XXX SINAIS E SINTOMAS DA INSUFICINCIA HEPTICA

Os sinais e sintomas da insuficincia heptica so causados pela disfuno da funo metablica do fgado (KUMAR et al, 2010) e incluem a ictercia, desregulao do metabolismo glicdico e desnutrio, edemas, coagulopatias e alteraes vasculares e do padro sexual secundrio(NUNES & MOREIRA, 2007). comum tambm a presena de um hlito caracterstico, denominado fetorhepaticus, bolorento ou agridoce, que est relacionado formao de mercaptanos pelas bactrias gastrintestinais (KUMAR et al, 2010).

XXX.1 Ictercia

O aparecimento do sinal ictrico em pacientes hepatopatas deve-se elevao da bilirrubina no soro em nveis superiores a 2mg/100mL. Clinicamente isso reflete na colorao amarelada da esclertica, mucosas, pele e lquidos orgnicos (PORTO & PORTO, 2009). A bilirrubina um produto txico resultante da quebra da hemoglobina em sua metabolizao. Ela pode estar presente sob a forma direta, quando conjugada com o cido glicurnico, ou indireta, quando presente em sua forma livre (GUYTON & HALL, 2006). A bilirrubinano-conjugada penetra mais facilmente na barreira

hematoenceflica, podendo atingir os ncleos da base e causar a condio denominada kernicterus. Normalmente, as causas de hiperbilirrubinemiaindireta ocorre por um dos quatro mecanismos: (1) produo excessiva de bilirrubina, de modo que a conjugao no acompanhe, (2) competio medicamentosa ao nvel da membrana hepatocelular, de modo que a bilirrubina no consegue ser captada pelos hepatcitos, (3) competio medicamentosa a nvel intracelular do hepatcito, de modo que a bilirrubina no consegue se ligar ligandina, e (4) ao nvel microssomal, quando h defeito ou ausncia de enzimas que promovem a conjugao (PORTO & PORTO, 2009). A elevao dos nveis plasmticos de bilirrubina conjugada pode ser explicada por deficincia na excreo da mesma devido a falhas hepticas intrnsecas (hepatcitos e canalculos biliares) e extrnsecas (rvore biliar), sendo as ltimas caractersticas de obstrues da rvore causadas por neoplasias de rgos adjacentes(PORTO & PORTO, 2009).

No caso da insuficincia heptica, o mecanismo ictrico envolvido o de falha heptica intrnseca, elevando, portanto, os nveis de bilirrubina conjugada(PORTO & PORTO, 2009).

XXX.2 Desregulao do metabolismo glicdico e desnutrio

Os pacientes hepatopatas parecem terdepleo de glicognio heptico e muscularpor apresentarem alterao na sua sntese.Assim, a gliclise

estdiminuda, o que aumenta a dependncia energtica dasgorduras. No jejum de curta durao nesses pacientes, asnecessidades energticas provenientes da gordura so de 70% (30% superioress dos indivduos normais), o que sugere poucaadaptabilidade do hepatopata ao jejum, passandorapidamente liplise em funo dabrevidade da fase glicogenoltica(MAIO et al, 2000a). Em funo da participao do fgado nometabolismo das protenas plasmticas e deuma srie de aminocidos, a doena hepticaresulta,

invariavelmente, em desnutrioprotica, que ocorre em maior freqncia quea desnutrio energtica. A presena dedesnutrio protica pode acarretar ainda,alm da depleo dasprotenas estruturais plasmticas, mudanano perfil dos aminocidos e imunossupresso (MAIO et al, 2000a).

XXX.3 Coagulopatias

Na insuficincia heptica, h o desenvolvimento de uma coagulopatia, pois h o prejuzo da sntese heptica de vrios fatores de coagulao sangunea (KUMAR et al, 2010). Os pacientes com insuficincia heptica crnica apresentam nveis diminudos das protenasparticipantes da coagulao sangnea (fatores de coagulao: II, VII, IX e X). O fibrinognio e o fator V tambm esto diminudos na doena heptica grave(MAIO et al, 2000b)

XXX.4 Alteraes vasculares e de caractersticas sexuais secundrias

Os hepatopatas costumam acumular estrognios devido reduo do clearance de androstenediona no fgado masculino. Isso acarreta padres de feminilizao nos homens, como ginecomastia e atrofia testicular (KUMAR et al,

2010)e, nas mulheres, o desequilbrio dos hormnios sexuais tambm pode levar a problemas, como diminuio da libido, sinais de virilizao e alteraes menstruais (NUNES & MOREIRA, 2007). Alm disso, o acmulo de estrgenos constitui a suposta causa de eritema palmar e de telangiectasias (angiomas do tipo spider na pele) (KUMAR et al, 2010). Esses efeitos estrognicos devem-se principalmente pelo seu poder vasodilatador (GUYTON & HALL, 2006).

