Infecciones por Mycoplasma pneumoniae

Las infecciones por M. pneumoniae (Mp) son muy frecuentes, en localizaciones diversas (aunque la mas frecuente sea la respiratoria) y clinica pleomorfica. Epidemiologia Distribucin universal Presentacion endemica con epidemias cada 4 a7 aos. Alta prevalencia en comunidades semicerradas La tasa de ataque es del 5 al 50/1000/ao en comunidades militares, y de 1 a 3/1000/ao en comunidad civil. Ha sido demostrada en el 14 al 35% de los nios internados por IRA Su clinica es mas conspicua en nios en edad escolar y adultos jvenes; predominando en los menores de 5 aos las IVAS, las bronquitis y las NAC en los de 5 a 20 aos, y las NAC en los mayores de 20 aos. El reservorio es exclusivamente humano Es un germen muy susceptible a los ATB Se transmite por via respiratoria, donde la contigidad y la persistencia son dos factores importantes para la transmisin. Suele ingresar al mbito familiar por via de un nio escolar. En general confiere inmunidad, aunque no se sabe por cuanto y se han registrado infecciones recurrentes.

Etiologia y fisiopatologa Clase Molicutos Orden Mycoplamatales Familia Mycoplasmataceae Generos Mycoplasma y Ureaplasma Especies: M. pneumoniae, M hominis, M salivarim, M fermentan, M genitalium, U urealyticum.

M pneumoniae es un germen procariota que carece de pared celular por lo que es resistente a cualquier ATB que afecte la misma (beta lactamicos por ejemplo). No se tie con Gram, crece en medios aerobios y anaerobios. Se multiplica por fision binaria en un tiempo superior a 6 horas, por lo que el tiempo de cultivo es prolongado (5 a 20 dias). Su efecto patologico es por dos vias: Accion directa por: adhesin celular por citoadhesina PI y por bloqueo de la peroxidasa. Accion indirecta por: reaccion inmune y por una similitud antigenica con la induccin de auto anticuerpos contra los GR, las neuronas, etc.

Se estima que los efectos patgenos causados por M pneumoniae son mediados por mecanismos inmunolgicos.

Cuadro clinico Periodo de incubacion: 6 a 32 dias Periodo de prodromos: Sndrome infeccioso inespecifico (SII) Periodo de estado: Asintomatica: es la mas frecuente Sintomatica respiratoria: lo mas habitual es que sea leve Sintomatica extra respiratoria: no excluye la sintomatologa respiratoria en forma concomitante Sintomatologa respiratoria IVAS: faringitis, sinusitis, laringotraqueitis y bronquitis. Escasa repercusion general con evolucion favorable y tendencia a autolimitarse. Algunos consideran diagnostica la concomitancia de miringitis bullosa (algunos estudios no han podido demostrarla) NAC leve o moderada: suele incubar de 10 a 14 dias la infeccion. Suele presentar fiebre moderada, cefalea, malestar general, tos (prolongada e iterativa; inicialmente seca, luego produce un esputo mucoso puntillado o con estrias sanguinolentas) que puede dar dolor toracico o dispnea. La auscultacin no suele evidenciar ruidos agregados, pero la radiologa suele presentar una neumona interticial, peribronquial, hiliofugal, en vidrio esmerilado, alas de mariposa, en parches, microatelectasias, etc de los lbulos inferiores con adenopatias mediastinicas y un derrame leve hasta en el 20% de los pacientes. La fiebre duar de 1 a 3 semanas de acuerdo a si tiene o no ATB, la tos permanecer hasta 4 semanas junto con las alteraciones radiologicas, y el malestar general puede durar hasta 3 semanas. NAC grave (8,7%): se observa con mayor frecuencia en integrantes de comunidades semicerradas o con algun grado de inmunocompromiso. Pueden observarse: neumonitis necrosante, distres respiratorio grave (mas frecuente en el Sndrome de Down), granulomas, bronquiolitis obliterante (confirmar por TAC9 M pneumoniae y asma: este germen no solo ha sido vinculado como un inductor de crisis asmaticas sino que se relaciono un 50% de los casos con la induccin de la primer crisis de asma. Sintomatologa extrarespiratoria Suelen presentarse sin sntomas respiratorios previos, lo cual complica el diagnostico presuntivo etiologico. Formas cutaneomucosas: van desde simples exantemas hasta el Sndrome de Stevens Johnson. Suelen presentarse exantemas generalizados que pueden ser morbiliformes, eritema polimorfo leve, maculo-papulo-vesicular (MPV), eritema nudoso, urticariano (+artralgias) o Sndrome de Gianotti-Crosti. Eritema polimorfo grave y sindrome de Stevens Johnson: es mas frecuente en varones jvenes; suele durar de 1 a 2 semanas; no siempre tiene manifestaciones pulmonares; puede tener aspecto variceliforme; es mas intenso en las regiones mucocutaneas, en ocasiones incluye manifestaciones gastrointestinales y articulares; se postula teoria autoinmune;

