ELISEU ALVES WALDMAN

COMO PRTICA DE SADE PBLICA

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Tese apresentada Faculddade de Sude Pblica da Universidade de So Paulo, para obteno do ttulo de Doutor em Sade Pblica Orientador: Prof. Gilberto Ribeiro Arantes

So Paulo 1991

NDICE
METODOLOGIA....................................................................................................................... 11 ALGUNS MARCOS NA UTILIZAO DA VIGILNCIA COMO PRTICA DE SADE PBLICA.................................................................................................................................. 14 EVOLUO CONCEITUAL DE VIGILNCIA COMO PRTICA DE SADE PBLICA ....... 17 ASPECTOS DA OPERACIONALIZAO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA .................................................................................................................. 30 Objetivos da Vigilncia Epidemiolgica................................................................................ 30 Critrios Para a Identificao de Prioridades Para o Desenvolvimento de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica..................................................................................................... 31 Requisitos para a Elaborao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica.......................... 32 Tipos de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica................................................................. 32 Fontes de Dados para Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica........................................... 36 a) Vigilncia com Base em Sistemas de Notificaes de Doenas................................. 37 b) Vigilncia com Base em Sistemas Articulados de Laboratrios .................................. 37 c) Vigilncia com Base em Dados Hospitalares ............................................................... 38 d) Vigilncia com Base na Anlise de Certificados de bitos ......................................... 39 e) Vigilncia com Base em Informaes Obtidas de "Mdicos Sentinelas" .................... 40 f) Vigilncia com Base em Informaes Obtidas em Unidade de Assistncia Primria Sade................................................................................................................................. 40 Critrios de Avaliao de Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica...................................... 42 a) Sensibilidade ................................................................................................................. 43 b) Especificidade ............................................................................................................... 44 c) Representatividade ....................................................................................................... 44 d) Oportunidade................................................................................................................. 45 e) Valor Preditivo Positivo (V.P.P) .................................................................................... 46 f) Simplicidade ................................................................................................................... 46 g) Flexibilidade .................................................................................................................. 47 h) Aceitabilidade ................................................................................................................ 47 Espectro do Instrumental Disponvel Aplicvel a Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica. 49 a) Mtodos Estatsticos ..................................................................................................... 49 b) Aplicao da microcomputao eletrnica................................................................... 52 c) Mtodos grficos de anlise de informaes ............................................................... 52 d) Aplicao da Biologia Molecular ................................................................................... 53

MONITORIZAO EM SADE PBLICA.............................................................................. 56 PESQUISA EM SADE PBLICA.......................................................................................... 58 Pesquisa Epidemiolgica, Pesquisa de Laboratrio e Desenvolvimento Tecnolgico....... 58 Investigao Epidemiolgica de Campo .............................................................................. 62 Investigao de "Agregados de Eventos Adversos Sade" ("clusters") .......................... 66 O CONTROLE DE DOENAS E DE FATORES DE RISCO SADE................................. 69 A Erradicao e o Controle de Doenas .............................................................................. 69 Programas Integrais e Polivalentes de Sade:.................................................................... 72 Controle Sanitrio de Produtos de Consumo Humano, de Riscos Ambientais Sade e do Exerccio Profissional:........................................................................................................... 75 APOIO LABORATORIAL AOS SERVIOS DE SADE, VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E PESQUISA........................................................................................................................ 85 Modelos de Laboratrio de Sade Pblica: ......................................................................... 86 Instituto Pasteur de Paris .................................................................................................. 86 National Institutes of Health .............................................................................................. 89 Sistemas regionalizados e hierarquizados de laboratrios de sade pblica ................. 91 Laboratrios do Centers for Disease Control ................................................................... 94 Colees de culturas de microorganismos, de parasitas e de linhagens celulares ........ 96 O CARTER DAS AES DE CONTROLE DE DOENAS E O PAPEL DA PESQUISA EM SADE PBLICA NO ESTADO DE SO PAULO A PARTIR DA PROCLAMAO DA REPBLICA ............................................................................................................................. 97 A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO BRASIL .................................................................. 114 Caractersticas do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica.................................. 120 Introduo de um novo conceito de vigilncia sanitria no Brasil ..................................... 123 Perspectivas de reorganizao do SNVE .......................................................................... 128 MODELO DE UTILIZAO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO SISTEMA NACIONAL DE SADE ........................................................................................ 130 Vigilncia Epidemiolgica................................................................................................... 131 Monitorizao...................................................................................................................... 135 Pesquisa como Prtica de Sade Pblica ......................................................................... 137 O Laboratrio e o Sistema Nacional de Sade .................................................................. 140 Tipos de Laboratrio de Sade Pblica: ............................................................................ 140 Esquema de operacionalizao da vigilncia epidemiolgica nos subsistemas de Servios de Sade, Inteligncia Epidemiolgica e Pesquisa do Sistema Nacional de Sade ........ 144 a) Subsistema de servios de sade............................................................................ 144

b) Subsistema de Inteligncia Epidemiolgica: .............................................................. 147 c) Subsistema de Pesquisa:............................................................................................ 148 ARTICULAO ENTRE O SISTEMA NACIONAL DE SADE E O SISTEMA FORMADOR DE RECURSOS HUMANOS ................................................................................................. 152 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................................... 155 RESUMO ................................................................................................................................ 158 SUMMARY ............................................................................................................................. 160 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................................... 162

INTRODUO
Nas ltimas duas dcadas temos assistido a um processo de reordenamento do setor sade no pas. Talvez possamos apontar como marco inicial desse processo a unificao do INPS ocorrida em 196729. No incio da dcada de 1970, temos algumas tentativas de integrao das atividades desenvolvidas pelo ento Ministrio da Previdncia Social com aquelas implementadas por Secretarias Estaduais de Sade. o caso do Convnio de Integrao de Atividades Mdicas (CIAM) implementado no Estado de So Paulo que, apesar de apresentar objetivos mais amplos, resumia-se utilizao da capacidade fsica ociosa dos Centros de Sade. Na realidade predominou, no bojo dessas medidas, a lgica racionalizada. A promulgao, em 17 de julho de 1975, da lei federal n 6.229, que dispe sobre a Organizao do Sistema Nacional de Sade166, constituiu o principal marco desse processo. A partir dele abre-se ampla discusso, na sociedade brasileira, a respeito da necessidade de reorganizar o setor de sade no pas, conferindo-lhe maior eficcia e eficincia. Os principais obstculos racionalizao desse setor, identificados quela poca, diziam respeito multiplicidade de organismos oficiais envolvidos nos diversos nveis de administrao do pas, falta de coordenao e de objetivos comuns explcitos, tanto dos organismos oficiais entre si como deles com o setor privado. Tal situao caracteriza-se, sob a tica de uma abordagem sistmica, como exemplo de um no sistema188. No entanto, a lei do Sistema Nacional de Sade166 manteve em seu texto os principais eixos do modelo assistencial at ento vigente, ainda que se lhe reconhea o mrito de ter identificado alguns dos problemas fundamentais do setor de sade no Brasil e incentivado os segmentos mais organizados de nossa sociedade a debater e pressionar, com vistas superao dessa situao. Essa lei no altera a dicotomia existente entre a assistncia individual sade e aquela voltada coletividade. Ao Ministrio da Previdncia Social cabia oferecer a
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assistncia mdico-hospitalar necessria ao atendimento da fora de trabalho, segundo a lgica de uma determinada poltica de desenvolvimento econmico e dos interesses dos produtores privados de Servios de Sade29,166. Por sua vez, cabia ao Ministrio e s Secretarias Estaduais de Sade atuarem no campo da sade pblica, entendida como um conjunto de programas visando o controle de doenas endmicas e epidmicas e o atendimento das populaes colocadas margem do mercado formal de trabalho 29. Essa dicotomia, entre aes visando sade individual e coletiva, rege o modelo hegemnico desse setor, no pas, at meados de 1980. Nesse modelo, as aes visando o coletivo devem ser implementadas por unidades sanitrias a partir da identificao de problemas de sade da populao passveis de medidas de interveno. Essas aes so desenvolvidas por meio de programas onde o componente educativo fundamental, pois devem trabalhar com necessidades no sentidas pela populao. Abrangem tambm o controle do meio ambiente e a fiscalizao da produo e comercializao de insumos e de servios de interesse sade128. Por outro lado, as aes curativas so desenvolvidas por uma rede de ambulatrios, pronto-socorros e hospitais, de responsabilidade, principalmente, do setor privado, a partir de uma demanda espontnea aos servios de assistncia mdica originada pela necessidade sentida pela populao128. No incio dos anos 80 as discusses a respeito da reorganizao do setor sade tornam-se progressivamente mais substantivas. A crise econmica do sistema previdencirio acelera o processo da sua integrao e descentralizao, por meio do "Plano CONASP" e da implementao das Aes Integradas de Sade. Porm, a partir da 8a Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, que passamos a dispor de propostas mais consistentes para a modificao substancial do modelo de assistncia sade que, se levadas a efeito, permitiro a superao da forma de organizao plural e desintegrada que ainda o caracteriza 45,46,184. As propostas que, a partir da segunda metade da dcada de 1980, ganham maior ressonncia nos segmentos politicamente mais mobilizados da sociedade brasileira, abrangem no s a preocupao racionalizadora, mas ampliam-se, buscando alternativas realmente inovadoras.

A prpria Constituio Brasileira de 1988 incorpora o direito sade como inerente noo de cidadania, estabelecendo um novo patamar a partir do qual, mesmo os segmentos mais conservadores de nossa sociedade discutem o reordenamento do nosso sistema de sade. As propostas voltadas implantao de um novo Sistema Nacional de Sade (SNS) sinalizam, fundamentalmente, na direo da descentralizao dos servios, da integrao das aes visando superao da dicotomia vigente, da regionalizao e hierarquizao das unidades prestadoras de servios e do fortalecimento do papel do municpio45,46. A efetiva implementao desse novo Sistema Nacional de Sade,

forosamente, determinar a participao da sociedade no gerenciamento desse sistema, seja diretamente ou por meio de mecanismos de controle a serem melhor explicitados. Por outro lado, provavelmente provocar a substituio da centralizao normativa, muitas vezes rgida, por uma outra forma de gerenciamento dos servios de sade, onde os programas devero ser elaborados ou adaptados com vistas realidade local. Tal fato fortalecer o carter multidisciplinar da sade pblica, assim como a constituio, necessariamente, multiprofissional de sua equipe. No entanto, provocar a definio mais clara das reas de especialidades necessrias ao setor sade. No entanto, caso no haja uma ampla discusso, no seio da sociedade, e um adequado acompanhamento do processo de organizao do novo SNS, esse poder restringir-se descentralizao e unificao dos Servios de Sade, preocupando-se, quase que exclusivamente, com a racionalizao do sistema. A leitura de alguns documentos oficiais, recentemente publicados, sugerem essa possibilidade52,118. Na hiptese de prevalecer essa tendncia, teremos a transferncia para o municpio de um padro medicalizante de servios, centrado na assistncia mdica individual e no atendimento curativo da demanda, onde as aes de promoo da sade e de preveno ficaro restritas s campanhas e s aes de controle de doenas, especialmente, em situaes epidmicas. Por outro lado, oferecer-se- a "produtividade" como nico indicador disponvel ao controle social deste sistema29.

Evidentemente, a deciso a respeito do carter e abrangncia do novo SNS se dar ao nvel do embate poltico. Portanto, estar condicionado correlao de foras existentes no mbito de nossa sociedade, entre os grupos que representam as diversas vises e interesses envolvidos no encaminhamento dessa questo. No entanto, apesar das ressalvas apresentadas, presenciamos, nos ltimos dois ou trs anos, avanos significativos na implementao de parte dessas propostas. Porm, para atingirmos resultados ao nvel prtico, perceptveis populao, deveremos trilhar um longo caminho. Teremos que solucionar questes relativas formao de recursos humanos, o que implicar no fortalecimento do ensino bsico e em profunda reforma do sistema universitrio do pas. Medidas eficazes nestas duas direes so indispensveis adequao das equipes profissionais que atuam no setor sade s necessidades pressupostas pelo novo SNS. Por decorrncia, devemos promover a reorganizao e redirecionamento dos objetivos e contedos programticos dos cursos de sade pblica, com uma delimitao mais precisa das reas de especialidade e das de produo do conhecimento neste campo. Outro ponto passa pelo desenvolvimento de um sistema gerencial que confira eficincia e eficcia ao novo SNS. A experincia com a participao hegemnica da rea privada, com finalidades lucrativas implcitas ou explcitas, na direo do setor sade, gerou distores inaceitveis. Por sua vez, a maior participao estatal na gerncia dos servios de sade, da forma como se fez nos ltimos anos, no se tem consolidado como alternativa promissora em decorrncia da excessiva interferncia dos interesses privados e de corporaes inseridas no aparelho do Estado e, acima de tudo, da ausncia de mecanismos efetivos de controle do sistema de sade pela sociedade. Se de um lado existem obstculos de ordem poltica que tm dificultado ou impedido a implementao de propostas verdadeiramente inovadoras no processo de implantao do novo SNS. Por outro, no conseguimos ainda explicitar adequadamente o que seria a assistncia integral sade; de que forma ela se apresentaria democrtica e igualitria populao? Como os programas integrais e polivalentes de sade poderiam ser utilizados como instrumentos para atingir esses objetivos? Como seriam viabilizados os mecanismos de controle social desse novo SNS?. Estas, entre outras indagaes, esto ainda por serem respondidas.

O incio do processo de reorganizao do SNS, sem a perfeita definio do seu carter poltico e a explicitao dos conceitos e instrumentos que utilizar, tem determinado srias dificuldades nessa fase de transio. Como exemplo, podemos citar a impossibilidade de planejamento, a mdio e longo prazo, e de elaborao e implementao de polticas institucionais dos rgos que vm, progressivamente, integrando-se ao sistema unificado de sade. Como conseqncia da ausncia, nesses rgos, de polticas institucionais, temos o encadeamento de sucessivas polticas governamentais de curto prazo, desarticuladas, sem um mnimo de coerncia com um objetivo final razoavelmente definido. Tais fatos tm determinado srios e irreparveis prejuzos populao, o que compromete a prpria credibilidade do processo. Paralelamente, temos assistido progressiva desagregao de rgos que historicamente foram responsveis pela implementao de atividades

tradicionalmente aceitas, em nosso meio, como de atribuio exclusiva do campo da sade pblica, ou seja, restrito s aes de controle e preveno de doenas. Isto, em parte, conseqncia do fato desses rgos obedecerem a uma dinmica e uma filosofia de trabalho que, de regra, no so compatveis com a proposta de desenvolvimento de programas de assistncia integral sade, o que os levou freqentemente a assumir um papel de resistncia s reformas. O processo de integrao dessas instituies ao sistema nico de sade, abrangendo rgos "verticais" de controle de doenas assim como aqueles de carter horizontal, porm voltados fundamentalmente aos programas de preveno e controle e ainda, as redes estaduais de laboratrios de sade pblica, deve ser implementado de forma ordenada, coerente e com uma viso razoavelmente definida de sua insero no novo sistema. Sem desconhecer os aspectos polticos que permeiam a questo, fundamental a discusso de uma srie de pontos de carter tcnico que, uma vez definidos, facilitaro o processo de implantao do novo SNS. Entre eles, temos a definio mais precisa de assistncia integral sade, de apoio laboratorial; ou ainda, de aes de controle de doenas, controle sanitrio, fiscalizao sanitria, monitorizao, vigilncia epidemiolgica e pesquisa como prtica de Sade Pblica. Sendo tambm indispensvel identificar e delimitar a infra-estrutura e o perfil profissional correspondentes a cada uma dessas atividades.

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O objetivo geral deste trabalho desenvolver, a partir da discusso dos pontos enumerados no pargrafo anterior, um modelo terico de utilizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica que possa servir de parmetro para o reordenamento dessa prtica de sade pblica, em nosso pas, a medida que seja implantado o Sistema nico de Sade. Os objetivos especficos so os seguintes: doenas. Sistematizar e discutir aspectos conceituais e operacionais do controle Sistematizar e discutir os aspectos conceituais e operacionais da vigilncia

epidemiolgica. Sistematizar e discutir os aspectos conceituais e operacionais da

monitorizao em sade pblica. Sistematizar e discutir a questo da pesquisa em sade pblica. Sistematizar e discutir aspectos conceituais e operacionais do controle de

sanitrio de produtos de consumo humano, de riscos ambientais sade e do exerccio profissional. Sistematizar e discutir a evoluo conceitual de laboratrio de sade

pblica visando definir melhor as suas atribuies em face dos servios de sade, vigilncia e pesquisa. Analisar o carter das aes de controle de doenas e o papel da

pesquisa em sade pblica no Estado de So Paulo a partir da Proclamao da Repblica. Discutir o carter da implantao e do desenvolvimento da vigilncia

epidemiolgica no Brasil, a partir da dcada de 1970. Elaborar um modelo de utilizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica

no Sistema Nacional de Sade. Apresentar um esquema de operacionalizao do modelo terico de

vigilncia epidemiolgica elaborado.

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METODOLOGIA
Um dos obstculos para atingir nossos objetivos, a diversidade de conceitos de vigilncia, monitorizao e aes de controle conforme o modelo de sistema de sade estudado, ou mesmo, as variaes em um mesmo modelo. Em determinadas circunstncias, por exemplo, os conceitos de vigilncia, monitorizao e os de aes de controle se sobrepem de tal maneira, que se torna tarefa rdua qualquer tentativa de individualiz-los, estabelecendo limites

razoavelmente ntidos. Por sua vez, a pesquisa como prtica de sade pblica simplesmente inexiste na quase totalidade dos modelos de sistema de sade nos pases de terceiro mundo. Na tentativa de transpor tais obstculos, optamos por fixar um particular modelo terico de sistema nacional de sade que ter, como caractersticas, a descentralizao normativa e executiva e um nvel de complexidade que lhe confira capacidade para resolver os problemas prioritrios de sade existentes em sua rea de abrangncia. Com tal finalidade utilizaremos a concepo sistmica ou, mais precisamente, a de sistema aberto, enfoque introduzido no Brasil, no campo da administrao sanitria, na dcada de 1970188. A Teoria Geral dos Sistemas e muitos dos seus conceitos bsicos foram desenvolvidos pelo bilogo Ludwig von Bertalanfly14,91, no incio da dcada de 1950, tendo sido aplicada em vrios campos do conhecimento humano, como a psicologia, a economia, a biologia e as cincias sociais, entre outros91. Segundo a concepo da teoria geral dos sistemas, o sistema aberto formado por um conjunto de subsistemas que cumprem suas funes, obedecendo cada um deles leis especficas, por meio de atividades inter-relacionadas que integram um todo diferente das partes consideradas. Por sua vez, o sistema algo mais do que a soma das partes e busca atingir um objetivo comum, podendo para tanto, partir de condies iniciais diversas e utilizar caminhos diferentes14,38,91. A articulao entre sistemas abertos, assim como entre suas partes constituintes (subsistemas), se faz por meio do intercmbio entre os mesmos, com perda e ganho de energia (input e output)14,38,91.

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A hierarquizao no interior de um sistema no se d com base na necessidade de uma unidade de comando, ou de outras consideraes relativas autoridade. No caso de um sistema de sade o referencial ser o grau de complexidade dos problemas e da tecnologia aplicada em cada nvel de um mesmo subsistema ou de cada subsistema, visando a coordenao de atividades ou do processo91. Numa organizao vista sob o enfoque sistmico, as tecnologias empregadas influenciam os tipos de "input" e "output" do sistema. Os subsistemas so definidos pelos requisitos prprios das tarefas que so executadas na organizao, portanto, so moldados pela especializao dos conhecimentos e das aptides necessrias, pelo tipo de instrumental empregado e pelas caractersticas das instalaes91. A estrutura da organizao expressa pelo seu organograma, que tem por objetivo formalizar as relaes entre os subsistemas que a compem91. A opo pelo enfoque sistmico decorre do fato de permitir uma delimitao mais precisa das infra-estruturas e dos perfis de qualificao profissional indispensveis adequada utilizao dos instrumentos e ao correto

desenvolvimento das atividades e processos, inerentes a cada um dos subsistemas que comporo o novo SNS Essa delimitao constitui pressuposto imprescindvel efetiva implantao de um SNS. Ainda com vistas atingirmos os objetivos propostos, sistematizaremos e discutiremos os conceitos e as formas de operacionalizao do controle de doenas e de fatores de risco sade, monitorizao, vigilncia epidemiolgica e pesquisa em sade pblica. Por outro lado, faremos o mesmo com relao aos laboratrios de sade pblica, visando estabelecer as suas atribuies com referncia aos servios de sade, vigilncia e pesquisa. Cumprida essa etapa, analisaremos o carter dos programas de controle de doenas implementados no Brasil, a partir da Proclamao da Repblica, utilizando o Estado de So Paulo como exemplo. Faremos o mesmo com referncia pesquisa no interior do sistema de sade no Brasil, especialmente no perodo entre 1892 e 1930. Abordaremos tambm os dois modelos de laboratrio de sade pblica que se desenvolveram no Brasil, propondo algumas diretrizes para a reorganizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica.

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Analisaremos ainda, o carter da implantao e do desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica no Brasil a partir da dcada de 1970, buscando identificar pontos a serem rediscutidos. Por fim, buscaremos elaborar um modelo terico de utilizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica no SNS e um esquema para a sua operacionalizao no Brasil a partir de pressupostos compatveis com as diretrizes constitucionais aprovadas em 1988 e com a nova lei orgnica da sade (lei no 8.080 de 19/09/90)108. A sistematizao e discusso dos aspectos conceituais e operacionais de vigilncia como prtica de sade pblica, ser elaborada com base em exaustiva reviso bibliogrfica de artigos publicados a partir de 1950. Essa reviso, por sua vez, abranger os ltimos 10 anos quando, esses mesmos procedimentos, estiverem voltados monitorizao, aes de controle de doenas, controle sanitrio de produtos de consumo humano, de riscos ambientais e de servios e ainda, de pesquisa em sade pblica.

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ALGUNS MARCOS NA UTILIZAO DA VIGILNCIA COMO PRTICA DE SADE PBLICA

O acompanhamento sistemtico e a anlise de estatsticas vitais, com vistas ao controle de doenas e proteo da sade da comunidade, so procedimentos antigos. William Petty (1623-1687), mdico, economista e cientista ingls foi o idealizador da denominada "aritmtica poltica" definida como a arte de raciocinar, com base em nmeros, os assuntos do Estado2,3,175. Petty salientava a importncia da sade da populao para o poder e opulncia do Estado e propunha a coleta de dados sobre a populao, a educao, doenas e rendas, pois sua anlise poderia trazer luz questes de interesse nacional3,175. John Graunt (1620-1674), seguidor e amigo de Petty, desenvolveu estudos de mortalidade em Londres com os quais demonstrou a regularidade de certos fenmenos vitais e sociais175. Verificou em seus estudos o excesso de nascimentos do sexo masculino em relao ao feminino, a razo da taxa de mortalidade em Londres e na Inglaterra, a sazonalidade das taxas de mortalidade, alm de ter sido o primeiro a tentar construir uma tbua de vida175. Na Alemanha Johan Peter Franck (1748-1821) elabora uma vasta obra sistematizando a denominada "polcia mdica", abrangendo questes relativas responsabilidade do Estado no que tange a temas como sade escolar e maternoinfantil, doenas transmissveis, preveno de acidentes, higiene de alimentos, entre outros2,3,175. A "polcia mdica" foi pioneira na anlise sistemtica de problemas de sade da comunidade, elaborada com o objetivo de estudar solues para essas questes175. Na Inglaterra, William Farr (1807-1883), reconhecido como fundador do conceito moderno de vigilncia, foi responsvel pelo aprimoramento significativo da estatstica vital tendo elaborado uma classificao de doenas com base em trs amplos agrupamentos: a) epidmicas; b) espordicas: c) causa externa

(violenta)101,202. Farr, em 1843, por meio do agrupamento contnuo de informaes sobre mortalidade confirma uma epidemia de influenza, desenvolvendo nessa

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oportunidade metodologia, at hoje empregada, de identificao de excesso de mortalidade por doenas respiratrias e por todas as causas, o que permite a caracterizao da ocorrncia de epidemias 101,212. Outra contribuio importante foi a implantao de um sistema de coleta, anlise e divulgao de estatsticas vitais, criando um instrumento dinmico e a servio do aprimoramento das condies de sade da comunidade101,212. No final do sculo XIX, os servios de sade pblica de vrios pases, inclusive do Brasil, passam a coletar notificaes de morbidade e mortalidade para a aplicao de medidas de controle, como a quarentena, visando o combate das doenas pestilenciais como a clera, a varola, a peste e a febre amarela 129,202. Em 1946, o Servio de Sade Pblica do governo dos EUA cria o Centro de Doenas Transmissveis ("Comunicable Diseases Center") com o objetivo de oferecer apoio tcnico aos Estados no combate a essas molstias, sendo que o primeiro programa desenvolvido por esse rgo foi destinado ao combate malria em reas de guerra99. Essa instituio passa alguns anos mais tarde a denominarse Centros de Controle de Doenas ("Centers for Disease Control" - C.D.C.)102. Em 1951, o C.D.C. cria o Servio de Inteligncia para Epidemias, existente at hoje, e que consiste num amplo programa de treinamento abrangendo basicamente a epidemiologia aplicada (vigilncia, investigao de casos e de epidemias), procedimentos de laboratrio, avaliao de medidas de preveno e controle de doenas, administrao sanitria e elaborao de relatrios tcnicos. Os profissionais formados por esse programa so aproveitados, em parte, pelo prprio C.D.C., e o pessoal restante destina-se aos Departamentos Estaduais de Sade, Faculdades de Sade Pblica e atividades mdicas privadas20. Na dcada de 1950, na Tcheco-Eslovquia, Karel Raska, trabalhando no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, inicia o desenvolvimento de programas nacionais de vigilncia de doenas especficas168. Em 1965, criada a Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial de Sade. De certa forma, o reconhecimento internacional da vigilncia como uma prtica de sade pblica esteve vinculado ao desenvolvimento do programa de erradicao da varola 202. Em 1970, a Organizao Panamericana de Sade, em seu Plano Decenal de Sade das Amricas, recomenda a seus membros a manuteno de sistemas de

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vigilncia epidemiolgica adequados estrutura sanitria de cada pas, com o objetivo de conhecer permanentemente os caracteres epidemiolgicos dos problemas de sade e dos fatores que os condicionam, para permitir medidas adequadas e oportunas70,159,160.

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EVOLUO CONCEITUAL DE VIGILNCIA COMO PRTICA DE SADE PBLICA

O termo vigilncia tem sua utilizao, em sade pblica, vinculada aos conceitos de isolamento e quarentena. Tais conceitos surgem no final da Idade Mdia e consolidam-se nos sculos XVII e XVIII com o incio do desenvolvimento do comrcio e a proliferao de centros urbanos174. O isolamento e a quarentena determinavam a separao de indivduos de seus contatos habituais, assumindo carter compulsrio, tpico da polcia mdica, visando defender as pessoas sadias, separando-as dos doentes ou daquelas que potencialmente poderiam vir apresentar essa condio174. Em decorrncia desses conceitos, aparecem centros especiais de isolamento, entre eles, os hospitais de isolamento para varola, tuberculose, lepra, etc.174. Um terceiro conceito, que surge por extenso dos dois j citados, o de cordo sanitrio, dirigido a bairros, cidades ou reas especificadas e no a indivduos. Tinha por objetivo isolar as zonas afetadas para defender as reas limpas174. Este conjunto de medidas de tipo restritivo, policial e com carter punitivo, criava srias dificuldades para o intercmbio comercial entre pases174. Tais dificuldades se acentuaram com o rpido crescimento das atividades comerciais, efetuadas principalmente atravs dos portos, e com o risco cada vez maior e mais freqente de ocorrncia de epidemias. Houve, ento, o estmulo ao desenvolvimento de investigaes no campo das doenas de maior importncia em sade pblica, que resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de combate a esse agravos. Entre elas podem ser citadas a vacinao, o controle de vetores e o saneamento do meio174. Surge, ento, em sade pblica o conceito de vigilncia, definido pela especfica mas limitada funo de observar contatos de pacientes atingidos por molstias graves como a clera, a varola e a peste. Seu propsito era detectar os primeiros sintomas para a rpida instituio do isolamento 101.

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Em sntese, este conceito envolvia a manuteno do alerta responsvel e a observao para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada e "democrtica" do que a prtica restritiva de quarentena 101. No Brasil os termos utilizados em sade pblica com esse significado, foram vigilncia mdica e, posteriormente, vigilncia sanitria51,60,123. Segundo Schmid185, vigilncia sanitria constitui a "observao dos comunicantes durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte primria da infeo". A partir da dcada de 1950, observamos a modificao do conceito de vigilncia que deixa de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de doentes para ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de doenas na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle 100,101. A metodologia aplicada pela vigilncia, no novo conceito, inclui a coleta sistemtica de dados relevantes e sua contnua avaliao e disseminao a todos que necessitam conhec-los99,100,101. Segundo Langmuir, esse novo conceito de vigilncia, assim como a sua forma de operacionalizao, fundamenta-se em prtica desenvolvida na Inglaterra, no sculo XIX, por William Farr101. O "Center for Diseases Control" (CDC) foi o primeiro centro moderno de acompanhamento de doenas voltado ao estabelecimento de bases tcnicas para a elaborao e desenvolvimento de programas de controle. No entanto, a designao inicialmente adotada para essa atividade foi a de inteligncia ou sistema de inteligncia103. O CDC foi criado no incio da era atmica, num momento em que a guerra biolgica apresentava-se como um risco potencial para os EUA, tornando necessrio o estabelecimento de sistemas de informaes de morbidade e mortalidade que permitissem a identificao de uma epidemia, horas ou mesmo dias antes de tornarse evidente para os servios mdicos e hospitalares. Tais sistemas deveriam ser liderados por epidemiologistas103.

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Inteligncia pode ser compreendida em seu significado mais amplo como "capacidade para o conhecimento e compreenso" ou "habilidade para aprender a inter-relao entre fatos apresentados em determinada forma, usando-a como guia para aes visando determinado objetivo" ou ainda, em seu sentido mais restrito "obter e dispor de informaes particularmente das informaes secretas". Segundo Langmuir (1952)103 esse termo, tanto em seu sentido restrito, predominantemente militar, como em seu significado mais abrangente "parece ser singularmente apropriado para definir a contribuio dos epidemiologistas na paz ou na guerra". Talvez para evitar o estigma do carter militar da palavra inteligncia, temos a sua substituio pelo termo vigilncia que aplicado pela primeira vez, nesse novo sentido, em 1955, quando da situao de emergncia decorrente do denominado "Acidente de Cutter" 100. Nessa oportunidade, foi identificada, em vrias regies dos Estados Unidos da Amrica, uma epidemia de poliomielite acometendo indivduos vacinados contra essa doena com vacina de vrus inativado (tipo salk) e seus contatos100,104,151. Esse episdio arrefeceu o entusiasmo pela vacina, mas constituiu

oportunidade mpar para o CDC implementar com sucesso um sistema de vigilncia. Como resultado foi possvel identificar, como causa da epidemia, a aplicao na populao de dois lotes de vacina tipo Salk, produzidos pela mesma indstria (Cutter Laboratory). Estes lotes por problemas tcnicos, apresentavam vrus parcialmente inativados, fato que indicou a necessidade de aprimoramento na tecnologia de produo desse imunobiolgico, de forma a torn-lo mais seguro100,104. No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilncia da poliomielite foi a produo de novos conhecimentos a respeito desta doena que tm se mostrado, at nossos dias, como bsicos para seu controle. Entre eles podemos citar a participao de outros enterovrus na determinao de quadros semelhantes poliomielite, a presena do vrus SV-40 (potencialmente oncognico) como contaminante da vacina e a ocorrncia de casos dessa doena relacionados vacina oral, especialmente em adultos e geralmente causados pelo poliovrus tipo 3100. A vigilncia adquirir o qualificativo epidemiolgica em 1964, num artigo sobre o tema publicado por Raska167, designao que ser internacionalmente consagrada com a criao, no ano seguinte, da Unidade de Vigilncia

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Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade167,202. Langmuir, em 196399, definiu vigilncia como a "observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitam conhec-la". Esse autor foi cuidadoso ao distinguir a vigilncia tanto da responsabilidade das aes diretas de controle, que deveriam ficar afetas s autoridades locais de sade, quanto dos estudos epidemiolgicos, embora reconhecesse a importncia da interface entre as trs atividades99. Langmuir100 salienta que alguns epidemiologistas apresentam a tendncia de definir vigilncia como sinnimo de epidemiologia, no seu sentido mais amplo, incluindo a pesquisa epidemiolgica. Essa tendncia, na opinio desse autor, apresenta-se inconsistente sob o aspecto etimolgico e insensato sob o aspecto administrativo 100,101. Langmuir100 favorvel ao conceito de vigilncia entendido como uma prtica da epidemiologia ou como inteligncia epidemiolgica. O profissional que trabalha na vigilncia deve assumir o papel dos olhos e ouvidos da autoridade sanitria, devendo assessor-la quanto necessidade de medidas de controle, porm a deciso e a operacionalizao dessas medidas devem ficar sob a responsabilidade da autoridade sanitria. Raska, em 1966168, define vigilncia como "o estudo epidemiolgico de uma enfermidade, considerada como um processo dinmico que abrange a ecologia dos agentes infecciosos, o hospedeiro, os reservatrios e vetores, assim como os complexos mecanismos que intervm na propagao da infeco e a extenso com que essa disseminao ocorre". Raska afirma que a vigilncia deve ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada doena com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle e, ainda, que sua complexidade tcnica est condicionada aos recursos disponveis em cada pas 168.

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Esse autor defende a ampliao da utilizao da vigilncia epidemiolgica para doenas no transmissveis169. Por outro lado, refletindo provavelmente sua experincia profissional adquirida no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, desenvolve uma conceituao de vigilncia mais abrangente do que a de Langmuir ao explicitar o papel da vigilncia como elo de ligao entre os servios de sade e a pesquisa. Porm, no estabelece distino precisa entre vigilncia e pesquisa. Na dcada de 1960, a Organizao Mundial de Sade (OMS) promove os programas de erradicao da malria e da varola, oportunidade em que difundiu e ampliou, sob alguns aspectos, o conceito e a aplicao da vigilncia em sade pblica. Em 1963, a OMS, numa publicao a respeito do programa de erradicao da malria, define vigilncia como as operaes efetuadas na fase de consolidao deste programa, destinadas a descobrir, investigar e suprimir a transmisso residual, prevenir e curar infeces e comprovar se foi alcanada a efetiva erradicao da doena70. Nessa fase do programa, as funes da vigilncia so a busca de casos, o exame parasitolgico, o tratamento, a investigao epidemiolgica e entomolgica e a eliminao de focos mediante a asperso, com inseticidas de ao residual, ou tratamento em massa70. O programa de erradicao da varola, tambm desenvolvido a partir de meados da dcada de 1960, definiu vigilncia, abrangendo as seguintes atividades66,158: Coleta regular e sistemtica de dados, devidamente complementados com

investigaes e estudos especiais de campo." "Anlise e interpretao simultnea de dados de notificao e estudos." Incio de atividades apropriadas e definitivas, includas as investigaes de

campo, controle de epidemias, modificao de procedimentos operacionais da campanha, recomendaes relativas a vacinao, etc." varola." Documentos oficiais do programa de erradicao da varola salientavam, entre os principais objetivos da vigilncia, a identificao de todos os casos de Ampla distribuio, dos dados reunidos e interpretados, s principais

fontes de notificao e a outros setores interessados nas atividades da luta contra a

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doena e a aplicao de medidas eficazes para sua conteno. Ao grupo responsvel pela vigilncia cabia confirmar o diagnstico, descobrir a fonte de infeco e zelar para que se adotassem as medidas de controle cabveis. Publicao da OMS, de 1972, abordando especificamente o Programa de Erradicao da Varola, justifica essa maior abrangncia do conceito de vigilncia epidemiolgica por ela aplicado, considerando que "estas atividades exigem formao especializada, no podendo ser delegadas ao pessoal local, que no s carece do preparo necessrio, mas que em geral est sobrecarregado de trabalho..." 158. Esses conceitos mais amplos de vigilncia, como vimos nos exemplos de malria e varola, abrangendo tambm a notificao, investigao rotineira de casos espordicos e de surtos e ainda as medidas de controle, distantes portanto das definies estabelecidas por Raska e principalmente das de Langmuir, podem ser compreendidas pela identificao das caractersticas comuns a ambos os programas. Os dois programas eram de erradicao, portanto, a sua coordenao foi feita por rgo internacional, a Organizao Mundial de Sade, que assumiu a responsabilidade de analisar continuamente as informaes disponveis, com vistas a estabelecer e reavaliar periodicamente a estratgia a ser aplicada. Utilizando portanto, os conceitos de Langmuir e Raska. Por outro lado, o que justifica a ampliao do conceito de vigilncia, em ambos os programas, o fato de terem sido implementados nos pases subdesenvolvidos, na forma de campanhas, onde as aes de controle eram aplicadas de maneira "verticalizada", substituindo o papel que deveria ser desempenhado pelos servios de sade, inexistentes no caso. Exemplo bem distinto de sistema de vigilncia de doena transmissvel em escala mundial o levado a efeito pelos Laboratrios de Referncia para Influenza da Organizao Mundial de Sade. Neste caso os objetivos so bem mais restritos como os de identificar o aparecimento de mutaes de vrus com modificaes antignicas suficientes para causar novas epidemias ou mesmo pandemias, e elaborar recomendaes de medidas efetivas para prevenir ou limitar a propagao do agente 167.

