Hospital General de Mxico

Residentes de Primer Ao de Anestesiologa Marzo 2010 Febrero 2011

Dra. Adriana Alonso Dr. Ricardo Cebrin Dra. Lizette Corral Dr. Omar Garca Dr. Octavio Morales Dra. Guadalupe Pliego Dra. Mara del Carmen Tapia Dra. Gabriela Torres Dra. Wenddy Tobie

MANEJO DE LA VA AREA

ANATOMA

La faringe es un msculo en forma de tubo que ayuda a respirar y est situado en el cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la nariz y la boca con la laringe y el esfago respectivamente, y por ella pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte del aparato digestivo as como del respiratorio. En el ser humano mide unos trece centmetros, extendida desde la base externa del crneo hasta la 6 o 7 vrtebra cervical, ubicada delante de la columna vertebral.

Nasofaringe: tambin se llama faringe superior o rinofaringe al arrancar de la parte posterior de la cavidad nasal. El techo de la faringe situado en la nasofaringe se llama cavum, donde se encuentran las amgdalas farngeas o adenoides. La nasofaringe est limitada por delante por las coanas de las fosas nasales y por abajo por el velo del paladar. A ambos lados presenta el orificio que pone en contacto el odo medio con la pared lateral de la faringe a travs de la Trompa de Eustaquio. Detrs de este orificio se encuentra un receso farngeo llamado fosita de Rosenmller. En la pared posterior de la nasofaringe se aprecia el relieve del arco anterior del atlas o primera vrtebra cervical. Orofaringe: tambin se llama faringe media o bucofaringe porque por delante se abre a la boca o cavidad oral a travs del istmo de las fauces. Por arriba est limitada por el velo del paladar y por abajo por la epiglotis. En la orofaringe se encuentran las amgdalas palatinas o anginas, entre los pilares palatinos anterior o glosopalatino y posterior faringopalatino.

Laringofaringe: tambin se llama hipofaringe o faringe inferior. Comprende las estructuras que rodean la laringe por debajo de la epiglotis, como los senos piriformes y el canal retrocricoideo, hasta el lmite con el esfago. En medio de los senos piriformes o canales faringolarngeos se encuentra la entrada de la laringe delimitada por los pliegues aritenoepiglticos. La Laringe, es una estructura mvil, que forma parte de la va area, actuando normalmente como una vlvula que impide el paso de los elementos deglutidos y cuerpos extraos hacia el tracto respiratorio inferior. Adems permite el mecanismo de la fonacin diseado especficamente para la produccin de la voz. La emisin de sonidos est condicionada al movimiento de las cuerdas vocales. Son los movimientos de los cartlagos de la laringe los que permiten variar el grado de apertura entre las cuerdas y una depresin o una elevacin de la estructura larngea, con lo que vara el tono de los sonidos producidos por el paso del aire a travs de ellos. Esto junto a la disposicin de los otros elementos de la cavidad oral (labios, lengua y boca) permite determinar los diferentes sonidos que emitimos. Se encuentra situada en la porcin anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud, siendo ms corta y ceflica en las mujeres y especialmente en los nios. Ella se relaciona con los cuerpos vertebrales C3-C6. Su estructura est constituida por un esqueleto cartilaginoso al cual se unen un grupo importante de estructuras musculares y en donde la mucosa adquiere caractersticas particulares.

El esqueleto larngeo est formado por seis cartlagos: Epiglotis, tiroides, aritenoides, corniculados, cuneiformes y cricoides.

CARTLAGO TIROIDES: Cartlago hialino que limita la laringe anterior y lateralmente. Consiste en dos lminas cuadradas que se fusionan anteriormente en la lnea media. Sobre el punto de fusin se encuentra la escotadura tirodea. Estas lminas divergen hacia atrs formando un ngulo que en el hombre es de 90 y en la mujer de 120. Desde el borde posterior de cada lmina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior. El cuerno superior recibe la insercin del ligamento tirohioideo lateral. El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartlago cricoides. CARTLAGO CRICOIDES: Cartlago hialino que tiene la forma de un anillo de sello. Se encuentra inferior al cartlago tiroides. Hacia anterior y lateral el anillo se adelgaza formando el arco, pero posteriormente se expande en una lmina gruesa y cuadrada. En la parte superior de la unin del arco con la lmina hacia lateral se encuentra la faceta que articula con el cartlago tiroides. En este mismo punto hacia superior se encuentra una segunda faceta para la articulacin con el cartlago aritenoides. El cartlago cricoides forma el nico anillo cartilaginoso completo del esqueleto larngeo, y su preservacin es esencial para mantener cerrada la va area.

EPIGLOTIS: Cartlago fibroelstico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrs de la lengua y el hueso hioides. La delgada porcin inferior se inserta a travs del ligamento tiroepigltico al ngulo entre las lminas tiroideas, bajo la escotadura tirodea. La ancha porcin superior se dirige hacia arriba y hacia atrs. Se conecta al hueso hioides por el ligamento hioepigltico. Su borde superior es libre. En su cara anterior est cubierta por mucosa que viene desde la lengua. En la lnea media esta mucosa se eleva para formar el pliegue glosoepigltico medio y a cada lado de la epiglotis forma los pliegues glosoepigloticos laterales, que pasan hacia la faringe. La depresin que se forma a cada lado del pliegue glosoepigltico medio se conoce como Vallcula. Desde cada lado de la epglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartlagos aritenoides Este se conoce como pliegue ariepigltico. CARTLAGO ARITENOIDES: Son dos cartlagos hialinos, de forma piramidal, ubicados sobre el borde superior de la lmina del cartlago cricoides en el borde posterior de la laringe. El vrtice se curva hacia atrs y medialmente para la articulacin con el cartlago corniculado. El ngulo lateral se prolonga hacia atrs y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de msculos intrnsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. El ngulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal CARTLAGO CORNICULADO O DE SANTORINI: Son dos cartlagos fibroelsticos, ubicados por encima del cartlago aritenoides. Dan rigidez a los repliegues Ariepiglticos. CARTLAGO CUNEIFORME O DE WRISBERG: Son dos cartlagos fibroelsticos muy pequeos ubicados a nivel del repliegue ariepigltico, al cual tambin confieren rigidez.

