Acta Odontolgica Venezolana - VOLUMEN 49 N 1 / 2011

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Trabajos Originales:

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO E INDIRECTO: MANTENIMIENTO DE LA VITALIDAD PULPAR Recibido para publicacin: 19/11/2008 Acepado para publicacin: 08/04/2010 Jos Carlos Pereira, Profesor Titular del Departamento de Operatoria Dental, Endodoncia y Materiales Dentales de la Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo. Terezinha de Jesus Esteves Barata, Doctora en Operatoria Dental, Profesora del Departamento de Operatoria Dental de la Universidad del Norte del Paran. Leonardo Csar Costa, Doctoro en Operatoria Dental en la Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo. Carlos Augusto Ramos de Carvalho, Cursando el Doctorado en Operatoria Dental en la Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo. Ticiane Cestari Fagundes, Cursando el Doctorado en Operatoria Dental - Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo. Maria Cecilia Ribeiro de Mattos, Cursando el Doctorado en Operatoria Dental en la Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo. Marcela Pagani Calabria, Mnica Hermoza-Novoa, Magster Cursando el Doctorado en Operatoria Dental en la Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo. Odontologa con mencin en Operatoria Dental por la Facultad de Odontologa de Bauru, Universidad de So Paulo, Profesora de la Facultad de Odontologa de la Universidad de San Martn de Porres, Lima, Per. CORRESPONDENCIA: Prof. Dr. Jos Carlos Pereira.Departamento de Dentstica, Endodontia e Materiais Dentrios. Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de So Paulo. Alameda Dr. Otvio Pinheiro Brisolla 9-75, Vila Universitria. Bauru - SP - Brasil- CEP: 17.012-901 Telefone: 55 14 32358214; Fax: 55 14 3224-1388 E-mail: jcper@usp.br Abstract: Direct and indirect pulp capping represents important mechanisms, from the point of clinical and biological aspects to maintain the pulp vitality. However, it still a controversy issue at dental field, once the complexity diagnosis and the accurately therapeutics are need to achieve the success of clinical treatment. Seeing that, this article outlines the broad of the biological and clinical approach of the direct and indirect pulp capping. Emphasizing fundamentally the importance of the corrected diagnose of clinical and radiographic pulp condition, further the indications and contra-indications of both treatments. Furthermore, it will be discussed regarding the classical dental materials used to dentin-pulp protection and contemporary perspectives in this area. Key Words: Dental pulp; biocompatibility, pulp capping, calcium hydroxide, dentin-bonding agents. Resumen: El recubrimiento pulpar directo e indirecto, desde el punto de vista biolgico y clnico, representa importantes mecanismos para el mantenimiento de la vitalidad pulpar; sin embargo an es considerado un tema controversial en la clnica odontolgica, debido a la complejidad del diagnstico y a la delicada conducta teraputica necesaria para obtener xito en el tratamiento clnico. En tal sentido, este artculo realizar un abordaje biolgico y clnico del Recubrimiento Pulpar Directo e Indirecto con la intencin de resaltar la importancia fundamental del diagnstico clnico y radiogrfico de la condicin pulpar, enfatizando las indicaciones y contra indicaciones de ambos tratamientos. Adicionalmente sern materia de discusin los materiales comnmente utilizados para la proteccin del complejo dentinopulpar y las nuevas perspectivas en esta rea. Palabras Claves: Pulpa dental, biocompatibilidad, recubrimiento de la pulpa dentaria, hidrxido de calcio, agentes de recubrimiento dental adhesivo.

