TDAH - Trastornos - Personalidad 2

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HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II: SOBRE LA PERSONALIDAD LMITE*

Alberto Lasa Zulueta**
INTRODUCCIN La primera parte de este trabajo1 insista en que la hiperactividad, desde una perspectiva clnica, se inserta sobre diversos tipos de funcionamiento mental que incluyen otros trastornos o dificultades psico(pato)lgicas, que indispensablemente debemos tener en cuenta a la hora del diagnstico y de las opciones teraputicas. En nuestra experiencia, una de las situaciones clnicas que frecuentemente se acompaa de hiperactividad y dficit de atencin, entre otros sntomas, es el denominado trastorno lmite de la personalidad.
* Este segundo artculo es la continuacin del publicado en el ao 2001, (nmero 31, 32) siendo el resultado de la revisin y actualizacin de la ponencia presentada en XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente, que bajo el ttulo Trastornos de la personalidad en la infancia y en la adolescencia, se celebr en Donostia / San Sebastin los das 27 y 28 de octubre de 2000. ** Psiquiatra. Jefe de la Unidad de Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Comarca Uribe Osakidetza / Servicio Vasco de Salud. Correspondencia: c/. Alangobarri, 7 bis - 48990 Getxo. Vizcaya. 1 Lasa A., Hiperactividad y trastornos de la personalidad: I. Sobre la hiperactividad, Cuadernos de psiquiatra y psicoterapia del nio y del adolescente, 31/32, (2001).
CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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Este concepto, tras un largo perodo de desarrollo tericoclnico que tratar de recorrer, se ha ido abriendo camino en la prctica psiquitrica, aunque todava est lejos de ser reconocido y aplicado de forma homognea y generalizada, y de ah el inters de delimitarlo y definirlo. Tratar tambin de analizar las razones por las que los trastornos de la personalidad del nio estn teniendo dificultades para consolidarse en tanto que diagnstico slido. Convencido de que la prctica clnica confirma la consistencia y la persistencia de este tipo de funcionamiento mental y de sus caractersticas psicopatolgicas estructurales, tratar de abordar adems su articulacin con la hiperactividad y las implicaciones teraputicas que esta forma de comprensin conlleva.
EL CONCEPTO DE PERSONALIDAD LMITE EN LA PSIQUIATRA DEL ADULTO Ante todo conviene aclarar la existencia de mltiples trminos equivalentes, desde la utilizacin directa del trmino ingls, personalidad border-line, hasta otras traducciones diversas tales como personalidad limtrofe o fronteriza. Otra variante es la expresin trastorno lmite de la personalidad o similares, que ya explicitan con la mencin trastorno que se est aludiendo a una personalidad que implica una psicopatologa o al menos una desviacin respecto a personalidades normales o mejor adaptadas. Probablemente ya en la denominacin aparece la dificultad de delimitar si se trata de un problema categorial, un tipo de personalidad especfico y distinto de los dems, o dimensional, mayor intensidad o prevalencia de ciertos mecanismos psquicos o rasgos de carcter presentes tambin en otros tipos de personalidad normal o patolgica. De todos modos los trminos lmite o frontera sealan varias diferenciaciones, o superposiciones, posibles: entre normal y patolgico, entre neurosis y psicosis, o entre pasajero
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(evolutivo) y persistente (incluso irreversible). Cuestiones cuyo inters es adems de terico tambin de orden clnico, pues recaer sobre todo en la eleccin de las opciones teraputicas y en el pronstico emitido. En cualquier caso, conviene precisar que el trmino que se ha consolidado no se refiere a formas intermedias, ms o menos indefinidas, sino a una verdadera entidad psicopatolgica, aunque tambin es cierto que su descripcin suele ser heterogna por mezclar la semiologa mdica propia de la nosografa psiquitrica (sntomas integrados en un sndrome) con criterios psicoanalticos (funcionamiento mental y mecanismos psquicos subyacentes). Como es sabido, los sistemas actuales de clasificacin diagnstica (DSM-IV, CIE 10) estn tratando en sus sucesivas versiones de delimitar un lenguaje comn, aunque por ahora los resultados son insatisfactorios en lo referente a los trastornos de la personalidad del adulto y casi inexistentes en lo que respecta a nios que, por el contrario, s han merecido ms atencin en la denominada Clasificacin Francesa (de los trastornos mentales de nios y adolescentes). Desde una perspectiva histrica, en la literatura psiquitrica referida al adulto, y a partir de la primera aparicin del trmino borderline en la literatura mdica, (Hughes, en 1884 y en Estados Unidos, para designar los casos de sntomas somticos asociados a afecciones psiquitricas), luego olvidado hasta la segunda guerra mundial, una larga lista de trminos ha sido utilizada para describir, con unas similitudes clnicas constantes, una realidad clnica que pareca escapar a su inclusin en las categoras diagnsticas clsicas. (CHAINE y GUELFI, 1999). Para BERGERET es Eisenstein, en 1949, quien utiliza por primera vez el trmino border-lines en su sentido actual, para designar la evidencia clnica de cuadros que no encajaban ni en el linaje psictico ni en el linaje neurtico. (BERGERET, 2000). Contabiliza tambin hasta cuarenta trminos diagnsticos utilizados por la psiquiatra (del adulto) para repertoriar
estos cuadros, que tipifica segn que aludan a las diferentes nociones de: Personalidad patolgica o caracterial (evitando con ello la nocin de estructura psicopatolgica). Posicin paraesquizofrnica (cercana a la esquizofrenia). Prepsicosis (tanto referida a estructuras psicticas compensadas, como a organizaciones no psicticas que pueden eventualmente evolucionar hacia una verdadera psicosis). Como describ en la primera parte ya citada, haciendo una revisin histrica del concepto de hiperactividad, desde el siglo XIX y a lo largo del XX se observan dos lneas claramente diferenciadas. Una la constituida por la psiquiatra franco-alemana, que tiende a describir entidades nosogrficas estructurales basadas en la comprensin de mecanismos psicopatolgicos, y la otra, la de la psiquiatra anglosajona, que prefiere el pragmatismo de la observacin directa de sntomas y su descripcin semiolgica. En ambas se desarrolla una preocupacin moderna por conceptualizar un problema clnico de extensin progresiva, la existencia de trastornos de carcter y conducta y de personalidades patolgicas que no pueden ser incluidas en las categoras bien conocidas de neurosis y psicosis. En la psiquiatra francesa y alemana son numerosos los autores que necesitaron acuar trminos nuevos para designar cuadros clnicos atpicos que no encajaban en la categora de demencia precoz/esquizofrenia, descritas por Kraepelin y Bleuler, que se mostraron reacios a la individualizacin de lo que para ellos eran formas clnicas atenuadas o intermitentes de la entidad que haban descrito. Pero no pensaba as MAGNAN (1893), que describi los delirios curables cuya evolucin denotaba para l que se trataba de una enfermedad diferente. Asimismo KAHLBAUM (entre 1885 y 1890), diferencia las heboidofrenias de las demencias precoces, caracterizndolas por su propensin a la delincuencia y la prevalencia de
trastornos caracteriales que no se acompaan de deterioro progresivo. KRETSCHMER (1921), describe un carcter patolgico, la esquizoidia, ligado al biotipo leptosomtico predisponente a la esquizofrenia, en el cual la inhibicin asociada a la impulsividad conduce a la inadaptacin social, sin que se presente proceso disociativo alguno. Tambin MINKOWSKI (1924), en Francia, desarrolla este concepto y CLAUDE (1924) el de las esquizosis, que sita entre psicosis y neurosis, y entre las que individualiza la esquizomana, caracterizada por la desadaptacin a la realidad, la impulsividad, las bizarreras de comportamiento y el autismo (posteriormente y an en la actualidad el trmino de esquizomana describe un cuadro clnico con sintomatologa mixta, en parte esquizofrnica y en parte manaca, incluible para ciertos autores dentro del espectro esquizofrnico e incluso aceptada como forma clnica mixta, afectiva o esquizomanaca de la esquizofrenia). CLAUDE (1939) y luego EY (1955), desarrollan el concepto de esquizoneurosis, estados caracterizados por la coexistencia de comportamientos neurticos con descompensaciones psicticas en forma de bouffes delirantes o de episodios discordantes (disociativos), que para Ey suponen el final de un proceso que entraa la dislocacin brusca de un sistema neurtico hasta entonces bien organizado. La existencia de formas clnicas de transicin, entre psicosis y neurosis, tambin es reconocida por otros autores, que sin embargo, prefieren mantenerlas vinculadas a una naturaleza de tipo esquizofrnico: esquizofrenia ambulatoria de ZILLBOORG (1941), esquizofrenia pseudoneurtica de HOCH y POLATIN (1949), estados mixtos y transicionales esquizofrnicos de PALEM (1958). Todos los autores citados describen, en sntesis, dos tipos de estados mixtos esquizoneurticos: los que conllevan la transicin desde la disociacin esquizofrnica a una adaptacin a la realidad neurtica y los que se caracterizan por una inestabilidad estable, es decir permanente, que no conllevara un grado de disociacin comparable a los anteriores.
La ausencia de disociacin es an ms clara en otros cuadros clnicos: psicpatas y mitmanos de DUPR, personalidades psicopticas de SCHNEIDER, paranoia sensitiva de KRETSCHMER, descripciones ms semejantes an a las personalidades lmite actualmente descritas. Desde una perspectiva psicoanaltica, es a partir de los aos 40 y en los Estados Unidos cuando el concepto de patologa borderline resurge para distinguir neurosis y psicosis. En particular por la constatacin de la aparicin en los tratamientos de pacientes neurticos, de formas de transferencia que, por distorsionar la percepcin de la realidad y dificultar extremadamente la relacin teraputica, se asemejaban al funcionamiento psictico. La necesidad de detectar los elementos clnicos que permitan predecir el riesgo de una psicosis transferencial y su manejo tcnico, se convirti en una prioridad terica y clnica. STERN, en 1936, consagra el trmino borderline describiendo las caractersticas de estos pacientes: sentimiento difuso de inseguridad, hiperestesia afectiva, desfallecimiento de la estima de s mismos, todo ello atribuido a una carencia narcisista fundamental. Helene DEUTSCH (1935,1942), describi bajo la denominacin de personalidades como si (as if) sujetos que, bajo apariencia de normalidad, presentan una falta de autenticidad en sus relaciones, derivada de serias distorsiones en la interiorizacin2 de relaciones de objeto precoces. Tambin WINNICOTT desarrollara posteriormente la descripicin de las personalidades falso self caracterizadas por una hiperadaptacin a las exigencias externas, una falta de sintona con sus sentimientos ntimos y un desconocimiento de los aspectos ms autnticos de su propia personalidad.
2 Siguiendo la traduccin que hacen Laplanche-Pontalis, denomino as al concepto que corresponde al original en ingls internalization (a veces castellanizado como tal: internalizacin). A sealar que estos autores lo hacen tambin sinnimo de introyeccin.
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EISENSTEIN (1949, 1951) Y BICHOWSKY (1953), insistieron en el riesgo de descompensaciones psicticas transitorias, sobre todo cuando el tratamiento psicoanaltico se realiza sin preparacin previa. Posteriormente ciertos autores se preocuparon por distinguir las personalidades lmite de las psicosis, puesto que se describan bajo este concepto tanto pacientes con una sintomatologa psictica que remita rpidamente, como otros que de forma estable se mantenan en un funcionamiento intermedio entre psicosis y neurosis. WOLBERG (1952) y FROSCH (1964) precisaron que presentaban, de forma estable, en sus relaciones interpersonales mecanismos repetitivos de ndole sadomasoquista, semejantes a una relacin padre-nio ambivalente, as como un predominio de defensas ms arcaicas que las utilizadas por pacientes neurticos y, contrariamente a los psicticos, un criterio de realidad preservado. PARKIN (1966), insisti en que no son sus sntomas lo caracterstico, sino el estado permanente de transicin en el que los mecanismos neurticos sirven de defensa contra la desorganizacin psictica. Otros autores trataron de definir las caractersticas del Yo del borderline para postular que slo una definicin metapsicolgica permite confirmar el diagnstico. KNIGHT (1953) insisti en la alteracin de las funciones normales del Yo: debilitacin severa de los procesos secundarios de pensamiento, de la integracin, de la capacidad de elaborar proyectos realistas, de la adaptacin al entorno, del mantenimiento de relaciones objetales, y de las defensas contra impulsos primitivos inconscientes. SCHMIDEBERG (1959) describe los estados lmite como una organizacin estable en su inestabilidad, limtrofe de las neurosis, de las psicosis psicgenas y de la psicopata, insistiendo en el defecto de modulacin emocional y de tolerancia de la angustia y afectos depresivos, sus comportamientos excesivos y tendencias a la accin destinados a luchar contra el vaco interior, su intolerancia a la frustracin y sus trastornos en la capacidad de realizar juicios
razonables. MODEL (1963) propone la descripcin del comportamiento del puerco espn para ilustrar el estilo de relacin anacltica en la que coexisten la necesidad de protegerse ante la angustia, que acompaa a cualquier acercamiento, y la fragilidad identificatoria. GRINKER, WERBLE y DRYE (1968) tras un anlisis multifactorial identifican cuatro componentes fundamentales: agresividad, modo de relacin anacltica, trastorno de la identidad y un tipo particular de depresin. Mltiples autores, sin atribuirle un carcter de factor exclusivo, insisten en el papel etiopatognico que juegan las carencias afectivas maternales. MASTERSON (1971) centra su concepcin del trastorno en la depresin de abandono y el repliegue maternal ante las necesidades libidinales del nio en el estadio precoz de separacin-individuacin (descrito por Margaret MAHLER). ERIKSON (1956), GREENSON (1954, 1958), y JACOBSON (1964), continuando a autores como H. DEUTSCH Y FAIRBAIRN, contribuyen a la comprensin de la configuracin patolgica y catica de las relaciones interiorizadas de objeto y de la utilizacin de mecanismos de defensa especficos, y en particular de la escisin. KOHUT (1971, 1977, 1980), partiendo de su particular inters y experiencia con la patologa narcisista, describe la fundamental incapacidad de las personalidades lmites para regular su autoestima y su necesidad de confirmar una imagen grandiosa de s mismos, insistiendo tambin en el papel patgeno que en la psicognesis de ambos tipos de personalidad juegan las decepciones narcisistas y las distorsiones en la estructuracin de la personalidad derivadas de la ausencia de empata y de la inadecuacin a las necesidades del nio por parte de los padres. O. KERNBERG (1975, 1977, 1978), que no comparte esta visin etiopatognica de Kohut, insistir en que las distorsiones relacionales precoces estn condicionadas por las caractersticas estructurales del Yo, e insiste en que las considera patolgicas ya en la infancia, tanto en el nio borderline como
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en el narcisista. Sus contribuciones psicoanalticas han supuesto una aportacin definitiva y universalmente aceptada para la comprensin de los aspectos estructurales de la personalidad borderline y para una teora general y multidimensional de la organizacin de la personalidad. Como se detalla ms adelante, propone una triple perspectiva (descriptiva, estructural y psicoanaltica), prestando particular atencin a las caractersticas de las relaciones objetales, externas e internas, que establecen. En Francia, desde los aos 70, J. BERGERET viene desarrollando una teora general, y original, de la organizacin lmite de la personalidad, que entiende como una tercera lnea psicopatolgica (entre neurosis y psicosis), en la que a partir del tronco comn del estado lmite describe una serie de formas clnicas evolutivas, ms o menos cercanas a las neurosis y las psicosis, junto con reorganizaciones de tipo caracterial o perverso. Apoyndose en aportaciones tericas previas, Bergeret resalta el parentesco entre el funcionamiento border-line y la relacin de objeto pregenital descrita en los aos sesenta por M. BOUVET y caracterizada por: predominio de pulsiones orales y anales; estrecha dependencia del yo hacia sus objetos; violencia y desmesura de afectos y emociones; amor posesivo y destructor; interferencia continua en el criterio de realidad de deformaciones proyectivas; mantenimiento de un cierto criterio de realidad pseudo-objetiva gracias a la utilizacin de defensas que mutilan al funcionamiento psquico. Tambin A. GREEN ha desarrollado su particular comprensin de los fenmenos arcaicos que caracterizan este tipo de funcionamiento psquico. D. WIDLOCHER (1973), ha delimitado con particular precisin psicopatolgica la organizacin lmite, prefiriendo este trmino al de estructura. sta y otras aportaciones de autores (DIATKINE, LANG, LEBOVICI, MISS) que han abordado la cuestin desde su experiencia clnica con nios, reciben particular atencin y espacio ms adelante.
DATOS EPIDEMIOLGICOS Pese a la multitud de trabajos existentes, la gran variedad de las referencias tericas en que se basan y la multiplicidad de las metodologas que utilizan, hace que resulte muy difcil comparar sus resultados y conclusiones. Su prevalencia ha sido estimada entre el 0,2 y el 2 % de la poblacin general y en torno al 15 % de entre los consultantes de servicios psiquitricos (WIDIGER y FRANCES, 1989; CHAINE y GUELFI, 1999). Muchos estudios han resaltado su asociacin con trastornos afectivos depresivos y con una mayor incidencia de suicidios, as como de abuso de alcohol y sustancias txicas (en el hombre) y de trastornos de la alimentacin de tipo bulmico (en la mujer). Es muy frecuente su asociacin con otros rasgos patolgicos de personalidad, en particular de tipo antisocial. Tanto la asociacin con trastornos depresivos como con rasgos antisociales, han sido consideradas como factores pronsticos negativos en estudios a largo plazo, al igual que el antecedente, ms frecuente que en otros trastornos, de haber sido vctimas en su infancia de violencia y maltrato parental o de abusos sexuales (GRINKER, 1977; McGLASHAN, 1987; STONE, 1989,1993). Numerosos autores sealan la relacin entre el trastorno lmite de personalidad, la (su) vulnerabilidad depresiva y los traumatismos precoces y la mayor frecuencia de separaciones y prdidas precoces, de fracasos conyugales en la pareja parental, y de maltrato fsico y sexual (SOLOFF y MILLWARD, 1983, ZANARINI y Cols., 1993). Hay tambin datos evidentes acerca de la repercusin de la violencia fsica y el abuso sexual, sobre todo en el marco familiar, sobre el sentimiento difuso de identidad, la inseguridad bsica y la incapacidad de anticipar las intenciones del otro (ZANARINI y cols., 1979; HERMAN y cols., 1989). En esta lnea merecen particular atencin los recientes trabajos de FONAGY y TARGET (1997), en los que describen lo que denominan funcin reflexiva (reflective function). Se trata
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de un proceso inconsciente que se genera en las interacciones precoces entre nio y madre, cuando sta desarrolla una funcin especular reflejando,reflexionando (y reaccionando) con sus actitudes y gestos (y con sus contenidos mentales y capacidad de contencin) a las propuestas del beb. La madre puede servir as de modelo para la regulacin emocional y la interiorizacin de esta funcin es primordial para el desarrollo afectivo del nio. Un vnculo caracterizado por la inseguridad o la inadecuacin en la madre, al impedir esta funcin, dificulta la interiorizacin de la capacidad de regulacin emocional del nio y marca su modo de apego, su capacidad de reconocer tanto sus propios afectos como los de la persona con la que se relaciona, y puede condicionar el sentimiento de alienacin profunda de su self que estos autores describen en los trastornos de la personalidad. Cuando los vnculos precoces son muy desorganizados, el nio es incapaz de predecir las reacciones de las personas que le cuidan, y tiene que hacer, para comprenderlas, un sobreesfuerzo con gran desgaste y sufrimiento psquico, que repercute en la organizacin de su personalidad pudiendo distorsionar severamente su capacidad de percibir y de expresar sus necesidades afectivas. En definitiva, a travs del tratamiento de sujetos (adultos) con trastornos de la personalidad, estos autores tratan de entender y teorizar, las caractersticas de sus relaciones precoces y de los procesos de interiorizacin (y de identificacin) que han basado la organizacin precoz de su personalidad, sealando en particular la confusin de los borderline a la hora de integrar y estructurar mentalmente sus experiencias afectivas tempranas, caracterizadas muy frecuentemente por ser muy traumticas, y en consecuencia confusin tambin al recordarlas, expresarlas y modularlas a la hora de experimentar nuevas relaciones, simpre marcadas por una actitud de alerta temerosa.
EL CUADRO CLNICO 1) La sintomatologa tpica Aunque puede aparecer cualquier sintomatologa por variada que sea, existe un consenso claro en cuanto a las manifestaciones ms tpicas. La angustia permanente puede manifestarse tanto en forma de malestar permanente e impreciso como en manifestaciones agudas e intensas acompaadas de manifestaciones somticas (ataques de pnico), llegando hasta el estupor y la despersonalizacin. Ms especficamente es su carcter imprevisible, invasivo y difuso lo que, junto con la imposibilidad de representarla mentalmente y de nombrarla y darle forma a travs de la expresin verbal, la hace incontrolable. No suele llegar habitualmente a la angustia psictica (de fragmentacin, desmembramiento, explosin mental, etc.) porque los lmites del yo respecto al otro y al mundo externo, todava se mantienen. Tampoco se trata de una angustia neurtica, ligada a sentimientos de incapacidad-fracaso (castracin) y culpa, que es ms facilmente expresable, explicable y reconocible. Cuando es formulada lo es en forma de temor a la prdida de objeto y sentimientos de abandono, y a la prdida de coherencia mental. En consecuencia se vive una desesperada sensacin de necesidad de ser comprendido y atendido absolutamente e inmediatamente, lo que aade urgencia y catastrofismo pasional a cualquier relacin hipertrofiando su importancia (y afectando tambin a la relacin teraputica en su intensidad transferencial). En definitiva es una agustia, difusa y permanente, que supone un desgaste y un fracaso de la economia psquica, lo que explica su mutiplicidad sintomtica, que se intensifica y emerge intermitentemente en los episodios ms agudos. La sintomatologa neurtica muestra que cierta organizacin y mecanismos neurticos, aunque flaquean, se mantienen. En las manifestaciones fbicas predominan las referidas al
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cuerpo y a su percepcin (fobia a ser visto o a hablar, enrojecer en pblico) y se acompaan de ideas autorreferenciales. Las manifestaciones obsesivas (fobia-rechazo a la suciedad) pueden tambin adquirir matices persecutorios. Ambos tipos de fobias se estructuran a veces en agorafobias masivas, que limitan sus posibilidades sociales y pueden llegar a ser invalidantes. Los rituales obsesivos, habitualmente justificados por racionalizaciones masivas y por ello egosintnicos, suelen estar exentos de la sensacin de asedio, y de lucha activa contra ellos, as como de los mecanismos defensivos ms propios del obsesivo neurtico (anulacin retroactiva, aislamiento, maniobras sustitutivas de autopunicin, etc.). Las manifestaciones histricas suelen carecer de componentes de erotizacin y fantasias de seduccin y tienen ms bien un carcter agresivo y de manipulacin desesperada (y desesperante). Cuando aparecen sntomas de conversin a menudo son variopintos y mtiples con componentes disociativos (episodios crepusculares, obnubilacin y trastornos del nivel de conciencia). Las manifestaciones hipocondracas suelen caracterizarse por la angustia subyacente ya descrita y por la exigencia, desesperada y catastrfica, de atencin (que a menudo se transforma en una actitud manipuladora, atemorizante o amenazante). Los trastornos (tmicos) del humor son tan frecuentes que para los autores con una perspectiva biolgica, son la base etiolgica e incluso la verdadera entidad nosolgica del cuadro clnico. Otros con distinta perspectiva, por ejemplo BERGERET, tambin piensan que la prevalencia de la depresin es un elemento estructural fundamental del cuadro clnico. Aspectos ms especficos de la depresin lmite son: la habitual ausencia de enlentecimiento motor, la desadaptacin severa derivada de su peculiar o ausente criterio de realidad, y el predominio de sentimientos de irritacin, clera, odio o rabia en lugar de la culpabilidad e inhibicin tpicas. Y desde una perspectiva relacional, el sentimiento de desesperacin y de impotencia ante objetos inaccesibles o inabordables, que traducen su necesidad, bsqueda y decepcin de objetos
idealizados. En consecuencia los actos heteroagresivos o autoagresivos (suicidios por decepcin-despecho-venganza) son ms frecuentes porque ms frecuente es tambin la vivencia de hecatombe narcisista (nadie me atiende, me conoce, me quiere) que acompaa a sus repetidas decepciones. Los comportamientos impulsivos y descontrolados suelen condicionar su inestabilidad relacional y socio-profesional. Los actos autoagresivos (tentativas de suicidio y otros ataques a su propio cuerpo, sobredosis de txicos diversos, borracheras patolgicas y con conductas de riesgo, actividades extremadamente peligrosas y/o accidentes repetitivos, crisis bulmicas, ciertas promiscuidades sexuales de riesgo) y heteroagresivos (agresiones fsicas, accesos clsticos, robos vengativos, acusaciones y difamaciones, etc.) condicionan frecuentemente su estilo relacional y de comunicacin afectiva. Las conductas de dependencia txica (alcoholismo y otras toxicomanas); con la ilusin de dominar as el displacer y la insatisfaccin somato-afectiva, gracias a una substancia, supuestamente controlable y disponible siempre; proporcionan una prtesis exterior (O. Kernberg) a su permanente insatisfaccin (narcisista) consigo mismos. El mismo motivo subyace en su frecuente recurso a relaciones de promiscuidad, impulsivas y caticas (tanto hetero como homosexuales), sin progresin ni futuro alguno, y a menudo con incorporacin de prcticas perversas (sado-masoquismo y otras desviaciones pulsionales: miccin, defecacin). Bergeret ha insistido en relacionarlo con su estilo de relacin anacltico, caracterizado por la espera pasiva de satisfaccin absoluta y la manipulacin agresiva del otro, con imposibilidad de aceptar que se distancie o retrase en su disponibilidad, que (idealizada) debe ser total. Esta relacin reproducira el estilo de relacin precoz narcisista-oral, que oscila entre el deseo-temor de fusin y de huida, de dependencia y abandono, que no tiene salida por la imposibilidad de satisfacer una necesidad afectiva insaciable. La desesperacin y los actos agresivos son la consecuencia inevitable de tal imposibilidad.