Los ligamentos de la laringe pueden ser extrnsecos o intrnsecos. LIGAMENTOS EXTRNSECOS: Son aquellos que unen los cartlagos a estructuras adyacentes a los otros cartlagos y adems encierran la estructura larngea, en orden ceflico-caudal son:

Membrana tirohioidea (desde hueso hioides a escotadura tiroidea)

Ligamentos tiroepiglticos Membrana cricotiroidea Ligamento cricotraqueal (desde borde inferior del cricoides al primer anillo traqueal)

Ligamentos intrnsecos : Son aquellos que unen los cartlagos de la laringe entre s, y juegan un rol importante en el cierre de este rgano:

Membrana elstica Membrana cuadrangular Cono elstico Ligamento vocal

Los msculos de la laringe son los responsables de la variedad de movimientos de ella. Estos se clasifican en:

Msculos extrnsecos: aquellos que se relacionan con los movimientos y fijacin de la laringe. Tienen una insercin en la laringe y otra fuera de ella. o Grupo depresor: Esternohioideo Tirohioideo Homohioideo

Grupo elevador: Geniohioideo Digstrico Milohioideo Estilohioideo Constrictor medio e inferior de la faringe Msculos intrnsecos: aquellos con sus dos inserciones en la laringe, responsables del movimiento de las cuerdas vocales.
o

En una persona adulta la trquea mide entre 10 y 11 cm de longitud, aunque esta medida vara dependiendo de la edad, la raza y el sexo. Su dimetro es de 2 a 2,5 cm y tambin vara segn los factores mencionados. Est formada por veinte anillos de cartlago en forma de herradura; con la parte anterior de cartlago duro, y la parte posterior de msculo liso, ya que la va digestiva esofgica pasa por detrs de este rgano. La mitad de estos anillos se encuentran en el cuello y en el resto del trax, para terminar a nivel del esternn. La trquea se divide al llegar a los pulmones, quedando el lado izquierdo ms pequeo que el derecho: el izquierdo mide 1,5 cm de dimetro y el derecho 2 cm debido a que el pulmn izquierdo posee solo dos lbulos, mientras que el derecho, ms voluminoso, posee tres. No interfiere con nuestros movimientos porque los anillos cartilaginosos le proporcionan flexibilidad.

EVALUACIN DE LA VA AREA
Identificar la va area que ser de difcil manejo de forma anticipada es un paso importante para asegurar el manejo de la situacin, aumentando la seguridad del paciente que requiera manejo bsico o especializado. En 1992 la ASA organiza el grupo de trabajo para el manejo de la va area difcil y cre su Consenso Mundial (Task Force) en este tpico en particular, el cual observ y encontr que en los casos de reclamo por mala prctica, la incapacidad para manejar la va area difcil haba sido responsable de ms de 30% de muertes totalmente atribuibles a la anestesia. Va area difcil se define como aquella que por virtud de una desproporcin anatmica o patolgica preexistente, es probable que ofrezca una moderada o severa dificultad para la ventilacin con mascarilla, la laringoscopia directa o ambas. La dificultad para intubar se define como una inadecuada visualizacin de la glotis al realizar la laringoscopia directa. La intubacin endotraqueal fallida es la incapacidad para insertar el tubo a travs de la orofaringe y hacia la trquea. La importancia fundamental de las tcnicas de evaluacin de la va area, nos permite saber al revisar de primera intencin a un paciente si ser difcil el manejo de su va area, dando tiempo a prepararse adecuadamente para su manejo especializado. Mallampatti.

Tcnica: paciente en posicin sentada, con la cabeza en extensin completa, sin efectuar fonacin y con la lengua fuera de la boca.

Patil-Aldreti. Distancia Tiromentoniana.

Tcnica: Paciente en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada, valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentn.

Distancia Esternomentoniana.

Tcnica: paciente en posicin sentada, cabeza en completa extensin y boca cerrada, valora la distancia de una lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentn.

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Ms de 13 cm De 12 a 13 cm De 11 a 12 cm Menos de 11

Distancia interincisivos.

Tcnica: paciente con la boca completamente abierta, valora la distancia entre los incisivos superiores e inferiores, si el paciente presenta adoncia se medir la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea media.

Bellhouse-Dor.

Tcnica: paciente en posicin sentada con cabeza en extensin completa, valora la reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en relacin a los 35 de normalidad.

Estadio 1: Movilidad de > 35 Estadio 2: Movilidad reducida en un tercio de la anterior Estadio 3: Movilidad reducida en dos tercios Estadio 4: Movilidad nula

Cormack Lehane.
Tcnica: realizar laringoscopia directa, valora el grado de dificultad para lograr una intubacin endotraqueal, segn las estructuras anatmicas que se visualicen.

Grado I: se observa el anillo gltico en su totalidad Grado II: slo se observa la comisura o mitad superior del anillo gltico Grado III: slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis

Protrusin Mandibular.

Tcnica: Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible.

Escala de Riesgo de Wilson

Test de la Mordida del Labio Superior.

Factores Predictores de Dificultad para Ventilar o o o o o Presencia de barba Obesidad >20% Falta de Dientes Edad Mayor a 55 aos Paciente roncador

La evaluacin con mayor sensibilidad fue la de Mallampati que es actualmente la ms usada y la que ms anestesilogos y mdicos de otras especialidades que se dedican a manejar va area, como seran intensivistas, cardilogos, urgencilogos conocen, encontramos tambin como las ms especficas y mayor valor pronstico a la apertura bucal, la de Bellhouse-Dore y la distancia esternomentoniana, que en conjunto hacen una valoracin pronstica ms adecuada, su conocimiento y aplicacin son sencillas, pudindose protocolizar y utilizarse con xito en cualquier rea del hospital, detectando as, qu paciente necesita el manejo especializado de la va area por un anestesilogo, promoviendo la participacin activa y el manejo integral del paciente.