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Em 1968, a 21a. Assemblia Mundial de Sade promove ampla discusso tcnica a respeito da vigilncia epidemiolgica nacional e mundial de doenas transmissveis. Durante essa assemblia, as discusses refletem a abrangncia do conceito de vigilncia e salientam sua aplicao em outros problemas de sade pblica, alm das doenas transmissveis70,202. Nos anos que se seguiram a vigilncia passa a ser aplicada tambm ao acompanhamento de malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, comportamentos como fatores de risco, doenas profissionais, questes ambientais relacionadas s doenas humanas, como poluio por substncias radioativas, metais pesados, utilizao de aditivos em alimentos, utilizao de tecnologias mdicas (tais como medicamentos,

equipamentos, procedimentos cirrgicos e hemoterpicos) associados s molstias iatrognicas70,202. Na Amrica Latina, a discusso a respeito do assunto assume importncia e caractersticas peculiares, especialmente a partir do I Seminrio Regional sobre Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Transmissveis e Zoonoses das Amricas, realizado no Rio de Janeiro, em 1973160. O relatrio final desse Seminrio e um artigo publicado por Fossaert et al.70, com base em documento apresentado nesse mesmo evento, influenciaro, em muito, o conceito de vigilncia epidemiolgica adotado oficialmente no Brasil em 1975. Em funo das prioridades latino-americanas, ambos os documentos enfatizam sua aplicao s doenas transmissveis70,160. Fossaert et al.70 definem vigilncia como "o conjunto de atividades que permitem reunir a informao disponvel para conhecer em todo o momento a conduta ou histria natural da enfermidade, detectar ou prever qualquer mudana que possa ocorrer por alteraes dos fatores condicionantes para recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem preveno e controle da doena". De acordo com os mesmos autores a vigilncia tem por finalidade estar em condies de recomendar, sobre bases objetivas e cientficas, as medidas de ao a curto, mdio ou longo prazo - suscetveis de controlar o problema ou de preven-lo. Assim, concluem que a vigilncia epidemiolgica constitui um subsistema de informao de um sistema de informao-deciso-controle de enfermidades

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especficas, que serve de base para elaborar recomendaes, avaliar as medidas de controle e realizar o planejamento. Tais conceitos no diferem significativamente daqueles expressos por Langmuir e Raska, porm ao adequ-los s condies e estruturas dos servios de sade latino-americanos surgem caractersticas particulares. Uma delas, ainda que aceita s excepcionalmente, condicionada estrutura de servios existente e ao seu grau de desenvolvimento, refere-se incluso das aes de controle entre suas atividades. Outra particularidade diz respeito ao fato dos autores, ao apresentarem as modalidades de operacionalizao da vigilncia em estruturas horizontais e verticais de servios de sade, situarem o nvel central da vigilncia como responsvel pela implementao das medidas estabelecidas por deciso superior. Portanto, o nvel central da vigilncia que informa e ordena aos seus nveis regional e local, enquanto esse ltimo executa aes imediatas e programadas de controle 70,160. Com isso, temos a sobreposio da estrutura dos servios de sade e de parte de suas atribuies (as aes de controle) ao da vigilncia epidemiolgica. Tal adequao da vigilncia s condies latino-americanas decorre, conforme podemos sentir implcita ou explicitamente nos dois documentos citados70,160, da insuficiente cobertura oferecida pela rede bsica de sade e da sua fragilidade tcnica e operacional, alm de refletir o carter centralizador da administrao pblica neste continente. Por outro lado, verifica-se o esforo de incorporar o acervo de experincias acumulado durante a bem sucedida campanha de erradicao da varola, que talvez permitisse, mais uma vez, superar falhas e carncias dos servios de sade desses pases. Fossaert et al.70 afirmam tambm que a vigilncia pr-requisito para os programas de preveno e controle, abrangendo todas as atividades necessrias aquisio do conhecimento que deve fundamentar as atividades de controle. No entanto, os autores no enfatizam a importncia da pesquisa nesse processo, incluindo somente entre as atividades da vigilncia, sem uma melhor explicitao, a necessidade de "realizar investigaes especiais complementares que contribuam para configurar e tornar preciso o quadro em estudo"70.

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Fischmann67 epidemiolgicos, quer

interpreta sejam

como seccionais

investigaes ou

especiais

"estudos ou

longitudinais,

prospectivos

retrospectivos, utilizados para a descoberta de agravos inusitados ou de enfermidades j conhecidas, mas que normalmente no so investigados". Aceita essa interpretao, a pesquisa apresenta-se como uma atividade ligada vigilncia, mas de forma excepcional e com uma abrangncia muito restrita, especialmente se comparada com as concepes de Raska. Tal fato pode ser entendido como decorrente da falta de equipamentos e pessoal especializado nas agncias oficiais de sade que permitisse a incorporao da pesquisa como uma prtica rotineira em sade pblica. Analisando a proposta de Fossaert et al.70 como um todo, podemos deduzir que ela embute o objetivo de maximizar a eficcia e eficincia dos programas de controle de doenas numa situao em que os recursos humanos e materiais so insuficientes, e as possibilidades de alterar significativa e rapidamente essa realidade so pouco promissoras. Talvez, nesse caso, a definio mais precisa e sinttica de vigilncia seja a formulada por Fishmannn67 quando a conceitua como a "obteno de informao para ao". Em 197458, Richard Doll amplia ainda mais o conceito de vigilncia ao equipar-lo com monitorizao e auditoria, aplicando-o avaliao de servios mdicos. Langmuir101 reage a mais essa ampliao do conceito de vigilncia, afirmando que estendendo-se ao campo da assistncia mdica, ele ultrapassa os limites aceitos para a vigilncia, sendo, "no s incorreto sob o ponto de vista etimolgico, mas tambm tornando pouco preciso o significado de um termo muito usado e de aplicao especfica." Em 1976, a Associao Internacional de Epidemiologia faz publicar no "International Journal of Epidemiology", rgo oficial de divulgao dessa

associao, um nmero especial sobre vigilncia epidemiolgica refletindo o reconhecimento da importncia e abrangncia de sua aplicao em sade pblica212. No editorial, que apresenta essa publicao, so feitas vrias consideraes sobre vigilncia, entre elas a de que requer a combinao e coordenao de uma boa coleta de dados por um pessoal motivado para isso, um eficiente sistema de

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sade, anlise bem feita das informaes com retorno rpido e eficiente com objetivo de orientar as aes de controle 212. Comenta a grande variedade de conceitos de vigilncia, salientando, por outro lado, que a monitorizao de servios de sade um campo relativamente novo e que deve ser melhor estabelecida sua delimitao com a vigilncia212 (grifo do autor). Foege et al.68 salientaram que o uso da vigilncia tornou-se universal, porm existe a necessidade contnua de seu aprimoramento medida que a demanda por respostas torna-se cada vez mais complexa (grifo do autor). Afirmam ainda que os sistemas de vigilncia devem ter, obrigatoriamente, trs componentes voltados, respectivamente, coleta da informao, anlise de dados e disseminao das informaes adequadamente analisadas. Styblo 196, referindo-se, especificamente, vigilncia da tuberculose, afirma que a mesma deve atuar em dois campos distintos: no acompanhamento contnuo do comportamento da doena e no das medidas de controle aplicadas pelo programa. Em simpsio realizado na Tcheco-Eslovquia, em 1976, afirmou-se, com referncia vigilncia da tuberculose, que a mesma compe-se de trs elementos127: 1) O primeiro abrangendo a coleta e avaliao de informaes relevantes quanto ao nvel e tendncias da doena. O que pode ser denominado de anlise de situao. 2) O segundo refere-se avaliao do programa de controle da tuberculose, incluindo a monitorizao do seu desenvolvimento e tambm do impacto dele decorrente. Essa monitorizao deve apresentar carter contnuo (grifo do autor). 3) O terceiro elemento diz respeito ao uso contnuo das informaes obtidas por meio dos dois primeiros, devendo ser feito com a finalidade de se estabelecer revises das bases do programa, sempre que se fizer necessrio. Em 1986, o CDC define vigilncia como a "contnua e sistemtica coleta, anlise e interpretao de dados essenciais de sade para planejar, implementar e avaliar prticas de sade pblica, intimamente integrado com a periodicidade de disseminao desses dados para aqueles que necessitam conhec-los"33,202.

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Nesse mesmo documento afirma-se que o objetivo final da vigilncia a aplicao do seu produto na preveno e controle das doenas. Os sistemas de vigilncia incluem a capacidade funcional de coleta, anlise e disseminao de informaes vinculadas aos programas de sade pblica33. O conhecimento produzido pela vigilncia contribui para a contnua redefinio de prioridades em sade pblica33 (grifo do autor). Cherkasskii38, diretor do Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Moscou, publicou em 1988 interessante artigo onde tece consideraes tericas, com base no enfoque sistmico, a respeito do comportamento das doenas infecciosas e parasitrias com o objetivo de conceituar vigilncia epidemiolgica. Esse autor salienta que o comportamento de muitas doenas infecciosas tem mudado sob o efeito do progresso da cincia e da tecnologia, de numerosos processos que assumem carter mundial e induzem a radicais transformaes na vida social do homem, assim como, pela influncia da diversificao das formas de interveno mdica no processo infeccioso38. Com base no conceito de que a natureza viva constitui uma organizada, constante e harmnica interao de suas partes, cada uma delas governadas por leis especficas, e aplicando-o epidemiologia, passa a estudar o desenvolvimento do processo infeccioso no s "horizontalmente", isto , atravs de sua distribuio no tempo, espao e atributos da populao, mas tambm dentro de uma viso "vertical", ou seja, dos sistemas biolgico, econmico e poltico como um todo interrelacionado, interdependente, constituindo um fenmeno peculiar a cada nvel e tomando todos os seus nveis conjuntamente 38. O antagonismo e a heterogeneidade da estrutura dos subsistemas que interagem, foram os movimentos e a auto-regulao interna a cada nvel da organizao do processo infeccioso. Ao mesmo tempo em que o processo se desenvolve a cada nvel (horizontalmente), pode, virtualmente, reagir com os demais nveis (verticalmente). Em outros termos, as transformaes fenotpicas e

genotpicas de um parasita ao nvel molecular podem determinar ao nvel celular tanto o aparecimento de um novo biotipo de microorganismo, como alterar o mecanismo de imunidade celular e humoral do hospedeiro38. Essas transformaes podem refletir tambm nas peculiaridades da patogenia e do quadro clnico da doena, manifestada ao nvel dos tecidos e rgos

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ou pela mudana de seu comportamento epidemiolgico ao nvel do socioecossistema. Como exemplo cita as medidas tomadas no combate infeco ao nvel do ecossistema (ex. vacinao) que por sua vez refletem no quadro clnico da doena (nvel orgnico) e no microorganismo induzindo a reorganizao do seu gentipo e fentipo (nvel celular e molecular)38. Com base nesses referenciais, Cherkasskii38 define "vigilncia

epidemiolgica como o estudo complexo e multilocalizado da dinmica das doenas, abrangendo a investigao tanto no subsistema biolgico (biologia e ecologia dos agentes causais e de seus hospedeiros e vetores) quanto no subsistema social (do ambiente social determinante do carter e da escala de disseminao da doena em determinado territrio)". Nessas condies, feitas as devidas adequaes, a vigilncia epidemiolgica estudaria agravos especficos sade de causa infecciosa ou no, pela observao contnua de cada um dos seguintes nveis do sistema: a) sub-celular (molecular); b) celular; c) orgnico (clnico); d) ecossistmico (biogeocenose); e)

socioecossistmico38. Thacker e Berkelman202, em extenso trabalho publicado, discutem, entre outros pontos, quais seriam os limites da prtica da vigilncia e analisam se o termo epidemiolgica apropriado para qualificar vigilncia na forma em que ela aplicada atualmente em sade pblica. Nessa discusso os autores incluem entre as principais atividades desenvolvidas em sade pblica a vigilncia, a pesquisa epidemiolgica e laboratorial, servios (abrangendo a avaliao) e treinamento. Afirmam que as informaes, obtidas como resultado da vigilncia, podem ser usadas para identificar questes a serem necessariamente investigadas, assim como definir necessidades de treinamento para servios, porm, enfatizam que a vigilncia no abrange a pesquisa ou os servios de sade; estas trs prticas de sade pblica so relacionadas mas independentes. As atividades desenvolvidas pela vigilncia situam-se num momento anterior implementao de pesquisas e elaborao de programas202. Nesse contexto, segundo os autores, o uso do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia equivocado, uma vez que epidemiologia uma disciplina abrangente que incorpora a pesquisa que , por sua vez, distinta do "processo em sade pblica que denominamos vigilncia". A utilizao desse qualificativo tem

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induzido a incorporao indevida da pesquisa na definio de vigilncia epidemiolgica202. Por fim, Thacker e Berkelman202 propem a adoo da denominao de "vigilncia em sade pblica" como forma de evitar confuses a respeito da precisa delimitao dessa prtica. A vigilncia, portanto, desenvolveu-se e consolidou-se nos ltimos 40 anos, ainda que, apresentando variaes em sua abrangncia, como prtica importante de sade pblica em pases com diferentes sistemas polticos, sociais e econmicos e com distintas estruturas de servios de sade.

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ASPECTOS DA OPERACIONALIZAO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Efetuada a sistematizao da evoluo conceitual da vigilncia como prtica de sade pblica, cabe-nos, a seguir, apresentar e discutir os aspectos relativos a sua operacionalizao.

OBJETIVOS DA VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

A vigilncia como prtica de sade pblica apresenta um carter bastante abrangente, no entanto, podemos salientar entre seus objetivos centrais, os seguintes: Identificar novos problemas de sade pblica. Detectar epidemias. Documentar a disseminao de doenas. Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade causadas por

determinados agravos. Identificar fatores de risco envolvendo a ocorrncia de doenas. Recomendar, com bases objetivas e cientficas, as medidas necessrias

para prevenir ou controlar a ocorrncia de especficos agravos sade. Avaliar o impacto de medidas de interveno, por meio de coleta e anlise

sistemtica de informaes relativas ao especfico agravo, objeto dessas medidas. Avaliar a adequao de tticas e estratgias de medidas de interveno

com base no s em dados epidemiolgicos mas tambm nos referentes sua prpria operacionalizao. de Revisar prticas antigas e atuais de sistemas de vigilncia com o objetivo prioridades em sade pblica e propor novos instrumentos

discutir

metodolgicos.

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CRITRIOS PARA A IDENTIFICAO DE PRIORIDADES PARA O DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Quando pensamos em desenvolver sistemas de vigilncia epidemiolgica indispensvel lembrar que estes podem variar em metodologia, abrangncia e objetivos, assim como devem ser adequados ao nvel de complexidade e grau de desenvolvimento tecnolgico dos sistemas de sade em que sero implantados. Outra questo o critrio a ser observado para definir o grau de prioridade a se conferir a determinado agravo sade a fim de subsidiar a deciso de iniciar um sistema de vigilncia especfico. Entre os critrios a serem considerados temos1,34: Incidncia e prevalncia de casos. Letalidade. ndices de produtividade perdida, como por exemplo: dias de incapacidade

no leito; dias de trabalho perdidos. Taxa de mortalidade. Existncia de fatores de risco ou fatores de prognstico suscetveis

medidas de interveno. Impacto potencial das medidas de interveno sobre os fatores de risco

(risco atribuvel). Possibilidade de compatibilizar as diversas intervenes em programas de

controle polivalentes. Anos de vida potencialmente perdidos. Custo e factibilidade da interveno versus eficcia. Existncia de medidas eficazes de profilaxia e controle (vulnerabilidade do

dano s intervenes profilticas e teraputicas). Identificao de subgrupos da populao que estaro sujeitos a um risco

elevado de serem atingidos pelo dano.

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REQUISITOS PARA A ELABORAO DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

No processo de definio dos sistemas de vigilncia epidemiolgica a serem desenvolvidos, indispensvel para a implantao de cada um deles, a observao dos seguintes requisitos mnimos34: Definir precisamente todos os objetivos de cada sistema de vigilncia. O investigao de surtos, o

objetivo desse sistema poder ser a identificao ou

acompanhamento de tendncias, a identificao de contatos, a administrao de profilaxia, a incluso de casos num estudo e a gerao de hipteses sobre a etiologia, etc. Definir precisamente o que se considera "caso" para o especfico agravo

sade contemplado pelo sistema. Descrever os componentes do sistema de vigilncia: a) Qual a populao alvo desse sistema de vigilncia? b) Qual a periodicidade da coleta de informaes? c) Que informaes sero coletadas? d) Qual a fonte dessas informaes? Quem prov a informao para o programa? e) Como a informao coletada? f) Como transferida a informao? g) Quem analisa as informaes? h) Como so analisadas as informaes e com que freqncia? i) Com que freqncia so difundidos os relatrios? Elaborar o fluxograma para cada sistema de vigilncia.

TIPOS DE SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

De acordo com os objetivos e recursos disponveis para o desenvolvimento de um particular sistema de vigilncia podemos optar por um dos dois mtodos disponveis para a coleta de informao, o ativo e o passivo. Devemos ainda

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observar as vantagens e limitaes de cada um deles e considerar tambm a fonte ou fontes de informao a serem utilizadas202. Os sistemas de vigilncia passiva desenvolvem-se com base na notificao espontnea, constituindo o mtodo mais antigo e freqentemente utilizado na anlise sistemtica de eventos adversos sade e alm disso aquele que apresenta menor custo e maior simplicidade. No entanto, este mtodo muito criticado pela subnotificao, pela falta de representatividade, de sensibilidade e ou especificidade e, ainda, pela dificuldade em padronizar a definio de caso, ou mesmo, pelo erro no diagnstico laboratorial ou do prprio mdico35,122,202. Alguns estudos tm demonstrado que, mesmo para doenas comuns, os Departamentos Estaduais de Sade dos EUA recebem notificaes de somente 10% a 63% dos casos realmente ocorridos na comunidade. Alm disso, em determinadas doenas infecciosas cujo agente etiolgico apresenta baixa

patogenicidade, como o caso da hepatite A, a infeco geralmente no diagnosticada35,122,202,215. Apesar das notificaes obtidas passivamente no oferecerem uma viso completa da ocorrncia da doena, nem sempre essencial dispormos do nmero total de casos para estabelecer medidas efetivas de controle. Mudanas na distribuio etria e cronolgica dos casos de uma doena, mesmo dispondo de dados subestimados, podem ser analisadas para detectar epidemias e avaliar medidas de interveno200,202. No entanto, a subnotificao de casos pode determinar conseqncias adversas quanto a eficcia das aes de controle de doenas sempre que induzir a distores na tendncia observada em sua incidncia, na estimativa do risco atribuvel para se contrair uma enfermidade, na exatido da avaliao do impacto de medidas de interveno35. Quando o sistema de vigilncia estiver voltado a eventos adversos sade pouco freqentes ou na situao particular de programas de erradicao de doenas transmissveis a coleta de informaes deve ser completa 202. A participao dos mdicos e demais profissionais de sade um ponto crtico na qualidade da coleta de dados; portanto, o esclarecimento dessas equipes, salientando a importncia da notificao de doenas para o aprimoramento dos

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servios de assistncia a sade, deve ser prioritrio nos programas de treinamento e formao de recursos humanos para esse campo de atividade96. Outra questo importante, essa de carter tcnico, para o aprimoramento da qualidade da informao a perfeita definio de caso, permitindo a

comparabilidade dos dados segundo as variveis tempo e espao180. A notificao de eventos adversos sade, seja ela compulsria ou no, necessria ao planejamento e avaliao de medidas de preveno e controle de doenas, elaborao de esquemas teraputicos apropriados e identificao em tempo hbil de epidemias35. Outro tipo de vigilncia so os sistemas ativos de coleta de informaes. Essa forma de obteno de dados , geralmente, aplicada a doenas que ocorrem raramente ou em sistemas de vigilncia epidemiolgica voltados aos programas de erradicao de doenas202. Os sistemas ativos de vigilncia requerem um contato, a intervalos regulares, entre os departamentos de sade e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais, ou ainda, por meio de visitas domiciliares s famlias sorteadas, abrangendo uma amostra representativa de uma determinada populao202. Os sistemas ativos de coleta de informao permitem um melhor conhecimento do comportamento dos agravos sade na comunidade, tanto em seus aspectos quantitativos quanto qualitativos. No entanto, so geralmente mais dispendiosos, necessitando tambm uma melhor infra-estrutura dos servios de sade. Entre as atividades da vigilncia ativa temos a verificao clnicoepidemiolgica que se faz por meio da reviso sistemtica do universo ou de uma amostra representativa das fichas de notificao, seguida de visita fonte notificadora para a confirmao diagnstica e tentativa de identificao de novos pacientes relacionados ao caso notificado122. Os sistemas ativos de coleta de informaes para vigilncia podem, para incentivar a notificao, fazer uso tambm de veculos de comunicao em massa. Esse esquema foi utilizado, com sucesso nos EUA, para avaliar melhor a incidncia da sndrome do "shock" txico, assim como seu comportamento segundo algumas variveis50.

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No incio da dcada de 1980 Vogt et al.214, desenvolveram sistemas ativos de coleta de informaes para vigilncia de alguns agravos sade na rea de abrangncia do Departamento de Sade de Vermont, EUA, com objetivo de compar-los com os resultados obtidos por sistemas passivos de vigilncia implementados na mesma rea. Este trabalho foi desenvolvido com base em uma amostra representativa dos mdicos que clinicavam na regio. Eles eram contatados semanalmente, por telefone, com vistas a notificao de casos de hepatite, sarampo, rubola e salmoneloses214. Como resultado obteve-se um aumento significativo de casos notificados e uma melhora na qualidade dos dados relativos aos mesmos, se comparados com os fornecidos pela vigilncia passiva 214. Esse sistema ativo de vigilncia conseguiu, inclusive, confirmar a ausncia das doenas acima relacionadas, em algumas regies abrangidas pelo Departamento de Sade de Vermont214. Os autores, mediante estimativa feita, no verificaram, nesta experincia, um acrscimo importante nos custos da vigilncia ativa se comparada com a passiva 214. Thacker et al.204 testaram um sistema ativo de vigilncia por meio de contatos telefnicos semanais, numa regio do Estado de New York, EUA, no perodo de 1980 a 1981. Esse estudo incluiu no s mdicos mas tambm instituies como centros de sade, hospitais, laboratrios, indstrias e escolas. Nesse caso, o objetivo era tambm comparar a vigilncia ativa com a passiva referente ao sarampo, rubola, salmoneloses e hepatites204. semelhana do estudo anterior, os resultados demonstraram uma melhor performance do sistema ativo. O desempenho das diversas fontes de informao variou conforme a doena. As escolas se sobressaram nas notificaes de sarampo e rubola e os hospitais e laboratrios nas de salmoneloses204. Os centros de sade no responderam to bem, se comparados com as demais fontes de informao204. Nessa experincia, os resultados obtidos pelo sistema ativo, quanto oportunidade da notificao, ou seja o intervalo entre o incio da doena e a notificao, no mostraram diferenas importantes se comparados com o sistema passivo 204.

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Considerando que um dos objetivos dos sistemas de vigilncia o de identificar grupos de risco, as fichas de notificao de eventos adversos sade devem pormenorizar informaes que permitam identificar grupos sociais mais vulnerveis. Esforos nesse sentido encontram vrias dificuldades, uma delas relaciona-se necessidade de modificaes nos dados levantados pelos censos demogrficos de forma que quantifiquem os segmentos da populao exposta 26. Sempre que iniciarmos a discusso a respeito da implantao de um novo sistema de vigilncia epidemiolgica necessrio estabelecer de forma precisa seus objetivos e a definio de caso que ser utilizada. Em seguida indispensvel analisarmos pormenorizadamente as vantagens e desvantagens, avaliando inclusive os custos, da opo por um sistema ativo ou passivo de coleta de informaes, ou mesmo, da aplicao de um sistema misto. Vale lembrar, que o mesmo agravo sade pode ser objeto de vrios sistemas de vigilncia, cada um correspondendo a determinado objetivo especfico. Colebunders e Heyward44, em recente publicao, salientam a importncia do desenvolvimento de diferentes sistemas de vigilncia epidemiolgica, cada um com distintos objetivos e aplicando diversas metodologias, todos buscando oferecer subsdios tcnicos e operacionais para o planejamento, implementao e avaliao de programas de controle da sndrome da imunodeficincia adquirida. Entre os sistemas de vigilncia sugeridos temos o da sndrome da imunodeficincia adquirida, o da infeco pelo HIV, o da infeco pelo HIV -2, o de doenas causadas por outros retrovrus e o de outras doenas relacionadas infeco causada pelo HIV 44.

FONTES EPIDEMIOLGICA

DE

DADOS

PARA

SISTEMAS

DE

VIGILNCIA

O desenvolvimento de sistemas de vigilncia de agravos de interesse em sade pblica implica no acesso a elevada gama de informaes, especialmente as relativas morbidade, mortalidade, estrutura demogrfica, estado imunitrio e nutricional da populao, situao socioeconmica, saneamento ambiental, entre outras70.

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Com referncia s fontes de dados que se oferecem para a implementao de sistemas de vigilncia epidemiolgica de agravos especficos podemos citar seis, como as mais importantes200:

a) Vigilncia com Base em Sistemas de Notificaes de Doenas

Este caso, quando na sua forma tpica, tem por base leis e regulamentos que obrigam o mdico e outros profissionais de sade a notificar doenas, da maneira mais gil possvel, s autoridades locais e estaduais de sade. Este tipo de vigilncia passivo, sendo a fonte de informao para sistemas de vigilncia mais utilizada na maioria dos pases35,200. Atualmente existe uma tendncia, principalmente em pases desenvolvidos, no sentido de usar, com maior freqncia, mesmo para doenas infecciosas, sistemas de vigilncia epidemiolgica que tm por fonte de informao hospitais e laboratrios , em vez da notificao compulsria35.

b) Vigilncia com Base em Sistemas Articulados de Laboratrios

Os sistemas de vigilncia que utilizam essa fonte de dados, desenvolvem-se a partir de informaes geradas pela caracterizao taxonmica e identificao de marcadores epidemiolgicos de cepas de microorganismos recebidas por

laboratrios de sade pblica176,199. Estas cepas so isoladas por laboratrios, pblicos ou privados, responsveis pelo apoio diagnstico oferecido aos servios locais de sade. Em determinadas condies ou em programas especiais, as amostras so enviadas diretamente para os laboratrios de sade pblica de referncia. De um modo geral, essa fonte de informao no utilizada isoladamente; no entanto, em determinadas infeces, como as salmoneloses de origem animal e shigueloses, por no apresentarem sndrome clnica caracterstica ou especfica, somente podero ser analisadas sistematicamente por meio de informaes geradas em laboratrios200.

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Esses sistemas de vigilncia tm sido teis na identificao e no estudo da disseminao de epidemias e no fornecimento de informaes para a anlise de tendncia nvel nacional. Podem ser utilizados num esquema passivo ou ativo. Um exemplo interessante oferecido pelo sistema nacional de vigilncia de salmoneloses desenvolvido nos EUA. Em 1965, foi identificada por esse sistema, uma epidemia de dimenses nacionais, causada pela Salmonella newbrunswick. Verificou-se, nessa oportunidade, para um perodo aproximado de 13 meses, aumento significativo dos casos de infeco por este sorotipo de salmonela, em menores de 1 ano. Um estudo de caso-controle identificou, como veculo de transmisso, determinado tipo de leite em p produzido por uma nica empresa. Efetuada a investigao ambiental nesta fbrica, identificou-se esta mesma salmonela nos equipamentos que processavam o leite, em decorrncia da limpeza inadequada dos mesmos durante o processo de produo200. Os laboratrios constituem fonte de informao indispensvel no s para doenas infecciosas, mas tambm para determinados agravos diagnosticados exclusivamente por meio de anlises laboratoriais. Sacks180, em levantamento efetuado nos EUA, verificou que somente 23% dos casos de doena meningocccica diagnosticada por isolamento da bactria em lquor havia sido notificado s autoridades sanitrias. Baser e Marion12 discutem a importncia do laboratrio como fonte de informao referentes s doenas profissionais ocasionadas pela absoro de metais pesados. Salientam que os dados de laboratrio, obtidos pela determinao dos nveis sanguneos e urinrios desses metais, constituem uma das duas fontes de informaes para sistemas de vigilncia desses agravos12.

c) Vigilncia com Base em Dados Hospitalares

O hospital uma fonte importante de informao para os sistemas de vigilncia, especialmente, de doenas em que o tratamento nosocomial praticamente obrigatrio. No caso dessas enfermidades o desenvolvimento de sistemas ativos de vigilncia, utilizando os diagnsticos de altas hospitalares, permite o aumento significativo de sua representatividade200,215. No entanto,

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quando isso no for possvel, o levantamento peridico desses dados nos oferece avaliao do nvel de subnotificao200,215. Sistemas de vigilncia de infeces hospitalares podem ser implementados por meio do acompanhamento contnuo de dados obtidos de uma amostra representativa das unidades hospitalares de uma regio. Nesse caso, indispensvel a integrao com sistemas articulados de vigilncia de base laboratorial voltados, principalmente, para bactrias de maior importncia em casos de infeces cruzadas ocorridas em ambiente hospitalar162,200. Unidades hospitalares constituem, tambm, fontes importantes de

informaes para sistemas de vigilncia de eventos adversos sade, decorrentes da aplicao de tecnologias mdicas. Um exemplo, o acompanhamento sistemtico de informaes relativas evoluo e efeitos colaterais verificados em pacientes submetidos, por distintas indicaes clnicas ou clnico-cirrgicas, diferentes esquemas de radioterapia162. Outro o desenvolvimento de sistemas de vigilncia integrados de bases hospitalar e laboratorial para septicemias causadas por Bactrias Gram-negativas, decorrentes de infeco hospitalar. A notificao de doenas a partir do diagnstico de altas hospitalares, especificando a poca do incio da doena e os locais de residncia e de trabalho dos pacientes, pode permitir a identificao da ocorrncia de agregados de casos de eventos adversos sade ("clusters")162. Podem-se desenvolver tambm sistemas de vigilncia com base em informaes obtidas a partir de pacientes no internados, mas que freqentam ambulatrios hospitalares162,200,202.

d) Vigilncia com Base na Anlise de Certificados de bitos

Este tipo de fonte de informao pode ser utilizado em sistemas de vigilncia de agravos que sejam identificados indiretamente por meio do que tem sido denominado de eventos sentinelas de sade65. Feldman e Gerber65 examinaram todos os certificados de bitos de indivduos que haviam morrido na cidade de Nassau, Estado de New York, EUA, com idades variando entre 18 e 74 anos, durante o perodo de janeiro de 1980 a dezembro de 1982.

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Os autores distriburam os certificados conforme o Cdigo Internacional de Doenas e, utilizando uma lista de ocupaes profissionais e de tipos de industrias, classificaram os bitos segundo relao de causas associadas ou determinadas por atividades profissionais65. Essa metodologia permite, ainda que com ressalvas, avaliar a importncia de determinadas doenas profissionais ou associadas ocupao como causa de bito 65.

e) Vigilncia com Base em Informaes Obtidas de "Mdicos Sentinelas"

Uma fonte de informao para sistemas de vigilncia muito utilizada em alguns pases como o Reino Unido, Holanda e Blgica a denominada rede de "mdicos sentinelas"195. Essa metodologia utilizada com o objetivo de obter informaes relativas incidncia e aspectos mais importantes do comportamento de determinados eventos adversos sade195. Os sistemas de vigilncia que utilizam esse tipo de fonte de informao, so desenvolvidos por pero dos de 12 a 15 meses e repetidos em intervalos de tempo regulares, com vistas a estabelecer parmetros para comparaes que permitam identificar impactos de medidas de interveno e mudanas nos caracteres epidemiolgicos dos agravos estudados195. Este tipo de fonte de informao apresenta alguns problemas operacionais, principalmente relativos garantia que o grupo de "mdicos sentinelas" constitua amostra representativa 195. Esta metodologia pode ser a de escolha para sistemas de vigilncia de eventos adversos sade associados a vacinaes, especialmente em programas de imunizao em massa.

f) Vigilncia com Base em Informaes Obtidas em Unidade de Assistncia Primria Sade

Esta fonte de informao das mais utilizadas, na maioria dos pases, para sistemas de vigilncia epidemiolgica98. No entanto, por vrios motivos j discutidos

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nesse texto, tantos os mdicos como os demais profissionais de sade no se engajam com a intensidade necessria, e a subnotificao e o preenchimento incompleto das informaes diminuem o desempenho desses sistemas. Um dos problemas salientados por Lamberts e Shade98 a questo da falta de homogeneidade de critrios utilizados pelos mdicos no estabelecimento do diagnstico. Uma das maneiras de se padronizar os dados necessrios s estatsticas de sade a aplicao do Cdigo Internacional de Doenas (CID)98. Lamberts e Shade98 levantam alguns problemas operacionais na utilizao do CID e propem como opo, operacionalmente mais adequada, a denominada Classificao Internacional Para Assistncia Primria (CIAP). Seja qual for a opo, a qualidade das informaes geradas pelas unidades de assistncia primria sade est condicionada implantao em todo sistema de sade de um pas, de classificao ou cdigo padronizado para identificao de eventos adversos sade. Outro aspecto a ser considerado a obrigatoriedade de implantao, em todas as unidades de assistncia sade, de mapas dirios de atendimento onde seriam registrados os diagnsticos de todos os casos atendidos. Essas seis diferentes fontes de informao apresentadas, podem ser consideradas como as mais importantes para o desenvolvimento de sistemas de vigilncia epidemiolgica, enquanto que os mtodos ativos e passivos para a obteno de dados podem ser utilizados de forma isolada ou combinadamente. Independentemente do tipo de sistema de vigilncia epidemiolgica que venhamos implementar, cabe enfatizar a posio chave do mdico, no s pela importncia de um diagnstico preciso, como pela necessidade de garantir a notificao feita diretamente por ele. Sempre que pudermos assegurar o adequado retorno das informaes, devidamente analisadas e acrescidas de recomendaes tcnicas referentes a procedimentos profilticos, diagnsticos e teraputicos estaremos induzindo esse profissional a colaborar. No entanto, para a perfeita interao indispensvel um sistema de sade eficiente e bem estruturado.

