CAPTULO 105

Artroplastia Total de Quadril

Deise Martins Rosa *

Introduo Cirurgias para a colocao de prtese total do quadril tm particularidades que devem ser motivo de grande ateno por parte do anestesiologista. So cirurgias em que esto previstas perdas sanguneas considerveis, alm de estarem associadas a uma elevada incidncia de complicaes tromboemblicas. Outro fator de grande preocupao diz respeito insero do componente femoral da prtese durante a cirurgia. Neste momento podem estar presentes instabilidades hemodinmicas e respiratrias, exigindo do anestesiologista a identificao dos fatores causais e o tratamento imediato. Avaliao e Preparo Pr-operatrio Prteses totais de quadril so realizadas, em sua maioria, em pacientes idosos. A maior probabilidade de ocorrncia de patologias associadas neste grupo de pacientes chama a ateno para a importncia de uma avaliao pr-operatria criteriosa. O preparo clnico, a manuteno e a adequao dos medicamentos cronicamente utilizados tm grande impacto no prognstico e na evoluo clnica per e ps-operatrias desses indivduos. Dispor dos recursos necessrios a cada tipo de paciente durante a cirurgia tambm deve ser preocupao do anestesiologista que prestar o atendimento: diabticos graves podem necessitar de controle glicmico rigoroso durante o ato operatrio; preciso dispor de medicamentos anti-hipertensivos para o tratamento de eventuais crises em hipertensos graves; etc. Um grupo especial de candidatos colocao de prtese total de quadril formado por portadores de insuficincia renal crnica, por estarem mais sujeitos ocorrncia de fraturas patolgicas 1.

* TSA-SBA / Instrutora Co-responsavel do HUPE-UERJ

Nesses casos preciso que se programem as dilises pr e ps operatrias. O estado volmico antes de se iniciar a cirurgia deve variar do euvolmico ao discretamente hipovolmico, para que se possa contar com uma margem de reposio intra-operatria. O estado de coagulao desses pacientes tambm deve ser acompanhado, j que a uremia contribui para que haja disfuno plaquetria. A dilise pr-operatria no deve ser realizada com heparina para que o sangramento per-operatrio no seja exacerbado. fundamental que esteja programada uma dilise logo aps a cirurgia. Havendo sangramentos significativos, a reposio de lquidos poder necessitar de ajustes no ps-operatrio. Outro cuidado importante nas artroplastias realizadas em nefropatas diz respeito analgesia ps-operatria. A utilizao de morfina no uma boa opo nesse grupo de pacientes, uma vez que ela tem metablitos ativos que dependem de eliminao renal2. A melhor opo nesses casos a realizao de bloqueios perifricos, que podem ser feitos em dose nica ou complementados com doses subseqentes por cateteres (bloqueio 3 em 1, bloqueio do plexo lombar). Artrose e espondilite anquilosante tambm podem ser encontradas em pacientes candidatos a artroplastia total do quadril 3. A avaliao da via area e a programao da tcnica anestsica permitiro que abordagem da via area se faa de modo seguro e atraumtico. Tcnica Anestsica Pacientes a serem submetidos a artroplastia total do quadril podem ser operados em decbito dorsal, em decbito dorsal com lateralizao do quadril ou em decbito lateral4. Nos casos em que o procedimento realizado em decbito lateral, o acesso s vias areas no est prontamente disponvel, o que exige ateno especial tcnica anestsica a ser empregada. Caso a cirurgia se prolongue, a manuteno do paciente em decbito lateral pode ser desconfortvel com uma sedao leve. Sedaes mais profundas podem causar depresso respiratria de difcil tratamento devido ao posicionamento. Nesses casos talvez seja mais interessante optar por assumir eletivamente o controle da respirao atravs da intubao traqueal. Artroplastias totais do quadril podem ser feitas sob anestesia geral, sob bloqueio do neuroeixo ou sob a combinao de anestesia geral com bloqueio do neuro-eixo. A