Fisioterapia 2005

ISSN 1518-9740
Fisioterapia
atlntica e d i t o r a
ISSN 1518-9740
Brasil o Ano 6 - n 5
Setembro / Outubro de 2005

ISSN 1518-9740
Eletromiografia
Atividade muscular durante a marcha com diferentes tipos de calados
Biomecnica
Avaliao do arco longitudinal medial do p atravs da biofotogrametria
Fisioterapia
Respiratria
Alterao do ndice diafragmtico em cirurgia de Fobi-Capella
Ultra-som
Verificao e controle de equipamentos
Filosofia
Espiritualidade e reabilitao da sade
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ISSN 1518-9740
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005
Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.6, n1 janeiro/fevereiro 2005 - 1~80)
EDITORIAL Feliz Ano Novo com Klopstock ou Robespierre, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................ 5 ARTIGOS ORIGINAIS Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica, Ana Lcia Portella Staub, Newra Tellechea Rotta, Mahmud Ahmad Ismail Mahmud, Airton Suslik Svirski, Antonio Cardoso dos Santos, Valria Raymundo Fonteles, Eraldo Belarmino Jr., Cristiano Firpo Freire, Gionana Sebben, Cristiane Segatto, Yamara Gomes da Silva ............................................................................................................................................................ 6 Efeitos do ultra-som na migrao das clulas satlites aps uma leso experimental em ratos, Joseani Ceccato, Ivan Pacheco, Gordon Bock, Adriana Mor Pacheco ............................................................................................................. 10 A utilizao da escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento Fisioterapia prtica de indivduos hemiparticos ps AVE, Carlos Henrique Senkiio, Fernanda Kill, Marcos Roberto Negretti, Cleber Alexandre de Oliveira, Nazareti Pereira Ferreira Alves, Selma Ramos da Silva e Souza ...................................................................... 13 Avaliao da imagem e esquema corporal em crianas portadoras da sndrome de Down e crianas sem comprometimento neurolgico, Fernanda Ishida Corra, Fernanda Ppio Silva , Tnia Gesualdo ............................................... 19 Efeitos da vibrao sonora de baixa freqncia na espasticidade e controle motor de pacientes de acidente vascular enceflico com reflexo tnico cervical assimtrico, Graziela Saraiva Reis, Lcia Souza Magro, Nivaldo Antnio Parizoto, Paulo Umeno Koeke, Flvio Pulzatto ................................................................................................................. 24 Efeitos da facilitao neuromuscular proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas, Patrcia Viviane Gallo Nogueira, Elaine C. O. Guirro, Rinaldo R. J. Guirro, Valria A. Palauro ................................................................... 28 Intervenes fisioteraputicas e podolgicas nos ps de idosos podem proporcionar marcha mais segura, Maria Lucia Bergamini Mitsuichi, Sada Gracia Jamussi, Emerson Fachin Martins ........................................................................................ 36 Comparao entre o teste de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira rolante, Andreza Toledo, Karla Ribeiro, Audrey Borghi e Silva, Dirceu Costa ............................................................................................................. 41 Proposta de um mtodo de avaliao de variveis temporais da marcha usando microfones: resultados preliminares em indivduos saudveis, Christiano Bittencourt Machado, Cssio Rodrigues Lopes, Miriam de Castro Folly, Andr Lus Lima de Oliveira ....................................................................................................................................... 46 Ginstica Laborativa Estudo de elementos temporais da marcha em indivduos com hlux valgo, Irocy Knacfuss, Stella Rosenbaum, Luiz Alberto Batista .................................................................................................................................. 53 REVISO Atribuies adicionais ao fisioterapeuta no pr-operatrio da cirurgia cardaca, Lucas de Oliveira Alonso, Cynthia Kalls Bachur ............................................................................................................................................... 61 A biomecnica do transverso abdominal e suas mltiplas funes, Alonso Monteiro Lemos, Leila de Albuquerque Feij ........................................................................................................................................................................................................................................... 66 ESTUDOS DE CASOS A presena do forame esternal anmalo e a prtica de acupuntura no meridiano extra (ren mai), Mrcio Antnio Babinski ..................................................................................................................................................................................... 71 Fisioterapia aqutica na qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante, Nidia Aparecida Hernandes, Maiza Ritomy Ide , Ftima Aparecida Caromano ............................................................................................. 75 NORMAS DE PUBLICAO ........................................................................................................................................................... 79 EVENTOS ................................................................................................................................................................................................ 80

Fisioterapia Brasil
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Editorial Feliz Ano Novo com Klopstock ou Robespierre

Prof. Dr. Marco Antonio Guimares da Silva*

marco@atlanticaedu.com.br
Mergulhado em um cenrio onde predominava a viso de verdejantes e coloridas colinas que se sucediam formando vales de indescritvel beleza, experimentava, naquela doce e fresca manh, uma serenidade digna dos anjos. O que via na natureza e o que sentia criava uma verdadeira mistura entre misticismo e sensibilidade. Podia precisar, sem nenhuma dificuldade, a poca e o lugar em que me encontrava: a potica e impetustica Alemanha de Klopstock1. Subitamente, me vi transportado para Place de La Concorde, na Frana de 1790, assumindo a personalidade de um parlamentar girondino, prestes a ver separada de meu pescoo a minha preciosa cabea. Tinha diante de mim duas importantes figuras daqueles difceis tempos, as quais me eram muito familiares o meu editor executivo e o seu scio incorporando respectivamente as personagens Maximilien Robespierre e Saint-Just. Estavam para me oferecer indulgncia, quando uma chamada telefnica me acordou. O sonho tornou-se realidade e realidade virou sonho. Robespierre estava ao telefone; havia se transportado do sculo XVII aos nossos dias e agora me cobrava o editorial. Ainda sob efeito do terrvel pesadelo e achando que poderia salvar a minha vida, prometi o editorial para o mesmo dia. Entretanto, recuperado dos efeitos da inusitada experincia, sabia que a promessa feita ao editor teria que esperar, porque havia algumas inquietaes que me incomodavam e que teriam quer ser resolvidas. No era a coincidncia entre o real e o imaginrio que me preocupava, afinal sempre fizeram parte de minha existncia e j me havia acostumado a premonies e coisas similares. O que importunava era a convivncia de dois sonhos que se intercomunicaram e que foram a expresso de sentimentos to dspares: a extrema serenidade e o mais intenso e pior dos pavores. Resignado pela falta de equacionamento temporrio das questes levantadas, retorno tarefa de elaborar o editorial e me lembro de que ainda no houve tempo para levarmos at os nosso leitores a nossa mensagem de final de ano. Tenho, ento, a oportunidade de agora faz-lo.
Sustentados por uma fala social desprovida de qualquer senso de reflexo, h sculos mantemos uma tradio cultural de desejarmos aos nossos os interminveis e repetidos votos de feliz ano novo. A expresso toma para si a tarefa quase mecnica de manter e levar adiante os costumes que nos foram legados pelos nossos antepassados. A linguagem falada, imaginada em um mimetismo circunstanciado a um cumprimento do dever, no est mais, de um modo geral, a servio do que realmente pensamos e acaba evidenciando uma contradio entre aquilo que realmente desejamos e aquilo que exprimimos. Querendo fugir deste ambiente ingenuamente falso, reporto-me s duas situaes que vivi quando dormia. Agora, substituindo os tradicionais votos de muitas felicidades, etc, etc! sonhando acordado, construo e ofereo, para reflexo de todos, dois momentos. Um primeiro, que seria a opo de uma navegao tranqila atravs de verdejantes montanhas, onde os nossos atos sero aprovados pelo conjunto de regras facultativas que normalmente avaliam o que fazemos e que Foucault chama de tica. Um segundo, em que, no momento de desespero, deixamos que o instinto profissional canibalizado por uma concorrncia desleal e injusta nos leve a tambm desrespeitar a convivncia profissional por outros ultrajada e acabe, com o tempo, por nos inserir como vtimas dos jacobinos da Place de la Concorde de 1790. A Revista Fisioterapia Brasil longe, portanto, de desejar um feliz 2005, deseja apenas uma boa reflexo, esperando que os nossos atos se identifiquem com o primeiro momento. Vivamos com dignidade e tica e sejamos felizes em 2005, 2006, 2007...
Friederich Gottlieb Klopstock (1724-1803), destacado poeta alemo, autor de vrios hinos natureza de poemas amizade e ao amor.
* Editor cientfico de Fisioterapia Brasil, Ps-Doutorado na UFRJ, Professor do curso de mestrado da UCB
Artigo original Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular em pacientes com paralisia cerebral do tipo diplegia espstica
Effects of neuromuscular electrical stimulation in children with spastic diplegic cerebral palsy
Ana Lcia Portella Staub*, Newra Tellechea Rotta**, Mahmud Ahmad Ismail Mahmud*, Airton Suslik Svirski***, Antonio Cardoso dos Santos****, Valria Raymundo Fonteles*****, Eraldo Belarmino Jr.*****, Cristiano Firpo Freire*****, Gionana Sebben*****, Cristiane Segatto*****, Yamara Gomes da Silva***** *Fisioterapeuta do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, **Chefe da Unidade de Neurologia Peditrica no Departamento de Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Prof Adjunta de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, ***Mdico Fisiatra do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, ****Mdico Fisiatra Prof. da Disciplina de Reabilitao Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Chefe do Servio de Fisiatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, *****Mdicos Residentes de Neurologia Peditrica Departamento de Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos da utilizao da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) na funcionalidade, tnus muscular e marcha de pacientes com paralisia cerebral (PC) do tipo diplegia espstica. Quatro crianas entre 3,7 e 8 anos realizaram, durante dezesseis semanas, tratamento com EENM numa freqncia de trs vezes por semana, seguido de treino de marcha. Todos foram avaliados no incio e no final do tratamento. Os parmetros utilizados foram largura de pulso de 0,3 ms, freqncia de 40 Hz, tempo de subida e descida de 2 s; tempo de sustentao e repouso de 6 s, e intensidade de corrente conforme tolerncia da criana. Nossos resultados demonstraram uma melhora na funcionalidade e na marcha nas crianas.
Palavras-chave: paralisia cerebral, diplegia, estimulao eltrica.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the effects of neuromuscular electrical stimulation (NMES) on gross motor funcion, muscle tone and gait in children with spastic diplegic cerebral palsy. Four children between 3.7 and 8 years of age completed a 16 week treatment with NMES. The frequency of treatment was thrice a week, followed by gait training. All the children were evaluated before and after treatment. The parameters used were pulse width 300 ms, 40 Hz of frequency, and ramp or rise time set at 2 seconds; on-off times were set for 6 seconds. The intensity was set obbeying childs tolerance. Ours results showed improvement on gross motor function and gait in all children.
Key-words: cerebral palsy, diplegy, electrical stimulation.
Introduo
A Paralisia Cerebral (PC) um grupo no progressivo, mas freqentemente mutvel, de distrbio motor (tnus e postura), secundrio a leso do crebro em desenvolvimento. O evento pode ocorrer no perodo pr, peri ou ps-natal [1,2]. Apesar dos avanos dos cuidados intensivos perinatais, a incidncia de PC nos ltimos anos tem-se
mantido a mesma, em razo da sobrevida de recmnascidos com muito baixo peso. A incidncia das formas moderadas e severas est entre 1,5 e 2,5 por 1000 nascidos vivos nos pases desenvolvidos; mas h relatos de incidncia geral, considerando todos os nveis de comprometimento de at 7:1000 [ 2]. A taxa de incidncia de PC entre prematuros pesando abaixo de 1.500 gramas de 25 a 31 vezes maior do que entre nascidos a termo [3,4].
Recebido 5 de janeiro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Ana Lcia Portella Staub, Rua Honrio Silveira Dias, 1400/201, 90540-070 Porto Alegre RS, Tel: (51) 33373732 / (51) 91141190, E-mail: anastaub@terra.com.br, astaub@hcpa.ufrgs.br
Na PC, so comuns os achados de retardo nas aquisies motoras, persistncia de reflexos primitivos, anormalidades de tnus e posturas, alm de hiperreflexia e sinais patolgicos [5,6,7]. A hipertonia muscular, hiperatividade reflexa, persistncia de reflexos primitivos e a fraqueza muscular comprometem a funcionalidade do movimento normal e impossibilitam manuteno da postura [5] . A diplegia espstica um dos tipos de PC e caracterizase por envolvimento maior dos membros inferiores em relao aos superiores [8]. O padro de marcha mais comumente encontrado se caracteriza por flexo, aduo e rotao interna de quadril, excessiva flexo de joelhos resultantes de espasticidade e/ou contratura dos msculos isquiotibiais e excessiva flexo plantar decorrente de espasticidade e/ou contratura dos msculos trceps surais [9,10]. O desequilbrio muscular entre agonistas e antagonistas, a perda do controle motor seletivo, assim como as contraturas musculares e tendinosas, produzem limitao do movimento articular [8,10,11]. A estimulao eltrica neuromuscular (EENM), tambm conhecida por estimulao eltrica funcional (FES), uma forma de eletroterapia capaz de produzir contraes musculares. A EENM particularmente til nas reas de reabilitao ortopdica e neuromuscular [12]. A EENM foi desenvolvida por Pape e col em 1990, e vrios estudos demonstraram sua efetividade, geralmente em combinao com a fisioterapia [13-15]. A utilizao da EENM foi considerada segura e efetiva no tratamento de atrofia de desuso. Alm disso, til na manuteno da amplitude de movimento e na reeducao muscular [12,14,16,17]. Alguns autores tm estudado a influncia na fora muscular e no controle motor [18,19]. Poucos so os artigos que retratam o uso da EENM em crianas com PC do tipo diplegia espstica. Carmick [16], em 1993, utilizou a EENM para reduo da espasticidade em crianas com diplegia espstica, o que possibilitou ganho de atividades funcionais, melhor controle motor e reeducao muscular. Os achados acima mencionados nos motivaram a analisar o efeito da EENM em pacientes com PC do tipo diplegia espstica. Este estudo de casos descreve os efeitos observados neste grupo de pacientes submetidos a terapia com EENM.
neste estudo. O trabalho foi desenvolvido entre maro e junho de 2002. A idade das crianas variou de 3,7 a 8 anos. Duas crianas eram do sexo masculino e duas crianas do sexo feminino. As crianas apresentaram grau de envolvimento motor dos membros inferiores de leve ou moderado, e funcionalidade para marcha independente ou s custas de dispositivos de auxlio. Constituram critrios de incluso da pesquisa: a) um bom nvel de compreenso e colaborao por parte dos pacientes; b) ausncia de encurtamentos musculares ou deformidades articulares incapacitantes; c) no-exposio a tratamento com EENM, toxina botulnica A ou fenol nos ltimos 6 meses. A aceitao de participao na pesquisa foi registrada sob forma de consentimento informado, assinado pelo responsvel. Este estudo teve aprovao do Comit de Pesquisa e tica em sade do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. No estudo, utilizou-se aparelho de EENM com caracterstica de onda bipolar e simtrica, com 2 canais de estimulao. Os parmetros de estimulao empregados foram: largura de pulso de 0,3ms, frequncia de 40 Hz, tempo de subida e descida de 2 segundos; tempo de sustentao e repouso dos trens de pulso de 6 segundos a fim de evitar desconforto. A intensidade da corrente foi ajustada conforme tolerncia do paciente e observao da ocorrncia de contrao muscular. Eletrodos auto-adesivos foram os escolhidos pela facilidade de aplicao. As crianas foram tratadas com EENM em decbito dorsal na frequncia de trs vezes na semana, com 10 minutos de estimulao em cada ponto motor, por um perodo de 16 semanas. Os msculos abordados foram quadrceps femoral e tibial anterior bilateralmente. As sesses de tratamento foram finalizadas com treino de marcha em barras paralelas ou andador clnico aps as aplicaes. Os pacientes foram submetidos a avaliaes de funcionalidade por uma fisioterapeuta especializada em pediatria, e avaliaes mdicas neurolgica e fisitrica, no incio do tratamento e aps 12 semanas de aplicao da EENM. Foram avaliados: a) nvel de funcionalidade, b) fora muscular, c) tnus muscular atravs da escala de Ashworth, d) reflexos superficiais e profundos. O estudo contou tambm com anlise de vdeo de marcha. As mudanas na funo motora das crianas em tratamento, foram avaliadas segundos as 4 categorias abaixo relacionadas: 1. Realiza marcha s custas de dispositivos de auxlio (andador, muletas, apoio de outra pessoa); 2. Realiza marcha de forma independente com quedas freqentes; 3. Realiza marcha independente sem quedas; 4. Corre.
Material e mtodos
Quatro crianas com PC do tipo diplegia espstica, provenientes dos ambulatrios do Servio de Fisiatria e do Setor de Neuropediatria do Servio de Pediatria do Hospital de Clnicas de Porto Alegre, foram includas
Resultados Caso 1: E.B.

Criana do sexo masculino, com 3 anos e 7 meses ao incio do tratamento. Demonstrava envolvimento bilateral, porm assimtrico de hipertonia, diminuio de fora muscular e hiperreflexia nos membros inferiores, sendo o lado esquerdo o mais comprometido. Espasticidade grau II no membro inferior esquerdo. Criana com independncia para a marcha e histria de quedas freqentes em razo de dificuldade de realizao da dorsiflexo ativa, principalmente esquerda. Ao final do tratamento, observou-se evoluo da categotia 2 para 4. Criana concluiu o estudo sendo capaz de correr aproximadamente 10 metros sem apresentar quedas. Houve tambm diminuio da hiperatividade dos reflexos aquileo, patelar e adutor, alm de reduo do grau de espasticidade de adutores, extensores de joelhos e flexores plantares.
Houve melhora na fora muscular dos extensores de joelhos e dorsiflexores dos tornozelos.
Caso 4: A. A. S.
Criana do sexo feminino, 8 anos de idade ao incio do tratamento. Apesar do envolvimento bilateral de aumento de tnus, demonstrava comprometimento maior direita, ocasionando marcha ceifante deste lado. Exibia impossibilidade de realizar choque de calcanhar durante a marcha. O equilbrio esttico se mostrava mais comprometido que o dinmico, e a coordenao prejudicada pelo envolvimento distal dos membros inferiores. Criana encontrava-se na categoria 3 ao incio do estudo. Exibiu importante ganho na dorsiflexo passiva e ativa dos tornozelos, principalmente direita, o que possibilitou melhora da fase de choque de calcanhar da marcha e o correr, passando ento para categoria 4. Alm do equilbrio dinmico para a marcha, tambm se observou melhora no equilbrio esttico assim como da coordenao para atividades motoras amplas.
Caso 2: M.B. Discusso

Criana do sexo feminino, 3 anos e 7 meses de idade ao incio do tratamento. Realizou apenas nove semanas de tratamento devido ao ingresso em outro servio de reabilitao. Ao iniciar o estudo encontrava-se na categoria 2, sendo as quedas, a principal queixa da paciente e seus familiares. Mostrava envolvimento bilateral e simtrico dos membros inferiores, com presena de hiperreflexia e aumento de rea de difuso dos reflexos aquiliano, patelar e de adutores. Espasticidade grau II de adutores e grau III de trceps sural. Ao final de 9 semanas de tratamento foi possvel observar reduo do tnus de trceps surais e dos reflexos profundos. A criana passou da categoria 2 para 3. O principal achado deste estudo se baseia na melhora da funcionalidade nos 4 casos, aps a interveno com EENM. O efeito da EENM sobre o sistema msculo-esqueltico tem sido pesquisado por Trimble e Enoka [20]. Estes autores estudando os efeitos do treinamento associados EENM, concluram que h, preferencialmente, ativao de unidades motoras de contrao rpida. possvel que estas sejam ativadas somente com exerccios voluntrios de alta intensidade. Os autores concluram que a EENM fornece um feedback cutneo que altera a populao de unidades motoras ativadas. Adicionalmente, o aumento da propriocepo proporcionado pela EENM, somado ao treino de marcha, talvez tenha contribudo para a melhora do equilbrio. Este estudo confirma os resultados de relatos prvios nos quais a EENM foi utilizada em crianas PC [13,16,17,21-24]. Carmick [13] descreveu 2 casos de crianas com diplegia espstica que se beneficiaram com o uso do FES. Neste trabalho, a autora prope o fortalecimento de trceps sural atravs da combinao do FES com fisioterapia como forma de manejo da postura em eqino dos ps. Os resultados apontaram melhora da marcha, equilbrio, postura e amplitude de movimento ativo e passivo do tornozelo. No houve aumento da espasticidade. A autora, no entanto, no descreve os parmetros de estimulao utilizados. Park et al. [17] relataram os efeitos de estimulao eltrica sobre o controle de tronco de crianas com diplegia espstica. Neste estudo randomizado, os autores descreveram
Caso 3: D.S.
Criana do sexo masculino, 4 anos e 7 meses ao incio do tratamento. Exibia ao incio do estudo envolvimento bilateral e simtrico dos membros inferiores, com hiperreflexia de reflexos profundos, espasticidade grau III de adutores, grau II de extensores de joelhos e de trceps surais. Encontrava-se na categoria 1 ao incio do tratamento, deslocando-se apenas com apoio de uma das mos e importante desequilbrio dinmico. Ao longo do estudo, a criana adquiriu marcha independente, conseguindo deslocar-se por curtas distncias, com caracterstica de marcha lenta e equilbrio instvel. Evoluiu para categoria 3 tornando-se independente para deslocamentos em ambiente domiciliar.
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Paralisia Cerebral). Paralisia Cerebral aspectos prticos. So Paulo: Memnon; 1998. p. 8-32. Rotta NT. Paralisia cerebral, novas perspectives teraputicas. J Pediatr 2002;78(1):548-54. Bleck EE. Spastic Diplegia. In: Orthopaedic management in cerebral palsy. Philadelphia: MacKeith Press; 1987. p.142-212. Sutherland DH, Olshen RA, Cooper L, Woo SLY. The development of immature gait. J Bone Joint Surg 1980;62:336-53. Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. New York: MacKeith Press/Cambridge University Press; 1991. Perry J. Determinants of muscle function in the spastic lower extremity. Clin Orthop 1993;288:10-26. De Vahl J. Neuromuscular electrical stimulation (NMES) in rehabilitation. In: Gersh MR. Electrotherapy in Rehabilitation, Philadelphia: FA Davis; 1992. p 218-68. Carmick J. Managing equinus in children with cerebral palsy: electrical stimulation to strengthen the triceps surae muscle. Dev Med Child Neurol 1995;37(11):965-75. Hazlewood ME, Brown JK, Rowe PJ, Salter PM. The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994;36(8):661-73. Wright PA, Granat MH. Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2000;42(11):724-7. Carmick J. Clinical use of neuromuscular electrical stimulation for children with cerebral palsy, part 1: lower extremity. Phys Ther 1993;73(8):505-13;523-7. Park ES, Park CI, Lee HJ, Cho YS. The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy. J Korean Med Sci 2001;16(3):347-50. Delito A, Snyder-Mackler L. Two teories of muscle strength augmentation using percutaneous electrical stimulation. Phys Ther 1990;70(3):158-64. Kulzer AM, Mahmud MAI, Homrich JG. Estimulao eltrica transcutnea: estudo de seu efeito sobre o msculo esqueltico sadio, atravs da anlise eletromiogrfica. Revista de Fisioterapia 1991;4(1):87-106. Trimble MH, Enoka RM. Mechanisms underlying the training effects associated with neuromuscular electrical stimulation. Phys Ther 1991;71(4):273-9. Dubowitz L, Finnie N, Hhyde AS, Scott OM, Vrbova G. Improvement of muscle performance by chronic electrical stimulation in children with cerebral palsy. Lancet 1988;12:587-8. Laborde JM. The effectiveness of surface electrical stimulation in improving quadriceps strenght and gait in young cerebral palsy patientes. Dev Med Child Neurol 1986;28:26-7. Miyazaki MH, Loureno MIP, Ribeiro JRS et al. Estimulao eltrica funcional (FES) na paralisia cerebral. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1992;47(1):28-30. Pape KE, Kirsk SE, White MA, Chipman ML. Therapeutic electrical stimulation (TES) in the rehabilitation of spastic hemiplegia. Clin and Invest Med 1990;13: B100. Sommerfelt K, Markestad T, Berg K, Saetesdal I. Therapeutic electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized, controlled, crossover trial. Dev Med Child Neurol 2001; 43:609-13.
melhora do controle de tronco no grupo que recebeu tratamento com EENM. Sommerfelt et al 25, em um estudo randomizado, concluram que no houve efeito significativo na funo motora e de marcha de pacientes diplgicos submetidos ao tratamento com estimulao eltrica transcutnea. No entanto, a avaliao subjetiva realizada pelos pais evidenciou significativa melhora motora em 11 das 12 crianas tratadas. Os autores utilizaram a estimulao eltrica em nvel de sub-contrao. A evoluo dos nossos casos leva-nos a acreditar que a EENM, atravs de sua atuao sobre a atividade das unidades motoras dos dorsiflexores, tenha proporcionado a melhora na funcionalidade e na marcha das crianas. Mesmo com limitaes visivelmente encontradas no estudo, principalmente quanto aos mtodos de avaliao dos achados ps EENM, pode-se notar que houve melhora nas crianas, atravs dos relatos familiares e na evoluo das categorias. Isto nos leva a acreditar que possivelmente atravs da EENM, infringimos, de alguma forma, uma melhora funcional s crianas submetidas a eletroterapia. Melhores evidncias se fazem necessrias para consolidar novos achados, bem como de outros autores.
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Concluso
Neste estudo, foi obtido uma melhora da funo motora para marcha, em todas as quatro crianas submetidas ao tratamento com EENM. Parmetros como grau de espasticidade e resposta dos reflexos profundos tambm evoluram favoravelmente com a teraputica. O estudo demonstrou que a EENM pode ser uma ferramenta complementar da fisioterapia no manejo da PC. Os mecanismos pelos quais a EENM melhora a funo motora no esto totalmente esclarecidos. Novos estudos se fazem necessrios para uma adequada avaliao dos efeitos da EENM em crianas com PC.
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Referncias
21. 1. Nelson KB, Swaiman KF, Russman BS. Cerebral palsy. In: Swaiman KF, ed. Pediatric neurology: principles and practice. vol. St. Louis: Mosby Company; 1994. Vol1. p. 471-88. 2. Kuban KCK, Levinton A. Cerebral Palsy. N Engl J Med 1994;20:188-95. 3. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: Intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 3 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 403-63. 4. Olhweiller L, Silva AR, Rotta NT. A study of psychomotor development in premature patients during the first year. Revista de Neurologia 2002;35(8):727-30. 5. Bobath K. The normal postural reflex mechanism and its deviation in children with cerebral palsy. Physiotherapy 1997. 6. Piovesana AMSG. Paralisia cerebral: Contribuio do estudo por imagem In: ABPC (Associao Brasileira de
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Artigo original Efeitos do ultra-som na migrao das clulas satlites aps uma leso experimental em ratos
Effects of the ultrasound on proliferation of satellites cells after experimental injury in rats
Joseani Ceccato*, Ivan Pacheco, D.Sc.**, Gordon Bock***, Adriana Mor Pacheco, M.Sc.**** *Fisioterapeuta do Clube Grmio Nutico Unio Porto Alegre-RS, Fisioterapeuta da Clnica SOS Esportes, **Mdico Ortopedista e Traumatologista do Esporte da Clnica SOS Esportes, Mdico Ortopedista e Traumatologista do Esporte e Coordenador do Centro de Medicina e Reabilitao do Clube Grmio Nutico Unio, Diretor Mdico da Federao Gacha de Futebol, ***Fisioterapeuta em Santa Cruz do Sul-RS, ****Fisioterapeuta do Clube Grmio Nutico Unio, Fisioterapeuta da Clnica SOS Esportes, Professora do Curso de Fisioterapia da PUCRS

Resumo
O ultra-som teraputico muito utilizado nas leses musculares para acelerar o processo de cicatrizao. Muitas investigaes so realizadas para verificar os seus efeitos durante as fases da regenerao do tecido muscular esqueltico e alguns estudos revelam que a proliferao de clulas satlites aumentada com a utilizao do ultra-som. A inteno de realizar este estudo partiu das diferentes abordagens encontradas sobre os efeitos do ultra-som na migrao das clulas satlites para o stio da leso. Foram utilizados ratos machos, adultos, da linhagem Wistar (obtidos no laboratrio da FFFCMPA), distribudos aleatoriamente em cinco grupos, onde o msculo gastrocnmio de ambos membros inferiores foram lesionados com uma contuso experimental. O lado direito recebeu tratamento com ultra-som, enquanto o esquerdo foi o controle. A freqncia utilizada foi 3MHz, pulsado a 20%, intensidade de 1w/cm2 durante 4 minutos, por dois dias no grupo I, 4 no grupo II, 6 no grupo III, 13 no grupo IV e 20 no grupo V, sendo sacrificados nos dias 3, 5, 7, 14 e 21, respectivamente. Houve predomnio de clulas satlites no membro tratado em 18 ratos (54,54%) (p < 0,05). Conclui-se que, mesmo ocorrendo esse aumento de proliferao de clulas satlites, no se pode afirmar que a alterao foi provocada somente pelo efeito do ultra-som. Mais estudos aprofundados devem ser realizados nesta rea.
Palavras-chave: ultra-som, cicatrizao.
Abstract
Therapeutic ultrasound is commonly used in muscle lesions. A lot of investigations are carried out to verify its effects during the phases of regeneration of the skeletal muscle tissue. The porpose of this study was to analyse different approaches found on the effects of the ultrasound on migration of satellites cells to the injury site. Were used male adults rats, of the Wistar lineage (obtained at the laboratory of FFFCMPA), randomly distributed in five groups, where the gastrocnemius muscle in both inferior members were injured with experimental contusion. The right side received treatment with ultrasound, while the left side was the control group. The frequency used was 3 mHz, pulsed to 20%, intensity of 1w/cm2 for 4 minutes, for two days in the group I, 4 in the group II, 6 in the group III, 13 in the group IV and 20 in the group V, each group was sacrificed on the 3, 5, 7, 14 and 21 days, respectively. There was prevalence of satellites cells in the treated member on 18 mouses (54,54%) (p < 0,05). We can conclude that, even with increase of proliferation of satellites cells, we cannot affirm that the alteration was provoked only by the effect of the ultrasound. Further studies are required in this area.
Key-words: ultrasound, cicatrisation.
Recebido 16 de maro de 2004; corrigido 13 de dezembro; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Adriana Mor Pacheco, Rua Comendador Rheingantz, 362/601 B, Auxiliadora 90450-020 Porto Alegre RS, E-mail: adrimpacheco@terra.com.br
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Introduo
A leso muscular observada com frequncia na prtica desportiva e est associada s afeces das fibras musculares e do tecido conjuntivo. Pode ser manifestada por contuses diretas, distenses, rupturas parciais e totais ou ainda por microtraumas repetitivos (overtraining) [1,2]. Desde o momento do trauma, aparecem modificaes morfolgicas na fibra muscular como acmulo de mitocndrias alteradas, fragmentao das miofibrilas, ruptura parcial do sarcolema, entre outras. H uma necrose inicial que se segue aps cerca de doze horas por uma reao inflamatria, ocorrendo fagocitose dos resduos necrticos da fibra muscular [1,2]. O reparo muscular envolve a remoo dos componentes celulares lesionados, a proliferao das clulas satlites (clulas reparadoras mononucleadas situadas normalmente entre a lmina basal e a membrana plasmtica da fibra muscular) para a for mao de componentes de nova fibra muscular; e a fuso das clulas satlites para a formao de novos miotbulos. As clulas satlites so armazenadas sob forma inativa dentro da membrana basal de sustentao e so liberadas quando o processo de reparo inicia. Elas representam 4 a 11% do msculo, nos humanos [3,4,5]. Um dos meios mais utilizados na reabilitao esportiva, associado com os exerccios teraputicos o ultra-som. O ultra-som teraputico promove a liberao de mediadores qumicos, resultando na proliferao de tecido de granulao e estimulando a atividade dos fibroblastos. H uma melhor atividade circulatria e celular, com aumento de fagcitos e macrfagos para reduzir o edema e acelerar o processo de cicatrizao [3]. H algumas controvrsias em relao aos efeitos que o ultra-som proporciona na migrao de clulas satlites durante a regenerao muscular, alguns autores acreditam que ocorra apenas um aumento na proliferao dessas clulas e outros que h uma modificao na estrutura global do msculo [2,6]. Portanto, o objetivo deste estudo foi verificar o efeito do ultra-som teraputico na migrao das clulas satlites para o stio da leso, durante a regenerao do msculo, aps uma leso experimental no gastrocnmio de ratos.
Material e mtodos
O experimento foi realizado no Laboratrio de Fisiologia da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre. Foram utilizados 45 ratos machos, adultos (180 dias), heterozigotos, com peso entre 320 e 400 gramas, da espcie Rattus novergicus da linhagem Wistar/FFFCMPA. Eram mantidos em gaiolas de polipropileno de dimenses 40X32X16cm, sob um ciclo de dia e noite de 12 horas (das 7h s 19h) com temperatura controlada de 22,OC. Foram alimentados
com rao Nuvilab CR1 (Nuvital Nutrientes Ltda) e a gua era fornecida por mamadeira de vidro com bico de inox em rolha de borracha, ambos ad libitum. Os ratos foram divididos aleatoriamente em cinco grupos com oito animais cada, e um grupo piloto com cinco animais para a realizao de um teste, com o objetivo de validar o mecanismo de contuso. Foi construdo um dispositivo com adaptaes a um modelo experimental j existente [7]. Tal contuso foi realizada no complexo muscular gastrocnmio de ambos os membros inferiores de cada espcime. Depois de realizado o teste piloto e obtido um resultado satisfatrio, os cinco grupos de oito animais foram submetidos s contuses e devolvidos s suas caixas. Para efetuar a leso muscular, os ratos foram anestesiados com ketamina (50mg/ml) e Xilazina (20mg/ ml), via peritoneal. Durante o efeito anestsico, o animal foi colocado sobre um suporte apropriado e o membro inferior a ser lesionado foi posicionado em uma superfcie de madeira com o joelho em extenso e o p em dorsiflexo de 90o, ficando a face anterior da perna em contato com essa superfcie. A contuso foi produzida pela queda de um pndulo constitudo por uma haste de alumnio cuja extremidade superior estava acoplada a um par de rolamentos e na extremidade inferior havia uma esfera de resina fixada com nove milmetros de dimetro, que atingiu diretamente o gastrocnmio do rato (Figura 1). A massa do pndulo (400g), bem como seu comprimento e altura de queda (45cm) foram calibrados com clulas de carga piezoeltricas no Laboratrio de Resistncia dos Materiais da Faculdade de Engenharia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, obtendo um pico de fora de 27,23. Transcorridas 36 horas aps a leso, os ratos iniciaram um tratamento com onda ultrassnica no gastrocnmio direito, ficando o esquerdo como controle. Foi utilizado o aparelho de ultra-som da KLD Biossistemas Equipamentos Eletrnicos. O tratamento constituiu de uma aplicao diria de ultra-som no local da leso, com um transdutor de 10 mm, uma freqncia de 3 MHz, modo pulsado a 20%, intensidade de 1 W/cm 2, durante 4 minutos, conforme referncias revisadas [6,8,9]. Aps um determinado perodo de tratamento com o ultra-som todos os espcimes foram sacrificados: dois dias de tratamento para o grupo 1; quatro dias para o grupo 2; seis dias para o grupo 3; treze dias para o grupo 4 e 20 dias para o grupo 5. Aps o sacrifcio dos ratos (conforme Lei 6638/08/ 1979), os msculos gastrocnmios de ambas as patas de cada animal foram dissecados, desinseridos e fixados em formol acetato 10% para posteriormente serem realizadas as tcnicas histolgicas. Em todas as peas foram realizados cortes transversais (no centro do ventre muscular) e aps a desidratao, clareamento e impregnao foram
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includas em parafina e coradas com hematoxilina e eosina. As lminas foram enviadas para a anlise histopatolgica, no sendo identificado ao patologista, o grupo controle e o tempo de tratamento realizado.
Resultados
Os resultados foram computados em 33 ratos, de uma amostra de 40, pois durante o desenvolver do trabalho, 7 ratos foram descartados por morte precoce. A amostra foi dividida em cinco grupos, que inicialmente seriam de 8 espcimes cada. Com a excluso dos 7 espcimes, foram divididos 5 grupos com 2 contendo 6 ratos e 3 grupos contendo 7 ratos. A quantidade de clulas satlites permaneceu inalterada em ambos os membros do grupo I. J no grupo II observamos um aumento de 50% das clulas satlites no membro tratado com ultra-som. A proliferao de clulas satlites no grupo III foi maior em 59,1% dos membros tratados em relao ao esquerdo (28,5%). No grupo IV, houve predomnio dessas clulas em 57,1% dos membros tratados e o quinto grupo apresentou um aumento significativo de clulas satlites no membro que recebeu ultra-som em relao ao membro controle, correspondendo a 85,7%.
Figura 1 Relao entre os grupos estudados e a quantidade de clulas satlites encontradas.
quantidade de clulas satlites na regio em processo cicatricial comparado ao membro controle, concordando com o estudo de Rantanen e Thorsson et al. [9] que observaram um aumento significativo de 96% das clulas satlites em relao ao grupo que no recebeu tratamento com onda ultrasnica. O nosso estudo demonstrou um aumento significativo de 85,7% no grupo V. Acredita-se que como j apresentava uma fase mais adiantada da regenerao muscular (21 dias) demonstrou uma diferena maior que os demais grupos. Outros autores, como Kitchen e Bazin [6], demonstraram uma diferena na motilidade dos fibroblastos, porm em relao proliferao celular no observou nenhuma modificao, sugerindo assim, mais estudos. Na anlise do nosso estudo, observamos apenas a migrao das clulas reparadoras, pois para uma anlise da motilidade dos fibroblastos necessitaramos de outras investigaes imunohistoqumicas mais detalhadas. Os resultados analisados demonstraram uma diferena estatstica significativa entre os grupos estudados (p < 0,05).
Concluso
Conclumos que a migrao das clulas satlites foi aumentada com a utilizao do ultra-som. Como estas clulas esto envolvidas na formao de novas fibras musculares poderia se supor um melhor reparo muscular, porm mais estudos devem ser realizados para confirmar esta hiptese.
Referncias
1. Kouvalchouk JF et al. Patologa traumtica del msculo estriado en el deportista. In: Enciclopedia MdicoQuirrgica. Paris: Elsevier; 1992. p.1-8. 2. Reider B. Sports medicine. The school-age athlete. [s.l], [s.ed.], 1996. 3. Hurme T et al. Healing of skeletal muscle injury: an ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc 1991;23(7):801-9. 4. Paula JL. Ultra-som: consideraes gerais. Fisioter Mov 1994;7(1):9-17. 5. Wood S, Buckwalter J. Injury and repair of the muscleskeletal soft tissues. Georgia: American Academic of Orthopedic Surgeons; 1987. 6. Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. So Paulo: Manole; 1996. 7. Crisco JJ et al. A muscle contusion injury model. Am J Sports Med 1994;22(5):702-9. 8. Fuirini Jr N, Longo G.J. Ultrasom. KLD Biossistemas Equipamentos Eletrnicos, 1996. 9. Rantanen J, Thorsson et al. Effects of therapeutic ultrasound on the regeneration of skeletal myofibers after experimental muscle injury. Am J Sports Med 1999;27(1):54-9.
Discusso
O ultra-som teraputico utilizado com frequncia na reabilitao de leses musculares, e vrios estudos j foram realizados para explicar o seu efeito sobre os tecidos. A restaurao muscular envolve a remoo de componentes celulares lesionados e a proliferao de clulas satlites para a fuso e formao de novas fibras musculares. Em nosso estudo, a maioria dos membros que receberam tratamento com onda ultrasnica apresentou uma maior
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Artigo original A utilizao da escala de Fugl-Meyer no estudo do desempenho funcional de membro superior no tratamento de indivduos hemiparticos ps AVE
Utilization of Fugl-Meyer scale in superior limb functional performance applied to hemiparetic individuals after stroke
Carlos Henrique Senkiio*, Fernanda Kill*, Marcos Roberto Negretti*, Cleber Alexandre de Oliveira**, Nazareti Pereira Ferreira Alves, M.Sc.***, Selma Ramos da Silva e Souza, M.Sc.*** *Acadmicos de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco,**Fisioterapeuta, Supervisor de Estgio em Hidroterapia e em Fisioterapia Peditrica da Universidade Camilo Castelo Branco SP, ***Fisioterapeuta, Supervisora de Estgio de Fisioterapia Aplicada s Disfunes Motoras Hospitalares da Universidade Camilo Castelo Branco SP, Professora da Faculdade do Clube Nutico Mogiano SP, ***Fisioterapeuta, Supervisora de Estgio em Neurologia do Adulto na Universidade Camilo Castelo Branco

Resumo
O objetivo deste estudo foi utilizar um instrumento de avaliao e verificar o grau de confiabilidade do mesmo enquanto aplicado em indivduos com seqelas de acidente vascular enceflico (AVE). A avaliao de Fugl-Meyer, validada desde 1975, amplamente aplicada em experimentos internacionais direcionados a indivduos portadores de hemiparesia com predomnio braquial. Os testes oferecem condies de pontuar atividades funcionais que necessitam da participao dos membros superiores e que so consideradas subjetivas. Um grupo composto por dez indivduos portadores de hemiparesia foi submetido inicialmente avaliao de Fugl-Meyer, receberam tratamento fisioteraputico e novamente foram reavaliados. Os resultados mostram que a avaliao de Fugl-Meyer permitiu quantificar o desempenho motor do indivduos com seqela de AVE sem que a anlise qualitativa fosse desconsiderada.
Palavras-chave: avaliao de desempenho, membro superior, acidente cerebrovascular, Escala de Fugl-Meyer.
Abstract
The purpose of this study was to use an evaluation instrument and to verify its grade of reliability while applied in individuals with stroke damage. The Fugl-Meyer evaluation, validated since 1975, is broadly applied in international experiments directed to hemiparetic individuals with brachial predominance. The tests offer conditions of scoring functional activities which need the participation of superior limbs and that are subjective. A group formed by ten individuals with hemiparesis were initially submitted to Fugl-Meyer evaluation, received physical therapy treatment and once more were evaluated. The results show that Fugl-Meyer evaluation permit to quantify the motor performance individuals with stroke damages without ignoring quantitative analysis.
Key-words: performance assessment, upper limb, cerebrovascular accident, Fugl-Meyer scale.
Introduo
O Acidente Vascular Enceflico (AVE) a doena vascular que mais acomete o sistema nervoso central, bem como a principal causa de incapacidades fsicas e cognitivas. Suas causas esto relacionadas com a interrupo
do fluxo sangneo para o encfalo, originado tanto por obstruo de uma artria que o supre caracterizando o AVE isqumico, quanto por ruptura de um vaso caracterizando o AVE hemorrgico [1]. As seqelas estaro relacionadas diretamente com a localizao, tamanho da rea enceflica atingida e o tempo
Recebido 29 de maro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004 Endereo para correspondncia: Selma Ramos da Silva e Souza, Universidade Camilo Castelo Branco Clnica de Fisioterapia, Rua Carolina Fonseca, 727 Itaquera 08230-030So Paulo SP, Tel: Tel: (11)6170-0052, E-mail: selma_fisio@hotmail.com
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que o paciente esperou para ser socorrido. A alterao mais comum a hemiparesia, correspondendo deficincia motora caracterizada por fraqueza no hemicorpo contralateral a leso, tambm podendo ser acompanhada por alteraes sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem [2-5]. O membro superior partico do indivduo com seqela de AVE limita suas atividades motoras, desde a mais simples como levar um copo at a boca, at a mais complexa como abotoar uma camisa. Essas restries so consequncias dos prejuzos relacionados a alterao do tnus, fora muscular, amplitude do movimento e habilidades motoras especficas para o membro referido [3,5,7]. Para que o processo de reabilitao ocorra de forma adequada h necessidade de estabelecer critrios de avaliao, tratamento e reavaliao. Os parmetros utilizados na avaliao devem reproduzir fielmente o mtodo eleito para que a qualquer momento que se faa necessrio a repetio de sua aplicao, o avaliador possa contar com o menor ndice de variabilidade possvel.
dez sesses de cinesioterapia adaptada s atividades funcionais para membro superior relacionada com as atividades de vida diria. A avaliao de Fugl-Meyer foi aplicada novamente ao trmino do cumprimento das dez sesses de fisioterapia. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da instituio envolvida e todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado.
Resultados e discusso
Baseado nos dados coletados acerca do grupo observouse que em todos os itens avaliados houve evoluo relacionada ao desempenho motor do membro superior acometido, com exceo dos itens atividade voluntria que se refere a flexo pura de ombro de 90 180 e abduo pura de ombro at 90 conforme j descrito na Tabela I. Verificou-se que, durante a execuo dos itens mencionados, os voluntrios referiram dificuldades relacionadas dor localizada no ombro acometido. Ao progredir com a carga de exerccios durante o tratamento fisioteraputico do paciente com seqela de AVE, possvel que ocorra complicaes no ombro como tendinite ou bursite [5,9,10]. Embora tenha ocorrido a diminuio de duas funes relacionadas atividade voluntria, outros aspectos importantes verificados na avaliao apresentaram evoluo como estabilidade de punho, preenso e coordenao motora que so primordiais para beneficiar a execuo de atividades cotidianas. O progresso pde ser notado em simples atividades como a sustentao de um copo, uma escova de dentes ou de outros objetos. Em relao melhora do desempenho de diversos tipos de preenso palmar pode-se afirmar que esta atividade contribui para a facilitao de funes como segurar objetos pequenos como caneta ou ento uma folha de papel. Averigou-se nos resultados expostos na Tabela II melhora da coordenao motora dos pacientes submetidos ao tratamento que foram favorecidos quanto execuo de aes como escrever, colocar uma chave na fechadura ou ento controlar a direo do segmento para a realizao dessas atividades. O fato dos pacientes realizarem atividades seletivas utilizando o membro superior acometido, beneficiou outras atividades relevantes como as funcionais. Para o paciente neurolgico, recuperar a integridade do membro superior um fator decisivo durante o perodo de reabilitao, pois, da mesma forma que a marcha, a funcionalidade dos membros superiores confere ao indivduo o carter de independncia.
Materiais e mtodos
A amostra foi composta por dez indivduos hemiparticos com predomnio braquial, sendo 6 mulheres e 4 homens com mdia de idade de 49,5 anos. Os indivduos com comprometimento cognitivo, distrbios de linguagem, componente espstico severo e cadeirantes foram exclusos do experimento. O instrumento de avaliao utilizado foi a Escala de Fugl-Meyer [8] traduzida e adaptada que tem por objetivo quantificar o desempenho funcional de membros superior e inferior de portadores de hemiparesia, sendo que nesta pesquisa foi abordado apenas a avaliao de membro superior. Os indivduos foram submetidos avaliao na Clnica-Escola da Universidade Camilo Castelo Branco SP, respeitando os mesmos parmetros para todos os participantes, como local utilizado para a avaliao, durao, orientao prvia quanto ao posicionamento dos testes e execuo das atividades solicitadas e sequenciamento dos itens avaliados, sendo atividade reflexa, atividade voluntria, atividade voluntria associada ao sinergismo, atividade voluntria associada a pouco sinergismo, atividade reflexa normal, estabilidade de punho, movimentao da mo e coordenao. Todos esses itens receberam pontuao segundo escore estabelecido pelo mtodo (Tabela I). A Tabela I mostra todos os itens avaliados, as posturas do paciente e avaliador e as respectivas pontuaes de forma detalhada. Aps ser realizada a avaliao, os voluntrios foram submetidos a tratamento fisioteraputico que consistiu em

Tabela I Avaliao de Fugl-Meyer modificada. Parte A I. Atividade reflexa Descrio da atividade Percutir os tendes dos msculos bceps e trceps braquial Score mximo = 4 a)Sinergismo flexor- paciente sentado instrudo a levar a mo afetada at a orelha. Deve-se avaliar: ombro retrado at 2 pts ombro elevado at 2 pts ombro abduzido pelo menos a 90 at 2 pts ombro em rotao externa at 2 pts cotovelo totalmente fletido at 2 pts antebrao supinado at 2 pts Score mximo = 12 b)Sinergismo extensor-paciente sentado instrudo a levar a mo afetada em direo ao joelho oposto. Deve-se avaliar: ombro aduzido e em rotao interna at 2 pts cotovelo estendido at 2 pts antebrao pronado at 2 pts Score mximo = 6 O paciente sentado instrudo a desempenhar trs aes isoladas a)Levar a mo afetada at a regio lombar Opes de resposta Score 0 reflexo ausente Score 2 reflexo presente Score 0 no realiza Score 1 realiza parcialmente Score 2 realiza perfeitamente
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II. Atividade voluntria
Score 0 no realiza Score 1 realiza parcialmente Score 2 realiza perfeitamente
III. Atividade voluntria associada ao sinergismo flexor e extensor
b) Realizar flexo pura de ombro at 90
c) Realizar prono-supinao de antebrao (ombro 0 e cotovelo) flexionado 90
Score 0 no realiza Score 1 realiza passando a mo pela espinha ilaca ntero-superior Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no realiza ou ento abduz o ombro ou flexiona o cotovelo logo no incio do movimento Score 1 realiza e abduz e/ou flexiona o cotovelo aps o incio da atividade Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no consegue manter a postura correta, e/ou no realiza a prono-supinao de antebrao Score 1 realiza parcialmente a pronosupinao mantendo ombro cotovelo corretamente posicionados Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no realiza ou flexiona o cotovelo e/ou no mantm o antebrao pronado logo no incio da atividade Score 1 realiza parcialmente, ou durante o trajeto do movimento o cotovelo flexiona e/ou antebrao no se mantm em pronao Score 2- realiza perfeitamente Score 0 no realiza, ou ento ao iniciar o movimento abduz o ombro e/ou flexiona o cotovelo Score 1 realiza abduzindo e/ou flexionando cotovelo aps o incio da atividade Score 2 realiza perfeitamente
Score mximo = 6 IV. Atividade voluntria desempenhada com pouco ou nenhum sinergismo a) Abduo pura de ombro at 90 com cotovelo estendido 0 e antebrao pronado
b) Flexionar o ombro de 90 180 (cotovelo totalmente estendido e antebrao em posio neutra)
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Parte A
Descrio da atividade c) Pronao e supinao de antebrao com cotovelo estendido e ombro em posio entre 30 e 90 de flexo
Opes de resposta Score 0 no consegue manter a postura correta, e/ou no realiza a pronosupinao de antebrao Score1 realiza parcialmente a pronosupinao, mantendo ombro e cotovelo corretamente posicionados Score 2 realiza perfeitamente Score 0 caso existam de dois a trs reflexos exacerbados Score 1 caso exista um reflexo exacerbado e no mximo dois reflexos vivos Score 2 no mais que um reflexo vivo e nenhum reflexo exacerbado Opes de resposta Score 0 no realiza a atividade Score 1 realiza a extenso de punho, mas no suporta a resistncia oferecida pelo avaliador Score 2 realiza a extenso suportando resistncia leve oferecida pelo avaliador Score 0 no realiza a atividade Score 1 realiza de forma ativo/assistida Score 2 realiza perfeitamente Score 0 no realiza a atividade Score 1 realiza a extenso de punho, mas no suporta a resistncia oferecida pelo avaliador Score 2 realiza extenso suportando resistncia leve oferecida pelo avaliador Score 0 no realiza a atividade, ou ento no sustenta a posio Score 1 realiza extenso de punho, mas no suporta resistncia oferecida pelo avaliador Score 2 realiza a extenso suportando resistncia leve oferecida pelo avaliador Score 0 no realiza a circunduo Score1 realiza o movimento de forma abrupta ou circunduo incompleta Score 2 realiza perfeitamente Opes de resposta Score 0 no realiza Score 1 realiza semi flexo dos dedos Score 2 realiza perfeitamente (comparar com a mo no afetada) Score 0 no realiza Score 1 realiza a semi extenso dos dedos Score 2 realiza perfeitamente
Score mximo=6 V. Atividade reflexa normal Percutir os tendes dos msculos bceps e trceps, e tambm estimular a regio ventral da mo Score mximo = 2
Parte B Estabilidade de punho
Descrio da atividade a) Paciente sentado com ombro 0, cotovelo 90 de flexo e antebrao totalmente pronado, instrudo a: estender o punho aproximadamente 15 (o avaliador deve oferecer resistncia ao movimento solicitado e, pode posicionar o cotovelo na angulao solicitada) b) Paciente sentado, com ombro 0, cotovelo 90 de flexo e antebrao totalmente pronado, instrudo a: realizar movimentos alternados de flexo/extenso de punho c) Paciente sentado com ombro semi flexionado e/ou semi abduzido, cotovelo estendido e antebrao pronado, instrudo a alternar movimento de flexo e extenso de punho (o avaliador pode , se necessrio, sustentar a postura) d) Paciente sentado, com ombro semi flexionado e/ou semi abduzido, cotovelo estendido e antebrao pronado, instrudo a estender o punho at 15 e suportar resistncia oferecida pelo avaliador
e) Paciente sentado, com ombro semi flexionado e/ou semi abduzido e cotovelo totalmente estendido instrudo a realizar circunduo de punho Score mximo= 10 Parte C Mo Descrio da atividade a) Paciente sentado instrudo a flexionar os dedos
b) Paciente sentado instrudo a estender os dedos
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Parte C
Descrio da atividade c) Paciente sentado instrudo a manter a arts. metacarpofalangeanas estendidas do II-V dedos e flexiona as interfalangeanas distais e intermdias O avaliador deve oferecer alguma resistncia. d) Paciente sentado instrudo a realizar aduo pura de polegar e do I metacarpofalangeana, com interfalangeanas a 0(posicionar um papel entre o polegar e a articulao metacarpofalangeana)
Opes de resposta Score 0 a posio solicitada no pode ser mantida Score 1 a posio poder ser mantida, mas a preenso insuficiente Score 2 a posio pode ser mantida com muita resitncia Score 0 no realiza Score 1 o papel colocado entre o polegar e a metacarpofalangeana se solta quando puxado pelo avaliador Score 2 segura bem o papel entre os dedos mesmo quando puxado pelo avaliador Score 0 no realiza Score 1 o lpis que est entre o polegar e o segundo dedo se solta quando puxado pelo avaliador Score 2 segura bem o lpis quando puxado pelo avaliador Score 0 no realiza Score 1 o objeto que est entre o polegar e o segundo dedo se solta quando puxado pelo avaliador Score 2 segura bem o objeto quando puxado pelo avaliador Score 0 no realiza Score 1 a bolinha escapa da mo ao ser puxada pelo avaliador Score 2 segura bem a bolinha quando puxada pelo avaliador Opes de resposta
e) Paciente sentado instrudo a realizar a oponncia do polegar contra o segundo dedo. O avaliador coloca um lpis entre os dedos
f) Paciente sentado instrudo a segurar um objeto cilndrico (latinha) com o polegar e o segundo dedo.
g) Paciente sentado instrudo a segurar uma bolinha de tnis, realizando abduo de todos os dedos Score mximo=14 Parte D Coordenao e velocidade Descrio da atividade Paciente sentado intrudo a realizar o teste index-nariz em cinco tempos O avaliador verifica: Tremor
Dismetria
Velocidade
Score 0 tremor acentuado Score 1 tremor sutil Score 2 ausncia de tremor Score 0 dismetria acentuada Score 1 dismetria sutil Score 2 ausncia de dismetria Score 0 realiza o index 6 sg mais lento quando comparado ao membro no afetado Score 1 realiza o index com atraso de 2 5 seg em relao ao membro no afetado Score 2 realiza com atraso menor que 2 seg em relao ao membro no acometido
Score mximo= 6 Pontuao total da atividade motora de membro superior = 66
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Tabela II Resultados das avaliaes inicial e final do grupo. Atividade Parte A Atividade reflexa Sinergismo flexor Sinergismo extensor Mo regio lombar Flexo pura de ombro 90 Prono supinao de antebrao com cotovelo fletido Abduo de ombro 90 Flexo de ombro de 90 180 Prono supinao com cotovelo estendido Atividade reflexa normal Parte B Estabilidade de punho a Estabilidade de punho b Estabilidade de Punho c Estabilidade de Punho d Estabilidade de Punho e Parte C Atividade com a mo a Atividade com a mo b Atividade com a mo c Atividade com a mo d Atividade com a mo e Atividade com a mo f Atividade com a mo g Parte D Tremor Dismetria Velocidade x = 1,88 x = 1,11 x = 1,44 x = 0,77 x = 1,00 x = 1,00 x = 1,33 x = 1,22 x = 1,11 x = 1,55 x = 1,0 x = 0,77 x = 2,66 x = 9,77 x = 5,22 x = 0,88 x = 0,55 x = 1,33 x = 0,88 x = 0,66 x = 0,88 x = 1,11
Avaliao inicial
Avaliao final
= 1,73 = 2,90 = 1,20 = 0,60 = 0,72 = 0,70 = 0,92 = 0,86 = 0,78 = 0,60 = 0,83 = 0,60 = 0,88 = 0,86 = 0,83 = 0,33 = 0,78 = 0,72 = 0,66 = 0,86 = 0,70 = 0,86
x = 3,70 = 0,66 x = 10,44 = 2,00 x = 5,66 = 0,70 x = 1,33 = 0,70 x = 0,77 = 0,97 x = 1,55 = 0,52 x = 0,88 = 0,92 x = 0,55 = 0,72 x = 1,11 = 0,78 x = 1,70 = 0,44 x = 1,77 x = 1,22 x = 1,66 x = 1,22 x = 1,11 x = 2,00 x = 1,33 x = 1,66 x = 1,11 x = 1,33 x = 1,66 x = 1,88 = 0,66 = 0,83 = 0,70 = 0,97 = 0,78 = 0,00 = 0,86 = 0,50 = 0,78 = 0,86 = 0,70 = 0,33
x = 1,22 = 0,83 x = 0,77 = 0,66 x = 1,22 = 0,97
x = 1,11 = 0,78 x = 1,44 = 0,88 x = 1,33 = 1,00
Concluso
A avaliao de Fugl-Meyer permitiu quantificar o desempenho motor dos indivduos com sequela de AVE sem que a anlise qualitativa fosse desconsiderada. A utilizao de um instrumento de avaliao para uma criteriosa coleta de dados quantitativa, se bem interpretada afim de que uma melhor conduta de tratamento seja estipulada, vem favorecer a evoluo funcional do paciente neurolgico e o fisioterapeuta passa a contar com um confivel recurso de avaliao.
Agradecimentos
Aos Prof. Ms. Sandro Rogrio dos Santos, Prof. Ms. Adriano Ribeiro de Freitas pela concesso do espao e incentivo produo cientfica. Aos voluntrios pela pacincia e dedicao quando solicitados.
Referncias
1. Souza SRS, Oliveira CA, Mizuta NA, Santos MH, Moreira AP. Reabilitao funcional para membros superiores ps-
acidente vascular enceflico. Fisioter Bras 2003;4(3):195-9. 2. OSullivan S, Schmitz T. Fisioterapia: Avaliao e tratamento. So Paulo: Manole;1993. 3. Bobath B. Hemiplegia no adulto: avaliao e tratamento. So Paulo: Manole;1980. 4. Ekman LL. Neurocincia: Fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 5. Rowland LP. Merritt Tratado de neurologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 6. Freitas ED. Manual prtico de reeducao motora de membro superior na hemiplegia: fundamentado no mtodo Brunnstrom. So Paulo: Memnon; 2000. 7. Page SJ, Sisto S, Levine P, Johnston MV. Modified constraint induced therapy: A randomized feasibility and efficacy study. J Rehabil Res Dev 2001;38(5):583-90. 8. Fugl-Meyer AR, Jsk L, Leyman I, Olsson S, Steglind. The post-stroke hemiplegic patient: a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehab Med 1975;7:13-31. 9. Horn AI, Fontes SV, Carvaho SMR, Silvado RAB, Barbosa PMK, Durigan Jr. A, Attalah AN, Fukujima MM, Prado GF. Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes hemiplgicos/particos na fase sub-aguda do acidente vascular enceflico. Arq Neuropsiquiatr 2003;61(3B):76871. 10. Martnez JFM. Sndrome doloroso regional camplejo tipo I. Rev Medunab 2001;4(10):1-7.
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Artigo original Avaliao da imagem e esquema corporal em crianas portadoras da sndrome de Down e crianas sem comprometimento neurolgico
Evaluation of image and corporal scheme in children with Down syndrome and children without neurological disease
Fernanda Ishida Corra* , Fernanda Ppio Silva**, Tnia Gesualdo*** *Professora mestre do Dep. de Fisioterapia da Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), ** Mestranda Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), *** Graduada em fisioterapia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP)

