Evaluacion auditiva

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Evaluacion auditiva - Document Transcript

1. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA OTORRINOLARINGOLOGA Evaluacin Auditiva y Tipos de Hipoacusia DR. RODRIGO IIGUEZ SASSO DR. RODRIGO IGUEZ CUADRAEVALUACIN AUDITIVAExisten distintos mtodos de medicin de la audicin que dependern de la edad delpaciente y del tipo de patologa que este causando el trastorno auditivo.Algunos de ellosson:MEDICIN CLNICA: Voz cuchicheada: 30 dB Voz normal: 40-60 dB Voz alzada :75 dB Voz gritada :90 dBCuando queremos hacer una medicin ms objetiva debemos efectuar a diferentesexmenes:-Uso de Diapasones-Audiometra-Impedanciometra-Emisiones otoacsticas-Potenciales evocados de tronco cerebral (BERA). 2. DIAPASONESSon instrumentos que complementan en la actualidad la audiometra y sirven paradeterminar la localizacin del dao, mas que la intensidad, cada diapsn produce un tonopuro y existen de los 125 ciclos x seg. a los 2048 ciclos x seg.(Hz). Los ms usados son el256 y 512 Hz.Las pruebas de uso ms prctico son la de WEBER y la de RINNE Para compender estas pruebas es necesario saber que el sonido con los diapasones se puedetrasmitir al odo interno por va osea o por va aerea, esto mismo vale para la audiometra,as sabremos si existe alguna falla en la

conduccin del sonido, al oir mejor o peor por aire .El segundo concepto es entender que se produce el llamado fenmeno de oclusin, queconsiste , en una persona que al tener los dos odos internos indemnes , en que el odo quetiene un obstculo (que puede ir desde el conducto hasta la platina del estribo), oye mejorpor va sea que el odo sano pues no le molesta el ruido ambiental.TEST DE RINNE:Consiste en comparar la audicin en un individuo con el diapasn ubicado cerca delconducto auditivo externo y su audicin por va sea en la mastoides. Lo normal es oirmejor por el aire , lo que se denomina Rinne (+) esto ocurre cuando la audicin est normaly en la hipoacusia sensorioneural. En cambio en las hipoacusias de trasmisin ,como porejemplo tapnes , interrupcin o fijacin de la cadena , perforaciones timpnicas, lquido enodo medio etc. el individuo oir mejor por el hueso y por tanto tendr un Test de Rinne (-)Cuando hay una hipoacusia sensorioneural (oido interno)el individuo oye mejor por vaerea que por va sea y por tanto tendr un Rinne (+). En las hipoacusias mixtas el test elresultado depender de la cuanta de cada hipoacusia.TEST DE WEBER:La prueba consiste en producir la estimulacin simultnea de ambas ccleas por va seacolocando el diapasn en la lnea media del crneo en los huesos propios nasales oincisivos superiores y se logra ver hacia que lado lateraliza el sonido ( hacia que lado elpaciente escucha mejor), en los odos normales se dice que la prueba de Weber nolateraliza, lo mismo ocurrir en una hipoacusia sensorioneural simtrica , en lashipoacusias de conduccin la lateralizacin del sonido es hacia el lado con patologa, en lashipoacusias sensorioneural la lateralizacin es hacia el odo sano.Esta prueba para ser interpretada es complementaria con la prueba de Rinne.AUDIOMETRASi bien esta prueba requiere de la participacin del paciente que contesta a las distintasintensidades de sonidos entre 0-110 dBs, a los distintos tonos entre 128 8000 Hz que elaudilogo emite con el audimetro. Aunque es una prueba subjetiva , es la ms exactapara medir el umbral auditivo, pero genera dificultades en la medicin de nios pequeosmenores de 3 aos, aunque se puede efectuar condicionamiento y juegos, pero es mslaborioso y requiere tiempo y dedicacin. 