Diretrizes Assistenciais

Protocolo Gerenciado Artroplastia Total do Quadril

Verso eletrnica atualizada em Janeiro 2009

Janeiro - 2009

Sumrio

1. Introduo 2. Incidncia e Indicaes 3. Prognstico e Complicaes 4. O Protocolo Gerenciado de ATQ 5. Protocolo de Assistncia Fisioterapia 6. Protocolo de Assistncia Enfermagem 7. Protocolo de Assistncia Terapia Ocupacional 8. Referncias Bibliogrficas

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INTRODUO

O objetivo do Protocolo Gerenciado padronizar o procedimento de Artroplastia Total do Quadril (ATQ), baseando-se em evidncia cientfica, visando o melhor resultado clnico possvel. Inclumos neste protocolo os pacientes com fratura do colo femural, osteoartrose primria e secundria do quadril, com indicao cirrgica de artroplastia total do quadril. No esto includos os pacientes com diagnstico de neoplasias, sendo estes considerados em outro protocolo. A principal condio clnica que leva a artroplastia de quadril a doena degenerativa da cartilagem articular, representada pela osteoartrose do quadril. A osteoartrose pode ser primria ou idioptica - (quando no h nenhuma outra patologia associada que leve destruio da superfcie articular) ou secundria, quando a degenerao da cartilagem ocorre devido a alguma outra patologia que acometa o quadril. As principais causas de osteoartrose secundria so a Necrose Assptica da Cabea Femural (NACF), as doenas reumticas (como a Artrite Reumatide), as displasias congnitas do quadril, as seqelas de trauma (fraturas no identificadas do colo e cabea femural e fraturas acetabulares). Segundo a Organizao Mundial de Sade, os binmios sade-doena e funcionalidade-incapacidade esto diretamente relacionados com a estrutura biopsquica do indivduo, atividades e participao social (OMS, 2003). Portanto, a reabilitao deve ser multidisciplinar (Erickson & Perkins, 1987, Munin et al., 1998). Seu custo social alto: ela inclui a educao pr-operatria, estratgias de mobilizao precoce, coordenao da equipe multiprofissional na abordagem das fraturas de quadril, avaliao da funo ocupacional, indicao de tecnologia assistiva para facilitar independncia em atividades de vida diria, alm de suplementao nutricional.

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Indicaes: A artroplastia total do quadril tem como objetivo principal alvio da dor e aumento da amplitude articular, melhorando a qualidade de vida do paciente. Pacientes com osteoartrose primria ou secundria do quadril que no obtiveram melhora com tratamento clnico so elegveis ao procedimento. Alguns critrios podem ser utilizados para a indicao definitiva, entre eles: Dor diria progressiva inclusive de carter noturno Uso dirio de medicao analgsica ou antiinflamatria Incapacidade parcial de atividades dirias como higiene pessoal e vesturio Limitao progressiva da amplitude articular evoluindo com atrofia muscular difusa e fraqueza do msculo glteo mdio (sinal de Trendelemburg presente)

A principal indicao clinica da artroplastia total de quadril a dor. Pacientes com disfuno e diminuio da mobilidade articular, crepitao ou instabilidade entretanto sem dor, no so bons candidatos para cirurgia. Um dado muito importante no pr-operatrio a dismetria entre os membros inferiores do paciente. Alm do quadro clnico, o diagnstico radiogrfico auxiliar na indicao e no planejamento pr-operatrio. Na maioria dos casos, a radiografia simples de bacia em incidncia ntero-posterior e uma incidncia do quadril em perfil so suficientes. Em situaes especiais, como por exemplo, nas revises de artroplastia, nos pacientes com displasia ou deformidade anatmica femoral podem ser necessrios outros exames de imagem pr-operatrios. A artroplastia do quadril pode ser parcial (substituio somente da superfcie articular da cabea femural) ou total (envolve a substituio da superfcie articular da cabea do fmur e do acetbulo). As prteses so fixadas ao osso atravs de mecanismos de compresso (press-fit), parafusos ou cimento acrlico (metametilmetacrilato). As superfcies de contato entre os componentes acetabular e o componente da cabea femural podem ser de polietileno/metal, metal/metal, polietileno/cermica e cermica/cermica. As diferenas de resistncia de cada elemento e o desgaste das superfcies de contato definem as curvas de sobrevida das prteses. Os materiais mais modernos tm curvas de estimativa de sobrevida ao redor de 20 anos. A abordagem cirrgica para a colocao da prtese pode ser anterior, posterior ou ntero-lateral. Cada via acesso tem as suas caractersticas positivas e os seus riscos de complicao, de forma que o cirurgio define
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conforme o quadro clnico do paciente e do implante a ser utilizado, qual a melhor abordagem para o procedimento.

