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PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

Dr. Pedro Pea G. Mdico Internista Broncopulmonar. Coordinador Unidad de Enfermedades Respiratorias. Clnica Santa Mara ppena@csm.cl

Functional Respiratory Tests Abstract Functional respiratory tests are very useful for diagnosis, the monitoring of therapies, the results of a surgical procedure and the impact of labor illnesses in respiratory pathology. This article describes the functional respiratory tests for ventilation, diffusion, and the ventilation-perfusion relationship. We also point out some concepts about respiratory physiology and physiopathology. Key words: Functional respiratory test, Respiratory physiology and physiopathology. Resumen Las pruebas funcionales para la evaluacin del aparato respiratorio son de enorme utilidad, ya sea frente a la necesidad de efectuar diagnsticos, como realizar seguimiento de la terapia, considerar las consecuencias que podra tener un determinado acto quirrgico o conocer probables daos por enfermedades laborales. El presente artculo revisa las pruebas funcionales respiratorias pertinentes al estudio de la ventilacin, difusin y relacin ventilacin-perfusin. Para una mejor comprensin del tema se hace una somera revisin de algunos conceptos de fisiologa y fisiopatologa respiratorias. Palabras clave: Pruebas funcionales respiratorias, fisiologa y fisiopatologa respiratoria. Pruebas funcionales respiratorias El aparato respiratorio es un sistema complejo que tiene por objeto oxigenar la sangre y depurarla de anhdrido carbnico. Para ello cuenta con los pulmones, la caja torcica y un comando neurolgico. Los pulmones, a su vez, estn constituidos por un sistema de tubos de dimetros decrecientes que conducen el aire hacia y desde los alvolos, los que estn rodeados de una malla de capilares pulmonares en donde se realiza el intercambio de gases. Las funciones del aparato respiratorio son mltiples, en la actualidad existen numerosas pruebas de laboratorio para el estudio de las mismas. Sin embargo, se revisan slo aquellas que dicen relacin

con la ventilacin, difusin y relacin ventilacinperfusin (1-3). Estas pruebas prestan ayuda diagnstica, permiten el seguimiento de las enfermedades respiratorias y su respuesta a tratamientos; son determinantes en la evaluacin de riesgo quirrgico y, por ltimo, son imprescindibles para cuantificar dao en enfermedades ocupacionales. C o n c e p to s , fisio lo g a y fisio - p a to lo g a respiratorias Ventilacin El conjunto caja torcica-pulmn, es un fuelle con diferentes volmenes y capacidades (Figura 1).

Figura 1. Volumen corriente (VC), Volumen de reserva inspiratoria (VRI), Volumen de reserva espiratoria (VRE), Volumen residual (VR), Capacidad vital (CV), Capacidad pulmonar total (CPT), Capacidad residual funcional (CRF).

La caja torcica produce la fuerza necesaria para vencer las resistencias del sistema, generando las presiones y flujos intra va area. La presin transpulmonar (Ptp), es la responsable de los flujos hacia y desde los alvolos, la cual puede ser calculada haciendo la diferencia entre la presin que hay en la boca (Pbo) y la presin de la pleura (Ppl).

Ptp = Pbo - Ppl

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Resistencias de la va area a) Resistencia elstica La elasticidad (El) del conjunto pulmn-caja torcica, est dada principalmente por la estructura fibroelstica del parnquima pulmonar y la tensin superficial de la interfase aire-lquido alveolar. La distensibilidad (D) permite medir en forma indirecta la elasticidad, mediante la siguiente frmula:

capilar, como por la magnitud del lecho vascular. El nivel de oxgeno alveolar, se equipara con el del capilar pulmonar cuando la sangre ha recorrido el 25% del capilar, lo que no ocurre cuando est alterada la membrana alvolo-capilar. Relacin ventilacin-perfusin (V/Q) Para que el intercambio respiratorio sea eficiente, es necesario que exista una proporcin adecuada entre la superficie de la membrana alveolar y el lecho capilar. Cuando hay reas no irrigadas pero s bien ventiladas, aumenta el volumen del espacio muerto (VEM), en cambio, cuando existen reas no ventiladas pero s bien irrigadas aumenta el shunt intrapulmonar (Figura 3).

