Cacu y Embarazo

Control prenatal en adolesCentes: evaluaCin del riesgo materno-infantil
Volumen 77, Suplemento 6, 2009

S155
Ginecol Obstet Mex 2009;77(6):S155-S175
Guas de prctica clnica
CNCER CERVICOUTERINO Y EMBARAZO
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia
Fecha de bsqueda de informacin: Abril 2008
Fecha de elaboracin: Abril 2008
Fecha de actualizacin: Abril 2010
Institucin responsable: Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C.
Coordinador del grupo
Dr. Carlos Aranda Flores
Mdico cirujano Onclogo, certifcado por el Consejo Mexicano de Oncologa, miembro de la Mesa direc-
tiva del Consejo Mexicano de Oncologa.
autores
Dr. Carlos Aranda Flores
Dr. Carlos Lpez Graniel
Mdico cirujano Onclogo, egresado del Instituto Nacional de Cancerologa. Director mdico del Centro
Oncolgico del Estado de Mxico.
revisores internos
Dra. Ana Cristina Arteaga Gmez
Mdica especialista en Ginecologa y Obstetricia, certifcada por el Consejo de Ginecologa y Obstetricia
de Mxico. Egresada del Instituto Nacional de Perinatologa.
Dr. Gonzalo Mrquez Acosta
Mdico cirujano Onclogo, certifcado por el Consejo Mexicano de Oncologa Egresado de la Universidad
Anhuac.
S156
Guas de Prctica clnica
Colegio mexiCano de espeCialistas en gineCologa y obstetriCia
Dr. Emilio Jos Olaya Guzmn
Medico cirujano Onclogo, certifcado por el Consejo Mexicano de Oncologa, Egresado de la Universidad
La Salle.
revisor externo
Dr. Alfonso Torres Lobatn
Mdico cirujano Onclogo, Consultor Tcnico del Servicio de Oncologa del Hospital General de Mxico.
ConfliCto de intereses
Ninguno declarado. El fnanciamiento de la presente Gua de Prctica Clnica ha sido en su totalidad
por el COMEGO y con el apoyo de los autores participantes.
S157
CnCer CerviCouterino y embarazo
ndiCe
Resumen estructurado S158
Resumen de las recomendaciones S158
Introduccin S160
Objetivo de la Gua S161
Alcance de la Gua S161
Material y mtodos S162
Resultados S163
Anexos S171
Referencias bibliogrfcas S174
S158
RESUMENESTRUCTURADO
Introduccin: La mortalidad por cncer cervical en Mxico ha disminuido en los ltimos cinco aos, debido a la mayor cobertura
de Papanicolaou y disminucin de la tasa de natalidad, as como el tratamiento adecuado de lesiones precursoras en clnicas de
colposcopia. En Mxico, actualmente ocupa el segundo lugar de muerte por cncer, en mujeres, con una tasa de mortalidad de
14.5 por 100,000 mujeres mayores de 25 aos de edad. Se estima que cerca de 1-5% de los estudios de citologa cervical durante
el embarazo muestran cambios patolgicos, mientras que cerca de 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican durante el
embarazo, con predominio de las lesiones de bajo grado. Las intervenciones sobre el tamizaje, procedimientos de diagnstico y
tratamiento se adecuan a la edad gestacional en que se efectu el diagnstico, pero provienen de las prcticas que se aplican a las
mujeres no embarazadas.
Objetivos: Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del cncer de cuello uterino en mujeres gestantes.
Material y mtodos: Se conform un grupo de expertos quienes defnieron los trminos para la elaboracin de la Gua Prctica
Clnica. Se efectu la bsqueda de la informacin por va electrnica de palabras clave: cervical cncer, cervical cncer and pregnan-
cy. La bsqueda se efectu en las bases electrnicas: Dare, TripDatabase, SUMSearch, Cochrane, PubMed, American College of
Obstetricians and Gynecologists e Institute for Clinical Systems Improvement. Revisiones sistemticas (UpToDate). Para actualizar
informacin o analizar los datos originales se buscaron las fuentes de informacin primaria en PubMed. Toda la informacin recopilada
deba ser de los ltimos cinco aos. En las guas de prctica clnica se aplic el criterio inicial que cumpliera con tres requisitos: a)
recientes o actualizadas (5 aos), b) que sealaran los grados de recomendacin y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin
identifcadas y relacionadas (citas bibliogrfcas), pero que, adems, aportaran resultados vlidos, y una vez publicadas, hubieran
sido sometidas a revisiones externas.
Una vez que la informacin cumpli con los requisitos para ser valorada por los autores, se hizo un anlisis de la informacin y, por consenso
entre los mismos se decidi cul era la informacin que se tomara en cuenta para la elaboracin de esta Gua de Prctica Clnica.
Resultados: En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios observacionales, se ha demostrado que el tamiz con
el mtodo de citologa cervical (Papanicolaou) muestra una relacin costo-efectividad favorable al reducir el impacto de incidencia y
mortalidad por cncer de cuello uterino, comparndose con mujeres no sometidas a tamiz. Las indicaciones para la frecuencia del
tamizaje en la gestante deben ser las mismas que para las mujeres no embarazadas. No existe evidencia directa que apoye el benefcio
para la mujer no embarazada de efectuar el tamizaje cada ao en comparacin con la deteccin de cada tres aos. Es an pobre la
existencia proveniente de estudios que determinen la evidencia cientfca a favor o en contra del tamizaje que incluya la deteccin
del virus del papiloma humano. El diseo metodolgico de los estudios es pobre y el seguimiento a largo plazo es insufciente para
determinar, objetivamente, la disminucin en la morbilidad y mortalidad. No hay diferencia del pronstico materno al decidir la va de
terminacin del embarazo.
Conclusiones: El tamizaje para cncer cervical es una prctica obligada que forma parte del cuidado prenatal. La citologa cervical
(Papanicolaou) es el mtodo ms empleado. No hay ventajas objetivas en costo-benefcio de los nuevos mtodos. Las intervenciones
diagnsticas y teraputicas deben realizarse por personal altamente capacitado, ya que el diagnstico de lesin intraepitelial de bajo
o alto grado, o de cncer cervical, muestran pronsticos maternos y fetales que deben ser diferenciados.
