DEFINICIONES Alteracin de la gicemia en ayunas: glicemia en plasma o suero, en ayunas entre 95 y 125 mg/dl, sin diagnstico previo de diabetes

s mellitus. Intolerancia a la glucosa (anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa): glicemia en plasma o suero, post carga 140 mg/dl, sin diagnstico previo de diabetes de 50 gramos mellitus. Impresin diagnstica de diabetes mellitus gestacional en mujeres sin sntomas: primera glicemia en plasma o suero, en 126 mg/dl, o casual 200 mg/dl. ayunas Diagnstico confirmado de diabetes mellitus gestacional (que se origina con el embarazo): Si tiene sntomas (polidipsia, polifagia, poliuria, prdida inexplicada de peso) y primera glicemia en plasma o suero, en 126 mg/dl, o casual o post carga 200 mg/dl. ayunas Si no tiene sntomas y segunda glicemia en plasma o suero, en ayunas resulta 126 mg/dl. Dos glicemias en plasma o suero anormales en la Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa (CTOG) con carga de 100 gramos en muestras venosas (anexo 1). Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): diabetes mellitus de cualquier tipo diagnosticada antes del embarazo actual. Diabetes mellitus tipo 2: si el tamizaje de la semana 6 a 12 post parto en mujeres que presentaron diabetes gestacional resulta positivo. PREGUNTAR Embarazadas sin diabetes mellitus pregestacional: Factores de riesgo para diabetes mellitus (anexo 2) en la primera consulta de control prenatal. Embarazadas con diabetes mellitus pregestacional: Resultados de exmenes previos, sntomas de compromiso de
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PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE DIABETES MELLITUS EN EMBARAZADAS (INCLUYE RIESGO, PREGESTACIONAL Y GESTACIONAL)

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rgano blanco, control previo de la enfermedad, educacin recibida, intervencin pregestacional. Resultados de glicemias y hemoglobina glicosilada A1c (Hb A1c). Tratamientos previos, actual y respuesta. Complicaciones (agudas o crnicas). Presencia o ausencia de sntomas no deseados asociados a los medicamentos. Tratamientos para complicaciones en ojos, riones, sistema nervioso, genitourinario, gastrointestinales, corazn, vascular perifrico, pies y cerebrovasculares. Infecciones previas o actuales: en piel, pies, periodontales, rea genital, tracto urinario.

Todas: Factores de estilo de vida, cultural, sicosocial, educacional, y econmicos que podran afectar el manejo de la diabetes Consumo promedio de: azcar, miel, panela, grasas saturadas, sal, comidas procesadas industrialmente, frutas y verduras Variaciones en el peso Consumo de alcohol y tabaquismo (frecuencia, cantidad) Actividad fsica (tipo de ejercicio, frecuencia, duracin) Antecedentes obsttricos:cesrea por macrosoma fetal, preeclampsia, trauma intraparto, parto pretmino. Antecedentes fetales y neonatales: sndrome de dificultad respiratoria, restriccin en el crecimiento intrauterino (retardo en el crecimiento intrauterino), hipoglicemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia. EXPLORAR Presin arterial de acuerdo a la tcnica estandar para la toma de la presin arterial en embarazadas (anexo 3). Peso, altura uterina y talla. Curvas de presin arterial, peso, altura uterina y talla con los datos de la consulta actual en la escala del modelo de atencin biopsicosocial. Presencia de acantosis nigricans. Resultados de paraclnicos trados a la consulta. Dao de rgano blanco (retina, piernas y pies) en cada trimestre.

