TRATAMENTO DA OSTEOARTROSE DO JOELHO

ARTIGO DE ATUALIZAO

Tratamento da osteoartrose do joelho

GILBERTO LUS CAMANHO1

ABSTRACT Treatment alternatives of osteoarthrosis The author analyzes the pathogenesis of knee osteoarthrosis, considering several treatment alternatives, starting with the drugs available. Many varieties of surgical treatment are described, including arthroscopic drilling of the chondral lesion, and the various possibilities of cartilage transplants. He also analyzes the indications and limitations of femoral and tibial osteotomy, supported by the quality and durability of surgical outcomes. Finally, he considers the knee joint replacement as a treatment option, remarking its uses and main indications.
Unitermos Artrose; cartilagem; joelho; osteotomias; artroplastias Key words Arthrosis; cartilage; knee joint; osteotomy; arthroplasty

tadoras do lquido sinovial e o transplante de condrcitos nos permitem afirmar que a regenerao da cartilagem logo poder ser considerada como um fato. A deformidade articular que se instala na artrose do joelho complexa, de carter progressivo e, na maioria dos casos, provoca desvios em varo. A cirurgia ortopdica pode retardar a progressividade do processo artrsico, corrigindo as deformidades atravs das osteotomias. A evoluo da degenerao articular, seja ela de causa idioptica ou secundria a trauma ou doena inflamatria, leva desestruturao de todo o aparelho osteoligamentar e ao agravamento da deformidade. Nessa situao as artroplastias totais tm sido de muito auxlio na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Estes trs aspectos o tratamento da degenerao da cartilagem, a correo das deformidades e a substituio prottica da articulao sero considerados neste artigo. O TRATAMENTO DA CARTILAGEM

INTRODUO A osteoartrose do joelho uma doena de carter inflamatrio e degenerativo que provoca a destruio da cartilagem articular e leva a uma deformidade da articulao. A etiologia do processo degenerativo complexa e inicia-se com o envelhecimento. Durante a vida do paciente podem ocorrer fatos que provoquem o incio precoce desse processo degenerativo natural, como as doenas inflamatrias ou infecciosas que destroem a estrutura cartilaginosa ou os traumas que envolvem a cartilagem, precipitando a osteoartrose. A estrutura da cartilagem e os aspectos inflamatrios do processo degenerativo tm sido muito estudados e recentes avanos tm demonstrado que a resoluo da artrose do joelho poder ser por meios biolgicos e no cirrgicos. Drogas condroprotetoras, substncias viscossuplemen1. Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Copyright RBO2001
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O tratamento medicamentoso A cartilagem normal um tecido avascular formado por uma grande matriz extracelular e esparsamente povoada de clulas. A gua representa 66 a 80% de sua estrutura e o material orgnico composto de 48 a 62% de colgeno tipo II e de 22 a 38% de proteoglicanos. Esse conjunto de lquidos de densidade varivel, fibras com direes diversas e clulas dispostas de permeio nutrido por embebio e o seu processo anablico e catablico regido por diversos fatores, em especial os de crescimento(1). A homogeneidade e o equilbrio dessa complexa estrutura so mantidos por diversas enzimas, na sua maioria secretadas pelo condrcito e por clulas sinoviais. No processo de artrose h desagregao desse equilbrio e a desestruturao da cartilagem ocorre pela sua fragmentao, que resulta na liberao de enzimas degradadoras da matriz pelos condrcitos. A desestruturao microscpica desse complexo leva a quebra de sua estrutura homognea e uniforme. Macros135

