Ingalits sociales de sant : Quels constats ? Quels leviers daction ?

Florence Jusot LEDA-LEGOS (Univ. Paris-Dauphine) - IRDES

ARS Ile-de-France, 4 octobre 2010

Introduction
Il existe en France de fortes ingalits sociales de sant (ISS), cest--dire des diffrences dtat de sant entre des individus de situations sociales diffrentes (revenu, ducation, catgorie sociale) Ces ingalits sont socialement construites donc en en partie vitables, et perues comme particulirement injustes

Ces ingalits constituent un objectif prioritaire de sant publique : il est donc ncessaire de trouver des leviers dactions

Plan de la prsentation
1. 2. 3. 4. Lquit en sant, un objectif de sant publique Le constat des ingalits sociales de sant en France Les causes des ingalits sociales de sant Les leviers daction possible

Les ingalits sociales de sant : un objectif de sant publique

Lquit en sant, un objectif reconnu de sant publique depuis longtemps

Constitution de lOMS de 1946 :
La sant de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la scurit. La possession du meilleur tat de sant quil est capable datteindre comme un droit fondamental de tout tre humain.

Principe de Sant pour tous de lOMS (1977)

Permettre tous les citoyens du monde de jouir, lhorizon 2000, dun niveau de sant qui leur permettrait de mener une vie socialement active et conomiquement productive.

Politique-cadre de la Sant pour tous de la Rgion europenne de lOMS (1985) :

Affirmation de limportance de la rduction des ingalits sociales et conomiques pour amliorer la sant de lensemble de la population. Combler lcart de sant entre les pays Combler lcart de sant dans les pays avec pour objectif lhorizon 2000, de rduire de 20% les diffrences dtat de sant entre groupes au sein des pays

Lquit en sant, un objectif de sant publique rcemment raffirm (1)

Commission des dterminants sociaux de lOMS Combler le foss en une gnration - Instaurer lquit en sant en agissant sur les dterminants sociaux de la sant (2008) Un constat : les ingalits sociales de sant sont importantes, vitables et injustes Trois recommandations principales :
Amliorer les conditions de vie et daccs aux soins Lutter contre lingalit de rpartition des ressources, de lemploi, du pouvoir Mesurer le problme, lanalyser et mesurer lefficacit de laction

Lquit en sant, un objectif de sant publique rcemment raffirm (2)

Groupe de travail du Haut conseil de sant publique Les ingalits sociales de sant : sortir de la fatalit (2009)
Constat de laggravation des ISS et du gradient social de sant
Constat des causes multiples des ingalits sociales de sant Manque de donnes pour suivre les ingalits sociales de sant Manque dinformation et dvaluation sur les interventions spcifiques

Groupe de travail Agences rgionales de sant Les ingalits sociales de sant pilot par Bernard Basset (2008)
La loi Hpital, patients, sant et territoires voque explicitement les ISS :
le projet rgional de sant : laccs la prvention, personnes dmunies le plan stratgique de sant : articulations avec la sant au travail, en milieu scolaire, la sant des personnes en situation de prcarit et dexclusion Les missions de lutte contre lexclusion des tablissements de sant

Les ARS sont associes la mise en uvre de la LOPVRU Les financements sont attribus en fonction de lobjectif de rduction des ISS

Lquit en sant, un objectif de sant publique rcemment raffirm (3)

Colloque international Rduire les ingalits sociales de sant organis le 11 janvier 2010 par la DGS et lIRESP
Avec discours de clture de Roselyne Bachelot-Narquin :

Les objectifs de la prochaine loi de sant publique devront intgrer la ncessit de rduire les ingalits sociales de sant en modifiant les dterminants de laccs aux soins, la prvention et au dpistage Elle a rappel que la lutte contre les ingalits est dj inscrite dans le plan cancer et dans le plan sant environnement Elle a souhait que les objectifs de sant publique soient intgrs toutes les politiques, afin quils soient effectivement atteints Elle a insist sur la ncessit de disposer dindicateurs de sant qui tiennent compte des ingalits sociales et territoriales, de cibler les actions et de poursuivre les recherches, notamment multidisciplinaires.