3. Para estudiar el umbral auditivo, el cual corresponde a la menor intensidad que el odoescucha el 50% de las veces, el audilogo emite con el audimetro un tono puro en lasdistintas frecuencias, el umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas.El umbral se anota en un grfico que en la horizontal se anotan las distintas frecuenciasmedidas en Hz y en la vertical la intensidad del sonido expresada en dBs. El odo derechose expresa en color rojo con lnea que une las distintas frecuencias, contnua y(o) para la vaarea,y linea discontinua y (<)para la va osea, el odo izquierdo se expresa en azul, conlinea contnua y (x) para la va area,y discontinua y (>)para la va sea .Las audiometras nos pueden dar los siguientes resultados :NORMAL: Los tonos estn todos entre 0y20 dBs en todas las frecuencias con curvas seay area superpuestas .HIPOACUSIA DE CONDUCCIN PURA:Los tonos estn bajo el umbral normal es decirentre 21-110 dBs.,para la va area y normal para la va sea.HIPOACUSIA SENSORIONEURAL PURA:Los tonos estn bajo lo normal tanto en vasea como area en las distintas frecuencias pero estn superpuestas .HIPOACUSIA MIXTA : con va sea bajo el umbral normal pero con va area en peorcondicin, es decir an ms baja que la va sea.Las frecuencias ms importantes para percibir la voz

humana son,500,1000, 2000 Hz cuyosumbrales se promedian y nos dan una idea del umbral de la palabra.Adems existen una serie de pruebas audiolgicas, llamadas supraliminares que son resortedel especialista, cabe mencionar solamente la prueba de la discriminacin auditiva, en quese le dicta al paciente un listado de palabras, con caractersticas fonticas especiales y se veque porcentaje es capaz de responder. Existen pruebas realizadas dentro de la audiometra que son complementarias a lamedicin de los umbrales auditivos y que nos permiten orientar la etiologa de la prdidaauditiva , pudiendo sugerir si la prdida sensorioneural presenta una afectacin coclear(pruebas de reclutamiento) o neural (pruebas de deterioro tonal). Ellas son:PRUEBAS DE RECLUTAMIENTO: en el caso de un compromiso coclear a medida que seaumenta la intensidad del sonido, el odo afectado comienza a reclutar mas fibras nerviosascon lo que a mayores intensidades de sestmulo sonoro es necesario aumentar cada vezmenos la intensidad del sonido para obtener la misma percepcin que el odo sano. Unaprueba til para medir reclutamiento es la prueba de Fowler.DETERIORO TONAL: un odo que presenta una lesin a nivel del nervio auditivo no puedeconducir tanto tiempo un determinado estmulo sonoro en forma sostenida, a diferencia deun odo con un nervio sano. Para lograr una percepcin auditiva sostenida en el tiemposemejante a la de un odo sano es necesario ir incrementando la intensidad del estmulosonoro . Por ello se dice que cuando existe deterioro tonal patolgico ello es sugerente deuna lesin neural. Pruebas tiles para evaluar el deterioro tonal son las pruebas de Carharto STAT. 4. UMBRAL DE DISCONFORT AUDITIVO: es el umbral al cual el odo empieza a percibircon disconfort un sonido intenso. Un odo que recluta tendra un umbral de disconfortauditivo a menores intensidades sonoras, mientras que en una lesion neural este umbralpuede incluso no existirDISCRIMINACIN: permite evaluar la capacidad del odo para distinguir dos palabrasfonticamente similares ej: cola-hola, mala-bala, son-sol. En una hipoacusia concompromiso neural la discriminacion puede estar severamente afectada, y en formadesproporcionadamente baja respecto del grado de hipoacusia.IMPEDANCIOMETRAEs el estudio de la impedancia acstica ,es decir que grado de dificultad oponen el odomedio y los huesecillos al paso del sonido, es decir es fundamental en el estudio depatologa de esta zona ,aunque tambin nos puede permitir secundariamenter ver el estadode la va involucrada en el reflejo acstico .La impedancia depende de de la masa , la rigidez y el roce del sistema.Este examen se realiza con un aparato electrnico ,llamado impedancimetro , que emite unsonido de 220 Hz , y por medio de una cnula que tiene 3 canales, uno para emitir el sonidodescrito otro para variar