Causas de Infertilidade

Externato Delfim Ferreira
Reproduo Humana
Infertilidade
Catarina Machado Fbio Nunes Isabel Barbosa Joo Ferreira
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Reproduo - Causas da Infertilidade Externato Delfim Ferreira Colgio de Riba DAve io
CAUSAS DA INFERTILIDADE
Reproduo Humana
Biologia 12 ano Prof. Pedro Soares Catarina Machado n 6 Fbio Nunes n 7 Isabel Barbosa n 9 Joo Ferreira n 11 Turma 12.2 3 de Novembro de 2011
Reproduo - Causas da Infertilidade
ndice
Introduo .................................................................................................................................... 7 Infertilidade vs Esterilidade........................................................................................................... 8 1INFERTILIDADE FEMININA ........................................................................................... 11
Anovulao .................................................................................................................................. 12 Disfunes hormonais ............................................................................................................. 12 Hiperprolactinemia ............................................................................................................. 12 Sndrome dos ovrios poliqusticos..................................................................................... 13 Malformaes anatmicas ao nvel do ovrio ............................................................................ 15 Endometriose .......................................................................................................................... 15 Obstruo das trompas de falpio .............................................................................................. 17 Infees ................................................................................................................................... 17 Malformaes anatmicas ...................................................................................................... 18 Endometriose .......................................................................................................................... 18 Secrees anormais..................................................................................................................... 19 Secrees vaginais agressivas ................................................................................................. 19 Muco cervical desfavorvel aos espermatozides.................................................................. 19 Secrees auto-anticorpos ...................................................................................................... 20 Clulas NK ............................................................................................................................ 20 Anticorpos anti-fosfolpidos ................................................................................................ 20 Anticorpos anti-espermatozides ....................................................................................... 20 Interrupo da nidao ............................................................................................................... 21 Patologias uterinas .................................................................................................................. 21 Miomas e plipos ................................................................................................................ 21 Hiperplasia e hipoplasia do endomtrio ............................................................................. 22 Endometrite ............................................................................................................................ 22 Sinquias ................................................................................................................................. 23 Degenerao prematura do corpo amarelo ........................................................................... 23 Anomalias congnitas ................................................................................................................. 24 Vagina e tero ......................................................................................................................... 24 Prolapso genital ................................................................................................................... 24 Vagina ...................................................................................................................................... 26 Malformaes da vagina ..................................................................................................... 26
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Reproduo - Causas da Infertilidade tero ....................................................................................................................................... 27 Anomalias da posio do tero ........................................................................................... 27 Malformaes do tero ...................................................................................................... 27 Infertilidade Feminina e os cromossomas X ............................................................................... 30 2 - INFERTILIDADE MASCULINA ................................................................................................... 31 Fatores Moleculares .................................................................................................................... 33 Infertilidade masculina e o comossoma Y ............................................................................... 34 O papel dos cromossomas X ................................................................................................... 35 Fatores enzimticos .................................................................................................................... 37 O stress oxidativo .................................................................................................................... 37 Fatores enzimticos do acrossoma ......................................................................................... 38 A enzima conversora da angiotensina .................................................................................... 39 Correlao entre a mobilidade dis espermatozoides e atividades enzimticas da mitocndria ................................................................................................................................................. 41 Fatores imunolgicos .................................................................................................................. 43 Incompatibilidade entre antignios codificados pelo gene DQ ALFA 1 .................................. 43 Questes hormonais ................................................................................................................... 44 O recetor de hormonas recetor de estrognio .......................................................... 44 Homens homozigticos para uma mutao que inativa o recetor da hormona folculoestimulina (FSH) apresentam supresso da espermatognese e infertilidade temporria ... 45 Mutao da hormona FSH (fala-se deste assunto no captulo das questes hormonais, dado que, embora se trate de uma mutao, a afetada uma hormona) ..................................... 46 Outros Fatores............................................................................................................................. 48 Estar a fertilidade masculina a decrescer? ............................................................................ 48 Radioterapia e Quimioterapia ................................................................................................. 49 Ser que a idade afeta a fertilidade masculina? ......................................................... 50 O esperma e a sua qualidade ...................................................................................................... 51 Espermograma ........................................................................................................................ 52 As SPERMIAS termos mdicos para descrever causas de infertilidade ................................. 55 Astenospermia ........................................................................................................................ 55 Azoospermia............................................................................................................................ 56 Ejaculao retrgada ................................................................................................................... 60 Anejaculao ............................................................................................................................... 62 Leses no escroto ........................................................................................................................ 63 Orquiepididimite ..................................................................................................................... 63
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Reproduo - Causas da Infertilidade Parotidite................................................................................................................................. 63 Hidrocele ................................................................................................................................. 63 Hematocele ............................................................................................................................. 65 Espermatocele......................................................................................................................... 65 Varicocele ................................................................................................................................ 65 Anomalias anatmicas ................................................................................................................ 66 Hipospadia balnica ................................................................................................................ 66 Hipospadia peniana ................................................................................................................. 67 Hipospadia penoscrotal........................................................................................................... 67 Hipospadia perineal ................................................................................................................ 67 Morfologia anormal dos espermatozides ................................................................................. 69 3 CAUSAS IDIOPTICAS ............................................................................................................ 71 4 OUTRAS CAUSAS.................................................................................................................... 72 Frequncia das relaes sexuais ............................................................................................. 72 Hbitos, Alimentao, Desporto, Profisso e Medicamentos ................................................ 72 Traumatismos e acidentes ...................................................................................................... 74 Stress ocupacional e stress associado infertilidade e aos tratamentos de RMA ................. 74 Concluso .................................................................................................................................... 76 REFERNCIAS ............................................................................................................................... 77 ANEXOS ....................................................................................................................................... 80 Anexo I: Gravidez etpica........................................................................................................ 81
ndice de ilustraes
Ilustrao 1- Ovrio e os folculos ................................................................................................. 9 Ilustrao 2 .................................................................................................................................. 11 Ilustrao 3 - Ovrio normal e ovrio poliqustico ...................................................................... 13 Ilustrao 4 - Endometriose grave e a localizao das endometrioses ...................................... 15 Ilustrao 5: Gravidez ectpica ................................................................................................... 18 Ilustrao 6: Miomas e plipos uterinos ..................................................................................... 22 Ilustrao 7: Maturao dos folculos ovricos ........................................................................... 23 Ilustrao 8: Sistema reprodutor normal e Prolapso uterino ..................................................... 25 Ilustrao 9: Figura 9: tero normal ........................................................................................... 28 Ilustrao 10: Formas uterinas: a - tero unicorno e tero rudimentar; b - tero didelfo; c - ageneia de colo uterino; d - atresia de colo uterino e vagina ......................................... 28 Ilustrao 11: ............................................................................................................................... 41 Ilustrao 12 ................................................................................................................................ 45 Ilustrao 13: Morfologia normal (esquerda) e anormal (todos os restantes) do espermatozoide. ......................................................................................................................... 53 Ilustrao 14: Vrias formas do espermatozoide durante teste hipoosmotico. ........................ 54 Ilustrao 15: A criptorquidia ...................................................................................................... 58 Ilustrao 16 ................................................................................................................................ 60 Ilustrao 17 ................................................................................................................................ 62 Ilustrao 18: ............................................................................................................................... 64 Ilustrao 19: ............................................................................................................................... 65 Ilustrao 20: ............................................................................................................................... 66 Ilustrao 21: ............................................................................................................................... 68 Ilustrao 22: ............................................................................................................................... 70 Ilustrao 23 ................................................................................................................................ 73 Ilustrao 24 ................................................................................................................................ 74
Introduo
A Reproduo Humana uma das reas com maior progresso dentro da medicina. Desde o nascimento do primeiro beb proveta do mundo, em 1978, um enorme progresso na investigao e diagnstico da infertilidade, assim como no desenvolvimento de modernos procedimentos, tem ocorrido at aos dias de hoje. Porm este progresso na investigao da infertilidade ainda no consegue evitar que 10 a 15% dos casais em idade reprodutiva apresentem dificuldades em engravidar e em manter a gravidez. Deste percentual, apenas 5 % no conseguiro engravidar definitivamente. Para aqueles casais que esto includos nesses 5%, nenhum progresso nesta rea ter sido vlido. Agora, se nos dermos conta que, com ou sem a ajuda de profissionais da rea de reproduo, 95% dos casais engravidaro se assim o desejarem, parece-nos um fato bastante estimulante. Contrapondo-se ao conceito, antes to cultivado pela populao em geral, de que a incapacidade de um casal gerar filhos decorria sempre de dificuldades inerentes parceira, as pesquisas mais recentes demonstraram que, num dado percentual significativo dos casos, o problema reside tambm no homem. por esta razo, que independente do problema estar no homem ou na mulher, o profissional deve atender este casal como um s e, portanto, ambos esto com dificuldades de engravidar ao invs de imputar a responsabilidade apenas a um deles. O profissional deve ter a sensibilidade para perceber que a infertilidade uma situao delicada e difcil, geralmente acompanhada de profunda frustrao, determinando algumas vezes at a separao do casal. Se o casal no engravida com os tratamentos convencionais, geralmente encaminhado para tratamento especializado da infertilidade. Muitos casos de infertilidade, no apresentam quaisquer causas para tal, tendo por isso as causas idioptica uma base gentica ou molecular. O conhecimento de gentica molecular nos casos de infertilidade masculina est a desenvolver-se rapidamente com os novos genes espermatognicos, que esto a ser descobertos; e atravs de abordagens diagnsticas moleculares (DNA chips). Isto ir ajudar num grande nmero de abordagens diagnsticas e teraputicas, realizadas para tentar reduzir a infertilidade humana. O presente dossier fornece uma viso geral das causas de infertilidade humana, particularmente de base molecular sobre a infertilidade feminina e masculina e as suas implicaes.
Infertilidade vs Esterilidade
Antes de desenvolver o tema da infertilidade e das suas causas, convm fazer a distino entre infertilidade e esterilidade. Esterilidade uma condio irreversvel que impede a concepo, ou seja, uma total incapacidade de gerar filhos biolgicos. Este problema afeta cerca de 15% dos casais que recorrem ajuda de um especialista. A infertilidade segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Sociedade Americana de Fertilidade, diz-se que um casal infrtil, quando no final de um ano de atividade sexual regular e sem contracepo, a mulher no fica grvida (esta definio vlida para o casal com vida sexual ativa, 3 a 5 relaes sexuais por semana, em que a mulher tem menos de 35 anos de idade). Tambm se considera infrtil o casal que apresenta trs ou mais abortos espontneos. Porm a OMS defende que a realizao de exames complementares de diagnstico mais invasivos, apenas deve ser considerada ao fim de dois anos de infertilidade. A infertilidade pode assumir duas vertentes: infertilidade primria, quando no houve gravidez anterior, e secundria se houve gravidez, independentemente do seu desfecho. Cerca de 90% dos casais concebem em 12 meses. Dos restantes 10%, uma percentagem elevada ( 50%) consegue gravidez no ano seguinte. Estima-se que na Europa ocidental e nos EUA a infertilidade afecta 10 a 15% dos casais em idade frtil. O problema de infertilidade atinge tanto homens como mulheres. A preparao para o ciclo sexual feminino comea antes do nascimento, com a nica produo de clulas germinativas, que vo ser usadas uma pequena parte, a restante degenera at se esgotarem na menopausa. Na recm-nascida, cada ovrio possui um milho de folculos primordiais, isto , uma estrutura do ovrio onde se desenvolve ovcito I, clula diplide que resulta da fase crescimento da oognese (processo biolgico de formao de ovcitos). Todos os meses, em cada ovrio, cerca de 20-30 folculos iniciam o seu crescimento mas, devido ausncia de nveis adequados de hormonas, esses folculos degeneram. Em consequncia, por altura da puberdade, cada ovrio j s possui 100 000 ovcitos. Na adolescncia, a cada ms, um dos ovrios consegue fazer crescer um folculo at aos 2-3 cm, a que se segue a sua ovulao, os ovrios vo alternando a cada ms. Em simultneo com este ciclo ovrico, a rapariga inicia os ciclos menstruais. A partir dos 28 anos, observa-se uma perda progressiva da capacidade de resposta dos folculos primordiais aos nveis hormonais, ou seja, o ovrio pode deixar de formar folculos maduros, dando origem, a folculos com
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Reproduo - Causas da Infertilidade ovcitos imaturos ou a folculos com ovcitos anormais (em morfologia e em estrutura gentica), podendo no ocorrer a ovulao, isto , uma libertao do ovcito II (em metfase II). Estas anomalias devem-se ao facto dos ovcitos estarem estagnados h vrios anos, o que permite o seu envelhecimento. Em consequncia, por exemplo, a taxa de trissomia 21 aumenta para 1/500 recm-nascidos aos 34 anos e 1/100 recmnascidos aos 39 anos. Muitas outras causas para alm da idade contribuem para a infertilidade masculina.
Ilustrao 1- Ovrio e os folculos Fonte: http://www.vestibulandoweb.com.br/biologia/teoria/ciclo-menstrual-no-ovario.JPG
Pelo contrrio, o homem nasce com clulas germinativas nos testculos, e s inicia a produo dos espermatozides, a partir da puberdade. Esta produo mantm-se toda a vida, apesar da concentrao, morfologia normal e mobilidade dos espermatozides tender a diminuir com a idade. Por isso, os homens, ao contrrio das mulheres, no deixam de ser tecnicamente frteis, isto a produo de gmetas masculinos continua. Antigamente acreditava-se que a infertilidade era provocada apenas por problemas nas mulheres, actualmente, tem-se a certeza que essa ideia est errada. Os avanos tecnolgicos no diagnstico das causas e os estudos estatsticos realizados comprovaram que a incapacidade de conceber filhos apenas se deve existncia de problemas na mulher em aproximadamente 55% dos casos, em cerca de 40% dos casos o problema reside essencialmente na existncia de certas alteraes no homem, enquanto que a origem dos restantes 5% dos casos ainda continua por
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Reproduo - Causas da Infertilidade determinar (causas idiopticas). Para alm disso, constatou-se que em cerca de 30% dos casais infrteis, tanto a mulher como o homem evidenciam factores potencialmente responsveis por um quadro de infertilidade, falando-se ento de infertilidade mista. A prevalncia da infertilidade conjugal de 15-20% na populao em idade reprodutiva. Em mdia, 80% dos casos apresentam infertilidade nos dois membros do casal, sendo, geralmente, um mais grave do que o outro. A infertilidade deve ser encarada como uma doena cuja cura possvel, para isso deve-se consultar um especialista de Reproduo Medicamente Assistida (RMA), quer nas consultas de infertilidade dos hospitais pblicos, quer nas clnicas privadas dessa especialidade. Porm, os elevados custos de tratamento fazem os casais desistir de ter filhos biolgicos.
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1- INFERTILIDADE FEMININA
Cerca de 40% dos casos de infertilidade so originados por problemas no sistema reprodutor feminino. As causas de infertilidade feminina podem dividir-se de acordo com as etapas existentes de uma gravidez. A cada um dos rgos do sistema reprodutor feminino esto um ou mais problemas associados que dificultam ou impossibilitam a gravidez da mulher. Com efeito, podem agrupar-se os
problemas que impossibilitam a ovulao, os que impedem a passagem do ocito pelas trompas de falpio, os que derivam de secrees anormais, os que impossibilitam a nidao bem como os fatores externos no diretamente relacionados com o Ilustrao 2 Figura 2 sistema reprodutor. Contudo, obviamente, o Fonte: www.nascimentodeumafamilia.blogspot.com Fonte: estudo das causas de infertilidade feminina no www.nascimentodeumafamilia.blogspot.com to simples uma vez que tudo est ligado direta ou indiretamente. Ainda assim, os problemas foram agrupados de uma forma global de acordo com a sua interferncia no processo de gravidez: ovulao, fecundao, passagem pelas trompas de falpio e nidao.
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Anovulao
Os problemas no momento da ovulao so muito comuns e perfazem um total de 50% das causas de infertilidade feminina. Na medicina, uma ovulao incorreta (como a ovulao de ocitos imaturos ou com alteraes morfolgicas ou genticas) ou a ausncia de uma ovulao quando esta deveria ocorrer tem como nome anovulao. de salientar antes de mais que a ovulao o resultado da perfeita harmonia entre o hipotlamo, a hipfise e os ovrios e ocorre quando um ocito maduro expulso do ovrio para as trompas de falpio. A hormona GnRH (produzida pelo hipotlamo) ativa a produo de LH e FSH na hipfise que iro influenciar o desenvolvimento dos folculos ovricos bem como a maturao dos ocitos e a segregao de outras hormonas como a progesterona e os estrognios. Com efeito, a ovulao e a maturao so processos muito dependentes das concentraes hormonais o que significa que uma pequena quebra do ciclo resulta em anovulao. Por isto, as anovulaes esto quase sempre relacionadas com concentraes hormonais no favorveis. As disfunes ovulatrias so causadas na sua maioria por: disfunes hormonais como a hiperprolactinemia e a sndrome dos ovrios poliqusticos; malformaes anatmicas a nvel dos ovrios; endometriose.
Disfunes hormonais
Hiperprolactinemia Frequentemente, aps o nascimento de um beb, uma mulher experiencia um pequeno perodo de infertilidade devido ao aumento substancial de produo de prolactina, ou seja, de uma hormona hipofisria que estimula a glndula mamria a produzir leite. Deste modo, qualquer mau funcionamento da hipfise que resulte na hipersecreo da hormona responsvel pela produo de leite fora do perodo de lactao resulta em hiperprolactinemia. Esta condio est diretamente relacionada com a infertilidade feminina. Assim que existe uma hiperproduo de prolactina, a libertao da hormona GNRH tende a ser inibida o que significa que a hipfise deixar de segregar LH e FSH de forma normal deixando de haver um bom desenvolvimento folicular, ovulao e menstruao ficando todo o ciclo sexual comprometido. 10% dos distrbios ovulatrios tm como causa um tumor na hipfise (prolactinoma) que ir desencadear a srie de problemas descrita.
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Reproduo - Causas da Infertilidade Sndrome dos ovrios poliqusticos A sndrome dos ovrios poliqusticos (polycystic ovary disease, PCOD) a causa mais comum de infertilidade anovulatria e afeta de 6% a 10% das mulheres em idade reprodutora. Em cada ciclo sexual normal, um folculo contido num dos ovrios amadurece e expele um ocito II que de seguida ir romper a parede do ovrio (ovulao) e prosseguir pelas trompas de Falpio em direo ao tero. Uma mulher que no seja capaz de completar esse amadurecimento do folculo vai acumulando folculos atrofiados no ovrio que no foram capazes de gerar ovulao tendo como consequncia o aumento da espessura da camada externa dos ovrios. Estes folculos atrofiados so os chamados quistos ovricos. Por si s, na maioria dos casos, os quistos so inofensivos para a sade da mulher, contudo, so eles a causa da anovulao. Sem a ocorrncia da ovulao, o ciclo sexual no se completa podendo provocar amenorreia (falta de menstruao), consequentemente, hiperplasia
endometrial e complicaes metablicas. Toda a situao devida a um desequilbrio entre a hormona LH e FSH sendo fcil de concluir que a situao tem origem numa disfuno do complexo hipotlamo-hipfise tendo essa anomalia uma causa desconhecida. A hormona GnRH (secretada pelo hipotlamo) tem impacto direto nas foliculoestimulinas secretadas pela hipfise. Por sua vez, a funo dos ovrios regulada pela ao combinada de LH nas clulas da teca e no corpo lteo e de FSH nas clulas da granulosa sendo que so ambas fundamentais ao amadurecimento dos folculos ovricos. Porm, as suas concentraes necessrias so muito
restritas uma vez que o seu excesso ou carncia Ilustrao 3 - Ovrio normal e ovrio impossibilitam o amadurecimento correto devido a poliqustico
Fonte:
mecanismos de feedback. Na doena dos ovrios www.algumasgarotas.wordpress.com poliqusticos, h uma estimulao excessiva dos ovrios pela LH e um dfice de FSH. A discrepncia da concentrao de LH em relao de FSH a causa dos folculos atrofiados e est relacionada com a maior produo de GnRH no hipotlamo, contudo, a origem deste problema desconhecido. Em resultado das anomalias descritas resulta muitas vezes hiperinsulinemia que tem como uma das causas mais provveis o
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Reproduo - Causas da Infertilidade aumento excessivo da libertao de andrognios para o sangue causando hiperandrogenismo e aumento de peso. O hiperandrogenismo uma causa muito comum desta doena (acontece em 70% dos casos). Este distrbio consiste num desequilbrio entre hormonas femininas e masculinas fazendo com que se manifestem sintomas como um aparecimento mais acentuado de plos, acne e excesso de peso (hirsutismo). Isto acontece maioritariamente porque, sob condies basais (repouso), as clulas da teca dos ovrios poliqusticos produzem testosterona em excesso em resposta estimulao da produo de LH.
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Malformaes anatmicas ao nvel do ovrio

