CAPTULO 91

Queimados: alteraes metablicas, fisiopatologia, classificao e intersees com o tempo de jejum

Oziel de S ouza Lima* Fernando S antiago Limaverde** Oziel de S ouza Lima Filho***

O paciente vtima de queimaduras requer da prtica mdica contempornea uma abordagem de tratamento multidisciplinar. Queimados maiores (grandes queimados) constituem grandes desafios tanto para o paciente como para os membros da equipe que cuidam das vtimas de queimaduras. Neste aspecto, tem importncia singular o anestesiologista, pois, est intimamente envolvido na ressuscitao cardiovascular, assistncia ventilatria, cuidados na terapia intensiva, na anestesia para tratamento cirrgico e nos cuidados ps-operatrios com suporte para analgesia. Os traumas por queimaduras so responsveis por seqelas indelveis e morte. Nos estados Unidos, aproximadamente 1,25 milhes de pessoas so vtimas de queimaduras que necessitam tratamento, sendo que 50.000 tm atendimento hospitalar com 5500 mortes por leses de grandes vultos1,2. No Instituto Dr. Jos Frota, em Fortaleza, de janeiro a agosto de 2006, foram atendidos 11.576 pacientes vtimas de queimaduras, sendo necessrio internao de 589 pacientes destes, 519 submetidos a procedimentos cirrgicos de desbridamento e enxertia de pele. Dentre os operados, 158 tinham rea corporal queimada acima de 10% (dados do CTQ do Instituto Dr. Jos Frota). Muitos estudos sinalizam com melhores resultados e um progressivo aumento na sobrevida, justificados pelos conhecimentos novos que se incorporam, a eficincia das equipes multidisciplinares, maior conhecimento da fisiopatologia e maior agressividade nos planos teraputicos, por mais precoce abordagem cirrgica com o desbridamento e enxertia de pele.

* Especialista em Farmacologia pela Universidade Federal do Cear Co-responsvel pelo CET/S Instituto Dr. J Frota Fortaleza BA os Diretor Mdico do Centro do Estudo do Sono de Fortaleza

Crianas menores de 5 anos e adultos acima de 65 anos tm maior ndice de mortalidade, trs quartos destas mortes ocorrem em casa sendo na criana a causa principal lquidos fervendo sobre o corpo e no idoso por chama direta4 . significante o impacto na economia e na prpria vtima de queimadura sobre o trabalho. Apenas 37% dos pacientes queimados retornam ao mesmo trabalho e esta porcentagem sofre uma influncia muito forte da rea total queimada5. Classificao das Queimaduras As queimaduras so classificadas de acordo com a extenso da superfcie corprea queimada, calculada em porcentagem da rea total queimada (ATSQ). Alm da rea queimada, deve-se observar a profundidade das queimaduras, que podem ser de primeiro, segundo ou terceiro grau. As queimaduras de 1 grau (queimadura solar) so dolorosas, duram de 48 a 72 horas sem comprometimento hemodinmico. No justificam internamentos. As queimaduras de 2 grau podem ser superficiais ou profundas conforme atinjam apenas a epiderme e o tero superior da derme, evoluindo geralmente de forma benigna, com formao de bolhas dolorosas e resoluo em torno de 14 dias. Quando acomete a parte profunda derme, embora haja preservao dos folculos pilosos e glndulas sudorparas, gera uma expectativa de reepitelizao que prolongada tornando precrio o resultado esttico. Na queimadura de 3 grau, a pele geralmente destruda (epiderme e derme), com danos profundos, levando a alterao hemodinmica na dependncia da rea Total de Superfcie Corporal Queimada (ATSQ), necessitando tratamento com interveno cirrgica para aproximao das bordas das feridas ou de enxertia cutnea. Casos ocorrem em que a queimadura, alm da derme e epiderme, atinge o fscia, msculos, tendes, articulaes, ossos, cavidades, so gravssimas e podem receber denominao de 4 grau21. Vrias classificaes existem para o calculo da rea Total de Superfcie Corporal Queimada (ATSQ) entretanto, a Regra dos Nove de Wallace (Tabela 1), a soma aritmtica das reas queimadas a que tem mais aceitao e a mais empregada18: Convm avaliar que entre o adulto e a criana, existe uma significante diferena no clculo da rea corporal queimada, devendo ser modificada a regra dos nove para a Regra dos Onze (Tabela 2), que compreende: Tabela 1 - Regra dos Nove de Wallace Cabea e pescoo Extremidades Superiores Regio anterior do tronco Regio posterior do tronco Extremidades inferiores Perneo 9% 9% 18% 18% 18% 1%

