UNIVERSIDAD AUTONOMA BARCELONA

FUNDACIN INSTITUTO CATALAN DE FARMACOLOGIA MAESTRIA ON-LINE FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Tesina para optar al Ttulo Master Farmacoepidemiologa

DESCRIPCION DE LA ATENCION AL PARTO ANTES Y DESPUES DE LA IMPLEMENTACION DE UNA GUIA DE PRCTICA CLINICA DE PREVENCION Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO EN DOS HOSPITALES DE MANAGUA

Autor: Edgard Jos Narvez Delgado

Tutor: Dr. Albert Figueras

Nicaragua, septiembre 2007

A mis cuatro mujeres: Elvia Urania, Eliana Beln, Abril de las Rosas y Jeannette de los ngeles

AGRADECIMIENTO

En primer lugar a Dios, por sus constantes bendiciones, a mis padres por su apoyo incondicional, a mi familia: Elvia Urania, Eliana Beln y Abril de las Rosas, por ser luz y fortaleza en mi vida. Al Dr. Albert Figueras, por ser mi amigo y maestro. A los profesores de la F.I.C.F. por compartir sus conocimientos. Finalmente y no por ser menos importante, gracias a nuestros pacientes por ser el motor sin fin de nuestra superacin. Un agradecimiento especial a la Agncia Catalana de Cooperaci al

Desenvolupament, por el apoyo financiero para la realizacin de los Proyectos GIRMMAHP I y II, vientre del presente trabajo.

GLOSARIO
AIM ACCD AGREE CPN DNIM ENDESA EUM FICF GPC GO Atencin Integral a la Mujer Agencia Catalana de Cooperacin al Desarrollo Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Collaboration Control Prenatal Direccin de Normacin de Insumos Mdicos Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud Estudio de Utilizacin de Medicamentos Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa Gua de Prctica Clnica Gneco-obstetricia o Gneco-obstetra Asociada a Hemorragia Puerperal HBCR HFVP HPP HAN LNCCM MINSA MM nvr OMS OPS PT PMSS RPM MBE SVMM SHG SG UAB Hospital Bertha Caldern Roque Hospital Fernando Vlez Piz Hemorragia Pos parto Hospital Alemn Nicaragense Laboratorio Nacional Control de Calidad de Medicamentos del MINSA Ministerio de Salud Mortalidad Materna Nacidos Vivos Reportados Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Protocolo Programa Modernizacin Sector Salud Ruptura Prematura de Membranas Medicina Basada en Evidencias Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Materna Sndrome Hipertensivo Gestacional Semanas de Gestacin Universidad Autnoma de Barcelona

GIRMMAHP Grupo Internacional Para la Reduccin de la Morbilidad y Mortalidad

RESUMEN
Introduccin La Mortalidad Materna es un indicador de disparidad socioeconmica; Latinoamrica tiene tasasa elevadas. Nicaragua, cuenta con una de las tasas ms altas de la regin (media de 91,8 por 100,000 nvr entre 2000 y 2006). El 63% de estas muertes, son como consecuencia de Hemorragia Posparto (HPP). Para reducir las HPP se recomienda manejo activo del tercer periodo del parto; con este procedimiento, se puede disminuir hasta el 50% de la morbilidad y mortalidad por esta causa. El manejo activo constituy el eje central de la Gua de Prctica Clnica que se implement en dos hospitales de Managua. El objetivo principal del presente trabajo, fue describir la atencin del parto antes y despus de elaborar e implementar la Gua de Practica Clnica de prevencin y manejo de la hemorragia posparto en los hospitales Berta Caldern Roque y Fernando Vlez Piz, en diferentes momentos entre 2003 y 2005. Mtodos Se realizaron Estudios de Utilizacin de Medicamentos sucesivos en las mismas salas hospitalarias para poder realizar comparaciones pre y post implementacin de la Gua de Prctica Clnica. Se llevaron a cabo las siguientes medidas: Fase 1 o lnea basal, Fase 2 o de intervencin, Fase 3 o pos intervencin inmediata y Fase 4 o de pos intervencin tarda. De todos los partos atendidos en el periodo de estudio, se estim una muestra aleatoria en cada hospital y se seleccionaron todos los casos de HPP en cada Fase. La fuente de informacin fueron los expedientes clnicos. Para el anlisis de la informacin se emplearon estadsticos de frecuencia. Para establecer la significancia estadstica de las diferencias entre las Fases, se aplic el test de proporcin de hiptesis (denominado Z*), con un Nivel de Confianza del 95%. Resultados En total, este estudio permiti recoger informacin sobre la atencin de 686 partos en tres momentos distintos durante el perodo de estudio. Entre los principales
a

por 100,000 nacidos vivos reportados (nvr)

resultados destacan: (1) en relacin con la edad, entre el 10 y el 16% de los partos fueron en adolescentes; (2) la cobertura de los Controles Prenatales para dar seguimiento al embarazo e identificar factores de riesgo estuvo por debajo de la media recomendada de 4 controles por embarazo, y (3) en relacin con la adhesin a la Gua de Prctica Clnica y los casos de hemorragia posparto, se observ un aumento significativo de la prctica del manejo activo del tercer perodo del parto, mayor uso de oxitocina y reduccin del uso de ergometrina a lo largo del perodo de estudio. Asimismo, cabe destacar que las hipotonas uterinas como causa de HPP, se redujeron significativamente (p<0,05) y se observ que en la mayora de los casos que presentaron HPP, no se haban cumplido las recomendaciones de la gua. Adems, en contra de lo que afirman algunos detractores del manejo activo, ste no increment significativamente el riesgo de retenciones placentarias o de sus restos. El control prenatal y los factores de riesgo durante el embarazo, no tuvieron variaciones significativas (p<0,05) entre las diferentes fases son factores independientes de la Gua, pero s hubo mejora significativa (p<0,05) en la deteccin de factores de riesgo intraparto que s se recogan en dicha Gua. Discusin Se puede afirmar que en los hospitales participantes, y a travs de un proceso planificado de implementacin de la Gua de Prevencin y Manejo de la HPP, se logr un adecuado nivel de adhesin y se incidi en la reduccin de la morbilidad asociada a este problema de salud. Se recomienda que los procesos de implementacin de las guas, se realicen de manera planificada, teniendo especial cuidado en el consenso y la participacin local. Se deben incorporar herramientas como la medicina basada en pruebas, as como realizar monitoreo y evaluacin a fin de garantizar el cumplimiento, retroalimentacin y sostenibilidad de las guas a lo largo del tiempo.

CONTENIDO
Pg.
FUNDACIN INSTITUTO CATALAN DE FARMACOLOGIA................................................................A MAESTRIA ON-LINE .....................................................................................................................................A FARMACOEPIDEMIOLOGIA.......................................................................................................................A RESUMEN..........................................................................................................................................................F INTRODUCCIN..............................................................................................................................................F CONTENIDO....................................................................................................................................................H 1. INTRODUCCION..........................................................................................................................................1 1.1 ANTECEDENTES..............................................................................................................................................2 1.1.1 Lnea de base de HPP en el HAN......................................................................................................3 1.1.2 Intervencin.......................................................................................................................................3 1.1.3 Monitoreo de la GPC.........................................................................................................................4 .........................................................................................................................................................................5 1.2 JUSTIFICACIN................................................................................................................................................5 1.3 MARCO TERICO............................................................................................................................................6 1.3.1 Guas de Prctica Clnica.................................................................................................................6 1.3.2 Hemorragia Posparto........................................................................................................................9 2. OBJETIVOS.................................................................................................................................................13 2.1 OBJETIVO GENERAL.......................................................................................................................................13 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................................................................13 3. MTODOS....................................................................................................................................................14 3.1 TIPO DE ESTUDIO..........................................................................................................................................14 3.2 LUGAR DE REALIZACIN Y MARCO MUESTRAL...................................................................................................14 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIN...............................................................................................................................15 3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN..............................................................................................................................15 3.5 MUESTRA Y MUESTREO..................................................................................................................................15 3.6 FASES DEL ESTUDIO, EUM APLICADOS Y ACTIVIDADES DESARROLLADAS..............................................................16 3.7 DESCRIPCIN DE LA INTERVENCIN (FASE 2)....................................................................................................17 3.7.1 Organizacin del trabajo.................................................................................................................18 3.7.2 Adquisicin de conocimientos y habilidades a travs de la capacitacin.......................................18 3.7.3 Elaboracin de la GPC de prevencin y manejo de la HPP...........................................................19 3.7.4 Implementacin de la GPC..............................................................................................................19 3.8 VARIABLES..................................................................................................................................................20 3.8.1 Variables principales.......................................................................................................................20 3.8.2 Variables secundarias......................................................................................................................20 3.9 FUENTE DE INFORMACIN..............................................................................................................................20 3.10 PROCESAMIENTO Y ANLISIS DE LA INFORMACIN............................................................................................21 3.11 CONTROL DE LA CALIDAD............................................................................................................................21 3.11.1 De la recoleccin de la informacin..............................................................................................21 3.11.2 De la base de datos........................................................................................................................21 4. RESULTADOS..............................................................................................................................................22 4.1 DATOS GENERALES.......................................................................................................................................22 4.1.1 Hospital Berta Caldern Roque......................................................................................................22 4.1.2 Hospital Fernando Vlez Piz.........................................................................................................23 4.2 FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO...................................................................................................24 4.2.1 Hospital Berta Caldern Roque......................................................................................................24 4.2.2 Hospital Fernando Vlez Piz.........................................................................................................25 4.3 FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO...................................................................................................................26 4.3.1 Hospital Berta Caldern Roque......................................................................................................26

4.3.2 Hospital Fernando Vlez Piz.........................................................................................................27 4.4 FRMACOS DURANTE EL TRABAJO DE PARTO......................................................................................................28 4.4.1 Hospital Berta Caldern Roque......................................................................................................28 4.4.2 Hospital Fernando Vlez Piz.........................................................................................................29 4.5 MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO DEL PARTO Y PRESENCIA DE HPP..............................................................30 4.5.1 Hospital Berta Caldern Roque......................................................................................................30 4.5.2 Hospital Fernando Vlez Piz.........................................................................................................31 4.6 CASOS DE HPP...........................................................................................................................................32 4.6.1 Hospital Berta Caldern Roque......................................................................................................32 4.6.2 Hospital Fernando Vlez Piz.........................................................................................................35 4.7 APROXIMACIN AL IMPACTO DE LA GPC PREVENCIN Y MANEJO DE LA HPP........................................................37 4.7.1 Hospitales Berta Caldern Roque y Fernando Vlez Piz..............................................................37 5. ANLISIS Y DISCUSIN...........................................................................................................................39 LIMITACIONES DEL PROCESO Y DEL ESTUDIO............................................................................................................46 6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES..........................................................................................49 6.1 CONCLUSIONES............................................................................................................................................49 6.2 RECOMENDACIONES......................................................................................................................................50 6.2.1 De las GPC, organizacin y capacitacin.......................................................................................50 6.2.2 Generales.........................................................................................................................................50 7. BIBLIOGRAFA..........................................................................................................................................52 ANEXOS..............................................................................................................................................................I ANEXO 1. LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA...........................................................................................................II Variabilidad, actualizacin.........................................................................................................................ii Problemas en la localizacin e interpretacin de la informacin............................................................iii Qu son las guas de prctica clnica?.....................................................................................................v De qu necesidades y por qu surgen las GPC?.....................................................................................vi Instrumento para la evaluacin de las GPC............................................................................................vii Por qu la necesidad de un instrumento de evaluacin?.......................................................................vii Ventajas e inconvenientes del AGREE.......................................................................................................ix Elaboracin y diseo de una GPC. Planificacin......................................................................................x Composicin del grupo..............................................................................................................................xi ANEXO 2: FICHA EUM HPP..........................................................................................................................XXXV ANEXO 3: GPC PREVENCIN Y MANEJO DE LA HPP, HOSP. BERTA CALDERN ROQUE.........................................XXXV

1. INTRODUCCION
La Mortalidad Materna (MM) se considera un indicador de disparidad e inequidad social y econmica de los pases. Las Naciones Unidas han incluido la reduccin de la MM, como uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM: 5, Reducir en partes la tasa de MM derivada de la maternidad). A pesar de ser una prioridad en los pases, cada ao en todo el mundo, como resultado de complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto y el puerperio, mueren cerca de 600.000 mujeres en edad reproductiva. Entre las principales causas destacan: hemorragia (especialmente Hemorragia Posparto, 25%), sepsis (15%), alteraciones hipertensivas del embarazo (particularmente eclampsia, 12%), y labor prolongada o detenida (8%).1 En Nicaragua, la tasa de MM ha tenido un comportamiento elevado en los ltimos 7 aos (tabla 1). El grupo de edad ms afectado es el de 20 a 34 aos (ms del 50%), seguido por el de 35 a ms aos y adolescentes. El 24 % de las muertes sucede durante el embarazo, 16 % durante el parto y el 60 % despus del parto; ms del 60% de las MM fueron por hemorragia posparto (HPP, ver el cuadro 1). Otras causas principales de MM fueron: sndrome hipertensivo gestacional, aborto y sepsis. 2, 3
Cuadro 1 Comportamiento de la Mortalidad Materna en Nicaragua, en el periodo 2000 2006 expresada en nmero de muertes por 100.000 nacidos vivos reportados
Variables Tasa MM % muerte por HPP 2000 86,70 0,59 2001 107,16 0,59 2002 95,58 0,55 2003 82,80 0,55 2004 88,14 0,66 2005 86,69 0,71 2006 95,78 0,76 Media 7 aos 91,84 0,63

Dado el impacto de la MM en el pas, su reduccin se defini como una prioridad institucional en las Polticas de Salud de Nicaragua.4 La disminucin se pretende llevar a cabo a travs de intervenciones a nivel comunitario, de atencin primaria (centros de salud) y secundaria (hospitales). Una de las intervenciones que se desarrollaron fue la implementacin de estndares de la atencin mdica: guas

de prctica clnica (GPC), protocolos, o normas de atencin. La ley faculta a la Direccin de Normacin de Insumos Mdicos (DNIM), como facilitadora de los procesos de estandarizacin.5

1.1 Antecedentes

En Nicaragua, la experiencia relacionada con la elaboracin de GPC y normativas de atencin era de una metodologa centralizada, basada en opinin de expertos y sin un consenso efectivo con los prescriptores. Como consecuencia de esto, las normativas eran desconocidas por parte del personal de salud, con una implementacin muy limitada y resultados insatisfactorios o desconocidos. En el ao 2000, se solicit la cooperacin de la Fundacin Instituto Cataln de Farmacologa (FICF), para la elaboracin de una propuesta metodolgica de elaboracin e implementacin de GPC. La propuesta elaborada por la FICF, incluy los siguientes pasos: i) seleccin del tema a protocolizar, ii) realizacin de Estudio de Utilizacin de Medicamentos (EUM), como lnea de base previa a la intervencin, iii) intervencin (elaboracin e implementacin de la GPC, que incluy: capacitaciones en Medicina Basada en Evidencias cientficas [MBE] y lectura crtica de la informacin cientfica, metodologas de consenso), iv) monitoreo y evaluacin de la GPC a travs de un EUM posterior a la intervencin. Posteriormente se redact la propuesta metodolgica para la elaboracin de GPC basada en evidencias cientficas,6 y un manual para la elaboracin de EUM.7 La validacin de la metodologa se realiz en 6 hospitales piloto, distribuidos en 5 departamentos del pas. Para la elaboracin y posterior implementacin de las GPC en cada centro, se cont con la participacin de los Comits Farmacoteraputicos. Los Comits Farmacoteraputicos fueron capacitados en temas de uso racional de medicamentos, GPC, consenso, monitoreo y evaluacin. Uno de los hospitales piloto, el Hospital Alemn Nicaragense (HAN) escogi como tema prioritario la HPP y sobre este problema de salud se elabor e implement una GPC, este proceso sirvi para validar la propuesta metodolgica de la FICF.

1.1.1 Lnea de base de HPP en el HAN En el ao 2000, con el fin de conocer los problemas en la atencin al parto, se dise un estudio que sirvi como lnea de base. Se revisaron 279 expedientes clnicos, en ninguno de ellos figuraba el diagnstico de HPP. Al realizar un anlisis basado en los sntomas y signos descritos en los expedientes clnicos, se encontraron un total de 44 casos de HPP (15,7% de las pacientes en estudio). Por tanto, la primera intervencin consisti en sensibilizar al personal que atenda los partos, para la consignacin de la HPP, como parte de los diagnsticos en la atencin del parto y puerperio. Se encontraron como causas de HPP: hipotona uterina (75,0%), restos placentarios (15,9%), desgarros del canal del parto (4,6%) y retencin placentaria (4,5%). La prevencin de HPP se hacia en dependencia de la presencia o no de factores de riesgo, se empleaba oxitocina o ergonovina para tal fin, no se realizaban maniobras activas. Para el tratamiento de la HPP, el frmaco ms usado fue la ergonovina, seguido de oxitocina. Conociendo la realidad de la atencin al parto y sus deficiencias, se prepar la intervencin. 1.1.2 Intervencin Se sigui la metodologa planteada; en primer lugar, se centr la intervencin en el Manejo Activo del Tercer Periodo del Parto. Se identific que segn las pruebas disponibles y recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el manejo activo se debe realizar con oxitocina, dada la inestabilidad de la ergonovina en pases de clima tropical (requiere almacenamiento entre 2 8 C). Para convencer a los clnicos reticentes a abandonar el uso de ergonovina, se procedi a demostrar in situ su inestabilidad. Se llev a cabo un anlisis de muestras del medicamento realizado en todo el pas. A partir de este estudio, se comprueba por primera vez en un pas con clima tropical (los estudios previos eran en simulacin de clima tropical) la inestabilidad de los derivados ergticos y por tanto el cuidado en su uso en pases con clima tropical, que no cuenten con condiciones adecuadas de red de fro.8

Superado este escollo, se inici el proceso de elaboracin de la GPC para el manejo de la HPP en este hospital. 1.1.3 Monitoreo de la GPC El monitoreo de la implementacin de la GPC se realiz de manera sistemtica. Se definieron como principales indicadores: adhesin a la GPC (mediante la realizacin del manejo activo del tercer periodo del parto, especialmente la aplicacin de oxitocina) y la presencia de HPP. En el grfico 1, se observa el comportamiento del consumo de oxitocina y ergonovina. El repunte en el uso de ergonovina en diciembre de 2001 y enero de 2002 se debi a la falta de suministro de oxitocina durante este tiempo.
Grfico No 1 Com portam iento del consum o de oxitocina vs. ergonovina en el HAN en el perodo de enero 2001 a m arzo 2002 3500 3000 2500 Unidades 2000 1500 1000 500 0
Ju l Ag o Se pt O ct N ov . D ic . En Fe b En e Fe b Ju n ay M z Ab M M z

Ergonovina Oxitocina

m eses

En el grafico 2 se observa la evolucin de la implementacin de la GPC. De acuerdo a un estudio realizado en el ao 2003.9 Se encontraron como procesos clave para la sostenibilidad de la GPC, los siguientes: participacin del rea de insumos mdicos para garantizar el abastecimiento del medicamento y la inclusin de la GPC en el plan docente. La HPP pas del 15,7% al inicio de la implementacin de la GPC, al 5,9% a los dos aos; lo que refleja el impacto por la adhesin a la GPC.

