Lucian Podaru

PREZENTARE DE CAZ Nume: M.I. Data internrii: 12.02,2005 Sex: Masculin Data naterii: 22,11,1948 Domiciliul: Viziru III, Bl. A3, Ap. 25 Stare civil: Cstorit nlime: 1,73 Greutate: 86 kg. Naionalitate: Romn Religie: Ortodox Situaie social: Bun Loc de munc: Pensionar Grupa sanguin: A II Reacie la mediu: Nu e alergic. Diagnostic la internare: Pleurezie parapneumonic. Motivaia internrii: astenie, cefalee, subfebrilitate, junghi toracic, discret cianoz perioral, tuse uscat. Antecedente heredo-colaterale: Pacientul declar c nu are n familie rude cu boli ereditare sau contagioase. Antecedente personale: Rujeol; apendictomie; Hepatit epidemic. Condiii de via: bune - nu fumeaz - nu consum n exces buturi alcoolice - consum rar cafea - situaie bun n familie. Istoricul bolii: Pacientul n vrst de 57 de ani afirm c n urm cu 24 h n plin sntate prezint febr 39o C, apoi n ziua urmtoare pacientul afirm c a prezentat junghi toracic, astenie, cefalee, tuse pentru care se alarmeaz i se prezint la medicul de familie care i recomand internarea. Examen clinic general: Stare general: relativ alterat, febr 39o C Tegumente i mucoase: normal colorate, umede, discret cianoz perioral i perinazal. esutul musculo-adipos: normal dezvoltat. Sistemul ganglio-limfatic: nepalpabil Sistemul osteo-articular: integru. Aparatul respirator: torace normal conformat, junghi toracic submamelonar. Stg, tuse, R=30/min, vibraii vocale exagerate. Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, tahicardie, TA=110/60 mm/Hg, P=104 pulsaii/min. Artere i vene pulsatile. Aparatul digestiv: apetitul este diminuat, limb sabural. Abdomen suplu, nedureros la palpare. Ficatul i splina sunt n limite normale.
1

Lucian Podaru

Tranzit intestinal ncetinit. Aparatul uro-genital: Lojele renale libere, nedureroase, miciuni fiziologice. SNC i ROT i papilare prezente. Pacientul este orientat temporo-spaial. Explorri de laborator i paraclinice: - VSH=231 h - Homoleucogram-Leucocite=11000 mm3 - Examen urin: normalExamenul citobacteriologic al sputei care poate pune n eviden un pneumococ. Examen paraclinic: - examen radiologic - IDR - Examenul lichidului pleural (citologie, bacteriologie, biochimie, biopsie pleural). Tratament: Tuberculostatice asociate: Rifampicin, HidrazidPirazinanid Corticoizi Analgezice. Antitusive. Medicamente Rifampicin Hidrazid Pirazinamid Agocalmin Amino-fenoxin Calmotusin Trecid O2 Diazepam Prima zi. Dx 1. Alterarea respiraiei. Md: - polipnee - cianoz - tuse cu expectoraie. Obiective: pacientul s prezinte o respiraie adecvat. IN: - asigurarea repaosului la pat n perioada de acutizare - camera s fie luminoas, bine aerisit la o temperatur de 20o C Clasa Tuberculostatic Tuberculostatic Tuberculostatic Analgezic Antipiretic Antitusiv Tranchilizante Doza 2 cp/zi 2 cp/zi 2 cp/zi 1-2 fiole/zi 3 cp/zi Mod de administrare Timp de 2 luni

10 mg.

nainte de culcare.