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Introduccin El constante desarrollo de las tcnicas restauradoras y de los materiales odontolgicos adhesivos, impulsados por la creciente demanda de restauraciones estticas, ha motivado el aumento de las indicaciones y las posibilidades de uso de estos materiales. Es innegable que este desarrollo trajo beneficios tanto para los profesionales como para los pacientes, aunque no se puede olvidar los principios biolgicos que siempre dirigirn y servirn como base para todos los procedimientos restauradores. La comprensin de la biologa dental y de los fenmenos que la cercan es de fundamental importancia para la aplicacin de los recursos de proteccin del complejo dentinopulpar. Las respuestas a las agresiones dependen, bsicamente, de la intensidad de la agresin y de la capacidad de reaccin del diente ante al agente agresor. El diente reacciona a una agresin alterando sus estructuras ya existentes o creando nuevas. La hipermineralizacin con la consiguiente obliteracin de los tbulos dentinarios y la formacin de la dentina terciaria son ejemplos de cmo el complejo dentinopulpar reacciona y se defiende contra un agente agresor (1). Por lo tanto, antes de realizar la proteccin del complejo dentinopulpar se debe realizar el correcto y preciso diagnstico clnico de la condicin pulpar, que incluir: anamnesis, examen clnico con la realizacin de exmenes de palpacin, percusin y testes de sensibilidad que aliados al examen radiogrfico pueden sumar datos para este difcil e importante diagnstico clnico pulpar. Las tcnicas de conservacin de la vitalidad pulpar solamente sern realizadas si el diagnstico clnico sugiere una condicin clnica favorable. Con la intencin de facilitar el correcto diagnostico de la condicin de la respuesta pulpar sigue el siguiente (Cuadro 1).

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Cuadro 1 Diagnstico clnico de la condicin pulpar.

(Adaptado de Pereira et al., 2004) Revisin de la Literatura: A. Definicin:

Recubrimiento Pulpar Indirecto: es una conducta clnica especfica para el tratamiento de lesiones de caries aguda y profunda, generalmente en pacientes jvenes, con sintomatologa correspondiente a una pulpa con estado potencialmente reversible, sin presentar exposicin pulpar visible. La pulpa se encuentra en estado potencialmente reversible cuando no hay registro de dolor espontneo y cuando responde a estmulos tctiles y trmicos, especialmente al fro (1). Recubrimiento Pulpar Directo: es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta accidentalmente, durante la preparacin cavitaria o por fractura, es recubierta con un material protector de injurias adicionales y al mismo tiempo, estimula la formacin de una barrera o puente de dentina reparadora (1).

B. Materiales utilizados para recubrimiento pulpar indirecto y directo:

Hidrxido de Calcio Los productos a base de hidrxido de calcio [Ca(OH)2] son utilizados, desde 1920, debido