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CRITRIOS EPIDEMIOLGICA

DE

AVALIAO

DE

SISTEMAS

DE

VIGILNCIA

O desenvolvimento de sistemas de vigilncia requer revises e modificaes peridicas, baseadas em critrios explcitos de utilidade, custo e qualidade. Isto pode ser efetuado por meio de mtodos adequados de avaliao34,202. No processo de avaliao deve-se levar sempre em considerao que os sistemas de vigilncia variam em metodologia, abrangncia e objetivos, no obedecendo a uma nica verso aplicvel em todos os casos e para todas as situaes nacionais e regionais. Devem variar de sociedade para sociedade adequando-se aos servios de sade existentes, s possibilidades de investigao e anlise de informao presentes em cada circunstncia1,33,34. A avaliao de um sistema de vigilncia epidemiolgica deve comear analisando sua utilidade, que ser aquilatada pela forma de gerar, como resposta, aes que propiciem o controle ou a preveno de eventos adversos sade ou o aprimoramento da compreenso do agravo que o sistema tem por objeto 33,202,203. Outra abordagem, aplicvel avaliao da utilidade de um sistema de vigilncia, diz respeito verificao do impacto que ele determina no

estabelecimento de polticas, de medidas de interveno ou mesmo, sua influncia na modificao do comportamento de um particular evento adverso

sade33,202,203. A avaliao da utilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica deve ser efetuada tomando por base os seguintes critrios33,34,202,203: Identifica tendncias que sinalizam quanto ao surgimento de novos

problemas e induz aes de controle e preveno? Identifica epidemias levando aes de controle e preveno? Prov estimativas quantitativas de magnitude da morbidade e da

mortalidade por agravos sob vigilncia? Identifica fatores envolvidos na ocorrncia da doena? Identifica a necessidade de pesquisas voltadas a oferecer as bases

tcnicas de medidas de controle e preveno? Permite a avaliao do impacto das medidas de controle?

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Outro

aspecto

importante

na

avaliao

de

sistemas

de

vigilncia

epidemiolgica aquele relativo ao custo/benefcio. No entanto, a metodologia aplicvel anlise econmica, abrangendo custos diretos e indiretos de sistemas de vigilncia epidemiolgica, tem sido pouco desenvolvida33,34,202,203. Na avaliao da qualidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica foram identificados oito atributos a serem levados em considerao. Cinco deles podem ser mensurveis: so eles a sensibilidade, a especificidade, a representatividade, a oportunidade e o valor preditivo positivo. Por outro lado, os trs restantes, ou seja, a simplicidade, a flexibilidade e a aceitabilidade so passveis de avaliao, at certo ponto, subjetiva, o que torna difcil sua quantificao.

a) Sensibilidade
Esse atributo pode ser avaliado pela capacidade de um sistema de vigilncia identificar casos verdadeiros do evento adverso sade que tem por objetivo acompanhar e analisar33,34. Quantitativamente, a sensibilidade expressa pela razo entre o nmero total de casos detectados pelo sistema de vigilncia e o total de casos verdadeiros identificados por meio de uma averiguao independente e mais completa 202,203. Um sistema de vigilncia, de um determinado agravo que se apresenta em grande nmero na comunidade, pode ser til, mesmo com baixa sensibilidade, se as notificaes forem representativas do universo202,203. Quando a incidncia de um agravo, assim como a sensibilidade do sistema de vigilncia, que tem por objetivo acompanh-lo, se mantiverem constantes, a avaliao desse sistema poder ser favorvel no que se refere a sua capacidade de identificar tendncias ou mesmo epidemias202,203. Em programas de erradicao de doenas infecciosas, a alta sensibilidade do sistema de vigilncia um atributo crtico em sua avaliao. A sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica de identificar epidemias, mais do que casos individuais, pode ser outra forma de utilizar esse atributo como critrio de avaliao202,203. A mensurao da sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica exige33,202: 1) Validao das informaes colhidas pelo sistema.

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2) Coleta de informaes externas ao sistema a fim de determinar a freqncia do agravo, objeto do sistema, na comunidade. Vrios fatores podem determinar uma modificao na sensibilidade de um sistema de vigilncia epidemiolgica, entre eles a maior mobilizao da populao ou de profissionais de sade para a notificao de um agravo, a introduo de novos testes diagnsticos ou a mudana na fonte de informao utilizada pelo sistema de vigilncia.

b) Especificidade
A especificidade de um sistema de vigilncia avaliada pelo seu poder de distingir os verdadeiros negativos. Pode ser verificada indiretamente pela proporo obtida entre a incidncia estimada pelo sistema de vigilncia e aquela obtida por pesquisas efetuadas na mesma populao. A especificidade como atributo de um sistema de vigilncia difcil de ser determinada se a populao total sob risco no for conhecida. A populao geral freqentemente disponvel, porm, se larga proporo dela no se encontra sob risco (por exemplo, imune) o uso da populao total como denominador tornar a especificidade superestimada. A utilizao, nesse caso, da populao sob risco propicia uma estimativa mais precisa202,203. Uma alta taxa de falsos positivos pode sugerir que o sistema possa ser muito sensvel, ou seja, que a definio adotada de caso muito ampla. A baixa

especificidade eleva o custo do sistema, porm, existindo recursos, aceitvel manter um sistema de vigilncia com alta sensibilidade e baixa especificidade, desde que o agravo, objeto do sistema, determine alto risco sade da comunidade. Exemplo, contaminao de alimentos por "parathion" 202,203.

c) Representatividade
Um sistema de vigilncia representativo descreve, com exatido, a ocorrncia de um evento adverso sade, ao longo do tempo, segundo os atributos da populao e a distribuio espacial dos casos33,34,202,203.

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A avaliao precisa da representatividade requer um estudo cuidadosamente planejado para obter informaes completas e exatas a respeito do agravo em questo202,203. A representatividade pode ser avaliada por meio de estudos amostrais que permitam inferir o universo dos casos34,202. Esse atributo influenciado pela qualidade dos dados que, por sua vez, resultam da clareza dos formulrios, da capacitao e superviso das pessoas que os preenchem e pelo cuidado na consolidao das informaes. A verificao da proporo de itens no preenchidos, nos formulrios, nos permite uma aferio indireta da qualidade da informao; no entanto, a confiabilidade e a validade das respostas exigiriam estudos especiais, tais como reviso dos pronturios ou mesmo repetio de uma parcela das entrevistas.

d) Oportunidade
A oportunidade o intervalo entre a ocorrncia de um evento adverso sade e os diversos passos previstos por um sistema de vigilncia epidemiolgica, entre eles34,202: 1) A notificao do evento agncia de sade pblica indicada. 2) A identificao de tendncias ou epidemias pelas agncias de sade. 3) Desencadeamento de medidas de controle. A oportunidade est relacionada tanto com o perodo de incubao e latncia de um determinado agravo, como com a eficincia das medidas preventivas de interveno. A oportunidade um atributo particularmente importante para sistemas de vigilncia de doenas agudas que podem ocorrer na forma epidmica. Na avaliao desse atributo em sistemas de vigilncia epidemiolgica de doenas agudas, o referencial , geralmente, a data do incio dos sintomas, enquanto para doenas crnicas mais freqente o uso da data do

diagnstico33,34.

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e) Valor Preditivo Positivo (V.P.P)

O V.P.P. pode ser entendido como a expresso da proporo de indivduos identificados como casos pelo sistema de vigilncia, e que de fato o so34. Um sistema de baixo V.P.P., ou seja, que apresente freqentes confirmaes de casos falsamente positivos, propicia um custo elevado para o sistema, assim como pode induzir investigao de epidemias que de fato no ocorreram34. O V.P.P. reflete principalmente a sensibilidade da definio de caso e depende da prevalncia do agravo na comunidade. O V.P.P. aumenta com o aumento da sensibilidade e da prevalncia34.

f) Simplicidade
A simplicidade deve ser uma das metas a serem observadas na elaborao de um sistema de vigilncia epidemiolgica. Uma representao grfica,

apresentando o fluxo de informaes e as linhas de respostas num dado sistema de vigilncia, poder facilitar a avaliao desse atributo 33,34,202. Os sistemas de vigilncia, quando simples, so fceis de compreender e de implementar, pouco dispendiosos se comparados com sistemas mais complexos, devendo permitir tambm uma boa flexibilidade202,203. O impacto do aumento da complexidade de um sistema de vigilncia deve ser analisado levando em considerao o aumento do seu custo 203. Por outro lado, devem ser avaliadas quais as repercusses decorrentes da adio de novas informaes num sistema, especialmente a possvel perda de qualidade e agilidade na transmisso dos dados202,203. Entre os aspectos que devem ser levados em considerao na avaliao da simplicidade num sistema de vigilncia, podemos salientar os seguintes202,203: 1) Quantidade e tipo de informaes necessrias ao estabelecimento do diagnstico. 2) Nmero e tipo de fontes de informao. 3) Meios utilizados na transmisso de informaes. 4) Nmero de organizaes envolvidas no sistema.

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5) Necessidade de capacitao de pessoal. 6) Tipo e abrangncia da anlise de informaes. 7) Nmero e tipo de usurios do produto final do sistema. 8) Meios utilizados na distribuio do produto final do sistema. 9) Tempo dispendido na execuo das seguintes tarefas: 1. Manuteno do sistema. 2. Coleta de informaes. 3. Transmisso de informaes. 4. Elaborao da anlise das informaes. 5. Disseminao das anlises. A simplicidade est intimamente relacionada com a oportunidade e afetar a quantidade de recursos que sero necessrios para operar o sistema.

g) Flexibilidade
A flexibilidade pode ser aquilatada pela habilidade de um sistema de vigilncia adaptar-se facilmente a novas necessidades em resposta s mudanas na natureza ou na importncia de um evento adverso sade202,203.

h) Aceitabilidade
A aceitabilidade avaliada pela disposio favorvel dos profissionais que conduzem o sistema, assim como daqueles que fornecem as informaes para que o faam de forma exata, consistente e regular33,34. A aceitabilidade de um sistema depende principalmente da percepo da importncia em sade pblica do evento adverso sade sob vigilncia e do reconhecimento da sua contribuio no oferecimento, de forma gil, tecnicamente consistente e acessvel, das bases tcnicas para a preveno e controle do agravo em questo. Entre os indicadores quantitativos da aceitabilidade de um sistema de vigilncia temos33,34: 1. Taxa de participao de instituies. 2. Caso haja grande participao, com que rapidez isso ocorre?

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3. Taxas de realizao de entrevistas e de recusa de questes. 4. Integralidade das questes. 5. Oportunidade de notificao. Alguns destes aspectos podem ser avaliados a partir de uma reviso dos questionrios utilizados pelo sistema, enquanto outras exigiro estudos ou levantamentos especiais33,34. De certa forma podemos avaliar a aceitabilidade pela proporo em que ocorrem recusas em participar do sistema. Sumarizando as questes relativas a avaliao de sistemas de vigilncia epidemiolgica, cabe salientar que os diversos atributos apresentados so interdependentes, o aprimoramento de um pode comprometer outro33,34,202,203. Quando aumentamos a sensibilidade de um sistema para detectar uma grande proporo de casos de um determinado evento adverso sade, geralmente, estaremos tambm aprimorando a representatividade e a utilidade do sistema. Porm, nesse caso, teremos um aumento do custo, diminuio da especificidade e aumento dos casos falso-positivos33,34,202,203. Portanto, antes de recomendarmos modificaes em um sistema de vigilncia epidemiolgica, deveremos observar as interaes dos seus diversos atributos e custos, de forma a garantir que o aprimoramento de uma caracterstica no afete outra, de forma significativa, a ponto de comprometer o desempenho global do sistema34.

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ESPECTRO DO INSTRUMENTAL DISPONVEL APLICVEL A SISTEMAS DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Paralelamente evoluo conceitual da vigilncia, ampliao de sua abrangncia em sade pblica e diversificao das opes disponveis para sua operacionalizao, tivemos, nas duas ltimas dcadas, o desenvolvimento de todo um novo instrumental, que vem propiciando o alargamento de seu horizonte de atuao e seu aprimoramento. Apresentaremos a seguir um elenco de instrumentos aplicveis sistemas de vigilncia epidemiolgica, sem o objetivo de efetuar uma reviso exaustiva do assunto, ou mesmo, discutir e analisar cada um desses instrumentos, o que implicaria em conhecimentos tcnicos aprofundados e experincia na utilizao dessas tcnicas. O que nos propomos oferecer uma viso do espectro de metodologias disponveis.

a) Mtodos Estatsticos
A estatstica seguramente um dos recursos de ampla aplicao em sistemas de vigilncia epidemiolgica. Sua utilizao em sade pblica,

especialmente quando voltada a identificao e estudos de epidemias, constitui prtica antiga. William Farr estudando a epidemia de influenza em Londres, no ano de 1874, verifica, j naquela oportunidade, que o excesso de bitos, decorrente desse evento, pode ser calculado100. Em 1946, Rich e Terry173 introduzem a aplicao do diagrama de controle ("control chart") em sade pblica, como tcnica de anlise estatstica de freqncia de morbidade e mortalidade com vistas identificao e estudo de epidemias. Na dcada de 1960, Serfling 190 prope o mtodo de regresso na anlise de notificaes semanais de bitos decorrentes de pneumonia e influenza, por municpio, visando avaliar quantitativamente a severidade e a distribuio geogrfica de epidemias de influenza.

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Choi e Thacker41 indicam tcnica fundamentada nos conceitos de Serfling, utilizando a anlise de sries histricas de mortalidade e o modelo de mdia mvel sazonal auto-regressiva integrada ("seasonal autoregressive integrated moving average"). Mais recentemente, Lui e Kendal115 desenvolveram, com objetivo semelhante, o modelo de regresso cclica tomando como varivel a idade e a distribuio geogrfica. Uma questo que freqentemente se impe, diz respeito avaliao de medidas de interveno. Anderson et al.4 propem a utilizao de tcnicas de anlise de sries histricas aplicando a anlise espectral dessas informaes com vistas a verificao do impacto de programas de vacinao. A investigao da epidemia da varola minor, ocorrida em Bragana Paulista, SP, em 1956, ofereceu oportunidade a pesquisadores brasileiros, ou aqui residentes, em colaborao com norte-americanos e ingleses, de aplicarem vrios modelos estatsticos6,7,94,146. Entre esses modelos podemos citar a utilizao da razo probabilstica seqencial de Wald ("Wald's sequential probability-ratio") na anlise da influncia de fatores ambientais na disseminao da infeco pelo vrus da varola 6. Aplicaram ainda, trs tcnicas para testar a aleatoriedade da taxa de ataque por grupos sociais, o mtodo exato, o de aproximao normal e o Monte Carlo 94. Angulo et al.7 estudando esse mesmo evento, usou, pela primeira vez em epidemiologia, a tcnica de anlise por tendncia de superfcie ("trend-surface analysis-TSA"), verificando que esse mtodo permite a identificao de tendncias regionais do processo epidmico e uma mensurao quantitativa dessa tendncia. Morril e Angulo 146 aplicaram a tcnica da anlise multivariada para avaliar o papel da freqncia escola na introduo da varola minor no domiclio durante essa epidemia. Entre as variveis estudadas temos a distncia relativa entre as casas, o intervalo de tempo entre o primeiro caso da epidemia e o do domiclio, situao vacinal e o total de suscetveis no domiclio. A tcnica estatstica SCAN, que utiliza o nmero mximo de casos observados num intervalo de tempo, de extenso previamente fixado, e aplicado quando a populao exposta ao risco se mantm constante, tem sido aplicada por,

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entre outros, Mantel119 e Wallenstein221. Esse ltimo estudando um "cluster" de trissomia identificado em hospitais de Nova York. Knox e Lancashire95, com o objetivo de detectar pequenas epidemias, propem mtodo baseado na soma de casos intimamente relacionados, distribudos segundo uma determinada diviso geogrfica, visando identificar o nmero mximo de casos em uma unidade de tempo e espao. Outra questo de interesse dos sanitaristas e epidemiologistas, que tem contado com o apoio de estatsticos, refere-se a previso da disseminao, a nvel nacional ou internacional, de determinados agentes infecciosos93. o caso, por exemplo, das pandemias de influenza, da disseminao do vrus da AIDS, de microorganismos geneticamente alterados e inadvertidamente liberados no meio ambiente, ou ainda, do clone de H. aegyptius associado a febre purprica brasileira. Longini et al.112 propem o estudo dessas questes, com base em modelos de computao eletrnica, visando estabelecer a disseminao de determinadas infeces no tempo e no espao, aplicando com esse objetivo sistemas de equaes integrais-diferenciais. Outra questo que freqentemente preocupa os epidemiologistas

responsveis por sistemas de vigilncia epidemiolgica a no representatividade das informaes com que trabalham ou os vieses por elas introduzidos. O mtodo de Chandra Sekar-Deming 37 publicado em 1949, e utilizado inicialmente por demgrafos na tentativa de aprimorar estatsticas vitais, foi recentemente aplicado por Hardy et al.83 avaliando a subnotificao de casos de AIDS em algumas cidades norte-americanas. Nessa oportunidade, os autores cotejaram certificados de bitos com listas nominais de notificao. Heisterkamp et al.84 buscando corrigir as informaes subestimadas de AIDS decorrentes do intervalo de tempo entre o diagnstico e a notificao, aplicaram o mtodo da mxima semelhana. Conn et al.47 trabalhando com sistema de vigilncia de acidentes domiciliares utilizaram trs mtodos estatsticos

probabilsticos com vistas a aprimorar a representatividade do sistema.

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b) Aplicao da microcomputao eletrnica

O desenvolvimento rpido, nos ltimos anos, de sofisticados programas para microcomputadores, associado significativa diminuio de seus custos, tornaram viveis, quanto a eficincia, custo e praticidade, a implementao de sistemas de vigilncia utilizando esse instrumento 78,202. Em 1984, o CDC inicia nos EUA sua primeira experincia, demonstrando a factibilidade da transmisso eletrnica das informaes necessrias a um sistema de vigilncia78. medida que esses dados incluem caractersticas demogrficas dos casos, data do incio da doena e local de residncia dos pacientes, torna-se possvel uma rpida e pormenorizada anlise dessas informaes, permitindo a imediata identificao de epidemias e uma avaliao mais completa das tendncias78. Aproximadamente na mesma poca, a Frana d incio a uma experincia com sistemas de vigilncia para algumas doenas transmissveis por meio de uma rede de computadores210. Nesse caso, a rea do Departamento Nacional de Sade do governo francs, responsvel pelo desenvolvimento dos sistemas de vigilncia, recebe as informaes diretamente de um grupo de clnicos gerais sentinelas79,210. Essas duas experincias esto ainda em fase de avaliao, mas seguramente traro contribuies importantes para o aprimoramento dos sistemas de vigilncia, possivelmente sem acrscimos substanciais nos custos.

c) Mtodos grficos de anlise de informaes

A apresentao grfica da informao um importante instrumento disponvel pelos sistemas de vigilncia epidemiolgica, tanto para a anlise dos dados como para sua divulgao. A utilizao de grficos obtidos a partir de programas de computadores constitui excelente forma de agilizar esse processo86,202. Hoover et al.86 aplicaram esse instrumento ao estudo da distribuio geogrfica de bitos por cncer de bexiga e de estmago ocorridos nos EUA, por municpio. Para a anlise dos dados, consideravam que os municpios constituiam

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unidades suficientemente homogneas, sob o ponto de vista demogrfico e ambiental, para a elaborao de hipteses quanto a possveis fatores de risco86. Baker et al.8 estudaram a variao na mortalidade por acidente de veculo a motor, ocorridos nos EUA de 1979 a 1981, por municpio. Aplicando o mtodo grfico, verificaram uma relao inversa entre as taxas de mortalidade, por essa causa, e a densidade demogrfica. Levantaram a hiptese de que as caractersticas das rodovias, a disponibilidade de cuidados mdicos de emergncia, os tipos de veculos mais utilizados e seus acessrios de segurana estariam relacionados com os resultados obtidos8. Angulo et al.6 para estudar a influncia de aspectos sociais e ambientais no comportamento de uma epidemia de varola minor, ocorrida em Bragana Paulista (SP), aplicaram uma abordagem grfica. Como resultado obtiveram interessantes informaes a respeito da forma de disseminao dessa doena na comunidade6. Newhouse et al.155 estudaram o comportamento da febre maculosa das Montanhas Rochosas no Estado da Gergia (EUA) com dados referentes ao perodo 1961-1975. Para tanto, analisaram simultaneamente 10 variveis selecionadas, como possivelmente relacionadas ocorrncia dessa doena155. Os resultados demonstraram, como mais importantes, as variveis relacionadas ao clima e geografia e secundariamente as alteraes ambientais determinadas pelo homem. O mtodo empregado permitiu a avaliao quantitativa do impacto simultneo de variveis geogrficas e sociais155.

d) Aplicao da Biologia Molecular

O rpido e significativo avano do conhecimento das cincias biolgicas, especialmente nos campos da imunologia, biologia molecular e da engenharia gentica, tem sido incorporado prtica da vigilncia epidemiolgica. O mesmo mtodo aplicado pela epidemiologia para a descrio da freqncia e distribuio de doenas na comunidade, pode agora ser utilizado, por exemplo, no estudo da disseminao de fragmentos de material gentico que tenham relevncia para a compreenso do comportamento de determinados agravos. Esse tipo de investigao recebeu a denominao de epidemiologia molecular75.

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Tcnicas modernas, incluindo a anlise com sondas moleculares, e o seqenciamento de oligonucleotdeos, tm aplicao, no s no diagnstico rpido e caracterizao de microorganismos causadores de doenas infecciosas, mas tambm de genes envolvidos em doenas hereditrias e cncer75. Recentemente, nos Estados do Missouri e da Carolina do Norte (EUA) foram isoladas cepas de poliovrus, que submetidas anlise de seus oligonucleotdeos, pela tcnica de "fingerprint", caracterizaram-se como clones "selvagens", fato preocupante pelo risco potencial de epidemias75. Ao serem submetidas a exame pela tcnica de seqenciamento dos genes, mais sensvel e especfica do que a primeira, verificou-se que essas mesmas cepas eram formas recombinantes de cepas vacinais, no evidenciando, portanto, a reintroduo no pas do poliovrus "selvagem" 75. Moseley et al.147 aplicaram sondas moleculares para a pesquisa de cepas toxignicas de E. coli, viabilizando o estudo da disseminao intra-familiar dessa bactria e a sua veiculao, a partir de alimentos ou gua, ao homem. Tsilimigras et al.207 estudaram cepas de poliovrus 1 isoladas durante uma epidemia de poliomielite ocorrida na frica do Sul e caracterizaram essas cepas pela tcnica do mapeamento de oligonucleotdeos ("fingerprint"). Os resultados obtidos com tal metodologia podem ser teis para determinar se a epidemia foi originada a partir de um ou de vrios focos207. Considerando que as tcnicas convencionais de sorologia e bacteriologia, no so capazes de caracterizar as ricketsias ao nvel necessrio para permitir respostas a respeito das causas das modificaes recentes de seu comportamento, Balayeva 9 buscou novas alternativas. Utilizou com esse objetivo, tcnicas de anlise do DNA por enzimas de restrio combinadas com sondas de DNA para diferenciao gentica de ricketsias a nvel molecular9. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica de salmoneloses, com base em laboratrio, tm oferecido inmeros exemplos de aplicao de tcnicas moleculares. A anlise de DNA e a pesquisa de plasmdios detm suficiente especificidade para identificar clones desses microorganismos e sua distribuio no tempo e no espao197.

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A utilizao de mltiplos sistemas de tipagem de microorganismos oferecem indicaes a respeito de sua contnua evoluo na natureza, refletindo mudanas na lisogenia, bioqumica e no DNA, que constituem amplo espectro de informaes a serem exploradas pelos epidemiologistas197. Em nosso meio, as tcnicas de anlise de DNA cromossmico, assim como de DNA de plasmdios, constituem os nicos instrumentos disponveis na tentativa de caracterizar o clone ou clones invasores de Haemophilus aegyptius responsveis pela febre purprica brasileira88. A engenharia gentica, por sua vez, oferece a oportunidade de obter alteraes de um microorganismo por modificaes especficas de determinada seqncia de informaes genticas pela introduo de um gene sinttico. Essa tecnologia tem permitido o desenvolvimento de novas vacinas que segundo Evans (1985)62, possivelmente modificaro o panorama de doenas, cuja erradicao foi, at aqui, considerada problemtica. Atualmente est sendo testada uma vacina contra a raiva, produzida por engenharia gentica, utilizando a vaccinia como vetor do gene indutor do antgeno que provocaria a resposta imune especfica contra essa doena16. Essa vacina, desenvolvida para a proteo de animais silvestres, aplicada pela disperso deliberada, no meio ambiente, da vaccinia alterada com vistas a infectar e proteger tais animais16. Por outro lado, a tcnica do DNA recombinante considerada a mais precisa para o estudo e identificao de vrus 107. Existem tambm, j em uso, inseticidas biolgicos produzidos com baculovrus, geneticamente alterados, que so aplicados no meio ambiente para o controle de pragas agrcolas. Bishop17 salienta um elenco de controles prvios indispensveis para a liberao desses produtos no mercado. Por outro lado, pesquisadores preocupados com problemas ambientais questionam as possveis repercusses, sobre o ecossistema, determinadas pela disseminao de vrus modificados69. Portanto, se a engenharia gentica constitui um excelente instrumental para programas de acompanhamento e aes de controle de doenas, por outro lado, introduz questes, que pelo risco potencial de determinar eventos adversos sade, possivelmente sero objeto de sistemas de vigilncia no futuro.

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MONITORIZAO EM SADE PBLICA

O termo monitorizao introduzido recentemente no idioma portugus significando "acompanhar e avaliar" ou "controlar mediamte acompanhamento" usado em textos tcnicos na rea de sade com o mesmo significado da palavra inglesa "monitoring", ou seja, "controlar e s vezes ajustar programas" ou "olhar atentamente, observar ou controlar com propsito especial" (Webster's Dictionary). Sua utilizao no campo da sade recente, provavelmente os profissionais da rea de cuidados intensivos sade tenham sido os primeiros a aplic-lo referindo-se coleta sistemtica de informaes com a finalidade de alertar quanto necessidade de interveno57. De acordo com Last105 o termo monitorizao pode ser entendido como: a) "Elaborao e anlise de mensuraes rotineiras visando detectar mudanas no ambiente ou no estado de sade da comunidade. No devendo ser confundida com vigilncia. Para alguns monitorizao implica em interveno luz das mensuraes observadas" (grifo do autor). b) "Contnua mensurao do desempenho do servio de sade ou de profissionais de sade, ou do grau com que os pacientes concordam com ou aderem s suas recomendaes". c) "Em administrao, a contnua superviso da implementao de uma atividade com o objetivo de assegurar que a liberao dos recursos, os esquemas de trabalho, os objetivos a serem atingidos e as outras aes necessrias estejam sendo processadas de acordo com o planejado". Richard Doll58, ainda que reconhecendo que os termos vigilncia,

monitorizao e auditoria possam ser entendidos, em suas nuanas, de diferentes formas por diferentes pessoas considera mais adequado entender essas palavras como abrangendo um nico campo que apresentaria trs vertentes: a eficcia mdica; a aceitabilidade social e a eficincia econmica da assistncia sade. Essas vertentes diferem uma da outra e requerem distintos mtodos de avaliao. A eficcia mdica avaliada pelo resultado da assistncia mdica, ou seja, pelo grau de sucesso em prevenir ou curar a doena e diminuir a incapacidade. Utiliza dados de morbidade, mortalidade e letalidade58.

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A aceitabilidade social leva em conta a reao dos pacientes e de seus parentes e amigos com referncia qualidade da assistncia mdica. Pode ser avaliada atravs de presses polticas sobre o governo ou pela sensibilidade do "staff" do servio de sade em compreender as necessidades sentidas por seus pacientes58.. Esse aspecto, segundo Doll58, dificilmente avaliado de forma cientfica. Eficincia econmica pode ser avaliada pela coleta de informaes acerca do uso de diferentes formas de obter o mesmo benefcio e a quantificao de diferentes benefcios que so possveis de obter com o mesmo custo 58. Lucas114, de certa forma, apresenta uma conceituao de monitorizao quando refere que a tcnica de vigilncia tambm usada no planejamento da estratgia para o controle de doenas, assim como na monitorizao do desenvolvimento de programas (grifo do autor). A Organizao Mundial de Sade em publicao recente relativa a monitorizao de Programas Nacionais de Preveno e Controle da AIDS, conceitua monitorizao como o "contnuo acompanhamento das atividades de forma a garantir que as mesmas sejam desenvolvidas de acordo com o planejado".223(grifo do autor). Por outro lado, Conn et al.47 discutindo questes relativas a vigilncia epidemiolgica de acidentes domiciliares, sugerem que a monitorizao de especficos agravos sade constitui parte integrante das atividades que compem um sistema de vigilncia (grifo do autor).

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PESQUISA EM SADE PBLICA

PESQUISA EPIDEMIOLGICA, PESQUISA DE LABORATRIO E

DESENVOLVIMENTO TECNOLGICO

Last105 define vigilncia como "o contnuo escrutneo, geralmente usando mtodos que se distinguem pela sua praticidade, uniformidade e freqentemente pela sua rapidez, mais do que por sua total exatido..." (grifo nosso). Analisando essa definio de Last e as diferenas entre vigilncia e pesquisa epidemiolgica apresentadas por Thacker e Berkelman202 possvel extrairmos alguns pontos crticos na delimitao dessas duas atividades. Com referncia vigilncia, podemos salientar o levantamento regular de informaes, a utilizao de metodologia simples, a disseminao regular de informaes, o desencadeamento de medidas de interveno e sua avaliao. No caso da pesquisa epidemiolgica, geralmente a metodologia mais complexa, utiliza controles e tcnicas estatsticas mais elaboradas para anlise dos resultados, alm de apresentar freqentemente carter espordico. At recentemente, utilizava-se o termo investigao epidemiolgica no sentido de investigao de casos atingidos por doena, geralmente infecciosa, e dos respectivos contatos, e ainda de epidemias, com o objetivo de definir a cadeia de transmisso. No entanto, essa passou a ser aplicada, nos ltimos anos, com um significado mais amplo, ou seja de pesquisa epidemiolgica149. O termo investigao epidemiolgica de campo, como veremos mais a frente, substitui recentemente, com pequenas modificaes, o significado conferido, at cerca de duas dcadas atrs, investigao epidemiolgica80. Acua e Romero1 salientam que a pesquisa epidemiolgica responsvel pela produo do conhecimento sobre o processo sade-doena por meio de: a) Estudo da freqncia, distribuio e variaes das doenas na populao humana com a identificao de seus fatores determinantes. b) Avaliao do impacto da ateno sade sobre as origens, expresso e curso da doena. Os mesmos autores salientam ainda que a pesquisa epidemiolgica abrange:

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a) Avaliao da situao de sade da populao e suas necessidades de interveno sanitrio-assistencial. b) Estabelecimento de bases que permitam definir eficcia e impacto potencial das intervenes assim como a vulnerabilidade dos problemas com que se defrontaro aqueles que tero de aplic-las. c) Definio de subgrupos da populao aos quais devero ser dirigidos os programas de interveno. d) Determinao da pertinncia dos sistemas de informao. Por sua vez, Njera149, analisando as possibilidades que surgem do desenvolvimento da pesquisa epidemiolgica prope, de forma esquemtica, trs opes para sua implementao. A primeira diz respeito ampliao e aprofundamento do conhecimento dos problemas de sade da comunidade ("saber o que fazer"), salientando que, nesse caso, o epidemiologista deve tratar de chegar fundo no problema, indo s razes das causas, observando como elas se entrelaam149. A segunda, busca identificar as causas da desigualdade da aplicao do conhecimento cientfico ("poder fazer"), tentando revelar como as diferenas sociais privam a maior parte da populao das vantagens do conhecimento adquirido quando no ela prpria que intervem e dirige os servios de sade149. Por fim, temos a investigao para conseguir melhores resultados ("faz-lo melhor") ou seja, como desenvolver investigaes que atinjam os efeitos desejados na sade da comunidade149. A seguir, Njera149 enumera as aplicaes mais relevantes da investigao epidemiolgica na atualidade: "Investigaes epidemiolgicas baseadas em anlises matemticas. Epidemiologia molecular. Socioepidemiologia. Epidemiologia histrica. Metodologia para o estabelecimento da magnitude de problemas de sade e prioridades. Definies epidemiolgicas de problemas de sade. Diagnsticos de sade da comunidade."

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Apresentados os objetivos e as aplicaes da pesquisa epidemiolgica, restam ser discriminadas as suas reas de produo do conhecimento e as respectivas metodologias, que segundo Acua e Romero1 so as seguintes: "Identificao, quantificao e caracterizao de danos sade da populao (investigao descritiva). Quantificao e caracterizao de riscos identificados que estejam presentes na populao (investigao descritiva). Identificao de fatores de risco e fatores prognsticos para determinado agravo (investigao etiolgica). Ampliao da informao sobre a histria natural de um agravo (freqncia populacional das caractersticas clnicas, estudo de prognstico e de

sobrevivncia). Estimativa da validade e confiabilidade de procedimentos de diagnstico e interveno (investigao metodolgica). Avaliao de eficcia de um procedimento ou de um agente profiltico ou teraputico (ensaios controlados). Avaliao do impacto potencial da eliminao de um fator de risco (investigao de avaliao prognstica). Avaliao do impacto obtido por um programa, servio ou ao de sade (investigao de avaliao diagnstica). Construo de modelos epidemiolgicos para anlise estatstica e de simulao (investigao terica e metodolgica)." As atividades de pesquisa que se situam no mbito da vigilncia, aqui entendida no conceito de Raska167,168,169, abrangem a investigao

epidemiolgica e de laboratrio, e o desenvolvimento tecnolgico. No que tange pesquisa de laboratrio, fcil entender sua importncia na vigilncia quando adotamos, por exemplo, o enfoque sistmico, na forma proposta por Cherkasskii38, especialmente quando cita o subsistema molecular. Glass75, por sua vez, salienta a importncia de tcnicas moleculares, em sistemas de vigilncia, citando como exemplos a investigao de casos espordicos de clera nos EUA 18 e a de um surto de salmonelose, em que foi comprovada a sua transmisso por maconha contaminada198.

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Vale salientar que as pesquisas de laboratrio so de grande importncia no s no estudo de doenas transmissveis, mas tambm nas de origem gentica e nas associadas s tecnologias mdicas ou s atividades profissionais, entre outras. No caso particular das pesquisas de laboratrio e do desenvolvimento tecnolgico aplicadas doenas transmissveis, podemos citar entre as principais reas de produo do conhecimento, as seguintes218: Taxonomia de microorganismos, parasitas e vetores de interesse mdico. Comportamento e biologia de vetores e hospedeiros intermedirios de parasitas de interesse mdico. Caracterizao intra-tpica de microorganismos e parasitas para a identificao de marcadores epidemiolgicos (resistncia antimicrobianos, presena de plasmdios, etc.). Estudo de fatores de virulncia de microorganismos e parasitas. Gentica microbiana. Ecologia de microorganismos e parasitas. Metabolismo de microorganismos e parasitas. Interao microorganismo ou parasita/hospedeiro e mecanismos de defesa. Caracterizao e estudo do comportamento de vrus oncognicos. Desenvolvimento da biotecnologia para produo de substncias para fins diagnsticos, profilticos e teraputicos. Desenvolvimento de tcnicas padres e de triagem para a identificao de microorganismos e diagnstico de doenas. As tcnicas convencionais continuam fazendo parte do arsenal metodolgico utilizado nas pesquisas de laboratrio, porm tornou-se indispensvel a

incorporao e ampla utilizao de instrumental mais avanado, como a anlise de oligonucleotdeos e a engenharia gentica. A interface entre vigilncia e a pesquisa pode ser exemplificada pelo desenvolvimento de estudos etiolgicos como no caso da verificao da associao entre vacinao contra influenza, utilizando o vrus suno como antgeno,e a sndrome de Guillain-Barr186. Essa associao havia sido, primeiramente, assinalada pelo sistema de vigilncia da influenza iniciado nos EUA, em 1976172. Os sistemas de vigilncia so freqentemente fontes de estudos de casocontrole que, entre outros, resultaram na demonstrao da associao entre a

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aplicao de tampes vaginais e a sndrome do "shock" txico92,191, do uso de salicilato e a sndrome de Reyes220 e ainda, da administrao prolongada de contraceptivos orais e o cncer de mama31 e a de contraceptivos orais combinados e a diminuio do risco de cncer de endomtrio32. Em nosso meio, a vigilncia da febre purprica brasileira (FPB) tem induzido uma srie de pesquisas epidemiolgicas e laboratoriais imprescindveis elaborao de um programa de controle dessa doena. Entre as pesquisas epidemiolgicas, tivemos inicialmente um estudo de casocontrole demonstrando a associao da FPB com conjuntivites purulentas causadas pelo Haemophilus aegyptius23,24. Outro estudo caso-controle identificou a

freqncia s creches como fator de risco164. As pesquisas laboratoriais, por sua vez, permitiram a perfeita caracterizao taxonmica do H. aegyptius como H. influenzae biotipo aegyptius 88, o

desenvolvimento de tecnologia convencional de teste para a triagem de cepas invasivas dessa bactria21, a identificao de um plasmdio como possvel marcador epidemiolgico de cepas invasivas25, a caracterizao destas cepas por meio de sondas de RNA ribossmico88 e a pesquisa de modelos animais para o estudo da patogenia da doena179.

INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA DE CAMPO

Situada e caracterizada a pesquisa em sade pblica e sua importncia como atividade vinculada vigilncia, cumpre-nos agora destacar, como de similar relevncia, a investigao epidemiolgica de campo. Tal atividade, uma das mais importantes na prtica de sade pblica, comumente utilizada na investigao de surtos e epidemias, eventos freqentes em qualquer comunidade e que, de regra, obrigam as autoridades sanitrias a identificar com urgncia suas causas e fontes e/ou modos de transmisso, com vistas ao estabelecimento de medidas de controle. Essa necessidade de resposta rpida, muitas vezes significa que alguns procedimentos utilizados nessas investigaes no apresentem o rigor cientfico necessrio para estabelecer uma relao causal. Essa caracterstica pode,

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erroneamente, induzir percepo de que constitua uma prtica de valor secundrio80. Embora a investigao epidemiolgica de campo possa apresentar diversas caractersticas semelhantes s da pesquisa epidemiolgica, cabe salientar que diferem ao menos em dois pontos80: a) As investigaes de campo iniciam-se, com freqncia, sem uma hiptese clara. Geralmente requerem o uso de estudos descritivos para a formulao de hipteses, que posteriormente sero testadas por meio de estudos analticos, na maior parte das vezes, caso-controle 80. b) Quando ocorrem problemas agudos que implicam em medidas imediatas de proteo sade da comunidade, a investigao de campo deve restringir a coleta dos dados e agilizar sua anlise, com vistas a desencadear rapidamente as aes de controle 80. Os conceitos e tcnicas usados nas investigaes epidemiolgicas de campo derivam, fundamentalmente, da clnica mdica, da epidemiologia e das cincias de laboratrio80. A amplitude e o grau de aprofundamento da investigao epidemiolgica de campo em casos de epidemias de doenas agudas vai depender do nvel de conhecimentos disponveis a respeito da etiologia, da fonte e/ou modos de transmisso e das medidas de controle. Em determinadas situaes, especialmente quando evidenciados a fonte e/ou modos de transmisso, as medidas de controle podem ser tomadas empiricamente, mesmo no curso da investigao. Em outras porm, as aes de controle somente podem ser implementadas aps exaustivas investigaes. A gravidade do evento outro fator que condiciona a urgncia no curso da investigao e na implementao das medidas de controle 80. Como salientam Goodman et al80, as epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais que, por decorrncia, podem permitir a identificao de novos pontos a serem objeto de pesquisas que, por sua vez, podero resultar no aprimoramento dos servios de sade (grifo do autor). Muitas vezes a investigao de um surto que se apresenta, inicialmente, como rotineira, pode nos levar a ampliao de nossos conhecimentos a respeito do agravo estudado, de seu agente, fonte(s) e modo(s) de transmisso.

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Um exemplo a investigao do surto de salmonelose, que atingiu vrias regies dos EUA. Nessa oportunidade o mapeamento de fragmentos cidos nuclicos de plasmdios encontrados em todas as cepas de Salmonella muenchen isoladas dos casos estudados permitiu identificar o consumo de maconha contaminada por essa bactria como forma de transmisso198. Por sua vez, a investigao exaustiva de um agravo inusitado, pode permitir a caracterizao de uma doena at ento desconhecida, assim como de seus agentes, fonte e/ou modo de transmisso e medidas de controle. Um exemplo a ser citado, foi a investigao de uma epidemia de pneumonia que levou a descrio da denominada doena dos legionrios, de seu agente etiolgico, sua fonte e modo de transmisso73. Os epidemiologistas responsveis por investigaes de eventos agudos, de importncia em sade pblica, enfrentam alguns desafios derivados da

impossibilidade de utilizar protocolos de pesquisa bem planejados. Nesses casos freqente a utilizao de diferentes fontes, onde as informaes variam dramaticamente em integralidade e preciso, assim como pelo propsito com que foram originalmente registradas. Nos estudos planejados, o tamanho da amostra adequadamente estabelecido pelos epidemiologistas; por sua vez, nas investigaes de campo o nmero de casos geralmente pequeno, o que dificulta sob diversos aspectos a anlise. A investigao epidemiolgica de campo constituiu atividade indispensvel ao desenvolvimento de sistemas de vigilncia epidemiolgica no s de eventos adversos sade pouco conhecidos, mas tambm de doenas em relao as quais os conhecimentos esto bem estabelecidos. Nesse ltimo caso, muitas vezes necessrio descartar ou caracterizar mudanas no comportamento da doena, do agente, da fonte ou modo de transmisso. Foi o que ocorreu, recentemente, em epidemias de poliomielite causadas pelo poliovrus 3 que atingiram a Finlndia e o nordeste brasileiro. Nessas duas epidemias investigou-se a possibilidade do poliovrus 3, a elas associado, constituir um mutante, dado que a populao envolvida no episdio estava, supostamente, imunizada contra esse agente 87,163.

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Vale ainda salientar a aplicao da investigao epidemiolgica de campo, quando vinculada s atividades de sistemas especficos de vigilncia

epidemiolgica, na identificao de fatores de risco para doenas profissionais e para agravos relacionados aplicao de tecnologias mdicas, produo, distribuio e comercializao de produtos de consumo humano. Como resultados, podemos obter subsdios para a elaborao de bases tcnicas para legislao especfica, para normas e padres nacionais ou internacionais e para a fiscalizao e orientao sanitria. Um exemplo desta aplicao a recente publicao de investigao de surto causado por contaminao de alimentos por pesticidas. Os resultados obtidos fortaleceram as recomendaes existentes para a substituio do uso de "parathion" pelo "malathion", muito menos txico que o primeiro. Tal recomendao pode ser implementada por meio de legislao, proibindo ou regulamentando o uso do "parathion" e da fiscalizao de seu cumprimento, ou pela orientao sanitria alertando a populao quanto aos riscos derivados do uso desse produto 61. Outro exemplo diz respeito a investigao de um surto de diarria grave, atingindo principalmente adultos, abrangendo 18 casos, dos quais foram isoladas Salmonella newport das fezes. Neste episdio todas as cepas isoladas, desta bactria, mostraram-se multiresistentes antibiticos, apresentando tambm o plasmdio com idntico padro de restrio85. A ampliao dessa investigao, utilizando, inclusive, informaes obtidas a partir de sistema de vigilncia epidemiolgica de salmoneloses, com base em laboratrio, permitiu estabelecer uma relao desse surto com o uso de antibiticos, em doses sub-teraputicas, na alimentao destinada criao de gado, selecionando bactrias resistentes, que eventualmente podem infectar o homem pela ingesto de carne e derivados85. Ainda com base nos resultados dessa investigao, pode-se estabelecer que a administrao de antibiticos a indivduos infectados por bactrias multiresistentes a essas drogas constitui fator de risco para gastroenterites de evoluo grave 85. Essa investigao bem ilustrativa da aplicao do enfoque sistmico, na forma proposta por Cherkasskii38, como tambm do conceito de inteligncia, tanto no seu sentido amplo como no restrito, conforme propugnou Langmuir103, ambos com referncia sistemas de vigilncia epidemiolgica.

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INVESTIGAO DE "AGREGADOS DE EVENTOS ADVERSOS SADE" ("CLUSTERS") Um problema que as autoridades sanitrias so pressionadas

constantemente a resolver, e cada vez com maior freqncia, a questo da notificao da ocorrncia de agregados de eventos adversos sade, de causa no esclarecida. Esses eventos podem agregar-se no tempo ou no espao, ou ainda, simultaneamente nas duas variveis178. Numa fase anterior investigao desses episdios, a melhor denominao, como veremos mais adiante, seria a de "Provveis agregados de eventos adversos sade"187. Em nosso meio so freqentemente designados de "clusters", ou seja, pelo termo correspondente utilizado no idioma ingls. Esse tipo de episdio caracteriza-se por atingir um nmero reduzido de indivduos, as informaes geralmente so incompletas e a delimitao da rea geogrfica e da populao exposta ao risco nem sempre perfeita 187. A investigao desses agregados de eventos adversos sade necessita de metodologia epidemiolgica e tcnicas estatsticas adequadas a cada caso208. So trs os objetivos de tais investigaes: a) Tentar comprovar a ocorrncia de um excesso de casos do evento notificado. b) Caso fique comprovado esse excesso, deve-se apurar se essa elevao decorre de uma epidemia ou de uma variao aleatria. c) Confirmada a epidemia, a terceira etapa destina-se averiguao de possvel associao entre esse agregado de eventos adversos sade e determinado(s) fator(es) de risco, ou com agentes fsicos, qumicos ou biolgicos36,154,177. Essas investigaes requerem alm de epidemiologistas, equipes

multidisciplinares adequadamente preparadas42. Seu desenvolvimento pressupe no s procedimentos metodolgicos, compatveis com cada caso, mas tambm uma avaliao das necessidades sentidas pela populao e a identificao de eventuais questes legais envolvidas e, inclusive, situaes de litgio, que muitas vezes estimulam determinadas pessoas ou grupos sociais a pressionar as autoridades sanitrias no sentido de elucidar o episdio36. As primeiras pesquisas desse tipo de evento datam do incio deste sculo e, j naquela poca, o que as justificava era a premissa de que se determinados

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agravos sade apresentam-se de forma agregada na comunidade, tal fato resultaria da conjuno, tambm agregada, de uma ou mais causas, o que facilitaria sua identificao178. Entre as investigaes mais antigas devem ser citadas as relativas ocorrncia de agregados de casos de alterao do esmalte dos dentes que permitiu, mais tarde, a descoberta da associao entre nveis de flor na gua de abastecimento pblico e crie dentria178. Por sua vez, entre as mais recentes, algumas propiciaram a identificao de doenas infecciosas at ento

desconhecidas ou inexistentes, que posteriormente adquiriram relevncia em sade pblica. Devem ser mencionadas, como exemplo, as investigaes de casos agregados de pneumonite atingindo um grupo de indivduos pertencentes a uma sociedade civil norte-americana, denominada Legio Americana, e a de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens homossexuais. Elas permitiram a descrio e caracterizao da doena dos legionrios e da sndrome de imunodeficincia adquirida73,176. Nos ltimos 30 anos, predominou, principalmente nos pases industrializados, a notificao e investigao de agregados de eventos adversos sade possivelmente relacionados atividades ou riscos profissionais e s poluio ambiental177. Em nosso meio tivemos ao menos duas investigaes bem sucedidas. Uma delas, foi o estudo de um agregado de casos de prpura fulminans, atingindo crianas menores de 10 anos de idade, apresentando alta letalidade, ocorrido no municpio de Promisso (SP), no associados a infeco por bactrias que, at ento, comprovadamente, determinavam essa sndrome23,24. No correr das investigaes foi possvel individualizar um novo quadro nosolgico, a febre purprica brasileira23,24. A outra, diz respeito notificao e posterior investigao de um provvel aumento da incidncia de anencefalia no municpio de Cubato (SP) que, por hiptese, estaria associada poluio ambiental determinada por resduos industriais139,140,141,142. Esse episdio, que teve ampla repercusso, tanto no meio cientfico como na populao geral, foi bem estudado por Monteleone 139,141,142 e por Monteleone et

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al.140, que comprovaram a inexistncia, ao menos, a partir de 1982 de um excesso de casos de defeitos no fechamento do tubo neural, particularmente da anencefalia, entre crianas nascidas vivas naquele municpio paulista. A maioria das publicaes a respeito desse tipo de investigao, assinala que geralmente as agncias dos sistemas de sade no conseguem demonstrar a ocorrncia de um excesso de casos do agravo notificado e que somente numa pequena proporo chegam a identificar o fator de risco ou agente qumico, fsico ou biolgico associado ao evento adverso sade em estudo36. O "Centers for Disease Control" 36 em recente publicao divulga a experincia de alguns Estados norte-americanos. O Estado de Minessota, por exemplo, de um total de 500 investigaes de agregados de eventos adversos sade, em somente seis delas conseguiu concluir os estudos e em uma nica investigao teve xito em comprovar a associao de um risco ocupacional a determinado tipo de cncer36. No entanto, se de um lado as dificuldades apontadas devem ser ponderadas na avaliao da eficcia e do custo/benefcio das investigaes deste tipo de evento, por outro, alm dos estudos bem sucedidos, j citados, deve ser igualmente ponderado o fato de que investigaes de agregados de eventos adversos sade permitiram a identificao de 10 das 35 substncias reconhecidas como carcinognicas, pela "International Agency for Research on Cancer" 154. Neutra154 enfatiza que a verificao de um risco relativo elevado numa investigao desse tipo, torna menos relevante o pequeno nmero de casos geralmente observados, em eventos dessa natureza. Cita ainda como exemplo, a descoberta da associao entre ingesto de "ethylstilbestrol" pela me e a ocorrncia de adenocarcinoma de vagina nas filhas154.

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O CONTROLE DE DOENAS E DE FATORES DE RISCO SADE

To importante quanto a delimitao mais precisa dos conceitos de vigilncia epidemiolgica, monitorizao e de pesquisa em sade pblica a conceituao de controle de doenas e dos instrumentos utilizados com essa finalidade, tais como campanhas e programas de sade. Se tomarmos como marco John Snow e suas investigaes sobre os modos de transmisso da clera, em Londres, podemos afirmar que a partir do sculo XIX as prticas de sade tendem a se desenvolver, ao menos at meados desse sculo, observando duas vertentes. De um lado, a da sade pblica, buscando atuar em todas as etapas do processo sade-doena, tratando as questes ao nvel coletivo e portanto, tomando a epidemiologia como referencial terico77. De outro, a assistncia mdica preocupada com fenmenos biolgicos individuais da doena, que deve ser diagnosticada e tratada com vistas a atender a demanda espontnea derivada da necessidade sentida pelo indivduo doente 77. Por decorrncia, as aes de controle de doenas foram desenvolvidas, durante dcadas, no mbito da sade pblica entendida no sentido mais restrito e nesse contexto que iniciaremos nossas consideraes sobre o tema.

A ERRADICAO E O CONTROLE DE DOENAS

A erradicao de doenas constitui forma particular de controle, seu significado literal "arrancar pela raiz" e seu objetivo a interrupo da transmisso de doenas infecciosas pela eliminao de seus vetores ou agentes biolgicos. O conceito de erradicao foi introduzido aps a descoberta de mtodos efetivos para prevenir as enfermidades e, especialmente, quando foi possvel negar a teoria da gerao espontnea, a partir da identificao dos agentes etiolgicos especficos de doenas infecciosas193.

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A introduo da vacina contra a varola nos EUA, permitiu a Thomas Jefferson, j no incio do sculo XIX, enunciar, pela primeira vez, o conceito de erradicao193. Em 1884, o congresso dos EUA cria o Escritrio de Indstrias Pecurias para erradicar a pleuropneumonia bovina contagiosa193. Charles V. Chapin, por sua vez, declara, em 1888, que qualquer enfermidade que se possa prevenir em parte, poderse-ia prevenir por completo, e com base nesta afirmao, defende a erradicao da tuberculose193. A primeira tentativa internacional de erradicao de doenas foi desenvolvida no incio deste sculo, no continente americano, visando a febre amarela. As bases tcnicas desse programa consistiram na aplicao da Teoria Finlay relativa a transmisso dessa molstia por meio de um vetor biolgico. A utilizao desse novo conceito objetivava livrar portos, grandes cidades e reas agrcolas economicamente importantes, de doenas para as quais as medidas tradicionais de controle sanitrio (isolamento e quarentena) no se mostravam suficientes174,193. Essa iniciativa no obteve xito em conseqncia da existncia da febre amarela silvestre fonte permanente de vrus para a reinfeco das reas urbanas. No entanto, esse fracasso deu origem ao programa de erradicao do vetor da febre amarela urbana, o Aedes aegypti, que durante algumas dcadas esteve banido das cidades brasileiras193. Entre os programas bem sucedidos de erradicao podemos citar o do anofelino Anopheles gambiae, em 1943, na regio nordeste do Brasil, coordenado por Soper e Wilson, tcnicos da Fundao Rockfeller e, na dcada de 1970, o da erradicao da varola sob os auspcios da Organizao Mundial da Sade66,174. Cockburn43 definiu erradicao como a extino do patgeno que causa a doena infecciosa objeto do programa, afirmando ainda que, enquanto um nico membro dessa espcie sobreviver, a erradicao no ter sido concluda. Por sua vez, Andrews e Langmuir5 salientando as distines entre controle e erradicao afirmaram que controle a significativa reduo da prevalncia de doenas especficas nveis relativamente baixos de ocorrncia, no obstante a transmisso possa ocorrer em freqncia suficiente para evitar seu definitivo desaparecimento.

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Segundo Evans (1985)62 existem trs nveis biolgicos de controle: o controle da doena clnica seqelas e mortalidade a ela associadas; o controle da infeco quer ela se manifeste clinicamente ou como infeco assintomtica e, por fim, o controle da presena do agente causal no ambiente e na fonte de infeco. Salienta, tambm, que todos esses nveis devem ser atingidos antes que a erradicao seja possvel. Existem ainda nveis geogrficos de controle como o local, regional, nacional, continental e global. Evans 62 conclui afirmando que a erradicao atingida quando no mais existir o risco de infeco ou doena, mesmo na ausncia de vacinao ou qualquer outra medida de controle. Last105 refere que o termo eliminao usado para descrever a erradicao de doenas como o sarampo, de uma ampla rea geogrfica ou jurisdio administrativa. Associados erradicao foram incorporados procedimentos e termos militares; um deles a palavra campanha, que surge no incio do sculo e pode ser entendida como uma interveno institucional temporria e localizada, planejada e centralizada, que parte da concepo de que possvel controlar problemas coletivos de sade, sejam eles epidmicos ou endmicos, atravs de aes que interromperiam o processo de contaminao da coletividade pelo bloqueio da cadeia de transmisso129,193. Buscando conceitos mais recentes de controle de doenas, temos o de Last105 que afirma que o mesmo abrange uma srie de atividades destinadas a reduzir a prevalncia de um agravo at alcanar um nvel tal que no mais constitua problema de sade pblica. Acua e Romero1 criticam a definio de Last105 por entenderem-na como "limitada e relativista", derivada do conceito de conteno de doenas transmissveis de natureza endmico-epidmica, tornando-a insuficiente luz dos conhecimentos atuais da epidemiologia de enfermidades transmissveis, crnicas, ocupacionais e perinatais. Esses autores propem um conceito mais amplo de controle de doenas, definindo-o como "a srie de esforos e intervenes integradas, dirigidas populao ou a subgrupos de alto risco nela existentes, visando prevenir,

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diagnosticar precocemente ou tratar um agravo sade, assim como limitar os danos por ele gerados"1. Os instrumentos utilizados para as aes de controle de eventos adversos sade dependem do tipo da estrutura do servio de sade que as implementaro. So dois os tipos polares de organizao de servios de sade, de um lado os de estrutura denominada "vertical", onde cada rgo desenvolve atividades voltadas ao controle de um nico agravo ou, em algumas situaes, de um nmero restrito de doenas cujas medidas de interveno sejam semelhantes e, com freqncia, utilizem os mesmos instrumentos. A outra alternativa a estrutura "horizontal", organizada de forma

descentralizada e hierarquizada com atribuio de implementar programas integrais, isto , voltados aes de promoo e recuperao da sade. Nesta forma de organizao possvel, no s a superao da dicotomia curativo-preventiva, mas tambm o alcance de maior racionalidade, por meio do desenvolvimento de programas integrais e polivalentes que visariam a adequada superao dos problemas de sade da comunidade e no somente o controle de determinado agravo sade.

PROGRAMAS INTEGRAIS E POLIVALENTES DE SADE:

Nesse ponto, cabem consideraes a respeito das aes programticas de sade ou programas de sade, que constituem um instrumento particular de organizar e implementar as aes de controle de doenas. Os programas de sade aparecem no ps-guerra, fundamentalmente, como desdobramento da introduo das tcnicas de planejamento na administrao do setor pblico, em diversos pases77. Seu objetivo de interveno abrange o processo sade-doena ao nvel coletivo e entre suas caractersticas importantes destacam-se o controle na realizao de suas atividades e a verificao de seu impacto 181. Deniston e Rosenstock55 definem programa de sade como uma resposta organizada visando a eliminao ou reduo de um ou mais problemas, onde a

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resposta abrange um ou mais objetivos, alm do desempenho de uma ou mais atividades e o desembolso de recursos. Como salientam Gonalves et al.77 a programao de sade deve ser entendida como uma forma de organizar tecnologicamente o trabalho, calcada essencialmente na epidemiologia, permitindo entender a assistncia sade sob uma tica em que desaparece a dicotomia entre a dimenso coletiva e individual do processo sade-doena. A ao programtica em sade no trata das mesmas questes que a medicina porque uma aplicao da cincia epidemiolgica e no das cincias mdicas77. Ela propicia a identificao de quanto, como e qual o tipo de assistncia mdica deve ser oferecida a um particular agravo sade. Pode ser implementada abrangendo um ou mais programas visando o controle de um ou mais problemas de sade de uma mesma comunidade77. Uma questo sempre presente na ao programtica de sade, diz respeito padronizao de condutas. As atividades padronizadas, no mais das vezes, so recebidas como uma ingerncia externa e indevida na assistncia mdica, compreendida como decorrncia da excessiva burocratizao dos servios de sade. No entanto, cabe registrar que, em termos ideais, a padronizao das atividades contidas nas aes programticas no deve refletir uma conduta burocrtica, mas a preocupao com a contnua incorporao e atualizao de condutas na assistncia sade, dentro de critrios epidemiolgicos e com base nos conhecimentos cientficos e tecnolgicos disponveis. Portanto, essa

padronizao dever ser obrigatoriamente varivel, conforme a particular etapa em que se encontra a programao com vistas a determinado objetivo, e em funo da contnua avaliao e incorporao de novos conhecimentos cientficos e

tecnolgicos77. No raras vezes, porm, a ao programtica se v distorcida medida em que a padronizao de condutas tende a se cristalizar por falta de mecanismos para sua avaliao contnua e por tornar-se impermevel a reformulaes promovidas com base na produo de novos conhecimentos1,77. Nesse caso, passa a obedecer diretrizes administrativas centralizadas, muitas vezes sujeitas a uma inrcia burocrtica que impede, por longos perodos, sua atualizao1.

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Tomando como referencial os conceitos apresentados, podemos entender como programa integral de sade aquele que se prope superar a dicotomia entre a dimenso coletiva e a individual do processo sade-doena, buscando o atributo da integralidade. Por sua vez, entende-se por polivalentes, os programas que visam a adequada superao dos problemas prioritrios de sade da comunidade e no somente o controle de determinado agravo sade. Evidentemente, esses programas integrais e polivalentes devem ter uma abordagem adequada cultura, estrutura social, econmica e poltica de cada pas e s caractersticas de seus servios de sade. Os programas integrais de sade devem ser elaborados visando os seguintes objetivos: a) remover as causas das doenas; b) b) reduzir o nmero e o nvel dos precursores das doenas a um estgio em que as condies adversas sejam reversveis; c) tratar a doena clnica com vistas a prolongar a vida e limitar as seqelas76. Por sua vez os programas integrais e polivalentes podem ser implementados com base76: a) Em aes legislativas determinando a taxao de produtos nocivos sade, obrigando a indstria a advertir o consumidor quanto aos possveis efeitos adversos sade causados por produtos comercializados, restringindo sua propaganda e divulgao, controlando a poluio do ar e do meio ambiente 76. b) Na adequao dos servios de sade para que divulguem junto populao, de forma acessvel e de fcil compreenso, todas as informaes necessrias ao perfeito entendimento do processo sade-doena com especial nfase aos

problemas sanitrios mais relevantes na comunidade76. c) Desenvolvimento de atividades visando o diagnstico precoce por meio de tcnicas aplicveis por exemplo, ao rastreamento de casos de cncer ginecolgico, diabetes, hipertenso arterial, assim como o tratamento e reabilitao de pacientes76. d) Aes visando a mudana no comportamento individual das pessoas, abrangendo questes como o tabagismo, ingesto de bebidas alcolicas, exerccios fsicos, hbitos alimentares indispensveis determinados

tratamentos76.

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Um dos instrumentos indispensveis ao bom desempenho da ao programtica a avaliao contnua de todo o processo e dos seus resultados, que pode ser efetuada por meio da monitorizao dos seguintes

indicadores53,54,55,181: a) Utilidade: diz respeito importncia dos especficos problemas ou eventos adversos sade, selecionados para serem objeto de programas e nfase relativa ou prioridade conferida a cada problema. A dimenso da utilidade pode ser vista sob dois aspectos, o primeiro refere-se a importncia do programa em termos absolutos, enquanto o segundo visa determinar o grau de importncia do programa em termos relativos a outros. b) Adequao: Em termos ideais, os objetivos dos programas so os de eliminar os problemas que justificaram a sua existncia, porm vrios constrangimentos podem reduzir a abrangncia originalmente estabelecida. A adequao dos objetivos de um programa pode ser avaliada verificando-se em que grau o problema, objeto do programa, foi controlado ou eliminado. c) Efetividade: refere-se quantificao do que foi atingido em relao aos objetivos estabelecidos. Esse atributo avaliado quando o programa est sendo desenvolvido em condies normais de campo. d) Eficcia: refere-se quantificao do que foi atingido em relao aos objetivos estabelecidos. Esse atributo avaliado em condies ideais. e) Eficincia: diz respeito avaliao do resultado final, tomando como referncia o esforo em termos de recursos humanos, materiais, financeiros e de tempo dispendido. A avaliao dos programas de sade deve ser efetuadas por meio da monitorizao desses atributos, permitindo a correo imediata de eventuais desvios dos objetivos originalmente traados.

CONTROLE SANITRIO DE PRODUTOS DE CONSUMO HUMANO, DE RISCOS AMBIENTAIS SADE E DO EXERCCIO PROFISSIONAL:

O controle sanitrio de produtos de consumo humano, de riscos ambientais e do exerccio profissional na rea biomdica, constitui um dos campos mais amplos e complexos da sade pblica, abrangendo questes tcnicas de espectro

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multidisciplinar, que passam pela qumica aplicada, tecnologias mdicas, tecnologia de produo de alimentos, ecologia, engenharia civil, entre outras. Deve ser entendido como um processo desenvolvido por um conjunto de atividades implementadas de forma coordenada e com um objetivo comum que o de oferecer uma boa qualidade de vida populao. O controle sanitrio, entendido no sentido e amplitude apresentados, regido por legislao especfica, cujo cumprimento deve ser garantido pelo poder de polcia do Estado, explicitado pela fiscalizao sanitria e, por sua vez, assegurado pelo poder judicirio que deve oferecer populao a garantia do respeito aos direitos de todos os cidados. A fiscalizao sanitria, segundo Grande81, deve, "por princpio, apoiar-se na ordem jurdica que emana da Constituio Nacional que, se de cunho democrtico, dever inspirar-se na dignidade dos cidados e das instituies por eles dirigidas, o que por conseqncia os torna responsveis por seus atos". A legislao especfica que rege este campo da sade pblica, compreende tanto as normas de proteo individual freqentemente inseridas nos cdigos penal e civil, como as normas de proteo coletiva, freqentemente, sistematizadas nos Cdigos Sanitrios. Por decorrncia, a fiscalizao sanitria constitui um dos instrumentos mais geis e eficazes, disponveis ao Estado, sempre que corretamente aplicado na defesa da populao, diante de riscos, virtuais ou iminentes, de agravos sade. O controle sanitrio de portos, fronteiras e mais recentemente de aeroportos e estaes ferrovirias de conexes internacionais, constitui uma das prticas mais antigas de sade pblica. Em 1348, a Repblica de Veneza, na vigncia de epidemia de peste, utilizou, provavelmente pela primeira vez, o controle sanitrio ao impedir que navios transportando doentes acometidos por esse mal, ancorassem em seu porto 145. Cinqenta anos mais tarde, essa mesma Repblica introduz, ainda que aplicando conceitos miasmticos da transmisso de doenas, a prtica da quarentena ao manter isolados, por tempo determinado, indivduos oriundos de reas atingidas pela peste 145. O aumento do intercmbio internacional e da rapidez dos meios de transporte, modificaram o carter do controle sanitrio nessa rea, mas no a sua importncia.

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Continua sendo relevante no s para a sade humana, como ficou evidenciado pelas medidas de controle internacional aplicadas na atual pandemia de clera, como tambm para a proteo de rebanhos e de culturas agrcolas de patgenos exticos. Outra rea antiga de aplicao do controle sanitrio diz respeito ao saneamento, que por sua vez, abrange a engenharia sanitria, o combate a vetores, a higiene industrial e o controle de qualidade de alimentos de consumo humano 182. O rpido e acentuado processo de industrializao e urbanizao, verificado em nmero expressivo de pases, ampliou a complexidade do controle sanitrio de alimentos e do ambiente, aqui entendido no sentido restrito do domiclio ou local de trabalho e, no mais amplo, de meio ambiente 97,106,189. A poluio do ar, os riscos ocupacionais, a introduo no comrcio de produtos qumicos txicos ao homem, o uso indiscriminado de pesticidas, a introduo de novas tecnologias na agropecuria e na produo de alimentos, tornam indispensveis mecanismos geis que acompanhem essas transformaes. A utilizao de tcnicas de avaliao sistemtica do impacto dessas questes, na sade humana, propicia as condies necessrias elaborao das bases cientficas indispensveis contnua atualizao da legislao especfica, de forma a manter sua eficcia na garantia dos direitos dos cidados sade. Outra rea antiga de atuao do controle sanitrio diz respeito ao exerccio profissional, que at h algumas dcadas atrs, preocupava-se quase que exclusivamente com registros de diplomas, fiscalizao de consultrios mdicos, clnicas, hospitais e laboratrios, do exerccio legal da medicina e farmcia e ainda da propaganda de servios mdicos e de produtos farmacuticos. No entanto, assistimos, nas ltimas dcadas, ao significativo desenvolvimento das tecnologias mdicas, abrangendo medicamentos, imunobiolgicos de uso profiltico e diagnstico, equipamentos e procedimentos tcnicos e cirrgicos. Essa nova realidade torna indispensvel ao controle sanitrio dessa rea, a incorporao de tcnicas que permitam a avaliao da eficcia, segurana e da relao custo/benefcio desses novos recursos, cotejando cada um desses atributos s necessidades de um particular sistema nacional de sade. Por decorrncia, existem atividades a serem desenvolvidas, prioritariamente por agncias do prprio sistema de sade, para avaliar continuamente os diversos

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atributos relativos qualidade das tecnologias mdicas, dos produtos de consumo humano e do ambiente. Tais atividades abrangem, basicamente, as pesquisas epidemiolgica e de laboratrio, a monitorizao e a vigilncia epidemiolgica de eventos adversos sade170,189,201,202. Nos pases industrializados onde existem presses sociais com vistas ao aprimoramento do controle sanitrio de reas como alimentos, meio ambiente, riscos profissionais e tecnologias mdicas, os sistemas nacionais de sade possuem agncias oficiais com a atribuio de desenvolver pesquisas e sistemas de vigilncia epidemiolgica, com o objetivo, entre outros, de assessorar o legislativo 72,121. Vrias doenas humanas podem ser relacionadas exposio substncias qumicas existentes no meio ambiente ou no local de trabalho, como por exemplo cncer de pulmo e asbesto e arsnico, hemangiossarcoma de fg ado e cloreto de vinil, ou ainda, mesotelioma e asbesto 170. A evidncia da associao entre determinada substncia qumica e a doena crtica para a regulamentao do seu uso, decidindo a respeito de sua restrio ou proibio. A forma ideal para estudar as repercusses da exposio do homem determinada substncia qumica, o desenvolvimento de estudos epidemiolgicos, bem elaborados, na populao sob risco. Outra maneira, freqentemente utilizada, consiste na implementao de investigaes epidemiolgicas de campo, visando elucidar o tipo de associao, aleatria ou causal, quando da identificao de possvel aumento de casos agregados de determinado evento adverso sade, a princpio atribudo a riscos ocupacionais ou ambientais. Um exemplo desse tipo de problema, recentemente ocorrido em nosso meio, foi a suspeita do aumento de casos de anencefalia detectado no municpio de Cubato (SP), possivelmente associado elevada poluio ambiental, determinada pelas indstrias petroqumicas e siderrgicas existentes em grande nmero no local139,140,141,142. As investigaes epidemiolgicas de campo e pesquisas desenvolvidas, neste episdio, demonstraram no s a improcedncia da suspeita, mas tambm a falta de estrutura e pessoal especializado, em agncias prprias de nosso sistema de sade, capacitados a enfrentar situaes como essa139,140,141,142.