Resumo
Os portadores de patologias neurolgicas, como a Sndrome de Down, podem apresentar alteraes do Esquema e Imagem Corporal, dificuldades na integrao das informaes dentre as modalidades como o sistema visual e/ou proprioceptivo e na seleo sensorial. Isto significa uma falta de habilidade para selecionar uma modalidade sensorial para o controle postural quando h diferentes informaes chegando sobre a posio do corpo no espao. Existem vrias formas de avaliaes do Esquema e da Imagem Corporal, que podem ser utilizadas em crianas e adolescentes. Neste estudo, foram utilizados uma tabela e um jogo de encaixe das partes do corpo humano como forma de analisar o Esquema Corporal. E para a anlise da Imagem Corporal, a avaliao foi feita atravs do desenho da figura humana. Essas avaliaes foram feitas em crianas e adolescentes (entre 6 e 15 anos), sendo dois grupos, um composto por portadores da Sndrome de Down e outro grupo formado por indivduos que no apresentam comprometimento neurolgico. Pde-se observar claramente que todos os crianas portadores da Sndrome de Down em estudo, apresentaram um atraso no Esquema e na Imagem Corporal, podendo este, interferir diretamente no desenvolvimento psicomotor desses indivduos.
Palavras-chave: Sndrome de Down, esquema corporal, imagem corporal.
Abstract
Individuals with neurological pathologies, as Down syndrome, can present alterations of the Outline and Corporal Image, difficulties in the integration of the information among the modalities as the system visual and/or proprioceptive and in the sensorial selection. This means a lack of ability to select a sensorial modality for the postural control when have different information about the position of the body in space. There are several kinds of evaluations of Outline and Corporal Image, that can be used in children and adolescents. This study used a table and a game of fitting of parts of the human body as form of analyzing the Corporal Outline. And the analysis of Corporal Image, the evaluation was made through the drawing of the human illustration. Those evaluations were made in children and adolescents (between 6 and 15 years), being two groups, one composed by individuals with Syndrome of Down and other group formed by individuals without neurological disease. It could be observed clearly that all the children with Syndrome of Down, presented a delay in Outline and in Corporal Image, being able to interfere directly in individual development psicomotor.
Key-words: Down syndrome, corporal outline, corporal image.
Introduo
A Sndrome de Down (SD) uma doena caracterizada por um cromossomo vinte e um extra (trissomia 21). a mais comum e bem conhecida de todas as sndromes mal formativas. Foi descrita por John Langdon Down em
1866. A causa exata da presena do cromossomo adicional desconhecida [1]. Em 1966, foi publicada por Hall, uma lista de 10 aspectos caractersticos de recm-nascidos com SD. Essas caractersticas incluem hipotonicidade, reflexo de Moro fraco, hiperextensibilidade articular, excesso de pele na
Endereo para correspondncia: Fernanda Ishida Corra Rua Professor Francisco Galvo Freire, 163, Urbanova II 12244-479 So Jos dos Campos SP, E-mail: fecorrea@univap.br
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regio posterior do pescoo, perfil facial aplanado, fissuras palpebrais em declive, aurculas anmalas, displasia plvica, displasia da falange mdia do 5o dedo e rugas siminianas. Alm desses aspectos, h outros que do um quadro sintomatolgico, como: disgenesias (alguns rgos que no se formam completamente), espina bfida, deformao do corao, deformao do pavilho da orelha e estrabismo [2], podendo ainda, apresentar alteraes fsicas e mentais variveis, associadas ao atraso do desenvolvimento neuropsicomotor [3]. O desenvolvimento psicomotor da criana portadora da Sndrome de Down semelhante ao desenvolvimento de crianas sem a sndrome, porm, geralmente ele se apresenta com um ritmo mais lento [1]. A presena de graus importantes de hipotonia muscular, presente desde o nascimento, seguramente contribui para um atraso motor. A variabilidade no desenvolvimento muito mais ampla do que a observada em grupos de crianas normais. Um atraso no desenvolvimento motor da criana vai interferir com o desenvolvimento em outras reas de atuao [4]. Sabendo que as disfunes do Esquema e Imagem Corporal, podem prejudicar o domnio dos movimentos e a conscincia dos segmentos corporais, influenciando diretamente no desenvolvimento neuropsicomotor, o objetivo deste trabalho foi avaliar o Esquema e Imagem Corporal de crianas e adolescentes em idade escolar, portadoras da Sndrome de Down e em crianas e adolescentes que no apresentam patologias neurolgicas, com a finalidade de constatar possveis disfunes destes componentes da psicomotricidade.
O procedimento para a realizao da pesquisa iniciou-se com a elaborao do questionrio e dos termos de consentimento, junto com a montagem da boneca de isopor para ser utilizada como forma de avaliao do Esquema Corporal. Desenvolveu-se, tambm, um gabarito baseado na tabela modificada de [6], como outra forma de teste do Esquema Corporal. O primeiro teste aplicado em cada indivduo foi o da Figura Humana, baseado nos conhecimentos dos autores [1,7,8]. No foi determinado o tempo para coleta dos desenhos. O segundo teste foi o da tabela modificada do Esquema Corporal de [6]. E, por fim, aplicao do jogo de encaixe, onde cada criana deveria encaixar as partes do corpo da boneca de isopor. Foram feitas as anlises dos testes e desenhos de cada criana e adolescente, com o embasamento das referncias bibliogrficas. Posteriormente, os dados analisados foram comparados de acordo com a idade, entre os indivduos portadores da Sndrome de Down e do grupo sem comprometimento neurolgico. Em seguida, foi elaborada uma anlise estatstica de cada grupo, quanto aos desenhos da figura humana, montagem da boneca e identificao das partes do corpo.
Resultados
As crianas e adolescentes que no possuem patologia neurolgica, em estudo, no apresentaram alteraes do Esquema e Imagem Corporal, de acordo com a tabela, jogo de encaixe da boneca, e desenho da figura humana. J as crianas com Sndrome de Down, apresentaram atrasos que sero expostos a seguir:
Fig.1 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram apontar em si os segmentos da parte do corpo humano (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios) pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].
Materiais e mtodos
Os sujeitos que contriburam para esta pesquisa foram 16 crianas portadoras da Sndrome de Down, sendo 10 do sexo masculino e 6 do sexo feminino, com idade entre 6 e 15 anos e 13 sujeitos de uma escola de Ensino Fundamental, sendo 6 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, com idade entre 6 e 15 anos. Todas as crianas deveriam ter cognitivo preservado, para a compreenso da aplicao do teste, verbalizao preservada, controle motor suficiente para segurar um lpis, nenhuma outra patologia neurolgica associada Sndrome de Down. Foram utilizados os seguintes materiais para a aplicao dos testes: Questionrio destinado aos responsveis sobre o desenvolvimento motor da criana; folha de papel sulfite para desenho; lpis grafite HB para cada sujeito desenhar; uma tabela de avaliao do Esquema Corporal para cada criana; jogo de encaixe: de cartolina e velcro com o desenho do corpo humano (boneca) dividido em cabea, tronco, membros superiores e inferiores.
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal, (Fig. 1), onde os indivduos deveriam apontar as partes do seu corpo, demonstram que 31% acertaram 11 segmentos do corpo solicitados (todos); 31% acertaram de 8 a 10 segmentos; 19% acertaram de 5 a 7 segmentos do corpo; 19% dos mesmos acertaram de 1 a 4 segmentos do seu corpo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Fig. 2 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com S.D que conseguiram apontar no educador os segmentos da parte do corpo humano (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios), pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].
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Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal (Fig. 4), onde os indivduos deveriam dizer o nome dos segmentos do corpo indicados no educador, demonstram que: 25% no souberam dizer o nome dos segmentos corporais solicitados; 19% responderam de 1 a 4 segmentos do educador; 25% responderam de 5 a 7 segmentos; 25% disseram 11 segmentos solicitados (todos); e 6% responderam de 8 a 10 segmentos.
Fig. 5 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram montar o jogo de encaixe representado por uma boneca, elaborada pelos autores De Meur & Staes [8].
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal, (Fig. 2), onde os indivduos deveriam apontar no educador os segmentos corporais, demonstram que, 31% acertaram entre 5 e 7 segmentos; 25% acertaram 11 segmentos solicitados (todos); 25% acertaram entre 8 e 10 segmentos; e 19% dos indivduos acertaram entre 1 e 4 segmentos do corpo do avaliador.
Fig. 3 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram dizer o nome dos segmentos (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios) do corpo indicados em si, pelo educador, pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela montagem da boneca (Fig. 5), demonstram que metade (50%) das crianas colocaram corretamente todas as partes (9 segmentos); 19% colocaram corretamente 5 segmentos; 13% colocaram corretamente 8 segmentos; 6% colocaram corretamente 4 segmentos do jogo de encaixe; 6% colocaram 7 segmentos corretamente; e 6% recusaram em realizar a tarefa.
Fig. 6 Grfico demonstrando a idade correspondente de cada criana de acordo com o desenho da figura humana, pela interpretao dos conhecimentos dos autores Di Leo [4], Chazaud [5], Meredieu [7] e com auxlio de uma psicloga.
Os resultados do esquema corporal, obtidos pela tabela modificada do Esquema Corporal (Fig. 3), onde os indivduos deveriam dizer o nome dos segmentos do corpo indicados em si, pelo educador, demonstram que 25% responderam entre 1 e 4 segmentos indicados; 25% disseram o nome de 5 a 7 segmentos indicados; 25% responderam 11 segmentos solicitados (todos); 19% no souberam dizer o nome da parte do corpo indicada; e 6 % responderam entre 8 e 10 segmentos.
Fig. 4 Grfico demonstrando a porcentagem de crianas com SD que conseguiram dizer o nome dos segmentos (cotovelos, ombros, boca, sombrancelha, queixo, tornozelo, quadril, pescoo, polegar, punhos, lbios) do corpo indicados no educador, pela tabela modificada do Esquema Corporal de Brges & Lzine [6].
Os resultados da imagem e esquema corporal, obtidos pelo o desenho da figura humana, interpretados baseando nos conhecimentos dos autores [7-9] (Fig. 6), demonstram que 25% apresentaram idade psicomotora de 5 anos inferior a sua idade cronolgica; 19% apresentaram idade psicomotora de 6 anos inferior a sua idade cronolgica;
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19% apresentaram idade psicomotora de 9 anos inferior a sua idade cronolgica; 13% apresentaram idade psicomotora de 7 anos inferior a sua idade cronolgica; 6% apresentaram idade psicomotora de 10 anos inferior a sua idade cronolgica; 6% apresentaram idade psicomotora de 11 anos inferior a sua idade cronolgica; 6% apresentaram idade psicomotora de 4 anos inferior a sua idade cronolgica e 6% no souberam representar-se.
Discusso
As crianas com Sndrome de Down podem apresentar dificuldades na integrao dos sistemas visual e/ ou proprioceptivo; problemas na seleo sensorial, o que significa uma falta de habilidade para selecionar uma modalidade sensorial para o controle postural quando h diferentes informaes chegando sobre a posio do corpo no espao [3]. Os distrbios do Esquema Corporal dificilmente podem ser isolados, embora sejam fundamentais. A apreenso do espao e conscincia do corpo so correlativos; mas o esquema corporal supe tambm identificao, imitao, experimentao prxica. As crianas deficientes apresentam, de fato, prejuzos da discriminao direita/esquerda, de localizao dos dedos [8]. Qualquer perda da orientao do nosso corpo, tambm levar a uma perda de orientao em relao ao corpo dos outros. Uma falha de integrao das vias de percepo traz dificuldades na percepo do prprio mundo e, portanto, na possibilidade de adaptao correta num mundo mal percebido, ou mal ajustamento ao mundo [2]. Pode-se perceber estes distrbios da orientao pelo desenho, segundo Di Leo [4], a criana no conhece as partes de seu corpo quando: a criana desenha uma figura humana, seu desenho bem pobre para a sua idade; as partes esto mal dispostas; a criana executa seu desenho por meio de uma justaposio de detalhes; revela-se incapaz de reconstruir um boneco articulado, ignora o vocabulrio corporal, no situa bem seus membros ao gesticular, no percebe bem a posio de seus membros, ou por falta de concentrao, ou porque ainda no descobriu todas as possibilidades espaciais de seu corpo. No imita bem um exerccio apresentado. Seus gestos do dia-a-dia no so harmnicos. Assim, a anlise do desenho foi a forma de avaliarmos a possibilidade de um distrbio da imagem e esquema corporal, nas crianas e adolescentes portadores da Sndrome de Down. No estudo dos desenhos, o pesquisador estabelece o grau em que um dado encontrado se relaciona com os significados atribudos a ele. As crianas, que ainda no tm desenvolvido a orientao espacial, podem desenhar a figura humana de cabea para baixo ou de lado, e as crianas que desenham figuras desarticuladas evidenciam
desordens comportamentais [7]. O desenho, em que a criana faz a figura humana, mostra em qual estgio de integrao do Esquema Corporal ela se encontra [4]. As crianas e adolescentes portadores da SD precisaram de um tempo maior para a realizao dos testes aproximadamente 30 minutos cada um e as crianas do grupo controle realizaram o teste em menos de 15 minutos. Atravs dos resultados obtidos, notamos a significativa alterao do Esquema e Imagem Corporal das crianas portadoras da Sndrome de Down. Todos os indivduos sem deficincia neurolgica acertaram 100% da tabela de Bergs & Lzine [1] modificada, alm do jogo de encaixe representado por uma boneca, elaborada pelos autores [8]. Esses indivduos no tiveram atraso da idade psicomotora em relao a idade cronolgica. Aproximadamente 81% dos indivduos portadores da Sndrome de Down no acertaram todos os itens da tabela do Esquema Corporal, e de acordo com Bergs & Lzine [1], quando o indivduo no identifica as partes do corpo, apresentam disfuno do Esquema Corporal. Cerca de 19% desses indivduos, acertaram toda a tabela. Pela anlise do Esquema Corporal, 50% dos indivduos encaixaram corretamente as partes da boneca e 44% dos indivduos encaixaram as partes do corpo de forma incorreta. Segundo De Meur & Staes [8], a montagem da boneca desenvolve noes do Esquema Corporal, e quando os indivduos tem o Esquema Corporal preservado, no apresentaro erros ao encaixar as partes do corpo. Os indivduos que no conseguiram realizar a montagem correta da boneca, segundo De Meur & Staes [8], possuem a representao corporal prejudicada, o que indica um distrbio do Esquema Corporal. Uma criana (6%) se recusou a realizar a avaliao e apresentou um comportamento agressivo. Atravs da anlise dos desenhos da imagem do prprio indivduo, todos os portadores da Sndrome de Down tiveram alteraes da idade psicomotora. Cerca de 94% dos indivduos apresentaram alterao da sua idade psicomotora, relacionada com sua idade cronolgica. De acordo com Di Leo [4], quando o indivduo representa-se atravs de um desenho indica o estgio da integrao do esquema corporal em que ela se encontra. Uma criana (6%) no soube representar-se, desenhando flores ao invs de si. As crianas portadoras de SD tendem a manipular e explorar menos, talvez pela sua menor habilidade motora que evidentemente necessria para a manipulao, ento a estimulao propiciada pelo meio em que a criana vive tem grande importncia [5]. De acordo com Regen [9], os objetivos principais de um programa de interveno precoce por fisioterapeutas para o tratamento destas disfunes aumentar o potencial de cada criana, atravs de um estudo no seu ambiente familiar e na instituio em que convivem, designando assim,
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o ritmo e a velocidade dos estmulos; maximizar o potencial dos pais, de modo em que interajam com as crianas fornecendo mutualidade precoce na comunicao e afeto, e prevenir o advento de patologias emocionais e cinestsicas; disseminar informaes, auxiliando novas for mas teraputicas. O portador da sndrome de Down necessita de constantes treinamentos para desenvolver suas habilidades sensoriais e psicomotoras. Deve-se encoraj-lo a explorar o seu universo, com liberdade e segurana, atravs das atividades da vida cotidiana, tais como tomar banho, vestir-se, comer sozinho [9].
Referncias
1. Bergs & Lzine. Test dimitation de gestes. Paris: Masson; 1972. 2. Pueschel S. Sndrome de Down: Guia para pais e educadores. 2a ed. So Paulo: Papirus; 1995. 3. Grspun H. Distrbios psiquitricos da criana. 3 a ed. So Paulo: Atheneu; 2000. 4. Sarro KJ, Salina ME. Estudo de alguns fatores que influenciam no desenvolvimento das aquisies motoras de crianas portadoras de Sndrome de Down em tratamento fisioterpico. Fisioter Mov 1999;13(1). 5. Di Leo. A interpretao do desenho infantil. 3a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 1991. 6. Chazaud J. Introduo psicomotricidade: sntese dos enfoques e dos mtodos. 1 ed. So Paulo: Manole; 1976. 7. Meredieu F. O desenho infantil. 1a ed. So Paulo: Cultrix; 1974. 8. De Meur A, Staes L. Psicomotricidade: Educao e reeducao - nveis maternal e infantil. 1a ed. So Paulo: Manole; 1984. 9. Regen M. Estimulao precoce: habilitao da criana portadora de deficincia mental. In: Diament A, Cepel S. Neurologia infantil: Lefevre. So Paulo: Atheneu; 1990.
Concluso
Concluiu-se que os portadores da Sndrome de Down em estudo apresentaram alterao do Esquema e Imagem Corporal. E essas disfunes, provavelmente, podem influenciar negativamente no seu desenvolvimento psicomotor.
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Artigo original Efeitos da vibrao sonora de baixa freqncia na espasticidade e controle motor de pacientes de acidente vascular enceflico e reflexo tnico cervical assimtrico
Sound low frequency vibration on spasticity and motor control in stroke patients and asymmetrical cervical tonic reflex
Graziela Saraiva Reis*, Lcia Souza Magro*, Nivaldo Antnio Parizoto, D.Sc.**, Paulo Umeno Koeke, M.Sc.***, Flvio Pulzatto**** *Fisioterapeutas curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFSCar,**Fisioterapeuta, Orientador Especfico do Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia - EESC/FMRP/IQSC USP, Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia UFSCar, ***Fisioterapeuta, Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC USP, Professor da disciplina de Anatomia do curso de Fisioterapia e Enfermagem das Faculdades Catlicas Salesianas Araatuba SP, ****Fisioterapeuta, Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia UFSCar

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da terapia vibratria de baixa freqncia na inibio da espasticidade. Foram estudados 8 voluntrios, os quais haviam sofrido acidente vascular enceflico (AVE). Aplicou-se um gerador de intra-som (15 sesses) no tendo distal do msculo trceps braquial do lado afetado. A evoluo dos voluntrios foi avaliada atravs da goniometria e de uma ficha de avaliao de desempenho nas AVDs. O relato dos voluntrios e/ ou acompanhantes, indicaram melhora no controle motor e maior independncia, alm disso, observaram-se ganhos considerveis de amplitude de movimento total da articulao do cotovelo. Estes resultados sugerem que a terapia permitiu padres motores mais prximos da normalidade. Assim, podemos concluir que a vibrao de baixa freqncia atuou positivamente sobre alguns aspectos da espasticidade, e que ela pode ser usada como recurso auxiliar e complementar ao tratamento fisioteraputico convencional.
Palavras-chave: terapia vibratria, espasticidade, AVE.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the effect of the sound vibration of low frequency on spasticity inhibition. We used 8 volunteers which had suffered stroke. A generator of sound low frequency probe (15 sessions) was applied in the distal tendon of the triceps brachial muscle of the affected side. The evolution of the volunteers was evaluated through goniometry and evaluation of performance in the diary activities. The report of the volunteers and/or companions had indicated improvement in the motor control and better independence, moreover, observed considerable profits the range of movement of the elbow (active and passive). These results suggest that the therapy allowed motor standards close to the normality. Thus, we can conclude that the vibration of low frequency sound acted positively on some aspects of the spasticity, and that it can be used as additional resource and to complement the conventional physical therapy treatment.
Key-words: vibratory therapy, spasticity, stroke.
Introduo
A terapia vibratria de baixa freqncia vem sendo estudada h algum tempo, porm a sua utilizao dentro da fisioterapia ainda no muito freqente.
As aes fisiolgicas da terapia vibratria de baixa freqncia so diversas e de acordo com Hagbarth et al. [1]; Radovanovic et al. [2]; Figuire et al. [3]; Bisschop et al. [4] e Crepon [5] este tipo de terapia pode modificar a circulao arteriocapilar, pois vibraes de pequenas amplitudes provocam vasodilatao com
Recebido 16 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Nivaldo Antonio Parizotto, Laboratrio de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, Via Washington Lus, km 235, CP 676, CEP 13565-905, So Carlos, SP, Brasil, Tel: (16) 2608630 E-mail: parizoto@power.ufscar.br
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aumento da temperatura cutnea local e aquelas de amplitudes maiores causam vasoconstrio. H, tambm, a ao sobre o trofismo sseo, contribuindo para a consolidao ps-fratura, pois compresses mecnicas estimulam os efeitos piezoeltricos das estruturas cristalinas dos ossos. Outra ao a antlgica, proveniente da ao de mecanoreceptores cujas aferncias bloqueiam os influxos algognicos ao nvel medular. No aparelho respiratrio, pode aumentar a ventilao e diminuir a viscosidade da secreo. Alm dessas aes, a vibrao de baixa frequncia tambm tem importante ao neuromuscular [1-4]. Neste trabalho, o nosso objetivo foi avaliar os efeitos da terapia vibratria de baixa freqncia na espasticidade de indivduos portadores de reflexo tnico cervical assimtrico (RTCA), atravs do relato destes pacientes e da mensurao goniomtrica.
presso exercida pelo aplicador era equivalente a sensao de toque do cabeote de vibrao com o osso sob o tendo. A anlise estatstica dos resultados obtidos foi feita pelo teste de ANOVA para medidas repetidas e teste Post hoc de Duncan para testar as diferenas na evoluo (p d 0,05).
Resultados
Foram observados ganhos significativos na ADM da articulao do cotovelo aps a aplicao da terapia vibratria de baixa freqncia, tanto na flexo (figura 1), como na extenso (figura 2). A figura 3 mostra a evoluo da ADM total da articulao do cotovelo em trs momentos: antes do incio do tratamento; logo aps o trmino do tratamento e 15 dias aps o trmino do tratamento. O teste Post Hoc de Duncan, mostrou que as diferenas esto entre os momentos antes e logo aps (p = 0,003) e tambm entre os momentos antes e 15 dias aps (p = 0,0006). E que no h diferenas entre os momentos logo aps e 15 dias (p = 0,4454).
Fig. 1 Valores em graus relativos a goniometria da articulao do cotovelo para o movimento de flexo ativa nos momentos: antes, logo aps e 15 dias aps o tratamento por terapia vibratria.
Material e mtodos
Esse trabalho foi realizado na Unidade Especial de Ensino Pesquisa e Extenso em Fisioterapia, na Universidade Federal de So Carlos (UFSCar). Participaram do estudo 8 indivduos adultos que haviam sofrido AVE, sendo 5 pacientes hemiplgicos esquerda e 3 direita, de ambos os sexos (5 mulheres e 3 homens), com idade variando entre 64 e 78 anos. Os critrios de incluso foram: presena de graus leve, moderado ou grave de espasticidade, padro de RTCA e alguma deficincia do controle motor. J os critrios de excluso foram: presena de neoplasias, processos infecciosos e inflamatrios agudos no local da estimulao. Uma avaliao fsica inicial determinou a presena da espasticidade, do RTCA e de distrbios do controle motor, e ainda nesta avaliao foi mensurada, atravs de goniometria, a amplitude de movimento da articulao do cotovelo a ser tratado. Outras duas avaliaes idnticas inicial foram realizadas, uma sendo 2 dias aps a ltima sesso de tratamento e a segunda, 15 dias aps esta ltima. O perodo total de tratamento foi de 35 dias, com 15 sesses de terapia vibratria 3 vezes por semana, com um intervalo de 48 horas entre cada sesso. Entre a primeira e a segunda reavaliao no houve qualquer tipo de tratamento adicional, assegurando a fidelidade da segunda reavaliao quanto ao efeito da terapia aplicada. O objetivo era comparar evoluo dos pacientes quanto goniometria e controle na realizao das AVDs, tendo cada sujeito como prprio controle. A goniometria era realizada antes e aps cada sesso com o voluntrio sentado e com a cabea na linha mdia. A terapia vibratria foi aplicada utilizando-se um equipamento gerador de intra-som de baixa freqncia da marca NOVAFON modelo SK2, com freqncia principal de 100 Hz, 7cm de rea do cabeote e oscilao entre 1 e 2 mm. O tempo de aplicao era de 15 minutos com o cabeote mantido no mesmo lugar durante todo este perodo, em contato direto com a pele, perpendicularmente ao tendo (insero) do msculo trceps braquial do lado afetado. A
Fig. 2 Valores em graus relativos a goniometria da articulao do cotovelo para o movimento de extenso ativa nos momentos: antes, logo aps e 15 dias aps o tratamento por vibrao.
26 Fig. 3 Valores em graus relativos a goniometria da articulao do cotovelo para o arco de movimento ativo nos momentos: antes, logo aps e 15 dias aps o tratamento por vibrao.
Alguns pacientes relataram ter sentido o brao com mais fora na realizao de servios domsticos e AVDs.
Discusso
Os resultados apresentados neste trabalho so sugestivos de que a terapia por vibrao nas baixas freqncias sonoras interfiram sobre mecanismos da espasticidade, ao menos nas condies descritas para os parmetros utilizados. Os possveis mecanismos explicativos para isso so descritos a seguir. No estudo feito por Hagbarth et al. [1], demonstraram que as aferncias musculares so importantes no controle motor e que a vibrao pode modul-las, tendo assim, aplicao teraputica. Esses autores observaram tambm que aps a vibrao, o msculo apresenta uma resposta reflexa de contrao sustentada e relaxamento simultneo do seu antagonista. A vibrao aumenta o influxo aferente final do fuso muscular primrio e permite a contrao reflexa desse msculo, o chamado reflexo tnico de vibrao (RTV) [2]. Segundo Figuire et al. [3], a vibrao aplicada no tendo muscular produz uma sensao ilusria de movimento, que pode levar ao alongamento do msculo no qual a vibrao est sendo aplicada. A sensao ilusria de movimento est usualmente associada a uma resposta tnica excitatria no msculo antagonista ao msculo que est sendo vibrado (resposta vibratria antagonista ou RVA). De acordo com Bisschop et al. [4], a vibrao de baixa freqncia exerce importante ao neuromuscular, pois os reflexos tendinosos podem ser abolidos ou ao menos atenuados com freqncias de 100Hz. Vibraes aplicadas durante o reflexo miottico geram o RTV que , na verdade, a permanncia do reflexo miottico enquanto a vibrao perdura, atravs de uma srie de estiramentos. por isso que se recomenda esse tipo de vibrao para promover estados de relaxamento e inibio nos episdios espsticos centrais. Conforme os resultados apresentados em nosso trabalho, a terapia vibratria provoca efeito prolongado, porm, ainda no est claro. No estudo de Hagbarth et al. [1], foi observado que os pacientes submetidos a tal tcnica, tiveram uma notvel melhora em suas atividades de vida diria (AVDs), poucos dias aps o encerramento do tratamento com a vibrao. Canning et al. [6], observaram que aps um AVE, as pessoas apresentam diminuio de destreza e de coordenao, relacionada principalmente ao excesso de ativao do msculo bceps braquial. Baseado nas informaes dos estudos citado nesta discusso pode-se acreditar que a nossa proposta teraputica foi benfica para diminuio da espasticidade do bceps (princpio da inervao recproca), j que em nosso estudo os pacientes tiveram um aumento da destreza, da coordenao e da fora muscular (de acordo com os relatos dos pacientes). A associao desses fatores proporcionou um ganho de amplitude da
A sensao causada pela vibrao foi descrita de maneiras diferentes pelos voluntrios. Nos portadores de espasticidade severa, por exemplo, a vibrao foi sentida inicialmente como um formigamento leve na regio do epicndilo lateral e com o decorrer das sesses, ela passou a ser percebida no antebrao e mo. Quando os efeitos da vibrao atingiram a mo, ela manteve-se com certa abertura que perdurava do final de uma sesso at o incio da outra, possibilitando aos pacientes realizarem a abduo dos dedos, antes impossvel. Alguns pacientes relataram que conseguiram at realizar parte de sua higiene sozinho, no necessitando da ajuda de familiares e acompanhantes. A resistncia extenso passiva do cotovelo aps as aplicaes diminuiu, perdurando aps o trmino das 15 sesses. Nos pacientes com espasticidade moderada, a vibrao foi sentida como formigamento logo de incio desde o local da aplicao at mo, com movimentos espontneos dos dedos. Alm disso, sentia-se contraes musculares no local. A abertura da mo tambm ocorreu de forma prolongada (do final de uma sesso ao incio da outra). Outro relato interessante feito pelos pacientes foi que o membro submetido vibrao ficava mais leve aps as sesses. Tambm houve ganhos interessantes quanto extenso do cotovelo e a resistncia ao movimento passivo de extenso do cotovelo foi menor do que nos pacientes com espasticidade severa. No grupo dos pacientes com espasticidade leve, alm do ganho na extenso de cotovelo, eles tambm sentiram a vibrao como um formigamento no cotovelo at a mo, observou-se abertura da mesma. interessante ressaltar que nesses pacientes, o dedo indicador foi o que mais apresentou abertura, perdurando mais ou menos 48 horas. A resistncia ao movimento passivo de extenso do cotovelo ao final das mesmas era praticamente nula. Ademais, os pacientes relatavam sensao de leveza no brao vibrado que durava at o incio da prxima sesso e continuou aps o trmino das 15 sesses.
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extenso ativa do cotovelo com o decorrer das sesses. Notouse que houve uma persistncia dos valores de ADM no perodo aps 15 dias do tratamento, havendo, portanto, uma permanncia nos resultados durante este perodo. No presente estudo tambm pudemos notar que todos os voluntrios e seus familiares relataram melhora no desempenho das AVDs. Alguns que no conseguiam fazer sua prpria higiene sozinha passaram a faz-la por completo, ou pelo menos, parte dela. J os voluntrios que eram relativamente independentes, passaram a ajudar no servio domstico.
Referncias
1. Hagbarth K, Hagbarth E, Eklunk G. The effects of muscle vibration in spasticity, rigidity and cerebellar disorders. J Neurol Neurosurg Psychiat 1968;31:207-13. 2. Radovanovic S, Jric S, Milavonic S, Vukcevic I, Ljubisavljevic M, Anastasijevic R. The effects of prior antagonist muscle vibration on performance of rapid movements. J Eletromyogr Kinesiol 1998; 8:139-45. 3. Figuire SC, Romaigure P, Gilhodes JC, Roll JP. Antagonist motor responses correlate with kinesthetic illusions induced by tendon vibration. Exp Brain Res 1999;124:342-50. 4. Bisschop G, Bisschop E, Commandr F. Vibraes mecnicas. Eletrofisioterapia. 1a ed. So Paulo: Livraria Santos; 2001. 5. Crepon F. Eletrofisioterapia e reeducao funcional. So Paulo: Lovise; 1996. 191p. 6. Canning CG, Ada L, ODwuer NJ. Abnormal muscle activation characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J Neurol Sci 2000; 176:45-56.
Concluso
O uso da terapia vibratria de baixa freqncia parece ser eficaz na diminuio da espasticidade, pois se observou benefcio na qualidade de vida dos pacientes, como: aumento da amplitude articular do cotovelo, melhora do controle motor, do estado emocional e na autoconfiana. Assim, conclumos que a terapia vibratria pode ser usada como coadjuvante ao tratamento de fisioterapia convencional.
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Artigo original Efeitos da facilitao neuromuscular proprioceptiva na performance funcional de mulheres mastectomizadas
Effects of proprioceptive neuromuscular facilitation on functional performance of mastectomized women
Patrcia Viviane Gallo Nogueira*, Elaine C. O. Guirro**, Rinaldo R. J. Guirro**, Valria A. Palauro*** *Mestranda em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba/ Docente da UNICASTELO Campus Descalvado, **Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia FACIS Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Professor, ***Graduao em Fisioterapia FACIS UNIMEP aluno

Resumo
O cncer de mama uma das principais causas de mortalidade entre as mulheres. Ocupa o primeiro lugar entre os cnceres em nmero de intervenes cirrgicas, acarretando vrias alteraes, dentre elas a fraqueza muscular e limitao da amplitude de movimento (ADM) homolateral cirurgia. O estudo teve como objetivo verificar a atividade e fora dos msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS), bem como a ADM de mulheres submetidas mastectomia radical modificada recente e tardia, aps treinamento utilizando a Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF), 2 vezes semanais, por 8 semanas. Foram selecionadas 12 voluntrias entre 40 e 70 anos (56,2 11,8), separadas em 2 grupos: 1 mastectomia radical modificada recente (at 2 anos de cirurgia); 2 mastectomia radical modificada tardia (acima de 2 anos). Os dados eletromiogrficos colhidos pr e ps-interveno, foram analisados atravs do teste de normalidade KSL para fora e envoltria no normalizada (ENN). A anlise tambm constou da goniometria pr e ps-interveno. Os resultados demonstraram aumento significativo (p < 0,0001) na ativao e fora dos msculos analisados, bem como aumento na ADM (p 0,02), sendo mais evidente no grupo recente. Conclui-se que o protocolo proposto foi eficaz principalmente no grupo 1, onde a interveno ocorreu mais precocemente.
Palavras-chave: cncer de mama, mastectomia, facilitao neuromuscular proprioceptiva, eletromiografia.
Abstract
The mamma cancer is one of the most causes of mortality between women. Concerning surgery interventions, it is in the first place and leads to several disorders such as muscle weakness and limitations on the movement amplitude (MA) at the same side of the surgery. The purpose of this study was to evaluate the activity and the force of the medial and superior portions of the deltoid muscle and the MA of women with recent and late modified radical mastectomy after a training with proprioceptive neuromuscular facilitation exercises, 2 times a week, during 8 weeks. Twelve volunteers (56.2 11.8 years) were divided into two groups: 1 recent modified radical mastectomy (until 2 years of surgery); 2 late modified radical mastectomy (greater than 2 years). The dates obtained before and after the treatment were analyzed by the normality KSL test for force and non-normalized wrapper. Also the goniometry was verified before and after the treatment. The results showed that there was a significantly increase on the activation and force (p < 0.0001) of the muscles and on the MA (p 0.02), which were more evident on the recent group. Therefore, it is possible to conclude that the training protocol was efficient mainly for the first group, where the intervention was performed more precociously.
Key-works: breast cancer, mastectomy, proprioceptive neuromuscular facilitation, electromyography.
Introduo
O cncer de mama no Brasil a principal causa de morte entre as mulheres, causando grande temor entre as mesmas, pelos efeitos psicolgicos que afetam a percepo da
sexualidade e a prpria imagem pessoal, alm dos desconfortos e debilidades fsicas [1]. Para o tratamento do cncer de mama, classicamente dispe-se de teraputicas como a mastectomia, compreendida na tcnica cirrgica de retirada da mama, sendo
Recebido 18 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Patrcia Viviane Gallo Nogueira, Rua Dr. Anastcio Vianna, 1771 Jardim Belm 13690-000 Descalvado SP, Tel: (19) 3583-8120, E-mail: patyvgallo@terra.com.br
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realizada de acordo com o quadro de cada paciente, podendo ainda ocorrer o esvaziamento de nodos linfticos axilares (linfadenectomia). A mastectomia pode acarretar uma srie de complicaes fsicas e motoras como: infeco, linfedema, limitao da capacidade funcional do brao e do ombro, dor e parestesia, podendo colocar em risco o desempenho das atividades de vida diria e dos papis da mulher mastectomizada [2,3]. As complicaes como a restrio na funcionalidade do ombro, linfedema e alterao de sensibilidade, esto intimamente relacionadas com a associao da tcnica cirrgica escolhida onde ocorre disseco de linfonodos axilares aps radioterapia [4]. A cirurgia do cncer de mama est associada a seqelas e complicaes em at 70% dos casos, afetando negativamente a qualidade de vida das pacientes. Esta alta morbidade faz com que cada vez mais se intensifiquem as pesquisas para tornar o procedimento menos agressivo [5]. Em estudos, foram observados que comprometimentos como o linfedema e a limitao da ADM na articulao do ombro, abalam a rotina de pacientes mastectomizadas diminuindo a qualidade de vida das mesmas por impossibilitar e/ou limitar suas atividades de vida diria [6]. A terapia fsica incluindo exerccios, eletroestimulao e drenagem linftica so mtodos de extrema importncia para evitar que o linfedema se instale, alm de se obter um aumento e/ou manuteno da ADM na articulao do ombro homolateral cirurgia [7]. A equipe de sade exerce um papel importante na preveno, profilaxia e tratamento de tais complicaes. Nesse sentido, a prtica de atividade relacionadas reabilitao fsica de mulheres ps-cirurgia por cncer de mama, tem sido um desafio para vrios pesquisadores [8]. Dentre tais atividades preciso chamar a ateno para as orientaes e prescrio de exerccios fsicos especficos para membro superior ps-mastectomia, pois estas tem sido de grande importncia para prevenir a limitao articular no ombro, alteraes posturais entre outras. A Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) no processo de reabilitao promove melhora da condio fsica do indivduo por dar condies de acelerar a resposta do mecanismo neuromuscular por meio da estimulao de proprioceptores alm de receptores tteis, visuais e auditivos [9]. Os procedimentos bsicos da PNF podem ser usados no tratamento de pacientes com qualquer diagnsticos ou condio, podendo ser adaptados de acordo com o caso, trazendo benefcios como aumento da fora, diminuio da fadiga muscular, alm de auxiliar no aumento ou manuteno da amplitude de movimento [9]. A literatura aponta que a realizao da PNF monitorada pela eletromiografia (EMG) tem a finalidade
de analisar o recrutamento da musculatura durante os padres das diagonais primitivas. Foi observado, atravs da EMG, que ocorre ativao efetiva principalmente do msculo deltide fibras anterior e mdia, durante realizao da diagonal primitiva (flexo-abduo-rotao externa e extenso-aduo rotao interna) [10]. Atualmente, a EMG empregada na avaliao de doenas neuromusculares, e como instrumento para o estudo da funo muscular. A EMG cinesiolgica utilizada extensamente no estudo da atividade muscular e no restabelecimento do papel de diversos msculos em atividades especficas [11]. Sendo assim, a compreenso de todas as possveis seqelas ps-mastectomia, em especial a limitao da amplitude de movimento e reduo da fora muscular do membro envolvido, bem como a reabilitao de tais complicaes se tornou o foco principal neste estudo, aplicando como interveno o mtodo de Facilitao Neuromuscular.
Materiais e mtodos
Foram selecionadas 12 voluntrias adultas do sexo feminino, com idade variando entre 40 e 70 anos (56,2 11,8), sedentrias, apresentando mastectomia radical modificada recente ou tardia, sendo divididas em 2 grupos, cada qual correspondendo com o tempo de cirurgia (Grupo 1 recente/ tempo de cirurgia de at 2 anos, composto por 6 mulheres; Grupo 2 tardia/ tempo de cirurgia maior que 2 anos, tambm composto por 6 mulheres). Foi utilizado como critrio de excluso, portadoras de traumas na regio do ombro e cintura escapular, sinais clnicos patolgicos e/ou instabilidade articular, hipertensas e que possussem linfedema. A pesquisa foi conduzida de acordo com o Conselho Nacional de Sade (Resoluo 196/96), sendo analisada e aprovada pelo Comit de tica da Universidade, sob protocolo nmero 39/2002. As voluntrias foram informadas sobre os procedimentos utilizados no estudo e assinaram um termo de consentimento.
Instrumentao
Para o registro eletromiogrfico foi utilizado um mdulo condicionador de sinais analgico/digital de 12 bits de resoluo, 16 canais de aquisio e freqncia de amostragem de 1.000 Hz (Modelo CAD 12/32 da Lynx Eletronics Ltda). Esse condicionador de sinais possui filtro analgico do tipo Butterworth de passa-alta (10 Hz) e passa-baixa (500 Hz), e o ganho interno de 100 vezes para este experimento. Para a captao dos sinais foram utilizados dois eletrodos ativos diferenciais simples de superfcie (Lynx Eletronics Ltda), constitudo de duas barras paralelas de prata, cada uma com 1 cm de comprimento, 1 mm de largura e distanciadas 1 cm entre si, fixas em um
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encapsulado de poliuretano (20 mm x 33 mm x 5 mm), ganho de 20 vezes, modo de rejeio comum (CMRR) de > 80 dB e impedncia de entrada maior que 100. Para reduo dos rudos de aquisio foi utilizado um eletrodo retangular (33 x 31 mm) de ao inoxidvel como eletrodo de referncia (terra). Para avaliar a fora muscular dos msculos do complexo de ombro, foi acoplada ao eletromigrafo uma clula de carga do tipo universal, construda em alumnio anodizado, com strain gauge, modelo MM 50 (Kratos Dinammetros Ltda.), e capacidade nominal de 50 Kgf de trao. O seu sinal de sada de 2 mV. O sinal gerado pela clula de carga durante a trao exercida pela voluntria foi coletado simultaneamente ao sinal eletromiogrfico, atravs do canal 3 do condicionador de sinais, cuja calibrao e amplificao permitiram a leitura direta na tela do computador em quilogramas (Kgf). Neste estudo, um eletrogonimetro constitudo de um potencimetro de 10 K foi conjugado ao sistema de aquisio de sinais eletromiogrficos, de forma que os resultados foram registrados simultaneamente aos sinais eletromiogrficos, com a mesma freqncia de amostragem (1.000 Hz).
mesmo durante a coleta dos sinais. Para a CIVM foi utilizado o comando verbal sempre pela pesquisadora, de forma vigorosa objetivando modular a fora e a durao da resposta requerida. Os sinais foram coletados 3 vezes dando 2 minutos de descanso entre uma coleta e outra a fim de evitar a fadiga. O eletrogonimetro foi fixado com o auxlio de fita adesiva (Micropore) paralelo a coluna vertebral e alinhado ao epicndilo lateral do mero do membro a ser analisado. Previamente ao incio da coleta, foi realizado um treino da contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) no posicionamento proposto pelo estudo (abduo de 90), visto que a habilidade para o movimento influencia a magnitude dos sinais.
Treinamento muscular
O treinamento muscular pr-determinado como protocolo, constou de exerccios de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva, em que o movimento foi resistido manualmente pelo pesquisador em ambos membros superiores, 2 vezes por semana por um perodo de 8 semanas, com durao mdia de 1 hora cada sesso. Os exerccios foram aplicados, visando alongamento e treinamento de fora muscular [9], sendo mantida a resistncia por 15 segundos. O padro de PNF utilizado no protocolo foi a diagonal primitiva de flexo-abduo-rotao externa e extensoaduo-rotao interna (inverso lenta), realizadas sempre com o cotovelo estendido em um membro de cada vez. A voluntria foi posicionada em decbito dorsal prxima borda da maca, sendo orientada para manter o cotovelo estendido.
Procedimentos
Para a avaliao inicial foram realizadas a goniometria e a perimetria. A goniometria foi realizada com a utilizao de um gonimetro comum avaliando todas as amplitudes de movimentao ativa de acordo com Hoppenfeld [12]. Em seguida, foi feita a assepsia do local utilizando gaze embebida em lcool 70%, para evitar que resduos no tecido comprometessem a qualidade do sinal. Os eletrodos foram fixados nos pontos motores no msculo deltide fibras mdias (DM) e trapzio fibras superiores (TS), perpendicularmente direo das fibras e fixado com fita adesiva (Micropore) [13]. O eletrodo de referncia (terra) foi untado com gel eletrocondutor e fixado por fita adesiva no epicndilo lateral do mero no membro a ser analisado. A clula de carga utilizada no experimento foi fixada na extremidade superior, a uma braadeira se mantendo perpendicular ao segmento e a extremidade inferior fixada a uma corrente de ao, sendo esta fixada ao cho. Desta forma, durante a contrao muscular, a clula de carga foi tracionada tornando possvel a leitura da fora exercida. Os sinais foram coletados durante 4 segundos com a voluntria realizando uma contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) a 90 de abduo, com membro superior em posio neutra, quanto rotao escpuloumeral. O membro examinado foi posicionado a 90 em um dispositivo de apoio, com finalidade de se evitar a fadiga do
Processamento dos sinais

Os dados das voluntrias de ambos grupos foram convertidos no prprio sistema do software Aqdados, em linguagem binria denominada ASCii, sendo processados para anlise no software Matlab (verso 5.0). Aps a coleta dos sinais eletromiogrficos, foram realizadas anlises espectrais com o objetivo de caracterizar a qualidade dos mesmos, bem como avaliar a envoltria do sinal e a freqncia mediana. As rotinas eletromiogrficas do software Matlab foram realizadas com base na envoltria no normalizada para possibilitar a anlise da diferena entre os tratamentos, visto que a utilizao da envoltria normalizada anularia estes resultados.
Anlise estatstica
Foi realizada uma anlise exploratria dos dados pelo programa SAS JMP (Statistical Analisys Sistem), onde aplicou-se o teste de normalidade de SHAPIRO WILK, para
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a varivel estatstica densidade espectral de potncia (n < 2000), e o teste de normalidade KSL para fora e envoltria do sinal (n> 2000), dos diferentes grupos experimentais. Para a anlise da goniometria e performance muscular pr e ps-treinamento, em ambos grupos experimentais, foram aplicados o teste t Student e os testes das Ordens Assinaladas de Wilcoxon/ Kruskal Wallis respectivamente.
Os resultados obtidos mediante a clula de carga tiveram um aumento significativo (p < 0,0001). Com base nestes resultados pode-se verificar que a fora de abduo gerada na avaliao ps-interveno foi maior (Fig. 3).
Fig. 3 Valores da clula de carga pr e ps-interveno referente ao grupo 1 cirurgia recente (*p<0,0001).
Resultados Efeito do treinamento no grupo recente

Os resultados obtidos pela anlise da varivel envoltria no normalizada (ENN) nos msculos DM e TS pr e ps-interveno foram significativos (p < 0,0001, Fig. 1).
Fig. 1 Valores da ENN para os msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 1 cirurgia recente (*p< 0,0001).
Os dados obtidos atravs da goniometria previamente e posteriormente ao treinamento apontaram tambm um aumento significativo na flexo (**p < 0,001), extenso (***p < 0,02), abduo (*****p < 0,0003), rotao interna (****p < 0,002) e rotao externa (**p < 0,001) do membro homolateral a cirurgia (Fig. 4).
Fig. 4 Resultado da goniometria pr e ps-interveno no grupo 1 cirurgia recente (**p< 0,001; ***p< 0,002; ****p< 0,002; *****p< 0,0003).
Os valores da freqncia mediana, tambm apresentaram um aumento significativo (p < 0,0001) pr e ps-interveno para os msculos DM e TS (Fig. 2).
Fig. 2 Valores da freqncia mediana para os msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 1 cirurgia recente (*p< 0,0001).
Efeito do treinamento no grupo 2 (cirurgia tardia)

A anlise da varivel envoltria no normalizada (ENN) nos msculos DM e TS pr e ps-interveno no grupo considerado tardio apresentou um aumento significativo p < 0,0001, Fig. 5).
32 Fig. 5 Valores da ENN para os msculos deltide mdio (DM) e trapzio superior (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 2 cirurgia tardia (*p<0,0001).
Os valores referentes a goniometria do grupo considerado tardio tambm apresentaram uma diferena significativa para os movimentos de flexo (**p<0,001), abduo (***p < 0,002), rotao interna (******p < 0,0006) e rotao externa (*****p < 0,0003) no apresentando significncia (p > 0,05) o movimento de extenso (Fig. 8).
Fig. 8 Resultado da goniometria pr e ps-interveno no grupo 2 cirurgia tardia, no apresentando significncia (p>0,05) apenas no movimento de extenso (**p<0,001; ***p<0,002; *****p<0,0003; ******p<0,0006).
Os valores referentes freqncia mediana para o grupo considerado tardio, no apresentou significncia (p > 0,05, Fig. 6).
Fig. 6 Valores da freqncia mediana para os msculos deltide (DM) e trapzio (TS) pr e ps-interveno referente ao grupo 2 cirurgia tardia (p>0,05).
Discusso
A eletromiografia amplamente utilizada em pesquisas que envolvem o movimento humano, as quais visam esclarecer como o sistema nervoso central controla a contrao muscular, sendo apontada em vrios estudos [10,14] como sendo um mtodo eficaz na identificao da atividade muscular do complexo do ombro aps a PNF, justificando sua utilizao neste estudo. Estudos realizados por meio da EMG de superfcie, para avaliao do padro de ativao das trs pores do msculo deltide, apresentaram maior semelhana no padro de ativao as pores mdia e anterior, desempenhando importante papel na abduo do brao [15]. Com base nestes dados, optou-se neste experimento pela colocao do eletrodo apenas na poro mdia do deltide. So vrios os tipos de eletrodos existentes para a anlise eletromiogrfica, sendo alguns invasivos. O eletrodo de superfcie pode ser utilizado em msculos superficiais, tendo como principal vantagem a facilidade na colocao e o conforto do paciente, por tratar-se de uma tcnica no invasiva [16]. A opo da utilizao de eletrodos de superfcie, possibilitou a execuo deste estudo, visto que contraindicado qualquer interveno invasiva no membro homolateral a cirurgia de cncer de mama. De Luca [13] defende a fixao dos eletrodos diferenciais de superfcie de deteco perpendicular s fibras musculares, no ventre muscular, entre o ponto motor e o tendo. Consideram, com base em pesquisas anteriores, que esta tcnica est menos sujeita a erros sistemticos, sendo por esse motivo a tcnica utilizada neste estudo.
Os resultados da clula de carga para o grupo considerado tardio se mostrou estatisticamente significativo (p < 0,0001). Portanto a fora gerada na avaliao ps-interveno foi maior se comparada com a avaliao pr-interveno (Fig. 7).
Fig. 7 Valores da clula de carga pr e ps-interveno referente ao grupo 2 cirurgia tardia (*p<0,0001).
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O comando verbal e a resposta muscular esto intimamente relacionados, ou seja, quanto mais alto e firme for o comando verbal, melhor ser o desempenho do paciente quanto contrao muscular desenvolvida, dependendo tambm de outros fatores como, por exemplo, sexo, idade, condio fsica e personalidade do indivduo em avaliao [17,18]. Para a execuo das anlises, houve uma grande preocupao com a reproduo exata dos movimentos necessrios para coleta de dados, sendo que o comando verbal foi utilizado com este intento. A repetio outra forma de diminuir a diferena entre os resultados. Trs repeties so consideradas suficientes para a padronizao dos dados [19,20], e so normalmente utilizadas [21], visto que em experimentos, nos quais so testadas vrias situaes, a realizao de um nmero maior de repeties levaria fadiga muscular dos voluntrios. De acordo com Gertz et al. [22], a fora desenvolvida por um msculo em contrao, depende da excitao neural que lhe aplicada. Assim a EMG, ao medir o nvel de excitao, pode ser utilizada como um indicador de fora, sendo impossvel, porm, graduar qual a fora aplicada sendo possvel, apenas, determinar com boa preciso a diferena no nvel de atividade mioeltrica e conseqentemente a variao da fora aplicada. Neste contexto, a EMG pode ser utilizada para avaliao da eficcia de diferentes protocolos propostos [16,23]. A atividade eltrica muscular no d informaes concernentes fora dos msculos ou ao tipo de contraes que ocorrem. Contudo a adio de transdutores de fora, ou algum outro tipo de dispositivo de medida ao sistema de registro, permite a documentao simultnea desses dados. Por este motivo foi acoplada a clula de carga ao eletromigrafo. descrito na literatura, alguns tipos de eletrogonimetros, semelhantes aos modelos convencionais usados em estudos, nas mais diversas situaes funcionais, sendo reconhecido pela sua credibilidade e acurcia durante as avaliaes dos movimentos [24,25]. Desta forma, optou-se pela utilizao do eletrogonimetro, a fim de se obter um posicionamento mais preciso no momento da avaliao. Durante a execuo da EMG, todos os procedimentos necessrios padronizao foram contemplados. Previamente ao tratamento dos dados, os sinais foram analisados individualmente, por amostragem, e os resultados demonstraram que o traado eletromiogrfico apresentava-se dentro dos padres de normalidade. A literatura tem apontado para a importncia dos exerccios na reabilitao aps cirurgia do cncer de mama. Estudos determinaram o efeito da imobilizao do ombro psmastectomia radical, sugerindo que a prtica dos exerccios deve iniciar por volta do 5 dia ps-operatrio, para evitar a formao de seroma e disfuno do ombro [26].
Em relao mobilidade do ombro, Tengrup et al. [27] referem que um nmero considervel de mulheres que so submetidas ao tratamento cirrgico da mama desenvolve, tanto objetiva como subjetivamente, problemas no brao, e que tais problemas deveriam ser identificados no seguimento de rotina. Chamam ainda ateno ao fato de que estas alteraes deveriam ser diagnosticadas o mais cedo possvel, a fim de iniciar precocemente o tratamento, evitando assim, problemas futuros com o brao. A perda de movimento na articulao do ombro homolateral cirurgia associado fraqueza dos msculos, uma das complicaes ps-mastectomia mais comuns, apontando para a grande necessidade da prtica de exerccios com os membros superiores, podendo ser iniciados de forma leve logo aps a retirada do dreno [28]. Baseados em estudos realizados, Na et al. [29] concluram que a recuperao da funcionalidade do complexo do ombro ps-mastectomia, depende de um bom programa de reabilitao e de preferncia iniciado precocemente. Existem evidncias suficientes para afirmar que os exerccios so efetivos como recurso para manter ou melhorar a independncia funcional em pacientes psmastectomia [30]. O objetivo do exerccio no somente restabelecer a funo articular, mas tambm estimular a circulao venosa e linftica [31]. Os exerccios tm um papel importante na preveno do linfedema, principalmente, se iniciados precocemente podendo ajudar a desenvolver canais linfticos colaterais nas regies de ombros e escpulas, assumindo o trabalho dos canais lesados pela cirurgia. Os exerccios tambm podem funcionar como bomba nestes canais, e auxiliar a recuperao da fora muscular [32]. As voluntrias deste estudo no eram portadoras de linfedema, pois a presena deste poderia interferir na coleta de dados. Estudos recomendam que deve ser evitado qualquer movimento vigoroso, repetitivo e contra resistncia, no entanto no h nenhuma evidncia comprovada que possa sugerir que tais atividades possam levar a um desenvolvimento ou piora do quadro [33]. Brennan & Miller [34], realizando uma reviso de literatura sobre avaliaes e opes de tratamento psmastectomia, afirmam que o exerccio fsico melhora a flexibilidade, a fora muscular, a capacidade aerbia, ajuda a paciente a voltar ao nvel funcional mais rpido, e sugerem ainda que os exerccios precisam ser individualizados para alcanar as necessidades de cada paciente. Desta forma, pde-se identificar melhora na capacidade funcional do brao homolateral cirurgia atravs da goniometria, onde foi percebido um maior benefcio da PNF no grupo considerado recente principalmente para o movimento de flexo. Podemos inferir, que a resistncia tecidual imposta pela extensa cicatriz pode ter influenciado na eficincia do ganho de flexibilidade no
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movimento de extenso. Box et al. [35] constataram atravs de estudos a recuperao da movimentao da articulao do ombro, em especial a abduo e flexo anteriormente diminuda, devido cirurgia de cncer de mama. Descrevem ainda a importncia da interveno fisioteraputica nos primeiros meses ps-mastectomia. Esta interveno envolve a movimentao do membro, bem como cuidados com a pele, principalmente da cicatriz. Estudos utilizando a PNF para tratar paciente psmastectomia radical modificada, com restrio da amplitude de movimento de ombro no ps-operatrio tardio, obteve melhora significativa dos movimentos referentes cintura escapular permitindo paciente a realizao das atividades funcionais bem prximas do normal [36]. Este fato foi observado neste estudo, atravs de depoimentos das voluntrias de ambos grupos que relataram maior facilidade para realizao de suas tarefas dirias. Os exerccios que envolvem resistncia ou carga desde que, no excessiva, e sempre respeitando os limites de cada paciente podem estar influenciando de forma positiva a reabilitao desta, promovendo um aumento da fora muscular no membro envolvido, conseqentemente facilitando suas atividades de vida diria. A maioria das tcnicas de PNF desenvolve-se a partir do conhecimento dos efeitos da resistncia. Apesar de Kabat e outros terem utilizado o termo mximo para descrever a quantidade apropriada de resistncia, vrios instrutores atuais do mtodo, consideram os termos tima ou apropriada, mais precisos. A quantidade de resistncia aplicada durante uma atividade deve estar de acordo com as condies do paciente e com os objetivos da atividade [9]. No estudo, durante a resistncia imposta, foi observado o limite de cada voluntria, dada sua condio fsica. Enfatizando a importncia da prtica de exerccios na reabilitao ps-mastectomia, foi utilizado neste estudo a PNF, justamente por ser uma tcnica bastante eficiente para o ganho de ADM, fora muscular e melhora da coordenao [9]. Aps estudos comparando os efeitos da PNF e de alongamento esttico, foi concludo que a PNF foi mais eficiente resultando em aumento de fora e flexibilidade dos msculos do complexo do ombro em um grupo de atletas [37]. Godges et al. [38] concluram aps estudos utilizando como tratamento a PNF, melhora imediata na amplitude de movimento e posteriormente da fora em pacientes com desordens na articulao do ombro. Com o auxlio da clula de carga foi possvel verificar o aumento da fora de 52% no grupo recente e 43% no grupo tardio. Este ganho de fora deve estar relacionado com o treinamento com resistncia, bem como a adaptao neural, que para BemBen & Murphy [39], a resistncia
imposta na PNF, envolve estmulo suficiente para incrementar a fora tanto no membro treinado, como no contralateral. No mesmo estudo, os autores ainda observaram que esse efeito ocorre tanto em mulheres jovens (20 anos), quanto em mulheres idosas (58 anos). Estas observaes vo de encontro, com o que diversos autores descrevem sobre o bom prognstico de intervenes fisioteraputicas iniciadas precocemente. No entanto difcil encontrar na literatura quais atividades teriam melhor indicao nestes casos, necessitando de mais estudos de carter comparativo entre diferentes protocolos de tratamento, como tambm de uma maior investigao eletromiogrfica em mulheres mastectomizadas, com o intuito de investigar suas debilidades motoras. Com a PNF possvel obter um aumento da extenso ativa do movimento, fortalecer a musculatura, produzir um correto direcionamento do movimento, e ainda reduzir a fadiga. O alongamento muscular tambm beneficiado por estar ocorrendo de forma ativa, sendo mais efetivo e rpido, alm de trabalhar com padres de fcil reproduo.
Concluso
O tratamento baseado na PNF para a mulher submetida a mastectomia se mostrou eficiente, o que fornece subsdios para que outros profissionais da rea faam uso da mesma tcnica como protocolo, e que novas pesquisas sejam feitas sobre o assunto devido sua escassez. Alm de ter se mostrado eficiente, uma interveno de baixo custo e de fcil aplicao, podendo ser realizada em qualquer clnica possibilitando em pouco tempo bons resultados.
Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer/ INCA Coordenao de Programas de Controle do Cncer/Pro-ONCO. Cncer no Brasil: dados de registro de Base Populacional. Rio de Janeiro. INCA/PROONCO 2003. 2. Mamede M. V. Reabilitao de mastectomizadas: um novo enfoque assistencial. Ribeiro Preto: USP, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto; 1991. p.140. 3. Haid A, Kuen T, Konstantiniuk P, Koberle R. Shoulder arm morbidity following axillary dissection and sentinel node only biopsy for breast cancer. EJSO 2002;28:705-10. 4. Nagel P H, Bruggink E D, Wobbes T, Strobe L J. Arm morbidity after complete axillary lymph dissection for breast cancer. Acta Chir Belg 2003;103(2):212-6. 5. Torrezan RZ, Santos CC, Conde DM, Brenelli HB. Preservao do nervo intercostobraquial na linfadenectomia axilar por carcinoma de mama. Rev Bras Ginecol Obstet 2002;24(4). 6. Voogd AC, Ververs JM, Vingerhosts AJ, Roumen RM, Coebergh JW et al. Lymphoedema and reduced shoulder function as indicators of quality of life after axillary lymph

node dissection for invasive breast cancer. Br J Surg 2003;90(1):76-81. 7. Petruseviciene D, Krisciunas A, Sameciene J. Efficiency of rehabilitation methods in the treatment of arm lymphedema after breast cancer surgery. Medicina (Kaunas) 2002; 38(10):1003-8. 8. Prado MAS. Aderncia ao exerccio fsico em mulheres submetidas cirurgia por cncer de mama. [Dissertao] Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Escola de Enfermagem; 1991. 9. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF: Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva. So Paulo: Manole; 1999. 10. Sullivan PE, Portney LG. Eletromyographic activity of shoulder muscles during unilateral upper extremity proprioceptive neuromuscular facilitation patterns. Phys Ther1980;60:283-8. 11. Basmajian JV, De Luca CJ. Muscle Alive their functions revealed by electromyography. 5 ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1985. 516p. 12. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 1980. p. 20-25. 13. De Luca CJ. The use of surface electromyography in biomechanics. J Appl Biomech 1997;13:135-63. 14. Uhl TL, Carver TJ, Mattacola CG, Mair SD, Nitz AJ. Shoulder musculature activation during upper extremity webearing exercise. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33:109-17. 15. Kronberg M et al. Muscle activity and coodination in the normal shoulder-Na electromyographic study. Clin Orthop Relat Research 1990;257:76-85. 16. Soderberg GL, Cook TM. Electromyography in biomechanics. Phys Ther 1994;64: 1813-8. 17. Johansson CA, Kent BE, Shepard BF. Relationship between verbal command volume and magnitude of muscle contraction. Phys Ther 1993;63(8):1260-5. 18. Mc Nair PJ et al. Verbal encouragement: effects on maximum effort voluntary muscle action. Br J Sports Med 1996;30(3):243-5. 19. Yang JF, Winter DA. Electromyographic amplitude normalization methods: improving their sensitivity as diagnostic tools in gait analysis. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(9), 517-21. 20. Mathiassen SE, Winzel J, Hagg GM. Normalization of surface EMG amplitude from the upper trapezius muscle in ergonomic studies A review. J Electromyogr Kinesiol 1995;5(4):197-226. 21. Arajo RC, Amadio AC. Anlise biomecnica da ativao das pores superficiais do m. quadrceps femoral durante contraes excntrica e concntrica. Rev Bras Fisioter 1996;1(1):13-20. 22. Gerts LC, Loss JF, Ribeiro JLD, Zaro MA. Sensibilidade da eletromiografia na medio de variao de fora. Anais do IIV Congresso Brasileiro de Biomecnica 1997. p.146-51. 23. Wolf SL, Edwards DI, Shutter LA. Concurret assessment of muscle activity: a procedural approach to assess treatment goals. Phys Ther 1996;66:218.
35
24. Hansson GA, Balogh I, Ohlsson K, Rylander L, Skerfving S. Goniometer measurement and computer analysis of wrist angles and movements applied to occupational repetitive work. J Electromyogr Kinesiol 1996;6(1):23-35. 25. Coury HG, Lo JA, Kumar S, Effects of progressive levels of industrial automation on repetitive movements of the wrist. Int J Ind Ergonom 2000;25(6):587-95. 26. Dawson I, Stam L, Heslinga JM, Kalsbeek HL. Effect of shoulder immobilization on wound seroma and shoulder dysfunction following modified radical mastectomy: a randomized prospective clinical trial. Br J Surg 1989;76:311-2. 27. Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Cristiansson I, Laurin M. Arm morbidity after-breast conserving therapy for breast cancer. Acta Oncologic 2000;39(3):393-7. 28. Chen SC, Chen MF. Timing of shoulder exercise after modified radical mastectomy: prospective study. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1999;22(1):37-43. 29. Na YM, Lee JS, Park JS, Kang SW, Lee HD et al.. Early rehabilitation program in postmastectomy patients: a prospective clinical trial., Yonsei Med J 1999;40(1):1-8. 30. Ricieri DV. Efeitos, aplicaes e resultados da terapia por exerccios em oncologia: uma reviso de literatura. Reabilitar 2001;11:33-44. 31. Camargo MC, Marx AG. Reabilitao fsica no cncer de mama. 1ed. So Paulo: Rocca; 2000. 32. Price J, Purtell J R. Prevention and treatment of lymphedema after breast cancer. Am J Nurs 1997;97 (9):34-7. 33. Harris SR, Hugi MR, Olivotto IA, Levine M. Clinical prectice guidelines for the care and treatment of breast cancer: lymphedema. CMAJ 2001;2(164):191-9. 34. Brennan MJ, Miller LT. Overview of treatment options ans review of the curretn role and use of compression garments, intermitent pumps, and exercise in the management of lymphedema. Cancer 1998;83 (12):2821-27. 35. Brondi LAG. Anatomia cirrgica para o cncer de mama. Revista Brasil Mastologia 1998;8:86-8. 36. Kurban IZ, Lima WC. Tratamento fisioteraputico tardio em mastectomizadas. Fisioter Mov 2003;16(1):29-34. 37. Funk DC, Swank AM, Mikla BM, Fagan TA, Farr BK. Impact of prior exercise on hamstring flexibility: a comparison of proprioceptive neuromuscular facilitation and static stretching. J Strength Cond Res 2003;17(3):489-92. 38. Godges JJ, Mattson-Bell M, Thorpe D, Shah D. The immediate effects of soft tissue mobilization with proprioceptive neuromuscular facilitation on glenohumeral external rotation and overhead reach. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(12):713-8. 39. Bemben MG, Murphy RE. Age related neural adaptation following short term resistance training in women. J Sports Med Phys Fitness 2001;41:291-9.
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Artigo original Intervenes fisioteraputicas e podolgicas nos ps de idosos podem proporcionar marcha mais segura
Physical therapy and podologic interventions in feet of elders can provide safer gait
Maria Lucia Bergamini Mitsuichi*, Sada Gracia Jamussi**, Emerson Fachin Martins, M.Sc.*** *Fisioterapeuta graduada pela UNISANTANNA e Tcnica em Podologia pelo SENAC, **Fisioterapeuta graduada pela FCNM, Mestranda em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie e Coordenadora do Curso de Fisioterapia da UNISANTANNA, *** Fisioterapeuta graduado pela UFSCar, Doutorando e Mestre em Neurocincias e Comportamento pela USP e Professor no Curso de Fisioterapia da UNISANTANNA