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a su comprobada capacidad para favorecer la formacin de dentina reparadora, biocompatibilidad, proteccin pulpar contra estmulos trmicos y elctricos, adems de presentar propiedades antimicrobianas (1). La capacidad de induccin de neoformacin de tejido mineralizado parece estar ligado a su pH alcalino, as como a su potencial antibacteriano. Por tal razn es el material elegido para cavidades profundas y muy profundas en la proteccin pulpar indirecta (1,2). Por otro lado, los cementos de Ca(OH)2 presentan alta solubilidad y baja resistencia mecnica, que se ve acentuada cuando son utilizados conjuntamente con sistemas adhesivos a base de acetona o alcohol (3). Adicionalmente, los cementos de Ca(OH) 2 no son materiales adhesivos, la contraccin de polimerizacin durante restauraciones de resina compuesta puede llevar a su dislocacin, llevando a la formacin de grieta en la interface con la dentina (4). Con la intencin de mejorar las propiedades fsico mecnicas de los cementos de hidrxido de calcio, formulaciones fotoactivadas, vienen siendo desarrolladas; sin embargo, esas formulaciones an carecen de comprobacin cientfica (1). El Ca(OH)2 acta directamente sobre el tejido pulpar promoviendo necrosis superficial como consecuencia de su elevado pH (5). Esta capa cauterizada, en cierta extensin, acta de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos y los odontoblastos primarios en diferenciacin, en el momento de la formacin del esmalte y la dentina (6). Al producir la necrosis superficial de la pulpa, el Ca(OH)2 se transforma en grnulos de carbonato de calcio, los cuales actan como ncleos de calcificacin distrfica, inmediatamente debajo de la zona de demarcacin, a partir de la cual las clulas odontoblastoides se diferencian para formar el puente de dentina. A nivel molecular, la necrosis por coagulacin sirve como superficie de soporte para la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciacin y la adhesin de las clulas odontoblastoides (6-9). La aparicin de una barrera mineralizada es apreciada 21 das despus del tratamiento, con algunos tbulos dentinarios y con una interface con el tejido subyacente bastante semejante al de una pulpa intacta (10). Adicionalmente, las fibras colgenas interodontoblsticas inducen y soportan la formacin estructural inicial de la barrera dentinaria (11). El recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH)2 pro anlisis (P.A.) en polvo o pasta, que es potencialmente ms activo que los cementos de Ca(OH)2, por no tener una reaccin de fraguado y al mismo tiempo, por presentar un pH ms elevado (12). No obstante, provoca una capa necrtica espesa reduciendo el volumen del tejido pulpar en hasta 0,7mm, que sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, puede resultar en prdida significativa de tejido biolgicamente activo (13). Contrariamente, las formulaciones con pH ms bajo como son los cementos de Ca(OH)2 prcticamente no presentan la capa de necrosis por coagulacin y la prdida de tejido es apenas aquella correspondiente a la formacin de barrera mineralizada. Al mismo tiempo, constituyen una proteccin con mayor resistencia mecnica, mayor aislamiento trmico y elctrico con menor solubilidad. An as, la formacin de barrera mineralizada es ms lenta (5). Por otro lado, debido al edema resultante del trauma de exposicin, su aplicacin directamente sobre el tejido pulpar expuesto puede dificultar su aplicacin. Adems, la presin del exudado pulpar puede causar la dislocacin del material perjudicando el sellado del piso cavitario, teniendo como posibles consecuencias la inflamacin crnica de la pulpa o la formacin de barrera defectuosa (14) A pesar de la heterogeneidad de los diseos experimentales y protocolos clnicos para el recubrimiento pulpar directo, la formacin de barrera mineralizada ha sido observada

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cuando se utilizan materiales a base de calcio (15). Se cree que la formacin de barrera de dentina mineralizada puede ser mediada por la liberacin de factores de crecimiento y otras molculas bioactivas presentes en la dentina, estimuladas por el Ca(OH)2 (16). Por lo tanto el hidrxido de calcio en forma de cemento o pro anlisis (P.A.) son los materiales de eleccin para proteccin pulpar en cavidades profundas o con exposicin pulpar (13)..

Cemento de Ionmero de Vidrio El cemento de Ionmero de Vidrio (CIV) fue desarrollado teniendo como base los beneficios de los Floruros y la baja alteracin dimensional proporcionada por los cementos de silicato, as como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de policarboxilato de zinc. Debido a su capacidad de neoformacin sea viene siendo clasificado como material "bio activo" (17). Una modificacin innovadora en la formulacin del CIV viene siendo la incorporacin del Biocative Glass (BAG), cuya presencia ha aumentado la capacidad de remineralizacin. Sin embargo, la incorporacin de esos elementos al CIV an necesita ser ms clara (18). Otra reciente y valiosa informacin sobre el poder de remineralizacin de los CIV es la verificacin de que la asociacin entre los iones Estroncio y Flor tiene la capacidad formadora de apatita, inclusive cuando es aplicado directamente sobre la dentina cariada (19). Por ser naturalmente bactericidas y menos agresivos biolgicamente, los CIV se constituyen una importante opcin para la proteccin indirecta del complejo dentinopulpar (1,17).