MANEJO DE LA VA AREA
CRITERIOS DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: Clnicos Nutricionales Metablicos Radiolgicos De oxigenacin

Fisiolgicos Gasomtricos

CRITERIOS CLINICOS DE INTUBACION EN NIOS MAYORES DE 8 AOS Y ADULTOS FR >30xmin. Trabajo respiratorio excesivo (solo es indicativo de IET) por el gran catabolismo que produce Bradipnea (Fr menor de 10rpm) Uso de los msculos accesorios de la respiracin. Fatiga de los msculos de la respiracin (signo tardo).

CRITERIOS RADIOLGICOS Rx de trax con datos de atelectasia, derrame pleural, neumotrax Enfermedad pulmonar obstructiva (asma, SDRP) Trax vasculante Trax inestable

CRITERIOS GASOMTRICOS Saturacin de O2 menos de 90% con FiO2 de 100% PaO2 menor de 60 mmHg con FiO2 de 100% en la ciudad de Mxico PaO2 menor de 80 mmHg a nivel de mar. PaCO2 mayor de 40 mmHg en la ciudad de Mxico (y mayor de 50 mmHG a nivel del mar). Lactato igual o mayor de 2 pH igual o menor de 7.25

CRITERIOS FISIOLGICOS Capacidad vital menor a 12 ml/kg Volumen corriente menor a 5ml/kg

VD/VT (relacin entre espacio muerto y volumen corriente) mayor de 0.60 (normal 0.27-0.33) Presin inspiratoria mxima menor de -20 cmH2O VVM (ventilacin voluntaria mxima) menor a 2 veces el volumen minuto

CRITERIOS METABLICOS Hiperaldosteronismo secundario al estres Retencin de Na y H2O Perdida de K, Cl, Mg y Ca. Hipokalemia Perdida de Cl Menor de 90 mEq/lt

INDICACIONES Obstruccin de va area Traumatismo, Tumor, Infeccin, Laringoespasmo, Estenosis Proteccin de la va area Coma, Sobredosis, EVC, Ausencia de reflejo nauseoso, Sedacin Hipoventilacin Apnea, Traumatismo torcico, Parlisis de msculos respiratorios., Choque, Asma, EPOC, Insuficiencia respiratoria Hipoxia Edema pulmonar, Choque, Inhalacin toxica, Neumona, Sepsis Tratamiento especial Hiperventilacin en edema cerebral, Hipoventilacin controlada en asma Edema, Cuerpo extrao,

EQUIPO Seleccionar adecuadamente. Se constituir inicialmente de las cosas bsicas: Bolsas vlvulas reservorio Mascarilla facial Cnulas de Guedel Palas y mangos de laringoscopio Bolsas vlvula reservorio Deben permitir proporcionar al paciente la capacidad vital (vol. Corriente, vol. de reserva insp. y vol. de reserva espiratoria) Deben contar con bolsa reservorio para incrementar la FiO2

Mascarilla facial Seleccionar adecuadamente Permitir una ventilacin tranquila Colchn regulable de inflado Mejor adosamiento a la cara del paciente Incrementa espacio muerto

Cnulas de Guedel Seleccionar de acuerdo al tamao del paciente Mayor tamao: rozan constantemente epiglotis Edema del rea Obstruccin gtica Menor tamao: desplaza lengua posterior Edema Obstruccin de la va area

Cnulas nasofarngeas Mas toleradas (material) Pacientes con respuesta nauseosa No son movilizadas por la lengua Quedan en pared de faringe posterior

Hojas de laringoscopio Hojas curvas (Macintosh): peditrico mayor de 6 aos y adultos Apoyo de la hoja en vallecula Epiglotis rgida, firme, calcificada Se eleva epiglotis observndose glotis Hojas 1 y 2 o Nios menores de 4 aos o Al colocar en vallecula = respuesta vagal severa por la gran inervacion o Epiglotis laxa, grande, forma de omega o hoja adecuada: RECTA (se monta sobre epiglotis)

Hojas tipo Miller (rectas) Delgadas para fcil introduccin en bocas pequeas Macroglosia dificulta laringoscopia Hoja tipo Flagg (ancha en la base y punta delgada)

Tcnica de Intubacin Endotraqueal Oral: Mesa de operacin a nivel de apndice xifoides Elevacin y extensin de cabeza para alinear los ejes farngeo, larngeo y traqueal (posicin de olfateo)

Se abre la boca por extensin de la cabeza o con la mano derecha Hoja Macintosh: vallecula Hoja Miller: monta epiglotis Se toma laringoscopio con la mano izquierda

Se introduce laringoscopio por el lado derecho de la boca Hoja hacia arriba y adelante Glotis: cuerdas vocales color blanco nacarado, forma de triangulo Mano derecha toma tubo traqueal y se introduce por lado derecho hasta llegar a glotis

Tubo en 1/3 medio de trquea. Se infla el globo Se verifica ventilacin bilateral

Se fija y se mide longitud externa de cnula

Tecnica de intubacion endotraqueal nasal. Analgesia sedacin y relajacin Gotas nasales de vasoconstrictor Introducir tubo por narina elegida Hacer laringoscopia y localizar punta del tubo

Con pinza Magill guiar la punta del tubo hasta pasarla por las cuerdas El ayudante empuja el tubo Se corrobora la posicin correcta Se asegura el tubo fijndolo

RESPUESTA INTUBACIN

FISIOLGICA

FISIOPATOLGICA

LA

RESPUESTA NEUROENDOCRINA Es un estado fisiolgico donde al principio se liberan catecolaminas para incrementar el GC aumentando las resistencias perifricas para redistribucin del flujo sanguneo a rganos vitales, como corazon y cerebro, para prepararse para la defensa o huida, lo que su cerebro y el instinto de conservacin le dicte al individuo, generando una mayor disponibilidad de sustratos energticos, para mantener el consumo de energa, que requiere esta respuesta. Si el estres perdura Se echa a andar la maquinaria hormonal Mayor protelisis, lipolisis y glucolisis Objetivo: reinstalacion de la homeostasis

 Si no se logra hipoxia tisular y SIRS

Tcnicas e instrumentos para la resolucin

Existen dispositivos de la va area difcil que son instrumentos que ayudan a manejar la va area normal y difcil, distintos de la laringoscopia directa. CRITERIOS DE UN DISPOSITIVO DE VIA AEREA IDEAL: Unin eficaz de la va area superior para ventilar. Mnimo riesgo de aspiracin. Sellado de la va area superior eficaz, que permita la ventilacin con presin positiva. No distorsin de la anatoma farngea por el manguito de presin, ni de la forma del dispositivo. Morbilidad de la va area baja.

