CONSENTIMIENTO INFORMADO Apellidos y nombres del paciente: ________________________ Edad:_____________ Servicio: _______________ N de cama: ________ Historia Clinica:_______________ Por

medio del presente yo: _____________________________ de: ______________________ aos de edad, identificado con ( ) DNI, ( ) Carnet de extranjera , ( ) Pasaporte, ( ) otro ________________ Con N ________________ como ( ) paciente, ( ) Familiar________________, ( ) Apoderado o, ( ) Representante legal y en pleno uso de mis facultades mentales y en mi libre voluntad declaro. CONSENTIMIENTO INFORMADO DE CIRUGIA 1. Que el/la Dra.:________________ con C.M.P N ____________________________ Me ha informado que la persona, ( )familiar (________________), Apoderado , ( ) Representante legal ( ) presenta el problema de salud ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ y que es necesario realizar la intervencin quirrgica / procedimiento :________________que consiste en :________________ 2. Que toda intervencin quirrgica/procedimiento tiene riesgos y complicaciones propias e importantes por lo que se tomaran todas las medidas y precauciones para reducirlas , los posibles riesgos y complicaciones en esa intervencin quirrgica/procedimiento son: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3.Que existe la posibilidad que durante o despus de la intervencin quirrgica/procedimiento sean necesarias otras intervenciones de urgencia ante complicaciones imprevistas. 4. ESTANDO PLENAMENTE INFORMADO de lo expuesto anteriormente, sin estar bajo presin y en forma voluntaria _________________( SI O NO ) OTORGO MI CONSENTIMIENTO al mdico, equipo mdico y al Hospital Nacional Daniel A. Carrin , para realizar la intervencin quirrgica/procedimiento indicado. 5. Se me ha informado que en PACIENTE O FAMILIAR APODERADO o REPRESENRANTE LEGAL en el momento y sin ninguna necesidad de explicacin puedo REVOCAR el consentimiento que ahora presto.

6. Que el presente documento pasara a integrar la Historia Clnica.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANASTESIOLOGIA Se me ha explicado sobre la administracin de la anestesia y acepto permitir una o mas de las formas siguientes de anestesia como la ms adecuada para mi operacin y/o procedimiento: Diagnstico: ________________ Operacin: _________________ Entiendo que durante el curso de la anestesia/operacin pueden surgir cambios imprevistos en mi estado clnico que obliguen a modificaciones de la atencin de que se me brinda; en ese, caso el anestesilogo actuara teniendo como prioridad mi seguridad. Estoy consciente de que me es imposible garantizar los resultados de la administracin de los anestsicos, pues pueden existir reacciones particulares y no esperadas propias de cada persona. Certifico hasta donde tengo conocimiento, que he comunicado al anestesilogo quien me ha evaluado en los siguientes puntos: Todas las enfermedades graves que he sufrido Todas las anestesias que he recibido anteriormente y sus complicaciones, hasta donde llega mi entendimiento. Cualquier alergia a medicamentos y/o alimentos que sufro Todos los frmacos que recib el ao anterior ( 12 meses anteriores ) , y que he respondido con la verdad a todas las preguntas adicionales planteadas por el anestesilogo. Certifico tambin que me han sido explicadas la naturaleza y la finalidad de la tcnica anestsica y he tenido la oportunidad de plantear preguntas y todas han sido resueltas. Entiendo que puedo retractarme y anular este consentimiento en cualquier momento antes de administrar el anestsico que haya escogido. ''Me considero SATISFECHO ___________INSATISFECHO __________con la informacin recibida y que COMPRENDO__________NO COMPRENDO_____ la indicacin, los beneficios, adems de los riesgos y posibles complicaciones que podran desprenderse de dicho acto mdico. Y en tales condiciones SI___ NO___ OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la anestesia propuesta, consistente en: ________________ ________________________________________________________________'' CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL RECEPTOR Declaro que he sido informado que su aplicacin puede ocasionar efectos no previsibles, siendo los ms frecuentes: Ronchas, fiebre, escalofros, picazn, dolor en el pecho.

El mdico me ha asegurado que se tomaran todas las medidas y precauciones para reducir en lo posible los riesgos y las posibles complicaciones. Sin embargo a pesar de ello es posible contraer alguna enfermedad de Transmisin Sangunea porque existe un periodo llamado ''VENTANA'' en que no se manifiesta la enfermedad en los donantes de sangre, ni con sntomas, ni por pruebas de laboratorio. Se me ha explicado que en cualquier momento antes de la transfusin y sin necesidad de dar explicaciones puedo comunicar mi deseo de revocar el presente consentimiento. Asimismo, doy fe de la disposicin de los Mdicos para responder a mis preguntas de manera clara y precisa. Por tanto en forma consciente y voluntaria luego de la informacin recibida y sin coaccin persuasin ni manipulacin. Manifiesto lo siguiente: Que me considero ________________ con la informacin recibida y que comprendo la indicacin, beneficios, riesgos y posibles complicaciones que podran desprenderse de dicho Acto Mdico. En tales condiciones________________ Otorgo mi consentimiento para la(s) Transfusin(es) de Sangre y/o componentes que fueran necesarios para el tratamiento arriba indicado, aceptando los riesgos y consecuencias de la misma. Guardo en mi poder una copia idntica de este documento y firmo el presente en pleno uso de mis facultades, el cual debe incluirse en mi Historia Clnica.

________________ ________________ ________________ Paciente Huella Digital Mdico (o Representante Legal) (Paciente o Representante Legal) (Firma y sello)