Existem vrios graus de dismorfia ovrica que ocorrem desde a ausncia de um ovrio ao aparecimento de cpsulas externas espessas que impedem a ovulao.
Endometriose
A endometriose uma localizao anormal de fragmentos do endomtrio (epitlio que reveste a cavidade uterina), que podem deslocar-se do tero ate cavidade plvica atravs das trompas de Falpio e implantar-se em partes dos rgos plvicos, como o tero, os ovrios, a vagina, o colo do tero, a bexiga e o recto. Estes fragmentos do endomtrio surgem durante o desenvolvimento fetal, sendo esta uma doena congnita.
Ilustrao 4 - Endometriose grave e a localizao das endometrioses Fonte: Enciclopdia de Medicina; Primeiro volume (A-H); Seleces do Readers Digest; publicao de KINDERSLEY, Dorling
A endometriose mais frequente entre os 25 e os 40 anos, causando desta forma infertilidade. No se conhece a relao causa efeito entre a endometriose e a infertilidade, mas 30 a 45% das mulheres que sofrem de endometriose so infrteis. A causa exata da endometriose desconhecida, mas em alguns casos pensa-se que ocorre porque fragmentos do endomtrio que se desprendem durante a menstruao no abandonam o corpo com o fluxo menstrual e sobem pelas trompas de Falpio at cavidade plvica, a, podem implantar-se e crescer junto a qualquer dos rgos plvicos. Estes fragmentos deslocados do endomtrio continuam a responder ao ciclo menstrual como se ainda estivessem no tero, sangrando todos os meses. Esse
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Reproduo - Causas da Infertilidade sangue no pode ser expelido e provoca a formao de quistos que se desenvolvem lentamente, podendo atingir o tamanho de uma laranja. O desenvolvimento e o aumento de volume dos quistos so responsveis por muitas das dores associadas endometriose. A endometriose causa ainda disfuno ovulatria, porque como os fragmentos reagem, dentro do corpo da mulher, ao ciclo menstrual, os nveis hormonais desregulam o ovrio, uma vez que a produo de hormonas ovricas (estrognios e progesterona) diminui. Os sintomas da endometriose variam muito, sendo as hemorragias menstruais anormais ou intensas bastante comuns. Podem ocorrer dores abdominais e/ou lombares, durante a menstruao, as quais se agravam geralmente com a aproximao do fim do perodo. Outros sintomas possveis incluem a dispareunia (dores durante as relaes sexuais) e distrbios digestivos, como a diarreia, obstipao ou defecao dolorosa. Mais raramente, podem ocorrer hemorragias anais durante a menstruao. Em alguns casos, contudo, no provoca quaisquer sintomas. A laparoscopia (exame da cavidade abdominal como um instrumento de observao) confirma o diagnstico. O tratamento depende de muitos fatores, incluindo a idade e o estado de sade da doente. Alguns casos so ligeiros e no requerem tratamento. Pode ser administrada mediao (incluindo o danazol, a progesterona ou a plula contraceptiva) para impedir a menstruao. Nos casos mais graves, para alm da terapia medicamentosa, pode ser necessria a remoo cirrgica dos quistos. Se a mulher no tencionar ter filhos ou estiver perto da menopausa, pode ser considerada uma histerectomia, ou seja, uma remoo do tero.
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Obstruo das trompas de falpio

Depois de ter ocorrido, com sucesso, a ovulao, o ocito prossegue pelas trompas de falpio. Esta passagem pelas vias genitais pode ser interrompida devido a infeces, malformaes congnitas e endometriose. As alteraes anatmicas das trompas de Falpio so encontradas em 20% dos casais infrteis.
Infees
Por vezes, infees e irritaes afetam os rgos do sistema reprodutor feminino que, por vezes, se alastram aos rgos adjacentes. A obstruo das trompas deve-se geralmente a uma infeco genital, por vezes essa infeco causa uma inflamao aguda (salpingite) seguida de dilatao das trompas (hidrosalpinge) que obriga sua remoo cirrgica (salpingectomia). No entanto a Doena Inflamatria Plvica (DIP), a apendicite aguda perfurada, o aborto sptico, e a cirurgia tubrica prvia, tambm so responsveis pela maioria parte da infertilidade tubrica. Vrias doenas sexualmente transmissveis podem estar indiretamente associadas infertilidade ou presentes em casais infrteis, estudos mais avanados indicam, que principalmente dois organismos tm efeito direto sobre a fertilidade aps infeco: a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. As infeces causadas por estes agentes so comuns e endmicas, isto , est presente numa determinada regio ou num grupo especfico de pessoas. Nos pases industrializados, a infeco genital por Chlamydia a mais frequente. As taxas de infertilidade, aps a doena infecciosa das trompas (DIP), so descritas entre 12%, 23% e 54%, aps o primeiro, segundo e terceiro episdios, respectivamente. Quanto mais grave a infeco nas trompas de Falpio, maior o risco de infertilidade de causa tubria, a mulher apresenta maior risco de gestao ectpica (gravidez fora de tero). Alguns estudos observaram que na DIP, como em outras infeces, a gravidade e as sequelas correlacionam-se com o tempo sem tratamento, os pacientes que procuram tratamento trs dias aps sentirem os sintomas, o risco de infertilidade trs vezes maior em relao aos que iniciam o tratamento imediatamente. A histerossalpngografia (HSG) o exame mais simples para investigar patologia uterina e tubria. HSG realizada no incio do ciclo, aps o trmino da menstruao (7 ao 10 dia do ciclo). Algumas doena s do tero podem ser identificadas pela HSG: leses anatmicas do colo uterino, plipos, miomas submucosos, malformaes da cavidade e alteraes da superfcie endometrial. A
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Reproduo - Causas da Infertilidade HSG utilizada, principalmente, para localizar obstrues tubricas, medir o dimetro tubrico e o comprimento do segmento proximal. Importante limitao da HSG a impossibilidade de diagnosticar endometriose e aderncias tubricas e ovaricas. A maior parte das infeces referidas evitam-se utilizando sempre preservativo se relao sexual fora de uma relao estvel, mantendo sempre uma relao estvel, ou ento, noutros casos, deve-se efectuar uma laqueao das trompas.
Malformaes anatmicas
As alteraes anatmicas das trompas de Falpio so encontradas em 20% dos casais infrteis. Por vezes, devido a estas malformaes das trompas de falpio, ocorre uma gravidez etpica, isto , uma complicao na gravidez que surge quando o ovo fecundado se implanta num tecido fora do tero. Normalmente uma gravidez
ectpica surge numa das trompas de Falpio (vias genitais que conduzem os vocitos dos ovrios at ao tero), sendo conhecida como gravidez tubria. Algumas vezes pode surgir Ilustrao 5: Gravidez ectpica no abdmen, ovrio ou no colo do tero Fonte: http://demaeparamae.pt/artigos/gravidez(crvix). Uma gravidez ectpica no pode
ectopica
sobreviver, e o tecido em crescimento pode ser responsvel pela destruio de certas estruturas prximas, assim como contribuir para elevadas perdas de sangue e colocar em risco a vida da mulher. Este tipo de complicao surge uma em cada cem gravidezes.
Endometriose
O papel das trompas de Falpio no se resume a um transporte de gmetas bastante ativo. Estas vias genitais tm uma funo importante no que diz respeito aos primeiros dias do desenvolvimento do embrio, visto que a partir delas que o embrio se nutre. tambm nas trompas de Falpio que o contato entre o espermatozide e o ocito II realizado. Porm a localizao anormal de certos fragmentos do endomtrio, nas trompas de Falpio, pode obstruir a passagem dos gmetas e da nutrio. por esta razo que endometriose est associado o risco de infertilidade, visto que constitui uma alterao anatmica nas trompas de Falpio.
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Secrees anormais
O sistema reprodutor feminino produz diversas secrees nos rgos existentes ao longo do aparelho. Se a constituio destas secrees no for adequada, podem ser causados problemas na fecundao e na implantao do vulo, por exemplo. As secrees vaginais agressivas, as secrees de muco anormal pelo colo do tero e a produo de auto-anticorpos, fazem parte deste tipo de secrees.
Secrees vaginais agressivas

A vagina tem vrias glndulas que, conjuntamente com o colo do tero, produzem secrees vaginais que, entre outros, permitem a lubrificao da vagina. Esta lubrificao essencial no apenas para a relao sexual mas tambm para impedir que seja alvo de leses ou infeces. Estas secrees tm um pH cido e vrios microorganismos que impedem a proliferao de outros indesejveis. Por vezes, devido a fatores internos ou externos, as caractersticas das secrees vaginais so alteradas. Isto pode ser derivado de infees gerais, diabetes, ingesto de antibiticos ou mesmo uma gravidez. Nestes casos, o pH das secrees pode sofrer uma alterao brusca ou at mesmo destruir os microorganismo nelas existentes. Nesta ltima hiptese, as bactrias destrudas seriam substitudas por outras mais agressivas. Por outro lado, os espermatozides tm um pH alcalino que contrabalana o cido da vagina. Desta forma, a passagem dos espermatozides pela vagina pode ser comprometida quer pelo pH das secrees quer pelas bactrias agressivas.
Muco cervical desfavorvel aos espermatozides

