CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO Y SALUD REPRODUCTIVA

LABORATORIO DE ANATOMA PATOLGICA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS GENERALES CNCER CRVICO UTERINO

GRUPO TCNICO: Secretara de Salud- Prevencin y Control de Cncer en la Mujer Dra. Mirella Loustalot Laclette San Romn Dra. Raquel Espinosa Romero Dra. Adriana Lpez Mrquez
Secretara de Salud-Hospital General de Mxico

Dr. Avissa Alcntara Vzquez Centro Mdico ABC-Patologa QuirrgicaDr. lvaro Padilla Rodrguez Laboratorio de Citologa e Histopatologa Dra. Fabiola Navidad Cervera

DIRECTORIO
SECRETARA DE SALUD Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

CENTRO NACIONAL DE EQUIDAD DE GNERO Y SALUD REPRODUCTIVA

Dra. Patricia Uribe Ziga Directora General

Dra. Alba Moguel Ancheita Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Mirella Loustalot Laclette San Romn Directora de Cncer de la Mujer

Dra. Raquel Espinosa Romero Subdirectora de Cncer Crvico Uterino

CONTENIDO 1. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACION 2. OBJETIVOS 3. MARCO JURDICO 4. POLTICAS Y NORMAS OFICIALES 5. RECURSOS HUMANOS DEL LABORATORIO DE PATOLOGA Y FUNCIONES 6. REA FSICA DE LABORATORIO 7. SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO Y REQUISITOS DE ENVIO DE LA MUESTRA 8. PROTOCOLO DE ANLISIS MACROSCPICO DE LAS PIEZAS QUIRRGICAS 9. PROCESO TCNICO DE LAS MUESTRAS 10. ELEMENTOS RECOMENDADOS PARA EL INFORME FINAL 11. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE CALIDAD 12. AGRADECIMIENTOS 13. BIBLIOGRAFA 14. ANEXOS

1. INTRODUCCIN

La Anatoma Patolgica es uno de los pilares bsicos en los que se asienta el conocimiento mdico, ya que se encarga del estudio morfolgico de las lesiones producidas por la enfermedad. Estas lesiones pueden encontrarse a nivel molecular, celular, tisular, e incluso en toda la economa del cuerpo humano. El estudio de estas lesiones se realiza visualizndolas, hacindolas asequibles a nuestro anlisis mediante el estudio de las estructuras daadas. De esta manera puede extraerse informacin muy valiosa sobre las causas (etiologa) de las enfermedades, mecanismos (patogenia) y su relacin con las manifestaciones clnicas; igualmente importante es que mediante este estudio se realizan diagnsticos confiables y se da la precisin de factores pronsticos de muchas enfermedades como el cncer, que son en gran parte el sustento de los mdicos clnicos para la toma de decisiones teraputicas efectivas para cada paciente.

Y Cules son los mtodos en los que se basa la anatoma patolgica? El requisito principal e indispensable es hacer visibles las lesiones para poder estudiarlas; por lo tanto, cualquier mtodo que permita hacer esto forma parte del arsenal de herramientas de los patlogos (equipo y personal especializado). El proceso habitual es: 1. Realizar estudios macroscpicos precisos y sistematizados de las piezas quirrgicas. 2. Hacer analizables los tejidos al microscopio ptico mediante el procesamiento qumico de las muestras, preparacin de cortes especiales (bloques de tejido incluido en parafina) y su coloracin (hematoxilina y eosina de rutina). Este proceso llamado Tcnica Histolgica puede incluir otras tcnicas muy complejas (inmunohistoqumica, biologa molecular, etctera) como complemento en casos especiales. 3. El anlisis y diagnstico de las muestras por el patlogo.

Los diferentes tipos de muestras que se reciben en el laboratorio de patologa son obtenidas durante intervenciones quirrgicas, procedimientos endoscpicos, biopsias superficiales o recogiendo clulas descamadas de forma natural de mucosas y cavidades (citologa exfoliativa) o aspiradas directamente de las lesiones (aspiracin por puncin) y requieren de manejo cuidadoso, con el fijador adecuado para su buena conservacin entre su obtencin y su procesamiento en el laboratorio, su correcto etiquetado y una solicitud de estudio con la informacin pertinente, esto depende de los mdicos que las obtienen y el personal a cargo de su transporte, por lo cual es

indispensable la comunicacin estrecha y la colaboracin de todos los involucrados tanto del rea clnica como del laboratorio. Idealmente el proceso debe culminar en servicios de calidad que beneficiarn determinantemente a nuestras pacientes.

JUSTIFICACION En el ao de 1942, en Mxico La Secretara de Salubridad y Asistencia, actualmente Secretara de Salud, implement la "Campaa de Lucha contra el Cncer", ms tarde, en Enero de 1944, comenz la Deteccin de Cncer de Crvix en el Hospital de la Mujer, adems de iniciarse la formacin de Recursos Humanos, para la obtencin y lectura de la Citologa Cervical. A pesar de estos esfuerzos, la incidencia y la mortalidad por Cncer Crvico Uterino, mostraron un incremento paulatino, que alcanz en los ltimos aos una meseta y se ha mantenido sin mostrar un descenso significativo.

A nivel mundial, en los ltimos 40 aos, las tasas de incidencia y mortalidad para el Cncer Crvico Uterino, han disminuido en la mayor parte de los pases industrializados, pero de forma mucho menos significativa en los pases en vas de desarrollo. En el caso de Mxico se calcula que hasta el ao 2004 se evitaron solamente el 13% de las muertes potencialmente prevenibles en 20 aos de programa formal (Organizacin panamericana de la salud). Ante lo cual es urgente realizar cambios en la educacin para la salud de la poblacin y mejorar la calidad de los servicios de salud en todos sus niveles.

El laboratorio de anatoma patolgica representa un eslabn indispensable en la cadena de trabajo para la prevencin y control del cncer crvico-uterino, pues al realizar el estudio de las piezas quirrgicas provenientes de las Clnicas de Colposcopa, Servicios y Centros Oncolgicos y emitir el diagnstico definitivo de forma precisa y oportuna, puede favorecer o hasta obstaculizar la toma de decisiones correctas y oportunas por los especialistas, para el manejo y seguimiento de las pacientes; adems de proporcionar la informacin para el registro de neoplasias, as como tambin la informacin epidemiolgica para la evaluacin del programa y para la elaboracin de ndices de Salud Pblica, datos de correlacin con pronstico, sobrevida e ndices de morbimortalidad. Informacin de gran trascendencia para poder evaluar y reformar las polticas de salud en nuestra poblacin. 5

Todo esto justifica y hace necesaria la existencia de un manual de procedimientos (reglas generales) para contribuir al adecuado manejo e informe de las muestras, de forma estandarizada y actual, as como para brindar una fuente de informacin integral para los colaboradores del laboratorio internos y externos; adems de contribuir a la mejora continua de la calidad tanto propia (laboratorio) como de los servicios que envan las muestras (indicador % de correlacin), que en consecuencia beneficiar a las pacientes afectadas por este problema de salud tan importante en Mxico..

2. OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Establecer lineamientos para el procesamiento adecuado de las piezas quirrgicas del Programa de Cncer Crvico Uterino desde su recepcin hasta la elaboracin del informe final en el laboratorio de Anatoma Patolgica; para optimizar los recursos y obtener diagnsticos precisos, oportunos y protocolizados que faciliten las decisiones teraputicas, beneficiando a las mujeres que padecen cncer crvico uterino o sus lesiones precursoras.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Establecer lineamientos para el manejo macroscpico sistematizado de las biopsias y piezas quirrgicas dentro del laboratorio de anatoma patolgica (requisitos de recepcin de las muestras, protocolos de descripcin macroscpica e inclusin de las piezas quirrgicas: biopsias de crvix, cono cervical, histerectoma simple, histerectoma extendida, histerectoma con salpingo-oforectoma, etctera.).

2. Establecer lineamientos para el informe histopatolgico de las piezas quirrgicas, con la finalidad de uniformar criterios para los resultados histopatolgicos del Programa de Cncer Crvico Uterino en cualquier lugar donde se realicen y as contribuir a una interpretacin adecuada por parte de los mdicos tratantes para el manejo correcto e individualizado de cada paciente.

3. Proporcionar una herramienta de consulta rpida del proceso histopatolgico de las muestras. Accesible a todo el personal del laboratorio, para que en cualquier momento puedan informar verazmente a pacientes, mdicos tratantes, Clnicas de Colposcopa y Servicios o Centros Oncolgicos, sobre los procesos que se realizan en el laboratorio y los requisitos que idealmente deben cumplir las muestras.

