Reanimacin Neonatal El tratamiento del nio deprimido, que no respira, puede ser fundamental para su sobrevida y calidad de vida.

Debe ser realizado con el ms alto nivel de competencia, lo que incluye personal calificado, equipamiento y medicamentos. Estas condiciones deben existir en todos los partos. El objetivo primario de la reanimacin es el que universalmente se denomina el ABC: A. Establecer una va area permeable. B. Iniciar una respiracin eficiente (del ingles Breathing) C. Mantener una circulacin adecuada. La reanimacin, debe lograr estos objetivos en forma oportuna ordenada y eficiente. DESARROLLO DE LA REANIMACIN Es fundamental para el xito de la reanimacin seguir una pauta clara que implica un proceso continuo de EVALUACIN-DECISIN-ACCIN, en el que debe estar entrenado todo el personal que participa en ella. Pasos iniciales de la Reanimacin:

Al emerger la cabeza del canal del parto no es necesario aspirar al nio cuando el lquido amnitico es claro. En el caso del lquido con meconio la aspiracin es perentoria.

Recepcin del Recin Nacido en sbanas tibias. Colocar bajo calefactor radiante Secar y cambiar sbanas mojadas Posicionar con cuello ligeramente extendido Aspirar boca y nariz El secado y la aspiracin de secreciones sirven de estmulo al inicio de la respiracin. Estos pasos iniciales son semejantes a los que se hacen con un RNT

normal que llora y respira vigorosamente. Estos nios pueden ser colocados junto a su madre en contacto piel a piel cubiertos con sabanillas tibias, sin necesidad de ser colocado bajo un calefactor radiante. Inicio de la Reanimacin. Esta se lleva a efecto siguiendo el ciclo:

Evaluacin: Las decisiones y acciones de la reanimacin se basan en la evaluacin sucesiva de 3 signos clnicos. - Esfuerzo Respiratorio: Si es normal se pasa a evaluar la: - Frecuencia Cardaca: Si est sobre 100 se pasa a evaluar el: - Color

RESPUESTA A LA REANIMACIN

Signos de una reanimacin exitosa son: Rpida recuperacin de la frecuencia cardaca sobre 100/min. Inicio de la respiracin espontnea. Mejora del color. Desaparece cianosis central. Cundo no se debe reanimar? No se recomienda en recin nacidos extremadamente inmaduros (menores de 23 semanas o 400 gramos) o con malformaciones incompatibles con la vida

 En espera de unificar criterios ante las nuevas recomendaciones internacionales que vern la luz al final de ao (ILCOR Octubre - Noviembre 2010), quedan aspectos importantes dentro de la RCP neonatal pendientes de resolucin. En los ltimos aos ha tomado protagonismo la investigacin en el rea de la reanimacin neonatal, con diversos estudios novedosos que sern tenidos en cuenta en las nuevas recomendaciones. Estos avances en cientficos y tcnicos en RCP neonatal, nos obligan a una mayor dotacin tcnica en la sala de partos en beneficio de nuestros recin nacidos. Si un neonato precisa medidas especficas de reanimacin, por qu ha de esperar a ser trasladado a la Unidad Neonatal? Hemos de conseguir llevar, en lo posible, los cuidados intensivos a las salas de parto. El uso de mezcladores de aire y oxgeno, oxmetros, ventiladores con control de presin, la disponibilidad de CPAP, son fundamentales en partos con RN de alta morbilidad respiratoria. Otro aspecto fundamental, ser delimitar el papel del oxgeno en la reanimacin neonatal, las concentraciones a administrar, cundo y con qu objetivo. A su vez dilucidar cual sera la presin positiva ptima durante la ventilacin en la RCP. Todas estas medidas teraputicas encaminadas a modular la respuesta inflamatoria son esenciales para disminuir la morbilidad respiratoria, y en consecuencia el futuro de ese recin nacido. Destacar la importancia de la estabilizacin inicial en el nio prematuro; lo cual requiere un manejo propio en su reanimacin ante las especiales caractersticas que presenta debido a su prematuridad. Un aspecto pendiente de resolucin, es la creacin de un algoritmo especfico, de consenso internacional, para la reanimacin del nio pretrmino.

ASPECTOS FUNDAMENTALES EN RCP NEONATAL A continuacin vamos a recoger las recomendaciones ms novedosas en diferentes aspectos de la RCP neonatal. Control de la temperatura en el recin nacido El control de la temperatura es bsico en la sala de partos, tanto en el recin nacido (RN) a trmino como pretrmino. Ante un parto eutcico, con lquido amnitico

claro y un RN a trmino vigoroso y con buena actividad es fundamental recurrir a la madre como fuente de calor, realizando un contacto piel con piel madre hijo de manera precoz, hasta el momento que crea oportuno el pediatra que asiste al parto o segn el protocolo de cada Unidad. En los RN prematuros de muy bajo peso es fundamental evitar la hipotermia dada su mayor susceptibilidad a la prdida de calor. Existen cunas de calor radiante en todas las salas de partos, cada vez ms sofisticadas y efectivas. En la actualidad en el RN menor de 1500 g de peso de recomienda la utilizacin la utilizacin de medidas complementarias, como las bolsas de polietileno6, las cuales has demostrado un nivel de evidencia ptimo para ser recomendadas (NDE 2). Han de cubrir completamente al RN desde el momento del nacimiento, mantenerla durante las maniobras de reanimacin, y no retirarlas hasta incluso haber finalizado la canalizacin umbilical o de cualquier otra va al ingreso. En RN sin agresin hipxica en el momento del parto, tan perjudicial es la hipotermia como la hipertermia, por lo cual se establece como objetivo, como es lgico, la normotermia6 en torno a 36,3 - 36,5, aunque no se establece la mejor manera de objetivarla. Administracin de oxgeno en la sala de partos Un aspecto fundamental en la atencin del RN es el control de la administracin de oxgeno debido a los efectos negativos que ste tiene sobre los diferentes tejidos del neonato. Efectos deletreos demostrados, debidos a que la hiperoxia tisular provocara la estimulacin tanto de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno, que conllevara un aumento de los marcadores de estrs oxidativo con el consiguiente dao a nivel de los diferentes rganos7 (pulmn, cerebro e hgado principalmente), e incluso con un aumento de la agregacin plaquetaria7. A su vez, est demostrado, que breves exposiciones a altas concentraciones de O2 pueden daar, alterar o inactivar protenas estructurales y enzimticas con posibles consecuencias desconocidas, que incluso podran influir en un desarrollo posterior8, con un aumento evidente de riesgo de lesin cerebral debido a las altas concentraciones de oxgeno utilizadas en ocasiones durante la RCP 8,9. Diferentes estudios han demostrado como la administracin

