ICTERICIA NEONATAL 1. Generalidades.

Se caracteriza por la coloracin amarilla visible en la piel del neonato, y es el resultado del acumulo de bilirrubina que pigmenta los tejidos. Constituye un problema frecuente de la edad neonatal y si es detectada y tratada a tiempo, su curso es generalmente de carcter benigno Se ha reportado una incidencia de cerca del 65% de los recin nacidos a termino, y 80% de los pretermino. 2. Etiologa. Cualquier patologa que entre en juego y altere el ciclo de origen o metabolismo de la bilirrubina puede ocasionar ictericia, por ello es importante tener en cuenta:

E T A B O

L IS M

H e m
Hemo-oxigenasa

o g lo b in a
Sanguneo

B ilir r u b in a
Glucoronil-transferasa

N o

C o n ju g a d a

B ilir r u b in a

C o n ju g a d a
Heptico

E x c r e c io n

B ilia r

Tabla 1. Metabolismo de la bilirrubina. La Hemoglobina a nivel sanguneo es transformada a bilirrubina no conjugada por accin de la hemo-oxigenasa, esta ser llevada al hgado donde se metaboliza por medio de la glucoronil-transferasa a bilirrubina directa la cual se excreta por va biliar.

Recin nacidos con hematomas, tienen acumulo de hemoglobina que necesariamente tiene que ser metabolizada, es as como ocurre una produccin exagerada de bilirrubina indirecta; caso similar ocurre cuando hay hemlisis por incompatibilidad de grupo o de Rh. Pacientes con Sndrome de Gilbert carecen de glucoronil-transferasa y no conjugan la bilirrubina, esto provoca almacenamiento e ictericia neonatal. 3. Manifestaciones Clnicas.

El signo mas claro y evidente es la ictericia, pero este puede ir acompaado de otra sintomatologa muy inespecfica, como somnolencia y pobre succin, que sugieren que la enfermedad esta avanzando. Por ello lo ms importante es adelantarse a estos hechos e identificar los pacientes con factores de riesgo para desarrollar ictericia. 4. Factores de riesgo. Existen factores de riesgo para desarrollar ictericia por hemlisis, y factores de riesgo para desarrollar ictericia por alteracin del metabolismo: I. Hemlisis: Incompatibilidad sangunea Hematomas Infeccin Policitemia Trastornos morfolgicos eritrocitarios Antecedente Familiar de enfermedad hemoltica II. Alteracin del metabolismo: Prematurez Bajo peso Infeccin Hipoglicemia Ayuno 5. Clasificacin. I. Ictericia Fisiolgica: es benigna y autolimitada, pero no debe sobre diagnosticarse ya que pueden pasarse por alto pacientes que no se incluyan dentro de este grupo y requieran manejo hospitalario. Se debe tener claro entonces que la ictericia fisiologa siempre se presenta; Despus de las 24 horas de vida Con tinte ictrico de baja intensidad Sin compromiso por debajo de la lnea intermamilar Sin factores de riesgo Tratamiento. A estos pacientes se recomienda que sean citados rutinariamente a la consulta externa para vigilancia de su evolucin y se dan recomendaciones estrictas a la madre para consulta por urgencia en caso de cambio en el patrn de la ictericia, la mayora mejoran espontneamente o con solterapia. II. Ictericia por lactancia materna: tan solo el 2% de los recin nacidos a termino la presentan, ocurre porque la leche

materna posee una enzima llamada Glucoronidasa que impide que la bilirrubina indirecta se conjugue. Se caracteriza por; Se presenta despus del 7 da de nacido Responden bien y rpidamente a fototerapia En los casos que es necesaria la suspensin de lactancia, basta con reemplazarla por leche maternizada mximo por 2 das Al reanudar la lactancia no hay recada ni reaparicin de sntomas No se asocia a encefalopata bilirrubinica Tratamiento. Se recomienda a las madres que suspendan la alimentacin con leche materna con fines teraputicos y provisionalmente den leche maternizada, durante estos das deben extraer la leche de sus senos y almacenarla en biberones bien refrigerados. III. Ictericia Patolgica: la evaluacin clnica debe ser estricta en los siguientes criterios para que no pase por alto ningn paciente. Antes de las 24 horas de vida Con tinte ictrico de alta intensidad Compromiso por debajo de la lnea intermamilar Paciente con algn factor de riesgo Niveles de BI no permisibles de acuerdo con la tabla 3 Tratamiento. El tratamiento es siempre hospitalario y puede ser con fototerapia o exanguinotransfusion de acuerdo a los niveles sricos de bilirrubinas.

6. Paraclinicos. Para un buen enfoque diagnostico y teraputico es necesario contar como mnimo con cuadro Hemtico y perfil de bilirrubinas, si se sospecha isoinmunizacion se debe solicitar tambin Coombs indirecto. 7. Diagnostico. Con estos exmenes bsicos se puede aplicar el siguiente esquema diagnostico:
BILIRRUBINA TOTAL AUMENTADA
Bilirrubina Directa Sepsis Infeccion IU Atresia Biliar Hemograma Examenes Complementarios Coombs Positivo Isoinmunizacion Bilirrubina Indirecta Coombs Negativo Hemograma

o
Recuento Reticulocitos Policitemia Ictericia Neonatal

Reticulocitos Aumentados > 8%

Alteracion de morfologia eritrocitaria

Tabla 2. Esquema diagnostico para ictericia neonatal basado en paraclinicos

8. Tratamiento. Existen indicaciones para cada una de las alternativas teraputicas, hoy en da se acostumbra a usar fototerapia de primera lnea, pero es recomendable basarse en la siguiente tabla que relaciona los niveles de bilirrubina srica con el tiempo de nacido.

Horas de Nacido

Fototerapia

Exanguinotransfusio n

EST PostFototerapia

24 - 48 49 - 72 >72

>15 >18 >20

>25 >30 >30

>20 >25 >25

Tabla 3. Indicaciones para fototerapia, exanguinotransfusion y exanguinotransfusion post fototerapia segn niveles de bilirrubina indirecta y horas de nacido

Para efectos prcticos algunas escuelas sugieren que niveles de bilirrubina indirecta mayores de 15mg/dl a cualquier edad son indicativas de fototerapia, y niveles superiores de 30mg/dl son mandatorios para exanguinotransfusion. 9. Fototerapia. Es un tratamiento antiqusimo que consiste en la exposicin continua del recin nacido a una fuente de luz de intensidad alta (15 25 microvatios), idealmente debe ser de color azul pero es aceptable la luz blanca. El RN debe permanecer bajo lmpara todo el da sin descuidar que tanto genitales como ojos deben estar cubiertos, adems es recomendable que se realicen cambios de posicin para aumentar la superficie de exposicin.