4. Favorecer el establecimiento de estrategias de control de calidad interna y, cuando sea posible, externa, de los procesos que realice el laboratorio de anatoma patolgica (tcnicos y de interpretacin) y as ofrecer servicios de calidad y con deteccin de reas de oportunidad para la mejora continua.

5. Involucrar al personal del laboratorio en el conocimiento de todas las etapas del proceso, independientemente de su rea especfica, mediante el acceso libre al presente manual, para sensibilizarlos respecto a la trascendencia del trabajo en equipo.

3. MARCO JURDICO

Leyes Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 29-XII-1976. 11-II-1998, Ref. D.O.F. 04-I-1999, 18-V-1999, 30-XI-2000, 05-I-2001, 13-III-2002. Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984. Ref. D.O.F. 27-V-1987, 23-XII-1987, 14-VI1991, 07-V-1997, 26-V-2000, 31-V-2000. F.E. D.O.F. 06-IX-1984, 23-VII-1986, 18-II1988, 12-VII-1991. Adiciones: D.O.F. 21-X-1988, 24-X-1994, 26-VII-1995, 09-VII1996, 05-I-2001. Ley para el Fomento de la Investigacin Cientfica y Tecnolgica. D.O.F. 21-V-1999. Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos. D.O.F. 31-XII-1982. Ref. D.O.F. 11-I-1991, 21-VII-1992, 10-I-1994, D.O.F. 12-XII-1995, 24-XII-1996, 04-XII1997. F.E. D.O.F. 10-III-1983, 14-I-1991, 22-VII-1992, 01-II-1994. Reglamento Interior de la Auditoria Superior de la Federacin. D.O.F. 12-IX-2001. Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General. D.O.F. 30-X-2001.

Normas Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, ltima versin de mayo 31 de 2007, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia

epidemiolgica del cncer crvico uterino. Norma Oficial Mexicana de Vigilancia Epidemiolgica 1999.

Planes y Programas Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006. D.O.F. 30-V-2001. Programa Nacional de Salud 2001-2006 D.O.F. 21-IX-2001. Programa Nacional de Normalizacin 2002. D.O.F. 25-III-2002. Programa Nacional de Poltica Laboral 2001-2006. D.O.F. 17-XII-2001. Programa Nacional de Combate a la Corrupcin y Fomento a la Transparencia y el Desarrollo Administrativo 2001-2006. D.O.F. 22-IV-2002. Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino. 9

Acuerdos del Ejecutivo Acuerdo por el que se crea la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud. D.O.F. 19-X-1983. Acuerdo por el que se crea la Comisin Interinstitucional de Investigacin en Salud. D.O.F. 19-X-1983. Acuerdo nmero 140. Por el que se crea el Comit de Capacitacin y Desarrollo de Personal de la Secretara de Salud. D.O.F. 04-XII-1996. Acuerdo por el que se crea el Comit Nacional para la Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario. D.O.F. 06-XI-1997. Aclaracin: D.O.F. 13-XI-1997. Acuerdo por el que se delegan en el titular de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y en su Director General de Administracin, las funciones y facultades que se indican. D.O.F. 19-VI-2000. Acuerdo por el que la Secretara de Salud da a conocer las Reglas de Operacin Especficas e Indicadores de Gestin y Evaluacin de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. D.O.F. 20-III-2002.

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4. POLTICAS

El manual ser difundido por la Direccin General de Salud Reproductiva a travs de los Secretarios de Salud o Directores de Salud de las entidades federativas, a todo el personal de los laboratorios de anatoma patolgica de la Secretara de Salud y deber estar accesible al personal y autoridades que lo soliciten.

El responsable del laboratorio de anatoma patolgica deber ser mdico anatomopatlogo con diploma universitario que lo acredite y con certificacin vigente por el Consejo Mexicano de Mdicos Anatomopatlogos, AC.

El Director Estatal de los Servicios de Salud y el Director del Hospital donde se encuentren los laboratorios de patologa tendrn la responsabilidad de conocer el presente manual y de apoyar las necesidades del laboratorio de anatoma patolgica.

Cada laboratorio de anatoma patolgica deber contar permanentemente con el personal tcnico, administrativo y profesional especializado que sea necesario para la realizacin de los estudios solicitados al laboratorio (histopatolgicos o citolgicos).

El patlogo deber mantener comunicacin con los departamentos de citologa y servicios de colposcopa y oncolgicos en la bsqueda permanente de oportunidades de mejora en el diagnstico de cada caso y de la calidad del laboratorio en general.

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5. RECURSOS HUMANOS DEL LABORATORIO DE PATOLOGA Y FUNCIONES

El equipo que conforma el personal del laboratorio de anatoma patolgica es de orden multidisciplinario; sus funciones y organizacin dependern de la cantidad de trabajo y de la complejidad de los procesos que se realicen en cada laboratorio en particular, pero cada integrante del equipo deber contar con los conocimientos necesarios para su puesto especfico y con capacitacin especial (conocimientos generales de todos los procesos) en el resto de las reas por tratarse de un departamento altamente especializado.

PERSONAL REAS RESPONSABLE

FUNCIONES

-Establece las pautas de operacin y organizacin internas. -Coordina y favorece la participacin de su equipo en las actividades de los programas nacionales de salud y acadmicas externas al departamento. -Supervisa, dirige y evala las actividades de su equipo con
JEFATURA
ANATOMOPATLOGO

base en procedimientos, normas tcnicas y administrativas vigentes. -Realiza el diagnstico e interconsulta de casos. -Realiza el control de calidad interno. -Si no cuenta con un coordinador administrativo realiza el control administrativo del personal. -Determina las necesidades de capacitacin y actualizacin de su personal y coordina la satisfaccin de las mismas. -Recibe, registra y distribuye las muestras. -Transcribe descripciones macroscpicas y diagnsticos

RECEPCIN

SECRETARIA

finales. -Entrega y archiva resultados. -Notifica al Jefe del departamento sobre cualquier anomala en relacin a los procesos en el laboratorio.

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-Organiza de forma funcional y controla el archivo de

ARCHIVO AUXILIAR

bloques, laminillas, solicitudes y resultados finales. -Registra el material que ingresa y sale del archivo. -Organiza el resguardo funcional y seguro del material y reactivos del laboratorio.

ALMACN

AUXILIAR

-Realiza el inventario, registrando existencias, entradas y salidas de material. -Hace los pedidos peridicos de abastecimiento. Dependiendo de la organizacin de cada laboratorio: auxilia en los procesos de laboratorio que no involucren decisiones diagnsticas, si es necesario esto incluir el control del archivo y almacn. -Se encarga del proceso histopatolgico de las muestras tcnica histolgica y finalmente entrega de las laminillas a los citotecnlogos y patlogos.

LABORATORIO

HISTOTECNLOGO

-Realiza tcnicas especiales de histoqumica y de acuerdo con sus capacidades acadmicas, tambin de

inmunohistoqumica y otras. -Realiza el mantenimiento preventivo de todos los aparatos que maneja en el proceso y de los carros de tincin, as como la preparacin de reactivos necesarios, conforme con los lineamientos establecidos. -Registra todos los bloques y laminillas que resultaron de su proceso.

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-Realiza la descripcin e inclusin macroscpica de las piezas, el anlisis microscpico y el diagnstico final. -Realiza el mantenimiento preventivo del microscopio. -Realiza diagnsticos de interconsulta y el diagnstico final
PATLOGOS

de la citologa crvico vaginal positiva para lesiones intraepiteliales o cncer. -Redacta y valida con su nombre y firma todos los informes finales de histopatologa y la citologa positiva a lesiones intraepiteliales o cncer.

DIAGNSTICO

-Realiza el anlisis microscpico y diagnstico final de la citologa crvico vaginal negativa, as como el diagnstico inicial de la citologa positiva para lesiones o cncer. -Realiza el mantenimiento preventivo del microscopio.
CITOTECNLOGOS

-Si las necesidades del laboratorio lo requieren y cuenta con la experiencia necesaria (conforme a lo que dicta la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994 en su ltima modificacin enero 2007) realizar el control de calidad interno de la citologa crvico vaginal negativa.