Lucian Podaru

- adm de O2 la nevoie - umidificarea aerului - msor funciile vitale (TA, P, R, T) pe care le consemnez n F.O. - adm tratamentul medicamentos prescris - educ pacientul n vederea semnelor de recunoatere a eventualelor complicaii. Evaluare: Respiraia pacientului a fost parial ameliorat. Pacientul a neles informaiile despre afeciunea sa i acum este mai linitit. Dx 2. Hipertermia. Md: - febr 39o C - cefalee - frisoane, transpiraii abundente Obiective: Pacientul s-i menin temperatura n limitele fiziologice i s fie echilibrat hidro-electrolitic. IN: - repaus la pat pe toat perioada febril - aerisirea ncperii - de cte ori este nevoie se schimb lenjeria de pat i cea de corp - aplic comprese reci, pung cu ghea, friciuni, mpachetri reci - adm pacientului medicaia prescris (antitermice). - adm pacientului cantiti mari de lichide - msor t pacientului i notez n FO. Evaluare: Temperatura pacientului a sczut la 37o C i starea sa e uor ameliorat. Dx 3. Alterarea strii de confort: Md: - junghi toracic - astenie - insomnie Scop: promovarea confortului i securitii pacientului pe perioada spitalizrii. Obiective: pacientul s-i recapete confortul i buna dispoziie. IN: - asigur condiii confortabile pacientului: salon aerisit, linite - l ajut s-i gseasc o poziie n care junghiul toracic e diminuat - administrez sedativele indicate de medic - educ pacientul s cear adm de analgezice ori de cte ori are nevoie - nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu cteva minute nainte de culcare. - ofer pacientului o can de ceai cald. Evaluare: Pacientul se simte mai bine, junghiul toracic e diminuat dup adm de analgezice. Dx 4. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie. Sd:
3

Lucian Podaru

- apartenena la o cultur diferit - inaccesibilitate la informaie Md: - pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa - nu nelege de ce ia unele medicamente Scop: informez pacientul despre afeciunea sa Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa. IN: - informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr - informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele acestora - explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool - explic necesitatea controlului medical periodic. Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles toate recomandrile oferite. Dx 5. Aport alimentar ineficient datorit anorexiei. Sd: - anorexie - durere - disconfort Md: - scdere n greutate - refuz de a se alimenta Obiective: Pacientul s consume alimente n funcie de necesarul caloric. IN: - educ pacientul n privina necesitii alimentaiei echilibrate - administrez vitamina C pentru a-i face poft de mncare - servesc pacientul cu multe lichide pentru a-i determina senzaia de foame - administrez stimulente ale poftei de mncare - ofer pacientului o hran echilibrat i la indicaia prescris de medic. Evaluare: Pacientul prezint o uoar ameliorare a poftei de mncare. A 2 - 3 zi. Dx 1. Alterarea respiraiei. Md: - polipnee - cianoz - tuse cu expectoraie. Obiective: pacientul s prezinte o respiraie adecvat. IN: - asigurarea repaosului la pat n perioada de acutizare - camera s fie luminoas, bine aerisit la o temperatur de 20o C - adm de O2 la nevoie
4

Lucian Podaru

- umidificarea aerului - msor funciile vitale (TA, P, R, T) pe care le consemnez n F.O. - adm tratamentul medicamentos prescris - educ pacientul n vederea semnelor de recunoatere a eventualelor complicaii. Evaluare: Respiraia pacientului a fost parial ameliorat. Pacientul a neles informaiile despre afeciunea sa i acum este mai linitit. Dx 2. Hipertermia. Md: - febr 39o C - cefalee - frisoane, transpiraii abundente Obiective: Pacientul s-i menin temperatura n limitele fiziologice i s fie echilibrat hidro-electrolitic. IN: - repaus la pat pe toat perioada febril - aerisirea ncperii - de cte ori este nevoie se schimb lenjeria de pat i cea de corp - aplic comprese reci, pung cu ghea, friciuni, mpachetri reci - adm pacientului medicaia prescris (antitermice). - adm pacientului cantiti mari de lichide - msor t pacientului i notez n FO. Evaluare: Temperatura pacientului a sczut la 37o C i starea sa e uor ameliorat. Dx 3. Alterarea strii de confort: Md: - junghi toracic - astenie - insomnie Scop: promovarea confortului i securitii pacientului pe perioada spitalizrii. Obiective: pacientul s-i recapete confortul i buna dispoziie. IN: - asigur condiii confortabile pacientului: salon aerisit, linite - l ajut s-i gseasc o poziie n care junghiul toracic e diminuat - administrez sedativele indicate de medic - educ pacientul s cear adm de analgezice ori de cte ori are nevoie - nv pacientul tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu cteva minute nainte de culcare. - ofer pacientului o can de ceai cald. Evaluare: Pacientul se simte mai bine, junghiul toracic e diminuat dup adm de analgezice. Dx 4. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie. Sd: - apartenena la o cultur diferit
5