Resumo
Dentre as condies geradoras de incapacidades que podem contribuir para um declnio da qualidade de vida na populao idosa toma destaque a instabilidade postural. Resultado de fatores envolvendo muitos sistemas orgnicos no processo de envelhecimento, a instabilidade postural favorece quedas que, juntamente s suas conseqncias, representam um problema crescente grande maioria dos idosos. O objetivo deste trabalho foi avaliar os ps de uma determinada populao idosa, descrever as anomalias encontradas e mostrar evidncias de que o cuidado com os ps pode influenciar na marcha do idoso e, conseqentemente, melhorar sua qualidade de vida. Sujeitos foram divididos, de forma aleatria, em dois grupos sendo um formado por idosas submetidas ao protocolo de tratamento, uma vez por ms, durante sete meses constituindo o grupo tratado, e outro por idosas que neste mesmo perodo no receberam nenhum tipo de tratamento constituindo o grupo controle. Ambos os grupos foram avaliados e reavaliados aps o mesmo perodo de sete meses. Os resultados obtidos demonstram que o tempo gasto na marcha para realizao do percurso aumentou cerca de 1 minuto mantendo o comprimento da passada para o grupo controle, enquanto uma reduo no tempo de realizao do percurso associado a aumento no comprimento da passada foi observada no grupo tratado. Desta forma, podemos concluir que as idosas, aps receberem cuidados especficos, caminharam com mais rapidez e segurana.
Palavras-chave: idoso, marcha, qualidade de vida.
Abstract
Among conditions of incapacities that can contribute for a decline of the quality of life in elderly population takes highlight to the posture instability. Resulted of factors involving many organic systems in the elderly process, posture instability favors falls that, jointly to their consequences, represent a growing problem to the large majority of the elders. The aim of this work was to evaluate the feet of a determined elderly population, describe the anomalies found and show evidences that feet can influence the gait of the elder and, consequently, to improve their quality of life. Subjects were randomly divided in two groups one formed by elders submitted to the treatment protocol, once a month, during seven months constituting the treated group, and another by elders that in this same period did not receive any kind of treatment constituting the control group. Both groups were evaluated before and after the same period of seven months. The results showed that the time spent in the gait for achievement of the trajectory increased around 1 minute maintaining the step length for the control group while reduction in the time of performance of the trajectory associated with increase in the step length was observed in the treated group. This, we conclude that the elders, after receiving specific care, walked with more quickness and security.
Key-words: elderly, gait, quality of life.
Recebido 21 de julho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Emerson Fachin Martins, Avenida Antnio Frederico Ozanan, 9200, casa 216, Jardim Shangai 13214206 Jundia SP, Tel: (11) 6221-8000, E-mail martinse@usp.br
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Introduo
Embora estejamos vivendo mais e melhor, o processo de envelhecimento normal traz consigo alteraes e redues graduais de capacidades dos diversos sistemas do organismo humano. O processo de envelhecimento no , por si s, incapacitante, porm, uma parcela significativa da populao idosa desenvolve disfunes ou incapacidades freqentemente associadas no somente perda progressiva das funes orgnicas, mas tambm s mltiplas condies mrbidas que podem estar relacionadas terceira idade. Assim, o envelhecimento mostra-se um processo complexo que envolve muitas variveis, tais como fatores genticos, ambientais, aqueles relacionados s peculiaridades da biologia celular e sua influncia na qualidade funcional de tecidos e rgos [1]. Muitas alteraes no sistema msculo-esqueltico que so relevantes para a deambulao, ocorrem com o envelhecimento. Clinicamente, uma evidncia predominante a reduo da flexibilidade geral. Essa constatao, bem como as alteraes que acontecem nas cartilagens e nas superfcies articulares, podem levar a alteraes posturais que sero refletidas na marcha [2]. A capacidade de deambulao tambm est relacionada a outros indicadores. Por exemplo, a deambulao dependente e a segurana diminuda durante as atividades da marcha, so motivos comuns para a internao em casas geritricas ou outras instituies residenciais. Um grande percentual de quedas ocorre nos idosos enquanto eles caminham e podem ser atribudas a vrios fatores. Algumas quedas resultam em leso. As estimativas sugerem que at 25% daqueles que so admitidos em um hospital por causa de uma fratura de quadril morrero dentro de 1 ano [3]. Tambm constituem fatores de risco para quedas algumas das alteraes prprias do p geritrico. Dentre estas alteraes possuem destaque as unhas mal aparadas, hlux valgo, calosidades, onicomicoses que, principalmente, envolvem modificaes que evoluem com alteraes trficas da unha e espessamento do leito ungueal e, ainda, deformidades em artelhos como os observados na sobreposio e presena de garra. Estas caractersticas parecem interferir no uso de calados que acabam por provocar dor ou alteraes da informao proprioceptiva do p em contato com o solo, que resultaria em m qualidade da marcha com instabilidades e predisposio s quedas [4]. Alm da alta mortalidade, as quedas apresentam tambm alta morbidade, representada pelas seqelas das leses ou fraturas delas decorrentes, ou mesmo pelo medo de cair novamente, que podem funcionar como um grave
limitante funcional levando o indivduo idoso aos diferentes nveis de dependncia [1,5]. Desta forma, o objetivo deste estudo foi observar a qualidade do p de idosos e se o tratamento para estas condies podem proporcionar melhoras no padro de marcha, visualizadas por parmetros temporal e espacial, em idosos submetidos a protocolo de tratamento para os ps.
Material e mtodos Sujeitos

Participaram deste trabalho 10 (dez) mulheres voluntrias, com idade acima 65 anos. Todas as participantes deram o consentimento de sua participao no estudo por meio de autorizao formal registrada em termo de consentimento particular em regularidade com as normas do Comit de tica. Foram considerados critrios absolutos de excluso, as situaes em que houvesse presena de amputao de qualquer nvel nos membros inferiores, presena de afeco neurolgica com comprometimento da marcha ou da mobilidade geral e utilizao de quaisquer meios auxiliares de marcha por quaisquer motivos. A figura 1 mostra o aspecto geral do p geritrico avaliado neste estudo.
Fig. 1 Fotografia mostrando aspecto geral do p geritrico que foi avaliado neste estudo.
Protocolo experimental
Definidos os participantes, estes foram aleatoriamente submetidos ou no ao protocolo de
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Fig. 2 Fotografia mostrando plataforma de teste com 4 metros de comprimento aps a impresso das pegadas formadas pela impregnao de talco na sola dos ps de idoso submetido ao protocolo experimental. A reta pontilhada (a) perpendicular s retas paralelas tangenciais ao extremo anterior (b) e posterior (c) da pegada imediatamente frente no esquema mostram o procedimento realizado para registro do comprimento da passada.
tratamento aps a avaliao. Assim, foram formados, respectivamente, os grupos tratado (n = 5) e controle (n = 5). Todas as voluntrias foram submetidas a uma avaliao dos ps para constatao das possveis alteraes descritas na introduo. As idosas includas no grupo controle que foram avaliadas no mesmo perodo das integrantes do grupo tratado, s foram reavaliadas 7 (sete) meses aps a avaliao inicial, no tendo neste perodo participado de qualquer tratamento especfico. Aps avaliao dos parmetros definidos no prximo item, o grupo tratado foi submetido a tratamento mensal que seguia protocolo, em seqncia, de higienizao e assepsia de ambos os ps, corte e polimento de todas as unhas, colocao de rteses em unhas encravadas, debridamento em reas de hiperqueratoses, remoo de calos dorsais e calos plantares, massagem e manipulao dos ps e tornozelos e por fim a drenagem linftica na regio dos ps e tornozelos. Passado 7 (sete) meses de uma aplicao mensal do protocolo descrito acima, as participantes do grupo tratado foram reavaliadas seguindo os mesmos parmetros de registro utilizados na avaliao inicial que sero descritos a seguir.
Parmetros registrados
Alm da inspeo qualitativa, parmetros temporais e espaciais foram tambm registrados por meio de tcnicas de plantigrafia. Os parmetros registrados na plantigrafia foram por ns definidos como temporal, que correspondeu ao tempo de durao para realizao da marcha na plataforma de teste, e como espacial, que consistiu na medida em metros do comprimento da passada. As voluntrias foram orientadas a andar normalmente sem aumentar ou diminuir a velocidade durante o percurso da plataforma. A durao da marcha foi registrada por meio de cronmetro Kenko, modelo profissional, com disparo manual, durante um percurso demarcado de 4 metros. A medida do comprimento da passada foi possvel por registro indireto das pegadas produzidas durante o percurso, pela sola dos ps das participantes que foram previamente impregnadas com talco comercial em uma passadeira de material EVA (Etil Vinil Acetato) de cor preta para melhor visualizao. As medidas foram coletadas sempre em superfcie plana, em linha reta no havendo obstculos. O comprimento da passada correspondeu a valor em metros do comprimento de uma reta perpendicular as retas paralelas que tangenciavam o extremo anterior de uma pegada com o extremo posterior da pegada a sua frente. O procedimento realizado est esquematizado na figura 2. Todos os testes foram realizados pelo mesmo indivduo sob as mesmas condies para garantir uniformidade.
Anlise estatstica
Coletadas as medidas, os dados foram processados e analisados por grupo por meio de estatstica descritiva das medidas de posio e disperso. Em seguida, para comparao entre os grupos controle e tratado os dados foram analisados pelo teste-t de Student para amostra dupla pressupondo varincias iguais. Para a comparao entre antes e aps o tratamento, os dados foram analisados pelo teste-t de Student para amostra dupla pressupondo varincias desiguais. Os resultados das comparaes foram considerados desigualdades significativas se p < 0,05 e foi considerada tendncia a desigualdades se 0,1 > p > 0,05.
Resultados
Pela anlise qualitativa foi observado que 70% de todas as participantes de ambos os grupos negavam quaisquer alteraes nos ps. Entretanto 50% destas possuam uma ou mais alteraes. A primeira tomada de dados foi feita em igualdade de condies, ou seja, nenhuma das pacientes havia recebido qualquer tratamento, ou foi orientada a faz-lo. Aps os 7 (sete) meses, na reavaliao, observamos que no grupo controle houve um aumento nas alteraes prprias do p geritrico que foram observadas na avaliao inicial, ou seja, os ps no grupo controle apresentavam
39 Fig. 4 Comportamento espacial da marcha pela aplicao do protocolo de tratamento em idosos dos grupos controle e tratado durante a avaliao e na reavaliao. Teste estatstico detectou diferenas significativas (p < 0,05) representadas por & para comparaes entre os grupos e # para comparaes entre o perodo de avaliao.
reas maiores de ressecamento, calosidades mais espessadas e a marcha qualitativamente menos eficiente. O grupo tratado no entanto apresentava um quadro de melhora em relao hidratao dos ps, a unhas estavam menos espessadas e as calosidades diminudas. Pela comparao dos dados de durao da marcha ao desenvolver o percurso foi possvel observar que entre controles e tratados, por ocasio da avaliao, os grupos gastaram o mesmo tempo para desenvolver a tarefa, contudo, na reavaliao, os grupos se comportaram de maneira diferente. No grupo controle, o valor mdio do tempo de marcha no incio do protocolo era de 5,94 1,14 min (mdia desvio padro minutos). Na reavaliao, o teste estatstico detectou um acrscimo significativo e o grupo controle gastou 6,08 1,21 min. No grupo tratado ocorreu o inverso, o valor mdio inicial era de 6,26 0,58 min e, na reavaliao, o tempo mdio gasto decresceu, significativamente, para 5,04 0,85 min. O grfico na figura 3 mostra o comportamento temporal descrito entre os grupos.
Fig. 3 Comportamento temporal da marcha pela aplicao do protocolo de tratamento em idosos dos grupos controle e tratado durante a avaliao e na reavaliao. Teste estatstico detectou diferenas significativas (p < 0,05) representadas por & para comparaes entre os grupos e # para comparaes entre o perodo de avaliao.
Discusso
Para entender melhor o processo de envelhecimento do p, enquanto estrutura, optamos por estudar o envelhecimento normal, pelo fato de no existir literatura especfica de como seria o processo de senescncia do p. As alteraes relacionadas ao p da pessoa idosa so em geral, de carter estrutural, mas, em sua evoluo, acabam por comprometer o desempenho funcional do indivduo em vrios nveis. As alteraes encontradas no p do idoso so de grande relevncia e interesse para a prtica clnica, uma vez que podem determinar conseqncias nefastas, que vo desde a instalao de incapacidade pelo comprometimento da mobilidade at o favorecimento de quedas e seqelas, colocando em risco a independncia desses idosos [1]. Um dado interessante que as pacientes que fizeram parte deste estudo negaram ter quaisquer alteraes referentes aos ps e no entanto mais de 70% delas as possuam. Este achado pode se justificar, pela idia errada que se tem de que tais alteraes no constituem processos patolgicos e que fazem parte do envelhecimento normal [6,7]. O alto ndice de alteraes nos ps, mesmo sem queixas dolorosas, pressupe que h uma certa desconsiderao da populao em relao sade dos ps. Nos idosos, o problema se agrava devido aos fatores incapacitantes que acompanham o processo de envelhecimento, fazendo com que os indivduos idosos dependam de outras pessoas para cuidarem de seus ps ou o faam de forma precria. Assim parece importante a preocupao com o cuidado dos ps no idoso. Segundo Tinetti et al. [8], quer seja na
Da mesma forma que na anlise da varivel temporal, a mdia do comprimento da passada, varivel espacial, foi a mesma para os dois grupos. Entretanto, na reavaliao, os grupos mostraram mdia de passada significativamente diferente. O controle manteve o comprimento da passada na reavaliao de 0,51 0,13 m. Entretanto, o grupo tratado que realizava passada de 0,48 0,05 m na avaliao, na reavaliao, aumentou significativamente o comprimento do passo para 0,63 0,08 m. O grfico na figura 4 mostra o comportamento espacial descrito entre os grupos.
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presena de alteraes proprioceptivas, na presena de alteraes biomecnicas, ou em ambas situaes, o resultado final o comprometimento da adequao do p ao solo. Em outras palavras, quaisquer fatores que interfiram nessa relao podem ser desencadeantes das quedas. Robbins et al. [9] mostra evidncias de que a melhora da retroalimentao das informaes proprioceptivas garantem maior estabilidade postural ao idoso com repercusso na qualidade da marcha. Encontramos uma relao favorvel entre a remoo de calosidades plantares, corte de unhas e cuidados fisioteraputicos com a melhora no tempo de marcha para a realizao de um percurso e o aumento no comprimento da passada. Entendemos que a remoo de placas de hiperqueratoses alm de diminuir a dor aumenta a sensibilidade plantar, melhora a propriocepo e proporciona maior segurana no ato de deambular. Aliado a isso, os recursos fisioteraputicos fornecem nutrio adequada, pela melhora do aporte sanguneo, e flexibilidade necessria para os movimentos e descargas de peso ocorridos nos ps durante a locomoo. O estudo aponta para a importncia de cuidados preventivos e observao constante nos ps dos idosos, com o objetivo de evitar o desenvolvimento de alteraes que venham a comprometer o bom desempenho das funes do p e, desta forma, promover uma marcha mais segura e melhorar a qualidade de vida para o idoso. Nossos dados demonstram que existe uma relao de melhora na qualidade da marcha influenciada pelo tratamento dos ps. Observamos que 7 (sete) meses foram capazes de promover aumentos significativos no tempo gasto para percorrer um trajeto em idosos e que o cuidado com os ps, alm de reduzir este tempo, proporcionou ao grupo realizar uma passada mais alargada. Esses dados poderiam nos dar a entender que a melhora da marcha se deu pelo fato dos participantes estarem realizando o teste na plataforma pela segunda vez, conseqentemente com mais confiana e segurana uma vez que j conhecem o teste. Entretanto, essa possvel habituao ao teste descartada. No grupo controle, no observamos alterao no comprimento da passada por ocasio da reavaliao, enquanto um aumento significativo do tempo de marcha para realizao do mesmo percurso foi evidenciado. Esta evidncia nos faz acreditar que as melhoras por ns observadas so devidas facilitao do envio de informao proprioceptiva, conforme descreve Robbins et al. [9], que foi promovida pelo tratamento.
Apesar de no encontrarmos nenhum estudo que avaliasse o p do idoso, sob a tica do protocolo estabelecido, ficou claro que cuidados simples como, o corte de unhas, remoo de calosidades e hidratao, aliados a recursos fisioteraputicos, podem auxiliar nas situaes comuns ao p do idoso, diminuindo edemas, aumentando a mobilidade da articulao talo crural e garantindo uma marcha mais segura.
Concluso
Pelos resultados podemos concluir que o p geritrico possui alteraes que podem ser impedidas ou minimizadas. Ainda, o tratamento destas alteraes, aliado a protocolos de tratamentos fisioteraputicos focados no p do idoso melhoram a velocidade de realizao da marcha e proporcionam passadas mais alargadas que garante maior segurana e que, possivelmente, contribuem para a preveno de quedas e melhora da qualidade de vida desta populao.
Referncias
1. Rocco JCP. Avaliao do p geritrico e sua relao com quedas. [Dissertao] So Paulo: Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina; 2000. 2. Karpman RR. Foot problems in the geriatric patient. Clin Orthop 1995;316:59-62. 3. Guccione AA, Sullivan PE, Gibbs WK. Fisioterapia geritrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 4. Tinneti ME, Speechley M. Prevention of falls among elderly. N Engl J Med 1989;320:1055-59. 5. Mitsuichi MLB, Jamussi S, Martins E.F. Educao e orientao de cuidados simples podem melhorar a vida do idoso. In: Frum Mundial da Educao So Paulo; 2004. 6. Era P, Avlund K, Jokela J. Postural balance and self-reported functional ability in 75-year-old men and woman: a crossnational comparative study.J Am Geriatr Soc 1997;45(1):21-9. 7. Evanski PM. The geriatric foot. In: JASS M. Disorders of the foot. Philadelphia: WB Saunders; 1982. p. 964-78. 8. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living en the community. N Engl J Med 1988;319:1701-7. 9. Robbins S, Waked E, McClaran J. Proprioception and stability: foot position awareness as a function of age and foot wear. Age Ageing 1995;24(1):67-72.
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Artigo original Comparao entre o teste de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira rolante
Comparison of corridor and treadmill six-minute walk test
Andreza Toledo*, Karla Ribeiro*, Audrey Borghi e Silva, D.Sc.**, Dirceu Costa, D.Sc.*** *Fisioterapeutas, alunas do Curso de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, **Fisioterapeuta, Prof. Dra da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, ***Fisioterapeuta, Prof. Dr do Curso de Mestrado em Fisioterapia da Faculdade de Cincias da Sade (FACIS) da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP

Resumo
Objetivo: Comparar a distncia percorrida, a sensao subjetiva de dispnia, saturao de oxignio (SpO2) e freqncia cardaca (FC) entre um teste de caminhada de seis minutos (TC6) no corredor (TC6C) e na esteira (TC6E). Mtodos: Foram includos no estudo 60 indivduos com diagnstico clnico e espiromtrico de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), VEF 1 40,815,01% do previsto, idade 63,67,3 anos, estveis clinicamente. Os pacientes realizaram um TC6C e um TC6E, com intervalo de 1 hora entre eles, nos quais foram orientados a percorrer a maior distncia possvel por um perodo de seis minutos, com incentivo padronizado a cada minuto. Os pacientes foram monitorados com oxmetro de pulso que mensurava FC e SpO2, sendo questionados quanto sensao de dispnia pela escala de Borg a cada 2 minutos. Utilizou-se o teste de Wilcoxon, com p < 0,05. Resultados: Observou-se maior distncia percorrida no TC6C (307,8 94,3m) quando comparado ao TC6E (235 85,5m). Para as demais variveis no foram constatadas diferenas significativas entre os dois tipos de TC6. Concluso: O maior desempenho, em distncia percorrida, no TC6C pode estar associado ao fato dos pacientes estarem menos familiarizados com a esteira.
Palavras-chave: DPOC, teste de caminhada de 6 minutos, esteira rolante, exerccio.
Abstract
Objective: To compare six-minute walk test (6MWT) using corridor (6MWTC) or treadmill (6MWTT) analysing walking distance, dyspnea sensation, oxygen saturation and heart rate. Methods: 60 patients with clinic and spirometric diagnostic of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), FEV 1 40,815,01% predicted, 63,67,3 years old, with clinical stability were included. Patients were submitted to 6MWTC and 6MWTT, with 1 hour interval, in which they were instructed to cover as much ground as possible in the six minutes, with standard incentivation words every minute. Heart rate and oxygen saturation were monitored using a oxygen saturation monitor. Every 2 minute, they were inquired about dyspnea sensation according to the Borg dyspnea scale rating. Wilcoxon test were used, with p < 0.05. Results: 6MWTC showed longer walking distance (307,8 94,3m) compared to 6MWTT (235 85,5m). No significant difference were found in the other variables comparing 6MWTC and 6MWTT. Conclusion: The better performance in the walking distance with 6MWTC could be explained by the fact of the patients to be less familiar with the treadmill.
Key-words: COPD, six-minute walk test, treadmill, exercise.
Introduo
A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) definida como uma doena caracterizada por presena de obstruo ao fluxo areo progressiva, irreversvel ou parcialmente reversvel [1,2]. Sob essa denominao incluemse a Bronquite Crnica (BC) e o Enfisema Pulmonar (EP) [3]. A Bronquite Crnica caracterizada por presena de tosse produtiva por 3 meses consecutivos em 2 anos sucessivos, sem outra causa aparente. O Enfisema definido como alargamento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhado de destruio de suas paredes [1,4,5].
Recebido 3 de agosto de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Andreza Toledo, Av. So Geraldo, 631/131 Centro 14.801-210 Araraquara SP, Tel: (16) 3336-0978/ 9788-6193, E-mail: andrezatoledo@aol.com
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Os pacientes com DPOC possuem uma maior limitao ao exerccio quando comparados a indivduos saudveis. Uma das causas a limitao ventilatria, que devido a um grande aumento da resistncia do fluxo de ar expiratrio, levando a uma hiperinsuflao e inabilidade de sustentar os baixos nveis de ventilao, e tambm devido ao aumento da exigncia ventilatria para um dado nvel de exerccio, porque ambos, ventilao e troca gasosa esto ineficientes nesses pacientes [6,7]. Outra causa de limitao ao esforo fsico devido troca gasosa e metabolismo anormais que esses pacientes possuem. No DPOC grave, tanto a habilidade de aumentar a perfuso pulmonar e distribuir a ventilao inspirada durante o exerccio est comprometida, quanto o seu espao morto fisiolgico est freqentemente aumentado. Devido ao comprometimento da troca gasosa, um nvel crtico de estimulao ventilatria estaria agravando a dinmica de hiperinsuflao e causaria uma limitao ventilatria ao exerccio mais precoce [8,9,10]. A habilidade em percorrer determinada distncia atravs de caminhada em um dado perodo de tempo um mtodo de baixo custo, rpido e freqentemente utilizado para avaliar a tolerncia aos exerccios em pacientes com DPOC [11]. Na dcada de 60, foi desenvolvido o teste de caminhada de 12 minutos, inicialmente para pessoas saudveis e posteriormente foi adaptado para indivduos com DPOC [12]. Este teste sofreu aprimoramento e foi reduzido para 6 minutos, porm com a mesma utilidade que o teste de 12 minutos, alm de ter se demonstrado menos exaustivo para o paciente [12]. O teste de caminhada de seis minutos (TC6) considerado por alguns pesquisadores como um teste submximo, cuja finalidade de avaliar a capacidade funcional ao exerccio e a tolerncia aos esforos fsicos em pacientes com DPOC [13,14]. O TC6 um teste de fcil aplicao, interpretao, bem tolerado pelos pacientes e que mais reflete as atividades de vida diria quando comparado a outros testes [15]. O TC6 pode ser realizado em esteira (TC6E) ou em corredor (TC6C) [16]. O TC6C de fcil aplicao e no necessita de equipamento para sua realizao, deve ser aplicado em ambiente coberto para no sofrer interferncias climticas, em um corredor de pelo menos 30 metros de comprimento, pois um corredor muito curto exige que os pacientes mudem freqentemente de direo podendo reduzir a distncia percorrida [12]. O TC6E tem sido realizado como uma alternativa para do teste realizado em corredor, principalmente na inexistncia deste. Tambm uma tcnica simples de realizar, bem tolerado pelos pacientes, e apresenta a vantagem de necessitar de um espao fsico menor do que o TC6C para sua realizao, porm sua eficcia no est ainda bem definida [16,17].
Diante do exposto, justificou-se a elaborao deste estudo, com a finalidade de comparar a distncia percorrida no TC6E com o TC6C, assim como o comportamento das variveis fisiolgicas: saturao perifrica de oxignio (SpO 2), freqncia cardaca (FC) e tambm sensao subjetiva de dispnia por meio de uma escala de percepo de esforo de Borg.
Materiais e mtodos Amostra

Foram estudados sessenta indivduos de ambos os sexos encaminhados, sob prescrio mdica, para o servio de reabilitao pulmonar (RP) Unidade Especial de Fisioterapia Respiratria da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) com diagnstico clnico e espiromtrico de DPOC. Este grupo foi composto de pacientes com DPOC grave e moderada de acordo com o I Consenso Brasileiro sobre Espirometria (1996) [18]. Todos apresentavam estabilidade clnica, sem perodos de agudizao da doena, para que pudessem compor a amostra experimental, e foram informados sobre os objetivos desse estudo e consentiram em participar voluntariamente, assinando um termo de consentimento para a realizao do mesmo. Foram utilizados como critrios de incluso a ausncia de doenas cardiovasculares associadas, de doenas ortopdicas que impedisse a realizao dos testes e a presena de estabilidade clnica do quadro respiratrio. A Tabela I mostra as caractersticas antropomtricas e demogrficas individuais dos indivduos estudados, com relao mdia da idade, sexo, peso, altura, ndice de massa corprea (IMC), em mdias e desvios padro.
Tabela I Caractersticas antropomtricas e demogrficas dos indivduos estudados.
VARIVEIS SEXO IDADE (anos) PESO (kg) ALTURA (m) IMC (kg/m2) N = 60 30 M/30F 63,6 7,3 65,4 10,7 1,60 0,07 23,7 3,9
M: masculino; F: feminino; m: metros; kg: quilogramas; N: nmero de indivduos estudados.
Na Tabela II esto contidos os resultados espiromtricos da Capacidade Vital Forada (CVF), Volume Expiratrio Forado no primeiro segundo (VEF 1 ), Ventilao Voluntria Mxima (VVM) e Fluxo Expiratrio Forado entre 25-75% (FEF25-75%), em mdias e desvio padro da porcentagem, em litros.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Tabela II Resultados da avaliao funcional pulmonar dos indivduos estudados.
VARIVEIS CVF VEF1 VVM (l/min) FEF25-75% % 66,2 20 36,9 11,5 36,6 11,5 12,09 5,4 L 2,01 0,61 0,75 0,32 31,8 8 0,36 0,13
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Teste de Caminhada de Seis Minutos na esteira rolante (TC6E)

O TC6E foi realizado em uma esteira rolante e as mesmas medidas empregadas no TC6, foram obtidas com o mesmo equipamento e pelo mesmo avaliador. O TC6E consistiu de uma caminhada de seis minutos, sendo que a velocidade da esteira foi aumentada a pedido do paciente, o qual semelhante ao TC6C foi instrudo a percorrer a maior distncia possvel por um perodo de seis minutos, com incentivo tambm padronizado a cada minuto. Igualmente ao TC6C, a monitorizao foi contnua e foram registrados os valores de FC, SpO 2 e sensao subjetiva de dispnia no 2, 4 e 6 minutos . Aps o trmino do TC6E, as mesmas medidas foram realizadas no 2, 4 e 6 minutos de repouso, enquanto o paciente descansava na posio sentada.
%: porcentagem do previsto; L: litros.
Mtodos
Os pacientes usaram vestimenta adequada e foram orientados a fazer uma refeio leve com pelo menos duas horas antecedentes aos testes e abstiveram-se de exerccios vigorosos nas ltimas 24 horas precedentes aos testes. De acordo com os critrios da ATS (2002) [12], os testes deveriam ser interrompidos imediatamente, se os pacientes apresentassem dor torcica, dispnia intolervel, cimbra nas pernas, vertigem, palidez intensa, embora no tenha havido interrupo. Todos os pacientes realizaram um teste de caminhada de seis minutos no corredor e um teste de caminhada de seis minutos na esteira rolante, sendo que entre um teste e outro havia um intervalo de descanso de uma hora.
Anlise estatstica
Tanto para anlise estatstica das variveis fisiolgicas quanto para comparar a distncia percorrida entre os dois testes, foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon. O nvel de significncia utilizado foi de p < 0,05.
Resultados
Na Tabela III esto contidos os valores das mdias e desvio padro das respostas fisiolgicas (FC, SpO2) e a sensao subjetiva de dispnia, assim como a distncia percorrida em metros, tanto no TC6C quanto no TC6E.
Tabela III Valores das mdias e desvio padro dos valores das variveis fisiolgicas, distncia percorrida e sensao de dispnia no TC6C e no TC6E, bem como resultados estatsticos entre os dois testes.
VARIVEIS FC (bpm) Dispnia SpO2 (%) Distncia percorrida (m) TC6C 119,213,9 1,41,1 86,67,1 307,894,3 TC6E 116,112,3 1,61,4 91,34,2 235,085,5 WILCOXON (p<0,05) NS NS NS p<0,000047*
Teste de Caminhada de Seis Minutos no corredor (TC6C)

O TC6C foi realizado num corredor plano de 30 metros de comprimento e 1,5 metros de largura, demarcados a cada 3 metros. Antes de iniciar o TC6 foram medidas a presso arterial sistlica (PAS), presso arterial diastlica (PAD) por meio de um estetoscpio Diasist e esfigmomanmetro BD, pelo mtodo auscultatrio indireto , a freqncia cardaca (FC), a saturao perifrica de oxignio (SpO2) por meio de um oxmetro de pulso porttil da marca NONIN e, a sensao subjetiva de dispnia por meio da escala de percepo de esforo de Borg. O TC6C consistiu de uma caminhada na qual o paciente foi orientado a percorrer a maior distncia possvel por um perodo de seis minutos, com incentivo padronizado a cada minuto [12]. Os pacientes foram acompanhados pelo avaliador durante os seis minutos, com monitorizao contnua da SpO 2 , e os registros dos valores de FC e sensao subjetiva de dispnia no 2, 4 e 6 minutos . Aps o trmino do teste foram realizadas as mesmas medidas no 2, 4 e 6 de repouso, enquanto o paciente descansava na posio sentada.
FC: freqncia cardaca; bpm: batimentos por minuto; SpO2: saturao perifrica de oxignio; m: metros.
Como pode ser observado nos dados da tabela III, apesar de no ter havido diferenas entre os valores fisiolgicos e nem entre a sensao subjetiva de dispnia, constatamos que os pacientes percorreram, em mdia, uma maior distncia no TC6C que no TC6E, conforme ilustra o grfico da Figura 1.
44 Fig. 1 Grfico box plot da distncia percorrida pelos pacientes no TC6C e no TC6E.
Discusso
O TC6 tem sido considerado por alguns autores como um teste submximo, que tem a finalidade de avaliar a tolerncia aos esforos fsicos em pacientes com DPOC [13]. Alm disso, tambm utilizado para avaliar efetividade de terapias como programa de RP, cirurgia redutora de volume pulmonar ou transplante de pulmo [19,20]. O TC6 simples de realizar e no requer equipamentos sofisticados de alto custo [21]. Poucos so os estudos realizados para comparar o TC6C com o TC6E. Swerts et al. [16], demonstraram um aumento significativo na distncia percorrida no TC6C quando comparado ao TC6E, e relatam que uma possvel causa para esse achado que os pacientes so mais familiarizados com caminhada em corredor do que em esteira. Stevens et al. [17] tambm demonstraram um aumento significativo na distncia percorrida no TC6C quando comparado ao TC6E, porm sugere que mais estudos sejam realizados. Embora alguns estudos apontam para uma possvel padronizao do TC6C, ainda permanecem muitas diferenas nas tcnicas de sua aplicao em diferentes centros clnicos e laboratrios de pesquisa. Alm disso, a variao de um teste realizado em esteira, desde que o paciente seja livre para alterar a velocidade, pode apresentar compatibilidade com o TC6C [22]. Ainda assim, h estudos que demonstram uma menor distncia percorrida no teste realizado na esteira [16,17], sem, contudo, referirem as condies fisiolgicas de seus pacientes, especialmente no que se referem a SpO2 e FC,
e to pouco a sensao de dispnia relatada pelos pacientes que, apesar de tratar-se de um dado subjetivo, consiste de um importante fator limitante ao exerccio fsico nos pacientes com DPOC. No constatamos diferenas fisiolgicas e nem na sensao de dispnia em nossos pacientes, entre um teste e outro (TC6C e TC6E), o que indica que qualquer outra diferena, como o caso da distncia percorrida pode ser atribudo tambm a fatores tcnicos do prprio teste. De acordo com alguns autores, como, Stevens et al. [17] e Swerts et al. [16], os pacientes com DPOC conseguiram caminhar uma maior distncia no TC6C do que no TC6E. Nossos dados esto de acordo com os achados desses autores, pois os mesmos pacientes apresentam, em mdia, mais de 60 metros percorridos no TC6C do que no TC6E. Essa diferena pode ser atribuda ao fato de que os indivduos so mais familiarizados com caminhada em solo do que em esteira, o que tambm foi relatado por Swerts et al. [16] e por Enright et al. [19]. Outro fator que pode estar relacionado a esse resultado o fato do paciente ter que solicitar o aumento da velocidade na esteira, o que pode subestimar sua real capacidade de caminhada, apesar do encorajamento verbal recomendvel nesse teste ter sido padronizado tanto no TC6C quanto no TC6E, e aplicado pelo mesmo examinador [14]. Nossos resultados indicam tambm que h necessidade de fazer uma avaliao longitudinal, envolvendo procedimentos tanto de avaliao quanto de treinamento, nos quais o uso da esteira possa ser mais adaptvel para os nossos pacientes com DPOC e que possam garantir a similaridade entre os testes.
Concluso
Com base nos nossos resultados, podemos concluir que embora ambos os testes apresentem reprodutibilidade, o TC6C ainda oferece melhor desempenho de resultados. Contudo, h que se ressaltar que entre as limitaes, de um lado o alto custo do teste na esteira e de outro a inviabilidade de um espao fsico adequado para o TC6C, especialmente em clnicas de fisioterapia, com pouco espao fsico, levam-nos a buscar novos estudos que permitam explorar com mais profundidade as diferenas e semelhanas tcnicas dos TC6, reforando a necessidade de padronizao desse teste que vem sendo progressivamente utilizado na avaliao do desempenho fsico do paciente respiratrio.
Referncias
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;154:S77-S120.

2. Oliveira JCA, Jardim JRB, Rufino R. Consenso brasileiro de DPOC. J Pneumol 2000;26:2-525. 3. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. 4. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122:823-32. 5. Gonzalez P, Menezes AM, Jardim JR. DPOC- O prximo milnio: da epidemiologia reabilitao. Fascculo 1; 2000. 6. Casaburi R. Skeletal muscle disfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001;33(7):625-705. 7. ODonnel, D. Ventilatory limitations in chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001;33(7):647-655. 8. Barbara JA, Roca J, Ramirez J. Gas exchange during exercise in mild chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1991;144:520-5. 9. Dantzker DR, Dalonzo GE. The effect of exercise on pulmonary gas exchange in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986;134:1135-9. 10. Sarmiento AR et al. Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: structural adaptation and physiologic outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1491-7. 11. Enright P, Sherrill D. Reference equations for the sixminute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7. 12. American Thoracic Society Statement Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.
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13. Silva A et al. Efeitos da suplementao oral de L-carnitina associada ao treinamento fsico na tolerncia ao exerccio em pacientes com DPOC. J Pneumol 2003;29(6):379-85. 14. Mata RQ. Os benefcios e a utilizao do exerccio aerbio na reabilitao de paciente com DPOC. Jornal da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2000. [citado 2004 jan 20]. Disponvel em URL: http://www.sbcp.com.br. 15. Solway S, Brooks D, Lacasse Y, Thomas S. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorrespiratory domain. Chest 2001;119(1): 256-70. 16. Swerts P, Mostert R, Wouters E. Comparison of corridor and treadmill walking in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther 1990;70:439-42. 17. Stevens D, Elpern E, Sharma K, Szidon P, Ankin M, Kesten S. Comparison of hallway and treadmill six- minute walk tests. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1540-3. 18. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso brasileiro sobre espirometria. J Pneumol 1996;22:105-64. 19. Enright P et al. The 6-minute walk test a quick measure of functional status in elderly adults. Chest 2003;123:387-98. 20. Marin J, Carrizo S, Gascon M, Sanches A, Gallego B, Celli B. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness, and exercise performance during the 6minute- walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1395-9. 21. Carter R, Holiday D, Nwasuruba C, Stocks J, Grothues C, Tiep B. 6-Minute Walk work for assessment of functional capacity with COPD. Chest 2003;123:1408-15. 22. Sciurba F et al. Six- minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease- reproducibility and effect of walking course layout and length. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1522-7.
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Artigo original Proposta de um mtodo de avaliao de variveis temporais da marcha usando microfones: resultados preliminares em indivduos saudveis
Proposal of an assessment method of gait temporal variables using microphones: preliminary results with healthy subjects
Christiano Bittencourt Machado*, Cssio Rodrigues Lopes**, Miriam de Castro Folly***, Andr Lus Lima de Oliveira**** *Fisioterapeuta, Programa de Engenharia Biomdica COPPE/UFRJ, **Fisioterapeuta, Clnica Fisiofriburgo, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, Professor de Recursos Teraputicos Manuais, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, ***Fisioterapeuta, Clnica Fisiofriburgo, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, ****Fisioterapeuta, Diretor da Clnica Fisiofriburgo, Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ, Professor de Eletroterapia e Fisioterapia Aplicada Traumato-Ortopedia e Reumatologia Universidade Estcio de S, Campus Friburgo-RJ

Resumo
A avaliao quantitativa da marcha quase sempre representa um procedimento difcil e caro, devido necessidade de equipamentos complexos e de alto custo. O objetivo desse trabalho desenvolver um algoritmo capaz de estimar as variveis temporais da marcha, assim como fornecer estatsticas bsicas, usando a gravao do som proveniente de microfones, colocados um em cada p do indivduo, uma vez que esse dispositivo pode captar o toque do calcanhar no cho no incio do passo. Para a obteno de resultados preliminares, foram recrutados indivduos aparentemente saudveis, sem nenhum distrbio locomotor visvel. Os resultados mostram uma consistncia nas estimativas. Apesar de apresentar algumas limitaes, o novo mtodo se mostra promissor, capacitando fisioterapeutas a seguir continuamente o progresso de pacientes, sem dificuldades considerveis.
Palavras-chave: marcha, tcnicas e equipamentos de medio.
Abstract
Quantitative gait assessment usually represents a hard, expensive procedure, due to the need of high-cost and complex equipments. The purpose of this study was to develop an algorithm able to estimate gait temporal variables, as well as to provide basic statistics, using the sound recording from microphones placed at each foot of a subject, since this device can capture the heel strike on the ground at step onset. In order to obtain preliminary results, it was recruited apparently healthy subjects, without any visible locomotion impairment. The results show a consistency concerning variables estimations. Although there are some limitations, the new proposed method is promising, enabling physical therapists to continuing follow up the progress of patients, without considerable difficulties.
Key-words: gait, techniques and measurement equipment.
Introduo
A anlise da marcha tem um papel fundamental no processo de reabilitao. Por exemplo, a avaliao da locomoo em pacientes ps-AVE (acidente vascular enceflico) [1-4], leso de medula espinhal [1,5,6], ou patologias ortopdicas [7] decisiva na obteno de
resultados positivos na interveno teraputica e no prognstico, uma vez que existem limitaes no suporte de peso corporal no membro afetado durante a fase de apoio da marcha, ou mesmo na fase de balano, devido a perda da funo [8]. Existem variveis que podem descrever o padro da marcha humana, e vrios mtodos para medir tais
Recebido 8 de outubro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Christiano Bittencourt Machado, Laboratrio de Ultra-Som, Programa de Engenharia Biomdica, COPPE/UFRJ Ilha do Fundo, Centro de Tecnologia, Caixa Postal 68510, 21945-970 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 9843-8059, E-mail: cbm@peb.ufrj.br
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parmetros tm sido propostos, principalmente o uso dos complexos laboratrios de biomecnica [9,10]. O comprimento da passada e do passo, largura da base de suporte e o grau do artelho desviado para fora compem as variveis espaciais da marcha; as variveis temporais incluem a durao da passada e do passo, cadncia e velocidade. Portanto dados quantitativos podem fornecer informaes sobre as caractersticas e fatores que afetam a deambulao normal, como a idade, altura, sexo, fora muscular e aspectos cognitivos [11,12]. Apesar da importncia de sistemas de medidas na obteno desse tipo de informao, os fisioterapeutas geralmente no tm um suporte financeiro suficiente para adquirir equipamentos adequados para uma anlise cintica e/ou cinemtica. Sendo assim, o desenvolvimento de mtodos mais simples e de baixo custo mostra-se de grande valor, contribuindo na prtica diria do profissional. Diversas variveis da marcha podem ter como referncia de medida o contato do calcanhar no cho, freqentemente considerado como a primeira subunidade da fase de apoio [10,11,13]. Logo, se for possvel identificar e gravar esse momento, pode-se ento estimar aspectos temporais da locomoo. Um dispositivo que poderia detectar esses toques no cho o microfone, que representa um acessrio de baixo custo, principalmente aqueles comumente usados em microcomputadores. Sendo assim, esse estudo visa apresentar um novo mtodo para estimar variveis temporais da marcha, usando microfones-padro para microcomputadores, colocados um em cada p. Um algoritmo foi desenvolvido para fornecer dados quantitativos, como cadncia, velocidade, e durao da passada e do passo, utilizando a gravao do som enquanto o paciente caminha por uma distncia predeterminada. Para a obteno de resultados preliminares, o mtodo foi testado em indivduos aparentemente saudveis, como est descrito na seo Mtodos.
do contato do calcanhar. A figura 1 mostra o grfico de uma gravao de som de um metrnomo com um ritmo de 96 batidas por minuto (bpm). Se tambm for considerado que cada pico de magnitude positiva mxima (PMPM) pode ser um contato do calcanhar, os intervalos entre dois picos podem representar o tempo entre dois passos. A cadncia poderia ser o nmero de picos dividido pelo tempo total, do incio da gravao at o ltimo pico, e finalmente a velocidade poderia ser estimada pela distncia percorrida dividida pelo tempo total. Infelizmente, como ser visto a posteriori, esse padro de grfico no est presente quando a gravao realizada com os microfones nos ps durante a marcha, embora existam muitas similaridades.
Figura 1 Som provindo de um metrnomo funcionando a 96 bpm (equivalente a uma cadncia de 1,6 passos/s). Note a presena de 15 picos, que corresponderia a 15 passos dados por uma pessoa usando um microfone em cada p.
Mtodos O algoritmo
Como foi mencionado antes, o contato do calcanhar na fase de apoio tem um papel importante na medida de diversas variveis da marcha. Conseqentemente, se existe um dispositivo capaz de capturar esses toques no cho, possvel calcular, por exemplo, o tempo entre dois passos ou duas passadas, a velocidade e a cadncia da marcha. Um microfone colocado em cada p de um indivduo poderia ser designado para essa tarefa. Suponha que as batidas de um metrnomo pudessem ser consideradas como sendo o som capturado pelo microfone, provindo
Com o objetivo de estimar as variveis temporais da marcha, um algoritmo foi desenvolvido e implementado no software Matlab (The MathWorks Inc., USA). Aps a gravao do som, o programa realiza as seguintes instrues: (1) Leia o arquivo (extenso .wav) gravado, salvo e introduzido pelo usurio; (2) Mostre o grfico originado da gravao (Figura 1, por exemplo); (3) Encontre o tempo, em segundos (s), relativo a cada PMPM, construindo um vetor de dados x1 com N pontos (N picos, ou N passos); (4) Calcule a diferena de tempo entre os picos, construindo um vetor x2, onde para 2 i N-1, x2(1) = x1(2) x1(1) e x2(i) = x1(i+1) x1(i). Esses pontos representaro a durao entre cada par de passos. Note que o intervalo entre o incio da gravao e o primeiro pico excludo do novo vetor. Isso muito importante, uma vez que o incio da
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Fig. 2 Uma ampliao no sexto pico do grfico da figura 1. Note a presena de vrios picos de amplitude positiva, muito prximos uns dos outros, dentro da regio entre 3.68 e 3.69 s. Sem a diviso do sinal em segmentos, o algoritmo encontraria vrios picos, quase no mesmo instante de tempo.
gravao feito manualmente pelo usurio, o que pode diminuir o tempo real do primeiro passo, e conseqentemente induzir a erros nas estimativas. Portanto, o algoritmo identificar o segundo PMPM como sendo o primeiro passo realizado pelo indivduo; (5) Assumindo que o indivduo realizou seu primeiro passo com o p esquerdo (primeiro pico, que excludo), construa dois novos vetores, y1 e y2, onde para 1 i N-1: se i mpar, y1(j) = x2(i) + x2(i+1); seno se i par, y2(j) = x2(i) + x2(i+1); j varia de 1 at N/2, se N mpar; se N par, j varia de 1 at N/2 para y1, e de 1 at (N/2)-1 para y2; y 1 e y 2 representam a durao entre cada passada esquerda e direita, respectivamente; (6) Calcule a cadncia da marcha (passos por segundos passos/s), dividindo N pelo tempo total em s; (7) Calcule a velocidade da marcha (m/s), dividindo a distncia percorrida (m) pelo tempo total (s); (8) Mostre as estatsticas bsicas, tal como mdia, desviopadro, coeficiente de variao (%), valores mximo e mnimo, dos vetores x2 (passos), y1 (passadas esquerdas) e y2 (passadas direitas). O usurio precisa introduzir 3 entradas para o programa, aps analisar o grfico de som: (a) Limiar de amplitude (LA): o algoritmo encontra os picos que esto acima desse valor. A importncia dessa entrada ser discutida em breve; (b) A distncia total percorrida pelo indivduo, para estimar a velocidade da marcha; (c) O tamanho da janela temporal de busca: com o objetivo de encontrar picos, o sinal dividido em M segmentos com tamanho t s, seguindo critrios heursticos. Dentro da janela temporal, o algoritmo procura pelo PMPM que est acima do LA. Essa diviso do sinal muito importante, uma vez que, geralmente, um valor mximo aparente composto de mais do que um pico, como pode ser visto em uma ampliao em um pico na figura 2. Se a diviso do sinal no fosse feita, o algoritmo encontraria vrios picos que esto prximos entre si. Porm, ateno deve ser tomada: se o tamanho da janela for muito grande, o algoritmo pode identificar um pico apenas, quando na verdade pode haver dois ou mais PMPMs dentro dos limites impostos. O uso dessas janelas poderia ter um inconveniente: se uma regio de pico fosse capturada por duas janelas (o final de uma e o incio da prxima), o algoritmo determinaria dois picos (como se fosse dois passos do indivduo), quase no mesmo instante de tempo. Para evitar isso, uma margem de erro (ME) foi utilizada. Sendo assim, se o final de uma janela encontrar um pico em t1 s, e o incio da prxima janela encontrar outro pico em t2 s, onde t2 t1 + ME, o ltimo pico ser descartado.
Indivduos
Para a obteno de resultados preliminares com o mtodo em questo, foram recrutados 5 indivduos do sexo feminino (idade mdia = 21,4 anos, desvio-padro (DP) = 0,54, amplitude = 21 22). A escolha do sexo feminino no teve uma finalidade especfica; apenas para obter uma amostra homognea quanto ao sexo. Todos eles eram estagirios da clnica de fisioterapia onde foi realizado o estudo, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Os voluntrios deveriam apresentar uma condio aparentemente saudvel, sem nenhum distrbio visvel da marcha.
Protocolo experimental
Para gravar o som provindo do contato do calcanhar no solo durante a marcha, foram usados dois microfones padres para microcomputadores (Leadership, freqncia de resposta: 50 Hz~16 kHz, sensibilidade: -58 3dB, razo sinal-rudo: 40dB), cada um conectado a uma extenso de fio estreo de 15 metros de comprimento. O volume do microfone usado foi de 1/6 do mximo, para capturar apenas o barulho produzido pelo contato do calcanhar. O Gravador de Som do Microsoft Windows XP foi usado para gravar e salvar o arquivo (extenso .wav, formato de udio PCM 22,050 kHz; 8 Bit; Mono). A figura 3 ilustra como os microfones foram colocados, um em cada p, posteriormente ao malolo lateral, com a extremidade distal a aproximadamente 5 mm do cho. A extremidade proximal e 1/3 distal do dispositivo foram fixadas com elsticos. Alm disso, um esparadrapo foi
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colocado prximo extremidade distal, e a conexo entre o microfone e a extenso foi fixada na cintura do indivduo, evitando assim barulho indesejvel proveniente dos conectores se arrastando no cho.
Fig. 3 Posio dos microfones, colocados um em cada p (exemplo no p direito), posterior ao malolo lateral. Note a presena de elsticos e esparadrapo, para evitar movimento excessivo do microfone. Os conectores do microfone e da extenso foram fixados na cintura do voluntrio.
Primeiramente, cada indivduo permaneceu em p com
Foram utilizados 3 ritmos R (R1 = 96 bpm, ou 1,6 passos/ s; R2 = 108 bpm, ou 1,8 passos/s; e R3 = 120 bpm, ou 2,0 passos/s). De acordo com Shumway-Cook & Woollacott [10], a cadncia mdia de um indiduo adulto de aproximadamente 1,9 passos/s. Para cada ritmo do metrnomo, o indivduo: Permanecia em p por 1 minuto, sem qualquer calado, somente ouvindo as batidas do metrnomo; Percorria por trs vezes uma distncia predeterminada de 8 m, marcada no cho com duas linhas brancas, seguindo a cadncia fornecida pelo metrnomo (um passo por batida), sempre comeando pelo p esquerdo. O primeiro passo devia ser dado em cima da linha de incio do percurso; esse procedimento garante que o algoritmo exclua o primeiro passo (esquerdo), e compute o segundo passo como sendo o primeiro do percurso, com o p direito. Isso retira o erro devido ao incio manual da gravao, feita pelo usurio; Percorria mais duas vezes (teste-reteste), porm agora com gravao do som. O usurio dava o comando verbal, e o indivduo comeava a andar; A cada percurso, uma pessoa ficava encarregada de contar e anotar quantos passos foram dados pelo indivduo, para verificar se o algoritmo falhava; Cada gravao era salva para posterior anlise. O LA escolhido de acordo com cada grfico de som. Por exemplo, considere a figura 5 como sendo uma gravao da marcha. Nesse caso, um bom LA seria 0,6, uma vez que possvel eliminar picos que no esto relacionados com o contato do calcanhar no solo. O algoritmo calcula corretamente 12 passos (o primeiro excludo, conforme discutido antes). O tamanho da janela temporal de busca usado foi de 0,2 s para todos os sinais (uma vez que, no caso de indivduos normais, no haveria a possibilidade de haver mais do que um passo em um intervalo de tempo de 0,2 s). A ME implementada foi de 0,2 s. Toda a coleta de dados foi realizada por um usurio. Para verificar se o algoritmo calculava corretamente a cadncia, os sons das batidas do metrnomo em diferentes ritmos (96, 108, 120, 138 e 160 bpm) foram gravados (ver figura 1 como exemplo), e a seguir processadas pelo programa. O algoritmo estimou com preciso todos os ritmos.
os dispositivos acoplados nos membros inferiores. Uma gravao de som foi realizada e mostrada graficamente para anlise, para garantir a ausncia de barulho considervel dentro da sala de experimento (figura 4a). Um metrnomo (Wittner Taktell Junior, series 820) foi ento disparado dentro da sala a um ritmo predeterminado, e uma nova gravao de som foi realizada (figura 4b).
Fig. 4 Som provindo: (a) da sala experimental, sem nenhum tipo de isolamento acstico. A amplitude mxima foi 0,12.; (b) do metrnomo funcionando dentro da sala experimental. A amplitude mxima foi 0,19.
50 Fig. 5 Gravao do som da marcha usando microfones. Note a presena de 13 picos de amplitude, que correspondem a 12 passos dados (o primeiro excludo para evidar vis de procedimento). Um LA adequado seria 0,6 (linha tracejada), eliminando outros picos menores (rudo).
Resultados
A Tabela I mostra as estimativas de cadncia para cada indivduo durante teste-reteste, em diferentes ritmos. Apesar do interesse do estudo no ser medir a habilidade do indivduo em seguir um ritmo de marcha predeterminado, a consistncia nos dados pode ser observada, com poucas excees (discutidas mais adiante).
Discusso
A anlise dos dados, apesar de no haver nenhum tratamento estatstico, mostra que o mtodo promissor e consegue estimar as variveis temporais da marcha. No h dvidas quanto preciso do algoritmo em estimar a cadncia e, conseqentemente, outras variveis, como foi testado antes com o metrnomo. Sendo assim, se o microfone capaz de marcar o toque do calcanhar no cho, a avaliao pode ser realizada.
Tabela I Estimativas de cadncia, feitas pelo algoritmo, da gravao do som da marcha usando diferentes ritmos.
Cadncia (passos/s) Indivduo Ritmo R1 (teste) R1 (reteste) R2 (teste) R2 (reteste) R3 (teste) R3 (reteste) 1 1,58 1,61 1,81 1,80 1,98 2,00 2 1,62 1,67 1,85 1,87 2,03 2,02 3 1,70 1,69 1,77 1,78 2,01 2,00 4 1,60 1,60 1,82 1,81 2,00 1,99 5 1,64 1,60 1,84 1,82 1,97 2,00 Mdia 1,63 1,63 1,82 1,82 2,00 2,00 DP 0,04 0,04 0,03 0,03 0,02 0,01
Na Tabela II, os resultados para velocidade podem ser visualizados, e na tabela III os resultados referentes s mdias na durao dos passos.
Tabela II Estimativas de velocidade, feitas pelo algoritmo, da gravao do som da marcha usando diferentes ritmos.
Velocidade (m/s) Indivduo Ritmo R1 (teste) R1 (reteste) R2 (teste) R2 (reteste) R3 (teste) R3 (reteste) 1 0,99 0,99 1,12 1,12 1,24 1,34 2 0,87 1,04 1,24 1,24 1,38 1,52 3 1,15 1,16 1,20 1,21 1,38 1,34 4 0,99 0,99 1,12 1,12 1,23 1,25 5 1,01 0,99 1,04 1,12 2,02 2,04 Mdia 1,00 1,03 1,14 1,16 1,45 1,50 DP 0,10 0,07 0,07 0,06 0,32 0,31
Tabela III Estimativas de mdia da durao dos passos, feitas pelo algoritmo, da gravao do som da marcha usando diferentes ritmos.
Mdia da durao dos passos (s) Indivduo Ritmo R1 (teste) R1 (reteste) R2 (teste) R2 (reteste) R3 (teste) R3 (reteste) 1 0,62 0,62 0,55 0,55 0,50 0,50 2 0,60 0,60 0,53 0,53 0,48 0,47 3 0,57 0,57 0,55 0,55 0,48 0,50 4 0,62 0,62 0,55 0,54 0,50 0,49 5 0,60 0,61 0,55 0,54 0,49 0,49 Mdia 0,60 0,60 0,54 0,54 0,49 0,49 DP 0,02 0,02 0,01 0,01 0,01 0,01
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Como um exemplo de utilidade do mtodo, a tabela IV mostra o clculo de todas as variveis temporais do indivduo 5, caminhando de acordo com o ritmo de 96 bpm, equivalente a 1,6 passos/s. Note o alto coeficiente de variao nos passos, indicando uma possvel diferena entre os passos esquerdos e direitos. A figura 6 comprova tal fato, onde ilustra os passos esquerdo-direito e direito-esquerdo nesse caso especfico, mostrando que a partir de certo ponto h uma diferena entre eles.
Tabela IV Resultado da anlise da marcha do indivduo 5, caminhando com R1 (teste).
Nmero total de passos Tempo total do percurso (s) Velocidade (m/s) Cadncia (passos/s) Passos: Mdia (s) DP Coeficiente de variao (%) Passo mximo (s) Passo mnimo (s) Passadas direitas: Mdia (s) DP Coeficiente de variao (%) Passo mximo (s) Passo mnimo (s) Passadas esquerdas: Mdia (s) DP Coeficiente de variao (%) Passo mximo (s) Passo mnimo (s) 1,20 0,06 5,11 1,26 1,10 1,12 0,06 4,90 1,31 1,14 0,60 0,06 10,19 0,70 0,51 12 7,92 1,01 1,64
Fig. 6 Tempos entre os passos direito e esquerdo.
Com exceo do indivduo 3, caminhando com R1 (1,6 passos/s), o qual obteve cadncias de 1,70 e 1,69 (teste e reteste, respectivamente), todos os outros resultados para cadncia (tabela I) mostram uma consistncia nas estimativas, se comparado com as batidas do metrnomo. O estudo em questo no visa avaliar a capacidade de um indivduo em seguir determinada cadncia, mas sim verificar se o mtodo estima os valores de forma satisfatria. Na Tabela II, verifica-se um maior desvio padro, o que j esperado, uma vez que, no caso da cadncia, o voluntrio tenta seguir ao mximo o ritmo dado pelo metrnomo, o que no acontece com a velocidade. Ao aumentar o ritmo (R3), a diferena de velocidade entre os indivduos aumenta, j que h o comprimento de passo varia. Com a excluso do primeiro pico (primeiro passo aps o incio da gravao) foi possvel evitar erros de medida no comeo do teste, no que concerne s estimativas de cadncia. Contudo, as medidas de velocidade da marcha podem ser afetadas no final da gravao, uma vez que os indivduos nunca chegam na linha final do percurso com um passo justamente em cima da demarcao, e a distncia percorrida geralmente distorcida. Acreditamos que, na nossa prtica diria, no seria um grande problema, pois o interesse aqui seria obter dados quantitativos razoveis para possibilitar ao fisioterapeuta uma avaliao do estado do paciente no momento de entrada no servio fisioteraputico, e a partir da seguir seu progresso aps interveno. Apesar disso, no exclumos a necessidade de corrigir esse vis. Os microfones no foram colocados ao lado do malolo medial, pois poderia causar barulho indesejvel, especialmente durante a fase de balano, devido aos possveis contatos entre as hastes do microfone. A posio lateral evita esse problema. Quanto a forma de acoplamento dos microfones (elsticos e esparadrapo), no verificamos nenhum inconveniente. Os voluntrios relataram no sentir incmodo algum, e a qualidade do sinal provindo da gravao foi satisfatria. Porm, no futuro, o desenvolvimento de um objeto para fixar os microfones na perna se mostra importante. Como uma sugesto, possvel implementar um teste de hiptese para verificar se h diferena significativa entre os passos. Isso pode ter um valioso poder diagnstico e prognstico em diversas patologias, como escoliose, diferenas nos comprimentos dos membros inferiores, distrbios locomotores em geral, etc. Esse mtodo tem muitas vantagens para a prtica do fisioterapeuta (claro, uma vez que ele possua um computador a disposio em sua clnica): (1) os microfones usados so muito baratos; (2) o mtodo no invasivo; (3) o mtodo muito simples, no trazendo nenhum tipo de inconveniente para o paciente; e (4) no necessria uma isolao acstica no recinto, bastando apenas garantir o mnimo de rudo possvel, o suficiente
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para capturar o som do toque do calcanhar no cho. No entanto, importante frisar que o objetivo do trabalho foi apresentar uma idia nova, e obter resultados preliminares com o novo mtodo. Para tal, apenas indivduos saudveis, com um padro normal de marcha (retirando o p do cho e colocando novamente o calcanhar no prximo passo) foram recrutados. Para o futuro, indispensvel o uso do mtodo em grupos de pacientes, como pacientes ps-AVE, com distrbios traumato-ortopdicos, etc. No se sabe qual ser o padro do grfico de som provindo da marcha nesses casos, sendo necessria uma anlise detalhada e uso de estratgias adequadas de programao. Uma outra desvantagem do mtodo que, s vezes, o grfico de som no se mostra com um padro adequado, ou seja, no possvel definir os PMPMs relativos aos passos do indivduo. Nesses casos, uma nova gravao deve ser feita, e o terapeuta deve ser capaz de discernir se o LA capaz de selecionar os picos corretos.
Referncias
1. Umphred DA. Neurological Rehabilitation. 4th ed. St. Louis, Missouri: Mosby; 2001. 2. Miller EW, Quinn ME, Seddon PG. Body weight support treadmill and overground ambulation training for two patients with chronic disability secondary to stroke. Phys Ther 2002;82:53-61. 3. Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training on the ambulatory of stroke survivors in the early stages of rehabilitation. J Rehab Res Dev 2001;38:69-78. 4. Cunha Filho IT, Lim PAC, Qureshy H et al. A comparison of regular rehabilitation and regular rehabilitation with supported treadmill ambulation training for acute stroke patients. J Rehab Res Dev 2001;38:245-55. 5. Field-Fote EC, Tepavac D. Improved intralimb coordination in people with incomplete spinal cord injury following training with body weight support and electrical stimulation. Phys Ther 2002;82:707-715. 6. Behrman AL, Harkema SJ. Locomotor training after human spinal cord injury: a series of case studies. Phys Ther 2000;80:688-700. 7. OSullivan SB, Schmitz TJ. Physical rehabilitation: assessment and treatment. 4 th edition. USA: FA Davis; 2001. 8. Rose J, Gamble JG. Human walking. 2 nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 9. Plissier J, Laasel EM, Guibal C. Analyse mtrologique de la marche et pratique de rducation. Cah Kinsithr 2001;208:7-10. 10. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor control: Theory and practical applications. 2 nd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 11. Norkin C, Levangie P. Joint structure and function. A comprehensive analysis. 2nd ed. USA: FA Davis;1992. 12. Philip J. Marche et participation des mcanismes cognitifs. Ann Kinsithr 2001;28:277-84. 13. Hamill J, Knutzen KM. Biomechanical basis of human movement. 2 nd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins;1995.
Concluso
O presente mtodo para avaliao de variveis temporais da marcha usando microfones se mostra promissor. Se o fisioterapeuta possui um computador em sua clnica, basta adquirir os microfones, de muito baixo custo. A princpio, apesar dos resultados preliminares apresentados serem relativos a indivduos saudveis, pacientes com um padro de marcha que retire o p do cho, recolocando-o no prximo passo, poderiam ser beneficiados com o uso dessa ferramenta. O fisioterapeuta teria dados quantitativos essenciais para o diagnstico cinsio-funcional, assim como para o acompanhamento desse paciente. Para o futuro, esto previstos mais estudos, principalmente em pacientes com patologias diversas, assim como avaliar a validade e confiabilidade do mtodo em questo.
Agradecimentos
O primeiro autor agradece a FAPERJ pelo suporte financeiro. Todos os autores agradecem Fabrcio Machado e Dr. Ulysses Serra, pelo suporte tcnico e cooperao durante a realizao do trabalho.
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Artigo original Estudo de elementos temporais da marcha em indivduos com hlux valgo
Study of gait temporal elements of individuals with hallux valgus
Irocy Knacfuss*, Stella Rosenbaum*, Luiz Alberto Batista** *Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, **Laboratrio de Biomecnica, Faculdade de Educao Fsica e Desportos da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Mestrado em Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco Rio de Janeiro

Resumo
O objetivo desse estudo foi comparar a durao do apoio relativo versus diferentes regies do p em indivduos com e sem hlux valgo. Foram investigados 60 indivduos de ambos os sexos (15 masculinos e 45 femininos) com idades entre 21 e 76 anos, divididos em dois grupos de 30, sendo um composto por sujeitos que apresentavam hlux valgo e o outro sem deformidade (grupo controle). Para a captura dos dados foram fixados transdutores de contato nas regies plantares do calcneo e da 1, 2, 3, 4 e 5 cabeas metatarsais sendo os dados registrados por um crongrafo analgico especificamente habilitado para o feito. Os resultados obtidos demonstram que: os ps com hlux valgo apresentaram valores significativamente menores no tempo de contato da 1 cabea metatarsal em relao 2 e 3, quando comparados com os ps do grupo controle; o tempo de contato da regio do antep sob a 3, 4 e 5 cabeas no foi diferente nos dois grupos, muito embora ps com hlux valgo demorassem mais tempo desde o choque do calcneo at o fim do apoio.
Palavras-chave: biomecnica, marcha, hlux valgo, cinemtica.
Abstract
A temporal study of the gait was carried out observing sixty patients of both sexes, 21 to 76 years old. Thirty individuals had hallux valgus and thirty individuals constituted a control group. Contact transductors were fixed on the plantar region at calcanean level and on the plantar region at the level of the metatarsian heads of the fifth, permitting quantification of time duration of foot-ground contact from the moment of the calcaneous shock until the loss of ground contact of the five metatarsian heads. At the evaluation of these temporal components of the gait the feet who had hallux valgus revealed to have significant inferior values on the first metatarsian head in relation to those of the second and third metatarsian heads, which did not occur in the control group. The time of contact of the forefoot over the 2nd-5th metatarsian heads were not different in either groups although feet with hallux valgus had a greater time span from calcanean shock to the end support.
Key-words: biomechanics, gait, hallux valgus, kinematic.
Introduo
As evidncias clnicas indicam que a sndrome da insuficincia do apoio do primeiro raio do p est freqentemente associada ao valgismo do hlux. O p tem um papel fundamental no processo de deslocamento humano e seu comportamento se alterar tanto em funo de diferentes tipos de deslocamento, como desordens em sua prpria estrutura [1]. Em termos biomecnicos, a harmonia estrutural da regio do halux um fator importante na dinmica da marcha tendo em vista que este setor do p est sujeito a foras de grande magnitude [2-6] e s as suporta, de forma eficiente se estiver estruturalmente preparado para faz-lo. O resultado
provocado por essas cargas em estruturas desarmonizadas tambm j foi mapeado e h evidncias de que o hlux valgo pode ser um fator predisponente para a ocorrncia de fraturas de stress no p [7]. Apesar da importncia dessa sndrome e da elevada incidncia deste desvio anatmico, poucos estudos acerca das caractersticas temporais da marcha de indivduos com essa condio clnica foram realizados at o momento. Isto tem dificultado o delineamento de critrios objetivos que auxiliem nas indicaes teraputicas ortopdicas, como tambm no acompanhamento dos avanos obtidos no tratamento fisioterpico da marcha desses pacientes. Qualquer estudo sobre a cinemtica da marcha, seja em condies normais ou patolgicas, deve considerar a medida
Recebido 26 de novembro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Luiz Alberto Batista, UERJ/IEFD, Laboratrio de Biomecnica, Rua So Francisco Xavier, 524 Prdio Joo Lyra Filho, Bloco F, sala 8122, 20550-013 Rio de Janeiro RJ.
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e a avaliao de parmetros bsicos da mesma. Dentre estes, a durao dos ciclos da marcha, fase de apoio mais a fase oscilante, a freqncia dos passos ou passadas, somatrio de dois passos sucessivos, bem como a sua simetria espacial ou temporal tm sido considerados importantes indicadores da normalidade [8,9]. J h algum tempo, estas investigaes tm sido associadas a outros de natureza dinmica e, por isso, utilizam tecnologias adequadas a esse fim, como os sistemas de captura de imagem sofisticados e as plataformas de fora [10]. Apesar de indicar um crescimento no potencial investigativo da rea em foco, isso, em certa magnitude, gera o inconveniente de elevar o custo dos equipamentos utilizados, o que, indiretamente, faz aumentar a distncia entre a rotina clnica e o exame efetivo de parmetros biomecnicos, tais como a freqncia dos eventos cclicos e a porcentagem de tempo relativo dos eventos em relao ao tempo total de ocorrncia do fenmeno ou mesmo entre eventos. Quanto freqncia da marcha, estudos mostraram que a maioria das pessoas anda dentro de um intervalo entre 80 e 140 passos por minutos, buscando sempre a faixa de maior eficincia para se locomover [11-15]. Sabe-se tambm que a assimetria temporal no andar, quando considerados os lados esquerdo e direito, est associada a alguns tipos de patologias [16]. No caso do comportamento temporal do apoio dos ps, nas regies consideradas na presente investigao, os estudos tm demonstrado aps o choque do calcneo a rea de apoio se desloca da regio lateral para a medial do p. No entanto estes dados foram obtidos atravs do exame de impresses plantares, tendo sido considerado como varivel a extenso das reas de contato da planta do p com a superfcie horizontal do vidro transparente da plataforma de espelhos [17,18]. O inconveniente de se fazer estudos temporais atravs do registro da rea de impresses plantares que a referncia de tempo no precisa, o que pode comprometer os valores obtidos. Hutton e Dhanendran [19] realizaram estudos em ps normais e com hlux valgo utilizando um sistema de registro com plataforma de fora, em que demonstraram que os ps com deformidade despendem maior percentagem do tempo de contato com o solo sobre seus calcanhares, mdio p e as trs cabeas mais laterais. Da mesma forma Grundy et al. [20] e Hutton e Dhanendran [21] identificaram um maior tempo de apoio sobre regies posteriores do p neste grupo, diferentemente de indivduos sem hlux valgo os quais transferiam, rapidamente, o apoio para o antep. Quanto a participao dos dedos, os trabalhos de Katoh et al. [22] e Stott et al. [23] identificaram uma reduo na funo de suporte e transferncia do peso no fim do apoio em ps com hlux valgo, caracterizando uma insuficincia na propulso. No presente estudo, examinamos o comportamento temporal relativo entre regies do p, presente no decurso
da marcha, comparando a deambulao de indivduos com e sem deformidade tipo hlux valgo, de forma a verificar se os parmetros se apresentam em magnitudes diferentes, utilizando uma tcnica especificamente voltada captura de dados temporais, que propicia a determinao sensvel e precisa dos instantes de inicio e fim dos eventos em exame.
Material e mtodos
Foram investigados 60 indivduos, 45 femininos e 15 masculinos, com idade compreendidas entre 21 e 76 anos, sendo que 30 apresentavam hlux valgo e integraram o grupo patolgico enquanto os restantes 30, no apresentavam queixas dolorosas nem hlux valgo e constituram o chamado grupo controle. Os registros grficos dos ciclos da marcha foram obtidos com os indivduos sem sapatos, tendo sido estudados os ps separadamente. Para a obteno dos registros foi utilizado um sistema eletrnico constitudo por um bloco registrador, um crongrafo analgico, transdutores de contato e uma chave seletora que tem como funo selecionar o canal relativo a uma das cinco cabeas metatarsais. Seis transdutores de contato foram fixados no p. Um deles foi colocado na regio calcaneana e os outros cinco foram fixados no antep nas regies correspondentes s cinco cabeas metatarsais. As regies foram identificadas atravs de palpao sempre pelo mesmo examinador. No registro do sinal foram identificados os seguintes componentes: 1) Instante em que o contato da regio calcnea fecha o circuito com a pista, que constitui a posio de incio da fase de apoio (contato do calcneo); 2) Instante de contato da regio metatarsiana subjacente cabea do metatarsiano que est sendo considerada, significando que o p iniciou o apoio da regio do antep, embora o contato do calcneo ainda esteja ativo; 3) Instante do incio da fase de propulso caracterizado pelo momento em que o contato do calcneo desfeito; 4) Instante em que o contato do antep desativado, significando que o p no se encontra mais apoiado por esta regio. No foi fixada nenhuma freqncia de marcha, sendo considerada a habitual do indivduo como a mais significativa para se avaliar o comportamento das caractersticas temporais da marcha. Os testados foram orientados a caminhar varias vezes sobre uma pista utilizando o equipamento, para que pudessem acostumar-se situao de teste reduzindo a magnitude do efeito retroativo. No tratamento estatstico dos dados, foi utilizado o teste Z para diferenas de mdias, conforme recomenda por Carvajal [24], com = 0,05. Termos dos componentes temporais da marcha adotados:
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Tempo de apoio: tempo dispendido pelo p durante toda a fase de apoio com o solo durante a locomoo, no sendo considerado o tempo de contato do hlux; Tempo de ponta: tempo dispendido pelo p, quando se encontra apoiado apenas pela regio correspondente o antep. Inicia-se quanto o calcneo abandona o contato com o solo durante a marcha e termina, quanto o antep deixa o contato com o mesmo. O tempo de apoio do hlux no est includo. Tempo do 1 metatarsiano/falange distal do hlux: lapso de tempo em que tanto a cabea do 1 metatarsal como o halx esto em contato com o solo. Fase oscilante: durante a marcha, tempo em que o p como um todo, no tem contato com o solo. Durao do ciclo da marcha: o tempo decorrido entre dois contatos sucessivos pelo mesmo p com o solo. Somatrio do tempo de apoio mais o tempo da fase oscilante. Freqncia da marcha: o nmero de passos dois contatos sucessivos contralaterais executados pelos indivduos, por minuto
Na anlise de significncia entre as diferenas de mdia, tanto de forma intergrupal como intragrupal, no foram observadas diferenas significativas entre os valores encontrados. Na Tabela II, os valores indicam a durao, no grupo controle, do tempo de apoio do p desde que este estabelece contato com o solo pela regio calcaneana, at o instante em que as cinco cabeas metatarsans perdem o contato com o mesmo, iniciando-se logo aps a fase oscilante. O tempo de envolvimento do hlux no est aqui considerado. Tanto do lado direito, como no esquerdo, observa-se que todas as regies estudadas dispenderam mais de meio segundo no apoio.
Tabela II Durao do tempo de apoio, em milisegundos, do 1 ao 5 Raios do p. Grupo controle.
Raios 1 Direito N = 96
__
Esquerdo N = 93
__
X
Resultados
Foram tratados 5.904 dados numricos denotativos dos tempos em milisegundos oriundos dos registros grficos dos ciclos da marchas realizadas pelos indivduos que compuseram os sujeitos deste estudo. Na Tabela I, vem-se os dados referentes durao, com preciso de milisegundos, dos ciclos da marcha, fase de apoio mais fase oscilante, considerando-se os dois membros inferiores.
Tabela I Tempo de durao dos ciclos da marcha, em segundos, (fase de apoio + fase oscilante).
Grupo Controle Direito = 87 = 1,155 DP = 0,170
__N
= 644,4 DP = 95,2 N = 91 = 631,6 DP = 81,6 N = 90 = 634,4 DP = 81,6 N = 92 = 612,0 DP = 68,0 N = 91 = 588,0 DP =78,4
X X X X X
= 643,6 DP = 85,6
N = 95
__
__
2 N = 92
X X
N = 94
= 630,8 DP = 120,0
__
__
= 615,2 DP = 80,0 = 604,0 DP = 85,6 = 560,4 DP = 68,0
__
__
4 N = 96
X X
__
__
Esquerdo = 82 = 1,173 DP = 0,190

__N
Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.
X X
X X
Patolgico
= 100 = 1,182 DP = 0,121
N __
= 130 = 1,192 DP = 0,132
N __
Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004
A partir da 1 cabea metatarsal que tem os mais altos valores (= 644,4 mseg, DP = 95,2 mseg na direita; = 643,6 mseg, DP = 85,6 mseg na esquerda) os valores vo decrescendo at a 5 cabea que dispende os mais baixos tempos no apoio (= 588,0 mseg, DP = 78,4 mseg na direita; = 560,4 mseg, DP = 68,0 mseg na esquerda).
Tabela III Tempo de apoio significncia estatstica. Grupo controle.