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6. REA FSICA DE LABORATORIO

Aunque cada laboratorio de anatoma patolgica presenta caractersticas distintas de estructura y equipamiento, todos ellos deben cumplir ciertos requisitos mnimos, definidos principalmente en funcin de su carga de trabajo y del tipo de procedimientos tcnicos que realicen, adems de una distribucin y organizacin funcional y dinmica.

Por lo anterior, el laboratorio deber idealmente contar con ciertas reas, con adecuada iluminacin, ventilacin y climatizacin, dependiendo del proceso que ah se realice, como son las siguientes:

REA DE RECEPCIN: Es el rea donde sern recibidas las muestras con sus respectivas solicitudes de estudio histopatolgico, registradas e identificadas con el nmero interno correspondiente; y, adems, ah deben ser entregados los informes finales de las muestras.

Deber contar con una mesa de trabajo (escritorio), un contenedor o rea especial para la colocacin transitoria de las muestras, el material de papelera y cmputo necesarios (impresora) para el registro de ingreso de las piezas y de informes finales entregados, adems de un archivero para los informes finales (resultados) pendientes de entrega.

El rea de recepcin.

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EL LABORATORIO:

Es el rea donde se realizan los procesos macroscpico, qumico, de corte, de tincin, montaje y tcnicas especiales (de acuerdo con la capacidad tcnica de cada laboratorio).

Deber contar con una mesa de trabajo y tomas de agua por cada proceso que realice el laboratorio (inclusin en parafina, corte, tincin, montaje, histoqumica, inmunohistoqumica, descripcin macroscpica, etctera). Invariablemente sern necesarios sistemas especiales para el manejo de los vapores, lquidos, desechos qumicos y tejido residual producidos durante el procesamiento de las muestras (Ejemplo: extractores de aire, contenedores para residuos biolgico-infecciosos y punzo cortantes, contenedores para qumicos de desecho, etctera).

El equipo necesario no ser siempre el mismo y depender de la complejidad de los procesos y de la cantidad de trabajo, entonces puede incluir lo siguiente: procesador automatizado de tejidos, centro de inclusin, dispensador de parafina (si el centro de inclusin no lo tiene), micrtomo, bao de flotacin, estufa de laboratorio, cubas de tincin, canastillas de tincin, casetes desechables (o metlicos). Reactivos adecuados para cada proceso (xilol, alcohol 96 y absoluto, colorantes, parafina histolgica con punto de fusin 58-60 de buena calidad, etctera). Material quirrgico (pinzas varias, mangos de bisturs y hojas, tijeras, guantes, etctera) y de laboratorio (portaobjetos, cubreobjetos, resina sinttica, gasas, etctera). Colorantes para tcnicas especiales de histoqumica (Giemsa, Masson, etctera) y otros reactivos ms sofisticados (anticuerpos para inmunohistoqumica); de acuerdo con las necesidades del centro hospitalario donde se encuentre el laboratorio podra incluir equipo e insumos de biologa molecular. Tambin es indispensable planear el abastecimiento de insumos para la higiene del personal y para el lavado del material (Ejemplo: jabn preferentemente germicida para manos y para equipo, cloro, toallas de papel, etctera). En los centros hospitalarios donde se requiera deber contar tambin con lo necesario para realizar estudios transoperatorios (criostato, etctera).

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Se muestra el rea de laboratorio para el proceso posterior a la descripcin macroscpica.

Campana de extraccin para el proceso macroscpico.

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REA DE ANLISIS Y DIAGNSTICO:

Ser donde el patlogo realice la revisin, anlisis y diagnstico microscpico de los cortes histolgicos de cada caso. Y en cada caso deber existir un rea de interpretacin especial e independientes para citotecnlogos y/o residentes.

Requerir escritorios independientes para cada especialista, un microscopio ptico compuesto con cmara fotogrfica; si el departamento tiene residentes o recibe residentes o estudiantes para estancias temporales deber contar con microscopios multi-cabeza; material bibliogrfico, material de papelera para la realizacin de los informes de diagnstico y equipo de cmputo (con acceso a literatura actual en internet siempre que sea posible y sobre todo cuando se tengan residentes y/o estudiantes propios o rotativos), impresora y mesas de trabajo para cada citotecnlogo y/o residente (el nmero de estas ltimas estar determinado directamente por la capacidad que tenga el laboratorio para albergar residentes).

Izquierda: rea de diagnstico. Derecha: rea de diagnstico con microscopios de doble cabeza necesarios en los sitios con citotecnlogos, residentes y/o estudiantes.

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EL ARCHIVO:

Ser un rea con clima y condiciones fsicas adecuadas para resguardar de forma ordenada (por nmero de identificacin interno y fecha), segura y accesible, solicitudes de estudio, copia del informe final, laminillas, bloques de parafina y las libretas de registro de mnimo los dos aos anteriores al corriente de todas las reas del laboratorio (estas libretas pueden incluir: recepcin, almacn, archivo, proceso, diagnstico).

El mobiliario depender de la cantidad de material a resguardar y deber ser especial (ejemplo: archiveros metlicos de laminillas, cajas de cartn y anaqueles metlicos).

rea de archivo de laminillas

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Laminillas de casos ya concluidos, archivadas ordenadamente de acuerdo con el nmero interno de registro

rea de archivo para bloques de parafina. Los bloques son ordenados dentro de Cajas, segn el nmero interno de registro y luego en anaqueles metlicos.

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EL ALMACN:

Ser el rea destinada para tener de forma ordenada, controlada y segura los insumos para el proceso del laboratorio (material, reactivos, etctera). Idealmente debe tener clima controlado e iluminacin adecuada, pues algunos reactivos se degradan o se modifican con cambios ambientales. El equipo principal sern anaqueles metlicos; pueden ser necesarios refrigeradores y vitrinas cerradas.

Almacn de reactivos que requieren temperatura controlada, ordenados y etiquetados con su contenido y fecha de preparacin y caducidad.

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La inclusin de otras reas tanto tcnicas como administrativas estar determinada invariablemente por la cantidad de trabajo y por las tcnicas especiales que realice cada laboratorio (inmunohistoqumica, biologa molecular, etctera), as como por sus actividades acadmicas.

Propuesta esquemtica de la distribucin del laboratorio de anatoma patolgica, donde puede observarse que todas las reas son independientes y a su vez accesibles entre ellas, adems, ntese que las reas que requieren sistemas especiales de climatizacin, disposicin de residuos biolgico-infecciosos, ventilacin y de acceso restringido (laboratorio, almacn y archivo) se encuentran diseadas juntas (funcionalidad y seguridad) y en un solo lado del laboratorio.

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7. SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLGICO Y REQUISITOS DE ENVIO DE LA MUESTRA Para poder ofrecer diagnsticos de calidad es requisito indispensable para el laboratorio recibir muestras adecuadas. La muestra ideal ser aquella que: A) Se acompae de una solicitud de estudio histopatolgico con la informacin pertinente como el nombre de la paciente, edad, sexo, fecha de la toma, tipo de muestra enviada y si sta se encuentra orientada por medio de alguna marca (seda, tinta, corte, etctera), la informacin de la enfermedad (tiempo de evolucin, diagnstico clnico, antecedentes clnicos de importancia o de laboratorio e incluso biopsias, tratamientos y cirugas previas relacionadas, localizacin de la lesin por colposcopa, etctera) y si existe inters en algn aspecto particular (mrgenes quirrgicos, respuesta a tratamiento, patologa secundaria, etctera) ( ver anexo I), esta informacin servir tambin cuando se realicen estudios de control de calidad de los servicios que envan muestras al laboratorio.

B) Sea enviada en el fijador adecuado, formaldehdo tamponado al 10%, en proporcin de 1 volumen de tejido por 10 de formol (recomendado). Todos los tejidos sufren degradacin por enzimas lticas, liberadas de las clulas que los constituyen y para un adecuado anlisis microscpico se requiere la conservacin de la morfologa y la composicin qumica de estos tejidos. El formaldehdo tamponado al 10% es un fijador que permite conservar esas propiedades a un bajo costo; la utilizacin de concentraciones o fijadores diferentes deber estar respaldada por la evidencia de excelentes resultados del proceso y conservacin del tejido. Aunque existen otros fijadores como cido actico glacial, alcohol etlico, cloruro de mercurio, cido pcrico, bicromato de potasio, Bouin, B5, soluciones de otros combinados con formol, Zenker, etctera, la mayora son ms caros, de uso complejo, algunos muy txicos o explosivos o producen demasiados cambios en las clulas (ver artificios de fijacin en la seccin del proceso tcnico de las muestras).