O muco cervical facilita as relaes sexuais, tendo um papel fundamental, uma vez que normalmente humedece, lubrifica e protege as paredes revestidas por membranas mucosas, como a cavidade uterina e o colo do tero. Este muco cervical tambm responsvel pela limpeza e seleco dos espermatozides, por essa razo que fundamental que este seja competente, caso contrrio, os espermatozides no conseguem penetrar na cavidade uterina. As anomalias registadas na qualidade das secrees, durante os dias frteis, provocam um desequilbrio hormonal, e consequentemente, o muco cervical fique espesso e dificulte ou impossibilite a penetrao dos espermatozides, impedindo, por esta razo, uma possvel fecundao.
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Secrees auto-anticorpos
O corpo humano protege-se contra agentes exteriores atravs do sistema imunitrio que tem a tarefa de atacar doenas e infees que se possam ter alastrado pelo organismo. Contudo, por vezes, componentes do organismo so reconhecidos como possivelmente problemticos o que leva produo de autoanticorpos. Posto isto, conveniente refletir no que acontece com o sistema imunitrio de uma mulher durante a gestao. Nesta, cresce dentro do tero do organismo da mulher um ser com metade da carga gentica compatvel com o organismo do pai. Acreditou-se durante muito tempo que o ambiente uterino servia como uma barreira imunolgica de forma a que o embrio no fosse destrudo. Porm, hoje sabese que isto no s no acontece como vital. Clulas NK As clulas natural killer so clulas de defesa do sistema imune que tm como funo reconhecer clulas estranhas no organismo. Existe uma grande quantidade destas clulas no endomtrio uterino e um equilbrio das funes deste tipo de clulas fundamental continuao da gravidez. Contudo, vrios estudos j provaram que quando em excesso, o risco de aborto aumento uma vez que podem danificar as clulas da placenta e o sistema endcrino que produz hormonas essenciais gravidez, como estrognios e progesteronas. Anticorpos anti-fosfolpidos Os fosfolpidos esto presentes na membrana de todas as clulas. So molculas que promovem a adeso entre os constituintes celulares e desempenham um papel importante na nidao. Os anticorpos anti-fosfolipdicos implicam a coagulao rpida do sangue da me, cortando o fornecimento de sangue para o feto, levando a um aborto. Anticorpos anti-espermatozides Quando existe, da parte do organismo da mulher, uma produo deste tipo de anti-corpos, a gravidez fica comprometida desde uma fase muito inicial. Estes gmetas so corpos estranhos tanto para o homem como para a mulher (por isso e que a espermatognese do homem acontece atravs de uma barreira imunolgica). Por serem clulas com metade do nmero de cromossomas, podem ser vistas como
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Reproduo - Causas da Infertilidade clulas estranhas. Esta a causa da infertilidade feminina em at 40% dos casos inexplicados at ento.
Interrupo da nidao
Mesmo depois de uma ovulao e fecundao bem sucedidas, nem sempre a gravidez conseguida. Aps os processos iniciais de ovulao e fecundao, o embrio dever prosseguir o seu desenvolvimento no tero, contudo, devido a patologias uterinas, nem sempre possvel. Patologias uterinas, degenerao prematura do corpo amarelo, endometriose e gravidez ectpica so algumas das causas mais comuns para uma interrupo da nidao.
Patologias uterinas
Miomas e plipos Os tumores no tero tm um papel muito relevante no desenvolvimento da gravidez podendo impedi-la devido falta de espao ou s acentuadas proeminncias que dificultam a implantao do vulo. Os miomas so tumores benignos de origem muscular da parte mais interior do tero (miomtrio). A existncia destes tumores pode ou no influenciar a gravidez ou a fertilidade da mulher dependendo do seu nmero, tamanho e localizao. Assim, em certas circunstncias, existe uma maior possibilidade da ocorrncia de um aborto espontneo j que o desenvolvimento do embrio pode ser impedido por falta de espao. Caso os tumores faam uma proeminncia acentuada na cavidade uterina, dificultam desde o incio a implantao do vulo.
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Reproduo - Causas da Infertilidade Por outro lado, os plipos, tambm tumores, situados no endomtrio podem ter um papel relevante por motivos semelhantes: Causam frequentemente hemorragias, impedem a implantao devido ao espao e a inflamaes desencadeadas.
Ilustrao 6: Miomas e plipos uterinos Fonte: www.pispico.med.br
Hiperplasia e hipoplasia do endomtrio Por vezes, devido a desregulaes hormonais, a parede do endomtrio aumenta excessivamente a sua espessura (hiperplasia) de tal forma que torna impossvel a implantao do vulo. Pelo mesmo motivo pode acontecer o oposto e ser originada hipoplasia do endomtrio, isto , um dfice significativo na espessura do endomtrico originando os mesmos problemas. A progesterona tem como uma das principais funes controlar o
espessamento do endomtrio (por estar ligada ocorrncia da menstruao). Assim, vrias vezes, estes problemas a nvel do endomtrio so derivados de anomalias na fase ltea (produo do corpo lteo - responsvel por secreo de progesterona). Uma alterao nas quantidades secretadas de progesterona poder causa hiper ou hipoplasia uterina. Entre 25% e 50% das mulheres que experienciaram abortos sucessivos tm uma maior probabilidade de padecerem de problemas na fase ltea.
Endometrite
As infees e irritaes silenciosas da camada mucosa que reveste a cavidade uterina (endomtrio) so muito frequentes. Estas irritaes so, na sua maioria, originadas por infees dos rgos adjacentes principalmente as trompas de Falpio e dos genitais externos e provm quase sempre de bactrias de transmisso sexual.
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Sinquias
As sinquias uterinas so aderncias (algo similar a cicatrizes) que surgem em cerca de 16% das curetagens realizadas mas que podem tambm ser secundrias a infees. A curetagem um processo cirrgico utilizado na remoo do contedo uterino (frequentemente recorrido quando se realiza uma interrupo voluntria da gravidez). A presena destas aderncias muitas vezes a causa de infertilidade ou at mesmo aborto de uma gravidez. As sinquias podem ter tambm como consequncia a alterao do fluxo menstrual de reduzido a inexistente uma vez que reduzem a rea de endomtrio ativo
Degenerao prematura do corpo amarelo

O corpo lteo (ou corpo amarelo) uma estrutura endcrina temporria que resulta do amadurecimento de um folculo ovrico aps a ovulao. Esta estrutura responsvel pela manuteno da gravidez atravs da produo de progesterona. Deste modo, se ocorre uma gravidez, o corpo amarelo funciona durante cerca de cinco meses, quando no ocorre, ele pra de funcionar em grande quantidade. A progesterona mantm a espessura do endomtrio normal de modo a poder ocorrer a nidao. Quando o corpo amarelo degenera e necessria uma maior quantidade de progesterona, a nidao poder no ocorrer.
Ilustrao 7: Maturao dos folculos ovricos Fonte: www.e-familyblog.com/blog.

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Anomalias congnitas
Vagina e tero
O tero est situado na cavidade plvica, atrs da bexiga e frente dos intestinos, em frente ao recto. O tero de uma mulher que no esteja grvida mede 7,5 a 10 cm de comprimento, pesa 60 a 90g e tem a configurao aproximada de uma pra invertida. A parte inferior, estreita, do tero abre-se para a vagina no colo do tero, estando desta forma suspenso por cima da mesma, a parte superior liga-se s trompas de Falpio. Por um lado, existe um sistema de sustentao formado por um conjunto de msculos que constituem a denominada "base da plvis", apenas interrompido pelos orifcios que permitem a passagem da uretra, vagina e recto, que impede a "queda" dos rgos presentes na cavidade plvica. Por outro lado, existe um sistema de suspenso formado por uma srie de msculos e ligamentos, entre os quais se destacam os ligamentos utero-sagrados, que unem a parte inferior do tero e a parte superior da vagina com os ossos que constituem a plvis ssea. Para alm disso, existe uma srie de membranas e ligamentos, como os ligamentos redondos e os ligamentos largos, que contribuem para a manuteno dos rgos genitais na sua posio normal. O tero de uma mulher que no est grvida est, geralmente inclinado para a frente, em ngulo com a vagina e levemente curvado para baixo. Quando a bexiga est cheia, o tero empurrado para cima e para trs. Prolapso genital O prolapso genital provocado pela impossibilidade, por diversos motivos, dos elementos citados em desempenharem eficazmente a sua funo. Por exemplo, os ligamentos e msculos da zona distendem-se e podem at chegar a romper-se ao longo do parto, o que justifica o facto de o prolapso uterino ser mais frequente em mulheres que tenham tido vrios filhos, ainda que tambm possa afectar mulheres que no tenham qualquer filho. Para alm disso, a produo de leses dos ligamentos de sustentao num parto, devido a um acidente ou como sequela de uma infeco, pode provocar um brusco prolapso genital. Todavia, o problema desenvolve-se, na maioria dos casos, de maneira progressiva e sem causa especfica, como acontece com especial incidncia em mulheres, que apresentam uma debilidade constitucional dos sistemas de sustentao e de suspenso.
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Reproduo - Causas da Infertilidade O termo prolapso designa a deslocao de um rgo desde a sua posio normal, podendo ser na totalidade ou uma pequena parte. Tendo em conta que existem vrios rgos suspensos na cavidade plvica, possvel distinguir diferentes tipos de prolapso genital, que muitas vezes se manifestam em conjunto. Prolapso uterino, esta alterao a mais comum, e corresponde descida do tero pelo interior do canal vaginal. Em algumas mulheres, este acontecimento tratase de um ligeiro deslocamento, noutros casos penetra atravs do orifcio vaginal ou at sobressai completamente para o exterior. De acordo com o nvel de descida do tero, possvel distinguir vrios tipos de prolapso. No prolapso de primeiro grau, o tero desce atravs do canal vaginal, mas no ultrapassa o plano da vulva; no prolapso de segundo grau, o tero ocupa todo o interior do canal vaginal e o colo uterino sobressai por fora da vulva; no prolapso de terceiro grau, todo o tero sobressai para fora da vulva.
Ilustrao 8: Sistema reprodutor normal e Prolapso uterino Fonte: www.1.bp.blogspot.com/
Hrnias vaginais so um outro tipo de prolapso genital, que corresponde protruso, isto , a deslocao para a frente de algum rgo adjacente, como a bexiga ou o recto, na vagina, o que normalmente designado como colpocelo. Em caso de colpocelo anterior, ou cistocelo, a bexiga pressiona o septo anterior da vagina, formando uma proeminncia no interior do canal vaginal. Em caso de colpocelo posterior, ou rectocelo, o recto pressiona o septo posterior da vagina e forma uma procidncia no seu interior. O mesmo ocorre com o enterocelo, no qual o prolapso afecta a parte superior do septo vaginal posterior, proporcionando a formao de uma hrnia constituda por uma poro de intestino. As manifestaes dependem do tipo e grau de prolapso genital. Embora o prolapso de primeiro grau no costume originar qualquer sinal ou sintoma ou apenas
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Reproduo - Causas da Infertilidade provoque problemas ligeiros, quanto mais grave for, mais evidente a proeminncia do tero atravs do orifcio vaginal, dificultando ou impedindo relaes sexuais e, por vezes, provocando hemorragias fora do perodo menstrual. As hrnias vaginais costumam ser perceptveis como um inchao que permanece no interior do canal vaginal e que, por vezes, penetra na vulva, sobretudo perante a realizao de esforos, tosse ou risos. O cistocelo costuma gerar problemas urinrios, j que limita a capacidade de distenso da bexiga, provocando mices frequentes, mas pouco abundantes, sensao de dificuldade em urinar e, ocasionalmente, incontinncia urinria. O rectocelo costuma originar uma sensao de preenchimento da ampola rectal e, por vezes, provoca alguma obstipao. Os problemas podem permanecer estacionrios durante muito tempo, at mesmo anos, mas por vezes tm tendncia para se provocar complicaes.
Vagina
Malformaes da vagina A vagina tem como principais funes: receber o esperma ejaculado durante a relao sexual; permitir o escoamento do sangue na menstruao; e durante o parto alargar-se consideravelmente para possibilitar o nascimento do beb. No entanto, esta parte do sistema reprodutor feminino que liga o colo do tero vulva pode ser alvo de algumas anomalias congnitas, entres as quais, e provavelmente a mais grave, a atresia vaginal, que corresponde a uma ausncia total ou parcial da vagina, originada por uma alterao gentica. Porm no apenas esta malformao que afeta a vagina, possvel encontrar na mulher a presena de uma membrana que divide longitudinalmente o canal vaginal em dois, normalmente de forma parcial, designada por vagina septada. O caso mais grave corresponde vagina dupla, na qual se evidenciam duas vaginas. Este defeito normalmente acompanhado pela
malformao uterina designada por tero duplo. A ausncia da vagina costuma ser detetada pouco depois do nascimento, no entanto, existem algumas malformaes menos evidentes que apenas so detetadas na idade adulta, pois dificultam as relaes sexuais, ou originam dor durante as mesmas. A cura para estas malformaes normalmente est associada a uma interveno cirrgica.
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tero
Anomalias da posio do tero Embora as ligeiras variaes no alterem a fertilidade nem provoquem qualquer incmodo, os desvios ou deslocaes significativas podem provocar problemas e, consequentemente, originar graves alteraes. possvel distinguir vrios tipos de anomalias, cada uma delas com o seu nome especfico. Entre as anomalias de posio, destacam-se a anteposio e a retroposio, quando o tero se encontra respectivamente mais frente e mais atrs do que o habitual, e a sinistroposio e dextroposio, quando est deslocado para a esquerda ou para a direita. Existem igualmente as vrias anomalias da inclinao do tero, em que as mais evidentes so a anteverso e a retroverso, quando o eixo do tero se encontra deslocado para a frente ou para trs em relao ao eixo da vagina. Entre as anomalias da flexo do tero, as mais significativas so a anteflexo e a retroflexo, quando o corpo do tero se encontra curvado para a frente e para trs respectivamente em relao ao colo uterino.
Malformaes do tero O tero pode apresentar vrios tipos de malformaes congnitas, ou seja, provocadas por uma alterao no desenvolvimento do feto, e encontram-se presentes desde o nascimento, embora tambm possam ser originadas por leses nos ligamentos e restantes estruturas que mantm o tero na sua posio, por exemplo devido a rupturas no momento do parto, traumatismos ou infeces; que esto relacionadas com infertilidade e abortos de repetio. A mais evidente a aplasia uterina, que corresponde ausncia do tero, embora seja pouco frequente e costume estar associada a outras malformaes. A American Fertility Society divide as alteraes em 7 tipos: 1. Hipoplasia ou Agenesia a incapacidade do tero para se desenvolver
e atingir o tamanho adulto normal, esta adulterao pode resultar em algumas alteraes uterinas e vaginais, tero rudimentar, ocluso vaginal entre outras. 2. tero unicrnio caracteriza-se pela ausncia do desenvolvimento de um
dos cornos uterinos.

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Reproduo - Causas da Infertilidade 3. tero didelfo o desenvolvimento de dois cornos uterinos e de duas
crvixes. Em 75% dos casos, as mulheres possuem, tambm septo vaginal. mulheres 4. tero bicorno ou bicorne uma malformao, em que existe uma
membrana dividindo o tero em dois lados, na parte interna, formando formando-se dois cornos uterinos e um colo, podendo em alguns casos tambm possuir septo. A membran membrana que divide o tero pode apresentar vrios tamanhos, podendo formar uma diviso completa do tero, formando se dois teros. Esta malformao ocorrer quando ainda formando-se se forma o feto, ou seja dentro do tero materno. Essa malformao pode ser observada atravs de exames clnicos, ultra sonogrficos ou radiolgicos. Esta ultra-sonogrficos malformao uma causa frequente de um aborto, devido falta de capacidade de distenso uterina na evoluo da gestao. 5. tero septado, isto , o tero possui um septo longitudinal, ou seja u uma
diviso. Esta diviso se for completa pode alcanar a crvix, inclusive pode ainda atingir a vagina. No caso de a diviso ser parcial, o septo no divide a totalidade da cavidade uterina. 6. 7. tero Arqueado tero em forma de T uma consequncia de um medi medicamento dos
anos 30, este j est fora de circulao, actualmente.
Ilustrao 9: Figura 9: tero normal : Fonte: www.4.bp.blogspot.com/
Ilustrao 10: Formas uterinas: a - tero unicorno e tero rudimentar; b - tero didelfo; c - ageneia de colo uterino; d - atresia de colo uterino e vagina Fonte: http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/bmbooks/gin ecolo/livro4/cap/fig17-3.htm
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Reproduo - Causas da Infertilidade As malformaes congnitas do tero costumam passar despercebidas, uma vez que no originam sinais ou sintomas ao longo da infncia, comeam a ser diagnosticadas na adolescncia (puberdade) e/ou na idade adulta, altura em que originam problemas menstruais, dores na parte baixa do abdmen ou nas costas, sobretudo no perodo pr-menstrual, e desconforto nas relaes sexuais que se podem tornar dolorosas. As malformaes podem igualmente ser detectadas ao longo de um exame destinado a elucidar a origem de um quadro de infertilidade, j que podem alterar a funo reprodutora ao reduzirem a fertilidade ou ao provocarem repetidos abortos. A histeroscopia-laparoscopia pode ser til para diferenciar o tero septado do bicorne, alm verificar a permeabilidade tubria, a presena de aderncias e tratar a endometriose. Por vezes, o tratamento consiste na realizao de uma interveno cirrgica, nomeadamente para corrigir um caso de tero duplo, em que se deve extrair um dos dois teros, ou um caso de tero septado, em que se deve eliminar a membrana que divide a cavidade uterina.
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Infertilidade Feminina e os cromossomas X