Direito 1 1 2 3 4 5 0,99 0,23 2,03 2,26 2 3 0,77 4 2,66 5 4,47 1 1 2 3 4 5 0,92 1,14 0,91 3,82 2 Esquerdo 3 2,32 4 3,16 5 0,36
Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004
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V-se que as testagens de diferena de mdia entre as cinco regies na direita revelaram que os tempos de apoio entre a 1, 4 e 5, a 3 e 4 e 4 e 5 cabeas foram significativamente diferentes. No lado esquerdo, as diferenas tambm so significativas entre os tempos da 1, 3, 3 e 4 e entre a 4 e 5 cabeas. Os dados da Tabela IV referem-se a valores da mesma varivel anterior, em ps com hlux valgo.
Tabela IV Durao do tempo de apoio, em milisegundos, do 1 ao 5 Raios do p. Grupo patolgico.
Raios 1 2 Direito
__
Esquerdo
__
N = 127 N = 128
= 634,0 DP =129,6
__
N = 159 N=141
X
__
=659,2 DP = 99,6
X = 664,8 DP = 102,8
3 N = 119
__
X
N=134
= 655,2 DP = 113,6 = 651,2 DP = 93,6
__
= 669,2 DP = 116,4
X X
X
N=137
N = 119
__
__
= 653,6 DP = 98,0 N=127 = 635,2 DP = 98,8
X X
= 642,0 DP = 103,6 = 614,8 DP = 92,4
N = 115
__
__
Da mesma forma que no grupo controle, os valores tanto no p direito, como no esquerdo ultrapassaram meio segundo, sendo importante observar que os valores correspondentes aos metatarsais centrais 2 e 3 e laterais 4 e 5 tm uma durao absoluta maior que os correspondentes nos ps dos indivduos do grupo controle. A Tabela V indica que os valores desta varivel tiveram um comportamento diferente do observado no grupo controle. No lado direito existem diferenas significativas entre a 1, 2 e 3 cabea cujo tempo de contato mais elevado, enquanto no lado esquerdo s h diferena significativa, entre a 1 e 5 e entre esta e a 4 cabea, respectivamente. Os dados explicitados na Tabela VI referem-se s comparaes dos dados de forma intergrupal. Os dados demonstram que no existem diferenas significativas entre os tempos das primeiras cabeas na direita e entre os tempos da 1 e 2 na esquerda; os demais valores so muito diferentes com o grupo patolgico demorando mais tempo no apoio, o que se confirma pelos valores absolutos mais elevados neste grupo. Segundo Perry [25] durante o tempo de ponta que ocorre maior sobrecarga sobre a regio, resultado da ao combinada do peso corporal mais contrao muscular mais tenso da fascia plantar. As Tabelas IX e X indicam os escores Z obtidos para as diferentes comparaes realizadas com os valores desta varivel.
Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004
Tabela V Tempo de apoio. Significncia Estatstica. Grupo patolgico.

Direito 1 1 2 3 4 5 2 2,10 3 2,25 0,02 4 1,34 1,12 1,43 5 0,08 1 2 3 4 5 1 0,32 2 0,70 0,31 Esquerdo 3 1,25 0,77 2,36 4 3,92 5
Tabela VI Tempo de apoio significncia estatstica Grupo controle / Grupo experimental.

Controle Direito 1
Patolgico
Esquerdo 4 5 1 2 3 4 5 1 1,31 2 1,69 3,10 3,0 5,0 3 4 5
1 2 3 4 5
0,7 2,7 2,55 3,71 3,90
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Tabela VII Durao do tempo de ponta, em milisegundos, da 1, 2, 3, 4 e 5 cabeas metatarsais. Grupo controle.
Raios 1 2 Direito
__
57 Tabela VIII Durao do tempo de ponta em milisegundos da 1, 2, 3, 4 e 5 cabeas metatarsais. Grupo patolgico.
Raios 1 2 Direito
__
Esquerdo
__
Esquerdo
__
N = 101 N = 99
= 175,2 DP = 54,8 = 182,8 DP = 43,6
N = 99 N = 96
= 164,8 DP = 49,2 = 177,2 DP = 37,2
N = 152 N = 151
= 143,6 DP = 58,8 = 175,2 DP = 55,2
N = 182 N = 165
= 140,0 DP = 56,0 = 162,0 DP = 58,0 = 159,2 DP = 54,4 = 156,0 DP = 59,6 = 139,6 DP = 46,0
__
__
__
__
X
3 N = 100
X
N = 95
X
3 N = 148
X
N = 149
__
__
__
__
X
4 N = 98
= 181,2 DP = 46,8 N = 96 = 164,4 DP = 41,6 N = 95 = 142,0 DP = 44,8
X X X
= 170,8 DP = 47,6 4 N = 139 = 159,6 DP = 46,4 5 N = 129 = 132,8 DP = 38,0
X X X
= 184,0 DP = 64,4 N = 149 = 156,4 DP = 52,8 N = 139 = 142,4 DP = 49,2
X X X
__
__
__
__
X
5 N = 99
__
__
__
__
Nenhum valor dos dois grupos ultrapassou 200 milisegundos, sendo que os valores do grupo controle so mais elevados em termos absolutos que os tempos correspondentes no grupo patolgico. De relevante que no grupo controle no se evidenciaram diferenas significativas nas mdias dos tempos obtidos para a 1, 2, 3 e 4 cabeas, tanto no lado direito, como no esquerdo. A nica exceo ocorreu entre a durao mdia da 1 e 2 cabea no lado esquerdo (= 164,8 mseg, S = 49,2 e = 177,2 mseg e S = 37,2 respectivamente).
A 5 cabea metatarsal, independentemente do p considerado, direito ou esquerdo, apresenta os mais baixos valores de contato, sendo as mdias significativamente diferentes de todas as demais cabeas. No grupo patolgico, ocorre uma significativa diferena entre a 1 cabea (= 143,6 mseg DP = 58,8 mseg na direita e =140,0 mseg DP = 56,0 mseg na esquerda) em relao 2 cabea (= 175,2 mseg DP = 5,2 mseg na direita e = 162,0 mseg DP = 58,0 mseg na esquerda).
Tabela IX Tempo de ponta significncia estatstica Grupo controle.

Direito 1 1 2 3 4 5 1,10 0,85 1,50 4,69 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2,02 0,90 0,73 5,06 2 Esquerdo 3 4 5
0,25 2,94 6,52
2,64 6,08
3,65
1,02 2,91 8,16
1,67 6,05
4,37
Z tab = 1,96 Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.
Tabela X Tempo de ponta significncia estatstica Grupo patolgico.

Direito 1 1 2 3 4 5 2 4,80 3 5,64 1,25 4 1,89 2,99 4,00 5 0,17 0,15 5,04 2,17 1 1 2 3 4 5 2 3,62 Esquerdo 3 3,20 0,48 4 2,52 0.37 0,50 5 0,07 3,80 3,31 2,65
Z tab = 1,96 Fonte: SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.
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J a durao do tempo de ponta da 1 cabea significativamente menor do que o da 2 e 3 cabeas na direita e at da 4 cabea, quando se considera o lado esquerdo. Na Tabela XI, encontram-se os escores Z calculados para as diferenas intergrupais durao mdia dos tempos ponta; as nicas diferenas estatisticamente significativas ocorrem entre os tempos das 1 cabeas no lado direito e os da 1 e 2 cabeas no esquerdo.
Discusso
Neste trabalho considerou-se que a quantificao da durao do tempo de apoio de certas regies do ps poderia revelar durante a marcha uma insuficincia de apoio do 1 raio em ps com hlux valgo. Os dados (Tabela I) mostram que, nos sujeitos estudados, a durao mdia dos ciclos das passadas tanto no lado direito como no esquerdo, ultrapassou um segundo, independentemente do indivduo ter ou no hlux valgo. Quando estes valores foram convertidos para uma freqncia de marcha, os mesmos indicaram um valor mdio de 104 passos/minuto, o que est um pouco abaixo dos valores encontrados por Drillis [11] em transeuntes, porm prximos dos obtidos por Rozendall, e apontados por Inman como sendo as mais tpicas freqncias encontradas na marcha entre indivduos. Isto demonstra que a freqncia da marcha calculada neste trabalho encontra-se numa faixa considerada normal para a maioria das pessoas e que, sob o ponto de vista metodolgico, o equipamento empregado para os registros dos
ciclos das marchas, parece no ter interferido na dinmica das mesmas. Isto importante neste tipo de exame funcional, porque estudos mostram que os parmetros bsicos da marcha so dependentes da velocidade do andar e fatores que possam interferir na dinmica da mesma podem conduzir a resultados no fidedignos. Outro aspecto relevante foi a inexistncia de diferenas significativas entre as mdias das duraes dos ciclos da marcha, quando comparados o lado direito e o esquerdo e o mesmo lado no grupo controle e no patolgico. Isto indica que no houve assimetria temporal no andar destes indivduos, demonstrando que a Sndrome da Insuficincia do apoio do 1 raio do p, parece no afetar a freqncia e a durao das fases da marcha, embora isto possa ocorrer com outros tipos de alteraes no aparelho locomotor, como demonstram estudos citados na reviso. Ao examinar-se os dados relativos durao do tempo de apoio do 1 ao 5 raios do p do grupo controle (Tabela VIII) observou-se que a durao do tempo de apoio dos ps direito e esquerdo, naquele grupo, atingiu mais de meio segundo em todas as regies consideradas neste estudo. A durao do envolvimento da regio plantar dos ps cresceu a partir da 5 cabea, tornando-se progressivamente maior at atingir seu valor mximo na regio subjacente a 1 e 2 cabeas nos ps direitos, os tempo de apoio em relao a 1, 2 e 3 cabeas no tinham diferenas significativas, evidenciando que esta regio teve um comportamento funcional uniforme. A partir da 4 e 5 cabeas, este tempo diminuiu de forma significativa, o que mostra que estas regies deixam de contactar o solo mais cedo que as demais.
Tabela XI Tempo de apoio-significncia estatstica. Grupo controle/Grupo patolgico.

Controle Direito
Patolgico
Esquerdo 4 5 1 2 3 4 5 1 3,82 2 2,58 1,75 0,55 1,30 3 4 5
1 2 3 4 5
1 4,32
2 1,19
0,39 1,34 0,12
Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004.
Tabela XII Relao percentual entre tempo de ponta/tempo de apoio. Grupo controle e Grupo patolgico.
Grupo controle Raios 1 2 3 4 5 Direito 27,1% 28,9% 28,5% 26,8% 24,1% Esquerdo 25,6% 28,1% 27,8% 26,4% 23,6% Raios 1 2 3 4 5 Grupo patolgico Direito 22,6% 26,3% 27,5% 23,9% 22,4% Esquerdo 21,2% 24,7% 24,5% 24,3% 22,7%
Fonte:SOT/UFRJ, LABIOM/UERJ, UCB, 2004
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No p esquerdo, o comportamento dos dados foi semelhante ao do p direito exceto, quanto existncia de uma diferena significativa entre 1 e a 3 cabea, embora isto no tenha ocorrido entre a 2 e a 3. Os indivduos do grupo controle terminaram o apoio pelas regies do antep sob 1, 2 e 3 cabeas metatarsais, enquanto a 4 e 5 perderam o contato, bem mais cedo com o solo, fazendo com que a zona de apoio se deslocasse da regio lateral para a medial do p Dados semelhantes foram obtidos em estudos que utilizaram a plataforma de espelhos de Ducroquet [16]. No grupo patolgico, verificou-se um comportamento diferente do apresentado pelo grupo controle. Em termos de valores absolutos, enquanto a durao do apoio, nos ps sem hlux valgo decrescia a partir da 1 cabea para a 5 em ambos os ps, neste grupo houve um aumento desses tempos na regio correspondente 2, 3 e 4 cabeas caracterizando um desvio lateral desses tempos. Embora no p direito a diferena entre o tempo de apoio da 1, 2 e 3 cabea fosse significante, no p esquerdo estes valores com 95% de certeza no so diferentes at a 4 cabea metatarsiana, indicando um maior apoio na parte lateral da regio plantar do antep durante a marcha, estes achados so similares aos obtidos por Hutton e Dhanendran [4], os quais utilizaram plataforma de fora em seus estudos. Na comparao intergrupal, o dado relevante foi que, exceo do tempo relativo 1 cabea no p direito do grupo patolgico, todos os tempos de apoio da 2 at a 5 cabea so superiores no grupo com hlux valgo em relao ao grupo controle. No lado esquerdo, todos os tempos de apoio correspondentes ao grupo patolgico so superiores aos do grupo controle. A partir deste comportamento pode-se inferir que, enquanto ps sem hlux valgo demoram menos tempo e terminam o apoio pelas regies subjacentes s 1, 2 e 3 cabeas, nos ps patolgicos aqui considerados os apoio foi muito mais demorado e envolveu regies mais laterais do antep. Embora estes dados j indicassem diferenas na dinmica do apoio entre ps com e sem a deformidade hlux valgo, interessante discutir o comportamento do antep, quando inicia-se a fase de propulso do corpo, no momento em que a regio calcaneana perde contato com o solo. Nesta fase, o peso corporal concentra-se progressivamente na regio do antep, sobrecarregando as cinco cabeas metatarsais. A quantificao dos tempos de apoio das cabeas nesta fase do ciclo da marcha torna-se relevante, porque permite uma melhor compreenso do comportamento do antep sob uma variao dinmica da carga, diferentemente do acontece nos estudos realizados de forma esttica. Numa anlise comparativa, dentro do grupo controle, verificou-se no haver diferenas estatisticamente
significativas entre os tempos de ponta da 1, 2, 3 e 4 cabeas. A 5 cabea ficou o menor tempo em apoio, sendo esta diferena muito significante em relao s demais cabeas. No lado esquerdo, as diferenas so significativas entre a 1 e a 2 cabea que permaneceu um tempo maior no apoio. As demais apresentaram tempos de ponta semelhantes, sendo que a 5 cabea manteve um comportamento similar correspondente no p direito. O lapso de tempo entre o incio do contato da regio calcaneana e o incio do contato das cinco cabeas metatarsianas, indica a seqncia da entrada em contato como o solo das mesmas. Este tempo no foi considerado neste trabalho, porque o objetivo do mesmo foi estudar particularmente o comportamento da regio do antep, embora a regio calcaneana tenha sido considerada como um referencial para o tempo de apoio total do p. Os dados mostram que nos ps sem hlux valgo ocorreu um equilbrio na durao dos tempos de ponta das cabeas, exceto em relao 5 que teve um tempo menor de contato como o solo. Isto coerente com a necessidade de no haver concentraes anormais de stress (fora/rea de contato), na regio plantar, seja por um aumento no mdulo destas foras, seja por um tempo maior na atuao das mesmas. Quando podem surgir manifestaes clnicas anormais, conforme alguns estudos tm identificado em certas deformidades em que os ps encontram-se envolvidos [20]. No grupo com hlux valgo, o que ocorreu foi que a 1 cabea tanto no p direito como no esquerdo, teve um tempo de ponta significativamente menor do que a 2 e 3 no p direito e at da 4 cabea no esquerdo, caracterizando uma insuficincia de apoio nesta regio. Na comparao intergrupal, observa-se que houve uma diferena significativa entre os tempos de ponta da 1 cabea na direita que se estende at a 2 na esquerda. Os demais tempos no foram diferentes nos seus valores. Quando se considerou a relao entre o tempo de apoio e o respectivo tempo de ponta das diferentes cabeas, surgiram novos dados que ratificaram a ocorrncia da insuficincia do apoio nesta regio. O tempo de apoio do 1 metatarsal no foi significativamente diferente entre ps patolgicos e no patolgicos, o que no ocorreu com as demais cabeas. No grupo patolgico, em relao aos 1 metatarsais, a igualdade no tempo de apoio do p como o grupo controle, foi conseguida, apesar do menor tempo de ponta, por uma maior permanncia em contato com o solo de regies mais posteriores ao antep; o mesmo mecanismo ocorreu com as demais cabeas que tm tempos de ponta iguais ao grupo controle, mas tempos de apoio muito superiores a estes. Este comportamento dos valores mostrou que os portadores de hlux valgo apoiaram-se um tempo maior sobre regies posteriores do p, enquanto que os do grupo
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3. Grieve DW, Rashid T. Pressure under normal feet in standing and walking as measured by foil pedobarography. Ann Rheum Dis 1984;43:816-8. 4. Hutton WC, Dhanendran M. A study of the distribution of load under the normal foot during walking. Int Orthop 1979;3:153-7. 5. Soames RW. Foot pressure patterns during gait. J Biomed Eng 1985;7(2):120-6. 6. Stott JR, Hutton WC, Stokes IA. Forces under the foot. J Bone Joint Surg 1973; 55B(2):335-44. 7. Kiyoshi Y, Wasushi K. Relationship between stress fractures of the proximal phalamax of the great toe and hallux valgus. Am J Sports Med 2004;32(4):1032-5. 8. Imms JF, McDonald IC. Abnormalities of the gait occurring during recovery from fractures of the lower limb and their improvement during rehabilitation. Scand J Rehab Med 1978;10:193-9. 9. Tibarewala DN, Ganguli S. Use of a gait abnormality index for locomotion efficiency evaluation. J Biomed Eng 1979;1:263-4. 10. Lee G, Pollo FE. Technology overview: The gait analysis laboratory. J Clin Eng 2001;25 11. Drills R. Objective recording and biomechanics of pathological gait. Ann NY Acad Sci 1958;17:86-119. 12. Pat Murray M, Drought AB, Ross C. Walking patterns of normal men. J Bone Joint Surg 1964;46A(20):335-59. 13. Cavagna GA, Margaria R. Mechanics of walking. J Appl Physiol 1966; 21(1):271-8. 14. Inman VT, Ralston HJ, Todd F. Human walking. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981. 15. Winter DA, Quanbury A, Reimer GG. Analysis of instantaneous energy of normal gait. J Biomechanics 1976;9:253-61. 16. Ducroquet R, Ducroquet J, Ducroquet P. Walking and limping. A study of normal and pathological walking. Philadelphia: JB Lippincott; 1968. 17. Lelibre J. Patologia del pie. Barcelona: Toray Masson; 1976. 18. Viladot A. Diez lecciones sobre patologia del pie. Barcelona: Toray; 1981. 19. Hutton WC, Dhanendran M. The mechanics of normal and hallux valgus feet a quantitative study. Clin Orthop 1981;157:553-65. 20. Grundy M, Tosh PA, Mcleish RD, Smidt L. An investigation of the centres of pressures under the foot while walking. J Bone Joint Surg 1975;57-B:99-103. 21. Hutton WC, Dhanendran M. The short first metatarsal. J Bone Joint Surg 1983;5:297-301. 22. Katoh Y, Chao EYS, Laughman RK, Schneider E, Morrey BF. Biomechanical analysis of foot function during gait and clinical applications. Clin Orthop 1983;177:23-33. 23. Stott JRR, Hutton WC, Stokes IA. Forces under the foot. J Bone Joint Surg 1973;55B(2):335-44. 24. Carvajal SR. Elementos de Estatstica com aplicaes s Cincias Mdicas e Biolgicas. Rio de Janeiro: UFRJ/CCMN; 1979. 25. Perry J. Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clin Orthop 1983;177:9-15. 26. Lord M, Reynolds D, Hughes JR. Foot pressure measurement: a review of clinical findings. J Biomed Eng 1986;8:283-94.
controle, transferiram rapidamente o apoio para o antep e quando isto ocorreu, distriburam melhor a rea de contato com o solo entre as cinco cabeas metatarsais. Esta alterao na dinmica do apoio coincide com os achados de Grundy et al. [20] e Hutton e Dhanendran [19]. O chamado ndice do antep, sugerido por Grundy et al. [20] fica alterado nos ps patolgicos, como uma participao do antep sobre o retrop muito reduzida. Nestes casos, o p fica amortecendo choques e no funciona eficientemente na propulso ou fase motora da marcha. A proporo da participao de cada tempo de ponta sobre o tempo de apoio total dos ps tambm foi determinada. Tomando-se como 100% o tempo de permanncia do p em contato com o solo, verificou-se que ocorreu uma flagrante diferena entre ps sem hlux valgo, com maior porcentagem de tempo de ponta, em contraposio com os patolgicos, onde ficou evidenciada, mais uma vez, que a primeira cabea metatarsiana tem o mais baixo ndice de participao no apoio total, 22,6% e 21,2% contra 27,1% e 25,6% nos ps do grupo controle.
Concluses
Da anlise de 5.904 dados numricos sobre componentes temporais da marcha dos indivduos com hlux valgo considerados neste estudo pode-se concluir que: Nos ps com hlux valgo, a 1 cabea metatarsal apresentou um tempo de ponta significativamente menor que os tempos da 2 e 3 cabeas, demonstrando que na fase de apoio durante a marcha, contacta o solo menos tempo que as cabeas centrais 2 e 3. Este comportamento no ocorreu nos ps do Grupo controle. Ps do Grupo controle e patolgico tiveram tempos de apoio semelhantes em relao 1 cabea metatarsiana embora o mesmo no tenha acontecido com as demais cabeas onde os ps com hlux valgo demoraram um tempo maior no contato com o solo. Estas alteraes na dinmica do apoio durante a marcha caracterizam nos ps com hlux valgo considerados neste trabalho, um quadro de insuficincia da coluna medial do p que ao estar associado com outros sinais e sintomas configuram a chamada Sndrome da Insuficincia do 1 Raio.
Referncias
1. Jahss MH (ed). Disorders of the foot. Philadelphia: WB Saunders; 1982. 2. Collis WJ, Jayson MI. Measurement of pedal pressures. Ann Rheum Dis 1972; 31:215-17.
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Reviso Atribuies adicionais ao fisioterapeuta no pr-operatrio da cirurgia cardaca

Attributions to physical therapy in daily pre-operative cardiac surgery
Lucas de Oliveira Alonso*, Cynthia Kalls Bachur, M.Sc.** *Graduando do curso de Fisioterapia pela Universidade de Franca-SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiolgica, Supervisora de estgio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca-SP

Resumo
Objetivo: O objetivo deste trabalho propor tens para orientaes especficas no pr-operatrio atravs de explicaes e conscientizaes em relao aos procedimentos realizados durante o perodo de internao hospitalar no paciente com indicao de cirurgia cardaca. Mtodos: Este estudo baseia-se numa reviso bibliogrfica de diversos autores e uma coleta de artigos cientficos com pesquisadores da rea de sade, levantando dados que pudessem contribuir para uma discusso sobre este tema. Resultados: Atravs dos dados descritos na literatura, justifica-se inserir as orientaes propostas pelo autor como rotina fisioteraputica nos pacientes que sero submetidos cirurgia cardaca no perodo de pr-operatrio. Concluso: O trabalho realizado permitiu o desenvolvimento de uma conscientizao dos procedimentos realizados no mbito hospitalar numa abordagem fisioteraputica para o paciente submetido cirurgia cardaca, levando-o a uma melhor compreenso e colaborao nas tcnicas utilizadas pelo fisioterapeuta. Apesar de todas as evidncias cientficas, estudos recentes demonstram que a grande maioria dos pacientes ainda no recebe a orientao adequada, fato este que necessita ser revertido para que possa realmente haver preveno com seus benefcios.
Palavras-chave: cirurgia cardaca, pr-operatrio.
Abstract
Objective: The objective of this work was to propose items for specific orientations in pre-operative pacients through explanations and conciousness related to the procedures realized during the hospital internment period in suitable patients for cardiac surgery. Methods: This study is based in literature review and collect of scientific papers of health area, collecting data that can contribute for a discussion about this theme. Results: Through literature data, it was justified to add orientations suggested by the author as physical therapy routine in patients that will be submitted to cardiac surgery in the pre-operative period. Conclusion: This work allowed the development of an awareness of the hospital procedures for the patient submitted to cardiac surgery, and also to better understand and contribute with the techniques used by physical therapy. Although all the scientific evidences, recent studies demonstrate that the large majority of patients still do not receive adequate orientation, fact that needs to be reverted to get benefits of the prevention.
Key-words: cardiac surgery, pre-operative.
Introduo
No sculo XX, com grandes avanos no campo tecnolgico, torna-se possvel o incio da cirurgia cardaca. A primeira cirurgia a cu aberto com sucesso foi realizada pelo doutor John Lewis em 02 de setembro de 1952. O primeiro transplante do corao ocorreu na cidade do Cabo, frica no ano de 1967 [1]. A cirurgia cardaca cons-
titui, hoje, um dos mais avanados e notveis trabalhos da medicina, destacando-se pelo extraordinrio progresso alcanado nos ltimos anos [2]. O objetivo deste trabalho propor tens para orientaes especficas no pr-operatrio atravs de explicaes e conscientizaes em relao aos procedimentos realizados durante o perodo de internao hospitalar no paciente com indicao de cirurgia cardaca. Este estudo
Recebido 1 de dezembro de 2003; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Lucas de Oliveira Alonso, Universidade de Franca, Clnica de Fisioterapia / Departamento de Reabilitao Cardiovascular, Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitrio 14404-600 Franca SP, E-mail: lucas.alonso@uol.com.br; kallashc@bol.com.br
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baseia-se numa reviso bibliogrfica de diversos autores e uma coleta de artigos cientficos com pesquisadores da rea de sade, levantando dados que pudessem contribuir para uma discusso sobre este tema. As repercusses do prolongamento do tempo de espera de pacientes candidatos cirurgia cardaca em nosso meio, constitui tema de investigao pouco explorado, ainda que esta realidade no seja atributo exclusivos de pases de terceiro mundo nem constitua uma varivel nova na dinmica de funcionamento das investigaes hospitalares [3,4]. Tem-se evidenciado, exaustivamente, a relao entre fatores psquicos e doenas cardiovasculares. De modo geral, os parmetros mensurados referem-se s caractersticas prvias de personalidades dos cardiopatas, especificamente aquelas relacionadas s modalidades de gesto das emoes que participam ativamente da formao de um modo de vida que potencializa os efeitos de alguns fatores de risco para o aparecimento da doena, tais como hipercolesterolemia, hipertenso arterial, tabagismo, sedentarismo e estresse [5]. Com esses dados, o que se pode perceber, que a cirurgia cardaca tem uma histria recente e ainda vista como misteriosa pelos pacientes. Segundo Melo apud Pedro [5] a cirurgia cardaca um grande evento na vida das pessoas, porque tanto pode preservar a vida e melhor-la, quanto extingu-la. Do ponto de vista individual, pouco importa se a grande maioria dos pacientes se sai bem, para quem opera o corao sempre tudo ou nada, podendo gerar preocupaes nos pacientes, pois vista como aquela que vai mexer com o centro da vida, o templo dos sentimentos. Tm adquirido relevo, na literatura, as investigaes dos nveis e do manejo da ansiedade e da depresso no pr-operatrio de cirurgia cardaca e sua influncia no ndice de mortalidade cirrgica, assim como no aparecimento de complicaes orgnicas e psquicas no ps-operatrio. As preocupaes e fantasias em relao cirurgia incluem: medo da morte; propriamente operar o corao envolvido em toda sua simbologia emocional; medo da anestesia geral; os cuidados e procedimentos realizados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) que tm uma imagem de isolamento e abandono e a dor ps-operatria que um fato real, tambm envolvendo algumas preocupaes ao longo prazo, como: a capacidade de desempenhar trabalho, prtica de esportes, restries alimentares e proibies do tabagismo, o uso crnico de medicamentos, atividade sexual, alm da possibilidade de reoperaes. A ansiedade pode ser considerada para qualquer um que esteja vivenciando uma doena. Um certo nvel de ansiedade numa situao pr-cirrgica at desejvel, pois demonstra a capacidade do indivduo de entrar em contato com a realidade. Estudo feito no Brasil sobre vivncia emocional de pacientes cardacos no perodo pr-cirrgico e suas implicaes para o ps-operatrio em que ocorrem maiores complicaes tanto em pacientes que no apresen-
tavam ansiedade no pr-operatrio, como em pacientes que apresentavam um nvel muito elevado de ansiedade. Sendo assim, justifica a necessidade da avaliao e ateno da equipe de sade, para preveno de maiores complicaes destes quadros reativos [5]. A abordagem do paciente cirrgico envolve uma equipe multidisciplinar composta por anestesiologista, cirurgies, clnicos, enfermeiros, psiclogos e fisioterapeutas [6].
Fisioterapia no pr-operatrio de cirurgia cardaca

A fisioterapia tem importante participao no preparo dos pacientes antes da cirurgia e no ps-operatrio [6]. O esclarecimento do paciente sobre todas as etapas do ato mdico-cirrgico ao qual ser submetido pode dar mais confiana, facilitando a sua cooperao pr e ps-operatrio, minimizando a ansiedade e as complicaes do psoperatrio que possam ocorrer por falta desse preparo [11]. As preocupaes geradas pela cirurgia tiveram causas externas e aquelas intrnsecas ao procedimento cirrgico. Dentre as causas externas esto as familiares e as relacionadas ao trabalho. Por exemplo, medo de deixar os filhos, de deixar o cnjuge, no poder mais trabalhar. Com relao aos procedimentos cirrgicos, preocupao com a tricotomia, com o tubo de respirao entre outros. Em sua maioria, as expectativas geradas pela cirurgia so de melhora [5]. A ansiedade e a depresso so os principais diagnsticos psiquitricos presentes em unidades teraputicas intensivas (UTIs) clnicas. Observam que a ansiedade e o desespero esto inicialmente presentes devido falta de autocontrole, no entanto alguns pacientes conseguem aceitar a condio de internao, percebendo na experincia da UTI um aprendizado e motivo para mudana de valores e de estilo de vida. Novaes et al., em 1999, observaram uma tendncia decrescente de ansiedade e depresso aps o segundo dia de internao na UTI, sugerindo que, aps a definio diagnstica e o incio do tratamento, o paciente vai diminuindo suas respostas emocionais frente ao estresse da hospitalizao, sendo importante comunicar ao paciente que nem tudo est perdido, que no vai abandon-lo por causa de um diagnstico, que uma batalha a ser tratada em conjunto, o paciente, a famlia e a equipe da UTI, no importando o resultado final. O vnculo de confiana deve ser sempre preservado e o mdico deve suportar essa relao de maneira continente [12]. Para Mello, em 2003, com o passar do tempo e com a aquisio de vrios meios tecnolgicos comeamos a entender a importncia da fisioterapia como instrumento de soma para total restabelecimento do paciente em seu meio scio-econmico. Em meio as grandes descobertas na cirurgia cardaca, como por exemplo, reduo do tempo de intubao, novas drogas, notamos que medidas simples como o acompanhamento fisioteraputico do pr-operatrio de cirurgia cardaca faz a diferena [14].
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Devemos orientar o paciente sobre o porqu dos inmeros equipamentos que se fazem necessrios e tambm a rotina da fisioterapia as manobras de higiene brnquica, as tcnicas de reexpanso pulmonar e a necessidade da tosse eficaz para a recuperao satisfatria [13]. Concluda a avaliao pr-operatria na fisioterapia, os autores deste trabalho sugerem as orientaes ao paciente quanto aos procedimentos realizados durante o perodo hospitalar (figura 1):
Fig. 1 Orientaes de pr-operatrio para pacientes submetidos cirurgia cardaca.
Orientaes pr-operatrio 1 - tempo internao 2 - descrio da cirurgia 3 - tipo inciso 4 - jejum 12h antes cirurgia 5 - tricotomia 6 - visita diria 7 - anestesia geral 8 - uti - aspecto geral 9 - limitao de movimentos por precauo 10 - orientao tempo/espao 11 - respirao artificial 12 - extubao 13 - importncia fisioterapia respiratria 14 - tosse eficaz 15 - mobilizao precoce de membros 16 - 3 dia p.O - alta uti 17 - reabilitao cardaca propriamente dita 18 - 7 dia p.O - alta hospitalar 19 - panfleto informativo 20 - encaminhamento fase 2 reabilitao cardaca 21 - ouvir o paciente
7. Anestesia geral: Conscientizar o paciente que a anestesia ser geral, induzida no centro cirrgico, impossibilitando vivncias desconfortantes e traumatizantes; 8. UTI Aspectos geral: A UTI simboliza gravidade da doena. importante ressaltar que um setor que tem equipamentos contnuos em casos de intercorrncias. A informao ao paciente quanto ao seu estado geral e a monitorizao contnua na qual ele se encontra interessante conscientizar, pois assim o paciente no assusta tanto com as punes venosas, as sondas, quanto com o tubo orotraqueal; 9. Limitao de movimentos por precaues: A equipe multidisciplinar, principalmente a enfermagem, restringe os braos dos pacientes como preveno de agitaes psicomotoras; 10.Orientao tempo/espao: Ainda com o paciente sedado cabe ao fisioterapeuta a orientao verbal, localizar o espao em que o paciente se encontra, possibilitando a conscientizao facilitando o desmame do respirador; 1 1 .Respirao artificial: Informar ao paciente, ainda sobre o efeito da anestesia, que ele ficar em ventilao mecnica com o tubo orotraqueal, o qual dificulta a deglutio e a fala, portanto a colaborao do paciente facilitaria o processo de extubao precoce; 12.Extubao: Informar ao paciente que aps o efeito anestsico, estando ele consciente ser realizado o desmame seguindo o protocolo descrito na literatura (figura 2) e a seguir a retirada do tubo orotraqueal;
Fig. 2 Valores indicativos para o sucesso do desmame da ventilao mecnica [9].
Funo Oxigenao Mecnica ventilatria Medida SaO2 acima de 90% e FIO2 de 40% Shunt intrapulmonar < 20% Capacidade vital > 10ml/Kg ou 1 litro Volume corrente > 5ml/Kg Capacidade residual funcional > 50% Complacncia esttica > 30ml/cmH20 Fora inspiratria mxima > 20cm H20, 25cmH20, > 30cmH20 Frao espao morto < 0,6 Ventilao minuto para PaO2 de 40mmHg de 10 l/min ou 180ml/kg/min Ventilao voluntria mxima > 2 vezes a Ventilao minuto para uma PaCO2 de 40mmHg
1 . Tempo de internao: Quando o paciente evolui sem nenhuma intercorrncia, geralmente seu tempo de internao so 7 dias, sendo 3 dias na UTI e 4 dias na enfermaria, tempo este necessrio para estabilidade do paciente; 2. Descrio da cirurgia: Informar ao paciente qual ser o procedimento cirrgico e o tipo de cirurgia, em uma linguagem coloquial, e menos detalhada para que no haja impacto e medo; 3. Tipo de inciso: Informar o paciente que ser feito uma inciso vertical no trax (toracotomia), e quando for retirada a veia safena, tambm vai haver inciso na perna; 4. Jejum de 12 horas antes da cirurgia: O jejum dever ser feito 12 horas antes da cirurgia para evitar efeitos colaterais da anestesia geral; 5. Tricotomia: Informar ao paciente que ser realizado a depilao do corpo todo minimizando as possveis possibilidades de infeco; 6. Visita diria: Geralmente o paciente se encontra carente e s, sendo assim, a maioria dos hospitais permite a visita de familiares na tentativa de suprir a carncia;
Comprimento dos msculos respiratrios Demanda ventilatria Reserva ventilatria
13. Importncia da fisioterapia respiratria: A fisioterapia tem como principal importncia promover a reduo do tempo de intubao. O programa direcio-
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nado principalmente para preveno e tratamento de complicaes pulmonares, entretanto para melhor compreenso de programa de tratamento, necessrio uma abordagem sinttica sobre a histria natural das doenas, o tipo de cirurgia realizado e alguns cuidados que elas requerem; 14.Tosse eficaz: Informar ao paciente da diminuio da eficcia da tosse que est relacionada com a anestesia e cirurgia. Orientar o paciente a tossir, com drenagem brnquica e vibro-compresso, promovendo a limpeza pulmonar central e perifrica. A tosse apropriada envolve uma completa e profunda inspirao diafragmtica. Como a tosse desistabiliza o trax e provoca dor, ensina-se a dar um apoio para a inciso com um travesseiro ou com as mos; 15.Mobilizao precoce de membros: Orientar ao paciente da importncia da mobilizao dos membros inferiores, prevenindo trombose venosa profunda ocasionada pelo tempo prolongado no leito; 16.3o dia ps-operatrio alta UTI: Aps o terceiro dia, o paciente estando hemodinamicamente estvel, recebe alta da UTI, e passa para a enfermaria (local menos invasivo) comeando uma deambulao precoce sendo monitorizado pelo fisioterapeuta observando sinais vitais, avaliando as respostas hemodinmicas induzida pelo esforo progressivo; 17.Reabilitao cardaca propriamente dita: Os objetivos imediatos podem ser alcanados por meio de mobilizao precoce, em que tambm se preocupa em evitar complicaes pulmonares (atelectasia, eventos tromboemblicos), osteomusculares (descalcificao, hipotrofia), alteraes intestinais, urolgicas e instabilidade vasomotora (lipotmia); 18.7o dia de ps-operatrio alta hospitalar: Estando o paciente estvel, geralmente recebe alta hospitalar aps 7 dias da cirurgia cardaca; 19.Panfletos informativos: Ao receber alta hospitalar, cabe aos fisioterapeutas orientar os pacientes quanto aos cuidados necessrios do ps-operatrio por escrito; 20.Encaminhamento fase II reabilitao cardaca: Paciente encaminhado para reabilitao cardaca, fase ambulatorial, para dar continuidade s adaptaes cardiovasculares induzidos pelo exerccio. 21.Ouvir o paciente: Aps a explicao dos itens acima, faz-se necessrio ouvir o paciente, identificando possveis incompreenses e fantasias, corrigindo-as e esclarecendo, evitando assim, aumento da ansiedade. Portanto o interesse em realizar a avaliao pr-operatria de um paciente cirrgico, repousa na possibilidade de identificar os fatores de risco capazes de aumentar a incidncia de complicaes pulmonares e instituir conduta fisioteraputica mais especfica [7].
Complicaes no ps-operatrio de cirurgia cardaca

Os fatores de risco para complicaes no ps-operatrio de cirurgia cardaca so: dor; edema pulmonar; distenso pulmonar; confuso mental; atelectasia; paralisia/paresia do nervo frnico; pneumonia, entre outros [6]. Observando trs grupos de pacientes, Hall et al. [7] evidenciaram a importncia da fisioterapia respiratria no perodo pr-operatrio. O grupo-controle, que no realizou fisioterapia nem no pr, nem no ps-operatrio, apresentou 47% de complicaes respiratrias. O grupo que fez fisioterapia respiratria somente no ps-operatrio teve 27%, enquanto que o grupo que a praticou nos perodos pr e ps-operatrio mostrou apenas 12% de complicaes. No paciente cirrgico a avaliao pr-operatria primordial, principalmente para quem apresenta riscos para complicaes ps-operatrias. Todos os pacientes devem ser informados sobre as complicaes psoperatrias de cirurgia cardaca e tambm instrudos para a importncia da realizao de exerccios diafragmticos como inspirao sustentada e a tosse eficaz, que influenciaram de forma benfica diretamente na preveno das complicaes respiratrias [8]. No ps-operatrio de cirurgia cardaca, ocorre a diminuio dos volumes e capacidades pulmonares de 40% a 50% e assim a avaliao pr-operatria entra com a sua importncia. Juntamente com a anestesia ocorre a diminuio da capacidade residual funcional (CRF) em aproximadamente 36%, que talvez seja um dos principais fatores que levam hipoxemia e atelectasia psoperatria. Essa diminuio ocorre logo aps a induo anestsica e nem mesmo a utilizao da presso positiva expiratria final (PEEP) ou at a ventilao com vrios volumes pode evitar tal ocorrncia. A diminuio da CRF causada por certos fatores que so: o relaxamento do diafragma e parede torcica que vo interferir na diminuio do volume torcico e a complacncia pulmonar, respectivamente. Existem fatores que se associam ocorrncia das complicaes ps-cirrgicas e juntamente com o tempo cirrgico e anestsico, relaciona-se com a idade do paciente, histria pregressa de tabagismo, doenas respiratrias presentes, obesidade e outras doenas clnicas. As desvantagens de uma anestesia prolongada incluem arritmias, depresso miocrdica, hipotenso e hipxia [8]. No ps-operatrio, a dor acarreta limitaes dos movimentos prejudicando a tosse efetiva, a respirao profunda e as mudanas de posies estaro restritas. Assim sendo, a analgesia de grande necessidade para atenuar esta dor e proporcionar um trabalho efetivo para o fisioterapeuta [8].
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A preveno importantssima e aonde a fisioterapia exerce papel fundamental, a ateno, os cuidados e a higiene so atitudes primordiais. O tratamento fisioteraputico em geral dura de cinco a sete dias com um direcionamento para preveno e tratamento de complicaes pulmonares [6]. Pacientes submetidos cirurgia cardaca normalmente vo se encontrar sob efeito anestsico, pelas necessidades de um maior tempo cirrgico [9], sendo que a anestesia prolongada e o uso indiscriminado de opiceos podem causar depresso respiratria e inibio do reflexo de tosse [10]. Os opiceos usados para induo e manuteno da anestesia geral diminuem a freqncia respiratria e podem contribuir para a hipoxia e hipercapnia no psoperatrio, podero retardar o desmame da ventilao mecnica em alguns indivduos, principalmente em pacientes idosos. Durante um perodo mais prolongado de assistncia ventilatria, os pacientes tornam-se dependentes do respirador, exigindo ento uma avaliao criteriosa, tanto da parte psicolgica do paciente como da sua mecnica respiratria. A avaliao do trabalho respiratrio (consumo de oxignio pela musculatura respiratria) e a ao e funo dos msculos respiratrios daro idia exata dessa incapacidade que o paciente poder estar apresentando quando do momento inicial do desmame [9].
Referncias
1. Braile DM, Godoy MF. Histria da cirurgia cardaca. Arq Bras Cardiol 1996;66(6):329-37. 2. Andrade JC. Circulao extracorprea. 1a ed. So Paulo: Ipecicar; 1986. p. 9-14. 3. Haddad N, Bittar OJNV, Pereira AAM, Silva MB, Amato VL, Farsky PS et al. Conseqncias do prolongamento do tempo de espera em pacientes candidatos cirurgia cardaca. Arq Bras Cardiol 2002;78(5). 4. Teo KK, Spoor M, Pressey T, Williamson H, Calder P, Gelfant ET, et al. Impact of managed waiting for coronary artery bypass graft surgery on patient perceived quality of life. Circulation 1998; 98(suppl): II29-II33. 5. Pedro CP, Duarte MSZ. Cirurgia cardaca: ansiedade e depresso no perodo pr-cirrgico. [Monografia]. Franca: Universidade de Franca; 2000. 71p. 6. Sofia RR, Almeida LG. Complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia cardaca. In: Regenda MMM. Fisioterapia em cardiologia da U.T.I. reabilitao. 1 a ed. So Paulo: Roca 2000; p. 31-45. 7. Hall JC, Tarala R, Tapper J. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996;312:148-53. 8. Cavalheiro LV, Chiavegato LD. Avaliao pr-operatria do paciente cardiopata. In: Regenga MM, Fisioterapia em cardiologia na U.T.I. reabilitao. 1a ed. So Paulo: Rocca 2000; p. 21-30. 9. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria no hospital geral. So Paulo: Manole; 2000. p. 347-51. 10. Gun C. Avaliao do risco cirrgico do paciente cardiopata, cap. 76. In: Socesp cardiologia atualizao e reciclagem. So Paulo: Atheneu; 1994; p. 814-9. 11. Romaldini H, Bogossian M, Afonso H. Risco cirrgico do pneumopata. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1999. vol.2. p. 995-1004. 12. Novais MAFP, Khl SD, Knobel E. Aspectos psicolgicos em UTI. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1999. vol.2. p. 1297-304. 13. Umeda IIK. Avaliao pr-operatria. In: Manual de fisioterapia na cirurgia cardaca. So Paulo: Manole. p. 11-4. 14. Mello CS. A eficcia da cinesioterapia preventiva no properatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio. Rev Socerj 2003;16(supl A):434-5.
Concluses
O trabalho realizado permitiu o desenvolvimento de uma conscientizao dos procedimentos realizados no mbito hospitalar numa abordagem fisioteraputica para o paciente submetido cirurgia cardaca, levando-o a uma melhor compreenso e colaborao nas tcnicas utilizadas pelo fisioterapeuta. Apesar de todas as evidncias cientficas, estudos recentes demonstram que a grande maioria dos pacientes ainda no recebe a orientao adequada, fato este que necessita ser revertido para que possa realmente haver preveno com seus benefcios.
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Reviso A biomecnica do transverso abdominal e suas mltiplas funes

Biomechanics of transversus abdominis and its multiple functions
Alonso Monteiro Lemos*, Leila de Albuquerque Feij** *Fisioterapeuta, formado pela Universidade Catlica do Salvador (UCSAL), **Fisioterapeuta, docente da UCSAL, na Disciplina Cinesioterapia

Resumo
O transverso abdominal o mais profundo dos msculos abdominais, tendo sua funo primordial, at pouco tempo atrs, associada apenas realizao de atividades fisiolgicas vitais, como defecao, tosse ou parto. Atualmente, procura-se vincul-lo a outras atividades de grande relevncia, como estabilizao da coluna lombar, sinergismo com os msculos do assoalho plvico e componente fundamental da mecnica respiratria. Esse trabalho procurou abordar o transverso abdominal nessas diversas funes, realizando, para isso, uma reviso bibliogrfica. Observou-se que existe grandes indcios que vm confirmar sua ao efetiva tanto na fisiologia humana, como na reabilitao, principalmente, de pacientes incontinentes e portadores de dor lombar. Com isso, abre-se oportunidade para que um melhor conhecimento desse msculo estimule uma abordagem mais direcionada e efetiva dos fisioterapeutas, aproveitando toda a sua real potencialidade, tanto no contexto da interveno, como na preveno.
Palavras-chave: transverso abdominal, estabilidade, msculos abdominais, respirao e assoalho plvico.
Abstract
The transversus abdominal is the deepest of the abdominal muscles, having its primordial function, until few years ago, associated only the accomplishment of vital physiological activities, defecation, parturation or cough. Currently, it aims at liking it with to it other activities of great relevance as spinal stability, interaction with pelvic floor and fundamental component part of respiratory mechanics. This study aimed at approaching the transversus abdominis muscle in these several functions, carrying out, for this purpose, a literature revision. It was observed that exists large indications confirming its effective action in human phisiology, in rehabilitation of urinary incontinence patients and with low back pain. Better knowledge of this muscle stimulates a more directed and effective approach of the physical therapist, using to advantage all its real potentiality, as much in the context of intervention, and in prevention.
Key-words: transversus abdominis, spinal stability, abdominal muscles, respiration and pelvic floor.
Introduo
A relevncia funcional e biomecnica do Transverso Abdominal (TA) ainda pouco explorada, sendo o mesmo visto como coadjuvante diante dos outros msculos. Seu papel na reabilitao fica sacrificado, j que grande parte dos autores no o isolam dos outros componentes da musculatura abdominal. Este msculo constitui uma verdadeira cinta abdominal, sustentando vrtebras lombares e vsceras, intervindo na mecnica respiratria como antagonistasinergista do diafragma, e em funes fisiolgicas vitais como
defecao, parto e tosse [1]. Seu enfraquecimento pode levar a protuso abdominal e aumento da lordose lombar [2]. Sua ao estabilizadora da coluna lombar permite melhor realizao dos movimentos de membros superiores e inferiores, e previne acometimentos nessa regio [3-11]. Essa ao foi demonstrada na realizao de exerccios especficos para pacientes com dor lombar [3,8,11,12]. Soma-se a isso, a possibilidade de relao teraputica entre ele e os msculos do assoalho plvico [3,13,14,15]. O TA possui fibras inseridas superiormente na face anterior das seis ltimas costelas com digitaes que se intercruzam com o diafragma;
Recebido 22 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Leila de Albuquerque Feij, Rua da Graviola, 364, apto 701, Itaigara 41810-420 Salvador BA, E-mail: proleila@pop.com.br, proleila@hotmail.com.br
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posteriormente nos processos transversos da vrtebras lombares e 12a torcica por intermdio da aponeurose posterior do transverso ou traco-lombar; inferiormente, nos anteriores do lbio interno da crista ilaca e no 1/3 lateral do ligamento inguinal, na fscia ilaca [16,17]. Por suas inseres diversificadas e multifuncionalidade, v-se nesse msculo importncia fundamental na fisiologia do corpo humano. Apesar disso, no lhe dado o enfoque reservado aos outros abdominais, quanto produo de movimento. Tem-se, assim, a oportunidade de descrev-lo em sua integridade de relaes, conhecendo-o para melhor reabilit-lo. Este trabalho consiste na abordagem do TA em seus papis, de estabilizador lombar, sinergista dos msculos do assoalho plvico, sua atuao na mecnica respiratria e com os outros msculos abdominais.
O papel do transverso abdominal na estabilidade lombar

Graas a um sistema eficaz de estabilizao, o corpo humano realiza movimentos, supera alteraes decorrentes de foras externas e mantm posturas sem sacrificar as estruturas formadoras da coluna. Panjabi [23], subdividiu o sistema de estabilizao da coluna em trs: 1)subsistema musculoesqueltico passivo: vrtebras, ligamentos, discos intervertebrais, facetas e cpsulas articulares, bem como as propriedades mecnicas passivas dos msculos; 2) subsistema musculoesqueltico ativo: msculos e tendes que esto inseridas na coluna; 3)subsistema neural e de feedback: receptores nos ligamentos, tendes e msculos alm do centro de controle neural. A instabilidade da coluna reflexo da alterao de algum dos subsistemas, que funcionam de forma interdependentes, fazendo com que algum dano que os afete, leve ao prejuzo funcional dela, gerando assim, instabilidade nessa estrutura. Bergmark [24], em um estudo biomecnico, revelou a existncia de dois sistemas musculares que mantm a estabilidade da coluna: o sistema muscular global, msculos mais superficiais (reto abdominal, oblquo externo), cujas inseres esto no trax e plvis, responsveis pela estabilizao geral da coluna, e por sua orientao e ao contra os distrbios externos; sistema muscular local, msculos diretamente inseridos nas vrtebras lombares (multifidus), responsveis pela estabilizao segmentar e controle direto do segmento lombar. Apesar do TA no constar nesse estudo, devido possibilidade desse msculo estar envolvido na estabilizao da coluna lombar, pode-se consider-lo como parte integrante do sistema muscular local [4,8-10,22]. Graas constituio horizontal de suas fibras, o TA tensiona a fscia traco-lombar, criando uma maior rigidez da coluna lombar, e pelo aumento da presso intra abdominal, gera uma presso visceral na face anterior da coluna, que seria contrria lordose lombar [3-5,7,8,25]. Cresswell et al. [26] foram os primeiros a investigarem o TA como possvel estabilizador lombar, quando esse msculo esteve continuamente ativo durante movimentos de flexo-extenso da coluna. Posteriormente, procurou-se relacionar sua funo estabilizadora durante movimentos dos membros superiores [4] e inferiores [5,6]. Eletrodos verificaram, atravs do uso de EMG, em associao aos outros msculos abdominais, reto abdominal, oblquos externo e interno, e o multifidus, que o TA foi, invariavelmente, o primeiro msculo a ser ativado, em relao sinergista principal com o deltide anterior para os membros superiores e flexores, abdutores e extensores de quadril para membros inferiores, independente da direo adotada na realizao dos movimentos. Esse evento, definiu-se como feedforward. Assim, ao antecipar-se ao movimento e aos distrbios produzidos pela ao do agonista, o TA atuaria produzindo uma rigidez necessria coluna lombar, evitando que esta
Mtodos
Para esta reviso de literatura foram consultadas as bases de dados MEDLINE e LILACS. Buscou-se os termos: transversus abdominis, stability, abdominal muscles, respiration, pelvic floor, transverso abdominal, estabilidade, msculos abdominais, respirao e assoalho plvico nas palavras-chaves. Priorizaram-se artigos e livros publicados em datas compreendidas entre 1987 a 2004, que apresentam dados referentes ao msculo em questo.
Discusso O papel do transverso abdominal na respirao

Na respirao basal, durante a inspirao, o diafragma ativamente deprime sua cpula, comprimindo e deslocando o contedo abdominal para frente. Ao mesmo tempo, o TA, por sua ao tnica [18], e os outros msculos abdominais atravs do relaxamento, evitam que essas estruturas sejam expulsas, funcionando como antagonistassinergistas do diafragma [19,20]. J na expirao tranqila, h uma ao passiva desses msculos, ocorrendo a retrao elstica dos pulmes e gradil costal, havendo atividade muscular apenas durante a expirao forada [18,19,21]. Em outros estudos [20,22], foi observado que, durante a respirao, os quatro msculos abdominais no trabalham como uma unidade, mas sim, de forma individualizada. O TA, por ser o mais profundo deles, o mais efetivo mecanicamente no aumento da presso intra-abdominal, o que se confirmou atravs da Eletromiografia (EMG), pois, tanto na posio supina como em ortostase, durante a expirao, na respirao tranqila, o transverso abdominal foi ativado, contrariando a teoria de que durante essa fase, o processo fosse passivo [19,21]. Durante a expirao forada, o TA foi o primeiro msculo a ser acionado [20,22], demonstrando sua importncia na mecnica respiratria.
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sofra qualquer alterao que leve a instabilidade geradora de dor lombar [3-6,8-12,27,28].
O transverso abdominal na dor lombar