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Tabela 2 - Regra dos onze, para criana Cabea e face Membros Superiores Membros inferiores Tronco em cada lado 11% 11% 11% 11%

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Figura I: Esquema da regra dos nove de Wallace e adaptao da regra dos onze para criana

OBS: Ateno especial deve ser dado s mulheres e obesos quanto ao clculo da rea total queimada que pode induzir a erros flagrantes para a reposio, com estimativas bem menores que o necessrio. Avaliao de risco e gravidade da queimadura. A percentagem da rea corporal queimada, a profundidade da queimadura, sexo e a faixa etria so fortes indicativos da gravidade da leso, e sua estreita relao com a mortalidade. ndices so propostos para estimar a mortalidade aps queimaduras severas. Alm da rea corporal total, o comprometimento de todas as camadas de pele e tecidos profundos, a inalao de fumaa e produtos txicos, idade abaixo de 30 anos e acima de 60 anos so preditivos de aumento na mortalidade. Em relao ao sexo, deve-se atentar que entre a faixa de 30 a 59 anos, a mortalidade na mulher duas vezes maior, e que, a despeito de todo avano no diagnstico, tratamento e o aumento na sobrevida do paciente jovem, no paciente idoso, especialmente acima de 75 anos, no h melhora na expectativa de sobrevida. Tobiasen e cols. desenvolveram uma tabela de valores que pode ser utilizada para clculo do tratamento e para a previsibilidade de resultados quanto ao paciente queimado11. Recentemente, a atividade da colinesterase plasmtica tem sido utilizada como fator de acurcia para o ndice de Tratamento e Mortalidade. Pacientes com baixa atividade colinesterase no plasma (0.7 kU.l-1) tem maior mortalidade de que aqueles com atividade de colinesterase elevada no plasma (1.3 kU.l-1)12. Queimados Alteraes Metablicas e Suporte Nutricional. A resposta ao estresse no paciente queimado similar a qualquer doente crtico ou com trauma severo, diferenciando-se pela sua severidade e durao. A resposta hipermetablica aps grandes queimaduras caracterizada por resposta hiperdinmica com aumento da temperatura corporal, aumento do consumo de glicose e oxignio, aumento da formao de CO2, glicogenlise, liplise e protelise17. Enquanto pacientes com peritonites tm suas taxas metablicas elevadas de 5% a 25%, trauma severo aumenta de 30% a 70%, o grande queimado tem seu metabolismo aumentado em at 200%17. As catecolaminas esto envolvidas neste processo de hipermetabolismo

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Tabela 3 - Escala de valores para avaliao do resultado e de sobrevida de Tobiasen:

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do grande queimado, com liberao pelos terminais nervosos e medula adrenais, cujos nveis de noradrenalina atingem de 2 a 10 vezes os nveis normais na proporo da rea queimada, com forte influncia na falncia de mltiplos rgos e na mortalidade7. As respostas metablicas do grande queimado so imediatas. Primeiramente h uma diminuio acentuada da velocidade do metabolismo. O dbito cardaco cai entre 50 e 60% dos valores basais. Alguns dias aps o processo inicial, com eficiente processo de reanimao cardio-circulatria com fluidos, a taxa metablica reinicia seu crescimento, atingindo sua maior velocidade entre o 7 e o 12 dia aps a queimadura. Esta taxa de crescimento pode atingir a duas vezes a velocidade metablica inicial na proporo da ASQT, particularmente, em queimaduras acima de 60% da rea corporal. Este estado hipermetablico resulta em severo catabolismo protico, diminuio da imunidade e conseqente retardo na cicatrizao da ferida. A demanda aumentada de oxignio exige muitas vezes uma suplementao do mesmo para que ocorra adequada cicatrizao18. Aps o trauma por queimaduras, os mediadores da inflamao liberados nos locais da ferida promovem grande edema. Os mediadores da inflamao no local so compostos por radicais livres