observao dos fatores que contribuem com a morbidade do procedimento deve ser levada em conta ao se fazer a escolha da tcnica que ser empregada. Fatores de risco associados cirurgia Trombose Venosa Profunda A principal causa de complicaes per e ps operatrias em pacientes submetidos artroplastia total de quadril est relacionada a eventos tromboemblicos4. A trombose venosa profunda ocorre em aproximadamente 40-70% dos pacientes submetidos artroplastia dos membros inferiores que no fazem uso de medidas profilticas. Um pequeno nmero de pacientes que desenvolvem trombose venosa profunda ir apresentar embolia pulmonar. A intensidade do comprometimento cardiorespiratrio depender do tamanho do trombo e de sua localizao nos vasos pulmonares, podendo resultar em morte em 1-3% dos casos. Portadores de doenas neoplsicas, de insuficincia cardaca congestiva, de doenas pulmonares crnicas, pacientes do sexo masculino, idosos e pacientes com elevados escores de estado fsico (ASA) apresentam risco elevado de mortalidade por complicaes tromboemblicas. H trs mecanismos envolvidos na formao do trombo: a estase venosa, a hipercoagulabilidade e o dano parede vascular. Na artroplastia total do quadril, todos os trs
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mecanismos podem estar presentes simultaneamente. Stamatkis e colaboradores demonstraram, atravs de venografia per operatria que a veia femoral est gravemente distorcida durante a artroplastia total do quadril5. A distoro do vaso leva leso do endotlio, contribuindo para a formao do trombo. A tcnica anestsica empregada tem um papel de destaque na reduo da morbidade e da mortalidade per e ps-operatrias4, 6. O bloqueio do neuro-eixo apresenta vantagens significativas na reduo da incidncia de fenmenos tromboemblicos4, 6, 7, 8, 9,10. Essa contribuio parece ser devida a fatores relacionados aos bloqueios. A anestesia regional promove um aumento do fluxo sanguneo nos membros inferiores em decorrncia da vasodilatao. O predomnio da venodilatao sobre a vasodilatao arterial favorece ainda mais o fluxo sanguneo atravs dos vasos potencialmente formadores de trombos. Poikolainen e colaboradores mediram a velocidade do fluxo sanguneo na veia femoral de dois grupos de pacientes11. O primeiro grupo recebeu anestesia peridural contnua, enquanto o segundo recebeu anestesia geral. Todos os pacientes foram acompanhados para a pesquisa de desenvolvimento de trombose venosa profunda no ps operatrio. O fluxo sanguneo na veia femoral aumentou significativamente no grupo que recebeu a peridural contnua. Resultados completamente diferentes foram encontrados no grupo que recebeu anestesia geral. Logo aps a induo, houve uma queda abrupta do fluxo sanguneo na veia femoral (aproximando-se de zero). Nos primeiros 8 minutos aps a induo houve uma recuperao do fluxo para apenas 40% dos valores pr-operatrios. A diferena no desenvolvimento de trombose venosa profunda no ps-operatrio tambm foi dramtica. Apenas 2 dos 17 pacientes que receberam anestesia peridural desenvolveram trombose venosa profunda, enquanto 11 dos 21 pacientes que receberam anestesia geral tiveram a complicao vascular. Outro mecanismo que parece tornar a anestesia regional vantajosa na diminuio da incidncia de eventos tromboemblicos a reduo da coagulabilidade. Os bloqueios regionais tm aes anti-trombticas e aumentam a atividade fibrinoltica4. O padro respiratrio durante o procedimento tambm exerce influncia sobre a fisiopatologia da trombose venosa profunda e do tromboembolismo pulmonar. Pacientes mantidos em ventilao espontnea tm o retorno venoso ao corao favorecido pela presso intra-torcia negativa durante a inspirao. A ventilao com presso positiva, comumente empregada na anestesia geral, diminui o retorno venoso, o que contribui com a estase e diminuio do fluxo sanguneo nos vasos dos membros inferiores4. Modig