Lucian Podaru

- inaccesibilitate la informaie Md: - pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa - nu nelege de ce ia unele medicamente Scop: informez pacientul despre afeciunea sa Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa. IN: - informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr - informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele acestora - explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool - explic necesitatea controlului medical periodic. Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles toate recomandrile oferite. Dx 5. Aport alimentar ineficient datorit anorexiei. Sd: - anorexie - durere - disconfort Md: - scdere n greutate - refuz de a se alimenta Obiective: Pacientul s consume alimente n funcie de necesarul caloric. IN: - educ pacientul n privina necesitii alimentaiei echilibrate - administrez vitamina C pentru a-i face poft de mncare - servesc pacientul cu multe lichide pentru a-i determina senzaia de foame - administrez stimulente ale poftei de mncare - ofer pacientului o hran echilibrat i la indicaia prescris de medic. Evaluare: Pacientul prezint o uoar ameliorare a poftei de mncare. Dx 6. Insomnie. Sd: - durere - junghi toracic Md. - oboseal matinal - cearcne - tendin de a dormi mai mult dimineaa. Obiective: Pacientul s aib un somn odihnitor calitativ i cantitativ. IN. - administrarea medicaiei recomandat de medic i la nevoie administrarea de tranchilizante Diazepam - servesc pacientul cu o can de lapte cald nainte de culcare - sftuiesc pacientul s nu mnnce seara trziu

Lucian Podaru

- ofer pacientului sfaturi legate de afeciunea sa: i explic c trebuie s-i caute o poziie adecvat de a dormi - nv pacientul tehnici de relaxare - ncurajez pacientul s-i exprime strile de afectivitate, cnd e trist l ncurajez la comunicare - msor p, TA ori de cte ori este nevoie. Evaluare: Pacientul dup ce a luat un diazepam i dup ce a servit laptele prezint un somn odihnitor. A 4 zi. Dx 1. Alterarea respiraiei. Md: - polipnee - cianoz - tuse cu expectoraie. Obiective: pacientul s prezinte o respiraie adecvat. IN: - asigurarea repaosului la pat n perioada de acutizare - camera s fie luminoas, bine aerisit la o temperatur de 20o C - adm de O2 la nevoie - umidificarea aerului - msor funciile vitale (TA, P, R, T) pe care le consemnez n F.O. - adm tratamentul medicamentos prescris - educ pacientul n vederea semnelor de recunoatere a eventualelor complicaii. Evaluare: Respiraia pacientului a fost parial ameliorat. Pacientul a neles informaiile despre afeciunea sa i acum este mai linitit. Dx 2. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie. Sd: - apartenena la o cultur diferit - inaccesibilitate la informaie Md: - pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa - nu nelege de ce ia unele medicamente Scop: informez pacientul despre afeciunea sa Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa. IN: - informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr - informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele acestora - explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool - explic necesitatea controlului medical periodic. Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles toate recomandrile oferite.

Lucian Podaru

Dx 3. Aport alimentar ineficient datorit anorexiei. Sd: - anorexie - durere - disconfort Md: - scdere n greutate - refuz de a se alimenta Obiective: Pacientul s consume alimente n funcie de necesarul caloric. IN: - educ pacientul n privina necesitii alimentaiei echilibrate - administrez vitamina C pentru a-i face poft de mncare - servesc pacientul cu multe lichide pentru a-i determina senzaia de foame - administrez stimulente ale poftei de mncare - ofer pacientului o hran echilibrat i la indicaia prescris de medic. Evaluare: Pacientul prezint o uoar ameliorare a poftei de mncare. A 5 zi. Dx 1. Cunotine ineficiente datorit lipsei surselor de informaie. Sd: - apartenena la o cultur diferit - inaccesibilitate la informaie Md: - pacientul pune ntrebri despre afeciunea sa - nu nelege de ce ia unele medicamente Scop: informez pacientul despre afeciunea sa Obiective: pacientul s-i nsueasc informaiile despre boala sa. IN: - informez pacientul despre evoluia bolii, necesitatea investigaiiolr - informez pacientul despre modul de administrare a medicamentelor i efectele acestora - explic pacientului ct este de important regimul de4 via, fr tutun, alcool - explic necesitatea controlului medical periodic. Evaluare: Pacientul i-a nsuit cunotinele despre afeciunea sa i a neles toate recomandrile oferite.