INCIDNCIA E INDICAES Apesar da incidncia desta cirurgia ser alta entre idosos (aumento da incidncia e da gravidade de doenas articulares degenerativas e aumento da incidncia de fraturas do colo do fmur) ela pode ser em qualquer idade (a indicao de artroplastia de quadril em crianas muito restrita). Mais de 300.000 artroplastias so realizadas anualmente nos EUA e mais de 800.000 no mundo todo1. O custo anual destes tratamentos nos EUA excede os 5 bilhes de dlares. A prevalncia da osteoartrose (principal causa) maior nos EUA e Europa que em outras partes do mundo. Na Austrlia a incidncia maior entre as mulheres (2.95/1000populao) em relao aos homens (1.7/1000)5. Na Austrlia e Nova Zelndia o risco de fratura de quadril est estimado em 29% para homens com idade superior a 60 anos e 56% para mulheres 1. Um tero das mulheres que chegam aos 90 anos apresentaram ao menos uma fratura de quadril.

PROGNSTICO E COMPLICAES Estudos revelam que a dor diminui e a amplitude de movimento restaurada usualmente em 3 a 6 meses, mas que podem ocorrer limitaes funcionais (fora muscular e estabilidade postural) mesmo na ausncia da dor at um ano depois. Aps um ano as limitaes que persistem esto relacionadas velocidade da marcha e a habilidade para subir escadas. H evidncia de que a reabilitao melhora estatisticamente a funo, fora muscular dos flexores do quadril (24,4%), dos extensores (47,8%), o torque dos extensores do joelho (23,4%), abdutores do quadril (41,2%), habilidade postural 4 (36,8%).

Complicaes: Trombose vascular profunda ocorre em 50% a 70% nos pacientes que no realizaram profilaxia, tromboembolismo pulmonar entre 10% e 20%, infeces (0,5% a 1%), discrepncia entre os MMII e deslocamento (luxao) das prteses. O deslocamento a 2 causa de reviso cirrgica, varia de 0.6% a 7% e envolvem fatores desde o tipo de implante, abordagem cirrgica, obesidade e reviso cirrgica prvia. (Brady et al., 2000)
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PROTOCOLO GERENCIADO DE ATQ

Critrios de incluso: Pacientes submetidos artroplastia de quadril dentro do HIAE e que tenham anuncia do mdico titular. Critrios de excluso: Pacientes submetidos artroplastia de quadril mas sem anuncia do mdico titular. Pr-operatrio No momento da internao, o paciente receber o folheto informativo sobre a cirurgia a ser realizada. Exames pr-operatrios Recomendamos que os seguintes exames e avaliaes sejam feitos antes da internao: Avaliao clnica pr-operatria ambulatorial e pr anestsica com paciente internado Hemograma completo Sdio, potssio, uria, creatinina Coagulograma Glicemia de jejum Urina I e Urocultura, ECG, RX de trax Radiografia AP especial de bacia e perfil absoluto do quadril, ambos com escala 100%. (AP bacia: ampola a 100 cm da snfise pbica com os membros inferiores em rotao neutra e abduo neutra; perfil absoluto do quadril: perfil acetabular e femoral concomitantes).