RESUMENDELASRECOMENDACIONES
1. Es una medida recomendable efectuar el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou).
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin A)
2. Los nuevos mtodos tecnolgicos (citologa en capa fna, tamizaje repetido computarizado, etc.) no muestran mayor utilidad en
trminos de costo-benefcio sobre la tcnica tradicional de citologa cervical (Papanicolaou), que es el patrn de referencia.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C)
3. Es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, repetir el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou),
en cada embarazo.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin B)
4. Es insufciente la evidencia para recomendar o desaconsejar la deteccin rutinaria del virus del papiloma humano. El mdico debe
orientar a la gestante acerca de los riesgos, en trminos de prdida de especifcidad, con las nuevas tecnologas.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin D)
5. Debido a la difcultad que se tiene para confar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una prctica recomendable,
aunque sin sustento cientfco adecuado, incluir el tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou) en la embarazada adolescente.
S159
6. La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada en la evaluacin de la gestante no adolescente con citologa de una
lesin intraepitelial escamosa de bajo grado,
(Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin B)
7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento contraindicado formalmente en la mujer embarazada.
8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado se puede diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana pos-
parto, es una prctica aceptable.
9. En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2, 3 se recomienda el seguimiento posparto. Los estudios
citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo son inaceptables.
10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,
28
la colposcopia es una intervencin diagnstica recomen-
dada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin A) y debe ser efectuada por mdicos con experiencia para detectar los cambios
colposcpicos inducidos por el embarazo.
11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer es una intervencin aceptable,
12. La escisin diagnstica es inaceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada en citologa, apariencia colpos-
cpica o biopsia cervical.
(Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin E)
13. La siguiente evaluacin con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no mas all de las seis semanas posparto en la
mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin.
14. Si se establece el diagnstico de cncer cervical antes de la semana 16 de la gestacin, se recomienda el inicio inmediato del
tratamiento.
15. Si se establece el diagnstico de cncer cervical luego de la semana 16 de la gestacin y la paciente se estratifca en etapas
tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento se puede diferir hasta que se documente la madurez
pulmonar fetal.
16. Para la gestante con cncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor) que es diagnosticada luego de la semana 20 de
gestacin, la consideracin sobre el retardo en el inicio del tratamiento debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnstico
y las preferencias de la paciente. El nacimiento y el tratamiento debern iniciarse dentro de las siguientes cuatro semanas.
17. En la gestante con cncer cervical, la eleccin de la modalidad teraputica debe decidirse de la misma manera que para la mujer
no embarazada.
18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasor del crvix debe individualizarse con base a la evaluacin del
riesgo materno y fetal.
(Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
19. Los procedimientos escisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan resultados similares en la morbilidad
relacionada con el embarazo.
(Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendacin B)
S160
introduCCin
E
l cncer cervicouterino constituye un importante problema de salud
pblica, en especial en los pases en desarrollo.
1
Es un problema
de salud prioritario, no nicamente por su alta magnitud y tras-
cendencia, sino porque se trata de una enfermedad que es prevenible casi
en 100%. En el mundo, este padecimiento ocasiona la muerte prematura
de aproximadamente 274,000 mujeres cada ao; afecta principalmente
a las mujeres ms pobres y vulnerables, con un efecto negativo para sus
familias y comunidades al perderse de manera prematura jefas de familia,
madres, esposas, hermanas, abuelas, todas ellas con un papel importante
e irremplazable.
Las estadsticas muestran que 83% de los casos nuevos y 85% de las
muertes ocasionadas por esta neoplasia ocurren en los pases en desarrollo,
donde adems se constituye en la principal causa de muerte por cncer
en las mujeres. Esta distribucin no es aleatoria, el cncer cervicouterino
es prevenible si se detectan y tratan sus lesiones precursoras, y es tambin
curable cuando se detecta en etapas tempranas, de ah que la persistencia
de una alta mortalidad por esta causa obedece, por un lado, a falta de
recursos e inversin y, por otro, a fallas en la organizacin y operacin de
los servicios de salud para la deteccin temprana y atencin del cncer
cervicouterino. El diagnstico precoz es la intervencin sanitaria ms
efciente y costo-efectiva con una supervivencia a cinco aos promedio
de 91.5% de los casos de mujeres con cncer localizado y slo 12.6% de
aquellos con invasin a distancia.
2
En Mxico, la mortalidad por cncer cervicouterino ha mantenido
una tendencia descendente los ltimos 15 aos, con una tasa de 25.3
defunciones por 100,000 mujeres de 25 y ms aos de edad en 1990 y de
14.6 en 2006, lo que representa un descenso del 45%; sin embargo, esta
disminucin no ha sido homognea en todo el pas. De manera similar al
comportamiento mundial, en Mxico la mayor mortalidad se concentra
en estados con menor ndice de desarrollo humano y en zonas rurales,
por lo que uno de los retos de la presente administracin es disminuir
esta inequidad.
La tasa de cncer cervical durante el embarazo en pases desarrollados
es alrededor de 240 casos nuevos por cada milln de embarazos.
3
El virus del papiloma humano (VPH) es el factor ms importante
que contribuye al desarrollo de la neoplasia intraepitelial y cncer
Las estadsticas muestran
que 83% de los casos nue-
vos y 85% de las muertes
ocasionadas por esta neo-
plasia ocurren en los pases
en desarrollo, donde ade-
ms se constituye en la
principal causa de muerte
por cncer en las mujeres.
S161
cervical.
4
Sin embargo, tambin participan: el inicio temprano de la
actividad sexual, mltiples parejas, las enfermedades de transmisin
sexual y el tabaquismo. Adems, se incluyen: si su pareja sexual ha
tenido mltiples parejas sexuales antecedente de displasia escamosa
cervical, vaginal o de vulva, inmunosupresin o sndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida.
Actualmente est demostrado que la infeccin por el VPH es la causa
del cncer cervicouterino. La infeccin por este virus no es sufciente para
su desarrollo; de hecho, la mayora de las mujeres infectadas por el VPH
nunca llega a tener cncer. Esto sugiere que otros factores adicionales que
actan conjuntamente con el VPH infuyen en el riesgo de aparicin de
la enfermedad. Existen ms de 50 tipos del VPH que infectan el aparato
genital, de stos, 15 (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73 y 82) se consideran oncgenos o de alto riesgo para cncer
cervicouterino.
Diferentes estudios internacionales sugieren que ocho tipos: 16, 18,
31, 33, 35, 45, 52 y 58 causan cerca de 95% del cncer cervicouterino
que ocurre en el mundo. De estos, el tipo 16 es el de mayor prevalencia
porque se asocia con 50-60% de los casos, y el tipo 18, al 12%. En los
diferentes pases y regiones varan los tipos de VPH de alto riesgo con
mayor prevalencia; en Mxico los tipos de mayor frecuencia reportados
en asociacin con cncer cervicouterino son el 16 y el 18.
