UAHC Centro de Atencin Psicolgica Supervisin: Mara Elena Gorostegui

La alianza teraputica Los resultados de 50 aos de investigaciones coinciden en que: a) la calidad de la alianza teraputica es el mejor predictor del xito de los tratamientos (y viceversa) b) algunos terapeutas son ms eficaces que otros: las diferencias entre la habilidad teraputica es ms predictora que la modalidad teraputica c) cuanto ms eficaz es el terapeuta, es mejor la alianza que desarrolla d) los procesos negativos y rupturas en la alianza son inevitables y la destreza en el manejo de estos procesos negativos y su reparacin, es indispensable Variadas corrientes psicoteraputicas (en especial la teora psicoanaltica contempornea, llamada relacional) derivan a lneas ms relacionales e integradoras, sintetizando la teora interpersonal americana, la britnica de las relaciones de objeto, la psicologa del self, el pensamiento existencial y el pensamiento feminista y post moderno. La teora relacional sostiene que el terapeuta y el paciente participan en una configuracin relacional que no pueden ver, pero que su anlisis y comprensin, es central para el cambio. Se ha descubierto que el atenerse estrictamente a manuales de psicoterapia, no agrega eficacia a los tratamientos, y que por el contrario, los terapeutas sometidos a este tipo de entrenamientos, mostraban mayor propensin a desarrollar procesos negativos con sus pacientes en forma de interacciones hostiles o comunicaciones complejas (interpretaciones tiles en un sentido, pero crticas en otro) Lo claro es que: a) La adquisicin de las destrezas teraputicas, por parte de os aprendices, siempre est mediada por factores personales y emocionales complejos y por tanto, el crecimiento como terapeuta, siempre est ligado al crecimiento personal y al desarrollo de la autoconciencia b) La destreza teraputica incluye importantes aspectos intuitivos y creativos, muy difciles de ensear. c) Los profesionales ms brillantes reacciona de manera flexible y diversa dependiendo del contexto: reflexin en accin (a diferencia del principiante que tiende a reaccionar con recetas) d) Cada caso es nico: las nuevas teoras tiende a adaptarse a ello ms que a establecer categoras y tcnicas universales, las que deben conversar con la situacin en curso. Importa la esencia y los principios de la teora.

e) Indispensable el trabajo con la persona del terapeuta. Salvo que lo haya hecho, su captacin de los principios conceptuales tcnicos y tericos es intil. La alianza teraputica La alianza teraputica, requisito para el cambio, est compuesta por las tareas, los objetivos y el vnculo, y depende del grado de acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre las tareas y los objetivos de la terapia y de la calidad del vnculo relacional entre ellos. a) Las tareas de la terapia son las tareas especficas (abiertas y encubiertas) que el paciente debe ejecutar para beneficiarse con el tratamiento. b) Los objetivos es la meta hacia donde se dirige el tratamiento c) El vnculo de la alianza corresponde ala calidad afectiva de la relacin entre el paciente y el terapeuta (grado en que el paciente se siente comprendido, valorado, respetado) Estas tres dimensiones de la alianza se influyen entre s de un modo continuo, permanente, permanente, dinmico y multidimensional. La calidad del vnculo media el grado en que el paciente y el terapeuta negocian acuerdos sobre tareas y objetivos, y este acuerdo determina tambin la calidad del vnculo. La calidad de la alianza influye en la capacidad del paciente para confiar y tener esperanza en la posibilidad de obtener ayuda del terapeuta, desde un nivel consciente racional, hasta otro inconsciente y basado en los afectos. Es importante diferenciar distintos tipos de alianza dependiendo de las tareas y objetivos teraputicos (incluso el proceso de relacionarse con el terapeuta, constituye una tarea teraputica, como tambin examinar su propia experiencia emocional o la relacin teraputica aqu y ahora) La alianza determina la interdependencia entre los factores relacionales y tcnicos en el xito de la terapia es clave: la importancia de cualquier factor tcnico, slo se explica en el contexto relacional en que se aplica. Por otra parte, las rupturas deben considerarse como un camino para comprender los principios organizativos centrales del paciente, mientras se subraya la importancia de la negociacin entre el paciente y el terapeuta sobre tareas y objetivos. En resumen, la alianza permite una negociacin continua entre el terapeuta y el paciente, tanto inconsciente como consciente, sobre los objetivos y las tareas, proceso que establece las condiciones necesarias para el cambio, siendo adems, una parte intrnseca del mismo. Intervenciones tiles frente a rupturas de la alianza

Frente a rupturas de la alianza, se debe reflexionar en torno a posibles intervenciones destinadas a negociar la alianza y manejar los impasses teraputicos que surgen de las tensiones de la alianza. Las rupturas de la alianza, pueden tener a la base desacuerdos sobre las tareas y los objetivos o por problemas en la dimensin del vnculo. Las rupturas pueden verse de manara directa o indirecta. Ej. si un paciente cuestiona la relevancia del examen de emociones, la respuesta directa sera ofrecer una justificacin teraputica, o indirectamente, modificando la tarea.