Planejamento pr-operatrio A prtese a ser utilizada escolha pessoal do cirurgio, variando a cada paciente e conforme a experincia pessoal do cirurgio. A escolha do componente acetabular, do componente femoral e da via de acesso sero devidamente registradas na ficha intra-operatria, contendo todas as variveis a serem registradas. O tamanho do componente acetabular, do componente femoral e do comprimento do off-set deve ser definido utilizando-se transparncias do fabricante escolhido sobre as radiografias com escala a 100%.
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Ps-operatrio Objetivos da Equipe Multiprofissional Os objetivos da equipe multiprofissional esto focados nas expectativas do paciente em relao ao tratamento, visando sempre a melhor qualidade de vida. Padronizar a rotina de atendimento Diminuir a dor Minimizar a limitao (prevenir incapacidade) e recuperar a funo Promover a deambulao Restaurar a mobilidade , a fora e flexibilidade. Prevenir TVP entre outras complicaes Otimizar o tratamento e os resultados orientando o paciente e a famlia nos cuidados na fase aguda at a alta. Avaliar grau de dependncia nas atividades de vida diria e determinar os fatores que interferem na mesma, sejam motores, cognitivos, emocionais ou sociais; Capacitar o paciente a desempenhar atividades de auto-cuidado intervindo nos fatores que possam garantir a adeso do paciente / famlia aos procedimentos indicados e uso de tecnologia assistiva; Identificar possveis riscos no ambiente e na rotina ocupacional que possam agravar o estado de sade ou gerar eventos adversos no pscirrgico; Avaliar as necessidades no momento da alta: domiciliares e de reabilitao. Promover a adequao do ambiente domiciliar e da rotina ocupacional se necessrio; Orientar paciente / famlia sobre os recursos na comunidade necessrios para implementar a adequao ambiental.

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PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA MOTORA As terapias devero ser realizadas no mnimo uma vez ao dia e respeitando a dor e tolerncia do paciente. P.O Imediato Entrega do manual de orientao Orientao quanto aos riscos de posturas inadequadas (aduo alm da linha mdia e flexo de quadril maior que 90). Posicionamento no leito: Decbito dorsal (DD) Rotao neutra dos Membros Inferiores (MMII) Abduo (uso de tringulo de abduo) Elevao dos membros de 25 a 35 Crioterapia (se indicado pelo mdico)

Ateno - Sugerimos 10 repeties de cada exerccio. Este nmero dever mudar de acordo com a necessidade e a capacidade de cada paciente.

1 Ps Operatrio

Mobilizao precoce no leito : Exerccios passivos, ativo-assistidos e ativos de flexo do joelho em DD na tolerncia do paciente, com pequena amplitude de movimento; Exerccios isomtricos de coxo-femural (adutores, abdutores, flexores e extensores / 10x de 10 segundos); Alongamento de trceps sural; Exerccios ativos livres e manualmente resistidos de tornozelo (dorsiflexo, planti-flexo, inverso e everso/ 10x de 10 segundos); Exerccios ativos de artelhos (flexo e extenso) - 3 sries de 10 repeties

Ateno - Evitar movimentos de rotao do quadril por 3 semanas, podendo estimular rotadores apenas com isomtricos.
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2 Ps Operatrio Manuteno dos exerccios do 1 P.O Exerccios passivos e ativo-assistidos para ganho de amplitude de movimento, respeitando SEMPRE a tolerncia do paciente: Flexo-extenso de quadril e de joelho; Estimular sedestao no leito ou cadeira: Orientar quanto distribuio do peso sobre os squios; Exerccios de flexo-extenso ativos de joelho na posio sentada; Exerccios de dorsi-flexo e planti-flexo ativa de tornozelos; Iniciar ortostatismo com andador ou muletas, SEM CARGA; apoio mnimo do p para prevenir que o paciente se desequilibre. Treino de transferncia Deambulao assistida com carga parcial (mnima) em prteses no cimentada.

ATENO: Prtese cimentada: marcha no 3 PO com carga parcial

3 Ps Operatrio Retirada do dreno de suco pela equipe mdica; Mantm os exerccios anteriores, acrescentando exerccios isomtricos para os msculos glteo mximo e mdio (10x de 10 segundos); Treino de marcha com andador Cuidados com posturas inadequadas durante a marcha.

