papirceo producido en parto gemelar por muerte o compresin de un feto. Estos restos retenidos impiden la habitual retraccin uterina y no se puede realizar la hemostasia (atona uterina secundaria). El cuadro clnico es como en la atona uterina primaria. Es frecuente la infeccin de los productos retenidos.

Inercia o atona uterina del posalumbramiento, pura o primaria

Es el ms importante de los cuadros que producen hemorragia del alumbramiento. Tras la expulsin de la placenta se produce una hemorragia genital debida a la falta de contraccin del tero que est blando, flcido y atnico. Esto entraa una falta de accin de las "ligaduras vivientes de Pinard", una dificultad de la constriccin vascular y la formacin local de trombos sanguneos. Es ms frecuente en multparas y en partos en los que existe hiperdistensin uterina (embarazos mltiples, hidramnios). Tambin en casos de placenta previa, desprendimiento prematuro de membranas, agotamiento muscular, uso indebido de oxitcicos, analgesia en el parto, y pacientes con miomas que dificultan la contraccin del tero. Se produce una hemorragia que puede ser intensa y pueden retenerse grandes cogulos intrauterinos. El tero aparece voluminoso y blando, que se vaca por maniobras externas pero vuelve a llenarse. El pronstico puede ser muy grave.

Coagulopatas de origen obsttrico

Algunas hemorragias del tercer periodo del parto son de origen hematolgico y tienen distintas caractersticas al resto de las hemorragias del alumbramiento. Se trata de unos cuadros que

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pueden aparecer tambin en enfermedades hepticas, trastornos linfticos y enfermedades renales. Se dan con frecuencia casos de: Hematoma retroplacentario (abruptio placentae) Embolia de lquido amnitico Retencin de feto muerto Sepsis postaborto

Se trata de cuadros hemorrgicos por anomalas del tiempo plasmtico de la coagulacin, con coagulacin intravascular diseminada (CID).

Tambin se puede producir un cuadro de coagulacin intravascular diseminada en un alumbramiento aparentemente normal (pero es muy raro). Puede existir coagulopata cuando en una hemorragia grave se administra sangre (concentrado de hemates) que carece de factores de coagulacin y plaquetas; entonces la hemorragia puede ser exacerbada por una coagulopata de consumo.

Las coagulopatas de consumo en el alumbramiento pueden producirse por 2 mecanismos:

a) Por prdida de factores de coagulacin por la hemorragia. Se produce trombocitopenia e hipofibrinogenemia. b) coagulacin intravascular diseminada: la penetracin masiva de tromboplastina en la circulacin sangunea activa el mecanismo extrnseco de la coagulacin, se forma fibrina, y se consumen los factores V y VIII, las plaquetas y el fibringeno. Los depsitos de fibrina en los pequeos vasos pueden bloquear la microcirculacin y originar problemas pulmonares y renales. Secundariamente aumenta la transformacin de plasmingeno en plasmina (fibrinolisis) y aparecen productos de fraccionamiento de la fibrina y del fibringeno (PDF). Se produce hemorragia, incesante, de sangre roja brillante que no forma cogulos. Normalmente estas coagulopatas de consumo llevan al colapso y al shock (fallo multiorgnico).

Para el diagnstico debe investigarse: - tasa de plaquetas - niveles de fibringeno (si son inferiores a 100 ml/dl es importante) - existencia de PDF (productos de degradacin del fibringeno) - tiempo de protrombina - tiempo parcial de tromboplastina - factor V

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Si no se pueden realizar estas determinaciones, se puede realizar el test de observacin del cogulo: se toma sangre del brazo y se deja 10 minutos en un tubo de ensayo; si en este tiempo no se ha formado un cogulo, o se deshace muy fcilmente se trata de una coagulopata importante.

Tratamiento: Medidas generales del shock hipovolmico. Adems requiere administracin de plasma fresco, y a veces crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Si la fibrinolisis es muy marcada se pueden dar antifibrinolticos (cido epsilonaminocaproico).

Conducta en las hemorragias del alumbramiento

1.- Antes de expulsarse la placenta Una hemorragia de tipo continuo, que aparece inmediatamente despus de la expulsin fetal, hace pensar en una lesin del aparato genital. Suele ser frecuente en los casos de extracciones instrumentales, en los que es obligada la revisin del canal del parto. Sin embargo, las hemorragias cervicales o vaginales no suelen ser de mucha intensidad (aunque pueden ser peligrosas).

Si antes de expulsarse la placenta aparece sbitamente una hemorragia intensa y violenta, hay que pensar en un desprendimiento parcial de la placenta el tratamiento en estos casos es la extraccin manual de placenta, y mientras se prepara, se realizar masaje de tero seguido de maniobra de Cred con administracin de oxitocina.

2.- Despus de la expulsin de la placenta Si tras la expulsin de la placenta hay una hemorragia permanente, y en la exploracin el tero est duro y contrado, hay que pensar en una lesin del aparato genital (ver tratamiento).

Si el tero est blando, hay que descartar retencin de restos. Como el diagnstico de retencin de cotiledones aberrantes o feto papirceo retenido puede ser difcil, hay que observar bien la placenta para ver si existen vasos sanguneos interrumpidos hacia las membranas y realizar una revisin manual de la cavidad interna que permite adems la extraccin de restos. El legrado suave con cuchara roma y grande debe evitarse.

Los casos ms graves, por gravedad y resistencia al tratamiento, son los de atona uterina; en ellos el tratamiento se basa en:

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a) Tratamiento mdico

- 1 Oxitocina: si ya se estaba administrando, se aumenta la dosis hasta 100-500 mU/minuto Dosis mayores son peligrosas por la posible intoxicacin acuosa debido a la accin antidiurtica de la oxitocina. - Ergticos: metilergobasina (va intravenosa produce aumento de la presin arterial, por lo que se usa mejor va intramuscular: 0.2 mg) - En USA se utiliza 15-metil prostaglandina F2alfa inyectada en el msculo, incluso en el miometrio: 0.25 mg cada 15 minutos No debe utilizarse en enfermedad pulmonar o cardiovascular. - Atender el estado general: vaciar la vejiga (sonda), mantener la diuresis 30 ml/hora Administracin de suero 3 ml/ml de sangre perdida. La valoracin de la hemoglobina y el hematocrito ayudan para saber si requiere transfusin. Mascarilla de O 2. b) Maniobras fsicas y mecnicas

- Masaje continuo sobre el fondo uterino, a veces acompaado de masaje intrauterino, cuando se ha realizado revisin de la cavidad. - Tambin se puede realizar presin combinada con un puo en la vagina. - Maniobras para comprimir el tero contra el pubis. - Compresin de la aorta para disminuir la llegada de sangre, puede ser manual o con compresores. Nunca exceder de 10 minutos - Taponamiento uterino con una tira de gasa vigilando que no se empape y retirarla antes de 24 horas

c) Tratamiento quirrgico - Se ha abandonado el pinzamiento de parametrios de Hnkel (va vaginal) por riesgo de daar los urteres. - Tcnicas laparotmicas: Si se desea preservar la capacidad reproductiva, se ligan los vasos uterinos, y a veces tambin los ovricos. Posteriormente se recanalizan. Ligadura de hipogstricas. Histerectoma total o subtotal.

d) Embolizacin angiogrfica de las arterias hipogstricas con una esponja de gelatina que despus se reabsorbera con lentitud (como tratamiento previo a la ligadura quirrgica.

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BIBLIOGRAFIA

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