de elevadas concentraciones de oxgeno durante la reanimacin retrasaran la actividad electromiogrfica del diafragma10, lo que prolongara el tiempo necesario para una correcta RCP. Se ha publicado incluso, que la toxicidad pulmonar provocada por el aumento de las especies reactivas de oxgeno y nitrgeno debido al aporte de oxgeno excesivo11, podran ser la causa inicial desencadenante de la displasia broncopulmonar. Aunque demostrados los efectos nocivos de un aporte de oxgeno excesivo en el RN, an no existe un consenso en cuanto a la FiO2 inicial en el momento de la reanimacin. Para ello se han realizado varios estudios entre los que destacan dos ensayos clnicos que analizaron la viabilidad del uso de bajas concentraciones de oxgeno en el RN de extremado bajo peso al nacimiento, menores de 1500 g En un primer estudio llevado a cabo por el doctor N. Finner en el SD Medical Center de Arizona, (EEUU) 12 se realiza la reanimacin inicialmente con aire ambiente en los menores de 28 semanas de Edad Gestacional, y se demuestra como todos los RN reanimados no consiguieron cifras de saturacin de oxgeno correctas, precisando aumentar la FiO2 por encima de 0,21. Sin embargo en otra investigacin realizada en el Hospital de San Carlos, Madrid, y Hospital La Fe de Valencia13, se demuestra como en los recin nacidos menores de 28 semanas reanimados inicialmente con FiO2 de 0,3 presentan una buena evolucin siendo factible disminuir el aporte hasta 0,21 a los 10-15 minutos de vida, por lo que sera recomendable, y siempre individualizar cada caso, iniciar la RCP con estas concentraciones de O2. Nuestro objetivo es concienciar al personal sanitario, que a la hora de administrar oxgeno en un nio prematuro en la sala de partos, es primordial conocer la concentracin de O2 del gas administrado, siempre con la mnima cantidad de FiO2 para obtener una saturacin transcutnea en ascenso6, mantenindola en rango del 85-92% y que permita frecuencia cardiaca correcta (mayor a 100 lpm), controlando el color del RN, recordar que habr que humidificar y calentar el gas, siempre que sea posible. Ante la importante necesidad de conocer la cantidad de FiO2 administrada se crearon mezcladores de flujos de aire y oxgeno que humidifican y calientan el gas proporcionando una FiO2 conocida y regulable, como por ejemplo los mezcladores tipo NeoBlend. En su defecto

podramos utilizar gomas en Y, conectadas a tomas de aire y oxgeno para realizar la mezcla del gas, conociendo la FiO2. Si fuese necesario iniciar ventilacin con bolsa autoinflable, para realizarla inicialmente a concentraciones menores de O2 podramos retirar el tubo coarrugado o reservorio de la bolsa, en espera de la evolucin, ya que pasaramos de administrar una FiO2 del 90-95% a concentraciones de 60-65%, pues recordemos que inicialmente, lo prioritario es realizar una correcta ventilacin del paciente1. Un mtodo muy til para medir la oxigenacin del RN en los primeros minutos de vida es la pulsioximetra o saturacin transcutnea de O2 (SpO2) 6, mtodo objetivo y no invasivo, de gran utilidad prctica en la RCP neonatal y de uso recomendado en la sala de partos por la AHA (American Heart Association)2. El haz de luz infrarroja que realizar la medicin ha de colocarse en la mano derecha, a nivel de la arteria radial, para una correcta medicin de la oxigenacin de la sangre que riega el sistema nervioso. El nivel mnimo pero suficiente de SpO2 que estos pacientes precisan para su estabilidad clnica tal y como defini Sola A y cols. no est bien definido14. Actualmente se recomiendan valores de SpO2 a los 10 minutos de vida en RN a trmino6,14 de 92-96%, mientras que en RN prematuros6,14 deberamos conseguir una saturacin de oxgeno entre el 85-92%. Un grupo de estudio multicntrico, coordinado por la Universidad de Melbourne, ha trabajado en la creacin de un normograma de saturacin ptima en RNPT menores de 37 semanas de EG, no manipulados15. Como conclusiones iniciales se certifica que la saturacin media al primer minuto de vida es del 67%, y alcanzara un 87% a los 5 minutos de vida15. Este normograma de SpO2 es ya una realidad, y slo estamos a la espera de su publicacin en los prximos meses. Administracin de frmacos No han variado mucho las recomendaciones sobre el uso de frmacos durante la RCP neonatal. En espera de las nuevas recomendaciones ILCOR 2010, se aconseja la administracin, en el caso que fuera necesario, de adrenalina intravenosa6 de una solucin al 1:10000 (diluir 1ml de Adrenalina 1:1000 con 9cc de SSF), a dosis de 0,01 0,03 mg/Kg/Dosis, con una evidencia clase IIa. Si ha de administrarse va endotraqueal, las dosis deben

ser elevadas, a 0,03 0,1 mg/Kg/Dosis, con las dosis ms altas posibles (0,1mg/Kg) sin existir repercusin posterior como HTA o taquicardia rebote.