de oxignio, metablitos do cido aracdnico e complemento28. Em queimados com rea de superfcie corprea pequena, o edema pode circunscrever-se ao prprio ponto da ferida. Nos queimados maiores, acima de 10% de rea corporal total, os mediadores da inflamao resultam em respostas sistmicas, caracterizadas por aumento significativo da concentrao de cortisol e aumento das citocinas na mediao do processo inflamatrio. Ocorre diminuio desde a fase mais precoce da queimadura nas taxas de testosterona, que perduram por meses depois de iniciado o tratamento, que tem interferncia no anabolismo protico. Advoga-se que a administrao de testosterona restaura o anabolismo das protenas da musculatura esqueltica, com diminuio da perda de nitrognio orgnico no paciente queimado23. Quando ocorre quebra da integridade da derme, com comprometimento de todas as camadas, com queimaduras acima de 40% da rea total corporal, a possibilidade de infeco ocorre por muitos agentes bacterianos. Isto, por causa do desarranjo da resposta imunolgica tanto pelos fatores especficos (mediadores celulares e humorais) como pelos no especficos (leuccitos polimorfonucleares, macrfagos). A liberao de histamina no stio da queimadura, leva a ativao do complemento, aumentando a liberao da xantina oxidase, com ativao das clulas inflamatrias. Concomitantemente, ocorre aumento da permeabilidade capilar com aumento de edema na rea queimada que se segue nas 24 horas seguintes, acometendo toda rea corporal, inclusive, a rea no queimada19. Ocorre interessantemente, que o peptdeo intestinal vasoativo (VIP), que aumenta nos grandes traumas, no queimado permanece inalterado, fato que pode facilitar a cicatrizao da ferida por efeito citoprotetor na mucosa intestinal do VIP, bloqueando a liberao do xido ntrico nos tecidos afetados pelas queimaduras13. O incio desta demanda metablica exige tratamento rpido e agressivo, com precoce fechamento das feridas, desbridamento e enxertia de pele, bem como pela alimentao enteral, com meio de melhorar a imunidade e o processo de cura. Tanto a sonda naso-gstrica quanto sonda enteral para alimentar precocemente o paciente so de extrema segurana e necessria para alimentao aps a queimadura. Esta manobra prov o paciente de nutrientes e protege a barreira intestinal, prevenindo a translocao de fungos e bactrias, preservando melhor o poder de resposta aos insultos spticos. Segundo Herndon e colaboradores, este ato sinaliza no sentido de uma melhora para o paciente, cuja sobrevida aumenta 2 vezes em relao aos que so alimentados tardiamente e com nutrio parenteral, embora a glutamina como suplemento em dieta enteral esteja associada com reduzido episdios de bacteremia por gram-negativas. Admite-se que este efeito benfico da glutamina resida no poder de proteo sobre a mucosa intestinal ou por estimulao da imunidade26. Deve-se atentar que dois componentes esto implicados diretamente na resposta ao estresse no grande queimado: a hiperglicemia e o alto catabolismo protico. Estudos In vitro e In vivo tm mostrado substancial impedimento na funo imunolgica e na cicatrizao das feridas pela elevao da glicemia16. Pacientes portadores de diabetes Mellitus, com controle da glicemia no perodo de queimaduras tiveram menores incidncias de neuropatias, nefropatias e complicaes oftalmolgicas34. Acompanham ainda a hiperglicemia, perdas repetidas de enxerto cutneos, com grande prevalncia de septicemia e aumento da mortalidade16. Outros fatores tambm esto associados a complicaes e mortalidade no grande queimado. Infeco por Herpes encontrada em pelo menos 15% dos pacientes entubados e est relacionada com aumento da mortalidade18. A transfuso sangunea parece contribuir de maneira especfica para imunossupresso. Como mecanismo de proteo do paciente e do controle da perda sangunea nas enxertias de pele autlogas, advoga-se a utilizao de soluo com soro fisiolgico e epinefrina no subcut-