 es mas frecuente que con otras enfermedades con las que se plantearia el diagnostico diferencial. El Sme SJ puede acompaarse de linfopenia. Formas neurologicas: se ha observado en el 5% de los casos y se puede presentar con afectacin central o periferica. Central: meningitis aseptica, meningoencefalitis, encefalitis, paralisis facial, encefalomielitis, necrosis estriatal bilateral, disfuncion del tronco cerebral, cerebelitos, mielitis trasversa, sindrome de Tourette. Periferico: sindrome de Guillain Barre, sindrome de Millar Fisher, poliradiculitis axonal grave, neuropata periferica. Formas cardiacas: su aparicion aumenta con la edad, prolongan la enfermedad y pueden causar la muerte del paciente. Se puede presentar como arritmias, ICC, dolor toracico, alteraciones del ECG y miopericarditis. Formas musculoesqueleticas: son frecuentes las poliartralgias, no asi las artritis. Puede haber miositis Forma renal: con GNF por deposito de inmunocomplejos y titulos elevados de crioglobulinas, o puede ser por rabdomiolisis y falla renal aguda. Forma hematologica: anemia aplasica, anemia hemolitica, crioaglutininas, trombocitopenia, neutropenia y purpura de Henoch Schonlein. Forma vascular: fenmeno de Raynaud por crioaglutininas, ACVi, IAM, vasculitis. (asociado a ateroesclerosis junto con C pneumoniae) Forma hepatica: hepatitis aguda Forma pancreatica: por lo general solo es una elevacin de la amilasa asintomatica. Las afecciones graves mas frecuentes son las exantematicas y dentro de ellas el eritema polimorfo es tres veces mas frecuente que el Sme de SJ; a su vez en los nios estas manifestaciones representan casi 1/3 de los casos graves. En los adultos por el contrario las manifestaciones respiratorias (dentro de ellas las NAC) son las mas frecuentes, seguidas por las exantematicas y las hematologicas (anemia hemolitica y plaquetopenia). En cuanto a las manifestaciones leves, solo se diferencian los nios de los adultos por su mayor tendencia a tener compromiso orofaucial (el 58%) Diagnostico Diagnostico epidemiologico: segn contactos, epidemiologia del lugar y epoca del ao.

Diagnostico clnico: en presencia de neumona intersticial, eritema polimorfo o Sme de SJ (sin antecedentes de administracin de medicamentos) debe considerarse la etiologa por M pneumoniae. CIE10J15.7.
Metodos auxiliares: Laboratorio bioquimico: ocasionalmente puede haber trombocitosis o reticulocitosis. La prueba de Coombs puede ser positiva, asi como pueden elevarse las transaminasas. En caso de afectacin del SNC y analisis de LCR se observa lquido

lmpido con pleocitosis a predominio leve mononuclear, aumento discreto de proteinas y glucorraquia normal Laboratorio especializado: La presencia de crioaglutininas es sugerente (35 al 70%) pero no patognomonica (pueden hallarse en infecciones por ADV, influenza, EBV y sndromes linfoproliferativos o paraneoplasicos). Suelen alevarse a partir de la primer semana con un pico a las 3 semanas y persisten por 2 a 3 meses. Se considera diagnostico un titulo aislado mayor de 1:128 o un aumento al cuadruple. Las que se detectan en esta infeccion, a diferencia de otras, son reversibles a 37. Metodos directos: cultivo de esputo o de HFa es un metodo lento y dificultoso (2 a 3 semanas). Serologia: por FC se detectan Ac totales a partir de dos a tres semanas de enfermedad y se consideran positivos aislados de 1:256 o mas, o par serologico positivo; por ELISA o IFI de IgM (S98% y E 99%) los titulos positivos son de 1:32 y persisten de ses meses a un ao con un promedio de dos a tres meses; por IFI o ELISA de IgG se realiza par serologico con intervalo de 3 a 4 semanas. PCR tiene una S del 89 al 95% y una E de 95%; las mejores muestras respiratorias son de esputo, pero tiene mucha utilidad para analisis de liquidos de puncion o de muestras cutaneas. Diagnosticos diferenciales Dependen de la forma de presentacion: Formas respiratorias: NAC Influenza y ADV Hantavirosis Psitacosis Formas extrarespiratorias Formas neurologicas: CMV, VHS, influenza, enterovirus, EBV Formas cardiacas: miopericarditis por influenza o enterovirus Formas cutaneomucosas: debe valorarse la anamnesis clinico epidemiologica, los antecedentes de administracin de medicamentos y de consumo de alimentos (colorantes, conservantes). Cuando curse con un exantema EMP debera diferenciarse del resto de las exantematicas, asi como el exantema EMPV de la varicela; el eritema nudoso debe plantear el diagnostico tambien de S pyogenes, autoinmune, TBC, etc) Tratamiento Debe tenerse en cuenta siempre antes de indicar ATB en la infeccion por M pneumoniae que la mayoria de los casos leves nunca se diagnostican, las IVAS tienen un curso benigno, la forma pulmonar leve tiende a autolimitarse y los ATB acortan el periodo de enfermedad y disminuyen su transmisin pero no eliminaran el germen. Los ATB recomendados son:

ATB Macrolidos eritromicina claritromicina azitromicina Tetraciclinas oxitetraciclina doxiciclina Quinolonas fluoradas levofloxacina Ketolidos telitromicina Quinupristina/dalfopristina

Dosis de adultos 400 mg c/6 h 250 mg c/12 h 500 mg carga + 250 c/24h 250-500mg c/6h 100 mg c/12 h 250 -750 mg c/24 h 400 mg/dia dosis unica 7,5 mg/kg iv- c/8h

Dosis pediatrica 40-50 mg/kg/dia 10-15 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia Solo mayores de 9 aos --------------------------6mg/kg/dia Solo mayores de 14 aos 250 -750 mg c/24 h -------------------------7,5 mg/kg iv- c/8h

El frmaco de eleccion es la azitromicina y en segundo lugar la claritromicina, siendo la duracion del tratamiento de 5 dias si se utiliza azitromicina y de 14 dias con cualquier otro ATB.

Control de foco: La investigacin de los contactos del caso indice permite indicar el tratamiento especifico en las formas manifiestas, y en situaciones particulares hacer quimioprofilaxis con azitromicina 500 mg dosis de carga seguido de 250 mg cada 24 horas por 5 dias.