Grfico No 2 Evolucin del cum plim iento de la GPC de prevencin y m anejo de la HPP en el HAN, enero 2001 a diciem bre 2003. % cumplimiento 100 80 60 40 20 0 86,5

73,3 55 31 0 Inicio 3 meses 6 meses Tiem po 1 ao

2 aos

1.2 Justificacin
La implementacin de la GPC de Prevencin y Manejo de la HPP, en el HAN permiti: a) contar con una metodologa para la implementacin de GPC basada en evidencias cientficas, b) contar con una metodologa para la realizacin de EUM a nivel hospitalario (tambin validada), c) identificar aquellos factores de nuestro medio que influyen en el cumplimiento o no de las GPC, d) resaltar el papel de los prescriptores en la elaboracin de las GPC, e) la importancia del monitoreo y la evaluacin en los procesos de mejora de la calidad de la atencin, y f) la inclusin de la GPC en los planes docentes. Entre los principales factores identificados, que influyen en el no cumplimiento se encuentran: i) desabastecimiento de medicamentos, ii) rotacin de recursos humanos, iii) metodologa centralizada y iv) falta de seguimiento. Retomando la experiencia antes descrita y la necesidad de implementar una GPC de prevencin y manejo de la HPP a nivel nacional, se consider como intervencin oportuna y eficiente, realizar todo el proceso metodolgico para la implementacin de la GPC en los dos principales hospitales escuela de ginecologa y obstetricia del pas: Hospital Bertha Caldern Roque (HBCR) y Hospital Fernando Vlez Piz (HFVP), ambos de Managua.

Cada ao, en estos dos hospitales, circulan estudiantes de medicina, internos y residentes de la especialidad de ginecologa y obstetricia. Todos estos profesionales, una vez concluidos sus estudios, son distribuidos en todo el pas; al implementar la GPC de HPP en estos hospitales escuela, se estara garantizando el aprendizaje por parte de los profesionales en formacin, con la consiguiente diseminacin del conocimiento a todo el pas. Tambin se integran los docentes en el proceso, lo que facilita la elaboracin de GPC posteriores y la sostenibilidad de la metodologa para su elaboracin.

1.3 Marco terico

1.3.1 Guas de Prctica Clnica Los profesionales sanitarios, durante su consulta habitual, se enfrentan a un nmero elevado de problemas de forma simultnea,10,11 los conocimientos que tienen sobre estos problemas pueden ser inexactos, caducos, o simplemente errneos. Si bien es evidente que ante una duda es posible buscar una solucin de inmediato, ms problemtico es cuando tomamos una decisin sin saber que es equivocada. Debido a la gran variabilidad de la informacin disponible es muy comn que los profesionales tomen decisiones diferentes.12 En la toma de decisiones intervienen la incertidumbre, el desconocimiento, presiones externas (como la industria farmacutica), recursos limitados, preferencias de los pacientes13 y problemas en la bsqueda e interpretacin de la informacin.14,15 Las GPC contribuyen a la reduccin en la variabilidad de la prctica clnica, a la contencin de costos y al proceso de actualizacin/formacin continuada de los profesionales sanitarios, por tanto pueden incidir de manera directa en la calidad de la atencin sanitaria. Qu son las guas de prctica clnica? La definicin que ms comnmente se puede encontrar en la literatura cientfica, es la propuesta por el Institute of Medicine, en 1990 y que las define como: el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica, para ayudar a los clnicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cules 6

son las intervenciones ms adecuadas para resolver un problema clnico en unas circunstancias sanitarias especficas.16 Su finalidad primordial consiste en ofrecer al clnico una serie de directrices para poder resolver, a travs de la evidencia cientfica, los problemas que surgen diariamente con los pacientes. Entre los objetivos ms importantes que se buscan con las GPC estn los de mejorar la prctica clnica, en el sentido de que dan un soporte cientfico para ello, educar a los profesionales y a los pacientes ofrecindoles las mejores evidencias cientficas disponibles, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva, la salud de la poblacin.17 En la actualidad, podemos distinguir diferentes tipos de GPC, dependiendo del mtodo que se ha utilizado para su elaboracin:18 Basadas en la opinin de expertos Basadas en el consenso Basadas en la evidencia cientfica (las ms importantes)19 De qu necesidades y por qu surgen las GPC? Entre los diferentes aspectos que motivan la necesidad de elaborar una GPC y los temas para su desarrollo,20,21 figuran los siguientes: Amplia variabilidad en la manera de abordar determinadas reas de la prctica clnica. Problemas de salud con gran impacto social y econmico en los que no existe consenso a la hora de abordarlos. Cuando la aparicin de un nuevo tratamiento puede reducir la morbimortalidad de determinadas enfermedades. En circunstancias donde las pruebas diagnsticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costos innecesarios. Elaboracin y diseo de una GPC - Planificacin Las fases consideradas incluyen los siguientes procesos:22-51 Seleccin de la condicin clnica o problema objeto de la GPC.

 Determinacin del o los grupos de trabajo. Elaboracin plan de trabajo y distribucin de tareas. Revisin sistemtica y anlisis de la literatura disponible (MBE) Redaccin, revisin o actualizacin de la GPC (a travs del consenso basado en MBE). Existe un instrumento denominado Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Colaboration (AGREE), considerado el instrumento ms potente y mejor validado para la evaluacin de GPC. Su existencia facilita la evaluacin de la calidad de las GPC existentes a fin de ajustarla a las necesidades locales.28 En el proceso de elaboracin de GPC, es fundamental la participacin de los prescriptores a fin de facilitar la adhesin a las mismas. Tambin hay que hacer nfasis que la GPC no es el documento elaborado, mas bien, la GPC se constituye cuando sirve de orientacin a los profesionales sanitarios y consigue los resultados esperados en la atencin mdica. Implementacin de una GPC El proceso de elaboracin y diseo de una GPC es complejo, en la actualidad son pocas las experiencias que de manera sistemtica han medido el impacto de la implementacin de una GPC.58 Una forma de medirlas es a travs de los denominados EUM; segn su clasificacin se podran emplear los diseos indicacin-prescripcin o viceversa, con el fin de establecer una lnea de base que permita tomar una fotografa de lo que est sucediendo con el problema en cuestin. A partir de sta, se debe llevar a cabo una intervencin, para posteriormente ser evaluada a travs de un EUM de impacto. Por tanto, a travs de un EUM, podemos medir el impacto de la intervencin y la adhesin a la GPC. Con lo antes descrito, se hace uso de dos herramientas ampliamente utilizadas en la actualidad: las GPC y los EUM, ambos con el fin comn de la mejora en la calidad de atencin a los pacientes.6,7

El proceso de implementacin debe estar acompaado de estrategias de difusin, diseminacin y un proceso planificado de implementacin, que incluya intervenciones a los siguientes niveles: profesionales de la salud, administrativos, gestores y organizaciones. Sin embargo, hay que hacer nfasis en el monitoreo y la evaluacin (incluyendo retroalimentacin) para garantizar el cumplimiento14,18,25,
47,49,50,51,59

. Para ampliar informacin sobre las GPC, ver anexos.

1.3.2 Hemorragia Posparto Los tres estadios del trabajo de parto El trabajo de parto activo se divide en tres estadios distintos. El primero comienza cuando se alcanzan contracciones del tero de frecuencia, intensidad y duracin suficientes para inducir el borramiento y la dilatacin progresiva del cuello uterino. Este primer estadio finaliza cuando el cuello uterino se encuentra completamente dilatado; es decir, la dilatacin cervical es suficiente para permitir el paso de la cabeza fetal (unos 10 centmetros.). En consecuencia, el primer estadio del trabajo de parto es de borramiento y la dilatacin cervical. El segundo estadio comienza cuando la dilatacin cervical es completa y finaliza con la expulsin del feto. Este segundo estadio es el de la expulsin fetal (tambin denominado expulsivo). El tercer estadio comienza inmediatamente despus de la expulsin del feto, finalizando con la expulsin de la placenta y las membranas fetales. Este tercer estadio es el de la separacin y la expulsin de la placenta (tambin conocido como alumbramiento).53 Hemorragias que se producen despus del parto La hemorragia que se produce despus del parto es la consecuencia del excesivo sangrado desde el sitio de implantacin placentaria, de traumatismo en el tracto genital y estructuras adyacentes o de ambos (Cuadro 2). De esta manera, la hemorragia posparto es la descripcin de un episodio, no un diagnstico.53

Definicin de HPP Es la prdida de ms de 500 cc de sangre o de ms de 1000 cc pos cesrea, o un descenso del hematocrito del 10% o ms, en las primeras dos horas posparto. La HPP tiene una incidencia del 13%. Tambin se considera HPP, a toda prdida hemtica (independientemente del volumen perdido) que produzca alteraciones hemodinmicas en la paciente.54
Cuadro 2 Factores predisponentes y causas de HPP inmediata
Sangrado desde el sitio de implantacin placentaria Miometrio hipotnico; atona uterina Algunos anestsicos generales; hidrocarburos halogenados Miometrio dbilmente prefundido: hipotensin Hemorragia Conduccin de analgesia Sobre distensin uterina; feto grande, gemelos, hidramnios Despus de un trabajo de parto prolongado Despus de un trabajo de parto muy rpido Despus de la induccin con oxitocina o aumento del trabajo de parto Varios partos anteriores Atona uterina en un embarazo previo Corioamnioitis Tejido placentario retenido Avulsin de cotiledn, lbulo succenturiato Anormalmente aderida; acreta, increta, percreta Traumatismo en el tracto genital Gran episiotoma, incluidas extensiones Laceraciones del perineo, vagina o cervix Ruptura uterina Defectos de la coagulacin. Se agravan las causas antes descritas.

Caractersticas Clnicas La HPP que se produce antes de la salida de la placenta se llama hemorragia de la tercera etapa (o del tercer periodo del parto). En contra posicin a la opinin general, si el sangrado comienza antes del alumbramiento, o en ambos tiempos, puede ser que no haya una hemorragia masiva sbita y en cambio, una bastante constante como para que en algn momento parezca ser moderada, pero persistir hasta que se desarrolle hipovolemia grave. Especialmente en la hemorragia despus de la salida de la placenta, la filtracin constante puede llevar a una prdida de sangre muy importante.

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Los efectos de la hemorragia dependen mucho del volumen de sangre inicial antes del embarazo, de la magnitud de la hipovolemia inducida por el embarazo y del grado de anemia en el momento del parto. La mujer que est normotensa en ese momento puede presentar hipertensin en respuesta a la hemorragia, al menos inicialmente. Desgraciadamente, la hipovolemia no puede ser reconocida hasta que es demasiado tarde. Diagnstico Excepto cuando la acumulacin uterina e intravaginal de sangre no ha sido reconocida o, en algunas circunstancias de ruptura uterina con sangrado intra peritoneal, el diagnstico de la HPP debera ser evidente. La diferenciacin entre el sangrado producido por la atona uterina y aquel debido a laceraciones se realiza tentativamente segn el estado del tero. Si el sangrado persiste a pesar de haber un tero duro y bien contrado, la causa de la hemorragia probablemente se deba a laceraciones. La sangre roja brillante tambin sugiere la presencia de stas. Para determinar el papel de las laceraciones en el sangrado, es esencial una inspeccin cuidadosa de la vagina, el cuello uterino y el tero (canal del parto). A veces el sangrado se puede producir tanto por la atona como por el traumatismo, especialmente despus de una operacin cesrea. En general, la inspeccin del cuello uterino y la vagina debera hacerse despus de cada parto para identificar hemorragia por laceraciones. La anestesia es adecuada para evitar malestar durante el examen. La evaluacin de la cavidad uterina, el cuello uterino y todas las paredes vaginales es esencial despus de una extraccin de nalgas, de una versin podlica interna y despus de un parto vaginal en una mujer que antes tuvo una operacin cesrea. El mismo procedimiento debe realizarse cuando se identifica un sangrado anormal en la segunda etapa del trabajo de parto.53 Prevencin y manejo de la HPP El manejo activo del tercer perodo del parto debe aplicarse a todas las mujeres independientemente que presenten o no factores de riesgo. Con la aplicacin del 11

manejo activo del tercer perodo del parto se puede contribuir a reducir la morbimortalidad por esta causa hasta en un 50 %. (Nivel de evidencia 1a, Grado de recomendacin A) El manejo activo del tercer periodo del parto consiste en lo siguiente: o Aplicacin de oxitocina intramuscular inmediatamente despus del

nacimiento del hombro anterior del producto. o Masaje uterino. o Seccin y traccin controlada del cordn umbilical para facilitar el alumbramiento.

La GPC de Prevencin y Manejo de la HPP, elaborada e implementada en uno de los dos hospitales, se encuentra en anexos.

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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
Describir la atencin al parto antes y despus de implementar una gua de prctica clnica de prevencin y manejo de la hemorragia posparto, en dos hospitales de Managua.

2.2 Objetivos especficos

Caracterizar a las pacientes del estudio segn edad, controles prenatales, estancia hospitalaria, factores de riesgo durante el embarazo, factores de riesgo intraparto y causas de hemorragia postparto. Describir la adherencia a la gua clnica a corto y largo plazo. Describir la modificacin de variables como manejo activo del parto y uso de oxitocina y ergonovina antes y despus de la implementacin de la gua clnica en ambos hospitales.

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3. MTODOS
El proceso de elaboracin e implementacin de la GPC de prevencin y manejo de la HPP, se llev a cabo en cuatro fases consecutivas: Fase 1 -lnea de base-: se realiz anlisis de la atencin al parto en los hospitales participantes. Fase 2 -intervencin-: proceso de elaboracin e implementacin conjunta de la GPC mediante talleres y grupos de discusin. Fase 3 -pos intervencin inmediata-: anlisis de la atencin al parto, llevado a cabo 6 meses despus de la Fase 2. Fase 4 -pos intervencin tarda-: anlisis de la atencin al parto, llevado a cabo 18 meses despus de la Fase 2.

De acuerdo con el objetivo general propuesto anteriormente, en esta memoria se describen nicamente los resultados obtenidos en los tres anlisis de atencin al parto (Fases 1, 3 y 4).

3.1 Tipo de estudio

Estudios de utilizacin de medicamentos (EUM) sucesivos en las mismas salas hospitalarias para poder realizar comparaciones pre y post implementacin de la GPC.

3.2 Lugar de realizacin y marco muestral

El estudio se llev a cabo en los hospitales docentes Bertha Caldern Roque (HBCR) y Fernando Vlez Piz (HFVP), ubicados en la ciudad de Managua. El HBCR es el hospital de referencia nacional para la especialidad de Ginecologa y Obstetricia. El HFVP, es un hospital Materno Infantil, segundo en importancia de Managua, para las especialidades materna e infantil.

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El marco muestral lo constituyeron todos los partos atendidos en cada hospital en los perodos correspondientes a las Fases 1, 3 y 4, y que cumplieran con los criterios de inclusin y exclusin.

3.3 Criterios de inclusin

Todos los nacimientos por va vaginal atendidos en el perodo de recoleccin informacin en los dos hospitales participantes. Todos los casos de HPP en los perodos de recoleccin de la informacin.

3.4 Criterios de exclusin

Se excluyen los nacimientos va cesrea. Los partos va vaginal que no sucedieron en el perodo de recoleccin de la informacin segn las Fases 1, 3 y 4.

3.5 Muestra y muestreo

En cada uno de los hospitales se recolectaron tres muestras, cada una corresponde a las Fases 1, 3 y 4. La muestra en cada Fase estuvo conformada por 5 partos atendidos por da y todos los casos de HPP ocurridos en las fechas de realizacin de cada una de las Fases (ver grfico No. 3).

La metodologa para el muestreo de los partos fue la tcnica de Muestreo Aleatorio Simple. El procedimiento fue por medio de una tabla de nmeros aleatorios. La rutina para la recoleccin de la informacin fue la siguiente: Para la seleccin de los 5 partos por da: se revis en el libro de partos los nacimientos por va vaginal sucedidos en las 24 horas previas a la visita, a travs de la tabla de nmeros aleatorios se seleccionaron los 5 expedientes (muestra) entre el total de nacimientos reportados.

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Para la seleccin de los casos de HPP: a travs del libro de parto se seleccionaron todos los casos con diagnstico de HPP o sospecha de HPP por el cuadro clnico descrito. Una vez verificado el diagnstico de HPP, segn los criterios establecidos, se procedi a seleccionar como muestra. Para calcular el porcentaje que representaban los casos de HPP, se tom como referencia el total de partos atendidos en cada Fase.

El procedimiento para la recoleccin de la informacin (muestra y muestreo) fue el mismo en las Fases 1, 3 y 4, siendo realizado por personal de salud externo a cada uno de los hospitales.
Grfico No 3 Diagrama de las Fases, tiempos y tamao de las muestras (n de partos) Muestras segn fase Submuestra HBCR-1 Submuestra HFVP-1 Intervencin Submuestra HBCR-3 Submuestra HFVP-3 Submuestra HBCR-4 Submuestra HFVP-4 TOTAL Perodo 15 oct. 14 nov. 2003 16 nov. 15 dic. 2003 1 ene. 28 feb. 2004 1 15 ago. 2004 16 31 ago. 2004 1 31 oct. 2005 1 31 oct. 2005 320 166 Fase 1 (lnea base) 164 156 Elaboracin e implementacin de GPC 84 82 120 80 200 Fase 2 Fase 3 (6 meses) Fase 4 (18 meses)

3.6 Fases del estudio, EUM aplicados y actividades desarrolladas

A continuacin se describen los tipos de EUM y actividades llevadas a cabo en cada una de las Fases.