Sistemas Adhesivos Con el concepto de capa hbrida se lanz la hiptesis de que los sistemas adhesivos, inevitablemente actuasen como agentes de proteccin (20). Sin embargo, despus del condicionamiento cido, la permeabilidad de dentina aumenta debido a la remocin de la capa de desechos (smear layer) y los tapones de desechos (smear plugs), as como por la desmineralizacin de la dentina peritubular, que aumenta el dimetro de los tbulos dentinarios. La presencia de la humedad puede perjudicar la calidad de la capa hbrida debido a la competicin entre la presin del fluido dentinario y la capacidad de difusin del sistema adhesivo en toda la extensin de la dentina desmineralizada. En consecuencia, permanece una capa de fibrillas de colgeno no protegida por el adhesivo (21). Por otro lado, el rpido e inmediato aumento de permeabilidad de la dentina condicionada puede causar, tambin, la aspiracin de los ncleos de los odontoblastos y la desorganizacin de su capa (1,22). La presencia de fluido pulpodentario lleva a la incompleta polimerizacin del "primer"- adhesivo resultando en el sellado imperfecto de la cavidad. Adems, fracciones no polimerizadas de sistemas adhesivos pueden dislocarse para el lmite de la periferia pulpar, perjudicando la integridad del tejido, principalmente en cavidades muy profundas. An cuando aplicados indirectamente sobre la pulpa, los monmeros resinosos son considerados citotxicos. En esa lnea de investigacin Hebling et al. (23) observaron una respuesta inflamatoria mucho ms evidente cuando el sistema adhesivo fue aplicado en cavidades profundas en comparacin al uso de cemento de [Ca(OH)2]. Observando que la intensidad de la reaccin aument a medida que el remanente dentario se tornaba ms delgado, probando que la intensidad de respuesta inflamatoria depende de la cantidad de estructura dentaria remanente. Por lo tanto, su uso debe ser limitado a aquellas condiciones en que su presencia no coloque en riesgo la integridad pulpar. A pesar de esa limitacin biolgica es inevitable que, cuando aplicados en situaciones clnicas ideales, los sistemas adhesivos representan una importante estrategia para la proteccin del complejo dentinopulpar.

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Independientemente de la complejidad de los fenmenos que envuelven el proceso de hibridizacin de la dentina, jams hubo antes de los adhesivos materiales que interactuasen tan ntimamente con los substratos dentinarios. Por otro lado, el xito alcanzado con la hibridizacin a llevado al uso indiscriminado de los sistemas adhesivos. Segn Bergenholtz (24) el potencial de toxicidad de los materiales restauradores no sera responsable por el dao pulpar y s por la presencia de microorganismos y el efecto de sus toxinas. Con base en este raciocinio se divulg la posibilidad de que los materiales resinosos, naturalmente citotxicos, no pudiesen ser usados como agentes protectores del complejo dentinopulpar (14). A pesar de este concepto, otros importantes estudios comprobaban que la citotoxicidad de los sistemas adhesivos es suficiente para causar alteraciones irreversibles en la pulpa (14,25-27). Del mismo modo los sistemas adhesivos autocondicionantes que tericamente no necesitan de la remocin de la capa de desecho (smear layer) pueden provocar respuestas inflamatorias al tejido pulpar de moderada a severa (28). An con esas confirmaciones cientficas, an existen autores que recomiendan la aplicacin del sistema adhesivo sobre el tejido pulpar. Sin embargo, al comparar los estudios favorables y desfavorables del empleo de los sistemas adhesivos se observa que no se puede extrapolar los resultados obtenidos con animales de laboratorio para la aplicacin en seres humanos, una vez que la absoluta mayora de las investigaciones realizadas en pulpas humanas mostraron resultados negativos a corto y medio plazo (29). De esta forma, en cavidades profundas o con exposicin pulpar, la tcnica adhesiva debe ser empleada subsecuentemente a la aplicacin de materiales ms biocompatibles. La figura 1 y el cuadro 2 muestran las opciones de materiales de proteccin del complejo dentinopulpar utilizados de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones adhesivas.

Figura 1 Representacin esquemtica de materiales de proteccin del complejo dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones con resina compuesta; ACavidad de media profundidad protegida solamente con sistema adhesivo; B- Cavidad profunda protegida con cemento ionmero de vidrio; C - Cavidad muy profunda protegida con cemento de hidrxido de calcio y cemento de ionmero de vidrio; D- Cavidad con exposicin pulpar protegida con pasta de hidrxido de calcio, cemento de ionmero de vidrio y restaurada. Observar la pasta en contacto con la pulpa (1).

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Cuadro 2 Opciones de materiales de proteccin del complejo dentinopulpar de acuerdo con la profundidad de las cavidades para restauraciones adhesivas.