Le constat des ingalits sociales de sant

Le constat des ingalits sociales de sant

Il existe en France de fortes ingalits face la sant et la mort A 35 ans, un homme ouvrier peut sattendre vivre 39 ans, alors quun homme cadre peut sattendre vivre 46 ans A 35 ans, un femme ouvrire peut sattendre vivre 47 ans, alors quune femme cadre peut sattendre vivre 50 ans Les diffrences desprance de vie se doublent par des diffrences dincapacit : les ouvriers ont une vie plus courte et au sein de cette vie plus courte passent plus de temps en mauvaise sant A 35 ans, un homme ouvrier peut sattendre vivre 17 annes avec au moins une limitation fonctionnelle physique ou sensorielle, alors quun homme cadre peut sattendre vivre 13 annes avec ces problmes Un homme ouvrier de 35 ans vit en moyenne 60% de son esprance de vie totale sans incapacit alors quun homme cadre du mme ge vit en moyenne 73 % de son esprance de vie totale sans incapacit.

Source : Cambois E., Laborde C., Robine J.M. (2008), "La "double peine" des ouvriers : plus dannes dincapacit au sein dune vie plus courte", Population et socits, 441.

Le constat des ingalits sociales de sant

Ces ingalits sociales de sant ne se rduisent pas une opposition entre pauvres /non pauvres ou manuels/non manuels

Le risque de mauvaise sant diminue tout au long de la hirarchie sociale : on appelle ceci le gradient social de sant
Esp. de vie 35 ans 1991-99 Cadre Prof. Agriculteur Artisan Employ Ouvrier Intermd. commer. Inactif Ens.

Hommes
Femmes

46,0
50,0

43,0
49,5

43,5
48,5

43,0
49,0

40,0
48,5

39,0
47,0

28,5
47,0

41,0
48,0

Source : Monteil C., Robert-Bobe I. (2005), Les diffrences sociales de mortalit : en augmentation chez les hommes, stables chez les femmes", Insee Premire, 1025.

Le constat des ingalits sociales de sant

Les ingalits sociales de sant ne semblent pas se rduire, au contraire elles semblent en augmentation

Evolution de lesprance de vie 35 ans selon la catgorie sociale en France

Profession et Catgorie Sociale (Homme) Cadre Prof Intermdiaire Agriculteur Esprance de vie 35 ans 1976-84 Esprance de vie 35 ans 1983-91 Esprance de vie 35 ans 1991-99

41.5 40.5 40.5 39.5 37.0 35.5

43.5 41.5

46.0 43.0 43.5 43.0 40.0

41.5
41.0 38.5 37.5 27.5 39.0

Indpendant
Employ Ouvrier Inactif Ensemble

39.0
28.5 41.0

27.5
38.0

Source : Monteil C., Robert-Bobe I. (2005), Les diffrences sociales de mortalit : en augmentation chez les hommes, stables chez les femmes", Insee Premire, 1025.

Evolution du risque relatif de dcs selon le niveau de diplme en France

Niveau de diplme Aucun CEP Diplme prof. Bac et plus 1968-1974 (hommes) 1.76 1.45 1.14 1 1975-1981 (hommes) 2.20 1.69 1.34 1 1982-1988 (hommes) 2.12 1.74 1.34 1 1990-1996 (hommes) 2.27 1.70 1.43 1

Niveau de diplme
Aucun CEP

1968-1974 (femmes)
1.60 1.23

1975-1981 (femmes)
1.72 1.26

1982-1988 (femmes)
1.86 1.30

1990-1996 (femmes)
2.203 1.36

Diplme prof.
Bac et plus

1.09
1

1.13
1

1.20
1

1.22
1

Source : Menvielle G. Chastang JF, Luce D, Leclerc A. (2007), "Evolution temporelle des ingalits sociales de mortalit en France entre 1968 et 1996. Etude en fonction du niveau dtudes par cause de dcs", Revue depidemiologie et Sant Publique, 55, 2 :97-105.

