Anais do 15 Conclave Odontolgico Internacional de Campinas ISSN 1678-1899- n.

104 - Mar/Abr - 2003

COMO TRATAR DENTES TRAUMATIZADOS OU PERDIDOS TRAUMATISMO EM DENTES DECDUOS E SUAS REPERCUSSES PARA AS DENTIES
MARCIA TUROLLA WANDERLEY Professora de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da USP; Coordenadora do Centro de Pesquisa e Atendimento de Traumatismo em Dentes Decduos da Disciplina de Odontopediatria da FOUSP TRAUMATISMO EM DENTES DECDUOS OCORRNCIA E PREVENO A abordagem do traumatismo em dentes decduos deve enfocar a preveno, o atendimento de urgncia, o tratamento do trauma e das repercusses para a dentio decdua e permanente. Sempre devemos explicar aos responsveis a importncia do tratamento para a manuteno do dente decduo na cavidade bucal e/ou sua reabilitao para o equilbrio das denties, assim como as seqelas que este trauma pode ocasionar para os dentes permanentes que esto se formando. O trauma em dentes decduos pode afetar as crianas na mais tenra idade, tendo uma prevalncia que pode chegar a 35%. Os dentes mais afetados so os incisivos superiores devido a sua posio mais anterior na face, o trauma pode atingir mais de um elemento dental, sendo mais freqente as leses em tecido periodontal (FIGURA 1). Alm disso, as crianas podem ter episdios repetidos de traumas, levando o mesmo dente a sofrer mais de uma injria traumtica, isto importante de avaliar devido resposta biolgica para sua reparao e a presena de seqelas do trauma anterior.

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FIGURA 1 Trauma em tecido periodontal envolvendo mais de um dente.

Normalmente as causas que levam ao traumatismo em dentes decduos so as quedas quando as crianas esto andando ou correndo. Estas ocorrem principalmente por volta dos 10 aos 24 meses onde a criana esta aprendendo a andar e no apresenta uma coordenao motora suficiente para evitar estas quedas. Ao cair no tem o reflexo de proteo e comum bater a boca nestes episdios. Em crianas muito pequenas podemos orientar a famlia e professores para que no as deixem sozinhas, principalmente em lugares altos, perto de escadas e janelas, onde se recomenda o uso de portes e grades; quando comearem a engatinhar e a andar, cuidado com locais com muitos mveis e quinas, gavetas que possam ser abertas, mveis que possam ser escalados; cuidado para no escorregarem em cho molhado ou deixar a criana andar de meia, pois sem atrito a criana ter mais facilidade para escorregar, recomendamos que fique descala ou use sapato com sola de borracha ou meia antiderrapante. Ao andar de carro devem ser usadas cadeiras especiais e cintos apropriados as faixas etrias. Cuidado com bero, carrinho de beb e cadeiro, que devem estar adequados idade e maturidade da criana. Vrios autores indicam como fatores predisponentes ao traumatismo o tipo de ocluso e falta de proteo labial. Ento, a preveno ao traumatismo em dentes decduos pode ser iniciada com a orientao dos hbitos de suco do beb, incentivando o aleitamento materno e evitando o hbito prolongado

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da suco de chupeta (prefervel que a suco de polegar) e mamadeira, removendo-as antes que se instalem as malocluses e alteraes miofuncionais, como protruso dos incisivos superiores e falta de selamento labial, que facilitariam o trauma dos dentes ntero-superiores (FIGURA 2).

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FIGURA 2 Mordida aberta e protruso: predispe ao traumatismo dental.

TIPOS DE TRAUMA E ORIENTAES BSICAS Podemos dividir o traumatismo dental em leses nos tecidos duros do dente e leses nos tecidos de suporte, sendo que mais comum na dentio decdua o trauma em tecido periodontal e na permanente em tecido dental, isto pode ser explicado pelo osso da criana ser mais resiliente levando a um maior nmero de deslocamentos do que fraturas dentais nos dentes decduos. Independente deste dado, no atendimento clnico recebemos todos os tipos de trauma em ambas as denties, inclusive num mesmo paciente (FIGURA 3).