D = 1/El
El pulmn y la caja torcica tienen elasticidades opuestas, alcanzando el punto de equilibrio a nivel de CRF (Figura 2).

Figura 3. Alteraciones de la relacin V/Q. Figura 2. Cur vas de distensibilidad del aparato respiratorio.

b) Resistencia friccional Se debe principalmente al roce del aire en las vas areas. Hay algunos conceptos necesarios para entender el comportamiento de los flujos de aire intra va area: compresin dinmica, es el aumento de la resistencia en la va area durante espiracin forzada. Esto determina el punto de iguales presiones, que corresponde al momento en que la presin intra va area (Pva) es igual al de la presin pleural y el punto de cierre cuando Ppl es mayor que Pva. El punto de iguales presiones determina que la segunda porcin de la curva flujo-volumen sea independiente del esfuerzo. El flujo espiratorio cesa en el punto de cierre y este ltimo, cuanto ms perifrico sea mayor ser el VR y el aire atrapado. Difusin pulmonar Es el intercambio pasivo de los gases, a travs de la barrera alvolo-capilar. Est determinada tanto por el rea y las propiedades de la membrana alvolo

Pruebas funcionales respiratorias Espirometra Es una maniobra dinmica precedida de una inspiracin mxima y seguida de una espiracin forzada. Nos permite medir: capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio al primer segundo (VEF1), Indice Tiffenau (VEF1/CVF) y flujo espiratorio medio mximo (FEMM). Habitualmente esta maniobra va seguida de inhalacin de un broncodilatador; cambios de al menos 15% respecto al basal, se consideran modificables; en casos de compromiso severo, slo los cambios mayores de 200 ml, se consideran modificables (Tabla I, Figura 4).
Tabla I. Interpretacin espirometria. Restrictivo CVF Normal Leve Moderado Severo
Linf =Lmite inferior

Obstructivo Obstructivo VEF1/CVF VEF1 >70% Linf <70 - 60% <60 - 45% <45% >80% Linf <80 - 65% <65 - 50% <50%

>80% Linf <80 - 65% <65 - 50% <50%

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Figura 6. Interpretacin curva flujo-volumen a) Normal FEF50/FIF50 = 0.8 b) Obstruccin variable extra torcica FEF50/FIF50<1 c) Obstruccin variable intra torcica FEF50/FIF50>1 d) Obstruccin fija intra torcica FEF50/FIF50=1.

Figura 4. Espirometra.

Curva flujo-volumen Mide los flujos en diferentes volmenes del pulmn tanto en inspiracin como en espiracin. La forma de curva permite reconocer obstruccin de la va area alta y baja. Existen numerosos ndices para diagnosticarlas (Figuras 5 y 6).

Volmenes y capacidades pulmonares Existen dos mtodos de medicin (Tabla II): 1. Dilucin de gases: El ms utilizado es el Helio en circuito cerrado. 2. Pletismografa: Permite medicin de todos los volmenes pulmonares, incluyendo las reas no ventiladas. Se interpreta como: 1. Atrapamiento de aire si el valor VR resulta sobre 120% y VR/CPT 40%. 2. Hiperinsuflacin si existe aumento CPT sobre 120%. La espirometra y la medicin de volmenes y capacidades, permite establecer distintos patrones funcionales de vital importancia para el diagnstico diferencial de las enfermedades respiratoria (Tabla III).

Tabla II. Interpretacin volumenes y capacidades.