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O ajuste das dosagens, o momento de uso, a necessidade de medidas ortopdicas coadjuvantes ainda no esto claros, porm, os fatos apontam para um futuro muito promissor do tratamento medicamentoso da artrose. O tratamento ortopdico O tratamento ortopdico da leso cartilaginosa atualmente feito de duas formas: 1) retirada da cartilagem doente e estmulo a cicatrizao fibrosa; e 2) implante de cartilagem sadia no lugar da leso condral degenerativa. A retirada da cartilagem doente tem sido feita de maneira mecnica com o uso de curetas ou brocas de abraso apropriadas ou por queimadura provocada por radiofreqncia. O processo mecnico consagrado e possibilita expor o osso subcondral que na sua cicatrizao formara a fibrocartilagem. A radiofreqncia parece ainda necessitar de maiores estudos, pois os nveis de queimadura provocados parecem ultrapassar os desejados, causando leses extensas no osso subcondral(4). O fato que a fibrocartilagem no substitui a cartilagem hialina e apenas em casos de leses condrais de pequena extenso esses procedimentos trazem algum benefcio ao paciente. A falncia desses mtodos no tratamento das leses que ocorrem em zonas de apoio articular tem estimulado o estudo do transplante de cartilagem. O transplante de cartilagem visa substituir o local desprovido de revestimento cartilaginoso por um implante retirado de rea que no de apoio. Baseia-se no fato de que a resoluo da leso cartilaginosa por cicatriz fibrocartilaginosa razovel quando a leso no ocorre em zona de apoio. As primeiras experincias foram feitas com um mtodo descrito por Hangody et al(5), que se chama mosaicoplastia. Baseia-se no fato de retirarmos enxerto de cartilagem de uma regio sem apoio e com pouco contato articular e implant-lo no local comprometido. Os autores, em seu trabalho, limitam a indicao a leses menores de 2cm e em pacientes com idade at 45 anos. Outros mtodos tm sido propostos sugerindo implantes feitos com enxertos maiores, baseados nas mesmas idias de Hangody et al. Na nossa opinio, o carter geral do processo degenerativo da artrose a grande limitao do transplante, que, segundo os autores que o preconizam, deve restringir-se a leses de pequeno tamanho e em pacientes com pouca idade.
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Fig. 1 Imagem artroscpica de leso osteocondral do cndilo femoral Fig. 1 Arthroscopic image of the osteochondral lesion of the femoral condyle