Le constat des ingalits sociales de sant

La France est le pays de lEurope des Quinze o les diffrences de risque de dcs avant 65 ans entre manuels et non manuels sont les plus leves

Rapport comparatif de mortalit entre 45 et 59 ans des non manuels et des manuels dans 11 pays dEurope (hommes)

Rapport des taux de mortalit dans les pays europens : comparaisons manuel/non manuel

Source : Kunst A.E., Groenhof F., Mackenbach J.P. and EU Working Group on Socio-economic Inequalities in Health (2000) Ingalits sociales de mortalit prmature : La France compare aux autres pays europens, in Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T., Les Ingalits sociales de Sant, Paris : La Dcouverte/INSERM.

Indice relatif dingalits de mortalit selon le niveau dducation dans 18 pays dEurope (hommes)

Source : Mackenbach J.P., Stirbu I., Roskam A.J.R., Schaap M.M., Menvielle G., Leinsalu M., Kunst A.E., The European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health (2008), "Socioeconomic inequalities in health in 22 european countries", The New England Journal of Medicine, 358, 23 : 2468-2481.

Indice relatif dingalits de mortalit selon le niveau dducation dans 18 pays dEurope (femmes)

Source : Mackenbach J.P., Stirbu I., Roskam A.J.R., Schaap M.M., Menvielle G., Leinsalu M., Kunst A.E., The European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health (2008), "Socioeconomic inequalities in health in 22 european countries", The New England Journal of Medicine, 358, 23 : 2468-2481.

Les causes sociales des ingalits sociales de sant

Quatre grands types de causes sociales

Conditions matrielles de vie (logements, nutrition, travail dangereux) mais gradient social de sant

Quatre grands types de causes sociales

Conditions matrielles de vie (logements, nutrition, travail dangereux) mais gradient social de sant Effet inverse de ltat de sant sur le statut conomique et social

Source : Jusot F., Khlat M., Rochereau T., Sermet C. (2007), Un mauvais tat de sant accrot fortement le risque de devenir chmeur ou inactif, Questions dconomie de la sant, n125.

Quatre grands types de causes sociales

Conditions matrielles de vie (logements, nutrition, travail dangereux) mais gradient social de sant Effet inverse de ltat de sant sur le statut conomique et social Comportements risque (tabac, alcool, obsit) mais consquences diffrentes selon les groupes sociaux

Indice relatif dingalits de tabagisme selon le niveau dducation dans 18 pays dEurope (hommes et femmes)

Source : Mackenbach J.P., Stirbu I., Roskam A.J.R., Schaap M.M., Menvielle G., Leinsalu M., Kunst A.E., The European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health (2008), "Socioeconomic inequalities in health in 22 european countries", The New England Journal of Medicine, 358, 23 : 2468-2481.

Indice relatif dingalits dobsit selon le niveau dducation dans 18 pays dEurope (hommes et femmes)

Source : Mackenbach J.P., Stirbu I., Roskam A.J.R., Schaap M.M., Menvielle G., Leinsalu M., Kunst A.E., The European Union Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health (2008), "Socioeconomic inequalities in health in 22 european countries", The New England Journal of Medicine, 358, 23 : 2468-2481.