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neo da ferida do queimado e na rea doadora do enxerto, para diminuir a necessidade de transfuso trans-operatria. Estima-se em 50% a diminuio das transfuses14. A temperatura ambiente tem importante efeito na taxa metablica do paciente queimado. Pacientes com rea total de superfcie queimada acima de 44% mostra temperatura ambiente termoneutra de 28 a 32 C e tem taxa metablica 1,5 vez maior que o paciente no queimado. Em temperatura ambiente por volta de 22 a 28 C, ocorre aumento do metabolismo, o que indica que baixas temperaturas devem ser evitadas. Por fim, uma maneira de melhorar a taxa metablica destes pacientes iniciar de imediato o suporte nutricional no ps-queimadura imediata. Atingida a fase de estabilidade hemodinmica, em certos centros inicia-se com 4 horas aps o perodo de estabilidade. Acresce-se a estas medidas, controle da dor, alvio da ansiedade, controle trmico do ambiente e controle eficaz da liberao de catecolaminas para fornecimento de energia suficiente para a cicatrizao tecidual19. Danos Respiratrios e Queimadura Inalatria. O dano pulmonar provocado pela queimadura resulta de trauma direto, do processo inflamatrio desencadeado pelo trauma, aumento do lquido extravascular pulmonar e pela inalao do ar superaquecido. A presena de inalao de fumaa contribui para aumento da mortalidade. Uma breve exposio da epiglote ou laringe ao ar seco com temperatura de 300C ou vapor com temperatura de 100C, provoca macio edema e rpida obstruo das vias areas. Na criana resulta em macroglossia, epiglotite, laringotraqute e bronquite (Figura II). Como conseqncia imediata ocorre asfixia pela inalao de monxido de carbono (CO) e Cianeto, diminuio das trocas gasosas pelo edema, diminuio da complacncia pulmonar e torcica e aumento da resistncia vascular pulmonar. Os achados histopatolgicos incluem edema intersticial da microcirculao pulmonar, membrana hialina e alto seqestro de neutrfilos. Hipoproteinemia e diminuio da presso onctica do plasma so responsveis pelo aumento gua extravascular pulmonar6. Figura II*: Criana com queimadura facial e leso de via areas

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Manuseio da Via Area. No traumatizado por queimaduras, deve-se admitir sempre a possibilidade de entubao traqueal. As condies so difceis, pelo edema facial, s vezes laceraes de partes de moles, tumescncia das vias areas superiores por inalao de vapor e intoxicao por monxido de carbono ou cianeto (Figura III). Figura III*: Edema oro-facial importante por queimadura.

A inalao da fumaa promove danos tanto nas vias areas superiores como no trato respiratrio inferior. Produtos qumicos da combusto como amnia, dixido de nitrognio e dixido de enxofre com gua no trato respiratrio, produz cidos e bases fortes, que induzem broncoespasmo, edema, ulcerao da membrana mucosa, penetrando nas camadas mais profundas, com leso alveolar a impedimento das trocas gasosas5.

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Pneumonia desenvolve-se em 48 a 56% dos pacientes queimados, requerendo o uso de ventilao mecnica. A inalao de vapor responsvel pelo aumento de at duas vezes no risco de pneumonia. Os principais agentes causadores so bactrias endgenas constitudas pelas floras do orofaringe e gastrintestinal, onde inclui-se: Staphylococus aureus, Streptococus pneumonie e Haemophylus influenza18. A queimadura da via area superior de vital importncia nas primeiras 4 a 48h , perodo em que ocorre edema significativo da epiglote e estruturas larngeas. O tratamento da hipovolemia contribui para a formao do edema. A obstruo da via superior diminui o fluxo inspiratrio sem diminuir o fluxo expiratrio, que pode evoluir para insuficincia respiratria grave e exigir entubao oro ou naso-traqueal, que dever ser mantida no mnimo por 72h.