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AYUDAS DIAGNSTICAS CUANDO NO HAY DIAGNSTICO DE DIABETES Glicemia en plasma o suero, en ayunas: una vez, en el primer contacto con los servicios de salud, antes de la semana 24 de gestacin, si no se identifican factores de riesgo. Glicemia en plasma o suero, una hora post carga de 50 gramos a cualquier hora del da (test de Osullivan): Antes de la semana 24, si se identifican factores de riesgo. Entre las semanas 24 a 28, si no se identifican factores de riesgo. Entre las semanas 24 a 28, con factores de riesgo si el tamizaje previo fue negativo. CTOG con carga de 100 gramos en plasma o suero (incluye glicemia en ayunas, a la hora, dos horas y tres horas), si: Glicemia en plasma o suero post carga de 50 gramos 140 mg/ dl. Glicemia en plasma o suero, en ayunas 95 sin diagnstico de diabetes mellitus. Una CTOG con carga de 100 gramos 2 semanas antes, con solo un resultado alterado. CTOG con carga de 75 gramos en plasma o suero (incluye glicemia en ayunas y glicemia 2 horas post carga de 75 gramos): 6 a 12 semanas post parto si se diagnostic diabetes mellitus gestacional. Si resulta positiva (anexo 1) y no hay hallazgos inequvocos de alteraciones metablicas o sntomas, debe ser repetida un da diferente para hacer el diagnstico de diabetes. AYUDAS DIAGNSTICAS CUANDO HAY DIABETES PREGESTACIONAL Hemoglobina A1c cada trimestre, si glicemias en plasma o suero estn controladas. Creatinina srica, microalbuminuria al inicio. Serie completa de orina (anexo 4) cada mes. Proteinuria en orina de 24 horas si microalbuminuria en muestra de orina tomada en cualquier momento del da es > 200 mg/l ( > 300 mg/g de creatinina en orina) o proteinuria > 30 mg/dl en un uroanlisis (en ausencia de infeccin). Fondo de ojo por profesional entrenado cada trimestre. Glicemias o glucometras segn la necesidad y control de cada mujer.
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AYUDAS DIAGNSTICAS CUANDO HAY DIABETES GESTACIONAL Glicemias o glucometras segn la necesidad y control de cada mujer. TRATAMIENTO Manejo por profesionales en equipo multidisciplinario, con competencias para manejo de diabetes mellitus en mujeres embarazadas, riesgos y complicaciones, desde el momento de hacer el diagnstico. Manejo por equipo multidisciplinario que incluye profesional con competencias para el manejo nutricional de embarazadas, desde el momento de la identificacin del riesgo. Distribuir ingesta de carbohidratos complejos en 3 comidas y 2 a 4 refrigerios, uno de los cuales se tomara en la noche. Promover ejercicio fsico moderado, si no hay contraindicaciones (ruptura de membranas, hemorragia, antecedente de parto pertrmino, incompetencia cervical, hipertensin arterial, enfermedad vascular, nefropata, retinopata proliferativa, neuropata, placenta previa). En diabetes mellitus gestacional, interconsultar para posible inicio de insulina cuando la terapia nutricional, luego de dos semanas realizada correctamente por la embarazada, no es suficiente para mantener la glicemia en plasma o suero por debajo de los siguiente niveles (mg/dl): Ayuno 95. 1 hora post prandial 140. 2 horas post prandial 120. Evitar el uso de hipoglicemiantes orales. Si se identifican lesiones de rgano blanco y/o otros problemas manejar segn protocolos respectivos. EDUCACIN Importancia del control de la glicemia, dieta, actividad fsica, ingesta de multivitamnicos, cido flico, suspender tabaco y licor, efectos de la diabetes en el embarazo. Preparacin y realizacin de la CTOG (anexo 1). Planificacin familiar para futuros embarazos segn condicin clnica de la paciente.

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SEGUIMIENTO Diabetes mellitus pregestacional: Control cada dos semanas incluyendo los diferentes profesionales del equipo multidisciplinario de atencin y consultas adicionales segn los riesgos y complicaciones de cada paciente. Diabetes mellitus gestacional, glicemia alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa: Control cada mes por profesional con competencias para el manejo de diabetes mellitus en embarazadas y consultas adicionales segn los riesgos y complicaciones de cada paciente. Todas: Redireccionar al programa de control de riesgo cardiovascular en su IPS primaria, luego del parto, a todas las embarazadas con diabetes mellitus pregestacional, gestacional, glicemias anormales o intolerancia a la glucosa.

ANEXO 1. PREPARACIN, REALIZACIN E INTEPRETACIN DE LA CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA (CTOG) A la embarazada se le dan las instrucciones para la realizacin de la prueba: 1. Consumo de carbohidratos libre los tres das antes de la prueba. 2. 8 horas de ayuno pero menos de 16 horas. 3. Consumo de agua libre. 4. No consumir alcohol ni fumar despus de la comida del da anterior. 5. Los 100 gramos de glucosa se deben ingerir diluidos en 300 ml de agua, en un periodo de 5 minutos. 6. Se toma muestra de sangre antecubital en ayunas y una, dos y tres horas despus de la ingestin de la glucosa. La CTOG con carga de 100 gramos, es positiva si dos o ms glicemias alcanzan o superan los siguientes valores en plasma o suero (mg/dl): Ayuno 95 / 1 hora 180 / 2 horas 155 / 3 horas 140. La CTOG con carga de 75 gramos, es positiva si la glicamia en plasma o suero a las 2 horas post carga es 200 mg/dl.