Emergencias Neonatales I: Asfixia-Reanimacin

Dra. Mara Dolores Toh Torm; Neonatloga, Comisin Nacional de Seguimiento del Prematuro, MINSAL

Epidemiologa
Segn cifras de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), todos los aos nacen muertos casi 3,3 millones de nios y ms de 4 millones fallecen en los primeros 28 das de vida, lo que significa que 8 millones de nios mueren cada ao en el mundo en el perodo de recin nacido. Adems, todos los aos ms de un milln de nios que sobreviven a la asfixia durante el nacimiento, evolucionan con secuelas como parlisis cerebral y dificultades de aprendizaje, entre otras. Los nacimientos prematuros y las malformaciones congnitas causan

ms de un tercio de las muertes de recin nacidos, en general durante la primera semana de vida. La mayor parte de las asfixias y traumatismos del parto, que cada vez son menos frecuentes, se deben a falta de cuidado en el manejo prenatal de la mujer por falta de acceso a servicios de obstetricia. En Chile, la natalidad est en franca disminucin y en la actualidad el promedio de hijos es de dos por cada mujer; asimismo, las tasas de mortalidad infantil y neonatal han experimentado una brusca cada a partir de la dcada de 1950, en el caso de la mortalidad infantil, y en la de 1980, en el de la mortalidad neonatal. El objetivo final es lograr cifras de mortalidad menores de 5/1000 nacidos vivos. Las causas perinatales dan cuenta de 37,7% de la cifra de mortalidad infantil en Chile y la mortalidad neonatal se debe principalmente a malformaciones congnitas, prematurez y causas perinatales, entre las cuales destaca la asfixia. La mortalidad infantil segn causas especficas: respiratorias, gastrointestinales, etc. ha ido disminuyendo y, en la actualidad, la mortalidad neonatal representa ms de la mitad de la mortalidad infantil (Fig. 1).

Figura 1. Mortalidad infantil segn grupos de causas: Chile 2003 (Fuente: Anuario de Demografa INE-MINSAL-Registro Civil) La Academia Americana de Pediatra considera las siguientes situaciones como emergencias neonatales: Asfixia reanimacin Prematurez extrema Malformaciones congnitas Urgencias neuroquirrgicas Recin nacido ciantico Anemia aguda Traumatismos del parto

En la primera parte de esta presentacin se revisar el tema de asfixia-reanimacin; en la segunda parte se abordar los otros temas.

Asfixia neonatal- reanimacin

En medio de la Reforma de la Salud que se est aplicando actualmente en Chile, se est implementando un sistema de acreditacin de las unidades de Obstetricia y Ginecologa, dentro del cual se contempla como requisito bsico, para todas las maternidades, la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar neonatal para todo el personal, tanto profesionales como no profesionales, a travs del Curso desarrollado por la AHA (American Heart Association) y la AAP (American Academy of Pediatrics). A continuacin se describen los principales aspectos que se tratan en este curso.

El programa de reanimacin neonatal AAP-AHA se basa en que el pronstico de ms de un milln de recin nacidos por ao, en el mundo, puede mejorar en forma significativa mediante el uso de tcnicas de reanimacin, aunque el progreso de la especialidad obsttrica hace que cada da menos nios requieran de esta asistencia: la mayora de los nios nace sin problemas, slo 10% requiere algn tipo de asistencia y slo 1% necesita medidas de reanimacin para sobrevivir. Introduccin y principios: el ABC de la reanimacin neonatal es el mismo que el de los adultos : A = va area (airway); B = respiracin (breathing) y C = circulacin. A esto se agrega una medida muy importante en el recin nacido, que es mantener la temperatura corporal. La accin ms importante y efectiva en reanimacin es aportar oxgeno a los pulmones del RN; para lograr esto se debe tener conocimiento de los cambios fisiolgicos que ocurren al nacer, los diagramas de flujo de la reanimacin, los factores de riesgo para la reanimacin y el equipo y personal necesarios. Los cambios fisiolgicos que ocurren durante el nacimiento hacen de este proceso un estado nico y especial, en que la vida y la muerte estn muy cercanas. Los principales protagonistas de estos cambios son el pulmn y la circulacin. El feto en el tero no necesita los pulmones para oxigenar la sangre, sino que utiliza la placenta como rgano de intercambio gaseoso y los alvolos estn llenos con lquido pulmonar fetal; las arteriolas estn vasocontradas, el flujo pulmonar est disminuido y el flujo sanguneo es desviado a travs del ductus arterioso, de modo que la sangre fluye desde la arteria pulmonar a la aorta (Fig. 2).

Figura 2. Pulmn y circulacin en el feto Despus del parto se produce la expansin del pulmn con aire y el lquido pulmonar fetal sale desde el alvolo, para ser reabsorbido; se produce dilatacin de las arteriolas pulmonares y aumento del flujo sanguneo; como consecuencia de todo esto, aumenta el nivel de oxgeno sanguneo, se contrae el ductus arterioso y la sangre fluye a travs de los pulmones para captar oxgeno (Fig. 3).

