National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) Esta escala est constituida por 11 tems que deben ser

evaluados en todo paciente que presenta un ictus. tem 1: Nivel de conciencia El tem 1 evala la conciencia, la interaccin con el medio y el examinador. Est constituido por 3 sub-tems: 1a, 1b y 1c. tem 1a: Nivel de conciencia [NDC] Haga al paciente dos o tres preguntas sobre las circunstancias de la admisin. Estimule al paciente palmoteando o tocndolo. En ocasiones pueden ser necesarios estmulos ms dolorosos, tales como pellizcos, para comprobar el nivel de conciencia o alerta. El evaluador debe escoger una respuesta aun cuando una evaluacin completa se encuentre impedida por obstculos como un tubo endotraqueal, barreras de lenguaje, trauma orotraqueal o vendajes.
Se asigna un puntaje de 3 slo si el paciente no hace ningn movimiento en respuesta a estmulos dolorosos o a lo sumo posturas reflejas (Descerebracin/decorticacin)

0 1

Despierto, responde fcilmente. Somnoliento, no est despierto/alerta, pero despierta con mnima estimulacin para obedecer o contestar. Estuporoso. Requiere estimulacin intensa o dolorosa para realizar movimientos (no estereotipados) o estimulacin repetida para despertar. Responde slo con reflejos motores o autonmicos o est sin ningn tipo de respuesta, flcido, arreflxico.

Un paciente en coma segn la NIHSS tiene un puntaje de 3 en el tem 1a y esto implica que mucho de los puntajes de los siguientes tems sern fijos; sin embargo se recomienda evaluarlos formalmente. NOTA: La definicin de coma segn la NIHSS es distinta que la definicin de coma segn Glasgow. No son equivalentes. tem 1b: NDC Preguntas Al paciente se le pregunta el mes actual y su edad. La respuesta debe ser correcta. No se admiten respuestas parcialmente correctas. A los pacientes afsicos o estuporosos que no entienden las preguntas se les asigna una puntuacin de 2. Los pacientes que no pueden hablar debido a intubacin endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria severa de cualquier causa, barrera del lenguaje u otro problema que no sea debido a afasia se les da un 1 como puntuacin. Se evala slo la primera respuesta. A los pacientes con un puntaje 1a = 3 se les punta con 2.

Contesta ambas correctamente. Contesta una correctamente.

preguntas

pregunta

No contesta ninguna correctamente.

pregunta

tem 1c: NDC Comandos/rdenes Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que agarre y suelte con la mano no partica. Sustituya con otra orden simple de un solo paso si las manos no se pueden usar. 0 Realiza ambas tareas correctamente.

Se da puntuacin favorable si el paciente hace un intento obvio, pero no puede ser completado debido a debilidad muscular. Si el paciente no obedece la tarea u orden dada, la tarea debe ser mostrada al paciente y dar puntuacin al resultado. A los pacientes con traumatismos, amputaciones, u otros impedimentos fsicos se les debe dar rdenes simples y apropiadas para cada situacin. Slo al primer intento debe drsele la puntuacin respectiva. A los pacientes con un puntaje 1a = 3 se les punta con 2.

Realiza una pregunta correctamente.

No realiza ninguna correctamente.

pregunta

tem 2: Movimientos oculares Solamente los movimientos oculares horizontales sern evaluados. Los movimientos voluntarios o reflejos son considerados, pero sin realizar estimulacin calrica. Primero observe la posicin de los ojos en reposo. Asegrese de observar cualquier movimiento espontneo de los ojos hacia la izquierda o derecha. La siguiente prueba consiste en mover su dedo u otro objeto horizontalmente, pidindole al paciente que siga su dedo de un lado al otro moviendo slo los ojos. Asegrese de seguir pidindole al paciente que siga el objeto. Si el paciente no sigue adecuadamente su dedo, se necesita una prueba ms consistente. Utilice la maniobra oculoceflica, fijacin ocular o seguimiento de la cara del examinador Si el paciente tiene desviacin conjugada de los ojos que pueda ser vencida con actividad refleja o voluntaria, la puntuacin ser de 1. Si el paciente tiene una paresia aislada de nervio perifrico (III, IV VI) la puntuacin ser de 1. La mirada es evaluable en todos los pacientes afsicos. Los pacientes con trauma ocular, vendajes, ceguera pre-existente u otro desorden de la agudeza visual o campos visuales, deben ser evaluados con movimientos reflejos y el investigador debe tomar la decisin. Establecer contacto visual y luego moverse alrededor del paciente de un lado a otro puede aclarar ocasionalmente la presencia de una parlisis parcial de la mirada. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les observa la posicin de los ojos y luego se hace la maniobra oculoceflica. 0 Normal.

