32 Tratamiento Catarata Glaucoma

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Criterios Tcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.
Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de la gua puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.
D*
iv
Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de la gua. 3. Historia natural del glaucoma. 3.1. Definicin. 3.2. Incidencia y prevalencia. 3.3. Pronstico. 4. Diagnstico. 4.1. Historia clnica. 4.2. Examen fsico. 4.3. Consideraciones diagnsticas. 4.4. Diagnstico diferencial. 4.5. Educacin al paciente. 5. Glaucoma primario de ngulo abierto. 5.1. Sospecha de glaucoma. 5.2. Factores de riesgo y deteccin temprana. 5.3. Terapia con medicamentos. 5.4. Metas de reduccin de la presin intraocular (PIO). 5.5. Seguimiento. 5.6. Ajustes en la terapia con medicamentos. 5.7. Tratamiento quirrgico. 6. Glaucoma agudo de ngulo cerrado. 6.1. Generalidades. 6.2. Pruebas de induccin o provocacin. 6.3. Terapia con medicamentos. 6.4. Tratamiento quirrgico. 6.5. Seguimiento. 7. Catarata. 7.1. Definicin. 7.2. Epidemiologa. 7.3. Clasificacin. 7.4. Factores de riesgo y prevencin. 7.5. Historia natural. 7.6. Visin y calidad de vida. 7.7. Diagnstico. 7.8. Evaluacin oftalmolgica. 7.9. Manejo no quirrgico. 7.10. Manejo quirrgico. 1 1 2 3 4 5 5 6 8 8 8 9 11 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 20 21 21 22 23 24 25 25
iii
8. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 9. Informacin para uso racional de medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
26 27 31 37 41
Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Figura 1: Tamizaje por glaucoma en pacientes en riesgo.
Figura 2: Manejo del paciente con glaucoma primario de ngulo abierto.
Figura 3: Manejo del paciente con glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Figura 4: Manejo en crisis del paciente con glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Identifique con prontitud a los pacientes de alto riesgo de glaucoma primario de ngulo abierto y refiera al especialista para una revisin de la PIO, un examen oftalmolgico y una perimetra visual. Inicie el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto con un betabloqueador. Considere el uso de Betaxolol en lugar de Timolol en los pacientes asmticos con glaucoma primario de ngulo abierto. Agregue un inhibidor de la anhidrasa carbnica al tratamiento betabloqueador si no logra cumplir las metas de reduccin de la PIO. con
C D C B B B D D D B C
Considere el cambio de tratamiento por un anlogo de prostaglandinas si no se logra un adecuado control y cumplimiento de las metas de reduccin de la PIO con un betabloqueador + un inhibidor de la anhidrasa carbnica. SI es necesario iniciar el tratamiento mdico del glaucoma agudo de ngulo cerrado (con bloqueo), utilice pilocarpina ms un inhibidor de la anhidrasa carbnica como primera opcin. Agregue un betabloqueador al tratamiento inicial si no logra una reduccin adecuada de la PIO en 2 horas. Considere el uso de un inhibidor de la anhidrasa carbnica en los casos de glaucoma agudo de ngulo cerrado una vez eliminado el bloqueo. Refiera al especialista a sus pacientes con sospecha de catarata En los pacientes con sospecha de catarata debe descartarse otras causas de compromiso de visual como errores de refraccin, opacidades cornales, glaucoma, retinopata y degeneracin macular relacionada con la edad. Brinde tratamiento a la causa de fondo y un adecuado seguimiento de la funcin visual en los pacientes con Diabetes mellitus hipertensin arterial, uso de corticoesteroides inhalados o sistmicos, consumo excesivo de alcohol e historia familiar de Catarata. (ver Criterios Tcnicos de asma, EPOC, diabetes, hipertensin, prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y alcoholismo). De un adecuado seguimiento de la funcin visual en los pacientes mayores de 40 aos y con historia de uso de aspirina, uso de corticoesteroides, obesidad abdominal, alta exposicin a luz ultravioleta B, ojos color caf y fumado.

Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Gua GCT 0.
La necesidad de una gua.
El tema de tratamiento y prevencin de Glaucoma y Catarata esta dirigido a poblaciones en riesgo y con el inters de disminuir la morbi-mortalidad producida por la enfermedad. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Este documento es relevante para pacientes mayores de 18 aos. Este documento no pretende abarcar formas raras de glaucoma como glaucoma congnito o pigmentario o consideraciones especificas del manejo quirrgico de Catarata.
El objetivo de la gua.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento del Glaucoma y Catarata, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos, para reducir la prdida de la visin, prevenir la ceguera y mejorar la calidad de vida. Este documento hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento y manejo del Glaucoma y Catarata el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.
3
3.1
1b 4
Historia natural del glaucoma.
Definicin. El Glaucoma es un grupo de enfermedades comnmente asociadas con un aumento de la presin intraocular (PIO), aunque en algunas personas la PIO pueda encontrarse dentro de lmites normales, lo que lleva al dao del disco ptico y consecuentemente a defectos en los campos visuales. Finalmente puede llevar a una perdida de la visin y discapacidad. El glaucoma puede ser clasificado de acuerdo a la etiologa, en los casos que no estn relacionados con otra enfermedad de fondo, los cuales son clasificados como primarios y los secundarios que estn relacionados con enfermedades sistmicas. En general los casos de glaucoma primario son clasificados como de ngulo cerrado, de ngulo abierto, mixto y glaucoma del desarrollo.
De manera general se asocia al glaucoma con: Anormalidades del disco ptico; Excavacin del disco ptico; Cambios en los campos visuales; Aumento de la PIO. 3.1.1 Glaucoma primario de ngulo abierto. Es causado por un bloqueo en la red travecular, causando una restriccin del drenaje del humor acuoso. El dao generado al disco ptico, resulta principalmente del aumento de la presin intraocular, pero se han postulado otros mecanismos de dao, particularmente isquemia. Algunos pacientes presentan una presin intraocular dentro de rangos normales (<21 mmHg, glaucoma a tensin normal). Algunos factores de riesgo para el Glaucoma de ngulo abierto incluyen una mayor edad, historia familiar de glaucoma y diabetes. Se ha descrito como ms comn en las personas de ascendencia afro caribea.
3.1.2
Glaucoma agudo de ngulo cerrado.
La clasificacin del glaucoma de ngulo cerrado est basada en la presencia o ausencia de bloqueo pupilar y si el mecanismo es primario o secundario. Este documento abarca el tratamiento del glaucoma agudo de ngulo cerrado con bloqueo pupilar y no es la intencin el realizar recomendaciones sobre los casos de glaucoma crnico, subagudo o agudo sin bloqueo pupilar. En los casos de glaucoma agudo de ngulo cerrado con bloqueo pupilar, se presenta un aumento rpido y severo de la PIO causada por una obstruccin fsica del ngulo de la cmara anterior. Usualmente resultado de la oposicin del cristalino contra la parte posterior del iris o la excesiva oposicin del iris, lo que impide el flujo del humor acuoso de la cmara posterior a la cmara anterior y el desarrollo de un bloqueo pupilar relativo. El gradiente de presin resultante entre la cmara posterior y la cmara anterior produce un movimiento hacia delante del iris perifrico, produciendo una oclusin de la porcin filtrante de la red travecular (cierre del ngulo por oposicin), lo que puede elevar la presin intraocular. El contacto prolongado del iris perifrico con la red travecular puede permitir la formacin de adherencias sinequias anteriores y dao funcional a la red travecular. El glaucoma agudo de ngulo cerrado puede ser subclasificado en los casos subagudos, agudos o crnicos. Algunos factores de riesgo para glaucoma agudo de ngulo cerrado incluyen: Hipermetropa, Mayor edad, Sexo femenino, Ascendencia asitica o esquimal, Historia familiar y Antecedente de glaucoma de ngulo cerrado.
3.2
Incidencia y prevalencia.
3.2.1 Glaucoma primario de ngulo abierto. Las cifras internacionales nos muestran que alrededor de un 1-2% de las personas mayores de 40 aos presentan glaucoma de ngulo abierto, lo que se incrementa a un 7% en las personas mayores de 75 aos. Sabemos que esta condicin es la responsable de un 13% de las personas con ceguera.
1b 4
En las personas de ascendencia afro caribea se ha descrito una prevalencia de 4-5 veces mayor, en particular en las personas en edad productiva. De manera general esta poblacin presenta: Glaucoma a menor edad; Mayor dao al nervio ptico; Mayores presiones intraoculares. 3.2.2 Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Se ha encontrado evidencia de una importante diferencia en la prevalencia de este cuadro entre diferentes grupos tnicos, presentando la ms baja prevalencia en los caucsicos (1 en 1000 personas 40 aos) y la ms alta prevalencia en los Inuitas de Alaska (265 en 1000 personas 40 aos), se ha descrito una prevalencia de un 1.4% en personas 40 aos en China y Mongolia. Basados en los datos internacionales se ha estimado que el glaucoma agudo de ngulo cerrado corresponde aproximadamente con un 10% de todos los casos de glaucoma en los Estados Unidos. Sin embargo corresponde con casi la mayora de los casos de glaucoma en poblaciones asiticas.
3.3
Pronstico.
3.3.1 Glaucoma primario de ngulo abierto. En estos casos se produce una progresin lenta y cuando no es tratado incrementa la prdida visual. Debe implementarse un control adecuado y de largo tiempo de la presin intraocular para evitar su recurrencia. 3.3.2 Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Los pacientes con este cuadro se encuentran en un alto riesgo de una ceguera de rpida evolucin si no es tratado a tiempo. Aproximadamente un 50% de los casos no tratados desarrollarn un glaucoma de ngulo cerrado en los prximos 5 aos y ceguera dolorosa bilateral si no es tratado. Se ha descrito la posibilidad de presentar una recurrencia del cuadro si no se realiza una iridotoma perifrica o iridectoma.
4
4.1
Diagnstico.
Refiera al especialista a sus pacientes con sospecha de glaucoma. Historia clnica.
Los pacientes con sospecha o diagnstico de glaucoma deben recibir una historia clnica completa, sin embargo debe prestarse particular atencin al examen completo de la condicin del paciente; que incluya la historia familiar, el uso de medicamentos ciruga ocular, documentacin de la PIO y la severidad de los sntomas del glaucoma en la familia, incluyendo la prdida visual.
4.2
Examen fsico.
El examen fsico del paciente con sospecha o diagnstico de glaucoma es un examen completo con especial atencin en los siguientes 9 puntos clave recomendados como el ideal: Funcin pupilar (pupila fija en posicin media); Biomicroscopia del segmento anterior con lmpara de hendidura; Medicin de la presin intraocular; Determinacin del grosor central de la cornea; Gonioscopa; Evaluacin del disco ptico y la capa de fibras retinianas; Documentacin de la apariencia del disco ptico; Evaluacin del fondo de ojo; Evaluacin de los campos visuales. Debe prestarse especial atencin a la presencia de sntomas de visin borrosa, halos o luces de colores, dolor y la presencia de ojo rojo ya que pueden indicar la presencia de un glaucoma agudo de ngulo cerrado.
4
De igual manera todo paciente con sospecha de glaucoma debe tener una evaluacin de la funcin cardiaca, renal y pulmonar para identificar posibles contraindicaciones para el inicio del tratamiento en caso de ser necesario.
4.3
Consideraciones diagnsticas.