Figura 3. Pulmn y circulacin despus del parto Si cualquiera de los fenmenos propios de la transicin se altera, el recin nacido tendr dificultades. Esto puede ocurrir por: respiracin insuficiente, bloqueo de va area o ambos; prdida excesiva de sangre o pobre contractilidad cardiaca o bradicardia; o por vasoconstriccin sostenida de las arteriolas pulmonares. Los signos de un recin nacido con problemas de transicin son: cianosis, bradicardia, hipotensin sistmica, esfuerzo respiratorio deprimido e hipotona. Los diagramas de flujo tienen como objetivo lograr que el equipamiento y el personal de reanimacin estn preparados: es fundamental contar con un equipo de reanimacin adecuado para estos casos; debe haber una persona entrenada en reanimacin en cada parto; si es necesario se debe reclutar personal adicional para un parto complicado; el equipo necesario debe estar listo, incluyendo calor radiante encendido y equipamiento de reanimacin revisado; finalmente, debe estar claro el concepto de equipo. La interrupcin de la transicin normal da lugar a la apnea. Cuando hay sufrimiento fetal se produce, en primer lugar, una apnea primaria, de la que el feto se puede recuperar; posteriormente ocurre la apnea secundaria, que requiere de una reanimacin vigorosa. La apnea primaria se caracteriza por intentos respiratorios rpidos seguidos de cese de la respiracin, con disminucin de la frecuencia cardaca; la presin sangunea se mantiene y el nio responde a la estimulacin. En la apnea secundaria cesan las respiraciones, disminuye la frecuencia cardiaca y la presin arterial y el nio no responde a la estimulacin (Fig. 4).

Figura 4. Apnea neonatal primaria y secundaria

Acciones primarias en reanimacin neonatal

Es importante recordar que las acciones primarias en reanimacin neonatal estn dirigidas a aportar oxgeno a los pulmones del RN y que todos los recin nacidos requieren de evaluacin inicial al nacer. Para ello, las cinco preguntas ms importantes que se deben formular sobre el recin nacido son las siguientes: Tiene meconio en la piel y/o va area? Respira o llora? Tiene buen tono? Est ciantico o rosado? Es de trmino?

El reanimador tiene slo algunos segundos para responder a estas preguntas. Si la respuesta es no a las ltimas cuatro, se debe iniciar la reanimacin. sta se realiza por un corto periodo de tiempo y luego se deben tomar 30 segundos para evaluar la respuesta al paso anterior y decidir si necesita ir al prximo paso. La evaluacin y decisin se basan primariamente en la respiracin, frecuencia cardiaca y color. Va area: Es necesario aportar oxgeno a flujo libre en los pasos iniciales: si el RN respira y est ciantico, o si el RN est en apnea e inicia respiracin con pasos iniciales, antes del secado y estimulacin. NO se necesita aportar oxgeno a flujo libre si el RN est en apnea y sigue apneico durante los pasos iniciales; en este caso necesita ventilacin a presin positiva despus de despejar la va area, secarlo y posicionarlo apropiadamente. La evaluacin de estos pasos, como ya se dijo, se basan en la respiracin, frecuencia cardiaca y color Respiracin: Si hay apnea o la frecuencia cardiaca es menor de 100, se debe asistir la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin con bolsa y mscara por 30 segundos; luego, evaluar nuevamente. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 a pesar de adecuada ventilacin, se debe apoyar la circulacin iniciando masaje cardaco mientras se contina ventilando y luego, volver a evaluar. Si la frecuencia cardiaca persiste menor de 60 lpm a pesar de una adecuada ventilacin y masaje cardaco (30 ventilacin + 30 ventilacin y masaje), se debe administrar adrenalina mientras se contina con ventilacin a presin positiva y masaje cardaco (Fig. 5).

Figura 5. Diagrama de flujo de la reanimacin Desde 2005 hay algunos cambios en relacin con las dosis de adrenalina y se prefiere administrarla por va endovenosa, no por el tubo endotraqueal. Lo que ms interesa en la actualidad es evaluar la frecuencia cardiaca: si es menor de 60, mayor de 60 o si est sobre 100 latidos/minuto. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 significa que el paciente est mejorando. Los prematuros tienen mayor riesgo de presentar asfixia, por varios motivos: tienen dficit de surfactante, mayor prdida de calor, mayor probabilidad de infeccin y son ms susceptibles a hemorragias intracraneales. La piel de los prematuros es ms delgada y permeable, tiene menor cantidad de grasa subcutnea y la relacin superficie/masa corporal es mayor, debido a lo cual las prdidas pueden llegar a ser hasta de 5 cc/kg/h; por eso, estos nios deben estar en lugares con temperatura ambiente elevada y cubiertos con cobertores plsticos transparentes. Es muy importante prevenir las prdidas de calor, ya que la hipotermia puede desencadenar vasoconstriccin pulmonar, cianosis y sndrome de circulacin pulmonar persistente; para esto se debe colocar al RN bajo calor radiante, secarlo completamente y retirar los paos mojados (Fig. 6).

Figura 6. Cuna radiante para resucitacin del recin nacido Luego se debe despejar la va area, colocando al nio en posicin correcta (Fig. 7).

Figura 7. Despejar la va area: posicin de la cabeza correcta e incorrecta para la resucitacin En caso de presencia de meconio, si el RN est vigoroso, con buen tono muscular, buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardaca sobre 100 latidos/minuto, se debe utilizar una pera de goma o una sonda de aspiracin gruesa para aspirar secreciones de boca y nariz. Si hay presencia de meconio y el recin nacido no est vigoroso, se debe efectuar aspiracin traqueal, aunque nunca se debe retrasar la reanimacin por continuar con la aspiracin, ya que es ms fcil tratar la aspiracin de meconio que la asfixia neonatal. Cuando se

efecta la aspiracin traqueal, se debe administrar oxgeno a flujo libre durante el procedimiento; introducir laringoscopio, usar sonda de aspiracin 12F o 14F para aspirar boca y faringe; introducir tubo en la trquea; conectar una fuente de aspiracin al TET; aspirar a medida que se retira el TET lentamente; y repetir las veces que sea necesario (Fig. 8).