USO DE LA MASCARILLA LARINGEA CLASICA Preparacin: seleccionar el tamao adecuado.

NO SOBREPASAR LOS 15 20 cm H2O de presin al ventilar usando este dispositivo. Utilizada en ventilacin controlada en cirugia de rutina y manejo de situaciones de no intubacin y dificultad de ventilacin. CONTRAINDICACIONES: Obesidad. Patologa faringolarngea. Disminucin de la compliance pulmonar. Cirugia laparoscpica (controvertido) Reflujo Gastroesofgico. Abdomen agudo y estomago lleno.

Si es mal colocada podemos doblar la epiglotis, causar obstruccin de la glotis o de su entrada y favorecer la distensin gstrica. COMPLICACIONES: Aspiracin de contenido gstrico. Disfagia y afona. Lesin de vula y pilares amigdalinos.

VENTAJAS QUE OFRECE SOBRE LA MASCARILLA FACIAL Mejora la oxigenacin. Disminuye la polucin en Quirfano Menos fatiga en las manos

VENTAJAS QUE OFRECE SOBRE EL TUBO ENDOTRAQUEAL Mas estabilidad hemodinmica. Mejora el despertar del paciente. No se requiere para su colocacin relajantes neuromusculares.

MASCARILLA LARINGEA PROSEAL Fue introducida con el objetivo de disminuir las complicaciones relacionadas con la aspiracin y promover la ventilacin de presin positiva de hasta 30cmH2O. Tiene dos tubos y un manguito que ha sido modificado para permitir la separacin de los tractos digestivo y respiratorio. Diseo mas anatmico con tubo de refuerzo metlico y tubo de drenaje con orificio distal.

LMA PROSEAL
PESO KG MASCARILLA # INFLADO ML TUBO ORG mm. Fr.

5-10

3.0mm 6 Fr
3.5 8

10-20

10

20-30

14

4.0 10

LMA PROSEAL
PESO KG MASCARILLA # INFLADO ML TUBO ORG mm. Fr.

30-50

20

5.5 mm 16 Fr

50-70

30

5.5 16

70-100

40

6.0 18

MASCARILLA LARINGEA FASTRACH Permite su insercin con una sola mano en cualquier posicin, sin mover la cabeza y el cuello de la posicin neutra. Caractersticas: a) Tubo de va area. b) Manguito inflable. c) Barra elevadora de la epiglotis. d) Tubo endotraqueal. e) Prolongador.

CAUSAS POSIBLES DE FUGA: Insercin incorrecta MLF demasiado pequea.

TCNICA DE INSERCIN: 1. 2. 3. 4. Desinflar la MLF. Lubricacin. Mango paralelo al trax. La punta se introduce contra el paladar y se dirige hacia atrs

5.

6.

7.

8. Indicaciones: a) Situaciones no ventilables. b) Dificultad prevista de ventilacin (obesos). c) Inestabilidad cervical. d) Slo en pacientes de ms de 30 Kg

Contraindicaciones: a) Patologa farngea o esofgica. b) Pacientes con riesgo de aspiracin Complicaciones: a) Boncospiracin. b) Dolor. c) Edema farngeo y lesin neurovascular. d) intubacin esofgica (tamao). Desventajas: a) Orificio distal redondo y de menor tamao que favorece su obstruccin con secreciones.

MASCARILLA LARINGEA SOLUS Muy parecida a la clasica pero no posee barra de proteccin.

MASCARILLA LARINGEA AMBU Imitacin de la ML Fastrach pero sin alma de acero, menor riesgo de lesin.

MASCARILLA LARINGEA SUPREME Uso Unico Provista De Un Tubo Drenaje Gastrico Tubo Respiratorio Mas Corto Y Mas Rigido Solo Tamanos De Adulto

MASCARILLA LARINGEA FLEXIBLE Tubo de silicona Reforzado con un armazon de tubo metalico en espiral Diametro mas reducido que la version clasica Tallas de 2 a la 6 Puede curvarse sin acodarse y movilizarse lateralmante sin desplazarse No es aplastada por el abrebocas
LMA FLEXIBLE

SLIPA Es un dispositivo de un solo uso, su forma se parece a una faringe presurizada, con forma de bota. Ofrece proteccin contra aspiracin de contenido gastrico. DESVENTAJA: Experiencia para seleccionar debido a que existen 6 tamaos y es un dispositivo no expandible. CONTRAINDICADO EN ANORMALIDADES ANATOMICAS.

SLIPA

COBRA PLA Es un dispositivo para manejo de la va area normal en situaciones de urgencia, para ventilar, no para va area difcil. Es una combinacin del combitubo y de las mascarillas larngeas clsicas. Su uso esta indicado para procedimientos menores de 2 hrs. Riesgo de aspiracin controversial

AMD

Seguro contra broncoaspiracin del contenido gstrico, solo si antes se coloca una sonda a travs del globo inferior o distal y dentro del esfago. Tiene un globo farngeo grande con una tendencia persistente a deslizarse fuera de la posicin que lleva a la perdida de la va area durante la ciruga. Hay tres tamaos de adultos.

PAX PRESS Sin sellado esofagico. Tiene una mascarilla distal. Es un tubo angulado de luz nica. INDICACIN: Anestesia general como alternativa a otros dispositivos supra glticos.