e colaboradores demonstraram a interferncia da anestesia geral sobre a atividade fibrinoltica em um trabalho realizado com pacientes submetidos artroplastia total do quadril12. Nesse estudo observou-se que, tanto os pacientes que receberam anestesia geral, quanto os que receberam anestesia peridural contnua tiveram uma diminuio da atividade fibrinoltica comparados com grupos controle. A diminuio foi menor no grupo que recebeu a anestesia peridural. Nestes pacientes, as concentraes de ativadores do plasminognio foram maiores, enquanto a capacidade de ativar o fator VIII foi menor. Os ativadores do plasminognio agem quebrando o trombo que se forma espontaneamente. A ativao do fator VIII importante na formao do trombo. O aumento relativo da atividade fibrinoltica nos pacientes que recebem anestesia regional pode contribuir significativamente para a diminuio de complicaes tromboemblicas. Foi demonstrado, em um estudo de Cooke e colaboradores, que a lidocana pode interferir favoravelmente na preveno da trombose venosa profunda em pacientes submetidos artroplastia total do quadril13. Os anestsicos locais interferem na atividade de componentes envolvidos na coagulao. A agregao e a adeso plaquetrias esto diminudas na presena de anestsicos

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locais. O inverso ocorre na anestesia geral. A coagulabilidade sangunea est relativamente aumentada na anestesia geral, com aumento da ativao plaquetria4. Sangramento O sangramento durante artroplastias totais do quadril pode chegar a 1500 ml3,4,14. Nas revises de artroplastia a perda sangunea ainda maior. importante contar com reserva de hemoderivados antes de se iniciar o procedimento. Num estudo de Amaranath e colaboradores observou-se que existe uma grande correlao entre o sangramento per-operatrio e a presso arterial sistlica15. O emprego de tcnicas anestsicas que visem hipotenso controlada favorece sobremaneira a preservao sangunea per-operatria. A hipotenso induzida pode contribuir tambm com a melhora da fixao da prtese por proporcionar uma melhor interface cimento-osso, garantindo resultados ortopdicos mais duradouros4. As diferenas entre os bloqueios regionais e a anestesia geral tambm so muito grandes quando se leva em considerao a quantidade de sangue perdido em artroplastias do quadril4,16,17. H muitos estudos mostrando o menor sangramento per-operatrio e a conseqente menor necessidade de hemotransfuso em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril sob anestesia regional. O aumento do fluxo nos vasos de grande calibre diminui a presso nos vasos de pequeno calibre, o que contribui com o menor sangramento durante o procedimento e no ps-operatrio imediato, at que os efeitos da anestesia regional desapaream. Alm de preservar o sangue diminuindo a extenso da agressividade clnica do procedimento, a diminuio do sangramento per-operatrio diminui os riscos associados ao emprego de sangue alognico. Alm dos riscos de contaminao e incompatibilidade, a utilizao de sangue est associada imunodepresso. Pacientes transfundidos esto mais sujeitos a infeces hospitalares ps-operatrias e distrbios de cicatrizao da ferida cirrgica, o que leva a tempos de internao prolongados e aumento da morbidade18. Cimentao ssea e insero da prtese A colocao de prteses articulares comumente utiliza um material para a fixao da prtese superfcie ssea qual ela ficar aderida. Esse material cria uma superfcie mais regular, o que favorece a aderncia da prtese ao osso. Trata-se do cimento sseo, que formado por uma substncia qumica denominada polimetilmetacrilato (PMMA)4. A colocao de prteses articulares tambm pode ser feita sem a utilizao do cimento sseo19. Manifestaes cardiovasculares indesejveis tm sido associadas utilizao do PMMA. A compreenso da fisiopatologia desses eventos mostra que essas intercorrncias so