4.3.1 Glaucoma primario de ngulo abierto. De manera general, se realiza el diagnstico durante el examen rutinario de la visin por un profesional de la salud, en el 90% de los casos por un optometrista o un oftalmlogo. Hasta el momento el mtodo ms adecuado de realizar el diagnstico de glaucoma de ngulo abierto es a travs de una combinacin de oftalmoscopa, tonometra y examen de la visin perifrica. Algunos de los signos que se pueden presentar incluyen: Perdida de la visin: usualmente la persona no lo ha percibido y es usualmente difcil de detectar en las etapas tempranas. El patrn de la perdida visual es caracterstico (escotoma arqueado), y se preserva la visin central hasta etapas avanzadas de la enfermedad. Es importante recordar que el grado de prdida de la visin es irreversible una vez establecida. Cambios en el disco ptico: este es una de los signos ms confiables de la presencia de la enfermedad, la relacin de la excavacin:disco se incrementa segn se atrofia el nervio ptico, de igual manera es importante la asimetra de los cambios en el disco y la presencia de hemorragias, las cuales pueden indicar dao producido por el glaucoma. Presin intraocular elevada: Sin embargo el 20% de las personas con glaucoma de ngulo abierto presentan una PIO normal y se ha encontrado evidencia que existen personas con una elevacin de la PIO que no presentan glaucoma de ngulo abierto. 4.3.2 Glaucoma agudo de ngulo cerrado. La predileccin para el desarrollo de glaucoma agudo de ngulo cerrado es generalmente bilateral, aunque muchos pacientes se presentan con solo un ojo rojo. Aquellos que presentan un dao al nervio ptico o PIO elevada son clasificados con glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Los signos y sntomas caractersticos incluyen: Aparicin aguda, usualmente en la noche, cuando la reduccin de la luz produce midriasis; Ojo rojo, el cual presenta un dolor exquisito; Dolor, usualmente severo, puede acompaarse de vmito y nausea; Opacidad de la cornea (por el edema) lo que resulta en episodios transitorios severos de visin borrosa; la persona puede describir halos o ver luces. Pupila semidilatada, larga, oval y fija a la luz; El iris puede aparecer deformado hacia delante (en vez de plano) si se aplica una luz a la cmara anterior. Los pacientes pueden presentar alguno de los siguientes cuadros clnicos: Glaucoma agudo primario de ngulo cerrado: Si la circunferencia completa de la cmara del ngulo es obstruida de manera sbita, la PIO se elevar considerablemente, causando edema corneal, experimentado por visin borrosa y ocasionalmente la presencia de halos de colores, congestin vascular y dolor. Esto puede acompaarse de nausea y vmitos. Los ataques agudos pueden incluso superponerse a un glaucoma crnico o intermitente de ngulo cerrado. Glaucoma intermitente (subagudo) primario de ngulo cerrado: Se caracteriza por la presencia de ataques autolimitados pero recurrentes y que pueden llevar a un cierre del ngulo de manera crnica por sinequias con o sin dao al nervio ptico. Los casos generalmente no son detectados a menos que se considera la posibilidad del cuadro. Glaucoma crnico primario de ngulo cerrado: si solo una porcin del ngulo presenta un cierre debido a sinequias anteriores perifricas, la PIO puede estar dentro de lmites normales o levemente alterados y los sntomas pueden ser leves o ausentes. Posteriormente puede presentarse un cierre progresivo y lento del ngulo, lo que lleva a una elevacin sostenida de la PIO y a generar dao del nervio ptico. La Academia Americana de Oftalmologa considera a las personas con cmaras anteriores estrechas en riesgo de presentar un glaucoma de ngulo cerrado y recomienda que en aquellos en alto riesgo por una extrema estrechez del ngulo se evale la necesidad de tratamiento profilctico. Otros cuadros descritos incluyen una condicin residual crnica de ngulo cerrado y el sndrome o configuracin de iris en meseta.
4.4
Diagnstico diferencial.
Existen una serie de condiciones mdicas que deben ser identificadas, diferenciadas del diagnstico de glaucoma y manejadas adecuadamente; a saber: Conjuntivitis; Glaucoma neovascular temprano; Masa angular; Iritis (uvetis anterior); Episcleritis o escleritis; Herpes simplex (ulceracin corneal); Abdomen agudo, cuando predominan la nusea y vmito.
4.5
Educacin al paciente.
El objetivo de la educacin al paciente es de informar sobre las consecuencias de la enfermedad, de manera que estn concientes de: Los riesgos personas que predisponen al desarrollo de glaucoma; La necesidad de las evoluciones peridicas;
5
5.1
Glaucoma primario de ngulo abierto.
Sospecha de glaucoma. Las personas con historia familiar de glaucoma deben ser investigadas con prontitud y de una manera regular, revisando la PIO, un examen oftalmolgico y una perimetra visual, particularmente en las personas mayores de 40 aos. El diagnstico temprano de un glaucoma primario de ngulo abierto es la clave de un manejo efectivo y es esencial en prevenir o detener la progresiva prdida irreversible de la visin. Por lo que los grupos de expertos internacionales han definido una categora de pacientes en sospecha de presentar glaucoma; con el objetivo de iniciar tratamiento de manera temprana para preservar la visin y prevenir el dao al nervio ptico a travs de disminuir la PIO, en general, mientras menor sea la PIO mejor es el pronstico. Los pacientes no se consideran en sospecha de glaucoma si presentan evidencia clara de dao por glaucoma ya sea por cambios en el nervio ptico o en los campos visuales.
Los objetivos fundamentales del diagnstico de sospecha de glaucoma son: Identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar dao al nervio ptico; Documentar la apariencia del nervio, los campos visuales, estado de la PIO y el grosor central de la cornea; Identificar en una etapa temprana los pacientes con dao al nervio ptico y brindar tratamiento; Identificar a los pacientes en particular alto riesgo de progresin, lo que incluye dos grupos a saber: o Aquellos sin dao al nervio ptico pero que razonablemente se espera que desarrollen un dao por sus factores de riesgo y o Aquellos con dao leve que no puede ser comprobado de manera confiable en el momento ya que los hallazgos no son definitivos. Finalmente, el brindar tratamiento a las personas que retrase o prevenga el dao por los siguientes medios: o Estimacin de una meta con la PIO a la cual se estima que es improbable que desarrolle dao al nervio ptico; o Mantener esta PIO a travs de intervenciones farmacolgicas adecuadas; o Monitorizar los cambios en los campos visuales y la apariencia del nervio ptico. El diagnstico de glaucoma primario de ngulo abierto se realiza cuando se documenta dao en el nervio ptico o los campos visuales; o Seguir las recomendaciones de tratamiento de la gua. Un balance ptimo de los beneficios de la terapia, incluyendo los efectos adversos y el costo del tratamiento; Educar e involucrar a los pacientes en el manejo de su enfermedad.
5.2
1b 4
Factores de riesgo y deteccin temprana.
El riesgo general de desarrollar glaucoma se incrementa segn el nmero de factores de riesgo, en particular con el aumento de la PIO y la edad. La magnitud de la elevacin de la PIO, grupo tnico, edad e historia familiar han sido reportados como factores de riesgo importantes a considerar cuando se decide a que pacientes brindar tratamiento con medicamentos. Se ha encontrado evidencia que implica a las siguientes caractersticas como factores de riesgo mayores en el desarrollo del dao al nervio ptico: PIO elevada (>21 mmHg); Ascendencia afro caribea; Adelgazamiento central de la cornea; Cambios en los campos visuales; Edad avanzada; Historia familiar de glaucoma.
1b
El estudio OHTS mostr que el riesgo de desarrollar neuropata ptica por el glaucoma es de un 36% en 5 aos si la PIO es 26 mmHg y el grosor central de la cornea es <556 m; en comparacin con un 6% a 5 aos si el grosor central de la cornea es 588 m. Los estudios poblacionales indican que 1/9 de los pacientes con PIO elevada presentan prdida de los campos visuales, se ha encontrado evidencia que cerca de un 10% de los casos de hipertensin ocular desarrollan prdida visual en 5 aos y un 15-40% a 10 aos. Por el contrario, aproximadamente 1/6 de los pacientes con dao al disco ptico presentan mediciones repetidas de PIO <21 mmHg. La medicin de la PIO no es un mtodo efectivo para el tamizaje de poblaciones por glaucoma. Utilizando el punto de corte de 21 mmHg posee una sensibilidad de alrededor de un 47% y una especificidad de un 92%. Los estudios poblaciones muestran que un grupo importante de pacientes con dao al nervio ptico han presentado PIO consistentemente menores a 22 mmHg, adicionalmente la mayora de las personas con una PIO elevada no han presentado y probablemente nunca desarrollen dao, aunque el riesgo aumenta segn la elevacin de la PIO. Aproximadamente 1 de cada 10-15 personas con presiones elevadas durante el tamizaje presentara dao demostrable en el nervio ptico y 1 en 20-30 no haban sido diagnsticados con glaucoma. La efectividad del tamizaje puede ser mejorada al incluir otros factores como la apariencia del disco ptico o los campos visuales. Sin embargo esto no es sencillo de realizar en el segundo nivel de atencin. De manera que los mtodos de tamizaje son ms efectivos y costo eficientes cuando se concentran en las poblaciones en riesgo de glaucoma, como los afro caribeos, aquellos con historia familiar de glaucoma y el adulto mayor.