COMPLICACIONES: Dolor, tos, estridor, laringospasmo. Posibilidad de aspiracin y distensin gstrica por mala posicin

TUBOS LARINGEOS LT Es un dispositivo supragltico de una sola luz, con dos balones: farngeo y esofgico. Similar al combitubo, pero estos son de baja presin. Jeringa para el inflado de acuerdo a las marcas. LT: numeracin del 1 al 5

TUBO LARNGEO

TUBO LARNGEO
EDAD PESO KG R.N 6 KGS INFANTES 6-15 NIOS 15-40 ADULTO 30-60 ADULTO 50-90 ADULTO > 90 LT # 0 COLOR

TRANSPARENTE

BLANCO

VERDE

AMARILLO

ROJO

VIOLETA

Ventajas: Baja incidencia de complicaciones. No irrita la faringe. Desventaja: por falta de drenaje puede producir ruptura esofagica

INDICACIONES: Cuando la mascarilla facial es inadecuada y cuando se quiere evitar respuesta de laringoscopia. CONTRAINDICACIONES: Procedimientos de larga duracin. Paciente con estomago lleno. Hernia hiatal Obesidad morbida

Ventajas sobre el tubo traqueal: Desventajas: Estimula reflejos farngeos y larngeos. Sequedad de la mucosa oral. Evita uso de laringoscopio. Menor respuesta neuroendocrina. Evita trauma de cuerdas vocales. Menor incidencia de disfagia. Requiere menos entrenamiento.

IGEL Fabricado de elastmero termoplstico de grado mdico tipo gel, suave y transparente. Creada para tener un sellado anatmico sin necesidad de inflado.

COMBITUBO Es un instrumento para intubaciones de emergencia que combina las funciones del obturador traqueal y del tubo endotraqueal convencional. Se coloca a ciegas, sin laringoscopio y sin relajacin muscular, en el esfago o en la trquea. Uno de los tubos es similar a un obturador esofgico y el otro es similar a un tubo endotraqueal. Indicaciones: Rescate RCP Pacientes con anatoma difcil Pacientes en posicin lateral o decbito prono Cuando hay problemas de espacio Estmago lleno Sangrado masivo oronasal Cirugas electivas Nios con va area difcil con micrognatia. Nios con va area difcil con macroglosia. Traumas de mandbula bilateral con obstruccin por retraccin de tejidos. Fracturas de Lefort Lesin de columna cervical. Fusin de columna cervical. Inestabilidad cervical. Pacientes con historia de va area difcil Evidencia franca de va area difcil en el examen fsico.

Contraindicaciones: Lesin esofgica por custicos. Pacientes con reflejos farngeos ntegros. Pacientes menores de 8 aos Pacientes con estatura menor a 120cm Patologa esofgica proximal

Ventajas: Fcil de insertar Se coloca en cualquier situacin de incomodidad. Menor respuesta neuroendocrina

Desventajas: es un tubo rgido que puede originar trauma farngeo. COMBITUBO edema de lengua.

EASY TUBE Permite la ventilacin tanto esofgica como traqueal. Tiene una apertura farngea que esta diseada para permitir el paso de un fibroscopio o sonda de aspiracin. Diferencia: la luz distal esta diseada como un tubo endotraqueal, incluyendo agujero de murphy.

41 28

Mas de 130 cm de altura 90 a 130 cm

COPA

ELHISA Permite ventilar por un orificio e introducir un tubo endotraqueal por otro. Aspiracin de estmago.

MANEJO DE LA VA AREA EN SITUACIONES ESPECIALES

Trauma Craneofacial y Cervical

TRAUMA DE CRNEO Y CARA Tercio superior: Hueso frontal Tercio Medio Maxilar superior Hueso nasal Cigomtico. Proceso cigomtico del temporal Tercio Inferior Mandibula

En los menores de 8 aos las lesiones sern ms aparatosas; y la mortalidad aumenta. Los pacientes pueden tener Glasgow normal o menor de 9. Estar alertas ya que el Glasgow puede disminuir a menos de 8 En estos pacientes no son tiles los dispositivos de fibra ptica por el sangrado. Tampoco son tiles otros dispositivos supraglticos (tubo larngeo, Proseal) ya que la ciruga es en cara.

LEFORT Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La lnea de fractura se localiza sobre los pices dentarios y se extiende hasta las apfisis pterigoides.

Fractura Le Fort II o piramidal: La lnea de fractura discurre la raz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apfisis pteriogides.

Fractura Le Fort III o disyuncin crneo facial: raz nasal, hueso lacrimal, apfisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apfisis pterigoides.

TRAUMA CERVICAL Las lesiones en cuello pueden ser: Trauma por desaceleracin en alta velocidad. Trauma contuso o penetrante de cuello. Punzocortante con arma blanca o proyectil de arma de fuego. Van desde: Lesin de columna Hematomas que obstruyen la va area, la deforman y desplazan. Lesiones extratorcicas e intratorcicas.

Algoritmos de la Va Area Difcil

Va area difcil: Existencia de factores clnicos que compliquen tanto la ventilacin administrada con mascarilla facial o intubacin realizada por una persona experimentada en estas condiciones clnicas. Ventilacin Difcil: Incapacidad de un anestesilogo entrenado, para mantener la saturacin de oxgeno por arriba del 90% usando una mascarilla facial , con una fraccin inspirada de oxgeno al 100%. Porcentaje de presentacin 0.05% a 0.01%

Intubacin difcil: Necesidad de ms de 3 intentos para la intubacin o ms de 10 minutos para conseguirla. Porcentaje de presentacin de 1.2% a 3.8%

CAUSAS. Factores que no dependen del paciente: Quien intuba Donde estas. Equipo y medicamentos con los que se cuenta. Que tienes para apoyarte. Que quiere el paciente

Factores que dependen del paciente: Alteraciones anatmicas o fisiolgicas congnitas: Micrognatia, Pierre-Robin, Teacher Collins, Sx de Rubinstein Taiby Macroglosia congnita: Sx Beckwith-Wiedemann, enf de Forbes, enf. De Cori Tipo IV

Quemaduras. Traumatismos. Problemas de la movilidada cervical: Sx Larsen,Sx. De Klippel- feil, Sx de Ehlers -Danlos Procesos infecciosos. Problemas post- extubacin Problemas largeos: Hipoplasia, fisuras, quistes, etc.