Figura 8. Aspiracin de meconio: visualizacin de la glotis y succin de meconio desde la trquea usando laringoscopio y tubo endotraqueal Para despejar la va area si no hay meconio, se debe aspirar primero la boca y luego la nariz y luego se debe secar, estimular y reposicionar al recin nacido. La estimulacin tctil de la respiracin se debe hacer mediante mtodos aceptados, evitando formas de estimulacin potencialmente peligrosas, como palmadas en la espalda, comprimir la caja torcica, forzar los muslos sobre el abdomen, dilatar el esfnter anal, compresas o baos de agua fra o caliente y sacudir al RN (Fig. 9).

Figura 9. Mtodos aceptados para estimulacin tctil de la respiracin en el recin nacido Si el recin nacido est respirando, pero presenta cianosis, se debe administrar oxgeno a flujo libre, que debe estar calefaccionado y humidificado si se va a aportar por tiempos prolongados; se debe aportar lo suficiente para que el recin nacido adquiera coloracin rosada, con un flujo aproximado de 5 l/min. Se puede administrar mediante bolsa inflada por flujo, mscara de oxgeno u oxgeno por sonda (Fig. 10).

Figura 10. Mtodos para administrar oxgeno a flujo libre Las indicaciones de ventilacin a presin positiva son: apnea o respiracin entrecortada (gasping), frecuencia cardiaca menor de 100 latidos/minuto, aun si respira, y cianosis central persistente a pesar de oxgeno 100% a flujo libre. Cuando se realizan maniobras de ventilacin, cualquiera sea el mtodo de administracin que se elija: bolsa inflada por flujo o bolsa autoinflable, se debe conocer la presin que se est entregando para evitar causar dao pulmonar (Fig 11).

Figura 11. A: Partes de una bolsa inflada por flujo. B: Partes bsicas de una bolsa autoinflable Cuando se utiliza la bolsa autoinflable, la cantidad de presin entregada depende de tres factores: la fuerza con que se comprime la bolsa, la presencia de cualquier escape entre la mscara y la cara del recin nacido, y el punto de apertura de la vlvula de liberacin de presin. Las bolsas para ventilar deben tener por lo menos una medida de seguridad para evitar la presin excesiva, ya sea un manmetro de presin y vlvula de control de flujo, o vlvula de liberacin de presin. Est comprobado que slo unas cuantas ventilaciones manuales no controladas, en un pulmn sin surfactante, pueden causar dao pulmonar irreversible y que el grado de dao se relaciona con el volumen empleado. Hay evidencias que recomiendan la ventilacin suave o poco agresiva en la sala de partos, para lo cual se utiliza un resucitador manual tipo Neopuff, que proporciona presin inspiratoria positiva (PIP) y presin positiva de fin de espiracin (PEEP) controladas (Fig. 12).

Figura 12. Resucitador tipo Neopuff Los pasos para una reanimacin neonatal ptima con el reanimador son: configuracin del Neopuff; verificacin de parmetros, incluso el ajuste de flujo deseado de gases entre 5 y 15 l/min; fijar el PIP o PIM, fijar el PEEP y proceder a efectuar la reanimacin. El Ministerio de Salud tiene un proyecto para dotar las unidades de ms de 500 partos con un Neopuff ms un saturador, para evitar el barotrauma. El costo del Neopuff no es alto; tiene un manmetro, se constituyen los parmetros, se puede agregar aire y oxgeno, la mezcla de ambos u oxgeno solo, se fija la presin mxima y se fija el PEEP. Cuando el nio mejora, aumenta la frecuencia cardiaca, mejora el color y comienza a respirar en forma espontnea. Cuando el nio no mejora, se debe revisar el oxgeno, la bolsa, el sellado y la presin; si la bolsa es adecuada y est sellada, se debe verificar que el movimiento del trax sea adecuado y que se est administrando oxgeno 100%. Si todo esto est en orden y no hay mejora, se debe proceder a intubar al nio y revisar el murmullo vesicular, porque podra haber un neumotrax. Si a pesar de la intubacin y ventilacin el recin nacido no mejora, se comienza con el masaje cardiaco, que se puede hacer mediante dos tcnicas: la de los dos pulgares y la de los dos dedos. La tcnica de los pulgares es la preferida, ya que es menos agotadora y permite controlar mejor la profundidad de la compresin. La tcnica de los dos dedos conviene ms cuando hay un solo reanimador, es mejor para manos pequeas y permite acceder al cordn umbilical con fines de medicacin. Con ambas tcnicas se obtiene igual resultado, siempre que no sean traumticas (Fig. 13).

Figura 13. Indicaciones de masaje cardiaco: Frecuencia cardiaca menor de 60 lpm a pesar de 30 segundos de ventilacin a presin positiva efectiva En la Fig. 14 se ilustra el rea de compresin y la tcnica de los pulgares: se debe presionar en el tercio inferior del esternn, evitando el apndice xifoides para prevenir una laceracin heptica y evitando las fracturas de esternn y de costilla.

Figura 14. Masaje cardiaco: posicin de los pulgares o de los dos dedos (izquierda); tcnica de los pulgares (derecha) Despus de 30 segundos de masaje cardaco y ventilacin, bien coordinados, se debe suspender y evaluar la frecuencia cardiaca por 6 segundos; si no ha mejorado se debe administrar adrenalina.

REANIMACIN NEONATAL
Dr. Rubn Villalaz B.
Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias M, Panam, 1999. Servicio de Neonatologa, Coordinador de Docencia

I. Introduccin: El propsito de la reanimacin es la restauracin de la funcin cardiopulmonar normal. Una pirmide invertida ilustra las frecuencias relativas en los esfuerzos para ejecutar los diferentes pasos en la reanimacin neonatal. La reanimacin debe efectuarse paso a paso, para evitar intervenciones agresivas innecesarias y sus complicaciones.

II. Fisiologa de la asfixia: II.a. Apnea primaria: Los neonatos que sufren asfixia intratero o despus del nacimiento, siguen una secuencia definida de eventos. Hay un perodo inicial de jadeo rpido, la respiracin cesa, la F.C. comienza a disminuir y aparece la apnea primaria; si la asfixia contina, hay respiraciones jadeantes profundas, la F.C. contina disminuyendo, la P.A. comienza a bajar y el tono neuromuscular disminuye.