2
El mayor conocimiento de los factores de riesgo y la historia natural del
cncer cervicouterino, as como las nuevas tecnologas para su deteccin,
ofrecen la oportunidad de mejorar el desempeo del programa en nuestro
pas y eliminar la mortalidad prematura por cncer cervicouterino como
problema de salud.
objetivo de la gua
Evaluar la efectividad de las intervenciones de tamizaje y tratamiento del
cncer del cuello uterino en las mujeres gestantes.
alCanCe de la gua
Esta gua es aplicable a todas las mujeres embarazadas. Podr ser consultada
por el personal mdico (mdicos generales, gineco-obstetras, perinatlogos,
onclogos y pediatras) para la toma de decisiones.
Est demostrado que la
infeccin por el VPH es
la causa del cncer cervi-
couterino. La infeccin
por este virus no es suf-
ciente para su desarrollo,
de hecho la mayora de
las mujeres infectadas por
el VPH nunca desarrolla
cncer.
S162
Material y Mtodos
Se conform un grupo de expertos, quienes defnieron los trminos para
la elaboracin de la Gua de Prctica Clnica (GPC) del Colegio, los
tpicos a tratar fueron escogidos por su importancia e impacto dentro la
especialidad. Todos los participantes fueron capacitados en la estrategia
para la bsqueda electrnica de bases de datos, as como las jerarquas en
la evaluacin de la evidencia cientfca y principios sobre la elaboracin
de la GPC para, de esta forma, unifcar criterios. Cada grupo de expertos
defni su estrategia de bsqueda de la informacin.
Las defniciones operacionales de los conceptos empelados en esta gua
se encuentran en el Anexo 1.
Se inici la bsqueda de la informacin por va electrnica de las
palabras clave o MeSH: cervical cancer, cervical cancer and pregnancy. Se
consultaron las fuentes de informacin primaria y secundaria de las bases
de datos electrnicas (PubMed, Ovid, Cochrane, TripDatabase y SUM-
Search) para ubicar y evaluar, inicialmente, las guas de prctica clnica
existentes y en orden seguido, a las fuentes secundarias (meta-anlisis y
revisiones sistemticas) y las fuentes de informacin primaria (estudios
clnicos controlados, cohortes, casos y controles, descriptivos).
La estrategia de bsqueda en las bases de datos electrnicas para fuentes
de informacin primaria y secundaria se presenta en el Anexo 2.
Toda la informacin recopilada deba ser de los ltimos cinco aos. Para las
GPC se aplic el criterio inicial que cumplieran con tres requisitos: a) recien-
tes y/o actualizadas (5 aos), b) que sealaran los grados de recomendacin
y nivel de evidencia y c) fuentes de informacin identifcadas y relacionadas
(citas bibliogrfcas) pero que, adems, aportaran resultados vlidos, y una
vez publicadas hubieran sido sometidas a revisiones externas.
Una vez que la informacin cumpli los requisitos para ser valorada
por los autores, se hizo un anlisis de la informacin, y por consenso entre
los mismos se decidi la informacin que se tomara en cuenta para la
elaboracin de esta Gua de prctica clnica.
Criterios de inclusin
Para la seleccin de una GPC o revisiones sistemticas se utilizaron tres
requisitos: a) reciente (menos de cinco aos de publicacin), b) sealar
los grados de recomendacin y niveles de evidencia y c) fuentes de infor-
macin identifcadas y relacionadas. En forma complementaria tambin
se buscaron artculos originales obtenidos de sus fuentes primarias.
S163
Criterios de exclusin
Algunos estudios fueron rechazados por no tratar el tema en forma espe-
cfca o porque slo trataban algn tpico especfco relacionado con el
tema. Se rechazaron tambin estudios que no estaban en el idioma ingls
y espaol o artculos que no eran accesibles por distintas razones.
Criterios de eliminacin
Los artculos que una vez seleccionados, al hacer un anlisis de su contenido
no tenan soporte estadstico, no concluan nada al respecto, ni servan
para orientar el abordaje del tema.
Modalidad de interpretacin y sntesis de la evidencia
Se estableci la aceptacin de recomendaciones por el principio de con-
senso entre los autores directos. Cuando ocurri alguna discrepancia, se
recurri al anlisis de los datos originales para la toma de decisiones. En
caso de no haber coincidencia, se agreg el comentario de los autores
expertos.
resultados
Pregunta clnica estructurada, sntesis de la evidencia y recomen-
daciones
Tamizaje
El tamiz de cncer cervicouterino durante el embarazo en qu benefcia a
la mujer?
La meta del tamizaje con citologa es obtener una muestra celular de la
zona de transformacin en el rea donde existe el cambio normal del
epitelio endocervical a epitelio escamoso sitio de la displasia y cncer. El
tamizaje del cncer cervical forma parte de la evaluacin prenatal en toda
embarazada, es una intervencin preventiva validada
5
y ampliamente
diseminada.
6
No hay evidencia identifcada que seale que el embarazo acelere la
historia natural del cncer cervical.
7
El pronstico para la paciente em-
barazada con cncer cervical es similar que en la mujer no embarazada,
al compararse por etapa, tipo y volumen del tumor. La supervivencia
especfca es independiente del trimestre del embarazo en que se efecta
el diagnostico.
7
El tamizaje del cncer cer-
vical forma parte de la
evaluacin prenatal en
toda embarazada, es una
intervencin preventiva
validada y ampliamente
diseminada.
S164
Se estima que cerca de 1-5% de los estudios de citologa cervical durante
el embarazo muestran cambios patolgicos,
3,6
mientras que cerca del 3%
de los casos de cncer cervical se diagnostican durante el embarazo,
8
con
predominio de lesiones de bajo grado.
En diferentes modelos, principalmente provenientes de estudios ob-
servacionales, se ha demostrado que el tamiz con el mtodo de citologa
cervical (Papanicolaou) muestra una relacin costo-efectividad favorable
al reducir el impacto de la incidencia y mortalidad por cncer de cuello
uterino, en comparacin con mujeres sin tamiz.
9
La evaluacin de costo-efectividad de las nuevas tecnologas para el tamiza-
je de cncer cervical durante el embarazo se hizo en mujeres no embarazadas
y depende de la frecuencia en los intervalos de cada evaluacin.
9
Los nuevos mtodos (citologa en capa fna, tamizaje repetido compu-
tarizado, etc.) son inciertos, en trminos de sensibilidad y especifcidad en
comparacin con la citologa cervical tradicional (Papanicolaou), aunque
en algunos centros recomiendan la citologa en base lquida en vez de
la tcnica de Papanicolaou,
10
esta ltima permanece como el patrn de
referencia.
Recomendaciones
1. El tamizaje con citologa cervical (Papanicolaou) es una medida recomendable.
(Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin A)
2. Las nuevas tecnologas (citologa en capa fna, tamizaje repetido computarizado, etc), no
muestran mayor utilidad, en trminos de costo-benefcio, sobre la tcnica tradicional de citologa
cervical (Papanicolaou), que es el patrn de referencia.
