Lnea Platino

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

FUN N
En ,a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmdica S.A., Institucin de Salud Previsional, registrada bajo el cdigo de operacin nmero 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cdiz, Rut N 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el aliado(a): Sr(a): Domicilado en:
calle

Cdula de Identidad N:
nmero comuna ciudad

que se regir por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:

Hombre nico Premium 27/11

HPT1127 -

Tipo de Plan:

Individual x Grupal

Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesrea

PreSTACIoneS
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (c) DA CAMA SAlA CUnA InCUBADorA DA CAMA CUIDADo InTenSIvo, InTerMeDIo o CoronArIo DA CAMA TrAnSITorIo U oBServACIn exMeneS De lABorATorIo e IMAGenoloGA DereCho PABelln KIneSIoloGA, MeDICInA FSICA Y FISIoTerAPIA MeDICAMenToS (d) (r) MATerIAleS ClnICoS (d) (r) ProCeDIMIenToS Y honorArIoS MDICoS QUIrrGICoS PrTeSIS Y rTeSIS ConSUlTA MDICA hoSPITAlArIA Bonificacin %

oFerTA PreFerenTe (b) (**)

Tope (Slo con Mdicos Staff ) (b)

Usuario/Ao (m)

MonToS MxIMoS

PRESTADORES DERIVADOS (n)

lIBre eleCCIn (a)

Bonificacin % Tope

Usuario/Ao (m)

MonToS MxIMoS

(b) Habitacin Individual Simple en:

100%

Sin Tope

Clnica Santa Mara Clnica Dvila Clnica Vespucio

Clnica Indisa

100%

Sin Tope

Sin Tope

w w w. b a n m d i c a . c l

21 veces AB1 90 UF Sin Tope 45 UF 3 UF 90 UF Sin Tope

PRESTACIONES AMBULATORIAS ConSUlTA MDICA

90% Clnica Santa Mara, Centro Mdico Clnica Santa Mara la Dehesa, Clnica Dvila, Clnica Vespucio, Vidaintegra 100% Clnica Santa Mara, Centro Mdico Clnica Santa Mara la Dehesa, Clnica Dvila, Clnica Vespucio, Vidaintegra 100% Clnica Santa Mara Centro Mdico Clnica Santa Mara la Dehesa Vidaintegra 100% Vidaintegra
Sin Cobertura Preferente Sin Tope Vidaintegra

2,5 UF

exMeneS De lABorATorIo IMAGenoloGA

5,4 veces AB1

Sin Tope

ProCeDIMIenToS Y honorArIoS MDICoS QUIrrGICoS (r) DereCho PABelln AMBUlATorIo FonoAUDIoloGA KIneSIoloGA, MeDICInA FSICA Y FISIoTerAPIA PrTeSIS Y rTeSIS (e) ATenCIn InTeGrAl De nUTrICIonISTA Y enFerMerA (f) DroGAS AnTIneoPlSICAS PArA el TrATAMIenTo Del CnCer (g) (r)

90%

6,8 veces AB1 7,8 veces AB1

10 UF 40 UF

9 veces AB1 5,4 veces AB1 5,4 veces AB1 1,8 veces AB1 2,2 veces AB1

7,5 UF 13,5 UF 12 UF 4 UF Sin Tope

Sin Cobertura Preferente

100%

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIdAS PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De oBSTeTrICIA, PArTo, eMBArAzo, CeSreA, neonAToloGA, PeDIATrA, PSIQUIATrA, CIrUGA De PreSBICIA Y CIrUGA BArITrICA o De oBeSIDAD (h) PreSTACIoneS hoSPITAlArIAS De CIrUGA reFrACTIvA (h)

Sin Cobertura Preferente

25% de la Cobertura Genrica Sin Tope Sin Tope Clnica Dvila 50% de la Cobertura Genrica 90% 2,5 UF 1,8 veces AB1 1,6 UF 16 UF 7,5 UF Sin Tope 1,6 UF 190 UF