Todo esto mejora con la estimulacin externa. II.b. Apnea secundaria: Las respiraciones jadeantes llegan a ser ms dbiles hasta que el infante toma el ltimo jadeo y entra en apnea secundaria. La F.C y la P.A continan bajando y debe ser administrada la ventilacin con presin positiva. Con apnea secundaria, mientras ms demora en comenzar la ventilacin: -ms demorar en comenzar las respiraciones espontneas - ms demorar el tono neuromuscular en recuperarse -ms grande ser el riesgo de dao cerebral. II.c. Asumir que es apnea secundaria: La primaria y secundaria prcticamente no se distinguen una de otra. De aqu que la apnea, al momento del nacimiento, debe ser tratada como apnea secundaria e iniciar la ventilacin con presin positiva de inmediato. II.d. Eliminacin de los fluidos pulmonares: Para eliminar los lquidos pulmonares y expandir los pulmones, se requiere 2 a 3 veces la presin de una respiracin normal. Existen problemas en los neonatos apneicos al nacer, o con esfuerzo respiratorio dbil inicialmente, en los casos de prematuros o deprimidos por asfixia, drogas maternas o anestesia. II.e. Circulacin pulmonar: Al nacimiento el flujo sanguneo pulmonar debe aumentar para una apropiada oxigenacin. Esto es ejecutado por la apertura y llenado previo con sangre de las arterias pulmonares por la circulacin a travs del Ducto arterioso. En el neonato asfixiado, la hipoxemia y la acidosis mantienen un patrn fetal de la circulacin con flujo sanguneo pulmonar disminuido.

II.f. Funcin cardiaca y circulacin: Tempranamente en la asfixia, la sangre es desviada hacia el cerebro y el corazn. Al aumentar la hipoxemia y la acidosis, la funcin miocrdica falla, el gasto cardaco disminuye y la circulacin sistmica tambin, an para el cerebro y el corazn. III. Preparacin: III.a. Anticipacin: - Historia clnica previa al parto e intraparto. - Personal humano: debe estar entrenado para ,manejar cualquier problema que se le presente en una reanimacin. III.b. Preparacin del equipo: El equipo debe estar listo para usarlo (Ver apndice A).

IV. Procedimientos de reanimacin: IV.1. El abac de la reanimacin: A) Vas areas permeables, B) Iniciar respiraciones y C) Mantener circulacin. A. Establecer permeabilidad de vas areas: 1. Posicin del infante 2. Succin de la boca, nariz y traquea cuando haya meconio. 3. Tubo ET cuando es necesario. B. Iniciar respiraciones:

1. Con estimulacin tctil 2. Ventilacin a presin positiva con mscara o tubo ET C. Mantener la circulacin: 1. Masaje cardaco 2. Medicamentos IV.2. Ambiente: Calor radiante, secado rpido u otras alternativas para disminuir la hipotermia (toallas tibias). IV.3. Posicin correcta: Boca arriba, con el cuello ligeramente extendido o la cabeza de lado si se tiene muchas secreciones. Colocar una toalla de 1 pulgada de altura debajo de los hombros (es opcional). IV.4. Succin: Primero la boca y despus la nariz. Preferiblemente con perilla y si hay succin mecnica. utilizar el catter adecuado 5, 8, 10 Fr y no exceder la presin negativa de 100mm de Hg (4 pulg Hg). La succin profunda de la orofaringe puede causar bradicardia o apnea por estmulo vagal. IV.5. Estimulacin tctil: El secado y la succin producen suficiente estimulacin para inducir respiraciones efectivas. Dos mtodos adicionales seguros son: 1) Palmadas y percutir el taln de los pies y 2) Frotar la espalda del infante. Deben evitarse mtodos ms vigorosos de estimulacin. Los mtodos de estmulo tctil deben hacerse 1-2 veces solamente. Si no mejora, iniciar de inmediato presin positiva con bolsa y mscara. Los pasos arriba mencionados deben efectuarse dentro de 20 segundos. IV.6. Evaluacin del neonato: El prximo paso en la reanimacin depende de la evaluacin de tres signos vitales: el esfuerzo respiratorio, la F.C. y el color.

a). Esfuerzo respiratorio: La frecuencia y profundidad de las respiraciones deben aumentar inmediatamente despus de la estimulacin tctil. Si hay esfuerzo respiratorio, evaluar la F.C, si no hay, administre ventilacin con presin positiva con bolsa y mscara. b). Frecuencia cardiaca: No asuma que la presencia del esfuerzo respiratorio siempre significa que el neonato tiene buena F.C. La oxigenacin no puede ser adecuada para mantener una F.C arriba de 100 por minuto. Si la FC es arriba de 100 por minuto, y tiene respiraciones espontneas, evale el color. Si es menor de 10o, administre presin positiva con exgeno al 100%. Puede tomarse con estetoscopio o por palpacin del pulso en el cordn umbilical o en la arteria braquial o femoral. c). Color: A medida que las respiraciones espontneas y la FC mejoran, el nio se torna rosado. Si hay cianosis central a pesar de una FC mayor de 100 se debe administrar aire enriquecido con oxgeno (con boquilla, mscara facial, etc.). El oxigeno a travs del tubo o boquilla o mano a modo de copa, se recibe a una mayor concentracin aproximadamente 80%; si se coloca el tubo a 1/2 pulgada encima de la nariz y 5 litros por minuto. Si es a travs de mscara facial, debe ser a 5L/min y con la mscara bien colocada sobre la boca y nariz. Si se usa un tubo de oxigeno colocado directamente a la mscara , o bien, a travs de una bolsa anestsica y mscara, pero no si se usa una bolsa autoiflable. La cianosis perifrica es causada por una combinacin del enfriamiento y la circulacin perifrica lenta al principio. d). Apgar: Se debe evaluar al 1 y 5 minutos. Si es menor de 7 a 5 minutos, debe tomarse cada 5 minutos por un total de 20 minutos. IV.7. Meconio en Lquido Amnitico: a). Fino o acuoso: No necesita maniobras especiales si el nio est activo. Si est deprimido, se debe succionar la traquea. b). Espeso con partculas con apariencia de "Sopa de arvejas":1). Succionar tan pronto aparece la cabeza y antes de de expulsar los hombres, con un catter no