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Esta avidez afectiva, que acompaa y colorea la ansiedad de estos pacientes, es bien conocida en los servicios de urgencia, en los que recibe adjetivos variados (manipuladora, absorbente insufrible) cuando, con frecuencia, presentan descompensaciones agudas. El ya citado paso al acto autoagresivo o suicida, que se acompaa de una intensa demanda de comprensin y atencin, es la ms frecuente. Las crisis agudas de angustia, a veces con episodios de confusin y despersonalizacin, las experiencias paranoides sin alucinaciones (ideas de autoreferencia, sospechas y temores amenazantes) y los pensamientos bizarros (pensamiento mgico, percepciones telepticas, vivencia de desdoblamiento, etc.) son frecuentes y deben distinguirse por razones diagnsticas, teraputicas y pronsticas de la esquizofrenia. En particular es fcil, y suele ser frecuente, confundir los fenmenos o sntomas mentales, ideativos, y los sensoriales, alucinatorios. Por ejemplo, cuando alguin dice or (en realidad, imaginar) una cancin en la que se le alude se habla de m, se refiere a m (autoreferencia ideativa) y debe diferenciarse de: me estn hablando a m o quieren hablar conmigol (alucinacin auditiva). A veces la propia clnica ayuda al diagnstico diferencial porque tanto la remisin espontnea de la sintomatologa, como su labilidad y polimorfismo, as como un anlisis psicodinmico de sus caractersticas relacionales y de su demanda afectiva, y la reorganizacin rpida de su capacidad de relacin y de ajuste a la realidad, permiten descartar la psicosis. 2) La organizacin psicopatolgica (o la estructura metapsicolgica) Ciertas simplificaciones que limitan la psicopatologa de la personalidad a la catalogacin de conductas problemticas y su explicacin etiolgica a una visin reduccionista, que las hace depender directa y exclusivamente de los rasgos tempeCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
ramentales y a stos, a su vez, de factores biolgicos determinados genticamente, han facilitado una visin determinista de la personalidad, que resultara de componentes biolgicos innatos (agresividad, irritabilidad, intolerancia a la frustracin, etc.) que se supone que seran inmodificables y que, deslizndose ya hacia teoras ms impregnadas de una ideologa racista, estaran vinculados a factores genticos ligados a determinados colectivos raciales. Sin embargo, los estudios clnicos realizados en las ltimas dcadas han revalorizado la comprensin psicodinmica y sus perspectivas ms amplias que abren la complejidad de los factores determinantes del comportamiento, vinculndolo no solo a lo biolgico-temperamental sino tambin a las interacciones precoces y a los procesos de interiorizacin (y de identificacin) vinculados a la biografa socio-familiar, y por tanto relacional, que marca el desarrollo infantil. Particular inters y reconocimiento han recibido las teoras basadas en la comprensin y anlisis de las modalidades de relaciones de objeto internalizadas (interiorizadas), cuyo mximo representante es O. Kernberg. Para este autor la estructura especfica de la personalidad borderline puede delimitarse, a partir de la observacin clnica, con parmetros metapsicolgicos que describe muy claramente, inspirndose en teorias objetales derivadas del pensamiento kleiniano. Una primera dimensin psicodinmica fundamental es la fallida integracin del Yo, que se evidencia en mltiples manifestaciones, no especficas, de su debilidad: escasa tolerancia a la ansiedad, falta de control pulsional, carencias en los mecanismos de sublimacin, fallos en la diferenciacin self- objetos externos con la correspondiente disolucin de los lmites del yo. En su conjunto componen los que Kernberg ha denominado el sndrome de difusin de la identidad (o identidad difusa) que describe como: la ausencia de un concepto integrado de s mismo (del self) y de un concepto integrado de los objetos en relacin consigo mismo (con el self). Aunque, como en el registro neurtico, las fronteras del Yo se mantieCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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nen, al menos en ciertas reas de funcionamiento, permitiendo cierta diferenciacin entre las imgenes de s mismo y de los objetos, sin embargo sta puede fallar en las relaciones interpersonales cercanas, que pueden entonces adquirir carctersticas psicticas. Las alteraciones profundas en la internalizacin de las relaciones de objeto, y en su representacin mental, afectan tambin a la capacidad de abstraccin y de adaptacin a la realidad. As ocurre en la psicosis de transferencia frecuente en estos sujetos, o en la realizacin de pruebas proyectivas cuando la emergencia de fantasas arcaicas altera su capacidad de pensar y de adaptarse a la realidad externa. Otra caracterstica es el predominio de mecanismos de defensa arcaicos (denominacin mejor que la de psicticos, porque evita cierta confusin diagnstica). A diferencia de los mecanismos de sujetos neurticos, organizados en torno a la represin, los pacientes lmite recurren, para protegerse frente a la invasin pulsional, que activa una angustia de fragmentacin tanto de su self (o sea de su coherencia mental) como del objeto externo, a mecanismos basados en la escisin. Gracias a ella separa, precaria y artificialmente, sus representaciones internas idealizndolas (distorsin de la realidad) en buena y malas y ligndolas a la pulsionalidad libidinal y agresiva. As protege a su frgil Yo de verse invadido por la angustia, fundamentalmente evitando la confrontacin con su propia ambivalencia y el sufrimiento depresivo, afectos que amenazaran de destruccin su propia integridad y la de cualquier objeto vinculado afectivamente (en una relacin interpersonal). Este desconocimiento de sus afectos, a veces reconocidos intelectualemente, pero imposibles de vivir y ser expresados, implica mecanismos de negacin que afectan tanto a elementos intrapsquicos (negativa a percibir como propios sus deseos, sentimientos o pensamientos) como a la percepcin e interiorizacin de las exigencias de la realidad externa (dificultando as la diferenciacin interno-externo y con ello su integracin en un super-Yo que quedar mal estructurado)
Conforme ya describi Melanie Klein, cabe subrayar el carcter normal de estos mecanismos psicticos en los momentos precoces de constitucin del psiquismo, en los que el beb, incapaz de integrarlos, necesita separar lo malo para impedir que le invada y contamine, y as proteger; lo bueno. Esto conlleva una percepcin maniquea e inestable del mundo, que oscila entre lo idlico y lo catastrfico, con intenso acompaamiento afectivo de amor y odio, en funcin de los vaivenes pulsionales y de las insatisfacciones que conllevan. En los momentos de intensa decepcin relacional, la escisin opera una separacin entre el sentimiento idealizado de s mismo (imagen regresiva idealizada y grandiosa) y la desvalorizacin masiva del objeto (idealizado negativamente como culpable de todo malestar y merecedor de odio y castigo), y el resultado de esta operacin es la facilitacin de un paso al acto justificado por esta particular percepcin de los sucesos reales, muy distorsionada afectivamente por la ceguera pasional con la que se viven estos fracasos de la satisfaccin (desesperadamente) esperada. Aunque el destino, inconsciente, de esta operacin es evitar la angustia de fragmentacin, la precariedad de la escisin es tal, (porque la amenaza, por ser interna, sigue persistiendo), que la inseguridad respecto a las garantas del mundo externo y la angustia difusa se siguen manifestando e, imposibles de ser controladas, mantiene al sujeto en la incertidumbre de su propia (in)coherencia, y de su imposibilidad de mantener, como si pudieran ser inamovibles, tanto su estabilidad y como la del mundo externo. Por eso necesita recurrir a mecanismos de idealizacin primitiva, separando los objetos buenos e ideales de la amenaza de contaminacin y destruccin por parte de los malos. Esta nueva escisin, tambien ineficaz, porque nadie ni nada satisface permanentemente, desencadena reacciones de rabia destructiva y de rechazo masivo de reconocer la negacin previa que permita la idealizacin (nunca he pensado nada bueno de tal persona, siempre la he odiado, siempre he sabido
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que no deba confiar en ella porque siempre me ha engaado). La inestabilidad y las rupturas catastrficas en el terreno relacional con la consecuencia. Los aspectos negativos, peligrosos, de s mismo son, adems de separados (escindidos), expulsados al exterior y proyectados en otras personas, que se convierten as en amenaza externa. Con esta identificacion proyectiva se crea una nueva, y tambin frgil, ilusin, que hace creer que es ms fcil controlar y evitar la amenaza externa (cuando en realidad est dentro del sujeto, y es imposible hacer desaparecer lo que es parte ntima de su psiquismo). La necesidad, para sobrevivir, y la fantasa grandiosa de poder dominar y controlar totalmente al objeto externo, necesita articularse en un sentimiento de omnipotencia propia inseparable de la desvalorizacin, desprecio y rechazo del objeto en cuanto se niega a la gratificacin, tanto si es explicitamente demandada como silenciosamente esperada. Melanie Klein asoci genialmente idealizacin y envidia (la envidia destructiva ataca a lo ms creativo) al detectar que es el objeto idealizado posesor de todo lo que gratifica quien, precisamente por ello, es vctima del deseo de ser desposedo, de todo, robado y usurpado en su lugar por quien le desea con avidez. En la misma lnea, O. Kernberg ha insistido en la importancia psicogentica, en la distorsin tanto en la percepcin de la realidad como en la representacin de los objetos internos (internalizacin), de la agresividad y destructividad oral, y de los sentimientos y actitudes de rabia hostil y arrogancia que condicionan3. Ambos autores han insistido tambin en que como resultante de ello se ve afectado el criterio (de percepcin) de la realidad. Aunque se diferencia de la disociacin psictica, tanto la percepcin de s mismo como del otro, sobre todo en lo que concierne a como se viven las relaciones ms cercanas y significativas, sufre severas distorsiones.
3 Y su principal crtica a la teora y tcnica de Kohut es que deja de lado, en su teora y en su tcnica, estos aspectos psicogenticos y transferenciales.
Lo que la perspectiva de Kernberg (y otros autores psicoanalticos) aporta a la comprensin psicopatolgica de la estructura de la personalidad lmite (o si se prefiere de sus caractersticas psicopatolgicas prevalentes) puede resumirse en los siguientes puntos: 1. Labilidad del funcionamiento yoico (yo dbil) Desbordado por la intensidad, mal tolerada, de afectos y emociones. Tendencias impulsivas descontroladas. Carencia de recursos de canalizacin y sublimacin. Identidad inconsistente: difusin de identidad. Caracterizada por su indefinicin e inconstancia: falso self, pseudoidentidad, imitaciones superficiales. 2. Mecanismos de escisin Oscilacin estados afectivos Alternancia idealizacin-omnipotencia-euforia y desvalorizacin-desprecio-depresin. No diferenciacin interno/externo y alteracin del criterio de realidad. Fallos integracin y funcionamiento del superyo. 3 Relaciones de tipo anacltico Extremada dependencia y sensibilidad a la separacin. Intensos deseos de relacin fusional y correlativos temores de intrusin e influencia.
EL DIAGNSTICO Y SUS DIFICULTADES Pese a la clara delimitacin clnica descrita, el reconocimiento y clasificacin diagnstica de la personalidad lmite como entidad psiquitrica diferenciada ha transcurrido entre desacuerdos conceptuales que han dificultado la aceptacin de criterios diagnsticos unnimemente aceptados. Una primera divergencia se ha perfilado entre dos cuales son los rasgos o mecanismos especficos y diferenciales.
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Un criterio, el categorial, pragmtico y cuantitativo, trata de reconocer con criterios y mtodos estadsticos (anlisis multifactorial) los comportamientos especficos y diferenciales del trastorno y utiliza para ello cuestionarios o entrevistas ms o menos estructuradas para definir cules son los rasgos o mecanismos especficos y diferenciales: quin y qu es borderline y quin y qu no. Otro, el dimensional, ms centrado en la clinica relacional de inspiracin psicoanaltica y en el funcionamiento mental subyacente (comprensin del significado afectivo de sus comportamientos y relaciones; su movilizacin en la transferencia) trata de establecer qu rasgos, inespecficos, son ms marcados, ms intensos o ms prevalentes en el borderline que en otras personalidades. El primero es ms conforme al modelo mdico de la entidad morbosa, pero topa entre otras dificultades con la de separar la patologa propia y exclusiva del borderline de otras manifestaciones clnicas tambien presentes en otros trastornos de la personalidad (narcisista y antisocial por ejemplo), y tambien con la de su diferenciacin de los trastornos afectivos e incluso de la personalidad normal. El segundo se adapta mejor a la variedad de situaciones clnicas con que se presenta la patologa lmite, pero exige la delimitacin de algunos criterios psicopatolgicos ms especficos y diferenciales. (O. KERNBERG, basndose en la comprensin metapsicolgica derivada de su prctica psicoanaltica, propone una combinacin de ambos modelos). Una segunda dificultad resulta de los diferentes criterios de eleccin de los elementos clnicos ms especficos a considerar para alcanzar un diagnstico diferencial. Los actos autoagresivos, la impulsividad, las relaciones caticas por su intensidad y discontinuidad, y la inestabilidad afectiva suelen ser los criterios diferenciales considerados como ms fiables, existiendo ms divergencias a la hora de sumar adems otros, tales como sintomas psicticos, ideacin autorreferencial o persecutoria, o signos disociativos.
Una tercera divergencia, conceptual y clnica, viene dada por las diferentes maneras de considerar los trastornos del humor, elemento etiolgico prioritario y causal de todo lo dems para unos y para otros, por el contrario, consecuencia psicopatolgica y evolutiva, derivada del desequilibrio e inestabilidad en la organizacin de la personalidad. Tan diferentes modelos etiopatognicos, desde los ms biolgico-temperamentales hasta los ms psico-sociales, condicionan inevitablemente mltiples puntos de divergencia a la hora de definir las prioridades, tanto a nivel de diagnstico clnico como de las opciones teraputicas. Desde la perspectiva categorial, diversos autores han delimitado sus criterios diagnsticos. GRINKER (1968) distingue cuatro subtipos: el borderline al lmIte de la psicosis, caracterizado por conductas colricas y negativas, fallos en la percepcin de s mismo y de la realidad; el borderline nuclear, con oscilaciones relacionales permanentes, pasos al acto de rabia o agresin, depresin y trastorno de la identidad; el borderline personalidad as if (como si), con comportamiento adaptado, pobreza afectiva, falta de espontaneidad y defensas de tipo repliegue-intelectualizacin; y el borderline neurtico, cercano a la neurosis de carcter narcisista. GUNDERSON (1975 con SINGER; 1978 y 1987 con ZANARINI) delimita seis caractersticas especficas: impulsividad, actos autoagresivos repetidos, afectos disfricos crnicos, distorsiones congnitivas transitorias, relaciones interpersonales intensas e inestables, miedo crnico de ser abandonado. Basndose en ellas han creado una entrevista semi-estructurada (DIB- Diagnostic Interview for Borderline) que explora los siguientes criterios clnicos: afectos crnicos (depresin mayor; rabia; sentimientos de soledad, aburrimiento, vaco; debilidad y desesperacin; desvalorizacin del entorno); estilo cognitivo (pensamientos bizarros y experiencias inhabituales; experiencias persecutorias no alucinatorias; cuasi psicticas); actos impulsivos (automutilacin, manipulaciones suicidas, abuso de
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txicos, desviacin sexual); relaciones interpersonales (conflictos de dependencia, intolerancia a la soledad; relaciones tempestuosas; preocupaciones abandnicas y temor a ser englutido o aniquilado; actitudes de desvalorizacin, de manipulacin, y sdicas; problemas contratransferenciales; actitudes de demanda y reivindicacin; tendencia a la regresin teraputica). PERRY y KLERMAN (1978) tambin han propuesto una escala de evaluacin (BPS-Borderline Personality Scale) que propone un prototipo de la personalidad lmite (preocupacin narcisista por s mismo, falta de empata, vulnerabilidad al estrs y dbil identidad), que desglosan en 81 variables agrupadas en cuatro dimensiones: status mental (comportamiento agresivo e inadecuado; manipulador, difcil de interrogar; afectos de clera, soledad, anhedonia; intolerancia a la ansiedad, despersonalizacin, desrealizacin; tendencia a deducciones arbitrarias); antecedentes personales (episodios psicticos breves durante psicoterapas u hospitalizaciones; comportamientos impulsivos, abusos de txicos, bulimia, impulsos cleptmanos, tentativas suicidas; fracasos socio-profesionales y afectivos; sexualidad perturbada); relaciones interpersonales (explotacin del otro, intolerancia a la soledad, relaciones cercanas tempestuosas, dependencia); mecanismos de defensa (proyeccin de inhibiciones e insatisfacciones con paso al acto, idealizacin primitiva). Tambin pueden incluirse dentro de las propuestas categoriales las de las clasificaciones DSM-IV y CIE-10. Las clasificaciones DSM hasta su versin III, se preocupaban sobre todo de diferenciar el trastorno borderline del espectro esquizofrnico y de la personalidad esquizotpica, delimitndolo conforme a tres aspectos: problemas de identidad y relaciones interpersonales, trastornos del humor e impulsividad. A partir de la versin IV (1994), la DSM aadi modificaciones cercanas a las proposiciones de Gunderson (inclusin de las perturbaciones cognitivas transitorias ligadas al estrs,
rebaja de la comorbilidad con depresin mayor, redefinicin de la perturbacin de la identidad). La definicin general que delimita recoge como fundamental una triple inestabilidad (en la imagen de s mismo self; en los afectos y estado de nimo; en la conducta y las relaciones interpersonales) con impulsividad asociada, y la desglosa en cinco tipos de manifestaciones: esfuerzos por evitar abandonos reales o imaginarios y patrn de relaciones interpersonales inestables con alternancia de idealizacin y desvalorizacin; perturbacin-inestabilidad de la identidad; impulsividad potencialmentes destructiva, gestos-amenazas suicidas y automutilacin; inestabilidad afectiva y del estado de nimo, sentimiento crnico de vaco, cleras intensas e inapropiadas; ideas y actitudes paranoides, estados transitorios de disociacin Sin entrar en ms detalles de esta conocida y utilizada clasificacin, cabe sealar en cambio que su habitual alergia a criterios intrapsquicos y conceptos metapsicolgicos psicodinmicos, que le ha llevado por ejemplo a suprimir trminos como neurosis o psicosis, parece empezar a ser superada a la hora de describir los trastornos de personalidad que parecen resistirse a una mera descripcin y catalogacin de comportamientos. No resulta nada complicado emparentar esta descripcin con conceptos psicoanalticos archiconocidos (como ya han hecho diversos autores, y de forma ms destacada Otto Kernberg). As, el concepto de labilidad del yo incluye rasgos clnicos como la intolerancia a los afectos y sentimientos intensos, la incapacidad de controlar las pulsiones, y de canalizarlas adecuadamente (sublimacin) y, en consecuencia, de mantener una identidad definida y estable. El recurso habitual a mecanismos de defensa arcaicos con predominio de la escisin, idealizacin y proyeccin tambin se corresponde con la tendencia sucesiva y oscilante entre la idealizacin y la desvalorizacin y su correlato afectivo (la oscilacin entre eufoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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ria - megalomana y desvalorizacin - vaco - depresin) y relacional (la vinculacin anacltica y la exigencia oral que lleva a establecer relaciones de dependencia total, fusional, alternantes con rupturas y abandonos a veces de consecuencias trgicas). La CIE, clasificacin de la OMS, ha ignorado la personalidad lmite hasta su versin CIE-10 (1992), en la que propone una personalidad emocionalmente lbil con dos sub-tipos: impulsiva y borderline, caracterizada sta por al menos dos de las siguientes caractersticas: perturbaciones-inseguridad respecto a su propia imagen, objetivos y opciones personales; tendencia a relaciones intensas e inestables con crisis emocionales; esfuerzos desmesurados por evitar ser abandonado; repeticin de amenazas o gestos suicidas o autoagresivos; sentimiento permanente de vaco. Desde la perspectiva dimensional se han desarrollado, hasta ahora, menos instrumentos especficos para el diagnstico de la personalidad lmite. Los intentos realizados con el MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) no han permitido delimitar un perfil tpico especfico del borderline, aunque s detectar caractersticas sensibles (elevacin en escalas de depresin, desviacin psicoptica, esquizofrenia, paranoia y psicastenia). MILLON (1986), en su MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) desarrolla unos parmetros que permiten delimitar modalidades de disfuncin global en cada tipo de trastorno de la personalidad (comportamiento, relaciones interpersonales, funciones cognitivas, humor, mecanismos de defensa, imagen del self, representaciones internalizadas, organizacin intrapsquica). Las caractersticas del borderline son: humor lbil, brusquedades en el comportamiento, inseguridad en la imagen de s mismo, relaciones interpersonales paradjicas, peculiaridades cognitivas, mecanismos regresivos, internalizaciones contradictorias incompatibles, identidad difusa. WIDIGER, COSTA y McRAE (1990), proponen un modelo en cinco dimensiones (FFM-Five Factors Model): neuroticismo,
extroversin, responsabilidad (Conscientiousness), simpata (Agreableness), y apertura-curiosidad (Openness). Desde una perspectiva intermediaria o mixta, que combina elementos tanto categoriales como dimensionales, Otto KERNBERG ha propuesto cinco ejes que permiten estructurar el diagnstico: nivel de integracin del yo (cuya manifestacin clnica especfica del borderline es la identidad difusa); nivel de organizacin del superyo (ligado a los mecanismos defensivos ms o menos arcaicos y al que concede una gran importancia pronstica); gravedad de los traumatismos y agresiones en la infancia y en particular del maltrato y abusos fsicos y sexuales padecidos en en el medio familiar; el eje dimensional introversin-extroversin relacionado con factores temperamentales vinculados a factores genticos al igual que ocurre con la inestabilidad/disregulacin entre euforia y depresin. La relacin y diferenciacin entre temperamento, reacciones y actitudes emocionales, y personalidad es una cuestin compleja que est lejos de ser un problema resuelto. Una rpida simplificacin, extendida en la actualidad, consiste en establecer un determinismo innato e irreversible por el cual ciertas caractersticas temperamentales presentes en el desarrollo muy temprano del beb se prolongaran y estabilizaran en rasgos definitivos de conducta que continuaran estando presentes en la vida adulta. No es esta la opinin de O.KERNBERG4. Para l, los condicionantes temperamentales innatos, estn vinculados a factores biolgicos genticos, pero tambin abiertos y modificables en funcin de la calidad, estructurante o desestructurante, de las interacciones precoces reales y de la organizacin intrapsquica (relaciones de objeto internalizadas) a que dan lugar.