C) Por ltimo, que la muestra sea enviada en un contenedor adecuado para el tamao de la misma, para prevenir que la cantidad adecuada de fijador no pueda ser vertida en l o que la pieza se altere por plegamiento dentro del contenedor.

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8. PROTOCOLO DE ANLISIS MACROSCPICO DE LAS PIEZAS QUIRRGICAS

LA SECRETARIA ser quien reciba las piezas y las registe a su ingreso, asignando a cada una un nmero de identificacin interno, el cual ser anotado tanto en la solicitud, como en el contenedor de la muestra y en la libreta correspondiente al registro de los estudios del ao en curso o sistema computacional (si se cuenta con el). Cada pieza debe contar siempre con su respectiva solicitud de estudio histopatolgico adecuadamente llenada, de lo contrario dicha pieza no deber ser procesada.

Luego el HISTOTECNLOGO (o el patlogo, segn sea el caso de cada laboratorio) se encargar de verificar que las piezas estn en el fijador adecuado (formaldehdo al 10% tamponado) y cuando no contengan fijador o no sea el adecuado (agua, alcohol, etctera) y la pieza sea viable an, se encargarn de cambiarlo, se debe registrar en la descripcin macroscpica como fue recibida la pieza y notificar al sitio que refiere la muestra, para garantizar que en las siguientes ocasiones las muestras sean enviadas en condiciones ptimas para su proceso con buena calidad.

EXCLUSIVAMENTE EL PATLOGO realizar la diseccin y descripcin macroscpica, pero antes de iniciar verificar que los datos y nmero en la etiqueta de la muestra coincidan con los asentados en la solicitud de estudio histopatolgico; luego sacar la muestra del contenedor e igualmente se asegurar que el material recibido sea el indicado en la solicitud de estudio histopatolgico. En el caso de que la pieza requiera alguna aclaracin no debe procesarse hasta que sta sea resuelta.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS POSIBLES:

BIOPSIA DE CRVIX CONIZACIN HISTERECTOMA SIMPLE TIPO I (solo el tero) HISTERECTOMA EXTENDIDA TIPO II -reseccin de la porcin medial de los parametrios (ligamento cardial), ligamentos tero sacros y parte superior de la

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vagina. Ganglios linfticos plvicos (iliaco externo, iliaco interno, obturador) pueden ser resecados. HISTERECTOMA EXTENDIDA TIPO III -reseccin de la mayor parte de

parametrios y ligamento tero sacro en la parte superior de la vagina. Linfadenectoma plvica realizada de rutina. HISTERECTOMA TOTAL CON SALPINGOOFORECTOMA BILATERAL

DESCRIPCIN MACROSCPICA:

1.

BIOPSIA DE CRVIX:

Siempre anotar el nmero de fragmentos, su forma y color, medida en conjunto, describiendo cualquier anormalidad macroscpica e incluirlos en su totalidad; cuando la muestra sea muy pequea se colocar envuelta en papel (filtro delgado u otro similar) dentro de la cpsula, para evitar la prdida de fragmentos pequeos durante el proceso. Si la muestra se recibe en varios contenedores, deben identificarse, describirse e incluirse por separado (Ejemplo: crvix y endocrvix o labio anterior, posterior, etctera).

2.

PRODUCTO DE CONIZACIN:

Idealmente debe recibirse el cono intacto y con una marca que seale la orientacin de la pieza respecto a la paciente (ejemplo: una marca en el radio de las 12 o las 3 de la cartula del reloj). Inicialmente se registran las dimensiones de la pieza, su forma y si se recibe completo o fragmentado. Cuando venga orientada debe abrirse en ese punto hasta el canal endocervical, si no es as, abrir en cualquier punto, extender la pieza abierta sobre una placa (de parafina, unicel u otro) con la mucosa endocervical orientada hacia arriba y dejar en fijador de 12 a 24 horas (si ya ha estado ms de 24 horas en fijador se proceder directamente a su inclusin).

Despus de la fijacin se registra el resto de las caractersticas macroscpicas como el color del epitelio, erosiones, ulceras, presencia de masas (tamao, forma, localizacin), quistes (tamao y contenido), sitios de biopsias previas, etctera. Se tien los bordes quirrgicos (exocervical, endocervical y la base) con tinta china, siempre que no se est familiarizado con

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otra tcnica de identificacin de bordes (como los bordes fulgurados por el asa de electrociruga). Luego se realizan cortes seriados de 2-3mm de espesor a travs de toda la pieza, paralelos y radiales al eje del canal endocervical, teniendo cuidado que cada corte incluya el epitelio, la unin escamo-columnar y el espesor completo de la pieza (con bordes). Siempre debe incluirse el cono en totalidad y si se recibi orientado por alguna marca, entonces se incluir separando las cpsulas por cuadrantes o radios (A1 A4 o 12 a 3, 3 a 6, etctera, eligiendo solo una de stas formas de identificacin como estndar en el laboratorio) sealando el cuadrante donde ha sido localizada la lesin por colposcopa (siempre que se cuente con esta informacin); de este modo siempre que se requiera ser posible localizar el bloque que contenga el rea de la lesin, para la realizacin de recortes o tcnicas especiales (optimizacin de recursos y tiempo). No debe olvidar registrar el nmero de casetes utilizados, el nmero de fragmentos en cada casete (que no debe exceder de 4) y la relacin de cortes. Ejemplo: Cpsula 1) cuadrante A1 (3 fragmentos), 2) cuadrante A2 (2 fragmentos), etctera o Inclusin por radios 1) 12 a 3 (3 fragmentos), 2) 3 a 6 (2 fragmentos), etctera (ver anexo II).

3.

TERO:

Idealmente si los ganglios linfticos son resecados (histerectoma extendida) deben ser disecados en fresco del tejido adiposo y separados en derechos e izquierdos (obturador, interiliaco e iliacos) (no todos estos grupos estarn presentes en cada pieza), anotar el nmero aproximado de ganglios identificados macroscpicamente.

Medir (cuerpo uterino, crvix y anexos) y pesar la pieza, orientar como anterior y posterior (mediante la identificacin del repliegue peritoneal ms alto en la parte anterior, o si las salpinges estn presentes, su insercin es anterior al ligamento redondo), describir lesiones externas, identificar los parametrios y entintar los mrgenes (vaginal y parametrial). Separar el crvix del cuerpo del tero alrededor de 2.5cm arriba del orificio externo. Abrir el tero, por las paredes laterales hasta separar completamente la mitad anterior de la posterior, de preferencia marcar con una muesca la mitad anterior evitando as posibles confusiones.

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Fijar en formol tamponado al 10% por un mnimo de 24 horas (se recomienda no ms de 72 horas) y posterior a esto realizar cortes seriados paralelos, de 1cm de espesor, a travs de cada mitad del cuerpo uterino, en un plano perpendicular al eje longitudinal de la pieza. Describir para el informe, el tipo de pieza (histerectoma simple, radical, con anexos, etctera), el espesor del endometrio y del miometrio, as como toda lesin macroscpicamente visible o palpable (ejemplo: miomas, nmero, tamao, localizacin, hemorragia, necrosis, etctera). Abrir el crvix a travs del canal endocervical en el radio de las 12 de la cartula del reloj, fijar abierto con la mucosa endocervical hacia arriba y, posterior a la fijacin, realizar cortes paralelos y radiales al eje longitudinal de la pieza, de 2-3mm de espesor. Los cortes deben ser hechos de tal forma que todos tengan epitelio (incluyendo la unin escamo-columnar), describir el tumor siempre registrando localizacin (en relacin con los radios en la cartula del reloj), tamao (extensin superficial en su eje mayor), profundidad de invasin, extensin (a los mrgenes quirrgicos, parametrios, vagina, cavidad uterina, miometrio, etctera), incluyendo la distancia del tumor a los mrgenes o la ausencia de invasin macroscpica y cualquier otra lesin visible (plipos, quistes, lceras, etctera).

CORTES PARA HISTOLOGA (HISTERECTOMA): Mrgenes parametriales derechos e izquierdos (uno por casete) y todo el margen quirrgico vaginal.

Tumor y su relacin con las estructuras adyacentes (especialmente si se encuentra cerca o las infiltra), como pueden ser: la pared vaginal, transicin con parametrios, transicin con el segmento inferior del tero; tomar cortes representativos del tumor incluyendo siempre que sea posible todo el espesor de la pared del crvix.