PLANEACIN DEL PROCEDIMIENTO. Plan A Plan B Plan C Hasta un cuarto Plan.

PREPARACIN DEL EQUIPO Adecuado monitoreo. Revisar laringoscopios. Carro Rojo. Tubos de direfente calibre. Aspirador de secreciones. Equipo de va area difcil.

PREPARACIN DEL PACIENTE Ayuno por 4 horas slidos 2h lquidos. Argumentos para intubar sin anestesia: Tiempo requerido para colocar una va endovenosa y luego el paso de frmacos. Hipotensin y bradicardia asociados con el uso de drogas para intubar. Dificultad para mantener la ventilacin despus de usar relajantes.

 Mantener intacto el reflejo de la tos y proteger el tracto respiratorio sin vomitar. Evitar la disminucin de capacidad residual funcional.

Argumentos para intubar con anestesia: Reducir los episodios de hipoxia. Menos dao supragltico. Disminuir la presin intracraneal Menos intentos de intubacin.

CONDICIONES MDICAS CON IMPLICACIONES EN LA VA AREA

Existen mltiples estados patolgicos que pueden influir sobre el manejo de una va area. Infecciosas Traumticas Neoplasias Inflamatorias Endocrinas /metablicas Congnitas

INFECCIOSAS: Epiglotitis La simple laringoscopia puede empeorar la obstruccin. Abscesos (submandibular, retro-faringea angina de Ludwig: distorsionan la va) Croup, Bronquitis, Neumona (actual o reciente) Cursan con irritabilidad de la va area con tendencia para toser, laringoespasmo o el broncoespasmo.

Papilomatosis Ttanos: el trismus proporciona una intubacin oral imposible

TRAUMTICAS: Cuerpo extrao: produce obstruccin Lesin en columna cervical: la manipulacin del cuello esta contraindicada. Fractura de la base de crneo: el intento de intubacin nasal contraindicada Lesin mandibular o maxilar: obstruccin de la va area, ventilacin con mscara facial inefectiva o intubacin imposible son las resultantes. Fractura larngea Edema larngeo postintubacin: cursan con va area irritable, estrechando la luz de la larnge. Lesiones en cuello o sobre tejidos blandos

NEOPLSICAS: Tumores de la va area superior (faringe, laringe) Tumores de la va area inferior (trquea, bronquio, mediastino): la intubacin orotrqueal no mejora la sintomatologa

INFLAMATORIAS: Artritis reumatoide: Cursa con algunas alteraciones como hipoplasia mandibular artritis de la articulacin temporomaxilar columna cervical inmvil rotacin larngea la artritis cricoaritenoidea puede hacer una intubacin difcil y peligrosa. Espondilitis anquilosante: la fusin de las vrtebras cervicales hacen imposible la laringoscopia directa Esclerodermia: la piel tensa y la afeccin temporomandibular hacen difcil la apertura bucal. de la articulaci n

Sarcoidosis: la obstruccin de la va area se produce por el tejido linfoide. Angioedema

ENDCRINAS. METABLICAS: Acromegalia: la lengua grande as como el sobrecrecimiento de los huesos son causas de intubacin difcil Diabetes mellitus: reduccin de la movilidad de la articulacin atlantoaxoidea. Hipotiroidismo: la macroglosia, el tejido blando anormal por el mixedema puede hacer difcil la intubacin y la ventilacin Bocio: puede producir compresin extrnseca y/o desviacin de la trquea Obesidad : los pacientes cursan con obstruccin de las vas areas superiores por el exceso de tejido blando que les puede producir prdida de la conciencia

CONGNITAS: Sndrome de Pierre Robin

Goldenhar

Hurler

Goltz

Sjgren Treacher Collins

INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO

Fibrobroncoscopio: instrumento basado en la aplicacin de las caractersticas de transmisin de luz e imagen de fibra ptica. Se ha utilizado en Diagnstico y tratamiento de la patologa de la va area en anestesiologa y cuidados intensivos. Fibra ptica: dispositivo de vidrio o silice 5 a 10 micras transmite imgenes y luz, a travez de seales que viajan en zig-zag. Dispositivo de fibra ptica: Ms de 600 fibras que guardan el mismo orden, ordenadas de 6 8 cuerdas 2 de las cuerdas transmiten luz, el resto imagen.

Composicin bsica: Manubrio. Cuerda de insercin. Accesorios(fuente de luz)

Abordaje: Oral (tcnica un poco ms dificil) Nasal (tcnica ms fcil)

Paciente: Despierto con analgesia y sedacin. Anestesia general con o sin relajacin.

Indicaciones Generales: Intubacin de rutina. Va area dificil anticipada: Historia de intubacin difcil. Evidencia fsica de intubacin difcil. Va area difcil no anticipada: Obesidad mrbida. Inestabilidad cervical. Trastornos de articulacin temporo-mandibular. Traqueostomia percutnea.

Tcnica Combinada: Intubacin a travs de mascarilla larngea clsica. Intubacin fallida por fastrach y apollada con broncoscopio. Verificacin de intubacin a ciegas digital. Combinada con intubacin retrograda. En traqueostoma percutnea.

Abordaje Orotraqueal: Obstruccin nasofarngea. Manipulacin nasofarngea previa. Coagulopata. Trauma de cuello Embarazo. Fracturas de base de crneo. Quemaduras por inhalacin

Abordaje Nasotraqueal: Aperura oral limitada o extrema. Ciruga o manipulacin oral. Angina de Lwdwig Tumores de cavidad oral y lengua.