CPT Normal Restriccin Leve Restriccin Moderada Restriccin Moderada-severa Restriccin Severa Hipersuflacin Pulmonar Figura 5. Curva flujo-volumen normal (FEF= Flujo espiratorio forzado; FIF= Flujo inspiratorio forzado). Atrapamiento aire
Linf =Lmite inferior

VR

VR/CPT <40%

80% Linf <80% - 70% <70% - 60% <60% - 50% <50% >120% >120%

>40%

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Tabla III. Patrones funcionales. CVF Normal Restrictivo Obstructivo Mixto Normal Disminuida Normal Disminuido VEF1 Normal Normal o disminuido Disminuido Disminuido VEF1/CVF Normal Normal o aumentado Disminuido Disminuido CPT Normal Disminuida Normal Disminuido VR Normal Normal o disminuido VR/CPT Normal Normal

Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado

Test de provocacion bronquial Permite evaluar la reactividad bronquial frente a diferentes estmulos inespecficos como: metacolina, histamina y ejercicio (4). Se somete al paciente a una estimulacin gradual, hasta obtener una cada del VEF1 en un 15-20%. Se indica en pacientes con historia sugerente de asma bronquial, pero sin hallazgos compatibles en el examen fsico ni en la espirometra. El test ms usado es el de metacolina, la reactividad se mide a travs del PC20 (Tabla IV). Tabla IV. Interpretacin test provocacin con metacolina. Normal Leve Moderada Severa > 8 mg/ml > 2 - 8 mg/ml 0,25 - 2 mg/ml < 0,25 mg/ml

G(A-a)O2 = (PAO2 - PaO2 ) Los aumentos de la G (A-a) O2 en ejercicio, reflejan trastornos V/ Q. La G (A-a) O2 con O2 100% aumentada expresa un aumento del shunt intrapulmonar. Evaluacin de la fuerza de los msculos respiratorios Est indicada en patologas neuromusculares o enfermedades que involucran al diafragma, msculos intercostales o msculos accesorios y programas de rehabilitacin de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)(6). Valores normales - Presin inspiratoria mxima (PIM) -98 +/- 23 cm H2O. - Presin espiratoria mxima (PEM) +120 +/- 28 cm H2O. Test de caminata 6 minutos Mide la distancia recorrida a paso normal en 6 min, para cuantificar la capacidad de ejercicio del paciente. Es un mtodo simple y reproducible para evaluar las limitaciones frente a las actividades habituales. Se utiliza en enfermedades pulmonares y cardacas, como factor pronstico, y en la cuantificacin de progreso en programas de rehabilitacin. Se mide: frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y saturacin de O2 al comienzo y al final de la caminata, se cuantifica la disnea y la fatiga muscular con el ndice de Borg (7). Bibliografa
1. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F et al. Interpretative strategies for lung function tests. J Eur Respir J 2005; 26: 948-968. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. Standardisation of spirometry. J Eur Respir J 2005; 26: 319-338.

PAO2=(Pbaromtrica-Presin vapor H2O)xFiO2-PaCO2/R

Difusin pulmonar con monxido de carbono (DLCO) Existen varios mtodos para medirla, siendo la tcnica single breath la ms utilizada (Tabla V); su valor normal es de 20-30 ml/min/mm Hg (5). Para su mejor interpretacin debe expresarse en relacin a la ventilacin alveolar (VA/DLCO).

Tabla V. Interpretacin DLCO. Disminucin leve Disminucin moderada Disminucin severa 60 - Linf % 59 - 40 % < 40 %

Gradiente alvelo arterial de oxgeno (G (A-a) O2) Permite evaluar las alteraciones de la V/Q. Mide la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) con la presin arterial de oxgeno (PaO2).

2.

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3.

4.

MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CPM et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. J Eur Respir J 2005; 26: 720-735. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the american thoracic society was adored by the ats board of directors, july 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-

5.

6. 7.

329. Gasometra arterial. Grupo de Trabajo de la SEPAR para la prctica de la gasometra arterial. Arch Bronconeumol 1998; 34: 142-153. Respiratory muscle assessment. Troosters, R. Gosselink, M. Decramer Eur Respir Mon 2005; 31: 57-71. Aparato respiratorio fisiologa y clnica. http://escuela. Med.Puc.Cl/publ/aparatorespiratorio/indice.html.