devidas embolia de fragmentos tissulares, ao invs de resultar da intoxicao pelo PMMA4. O PMMA formado por dois componentes: um p e um monmero lquido. Quando esses componentes so misturados formado um polmero, mas sempre resta uma parte do monmero lquido como ster livre. Esse monmero lquido residual parece ser absorvido atravs da superfcie ssea aps sua aplicao. A presena de monmero na circulao sistmica durante episdios de hipotenso e at de colapso circulatrio levou suspeita de que tais episdios fossem causados por intoxicao pelo cimento. As intercorrncias cardiovasculares associadas ao monmero ocorrem frequentemente durante

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a insero da prtese no canal femoral, durante artroplastias do joelho ou do quadril. Raramente h instabilidade hemodinmica durante a colocao do cimento sobre a superfcie do acetbulo. fato que o aumento da presso intramedular durante a colocao da prtese femoral contribui para a transferncia de uma carga do monmero para a circulao sistmica. Ocorre, no entanto, que estudos em animais demonstraram que a quantidade de monmero circulante durante artroplastias no suficiente para causar instabilidade hemodinmica clinicamente significativa. Injees do monmero lquido em ces causaram hipotenso arterial, mas esse efeito est associado a quantidades de monmero muito maiores do que as presentes na circulao de humanos durante artroplastias totais do quadril. Estudos utilizando ecocardiograma trans-esofgico demonstram que a embolia de fragmentos tissulares so a causa mais provvel para os episdios de instabilidade hemodinmica que ocorrem durante artroplastias totais do quadril4,19,20,21,22,23,24,25,26. Durante a insero do componente femoral da prtese, fragmentos tissulares tromboplsticos so injetados na circulao sistmica. Esses fragmentos causam a liberao de substncias vasoativas, que levam vasodilatao e conseqente queda da presso arterial e do dbito cardaco4. A associao entre PMMA e hipotenso pode refletir um efeito mecnico do cimento, deslocando uma grande quantidade de fragmentos tromboplsticos vasoativos para a corrente sangnea. Em um estudo de Modig e colaboradores foram avaliadas as associaes entre hipotenso e nveis circulantes de mbolos de gordura, monmero do cimento sseo e atividade tromboplstica em pacientes submetidos a artroplastias totais do quadril cimentadas26. Houve correlao significativa apenas entre hipotenso e atividade tromboplstica nos vasos da circulao pulmonar. Pequenas quantidades de mbolos de gordura podem estar presentes durante a impactao do componente acetabular da prtese de quadril, mas quantidades significativas de mbolos gordurosos esto presentes na circulao pulmonar apenas aps a insero do componente femoral. No foi encontrada nenhuma correlao entre os nveis de presso arterial sistlica e o tempo para a ocorrncia do evento emblico. O PMMA foi identificado nos vasos pulmonares, mas no houve correlao entre a presso arterial e os nveis de monmero. A utilizao do ecocardiograma trans-esofgico demonstra claramente que a principal etiologia da instabilidade hemodinmica que acompanha a cimentao do canal femoral e insero da prtese a embolia gordurosa. No h dados que comprovem a relevncia do PMMA durante esses eventos. Uma vez detectada a importncia do aumento da presso no canal intramedular como fator causal nos eventos cardiovasculares adversos, tcnicas alternativas para cimentao foram desenvolvidas. Uma tcnica que vem se mostrando eficaz na preveno contra hipotenso e colapso cardiovascular per-operatrio a que utiliza um sistema de vcuo durante a implantao do cimento e da prtese4,20,25. O vcuo gerado por uma bomba evitaria que a presso do canal medular atingisse nveis muito elevados, minimizando assim a transferncia de fragmentos teciduais e mbolos de gordura para os vasos do canal medular. Estudos em que se