Si no hay tumor macroscpicamente o el tumor es pequeo debe incluirse el crvix en su totalidad como en el caso del cono, identificado en cuadrantes por separado (A1 a A4 comenzando a las 12h o a las 3, pero siempre el mismo radio como estndar dentro del laboratorio).

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Si fue realizada la linfadenectoma se incluirn los ganglios disecados en su totalidad, sin olvidar registrar el lado y grupo al que pertenecen en relacin con la cpsula donde se incluirn (obturador e iliaco derechos e izquierdos etctera) y nmero de fragmentos por cpsula (ejemplo: cpsula 8- dos ganglios iliacos derechos).

Finalmente la pared uterina anterior y posterior (dos cortes representativos de todo el espesor). Otras patologas (leiomiomas, plipos, etctera) en cortes representativos. Si estn presentes, se incluye un corte de cada anexo (ver anexo III).

Registrar siempre el nmero de casetes y la relacin de cortes (Ej. 1.- borde quirrgico vaginal, 2.- parametrio derecho y margen parametrial, 3 a 6.- representativos del tumor, etctera).

Despus de tomar los cortes el tejido restante se coloca de nuevo en un contenedor identificado con el nmero interno y el nombre de la paciente para su resguardo (un plazo mnimo que abarque hasta que sea emitido el diagnstico definitivo del caso), asegurndose de que se encuentre bien cerrado.

Los casetes son colocados en formaldehdo al 10% transitoriamente para luego ser procesados al trmino de la descripcin macroscpica.

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9. PROCESO TCNICO DE LAS MUESTRAS

Despus que el patlogo ha realizado la descripcin macroscpica se aplican diferentes tcnicas para obtener, cortes histolgicos analizables con el microscopio para su interpretacin, proceso que se llama TCNICA HISTOLGICA

FIJACIN: Es el proceso mediante el cual se garantiza que el corte seleccionado macroscpicamente (y colocado en casetes) para el anlisis microscpico conserve sus elementos constitutivos celulares mediante una fijacin completa antes del proceso histopatolgico.

SOLUCIN DE FORMALINA NEUTRA AL 10%, ESTABILIZADA Formaldehdo 37-40%..100ml Agua destilada...900ml Fosfato de sodio monobsico4g Fosfato de sodio bibsico (anhidro)..6.5g

DESHIDRATACIN: Proceso con la finalidad de eliminar completamente el fijador y el agua de la muestra para que se pueda procesar en medios no hidrosolubles. La sustancia ms utilizada es el alcohol (etlico y en ocasiones isoproplico) en concentraciones crecientes (80%, 95% y absoluto), para sacar de forma progresiva el agua, sin afectar la morfologa del tejido.

ACLARAMIENTO: (DESALCOHOLIZACIN O DIAFANIZACIN) Se trata de un proceso para sustituir el agente deshidratante por una sustancia miscible con el medio de inclusin (es decir una sustancia en la que pueda disolverse el medio de inclusin y ste pueda penetrar en el tejido). El agente ms utilizado es el xileno (muy raramente el dimetil benceno o ms raramente tolueno, benzol o cloroformo). Se llama aclaracin, ya que el tejido se torna transparente o claro en el xileno, esto se debe a que cambia su ndice de refraccin.

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INFILTRACIN, IMPREGNACIN O INCLUSIN: Proceso que tiene por objeto rellenar o infiltrar la muestra con el medio que le dar la dureza y homogeneidad suficiente para que se puedan obtener cortes finos y de calidad. Las sustancias usadas para este fin son: gelatina o parafina histolgica. La inclusin se logra al infiltrar la parafina lquida o cualquier medio de inclusin en estado lquido al tejido, que disuelve el medio de aclaramiento y penetra en el tejido. Por lo general se coloca la muestra de tejido en la parafina histolgica fundida a 60 C, 30 minutos durante 6 horas (dependiendo del esquema utilizado) manteniendo la temperatura a 60 C. Debido al calor el xilol se evapora y los espacios anteriormente ocupados por ste son ahora ocupados por la parafina. Estos primeros pasos se llevan a cabo en el procesador automatizado de tejidos o histoquinet (pero puede hacerse manualmente cuando as se requiera). Se recomienda seguir los tiempos y concentraciones contenidos en los manuales de utilizacin del equipo existente en el laboratorio o el procedimiento contenido en los libros especializados de tcnica histolgica. La utilizacin de procedimientos diferentes deber ser respaldada por la evidencia de excelentes resultados del proceso.

Procesador automatizado de tejidos (fijacin, deshidratacin, aclaramiento e infiltracin).

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CONFECCIN DE BLOQUES DE PARAFINA: La finalidad del proceso es obtener un bloque fcil de manejar, de dureza homognea, as como con plasticidad y elasticidad adecuadas, que permita realizar los cortes de calidad sin distorsin ni fragmentacin de las estructuras constituyentes del tejido. Despus de la infiltracin se colocan la pieza, una etiqueta con el nmero de estudio y un poco de parafina fundida en un molde de metal y se deja solidificar, obtenindose un bloque slido de parafina con el tejido inmerso.

Centro de inclusin (confeccin de bloques de parafina).

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CORTE, MONTADO Y SECADO:

Este proceso tiene como objetivo la obtencin de cortes de espesor muy fino (3 a 5 micrmetros), es decir, suficientemente delgados para su observacin al microscopio. Se realiza habitualmente con instrumentos llamados micrtomos, de los que el de rotacin o tipo Minot es el ms popular. Despus de extender y montar el corte en una laminilla el corte debe ser secado para evitar su desprendimiento y desparafinar los cortes, tal desparafinacin se realiza mediante su introduccin en una estufa de laboratorio (a 60C por 10 a 20minutos, o a 37C hasta el da siguiente).

Micrtomo (Corte micromtrico de los tejidos incluidos en parafina).

Bao de flotacin (extendido del corte para su montado y secado).

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DESPARAFINACIN Y REHIDRATACIN:

Este proceso tiene por objeto extraer el medio de inclusin (parafina) de los cortes para poder teir el tejido. Esto se realiza con xileno y posterior a esto se hace dilucin alcohlica decreciente, desde alcohol absoluto, para eliminar el xilol y rehidratar el tejido, mediante dos baos de cinco minutos cada uno en xileno y dos de dos minutos cada uno, en alcohol absoluto. Luego, los alcoholes en concentracin decreciente (ejemplo: 96, 80, 70), por dos minutos cada uno.

TINCIN DE LOS CORTES:

Tiene el objeto de hacer visibles al microscopio todas las estructuras tisulares, as como tambin poder diferenciarlas. Aunque existen mltiples tcnicas de tincin, en los laboratorios se utiliza rutinariamente la hematoxilina-eosina. Por la riqueza de matices rosados y rojos que da la eosina y la excelente definicin nuclear de la hematoxilina. sta es la mejor tcnica de tincin para diferenciar las estructuras celulares y tisulares.

Tren de tincin para hematoxilina-eosina.

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MONTAJE:

Al final se encuentra este proceso que se realiza adhiriendo un cubreobjetos de cristal, mediante una sustancia que tenga la propiedad de proteger de la desecacin, del arrugamiento, de la oxidacin, etctera. El medio utilizado para la adhesin del cubreobjetos debe ser, adems, soluble en el aclarante y tener un punto de refraccin que coincida con la muestra y con el cubreobjetos, logrando una imagen lo ms translcida posible, adems de un pH neutro; habitualmente esta sustancia es la resina sinttica por su menor costo, comparado con el de las cintas plsticas adhesivas que se utilizan en los aparatos automatizados.

Procedimiento de montaje manual (el ms utilizado en el sector salud).

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Cover Slipper, realiza el procedimiento de montaje de laminillas de forma automatizada.

Artificios de la tcnica Con el nombre de artificios de la tcnica se conoce a una serie de alteraciones que pueden observarse en los cortes histolgicos, ocasionadas por anomalas en uno o ms de los diferentes pasos de la tcnica histolgica y que pueden dificultar o incluso imposibilitar el diagnstico.