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FIGURA 3 Vrios tipos de leses traumticas no mesmo paciente: dente 51 com luxao, fratura da tbua ssea vestibular e retrao gengival; 61 com fratura de esmalte e dentina. O paciente pode procurar o atendimento logo aps o trauma ou at mesmo muito tempo depois, devido a suas repercusses. Para obtermos o melhor prognstico, o ideal o pronto atendimento, que deve ser direcionado para a criana, enfocando o dente decduo e o aspecto emocional desta e dos acompanhantes. O atendimento das fraturas dentais envolve conhecimentos e tcnicas relacionadas a dentstica e endodontia, sendo de fcil execuo. Trinca ou fratura incompleta do esmalte deve ser acompanhada ou em caso de sensibilidade indica-se fluorterapia. Fratura de esmalte pode ser restaurada ou caso no comprometa a esttica, lixada e aplicado flor. Fratura de esmalte e dentina devemos proteger a dentina o quanto antes e restaurar na mesma ou em outra sesso. Fratura de esmalte e dentina com exposio pulpar indica-se tratamento endodntico e reabilitao coronria. Fratura coronorradicular normalmente comprometem a estrutura radicular necessitando de exodontia e reabilitao prottica futura (FIGURA 4); caso seja possvel removemos o fragmento coronrio e avaliamos a poro radicular, se possvel executamos pulpectomia e depois reabilitao com pino e coroa. Fratura radicular no nvel

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apical e mdio sem deslocamento e sem mobilidade da poro coronria podem ser acompanhadas, com mobilidade e/ou com deslocamento devem ser reposicionadas e tratadas como luxao lateral (conteno e acompanhamento); a fratura cervical normalmente leva a exodontia do dente, em alguns casos pode se remover o fragmento coronrio e manter o fragmento radicular fazendo pulpectomia/pino/coroa. Apesar da estrutura dura do dente ter recebido no trauma a maior parte da fora do impacto, que se dissipou na linha de fratura, o periodonto tambm absorve uma parte dela podendo tambm necessitar de tratamento. Alm do tratamento importante o acompanhamento do dente decduo, pois podem apresentar repercusses que necessitem de tratamento futuro.

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FIGURA 4 Fratura coronorradicular no dente 51, que necessitou de exodontia.

O atendimento dos traumas das estruturas periodontais envolve reparao do organismo do paciente e para isto o atendimento imediato essencial. As fibras periodontais lesadas precisam de condies para se recuperarem (7 a 10 dias), onde essencial manter a rea limpa, e o dente pode ou no necessitar de reposicionamento e conteno. Caso o paciente demore dias para procurar o atendimento e no tenha mantido a rea higienizada, o que normalmente acontece, pois a regio esta sensvel e o responsvel no limpa alegando que ira machucar, ento a chance da fibra de ter uma reparao indesejvel muito grande. Nestas situaes pode no restar muito para o cirurgio-dentista executar. As orientaes bsicas para casos que tenham lesado estruturas periodontais seriam: Manter a rea limpa: caso no seja possvel fazer a higiene com a escovao usar gaze e soluo anti-sptica (por exemplo: gua oxigenada ou soluo a base de clorexidina) (FIGURA 5); Manter a regio em repouso: no morder na regio; ter uma alimentao pastosa, morna; no usar chupeta e mamadeira.

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FIGURA 5 Limpeza com gaze e soluo anti-sptica No caso de concusso ou subluxao o tratamento seria as orientaes para repouso da regio e limpeza, acompanhamento clnico e radiogrfico.

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Na luxao extrusiva e lateral com deslocamento de posio o indicado o reposicionamento e a conteno, em casos de mobilidade mdia e grande podemos ajudar a recuperao das fibras periodontais com a conteno. A conteno um auxlio para manter o dente em posio e em repouso, devendo ser semi-rgida onde poder ser feita com fio de naylon ou de ao e resina composta ou outros recursos, desde que mantenha a integridade dos tecidos e proporcione condies de limpeza (FIGURA 6).

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FIGURA 6 Conteno com fio de naylon e resina composta, sem a devida limpeza no auxiliar na recuperao das fibras periodontais.