la presin en el CAE y que pone + o rgido el tmpano y otrocanal que puede medir la energa sonora reflejada ,y por tanto cuanta energa sonora pasa alodo medio, es as como mientras menos complaciente sea el sistema , se reflejar msenerga acstica por ejemplo lquido en odo medio, rigidez de cadena osicular. Variando lapresin en el CAE, podemos ver que en un odo normal la aceptacin del sonido esmxima, cuando la presin en el CAE es cercana a la presin ambiental , y as podemosobtener una curva que se llama timpanograma, que tiene forma de pino de pascua cuyopeak nos indica la presin en odo medio y por tanto la mxima admitancia acstica. Conesta prueba obtendremos informacin de la preson en odo medio ,integridad y movilidadde la menbrana timpnica ( no se sella el sistema si hay ruptura timpnica) y continuidad dela cadena osicular. Las curvas de

timpanograma ms frecuentes son:TipoA : es la curva normal con el peak en un rea de presiones cercana a 0 es decir cuandola presin en odo medio es igual a la ambiental. Ad : El peak de la curva se encuentra en 0 pero muy alto o an se sale del grfico,en que hay poca impedancia o lo que es lo mismo, la complacencia esta muy aumentada, esto se ve en tmpanos muy laxos o discontinuidad de cadena osicular. As : el peak permanece en 0 pero la curva es muy baja con gran resistencia al paso del sonido por ejemplo en la fijacin del estribo como ocurre en la otoesclerosis .TipoB :la curva es plana, no habiendo ningn punto de mxima complacencia, esto se veen las otitis media con efusin .TipoC : en este caso la presin a la cual hay menos resistencia al paso del sonido es hacialas presiones negativas, lo que indica que hay presin negativa en odo medio.Esto se ve enlas disfunciones de la trompa de Eustaquio. 5. Otra prueba que permite realizar la Impedanciometra es el estudio del reflejo acstico, queconsiste en el estudio del arco reflejo auditivo, que comienza en el odo, va a los ncleoscentrales y vuelve al odo a travs del nervio facial para contraer el msculo del estribo ypor tanto de la cadena osicular aumentando su impedancia, su principal utilidad es paraestudio de va auditiva (hipoacusia sensorioneural) y localizacin de altura de lesin ennervio facial .EMISIONES OTOACSTICASLas emisiones otoacsticas son sonidos producidos por las clulas ciliadas externas delcaracol, existen emisiones espontneas, que son inconstantes y las provocadas en respuestaa un estmulo auditivo, son estas ltimas las usadas en clnica .Es un examen simple de aplicar que sirve dentro de ciertos rangos determinar la integridadde la cclea y desaparecen cuando existe una hipoacusia mayor de 30 dBs. Ya que el orgende las hipoacusias en su gran mayora es coclear y que las clulas ciliadas externas son lasms expuestas a daarse, cuando las otoemisiones estn presentes descartan una hipoacusiaimportante.El examen es simple, puede ser aplicado por un audilogo o an una matrona, es rpido yno requiere la colaboracin del paciente, existe un acuerdo de la Academia Americana deORL y todas las academias que reunen a todos los profesionales relacionados al mundo dela sordera , que este examen debe aplicarse a todo recin nacido como screeningneonatal. Su costo es inferior al de otros, por patologas menos frecuentes y que se aplicanen todas las maternidades, si uno aplica este examen solo a recin nacidos con patologa,slo pesquizar el 50% de los nios sordos. Este examen nos dice que un nio conotoemisiones alteradas es sospechoso de presentar hipoacusia y por tanto este examen nose efecta el diagnstico de hipoacusia, slo nos dice que debemos estudiarlo en msprofundidad. El examen est sujeto a dar falsos negativos, como por ejemplo cuando hayOME o algo que ocluya el conducto, por lo que slo un examen clnico acusioso y conotros exmenes audiolgicos se puede confirmar el diagnstico de hipoacusia .Este examen se puede usar para estudio de ototoxicidad a medicamentos , y se puede alterarantes que el audiograma. 