La siguiente lista general sirve de orientacin: - Obtencin Fragmentacin, fulguracin o aplastamiento del tejido por pinzas, etctera. - Desecacin y autlisis, por demorar la fijacin. - Fijacin - Autlisis, por emplear pequeos volmenes de fijador para piezas de ms de 1 cm cbico. - Artificios de hiperfijacin (ejemplo: dureza excesiva) por la utilizacin de altas concentraciones de formol o por un tiempo muy prolongado de fijacin. - Alteraciones morfolgicas por la utilizacin de formol no tamponado. - Retraccin (mayor con los alcoholes). - Pobre coloracin (mayor con las sales y el osmio). 35

- Precipitados (mayor con las sales). - Inclusin - Corte - Retraccin por sobrecalentamiento. - Rayas, por melladura de las navajas desgastadas. - Pliegues, por fallas al extender los cortes. - Contaminacin con fragmentos de otros cortes en el bao de flotacin. - Coloracin - Ausencia de coloracin, generalmente en las reacciones histoqumicas, por falla en alguno de sus pasos. - Sobre coloracin, por extenderse en el tiempo de tincin. - Precipitados, por no filtrar los colorantes. - Montaje - Burbujas de aire y gotas de resina.

*Nota: para consultar detalles de la tcnica histolgica consultar el manual del Instituto de Patologa de las Fuerzas Armadas, el video manual de la Agencia de Cooperacin Internacional del Japn y el Manual de Tcnica Histolgica del Laboratorio.

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Al final del procesamiento es posible realizar el anlisis microscpico.

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TCNICAS ESPECIALES Cuando deseamos estudiar aspectos que se alteran en el proceso histolgico de rutina nos auxiliamos con la tcnica de congelacin de tejidos. Un tejido congelado es lo suficientemente duro para ser cortado. Se sumerge la muestra de tejido en nitrgeno lquido para tener una congelacin rpida. Luego se corta con un aparato especial denominado MICROTOMO DE CONGELACIN. Existe un aparato muy eficiente para los cortes de congelacin llamado CRIOSTATO; la ventaja de esta tcnica es que los cortes que se obtienen son muy rpidos. Se puede utilizar en el diagnstico de material patolgico tomado en intervenciones quirrgicas, y el resultado se obtiene en el transcurso de una operacin; adems, en el tejido congelado se pueden realizar tinciones de histoqumica para el estudio de los lpidos y de inmunofluorescencia, entre otros. Para microscopa electrnica se requieren cortes mucho ms delgados (denominados ultra finos) de aproximadamente 25 a 100 nm de espesor. Para esto se utiliza un MICROTOMO CON HOJA DE VIDRIO O DIAMANTE. Una vez preparados se montan sobre rejillas de cobre con un dimetro de 3mm.

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10. ELEMENTOS RECOMENDADOS PARA EL INFORME FINAL

HISTERECTOMA (TIPO), EXENTERACIN PLVICA: I. TIPO DE PIEZA II. TIPO DE TUMOR: (siempre como diagnstico principal utilizar la lesin de mayor grado). Lesin intraepitelial escamosa de bajo o alto grado. (Neoplasia intraepitelial escamosa NIC- 1, 2 o 3 / Displasia leve, moderada, severa o carcinoma epidermoide in situ de crvix), segn corresponda. Carcinoma epidermoide microinvasor de crvix. o Queratinizante, no queratinizante u otro (especificar). Carcinoma epidermoide invasor de crvix. o Queratinizante, no queratinizante u otro (especificar - basaloide, verrucoso, condilomatoso, papilar, tipo linfoepitelioma, escamotransicional -). Adenocarcinoma in situ de crvix. Adenocarcinoma microinvasor. Adenocarcinoma invasor de crvix. Sin otra especificacin. Mucinoso (tipo endocervical, intestinal, de clulas en anillo de sello, de desviacin mnima, villoglandular). Endometrioide. De clulas claras. Otro (especificar) (seroso, mesonfrico, mixto, compuesto de los siguientes patrones:________________) Otros (especificar): (carcinoma adenoescamoso invasor de crvix, carcinoma variante de clulas vidriosas, carcinoma adenoideo qustico, carcinoma basal adenoideo, carcinoma neuroendocrino invasor de crvix - de clulas pequeas, de clulas grandes, atpico, carcinoide - ). Carcinoma indiferenciado (el tipo no puede ser determinado). Otros tumores malignos de crvix (carcinosarcoma, adenosarcoma, leiomiosarcoma, tumores de clulas germinales, linfomas, leucemias, etctera). Tumores secundarios (invasin por adenocarcinoma de endometrio, metstasis).

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III. GRADO HISTOLGICO: Bien diferenciado. Moderadamente diferenciado. Poco diferenciado.

IV. TAMAO DEL TUMOR: (eje mayor de extensin superficial) y localizacin.

V. PROFUNDIDAD DE LA INVASIN: (pT del TNM- FIGO) (ver anexo IV) El espesor mximo de infiltracin del estroma es ______mm. El espesor del crvix en el rea de mxima infiltracin es ______mm.

VI. MULTICENTRICIDAD DEL TUMOR

VII. COMPONENTE DE CARCINOMA IN SITU

VIII. INVASIN VASCULAR Y PERINEURAL

IX. EXTENSIN VAGINAL

X. EXTENSIN AL CUERPO UTERINO: El tumor se extiende al endometrio y/o al miometrio del segmento inferior del tero. El tumor infiltra el endometrio y/o el miometrio hasta el fondo del tero.

XI. PARAMETRIOS: No se identifica afeccin de parametrios. El tumor est presente en el parametrio derecho (izquierdo o ambos).

XII. BORDES QUIRRGICOS: Todos los bordes quirrgicos se encuentran libres de tumor. Hay tumor en los bordes: cervical profundo, parametrial derecho (izquierdo o ambos), vaginal anterior (posterior o ambos).

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XIII. ENDOMETRIO: El endometrio no presenta alteraciones histolgicas significativas. El endometrio presenta: atrofia, hiperplasia (simple o compleja, con o sin atipia), plipos, cambios por radiacin. XIV. MIOMETRIO: El miometrio no presenta alteraciones histolgicas significativas. El miometrio muestra: adenomiosis, leiomiomas, etctera.

XV. ANEXOS: Los anexos no presentan alteraciones histolgicas significativas. El ovario y/o la salpinge (lado) presenta: (enlistar las anormalidades). El otro anexo no presenta alteraciones histolgicas significativas.

XVI. GANGLIOS LINFTICOS: Registrar el nmero de ganglios linfticos y el grupo al que pertenecen (obturador, plvico, iliaco externo, iliaco interno, periartico), lado derecho o izquierdo y si presentan metstasis, siempre en relacin al total de ganglios linfticos analizados (entre parntesis el nmero de ganglios con metstasis diagonal y nmero de ganglios analizados -3/7- ).

PRODUCTO DE CONIZACIN (BIOPSIA POR CONO): I. TIPO DE PIEZA II. TIPO DE TUMOR (igual que en histerectoma) y siempre que el cono sea recibido con alguna referencia deber indicarse la localizacin.

III. GRADO HISTOLGICO (igual que en histerectoma).

IV. TAMAO DEL TUMOR (extensin horizontal).

V. PROFUNDIDAD DE INVASIN (pT del TNM- FIGO) (anexo IV). El espesor mximo de infiltracin del estroma es ______mm. La extensin no puede ser determinada.

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VI. MRGENES QUIRRGICOS: Todos los bordes quirrgicos se encuentran libres de tumor (distancia del tumor a los bordes). Hay tumor en los bordes: (cules - endocervical, exocervical y/o profundo). Hay lesin intraepitelial (especificar el grado).

VII. PATOLOGA ADICIONAL: (especificar inflamacin, otras, etctera -) (anexo V).

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11. RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE CALIDAD Siempre que haya ms de un patlogo, el jefe deber realizar control de calidad mediante la revisin al azar de 10% de los casos, para determinar el porcentaje de discrepancias y documentarlo. En caso de que el porcentaje de discrepancias exceda el 20% se incrementar de 5 en 5% hasta completar el 100% del volumen total de muestras; si el porcentaje de discrepancias es mayor del 20% efectuar acciones correctivas de acuerdo con el tipo de dificultad (causa) que sea detectada (tcnica, fijacin, interpretacin, identificacin de la muestra, calidad del informe final, etc.). Se revisarn y analizarn continuamente en conjunto con el equipo de patlogos los puntos crticos del diagnstico. Tambin se pueden emplear tcnicas de revisin por varios patlogos de los casos de difcil diagnstico (dobles o triples revisiones), sin conocimiento previo del diagnstico inicial (ciega), con el objetivo de determinar el rango de error del laboratorio, estandarizar los criterios diagnsticos y determinar necesidades de actualizacin y capacitacin en reas especficas y reducir la posibilidad de error.

