Gastos Mdicos Mayores

Gua de Reclamaciones

INTRODUCCIN ASISTENCIA MDICA PAGO DIRECTO PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO PAGO POR REEMBOLSO PROVEEDORES MDICOS EN CONVENIO

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GUA DE RECLAMACIONES
I. INTRODUCCIN

Seguro de Gastos Mdicos Mayores Colectivo

MetLife Mxico pone a su disposicin la presente gua, con la finalidad de orientarle sobre los procedimientos para recibir o utilizar los servicios o beneficios amparados por su pliza. MetLife Mxico le proporcionar el servicio y asesora mdica a travs de una experta, completa y confiable Red Mdica para la prestacin de los servicios mdicos y hospitalarios requeridos para la atencin de un accidente o enfermedad.

CONOZCA NUESTROS SERVICIOS

Para que Usted obtenga el mayor beneficio de su pliza de Gastos Mdicos Mayores, le agradeceremos siga los pasos indicados de acuerdo al tipo de servicio requerido. IMPORTANTE! Es requisito indispensable para hacer uso de la Red Mdica, presentar la tarjeta de identificacin del seguro expedida por MetLife Mxico y una identificacin oficial vigente.

II.

ASISTENCIA MDICA

Usted puede recibir asistencia mdica las 24 horas del da los 365 das del ao, llamando en el Distrito Federal y rea metropolitana al nmero telefnico 53-28-72-22, en el interior de la Repblica a Lada 800 Tel: 01-800-01-933-00. Personal capacitado le orientar e intentar esclarecer la condicin de su padecimiento (duracin, sntomas, evolucin, etc.), resolverle las dudas sobre dicho padecimiento, beneficios potenciales y exclusiones de la pliza, entre otros, e implementar de inmediato las acciones que el caso amerite. Asimismo, le orientar sobre mdicos especialistas, instituciones hospitalarias, laboratorios, gabinetes, farmacias y dems personas fsicas o morales que suministren bienes o servicios en cualquiera de las actividades que comprende la atencin mdica.

III.

PAGO-DIRECTO, SU MEJOR OPCIN

El sistema de Pago-Directo permite al Asegurado atenderse en cualquier hospital con los que MetLife Mxico ha establecido convenio, SIN DESEMBOLSAR el costo total del internamiento, protegindolo as de un probable desequilibrio econmico. Si el padecimiento est dentro de las coberturas contratadas en su pliza, y sta se encuentra vigente y pagada, MetLife Mxico se hace cargo de liquidar al hospital los gastos erogados por concepto de la hospitalizacin, quedando nicamente a cargo del Asegurado el deducible y coaseguro que marque su pliza ms gastos no cubiertos.

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Ahora bien, si elige atenderse con Mdico en convenio, o si su Mdico acepta nuestro proceso de pago y tabla de honorarios mdico-quirrgicos, sern tambin liquidados por MetLife Mxico los honorarios por atencin mdica dentro del hospital (cirujano, ayudante anestesista), por lo que el desembolso del Asegurado se limitar al deducible y coaseguro por gastos hospitalarios as como gastos personales, es decir una parte mnima con respecto al total. a. PROCEDIMIENTO PARA PAGO-DIRECTO NO PROGRAMADO

Cuando MetLife Mxico recibe el reporte hospitalario, una vez que el Asegurado se encuentra en el hospital. Este caso slo operar en INTERNAMIENTOS MAYORES A 24 HRS. Procedimiento: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Al llegar al hospital, acuda al Departamento de Admisin e identifquese como Asegurado con su tarjeta de MetLife Mxico. Si por poltica de la institucin hospitalaria de su eleccin, le solicitan cubrir el importe por concepto de depsito, deber ser cubierto por usted, el cual le ser devuelto al momento de su alta en caso de procedencia del siniestro. Tenga disponible en su habitacin, adems de su tarjeta de MetLife Mxico, una identificacin del paciente con fotografa. Verifique en el Departamento de Admisin que su ingreso haya sido reportado a MetLife Mxico, ratifique el reporte llamando usted un familiar para dar aviso inmediatamente. Si la causa del internamiento es por ciruga de nariz, fracturas o ciruga de mama, los estudios de gabinete (Radiogrficos, Ultrasonografa y Mastografa) deben permanecer en la habitacin. En un lapso no mayor a 24 horas ( si se cuenta con la informacin mdica y administrativa completa ) un Mdico de MetLife Mxico lo llamar asistir a valorar el caso; si est cubierto por la pliza le entregar la autorizacin de Pago-Directo, indicndole los cargos que le corresponden; gastos personales, deducible, coaseguro, honorarios (si el Mdico no acepta nuestra tabla de honorarios mdico-quirrgicos), etc. Asimismo, el mdico dejar una copia de la autorizacin de pago directo en el departamento de admisin y en caja mdica (solo en caso de mdicos de red que se ajusten a los aranceles de la aseguradora). Si el evento no esta cubierto, el mdico le informar y dar razn del porqu los gastos debern ser cubiertos por usted, mediante el mismo formato de admisin hospitalaria.