Parlisis parcial de la mirada. Este puntaje se asigna cuando la mirada es anormal en uno o en ambos ojos, PERO NO cuando no hay desviacin forzada (que puede ser vencida por la maniobra oculoceflica), ni parlisis total de la mirada (ojos de mueca)

Desviacin forzada o parlisis completa de la mirada que no puede ser vencida por la maniobra oculoceflica.

tem 3: Campos visuales Los campos visuales (cuadrantes superiores e inferiores) son examinados por confrontacin, utilizando el conteo de dedos, el movimiento de los mismos o la amenaza visual cuando sea apropiado. 0 No hay prdida visual.

El paciente debe ser alentado, pero si mira adecuadamente al lado de los dedos en movimiento, esto puede ser puntuado como normal. Si existe ceguera unilateral o enucleacin, los campos visuales son examinados en el ojo que est presente. Puntuacin de 1 significa que existe una clara asimetra o presencia de cuadrantopsia. Si el paciente est ciego por cualquier causa, la puntuacin es 3. En este momento, se realiza una estimulacin simultnea bilateral. Si hay extincin el paciente recibe un 1 como puntuacin y los resultados son usados para responder la pregunta nmero 11. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les evala usando el reflejo de amenaza bilateral. tem 4: Parlisis facial Dar instrucciones a travs de pantomima para alentar al paciente a mostrar los dientes, elevar las cejas y cerrar los ojos. Evale la simetra de expresin de los gestos faciales en respuesta a estimulacin dolorosa en los pacientes que estn con alteracin del nivel de conciencia o que no pueden entender las instrucciones. Si existe trauma facial, vendajes, tubo orotraqueal, cinta o cualquier otra barrera fsica, la misma debe ser removida en la medida de lo posible. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les evala utilizando estmulo doloroso y se observa la mueca. NOTA: Un estmulo doloroso podra ser requerido en el tem 8.

Cuadrantopsia, hemianopsia parcial.

Hemianopsia homnima.

Hemianopsia homnima bilateral, ceguera (incluyendo ceguera cortical)

Movimiento facial simtrico normal.

Parlisis mnima (borramiento del surco nasolabial, asimetra de la sonrisa) Parlisis parcial (parlisis total o casi total de la mitad inferior de la cara) Parlisis completa (ausencia de movimientos faciales en la mitad inferior y superior)

tem 5: Examen motor de brazos (5a: brazo izquierdo, 5b: brazo derecho) El miembro es colocado en la posicin adecuada: brazos extendidos (palmas hacia abajo) a 90 grados (si est sentado) o a 45 grados (si est acostado) Se anota que hay cada si el brazo cae antes de los 10 segundos (claudicacin) El conteo de los 10 segundos debe ser realizado en voz alta y con los dedos de la mano. Al paciente afsico se lo alienta con pantomima o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulacin dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no partico. Slo en caso de amputacin del miembro o fijacin quirrgica de cadera u hombro se debe usar la puntuacin de 9; y en esos casos el examinador debe escribir claramente la razn de asignar un 9. Este 9 no suma para la puntuacin final. 0 No claudica. El brazo se sostiene durante los 10 segundos y no cae.

Claudica. El brazo cae sin tocar la superficie de apoyo antes de 10 segundos.

Algn esfuerzo contra la gravedad. La extremidad no puede sostenerse y toca la cama o superficie de apoyo antes de 10 segundos.

Si, al soltar el brazo, ste cae momentneamente para posicionarse, esa cada inicial no punta. El puntaje Lovett 1 2 correlaciona con el puntaje de 3 del tem 5 y 6 de la NIHSS y el puntaje Lovett 0 correlaciona con el puntaje de 4 del tem 5 y 6 de la NIHSS. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les punta con 4.

Mueve el brazo pero no hay esfuerzo contra la gravedad.

Sin movimiento.

9 X

Amputacin, explicacin.

fusin.