Por el contrario, en los laboratorios donde slo haya un patlogo es de vital importancia que para garantizar la calidad del proceso se realice un anlisis macroscpico, preparacin de las muestras e informe de resultados, cuidadosos, exactos y estandarizados, siguiendo los lineamientos del presente manual, as como fomentar la actualizacin constante enfatizando en las reas con particular complejidad diagnstica y el control de calidad externo mediante interconsulta de casos de difcil diagnstico, aunque tambin puede elegir la autorevisin ciega del 10%.

Es fundamental tambin la asistencia a las reuniones mensuales que establecen las nuevas polticas de calidad, con el fin de realizar la correlacin cito-colpo-histopatolgica de los casos con discrepancia y de difcil diagnstico, adems de mantener estrecha comunicacin con los mdicos colposcopistas, para la mejora continua en etapas crticas como las condiciones de recepcin de muestras (establecimiento de estndares como el tipo y cantidad de fijador, marcas de orientacin de las piezas, informacin en la solicitud, esquemas de las lesiones, etctera) y entrega de resultados (clasificacin utilizada, etctera), as como la interpretacin de los resultados.

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Tambin es de gran importancia que cada vez que se tenga una muestra que presente lesin premaligna o carcinoma de crvix sean buscadas las citologas y biopsias previas con resultado anormal significativo, para realizar la correlacin del resultado citolgico con el histopatolgico, as como con el tiempo y forma de evolucin. Cuando exista discordancia diagnstica ser de utilidad analizar recortes de los bloques de la biopsia o cono, antes de que la paciente sea sometida a un nuevo procedimiento, as como mantener comunicacin y discusin de los casos con el colposcopista. Y no menos importante es la medicin de indicadores de calidad como es el nmero y porcentaje de muestras inadecuadas, el tiempo de proceso promedio desde que las muestras llegan al laboratorio, productividad total anual del laboratorio.

Para el control de calidad de la tincin, uno de los patlogos revisar tres laminillas de la rutina del da en que sea cambiado el tren de tincin. Y la tcnica histolgica puede ser evaluada de forma constante durante el anlisis y diagnstico de los casos. De esta forma es posible tomar medidas correctivas para una mejora constante del proceso, mediante el dilogo demostrativo entre el patlogo y el Histotecnlogo. En el rea de archivo idealmente debe resguardarse toda la evidencia de la productividad del laboratorio, todos los registros por dos aos, los bloques de parafina, laminillas y copia de los informes diagnsticos por 10 aos; a fin de que puedan realizarse estudios de correlacin con los estudios previos de cada paciente y de que sea posible garantizar la calidad interna mediante la conservacin de la evidencia del diagnstico, para revisiones retrospectivas del material, no menos importante es el hecho de tener la posibilidad de realizar investigacin y actividades acadmicas con el acervo del laboratorio, con lo que se favorece de forma trascendental la retroalimentacin de los mdicos clnicos, la mejora continua de los estndares de tratamiento y la mejor formacin de mdicos de pregrado y especialistas, as como tambin se puede colaborar en la evaluacin de indicadores de calidad de los servicios que envan las muestras. El tejido sobrante de la inclusin macroscpica deber ser conservado mnimo 2 semanas despus de haber emitido el diagnstico, lo que permitir hacer nuevo muestreo o aclaraciones en caso de discordancia clnico-patolgica.

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12. AGRADECIMIENTOS La Subdireccin de Cncer Crvico Uterino de la Secretara de Salud agradece por su valioso apoyo en el desarrollo del presente manual a las siguientes personas: Dra. Mercedes Hernndez Gonzlez. Jefa del Servicio de Patologa Quirrgica del Hospital General de Mxico. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Dr. Gerardo Arist Ursta Hospital General de Mxico. Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Dr. Carlos Ortiz Hidalgo. Jefe del Departamento de Patologa Quirrgica, The American British Cowdray Medical Center. Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana. Dr. Efrn Snchez Canales Subdireccin de Cncer Crvico Uterino, Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Secretara de Salud. Dr. Gerardo Vite Patio Subdireccin de Cncer Crvico Uterino, Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Secretara de Salud.

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13. BIBLIOGRAFA 1. Crum CP, Lee KR. Diagnostic of ginaecology and obstetric pathology. Unites States: Elsevier and Saunders 2a Edition; 2006: 267-409. 2. Horn LC, Einenkel J, Hockel M, Kolbi H, Kommoss F, Lax SF, et al. Pathoanatomical preparation and reporting for dysplasias and cancers of the cervix uteri: Cervical biopsy, conization, radical hysterectomy and exenteration. Pathologe 2006 Jul 13; [epub ahead of print]. 3. Duvillard P. Protocole danalises macroscopique en gynecologie. France: Institute Gustave Roussy, Villelluif; 2004. 4. Robboy SJ, Kraus FT, Kurman RJ. Gross description, processin, and reporting of gynaecologic and obstetric specimens. In: Kurman RJ (ed). Blausteins pathology of the female genital tract, 4th Edn. New York: Springer-Verlag; 2002: 1319-1346. 5. Horn LC, Fischer U, Bilek K. Pathologic-anatomic description and basic morphological information for management of dysplasias and carcinomas of the cervix uteri. Zentralbl Gynakol 2001; 123(5):255-65. 6. Horn LC, Riethdorf L, Loning T. Guidelines for preparation for uterine surgical specimen. Pathologe 1999; 20(1):9-14. 7. Garca del Moral. Laboratorio de anatoma patolgica. Espaa: Mc Graw-Hill Interamericana 1a edicin; 1993. 8. Rosai J. Rosai and Ackermans surgical pathology. 9a edicin. EUA: Mosby; 2004: 290406, 2972-76, 2862-64. 9. Anderson MD. Grossing Manual of Surgical Pathology. Captulo siete. USA: Gyn Grossing; 2004. 10. Tavassoli FA, Devilee P. Pathology and genetics tumours of the breast and female genital organs. Captulo Tumours of the uterine cervix. Lyon, Francia: Ediciones de la OMS; 2003: 260-289. 11. Alvarado CI, de la Torre RF, Tamariz DE, et al. Manejo y reporte de los especimenes quirrgicos. Gamo 2006; jul-ago 5(4): 99-103.

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14. ANEXOS ANEXO I Solicitud de Estudio Anatomopatolgico Nombre:_____________________________________ Expediente:______________ Edad:________ Sexo:__________ Externo:________ Interno:______ Cama:_______ Tipo de muestra enviada:________________________________________________ Informacin clnica:____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Diagnstico Clnico:____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Estudios Histopatolgicos Previos:________________________________________ ____________________________________________________________________ Mdico o Servicio que solicita el estudio:___________________________________ Fecha de obtencin de la muestra:_________________________________________
NOTA: el adecuado llenado de esta solicitud favorece que el estudio sea rpido y preciso.

Importancia del correcto llenado de la Solicitud de Estudio Anatomopatolgico: Es indispensable que siempre se cuente con la informacin clnica completa del padecimiento, comenzando con los datos personales, que aportan indicios de identificacin, correlacin con los hallazgos, etctera. El tipo de pieza nos alertar en caso de que la muestra dentro del contenedor no corresponda con la enviada; adems, para cada rgano o sistema existen variantes quirrgicas que por consecuencia incluirn elementos distintos (ganglios, bordes, rganos secundarios, etctera) que pueden ser esenciales en la evaluacin de la extensin de la enfermedad. (Ejemplo: histerectoma simple, extendida tipo III, con salpingo-oforectoma, etctera). Los diagnstico clnicos: son esenciales para optimizar el tiempo y la precisin del diagnstico, pues son la base para un anlisis histopatolgico dirigido, de calidad. Los estudios previos: pueden ser decisivos en la conclusin diagnstica, porque permiten realizar confirmacin diagnstica, correlacin clnica-histopatolgica, evaluar evolucin, respuesta a tratamiento e incluso la presencia de patologa secundaria. Mdico o servicio solicitante: nos permite saber a quin comunicar hallazgos importantes, problemas con la muestra o solicitar informacin clnica adicional, sobre todo ante hallazgos de importancia para la paciente, o cuando la solicitud no contiene informacin. Fecha de obtencin de la muestra: es indispensable para saber el tiempo que lleva la muestra en el estado en el que se recibe (en formol o en otras sustancias) para evaluar viabilidad y tiempo necesario de fijacin a partir de su recepcin.

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ANEXO II. ESQUEMATIZACIN DEL MANEJO MACROSCPICO DEL PRODUCTO DE CONIZACIN.