XXX.5 Hipertenso portal

A hipertenso portal no necessariamente est unicamente vinculada insuficincia heptica, estando presente tambm em outras etiologias patolgicas. No entanto, pacientes hepatopatas tendem a acumular certa tenso sangunea na veia porta, devido modificao da estrutura hepatolobar. Assim, o sangue tem tendncia a fugir do sistema venoso portal tenso para a circulao venosa sistmica de baixas tenses (fluxo hepatofugal). Para que isso ocorra, h a necessidade de formao de shuntsportossistmicos que permitam tal fluxo colateral (NUNES & MOREIRA, 2007). Os mais importantes escapes do fluxo ocorrem nas veias da juno gastroesofgica (varizes gastroesofgicas), do reto (hemorroidas), do espao retroperitoneal, do ligamento falciforme do fgado (veia umbilical) e colaterais da parede abdominal que aparecem como veias epigstricas tortuosas que radiam do umbigo para o apndice xifoide e para as margens costais (caput medusae) (NUNES & MOREIRA, 2007). As varizes gastroesofgicas possuem particular importncia clnica, uma vez que constantemente so submetidas a processos que facilitam a hemorragia local, agravando assim a condio do paciente hepatopata. A estase venosa no territrio da veia esplnica ocasiona ainda um aumento no volume do bao, ou seja, uma esplenomegalia(PORTO & PORTO, 2009). Muitas dos sinais e complicaes da insuficincia heptica podem ser agravados pela hipertenso portal, a exemplo da ascite e da encefalopatia heptica (NUNES & MOREIRA, 2007).

XXX.6 Edema

So basicamente trs alteraes que culminam para a contribuio na formao de edema. A primeira devido sntese de albumina prejudicada, o que reduz a presso onctica no leito vascular. A segunda devido destruio da arquitetura lobular, canalicular e vascular, dificultando o livre fluxo de sangue nos sinusoides hepticos, levando a uma hipertenso portal (aumento no territrio venoso e linftico do fgado). Essa dificuldade no trnsito venoso faz com que o sangue procure vias alternativas de sada, criando circulao colateral, o que causa um aumento na capacitncia venosa da circulao esplncnica, levando a um acmulo de sangue mesentrico, que pode ser sequestrado para o

interstcio(COELHO, 2004). Esse acmulo de sangue no espao mesentrio responsvel pela ascite(PORTO & PORTO, 2009). Por fim, a insuficincia heptica acompanhada por um tnus vascular relaxado (por falta de metabolizao de vasodilatadores e maior produo de NO), o que reduz a resistncia vascular perifrica e o volume de sangue arterial efetivo, causando ativao do SNAs e do SRAA, contribuindo para a edemaciao(COELHO, 2004).

XXX.7 Complicaes da insuficincia heptica

XXX.7.1 Encefalopatia heptica

encefalopatia

heptica

um

complexo

sndrome

neuropsiquitricocaracterizado por distrbios do comportamento e alteraes neurolgicas que podeeventualmente terminar em coma(NUNES & MOREIRA, 2007). A patogenia a da encefalopatia o acmulo heptica de envolve basicamente efeito de trs falsos

mecanismos,

saber,

neurotoxinas,

neurotransmissores e ao de substncias neuroinibitrias(MARTINELLI et al, 2003). A amnia a principal neurotoxina nessa patogenia. Ela produzidano intestino por protelise de alimentos, hidrlise dauria sangunea, ao atravessar a mucosa intestinal e, nas hemorragias digestivas, pela degradao dosangue por bactrias da luz intestinal. Independente do local de produo, ela metabolizada no fgado, pelo ciclo da ureia. Nos pacientes com insuficincia heptica ou naqueles com shunts, a formao dauria est prejudicada, havendo elevao plasmticade NH3. Esta consegue atravessar a barreira hematoliqurica at alcanar

osastrcitos,causando uma srie de eventos neuroqumicos queculminam com alterao da funo da clula e, conseqentemente, da neurotransmisso normal (MARTINELLI et al, 2003). Na insuficincia heptica j agravada, h menor metabolizaodos aminocidos aromticos e sulfurados,cujos produtos