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i)

Fase 1. EUM del tipo indicacin-prescripcin, las actividades desarrolladas fueron las siguientes: o Diseo de una ficha de recoleccin de la informacin (ver anexos) y aplicacin del procedimiento para la muestra y muestreo. o Elaboracin de la lnea de base (recoleccin, procesamiento y anlisis) y presentacin de los resultados al personal de salud.

iii)

Fase 3. Seis meses despus de la Fase 2. Se realiz un EUM de intervencin con un abordaje de Indicacin-prescripcin. La muestra y tcnica de muestreo fueron los antes descritos, se utiliz la misma ficha de recoleccin de la informacin utilizada en la lnea de base (Fase 1), las actividades llevadas a cabo fueron: o Estimacin de la muestra y realizacin muestreo. o Recoleccin, procesamiento y anlisis de la informacin. o Presentacin de los resultados al personal mdico y paramdico. o Discusin e identificacin de oportunidades de mejora y puntos a retomar. o Definicin de compromisos futuros y redistribucin de tareas.

iv)

Fase 4. Realizada 18 meses posteriores a la Fase 2, el objetivo fundamental fue evaluar la adherencia a la GPC a largo plazo y conocer los cambios en la atencin al parto. Esta medicin se realiz a travs de un EUM de impacto con un abordaje de indicacin-prescripcin. Se estim la muestra y se aplic la tcnica de muestreo antes descrita. El instrumento y las actividades desarrolladas fueron las mismas que en las Fases 1 y 3.

3.7 Descripcin de la intervencin (Fase 2)

El objetivo del estudio incluido en esta Memoria fue describir la atencin al parto antes y despus de implementar una gua de prctica clnica; en este epgrafe se describe cmo se llev a cabo dicha implementacin de la gua, a ttulo informativo

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y para poder valorar las implicaciones del proceso que se describe a continuacin y los resultados obtenidos en lo que se refiere al cambio de actitudes prescriptivas de los profesionales de la salud involucrados. Es lo que se denomin Intervencin o Fase 2. El estudio presentado trata de analizar las diferencias en la atencin al parto antes y despus de dicha intervencin. Bajo la conduccin de un asesor externo y la participacin de todo el personal mdico, de enfermera y administrativo de ambos hospitales, se llevaron a cabo una serie de actividades encaminadas a: la organizacin del trabajo, la adquisicin de conocimientos y habilidades a travs de la capacitacin, elaboracin de la GPC, implementacin de la GPC y monitoreo de la GPC. Las actividades fueron conducidas por el Comit Farmacoteraputico de cada hospital. A continuacin se describen cada uno de los componentes de la intervencin: 3.7.1 Organizacin del trabajo Para la organizacin del trabajo se llevaron a cabo los siguientes procesos: i) Conformacin de grupos de trabajo (integrando personal mdico, de enfermera y farmacuticos), ii) Distribucin de tareas (de acuerdo a nivel formativo, preferencias y destrezas) y, iii) Elaboracin cronograma de actividades.

3.7.2 Adquisicin de conocimientos y habilidades a travs de la capacitacin El principal capital de la intervencin es el humano, por tanto, para garantizar un desarrollo adecuado, se llevaron a cabo conferencias participativas a travs de sesiones docentes, en los que se abordaron los siguientes temas: Bsqueda de informacin, MBE, lectura crtica de la informacin cientfica, criterios para seleccin de medicamentos, elaboracin e implementacin de GPC, consenso, trabajo de grupo, EUM y sistemas de monitoreo y evaluacin.

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3.7.3 Elaboracin de la GPC de prevencin y manejo de la HPP Consisti en la redaccin de la GPC en cada hospital, se elaboraron diferentes versiones hasta consensuar la versin definitiva con todo el personal mdico y de enfermera. Una vez elaboradas las versiones por cada hospital, se procedieron a consensuar entre ambos hospitales a fin de garantizar la homogeneidad de contenido y en lo posible de estructura. En anexos se dispone la GPC de prevencin y manejo de la HPP de uno de los hospitales. 3.7.4 Implementacin de la GPC. En este componente se llevaron acabo una serie de actividades encaminadas al conocimiento y apropiacin de la GPC por parte de todo el personal del hospital (mdico, administrativo, enfermera, farmacia, etc.), se desarrollaron las siguientes estrategias: Estrategias de distribucin: se editaron las GPC, fueron presentadas por los jefes de servicio de gineco-obstetricia en cada uno de los hospitales y entregadas a todo el personal mdico y de enfermera a cargo de la atencin de los partos. Se colocaron afiches en las salas de labor y partos, estaciones de enfermera y en los escritorios de los mdicos a cargo de la atencin del parto. Estrategias de diseminacin: se incorpor en el plan docente de cada hospital, como se trataba de dos hospitales escuela, estas sesiones incluyeron a: Residentes de gneco-obstetricia, mdicos internos, estudiantes de pregrado de medicina y enfermera. Acciones administrativas y de organizacin, con el fin de garantizar el cumplimiento y sostenibilidad de la GPC, se desarrollaron: o Oficializacin de la GPC por el hospital, o Incorporacin de las necesidades de oxitocina en la programacin anual del hospital a fin de garantizar su disponibilidad, o Asignacin de recurso encargado del monitoreo de la implementacin de la GPC. Los resultados intermedios fueron presentados entre el personal mdico, paramdico y administrativo a

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fin de identificar las oportunidades de mejora y los puntos a fortalecer para garantizar el cumplimiento de la GPC, o Se design como encargado de administrar la oxitocina, al personal de enfermera que colabora directamente con el mdico en la atencin del parto.

3.8 Variables
De acuerdo a los objetivos antes descritos, se identificaron las variables principales y secundarias, sujetas de evaluacin para dar respuesta a la pregunta de investigacin formulada en el presente trabajo. A continuacin se detallan: 3.8.1 Variables principales Manejo del tercer periodo parto y casos de HPP. Para la definicin de HPP se tom en consideracin la planteada en la GPC y descrita en el marco terico. En el caso del manejo activo del tercer periodo del parto, de acuerdo a una publicacin reciente,57 se decidi establecer la siguiente categorizacin: Manejo activo completo: aplicacin de oxitocina, ms pinzamiento inmediato del cordn umbilical, ms traccin controlada del cordn, con o sin masaje uterino. Manejo activo incompleto, al menos uno de los siguientes: aplicacin de oxitocina, pinzamiento inmediato del cordn umbilical, o traccin controlada cordn umbilical, con o sin masaje uterino. Manejo expectante: solamente masaje uterino o ausencia de todos.

3.8.2 Variables secundarias Edad, CPN, estancia hospitalaria, factores de riesgo durante el embarazo e intra parto, frmacos durante trabajo de parto, causas de HPP.

3.9 Fuente de informacin

Secundaria, a travs de la revisin de expedientes clnicos de las pacientes incluidas en la muestra. 20

3.10 Procesamiento y anlisis de la informacin

La informacin recolectada fue procesada en el paquete estadstico SPSS V.9. Las mediciones analizadas fueron: Fase 1 - Fase 3 y Fase 1 Fase 4. Cuando el valor de la Fase 1 era cero, se compararon las Fase 3 Fase 4.

Para el anlisis de la informacin se emplearon estadsticos de frecuencia (mediana, mnimos y mximos). Para establecer la significacin estadstica de las diferencias entre las Fases, se utiliz el test de proporcin de hiptesis,62 denominado como Z*, el nivel de confianza estimado fue del 95%. Para los casos en que se esperaba una reduccin del porcentaje de la variable, las diferencias eran estadsticamente significativas (p<0,05), si Z* era <-1,6. Cuando se esperaba un incremento en el porcentaje de la variable, las diferencias eran estadsticamente significativas (p<0,05), si Z* fue >+1,6.

3.11 Control de la calidad

3.11.1 De la recoleccin de la informacin Durante el proceso de recoleccin de la informacin se seleccionaron al azar simple un total de fichas correspondientes al 5% de cada submuestra. Las fichas seleccionadas se cotejaron con la informacin contenida en los expedientes clnicos. 3.11.2 De la base de datos Las mismas fichas seleccionadas anteriormente, fueron cotejadas con la informacin registrada en la base de datos, tambin se llev a cabo un proceso de verificacin a travs de la edicin de tablas de frecuencia.

Ambos procedimientos fueron realizados por personal diferente al que recogi la informacin y del que digit la informacin en la base de datos.

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4. RESULTADOS
De acuerdo al diseo metodolgico aplicado y una vez procesada la informacin, se obtuvieron los resultados que se describen a continuacin. Con el fin de facilitar la descripcin y la lectura, se han agrupado las variables (datos generales, factores de riesgo durante el embarazo, factores de riesgo intraparto, frmacos durante el trabajo del parto y manejo activo) y se presentan para cada hospital por separado. Posteriormente (acpite 4.6) se describen las variables de los casos de hemorragia postparto identificados en cada uno de los hospitales.

4.1 Datos Generales

4.1.1 Hospital Berta Caldern Roque La mediana de edad en la Fase 1 fue de 22 aos (14 40), en la Fase 3 y 4 fue de 23 aos (14 38 y 15 42, respectivamente). De estos grupos de edad en la Fase 1, el 14,6% correspondi a menores de 18 aos, en la Fase 3 fue el 13,1% y en la Fase 4 fue del 10,8%. Con relacin al nmero de CPN, la mediana fue de 3 (0 9) en la Fase 1 y 3; en la Fase 4 fue de 4, con iguales mnimos y mximos que en las Fases anteriores. En las tres Fases, cerca del 30% no tenan CPN. Con relacin a la estancia hospitalaria, la mediana en la Fase 1 fue de 2 das (1 7), 1 da (1 2) en la Fase 3, y menor que 1 da (<1 24) en la Fase 4 (vase la tabla 1).

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Tabla No 1 Descripcin de los datos generales en las distintas fases del estudio (HBCR) Variables Fase 1 Fase 3. Fase 4 Z* Fase p >0,05 >0,05 -

n= 164 n= 84 n= 120 1-4 Edad* 22 (14 - 40) 23 (14 - 38) 23 (15 - 42) < 18 aos** 24 (14,6) 11 (13,1) 13 (10,8) -0,1283 No CPN* 3 (0 - 9) 3 (0 - 9) 4 (0 - 9) 0 CPN** 49 (29,9) 25 (29,8) 34 (28,3) -0,0368 Estancia [das]* 2 (1 - 7) 1 (1 - 2) < 1 (<1 - 24) * Expresado como mediana (mnimo-mximo) ** Expresado como n (% sobre el total de cada Fase) Fuente: expedientes clnicos.

4.1.2 Hospital Fernando Vlez Piz En este hospital la mediana de edad en la Fase 1 fue de 22 aos (14 40), 21 en la Fase 3 (13 40) y 22 (15 39) en la Fase 4. De los grupos de edad, en la Fase 1 el 16,7% fueron menores de 18 aos, en la Fase 3, el 11,0% y en la Fase 4 el 8,7%. Respecto al nmero de CPN, la mediana fue de 3 (0 11) en la Fase 1, 4 (0 10) en la Fase 3, y 3 (0 10) en la Fase 4. El 32,1% en la Fase 1 no tuvo CPN, el 25,6% en la Fase 3, y el 30,0% en la Fase 4. Con respecto a la estancia hospitalaria, la mediana en la Fase 1 fue de 2 das (1 8), 1 (1 3) en la Fase 3, y menor que 1 (<1 24) en la Fase 4 (vase la tabla 2).

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Tabla No 2 Descripcin de los datos generales en las distintas fases del estudio (HFVP) Variables Fase 1 Fase 3 Fase 4 Z* Fase p >0,05 >0,05 -

n= 156 n= 82 N= 80 1-4 Edad* 22 (14 - 40) 21 (13 - 40) 22 (15 - 39) < 18 Aos** 26 (16, 7) 9 (11,0) 7 (8,7) -0,1613 No CPN* 3 (0 - 11) 4 (0 - 10) 3 (0 - 10) 0 CPN** 50 (32,1) 21 (25,6) 24 (30,0) -0,0453 Estancia [das]* 2 (1 - 8) 1 (1 - 3) < 1 (<1 - 24) * Expresado como mediana (mnimo-mximo) ** Expresado como n (% sobre el total de cada Fase) Fuente: expedientes clnicos.

4.2 Factores de riesgo durante el embarazo

4.2.1 Hospital Berta Caldern Roque Con relacin a los factores de riesgo durante el embarazo, en la Fase 1 el 25,6% se describe sin factores de riesgo, el 41,5% es primigesta, 14,0% present Ruptura Prematura de Membranas (RPM), el 9,2% SHG; el resto de factores de riesgo en menor porcentaje. En la Fase 3, el 25,0% no presenta factores de riesgo, 21,4% primigesta, 9,5% vulvopatas, 7,1 % edad de riesgo, y otros factores en menor porcentaje. En la Fase 4, el porcentaje sin factores de riesgo fue de 42,5%, seguido de 28,3% primigestas, 16,6% SHG, y otros en menor porcentaje (vase la Tabla 3).

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Tabla No 3 Distribucin de los factores de riesgo durante el embarazo en las distintas Fases (HBCR; porcentaje sobre el total de la muestra en cada Fase) Factores riesgo embarazo; n (% Fase) Ninguna Primigesta Multpara Cesrea anterior Vulvopatas RPM Edad de riesgo SHG Sin datos Fase 1 N= 164 Fase 3 N= 84 Fase 4 N= 120 Z* Fase 1-4 4,9591 -

p >0,05 -

42 (25,6) 21 (25,0) 51 (42,5) 68 (41,5) 18 (21,4) 34 (28,3) 6 (3,7) 2 (2,4) 10 (8,3) 4 (2,4) 2 (2,4) 8 (9,5) 23 (14,0) 2 (2,4) 4 (2,4) 6 (7,1) 1 (0,8) 15 (9,2) 20 (16,6) 42 (25,6) 1 (1,2) Fuente: expedientes clnicos.

4.2.2 Hospital Fernando Vlez Piz En la Fase 1 el 39,1% no present factores de riesgo durante el embarazo, 37,2 % fueron primigestas, 8,3% multparas y el resto de factores de riesgo en menor porcentaje. En la Fase 3 el 10,9% no tuvo factores de riesgo durante el embarazo, 41,5% fueron primigestas, 3,7 % multparas y 3,7% registraron anemia. En la Fase 4 el 40,0% no tuvo factores de riesgo durante el embarazo, 27,5% fueron primigestas y el 5,0% multparas (vase la tabla 4).

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Tabla No 4 Distribucin de los factores de riesgo durante el embarazo en las distintas Fases (HFVP; porcentaje sobre el total de la muestra en cada Fase) Factores riesgo embarazo; n (% Fase) Ninguna Anemia Primigesta Multpara Cesrea anterior Larga distancia US Vulvopatas RPM Edad SHG Fase 1 N= 156 Fase 3 N= 82 Fase 4 Z* Fase n= 80 1-4 0,2304 -

p >0,05 -

61 (39,1) 9 (10,9) 32 (40,0) 1 (0,6) 3 (3,7) 58 (37,2) 34 (41,5) 22 (27,5) 13 (8,3) 3 (3,7) 4 (5,0) 3 (1,9) 1 (0,6) 16 (19,5) 16 (10,3) 1 (0,6) 2 (2,4) 12 (15,2) 4 (2,6) 8 (10,0) Fuente: expedientes clnicos.

4.3 Factores de riesgo intraparto

4.3.1 Hospital Berta Caldern Roque Respecto a los Factores de Riesgo intra parto, en la Fase 1 el 47,6% no present, 18,3% present SHG, 18,3 % RPM y otros en menor porcentaje. En la Fase 3, el 31,0% no present factores de riesgo intra parto, 11,9% tuvo hipotona uterina y 9,5% RPM, el resto en menor porcentaje. En la Fase 4, 10,8% no present Factores de Riesgo Intra parto, 21,6% recibieron oxitocina y, en igual porcentaje, se les practic episiotoma; hay otros factores en menor porcentaje (vase la tabla 5).

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Tabla No 5 Distribucin de los factores de riesgo intra parto (HBCR; porcentaje sobre el total de mujeres incluidas en cada Fase) Factores riesgo intra parto; n (% Fase) Ninguno Oxitocina Parto prolongado RPM Hipotona uterina SHG Episiotoma Otros Fase 1 N= 164 Fase 3 N= 84 Fase 4 N= 120 Z* Fase 1-4 -9,4187 -

p <0,05 -

78 (47,6) 26 (31,0) 13 (10,8) 4 (2,4) 6 (7,1) 26 (21,6) 4 (2,4) 2 (1,6) 30 (18,3) 8 (9,5) 6 (5,3) 2 (1,2) 10 (11,9) 2 (1,2) 30 (18,3) 5 (5,9) 2 (1,6) 26 (21,6) 27 (16,4) 47 (39,1) Fuente: expedientes clnicos.

4.3.2 Hospital Fernando Vlez Piz Con relacin a Factores de Riesgo Intra parto, en la Fase 1 el 45,5% describi que ninguno, 20,5% RPM, 16,7% hipotona uterina, 9,6% recibi oxitocina ,y el resto de factores de riesgo intraparto en menor porcentaje. En la Fase 3, 25,6% no registr factores de riesgo intra parto, 25,6% recibi oxitocina y el 17,1% presentaron RPM e hipotona uterina cada uno; el resto de factores de riesgo fue en menor porcentaje. En la Fase 4 el 13,8% no registr factores de riesgo intra parto, 26,2% se le practic episiotoma, 25,0% recibi oxitocina, y el resto de factores de riesgo en menor porcentaje (vase la tabla 6).

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Tabla No 6 Distribucin de los factores de riesgo intra parto (HFVP; porcentaje sobre el total de mujeres incluidas en cada Fase) Factores riesgo intra parto; n (% Fase) Ninguno Oxitocina ITU Cesrea Parto prolongado RPM Hipotona uterina SHG Episiotoma Otros Fase 1 N= 156 71 (45,5) 15 (9,6) 2 (1,3) 7 (4,5) 32 (20,5) 26 (16,7) Fase 3 Fase 4 Z* Fase 1-4 -7,9658 p <0,05 -

N= 82 N= 80 21 (25,6) 11 (13,8) 21 (25,6) 20 (25,0) 1 (1,2) 1 (1,2) 3 (3,7) 14 (17,1) 3 (3,8) 14 (17,1) 2 (2,5) 1 (1,2) 9 (10,9) 21 (26,2) 33 (21,1) 23 (28,7) Fuente: expedientes clnicos.