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Uma metodologia alternativa no estudo dessas associaes a aplicao de modelos animais, reproduzidos em laboratrio170. Nesse caso, o objetivo no se restringe a associao causal, mas tambm ao estabelecimento de nveis tolerveis de consumo de determinados produtos, tais como conservantes, corantes e estabilizantes, entre outros, na produo de alimentos, ou de exposio s substncias radioativas ou cancergenas em ambiente de trabalho 97,170. A monitorizao da qualidade da gua de abastecimento pblico ou daquela obtida por meio de solues individuais outro recurso importante a ser aplicado na garantia da qualidade de vida oferecida populao. Um exemplo o acompanhamento sistemtico de alguns indicadores, tais como concentrao de cloro e flor e da presena de coliformes fecais na gua de abastecimento pblico ou, ainda, o acompanhamento desse ltimo indicador, em amostras de gua extradas de pontos predeterminados de lenis freticos, de reas urbanas e periurbanas, sem saneamento bsico. Esse procedimento permite a identificao de risco iminente de epidemias de doenas de veiculao hdrica. A monitorizao pode igualmente ser utilizada no controle sanitrio de alimentos e de suas embalagens. Um exemplo o acompanhamento sistemtico da presena de aditivos de uso proibido, ou permitido mediante restries, na fabricao de produtos de consumo humano. Outro a anlise de embalagens de alimentos, verificando a presena de substncias txicas, a possibilidade de reaes de oxidao quando em contato com o produto embalado, entre outros indicadores. Considerando que este texto busca focalizar, principalmente, as questes relativas vigilncia, apresentaremos a seguir, vrias aplicaes dessa prtica epidemiolgica no campo do controle sanitrio de produtos de consumo humano, de riscos ambientais e profissionais. Dois exemplos j citados, mas que merecem ser novamente destacados dizem respeito a sistemas de vigilncia epidemiolgica de salmonelose com base em atividades articuladas de laboratrio. Um deles refere-se identificao da contaminao de leite em p, produzido em determinada indstria, por Salmonella newbruswick, em decorrncia de erro tecnolgico no processo de liofilizao200. Outro, relaciona-se a surto de forma grave de gastroentroenterite determinada por Salmonella newport, multiresistente a antimicrobianos, veiculada por carne

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industrializada originria de rebanhos alimentados por rao adicionada de antibiticos85. Estas duas oportunidades constituem exemplos de sistemas de vigilncia epidemiolgica de eventos adversos sade que constituem atividade voltadas tambm ao controle sanitrio de alimentos. Em ambos os casos, a vigilncia mostrou-se como atividade indispensvel de apoio tcnico criao ou atualizao de legislao especfica, assim como fiscalizao e educao sanitria. A partir da dcada de 1960, aumenta o interesse em melhor conhecer os tipos, freqncia e distribuio de malformaes congnitas. Mais recentemente, vrios pases, principalmente os industrializados, passam a desenvolver sistemas de vigilncia para esse tipo de evento, buscando identificar novas substncias teratognicas, sejam elas utilizadas em medicamentos ou poluentes do meio ambiente ou, ainda, introduzidas na agricultura e na produo de alimentos industrializados222. Outra questo recente e cuja importncia tem aumentado significativamente nos ltimos anos, so os acidentes com substncias radioativas que, contaminando o meio ambiente, podem aumentar a freqncia de determinados tipos de malformaes congnitas222. Em 1983 j existiam, em diversos pases, inclusive em alguns da Amrica Latina, vinte e dois sistemas de vigilncia de malformaes congnitas, sendo que, somente naquele ano, foram observados um total de trs milhes de recmnascidos, fato que demonstra a relevncia que o tema assume, em sade pblica, em boa parte do mundo222. No que tange sistemas de vigilncia para doenas e riscos associados ao trabalho, seu objetivo estabelecer as bases tcnicas para priorizar a elaborao de leis e regulamentos de proteo ao trabalhador, assim como para o estabelecimento de medidas de preveno117. Atualmente, os conhecimentos cientficos disponveis apontam para

evidncias de associao causal entre cncer e exposio a trinta compostos ou grupos qumicos e a nove processos industriais117. Os sistemas de vigilncia para riscos e doenas profissionais usam diversos tipos de fontes de informao, desde a notificao compulsria, at estatsticas de mortalidade e de acidentes de trabalho, disponveis por organizaes de previdncia

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social117. Tais sistemas devem sempre levar em considerao o tipo de indstria e, se possvel, o tipo de processo industrial. Outra rea que deve ser citada so os sistemas de vigilncia para envenenamentos e intoxicaes que tm como principais objetivos o

estabelecimento das bases tcnicas para legislao especfica e a educao sanitria a respeito da embalagem, transporte e uso de pesticidas, manipulao e rotulagem de produtos txicos, considerando a possibilidade de ficarem,

eventualmente ao alcance de crianas, entre outros. Esses sistemas de vigilncia permitem-nos conhecer as principais causas desses acidentes e as bases tcnicas para medidas de preveno e tratamento 213. Na tentativa de sistematizar os diversos exemplos citados, apresentaremos, ainda que de forma resumida e por conseqncia incompleta, a articulao das diversas atividades que compem o controle sanitrio de medicamentos, ou seja, a pesquisa, a vigilncia, a monitorizao, a fiscalizao e a educao sanitria. Nesse caso, como lidamos com produtos industrializados necessrio abordar, inicialmente, o problema do desenvolvimento da tecnologia para sua produo em escala. Numa segunda etapa, seu registro no rgo governamental competente, mediante sua aprovao como adequado para o consumo humano e comprovao do resultado teraputico desejado, seguida pela verificao de possveis fraudes ou falhas tcnicas no processo de produo, embalagem e conservao e, ainda, a ocorrncia de eventos adversos sade humana decorrentes de seu consumo. No caso especfico dos medicamentos, o incio do controle sanitrio se d com a entrada do pedido de registro do novo produto, pela indstria farmacutica, no rgo governamental responsvel pela sua liberao ao consumo. O fabricante dever juntar documentao todos os protocolos observados durante as pesquisas efetuadas para a obteno do novo frmaco, salientando-se, entre outros aspectos relevantes a serem informados, aqueles relacionados toxicidade do produto em animais e no homem, principais efeitos adversos, eficcia em sua ao teraputica, etc. O referido rgo governamental dever apresentar os requisitos

indispensveis sua caracterizao como os de uma instituio de pesquisa em sade pblica e nunca os de uma repartio burocrtica, pois dever

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necessariamente dispor de instalaes, equipamentos, biotrios, enfim, toda a infraestrutura laboratorial, alm de uma equipe tcnica altamente especializada. Ao receber a solicitao de registro do novo medicamento, dever analisar preliminarmente os protocolos e, se esses cumprirem as normas mnimas indispensveis, aceitar o pedido. Em seguida dever analisar a reprodutividade desses protocolos em seus prprios laboratrios, acrescentando os estudos adicionais que se mostrarem necessrios. Esse processo demanda meses ou mesmo alguns anos e caracterizase, conforme conceito j apresentado, como um campo de pesquisa em sade pblica, abrangendo as investigaes de laboratrio e epidemiolgica, alm de ensaios clnicos. Carn e Laporte 30 salientam que na melhor das hipteses quando um novo frmaco tem aprovada sua comercializao, o mximo que se pode conhecer a seu respeito so os seguintes aspectos: a) caractersticas fsico-qumicas; b) perfil de atividades farmacolgicas sobre os modelos experimentais "in vitro" e "in vivo" c) perfil de toxicidade experimental aguda, sub-aguda e crnica; d) farmacocintica em animais de laboratrio e na espcie humana; e) atividade farmacolgica e seus efeitos no homem. Dispe-se tambm de informaes a respeito da toxicidade, aguda e em alguns casos crnica, na espcie humana e de dados comparativos com outras alternativas teraputicas obtidas por meio de ensaios clnicos. Em algumas ocasies, possvel obter dados sobre a eficcia teraputica real, comparada eficcia farmacolgica. No entanto, salientam os autores, dificilmente possvel conhecer o perfil de reaes adversas pouco freqentes. A partir do momento em que o produto passa a ser comercializado, temos, ao nvel dos servios de sade, duas importantes reas de atuao, a fiscalizao sanitria e a monitorizao do uso dos medicamentos. No caso da fiscalizao de medicamentos, ela tem por objetivos identificar possveis fraudes que levem adulterao da frmula originalmente aprovada e registrada, ou falhas tcnicas no processo de produo que possam modificar os efeitos farmacolgicos desejados. Dever preocupar-se tambm com as questes

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de embalagens, condies de conservao, rotulagem (bulas e rtulos), informao e promoo comercial dos frmacos. A monitorizao de medicamentos consiste na contnua mensurao e avaliao do uso de frmacos e sua participao no desempenho dos servios de sade ou ainda o grau de adeso dos pacientes utilizao dos medicamentos prescritos. De certa forma isso constitui um instrumento adicional para a avaliao da eficcia e tambm da aceitabilidade social e eficincia econmica da assistncia sade58,105. Quanto aos seus objetivos podemos citar entre eles os de estudar: a) a oferta de medicamentos; b) a quantificao do consumo; c) a qualidade do consumo; d) os hbitos de prescrio mdica; e) o cumprimento da prescrio. Entre as principais informaes que podem ser obtidas pelos servios de sade, por meio da monitorizao do uso de medicamentos, esto a qualidade da oferta, tendncias comparadas de consumo de diversos produtos, a caracterizao da utilidade potencial dos medicamentos no sistema de sade e ainda, fatores corretivos e de confuso no estabelecimento de relaes de risco/benefcio205. Outra prtica utilizada com o objetivo de oferecer bases tcnicas para o controle sanitrio de medicamentos a vigilncia de medicamentos ou

farmacovigilncia. O rpido aumento da quantidade de medicamentos que passam a ser comercializados a partir da dcada de 1940 foi acompanhado por um nmero crescente de identificaes de reaes adversas por eles causadas. O Registro de Discrasias Sanguneas que comeou a funcionar nos anos 50, por iniciativa do Conselho de Farmcia e Qumica da Associao Mdica NorteAmericana, foi a primeira tentativa de coleta sistemtica de notificaes de reaes adversas causadas por frmacos em escala nacional15. No entanto, a epidemia de focomelia, malformao congnita

extraordinariamente rara, atingindo filhos de mes que haviam tomado talidomida durante a gravidez, associao cujo nexo causal foi mais tarde comprovado, constitui uma trgica ilustrao das graves conseqncias que podem advir da ingesto de medicamentos. Mais grave ainda, foi a verificao de que a liberao dessa droga fora feita com base em resultados toxicolgicos insuficientes e erroneamente interpretados15,205.

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Outro aspecto importante a ser notado o fato dos ensaios clnicos e outras investigaes anteriores comercializao de um frmaco serem realizadas em condies muito diferentes da prtica clnica. Isto decorre geralmente do pequeno nmero de pacientes estudados que raramente chegam a centenas, constituindo grupos selecionados, uma vez que so excludos crianas, idosos, mulheres grvidas, pacientes com mais de uma doena e aqueles que apresentam contraindicaes potenciais em face das caractersticas do novo produto. Essas pesquisas so realizadas sob estritas condies de controle e os critrios diagnsticos costumam ser mais rigorosos dos que os habitualmente utilizados30. Em funo dessas limitaes, alguns efeitos indesejveis, raros, que somente aparecem aps tratamento prolongado ou muito tempo aps a sua suspenso e ainda os que aparecem em subgrupos especficos da populao, s sero identificados aps a comercializao do produto 15,30. A farmacovigilncia o instrumento utilizado por vrios pases, desde a dcada de 1960, com o objetivo de identificar efeitos adversos causados por medicamentos. Tognoni e Laporte 205 definem essa prtica como a coleta sistemtica de informao, visando a "identificao e a avaliao dos efeitos do uso, agudo e crnico, dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da populao ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos especficos". Seus principais objetivos so: a) identificar os efeitos indesejveis no descritos previamente; b) quantificar o risco desses efeitos associados ao uso de determinados frmacos; c) informar os profissionais e sugerir eventuais medidas administrativas29. Por todos os aspectos e exemplos apresentados e discutidos, o controle sanitrio independente da particular rea em que estiver sendo aplicado, deve ser entendido como um processo desenvolvido por meio de atividades implementadas de forma coordenada e encadeada, abrangendo a educao e fiscalizao sanitria, a monitorizao da qualidade de produtos e servios, a vigilncia de eventos adversos sade decorrentes de atividades profissionais, de riscos ambientais, de tecnologias mdicas e de consumo de gua e alimentos, a pesquisa e a legislao sanitria.

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APOIO LABORATORIAL AOS SERVIOS DE SADE, VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA E PESQUISA

Uma questo muito pouco discutida na Amrica Latina, e nunca

suficientemente explicitada em todo o seu espectro de abrangncia, o papel do laboratrio de sade pblica no apoio ou desenvolvimento das atividades pertinentes aos servios de sade, vigilncia epidemiolgica e pesquisa em sade pblica. Para abordarmos esse tema necessrio recuarmos, no tempo, at a revoluo pasteuriana, que desfez uma polmica que por sculos polarizou a opinio dos cientistas a respeito da origem das doenas, ou seja, entre os adeptos da teoria dos miasmas e os da teoria do contgio. At as descobertas de Louis Pasteur no final do sculo XIX, o paradigma dominante entre os estudiosos das questes relativas sade, inclusive entre aqueles mais progressistas, era o da teoria dos miasmas. Segundo ela, as doenas provinham das emanaes resultantes do acmulo de dejetos10. Por sua vez, a teoria do contgio, sistematizada no sculo XVI por Girolamo Frascastoro, explicava a doena pela presena de um elemento de ligao entre ela e a sade. Frascastoro afirmava que "como o prprio nome indica, contgio uma infeco que passa de um ser para outro ser. A infeco precisamente igual, tanto no portador como no receptor do contgio; diz-se que o contgio ocorreu quando a mesma infeco tenha infectado a ambos"71. As descobertas de Pasteur e de Koch, vo permitir que, por volta de 1878, esses novos conhecimentos sejam enfeixados em uma nova cincia, a

microbiologia, que por sua vez se desdobraria em vrias disciplinas interrelacionadas como a imunologia, a bioqumica, a biofsica, a parasitologia, a micologia, entre outras13. Segundo Benchimol13, a novidade da revoluo pasteuriana foi ter propiciado o aparecimento de cincia que no identifica como objeto de estudo, o "homem sofredor e doente da tradio mdica neo-hipocrtica". A microbiologia e as disciplinas que dela se originaram desenvolveram-se num universo especfico, que o laboratrio, utilizando um arsenal

progressivamente mais complexo e sofisticado de tcnicas e instrumentos. Essa

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nova cincia com seu espectro de disciplinas ir compor a denominada medicina experimental13. O modelo unicausal introduzido pela descoberta do micrbio e a definio de agentes etiolgicos especficos para doenas especficas, se mostrar, em pouco tempo, insuficiente para explicar um elenco de questes que surgiro com a produo de novos conhecimentos10. No entanto, a despeito dessa limitao, a revoluo pasteuriana, propiciar o desenvolvimento cientfico e tecnolgico que permitir o controle de doenas infecciosas, no homem e em animais13. O advento da era microbiolgica ter forte repercusso no desenvolvimento da cincia epidemiolgica, que apresentar, no correr do sculo XX, fases de aproximao e de distanciamento das cincias biolgicas10,192. No entanto, a despeito das controvrsias, indiscutvel a importncia da interao entre a medicina experimental e a epidemiologia no estabelecimento das bases cientficas e tecnolgicas das aes de sade pblica Neste ponto, vale salientar, que para atingir seus objetivos de superar a dicotomia entre as dimenses coletiva e individual do processo sade-doena, a sade pblica dever contar tambm com o apoio das cincias sociais. justamente no contexto da revoluo pasteuriana ou em conseqncia dela que se desenvolvem, em elevado nmero de pases, diferentes modelos de laboratrio de sade pblica, cada um deles refletindo as necessidades do seu nvel de desenvolvimento e do sistema poltico e econmico vigente.

MODELOS DE LABORATRIO DE SADE PBLICA:

Instituto Pasteur de Paris

Um dos mais importantes modelos de laboratrio de sade pblica foi aquele desenvolvido a partir da criao do Instituto Pasteur de Paris, inaugurado em novembro de 1888. Essa instituio desenvolveu-se, fundamentalmente, em duas vertentes. Uma voltada pesquisa e ao ensino da cincia microbiolgica, assim como de tcnicas e mtodos por ela aplicados, com vistas formao e aprimoramento de cientistas que atuavam nesse campo. A outra direcionada

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produo de imunobiolgicos de aplicao profiltica, teraputica e diagnstica, destinados medicina humana e animal13. O Instituto Pasteur possuia uma peculiaridade que o distinguia no mundo cientfico europeu. Era uma organizao de cunho privado, apresentando uma autonomia quase total em relao ao Estado e universidade13. O Instituto Pasteur, embora fosse reconhecido como de utilidade pblica e recebesse subvenes do governo francs, gozava de plena autonomia

administrativa e financeira. Seus recursos originavam-se, principalmente, da venda de vacinas, de prestao de servios a setores mdicos, s indstrias e agropecuria, alm de receber doaes privadas13. Em 1898, foi criado o hospital Pasteur, agregado ao Instituto o que permitiu a expanso de suas atividades ao campo da teraputica e veio consolidar o elo da microbiologia com a medicina humana 13. O desenvolvimento dos imprios coloniais na frica e sia, contribuiu em muito para o avano da microbiologia e imunologia13. Os interesses coloniais da Frana determinaram a criao de filiais do Instituto Pasteur. A primeira delas foi fundada em 1889, em Saigon, sob a direo de Calmett, visando promover a vacinao anti-varilica e anti-rbica nas possesses francesas da Indochina 13. Entre os trabalhos mais relevantes desenvolvidos em Saigon, temos o primeiro soro anti-ofdico e sobretudo as pesquisas de Yersin, visando o isolamento do agente etiolgico da peste bubnica, que permitiriam a produo do soro antipestoso13. Yersin criou uma segunda filial do Instituto Pasteur em Nha-Trang, que nas duas primeiras dcadas do sculo XX foi seguida pela organizao de outros quatro laboratrios na Indochina e um na China 13. Na frica foram criadas, entre outras, as filiais do Instituto Pasteur de Tnis, Argel, Casablanca e Brazaville, que se dedicaram ao estudo das leishmanioses, do tifo exantemtico, malria e da tripanossomase africana (doena do sono)13. Tambm na Amrica Latina, tivemos a criao, no perodo que vai do final do sculo XIX at 1930, de vrias instituies voltadas ao desenvolvimento da medicina experimental aplicada soluo de problemas prioritrios em sade pblica74.

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Essas instituies apesar do carter estatal, seguiam em suas linhas gerais o modelo do Instituto Pasteur de Paris, constituindo centros de pesquisa, ensino e produo de soros e vacinas. Os servios de diagnstico visavam mais o estudo da disseminao das infeces, sendo que as amostras de material biolgico estudadas, provinham de misses enviadas ao campo para pesquisa74,156,194. Merecem meno especial os Institutos Nacional de Higiene e o

Bacteriolgico, criados na Argentina, respectivamente em 1892 e 1904. Esse ltimo, hoje denominado Instituto Nacional de Microbiologia Carlos G. Malbrn. No Uruguai destacou-se o Instituto de Higiene Experimental, e no Brasil os Institutos Bacteriolgico e Butantan, ambos no Estado de So Paulo e o Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro13,74,194. Em vrios pases da Europa e sia, politicamente independentes,

influenciados ou no pela cultura francesa, foram criadas, no perodo de 1880 a 1930, instituies que seguiam o modelo do Instituto Pasteur de Paris. Podem ser citados as de Constantinopla, Cairo, Atenas, Teer, Tirana, Tokio, Londres e Petrogrado13. O modelo de laboratrio de sade pblica desenvolvido a partir da experincia do Instituto Pasteur de Paris, criado no incio da era da microbiologia, no se esgota com o controle das epidemias de doenas transmissveis, ou mesmo, com o fim do colonialismo. possvel distinguir duas fases na histria dessa instituio. A primeira iniciase com o Pasteur e termina por volta de 1970, apresentando durante esse perodo as caractersticas j discutidas neste texto 144. A segunda desenvolve-se a partir da verdadeira revoluo que representou para as cincias biolgicas o aparecimento da biologia molecular, que determinou transformaes radicais nas tradicionais disciplinas pasteurianas, como a

microbiologia e a imunologia144. O rpido e abrangente desenvolvimento da biologia molecular, com ampla aplicao nas diversas reas da medicina experimental e sua interface com a epidemiologia, a denominada epidemiologia molecular, vem novamente fortalecer o papel das cincias biolgicas no estudo do processo sade-doena na coletividade e por decorrncia, no campo da sade pblica75,113.

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aplicao

da

biologia

molecular

da

engenharia

gentica

no

desenvolvimento das cincias biolgicas e da biotecnologia, tem induzido, por analogia, ao equvoco de caracteriz-las como uma nova teoria do germe para o final do sculo XX113,216. Essa interpretao errnea tenta contrapor esses novos instrumentos de estudo do processo sade-doena abordagem das determinaes sociais da doena, reproduzindo, aps um sculo, as disputas entre as concepes miasmticas e do contgio113,216. A partir de 1970, o Instituto Pasteur passa por profundas mudanas com a criao dos Departamentos de Biologia Molecular e o de Biotecnologia. As relaes entre a pesquisa e a produo industrial, por sua vez, foram melhor

estabelecidas144. O setor industrial ganha autonomia administrativa e atinge um melhor desempenho financeiro, contribuindo hoje com parcela significativa do oramento do Instituto144. As ligaes do Instituto Pasteur com suas filiais nas antigas colnias francesas tm se fortalecido nos ltimos anos. Por outro lado, mantm, em colaborao com a Organizao Mundial de Sade, diversos laboratrios de referncia internacional, assim como desenvolve estreita colaborao com

instituies acadmicas144. Talvez uma das caractersticas mais importantes dessa instituio,

seguramente uma das principais responsveis pelo seu bom desempenho e credibilidade internacional, a promoo peridica de avaliaes tcnicas de suas atividades efetuadas por meio de consultorias externas.

National Institutes of Health

Outro modelo de laboratrio de sade pblica que se desenvolve, desta vez, nos EUA, mas tambm por decorrncia da revoluo pasteuriana, aquele representado pelo National Institutes of Health (NIH)82. criado em 1887, originalmente sob a denominao de Hygienic Laboratory, dispondo de pequenas instalaes e tendo, quela poca, por objetivo, o controle sanitrio dos portos. Basicamente, aplicava tcnicas bacteriolgicas para identificar

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indivduos atingidos por doenas infecciosas, especialmente a clera, entre passageiros vindos da Europa82. Em 1891, transferido para novas instalaes e reconhecido formalmente pelo Congresso dos EUA como um laboratrio voltado investigao de doenas infecciosas e de questes pertinentes sade pblica82. Em 1902, ampliam-se suas atribuies com a criao das divises de zoologia, farmacologia e qumica. Uma rea que passa a ser fortalecida a do controle das vacinas e soros, tecnologias desenvolvidas a partir das descobertas de Pasteur e de Koch82. Tal preocupao com essa questo surge provavelmente em conseqncia do acidente ocorrido em St. Louis, Missouri, em 1901, quando treze crianas faleceram aps receberem soro anti-diftrico contaminado por bacilos do ttano. O congresso do EUA reage a esse acidente, com a aprovao de uma legislao especfica para o controle de imunobiolgicos82. A partir de ento, o Hygienic Laboratory empreende esforos, buscando estabelecer padres de pureza e posteriormente de potncia para numerosos produtos biolgicos82. Em 1906, o novo diretor do laboratrio, o eminente sanitarista Milton J. Rosenau e seu colega John F. Anderson investigando relatos de morte sbita de cavalos aps submeterem-se a sucessivas injees de preparados biolgicos, descrevem a anafilaxia: reao alrgica a protenas estranhas. Esta descoberta introduz o Hygienic Laboratory no campo da pesquisa imunolgica82. Em 1912, a denominao da instituio passa a ser Public Health Service. mesma poca, nova legislao amplia o seu campo de atuao, que passa a abranger doenas no infecciosas e poluio da gua, incluindo mananciais e reservatrios, assim como estudos bioqumicos de esgotos e resduos industriais82. Na rea de doenas no transmissveis, temos a pesquisa desenvolvida por Joseph Goldberger que, por meio de um brilhante estudo epidemiolgico, demonstrou ser a pelagra uma doena carencial e no infecciosa, como era at ento aceita. Identificou tambm a niacina, pertencente ao complexo da vitamina B, como profiltico dessa molstia82. Em 1930, o National Institutes of Health (NIH) criado oficialmente, incorporando todas as atribuies do Hygienic Laboratory, acrescidas

progressivamente de outras como por exemplo a higiene dental e a pesquisa mdica

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no campo das doenas no infecciosas como o cncer, doenas cardiovasculares, mentais, neurolgicas, metablicas, entre outras82. Apesar do NIH desenvolver pesquisa bsica na rea biomdica em torno de grupos especficos de doenas, fica explcito na filosofia da instituio que o objetivo final dessas investigaes situa-se na profilaxia e teraputica desses agravos82. A partir da dcada de 1970 o NIH ingressa tambm na era da revoluo biotecnolgica, desenvolvendo pesquisas nas reas de biologia celular e molecular e de engenharia gentica com ampla aplicao na obteno, em escala industrial, de produtos de ao teraputica e profiltica82.

Sistemas regionalizados e hierarquizados de laboratrios de sade pblica

A rpida expanso dos laboratrios de sade pblica ocorrida em todos os continentes, durante o sculo XX, obedeceu no s ao nvel de desenvolvimento scioeconmico, como tambm estrutura poltico-administrativa de cada pas, no observando portanto, um nico padro de organizao. Por um lado tivemos o aparecimento, em diversos pases, de laboratrios de sade pblica que seguiram os modelos do Instituto Pasteur de Paris e do National Institutes of Health dos EUA, que se apresentaram como instituies geralmente isoladas e com atribuies bem definidas nos campos da produo do conhecimento e de insumos voltados ao controle e profilaxia de doenas. Por outro, tivemos a formao de laboratrios com vrios nveis de complexidade e vinculados de forma mais direta s aes de sade pblica e tambm ao apoio assistncia mdica156. Esse terceiro modelo de laboratrio de sade pblica tendeu a se consagrar, conforme o tipo particular de organizao poltica - mais ou menos centralizada - de cada pas, em servios nacionais, estaduais ou provinciais e, em certos casos, municipais156,157. A constante nesse modelo foi a regionalizao e a hierarquizao submetendo as unidades locais e distritais a um laboratrio central, que pode ser nacional ou estadual, com vistas a garantir a uniformidade e a qualidade dos servios156.

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Esse modelo desenvolveu-se tanto em pases industrializados como os EUA, a Sucia, Alemanha, Frana, Inglaterra e Pas de Gales, como naqueles pertencentes ao chamado terceiro mundo como o caso da Iugoslvia, Brasil e frica do Sul27,111,156. Nos EUA, existiam, em 1957, quatro laboratrios centrais especializados em diversos setores da sade pblica, que tinham como rea de abrangncia toda a federao. Por sua vez, em um nvel hierrquico inferior, situavam-se os laboratrios estaduais e municipais que podiam ter unidades de menor complexidade a eles subordinados, localizados em pontos do territrio, sob sua responsabilidade156. Esses sistemas hierarquizados e descentralizados de laboratrios de sade pblica so em geral estatais, porm em alguns casos pertencem a instituies privadas156. Quando pblicos, esses sistemas esto subordinados administrao dos servios de sade, mantendo em alguns casos, vnculos tcnicos com a universidade156,157. Estes servios de laboratrio de sade pblica abrangem as reas de microbiologia, imunologia, parasitologia, entomologia, anlises clnicas (hematologia, bioqumica de sangue e urina), citologia, anatomia patolgica e ainda, exames microbiolgicos, imunobiolgicos, qumicos e histolgicos para avaliar a qualidade de alimentos, medicamentos, cosmticos, imunobiolgicos para fins teraputicos, profilticos e para diagnstico, assim como as embalagens para cada um desses produtos157. Este modelo regionalizado e hierarquizado de servios de laboratrio de sade pblica tem geralmente trs tipos de unidades: local, distrital e central, cabendo ao laboratrio central a direo tcnica e administrativa de toda a rede. Nos pases industrializados existe um quarto tipo que o laboratrio de referncia156. Nos pases subdesenvolvidos, esses trs tipos de unidades diferem quase que exclusivamente pelo grau de complexidade dos exames realizados que, por sua vez, destinam-se ao apoio diagnstico necessrio aos programas de controle de doenas, assistncia mdica e ao controle de produtos de consumo humano. Nesses pases, geralmente, no possvel o desenvolvimento de pesquisa cientfica ou tecnolgica156,157.

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Os laboratrios locais so unidades muito simples e executam somente os exames bsicos necessrios aos programas de sade. Situam-se geralmente em centros de sade ou pequenos ambulatrios156. Os laboratrios distritais ou regionais que executam exames de interesse clnico podem ficar agregados a hospitais. Algumas dessas unidades devem desenvolver atividade de apoio programas de monitorizao da qualidade de produtos de consumo humano e de tecnologias mdicas, como o caso da hemoterapia. Devem tambm oferecer suporte laboratorial a aes de fiscalizao desses mesmos produtos e tecnologias mdicas. Nesse ltimo caso, de laboratrios que exercem atividades na rea de bromatologia e qumica, no devem ficar subordinados direta ou indiretamente, tcnica ou administrativamente aos rgos responsveis pela fiscalizao sanitria, de forma a garantir sua autonomia na expedio de laudos e recomendaes. Os laboratrios centrais localizados em pases ou reas desenvolvidas, devem atuar em todas as especialidades laboratoriais de importncia sade pblica em seu territrio de abrangncia157. Por outro lado devem assumir o papel de laboratrios de referncia para cada uma dessas especialidades, o que implica em dispor de uma equipe profissional com formao diferenciada em cada uma delas, alm de equipamentos e instalaes adequadas. Essas unidades no exercem atividades rotineiras de diagnstico, a no ser em situaes especiais que impliquem na confirmao de resultado obtido nas unidades regionais ou locais. Devem assumir papel importante na formao e reciclagem de pessoal, no desenvolvimento e difuso de novas tcnicas, oferecer consultorias, implementar programas de controle de qualidade, produzir reagentes biolgicos padres, desenvolver atividades voltadas produo de conhecimento cientfico e tecnolgico na rea laboratorial, que sejam aplicveis resoluo de problemas prioritrios de sade pblica em sua rea de abrangncia156,157. Outra rea importante existente nos laboratrios centrais, localizados em pases desenvolvidos, o servio de epidemiologia que tem por atribuio analisar regularmente os resultados obtidos por todas as unidades dos servios de laboratrio de sade pblica. Deve tambm oferecer apoio tcnico investigao de surtos epidmicos e organizao de sorotecas para a realizao de levantamentos soroepidemiolgicos156,157.

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Os laboratrios que oferecem apoio ao controle sanitrio de produtos de origem animal e vegetal, que se destinam ao consumo humano, no pertencem, na maioria dos pases, aos servios de laboratrios de sade pblica, mas devem estabelecer com eles estreita colaborao, uma vez que ambos detm informaes de interesse epidemiolgico complementares156. Ainda com referncia ao modelo de sistemas regionalizados e hierarquizados de laboratrios de sade pblica, merece meno especial uma particular interpretao do seu conceito, difundida em alguns pases da Amrica-Latina, inclusive no Brasil, possivelmente decorrente da manifestao de interesses corporativos e da compreenso dicotmica da assistncia sade110,209. De acordo com essa particular maneira de entender, existiriam diferenas entre laboratrios de sade pblica e de anlises clnicas. Uma delas residiria no fato do primeiro ser exclusivamente estatal e o segundo geralmente ligado iniciativa privada. Por outro lado, os defensores desta interpretao buscam justificla pela diferena nos objetivos imediatos pelos quais cada um desses dois tipos de laboratrio executam, muitas vezes, uma mesma tcnica ou exame209. o caso da determinao do hematcrito e da hemoglobina, que quando executado para a confirmao diagnstica de uma anemia, constituiria atribuio do laboratrio de anlises clnicas. Quando, porm, efetuada com vistas a um inqurito epidemiolgico estaria afeto a um laboratrio de sade pblica209. Evidentemente, ambas as justificativas so equivocadas, cabendo salientar que qualquer laboratrio que de alguma forma venha apoiar ou promover atividades voltadas assistncia integral sade, dever receber a classificao genrica de laboratrio de sade pblica.

Laboratrios do Centers for Disease Control

O complexo de laboratrios existentes no Centers for Disease Control de Atlanta, EUA, e agregados aos diferentes sistemas de vigilncia epidemiolgica desenvolvidos por esta instituio, constituem um modelo de laboratrio de sade pblica diferente dos trs j citados156. Sua atribuio principal oferecer apoio de laboratrio aos diversos sistemas de vigilncia epidemiolgica implementados por esse organismo.

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Esse apoio se d pela identificao e acompanhamento sistemtico de marcadores epidemiolgicos de microorganismos e parasitas; assim como pela identificao e mensurao de marcadores biolgicos que permitam detectar a contaminao humana por produtos qumicos existentes no ambiente. Esses laboratrios tm tambm por atribuio o desenvolvimento tecnolgico aplicado produo de antgenos e anticorpos, assim como o desenvolvimento e padronizao de tcnicas padro e de triagem para diagnstico. De uma maneira geral, desenvolvem atividades voltadas a oferecer solues, at onde for possvel, imediatas aos problemas prioritrios e/ou emergentes de importncia em sade pblica. Praticamente toda a tecnologia desenvolvida repassada aos laboratrios pblicos e privados do sistema nacional de sade. Seus laboratrios somente executam exames para diagnstico em situaes especiais e mediante solicitao especfica e justificvel. So responsveis, ainda, pela implementao de sistemas especficos de vigilncia epidemiolgica com base laboratorial, envolvendo de forma articulada laboratrios pblicos e privados existentes no territrio do EUA Como exemplos, podemos citar os sistemas de vigilncia para salmoneloses, shigeloses e influenza.

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Colees de culturas de microorganismos, de parasitas e de linhagens celulares

]Alm dos quatro modelos de laboratrios de sade pblica citados, existe ainda um tipo que pode ser pblico ou privado e existir como instituio isolada ou fazer parte de um grande laboratrio. So as colees de cultura de

microorganismos, parasitas e linhagens celulares. Esses laboratrios dividem-se em colees de pesquisa e de servio. As primeiras quando destinadas cultura de microorganismos e parasitas dedicam-se, basicamente, ao estudo taxonmico desses agentes, assim como desenvolvem e avaliam tcnicas para sua preservao. J as colees de pesquisa de linhagens celulares buscam caracterizar, mediante o estudo de diferentes parmetros, as linhagens incorporadas coleo. As colees de servio desenvolvem atividades de carter empresarial, vendendo cepas de microorganismos e parasitas e amostras de linhagens celulares, todas certificadas, apresentando propriedades conhecidas e bem estabelecidas. Geralmente esses dois tipos de colees trabalham de forma complementar, a primeira fornecendo cepas e linhagens celulares certificadas e a segunda obtendo recursos por meio de servios prestados e pela venda desses produtos, que por sua vez, sero parcialmente aplicados no financiamento de pesquisas. Esse tipo de laboratrio sempre foi importante, mas com a introduo e desenvolvimento dos mtodos de biologia molecular e engenharia gentica, passa a constituir parte sensvel da infra-estrutura necessria aos programas de

biotecnologia. Por outro lado, as colees de microorganismos e parasitas constituem verdadeiros acervos de material gentico, portanto, fonte inesgotvel de pesquisas. Esses cinco modelos de laboratrio de sade pblica no so mutuamente exclusivos, podendo coexistir num mesmo SNS dependendo do seu grau de complexidade e do nvel de desenvolvimento socioeconmico do pas. O estudo pormenorizado desses modelos indispensvel a elaborao de qualquer proposta para a estruturao de um SNS, em decorrncia da importncia do apoio laboratorial maioria das atividades desenvolvidas visando a assistncia integral sade.

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O CART ER DAS AES DE CONT ROLE DE DOENAS E O PAPEL DA PESQUISA EM SADE PBLICA NO ESTADO DE SO PAULO A PART IR DA PROCLAM AO DA REPBLICA
Nesta parte do texto, procuraremos identificar o carter dos programas de controle de doenas e o papel da pesquisa em sade pblica no Estado de So Paulo, a partir da Proclamao da Repblica. No nos aprofundaremos em anlises a respeito de sua insero nas prticas sociais, uma vez que este aspecto pode ser encontrado em vrias obras aqui citadas19,29,48,129. At meados do sculo XIX o governo imperial mostrou pouca preocupao com a sade pblica no pas. Com a introduo da febre amarela e a ocorrncia de epidemias, desta enfermidade, em vrias cidades e em regies agrcolas importantes para nossa economia, temos tentativas, por parte de D. Pedro II, de organizar uma administrao Nacional para o setor sade19. Mascarenhas125, analisando os servios de sade pblica do Imprio, identifica trs fases distintas: a) "Centralizao absoluta, segundo a tradio colonial, at 1828." b) "Descentralizao absoluta, ficando o servio a cargo das

municipalidades, de 1828 a 1850." c) Nova centralizao, durante o perodo de 1850 a 1889. Com o advento da repblica e com a promulgao da Constituio Brasileira de 1891, as atribuies relativas aos servios de sade pblica so descentralizados novamente, ficando sob a responsabilidade dos Estados, a exceo da polcia sanitria dos portos que permanece sob a jurisdio federal19,26. O fato da experincia paulista, durante a repblica, ter sido especialmente rica neste campo, justifica, em nosso entender, o perodo e a escolha do Estado em que desenvolveremos nossa anlise. Na ltima dcada do sculo XIX a sade pblica adquire significativa importncia no Estado de So Paulo e por idntico motivo, na cidade do Rio de Janeiro.