copicamente, visualizamos vrias fases dessa falncia inicialmente, ocorre a eburnizao da cartilagem, que a perda do brilho e da colorao uniforme; na seqncia do processo degenerativo ocorrem as falhas na superfcie, que so a fibrilao e a fragmentao; e, finalmente, ocorrem as leses na superfcie articular, inicialmente, as bolhas e, por fim, a ulcerao da cartilagem (fig. 1). A etiopatogenia do processo no totalmente conhecida, porm, os fatos que ocorrem esto sendo cada vez mais conhecidos, possibilitando propostas teraputicas. O primeiro fato constatado foi que o lquido sinovial apresenta viscosidade e elasticidade muito inferiores na artrose. A diminuio dessas caractersticas resulta em concentrao menor de hialuronato no lquido sinovial. A idia da viscossuplementao veio para suprir essa falha biolgica do processo artrsico. Abatangelo et al(2) estudaram modelos experimentais em ces que demonstram a ao positiva da viscossuplementao na proteo da cartilagem articular. Embora ainda em fase inicial, essa uma linha teraputica que deve ser acompanhada para, no futuro, auxiliar de forma complementar o tratamento da artrose do joelho. Os estudos referentes desestruturao da matriz e ao deletria das enzimas tiveram muito avano com o uso dos modelos experimentais de artrose. Rezende(3) criou um modelo experimental de artrose, provocada por meniscectomias em ratos, e demonstrou a ao positiva da diacerena no tratamento de artrose em ratos.
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Ainda como implante h varias publicaes referindose cultura de condrcitos, que aps a colheita e o cultivo so implantados no local da leso e protegidos por um retalho de peristeo. As publicaes dos idealizadores do mtodo referentes ao tema so animadoras; porm, o custo do procedimento o torna de muito pouca utilizao e, portanto, pouqussimos testes teraputicos de outras instituies tm sido publicados. O tratamento ortopdico direto e especfico da leso cartilaginosa na osteoartrose est reservado para alguns casos de leses iniciais em pacientes jovens e baseia-se essencialmente no transplante de cartilagem sadia ou de clulas sadias cultivadas. A CORREO DAS DEFORMIDADES OSTEOTOMIAS As deformidades articulares decorrentes do processo artrsico, sejam idiopticas ou que se originam de alguma patologia prvia, tm um limite para a sua correo; este limite a estabilidade da articulao. Essa estabilidade deve ser analisada com muita ateno, porque as deformidades decorrentes do processo artrsico so, na maioria das vezes, fixas. Grau de deformidade e estabilidade articular Na indicao das osteotomias ao nvel do joelho, o limite de 10 de deformidade em varo ou 15 em valgo clssico na literatura; porm, acreditamos que a valorizao apenas de um ngulo um critrio muito limitado. Correo da deformidade em varo A deformidade em varo a mais freqente na osteoartrose do joelho; ao estudarmos a estrutura desta deformidade em varo, verificamos que, associada ao varo, ocorre uma rotao interna da tbia de 6 a 7 nos pacientes que tiveram sua deformidade analisada por tomografia computadorizada(6). Esta deformidade ocorreu na estrutura do osso, levando a distrbios de posio em rotao interna mais acentuados. A complexidade da deformidade que ocorre na artrose do joelho fez-nos adotar um critrio mais completo, sugerido por Allback(6) e modificado por Keyes et al(7), para estabelecer os limites da indicao da osteotomia como forma de tratamento. Esses autores consideram sinais radiogrficos, utilizando apenas radiografias de frente e perfil, que demonstram
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a deformidade angular associada rotacional e os correlacionam a falhas de osteotomias. Utilizando os critrios desses autores e relacionando-os aos que observamos no estudo do desvio rotacional, estabelecemos cinco sinais radiogrficos que, a nosso ver, contra-indicam a osteotomia alta da tbia para correo do varismo(8). Os sinais na radiografia de frente so: 1) desaparecimento do espao articular; 2) subluxao da tbia em relao ao fmur. Na radiografia de perfil: 3) ostefito posterior na tbia; 4) pinamento articular do fmur no tero posterior do planalto tibial: 5) osteoartrose femoropatelar grave. A anlise desses sinais radiogrficos nas radiografias ntero-posteriores permitiu-nos verificar que o desaparecimento da interlinha ocorre pela associao do desvio em varo, ou valgo associado rotao interna da tbia no joelho varo e externa do fmur em casos de desvio em valgo. Este aspecto e/ou o desalinhamento do eixo femoral com o tibial s ocorrem quando h grave falncia da estrutura ligamentar, associado a distrbio rotacional importante. Os sinais descritos nas radiografias de perfil descrevem a grave anteriorizao da tbia em relao ao fmur, que determina o ostefito posterior da tbia e o pinamento do tero posterior da tbia pelo fmur. A falncia degenerativa do ligamento cruzado anterior tem o seu selo radiolgico no ostefito posterior da tbia (fig. 2).

Fig. 2 Radiografia de perfil do joelho com imagem de ostefito posterior demonstrando anteriorizao da tbia em relao ao fmur Fig. 2 Profile radiograph of the knee with a posterior osteophyte image showing the anterior position of the tibia compared to the femur

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Fig. 3 Osteotomia em cpula fixada com parafuso oblquo Fig. 3 Osteotomy in cupula fixed with oblique bolt

Fig. 4 Osteotomia de fmur com resseco de cunha medial e fixao com placa Fig. 4 Femur osteotomy with medial wedge resection and fixation with plaque