4 Comunicacin verbal. Jornada de SEPYPNA. Madrid 2002. Kernberg resalta entre las funciones temperamentales esenciales: la regulacin y expresin de afectos que, para l, constituye el primer sistema de motivacin, y el sistema de atencin y cognicin.
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Prolongando estos puntos de vista, Paulina F. KERNBERG (2000), como veremos ms adelante, ha insistido, desde su perspectiva de psiquiatra y psicoanalista de nios, en la importancia de los componentes temperamentales en la organizacin de la personalidad, y de su correlacin con la organizacin de esquemas y funciones neurobiolgicas. Para finalizar esta perspectiva referida a los medios de diagnstico hay que mencionar que, adems de las pruebas citadas de carcter cuantitativo, se han utilizado tambin otras de carcter cualitativo, como son los tests proyectivos y en particular del test de Rorschach y del TAT. Quienes lo aplican describen, en lneas generales, como caracterstica la oscilacin permanente entre manifestaciones de proceso primario y secundario, con una mejor tolerancia que los psicticos respecto a la emergencia de fantasas inquietantes. Los signos de mantenimiento de criterios de realidad se mantienen pese a la presencia constante de ndices de ansiedad, y de la emergencia de temas relacionados con un trastorno profundo de la identidad y con un tinte megalomnico y de omnipotencia mgica, que tambien evidencian una cierta distorsin perceptiva latente.
EL CONCEPTO DE PERSONALIDAD LMITE EN PSIQUIATRA INFANTIL Revisin histrica del concepto En un artculo anterior5 describ la historia paralela recorrida en la literatura psiquitrica por los conceptos de inestabilidad, predominante en la psiquiatra francesa, y el de hiperactividad procedente de la anglosajona, y hoy en da claramente predominante. En cuanto a la cuestin de si ambas estn vinculadas con la organizacin de la personalidad, las
5 Ya reseado en nota al pie n. 1.
respuestas son tambin paralelas, correspondiendo a estas dos tradiciones psiquitricas que rara vez han hecho intentos de convergencia entre los dos paradigmas que las orientan.6 La psiquiatra francesa hace una aproximacin ms psicopatolgica que entiende al nio en tanto que ser psicosocial y que hace referencia a un ideal de adaptacin en las interacciones nio-entorno familiar. Los instrumentos de comprensin y de intervencin preferidos y predominantes son los psicoteraputicos (con el nio y con la familia). La metodologia de investigacin psicodinmica trata de relacionar las manifestaciones objetivas observadas (sntomas) con un conflicto subjetivo de la personalidad, y da prioridad a la escucha de la realidad psquica narrada por el sujeto. La anglosajona opta por una aproximacin ms neuropeditrica, interesada por la organizacin fisiopatolgica, y hace referencia a un ideal de maduracin del organismo libre de dficits neurofisiolgicos. Los modelos de comprensin y las opciones teraputicas prevalentes son las mdicas (farmacolgicas y psicoeducativas). Los mtodos de investigacin psicofisiolgica buscan demostrar, con evidencia cientfica, la existencia o no de una causa objetiva utlizando el mtodo estadstico y la comparacin entre cohortes de casos puros y de no casos control. En esta revisin me interesa, desde la perspectiva de este trabajo, seguir un doble hilo conductor: el parentesco y la diferenciacin psicopatolgica entre el funcionamiento lmite y el psictico. las relaciones entre inestabilidad motriz-hiperactividad y organizacin de la personalidad.
6 Es de resear que el intento ms destacado de convergencia, entre autores franceses y americanos, se ha realizado precisamente respecto a los conceptos de disarmonas psicticas y trastorno mltiple del desarrollo (ver TORDJMAN S., FERRARI P., GOLSE B., BURSZTEJN C., BOTBOL M., LEBOVICI S., COHEN D.J (1997),Dysharmonies psychotiques et Multiplex Developmental Disorder: Histoire dune convergence, Psychiatrie de lenfant, XL, 2, p. 473-504).
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En la psiquiatra francesa, la nocin de prepsicosis o de estados prepsicticos (S. LEBOVICI y R. DIATKINE, 1963; R. DIATKINE, 1969) apareci en la psiquiatra infantil de orientacin psicoanaltica para designar y delimitar clnicamente la personalidad de nios que presentaban cierta vulnerabilidad psquica que los haca susceptibles de descompensarse hacia una vertiente psictica, y en particular a partir de la pubertad, esquizofrnica. Estos autores fueron pioneros en la descripcin de funcionamientos prximos a la psicosis infantil, caracterizados por una deficiente organizacin o una desorganizacin del funcionamiento defensivo de tipo neurtico, que facilita la aparicin ulterior de una disociacin psictica. Las tres formas clnicas predominantes se caracterizan por la excitacin y la hiperactividad; por la inhibicin; y por lo que DIATKINE denomin personalidad niaise (en castellano equivalente a bobo o lelo), descripcin que l mismo reconoca como equiparable a los que otros autores describieron bajo la denominacin de falso self (Winnicott). Seguramente la connotacin pronstica, incierta pero probable, del trmino prepsicosis, aunque ha contribuido a una mejor comprensin de la complejidad psicopatolgica y de los variados avatares evolutivos de la posicosis infantil, sin embargo ha ido perdiendo vigencia a favor de una conceptualizacin ms estructural de la psicopatologa lmite. As lo hace, desde una perspectiva tambin psicoanaltica pero diferente, WIDLOCHER (1973), al describir el ncleo prepsictico, para agrupar nios que presentaban un ncleo perturbado en la organizacin de su personalidad y que se caracterizaban por una serie de rasgos clnicos tpicos. Su estructura psicopatolgica se caracteriza por: una actividad fantasiosa sin elaboracin secundaria, (en otros trminos, los de Freud, por la prevalencia del proceso primario), que condiciona serios trastornos en sus capacidades de simbolizacin y por tanto del aprendizaje. angustias de incoherencia del self, sentimientos de falta o amenaza en su integracin, ligados con la puesta en
funcionamiento de mecanismos de defensa arcaicos (concepto de gran semejanza clnica con el Trastorno de Identidad difusa descrito por Kernberg7). una organizacin catica del desarrollo pulsional con intensidad excesiva de pulsiones agresivas. En su concepcin englobadora y bajo el trmino de Parapsicosis o Estados parapsicticos, J.L. LANG (1978) agrupa diferentes estados lmite y atpicos a su juicio todos ellos vinculados psicopatolgica y estructuralmente con un funcionamiento de naturaleza psictica que delimita muy claramente en cuanto a sus caractersticas clnicas esenciales: Naturaleza de la angustia (de aniquilamiento, destruccin, fusin o desmembramiento) borrada a travs de su exteriorizacin en actos, inaccesible en casos de inhibicin masiva, camuflada por mecanismos relativamente eficaces como las defensas manacas o la angustia de separacin. Ruptura de contacto o frgil equilibrio del criterio de realidad. Infiltracin constante de los procesos secundarios por los procesos primarios. Expresin directa de las pulsiones sea en actos o a travs de la produccin de fantasas que entraan mecanismos defensivos muy masivos, rgidos y frgiles. Mecanismos regresivos propios de niveles de organizaciones libidinales arcaicas (repliegue narcisista, identificacin proyectiva, defensas manacas, escisin, idealizacin mgica). Simbolizacin inaccesible, huida en un simbolismo mgico e irreal.
7 En un artculo posterior, Widlocher ha matizado su original punto de vista, diferente del de Kernberg, respecto a las caractersticas de los mecanismos de escisin del borderline. (Ver Les tats limites, Paris, PUF, 2000, pgs. 79-82).
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Predominio de relacin objetal muy primitiva (narcisista, fusional, o dual, sin triangulacin), posiciones autoerticas o anaclticas. La cuestin clnica y terica ms especfica de la correlacin entre la inestabilidad y un trastorno de la organizacin de la personalidad, tiene una larga tradicin en la psiquiatra francesa. Desde que DUPR, en 1907, describiera el sndrome de debilidad motriz, se han multiplicado las descripciones que asocian: turbulencia, excitacin, agitacin, inestabilidad (con o sin euforia manaca) debilidad motriz, torpeza e ineficiencia motora, dispraxias (con o sin afectacin del esquema corporal) trastornos del carcter y rasgos psicopticos En cuanto a estas alteraciones de la personalidad, AJURIAGUERRA (1971) describa los nios inestables como ansiosos, hiperemotivos, con tendencia a la impulsividad y al paso al acto agresivo y egosintnico (el nio no sufre de su comportamiento, que exterioriza su conflicto interno, pero s de sus consecuencias) siendo el resultado de todo ello la inadaptacin. Otros muchos autores han descrito anomalas del carcter. Adems de la insistente mencin de esta tendencia a exteriorizar los conflictos en forma de comportamiento agresivo y de oposicin manifiesta8, tambin abundan las referencias a la labilidad en los intercambios relacionales y a la inestabilidad afectiva y en el estado de nimo. Tambin se ha prestado atencin a la organizacin de un carcter antisocial y a la valoracin clnica de la ausencia de sentimiento de culpa, a su diferenciacin con la angustia asociada a ciertos actos y, en definitiva, a la distincin entre el carcter neurtico o psicoptico de los actos (MAZET y HOUZEL, 1971; MICOUIN y BOUCRIS, 1988).
8 El concepto de oposicin como rasgo de carcter y funcionamiento tiene como se ve un largo recorrido antes de que la psiquiatra americana reciente lo haya convertido en categora diagnstica.
FLAVIGNY (1988) describa como sntomas clave del nio psicoptico: la tendencia a la pasividad, el aburrimiento, y la ociosidad; la dependencia a personas del entorno inmediato; la perturbacin de la percepcin del tiempo y la necesidad de satisfaccin inmediata; las exigencias megalomaniacas relacionadas con la vulnerabilidad a toda frustracin. Insista tambin en el impacto de la adolescencia sobre estas personalidades. La intensificacin de la angustia y de los mecanismos de defensa proyectivos, la imposibilidad de aceptar un plazo de espera a la satisfaccin, precipita la tendencia a los actos, y dificulta la diferenciacin entre problemas del carcter y la verdadera psicopata, que propone sea diagnosticada estudiando la personalidad y dejando de lado los actos. Posteriormente tambin G. Diatkine ha propuesto una ampliacin del concepto de psicopata, extendindolo desde el adolescente con tendencias predominantes al acto agresivo hasta nios inestables con trastornos de conducta caracterizados por su vertiente agresivo-destructiva hacia su entorno, y resaltando el factor comn presente en todos ellos: la tendencia a utilizar el paso al acto agresivo como forma casi nica de descargar todas sus tensiones psquicas (G. DIATKINE, 1983, C. BALIER y G. DIATKINE, 1995). Flavigny propuso tambin una psicodinmica de la inestabilidad infantil que se evidencia a partir de un abordaje teraputico prolongado con dos tcnicas realizadas complementaria e independientemente: psicoterapia individual del nio y estudio de la dinmica familiar con entrevistas semi-dirigidas y posteriormente consultas teraputicas. Le llevan a la descripcin de una conflictividad interactuante entre padres y nio. Subraya la presencia del lado maternal de una invasin y rechazo intenso de fantasas de muerte hacia el nio varn, enmascaradas en una actitud de proteccin y de solicitacin incestuosa, que distorsiona el vnculo materno filial. Por parte del padre, la tendencia a evitar su papel de instancia parental y a mantenerse a distancia del nio, actitud favorecida por la actitud de descalificacin materna.
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En cuanto al nio, subraya: la presencia de componentes depresivos y la carencia de objetos internos, combatidas con mecanismos manacos y con la tendencia a descargas agresivo-destructivas (que explican la inestabilidad); la incapacidad para afrontar y elaborar los conflictos edpicos, evitando manifestar una agresividad, sobreinvestida, hacia el adulto (del mismo sexo); constancia de una problemtica para canalizar la excitacin corporal hacia el autoerotismo propio de la masturbacin, con constante emergencia de la excitacin sexual y de una obscenidad manifiesta y la proyeccin sobre el adulto de interdicciones hacia el placer masturbatorio. Concluye en la necesidad de elaborar y resolver la mutua problmtica parento-filial (solicitacin incestuosa, agresividad reprimida subyacente, hiperproteccin cmplice) y la consecuente imposibilidad de interiorizacin de prohibiciones y de modelos parentales de identificacin que marca la organizacin de la personalidad del nio y que le hace ver al nio inestable como incluible en la disarmonas evolutivas y, la mayora de veces, con una estructura de la personalidad de tipo lmite. El autor que en la psiquiatra infantil francesa ms ha contribuido a desarrollar, desde hace una treintena de aos, el concepto de Disarmonas evolutivas primero y su delimitacin y depuracin progresiva en el de Personalidades (o patologas) lmite ha sido Roger MISS (1981, 1990, 1994, 2000), que ha preferido mantener el plural en ambos trminos por el polimorfismo de sus caractersticas clnicas, por el carcter mltiple de los factores etiopatognicos implicados y por la variedad de formas evolutivas a que dan lugar. Para Miss las patologas lmite se perfilan con sus propias peculiaridades dentro del marco ms general de las disarmonias evolutivas. Las delimita como perturbaciones complejas de instauracin precoz, con una estabilidad en sus mecanisCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
mos psicopatolgicos, que, por sus potencialidades evolutivas, abiertas y dependientes de sus (in)capacidades de investir relaciones y aprendizajes, prefiere llamar patologas mejor que estado lmite. Sus manifestaciones clnicas se expresan por trastornos de la personalidad intrincados, e indisociables, de alteraciones en el desarrollo de las funciones instrumentales (lenguaje y motricidad sobre todo) y cognitivas (simbolizacin). Desde el punto de vista etiopatognico se asocian de un lado a carencias afectivas, sociales y educativas precoces, que distorsionan y dificultan los vnculos afectivos, y consecuentemente la organizacin de los mecanismos psquicos bsicos que permiten estructurar la personalidad, pero adems a factores de orden neurobiolgico, claramente asociados en algunos casos a disfunciones neurolgicas evidentes y en otros a las dificultades en la integracin de interacciones estimuladoras y en su correlato neurofuncional biolgico. Desde el punto de vista psicopatolgico se sitan en un amplio espectro, en mosaico, en el que coexisten diversos grados no solo de manifestaciones neurticas y psicticas, sino tambin psicopticas, y en forma predominante dificultades de tipo instrumental y cognitivo. Pero, para este autor, solo en el desarrollo de un abordaje teraputico relacional (integral y polivalente: incluyendo psicoterapia, reeducacin instrumental, abordaje psicopedaggico adaptado, y eventualmente ayuda medicamentosa; ambulatorio o institucionalizado, segn la severidad de los casos y los recursos disponibles) y partiendo, para tratar de superarlas, de las limitaciones y posibilidades reales del nio (relacionales, cognitivas e instrumentales) como puede llegar a verse el despliegue de las verdaderas caractersticas especficas de la patologa lmite, que permiten hablar de rasgos psicopatolgicos estructurales permanentes. Desde su perspectiva psicoanaltica, describe los fenmenos psicopatlogicos en una comprensin estructural, buscando la conexin e interaccin entre los mecanismos mentaCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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les prevalentes, que subyacen permanentemente bajo los diversos sntomas y conductas a que dan lugar, as como su expresin clnica en vas evolutivas diversas y abiertas. Por tanto se aleja del ordenamiento sintomtico en entidades clnicas separadas y diagnsticos estables y cerrados, y critica el concepto de comorbilidad como suma de enfermedades o trastornos especficos sobreaadidos, considerando que la estructuracin mental est en ntima relacin con la historia personal del nio y con las interacciones estructurantes o fallidas con el entorno familiar y en particular con las relaciones materno-filiales precoces. En consecuencia tambin postula que las manifestaciones psicopatolgicas slo pueden, adems de desplegarse, modificarse en un contexto de relaciones teraputicas favorables. Esta posicin aporta un relativo optimismo en cuanto a la posibilidad de favorecer cambios estructurales a travs de intervenciones teraputicas, sobre todo si se instauran tempranamente, y si pueden ofrecer un marco, imprescindible, de relacin continuada y estable. Considera fundamentales, para el diagnstico clnico de la estructura psquica, los siguientes elementos psicopatolgicos: Fallos precoces en el apoyo y contencin maternal. Fracasos en el registro transicional. Defectos en la elaboracin de la posicin depresiva. Fracaso en la elaboracin neurtica y vulnerabilidad a la prdida objetal. Fragilidad en la organizacin y equilibrio narcisista. Trastornos del pensamiento y la simbolizacin. Trastornos instrumentales y cognitivos. Habiendo resumido los aspectos fundamentales de la posicin terico-clnica de Miss, los desarrollar ms ampliamente en la descripcin clnica posterior, coincidente en sus lneas generales con las de este autor, ilustrndola con comentarios clnicos, extractados de nuestra experiencia en un centro de da, que tratan de evidenciar la correspondencia entre estos conceptos metapsicolgicos y su manifestacin clnica traducida en sntomas y conductas observables.
Otro autor que ha prestado particular atencin a entender y a tratar, al nio inestable, desde una perspectiva psicoanaltica de la terapia psicomotriz, que l define como ms relacional que reeducativa, es M. BERGER (1999), que ha resumido y publicado sus propuestas en un libro reciente. Propone, entre otras cosas, una clasificacin de las inestabilidades en funcin de la historia familiar y relacional del nio. Toma en consideracin solo las que considera entidad clnica (60 casos tratados intensivamente) que separa de las que solo son sntomas de otras dificultades psquicas fcilmente identificables (psicosis, estados depresivos, ansiedad y sufrimiento psquico reactivo, problemtica histrica, carencias educativas y ausencia de lmites, abusos sexuales, afectacin neurolgica y prematuridad grave, trastornos obsesivo-compulsivos). Las que considera entidad clnica estn vinculadas a: interacciones precoces muy defectuosas; depresin materna; adiestramiento educativo forzado; madres inestables; discontinuidad y probreza de investimiento maternal precoz; asociada a trastornos instrumentales; y, finalmente, las de causa desconocida. Sorprende la aparente mezcla conceptual de aspectos sintomticos, con diagnsticos psiquitricos y con factores (o hiptesis) de tipo etiopatognico, y tambin la ausencia de una referencia a una comprensin psicopatolgica estructural, aunque en su descripcin clnica insiste en conceptos tales como relacin entre pensamiento y movimiento, defecto en la relacin primaria de objeto, dificultad para estar solo, holding defectuoso, procedimientos autocalmantes, fracaso en la construccin del espacio imaginario, exteriorizacin de objetos internos. Su opcin, eclctica, parece consistir en recurrir a conceptos propios o ajenos que le ayudan a teorizar una amplia y comprometida experiencia teraputica, (en mi opinin lo ms original y enriquecedor del libro), aunque no trata de integrarlos en una concepcin estructurada (como ya haba hecho Miss, a quien, dicho sea de paso, no cita, a pesar de las mltiples coincidencias en los conceptos que ambos utilizan).
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Otra perspectiva original es la de J. BERGERET (1997) que habiendo estudiado sobre todo al border-line adulto, tambin se ha pronunciado en cuanto a la patologa lmite del nio prefiere hablar de organizacin lmite y piensa que hay cierta ambigedad en los trminos de situaciones o patologa lmite. Incluso, an reconociendo la dificultad de delimitacin clnica del concepto, critica su equiparacin con las disarmonas evolutivas infantiles que le parecen ms frecuentes y a menudo ms banales que las verdaderas organizaciones borderline. Para l, esta organizacin se caracteriza: Desde el punto de vista econmico, por las carencias narcisistas y el difcil acceso a relaciones triangulares. El sujeto se mantiene en relaciones de tipo anacltico, necesitando apoyarse en el otro con desconfianza por el temor a verse abandonado. A diferencia del psictico su organizacin no se basa en angustias de destruccin, fragmentacin, y persecucin. Desde el punto de vista dinmico, se organiza en el desbordamiento y descontrol de las pulsiones sexuales, que estn invadidas por la violencia (que l entiende como instinto de conservacin destinado a protegerse del otro amenazante y que diferencia de la agresividad resultante de una erotizacin de la violencia, consistente en el placer de daar al otro). Desde el punto de vista tpico, predomina una organizacin afectiva de tipo preedpico, caracterizada por la prevalencia de un Self y un Ideal del yo narcisistas, que se imponen al primado de un Yo y Superyo ms evolucionados. Desde el punto de vista psicogentico, habra una fijacin resultante de un fallo en la elaboracin depresiva, que Bergeret emparenta con el estado anal y su relacin con la adquisicin del dominio de la pulsionalidad violenta (primer sub-estado anal) y con la estructuracin y confianza narcisista y flica (segundo sub-estado anal), adquisiciones indispensables para una organizacin narCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
cisista bsica slida que permita abordar la problemtica edpica y las relaciones triangulares con garantas. Otro autor que, desde una perspectiva original que integra una comprensin terica kleiniana, ha aproximado tambin la estructura border-line con los aspectos depresivos, a travs de su concepto de organizaciones paradepresivas, es PALACIO-ESPASA (1994). Para este autor, el estado, trastorno o patologa lmite, se sita entre las organizaciones paradepresivas y los funcionamientos psicticos, y la sintomatologa que se puede considerar patognomnica es el grave trastorno de la identidad junto con las fluctuaciones globales del funcionamiento mental, el uso intermitente pero duradero de mecanismos de defensa primitivos (de tipo psictico), y los importantes trastornos de la simbolizacin y el pensamiento (por la irrupcin del funcionamiento psictico-proceso primario). Subraya tambin el polimorfismo sintomtico de estos cuadros resultando particularmente interesante su descripcin, desde su perspectiva evolutiva basada en tratamientos intensivos tempranos y prolongados, de diferentes formas clnicas o lneas evolutivas. Distingue y observa: En la edad preescolar, la disarmonia evolutiva (con retrasos no homogneos en la motricidad, lenguaje, desarrollo intelectual y capacidad de simbolizacin, asociados a importantes trastornos previos del apego). Entre los 4-6 aos, predominan los cuadros de tipo hipomanaco, con hiperactividad, inestabilidad y euforia, acompaados de trastornos de la simbolizacin, sobre todo en la expresin de fantasas agresivas y violentas, y dificultades de atencin y concentracin, con crisis de rabia y explosividad. A partir de los 6-7 aos, estas formas hipomanacas se complican con trastornos de comportamiento y dificultares escolares y del aprendizaje. Progresivamente, pueden quedar encubiertas por manifestaciones depresivas severas, inhibicin emocional y tendencia al aislamiento y despegamiento afectivo, en formas clnicas depresivoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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esquizoides, con trastornos del pensamiento y de adaptacin escolar y social sobreaadidas. Se observa tambin la superposicin de otros trastornos de la personalidad con diferentes matices de carcter: manaconarcisista, depresivo-esquizoide, falso-self, paranoide. Desde una perspectiva evolutiva y pronstica, este autor subraya la movilidad de estos cuadros que pueden ir hacia una organizacin paradepresiva o paraneurtica en los casos ms favorables, o cuando la conflictiva depresiva es ms intensa, organizar una personalidad lmite a largo plazo. Aunque con su polimorfismo clnico, estos cuadros, en funcin de sus rasgos de carcter ms prevalentes, se van configurando como diferentes tipos de personalidad (narcisista, esquizoide, paranoide, etc.) con la consiguiente problemtica del diagnstico diferencial de sus rasgos ms estructurales. En lneas generales las evoluciones ms frecuentes se dirigen, en trminos psiquitricos, hacia los trastornos afectivos (el 75 % de nios lmite, citando los resultados de WENING,1990) y los de ansiedad (50 %) siendo mucho menos frecuentes, para estos y otros muchos autores, la evolucin hacia la esquizofrenia a partir de la adolescencia. Desde una perspectiva epidemiolgica subraya la importante presencia de la patologa lmite en la consulta habitual (13-15 % de los casos de consulta entre los 7-9 aos, y 1113 % entre los 3-7 aos) y tambin la frecuencia de la patologa de la personalidad en los padres y, en la madres, de la depresin y psicosis post-partum (60 % y 10 % respectivamente). De la literatura americana y anglfona, amplsima en el terreno del adulto y mucho ms limitada en el del nio, retendremos en este trabajo slo las ideas de aquellos autores y trabajos que han desarrollado una atencin especfica al tema. Desde una perspectiva psiquitrica, centrada en la observacin y descripcin de rasgos y comportamientos, con una actitud semejante a la que recoge y transmite el sistema de clasificacin DSM, merece la pena prestar atencin al conCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
cepto de Multiplex Developmental Disorder (Trastorno Mltiple del desarrollo) desarrollado conjuntamente por varios autores americanos, (TOWBIN, 1997; WOLKMAR, KLIN, COHEN, 1997), de cuya influencia en la psiquiatra americana cabe suponer que incidir en la aceptacin del trmino en futuras revisiones del sistema de clasificacin DSM9. Aunque aparentemente este trmino no alude a un trastorno de la personalidad, sin embargo el cuadro clnico que describen sus autores, y que resumo a continuacin, se corresponde y superpone con el descrito por Miss, tal y como el propio Cohen reconoci, aceptando luego la redaccin conjunta de un artculo en el que con varios autores franceses estudiaban las semejanzas entre ambos conceptos10. Los autores americanos, con su terminologa caracterstica, describen en este cuadro las siguientes alteraciones: 1. Trastornos de la regulacin de afectos: Ansiedad generalizada, reacciones de pnico, miedos. Desorganizacin del comportamiento. Variabilidad y oscilaciones emocionales intensas. Reacciones extraas de ansiedad. 2. Comportamiento social alterado: Conductas de desinters y evitacin. Alteracin de las relaciones con compaeros. Trastornos en las relaciones afectivas / Ambivalencia intensa. Falta de empata y expresin de afectos hacia el otro. Alteraciones cognitivas: Irracionalidad e ideas ilgicas.