4.4 Frmacos durante el trabajo de parto

4.4.1 Hospital Berta Caldern Roque De los frmacos administrados durante el trabajo de parto en el HBCR, en la Fase 1 el 82,3% recibi oxitocina, 78,7% hierro, 77,4% paracetamol, 14,6 ergonovina, y otros medicamentos en menor porcentaje. En la Fase 3, el 86,9% recibi oxitocina, 97,6% paracetamol, 90,5% hierro, y otros medicamentos en menor porcentaje. En la Fase 4, al 90,0% se le administr oxitocina, al 92,5% hierro, al 87,5% paracetamol, y el resto de medicamentos en menor porcentaje (vase la tabla 7).

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Tabla No 7 Distribucin de los frmacos administrados durante el trabajo de parto (HBCR, porcentaje sobre el total de mujeres incluidas en cada Fase) Frmacos durante trabajo de parto; n (% Fase) No consta Oxitocina Ergonovina Misoprotol Ampicilina Otros antibiticos Paracetamol Hierro Otros medicamentos Fase 1 N= 164 Fase 3 N= 84 Fase 4 N= 120 Z* Fase 1-4 2,5808 -5,2833

4 (2,4) 135 (82,3) 73 (86,9) 108 (90,0) 24 (14,6) 6 (0,1) 1 (0,6) 2 (1,6) 11 (6,7) 7 (8,3) 1 (0,8) 63 (38,4) 10 (11,9) 11 (9,1) 127 (77,4) 82 (97,6) 105 (87,5) 129 (78,7) 76 (90,5) 111 (92,5) 67 (41,8) 4 (4,7) 7 (5,8) Fuente: expedientes clnicos.

<0,05 <0,05

4.4.2 Hospital Fernando Vlez Piz En la Fase 1 de este hospital, el 87,8% recibi oxitocina, el 66,0% paracetamol, el 14,1% ampicilina, el 10,3% ergonovina, y otros medicamentos en menor porcentaje. En la Fase 3, al 87,8% se le administr oxitocina, al 81,7% paracetamol, al 17,1% ampicilina, al 4,9% ergonovina, y otros medicamentos en porcentajes menores. En la Fase 4, al 81,2% se le administr oxitocina, al 85,0% paracetamol, al 16,2% ampicilina, al 6,3% ergonovina, y otros medicamentos en menor porcentaje (vase a tabla 8).

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Tabla No 8 Distribucin de los frmacos administrados durante el trabajo de parto (HFVP, porcentaje sobre el total de mujeres incluidas en cada Fase) Frmacos durante trabajo de parto; n (% Fase) No determinado Oxitocina Ergonovina Ampicilina Otros antibiticos Diclofenac Paracetamol Otros analgsicos Hierro Otros (n) Fase 1 N= 156 Fase 3 N = 82 Fase 4 N= 80 Z* Fase 1-4

p >0,05 <0,05 -

4 (2,6) 137 (87,8) 72 (87,8) 65 (81,2) -2,5281 16 (10,3) 4 (4,9) 5 (6,3) -1,6506 22 (14,1) 14 (17,1) 13 (16,2) 13 (8,3) 4 (4,9) 5 (5,0) 1 (1,2) 1 (1,2) 103 (66,0) 67 (81,7) 68 (85,0) 1 (1,2) 2 (2,4) 5 (6,2) 27 (17,3) 9 (10,9) 3 (3,7) Fuente: expedientes clnicos.

4.5 Manejo activo del tercer perodo del parto y presencia de HPP
4.5.1 Hospital Berta Caldern Roque Con relacin al manejo activo del tercer periodo del parto, en este hospital en la Fase 1, al 42,1% se le realiz manejo activo completo y al 57,9% restante, manejo activo incompleto. En la Fase 3, al 82,1 % se le realiz manejo activo completo y al 17,9 %, manejo activo incompleto. En la Fase 4, al 90,9% se le practic manejo activo completo, al 5,8% manejo activo incompleto, y al 3,3% manejo expectante (vase la tabla 9).

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Tabla No 9 Distribucin de las mujeres atendidas en cada Fase, en funcin del tipo de manejo del tercer perodo del parto (HBCR) Tipo de Manejo; n (% Fase) Activo completo Activo Incompleto Expectante Fase 1 Fase 3 Fase 4 Z* Fase p <0,05 <0,05

N= 164 N= 84 N= 120 1-4 69 (42,1) 69 (82,1) 109 (90,9) 12,641 95 (57,9) 15 (17,9) 7 (5,8) -13,523 0 (0,0) 0 (0,0) 4 (3,3) Fuente: expedientes clnicos.

4.5.2 Hospital Fernando Vlez Piz Respecto al manejo activo del tercer periodo del parto en este hospital, en la Fase 1, el 47,4% recibi manejo activo completo y el 52,6% manejo activo incompleto. En la Fase 3, al 87,8% se le realiz manejo activo completo, al 11,0% manejo activo incompleto, y al 1,2% manejo expectante. En la Fase 4, al 77,5% se le practic manejo activo completo y al 22,5% manejo activo incompleto (vase la tabla 10).
Tabla No 10 Distribucin de las mujeres atendidas en cada Fase, en funcin del tipo de manejo del tercer perodo del parto (HFVP) Tipo de Manejo; n (% Fase) Activo completo Activo Incompleto Expectante Fase 1 Fase 3 Fase 4 Z* Fase 1-4 7,5292 -7,5292 p <0,05 <0,05

N= 156 N= 82 N= 80 74 (47,4) 72 (87,8) 62 (77,5) 82 (52,6) 9 (11,0) 18 (22,5) 0 (0,0) 1 (1,2) 0 (0,0) Fuente: expedientes clnicos.

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4.6 Casos de HPP

4.6.1 Hospital Berta Caldern Roque Con relacin a los casos que presentaron HPP, en la Fase 1 se identificaron 28 mujeres y la mediana de edad fue de 21 aos (15 40); en la Fase 3 se identificaron 8 mujeres y la mediana de edad fue de 20 aos (19 22). En la Fase 4 se identificaron 8 mujeres y la mediana de edad fue de 24 (16 36). En la Fase 1, el 7,1% era menor de 18 aos; no hubo menores de 18 aos con HPP en la Fase 3, y hubo un 25,0% en la Fase 4. Respecto al nmero de CPN, en la Fase 1 la mediana fue de 3 (0 8) al igual que en la Fase 3 (3 CPN [0 9]); en la Fase 4 fue de 2 (0 7). El 28,6% en la Fase 1 no tenan registrado CPN; tampoco el 12,5% en la Fase 3 y el 37,5% en la Fase 4. El 17,9% no tena registrados FR en el embarazo; en la Fase 3, todas las mujeres con HPP tenan registrados factores de riesgo durante el embarazo; en la Fase 4, un 25,0% no tenan registrados factores de riesgo. Respecto a los factores de riesgo intra parto, en la Fase 1, el 39,3% no present factores de riesgo intraparto o no los tena registrados; tanto en la Fase 3 como la 4, un 12,5% careca de factores de riesgo intraparto. En la Fase 1, el 96,4% recibi oxitocina, pero ninguna de las mujeres con HPP en las Fases 3 y 4 haban recibido este frmaco. Ninguna de las mujeres con HPP recibi ergonovina en las tres Fases. Respecto a las maniobras para el manejo activo del tercer periodo del parto, a las 28 mujeres con HPP identificadas en la Fase 1 se les practic pinzamiento inmediato; en las Fases 3 y 4, se les practic pinzamiento inmediato al 87,5%. Se les practic masaje al 42,9% de las mujeres de la Fase 1, al 75,0% de la Fase 3, y

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al 87,5% de la Fase 4. La traccin del cordn se aplic a un 35,7% de las mujeres con HPP en la Fase 1, al 62,5% en la Fase 3 y al 87,5% en la Fase 4. En definitiva, se aplic manejo activo completo al 35,7% de las mujeres con HPP en la Fase 1, al 37,5% en la Fase 3 y al 62,5% en la Fase 4. El manejo activo incompleto se le aplic al 64,3% en la Fase 1, al 62,5% en la Fase 3, y al 25,0% en la Fase 4. En las Fases 1 y 3 no se aplic manejo expectante a ninguna de las mujeres que present HPP; se aplic manejo expectante al 12,5% en la Fase 4. Entre las causas de HPP, el 28,6% present hipotona uterina en la Fase 1, el 50,0% en la Fase 3, y el 25,0% en la Fase 4. La retencin de restos placentarios se present en el 7,1% de las mujeres con HPP en la Fase 1 y el 12,5% en las Fases 3 y 4. Ms de la mitad de las mujeres con HPP en la Fase 1 (53,6%) tuvo desgarros; en las Fases 3 y 4 fue un 37,5%. En cuanto al registro de las causas de HPP, en la Fase 1 no se registr en el 7,1%; en la Fase 4, no se registr en el 12,5%. En la Fase 3 se registr en todas las mujeres (vase la tabla 11).

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Tabla No 11 Descripcin de las caractersticas de los casos de HPP en las distintas Fases (HBCR) Variables Edad* <18 aos** CPN* 0 CPN** Sin Factores Riesgo Embarazo** Sin Factores de Fase 1 Fase 3 Fase 4 N=8 24 (16-36) 2 (25,0) 2 (0-7) 3 (37,5) 2 (25,0) 1 (12,5) 7 (87,5) 7 (87,5) 7 (87,5) 5 (62,5) 2 (25,0) 1 (12.5) 2 (25,0) Z* Fase 1-4 3,6690 1,0458 0,9869 -2,9021 -27,4955 4,7735 5,7189 2,9580 -4,3385 -0,4183 1,1007 -1,7052 1,1007 p >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

N= 28 N=8 21 (15-40) 20 (19-22) 2 (7,1) 3 (0-8) 3 (0-9) 8 (28,6) 1 (12,5) 5 (17,9) 1 (12,5) 7 (87,5) 6 (75,0) 5 (62,5) 3 (37,5) 5 (62,5) 4 (50,0)

Riesgo Intra parto** 11 (39,3) Oxitocina** 27 (96,4) Pinzamiento** 28 (100,0) Masaje** 12 (42,9) Traccin** 10 (35,7) Activo Completo** 10 (35,7) Activo Incompleto** 18 (64,3) Expectante** Causa: hipotona ** 8 (28,6) Causa: retencin

placenta o restos** 2 (7,1) 1 (12,5) 1 (12,5) Causa :desgarros** 15 (53,6) 3 (37,5) 3 (37,5) Otras causas** 1 (12,5) Sin datos causas** 2 (7,1) 1 (12,5) * Expresado como mediana (mnimo-mximo) ** Expresado como n (% sobre el total de cada Fase) Fuente: expedientes clnicos.

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4.6.2 Hospital Fernando Vlez Piz

En cuanto a los casos que presentaron HPP en este hospital, en la Fase 1 fueron 17 y su mediana de edad fue de 20 aos (17 27); en la fase 3 se identificaron 10 mujeres con HPP y su mediana de edad fue de 19 (18 28); finalmente, en la Fase 4 se identificaron 10 casos cuya mediana de edad fue de 22 (16 32). En la Fase 1, el 11,8% fueron menores de 18 aos; en la fase 3 no hubo ningn caso de HPP en mujeres < 18 aos, y en la Fase 4 hubo un 20%. La mediana de CPN fue de 4 (0 9) en la Fase 1 y tambin 4 (0 7) en la Fase 3; en la Fase 4, la mediana fue de 3 (0 8). Un 23,5% no tuvo CPN en la Fase 1, un 30% no tuvo CPN en la Fase 3, y un 40% en la Fase 4. El 23,5% no present factores de riesgo en el embarazo en la Fase 1; en la Fase 3 fue de un 10%, y de un 30% en la Fase 4. En cuanto a los factores de riesgo intraparto, no se detectaron en la Fase 1 y en la Fase 4; hubo un 10% en la Fase 3. En relacin con la administracin de oxitocina, la recibi un 94,1% de las mujeres con HPP en la Fase 1, slo un 10% en la Fase 3 y ninguna de las mujeres con HPP en la Fase 4. No se administr ergonovina en ninguna de las fases. El pinzamiento inmediato se practic en un 23,5%, 90% y 100% de los casos en las Fases 1, 3 y 4, respectivamente. Se practic masaje en 17,7%, 90% y 100% en las Fases 1, 3 y 4, respectivamente. La traccin controlada se realiz en el 11,8%, 90% y el 100% en cada una de las tres fases, respectivamente. El manejo activo completo se aplic al 29,4%, el 60,0% y el 70,0% de las mujeres que posteriormente presentaron HPP en las Fases 1, 3 y 4, respectivamente. El manejo activo incompleto se aplic al 70,6% en la Fase 1 y 30,0% en las Fases 3 y 4. Slo a un 10% de las mujeres con HPP de la Fase 3 se les aplic manejo expectante y a ninguna de las mujeres de las Fases 1 y 4. Entre las causas de HPP detectadas en estas mujeres, en la Fase 1 el 52,9% present hipotona uterina, el 20% en la Fase 3 y el 10% en la Fase 4. Los 35

desgarros se reportaron en el 35,3% en la Fase 1, el 70% en la Fase 3 y el 60% en la Fase 4. Menos frecuente fue la retencin de placenta: ningn caso en la Fase 1 y 10% en las Fases 3 y 4 (vase la tabla 12).
Tabla No 12 Descripcin de las caractersticas de los casos de HPP en las distintas Fases (HFVP) Variables Edad* <18 aos** CPN* 0 CPN** Sin Factores Riesgo Embarazo** Sin Factores de Riesgo Intraparto** Oxitocina** Pinzamiento** Masaje** Traccin** Activo Completo** Activo Incompleto** Expectante** Causa: hipotona** Causa: retencin Fase 1 Fase 3 Fase 4 Z* Fase 1-4 1.0539 1.6010 0.6289 N= 17 N= 10 N= 10 20 (17-27) 19 (18-28) 22 (16-32) 2 (11,8) 2 (20,0) 4 (0-9) 4 (0-7) 3 (0-8) 4 (23,5) 3 (30,0) 4 (40,0) 4 (23.5) 16 (94,1) 4 (23,5) 3 (17,7) 2 (11,8) 5 (29,4) 12 (70,6) 9 (52,9) 1 (10,0) 1 (10,0) 1 (10,0) 9 (90,0) 9 (90,0) 9 (90,0) 6 (60,0) 3 (30,0) 1 (10,0) 2 (20,0) 3 (30,0) 10 (100,0) 10 (100,0) 10 (100,0) 7 (70,0) 3 (30,0) 1 (10,0) P >0.05 =0.05 >0.05

16.4924 7.4330 8.9069 11.2916 3.6728 -3.6728 -3.5472

<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

placenta o restos** 1 (10,0) 1 (10,0) Causa: desgarros** 6 (35,3) 7 (70,0) 6 (60,0) Otras causas 1 (10,0) Sin datos causas 2 (11,8) 1 (10,0) * Expresado como mediana (mnimo-mximo) ** Expresado como n (% sobre el total de cada Fase) Fuente: expedientes clnicos.

2.1316 -0.2258

>0.05 >0.05

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4.7 Aproximacin al impacto de la GPC prevencin y manejo de la HPP

Con el fin de tratar de realizar una aproximacin al impacto en el tiempo de la implementacin de la GPC y cmo esta implementacin se reflej en la mejora de la atencin al parto en los dos centros participantes, se procedi a unir los resultados de ambos hospitales en lo referente a las variables principales del estudio (manejo activo o manejo expectante del tercer perodo del parto).

4.7.1 Hospitales Berta Caldern Roque y Fernando Vlez Piz Con respecto al Manejo Activo Completo, en la Fase 1 se cumpli en el 44,7% de los partos atendidos; esta proporcin aument al 84,9% en la Fase 3 y al 85,5% en la Fase 4. La prctica del Manejo Activo Incompleto descendi del 55,3% en la Fase 1 al 14,5% en la Fase 3 y el 12,5% en la Fase 4. Finalmente, el manejo expectante se mantuvo en proporciones mnimas: ningn parto en la Fase 1, 0,6% en la Fase 3 y 2,0% en la Fase 4 (vase la tabla 13). En cuanto a la proporcin de HPP detectadas con respecto al total de partos de cada Fase en ambos hospitales, descendi del 4,3% en la Fase 1 al 2,1% en la Fase 3 y 2,3% en la Fase 4 (vase la tabla 13).

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Tabla N 13 Aproximacin al impacto en el Manejo Activo del parto en los centros HBCR y HFVP (proporcin sobre el total de mujeres incluidas en cada fase) P n (% Fase) N=320 N=166 n=200 1-4 Activo Completo 143 (44,7) 141 (84,9) 171 (85,5) 14,6846 <0,05 Activo Incompleto 177 (55,3) 24 (14,5) 25 (12,5) -15,4043 <0,05 Expectante 1 (0,6) 4 (2,0) 2,3270 >0,05 HPP** 45 (4,3) 18 (2,1) 18 (2,3) -1,8257 <0,05 *Se tom como referencia la Fase 3 y 4. ** En este caso: n (% sobre el total de partos atendidos en los dos centros en cada Fase) Fuente: expedientes clnicos. Manejo; Fase 1 Fase 3 Fase 4 Z* Fase

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5. ANLISIS Y DISCUSIN
Nicaragua est entre los pases de Amrica Latina que tienen las tasas ms elevadas de muerte materna; algo ms del 60% de las MM son como consecuencia de hemorragia post-parto, una causa evitable en la mayora de los casos. La implementacin de una gua especfica para la prevencin y manejo de la HPP en dos hospitales de Managua se sigui de una aumento significativo en la proporcin de partos atendidos con manejo activo del tercer perodo a los seis meses, que se mantena 18 meses despus del proceso de implantacin de la Gua. Durante este mismo perodo, en los dos hospitales participantes mejor la recogida de informacin sobre los factores de riesgo y las causas de HPP, y se observ una reduccin en la proporcin de casos de hemorragia sobre el total de partos atendidos en cada centro.

