Ley 20.

201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso. IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE corresponda) (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn
Sexo

RUN otra

Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

M
lengua seas

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Va comunicacin: Oral

Direccin del estudiante (calle, block, N) Madre/Padre/Tutor/Responsable Lengua(s) de uso habitual en la familia, Asiste a un establecimi ento educacional

Comuna Fono contacto Grado dominio por el o la estudiante:

Ciudad E-mail contacto

Regin

Grado dominio del castellano:

SI N O

Curso / Nivel educativo

comprende habla lee comprende lee Modalidad educativa:habla S N Escuela comn Programa Integracin Escolar (PIE) I O Alumno/a prioritario Escuela Especial (Ley SEP) Otra (especificar)

(Indique motivo)

IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

ltimo curso efectuado (seale ao)

Tipo dependencia

RBD

Nombre del Establecimiento Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad Firma

Regin

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. (Especifique)

Fecha

Fecha consentimiento familia

DIAGNSTICO

Discapacidad Discapacidad Discapacidad Discapacidad

(Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante) Discapacidad Intelectual Grave/Severa Dificultad Especfica de Disfasia Severa o Trastorno Aprendizaje Intelectual Complejo o Central del Trastorno Especfico del Motora Fecha Lenguaje Lenguaje emisin Auditiva Trastorno del Espectro Trastorno Dficit del Autista Visual Atencional diagnstico Graves Alteraciones de la Rango Limtrofe Capacidad de Relacin y Comunicacin

Seale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

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Seale las principales habilidades o reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante

RUT

Nombres y Apellidos

Cargo Firma profesional

Fono contacto

Profesin/ Especialidad

E-mail contacto

Fecha

b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL/1998, Ministerio de Educacin.

Nombres y Apellidos

N Registro Profesional Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha evaluacin Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad

Nombres y Apellidos

Fecha evaluacin Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad

N Registro Profesional

Nombres y Apellidos

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha evaluacin Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad

N Registro Profesional

Nombres y Apellidos

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fecha evaluacin Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad

N Registro Profesional

escuela, otro) SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE Fecha Fecha prximo a) EVALUACIN MDICA realizacin control Registre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

Procedencia (sistema salud, particular,

Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica

Especialidad

Fecha

b)

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)

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Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

Especialidad

Fecha

c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:

Edad de ingreso al sistema escolar N de colegios en que ha estudiado Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s)

Si No Modalidad de enseanza

Si

No

Curso(s) que ha repetido Motivo de los cambios

(curso

(curso /ao)

(curso /ao)

Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Situacin escolar actual Dificultad de aprendizaje Asiste regularmente a clases Si No Si No Dificultad para participar en el aula Asiste con agrado a la escuela Si Si No No

Curso / Nivel actual Presenta conductas disruptivas Cuenta con apoyo de su familia

Si Si No No

- Desempeo en los sectores de aprendizaje o mbitos de aprendizaje, segn el nivel que corresponda Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz Subsectores de hacer) respecto del currculum de su curso. Lenguaje y
comunicacin

Matemticas Ciencias Artes Otro(s) mbitos o Ncleos Formacin personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural -Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

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Habilidades Cognitivas Comunicativas Sociales y afectividad Hbitos de trabajo Autonoma y cuidado de s mismo Motricidad Capacidades sensoperceptivas mbito laboral y participacin en la comunidad Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario:
Observacin en la escuela Informe(s) y Evaluaciones: Examen de salud Escolar Social Neurolgico

Registre los logros ms relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases.

Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.

Anamnesis Psicolgico

Entrevista a la familia Fonoaudiolgico Evaluacin

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