Todas as clulas do corpo de um indivduo (com exceao dos vulos e dos espermatozides) contm um par de cromossomas sexuais para alm dos 22 pares de cromossomas designados por autossomas. Na mulher, os cromossomas sexuais tm uma aparncia semelhante e denominam-se cromossomas X. Cerca de uma menina em duas mil e quinhentas nasce apenas com um cromossoma X nas suas clulas em vez de dois, doena denominada por sndrome de Turner. A notao desta anomalia 45XO, que significa 45 em vez de 46 cromossomas, pela falta de um cromossoma X. Esta sndrome no tem causa conhecida e a relao com idade dos pais ou fatores hereditrios no foi identificada. Porm, a grande maioria dos fetos portadores da sndrome so abortados espontaneamente. A doena causa anomalias fsicas caratersticas, desenvolvimento sexual feminino deficiente e infertilidade. Algumas mulheres nascem com um cromossoma X a mais (47XXX). Estas mulheres so, em geral, normais sob o ponto de vista fsico, mas tm maior risco de ligeiro atraso mental e talvez problemas psicolgicos, assim como infertilidade. A presena do cromossoma adicional s reconhecida atravs de anlises dos cromossomas. A natureza destas anomalias, que afetam todas as clulas do organismo, no possvel cura, uma vez que os indivduos apresentaram sempre anomalias dos autossomas que podem conduzir morte precoce, e a sndrome de Down. No entanto o tratamento hormonal e/ou cirrgico pode ajudar a corrigir alguns defeitos de desenvolvimento caratersticos da sndrome de Turner.
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2 - INFERTILIDADE MASCULINA
Entre as mais frequentes causas de infertilidade masculina encontram-se mutaes gnicas, como micro delees no cromossoma Y; mutaes no gene que codifica o regulador da conduo transmembranar celular de fibrose cstica (CFTR) (A fibrose cstica uma doena gentica autossmica recessiva causada por um distrbio nas secrees de algumas glndulas, nomeadamente as glndulas excrinas (glndulas produtoras de muco), levado obstruo de vias respiratrias e digestivas e tambm, na maioria dos pacientes masculinos, obstruo dos vasos deferentes e pode-se encontrar esta mutao associada tambm no formao dos vasos deferentes durante a vida embrionria, tornando os pacientes infrteis, uma vez que embora produzam espermatozoides, estes no se juntam aos restantes fluidos do esperma e no so expulsos durante a ejaculao.); outras mutaes so frequentes, como mutaes nos recetores celulares da hormona FSH que estimula os folculos e recetores de estrognios. Existe tambm infertilidade associada a fatores imunolgicos. A infertilidade pode tambm ser ento imunolgica, quando os gmetas ou mesmo o embrio so danificados por ao de certos anticorpos. No homem, as outras causas de infertilidade, para alm das referidas, so a oligospermia, astenospermia, teratozoospermia e azoospermia que so responsveis por 20-25% dos casos. Tambm as doenas sexualmente transmissveis so responsveis pela infertilidade masculina, nomeadamente aquelas associadas com N. gonorrhae (gonorreia) e C. trachomatis (clamdia). Estas doenas podem causar mudanas na qualidade do smen e uma infeo crnica pode implicar um bloqueio dos vasos deferentes ou das vesculas seminais, impedindo que os espermatozoides se juntem ao ejaculado. A papeira embora rara em adultos pode resultar em azoospermia. Todos estes termos sero mais explicados mais frente no trabalho. Anormalidades anatmicas como varicocele (varizes no escroto, caracterizada pela dilao das veias testiculares) tambm podem provocar infertilidade, pois devido maior congesto sangunea que provoca um aumento da temperatura e acumulao de substncias txicas a nvel escrotal, a varicocele pode causar alteraes da produo de espermatozoides. As varicoceles atingem cerca de 15% dos homens da populao geral, cerca de 40% dos homens infrteis e 70% dos homens com infertilidade secundria (doentes que j tiveram filhos mas no conseguem obter mais).
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Reproduo - Causas da Infertilidade As anormalidades anatmicas tambm podem ser responsveis por
infertilidade. Entre estas incluem-se danos vesiculares devido a toro da vescula seminal e obstruo da passagem dos espermatozoides devido a danos no epiddimo ou qualquer via seminal. A infertilidade masculina pode ocorrer devido a uma desordem isolada ou devido a uma conjugao de diferentes fatores, sendo ento uma desordem complexa. Por exemplo, existem mutaes num nico gene que potenciam a infertilidade, como as mutaes autossmicas que podem causar azoospermia no obstrutiva ou oligospermia severa. Por outro lado, a infertilidade pode ser causada pela conjugao de duas ou mais mutaes genticas ou condies fsicas e anatmicas, como a infertilidade causada pela ausncia bilateral congnita dos vasos deferentes (CBAVD em ingls, congenital bilateral absense of vas deferens) associada com mutaes CFTR (mutaes no regulador transmembranar de conduo de fibrose cstica) que podem causar azoospermia obstrutiva. Parece haver tambm uma preocupao no que concerne concentrao de espermatozoides no esperma, mas isto um assunto controverso ainda na comunidade cientfica. Valores cada vez menores de contagens de esperma so atribudos aos efeitos de deleo causados por contaminao ambiental por metais pesados ou qumicos que contm estrognio. O papel dos genes nesta rea ainda pouco clara, uma vez que esta influencia apenas significante em certos grupos tnicos.
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Fatores Moleculares
A espermatognese um processo complexo e est sujeito influncia de muitos genes, cujos mecanismos moleculares envolvidos esto apenas agora a comear a ser entendidos: neste momento estima-se que so cerca de 2000 os genes que regulam a espermatognese, estando a maioria destes presentes nos autossomas e apenas 30 presentes no cromossoma sexual Y. A principal diferena entre estes genes que os genes presentes nos autossomas esto relacionados com a regulao do processo metablico em muitas clulas do corpo, incluindo a clulas germinativas masculinas, sendo portanto genes comuns aos dois sexos. Os genes presentes no cromossoma Y no so essenciais para as outras funes do corpo, mas antes tm uma funo mais especfica, dado que a sua influncia maior no que diz respeito capacidade reprodutiva masculina. Assim, existem muitas mutaes comuns infertilidade masculina e feminina, mas apenas 30 ligadas unicamente com a infertilidade masculina. Todavia, deste 2000 genes, apenas alguns foram identificados e mesmo nestes a sua funo no clara. Como tudo na medicina, o avano dos tempos tem trazido novos mtodos de anlise e nova compreenso da biologia humana e, neste caso, na gentica que permitiram que uma proporo significativa das causas de infertilidade masculina seja agora associada a mutaes na sequncia nucleotdica do DNA. Fatores genticos envolvidos na infertilidade masculina so manifestados atravs de anormalidades cromossmicas (47XXY ou Sndrome de Klinefelter - a causa mais frequente de hipogonadismo (sub-desenvolvimento dos gnadas, quer a nvel da produo dos gmetas, quer a nvel hormonal) e infertilidade em indivduos do sexo masculino. As pessoas com sndrome de Klinefelter, do sexo masculino, tm um cromossoma X adicional (47, XXY), estatura elevada, algum desenvolvimento do tecido mamrio e testculos pequenos. Tambm possvel encontrar pessoas com outros caritipos, como 48, XXXY, 48, XXYY ou 49, XXXXY); doenas monognicas (mutaes num nico gene); e distrbios endcrinos de origem gentica. Microdelees no cromossoma sexual Y tambm tm sido estudadas como passveis de implicar a infertilidade masculina. Para alm das mutaes cromossmicas numricas, como no caso 47XXY, certas anormalidades estruturais podem levar a uma anomalia reprodutiva ou podem predispor certos gmetas a srias doenas congnitas aquando da sua formao.
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Reproduo - Causas da Infertilidade Um estudo revelou que as mutaes cromossmicas so responsveis por 5,8% dos casos de infertilidade masculina, sendo que deste valor, 4,2% diz respeito a mutaes no cromossoma sexual Y e 1,5% a mutaes nos autossomas.
Infertilidade masculina e o comossoma Y

Embora seja conhecido que as microdelees no cromossoma Y afetam tanto homens frteis como homens infrteis, tambm sabido que estas so mais frequentes em indivduos infrteis, com o tamanho da regio afetada varivel. Foram j encontradas e identificadas microdelees no cromossoma Y na regio caracterizada como aquela que codifica o fator de azoospermia (AZF). Delees nesta regio podem causar graves defeitos como azoospermia no obstrutiva e oligospermia. Uma vez que o cromossoma Y esteve relacionado durante toda a sua histria evolutiva com o ambiente mutagnico da espermatognese e porque no sofre recombinao gentica na meiose, a frequncia de mutaes e de defeitos genticos nos genes Y intrinsecamente haploides do cromossoma Y muito maior que a frequncia de mutaes nos cromossomas X e genes autossmicos, pois quando se fala em pares de cromossomas homlogos, existe a possibilidade de um alelo potencialmente maligno ser silenciado por outro alelo, ou seja, pode no ser manifestado. Quando se fala em cromossoma Y, o alelo que existe o que obrigatoriamente expressado. Tendo tambm em conta a relao entre o gene Y e a espermatognese, bvio que mutaes em genes Y podem ter efeitos adversos na espermatognese. Assim, em concordncia com a afirmao anterior, tem-se tornado evidente que indivduos que no expressam os genes da fertilidade do cromossoma Y so incapazes de produzir espermatozoides funcionais. Os genes envolvidos aqui so: RBM, DAZ, DFFRY, DBY e CDY. A maioria dos genes no cromossoma Y so suspeitos de estarem envolvidos na regulao da diferenciao sexual masculina e os defeitos vo ser manifestados como anormalidades fenotpicas, exceto quando existem estruturas homlogas do gene afetado nos cromossomas X, como o caso do gene DAZ que est portanto presente tanto no cromossoma Y como nos autossomas. Deste modo, uma mutao deste gene presente no cromossoma Y pode passar despercebida se as cpias deste gene nos autossomas se mantiverem normais.
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Reproduo - Causas da Infertilidade O estudo de outros organismos, como a mosca e o rato, pode ajudar no estudo do papel destes genes. Por exemplo, uma mutao no gene homlogo da mosca para o gene DAZ humano, o gene Boule, pode causar infertilidade masculina caracterizada pela paragem da meiose em prfase I, mais especificamente em Paquteno (crossingover), logo a espermatognese no concluda. Mutaes no gene homlogo do rato para o gene DAZ humano, o gene Dazl, podem levar perda de todas as clulas germinativas em ambos os sexos ainda durante o desenvolvimento pr-natal destas clulas. Foi tambm possvel concluir que esta perda de clulas dependente das cpias de DAZ genes normais, ou seja, o nmero de cpias dos genes DAZ decide o nmero de clulas germinativas e a aquisio da morfologia e mobilidade. Assim, homens com menos cpias do gene DAZ do que o normal pode apresentar ausncia total de clulas germinativas, paragem da meiose durante a espermatognese ou simplesmente menos espermatozoides do que o normal. Ainda mais, certos genes expressados durante estgios especficos da espermatognese e durante o desenvolvimento primordial de clulas germinativas e sua migrao (TIAR, Lhx9), proliferao das espermatognias e sua sobrevivncia (p27, Dazl), diferentes estgios da meiose (ATM, ATR, TLS, SCP3, Msh5, Hsp70-2, cyclinA1, protaminas), espermatognese (MHR6b, CREM, fosfatase protenica 1cg, nectin-2) e fecundao (fertilin-b) so importantes para a formao dos espermatdios haploides, dos espermatozoides e para a fecundao. Na ausncia destes genes, existe uma paragem parcial a total na meiose, levando infertilidade masculina ou a fecundao no acontece.
O papel dos cromossomas X

Alguns exemplos de mutaes genticas ligadas aos autossomas que afetam a fertilidade masculina so associados sndrome de Kallmann que se caracteriza por uma mutao no gene KALIG-1 no cromossoma 22 (Xp 22.3) o que leva a uma perda total ou parcial de olfato associada com hipogonadismo hipogonadotrfico (A deficincia de testosterona provoca sintomas que se designam de hipogonadismo e que passam pela diminuio da massa muscular e da libido, disfuno erctil, anemia, cansao, osteoporose, aumento da gordura corporal, depresso e irritabilidade). Estas mutaes tambm podem causar sndrome de Reifenstein, o que resulta numa insensibilidade ao andrognio pela mutao num gene que codifica o recetor de
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Reproduo - Causas da Infertilidade andrognio em Xq11-12, levando feminizao testicular com a formao de um fentipo feminino imaturo nos testculos. O individuo que possui esta mutao aparentemente normal, mas infrtil. Tambm a azoospermia pode ser causada por mutaes nos cromossomas-X. A paragem da espermatognese causada por uma deleco submicroscpica.
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Fatores enzimticos
O stress oxidativo
So j bem conhecidos para a comunidade cientfica os efeitos nefastos do stress oxidativo para o corpo humano, tais como envelhecimento ou danos no aparelho circulatrio. O aparelho reprodutor tambm afetado pelo stress oxidativo. O stress oxidativo uma condio biolgica em que ocorre desequilbrio entre a produo de espcies reativas de oxignio e a sua desintoxicao atravs de sistemas biolgicos que as removam ou reparem os danos por elas causados. Todos os organismos vivos possuem um ambiente intracelular de natureza redutora, existindo um equilbrio entre as formas oxidada e reduzida de molculas como o NADH, equilbrio esse mantido por enzimas custa de energia metablica. Perturbaes neste equilbrio redox podem provocar a produo de perxidos e radicais livres que danificam todos os componentes celulares, incluindo protenas, lpidos e o DNA. Os espermatozoides possuem uma capacidade limitada para se protegerem do stress oxidativo. Em consequncia, a exposio dos espermatozoides s espcies de oxignio reativas, como O2., pode resultar num estado de stress oxidativo que envolve danos para a membrana plasmtica dos espermatozoides e para o DNA nuclear e mitocondrial. O stress oxidativo nas clulas germinativas masculinas est associado com baixas taxas de fertilizao, elevados nveis de aborto e morbilidade elevada no recm-nascido, nomeadamente cancro infantil. Os espermatozoides so clulas onde ocorrem fenmenos de oxidaoreduo e que so capazes de gerar radicais de oxignio, como O2. (radical superxido) e H2O2 (perxido de hidrognio). Esta atividade fundamental para a regulao da transduo de sinais que controlam a maturao dos prprios espermatozoides. Todavia, uma exposio excessiva a estas espcies de oxignios reativo podem levar a danos para os gmetas masculinos no que concerne sua capacidade para fertilizao e tambm tem efeitos na integridade do DNA. Deste modo, estudos revelaram que muitos dos casos verificados de danos no DNA nestas clulas parecem ter sido causadas por exposio a um meio muito oxidante. Estes danos tm efeitos na fecundao e possvel gravidez, que variam desde elevadas taxas de aborto e doenas congnitas no recm-nascido, nomeadamente cancro infantil e vrias doenas genticas dominantes. Diz-se que muitos dos defeitos verificados na gerao F1 se devem reparao defeituosa dos danos causados no
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Reproduo - Causas da Infertilidade DNA do zigoto recm-formado pela exposio a agentes oxidantes. O efeito do stress oxidativo e seu desenvolvimento ainda est sob estudo. Embora se saiba que os espermatozoides so capazes de gerar espcies de oxignio reativas, o mecanismo que regula esta atividade ainda desconhecido e pode ser multifatorial. Todavia, j se sabe que erros na espermiognese (maturao dos espermatozoides) como a reteno de um excesso de citoplasma residual podem ser associados com stress oxidativo devido estimulao da produo das espcies de oxignio reativas. Sabese tambm que a perda de eletres a partir das mitocndrias que se encontram nos espermatozoides pode ser uma potencial fonte de radicais de oxignio. Dada a importncia significativa do stress oxidativo nos espermatozoides, decifrar este mecanismo de produo de espcies de oxignio reativas de vital importncia para o futuro.
Fatores enzimticos do acrossoma