Cuadro 1: Factores y severidad del riesgo de glaucoma Severidad del riesgo Factores de riesgo Alto Moderado Edad Etnicidad Historia familiar Elevacin de la PIO* Adelgazamiento central de la cornea Cambios sugestivos de dao Seguimiento
2b 3b
Bajo
3 factores presentes
2 factores presentes
1 factor presente
1 ao
1 ao
2 aos
* La elevacin de la presin intraocular presenta una correlacin fuerte con el riesgo de dao al disco ptico y debe ser considerado como el factor de riesgo principal
Tomado, adaptado y traducido de Screening for glaucoma in the primary care setting. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.); 2000 May y American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary openangle glaucoma suspect. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2002.
La posibilidad que estos factores de riesgo contribuyan al desarrollo de dao al nervio ptico debe ser sopesada con cuidado contra la
10
posibilidad de generar dao al paciente por la utilizacin de medicamentos. De manera que la decisin de iniciar el tratamiento debe realizarse de manera individualizada con el paciente, tomando en cuenta todos los factores de riesgo, la posibilidad de dao al nervio ptico de acuerdo al riesgo, la expectativa de vida del paciente, el estado de salud en general y la calidad de vida.
1b
Los siguientes han sido implicados como factores de riesgo menores en el desarrollo de dao al nervio ptico, a saber: Hipertensin sistmica; Enfermedad cardiovascular; Miopa; Migraa y vasoespasmo perifrico; Diabetes mellitus. Identifique con prontitud a los pacientes de alto riesgo de glaucoma primario de ngulo abierto y refiera al especialista para una revisin de la PIO, un examen oftalmolgico y una perimetra visual.
5.3
Terapia con medicamentos.
La decisin de iniciar la terapia con medicamentos para reducir la PIO en el paciente con sospecha de glaucoma es compleja y depende de factores sistmicos, mdicos y psicosociales. La determinacin se basa en el anlisis del especialista una vez obtenidos los resultados de las pruebas, la evaluacin del paciente, el nmero y severidad de los factores de riesgo, el pronstico, el plan de manejo y la posibilidad de continuar la terapia de forma indefinida. Debe reconocerse la posibilidad de iniciar el tratamiento y exponer a una persona sin dao definido del disco ptico a los riesgos de una terapia de largo plazo. Para la mayora de los pacientes con sospecha de glaucoma el tratamiento puede no ser considerado necesario en un especfico momento al realizar la evaluacin de los factores de riesgo, en otros casos, el riesgo de desarrollar neuropata ptica por glaucoma en 5 aos puede justificar la iniciacin de la terapia. Se considere o no iniciar el tratamiento, debe instaurarse un control cuidadoso del paciente para detectar el desarrollo de glaucoma. Cuando se identifica a un paciente que muestra un deterioro de la condicin del disco ptico, consistente con dao por glaucoma, debe diagnosticarse la presencia de glaucoma.
11
La mayora de los medicamentos para el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto buscan disminuir la PIO lo mximo posible con los mnimos efectos adversos. Existe una amplia gama de agentes tpicos, cada uno de los cuales suprimen la produccin de humor acuoso o mejora el flujo de salida.
1b 3b 4
Tradicionalmente los betabloqueadores han sido la terapia inicial debido a su excelente eficacia en la disminucin de la presin, su larga duracin y los pocos efectos adversos. Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de los diferentes agentes, sin ninguna diferencia significativa entre ellos. Sin embargo, para lograr una adecuada concentracin del medicamento dentro del ojo, las soluciones son generalmente concentradas y de esta manera pueden producir efectos sistmicos. Debido a esto, los grupos de expertos internacionales han recomendado evitar el uso de betabloqueadores en los pacientes con asma o EPOC, al menos que no exista otra alternativa. En tales casos, el riesgo de inducir un broncoespasmo debe ser considerado para tomar las medidas preventivas del caso. Estudios observacionales recientes han mostrado que el uso de medicamentos y la posible combinacin de ellos puede reducir o retrasar la necesidad de ciruga. Otros medicamentos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento del glaucoma son: Anlogos de prostaglandinas (Latanoprost, travoprost); Miticos (pilocarpina); Inhibidores de la anhidrasa carbnica (dorzolamida, acetazolamida)
3b
brinzolamida,
Inicie el tratamiento del glaucoma primario de ngulo abierto con un betabloqueador. Considere el uso de Betaxolol en lugar de Timolol en los pacientes asmticos con glaucoma primario de ngulo abierto. Agregue un inhibidor de la anhidrasa carbnica al tratamiento con betabloqueador si no logra cumplir las metas de reduccin de la PIO. Considere el cambio de tratamiento por un anlogo de prostaglandinas si no se logra un adecuado control y cumplimiento de las metas de reduccin de la PIO con un betabloqueador + un inhibidor de la anhidrasa carbnica.
D C B B
12
5.4
Metas de reduccin de la presin intraocular (PIO).
Una vez iniciado el tratamiento para reducir la PIO, los profesionales de la salud deben definir una PIO meta a la cual se considera que se previene o retraza el dao al nervio ptico. El valor mximo permitido se define como la PIO meta. Esta meta puede variar entre los pacientes e incluso en el mismo paciente segn su evolucin clnica.
1b 4
Se ha encontrado evidencia que sugiere que la reduccin de un 2030% del promedio de la PIO antes de tratamiento es una meta objetiva. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia sobre cual es la reduccin ideal de la PIO, sin embargo una reduccin posterior hasta un 40% de la PIO basal se encuentra justificado segn la severidad del dao existente, magnitud de la elevacin de la PIO y el tiempo de evolucin del dao producido, junto a otros factores de riesgo como la historia familiar y el grupo tnico. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia sobre la determinacin precisa de la disminucin de la PIO; los grupos internacionales recomiendan que cuanto mayor sea la PIO inicial, mayor debe ser la reduccin de la PIO. La severidad del glaucoma puede ser estimado con la siguiente escala: Leve: anormalidades caractersticas del disco ptico con campos visuales normales. Moderado: las anormalidades del campo visual estn en un hemicampo y no con ms de 5 de fijacin. Severo: las anormalidades del campo visual estn en ambos hemicampos o una prdida con 5 de fijacin.
Lo adecuado de la reduccin de la PIO debe valorarse de manera peridica al comparar el estado del nervio ptico (apariencia y campos visuales) de acuerdo a los exmenes basales.
13
5.5
Seguimiento. El propsito del seguimiento es evaluar de manera peridica el estado de la PIO del paciente los campos visuales, la apariencia de los nervios pticos y determinar si existe evidencia de dao por glaucoma.
Cuadro 2: Recomendaciones de tiempos de seguimiento Riesgo Cumplimiento de Progresin Duracin Seguimiento alto la meta de PIO del dao del control No -No -6-18 meses Si -No -3-12 meses Si Si No <6 meses 1-6 meses Si Si No >6 meses 7 das 3 meses Si Si Si -1 da 3 meses Si No No -1 da 3 meses Si No Si -1 da 1 meses
Tratamiento No* No* Si Si Si Si Si
* Se refieren a la categora de pacientes con sospecha de glaucoma.