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9 Incidencia que seguramente se ver afectada por el fallecimiento prematuro de Donald Cohen y por la influencia que otros autores de su grupo ejerzan sobre la poltica de consenso establecido para la DSM. 10 TORDJMAN S., FERRARI P., GOLSE B., BURSZTEJN C., BOTBOL M., LEBOVICI S., COHEN D.J (1997), Dysharmonies psychotiques et Multiplex Developmental Disorder: Histoire dune convergence, Psychiatrie de lenfant, XL, 2, p. 473-504. Comunicacin personal de R. Miss.
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Irrupcin de pensamiento mgico y neologismos. Repeticiones y desconexiones del pensamiento. Fallos en la diferenciacin realidad-imaginacin. Reacciones de perplejidad y confusin. Fantasas de omnipotencia y gandiosidad. Hiperinvestimiento e identificacin con personajes dotados de poderes imaginarios excepcionales. Identidad confusa (Difusin de identidad). Inquietudes paranoides. Desde una perspectiva psicoanaltica, en una lnea semejante a la de los trabajos de Otto Kernberg con el border-line adulto, es Paulina F. KERNBERG quin ms atencin ha dedicado, en la literatura anglfona, al tratamiento y comprensin de los trastornos de conducta y de la personalidad del nio, y en particular a la patologa narcisista, borderline y antisocial (P.F. KERNBERG, 1991; P.F. KERNBERG y cols, 2000). Una de las peculiaridades de su toma de posicin es que ha insistido en que la psiquiatra americana reconozca la existencia de trastornos psicopatolgicos de de la personalidad en el nio. Ha criticado la irona de la respuesta habitual de las compaas de seguros responsables del pago de prestaciones sanitarias que, para negarlo sistemticamente (ese diagnstico no esta incluido en nuestro listado informatizado para pacientes de esa edad), se apoyan en que el DSM-IV no incluye ningn trastorno de la personalidad en la infancia y adolescencia (por definicin, para el DSM-IV, todos se inician al principio de la la edad adulta, con una nica matizacin respecto al trastorno de personalidad antisocial, que comenzara desde los 15 aos). De hecho, al ser el nico sistema de diagnsticos oficialmente reconocido, funciona como lo que en nuestro pas denominaramos un autntico catlogo de prestaciones. P.F. Kernberg ha insistido en demostrar la evidencia clnica de que existen ciertos trastornos especficos de la personalidad que, ya en la infancia, permiten diferenciar a ciertos nios por sus rasgos, tanto de conducta y relacin como intrapsquiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
cos, y que adems persisten y condicionan su desarrollo ulterior, prolongndose a veces hasta la vida adulta, sobre todo en los casos no abordados con recursos teraputicos especficos, que necesariamente deben incluir diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas, tanto con nios como con sus padres. Su comprensin de la psicopatologa borderline se basa en una visin del desarrollo desde la perspectiva de la interaccin recproca entre las relaciones objetales y su repercusin en la organizacin del aparato psquico11. Para ella hay una distorsin (y no una fijacin) del desarrollo, vindose afectados los procesos de separacin-individuacin, y por ello la consolidacin del funcionamiento yoico (y la integracin del superyo) y la estabilidad de la identidad. En consecuencia, fracasan al utilizar estrategias de afrontamiento coping inadaptadas (en otros trminos: mecanismos defensivos ineficaces), que afectan tanto a las relaciones familiares (en particular a la interiorizacin de la imagen y funcin materna), como a las relaciones con sus compaeros, y a sus capacidades cognitivas, motoras y perceptivas. Tambin ha sealado, muy agudamente en mi opinin; cmo la actitud y concepcin del terapeuta condiciona la eleccin del tipo de tratamiento y puede condicionar, incluso, el pronstico clnico. Para ella es porque tendr consecuencias clnicas, por lo que no da igual pensar que se trata de una fijacin o de una distorsin del desarrollo; ni tampoco pensar que se trata de una inestabilidad pasajera o por el contrario estructural; o pensar que el borderline es un psictico. Y no es casual que introduzca estas cuestiones, aparentemente conceptuales al iniciar el captulo del tratamiento. Por ejemplo seala que si alguien ignora que el nio borderline puede utilizar defensivamente su propia debilidad yoica y cree que se trata de un defecto yoico irreversible, provoca con su
11 Comprensin influenciada por las concepciones de Margaret Mahler y Edit. Jacobson.
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expectativa negativa una profeca autocumplida al hacer inalcanzable para el nio la interaccin teraputica (basta recordar aqu como ilustracin clnica las situaciones frecuentes en las que un nio recurre a hacerse el tonto o a mostrarse incapaz para una tarea, por obvias razones relacionales tales como evitar una situacin de fracaso o hacerse ayudar regresivamente). P. Kernberg ha sintetizado las caractersticas tcnicas y objetivos teraputicos de la psicoterapia psicoanaltica con estos pacientes en los siguientes puntos, que a la vez le sirven de referencia esencial para comprender su psicopatologa: esclarecimiento de lmites y roles generacionales y sexuales; neutralizacin de los mecanismos de escisin; consolidacin de la integracin del Superyo; consolidacin de las relaciones con sus compaeros; consolidacin de la percepcin objetiva de sus padres y de su capacidad autocrtica; resolucin de conflictos pre-edpicos; atenuacin de la ansiedad catastrfica, de las tendencias a la somatizacin y de la impulsividad. Otro punto en el que esta autora ha adoptado una posicin diferente de la habitual en la psiquiatra americana, es su comprensin del papel del temperamento en la estructuracin de la personalidad. En lugar de limitarlo a un determinismo lineal directo, que une directamente lo biolgico-gentico a la expresin conductual, y apoyndose en aportaciones de otros autores de orientacin psicoanaltica (STERN, 1985; AKHTAR y SAMUEL, 1996; FONAGY, 1997, 2002) que complementa con las de otros autores que han investigado en los mecanismos neurobiolgicos cerebrales (DERRYBERRY y ROTHBART, 1997) describe la compleja interdependencia entre caractersticas temperamentales del nio (expresin emocional, caractersticas relacionales, sistema motivacional y de atencin, ritmos biolgicos), con las reacciones y actitudes que condicionan en su entorno relacional, y con el correlato de estas interacciones
tanto en el sustrato cerebral y en la organizacin de sus esquemas neurobiolgicos, como en la correspondiente y complementaria interiorizacin psicolgica (capacidad emptica, estructuracin del self y de la identidad bsica, estrategias defensivas adaptativas coping). En cuanto a su descripcin y delimitacin clnica de la personalidad borderline, seala la evidente semejanza y continuidad entre sus manifestaciones en el adulto y en el adolescente (muy prximas y fciles de reconocer con la simple aplicacin de los criterios DSM-IV: inestabilidad permanente en las relaciones interpersonales, en la imagen de s mismo, y en los afectos junto con la impulsividad) y que solo se diferencian por las complicaciones secundarias derivadas del transcurso vital (matrimonio, hijos, problemas de la parentalidad, etc.). En cambio, se detiene ms en las peculiaridades clnicas que presentan los nios borderline, dado su polimorfismo sintomtico (que slo encaja en las decripciones sintomticas del eje I del DSM-IV, que no reconoce en su eje II ningn trastorno de la personalidad del nio) caracterizado por una sintomatologa mltiple y severa que suele englobar mltiples sintomas neurticos y trastornos de conducta que la autora ilustra con un caso que con criterios DSM-IV sumara varios diagnsticos: ansiedad de separacin, trastorno del desarrollo y trastornos varios (mixed) de la personalidad. Desde esta perspectiva, los criterios del eje I del DSM-IV obligaran a encajar la patologa borderline en otros diagnsticos. Cabe subrayar la posicin de esta autora, (coincidente con la nuestra): sospechamos (en numerosos casos) una organizacin borderline de la personalidad en nios con dficit de atencin-hiperactividad y con trastornos de conducta de tipo antisocial. Y tambin en casos diagnosticados de ansiedad de separacin, trastornos de ansiedad, trastorno esquizoide, mutismo selectivo, trastornos de identidad, trastornos disociativos y trastornos de la alimentacin.
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Esta situacin clnica le lleva a delimitar, tanto en la vertiente conductual como metapsicolgica, las caractersticas estructurales especficas del trastorno, coincidiendo en sus puntos de vista, psicoanalticos con mucho de lo que hemos visto en los autores europeos antes citados. Antes de desplegar sus propios conceptos recoge lo descrito por otros autores americanos, que apoyan esta misma perspectiva (BEMPORAD y cols. 1982; AARKROG, 1981; KESTEMBAUM, 1983; LEICHTMAN y NATHAN, 1983; PINE, 1983; RINSLEY, 1980; VELA y cols., 1983) perfilando una delimitacin del nio borderline y de sus rasgos diferenciales con el funcionamiento neurtico y psictico. Sus caractersticas ms tipicas, a partir de 28 variables establecidas por VERHULST (1984), seran: ansiedad de aniquilacin, proceso primario de pensamiento, fluctuaciones del funcionamiento yoico, trastornos de la identidad, defensas primitivas, episodios micropsicticos, funcionamiento ineficaz del superyo, peculiaridades del funcionamiento motor, activa e intensa fantasmatizacin12, discordancia entre capacidades y funcionamiento, fluctuacin relacional entre actitudes de repliegue y de dependencia y apego. Seala tambin, siguiendo a BEMPORAD (1982), que el funcionamiento neurtico y psictico son ms predecibles y menos fluctuantes que el borderline y en consecuencia este diagnstico exige con ms frecuencia una observacin clnica ms prolongada, pues slo en el transcurso de una psicoterapia se evidencia su severa patologa. Esta apreciacin, en la que coinciden muchos terapeutas con experiencia plantea, a mi juicio, por lo menos tres cuestiones delicadas, con las que cierro esta revisin. Una, metodolgica (que afecta a la formacin del clnico). Qu trastorno es ste que slo se puede confirmar en ciertas condiciones de observacin? Slo si sta es suficientemente
12 Mantengo este trmino, en lugar de su correcta traduccin fantasa y pese a incurrir en un anglicismo, por ser de habitual uso entre profesionales.
prolongada, y adems centrada en el establecimiento y comprensin de una relacin teraputica, se desplegarn los mecanismos y conductas especficos de su psicopatologa y, adems, har falta una amplia experiencia clnica para saber observarlos y diagnosticarlos. Otra, tica (que afecta al tipo de abordaje teraputico y a la organizacin de recursos sanitarios). Cmo llegar a un diagnstico certero sin comprometerse inevitablemente, ya en las entrevistas necesarias para el diagnstico, en una relacin teraputica? Y cmo salvar despus el riesgo, yatrognico, que una interrupcin prematura, tras un inicio de relacin teraputica y una movilizacin emocional y relacional intensas, podra suponer en este tipo de personalidades? Y una tercera, de serias repercusiones en la prctica clnica: la dificultad de asumir responsabilidades teraputicas que van a facilitar la eclosin de una patologa camuflada y camalenica (de expresin variable en cada situacin). Lo que es una necesidad teraputica, evidenciar ciertos fenmenos patolgicos para que puedan ser elaborados, y la movilizacin emocional y de fantasas que conlleva, puede ser vivido por la familia como un empeoramiento yatrognico: se pone peor cuando viene al tratamiento cada vez que viene dice luego cosas ms preocupantes, sale demasiado excitado y se contiene peor que antes o al revs antes pareca ms animado y ahora ms triste. Todo ello exige imprescindiblemente un acompaamiento teraputico, o al menos un asesoramiento paciente y sostenido, de los padres, con lo que se sobrecarga la dedicacin teraputica, ya de por s absorbente, comprometida, y a menudo incmoda y poco gratificante, que estos nios necesitan.
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DESCRIPCIN CLNICA Sntomatologa y motivos de consulta Precozmente (hasta los 3-4 aos), suelen llegar inicialmente a las consultas peditricas por presentar trastornos funcionales diversos (alimentacin, sueo, control de esfnteres), y alteraciones propias de un desarrollo disarmnico o retrasado (psicomotricidad, lenguaje, y cognicin: sobre todo dificultades para la expresin simblica y la capacidad de concentrar y mantener la atencin), acompaadas con relativa fecuencia de manifestaciones somticas inespecficas que denotan una vulnerabilidad psicosomtica (asma, alteraciones dermatolgicas). Posteriormente (a partir de 4 a 6 aos), y con frecuencia debido a sus dificultades de adaptacin escolar y en sus relaciones con compaeros, comienzan a aparecer en los servicios especficos de salud mental, con motivo de sus trastornos de conducta, sea en la linea del desbordamiento y de la inestabilidad/hiperactividad, con episodios de euforia, rabia, explosividad, o por el contrario en la lnea de la inhibicin y la tristeza con actitudes de pasividad, repliegue y aislamiento. Estas manifestaciones sintomticas hacen que vengan acompaados de informes previos, o que lleven a diagnsticos posteriores, que mencionan la hiperactividad y el dficit de atencin, la inmadurez afectiva y la intolerancia a la frustracin o la depresin. Las preferencias y referencias tericas de los clnicos suelen llevarles a dar prioridad a ciertos diagnsticos. Entre los que prefieren los modelos ms biolgicos, actualmente la hiperactividad y dficit de atencin se lleva la palma, aunque empieza a extenderse la inclusin del cuadro en la categora de prdromos de un trastorno bipolar. Cosa que suele conllevar una eleccin teraputica medicamentosa, que cabra esperar que no fuera la nica accin teraputica propuesta (las
consabidas anfetaminas y ltimamente las sales de litio y otros estabilizadores administrados a nios de corta edad, en pro de la prevencin de una eventual PMD ulterior!). La aparicin, en general algo ms tarda (a partir de los 7-8 aos), de sntomas neurticos (obsesiones y conductas ritualizadas, temores fbicos, tendencias conversivas y su utilizacin regresiva e histrinica), puede llevar a los clnicos ms sensibles a modelos psicodinmicos a priorizar como opcin teraputica la psicoterapia individual, que adems de ser una opcin que implica un compromiso y un coste a largo plazo, tambin puede, pero no debiera, dejar de lado aspectos imprescindibles como el abordaje de los trastornos instrumentales y cognitivos o la dinmica y participacin familiar (en las dificultades del nio y en su capacidad de superarlas). La aparicin, relativamente frecuente, de una situacin de fobia escolar grave, con absentismo prolongado y con la connivencia de la familia que, tras un largo perodo de resignacin ms o menos inactiva, suele declararse incapaz de solucionar las cosas, ilustra bien la complejidad psicopatolgica de estos cuadros y de su eventual resolucin. La actitud de pasividad desafiante (nosotros no podemos, as que a ver qu saben hacer ustedes) suele encubrir sentimientos de fracaso y desvalorizacin vinculados a serias carencias personales y a problemticas psicolgicas importantes y cronificadas que afectan tanto al nio como a los restantes miembros de la familia, limitando sus recursos afectivos y sus capacidades racionales e impidindoles buscar salida a sus conflictos repetitivos (y adems patgenos)13.
13 Diversos autores de orientacin psicoanaltica, a la vez que critican la supresin de toda referencia a la neurosis a partir de la DSM-III, prefieren hablar en la patologa lmite de emergencias neurticas (Miss) o de apariencia neurtica (Bergeret), precisando con ello que las diferencian clnicamente de la estructura neurtica de la personalidad. Tambin los terapeutas familiares han insistido en la imbricacin entre distorsiones e interacciones familiares perturbadas y su repercusin en la interiorizacin de mecanismos psquicos problemticos y su emergencia en sntomas neurticos diversos.
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En cuanto a la trayectoria asistencial que estas manifestaciones sintomticas condicionan, lo tpico es que se multipliquen los contactos mdicos (peditricos, salud mental, otros especialistas) pero tambin escolares (orientaciones pedaggicas, ayudas psicoeducativas y reeducacionales) y con menor frecuencia sociales (ayudas familiares, carencias o psicopatologa familiar). A la larga y en un contexto de mltiples diagnsticos e intervenciones se va consolidando, tanto en el nio como en su familia, una sensacin de problema indefinido que no se resuelve pese a la insistencia ineficaz de diversos profesionales (aunque no suele mencionarse la habitual discontinuidad con que la familia responde a las medidas propuestas ni las razones por las que habitualmente son ms o menos rechazadas o dejadas de lado). Los profesionales implicados tambin suelen tener la sensacin de problema de larga y desfavorable evolucin, que habitualmente se pone en relacin con la inadecuacin, insuficiencia o la descoordinacin de recursos y con la escasa implicacin de la familia en las medidas propuestas. El caractr polidrico o multiproblemtico de estas situaciones (problemas psico-pato-lgicos, limitaciones escolares y cognitivas, carencias sociales) exige mantener una difcil coordinacin entre profesionales de diferentes mbitos, que no siempre estn de acuerdo en cuanto a sus responsabilidades y posibilidades de intervencin respectivas, contribuyendo con ello a la dispersin general de la situacin. Peculiaridades clnicas y dificultad del diagnstico Todo ello puede prolongar y acentuar las peculiaridades clnicas de este cuadro clnico, especficamente caracterizado por su polimorfismo y por su permanente inestabilidad (que no es lo mismo que decir que sea indefinido e inconsistente o, forzando un poco las cosas, inexistente). Adems es bien cierto que la heterogeneidad en las diferentes agrupaciones de sus sntomas (que adems estn preCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
sentes en otros cuadros diagnsticos), su variacin con la edad en el mismo sujeto y su diversidad evolutiva tampoco ayudan a emitir un diagnstico unvoco. Hay que aadir tambin que su vulnerabilidad a las prdidas objetales hace que, en funcin de las peripecias biogrficas que afectan a sus relaciones significativas (en la familia, con amigos, con profesionales de la enseanza o clnicos), pueden tener efectos estructurantes o desestructurantes que modifican el funcionamiento psquico y su expresin sintomtica. Tambin el frecuente acompaamiento de un entorno familiar hiperadaptado con una actitud protectora y minimizadora de las dificultades del nio (casi siempre basada en una inconsciente fusin parento-filial, por necesidades narcisistas e idealizaciones mutuas, y una confusin-aglutinacin, por imposibilidad de soportar separaciones y diferencias) hace que la sintomatologa, ya de por s dispersa, queda adems as camuflada y da lugar a formas clnicas menores o paucisintomticas latentes, o al menos inalcanzables para nuestros dispositivos de salud mental, hasta la pubertad. Miss insiste, con razn, en una de las variantes de esta evolucin clnica que aunque las vemos de cuando en cuando, son difciles de olvidar, la explosin, sin antecedentes, de descompensaciones psicticas brutales en la adolescencia, que como consecuencia de la imposibilidad de asumir los cambios que sta impone, afecta a los nios lmite, que previamente se ocultaban bajo la apariencia, organizada en un falso self, de sumisin y adaptacin a un entorno familiar hiperprotector. Tampoco es de extraar, que con estas peculiaridades clnicas, se produzca la superposicin de diagnsticos con otras entidades clnicas. El propio Miss menciona que la patologa lmite tiene aspectos comunes con manifestaciones depresivas y psicosomticas, trastornos graves de la conducta y cuadros de abandonismo y adems es una estructura psiquica englobadora de otros diagnsticos: patologas narcisistas y anaclticas, persoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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nalidades falso self y esquizoides, disarmonas evolutivas graves, ciertas pre-psicosis o para-psicosis. Bergeret ha sealado (en el adulto) el parentesco de la patologa border-line con ciertas patologas del carcter y comportamientos perversos, con ciertas depresiones y enfermedades psicosomticas, y con la neurosis de abandono de G. Guex, y tambin (en el nio) con la depresin anacltica de Spitz y con la evolucin de los nios simbiticos descrita por M. Mahler. Tambin, como ya se ha sealado, Palacio-Espasa ha mostrado especial inters por aclarar la relacin entre el funcionamiento lmite y la conflictiva depresiva y a desarrollar su concepto de conflicto y funcionamiento paradepresivo. Comprensin estructural versus clasificacin diagnstica. La cuestin de las comorbilidades: es posible una convergencia de las perspectivas psicoanaltica y cognitivista? Todas estas matizaciones clnicas pueden parecer una complicacin para quien trata de tener diagnsticos netos y claros que delimitan, sin discusin y sin necesidad de prolongadas observaciones clnicas, un conjunto de sntomas que constituyen una entidad gnosolgica diferenciada. Es la apuesta por la homogeneidad diagnstica propiciada por las sucesivas versiones de la DSM. Como resultado de ello, la psiquiatra americana predominante en la actualidad, plasmada en la propuestas diagnsticas del DSM-IV, no considera el concepto de patologa borderline, ni el diagnstico de tal personalidad, en el nio. En cambio a travs de su concepto de comorbilidad, que permite diagnsticos sintomticos mltiples, est multiplicando la descripcin de casos, que engloban varias de las superposiciones diagnsticas citadas. De esta manera, lo que se individualiza y separa, por razn de necesidades conceptuales que buscan la homogeneidad y separabilidad de los diagnsticos, vuelve a
aparecer reunido e intrincado en la tozudez de los hechos clnicos, que parecen dar la razn a quienes sostienen la complejidad e intrincacin de los fenmenos psicopatolgicos. Especialmente interesante es que el cuestionamiento a los limites excesivamente estrechos del DSM-IV, desde los propios autores americanos que defienden su utilizacin, se est basando precisamente en su confrontacin con la complejidad clnica de los trastornos en los que la hiperactividad y los trastornos de atencin empiezan ya a ser vistos como un sndrome o un espectro que engloba trastornos diferentes y que exige un anlisis diagnstico complejo y respuestas teraputicas diversas. Esta situacin empieza a cuestionar radicalmente la versin simplista que la vea como una entidad propia, con etiologa y tratamiento unvocos y que estaba y sigue siendo importada como de evidencia cientfica. Resulta fascinante, desde una perspectiva psicopatolgica estructural, la lectura de algunas de las publicaciones recientes de la literatura americana, y en particular de una reciente recopilacin de trabajos de selectos y expertos clnicos sobre la cuestin de los trastornos de la atencin (T. E. BROWN, 2003). Nos cuentan estos conocidos y reconocidos investigadores, en la introduccin de este libro y con una actitud autocrtica admirable, sus grandes dificultades para encontrar personas con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) no complicado. Y aaden que (en una reunin de expertos): asintieron con la cabeza cuando alguin coment la irona de que la mayora de los estudios de investigacin se centraban en casos puros de TDAH, mientras que el TDAH de la mayora de los nios, adolescentes y adultos atendidos en nuestras prcticas clnicas apareca complicado por comorbilidades mltiples.14
14 Resulta curioso que no se cite en este texto a otros autores, tambin anglosajones, que ya se haban planteado la misma cuestin hace tiempo (Hay un sndrome de hiperactividad pura?, August y Stewart, 1982) aunque quizs se deba a la actual tendencia a citar slo las publicaciones ms actuales.