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b.

CIRUGIA CORTA ESTANCIA

Todas las hospitalizaciones que vayan a realizarse por una lapso de unas cuantas horas, es decir que el paciente ingrese y egrese el mismo da del hospital, debern tramitarse bajo el esquema de Ciruga Programada Pago Directo Programado. En caso contrario dicha ciruga se tramitar por va reembolso.

EMERGENCIAS En caso de una emergencia, solo podr operar el servicio de pago directo no programado, en aquellos casos que justifiquen la permanencia del asegurado por un lapso mayor a 24 horas RECOMENDACIONES 1) CONOCER las condiciones de su pliza, los gastos cubiertos y no cubiertos, ya que puede tener condiciones especiales. 2) SOLICITAR a su Mdico el presupuesto de honorarios, bien consentimiento por escrito de la aceptacin de nuestros tabuladores. 3) VERIFICAR que la pliza se encuentre al corriente en sus pagos. 4) LLEVAR siempre consigo su tarjeta de identificacin de MetLife Mxico e identificacin oficial. 5) IDENTIFICAR cules son los cargos que corren por su cuenta (importe de deducible y porcentaje de coaseguro) y hasta cunto asciende su cobertura (Suma Asegurada). 6) RECORDAR que MetLife Mxico es la nica Compaa de Seguros que garantiza su servicio. c. CIRUGIA PROGRAMADA

Es recomendable que cuando a Usted o a sus dependientes econmicos se les programe una ciruga, sta se realice utilizando nuestra Red Mdica, de esta forma MetLife Mxico liquidar los gastos de acuerdo a las condiciones de la pliza, directamente al mdico y hospital que tengan convenio con MetLife Mxico.

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Si Usted decide atenderse con un mdico y/u hospital que no est en convenio con nuestra Red, deber pagar todos los gastos en que se incurra y posteriormente, realizar el trmite de pago por reembolso. Para programar su ciruga Usted slo debe realizar el siguiente trmite: 1. Obtener del Centro de Informacin y Control de MetLife Mxico ubicado en Av. Presidente Masaryk No. 111, Col. Polanco, o directamente de la pgina de internet de MetLife Mxico (www.metlife.com.mx) los siguientes documentos: Aviso de Accidente o Enfermedad Informe Mdico e Historia Clnica

2. Solicitar a su mdico tratante requisite completamente el Informe Mdico . 3. Solicitarle a su Mdico tratante el presupuesto de sus honorarios, si su mdico no pertenece a la red mdica de MetLife Mxico. 4. Requisitar usted mismo el Aviso de Accidente o Enfermedad 5. Elegir, junto con su Mdico, el hospital de convenio en que ser atendido. Presentar directamente en el Centro de Informacin y Control de MetLife Mxico con un mnimo de cinco das hbiles de anticipacin al evento quirrgico, la documentacin mencionada anexando los estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientes al diagnstico, as como la interpretacin de los mismos. Una vez que sea valorado el caso por MetLife Mxico se le indicar por escrito si su programacin de ciruga procede o no de acuerdo a las coberturas contratadas en su pliza. Si es procedente, MetLife Mxico otorgar la autorizacin correspondiente en donde se especificar la suma asegurada, el deducible y coaseguro, as como los honorarios mdicos que se cubrirn por el evento quirrgico. La respuesta a su solicitud la puede Usted recoger en el Centro de Informacin y Control de MetLife Mxico ubicado en Av. Presidente Masaryk No. 111, Col. Polanco. IMPORTANTE: Al ingresar al hospital, deber entregar la autorizacin al personal de admisin, y mostrar una identificacin oficial vigente con fotografa.

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IV.
a.

PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO

PROCEDIMIENTO PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO

RED INTERNACIONAL MetLife Mxico ha establecido una alianza con Olympus Managed Health Care, Inc. como nuestro representante en el extranjero, ofreciendo una amplia red de prestadores de alto nivel en todo el mundo, principalmente en los Estados Unidos de Amrica, proporcionando asistencia y coordinacin con los hospitales en caso de ocurrir un siniestro fuera del territorio nacional. Si Usted se encuentra de viaje en el extranjero y requiere hospitalizacin mayor a 48 horas, comunquese de inmediato a Olympus Managed Health Care a los siguientes nmeros que aparecen tambin al reverso de su credencial de Asegurado MetLife Mxico. Telfono desde cualquier parte del mundo Desde E.U.A. y Canad Pgina Internet 001. (305.) 530.8600 1.800 250 3271 www.omhc.com

777 Brickell Ave. Suite 950, Miami, Florida 33131,USA En caso de requerir atencin en USA mayor a 48 horas deber presentar su credencial de MetLife Mxico haciendo referencia a la parte posterior cuadrante inferior derecho, donde se encuentran los datos de contacto, con el nmero telefnico de Olympus. El asegurado deber reportar su ingreso hospitalario a Olympus de forma inmediata. Olympus tomar el reporte y empezar a recabar la informacin necesaria para que MetLife Mxico dictamine el siniestro (una vez que se cuente con la informacin mdica y administrativa completa).

EN CASO DE PROCEDER 1.-Olympus se pondr en contacto con el hospital y mdico para la programacin y manejo del convenio. 2. Olympus, otorgar una "preautorizacin" a los proveedores y lo notificar al asegurado. 3. Durante la hospitalizacin, tanto MetLife Mxico y Olympus se pondrn en contacto con usted y los proveedores internacionales para dar el seguimiento correspondiente. 4. El asegurado, al momento del alta, cubrir los cargos por deducible y coaseguro, as como cargos no amparados por su contrato.

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5. Olympus se encargar de cubrir los montos de hospitalizacin y honorarios mdicos. b. PROCEDIMIENTO PAGO DIRECTO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO

Usted podr programar su ciruga y/o tratamiento en el extranjero, mediante los proveedores de convenio, presentando a MetLife Mxico la siguiente documentacin. Informe Mdico requisitado en su totalidad por el mdico tratante. Aviso de Accidente y/o Enfermedad requisitado en su totalidad por el asegurado. Historia Clnica amplia y detallada por parte del mdico tratante. Estudios y resultados de los mismos que avalen el diagnstico. Hospital o clnica en donde se llevar a cabo la ciruga.

Una vez que sea valorado el caso por MetLife Mxico se le indicar por escrito si su programacin de ciruga procede o no de acuerdo a las coberturas contratadas en su pliza. El tiempo de respuesta, a partir de que MetLife Mxico cuente con la informacin mdica y administrativa completa es de cinco das hbiles. EN CASO DE PROCEDER 1.- MetLife Mxico le entregar la carta autorizacin correspondiente en donde se especificar la suma asegurada y gastos a cubrir por parte de sta ltima, as como los gastos a cubrir por usted como deducible, coaseguro y gastos personales. 2. MetLife Mxico avisar a Olympus sobre su internamiento quien deber realizara las siguientes actividades: 3. Olympus se pondr en contacto con el hospital y mdico para la programacin y manejo del convenio. 6. Olympus, otorgar una "preautorizacin" a los proveedores y lo notificar al asegurado. 7. Durante la hospitalizacin, tanto MetLife Mxico y Olympus se pondrn en contacto con usted y los proveedores internacionales para dar el seguimiento correspondiente. 8. El asegurado, al momento del alta, cubrir los cargos por deducible y coaseguro, as como cargos no amparados por su contrato. 9. Olympus se encargar de cubrir los montos de hospitalizacin y honorarios mdicos.

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V.

