APRAXIAS DEL LENGUAJE Hay dos formas de apraxia que alteran la produccin del lenguaje: Una frontal cintica

ca que est asociada con la afasia de Broca y Parietal Ideomotora (con frecuencia denominada apraxia verbal), relacionada con la afasia de conduccin.

Luria en 1977 propuso dos tipos de afasias motoras (motora eferente y motora aferente) que corresponden a las dos formas de apraxias: la frontal- cintica y la parietal ideomotora; considero que los dos son tipo aprxico. Quiz lo ms apropiado seria llamar apraxia del habla a la forma frontal cintica, y apraxia verbal a la forma parietal ideomotora. a) Apraxia del Habla : La apraxia del habla es un trastorno causado por una alteracin en la planeacin o programacin de los movimientos secuenciales utilizados en la produccin del lenguaje. Se le considera con el agramatismo como uno de los elementos que subyacen en la afasia de Broca. Se caracteriza por distorsiones en los fonemas, omisiones y sustitucin de sonidos. La apraxia del habla puede asociarse o no con apraxia oral (bucofacial) y disartria. Dronkers (1996) estudio un grupo de pacientes con defectos en la planeacin de los movimientos articulatorios del habla (apraxia del habla) y otros pacientes sin tales defectos. En todos los primeros pacientes y en ninguna de los segundos se encontraba una lesin que inclua la nsula anterior (Se encuentra ubicada profundamente en la superficie lateral del cerebro, dentro del surco lateral (cisura de Silvio). En consecuencia, se puede considerar que esta ltima es la estructura crtica en la planeacin y organizacin de los movimientos del habla, por lo que puede ser responsable de la apraxia del habla. b) Apraxia Verbal: El termino apraxia verbal es un tanto confuso, pues se ha empleado en formas diferentes. Buckingham (1991) seala dos tipos: la apraxia verbal prerrolandica y la apraxia verbal retrorrolandica. A La primera se le llama comnmente apraxia del habla. Algunas observaciones clnicas y experimentales apoyan esta distincin. La apraxia del habla (frontal) representa una apraxia cintica y se asocia con la fasia de Broca, en tanto que la forma posrolandica se acompaa de la afasia de conduccin. Incluso se propuso que la apraxia verbal y la afasia de conduccin representan el mismo trastorno en el lenguaje.

APRAXIAS ESPACIALES Hay dos tipos de apraxias espaciales: Apraxia construccional Apraxia del Vestirse

Se observa en caso de lesiones del hemisferio derecho. Tambin son frecuentes en la patologa global difusa, como la demencia de tipo Alzheimer.

a) Apraxia Construccional: La Apraxia construccional se le atribuye a Kleist (1923), Poppelreuter ya haba descrito en 1917 la presencia de defectos construccionales en un paciente que presentaba trastornos en el equilibrio, en las habilidades construccionales y en la imitacin de movimientos. Para Kleist, la apraxia construccional es la incapacidad de traspasar de manera adecuada la informacin visual a la accin; por lo tanto, es consecuencia de una desconexin entre los procesos visuales y los cinticos. En un principio, la apraxia construccional se considero una resultante de lesiones cerebrales extensas, o lesiones focales izquierdas. Lange (1936) propuso la denominacin de apractangosia, pues en rigor no se trata slo de una apraxia o de una agnosia, sino de un sndrome intermedio, y la relacin con lesiones del hemisferio derecho; incluso propuso asociarla con otros defectos espaciales. En los aos cincuenta Hecaen y colaboradores demostraron que los trastornos visoconstructivos se asocian con lesiones del hemisferio derecho. Ms aun hay rasgos claramente perceptibles en los dibujos de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo. Duesing (1953) sistematizo los errores en el dibujo en casos de lesiones cerebrales derechas e izquierdas. Aunque los pacientes con dichas lesiones presentan ciertas caractersticas manifiestas en sus dibujos (mala orientacin de lneas y ngulos, exceso de detalles, etc.). McFie y Zangwill (1960) llamaron apraxia construccional a los trastornos en el dibujo por lesiones del lbulo parietal izquierdo y agnosia espacial los trastornos por lesiones en el parietal derecho. Benton (1990) propuso dos subtipos diferentes de apraxia construccional, uno relacionado con trastornos en la habilidad para dibujar y otro con incapacidad en tareas de ensamblaje. La apraxia construccional suele asociarse con lesiones parietales derechas posteriores. Sin embargo, Benton observo que muchos pacientes con lesiones frontales derechas tambin presentan defectos contruccionales. Lueria (1964) propone que los defectos contruccionales por lesiones parietales y por lesiones frontales obedecen a mecanismos diferentes: en las primeras hay trastornos de las relaciones espaciales, mientras que en las lesiones frontales se pierde la capacidad de planeacin. Se ha sealado con frecuencia que los defectos construccionales son frecuentes en pacientes con dao cerebral difuso. Por ello, constituyen uno de los signos ms tempranos de la demencia. De preferencia se han utilizado tres tipos de tareas en el examen de la apraxia construccional: El dibujo El diseo con bloques La construccin de modelos b) Apraxia del Vestirse: Denominada por Marie y colaboradores como planotopoquinesia, fue definida por Brain como un trastorno aislado en la habilidad para vestirse.