(neurotransmissores emercaptanas) precipitariam os sintomasneurolgicos da encefalopatia heptica (MAIO et al, 2000a). Nesses pacientes tambm h diminuio dos nveis de determinados aminocidos de cadeia ramificada, como valina, leucinae isoleucina, e aumento dos de cadeia aromtica, como triptofano, fenilanina e metionina. Os aromticos atravessam com facilidade a barreira hematoliqurica e competem com os transmissores normais, como a dopamina e a norepinefrina(MARTINELLI et al, 2003). Quanto ao papel dos agentes neuroinibitrios, podemos destacar o GABA (cido g-aminobutrico). Sua produo est acentuada pela hiperamoninemia e, como atravessa facilmente a barreira hematoliqurica, tambm exerce seus efeitos inibitrios ao longo do sistema nervoso (MARTINELLI et al, 2003). Pacientes com encefalopatia heptica desenvolvem uma sndromeconfusional aguda, com prejuzo do estado mental, alteraes neuromusculares, e

distrbiosrespiratrios.As alteraes psquicas podemvariar de confuso leve ao coma, e, normalmente,apresentam como primeira manifestao clnica, a

alteraosbita da personalidade ou a inverso do ritmo do sono. Em quadros mais avanados, distrbios de comportamento, desorientao,confuso, bradilalia, estupor e coma podem estar presentes. Na avaliao dos distrbios

neuromusculares,h predomnio de hipertonia e hiperreflexia com sinaldo extensor plantar na fase pr-comatosa, e hipotoniae hipoou arreflexia, no coma profundo (MARTINELLI et al, 2003). O tremorgrosseiro de extremidades (asterixis, correspondente a movimentos dasmos, do tipo batimento de asas, quando os braos somantidos em extenso horizontal, ou quando o antebrao mantido fixo e as mos posicionadas em umngulo de 60 graus em relao ao punho) osinal mais caracterstico da fase pr-comatosa, e representaa inabilidade de manuteno ativa da

postura(MARTINELLI et al, 2003).

XXX.7.2 Sndrome hepatorrenal

A sndrome hepatorrenal uma condio que ocorre em pacientes com doena heptica crnica e insuficincia heptica avanada ehipertenso portal,

caracterizada por funo renal alterada,e graves anormalidades na circulao arterial renale na atividade de sistemas vasoativos endgenos. A probabilidade de estar presente em pacientes insuficientes e com ascite de 20% no primeiro ano e 40% nos primeiros cinco anos (MARTINELLI et al, 2003). A insuficincia renal ocorre devido intensa vasoconstrico da circulao renal, cujo mecanismo ainda no completamente compreendido. No entanto, acredita-se que esteja envolvida a ao de sistemas vasoconstrictores(sistema reninoangiotensina, sistemanervoso simptico, sistema vasopressinarginina) sobrea circulao renal, como resposta homeosttica aextrema vasodilatao da circulao arterial esplncnica.Como resultado da atividade aumentada dessessistemas vasoconstrictores, a perfuso renal e a taxade filtrao glomerular diminuem substancialmente,mas a funo tubular mantm-se preservada. Nas fases precoces da insuficincia heptica, a perfusorenal mantida pela sntese aumentada de vasodilatadoresrenais, principalmente prostaglandinas. J nas fases tardias, devido vasodilatao extrema da circulao esplncnica que causa ativao mxima dos sistemas vasoconstrictores, essa compensao no existe e a sndrome hepatorrenal se desenvolve (MARTINELLI et al, 2003).

Bibliografia: COELHO, E. Mecanismos 2004.37(1):189-198. de formao de edemas. RevMed Ribeiro Preto.

GUYTON, A.; HALL, J. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; ASTER, J. Robbins &Cotran: Patologia. Bases Patolgicas das Doenas. 8ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. MAIO, R; DICHI, JB; BURINI, RC. Consequncias nutricionais das alteraes metablicas dos macronutrientes na doena heptica crnica. ArqGastroenterol. 2000a;37(1):52-57. MAIO, R; DICHI, JB; BURINI, RC. Implicaes do alcoolismo e da doena heptica crnica sobre o metabolismo de micronutrientes. ArqGastroenterol. 2000b;37(2):120-124.

MARTINELLI, ALC; CARNEIRO, MV; LESCANO, MAL; SOUZA, FF; TEIXEIRA, AC. Complicaes agudas das doenas hepticas crnicas. RevMed Ribeiro Preto. 2003;36(1):294-306. NUNES, PP; MOREIRA, AL. Fisiologia Heptica. Texto de apoio. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Servio de Fisiologia. Porto: 2007. PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Semiologia Mdica. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

BEVILACQUA, F.; BENSOUSSAN, E.; SILVA, J. M. J.; CASTRO, F. S. e; CARVALHAES, L. P. Fisiopatologia clnica. 5. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.