(Adaptado de Pereira et al., 2004)

Agregado de Trixido Mineral El agregado de Trixido Mineral (MTA) es un material desarrollado por Torabinejad et al. (30) y aprobado en EUA por la Federal Drug Administration (FDA), para ser utilizado en procedimientos endondnticos (31). Inicialmente, el MTA fue comercializado en una versin gris (ProRoot MTA - Tulsa Dental Products, Tulka, EUA) y recientemente presentada en una versin blanca con el objetivo de obtener caractersticas superiores (32). La composicin qumica del MTA es semejante a la del cemento Portland tradicional diferencindose de este por la presencia de xido de bismuto, lo que le confiere propiedades radiopacas (33). A pesar de la semejanza con el cemento Portland, estudios de laboratorio han demostrado mejores propiedades fsico-qumicas del MTA cuando es comparado con el cemento Portland (34). Los principales componentes son fosfato de calcio, silicato triclcico, aluminiato triclcico, xido triclcico y xido de silicato (33). El MTA blanco difiere del gris bsicamente por la ausencia de partculas de acero y por la disminucin de la cantidad de algunos xidos como Al2O3 e FeO (32). En la presencia de humedad, el MTA se disocia en un gel hidratado de silicato de calcio lo que puede explicar el xito clnico de este material en los procesos biolgicos de reparacin pulpar (33). Por otro lado el proceso de reparacin dentinaria puede estar relacionado a una reaccin fsico qumica que ocurre entre el MTA y el diente como ha sido descrito por Sarkar et al. (35). Segn el autor el MTA es un material bioactivo y que en contacto con la dentina forma en la interface del diente/material compuestos de hidroxiapatita. La utilizacin del MTA se ha expandido para varias otras aplicaciones tales como: recubrimiento pulpares directos e indirectos, pulpotomas, perforaciones radiculares y en la regin de furca. Conforme son referenciados en la literatura, tanto en estudios in vitro como in vivo, el MTA demostr ser un material indicado para tales situaciones, ya que presenta una capacidad excelente de sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad a los tejidos, as como la induccin y proliferacin celular, regeneracin del cemento y formacin de puente dentinrio (30,35-39). Por tratarse de un material relativamente nuevo, an no existen estudios clnicos, a largo plazo, que

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comprueben la eficiencia ya demostrada a corto y medio plazo. Por lo tanto, como enfatizado anteriormente, es importante recordar que los materiales de proteccin del complejo dentinopulpar presenten fundamento cientfico que soporten su indicacin, as como su limitacin (Tabla 1 y 2). Tabla 1 Evaluaciones clnicas del Recubrimiento Pulpar Indirecto

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Tabla 2 Evaluaciones clnicas e histolgicas del Recubrimiento Pulpar Directo

D. Futuras estrategias para el tratamiento de la pulpa vital La bsqueda por materiales que posibiliten mayores ndices de xito para el tratamiento conservador de la pulpa ya afectada por la progresin de la caries dentaria torna a la ingeniera tisular en una opcin para el descubrimiento de nuevas estrategias de tratamiento de la pulpa vital (1). La ingeniera de los tejidos corresponde a un campo de investigacin reciente que tiene por objetivo recrear los tejidos y los rganos funcionales y saludables para la sustitucin de aquellos que se encuentren afectados por enfermedades y, por lo tanto, no ejercen sus funciones en el organismo (40). La bsqueda por una mejor compresin de la aplicabilidad de los biomateriales a la clnica mdica y odontolgica viabiliz la integracin interdisciplinar entre las ciencias exactas - ingeniera y las ciencias biolgicas (41) de manera que la utilizacin de molculas bioactivas en la odontologa viene siendo objeto de un gran nmero de investigaciones. Estudios sobre la formacin de dentina terciaria, reparacin y regeneracin tisular han sido motivados por el potencial teraputico de esas molculas (42,43). No obstante, aun est en investigacin el control de la actividad celular de los tejidos en general y, ms especficamente, sobre el tejido pulpar (1). En relacin a la caries dentaria la ingeniera de los tejidos puede ser ms una posibilidad al tratamiento de esta enfermedad. Las evidencias sugieren que, aun estando afectados por la progresin de la caries, los odontoblastos, a travs del empleo de molculas bioactivas, pueden ser neoformados, posibilitando, de esta manera, la formacin de nueva dentina (40). Partiendo de la premisa de que la mejor proteccin para la pulpa sea el esmalte y la dentina, las molculas dentinognicas deben ser estudiadas debido a la posibilidad de promover la reparacin y la induccin tisular del complejo dentinopulpar (9). Las molculas dentinognicas estn divididas en:

Protenas difusas: son BMPs (protenas morfognicas seas), protenas osteognicas (OPs); y factores de crecimiento transformadores (transformig growing factors - TGR-) (43).

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Protenas no difusas: (fibronectina y colgeno).

Las OPs o BMPs corresponden a un subgrupo de una familia de los TGF-?, las cuales estn relacionadas con la diferenciacin celular, morfognesis de los tejidos, regeneracin y reparacin tisular (42,43) La aplicacin de la BMP-7 (tambin conocida como OP-1) sobre exposiciones pulpares corresponde a una de las posibilidades para el futuro del tratamiento conservador de la pulpa. Tal protena al ser aplicada a las exposiciones pulpares, inducira la neoformacin de la dentina, semejante a lo que ocurre con el Ca(CH)2. La OP-1 ha sido asociada tambin con la formacin de dentina reparadora al estar en contacto con una capa de dentina intacta, sin exposicin pulpar (43). Nuevas investigaciones en modelos experimentales que simulan amplias exposiciones pulpares han sido conducidas empleando protenas recombinantes humanas BMP-2, BMP-3 y BMP-7, demostrando que stas inducen la formacin de dentina reparadora localizada selectivamente en el rea de la exposicin. De esta manera, al contrario de lo que ocurre con el Ca(OH)2, el nuevo tejido se forma superficialmente y no a costas de cantidades significativas de tejido pulpar (44).. Otro punto importante, que puede sugerir la posibilidad de resultados positivos a travs del tratamiento pulpar con las BMPs es la expresin del gen BMP en la pulpa as como la presencia de receptores para TGF- e BMP en este tejido, lo que podra explicar porque las BMPs han mostrado eficiencia en la induccin de formacin de dentina reparadora en exposiciones pulpares, segn comprobaciones de diferentes estudios (9). Segn Pashley (21). la ocurrencia de una dentinognesis excesiva, que puede suceder a consecuencia de la utilizacin de estas biomolculas que inducen la formacin dentinaria, dificultara el tratamiento endodntico subsiguiente o lo tornara hasta imposible. Asociado a eso, an no se conoce la real estabilidad de esta matriz de osteodentina/hueso en periodos superiores a 5 - 10 aos. Otro tipo de molcula dentinognica es la TGF-b1 que, de acuerdo con el estudio realizado por Goldberg et al. (45), demostr ser un inhibidor para la reparacin pulpar, en contraste con lo relatado por Tziafas et al. (9). Estos autores relataron que el TGF-1 estimula el reclutamiento de clulas odontoblsticas y la formacin de dentina reparadora. El estudio de la biologa molecular podr proporcionar excelentes resultados al tratamiento de la pulpa vital. Por otro lado, estudios adicionales son aun necesarios para garantizar la indicacin de tratamientos con el uso de biomolculas inductoras de repararacin del complejo dentinopulpar.

Conclusin La conservacin de la estructura dentaria y el mantenimiento de la vitalidad pulpar son los objetivos de la Odontologa actual. Para ello, el preciso diagnstico de la condicin pulpar as como la adecuada realizacin de las etapas pertinentes a las tcnicas conservadoras son esenciales para realizar un correcto tratamiento restaurador definitivo. Cabe al profesional decidir por el material y el protocolo clnico ms adecuados a cada situacin clnica, asociando el conocimiento cientfico a la habilidad tcnica para lograr mantener la vitalidad pulpar.

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