Med Clin (Barc).

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Editorial

El decit de comprension numerica. Las matematicas como problema

Numerical understanding decit. Mathematics as a problem
Joan Maria Vianney Pons
`ncia dInformacio Avaluacio i Qualitat en Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, CIBER Epidemiologa y Salud Pu , blica, Barcelona, Espan a Age

A pesar de que Galileo Galilei (1564-1642) dejo escrito que el libro del universo esta en lenguaje matematico y que este es, sin duda alguna, el mas universal de todos los lenguajes, persiste y es comun una limitacion o incapacidad para acceder, procesar, interpretar y comunicar aspectos cuantitativos, sea en forma numerica o graca, de la realidad circundante1 Si a esto le anadimos informacion en forma probabilstica o datos estadsticos, el grado de incomprension puede ser aun mayor, a pesar de la presencia ubicua, en la vida y en el mundo, de los numeros2. Son abundantes en la literatura los estudios que muestran la importancia de la alfabetizacion relacionada con temas sanitarios (health literacy) ya que su ausencia se ha visto asociada a peores resultados en salud, mayores costes sanitarios y mas amplia desigualdad en salud3. La comprension de los numeros (numeracy), por otra parte y como forma especca de analfabetismo sanitario, ha recibido menos atencion. Aunque su uso es controvertido, se han propuesto distintos instrumentos para evaluar el grado de comprension de la informacion sanitaria por los pacientes4, pero son excepcionales en nuestro contexto los trabajos que analizan esta cuestion, habiendo un completo predominio de los estudios de origen anglosajon o germanico5. La comprension de la informacion, numerica o de otro tipo, en el ambito de la salud (health literacy and numeracy) puede inuir directamente en el acceso a los servicios sanitarios, en la navegacion por el sistema de salud, en la interaccion entre los pacientes y los profesionales de la salud y en la atencion y cura de uno mismo. Adquiere incluso mayor importancia al ser la comprension de la informacion un requisito basico para la toma de decisiones y el consentimiento. En enfermedades cronicas que requieren autocontrol, piensese en la diabetes, en los ajustes de la pauta de la anticoagulacion o en la monitorizacion de la espiracion forzada en los asmaticos, es necesario un mnimo de habilidades numericas6.Simples errores de calculo en la dosicacion de medicamentos pueden tener consecuencias adversas graves. Si el paciente, como individuo autonomo y competente, debe evaluar por s mismo los pros y contras de las distintas alternativas existentes para poder decidir, con libertad y conocimiento de causa, debe disponer de toda aquella informacion que sea relevante. Los profesionales de la salud tienen a su cargo comunicar dicha informacion de forma que sea entendible en todos sus

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aspectos, pero este objetivo solo puede alcanzarse si previamente se ha comprendido dicha informacion correctamente. En la practica de lo que se ha denominado medicina basada en pruebas (evidencia), la comprension de los estudios estadsticos constituye un imperativo inexcusable7. Pueden anadirse los equvocos en la interpretacion de la incertidumbre y el riesgo. Este ultimo supone una delimitacion, en general en forma de probabilidad o frecuencia, del grado de incertidumbre asociado a la presentacion de un evento, generalmente indeseable y en base a datos empricos que pueden irse modicando a medida que aumenta la experiencia. La funcion de la ciencia esta, segun deca Karl Popper (1902-1994), en acotar la incertidumbre, y no cabe duda de que un mayor conocimiento cientco supone estimaciones de riesgo mas precisas (intervalos de conanza mas estrechos) y certeras. Los problemas de comprension de la informacion, en especial numerica, no se dan solo en los pacientes o en los que pueden ser considerados legos sobre temas sanitarios. Estan tambien presen tes en los periodistas que tratan temas medicos y en los profesionales de la salud8. Como en el caso de otros parametros, la comprension numerica puede presentarse dentro de un continuum de posibilidades: desde la completa ausencia de las habilidades mas basicas (anaritmetica), la incapacidad para el calculo (acalculia primaria y secundaria) o para entender e intercambiar formas diversas de presentacion numerica (frecuencias, porcentajes, proporciones, cocientes, fracciones), hasta llegar a unos conocimientos sucientes de conceptos estadsticos. Son estos ultimos decits los mas evaluados en los profesionales. En la enfermera, uno de los factores mas analizados ha sido la destreza en el calculo, sin concluirse que su ausencia sea la causa principal de los errores en la medicacion, debiendose considerar otras razones (prescripcion, transcripcion, administracion)9. Siendo disputada su paternidad entre Mark Twain (1835-1910) o Benjamin Disraeli (1804-1881), es conocida la sentencia de que hay 3 tipos de mentiras: las mentiras, las malditas mentiras y las estadsticas. Dicho aforismo se debe, posiblemente, a la dicultad que muchas veces supone su interpretacion o a la facilidad de manipulacion1012. En el caso de los medicos, los decits se dan predominantemente en la interpretacion de las pruebas estadsticas y las probabilidades condicionales, en la medida de los efectos de las intervenciones preventivas o terapeuticas y en la com prension de los odds. Sobre estos ultimos valga el ejemplo de que, a pesar de ser una medida comun de riesgo y del efecto de las