Segn las evidencias cientficas disponibles, la clave para contribuir a la reduccin de la morbilidad y mortalidad materna asociada a HPP, es el manejo activo del tercer perodo del parto; que consiste en la administracin inmediata de oxitocina tras el nacimiento y antes del alumbramiento, pinzamiento y seccin inmediata del cordn umbilical y masaje uterino. El presente estudio permiti observar una elevada adherencia a una nueva GPC para la prevencin y manejo de la HPP en dos hospitales de Managua, Nicaragua, y se mantuvo 18 meses posteriores a su implementacin.

Una de las principales crticas de la llamada Medicina Basada en Evidencias o Pruebas, es el traslado de la informacin cientfica a la prctica real, y cmo se benefician los pacientes de estas intervenciones eficaces.58 Por este motivo se han propuesto diversas estrategias y experiencias,59 que persiguen brindar herramientas para pasar a la prctica lo que la informacin cientfica recomienda, de acuerdo a la realidad local y los medios disponibles en forma de guas o protocolos de tratamiento. A pesar de estas recomendaciones, hay pocos estudios publicados que permiten medir el impacto de las GPC sobre la prctica 39

clnica e indicadores de salud en la prctica habitual. El presente estudio, permite hacer una aproximacin al impacto en el proceso de atencin tras la implementacin de una GPC de prevencin y manejo de la HPP.

Con el apoyo de la ACCD, se llev a cabo la elaboracin e implementacin de la GPC para prevencin y manejo de la HPP; esta iniciativa, adems de los hospitales de Managua incluidos en esta memoria, incluye dos hospitales de Corrientes (Argentina), un hospital de Guatemala, dos hospitales de la Repblica Dominicana y dos hospitales de Per.61,63

Uso de oxitocina y ergonovina La OMS1, las Normas del MINSA56 y publicaciones internacionales,57,60 establecen que el manejo activo en climas tropicales debe realizarse con oxitocina y no ergonovina, debido a la mayor inestabilidad de esta ltima en clima tropical. Esta hiptesis fue demostrada en un estudio local,8 es por esto que las GPC de prevencin y manejo de la HPP de ambos hospitales, recomiendan el uso de oxitocina en vez de ergonovina (ver anexos).

Por lo antes descrito, se desaconsej el uso de ergonovina en la GPC. Tras la implementacin de la misma, los dos hospitales experimentaron mejoras significativas (p<0,05) en el cumplimiento de esta recomendacin. A diferencia de lo sucedido en el HAN entre los aos 2000 y 2002 en que inicialmente disminuy el uso de ergonovina, para luego aumentar por un desabastecimiento de oxitocina, esta vez, en ambos hospitales, se tomaron las medidas administrativas pertinentes que garantizaran el abastecimiento constante de la oxitocina y cumplir con la GPC.

Con relacin al tratamiento de la HPP, esta intervencin ha permitido observar un incremento en el uso de oxitocina y una reduccin en la administracin de

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ergonovina, tal como era recomendado en la GPC. Esto pudo deberse al involucramiento del personal administrativo encargado de la gestin del abastecimiento de medicamentos. Otro factor a considerar, es que en la actualidad, es ms conocida la importancia del manejo activo del tercer perodo del parto, por parte de las autoridades superiores encargadas de la gestin del abastecimiento de medicamentos.8

HPP y manejo activo

Con las intervenciones descritas en el diseo metodolgico, y de acuerdo a los resultados descritos, se observaron mejoras significativas (p<0,05) en el cumplimiento de la GPC en ambos hospitales expresadas como la proporcin de partos atendidos con manejo activo y reducciones significativas (p<0,05) de los casos de HPP (susceptible a ser evitada mediante el manejo activo).

Al analizar los casos que presentaron HPP, ambos hospitales tuvieron un comportamiento similar en cuanto a edad, proporcin de adolescentes y CPN, con relacin al total de casos (muestra de partos). No se encontraron variaciones en cuanto a los factores de riesgo durante el embarazo y el comportamiento en las diferentes Fases fue similar al grupo en general. S se observ una mejora significativa (p<0,05) en cuanto a la deteccin de factores de riesgo intra parto entre la Fase 1 y 4. La identificacin de estos factores es importante para poder prevenirlos durante el mismo proceso del parto y, evitar as la aparicin de la hemorragia.

En los casos de HPP, en ambos hospitales se observ que no se haba administrado oxitocina para la prevencin de la HPP en las Fases 3 y 4; slo haba habido cumplimiento de las maniobras que acompaan este procedimiento (pinzamiento, masaje y traccin). Las diferencias observadas en los componentes del manejo activo exceptuando aplicacin oxitocina- fueron significativas en el tiempo (p<0,05) entre las Fase 1 y 4. Estos resultados refuerzan la necesidad de

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asegurar que las recomendaciones contenidas en una GPC son comprendidas, aceptadas y seguidas por todos los clnicos implicados; asimismo, apoyan las intervenciones globales al implementar GPC en un centro, tratando de involucrar al mximo nmero de profesionales.

Al evaluar las causas de HPP, en ambos hospitales se redujo la presencia de hipotona uterina y no hubo cambios significativos en la retencin de placenta. Esta ltima causa es importante, ya que uno de los problemas ms sealado por los crticos del manejo activo, es el incremento de retencin placentaria o restos de sta. En el presente estudio se encontr un aumento significativo de esta causa, lo que coincide con las publicaciones al respecto y contribuye a la recomendacin de llevar a cabo el manejo activo del parto.

Llam la atencin el incremento leve de casos de HPP en el HFVP entre la Fase 1 y tras la intervencin. Al hacer el anlisis de las HPP por causas, se encontr un aumento importante en el nmero de desgarros, que explicara este incremento. Se considera deben realizarse estudios que permitan identificar las causas del aumento de desgarros, a fin de realizar oportunamente intervenciones que corrijan o mejoren esta situacin.

Factores extrahospitalarios: edad y CPN

En esta intervencin se pudieron analizar otros factores importantes para la aparicin de HPP: la edad de las mujeres embarazadas y el nmero de controles prenatales. Estos factores no son controlables mediante una GPC de estas caractersticas y dependen de intervenciones en educacin sexual de la poblacin y de la estructura de los servicios de atencin a la salud a escala nacional que aseguren la cobertura de las mujeres embarazadas y su seguimiento. En el estudio presentado en esta memoria, se pudo constatar el bajo nmero de CPN de las mujeres que acudieron a ambos hospitales y el elevado nmero de embarazos

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en adolescentes. Estos datos pueden ser tiles para las Autoridades Sanitarias de Nicaragua.

Con relacin a las variables secundarias, en el HBCR la mediana de edad fue entre 22 y 23 aos, comportndose de manera similar los mnimos y mximos entre las diferentes Fases. En el HFVP la mediana de edad tambin se comport de manera estable en las tres Fases, al igual que las edades mnimas y mximas. En ambos hospitales, en las tres Fases, entre el 10% y el 16% de los nacimientos ocurrieron en adolescentes, no se encontraron diferencias significativas (p>0,05) en las tres Fases de ambos hospitales. La informacin antes descrita, coincide con los datos encontrados en la Encuesta de Demografa y Salud del ao 2006/07 (ENDESA 2006/07)64 y con la estadsticas del MINSA,2,3 que reportan un incremento importante del embarazo en las adolescentes.

Por otro lado, el CPN es una estrategia a nivel nacional que persigue el seguimiento a la evolucin del embarazo, a fin de detectar y prevenir oportunamente factores de riesgo que pongan en peligro la vida del bebe o de la madre. Segn las normas del MINSA, cada embarazo debe contar con un mnimo de 4 CPN.56 En el presente estudio, en ambos hospitales, la mediana de CPN fue de 3 y en pocas ocasiones de 4, lo que est por debajo de la norma nacional. Al analizar el porcentaje de mujeres que no recibieron CPN, para ambos hospitales y para todas las Fases (p>0,05), la tercera parte no recibieron CPN, o no estaba registrada en los expedientes clnicos. La informacin antes descrita, coincide con los datos de ENDESA 2006/07. La informacin antes descrita, revela que se deben realizar intervenciones en todos los niveles, para mejorar la cobertura y concentracin de CPN.

La HPP puede suceder en mujeres con o sin factores de riesgo, sin embargo, hay diversas enfermedades maternas o del producto que pueden ser detectadas, prevenidas y tratadas con suficiente anticipacin, para evitar posibles

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complicaciones o incluso, la muerte de la madre o del producto. Es por esto que se debe promover la realizacin de un mnimo de 4 CPN al total de las embarazadas y realizar captacin temprana de los embarazos (primer CPN en el primer trimestre del embarazo).

Como se ha mencionado con anterioridad, el CPN persigue la deteccin oportuna de factores de riesgo que pongan en peligro la vida del producto o la madre, es por ello que se debe hacer una bsqueda adecuada de factores de riesgo durante el embarazo. En el HBCR el registro de ningn factor de riesgo durante el embarazo se increment de la Fase 1 a la 4 (p>0.05). En el HFVP hubo una reduccin de la Fase 1 a la 3; en la Fase 4, este porcentaje se increment nuevamente, no habiendo diferencias significativas entre estas Fases (p>0.05).

Factores intrahospitalarios: estancia y factores de riesgo

Los pases en vas de desarrollo, cuentan con una alta tasa de natalidad, a nivel nacional se estima un promedio de 2,7 embarazos,55 cifra que se ha reducido en los ltimos 10 aos. La infraestructura hospitalaria es limitada, con una oferta de camas por habitante de 9,2 por 10 mil,3 lo antes descrito hace que los partos que evolucionan sin aparentes problemas, sean egresados rpidamente de las unidades de salud. En el presente estudio se observ que con excepcin de la Fase 1 (mediana de estancia hospitalaria de 2 das en ambos hospitales), en las Fases 3 y 4 la mediana de estancia fue de 1 da o menos. Esta baja estancia se asocia a un intervalo de sustitucin e ndice ocupacional elevados en los servicios de maternidad, lo que se traduce en deficiencias en la calidad de la atencin.

Llama la atencin el importante incremento en el uso de oxitocina en ambos hospitales, durante el primer y segundo perodo del trabajo de parto. Esta oxitocina probablemente fue empleada como induccin o conduccin del trabajo de parto y puede estar asociada a la necesidad de aligerar (apurar) el parto, debido a que la demanda de partos supera a la oferta de camas en los servicios

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de salud. Se considera debe hacerse una evaluacin exhaustiva al respecto, ya que podran estarse egresando con anticipacin, mujeres o nios con algn grado de complicacin que requieran mayor estancia hospitalaria.

En relacin con los factores de riesgo descritos, stos coinciden con los reportados en la literatura, es importante sealar que con seguridad, hay muchos ms factores de riesgo que no son buscados, reportados o registrados. Segn la OMS, en pases como el nuestro, cerca del 90 % de las mujeres embarazadas tienen al menos un factor de riesgo. Segn los datos encontrados, se puede evidenciar una deficiente bsqueda de factores de riesgo o, una falta de descripcin de los mismos en el expediente clnico.

Durante la intervencin se hizo nfasis en la bsqueda y registro de factores de riesgo. Los factores de riesgo durante el embarazo son detectados durante los CPN, y estos se realizan por lo general en centros de salud (atencin primaria), que no fue rea de intervencin del presente estudio. Deben hacerse las gestiones pertinentes para establecer la coordinacin y retroalimentacin entre los dos niveles de atencin (primaria y hospitalaria), a fin de mejorar la calidad de atencin de las pacientes.

Existen factores de riesgo que pueden manifestarse durante el trabajo de parto, estos son susceptibles de ser detectados en el hospital y por tanto, en el rea de intervencin del presente estudio. En ambos hospitales se observ una mejora significativa (p<0.05) en la identificacin de factores de riesgo durante el parto. Todos los factores de riesgo identificados estn descritos en la literatura.

La mejora en la deteccin de factores de riesgo intra parto, evidencia que a travs de intervenciones educativas y de recordatorio, se puede incidir en el cambio de actitudes a fin de brindar una mejor calidad de atencin a las pacientes. Las

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normas del MINSA recomiendan la bsqueda de factores de riesgo durante el embarazo, parto y el puerperio.56

Limitaciones del proceso y del estudio

A pesar de los logros conseguidos a travs de la implementacin de la GPC en ambos hospitales, se identificaron una serie de limitaciones, que en alguna medida influyeron en las diferentes fases del proceso y pueden explicar que los resultados no alcanzaran el resultado mximo. Dentro de las principales cabe destacar: (1) deficiente formacin de los profesionales sanitarios en el campo de GPC y MBE; (2) falta de apoyo de los gerentes o gestores para que los profesionales de la salud participen en el proceso de las GPC, esto probablemente por falta de visin del costo- beneficio que implica para la institucin, la implementacin de herramientas como sta; (3) elevada carga asistencial, esto es relativo, ya que podra resolverse con una adecuada organizacin; (4) Falta de planes docentes y formacin mdica continuada, a pesar que los hospitales de intervencin son hospitales docentes, hay deficiencias en la organizacin del proceso de formacin de los estudiantes de pre y postgrado, que se refleja en contenidos temticos desactualizados y carentes de metodologa MBE o, del enfoque de aprender a aprender; (5) deficiente funcionamiento del Comit farmacoteraputico, esto agravado por la falta de apoyo en la implementacin de estrategias por parte de las autoridades superiores, lo que produce desmotivacin entre sus integrantes; (6) falta de acceso a medios electrnicos y de habilidades para el uso del Internet por parte del personal mdico; (7) deficiente manejo del expediente clnico, y (8) alta rotacin del personal mdico y de enfermera.

46

Estas limitaciones y problemas pudieron afectar de forma distinta a los dos hospitales incluidos. Ello podra explicar diferencias observadas como, por ejemplo, el hecho de que en el EUM de base (Fase 1), la proporcin de seguimiento del manejo activo fuera ms elevada en un centro que en otro.

Por otro lado, en esta Memoria se presentan los resultados de tres estudios de utilizacin consecutivos en el tiempo. Para realizarlos, se tom una muestra de los partos atendidos en cada perodo de estudio y se recogi la informacin a partir de los expedientes clnicos. Ambos puntos tienen limitaciones metodolgicas en cuanto a la informacin obtenida y a la manera de obtenerla. Sin embargo, se procedi del mismo modo en ambos hospitales y en los tres perodos de estudio, con el fin de asegurar al mximo la comparabilidad de los datos. Adems, teniendo en cuenta los medios y el personal disponibles, fue la manera ms adecuada que se encontr para tratar de describir la situacin (Fase 1) e intentar medir su evolucin tras la intervencin (Fases 3 y 4).

A pesar de todas las limitaciones antes descritas, una oportunidad importante es que ambos hospitales son centros formadores de recursos de pre y postgrado, altamente comprometidos o al menos entusiasmados y vidos de nuevos conocimientos y herramientas que les permitan un buen ejercicio profesional, que impacte en la calidad de atencin a las pacientes. Otro factor que puede influir es que en la actualidad en el pas, ha habido problemas mdico legales y se est tomado conciencia que la estandarizacin de la atencin, a travs de las GPC, es una herramienta que les servir para evitar problemas legales en el futuro.

Hay que hacer especial nfasis en la formacin o capacitacin de profesionales sanitarios en el rea de teraputica y MBE, a travs de una decisin polticaestratgica conjunta (MINSA-Universidad) que permita su replicabilidad y sostenibilidad.

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Se pudo documentar una mejora en la calidad de la atencin al parto (medida como la proporcin de manejo activo) en ambos hospitales tras la intervencin educativa para implementar una GPC, y que esta mejora se mantena incluso un ao y medio despus de la intervencin, a pesar de las dificultades laborales del pas y la rotacin de profesionales. Este es el punto central de la presente Memoria y, en nuestra opinin, debera ser la base para que las Autoridades Sanitarias del pas iniciaran una extensin de la experiencia a los dems hospitales.

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6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
a. Con las intervenciones planteadas en este estudio, se observ una elevada adhesin a la GPC, siendo sostenible en el tiempo. b. Tras la implementacin de la GPC, se observ una reduccin de los casos de HPP susceptibles al manejo activo en los hospitales participantes. c. Las causas de HPP identificadas en las distintas fases de la intervencin coinciden con las descritas en la literatura cientfica. d. Con la implementacin del manejo activo del tercer periodo del parto, en los hospitales participantes no se identific incremento de los casos de retencin placentaria o de restos de placenta. e. Esta experiencia sugiere que las intervenciones que parten del anlisis crtico de la propia prctica clnica, para llevar a cabo un proceso de adopcin de una GPC, mejoran aspectos de esta prctica (por ejemplo, en la intervencin presentada, mejor la bsqueda activa de factores de riesgo durante el parto). Esto podra extrapolarse a otras reas clnicas o datos de inters. f. En cuanto al problema de salud objeto de esta intervencin, se han identificado factores que van ms all de las GPC y requieren acciones en diferentes niveles (incluso modificacin de las polticas de salud del pas). Ejemplo de ello es la elevada frecuencia de embarazos en adolescentes observada en todas las fases, la baja cobertura de CPN o la poca bsqueda y registro de factores de riesgo durante el embarazo y parto en la atencin ambulatoria.

49

6.2 Recomendaciones
6.2.1 De las GPC, organizacin y capacitacin. Para mantener los niveles de adhesin a la presente GPC, se debe dar seguimiento a travs de las estrategias de monitoreo y evaluacin planteadas en el presente estudio. Promover la metodologa utilizada en el presente estudio, ya que permite una mejor adhesin y cumplimiento de las GPC. Se debe incorporar la experiencia en los procesos de implementacin de GPC en el MINSA y otras instituciones que trabajan al respecto. Incorporar la metodologa de MBE, el consenso y la participacin de los prescriptores para la elaboracin de GPC. Se debe realizar una implementacin paulatina de las GPC, hay que elaborar GPC segn orden de importancia y tomando en cuenta los siguientes criterios: morbimortalidad, variabilidad en la prctica clnica, tcnicas diagnsticas y teraputicas novedosas, vulnerabilidad, medios disponibles, disponibilidad de profesionales entrenados, rea prioritaria para el sistema de salud y necesidad percibida por la poblacin. Involucrar las reas docentes y los Comits Farmacoteraputicos de las unidades de salud en todo el proceso: elaboracin, implementacin, monitoreo y evaluacin de las GPC. Facilitar la organizacin del personal mdico y promover el acceso a Internet, previo entrenamiento en MBE y bsquedas efectivas de informacin cientfica. Que las autoridades superiores de la institucin brinden el respaldo poltico al Comit Farmacoteraputico, para facilitar la toma de decisiones y la implementacin de los procesos de mejora continua de la calidad. Establecer mecanismos de retroalimentacin a todo el personal mdico.