Um dos processos estudados na anlise dos casais infrteis a reao acrossmica que se traduz na libertao, pelo espermatozoide, de determinadas enzimas, como a acrosina. A acrosina codificada pelo gene ACR e atua como protase, ajudando na penetrao da zona pelcida do ovcito II pelo espermatozoide. Indivduos onde esta reao no ocorre so considerados infrteis, pois nunca ocorre fecundao natural. Conclui-se j portanto que, sendo a acrosina produzida pelo organismo humano, uma mutao no gene que a codifica pode resultar na sua alterao, podendo perder a sua funo, resultando em infertilidade. Nesta seo falaremos de dois estudos distintos que investigaram estas reaes. No primeiro estudo foi investigado se os espermatozoides de homens infrteis esto submetidos a uma perda prematura do acrossoma e se esta perda se relaciona com a presena de anticorpos nas companheiras. Viu-se que homens infrteis tm uma maior percentagem de espermatozoides que perderam o acrossoma que homens frteis. Tambm se provou que os nveis de certos anticorpos encontrados no plasma seminal e no muco cervical esto relacionados com as percentagens de espermatozoides onde se verifica a perda completa do acrossoma. Assim, ficou provado que homens infrteis com anticorpos anti-espermatozides no plasma seminal tm gmetas que sofrem perda prematura do acrossoma. Esta perda pode
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Reproduo - Causas da Infertilidade tambm estar associada com antignios anti-espermatozides presentes na companheira, tornando os homens imunologicamente infrteis. No outro estudo foi investigado se a reao de ligao entre a zona pelcida e o espermatozoide e sua relao com a reao acrossmica em pacientes com infertilidade idioptica. Os resultados obtidos permitiram verificar que, embora em alguns casos a reao acrossmica no se verifique naturalmente, caso seja promovida artificialmente, ocorre na mesma fecundao, ou seja, embora no se verifique esta reao, os espermatozoides so na mesma capazes de fecundar um ovcito II, deixando assim uma esperana para estes homens infrteis (a reao acrossmica pode ser induzida artificialmente ou pode-se recorrer a uma tcnica de implantao do espermatozoide no ovcito II, dispensando-se a reao acrossmica.). Assim ficou provado que, embora defeitos na reao acrossmica no diminuam a qualidade do espermatozoide (na medida em que ele ainda capaz de fecundar um ovcito II em laboratrio), a fecundao natural impossvel, tornando-se num caso de infertilidade.
A enzima conversora da angiotensina

A enzima conversora da angiotensina (ACE) codificada pelo gene Ace (nos ratinhos e ACE no homem) responsvel pela produo de duas isoenzimas (enzimas que diferem na sequncia de aminocidos, mas que catalisam a mesma reaco qumica): uma isoenzima somtica encontrada no sangue e outros tecidos, includo o epiddimo, e outra isoenzima especfica testicular, encontrada apenas em
espermatdios em desenvolvimento e no espermatozoide j maturo. Esta enzima conhecida por ter efeitos na presso arterial e no volume de lquido extracelular. Estudos cientficos mostraram que, na ausncia das isoenzimas ACE, verificada uma taxa elevada de infertilidade nos machos e uma fertilidade normal nas fmeas. Nesta parte do trabalho ser apenas explorada a parte referente infertilidade masculina. Os cientistas descobriram que o ACE importante para que ocorra fertilizao e que os espermatozoides que so originados a partir de ratinhos que no possuem a isoenzima ACE testicular mostram defeitos no transporte dentro dos ovidutos e na ligao zona pelcida. NOTA: Na experincia mostrou-se que a ausncia da isoenzima ACE somtica no tem qualquer efeito sobre a fertilidade (acarreta todavia efeitos nefastos como baixa presso arterial e tambm problemas ao nvel dos rins,
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Reproduo - Causas da Infertilidade como por exemplo artrias mais grossas e atrofia do crtex renal, que tambm podem estar associados com problemas de infertilidade, mas cuja importncia reduzida, isto , ratinhos que no possuam esta isoenzima, mas que possuam a isoenzima ACE testicular, apresentam taxas de fertilidade normal). Assim, provou-se que nos machos, a ACE somtica no essencial para a fertilidade, importando apenas a ACE testicular. O espermatozoide mutante (que no produz ACE testicular) no mostra qualquer diferena no que concerne a viabilidade ou a promoo das reaes acrossmicas (essenciais para a penetrao do ovcito II). O esperma mutante no mostra tambm quaisquer diferenas no nmero de espermatozoides, aquando a ejaculao. Todavia, quando se faz a contagem dos espermatozoides quando este chega aos ovidutos, existe j uma mudana drstica. Nas espcies mutantes, a contagem de espermatozoides que chegam aos ovidutos (175 86) muito menor que nas espcies no mutantes (1135 428), sendo portanto o transporte dos espermatozoides menos eficiente no primeiro caso, o que pode implicar problemas a nvel da fertilidade, dado que menos espermatozoides vo estar em contacto com o ovcito II. Ainda mais, na espcie mutante, a taxa de eficcia de ligao do espermatozoide zona pelcida bastante menor que na espcie saudvel. Uma ilao bvia que, se no ocorre ligao zona pelcida, ento no ocorrer a reao acrossmica (libertao de enzimas que digerem a zona pelcida, permitindo a penetrao do espermatozoide no ovcito II) e no ocorrer fecundao, logo as taxas de gravidez so menores.
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Ilustrao 11: Fonte: JOHN R. HAGAMAN, JEFFREY S. MOYER, ERIC S. BACHMAN, MATHILDE SIBONY, PATRICIA L. MAGYAR, JEFFREY E. WELCH, OLIVER SMITHIES, JOHN H. KREGE, AND DEBORAH A. OBRIEN, Angiotensin-converting enzyme and male fertility
No ratinho mutante (stst), a quantidade de protena ACE somtica e testicular que aparece marcada atravs de testes de Imunohistoqumica quase nula.
Correlao entre a mobilidade dis espermatozoides e atividades enzimticas da mitocndria

At agora, pouca ateno foi dada ao papel da mitocndria nos casos de infertilidade masculina. No entanto, vrios estudos cientficos tm mostrado que disfuno mitocondrial pode ser um fator de infertilidade. Em especfico, est provado que as mitocndrias desempenham um papel importante na manuteno da energia e da mobilidade dos espermatozoides, sendo portanto um dos principais fatores da fertilidade masculina. Assim, a presena de uma pea intermdia menor ( na pea intermdia do espermatozoide que se encontra a mitocndria) e tambm uma correlao entre o volume mitocondrial, o tamanho do espermatozoide e a frequncia do movimento do flagelo do espermatozoide tem sido verificada em alguns pacientes
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Reproduo - Causas da Infertilidade infrteis, ou seja, quanto menor o volume mitocondrial, menor o movimento do flagelo do espermatozoide. Para este trabalho foi investigado um estudo com o objetivo de investigar a relao entre a mobilidade dos espermatozoides e a cadeia enzimtica no ciclo respiratrio (que ocorre nas mitocndrias). Os resultados obtidos apontam para uma relao direta entre a mobilidade dos espermatozoides e a produo de energia nas mitocndrias. Alguns dos fatores que afetam a produo de energia nas mitocndrias so: fatores psicolgicos, stress oxidativo (claramente os radicais de oxignio tero um efeito diferente nas mitocndrias que o oxignio molecular), toxicidade a xenobiticos (compostos qumicas formadas por molculas txicas ao homem) ou mutaes no mtDNA (DNA mitocondrial). Estes fatores podem ser responsveis por certos casos de astenospermia (reduo ou ausncia da mobilidade dos espermatozoides), mostrando que algumas disfunes nas mitocndrias podem explicar alguns casos de astenospermia idioptica.
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Fatores imunolgicos
Vo ser discutidos agora os aspetos imunolgicos da infertilidade. A presena de certos anticorpos pode afetar a fertilidade. Nos homens, estes anticorpos podem-se formar por extravasao dos espermatozoides aps uma vasectomia (o corpo passa a reconhecer os espermatozoides como substncias invasoras e produz anticorpos para os eliminar) ou como resultado de leses testiculares. Estes anticorpos so denominados de anticorpos anti-espermatozides e podem estar presentes em um ou ambos os parceiros, tanto no sangue como nas secrees genitais, como muco cervical ou esperma. No homem, os anticorpos anti-espermatozides no esperma vo colar os espermatozoides uns aos outros e impedir que sejam sequer libertados, tornando o esperma ineficaz. Na mulher, estes anticorpos podem interferir com o transporte do esperma e fertilizao. A incidncia de 1-2%. A causa do aparecimento destes anticorpos no ainda clara, mas so visveis associaes com infees genitais varicela, trauma testicular e vasectomia (aps a reverso da vasectomia).
Incompatibilidade entre antignios codificados pelo gene DQ ALFA 1

Cada pessoa herda dois nmeros DQ, um de cada progenitor. Uma gravidez reconhecida porque o antignio do pai diferente do da me. A presena destes antignios diferentes iro despoletar uma ao imunolgica na me que ir produzir anticorpos bloqueantes que aderem placenta de modo protege-la de outras intruses deste modo a placenta fica protegida contra muitas ameaas bacterianas. Todavia, se o antignio paterno muito parecido com o antignio materno, ento o sistema imunolgico materno no ir reconhecer o antignio paterno e no sero produzidos anticorpos para proteger a placenta e o feto, aumentando as possibilidades do trmino precoce da gravidez ou aborto. Tambm o estilo de vida e certos fatores ambientais podem afetar a qualidade dos gmetas e viabilidade dos embries, conduzindo infertilidade. Em muitos casais infrteis (10-30%) existe uma causa combinada de infertilidade, logo importante investigar sempre os dois parceiros e inapropriado assumir que a infertilidade exclusivamente um problema masculino ou feminino.
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Questes hormonais
O recetor de hormonas recetor de estrognio A perturbao do recetor de estrognio (ER estrogen receptor) mostrou ser, pelo menos em ratinhos, uma causa para a alterao da espermatognese e de infertilidade. Embora o sistema reprodutivo do ratinho homozigtico tenha uma dada mutao no gene do ER (mutao ER knock-out; ERKO), parece completamente normal ao nvel anatmico. No entanto, estes machos so infrteis, o que pode indicar um papel importante para os processos que envolvem o recetor de estrognio para a fertilidade masculina. Os efeitos da mutao neste gene so visveis ao microscpio. Ratinhos ERKO adultos tm muito menos espermatozoides no epiddimo que ratinhos heterozigticos ou do tipo selvagem. Outra diferena tambm visvel ao nvel dos tbulos seminferos. Nos ratinhos ERKI os tbulos apresentam um lmen dilatado e um epitlio seminfero desorganizado, com poucas clulas germinativas, ou no chegam a apresentar um lmen ou at tm demasiadas clulas de Sertoli. Os efeitos desta mutao parecem ser tambm progressivos (da periferia para o centro), uma vez que os seus primeiros efeitos comeam s 10 semanas de vida e aos 6 meses o lmen j se encontra afastado. Todavia, os efeitos parecem parar nos tbulos seminferos, no sendo afetadas as vesculas seminais, a prstata e o epiddimo. Os efeitos desta mutao verificam-se ao nvel da baixa mobilidade e nmero dos espermatozoides e mesmo incapacidade em fertilizar um ovcito II in vitro, logo tem um efeito quer ao nvel da produo, quer ao nvel da funo dos espermatozoides.
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Ilustrao 12 Fonte: E. M. EDDY, TODD F. WASHBURN, DONNA 0. BUNCH, EUGENIA H. GOULDING, BETH C. GLADEN, DENNIS B. LUBAHN, AND KENNETH S. KORACH: Targeted Disruption of the Estrogen Receptor Gene in Male Mice Causes Alteration of Spermatogenesis and Infertility
Em A imagem microscpica dos tubos seminferos de um ratinho selvagem. Notar lmen normal e empacotamento das clulas germinativas. Imagem B imagem microscpica dos tubos seminferos de um ratinho ERKO. Notar vacolos entre as clulas germinativas (as setinhas) e o lmen, quer ausente, quer alargado.
Homens homozigticos para uma mutao que inativa o recetor da hormona folculo-estimulina (FSH) apresentam supresso da espermatognese e infertilidade temporria
A funo das gnadas controlada por duas hormonas gonadotrpicas (as gonadaestimulinas): a hormona lutena (LH) e hormona folculo-estimulina (FSH). A funo da LH prende-se mais com a formao das gnadas e a FSH assume uma maior importncia quando se fala em espermatognese, uma vez que considerada essencial para a iniciao da espermatognese aquando a puberdade e pela manuteno da produo normal de espermatozoides nos adultos. Todavia, em sujeitos homozigticos para uma mutao que inativa o recetor da hormona folculoestimulina, reportado que estes apresentam paragens e cessaes da
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Reproduo - Causas da Infertilidade espermatognese, mas esta no causa infertilidade total ou permanente. Trata-se portanto de um caso de infertilidade temporria. Todavia, existem outros casos em que, mesmo sendo produzida, a FSH, pode no chegar s clulas. Um estudo teve como objetivo determinar o papel do autoanticorpo anti-FSH na fertilidade humana. Foi possvel perceber que o nmero de autoanticorpos anti-FSH era muito maior em pacientes com oligospermia e/ou astenospermia do que para sujeitos frteis ou frteis mas com concentrao de espermatozoides normal e com mobilidade normal. Ainda mais, para pacientes com azoospermia (total ausncia de
espermatozoides), o nmero de autoanticorpos era ainda maior, revelando que estes tm um efeito direto sobre o nmero de espermatozoides. Ainda mais, foi mostrado que pacientes que tenham nmeros elevados destes anticorpos tm mais danos para a membrana celular dos espermatozoides que os restantes dos sujeitos, e tambm foi mostrado que o acrossoma estava distante e descolado do ncleo. Este estudo mostra claramente que a presena de anticorpos anti-FSH est fortemente relacionada com a quantidade e qualidade de espermatozoides. Assim, este anticorpo pode ser um fator importante para o desenvolvimento de infertilidade.
Mutao da hormona FSH (fala-se deste assunto no captulo das questes hormonais, dado que, embora se trate de uma mutao, a afetada uma hormona)
O desenvolvimento pubertrio normal e a fertilidade dependem das interaes entre fatores hipotalmicos, hipofisrios e as gnadas. Entre as substncias essenciais para estas interaes destacam-se as hormonas FSH e LH que promovem a espermatognese e a produo de testosterona no homem. Muitos defeitos genticos podem afetar a produo destas hormonas, causando hipogonadismo (termo mdico que se refere diminuio da funo das gnadas, isto , das funes hormonais e de formao de gnadas). Ao nvel do hipotlamo a produo das GnRH (que depois vai promover a sntese de LH e FSH) pode ser afetado por mutaes ao nvel do gene KALIG-1, levando a sndrome de Kallmann (caracteriza-se pela associao da perda auditiva, parcial ou total e hipogonadismo hipogonadotrfico); e ao nvel do gene DAX-1, causando hipoplasia adrenal (doena autossmica recessiva que se caracteriza por mutaes ao nvel dos
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Reproduo - Causas da Infertilidade genes que codificam enzimas essenciais a processos bioqumicos) ligada ao cromossoma X e hipogonadismo hipogonadotrfico. Ao nvel da hipfise, mutaes no gene que codifica a LH pode causar hipogonadismo hipogonadotrfico e a disrupo da funo dos recetores para a FSH e LH nos testculos, que causa tambm hipogonadismo hipogonadotrfico. Mais em especfico, quando os afetados so os recetores para a LH, isto resulta em hipoplasia (hipodesenvolvimento) das clulas de Leydig e a feminizao. Quando os afetados so os recetores para o FSH, isto causa insuficincia das gnadas. O fentipo de um indivduo afetado por mutaes que afetam a hormona FSH bastante curioso. Um sujeito tinha cerca de 18 anos e apresentava puberdade atrasada. Tinha erees normais e orgasmos ejaculatrios, todavia o esperma no apresentava espermatozoides. Tinha um aspeto pr-pubertal e msculos
subdesenvolvidos. Tinha 178 cm de altura (69 percentil) e pesava 59kg. Apresentava pelos pbicos e axiais e no apresentava pelos faciais. Nenhum tecido mamrio era palpvel. O escroto era fino e apresentava dois pequenos e macios testculos, com um volume de 1mL (o normal de 25mL, logo apresentava insuficincia das gnadas por serem de tamanho reduzido). No havia qualquer histrico familiar de
consanguinidade, infertilidade ou puberdade atrasada. Um estudo gentico revelou que o paciente tinha caritipo 46 XY, mas apresentava defeitos ao nvel da sequncia que codificava a protena FSH, com deleo do segundo e terceiro nucletidos do codo 61 do exo 3. Esta mutao resultou na no transcrio dos 51 ltimos aminocidos da protena. Deste modo, atravs deste estudo possvel inferir o papel da FSH na fertilidade e puberdade. Sabe-se que o desenvolvimento pubertal comea com um aumento da produo de GnRH, levando produo de LH e FSH. No homem, a FSH suporta o crescimento e desenvolvimento dos tbulos seminferos e a
espermatognese (por isso o paciente no apresentava espermatozoides no esperma), enquanto que a LH afeta a produo de testosterona (razo pela qual, uma vez que no foi afetada, o paciente apresentava caractersticas masculinas)
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Outros Fatores
Estar a fertilidade masculina a decrescer?
Muitos estudos cientficos mostraram que as contagens de espermatozoides tem vindo a diminuir, juntamente com a fertilidade masculina, todavia, outros estudos mostraram que as contagens permanecem iguais e outros ainda referem que embora o volume de esperma tenha vindo a diminuir, a concentrao de espermatozoides tem vindo a aumentar. Logo, nenhuma concluso ainda certa e, ainda mais, ainda no est provado o efeito das pequenas variaes que se tm verificado na contagem de espermatozoides em relao fertilidade. Todavia, a verdade que a fertilidade masculina tem vindo a diminuir, logo outros fatores, para alm do nmero de espermatozoides, tm de afetar a fertilidade. Muitos fatores podem afetar a fertilidade masculina: Desordens endcrinas (pelo consumo de produtos qumicos como pesticidas, por exemplo) Poluentes txicos Doenas sexualmente transmissveis Alcoolismo Tabagismo Uso de esteroides anabolizantes Radiao ionizante (como aquela dos raio-x, RMN, bombas atmicas) Sobreaquecimento dos testculos pelo uso (inadequado) dos computadores portteis e roupa interior justa. Stress
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Alguns medicamentos tm claramente um efeito na fertilidade masculina. Fonte: Eutlia Andrade Medeiros Freire, Jamile de Castro Alves Nepomuceno, Ins de Oliveira Maia, Rozana Mesquita Ciconelli: Rheumatic Diseases and Male Infertility
Radioterapia e Quimioterapia
conhecido o efeito da radioterapia e quimioterapia na fertilidade masculina. No caso da quimioterapia, pode-se mesmo dizer que as clulas germinativas sero muito afetadas, dada a sua rpida multiplicao. No caso da radioterapia, evidente que as radiaes no iro apenas afetar o tecido maligno, mas todo o tecido que se encontra entre este e a fonte de radiao, podendo este tecido ser o tecido germinativo dos testculos ( de notar que sempre que se procede a um TAC ou RMN, onde so utilizadas radiaes ionizantes, a regio dos gnadas so protegidas com um material que absorve as radiaes, impedindo que estas sejam afetadas). Um estudo tentou demonstrar uma relao entre estes tratamentos e a fertilidade. O estudo acompanhou sobreviventes de leucemia infantil (e que tambm receberam tratamento para leucemia) e concluram que hipogonadismo e infertilidade eram verificveis em 11% dos homens. Logo, existe uma clara relao entre estes tratamentos e infertilidade.
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Reproduo - Causas da Infertilidade A ablao dos testculos como medida preventiva ou de tratamento para um cancro das clulas testiculares ou de tecidos circundantes causa tambm infertilidade.
Ser que a idade afeta a fertilidade masculina? Embora se saiba que a produo de gmetas masculinos contnua e vitalcia, verificam-se algumas diferenas medida que o homem fica mais velho. Por exemplo, num estudo foi descoberto que a quantidade de esperma atinge o seu pico entre as idades de 30 e 35 anos e que a mais baixa aps os 55 anos (ficando a partir da constante). Para alm disto, a idade tambm tem efeitos sobre a qualidade gentica dos gmetas, ou seja, quanto mais velho o homem, maior a possibilidade de os gmetas apresentarem defeitos genticos que podem resultar em fertilidade reduzida, elevada taxa de abortos e de doenas congnitas. Assim, embora os homens sejam teoricamente frteis aps a puberdade at ao fim das suas vidas, a qualidade do esperma decresce de tal maneira que as taxas de fecundao e de concluso de gravidez so de tal modo reduzidas que se pode falar em influncia da idade na fertilidade masculina. Assim, tanto os homens como as mulheres tm de se contentar com o seu relgio biolgico. Explicados agora os principais fatores de infertilidade tempo de falar das denominaes mdicas para as condies que afetam a fertilidade, comeando por falar da constituio do esperma e do modo como avaliada a sua qualidade.
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O esperma e a sua qualidade