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Critican que durante aos se ha descrito el habitualmente conocido como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad su evaluacin y su tratamiento como algo que pareca relativamente simple. Actualmente piensan que afecta a un sector de poblacin ms amplio que el de los nios que son hiperactivos y que incluye alteraciones crnicas en funciones cognoscitivas que son esenciales para una adaptacin en la escuela, el trabajo, las relaciones familiares y sociales y su gravedad puede extenderse ...desde baja tendencia a la frustracin y bajo rendimiento crnicos hasta una incapacidad absoluta para completar la enseanza, conservar un trabajo o mantener una relacin afectiva. Y siguen: cada vez ms los investigadores estn reconociendo que los sntomas de desatencin se superponen con las funciones ejecutivas que desempean papeles crticos y complicados en la integracin, regulacin y organizacin de la actividad mental.la persistencia del trmino hiperactividad en el nombre de este trastorno puede resultar engaosa el trmino trastornos (en plural) por dficit de atencin TDA se utiliza para subrayar el carcter nuclear de las alteraciones de la atencin, con o sin hiperactividad ...y para... acentuar la diversidad de formas en que se manifiestan. Parece claro que el inters de estos autores se desplaza de la descripcin simple del trastorno a lo que tiene de nuclear. En otros trminos, de los sntomas, y en particular de sus manifestaciones conductuales, a lo cognitivo, o en otros trminos al funcionamiento psquico y, apurando an ms, de la fragmentacin en un diagnstico a la comprensin estructural. Movimiento conceptual justamente opuesto al que determinaba la ideologa del DSM. No parece sta una deduccin abusiva si seguimos leyendo en la introduccin de su libro: ...los TDA son complejos, no slo por las abigarradas funciones cognoscitivas alteradas, muy a menudo resultan ms complicados a
causa de las comorbilidades... El trmino comorbilidades se refiere a otros trastornos psiquitricos que afectan a un individuo concurriendo con su diagnstico primario... muchos estudios han encontrado que ms de un 50% de las personas con TDA tambin satisfacen los criterios de uno o ms diagnsticos psiquitricos adicionales los trastornos comrbidos pueden enmascarar o ser enmascarados por sntomas de un TDA y complicar el proceso diagnstico tambin pueden complicar seriamente el proceso teraputico para evaluar a una persona con TDA no es suficiente con practicar slo una evaluacin de los posibles sntomas de TDA. Luego el libro dedica diez captulos a la descripcin de los trastornos psiquitricos observados frecuentemente como comrbidos con TDA (entre otros: trastornos del estado de nimo, de ansiedad, del aprendizaje, conducta negativistadesafiante, disocial con agresividad, obsesivo compulsivo, del sueo, consumo y abuso de sustancias, tics y trastornos del desarrollo de la coordinacin). La toma en consideracin de lo abigarrado de estos hechos clnicos lleva a los autores, y en particular a BROWN (ver obra citada pgs. 3-45), a una actualizacin de los trastornos por dficit de atencin y sus comorbilidades en la que proponen que posiblemente un prximo paso til podra ser simplemente el cambio de nombres de estos diagnsticos. La razn es que: en el actual sistema de diagnstico (DSM-IV) no hay ninguna categora diagnstica que delimite la amplia gama de alteraciones cognoscitivas asociadas al amplio espectro de sntomas de desatencin del TDAH. Se refiere en particular a alteraciones crnicas de las funciones ejecutivas y de la memoria de trabajo, con o sin hiperactividadimpulsividad acompaante alteradas desde el inicio de la vida cimentadas en el desarrollo. Y sugiere ni ms ni menos que: cara a nuevas ediciones del manual diagnstico, se podran utilizar
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trminos como trastorno de la funcin ejecutiva, trastorno del control cognoscitivo o trastorno cognoscitivo evolutivo. Respecto a esta funcin ejecutiva y en cuanto a la posible equivalencia, o por lo menos a la evidente convergencia, de estos puntos de vista con la comprensin psicopatolgica estructural, podemos an leer y subrayar. los problemas fundamentales (en el TDAH) residen en la autorregulacin y en que el TDAH est mejor concebido como una alteracin del procesamiento cognoscitivo de orden superior este concepto en un principio parece estraordinariamente abstracto, pero resulta ilustrado con sencillez en la variabilidad situacional de los sntomas. Las funciones (prestar atencin, organizar, recordar) permanecen intactas; simplemente no responden al procesamiento de orden superior La funcin ejecutiva es slo un nombre para aquellos sistemas cerebrales de orden superior que activan, integran, coordinan y modulan otras funciones cognoscitivas. Alinendose con los muy numerosos autores americanos, que han cuestionado las limitaciones del diagnstico categrico propuestas por las clasificaciones diagnsticas, opina (citando a SKODOL Y OLDHAM) que: la idea de que las ms de 200 categoras del DSM-IV representan trastornos con etiologas y mecanismos patognicos distintos es claramente ingenua y la investigacin se est dedicando a trastornos psicopatolgicos ms fundamentales. Se apunta tambin que el TDA puede no ser una nica entidad y ser un nombre para un grupo de trastornos con diferentes etiologas y factores de riesgo, as como diferentes desenlaces clnicos, ms que una entidad clnica homognea (BIEDERMAN y cols., 1992). Por ello cualquier esfuerzo por encontrar un mecanismo comn, tanto si es anatmico como puramente psicolgico, parece condenado al fracaso en la medida en que tratamos los sntomas superficiales como fenmenos unitarios en vez de como procesos de los mltiples componentes que realmente son. Cita aqu a
CONNERS (1997), autor muy conocido por sus cuestionarios para evaluar la hiperactividad, utilizados en nuestro pas exactamente en la lnea contraria de lo que propone su autor!). Aunque como era de esperar dadas las caractersticas de la cultura e ideologa psiquitrica predominante en USA, no hacen alusin alguna a trmino relativos a lo intrapsquico o al funcionamiento mental, cabe preguntarse si los procesos cognoscitivos complejos que proponen no son equivalentes y si los trastornos psicopatolgicos ms fundamentales no coinciden con la psicopatologa estructural propuesta por los autores psicoanalticos. En cualquier caso describen un actual cambio de paradigma en el que partiendo del antiguo concepto (del trastorno de atencin-hiperactividad) como un simple trastorno del comportamiento perturbador limitado a la niez se ha avanzado hacia una consideracin (de los TDA, ahora sin H) como conjuntos complejos y polifacticos de alteraciones evolutivas complejas de las funciones ejecutivas cerebrales. Y aaden: el propsito de destacar la multiplicidad de formas (clnicas de los TDA) es un intento de contrarrestar a quienes tienden a hablar en trminos simplistas como si se tratase de un trastorno unitario. Como no poda ser de otra manera, a la hora de esbozar hiptesis etiopatognicas, adems de aludir a los aspectos evolutivos, tambin apuntan a la asombrosa complejidad, inventiva y posibilidad de interconexin del cerebro humano. En cuanto a la articulacin de lo neurobiolgico y lo ambiental sealan la investigacin muy escasa dedicada al papel de los estresores y apoyos ambientales pueden desempear en la conformacin y el curso de las alteraciones y que se pueden empezar a encauzar estas cuestiones considerando en los modelos contemporneos de enfermedad psiquitrica la importancia de estresores y factores protectores ambientales interactuando con la vulnerabilidad gentica (MAZURE y DRUSS, 1995) y citando estudios que describen como las interacciones ambiente-neurotransmiCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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sor determinan circuitos neuronales, la neurofisiologa y la neuroquimica cerebrales a lo largo del desarrollo (ROGENESS Y MCCLURE,1996). Con todo lo cual nos podemos preguntar si no anuncian un cambio en el actual paradigma del modelo mdico-biolgico, dominante en la psiquiatra anglosajona, y vuelven a una idea totalmente opuesta a su versin particularmente reduccionista, tan de moda estos ltimos aos, con la que lo han llevado a un callejn sin salida (unos sntomas, una enfermedad, una etiologa, un tratamiento). Callejn en el que nunca quiso encerrarse una psiquiatra ms preocupada por su tradicin centrada en la psicopatologa y en la complejidad del funcionamiento mental y del sujeto, as se trate de un nio o ms bien precisamente por ello. Descritas en detalle las peculiaridades clnicas y las diferentes perspectivas terico-clnicas desde las que pueden abordarse, es inevitable comentar y subrayar, desde la perspectiva de este artculo y porque ha sido el factor motivador para escribirlo, la gran frecuencia con que en nuestro medio, hemos podido confirmar el diagnstico de una personalidad border-line, en nios antes o despus diagnosticados tambin de hiperactividad, casi siempre asociada con un dficit de atencin y tambin con las denominadas conductas de oposicin (y que posteriormente, si a sus dificultades de adaptacin familiar escolar y social, se aaden encuentros con otros preadolescentes problemticos, con los que se identifican masivamente, son los que terminan con el calificativo de antisociales). Vemos que, desde varias vertientes, se plantea una importante cuestin clnica, la del diagnstico diferencial con otras entidades (que abordaremos tras finalizar la descripcin clnica) y que, por juzgarlas inseparables, ir asociada a la descripcin de las lneas evolutivas.
Las manifestaciones clnicas en un contexto relacional Ya he insistido previamente en que slo en un marco de relacin continuada pueden observarse y diagnosticarse en toda su amplitud los fenmenos clnicos especficos del funcionamiento border-line. Solo un seguimiento clnico prolongado permite el despliegue de los fenmenos que describimos a continuacin y su abordaje, que puede ser teraputico y/o educativo, y que, en opinin que compartimos con otros muchos, debe incluir ambos en forma compartida15. 1. Fallos en los procesos precoces de apoyo y contencin maternal (y paternal). Carencia de modelos de interiorizacin e identificacin. Dficit de la capacidad de autocontencin. Aunque a menudo estn presentes en forma clara en la anamnesis del nio (disociacin familiar, separaciones, internamientos, hospitalizaciones), y otras veces aparecen ms discretamente banalizados o silenciados en el relato parental (conflictos familiares, depresin materna, enfermedades, maltrato directo y manifiesto o camuflado en formas diversas de desatencin), casi siempre se termina confirmando la existencia de discontinuidades, distorsiones y carencias en los cuidados maternales precoces (y en las relaciones que posteriormente provocan). Como consecuencia se producen fallos en los procesos precoces de apoyo y contencin maternal (y paternal), groseros o sutiles, que, padecidos ya en las interacciones de la crianza, repercuten en la interiorizacin de sentimientos fundamentales de inestabilidad e inseguridad, que a su vez condicionan serias dificultades para mantener el equilibrio y bienestar narcisista. La insuficiente interiorizacin de buenas
15 Esta descripcin clnica recoge y desarrolla muchos de los aspectos descritos por Miss, a lo largo de su prolongada experiencia y de sus publicaciones, que nos han ayudado mucho en nuestra formacin y prctica clnica y en sus desarrollos asistenciales.
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experiencias con un buen objeto condiciona un sentimiento de desvalorizacin (del no me han dado nada, no valgo nada para nadie se pasa al no tengo nada bueno, no soy capaz de nada). Este dficit en la regulacin de la estima de s mismo afecta tambin masivamente a la confianza en sus capacidades y en particular en sus mecanismos de autocontencin (Piel psiquica de D. Anzieu). El resultado es la dificultad de integracin de sus impulsos y el sentimiento permanente de desbordamiento por exceso de tensin interna que da lugar a la evacuacin brutal de afectos; en una expulsin liberadora, con frecuencia motriz, y sin ligazn con representacin verbal alguna (hacen pero no dicen pasan al acto sin explicacin). A su vez esta incapacidad de controlarse aumenta, hasta hacerlos insoportables, sus sentimientos de inadecuacin y fracaso y su culpabilidad por sus tendencias disruptivas (en un lenguaje ms pulsional: agresivas, destructivas y por tanto antierticas, en el sentido de que dificultan vinculaciones cargadas de afectos positivos). La multiplicacin de experiencias relacionales incontenibles e incontenidas imposibilita los mecanismos psicolgicos de reparacin y reconciliacin (nadie me contiene nadie me entiende nadie me quiere lleva a nadie espera nada bueno de m y a no puedo querer a nadie, no espero nada de nadie y correlativamente tal y como soy ,no puedo quererme o en el lenguaje que omos al propio nio por qu siempre la tengo que cagar?). Adems la tensin que supone el no poder soportar afectos y emociones internas incontenibles explica la tendencia permanente a utilizar mecanismos defensivos arcaicos para librarse de ellos, en particular la negacin y la escisin y la proyeccin al exterior, para no padecerlos dentro de s (y como resultado: todo lo que me pasa es culpa de alguin siempre me estn buscando y al final me encuentran). Pese a ello, o quizs tambin gracias a estos mecanismos, y a diferencia de los psicticos, mantienen capacidades adaptativas relativamente eficaces para intentar restablecer vnculos
que les protejan y que pueden camuflar limitaciones mltiples. Sin embargo, la discontinuidad e ineficacia de estos mecanismos, les obliga, por la necesidad apremiante de combatir angustias intensas, a buscan a la desesperada relaciones de satisfaccin inmediata, destinadas a un relleno de su vaco interno, pero que no favorecen la autonoma, ni el acceso a instrumentos simblicos que les permita controlar su intensa vida fantasmtica. Suelen hacerlo, por ejemplo a travs de mecanismos de escisin y organizacin de un falso self adaptativo, conformista y complaciente; pero en general persisten mecanismos mgicos y prelgicos de relacin que idealizan esperanzas de relaciones (anaclticas y narcisistas) en las que el otro atiende y satisface inmediatamente todas sus necesidades (ansiedad oral), y que explican la inestabilidad y oscilacin relacional desde la euforia y control manacos (para fusionarse con un objeto ideal) a la rabia y desesperacin ligadas a profundos sentimientos de tristezadepresin y abandono, y proyectadas sobre el objeto abandonante desvalorizado y despreciado (lo quiero todo y lo quiero ya y si no me lo das es porque me odias o te odio porque nunca me das lo que necesito, y no me vas a engaar distrayndome con promesas de otra cosa). 2. Fracasos en el registro transicional. Insuficiente espacio y elaboracin mental. Dficit de mecanismos de sustitucin simblica. Siguiendo a Winnicott y su concepto de area y actividades transicionales, que describe, en el desarrollo psquico favorable, el paso de una fase de ilusin omnipotente a un proceso de desilusin progresivo, favorecido por una adecuada actitud materna, que posibilita la creacin y apropiacin de objetos subjetivos transicionales o intermediarios16, que reemplazan a la madre ausente, puede comprenderse la patologa lmite como resultado del fracaso de este proceso. Incapaz de elaborar y poseer objetos internos transicionales y del placer mental que su creacin y utilizacion conlleva,
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el nio sigue enganchado al objeto real, a la presencia permamente de la madre. En esta dependencia extrema, que siempre provoca decepciones muy dolorosas, slo puede: o defenderse activamente del sentimiento de intrusin e invasin (inseparable de la necesidad apremiante de su presencia, vivida como imprescindible, pero tambin imprevisible y caprichosa) rechazando bruscamente la relacin; o sencillamente negarlo, tratando de ignorar su intenso sentimiento de dependencia y la importancia de la presencia del objeto, del otro17 (pero arrastrando una anulacin de la capacidad de expresar, verbalizar y matizar sus afectos y con ello un sentimiento de vaco interno imposible de comunicar). La incapacidad de tolerar y elaborar la ausencia, y de consolarse con objetos y actividades (transicionales) sustitutivas, que adems tampoco son reconocidas ni estimuladas por el entorno, lleva a la imposibilidad de jugar slo en presencia del otro descrita por Winnicott (es decir la imposibilidad del placer del funcionamiento mental ligado a la elaboracin y sustitucin simblica). Esta incapacidad de separarse, es resultante y equivalente de una desaparicin-destruccin de la funcin tranquilizadora de la presencia maternal. La imposibilidad de sustituir al objeto ausente se explica porque separacin es un sinnimo y una condensacin de agresin (recproca) y destruccin (mutua). Y la interiorizacin de un objeto amenazante supondra incluir un elemento perturbador (perseguidor) en la mente. Por eso la
16 Winnicott elige el adjetivo transicional porque la creacin de estos objetos y su utilizacin, tiene lugar en un espacio intermediario, situado entre la presencia y la ausencia materna, entre el da y la noche, entre la realidad externa y la ilusin subjetiva y porque permite articular su manejo y manipulacin fsica con su incorporacin y vinculacin con la fantasa. 17 No preciso a lo largo del trabajo los mltiples aspectos y significados de la nocin psicoanaltica de objeto (parcial y total, interno y externo, real o fantaseado, persona objeto de amor y odio, etc.) por entender que los lectores habituales estn de sobra familiarizados con el trmino y deducen su significado a partir del contexto en que se utiliza.
tendencia a un excesivo apego a la figura materna, a travs de su idealizacin desmesurada, que pretende, escindindola, liberarla de sus aspectos amenazantes. Estos fenmenos mentales, y su correlato en el desarrollo y en el comportamiento que marca los procesos de separacin y autonoma, se explican porque la incapacidad para crear un espacio potencial intermediario entre su mundo interno y la realidad externa (espacio transicional de Winnicott), no le permite metabolizar los imprevisibles estmulos externos, y con ello distanciarse y protegerse de sentirse perplejo, invadido o atacado desde fuera, ni adaptar y matizar la expresin de sus pulsiones y fantasas a las expectativas reales de su entorno, habitualmente sorprendido por la impulsividad y la inadecuacin de las expresiones emocionales y afectivas descontroladas del nio border-line. 3. Defectos en la elaboracin de la posicin depresiva y dificultades en los procesos de separacin-individuacin. Vulnerabilidad a la prdida objetal. Hipersensibilidad a la dependencia. En la medida en que no ha conocido el ejercicio de la funcin de contencin materna, tampoco la puede interiorizar. Sometido as al riesgo de sentirse desbordado por el exceso de tensin interna e incapacitado para ligar y trasformar afectos y emociones en representaciones simblicas, expresables a travs del lenguaje, los exteriorizar a travs del cuerpo y la accin. Esta incapacidad de transformacin y regulacin del proceso primario en secundario, le lleva a desgastarse y agotarse en el control y dominio de los objetos externos, en detrimento de sus capacidades de interiorizacin y de acceso a un espacio mental intermediario. No hay por tanto mecanismos que permitan soportar el alejamiento materno, y no son posibles ni la creacin de objetos transicionales de consuelo sustitutivos, ni la de una representacin mental tranquilizadora que permita esperar tranquilamente la vuelta de la persona ausente (permanencia de objeto).
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Correlativamente, dificultados as los movimientos de separacin-individuacin, quedarn caracterizados por una marcada vulnerabilidad a la prdida objetal que se manifiesta en la hipersensibilidad a decepciones y separaciones. Su tendencia al apego fusional con un objeto maternal desmesuradamente idealizado y el deseo de incluirse y protegerse en su interior, se acompaa del pnico a sentirse invadido y posedo por un objeto tan poderoso (figura maternal englutidora). La oscilacin permanente y el escaso margen entre la angustia de intrusin y la amenaza de vaco interno suele traducirse por la repeticin desesperante de conductas de apego regresivo que buscan experiencias de fusin-inclusin (saltar sobre alguin, arrollarle hasta meterse y protegerse dentro del cuerpo materno, buscando caricias corporales y satisfacciones regresivas tales como acaparar con voracidad todo tipo de alimento) seguidas ante la reaccin habitualmente huidiza o evitativa de la persona receptora de explosiones de rechazo agresivo, a menudo seguidas de estupor y desconcierto masivos (destruccin del objeto y de s mismo, olvdame y murete ya, lrgate y deja de comerme el tarro). Por eso suele ser muy frecuente en su juego (dibujos, juego de roles) y en su conducta, la aparicin de imgenes maternales todopoderosas, caprichosas, englutidoras y devorantes y su contraste con figuras paternas amenazadas, inconsistentes, dbiles pero vengativas. A menudo en la convivencia diaria se plasman en bruscos insultos y acusaciones, dirigidos a compaeros o a adultos (gorda, ballenato, chupapollas / cagao, pichalnguida y otras lindezas) y tambin con el desarrollo grotesco de identificaciones masivas con tales personajes (mirar como hago el putn ahora te acojonabas como un mariquita). Esta temtica da la impresin de una problemtica edpica tpica, pero su carcter inestable, su impregnacin de fantasas agresivo-destructivas, evidenciada por la emergencia frecuente
de ecuaciones simblicas18 y la persistencia de momentos de confusin fantasa-realidad, que invade su capacidad de percibir sta objetivamente, obligan a calificarlas de psudoedpicas o pseudoneurticas. (Por ejemplo el nio que no percibe a los adultos, hombres y mujeres, del centro de da como sustitutos de figuras parentales, y en vez de interiorizar su significado de terceros excluyentes y fantasear y curiosear posibles relaciones entre ellos, les acusa directamente y les insulta soezmente por cometer supuestas obscenidades sexuales, en un tono mitad manaco y de broma y mitad rabioso y cargado de intensos sentimientos de abandono). Insistiendo en la incapacidad para acceder al carcter estructurante de la triangulacin edpica y siguiendo aqu las concepciones del desarrollo habitual del psiquismo de Melanie Klein, (necesaria escisin del objeto en bueno y malo posterior integracin de los sentimientos ambivalentes de amor y odio en la posicin depresiva necesidades de reparacin y recurso a defensas manacas para protegerse de las angustias depresivas), proceso que para que transcurra favorablemente necesita la buena cooperacin de la funcin maternal, Miss sostiene que son las fallas precoces (pregenitales) de este proceso las que condicionan la vulnerabilidad a la prdida objetal, para l una de las caractersticas estructurales fundamentales de la patologa lmite. Para el nio, sus movimientos hacia la autonoma suponen, tanto para l como para su madre, una intolerable amenaza de destruccin mutua. Es as porque la persistencia de mecanismos arcaicos de escisin, imposibilita tolerar la ambivalencia y hace equivalentes alejamiento y agresin, separacin y destruccin, ausencia y muerte. Slo en la proximidad perma18 Trmino que propuso Hanna Segal, describiendo la dificultad para separar el smbolo y lo simbolizado y al desaparecer la distancia propia del desplazamiento simblico, la confusin entre fantasa y realidad (con lo que las personas y situaciones externas adquieren, como en las pesadillas, caractersticas fantasmagricas).