Anote

una

tem 6: Examen motor de piernas (6a: pierna izquierda, 6b: pierna derecha) El miembro es colocado en la posicin adecuada: la pierna es puesta en posicin extendida a 30 grados sobre el plano de la cama (Siempre se evaluar acostado) Se anota que hay cada si el brazo cae antes de los 5 segundos (claudicacin) El conteo de los 5 segundos debe ser realizado en voz alta y con los dedos de la mano. Al paciente afsico se lo alienta con pantomima o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulacin dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no partico. Slo en caso de amputacin del miembro o fijacin quirrgica de cadera u hombro se debe usar la puntuacin de 9; y en esos casos el examinador debe escribir claramente la razn de asignar un 9. Este 9 no suma para la puntuacin final. Si, al soltar la pierna, sta cae momentneamente para posicionarse, esa cada inicial no punta. El puntaje Lovett 1 2 correlaciona con el puntaje de 3 del tem 5 y 6 de la NIHSS y el puntaje Lovett 0 correlaciona con el puntaje de 4 del tem 5 y 6 de la NIHSS. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les punta con 4. 0 No claudica. La pierna se sostiene durante los 5 segundos y no cae.

Claudica. La pierna cae sin tocar la superficie de apoyo antes de 5 segundos.

Algn esfuerzo contra la gravedad. La extremidad no puede sostenerse y toca la cama o superficie de apoyo antes de 5 segundos. Mueve la pierna pero no hay esfuerzo contra la gravedad.

Sin movimiento.

9 X

Amputacin, explicacin.

fusin.

Anote

una

tem 7: Ataxia de los miembros

Este tem tiene por objetivo encontrar evidencia de lesin cerebelosa unilateral. Se debe evaluar con los ojos abiertos. En caso de defectos en el campo visual, asegurarse de que la evaluacin se realice en el campo visual intacto. La prueba dedo-nariz y la de taln-tobillo, son evaluadas bilateralmente, y la ataxia es considerada significativa solo si est en desproporcin a la debilidad muscular. La ataxia se considera ausente en los pacientes que no comprenden las instrucciones o tienen parlisis severa. Solo en los casos de amputacin o fijacin de la articulacin la puntuacin ser de 9. En caso de ceguera, evaluar indicando que toque la nariz partiendo de una posicin del brazo extendida. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les punta con 0 ya que no se puede demostrar que la ataxia est presente.

Ausente.

Presente en un miembro.

Presente en dos miembros.

9 X

En caso de amputacin o fusin de una articulacin, anotar una explicacin.

tem 8: Sensibilidad Este tem evala la sensacin o la expresin facial en respuesta a estmulo doloroso, o los movimientos en respuesta a estmulos dolorosos en el paciente obnubilado o con afasia. Slo la prdida sensorial atribuible a un evento cerebrovascular es considerada anormal, y el examinador debe evaluar la mayor cantidad de zonas corporales posibles [brazos (no la manos), piernas, tronco, cara] para poder determinar la presencia de hemianestesia. (Evita considerar la hipoestesia en guante/bota) Un puntaje de 2 severa o total, debe ser asignada si se puede demostrar claramente una prdida de sensibilidad severa o total. Es por ello que en pacientes obnubilados o afsicos el puntaje ser probablemente 1 o 0. El paciente con un evento cerebrovascular del tronco cerebral con prdida bilateral de la sensibilidad se le da 2 como puntuacin. Si el paciente no responde y est cuadripljico asignar 2. Adems, se les debe realizar una estimulacin bilateral para buscar extincin. De encontrarse, un puntaje de 1 ser considerado para el agregar al tem 11. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les punta con2. 0 Normal. No hay prdida de la sensibilidad.

Prdida leve a moderada de la sensibilidad. El paciente siente que el pinchazo es menos agudo o localizado del lado afectado, o hay una prdida de dolor superficial con el pinchazo, en el lado afectado, pero todava siente que est siendo tocado. Prdida severa o total de la sensibilidad. El paciente no siente que est siendo tocado en la cara, brazo y pierna.

tem 9: Lenguaje Se obtendr una buena parte de informacin acerca de la comprensin en las secciones precedentes del examen. 0 No hay afasia, el lenguaje est normal.