O esperma um lquido branco ou acinzentado, emitido a partir da uretra aquando a ejaculao. Normalmente, cada mililitro de esperma contm milhes de espermatozoides, mas a grande maioria do volume consiste em secrees de glndulas que constituem o sistema reprodutivo masculino. Glndula/rgo responsvel Testculos/Epiddimo Vescula Seminal Prstata Glndula de Cowper Percentagem no ejaculado (%) 5 46-80 13-33 2-5
Para a avaliao da qualidade do esperma preciso ter em conta vrios fatores. Segundo a Organizao Mundial De Sade (OMS), uma contagem normal de espermatozoides : A concentrao de espermatozoides deve ser de, pelo menor, 20 milhes por mL de ejaculado. O volume total de esperma deve ser de, pelo menos, 2 mL Pelo menos 75% dos espermatozoides devem estar vivos. Pelo menos 30% dos espermatozoides devem ter uma forma normal Pelo menos 25% dos espermatozoides devem ser capazes de nadar rapidamente para a frente Pelo menos 50% dos espermatozoides devem estar a nadar para a frente, mesmo que de um modo atrofiado. A avaliao da qualidade do esperma pode ser feita atravs de mtodos de histoqumica (marcao da substncia a estudar, tornando-a mais visvel) e recorrendo a um espermograma, onde se pode verificar todos os fatores presentes acima. A medio da quantidade de espermatozoides pode ser afetada por muitos fatores, como o perodo de tempo entre a ejaculao e a anlise do esperma e como a anlise guardada enquanto transportada para um laboratrio.
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Reproduo - Causas da Infertilidade Podem ser verificadas variaes enormes na contagem de espermatozoides, para um individuo, num perodo de poucos dias, sendo portanto importante que pelo menos duas amostras, recolhidas com 2 ou 3 dias de diferena, sejam analisadas. Como explicado neste trabalho, uma contagem normal de espermatozoides no garantia de sucesso, uma vez que muitos outros fatores entram na equao da fertilizao.
Espermograma
A qualidade do esperma e dos espermatozoides pode ser avaliado atravs de um espermograma. Nesta anlise so avaliados, no esperma ejaculado (por masturbao aps 3 dias de abstinncia) o volume de esperma, o pH, a viscosidade, o tempo de liquefao, a concentrao de espermatozoides e sua mobilidade, morfologia e resistncia, infees e presena de anticorpos. O tempo de abstinncia serve para acumular uma grande quantidade de espermatozoides no epiddimo. Uma grande quantidade necessria para se poderem efetuar todos os testes necessrios.
O volume mdio normal do esperma de 2-5mL. Valores abaixo do mnimo so um indicador de hipospermia e valores abaixo do mximo indiciam hiperspermia. O pH do esperma geralmente bsico devido s secrees da vescula seminal. Um pH alcalino protege os espermatozoides da acidez do fluido vaginal. Um pH cido pode indiciar para uma infeo provocada pelo bacilo da tuberculose, problemas na vescula seminal ou ainda deficincias na glndula de Cowper (glndula anexa situada na base do pnis, que produz um lquido que ir neutralizar a acidez da uretra para a passagem do esperma). O aumento do tempo de liquefao (tempo superior a 30 minutos) e viscosidade elevada do esperma pode indiciar para uma anlise gentica do gene CFTR (cystic fibrosis transmembranar receptor) ou mesmo para uma infeo na prstata ou vesculas seminais. A concentrao deve rondar os 20 milhes de espermatozoides por mL de esperma. Valores abaixo deste podem significar oligospermia e a ausncia total de espermatozoides indica azoospermia. Em relao mobilidade, pelo menos 50% dos espermatozoides devem estar a nadar, mesmo que de um modo atrofiado. A diminuio da mobilidade dos
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Reproduo - Causas da Infertilidade espermatozoides deve ser chamada de astenospermia; e a imobilidade total por morte dos espermatozoides deve ser chamada de necrospermia. Em relao morfologia, pelo menos 30% dos espermatozoide devem ter forma normal. A teratozoospermia caracteriza a diminuio do nmero de espermatozoides morfologicamente normais.
Ilustrao 13: Morfologia normal (esquerda) e anormal (todos os restantes) do espermatozoide. Fonte: http://www.hollywoodivf.com/Portals/3/images/sperm_morphology.jpg
A resistncia da membrana celular tambm avaliada, visto que os espermatozoides tm de ser rapazes de resistir a um trajeto desde o canal vaginal at ao ovcito (1-2 dias). calculada pela vitalidade e pelo teste hipoosmtico (O espermatozoide percorre aps a sua deposio no sistema reprodutor feminino, uma sequncia de compartimentos para alcanar o vulo. Nesse trajeto ocorrem modificaes na sua ultra estrutura. O teste hipoosmtico avalia a capacidade da membrana do espermatozoide ao atravessar os diferentes gradientes de concentrao ao qual ele exposto. Caso o HOS (teste hipoosmtico) seja negativo, a membrana quimicamente inativa, e no tem funo no processo de fertilizao. A membrana importante no apenas na motilidade do espermatozoide, mas tambm na reao acrossmica. Pelo menos 50% dos espermatozoides tem de apresentar inchao nestes testes, nos homens frteis).
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Ilustrao 14: Vrias formas do espermatozoide durante teste hipoosmotico. Fonte: http://www.labhpardini.com.br/lab/bioquimica/esperm.jpg
A presena de clulas germinativas imaturas no ejaculado indica descamao do epitlio germinal, devida a, muito provavelmente, uma infeo. A aglutinao de espermatozoides indica a presena de anticorpos antiespermatozides. A presena de leuccitos, bactrias, fungos ou protozorios indica infeo. Obriga a uma cultura de micro-organismos para sua identificao.
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As SPERMIAS termos mdicos para descrever causas de infertilidade

Oligospermia baixa concentrao de espermatozoides no esperma Hipospermia pequeno volume de esperma Azoospermia ausncia de espermatozoides no esperma Teratospermia espermatozoides tm uma morfologia anormal Astenospermia espermatozoides com mobilidade reduzida Necrospermia - a alterao na vitalidade do espermatozoide que possivelmente por algum problema gentico tem tendncia a promover a apoptose celular. Hemospermia - (sangue no esperma) um sinal de uma doena do aparelho genital e tem diversas causas, como infeo ou cistos das vesculas seminais, tumores de testculo, infees e tumores da prstata ou uretra (pode no implicar infertilidade, caso seja temporria). Aspermia ausncia de esperma, devido a ejaculao retrgrada ou ausncia das vias seminais. Uma outra causa importante para a infertilidade as leses na espinal medula. O homem diz-se infrtil, mesmo produzindo gmetas, pois no possui capacidade de estabelecer uma relao sexual.
Astenospermia
Enquanto que a causa mais comum para explicar a infertilidade masculina uma baixa contagem de espermatozoides (ou mesmo ausncia, condio chamada de oligospermia ou azoospermia, respetivamente), alguns homens so infrteis porque os espermatozoides no possuem mobilidade adequada. Segundo a OMS, pelo menos 50% dos gmetas devem possuir mobilidade (mover-se adequadamente para a frente), podendo ser agrupados em quatro grupos: grupo a (progresso rpida) os espermatozoides nadam para a frente rapidamente e numa linha reta; grupo b (progresso lenta) os espermatozoides nadam para a frente, mas em linhas curvas ou movem-se devagar em linhas retas; grupo c (no progressivas) os espermatozoides movem os seus flagelos, mas no se movem para a frente
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Reproduo - Causas da Infertilidade (apresentam apenas mobilidade local); grupo d (imveis) os espermatozoides no se movem. Os grupos c) e d) contm espermatozoides considerados de m qualidade. A astenospermia completa (ausncia total de mobilidade) tem uma incidncia de 1 para cada 5000 homens. As causas que podem explicar a astenospermia incluem anomalias metablicas, anormalidades morfolgicas no flagelo do espermatozoide e
necrospermia (espermatozoides sofrem apoptose celular). Outro fator que afeta a mobilidade dos espermatozoides a presso osmtica do esperma. Estudos comparando a presso osmtica do esperma entre indivduos no-astenospermicos e indivduos astenospermicos mostraram que a presso osmtica maior nos ltimos que nos primeiros, demostrando uma correlao negativa entre a presso osmtica seminal e a mobilidade dos espermatozoides.
Azoospermia
A ausncia de espermatozoides no smen, uma causa importante de esterilidade masculina. Pode ser hereditria ou surgir posteriormente. Pensa-se que 1% dos homens se encontra nesta situao. Afeta 1 a 2% de todos os homens, incluindo 15 a 20% dos homens infrteis. A azoospermia congnita pode ser consequncia de uma anomalia cromossmica, como sucede na sndrome de Klinefelter (existncia de mais um cromossoma sexual, por exemplo 44 XXY), da falta de descida dos testculos ate s bolsas escrotais, da ausncia de vasos deferentes ou ainda fibroses csticas. A orquite resultante do vrus da papeira tambm pode ser responsvel pela azoospermia ou pela oligospermia (existncia de um nmero de espermatozoides inferior ao normal). Alguns indivduos do sexo masculino no fazem a puberdade, habitualmente porque a hipfise no produz a hormona estimuladora dos folculos (FSH), que estimulando as clulas de Sertoli, promovem a espermatognese. Em outros casos, embora a fase da puberdade ocorra, os testculos no funcionam adequadamente, o que tambm pode conduzir azoospermia. Uma outra causa ainda o bloqueio dos vasos deferentes, que pode ser consequncia de uma doena sexualmente transmissvel, da tuberculose ou de cirurgia na regio (realizao geralmente para tratar uma hrnia ou para descer os testculos para o escroto). A azoospermia pode igualmente resultar de uma incapacidade temporria ou permanente dos testculos em produzir espermatozoides. Esta incapacidade pode ser consequncia de radioterapia, de tratamento com
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Reproduo - Causas da Infertilidade frmacos especficos (em especial de medicamentos antineoplsicos (tratamento do cancro, que obviamente atacaro as clulas germinativas por serem clulas de rpido crescimento no organismo) e da sulfassalazina, uma droga muito utilizada no tratamento das artropatias inflamatrias, tem sido associada infertilidade masculina. A sulfassalazina causa oligospermia, alm de reduzir a mobilidade dos
espermatozoides e aumentar a proporo e reduzir a reao acrossmica. O mecanismo de ao da sulfassalazina ainda um assunto controverso. Os possveis fatores que influenciam so: uma ao antifolato (o antifolato uma droga antineoplsica), que influencia na rapidez da diviso das clulas germinativas, um efeito antiprostaglandina (inibio da formao de substncia teis para o organismo) na motilidade e efeitos txicos da sulfapiridina (um dos compostos do comprimido)). Pode tambm ser causada por exposio prolongada ao calor, inseticidas ou produtos qumicos industriais. Em alguns casos, a produo de espermatozoides cessa definitivamente sem motivo aparente (causa idioptica). A azoospermia pode ser to tipo obstrutiva (excretora) ou no obstrutiva (secretora). A azoospermia obstrutiva caracteriza-se por ser causada por uma obstruo das vias genitais (vasos por onde passam os espermatozoides e os fluidos constituintes do esperma). Esta obstruo pode ser congnita, como a ausncia congnita dos vasos deferente (congenital bilateral absense of the vas deferens) e devida a aplasias onde no ocorre o desenvolvimento completo do rgo. A obstruo pode ser tambm adquirida, acontecendo devido a leses, infees e cirurgias, como a vasectomia. A azoospermia secretora, ou no obstrutiva, caracteriza-se por processos que causam a cessao da produo dos gmetas nos testculos. Entre estes processos podem-se incluir fatores endcrinos, anomalias genticas, como anomalias do caritipo, mutaes genticas no cromossoma Y, infeo testicular (papeira) e exposio a ambientes e substncia txicas, como por exemplo e j referido, medicamentos antineoplsicos e inclusive uma situao muito frequente em Portugal, a criptorquidia.
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Ilustrao 15: A criptorquidia Fonte: http://www.cirurgiaendocrina.com.br/imagens/criptorquidia.gif
A Criptorquidia uma condio congnita muito frequente em Portugal, caracterizada pela descida incompleta dos testculos para o escroto, ficando na regio abdominal ou no canal inguinal (regio onde passam os canais deferentes). A azoospermia pode ainda ser dividida em: azoospermia pr-testicular, azoospermia testicular e azoospermia ps-testicular. A azoospermia pr-testicular (2% dos casos de azoospermia) caracterizada por uma estimulao insuficiente dos testculos e das vias genitais. Em sujeitos que apresentam esta condio, os nveis de FSH so baixos (hipogonadismo hipogonadotrfico) que no ir estimular devidamente as clulas de Sertoli que, por sua vez, no iro promover a espermatognese (no ocorre produo de gmetas). Algumas das causas para os baixos nveis de FSH so quimioterapia, hipopituitarismo (doena do lobo anterior da hipfise, resultante do mau funcionamento total ou parcial desta parte da glndula, resultando numa diminuio das hormonas produzidas. Recordar que FSH uma hormona produzida no lobo anterior do hipfise); inibio da ao do FSH por ao da testosterona e hiperprolactinemia (aumento da produo de prolactina, hormona responsvel pela produo de leite, nas mulheres e que nos homens causa hipogonadismo, infertilidade e disfuno erctil). Azoospermia testicular (49% a 93% dos casos de azoospermia). Nestas situaes, os testculos so anormais, ausentes ou atrofiados e a produo de esperma quase inexistente, uma vez que no ocorre espermatognese ou o processo interrompido na espermiognese. Os nveis de FSH tendem a ser elevados uma vez que, deixa de ocorrer feedback negativo e passa a ocorrer feedback positivo, aumentando cada vez mais os nveis de FSH. As causas incluem o j explicado sndrome de Klinefelter, alguns casos de criptorquidia, infees, como orquite (inflamao nos testculos), cirurgia, radiao e mutaes genticas.
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Reproduo - Causas da Infertilidade Azoospermia ps-testicular (7% a 51% dos casos de azoospermia). Nestas situaes o esperma produzido, mas no ejaculado. A principal causa a obstruo das vias genitais (azoospermia obstrutiva), aplicando-lhe as causas da azoospermia obstrutiva.
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Ejaculao retrgada
A ejaculao a ejeco de esperma pela uretra (a via que se situa no interior do pnis) quando um homem tem um orgasmo. Em circunstncias normais, a ejaculao impulsiona o esperma para a frente, atravs da uretra do homem, at sair pela extremidade do pnis. Isto devido ao facto de um pequeno esfncter (um msculo circular) situado na entrada da bexiga encerrar a abertura desta ltima e impedir a entrada do smen neste rgo. A ejaculao retrgrada ocorre quando o smen se desloca para trs, para a bexiga.
Ilustrao 16: Ejaculao retrgada Fonte: http://mednet.umic.pt/idc/idcplg?IdcService=GET_FILE&dDocName =IMG_AZD0399_02&RevisionSelectionMethod=LatestReleased&Re ndition=Native%20File&allowInterrupt=1&noSaveAs=1
Na ejaculao retrgrada, o msculo que encerra a bexiga no funciona normalmente. Isto permite que a totalidade ou parte do esperma se desloque para trs (retrogradamente), para a bexiga, na altura da ejaculao. Quando isto acontece, sai uma menor quantidade de esperma pela extremidade do pnis. A ejaculao retrgrada apresenta diversas causas possveis, incluindo:
Leso secundria a uma interveno cirrgica aos msculos da
bexiga ou aos nervos que controlam estes msculos. Esta leso pode ocorrer como uma complicao dos seguintes procedimentos cirrgicos:
o
Cirurgia prosttica Os homens que foram submetidos
a uma prostatectomia transuretral (remoo do tecido prosttico atravs