menor de 10 Fr., en el orden siguiente: boca, faringe y nariz. 2). Despus del parto: Bajo la lmpara de color radiante, y antes de secarlo, se hace lo siguiente: El meconio residual de la hipofaringe se succiona bajo laringoscopa directa y despus la trquea debe ser intubada para succionar el meconio directamente a travs del tubo ET e ir retirndolo poco a poco. Luego se reintuba nuevamente y se succiona, repitiendo hasta que salga libre de meconio. No se debe aplicar aspiracin continua del tubo por ms de 3 a 5 segundos. Se puede aplicar succin usando un adaptador apropiado conectado a un dispositivo de succin mecnica a una presin de 100 mmHg. Para minimizar la hipoxia durante la laringoscopa directa, se debe dar oxigeno por tubo a flujo libre cerca de la nariz. La aspiracin gstrica debe esperar por lo menos 5 minutos despus, para minimizar los riesgos de respuesta vagal con apnea y bradicardia. Se ha demostrado que aspirar el meconio a travs de un catter introducido en un tubo ET, es ineficaz, porque el catter es muy pequeo para remover adecuadamente el meconio. Juicio clnico en casos de aspiracin intrauterina: a). Si el paciente est muy activo y llorando vigorosamente debe evaluarse la situacin entre la remocin del meconio o la dificultad de intubar un nio muy vigoroso. Algunos expertos opinan que la aspiracin de meconio debe ser de primaria importancia para prevenir la secuelas del SAM. b). Si el paciente tiene asfixia severa, el juicio clnico debe hacerse para determinar el numero de reintubaciones. No es posible aclarar la trquea de todo el meconio antes de iniciar la ventilacin con presin positiva. IV.8. Ventilacin: La ventilacin de los pacientes que la necesitan puede hacerse: adecuadamente usando mscara y bolsa. Las indicaciones para presin positiva incluye : apnea y FC menor de 100 por minuto.

Equipo de ventilacin: 1. Bolsas de reanimacin (autoinflable y anestsica). 2. Mscaras faciales. a). Redondeadas, anatmicas b). Almohadilladas, no almohadilladas. c). De trmino, de prematuro. 3. Dispositivos para oxigeno a). Fuente de oxgeno (tanque o de pared) b). Medidor de flujo o flujmetro c). Tubos conectores d). Mezclador de aire-oxgeno 4. Reservorio de oxgeno 5. Manmetro de presin.

BOLSAS DE REANIMACIN: a). Autoinflable: Tiene 4 partes bsicas que son: la entrada del aire, la entrada de oxigeno, la salida al paciente y la vlvula de unin. Pueden tener dos elementos de seguridad que son: el manmetro de presin y la vlvula de liberacin de presin; que estn reguladas a 30-35 cm de agua. Para administrar altas concentraciones de O2, de 90 a 100%, se necesita colocar un reservorio (tubo corrugado) sobre la entrad de aire de la bolsa. b). Anestsica: Tiene 2 partes bsicas que son: la entrada de gas y la salida al paciente. Hay partes adicionales que son muy importantes: la vlvula de control de flujo, el sitio de unin al manmetro con su manmetro adherido.

Se infla solamente si se le administra aire u oxigeno de una fuente, y necesita un ajuste correcto de la vlvula de control de flujo de gas y de la mscara facial. Requiere ms entrenamiento que la autoinflable.

MSCARAS FACIALES: Hay almohadilladas, no almohadilladas, redondas o anatmicas. Las mejores son las almohadilladas y anatmicas. La correcta posicin debe ser sobre la nariz, la boca y la punta de la barbilla, pero no sobre los ojos. Deben existir mscaras de prematuros, de nios a trmino adecuados y grandes. La frecuencia respiratoria asistida de 30 respiraciones por minuto debe proveer adecuada ventilacin. Los neonatos a trmino requiere un volumen de 20-30 ml en cada respiracin (6-8 ml/kg. ) y una presin de 30-40 cm de agua para la inflacin pulmonar inicial. Algunos necesitan hasta 60 cm de agua. Las respiraciones sucesivas necesitan menos presin, aproximadamente 15-20 cm de agua y, si estamos ante un pulmn enfermo, puede requerir de 20-40 cm de agua. El tamao de la bolsa no debe exceder los 750 ml. Existen algunas con 240 ml que son muy tiles.

SIGNOS DE ADECUADA VENTILACIN. 1. Se auscultan los ruidos respiratorios simtricos y bilaterales en el trax, y no se auscultan a nivel del estmago. 2. Ver los movimientos torcicos adecuados: se observa una subida y bajada del trax, como una respiracin suave y superficial. Si los pulmones no se expanden adecuadamente se proceder a:

1. Reposicionar la cabeza y la mscara facial. 2. Aspirar secreciones oronasofarngeas. 3. Aumentar la presin de la bolsa. Posteriormente colocar un tubo orogstrico para descomprimir el estmago, si se ha ventilado por ms de dos minutos. Si una ventilacin adecuada se ha establecido por 15-30 segundos, los pasos siguientes dependern de la frecuencia cardaca, la cual se debe tomar en 6 segundos y multiplicar por 10. 1. Si la FC es mayor de 100 por minuto: a). Con respiraciones espontneas se debe discontinuar la respiracin asistida. b). Si no hay respiraciones espontneas, continuar la presin positiva 2. Si la FC es de 80-100 por minuto, se debe continuar con ventilacin con P.P. 3. Si hay adecuada respiracin, pero la FC es menor de 6080 por minuto y no aumenta r pidamente, la presin positiva debe continuarse e iniciar masaje cardaco.