6. ESTUDIO DE HIPOACUSIA EN RECIN NACIDOSLa sordera del recin nacido es una patologa relativamente frecuente 1 de cada 1000-2000nacidos vivos, y la incidencia de hipoacusia es de de 1-3 x 1000 nacidos vivos.El estudio precoz de la audicin es fundamental en el buen pronstico de la reabilitacin dela audicin , lenguaje y desarrollo social e intelectual del nio, esto se debe a que si seefecta una rehabilitacin precoz, iniciada antes de los 6 meses de edad , a los tres aos unnio puede equiparar en lenguaje al normooyente. Esto se debe a que en la edad

tempranaes muy importante el estmulo para el desarrollo de la va auditiva, sin embargo an enpaises desarrollados el perido promdio de diagnstico sigue siendo 2,5 aos.Aunque como dijimos la pesquiza por screening debe efectuarse a todo recien nacido, paraun estudio y diagnstico precoz por las razones ya dadas, se sabe que hay nios quepresentan factores de riesgo para hipoacusia en que el aumento de casos es entre 5-10 veceslo normal. Estos factores de riesgo son: 1Historia familiar de hipoacusia sensorioneural hereditaria . 2- Infeccin neonatal grupo TORCHES 3- Anomalas craneofaciales . 4- Peso de nacimiento menor de 1500 gramos 5- Hiperrbilirubinemia que requiera recambio 6- Medicamentos ototxicos 7- Meningitis bacteriana 8- Apgar 0-4 al minuto o0-6alos 5 minutos 9Ventilacin mecanica por 5 das o ms. 10- Estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia . Conclusin : El Screening debe ser universal y precoz , ya que de nuestra capacidaddiagnstica depender la rehabilitacin del lenguage del hipoacsico y su igualdad deoportunidades en su integracin social.POTENCIALES EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL (B.E.R.A.)El B.E.R.A. es un examen permite medir mediante electrodos el potencial generado a niveldel tronco cerebral, por un estmulo auditivo, no requiriendo de la participacin delpaciente. Sin embargo es un examen complejo que requiere tiempo, pues el nio debe estardormido, para ello previamente debe estar en vigilia por muchas horas, o utilizar sedantesque lo hagan dormir. Su indicacin fundamental es el diagnstico de hipoacusia enlactantes o nios pequeos, en pacientes que presentan alteracin mental o simulan y nocolaboran y como parte del estudio topodiagnstico de hipoacusias sensorioneurales.Adems no es un examen tan preciso como una audiometra, que es la que nos permitirmedir con exactitud el grado de prdida y confirmar finalmente el diagnstico.Los electrodos miden los potenciales generados en los 10 mseg. siguientes al estmuloauditivo, y requiere de un equipo estimulador y de un computador que borra el registro defondo del cerebro, promedia las respuestas de mltiples estmulos , y los grafica. 7. Despus de aplicado el estmulo auditivo, se logra graficar alrededor de 5 ondas quecorresponden cada una de ellas al estmulo de distintas partes de la va auditiva. Cada onda(IaV) tiene una latencia e intensidad propias, siendo la onda V la ms importante.Onda I y II reflejan la activacin distal y proximal del nervio auditivo.Onda III y IV reflejan la activacin de los ncleos cocleares y el complejo olivar superior.Onda V es la onda ms importante y clara del registro y se la atribuye a los potenciales dereaccion del tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior. Su latencia es aprox 5,8seg., es 5 veces ms grande que la onda I.La latencia entre el estmulo y peak de la onda I es aproximadamente 1,6-1,8 mseg y seprolonga en hipoacusias de conduccin, El tiempo de conduccin central es el que seproduce entre la onda I y la onda V y mide 4 mseg. Se alarga cuando hay lesin en elnervio (ej . neurinoma ) y en enfermedades degeneratitivas( ej. Esclerosis en placas).Con este examen se obtiene una aproximacin del umbral auditivo ,que corresponde almnimo estmulo auditivo con que aparece la onda V. La correlacin del umbral delB.E.R.A. es aproximadamente a 20 dBs sobre el umbral audiomtrico.El examen BERA que muestra ausencia de ondas no implica ausencia de audicin , ya quecon este examen no se estudian frecuencias graves . 8. TIPOS DE HIPOACUSIASe pueden clasificar desde distintos puntos de vista: 1. HEREDITARIAS O ADQUIRIDAS, es decir si son un fenmeno que ocurre con