compara a incidncia e a relevncia clnica de embolia gordurosa nas diferentes tcnicas de cimentao (convencional e a vcuo) demonstram uma diminuio significativa de fenmenos emblicos com a utilizao do vcuo. Determinados grupos de pacientes so mais susceptveis aos eventos cardiovasculares da cimentao e insero do componente femoral da prtese. Hipertensos, idosos, portadores de doenas arterioesclerticas e com reserva cardaca limitada apresentam riscos maiores de complicaes graves decorrentes de episdios agudos de hipotenso. A reposio hdrica adequada pode diminuir a magnitude do evento cardiovascular. A hipovolemia potencializa o efeito hipotensor da

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colocao do cimento e do componente femoral da prtese. Estudos mostram que a tcnica anestsica utilizada e o emprego de hipotenso controlada no influenciam no grau de hipotenso encontrado durante a colocao da prtese4. A parada cardaca sbita logo aps a cimentao e colocao do componente femoral pode ocorrer e tem etiologia especfica. Diferentemente do que ocorre na hipotenso transitria, presente em alguns indivduos durante a insero da prtese no canal femoral, a falncia cardaca se deve embolia gordurosa macia. mbolos gordurosos so achados comuns na autpsia de pacientes que morreram durante artroplastias totais do quadril. Analgesia Ps-operatria O ps-operatrio de artroplastias totais do quadril bastante doloroso27. O emprego de analgesia eficaz deve fazer parte da abordagem anestsica. Alm do conforto oferecido pela analgesia e de todas as vantagens que um ps-operatrio indolor pode oferecer, nesse tipo de cirurgia existem vantagens adicionais. Uma boa analgesia possibilita a movimentao em menor perodo, o que contribui para a preveno contra complicaes tromboemblicas. Analgesia adequada favorece tambm o tratamento fisioterpico para a recuperao mais rpida da movimentao articular. O fato de grande parte dos pacientes submetidos artroplastia total de quadril ser constituda por idosos e portadores de comorbidades leva necessidade de um julgamento criterioso sobre vantagens e desvantagens do emprego da morfina. Quanto mais idoso e quanto pior o estado clnico, maiores so os riscos de complicaes relacionadas ao uso do opiide . A possibilidade de se oferecer uma boa analgesia ps-operatria sem que estejam presentes os riscos das complicaes relacionadas morfina faz dos bloqueios perifricos uma excelente opo28. O bloqueio perivascular inguinal 3 em 1 pode ser administrado em injeo nica ou com doses repetidas atravs de cateter. A execuo simples e dispensa o uso do estimulador de nervo perifrico, embora possa ser empregada com o equipamento29. A analgesia obtida de excelente qualidade e as repercusses sistmicas esto ausentes. Com dose nica pode-se obter analgesia por um perodo de at 24 horas. Concluso Artroplastias totais de quadril so cirurgias de grande porte, com elevado potencial de complicaes per e ps-operatrias. Muitos dos candidatos ao procedimento so idosos, cardiopatas, nefropatas, diabticos, portadores de doenas vasculares obstrutivas, portadores de demncia senil, mal de Parkinson, pneumopatas (DPOC), etc. Anestesiar pacientes portadores de patologias prvias para serem submetidos a procedimentos com elevado grau de complicaes per e psoperatrias um desafio. A avaliao pr-anestsica detalhada, o preparo pr-operatrio, com boa interao entre a equipe anestsica e a equipe clnica que oferece suporte so itens muito importantes para o sucesso do procedimento. No raro esses pacientes necessitam de vigilncia ps-operatria em unidades de terapia intensiva. A tcnica anestsica a ser empregada levar em conta a posio em que o paciente ser operado e seu estado fsico pr-operatrio. No havendo contra-indicaes, deve-se lembrar que o bloqueio regional oferece enormes benefcios a pacientes candidatos a artroplastias do quadril. Havendo a necessidade de se fazer anestesia geral (decbito lateral prolongado em: paciente com via area difcil reconhecida, paciente ansioso que pede para dormir durante toda a cirurgia, paci-