Tomado, adaptado y traducido de American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma suspect. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2002 y American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003.
En cada visita de seguimiento, los profesionales de la salud deben considerar el evaluar: Historia ocular; Historia sistmica; Problemas locales o sistmicos con los medicamentos; Impacto en la funcin visual; Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos, Agudeza visual en ambos ojos; Biomicroscopa con lmpara de hendidura; PIO en cada ojo.
Cuadro 3: Recomendaciones de evaluacin del disco ptico. Cumplimiento de la meta Progresin Duracin Seguimiento de PIO del dao del control Si No <6 meses 6-12 meses Si No >6 meses 6-18 meses Si Si -3-12 meses No No -3-12 meses No Si -3-12 meses
Tratamiento Si Si Si Si Si
Tomado, adaptado y traducido de American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary openangle glaucoma. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003.
14
Cuadro 4: Recomendaciones de evaluacin de los campos visuales. Cumplimiento de la meta Progresin Duracin Tratamiento Seguimiento de PIO del dao del control Si No <6 meses 6-18meses Si Si No >6 meses 6-24meses Si Si Si -2-6 meses Si No No -2-6 meses Si No Si -1-6 meses Si
5.6
Ajustes en la terapia con medicamentos.
Las indicaciones para ajustar la terapia son las siguientes: Falla en alcanzar la meta de la PIO; Reduccin excesiva de la PIO de manera consistente, por lo que se puede considerar el reducir la intensidad del tratamiento si es apropiado; Paciente intolerante al medicamento utilizado; Contraindicaciones al medicamento; Desarrollo de efectos adversos
5.7
3 4
Tratamiento quirrgico.
5.7.1 Trabeculectoma. Esto requiere la creacin de un canal entre el interior del ojo y el espaci subconjuntival y de esta manera evitando la red travecular. En general se ha recomendado una ciruga temprana si no hay respuesta adecuada al tratamiento en trminos de disminucin de la PIO, particularmente en personas jvenes con una alta PIO. 5.7.2 Trabeculoplasta lser.
3 4
La aplicacin directa de energa lser en la red travecular puede producir una cada de la PIO; este efecto es comparable al obtenido con el tratamiento mdico. La terapia en rara vez utilizada y es recomendada en pacientes mayores con una elevacin moderada de la PIO y que no pueden utilizar las gotas. Sin embargo se ha encontrado evidencia que sus efectos son a ocasionalmente transitorios.
15
6
6.1
Glaucoma agudo de ngulo cerrado. Generalidades. La presentacin de un glaucoma agudo de ngulo cerrado constituye una emergencia mdica y el paciente debe ser referido tan pronto sea posible a un centro especializado para preservar la visin. En general debe ser sospechado en cualquier persona con un ojo rojo doloroso.
Identifique con prontitud a los pacientes de alto riesgo de glaucoma agudo de ngulo cerrado y refiera al especialista para una revisin de emergencia de la PIO y un examen oftalmolgico. Una vez completado el examen fsico y las pruebas necesarias, puede clasificarse al paciente en alguna de las posibles presentaciones clnicas, excluyendo las formas secundarias de glaucoma de ngulo cerrado, como glaucoma uvetico o neovascular. Los pacientes en riesgo de presentar una crisis deben conocer sobre los sntomas y visitar de manera urgente su centro de salud si los sntomas se presentan y evitar los medicamentos de fcil acceso en las farmacias y contraindicados en los casos de glaucoma. Los objetivos fundamentales del manejo del glaucoma agudo de ngulo cerrado son: Identificar aquellos pacientes en riesgo de desarrollar o que presentan glaucoma agudo de ngulo cerrado; El manejo de un ataque de glaucoma de ngulo cerrado; Revertir o prevenir el glaucoma de ngulo cerrado; Determinar si esta presente un ngulo cerrado residual en la forma de sinequias perifricas anteriores; Determinar otros mecanismos presentes adems del bloqueo pupilar; Observar a los pacientes por elevacin del PIO, progresin del ngulo cerrado por sinequias y el dao al nervio ptico; Minimizar los efectos adversos, y el impacto en la visin y calidad de vida del paciente; Evaluar el ojo contralateral por la presencia de un ngulo cerrado o estrecho; Educar al paciente en el manejo de la enfermedad.
16
6.2
Pruebas de induccin o provocacin.
El diagnstico del cuadro se realiza de manera general segn se ha descrito en los apartados anteriores; sin embargo algunos expertos recomiendan la utilizacin de pruebas de provocacin o induccin del cuadro de bloqueo pupilar, lo cual es controversial. Se ha encontrado evidencia sobre los falsos positivos y falsos negativos de la prueba, descritos como altos, lo que resulta en incertidumbre sobre los resultados de cuales pacientes sufrirn ataques espontneos. Algunas de las pruebas utilizadas incluyen las pruebas de pronacin, las pruebas de cuarto oscuro, su combinacin y la dilatacin pupilar. Hasta el momento no se ha logrado obtener un consenso de los especialistas en glaucoma sobre si el realizar estas pruebas puede ser til o no sobre la decisin de iniciar tratamiento. Por el contrario las pruebas gonioscopicas cuidadosas y la sntesis de los hallazgos clnicos han remplazado en gran medida el uso de pruebas de provocacin para la toma de decisiones teraputicas.
6.3
Tratamiento con medicamentos.
El tratamiento de los cuadros agudos, intermitentes y crnicos de glaucoma de ngulo cerrado es quirrgico. Esto permitir que el humor acuoso sobrepasa el bloqueo pupilar y elimine el gradiente de presin entre la cmara posterior y anterior. Sin embargo ante una crisis aguda, la terapia con medicamentos es necesaria, ya que la mayora de los medicamentos para el tratamiento del glaucoma agudo de ngulo cerrado buscan disminuir la PIO lo mximo posible con los mnimos efectos adversos para estabilizar al paciente y proceder con un tratamiento quirrgico. Existe una amplia gama de agentes tpicos, cada uno de los cuales suprimen la produccin de humor acuoso o mejoran el flujo de salida.
3 4
En una situacin aguda, se recomienda la disminucin de la PIO a travs de la utilizacin de un mitico o un inhibidor de la anhidrasa carbnica. Tradicionalmente, en los casos de bloqueo pupilar, donde se impide el paso del humor acuoso y este se acumula en la parte posterior del iris, empujando y produciendo un bloqueo de la red travecular, se ha utilizado pilocarpina para producir miosis y romper el bloqueo. Algunos expertos recomiendan el uso de corticoesteroides tpicos para reducir la inflamacin y preparar el ojo para ciruga. SI es necesario iniciar el tratamiento mdico del glaucoma agudo de ngulo cerrado (con bloqueo), utilice pilocarpina ms un inhibidor de la anhidrasa carbnica como primera opcin.
17
Agregue un betabloqueador al tratamiento inicial si no logra una reduccin adecuada de la PIO en 2 horas. Considere el uso de un inhibidor de la anhidrasa carbnica en los casos de glaucoma agudo de ngulo cerrado una vez eliminado el bloqueo. El tratamiento mdico tiene el objetivo de estabilizar al paciente y permitir la ciruga en mejores condiciones, en un principio no es sustituto al abordaje quirrgico y no debe ser preservado como medida profilctica o tratamiento del glaucoma agudo de ngulo cerrado. El uso de un mitico de manera crnica no es recomendado para la profilaxis o tratamiento de una crisis ya que se ha descrito la presentacin de crisis en un 39% de los casos en 5 aos, pueden agravar el bloqueo pupilar y la formacin progresiva de sinequias en especial ante la presencia de catarata.
D D
6.4
Tratamiento quirrgico.
Los pacientes que han recibido tratamiento quirrgico no deben ser considerados como curados, aunque se considere el procedimiento como exitoso. Tales pacientes deben recibir un seguimiento adecuado ya que se consideran con sospecha de glaucoma por toda la vida. 6.4.1 Iridectoma o iridotoma. Esto requiere la creacin de un canal en el iris. En general se ha recomendado una ciruga temprana para prevenir una recurrencia y garantizar el beneficio a largo plazo, en tiempos modernos la ciruga con lser (iridotoma) ha remplazado en gran medida la ciruga convencional (iridectoma). Sin embargo cuando la realizacin de una iridotoma no es posible; la iridectoma incisional permanece como una alternativa efectiva. Como criterio general, se brinda tratamiento al otro ojo como medida preventiva y la persona puede requerir tratamiento medico suplementario o trabeculectoma si una parte del ngulo se muestra permanentemente cerrada durante la crisis o es relativamente similar al ojo en crisis, ya que se ha encontrado evidencia que cerca de un 50% presentar una crisis en los prximos 5 aos. 6.4.2 Trabeculoplasta lser.
3b 4
La aplicacin directa de energa lser en la red travecular puede producir una cada de la PIO; este efecto es comparable al obtenido con el tratamiento mdico. La terapia en rara vez utilizada y es recomendada en pacientes mayores con una elevacin moderada de la PIO y que no pueden utilizar las gotas. Sin embargo se ha encontrado evidencia que sus efectos son ocasionalmente transitorios.
18
6.5
Seguimiento.
El propsito del seguimiento es evaluar de manera peridica el estado de la PIO del paciente los campos visuales, la apariencia de los nervios pticos y determinar si existe evidencia de dao por glaucoma.
Tratamiento No* No* Si Si Si Si Si Cuadro 5: Recomendaciones de tiempos de seguimiento Riesgo Cumplimiento de Progresin Duracin Seguimiento alto la meta de PIO del dao del control No -No -6-18 meses Si -No -3-12 meses Si Si No <6 meses 1-6 meses Si Si No >6 meses 7 das 3 meses Si Si Si -1 da 3 meses Si No No -1 da 3 meses Si No Si -1 da 1 mes
* Se refieren a la categora de pacientes con sospecha de glaucoma.