As alteraes da articulao femoropatelar so decorrentes do grave desequilbrio muscular e da deformidade rotacional, que altera de forma importante a funo desta articulao. Uma vez estabelecidos os critrios de elegibilidade, a escolha da osteotomia ser adequada segundo alguns princpios bsicos: 1) reprodutibilidade da correo; 2) mobilizao articular precoce; 3) baixa agressividade cirrgica; 4) pouca incidncia de complicaes; 5) simplicidade de execuo. As osteotomias para correo da deformidade em varo devem ser feitas sempre na tbia, salvo nos casos em que a deformidade original ocorreu no fmur. O nvel supratuberositrio quase um consenso, pois possibilita maior grau de correo com menor deformidade e feito em zona na qual a consolidao, em geral, satisfatria. Varias so as tcnicas propostas. As mais comuns so: 1) com incluso de cunha medial; 2) com resseco de cunha lateral; 3) em cpula. Todas as tcnicas devem ser seguidas de fixao que permita a mobilizao articular e, se possvel, o apoio precoce. Considerando os princpios bsicos, preferimos a osteotomia em cpula fixa com um parafuso oblquo dirigido de externa para internamente, como descrevemos(8) (fig. 3). O nico limite desta tcnica restrio marcha com apoio parcial, que permitida nos primeiros 30 dias.
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As osteotomias com incluso de cunha necessitam de retirada de enxertos, ou uso de enxertos de banco de osso. As osteotomias com resseco de cunha encurtam o membro e alongam o aparelho extensor, provocando situaes de difcil adaptao para os pacientes artrsicos, em geral idosos. Tem tambm um limite de correo, pois as cunhas a serem ressecadas devem respeitar margens de segurana em relao insero do tendo e ao planalto tibial. A osteotomia para correo dos desvios em varo deve levar a articulao a uma deformidade em valgo. Preferimos, ao invs de ngulos, falar em percentual de apoio, como Noyes et al(9) descreveram. Consideramos a interlinha articular como uma linha de 100%, sendo o lado medial zero e o lado lateral 100. A linha que une o centro da cabea femoral com o centro do tornozelo dever passar a 75%, ou seja, no meio do planalto lateral. Por quanto tempo a osteotomia mantm seu efeito no tratamento da artrose do joelho? Este um ponto bastante controverso, pois depende de muitas variveis. A maioria dos autores relata, em casos de boa indicao e sem complicaes, 80% de bons resultados aps cinco anos e 60% aps 10 anos. O grupo de Rorabeck, de Londres(10), estudou osteotomias consideradas bem indicadas e bem realizadas, que foram acompanhadas at por 22 anos e relatam: 95% de bons resultados at cinco anos; 80% at 10 anos e 60% at 15 anos.
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Correo dos desvios em valgo As osteotomias para a correo da deformidade em valgo so, em geral, feitas no fmur. A correo ser na tbia apenas nos casos nos quais a deformidade inicialmente tibial. Seguem os mesmos princpios das osteotomias tibiais e so cirurgias de maior porte. As tcnicas de corte so as mesmas e preferimos aquela de resseco de cunha medial, fixa com uma placa (fig. 4). A osteotomia em cpula no fmur tem pouca aceitao e seu princpio foi substitudo por uma osteotomia feita com um corte em V no plano frontal. Esta tcnica, descrita em nosso meio por Baisi Cerqueira(11), tem tima aceitao e foi adotada em diversos servios. O grau de correo para a osteotomia femoral deve ser em 50% do apoio, ou seja, a linha que une o centro da cabea femoral ao centro do tornozelo deve passar exatamente no meio na interlinha articular. A hipercorreo levaria o joelho a um varo patolgico. Cirurgias complementares na correo das deformidades A idia de realizar meniscectomias ou tentativas de reparo da superfcie articular concomitante s osteotomias sempre discutida. Vrios autores advogam o conceito de que, aliado ao efeito descompressivo e distribuidor de carga da osteotomia, os implantes cartilaginosos, as cirurgias de estmulo cicatrizao fibrosa da cartilagem e as meniscectomias em meniscopatias degenerativas melhorariam os resultados das operaes de alinhamento articular. A literatura carece de trabalhos conclusivos sobre o assunto. A artrose femoropatelar, ocorrncia freqente nos pacientes com osteoartrose do joelho, poder tambm ser tratada concomitantemente com a correo das deformidades. A fascetectomia externa, operao que resseca parte da face articular externa da patela, pode ser realizada concomitantemente com as osteotomias. Pessoalmente, acreditamos que pacientes que se submetero a osteotomias, portadores de degenerao articular que precise de reparao cirrgica ou osteoartrose femoropatelar que necessite tratamento, devero ter suas indicaes cirrgicas melhor avaliadas, pois, provavelmente, devero sofrer cirurgias de substituio articular artroplastias.
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A CORREO DAS DEFORMIDADES ARTROPLASTIAS A indicao das artroplastias totais do joelho baseia-se nos desvios de eixo, no comprometimento dos compartimentos da articulao do joelho e na idade dos pacientes. O conjunto de deformidades determina os seguintes critrios(9): 1) desvio em varo maior que 15; 2) desvio em valgo maior que 10; 3) subluxao femorotibial no plano frontal; 4) anteriorizao da tbia em relao ao fmur, na radiografia de perfil; 5) comprometimento grave de dois dos trs compartimentos articulares do joelho (femorotibial medial, femorotibial lateral, femoropatelar). No que se refere idade, 60 anos uma idade de consenso para os pacientes que apresentarem desestruturao articular sem indicao de osteotomia. No nosso meio a indicao de artroplastia total em pacientes com idade inferior a 60 anos comea a ser considerada em casos de grave destruio articular, nos quais os outros processos teraputicos sero ineficientes. Tecnicamente, os princpios bsicos para a realizao da artroplastia total do joelho so: 1) o corte tibial dever ser sempre perpendicular ao eixo tibial; 2) o corte femoral deve corrigir a deformidade levando a uma angulao em valgo, que ser determinado pelo eixo de alinhamento do membro; 3) as superfcies cartilaginosas devem ser totalmente revestidas; 4) a superfcie tibial deve ter um apoio de plstico; 5) os ligamentos devem ter sua tenso corrigida ao final da operao. A operao de artroplastia total , hoje, muito bem sistematizada, no que se refere aos cortes sseos e a sua arte; est no balano ligamentar e no equilbrio do aparelho extensor. Um grande avano na perfeio dos cortes est sendo dado com o uso de instrumentos navegadores cirrgicos assistidos por computador, que possibilitam cortes de preciso matemtica. A incluso, como tcnica freqente no arsenal dos ortopedistas especialistas em cirurgia do joelho, dever provocar no futuro algumas evolues, especialmente no que se refere ao balano do aparelho extensor, que ainda precrio. Ainda h influncia grande do equilbrio do aparelho extensor no resultado final das artroplastias de joelho(12) (fig. 5). A confiana nas artroplastias totais despertou uma idia antiga, que a das artroplastias parciais. A substituio parcial, especialmente do compartimento medial, vem sen139