Cul es la utilidad del tamizaje de cncer de cuello uterino en cada emba-
razo?
Las indicaciones para la frecuencia del tamizaje en las gestantes deben
ser las mismas que para las mujeres no embarazadas.
10
No existe evidencia
directa que apoye el benefcio para la mujer no embarazada de hacerse un
tamizaje cada ao en comparacin con la deteccin cada tres aos.
19
La
mayora de los casos de cncer de cuello uterino en mujeres sin tamizaje
en los ltimos cinco aos, o bien, que nunca se han estudiado para este
fn.
Es una prctica comn
6
efectuar obligadamente la citologa cervical,
si el ltimo estudio tiene ms de dos aos de haberse realizado. No hay
estudios que demuestren la utilidad o riesgos en repetir el tamizaje con
cada embarazo,
S165
Recomendacin
3. Es una prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, repetir el tamizaje con
citologa cervical (Papanicolaou) en cada embarazo.
Cul es la utilidad de incluir la deteccin del virus del papiloma humano
como parte del tamiz de cncer de cuello uterino durante el embarazo?
An es pobre la evidencia proveniente de estudios que determinen la evi-
dencia cientfca, a favor o en contra, del tamizaje que incluya la deteccin
del virus del Papiloma humano. El diseo metodolgico de los estudios
es pobre y el seguimiento a largo plazo es insufciente para determinar,
objetivamente, la disminucin en morbilidad y mortalidad.
1,9
Aunque hay evidencia de que la carga viral aumenta durante el em-
barazo y decrece en el periodo posparto,
3
no existen sufcientes estudios
especfcos que evalen los riesgos en el tamizaje del VPH.
Se estima que con las tecnologas moleculares se aumenta la sensibilidad,
pero disminuye la especifcidad en la deteccin de VPH al aumentar el
nmero de casos detectados con lesiones de bajo grado. Esto representa
el aumento en los estudios diagnsticos y de seguimiento, as como es-
tigmatizacin, inconformidad de la pareja y aumentar innecesariamente
el riesgo de la gestante.
Recomendacin
4. Es insufciente la evidencia para recomendar o desaconsejar la deteccin rutinaria del virus del
papiloma humano. El mdico debe orientar a la gestante acerca de los riesgos, en trminos de
prdida de especifcidad, con las nuevas tecnologas.
En la embarazada adolescente es til efectuar el tamizaje para cncer cer-
vicouterino?
La edad ptima para iniciar las pruebas de tamizaje no se conoce. De
acuerdo con la historia natural de la infeccin del virus del papiloma
humano y la incidencia de las lesiones de alto grado, quiz se efecte con
seguridad el tamizaje al tercer ao de haber iniciado la vida sexual activa.
Es importante reconocer la difcultad para obtener informacin confable
de la actividad sexual de las adolescentes.
Recomendacin
5. Debido a la difcultad para confar en la historia de la vida sexual de las adolescentes, es una
prctica recomendable, aunque sin sustento cientfco adecuado, incluir el tamizaje con citologa
cervical (Papanicolaou) en la embarazada adolescente.
S166
Diagnstico
Se estima que cerca de 3% de los casos de cncer cervical se diagnostican
durante el embarazo.
8
Aun as, es limitada la experiencia en los proce-
dimientos diagnsticos en trminos de dao materno y pronstico del
embarazo. La mayor parte de las evaluaciones de las pruebas diagnsticas
son an de resultados no uniformes, de tal suerte que las recomendacio-
nes tienen amplia variabilidad en la evidencia documentada y provienen,
fundamentalmente, de reportes de consenso.
11
Estos procedimientos diagnsticos deben aplicarse con las limitaciones
a partir de los resultados obtenidos en la prctica, considerando que los
cambios vasculares del cuello uterino propios de la gestacin y el riesgo
de parto pretrmino, hacen que las prcticas diferan respecto a la mujer
no embarazada.
5
Las lesiones de bajo grado requieren exploracin colposcpica,
adems de la toma de biopsia para descartar lesiones invasoras.
5
La
colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada para evaluar a
la gestante no adolescente con citologa de bajo grado.
11
En estos casos,
diferir el estudio de colposcopia hasta la sexta semana posparto es una
prctica aceptable.
11
En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica
o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda el seguimiento posparto. Los
estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo
son inaceptables.
En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,
25,28

la colposcopia es una intervencin diagnstica recomendada
11
y debe ser
efectuada por mdicos experimentados para detectar los cambios colpos-
cpicos inducidos por el embarazo. La biopsia de lesiones sospechosas
(NIC 2,3) o de cncer, es una intervencin necesaria y aceptable, y debe
realizarse bajo visualizacin colposcpica.
6
La escisin diagnstica es
inaceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada en
citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical.
11
La nueva evaluacin
con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no mas all de las
seis semanas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3
sin diagnstico de precisin.
De los casos de displasia diagnosticados durante el embarazo, entre
10-70% presentan regresin, y eventualmente desaparecen, mientras
que la persistencia de la gravedad de la neoplasia cervical reporta-
da en 25-47% de los casos, muestra evidencias de progresin entre
3-30%.
8
En la gestante con lesiones
escamosas intraepiteliales
de alto grado, la colpos-
copia es una intervencin
diagnstica recomendada.
S167
Recomendaciones
6. La colposcopia es una intervencin diagnstica apropiada para evaluar a la gestante no ado-
lescente con citologa de lesin intraepitelial escamosa de bajo grado.
7. El raspado o legrado endocervical es un procedimiento formalmente contraindicado en la mujer
embarazada.
8. En los casos de embarazadas con lesiones de bajo grado el estudio de colposcopia puede
diferirse hasta la sexta semana posparto; es una prctica aceptable.
9. En la gestante sin evidencia citolgica, histolgica o colposcpica de NIC 2,3 se recomienda
seguimiento posparto. Los estudios citolgicos y colposcpicos adicionales durante el embarazo
son inaceptables.
(Nivel de evidencia III, grado de recomendacin D)
10. En la gestante con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado,
28
la colposcopia es una
intervencin diagnstica recomendada (Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin A) que
slo deben efectuar mdicos experimentados en la deteccin de cambios colposcpicos inducidos
por el embarazo.
11. La biopsia de lesiones sospechosas (NIC 2,3) o de cncer es una intervencin aceptable.
12. La escisin diagnstica es aceptable, a menos que el cncer invasor sea con sospecha basada
en citologa, apariencia colposcpica o biopsia cervical.