Se le pide al paciente que describa lo que est ocurriendo en el dibujo adjunto, que diga los nombres de los objetos de la pgina de nombres, y que lea la lista de frases adjuntada. La comprensin se evala a travs de las respuestas a este tem as como a la de los comandos del examen neurolgico general precedente. Si hay defectos del campo visual que interfieren con esta parte del examen, se le pide al paciente que identifique objetos colocados en la mano, que repita, y que hable. Al paciente intubado se le pedir que escriba. Al paciente comatoso (tem1a=3) se le dar la puntuacin de 3. El examinador debe elegir un puntaje en el paciente obnubilado o poco colaborativo, pero un puntaje de 3 solo debe asignarse si el paciente no emite palabra y no cumple ninguna orden de los pasos anteriores.

Afasia leve a moderada; obvia prdida de la fluidez o facilidad para comprender, sin limitacin significativa en las ideas expresadas o en su forma de expresin. La reduccin del habla y/o comprensin hace difcil o imposible mantener la conversacin acerca del material proporcionado. Por ejemplo, en la conversacin acerca del material provisto el examinador puede identificar el dibujo o los objetos de la pgina de nombres con las respuestas del paciente.

Afasia severa; toda comunicacin es a travs de expresiones fragmentadas; mucha necesidad de inferencias, preguntas, y suposiciones por parte del examinador. El espectro de informacin que es intercambiada es muy limitado. La mayor parte del esfuerzo durante la comunicacin recae sobre el examinador. El examinador no puede identificar los materiales con la respuesta del paciente. Mutismo, afasia global; el habla no es til ni la comprensin auditiva.

tem 10: Disartria Se evala la articulacin del paciente y la claridad del lenguaje hablado. Es importante no explicar el propsito del examen. Pdale al paciente que lea o repita palabras de la tarjeta de palabras que se provee con la escala de ataque cerebral. Un paciente que no responde recibe 2 en este tem. El tem no es evaluable solo si el paciente esta intubado o tiene otras barreras fsicas que le impiden producir un discurso, recuerde documentar y explicar claramente estos problemas en el formulario. Si el paciente tiene afasia severa, se puede evaluar la claridad de la articulacin del lenguaje espontneo. En casos, de discurso difcil de entender debido a causas dentales o no 0 1 Normal. Leve a moderada alteracin de la modulacin. Desde articular mal algunas palabras hasta ser entendido con alguna dificultad Severa alteracin de la modulacin o anartria. El paciente articula tan mal que su lenguaje no es inteligible, en ausencia de afasia o en forma desproporcionada al grado de afasia, Est mudo / anrtrico

neurolgicas, otorgar un puntaje de 1. A los pacientes con un puntaje de 1a = 3 se les punta con 2.

9 X

En caso de estar intubado o con otras barreras fsicas, anote una explicacin.

tem 11: Extincin y dficit de atencin Al momento de alcanzar este punto ya debe tener bastante informacin en el examen para realizar un diagnstico, pero si hay anormalidades que no estn claras, la presencia de inatencin es examinada por la respuesta del paciente a doble estimulacin simultnea. Pida al paciente que cierre sus ojos y, alternando, toque al paciente en el lado izquierdo o derecho y pregntele qu lado est tocando. Despus de que el paciente responda consistentemente, toque el paciente en ambos lados al mismo momento. Si el paciente tiene una prdida visual severa que impide una estimulacin visual doble simultnea y la estimulacin simultnea tctil es normal, el puntaje ser = 0. Si el paciente est afsico pero parece atender hacia ambos lados, el puntaje ser = 0. La presencia de negligencia visual espacial o anosognosia puede tambin tomarse como evidencia de negligencia. Dado que la negligencia slo se puntuar si est presente, el tem nunca se podr considerar no evaluable. 0 1 Sin anormalidades. Inatencin o extincin visual, tctil, auditiva, espacial o personal Solo afecta a una modalidad.

Negligencia o extincin de ms de una modalidad.

NOTAS Si est en coma los tems a calificar como comatoso son: Si 1a = 3 Entonces: 1b = 2 1c = 2 2 = Segn la maniobra oculoceflica. 3 = Reflejo de la amenaza. 4 = Aparentemente usar la mueca al dolor. 5 = a4 y b4 6 = a4 y b4 7=0 8=2 9=3 10 = 2 11 = 0 Si el paciente est intubado o con una cnula de traqueostoma, los tems que varan son: 1b = se asigna un 1. 10 = 9 x, anotando la razn. Departamento de Medicina. Servicio de Neurologa. Hospital Beln de Trujillo. Octubre 2011.