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nente, sin decepcin ni insatisfaccin alguna, es posible la supervivencia de ambos. Esta exigencia recproca, y fusional, de relacin ideal, gravita sobre el frgil equilibrio narcisista e impide todo movimiento de oposicin, separacin y autonoma, porque generan la activacin de sentimientos y fantasas de destruccin y obligan a un frreo ejercicio de represin pulsional y un intento, imposible, de controlar cualquier emergencia de fantasas agresivas que, ni integradas, ni toleradas, son expulsadas del psiquismo (y como M. Klein postul proyectadas y convertidas en amenaza exterior). La amenaza de caer as en sentimientos depresivos muy dolorosos (tristeza, dependencia, aniquilacin - destruccin - separacin) explica la tendencia persistente a evitarlo con mecanismos defensivos manacos, que a travs de la euforia los nieguen, tratando, sin lograrlo, de suprimirlos. La conducta activa que trata de acaparar, imponerse y controlar al otro en forma omnipotente y manaca, provoca, en el adulto, contraactitudes de protegerse y evitar sentirse invadido, que le dificultan el percibir que se trata, para el nio, de una defensa ante sentimientos profundos de depresin - vaco - abandono - desvalorizacin. Adems, al estar impregnados de sentimientos de agresin y destructividad, el nio aade proyecciones psicopticas atribuyendo al otro desconfianza y maldad injustas y caprichosas y merecedoras de actitudes reivindicativas y vengativas (antes de que me la juegues, te la juego yo a ti). En consecuencia, y en la observacin clnica lo vemos, se produce un apego fusional indiferenciado entre el nio y su madre-familia, que como una pia (negando y escindiendo toda dificultad interna y multiplicando la ilusin de controlarse y poseerse permanentemente) se defienden y protegen mutuamente de toda amenaza exterior. Esto explica su sistemtica desconfianza y su hipersensibilidad hacia propuestas de intervenciones (sociales, escolares, teraputicas) que pese a sus buenas intenciones, que por impaciencia pueden transforCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
marse en precipitaciones intrusivas, despiertan reacciones, tanto del nio como de su familia, que van desde el desinters o el rechazo activo y explcito, hasta las actitudes paranoides que a veces llegan a ser delirantes. 4. Fragilidad en el equilibrio narcisista. Organizacin patolgica de defensas narcisistas. La patologa narcisista ocupa, para Miss como para muchos otros autores19, un lugar central en el funcionamiento lmite (con lo que muestra muy claramente que en su concepcin, que l dira de la psicopatologa ms que de la personalidad, no se interesa por las necesidades diagnsticas de aislar y clasificar los fenmenos clnicos). La incapacidad materna para investir al nio como objeto real, distinto de su objeto imaginario, y diferente de s misma, le obliga a escindir en su percepcin del nio todo atisbo de identidad propia o de aspiracin personal. Desprovisto de este aporte de reconocimiento materno, este no soy nadie para ella, nada de lo mo es percibible, crea un defecto fundamental en los cimientos narcisistas, en la capacidad de amarse y valorarse a s mismo. Al desconocer las experiencias de reparacin y restauracin (de sus penas y limitaciones) y de reconciliacin, tampoco aprenden a ejercer estas funciones sintindose desprovistos de vala y de capacidades bsicas de relacin. La emergencia de este vaco interno, del sentimiento de discontinuidad o de inexistencia de s mismo (self blanco de Giovachinni), de no saber ni cmo, ni quin soy, la ausencia
19 J. Manzano propone (en: La dimensin narcisista de la personalidad; Pendiente de publicacin) incluir una dimensin narcisista como parmetro permanente en la comprensin y evaluacin del desarrollo de la personalidad normal y patolgica. Tambin, conjuntamente con F. Palacio-Espasa, un modelo multiaxial del narcisismo (en: Narcissisme paranoide et narcissisme depressif: un modle multiaxial du narcissisme; pendiente de publicacin, comunicacin personal).
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de una identidad propia, genera una inseguridad e inestabilidad permanentes y un sentimiento de desvalorizacin. Este insufrible no ser nada para nadie obliga a un incansable esfuerzo para dotarse de otra imagen, para s mismo y para los dems. Ciertos nios intentan borrarse, hacerse invisibles, pretendiendo no buscar ni esperar reaccin o empata alguna y evitarse as nuevas decepciones. Las actitudes de inhibicin, de pasividad y renuncia, o la negativa a participar, no evitan, sin embargo el sentimiento de desvalorizacin, cercano a la depresin. Otros nios, o estos mismos en otros momentos, optan por tratar de controlar activamente todo movimiento o actividad de su entorno. La fanfarronera, la arrogancia y el menosprecio del otro, suelen conformar una actitud megalmana (Self grandioso de Kohut), que moviliza actitudes contratransferenciales inmediatas, que nos dificultan el ver en estas actitudes necesidades defensivas de auto-proteccin. La necesidad de mantenerse a la altura de este Yo ideal desmesurado explica la tendencia a identificarse con personajes todopoderosos (pudiendo llegar a fundirse y confundirse con los roles grandiosos de estos, hasta terminar creyndoselo. Por ejemplo: Supermn o algunos de los muchos personajes con poderes mgicos de pelculas y sobre todo de los videojuegos. Tambin explica su habitual tendencia a establecer relaciones imitativas y especulares que tratan de copiar, hasta hartarle, a alguien que eligen como modelo, para ser como l. Esta persistencia patolgica de la omnipotencia infantil (yo soy l), impide su transformacin en ideales del Yo ms asequibles (me gustara ser o hacer como l), que permitan proyectos ms realistas. Las necesidades narcisistas parentales, que tambin tienden a proyectar en sus hijos grandes aspiraciones, irrealistas e inalcanzables, para combatir sus propios sentimientos de profunda desvalorizacin, no facilitan que las figuras del padre y la madre puedan servirles como modelos de identificacin e imitacin, realistas, aceptables y asequibles, que orienten las
motivaciones filiales (lo que les aleja de la problemtica edpica y de las conflictividades neurticas asociadas a ella). La persistencia de elementos superyoicos ms arcaicos, exigentes y sdicos, en los padres (tendencia perseguidora a la crtica severa y destructiva, y a exigencias desmesuradas, que se condensa en un no vales-valgo para nada) sobrecarga y dificulta los procesos de identificacin del nio con ideales ms tolerantes y tolerables y tiene como resultado la carencia de interiorizaciones superyoicas protectoras y flexibles (si me esfuerzo podra ser capaz de aprender). Al ser imprescindibles para determinadas adquisiciones psquicas (entre otras: sentido adecuado del deber o de su propia vala; capacidad para el esfuerzo ajustado y de logros alcanzables con sus capacidades y limitaciones; tolerancia para sublimar su curiosidad y permitirse investigar temas que desconoce), su obstaculizacin impide tambin el poder concebir e investir la actividad mental como instrumento de placer. Por el contrario, la sumisin y el mimetismo con los ideales megalmanos, lleva a imitar y a construir en forma ficticia, aparentes conocimientos y capacidades, aprendidos en la repeticin y la rutina, ms por lo que tienen de reconocimiento por hacer bien lo que debes que por la curiosidad e inters que suscitan, y a la estructuracin de un falso self, que desconoce su propia identidad, negando en particular todos los aspectos relativos a sus dificultades y conflictos (por ejemplo repitiendo montona y estereotipadamente frases hechas aprendidas como letanas). Queda de esta manera inerme ante cualquier situacin que, cuestionando sus apariencias, deje en evidencia sus limitaciones. El resultado es la tremenda hipersensibilidad a cualquier situacin en la que pueda sentir el peso del fracaso y del ridculo y, para evitarlo, la constante tendencia a utilizar mltiples maniobras defensivas. Tanto la desconexin o desinters discreto no me puedo concentrar o despreciativo estoy aburrido de tanto rollo; como la interrupcin con absentismo o con violencia, y las diversas maniobras de distraccin con
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cambios de actividad o tcticas de despiste, configuran en su conjunto un cuadro de hiperactividad e interrupcin de la atencin. El temor al ridculo est especialmente relacionado, como causa y como consecuencia, con su incapacidad para la sublimacin y el inters intelectual y sus dificultades instrumentales y escolares (lenguaje defectuoso, inhabilidades motrices y de lecto-escritura, lagunas en conocimientos bsicos) y con sus sentimientos de desvalorizacin respecto a su propia imagen y tambin en la imagen de su familia. Y todo ello se ve acentuado y confirmado por su habitual fracaso escolar progresivo. Merece especial inters resaltar la frecuencia con que esta fragilidad e inseguridad, y las inevitables heridas narcisistas y reacciones de intensa rabia consecuentes, conducen tanto en los tratamientos como en el medio familiar y, sobre todo, el escolar, a actitudes de rechazo y ruptura, sentimientos de ser juzgados injustammente y perjudicados caprichosamente (me tienen mana, no me hacen ni caso), y finalmente a actitudes de intolerancia y violencia, precedidas o seguidas de huidas, ms o menos bruscas, destinadas a escapar de la tensin creada. Obviamente la tendencia repetitiva a estas explosiones colricas, con sus consecuencias (castigos excluyentes, expulsiones, absentismo) tiene un efecto patgeno, que acenta las dificultades (tanto las relacionales y las posibilidades de tolerancia y adaptacin, como los aprendizajes y capacidades instrumentales: desde el control emocional necesario para calmarse, escuchar y atender, hasta la capacidad de expresin verbal de los conflictos). 5. Trastornos del pensamiento. Mecanismos de escisin mental. Predominio del proceso primario. Los mecanismos de escisin y negacin descritos y el funcionamiento adaptativo en forma de falso self, afectan tambin a los procesos de aprendizaje, igualmente marcados por el conformismo, el mimetismo y la apariencia de saberlo todo.
Tienden a investir particularmente temas de conocimiento animistas y prelgicos acordes con su visin omnipotente, infantil y arcaica de las cosas y adems creen que la posesin del conocimiento es una virtud per se que algunos poseen mgica y gratuitamente, y que no implica esfuerzo mental ni trabajo alguno. Lo que resumido en una expresin que les omos formular muy a menudo se traduce en: el que sabe sabe y el que no que se j. En consecuencia, y por sorprendente que parezca, desconocen y rechazan la idea de que se acceda al saber a travs del esfuerzo. Aunque quizs tampoco deba sorprendernos tanto en esta poca de tecnologa informtica en la que todo juego y conocimiento se compra y se tiene, completo y programado de antemano, y se desarrolla ms bien con habilidades manuales (en la inmediatez de la accin motriz) que con la deduccin y creacin imaginativa (en la espera del descubrimiento y la sorpresa del placer mental derivado de la gratificacin trabajosa de la curiosidad). El precio de esta actitud, conectada con su incapacidad para, deprimindose, reconocer sus limitaciones y sus necesidades, les lleva al rechazo de toda dependencia hacia quin puede aportarles algo y ayudarles (el maestro o el terapeuta, son figuras vividas con proyecciones y sentimientos de temor, envidia y amenaza). La vinculacin de sus procesos de aprendizaje al establecimiento de una relacin continuada de confianza depende, y es lo que puede salvarles, de su fragilidad psquica. sta se manifiesta sobre todo en su necesidad de controlar al adulto para poder tolerar lo que ste le propone, sin sentimientos disruptivos de amenaza y fracaso. Pero frecuentemente esta relacin de extrema dependencia pende de un hilo y basta cualquier fallo del adulto (distraerse, desviar necesariamente su atencin a otra actividad, fijarse en otro nio o simplemente atenderle, ausencias obligadas, etc.) para provocar una autntica catstrofe en la capacidad de aprendizaje, que exige inters, quietud, concentracin y paciencia (justamente
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todo lo que falta al hiperactivo!). Con la inevitable prolongacin y repeticin de tales situaciones de desencuentro, muy a menudo las consecuencias para el pensamiento y la representacin mental son devastadoras. Las lagunas, por no decir ocanos, de desconocimiento que pueden ir acumulando y las correlativas actitudes de rechazo y oposicin a todo lo que implica relacin de aprendizaje y esfuerzo mental, consolidan progresivamente una actitud anti rollo mental innegociable, (me lo s todo y no me interesan las chorradas), y condicionan un fracaso escolar difcilmente reversible. Esta actitud hacia el conocimiento se funda en un trastorno ms bsico y profundo, del que les resulta muy difcil tomar conciencia y an ms soportarlo y aceptarlo: el fracaso previo en la organizacin de su propio espacio mental. La incapacidad de disfrutar del placer de pensar y de expresar sus fantasas, que le desbordan fcilmente y a las que no puede dar una representacin verbal o formal adecuada, hace que resulte muy obstaculizado el desarrollo de mecanismos neurticos de elaboracin mental y de simbolizacin (acceso a los procesos secundarios de funcionamiento psquico). Adems de quedar as cerrado el acceso a la curiosidad intelectual, la incapacidad para modular afectos y fantasas brutales, se acompaa de su evacuacin directa (impulsiva, provocadora, insultante) que al no poder vehiculizarse a travs del lenguaje, ni desplazarse al terreno de la expresin simblica, se vaca a travs de la descarga corporal y de la accin (en detrimento de su capacidad de movilizar sus fantasas, jugar con ellas y disfrutarlas). Esta descarga incontenible hacia el exterior refuerza sus fantasas proyectivas, que le hacen percibir a los dems como agredidos-agresores, amenazados-amenazantes. Adems, lgica e inevitablemente, el mundo externo reacciona, al sentirse vctima de una agresin inmotivada e injusta, con actitudes, reales, de rechazo, de represin y castigo, o de violencia. Se cierra as el crculo que confirma las proyecciones amenazantes. Frecuentemente estos nios explican sus agresiones
justificndolas con un l me ha pegado primero que, sea verdadero o falso, para ellos es tan rigurosamente cierto que mantendrn su versin contra viento y marea convencidos de su sinceridad (plantea as, al igual que otros muchos comportamientos, la cuestin de su percepcin-deformacin-criterio de la realidad). Los procesos de interiorizacin e integracin de experiencias relacionales, y consecuentemente la bsqueda y repeticin de nuevas experiencias, se alteran por el temor y la vivencia anticipada de que van a ser displacenteras y frustantes, (o lo que es igual: las distorsiones en los mecanismos de introyeccin y proyeccin condicionan y deforman los procesos de interiorizacin y las caractersticas de los objetos internalizados). En consecuencia se daan las capacidades de pensamiento (de curiosidad esperanzada y de ilusin por aprender y, en consecuencia, de mantener la atencin y de espera tranquilamente) y de simbolizacin (limitando la capacidad de investir el conocimiento, el placer de pensar, y la constancia y agilidad de los desplazamientos intelectuales). La precocidad y persistencia de estos fenmenos mentales no pueden dejar de impactar en la organizacin psquica, y por ello los trastornos instrumentales y cognitivos son habituales. 6. Trastornos instrumentales y cognitivos Con frecuencia suele ser difcil separar, cundo estamos en situacin clnica, qu parte hay que atribuir a estos peculiares mecanismos y disarmonas del aprendizaje, a las discontinuidades familiares, a las dificultades de relacin y adaptacin en el marco escolar, y cunto corresponde a retrasos y defectos previos en la organizacin cognitiva precoz. Es un hecho que estos nios acumulan trastornos gnsicos, prxicos y del lenguaje, con afectacin muy frecuente del aprendizaje de la lecto-escritura y de otras funciones (discalculia, etc.). Estas dificultades funcionales condicionan y limitan su capacidad de comunicacin y de relacin y se hacen notar en
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particular cuando afrontan las exigencias escolares. Habitualmente la confirmacin de sus dificultades refuerza, tanto en los nios como an ms en sus padres, sentimientos de desvalorizacin, fracaso, incomprensin y rechazo, que se suman a sus dificultades previas. Las actitudes consecuentes a estos sentimientos (repliegue, desconfianza, inhibicin) pueden inducir a confundir la naturaleza de las dificultades y a diagnosticar de dficit mental irreversible situaciones clnicas mucho ms movilizables (inhibiciones severas, incapacidad para investir el conocimiento intelectual, bloqueos ligados al agotamiento depresivo, mecanismos de evitacin relacional, etc.) pero acompaadas todas ellas de una disminucin, objetiva y objetivable, del rendimiento cognitivo. Es seguro que las distorsiones en la organizacin precoz de las experiencias de bienestar y satisfaccin corporal no permiten la integracin de una percepcin unitaria de las experiencias sensoriales y motoras y condicionan severas dificultades en la organizacin del esquema corporal y en las posibilidades de modular y canalizar la expresin motriz. La inestabilidad, y la inseguridad motora y la imprecisin, torpeza e insatisfaccin a que dan lugar condicionan inseparablemente tanto sus capacidades instrumentales como la frustacin en su autoestima y la desconfianza en sus posibilidades. Este contexto afecta en particular al lenguaje en su doble condicin instrumental y comunicativa, de expresin motora sofisticada (muscular-larngea) y de expresin afectiva y emocional (lingstica-simblica). Obviamente, estos trastornos instrumentales, unidos al fracaso de los procesos de elaboracin neurtica (de organizacin y predominio del proceso secundario de pensamiento), son indisociables de una permanente insuficiencia e insatisfaccin en sus capacidades de comunicacin, de relacin y de aprendizaje, que redunda en su severa fragilidad narcisista, y cuestiona su escasa autoestima, y se refuerza, sobre todo en el medio escolar, con la repeticin de experiencias frustrantes que tratan de evitar con las consabidas y ya comentadas reacCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
ciones de arrogancia: esto no me interesa porque es una mierda; de menosprecio: me estis hartando con tanto rollo; o de rechazo, sea evitativo: me largo, o pasando a la violencia agresiva o destructiva, aparentemente carente de culpa: os lo habis ganado. Las peculiares caractersticas de su tipo de vinculacin (dependencia anacltica y fusional, fantasas de control absoluto o de intrusin, etc.) no pueden dejar de repercutir sobre sus capacidades de interiorizacin simbolicas y por tanto sobre sus capacidades creativas y de aprendizaje. Su imposibilidad de pensar, de atender, de aproximarse a la lectura y la escritura, es decir al conocimiento, no es slo un fenmeno cognitivo, puede verse parasitado, adems de por los mecanismos defensivos que las dificultan (escisin mental, proyeccin), por la invasin de sentimientos intensos y paralizantes (dolor psquico, estupor, desconcierto, confusin). Conviene no olvidar que cualquier aproximacin (teraputica o educativa) a sus dificultades reactiva anteriores experiencias, con frecuencia vividas traumticamente, por la connotacin de fracaso y humillacin que acompaa a toda situacin de limitacin e incapacidad evidenciada ante los dems. Los fallos en la elaboracin depresiva (reconocimiento de sus insuficiencias y de su dependencia del otro para solucionarlas, esperanza y aceptacin de la ayuda y mayor capacidad de los dems, sentimiento de su propia responsabilidad en las dificultades y conflictos que padece) provocan una situacin altamente paradjica. Por sus limitaciones necesita ms ayuda y, con mayor avidez, impaciencia y desesperacin cuanto mayor es su dificultad, pretende que se le solucione inmediata y mgicamente todo. Tarea imposible para cualquiera, se trate de padres, amigos, maestros o terapeutas. La decepcin es inevitable y la hipersensible, apasionada y temerosa expectativa de cualquier nueva relacin, que siempre oscila rpidamente desde una esperanza de que sea idlica y perfecta, a una experiencia real de que resulta decepcioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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nante y odiosa, se traduce en la intensificacin de su permanente vulnerabilidad a la prdida objetal. Lo que da lugar a profundos y exagerados vaivenes emocionales y del estado de nimo, en funcin de turbulentos intercambios relacionales, cuya importancia y trascendencia ulterior suele ser desconocida por sus propios protagonistas (no slo el nio, sino tambin familiares, enseantes y terapeutas). Merece mencin especial, dentro de los trastornos instrumentales, la cuestin de la organizacin psicomotriz. La frecuencia con que la torpeza o, en lenguaje ms sofisticado y tcnico los trastornos en el desarrollo de la coordinacin, estn presentes, es una evidencia clnica que ha sido resaltada por autores de todas las tendencias tericas. Se ha llegado incluso, en los pases nrdicos y desde la dcada de los 80, a sustituir el diagnstico de hiperactividad por el denominado Dficit de atencin, control motor y percepcin (DAMP) porque este ltimo ha suscitado ms consenso. La razn clnica que lo ha impuesto es que la asociacin e interrelacin entre hiperactividad, trastornos de atencin y dficit del control motor es de tal frecuencia que obligaba a utilizar un trmino diagnstico englobador que los reuniera (GILLBERG y cols, 1982). En la misma lnea, como ya he comentado, empiezan a converger, ahora claramente y anteriormente de forma ms espordica, diversos autores americanos (AUGUST Y STEWART, 1982; BROWN, 2003). Otra razn para detenerse en la cuestin, es la frecuencia con que en diversos pases, la reeducacin (psico)motriz es utilizada como instrumento de intervencin teraputica o rehabilitadora. sta puede hacerse y se hace desde perspectivas diferentes. Una considera que se trata de rehabilitar funciones neurolgicas deficitarias y procede con tcnicas fisioteraputicas. Otra, que se autodenomina relacional, entiende, conceptual y tcnicamente, que el desarrollo motor es un fenmeno evolutivo vinculado e inseparable de la organizacin psquica temprana y por tanto dependiente de las interaccioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
nes relacionales precoces, y que su reeducacin debe incluir e incluso priorizar aspectos psicolgicos y relacionales. (Desde esta ltima perspectiva, que l define como ms relacional que reeducativa, M. BERGER (1999) ha prestado particular atencin a entender y a tratar al nio hiperactivo, que l prefiere llamar inestable, proponiendo un modelo de comprensin al que ya se ha aludido anteriormente). DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y LNEAS EVOLUTIVAS Reno en este enunciado dos trminos, sincrnico uno y diacrnico el otro, porque desde una visin que vincula la psicopatologa al desarrollo, y an ms desde nuestra perspectiva, dinmica en lo conceptual y diacrnica, basada en largos seguimientos, en lo asistencial, el diagnstico no es algo cerrado y definitivo sino que depende de avatares biogrficos, educativos y teraputicos, no siempre previsibles ni uniformes. Se trata de describir las dudas y reflexiones terico-clnicas, habituales en los contextos de sesiones-supervisiones clnicas, para buscar puntos de referencia que puedan orientar tanto las opciones teraputicas como las evaluaciones teraputicas y pronsticas. Con las psicosis Para quienes comparten una visin estructural y psicodinmica de la personalidad, la mayor duda que se presenta a la hora del diagnstico clnico es la diferenciacin con las psicosis, (sobre todo con las formas clnicas ms marcadas por fenmenos disociativos, simbiticos y deficitarios, que con las de predominio autstico). A la hora de la precisin conceptual no pocos piensan que solo pueden considerarse tres estructuras psquicas: neurtica, psictica y perversa. Quienes as piensan tienden a equiparar o aproximar el funcionamiento lmite al psictico. Proximidad y diferenciacin que como hemos visto ha hecho cavilar a muchos autores ya citados, cuyas consideraciones no vamos a repetir ahora.
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La opcin DSM simplifica a primera vista las cosas porque suprime toda referencia a la psicosis, pero el problema resurge a la hora de englobar este tipo de funcionamiento lmite en el estrecho marco del autismo atpico o de los trastornos generalizados del desarrollo. Como se ha dicho, habr que ver en qu queda, en sus futuras versiones, la propuesta de un trastorno mltiple del desarrollo, hasta ahora no incluido, e incluso la posibilidad de eventuales modificaciones hacia una ampliacin de los trastornos de atencin en el sentido propuesto por Brown, e incluso hacia diagnsticos que recojan las mltiples comorbilidades independientes coexistentes (como en la opcin nrdica aceptada a partir de las propuestas de Gillberg). Volviendo a nuestra perspectiva de una psicopatologa estructural psicoanaltica, quiz la posicin que ms consenso recibe es la de Bergeret, que l ha resumido en un cuadro muy conocido y que merece la pena reproducir por su utilidad terico-clnica.
SNTOMAS Psicosis Despersonalizacin Delirio ANGUSTIA de fragmentacin de prdida de objeto de castracin REL. OBJETO DEFENSAS Fusional Anacltica Genital Renegacin20 Desdoblamiento del yo Desdoblamiento de imagos Repudio21 Represin
Pers. Lmite Depresin Neurosis Obesivos histricos
Parece interesante tambin aclarar algunas precisiones de este autor. Recordando la metfora de Freud si un mineral se rompe no es de cualquier manera, siempre lo hace siguiendo unas lneas de escisin (de fractura) cuyos lmites y direccin, aunque invisibles desde fuera, estaban determinados de manera
20 Siguiendo la traduccin de Laplanche y Pontalis (Dnegation= Renegacin) 21 Idem para Forclusion = Repudio
original e inmutable por la estructura previas del cristal y subrayando su propia versin psicogentica del desarrollo de la personalidad la estructura psquica poco a poco desde el nacimiento en funcin de la herencia y sobre todo del modo de relacin con los padres desde los primeros momentos de la vida, de la frustraciones, traumatismos y conflictos y tambin de las defensas organizadas por el Yo para resistir las presiones internas y externas y las de las pulsiones del Ello y de la realidad el psiquismo individual se organiza y cristaliza como un mineral con lneas de escisin (clivage) que ya no cambian despus... y si se rompe lo har segn lneas de fractura preestablecidas Bergeret concluye en la imposibilidad fundamental de pasar de la estructura neurtica a la psictica o viceversa Los elementos inmutables de la estructura neurtica sern siempre: la organizacin del Yo en torno a lo genital y lo edpico, el conflicto entre el Yo y las pulsiones, el predominio de la represin, la prevalencia de la lbido objetal, y la eficacia del proceso secundario que mantiene la nocin de la realidad. En la estructura psictica en cambio, predomina la (de)negacin, y no la represin, de parte de la realidad; predomina la lbido narcisista; el proceso primario impone su dominio imperioso, inmediato y automtico; el objeto queda fuertemente desinvestido; aparecen variadas defensas arcaicas muy costosas para el funcionamiento del Yo. Entre ambas existen organizaciones que ocupan una posicin intermediaria la vasta categora de estados lmite con sus aspectos depresivos o fbicos y su reorganizacin en forma de perversiones o patologas del carcter. Y precisa: posicin intermediaria quiere decir situacin gnosolgica prxima de una de las dos grandes estructuras, pero entidad especfica que de ninguna manera es un trmino de paso de la una a la otra. Sin embargo, este linaje intermediario se presenta como una organizacin ms frgil que las otras dos estructuras y no como una estructura fija e irreversible pudiendo, al contrario que ellas, cristalizar definitivamente en
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uno de los cuadros vecinos. En otras palabras, acepta una posibilidad evolutiva desde las organizaciones lmite hacia una estructuracin ulterior psictica o neurtica. Conviene tambin recordar la posicin terica de Otto Kernberg y el cuadro en que sintetiza los criterios diferenciales.