A dor lombar afeta diretamente a ativao do TA [3,5,8,11,31]. Hodges et al. [5], comparando, atravs de EMG, a ao dos msculos abdominais em pessoas com e sem lombalgia durante movimentos no membro superior, obtiveram como resultado uma diminuio acentuada da ativao do TA em comparao aos outros msculos, realizando sua contrao aps a ao do agonista. Em funo deste retardamento na ativao do TA, os pacientes com dor lombar no obteriam uma boa estabilizao da coluna, estando ento expostos a mais dor, em um ciclo vicioso. Hodges [30], em um estudo comparativo semelhante, confirmou os resultados obtidos, mas no identificou como a dor poderia alterar a via nervosa responsvel pela ativao do TA. Sabe-se, contudo, que esse msculo possui conduo nervosa diferente dos outros abdominais, sendo necessrio um programa especfico de exerccios para ele [3,6,8-10,22,31]. Recentemente, Hodges et al. [32], demonstraram que a dor lombar aguda induzida por drogas tambm altera o feedfoward do TA, levando a um retardo do incio da atividade desse msculo. Richardson et al. [11], j estabeleciam a reeducao do TA em pacientes com dor lombar. Esses exerccios, explorando a contrao entre ele e o multifidus, devem ser realizados a partir de uma suave depresso da parede abdominal, especialmente a parte inferior, para cima e para dentro. Pode-se posicionar o paciente em posio de quatro apoios, em similaridade com o exame muscular idealizado por Lacte [1], em decbito ventral, sedestao ou em ortostase. OSullivan [9], comparou pacientes com lombalgia, que utilizavam exerccios especficos baseados no trabalho de Richardson et al. [11] e outros com tratamentos diversos, como exerccios gerais (caminhada, natao), supervisionados e aplicao de massagem e ultra-som. Resultados melhores no primeiro, apontaram efetividade da reeducao do TA. O mesmo autor, em 2000 [8], comparando padres de instabilidade lombar, utilizou os mesmos princpios de treinamento, obtendo resultados excelentes. Hides et al. [3], analisaram os efeitos a longo prazo (1 a 3 anos) dos exerccios especficos, comparados com pacientes que utilizavam frmacos. Observou-se uma menor recorrncia de dor lombar no primeiro grupo (cerca de 30 a 35%), em relao ao segundo (cerca de 75 a 84%), comprovando a eficcia dos exerccios especficos para essa molstia. Os resultados encontrados confirmaram que aqueles que privilegiaram a ao especfica do TA, obtiveram uma reduo maior dos sintomas.
urinria, tem sido proposto devido a crena de que estes ltimos produzem aumento da presso intra-abdominal, o que poderia levar a exacerbao dos sintomas da incontinncia [13,14]. Apesar disso, nenhum estudo comprovou essa afirmao. Contudo, Sapsford et al. [13], demonstraram que a contrao dos msculos abdominais ocorre normalmente durante o treinamento dos msculos do assoalho plvico, sendo o TA muito mais ativo. Isoladamente, estes msculos no obtm uma contrao suficiente para produzir o efeito necessrio de reabilitao. Neumann e Gill [14], analisaram, atravs de EMG, a ao dos msculos abdominais e do assoalho plvico em tarefas como tossir, realizar expirao forada, diminuir a perimetria abdominal (encolhimento da barriga), contrair msculos plvicos isoladamente, em posio supina e em ortostase, e associados com exerccios abdominais. Os resultados mostraram que aqueles que realizaram a contrao isolada dos msculos plvicos conseguiram apenas 25% da sua contrao mxima voluntria, realizada em associao com a ativao do TA. Alm disso, durante as aes musculares, a presso intra-abdominal aumentou em 6 mmHg quando o transverso abdominal foi ativado isoladamente, contra 9mmHg quando em sinergismo. Esses achados mostraram que a contrao associada dos msculos plvicos com o TA no determinariam um aumento significativo da presso intra-abdominal, sendo, portanto, esta ao a mais indicada para o treinamento dos msculos plvicos, j que, isoladamente, a contrao no satisfaz os princpios de treinamento de fora. Recentemente, Bo et al. [33], em um estudo comparativo sobre a ativao do TA e os msculos do assoalho plvico, revelaram resultados diferentes. Interpretado pelo ultra-som transabdominal, o qual avalia o deslocamento do assoalho plvico em mulheres assintomticas, demonstrou-se que a contrao isolada dos msculos do assoalho plvico seria mais efetiva nessa ascenso do que em sinergismo com o TA ou este isoladamente, sendo, segundo os autores, mais efetivo no trabalho de reabilitao dessa musculatura para pacientes incontinentes.
Resultados
O estudo demonstra que o TA tem uma importncia funcional to ou mais efetiva que os outros msculos abdominais. Seja na respirao, estabilidade da coluna, em associao com outros msculos no desempenho de determinadas funes, observa-se que o papel de coadjuvante no pode ser mais aplicado: indispensvel que ele seja melhor trabalhado para executar essas mltiplas funes. O TA aparece como um importante estabilizador da coluna lombar. Depois que surgiram as primeiras hipteses que a fscia traco-lombar e a presso intra-abdominal poderiam ser responsveis por parte da rigidez lombar [25], estudos posteriores [23,24] procuraram relacionar os
Relao entre o transverso abdominal e os msculos plvicos

Contrao isolada dos msculos plvicos, com eliminao da ao dos abdominais, em pacientes com incontinncia
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msculos que possuem suas inseres na coluna como geradores da estabilidade necessria a estrutura, sendo destacado o TA [3-12,28,31,34]. A partir da, em grande parte desses trabalhos, acredita-se que ele possui um papel de destaque diante dos outros msculos abdominais. Essa possibilidade se refora no momento em que se passou a relacion-lo com pacientes portadores de dor lombar, quando foi observado que o TA o primeiro msculo a ser acionado na produo de movimentos [3-6,31] e que esta caracterstica abolida em pessoas com lombalgia [3,5,9,10]. OSullivan et al. [9], ao isol-lo diante dos outros msculos abdominais na reabilitao desses pacientes, obtiveram uma melhora significativa dos sintomas daqueles que realizavam os exerccios especficos idealizados por Richardson [11], passando a considerar o TA como possvel estabilizador da coluna lombar. Recentemente [35], em um estudo comparativo, demonstrou-se que pacientes que realizaram exerccios especficos obtiveram uma melhora da dor e da funo mais evidente que o grupo controle. Isso o credencia a receber uma ateno especial dos fisioterapeutas em relao a conduo de um programa especfico de treinamento e no mais associlo em exerccios abdominais globais. Salienta-se que o TA atuaria como estabilizador lombar via tensionamento da fscia traco-lombar e/ou aumento da presso intra-abdominal. Hodges [3] idealizou um sistema que denominou de canister, comparado a uma lata fechada, onde o diafragma contrai-se superiormente (tampa da lata), o TA horizontalmente (corpo da lata) e os msculos do assoalho plvico inferiormente (fundo da lata), fazendo com que, alm do aumento da presso intra-abdominal, haja um aumento da tenso da fscia traco-lombar, criando rigidez necessria a coluna. Apesar disso no h ainda nenhum estudo que comprove mecanicamente como ele desempenha essa funo. Em relao aos msculos do assoalho plvico, sabe-se que, alm dessa funo estabilizadora citada, so fundamentais na reabilitao de pacientes com incontinncia urinria ou fecal e desordens perineais [15,33,36]. O que se demonstrou que, ao contrrio que pensavam [13], em sinergismo com o TA, os msculos do assoalho plvico obtm uma qualidade de contrao muito maior, cerca de 75%, comparado ao realizado isoladamente [14]. Discute-se, porm, a possibilidade dessa contrao associada gerar um grande aumento da presso intra-abdominal, o que comprometedor para aqueles incontinentes, j que pode-se exacerbar os sintomas. Tambm foi demonstrado que, em mulheres assintomticas, esses exerccios no geram excessivo aumento ou comprometimento, o que aponta a possibilidade de trabalh-lo preventivamente nessa populao. Alm disso, observou-se que durante o treinamento do TA, a ao sinrgica dos msculos do assoalho plvico pode levar a um aumento em torno de 16% da espessura deste msculo, acenando como uma importante alternativa para reabilitao [37]. Bo et al. [33], atravs do ultra-som transabdominal, observaram resultados distintos, elegendo a ao isolada dos
msculos do assoalho plvico como melhor medida para interveno de pacientes incontinentes. Entretanto, o ultrasom no avalia a qualidade de contrao dos msculos, ao contrrio da EMG, e sim, apenas o deslocamento ascendente do assoalho plvico. Graas ao aumento da presso intraabdominal gerado pela ativao do TA, cria-se uma fora contrria elevao do assoalho plvico, o que leva este msculo a ser designado, antecipadamente, como antagonista aos msculos plvicos. Porm, essa fora descendente pode ser vista como um estmulo a ao resistida desses msculos contrao do TA, sendo considerado, nessa situao, como sinergista durante um trabalho especfico. Essa mesma ao sinergica-antagnica pode ser visualizada na respirao, diante da relao entre o diafragma e o TA [19,20]. Na respirao, viu-se que o TA ativado na expirao tranqila, indo de encontro verdade, at ento, soberana, de que a expirao um processo totalmente passivo [18,19,21]. Entretanto, no se sabe a verdadeira dimenso dessa descoberta, uma vez que poucas unidades motoras so acionadas, no sendo evidente a real funo dessa ao [20,22]. J na expirao dinmica, onde os outros msculos abdominais so acionados, o TA foi, invariavelmente, o primeiro msculo a ser recrutado, destacando-se a sua relevncia na mecnica respiratria. Vislumbra-se, assim, a possibilidade desse msculo ter seu trabalho direcionado naqueles que necessitem de uma maior exigncia de aumento de fluxo expiratrio. Champignion [18] e Puckree et al [38] o consideram como o maior contribuidor da funo respiratria dentre os msculos abdominais.
Concluso
Este trabalho buscou esclarecer e reforar alguns pontos que atualmente esto em evidncia acerca da multifuncionalidade do TA. Sugere-se a possibilidade de uma melhor explorao deste na preveno e reabilitao de pacientes com lombalgias e acometimentos respiratrios e uroginecolgicos, fazendo com que esse msculo, to importante e, at pouco tempo atrs, to negligenciado, seja alvo de uma abordagem mais direcionada e efetiva dos fisioterapeutas, aproveitando-se de toda a sua potencialidade. Esperase, com isso, estimular a realizao de novos estudos que possam ser definitivos acerca da biomecnica do msculo TA.
Referncias
1. Lacte M et al. Avaliao clnica da funo muscular. 1a ed. So Paulo: Manole; 1987. 2. Kendall FP, Mccreary EK, Provance PG. Msculos, provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. 3. Hodges PW. Is there a role for transversus abdominis in lumbo-pelvic stability? M Ther 1999;2(4):74-86. 4. Hodges PW, Richardson CA. Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Exp Brain Res 1997;114(2):362-70.
70
5. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associeted with low back pain. A motor evaluation of transversus abdominis. Spine 1996; 21(22):2640-50. 6. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Phys Ther 1997;77(2):132-42. 7. Lee D. Biomecnica do complexo lombar, plvico e do quadril. In: A cintura plvica, uma abordagem para o exame e o tratamento da regio lombar, plvica e do quadril. 2a ed. So Paulo: Manole; 2001. 8. Osullivan P. Lumbar segmental instability. Clinical presentation and specific stabilizing exercise management. M Ther, 2000;1(5):2-12. 9. OSullivan PB, Twoney LT, Alison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997;15(22):2959-67. 10. Richardson CA et al. The relation between the transversus abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low back pain. Spine 2002;4(27):399-405. 11. Richardson CA, Jull GA. Muscle control - pain control. What exercise would you prescribe? Man Ther 1995;5(1):2-10. 12. Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine 2001;11(26):E243-8. 13. Sapsford RR et al. Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol Urodynam 2001;20:31-42. 14. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscles interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J 2002;13:125-32. 15. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther 2004;1(9):3-12. 16. Latarjet M, Liard R. Anatomia humana. 2a ed. So Paulo: Panamericana; 1996. vol.2. 17. Rouviere H. Anatomia humana descriptiva y topografica. 5a ed. Madrid: Bailly-Bailliere; 1967. t.2. 18. Champignion P. Respiraes. A respirao para uma vida saudvel. 1a ed. So Paulo: Summus; 1998. 19. Kapandji I. Tronco e coluna vertebral. In: Fisiologia articular: esquemas comentados da mecnica humana. 5a ed. So Paulo: Manole; 1990. 20. Hodges P, Gandevia S. Changes in intra-abdominal pressure during postural and respiratory activation of the human diaphragm. J Appl Physiol 2000;(89):967-76. 21. Norkin C. As articulaes estrutura e funo. Uma abordagem prtica e abrangente. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.175-89.

22. Abe T et al. Differential respiratory activity of four abdominal muscles in humans. J Appl Physiol 1996;80(4):1379-89 23. Panjabi M. The stabilizing system of the spine. Part I. function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5(40):383-9. 24. Bergmark A. Stability of lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta Orthop Scand 1989;230 (Suppl):1-54. 25. Tesh KM, Dunn JS, Evans JH. The abdominal muscles and vertebral stability. Spine 1987 22(15):501-8. 26. Cresswell AG, Grundstrom H, Thorstensson A. Observations on intra- abdominal pressure and patterns of abdominal intra muscular activity in man. Acta Physiol Scand, 1992;144:409-18. 27. Kaigle AM Holm SH, Hansson TH. Experimental instability in the lumbar spine. Spine 1995;4(20):421-30. 28. Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol 2003; 13:371-9. 29. Brown DE, Newmann RD. Segredos em ortopedia. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 30. Ikedo F, Trevisan A. Associao entre lombalgia e deficincia de importantes grupos musculares posturais. Rev Bras Reumatol 1998;38(6):321-6. 31. Hodges PW. Changes in motor planning of feedfoward postural responses of the trunk muscles in low back pain. Exp Brain Res 2001;141:261-6. 32. Hodges PW et al. Experimental muscle pain changes feedfoward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res 2003;151(2):262-71. 33. Bo K, Sherburn M, Allen T. Transabdominal ultrasound measurement of pelvic floor muscle activity when activated directly or via a transversus abdominis muscle contraction. Neurourol Urodyn 2003;22(6):582-8. 34. Wright A, Sluka KA. Nonpharmacological treatments for musculoskeletal pain. Clin J Pain, 2001;17:33-46. 35. Kladny B, Fischer FC, Haase I. Evaluation of specific stabilizing exercises in the treatment of low back pain and lumbar disk disease in outpatient rehabilitation. Z Orthop Ihre Grebgeb 2003;141(4):401- 5. 36. Markwell SJ. Physical therapy management of pelvi/ perineal and perianal pain syndromes. World J Urol 2001;19:194-9. 37. Critchley D. Instruction pelvic floor contraction facilitates transversus abdominis thickness increase during low abdominal hollowing. Physiother Resp Int 2002;7(2):65-75. 38. Puckree T, Cerny F, Bishop B. Abdominal motor unit activity during respiratory and nonrespiratory tasks. J Appl Physiol 1998;84(5):1707-15.
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Estudo de caso A presena do forame esternal anmalo e a prtica de acupuntura no meridiano extra (ren mai)
Presence of anomalous sternal foramen and the practice of acupuncture in extra meridien (ren mai)
Mrcio Antnio Babinski, M.Sc. Professor Assistente de Anatomia do Departamento de Morfologia, Instituto Biomdico, Universidade Federal Fluminense (UFF), * Instituto Brasileiro de Medicina Tradicional Chinesa (IBMTC), ABA-RJ

Resumo
O esterno um osso plano, situada na parede ssea anterior do trax. Uma vez que, esse osso apresenta vrios centros de ossificao, o mesmo pode ser interrompido por um forame anmalo no tero distal. Essa variao tem importncia na puno de medula ssea do esterno e principalmente na prtica de acupuntura. Portanto o objetivo do presente estudo foi relatar dois casos de variaes anatmicas e relacion-las com a prtica de acupuntura, bem como, verificar a descrio das anomalias, precaues e conseqncias na literatura especfica de acupuntura.
Palavras-chave: forame esternal, variao anatmica, acupuntura.
Abstract
Sternum is a plane bone situated in the anterior skeletal wall of the thorax. This bone has some centers of ossification, and can be interrupted by an anomalous foramem in under mid shaft. The importance of this variation is mainly in the punction of sternum medulla and for acupunctural pratice. Therefore, the aim of this study was to relate two cases of anatomical variations and to link them with the acupunctural pratice, as well as to verify the description of the anomalies, precautions and consequences in the acupuncture literature.
Key-words: sternal foramen, anatomical variation, acupuncture.
Introduo
O esterno um osso plano que forma uma parte da parede ssea do trax. Consiste de trs partes: o manbrio, o corpo e o processo xifide, em sentido craniocaudal. Devido a sua acessibilidade e pequena espessura de sua compacta, o esterno pode ser puncionado por uma agulha, e a medula pode ser aspirada para estudo [1]. Na fase infanto-juvenil apresenta vrios centros de ossificao com 3 linhas (cartilagens), mais ou menos distintas que cruzam a face anterior, separando o corpo do esterno em trs partes [1,2]. No tero distal, a cartilagem pode ser interrompida por um forame, que preenchido por cartilagem hialina no vivo [3]. O processo xifide pode ser alm de bfido, ausente e ainda apresentar-se com forame, no qual mais freqentemente que o corpo do esterno [1,3]. A teoria da Acupuntura Tradicional Chinesa indica o uso do meridiano (canal) Vaso Concepo (Ren Mai= nascer
e criar) com grande freqncia para tratamento de problemas dos rgos genitais internos femininos e.g., dismenorria, leucorria, uretrite, ovrios policisticos, etc.. No homem, trata impotncia, uretrites, hrnias inguinais, clicas abdominais etc. Uma vez que o meridiano passa pelo trax trata-se tambm problemas respiratrios. Este meridiano conecta-se com todos os meridianos Yin, por isso, chama-se o mar dos meridianos Yin [4,5]. Percorre da regio perianal e na face anterior do tronco passando pelo osso esterno, exatamente na linha mdia, terminando na depresso do sulco labiomentual inferior [4-8]. Dispe de 24 acupontos (pontos de acupuntura), sendo que 06 situam-se na regio esternal (linha mediana) e destes, 02 sobre reas de variao xifo-esternal, so eles os pontos Zhongting (vc16) e Shangzong (vc17) [8,9]. Na literatura at o momento so poucos os trabalhos que descrevem sobre essas variaes anatmicas correlacionando,
Recebido 27 de janeiro de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Prof. Mrcio Antnio Babinski, Departamento de Anatomia IBRAG, Av. 28 de Setembro 87, (Fds), Vila Isabel 20551-030 Rio de Janeiro RJ, Fax: (21) 2587-6121, E-mail: babinski@vm.uff.br, e babinski3@bol.com.br
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sobretudo, as implicaes na prtica de acupuntura [9] nesses locais. Portanto, o objetivo do presente estudo relatar dois casos de variaes anatmicas no osso esterno e relacionar com a prtica de acupuntura bem como, verificar a descrio das anomalias, precaues e conseqncias na literatura especfica de acupuntura.
Discusso
Derivada dos radicais latinos acus e pungere, que significam agulha e puncionar, respectivamente, a acupuntura visa terapia e cura das enfermidades pela aplicao de estmulos atravs da pele, com a insero de agulhas em pontos especficos chamados acupontos [4,7,10,11,12]. Trata-se tambm de uma terapia reflexa, em que o estmulo de uma rea age sobre outra(s). Para este fim, utiliza, principalmente, o estmulo nociceptivo [12,13]. As precaues usuais no exerccio da acupuntura no canal Ren Mai (VC), especificamente nos acupontos Zhongting (vc16) e Shangzong (vc17) so relatadas em todos os livros de MTC e Acupuntura, no entanto, existem poucos trabalhos [9] no que se refere as provveis variaes anatmicas. No caso do osso esterno, o acupunturista deve respeitar a angulao da agulha (obliquamente em 45), a profundidade da insero (geralmente 0,3 0,5 Cun = medida chinesa equivalente a 1 polegada) [5,7]. Uma vez atendido esses quesitos e anteriormente a eles, um bom exame palpatrio local, evitar-se- a puno cardaca que em conseqncia poderia causar o tamponamento cardaco [7], no caso do forame esternal (Fig. 3). As variaes anmalas no forame xifide poderiam ainda perfurar o fgado (Fig.4) na inspirao.
Fig. 3 Desenho esquemtico de um corte transversal do trax ao nvel da vrtebra T7 representando uma possvel perfurao do corao pela presena do forame esternal conforme Fig. 2.
Relato de caso
Durante as aulas regulares de disseco e preparo de peas sseas para as aulas, foi identificado presena do forame esternal e no mesmo osso a presena do forame no processo xifide (Fig. 1). Outra pea apresentou a fissura esternal e agenesia de processo xifide (Fig. 2).
Fig. 1 Fotomacrografia mostrando o osso esterno masculino com a presena bem definida do forame esternal e outro forame no processo xifide.
M = Manbrio, CE = Corpo do Esterno, PX = Processo Xifide, Seta Superior = Forame Esternal, Seta Inferior = Forame do Processo Xifide.
Fig. 2 A fotomacrografia mostra o osso esterno feminino com a presena de uma fissura esternal e a mesma pea ainda caracterizada pela agenesia do processo xifide.
M = Manbrio, CE = Corpo do Esterno, Seta = Fissura Esternal.
Muitas variaes anatmicas originam-se de desvios no desenvolvimento embrionrio normal [2,3] e o interessante que elas acabam por testar os conhecimentos do profissional de sade ou afligi-lo. No caso do osso esterno as variaes de forma esto geralmente relacionadas com o tipo de desenvolvimento. Duas faixas intramembranosas longitudinais unem as extremidades anteriores das costelas em desenvolvimento no incio da vida embrionria. Estas
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faixas se fundem e forma uma estrutura mediana nica, o esterno [1,2].

Fig. 4 Desenho esquemtico de um corte transversal do trax ao nvel da vrtebra T10 representando uma possvel perfurao do lobo esquerdo do fgado pela presena do forame e ou fissura no processo xifide.
A fuso completa conduz a uma srie de simples centros
medianos de ossificao, que esto presentes no manbrio e em cada um dos segmentos corporais na poca do nascimento. No entanto, pode no existir centro para o quarto segmento. A fuso incompleta predispe a ossificao bilateral, especialmente no terceiro e no quarto segmentos. O grau em que existem centros de ossificao bilateral determina a forma do osso adulto. A fuso ainda menos ntima leva formao de um forame esternal ou a fissura esternal completa [1,9]. A variao descrita nesse trabalho e contida nas figuras (1 e 2), refere-se a esse tipo de anomalia. O centro de ossificao aparece no processo xifide durante a infncia. Os centros do corpo esternal fundemse entre o fim da puberdade e o incio da idade adulta. Ocasionalmente ocorre a interrupo por um forame tambm no processo xifide [3], o qual, foi visto nesse trabalho (figura 1). Eles se ossificam durante a puberdade e podem articular-se com o manbrio ou fundir-se com ele. O esterno pode ser muito fundo ou deprimido (trax em funil), mas tal condio no causa, necessariamente, sintomas [1,2] e tambm no interfere na prtica de acupuntura. Na literatura at o momento no temos conhecimento de descrio dessas variaes anatmicas correlacionando, sobretudo, as implicaes na prtica de acupuntura nesses locais. Segundo Chen [7], nos ltimos 30 anos, muitos artigos e livros tm sido publicados sobre estruturas anatmicas dos acupontos. Todavia, observamos que a maioria da literatura especializada no aborda as provveis variaes anatmicas que podem surpreender o profissional, outrossim, ligeiramente abordado sobre as precaues. Dos
poucos autores, Chen [7] em sua obra: Anatomia topogrfica dos pontos de acupuntura sugere aos leitores no inserir a agulha profundamente, uma vez que pode atravessar a cavidade torcica dentro do pericrdio e do corao, causando sangramento macio. Com a mesma sugesto o autor indica esse cuidado ainda para os acupontos Yutang (vc18) e Zigong (vc19). No caso do acuponto Huagai (vc20) no inserir a agulha profundamente, uma vez que pode penetrar atravs do timo infantil ou cavidade torcica dentro do adulto dentro da traquia. Sendo assim, essa uma das poucas obras na literatura que indica a real conseqncia da insero da agulha sem um maior cuidado, no que tange a inclinao e profundidade da superfcie. Outros livros [4,5,8] descrevem somente a localizao exata do ponto, bem como, o trabalho de Yamamura et al. [9]. Alm do empecilho semntico, a prtica da acupuntura se depara com deficincias no ensino e difuso cientfica [12,14]. Muitos dos profissionais (de formao tcnica) habilitados a exercer a acupuntura tiveram apenas o direcionamento para o cuidado com a estrutura normal, i.e., desviar a artria, o nervo e a veia, porm lhes falta a orientao das variaes anatmicas. Outrossim, cabe lembrar que isso de responsabilidade dos educadores dos cursos em Acupuntura. Portanto, o objetivo deste trabalho, destinou-se a relatar dois casos de variaes anatmicas, com intuito informativo de chamar a ateno para estes fenmenos que alteram a estrutura e que tem implicao na prtica de acupuntura. contra indicada a instituio do tratamento com acupuntura antes de um elaborado diagnstico segundo a MTC, pois se corre o risco de mascarar ou alterar os sinais clnicos [15], Portanto, no diagnstico e tratamento pela acupuntura, corroboramos que necessrio o conhecimento anatmico para exame fsico atravs da Anatomia palpatria de superfcie, bem como, a necessidade dos conhecimentos das possveis variaes, para que os profissionais acupunturistas no sejam trados pelas anomalias do desenvolvimento estrutural humano ou ainda pela ignorncia, i.e., falta de bom senso em seguir as indicaes de angulao e profundidade das agulhas.
Agradecimentos
O autor agradece ao acadmico Rafael Leite Roquette Maciel do curso de Biomedicina da Universidade Federal Fluminense (UFF) pelo prestimoso apoio tcnico nos desenhos esquemticos.
Referncias
1. Gardner E, Gray DJ, OHailly R. Anatomia: estudo regional do corpo humano, 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. p.255-6.
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2. Williams P, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Gray: Anatomia, 37 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.p.303-5. 3. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of human anatomic variation: text, atlas, and world literature. 1st ed. Baltimore: Urban & Schwarzenberg; 1988. p.145-6. 4. Wen TS. Acupuntura clssica chinesa. 2 ed. So Paulo: Cultrix; 1989. p.147. 5. Chonghuo T. Tratado de Medicina Chinesa. 1 ed. So Paulo: Roca; 1993. p.107-11. 6. Mann F. Acupuntura: a arte chinesa de curar. 1 ed. So Paulo: Hemus; 1994. p.74-5. 7. Chen E. Anatomia topogrfica dos pontos de acupuntura. 1 ed. So Paulo: Roca; 1997. p.153-61. 8. Cricenti SV. Acupuntura e Moxabusto. 1 ed. So Paulo: Manole; 2001.p.51-4. 9. Yamamura Y, Esper RS, Cricenti SV. Forames esternais e os pontos de acupuntura VC-17 (Shanzhong) e VC-16

(Zhongting) do canal curioso Ren Mai. Rev Paulista Acupunt 1996; 2(1):29-33. 10. Jaggar D. History and basic introduction to veterinary acupuncture. Problems in Veterinary Medicine 1992; 4(1):13-5. 11. Schoen AM. Introduction to veterinary acupuncture: scientific basis and clinical aplications. In: Annual convention of the american association of equine practioners. California Proceedings 1993. p.39. 12. Scognamillo-Szab MVR, Bechara GH. Acupuntura: bases cientficas e aplicaes. Cincia Rural 2001;31(6):109199. 13. Lundeberg T. Peripheral effects of sensory nerve stimulation (acupuncture) in inflammation and ischemia. Scand J Rehabil Med 1993;29:61-86. 14. Cignolini A. Problems of teaching and diffusion of chinese acupuncture in Europe. J Trad Chin Med 1990:10(1):9-12. 15. Altman, S. Acupuncture as an emergency treatment. California Vet 1979;15(1):6-8.
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Estudo de caso Fisioterapia aqutica na qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante
Aquatic physical therapy on quality of life and functional capacity of patients with ankylosing spondylitis
Nidia Aparecida Hernandes*, Maiza Ritomy Ide**, Ftima Aparecida Caromano, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, ps-graduanda em Fisioterapia Crdio-Respiratria pelo CBES, **Fisioterapeuta, docente do curso de fisioterapia da UNIOESTE e UNIAMRICA, ***Fisioterapeuta, Profa Dra do curso de fisioterapia da FMUSP

Resumo
A espondilite anquilosante uma patologia reumtica caracterizada por comprometimento articular progressivo. Pode alterar a capacidade funcional (CF) dos sujeitos em diferentes graus, influenciando a qualidade de vida (QV). Objetivos: Avaliar a QV e CF de pacientes com espondilite anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia aqutica. Mtodos: Foram selecionados quatro sujeitos com espondilite anquilosante, trs do sexo masculino e mdia de idade de 33,25 anos. Todos foram submetidos avaliao fisioteraputica, da CF (atravs do HAQ e DP-6) e QV (atravs do SF-36) pr e aps um programa de fisioterapia aqutica de dez semanas, aplicado trs vezes por semana. Resultados: Os escores do SF-36 revelaram melhora na QV, expressa pela melhora na capacidade funcional, dor e vitalidade em todos os indivduos. Quatro outros aspectos melhoraram em trs e o aspecto fsico em apenas dois deles. A reduo mdia de 38,95% nos escores do HAQ e o aumento mdio de 69,32% na distncia percorrida em seis minutos sugerem melhora na CF. Concluso: Observou-se melhora na QV e CF de pacientes com EA submetidos a um programa de fisioterapia aqutica. Entretanto so necessrios estudos com amostra e perodo de tempo mais prolongados para que se estabeleam concluses definitivas.
Palavras-chave: qualidade de vida, capacidade funcional, espondilite anquilosante, fisioterapia aqutica.
Abstract
The ankylosing spondylitis is a rheumatic disease characterized by progressive compromising of joint. It is able to modify functional capacity (QOL) of subjects in different degrees, changing the quality of life. Objectives: To evaluate the QOL and FC of patients with ankylosing spondylitis submitted to a program of aquatic physical therapy. Methods: Four patients with ankylosing spondylitis, three men and average age of 33,25 years. The patients had been submitted to physical therapy, functional capacity (using HAQ and 6minute Walk Test) and quality of life outcome (using the SF36) before and after a ten weeks aquatic therapy program, applied three times a week. Results: The scores of SF-36 questionnaire showed improvement in the QOL, showed by functional capacity, pain and vitality improvement in all the subjects. Four other aspects increased in three and the physical aspect in only two of then. The reduction of 38,95% in the HAQ scores and increase of 69,32% in the 6-minute Walk Test suggest improvement in the FC. Conclusion: It was observed an improvement in the QOL and FC in subjects with ankylosing spondylitis submitted to a program of aquatic physical therapy. However, studies with more subjects and time are necessary for definitive conclusions.
Key-words: quality of life, functional capacity, ankylosing spondylitis, aquatic physical therapy.
Introduo
A espondilite anquilosante uma forma de espondiloartrite crnica soronegativa, caracterizada por comprometimento progressivo das articulaes sacroilacas e vertebrais, com eventual ossificao nessas articulaes e
ao seu redor (anquilose ssea), resultando em imobilidade, dor e rigidez [1-4]. Os sintomas da doena so notados primeiramente no final da adolescncia ou no incio da idade adulta [4], mdia de 25 anos de idade [5]. A prevalncia de EA na populao geral de cerca de 1% e, atualmente, sabe-se
Recebido 17 de junho de 2004; aceito 15 de dezembro de 2004. Endereo para correspondncia: Nidia Aparecida Hernandes, Rua Assis Chateaubriand, 296, Vila Santo Antnio 87030-190 Maring PR, Tel: (44) 263-1526/9953-9563, E-mail: nyhernandes@onda.com.br
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que mulheres jovens so afetadas quase to freqentemente quanto homens jovens [1,3,6]. O quadro clnico da patologia resultado do progressivo comprometimento articular, que altera a capacidade fsica dos pacientes espondilticos. Alm das manifestaes articulares, destacam-se as extra-articulares: oculares, pulmonares, cardiovasculares, renais, gastrointestinais, e neurolgicas [1,3,4,6,7]. A influncia da espondilite anquilosante na qualidade de vida depende, portanto, da apresentao do quadro clnico (atividade e gravidade). Pode conduzir a diferentes graus de incapacidade fsica, social, econmica ou psicolgica [5]. Por isso a interveno fisioteraputica visando reduo de sintomas, preservao ou melhora da mobilidade, conscientizao postural e melhora da capacidade funcional indicado para pacientes com EA [8]. A avaliao da qualidade de vida e capacidade funcional na EA to importante no auxlio do diagnstico quanto na avaliao do tratamento aplicado. Este tipo de avaliao pode ser realizado atravs de questionrios autoaplicveis ou com o auxlio de entrevistadores. Os questionrios especficos so mais indicados, pois oferecem informaes mais especializadas e concisas sobre reas de interesse primrio. Dentre os especficos para avaliao da capacidade funcional, pode-se citar o HAQ constitudo por oito componentes que avaliam aspectos distintos da vida diria. A mdia aritmtica mnima dos escores dos componentes zero e a mxima 2. A reduo na mdia dos escores indicativa de melhora da capacidade funcional [9,10]. Dentre os genricos, pode-se citar o SF-36 composto por 36 itens, englobados em oito escalas: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado geral de sade, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental. Aumento nos valores dos escores dos tens capacidade funcional, estado geral de sade, aspectos fsicos, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental e reduo nos escores do componente dor indicam melhora da qualidade de vida do indivduo avaliado [11,12]. O teste DP-6 tambm amplamente utilizado para avaliar a capacidade funcional de pacientes reumticos [13]. O teste mensura a distncia que o paciente capaz de percorrer rapidamente sobre uma superfcie estvel durante seis minutos. Avalia respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exerccio, incluindo os sistemas pulmonar e cardiovascular, circulao sistmica e perifrica, sangue, unidades neuromusculares e metabolismo muscular. O aumento da distncia percorrida, comparada com teste realizado previamente, indica melhora da capacidade funcional do indivduo [14]. Este estudo objetivou avaliar a qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante submetidos a um programa de fisioterapia aqutica.
Material e mtodos
Para compor a amostra, foram selecionados quatro sujeitos com diagnstico de espondilite anquilosante, sendo trs do sexo masculino e uma do sexo feminino. Os sujeitos foram denominados A, E, S e V. A idade mdia foi de 33, 25 anos. O tempo de evoluo da doena foi de 13,5 anos, em mdia. Todos eram acompanhados por um mdico reumatologista, com tratamento clnico baseado em antiinflamatrios nohormonais e corticoesterides. Os critrios de excluso incluam tabagismo, queixas, sinais ou sintomas que impediriam a realizao das atividades propostas, e foram consideradas ainda disponibilidade de tempo, meios de transporte e aceitao da rotina de treinamento. Todos os participantes foram submetidos avaliao fisioteraputica pr e ps interveno, de acordo com protocolo previamente desenvolvido, visando verificar as condies patolgicas em que se encontrava cada paciente e excluir contra-indicaes participao no programa. A avaliao inclua anamnese, exame fsico, aplicao dos questionrios HAQ e SF-36 e realizao do teste DP-6. Os questionrios foram aplicados por entrevistadores previamente treinados. A pergunta e todas as opes de resposta eram lidas ao paciente. O mesmo indicava qual das opes era a mais indicada e esta era marcada pelo entrevistador. O teste DP-6 foi realizado sobre uma superfcie demarcada com 10 metros de comprimento. Foram mensurados oximetria de pulso, freqncia cardaca e presso arterial e aplicada escala de Borg antes e aps a realizao do teste. Antes de iniciar os testes, os indivduos permaneceram sentados durante 10 minutos. Durante a caminhada, os pacientes receberam estmulos verbais quanto ao seu desempenho e quantidade de tempo remanescente. Aps seis minutos de caminhada em rpida velocidade, era calculada a distncia percorrida e anotada. Aps avaliao, os sujeitos foram submetidos a um programa de fisioterapia aqutica desenvolvido para a realizao deste trabalho, ilustrado na foto 1. O programa incluiu exerccios de mobilidade para esqueleto axial e perifrico, exerccios respiratrios, alongamentos, relaxamento e condicionamento cardiorrespiratrio. Todas as atividades foram executadas na Clnica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE). O programa de hidrocinesioterapia foi realizado em piscina aquecida a 32C 1, de dimenses 11 x 7m e 1,25m de profundidade, por um perodo de 10 semanas, com trs atendimentos semanais de uma hora de durao.
Resultados
Para anlise dos resultados, os valores dos escores dos questionrios SF-36 e HAQ e os valores da distncia percorrida no teste DP-6 pr e ps-interveno foram comparados em cada indivduo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2005 Foto 1 Programa hidrocinesioteraputico.

77 Grfico 2 Porcentagem das mdias dos escores do HAQ do mximo valor obtido inicial e final. A reduo nos valores indica melhora na capacidade funcional.
FONTE: do autor.
Os dados esto sintetizados na tabela I e grficos 1 e 2.

FONTE: do autor.
Grfico 1 Valores da distncia percorrida no teste DP-6 pr e ps interveno.
FONTE: do autor.
Discusso
A anlise dos valores das mdias dos escores do questionrio SF-36 mostrou que os parmetros capacidade funcional e vitalidade apresentaram aumento em todos os
Tabela I Valores dos escores do questionrio SF-36 inicial e final.
SUJEITO Capacidade funcional Pr A E S V 15 24 15 17 Ps 22 25 24 25 Aspectos fsicos Pr 5 8 7 4 Ps 8 7 4 8 Dor Pr 4,2 8,1 4,2 4,2 Ps 7,1 8,4 9,4 8,2 Estado geral de sade Pr 10 13,4 13 11 Ps 18,4 13,4 15,4 16,4
indivduos, revelando que o programa hidrocinesioteraputico promoveu melhora da capacidade fsica dos participantes. A dor tambm aumentou em todos os participantes. Este aumento pode ser atribudo rigidez, que inicialmente se comporta como resistncia aos exerccios. Os parmetros estado geral de sade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sade mental mostraram valores aumentados em trs participantes, e reduzidos em um indivduo da amostra. O parmetro aspectos fsicos apresentou-se aumentado em dois pacientes. A comparao das mdias aritmticas dos escores do questionrio HAQ dos pacientes pr e ps interveno demonstrou reduo nos escores, representando uma maior capacidade funcional dos participantes aps a aplicao do programa de tratamento. Hidding e Linden [15] realizaram um estudo com 68 pacientes com EA submetidos a nove semanas de tratamento fisioteraputico em grupo. A interveno consistiu de um programa de 30 minutos de exerccios dirios para casa e um programa semanal de exerccios supervisionados. Este foi constitudo por exerccios de mobilidade para coluna e articulaes perifricas, exerccios para aumento de fora muscular
Vitalidade Pr 8 14 18 18 Ps 20 20 20 22
Aspectos sociais Pr 6 8 6 5 Ps 9 6 8 10
Aspectos emocionais Pr Ps 4 5 4 3 6 4 6 6
Sade mental Pr 25 24 26 19 Ps 28 19 29 27
FONTE: do autor.
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de tronco e membros inferiores e hidroterapia. Os resultados demonstraram correlao significante entre melhora do estado de sade global e reduo nos escores do HAQ (p=0,01). Uhrin, Kuzis e Ward [16] tambm observaram reduo de 0,08 ponto, em mdia, nos escores do HAQ (p < 0,001) em 241 pacientes com EA submetidos a exerccios de mobilidade e alongamento cinco a sete dias por semana durante um perodo de seis meses. Abbott, Helliwell e Chamberlain [9], em estudo com 42 pacientes com EA submetidos a trs tipos de tratamento fisioteraputico, tambm observaram melhora na capacidade funcional dos indivduos. Os autores desenvolveram e utilizaram um questionrio similar ao HAQ, que avaliava a capacidade funcional de pacientes espondilticos atravs de cinco grupos funcionais: mobilidade, inclinao anterior, habilidades, inclinar os braos e extenso do tronco. Houve reduo nos escores dos pacientes de 1,07 0,75 (p < 0,01). Os valores do teste DP-6 pr e ps interveno mostraram aumento expressivo na distncia percorrida em todos os participantes, revelando uma melhora na capacidade funcional. Gowans, Hureck e Voss [13], em estudo com 39 pacientes reumticos submetidos a sesses semanais de hidrocinesioterapia, relataram aumento estatisticamente significativo (p < 0,0001) na distncia percorrida durante o teste DP-6 realizado antes e aps o tratamento. A interveno consistiu de exerccios de mobilidade contra resistncia da gua durante 20 minutos e 10 minutos de caminhada dentro de piscina aquecida. O aumento na distncia percorrida foi, em mdia, de 51 12 metros (17,23%). A alterao nos escores de ambos os questionrios, SF36 e HAQ, e na distncia percorrida no teste DP-6 aplicados no presente estudo revelou que o tratamento fisioteraputico utilizado influenciou o estado de sade geral dos pacientes, sendo visto atravs da melhora da capacidade funcional. Observou-se ainda que tal melhora foi percebida mesmo com o curto perodo de aplicao dos exerccios. Devido forma de apresentao da EA ser caracterizada por acometimento global do paciente, muitas vezes difcil analisar os efeitos de uma interveno teraputica. Geralmente, uma melhora isolada em determinada amplitude de movimento ou fora muscular no reflete direta ou necessariamente uma melhora em hbitos que o paciente considera importante, como calar um sapato ou escovar os dentes. Portanto, por se tratar de uma patologia crnica e progressiva, a qualidade de vida na EA torna-se um parmetro bastante significativo. Por esta razo, a aplicao de questionrios que analisam a capacidade fsica e funcional do paciente torna-se uma modalidade bastante vlida para se avaliar a eficcia de uma interveno teraputica, pois avalia os benefcios que um tratamento gera a todo o paciente e as implicaes destes benefcios na sua vida diria.
Concluso
Um programa de fisioterapia aqutica voltado a melhorar mobilidade geral e condicionamento cardiorrespiratrio influencia positivamente a qualidade de vida e capacidade funcional de pacientes com espondilite anquilosante, visto que permite-lhes realizar com maior qualidade suas atividades de vida diria. Entretanto so necessrios estudos com amostra e perodo de tempo mais prolongados para que se estabeleam concluses definitivas.
Referncias
1. Janson RW. Espondilite anquilosante. In: West SG. Segredos em reumatologia: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. 1 ed. Porto Alegre: Artmed; 2000. p 258-64. 2. Provenza JR, Watanabe CT, Lima ACR. A importncia da distncia dedo-cho como mtodo propedutico diagnstico da espondilite anquilosante. Rev Cinc Md 1999;8:19-22. 3. Salter RB. Distrbios e leses do sistema msculo-esqueltico. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 245-248. 4. Skare TL. Reumatologia: princpios e prtica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 171-4. 5. Meirelles ES, Kitadai FT. Espondilite anquilosante: aspectos epidemiolgicos e clnicos. Acta Ortop Bras 1998; 6:173-9. 6. Karr RW. Afeces reumticas: diagnstico e tratamento entesopatias. In: Weinstein SL, Buckwalter JA. Ortopedia de Turek: princpios e sua aplicao. 5 ed. So Paulo: Manole; 2000. p. 171-2. 7. Skinner AJ, Thompson AM. Duffield: exerccios na gua. 3 ed. So Paulo: Manole; 1985. p. 113-8. 8. Cronsted H, Waldner A, Stenstrm C H. The swedish version of the Bath ankylosing spondylitis functional index: reability and validity. Scand J Rheumatol 1999; 28:1-9. 9. Abbott CA, Helliwell PS, Chamberlain MA. Functional assessment in ankylosing spondylitis: evaluation of a new sefladministered questionnaire and correlation with anthropometric variables. British J Rheumatol 1994; 33:1060-6. 10. Cury SE, Ferraz MB, Sato EI, Atra E. Qualidade de vida e espondilite anquilosante: estudo-piloto. Rev Bras Reumatol 1995;35:77-87. 11. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF36). Rev Bras Reumatol 1999;39:143-50. 12. Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure of helthrelated quality of life. Ann Med 2003. 13. Gowans SE, deHueck A, Voss S. Six-minute walk teste: a potential outcome measure for hydrotherapy. Arthritis Care Res 1999;12:208-11. 14. Brooks D, Solway S, Gibbons W J. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7. 15. Hidding A, Linden SVD. Factors related to change in global health after group physical therapy in ankylosing spondylitis. Clin Rheumatol 1995;14:347-51. 16. Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Inter Med 2000;160:2969-75.
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Normas de publicao Fisioterapia Brasil

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1. Normas gerais 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio financeiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no final do artigo, antes as referncias, em uma seco especial.
6. Referncias
1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e o espanhol e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Pgina de apresentao
As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Captulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e final, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo:
A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualificao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao definitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justifica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suficiente.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 - Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br
O texto completo das normas, est disponvel em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br.
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Calendrio de eventos
2005
Maro 8 de maro 2 FISIOTRAB Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho Hotel Bourbon Tower, Curitiba, Paran Informaes: (41) 2840-3194 E-mail: fisiotrab@fisiotrab.com.br Abril 1 a 2 de abril I Simpsio de fisioterapia da associao niterioense dos deficientes fisicos.: abordagem interdisciplinar no traumatismo raquimedular Informaes: Dra. Ana Lucia Lessa Valente Tel: (21) 9854-9110/2729-0005 www.andef.org.br 10 a 14 de abril 3 Congresso da Sociedade Internacional de Medicina Fsica e de Reabilitao Hotel Gran Meli, So Paulo Informaes: isprm2005@isprm.org 14 a 17 de abril Reatech 2005-01-21 IV Feira internacional de tecnologias em reabilitao e incluso Centro de exposies Imigrantes, So Paulo www.reatechvirtual.com.br 21 a 24 de abril 38 ENAF Poos de Caldas, MG Informaes: www.enaf.com.br Maio 12 a 14 de maio XI Simpsio de Fisioterapia em Cardiologia Centro de Eventos SOCESP/Campos do Jordo, Campos do Jordo Informaes: (11) 3179-0044 21 a 25 de maio 6th International Conference on Preventive Cardiology Foz do Iguau, PR prcardio2005@congresosint.com.ar 4 a 7 de junho 7th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Lisboa, Portugal efort2005@netcabo.pt 17 a 19 de junho I Congresso Gacho de Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica Marau, RS Informaes: www.fisioterapiamarau.com.br ou (54) 342-6542 26 a 30 de junho XVIII World Congress of Gerontology: New Perspective: Healthy Aging in the XXIst century: Building Bridges Between Research and Practice Rio de Janeiro, RJ nortonsa@uol.com.br Julho 15 a 17 de julho 2 ENAF BH Belo Horizonte, BH Informaes: www.enaf.com.br 22 a 24 de julho 10 Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes UNIP So Paulo , Informaes: Anad (11) 5572-6559 www.anad.org.br Agosto 25 a 27 de agosto IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista So Jos do Rio Preto, SP Outubro 6 a 8 de outubro International Spine Symposium Londres, Reino Unido contact@spineinternational.org Junho
2006
Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005
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Fisioterapia Brasil
ndice
(vol.6, n2 maro/abril 2005 - 81~164)
EDITORIAL
Habemos retrocesso, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................................................................. 83
ARTIGOS ORIGINAIS
Estudo sobre diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo, Luanna Nunez Gutierrez Passos, Rodrigo Alcorinte Hubinger ...................................................................................................................... 84 Influncia do mobilirio adaptado na variao angular da curvatura lombar de indivduos com paralisia cerebral espstica, Lgia Maria Presumido Braccialli, Eduardo Jos Manzini, Roberto Vilarta ................................................................. 90 Efeito do laser teraputico na cicatrizao tendinosa: estudo experimental em ratos, Marcelo Rodrigo Tavares, Nilton Mazzer, Mnica Pastorello ........................................................................................................................... 96
Fisioterapia prtica A influncia da drenagem torcica intercostal fechada com selo dgua na respirao e voz, em sujeitos hospitalizados com doenas pleuropulmonares, Jlia Barreto Bastos de Oliveira, Jacy Perissinoto, Llian Ktia Barroso Moura, Denise Gonalves Moura .............................................. 101
Avaliao das atividades de vida diria pelo ndice de Barthel de pacientes acometidos de acidente vascular enceflico, Paulo Roberto Garcia Lucareli, Jaime Carlik, Tatiana Klotz ................................................................. 108 Prevalncia de lombalgia no setor de fisioterapia do municpio de Cosmpolis-SP e o papel da fisioterapia na sua preveno e recuperao, Rosana Macher Teodori, Fbio Marcon Alfieri, Maria Imaculada de L. Montebello .................................................................................... 113 Leso raquimedular: uso da piscina teraputica para minimizar a espasticidade, Guilherme Carlos Brech, Adriano Borges Amaral, Ana Paula Restiffe ......................................................................................................... 119 Utilizao do laser de baixa potncia nas clnicas de fisioterapia de Piracicaba, SP, Luciana Cezimbra Weis, Adriana Arieta, Juliana Souza, Rinaldo R.de J.Guirro ........................................................................................... 124 Efeitos do ultra-som teraputico pulsado associado indometacina no edema de ratos artrticos, Joo Luiz Quagliotti Durigan, Irinia Paulina Baretta, Carlos Nannini Costa, Heraldo Echeverria Borges ............................................. 130 Estudo da tenso muscular masseterina, atravs da eletromiografia em professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, Marcus Vincius de Mello Pinto, Ginstica Laborativa Ricardo Assis de Oliveira Quintela Chagas, Fbio Gomes Oliveira ............................................................................................................... 136 Trauma raquimedular perfil epidemiolgico dos pacientes atendidos pelo servio pblico do estado de Gois nos anos de 2000 a 2003, Melissa Nascimento Barros, Renata Cristina Basso ........................................................................... 141
REVISES
Ventilao no-invasiva na unidade de terapia intensiva: o manuseio da tcnica pelo fisioterapeuta, Vernica Franco Parreira, Simone Assuno Mota de Carvalho ..................................................................................................................... 145 Importncia da crioterapia na liplise, Vanessa Correia Fernandes Bacelar, Cludia Maria Bahia Pinheiro, Paula Montagna, Andr Lus Alves Bacelar ................................................................................................... 151 Atividade fsica e lombalgia,Vanessa Ferreira Brder, Dbora Feliciano de Oliveira, Marco Antnio Guimares da Silva ................................................................................................................................................................... 157
NORMAS DE PUBLICAO .................................................................................................................................................................. 163 EVENTOS ........................................................................................................................................................................................................ 164
INFORMAO IMPORTANTE AO ASSINANTE - PAG.: 89
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Fisioterapia Brasil
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I l u s t r a o d a c a p a : Carlo Carr, Nageuses 1910 leo sobre tela (105,3 x 155,6 cm)

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Editorial Habemus retrocesso?
Prof. Dr. Marco Antonio Guimares da Silva*

marco@atlanticaedu.com.br Nada como uma volta ao passado, para tentar prever ou pressupor as dificuldades que os que pensam e executam as pesquisas cientficas tero pela frente, caso se confirme a postura ultraconservadora e radical de Joseph Ratzinger, carinhosamente apelidado pelo Daily Mirror como Gods Rottweiller (traduo propositalmente omitida). Duas obras, Carta a Cristina de Lorena (Lettera alla Serenssima Madre Madama Cristina de Lorena, 1615, j referida por mim em editorial passado) e Carta sobre a Tolerncia (Epistola de Tolerantia-, 1689) escritas respectivamente por Galileu e Locke, talvez nos ofeream alento para resistir a possveis presses obscurantistas. A obra de Galileu, tida como manifesto programtico da revoluo cientfica, defende a cosmologia copernicana de sua aparente contradio com as Escrituras. A polmica poca era se a teologia podia seguir sendo a me tutelar das cincias ou se estas podiam gozar de autonomia plena. Uma releitura de Locke nos permite idealizar uma cincia livre de presses do estado ou da igreja. Sua Carta uma reivindicao e homenagem filosfica liberdade de conscincia e liberdade religiosa, representando uma continuidade da legitimao da liberdade que j havia sido preconizada por Spinoza em seu Tratado teolgico poltico. Com rigor e ordem metodolgica, Locke estabelece a ordem das sociedades civil e religiosa, deixando claro que todo intento de confundir ambas as ordens sinaliza para intolerncias que prejudicam a liberdade individual e o bem estar geral. Ao definir o Estado como sendo uma sociedade de homens constituda para conservar e promover somente os bens civis (a vida, a liberdade, a integridade corporal e a propriedade privada) e a igreja como uma sociedade de homens que se renem espontaneamente para honrar publicamente a Deus, do modo que melhor julgarem para agradar a divindade e assim obterem a salvao de suas almas, o filsofo nos leva s seguintes concluses: o Estado tem o dever de respeitar a liberdade da conscincia humana, a liberdade de credo, a liberdade de culto de todas as religies e a Igreja no deve interferir nos bens civis ou fazer uso da fora, porque esta ltima sempre prejudica a aspirao de salvao do ser humano. Estariam o Estado e a Igreja mantendo a iseno preconizada por Locke em suas reas de atuao? Estaria o Estado sendo influenciado pela Igreja, ao restringir as pesquisas com clulas tronco, ao dificultar outras investigaes cientificas na rea da gentica e ao tentar impedir que o paciente tenha livre arbtrio hora da prpria morte? Todos sabemos a resposta. O perigo ainda maior estaria em dirigentes que se deixam influenciar por teorias retrgradas e passam eles mesmos a representar um duplo poder: o do Estado e da Igreja. Um temvel exemplo est na redescoberta do Criacionismo (teoria da origem dos seres por criao, oposta evoluo espontnea), que ganha corpo mais expressivamente no sul dos Estados Unidos e j se manifesta timidamente em algumas regies do Brasil. Os inimigos declarados de Darwin tm a simpatia e at mesmo o incentivo de governadores e presidentes e vm impondo, s crianas e jovens, um modo de pensar e viver digno do mais obscuro perodo da humanidade. Em um mundo em risco de ser totalmente dominado por esses neofundamentalistas cristos, ponho me a pensar que fim levaria o progresso cientifico explicado luz dos preceitos das quebras de paradigmas defendida por Kuhn (Thomas Samuel, 1922-1966) ou justificado sob a forma critica, mediante conjeturas e refutaes, de Popper (Karl Raimund, 1902-1944). Obviamente o progresso cientfico no existiria e todos teramos que rever as nossas perspectivas sonhadoras em poder assistir, ainda nesta gerao, a cura do diabetes ou de alguns tipos de cncer, alm da preveno de cardiomiopatias e de outras inmeras enfermidades. Sendo inevitvel fugir de influncias religiosas sobre o poder estatal, melhor seria que a Igreja catlica, menos dogmtica e mais adaptada s conquistas e avanos cientficos e tecnolgicos que o presente/futuro nos reserva, pela fora que tem, influenciasse o Estado e at mesmo outras religies, e assumisse o papel chave na sade e bem estar da sociedade. Oxal estejamos equivocados com a previses feitas sobre o Papado que agora se inicia. Quem sabe o Santo Padre, um dia, ao acordar, se inspire, auxiliado pela luz primaveril que j insiste em substituir o cinza do recm finado inverno romano, e tome a seguinte deciso: a partir de hoje no mais obstaculizaremos os avanos cientficos e as reformas sociais dos paises emergentes. Afinal, conclui ele: resolvi ter um rebanho mais saudvel, feliz, sem culpas e receios de ter vindo parar neste confuso planeta e, sobretudo, sem medo de, ao morrer, ter que enfrentar o tdio de um purgatrio ou o excessivo calor de um inferno. Cu para todos! Vivas para o Papa e para a santa e milenar pacincia do homem!! Vade Retrum retrocesso!
* Editor cientfico de Fisioterapia Brasil, Ps-Doutorado na UFRJ, Professor do curso de mestrado da UCB
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Artigo original Estudo sobre diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo

Study about different times of maintenance of passive stretching
Luanna Nunez Gutierrez Passos*, Rodrigo Alcorinte Hubinger, M.Sc.** *Fisioterapeuta, aprimoramento em Gerontologia no HSPE/SP e especializanda pelo CECAFI/USP, **Professor das disciplinas Cinesioterapia, Cinesiologia e Trabalho de Concluso de Curso na UNINOVE Centro Universitrio Nove de Julho

Resumo
O alongamento do msculo esqueltico comumente utilizado com o objetivo de aumentar a flexibilidade de um indivduo. O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos de diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo no grau de flexo do quadril, verificado atravs do teste de Elevao da Perna Estendida. Foram selecionadas 15 voluntrias, distribudas em 3 grupos de estudo. O grupo A realizou trs repeties de alongamento passivo com 15 segundos de manuteno, o grupo B realizou trs repeties com 30 segundos de manuteno e o grupo C realizou trs repeties com 60 segundos de manuteno; trs vezes por semana, durante 4 semanas. O grupo A apresentou uma mdia de aumento de ADM, em relao goniometria inicial, de 19,6o, o grupo B, de 24o e o grupo C, de 14,6o. Foi verificado atravs do teste t que a confiabilidade da amostra de 99%. Todos os tempos escolhidos de manuteno do alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM das voluntrias, pois todos os grupos apresentaram um aumento significativo da ADM. Porm, parece que o tempo de manuteno do alongamento passivo de 30 segundos mais eficaz que os tempos de manuteno de 15 e 60 segundos.
Palavras-chave: alongamento, flexibilidade, msculos, isquiotibiais.
Abstract
The stretching of the skeletal muscle is commonly used to increase the individuals flexibility. The aim of this work was to evaluate the effects of different times of maintenance of passive stretching in the hip flexion grade, verified through the straight leg raising (SLR) test. Fifteen volunteers were selected and distributed in 3 groups. The group A executed three repetitions of passive stretching with 15 seconds of maintenance, group B executed three repetitions with 30 seconds of maintenance and group C three repetitions with 60 seconds of maintenance, three times a week, for 4 successive weeks. Group A presented an ADM increase average, in relation to the initial goniometry, 19,6o, group B of 24o and group C of 14,6o. It was verified that the reliability of the sample is 99%. The time of passive stretching maintenance was effective to increase the volunteers ADM, for all groups in this study showed a significant increase of ADM. However, the time of passive stretching maintenance of 30 seconds seems to be more effective than 15 and 60 seconds, in the population of this study.
Key-words: stretch, flexibility, muscles, hamstrings.
Introduo Alongamento e flexibilidade