PAGO POR REEMBOLSO

Los gastos efectuados por el asegurado y que estn amparados por la pliza contratada le sern reembolsados, previa revisin y autorizacin de los comprobantes. Para esto, Usted deber presentar la siguiente documentacin ya sea en el Mdulo de Atencin de Gastos Mdicos de MetLife Mxico o en las oficinas de la Red Mdica en el interior de la Repblica Mexicana. El asegurado deber comprobar la realizacin del siniestro y para tal efecto deber presentar la siguiente documentacin debidamente requisitada y firmada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Formato de "Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores". Formato de " Aviso de Accidente o Enfermedad ". Formato de "Informe Mdico". Facturas originales con los requisitos fiscales vigentes de todos y cada uno de los gastos que se hayan hecho, conteniendo el desglose de cada concepto que se est cobrando. Notas de farmacia acompaadas de la receta mdica correspondiente y especificando cada uno de los medicamentos comprados. Facturas del hospital indicando el desglose de cada concepto facturado. Recibos de honorarios mdicos y/o quirrgicos especificando claramente el concepto que se est cobrando. En caso de que el recibo sea de un mdico nuevo en el tratamiento, o ste no aparezca mencionado en el formato de Informe Mdico, ser necesario un informe detallado y claro del mismo acerca de su intervencin. Estudios de laboratorio y gabinete que se hayan realizado. En el caso de radiografas, tomografas, resonancia magntica, electroencefalograma, ultrasonido, electrocardiograma, etc., ser necesario el original de la interpretacin. En todos aquellos casos de ciruga, en los cuales se haya realizado biopsia o reseccin parcial o total de un rgano; ser necesario el reporte de histopatologa. MetLife Mxico se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales que se requieran para valorar el caso.

8. 9. 10.

IMPORTANTE: Todas las facturas y comprobantes de los proveedores de servicios mdicos (Hospitales, Mdicos, Farmacias, Laboratorios, Gabinetes, etc) debern contener todos los requisitos fiscales vigentes y estar a nombre del asegurado titular. Al entregar su documentacin Usted recibir un contra recibo que avala los documentos que Usted est entregando para validar la procedencia del pago del reembolso de los gastos erogados.

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Usted recibir respuesta por escrito en todos los casos en: El D. F. y rea Metropolitana, en el Centro de Informacin y Control del rea de Reclamaciones de Gastos Mdicos Mayores en MetLife Mxico. En el interior de la Repblica, en la oficina de la Red Mdica correspondiente.

VI.

PROVEEDORES MDICOS EN CONVENIO

MetLife Mxico ha establecido para beneficio, de sus asegurados, convenios con los hospitales de mayor prestigio en el pas, y con los Mdicos que usualmente ejercen en ellos; sin embargo, es importante que tenga en cuenta lo siguiente: 1. El Directorio puede sufrir cambios o modificaciones sin previo aviso, por ello le sugerimos verificar los nombres y datos de los prestadores, poniendo a su disposicin el Centro de Informacin y Control que lo atender las 24 horas de los 365 das del ao. Ciudad de Mxico 5328-7222 Repblica Mexicana 01-800-019-3300 2. La creacin de la red mdica es una facilidad que le otorga MetLife Mxico la cual no se relaciona con su pliza de Seguro. 3. Le recordamos llevar siempre con usted, la credencial vigente de MetLife Mxico, as como una identificacin con fotografa. 4. Usted elige libremente el hospital y mdico de la red que le dar el servicio, MetLife Mxico no tiene ninguna responsabilidad por los servicios proporcionados por los diversos mdicos, hospitales, clnicas, laboratorios, gabinetes, etc., ya que nicamente le hace extensivos los beneficios derivados del contrato de prestacin de servicios profesionales. 5. La evaluacin del dictamen de procedencia de un siniestro es responsabilidad absoluta del rea mdica de MetLife Mxico no de los mdicos de red. 6. Como beneficio adicional, hemos establecido convenios con distintos Prestadores de Servicios Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento, tales como: LABORATORIOS GABINETES FARMACIAS AMBULANCIAS

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Al utilizar estos servicios usted y sus dependientes, con el simple hecho de mostrar su credencial que lo acredita como asegurado nuestro, podr gozar de atractivos descuentos directos al liquidar su cuenta. Le sugerimos contactar a nuestro Centro de Informacin y Control para obtener detalles de ubicacin y descuentos.

Las Condiciones Generales prevalecern en todo momento sobre esta Gua, por esta razn los invitamos para que consulten frecuentemente las Condiciones Generales de su Pliza

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Av. Presidente Masaryk 111, Col. Polanco, C.P. 11570, Delegacin Miguel Hidalgo, Mxico, D.F., Tel. 5328-7000, Lada sin costo 01-800-00-MetLife (6385433)

CC-1-001 IM-2-003