Pers. Neurtica Defensas arcaicas Difusin identidad Alteracin criterio realidad No No No Pers. Border-line S S No Pers. Psictica S S S
En nuestra experiencia clnica nos permiten diferenciar el border-line del psictico los siguientes parmetros clnicos: Distorsin paranoide respecto a personas o situaciones del entorno que tambin conservan rasgos percibidos correctamente y que no quedan (en el border-line) totalmente sumergidas en una neorrealidad delirante permanente (como en el psictico). Por tanto, alternancia o simultaneidad del criterio de realidad con elementos de distorsin severos, frente a la permanente y total distorsin de la misma en la psicosis. Claro predominio de la problemtica desatencin-abandono, por parte del otro percibido como separado (en el border-line), en vez de problemtica de indiferenciacinfusin-inclusin y en definitiva confusin con el otro (en el psictico). Predominio angustias depresivas, de prdida, de incapacidad (en el border-line), sobre las de fragmentacin, despedazamiento, destruccin indiferenciada y catastrfica (psicosis). Bsqueda de relaciones de dominio, control y acaparamiento, turbulencia afectiva (en el border-line), versus predominio de defensas esquizoides, autsticas, que llevan a actitudes de repliegue y aislamiento que tratan
de evitar relaciones humanizadas cargadas de emociones y afectos (psicosis). Producciones (juegos, dibujos), en general irregulares y turbulentas, que alternan proceso primario y secundario (en el border-line) y que parecen emanar repetitivas, montonas e incontrolables, solo del proceso primario, en el psictico. Previsibilidad y conflictividad relacional controlable del psictico, imprevisibilidad y conflictividad relacional ms incontrolable del border-line. Hipersensibilidad reactiva a los acontecimientos e imprevistos relacionales cotidianos por parte del border-line, y en cambio persistencia de peculiaridades relacionales regidas desde su interior en el psictico. Estos elementos en su conjunto proporcionan una impresin de observar una evolucin lineal con altibajos en el border-line, que parece cambiar de niveles y logros evolutivos y progresar, cuando en realidad repite incesantemente la vuelta a la repeticin de mecanismos y comportamientos ms arcaicos y regresivos, oscilando con otros momentos en que demuestra actitudes, capacidades y comportamientos normales. Por el contrario el psictico parece estar parado, montonamente, en los mismos mecanismos, cuando sin embargo son puestos al servicio de pequeos y lentos progresos evolutivos, ms consolidados y menos oscilantes, dando a largo plazo (obviamente, en las evoluciones favorables) una impresin de evolucin en espiral ascendente. El border line nos da la impresin ilusoria de rpidos progresos, seguidos de inmediatas recadas. El psictico nos da la impresin de inmovilidad y de total ausencia de cambio, incluso cuando lentamente se produce (como quien sentado permanentemente ante un rbol es incapaz de ver su crecimiento). En ambos casos conviene introducir la posibilidad de introducir una perspectiva ms objetiva, y menos sesgada por los
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efectos emocionales y afectivos inseparables de la relacin directa e inmediata con estos nios, a travs de instrumentos terico-clnicos como la supervisin, individual o institucional, que permiten hacer del anlisis de la relacin un instrumento tanto de comprensin de los fenmenos psicopatolgicos como de intervencin teraputica. Con el dficit intelectual Aunque basta una observacin medianamente prolongada para darse cuenta de las capacidades fluctuantes del nio lmite, y por tanto es relativamente fcil descartar un diagnstico de dficit-debilidad mental, conviene recordar que su psicopatologa comporta importantes alteraciones cognitivas y limitaciones del aprendizaje, que pueden llevar a dudas diagnsticas, sobre todo si es observado en una nica y breve observacin clnica. Es particularmente importante; desde el punto de vista clnico, determinar: La presencia de movilizacin del investimiento y conocimiento intelectual producida por modificaciones afectivas y relacionales. La frecuente correlacin de movimientos contrarios, desinvestimiento y desinters por el conocimiento, con movimientos depresivos y de repliegue emocional y relacional. La ineficacia para el aprendizaje y la curiosidad intelectual de actitudes de indiferencia y desinters, de menosprecio o desprecio, y de negacin (todas ellas catalogables de manacas). La variabilidad de resultados y la capacidad, a veces sorprendente, de investir solamente algunas tareas, en funcin de motivaciones psquicas diversas (movimientos identificatorios, influencias relacionales), en un contexto de incapacidad y fracaso generalizado.
La diferenciacin entre lagunas y deficiencias objetivables (malos resultados en tests psicomtricos) y capacidades latentes (a veces ignoradas por factores contratransferenciales). Con la depresin y trastorno bipolar En la descripcin clnica hemos insistido en los factores mltiples (sociofamiliares y biogrficos, psicopatolgicos) que hacen de la problemtica depresiva un elemento fundamental de la comprensin del funcionamiento psquico del border-line. Por lo tanto, no puede sorprender que el diagnstico de depresin acompae frecuentemente y en diferentes momentos la trayectoria asistencial de estos nios, que como ya hemos dicho es habitualmente larga y variopinta. De hecho suele ser su sistemtica respuesta insatisfactoria, a medio y largo plazo, tanto a tratamientos con medicaciones antidepresivas, como a los abordajes psicoteraputicos y psicoeducativos habitualmente tiles en cuadros depresivos francos, lo que suele obligar a rectificar el diagnstico inicial, que suele aludir a la depresin o a otros diagnsticos sintomticos (trastornos de conducta, hiperactividad, trastornos instrumentales: dislexia, etc.), y a plantear tratamientos polivalentes, que exigen recursos profesionales en general difciles de reunir. Tampoco es de extraar que, de un lado por la presencia clnica de manifestaciones manacas o hipomanacas (euforia, actitudes de menosprecio, excitacin y agitacin, desinhibicin, etc), y de otro por la extensin progresiva, en la psiquiatra infantil, de las concepciones mdico-biolgicas actualmente predominantes en psiquiatra de adultos, se est extendiendo la hiptesis de que esta patologa sea el inicio prodrmico de un futuro trastorno bipolar -PMD (psicosis manaco depresiva). Lo que s sorprende ms es la facilidad con la que se da el salto a proponer basndose en lo que solo es un pre-juicio hipottico de tipo etiolgico, la prescripcin de prolongados
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tratamientos farmacolgicos, idnticos a los utilizados en enfermos adultos y adolescentes que padecen un trastorno bipolar, stos s, confirmado clnicamente. Confundir factores (familiares, psicopatlgicos) de riesgo, con la enfermedad confirmada, y tratarlos como tal, supone, adems de ignorar aportaciones fundamentales de la psiquiatra (factores de proteccin y prevencin; multifactorialidad del desarrollo y de la evolucin clnica; complejidad de factores genticos y epigenticos y variabilidad de su influencia; plasticidad neurobiolgica, y un largo etctera), una decisin cuando menos poco fundada cientficamente. Cabra exigir a quienes lo hacen desde una perspectiva basada en la evidencia el mismo rigor en cuanto a estudios prospectivos, hasta ahora inexistentes, que demuestren que el futuro de estos nios es un trastorno bipolar y que la administracin de estabilizadores (sales de litio y otros) lo evita, que se exige para quienes tratan de demostrar la influencia favorable y preventiva de intervenciones relacionales (psicoteraputicas, psicoeducativas) en la evolucin clnica ulterior de estas patologas. Por el momento, administrar estos frmacos durante aos a nios de corta edad, es una apuesta arriesgada cuyas consecuencias nos son desconocidas. Con otros trastornos de la personalidad La experiencia clnica de tratamientos prolongados con nios border-line nos ha llevado a una concepcin dimensional tanto de la comprensin del trastorno como de los movimientos y transformaciones evolutivas del mismo. Como ya se ha dicho en la comprensin, organizacin y evolucin de la personalidad border-line inciden mltiples factores (etiopatognicos, clnicos y teraputicos). El esquema siguiente trata de representar a la vez algunos de los factores relacionales teraputicos y su correlacin con fenmenos clnicos y modificaciones del funcionamiento mental y conductual que permiten, a nuestro juicio, describir alguCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
nas lneas evolutivas o cuando menos movimientos significativos en la (re)organizacin de la personalidad. Obviamente, slo la realizacin de estudios evolutivos a largo plazo de poblaciones significativas de nios tratados con procedimientos teraputicos comparables entre s, permitira afirmaciones ms concluyentes. Su puesta en marcha, que es seguro que exigir medios complejos y costosos, sera muy necesaria y beneficiosa para la psiquiatra, tanto del nio, como del adolescente y del adulto. Los dos polos o parmetros clnicos y relacionales que utilizamos como guia de orientacin son: a) Desde el punto de vista de la distancia relacional, la oscilacin entre, de un lado, una relacin de dependencia, con reconocimiento progresivo de las vicisitudes afectivas ligadas a ella (agradecimiento, tolerancia, reparacin), y del otro el ataque, y eventual destruccin, de toda vinculacin personal y afectiva, con la negacin de todo sentimiento de dependencia y gratitud, y con predominio de sentimientos agresivos (insulto, arrogancia, desprecio, humillacin). b) Desde la perspectiva de su correlacin con mecanismos intrapsquicos, la oscilacin entre: de un lado, la interiorizacin, y reconocimiento de sentimientos en conflicto, en otras palabras la integracin de sentimientos, propios e internos, de carcter ambivalente (en trminos de M. Klein, la elaboracin que da acceso a la posicin depresiva), y del otro, la tendencia a evacuar y proyectar fuera de s msmo todo sentimiento de malestar, atribuyendo y culpabilizando al otro de la responsabilidad de su propio sufrimiento interno (funcionamiento con rasgos caractersticos de la posicin esquizo-paranoide kleiniana).
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Dependencia (Consolidacin de la relacin)
Distancia relacional
Ataque (Destruccin de la relacin)
Pers . narcisista
Pers . Para depresiva
Pers . antisocial
Pers. lmite
Victimista Paranoide
Integracin (Elaboracin depresiva)
Proyeccin Evacuacin
Los movimientos o polos extremos que resultan de ambas tendencias contrapuestas conduciran a: Movimientos hacia la consolidacin de vivencias y fenmenos depresivos y paradepresivos, cuando predominan las experiencias de dependencia afectiva y las angustias de prdida y separacin. Es la mejor posibilidad porque predispone al reconocimiento de dificultades y a la elaboracin, compartida en una relacin teraputica, de posibles salidas evolutivas. Movimientos hacia la consolidacin de rasgos antisociales cuando predomina la atribucin al otro de todo malestar y su organizacin progresiva en forma de reproche vengativo permanente. Es la ms inquietante, porque favorece la tendencia a actuar contra el otro, imposibilitando cualquier esfuerzo de interiorizacin y reconocimiento de sus propios problemas. Adems, la entrada en la adolescencia, facilitar la sintona colectiva con otros adolescentes de tendencias semejantes, que refuerza la colectivizacin y la dilucin de cualquier sentimiento de responsabilidad individual y la sensacin de normalidad, o egosintona, de sus conductas: Todos, salvo
los miedosos o los tontos, piensan y actan como yo/nosotros. Entre ambas pueden observarse, entre otras, varias posiciones o movimientos intermedios diferentes. Los que hemos observado con ms evidencia son: Movimientos hacia la organizacin de rasgos de personalidad narcisista, cuya caracterstica esencial es la hipersensibilidad a la atencin, aprecio y admiracin por parte de los dems (para confirmar una imagen idealizada y a veces exageradamente grandiosa de s mismo). Necesidad que paradjicamente es simultneamente negada y camuflada con actitudes de arrogancia, indiferencia y desprecio (para confirmar su siempre insegura superioridad rebajando con autosuficiencia a los dems). La consecuencia de este peculiar funcionamiento es la permanente insatisfacin e inestabilidad en sus relaciones con sus iguales, que slo son soportables para el nio narcisista en tanto que le adulan o aceptan sus exigencias. Posicin que impide a estos nios tolerar el tener que someterse a la reglas que cualquier juego o relacin de amistad imponen (reconocimiento de jerarquias, aceptacin de roles secundarios, soportar la mayor habilidad de otros, sacrificar el inters propio al deseo del amigo, preferir al amigo con sus flaquezas que sacrificarlo por cualquier recin venido superior, saber guardar un secreto a pesar del beneficio de revelarlo, etc.) y que constituyen las ms importantes adquisiciones que caracterizan el periodo de latencia. Su incapacidad para hacerse amigos fieles y para participar en juegos compartidos se convierte a su vez en motivo de insatisfaccin narcisista fcilmente proyectada, exculpatoriamente, en los dems: me rechazan, me tienen mana o no me comprenden, no me interesan sus juegos. Mencionadas estas incapacidades, conviene tambin sealar que los rasgos narcisistas suponen tambin un
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progreso beneficioso porque, al dar acceso a un cierto estilo de relacin (marcada por la indiferencia emocional, la autonoma distante, y algunos otros mecanismos con los que tratan de mantenerse en relacin, siempre que no se cuestione su inseguridad y sufrimiento) permiten progresivamente y en los casos en que se mantiene prolongadamente una contexto relacional favorable, elaborar la necesidad de reconocimiento recproco con el otro y la entrada en la tolerancia (todos tenemos necesidades y defectos) y en la ambivalencia (puedo odiar y necesitar a la misma persona, puedo ser insoportable y agradable con los dems y, por eso, puedo ser odiado y apreciado). Cuando se mezclan elementos depresivos (desvalorizacin o baja autoestima, sentimientos de incapacidad y de ser rechazado por sus insuficiencias, experiencias repetidas de fracaso) con elementos defensivos paranoides (nadie me ayuda, todos me critican) se produce una peculiar y frecuente situacin que propongo denominar victimismo. Se trata de situaciones que no conviene banalizar, por estar muy enredadas y ser muy difciles de movilizar. Suele confluir una particular sintona, por no decir una fusin indeferenciada, entre la visin del nio y la del entorno familiar, que tambin acumula experiencias, reales y subjetivas, de fracaso personal y social (enfermedad, paro, carencias econmicas y afectivas etc). El resultado es una cerrazn familiar compartida, con una desconfianza masiva hacia cualquier propuesta que venga de fuera, que refuerza mecanismos de dependencia arcaica y muy infantil entre los miembros de la familia, que hacen pia y se protegen contra cualquier intrusin de desconocidos (se trate de profesores, trabajadores sociales, terapeutas o simplemente vecinos). Nos ha llamado la atencin la frecuencia con que se descubre que esta posicin victimista compartida subyace bajo situaciones difciles de entender: fobias
escolares y absentismos muy prolongados; situaciones de aislamiento, rechazo y por tanto fracaso de cualquier propuesta de ayuda; eternizacin de situaciones de pasividad e inactividad sub-depresivas, tendencia a la obtencin permanente de rentas de invalidez y reconocimientos de incapacidad, etc. Cuando lo que predomina es la bsqueda de cierto equilibrio personal basado en protegerse del peligro que suponen los dems, erigidos como amenazantes e incluso como perseguidores activos, asistimos a una fcil transformacin del victimismo en movimientos calificables de paranoides. No siempre se convierten en rasgos estables, sino que con frecuencia son perodos transitorios. Hay que tener en cuenta que, aunque puede basarse en proyecciones subjetivas que deforman la realidad, en particular en un lugar como un centro de da en donde la agresin y la amenaza est al orden del da, puede ser un mecanismo de supervivencia que supone cierta previsin protectora ante la hostilidad ambiente (que hace recordar el concepto de sana paranoia anticipatoria que O. Kernberg atribuye a los lderes con buen olfato institucional!). Para no exagerar este eventual significado positivo de estos movimientos paranoides, conviene matizar que hay dos situaciones frecuentes en las que s nos parecen positivos. Una, cuando suponen una manera de salir de aislamientos psicticos en los que cualquier contacto o aproximacin eran imposibles previamente, y otra, cuando suponen una especie de focalizacin (calificable de pre-fbica) que permite moverse con ms soltura y seguridad en un entorno compartido. Precisamente porque las situaciones o personas que absorben todo el peligro pueden ser mantenidas a distancia y basta evitar su aproximacin para recuperar cierta tranquilidad y estabilidad. Se pueden as permitir incluso el establecer relaciones estables con protectores, que acuden en su ayuda cuando el amenCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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zador-perseguidor se aproxima o amenaza con hacerlo. En cambio otras posibilidades ms inquietantes son: una, que las tendencias proyectivas paranoides se extiendan y conviertan en actitud generalizada y permanente, dando lugar a la consolidacin de una personalidad paranoide en sentido estricto; y otra, que se sobrecargue de tendencias agresivas y destructivas activas, y el atacar preventivamente a cualquier enemigo siempre al acecho se convierte en un rasgo estable, egosintnico y prepotente que va configurando una personalidad vengativa (se va a enterar antes de tocarme) y, sobre todo, si encuentra estmulos y sntonias grupales, psicoptica. Evidentemente, junto a los parmetros clnicos predominantes en lo anteriormente esquematizado, si se busca una visin dinmica y global de la estructuracin de la personalidad, otros elementos clnicos complementarios son tambin esenciales para una evaluacin clnica y teraputica correcta, que permita articular aspectos metapsicolgicos tericos con la comprensin de evidencias conductuales y de actitudes observables por cualquier profesional en contacto con estos nios: Variaciones del criterio de realidad: oscilante, distorsionado, inexistente, instalacin permanente o duradera en una neo-realidad delirante, que con ms frecuencia tiene carcter pasajero en forma de ramalazos delirantes (que unidos a la exteriorizacin y evacuacin de sentimientos y fantasas intensamente amenazantes pueden completar una apariencia alucinatoria). Tipos y evolucin de fantasas: con predominio libidinal (de cuidados, proteccin y reparacin, que se traducen en juegos y dibujos en la aparicin de mdicos, bomberos y otros cuidadores...) o por el contrario predominio agresivo-destructivo (agresin brutal, muerte y destruccin, catstrofes y cataclismos) y todas las intrincaciones intermedias entre ambas: escenas de devoracin y oralidad sea peligrosa (canbales, tiburones y monstruos
devorantesa; aspiracin despedazante y mutuamente amenazante), o sea de incorporacin y regeneracin (embarazos y otras inclusiones, rellenos y expulsiones sorprendentes); fantasas depresivas (abandonos, prdidas y reencuentros; reparaciones hericas o imposibles; muertes lamentables y resurrecciones milagrosas); melanclicas (ruina y miseria, desesperanza irreparable); manacas (hazaas espectaculares; identificaciones con superhroes benignos, malignos o ambas cosas a la vez). Medio utilizado para expresarlas: actuadas explosivamente, incorporadas en determinadas actitudes (identificacin con roles agresivos u omnipotentes), representadas en juego de roles, simbolizadas a travs del juego o del dibujo, verbalizadas (en forma brusca y evacuativa o en forma modulada y comunicativa). Imagen de s mismo y de los dems ms o menos escindidas o integradas: por ejemplo idealizaciones positivas o negativas que distorsionan la percepcin de s mismo y del otro: atribuciones de poderes mgicos o exgerados, construccin imaginaria de perseguidores amenazantes; o, por el contrario, reconocimiento de cualidades y limitaciones propias y ajenas. Modo de expresin de afectos y sentimientos: evacuacin incontrolable con o sin reconocimiento posterior (actings, intolerancia a la frustracin), canalizacin a travs de diferentes medios (ldicos, juego de roles, dibujo, relato verbal), capacidad de reconocer (a posteriori, en otros o en s mismo) vivencias emocionales. Establecimiento y evolucin de relaciones: con iguales, familia, maestros, terapeutas (consideracin de sus intervenciones, aceptacin de comentarios, enseanzas, interpretaciones etc). Transformacin de sentimientos y afectos (de paranoides, a depresivos y a ambivalentes). Los habituados a la formacin y a la prctica psicoteraputica conocen la correlacin de todo lo descrito con el predominio y evolucin de ciertos mecanismos de defensa y con
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el establecimiento y modificacin de aspectos transferenciales, pero no hay que cansarse de insistir en que las intervenciones teraputicas con estos nios necesitan ser plurales y que la traduccin de lo metapsicolgico a un lenguaje ms interprofesional es imprescindible
EL PASO FALLIDO POR EL PERODO DE LATENCIA Una de las caractersticas que resaltan, en negativo, la trascendencia evolutiva del trastorno border line es la ausencia, en su funcionamiento psquico, de las complejas adquisiciones psquicas que caracterizan y constituyen la esencia del perodo de latencia, particularmente importante para el desarrollo en general y para la organizacin de la personalidad en particular. Resumiendo, las principales carencias del border-line afectan: a la consolidacin del placer del funcionamiento psquico (capacidad de desplazamiento simblico; investimiento del conocimiento; canalizacin y vitalidad permanentes de la curiosidad); al equilibrio entre el placer del control y el control del placer (corporal y mental): habilidades motrices; satisfacciones autoerticas tanto en la capacidad de moderar y adecuar la masturbacin sexual directa como a la de desarrollar la masturbacin mental: erotizacin de la fantasa, juegos mentales tales como el placer de rememorar, la elaboracin de reglas mnemotcnicas, listas y coleccin de conocimientos, etc. a la capacidad de sublimacin (modulacin de pulsiones agresivas; expresin de afectos erticos indirectos: ternura, pudor, nostalgia); a la integracin de sentimientos ambivalentes y aceptacin de las limitaciones propias de la elaboracin depresiva (reconocer y tolerar virtudes y defectos propios y ajenos; equilibrio entre pulsiones agresivas y reparadoCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
ras, capacidad de soportar la rivalidad en la competicin y complicidad de los juegos reglados); al progreso de la autonoma y distanciamiento, fsico y afectivo, respecto a los padres (y a la correlativa interiorizacin de figuras parentales consistentes y estables). Esta breve enumeracin condensa en realidad el resultado de un prolongado y costoso trabajo de elaboracin psquica que constituye el nucleo esencial del desarrollo psquico (y de la organizacin de la personalidad) en el perodo de latencia, permitiendo el acceso a algo aparentemente tan trivial, cuando un nio va bien, y tan complicado en caso contrario, como es la adaptacin escolar con la complejidad de aprendizajes y de relaciones sociales que conlleva. Tambin desglosa la cantidad y complejidad de operaciones psquicas que se ocultan bajo otros conceptos y denominaciones que, con su aparente simplicidad, de un lado se han extendido excesivamente y de otro categorizan y uniformizan situaciones clnicas diferentes y complejas. Me estoy refiriendo a nociones tales como inmadurez afectiva, intolerancia a la frustracin, dificultad en el control de impulsos y otras, que fcilmente son consideradas no solo como constituyentes de un conjunto psicopatolgico o sndrome especfico, sino tambin como atribuibles a una etiologa neurobiolgica unitaria. La importancia de esta visin est en que no solo puede afectar a la comprensin de los sntomas, pudiendo dejar de lado factores diversos y complejos (evolutivos, familiares, biogrficos, traumticos), sino tambin a las opciones teraputicas.