Tomado, adaptado y traducido de American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma suspect. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2002 y American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003.
En cada visita de seguimiento, los profesionales de la salud deben considerar el evaluar: Historia ocular; Frecuencia y uso apropiado de los medicamentos, Historia sistmica; Agudeza visual en ambos ojos; Problemas locales o sistmicos con los medicamentos; Biomicroscopa con lmpara de hendidura; Impacto en la funcin visual; PIO en cada ojo.
Tratamiento Si Si Si Si Si Cuadro 6: Recomendaciones de evaluacin del disco ptico. Cumplimiento de la meta Progresin Duracin Seguimiento de PIO del dao del control Si No <6 meses 6-12 meses Si No >6 meses 6-18 meses Si Si -3-12 meses No No -3-12 meses No Si -3-12 meses
Cuadro 7: Recomendaciones de evaluacin de los campos visuales. Cumplimiento de la meta Progresin Duracin Seguimiento Tratamiento de PIO del dao del control Si No <6 meses 6-18meses Si Si No >6 meses 6-24meses Si Si Si -2-6 meses Si No No -2-6 meses Si No Si -1-6 meses Si
19
7
7.1 7.2
3b 4
Catarata Definicin. Se define la presencia de catarata en el caso de una degradacin de la calidad ptica del cristalino debido a la prdida de la claridad o un cambio de color. Epidemiologa. La Catarata es la causa primaria de ceguera a nivel mundial y permanece como una causa de ceguera o compromiso visual importante en Costa Rica. Los estudios internacionales muestran la presencia de Catarata como una de las principales causas de ceguera o compromiso visual en la poblacin mayor de 40 aos, siendo ms comn en los pacientes con ascendencia afro caribea y caucsica. Los estudios clnicos muestran que los pacientes con ascendencia negra muestran una prevalencia 4 veces mayor de catarata cortical y los caucsicos presentan un mayor riesgo de cataratas nucleares y subcapsulares.
2b
7.3
Clasificacin. Existen diferentes tipos de Catarata, por ejemplo la nuclear, cortical, subcapsular posterior y la mixta. Cada tipo de catarata tiene su localizacin anatmica, patologa y factores de riesgo para su desarrollo. Hasta el momento se han encontrado diferentes sistemas de clasificacin y graduacin de la opacidad del cristalino. Este documento no pretende desarrollar los diferentes tipos y clasificaciones existentes de catarata y por el contrario pretende ser una aproximacin pragmtica hacia algunas recomendaciones prcticas basadas en la evidencia cientfica actual. Las cataratas nucleares consisten en una opacificacin o coloracin del cristalino que afecta la visin. Existen diferentes tipos de cataratas nucleares, acompaadas ya sea por una coloracin caf, opalescencia o ambas. Este tipo de catarata generalmente progresa lentamente y afecta la visin a distancia ms que la visin cercana. En casos avanzados el cristalino se torna opaco y caf.
20
Las cataratas corticales son causadas por cambios en la composicin inica y la hidratacin de la corteza. Las opacidades corticales pueden ser centrales o perifricas y algunas veces pueden ser apreciadas mejor por medio de retroiluminacin o retinoscopa. Los pacientes con este tipo de catarata comnmente se quejan de observar un resplandor. Las cataratas subcapsulares posteriores estn asociadas con la migracin de las clulas epiteliales del cristalino al rea subcapsular y el subsiguiente crecimiento. La migracin celular puede causar un compromiso visual significativo que afecta la porcin axial del eje. Este tipo de catarata se encuentra con mayor frecuencia en personas ms jvenes que las cataratas corticales o las nucleares. Los pacientes frecuentemente presentan molestias de resplandor y deterioro visual con luz intensa, en especial la visin cercana. Se ha encontrado evidencia que este tipo de catarata es la que presenta una mayor asociacin con la necesidad de ciruga.
7.4
Factores de riesgo y prevencin.
Se han descrito diferentes factores de riesgo para el desarrollo de catarata, pero muchos de los estudios presentan problemas de interpretacin ya que no realizaron mediciones sobre el desarrollo de Catarata o el nivel de exposicin de una manera estandarizada. La mayora de la informacin proviene de estudios observacionales y han sugerido una asociacin ms no pueden probar un factor de causalidad.
7.5
Historia natural.
La historia natural de todos los tipos de Catarata es variable, impredecible y relacionada al tipo de Catarata. En general, cualquier parte del cristalino puede tornarse opaca. Con la edad, el cristalino pierde su poder de acomodacin y aumenta de grosor y peso. La produccin continua de fibras causa un endurecimiento y compresin del ncleo, denominada esclerosis nuclear; por lo que las protenas del cristalino toman una coloracin amarillenta, cambiando el ndice de transparencia y refraccin. Tanto la esclerosis nuclear como el oscurecimiento son considerados procesos normales del envejecimiento.
21
Cuadro 8: Posibles factores de riesgo asociados con el desarrollo de Catarata. Nivel de Tipo Factor de riesgo asociado Resultados evidencia No evidencia de beneficio o riesgo Uso de aspirina 1b/2b Evidencia de mayor riesgo Diabetes mellitus 2b Evidencia inconsistente de beneficio -Uso de antioxidantes y minerales 1b/2b Uso de corticoesteroides inhalados Obesidad abdominal Exposicin a luz ultravioleta B Historia familiar Hipertensin arterial Diabetes mellitus Ojos color caf Fumado Historia familiar Diabetes mellitus Ojos color caf Uso de corticoesteroides sistmicos Ojos color caf Uso de corticoesteroides inhalados Consumo de alcohol Exposicin a luz ultravioleta B Ojos color caf
Evidencia de aumento del riesgo en pacientes 40 aos y 70 aos Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de aumento del riesgo en pacientes 49 aos Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo Evidencia de mayor riesgo
2b/3b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2b 2c 3b 2b 2b
Cortical
Nuclear
Subcapsular posterior Mixta
Se han encontrado asociaciones de riesgo pero no se ha logrado demostrar adeudadamente una relacin de causalidad. Tomado, adaptado y traducido de American Academy of Ophthalmology (AAO), Anterior Segment Panel. Cataract in the adult eye. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2001.
7.6
Visin y calidad de vida. Se ha descrito que la visin presenta mltiples componentes, incluyendo la agudeza visual (central cercana, intermedia y a la distancia), la visin perifrica, bsqueda visual, visin binocular, percepcin de profundidad, sensibilidad de contraste, percepcin de color, adaptacin y percepcin visual de velocidad. La funcin visual puede ser medida en trminos de incapacidad visual o discapacidad funcional. Los principales investigadores de servicios de salud han hecho un importante nfasis en la visin y la calidad de vida como los resultados ms importantes y crticos del tratamiento de los pacientes. Como ya se ha descrito, el principal objetivo del tratamiento de la Catarata es de mejorar la funcin visual y la calidad de vida. Se ha encontrado evidencia de estudios observacionales bien diseados que la ciruga produce un impacto beneficioso significativo en la visin de los pacientes de manera consistente. Los estudios clnicos nos muestran que cerca de un 90% de los pacientes que recibieron ciruga en un ojo por primera vez notaron un beneficio en la su capacidad visual y satisfaccin.
22
Otros estudios en pacientes de mayor edad, con comorbilidades importantes, mostraron un impacto en cerca del 80% de los pacientes a los 12 meses de la ciruga. Se ha encontrado cuantiosa evidencia, sobre el impacto de la ciruga en la visin y calidad de vida de los pacientes ya que se la visin juega un papel muy importante en la vida de las pacientes, en particular en la movilidad. La prdida de visin en el adulto mayor se asocia con una disminucin en la funcin mental y fsica as mismo como en el grado de independencia en las actividades de la vida diaria, incluyendo la capacidad de conducir. El adulto mayor con problemas visuales, sin otras comorbilidades fsicas o mentales, es 2.5 veces ms propenso a experimentar un deterioro funcional que el adulto mayor sin problemas visuales. Los pacientes que lograron mejorar su visin gracias a la ciruga, mostraron una mejora de un 10-59% en casi todos los apartados de la forma abreviada del instrumento SF-36, el cual es un instrumento de medicin de la calidad de vida de manera global. Como resultado de la ciruga se ha documentado una mejora de la calidad de la visin en los siguientes aspectos: Mejor visin ptica corregida; Mejor visin ptica no corregida con menor necesidad de anteojos; Mayor capacidad para leer o realizar trabajo cercano; Reduccin del resplandor; Mejora en la capacidad visual a baja luz; Mejora de la percepcin de profundidad y visin binocular; Mejora en la percepcin de color. La mejora de la calidad de la visin como resultado de la ciruga incluye un beneficio en otras categoras como: Una mayor habilidad para realizar actividades de la vida diaria; Mayor posibilidad de regresar a las labores o el trabajo; Una mayor movilidad (caminar o conducir); Mayor autoestima e independencia; Mayor capacidad de evitar lesiones; Mayor contacto y participacin social; Alivio del miedo a la ceguera.
23
Aunque la ciruga de Catarata es altamente efectiva, es importante identificar los factores que pueden predecir cuales pacientes pueden lograr la mayor mejora de la calidad visual. Los estudios clnicos han identificado que los pacientes menores de 65 aos, ausencia de diabetes o degeneracin macular y aquellos con una mayor severidad de los sntomas y disfuncin, mostraron una mayor mejora. En general los estudios han mostrado mayores beneficios en los pacientes menores de 75 aos, sin embargo la mejora en la calidad de vida fue significativa e importante en los mayores de 75 aos.
7.7
Diagnstico. El propsito de un examen fsico adecuado en un paciente con sntomas de Catarata es realizar el diagnstico de Catarata, confirmar que es una causa significativa de su problema de visin y excluir la posibilidad o identificar otras condiciones sistmicas u oculares que pueden contribuir con el problema o afectar el plan quirrgico y la recuperacin.
7.8
Evaluacin oftalmolgica.
Una evaluacin oftalmolgica adecuada incluye al menos los siguientes componentes, prestando especial atencin a los factores que muestran un mayor compromiso: Historia personal; Agudeza visual y refraccin; Examen externo (parpados, pestaas, sistema lacrimal); Alineamiento ocular y motilidad; Funcin pupilar; Presin intraocular; Biomicroscopa con lmpara de hendidura del segmento anterior; Fondo de ojo; Evaluacin de aspectos relevantes del estado mental y fsico del paciente. Refiera al especialista a sus pacientes con sospecha de catarata En los pacientes con sospecha de catarata debe descartarse otras causas de compromiso de visual como errores de refraccin, opacidades cornales, glaucoma, retinopata y degeneracin macular relacionada con la edad.
C B
D B
24
7.9
Manejo no quirrgico.
El manejo no quirrgico del paciente con Catarata, en su mayora es un manejo preventivo que busca retardar la progresin de la Catarata. En general contempla la reduccin de los factores de riesgo. Brinde tratamiento a la causa de fondo y un adecuado seguimiento de la funcin visual en los pacientes con Diabetes mellitus hipertensin arterial, uso de corticoesteroides inhalados o sistmicos, consumo excesivo de alcohol e historia familiar de Catarata. (ver Criterios Tcnicos de asma, EPOC, diabetes, hipertensin, prevencin primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y complicaciones de la dependencia al alcohol). De un adecuado seguimiento de la funcin visual en los pacientes mayores de 40 aos y con historia de uso de aspirina, uso de corticoesteroides, obesidad abdominal, alta exposicin a luz ultravioleta B, ojos color caf y fumado. Algunos mtodos de manejo no quirrgico incluyen el informar a los pacientes sobre los sntomas de su condicin y la naturaleza electiva de la ciruga; garantizando el acceso a nuevos anteojos en caso de ser necesario ya que en algunos casos la utilizacin de lentes adecuados y tinciones especiales pueden mejorar mucho la visin para las actividades de la vida diaria. Otros grupos han utilizado medicamentos para dilatar y permitir la visin en los casos de una catarata central subcapsular. Hasta el momento no se ha encontrado evidencia sobre alguna intervencin farmacolgica o nutricional que elimine o retarde la progresin de la Catarata.
7.10
Manejo quirrgico.
7.10.1 Indicaciones de ciruga. La indicacin primaria de ciruga es la presencia de una capacidad visual que no cumple las necesidades del paciente y cuando provee una probabilidad razonable de mejora. Tambin esta indicada cuando la opacidad del cristalino inhibe el manejo ptimo del segmento posterior o causa inflamacin (facolisis, facoanafilaxis), cierre del ngulo o un glaucoma mdicamente inmanejable.
25
7.10.2 Contraindicaciones de la ciruga. Debe evitarse el realizar una ciruga de correccin de catarata en los siguientes casos: El paciente no desea la ciruga; El paciente posee anteojos u otros instrumentos que cumplen con sus necesidades; La ciruga no mejorar la capacidad visual del paciente; La calidad de vida del paciente no esta comprometida por la Catarata; Existen contraindicaciones mdicas u oculares; No se puede obtener un consentimiento informado; No puede garantizarse un manejo postoperatorio adecuado.
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local. La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Nmero de pacientes en riesgo de glaucoma. Porcentaje de pacientes en riesgo de glaucoma con tratamiento. Nmero de pacientes con glaucoma. Porcentaje de pacientes con glaucoma en tratamiento. Porcentaje de cumplimiento de la meta de reduccin de la PIO. Porcentaje de pacientes en riesgo alto de glaucoma sin tratamiento con al menos 1 control por el especialista en los ltimos 12 meses. Porcentaje de pacientes en tratamiento y en cumplimiento de la meta de reduccin de la PIO con al menos 1 control por el especialista en los ltimos 3 meses. Porcentaje de pacientes en tratamiento sin un buen cumplimiento de la meta de reduccin de la PIO con al menos 1 control por el especialista en las ltimas 4 semanas. Nmero de pacientes con glaucoma agudo de ngulo cerrado. Porcentaje de pacientes con glaucoma agudo de ngulo cerrado y tratamiento quirrgico. Numero de pacientes con catarata. Porcentaje de pacientes con ciruga de catarata.
26
9
Cdigo LOM: Clave: Usuario:
Informacin para el uso racional de los medicamentos. Cuadro 9: Informacin para el uso racional de Timolol.
Efectos Adversos
Raros o Muy Raros REACCIONES ALRGICAS ALOPECIA ANGINA BLEFARITIS VISIN BORROSA ARRITMIAS Severo Severo Severo Severo
Timolol base 0.5%