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ente com demncia senil e pouco cooperativo), a associao com o bloqueio regional uma opo bastante interessante para que no se deixe de oferecer todos os benefcios que ele proporciona nesse tipo de cirurgia. Nos casos em que a cirurgia est indicada para a correo de fraturas, deve-se lembrar que a precocidade do tratamento tem papel importantssimo na evoluo clnica e cirrgica do paciente. Quanto menos tempo levar para que se corrija a fratura, melhor ser o estado geral do paciente no momento da cirurgia. Tempos de fratura e de restrio ao leito prolongados esto associados a maiores intercorrncias clnicas: quedas acentuadas e progressivas do hematcrito, infeces pulmonares, infeces urinrias, escaras de decbito, depresso emocional, apatia, falta de apetite, desnutrio, desidratao, hipertenso arterial de difcil controle, piora progressiva do estado geral. A abordagem cirrgica tambm se torna mais difcil medida que a fratura fica mais antiga. Fratura de colo de fmur urgncia! Obviamente no se devem operar esses pacientes sem que sejam tomados os cuidados essenciais, mas preciso ter em mente que NO SE CONSEGUIR TRANSFORMAR UM IDOSO COM FRATURA DE COLO DE FMUR EM UM PACIENTE ASA I OU II, PARA SER SUBMETIDO ARTROPLASTIA QUE CORRIGIR A FRATURA. Quanto mais tempo se levar nessa busca, maiores sero as chances de complicao per e ps-operatrias30. O posicionamento dos pacientes fraturados para a realizao de bloqueios do neuro-eixo muito doloroso. Idealmente deve-se realizar um bloqueio perifrico no membro fraturado antes de se posicionar o paciente para o bloqueio central. A atuao do anestesiologista uma atuao mdica e que, portanto interfere no somente no estado clnico do paciente durante o procedimento cirrgico, mas tambm na sua evoluo pr e ps-operatria. Nossa importncia no est restrita a fazer com que o paciente seja operado sem sentir nada. As decises que tomamos propiciam: um bom preparo pr-operatrio - o paciente levado cirurgia em melhores condies clnicas; um manejo per-operatrio adequado - o conhecimento da condio clnica pr-operatria e a familiarizao com os potenciais riscos do procedimento oferecem a possibilidade de realizao da cirurgia com segurana; um ps-operatrio confortvel e seguro - analgesia satisfatria, com toda a importncia que ela representa. Referncias Bibliogrficas
1 . Stoelting RK, Dierdorf SF Anesthesia and Co-Existing Disease, 4th Ed, New York, Churchill Livingstone, 2002, 347 2 . Stoelting RK, Hillier SC Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 4th Ed, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2006; 93-102 3 . Horlocker TT, Wedel DJ Anesthesia for Orthopaedic Surgery, em Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK Clinical Anesthesia, 5th Ed, Philadelphia, Lippincot Williams & Wilkins, 2006; 1113 4 . Conroy JM, Dorman BH - Anesthesia for Orthopaedic Surgery, New York, Raven, 1994; 183-195 5 . Stamatkis JD, Kakkar VV, Sagar S, Lawrence D, Nairn D, Bentley PG. Femoral vein thrombosis and total hip replacement. BMJ 1977; 2: 223-225 6 . McKenzie PJ, Wishart HY, Gray I, Smith G. Effects of anaesthetic technique on deep vein thrombosis. A comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth 1985; 57(9): 853-857 7 . McKenzie PJ, Wishart HY, Smith G. Long-term outcome after repair of fractured neck of femur. Comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth 1984; 56(6): 581-585