REPERCUSIN DE LA PUBERTAD Y ADOLESCENCIA Cambios corporales El impacto de las modificaciones corporales, y la turbulencia hormonal y pulsional concomitante, suponen vivencias de difcil integracin y metabolizacin para el border-line. Es as porque adems del plus de tensin y excitacin que aaden,
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tambin sobrecargan la inseguridad y vacilaciones de una frgil y oscilante identidad, agravando su ya natural tendencia al desbordamiento mental. A su vez este desbordamiento pulsional, afecta a su imagen corporal, que se ve afectada ahora por el aadido de significaciones vinculadas al empuje de tensiones agresivas y sexuales, y que estr directamente imbricada con la construccin de su nueva identidad. En otro trabajo22 he descrito las tres tipologas de imagen corporal que se construyen en la adolescencia. El cuerpo cmplice corresponde a una imagen del cuerpo, vivido como amigo-compaero, que ayuda a consolidar un proyecto de nueva identidad. Se corresponde con un narcisismo tolerante, con una buena imagen de s mismo, y con un ideal del yo alcanzable. Las actitudes hacia el cuerpo que la acompaan consisten en adornarlo y embellecerlo (maquillaje, tatuajes, pearcings), cuidarlo (ropa, higiene, cosmticos), trabajarlo (disciplina deportiva, dietas y ascetismo protector). Evidentemente resulta de la prolongacin de buenas experiencias corporales previas, y de su integracin psquica, en la latencia El cuerpo prtesis, trata de compensar las fragilidades de la identidad, y la baja autoestima, en una inflacin narcisista y megalmana de la imagen corporal, destinada a camuflar debilidades e inseguridades. La exageracin en los signos de fortaleza corporal, su excesiva y a veces grotesca visibilidad, los cambios continuos de aspecto por un mimetismo inmediato con modelos de identificacin muy pasajeros y variables, y sobre todo el que no ocurran como fenmeno que consolida su pertenencia a un grupo de coetneos, suelen caracterizar al border-line. La necesidad de construirse una falsa apariencia, con exageradas manifestaciones de fuerza y provocacin, puede llegar a la necesidad de recurrir, para con22 A. Lasa, Experiencias del cuerpo y construccin de la imagen corporal en la adolescencia: vivencias, obsesiones y estrategias, Psicopatol salud ment. 2003, 2, pp. 53-74.
firmar su fortaleza, a la agresin repetida de los ms dbiles (nios y ancianos, vagabundos, homosexuales, y, como ocurre a diario en un contexto de institucin teraputica, a los ms subnormales o ms locos). El cuerpo adverso se caracteriza por ser vivenciado como incontrolable y explosivo, y, en diferentes grados, detestable y culpable de todo malestar psquico. Esta imagen se corresponde con la necesidad de que la rabia narcisista destructiva encuentre una vctima sobre la que descargarse.Te odio, te castigo, te destruyo son, a menudo, las palabras con que en ciertos diarios expresan los adolescentes esta tendencia autoagresiva hacia su cuerpo decepcionante y responsable de su malestar. Pero, sobre todo, los sentimientos que les llevan a todo tipo de actos y conductas con las que agreden a su cuerpo, como si les fuera ajeno. La variedad y frecuencia de ataques, estticos y fsicos, a su cuerpo es de sobra conocida: desde las quemaduras, escarificaciones, multiperforaciones, etc., hasta otras variantes ascticas de punicin y privacin de placer, o de imposicin de cadenas, grilletes, y otras cargas y aditamentos pesados y ferruginosos. En las variantes ms extremas las tendencias suicidas, o el flirteo permanente con el riesgo extremo, que adems queda banalizado y negado con una actitud de prepotencia, plantean situaciones clnicas muy difciles. Como es fcil de deducir los adolescentes border-line construyen su imagen corporal conforme a las dos ltimas variantes, que corresponden a su insuficiente equilibrio narcisista y a las oscilaciones de su autoestima. Pero su expresin, a traves de la imagen y la conducta corporal, puede ayudarnos a abordar esta problemtica subyacente que, por sus dificultades de verbalizacin e introspeccin, resulta difcilmente accesible. Influencias externas y diagnstico clnico El paso por la adolescencia tiene algunas caractersticas generales que se superponen y refuerzan aspectos de funcioCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
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namientos propios o prevalentes de ciertos tipos de personalidad y que pueden inducir a errores clnicos al tomar fenmenos pasajeros como elementos de un diagnstico definitivo. En nuestra experiencia conviene considerarlos, en principio, como situaciones transitorias, esperando para confirmar un diagnstico de trastorno de la personalidad a la observacin ms prolongada de macrosecuencias evolutivas. Tambin ocurre que el carcter grupal y compartido de ciertas actitudes y conductas nos dificulta el distinguir si ciertas alteraciones son sociales o patolgicas. En particular, y en primer lugar, conviene valorar cuidadosamente situaciones frecuentes que a cualquier adolescente le aproximan al funcionamiento border-line tales como: las oscilaciones habituales normales del tono afectivo y relacional que pueden tener particular intensidad y duracin; su tendencia natural a la discontinuidad, inconstancia y volubilidad, que condiciona cambios permanentes, interrupciones injustificadas, entusiasmos perecederos y bajones inexplicables; las dudas y confusin respecto a su nueva identidad la facilidad con que deforman, por razones emocionales y afectivas, o an ms por usar sustancias txicas, su criterio de realidad. Estas situaciones incluyen episodios y manifestaciones normales, aunque llamativas y a veces inquietantes, tales como: omnipotencia e idealizacin del pensamiento; oscilaciones entre desvalorizacin y euforia hipomanaca; deseos y temores de relaciones de dependencia fusional; reacciones de hipersensibilidad al abandono; tendencias dismorfofbicas y sensibilidad autoreferenciales; oscilaciones entre perodos de hiperactividad y de inhibicin y apoltronamiento; tendencia a quejas hipocondracas regresivas Si, de un lado, el adolescente normal presenta tales manifestaciones casi border-line, de otro lado, el autntico borCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2003; 35/36, 5-117
der-line que entra en la adolescencia con su identidad inconsistente y su particular inestabilidad emocional y relacional, se ve llevado a mimetizar, calcar y someterse a los clichs habituales de los grupos de adolescentes, en los que generalmente trata de entrar sin consolidar una pertenencia estable en ellos. En segundo lugar, merece particular atencin la facilidad con que se contagian de las habituales tendencias y conductas psicopatiformes o psicopatizantes de los grupos de adolescentes. Sealo alguna de ellas, que se extienden fcilmente, por la tendencia natural de todo adolescente al respeto y fidelidad total a las leyes y hbitos de su grupo, porque necesita de esta sintona incuestionable para reafirmar su neoidentidad grupal: Contagio de tono hipomanaco y megalmano: no hay nadie como nosotros, todos los dems son unos pringaos. Tendencia compartida a la obtencin de gratificacin inmediata (avidez oral) y a la exigencia violenta (sadismo anal): que nos lo den ya y si no se van a enterar. Dilucin de la responsabilidad y la culpa individual en el anonimato colectivo protector: hemos sido todos. Desculpabilizacin y aconflictividad de la arrogancia: hago lo que haran todos si no fuesen tontos o caguetas. En tercer lugar, hay que valorar los aspectos clnicos derivados de la intensa necesidad de autoafirmacin narcisista del adolescente, que plantea dudas clnicas porque la exacerbacin de la hipersensibilidad hacia el otro y hacia su propia imagen nos obliga a diferenciarlo de un verdadero un trastorno narcisista de la personalidad. Reseando estas tendencias naturales del adolescente, y tambin veremos en el border-line su imitacin o consolidacin: Fragilidad-hipersensibilidad y dependencia de la opinin y de la mirada del otro. Tendencia al egocentrismo y la autoreferencia.
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Actitudes de arrogancia y la necesidad de construir un ideal de yo (autoimagen) grandioso. Actitudes menospreciantes, sobre todo de padres y de otros adultos. Reacciones de fanfarronera, orgullo y prestancia (fijacin al narcisismo flico). Descargas de sadismo y autoritarismo (fijacin al narcisismo anal). Hipocondra regresiva acaparadora. PLANTEAMIENTOS Y PROBLEMAS TERAPUTICOS Los parmetros psicopatolgicos Tratar de resumir los ejes sobre los que basamos nuestra observacin clnica, que son tambien los temas en torno a los que se organiza la intervencin psicoteraputica (sea individualmente o compartida en equipo con intervenciones psicoeducativas complementarias: reeducacin psicomotriz y del lenguaje, pedagoga relacional individualizada, etc.). Todos ellos resultan de los mecanismos psicopatolgicos que he ido describiendo, y que deben calificarse como tales por: su tendencia repetitiva; la incapacidad del nio para modificarlos sin ayuda externa; su efecto amputante de las capacidades potenciales del nio; su repercusin constante y cada vez ms irreversible en el desarrollo psquico. Por lo tanto cualquier variacin, a mejor o a peor, en estos mecanismos, supone un criterio de evaluacin y pronstico y una guia para la intervencin teraputica. Como se ve tambin todos tienen una doble particularidad: la de estar presentes tanto en el funcionamiento lmite como, en mayor o menor grado, en otros muchos nios hiperactivos, por no decir en todos;
la de condicionar cualquier intento de relacin que adems es indispensable para que se pueda intentar modificarlos. Defensas manacas Se plasman en una actitud que dificulta cualquier intervencin relacional y cuyos elementos fundamentales son: Como mecanismo antidepresivo que son, tratan de combatir un sentimiento de desvalorizacin que les lleva a no aceptar ninguna necesidad de ayuda, en gran parte por temor a nuevos fracasos. Cualquier intento teraputico choca con su tendencia general a negar sus propias dificultades y a iniciar tareas difciles. Las constantes proyecciones acusatorias y las ideas y sensaciones de autoreferencia acompaantes, confirmadas por experiencias de fracaso anteriores, se oponen activamente a una relacin teraputica basada en la confianza. La posicin del terapeuta tendr que insistir en su intencin de ayuda, salvando las dificultades contratransferenciales inevitables que esta actitud manaca del nio conlleva (rechazo, menosprecio, indiferencia y desinters). En contrapartida, el punto esencial sobre el cual se basan las posibilidades teraputicas es la necesidad desesperada, del nio; de agarrase a una relacin estable en la que apoyarse para todo. Dificultades en la integracin corporal y organizacin motriz La torpeza motriz y la impaciencia son la cara conductual visible de la ausencia piel psquica, de su incapacidad de contenerse y de soportar la espera. La regulacin de ritmos, secuencias, lmites ser una tarea fundamental en la que tendrn que experimentar el paso de la incapacidad al ejercicio y el logro, progresivo y con esfuerzo.
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Igualmente deber transformar el predominio de la evacuacin emocional y la impulsividad motriz hacia la canalizacin pulsional. Todo ello nos lleva, en nuestra experiencia clnica a utilizar preferentemente, sobre todo como actividad preparatoria a intervenciones ms centradas en la elaboracin psiquica, que inicialmente les resulta ms dificultosa, tcnicas basadas en terapias psicomotrices que permiten abordajes ms ldicos, mejor soportados, y la inclusin gradual de elementos que van permitiendo un trabajo de introspeccin (comentarios del juego, escenas representadas en juego de roles, tolerancia de dificultades y torpezas compartidas, etc.). Vulnerabilidad narcisista El dficit de la capacidad de ilusionarse con nuevas tareas es la norma en estos nios con una historia previa de fracasos repetidos. Por eso, frente a cualquier nueva propuesta, tienden a evitarla con actitudes y tcticas diversas, ms que a aventurarse en ella arriesgndose otra vez a un nuevo fracaso. La consecuencia porque a hacer bien se aprende haciendo primero mal y despus regular, es que la renuncia a la prctica y esfuerzo les condena a la cronificacin de sus limitaciones instrumentales y sus carencias cognitivas y del aprendizaje. Su particular dependencia anacltica y su inestabilidad afectiva hace que su oscilacin entre el control y bsqueda permanente del otro y la ruptura, decepcin y desinters bruscos ante cualquier aproximacin, coloque a cualquier intento teraputico o educativo al borde de la ruptura y el abandono. Por lo tanto, todo proyecto teraputico, ya de por s difcil, exige un particular trabajo de coordinacin que garantice la continuidad de cuidados entre profesionales dispuestos a colaborar en proyectos individualizados para cada caso y siempre largos. Merece particular mencin decir que si no se
puede garantizar unos recursos mnimos indispensables conviene no embarcarse en promesas teraputicas ilusorias, que forzosamente conllevarn decepciones y rupturas complicadas. Igualmente insistir, para evitar un negativismo que nos condena a la inactividad, en que hay que distinguir entre las dificultades de estos tratamientos y la imposibilidad de realizarlos. Fallos en la capacidad de auto-tranquilizacin Resultado de las carencias en la interiorizacin de mecanismos, intrapsquicos, de regulacin emocional y canalizacin pulsional, consecuencia de fallas relacionales precoces y de las caractersticas temperamentales correlativas, es necesario abordar y resolver: la incapacidad de disfrutar de un espacio imaginario y de poder realizar operaciones mentales placenteras; la imposibilidad de espera de la satisfaccin, precisamente porque la actividad mental que permite diferirla es displacentera; la tendencia sustitutiva a calmarse por agotamiento fsico,llenando con hiperactividad el malestar o el vaco que produce el esfuerzo mental. Marco general del tratamiento Si, como pensamos, se trata de intentar modificar un funcionamiento organizado durante aos, que adems es consecuencia y causa de interacciones perturbadas y a su vez patgenas, se hace indispensable para intervenir sobre stas, ayudar teraputicamente tanto al nio, de forma intensiva, prolongada, y si es posible temprana, como a su familia. Adems tambin suele ser necesario coordinarse con otros profesionales, y en particular con los medios escolares. A sabiendas de que este plantamiento suele conllevar la reaccin crtica inmediata de que es utpico, por los recursos y costes que implica, conviene responder que es el nico
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posible para ser eficaces y para evitar los costes (psquicos y econmicos; personales familiares y sociales) asociados a un trastorno cronificado con tan serias consecuencias. Este abordaje teraputico mltiple puede, y suele, realizarse ambulatoriamente. Cuando las realidades asistenciales lo permiten, los diversos dispositivos de tipo hospital o centro de da son de gran ayuda, y en muchos casos imprescindibles, porque facilitan la confluencia y la coordinacin, bajo el mismo techo y en un proyecto compartido en equipo, de los mltiples abordajes teraputicos multiprofesionales, que deben ser organizados, en cuanto a su dosis, su especificidad y su momento, en proyectos individualizados para cada nio. No es infrecuente que un dispositivo de hospitalizacin en crisis agudas, en un medio con experiencia y medios especficos de psiquiatra infanto-juvenil, se haga imprescindible en ciertas situaciones de urgencia: tentativas o riesgo de suicidio, agitacin permanente, desbordamiento escolar y familiar masivo, carencia de estructura y contencin familiar mnima. La utilizacin de psicofrmacos merece algunos comentarios. El primero que por desgracia no tenemos frmacos curativos o con efectos especficos sobre las alteraciones de la personalidad lmite. Por tanto, el abordaje exclusivamente farmacolgico es insuficiente y la prescripcin de psicofrmacos debe ir unida a su inclusin en un proyecto teraputico ms amplio. La utilizacin de los psicofrmacos habituales (en particular ciertos ansiolticos y antipsicticos atpicos y algunos antidepresivos) tiene buenos efectos sintomticos en situaciones frecuentes: crisis o periodos de intensa ansiedad, episodios de confusin y ansiedad psicticas, inhibicin depresiva, rumiaciones obsesivas, melancoliformes o persecutorias particularmente invasivas. Respecto a los efectos del metilfenidato, como es sabido tiles en otros tipos de hiperactividad, no tienen, en nuestra experiencia, efectos favorables en la hiperactividad de los
nios con personalidad lmite, particularmente sensibles a sus efectos excitantes y euforizantes. Nuestra prctica en centro de da nos ha aportado una particular enseanza. Y es que, habitualmente, las apreciaciones de la familia de los efectos del frmaco as como la exactitud de sus informaciones sobre dosis y tomas, estn alejadas de la realidad. No se trata de ocultar o mentir conscientemente, cosa que es infrecuente, sino de apreciaciones subjetivas, muy deformadas por la angustia del momento, por sus propias ideas de lo que es un psicofrmaco o un trastorno mental, o por su influenciabilidad desde cualquier otra opinin no profesional y en particular de la meditica o de la familiar. Tampoco otros adultos, profesionales o no, si se ven directamente afectados por las turbulencias de estos nios, se libran de emitir juicios, opiniones, o (des)informaciones, que nos conminan a hacer cambios de dosis o de frmacos, poco fundadas si se evalan las cosas ms objetivamente. Puede parecer sencillo hacerlo as y tomar las decisiones correctas, pero en la prctica resulta muy complicado que el nio, la familia y los profesionales, confen en la eficacia y adecuacin de la indicacin farmacolgica, lo que exige seguridad, fiabilidad y experiencia por parte de quien hace la prescripcin. En cualquier caso, la eficacia, aceptacin, credibilidad y cumplimiento del tratamiento farmacolgico se ve siempre facilitada y mejorada por el acompaamiento combinado de otras intervenciones teraputicas adecuadas. La psicoterapia Condiciones bsicas Necesita de unos requisitos previos mnimos sin los cuales su viabilidad resulta muy complicada o imposible. El primero es la presencia de un ambiente familiar suficientemente estructurado para acompaar y sostener al nio y colaborar con los profesionales en el tratamiento, o al menos no oponerse, activa o pasivamente, a sus propuestas.
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Esta predisposicin favorable de parte de la familia permitir el desarrollo de otro requisito indispensable. La familia debe ser informada regularmente de las dificultades del nio, y de los objetivos y cambios esperables con la psicoterapia, y de sus progresos y estancamientos. En nuestra experiencia, la adopcin de medidas teraputicas especficamente dirigidas a la familia es posible y necesaria, pero frecuentemente exige toda una serie de acciones de mediacin previas. Entre otras, informarles e interesarles en el tratamiento de su hijo puede ser una de las ms tiles (junto con la ayuda directa en la resolucin de problemas cotidianos: dificultades burocrticas o de adaptacin social de la familia, resolucin de los problemas de escolarizacin del nio, etc.). El hecho frecuente de que el nio border-line conviva con un ambiente familiar desestructurado es por lo tanto un serio obstculo a la indicacin de psicoterapia. En nuestra opinin, la nica posibilidad de salvarlo es el poder disponer de medios institucionales, que permitirn una suplencia de las carencias de contencin y elaboracin de estas familias que, si las cosas funcionan bien, se benefician tambin del soporte institucional en el que depositan la atencin a muchas de sus propias necesidades. En cuanto al marco del trabajo psicoteraputico con el nio, requiere un mnimo de intensidad y continuidad. Nos parece necesaria para lograr cambios significativos y estables una frecuencia mnima de 2-3 sesiones semanales durante 1-2 aos. Las caractersticas ms o menos favorables de la familia y del medio escolar y la experiencia y continuidad del equipo teraputico inciden mucho en la eficacia y desarrollo del tratamiento y por ello en su duracin y desenlace. En cuanto a la edad ms indicada, es fcil de deducir que desde nuestra comprensin y experiencia pensamos que debe iniciarse cuanto antes mejor, una vez que los elementos clnicos nos confirmen el funcionamiento lmite. Esto ocurre en los casos ms graves ya a partir de los 5-7 aos. Esta aparente corta edad no debe inducir a una actitud de espera sino de
intervencin intensiva, porque la experiencia muestra que ni mejoran espontneamente ni la dedicacin escolar mejor intencionada tiene efectos teraputicos directos. Son precisamente los casos graves, tratados pronto e intensivamente, los que mejoran ms espectacularmente. Una vez en marcha, una de las mayores dificultades tcnicas de estas psicoterapias es la utilizacin defensiva y repetitiva del juego, utilizado exclusivamente como va de descarga de excitacin y no como medio de elaboracin y verbalizacin. Lo es tambin con frecuencia la dificultad de contener y canalizar la tendencia a la desinhibicin pulsional, sexual y agresiva. La tendencia del nio a la escisin y la fragmentacin, en todo lo que hace y expresa, es otra gran dificultad porque dificulta una visin conjunta y compartida de la globalidad de su funcionamiento por parte de los diferentes profesionales y de la familia, que ven y conviven, cada uno de ellos, con un nio diferente. Por eso se hace imprescindible la puesta en comn, de informaciones parciales y dispersas, en reuniones del equipo teraputico y educativo y con la familia. Objetivos y parmetros especficos de la psicoterapia En la maraa de temticas, fantasas y conductas, que suelen activarse, con frecuencia en forma desordenada, catica y productiva, conviene tener alguno ejes o guias que hacen de hilo conductor que nos permite organizar nuestra comprensin y nuestras intervenciones. Con su utilizacin, tratamos de anotar lo que ocurre, y de analizarlo en espacios de reflexin y supervisin, restableciendo la continuidad de las secuencias de comportamiento observadas en el nio, y su correspondencia e interrelacin con estos parmetros23, metapsicolgicos y psicopatolgicos que son los siguientes, y que cruzamos con los que se proponan anteriormente:
23 Que se inspiran en la comprensin psicopatolgica desarrollada por Miss y recogen tambin las propuestas de Paulinas F. Kernberg.
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Esclarecimiento de los lmites y roles generacionales y sexuales, tratando de llevar al nio desde su percepcin deformada de la realidad hasta una percepcin ms objetiva de sus padres y de los adultos, de lo que les diferencia entre s y con respecto a l. Verbalizacin y diferenciacin de sentimientos propios y ajenos. Aceptacin de limitaciones suyas y de sus padres. Capacidad de soportar y nombrar fallos bsicos de su entorno. Neutralizacin de los mecanismos de escisin y progreso en la integracin de aspectos negados y/o no expresables, o fragmentados en expresiones dispersas e inconexas. (Lo cual exige un trabajo de equipo destinado a compatir e integrar continuamente informaciones parciales, frecuentemente desechadas, a pesar de su importancia, por su carcter fragmentario o porque el interlocutor elegido no parece relevante). Consolidacin y evolucin de la integracin en el Superyo de sus diferentes componentes (flexibilizacin desde aspectos normativos sdicos y rgidos, superyo perseguidor y punitivo hacia la inclusin progresiva en un superyo protector24 de ambivalencia, tolerancia, y en los mejores casos irona y humor: capacidad de bromear sobre defectos propios o ajenos). Progresin en las relaciones con sus compaeros, en particular comprensin y respeto de reglas ldicas (juegos sociales) y ejercicio de la tolerancia en la competicin (aceptar y tolerar superioridad e inferioridad). Resolucin de conflictos pre-edpicos: fusin y confusin en relaciones indiferenciadas; reacciones de pnico ante cualquier amenaza de cambio real o fantaseado; ajuste
24 Conforme a la doble funcin y naturaleza, clsicamente descrita por Nunberg, y que se diferencia desde la amenaza que sanciona por lo mal hecho hacia la sugerencia de lo que conviene hacer y el placer que se obtiene con ello.
de imagos, parentales y de otros adultos, grotescas exageradamente amenazantes. Atenuacin de la ansiedad catastrfica (amenaza a la integridad corporal y mental, fantasas de destruccin, enfermedad y locura). Comprensin y elaboracin de las tendencias a la somatizacin y verbalizacin de deseos y temores relacionales subyacentes. Diferenciar, matizar y atenuar los diversos tipos de impulsividad y de agresividad (y en particular las que derivan de una defensa ante angustias y limitaciones del funcionamiento-fracaso yoico y de sentimientos proyectivos de amenazas externas a su identidad). Capacidad de percibir y verbalizar como propios sentimientos contrapuestos (acceso a la ambivalencia).
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25 Slo incluye la bibliografa referente al trastorno lmite de personalidad y no la referida ms especficamente a la hiperactividad, ya incluida en la primera parte de este artculo, anteriormente publicado en esta revista Hiperactividad y trastornos de la personalidad. I- Sobre la hiperactividad. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente 31/32 5-81 (2001), salvo la publicada posteriormente o la no citada all.
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