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ANEXO 2. FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS EN EMBARAZADAS Historia personal de diabetes mellitus (pregestacional o gestacional). Obesidad (IMC 30). Hijo macrosmico ( 4.000 gr), grande para la edad gestacional, con malformaciones, mortinatos o polihidrmanios en embarazo anterior. Edad 35 aos. Sindrome de ovario poliqustico. Hirsutismo. Acantosis nigricans. Uso de corticosteroides. Padre, madre, hijos o hermanos con diabetes. Glucosuria. Alteracin de la glicemia en ayunas. Intolerancia a la glucosa (anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa). ANEXO 3. TCNICA ESTNDAR PARA LA TOMA DE LA PRESIN ARTERIAL EN EMBARAZADAS Fuente: The Australasian Society for the study of Hypertension in Pregnanacy. www.racp.edu.au/asshp/asshp.pdf

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1. La embarazada debe permanecer sentada, con los pies apoyados, por 2 3 minutos. 2. Debe usarse un brazalete de tamao adecuado para el dimetro del brazo. 3. Palpar la presin arterial sistlica en la arteria braquial e insuflar el baln 20 mmHg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso. 4. El baln del brazalete debe desinflarse lentamente, aproximadamente a 2 mmHg por segundo. 5. La presin arterial debera ser medida con un tensimetro de mercurio. 6. Se debera registrar la presin arterial sistlica y la diastlica. Registrar la presin arterial diastlica en la fase V de los ruidos de Korotkoff (cuando los ruidos desaparecen). Si la fase V no est presente, se debera registrar la fase IV (cuando los ruidos se amortiguan o se hacen menos intensos).

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ANEXO 4. SERIE COMPLETA DE ORINA Fuente: Protocolo para manejo ambulatorio de la infeccin del tracto urinario bajo y bacteriuria asintomtica en mujeres embarazadas. Ao 2005, No 3, Versin 1. http://www.sos.com.co/ArchivosSubidos/Internet/ Protocolos/Archivospdf/ituenembarazadas.pdf Consiste en hacer uroanlisis y si ste resulta sospechoso hacer inmediatamente Gram de Orina Sin Centrifugar (GOSC) con una parte de la misma muestra de orina. Uroanlisis sospechoso: 6 ms leucocitos por campo, 2 o ms cruces de bacterias, estearasa positiva o nitritos positivo. La lectura e informe del GOSC: se hace por el mtodo de revisin de campos, cuantifiacin y promedio de bacterias observadas por Campo de Alto Poder (CAP). Si el GOSC es informado como 2 a 4 bacterias por CAP y no hay sntomas ordenar urocultivo. Infeccin: Si hay sntomas y uroanlisis sospechoso. Si no hay sntomas y GOSC con 5 ms bacterias por CAP o urocultivo con ms de 10 5 UFC. ANEXO 5. METAS QUE SE ESPERAN LOGRAR 1. Evitar complicaciones fetales y/o neonatales. 2. Evitar complicaciones maternas. 3. Embarazadas informadas que participan activamente en el cuidado de su propia salud. 4. Hemoglobina A1c 7%. 5. Glicemia en ayunas < 95 mg/dl. 6. Glicemia 1 hora post prandial < 140 mg/dl. 7. Glicemia 2 horas post prandial < 120 mg/dl.
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7. Se debera tomar la presin arterial en ambos brazos en la primera consulta del control prenatal y en el brazo derecho en consultas posteriores. Si se encuentra una diferencia significativa entre los brazos se debera interconsultar mdico con experiencia en el manejo de embarazadas con riesgo de o con preeclampsia, y otros trastornos hipertensivos. 8. No se deberan usar equipos automticos, ni monitora ambulatoria de presin arterial en la prctica clnica.

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8. Ejercicio fsico al menos 3 veces por semana (si no hay contraindicaciones). 9. Suspender tabaquismo. ANEXO 6. RECOMENDACIONES ANTES DEL EMBARAZO O TAN PRONTO ASISTAN A CONSULTA NUEVAS EMBARAZADAS CON DIABETES PREGESTACIONAL 1. Hemoglobina glicosilada A1c 7% al menos tres meses antes de la concepcion. 2. Cambiar medicamentos orales para diabetes por insulina. 3. Mantener presin arterial controlada. 4. Cambiar IECAS y ARAS por metildopa. 5. Suspender estatinas y fibratos. 6. Evaluacin de la funcin renal y tiroidea. 7. Iniciar cido flico. CDIGOS CIE 10 PARA DIABETES Y EMBARAZO Diagnstico Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa Diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo Diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el embarazo Diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricion, en el embarazo Diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacion, en el embarazo Diabetes mellitus que se origina con el embarazo Efectos adversos de drogas hipoglucemiantes orales e insulina (antidiabeticas) Examen de pesquisa para diabetes mellitus Hiperglicemia, no especificada Hipoglicemia sin coma, inducida por drogas Hipoglicemia, no especificada Historia familiar de diabetes mellitus
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Cdigo R730 O240 O241 O242 O243 O244 Y423 Z131 R739 E160 E162 Z833
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FLUJOGRAMA DIABETES MELLITUS EN EMBARAZADAS

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