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A capacidade de edema pelos tecidos mole do orofaringe e do tecido subcutneo na queimaduras de face e pescoo com inalao de gases aquecidos so comuns em pacientes com at 30% da rea corporal queimada. A intoxicao por monxido de carbono (CO), deve ser admitida sempre em pacientes queimados em ambientes fechados, como exploses de automveis ou espaos pequenos. Lembrar que o monxido de carbono se combina de forma duzentas vezes mais estvel com a hemoglobina do que o oxignio, alm de desviar a curva de dissociao da hemoglobina para a esquerda, dificultando a liberao de oxignio para os tecidos. Nestes casos, a deciso de entubar deve ser rpida para garantir uma boa suplementao de oxignio. O uso de bloqueadores neuro-musculares (BNM) h de ser criteriosa, a utilizao de bloqueador muscular despolarizante como a succinil-colina deve ser evitada pela hipercalemia que provoca, levando a parada cardaca. Admite-se que das primeiras 24h at um ano ou dois ainda se faa sentir o efeito dos bloqueadores despolarizantes no queimado19,22,30,31. Os adespolarizantes tm sua atividade diminuda, necessitando doses de at 5 vezes a habitual para exercer o seu efeito o que pode facilitar o aparecimento de efeitos indesejveis, alm de ser um complicador quando o paciente queimado na face oferecer dificuldade ventilao. Barotrauma tem ocorrido pela baixa complacncia pulmonar e torcica, o que exige cautela na tcnica ventilatria aplicada a estes pacientes, sendo muitas vezes necessria a realizao de fasciotomia como mecanismo de viabilizar uma adequada ventilao pulmonar (Figura IV). Novas estratgias de ventilao tm sido adotadas no paciente queimado na fase aguda, no sentido de evitar o trauma induzido pela ventilao. Ventilao de alta freqncia resulta em alternativa satisfatria tcnica convencional. Promove uma adequada distribuio de gs com baixo pico de presso na via area, baixo comprometimento circulatrio e funciona com baixa frao inspirada de oxignio. Ventilao de alta freqncia oscilatria tem sido utilizada sem, contudo, alterar o resultado no sentido de diminuir a mortalidade24. Figura IV*: Fasciotomia para aumento da complacncia torcica.