50% Clnica Santa Mara

Sin Cobertura Preferente

ConSUlTA, TrATAMIenTo PSIQUIATrA Y PSIColoGA

OTRAS PRESTACIONES TRASLADOS (i) MArCoS Y CrISTAleS PTICoS (j) MeDICAMenToS TrATAMIenTo eSCleroSIS MlTIPle (k) (r)

Sin Cobertura Preferente

90%
MonToS MxIMoS
Usuario/Ao (m)

COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTAdOR (ES) PREfERENTE (S)

% Bonificacin

PreSTACIoneS AMBUlATorIAS De UrGenCIA (l)

exMeneS De lABorATorIo, IMAGenoloGA, DereCho PABelln Y ProCeDIMIenToS De UrGenCIA MeDICAMenToS Y MATerIAleS De UrGenCIA (r)

CLNICA SANTA MARA

ConSUlTA MDICA De UrGenCIA

Tope Bonificacin Sin Tope 1,5 UF

PRESTADORES DERIVADOS (n)

la cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin, corresponder al mayor valor entre la cobertura genrica del plan de salud y la cobertura mnima Fonasa (o)
s Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 (m) s Atencin Dental con descuento en Centros en convenio con la Isapre (p) s Cobertura Internacional (q)

80%

Las notas explicativas se encuentran en las siguientes pginas de este Plan de Salud

HPT11C

90%

Sin Tope

Clnica Indisa

TABlA de FACTores de PreCio (Cdigo 1149)

Edad
(Aos)

0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y ms

Cotizantes Hombre Mujer 1.80 1.80 0.80 0.80 0.70 0.70 0.70 0.70 0.70 0.70 0.80 2.00 0.90 2.35 1.00 3.30 1.00 3.30 1.20 2.40 1.30 2.40 1.60 2.45 2.10 2.55 2.70 2.70 3.20 3.20 3.80 3.80 4.50 3.90 4.70 4.50

Tipo de Beneciario

Cargas Hombre Mujer 1.80 1.80 0.60 0.60 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.50 0.80 0.70 1.50 1.00 1.85 1.00 1.75 1.20 1.60 1.30 1.80 1.60 1.85 2.10 2.10 2.70 2.70 3.20 3.20 3.80 3.80 4.50 3.90 4.70 4.50

Precio Base UF Precio Total Plan UF

Nombre Arancel AB1 (*) Unidad Arancel Pesos

Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizar el valor que tenga la UF el ltimo da del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante.

TIEMPOS MXIMOS DE ESPERA EN DAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea mdicamente aconsejable)

PRESTACIN Consulta Mdica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos Intervenciones Quirrgicas Programadas

N DIAS 10 das 4 das 4 das 5 das 9 das

- Los tiempos se cuentan desde el da siguiente, al da en que el paciente solicite la prestacin. - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos mximos de espera, el paciente ser derivado a otro prestador por la Isapre.

Notas Explicativas del Plan de Salud:

a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias: La hospitalizacin ha ocurrido por indicacin escrita, precisa y especca del mdico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilizacin de, a lo menos, un da cama, cualquiera sea el tipo de ste conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugas ambulatorias asociadas a un cdigo de pabelln 5 o superior tendrn bonicacin como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre eleccin se otorgar de acuerdo a los porcentajes y topes de bonicacin, y montos mximos indicados en el plan complementario de salud. b) La cobertura preferente se realizar slo con presentacin de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalaria comprende slo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, depender de si existe disponibilidad fsica y tcnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneciario deber comunicarse con la Isapre, quien derivar a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para da cama habitacin individual simple se aplica hasta el valor de la habitacin individual simple con bao privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitacin de mayor valor tendr como bonicacin mxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitacin superior a la indicada, ser de cargo del beneciario. Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente, sern sin tope, slo con mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonicar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem. Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Clnica Santa Mara son slo las que se otorgan en Avda. Santa Mara 0500, Providencia. Las prestaciones de la oferta preferente referidas a Centro Mdico Clnica Santa Mara La Dehesa son slo las que se otorgan en Avda. La Dehesa 1445, Lo Barnechea. c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deber acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deber acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de aviso en el plazo antes referido, el beneciario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de benecios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura. Tanto el beneciario como la Isapre estn facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre por libre eleccin al igual que los correspondientes gastos de traslado. d) Se proceder a la bonicacin de los Medicamentos y Materiales Clnicos slo en prestaciones que requieran hospitalizacin y en las prestaciones asociadas a Cirugas Ambulatorias (cdigo de pabelln 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneciario. Se entiende por evento/beneciario una misma hospitalizacin con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalizacin domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer, las cuales se bonicarn en sus porcentajes y topes especcos del cuadro de benecios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonicacin de medicamentos y materiales clnicos para diagnsticos o tratamientos ambulatorios. e) En el caso de los audfonos, slo se contempla cobertura a los mayores de 55 aos de acuerdo al arancel. f) La Atencin Integral de Enfermera corresponde a la atencin en Centros de Enfermera del Adulto Mayor o en el domicilio, efectuada por una Enfermera Universitaria, a pacientes mayores de 55 aos o pacientes postrados, enfermos en condicin terminal, pacientes oncolgicos, portadores de secuelas severas o pacientes post operados. g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye slo drogas antineoplsicas para el tratamiento del cncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el perodo de tiempo que comprende el nmero de das empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplsico. h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, slo con cobertura libre eleccin en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesrea, Neonatologa, Pediatra, Psiquiatra, Ciruga de Presbicia y Ciruga Baritrica o de Obesidad. La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesrea, Neonatologa, Pediatra, Psiquiatra, Ciruga de Presbicia y Ciruga Baritrica o de Obesidad, ser la de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin. Las prestaciones hospitalarias de Ciruga Refractiva tendrn cobertura reducida en Libre Eleccin y Oferta Preferente, y ser la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestacin genrica correspondiente y la cobertura nanciera mnima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre eleccin. Esta prestacin tendr cobertura preferente slo cuando sea efectuada en Clnica Santa Mara, por mdicos staff de estos establecimientos. Se entiende por: Prestaciones hospitalarias de Neonatologa: hasta los 28 das de vida del beneciario. Prestaciones hospitalarias de Pediatra: para beneciarios entre los 29 das de vida hasta los 15 aos del beneciario. Prestaciones hospitalarias de obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectpico, parto, cesrea, aborto espontneo, aborto teraputico y/o cualquier prestacin o atencin requerida a consecuencia de una complicacin de stas. A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesrea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de embarazo, parto o cesrea a un plan que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular N 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deber suscribir una declaracin de embarazo en la que seale que ella o cualquiera beneciaria del plan, segn sea el caso, estn o no cursando un embarazo. La no declaracin de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan. Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estar obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condicin que en la declaracin de embarazo que ste (a) deber suscribir con este slo objeto, se consigne que la cotizante o beneciaria, segn sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la) cotizante tendr derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: - Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aqul que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes benecios del nuevo plan. - Un plan de salud que mantenga los benecios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