6.2.2 Generales Realizar campaas educativas a fin de reducir la prevalencia de embarazos en adolescentes.

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Promover los CPN a travs de la realizacin de estrategias como el trabajo de terreno (bsqueda activa de embarazadas). Se debe fortalecer el proceso de referencia y contrarreferencia entre el primer y segundo nivel de atencin. Fortalecer la bsqueda activa de factores de riesgo durante el embarazo y parto en todas las reas de influencia, a travs de estrategias educativas e insistir en la utilizacin de la Historia Clnica Perinatal Bsica (HCPB).

Realizar un estudio en el HFVP, que permita identificar los factores asociados al incremento de desgarros como causas de HPP y realizar recomendaciones para su mejora.

Incorporar el anlisis econmico en el proceso de toma de decisiones.

51

7. BIBLIOGRAFA
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developers

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ANEXOS

Anexo 1. Las Guas de Prctica Clnica.

Variabilidad, actualizacin. Los profesionales sanitarios, durante su consulta habitual, se enfrentan a un elevado nmero de problemas de forma simultnea10, 11, los conocimientos que tienen sobre estos problemas pueden ser inexactos, caducos, o simplemente errneos. Si bien es evidente que ante una duda es posible buscar una solucin de inmediato, ms difcil es cuando tomamos una decisin sin saber que es equivocada. En el desarrollo de la profesin lo habitual es tener que tomar mltiples decisiones en poco tiempo y bajo la presin de numerosas fuerzas implicadas en el proceso asistencial. Esto es vlido en la toma de decisiones sobre problemas bien estudiados y con soluciones establecidas. Pero adems existen muchos temas donde los clnicos pueden tener diferentes opiniones sobre el valor relativo de las diversas opciones de tratamiento o las estrategias diagnsticas de un proceso. Por lo tanto es fcil que ante un mismo problema varios profesionales opten por actitudes muy diferentes.12 En resumen, el origen de las diferencias en la toma de decisiones sobre pacientes individuales puede encontrarse en una de las siguientes: Incertidumbre: no existe una evidencia cientfica sobre el valor de los posibles tratamientos o de los mtodos diagnsticos. Ignorancia: existe evidencia cientfica, pero el clnico desconoce o no la tiene actualizada. Presiones externas: el profesional conoce el valor de las pruebas o tratamientos, pero emplea otras. Recursos limitados: al no disponer de la tcnica diagnstica o del tratamiento recomendado se utiliza una alternativa. Preferencias del paciente: en la mayora de los casos la ltima decisin la tiene el paciente o su familia y sus valores y preferencias tambin cuentan ii

de forma que pueden hacer que las acciones varen significativamente de un paciente a otro. La hiptesis ms extendida relaciona la variabilidad con el grado de incertidumbre clnica que acompaa a las decisiones mdicas. Dentro de dicha teora, la discrecionalidad de las decisiones clnicas individuales, o los diferentes estilos de prctica, aparecen como principales responsables de tal incertidumbre. Si se trata de analizar estas variaciones en cuanto a la frecuencia de uso en un centro, de un procedimiento o teraputica, se plantea el problema de definir cules son los lmites de un uso adecuado, tanto mnimos como mximos. Para paliar estos problemas parece lgico que tanto los diferentes servicios de salud como las sociedades cientficas y los responsables de la poltica sanitaria se preocupen por generar y publicar recomendaciones sobre cmo actuar en estas situaciones.13 Problemas en la localizacin e interpretacin de la informacin Durante siglos, la prctica mdica se ha fundamentado mayoritariamente sobre la experiencia y el juicio personal. En las ltimas dcadas esto ha cambiado de manera radical, buscando una mayor incorporacin del conocimiento cientfico a la prctica clnica, transparencia y capacidad evaluadora. El enorme crecimiento de la ciencia y de la innovacin biomdica, el desarrollo de aplicaciones que permiten el uso de gran cantidad de informacin en la toma de decisiones clnicas y los grandes avances en las comunicaciones y en la tecnologa de la informacin, estn modificando la forma en la que los clnicos se enfrentan a los mltiples problemas del ejercicio de su profesin.14 La investigacin clnica se ha incrementado de forma explosiva y esta abundancia de informacin se acompaa de notables dificultades para localizar la que se necesita, de forma eficaz y rpida. Es necesario disponer de sistemas capaces de ordenarla, para lo que se han desarrollado mtodos consistentes y trasparentes, que permiten sopesar y sintetizar la evidencia resultante de mltiples estudios. Se debe considerar que los hallazgos de un nico estudio raramente son

iii

definitivos, mientras que la replicacin de los mismos, en diferentes estudios y mbitos, especialmente si estn bien diseados, proporciona un grado creciente de certeza. Las revisiones sistemticas, basadas en tcnicas cuantitativas que evalan y sintetizan un cuerpo de investigacin en un rea determinada, facilitan la labor del clnico para transferir, de forma adecuada, la investigacin clnica a la prctica diaria. Adems est en marcha una verdadera revolucin en el campo de la tecnologa de informacin sanitaria que afecta tanto a mdicos como a pacientes. Por una parte, es posible disponer de la informacin necesaria en el consultorio y esa misma informacin est disponible para los pacientes con el consiguiente incremento de su capacidad para juzgar el cuidado que estn recibiendo. Por otra parte, esa misma tecnologa, permite conocer cmo se est desarrollando el trabajo clnico e identificar dnde y por qu la prctica y la evidencia divergen.15 No hay duda que la medicina est cambiando en cuanto a cmo gestiona su conocimiento y cmo lo comparte con los pacientes y las guas forman parte de este cambio. En el mundo de hoy la evidencia es global pero las decisiones son locales y se toman en circunstancias concretas sobre pacientes concretos. Para que los profesionales tomen las decisiones correctas han de disponer de informacin de calidad que se pueda interpretar y aplicar en aquel sitio donde se necesita. De tales necesidades y avances ha surgido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y los nuevos enfoques en gestin de la informacin cientfica.

iv

Qu son las guas de prctica clnica? La definicin que ms comnmente se puede encontrar en la literatura cientfica es la propuesta por el Institute of Medicine, en 1990 y que las define como: el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica, para ayudar a los clnicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cules son las intervenciones ms adecuadas para resolver un problema clnico en unas circunstancias sanitarias especficas16. Su finalidad primordial consiste en ofrecer al clnico una serie de directrices para poder resolver, a travs de la evidencia cientfica, los problemas que surgen diariamente con los pacientes. Entre los objetivos ms importantes que se buscan con las GPC estn los de mejorar la prctica clnica, en el sentido de que dan un soporte cientfico para ello, educar a los profesionales y a los pacientes ofrecindoles las mejores evidencias cientficas disponibles, disminuir la variabilidad profesional, mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la poblacin.17 Se pueden distinguir diferentes tipos de GPC dependiendo del mtodo que se ha utilizado para su elaboracin18: Basadas en la opinin de expertos Basadas en el consenso. Basadas en la evidencia. En estas ltimas la metodologa empleada en su elaboracin se realiza de forma sistemtica, explcita y reproducible, siguiendo unos determinados pasos. Sin embargo, a pesar de la amplia proliferacin que tienen las GPC en la actualidad, la mayora de las publicadas siguen sin tener las principales caractersticas propias de las que estn basadas en la evidencia.19

De qu necesidades y por qu surgen las GPC? Entre los diferentes aspectos que motivan la necesidad de elaborar una GPC y los temas para su desarrollo20, 21, figuran siguientes: Amplia variabilidad en la manera de abordar determinadas reas de prctica clnica. Problemas de salud con gran impacto social y econmico en los que no existe consenso a la hora de abordarlos. Cuando la aparicin de un nuevo tratamiento puede reducir la morbimortalidad de determinadas enfermedades. En circunstancias donde las pruebas diagnsticas o los tratamientos produzcan efectos adversos o costos innecesarios. El origen y utilidad de las GPC puede enfocarse desde diferentes perspectivas: Por un lado la visin de los profesionales sanitarios, entre los que existe una mayor aceptacin de las GPC y en este sentido la respuesta puede tener relacin con las preferencias y el modo de trabajar de los clnicos, que ante el rpido crecimiento cientfico demandan cada vez ms directrices prcticas transparentes y basadas en las mejores evidencias que les ayuden a resolver los problemas de sus pacientes y disminuir la variabilidad entre los distintos profesionales.22 Por otro lado tambin estn las preferencias y deseos de los gestores sanitarios. En este caso, las GPC se perciben como instrumentos que favorecen la eficiencia porque promueven la mejor calidad asistencial posible.23 Aspectos en contra de las GPC:24, 25 Son costosas de elaborar por el gran esfuerzo de anlisis de la prctica, sistematizacin de las decisiones que necesitan ser guiadas y sntesis de evidencias que requieren. A veces no dan la respuesta a las dudas principales que surgen en la prctica clnica diaria, especialmente cuando no hay suficientes evidencias

vi

como para responder a todas las situaciones en las que podra ser necesaria una GPC. No todas las GPC estn elaboradas con las mejores evidencias y a veces el clnico puede tener dificultades para elegir la mejor opcin encontrada. Tampoco son reglas fijas de actuacin, sino que las recomendaciones que propone la GPC, debern integrarse en la prctica con las preferencias tanto de los clnicos como de los pacientes y con las circunstancias de cada lugar de trabajo y esto requiere habilidades en la adaptacin local y en la comunicacin con los usuarios. La decisin final sobre cul es el procedimiento clnico ms apropiado puede resultar incierto a pesar de la GPC, porque tendr que tener en cuenta la situacin clnica concreta en la que ha surgido el problema, considerando el contexto en el que se plantea y las preferencias del paciente. Instrumento para la evaluacin de las GPC Cada vez es ms frecuente que lleguen a nuestras manos documentos denominados GPC, pudiendo observarse una gran variabilidad en el desarrollo de su metodologa e incluso en las recomendaciones propuestas, lo que puede crear desconfianza en un instrumento entre cuyos objetivos se encuentra la mejora en las estrategias de la toma de decisiones y disminuir la variabilidad interprofesional.26 Como profesionales sanitarios se debe disponer de GPC en las que se tuviese la confianza de que se han evitado los sesgos potenciales producidos en su desarrollo, las recomendaciones tuvieran validez interna y externa y fuesen tiles en la prctica, que no es ms que la definicin de una GPC de calidad.26, 27 Por qu la necesidad de un instrumento de evaluacin? Para la mayora de los profesionales, conocer los criterios mnimos de calidad de una GPC y como localizarlos es suficiente para reconocer aquellas que deben valorarse y utilizarse. Adems, se sabe que buscando GPC en organizaciones de prestigio en la elaboracin, evaluacin y recopilacin de las mismas nos van a

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aportar unos documentos de calidad. Ello es posible gracias a que en su diseo, dichas organizaciones disponen de instrumentos propios que evalan estas caractersticas, previas a su publicacin. Sin embargo, lo mismo que en otras reas de la Medicina , parece lgico pensar que debera tenderse a utilizar un instrumento nico de medida de calidad de GPC que fuese vlido para este objetivo. En el ao 1998 comienza una colaboracin internacional entre 13 pases (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation Colaboration (AGREE)) cuyos objetivos eran: Desarrollar criterios comunes para la elaboracin de GPC Definir cuales deberan ser los criterios de calidad que deberan cumplir las GPC Establecer un modelo de evaluacin y monitorizacin de dichos criterios de calidad Promover la difusin de estos criterios entre los miembros participantes y dems Comunidad Cientfica, favoreciendo las colaboraciones internacionales. Teniendo en cuenta estos objetivos se desarroll el denominado Instrumento AGREE, para el que, tras analizar cuales eran los componentes claves para determinar si una GPC era vlida, se desarroll una versin inicial validada con 100 GPC de los pases participantes, que fueron evaluadas por 194 evaluadores. La versin final, que consta de 23 tems agrupados en 6 reas, fue finalmente validada con 33 GPC y otros 70 evaluadores.28 En el momento actual slo existe otra escala validada que valora la calidad de las GPC (Shaneyfelt et al.)29, pero un estudio comparativo entre estos dos instrumentos30 demuestra que el instrumento AGREE, adems de ser el que en este momento cuenta con mayor aceptacin y presenta un formato ms manejable, consigue realizar una agrupacin de criterios ms clara y completa, viii

aunque

quedan

poco

representados

los

aspectos

relacionados

con

la

implantacin. As mismo se ha realizado su traduccin validada a otros idiomas diferentes al ingls, entre ellos el espaol31. El Instrumento AGREE facilita una evaluacin genrica y ha demostrado que puede ser utilizado en cualquier tipo de GPC, independientemente del tema del que trate, de si son nuevas, ya existentes o actualizaciones, en soporte papel o electrnico, y por cualquier profesional sanitario, gestores o pacientes.28, 32 De sta forma se consigue: Aportar un instrumento sistemtico de evaluacin de la calidad de las GPC, con lo cual el profesional que las utilice puede tener confianza en sus recomendaciones. Los grupos elaboradores y difusores de GPC pueden seguir una metodologa estructurada para garantizar dicha calidad. Los Sistemas Sanitarios de Salud y sus gestores pueden evaluar aquellas GPC de inters para su implementacin y adopcin de recomendaciones, partiendo de GPC de calidad. Ventajas e inconvenientes del AGREE Ventajas: Con el instrumento AGREE, los profesionales sanitarios, no sanitarios y pacientes, disponemos de un marco sistemtico, validado, para la valoracin de la calidad de cualquier GPC, tanto independientemente de su fecha de edicin, como formato en el que se presente, asegurando que la metodologa empleada en la elaboracin de las recomendaciones es la adecuada. El conocimiento de las reas a evaluar y las caractersticas que deben cumplir, ayuda a los elaboradores de guas a seguir una metodologa estructurada en su proceso. As mismo, los encargados de Sistemas Sanitarios o proveedores de cuidados sanitarios pueden evaluar las recomendaciones de guas que interesen implantar antes de su puesta en prctica definitiva, asegurando un ix

marco de calidad adecuado y facilitando la comparabilidad de las GPC. Inconvenientes: Para los profesionales que realizan asistencia, en ocasiones resulta muy complicado utilizarlo para la valoracin de una GPC, ya que en mltiples ocasiones se necesita realizar una toma de decisiones rpida que no permite llevar a cabo todo el proceso de valoracin que implica ste instrumento. Los estudios de validacin del instrumento AGREE28, 30 han determinado que cuanto mayor sea el nmero de evaluadores de la gua, mejores resultados se obtienen, establecindose un nmero mnimo de 4 para su aplicacin. En la prctica resulta complicado que coincidan 4 profesionales con la formacin especfica para ello, resultando poco gil. Los autores de la validacin del instrumento AGREE31 consideran que, por trmino medio, una gua de calidad puede requerir de 1 hora y media para su valoracin total, lo cual vuelve a resultar poco gil para los profesionales que realizan nicamente asistencia, no obstante el precio de no utilizar una herramienta de evaluacin es asumir el riesgo de que las GPC que ests utilizando sean de baja calidad. Elaboracin y diseo de una GPC. Planificacin. Seleccin de la condicin clnica/problema de salud objeto de la GPC Las GPC se pueden desarrollar sobre distintas facetas de la atencin sanitaria, puede ser sobre diferentes aspectos clnicos de una enfermedad o de procedimientos como tcnicas quirrgicas. Cuado se decide realizar una GPC sobre un tema determinado es porque existen una serie de motivos que justifican el esfuerzo de su realizacin 33, 34. Estos motivos son: Variabilidad en la prctica clnica por la existencia de reas de incertidumbre Existe un problema de salud importante con impacto en la morbimortalidad Aparicin de tcnicas o tratamientos novedosos

 Posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultados en la atencin porque: o El proceso es susceptible de mejorarse por una actuacin sanitaria o Los medios para lograrlo estn disponibles o Disponibilidad de profesionales con conocimientos sobre el tema a desarrollar o rea de prioridad en el Servicio Nacional de Salud o Necesidad percibida Entre estos criterios son determinantes los dos primeros que hacen referencia a la variabilidad y al impacto sobre la morbimortalidad, sobre todo si se ha constatado la existencia de prcticas ineficientes. Determinacin de los miembros del grupo de trabajo Composicin del grupo Una de las recomendaciones esenciales para la elaboracin de una buena gua es que su proceso de desarrollo incluya la participacin de representantes de todos los grupos clave, disciplinas implicadas y sobre todo, de aquellos profesionales sanitarios que las implementarn. En 1992 se estableci que las GPC 35 deben ser desarrolladas en colaboracin con las personas que representen a los destinatarios de las intervenciones, de tal manera que el grupo de trabajo incluya a mdicos, pacientes y otros agentes de la salud implicados en el tema objeto de la gua. Los estudios han demostrado que el equilibrio entre disciplinas del grupo elaborador de una GPC tiene una considerable influencia en las recomendaciones de la misma. El cumplimiento de estas premisas es importante por los siguientes motivos34: Garantiza la presencia de todos los grupos profesionales relevantes y de los pacientes, proporcionando expertos de todas las Fases de la atencin. Asegura la validez de la recomendacin y su incorporacin a la prctica clnica.