Quatre grands types de causes sociales

Conditions matrielles de vie (logements, nutrition, travail dangereux) mais gradient social de sant Effet inverse de ltat de sant sur le statut conomique et social Comportements risque (tabac, alcool, obsit) mais consquences diffrentes selon les groupes sociaux Dterminants psycho-sociaux : la susceptibilit aux maladies et la capacit les combattre dpend du soutien social reu, de la place dans la hirarchie, dvnements survenus depuis lenfance

Graphique 7 : Fonction de rpartition de l'tat de sant peru des personnes enqutes selon la profession de leur pre 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Trs mauvais Mauvais Moyen Bon Trs bon

1: Cadres dirigeants et professions intellectuelles 2: Professions intermdiaires et forces armes 3: Employs administratifs, personnels des services et vendeurs 4: Agriculteurs

Diffrence significative

5: Artisans et ouvriers qualifis

6: Ouvriers et employs non qualifis

Source : Devaux M., Jusot F., Trannoy A., Tubeuf S. (2008), "La sant des sniors selon leur origine sociale et la longvit de leurs parents", Economie et Statistique, 411 : 25-46.

Des ingalits face au systme de soins

Des ingalits de recours aux soins

On constate en France, comme dans la plupart des pays dEurope des ingalits sociales de recours aux soins, cest-dire des diffrences de consommation de soins besoins de soins donns Ces diffrences sont dautant plus fortes pour les recours aux soins de spcialistes et le recours aux soins prventifs La France fait l encore partie des pays o les ingalits sont les plus fortes

Des ingalits de recours aux soins dautant plus marques pour les soins raliss par les spcialistes en France

Source : Or Z., Jusot F., Marcoux L., Yilmaz E. (2010), Ingalits de recours la prvention et Ingalits de sant en Europe : Quel rle attribuable aux systmes de sant ? , rapport dans le cadre programme GISIReSP Institut de Recherche en Sant Publique Prvention ) Rsultats aprs ajustement par lge, le sexe et ltat de sant

Des ingalits de recours aux soins en Europe

Source : Or Z., Jusot F., Marcoux L., Yilmaz E. (2010), Ingalits de recours la prvention et Ingalits de sant en Europe : Quel rle attribuable aux systmes de sant ? , rapport dans le cadre programme GISIReSP Institut de Recherche en Sant Publique Prvention ) Rsultats aprs ajustement par lge, le sexe et ltat de sant

Les causes des ingalits de recours aux soins prventifs : des demandes diffrentes Barrires informationnelles
Risques encourus Sur les filires de soins

Barrires culturelles
Rapport au corps diffrent Plus forte prfrence pour le prsent Plus faible aversion au risque Rapport au systmes de soins

Barrires financires
Les plus pauvres dclarent plus souvent avoir d renoncer des soins pour des raisons financires Ces renoncements sont en partie expliqus par laccs la complmentaire sant

Renoncement aux soins pour raisons financires selon le niveau de revenu

Source : Boisgurin, Desprs, Dourgnon, Fantin, Legal (2010), Etudier laccs aux soins des assurs CMU-C, une approche par le renoncement aux soins, In Sant, soins et protection sociale en 2008. Paris : IRDES, 2010/06, 31-40.

Renoncement aux soins pour raisons financires selon la couverture assurancielle

Source : Boisgurin, Desprs, Dourgnon, Fantin, Legal (2010), Etudier laccs aux soins des assurs CMU-C, une approche par le renoncement aux soins, In Sant, soins et protection sociale en 2008. Paris : IRDES, 2010/06, 31-40.

Ingalits daccs complmentaire sant en France

En France, les dpenses de sant sont finances hauteur denviron 75% par la scurit sociale. Le reste charge des patients peut-tre tre financ grce une assurance complmentaire : obtenue gratuitement sous condition de ressources : la CMUC obtenue par le biais de lemployeur (40%) obtenue grce une cotisation volontaire Prs de 8% de la population nest pas couvert par une complmentaire sant Cette proportion atteint 14 19 % de la population parmi les personnes aux revenus les plus modestes 53% des personnes non couvertes invoquent le cot de la complmentaire sant

Pourcentage de personnes non couvertes par une assurance complmentaire

Source : Arnould M-L. et Vidal G. (2008), Typologie des contrats les plus souscrits auprs des complmentaires en 2006 , Etudes et Rsultats, n663.