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Reproduo - Causas da Infertilidade da uretra) apresentam uma probabilidade elevada de virem a sofrer de ejaculao retrgrada. Uma prostatectomia (cirurgia para remover a totalidade da glndula prosttica, quer devido a um cancro quer a uma hipertrofia benigna) resulta num risco ainda mais elevado de ejaculao retrgrada depois do procedimento.
o o
Cirurgia sobre determinadas reas da bexiga Cirurgia plvica extensa, especialmente para tratar um
cancro da prstata, dos testculos, do clon ou do recto.

o
Cirurgia de estadiamento para um cancro da regio
plvica ou dos quadrantes inferiores do abdmen (esta cirurgia remove os gnglios linfticos da regio plvica e da poro inferior do abdmen para ajudar a determinar at que ponto o cancro se disseminou)
o
Determinados tipos de cirurgia sobre os discos e as
vrtebras da parte inferior da coluna.
Leso neurolgica causada por uma doena Isto
especialmente comum nos homens com uma esclerose mltipla ou com uma diabetes de longa durao mal controlada.
Efeitos secundrios da medicao Os medicamentos que
podem causar uma ejaculao retrgrada incluem os frmacos para tratar:

o
Um aumento de volume da prstata tansulosina ou
terazosina
o
Uma depresso especialmente os inibidores selectivos
da recaptao da serotonina (ISRSs), tais como a fluoxetina, a sertralina e diversos outros

o
Uma psicose tal como a cloropromazina, a tioridazina e
a risperidona. A ejaculao retrgrada no interfere com a capacidade do homem para ter uma ereco ou para alcanar o orgasmo, mas pode causar infertilidade devido ao facto do esperma no conseguir alcanar o tero da mulher. A ejaculao retrgrada responsvel por cerca de 50% dos casos de infertilidade masculina em todo o Mundo. Normalmente, um homem adulto saudvel ejacula uma quantidade de esperma correspondente a metade a uma colher de ch durante o orgasmo, mas a quantidade varia amplamente. Nos homens com ejaculao retrgrada, a quantidade de esperma
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Reproduo - Causas da Infertilidade diminui dramaticamente ou existe um orgasmo seco (orgasmo sem emisso de esperma).
Anejaculao
A anejaculao a ausncia completa de ejaculado, estando conservada a sensao orgsmica. A maioria dos casos de orgasmo sem ejaculao deve-se a causas psicolgicas, nas quais releva o receio de provocar uma gravidez. Nesses casos, existem ejaculaes fora do coito, geralmente sob a forma de polues nocturnas, ao acordar ou no decorrer de masturbaes. Algumas situaes neurolgicas, as leses vrtebro-medulares e intervenes cirrgicas e certos medicamentos podem tambm ser causa de anejaculao. A faixa etria atingida pela anejaculao ampla. Podem sofrer do problema homens entre 20 e 65 anos. Alguns casos so primrios, manifestam-se desde o incio da vida sexual. Muitos homens, na adolescncia, tm os seus primeiros orgasmos atravs da masturbao. Na prtica, podem apertar excessivamente o pnis com as mos no intuito de atingir rapidamente o clmax, e isso pode dificultar o orgasmo com a presso mais leve exercida pelas paredes vaginais. J os casos secundrios iniciam-se aps alguma intercorrncia fsica ou psquica na vida adulta. A dificuldade de atingir
Ilustrao 17
o Fonte:
http://4.bp.blogspot.com/_thqteUgWvRs/S7SU0hXXieI/AAA
orgasmo ocorre, na sua maioria, por AAAAAAc4/8ftQ0OWaZKA/s320/848924.disfuncao_eretil_ig origem psicolgica. Porm existem _estilo_224_298 outras causas orgnicas que podem levar a isso. Pode ser disfuno de um distrbio hormonal, falta de hormonas masculinas, uso de certas substncias, como o lcool, antidepressivos, drogas como cocana, que influenciam e podem constituir-se como efeito colateral, ou tambm pode ocorrer atravs de distrbio neurognicos neuropatia diabtica ou outros distrbios sensoriais. Mas realmente, a maior parte dos casos decorrente do distrbio psicolgico. A assistncia urolgica essencial para diagnstico e tratamento da doena. Avaliao clnica e exames complementares possibilitam a identificao dos fatores
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Reproduo - Causas da Infertilidade causais e a consequente definio de uma conduta adequada. Procuram-se identificar os casos decorrentes de fatores orgnicos e os que necessitam de terapia comportamental para controlo dos fatores psicossociais. A terapia sexual ainda a principal forma de tratamento, j que a maior parte dos casos de natureza psicolgica.
Leses no escroto
Em relao a problemas existentes no escroto, h uma enorme variedade de situaes problemticas que podem ocorrer, no entanto, irei falar sobre as mais importantes para o nosso estudo.
Orquiepididimite
A orquiepididimite a inflamao do epiddimo e do testculo. Pode ser uma complicao de uma infeco da bexiga, de uma uretrite inespecfica, da gonorreia, da cirurgia da prstata ou de um mtodo como a cateterizao da bexiga urinria. O testculo aumenta de volume, di e pode tambm estar quente ao tacto. Em geral, h lquido no saco do escroto. O indivduo tambm pode ter febre. O tratamento costuma incluir antibiticos orais, repouso, compressas de gelo aplicadas sobre o escroto e um aparelho suspensor que o suporte. Talvez seja necessrio recorrer ao paracetamol ou a outros calmantes da dor. Em certos casos, forma-se um abcesso (acumulao de pus) que, ao tacto, como um volume mole no escroto. O abcesso tem tendncia a drenar por si s, mas em determinados casos necessrio fazer uma drenagem cirrgica.
Parotidite
A parotidite uma infeco viral que, em geral, afecta as crianas. Se um adulto contrair parotidite, os testculos podem ser afectados. A doena provoca um inchao doloroso, que pode prejudicar de forma permanente a capacidade dos testculos para produzir espermatozides.
Hidrocele
Um hidrocele uma acumulao de lquido na membrana que reveste os testculos, que provoca uma tumefaco mole num deles. A doena pode manifestarse no momento do nascimento ou ento desenvolver-se com o passar dos anos. O
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Reproduo - Causas da Infertilidade hidrocele geralmente indolor, mas o seu volume pode tornar-se to grande que tenha de se recorrer extirpao cirrgica para eliminar o incmodo.
Ilustrao 18: Hidrocele Fonte: http://www.manualmerck.net/images/thumbnail/p_1098-2.gif
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Hematocele
Um hematocele uma acumulao de sangue que geralmente aparece depois de uma leso no escroto. Por vezes, o sangue reabsorvido sem tratamento, mas os hematoceles de grande dimenso costumam precisar de interveno cirrgica.
Espermatocele
Um espermatocele uma acumulao de lquido que contm esperma, localizada mesmo ao lado do epiddimo. Se o espermatocele aumentar muito de tamanho ou se tornar incmodo, acaba por ser removido cirurgicamente.
Varicocele
Um varicocele uma massa de veias alongadas, grossas e com forma de vermes, localizadas no escroto, muito semelhantes s veias varicosas. O varicocele costuma aparecer no lado esquerdo do escroto e, ao tacto, parecido com um saco de larvas. A massa torna-se evidente quando o indivduo se pe de p, mas, em geral, desaparece quando se deita, porque se reduz o fluxo sanguneo que se dirige para as veias dilatadas. Um varicocele pode ser corrigido cirurgicamente se provocar a sensao de que o escroto se encontra incomodamente cheio ou ento se a fertilidade diminuir.
Ilustrao 19: Varicocele Fonte: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19472.jpg
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Anomalias anatmicas
A anomalia provocada por um defeito do desenvolvimento embrionrio, cujas causas ainda no so conhecidas com preciso, embora se saiba que no um problema de ndole hereditria. Ao longo das primeiras fases do desenvolvimento embrionrio, as estruturas precursoras dos rgos genitais externos e do sistema de drenagem do aparelho urinrio unem-se numa abertura comum, denominada fenda urogenital. Ao contrrio dos elementos do sexo feminino, estas estruturas nos indivduos do sexo masculino permanecem ligadas, o que faz com que, aps o perodo de desenvolvimento embrionrio, a uretra constitua um canal de evacuao comum urina e ao smen. De facto, possvel observar o crescimento de uma proeminncia sobre a fenda urogenital, no embrio do sexo masculino, que proporciona a formao do pnis, sulcado horizontalmente pela uretra. Em condies normais, a fenda fechase paulatinamente at que fique apenas uma pequena abertura na extremidade do pnis - o meato uretral. Todavia, por motivos ainda pouco conhecidos, por vezes, a fenda no se fecha normalmente e o meato urinrio situa-se na face inferior do pnis, constituindo a malformao denominada hipospadia. possvel distinguir vrios tipos de hipospadia consoante a localizao do meato uretral e a possvel existncia de outras malformaes associadas.
Ilustrao 20: Anomalia anatmica curvatura Fonte: http://mednet.umic.pt/idc/idcplg?IdcService=GET_FILE&dDocName=IMG_AZD03 58_01&RevisionSelectionMethod=LatestReleased&Rendition=Native%20File&allo wInterrupt=1&noSaveAs=1

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Hipospadia balnica
Na hipospadia balnica, a forma mais comum, embora o meato uretral se encontre situado perto da sua localizao normal, a face inferior da glande apenas se encontra revestida pelo prepcio na parte superior.
Hipospadia peniana
Na hipospadia peniana, o meato uretral localiza-se em algum ponto da face inferior do pnis entre a glande e a raiz. Neste caso, o prepcio reveste apenas a parte superior da glande. Para, alm disso, o defeito pode estar associado ao desenvolvimento de uma fita de tecido fibroso no corpo esponjoso, que provoca a curvatura do pnis para baixo, sobretudo quando entra em estado de ereco.
Hipospadia penoscrotal
Na hipospadia penoscrotal, o meato uretral encontra-se situado na raiz do escroto. Nestes casos, o pnis costuma ter um tamanho reduzido e apresenta uma curvatura ventral muito acentuada.
Hipospadia perineal
Na hipospadia perineal, a forma mais extrema e menos frequente, o meato uretral abre-se directamente no perneo. Por vezes, o pnis tem um tamanho reduzido e a sua curvatura central muito significativa. Para alm disso, em alguns casos, o escroto encontra-se partido e apresenta um aspecto semelhante a lbios grandes vulvares hipertrofiados, enquanto que os testculos so atrficos e no se encontram no escroto, o que dificulta a identificao inicial precisa do sexo do recm-nascido. A hipospadia uma malformao presente desde o nascimento e as suas consequncias dependem, sobretudo, da localizao anmala do meato uretral e da existncia de outros defeitos associados. Caso a abertura se encontre prxima da ponta da glande, o defeito apenas provoca problemas relaciona-dos com o controlo da direco da mico. No entanto, caso o meato uretral se encontre localizado noutro ponto mais afastado ao longo do corpo do pnis, desde a glande at raiz ou at no perneo, o defeito provoca vrias consequncias no funcionamento do aparelho urinrio e na actividade sexual, j que tanto a urina como o esperma sai para o exterior atravs do orifcio uretral situado em posio anmala. Nas formas extremas do defeito, o meato uretral encontra-se localizado entre a base do pnis e o nus, associado a outras malformaes anatmicas, que dificultam o reconhecimento do sexo do recm-nascido. Embora a situao, nos restantes casos,
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Reproduo - Causas da Infertilidade no seja to grave, se o defeito for acompanhado pelo desenvolvimento de uma fita de tecido fibroso no corpo esponjoso que provoque uma curvatura anmala do pnis para baixo, especialmente evidente ao longo da ereco, origina as consequentes dificuldades para efectuar o coito.
Ilustrao 21: Hipospadia Fonte: http://indonesiaindonesia.com/imagehosting/images/34396/1_sunat_lg.JPG
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Morfologia anormal dos espermatozides

Mais de 90% dos casos de infertilidade masculina se devem baixa quantidade ou qualidade de espermatozide (ou a ambos). Em 30% a 40% dos casos de anormalidades do espermatozide, a causa desconhecida. Esse quadro pode ser o resultado de um ou mais fatores que incluem doena crnica, desnutrio, defeitos genticos, anormalidades estruturais e fatores ambientais. A obstruo parcial de alguma rea por onde os espermatozides passam pode reduzir a quantidade deles. Segundo um estudo, acredita-se que a obstruo responda por mais de 60% dos casos de quantidade baixa de espermatozides. A prpria obstruo pode ser causada por diversos fatores. Esta anormalidade dos espermatozides est presente na oligospermia, que se refere quantidade baixa de espermatozidesem que no passado, acreditava-se que uma quantidade de espermatozides inferior a 40 milhes/ml na ejaculao poderia causar infertilidade. Mas hoje, se a mulher frtil e jovem, at um total de 10 milhes pode apresentar sucesso na concepo ao longo do tempo, mesmo sem tratamento. Em clnicas de fertilizao, homens com baixa quantidade de espermatozides so responsveis por uma taxa de fecundao de cerca de 30%, enquanto que aqueles com quantidade dentro da mdia apresentam taxas entre 60% a 80%. O total de espermatozides varia muito ao longo do tempo, sendo que normal registrar quantidade baixa temporariamente. Assim, um teste nico que revela baixa quantidade de espermatozides no pode ser considerado como resultado significativo. A morfologia refere-se ao formato e estrutura de um espermatozide. Nesse caso, ela pode ser at mais importante do que a quantidade e a mobilidade no que diz respeito ao potencial de fertilidade. Espermatozides com formato anormal no conseguem fecundar um vulo. Cerca de 60% deve ter tamanho e formato normais para a fertilidade ser considerada adequada. A estrutura perfeita uma cabea oval e uma cauda longa. Espermatozides com formato anormal abrangem uma srie de variaes.
Cabea arredondada grande (um estudo revelou que se 14% ou mais
espermatozides apresentarem grandes cabeas arredondadas, as chances de gravidez caem para cerca de 20%. Tal anormalidade indica desconexo prematura de material gentico).