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 Es realista al poder identificar y tratar todos los problemas prcticos de los usuarios de las guas. La gua ser vista como creble por los interesados que cooperarn en su aplicacin. Sentido de pertenencia. El nmero idneo de personas que debe integrar el grupo ser de 10 12 sin contar a los miembros del equipo tcnico. Se intentar mantener la misma composicin del grupo durante todo el proceso de elaboracin, no es recomendable incluir a personas nuevas que distorsionen la dinmica generada en el grupo, a excepcin de las consultas a expertos o la presencia ocasional de observadores. El grupo tcnico generalmente incluye: persona experta en revisiones sistemticas, especialista en documentacin mdica, economista de la salud, especialistas segn el tema a tratar, farmaclogos clnicos (si se trata de una GPC de tratamiento) y project manager, soporte administrativo del grupo que se encarga de facilitar, supervisar y organizar las reuniones. En algunos temas especficos es conveniente incluir epidemilogos o estadsticos 36. No se incluirn en el grupo a personas vinculadas a la industria farmacutica o de productos mdicos.37 Declaracin de conflicto de intereses Las GPC presentan una sntesis de recomendaciones y su contenido tiene influencia en muchos profesionales sanitarios. Los destinatarios de las guas deben conocer las relaciones que mantienen los autores individuales de las guas con la industria farmacutica como una manera de garantizar la independencia y la transparencia en su desarrollo38, antes de su incorporacin al grupo de trabajo todos los miembros deben hace declaracin sobre la existencia o no de conflicto de intereses. Si un miembro del grupo de trabajo tiene un posible conflicto de intereses con una parte limitada de la gua se abstendr de participar en esta parte, pero puede estar en el resto del proceso. Cuando el conflicto de inters afecta la objetividad del

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individuo durante el desarrollo de la gua se considera que es lo suficientemente significativo como para no ser incluido en el grupo de trabajo.36 Distribucin de tareas Una vez seleccionado el tema y formado el grupo redactor o grupo de trabajo de la gua se establecern los aspectos a desarrollar, como: epidemiologa, prevencin, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin; se delimitan los aspectos del cuidado de problema sobre los que se va a trabajar. Queda as establecido el alcance de la gua y se sientan las bases para elaborar las preguntas clnicas. Ejemplos de aspectos a tener en cuenta. Poblacin incluida como grupos de edad y ciertos tipos de enfermedad Nivel de atencin. Atencin primaria, segundo nivel Identificacin y definicin de las posibles intervenciones. Mtodos diagnsticos, tratamiento mdico, tratamiento rehabilitador, normas sobre estilos de vida Descripcin de los posibles resultados a tener en cuenta en el diseo . Posibilidad de aplicacin en un mbito concreto . Determinacin de los formatos de presentacin de la GPC segn quienes sean los usuarios que se beneficien de su implementacin Destinatarios finales de la GPC Diseo de la GPC: gua completa, algoritmos, gua de lectura rpida Material para pacientes Cada miembro del equipo de trabajo debe implicarse en el grupo, en las tareas de desarrollo de la gua y ser responsable de las reas que le han sido asignadas. Los miembros del grupo representan a una especialidad o grupo profesional, deben estar preparados para consultar con colegas, con el fin de garantizar la mayor cantidad de opiniones posibles.39

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Es conveniente que el grupo de trabajo incluya a personas que renan las siguientes cualidades: experiencia clnica (mdicos, cirujanos, enfermeras) experiencia en otras especialidades (farmacologa, economa de la salud, servicios sociales) sentido prctico en el afrontamiento de problemas y prestacin de servicios habilidades de comunicacin y trabajo en equipo liderazgo profesional Elaboracin de un plan de trabajo El tiempo medio necesario para el desarrollo de una gua oscila alrededor de 1218 meses, entre este perodo pueden haber diferentes frecuencias en la realizacin de reuniones, depender de la misma GPC y del tema a abordar34. Las sesiones de trabajo no necesariamente incluyen reuniones presenciales, tambin se pueden emplear tcnicas como la metodologa Delphi, el correo electrnico, etc.; lo importante es siempre garantizar la comunicacin y el consenso. Revisin sistemtica de la literatura y elaboracin de las recomendaciones Esta Fase es la ms tcnica en el desarrollo de la GPC, y se compone de una serie de pasos, cada uno con su aproximacin metodolgica, que se describen a continuacin y se resumen en el esquema siguiente.

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Esquema metodolgico para la revisin sistemtica de la literatura y elaboracin de recomendaciones

Definicin de preguntas clnicas Una vez que se ha llegado a un acuerdo sobre el alcance de la gua hay que perfilar sus contenidos y elaborar preguntas clnicas de manera clara y concisa. Su definicin se realiza como paso previo a la revisin sistemtica de la literatura pues sus contenidos constituyen una gua para esta revisin y para la elaboracin de las recomendaciones. No existe una cantidad recomendable de preguntas clnicas, se considera adecuada una cifra alrededor de treinta preguntas.39 Las preguntas han de incluir todas las reas establecidas en el alcance de la gua sin introducir aspectos nuevos, constituye el esquema de trabajo de la gua y el diseo de sus posibilidades. Se formularn siguiendo el esquema conocido en el que se incluyen paciente, intervencin, comparacin y resultados23. Se pueden abordar aspectos de intervenciones, de diagnstico, de pronstico, de organizacin, de etiologa, etc. Bsqueda bibliogrfica La forma de recuperar y citar la literatura mdica est sujeta a diferentes sesgos 40. El sesgo de publicacin hace referencia a como los artculos con resultado positivos tienden a publicarse y difundirse rpidamente. Las revisiones narrativas

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elaboradas por expertos sin una adecuada explicacin de la seleccin de estudios, resultan menos rigurosas en sus afirmaciones. En la bsqueda de la evidencia son fundamentales dos principios: Seleccin de bases de datos ms adecuadas Eleccin del tipo de estudio ms adecuado para cada pregunta Las fuentes de informacin elaborada (o bases de datos prefiltradas) facilitan enormemente la tarea de recuperacin de informacin relevante en el desarrollo de una GPC. Es importante hacer una bsqueda preliminar de la bibliografa para tener una perspectiva de los aspectos que la gua debe abarcar, contribuye a identificar y definir reas clave, ofrece una imagen del volumen de la literatura y el trabajo que su revisin puede generar. En este primer paso se debe buscar revisiones sistemticas y guas de prctica clnica.41 Se debe hacer una descripcin del plan de trabajo que incluya las bases de datos a utilizar, perodo de tiempo y los idiomas que delimitarn la bsqueda, detallando las razones de esta seleccin. Se estimar el volumen de artculos a revisar y el tiempo que precisar el proceso de sntesis de la evidencia, se indicar si es necesario repetir la bsqueda durante el desarrollo de las recomendaciones. Identificacin de la evidencia Mediante la revisin sistemtica de la literatura se identifica y evala la informacin, para conocer sus sesgos, su aplicabilidad, su capacidad para dar respuestas a las preguntas y para obtener conclusiones sobre recomendaciones37. Se identifican los aspectos en los que no existen pruebas firmes para elaborar una recomendacin, en estos casos se articulan las recomendaciones con un mtodo de consenso, las recomendaciones basadas en juicios o experiencia tienen un sesgo de inters personal, si se trabaja con opiniones hay que acordar la manera en la que se recaban y evalan dichas opiniones42. No hay un mtodo para

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realizar esto, el proceso debe hacerse lo ms explcito posible y previo al inicio de trabajo; esto garantiza el conocimiento pleno de las reglas del juego para evitar posibles conflictos o faltas de acuerdo. Frente al desarrollo de guas basadas en opiniones de expertos o en revisiones narrativas, siempre que sea posible se recurrir a las revisiones sistemticas como manera de minimizar los sesgos en la recuperacin de la informacin aumentando la validez de las recomendaciones de una GPC.43 Incorporacin de anlisis econmico y de impacto en los recursos En general existe preocupacin entre los clnicos sobre lo limitado de los recursos y el valor econmico de sus decisiones, la incorporacin de evidencias de buena calidad y con criterios de economa de la salud en las GPC hacen que estas decisiones sean menos arbitrarias y ms consistentes. El grupo de trabajo debe hacer recomendaciones basadas en las mejores evidencias disponibles tanto en los aspectos clnicos como de costo/efectividad
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, sin embargo hay que tener

presente que no todas las intervenciones publicadas en la literatura mdica contienen anlisis de costo/efectividad y su realizacin es muy compleja. Sntesis de novo o adaptacin de GPC El proceso de elaboracin de novo de una GPC es costoso, requiere mucho tiempo y recursos humanos, as como personal con experiencia en el desarrollo de guas, habilidades en bsqueda bibliogrfica y en lectura crtica. Esto constituye una barrera muy importante para elaboracin de GPC en cualquier medio, sobre todo si los autores de las mismas son personal asistencial. Consecuentemente, la adaptacin de GPC de alta calidad basadas en la evidencia parece una opcin efectiva y eficiente para muchas organizaciones sanitarias, con ello se evita la duplicacin innecesaria de esfuerzos. Este proceso puede hacerse de forma sistemtica siguiendo una serie de pasos 45: Bsqueda de GPC. Evaluacin de guas, a travs de la aplicacin del AGREE.

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 Analizar contexto y aplicabilidad: para ello se deben contestar a las siguientes preguntas: o Son comparables los pacientes/poblaciones? o Son comparables los profesionales? o Es comparable el sistema sanitario? o Intervenciones? o Resultados? Fuentes de evidencia: habra que preguntarse si es posible que los autores de las GPC no hayan considerado estudios relevantes. Para ello hay que comprobar si estn disponibles las estrategias de bsqueda utilizadas para la revisin sistemtica de la literatura. Si las GPC nos ofrecen tablas de evidencia se puede comprobar la relacin entre las recomendaciones y las referencias bibliogrficas. Identificar cuestiones clnicas no cubiertas en la gua: puede que las preguntas planteadas en la GPC no se hayan contemplado en las guas identificadas. Esto puede deberse a cuestiones novedosas en el problema o condicin de la GPC, publicacin de nuevas evidencias, diferentes, etc. Recomendaciones: se debe decidir si son vlidas, es decir si se apoyan en evidencias slidas y si la graduacin es correcta segn la escala elegida en la GPC. Es interesante la comprobacin de cuestiones especialmente controvertidas Rehacer algunas bsquedas: puede que los pasos anteriores lleven a la necesidad de realizar bsquedas complementarias. Para ello se debe de priorizar la bsqueda de revisiones sistemticas as como confirmar la publicacin de algn estudio relevante reciente que puede cambiar significativamente las recomendaciones. A veces, si es necesario, se ha de escribir de nuevo y/o regraduar algunas recomendaciones. contextos

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Tras este anlisis de las GPC se dispone de unas guas de base (seed guidelines) .El siguiente paso es clasificar las respuestas que dan estas guas a las preguntas planteadas en nuestra GPC. Resumiendo, se pueden encontrar ante las siguientes situaciones: Las guas responden de forma clara a la pregunta, las respuestas entre las distintas guas son concordantes siendo improbable que existan nuevas evidencias que modifiquen sustancialmente la recomendacin y la recomendacin es aplicable a nuestro medio. En este caso se adopta la recomendacin de la gua Las guas no responden a nuestra pregunta. En este caso es necesario el proceso de elaboracin de novo de la pregunta. Las guas responden de forma incompleta a nuestra pregunta. En este caso se realiza una elaboracin parcial, con bsqueda y/o evaluacin adicional. Esta situacin puede responder a distintas razones: o Falta de actualizacin: es probable que se hayan publicado nuevos estudios que puedan cambiar el contenido o el grado de las recomendaciones o que las guas no hayan recogido todos los estudios relevantes. o La respuesta de las guas es slo parcial: hay matices o aspectos que no quedan claros, en relacin a los pacientes a los que se refiere la recomendacin (grupos especficos de edad, gravedad), las intervenciones (el comparador no es el adecuado), o las variables de resultado no son las mismas que las de nuestra pregunta. o La respuesta de las guas no se adapta al contexto local y es necesario volver a redactar la recomendacin (contenido o graduacin).

Redaccin, revisin y actualizacin de la GPC La gua estar escrita en un estilo que se pueda entender por personas no expertas. Resulta imprescindible que el formato de la GPC resulte atractiva para

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el usuario final. As se favorecer su uso. Para ello adems de la versin extensa o Gua completa se pueden publicar diferentes versiones en formato ms sencillo: Gua resumida: formato breve con todas las recomendaciones por secciones del tema tratado con los principales algoritmos Gua rpida: toda la gua resumida mediante algoritmos y/o figuras en un formato breve manejable en condiciones reales de prctica clnica La Gua completa tiene que incluir los siguientes apartados: o Resumen de recomendaciones clave y algoritmos (estos ltimos tambin pueden ir al final o en el texto correspondiente). o Introduccin y Justificacin (datos epidemiolgicos). Iniciativa y apoyo. Financiacin. Miembros del grupo de trabajo. Resultados. Pacientes y cuidadores implicados, temas clnicos, objetivos y alcance. o Mtodos. Estrategia de bsqueda de la literatura, seleccin y revisin de la literatura, sntesis de la evidencia, anlisis econmico (si procede), asignacin de niveles de evidencia, reas sin evidencia y metodologa de consenso, elaboracin de recomendaciones, consultas realizadas, informes de agencias de evaluacin o guas relacionadas publicadas o en proceso de preparacin. o Cuerpo de la gua (variar en dependencia si es una gua de diagnstico, teraputica, de rehabilitacin etc.): definicin problema clnico abordado, cuadro clnico, diagnstico, manejo, evaluacin y seguimiento. o Referencias. o Apndice. Puede incluirse ac toda la informacin complementaria que se considere de inters para el mejor manejo o entendimiento de la gua o para el abordaje del paciente. Una vez redactada la GPC debe ser sometida a una revisin externa que garantice la validez, claridad y aplicabilidad de los contenidos. Los revisores

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externos deben cubrir tres reas: personas con experiencia clnica, expertos en revisiones sistemticas o desarrollo de gua. Al mismo tiempo los revisores externos reflejarn los siguientes grupos: usuarios potenciales de las guas, expertos en el tema que desarrolla la gua y metodlogos. Sus comentarios influirn en el estilo y contenido de la gua. En la actualidad tambin y dependiendo del objetivo, poblacin diana y alcance de la GPC, se hace necesaria la consulta con los pacientes. La revisin externa ha de ser realizada por expertos independientes tanto en el rea clnica que abarca la GPC como en la metodolgica. Las sugerencias se refieren tanto en la interpretacin de la evidencia realizada como en la claridad de las recomendaciones. Es importante recoger en este punto la opinin de los revisores sobre la utilidad de la GPC como herramienta para tomar decisiones con los pacientes. Los autores de las GPC cuando concluyen la redaccin de la misma pueden identificar las reas con ausencia de evidencia donde es posible el que se publiquen nuevos estudios. Es conveniente indicar como se va a actualizar la gua. Disponer de una versin electrnica facilita mucho esta tarea. Por regla general se considera que la actualizacin de una GPC debe realizarse cada 2 a 3 aos37 o dependiendo de los avances en el campo del problema especfico, requerir una actualizacin ms frecuente. Difusin, diseminacin e implementacin de una GPC: Definicin de trminos Los trminos de difusin, diseminacin e implementacin que se encuentran en la literatura cientfica acerca de las GPC tienen matices y significados diferentes que se describen a continuacin46: La difusin es la distribucin de informacin al clnico, consiste en distribuir la gua por los medios tradicionales. Habitualmente no existe una planificacin previa ni unos objetivos determinados.

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La diseminacin es la comunicacin de la informacin al clnico para mejorar sus conocimientos o habilidades. Es un concepto ms activo que el anterior, en el sentido que intenta transmitir los contenidos de la GPC de una forma ms orientada a un pblico determinado. Un ejemplo de diseminacin es la formacin continuada en forma de conferencias o charlas.

La implementacin significa trasladar la gua a la prctica clnica. Implica estrategias de comunicacin efectiva e identificar y superar las dificultades o barreras del entorno local, con el fin de poner en marcha las recomendaciones que propone. Es ms activa que la diseminacin.

La adopcin, hace referencia a la decisin de la necesidad u obligacin de cambiar la prctica clnica, una vez que se conocen los contenidos de la GPC.

La complejidad y el costo de las intervenciones es ascendente: la difusin es menor que la diseminacin y sta menor que la implementacin. No obstante, hay que aclarar que habitualmente cuando se habla de plan de implementacin o estrategias de implementacin se est refiriendo a una combinacin de distintas estrategias de difusin, diseminacin e implementacin. Descripcin de las estrategias de implementacin Cualquier estrategia de implementacin debera tener impacto a cuatro niveles, y en el siguiente orden47: Aumentando el conocimiento, de forma que los clnicos y los pacientes conozcan los mensajes de la GPC. Cambiando actitudes, de forma que los clnicos acepten que las recomendaciones propuestas en la GPC representan un mejor estndar de asistencia. Cambiando los hbitos y comportamientos de los profesionales en su prctica clnica siguiendo las recomendaciones de la GPC, teniendo en cuenta tambin las preferencias del paciente y las influencias administrativas y econmicas.

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Modificando resultados, lo que significa mejorar la calidad asistencial y en definitiva la salud de la poblacin con el cumplimiento de las recomendaciones de la GPC.