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intervenciones medicas derivadas de la simple tabla 2 2, aun no hay acuerdo sobre su traduccion mas adecuada al castellano. Por otro lado se han podido comprobar los equvocos que tienen los profesionales frente a pruebas diagnosticas, pero tambien en las sobrestimaciones que acompanan a las medidas de los efectos de las intervenciones medicas como reduccion relativa de riesgos (RRR). Se ha demostrado que los profesionales de la salud son mas proclives a un tratamiento cuando sus benecios se presentan en forma de RRR que cuando se hace como reduccion absoluta de riesgos (RAR o su recproco en forma de numero de pacientes que hay que tratar para evitar un evento NNT por number needed to treat)13. Estos decits de comprension sin duda afectan a la comuni cacion del riesgo a los pacientes. Simples medidas como la utilizacion de frecuencias naturales en vez de probabilidades condicionales y de RAR o NNT facilitaran a la vez la comprension y comunicacion, mas si se acompanan de ayudas visuales o gracas14. As, se ha sugerido que la caracterizacion del riesgo en forma de guras o asientos ocupados como en la platea de un teatro puede facilitar su comprension15. En la tabla 1 se incluyen otras sugerencias. Compartido por profesionales y pacientes es la facilidad con la que se sucumbe a los efectos producidos por el marco de referencia (framing effect). La forma en que una misma informacion numerica es presentada, en terminos de ganancia o de perdidas, inuye en el juicio, la eleccion y las mismas conductas que se derivan. La utilizacion de los llamados procesos cognitivos heursticos, conocidos tambien como atajos (o tuneles) mentales, puede conducir a decisiones poco razonadas y erroneas. No es en s un problema de ignorancia, sino de psicologa cognitiva, siendo por su caracter sistematico de resultados predecibles. Sorprende conocer hasta que punto el orden en que se presentan los efectos (primero benecios y luego riesgos), la mortalidad (presentacion en negativo) frente a la supervivencia (presentacion en positivo), inuye en la eleccion. El efecto ancla ante la impresion o interpretacion inicial y la rigidez con la que esta se sustenta rechazando cualquier disonancia posterior, la sobrestimacion de eventos impactantes recientes por muy infrecuentes que sean y la atraccion desproporcionada hacia el riesgo nulo, pueden inuir en la interpretacion de la informacion numerica. Anadase la simple extrapolacion, sin considerar que una reduccion en el umbral para intervenir supone tambien una disminucion de la razon benecio/ riesgo, o aquella otra regla falaz que equipara nuevo a mejor o que siempre es preferible mas que menos. El hecho de que toda informacion se procesa de forma secuencial, de una tendencia generalizada a la aversion al riesgo ante potenciales ganancias y de proclividad al azar frente a perdidas, junto a los efectos de la magnitud (RRR frente a RAR), explican en parte estas distorsiones mentales. Como en los casos anteriormente comentados, la mejor forma de reducir los efectos