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8 . Modig J, Borg T, Karlstron G, Maripuu E, Sahlstedt B. Thromboembolism after total hip replacement. Role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 1983; 62(2): 174-180 9 . Hendolin H, Mattila MA, Poikolainen E. The effect of lumbar epidural analgesia on the development of deep vein thrombosis of the legs after open prostatectomy. Acta Chir Scand 1981; 147(6): 425-429 10 . Modig J, Hjelmstedt A, Sahlstedt B, Maripuu E. Comparative influences of epidural and general anaesthesia on deep vein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement. Acta Chir Scand 1981; 147(2): 125-130 11 . Poikolainen E, Hendolin H. Effects of lumbar epidural analgesia and general anaesthesia on flow velocity in the femoral vein and postoperative deep vein thrombosis. Acta Chir Scand 1983; 149: 361-364 12 . Modig J, Borg T, Bagge L, Saldeen T. Role of extradural and general anaesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement. Br J Anaesth 1983: 55: 625-629 13 . Cooke ED, Bowcock SA, Lloyd MJ, Pilcher MF. Intravenous lignocaine in prevention of deep venous thrombosis after elective hip surgery. Lancet 1977; 8042: 797-799 14 . Ho KM, Ismail H. Use of intravenous tranexamic acid to reduce allogenic blood transfusion in total hip and knee arthroplasty: a meta-analysis. Anaesth & Intens Care 2003; 31(5): 529-537 15 . Amaranath L, Cascorbi HF, Singh-Amaranath AV, Frankmann DB. Relation of anesthesia to total hip replacement and control of operative blood loss. Anesth Analg 1975; 54: 641-648 16 . Keith I. Anaesthesia and blood loss in total hip replacement. Anaesthesia 1977; 32: 444-450 17 . Indelli PF, Grant SA, Nielsen K, Vail TP. Regional anesthesia in hip surgery. Clin Orthop 2005; 441: 250-255 18 . Weber EW, Slappender R, Prins MH, Vander Schaaf DB, Durieux ME, Strumper D. Perioperative blood transfusions and delayed wound healing after hip replacement surgery: effects on duration of hospitalization. Anesth Analg, 2005; 100(5): 1416-1421 19 . Hagio K, Sugano N, Takashina M, Nishii T, Yoshikawa H, Ochi T. Effectiveness of the ROBODOC system in preventing intraoperative pulmonary embolism. Acta Orthop Scand, 2003; 74(3): 264-269 20 . Koessler MJ, Fabiani R, Hamer H, Pitto RP. The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: a randomized clinical trial. Anesth Analg, 2001; 92: 49-55 21 . Koessler MJ, Pitto RP. Fat and bone marrow embolism in total hip arthroplasty. Acta Orthop Belgica, 2001; 67(2): 97-109 22 . Pitto RP, Koessler MJ, Draemert K. The John Charnley Award. Prophylaxis of fat and bone marrow embolism in cemented total hip arthroplasty. Clin Orthop & Related Research, 1998; 355: 23-34 23 . Fallon KM, Fuller JG, Morley-Forster P. Fat embolization and fatal cardiac arrest during hip arthroplasty with methylmethacrylate. Canad Jour Anaest, 2001; 48(7): 626-629 24 . Murphy P, Edelist G, Byrick RJ, Kay JC, Mullen JB. Relationship of fat embolism to haemodynamic and echocardiographic changes during cemented arthroplasty. Canad Jour Anaest, 1997; 44(12): 1293-1300 25 . Heine TA, Halambeck BL, Mark JB. Fatal pulmonary fat embolism in the early postoperative period. Anesthesiology 1998; 89: 1589-1591 26 . Modig J, Busch C, Olerud S, Saldeen T, Waernbaum G.Arterial hypotension and hypoxaemia during total hip replacement: the importance of thromboplastic products, fat embolism and acrylic monomer. Acta Anaesth Scand, 1975; 19: 28-43 27 . Fischer HB, Simanski CJ. A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement. Anaesthesia, 2005; 60(12): 1189-1202 28 . Capdevila X, Macaire P, Dadurec C, Choquet O, Biboulet P, Ryckwaert Y, DAthis F. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks , technical guidelines, ank clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94(6): 1606-1613 29 . Imbelloni LE, Gouveia MA. Analgesia ps-operatria com bloqueio do plexo lombar: comparao entre as tcnicas com cateter e com estimulao do nervo femoral. Rev Bras Anestesiol 2001; 51: 1: 28-36

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