Contraindicaciones: Rechazo del paciente. Sangrado no controlado. Secreciones no controladas. Tumores que obstuyan la traquea. Pacientes con estomago lleno

Principios para realizar el procedimiento: Preparar y revisar el equipo. Cnulas orales, mascarillas, lubricantes, tubos endotraqueales y fibroscopio Monitorizacin y preparar al paciente: Informar Premedicar Monitorizar Analgesia adecuada

Ventajas: Mtodo de eleccin en va area dificil real. Menor respuesta neuroendcrina y simptica. Puede utilizarse en pacientes despiertos o con anestesia. Puede corroborarse la posicin del tubo endotraqueal, visin indirecta. Procedimiento fcil de realizar cuando se ha entrenado.

Desventajas: Requiere de personal capacitado Requiere mayor tiempo de prctica. Requiere manejo adecuado de sangre y secreciones. Requiere mayor equipamiento. Costo elevado de instrumental y reparaciones. La intubacin se realiza a ciegas.

Complicaciones: Broncoespasmo. Laringoespasmo. Sangrado, epistaxis Trauma tisular. Estridor.

Broncoaspiracin. Dolor de faringe Trauma ocular Perforacin esofgica. Barotrauma pulmonar. Imposibilidad de retirar el broncoscopio

ANESTESIA DE LA VIA AEREA

Est indicada cuando se prev la posibilidad de una intubacin difcil y el paciente debe conservar la capacidad de ventilar espontneamente. Se puede realizar por va oral o nasal, si bien la ruta nasal es ms fcil a pesar del riesgo de hemorragia nasal. El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible o mediante laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicacin exhaustiva del procedimiento y la concientizacin de la necesidad de ser intubado despierto; se puede administrar una sedacin ligera utilizando pequeas dosis de midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta cuando el paciente est tranquilo pero que sea capaz de sostener una conversacin y obedecer rdenes sencillas, conociendo el antecedente de estmago vaco. El uso de un narctico, tambin titulado, proporciona adems analgesia, suprime el reflejo de la tos y permite la manipulacin de la va area. Se debe administrar un anestsico tpico para la mucosa nasal y/o orofarngea, que puede ser lidocana en aerosol al 4% o una solucin de cocana al 5% si existe la disponibilidad. Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio larngeo superior que da la inervacin de las estructuras supraglticas y la mucosa larngea o la rama lingual del nervio glosofarngeo (IX par craneal), si no est contraindicada la parlisis de las cuerdas vocales (estmago lleno). El bloqueo por va externa del nervio larngeo superior se realiza en el sitio donde el nervio perfora la membrana tirohioidea: se toma el hioides transversalmente entre el pulgar y el ndice, se palpa la depresin entre el cuerno superior del cartlago tiroideo y el hioides; despus de una aspiracin negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de lidocana al 2% bilateralmente, con una aguja N 23.

Para el bloqueo interno de este mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeas empapadas con anestsico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones: infeccin local, tumor y ditesis hemorrgica . Adems de la anestesia tpica en las mucosas y el bloqueo regional, se debe administrar anestesia transtraqueal a travs de la membrana cricotiroidea. BLOQUEO DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR Va anterior (va de Bonica) Con el paciente en posicin supina, la cabeza ligeramente hacia atrs, se palpan las astas del tiroides y del cartlago tiroides a la parte lateral del cuello. Se realiza un botn intradrmico justo por encima de la escotadura tiroidea anterior . La aguja, de 4 cm 25 G, introducida a este nivel, se dirige hacia el asta mayor del hiodes . Cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohiodeo se siente como cede la resistenciade la aguja. Se suelen inyectar entre 2 y 3 ml de solucin anestsica. No se consideran parestesias El bloqueo bilateral ocasiona anestesia en la parte inferior de la epglotis, junto por encima de las cuerdas vocales

ACCESOS PERCUTNEOS EN EL MANEJO DE LA VA AREA

EXTUBACIN SEGURA

La extubacin es, junto con la intubacin, uno de los momentos crticos del desarrollo de la anestesia general. La estrategia de actuacin ha de enfocarse hacia la observacin estrecha del paciente. Dicha estrategia de extubacin debera incluir consideraciones clnicas para el manejo de posibles complicaciones como hipoventilacin postextubacin, compromiso de la va area y obstruccin. La extubacin fallida es el fracaso en la retirada del tubo endotraqueal (TET) necesitando reinstauracin de ventilacin mecnica y en ocasiones la reintubacin. La incidencia en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos es de 6-25% en las primeras 12 horas de la extubacin, respecto a los de reanimacin/quirfano (0,01- 0,2%). Cualquier extubacin puede complicarse y es una potencial reintubacin. Una intubacin fcil no implica extubacin sin complicaciones. Por ello, debemos acostumbrarnos a repasar mentalmente un plan de actuacin con anticipacin al manejo de la va area. (tanto para la intubacin y la extubacin, como para una posible reintubacin). Factores a evaluar antes de la extubacin: Presencia de obstruccin en la va area Sndromes con hipoventilacin Insuficiencia respiratoria hipoxmica Dificultades para movilizar secreciones Incapacidad de proteger las vas respiratorias Va area difcil prevista Acceso limitado a la va area Va area lesionada

Opciones para extubacin: Extubacin estndar (y observacin) Extubacin guiada con fibrobroncoscopio Colocacin de un dispositivo orofarngeo (mascarilla larngea, mascarilla larngea de intubacin Fastrach, etc.) tras la extubacin, para el control rpido y eficaz de la va area y facilitar la reintubacin en caso necesario Extubacin con gua intercambiadora de tubo endotraqueal

Condiciones necesarias para la extubacin de una va area difcil La extubacin se realizar con el paciente despierto, en respiracin espontnea y con reflejos recuperados para que pueda proteger su va area El paciente ha de tener un patrn ventilatorio regular y normal, sin respiracin paradjica, con estabilidad hemodinmica y debe presentar una recuperacin completa del bloqueo neuromuscular 4 respuestas a la estimulacin directa de un nervio perifricocon respuesta motora (TOF) o capaz de mantener la cabeza elevada cinco segundos Realizaremos una vigilancia estrecha de sus constantes vitales y saturacin de O2. Se aspirarn cuidadosamente las secreciones orofarngeas antes de desinflar el neumo del TET. Debemos comprobar que no existe obstruccin mecnica y que se ha resuelto la patologa que origin el problema que oblig a mantener el TET PaO2>60 mm Hg Saturacin de O2del 97-100%. PaCO2de 40-45 mm/Hg Gradiente alvelo arterial (A-a) < 200 mm Hg.