Estrategias de intervencin en casos de ruptura de la alianza 1. Desacuerdos sobre tareas y objetivos Intervenciones directas: a). Justificacin teraputica y tareas de microprocesamiento. Bsicamente consiste en describir o reiterar la justificacin para el tratamiento. Al detectar la tensin, se puede preguntar si est claro el tema para el paciente y clarificar cualquier malentendido. Dentro de un abordaje integrador de intervenciones, se puede recurrir a tareas de microprocesamiento (ejercicios asignados a los pacientes para favorecer comprensiones concretas de los procesos internos que juegan un rol en el cambio teraputico: ejercicios de focusing, en terapias experienciales, o de revisin de pensamientos automticos con el fin de automonitorearse, en intervenciones conductual cognitivas. El comentario explcito sobre las tareas y los objetivos tiene un rol clave en el mantenimiento de la alianza teraputica. Siempre es beneficioso comenzar el tratamiento explorando las preconcepciones de los pacientes relativas al modo de funcionamiento de la terapia y los objetivos de la intervencin, como tambin las expectativas del paciente sobre la terapia. Si hay demasiado desacuerdo, se debe comenzar negociando las diferencias. Luego de haber acordado las preconcepciones del paciente respecto de la terapia, destinando el tiempo que sea necesario para clarificar cualquier duda al respecto. Si la incomprensin persiste, y refleja ms que incomprensin, escepticismo o desconfianza, es necesario motivar al paciente a que exponga sus dudas, de manera de incorporarlas al proceso. Tambin es importante que los objetivos de la terapia, sean construidos en conjunto. Tan importante como formularlos, es mantener desde el comienzo un dilogo sobre el tema. Es deseable que la conversacin sobre os objetivos sea permanente, evitando tensiones en la alianza o anticipando reas que las originen.

b) Examen directo de desacuerdos sobre temas relacionales nucleares El punto a) puede derivar en desacuerdos en la relacin teraputica. Por ejemplo, el paciente puede considerar intrusas las preguntas del terapeuta, lo que podra responder a alguna experiencia en que su privacidad no fue respetada, o puede resistirse a cumplir las tareas, como resistencia a sentirse dominado o controlado por parte de los dems. En este punto, el terapeuta debe analizar su contribucin a la ruptura de la alianza. Intervenciones indirectas sobre tareas y objetivos a) Reencuadre del sentido de las tareas y objetivos. Esto debe hacerse en el sentido de que vuelvan a tener sentido para el paciente. Requiere que el terapeuta haga un reencuadre genuino, como un modo vlido de ver las cosas y no como una mentira inocente. b) Modificacin de tareas y objetivos. Expresa la capacidad del terapeuta para adaptarse al paciente y trabajar en trminos que sean significativos para l, y adems proporciona al paciente una oportunidad para desarrollar confianza en la posibilidad de satisfacer sus necesidades en las relaciones con los dems. 2. Problemas asociados con el vnculo: Intervenciones directas a) Clarificacin de malentendidos. Si el paciente desconfa o no se siente respetado, se puede clarificar lo que ocurre en la relacin teraputica con nimo de resolver malentendidos, sin contemplar temas subyacentes de naturaleza ms nuclear. El terapeuta debe estar dispuesto a analizar su contribucin al malentendido. El hecho de hablar sobre el malentendido y de experimentar al terapeuta respondiendo de un modo emptico y no defensivo, brinda al paciente una experiencia importante para la negociacin constructiva de malentendidos. b) Examen de temas relacionales nucleares. Se puede derivar desde la resolucin positiva del punto a). Este tipo de examen la resolucin de la tensin en la alianza se convierte en una tarea teraputica, ms que en una precondicin para el cumplimiento de otras tareas. Intervenciones indirectas a) Aliarse con la resistencia. Una forma habitual de aliarse con la resistencia consiste por ejemplo, en encuadrar como adaptativa la evitacin defensiva que hace el paciente de sentimientos dolorosos. Otra forma vlida consiste en validar los aspectos de desconfianza y

desesperanza que exhibe el paciente. Si al paciente le cuesta acceder a partes ms esperanzadas de su self, conviene dedicar un tiempo a aliarse con esos sentimientos. Por ejemplo, ante la desesperanza de que pudiera haber ayuda para l, y ante la desconfianza para mostrar sus preocupaciones ms profundas, el terapeuta simplemente lo valida dicindole que es posible que an no haya ganado su confianza. De ese modo, empaliza con su desconfianza subyacente. Por otra parte, tambin puede asegurarle que se sera un buen objetivo teraputico, y que por el momento, no van a hacer nada al respecto. b) Nueva experiencia relacional. Implica tratar el vnculo de la alianza mediante acciones y no mediante el examen directo. El terapeuta puede ofrecerle una nueva experiencia relacional, que le ayude a modificar sus esquemas relacionales. Esto es vlido cuando al paciente le cuesta explorar sus esquemas relacionales en el aqu y en el ahora. Puede ser til tambin el concepto de contencin de Bion, que consiste en procesar de un modo no defensivo cualquier cualquier sentimiento inquietante que surja en el terapeuta. Tambin puede ser til el concepto de accin interpretativa de Odgen: el terapeuta trasmite lo que percibe y opina en relacin a lo que sucede, por medio de una accin. Simplemente acta la respuesta.

Fuente bibliogrfica
Safran, J. y Muran, J.C. (2000) La alianza teraputica. Ed. Descle.