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4 Ps Operatrio quinta semana Manter exerccios anteriores; Acrescentar exerccio em ortostatismo do membro operado: antero/posterior/latero/lateral

Evoluo do treino de marcha, aumentando a distncia percorrida: Treino de transferncias (sentar e levantar), aumentando o nmero de repeties; Treino em step com degrau baixo

ATENO: Alta hospitalar: orientaes fisioteraputicas nas atividades de vida diria e prtica; oferecer o centro de reabilitao para continuao da fisioterapia na fase ambulatorial.

6 Semana a um ano Aquecimento em bicicleta estacionria ou esteira Treino resistido progressivo: 3x/semana Treino de equilbrio e propriocepo.

Marcha com muleta ou bengala no lado contralateral (orientando descarga de peso); Marcha sem muleta ou bengala, conforme orientao mdica (corrigir marcha caso haja claudicao);

ATENO: Manter contato com o mdico para alterao na liberao de carga no membro operado; qualquer alterao no protocolo dever ser anotado em pronturio pelo mdico, devendo o fisioterapeuta estar atendo durante as terapias ao surgimento de dores sbitas ou estalidos anormais, caso ocorra, comunicar o mdico.

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Critrios para alta ambulatorial Fora muscular Estabilidade postural Velocidade da marcha Habilidade para subir e descer escadas

Liberao para atividades funcionais e atividades fsicas de baixo impacto aps 3 meses. (Brady et al., 2000) Indicaes de atividades esportivas: so recomendados esportes de baixo impacto, tais como natao, caminhada, ciclismo. O conflito para evitar atividades de alto impacto refere-se ao fato de que estas atividades aumentam o desgaste das superfcies de contato, comprometendo o implante. Em geral os pacientes devem ser estimulados a manter a atividade fsica para manter a boa qualidade ssea e melhorar a fixao do implante. A indicao para atividades de alto impacto (tnis, golfe, corrida) depende de uma avaliao individualizada, pois no h estudos randomizados controlados referentes s mesmas. Recomenda-se iniciar exerccios aquticos, para depois passar s atividades em solo.

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PROTOCOLO DE ENFERMAGEM

Pr Operatrio Conduta Avaliar resultado laboratoriais. (12) de Justificativa exames Avaliar situaes de risco pr-operatrio Avaliar analgesia adequada Monitorar comprometimento vascular.

Promover controle da dor. (12) Avaliar perfuso perifrica. (10)

Posicionar o paciente no leito em Promover alinhamento do quadril decbito dorsal horizontal. (12) Avaliar nveis glicmicos
(25)

Monitorar nveis glicmicos.

Avaliar presena de edema coxo Avaliar presena de comprometimento femural acentuado. (10) vascular Avaliar integridade cutnea corporal. Imobilidade no leito, preveno lcera (10,23) de presso. Promover educao do paciente e Conhecer as expectativas do paciente, famlia no perodo perioperatrio(10, perspectiva quanto ao tratamento, diminuir ansiedade e medo. Manter membro alinhado, se em Garantir a efetividade da trao. trao cutnea, com pesos livres, garantir o funcionamento apropriado das polias. (10,14) Preparo do campo operatrio Tricotomia e anti-sepsia do membro no horrio mais prximo da cirurgia, conforme orientao mdica. (18, 26) utilizao de aparelhos eltricos.

21, 23)

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Ps-operatrio Imediato at o 1 ps-operatrio:

Conduta Controle da dor. (12)

Justificativa Promover analgesia prevenir comorbidades. adequada e

Repouso no leito em decbito dorsal Prevenir luxao da prtese de quadril. horizontal com membros inferiores em abduo. (14,11) Monitorar sinais vitais: freqncia Detectar cardaca, respiratria, presso alterao arterial, temperatura e saturao de imediata. oxignio. (10,12) precocemente qualquer e promover interveno

Controle de drenagem pelo dreno Avaliar volume e de suco. (13,22) contedo drenado. Acompanhar resultados hemoglobina e hematcrito. (14)

caracterstica

do

de Monitorar perdas sanguneas.