Volumen Corriente de 5-8 mLKg. Capacidad vital >15 mLKg. Frecuencia respiratoria < 25 respiraciones minuto. N2O espirado menor al 5%. Presin inspiratoria negativa 20 cm H2O

Complicaciones de la Extubacin. Edema, sangrado o disfuncin gltica como resultado de auto-extubacin Alteraciones hemodinmicas (HTA, arritmias) Atrapamiento del tubo endotraqueal (fijacin) Incompetencia gltica Aspiracin Laringospasmo Obstruccin de la va area (completa o parcial) Hipoxemia, hipercapnia Edema pulmonar por presin negativa Estridor Dao perigltico Edema supragltico Edema de cuerdas vocales Estrechamiento subgltico Dislocacin cartilaginosa Parlisis o paresia de cuerdas vocales Traqueomalacia Tos, contener la respiracin o realizar una pausa respiratoria.

Aspiracin de contenido gstrico Retirada no intencionada nasogstrica) de sondas adyacentes (alimentacin o

Disfuncin larngea inducida por medicacin o por lesin nerviosa

Factores que contribuyen al edema o al dao laringotraqueal. Tamao del TET en relacin a la laringe y cartlago cricoides Duracin de la intubacin Movimientos de cabeza y cuello Posicin: prona, cabeza abajo, Trandelenburg, litotoma, lateral, Flexin o extensin forzada de la cabeza Succin repetitiva y vigorosa de hipofaringe y zonas de alrededor del TET Introduccin de dispositivos (sonda de ecocardiografa, de endosco- pia digestiva, sondas de taponamiento con baln, de sonda nasogs- trica, esofagoscopio, etc.) Intubacin traumtica Nmero de intentos Dao por el fiador Paso a ciegas durante una intubacin difcil Tos violenta y a sacudidas sobre el TET Autoextubacin con el neumobaln inflado Sobrepresin en el neumobaln o herniacin del mismo Neumobaln mal posicionado, sobre la glotis Drogas o reacciones sistmicas Angioedema Anafilaxia Sepsis

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) Resucitacin con excesivo aporte de fluidos

BIBLIOGRAFA

1. Orlando R, Morris I. Dynamic anatomy of upper way: An essential paradigm. Can J Anesth 2000; 47: 295-298. 2. Dr. Elian Ros Garca, Dr. Jos Luis Reyes Cedeo. Valor predictivo de las evaluaciones de la va area difcil. TRAUMA, Vol. 8, Nm. 3, pp 63-70. Septiembre-Diciembre, 2005 3. Mateos M, Tamariz O. Va area difcil. Aplicaciones prcticas para su evaluacin y manejo. Rev Mex Anest 2001; 1: 3. 4. ASA. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologist Task Force On Management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-1277. 5. Combes X, Bertrand Le Roux. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients. Anesthesiology 2004; 100: 1146-1150. 6. Higgings LF. Clasificaciones predictivas para intubacin difcil. Anestesiologa mexicana en Internet. www.anestesia.com.mx 2004. 7. Extubacin Segura. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570 8. Luis a.Jauregui. F. Manejo de la via area. Manual de Anestesiologa. capitulo 4 pagina 43 9. Manejo de la via aerea. Dr Marino Medina Ramirez. Capitulo 4. Seleccion y uso de equipo adecuado para el manejo de la via aerea. paginas de la 116 a la 135 10. EMC, Anestesia y Reanimacion. Capitulo 5. Dispositivos de via aerea. paginas 56 a la 68. 11. Manejo de la va area. Dr. Marino Medina Ramrez. Capitulo 3: Respuesta Neuroendocrin a la Laringoscopa. Pp 83-103. 12. Manejo de la va area. Dr. Marino Medina Ramrez. Capitulo 4: Seleccin y uso de equipo adecuado para el manejo de la va area. Pp 115-136 13. Manejo de la va area. Dr. Marino Medina Ramrez. Capitulo 5: Intubacin oral y nasal en nios. Ventajas, Desventajas e indicaciones. Pp 137-188 14. Control de las vas respiratorias en Anestesiologa. M. Cross. EMC. Anestesiareanimacin. E-36-190-A-10. Pp. 2-22.

15. Intubacin y extubacin endotraqueales. Dra. Mara E. lvarez lvarez, Dra. Ileana O. Sotolongo Paneque. Anestesia Peditrica e neonatale. Vol. 8 no. 1. Febrero-Marzo 2010. 16. MicroTextbook of Airway Management D. John Doyle MD PhD FRCPC Revision 2.0 April 2006. Pp. 1-12 17. Lupita 3 bb de trauma craneofacial y cervical 18. El que di intubacin con fibros 3 bb. 19. Marino. Curso de manejo de va ara difcil en nios y adultos, Menejo de la Va area . Condiciones mdicas que afectan el manejo de la va area. 20. Aldrete . Texto de Anestesiologa -Terico Practica 2 Ed. J. Antonio Aldrete. Manejo de la Va area. 21. Va area difcil. Aplicaciones prcticas para su evaluacin y manejo. Dr. Miguel E. Mateos Cruz *, Dr. Orlando Tamariz-Cruz. Revista Mexicana de Anestesiologa. Publicacin Oficial de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa, A.C. Volumen 1, No. 3. Julio - Septiembre 2001 22. M Luisa Mariscal Flores; Va Area Difcil ; Valoracin y prediccin de la va area difcil ; p 13 21 ao 2007