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A economia agro-exportadora, ento predominante no pas, tendo o Estado de So Paulo como o seu plo mais importante, necessitava implementar o processo de substituio da mo de obra escrava pela de asiticos e europeus 19. Nesta mesma poca grassava no Estado de So Paulo uma srie de doenas transmissveis, algumas determinando epidemias com altas taxas de mortalidade, criando obstculos vinda dos migrantes indispensveis manuteno do seu nvel de desenvolvimento econmico19,48,126. As chamadas doenas pestilenciais, entre elas a varola e a febre amarela, constituram durante a dcada de 1880 os principais problemas sanitrios, atingindo regies do Estado de So Paulo vinculadas economia cafeeira, abrangendo tanto reas de plantio, como regies urbanas ligadas comercializao e exportao do produto 129. Com o objetivo de responder a esse desafio criado, em 1892, o Servio Sanitrio de So Paulo, subordinado Secretaria do Interior, cuja organizao previa um Conselho de Sade Pblica, uma Diretoria de Higiene e uma Seo de Engenharia Sanitria129. Das trs unidades, a mais importante era a Diretoria de Higiene que tinha sob o seu comando delegados de higiene, localizados na capital e nas cidades economicamente mais importantes do interior do Estado. Por outro lado, contava com o apoio de quatro laboratrios de Sade Pblica123, o Instituto Bacteriolgico principal responsvel pela investigao etiolgica das epidemias, endemias e epizootias mais freqentes em nosso meio; o Instituto Vacinognico com a atribuio de produzir vacina anti-varilica; O Instituto de Anlises Qumicas voltado ao controle de qualidade de alimentos e o Laboratrio Farmacutico destinado a produo de medicamentos123. Em 1893 criado o Servio Geral de Desinfeco, em cujo regulamento j estavam previstas as notificaes compulsrias de um elenco de doenas transmissveis, estabelecendo ainda normas de isolamento domiciliar ou hospitalar de doentes atingidos por essas enfermidades assim como, os procedimentos relativos desinfeco terminal123. No mesmo ano, criada a Seco de Estatstica Demgrafo-Sanitria a quem cabia organizar boletins trimestrais de mortalidade de todo o Estado e tambm

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relatrios anuais referentes a questes demogrficas com a finalidade de determinar o grau de sanidade da populao do Estado123. Em 1894, elaborado o primeiro cdigo sanitrio do Estado com o objetivo de estabelecer normas s aes de sade pblica, no mbito dos municpios e dos quatro Institutos criados em 1892. Este cdigo fundamentou-se no Cdigo Sanitrio Francs da poca, e visava a obteno da higiene do meio, segundo os princpios da bacteriologia123. Esta municipalizao das aes de sade pblica determinada pelo Cdigo Sanitrio de 1894, constitui a primeira reproduo, a nvel do Estado de So Paulo, do processo iniciado j no Imprio da alternncia sucessiva de centralizaes e descentralizaes da responsabilidade pelos servios de sade pblica. Segundo Mascarenhas123 o Servio Sanitrio era uma reunio de laboratrios de sade pblica em torno de uma Diretoria de Higiene, que, por sua vez, contava com um corpo de delegados encarregado das campanhas de combate s epidemias, saneamento fsico, polcia de alimentos e fiscalizao de profisses mdicas. Tal comentrio salienta a importncia conferida, poca, aos laboratrios de sade pblica e por decorrncia o interesse pela incorporao dos conhecimentos cientficos e tecnolgicos gerados pela revoluo pasteuriana 19. Houve tambm durante esse perodo, especial preocupao com o saneamento, cuja responsabilidade foi atribuda Repartio de Servios Tcnicos de guas e Esgotos, rgo criado em 1893129. Verificou-se poca macio investimento nesta rea, particularmente nas regies urbanas mais importantes para a economia agro-exportadora, a capital do Estado e o municpio de Santos129. A participao no oramento estadual dos gastos sob as rubricas sade e saneamento, entre 1892 e 1899, variaram de 26% a 46% do total, com uma mdia de 23%. Na primeira dcada deste sculo esta mdia decresce e estabiliza-se em torno de 15%19. Este perfil da aplicao oramentria do Estado de So Paulo assinala, seguramente, o nico perodo de sua histria em que a sade pblica mostrou-se prioritria, seja no discurso, seja na prtica governamental. Nesta fase inicial da repblica o Servio Sanitrio passa por diversas modificaes, no entanto, a partir de 1896 define-se um modelo que permanecer

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vigente at 1918, tendo em Emlio Ribas como seu expoente mximo e o controle de doenas transmissveis o seu principal objetivo 126. As aes desenvolvidas, nesse perodo, pelo Servio Sanitrio estavam apoiadas num tringulo cujos vrtices eram representados pelas aes de polcia sanitria, pelas campanhas e pela pesquisa em sade pblica126,183. Este modelo incorpora, de certa forma, as idias propaladas na Inglaterra por Chadwick, em meados do sculo XIX, que defendiam o saneamento do meio fsico das cidades e a fiscalizao da qualidade dos alimentos, fundamentada, portanto, na teoria miasmtica125,129. Tais idias estavam incorporadas polcia sanitria, que tinha por atribuio a vigilncia permanente sobre o meio ambiente, visando identificar fatores aceitos como determinantes de problemas de sade pblica, geralmente expressos por epidemias. Por outro lado, assimila as idias da escola francesa, que pode ser denominada de pasteuriana ou epidemiolgica, prope-se a combater as epidemias com a aplicao das tcnicas de imunizao ativa e passiva e da desinfeco terminal e corrente 125,129. Nesse caso, tnhamos as campanhas sanitrias129. Outro ponto que caracterizou este perodo foi a produo do conhecimento cientfico e tecnolgico com vistas resoluo dos problemas prioritrios de sade, ou seja, foi a introduo no Brasil da pesquisa como uma das prticas do sistema de sade. A pesquisa desenvolvida por agncias do prprio Servio Sanitrio, constitudas por laboratrios de sade pblica que seguiam o modelo do Instituto Pasteur de Paris, abrangiam investigaes de campo e estudos experimentais com o objetivo de oferecer as bases cientficas e tecnolgicas necessrias s aes da polcia sanitria e das campanhas. As pesquisas desenvolvidas por Adolfo Lutz e Emlio Ribas, reproduzindo as investigaes de Walter Reed e colaboradores, confirmando a teoria Finlay, sobre a transmisso da febre amarela por vetores, assim como o desenvolvimento de tecnologia apropriada para o controle dos mosquitos transmissores desta enfermidade, so exemplos do atrelamento da pesquisa ao aprimoramento das aes de controle de doenas no Estado de So Paulo 19,28,126. As investigaes efetuadas por Vital Brasil, j nos primrdios do Instituto Butantan, a respeito da peonha ofdica e da tecnologia de produo do soro

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antiofdico, tomando como referncia os experimentos realizados por Calmette, constitui outro, entre vrios exemplos que poderiam ser citados28. Nesta fase inicial as aes de controle de doenas utilizaram, ainda que de forma insipiente, instrumentos introduzidos por William Farr, na Inglaterra, em meados do sculo passado, qual seja o do acompanhamento sistemtico de dados de mortalidade, por meio das estatsticas demgrafo-sanitrias. O controle de doenas teve, nesse perodo, duas caractersticas marcantes: o trao nitidamente autoritrio das aes sanitrias que se articula de maneira coerente com o Estado autocrtico e o incentivo produo do conhecimento biomdico e de tecnologias para apoiar as referidas aes116,126,129. O grau de organizao e o nvel tcnico do Servio Sanitrio do Estado oferecem-lhe as condies necessrias para a implementao, com razovel eficincia e eficcia, das aes de controle de doenas. Mascarenhas (1949) afirma que o "Servio Sanitrio demonstrou que sua organizao era capaz de sustar qualquer ecloso epidmica de doena infecto-contagiosa evitvel". Como resultado tivemos no Estado de So Paulo, durante o perodo de 1894 a 1920, a despeito da crise econmica que atingiu especialmente as cidades e da pandemia de influenza, uma queda importante das taxas de mortalidade19. Na capital a mortalidade geral caiu de 30 mortes por mil habitantes em 1895, para 16 por mil habitantes em 1915, enquanto as taxas de mortalidade por doenas transmissveis declinam de uma mdia de 5,13 no perodo 1894-1900 para 2,57 por mil habitantes na dcada de 1911-1920, excluindo 1918, o ano da epidemia de influenza19. No entanto, vale salientar que a mortalidade infantil manteve-se alta no perodo. Em 1916, a sua taxa atingia 150 mortes por mil crianas nascidas vivas. Este o reflexo do descaso do Estado autoritrio da primeira Repblica com as polticas sociais19. Blount19 em interessante estudo a respeito da administrao sanitria do Estado de So Paulo, durante o perodo 1892-1918, comenta que seu grau de organizao e eficincia encontra, poca, poucos exemplos semelhantes mesmo nos pases desenvolvidos. No entanto, assinala tambm o mesmo autor19 que os defensores da poltica paulista no campo da sade pblica raramente recorreram, como fizeram os sanitaristas europeus e norte-americanos, argumentos

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humanitrios para ganhar o apoio das elites dirigentes. Seus argumentos "ou eram econmicos, ligados ao assunto da migrao, ou tratavam da necessidade de So Paulo imitar os pases mais civilizados"19. Por volta de 1915, podem ser identificadas tendncias a modificaes nas aes de controle dirigidas a algumas doenas que apresentavam alta incidncia no Estado. Em determinadas situaes as campanhas perdem seu carter eventual e adquirem contornos de atividades permanentes129. no controle da malria e da ancilostomose que se v, de forma explcita, esta nova concepo. Experincias pioneiras so levadas a efeito a partir de 1916, quando o Servio Sanitrio do Estado de So Paulo, contando com a colaborao da Fundao Rockefeller, implantava em municpios do interior, postos de sade destinados ao controle de ancilostomose129. A proposta de organizao de Postos Sanitrios Permanentes defendida pela Fundao Rockefeller tinha sua origem em experincias desenvolvidas com sucesso no sul do EUA e abrangiam48: a) "Servio de educao sanitria que visava mostrar populao os benefcios das aes de sade e a necessidade de observar regras de higiene; b) Saneamento visando promover a instalao, uso e preservao de fossas e latrinas; c) Laboratrio para a execuo de exames mais simples; d) Dispensrio para o tratamento de algumas doenas (ancilostomose, malria, tracoma, lepra, sfilis, entre outras) e aplicao de vacinas contra a varola e febre tifide. Havia tambm a sugesto de um servio de epidemiologia para o registro de estatsticas vitais"48. O centro de sade era concebido como forma de promover e coordenar os servios mdicos e sociais relativos a uma realidade local especfica. Esta proposta constitui, segundo Rosario Costa 48, a influncia americana mais decisiva na organizao de servios de sade a nvel local no Brasil. Esta concepo de prtica sanitria introduz-se no Estado de So Paulo de forma progressiva, tornando-se mais evidente a partir de 1922, quando o Servio Sanitrio, sob a direo de Geraldo Horcio de Paula Souza, incorpora o modelo americano de aes mdico-sanitrias. Tal modelo traria para o campo da sade

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pblica nfase aos fatores sociais que interferem nas condies de sade da coletividade124,129. Em 1923, no Io. Congresso da Sociedade Brasileira de Higiene, Paula Souza, mdico-sanitarista, formado na primeira turma da escola de sade pblica da Universidade de "Johns Hopkins" e representante paulista da Fundao Rockefeller, defende modificaes nos conceitos de sade pblica aceitos no pas. Prope a organizao de postos municipais permanentes, que deveriam funcionar como um servio integral de sade pblica124,129. Sob o prisma ideolgico esta proposta consistia num distanciamento da escola francesa e sua substituio pela norte-americana. A viso pasteuriana com a utilizao da polcia sanitria e do "campanhismo" tende a ser substituda pelas prticas mdico-sanitrias. Paula Souza efetua, em 1925, uma reforma do Servio Sanitrio do Estado que se destaca pelas seguintes caractersticas126: a) A ao sanitria deve ser desenvolvida por uma s unidade, o Centro de Sade; b) O Centro de Sade deve ser uma unidade dinmica, caracterstica conferida pelas atividades desenvolvidas pelos educadores sanitrios; c) A educao sanitria seria a base das aes de sade, devendo reduzir-se ao mximo possvel o poder coercitivo da polcia sanitria; d) nfase ao tratamento ambulatorial da hansenase, em detrimento do isolamento hospitalar. e) Centralizao das atividades laboratoriais junto ao Instituto Butantan, exceto as de exame bromatolgicos. f) Implantao da Inspetoria de Higiene do Trabalho. g) Criao do Servio de Policiamento da Alimentao Pblica. Durante a gesto de Paula Souza frente de Servio Sanitrio o Cdigo Sanitrio sofreu apreciveis modificaes, merecendo destaque a abolio da desinfeco terminal e a revogao do artigo de seu texto que tornava compulsrio o isolamento do doente de lepra, quer no domiclio, quer no hospital126. A reforma introduzida por Paula Souza, apesar de incorporar essas novas concepes da escola norte-americana, no interrompe as aes "campanhistas" e de polcia sanitria129.

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Na dcada de 1920 o desenvolvimento das prticas de sade pblica, assim como a criao das agncias oficiais destinadas a sua implementao, foram mais lentos do que no perodo anterior (1892-1918). Esta fase de estagnao da sade pblica contraps-se expanso da medicina previdenciria na rea das polticas de sade no pas 152. A revoluo de 1930 constitui um marco do esgotamento do modelo de prticas sanitrias desenvolvidas durante a primeira repblica. As rotinas de controle sanitrio foram desmobilizadas, os Centros de Sade foram extintos por decreto do novo regime e da pesquisa em sade pblica s restaram resqucios48,126. Com a excessiva centralizao do governo federal, a perda completa da autonomia dos Estados e a criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica em 1930, fica profundamente abalado o poder e o prestgio do crculo intelectual mdico-sanitrio, em muito identificado com a velha repblica48. A partir da dcada de 1930, o desenvolvimento da assistncia mdica no Brasil, e no Estado de So Paulo por decorrncia, se fez distante das prticas de sade pblica, uma vez que se entendia que o cuidado mdico individual no teria a sade como objeto, mas sim a doena. A reorganizao dos servios sanitrios do Estado de So Paulo, em 1931, decorrente da criao da Secretaria de Estado de Educao e Sade Pblica, propicia o aparecimento de vrios rgos especializados, centralizados e com estrutura verticalizada59,123. Em 1938, temos nova reforma, desta vez criado o Departamento de Sade que substituiu o antigo Servio Sanitrio e do qual passam a fazer parte todos os rgos especializados que anteriormente estavam ligados diretamente ao Secretario de Estado. Alm dessa medida, devem ser mencionadas as seguintes medidas126: a) Criao do Servio de Laboratrios de Sade Pblica abrangendo o Instituto Butantan, o Instituto Bacteriolgico e o Laboratrio de Anlises Qumicas e Bromatolgicas; os dois ltimos se fundiram em 1940 sob a denominao de Instituto Adolfo Lutz. Os laboratrios locais mantiveram-se subordinados aos dispensrios dos rgos especializados123. b) Fica prevista a criao de Centros de Sade como unidade bsica de sade.

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c) Cria-se um rgo normativo que abrangeria as diversas reas tcnicas do Departamento de Sade. d) Foi dada nfase educao sanitria. No entanto, segundo Mascarenhas126, essa reestruturao acentuou

algumas distores j existentes, entre elas as seguintes: a) Exagerada auto suficincia dos rgos especializados gerando feudos que, de regra constitui o primeiro passo para a descaracterizao de instituies de perfil eminentemente tcnico. b) Proliferao de unidades locais especializadas que atuavam sem o menor grau de articulao. c) As unidades sanitrias, com ressalva at certo ponto dos dispensrios de hansenase e tuberculose, eram rgos estticos sem visitadoras. d) Os rgos normativos criados, alm de desenvolverem muitas vezes atividades "linha", tendiam a transformar-se em unidades burocrticas, uma vez que desvinculados de reas correspondentes de pesquisa. A norma ou recomendao tcnica fruto obrigatrio da incorporao e sistematizao de novos

conhecimentos cientficos e tecnolgicos produzidos em reas especficas. A rigor os institutos de pesquisa do Departamento de Sade haviam abandonado o modelo criado no final do sculo passado pelo Instituto Pasteur de Paris. Os Institutos Butantan e Adolfo Lutz cumpriam os papis, respectivamente, de laboratrio de produo de imunobiolgicos e de apoio diagnstico s aes de controle de doenas. A pesquisa passa a ser episdica, no mais das vezes induzida por situaes de crise geradas por epidemias49,171. Um exemplo da cristalizao de procedimentos tecnicamente anacrnicos pela ausncia da prtica de pesquisa no campo da sade pblica e da incapacidade dos rgos normativos, pelos motivos acima referidos, incorporarem ao sistema de sade os novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos, citado por

Mascarenhas126. O referido autor assinala a manuteno de um mesmo regulamento para a fiscalizao de alimentos de 1946 1970. Perodo em que ocorreram grandes modificaes nas tecnologias utilizadas na agropecuria e na industrializao de alimentos126.

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De 1930 at quase o final da dcada de 1960, a despeito da significativa ampliao das agncias estaduais voltadas ao desenvolvimento de aes de controle de doenas, no houve, em contrapartida modificaes, importantes no carter destas prticas sanitrias. Merecem destaque o desempenho de alguns rgos de estrutura "vertical" que desenvolveram campanhas bem sucedidas de erradicao ou controle de doenas. Em 1959 foi assinado um convnio entre o Governo Federal e a Organizao Panamericana de Sade para a erradicao da malria126. Nesta oportunidade, o Servio de Profilaxia da Malria da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo foi transformado em Servio de Erradicao da Malria e Profilaxia da Doena de Chagas. A Campanha de Erradicao da Malria apesar de no ter alcanado seus objetivos, na totalidade, foi muito bem sucedida no Estado de So Paulo. A Campanha de Controle da Doena de Chagas, por sua vez, consegue, na dcada de 1970, eliminar a transmisso dessa enfermidade, por vetor, em nosso Estado. Ambas as campanhas atingiram alto grau de organizao e eficincia, fato facilmente verificvel pelos seus resultados. Outra campanha muito bem sucedida, foi a de erradicao da varola, desenvolvida no Estado de So Paulo entre 1968 e 1970126. Essas trs campanhas apresentaram desempenhos semelhantes quelas implementadas por Emlio Ribas, no incio do sculo. No entanto, ao menos com referncia s campanhas de erradicao da malria e varola, podemos identificar um aspecto distintivo relevante entre essas e aquelas desenvolvidas no incio do sculo. Relaciona-se ao fato das bases tcnicas e operacionais dessas duas campanhas terem sido recebidas prontas e acabadas. Ou seja, nosso sistema de sade no produziu conhecimento cientfico ou tecnolgico para sua implementao. A campanha de controle da doena de Chagas foi desenvolvida de forma quase que sobreposta de Erradicao da Malria seja em relao aos recursos financeiros, humanos, materiais seja com referncia tecnologia aplicada. A pequena quantidade de adaptaes tecnolgicas necessrias essa campanha foi elaborada por um nmero reduzido de pesquisadores abnegados, que contaram

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com apoio pouco significativo da Secretaria da Sade e nunca receberam sequer o reconhecimento pelo seu trabalho.

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responsabilidade de vinte e cinco servios especializados, de carter "vertical", criados a partir da dcada de 1930126,153. O fortalecimento do papel do Centro de Sade talvez seja o trao de unio entre esse novo modelo de sade pblica e aquele proposto, sem muito sucesso nesse ponto, por Geraldo de Paula Souza 126,153. Nesse novo modelo sanitrio a concepo do Centro de Sade, como organismo responsvel pelas aes de controle de doenas, est vinculada aos problemas de sade de um particular conjunto populacional situado numa rea delimitada153. Outro aspecto que caracterizou essa reforma foi a criao de um subsistema de informaes na Secretaria Estadual de Sade abrangendo no s estatsticas vitais, mas tambm dados de prestao de servios, produo e de estoques de insumos. Este subsistema articulava-se com o Sistema Estadual de Anlises de Dados Estatsticos (SEADE), implantado tambm quela poca e ligado Secretaria Estadual do Planejamento. Como bem assinala Nemes153, a centralizao normativa que pressupunha a padronizao de atividades em todas as unidades executoras, ressalvadas as especificidades locais, e por outro lado, o subsistema de informaes ofereciam as condies necessrias ao planejamento, implementao e avaliao das aes de assistncia sade. A reforma estabelecida durante a primeira gesto do professor Leser (19671971) caracterizou-se tambm por ter desativado todos os rgos "verticais" a exceo daqueles aos quais estavam vinculadas as campanhas de erradicao da varola e da malria e as de controle de doena de Chagas e da

esquistossomose126,153. Outro aspecto relevante foi a criao de rgos de planejamento e de epidemiologia em praticamente todos os nveis da estrutura dos servios de sade e de um Departamento Tcnico-Normativo assessorando diretamente o Secretrio. Para gerir essa nova estrutura dos servios de sade criou-se a carreira do mdico-sanitarista, profissional para cuja formao foi dada nfase especial administrao sanitria.

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ordenamento estabelecidos com base em critrios epidemiolgicos, obedecendo por decorrncia ao primado do coletivo sobre o do individual nas questes de sade. A partir de 1983, os programas de sade perdem progressivamente sua importncia no modelo sanitrio, sendo substitudos, com freqncia, por uma poltica voltada ao aumento significativo do volume de assistncia mdica oferecida pelos Centros de Sade do Estado e dos municpios. Nesse processo houve aumento correspondente de recursos e tambm uma progressiva municipalizao da rede de servios. Essa fase, que foi denominada por Nemes153 de "novo modelo assistencial", no est ainda perfeitamente definida, o que torna difcil maiores aprofundamentos na tentativa de estabelecer seu carter. No entanto, existe uma tendncia de contrap-la ao modelo de programas de sade. Merecem citao algumas crticas feitas aos programas de sade pelos defensores do "novo modelo assistencial": a) A programao de sade possue estrutura burocrtica que dificulta sua adequao a diferentes realidades. b) A programao de sade rgida e compartimentalizada no permitindo a rpida incorporao dos novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos. c) A padronizao de condutas uma interveno indevida na liberdade da prtica mdica. d) A programao de sade utiliza critrios "burocrticos" na avaliao e controle de servios de sade. A avaliao destas crticas foge aos objetivos deste texto. No entanto, cabe chamar a ateno para os seguintes pontos relativos ao processo que deu origem introduo, no Estado de So Paulo, do modelo de programas de sade: a) Sua implementao num momento em que a Secretaria Estadual da Sade enfrentava sria carncia de recursos humanos, tanto sob o ponto de vista quantitativo, quanto qualitativo. b) A nica poltica de treinamento de recursos humanos implementada com maior nfase foi a voltada preparao de mdicos-sanitaristas visando basicamente a administrao de servios. As demais prticas de sade pblica foram esquecidas nesse particular. c) A concepo de vigilncia epidemiolgica incorporada pela Secretaria de Sade era de um sistema de informao para aes de controle.

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d) A infra-estrutura para pesquisa em sade pblica criada no Estado de So Paulo, no incio do sculo, estava desmantelada. Houve a tentativa de reorganizar essa rea com a transformao de vrios rgos da Secretaria, inclusive alguns remanescentes da poca de Emlio Ribas, em Institutos de Pesquisa e a criao da carreira de Pesquisador Cientfico. Porm pela ausncia de polticas e instrumentos melhor definidos, os resultados dessas iniciativas foram pouco significativos. Pelo que apresentamos nesse captulo, verifica-se que a partir da proclamao da repblica o carter das aes de controle foi se adaptando forma de organizao do Estado e refletindo a prioridade conferida ao setor sade pelo modelo econmico vigente. A pesquisa, como vimos, somente distinguiu-se como instrumento

indispensvel ao aprimoramento dos servios de sade no perodo de 1896 a 1918, em que o controle de algumas doenas transmissveis era fundamental economia agro-exportadora. No entanto, se de um lado verdade que o apoio oferecido pesquisa, nesse perodo, teve um determinante poltico e econmico143; por outro, igualmente correto afirmar que o fator do seu sucesso foi, como bem salientou Stepan194, a criao de um processo bem articulado de induo, produo e consumo do conhecimento produzido. Com referncia a vigilncia epidemiolgica, inegvel a importncia de sua influncia no carter das aes de controle das doenas transmissveis, desenvolvidas no Estado de So Paulo, desde sua incorporao formal s atividades da Secretaria Estadual de Sade em 1978. A vigilncia em nosso Estado, apresenta em seus aspectos conceituais e operacionais grande semelhana com o modelo proposto pelo Ministrio da Sade em 1975, assunto que ser objeto de discusso neste texto, no item seguinte. Existem, porm, algumas peculiaridades que devem ser destacadas. A vigilncia no Estado de So Paulo, apresentou duas fases. Na primeira, abrangendo o perodo de 1978 a 1985, esteve agregada a Centro de Informaes de Sade (CIS), rgo criado durante a segunda gesto do Professor Leser, responsvel pelo subsistema de informaes da pasta de sade que, por sua vez, articulava-se com o Sistema Estadual de Anlise de Dados Estatsticos (SEADE) da secretaria estadual do planejamento.

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A vigilncia, durante esse perodo, desempenhou papel hegemnico no mbito do CIS porm, pelas caractersticas e inseres desse rgo, a informao constituiu seu principal objetivo de trabalho, seja com vistas agilizao das aes de controle ou ao planejamento em sade. No possuia, formalmente, reas responsveis por doenas ou grupo de doenas e somente em raras oportunidades articulava-se com a pesquisa voltada ao aprimoramento das aes de controle de doenas especficas. Podemos ainda afirmar, em relao a essa fase, que a vigilncia teve participao importante na elaborao e acompanhamento dos programas de controle de doenas transmissveis porm sem assumir formalmente sua

coordenao. A segunda fase de vigilncia em nosso Estado iniciava-se com a criao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica (CVE), em 1985. Temos ento, alguns avanos significativos se comparada com a anterior, entre eles a implantao de trs reas tcnicas voltadas ao acompanhamento de grupos especficos de doenas e uma outra destinada pesquisa epidemiolgica. Em 1988, essas reas so ampliadas. Em contrapartida, assumem carter hegemnico, nesse novo rgo, as atividades de coordenao de programas de controle de doenas transmissveis de notificao compulsria, abrangendo inclusive responsabilidades pelas atividades de imunizao e pelo armazenamento e distribuio de vacinas. Vale assinalar, que na oportunidade da implantao do CVE, cometeu-se o grave equvoco de manter no CIS a coleta e tabulao das informaes relativas s doenas de notificao compulsria. Essa medida talvez decorra, em parte, da compreenso tambm equivocada da vigilncia como aes de controle de doenas e do CVE como rgo de coordenao dessas aes que, por sua vez, no abrangeria o sistema de informao. Tal distoro, que perdurou por alguns anos, fere inclusive o conceito de vigilncia entendido como um sistema de informao para as aes de controle, introduzido no Brasil pelo programa de erradicao da varola, assim como pelo trabalho de Fossaert et al.70. O modelo de vigilncia desenvolvido pelo CVE passa a apresentar sinais de esgotamento com a consolidao, nos ltimos anos, do processo de municipalizao dos servios de sade. Tal fato decorre da filosofia, implcita nesse processo, de

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transferncia das atividades referentes ao sistema de informao para aes de controle de doenas e da coordenao dessas aes para o municpio. A sobreposio das atribuies do CVE com as das secretarias municipais de sade, nessa nova realidade, determina uma tendncia ao enfraquecimento desse rgo e perda de sua poltica institucional. A superao dessa crise se dar medida que se defina melhor o processo de reorganizao do novo SNS e se incorpore concepes de vigilncia, mais abrangentes e complementares quela at aqui aceita em nosso meio, como as de Langmuir e Raska e ainda, se adote a utilizao, bem definida, da monitorizao como instrumento de sade pblica.

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A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO BRASIL

A vigilncia epidemiolgica foi introduzida no Brasil, como atividade dos servios gerais de sade, durante a Campanha de Erradicao da Varola, no incio da dcada de 1970. Naquela oportunidade, o Ministrio da Sade procurou organizar em todos os Estados da Federao com a cooperao das respectivas Secretarias de Sade, as denominadas Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE), por meio das quais supriria, com recursos federais, as eventuais necessidades dos Estados89. Estas UVE tinham como funo primordial a organizao de um sistema eficiente de notificao semanal, abrangendo todos os municpios dos Estados e a imediata investigao dos casos notificados visando tomada de decises relativas aplicao das medidas adequadas de conteno89. Alguns Estados incorporaram essa experincia e organizaram ou

reorganizaram seus sistemas de notificao compulsria de forma a agiliz-los, articulando-os com as aes de controle de doenas transmissveis. Merece ateno a experincia do Estado do Rio Grande do Sul onde, especialmente durante a dcada de 1970, os programas de controle de algumas doenas infecciosas prevenveis por vacinao tiveram xito, principalmente em funo da aplicao bem sucedida dos conceitos e formas de operacionalizao da vigilncia epidemiolgica, incorporada com base nas prticas introduzidas pela Campanha de Erradicao da Varola 89. Em 1975, o Ministrio da Sade buscando ampliar a utilizao desse instrumento de sade pblica para todo o pas, promove uma reunio tcnica para formular uma estratgia com tal objetivo. Dessa reunio surgiram recomendaes que nortearam a poltica por ele implementada nos anos seguintes, para a implantao do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), das quais destacamos as seguintes131: pas. Definio de critrios, a nvel nacional, para identificao de prioridades no Implantao de formulrio padronizado de declarao de bito para todo o

estabelecimento das doenas de notificao compulsria e padronizao de fichas

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de investigao epidemiolgica de especficas doenas, a serem utilizadas em todo o pas, pelos nveis locais dos servios de sade. Dependendo da doena, esta ficha ser utilizada como fonte de informao pelo nvel central do SNVE. Criao de uma rede nacional de laboratrios de sade pblica,

regionalizada e hierarquizada para apoio aos programas de controle de doenas. Criao da figura do Laboratrio Nacional de Referncia para doenas

especficas ou grupo delas, que por sua vez deve articular-se com um laboratrio internacional de referncia. Criao de laboratrio para controle de qualidade de vacinas. Elaborao de indicadores de mortalidade e morbidade para contnuo

acompanhamento, com o objetivo de identificar mudanas no comportamento das doenas, inclusive o aparecimento de agravos inusitados, como tambm de indicadores operacionais visando avaliar o desempenho desse sistema de informao. Dentre os resultados mais notveis decorrentes dessas recomendaes, cabe mencionar a padronizao dos formulrios de declarao de bito, pois permitiu a implantao, a partir de 1976, de um sistema nacional de informaes sobre mortalidade, que constitui um marco no aprimoramento das estatsticas vitais no pas. Em 30 de outubro de 1975, entra em vigor a lei no 6529 que organiza e em 12 de agosto de 1976 o decreto lei no 78.231 que regulamenta as aes de vigilncia epidemiolgica, o programa nacional de imunizaes e estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas132. A referida lei define como aes de vigilncia epidemiolgica "as informaes, investigaes e levantamentos necessrios programao e avaliao de medidas de controle de doenas e de situaes de agravo sade" (grifo do autor)132. As caractersticas bsicas do SNVE podem ser sintetizadas da seguinte forma132: Abrange exclusivamente doenas infecciosas de notificao compulsria e

agravos inusitados sade. "A vigilncia epidemiolgica ser exercida, em todo o territrio nacional,

pelo conjunto de servios de sade, pblicos e privados, habilitados para tal fim,

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organizado em Sistema especfico, sob a coordenao do Ministrio da Sade, observadas as diretrizes gerais do SNVE" "As aes de vigilncia epidemiolgica sero de responsabilidade imediata

de uma rede especial de servios de sade, de complexidade crescente cujas unidades disporo de meios adequados para a coleta das informaes bsicas necessrias s aes de controle, cuja execuo ficar sob sua responsabilidade." (grifo do autor). "A referida rede especial de servios de sade ser composta por

Unidades de Vigilncia Epidemiolgica, integrantes dos servios de sade a serem indicados pelas Secretarias de Sade dos Estados, Distrito Federal e Territrios, abrangendo todo o territrio de cada Unidade de Federao." (grifo do autor). "UVE a menor unidade do SNVE sendo sua atribuio: a)receber

notificaes; b) cumprir normas estabelecidas pelos nveis superiores; c) registrar e transmitir informaes sobre a ocorrncia de doenas aos nveis superiores; d) executar investigaes epidemiolgicas e aes de profilaxia necessrias." normas "Entre as principais atribuies do nvel central do SNVE temos: a)

elaborar e atualizar a relao de doenas de notificao compulsria; b) estabelecer sobre a organizao, procedimentos e funcionamento do SNVE,

principalmente as relativas investigao epidemiolgica e profilaxia, especifica para cada doena, bem como no que se refere aos fluxos de informaes; c) supervisionar, controlar e avaliar a execuo das aes de vigilncia epidemiolgica no territrio nacional, principalmente no que se refere ao desempenho dos rgos regionais (grifo do autor); d) centralizar, analisar e divulgar as informaes decorrentes das aes de vigilncia." "O apoio laboratorial ao SNVE visando exames para esclarecimento de

diagnsticos clnico e epidemiolgico ser prestado pela rede de laboratrios de sade pblica que estar formalmente articulada com o SNVE e pelos demais laboratrios de anlises de interesse para a sade com os quais se articular por meio de "mecanismos administrativos adequados". "As aes de vigilncia epidemiolgica de doenas, objeto de

programaes verticais, desenvolvidas pela Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), constituiro um subsistema especial de servios com

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atribuies e mecanismos de coordenao e comunicaes prprios, diretamente vinculados aos subsistemas das Unidades Federadas". O SNVE constitui sistema de informaes para aes de controle e para a

avaliao do desempenho destas ltimas. Consideram-se fontes de informaes bsicas para o funcionamento do SNVE132: "As notificaes compulsrias de doenas. As declaraes e atestados de bitos. Os resultados de estudos epidemiolgicos pelas Autoridades Sanitrias. As notificaes de quadros mrbidos inusitados e das demais doenas

que, pela ocorrncia de casos julgada anormal, sejam de interesse para a tomada de medidas de carter coletivo." Cabe salientar que no documento de apresentao do SNVE V Conferncia Nacional de Sade, elaborado pelo Ministrio da Sade, existe referncia ao controle do Sistema por meio da verificao do nvel de atualizao e da disponibilidade, no momento desejado, de dados bsicos sobre as caractersticas gerais da populao e do meio ambiente (grifo do autor). Refere ainda, atividades de avaliao das aes de controle de doenas com base nos tipos de trabalhos envolvidos, tais como, diagnstico, busca de casos, vacinao, quimioprofilaxia, tratamento, controle ambiental, etc (grifo do autor)89. Um instrumento disponvel pelo SNVE tanto para a padronizao das aes de controle e do fluxo das informaes, como tambm para o treinamento e reciclagem de profissionais que atuam no nvel local e regional dos servios de sade, o guia ou manual de vigilncia epidemiolgica. Esse guia elaborado pelo Ministrio da Sade, podendo, quando necessrio e possvel, ser adaptado pelas Secretrias Estaduais de Sade, devendo, por outro lado, ser revisado e atualizado periodicamente. Contm, de forma sinttica, informaes e instrues relativas a algumas doenas que so objeto de controle. Em 1977 o Ministrio da Sade institui o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SNLSP) que distingue-se pelas seguintes caractersticas133: Constitui-se de estabelecimentos de complexidade crescente, com

abrangncia nacional. Tem por finalidade servir de apoio ao SNVE.