(maleato) 45-7660 E 2C
Contraindicaciones
Asma bronquial. Enfermedad pulmonar broncoespstica. Shock Cardiognico. Bloqueo atrioventricular. Mujer en lactancia. EPOC severo. Bradicardia sinusal. Falla cardiaca congestiva descompensada.
Presentacin: Fco-gotero 5 o 10 ml
Betaxolol 0.5%
De acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia
FALLA CARDIACA CONGESTIVA CONJUNTIVITIS HIPOESTESIA CORNEAL TOS DIARREA DEPRESIN DIPLOPIA DISPEPSIA EPISTAXIS DISFUNCIN ERCTIL FATIGA ALUCINACIONES CEFALEA BLOQUEO CARDIACO HIPERTENSION
Interacciones Severas:
Metildopa. Epinefrina
Paciente asmtico con glaucoma de ngulo abierto. Prescripcin de 1 frasco / mes (2 fcos si aplica en ambos ojos).
Interacciones Moderadas:
Teofilinas. Bloqueadores de los canales de calcio. Antidiabticos.
Seguridad en Embarazo y Lactancia

Severo
C / +
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con sumo cuidado en los pacientes asmticos o con condiciones cardiovasculares.
27
Cuadro 10: Informacin para el uso racional de Pilocarpina.