Intubacin endotraqueal. Est indicada cuando: 1. La ventilacin con mscara es inefectiva 2. Se requiere ventilacin a presin positiva en forma prolongada.

3. Aspiracin traqueal especialmente en meconio espeso, leche o material extrao. 4. Sospecha de hernia diafragmtica. Los tubos ET deben ser estriles, desechables, de material no irritante , preferiblemente rectos y de dimetros internos uniformes. El tamao aproximado del tubo ET est determinado por el peso del recin nacido vs edad gestacional. La mayora de los tubos actualmente tienen una lnea negra de gua (lnea de las cuerdas vocales) cerca de la punta, y si queda colocada a nivel de las cuerdas vocales, la punta del tubo deber estar arriba de la carina. Algunos prefieren usar la medida punta del tubo-labio aadiendo la cifra de 6 al peso en Kg. Ejemplo: 1 Kg. - 7cms 2 Kg.- 8 cm 3 Kg. - 9 cm 4 Kg.-10 cm Se recomienda cortarlo a la altura de 13 cm para facilitar la intubacin y evitar uirse muy profundamente. La posicin del tubo ET puede ser revisada as: 1. Observando los movimientos torcicos simtricos y escuchando igualdad en la entrada de aire bilateralmente. Esta es la confirmacin inicial. 2. Rx de trax: es la confirmacin final. Despus se procede a cortar el tubo a una distancia mayor de 4 cm del labio al conector. Hay que minimizar la hipoxia durante la

intubacin: dando oxigeno por tubo y limitarla a 2o segundos. 8. Masaje cardaco: Est indicado si luego de 10-30 segundos de ventilacin a presin positiva con oxigeno al 100% la frecuencia cardaca es menor de 60 o est entre 60-80 y no aumenta. Existen dos tcnicas: a). Colocar ambos pulgares en el tercio inferior del esternn, rodeando el torso en crculo sosteniendo la espalda. Colocando los pulgares lado a lado del esternn o, en nios muy pequeos, uno sobre otro. b). Comprimir con la punta de los dedos (II y III o III y IV) debajo de una lnea a nivel de las mamilas, en forma vertical. El esternn debe comprimirse 1/2-3/4 pulgadas a una frecuencia de 90 veces por minuto. La fase de compresin debe ser suave, no en jalones, y la fase de relajacin debe ser igual. Los dedos no deben levantarse del esternn durante la fase de relajacin. Debe evaluarse la FC permanentemente, y cuando alcanza una cifra de 80 0 ms por minuto, se debe suspender el masaje cardaco. El masaje cardaco siempre debe acompaar a la ventilacin con una presin positiva con 100% de O2 y una frecuencia de 30 respiraciones por minuto.. 9. Medicamentos: Deben administrarse si la FC es cero o menos de 80 por minuto, a pesar de una ventilacin adecuada con 100% de oxgeno y masaje cardaco. Vase apndice B

10. Cuidados post resucitacin: - Vigilar complicaciones - Efectuar exmenes de laboratorio y gabinete. - Monitorizacin contnua.

Apndice A. Material y equipo necesario. 1. Equipo de succin: -Perilla de succin -Succin mecnica -Catteres de succin -Tubo de alimentacin 8Fr y jeringuillas de 20cc -Aspirador de meconio 2. Equipo de bolsas y mscaras: -Bolsas de reanimacin con una vlvula de exhalacin, capaz de suministrar 90-100 % de oxgeno. -Mscara facial de tamao de prematuros y de recin nacidos. Con borde acolchando preferiblemente. -Oxgeno con flujmetro y mangueras 3. Equipo de intubacin: -Laringoscopio con hojas rectas # 0 y 1 -Bombillos extras para laringoscopio -Tubos endotraqueales # 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm

-Estilete, tijeras y guantes 4. Medicamentos: -Epinefrina 1:10.000 -Naloxane 0.4 mgs/ml -Expansores de volumen : albmina al 5%, solucin salina normal, lactato ringer -Bicarbonato de sodio -Desxtrosa estril 5. Miscelneos: -Calor radiante, estetoscopio, monitor de frecuencia cardaca y E.C.G., incubadoras de transporte, guantes. -Tela adhesiva 1/2 o 3/4 pulgada de ancho. -Jeringuillas de 1cc, 3 cc, 5 cc, 10 cc, 20 cc y 50 cc. Agujas # 25, 21, 18. -Motas con alcohol -Bandeja de cateterizacin umbilical -Llave de 3 vas -Tubo de alimentacin # 5 Fr.
Apndice B. Medicamentos
Velocidad de Medicamento Concentracin Preparacin Dosis y Va infusion y precauciones Epinefrina
1: 10.000 1 ml 40 ml 0.1-0.3 ml/kg Darla rapidamente IV o ET 10 ml/kg IV Administrar arriba de 5-10 minutos

Expansores de Sangre entera, albmina 5%, volumen

salina normal,

lactato ringer

Bicarbonato de 0.5 mEq/ ml sodio

20 ml

2mEq/kg IV

Darla lentamente arriba de 2 minutos y si est ventilndose

Naloxane

0.4 mg/ml

1 ml

0.1 mg/kg(o.25 mvg/kg/min. Darlo Puede subirse a rpidamente. 20 si es Preferible IV o ET necesario IV

Dopamina

6 x peso en kg x dosis deseada mcg/kg/min = mg dopamina Fludo deseado/ml/hr por 100ml soln.