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A presena de massivo edema limita a indicao da mscara larngea e do Combitube, tornando a entubao com paciente acordado ou atravs do broncoscpio as tcnicas de maior segurana. A necessidade de uma cricotiroidostomia ou traqueostomia no pode ser afastada. Uma vez inserida a cnula respiratria, a pessoal de suporte deve averiguar sua posio a cada 12 ou 24h para evitar deslocamento e mant-la por 72h. Fluidoterapia para reanimao do Queimado. Retardar o incio da reanimao com fluidos no queimado aumentar a incidncia de insuficincia renal e a mortalidade. Vrias estratgias e escalas so disponveis para o clculo da hidratao entretanto, a mais universalmente aceita a frmula de Parkland: 4 ml de ringer lactato por Kg de peso por rea percentual corporal queimada, durante as primeiras 24h. Deste valor, 50% administrado nas primeiras 8 horas, sendo o 50% restante, infundidos igualmente nas 16 horas seguintes. Evidente, pois, que esta frmula apenas um guia e que outros parmetros devem ser observados para que a adequada ressuscitao ocorra. Deve-se ter em conta, que o uso da soluo hipertnica de Cloreto de Sdio, o Salgado, foi abandonada em funo de aprofundar a ferida do queimado, favorecer a insuficincia renal e suprimir a funo Imunolgica27. Em geral uma reposio fluida macia est relacionada com edema tecidual e pulmonar, ocasionando diminuio da perfuso tecidual desenvolvendo sndrome de compartimento. Deve-se atentar que nas primeiras 48h do incio da reposio, h aumento do lquido extravascular pulmonar, dificultando a ventilao-difuso podendo ainda desenvolver edema pulmonar quando a reposio por vezes atinge 400% do clculo para reposio pela frmula de Parkland. Nestes casos, o acesso central com PVC, Presso Pulmonar ou Volume Diastlico Final do Ventrculo Direito podem ser teis na avaliao do paciente e na melhora conseqente do resultado32. Por outro lado, comum observar-se depleo do volume intravascular persistente por at 4 dias, a despeito de uma correta reposio e que deve ser monitorada diariamente. A inalao de ar quente ou de vapor alm de piorar o quadro respiratrio, exige maior hidratao independente de leso tegumentar significativa pela queimadura. Neste quadro de reanimao a meta que se mantenha um dbito urinrio de 0.5 a 1 ml.Kg-1 por hora como reposio aceitvel e necessria para controle da volemia. O lactato plasmtico e dficit de base tm sido propostos como meio de avaliao para titulao de reanimao em hemorragia e choque sptico no queimado, embora alguns admitam que o Lactato no plasma no seja ordenador de pobre reposio no queimado chocado e sim, de avaliao da extenso da rea queimada Rapidamente no perodo ps-queimadura imediata, h diminuio do dbito cardaco, independente do volume vascular reposto. A contratilidade cardaca est reduzida por fatores humorais circulantes, com reduzida resposta s catecolaminas endgenas e diminuio do fluxo coronariano. Como no foi encontrado um fator especfico para a depresso miocrdica, acredita-se que seja provocada por fator de necrose tumoral, radicais livres de oxignio, endotelina-1 e interleucina28. A resposta cardiovascular diminuda s catecolaminas endgenas e exgenas causada pela diminuio da afinidade do receptor adrenrgico no msculo cardaco. A diminuio do fluxo coronariano no perodo ps-queimadura contribui para a diminuio contratilidade cardaca. A magnitude destes fenmenos est aumentada no paciente mais idoso. Na criana, a reanimao segue uma regra diferente do adulto, exigindo maior quantidade lquidos cristalides. Usa-se em mdia 6ml/Kg por percentagem de rea corporal queimada para manter-se um dbito urinrio adequado. semelhana do adulto, a criana com queimadura seveQueimados: alteraes metablicas, fisiopatologia, classificao e intersees com o tempo de jejum
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ra apresenta hiperglicemia nas primeiras 24h. A partir deste tempo, alternativamente, utiliza-se na criana menor, uma soluo de dextrose a 5% com salina a 0.45% para reposio. Reposio com colides em algumas ocasies pode ser necessria na criana queimada, em funo da rpida queda na concentrao das protenas plasmticas, durante a reposio com cristalides29. Uma pequena percentagem de pacientes no responde bem a reposio convencional. Esses pacientes freqentemente tm grandes reas de queimaduras, acima de 40%, profundas, acometendo fscias e msculos, extremos de idade, queimadura inalatria e comorbidades como diabetes e hipertenso. Alguns centros indicam a reposio com plasma em pacientes para estabilidade hemodinmica e limitar a reposio lquida, embora no seja medida amplamente aceita33. Monitorizao no Paciente Queimado Quando nos deparamos com vtimas de queimaduras que vo submeter-se a procedimentos anestsico-cirrgicos, a monitorizao vai depender das condies clnicas prvias do pacientes, extenso do trauma, magnitude da abordagem cirrgica e suas provveis intercorrncias. Tal monitorizao deve ser a mais completa possvel visando obter um reflexo mais preciso do paciente a ser anestesiado. Oximetria mtodo no invasivo de avaliar-se a saturao da hemoglobina com oxignio. Nos d informaes muito importantes uma vez que o consumo de oxignio est aumentado em situaes graves devido ao estado hipermetablico. Deve-se atentar que em pacientes intoxicados por monxido de carbono, a oximetria de pulso pode estar superestimada, pois a presena da carboxihemoglobina mascara a leitura do oxmetro e este no consegue fazer distino da oxihemoglobina, mostrando valores normais quando essa no a realidade. Esse fato ocorre devido afinidade do Monxido de Carbono com a hemoglobina ser 250 vezes maior que a do oxignio deslocando-a, diminuindo assim a capacidade de transporte do oxignio pela hemoglobina, podendo levar a hipoxemia e acidose metablica. Algumas vezes, temos que encontrar alternativas para a colocao do sensor do oxmetro, tais como nariz, orelha, lngua etc. O cooxmetro, que mede as percentagens de hemoglobina, oxihemoglobina, carboxihemoglobina e metahemoglobina, necessrio para obter-se uma acurada saturao na oximetria de pulso e pode ser uma alternativa nesses casos19, 21. Cardioscpio a instalao dos eletrodos do ECG pode ser mais um problema a ser enfrentado pelo anestesiologista, pois os mesmos devem ser colocados, preferencialmente, em reas no acometidas pela queimadura. Em caso de inexistncia de reas ntegras ou cuja essas reas se situem dentro do campo cirrgico podem ser utilizadas agulhas conectadas aos eletrodos ou ainda eletrodo esofgico. Presso arterial pode ser mensurada de forma indireta atravs do manguito at mesmo em regies queimadas desde que essas no se encontrem muito edemaciadas, levando a interferncia na preciso da medida. No entanto, a medida direta da presso arterial prefervel principalmente em procedimentos longos ou nos quais os pacientes necessitem de monitorizaes mais invasivas. O acesso arterial alm de til na avaliao constante da presso arterial facilita a coleta seriada de exames sangneos. Capnografia auxilia na correta adequao da ventilao do paciente queimado uma vez que esse devido ao seu estado hipermetablico possui uma grande produo de dixido de carbono. Diurese horria em todo paciente vtima de queimadura grave mandatria a instalao de sonda vesical para uma avaliao mais precisa da diurese. Esta um excelente indicador de perfuso tecidual e renal. Um dbito urinrio de 0,5 a 1ml.Kg-1.min-1 em adultos e 1 a 2 ml.Kg-1.min-1 em