(Nivel de evidencia II, Grado de recomendacin E)
13. La siguiente con citologa y colposcopia es recomendable efectuarla no ms all de las seis se-
manas posparto en la mujer con lesiones de alto grado o NIC 2,3 sin diagnstico de precisin.
Tratamiento
Se estima que entre 2.7 y 3.5% de los casos de cncer cervical ocurren en
mujeres embarazadas.
2
Afortunadamente, el cncer cervical raramente es
causante de muerte materna. La tasa de supervivencia con estadio I de
cncer cervical es de 85 a 95%,
4,12
mientras que la tasa de supervivencia
del cncer invasor es de alrededor de 80%.
13,15
S168
Las recomendaciones teraputicas para pacientes con cncer cervical
invasor deben individualizarse segn el estadio de la lesin, el tamao y
el deseo de continuar con el embarazo. Las mujeres embarazadas tienen
3.1 ms veces de ser diagnosticadas con enfermedad en estadio I, proba-
blemente por las revisiones regulares que se les realizan.
13
La mayora de
las pacientes con diagnstico de cncer cervical durante el embarazo se
encuentran en estadio I, 75% tienen estadio IB y 78% histologa para
clulas escamosas.
14
Las pacientes con carcinoma in situ o carcinoma escamoso microinvasor
con ms de 3 mm podrn tener un parto vaginal y ser evaluadas y tratadas
seis semanas despus del parto.
16
En la mujer con cncer cervical tiene alguna ventaja suspender el embarazo
al momento del diagnstico?
Las pacientes embarazadas con cncer invasor del cuello uterino pueden
escoger la terminacin temprana del embarazo o continuar con el mismo.
En las que tienen embarazo a trmino al momento del diagnstico, puede
retrasarse el tratamiento hasta la resolucin del mismo.
14
Las pacientes que son diagnosticadas con edades gestacionales avanzadas
y que a pesar de lo avanzado del embarazo desean retrasar el tratamiento,
se les debe valorar la madurez pulmonar (con anlisis de lquido amni-
tico) para tomar en cuenta la viabilidad neonatal y evitar complicaciones
debido a la prematuridad.
17
Existen reportes
7
que apoyan la terminacin del embarazo si el
diagnstico de cncer cervical es antes de la semana 16 de gestacin, inde-
pendientemente de la estratifcacin del cncer, luego de la semana 16 de
gestacin, si la paciente se estratifca en etapas tempranas de la enfermedad
(por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B), el nacimiento puede diferirse hasta
que se documente la madurez pulmonar fetal.
En los casos con etapas avanzadas de cncer cervical no hay sufciente
evidencia que apoye el retardo del tratamiento para permitir la madu-
rez pulmonar, debido a que en la bibliografa existen muy pocos casos
reportados. No hay evidencia que compare la supervivencia materna en
diferentes periodos de la gestacin.
7
Si la edad gestacional es menor a 20 semanas con etapas avanzadas de la
enfermedad (FIGO 1B2 o mayor), en un reporte de revisin sistemtica se
propone la terminacin del embarazo, inmediatamente que se diagnostica la
enfermedad. Pero si la edad gestacional es mayor a 20 semanas, el nacimiento
y el tratamiento debern iniciar dentro de las siguientes cuatro semanas.
Las paci entes que son
diagnosticadas con edades
gestacionales avanzadas y
que a pesar de lo avanzado
del embarazo desean retra-
sar el tratamiento, se les
debe realizar valoracin de
la madurez pulmonar.
S169
Recomendaciones
14. Si se establece el diagnstico de cncer cervical antes de la semana 16 de la gestacin, se
recomienda el inicio inmediato del tratamiento.
15. Si se establece el diagnstico de cncer cervical luego de la semana 16 de la gestacin y la
paciente se estratifca en etapas tempranas de la enfermedad (por ejemplo FIGO 1A1, 1A2, 1B),
el nacimiento puede diferirse hasta que se documente la madurez pulmonar fetal.
16. Para la gestante con cncer cervical en etapas avanzadas (FIGO 1B2 o mayor), que es diagnosti-
cada luego de la semana 20 de embarazo, la consideracin sobre el retardo en el inicio del tratamiento
debe basarse en la edad gestacional al momento del diagnstico y las preferencias de la paciente. El
nacimiento y el tratamiento debern iniciarse dentro de las siguientes cuatro semanas.
En la atencin de la gestante con cncer cervical cul es la va de nacimiento
indicada?
La va de fnalizacin del embarazo en pacientes embarazadas que deci-
den retrasar el tratamiento hasta la maduracin fetal sigue siendo motivo
de controversia,
14
toda vez que no existen estudios clnicos controlados
que evalen ambas vas de nacimiento. Algunos estudios retrospectivos
concluyen que no hay diferencias estadsticas en la supervivencia materna
de acuerdo con la va de nacimiento.
7
Las pacientes en etapas tempranas
y lesiones pequeas son candidatas para nacimiento de parto vaginal. De
ser posible, debe terminarse el embarazo por va abdominal y planear al
mismo tiempo la ciruga radical; el parto vaginal debe reservarse para
pacientes con enfermedad preinvasora o cncer invasor estadio I A.
10
Es prudente no intentar la va vaginal en mujeres con tumores friables
y de gran tamao, por el riesgo de obstruccin en el progreso de trabajo
de parto y de hemorragia obsttrica, en el cual sera necesaria una histe-
rectoma de urgencia sin ptimas condiciones.
14
En caso de la implantacin del tumor en el sitio de la episiotoma,
deber tratarse con escisin seguida de radiacin.
18
Para cncer en etapas
tempranas de embarazo, la ciruga radical y la radioterapia ofrecen tasas
similares de curacin; la histerectoma radical con linfoadenectoma para
etapas I a II A con cncer cervical durante el embarazo ha demostrado
una baja morbilidad, altas tasas de supervivencia, y la oportunidad de
preservar la funcin ovrica.
14
Cuando se realiza una cesrea histerectoma radical se prefere una
incisin uterina clsica. La cua de ovario bilateral es una consideracin
razonable en el momento de la ciruga y de la radiacin coadyuvante.
16

S170
Casi todas las pacientes embarazadas que son candidatas a ciruga radical
se benefciarn ms de la ciruga que de la radioterapia, para preservar los
ovarios y evitar as radiacin, la cual est asociada con la fbrosis vaginal.
En pacientes con etapas clnicas II B o en pacientes en las que inicialmente
no se elige el tratamiento mdico, el quirrgico debe ir acompaado de ra-
dioterapia. En las pacientes con enfermedad avanzada que deciden retrasar
el tratamiento se debe documentar la madurez pulmonar fetal previa a la
realizacin de la cesrea clsica e iniciar la radioterapia, inmediatamente
despus de la involucin uterina. La diseccin de los ganglios plvicos y
paraarticos debe realizarse al momento de la cesrea.