Cabea extremamente minscula. Cabea afilada.

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Cabea curva. Duas cabeas. Cauda com dobras e curvas.
Ilustrao 22: Morfologia dos espermatozides Fonte: http://www.aia-zavos.com/images/morph_small.jpg
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3 CAUSAS IDIOPTICAS
Cerca de 10% dos casos de infertilidade parecem apresentar todo o sistema genital sem problemas, no entanto, o homem ou a mulher so dados como infrteis. Em muitos casos, existem anomalias genticas dos ovcitos e espermatozides, para os quais no existem testes de deteo ainda. Frequentemente, as anomalias genticas dos ovocitos, apenas so descobertas durante a fecundao in vitro, momento em que se podem observar os ovcitos, a fecundao e o desenvolvimento embrionrio. A infertilidade associada dos espermatozoides, tem como causas mais frequentes a incapacidade de ligao ou de penetrao dos revestimentos externos do ovcito e a incapacidade de fuso com o ovcito ou de o activar aps a fuso. Todas estas anomalias podem causar perda da qualidade embrionria, incapacidade de fecundao, paragem do desenvolvimento embrionrio, falhas da implantao, abortos ou fetos com anomalias estruturais.
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4 OUTRAS CAUSAS
A infertilidade tem causas que no dependem diretamente do organismo da mulher ou do homem, mas das suas aes no dia a dia. A frequncia das relaes, sexuais, drogas, tabagismo (Estudos tm demonstrado que fumar mais do que 20 cigarros por dia leva dimnuio de 50% da concentrao e da mobilidade dos espermatozides e a piospermia (presena de clulas infecciosas no sangue) e lcool so causas frequentes de infertilidade, assim como traumatismos e acidentes, o stress ocupacional e o stress associado infertilidade e aos tratamentos de Reproduo Medicamente Assistida.
Frequncia das relaes sexuais

Uma elevada frequncia de relaes sexuais, ao contrrio do que se diz e se pensa, benfica e no diminui a qualidade do smen. Estas no devem ser efectuadas com a inteno ou preocupao de se alcanar a concepo, pois causa ansiedade desnecessria. Devem ocorrer apenas por amor e prazer entre o casal. Deste modo, no necessrio estar atento ao dia provvel da ovulao.~
Hbitos, Alimentao, Desporto, Profisso e Medicamentos

Vrias substncias qumicas afectam a qualidade dos ovcitos e dos espermatozides, podendo tambm atingir o desenvolvimento da placenta e do feto. Aumento da temperatura escrotal. Ocorre com os motoristas, nos trabalhadores junto a fornos e fontes de radiao, nos indivduos que passam horas consecutivas sentados no escritrio, e com o uso de roupa apertada, provoca, tambm perda da qualidade do smen. o A Nicotina provoca leses no material gentico dos ovcitos, tornando-
os incompetentes para originar um embrio saudvel. Nas fumadoras, quando o ovcito normal a nicotina pode causar aterosclerose e espasmo arterial, provocando o atraso do crescimento fetal intra-uterino, e tambm um possvel aborto. Nos homens, a nicotina causa diminuio da lbido, dfice da ereco, e perda da qualidade do smen (oligozoospermia e astenozoospermia).
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Reproduo - Causas da Infertilidade o As drogas como o crack, LSD, herona, ecstasy e cocana podem
causar leses genticas dos ovcitos, anomalias fetais, parto prematuro, atraso do crescimento fetal intra-uterino e sndrome de abstinncia do recm-nascido. Nos homens causa perda da libido, impotncia, diminuio da qualidade e aumento de leses genticas dos espermatozides. Outras drogas mais recentemente utilizadas e pouco comentadas como Narguile e Santo Daime, GHB (gamahidroxibutirato), Special K (Cetamina-utilizada inicialmente s por veterinrios), Merla (obtido da pasta da coca) e Cogumelos, tm igualmente efeitos negativos sobre a fertilidade, at os componentes qumicos do meio ambiente ou alguns tipos de trabalho mais sujos, podem interferir na fertilidade. o O uso de esterides anabolizantes sintticos e suplementos base de
testosterona, muito utilizados pelos frequentadores de academias de ginstica que desejam hipertrofia muscular, pode ter ao direta no testculo, como consequncias podem estas substncias impedir que a hormona masculina, testosterona, seja fabricada adequadamente. o O lcool: s recentemente foram reconhecidos os danos que o lcool
pode causar ao feto. Mais de duas bebidas por dia (por exemplo, dois copos de vinho ou duas cervejas) aumentam a probabilidade de ocorrncia de sndrome fetal alcolica. Esta doena resulta diretamente dos efeitos do lcool no organismo em formao do beb, provocando situaes como a fenda labial, problemas cardacos, e at mesmo, se for ingerido em grandes quantidades, pode provocar um aborto. Existe ainda outro tipo de alcoolismo, o alcoolismo crnico. Este associa-se a distrbios
endcrinos, assim como perda da funo renal e heptica, aterosclerose Estas e
hipertenso
causam Ilustrao 23 desrregulao endcrina do ovrio (pode, por Fonte: isso, condicionar dfice da ovulao e provocar http://psiadolescentes.files.wordpress.com/2011/0 a diminuio da qualidade gentica e
1/alcool.jpg
arterial.
morfolgica dos ovcitos), perda da lbido e aumento das infeces genitais. Tambm facilita as complicaes na gravidez, e condicionam fetos com leses cerebrais. O etanol provoca leses directas no material gentico dos ovcitos, tornando-os incompetentes para originar um embrio saudvel. No homem, o alcoolismo provoca perda da lbido e da ereco, bem como perda da qualidade do smen (oligo-teratoastenozoospermia).
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Reproduo - Causas da Infertilidade o A obesidade associa-se a distrbios endcrinos (doenas da tiride,
diabetes), perda da funo renal e heptica, aterosclerose e hipertenso arterial. Estas causam disfuno ovulatria, diminuio da qualidade gentica e morfolgica dos ovcitos, leso do endomtrio, perda da libido, dispareunia (dor nas relaes sexuais) e infeces genitais de repetio (diabetes, excesso de humidade nas pregas). Tal como acontece com o excesso de lcool, tambm a obesidade facilita as complicaes na gravidez, e condicionam fetos macrossmicos e diabticos. No homem, so responsveis pela perda da lbido e da ereco. o A magreza est associada perda excessiva da gordura, que por sua
vez pode condicionar a disfuno ovulatria e a amenorreia. o escrotal. o lbido e Os medicamentos podem diminuir a dificultar a ereco, como os O sedentarismo, que favorece a obesidade e o sobreaquecimento
antidepressivos. o do ar e Os qumicos industriais, a poluio os qumicos alimentares (dioxinas;
hidrocarbonetos; cdmio; zinco; crmio; mercrio; chumbo; carne, com hormonas esterides, e peixe, com mercrio) causam leses genticas nos
gmetas, embries e fetos. o A proximidade de instalaes

Ilustrao 24 Fonte: http://cybersaude.files.wordpress.com/2 007/01/medicamentos1.JPG?w=510
geradoras de electricidade ou de energia rdioactiva, telemveis de gerao antiga, computadores, isto , as radiaes, podem causar leses genticas nos gmetas, embries e fetos.
Traumatismos e acidentes
Podem causar infertilidade se lesarem os rgos genitais ou causarem incapacidade para ter relaes sexuais. No homem pode tambm causar ausncia de ereco e anejaculao (paraplegia).
Stress ocupacional e stress associado infertilidade e aos tratamentos de RMA
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Reproduo - Causas da Infertilidade A ansiedade e a depresso no provocam directamente alteraes dos espermatozides nem dos ovcitos. Porm, indirectamente, o stress causa de infertilidade, afectando a concepo espontnea, a qualidade do smen e a implantao. Vrios exemplos testemunham o impacto da ansiedade e da depresso: os homens bloqueiam frequentemente quando tm de ter relaes sexuais em dias e horas predeterminadas; a ausncia de ligaes afectivas fortes condiciona uma diminuio do nmero das relaes sexuais e da qualidade do smen; quando os homens se vo masturbar para colher o smen destinado ao tratamento, cerca de 15% bloqueiam psicologicamente e no conseguem executar a tarefa, sendo necessrio usar mtodos alternativos; cerca de 10-15% das amostras de smen colhidas para o tratamento apresentam piores parmetros do que as amostras colhidas fora dos tratamentos; em cerca de 10% dos casais, aps estes serem bem recebidos pelo mdico e quando este os descansa e inicia o estudo correcto para o diagnstico, surge uma gravidez espontnea apenas devido ao relaxamento; aps a transferncia dos embries para a cavidade uterina, a mulher reage psicologicamente como se fosse seguro ir engravidar e desenvolve muita ansiedade na espera da anlise da implantao e na ecografia da 5-7 semana, o que causa muito sofrimento, provoca queixas psicossomticas e baixa a taxa de gravidez. Por esse motivo, quando vem a menstruao ou a anlise da hCG negativa, entram muito facilmente em depresso. Existem igualmente distrbios psicolgicos que podem gerar disfuno sexual, com incapacidade de ter relaes sexuais, devido ausncia de ereco ou vaginismo (contrao involuntria dos msculos prximos vagina que impedem a penetrao do pnis), muitas vezes por dfice afectivo real entre o casal, outras vezes por um passado traumatizante (violao). , por isso, essencial um acompanhamento por psicloga, se assim o desejarem, para alm do suporte das consultas mdicas.
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Concluso
A reproduo apresenta-se como uma necessidade bsica de todas as espcies. Ter filhos uma parte fundamental do projeto de vida de muitos homens e mulheres, uma necessidade biolgica que contribui para a sobrevivncia da espcie. normalmente vista como uma etapa importante para o alcance da maturidade e realizao pessoal e social. Quando privados deste desejo de desenvolver um projeto parental devido infertilidade, ocorre a privao do desejo de maternidade ou paternidade o que traz consigo consequncias a nvel psicolgico e social bem como no prprio relacionamento. Neste trabalho, abordaram-se diversas causas de infertilidade quer a nvel feminino quer a nivel masculino. O estudo destes fatores torna-se cada vez mais relevante j que este problema (que afeta entre cerca de 60 a 80 milhes de pessoas) traz consequncias, muitas vezes desvalorizadas, do foro social bem como na definio da identidade pessoal sendo uma das prioridades na investigao ligada ao ramo da medicina. Vrios fatores, internos e externos, influenciam a possibilidade ou no de reproduo o que um dos outros motivos pelo qual o estudo da infertilidade to importante. fundamental saber os fatores de risco que fazem subir a probabilidade de infertilidade de modo a impedir tais problemas. Problemas de fertilidade masculina e feminina, praticamente com igual incidncia, tornam-se assim um dos tpicos mais atuais e controversos cujo estudo poder, sem dvida, influenciar o futuro das geraes.
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ANEXOS
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Anexo I: Gravidez etpica

Existem diversos factores que podem contribuir para uma gravidez ectpica, contudo esta complicao pode surgir mesmo na ausncia desses mesmos fatores. Os maiores factores de risco so:

Uma gravidez ectpica passada Anormalidades anatmicas nas trompas de Falpio Endometriose Antecedentes de doenas inflamatrias plvicas Cirurgia das trompas, como a inverso de um processo de esterilizao Concepo durante a toma da plula ou durante o uso do DIU Tratamento de fertilidade, como a induo da ovulao ou a fertilizao in vitro Ser fumadora
Uma gravidez ectpica pode parecer uma gravidez normal ao incio, uma vez que os sintomas iniciais podem ser semelhantes: falta de perodo, tenso mamria, nuseas e fadiga. Entre outros, os sintomas mais comuns so:

Algum sangramento vaginal especialmente se for escuro e aguado Dor abdominal Cibras num dos lados da plvis Massa palpvel dolorosa nas trompas ou ovrios
Se a trompa de Falpio entrar em ruptura os sintomas incluem:

Dor aguda na plvis, abdmen, ombro ou pescoo. Tonturas Vertigens e queda da tenso arterial
Uma gravidez ectpica pode significar risco de vida, especialmente se ocorrer numa das trompas de Falpio, pois pode causar a sua ruptura, podendo provocar uma hemorragia interna grave. Quando se tem uma gravidez ectpica, os riscos tambm vm com ela. O tratamento de uma gravidez ectpica pode levar perda dos rgos reprodutores, ou mesmo infertilidade. Se removeu uma das trompas de Falpio a probabilidade de engravidar diminui em 50%. Se fizer tratamento os riscos so ainda maiores, pois podem surgir hemorragias internas que podem levar ao risco de vida. Usualmente depois de ter uma gravidez ectpica a probabilidade de voltar a ter outra se decidir engravidar de 15 a 20%. Neste caso, normalmente aconselhado
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Reproduo - Causas da Infertilidade fazer uma ecografia precoce por volta das 7 semanas de gestao, para determinar se a gravidez ectpica ou no.
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Ilustrao 1- Ovrio e os folculos Fonte: http://www.vestibulandoweb.com.br/biologia/teoria/ciclo-menstrual-no-ovario.JPG

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Malformaes anatmicas ao nvel do ovrio

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Obstruo das trompas de falpio

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Secrees vaginais agressivas

Muco cervical desfavorvel aos espermatozides

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Ilustrao 6: Miomas e plipos uterinos Fonte: www.pispico.med.br

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Degenerao prematura do corpo amarelo

Ilustrao 7: Maturao dos folculos ovricos Fonte: www.e-familyblog.com/blog.

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Ilustrao 8: Sistema reprodutor normal e Prolapso uterino Fonte: www.1.bp.blogspot.com/

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dos cornos uterinos.

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anos 30, este j est fora de circulao, actualmente.

Ilustrao 9: Figura 9: tero normal : Fonte: www.4.bp.blogspot.com/

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Infertilidade Feminina e os cromossomas X

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Infertilidade masculina e o comossoma Y