Avaliar perfuso perifrica, presena Monitorar comprometimento vascular. de edema acentuado, presena de hematoma. (14) Monitorar condies do curativo, Preveno de infeco do stio cirrgico. manter inciso cirrgica limpa e seca (14,26) Mobilizao precoce. Estimular exerccios ativos com as (12) extremidades do membro. Limitar elevao da cabeceira da Evitar flexo aguda do quadril. cama at 45 graus. (14) Evitar rotao interna ou externa do Prevenir luxao da prtese de quadril, membro inferior afetado; manter rotao neutra. (14,17) Lateralizar para o lado contrrio da Prevenir luxao da prtese. cirurgia apoiar extremidade inferior do quadril e colocar apoio (travesseiro ou tringulo de abduo) entre as pernas, quando em decbito lateral. (14,17) Atentar para sinais de encurtamento Sinais de luxao da prtese. do membro afetado, rotao inadequada, dor intensa no quadril e incapacidade de movimentar a extremidade. (14)
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Manter meias elsticas e Preveno compressor mecnico de membros profunda. inferiores.(12, 15) Monitorar sinais de venosa profunda. (14,22)

de

trombose

venosa

trombose Atentar para sinais de dor, calor, hiperemia, edema e engurgitamento de panturrilha.

Avaliar presena de estado Monitorar sinais de delirium. confusional, distrbio de comportamento e reduo da ateno. (8) Avaliar integridade cutnea. (10,22) Atentar para constipao. (10, 12,14) Mobilidade fsica prejudicada, preveno de lcera por presso. Imobilidade fsica e analgsicos opiides. o uso de

Monitorar presena e freqncia de eliminaes intestinais. Higienizao do paciente no leito. Promover higiene corporal do paciente (14) no leito, atentar para lateralizao com tringulo de abduo.

2 Ps Operatrio em diante: Conduta Justificativa da prtese e

Sentar em cadeira rgida com Preveno luxao membros inferiores em abduo, mobilizao do leito. adequada para altura do paciente
(16,18)

Banho de chuveiro em cadeira Mobilizao do leito, higiene corporal. higinica. (14) Na transferncia da cama para Impedir a aduo, rotao interna e cadeira ou da cadeira para cama, externa do quadril, preveno luxao sair e voltar ao leito com auxlio pelo quadril. lado do membro operado, apoiandose na perna no afetada. No colocar carga no membro do lado operado.(14,17) Para este movimento recomenda-se duas pessoas: 1 deve segurar o paciente pelas axilas e a outra segurar o membro operado na altura
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do tornozelo e regio posterior do joelho. No caso de transferncia via Impedir a aduo, rotao interna e area, da cama para cadeira externa do quadril, preveno luxao quando h o acometimento dos dois quadril. membros inferiores, transferir o paciente pelo lado operado.(14,17) Para este movimento recomenda-se que a cabeceira da cama seja elevada gradualmente sem elevar os MMII. Transferir o paciente em trs pessoas: a primeira segura o paciente pelas axilas e trax, o segundo regio lombar e joelhos, (no flexionando o quadril e o tronco em ngulo maior que 90 graus e sem aduzir os membros inferiores) e o terceiro deve segurar na altura do tornozelo de ambos os membros, direcionando o membro no operado para a transferncia e impedindo a aduo do tornozelo do membro operado. No caso de transferncia da cadeira para a cama, manter a cama em nvel mais baixo com cabeceira em posio horizontal. Estimular o auto cuidado dentro das Preparo para a alta hospitalar. possibilidades do paciente. (14) Instruir, incentivar e ajudar nas Encorajar a participao ativa do mudanas de posio do paciente. paciente ao mesmo tempo em que (14) previne luxao do quadril. Incentivar e auxiliar a marcha com Instruir e supervisionar a deambulao andador em associao com o segura. fisioterapeuta.(14,16) O treino de marcha com andador iniciado aps autorizao mdica, sendo que o fisioterapeuta faz todas as instrues de treino e utilizao do equipamento, a partir desta orientao a enfermagem participa estimulando o paciente a deambular com o andador.

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Educar o paciente, familiar ou Planejamento para alta hospitalar, cuidador nos cuidados domiciliares preparar o meio ambiente domiciliar e preparo do ambiente domiciliar. especialmente escadas, banheiros que (14,22) podem limitar a capacidade do paciente em deambular e cuidar de si mesmo no lar.