Efectos Adversos
Pilocarpina clorhidrato 2%
(20 mg/mL) Cdigo LOM: Clave: Usuario: 45-7370 E 2C
Ms Frecuentes VISIN BORROSA CEGUERA NOCTURNA CAMBIOS VISUALES Menos Frecuentes CEFALEA
Contraindicaciones
Iritis. Conjuntivitis bacteriana. Asma bronquial. Keratitis. Desprendimiento de retina.
Presentacin: Fco-got 10-15 ml Pilocarpina clorhidrato 4%

(40 mg/mL) Cdigo LOM: Clave: Usuario: 45-7380 E 2C
IRRITACIN OCULAR Raros o Muy Raros VOMITO IRRITACIN OCULAR DISPEPSIA HIPERHIDROSIS DIARREA NAUSEA DOLOR OCULAR SIALORREA TEMBLOR SIBILANCIAS Severo
Presentacin: Fco-got 10-15 ml
C /?
Precauciones y Puntos Clave: Se ha descrito la presentacin de crisis en un 39% de los casos en 5 aos de tratamiento con pilocarpina. Puede agravar el bloqueo pupilar y la formacin progresiva de sinequias en especial ante la presencia de catarata.
28
Cuadro 11: Informacin para el uso racional de Dorzolamida. Dorzolamida Efectos Adversos clorhidrato 2% Contraindicaciones
(20 mg/mL) o (10 mg/mL)
Brinzolamida 1%
Cdigo LOM: Clave: Usuario: 45-6395 E 2C
Mas Frecuentes DISGEUSIA IRRITACIN OCULAR PRURITO OCULAR QUERATITIS PUNTEADA REACCIONES ALRGICAS Severo
Enfermedad renal.
Presentacin: Fco-got 5 ml
Latanoprost 0.005%, Travoprost 0.004%, Bimatoprost 0.03%

De acuerdo a los lineamientos del Comit Central de Farmacoterapia
Menos Frecuentes VISIN BORROSA XEROSTOMA LAGRIMEO DEBILIDAD GENERALIZADA CEFALEA NAUSEA FOTOFOBIA Raros o Muy Raros CONJUNTIVITIS IRIOCICLITIS SALPULLIDO UROLITIASIS
Interacciones Severas:
Topiramato.
Glaucoma de ngulo abierto, no controlado con timolol, dorzolamida, o ambos en combinacin Ss2003-31, 2003-38. Prescrito por especialista en Oftalmologa. Documentar la falla teraputica con agentes de la LOM para uso en Glaucoma. En caso de igualdad por precio, deber preferirse el preparado que no requiere refrigeracin.
C / ?
Precauciones y Puntos Clave: Debe manejarse con precaucin en los casos de sensibilidad reconocida a las sulfonamidas.
29
Anexos
30
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
31
Anexo A: Cuadro 12: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios
1a
1b 1c
B
2a
2b 2c 3a 3b
C D
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
4 5
Anexo A
32
Anexo A: Cuadro 13: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b
2c C D 4 5
Anexo A
33
Anexo A: Cuadro 14: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de Recomendacin A
Nivel de Evidencia 1a
Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c B 2a
2b 2c 3a
3b C D 4 5
Anexo A
34
Anexo A: Cuadro 15: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
3a
3b
C D
4 5
Anexo A
35
Anexo A: Cuadro 16: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
1b
1c
2a
2b
2c 3a
3b
C D
4 5
Anexo A
36
Anexo B: Algoritmos. Figura 1: Tamizaje por glaucoma en pacientes en riesgo.
Anexo B
37
Figura 2: Manejo del paciente con glaucoma primario de ngulo abierto.
Anexo B
38
Figura 3: Manejo del paciente con glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Anexo B
39
Figura 4: Manejo en crisis del paciente con glaucoma agudo de ngulo cerrado.
Anexo B
40
Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Prodigy Guidance. Glaucoma. October 2004. 2. Screening for glaucoma in the primary care setting. Washington (DC): Department of Veterans Affairs (U.S.); 2000 May. 3. American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma suspect. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2002. 4. American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary open-angle glaucoma. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2003. 5. American Academy of Ophthalmology (AAO), Committee Glaucoma Panel. Primary angle closure. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2000. 6. American Academy of Ophthalmology (AAO), Anterior Segment Panel. Cataract in the adult eye. San Francisco (CA): American Academy of Ophthalmology (AAO); 2001. 7. American Optometric Association. Care of the patient with primary angle closure glaucoma. 2nd ed. St. Louis (MO): American Optometric Association; 1998. 8. American Optometric Association. Care of the patient with open angle glaucoma. 2nd ed. St. Louis (MO): American Optometric Association; 2002 Aug 17. 9. American Optometric Association. Care of the adult patient with cataract. 2nd ed. St. Louis (MO): American Optometric Association; 1999. 10. Shah R, Wormald R. Glaucoma. Clin Evid 2005;13:13. 11. Allen, D. Cataract. Clin Evid 2004;12:933938. 12. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Guideline for surgical and non surgical management in otherwise healthy adult eye. Alberta Medical Association. 2003. 13. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Treatment of Cataract in Adults. British Columbia Medical Association. 2000. 14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Day case cataract surgery. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2001 Aug. 15. Philippine Academy of Ophthalmology. Clinical practice guideline for the management of cataract among adults. Philippines: Philippine Academy of Ophthalmology; 2001. 16. Clinical Practice Guidelines. Cataract Surgery. MOH Clinical Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2000.
AGREE 53 % AGREE 60 % AGREE 70 % AGREE 70 %
AGREE 70 % AGREE 70 % AGREE 54 % AGREE 54 % AGREE 54 % AGREE 63 % AGREE 63 % AGREE 60 % AGREE 59 % AGREE 92 % AGREE 74 % AGREE 82 %
Anexo C
41
Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Feyi-Waboso A, Ejere HOD. Needling for encapsulated trabeculectomy filtering blebs. The Cochrane
Database of Systematic Reviews 2005 Issue 1. Copyright 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
1a
2. Wormald R, Wilkins MR, Bunce C. 5-Fluorouracilo postoperatorio para la ciruga de glaucoma

(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Sycha T, Vass C, Findl O, Bauer P, Groke I, Schmetterer L, Eichler H. Intervenciones para el

glaucoma de tensin normal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
4. Wilkins M, Indar A, Wormald R. Mitomicina C intraoperatoria para la ciruga del glaucoma (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Anexo C
42

32 Tratamiento Catarata Glaucoma

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

32 Tratamiento Catarata Glaucoma

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 1: Tamizaje por glaucoma en pacientes en riesgo.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo del paciente con glaucoma primario de ngulo abierto.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 3: Manejo del paciente con glaucoma agudo de ngulo cerrado.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La necesidad de una gua.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Historia natural del glaucoma.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Glaucoma agudo de ngulo cerrado.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Refiera al especialista a sus pacientes con sospecha de glaucoma. Historia clnica.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Glaucoma primario de ngulo abierto.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores de riesgo y deteccin temprana.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Terapia con medicamentos.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Metas de reduccin de la presin intraocular (PIO).

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento No* No* Si Si Si Si Si

* Se refieren a la categora de pacientes con sospecha de glaucoma.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Ajustes en la terapia con medicamentos.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pruebas de induccin o provocacin.

Tratamiento con medicamentos.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

* Se refieren a la categora de pacientes con sospecha de glaucoma.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores de riesgo y prevencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Subcapsular posterior Mixta

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Timolol base 0.5%

Seguridad en Embarazo y Lactancia

Tratamiento de Glaucoma y Catarata en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 10: Informacin para el uso racional de Pilocarpina.

Presentacin: Fco-got 10-15 ml Pilocarpina clorhidrato 4%

Presentacin: Fco-got 10-15 ml

Seguridad en Embarazo y Lactancia