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i) Esta bonicacin regir slo para traslados solicitados por el mdico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deber ser autorizado siempre y en forma previa por la contralora mdica de la Isapre. Esta bonicacin incluye y se extiende solamente al paciente. j) Corresponder la bonicacin de los marcos y cristales pticos slo con la presentacin de la receta mdica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta mdica para los mayores de 40 aos. k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis mltiple remitente recurrente, slo tendrn bonicacin de libre eleccin, conforme al arancel Fonasa modalidad libre eleccin y la cobertura se otorgar slo contra presentacin de programa mdico. l) Atencin de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta mdica, exmenes de laboratorio, exmenes de imagenologa, derecho pabelln, procedimientos de urgencia, medicamentos y materiales de urgencia que requiera el beneciario durante esta atencin. Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relacin con ella, las que tendrn las coberturas del plan de salud segn corresponda. Esta cobertura rige slo con presentacin de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad fsica o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las prestaciones contempladas en este tem. Si el aliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura ser la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Eleccin del plan. m) Los montos mximos por usuario/ao son nicos y comprenden las bonicaciones de las prestaciones de que se trate, por libre eleccin y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada beneciario por ao de vigencia de benecios. La bonicacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del aliado. Cuando la suma de las bonicaciones en un ao sea superior al monto mximo anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley, determinndose de esta forma el nuevo copago del aliado. El tope general anual por beneciario es nico y comprende todas las bonicaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre eleccin y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de benecios. Alcanzado este tope general anual, se otorgar la cobertura mnima que establece la ley. n) Cuando se congura una insuciencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneciario o familiar deber solicitar a la Isapre la derivacin a algn prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivacin se efectuar a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad tcnica y fsica correspondiente. La solicitud de derivacin podr realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonicacin ser la expresada en la oferta preferente para la prestacin de que se trate. o) La cobertura mnima del plan de salud para cada prestacin no podr ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestacin genrica correspondiente y ser siempre la que resulte mayor entre sta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Eleccin. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgar sta ltima de acuerdo al artculo 190 del Decreto con Fuerza de Ley N 1, de 2005, del Ministerio de Salud. p) La atencin dental proceder slo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travs de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este benecio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio. q) La Isapre otorgar cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios: El aliado y los beneciarios del contrato tendrn derecho a bonicacin por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonicacin, topes y montos mximos usuario/ao indicados en la columna Libre Eleccin del Plan de Salud. Los tems que no tengan topes expresados en ella, tendrn un tope de bonicacin de un 90% del arancel de Clnica Santa Mara, con un tope nico y total en medicamentos y materiales clnicos de 300 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el aliado deber atenerse a lo indicado en el artculo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonicacin correspondiente se pagar en moneda nacional al cambio ocial vigente de la moneda con que se efectu el pago, el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin. Con todo, el beneciario deber requerir el reembolso de las prestaciones mdicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al espaol, que identiquen y detallen las prestaciones mdicas y su valor cuya bonicacin se solicita y dentro del plazo de 180 das contados desde la fecha de facturacin, transcurrido dicho plazo la Isapre no estar obligada a otorgar benecio alguno r) Todos los medicamentos, materiales clnicos e insumos, incluidas las drogas antineoplsicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis mltiple, se bonicarn nicamente en la medida que estn registrados por el Instituto de Salud Pblica (I.S.P.) con nes curativos (por lo que se exceptan, en consecuencia, los medicamentos con nes de investigacin y experimentacin). (*) REAJUSTE DEL ARANCEL: El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de Abril de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. (**) CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE: Atencin de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes. Trmino o Modicacin del Convenio: El trmino del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modicacin que stos le introduzcan no afectar la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante. Trmino de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una prdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralizacin permanente de sus actividades, la Isapre comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere. Modicacin de Contrato: En caso de que el Aliado modique su domicilio acreditando de que dicho cambio diculta signicativamente el acceso de los beneciarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneciario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin denidos, la Isapre deber ofrecer un nuevo plan si ste es requerido por el aliado fundamentndose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud entre los en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del aliado al momento de modicarse el contrato. Segunda Opinin Mdica: Esta se podr obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados. NORMAS DE BONIFICACIN Orden Mdica: Toda prestacin ambulatoria, excepto la consulta mdica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 aos, requerir tanto para obtener el reembolso como la orden de atencin, acompaar la indicacin mdica que lo origin con su correspondiente diagnstico o hiptesis diagnstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonicacin, cuando corresponda. Los topes de bonicacin se expresan en Unidades de Fomento o UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonicacin y Montos Mximos Usuario/Ao, se calcularn de acuerdo al valor que tenga la UF el ltimo da del mes anterior a la fecha de la prestacin al igual que para el clculo de la cotizacin. Este Plan de Salud se rma en dos ejemplares, quedando uno en poder del aliado.

Firma Aliado (a)

Firma Representante Isapre

HPT11C