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Tcnicas Anestsicas A princpio todas as tcnicas anestsicas podem ser indicadas no paciente queimado. Entretanto, a anestesia geral mais amplamente utilizada, pelas caractersticas prprias do queimado. Na balneoterapia e na troca de curativo predomina a anestesia venosa com a cetamina, pela praticidade, segurana e estabilidade hemodinmica. Para desbridamento e enxertia cutnea, nos membros superiores ou inferiores sem comprometimento cutneo infeccioso, os bloqueio de plexo, peridural ou raquianestesia podem ser aplicados e bem tolerados pelos pacientes. Entretanto, em pacientes com queimaduras grandes com choque ou instabilidade hemodinmica, comprometendo face, pescoo, trax, vrios segmentos do corpo e vias areas, a geral combinada tem mais amplamente sido utilizada, com os critrios de risco j anteriormente assinalados. Evitar o uso de succinil-colina pela possibilidade de parada cardaca. Os Bloqueadores neuromusculares adespolarizantes tm grande indicao, tendo, contudo, sua dose aumentada em at 5 vezes, pelo aumento de receptores musculares de acetilcolina, que so responsveis pela resistncia a estes bloqueadores. Este efeito tem incio dentro de uma semana e perdura por mais de 18 meses aps a queimadura. Embora se admita que esta resistncia esteja presente em pacientes com rea de superfcie corporal queimada acima de 30%19, Pavlin mostrou que receptores de acetilcolina esto aumentados em pacientes queimados com rea corporal de 2%. A escolha do agente voltil no parece influenciar muito no resultado, embora, haja sempre cautela no uso repetido do halotano. O enflurano e o isoflurano tm ao no sistema cardiovascular, reduzindo o dbito cardaco, embora o isoflurano tenha uma ao predominante na resistncia