18
En las pacientes que optan por el inicio de la radioterapia debe in-
terrumprseles el embarazo antes, con terapia de radiacin externa; es
comn el aborto espontneo en mujeres que reciben radiacin con menos
de 4,000 cGy.
8
Recomendaciones
17. En la gestante con cncer cervical la eleccin de la modalidad teraputica debe decidirse de
la misma manera que para la mujer no embarazada.
18. El tratamiento para pacientes embarazadas con carcinoma invasor del cuello uterino, debe
individualizarse con base en la evaluacin del riesgo materno y fetal.
(Nivel de evidencia IV, Grado de recomendacin C)
Cmo afecta el tratamiento del cncer cervical el futuro obsttrico de la
paciente?
El tratamiento conservador de la neoplasia intraepitelial y del cncer mi-
croinvasor es una prctica habitual en mujeres jvenes. En un reporte de
metanalisis
19
se seala que la conizacin se asoci con parto pretrmino
(RR 2.59, IC 95% 1.80-3.72), peso bajo al nacer (RR 2.53, IC 95% 1.19-
5.36) y nacimiento por operacin cesrea (RR 3.17, IC 95% 1.07-9.40).
La escisin de asa larga de la zona de transformacin se asoci con parto
pretrmino (RR 1.70, IC 95% 1.24-2.35), peso bajo al nacer (RR 1.82,
IC 95% 1.09-3.06), y rotura prematura de membranas y parto pretrmino
(RR 2.69, IC 95% 1.62-4.46). Con la conizacin lser se presentaron
datos similares, pero sin diferencia signifcativa en el nacimiento pretr-
mino (RR 1.71, IC 95% 0.93-3.14). No hay riesgo obsttrico detectado
cuando se tiene el antecedente teraputico de ablacin con lser. Respecto
al pronstico neonatal, las tendencias sealan peor pronstico, pero sin
diferencias estadsticamente signifcativas.
19
S171
Recomendacin
19. Los procedimientos escisionales para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial presentan
resultados similares en la morbilidad relacionada con el embarazo.
(Nivel de evidencia IIa, Grado de recomendacin B)
Anexo 1
definiCiones operaCionales
Cncer in situ. De acuerdo a la OMS es una lesin en la que casi todo
el epitelio muestra con aspecto celular de carcinoma. No hay invasin
del estroma subyacente.
Cncer invasor. Cualquiera de las etapas de carcinoma invasor, desde
las diagnosticadas slo por microscopio, hasta las lesiones de gran
magnitud con invasin al estroma, extensin a todo el rgano, r-
ganos adyacentes y propagacin a otros distantes.
Cncer. Tumor maligno originado por la prdida del control del cre-
cimiento de las clulas, que puede invadir estructuras adyacentes o
propagarse a sitios alejados y tener como resultado la muerte.
Captura de hbridos. Prueba biomolecular basada en la amplifcacin
de la seal de hbridos en solucin, in vitro, para detectar blancos
de ADN o ARN.
Colposcopia. Procedimiento exploratorio instrumentado, con es-
tereoscopio, en el que se emplea un aparato con sistemas pticos
de aumento, que permite observar el aparato genital inferior y el
ano, las condiciones de su epitelio, y aplicar distintas sustancias
(solucin fsiolgica, cido actico diluido, yodo, lugol u otras con
fnes de orientacin diagnstica).
Diagnstico. Resultado del anlisis de una situacin, con el fn de
seleccionar los problemas identifcados.
Displasia. Prdida de la capacidad de maduracin del epitelio, con
alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares.
Lesiones intraepiteliales cervicales: Richard (Nueva York), en 1967,
propuso el trmino de neoplasia intraepitelial cervical (NIC CIN)
con tres grados progresivos (1, 2, 3), incluyendo en el grado 3 la
displasia grave y el cncer in situ (CIS) de la clasifcacin anterior.
La ventaja principal es el reconocimiento de la unidad del proceso
patolgico, lo cual implica una relacin con las tcnicas teraputicas.
S172
Esta clasifcacin ha sido considerada bastante adecuada durante ms
de 20 aos y por tanto, la ms utilizada internacionalmente.
Oncognicos. La introduccin del cncer se denomina oncogne-
sis. Prcticamente cualquier cosa que pueda alterar el material
gentico de una clula es un agente potencialmente cancergeno.
En la actualidad algunos tipos de cncer los producen virus on-
cognicos (nmero inusual, cromosomas fragmentados).
Tamizaje. Prueba de deteccin masiva para identifcar oportunamente
una enfermedad o un trastorno de salud especfco, en individuos
aparentemente sanos.
Virus del papiloma humano. Microorganismos pertenecientes a la
familia de los Papillota viridae, que infectan la piel y las mucosas
y que pueden producir clulas epiteliales benignas o malignas, que
varan en su tropismo titular, su asociacin con distintas lesiones y
su potencial oncognico.
Anexo 2
estrategia de bsqueda
Meta-anlisis (4 publicaciones)
Uterine Cervical Neoplasms [Mesh] AND Pregnancy [Mesh] AND
((2002[PDAT] : 2008[PDAT]) AND humans [MeSH Terms] AND
female[MeSH Terms] AND Meta-Analysis[ptyp])
Estudios clnicos controlados (2 publicaciones)
Uterine Cervical Neoplasms [Mesh] AND Pregnancy[Mesh] AND
((,,2002[PDAT] : 2008[PDAT]) AND humans [MeSH Terms] AND
female[MeSH Terms] AND Randomized Controlled Trial[ptyp])
Metabuscador PubMed (clinical queries; 26 publicaciones)
((uterine cervical neoplasms [MeSH Terms] OR (uterine [All Fields]
AND cervical [Ali Fields] AND neoplasms [All Fields]) uterine cer-
vical neoplasms [All Fields]) AND systematic[sb]) AND (pregnancy
[MeSH Terms] OR pregnancy [All Fields]) AND ((2002[PDAT] :
2008 [PDAT]) AND humans [MeSH Terms] AND femaie [MeSH
Ter-ms])
S173
Cuadro 1. Clasifcacin de FIGO, cncer cervicouterino.
Estadio 0 Carcinoma In situ o intraepitelial
Estadio I El carcinoma de estadio I se limita estrictamente al cuello uterino,
Estadio IA: Cncer invasor identifcado a travs de un examen microscpico nicamente. La invasin se
limita a la invasin del estroma medida con un mximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensin
horizontal.
Estadio IA1: La invasin medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de
dimetro.