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Fig. 5 Artroplastia total do joelho com imagem de patela alta em conseqncia de rotura de tendo patelar Fig. 5 Total knee arthroplasty with upper patella image resulting from patellar tendon rupture

Rossetti(13), em nosso meio, descreve como indicaes: 1) idade superior a 60 anos; 2) arco de movimento mnimo de 90, com flexo mximo de 5; 3) patologia restrita a um compartimento articular; 4) integridade do ligamento cruzado anterior. Considera como contra-indicaes: 1) obesidade; 2) atividade fsica intensa; 3) dor em repouso; 4) deformidade angular maior que 15. Acreditamos que essa tcnica ser incorporada ao arsenal cirrgico em breve, possibilitando retorno precoce s atividades de pacientes com deformidade em varo, porm com articulaes ainda saudveis para indicao de artroplastias totais e idade avanada para suportar confortavelmente o ps-operatrio de osteotomias. CONCLUSO A osteoartrose do joelho uma patologia evolutiva e deve ser tratada o mais precocemente possvel. O resultado de qualquer uma das tcnicas propostas ser tanto melhor quanto mais cedo for adotada.

do realizada com xito. A indicao clssica seria para pacientes com prescrio de osteotomia, porm com idade avanada para suportar de forma confortvel o longo e desagradvel ps-operatrio destas operaes. REFERNCIAS
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