En este trastorno el sujeto tiene dificultades para saber cmo se usan las prendas de vestir y para relacionarlas con ciertas partes del cuerpo, las manipula para uno y otro lado. En casos leves, el paciente logra colocarse la prenda luego de intentarlo por mucho tiempo. El diagnostico de la apraxia del vestirse se hace con los datos que proporcionan el paciente o sus familiares. MECANISMOS DE LAS APRAXIAS Se han propuesto varios mecanismos para explicar las apraxias. En primer lugar, se sugiere que el defecto apraxico es secundario a una asimbolia, es decir a la incapacidad de entender los smbolos. Una segunda hiptesis propuesta como mecanismo de la apraxia es la hiptesis de la desconexin. Geschwind supone que si a un paciente se le pide que haga un movimiento con la mano izquierda, la informacin que ha llegado al rea de Wernicke debe pasar necesariamente al rea motora derecha, por medio del cuerpo calloso. De acuerdo con esta hiptesis, la va ms probable para el paso de esta informacin es la comunicacin entre las reas anteriores de asociacin. Para Geschwind, la interrupcin de esta via causara la apraxia. Este modelo parecera justificar la apraxia callosa, pero no necesariamente otros tipos de apraxia. Heilman y Rothi (1993) superan el modelo de Geschwind y proponen en que los pacientes con lesiones parietales no pueden imitar movimientos ni manipular correctamente los objetos porque los engramas motores visocineticos se encuentra en el lbulo parietal (circunvolucin angular y supramarginal). De acuerdo con Heilman y Rothi, las lesiones del parietal izquierdo que destruyen los engramas motores visocineticos impedirn al paciente diferenciar un movimiento correcto de uno incorrecto, y por lo tanto, ste tampoco podra realizar el movimiento por imitacin o por orden verbal. Los trastornos se manifiestan en la imitacin y en la discriminacin visual de los gestos, pero tales fallas podran deberse a una desconexin entre las reas visuales y los engramas motores visocineticos. Si la lesin preserva los engramas motores visocineticos pero destruye las conexiones de estos con las vas motoras, el paciente no podr realizar correctamente los movimientos, pero sabr cual de ellos ha sido bien ejecutado. Cuando el paciente utiliza correctamente los objetos, ejecuta bien los movimientos a la orden verbal, pero es incapaz de imitar gestos, tendra entonces una agnosia para los gestos. De acuerdo con Heilman, habra dos tipos de apraxia ideomotora: en uno, los esquemas visoperceptuales estn aislados de las reas motoras; en otro las reas visuales estaran desconectadas de los engramas visocineticos motores. La idea de que la Apraxia es un trastorno perceptivo- motor que impide la organizacin o realizacin del movimiento, constituye la hiptesis con mayor nmero de seguidores en la actualidad. Kimura (1982) sugiere que la regin supramarginal del lbulo parietal izquierdo estara involucrada en la seleccin y/o ejecucin de la posicin y la cinesia de las extremidades de uno y de otro lado. Se debe recalcar que la apraxia cruzada (apraxia por lesiones del hemisferio derecho en sujetos diestros) es inusual, y solo aparece en casos espordicos (Balasubramanian y Max, 2004).