Orientaes de Alta Hospitalar: Conduta Justificativa

Encorajar o paciente, familiar e/ou Identificar problemas, diminuir cuidador a falar sobre suas ansiedade e medo acerca da alta preocupaes nos cuidados hospitalar. (14,22) domiciliares. Reforar e estimular os exerccios Dar continuidade na reabilitao no aprendidos durante a internao. domiclio, com nfase para as restries (14,17) ps cirrgicas como no dobre o quadril Recomenda-se seguir as instrues mais que 90graus, no cruzar a perna sobre movimentao e exerccios operada sobre a outra, no fazer rotao orientadas pelo fisioterapeuta. interna do p do lado operado. Utilizar com segurana os recursos O uso de andador e/ou muletas ser que facilitam a deambulao. (14) necessrio para a mobilizao do paciente e deve ser feito com segurana. Cuidados com curativo. (14) Avaliao da cicatrizao e identificar presena de sinais de infeco.

Reforar a importncia de tomar os Seguir os horrios determinados e dar medicamentos prescritos conforme continuidade na teraputica proposta. receiturio mdico. (14)

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PROTOCOLO DA TERAPIA OCUPACIONAL

Avaliao da Terapia Ocupacional - Avaliao teraputica ocupacional Ortopedia Global (anexo) (Foti, Pedretti & Lillie, 1996) - Medida de Independncia Funcional (Riberto, 2001; Tesio, 2002) Objetivos da Terapia Ocupacional O objetivo geral da Terapia Ocupacional propiciar ao paciente o retorno s suas atividades de vida diria com segurana e autonomia, considerando seu status de sade, histrico e necessidades de desempenho ocupacional no contexto para o qual retornar aps a cirurgia (Elliot & Barris, 1987, Lewis, 1989, AOTA, 2002). Atuao da Terapia Ocupacional 3 PO Durao - 2 horas: Avaliao Teraputica Ocupacional aplicao de protocolo especfico para a rea de Ortopedia Global para levantamento de dados gerais do caso clnico e desempenho ocupacional; Aplicao da Medida de Independncia Funcional (Ribeiro, 2001): anlise do grau de dependncia e dos fatores que interferem na mesma;

Demonstrao do kit de atividades bsicas de vida diria (auto-cuidado) com acessrios que facilitem a independncia e segurana do paciente Treino de atividade de vida diria com a utilizao do kit;

Emprstimo do kit ao paciente contra-recibo (cpia com paciente e com pronturio) para utilizao durante a internao; Comunicao com a equipe multiprofissional sobre o foco para cada caso no que concerne s dificuldades e metas.

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3 e 4 PO: Monitoramento e reforo do uso do Kit de atividades bsicas de vida diria (auto-cuidado) pelas equipes de enfermagem e fisioterapia; Visita domiciliar preparatria para alta, se for identificado risco para tal: existncia de elementos do paciente e/ou scio-familiares-ambientais que no possam ser suplantados pelas orientaes e recursos fornecidos durante a internao e que ameacem a segurana do paciente e/ou autonomia e satisfao no desempenho das atividades de vida diria.

5 PO: Durao 1 hora: Reaplicao da Medida de Independncia Funcional para monitoramento da evoluo no quesito dependncia/independncia (Ribeiro, 2001; Tesio, 2002); Entrega de orientao personalizada para desempenho das atividades de vida diria; Entrega do relatrio de Recursos na Comunidade com indicao especfica dos equipamentos e acessrios de tecnologia assistiva que o paciente dever adquirir;

Aps a alta hospitalar e fase reabilitao ambulatorial: Dever ser encaminhado para reavaliao e interveno da Terapia Ocupacional se apresentar um ou mais aspectos abaixo mencionados (Woodland & Hobson, 2003): Dependncia no desempenho das atividades de vida diria; Insatisfao ou insegurana gerando dificuldade de reinsero social; Dificuldade no uso da tecnologia assistiva; Necessidade de reviso da adequao ambiental.

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