Part du revenu disponible consacre lachat dune couverture complmentaire selon le niveau de revenu

Source : Kambia-Chopin B., Perronnin M., Pierre A., Rochereau T. (2008), "La complmentaire sant en France en 2006 : un accs qui reste ingalitaire. Rsultats de lEnqute Sant Protection Sociale 2006 (ESPS 2006) ", Questions dconomie de la sant, 132.

Les causes des ingalits de recours aux soins : les comportements des prescripteurs
La mise en uvre de politique daccs thorique aux soins des plus pauvres ne garantit pas toujours leur accs rel aux soins : le cas des refus de soins aux bnficiaires de la CMUC

Egalit relle et formelle daccs aux soins : le cas des refus de soins aux CMUistes
Catgorie de Mdecins Gnralistes secteur 1 Gnralistes secteur 2 Ophtalmologues secteur 1 Ophtalmologues secteur 2 Gyncologues secteur 1 Gyncologues secteur 2 Taux de refus de soins imputables la CMUC Paris en dec 2008-jan 2009 en % 9,2 32,6 9,1 31,3 17,4 40,2

Radiologues secteur 1
Radiologues secteur 2 Dentistes Ensemble

4,1
6,3 31,6 25,5

Source : Desprs C., Guillaume S., Couralet P.E. (2009), Le refus de soins lgard des bnficiaires de la Couverture maladie universelle complmentaire Paris : une tude par testing auprs dun chantillon reprsentatif de mdecins (omnipraticiens, gyncologues, ophtalmologues, radiologues) et de dentistes parisiens , rapport pour le Fonds CMU.

Les causes des ingalits de recours aux soins : les comportements des prescripteurs
La mise en uvre de politique daccs thorique aux soins des plus pauvres ne garantit pas toujours leur accs rel aux soins : le cas des refus de soins aux bnficiaires de la CMUC Des diffrences de comportements de prescription des offreurs selon le statut social du patient : La qualit du diagnostic dpend de proximit socio-culturelle entre le patient et le mdecin La qualit du diagnostic dpend de la prvalence du problme de sant dans le groupe social auquel appartient le patient (rel ou strotype) La dcision mdicale est prise en prenant en compte dautres lments que le diagnostic : prfrences du patient, consquences sociales, anticipations de lobservance

Les causes des ingalits de recours aux soins prventifs : lorganisation des systme de sant
Les travaux comparatifs sur le niveau des ingalits de consommation de soins prventif en Europe (Or et al., 2010) montrent que celui-ci est li aux diffrences des systmes de sant : Les ingalits de recours sont plus importantes dans les systmes o le reste charge des mnages correspond une part relativement plus importante des dpenses de sant Elles sont au contraire rduites dans les pays o la part des dpenses publiques de sant est importante Les ingalits de recours aux soins spcialiss sont plus faibles dans les systmes nationaux de sant o les mdecins gnralistes jouent le rle dorienteur dans le systme de soins. Les ingalits plus fortes de recours aux soins de gnralistes et de spcialistes sont plus fortes lorsque les mdecins sont rmunrs lacte

Des leviers daction possibles

Des actions mener hors et au sein du systme de soins

Causes multiples des ingalits sociales de sant Trois types de politique sont envisageables : politiques redistributives en amont du systme de soins (ducation, revenu ou emploi) politiques intermdiaires visant les facteurs de risque (hors et au travail) politiques en aval ciblant le systme de soins (prvention et accs) Lexprience des pays europens et les interventions values montrent que des actions sont possibles hors et au sein du systme de soins, notamment par la mobilisation des soins primaires, en coordination avec des acteurs des autres secteurs concerns.
Potvin L., Moquet M.-J., Jones C. (sous la dir.), Rduire les ingalits sociales en sant.Saint-Denis : INPES, coll. Sant en action, 2010 : 380 p. Leleu H., Jusot F., Bourgueil Y. (2010), Addressing Inequalities Interventions In Regions : Literature review, rapport dans le cadre du projet AIR