Vista lateral de un cono ntegro con los bordes de negro con tinta china.

12h

Cono marcado en el radio de las 12 horas, las lneas punteadas sealan el sentido de los cortes.

A4

A1

A3 Cortes seriados separados en cuadrantes, compuestos de epitelio, transicin y bordes.

A2

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ANEXO III. ESQUEMATIZACIN DEL MANEJO MACROSCPICO DE LA HISTERECTOMA POR CNCER DE CRVIX

Crvix abierto en el radio de las 12.

Vista anterior de tero con mrgenes en negro y crvix seccionado.

Cortes seriados del cuerpo del tero.

Vista superior del crvix abierto

Vista del cuerpo del tero abierto en pared anterior y pared posterior.

Corte de parametrios y borde parametrial. Cortes seriados de crvix.

Anexo.

Al centro un corte representativo que incluye ovario, salpinge y mesosalpinx.

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ANEXO IV. SISTEMA TNM (FIGO) PARA LA ESTADIFICACIN DE CARCINOMAS DE CRVIX:

T- TUMOR PRIMARIO TNM Categora TX T0 Tis T1 T1a T1a1 T1a2 FIGO Estadio El tumor primario no es accesible. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ. Carcinoma confinado al crvix (la extensin al tero puede ser descartada). Carcinoma invasor visible slo microscpicamente. Invasin del estroma no >3mm de profundidad y 7mm horizontal. Invasin del estroma >3 y <5mm de profundidad y 7mm horizontal.

0 I IA IA1 IA2

Nota: la profundidad de invasin no debe ser mayor de 5mm medida desde la base del epitelio (escamoso o glandular) del cual se origina. La profundidad de invasin se define como la medida de la unin estroma-epitelio de la papila adyacente ms superficial al punto ms profundo de invasin. La invasin vascular, venosa o linftica no afecta la clasificacin. T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 IB IB1 IB2 II IIA IIB III IIIA IIIB IVA Lesin clnicamente visible, pero confinada al crvix o lesin microscpica mayor que el T1a2/IA2. Lesin clnicamente visible 4cm o menos de eje mayor. Lesin clnicamente visible >4cm de eje mayor. El tumor infiltra fuera del tero, pero no alcanza la pared plvica ni el tercio inferior de la vagina. Sin invasin de parametrios. Con invasin de parametrios. El tumor se extiende a la pared plvica, afecta el 1/3 inferior de la vagina, o causa hidronefrosis o disfuncin renal. Afeccin del 1/3 inferior de la vagina, no hay extensin a la pared plvica. El tumor afecta la pared plvica o causa hidronefrosis o disfuncin renal. El tumor infiltra la mucosa de la vejiga o el recto o se extiende fuera pelvis verdadera.

Nota: la presencia de edema bulloso no es suficiente para clasificarlo como tumor T4. M1 IVB Metstasis a distancia presente.

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N GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES NX No pueden ser evaluados los ganglios linfticos. N0 No hay evidencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. N1 Hay metstasis en ganglios linfticos regionales. M METSTASIS A DISTANCIA MX No puede ser evaluada la presencia de metstasis. M0 No hay evidencia de metstasis a distancia. M1 Hay metstasis a distancia.

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ANEXO V.- A EJEMPLOS DE INFORME HISTOPATOLGICO EN CNCER CRVICO UTERINO

PACIENTE: SEXO: FECHA DE RECEPCIN:

EDAD:

No DE ESTUDIO: EXPEDIENTE: MDICO:

TEJIDO ENVIADO Y DATOS CLNICOS: Carcinoma epidermoide invasor, estudio previo No tero con anexos. DESCRIPCIN MACROSCPICA: Se recibe en formol una pieza quirrgica etiquetada como tero con anexos. El tero mide 9.5x6x5cm y pesa 193g, es de superficie lisa, de color caf marrn, se realizan cortes seriados de la pieza, donde el endometrio mide 0.3cm de espesor promedio, es de color rosa y de superficie homognea, el miometrio mide 2cm de espesor mnimo y presenta varios ndulos bien delimitados, de color blanco nacarado y de superficie trabeculada, que van de 1 a 3cm de dimetro. El crvix mide 3x2.5cm, la mucosa exocervical es lisa, de color blanco nacarado y presenta una masa irregular de 1x0.8cm en el radio de las 2, el canal endocervical esta permeable y al corte el tumor tiene 9mm de profundidad sin extensin macroscpica a la vagina, parametrios, bordes, ni al cuerpo uterino. El ovario derecho mide 3x1.2x0.8cm, al corte presenta cuerpos amarillos y un quiste de 0.3cm, la salpinge derecha mide 6x0.5cm, sin alteraciones aparentes. El ovario izquierdo mide 3x2.5x1cm, al corte presenta un quiste liso, de 1cm de eje mayor, que contiene lquido seroso, la salpinge izquierda mide 5.8x0.5cm y no presenta alteraciones aparentes. Se incluyen cortes representativos de la siguiente forma: 1. Parametrio derecho, 2. Parametrio izquierdo, 3 y 4. tumor (12 a 3h o A1), 5. crvix (3-6h o A2), 6. crvix (6-9h o A3), 7. crvix (9-12h o A4), 8 y 9. Pared uterina anterior con miomas, 10 y 11. Pared uterina posterior, 12. Anexo derecho y 13. Anexo izquierdo. DIAGNSTICO: UTERO CON ANEXOS (HISTERECTOMA CON SALPINGOOFORECTOMIA BILATERAL): CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE INVASOR DE CERVIX MODERADAMENTE DIFERENCIADO (1cm) LA INFILTRACIN MAXIMA DEL ESTROMA ES DE 9mm (pT1b1) EL TUMOR SE ENCUENTRA EN EL RADIO DE LAS 12 A LAS 3 NO HAY EVIDENCIA DE MULTICENTRICIDAD NI DE COMPONENTE IN SITU INVASIN LINFTICA, VASCULAR Y PERINEURAL AUSENTES NO HAY EVIDENCIA DE EXTENSIN VAGINAL O AL CUERPO UTERINO BORDES QUIRRGICOS Y PARAMETRIOS LIBRES DE TUMOR EL ENDOMETRIO PRESENTA ATROFIA FOCAL LEIOMIOMAS INTRAMURALES EL OVARIO DERECHO E IZQUIERDO PRESENTAN QUISTES FOLICULARES LAS SALPINGES NO PRESENTAN ALTERACIONES HISTOLOGICAS SIGNIFICATIVAS COMENTARIOS: (CUANDO EL CASO LO REQUIERA, PUEDE INCLUIR LA DESCRIPCIN MICROSCPICA DE HALLAZGOS ESPECIALES Y LA CORRELACIN CON LOS ESTUDIOS PREVIOS) _____________________ ANATOMOPATLOGO

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ANEXO V.- B EJEMPLOS DE INFORME HISTOPATOLGICO EN CNCER CERVICO UTERINO

PACIENTE: SEXO: EDAD: FECHA DE RECEPCIN:

No DE ESTUDIO: EXPEDIENTE: MDICO:

TEJIDO ENVIADO Y DATOS CLNICOS: Citologa con LEIAG y colposcopa satisfactoria con lesin escamosa de alto grado en el radio de las 3 a las 9. Biopsia por cono.

DESCRIPCIN MACROSCPICA: Se recibe en formol una pieza quirrgica etiquetada como cono, no orientado, que se recibe intacto, mide 1.5x1cm, la mucosa exocervical es lisa, brillante y de color blanco gris, no presenta lesiones macroscpicas aparentes. Se incluye en su totalidad en las cpsulas: 1 (3 fragmentos), 2 (2), 3 (4), 4(3) y 5 (3).

DIAGNSTICO: CRVIX (BIOPSIA POR CONO): CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE IN SITU EN EL CUADRANTE DE 6 A 9 (3mm) MODERADAMENTE DIFERENCIADO NO HAY EVIDENCIA DE INFILTRACIN DEL ESTROMA BORDES QUIRRGICOS LIBRES DE TUMOR EL TEJIDO NO NEOPLSICO PRESENTA INFILTRADO INFLAMATORIO CRNICO

COMENTARIOS: (CUANDO EL CASO LO REQUIERA, PUEDE INCLUIR LA DESCRIPCIN MICROSCPICA DE HALLAZGOS ESPECIALES Y LA CORRELACIN CON ESTUDIOS PREVIOS)

____________________ ANATOMOPATLOGO

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