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HOSPITAL GENERAL DE DURANGO

DEPARTAMENTO DE ENSEANZA E INVESTIGACIN

SERVICIO CIRUGA GENERAL


NOMBRE:A.R.R. EDAD: 45 aos SEXO: Masculino. Ocupacin: Construccin. LUGAR DE ORIGEN: Santiago de Vallacora, Durango ESTADO CIVIL: Unin Libre ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACION: Desempleado RELIGION: Catlica. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Madre: Nefropata, Padre: Finado en accidente. Hermana: Miomatosis Uterina bajo tratamiento. Hijos: En aparente buen estado de salud, se niega enfermedades infectocontagiosas, endocrinas, cncer. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Habitacin: vivienda propia, construida a base de madera, con piso de tierra, techo de lamina, cuenta con servicios de agua, luz, drenaje. Higiene: bao cada 3er da, con igual cambio de ropa, aseo bucal 2 veces por da. Alimentacin: Regular en cantidad como en calidad, con periodos de ayuno largos. Animales: no convivencia, Alergias: negados. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Tabaquismo: desde los 23 aos de edad a razn de 6 a 7 cigarrillos por da, Alcoholismo: desde los 23 aos de edad a la fecha, llegando a la embriaguez cada 3er da. A razn de aprox. 5 a 8 cervezas diarias. Toxicomanas: Cristal consumida, en ultima ocasin hace 1 ao, durante 6 meses. Hospitalizaciones, Enfermedades Crnico Degenerativa, Infectocontagiosas, Quirrgicos: Negados. Niega consumo de Medicamentos, transfusiones. PADECIMIENTO ACTUAL: Lo inicia 1 semana previa a su ingreso, con dolor en regin de epigastrio, urente con irradiacin a flanco derecho, de intensidad de leve a moderada, acompaado de pirosis, sin llevar tratamiento. A su ingreso: Dolor severo en totalidad abdominal, sin hacer mencin en cambios de intensidad en su postura, acompandose de vmitos en 3 ocasiones de caractersticas biliares, ausencia de canalizacin de gases con imposibilidad para la evacuacin desde hace 1 da, no se menciona hematemesis, estreimiento, melena, diaforesis o perdida del estado de consciencia. EXPLORACION FISICA: TA: 120-80 FC 70, FR 18, T 36.5 Masculino de edad aparente, ectomorfico, con adecuada hidratacin, Neurolgicos: Glasgow: 15, Cabeza normocefalo, sin exostosis o hundimiento, Trax normolineo, amplexion como amplexacion simtricas, no sibilancias o estertores. Abdomen: plano, Sonidos peristlticos abolidos, a la palpacin superficial como profunda con dolor abdominal generalizado, no hay megalias como masas palpable, datos de irritacin peritoneal positivo, signo de Von Blumberg (+). Tacto Rectal: adecuado tono, permeabilidad, sin tumoraciones, no se observa sangrado. 06-02-11: Tele de Torax: se observa aire libre subdiafragmatico.

Leucos:12.3 Tp: 13.8

Neutros: 82.9 % TPT 28.1

Hgb: 16.0 g

Hto 48.6%

Plt: 252

Plan: 1.- AHNO, 2.- canalizacin 2 vias; Sol. Fisiologica 1000 cc para 8 hrs, 3.- Ceftriaxona 1 gr. IV D.U. Tramadol 100 mg. IV. DU, Ranitidina 50 mg. IV D.U. 4.- Cruzar 2 Paquetes Globulares, 5.- Preparar a evento quirrgico, colocacin de sonda nasogastrica, pasar a quirfano al solicitar. 06-02-11: Se realiza Laparotomia Exploradora. HALLAZGOS: liquido libre intraperitoneal aprox. 100cc. de caractersticas gstricas, Ulcera Johnson tipo 3, de 0.5 cm, se toma biopsia de bordes, realizacion cierre primario + colocacin de parche de epipln, lavado de cavidad con aprox. 8 litros. de solucin temperatura corporal, se deja drenaje penrose. Tratamiento postquirurgico:1.- AHNO, 2.- Sol. Procalamine 1000 cc para 8 hrs. Sol. Glucosada 1000 cc para 8 hrs., Sol. Fisiolgica 1000 cc para 8 hrs. 3.- Metronidazol 500 mg. iv c- 8 hrs Ceftriaxona 1 gr. Iv c- 8 hrs., Tramadol 100 mg. iv c. 8 rs., Vitamina C 1 amp. IV c- 8 hrs., Omeprazol 80 mg. DU. Infusion de Omeprazol 100 8 mg. por hrs., 4.- Cuantificacin de Penrose, Cuidados de herida quirrgica, control de lquidos 5.- CGE y SVPT. 07-02-11: 1er da en ahno P.O. signos vitales 130-80, FC 80, FR19, T 36.4., Adecuadas condiciones generales, Sonidos peristlticos disminuidos, dolor en rea quirrgica, sin datos de irritacin peritoneal. Penrose salida minimo serohematico, Tx. Ampulas de KCL a soluciones a (1 mg.) (kg) (dia). 08,09-02-11: Paciente en AHNO en su 2do 3er da. Signos vitales dentro de parmetros. Herida quirrgica limpia, sonidos peristlticos disminuidos, no hay dolor ni datos de irritacin peritoneal, se cuantifica Sonda nasogastrica 300 cc (digestivo), penrose: mnimo serohematico. Se continua mismo manejo. 10-02-11: AHNO 4to da, S.V. dentro de parmetros normales. Positivo a canalizacin de gases, Sonidos peristlticos presentes, abdomen blando depresible, no datos de irritacin peritoneal, SNG cuantificada en 250 cc (gastro biliar) se retira misma, cuantificacin penrose mnimo seroso. Se retira infusin de Omeprazol dejndose por horario. 40mg. IV c- 24 hrs. 11-02-11: Adecuada evolucin clnica, S.V. dentro de rangos de normalidad, vmitos negado, canalizacin de gases presente, Abdomen blando depresible. Se comienza dieta liquida siendo tolerada por el paciente, gasto penrose mnimo seroso posterior al comienzo de dieta.Tx. se retiran soluciones. LEUCOCITOS: 7.05 X (10) 3 NEUTROFILOS 56.8% HEMOGLOBINA : 13-0g HEMATOCRITO: 38.6 % PLAQUETAS: 326 X (10) 3 GLUCOSA: 87 mg/dl BUN: 9 mg/dl UREA : 19.3 mg/dl CR : 0.6 mg/dl Na: 142 mmol/l K : 3.2 mml/l Cl : 105 mmol/l TP 13.2 s. TPT: 29.6 s. Prot. Tot. 5.8 gr/dl Albumina: 2.7 gr./dl BT: 0.7 mg/dl

12-02-11: Se progresa dieta a Normal, siendo tolerada por el paciente, paciente en pre-alta. 13-02-11: Adecuada evolucin, Signos vitales normales, Se retira penrose, se da egreso hospitalario a paciente, Tx. Omeprazol 40 mg. VOc-24 hrs. Claritromicina 500 mg. c-12 hrs. Amoxicilina 1 gr. Vo. C- 12 hrs por 14 dias. 21-02-11: PATOLOGIA: Ulcera perforada Johnson tipo 3. 22-02-11 SERIE ESFAGO GASTRO DUEDAL: Sin evidenciar datos de obstruccin.

PONENTE: Dr. Jaime Villarreal Estrada R3CG ASESOR: Dr. Snchez Andrade MB CG FECHA: 04 DE Agosto de 2011