Estadio 1A2: La invasin medida en el estroma est entre 3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm
de dimetro.
Estadio IB: Las lesiones clnicas se limitan al crvix, o las lesiones preclnicas son mayores que en el
estadio IA. Toda lesin macroscpicamente visible incluso con una invasin superfcial es un cncer de
estadio 1B.
Estadio IB1: Lesiones clnicas de tamao mximo de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clnicas de tamao superior a 4 cm.
Estadio II El carcinoma de Estadio II se extiende ms all del crvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta
la vagina, pero no ms all de sus dos tercios superiores.
Estadio IIA: Ninguna afeccin parametrial evidente. La invasin afecta los dos tercios superiores de la
vagina.
Estadio lAB: Afeccin parametrial evidente, pero la pared pelviana no est afectada.
Estadio III El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. En el examen rectal, todas la zonas estn
invadidas por el cncer entre el tumor y la pared pelviana. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina.
Todos los cnceres con una hidronefrosis o una disfuncin renal son cnceres de estadio III.
Estadio IIIA: Ninguna extensin en la pared pelviana, pero afeccin del tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIB: Extensin a la pared pelviana, hidronefrosis o disfuncin renal.
Estadio IV El carcinoma de estadio IV se extiende ms all de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga
y/o del recto.
Estadio IVA: Extensin del tumor a los rganos pelvianos cercanos.
Estadio IVB: Extensin a los rganos distantes.
Anexo 3
Cuadros 1 y 2
S174
Cuadro 2. Clasifcacin de Rutledge y Piver de la histerectoma ampliada en la ciruga del cncer de crvix (1974).
Clase Descripcin
I Histerectoma extrafascial. Se incide el ligamento pubocervical permitiendo el desplazamiento
lateral del urter.
II Histerectoma radical limitada. Extirpacin de la mitad medial de los ligamentos cardinales y
uterosacros; extirpacin del tercio superior de vagina.
III Histerectoma radical abdominal o Writheim-Meigs. Escisin amplia de tejidos parametriales y
paravaginales, se extirpan los ligamentos uterosacros, porcin superior de la vagina ms linfadenectoma
plvica sistmica. Se conserva el ligamento paravesical y la arteria vesical superior.
IV Extirpacin de la totalidad del tejido periureteral, incluyendo la arteria vesical superior, el 50% de
la vagina, disecando completamente el ligamento pubovesical.
V Se realiza en casos de cncer recurrente con afeccin central de urter distal o de vejiga, extirpndose
estas dos estructuras junto con la lesin.
Niveles de recomendacin segn US Preventive Services Task Force
I La evidencia es obtenida de al menos un estudio controlado aleatorizado.
II-1 La evidencia es obtenida de estudios bien diseados controlados sin aleatorizacin.
II-2 La evidencia es obtenida de estudios de cohorte o casos y controles bien diseados, preferentemente
1 o ms grupos de estudio.
II-3 La evidencia es obtenida de mltiples series con o sin intervencin.
III Opinin de expertos, basados en experiencia clnica, descripcin de estudios o reportes de comit
de expertos.
Grados de recomendacin segn US Preventive Services Task Force
Nivel A Recomendaciones basadas en una buena y consistente evidencia cientfca.
Nivel B Recomendaciones basadas en evidencia cientfca limitada o inconsistente.
Nivel C Recomendaciones basadas principalmente en consensos u opinin de expertos.
referenCias bibliogrfiCas
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francs. Ginecologa y Obstetricia de Mxico publica trabajos origi-
nales, casos clnicos, cartas al editor, editoriales, comentarios de libros
publicados e informacin sobre actividades acadmicas relacionados
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TETRICIA DE MXICO (febrero y septiembre de 2003).
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excepto como resumen, y no podrn enviarse simultneamente a otra
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chos de autor frmada (formato anexo). Cuando sean aceptados para su
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Autores: nombre y apellidos de todos. Adscripcin correspondiente
al lugar donde se efectu la investigacin.
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trabajos originales ser estructurado (en las dems secciones no): ante-
cedentes, objetivo, material y mtodo, resultados, conclusin y palabras
clave. El resumen es la parte del artculo ms leda; por lo tanto, ser
la ms cuidada. Los datos del resumen debern ser los mismos que se
consignen en el cuerpo del artculo.
Texto
Estructurado de acuerdo con las caractersticas del trabajo: intro-
duccin, objetivo, material y mtodo, resultados, comentario (discusin),
conclusiones, referencias bibliogrfcas.
Describir los mtodos estadsticos utilizados.
Los frmacos y qumicos debern citarse por su nombre genrico.
No se admiten abreviaturas, slo smbolos (por ejemplo: mmHg,
kg, dL, mL, cm, Na, K o HDL, LDL, VLDL, etc.)
El lenguaje deber ser directo, con apego a la sintaxis del espaol,
sin redundancias, con oraciones cortas con la debida secuencia y corre-
lacin entre una y otra.
Referencias
Mximo 10 y slo las que estrictamente respalden la informacin
mencionada en el texto y que efectivamente se hayan consultado. Entre
stas se procurar incluir algunas de GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
DE MXICO.
La secuencia ser la misma en que aparecen en el texto, con nmeros
en superndice colocados despus del signo ortogrfco que corresponda
(es decir, despus de coma, punto y coma o punto). Las comunicaciones
personales y los datos que an no se han publicado se mencionarn en el
cuerpo del texto, pero no se incluirn como referencias.
Las abreviaturas de las publicaciones debern corresponder a las
del Index Medicus.
Ejemplos
Artculos en revistas
Hernndez M, Cullar Estrada J, Levario Carrillo M. Corioangio-
ISSN-0300-9041 Volumen 77, nm. 6, junio 2009
Instructivo para autores
ma gigante de la placenta: Informe de un caso. Ginecol Obstet Mex
2001;69:439-42.
Libros
Delgado UJ, Fernndez del Castillo C. Ginecologa y reproduccin
humana. Temas selectos. Tomo II. Mxico: Colegio Mexicano de Espe-
cialistas en Ginecologa y Obstetricia, 2006.
Captulos en libros
Villalobos Romn M. Riesgo quirrgico y condiciones especiales en la ancia-
na. En: Delgado UJ, Fernndez del Castillo C. Ginecologa y reproduccin
humana. Temas selectos. Tomo II. Cap. 14. Mxico: Colegio Mexicano de
Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, 2006;pp:117-128.
Cuadros y fguras
Deben incluirse en el cuerpo del texto, enseguida del lugar donde se
citan por primera vez.
Responsabilidades de los autores, criterio y contribuciones
A. El trabajo es indito y no lo he enviado a ninguna otra publi-
cacin.