A pesar de que existen diferentes propuestas y clasificaciones de los mtodos disponibles para implementar una GPC, a continuacin se expone un resumen de los ms relevantes48, 49-51: Intervenciones dirigidas a los profesionales sanitarios Distribucin de material educativo: es la forma ms empleada para dar a conocer una GPC. Pueden utilizarse guas en formato papel, publicaciones electrnicas, materiales audiovisuales, o publicaciones en revistas cientficas, en funcin del pblico al que se quiera llegar. Es un mtodo de costo relativamente bajo. Sin embargo, es difcil conseguir el cambio en el comportamiento de los clnicos nicamente con la distribucin del material educativo. Formacin mdica continuada: en este caso los contenidos de la GPC se presentan en distintas actividades formativas tanto en el propio medio de trabajo, mediante conferencias o sesiones clnicas, como fuera del mismo en los congresos o participando en talleres prcticos interactivos. Como mtodo educativo stos ltimos son preferibles en comparacin con los mtodos tericos tradicionales con la presencia de asistentes pasivos (tipo clase magistral).52 Procesos de consenso local: consiste en involucrar a los diferentes grupos de profesionales a los que va dirigida la GPC en una discusin o puesta en comn para asegurarse de que estn de acuerdo con la importancia de las cuestiones clnicas abordadas y con el manejo de las mismas. La inclusin de los distintos grupos de profesionales que conocen el medio local es til para identificar las dificultades o barreras y la forma en que pueden superarse. Visitas educativas individualizadas en el centro de trabajo (Educational outreach visists, academic detaliling). Consiste en que personas

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entrenadas del entorno sanitario realicen visitas individualizadas y personalizadas (cara a cara) con los clnicos en el propio lugar de trabajo, utilizando diferentes propuestas de aprendizaje que tienen como finalidad ensear resolviendo, por ejemplo a travs de casos clnicos concretos. La informacin puede incluir feedback de datos de actuacin clnica. Lderes locales de opinin: en este caso son profesionales nominados por sus pares como educacionalmente influyentes los encargados de transmitir los contenidos de la GPC. Se trata de profesionales de referencia a nivel local, considerados clnicamente competentes y con habilidades de comunicacin. Intervenciones mediadas por pacientes: son actividades que tienen la finalidad de cambiar el comportamiento de los clnicos con las intervenciones de los pacientes, cuando stos conocen las recomendaciones de la GPC. Son ejemplos de las mismas: o La informacin obtenida con la entrega o distribucin de material que contenga los mensajes de la GPC, en las salas de espera. o Enviando informacin por correo electrnico o convencional, mediante diferentes asociaciones de pacientes de enfermedades relacionadas con el tema objeto de la gua. o A travs de los conocimientos que pueden recibir de otros profesionales sanitarios. Auditora y feed-back: consiste en conocer cmo se est desarrollando la actuacin clnica en determinados procesos sanitarios, en un periodo de tiempo concreto. La informacin puede obtenerse de las historias clnicas, bases de datos informatizadas o incluso de las opiniones de los pacientes. Se denomina auditoria externa si se recoge por profesionales externos al medio de trabajo o auditora interna si la realizan los propios profesionales. Es muy importante que el resultado de la auditoria se devuelva a los clnicos para lograr los cambios esperados.52 Sistemas de recuerdo (reminders): Se trata de cualquier intervencin, manual o electrnica, cuyo objetivo principal es avisar al profesional sanitario para que realice una actividad clnica determinada. Entre sus xxiv

ventajas ms destacables estaran que no son difciles de implementar y su disponibilidad en el momento necesario. Los avisos pueden estar computerizados o en papel para rellenarlo manualmente. Algunos ejemplos son: o Sistemas electrnicos de apoyo a la toma de decisiones (decision support systems). Se trata de informacin mdica informatizada accesible en el lugar de consulta, que pueda ser til en el momento de la toma de decisiones con los pacientes, relacionadas sobretodo con dudas de pruebas diagnsticas, tratamientos o seguimiento de determinadas enfermedades.14 o Informes ampliados de laboratorio (paciente diabtico con LDL> 100, avisara que lo tenemos por encima del objetivo de tratamiento y sealara las recomendaciones a seguir). o Los recuerdos acerca de las diferentes actividades preventivas y de tamizaje o rastreo o Diferentes casillas o apartados que hay que cumplimentar en la propia historia clnica o en las hojas de actividades preventivas. Intervenciones a medida. Son actividades desarrolladas por determinados profesionales, que mediante entrevistas personales o discusiones en grupo, pretenden identificar cules son las barreras que se han encontrado para llevar a cabo las directrices de la GPC y disear un plan para superarlas. Revisin por pares. Intervenciones con mltiples estrategias. Consisten en utilizar diferentes combinaciones de los mtodos citados previamente, con el objetivo de aumentar la eficacia en los cambios que han de producirse entre los profesionales y pacientes a los que va dirigida la GPC.52 Intervenciones econmicas Tienen la finalidad de modificar el comportamiento de los clnicos o el de los pacientes, con diferentes tipos de incentivos o penalizaciones. Ejemplos de estas intervenciones podran ser: pagos de honorarios, subvenciones, becas, asistencia

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a cursos, congresos o reuniones, por el cumplimiento de las recomendaciones que aparecen en la GPC, tanto a los clnicos como a los pacientes, o por el contrario, penalizaciones por su incumplimiento. Intervenciones sobre las organizaciones. Pueden incluir: Cambios en las estructuras fsicas donde tendrn que llevarse a cabo las recomendaciones de la GPC y que implican modificaciones en el lugar de trabajo, la adecuacin tecnolgica necesaria o cambios en los sistemas de registro (por ejemplo pasando de registros en papel a registros informatizados). Tambin puede consistir en la creacin de nuevas unidades (unidades de ictus, dolor). Cambios sobre las personas que prestarn el servicio: pueden llevarse a cabo con la contratacin de profesionales encargados especficamente de realizar algunas de las prcticas propuestas en la GPC o crear equipos multidisciplinares de distintos profesionales para trabajar con el mismo objetivo. Intervenciones sobre los pacientes: Son todas aquellas que sirven para aumentar la participacin de los pacientes tanto de forma individualizada como a travs de diferentes grupos de asociaciones con el fin de mejorar la aceptabilidad de las GPC. Este objetivo puede lograrse mediante educacin dirigida a este grupo de personas o bien utilizando distintos tipos de materiales educativos y recomendaciones. La importancia y la eficacia de estas actividades, sobre todo ha recado en las guas de actividades preventivas y de rastreo. Intervenciones reguladoras Son estrategias que tienen como objetivo principal cambiar las prestaciones o los costos de un servicio sanitario mediante una ley o una normativa. Pueden ser ejemplos de ello, para implantar una GPC establecer barreras opuestas a las contraindicaciones de esta, tales como la inclusin de visado de inspeccin para un frmaco, regulacin de precios de los medicamentos o de otras intervenciones.

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Intervenciones administrativas Pueden solaparse con las intervenciones

reguladoras,

econmicas

organizativas. Normalmente estn creadas con la intencin de facilitar o forzar los cambios en el trabajo clnico de los profesionales sanitarios para ajustarlos a las recomendaciones de la GPC, y entre ellas estaran: la necesidad de que sea un especialista el que solicite una prueba diagnstica en vez de que sea el mdico de atencin primaria, o realizando pagos extras a los mismos por el perfil de prescripcin (incentivos). En este apartado se incluyen tambin los pactos entre gerencias y centros sanitarios, que pueden diferir entre Comunidades Autnomas (pactos, objetivos, contratos programa, contratos de gestin clnica), que pueden incluir o no incentivos. Adaptacin local de las GPC Cada vez son ms los grupos productores de guas que incorporan la adaptacin local de una gua de mbito nacional en guas o protocolos locales dentro de la Fase de implementacin. El desarrollo local aumenta la familiaridad y el sentido de propiedad de la gua, ya que tiene en cuenta aspectos locales de tipo organizativo, incluye lideres de opinin o profesionales relevantes del medio y, en definitiva, tiene en cuenta cules son los principales problemas en el lugar en que se va a aplicar la gua, y si las recomendaciones son aplicables en dicho entorno 14 (valorando existencia de personal, disponibilidad de medios diagnsticos o de tratamiento, barreras culturales, etc.). Tambin permite un avance importante para el proceso de implementacin de la gua ya que los clnicos la asumen como propia y no como algo impuesto.

Medios de comunicacin de masas Utilizan distintos mtodos de comunicacin para llegar a un gran nmero de personas: televisin, radio, peridicos, folletos y otros. Estn dirigidos a toda la poblacin en general y cada vez es ms importante su potencial de impacto. Independientemente de cul sea la estrategia de implantacin de la GPC que se utilice entre las descritas, siempre hay que cuestionarse su efectividad esperada y

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si dicha estrategia es la ms apropiada a las barreras y circunstancia del lugar donde se quiere implementar. Efectividad de los mtodos de implementacin El grupo de la Cochrane denominado EPOC (Effective Practice and Organization of Care) se constituy con la finalidad de realizar revisiones sistemticas relacionadas con intervenciones de implementacin, para poder determinar la efectividad de las mismas. Recientemente Grimshaw y cols.48 han llevado a cabo una revisin sistemtica muy exhaustiva (bases de datos EPOC, MEDLINE, EMBASE, Healthstar, Cochrane-ensayos clnicos, SIGLE), y que incluye 235 estudios. Los hallazgos ms relevantes han sido los siguientes: Se observan mejoras en el resultado medido en el 86,6% de las comparaciones, aunque el efecto es variable dependiendo del tipo de intervencin y tambin del estudio. Las intervenciones ms valoradas fueron los sistemas de recordatorios, materiales educativos, auditora y feedback. La mayora producen de pequeo a moderado efecto: as, la mediana de mejora es del 14,1 % para los recordatorios, 8,1% para materiales educativos, 7% para la auditora y feedback y un 6% para las intervenciones con mltiples estrategias. Los mximos efectos observados no suelen pasar de un 25% de mejora absoluta. Los sistemas de recordatorio son las intervenciones que han demostrado ser ms efectivas. Las intervenciones con mltiples estrategias no son necesariamente ms efectivas que las intervenciones simples, aunque s suelen serlo. Los materiales educativos tienen poca eficacia, pero potencialmente pueden tener efectos importantes (van dirigidos a muchos profesionales) y su costo es relativamente bajo.

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Se requiere ms investigacin en este campo, principalmente en aspectos relacionados con los modelos tericos sobre cambios de comportamiento y con la eficiencia.

Barreras y facilitadores Las barreras en el contexto de las GPC se definen como aquellos factores que impiden o dificultan los cambios que se pretenden alcanzar 25. Los facilitadores son los factores que propician los cambios. Las estrategias y los planes de implementacin que tengan en cuenta e identifiquen las barreras que van surgiendo, tanto durante el proceso de implementacin como despus del mismo, e intenten poner los medios para superarlas, tendrn mayor probabilidad de xito. En general pueden clasificarse en cuatro grandes grupos25, 49, 51 : Barreras que dependen de las caractersticas de las GPC: o En el proceso de desarrollo de las GPC. Alguna de las barreras incluyen: objetivo de la gua poco definido, el grupo redactor es poco representativo, la sntesis de la evidencia o la forma en que se ha utilizado la evidencia es inadecuada, las recomendaciones son ambiguas o poco claras, no se ha empleado un mtodo de consenso para las recomendaciones, entre otras deficiencias. o En la redaccin de las GPC: a veces son demasiado largas, de uso complejo, con formatos de publicacin incmodos para el manejo en la consulta, o puede que las recomendaciones finales presenten dificultades para su interpretacin. o En el contenido de las GPC, en este caso hace referencia a la validez, fiabilidad y reproducibilidad, todas ellas condiciones que facilitarn o dificultarn su credibilidad por parte de los clnicos. Las barreras relacionadas con las guas son probablemente las ms fciles de superar, si se elaboran con contenido, formato adecuados (guas rpidas, algoritmos), y un equipo redactor multidisciplinar que incluya a profesionales que conozcan el medio.

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Barreras relacionadas con el clnico: Conocimientos y habilidades: el clnico desconoce que existe la gua, o no est familiarizado con las guas y la MBE. Actitudes: el clnico est en desacuerdo con el contenido de las guas o con la importancia de las mismas, presenta una actitud crtica, los lderes de opinin en desacuerdo, percepcin de la gua como algo impuesto. Sobrecarga asistencial. Comportamientos: resistencia al cambio. Falta de involucramiento en el consenso de la gua.

Todos estos factores van a tener gran influencia en la adopcin de una gua y no son fciles de superar. Barreras relacionadas con el medio local y con la propia organizacin sanitaria: Escaso apoyo institucional y la falta de recursos para el desarrollo e implementacin de las guas. Falta de reconocimiento a los profesionales que siguen las recomendaciones de las guas. Demanda asistencial excesiva, que dificulta el destinar tiempo a la lectura de las guas. Formacin continuada en manos de la industria farmacutica.

Barreras relacionadas con el propio proceso de implementacin: Estrategia de implementacin inadecuada para el entorno local. Falta de coordinacin con los gestores del sitio donde se implementar la gua. Falta de monitoreo, evaluacin y retroalimentacin en el proceso de implementacin de la gua.

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Falta de definicin clara de los indicadores y estndares para evaluar la gua.

Pasos que deberan seguirse en la implementacin local de una GPC Aunque en la literatura cientfica se pueden encontrar diferentes propuestas a seguir para realizar la implementacin o la diseminacin de una GPC, en este acpite se expone un resumen agrupando las que utilizan el grupo de GPC de Nueva Zelanda50 y las de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Sin embargo es muy importante recordar que la propuesta con los pasos del plan de implementacin, deber siempre adaptarse al medio y a las circunstancias locales, teniendo presente los recursos disponibles, la poblacin diana a la que se va a dirigir, las caractersticas de nuestros pacientes y tambin, los distintos factores culturales propios de la zona. Pasos47, 50, 51: Lnea basal, esta permite identificar como se esta manejando el problema e identificar las reas de incertidumbre. El presentar esta informacin a los clnicos con el consiguiente contraste con la evidencia actual, facilita el cambio de actitud en los clnicos y posteriormente en la implementacin. La lnea basal generalmente se debera realizar previo a la elaboracin de la GPC. Desarrollar un plan de implementacin, para ello es muy importante esclarecer desde un principio cules van a ser los objetivos y qu mejoras o cambios tienen que suceder con la implementacin de la GPC. Identificar qu personas tendrn que involucrarse en el proyecto de implementacin, as como las que van a liderarlo. En las mejores condiciones debera contarse con un grupo multidisciplinar, de forma similar a los miembros del grupo elaborador de la GPC, en este caso tendra que estar constituido al menos por todos los representantes de los diferentes estamentos clnicos que intervienen en el cuidado de los pacientes, pacientes y representantes de los mismos, gestores sanitarios, as como grupos de personas con experiencia en metodologa de GPC y lectura crtica. Es importante incluir en este proceso a profesionales que

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conozcan el medio local y que utilizarn la gua, con el objeto de mejorar su aceptacin. Decidir cul es la poblacin diana a la que hay que dirigirse, porque no todos los mtodos son tiles para todos los grupos (pacientes, mdicos de distintas especialidades, enfermera, auxiliares etc.), una vez identificados, elaborar diferentes estrategias para cada uno de ellos. Analizar los vacos que existen entre la prctica clnica que se est llevando a cabo de forma habitual y la prctica ideal que propone la GPC, es decir, qu es lo que se est haciendo en el momento actual y qu cambios deben suceder. Para identificarlos puede ser muy til realizar una auditora. Ello ayudar a plantearse objetivos realistas de la implantacin. Seleccionar cules son los mensajes clave que propone la GPC y que necesariamente deben comunicarse, porque con su cumplimiento probablemente se resolvern los vacos entre la prctica clnica habitual y la ideal. A veces cada uno de estos mensajes necesita estrategias distintas de comunicacin para cada unos de los grupos diana, as como diferentes formatos de resmenes, algoritmos y recomendaciones. Identificar cules son las barreras que podran interferir en el desarrollo de una implementacin satisfactoria; algunas de las ya mencionadas anteriormente son: disponibilidad de recursos, organizacin del trabajo, cules son las actitudes al cambio que se perciben en el entorno, disponibilidad de poder aumentar el tiempo de trabajo para llevar a cabo las recomendaciones de la GPC, la visin de la poltica sanitaria y las posibles interferencias con la administracin. Decidir cules son los mtodos de implementacin que pueden funcionar en nuestro contexto, teniendo en cuenta el grado de complejidad de las recomendaciones para que la poblacin diana utilice la GPC, los facilitadores aprovechables y las barreras a superar. Habitualmente se necesitan menos y estrategias ms baratas para implementar las guas sencillas. En esta Fase tambin es importante preparar a los profesionales para la implementacin de la GPC, explicndoles con tiempo, entusiasmo y con una comunicacin eficaz, cules son los objetivos que se pretenden xxxii

llevar a cabo, asegurndose de que consiguen una actitud positiva y favorable al cambio. Por otro lado, no menos importante es preparar el medio de trabajo, equipndolo adecuadamente, como tambin ayudar a los grupos de pacientes, para que intervengan en las iniciativas que se llevarn a cabo. Llegado este punto resulta fundamental considerar cules van a ser los costos del plan de implementacin. Cualquier estrategia conlleva unos costos que suelen ser menores en las ms sencillas, adems, es frecuente que las estrategias ms baratas sean tambin las menos eficaces para producir las modificaciones en la prctica clnica. Para decidir si merece la pena elaborar una GPC deben considerarse todas las implicaciones econmicas, incluyendo los gastos de su elaboracin, los de su diseminacin e implementacin. El objetivo final consiste en alcanzar un equilibrio eficiente de todos ellos, teniendo en cuenta los beneficios que se obtendrn a largo plazo con la implementacin, es decir un costooportunidad bajo. Una vez recopilada toda la informacin obtenida de los apartados previos, es importante elaborar un plan de actuacin, con el consentimiento de todos los responsables en cada uno de los pasos que se han decidido para llevar a cabo las mejoras en la prctica clnica. El ltimo paso y quiz el ms relevante es la evaluacin del impacto que han tenido las estrategias de implementacin de la GPC y para ello es necesario conocer los siguientes aspectos: o Qu grupos de personas conocen y se han familiarizado con los contenidos de la gua. o Comprobar el uso actual que se est haciendo de la misma. o Recoger informacin de cunto se ha consumido en recursos adicionales de salud, necesarios para cumplir las recomendaciones propuestas. o Cules han sido los cambios obtenidos en los resultados de salud, con el uso de la GPC, no solamente a corto plazo, si no cmo se han ido manteniendo a lo largo del tiempo. xxxiii

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Anexo 2: Ficha EUM HPP. ESTUDIO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA POS PARTO FICHA DE RECOLECCION DE DATOS. GIRMMAHP II
I Datos generales. V1Cdigo centro: V3No exp.: V4Edad: V5Referida: Si No V7Estancia hospitalaria (dias): II. Antecedentes gineco obsttricos V8SG: V9Gesta: V10Parto: V11Aborto: V14No. CPN: V15Lugar realizacin: V16Factores de riesgo durante el embarazo: V17Enfermedades concomitantes: Medicamentos durante el embarazo V18Medicamento V19Va V20Dosis ND V2Cdigo hospital: V6Procedencia: V12Cesreas: V13Legrados:

V21 Intervalo

V22Indicacin

III. Atencin del parto. V23Fecha: v24hora del parto: V25Factores riesgo intra parto: Manejo activo del tercer periodo del parto V26Pinzamiento: Si No V27Masaje uterino: Si No V28Traccin: Si No Medicamentos III perodo parto. V29Medicamento V30Va V31Dosis V32Intervalo

V33Manejo expectante: Si No v34Presento HPP: Si No v35Fecha HPP: v36hora HPP: v37Hto. Ingreso: v38Hto. Control: v39Causa probable: IV Manejo de la HPP. v40Medicamentos v41Va v42Dosis v43 intervalo

v44 sangre y/o hemoderivados: Si: v46Medidas no farmacolgicas:

No:

v45 Vol. Administrado: v.48 Desenlace de la HPP: v50 Categora asisti HPP:

v.47 Vol. Aproximado perdida sangunea: V49Categora del que asisti el parto: v51Observaciones (RAM, signos, sntomas)

Datos recolectados por:

Anexo 3: GPC Prevencin y Manejo de la HPP, Hosp. Berta Caldern Roque.

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