una base gentica (hereditarias) o es desarrollado por el efecto de factores ambientales (adquiridas). a. HEREDITARIAS: dentro de las cuales las de tipo recesivo son las mas frecuentes. En los ltimos aos se han identificado algunos genes como el gen de la conexina 26 y 30, que codifican protenas necesarias para el flujo de iones dentro del rgano de corti y cuyo defecto explicara un nmero importante de las hipoacusias hereditarias. b. ADQUIRIDAS: ocurren a lo largo de toda la vida, incluyendo las cercanas al nacimiento que pueden ser. i. Prenatales: infecciones del grupo TORCHES, hipoxia uterina, irradiacin, y uso de ototxicos entre los que la talidomida representa un ejemplo histrico. ii. Perinatales: hipoxia neonatal, hiperbilirrubinemia elevada iii. Postnatales: meningitis y meningoencefalitis, parotiditis, sarampin citomegalovirus Adems se les puede mencionar como hipoacsias congnitas, es decir , que ocurren durante el desarrollo uterino, existiendo hipoacusias congnitas hereditarias o congnitas adquiridas Durante la niez y vida adulta existen otras mltiples causas adquiridas que pueden ocasionar hipoacusia , entre ellas estn la otitis media con efusin , otitis media aguda y crnica, y sus complicaciones, incluyendo el compromiso de la cadena de huesecillos, laberintitis etcOtras causas adquiridas durante la vida pueden ser la ototoxicidad, otoesclerosis, otosfilis, hipoacsia sbita, secundarias a hidrops endolinftico, neurinoma del acstico y presbiacusia. En los ltimos aos y con el estudio del genoma se han identificado causas adquiridas que tiene un componente hereditario como lo son la otoesclerosis, la predisposicion gentica a desarrollar lesiones por ototoxicidad y algunas presbiacusias. 2. DE CONDUCCIN O SENSORIONEURAL . es decir que afectan solo la conduccin de la onda sonora en el CAE u odo medio por ej: otoesclerosis, otitis media crnica, OME. o de tipo sensorioneural desde el oido medio hasta la corteza cerebral por Ej:otoxicidad sobre la cclea o lesin neural como en el caso de neurinomas del nervio acstico 3. DE ACUERDO AL GRADO DE PRDIDA AUDITIVA Dentro de los distintos rangos de perdida auditiva se califican : Normal : 0-20 dB Hipoacusia leve : 20-40 dB Hipoacusia moderada : 40-60 dB 9. Hipoacusia severa : 60-80 dB Hipoacusia profunda o sordera: 80 dB o ms Restos auditivosLa forma de las curvas audiomtricas nos pueden orientar respecto de la etiologa de lahipoacusia:Dentro de las hipoacusias de conduccin se describe a la curva de la otoesclerosis comouna curva de rigidez es decir con una diferencias oesteoarea con mayor compromiso delos tonos graves al inicio y con una escotadura en la va sea (sensorioneural) en los 4000Hz llamada notch de Carhart.Dentro de las hipoacusias sensorioneurales la curva del hidrops endolinftico tiene unperfil clsicamente ascendente. Aunque las hipoacusias hereditarias pueden tener cualquierforma nos orienta a esta etiologa el que sea en batea es decir con un mayor compromisode las frecuencias medias y menos de las agudas y graves.Aunque en muchas ocasiones la curva del neurrinoma del acstico tiende a ser descendente,este puede tener multiples tipos de curvas audiomtricas.Una hipoacusia sensorioneuralunilateral con pruebas sugerentes de deterioro tonal , con mala discriminacin auditiva nosdeben orientar a una lesion neural y hacernos sospechar la presencia de un neurinoma.