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Entre

suas

principais

atribuies

esto

as

de

realizar

exames

microbiolgicos, parasitolgicos e imunolgicos para o diagnstico de doenas infecto-contagiosas e parasitrias; realizar exames qumicos, biolgicos e

microbiolgicos de alimentos naturais, produtos alimentcios industrializados e dietticos de guas e bebidas em geral; realizar investigaes cientficas de carter experimental, sem prejuzo de suas outras finalidades (grifo do autor). Durante o perodo de 1976 a 1979 foram implantados em todo o pas, com apoio do Ministrio da Sade, 515 unidades de laboratrios, com diferentes nveis de complexidade, sendo 24, 55 e 436, respectivamente, estaduais, regionais e locais135. A estrutura tcnica dessas unidades laboratoriais conforme seu nvel de complexidade abrangia as reas de baracteriologia, micologia, parasitologia, imunologia, anlises clnicas e bromatolgica e qumica, cujas caractersticas, exceo das duas ltimas, no se distinguiam seja pelas atribuies, seja pela complexidade tcnica, dos laboratrios de sade privados135. A distino entre os sistemas pblico e privado de laboratrios residia no fato do primeiro estar formalmente articulado com o SNVE; por sua organizao regionalizada e hierarquizada e ainda, pela atribuio de oferecer apoio s aes de controle de doenas e s atividades de orientao e fiscalizao sanitria de produtos de consumo humano 135. Em meados da dcada de 1970, a rede de laboratrios de sade pblica do Estado de So Paulo, coordenada pelo Instituto Adolfo Lutz, constitua a estrutura laboratorial regionalizada e hierarquizada mais antiga, de maior dimenso e complexidade, e melhor organizada do pas, tendo sido o modelo para a elaborao da proposta do SNLSP39,133,135,217,219. O Instituto Adolfo Lutz participou ativamente da implantao do SNLSP na qualidade de Laboratrio Nacional de Sade Pblica. Por sua vez, impulsionado por esse processo e pela implementao de programas integrais de sade pela respectiva Secretaria Estadual, sofre rpida e significativa expanso de sua rede, atingindo bom nvel de articulao com os programas desenvolvidos pelos centros de sade. Tomando-se por referncia os conceitos e prticas de sade pblica vigentes no pas, durante o perodo de 1976 at meados da dcada seguinte, podemos afirmar que constituiu um modelo bem sucedido39,219.

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Paralelamente organizao do SNLSP, porm com incio em momento imediatamente anterior, presenciamos o esforo governamental em reconstruir o Instituto Oswaldo Cruz, que sofrera verdadeira devastao no final da dcada de 1960, episdio que, sobejamente conhecido em seus motivos e resultados, deixaremos de comentar. O ressurgimento do Instituto Oswaldo Cruz se faz em consonncia com as linhas gerais estabelecidas para o SNLSP, porm com objetivos especficos distintos, uma vez que longe de buscar inserir-se no subsistema de servios de sade, situou-se no de pesquisa em sade pblica, num esforo de retornar s suas origens e aos xitos que obtivera nas duas ou trs primeiras dcadas do sculo. Tal opo, ainda que tenha determinado algumas dificuldades iniciais em sua articulao com as demais unidades do SNLSP, mostrou-se, especialmente pelos seus resultados mais recentes, como correta pois permitiu-lhe consolidar-se como rgo de excelncia em seu campo de atuao. Sem o mesmo aporte de recursos, mas na mesma linha de insero no subsistema de pesquisa, temos o desenvolvimento do Instituto Evandro Chagas, preocupado especialmente com problemas prioritrios de sade pblica da regio amaznica138. Outro marco importante foi a criao, junto Fundao Oswaldo Cruz, do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) com o objetivo de constituir-se em rgo de pesquisa, normatizador e de apoio tcnico elaborao de legislao especfica, voltada ao controle sanitrio de produtos de consumo humano. Esse elenco de medidas expressam a importncia do perodo de 1975 1980 para o reordenamento do setor sade no Brasil, que repercute at hoje na maioria das discusses, movimentos e realizaes nesse campo.

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CARACTERSTICAS EPIDEMIOLGICA

DO

SISTEMA

NACIONAL

DE

VIGILNCIA

Boa parte das medidas estabelecidas na fase de implantao do SNVE visaram criar e fortalecer a infra-estrutura, assim como estabelecer as diretrizes a serem observadas pelos sistemas de informao de morbidade e mortalidade, havendo j uma preocupao com o acompanhamento de indicadores relativos ao meio ambiente de interesse sade humana. Houve tambm um grande esforo em ampliar e aprimorar tecnicamente o suporte laboratorial oferecido aos servios de sade no desenvolvimento das aes de controle de doenas. Esse esforo explicitou-se por meio da implantao do SNLSP, moldado na experincia desenvolvida no Estado de So Paulo, desde 1931, com a reorganizao do Instituto Bacteriolgico por Carvalho Lima e que adquiriu contornos definitivos no incio da dcada de 1940, com a criao do Instituto Adolfo Lutz e com a incorporao da rede de laboratrios regionais27,109,110,111,217. Vale salientar, por outro lado, a forte influncia na concepo do SNVE da experincia adquirida com o sistema de vigilncia epidemiolgica, implantado no Brasil para o programa de erradicao da varola, no incio da dcada de 1970. Esta influncia visvel quando, por exemplo, estabelece como objetivo do SNVE a organizao das aes de vigilncia epidemiolgica o que permite a interpretao de que a vigilncia epidemiolgica abrange as aes de controle de doenas, induzindo inclusive a discusso se a melhor maneira de desenvolv-la seria na forma "vertical" ou "horizontal". Tal discusso porm, constituiu um equvoco, pois so as aes de controle que podem ser desenvolvidas de f rma o "vertical" ou "horizontal" dependendo da estrutura e organizao dos servios de sade. Por outro lado, vale mencionar que a estrutura dos servios de sade pode influenciar o tipo de sistema de vigilncia, ou seja, nas estruturas "verticais" predominam os sistemas ativos de vigilncia, enquanto que, nas "horizontais" so mais freqentes os passivos. O fato de SNVE abranger somente doenas transmissveis leva, com freqncia ao equvoco da interpretao de que os sistemas de vigilncia epidemiolgica visam exclusivamente esse grupo de doenas.

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Como buscamos demonstrar neste texto, os objetivos finais e os critrios de identificao de prioridades para o desenvolvimento de sistemas de vigilncia para especficos eventos adversos sade e de programas de controle de doenas so rigorosamente idnticos, constituindo, no entanto, atividades diferentes, ainda que intimamente relacionadas, e que necessitam de equipes tcnicas com perfs profissionais especficos, alm de infra-estruturas, instrumental tcnico, objetivos, formas de operacionalizao e critrios de avaliao perfeitamente distintos. O outro ponto na concepo do SNVE, no qual se explicita a influncia do programa de erradicao da varola, a sua organizao com acentuada centralizao, fato perfeitamente compreensvel se considerarmos a fragilidade dos servios de sade vigente poca de sua implantao, caracterstica que praticamente no se alterou nos ltimos quinze anos. Concluindo, podemos afirmar, que a legislao que cria e regulamenta o SNVE, fundamenta-se na concepo de vigilncia como um sistema de informao para aes de controle. Seu aprimoramento est condicionado basicamente adequada organizao dos servios de sade no pas. O processo de implantao do SNVE, desenvolvido na segunda metade da dcada de 1970, abrangeu tambm a pesquisa em sade pblica. Nesse campo os marcos mais importantes foram o incio da reestruturao da Fundao Oswaldo Cruz, aqui incluindo o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) e a criao da figura dos Laboratrios de Referncia Nacional (LRN) que foram efetivamente implementados a partir de 1980, alguns deles com sucesso como o caso dos LRN para enterovrus e meningites bacterianas. Com vistas elaborao das bases tcnicas para programas de controle de doenas, foram criadas com freqncia, a partir de 1975, Comisses Nacionais formadas por tcnicos de reconhecida experincia em campos especficos do conhecimento. Estas Comisses, geralmente, no tiveram, ao menos na prtica, carter permanente e foram formadas, quase sempre, em situaes de emergncia. Na realidade, se o nosso Sistema Nacional de Sade aplicasse tambm os conceitos de vigilncia de Langmuir e Raska, o papel reservado essas Comisses seria o de credenciar e avaliar sistemas especficos de vigilncia, assim como o de analisar e sugerir modificaes s recomendaes tcnicas por eles elaboradas. A partir de 1980, a medida que se prioriza as aes governamentais direcionadas denominada reforma sanitria, cristaliza-se no Brasil os conceitos de

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vigilncia introduzidos na dcada anterior, deixando-se de incorporar outras concepes mais abrangentes e complementares quela vigente. O texto publicado pelo Ministrio da Sade em 1983, com o objetivo de padronizar a compreenso da terminologia bsica em sade adotada no pas, define vigilncia epidemiolgica como "o acompanhamento contnuo e sistematizado da ocorrncia de determinada doena e de seus fatores condicionantes, com o objetivo de orientar a utilizao de medidas de controle pertinentes" (grifo do autor)17. Nesta definio no fica implcito ou explcito o papel da vigilncia na anlise sistemtica do comportamento de especficos eventos adversos sade para, incorporando os conhecimentos cientficos e tecnolgicos disponveis a respeito do particular agravo, elaborar as bases tcnicas para as correspondentes aes de controle. No existe, tambm, referncia ao papel da vigilncia na identificao de lacunas no conhecimento a respeito de particulares agravos sade e por, conseqncia, na induo da pesquisa e incorporao do novo conhecimento produzido, visando aprimorar os programas de controle de doenas. Como conseqncia dessa conceituao de vigilncia, em nossa opinio restritiva, temos um perfil profissional generalista entre os que trabalham nesta rea, seja ao nvel das Secretarias Estaduais ou do Ministrio da Sade, pois dominam as bases epidemiolgicas e operacionais dos programas de controle mas no, as bases tcnicas em seu todo. Entendemos como bases tcnicas para o controle de doenas especficas, os aspectos clnicos, epidemiolgicos, imunolgicos, toxicolgicos, diagnsticos,

caractersticas particulares dos agentes fsicos, qumicos ou biolgicos envolvidos, alm do tratamento e mtodos profilticos, cujo domnio indispensvel elaborao do arcabouo tcnico e estratgias de controle de doenas. Essas, por sua vez, constituiro pr-requisito a elaborao de programas adaptados estrutura epidemiolgica e s caractersticas dos servios locais de sade. A formao mais generalista das equipes que trabalham, em nosso meio, em sistemas de vigilncia epidemiolgica, nos dois nveis do SNVE citados, lhes dificulta a identificao de lacunas no conhecimento relativo a agravos particulares, assim como cria obstculos "decodificao" dos conhecimentos cientficos e tecnolgicos disponveis, de forma a torn-los aplicveis aos programas de controle de doenas.

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Por sua vez, os guias ou manuais de vigilncia epidemiolgica, instrumento utilizado pelo SNVE tanto para treinamento como para orientao das suas atividades rotineiras, tem por objetivo, segundo publicao do Ministrio da Sade de 1986, "uniformizar conceitos e critrios que assegurem a congregao de aes de controle e a comparabilidade de seus resultados"137. Vale salientar que esse instrumento no oferece as bases tcnicas para programas de controle de agravos especficos sade, fundamentados em informaes relativas ao comportamento desses agravos, no territrio nacional, e em revises amplas e rigorosamente atualizadas da literatura. Em meados da dcada de 1980 o Ministrio da Sade e algumas Secretarias Estaduais de Sade, como o caso do Estado de So Paulo, iniciaram programas de treinamento na rea de vigilncia epidemiolgica, utilizando materiais didticos previamente preparados e padronizados. Esta iniciativa teve o mrito de tentar introduzir a prtica do desenvolvimento de programas regulares de treinamento, implementados pelos prprios servios de sade, adequados, na medida do possvel, s realidades e condies de trabalho desses servios. No entanto, estes programas de treinamento no tiveram continuidade. No existe ainda, avaliao mais aprofundada a respeito do material didtico aplicado nesses cursos. Porm, tcnicos* diretamente envolvidos com a questo consideram que, principalmente, a parte desse material didtico que aborda aspectos particulares do comportamento de especficos agravos sade tendem rapidamente a se tornar desatualizados. Esta verificao refora nossa opinio de que o material didtico a ser aplicado nestes treinamentos, especialmente a parte relativa doenas especficas, deveria ser preparado a partir de dados obtidos pelos prprios sistemas de vigilncia para especficos eventos adversos sade e periodicamente atualizados. INTRODUO DE UM NOVO CONCEITO DE VIGILNCIA SANITRIA NO BRASIL Apresentada a anlise das principais caractersticas da vigilncia

epidemiolgica no Brasil, cabem ainda algumas consideraes relativas a uma das

*

Depoimento verbal do Dr. Wagner Costa, diretor do Centro de Vigilncia Epidemiolgica da Sec. de Estado da Sade de So Paulo, durante o 1o Congresso Brasileiro de Epidemiologia - Campinas (SP). 1990.

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iniciativas do Ministrio da Sade implementada, durante o perodo de 1975 a 1980, que no constituiu obrigatoriamente, poca, um equvoco, mas gerou distores na dcada seguinte. Estamos nos referindo criao e delimitao do campo da sade pblica, que passou a ser denominado, no Brasil, de vigilncia sanitria. Para tanto necessrio recuperarmos alguns pontos contidos na lei n. 6.229 de 1975, que dispe sobre a organizao do Sistema Nacional de Sade que passaremos a citar166:

qdo,-0.Tc -con, dass (parig2ncitaa cie, 41r5 300.5oca1.5 T078 55vTc 66) (16ero ( -3 25 -4

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De acordo com o Regimento Interno estabelecido pelo disposto na portaria n. 270-BSB de 1978, a Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, respeitado o o decreto n 79.056, de 197656, e nos termos da lei no 6.360 de 197656, tem as seguintes finalidades: "Promover a elaborao, elaborar, controlar a aplicao e fiscalizar o cumprimento de normas e padres de interesse sanitrio, relativos a portos, aeroportos, fronteiras, medicamentos, insumos farmacuticos, drogas e correlatos, produtos de higiene, perfumes e similares, produtos destinados correo esttica, alimentos, alimentos dietticos, gua mineral, aditivos intencionais, coadjuvantes da tecnologia de fabricao, embalagens, equipamentos e utenslios destinados a entrar em contato com alimentos, saneantes domissanitrios e outros produtos ou bens, respeitadas as legislaes pertinentes, bem como participar do controle sanitrio das condies do exerccio profissional relacionado com a sade". Ao analisarmos a estrutura e as atribuies da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria previstas pelo seu regimento interno, o primeiro aspecto que nos chama a ateno a hegemonia de seu carter burocrtico sobre o tcnico, o que por si s constitui sria distoro face s especificidades e alto grau de complexidade das reas abrangidas134. Tal fato provavelmente decorre do predomnio das atribuies voltadas fiscalizao sanitria em detrimento do conjunto de atividades destinadas elaborao de normas e padres, que por sua vez iro subsidiar a elaborao de legislaes especficas. Presenciamos, portanto, a desconsiderao das atividades de pesquisa, vigilncia de eventos adversos sade, monitorizao visando acompanhar e avaliar a qualidade de insumos, produtos e servios de interesse sade, assim como da orientao sanitria, atividade de insero necessria aos programas integrais e polivalentes de sade. No entanto, essa distoro seria somente o incio de uma srie. Com a consolidao da nova estrutura do Ministrio da Sade, as reas de atribuio da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria foram sendo progressivamente

congregadas de forma a delimitar um nico campo da sade pblica, que recebeu a denominao de vigilncia sanitria.

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Conforme texto publicado pelo Ministrio da Sade, em 1983, com a terminologia bsica em sade adotada por aquela pasta, define-se vigilncia sanitria como o "conjunto de medidas que visam elaborar, controlar a aplicao e fiscalizar o cumprimento de normas e padres de interesse sanitrio relativos a portos e aeroportos e fronteiras, medicamentos, cosmticos, alimentos, saneantes e bens, respeitada a legislao pertinente, bem como o exerccio profissional relacionado com a sade"136.

Ora, vigilncia um termo universalmente utilizado em sade pblica, hw (relacionad

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epidemiolgica...", como se sanitria e epidemiolgica fossem qualificativos de uma mesma ao ou atividade. No entanto, esta questo semntica no a nica e, seguramente, no a distoro mais importante que encontramos nessa nova concepo de vigilncia sanitria introduzida em nosso meio. Esse campo se sobrepe quele que denominamos neste texto, de forma genrica, de controle sanitrio de produtos de consumo humano, de riscos ambientais e do exerccio profissional na rea biomdica. Este, por sua vez, pode ser entendido como um processo desenvolvido por um conjunto de atividades, abrangendo inmeras reas de sade pblica, freqentemente bem delimitveis. Pois bem, em nossa opinio, o ponto crtico nas distores existentes no campo da sade pblica designado, em nosso meio, de vigilncia sanitria reside justamente na ausncia de uma delimitao das reas que o compem e da identificao precisa das atividades aplicveis em cada uma delas. Da decorre a impossibilidade de estabelecer o perfil das equipes que atuaro em cada rea e atividade particular a ela correspondente, assim como as respectivas infra-estruturas e instrumentos necessrios. Portanto, dificulta a identificao de prioridades e, o prprio planejamento de polticas voltadas ao desenvolvimento cientfico e tecnolgico desse campo da sade pblica no Brasil, alm de constituir obstculo elaborao e contnuo aperfeioamento das legislaes especficas para a proteo e promoo da sade. Outra questo relativa a este assunto que merece melhor discusso, em nosso meio, diz respeito aos mecanismos formais de proteo do cidado, face s transgresses de seu direito sade por parte de produtores e prestadores de servio, seja por fraude ou erro tecnolgico. No Brasil, apesar da possibilidade de aplicao da legislao de proteo individual existente nos cdigos civil e penal, utiliza-se, com maior freqncia, a fiscalizao sanitria fundamental apenas no Cdigo Sanitrio, tradicional

instrumento de proteo da comunidade pelo Estado. A fiscalizao sanitria no Brasil, por uma srie de motivos, salientando-se entre eles a falta de mecanismos sociais para seu controle, resume-se geralmente em um elenco de procedimentos to burocrticos quando, na maior parte das vezes, incuos no que tange defesa dos direitos do cidado, apesar de consumir parte no desprezvel da capacidade operativa dos servios de sade. No entanto,

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negligenciamos o fato de existir legislao adequada para a proteo sade do cidado que independentemente da medio do Poder Pblico, pode ser empregada individualmente. Portanto, a populao deve ser orientada no sentido de acionar estes instrumentos jurdicos quando se sentir lesada em seus direitos. A justia de pequenas causas poderia passar a constituir instrumento gil e eficaz na garantia do cumprimento de normas e regulamentos voltados proteo da sade da populao. Outro aspecto desta questo o papel da educao sanitria. Ela deve sempre preceder as aes de fiscalizao, exceto em casos de risco iminente sade da populao. Ambas devem ser implementadas de forma coordenada e inseridas nos programas integrais e polivalentes de sade e, quando for o caso, articuladas com o judicirio. Uma das formas de se operacionalizar estas propostas seria o

desenvolvimento, pelos servios de sade, de programas de monitorizao visando, por exemplo, o acompanhamento sistemtico da qualidade de produtos de consumo humano. Considerando que os programas de monitorizao incluem, obrigatoriamente, a ampla divulgao de seus resultados, devidamente analisados e acrescidos de recomendaes necessrias superao das falhas identificadas, tais informaes constituiriam incentivo comunidade para que assumisse seu papel na fiscalizao e, portanto, na garantia de seus direitos.

PERSPECTIVAS DE REORGANIZAO DO SNVE

Na segunda metade da dcada de 1980, aprofunda-se o processo de reorganizao do SNS que apresentou, nesse perodo, trs momentos importantes. A 8a Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, que sintetizou as bases filosficas e polticas do movimento que recebeu a denominao de "Reforma Sanitria"; a aprovao, em 1988, do texto constitucional brasileiro com um captulo especfico relativo sade e, por fim, a denominada Lei Orgnica da Sade ou lei No 8.080 108, sancionada em 1990, que regulamenta o referido captulo constitucional e estabelece, entre outras providncias, o Sistema nico de Sade.

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Esses trs documentos no alteram significativamente os conceitos de vigilncia epidemiolgica introduzidos no Brasil, a partir de 1975 e, por outro lado, incorporam, com as mesmas distores j citadas, a concepo de vigilncia sanitria, introduzida em nosso meio no incio dos anos 80, abrangendo aes capazes de diminuir ou prevenir riscos sade determinados pelo ambiente, por produtos de consumo humano e pelo exerccio profissional na rea biomdica. Com referncia a vigilncia sanitria, cabe assinalar um nico, mas significativo avano. o caso da delimitao da sade ocupacional como uma rea, identificando inclusive vrias, mas no todas, as atividades indispensveis sua implementao. No entanto, se de um lado esses documentos no alteram os conceitos de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria, por outro lado, garantem a sade como um direito do cidado, propem a municipalizao dos servios e estabelecem o controle social do Sistema nico de Sade como um direito da populao. Essas diretrizes abrem perspectivas para a discusso de concepes mais abrangentes de vigilncia epidemiolgica e da introduo, de forma bem definida, da monitorizao em sade pblica. Tais instrumentos e concepes, se incorporados, podero determinar a reorganizao e o fortalecimento da pesquisa como uma das prticas obrigatrias a serem desenvolvidas no interior do SNS.

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M ODELO DE UT ILIZAO DE SIST EM AS DE VIGILNCIA EPIDEM IOLGICA NO SIST EM A NACIONAL DE SADE

Com fundamento no que foi sistematizado e discutido neste texto, apresentaremos a seguir um modelo de utilizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica no Sistema Nacional de Sade, compatvel com as diretrizes constitucionais vigentes e a lei no 8.080108, que regulamenta o setor sade no pas. Esta proposta pressupe que o Sistema Nacional de Sade seja idealizado observando como referencial terico o enfoque sistmico e composto por, no mnimo, trs subsistemas: servios de sade, inteligncia epidemiolgica e pesquisa. Nesse modelo terico, os subsistemas so definidos pelos requisitos prprios das tarefas que so executadas na organizao, portanto, so moldados pela especializao dos conhecimentos e das aptides necessrias, pelo tipo de instrumental empregado e pelas especificaes das instalaes91. Nessa concepo, a estrutura da organizao do Sistema Nacional de Sade ser expressa pelo seu organograma, que ter por objetivo formalizar as relaes entre os subsistemas que o compem91. A aplicao do enfoque sistmico na formulao deste modelo justifica-se por permitir a melhor identificao e delimitao das atividades, instrumentos, especificidade de perfil de recursos humanos e da infra-estrutura necessria, pressupostos indispensveis ao bom desempenho do Sistema Nacional de Sade. Os trs subsistemas citados do SNS, tero a seguinte abrangncia: a) Subsistema de Servios de Sade: incluir toda a infra-estrutura e instrumentos necessrios assistncia integral sade, oferecida diretamente populao, em todos os seus nveis de complexidade. b) Subsistema de Inteligncia Epidemiolgica: ser constitudo pelo conjunto dos subsistemas de inteligncia epidemiolgica dos sistemas de vigilncia para especficos eventos adversos sade, desenvolvidos no mbito do SNS (o conceito de subsistema de inteligncia epidemiolgica de sistemas de vigilncia ser apresentado mais a frente, neste captulo). c) Subsistema de Pesquisa: ser constitudo por agncias pertencentes ao SNS, abrangendo instituies voltadas medicina experimental, em sua maior parte

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formadas por laboratrios de sade pblica, pelos subsistemas de pesquisa dos sistemas de vigilncia epidemiolgica, por institutos de pesquisa em reas especficas do campo da sade pblica (tecnologias mdicas, sade ocupacional, sade ambiental etc.) e por ncleos de pesquisa criados em centros de referncia existentes nos servios de sade (o conceito de subsistema de pesquisa de sistemas de vigilncia ser apresentado mais a frente, neste captulo). Na elaborao desse modelo tomaremos como pressuposto a

municipalizao dos servios responsveis pela prestao da assistncia integral sade, abrangendo no s a descentralizao executiva, mas tambm a normativa. Outro pressuposto ser a criao de mecanismos de avaliao e instrumentos de controle social do SNS em todos os nveis de seus subsistemas. Feitas essas consideraes, passaremos a expor o modelo de utilizao de sistemas de vigilncia epidemiolgica no SNS com fundamento na conceituao e caracterizao, que apresentaremos, da vigilncia epidemiolgica, monitorizao e pesquisa como prtica de sade pblica e do suporte laboratorial a elas correspondente. Concluda esta parte, apresentaremos um esquema de operacionalizao desse modelo, mediante o estabelecimento de formas de utilizao articulada desses instrumentos de sade pblica nos subsistemas de servios de sade, inteligncia epidemiolgica e de pesquisa do SNS Por fim, apresentaremos a articulao de SNS com o sistema formador de recursos humanos.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Incorporando as partes substantivas e complementares dos conceitos e experincias disponveis, relativos vigilncia epidemiolgica, propomos a compreenso de cada sistema de vigilncia epidemiolgica para especficos eventos adversos sade como algo mais abrangente do que um sistema de informao para aes de controle e, ao mesmo tempo, complementar a esse sistema. Nessa concepo, a vigilncia deve ser entendida como um processo implementado pelo desenvolvimento coordenado e encadeado de atividades que podem ser, razoavelmente, delimitadas por meio de seus objetivos especficos, do

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perfil profissional de suas equipes e da infra-estrutura e instrumentos que lhes so indispensveis. Portanto, entendendo os sistemas de vigilncia epidemiolgica dessa forma, podemos apresent-los, aplicando o enfoque sistmico, como sendo constitudos pelos seguintes subsistemas. a) Subsistema de informao para aes de controle: tem por objetivo a coleta sistemtica de dados relativos a especficos eventos adversos sade e/ou respectivos programas de controle. Sempre que necessrio essas informaes sero complementadas por atividades especiais de vigilncia tais como inquritos e investigao epidemiolgicas de campo. Cada particular agravo e/ou respectivo programa de controle dever, sempre que se fizer necessrio, possuir fontes e fluxos de informaes especficos. Nesse subsistema as informaes obtidas sero rapidamente analisadas para, com base nas recomendaes tcnicas disponveis (ou normas j estabelecidas), indicar as medidas imediatas de controle, que devero ser amplamente divulgadas a todos que delas necessitarem tomar conhecimento. Essas informaes sero analisadas nos diferentes nveis de agregao correspondentes queles da estrutura e organizao dos servios de sade (nveis local, regional, estadual e nacional). Porm o subsistema de informao para aes de controle dever situar-se, sempre que possvel, no nvel local. Por sua vez, o profissional, ou a equipe deste subsistema, juntamente com a rea de planejamento e avaliao, do nvel correspondente dos servios de sade sero responsveis pela elaborao de normas para o controle de eventos adversos sade fundamentada nas recomendaes tcnicas disponveis, devidamente adequadas realidade local. As informaes geradas nesse subsistema sero enviadas ao de inteligncia epidemiolgica correspondente, conforme o especfico evento adverso sade em questo. b) Subsistema de Inteligncia Epidemiolgica ter como atribuio a anlise sistemtica das informaes relativas aos especficos eventos adversos sade e/ou seus programas de controle para, incorporando os conhecimentos cientficos e tecnolgicos disponveis, elaborar recomendaes oferecendo as bases tcnicas para as aes de controle, divulgando-as amplamente a todos que delas necessitem.

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Dever identificar lacunas no conhecimento cientfico e tecnolgico relativas a especficos eventos adversos sade e/ou a seus programas de controle, induzindo o subsistema de pesquisa a desenvolver investigaes com vistas a super-las. Participar, sempre que necessrio, de investigaes epidemiolgicas de campo, incluindo as de agregados de eventos adversos sade com a finalidade de oferecer apoio tcnico especializado. Os subsistemas de inteligncia epidemiolgica dos sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade em virtude do custo elevado, da complexidade da infra-estrutura necessria e do grau de especializao de sua equipe, devem ser desenvolvidos a nvel nacional. c) Subsistema de pesquisa: desenvolver pesquisas cientficas e tecnolgicas voltadas soluo de problemas emergentes e/ou prioritrios, identificados pelos subsistemas de inteligncia epidemiolgica correspondente. Sua rea de atuao abrange as pesquisas epidemiolgicas e de laboratrio e, ainda o desenvolvimento tecnolgico e os ensaios clnicos, oferecendo, sempre que necessrio, apoio investigao epidemiolgica de campo e a de agregados de eventos adversos sade. Dever estabelecer intercmbio permanente com as universidades e institutos isolados de pesquisa, assim como com instituies estrangeiras e com centros internacionais de referncia, com vistas a garantir sua equipe a contnua atualizao de seus conhecimentos cientficos e tecnolgicos. Nesse modelo os subsistemas de informao para aes de controle, de inteligncia epidemiolgica e de pesquisa situar-se-o, respectivamente, nos subsistemas de servios de sade, inteligncia epidemiolgica e de pesquisa no SNS. Os sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade devero apresentar as seguintes caractersticas: Cada sistema de vigilncia ser responsvel pelo acompanhamento

contnuo de especficos eventos adversos sade, com o objetivo de estabelecer as bases tcnicas, assim como as normas para a elaborao e implementao dos respectivos programas de controle. As normas devero ser elaboradas em colaborao com as equipes de planejamento e avaliao dos servios de sade. Cada sistema de vigilncia, em funo de seus objetivos e peculiaridades,

apresentar caractersticas especficas.

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Os

sistemas

de

vigilncia

apresentaro,

obrigatoriamente,

trs

componentes: a coleta de dados, a anlise e a ampla distribuio das informaes analisadas, a todos que as geraram e que delas necessitam tomar conhecimento. O instrumento de divulgao das informaes analisadas ser o Boletim

Epidemiolgico. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica de especficos eventos adversos

sade so pr-requisitos para a elaborao e instrumento para a avaliao e reformulao peridica de programas de controle de agravos sade. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica de especficos eventos adversos

sade incluem o acompanhamento dos respectivos programas de controle com o objetivo de avaliar o impacto dele decorrente. SNS. Os sistemas de vigilncia constituem o elo de ligao entre o subsistema Os sistemas de vigilncia devem ser adequados, periodicamente, s

condies da estrutura e grau de desenvolvimento e complexidade tecnolgica do

de servios de sade e o de pesquisa do SNS. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica abrangero quaisquer eventos

adversos sade, podero ser desenvolvidos nas formas ativa ou passiva e utilizaro todas as fontes de informaes necessrias e disponveis. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica podem ser entendidos tambm

como a inteligncia do SNS voltada ao estabelecimento das bases tcnicas das aes de controle de especficos eventos adversos sade. O SNS dever desenvolver tantos sistemas de vigilncia epidemiolgica

para especficos eventos adversos sade, quantos sejam os problemas prioritrios de sade para os quais haja possibilidade de desenvolver programas nacionais, estaduais, regionais ou locais de controle. Por sua vez, os sistemas locais de sade podero ou no aderir a cada um desses sistemas, conforme suas prioridades e recursos disponveis para desenvolver os programas de controle dos agravos correspondentes. Constituem excees as doenas de notificao compulsria. Os sistemas de vigilncia epidemiolgica pressupem a existncia de

programas continuados de formao e treinamento de recursos humanos, especialmente, de epidemiologistas.

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MONITORIZAO

Ao analisarmos os diversos conceitos de monitorizao apresentados, verificamos alguns pontos que merecem melhor explicitao ou reflexo. um instrumento ainda em fase de elaborao, porm a importncia de sua aplicao em sade pblica facilmente perceptvel. Tal motivo nos leva a propor sua utilizao no SNS com a seguinte abrangncia: a) Analisar, continuamente, indicadores relativos eficcia e eficincia dos servios de sade e ao desempenho dos profissionais que neles trabalham, assim como indicadores epidemiolgicos que reflitam o impacto desses servios na sade da populao, tudo isso com vistas a sua avaliao permanente. Os resultados obtidos devero ser amplamente divulgados pois serviro tanto para o controle interno do SNS, como de instrumento de controle social desse sistema. Este instrumento dever substituir o critrio de produtividade na avaliao dos servios de sade. b) Manter o contnuo acompanhamento das atividades meio previstas no mbito dos servios de sade, para assegurar os recursos humanos, materiais e financeiros necessrios, a fim de que as atividades, programas ou projetos previstos sejam desenvolvidos conforme o planejado. c) Analisar, continuamente, indicadores de qualidade de produtos de consumo humano, de tecnologias mdicas, do exerccio profissional na rea biomdica e, ainda, de riscos ambientais, para oferecer subsdios s medidas pertinentes relativas fiscalizao e orientao sanitria e, tambm, identificar necessidades de pesquisas cientficas ou de desenvolvimento tecnolgico para a soluo de determinados problemas, assim como recomendar alteraes na legislao especfica. d) Analisar, continuamente, indicadores de morbidade e mortalidade que permitam detectar alteraes que expressem modificaes nas condies de sade da comunidade, buscando identificar suas causas e caracterizar perfeitamente seus efeitos. Nesse caso tem, tambm, por objetivo estabelecer a magnitude e o grau de prioridade de eventos adversos sade.

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e) Coletar e analisar, sistematicamente, informaes pertinentes a especficos eventos adversos sade e/ou respectivos programas de controle, visando indicar, com base nas recomendaes tcnicas disponveis ou normas j elaboradas, as medidas imediatas de controle. Vale salientar que essa atividade constitui o prprio subsistema de informao para aes de controle dos sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade. Nesse caso, a monitorizao no se distingue da vigilncia, pois ambas aplicam-se ao acompanhamento sistemtico de especficos eventos adversos sade e esto muito prximas, ou mesmo, em determinadas situaes abrangem as aes de controle. As atividades de monitorizao desenvolvidas no mbito dos servios de sade devero ter as seguintes caractersticas: A monitorizao uma atividade prpria e obrigatria do subsistema de

servios de sade em todos os seus nveis, cabendo enfatizar a importncia de seu fortalecimento ao nvel local, tanto para agilizar e aumentar a eficcia das aes de controle, como por constituir importante instrumento de avaliao contnua dos servios prestados e do nvel de sade da comunidade. As atividades de monitorizao no apresentam, obrigatoriamente,

complexidade tcnica crescente do nvel local ao central dos servios de sade. Elas diferem pela abrangncia com que se efetua a agregao dos dados e, muitas

vezes, pelos indicadores utilizados. A monitorizao, semelhana da vigilncia epidemiolgica, contnua e

deve ter trs componentes: a coleta das informaes, a anlise e a disseminao peridica desses dados analisados a todos os que deles necessitam. As atividades de monitorizao esto muito prximas e, com alguma

freqncia, abrangem as aes de controle de doenas ou fatores de risco. Os profissionais ou equipes responsveis por essa atividade sero os

mesmos, ou trabalharo de forma integrada com aqueles que tem por atribuio o planejamento e avaliao dos servios de sade. As atividades de monitorizao, medida que identifiquem novos

problemas de sade pblica, estabelecendo, inclusive, sua magnitude e grau de prioridade, podem induzir o desenvolvimento de novos sistemas de vigilncia ou recomendar a desativao de outros, desde que se verifique que esses agravos

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deixaram de apresentar a prioridade em sade pblica que justificavam sua existncia. As atividades de monitorizao podem ser caracterizadas como a

inteligncia do subsistema de servios de sade, oferecendo no s as bases para a avaliao de seus aspectos tcnicos e operacionais, mas tambm servindo de instrumento para a identificao precoce de agravos inusitados e de alteraes ambientais que constituam riscos sade da populao e, ainda, para o contnuo controle sanitrio da qualidade de produtos de consumo humano e de servios prestados comunidade, na rea da sade.