O dente intrudo tem uma capacidade de re eupo muito grande (FIGURA 7), desde que este trauma no tenha afetado a integridade da regio, como por exemplo, a destruio do alvolo (FIGURA 8). Nos casos de intruso deve-se fazer um exame clnico cuidadoso de palpao no fundo de sulco para verificar a possibilidade de fratura da tbua ssea vestibular pelo impacto da intruso do pice do dente, exame radiogrfico oclusal modificado e lateral. Com esses exames podemos instituir uma conduta inicial que normalmente a espera em 15 a 30 dias pela re erupo passiva. Devemos alertar ao responsvel para a remoo de hbitos de suco, dieta pastosa, limpeza com gaze embebida em gua oxigenada, ou outra soluo anti-sptica, at que se possa utilizar a escova. Caso o dente intrudo lese o permanente, o decduo deve ser removido, normalmente isto ocorre quando o dente intru na direo palatina. Caso contrrio tem grande potencial para reerupcionar totalmente de 3 a 6 meses. Em alguns casos o dente decduo no apresenta condies periodontais de reerupo, como grande destruio do ligamento, ento, aps este perodo de espera sem nenhuma melhoria este deve ser extrado para que alteraes locais no prejudiquem o germe do permanente que se encontra em formao. Quando ocorre a intruso, algumas vezes ela to grande que a raiz do dente decduo rompe o processo alveolar, no exame de palpao na regio vestibular junto ao fundo do vestbulo, onde ao fazer presso, a incisal do dente se mover. Nesta situao, no resta outra atitude se no a extrao do dente. Aps a reerupo do dente, este pode necrosar ou sofrer reabsores que necessitem tratamento, portanto o acompanhamento essencial.

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FIGURA 7 Intruso total do 61. Acompanhamento mostrando sua re erupo em 2 meses.

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FIGURA 8 Intruso 51 com dilacerao do alvolo; Radiografia oclusal modificada: observar altura do germe do permanente; Radiografia lateral: observar relao do dente decduo e o germe do permanente.

Nos casos de avulso normalmente o reimplante no realizado por falta de condies essenciais para que obtenha resultados satisfatrios (tempo decorrido do trauma, meio de estocagem do dente, condies para realizar a conteno, entre outras), ento normalmente a reabilitao prottica a soluo. A dificuldade ocorre na perda dental em pacientes menores de 3 anos, onde a reabilitao pode se tornar mais difcil. Associado a isto, temos o problema da perda de espao (FIGURA 9) e o comprometimento da esttica, que muitas vezes no notada em criana de pouca idade, mas solicitada pelos responsveis. A percepo da esttica depende da maturidade da criana, que no necessariamente esta relacionada com sua idade, pode ser um fator direto de futuros problemas psicolgicos e desvios de comportamento. Ento devemos estar atentos para reabilitarmos a criana assim que possvel, procurando devolver o equilbrio bucal e a integridade do sorriso (FIGURA 10). Em todos os casos de trauma, o tratamento deve se preocupar com a manuteno do elemento dental e a reabilitao bucal, para manter o equilbrio da dentio.

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FIGURA 9 Avulso do 51 e perda de espao em paciente com mordida aberta.

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FIGURA 10 Avulso do dente 51 e 61. Reabilitao do paciente utilizando aparelho mantenedor de espao esttico funcional removvel.

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REPERCUSSES PARA DENTIO DECDUA TIPOS DE ALTERAES e IMPLICAES CLNICAS Dependendo da fora e do tipo de trauma, da idade da criana e do desenvolvimento do dente decduo diferentes tipos de seqelas. As leses traumticas nos dentes decduos podem provocar seqelas no prprio elemento dental (fraturas, deslocamento e at avulso), podendo apresentar repercusses diversas que devem ser diagnosticadas e se necessrio tratadas, entre elas temos: Hiperemia pulpar: podendo regredir ou chegar a necrose pulpar levando a leso apical (FIGURA 11); Hemorragia pulpar ocasionando alterao de cor acinzentada (FIGURA 12), que pode regredir ou no. A descolorao no deve ser utilizada como fator isolado no diagnstico de necrose, j que esta colorao pode regredir ou acompanhar o dente at sua esfoliao. Calcificao pulpar: pode ocorrer com pequenas ilhotas ou chegar a atresia do conduto radicular, levando a alterao de cor da coroa (branco mais opaco ou amarelada); Reabsoro interna da coroa ou raiz: quando ocorre na cmara coronria o dente pode apresentar uma mancha rsea, pois devido diminuio da espessura de dentina observa-se por transparncia a colorao pulpar; Reabsoro externa: pode ser acelerada, necessitando de tratamento, ou lenta com formao ssea, que pode ser acompanhada; Anquilose: devido reabsoro por substituio; Reteno prolongada: a raiz do dente decduo no sofre o processo fisiolgico de reabsoro e necessita de extrao para que o permanente erupcione na poca correta; entre outras.