producidos por la forma en que esta es presentada esta en proveer una informacion completa sobre la relacion recproca entre benecios (ganancias) y riesgos (perdidas). As podra entenderse mejor que cualquier aumento en la sensibilidad (menos falsos negativos) de una prueba diagnostica comportara, ineludible mente, un numero mayor de falsos positivos (menor especicidad), sin haber prueba que discrimine a la perfeccion. Es el valor predictivo positivo (probabilidad de enfermedad si la prueba es positiva) lo que puede interesar mas a los pacientes, estando este mas en funcion de la poblacion estudiada (prevalencia de la enfermedad) que de las caractersticas de la prueba. Sea en forma de frecuencias o probabilidades, la estimacion del riesgo, siendo siempre de origen retrospectivo, aunque actualiza ble, parte de la asuncion de que los elementos del pasado seran los mismos en el futuro. Para el individuo concreto su aplicacion, aunque orientativa, es limitada. A la hora de decidir, debiendo sopesarse los riesgos y benecios, se anade el problema de que los pros y contras acostumbran a seguir un gradiente continuo, cuando por el contrario las elecciones son discretas. La parte mas cientca de la medicina intenta aportar umbrales que den mayor consistencia a la decision, pero estos son muchas veces subjetivos y, ademas, cualquier decision supone al n y al cabo un juicio de valor por parte de los pacientes, que no necesariamente ha de ser coincidente con el del profesional de la salud. En teora es posible expresar en numeros dicho valor preferencial, la utilidad, aunque sigue requiriendo un mnimo de destreza de calculo16. Por otra parte, es innegable que la enfermedad comporta una carga emocional que puede afectar el juicio17. Hay que reconocer, sin embargo, que en gran parte de las decisiones la ambivalencia es escasa. La ilusion de certidumbre, sin embargo, forma parte del bagaje perceptual, emocional y cultural que nos dene como humanos. Se ha referido que puede ser un mecanismo evolutivo de defensa que nos brinda seguridad y sensacion de control. No deja de ser, sin embargo, una ilusion, como cuando se piensa que la terapeutica solo aporta benecios sin efectos adversos, que solo existe un unico y mejor tratamiento o que las pruebas diagnosticas son todas de absoluta certeza18. Aprender a comunicar y discutir las incertidumbres relativas a los riesgos y benecios de las intervenciones medicas sera cada vez mas necesario19. Se atribuye a Herbert G. Wells (1866-1946), conocido por sus libros de ciencia ccion, la prediccion de que el razonamiento estadstico sera algun da tan necesario para ser autenticos ciudadanos como lo fue en su momento la capacidad de leer y escribir. Mientras el analfabetismo se ha conseguido erradicar en la mayor parte de los pases desarrollados, persistiendo lagunas en campos concretos como el relacionado con la salud y los servicios sanitarios, queda el reto de mejorar la comprension numerica para facilitar decisiones verdaderamente informadas. Entre estos aprendizajes esta el convivir con la incertidumbre, con el riesgo. Las unicas certezas que

Tabla 1 Algunas recomendaciones en la comunicacion del riesgo rdidas, positivo/negativo) de las intervenciones No dejar nunca de comunicar y discutir de forma interactiva las incertidumbres sobre los benecios y riesgos (ganancias/pe ca, verbal) al grado de comprensio del paciente dicas, adaptando su presentacio (nume n rica, gra n me Transformar probabilidades a frecuencias naturales siempre que sea posible Si se han de utilizar probabilidades, presentar estas en mas de un formato (numerico, verbal, visual o graco) y de forma recproca los eventos posibles Al comparar riesgos, no solo utilizar eventos semejantes, sino tambien un formato numerico identico (frecuencias, porcentajes, proporciones) Utilizar denominadores de base decimal por ser mucho mas comprensibles y mantener el denominador constante Mejor numeros enteros que decimales En la presentacion de riesgos, denir con claridad el marco temporal No utilizar (reduccion o incremento) riesgos relativos que sobrestiman los benecios o riesgos Preferiblemente presentar el incremento o decremento de riesgos en forma de riesgos absolutos o segun el numero de pacientes necesarios para (evitar o provocar) un evento Si las probabilidades se comunican verbalmente (nunca, poco, bastante, siempre), evitar ambiguedades. Mejor asociar formas verbales a numeros, manteniendo siempre la concordancia en los terminos utilizados y asegurando que su interpretacion sea coincidente con la del interlocutor Fuente: Apter et al.6 y Lipkus20.

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tenemos, como dijo Benjamin Franklin (1706-1790), son la muerte y los impuestos. Agradecimientos ` Al Dr. Gaieta Permanyer-Miralda por la lectura y comentarios a este manuscrito. Bibliografa
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