Seminario Diarrea

Interno: Guillermo Abarca Contreras

Conceptos:
Diarrea: Aumento del contenido lquido, agua y electrolitos, en deposiciones. Generalmente asociado a un aumento del nmero de deposiciones. Lo que puede conducir a la deshidratacin o trastornos del medio interno. Diarrea Disentrica: Presencia de sangre o pus en deposiciones. Diarrea Aguda: Duracin < 15 das Diarrea prolongada: Duracin entre 15 das y 29 das. Diarrea crnica: Duracin > 30 das

Diarrea aguda Epidemiologia:

Propio de pases en vas de desarrollo. Existe una relacin directa entre nivel de Pobreza y Prevalencia de Diarrea. A menor edad del nio, hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea (2,7 episodio/nio < 2 aos), siendo sta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratacin. En Chile, la diarrea en nios es una enfermedad tpicamente estacional, con mayor expresin en los meses de calor. Consecuentemente, el Rotavirus es el agente ms preocupante en la actualidad.

Etiologa:
Agentes ms frecuentes Rotavirus y ECEP (50%) Etiologa mixta 10 a 20%. Etiologas no infecciosas enterales < 5-10%

Fisiopatologa
En intestino delgado se produce absorcin de agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y secrecin de stos por las criptas. El resultado neto es absorcin. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. En el nio existe una alta tasa de recambio de lquidos corporales entre el tubo digestivo y el LEC, siendo ms susceptibles a la desnutricin, produciendo dficits enzimticos y dficit inmunolgicos, perpetuando as la diarrea. Por otra parte, el sistema inmunolgico intestinal de los nios es inmaduro: Existe menor flora intestinal, menor inmunidad humoral por IgA y mediada por Linfocitos T. Por esta razn, la lactancia materna confiere proteccin mediante el traspaso de lactosa, lactoferrina IgA y linfocitos.

Mecanismos:
Diarrea osmtica (Rotavirus ECEP): Presencia de sustancias no absorbidas, retienen agua en la luz intestinal. La presin osmtica de la luz intestinal supera a la plasmtica, y provoca una secrecin rica en agua, e interfiere con la absorcin de otros electrlitos. El exceso de volumen sobrepasa la capacidad de absorcin de otros segmentos intestinales y estimula el peristaltismo. Diarrea secretora (Clera, ECET): Inhibicin de la absorcin activa o por estimulacin de la secrecin de lquidos y electrlitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos estn implicados. Una toxina estimula la secrecin de agua y electrlitos por las criptas, superando la capacidad de absorcin intestinal. La acumulacin lquido y/o estimula el peristaltismo. Diarrea inflamatoria (Shigella, ECEI): Invasin y dao local a epitelio y corion de la mucosa. Exudacin de sangre, moco y/o protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada, que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. Reduccin efectividad en absorcin, estmulo a la secrecin y aumento del peristaltismo.

Complicaciones:
Deshidratacin Deshidratacin hipernatrmica. Trastorno osmolaridad Deshidratacin hiponatrmica.

Acidosis metablica Desnutricin Intolerancia a hidratos de carbono Diarrea refractaria

Hipopotasemia Diarrea prolongada Enterocolitis necrotizante

Clnica:
Caractersticas de las deposiciones: > volumen, < consistencia (lquida y disgregada), > frecuencia, mucosidades, sangre, alimentos no digeridos. Sntomas Asociados: vmitos, irritabilidad, decaimiento, sed, rechazo alimentario, disminucin diuresis. Examen Fsico: Evaluar grado de deshidratacin, distensin abdominal, disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre. Es importante pesar al nio.

Diagnostico etiolgico
Es posible aislar un enteropatgeno en la mayora de los episodios de diarrea aguda en nios hospitalizados. Sin embargo, entre 5 y 30% de los casos, los mtodos diagnsticos en uso no permiten identificar el patgeno. Coprocultivo: Alta especificidad, baja sensibilidad. Rotavirus: Rotaforesis (Gold Standard), Elisa Rotavirus (buena sensibilidad y especificidad) Leucocitos fecales: baja especificidad y sensibilidad

Exmenes complementarios:
Deshidratacin: Gases sangre venosa. Electrolitos plasmticos. Disentera: Hemograma, PCR Diarrea prolongada ms de 3 o 4 das: pH y cuerpos reductores en deposiciones. Parasitolgico seriado en deposiciones.

Tratamiento Objetivos:
Evitar/corregir la deshidratacin Fomentar recuperacin intestinal espontnea Conservar el estado nutricional No prolongar el cuadro.

Manejo hidroelectroltico:
Sales hidratacin oral: Na y glucosa equimolar e isosmtica. Exitoso (90% de los casos). Bajo costo, no requiere material estril ni personal entrenado, cmoda y no traumtica, permite a madre participar en tratamiento, permite realimentacin ms precoz.

Sodio 60 (ESPGHAM) (200 a 250 mmol/l): Menor riesgo de hipernatremia / sobrehidratacin iatrognica. Fase correctora del dficit: En centro de salud. VO: 4 a 6 horas. EV: 8 a 12 horas. Fase de Mantencin: Ambulatorio/Centro salud. Reponer requerimientos normales y estimar prdidas (leve 50 ml/Kg/da, moderada 100 ml/kg/da) fraccionadamente y a tolerancia. Despus de 24 hrs reponer despus de cada deposicin diarreica.

Hidratacin endovenosa:
Diarrea severa Shock hipovolmico. Grave alteracin hidroelectroltica o acidobase. Intolerancia enteral: Vmitos incoercibles, Ileo paraltico, incapacidad para beber

Manejo diettico:
Iniciar la alimentacin despus de corregir el dficit. La alimentacin debe cubrir los requerimientos. Lcteos: LM libre demanda. Nestum arroz. Reducir contenido fibra. Reducir grasas y azcares simples.

Manejo etiolgico
Diarrea disentrica Diarrea con CEG no atribuible a deshidratacin Diarrea que se prolonga Cuadro clnico o genio epidmico altamente sugerente de una etiologa en particular. Coprocultivo o EPSD positivo.

QU NO HACER?
Uso antiespasmdicos. Uso loperamida Hidratar slo con agua. Uso astringentes (carbn) Prolongar rgimen 0 ni usar rgimen hipocalrico.

Profilaxis
Fomento de LME (6 meses de vida) Evitar ingesta de alimentos insuficientemente cocidos en < de 5 aos. Evitar contaminacin cruzada domstica. Medidas de higiene personal Uso de agua potable o hervida para beber. Manipulacin segura de los huevos. Manejar adecuadamente ropa y fmites contaminados con vmito y diarrea. Revisar el aspecto de los alimentos.

Inmunizacin activa (vacunas):

(ROTARIX GSK, ROTATEC Merck): Dos dosis, < 6 meses. Extra PAI. Vacunas para etiologa bacteriana: Vibrio cholera: Indicaciones muy especificas en zonas endmicas. Interno: Guillermo Abarca Contreras.