Pode-se definir flexibilidade como qualidade fsica responsvel pela execuo voluntria de um movimento de amplitude angular mxima, por uma articulao ou conjunto de articulaes, dentro dos limites morfolgicos, sem o risco de provocar leso [1].
A amplitude de movimento (ADM) a quantidade disponvel de movimento de uma articulao, ao passo que a flexibilidade a capacidade de as estruturas que compem os tecidos moles, como msculo, tendo e tecido conjuntivo, se alongarem atravs da amplitude disponvel de movimento articular [2]. A elasticidade a propriedade de uma estrutura em se alongar enquanto uma fora aplicada, retornando ao seu comprimento original quando a fora retirada.
Recebido em 13 de novembro de 2003; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Luanna Nunez Gutierrez Passos, Rua Alfredo Araujo de Lima, 57 Vila Augusta 07022-260 Guarulhos SP, Tel: (11)6421-2472, E-mail: luannagutierrez@feal.com.br
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Dentro da elasticidade existem conceitos como extensibilidade e rigidez. Extensibilidade vem definida como a habilidade de um msculo em permitir o alongamento, mais especificamente a ADM alm do que o membro pode ser passivamente movido (o ngulo mximo) [3]. O uso do alongamento do msculo esqueltico para aumentar a flexibilidade uma prtica comum [4]. Benefcios dos exerccios de alongamento: evita ou elimina o encurtamento musculotendneo; diminui o risco de alguns tipos de leso muscular e articular; aumenta o relaxamento muscular e melhora a circulao sangnea; melhora a coordenao e evita a utilizao de esforos adicionais no trabalho e no desporto; reduz a resistncia tensiva muscular antagonista e aproveita mais economicamente a fora dos msculos agonistas; libera a rigidez e possibilita melhorar a simetria muscular; evita e/ou elimina problemas posturais que alteram o centro de gravidade, provocando adaptao muscular [5]. Para que haja amplitude de movimento normal, so necessrias mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que afetam a articulao, ou seja, msculos, tecido conectivo e pele, alm de mobilidade articular. Cada tecido mole apresenta qualidades prprias que afetam sua extensibilidade, ou seja, sua capacidade de alongar-se. Quando procedimentos de alongamento so aplicados a esses tecidos moles, a velocidade, intensidade e durao da fora de alongamento iro afetar a resposta dos diferentes tipos de tecido mole. Tanto as caractersticas mecnicas dos tecidos contrteis quanto as propriedades neurofisiolgicas do tecido contrtil afetam o alongamento do tecido mole [6]. A fisiologia do alongamento miotendinoso envolve principalmente a atividade reflexa do msculo induzida pelo alongamento e o comportamento viscoelstico da unidade musculotendnea [7]. O tecido conjuntivo, formado por colgeno e fibras elsticas, o foco fsico mais importante dos exerccios de amplitude de movimento, quando submetido a um alongamento teraputico durante a reabilitao ps-leso ou durante um programa de rotina de flexibilidade. O componente viscoso permite um estiramento plstico que resulta em alongamento permanente do tecido depois que a carga removida. Inversamente, o componente elstico torna possvel o estiramento elstico, que um alongamento temporrio, com o tecido retornando ao seu comprimento anterior depois que o estresse removido [2]. O msculo adapta-se a alteraes em seu comprimento por meio da regulao do nmero de sarcmeros em srie. Alm disso, a posio (encurtada ou alongada) em que o msculo mantido, fator determinante na regulao do nmero de sarcmeros em srie (diminuindo ou aumentando, respectivamente) [8]. Considera-se que o msculo tem ambas as propriedades: elstica e viscosa. A elasticidade implica que as mudanas no comprimento, ou deformaes, so direta-
mente proporcionais fora aplicada. As propriedades viscosas so caracterizadas como tempo-dependentes, onde a razo de deformao (mudana no comprimento muscular) diretamente proporcional fora aplicada [9]. O comportamento viscoelstico da unidade musculotendnea caracterizado pelas respostas de: relaxamento de estresse, ou seja, a queda ao longo do tempo da tenso gerada, se esta for alongada e mantida nessa posio; arrasto, a ocorrncia de deformao contnua sem aumento da fora de alongamento aplicada; histerese, a absoro de energia durante a aplicao de uma fora maior que a energia dissipada durante a retirada da fora e a dependncia da taxa de deformao, ou seja, maior gerao de tenso quando o alongamento feito em menor tempo [7].
O alongamento passivo
O alongamento passivo um mtodo no qual um msculo vagarosamente alongado at o tolervel (alongamento confortvel e com pequena dor) e a posio, mantida nessa extenso de comprimento tolerada [10] por 15 a 120 segundos [11]. O movimento lento tem como objetivo minimizar a contrao reflexa do msculo e a gerao de tenso que ocorreria em um alongamento mais rpido e a manuteno da posio visa ao relaxamento do estresse [7]. A quantidade e durao da fora aplicada durante a realizao do alongamento so os principais fatores que determinam o grau de alongamento elstico ou plstico do tecido conjuntivo. O alongamento elstico exacerbado pelo alongamento com muita fora e pouca durao, ao passo que o alongamento plstico resulta do alongamento de pouca fora e longa durao [2]. Um alongamento de baixa intensidade definido como um alongamento baseado na percepo de cada indivduo, do incio do desconforto na musculatura a ser alongada [12]. O tempo de uma sesso de alongamento depender do nmero de grupos musculares e das diversas variveis de tempo relacionadas tcnica de alongamento. Essas variveis so o tempo de manuteno do alongamento e o nmero de repeties de cada alongamento. A freqncia do alongamento deve ser de, no mnimo, trs vezes por semana [13]. Os benefcios desta tcnica lenta de alongamento incluem o fato de o alongamento prevenir o tecido no sentido de absorver grande quantidade de energia por unidade de tempo, enquanto o alongamento lento no ir obter forte reflexo de contrao [14].
Objetivo
Avaliar os efeitos de diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo no grau de flexo do quadril, verificado atravs do teste de Elevao da Perna Estendida (EPE).
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Mtodos
Foram selecionados 15 indivduos, do sexo feminino, com 20 a 30 anos de idade (idade mdia de 23,27 anos). Foi assinado um termo de compromisso aps a leitura de uma carta informativa, onde foi explicado o objetivo do trabalho e todo o procedimento a ser realizado. Todos os indivduos foram avaliados pelo teste de Elevao da Perna Estendida (EPE), e seu grau de flexo (ADM) do quadril quantificado em graus, com o auxlio de um gonimetro. Foram selecionados os indivduos que apresentaram, durante o teste, um ngulo de flexo do quadril do membro inferior dominante menor que 80o, representando um encurtamento dos msculos isquiotibiais. Esses indivduos foram randomizadamente distribudos em 3 grupos de estudo: grupo A (n = 05), grupo B (n = 05) e grupo C (n = 05). Posicionamento durante o teste: indivduo sobre um div revestido, em decbito dorsal e pernas estendidas. Um terapeuta (assistente) realizou a flexo do membro inferior a ser avaliado com o joelho estendido e p relaxado, enquanto o membro inferior contralateral foi mantido estendido sobre o div, alm da coluna lombar e osso sacro mantidos firmemente contra o div. O terapeuta (responsvel pelo estudo) realizou a goniometria durante o teste. O grupo A realizou trs repeties de alongamento passivo com 15 segundos de manuteno, com intervalo de 30 segundos entre as manobras. O grupo B realizou trs repeties de alongamento passivo com 30 segundos de manuteno, com intervalo de 30 segundos entre as manobras. O grupo C realizou trs repeties de alongamento passivo com 60 segundos de manuteno, com intervalo de 30 segundos entre as manobras. Os trs grupos realizaram as manobras de alongamento passivo nos msculos isquiotibiais da perna dominante, atravs do posicionamento de EPE, trs vezes por semana, durante quatro semanas consecutivas (em horrios alternativos). No membro contralateral no foi realizado nenhum procedimento. A avaliao da ADM foi realizada no primeiro e no ltimo dia de estudo (goniometria inicial e goniometria final, respectiva-
mente). No ltimo dia de estudo no foram realizadas as manobras de alongamento. Para a avaliao da ADM foi utilizado o Gonimetro CIRUCAM, da Medical Center & Home Center Ltda, crculo de 360o e braos com 16 cm de comprimento. De acordo com o mtodo estatstico de Stephen King, foram calculados a mdia, o desvio padro (), os coeficientes de variao populacional e amostral (CV pop e CV am) e a distribuio normal (p) de todos os resultados obtidos. Para aferir a validade deste estudo de caso foi utilizado o teste t de Student. Segundo este teste pode-se analisar se a distribuio normal ou aproximadamente normal vlida aplicando-se o teste para observaes independentes. Foram estabelecidos oito graus de liberdade, por se tratar de dois dados avaliados (goniometria inicial e final), com cinco indivduos em cada momento da avaliao.
Resultados
Grfico 1 Mostra as mdias das goniometrias iniciais e aps 4 semanas de alongamento verificadas nos grupos A, B e C.
Tabela I Valores estatsticos das avaliaes de ADM inicial e aps 4 semanas dos grupo A, B e C.
ADM inicialADM aps 4 semanas Mdia Grupo A Grupo B Grupo C 62,4 66,0 61,4 5,01 3,74 5,44 CV pop 6,54 % 4,85 % 7,21 % CV am 8,02 % 5,67 % 8,92 % Mdia 82,0 90,0 75,6 5,37 4,90 4,80 CV pop 5,85% 4,44% 5,93% CV am 6,54% 5,44% 6,35%
- desvio padro / CV pop- coeficiente de variao populacional / CV am- coef. de var. amostral
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Diante dos valores de desvio padro (), coeficientes de variao populacional (CV pop) e coeficientes de variao amostral (CV am) dos trs grupos, possivel verificar que a amostra selecionada para o estudo apresenta-se homognea.
Tabela II Valores estatsticos das diferenas entre goniometria final e goniometria inicial dos grupos A, B e C.
Mdia Grupo A 19,6o Grupo B 24,0o Grupo C CV pop CV am
5,9530 26,53 % 30,37% 7,6157 25,00 % 31,73 % 14,6o 5,0438 27,95 % 34,55 %
- desvio padro / CV pop- coeficiente de variao populacional / CV am- coef. de var. amostral
Diante dos resultados verificados na diferena de goniometrias (diferena entre a goniometria final e a goniometria inicial), pode-se verificar que a mdia do grupo A maior que a mdia do grupo C e a mdia do grupo B, maior que as dos outros dois grupos. Utilizando os valores pesquisados, pode-se verificar que o teste t resulta em 5,775 para o grupo A, 7,747 para o grupo B e 4,127 para o grupo C. Portanto, a confiabilidade da amostra de 99%.
Discusso
Este trabalho avaliou o efeito de diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo na ADM de flexo do quadril. A maior parte dos estudos com msculos humanos tem usado a ADM mxima de uma articulao para representar uma medida do comprimento e da extensibilidade passiva muscular. Muitos desses estudos tm focado nos msculos biarticulares, porque eles podem ser alongados ao seu mximo comprimento fisiolgico sem limitaes sseas [15]. Clinicamente, o comprimento dos msculos isquiotibiais no medido diretamente, mas sim representado indiretamente pela medida angular da flexo unilateral do quadril com o joelho estendido, tambm chamado de teste de elevao da perna estendida (EPE), ou pela flexo unilateral do joelho seguida de extenso do joelho com o quadril fletido a 90o [16]. O teste de EPE provavelmente o teste clnico mais comum utilizado para avaliar o comprimento dos msculos isquiotibiais. O teste usado com pacientes para quantificar as limitaes de base e documentar a efetividade da interveno teraputica. Em indivduos saudveis, o EPE usado para examinar a efetividade de programas de exerccios designados a aumentar a funo normal e encorajar um desempenho atltico otimizado [17]. A tcnica de alongamento passivo foi escolhida porque tem sido relatada como uma tcnica confortvel e simples de ser realizada [12], alm de ter um baixo potencial de leso muscular [10].
Todos os grupos desse estudo apresentaram um aumento na ADM, verificado atravs do teste de EPE, aps o perodo de quatro semanas de alongamentos. Isso permite verificar que todos os tempos escolhidos de manuteno do alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM das voluntrias, aps estas quatro semanas. Porm, houve diferenas entre os grupos. A mdia de ADM do grupo A mostrou-se maior que a mdia de ADM do grupo C, e a mdia do grupo B maior que as mdias de ADM dos grupos A e C. Diante disso, parece que o tempo de manuteno do alongamento passivo do grupo B (30 segundos) mais eficaz que os tempos dos grupos A e C (15 e 60 segundos, respectivamente) na populao estudada. Um estudo com um programa de alongamento dirio durante trs semanas, com 10 repeties de alongamento passivo de 15 segundos de manuteno e 15 segundos de repouso, verificou que o grupo que realizou os alongamentos apresentou um aumento significante do comprimento dos msculos isquiotibiais, verificado atravs do teste de EPE [17]. Com o objetivo de comparar os efeitos do alongamento passivo e da amplitude de movimento dinmica (ADMD) sobre a flexibilidade dos msculos isquiotibiais, um estudo realizou no grupo de ADMD, 6 repeties de extenso ativa do joelho, mantidas por 5 segundos, e uma repetio de alongamento passivo mantido por 30 segundos, no grupo de alongamento. O estudo foi realizado durante 6 semanas, com uma freqncia de 5 vezes por semana. Foi verificado que os dois grupos mostraram um ganho significativo na flexibilidade, porm o alongamento passivo mostrou-se mais efetivo que a ADMD [14]. Um estudo comparou os efeitos de alongamentos dirios de 15, 30 e 60 segundos de manuteno. Os alongamentos foram realizados nos msculos isquiotibiais uma vez ao dia, 5 vezes por semana, durante 6 semanas. O alongamento por 30 e 60 segundos mostrou um ganho maior de ADM que o alongamento por 15 segundos e o controle. Como 15 segundos de alongamento no foram mais efetivos que o grupo controle, foi questionado o uso de 15 segundos ou menos de alongamento. Alm disso, apenas um aumento mnimo da flexibilidade dos msculos isquiotibiais (ADM) ocorreu pelo aumento da durao do alongamento de 30 para 60 segundos. O uso de uma longa durao de alongamento, portanto, poderia ser questionado. Os resultados desse estudo sugeriram que a durao de alongamento mais efetiva foi a de 30 segundos. De acordo com esses autores, avaliar apenas uma sesso no fornece uma indicao verdadeira do que realmente ocorre como resultados dos alongamentos [10]. Com o propsito de determinar o tempo e a freqncia mais eficazes para aumentar a flexibilidade dos msculos isquiotibiais, foram comparados os efeitos de 5 freqncias dirias e duraes do alongamento passivo sobre a flexibilidade desses msculos. Os indivduos foram divididos em
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5 grupos: o grupo I (n = 18) realizou trs repeties de alongamentos mantidos por 60 segundos, com 10 segundos de repouso; o grupo II (n = 19) realizou trs repeties de alongamentos mantidos por 30 segundos, com 10 segundos de repouso; o grupo III (n = 18) realizou uma repetio de alongamento mantido por 60 segundos; o grupo IV (n = 18) realizou uma repetio de alongamento mantido por 30 segundos e o grupo V (n = 20) foi o grupo controle. Todos os alongamentos foram realizados 5 vezes por semana, durante 6 semanas. Foi demonstrado que, apesar do alongamento por 30 e 60 segundos, uma ou trs vezes por dia, 5 vezes por semana, durante 6 semanas, ser mais efetivo para o aumento da flexibilidade muscular (ADM) que o no alongamento, no houve diferena entre o alongamento uma ou trs vezes por dia, usando tanto 30 ou 60 segundos de alongamento. Entretanto, uma durao de 30 segundos de alongamento um tempo efetivo de alongamento dos msculos isquiotibiais com o objetivo de aumentar a ADM [18]. Esses dois ltimos estudos so concordantes com o presente estudo, sugerindo que o alongamento passivo mantido durante 30 segundos parece ser mais eficiente que os outros tempos eleitos (15 e 60 segundos). Com o objetivo de comparar duas doses ideais de alongamento, foram realizados alongamentos passivos com uma repetio de 30 segundos e 4 repeties de 18 segundos (com 10 segundos de repouso), uma vez por semana, durante trs semanas. Foi verificado um ganho estatisticamente significativo aps o programa de alongamento. Alm disso, os resultados obtidos sugeriram ser indiferente o uso de qualquer uma das duas doses testadas, ao menos no que diz respeito a um programa com durao de trs semanas [7]. Foi realizado um estudo com o objetivo de determinar os efeitos de dois protocolos de alongamento passivo na flexibilidade e na resistncia passiva dos msculos isquiotibiais. Cada sesso de alongamento consistia de 5 repeties de alongamento passivo mantidos por 30 segundos, com 30 segundos de repouso. Os indivduos foram divididos em 4 grupos: o grupo I realizava uma srie por dia, trs vezes por semana, durante 8 semanas; o grupo II realizava duas sries por dia, com um intervalo de 60 segundos entre as sries, trs vezes por semana, durante 4 semanas; os grupos III e IV foram controles dos grupos I e II, respectivamente. Foi encontrado um ganho na flexibilidade em ambos os grupos de treinamento, sem diferenas significativas entre os regimes de 4 e 8 semanas, o que sugere que ambos os protocolos so eficientes no aumento da ADM [19]. Entretanto, foi observado no regime de 4 semanas um aumento da resistncia passiva dos msculos isquiotibiais no ngulo mximo articular correspondente, o que sugere uma adaptao insuficiente dos tecidos moles durante as 4 semanas.
Diante dos resultados de todos os autores pesquisados, pde-se verificar que o alongamento passivo eficaz no aumento da ADM de flexo do quadril. A escolha do melhor tempo a ser utilizado, entretanto, merece maiores pesquisas. Fica aqui a sugesto para futuros trabalhos, que podero comparar os diferentes tempos citados em uma mesma populao, com um maior nmero de indivduos, e em populaes diferentes, como por exemplo, em idosos. Tambm poderia ser comparada a eficcia de um mesmo tempo de manuteno em grupos de sexos diferentes. Fatores como a dificuldade do examinador em estabilizar a pelve das voluntrias, durante a avaliao das goniometrias e nas manobras de alongamento, e a dificuldade das voluntrias em relaxarem durante os procedimentos, pode colocar em questo a fidedignidade dos resultados encontrados neste trabalho. Futuros trabalhos com esses fatores melhor controlados so necessrios para se assegurar a eficcia dos diferentes tempos de manuteno do alongamento passivo. Alm disso, o uso de outras tcnicas de aferio da ADM de uma articulao poderia apresentar maior exatido dos graus de ADM avaliados.
Concluso
Todos os tempos escolhidos de manuteno do alongamento passivo foram eficazes para aumentar a ADM das voluntrias aps 4 semanas de alongamento, pois todos os grupos desse estudo apresentaram um aumento significativo estatisticamente da ADM. Porm, parece que o tempo de manuteno do alongamento passivo do grupo B (30 segundos) mais eficaz que os tempos dos grupos A e C (15 e 60 segundos, respectivamente) na populao estudada.
Referncias
1. Dantas EHM. Flexibilidade Alongamento e flexionamento. 4a ed. Rio de Janeiro: Shape; 1999. 327p. 2. Harrelson GL, Leaver-Dunn D. Amplitude de movimento e flexibilidade. In: Andrews Jr, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitao fsica das leses desportivas. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. 504p. 3. Halbertsma JPK, Geken LNH. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects. Arch Phys Med & Rehabil 1994;75:976-81. 4. Magnusson SP, Aagaard P, Nielson JJ. Passive energy return after repeated stretches of the hamstring muscletendon unit. Med Sci Sports Exerc 2000;32(6):1160-4. 5. Junior AA. Exerccios de alongamento anatomia e fisiologia. 1a ed. So Paulo: Manole; 2002. 550p. 6. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos fundamentos e tcnicas. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998. 746p. 7. Grandi L. Comparao de duas doses ideais de alongamento. Acta Fisitrica 1998;5(3):154-8.

8. Marques AP. Cadeias musculares um programa para ensinar avaliao fisioteraputica global. 1a ed. So Paulo: Manole; 2000. 9. Taylor DC, Dalton JD, Seaber AV, Garret WE. Viscoelastic properties of muscle-tendon units. Am J Sports Med 1990;18(3):300-9. 10. Bandy WD, Irion JM. The effect of time on static stretch on the flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1994;74(9):845-50. 11. Willy RW, Kyle BA, Moore AS, Chleboun GS. Effect of cessation and resumption of static hamstring muscle stretching on joint range of motion. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(3):138-44. 12. Feland JB, Myrer JW, Schulthies SS, Fellingham GW, Measom GW. The effect of duration of stretching of the hamstring muscle group for increasing range of motion in people aged 65 years or older. Phys Ther 2001;81(5):1110-7. 13. Knudson D. Stretching: from science to practice. Journal of Physical Education, Recreation & Dance 1998;69(3):38-42.
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14. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27(4):295-300. 15. Gajdosik RL. Passive extensibility of skeletal muscle: review of the literature with clinical implications. Clinical Biomechanics 2001;16:87-101. 16. Gajdosik RL, Rieck MA, Sullivan DK, Wightman SE. Comparison of four clinical tests for assessing hamstring muscle length. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18(5):614-18. 17. Gajdosik RL. Effects of static stretching on the maximal length and resistance to passive stretch of short hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1991;14(6):250-5. 18. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The effect of time and frequency of static stretching on flexibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1997;77(10):1090-96. 19. Chan SP, Hong Y, Robinson PD. Flexibility and passive resistance of hamstrings of young adults using two different static stretching protocols. Scand J Med Sci Sports 2001;11:81-6.
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Artigo original Influncia do mobilirio adaptado na variao angular da curvatura lombar de indivduos com paralisia cerebral espstica
Influence of adapted furniture on the angular variation of lumbar curvature of subjects with spastic cerebral palsy
Lgia Maria Presumido Braccialli*, Eduardo Jos Manzini*, Roberto Vilarta** *Departamento de Educao Especial, Faculdade de Filosofia e Cincias de Marlia, Universidade Estadual Paulista, **Faculdade de Educao Fsica, Unicamp

Resumo
O presente trabalho teve como objetivo avaliar a postura sentada de estudantes com paralisia cerebral espstica, verificando a variao angular da curvatura lombar da coluna vertebral, quando os participantes utilizavam, ou no, mobilirio adaptado. Participaram do estudo, 10 alunos portadores de seqelas de paralisia cerebral, de ambos os sexos, com idade entre 8 e 15 anos, que eram capazes de permanecer na postura sentada sem auxlio e cujos pais assinaram o termo de consentimento esclarecido. Os participantes foram filmados na posio sentada, no plano sagital, em diferentes situaes, com e sem mobilirio adaptado. Os dados obtidos em cada posio foram submetidos a anlise estatstica por meio do Teste de Anlise de Varincia No Paramtrica de Friedman, para determinar se haviam diferenas significativas entre elas, e pelo Teste de Comparaes Mltiplas, para verificar em quais situaes os ajustes posturais ocorridos eram estatisticamente significativos (p < 0,0001). Os resultados mostraram que: a utilizao da mesa para apoio dos braos favoreceu a manuteno das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral; o apoio para os ps contribuiu para a deteriorao da curvatura lombar piorando a postura sentada e o uso do abdutor para as pernas no interferiu no posicionamento da coluna vertebral nos indivduos com paralisia cerebral espstica.
Palavras-chave: paralisia cerebral, postura.
Abstract
The present work aimed at evaluating the seated posture of students with spastic cerebral palsy, verifying the angular variation in the lumbar curvature of the spine with and without adapted furniture. 10 students, from both genders, ages between 8 and 15 years, carrying spastic cerebral palsy, who were able to keep the seated posture with no aid, and whose parents gave written permission, participated in the study. The participants were filmed in the seated position, in a saggital direction, in several situations, with and without the equipments for the furniture.The data obtained in each position were submitted to statistical analysis by means of Friedmans Variance analysis and Multiple Comparisons tests. he comparison of angular variation of the lumbar curvature in the different postures through the Friedmans test verified that, at least, two medium ranks presented statistically significant differences (p < 0,0001). The results of the comparisons among medium ranks, obtained through the Multiple Comparisons test showed that: using the armsupporting table favored the maintenance of the spines physiologic curvatures; feet support contributed to deteriorate the lumbar curvature, worsening the seated posture, and the use of leg abductor did not interfere in spine positioning of students with spastic cerebral palsy.
Key-words: cerebral palsy, posture, adaptive seating.
Recebido em 28 de fevereiro 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Lgia Maria Presumido Braccialli, Departamento de Educao Especial Faculdade de Filosofia e Cincias UNESP, Av. Hygino Muzzi Filho, 737 Campus Universitrio 17525-900 Marlia SP, E-mail: bracci@marilia.unesp.br
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Introduo
Alterao de tnus, limitao de movimentos, liberao de reflexos patolgicos, dificuldade na deambulao so caractersticas existentes na paralisia cerebral espstica, que contribuem para que estas pessoas realizem grande parte de suas atividades de vida diria na posio sentada como, por exemplo, as atividades recreativas, educacionais e ocupacionais. Manter-se na postura sentada, para o indivduo com paralisia cerebral, considerado mais fcil do que se manter em p, porque esta posio oferece maior estabilidade e um menor grau de dificuldade no controle postural. Alguns estudos tm demonstrado que o alinhamento postural e a maior estabilidade existente nesta postura facilitam a performance funcional da criana com paralisia cerebral [1-5]. A conquista deste alinhamento possibilita, assim, o aperfeioamento das habilidades manuais, o desenvolvimento postural, visual, perceptual e cognitivo, tornando o indivduo mais dinmico e participativo. A liberao das mos, atingida nessa postura, favorece o manuseio de objetos, os atos de agarrar e soltar e o controle olho-mo. Ao mesmo tempo, a postura sentada estimula as reaes de equilbrio, sendo considerada um excelente exerccio isomtrico para as musculaturas anteriores e posteriores do tronco, resultando em um melhor controle postural [6].
Tabela I Identificao dos participantes.
Participante 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Idade 8 anos e 4 meses 12 anos e 5 meses 13 anos e 3 meses 13 anos e 6 meses 12 anos 15 anos e 4 meses 13 anos 15 anos e 7 meses 10 anos e 11 meses 12 anos
No entanto, para minimizar ou prevenir os encurtamentos, as contraturas e as deformidades do corpo que, posteriormente, dificultam a aquisio da postura ereta e da deambulao, a postura sentada deve ser utilizada com critrios. A indicao de um mobilirio adequado poderia auxiliar no melhor posicionamento corporal destes indivduos. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo verificar a variao da angulao na curvatura lombar da coluna vertebral de indivduos com paralisia cerebral espstica, com o uso de mobilirio adaptado.
Metodologia Sujeitos
Participaram do estudo, 10 estudantes diagnosticados como portadores de seqelas de paralisia cerebral do tipo espstica, de ambos os sexos, na faixa etria entre 8 anos e 4 meses e 15 anos e 7 meses, que mantinham-se na postura sentada sem auxlio. Os participantes foram submetidos a uma avaliao neuromotora, que consistiu de dois momentos: anamnese e exame fsico. Por meio desta avaliao foi possvel verificar as habilidades funcionais de cada indivduo, assegurando que os mesmos tivessem as caractersticas e condies necessrias ao estudo (Tabela I). Participaram do estudo, apenas os indivduos cujos pais assinaram o termo de consentimento esclarecido.
Diagnstico He M F F F F M F M M Hemiplegia espstica esquerda Diplegia espstica Diplegia espstica Diplegia espstica Hemiplegia espstica direita Diplegia espstica Hemiplegia espstica esquerda Quadriplegia espstica Diplegia espstica Diplegia espstica
Procedimentos
Os participantes foram filmados sentados, em uma cadeira sem encosto, em diferentes situaes experimentais, posicionados lateralmente a um fio de prumo, que serviu de referencial e permitiu a anlise de alteraes na angulao da coluna (Tabela II). A linha de prumo coincidia com as seguintes estruturas: ligeiramente atrs do eixo da articulao do quadril, com os corpos das vrtebras lombares, com a articulao do ombro, com os corpos das vrtebras cervicais com o meato auditivo externo e ligeiramente atrs do pice da sutura coronal [7].
Para facilitar a anlise da angulao da curvatura lombar, os seguintes pontos anatmicos foram demarcados: a dcima segunda vrtebra torcica (T12), a terceira vrtebra lombar (L3) e a quinta vrtebra lombar (L5). Foram escolhidos estes pontos anatmicos devido preciso e facilidade para localiz-los. Os pontos foram demarcados com auxlio de marcadores autocolantes refletivos e localizados por intermdio de apalpao [8]. Em cada posio os indivduos foram filmados por um perodo de 3 minutos. Esse tempo de filmagem foi necessrio para eliminar os efeitos que precedem os ajustes na postura sentada [9].
92 Tabela II Posturas utilizadas para a coleta de dados.

Posies P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9
sentado na cadeira, sem utilizar abdutor, membros superiores sem apoio e ps sem apoio plantar sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, ps sem apoio plantar e com utilizao de abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, ps apoiados mantendo um ngulo de 90 em relao s pernas e com abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores apoiados sobre a mesa altura do trax, e ps mantidos com apoio plantar formando um ngulo de 90 em relao s pernas com abdutor de coxas sentado no banco, membros superiores apoiados sobre a mesa altura do trax, ps sem apoio plantar, utilizando abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores apoiados sobre a mesa altura do trax, ps apoiados formando um ngulo de 90 em relao s pernas, utilizando abdutor de coxas sentado na cadeira, membros superiores sem apoio, ps apoiados formando um ngulo de 90 em relao s pernas com abdutor de coxas sentado na cadeira com abdutor de coxas sentado na cadeira, sem abdutor de coxas, ps e membros superiores sem apoio
Foram realizados os registros da filmagem com os participantes posicionados em vista lateral filmadora. Para o registro da filmagem, a filmadora permaneceu fixa em um trip, em nvel, a uma altura de 0,80 cm do solo e a uma distncia de 3 m do participante. Estes valores foram mantidos sem variao durante toda a situao experimental, pois permitiram uma maior fidedignidade e constncia na coleta dos dados. Para esta coleta, foram utilizados uma cmera filmadora da marca Sony, modelo Handycan CCD- FX230BR, fixada a um trip com nvel, um vdeo cassete da marca Sony, um computador PC486, com placa de vdeo blaster FS-200. A anlise dos dados foi realizada por fotogrametria computadorizada. Assim, as imagens de cada voluntrio nas diferentes posturas foram armazenadas em fita de vdeo e, posteriormente, reproduzidas em vdeo cassete acoplado a um microcomputador, no qual foram capturadas as imagens congeladas, nos diversos momentos, por intermdio de uma placa de vdeo blaster. As imagens foram convertidas em arquivos de extenso bmp, em escala de cinza, para otimizar a velocidade de manuseio dos dados, obtendo-se um trabalho com menor nmero de bytes a serem registrados. Com as imagens gravadas no computador em forma de arquivos, realizaram-se os ajustes, a digitalizao e a quantificao por meio do programa Alcimagem 2.0. Analisou-se o ngulo formado pelos pontos demarcados nas apfises espinhosas T12-L3-L5 que determinou a angulao da curvatura lombar. Os dados obtidos, em cada postura, foram submetidos anlise estatstica descritiva por meio do Teste de Anlise de Varincia No Paramtrica de Friedman, para determinar se haviam diferenas significativas entre elas, e pelo Teste de Comparaes Mltiplas, para verificar em quais situaes os ajustes posturais ocorridos eram estatisticamente significantes.
Resultados
Na Tabela III temos os dados encontrados na anlise estatstica descritiva. A mediana atinge os menores valores em posies nas quais os indivduos utilizaram a mesa para apoio dos braos (P4 = 14,56, P5 = 12,32 e P6 = 11,93), sendo indicativo de que esse mobilirio contribuiu para a preservao da curvatura lombar. A mediana na posio P9 (30,73), ou seja, quando todo o mobilirio adaptado foi retirado, teve um maior valor, indicando que ocorreu uma piora da postura nessa situao. Verificouse, tambm, que a mediana em P3 (25,87), quando se utilizou o apoio para os ps, foi maior do que os valores encontrados nas demais posies, exceto em P9 (30,73), indicando que essa posio, tambm, favoreceu a inverso da curvatura lombar. Observa-se que nas posies P4 (145,48%), P5 (147,02%) e P6 (128,18%) os coeficientes de variao apresentaram valores altos, indicando que a utilizao da mesa para apoio dos braos interfere, diferentemente, no ngulo da curvatura lombar em cada indivduo estudado. Isto se deve a heterogeneidade da amostra estudada. A anlise estatstica da angulao da curvatura da regio lombar por meio do Teste de Anlise de Varincia de Friedman mostrou-se significante (p < 0,0001), portanto existem, pelo menos, dois postos mdios diferentes. Os resultados das comparaes entre os postos mdios, obtidos por meio do Teste de Comparaes Mltiplas para a curvatura lombar, foram significantes nas seguintes situaes: P1 comparado a P3; P1 comparado a P4; P1 comparado a P5; P1 comparado a P6; P1 comparado a P9; P2 comparado a P3; P2 comparado a P6; P2 comparado a P9; P3 comparado a P4; P3 comparado a P5; P3 comparado a P6; P3 comparado a P7; P3 comparado a P8; P4 comparado a P8; P4 comparado a P9; P5 comparado a P8;
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Tabela III Descrio da variao angular na regio lombar da amostra estudada
P1 N 10 P2 10 3,18 29,68 26,50 16,64 16,77 8,56 51,05 P3 10 18,15 34,33 16,18 25,87 25,40 5,08 19,99 P4 10 -18,18 27,27 45,45 14,56 9,98 14,52 145,48 P5 10 -22,72 25,54 48,26 12,32 9,44 13,89 147,02 P6 10 -11,71 25,55 37,26 11,93 9,46 12,13 128,18 P7 10 5,45 32,35 26,90 15,02 16,11 8,13 50,45 P8 10 4,58 28,30 23,72 19,88 18,82 6,43 34,18
14,22 a 23,42
93
P9 10 18,43 41,38 22,95 30,73 31,44 7,05 22,42

26,40 a 36,49
Mnimo 12,32 Mximo 36,98 Amplitude total 24,66 Mediana 19,62 Mdia aritmtica. 21,62 Desvio Padro 7,68 Coefic. de variao %35,55
IC (95%) 16,12 a 27,12
10,65 a 22,90 21,77 a 29,03
-0,41 a 20,36 -0,49 a 19,38 0,79 a 18,14 10,30 a 21,92
P5 comparado a P9; P6 comparado a P7; P6 comparado a P8; P6 comparado a P9; P7 comparado a P9 e P8 comparado a P9. A comparao entre os demais postos no mostrou significncia estatstica. Quando a diferena entre os postos resultou em um valor positivo, indicou que a curvatura lombar estava tendendo concavidade, havendo, portanto, melhora na postura. Quando a diferena entre os postos resultou em valor negativo a curvatura da regio lombar estava tendendo a convexidade, ou seja, estava ocorrendo uma inverso da curvatura, piorando, por conseqncia, a postura (Tabela IV). Como as diferenas entre os postos P1 e P3 e P2 e P3 foram negativas, entendeu-se que a utilizao do apoio para os ps favoreceu a inverso da curvatura lombar, piorando a postura dos participantes. As diferenas entre P1 e P4, P1 e P5, P1 e P6, P2 e P6, P3 e P4, P3 e P5, P3 e P6 resultaram em valores positivos, indicando que a utilizao da mesa para apoio dos membros superiores, independentemente do uso do apoio para os ps, favoreceu o surgimento da curvatura lombar. Como as diferenas entre os valores dos postos P3 e P7, P3 e P8 foram positivas, considerou-se que a posio sentada, com abdutor para as coxas e com apoio ou no para os ps, aps a retirada da mesa para apoio dos membros superiores, melhor para o posicionamento da curvatura lombar do que a posio inicial, na qual utilizou-se o abdutor e o apoio para os ps. A comparao entre os valores obtidos nos postos mdios P4 e P8, P5 e P8, P6 e P7; P6 e P8 foi negativo, portanto, a retirada da mesa para apoio dos membros superiores favoreceu a deteriorao da curvatura lombar. Os resultados obtidos da comparao entre os postos mdios P1 e P9, P2 e P9; P4 e P9, P5 e P9, P6 e P9, P7 e P9, P8 e P9 foram valores negativos, implicando assim que a posio final, na qual todo o mobilirio adaptado retirado, significativamente pior para o posicionamento da curvatura lombar do que todas as demais posies, exceto a posio P3. Desta forma, existe indicativo de que o tempo de permanncia na posio sentada pode ser uma varivel importante para a manuteno da postura.
Tabela IV Resultado do Teste de Comparao Mltiplas do grupo em estudo para a regio lombar.
Comparaes mltiplas: valor crtico = 18,003 Contraste de grupos P1 P2 P1 P3 P1 P4 P1 P5 P1 P6 P1 P7 P1 P8 P1 P9 P2 P3 P2 P4 P2 P5 P2 P6 P2 P7 P2 P8 P2 P9 P3 P4 P3 P5 P3 P6 P3 P7 P3 P8 P3 P9 P4 P5 P4 P6 P4 P7 P4 P8 P4 P9 P5 P6 P5 P7 P5 P8 P5 P9 P6 P7 P6 P8 P6 P9 P7 P8 P7 P9 P8 P9 Contraste de diferena entre postos (54,0 47,0) = 7,0 (54,0 76,0) = -22,0 (54,0 31,0) = 23,0 (54,0 31,0) = 23,0 (54,0 28,0) = 26,0 (54,0 49,0) = 5,0 (54,0 50,0) = 4,0 (54,0 84,0) = -30,0 (47,0 76,0) = -29,0 (47,0 31,0) = 16,0 (47,0 31,0) = 16,0 (47,0 28,0) = 19,0 (47,0 49,0) = -2,0 (47,0 50,0) = -3,0 (47,0 84,0) = -37,0 (76,0 31,0) = 45,0 (76,0 31,0) = 45,0 (76,0 28,0) = 48,0 (76,0 49,0) = 27,0 (76,0 50,0) = 26,0 (76,0 84,0) = -8,0 (31,0 31,0) = 0,0 (31,0 28,0) = 3,0 (31,0 49,0) = -18,0 (31,0 50,0) = 19,0 (31,0 84,0) = -53,0 (31,0 28,0) = 3,0 (31,0 49,0) = -18,0 (31,0 50,0) = -19,0 (31,0 84,0) = -53,0 (28,0 49,0) = -21,0 (28,0 50,0) = -22,0 (28,0 84,0) = -56,0 (49,0 50,0) = -1,0 (49,0 84,0) = -35,0 (50,0 84,0) = -34,0 Resultado NS S S S S NS NS S S NS NS S NS NS S S S S S S NS NS NS NS S S NS NS S S S S S NS S S
S: Significativo, NS: No Significativo
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Discusso
O perodo de tempo em que o indivduo com paralisia cerebral espstica permanece sentado foi uma varivel que exerceu forte influncia nas condies de manuteno de uma postura adequada. Os dados encontrados neste estudo indicaram que, quanto maior o tempo que os indivduos com paralisia cerebral espstica permanecem sentados, pior a postura adotada, visualizada na regio lombar. Parece-nos que as curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral em pessoas com paralisia cerebral tendem a deteriorar, provavelmente, porque os msculos atingem um estado de fadiga mais rpido durante o trabalho esttico [10] e apresentam uma capacidade reduzida para controlar e alterar a aplicao de foras musculares [11]. Assim, no decorrer do dia, necessrio dar oportunidades para estes indivduos modificarem sua postura, bem como possibilitar a utilizao de um mobilirio que proporcione o alinhamento adequado dos segmentos corporais e a manuteno das curvaturas fisiolgicas. Estas estratgias poderiam minimizar ou prevenir os encurtamentos, contraturas e deformidades no corpo, possibilitando o desenvolvimento global destes indivduos. Em relao utilizao da mesa, com recorte em semicrculo altura do trax para apoio dos membros superiores, constatou-se que foi o recurso que mais interferiu na angulao da curvatura lombar e, por conseqncia, no posicionamento do tronco no espao, indiferentemente utilizao de outros acessrios. O uso da mesa proporcionou o endireitamento do tronco, pois restabeleceu a curvatura fisiolgica da regio lombar, conseqentemente a retroverso plvica diminuiu e a cabea alinhou-se com o corpo. A manuteno das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral primordial, pois aumenta a resistncia da coluna carga, oferece a elasticidade necessria ao movimento do tronco e preserva a integridade dos discos intervertebrais [12]. Essa postura considerada fundamental, tambm, para a inibio de reflexos patolgicos e para estimular o desenvolvimento perceptual e cognitivo das pessoas com paralisia cerebral. Estudos realizados por Nwaobi [1], Myhr & Von Wendt [2], MCClenaghan et al. [13] e Pope et al. [3] confirmam que o alinhamento e a estabilidade postural adequada melhoram o desempenho funcional de crianas com paralisia cerebral, quando sentadas. Assim, os resultados encontrados em nosso trabalho ratificam as afirmaes de Myhr & Von Wendt [14,2] e Myhr et al. [15] que preconizam a utilizao da mesa com recorte em semicrculo altura do trax, para melhorar o controle da cabea, estimular a simetria e a experimentao sensorial de membros superiores, alm de facilitar o aparecimento das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral.
O abdutor para coxas, utilizado neste estudo, no mostrou ser suficiente para provocar modificaes significantes na angulao da curvatura lombar dos indivduos com paralisia cerebral espstica. Isso pode ter ocorrido devido ao modelo de abdutor utilizado, ou seja, fixo no assento da cadeira. Apesar desse tipo de recurso manter os quadris abduzidos, ele no eficaz no posicionamento do indivduo na cadeira, pois no evita o deslizamento do corpo, uma vez que no exerce nenhuma fora de conteno contrria. Portanto, seria recomendada a utilizao de uma rtese contra extensora/abdutora fixa, posicionada na altura da regio do joelho que teria como funo manter o quadril abduzido e exercer uma fora contrria quela exercida pelo encosto da cadeira, o que evitaria o escorregamento do indivduo. Os estudos de Green & Nelham [16] corroboram com tais afirmaes. O bloqueio na regio do joelho exerceria uma fora em direo contrria a do encosto da cadeira facilitando a manuteno da flexo do quadril em 90 e, conseqentemente, estabelecendo uma ao equilibrada entre a musculatura agonista e antagonista que envolve a articulao do quadril. A manuteno da flexo do quadril em 90 promoveria o relaxamento da musculatura do quadril, inibindo a fixao do padro patolgico e contribuindo para o posicionamento da pelve em anteverso, resultando na restaurao da curvatura lombar. Quanto utilizao do apoio para os ps, o estudo indicou que este recurso colaborou para a inverso da curvatura lombar. A anlise sugeriu que a posio sentada com os ps apoiados favoreceu o desencadeamento de modificaes bsicas no alinhamento das estruturas corpreas, tais como: a curvatura lombar foi retificada e a pelve foi posicionada em retroverso. As pessoas com paralisia cerebral espstica, geralmente, apresentam inmeros encurtamentos musculares. Baseado no conceito de cadeias musculares, o estiramento realizado em um msculo isolado ser, obrigatoriamente, recuperado por um encurtamento em um outro ponto qualquer da cadeia [17]. Portanto, a ao de sentar com os ps apoiados, nesses indivduos, parece ter sido suficiente para promover um estiramento na regio da panturrilha, que provavelmente tracionou os msculos squiostibiais, resultando na bscula posterior da pelve e na trao do tronco para trs, favorecendo a fixao do padro patolgico e o escorregamento da cadeira.
Concluso
Considerando que o portador de paralisia cerebral espstica tem uma tendncia natural a encurtamentos e contraturas musculares, devido existncia de dificuldades na modulao do tnus muscular e alteraes morfolgicas, fisiolgicas e mecnicas das fibras musculares, a utilizao de mobilirio que leve a um mau posiciona-
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cerebral espstica: consideraes sobre a literatura especializada. Revista Brasileira de Educao Especial 2001;7:25-34. 7. Kendal HO, Kendal FP, Wadsworth GE. Msculos, pruebas y funciones. Barcelona: Jims; 1979. 8. Hoppenfield S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 1987. 9. Nwaobi O, Brubaker CE, Cusick B. Electromyographic investigation of activity in cerebral-palsied children in different seating positions. Dev Med Child Neurol 1983;25:175-83. 10. Karvonen MJ, Kostela A, Noro A. Preliminary report on the sitting postures of school children. Ergonomics 1962;5:471-7. 11. Dupuis CA, Hoshizaki TB, Gledhill R., Batista WC. Uma comparao biomecnica de dois sistemas de assento para crianas portadoras de paralisia cerebral moderada. Rev Bras Cinc Mov 1991;5:22-30. 12. Andersson BJG, rtengren R, Nachemson A. Lumbar disc pressure and myoelectric back muscle activity during sitting. Scand J Rehab Med 1974;6:104-14. 13. Mcclenaghan B, Thombs L, Milner M. Effects of seatsurface inclination on postural stability and function of the upper extremities of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1992;34:40-8. 14. Myhr U, Von Wendt L. Reducing spasticity and enhancing postural control for the creation of a function sitting position in children with cerebral palsy: a pilot study. Phys Theor and Pract 1990;6:65-76. 15. Myhr U, Von Wendt L, Norrlin S, Radell U. Five year follow-up of functional sitting position in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995;37:58796. 16. Green, EM, Nelham RL. Development of sitting ability, assessment of children with a motor handicap and prescription of appropriate seating systems. Prosthet Orthot Int 1991;15:203-16. 17. Souchard P. E. O stretching global ativo: a reeducao postural global a servio do esporte. So Paulo: Manole; 1996.
mento da coluna vertebral funcionaria como fator desencadeante de inmeras compensaes, que seriam responsveis pelo agravamento dos encurtamentos, contraturas musculares e, posteriormente, deformidades. Para minimizar os efeitos negativos da manuteno da postura sentada, recomendada a utilizao de um mobilirio, que possibilite a manuteno das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral e que, ao mesmo tempo, favorea e maximize a aquisio das funes motoras dos membros superiores.
Agradecimentos
Ao Dr. Mrio Antnio Barana, por disponibilizar o programa Alcimagem 2.0 para a anlise dos dados e ao Dr. Sebastio Marcos Ribeiro de Carvalho, pelo auxlio na anlise estatstica do estudo.
Referncias
1. Nwaobi O. Seating orientation and upper extremity function in children with cerebral palsy. Phys Ther 1987;67:1209-12. 2. Myhr U, Von Wendt L. Improvement of function sitting position for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1991;33:246-56. 3. Pope PM, Bowes CE, Booth E. Postural control in sitting. The SAM system: evaluation of use over three years. Dev Med Child Neurol 1994;36:241-52. 4. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in children with spastic diplegia: muscle activity during perturbations in sitting. Dev Med Child Neurol 1996;38:379-88. 5. Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev 1988;22:591-6. 6. Braccialli LMP, Manzini EJ, Vilarta R. Influncia do mobilirio adaptado na performance do aluno com paralisia
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Artigo original Efeito do laser teraputico na cicatrizao tendinosa: estudo experimental em ratos
Effect of therapeutic laser in tendon healing: experimental study in rats
Marcelo Rodrigo Tavares, M.Sc.*, Nilton Mazzer, D.Sc.**, Mnica Pastorello, M.Sc.*** *Fisioterapeuta pela UNIFENAS,, Docente da Disciplina de Anatomia do Sistema Locomotor e Anatomia de rgos e Sistemas, Supervisor do Estgio em Traumatologia e Ortopedia do Curso de Fisioterapia UNIFENAS Campus Alfenas MG, **Ps Doutor, Livre Docente Professor Associado, Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, FMRP USP RP, ***Mdica pela USP RP, Responsvel pelo Setor de Patologia do Hospital da Clnicas da FMRP USP

Resumo
Este estudo experimental visa observar as alteraes causadas pela irradiao do laser (904nm), no tendo calcneo, em ratos. Foram utilizados 30 ratos, divididos em dois grupos, um com 20 e outro com 10 animais. Todos os animais foram submetidos tenotomia do tendo calcneo direito. O tratamento com laser foi iniciado aps 24 horas em um dos grupos, com a dose de 4 J/cm2; e o outro grupo foi utilizado como controle. Os grupos foram divididos em subgrupos, e os animais, sacrificados em perodos distintos, no 8 e 15 ps-operatrio. O tendo foi submetido anlise histolgica pela microscopia de luz. Houve diferena, estatisticamente significante (p < 0,05), entre controle e tratado, na deposio de colgeno e presena de clulas inflamatrias. Este estudo sugestiona que a terapia a laser, proporciona a acelerao da cicatrizao na tenotomia calcneana em ratos, pelo aumento da deposio de colgeno, tanto na fase inicial, como na fase tardia do tratamento.
Palavras-chave: laser teraputico, tenotomia, cicatrizao.
Abstract
The aim of this study was to observe the alterations caused by laser (904nm) in the calcaneal tendon of rats. Thirty rats were divided in 2 groups one with 20 and other with 10 animals, all ofthem submitted to right calcaneal tendon tenotomy. One group started laser treatment at a dose of 4 J/cm2 24 hours after surgery, the other being used as control. Both groups were divided in subgroups, sacrificed at different times on the 8th and 15th postoperative day, respectively. The tendon was submitted to histology analysis using light microscopy. There was a statistically significant difference (p < 0.05) between control and treated group in collagen deposition and presence of inflammatory cells. This study suggests that laser therapy accelerates healing in calcanean tenotomy in rats by increase collagen deposition both in the early and late parts of the treatment.
Key-words: therapeutic laser, tenotomy, healing.
Introduo
Vrios estudos foram realizados, no sentido de minimizar os problemas da cicatrizao tendinosa. Os que mais se destacam esto relacionados com a tcnica cirrgica empregada [1], mobilizaes e imobilizaes [2], utilizao de recursos fsicos para acelerar o processo de reparao tecidual [3-6]. A radiao a laser tem sido usada para acelerar os processos cicatriciais, tanto em estudos experimentais, quanto na prtica fisioteraputica [3,7,8].
Alguns autores [7-10] relatam que o efeito do laser teraputico que mais se destaca o cicatrizante. Este caracterizado por trs fatores principais: a) Incremento produo de ATP. Acredita-se que o laser eleva a produo de ATP [11], proporcionando um aumento da atividade mittica [7-10] e um aumento da sntese de protena, por intermdio da mitocndria [12,13]. Tem-se, como conseqncia, o aumento da regenerao tecidual em um processo de reparo [7-10]; b) Estmulo microcirculao, que aumenta o aporte de elementos nutricionais associado ao aumento da velo-
Recebido em 20 de maro de 2004, aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Marcelo Rodrigo Tavares, Clnica de Fisioterapia - HUAV, Rua Geraldo Freitas da Costa, 120, 37130000 Alfenas MG, Tel: (35)3299-3549, E-mail: marcelo.tavares@unifenas.br
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cidade mittica, facilitando a multiplicao das clulas [7,9]; c) Formao de novos vasos a partir dos pr-existentes [7-9,14,15]. Muitos autores [16-18] indicam a utilizao do laser As-Ga para obter cicatrizao dos tecidos. Outros autores [5] demonstraram que o laser teraputico He-Ne possui um efeito cicatrizante, atravs da estimulao da matriz colagenosa. Foram utilizados 24 coelhos da raa Nova Zelndia, com os quais realizouse uma tenotomia no tendo de Aquiles, seguido de sutura. Os animais foram imobilizados e submetidos a uma dose de 1 J/dia do laser He-Ne (632,8 nm), por 14 dias, no tendo de Aquiles. No 15 dia os coelhos eram sacrificados e o tendo, excisado para posterior anlise bioqumica. Observaram um aumento de 26% de colgeno, quando comparando com o grupo controle. Baseado nestas evidncias, o objetivo deste estudo foi analisar o efeito do laser teraputico As-Ga na cicatrizao do tendo calcneo de ratos, atravs da microscopia de luz.
Os animais foram sacrificados no 8 e 15 dia psoperatrio e distribudos nos grupos conforme a Tabela I.
Tabela I Demonstra a diviso dos animais nos grupos, nmero de aplicaes de laser e dia do sacrifcio dos animais.
Grupos A1 A2 B1 B2 N 10 10 5 5 AL 7 14 DS 8 15 8 15
N = nmero de ratos por grupo, AL = Aplicaes do laser, DS = Dia do sacrifcio do animal.
Mtodos
O aparelho de laser utilizado foi um modelo clnico porttil, de AsGa com comprimento de onda de 904 nm, e com pico de potncia de 15 W, potncia mdia de 3 a 7 mW, com a durao de pulso de 180 ns e frequncia de 2000 Hz. Foram utilizados 30 ratos albinos, machos, da linhagem Wistar, de idade adulta e peso variando de 200 a 250g. Durante o experimento, os ratos permaneceram em gaiolas de polietileno, contendo quatro animais cada, com condies de temperatura, iluminao e ventilao adequadas, e tambm com livre acesso gua e alimentao. A anestesia de todos os grupos, foi realizada por inalao de ter etlico, em uma cmara de dessecao. Logo aps, foi realizada a tricotomia na perna direita (regio posterior) dos animais e, em seguida, foram realizadas as seguintes etapas: posicionamento do animal em decbito ventral e fixao dos membros; anti-sepsia da pele com lcool iodado 4%; colocao de campos frenestrados; inciso longitudinal na regio posterior do tendo calcneo direito; isolamento e tenotomia total do tendo calcneo direito na regio intermdia (entre a juno miotendinosa e a insero); fechamento da pele com sutura simples, com fio de polister / algodo 2-0; aplicao de lcool iodado sobre a sutura, sendo esta deixada sem curativos. Aps a cirurgia, os animais foram identificados e divididos aleatoriamente em dois grupos, um com tratamento a laser (grupo A) e outro para controle (grupo B), os quais, possuindo, respectivamente, 20 e 10 animais, subdivididos em dois subgrupos, com 10 animais (A1 e A2) e 5 animais (B1 e B2). O grupo A recebeu aplicaes com o laser 24 horas aps a cirurgia, com irradiaes dirias por 7 dias consecutivos.
Os animais do grupo A, foram tratados com a dose de 4 J/cm2. O mtodo usado foi o da aplicao direta pontual (de apenas um ponto no local da tenotomia) sobre a pele do animal. As radiaes foram feitas na mesma hora do dia, observando o perodo de 24 horas entre as aplicaes. Cada animal foi sacrificado com dose excessiva do anestsico (ter etlico), por via respiratria. Posteriormente foi realizada a dissecao do tendo calcneo, procurando-se preserv-lo ao mximo. Foi feito um corte rente ao osso calcneo e outro na juno miotendinosa do msculo trceps sural, no membro plvico direito. O tendo foi colocado em um cassete e mantido em lcool 70% para a fixao, com volume 10 vezes superior ao volume da pea. As lminas dos tendes foram preparadas da seguinte forma: (a) descrio, (b) desidratao, (c) difuso com xilol, (d) impregnao com parafina, (e) incluso e (f) microtomia. Foram realizados cortes longitudinais do local da leso, sendo estes cortes de cinco micras, corados por Hematoxilina de Harris/ Eosina-Floxina e Tricrmico de Masson. As lminas foram, ento, analisadas por microscopia de luz e os resultados, registrados por uma anlise semiquantitativa da reao inflamatria, definida por: presena de clulas inflamatrias (macrfagos e leuccitos), fibroblastos, deposio de colgeno, neovascularizao, presena de necrose e presena de microcalcificaes, em graus que variam de: ausente (-), presena leve (+), presena moderada (++) e presena acentuada (+++). A presena de clulas inflamatrias foi classificada, tambm, em focal (F) e difusa (D) e a formao de novos vasos nunca era ausente e sim normal (N). Os registros em cruzes (+), foram revertidos em valores numricos, da seguinte maneira: 0 para (-), 1 para (+), 2 para (++) e 3 para (+++); foram tambm considerados valores intermedirios, tais como: 0,5 para (-/+), 1,5 para (+/++) e 2,5 para (++/+++). A anlise estatstica foi feita atravs do teste de contraste de mdias, onde a mdia de cruzes de cada varivel foi comparada entre os grupos de tratamento e nos diferentes tempos de sacrifcio O teste t student foi realizado em relao significncia p < 0,05.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 1 Microscopia do tendo calcneo de rato sacrificado no 8 PO, corados pela Hematoxilina-Eosina. Corte longitudinal, mostrando maior presena de colgeno no grupo tratado e menor presena de clulas inflamatrias tambm no grupo tratado. Aumento de 400x (A1= grupo tratamento e B1= grupo controle).
O laser AsGa 904 nm foi escolhido porque, alm de possuir um maior poder de penetrao, em torno de 1,4 milmetros (mm), o seu tamanho reduzido, facilitando o manuseio. O custo do aparelho menor (em relao aos outros presentes no mercado), ele seguro e de simples aplicao [19]. A dose de 4 J/cm2 foi utilizada por estar na faixa 3 6 J/cm 2, que responsvel pelo efeito cicatrizante [6,9,18,20]. Durante irradiao, a caneta do aparelho foi posicionada a um ngulo de 90, em relao ao tendo do animal, procurando, portanto, diminuir o ndice de disperso das ondas eletromagnticas [8]. A ponta da caneta esteve em contado direto com a pele, no stio da leso. A aplicao do laser foi sempre realizada 24 horas aps a leso, com a inteno de iniciar o tratamento na fase aguda de cicatrizao, portanto, observando os efeitos do laser AsGa nos eventos primrios do reparo tendinoso. No grupo tratado, houve radiao na fase aguda pelo perodo de 7 dias consecutivos (10 animais), e outros 10 animais foram mantidos, por mais sete dias, tambm consecutivos, conforme a tabela I. O tempo para interveno laserterpica foi realizado considerando os eventos celulares e extracelulares, bem como as alteraes ultra-estruturais do estgio inicial e tardio do processo de reparo [21,22]. Optamos em sacrificar os animais 24 horas aps a ltima aplicao de laser, portanto, no 8 dia ps-operatrio (para analisar a fase inicial) e 15 dia ps-operatrio (para analisar a fase tardia do processo de reparo tendneo). Houve diferena estatstica muito significante no contraste de mdias da presena de clulas inflamatrias, entre os grupos controle (B1) e tratamento (A1) na fase inicial de reparo, prevalecendo uma maior quantidade de clulas inflamatrias no subgrupo B1. Na fase tardia no houve diferena estatstica significante, entretanto, em valores absolutos, no subgrupo A2 verificou-se um ndice maior de presena de clulas inflamatrias. Verificamos, tambm, diferena estatstica significante no contraste de mdias entre fase inicial (A1) e tardia (A 2) de tratamento. Prevaleceu um ndice maior de presena de clulas inflamatrias no subgrupo A2. No contraste de mdias entre fase inicial (B1) e tardia (B2) do controle, no houve diferena estatstica significante, porm, em valores absolutos, observou-se um ndice maior de presena de clulas inflamatrias no subgrupo B1. Outros autores [18] tambm encontraram em seu experimento uma menor quantidade de infiltrado inflamatrio, aps a aplicao do laser. Entretanto, alguns autores [7-9,23] descrevem o efeito anti-inflamatrio do laser, que encontramos em nosso experimento, ao menos na fase inicial da cicatrizao.
No contraste de mdias entre o controle e o tratado na fase inicial e tardia, no houve diferena estatstica significativa na neovascularizao, com valores absolutos tambm iguais para A1 e B1, e A2 com maior vascularizao do que B2 (Figuras 1, 2, 3 e 4). Comparou-se o grupo tratado na fase inicial e tardia, com relao a neovascularizao, onde observou-se diferena estatstica altamente significativa com prevalncia de maior grau de vascularizao no subgrupo A2. Nos subgrupos controle, no houve diferena estatstica significativa, entretanto observou-se maior grau de vascularizao no subgrupo B2. Alguns autores [14] demonstraram que o laser promove a formao de novos vasos a partir dos pr-existentes no stio da leso, porm, h muitas variaes em relao ao nosso experimento, como por exemplo, a dose utilizada, o tipo de laser, o animal e o tipo de tecido estudado. importante ressaltar que outros autores [10,15] concordam com este efeito do laser. Na comparao entre o controle e o tratado, com relao presena de fibroblastos na fase inicial e tardia, no houve diferena estatisticamente significativa. Entretanto, houve uma pequena diferena em valores absolutos, com maior presena de fibroblastos nos subgrupos B1 e B2.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 2 Comparao das mdias entre os grupos A1 e B1 Histograma ilustrando o comportamento das variveis no 8 PO. Os resultados so obtidos atravs das mdias de cada varivel.
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Em contraste, houve diferena estatstica muito significativa, comparando-se a fase inicial e tardia do tratamento, com prevalncia de maior quantidade de fibroblastos no subgrupo A1. J no grupo controle no houve diferena estatstica significativa, porm, houve diferena em valores absolutos, sendo que o subgrupo B1, com maior presena de fibroblastos.
Figura 3 Microscopia do tendo calcneo de rato sacrificado no 15 PO, corados por Tricrmico de Gomori. Corte longitudinal, mostrando maior presena de colgeno no grupo tratado. Aumento de 200x (A2 = grupo tratamento e B2= grupo controle).
Um autor [10] afirma que o laser promove a multiplicao dos fibroblastos, o que, no entanto, no foi demonstrado em nosso experimento. Outros autores relatam a maior presena de fibroblastos na fase inicial do processo de reparo [22,24-26]. Com relao presena de fibras de colgeno, houve diferena estatisticamente significante entre os grupos controle e tratamento na fase inicial de reparo. Tambm houve diferena estatstica, altamente significante, entre os grupos controle e tratado na fase tardia de reparo. Em ambos os casos, fase inicial e tardia, houve prevalncia de presena de fibras colgenas no grupo tratado. Na comparao do grupo tratado, entre fase inicial e tardia, no houve diferena estatstica significante. Isto ocorreu tambm na comparao do grupo controle entre fase inicial e tardia. Em ambos os casos, houve aumento de colgeno na fase tardia em valores absolutos. Alguns autores [5] concluram que o laser estimula a cura do tendo, atravs da produo aumentada de colgeno pela matriz colagenosa, porm, a dose utilizada foi menor, comparada com o nosso experimento. Vrios outros autores concordam que o laser promove a deposio acelerada de fibras de colgeno na zona de leso [10,15,25].
Figura 4 Comparao das mdias entre os grupos A2 e B2 Histograma ilustrando o comportamento das variveis no 15 PO. Os resultados so obtidos atravs das mdias de cada varivel.
Foi constatada, tambm, a presena de clulas gigantes multinucleadas em dois animais. Isto se deve, provavelmente, fuso de macrfagos, transformando-se em clulas epiteliides, que so o resultado de uma inflamao persistente [26]. A inflamao persistente pode ser explicada pela descarga de peso no membro lesado, j que os animais no foram imobilizados. Encontramos, ainda, a presena de metaplasia cartilaginosa em dois animais, um no grupo controle e outro no grupo tratamento. No encontramos na literatura nenhuma explicao para este fato.
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laser increase ATP level in cells cultivated in vitro. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 1995;27:21923. Greco M et al. Increase in RNA and protein synthesis by mitochondria irradiated with Helium Non laser. Biochem Biophys Res Commun 1989;163:1428-34. Passarella S et al. Increase in the ADP/ATP exchange in rat liver mitochondria irradiated in vitro by hlium neon laser. Biochem Biophys Res Commun 1988;156:97886. Bibikova A, Belkin V, Oron U. Enhancement of angiogenesis in regenerating gastrocnemius muscle of the toad (Bufo viridis) by low-energy laser irradiation. Anat Embryol 1994;190:597-602. Gonzlez MV, Cruaas JC. Comportamiento de la luz en la interaccion con los tejidos, en especial el laser de baja potencia. Boletim do Centro de Documentacin Lser de Meditec 1988;15-16:6-21. Longo L et al. Effect of diodes-laser silver arsenidealuminium (Ga-Al-As) 904 nm on healing of experimental wounds. Lasers Surg Med 1987;7:444-7. Anneroth G et al. The effect of low energy infra-red laser radiation on wound healing in rats. J Oral Maxillofac Surg 1988;26:12-7. Tatarunas AC, Matera JM, Dagli MLZ. Estudo clnico e anatomopatolgico da cicatrizao cutnea no gato domstico: utilizao do laser de baixa potncia GAAS (904 NM). Acta Cir Bras 1998;13:86-93. Kolari PJ. Penetration of unfocused laser light into the skin. Arch Dermatol 1985;277:342-4. Kana JS et al. Effect of low-power density laser radiation on healing of open skin wounds in rats. Arch Surg 1981;116:293-6. Enwemeka CS. Inflammation, cellularity, and fibrillogenesis in regenerating tendon: implications for tendon rehabilitation. Phys Ther 1989;69:816-25. Gigante A et al. Fibrillogenesis in tendon healing: an experimental study. J Biol Res Boll Soc. It Biol Sper Napoli 1996;7-8:203-10. Baxter D. Laserterapia de Baixa Intensidade. In: Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. So Paulo: Manole; 1998. p.191-210. Currier DP, Nelson RM. Dynamics of human biologic tissue. In: Enwemeka CS, Spielholz NI. Modulation of tendon grouth and regeneration by eletrical fields and currents. Philadelphia: F. A . Davis Company; 1992. p.23154. Baxter DG. Therapeutic lasers: theory and practice. New York: Churchill Livingstone;1994. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Inflamao e reparao In: Cotran RS, Kumar V, Robbins SL. Patologia estrutural e funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.44 -77.
Assim, pode-se ver que este estudo fornece evidncias do efeito benfico da irradiao por laser, com relao cicatrizao do tendo calcneo em ratos. Embora os estudos em animais, como os delineados acima, efetivamente avancem, e diminuam a lacuna existente entre a pesquisa e a prtica clnica, ainda restam alguns questionamentos a serem respondidos, tais como: dose ideal para um determinado tratamento; tipo de laser a ser utilizado; fase da inflamao ideal para a interveno laserterpica e outros.
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Concluso
Com base nos resultados encontrados, o laser AsGa 904nm, utilizado na dose de 4J/cm 2 , promoveu a deposio de colgeno no stio da leso na fase inicial e tardia. Alm disso, minimizou a presena de clulas inflamatrias na zona de leso, na fase inicial da cicatrizao do tendo calcneo de ratos.
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Referncias
1. Strickland JW. Flexor tendon surgery. J Hand Surg 1989;14b:261-72. 2. Enwemeka CS. Functional loading augments the initial tensile strength and energy absorption capacity of regenerating rabbit Achilles tendons. Am J Phys Med Rehabil 1992;71:31-8. 3. Albergel RP et al. Biostimulation of procollagen production by low energy lasers in human skin fibroblast cultures. J Invest Dermatol 1984;82:395-402. 4. Gum SL et al. Combined ultrasound, electrical stimulation and laser promote collagen synthesis with moderate changes in tendon biomechanics. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:288-96. 5. Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. Laser photostimulation of collagen production in healing rabbit Achilles tendons. Lasers Surg Med 1998;22:281-7. 6. Schimitt I et al. Os efeitos da radiao laser arseneto de glio (AsGa) sobre a regenerao de tendes em ces. Braz J Vet Res Anim Sci 1993;30:145-9. 7. Silva EC, Filho AH, Musskopf DE. Radiao Laser. In: Rodrigues EM. Manual de recursos teraputicos. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.17-35. 8. Veoso MC. Laser em Fisioterapia. So Paulo: Lovise; 1993. 9. Colls J. La terapia laser hoy. Barcelona: Centro de Documentacin Lser de Meditec; 1984. 10. Herrero C. Los efectos terapeuticos. Boletim do Centro de Documentacin Lser de Meditec 1988;15-6:22-6. 11. Karu T, Pyatibrat L, Kalendo G. Irradiation with He-Ne 18.
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21.
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23.
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Artigo original A influncia da drenagem torcica intercostal fechada com selo dgua na respirao e voz, em sujeitos hospitalizados com doenas pleuropulmonares
The intercostal thoracic close drainage influence with underwater seal in breathing and voice in hospitalized patients with pleuropulmonary diseases
Jlia Barreto Bastos de Oliveira*, Jacy Perissinoto, D.Sc.**, Llian Ktia Barroso Moura***, Denise Gonalves Moura**** *Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza Unifor, **Orientadora do Mestrado em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, ***Fonoaudiloga do Hospital Geral de Fortaleza HGF, ****Graduanda em Fisioterapia da Universidade de Fortaleza Unifor Parte de tese (mestrado) em Cincias dos Distrbios da Comunicao Humana: Campo Fonoaudiolgico Mestrado Interinstitucional Universidade Federal de So Paulo UNIFESP/EPM Universidade de Fortaleza UNIFOR CE