B. Estoy dispuesto a aportar a los editores y sus asistentes la
informacin adicional que se me solicite.
C. Autorizo al autor principal para que en mi nombre y re-
presentacin revise la copia editada y para que tome las
decisiones que considere pertinentes antes de que el artculo
se publique.
D. Apruebolaversinfnaldeldocumento.
E. Soy responsable de:
Parte del contenido.
Todo el contenido.
F. Soy autor puesto que he contribuido sustancialmente al contenido
intelectual de este artculo con:
a. Idea y diseo.
b. Recopilacin de datos.
c. Anlisis e interpretacin de los datos
d. Redaccin del artculo.
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II. Obtencin de fondos.
III. Ayuda tcnica, administrativa o material.
IV. Supervisin
Otro(especifque)__________________________________
__________________________________________________________
________________________________________________________
Origen de los fondos y ayuda fnanciera
Marque la casilla apropiada (es vlida para los pasados cinco aos y
futuroprevisible).
No tengo conflicto de intereses de tipo financiero, laboral, de re-
laciones personales o afiliaciones vinculado con el tema de discusin
del artculo.
Certifico que todos mis posibles conflictos de intereses, incluidos
los financieros, de asociacin, afiliaciones relevantes para el asunto
discutido (ejemplo: pago de honorarios, becas, consultoras, inscrip-
cionesacongresos,patentesentrmite,etc.)estnconsignadosenla
seccin de agradecimientos del artculo.
Certifico que todos los fondos y ayuda financiera y material
para esta investigacin o trabajo estn claramente descritos en el
artculo.
Reconocimientos
Certifico que todas las personas que participaron en la investigacin
pero no renen los criterios de autora se mencionan en el apartado
de agradecimientos.
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ENEROYJULIO
DECADAAO*
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1. Llenar la solicitud del Consejo
Anotar la sede en donde desea presentar el examen.
2. Fotocopia de los siguientes documentos (tamao carta, legibles y sin
manchas; los que tienen anverso y reverso, como los ttulos y cdulas,
en hojas separadas):
Ttulo de Mdico Cirujano.
Cdula profesional.
Constancia de aprobacin del Examen Nacional de Aspirantes a
Residencias Mdicas.
Constancia de especialista de la institucin donde realiz la
especialidad y diploma de especialista de la institucin de edu-
cacin superior que aval el curso. Si est cursando el cuarto
ao de la residencia, constancias respectivas expedidas por la
sede hospitalaria y por la institucin de educacin superior que
avala el curso.
Deber presentarse el documento original el da del examen.
3. Una fotografa reciente tamao infantil a color.
4. Comprobanteoriginaldel depsito en efectivo en la cuenta maestra
nm. 0443110648 de BBVA Bancomer a nombre del Consejo Mexicano
de Ginecologa y Obstetricia, A.C. por la cantidad de $2,500.00.
REQUISITOS EXAMEN ORAL:
1. Llenar la solicitud del Consejo.
Anotar la sede en donde desea presentar el examen.
Constancia de aprobacin del Examen Escrito del Consejo (3
aos de vigencia).
especialidad.
Diploma de especialista de la institucin de educacin superior
que aval el curso.
4. Una fotografa reciente tamao diploma en blanco y negro sin retoque
(vestimenta formal).
t NOSERECIBIRDOCUMENTACININCOMPLETASINEXCEPCINALGUNA u
*Deacuerdoconelordenprogresivodeinscripcin.
CONvOCATORIA
ExAmEN DE CERTIFICACIN pARA
EspECIALIsTAs EN gINECOLOgA
Y ObsTETRICIA
sEDEs: mxICO DF, mONTERREY, guADALAjARA, mRIDA Y TIjuANA
DR.ESTANISLAODAZBARRIGADAZDR.ALBERTOKABLYAMBEDR.SALVADORGAVIOAMBRIZ
PresidenteDirectordeExmenesSecrertario
DR.FRANCISCOBERNARDEZZAPATA
CoordinadordeGinecologayObstetricia
INSCRIPCIONESABIERTASTODOELAO
LUNESAVIERNESDE9:00A17:00HORAS
ExAmEN EsCRITO
ExAmEN EsCRITO
CONSEJO MEXICANO DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA, A.C.
Nueva York 38, col. Npoles, 03810, Mxico, DF
Tel./fax: 5682-0156 / 5682-3895 / 5669-3743
consejog@prodigy.net.mx
www.consejogine.org.mx
REQUISITOS EXAMEN ESCRITO:
Constancia de Certifcacin en la especialidad de Ginecologa y
Obstetricia vigente.
cacin superior que aval el curso. Si est cursando el segundo
ao de la residencia, constancias respectivas expedidas por la
sede hospitalaria y por la institucin de educacin superior que
avala el curso.
Deber presentarse el documento.
4. Comprobanteoriginal del depsito en efectivo en la cuenta maestra
REQUISITOS EXAMEN ORAL:
Constancia de aprobacin del Examen Escrito del Consejo (3
aos de vigencia).
cacin superior que aval el curso.
4. Una fotografa reciente tamao diploma en blanco y negro sin retoque
(vestimenta formal).
CONvOCATORIA
ExAmEN DE CERTIFICACIN
pARA EspECIALIsTAs EN bIOLOgA DE LA
REpRODuCCIN HumANA, mEDICINA mATERNO FETAL Y
uROLOgA gINECOLgICA
ExAmEN EsCRITO*
mAYO
sEDE NICA: mxICO, DF
* De acuerdo con el orden progresivo de inscripcin.
DR.ESTANISLAODAZBARRIGADAZDR.ALBERTOKABLYAMBEDR.SALVADORGAVIOAMBRIZ
PresidenteDirectordeExmenesSecrertario
DR.JUANCARLOSHINOJOSACRUZDR.NGELGARCAALONSOLPEZDR.SALVADORGAVIOAMBRIZ
CoordinadorBiologadelaCoordinadorMedicinaSecretario
ReproduccinHumanaMaternoFetal
DR.SEBASTIANIRISDELACRUZ
CoordinadorUrologaGinecolgica
ExAmEN ORAL*
NOvIEmbRE
t NOSERECIBIRDOCUMENTACININCOMPLETASINEXCEPCINALGUNA u
INSCRIPCIONESABIERTASTODOELAO
LUNESAVIERNESDE9:00A17:00HORAS
M
E
X
I
C
A
N
O

D
E
G
IN
E
C
OLOGIA
Y
O
B
S
T
E
T
R
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C
I
A
,

A
.

C
.
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Control prenatal en adolesCentes: evaluaCin del riesgo materno-infantil

Volumen 77, Suplemento 6, 2009

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