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crianas uma meta a ser observada. A incidncia de insuficincia renal aguda no queimado varia de 0 a 38 % com uma mortalidade associada de 73 a 100 %. Temperatura corporal deve ser bem monitorizada uma vez que esse paciente muito vulnervel a hipotermia, sendo esta comum e de difcil preveno, contribuindo ainda para aumentar o estado metablico desses pacientes22. Gases inspirados aquecidos e umidificados, colches trmicos, lquidos intravenosos aquecidos, salas cirrgicas com temperaturas acima de 28C podem ajudar na preveno. Bloqueio Neuromuscular deve ser utilizado sempre que tais frmacos forem administrados, uma vez que esses pacientes apresentam resistncia aos bloqueadores neuromusculares adespolarizantes com diminuio no seu tempo de ao, que se inicia uma semana aps a queimadura e pode se estender por at 18 meses. Essa resistncia acontece por que receptores da acetilcolina parecem se proliferar tanto em reas abaixo das queimaduras como em locais distantes delas. PVC e Swan-Ganz em pacientes com queimaduras extensas e/ou comorbidades graves deve-se optar por monitorizao invasiva da presso arterial, presso venosa central e cateter de artria pulmonar, permitindo-se um controle mais rigoroso da reposio volmica, uso de substncias cardio-inotrpicas e ainda na verificao mais precoce de instabilidade hemodinmica. Exames seriados - Hemogramas, coagulogramas, gasometrias arteriais, ionogramas, funo renal, glicemia, protenas sricas, colinesterases plasmticas e outros devem ser realizados periodicamente, pois esses pacientes apresentam alteraes decorrentes da patologia e das diversas intervenes cirrgicas a que so submetidos. Devem ser solicitados sempre que as condies clnicas do paciente se os mostrem necessrios. Estetoscpio precordial ou esofgico mais barato e acessvel, mas, no menos importante que todos esse monitores. Essas ferramentas so de grande valia, principalmente em crianas, nas mos de um anestesiologista com experincia22.

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vascular perifrica, diminuindo a ps-carga. Por sua rapidez na induo, ausncia de odor irritante e estabilidade hemodinmica o sevoflurano tem ocupado a preferncia dentre os halogenados, principalmente em crianas queimadas, embora no haja comprovao de hepatite induzida pelo halotano nestes pacientes. Todos agentes venosos tm boa atividade na anestesia do queimado. A cetamina, pelos efeitos j explicitados tem marcada utilidade, embora tenha efeito disfrico. O etomidato, em pacientes instveis boa indicao embora seus efeitos mioclnicos estejam exacerbados nos pacientes queimados, chegando a mimetizar convulses15. O propofol e o tiopental tambm podem ser utilizados nestes pacientes com cuidado, porque ambos podem causar hipotenso significante por queda de dbito cardaco. O paciente queimado portador de dor intensa e que necessita de forte tratamento com analgsicos opiides, para conforto durante e aps intervenes cirrgicas. Pela repetio dos atos operatrios e curativos cirrgicos, so submetidos a doses repetidas de opiides que levam a aumento na tolerncia a estes frmacos. Remifentanil, alfentanil fentanil e sufentanil podem ser bem utilizados e com excelente tolerncia por parte do paciente queimado. Entretanto, o remifentanil embora tenha o melhor perfil farmacocintico para infuso contnua, deixa a desejar quanto a analgesia ps-operatria nestes pacientes. Por outro lado, sufentanil pela sua potncia analgsica, estabilidade, perfil farmacocintico para infuso continua, apresenta melhor indicao nestes pacientes, principalmente no grande queimado, pois, permite melhor analgesia no trans-operatrio, promovendo analgesia no ps-operatrio com durao de at 4 horas aps a interrupo da infuso, para que seja requerido analgsico pelo paciente15,20. Portanto, severa dor uma inevitvel conseqncia do grande queimado e, a analgesia um fator nevrlgico para o manuseio destes pacientes. Ansiedade e depresso so componentes presentes nestes pacientes que tm forte trauma fsico e psquico. Referncias Bibliogrficas
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Queimados: alteraes metablicas, fisiopatologia, classificao e intersees com o tempo de jejum

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