REPERCUSSES PARA DENTIO PERMANENTE

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FIGURA 11 Leso apical e reabsoro do dente 51 e 61.

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FIGURA 12 Alterao de cor aps trauma.

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TIPOS DE ALTERAES e IMPLICAES CLNICAS Devido proximidade dos pices dos dentes decduos com o germe dos sucessores permanentes, as conseqncias para a dentio permanente podem existir tanto no trauma direto do dente decduo quanto na infeco que se desenvolve subseqente a ele, levando alterao no germe do dente permanente sucessor. Esta alteraes dependem do tipo de trauma e do estgio de formao do germe do permanente, podendo ocasionar vrias alteraes como: Manchas na coroa, sendo a mais comum a hipoplasia de esmalte (FIGURA 13); Alteraes de estrutura (FIGURA 14 e 15); Distrbios de erupo (FIGURA 16); Dilaceraes na coroa ou raiz (FIGURA 17); Malformaes chegando a interromper a formao do germe do permanente; entre outras.

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FIGURA 13 Hipoplasia no dente 11 e 21 devido ao trauma no dente decduo.

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FIGURA 14 Dente 11 e 21 com malformao coronria devido ao trauma nos dentes decduos.

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FIGURA 15 Dente 21 com malformao coronria.

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FIGURA 16 Reteno prolongada do dente 51. Dente permanente irrompeu muito vestibularizado.
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FIGURA 17 Dilacerao radicular do 11 e reteno prolongada do 12

Estas alteraes vo desde o comprometimento esttico at a perda do elemento dental, onde atravs do acompanhamento podemos informar aos responsveis e planejar o melhor tratamento para a reabilitao futura do paciente. Em alguns casos a interveno precisa pode salvar muitos dentes, por exemplo, em casos de cirurgia de reposicionamento de dentes com dilacerao radicular. Muitas vezes a reabilitao no imediata devido ao processo de erupo que esta ocorrendo, no tendo a coroa totalmente exposta para podemos restaur-la adequadamente. Nesta poca, com a erupo dos dentes permanentes, precisamos alertar os pacientes/responsveis para a preveno de traumatismo nesta nova dentio. Nos pacientes que praticam esportes, principalmente aqueles de contato, o uso do protetor bucal manobra obrigatria para a preveno dos traumatismo dentais. Ressaltar que o tipo de ocluso e falta de proteo labial so fatores predisponentes ao traumatismo, ento pacientes com Classe II diviso 1 de Angle e classe I de Angle, com sobressalincia da maxila, devem procurar tratamento ortodntico urgente. O mal posicionamento do dente permanente pode ocorrer devido ao trauma no dente decduo, a interveno deve ser imediata para prevenir traumas futuros que levem a fratura ou sua perda (FIGURA 18).

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FIGURA 18 Paciente apresentava o dente 21 muito vestibularizado, na queda foi atingido tendo fratura de esmalte e dentina, mostrando a importncia da preveno com o correto posicionamento dos dentes.

O traumatismo dental envolvendo a dentio decdua merece uma ateno especial, onde se deve destacar a importncia da conscientizao dos responsveis sobre as possveis seqelas do traumatismo, assim como do acompanhamento clnico e radiogrfico do desenvolvimento do germe do dente permanente. Na Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo foi criado o Centro de Pesquisa e Atendimento de Traumatismo em Dentes Decduos da Disciplina de Odontopediatria que oferece esta abordagem, salientando a importncia do controle dos dentes decduos traumatizados e seus sucessores permanentes para que se possa minimizar as seqelas, mantendo a sade bucal do paciente.

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