PESQUISA COMO PRTICA DE SADE PBLICA

freqente, em nosso meio, o equvoco de aceitar-se a pesquisa operacional voltada avaliao de instrumentos e de medidas de interveno, como o nico ou principal campo de produo do conhecimento em sade pblica. A pesquisa em sade pblica, na realidade, muito mais abrangente, devendo ser desenvolvida tanto nas Universidades e instituies isolados de pesquisa, como tambm, em agncias do prprio SNS Cabe, porm, salientar algumas diferenas no carter da pesquisa desenvolvida no interior do SNS e a investigao acadmica nesse campo do conhecimento. A primeira, que designamos de pesquisa como prtica de sade pblica, deve ser entendida como toda a investigao levada a efeito, basicamente por agncias do SNS, tendo por objetivo responder questes prioritrias ou de importncia emergente em sade pblica. Por sua vez a pesquisa acadmica, pelas suas prprias caractersticas e pelo papel da Universidade na sociedade, no est obrigatria e exclusivamente voltada a essas questes. A pesquisa, como prtica de sade pblica, abrange a investigao epidemiolgica e de laboratrio e o desenvolvimento tecnolgico, podendo assumir tanto caractersticas de investigao bsica como de aplicada. Deve,

preferencialmente, ser desenvolvida por agncias do prprio sistema de sade e, de forma complementar, por institutos isolados e pela universidade. A tentativa de identificao e de sntese de uma substncia ativa que atue como quimioterpico eficaz no tratamento de malria causada por P. falciparum,

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resistente s drogas conhecidas, ou mesmo a caracterizao taxonmica de H. aegyptius indispensvel ao melhor conhecimento da febre purprica brasileira (FPB), constituem pesquisas que podem ser consideradas bsicas. Por sua vez, a tentativa de identificao de marcadores epidemiolgicos de cepas invasivas de H. aegyptius, como instrumento de avaliao de risco do aparecimento de casos de FPB numa comunidade, ou ainda, a verificao de eficcia da rifampicina como quimioprofiltico para essa doena so pesquisas que apresentam carter aplicado. No entanto, todos esses exemplos podem ser, perfeitamente, aceitos como pesquisas voltadas explicitamente soluo de problemas prioritrios ou de importncia emergente em sade pblica, portanto, atividades a serem

obrigatoriamente desenvolvidas por um sistema de sade que pretenda apresentar grau suficiente de auto-sustentao, para a resoluo dos problemas vigentes ou emergentes em sua rea de atuao. A pesquisa como prtica de sade pblica deve ser desenvolvida, no s, em instituies de maior porte, criadas com esse objetivo, mas tambm por ncleos de pesquisa descentralizados e de menor complexidade, implementados junto agncias de referncia dos servios de sade (ambulatrios e hospitais especializados), com o objetivo de efetuar investigaes voltadas soluo de problemas de prioridade regional ou local. Esses ncleos devero estabelecer vnculos estreitos com unidades do sistema universitrio, com as equipes responsveis pelas atividades de

monitorizao e de planejamento e avaliao dos servios de sade, com equipes responsveis pelos sistemas de vigilncia epidemiolgica e, ainda, com instituies de pesquisa que apresentem maior complexidade. Tais articulaes como tambm a ampla divulgao dos resultados das investigaes por eles desenvolvidas, so indispensveis. Esses ncleos devem divulgar os resultados de suas pesquisas, seja utilizando peridicos que circulam com maior intensidade nos meios acadmicos, seja pelos veculos de disseminao de informaes e recomendaes tcnicas utilizados tanto pelas atividades de monitorizao, desenvolvidas nos diversos nveis dos servios de sade, como pelos sistemas de vigilncia epidemiolgica. Ainda com referncia pesquisa vale salientar, que os centros produtores de insumo, pertencentes ao SNS, que necessitam incorporar, continuamente,

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semelhante quela que deve se estabelecer entre os subsistemas de informao para aes de controle de especficos eventos adversos sade e os respectivos subsistemas de inteligncia epidemiolgica. Nesse caso, o relacionamento se processa entre o laboratrio de apoio aos servios de sade e um laboratrio de referncia credenciado especialmente em funo de um particular sistema de vigilncia epidemiolgica ou, se for o caso, para uma pesquisa de interesse em sade pblica. Podemos exemplificar essa articulao da seguinte forma: um laboratrio de apoio aos servios de sade recebe uma amostra de lquor de um paciente com suspeita de meningite bacteriana. Por meio de procedimentos adequados isola uma bactria do gnero Neisseria. Conforme a complexidade desse laboratrio, sero ou no efetuadas, a esse nvel, a identificao e a sorogrupagem. Na etapa seguinte, a cepa de Neisseria isolada ser encaminhada ao laboratrio de referncia do sistema de vigilncia de meningites bacterianas, a quem caber a sua reidentificao para controle de qualidade e a caracterizao dos marcadores epidemiolgicos, seja por tcnicas convencionais ou moleculares. O ponto bsico para garantir a perfeita articulao entre esses dois tipos de laboratrio o retorno rpido dos resultados, obtidos pelo laboratrio de referncia, devidamente analisados e com as recomendaes tcnicas referentes ao aprimoramento dos mtodos convencionais j implementadas ou referentes introduo de novas tecnologias. Os laboratrios de referncia devem fornecer os reagentes padres para garantir a qualidade e a padronizao das tcnicas e, em situaes especiais, inclusive os reagentes utilizados na rotina de diagnstico, quando esses no existirem no mercado. Esta articulao entre os laboratrios de apoio aos servios de sade e os laboratrios nacionais de referncia, para sistemas especficos de vigilncia epidemiolgica ou para projetos de pesquisa, se completa pela interao destes ltimos com os laboratrios internacionais de referncia. justamente nessa ltima etapa que os laboratrios nacionais de referncia se submetem a um processo de creditao e avaliaes peridicas, assim como criam-se condies para a rpida incorporao de novos conhecimentos e tecnologias que, posteriormente, devero ser repassados aos laboratrios de apoio aos servios de sade.

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A organizao dos laboratrios de apoio ao subsistema de servios de sade, em todos os nveis de sua estrutura, uma medida indispensvel

operacionalizao do subsistema de informao para aes de controle dos sistemas de vigilncia epidemiolgica mas, sua abrangncia engloba tambm a assistncia mdica, a monitorizao, a fiscalizao e orientao sanitrias e as aes de controle e preveno de doenas e de fatores de risco. Essa estrutura laboratorial dever ser organizada segundo as caractersticas e peculiaridades de cada atividade a que estiver agregada. Em determinados casos, dever organizar-se em sistemas municipais de laboratrio, isolados ou em consrcios, com vistas ao: a) Apoio diagnstico por mtodos diretos e indiretos, exames complementares de interesse clnico (patologia clnica) e suporte laboratorial a inquritos

epidemiolgicos de interesse imediato s aes de controle. b) Apoio laboratorial atividade de monitorizao da qualidade de alimentos e outros produtos de consumo humano, fabricados em pequena escala e de distribuio local ou restrita a municpios prximos. c) Apoio laboratorial para programas de controle de zoonoses e de vetores de doenas de interesse sade humana. As unidades da Federao onde o nvel de desenvolvimento econmico e de organizao social no permitir a municipalizao, devero, enquanto isso no for possvel, fortalecer as redes estaduais de laboratrios de sade pblica. Alm da exceo apresentada no pargrafo anterior, devero ser mantidas e, em alguns casos particulares, criadas organizaes estaduais de laboratrio, observados os seguintes critrios e objetivos: a) Fortalecer ou criar redes estaduais de laboratrios de suporte s atividades de monitorizao para o controle de qualidade de produtos de consumo humano, fabricados em larga escala e de ampla distribuio e consumo. Nesse caso deve ser dada nfase monitorizao do uso de aditivos, corantes artificiais, estabilizantes, assim como da presena de resduos de metais pesados e de pesticidas em alimentos. Os resultados obtidos devero ser analisados e amplamente divulgados, sendo ainda utilizados para: a) indicao de medidas pertinentes de fiscalizao e orientao sanitrias; b) como subsdios para o estabelecimento de normas e padres a serem observados no pas; c) na induo de pesquisa, especialmente

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aquelas voltadas a estabelecer nveis de tolerncia de consumo humano de insumos recentemente incorporados tecnologia de produo de alimentos; e ainda, subsdios para a atualizao e/ou estabelecimento de novas legislaes especficas. Para maior racionalidade essas redes estaduais devero ter carter regionalizado e hierarquizado. b) Fortalecer os laboratrios centrais de sade pblica nas reas correspondentes ao apoio laboratorial a sistemas de vigilncia epidemiolgica de especficos eventos adversos sade. Para tanto, devero ser tomadas as seguintes medidas: Desenvolver programas de treinamento das equipes dessas unidades nos

laboratrios nacionais de referncia, para garantir seu bom desempenho em reas especficas e prioritrias, assim como a incorporao contnua de novas tcnicas. Implementar como atividade de rotina, nessas unidades estaduais

procedimentos mais simples de interesse a sistemas de vigilncia, que possam ser aplicados utilizando-se tcnicas convencionais, ou mesmo, metodologias mais avanadas, mas de fcil reprodutividade. Como exemplo poderamos citar a pesquisa sistemtica de determinados marcadores epidemiolgicos em

microorganismos isolados pelos sistemas municipais de laboratrios. Esses laboratrios centrais no teriam encargos de diagnstico, a no ser em casos especiais. Estabelecer para essas unidades estaduais o papel de nvel intermedirio

de articulao entre os sistemas municipais de laboratrios e os laboratrios nacionais de referncia. Conferir aos laboratrios centrais a responsabilidade de desenvolver

programas de treinamento, em reas especficas e prioritrias, voltados ao fortalecimento tcnico dos sistemas municipais de laboratrios. c) Criar, quando se fizer necessrio, redes estaduais de laboratrios voltados ao apoio de determinados programas, que utilizem tecnologia, equipes profissionais e infra-estrutura laboratorial especfica e muito especializada. Um exemplo o controle de sangue e hemoderivados. Vale salientar, com referncia ao item c), que em alguns casos especiais pode estar indicada, em funo de prioridade conferida pelo SNS, a criao de redes nacionais. Um exemplo poderia ser a monitorizao da qualidade de medicamentos ou de indicadores de contaminao ambiental por resduos industriais.

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ESQUEMA EPIDEMIOLGICA

DE NOS

OPERACIONALIZAO SUBSISTEMAS DE

DA

VIGILNCIA DE SADE,

SERVIOS

INTELIGNCIA EPIDEMIOLGICA E PESQUISA DO SISTEMA NACIONAL DE SADE Apresentados os conceitos e as caractersticas bsicas dos diversos instrumentos includos no modelo proposto, discutiremos, a seguir, alguns aspectos de sua operacionalizao, por meio da aplicao articulada desses instrumentos nos subsistemas de servio de sade, inteligncia epidemiolgica e de pesquisa do SNS.

a) Subsistema de servios de sade

O subsistema de servios de sade ser responsvel pela prestao direta, populao, da assistncia integral sade, abrangendo as aes voltadas preveno, controle e tratamento de doenas e promoo da sade da comunidade. Essas aes sero desenvolvidas integrando a dimenso coletiva e individual do processo sade-doena, por meio de programas polivalentes de sade, elaborados segundo critrios epidemiolgicos de identificao de prioridades. O desenvolvimento desses programas pressupe a padronizao de condutas por meio de normas elaboradas com fundamento no conhecimento cientfico e tecnolgico disponvel, adequados s prioridades locais, assim como aos recursos humanos e ao instrumental e infra-estrutura existentes nos sistemas locais de sade, uma vez que nesse nvel que devero ser formulados e implementados. Os programas integrais e polivalentes de sade e, por decorrncia, a padronizao de condutas por eles utilizada, sero planejados, avaliados e reformulados periodicamente, com fundamento nos resultados das atividades de monitorizao, vigilncia epidemiolgica de agravos especficos sade e de pesquisa desenvolvidas no mbito do SNS. O controle social dos servios de sade dever ser implementado em todos os nveis desse subsistema, porm, com maior nfase ao nvel dos sistemas locais de sade. Esse controle social dever se organizar em torno dos conselhos de sade, utilizando os resultados das atividades de monitorizao como principal instrumento tcnico.

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As atividades de monitorizao devem ser levadas a efeito com base nas informaes levantadas e consolidadas no mbito da abrangncia territorial e populacional, correspondentes a cada um dos nveis da estrutura dos servios de sade. O seu desenvolvimento nos diversos nveis dos servios de sade deve ser efetuado de forma coordenada e integrada entre si. Dever constituir o principal instrumento dos servios de sade voltados ao planejamento, avaliao e reformulao peridica dos programas integrais e polivalentes de sade. A monitorizao desenvolvida com a abrangncia proposta nesse modelo dever, ao identificar agravos ou fatores de risco de importncia prioritria ou emergente em sade pblica, articular-se com os sistemas de vigilncia epidemiolgica correspondentes aos problemas identificados e, quando for o caso, induzir a implantao de novos sistemas de vigilncia. A articulao entre os subsistemas de servios de sade e os de inteligncia epidemiolgica, no acompanhamento de especficos eventos adversos sade e/ou de seus programas de controle, deve se processar, por um lado, pelo fornecimento de informaes previamente estipuladas e, por outro, pela devoluo das mesmas, analisadas e acrescidas das recomendaes tcnicas pertinentes ao controle. Com base nessas recomendaes tcnicas devero ser elaboradas, ou reformuladas, as normas a serem aplicadas em programas devidamente adequados s condies vigentes ao nvel dos sistemas locais de sade. A articulao dos diversos nveis da organizao dos servios de sade (local, regional, estadual e nacional) com os subsistemas de inteligncia epidemiolgica para agravos especficos sade dever ser efetuada diretamente, de forma a agilizar o processo. O instrumento de disseminao de informaes coletadas e analisadas pelos sistemas de vigilncia e pelas atividades de monitorizao deve ser boletim tcnico de ampla circulao. Os expedientes administrativos, tipo ofcios circulares, que seguem os nveis hierrquicos da administrao dos servios, nunca devem ser utilizados nesse caso, pois raramente chegam queles que deles necessitam. A informao deve ser universalizada por meio de instrumento gil e acessvel. Um aspecto importante para a operacionalizao da vigilncia, que est na dependncia de providncias no mbito do subsistema de servios de sade, a adoo de classificao ou cdigo padronizado nacionalmente para a identificao de eventos adversos sade.

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As investigaes de surtos epidmicos e de possveis agregados de eventos adversos sade devero ser desenvolvidas, em todos os nveis da estrutura dos servios de sade, por equipes devidamente treinadas para tal finalidade. Nesse caso a articulao com os subsistemas de inteligncia epidemiolgica e o de pesquisa deve ocorrer sempre que o surto investigado sugerir um comportamento modificado do agravo em questo, ou quanto houver necessidade de assessoria tcnica, ou ainda, quando a complexidade tcnica da investigao no permitir sua concluso ao nvel do subsistema de servios de sade. Vale salientar que os resultados dessas investigaes devem ser tambm amplamente divulgados pelos boletins tcnicos, que devem ser regular e amplamente distribudos pelos subsistemas de servios de sade e de inteligncia epidemiolgica. O subsistema de servios de sade se relacionar com os de inteligncia epidemiolgica e de pesquisa, por meio dos sistemas de vigilncia epidemiolgica para especficos eventos adversos sade. Porm, em determinadas situaes os servios de sade se articularo diretamente com o subsistema de pesquisa. Um exemplo a atividade de monitorizao da contaminao ambiental por resduos industriais, que pode identificar lacunas no conhecimento e induzir pesquisas sem a participao do subsistema de inteligncia epidemiolgica. Vale salientar que essa atividade de monitorizao exige equipe profissional muito especializada, alm de equipamentos e infra-estrutura laboratorial de elevado custo e complexidade tecnolgica, devendo, em conseqncia, ser desenvolvido no nvel nacional dos servios de sade. Tais caractersticas tornam essa atividade muito semelhante quela desenvolvida pelo subsistema de inteligncia epidemiolgica, com exceo do fato de trabalhar com fatores de risco e no com especficos eventos adversos sade. Outro exemplo o relacionamento direto dos servios de sade, em qualquer dos seus nveis, com os ncleos de pesquisa existentes nos centros de referncia de servios, com o objetivo, geralmente, de solucionar questes de interesse ao aprimoramento da assistncia integral sade.

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b) Subsistema de Inteligncia Epidemiolgica:

Este subsistema constitudo pelo conjunto de subsistemas de inteligncia epidemiolgica dos sistemas de vigilncia de especficos eventos adversos sade, desenvolvidos no mbito do SNS. Ele no necessita dispor, obrigatoriamente, de uma estrutura prpria acoplada a um complexo laboratorial como o caso do modelo desenvolvido pelo "Centers for Disease Control". Poder adotar uma opo mais simples e menos onerosa, incorporando equipes de profissionais e infra-estruturas, inclusive laboratoriais, j existentes no pas. Nesse caso, devero ser identificadas equipes de epidemiologistas e de profissionais de laboratrio j formados em reas especficas e que,

preferencialmente, no necessitem ser submetidos a treinamentos suplementares muito extensos e, ainda, que disponham da infra-estrutura adequada. Feito isso e observados os pr-requisitos indispensveis, sero selecionadas e posteriormente credenciadas as equipes responsveis perante o SNS, respectivamente, por sistemas de vigilncia epidemiolgica e por laboratrios nacionais de referncia correspondentes a cada sistema. A outra alternativa, mais prxima do modelo CDC, seria a criao, junto a um dos grandes laboratrios de sade pblica do pas, de um Centro Nacional de Inteligncia Epidemiolgica para eventos adversos sade. Qualquer que seja a alternativa adotada, indispensvel a criao de mecanismos de creditao prvia e avaliao externa peridica, como forma de garantir a excelncia tcnica das equipes e das infra-estruturas envolvidas em cada subsistema de inteligncia epidemiolgica. As equipes que no alcanassem o desempenho correspondente s necessidades apresentadas pelo SNS seriam descredenciadas. Esse mecanismo de creditao e avaliao peridica deve servir de subsdio para o controle social do desempenho do subsistema de inteligncia epidemiolgica. Esse subsistema deve obedecer a uma coordenao central ao nvel da direo nacional do SNS que teria por atribuio implementar o processo de creditao prvia e de avaliao peridica dos sistemas de vigilncia; desenvolver programas de treinamento continuado nessa rea; publicar semanalmente um

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boletim epidemiolgico, que seria o veculo de disseminao do produto final do trabalho desenvolvido pelo subsistema de inteligncia epidemiolgica. As equipes dos diversos subsistemas de inteligncia epidemiolgica podero, a critrio da direo nacional do SNS, participar de comits assessores ou consultores das coordenaes nacionais de programas de sade, porm, sem interferir diretamente nas suas decises. A articulao dos subsistemas de inteligncia epidemiolgica e de pesquisa se faz pela identificao de lacunas no conhecimento cientfico e/ou tecnolgico relativo a especficos agravos com a subseqente induo da pesquisa. Por sua vez, com a produo do novo conhecimento, essa articulao se faz novamente a partir da "decodificao" desse novo conhecimento e a sua incorporao s recomendaes enviadas aos servios de sade. O subsistema de inteligncia epidemiolgica deve constituir o primeiro nvel de incorporao do novo conhecimento cientfico e tecnolgico ao SNS que, por sua vez, num segundo momento dever ser adequado s realidades regionais e locais. Portanto, sempre que um subsistema de inteligncia epidemiolgica no estiver identificando questes a serem pesquisadas e por sua vez no conseguir disseminar o novo conhecimento por elas gerado, no estar cumprindo dois dos seus requisitos bsicos. A articulao tcnica dos diversos subsistemas de inteligncia epidemiolgica com instituies existentes em outros pases e que desenvolvem atividades similares, ou ainda, com reas correspondentes de organismos internacionais dever efetuar-se diretamente, com o objetivo de agiliz-la e torn-la menos formal.

c) Subsistema de Pesquisa:
Esse subsistema dever, num primeiro momento, organizar-se, basicamente, em torno dos laboratrios de sade pblica categorizados, nesta proposta, como de apoio e desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica e pesquisa, e dos hospitais e ambulatrios universitrios que, a "priori", devem ser aceitos como centros de referncia dos servios de sade, uma vez que devem constituir ncleos de integrao de servios, pesquisa e ensino. Posteriormente, devero ser incentivadas a criao de institutos de pesquisa em reas especficas, tais como sade ocupacional, sade ambiental, tecnologias

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mdicas, organizao e planejamento de servios de sade, entre outras. Dever ser tambm implementado programas de formao e treinamento de recursos humanos para a criao de ncleos de pesquisa nos centros de referncias dos servios de sade no pertencentes s universidades. Um aspecto importante relativo ao subsistema de pesquisa a sua articulao com os centros produtores de insumos (imunobiolgicos e

medicamentos) pertencentes ao SNS. A perfeita integrao entre essas duas reas permitir, de um lado, o contnuo aprimoramento da qualidade desses insumos e, de outro, a captao de recursos que garantam, ao menos em parte, a continuidade de pesquisas. Para a adequada implementao e bom desempenho dos subsistemas de inteligncia epidemiolgica e, principalmente, o de pesquisa indispensvel que o SNS destine parte de seu oramento para custear programas de formao e reciclagem de recursos humanos e outra, para criar um mecanismo especfico de financiamento de programas e projetos de pesquisa. Deve ser tambm garantido e incentivado o intercmbio desses dois subsistemas com instituies congneres de outros pases, especialmente com centros internacionais de referncia, assim como com instituties universitrias nacionais e do exterior, de forma a estabelecer mecanismos geis de incorporao de novas tecnologias e de atualizao permanente dos conhecimentos cientficos. Citamos, anteriormente, a importncia da utilizao das atividades de monitorizao como instrumento de apoio criao de mecanismos de controle social dos servios de sade. No caso dos subsistemas de vigilncia epidemiolgica e de pesquisa, esse controle social igualmente indispensvel para garantir sociedade o contnuo aprimoramento da assistncia integral sade, como retorno dos elevados investimentos que devem ser efetuados. O controle, no caso, se faz pelo estabelecimento de esquemas de creditao prvia implantao de novos subsistemas de inteligncia epidemiolgica, seguido de avaliaes peridicas do seu desempenho, efetuadas por equipes tcnicas externas de reconhecido saber e experincia no tema especfico, sempre que possvel indicadas por rgos internacionais. No subsistema de pesquisa o controle social pode ser exercido, em parte, pelo prprio mecanismo de financiamento a ser criado pelo SNS para custear programas e projetos de investigao no campo de sade pblica. Isto pode ser feito

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pelo

estabelecimento

de

pr-requisitos

para

habilitao

de

equipes

de

pesquisadores aos financiamentos, alm da avaliao do mrito de cada projeto ou programa de pesquisa. Esse mesmo mecanismo de financiamento pode ser utilizado para induzir a implementao de programas integrados de pesquisa, unindo vrias agncias do prprio SNS, assim como incentivando a sua interao com o sistema universitrio. Essas avaliaes devero ser amplamente divulgadas. Quanto a critrios de creditao e de avaliao da pesquisa, o pas j dispe de uma experincia razoavelmente desenvolvida, nas ltimas dcadas, por instituies como o CNPq, FINEP e FAPESP, esta ltima pertencente ao governo do Estado de So Paulo. Alm dos mecanismos apresentados de interao entre os subsistemas de servios de sade, vigilncia epidemiolgica e de pesquisa, devem ser mencionados os de sistemas articulados de laboratrios, com vistas a especficos programas de sade e respectivos sistemas de vigilncia, complementados, muitas vezes, por projetos de pesquisa. Discutidos os diversos mecanismos de articulao e integrao entre os trs subsistemas citados, podemos identificar dois nveis de administrao do conhecimento cientfico e tecnolgico no interior do SNS. O primeiro deles abrange o subsistema de inteligncia epidemiolgica, onde so incorporados os novos conhecimentos cientficos e tecnolgicos, por meio da elaborao peridica de recomendaes, estabelecendo as bases tcnicas para os programas de controle de especficos eventos adversos sade. Esse processo pressupe a "decodificao" do jargo utilizado por pesquisadores, em reas muito especializadas, por uma linguagem acessvel s equipes profissionais que militam nos servios de sade. O segundo nvel da administrao do conhecimento deve ser exercido pelas equipes, do subsistema de servios de sade, responsveis pelas atividades de monitorizao, planejamento, implementao e avaliao de programas de sade. Esses profissionais ou de equipes de profissionais, dependendo das dimenses, grau de complexidade tcnica e nvel da estrutura dos servios de sade (local, regional, estadual ou nacional) sero responsveis pela anlise e assimilao das recomendaes tcnicas para as aes de controle, compatibilizando-as com a realidade local e elaborando normas com vistas ao aprimoramento de programas de assistncia integral sade.

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A adequada articulao desses dois nveis de gerenciamento evitar distores que permitem, muitas vezes, que a prtica dos programas de controle de doenas no se veja permeada e reformulada pelo novo conhecimento produzido, mas obedea diretrizes administrativas centralizadas, freqentemente sujeitas a uma inrcia burocrtica que deixa de ser atualizar por muitos anos. Os sistemas de vigilncia devero abranger quaisquer eventos adversos sade identificados como prioritrios pelas atividades de monitorizao

desenvolvidas no mbito do subsistema de servios de sade. Sero implementados tanto sistemas ativos como passivos de vigilncia e utilizadas todas as fontes de informaes disponveis, deixando de fazer uso exclusivo do mecanismo de notificao compulsria de doenas. No processo de reorganizao do SNS, as atividades relativas aos sistemas de informao para aes de controles especficos agravos sade, devero ser municipalizados simultaneamente com os servios de sade. Por sua vez, a medida que isso acontea, as estruturas e equipes tcnicas dos nveis estadual e nacional dos servios de sade, que desempenham atividades de vigilncia epidemiolgica, devero, progressivamente, ampli-las de forma a desenvolverem as de

monitorizao, com a abrangncia proposta por esse modelo.

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ART ICULAO ENT RE O SIST EM A NACIONAL DE SADE E O SIST EM A FORM ADOR DE RECURSOS HUM ANOS
A formao, recrutamento, treinamento e reciclagem de recursos humanos constitui ponto crtico para a organizao e bom desempenho de um SNS Este processo, no entanto, pressupe um sistema universitrio que confira efetivamente capacitao profissional e que, por sua vez, as agncias que compem o SNS tenham polticas institucionais de mdio e longo prazo bem definidas e com o necessrio respaldo social para a sua manuteno por perodos relativamente longos. A formao de recursos humanos a nvel de graduao, especializao e psgraduao atribuio do sistema universitrio, enquanto a seleo e treinamento devem ser promovidos, por todos os nveis dos diversos subsistemas que compem o SNS, como atividade obrigatria e inerente a cada um deles. Por sua vez, a reciclagem, dependendo do seu objetivo, pode ser efetuada no prprio SNS ou na universidade ou ainda, em instituies pblicas ou privadas ligadas produo, desenvolvimento tecnolgico ou pesquisa. O processo de articulao entre o SNS e o sistema universitrio se concretiza medida em que o primeiro defina seus objetivos e os mtodos que aplicar para ating-los, delimite as atividades a serem desenvolvidas em cada um de seus subsistemas, identificando as respectivas especificidades tcnicas das equipes de profissionais que as implementaro e por fim qualifique e dimensione as infraestruturas que sero criadas para permitir ao SNS, como um todo, as condies necessrias para atingir seus objetivos. Para exemplificar, se um SNS se prope a utilizar subsistemas de inteligncia epidemiolgica, entendidos na forma exposta neste modelo, necessitar de profissionais com formao em sade pblica que lhes tenha propiciado noes bsicas de administrao em servios de sade, slida instruo em epidemiologia e um conhecimento profundo e obrigatoriamente atualizado de todos os aspectos tcnicos relativos ao evento ou conjunto de eventos adversos sade com que trabalhar. Somente equipes que atendam a esse grau de especializao estaro habilitadas a analisar corretamente as informaes obtidas, identificar lacunas no

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conhecimento cientfico e tecnolgico, realmente existentes e, por fim, compreender, criticar e assimilar novos conhecimentos produzidos pelas pesquisas, induzidas ou no pelos prprios sistemas de vigilncia epidemiolgica, incorporando-os s recomendaes oferecidas aos servios de sade, com as bases tcnicas para a elaborao de programas de sade. Por sua vez, as atividades de monitorizao necessitam de profissionais especializados na rea de organizao, planejamento e avaliao de servios, mas com slidos conhecimentos relativos s bases tcnicas das aes de controle dos agravos prioritrios e motivo de especial nfase nos programas integrais e polivalentes de sade, implementados em sua rea de atuao. Os profissionais que atuam na rea de pesquisa em sade pblica devem ter, preferencialmente, formao a nvel de ps-graduao, de forma a dominarem tanto as tcnicas aplicadas no campo particular do conhecimento em que trabalham, como as metodologias bsicas aplicadas na pesquisa cientfica. Dos aspectos abordados fica evidente, entre outras, a necessidade de reestruturao, em nosso meio, dos cursos de especializao em sade pblica que devem deixar de formar, exclusivamente, profissionais de corte generalista e

adequar seus programas e currculos com vistas a conferir, a seus alunos, o grau de especialistas nas diversas reas de atuao dos subsistemas que compem um SNS. Quanto aos cursos de ps-graduao "sensu strictu" devem igualmente passar por reformulaes que pressupem a prvia definio das reas de produo do conhecimento no campo da sade pblica. Programas de treinamento e reciclagem desenvolvidos no interior do prprio SNS constituem questo pouco discutida em nosso meio, ao menos se analisada comparativamente sua importncia. Parece-nos oportuno, no momento em que se inicia no Brasil um processo de profunda reformulao de nosso SNS, o desenvolvimento de ampla discusso a respeito da introduo, como prtica obrigatria, de programas de treinamento especficos, voltados s diversas atividades indispensveis a cada um de seus subsistemas. Tal discusso deve passar obrigatoriamente pelo melhor conhecimento das experincias adquiridas, neste campo, em outros pases. No caso particular do treinamento de profissionais que trabalharo com sistemas de vigilncia epidemiolgica, necessrio que nos inteiremos de um programa muito bem sucedido, o "Servio de Inteligncia para

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Epidemias", implementado nos EUA desde a dcada de 1950 pelo "Centers for Disease Control" e que, recentemente, tem sido adaptado para outros pases desenvolvidos e em desenvolvimento 20,22,148. Outras reas importantes e de aplicao mais ampla so as de treinamento em epidemiologia aplicada administrao de servios de sade e a de formao de pessoal destinado a desenvolver programas de

treinamento 63,64,90,130,150,161,206,211.

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CONSIDERAES FINAIS

O objetivo principal deste trabalho foi o de oferecer, em alguns pontos, subsdios discusso da reorganizao do SNS. Com este propsito buscamos recuperar, de forma sistematizada, no s conceitos e tipos de operacionalizao da vigilncia, pouco difundidos em nosso meio, mas tambm experincias, de outros pases, na sua utilizao como instrumento de sade pblica, com vistas ao aprimoramento tcnico e agilizao do controle de doenas. Como buscamos demonstrar, a vigilncia no um instrumento que possa ou deva ser aplicado isoladamente. Sua implementao pressupe, no mnimo, servios de sade organizados e eficientes, que observem critrios epidemiolgicos no estabelecimento de prioridades, mas requer, tambm, o apoio da pesquisa em sade pblica. Por sua vez, permeando essas atividades devemos contar com suporte laboratorial bem estruturado. Se analisarmos o processo de reorganizao do SNS, verificaremos que, at o momento, os maiores esforos foram centrados na consolidao dos princpios filosficos que regero o Sistema nico de Sade (SUS). Essa nfase perfeitamente justificvel porm, est longe de esgotar os pontos crticos e obstculos a superar, para a sua consolidao. A avaliao, ainda que preliminar, da organizao do SUS, aponta algumas distores e dificuldades derivadas da falta de clareza na identificao do instrumental tcnico a ser por ele incorporado e aplicado. Uma questo a nfase dada assistncia mdica, em detrimento da viso do processo sade-doena sob a tica do coletivo. No acredito que o modelo da ao programtica como instrumento do planejamento, desenvolvimento e avaliao da assistncia integral sade esteja esgotado, ou muito menos, que tenha constitudo, simplesmente, uma fase de transio. A adoo, pelo SUS, de sistemas de vigilncia e de atividades de monitorizao na forma apresentada no modelo proposto, oferecer aos programas de sade as condies para sua contnua atualizao cientfica e tecnolgica e a perfeita adequao s realidades locais.

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Por outro lado, a monitorizao na forma apresentada constituir instrumento valioso na avaliao dos servios de sade, substituindo o critrio de produtividade que tende a criar distores importantes no setor sade. Dever revelar-se tambm como instrumento tcnico no controle do SUS pela sociedade. Cabe assinalar, tambm, a existncia de vrios pontos de similaridade entre as atividades de monitorizao com a abrangncia proposta e o conceito de vigilncia em sade que vem sendo discutido em nosso meio, nos ltimos anos. Nesse novo conceito a vigilncia no visa o acompanhamento de contatos de doentes ou de doenas, mas sim o acompanhamento, de forma abrangente, do estado de sade e bem estar social da comunidade, por meio da anlise contnua de uma srie de indicadores. Sem dvida, este um novo e promissor instrumento em sade pblica, devendo porm passar ainda por crivo de experincias que o amadurea. A sua recente aplicao no Municpio de So Paulo, sugere essa perspectiva. Por sua vez, a forma pela qual buscamos discutir e delimitar as atividades de monitorizao talvez contribua para a sistematizao e avaliao da referida experincia. Outra questo importante na organizao do SUS a insero da pesquisa como uma das prticas a serem desenvolvidas no interior do sistema de sade. Creio que a adoo de uma concepo mais abrangente de vigilncia, incorporando o que denominamos de inteligncia epidemiolgica, nos permitir reproduzir o processo de induo, produo e consumo do conhecimento produzido que, concordo, tenha sido o fator principal do sucesso, em nosso meio, no incio do sculo, do desenvolvimento da pesquisa acoplada aplicao de seu produto nas aes de controle de doenas. Vale mencionar que, enquanto a vigilncia epidemiolgica no assumir efetivamente o papel de apoio tcnico s atividades de assistncia integral sade, oferecendo, regularmente, um diagnstico da situao dos agravos mais relevantes na comunidade, atualizando continuamente as recomendaes tcnicas relativas sua profilaxia, diagnstico, tratamento e controle, a notificao continuar sendo encarada, por muitos profissionais, como mais uma atividade burocrtica a ser desenvolvida mecanicamente. O instrumento adotado pela vigilncia, no Brasil, para servir de referncia nas condutas de profilaxia, diagnstico, tratamento e controle de doenas, o denominado Guia de Vigilncia Epidemiolgica, no atingiu seus objetivos por ser pouco gil,

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geralmente incompleto e insuficientemente atualizado. Esses guias poderiam ser, em parte, substitudos com vantagens, por livros j existentes no mercado. Por outro lado, a ampla utilizao de Boletins Epidemiolgicos, no s aquele j editado, h muitos anos, pelo Ministrio da Sade, mas tambm a criao de outros, por parte das secretarias estaduais e municipais de sade pblica, dever constituir o principal meio de disseminao das informaes e recomendaes tcnicas geradas pelos sistemas de vigilncia. Com referncia a rea que recebeu em nosso meio, nos ltimos anos, a denominao de vigilncia sanitria, consideramos imprescindvel a sua

reorganizao em torno de cada um dos campos que a compe (medicamentos, alimentos, riscos ambientais etc), incorporando a cada um deles os instrumentos indispensveis, ou seja, a pesquisa, a vigilncia, a monitorizao, a fiscalizao e educao sanitria. Dever utilizar os trs primeiros, inclusive, para a elaborao ou reformulao das legislaes especficas para cada campo. Para que o SUS venha, efetivamente, oferecer assistncia integral sade da populao pr-requisito a perfeita definio dos instrumentos tcnicos que adotar, o que por sua vez, constitui pressuposto indispensvel ao estabelecimento de polticas institucionais de mdio e longo prazo nos organismos que o compe. Tais polticas propiciaro as condies mnimas de implementao planejada e ordenada de suas atividades, garantindo que sejam atingidos seus objetivos. Estamos diante, portanto, de um processo de decurso longo e que s chegar a bom termo se dispusermos de diretrizes polticas e tcnicas solidamente estabelecidas e se contarmos com o respaldo e empenho da sociedade para sua implementao. Com referncia proposta que apresentamos, um modelo terico, como no deixa de ser a prpria proposta de reforma sanitria. Se vier a ser aceito, no todo ou em parte, dever, forosamente, sofrer modificaes e adaptaes para adequ-lo ao momento de sua insero no processo de implantao no SUS, como tambm s realidades regionais, que so muito distintas em nosso pas.

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RESUMO

So sistematizados e discutidos aspectos conceituais e operacionais da

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tecnolgicas, induzidas pelo subsistema de inteligncia epidemiolgica e voltadas soluo de problemas emergentes e/ou prioritrios em sade pblica. Nesse modelo os sistemas de vigilncia para especficos agravos sade tm, obrigatoriamente, trs componentes: a) coleta da informao; b) anlise; c) ampla disseminao das informaes analisadas acrescidas de recomendaes com as bases tcnicas para as aes de controle. Por sua vez, constituem a inteligncia do Sistema Nacional de Sade para especficos agravos sade, oferecendo condies tcnicas para maior eficincia e eficcia e ainda, contnuo aprimoramento e atualizao dos programas de sade.

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