Resumo
Este estudo objetivou verificar a influncia do dreno torcico intercostal fechado com selo dgua na respirao e voz, em sujeitos portadores de doenas pleuropulmonares. Foram avaliados 18 sujeitos com drenagem torcica intercostal fechada com selo dgua de ambos os sexos, com faixa etria de 18 a 74 anos de idade. Foram realizadas duas avaliaes envolvendo voz e respirao, sendo a primeira, 48 horas aps a colocao do dreno e, a segunda, logo aps a retirada do dreno, incluindo anamnese respiratria e fonoaudiolgica; medidas de cirtometria do trax; propedutica pulmonar; testes de medidas de Pimax e Pemax; testes de funo pulmonar, avaliando o VCI e CVF; testes pneumofonoarticulatrios (TMF, CFS, CFC, TMFP e TMFO) e questionrio sobre o comportamento da respirao e voz. O comportamento dos dois grupos se assemelhou, em termos de medida-resumo, com mdias da cirtometria com dreno SAIF 91,58 cm, SAEF 89,69 cm, XIF 93,17 cm, XEF 91,11cm, BIF 88,17cm e o BEF 86,08 cm. As mdias da presso respiratria mxima foram: Pimax 71,11 cm H 2O, Pemax 61,94 cm H2O. Quanto s mdias da funo pulmonar: VCI 427,78ml, CVFNNO 2169,44 ml e CVFNO 2316,11ml. Sem dreno: SAIF 92,08 cm, SAEF 89,08 cm, XIF 92,86 cm, XEF 90,36 cm, BIF 88,67 cm e BEF 85,36 cm e as mdias da presso respiratria mxima foram: Pimax 82,72 cm H 2O, Pemax 73,56cm H2O. Quanto s mdias da funo pulmonar: VCI
440,17 ml, CVFNNO 2587,22 ml e CVFNO 2762,22 ml. Na avaliao da voz com dreno, a mdia da CFS foi de 209,58, CFC de 207,05, TMFP 12,15s, TMFO/TMFP de 1,03s e, sem o dreno, a mdia da CFS foi de 134,15, CFC de 95,42, TMFP 2,81s, TMFO/TMFP de 0,54s. Concluiu-se que o dreno no exerce influncia quanto s medidas da mecnica respiratria; apesar dos sujeitos permanecerem com as mesmas alteraes pulmonares, no houve diferena quanto ao tempo pneumofonoarticulatrio; o nvel de sensao de desempenho respiratrio e vocal aumentou com o uso do dreno.
Palavras-chave: respirao, voz, drenagem torcica, doenas pleurais.
Abstract
The aim of this study was to check the influence of the closed intercostal underwater seal drain on respiration and voice in patients with pleuropulmonary disorders. There were 18 subjects with closed intercostal thoracic water seal drainage of both genders, with ages ranging from 18 to 74. There were two assessments on voice and respiration, the first one was 48 hours after the placement of the drain, and the second one right after its removal, including respiratory and phonoaudiological anamnesis, measure of the thoracic cyrtometry, pulmonary propedeutics, Pimax and Pemax tests, pulmonary function tests, checking on VCI and CVF, pneumophonoarticulatory tests (TMF, CFS, CFC, TMFP
Recebido em 21 de maro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Julia Barreto Bastos de Oliveira, Av. dos Bandeirantes, 76, CxP 106, Jacund 61760-000 Eusbio CE, Tel: (85) 260-3001 / (85) 9123.7421, E-mail: juliabbo@terra.com.br
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and TMFO) and a questionnaire on voice and respiration patterns. Both groups showed similar behavior as to the summary measure with averages of cyrtometry with the drain SAIF 91.58 cm, SAEF 89.69 cm, XIF 93.17 cm, XEF 91.11 cm, BIF 88.17 cm and BEF 86.08 cm. The maximum averages of respiratory pressure were: Pimax 71.11 cm H2O, Pemax 61.94 cm H2O. As to the measures of pulmonary function: VCI 427.78ml, CVFNNO 2169.44 ml and CVFNO 2316.11 ml. Without the drain: SAIF 92.08 cm, SAEF 89.08 cm, XIF 92.86 cm, XEF 90.36 cm, BIF 88.67cm and BEF 85.36cm and the maximum measures of respiratory pressure were: Pimax 82.72 cm H2O, Pemax 73.56cmH2O. As to the

measures of pulmonary function: VCI 440.17ml, CVFNNO 2587.22 ml and CVFNO 2762.22. On the voice examination with the drain, the average of CFS was 209.58, CFC 207.05, TMFP 12.15s, TMFO/TMFP 0.54s. Therefore, it is shown that the drain does not influence the measures of the respiratory mechanics; despite the subjects having presented the same pulmonary alterations, there was no difference on pneumophonoarticulatory timing; and that, with the drain, the level of vocal and respiratory performance increased.
Key-words: respiration, voice, thoracic drainage, pleural disorders.
Introduo
Na vivncia prtica, temos observado que muitas doenas pulmonares, insuficincia cardaca congestiva (ICC) e, at mesmo, os traumas torcicos, tendem a desenvolver doenas pleurais, como derrame pleural, pneumotrax, empiema pleural e hidropneumotrax. Essas doenas pleurais, quando instaladas, comprometem o sistema respiratrio como um todo, desde sua capacidade volumtrica at seu mecanismo de expanso e retrao, no sentido de no atuar na sua condio de complacente [1,2] . Essas patologias, quando evoluem para doenas pleurais, caracterizam-se, na sua grande maioria, por acmulo de lquido e/ou ar entre os folhetos pleurais, necessitando, quando indicado pelo mdico, que o paciente seja submetido a um procedimento mdico-cirrgico, no caso, a toracotomia, a fim de abrir acesso s pleuras ou at mesmo aos pulmes [2]. O acesso feito atravs de um dreno torcico intercostal fechado com selo dgua, cujo principal objetivo remover o lquido e/ou ar da cavidade pleural, alm de restabelecer a presso intrapleural, com a conseqente reexpanso pulmonar [3,4]. Pacientes submetidos drenagem torcica, por qualquer que seja a causa, ao serem avaliados pelo fisioterapeuta, apresentam alteraes significantes, tanto na mecnica respiratria envolvendo a elasticidade, a complacncia torcica e pulmonar, como na funo pulmonar, principalmente na capacidade vital (CV), no volume corrente (VC) e na capacidade residual funcional (CRF). Alm disso, h uma perda de qualidade na voz, percebida na fala: a voz pouco audvel, com caracterstica entrecortada [5-9]. Acreditava-se, no incio do sculo, que os distrbios respiratrios constituam a base das disfonias [7,8,9], embora alguns estudiosos no assunto no associem qualquer alterao da respirao com a voz, desde que seja capaz de manter um adequado fluxo de ar, necessrio para a emisso do som [10]. No entanto, sabe-se que o ar expirado contribui para a produo da fala e esse ar, ao sair dos pulmes, chega at a laringe, onde produzido o som por fora de ondas vibratrias. Hoit [11] descreveu a
importncia da respirao para a fala normal e para a produo da voz. Entretanto, no surpresa o fato de que a avaliao e o tratamento do comportamento da respirao sejam considerados importantes componentes do processo clnico, quando se trata de pacientes com distrbios de fala e voz. A experincia nos tem mostrado que respirar e falar exigem, alm do ar expirado, um controle excelente nas contraes cinticas e posturais dos msculos envolvidos e, quando isso no ocorre, os pacientes passam a apresentar movimentos desordenados do trax, o que causa incongruncia entre respirao e o movimento larngeo ou entre ataque vocal e a articulao [12-18]. Levando em conta as consideraes ora referidas, este estudo partiu da hiptese de que, apesar do comprometimento do sistema respiratrio, causado pelas doenas pleuropulmonares, o dreno torcico intercostal fechado com selo dgua influencia no comportamento da respirao e da voz, dentro de valores quantitativos e qualitativos das variveis mecnicas do sistema respiratrio e pneumofonarticulatrio; j que esse procedimento tem o objetivo de equilibrar as presses do sistema respiratrio, especialmente a presso pleural (Ppl), resultante de foras elsticas da caixa torcica e pulmo. A partir desta hiptese, a pesquisa tomou rumo para o seu desenvolvimento. A influncia do dreno torcico intercostal fechado com selo dgua na respirao e voz possibilitar maior viso nas abordagens teraputicas e integrao multidisciplinar, proporcionando melhor qualidade de vida para os pacientes drenados, portadores de doenas pleuropulomonares.
Objetivo geral
Este estudo objetivou verificar a influncia do dreno torcico intercostal fechado com selo dgua na respirao e na voz de sujeitos hospitalizados, com doenas pleuropulmonares e que foram submetidos a uma toracotomia para colocao do referido dreno.
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Objetivos especficos
1. Identificar o comportamento da mecnica respiratria dos sujeitos com dreno torcico intercostal fechado e sem ele. 2. Especificar os coeficientes fnicos e tempo mximo da fonao previsto, dos sujeitos com o dreno e aps sua retirada. 3. Registrar a percepo dos sujeitos quanto respirao e voz, antes da colocao do dreno, com o dreno e aps sua retirada.
Material e mtodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo / EPM, sob o cdigo CEP No 0495/03 datado de 25/09/03. Foi um estudo delineado como descritivo e comparativo, com abordagem quantitativa. Envolveu uma amostra de dezoito (18) sujeitos de ambos os sexos, na faixa etria de 18 a 74 anos de idade, portadores de doenas pleuropulmonares, em atendimento clnico no Hospital do Corao de Messejana, Fortaleza CE, no perodo de outubro de 2002 a maio de 2003, e que se submeteram a procedimentos cirrgicos do tipo toracotomia, para a colocao do dreno torcico com selo dgua. Os sujeitos includos na pesquisa foram todos aqueles que apresentassem estabilidade clnica [16,19,20], sendo selecionados atravs dos dados do pronturio e de informaes clnicas. Tabela I Medidas-resumo das variveis em estudo por grupo relacionadas
Grupo Varivel n Mnimo Mximo
Todos os sujeitos foram submetidos a duas avaliaes fisioterpicas respiratrias (pela pesquisadora fisioterapeuta) que avaliou medidas de expanso pulmonar, elasticidade, Pimax, Pemax [21-23], volume corrente (VC) e capacidade vital lenta (CVL). Foram realizadas, tambm, avaliaes fonoaudiolgicas, envolvendo Coeficiente Fnico Simples (CVF), Tempo Mximo de Fonao Previsto (TMFP) e Tempo Mximo de Fonao Obtido (TMFO) (pela fonoaudiloga especialista em voz) e um questionrio com informaes sobre respirao e voz [9,15]. A primeira avaliao foi realizada 48 horas aps a colocao do dreno, e a segunda avaliao, logo aps a retirada do mesmo. Os dados obtidos foram mostrados pelo mtodo estatstico de uma anlise descritiva Bussab Moretin [24], essencialmente clculos de medidas resumo, tabelas de contingncias e alguns grficos.
A Tabela I apresenta algumas medidas-resumo e intervalos de confiana para as mdias de cada uma das variveis para os dois grupos. Podemos observar que os comportamentos dos dois grupos se assemelham bastante, em termos das medidas-resumo. Tanto as mdias, quanto a variabilidade (CV%) apresentam valores prximos para a grande maioria das variveis. V-se, tambm, que todos os intervalos de confiana se interceptam, o que refora a idia do comportamento semelhante dos grupos.
avaliao fisioterpica respiratria dos sujeitos com dreno e sem dreno.
Intervalo de Confiana (95%) LI LS 95,36 93,99 97,58 95,47 93,49 91,43 87,06 73,48 520,72 2421,14 2658,21 96,11 93,29 97,23 94,87 94,08 91,29 102,12 88,63 503,25 2793,23 2960,50
Mdia Desvio-Padro CV(%)
com dreno
SAIF* SAEF* XIF* XEF* BIF* BEF* PiMAX* PeMAX* VCI* CVFNNO* CVFNO*
18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
79,50 77,50 81,00 79,00 70,50 68,50 37,00 38,00 100,00 600,00 240,00 80,00 77,00 80,50 79,00 70,50 62,00 30,00 35,00 176,00 1700,00 1900,00
110,00 109,00 116,00 115,00 119,00 117,00 150,00 136,00 833,00 2900,00 3200,00 109,00 108,00 117,00 115,00 122,00 119,00 150,00 147,00 660,00 3850,00 3900,00
91,58 89,69 93,17 91,11 88,17 86,08 71,11 61,94 427,78 2169,44 2316,11 92,08 89,08 92,86 90,36 88,67 85,36 82,72 73,56 440,17 2587,22 2762,22
8,17 9,29 9,56 9,44 11,52 11,56 34,51 24,98 201,18 544,84 740,53 8,72 9,10 9,46 9,77 11,71 12,83 41,98 32,63 136,55 445,93 429,21
8,92 10,36 10,26 10,36 13,07 13,43 48,54 40,32 47,03 25,11 31,97 9,47 10,22 10,19 10,81 13,21 15,03 50,75 44,36 31,02 17,24 15,54
87,81 85,40 88,75 86,75 82,84 80,74 55,17 50,41 334,84 1917,75 1974,01 88,05 84,88 88,49 85,85 83,26 79,43 63,33 58,48 377,09 2381,22 2563,94
sem dreno
SAIF* SAEF* XIF* XEF* BIF* BEF* PiMAX* PeMAX* VCI* CVFNNO* CVFNO*
* Os intervalos de confiana se interceptam.
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As figuras 1, 2 e 3 apresentam os box-plots das variveis em estudo. Podemos notar que as medianas (linha branca em cada grfico) apresentam-se prximas para quase todas as variveis. Embora o comportamento com relao assimetria no seja o mesmo, os grficos reforam a idia do comportamento semelhante dos grupos.
Figura 1 Box-plot das variveis em estudo por grupo, relacionadas s medidas cirtomtricas axilar, xifoideana e basal do trax em inspiraes e expiraes foradas com o dreno e aps a retirada do dreno.
Figura 2 Box-plot das variveis em estudo por grupo, relacionadas s presses expiratrias mximas dos msculos respiratrios.
Figura 3 - Box-plot das variveis em estudo por grupo, relacionadas funo ventilatria, considerando volume corrente e capacidade vital.
As tabelas II, III e IV apresentam os cruzamentos entre as condies, logo aps a colocao do dreno e, logo aps a retirada do mesmo, com relao expansibilidade. Podemos notar que, em todas as condies (trax superior, mdio e inferior), a porcentagem de indivduos com expansibilidade parece ter aumentado, notadamente na condio trax inferior (o percentual foi de 16,7% para 72,3%), sugerindo que o dreno parece ter melhorado a condio respiratria dos pacientes. A tabela V apresenta algumas medidas-resumo e intervalos de confiana para as mdias das variveis e avaliao da coordenao pneumofonoarticulatria. Podemos notar que as mdias para todas as variveis, exceo da CFS, mostram-se bastante prximas e, alm disso, os coeficientes de variao (CV) indicam que a variabilidade dos grupos bastante semelhante. Por fim, verificamos que todos os intervalos de confiana se interceptam, o que endossa a equivalncia do comportamento dos grupos com relao a estas variveis. Esses resultados vo ao encontro daqueles obtidos para as variveis relacionadas avaliao fisioterpica respiratria. As tabelas VI e VII apresentam os cruzamentos entre as condies dos indivduos, referentes voz, com o dreno e logo aps sua retirada. Estas indicam que todos os pacientes melhoraram de alguma forma, repentinamente, ou depois de algum tempo. Na avaliao fisioterpica respiratria dos sujeitos com e sem dreno torcico intercostal com selo dgua, pudemos observar que a mdia das medidas-resumo apresentam valores muito prximos entre si e que os intervalos de confiana se interceptam, reforando a idia do comportamento semelhante nas duas etapas de avaliao, exceto quando avaliamos a CVFNNO e CVFNO (tabela I). Autores como Azeredo [15], Gonalves [21], Jamami et al. [22] e Fujimoto et al. [25] mencionaram que no possvel correlacionar dados de pacientes com as alteraes pulmonares, em virtude da subjetividade de certos testes, como o da cirtometria torcica para a verificao da elasticidade do trax superior, mdio e basal e testes da
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Tabela II Cruzamento entre as condies de trax superior aps a colocao do dreno e aps a retirada do dreno, relacionadas avaliao da palpao para a expansibilidade traco-pulmonar.
Aps a colocao do dreno Expansibilidade assimtrica Aps a retirada Expansibilidade assimtrica do dreno Expansibilidade normal Expansibilidade ausente Total 2 [11,1%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 5 [27,8%] Expansibilidade normal 0 [0,0%] 8 [44,4%] 1 [5,6%] 9 [50,0%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 2 [11,1%] 2 [11,1%] 4 [22,2%] Total 2 [11,1%] 13 [72,2%] 3 [16,7%] 18 [100,0%]
Tabela III Cruzamento entre as condies de trax mdio, aps a colocao do dreno e aps a retirada do dreno, relacionadas avaliao da palpao para a expansibilidade traco-pulmonar.
Aps a colocao do dreno Expansibilidade assimtrica Aps a retirada Expansibilidade assimtrica 9 [50,0%] do dreno Expansibilidade normal 2 [11,1%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] Total 11 [61,1%] Expansibilidade normal 1 [5,6%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 4 [22,2%] Expansibilidade ausente 1 [5,6%] 0 [0,0%] 2 [11,1%] 3 16,7%] Total 11 [61,1%] 5 [27,8%] 2 [11,1%] 18 [100,0%]
Tabela IV Cruzamento entre as condies de trax inferior aps a colocao do dreno e aps a retirada do dreno, relacionadas avaliao da palpao para a expansibilidade traco-pulmonar.
Aps a colocao do dreno Expansibilidade assimtrica Aps a retirada Expansibilidade assimtrica 4 [22,2%] do dreno Expansibilidade normal 9 [50,0%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] Total 13 [72,2%] Expansibilidade normal 0 [0,0%] 3 [16,7%] 0 [0,0%] 3 [16,7%] Expansibilidade ausente 0 [0,0%] 1 [5,6%] 1 [5,6%] 2 [11,1%] Total 4 [22,2%] 13 [72,2%] 1 [5,6%] 18[100,0%]
Tabela V Medidas-resumo das variveis em estudo por grupo, relacionadas avaliao da coordenao pneumofonoarticulatria.
Grupo Varivel n Mnimo Mximo Mdia Desvio-Padro CV(%) Intervalo de Confiana (95%) LI Com dreno CFS CFC TMFP TMFO/TMFP CFS CFC TMFP TMFO/TMFP 18 18 18 18 18 18 18 18 84,00 102,30 3,06 0,40 72,50 113,60 8,67 0,30 416,60 437,10 16,53 2,00 625,00 445,50 21,94 2,40 209,58 207,05 12,15 1,03 226,84 229,38 14,45 1,01 108,97 91,39 3,09 0,52 134,15 95,42 2,81 0,54 52,00 44,14 25,41 50,56 59,14 41,60 19,47 53,98 159,24 164,83 10,72 0,79 164,86 185,30 13,15 0,75 LS 259,92 249,27 13,58 1,27 288,81 273,46 15,75 1,26
Sem dreno
Tabela VI Cruzamento da questo 4 com a questo 6 referente respirao do sujeito com o dreno e aps a retirada do dreno.
Questo 6 aps a retirada do dreno normal Questo 4 com dreno Total Sentiu melhora repentina Melhorou aos poucos 5 [27,8%] 2 [11,1%] 7 [38,9%] melhorou muito 4 [22,2%] 7 [38,9%] 11 [61,1%] Total 9 [50,0%] 9 [50,0%] 18 [100,0%]
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Tabela VII Cruzamento da questo 5 com a questo 7 referente voz dos sujeitos com o dreno e aps a retirada do dreno.
Questo 7 aps a retirada do dreno normal Questo 5 Com dreno Total Sentiu melhora repentina Melhorou aos poucos 3 [16,7%] 4 [22,2%] 7 [38,9%] melhorou muito 7 [38,9%] 4 [22,2%] 11 [61,1%] Total 10 [55,6%] 8 [44,4%] 18 [100,0%]
palpao manual para a verificao da expansibilidade das reas torcicas superior, mdia e inferior. Alm disto, ainda que considerando o possvel aspecto subjetivo dessas provas, esses autores estabeleceram medidas cirtomtricas, para expirao e inspirao forada, em pacientes sem alteraes pulmonares e propuseram, na axila, uma medida que varia entre 105 cm e 95 cm e no processo xifide, variando de 94 cm a 87 cm. Os sujeitos aqui estudados no corresponderam s medidas consideradas como padro de normalidade. Na manovacumetria foram encontradas medidas de Pimax = 71 a 82 cm H 2O, com e sem dreno, respectivamente, o que no mostra alterao de fora muscular, j que a literatura nos apresenta como fraqueza, valores menores que 70cm H2O. Na Pemax com dreno, encontramos uma mdia de + 61.94 e sem dreno +73,56cm H2O, o que j se pode considerar como uma fraqueza dos msculos expiratrios, tendo em vista que seus valores de normalidade so de +100 a +150cmH 2O [4,5,14-17,23,26]. Quanto funo pulmonar, pudemos observar, conforme os dados, no ter havido diferena significativa para o estudo. Porm, as variveis, ao serem comparadas com o Normograma de Radford [13], tiveram seus valores aproximados da normalidade para os sujeitos, aps a retirada do dreno, quando j era constatada a expanso pulmonar [2,5]. A obteno destes dados permitiu concordar com a idia de que, na prtica clnica fisioterpica e na avaliao fsica, h alteraes na funo pulmonar no sentido de volumes e capacidades diminudas e que, medida que o sujeito vai evoluindo na sua expanso pulmonar, os volumes vo aumentando [27]. No encontramos, na literatura, nenhum dado especfico referente melhora da mecnica respiratria ou funo pulmonar, por influncia do dreno torcico intercostal. Entretanto, Nunez et al. [28], em estudo de pesquisa sobre efeitos de vrios mtodos de drenagem torcica na funo respiratria em grupos de coelhos, verificaram que a drenagem bilateral, em determinado grupo com presso negativa, diminua a presso parcial do CO2 (PaCO2) e presso parcial do oxignio (PaO2), no sendo verificadas mudanas de mecnica respiratria nem equilbrio cido bsico. O que se tem na literatura, portanto, que as doenas pleurais, assim como outras doenas restritivas pulmonares, comprometem, no s a
mecnica traco-pulmonar, como tambm as funes ventilatria e fonatria [29-31]. A especialista responsvel pelas avaliaes fonoaudiolgicas concluiu no haver diferenas estatsticas que justifiquem a influncia direta do dreno torcico, na voz dos indivduos aqui analisados. Os dados obtidos no estudo mostraram a importncia da complementao do trabalho integrado das duas reas, que trouxe informaes objetivas e subjetivas, favorecendo as condutas teraputicas e a qualidade de vida do paciente.
Concluso
A anlise crtica dos resultados da presente pesquisa permitiu-nos estabelecer as seguintes concluses: Estatisticamente, o dreno no exerce influncia nas medidas da mecnica respiratria, nem na funo pulmonar, no que diz respeito ao volume corrente e capacidade vital. Mesmo persistindo as mesmas alteraes respiratrias, no houve diferena nos dados, quanto ao comportamento pneumofonoarticulatrio. Embora no tendo havido melhora estatstica significante quanto influncia do dreno, os sujeitos alegaram melhora na sensao da respirao e voz, aps a colocao e retirada do dreno. Esse dado foi observado, quando 72% dos sujeitos responderam sim, ao serem questionados sobre a influncia do dreno na respirao e voz. Embora esta seja uma forma subjetiva de se avaliar, teve sua significncia para a pesquisa.
Referncias
1. Tarantino AB. Doenas pulmonares. 4a ed. So Paulo: Guanabara Koogan; 1997. 2. Thomson A, Skinner A, Piercy J. Fisioterapia de Tidy. 12a ed. So Paulo: Santos Livraria; 1994. 3. Lemle A, Vianna AS, Mello FCQ, Soares SLM. Derrame pleural. ARS Curandi 1996;29:55-80. 4. West JB. Fisiologia respiratria moderna. 5a ed. So Paulo: Manole; 1996 a. 5. West JB. Fisiopatologia pulmonar moderna. 4a ed. So Paulo: Manole; 1996 b. 6. Brandi E. Disfonias para melhor tratar [livro online]. So Paulo: Atheneu; 1996. p.110-22. [citado 2003 jun 31]. Disponvel em: URL: http://www.unineyt.edu/tratado/ C020682.html

7. Alisson LW, Davis PI, Adams RD, Ellis E. Breating patterns during spontaneous speach. J Speech Hear Res 1995;38:124-44. 8. Colton RH, Gasper JK. Compreendendo os problemas da voz: uma fisiologia ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 1996; p.281-321. 9. Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 10. Finegan EM, Luschei ES, Hoffman HT. Modulations in respiratory and laringeal activity associated with changes in vocal intensity during speech. J Speech Hear Res 2000;43:934-6. 11. Hoit, JD. Influency of body position on breathing and its implications for the evaluation and treatment of speach and voice disorders. J Voice 1995;9(4):341-7. 12. Irwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. 2 ed. So Paulo: Manole; 1994. p. 535-6. 13. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. 14. Abreu CM, Santos DG, Vale PHC, Costa D. Treinamento da musculatura inspiratria em indivduos normais e portadores de patologias respiratrias. Fisioter Mov 2000;12(2):142-3. 15. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. So Paulo: Manole; 1993. 16. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria no hospital geral. Barueri: Manole; 2000. 17. Fiz JA, Carreras A, Aguilar J, Gallego M, Morera J. Effect of order on the perfomance of maximal inspiratory and expiratory pressures. Respiration 1992;59:288-90. 18. Oliveira JBB, Freitas CHO. Fisioterapia pneumofuncional: perguntas e respostas. Fortaleza: Grfica Unifor; 2002. 19. Kirillos LCR. Fenda gltica triangular posterior em indivduos sem queixa vocal: anlise comparativa, qualitativa e quantitativa [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 1991.
107
20. Bassualto CL. Msculos respiratrios em la limitacion crnica del fluxo areo. Bol Esc Med 1995;24:64-9. 21. Gonalves JL. Terapia intensiva respiratria: ventilao artificial. Curitiba: Lovise; 1992. 22. Jamani M, Pires VA, Oishi J, Costa D. Efeitos da interveno fisioterpica na reabilitao pulmonar de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Rev Fisioter Univ So Paulo 1999;6(2):140-63. 23. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures normal: values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969;99:969-702. 24. Bussab WO, Morettin PA. Estatstica bsica: reviso ampliada. 5a ed. So Paulo: Saraiva; 2002. 25. Fulimoto K, Kubo K, Miyahara T, Matsuzawa Y, Kobayasshi T, Ono C, Ito N. Effects of muscle relaxation therapu using specialy designed plates in patients with pulmonary emphysema. J Article 1996;35(10):756-63 26. Neder JA, Andreoni S, Lerrio MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res 1999;32:719-2742. 27. Botter M, Saad Junior R, Grannini JA, Vicente N. Drenagem pleural no trauma torcico. Trabalho realizado na UPCOR Unidade de Pulmo e Corao. J Pneumol 1996;22(2):59-60. 28. Nunez R, Munoz JA, Vazquez F, Gonzalez M, Bleza E. Effects of several methods of thoracic drainage on respitory function. Cir Pediatr 1996;9(10):28-31. 29. Ratto OR, Santos MR, Bogossian M. Insuficincia respiratria. Rio de Janeiro: Atheneu; 1981. p 1-32. 30. Porto CC. Exame clnico. 3a ed. Rio de janeiro: Guanabara; 1996. 31. Scanlan CL, Wilkins RL, Stoller JK. Fundamentos da terapia respiratria de egam. 7a ed. Barueri: Manole; 2000.
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Artigo original Avaliao das atividades de vida diria pelo ndice de Barthel de pacientes acometidos de acidente vascular enceflico
Evaluation of activities daily life by means of Barthel Index in patients with chronic stroke sequels
Paulo Roberto Garcia Lucareli, M.Sc.*, Jaime Carlik, D.Sc.**, Tatiana Klotz*** *Professor do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista Marqus de So Vicente, Fisioterapeuta do Laboratrio de Marcha da AACD, **Professor Adjunto Responsvel pelas Disciplinas de Endodontia e Farmacologia do Curso de Odontologia da Universidade de Mogi das Cruzes, ***Fisioterapeuta, Especializanda do Curso de Fisioterapia Motora Ambulatorial e Hospitalar aplicada Neurologia na Unifesp

Resumo
de conhecimento que o acidente vascular enceflico (AVE) um dos traumas mais devastadores para a personalidade como um todo, que ele constitui um golpe nefasto para a pessoa, afetando diretamente suas atividades de vida diria (AVDs), sua famlia e amigos. O tratamento e a reintegrao dos adultos com leso cerebral, sofrida como resultado de um acidente vascular, constitui uma das tarefas mais importantes e desafiadoras no campo da reabilitao. Isso no devido apenas a complexidade das funes perdidas, mas tambm porque o AVE constitui a causa mais freqente de incapacidade grave na nossa sociedade. O objetivo deste estudo foi verificar a influncia do tratamento fisioteraputico nas AVDs dos pacientes com seqela crnica de AVE. Foram selecionados, de maneira retrospectiva, 22 pacientes, sendo 13 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, com idade mdia de 63 anos, com seqela de AVE h mais de 6 meses, tratados na clnica de fisioterapia UNIP Pompia So Paulo. Os pacientes foram submetidos avaliao de suas AVDs por meio da Escala de Barthel, previamente ao tratamento. Os mesmos receberam trs sesses semanais de 50 minutos de fisioterapia clssica durante 45 dias e foram reavaliados. A anlise estatstica dos dados indicou diferena significante para a varivel evacuao, enquanto que nas demais variveis foi registrado um aumento no resultado final, apesar de no significante estatisticamente. portanto, possvel sugerir que a interveno fisioteraputica, quando realizada em pacientes crnicos, esbarra em vcios biomecnicos adquiridos ao longo da instalao dos dficits motores, o que pode dificultar a evoluo clnica. Faz-se necessria a realizao de outros estudos para melhor elucidar o assunto.
Palavras-chave: Escala de Barthel, acidente vascular enceflico, atividades de vida diria.
Abstract
It is known that stroke is one of the most devastating traumas for the personality, that it constitutes a disastrous blow for the person, affecting his activities of daily life (ADV), family and friends. The treatment and the adults reintegration with cerebral lesion as a result of a vascular accident constitute one of the most important and challenging tasks in the field of rehabilitation. This is not just owed the complexity of the lost functions, but also because the stroke constitutes the most frequent cause of serious inability in our society. The objective of this study was to verify the influence of the physical therapy treatment in patients ADV with chronic sequel of stroke. Were selected 22 outpatients, 13 male and 9 female, 63 years old, with sequel of stroke , of the physical therapy clinic UNIP Pompia So Paulo. The ADV patients were evaluated by the Barthel Index previously to the treatment. They received three weekly sessions of 50 minutes of classic physical therapy for 45 days and they were reevaluated. The physical therapy intervention, when carried through in chronic patients, comes against acquired biomechanical vices during the installation of motor deficits, what it results in pejorative clinical evolution. New studies are necessary to elucidate the subject.
Key-words: Barthel Index, stroke, activities of daily life.
Artigo recebido em 12 de maio de 2004; aceito 15 de maro de 2005 Endereo para correspondncia: Tatiana Klotz, Rua Joaquim Antunes 996/12 Pinheiros 05415-001 So Paulo SP, E-mail: tatiklotz@yahoo.com.br
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Introduo
O acidente vascular enceflico definido como um desenvolvimento sbito de sinais clnicos de perda de funo cerebral focal ou global, documentvel e presente por, no mnimo, 48 horas aps o episdio agudo, sem outra causa aparente, que no seja infarto cerebral ou hemorragia intracerebral [1]. De acordo com Braga [2], caracterizado pela instalao de um dficit neurolgico focal, repentino e no convulsivo determinado por uma leso cerebral secundria um mecanismo vascular e no traumtica. As doenas cerebrovasculares so compostas por um grupo heterogneo de transtornos vasculares de diferentes etiologias. Estimou-se que cerca de 85% dos acidentes vasculares enceflicos sejam de origem isqumica e 15%, hemorrgica [3]. Segundo Pereira et al. [1], nos pacientes sobreviventes ao primeiro ms, cerca de 10% tm cura espontnea, 10% ficam severamente incapacitados, com alterao persistente do estado de conscincia e os 80% restantes ficam com disfuno neurolgica, maior ou menor, necessitando de reabilitao para diminuir seu estado de dependncia e prevenir complicaes. Um dos comprometimentos motores evidentes na hemiplegia a tendncia em manter-se em uma posio de assimetria postural, com distribuio de peso menor sobre o lado afetado, e conseqente transferncia do peso corporal para o lado oposto. Essa assimetria e a dificuldade em suportar o peso no lado afetado interferem na capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientao e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros. Cabe ressaltar que a execuo das atividades de vida diria, tais como se vestir, alimentar-se, mudar de posio, andar, sentar, alcanar objetos, dependem e envolvem esse controle postural. No caso do hemiplgico manter uma atitude postural que desloca o plano de distribuio do centro de
gravidade e altera a superfcie de suporte, estabelece-se uma condio de instabilidade e de desequilbrio, que interferem no desempenho das atividades funcionais e prejudicam a execuo das tarefas da vida diria [4]. Em geral, pacientes que tiveram acidente vascular apresentam dificuldade para realizar as atividades da vida diria, tornando-se dependentes, em escala correspondente gravidade do acidente. Mayo et al. [6], observando as incapacidades vivenciadas por pacientes durante o primeiro ano ps-AVE, verificaram que o pico da recuperao motora ocorria por volta dos 3 meses iniciais, alcanando seu plat de recuperao 6 meses aps o AVE. Os autores atriburam os ganhos adicionais aps este perodo a um maior aprendizado e vivncia, por parte do paciente, de diferentes tarefas. Wolfe [7], acompanhando pacientes ps-AVE durante 6 meses, observou uma contnua diminuio das incapacidades fsicas e funcionais durante este perodo, estimando que aps um ano, cerca de 65% dos pacientes eram independentes. Na realizao desse trabalho cientfico foi empregado o Barthel Index, uma escala desenvolvida por Mahoney e Barthel, em 1965, destinada a quantificar a independncia funcional de pacientes com necessidade de um longo tempo de reabilitao, cuja pontuao, de zero a cem, indica desde a dependncia total at a independncia total, respectivamente. Cabe destacar que a Escala de Barthel tem sido largamente utilizada em pesquisas por constituir-se uma medida criteriosa, capaz de fornecer um perfil vlido e representativo das atividades da vida diria [8-10, 5,11]. Outra descrio relativa ao ndice de Barthel, elaborada por Wang [10], considera os itens alimentao, asseio, evacuao, mico, toalete, mobilidade, higiene, locomoo em escadas, vestimenta e uso de cadeira/cama como essenciais mensurao das atividades bsicas da vida diria.
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Objetivo
Esse trabalho visou analisar, por meio do Index de Barthel, a evoluo clnica dos pacientes que sofreram acidente vascular aps aplicao de um programa de reabilitao.
Material e mtodos
Foi realizado um levantamento retrospectivo dos pacientes do setor de fisioterapia adulto da Clnica de Fisioterapia da Universidade Paulista, unidade Pompia (So Paulo, SP). Foram eleitos 22 pacientes, sendo 13 homens e 9 mulheres com idade mdia de 63 anos, todos portadores de hemiplegia com histrico de acidente vascular, tanto isqumico como hemorrgico, com mais de seis meses do acometimento, e que no apresentaram qualquer outra doena decorrente ou antecedente na fase aguda. Esses pacientes selecionados, em tratamento fisioteraputico, foram avaliados em relao ao seu grau de independncia funcional nas atividades de vida diria (AVDs), no incio de 2002, pelos respectivos estagirios responsveis. O tratamento fisioteraputico era baseado em cinesioterapia clssica no solo, no incluindo tcnica especfica,
sendo os pacientes submetidos a duas sesses semanais de terapia com 50 minutos de durao cada, num perodo mdio de quarenta e cinco dias. Uma vez finalizado o programa de reabilitao, todos os pacientes foram reavaliados em relao ao seu grau de independncia funcional nas atividades de vida diria (AVDs). Em ambas avaliaes foi empregado o Barthel Index ou Escala de Barthel. As leituras dos dados individuais dos pacientes avaliados, e respectivos valores dos parmetros da escala de Barthel, foram organizados e registrados em acordo ao Programa GMC (verso 2002) para pesquisa biolgica e desenvolvido pelo Prof. Dr. Geraldo Maia Campos para a respectiva anlise estatstica, e conseqente obteno e interpretao dos resultados. Uma vez calculados os parmetros amostrais (mdias, desvios-padro da amostras e erros padro das mdias), e realizados os testes de normalidade, necessrios e imprescindveis para a determinao do teste estatstico mais especfico, verificou-se que as amostras obtidas em todos itens avaliados no eram paramtricas, isto , apresentaram uma distribuio no normal. Diante destes resultados preliminares, empregou-se o Teste U de Mann-Whitney destinado a comparar duas amostras no vinculadas, no importando se a distribuio dos erros ou no normal.
Resultados
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Discusso
Crescente interesse tem sido focalizado no estudo do Acidente Vascular Enceflico medida que a sobrevida e as seqelas, em longo prazo, tornam-se mais claras. No entanto, h aproximadamente quinze ou vinte anos, essa doena implicava, para a maioria da equipe mdica, uma situao altamente desfavorvel na qual as sada imediatas eram a morte ou a presena de seqelas severas. Com a adequao de mtodos de tratamento, estudos dos fatores de risco e a imediata aplicao de profilaxia, houve melhor possibilidade de compreenso e assimilao da doena. Por no estar claramente descrito em pesquisas qual a evoluo dos dficits fsicos de pacientes com AVE em uma fase tardia, questiona-se o que ocorre, em longo prazo, com os ganhos motores obtidos durante a reabilitao. O paciente poderia continuar a ter aquisies funcionais, poderia simplesmente manter os ganhos motores j obtidos ou poderia perder as funes motoras desenvolvidas, devido falta de continuidade de um tratamento especfico. Talvez, melhoras funcionais posteriores a este perodo seriam decorrentes de uma maior adaptabilidade do paciente s suas tarefas dirias. Entretanto, conforme j mencionado, segundo Pereira et al. [1], Cifu e Stewart [12] e Laurito et al. [9], h a necessidade de um processo reabilitacional precoce para pacientes com seqelas ps-AVE, j que sabido que a recuperao sensrio-motora destes pacientes ocorre principalmente em uma fase inicial. De acordo com Pereira et al. [1], a capacidade de recuperao de pacientes com AVE observada quando se institui um tratamento precoce e bem especializado. Pode-se, assim, observar certa concordncia, entre os autores, em definir que o perodo de recuperao mxima aps-AVE ocorre entre os 6 meses iniciais, com maior nfase nos primeiros trs meses. Os estudos, de acordo com Mayo et al. [6], Cifu e Stewart [12], Wolfe [7], Green et al. [5] e Kwakkel et al. [11], em sua maioria, fazem um acompanhamento da evoluo das incapacidades fsicas destes pacientes por um perodo mdio de um ano. No presente estudo buscamos avaliar, pela Escala de Barthel, o tratamento fisioteraputico baseado em cinesioterapia clssica, no incluindo tcnica especfica em dois perodos distintos, com intervalo mdio de quarenta e cinco dias. Ao incio e ao final do programa de reabilitao, todos os pacientes foram avaliados em relao ao seu grau de independncia funcional nas atividades de vida diria (AVDs). Cabe mencionar que alguns dados foram coletados por diferentes examinadores nas duas avaliaes realizadas, isto devido a progresso dos alunos nos estgios de aprendizagem e a variabilidade dos intervalos entre as avaliaes iniciais e finais. Vale destacar, tambm, que o momento da instituio do tratamento reabilitador, outra varivel importante
segundo Pereira et al. [1], Cifu e Stewart [12] e Laurito et al. [9], constantes da reviso da literatura, no foi considerado. Tal deciso destinou-se a limitar o maior nmero de fatores capazes de influir nos resultados obtidos pelo ndice de Barthel. A anlise estatstica dos dados indicou diferena significativa, em nvel de 5%, somente em um dos parmetros avaliados pela Escala de Barthel (evacuao); na realidade, tal diferena entre as avaliaes iniciais e finais em valores percentuais correspondeu a 28,03%, constituindo a maior e mais significativa evoluo observada. Por outro lado, a diferena entre as avaliaes iniciais e finais do parmetro mico em valores percentuais, de apenas 5,5%, curiosamente, foi a segunda menor evoluo constatada. Os demais parmetros avaliados, tambm em valores percentuais, exibiram um incremento na pontuao final em relao inicial em grandezas distintas a saber: alimentao (14,28%); asseio (23,08%); vestir (24,00%); cadeira/cama (12,49%); toalete (15,62%); mobilidade (19,56%); e, escadas (11,53%). O item banho, tanto no apresentou diferena estatstica significativa, quanto no registrou diferena em valores percentuais, constituindo-se no nico parmetro sem registro evolutivo entre as duas avaliaes. Em relao pontuao total, a comparao entre as avaliaes iniciais e finais apontou um incremento de 12,77%. Pelo exposto, os achados deste trabalho registrados em perodo mdio de 45 dias, alm de importantes, confirmam os estudos indicando como perodo de recuperao mxima ps-AVE os 6 meses iniciais, com maior nfase nos primeiros trs meses. Mesmo assim, e por conta dos resultados estatsticos no significativos observados, novas investigaes envolvendo avaliaes em intervalos de tempo maiores, parecem ser plenamente justificveis.
Concluso
Diante do exposto e dentro das condies estabelecidas para esse experimento, parece lcito concluir que o ndice de Barthel mostrou ser um instrumento importante na avaliao, tanto da eficcia do tratamento fisioteraputico, quanto do nvel de recuperao de pacientes vitimados por AVE. Mesmo em perodos mdios de 45 dias, o tratamento fisioteraputico, baseado em cinesioterapia clssica, refletiu uma evoluo favorvel detectada pelo incremento na pontuao do ndice de Barthel.
Referncias
1. Pereira CF, Lemos MM, Benvenuto MC, Fonseca GA. Enfoque sobre a pesquisa prospectiva no AVC. Med Reabil 1993;34:9-13. 2. Braga JL, Alvarenga RM. Acidente vascular cerebral. Rev Bras Med 2003;60(3):88-94.
112
3. Raffin CN, et al. Primeiro consenso brasileiro para tromblise no acidente vascular cerebral isqumico agudo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:1-12. 4. Chagas EF, Tavares MCGCF. Simetria e transferncia de peso do hemiplgico: relao dessa condio com o desempenho de suas atividades funcionais. Rev Fisioter Univ So Paulo 2001;8:40-50. 5. Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. The Lancet 2002;359:199-202. 6. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Ahmed S, Gordon C, Higgins J, Mcewen S, Salbech N. Disablement following stroke. Disabil Rehabil 1999;21:258-68. 7. Wolfe CDA. The impact of stroke. Brit Med Bull 2000;56:275-86.

8. Creel GL, Light KE, Thigpen MT. Concurrent and construct validity of scores on the timed movement battery. Phys Ther 2001;81:789-98. 9. Laurito D, Bustamante M. La eficacia de un programa de rehabilitacin en pacientes com accidente cerebrovascular. Salus Militiae 2001;26:85-8. 10. Wang CH, Hsieh CL, Da MH, Chen CH, Lai YF. Inter-rater reliability and validity of the stroke rehabilitation assessment of movement (stream) instrument. J Rehabil Med 2002;34:20-4. 11. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;7:473-9. 12. Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:35-9.
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Artigo original Prevalncia de lombalgia no setor de fisioterapia do municpio de Cosmpolis-SP e o papel da fisioterapia na sua preveno e recuperao
Low-back pain prevalence in the unit of physical therapy in Cosmpolis-SP and the role of physical therapy in prevention and functional recovery
Rosana Macher Teodori, D.Sc.*, Fbio Marcon Alfieri, M.Sc.**, Maria Imaculada de L. Montebello, D.Sc.*** *Fisioterapeuta - Docente do programa de mestrado em Fisioterapia FACIS-UNIMEP, **Fisioterapeuta FACIS-UNIMEP, Docente do curso de Fisioterapia-UNASP, ***Matemtica, Docente do programa de mestrado em Fisioterapia FACIS-UNIMEP

Resumo
A incidncia, prevalncia e conseqncias da lombalgia nos pases ocidentais merecem uma abordagem epidemiolgica, pois a lombalgia pode causar limitaes funcionais, internaes, cirurgias, afastamento do trabalho e, muitas vezes, impossibilidade para a atividade profissional. Esses problemas geram nus ao Estado, s empresas e aos prprios trabalhadores, afetando diretamente o aspecto bio-psicosocial do indivduo. No Setor de Fisioterapia de CosmpolisSP, a prevalncia de lombalgia no perodo de maro de 2001 a maro de 2002 foi de 22,2%, havendo significativa discrepncia em sua distribuio, em relao s outras doenas que ocorreram no mesmo perodo (p<0,05). Nesse contexto, discute-se o panorama nacional das alteraes que envolvem a coluna vertebral (de 2000 a 2002), no que se refere aos encargos com internaes hospitalares e nmero de acidentes de trabalho, que levam ao afastamento do trabalhador. Discute-se, tambm, aspectos da interveno fisioteraputica no mbito da promoo de sade, preveno e recuperao funcional.
Palavras-chave: lombalgia, prevalncia, coluna vertebral, alterao postural.
Abstract
The incidence, prevalence and consequences of low back pain in the western countries deserve an epidemiological approach, due to the functional limitations that they promote, such as internments, surgeries, absence of the work and, a lot of times, impossibility for the professional activity. These problems generate obligation to the State, to the companies and to the own workers, affecting directly the individual biopsico-social aspects. In the physical therapy unit of CosmpolisSP, the low-back pain prevalence in the period of March/2001 to March/2002 was 22.2% in respect to the other diseases that happened in the same period (p<0.05). In this context, the national panorama of the alterations that involves the spine (from 2000 to 2002) is discussed, pondering the responsibilities with hospital internments and number of work accidents that lead to the workers removal. In this study, the feature of physical intervention on health promotion, prevention and functional recovery is discussed too.
Key-words: low-back pain prevalence, spine, postural alteration.
Introduo
A lombalgia um distrbio que acomete a populao mundial em grande escala e devido sua incidncia, prevalncia e conseqncias, merece ser estudada e tratada sob o ponto de vista epidemiolgico.
A dor na coluna vertebral a causa msculo-esqueltica mais comum de problemas fsicos, sendo que 80% das alteraes acometem a regio lombar [1]. A literatura afirma que 50% a 80% da populao em geral so acometidos por lombalgia em algum momento da vida, constituindo, assim, uma problemtica dentro da sade pblica na sociedade moderna [2,3,4,5].
Artigo recebido em 25 de junho de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Rosana Macher Teodori, Rodovia do Acar, km 156 Taquaral 13400-911 Piracicaba SP, Email: rteodori@unimep.br
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No Reino Unido, cerca de 6% a 7% da populao procura um mdico, pelo menos uma vez ao ano, para a soluo do problema [1]. A lombalgia representa um grande problema de sade pblica nos pases ocidentais, devido alta prevalncia e importantes conseqncias para o indivduo e para a sociedade, como incapacidades e perda de trabalho, alto custo com tratamento, etc. Em um estudo feito na Holanda com 22.145 pessoas, metade reportou ter sentido dor na regio lombar no ano anterior pesquisa, sendo que 19% relatou dores crnicas [6]. Nos Estados Unidos, as dores na coluna vertebral so a causa mais comum de limitao de atividades em pessoas com menos de 45 anos; a segunda razo mais freqente para consultas mdicas; a quinta causa de admisso em hospitais e a terceira causa mais comum de procedimentos cirrgicos. Anualmente, cerca de 2% dos trabalhadores so indenizados por injrias na coluna [7]. Neste mesmo trabalho relatado que, em 1987, na Sucia, 14.8 milhes de dias de trabalho foram perdidos devido s limitaes causadas pela lombalgia, o que corresponde cerca de 13,5% de todos os dias perdidos referentes s doenas em geral. No estado australiano de Victoria, com 4.3 milhes de pessoas, o sistema de indenizao de trabalhadores gastou no ano financeiro de 1996-1997, $A 385 milhes nas reivindicaes de indenizao para as dores na coluna [8]. No Brasil, sabe-se que a situao inspira cuidados, pois a lombalgia uma das dores mais incidentes, recorrentes e intensas nas queixas apresentadas pela populao em geral; sendo uma das principais causas mdicas responsveis por abandono de emprego [2]. Diversos autores corroboram com o fato da lombalgia ser tambm um problema de ordem econmica e social [2,3,4,5]. As estatsticas brasileiras e de outros pases mostram que a lombalgia a causa mais freqente de decrscimo permanente ou temporrio da capacidade laboral entre pessoas com idade produtiva [9]. Este problema traz prejuzos para o Estado, para as empresas e para os prprios indivduos. O desenrolar do processo envolve dor, perda de trabalho, reduo da remunerao, dificuldades para realizar as atividades cotidianas, alteraes emocionais, entre outros, pois afeta diretamente os aspectos bio-psico-sociais do indivduo. Para a empresa, a reduo do nmero de trabalhadores por hora provoca, em mdio prazo, grande perda na produtividade e qualidade do trabalho. Para o Estado, as despesas recaem sobre o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), pois este quem arca com os custos dos benefcios previdencirios no Brasil e tambm para o Ministrio da Sade, responsvel pelas despesas que incluem medicamentos, internaes, consultas, cirurgias e reabilitao.
Dados obtidos do Ministrio da Sade (Tabela I) demonstram que, no perodo de janeiro a setembro de 2002, a lombalgia, cujos Cdigos Internacionais de Doena (CIDs) so: M54-5, M54-4 e M51-1, foi a doena relacionada coluna vertebral com maior freqncia de internao hospitalar, envolvendo um custo de R$ 9.740.646,40, representando 85,44% de todas as freqncias e 65,15% dos gastos com internao hospitalar relacionada coluna vertebral [10].
Tabela I Freqncia e valor em reais destinado Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) diagnstico principal relacionado coluna vertebral, de janeiro a setembro/2002.
CID M40-0 M40-1 M40-2 M40-3 M40-4 M40-5 M41-1 M41-2 M41-5 M41-8 M41-9 M43-0 M43-1 M43-5 M43-6 M47-8 M47-9 M51-1 M51-2 M53-1 M53-2 M53-8 M53-9 M54-2 M54-3 M54-4 M54-5 M54-6 M54-8 M54-9 M62-4 Total Alterao Frequncia Valor Total em Reais 357,05 3.532,00 4.393,79 108,07 2.574,76 333.317,35 139.692,53 61.657,66 295.992,37 134.023,76 6.796,46 106.453,30 1.808,25 148.318,88 714.654,65 4.624.978,54 793.018,54 3.294,35 1.084.782,72 100.823,60 88.383,90 149.654,88 255.352,25 2.702.072,00 2.413.595,95 70.931,54 32.432,64 48.374,30 173.472,30
Cifose postural 1 Cifose secundria 4 Outras cifoses 2 Retificao da coluna vertebral 1 Outras lordoses Lordose no especificada 8 Escoliose idioptica juvenil 122 Outras escolioses idiopticas 55 Outras escolioses secundrias 18 Outras formas de escoliose 117 Escoliose no especificada 69 Espondillise 6 Espondilolistese 44 Outras subluxaes vertebrais recidivantes Torcicolo 14 Outras espondiloses sem mielo/radiculopatia 54 Espondilose no especificada 225 Transt. de discos lombares e outros discos 3.017 Outros deslocamentos discais intervertebr. 875 Sndrome crvico-braquial 11 Instabilidade da coluna vertebral 292 Outras dorsopatias especificadas 43 Dorsopatias no especificadas 40 Cervicalgia 292 Citica 1.767 Lumbago com citica 8.651 Dor lombar baixa 18.508 Dor na coluna torcica 99 Outra dorsalgia 37 Dorsalgia no especificada 281 Contratura do msculo 663
35.316 14.494.848,39
Fonte: Dados brutos do Ministrio da Sade Governo Federal.
As doenas que afetam a coluna vertebral representaram 1,8% de todos os motivos de acidente de trabalho
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no ano de 2000 e 2% no ano de 2001, sendo que destas, as lombalgias correspondem a mais de dois teros, conforme se observa na Tabela II.
Tabela II Acidentes de trabalho registrados segundo a Classificao Internacional de Doenas CID-10 em 2000 e 2001, relacionados s alteraes da coluna vertebral.
Total CID M40-0 M40-1 M40-3 M40-4 M40-5 M41-9 M43-0 M43-1 M43-5 M43-6 M47-8 M47-9 M51-1 M51-2 Especificao 2000 2001 2 1 2 7 2 2 31 3 24 9 14 34 15 295 16 15 41 608 124 1.730 3.306 145 111 288 82 332.738 339.645 Cifose postural Cifose secundria 1 Retificao coluna vertebral Outras lordoses 1 Lordose no especificada Escoliose no especificada Espondillise 9 Espondilolistese 25 Outras subluxaes vertebrais recidivantes Torcicolo 11 Outras espondiloses sem mielo/radiculopatia 6 Espondilose no especificada 5 Transtornos de discos lombares e outros discos com radiculopatia 18 Outros desloc. discais intervert. especif. 3 Sndrome crvico-braquial 318 Instabilidade da coluna vertebral 11 Outras dorsopatias especificadas 18 Dorsopatias no especificadas 42 Cervicalgia 578 Citica 115 Lumbago com citica 1.718 Dor lombar baixa 3.087 Dor na coluna torcica 149 Outra dorsalgia 100 Dorsalgia no especificada 300 Contratura do msculo 74 357.279 363.868
M53-1 M53-2 M53-8 M53-9 M54-2 M54-3 M54-4 M54-5 M54-6 M54-8 M54-9 M62-4 Demais Cids Outras Total
Fonte: Dados brutos do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social Governo Federal. Obs.: Esto includos nesta tabela os segurados de acidente de trabalho e no o todo da massa segurada.
Segundo dados do Ministrio da Previdncia Social [11], apresentados na Tabela II, nos anos de 2000 e 2001 a dor lombar (CIDs M54-5, M54-4 e M51-1) foi o principal motivo de acidente de trabalho registrado dentre as doenas que afetam a coluna vertebral dos trabalhadores, correspondendo a mais de 73% de todos os acidentes de trabalho relacionados coluna vertebral. A lombalgia acomete trabalhadores braais, donas-decasa, executivos, sedentrios, indivduos praticantes de atividades fsicas das mais diversas modalidades, como
ginstica, natao, dana, bal, atletismo, lutas, basquete, entre outras e, at mesmo, profissionais que trabalham com sade, como os enfermeiros, que apresentam alta incidncia. Este problema acomete desde crianas at idosos. Algumas formas de dor lombar so causadas por anomalia congnita, hemivrtebra, afeces traumticas, doenas degenerativas, artrite, ou ainda, por fatores variados, como: estresse, ansiedade, m postura e tenso emocional. Em indivduos que apresentam tais precedentes, a sobrecarga durante atividades funcionais pode desencadear episdios de dor aguda, que podem evoluir para um quadro crnico com a repetio da atividade. Como se observa pelos dados apresentados, a lombalgia atinge grandes propores em todo o mundo, o que ressalta a importncia de um trabalho educativo, com orientaes sobre as formas mais adequadas para a realizao das atividades de vida diria (AVDs), alm do tratamento fisioteraputico. Embora a maior parte dos pacientes (cerca de 90%) tenha evoluo satisfatria do quadro clnico, um tratamento inadequado pode tornar o caso crnico [9,6]. Talvez por isso, a lombalgia seja uma das principais queixas nos consultrios clnicos e nos centros de reabilitao. O diagnstico da lombalgia pode ser obtido atravs de exame fsico, radiolgico, cintilografia ssea, discografia, mielografia, tomografia computadorizada ou ressonncia magntica. Os objetivos do tratamento dependem de vrios aspectos, principalmente da etiologia do problema, porm, de forma geral, incluem alvio de dor, de edema e de presso contra estruturas nervosas sensveis dor (quando for o caso), reequilbrio muscular e orientao sobre as posturas assumidas nas AVDs. O tratamento do paciente com lombalgia depende dos objetivos e proposta de interveno, traados individualmente, mas, basicamente se orienta repouso, terapia fsica (termoterapia, cinesioterapia, massoterapia, manipulaes), uso de analgsicos, procedimentos cirrgicos (em casos decorrentes de problemas mais abrangentes) e reeducao muscular. Por esses dados, possvel perceber a gravidade do problema e isso desperta nos profissionais da sade, especialmente nos fisioterapeutas, o interesse pela realizao de intervenes preventivas. Este artigo tem por objetivo avaliar a prevalncia de lombalgia em pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade no Setor de Fisioterapia da Secretaria Municipal de Sade de Cosmpolis-SP e discutir os aspectos da promoo de sade, preveno e recuperao funcional.
Materiais e mtodos
Este estudo retrospectivo foi realizado a partir de dados registrados no Setor de Fisioterapia do Servio Municipal
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de Sade da cidade de Cosmpolis-SP, vinculado ao CERC (Centro Especial de Reabilitao de Cosmpolis). A populao em anlise foi constituda por 760 usurios registrados no setor de Fisioterapia, no perodo de maro de 2001 a maro de 2002. Os dados foram transcritos das fichas de registro. Utilizou-se, tambm, um critrio especial para a seleo das doenas, sendo classificadas apenas aquelas com freqncia acima de dez casos, no perodo citado. Assim, a amostra disponvel constitui-se de 545 pacientes. Para analisar a uniformidade da distribuio de freqncias do nmero de casos em cada doena, aplicouse o teste de aderncia de Qui-Quadrado (c2).
conforme mostra a Figura 1, e que a freqncia desse diagnstico na amostra um dado discrepante em relao aos demais (Figura 2).
Figura 1 Porcentagem de casos registrados no Setor de Fisioterapia do S.M.S. de Cosmpolis, no perodo de maro de 2001 a maro de 2002, segundo a doena.
Resultados
Os registros analisados apresentavam dados de indivduos com idade entre 19 e 80 anos. Do total de registros, 121 (22,2 %) correspondiam a lombalgia, havendo um predomnio deste tipo de alterao em indivduos com idade entre 31 e 50 anos (58,67%). Quanto distribuio por sexo, 57,02% eram do sexo feminino e 42,98%, do sexo masculino. Os dados referentes ocupao dos indivduos esto explcitos na Tabela III.
Tabela III Distribuio dos casos de lombalgia no setor de Fisioterapia da SMS de Cosmpolis (maro 2001 a maro 2002), segundo o sexo e a ocupao.
Ocupao Do lar Motorista Pedreiro Domstica Soldador Lavrador Carpinteiro Cabeleireiro Servios gerais Segurana Revisora txtil Costureira Mecnico Atendente Carregador Encanador Aposentado Total sexo F M M F M M M M M M F F M F M M M N de indivduos 61 9 6 3 3 2 3 2 5 5 2 2 4 1 5 2 6 121
Figura 2 Discrepncia do nmero de casos.
Discusso
Como pde ser constatado neste estudo, a alta significncia da lombalgia em relao s outras doenas algo que merece ateno, pois envolve vrias questes de soluo complexa. A lombalgia envolve aspectos scio-econmicos, uma vez que a receita familiar diminui cerca de 65% depois de um episdio de dor crnica [12]. Outras questes como aposentadoria precoce, por invalidez, absentesmo no trabalho, problemas psicolgicos, encargos ao INSS, despesas para empresas e incapacidades do prprio indivduo acometido por lombalgia, so fatores relevantes no contexto da doena.
Conforme mostra a Figura 1, a lombalgia representou praticamente o dobro dos casos que aparecem a partir do segundo lugar, como dor no ombro, instabilidade no joelho ou cervicalgia. Observa-se, no presente estudo, que a no uniformidade na distribuio do nmero de casos das diferentes doenas estatisticamente significativa (p < 0,05),
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A lombalgia atinge vrios segmentos da sociedade (governo, empresas e o prprio trabalhador), que a partir do incio da dor passa a apresentar incapacidade para o trabalho. Ao procurar o mdico da empresa, encaminhado ao INSS e, aps tratamento e aprovao pela percia, recebe alta, voltando ao trabalho. Esse processo moroso e o paciente permanece afastado nesse perodo. Se no receber o tratamento adequado, o trabalhador volta a exercer sua funo at que reaparece a dor ou doena, trazendo como conseqncia, novamente, a incapacidade para o trabalho. A implantao de polticas de administrao mais adequadas, tanto do governo quanto das empresas, que devem considerar que o trabalhador no um mero executor de tarefas, mas parte fundamental no processo de desenvolvimento de uma empresa, poderia contribuir para a soluo deste problema. A fisioterapia, enquanto profisso da rea da sade, tem muito a contribuir nesta problemtica. No h dvida que na fase de reabilitao, quando a dor j est instalada, a atuao fisioteraputica que em um primeiro momento visa a eliminao da dor imprescindvel. Diversas formas de tratamento so utilizadas nas diferentes fases da lombalgia. Um estudo que comparou a eficcia do tratamento da lombalgia aguda, utilizando eletroestimulao nervosa transcutnea (TENS) associada ao ultra-som pulstil e o mtodo Maitland, verificou que os dois tratamentos foram eficazes quando se comparou dor e ganho de amplitude de movimento, antes e aps o tratamento, porm, os pacientes submetidos ao tratamento pela tcnica de mobilizao vertebral tiveram alvio de dor e ganho de amplitude de movimento mais precoce que os sujeitos submetidos ao tratamento com TENS [2]. Outro estudo comparou a efetividade de quatro tipos de tratamento para lombalgia sub-aguda: massagem compressiva teraputica, manipulao suave dos tecidos, exerccios de educao postural e uso placebo de laser, em 6 sesses de fisioterapia, durante 1 ms. O grupo tratado com massagem teraputica compressiva obteve diferenas estatisticamente significantes no que se refere diminuio da intensidade e qualidade de dor comparado aos outros grupos, demonstrando ser esta, uma importante forma de tratamento nos casos de lombalgia sub-aguda [13]. Visando avaliar a eficcia de trs tipos de atividades teraputicas para pacientes portadores de lombalgia crnica, foram divididos 148 indivduos em trs grupos de tratamento: fisioterapia ativa, recondicionamento muscular atravs de treino em aparelhos e exerccios aerbios de baixo impacto. Ao final do tratamento, que teve durao de 3 meses com 2 sesses semanais, todos os grupos apresentaram reduo similar na freqncia e intensidade da dor. Ressalta-se a importncia de programas de exerccios, o que pode reduzir os elevados custos associados ao tratamento [14].
Para avaliar os efeitos de dois tipos de tratamento para lombalgia, Moffett et al. [15] acompanharam um grupo controle (que permaneceu apenas sob cuidados mdicos) e um grupo que realizou exerccios de fortalecimento, alongamento e aerbios durante 4 semanas. Eles demonstraram que o grupo que realizou programa de exerccios apresentou maior efetividade clnica, menores custos e maior preferncia dos pacientes, quando comparado ao grupo controle. O resultado da avaliao de um grupo de indivduos que recebeu terapia manual como forma de tratamento da lombalgia crnica e outro que recebeu exerccio teraputico, demonstrou que houve melhora significativa em ambos os grupos, porm, 67% dos pacientes do grupo de terapia manual retornaram para o trabalho, enquanto essa porcentagem para o grupo de exerccios teraputicos foi de 27% (p < 0,01) [16]. Uma tcnica que tem sido bastante utilizada a de inativao de pontos-gatilho miofasciais para tratar pacientes com lombalgia crnica, demonstrando resultados estatisticamente significantes quanto reduo na intensidade da dor e aumento do limiar de tolerncia presso. A inativao dos pontos-gatilho uma modalidade teraputica eficaz para o tratamento da lombalgia crnica [17]. Para as alteraes instaladas, prioriza-se, atualmente, a recuperao funcional mera reduo ou eliminao da dor [18]. Clinicamente, uma agresso coluna vertebral envolve alterao das aferncias locais e, conseqentemente, um prejuzo do controle preciso do sistema nervoso sobre os msculos daquela regio. Deve-se considerar, ainda, a presena de dor, que limita o movimento e desencadeia uma postura antlgica. Os msculos passam a contrair em comprimento anormal, alongados ou encurtados em decorrncia dessa postura. Isso propicia um feedback proprioceptivo anormal sobre a nova postura e o novo movimento, a partir da agresso. Com a repetio dos movimentos anormais, as aferncias anormais so reforadas e o sistema nervoso assimila e aceita a nova postura e o novo movimento. Assim, nos casos em que a interveno corretiva necessria, ressalta-se a importncia da reeducao postural, buscando o reequilbrio muscular, possibilitando a postura livre de dor que, a partir de inputs sensoriais, especialmente proprioceptivos, reorganiza as respostas motoras que permitem o estabelecimento da postura correta. Na ausncia da dor, os msculos tero tnus mais normal, as amplitudes de movimento articulares estaro aumentadas, e as habilidades funcionais estaro facilitadas. A partir do reequilbrio muscular, o movimento normal deve ser continuamente repetido at que, pela recuperao do feedback proprioceptivo, seja incorporado postura normal. Com esta conduta no processo de reabilitao, a reintegrao do paciente sua atividade profissional, associada orientao
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para as AVDs e adequao ergonmica do ambiente de trabalho, seria uma conseqncia natural, com menores riscos de novos perodos de afastamento do trabalho. A reeducao deve ser acompanhada por medidas preventivas. No entanto, se a preocupao com a preveno for uma rotina no cotidiano do trabalhador, no necessrio experimentar a dor e a limitao funcional que interferem to significativamente com a capacidade para o trabalho. Atualmente, a Fisioterapia apresenta propostas voltadas promoo da sade e preveno, direcionadas atividade especfica de cada trabalhador, envolvendo projetos de ergonomia, realizao de ginstica laboral e programas de educao em sade, que visam orientar cuidados posturais gerais e no trabalho, exerccios de relaxamento e posturas mais adequadas para realizao das AVDs. evidente que a preveno se caracteriza como o caminho ideal para combater o problema. Nos EUA essa conduta adotada e, a cada US$ 1,00 investido em preveno, economiza-se de US$ 3,00 a US$ 6,00 em tratamento [12]. No Brasil, apesar dos esforos do Ministrio da Sade, que nos ltimos anos tem destinado maiores recursos para assistncia sade em geral, ainda necessrio enfatizar a promoo e a preveno. Isso poderia contribuir para a diminuio da incidncia e prevalncia de lombalgia, entre outras doenas ocupacionais que incapacitam os indivduos para o trabalho e causam srios prejuzos econmico-sociais, alm de contribuir para a diminuio dos encargos do empregador e do Estado. Seria ideal uma parceria entre o governo e as empresas, no sentido de promover melhores condies aos trabalhadores, envolvendo a atuao mais efetiva de profissionais da sade no ambiente de trabalho, a fim de concretizar a promoo de sade, bem como a preveno de tais doenas, refletindo na melhora da qualidade de vida dos trabalhadores.
Referncias
1. Wing P. Rheumatology: 13 - minimizing disability in patients with low-back pain. CMAJ 2001;164(10):1459-68. 2. Calonego CA, Rebelatto JR. Comparao entre a aplicao do mtodo Maitland e da terapia convencional no tratamento de lombalgia aguda. Rev Bras Fisioter 2002;6(2):97-104. 3. Delisa JA. Reabilitao do paciente com dor na coluna vertebral. In: Tratado de medicina de reabilitao. 3a ed. So Paulo: Manole; 2002. p.1495-521. 4. Knoplick J. Importncia da dor nas costas na clnica mdica e na indstria. 5. In: Enfermidade da Coluna Vertebral. So Paulo: Panamed; 1986. p.30-5. 6. Mounce K. Back pain. Rheumatology 2002;41:1-5. 7. Picavet H, Schouten J. Physical load in daily life and low back problems 8. in the general population the MOGEN study. Prev Med 2000;31:506-12. 9. Andersson G. Epidemiological features of chronic lowback pain. Lancet 1999;354:581-5. 10. Buchbinder R, Jolley D, Wyatt M. Population based intervention to change back pain beliefs and disability: three part evaluation. BMJ 2001;332:1511-6. 11. De Vitta A. A lombalgia e suas relaes com o tipo de ocupao, com a idade e o sexo. Rev Bras Fisioter 1996;1(2):67-72. 12. AIH com diagnstico principal dos CIDs selecionados. [citado 2003 mar 03]. Disponvel em: URL: http:// www.datasus.gov.br 13. Melo LE. Acidentes de trabalho registrados segundo a classificao de CID-10 relacionados coluna vertebral ano 2000 e 2001. 12/dez./2002. comunicao pessoal. 14. Figueir JA. In: Ministrio da Sade analisa programa de ateno dor. [citado 2002 jul 17]. Disponvel em: URL: http:/ /www.radiobras.gov.br/ct/2001/materia_1611011.htm 15. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute low-bak pain: a randomized controlled trial. CMJA 2000;13:1815-20. 16. Mannion AF, Muntener M, Taimela S, Dvorak J. Comparisson of stress activity therapies for chronic low back pain: results of a randomized clinical trial with oneyear follow-up. Rheumatology 2001;40:772-8. 17. Mofett JK, Torgerson D, Bell-Syer S, Jackson D, LlewlynPhillips H, Farrin A, Barber J. Randomized controlled trial of exercise for low back pain clinical outcomes, cost and preferences. BMJ 1999;319:279-83. 18. Aure FO, Nilsen HJ, Vasseljen O. Manual therapy and exercise therapy in patients with chronic low back pain: a randomized, controlled trial with 1-year follow-up. Spine 2003;28(6):525-31. 19. Lima ICM et al. Tratamento da lombalgia crnica pela inativao de pontos-gatilho miofasciais. Acta Fisitrica 1999;6(1):10-3. 20. Cailliet R. Dor Lombar. In: Doenas dos tecidos moles. Porto Alegre: Artmed; 2000. p. 117-76.
Concluso
Considerando as limitaes provocadas pela lombalgia, tanto para o paciente quanto para a empresa e sistema de sade, torna-se importante a realizao de aes voltadas conscientizao do problema, bem como propostas de preveno que permitam a preservao da sade. A Fisioterapia pode contribuir de forma efetiva, no apenas no processo de reabilitao, mas tambm no aspecto preventivo, atuando na educao em sade e possibilitando melhora da qualidade de vida dos indivduos.
Agradecimento
Ao Prof. Dr. Barjas Negri, pela orientao na obteno dos dados junto aos Ministrios da Sade e da Previdncia e Assistncia Social, bem como pelo auxlio na anlise e interpretao desses dados.
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Artigo original Leso raquimedular: uso da piscina teraputica para minimizar a espasticidade
Spinal cord injury: the use of swimming-pool therapy to minimize the spasticity
Guilherme Carlos Brech*, Adriano Borges Amaral**, Ana Paula Restiffe, M.Sc.*** *Fisioterapeuta, Mestrando em Cincias, rea de concentrao em Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, **Co-orientador da Monografia e Fisioterapeuta responsvel pela Fundao Selma Reabilitao Fsica e Social-SP, ***Orientadora da Monografia, Doutoranda em Cincias, rea de concentrao em Neurologia da FMUSP. Este trabalho faz parte da Monografia de concluso do Curso de Fisioterapia Instituto de Cincias da Sade, Universidade Paulista-Bacelar/SP, 2002.

Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar e verificar a alterao qualitativa e quantitativa do tnus muscular, de membros inferiores de pacientes com seqelas de leso medular, por meio de um questionrio e de trs testes de avaliao (Escala de Ashworth Modificada; Goniometria e Teste de Abduo Brusca e Lenta), realizados antes e aps de uma nica sesso de hidroterapia. Foram selecionados cinco pacientes da Fundao Selma Reabilitao Fsica e Social, com leso acima da dcima segunda vrtebra torcica, os quais foram submetidos ao protocolo de hidroterapia estabelecido. Aproximadamente 50% dos grupos musculares dos membros inferiores, avaliados pela escala de Ashworth Modificada, apresentaram alteraes de espasticidade estatisticamente significantes (flexores e abdutores de quadril; dorsiflexores de tornozelo). Observou-se, tambm, uma diferena estatisticamente significante nos testes de abduo lenta e brusca de quadril. Na avaliao quantitativa por meio da goniometria, observou-se uma diferena estatstica significativa da terapia, de forma unilateral em joelho, para os movimentos de flexo e, em tornozelo, para os movimentos de dorsiflexo. Embora o tamanho da amostra tenha sido pequeno, houve diferena, estatisticamente significativa, nas trs avaliaes realizadas ps-tratamento, sugerindo que a hidroterapia pode ser benfica em minimizar a espasticidade, em pacientes portadores de leso raquimedular acima do dcimo segundo segmento torcico.
Palavras-chave: traumatismos da medula espinhal, espasticidade muscular, hidroterapia, reabilitao.
Abstract
The purpose of this work was to assess and verify the qualitative and quantitative muscle tone alteration of spinal cord injured peoples lower limbs by using a questionnaire and three assessement tools (Modifyied Ashworth Scale; Goniometric and the fast and slow movements of Abduction Tests), which were performed before and after only one Hydrotherapy session. Five patients with spinal cord injury above the 12th thoracic level (T12) from Fundao Selma had been selected and been submited to the same set protocol. Nearly 50% of lower limbs muscle groups assessed by Modifyied Ashworth Scale had shown statistical difference (hip flexors and abductors and ankle dorsoflexors). It was also found statistical difference in the fast and slow movements of Abduction Tests. The goniometric quantitative assessment was found statistical difference in one-sided knee for the flex movement and in both sided ankle dorsoflexors. Although the sample size was small, there was statistical difference suggesting that the hydrotherapy can be beneficial to minimize the spasticity in spinal cord injured above T12.
Key-words: spinal cord injuries, muscle spasticity, hydrotherapy, rehabilitation.
Artigo recebido em 8 de julho de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Guilherme C. Brech Rua Ministro Roberto Cardoso Alves, 1101 casa 05, 04737-001 So Paulo SP, Tel: (11) 5686-0031, E-mail: guilhermebrech@yahoo.com.br
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Introduo
A leso medular ocorre por um processo traumtico ou no-traumtico que acomete a medula espinhal, levando a alteraes sensitivas, autonmicas, viscerais, reflexas e motoras. A paraplegia ou tetraplegia, decorrente da leso medular, constitui uma grave seqela que acarreta profundas modificaes na vida de seus portadores. As principais causas de acometimento do trauma raquimedular e suas seqelas so: 50%, por projteis de ar ma de fogo; 35%, por acidentes automobilsticos; 10%, por mergulho e 5%, por queda de altura; atingindo, predominantemente, indivduos de 18 a 25 anos. Nos Estados Unidos, aproximadamente 40 a 50 pessoas em cada um milho apresentam seqelas de traumas raquimedulares [1-6]. A leso medular pode ser completa ou incompleta. Na leso completa, ocorre seco total da medula, enquanto na incompleta, a seco parcial. Em ambos os tipos de leso, h o choque medular, com diminuio dos reflexos medulares localizados abaixo da leso. Essa supresso reflexa pode levar dias a meses; outras vezes, os reflexos tornamse hiperativos, caracterizando-se por hiperreflexia, hipertonia e clnus, cujos sinais caracterizam a espasticidade [3,7-8]. A espasticidade e os espasmos musculares constituem duas das mais graves seqelas da leso do sistema nervoso central (SNC), que pode levar incapacidade funcional dos pacientes ou tornar-se um srio e debilitante problema, tanto para os pacientes, como para os terapeutas, j que dificulta a realizao de movimentos [9-12]. No existe um tratamento que oferea, no caso da espasticidade, total reabilitao para o paciente, e sim, paliativos que possam diminuir as incapacidades geradas por esta seqela. Entre os diversos recursos fisioteraputicos utilizados para adequao de tnus em pacientes com leso medular, esto: eletroterapia, crioterapia, cinesioterapia e piscina teraputica [3,9,13-14]. A piscina teraputica um recurso que propicia, ao paciente, uma combinao de efeitos fisiolgicos e teraputicos derivados da imerso, da ausncia da gravidade, do calor da gua aquecida e dos exerccios realizados, promovendo uma adequao do tnus e uma facilitao do movimento voluntrio [12,15-17]. Embora o tratamento em gua aquecida (hidroterapia) seja to antigo quanto a histria da humanidade, sua utilizao oscilou no decorrer dos anos. No sculo XX, mais especificamente aps a Primeira Guerra Mundial, a hidroterapia foi introduzida no programa de reabilitao no tratamento de poliomielite. A partir de 1980, apesar desse recurso estar sendo utilizado de forma mais sistemtica e tcnica, ainda existe uma grande escassez de estudos cientficos, o que dificulta a confrontao dos resultados, a aceitao desse recurso com mtodo eficiente,
e comprovado cientificamente, para ser indicado pelo meio mdico [4,10]. A respeito da utilizao do recurso de piscina teraputica, inclusive em leso medular, podem ser citados dois artigos de Pagliaro e Zamparo, cuja proposta foi avaliar os benefcios da hidroterapia na reduo da espasticidade de membros inferiores em pacientes com seqelas neurolgicas. Os resultados indicam que a utilizao da hidroterapia por duas semanas aumentou, significativamente, a velocidade da deambulao dos indivduos afetados por paresia espstica estacionria. Alm disso, houve uma diminuio do gasto energtico, durante a execuo dessa atividade [18-19]. O objetivo deste trabalho foi verificar se, aps a realizao de uma nica sesso de piscina teraputica, haveria alterao quantitativa e qualitativa da espasticidade de membros inferiores, em pacientes com leso medular, utilizando como meios de avaliao: Escala de Ashworth [4,20], Goniometria [21-22], Abduo Brusca e Lenta [23] e um questionrio.
Material e mtodos
Esta pesquisa, na qual a espasticidade dos membros inferiores de pacientes lesados na medula foi avaliada qualitativa e quantitativamente, teve carter clnico e transversal. O experimento foi realizado com cinco pacientes lesados medulares, de ambos os sexos (3 masculinos e 2 femininos), que realizaram tratamento em piscina teraputica, no perodo de abril a junho de 2002, na Fundao Selma Reabilitao Fsica e Social, na cidade de So Paulo. Foram excludos os pacientes que tiveram leso medular abaixo do dcimo segundo segmento torcico (T12); apresentaram um quadro de hipotonia; no realizaram tratamento nessa instituio no perodo determinado; que no tiveram disponibilidade de horrio; e que apresentaram alterao cognitiva. Todos os pacientes aceitaram, voluntariamente, participar do estudo, aps este ter sido aprovado pela equipe mdica e fisioteraputica da instituio supracitada. O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi obtido no dia em que o pesquisador realizou a sesso de hidroterapia. Foram realizados um questionrio e uma avaliao antes, e outra avaliao posteriormente sesso de hidroterapia. O questionrio teve como objetivo levantar dados sobre sexo, idade, tempo de leso, etiologia, altura da leso, terapias realizadas antes das avaliaes e da sesso de hidroterapia, e, posteriormente, foi complementado com dados coletados dos pronturios da Fundao Selma. Alm disso, perguntouse ao paciente se tomava alguma medicao para reduo da espasticidade; qual perodo do dia em que havia um aumento da espasticidade; e quais sintomas que o precediam.
121 Tabela II Caracterizao geral dos pacientes.

N 1 2 3 4 5 Idade (anos) 47 25 24 58 23 Sexo M M F M F Leso (anos) 5 4 1 7 16 Etiologia acidente auto mergulho FAF queda atropelamento Altura T3 C5 T1 T1-C7 T8
A avaliao, realizada antes e depois da sesso de hidroterapia, consistia em utilizar a Escala de Ashworth Modificada, Goniometria e o Teste de Abduo Brusca e Lenta nos membros inferiores dos pacientes. Aps a sesso de hidroterapia (30 min), a mesma avaliao era realizada, a fim de comparar os efeitos do tratamento. A sesso de hidroterapia era, predominantemente, constituda por exerccios de alongamento passivos e exerccios para adequao do tnus muscular (Tabela I).
Tabela I Protocolo da sesso de hidroterapia realizada com os pacientes, por aproximadamente 30 minutos.
Seqncia 1 Descrio dos exerccios Mobilizao passiva: 10 vezes, movimentos de rotao interna e externa individualmente com cada membro inferior e, depois mais 10 vezes, com os dois membros simultaneamente (sanfona rotativa). A cabea do paciente fica apoiada sobre o brao do terapeuta; Movimentos de serpenteio ou algas, com a cabea apoiada sobre o ombro do terapeuta e as mos do terapeuta apoiadas uma em cada lado da caixa torcica realizando movimentos em direo opostas, 10 vezes para cada lado; Mobilizao ativa: com apoio cervical e espaguete no quadril (e onde mais necessrio), foi realizada abduo ativa dos membros inferiores, 10 vezes com cada membro; Alongamento passivo de regio posterior de coxa e adutores de quadril por 25 segundos em cada posio, 5 vezes; Paciente sentado no degrau da piscina ser induzido a realizar descarga de peso sobre os membros inferiores separadamente, com as mos posicionadas sobre o ombro do terapeuta. Se possvel realizar o mesmo procedimento com os dois membros ao mesmo tempo, por 10 vezes, permanecendo 30 segundos cada vez.
FAF= ferimento por arma de fogo
Anlise estatstica
A eficcia do tratamento foi avaliada pelo Teste-t para dados pareados. O nvel de confiana adotado foi de 95% (portanto, a = 0,05) e a formulao escolhida foi de teste unicaudal, uma vez que o tratamento aplicado no produziu efeitos negativos no paciente. Em virtude do nmero de pacientes observados (n) ser relativamente baixo, a no rejeio da hiptese nula no deve ser vista como um posicionamento definitivo.
A idade dos pacientes variou entre 23 a 58 anos, com idade mdia de 35 anos. O tempo de leso variou de 1 a 16 anos, com tempo mdio de 7 anos (Tabela II).
A partir das respostas obtidas por meio do questionrio, apenas dois indivduos realizaram tratamento fisioteraputico em solo, antes da coleta de dados. Este tratamento era caracterizado por cinesioterapia tradicional e/ou pelo ortostatismo. Com exceo de um paciente, todos os outros faziam uso de algum medicamento para reduo da espasticidade. Foi constatado que 60% (n = 3) dos pacientes tinham uma percepo de aumento da espasticidade pelo perodo da manh, fato que pode estar relacionado ao aumento dos impulsos aferentes do fuso muscular, aps um logo perodo de inativao [24-25]. J 40% afirmaram que, ao realizarem a atividade de transferncia de sua cadeira de rodas para qualquer outro assento, observaram um aumento da espasticidade em membros inferiores. Talvez, isso seja devido ao fato do fuso muscular estar acomodado e, ao serem realizadas as transferncias, eles tornam-se ativados [26]. A maioria (60%) relatou a presena de algum fator desencadeante para o aumento da espasticidade, como infeco urinria, ossificao heterotpica e emisso de rudo sonoro elevado (como bater porta, grito) [27]. Alm disso, trs indivduos (60%) relataram que a percepo do aumento da espasticidade era sentida por meio das contraes abdominais. A Tabela III mostra que, em alguns grupos musculares, a avaliao qualitativa, segundo a Escala de Ashworth Modificada, anterior ao tratamento de hidroterapia, foi prxima de zero, o que indica a impossibilidade de alterar a espasticidade em grupos musculares com tnus normal (Ashworth = 0). Os resultados das medidas avaliadas por meio da Ashworth Modificada (Ashw) e da Goniometria (ADM) para os movimentos de flexo de quadril foram estatisticamente significativos, somente em membro inferior esquerdo. As medidas Ashworth Modificada para o movimento de abduo de quadril foram estatisticamente significantes, tambm, somente no membro inferior esquerdo, entretanto, ao avaliar as medidas goniomtricas deste movimento e a distncia intercondilar medial dos joelhos no Teste de Abduo Lenta e Brusca, ambos os membros inferiores apresentaram diferenas estatisticamente significativas. As Figuras 1 e 2 ilustram a diferena encontrada no Teste de Abduo Brusca e Lenta. As medidas goniomtricas e de Ashworth
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Modificada para os movimentos de aduo do quadril (direito e esquerdo) no apresentaram diferena estatstica significativa, fato que pode ser justificado pelos msculos abdutores de membros inferiores no apresentarem espasticidade, ou pelo nmero da amostra ter sido muito pequena, no possibilitando a verificao da diferena estatstica (Tabela III).
Tabela III Mdias das avaliaes realizadas antes e depois da terapia e o nvel de significncia (p < 0,05).
Parmetro avaliado Ashw D/ flexo quadril Ashw E/ flexo quadril ADM D/ flexo quadril ADM E/ flexo quadril Ashw D/ abduo quadril Ashw E/ abduo quadril Dist IC Brusco Dist IC Lento ADM D/ abduo quadril ADM E/ abduo quadril Ashw D/ aduo quadril Ashw E/ aduo quadril ADM D, aduo quadril ADM E, aduo quadril ADM D, flexo joelho ADM E, flexo joelho Ashw D, dorsiflexo Ashw E, dorsiflexo ADM D, dorsiflexo ADM E, dorsiflexo Ashw D, flexo plantar Ashw E, flexo plantar ADM D, flexo plantar ADM E, flexo plantar Valor - p 0,071 0,045* 0,187 0,016* 0,250 0,049* 0,016* 0,014* 0,011* 0,005* 0,187 0,187 0,238 0,089 0,016* 0,104 0,045* 0,049* 0,071 0,089 0,186 0,186 0,045* 0,089 Mdia Mdia Antes Depois 2,4 2,4 107 104 2 1,8 34 46 19 22 0,6 0,6 9 7 132 134 2,6 2,6 10 9 0,2 0,2 35 40 1,4 1,4 109 110 1,4 1 39,6 50,2 29 34 0,2 0,2 11 9 138 137 1,6 1,8 15 11 0 0 40 42
explicada pelo fato de que o fator limitante no era a espasticidade, e sim, o encurtamento muscular ou a deformidade steo-articular (Tabela III).
Figura 1 Distncia entre os cndilos mediais realizadas com uma fita mtrica no Teste de Abduo Brusca de Quadril.
Figura 2 Distncia entre os cndilos mediais realizadas com uma fita mtrica no Teste de Abduo Lenta de Quadril.
* = significante (p< 0,05) Ashw= Escala de Ashworth Modificada; ADM= Amplitude de Movimento (goniometria); Dist IC= Distncia Inter Condilar; E= Esquerdo; D= Direito.
As medidas goniomtricas no movimento de flexo dos joelhos apresentaram diferena estatstica significativa somente em membro inferior direito. As medidas de Ashworth Modificada para os movimentos de dorsiflexo de ambos os tornozelos apresentaram diferena estatisticamente significativa, entretanto, no houve diferena significativa para as medidas goniomtricas deste movimento, bilateralmente. J nas avaliaes goniomtricas da flexo plantar, houve diferena estatisticamente significativa somente em tornozelo direito. Nas medidas goniomtricas de tornozelo, houve pacientes, cujas deformidades steo-musculares em flexo plantar (eqinismo) impediram o posicionamento neutro da articulao (grau 0) para realizao da dorsiflexo. A impossibilidade de detectar alteraes na amplitude de movimento articular nos tornozelos pode ser
Os efeitos no uniformes do tratamento da hidroterapia, em ambos os membros (direito e esquerdo), tambm foram relatados por Pagliaro e Zamparo [19]. Estes autores utilizaram uma amostra composta por 26 indivduos com paresia espstica no evolutiva (6 com hemiplegia; 13 lesados medulares e 7 com esclerose mltipla) para avaliar quantitativamente o reflexo miottico, ou seja, a hiperreflexia, antes e aps o tratamento de hidroterapia. Ao analisar os efeitos do tratamento, considerando o grupo como um todo, independentemente da doena, houve uma reduo da hiperreflexia (efeito positivo) em um dos membros, em 7 pacientes; e em ambos os membros, em 3 sujeitos. Entretanto, houve um aumento da hiperreflexia (efeito negativo) unilateral em 7 indivduos, em 10, bilateralmente, e em 6 indivduos, no foi encontrada diferena estatstica em nenhum dos membros inferiores. Ainda neste estudo, no foram encontradas diferenas significativas no reflexo miottico, aps o tratamento de hidroterapia, ao analisar, separadamente, os quatro grupos de indivduos, segundo as doenas (hemiparesia, paraplegia, tetraplegia e esclerose mltipla). Embora a metodologia de um outro estudo realizado pelos autores supracitados tenha sido distinta do nosso,
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8. Schneider FJ. Leso medular traumtica. In: Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. 2a ed. So Paulo: Manole; 1994. p.421-81. 9. Casalis MEP. Espasticidade: cinesioterapia e terapia medicamentosa. Med Reabil 1997;45:15-8. 10. Lopes PG, Sahuquillo JB, Garcia ER. Baclofen intrarraquiano no tratamento da espasticidade grave e do espasmo muscular. Arq Bras Neurocirurg 1994;13:163-7. 11. Pribe MM, Sherwood AM, Thornby JI, Kharas NF, Markowski J. Clinical assessment of spasticity in spinal cord injury: a multidimentional problem. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:713-6. 12. Skinner JB, Thomson AM. Duffield: exerccios na gua. 3a ed. So Paulo: Manole; 1985. 13. Casalis MEP. Reabilitao/Espasticidade. Rio de Janeiro: Atheneu, 1990. 14. Rodrigues EM, Guimares CM. Manual de recursos fisioteraputicos. Rio Janeiro: Revinter; 1998. 15. Becker BE. Propriedades fsicas da gua. In: Ruotti, RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole; 2000. p.17-26. 16. Israel VL. Hidroterapia: Tratamento do lesado medular em piscina teraputica. Fisioter Mov 1990;2:39-43. 17. Hall J, Bisson D, OHare P. The physiology of immersion. Physiother 1990;9:517-52. 18. Zamparo P, Pagliaro P. The energy cost of level walking before and after hydro-kinesitherapy in patients with spastic paresis. Scand J Med Sci Sports 1998;8:222-8. 19. Pagliaro P, Zamparo P. Quantitative evaluation of the strech reflex before and after hydro kinesy therapy in pacientes affected by spastic paresis. J Electromyogr Kinesiol 1999;9:141-8. 20. Allison SC, Abraham LD. Correlation of quantitative measures with the modified Ashworth scale in the assessment of plantar flexor spasticity in pacientes with traumatic brain injury. J Neurol 1995;242:699-706. 21. Marques AP. Normas para medir os ngulos articulares dos membros inferiores. In: Marques AP. Manual de Goniometria. 1a ed. So Paulo: Manole; 1997. p.27-41. 22. Mayerson M, Milano RA. Goniometric Measurement Reability in Physical Medicine. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:92-4. 23. Botelho LAA. The passive cyclic exercises on the management of spasticity. Med Reabil 1997;45:5-7. 24. Lundy-Ekman L. Regio medular. In: Lundy-Ekman L. Neurocincia fundamentos para a Reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.180-99. 25. Schmitz TJ. Leso Traumtica da Medula Espinhal. In: OSulivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.621-70. 26. Ellaway PH. Neuroanatomia e neurofisiologia aplicadas. In: Strokes M. Cash neurologia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. p.1-25. 27. OSulivan SB. Avaliao do Controle Motor. In: OSulivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.155-82.
observou-se que o tratamento de hidroterapia foi eficiente ao diminuir o consumo de oxignio, durante a marcha de indivduos com espasticidade no evolutiva (hemiplegia, lesados medulares e esclerose mltipla), aps duas semanas de hidroterapia. Isto , houve uma melhora do padro de marcha nestes indivduos, principalmente, quando esta era realizada com uma velocidade de progresso lenta [18]. H, certamente, uma grande escassez de estudos cientficos sobre os efeitos do tratamento de hidroterapia, em pacientes com espasticidade, mas estes poucos sugerem que as propriedades fsicas da gua, como a fora do empuxo, ausncia da ao da gravidade, a temperatura e os movimentos ativos e passivos realizados nela, podem ser eficientes para a reduo da espasticidade em pacientes com leso raquimedular.
Concluso
A partir das anlises estatsticas dos resultados encontrados, h indcios de que a hidroterapia pode ser benfica para pacientes portadores de leso medular, acima do dcimo segundo segmento torcico, uma vez que este recurso pode alterar o tnus muscular desses pacientes. H, ainda, a necessidade de realizar um ensaio clnico com uma amostragem maior e mais homognea, para quantificar os efeitos da hidroterapia em membros inferiores acometidos por espasticidade no progressiva.
Referncias
1. Coutinho DF, Schincariol FLA. Grupo de orientao da leso medular anlise da importncia para o paciente com leso medular. So Paulo: AACD; 1999. 2. Falavigna A. Traumatismo raquimedular: rotinas de atendimento e manejo. Rev Cient AMECS 1997;6:42-54. 3. Lianza S, Casalis JM, Greve D, Eichberg R. Leso medular. In: Lianza S. Medicina de reabilitao. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 299-323. 4. Oliveira RS, Machado HR, Lopes LS. Traumatismos raquimedulares na infncia e na adolescncia: diagnstico, preveno e tratamento. Diagn Tratamento 1998;3:40-3. 5. Silveira PR. Traumatismos raquimedulares. J Bras Med 1994;1:45-62. 6. Sposito MMM, Filho JL, Braga FM, Novo NF. Paraplegia por leso medular: estudo epidemiolgico em pacientes para reabilitao. Rev Paul Med 1986;104:196-202. 7. Botelho LAA, Granero LHCM. Espasticidade. In: Chamilian TR. Medicina fsica e reabilitao EPM So Paulo: EPM; 1999. p.77-89.
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Artigo original Utilizao do laser de baixa potncia nas clnicas de fisioterapia de Piracicaba, SP
Use of the low power laser in physical therapy clinics, in Piracicaba, State of So Paulo
Luciana Cezimbra Weis*, Adriana Arieta**, Juliana Souza**, Rinaldo R.de J.Guirro*** *Mestranda do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia UNIMEP-SP, **Fisioterapeutas graduadas pela UNIMEP-SP, ***Professor do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia UNIMEP- SP

Resumo
O objetivo deste trabalho foi investigar as condies de uso dos equipamentos lasers de baixa potncia, bem como correlacionar o conhecimento do fisioterapeuta em relao a sua utilizao na prtica clnica. Um questionrio, com questes abertas e de mltipla escolha, foi aplicado a 41 fisioterapeutas que dispunham deste equipamento em clnicas de fisioterapia da cidade de Piracicaba, SP. Os resultados indicaram que a maioria dos profissionais (73,1%) graduada h mais de 5 anos, 75,6% atuam no mercado de trabalho desde o primeiro ano de formao, 51,2% possuem algum tipo de especializao e 7,3% tm mestrado. Num total de 34 equipamentos, 6% so AsGaInP, 23,5% so HeNe e 70,5% so AsGa. Cerca de 60% dos profissionais utilizam equipamentos adquiridos h mais de 5 anos, tendo uso mdio de 15 aplicaes semanais, com densidade de energia preferencialmente de 3 J/cm. Quanto aferio/calibrao dos equipamentos lasers, 46,3% dos profissionais afirmam j ter aferido, 19,5% nunca aferiram e 34% no responderam. Com este estudo concluiuse que os equipamentos so ultrapassados, com pouca manuteno e, em sua maioria, so AsGa.
Palavras-chave: laser de baixa potncia, calibrao, equipamentos.
Abstract
The aim of this work was to investigate the conditions for the use of low level laser equipments and to correlate the knowledge of the physical therapy in relation to the lasers practical use in clinics. A questionnaire with open and multiple-choice questions was used with 41 physical therapists who have laser equipment available in their clinics, in the city of Piracicaba, Sao Paulo. The results showed that the majority of these professionals (73.1%) graduated 5 or more years ago, 75.6% have been in the workplace since their first year following qualification, 51.2% have some kind of post-graduation qualification, and 7.3% have a masters degree. From a total of 34 laser equipments surveyed, 6% are AsGaInP, 23,5% are HeNe and 70,5% are AsGa. Around 60% of the professionals use equipment bought more than 5 year ago, with an average usage of 15 sessions per week, and with a preferred density of power of 3 J/cm2. As to the calibration of the laser equipments, 46,3% of the professionals state that they have calibrated them, 19.5% have never done this and 34% didnt respond to the question. The conclusion from this study is that the laser equipment used is old and has little maintenance, predominantly of the AsGa.
Key-words: low power laser, calibration, equipments.
Introduo
O laser de baixa potncia um dos recursos fsicos utilizados nas clnicas de fisioterapia para o tratamento da dor, inflamao, cicatrizao e leses msculo-esquelticas. A forma de emisso da radiao luminosa, proporcionada pelo laser, apresenta algumas caractersticas especiais que a diferenciam da radiao eletromagntica natural
como, por exemplo, a monocromaticidade, a coerncia e a polarizao [1]. As propriedades do laser esto diretamente relacionadas com seu comprimento de onda. Outros parmetros, no entanto, como potncia mdia, potncia de pico, rea irradiada e regime de pulso (contnuo ou pulsado), tambm so importantes para descrev-lo [2]. Outros autores incluem ainda, como parmetros, a den-
Artigo recebido em 08 de julho de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Luciana C. Weis, Rua Duque de Caxias, 1451/302 Santa Maria RS, Tel: (55) 222-9111, E-mails: lcweis@unimep.br e luciana.weis@bol.com.br
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sidade de potncia e a densidade de energia ou dose [3], que definida como a energia total transmitida por unidade de rea [4], sendo expressa em J/cm nos lasers de baixa potncia. Dentre os equipamentos disponveis, os mais utilizados so os de Hlio-Nenio (HeNe) e Arseneto de Glio (AsGa), embora tambm existam no mercado nacional alguns outros, lanados mais recentemente, como os de Alumnio-Glio-ndio-Fsforo (AlGaInP) e Arseneto-Glio-Alumnio (AsGaAl) [5]. Atualmente encontram-se equipamentos analgicos ou digitais que viabilizam diferentes informaes quanto preciso na emisso de seus parmetros. A ao do laser sobre os tecidos depende, em grande parte, de sua potncia mdia, do tempo de emisso nas diferentes densidades de energia e da rea do diodo. Assim, se estes parmetros no forem devidamente aferidos e/ou calibrados, podero apresentar erros que iro promover a ineficincia do tratamento aplicado, comprometendo, conseqentemente, a confiabilidade da terapia. Ainda nesse contexto, salienta-se a importncia da aferio dos equipamentos, cujas recomendaes esto expressas na Portaria n1, de maro de 1996, da Secretaria de Vigilncia Sanitria [6] e na NBR IEC 601-1 de 1994 [7], que preconizam a necessidade de aferio peridica e anual dos equipamentos eletromdicos. Aps a publicao de normas internacionais como a IEC 825-1 de 1993 [8], que determina algumas peculiaridades relacionadas ao laser teraputico, e de normas brasileiras como a NBR IEC 601-2-22 de 1997 [9], que regulamentam algumas particularidades na segurana desses equipamentos, os fabricantes tm buscado o cumprimento dessas normatizaes. O laser de baixa potncia, a partir do final da dcada de 60, incio dos anos 70, tornou-se um meio fsico importante no tratamento teraputico, bem como no desenvolvimento de pesquisas e experimentos, que buscam obter maiores conhecimentos a respeito de seus efeitos fisiolgicos e parmetros ideais de aplicao, visando o uso mais efetivo dessa terapia. O profissional integrado prtica clnica, necessita, por isso, estar permanentemente atualizado para acompanhar os progressos relacionados a laserterapia [3]. Porm, em relao aos meios que os fisioterapeutas buscam para sua atualizao profissional, evidencia-se uma certa tendncia cultural brasileira, vinculada, principalmente, procura de literatura, em lngua portuguesa (livros, manuais, etc). No entanto, a leitura e a interpretao de artigos cientficos deveriam fazer parte da rotina no s dos cursos de graduao, como tambm da prtica clnica de todos os profissionais que atuam no mercado de trabalho [10], tendo em vista que tais publicaes podem proporcionar maior comprovao
com a realidade e as especificidades relacionadas terapia laser. Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi investigar as condies de uso dos equipamentos de laser de baixa potncia, bem como correlacionar o conhecimento do fisioterapeuta sua utilizao na prtica clnica.
Material e mtodos
Para o desenvolvimento deste estudo buscou-se, inicialmente, localizar e caracterizar a populao de fisioterapeutas que atuava no mercado de trabalho na cidade de Piracicaba, SP. Foram identificados 65 profissionais que utilizavam o equipamento laser em suas prticas teraputicas. Elaborou-se um questionrio contendo questes abertas e de mltipla escolha a respeito do profissional, do equipamento, bem como da prtica clnica. Foram solicitadas algumas informaes como tempo de formao e atuao profissional, nvel de qualificao do mesmo, aspectos de manuteno (aferio/calibrao), caracterizao (marca, modelo e comprimento de onda) e utilizao do equipamento (nmero de pacientes atendidos por semana, densidade de energia mais empregada e utilizao de culos de proteo). Antes da aplicao do questionrio, fez-se um pr-teste, sendo enviado cinco questionrios a alguns fisioterapeutas e, a partir das respostas contidas nos mesmos, verificou-se a necessidade de reformular algumas questes para facilitar a compreenso dos profissionais que seriam entrevistados. Foram entregues, pessoalmente, 65 questionrios definitivos aos fisioterapeutas, dos quais apenas 41 retornaram. Buscando ampliar o nmero de entrevistados, enviouse, atravs de e-mail, 130 questionrios a fisioterapeutas de diferentes localidades do pas, no se obtendo, no entanto, nenhum retorno. A anlise dos dados, a partir da tabulao dos mesmos, ser apresentada sob a forma de estatstica descritiva, contendo informaes sobre os procedimentos empregados na prtica clnica do profissional de fisioterapia.
Resultados
Atravs da anlise dos resultados, observou-se, atravs da Figura 1, que a maioria dos fisioterapeutas entrevistados formada h mais de 5 anos (73,1%) e 31 (75,6%) deles atuam no mercado de trabalho desde o primeiro ano de sua formao profissional. Do total de fisioterapeutas entrevistados, 21 (51,2%) possuem algum tipo de especializao e 3 (7,3%) tm qualificao de mestrado.
126 Figura 1 Tempo de formao (anos) dos fisioterapeutas entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 41.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 3 Tempo de aquisio (meses) dos equipamentos de laser teraputico, n = 40.
Quando questionados sobre sua atualizao em relao s pesquisas mais recentes, relacionadas teraputica laser, 26 (63,4%) responderam que procuram se atualizar da forma mais abrangente possvel (atravs de pesquisas, livros, revistas e cursos de atualizao), 11 (26,8%), que no buscam qualquer tipo de atualizao e 4 (9,8%) no responderam. Pela anlise da Figura 2, evidencia-se que entre os 34 equipamentos, cujo modelo foi informado pelos fisioterapeutas, 2 (6%) so Arseneto-Glio-ndio-Fsforo (AsGaInP), 8 (23,5%) so Hlio-Nenio (HeNe) e 24 (70,5%) so Arseneto de Glio (AsGa).
Figura 2 Emissores de laser mais utilizados pelos fisioterapeutas entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 34.
Pode-se constatar, atravs dos resultados, que mais de 50% dos 41 profissionais entrevistados utilizam a terapia laser numa mdia de 15 aplicaes semanais. Quando questionados sobre o tempo reservado para a utilizao de laser durante uma sesso de tratamento teraputico, 30 fisioterapeutas (73,2%) estabeleceram tempos que variam de 1 a 10 minutos por aplicao, dependendo da patologia a ser tratada, tendo como principais locais de aplicao os tendes, os msculos e os ligamentos (Figura 4). Sobre as patologias mais freqentes em que o laser utilizado como recurso teraputico, apenas 33 fisioterapeutas responderam a questo. De acordo com 29 destes (88%), o laser mais empregado em leses de esforo repetitivo como tendinites, epicondilites e bursites, bem como em algias musculares e articulares.
Figura 4 Locais de aplicao do equipamento laser entre os profissionais entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P. n = 41.
HeNe (Hlio-nenio); AsGaInP (Arseneto de glio, ndio e fsforo); AsGa (Arseneto de glio); AsGaAl (Arseneto de glio e alumnio). Quanto ao tempo de aquisio dos equipamentos, dos 40 fisioterapeutas que responderam a questo, 60% adquiriram seus equipamentos entre 5 e 10 anos (Figura 3). Justificam sua aquisio, principalmente, como mais um recurso teraputico a ser utilizado, em razo de suas respostas antiinflamatria, circulatria, analgsica e regenerativa.
Em relao s densidades de energia mais utilizadas durante as terapias a laser, apesar de 2 (4,8%) profissionais afirmarem no saber responder, a maioria dos fisioterapeutas entrevistados (73,2%) estabeleceu o valor de 3 J/cm como o preferencial, seguido de 4 J/cm. Ainda nesse contexto,
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quanto ao manuseio do equipamento, apesar da grande maioria, 29 (70,7%), se considerar apta a manuse-lo, este dado se mostrou contraditrio, quando 24 (58,5%) dos entrevistados afirmaram no possurem conhecimentos suficientes para determinarem a dosagem correta, ficando os mesmos restritos prtica clnica e/ou ao manual do equipamento. Em relao aferio/calibrao, dos 41 profissionais entrevistados, apenas 22 sabiam diferenciar aferio de calibrao e, destes, 13 (59,1%) as definiram corretamente, 4 (18,2%) responderam de forma incorreta e 5 (22,7%) no responderam. Quanto realizao de aferio/calibrao dos equipamentos, 19, ou seja, 46,3% do total de fisioterapeutas questionados afirmaram que o laser j foi aferido/calibrado, 8 (19,5%) registraram nunca terem aferido e 14 (34,2%) no responderam. No entanto, esses dados apresentam-se contraditrios, pois quando questionados sobre a ltima aferio, 11 (26,7%) afirmaram terem aferido o equipamento h, pelo menos, 2 anos, 3 (7,3%) h mais de 4 anos, o que gera um percentual de 34% de profissionais que aferiram seus equipamentos e 27 (66%) no responderam questo (Figura 5).
Figura 5 Tempo de aferio/calibrao dos equipamentos lasers entre os profissionais entrevistados na cidade de Piracicaba, S.P., n = 41. NR = no responderam.
Quanto ao fato de utilizar culos de proteo, como procedimento de segurana ao uso do equipamento, ficou evidenciado que apenas 7 (17%) dos entrevistados relataram a utilizao de culos para o fisioterapeuta e para o paciente e 3 (7,3%), somente para o fisioterapeuta.
Discusso
O fato de 31 fisioterapeutas (75,6%) atuarem no mercado de trabalho desde o primeiro ano de sua formao justifica a importncia que a fisioterapia adquiriu ao longo do tempo. Embora os percentuais de profissionais que realizam cursos (51,2% de especializao e 7,3% de mestrado) e
daqueles que procuram se atualizar da melhor maneira possvel (63,4%) no possam ser considerados elevados, verifica-se que h uma certa preocupao dos mesmos na busca de maiores conhecimentos, que possam servir de suporte modernizao e eficincia de sua prtica clnica. Isto vem ao encontro da Resoluo COFFITO 10, Captulo 1, Artigo 5 do Cdigo de tica do Profissional Fisioterapeuta que estabelece ser de responsabilidade do fisioterapeuta a atualizao e aperfeioamento de seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais em benefcio do cliente e do desenvolvimento de sua profisso [11]. A atualizao fundamental para o profissional que busca prestar um servio de qualidade no mercado de trabalho. Para isso, o mesmo deve se interar no apenas das informaes tericas e avaliaes clnicas, mas tambm das comprovaes cientficas que possam contribuir para estabelecer uma base mais consistente sua atividade prtica. Neste sentido, Sampaio et al. [10] enfatizam que a fisioterapia adota um modelo de ensino voltado para a transmisso de informao relacionada a tcnicas de tratamento. Com o tecnicismo a informao cientfica no devidamente valorizada e, dessa forma, evidncias cientficas no so aplicadas na prtica. Isso precisa ser corrigido, pois o fisioterapeuta, enquanto profissional da sade, tem que se manter dentro de uma educao continuada, aprendendo, no entanto, a apreciar de forma crtica as pesquisas cientficas que l, na inteno de avaliar a validade e a aplicabilidade das mesmas na sua teraputica diria. Precisa conhecer os reais efeitos dos equipamentos que utiliza, relacionando sua realidade prtica com os ensinamentos provindos de sua formao profissional, aprendendo a questionar, aos fabricantes, sobre a potncia mdia ou a de pico, se h correo da potncia emitida nos equipamentos de fibra ptica ou, ainda, qual a vida til de uma caneta emissora de laser [5]. Os lasers utilizados pelos fisioterapeutas entrevistados so, em sua maioria, equipamentos analgicos, cujos recursos so bastante restritos quando comparados aos atuais, que so microprocessados. Apresentam, portanto, uma tecnologia ultrapassada. Equipamentos mais atualizados, como AsGaInP e AsGaAl, so pouco utilizados, embora apresentem vantagens fundamentadas no fato de se apresentarem na forma de diodo e de emitirem potncia mdia superior (30mW) do HeNe (2mW) ou mesmo do AsGa, que so os mais usados [5]. Cabe, tambm, ressaltar que a maioria dos equipamentos foi adquirida h mais de 5 anos, o que denota um tempo, relativamente longo, de aquisio, tendo em vista que o laser, embora seja considerado uma descoberta tecnolgica nova, passou por enormes avanos e aperfeioamentos em curto espao de tempo. O tempo de aquisio e a falta de aferio/calibrao peridica dos mesmos, referenciada atravs dos questionamentos sobre a ltima aferio, quando
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apenas 11 (26,7%) dos profissionais entrevistados responderam terem aferido seus equipamentos h pelo menos 2 anos, e 3 (7,3%), h mais de 4 anos, so fatores que contribuem para a sua ineficincia, gerando terapias menos efetivas, resultantes do prprio desgaste do equipamento em uso e da ausncia de procedimentos metrolgicos de rotina por parte do profissional [12]. A importncia da aferio/calibrao, embora ainda no tenha sido descrita para o equipamento de laser, j foi demonstrada em outros equipamentos teraputicos como ondas curtas [13] e ultra-som [14,12], quando foi constatada a presena de vrios equipamentos com parmetros fora das especificaes exigidas pelas normas vigentes. Sabe-se que h uma ampla variao nas recomendaes da energia ideal para diferentes situaes. A densidade de energia mais utilizada pela maioria dos fisioterapeutas entrevistados foi de 3 J/cm, a qual est includa entre os valores estabelecidos por Baxter que so de 1 a 12 J/cm [15]. Laakso et al. [16] salientam que se tem sugerido que a dose total de tratamento no deva exceder 8 a 9 J/cm sob aplicaes realizadas de forma pontual na rea de irradiao. Entretanto, Prentice [17] observa que a dose ou densidade de energia deve ser calculada precisamente para padronizar tratamentos e estabelecer diretrizes de tratamento para leses especficas. O que se observa na prtica clnica, no entanto, um percentual, relativamente elevado, de profissionais que, por no possurem conhecimentos suficientes para determinar a dosagem correta, ficam restritos aos manuais dos equipamentos, considerando os padres estabelecidos nos mesmos como corretos e definitivos. Isto preocupa, tendo em vista que os manuais nem sempre cumprem as especificaes estabelecidas atravs de normas como a IEC 60825-1 de 1998 e a IEC 60825-1 de 2001, principalmente no que se relaciona a parmetros como tempo de emisso, potncia real de sada e limite de emisso acessvel. Apesar de patologias como as tendinites, epicondilites e bursites terem sido citadas, por 88% dos fisioterapeutas entrevistados, como as principais enfermidades tratadas com esta radiao, preciso que o profissional esteja atento quanto s inovaes relacionadas teraputica laser, que, por ser relativamente recente, ainda est em fase de convalidao de seus efeitos, na qual busca ratificar os mecanismos de ao e fixar os parmetros ideais de aplicao, que se faz necessrio para uma melhor definio das patologias que, realmente, possam ser beneficiadas atravs da laserterapia [18]. Em funo de suas potncias, geralmente inferiores a 500mW [19] e dos perigos que podem proporcionar, o laser teraputico classificado como IIIB, de acordo com a norma IEC 825-1 de 1993. Dentro desta classificao, o feixe no tem efeito trmico aprecivel e no produz leses cutneas em uma aplicao normal [17].
Entretanto, a radiao incidente no globo ocular, diretamente ou por reflexo, pode causar danos retina, dependendo da energia absorvida e da durao da exposio, ocasionando uma perda de viso permanente ou temporria [5]. Isto explica a obrigatoriedade do uso de culos protetores, especficos para cada tipo de emisso, tanto pelo paciente como pelo terapeuta. Frente a todas estas consideraes, cabe salientar ainda que o percentual de profissionais entrevistados que utilizam culos de proteo como medida preventiva muito baixo, o que demonstra um descuido por parte de certos profissionais, pois os lasers de baixa potncia, de acordo com a Secretaria de Vigilncia Sanitria, Portaria n 1, de maro de 1996 [6], encontram-se na classe de equipamentos de mdio risco para seres humanos. Portanto, os culos devem ser usados corretamente e em timas condies, evitando-se, com isso, provocar danos, no apenas ao terapeuta, mas tambm ao paciente que est sob seus cuidados.
Concluses
Com base no estudo realizado conclui-se que: a maioria dos equipamentos de laser atualmente em uso nas clnicas de fisioterapia da cidade de Piracicaba, S.P. est desatualizada e necessita de manuteno; a aferio/calibrao do equipamento de laser teraputico no so medidas adotadas como rotina pelos profissionais; os fisioterapeutas necessitam de maior domnio dos parmetros fsicos relacionados ao laser; as aplicaes teraputicas com laser ficam restritas, principalmente, a patologias como tendinites, epicondilites, bursites e algias de origem msculo-esquelticas em geral. h necessidade de uma atualizao constante do profissional fisioterapeuta no que se relaciona a teraputica laser, buscando ampliar seus conhecimentos, principalmente, quanto aos verdadeiros efeitos, parmetros ideais de aplicao e enfermidades onde o laser demonstre ser um tratamento eficaz. os profissionais necessitam conhecer melhor os equipamentos que utilizam em suas atividades na prtica clnica.
Referncias
1. Laakso L, Richardson C, Cramond T. Factors affecting low level laser therapy. Aust J Physiother 1993;2(39):95-9. 2. Tunr J, Hode L. Low level laser therapy. Clinical practice and scientific background. Spjutvagen: Prima Books; 1999. p.393. 3. Nussbaum EL, Zuylen JV, Baxter GD. Especification of treatment dosage in laser therapy:unrealiable equipment

and radiant power determination as confounding factors. Physiotherapy Can 1999;157-67. Fischer JC. A short glossary of laser terminology for physicians and surgeons. J Clin Laser Med Surg 1991;345-8. Guirro EC, Guirro RRJ. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3a ed. Barueri: Manole; 2002. p.209-22. Dirio Oficial da Unio - Secretaria de Vigilncia Sanitria Portaria conjunta n1, 8 de maro de 1996, ofcio n73/96, 12 de maro de 1996. Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT. NBR IEC 601-1: Equipamento eletromdico. Parte 1: prescries gerais para segurana. Rio de Janeiro; 1994. Norme Internationale - IEC 825-1, International Eletrotecnical Commission. Geneva. 1993, p.208. Associao Brasileira de Normas Tcnicas ABNT. NBR IEC 601-2-22: Equipamento eletromdico. Parte 2: prescries particulares para segurana de equipamento teraputico e de diagnstico a laser. Rio de Janeiro; 1997. Sampaio RF, Mancini MC, Fonseca ST. Produo cientfica e atuao profissional: aspectos que limitam essa integrao na Fisioterapia e na Terapia Ocupacional. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):113-8. Ministrio da Educao. Conselho Federal de Educao. Resoluo n 10 do Conselho Federal de Fisioterapia e terapia
129
Ocupacional COFFITO - Cdigo de tica Profissional. Braslia, DF: Dirio Oficial, 1978. Guirro RRJ, Santos SCB. Evaluation of the acoustic intensity of new ultrasound therapy equipment. Ultrasonics 2002;(39):553-7. Cancelieri AS, Carbonari EC, Nardin F, Guirro RRJ. Aferio dos equipamentos de ondas curtas teraputicos. Anais do 8 Congresso de Iniciao Cientfica da Unimep, 2000, CO.05:378. Artho PA,Thyne JG, Warring BP, Willis CD, Brisme JM, Latman NS. A calibration study of therapeutic ultrasound units. Phys Ther 2002;3(82):257-63. Baxter GD. Therapeutic laser. [S.l.]: Churchill Livingstone; 1997. Laakso L, Richardson C, Cramond T. Quality of light is laser necessary for effective photobiostimulation? Aust J Physiother 1993;39:87-92. Prentice WE.Modalidades teraputicas para fisioterapeutas. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 427p. Ortiz MCS, Carrinho PM, Santos AAS, Gonalves RC, Parizotto NA. Laser de baixa intensidade: princpios e generalidades - Parte 1. Fisioter Bras 2001;4(2). Kitchen S. Eletroterapia: prtica baseada em evidncias. 11 ed. So Paulo: Manole; 2003. p.171-90.
4. 5.
12.
13.
6.
7.
14.
8. 9.
15. 16.
17. 18.
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Artigo original Efeitos do ultra-som teraputico pulsado associado indometacina no edema de ratos artrticos
Effects of pulsed therapeutic ultrasound associated with indometacin on the edema in arthritic rats
Joo Luiz Quagliotti Durigan*, Irinia Paulina Baretta, M.Sc.**, Carlos Nannini Costa, M.Sc.***, Heraldo Echeverria Borges, D.Sc.**** *Fisioterapeuta, Universidade Metodista de Piracicaba. Piracicaba SP, **Farmacutica Diretora do Instituto de Cincias Biolgicas, Mdicas e da Sade da Unipar Universidade Paranaense. Umuarama PR, ***Fisioterapeuta Coordenador do curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense Campus Umuarama, Umuarama PR, ****Farmacutico Professor da Universidade Paranaense. Paranava PR

Resumo
O objetivo do estudo foi observar o efeito do ultra-som teraputico no desenvolvimento do edema de pata de ratos artrticos, associado ao tratamento farmacolgico por 21 dias. Ratos Holtzman machos adultos receberam injeo intradrmica na pata esquerda, contendo Micobacterium tuberculosis inativado para a induo da artrite. Os animais artrticos foram submetidos a quatro diferentes tratamentos, um dia aps a induo: grupo controle recebeu salina; os demais grupos receberam tratamento dirio com ultra-som (freqncia de 1 MHz, recorte de 20%, intensidade mdia de 0,4 W/cm2), indometacina (1,5 mg/kg peso corporal) e ultrasom associado indometacina. Os animais foram avaliados atravs da mensurao diria do volume da pata inoculada, a partir do deslocamento de volume em um sistema de volumetria. Os dados foram analisados por meio de ANOVA e pelo teste de Tukey (p<0,05). A administrao da indometacina restringiu significativamente o edema de pata (-74,29%), j o ultra-som intensificou-o significativamente (46,95%) e a associao dos tratamentos reduziu o edema significativamente (-57,16%), se comparados com o grupo controle. Os resultados sugerem que as propriedades antiinflamatrias da indometacina so capazes de reduzir o edema e que a intensidade do ultra-som utilizada foi lesiva aos tecidos, promovendo aumento do edema.
Palavras-chave: ultra-som teraputico, artrite reumatide, edema.
Abstract
The aim of this study was to observe the effects of the therapeutic ultrasound in the development of the edema in arthritic rats paw associated with the pharmacological treatment for twentyone days. Adult male Holtzman rats received intradermic shot in the left paw containing inactivated Mycobacterium tuberculosis for the arthritis induction. The arthritic animals were submitted to four different treatments one day after the induction: the control group received saline; the other groups received a daily treatment with ultrasound (frequency of 1 Mhz, pulsed 20%, intensity 0,4 W/cm2), indomethacin (1,5 mg/kg corporal weight) or ultrasound associated with indomethacin. The animals were assessed through the daily mensuration of the volume of the inoculated paw through the volume displacement system. The data were analized by ANOVA and the Tukey test (p<0,05). The administration of the indomethacin curbed significantly the edema of the paw (74,29%), and the ultrasound intensified significantly (46,95%) and the association of the treatment reduced significantly (57,16%) if they are compared to the control group. The results suggest that the antiinflammatory properties of the indomethacin are able to reduce the edema and the intensity of the performed ultrasound was harmful to the tissues, promoting the increase of the edema.
Key-words: therapeutic ultrasound, arthritis rheumatoid, edema.
Artigo recebido em 18 de novembro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para corresepondncia: Joo Luiz Quagliotti Durigan, Rua Alferes Jos Caetano, 1128/162 Centro 13400-123 Piracicaba SP, Tel: (19) 9619-5811, E-mail: jldurigan@unimep.br
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Introduo
A artrite reumatide (AR) uma doena inflamatria, caracterizada por poliartrite crnica, simtrica, erosiva e geralmente progressiva, podendo comprometer outros rgos e tecidos. No entanto, apresenta etiologia desconhecida, com a participao de fatores genticos e ambientais, levando alterao da resposta imunolgica, responsvel pela perpetuao dos fenmenos inflamatrios e articulares [1]. Atualmente, a abordagem teraputica da AR realizada por meio de medicamentos e fisioterapia, com objetivo de reduzir os sintomas da doena tais como: dor, edema, rigidez e hipotrofia muscular [2]. H muito se sabe que a administrao intradrmica de adjuvante completo de Freund (ACF), na regio da pata ou cauda em ratos de linhagem Holtzman, induz a uma sndrome conhecida como artrite induzida por adjuvante (AIA). Esta sndrome caracterizada por poliartrite crnica deformante e por alteraes sistmicas, com perda de peso corporal e leses dermatolgicas, oculares e uretrais [3,4,5]. Pela semelhana com a doena humana, este modelo utilizado para avaliao dos procedimentos teraputicos utilizados na AR humana. O ultra-som teraputico amplamente utilizado na prtica da fisioterapia, tendo como objetivo diminuir os sintomas e as manifestaes inflamatrias em diversos processos patolgicos, como: bursites, tendinites, artrite reumatide, osteoartrite, lceras varicosas, dentre outros [6,7]. Desde sua introduo como recurso teraputico, h mais de 50 anos, as aes biolgicas do ultra-som tm sido investigadas. Os efeitos clnicos do ultra-som teraputico se devem aos mecanismos trmicos e atrmicos. Os efeitos considerados trmicos esto representados pelo aumento da elasticidade de estruturas colagenosas, diminuio da rigidez articular, diminuio da dor e do espasmo muscular e aumento do fluxo sanguneo [8,9]. Os efeitos tidos como no-trmicos so o aumento da permeabilidade celular [10], aumento da sntese protica [11], aumento da mobilizao do clcio [12], aumento da atividade fibroblstica, degranulao de macrfagos [13], visando a reparao tecidual. Apesar do ultra-som teraputico ser utilizado na prtica clnica, a sua efetividade no processo inflamatrio crnico e em outras patologias , ainda, controversa. Em 1990, Falconer et al. [14] observaram que o ultra-som produz resultados positivos na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inflamatrias agudas e da osteoartrite, mas no encontraram melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inflamatrias crnicas. No entanto, o ultra-som no foi capaz de aumentar a amplitude de movimento e reduzir o quadro
lgico em pacientes portadores de osteoartrite de joelho [15]. Ademais, Goddard et al. [16] demonstram que o ultra-som teraputico no possui efeitos antiinflamatrios no seu modelo experimental. Embora o ultra-som teraputico seja amplamente estudado, h controvrsias, uma vez que as pesquisas so realizadas com metodologias ditas inadequadas e a maioria dos resultados encontrados no so atribudos aos efeitos do ultra-som. Gam e Johannsen [17], em reviso bibliogrfica sobre os efeitos do ultra-som no tratamento das desordens msculo-esquelticas, mediante metaanlise, encontraram em apenas 9 trabalhos, evidncias de que o ultra-som foi o responsvel pelos achados e concluram que o tratamento ultra-snico est baseado em atitudes empricas. Robertson e Baker [18] examinaram 35 trabalhos publicados entre os anos de 1975 a 1999 e concluram que apenas 10 trabalhos possuam metodologia aceitvel. A fim de contribuir para o entendimento dos mecanismos do ultra-som teraputico na artrite reumatide experimental, o presente estudo objetivou verificar o efeito do ultra-som teraputico no desenvolvimento do edema de pata de ratos com AIA e a seu comportamento com o tratamento farmacolgico (indometacina).
Material e mtodos
Foram utilizados 20 ratos machos da linhagem Holtzman, com peso variando entre 180 e 220g. Os animais foram mantidos em gaiolas coletivas, com no mximo 5 animais cada, alimentados com rao e gua ad libitum e sob condies controladas (23 2C e ciclo fotoperodo de 12 h claro/escuro). Em todos os animais, dos 4 grupos, induziu-se artrite reumatide, por meio da administrao de 100 ml de uma emulso leo-gua contendo Micobacterium turbeculosis inativado na concentrao de 0,5% (ACF), inoculado intradermicamente na pata posterior esquerda. Aps este perodo, os animais foram divididos aleatoriamente em 4 grupos, conforme mostra a Tabela I.
Tabela I Distribuio dos grupos experimentais, n = 5.
Grupos experimentais Grupo Controle Grupo Indometacina Grupo Ultra-som Grupo Ultra-som + Indometacina Nmero de animais 5 5 5 5
Os animais artrticos foram submetidos a quatro diferentes tratamentos, aps um dia de induo da AR. O grupo controle foi submetido aplicao de 0,2 ml soluo salina (NaCl 0,9%) via oral e radiao simulada de ultra-
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som da pata esquerda. Os demais grupos receberam tratamento dirio com ultra-som, indometacina e ultra-som associado indometacina. Os animais foram avaliados atravs da mensurao diria da massa corporal e do volume da pata inoculada com ACF, atravs da volumetria, por um perodo de 21 dias aps a inoculao. A indometacina foi administrada diariamente no mesmo perodo do dia por via oral, atravs de sonda orogstrica na dose de 1,5 mg/kg peso, sendo diluda em tampo Tris (pH 8,6), imediatamente antes do uso. Para os grupos que receberam ultra-som, foi utilizado o modelo SONACEL Dual da empresa BIOSET Indstria de Tecnologia Eletrnica Ltda. Os parmetros fsicos utilizados foram: freqncia de 1 MHz, rea de irradiao efetiva (ERA) de 4 cm2, regime pulsado com ciclo de trabalho de 20%, intensidade mdia de 0,4 W/cm2, durante trs minutos com aplicao subaqutica (gua destilada) na pata posterior esquerda, diariamente (mesmo perodo do dia), aps um dia da induo da AR. A aplicao do ultra-som foi realizada aps a medida do edema. A intensidade da reao inflamatria nas patas de ratos com AIA foi determinada por meio da alterao do volume da pata. Para De-Lacerda [19], o volume de um objeto orgnico pode ser determinado segundo o deslocamento do nvel de gua que ele provoca ao ser colocado num recipiente contendo o lquido, seguindo o princpio de Arquimedes. Assim, o volume foi estimado pela imerso da pata at o nvel do malolo em um tubo de plstico com 3 centmetros de dimetro e 6 centmetros de comprimento e verificado a quantidade de lquido deslocado para outro tubo de plstico graduado em milmetros que foi acoplado ao sistema de medida. Desse modo, o volume de gua deslocado pela pata imergida para o outro tubo graduado em milmetros, possibilitou calcular o seu volume conforme descrito na literatura [19,20]. Os resultados foram expressos como porcentual do volume final da pata em relao ao inicial logo aps a inoculao do ACF. Os dados obtidos foram submetidos ao teste estatstico ANOVA, seguido pelo teste de Tukey, sendo considerados resultados estatisticamente significativos quando p < 0,05. Os resultados foram expressos como a mdia seguida do erro padro da mdia (e.p.m).
do 4 dia, progredindo at o final do tratamento, onde alcanou aumento de aproximadamente 120% (p < 0,05).
Figura 1 Mdia e.p.m. do peso corporal (%) dos grupos controle (quadrado), tratado com indometacina (crculo), tratado com ultrasom (tringulo) e tratado com ultra-som associado indometacina (losango). n:5,* p < 0,05 comparado ao grupo controle.
Nos animais que receberam administrao diria via oral de indometacina (1,5 mg/kg peso corporal), durante 21 dias aps a inoculao do ACF, foi observado reduo significativa de 74,29% do edema da pata posterior esquerda durante o perodo de tratamento (figura 2), em relao ao grupo controle. A aplicao do ultra-som isoladamente durante 21 dias, aps a induo da AR, intensificou significativamente o desenvolvimento do edema da pata posterior esquerda, quando comparado com o grupo controle, assim como a terapia com indometacina ou o tratamento combinado do ultra-som e indometacina (figura 2), obtendo um aumento de 46,95, 86,36 e 77,27% no volume da pata, respectivamente. J a aplicao do ultra-som associado administrao da indometacina (1,5 mg/kg peso corporal) reduziu (-57,16%), significativamente, o desenvolvimento do edema dos ratos artrticos tratados, se comparados ao grupo controle (figura 2).
Figura 2 Mdia e.p.m. do volume da pata (%) dos grupos controle (quadrado), tratado com indometacina (crculo), tratado com ultrasom (tringulo) e tratado com ultra-som associado indometacina (losango). n:5,* p < 0,05 comparado aos outros grupos.
Resultados
Em relao ao ganho de peso corporal (figura 1), apesar de no apresentar diferena significativa entre os diferentes grupos, ocorreu uma tendncia de reduo da mdia de aproximadamente 7,64%, durante o desenvolvimento da artrite. Com relao ao desenvolvimento do edema, observouse que no grupo controle o edema se intensificou a partir
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Discusso
Os recursos teraputicos da fisioterapia e os antiinflamatrios no-esterides so freqentemente utilizados no tratamento dos sintomas e seqelas da AR. Neste sentido, a utilizao dos recursos fisioteraputicos, associados ao tratamento medicamentoso, podem permitir a reduo, tanto das doses, quanto do perodo de utilizao das drogas e, conseqentemente, minimizar os efeitos adversos observados em doenas crnicas [2,7]. Na dcada de 60, diversos autores sugeriram que a AR induzida por adjuvante pode promover reduo de peso corporal durante o desenvolvimento da patologia [3,4,5]. Neste nterim, os dados apresentados tiveram uma tendncia de reduo do peso corporal de 7,64% aps 21 dias de desenvolvimento da AR. Com relao ao desenvolvimento do edema no grupo de ratos tratados com indometacina e no grupo tratado com a associao da indometacina e ultra-som, ocorreu uma diminuio significativa do edema em relao ao grupo controle. O ultra-som no potencializou a ao da indometacina, j que no houve diferena significativa entre o desenvolvimento do edema de pata dos grupos ultra-som e o grupo ultra-som associado com a indometacina. Esses resultados sugerem que as propriedades antiinflamatrias da indometacina so capazes de inibir significativamente o edema de pata dos ratos artrticos, corroborando com o descrito na literatura [21,22,7]. Por outro lado, o grupo tratado somente com o ultrasom apresentou aumento significativo do edema em relao aos outros grupos. Talvez, o aumento do edema da pata ocorreu devido a no movimentao do transdutor durante a aplicao, pois, neste estudo, utilizou-se a aplicao do ultra-som na forma estacionria, pois a ERA do transdutor era maior do que a rea da pata irradiada. Quando se utiliza o ultra-som teraputico e no se movimenta o aplicador continuamente durante o tratamento, aumentam-se as chances da produo de campos de ondas estacionrias e da cavitao transiente [23]. A cavitao transiente ocorre quando h uma violenta imploso de bolhas, podendo promover danos teciduais decorrentes de altas temperaturas e presses geradas, induzindo a leso dos tecidos adjacentes e a produo de radicais livres [24]. Segundo Garavello [25], a irradiao com ultra-som estacionrio pode promover um aumento de temperatura nos tecidos irradiados revelando, em resultado por microscopia, necrose na epiderme, derme, tecido subcutneo e no msculo esqueltico com conseqente formao de ondas estacionrias. Haar et al. [26] demonstraram que o fluxo sanguneo pode apresentar estase celular, se o vaso estiver exposto a ondas estacionrias. Alm disso, clulas fixas como as endoteliais, que revestem o lado luminal dos vasos sanguneos e tambm os eritrcitos, podem ser lesadas
e, at mesmo, destrudas devido formao de ondas estacionrias. Apesar da intensidade de 0,4 Wcm2 selecionada, por ser a mais indicada nessa fase do processo inflamatrio [9,13], e por no provocar a estase celular sangunea [23], os resultados apresentados sugerem que a aplicao do ultrasom estacionrio pode ter levado formao de dois fenmenos: a cavitao transiente e a formao de ondas estacionrias com contribuio para o aumento do edema da pata dos grupos tratados com o ultra-som. Clinicamente, as intensidades baixas do ultra-som so as mais indicadas para evidenciar os efeitos teraputicos desejados, j que intensidades mais altas podem ser lesivas [30]. Um fato a ser considerado que, em experimentos realizados com baixa intensidade, o ultra-som mostrou no possuir efeitos antiinflamatrios. Pereira et al. [7] avaliaram a evoluo do edema de pata, em ratos tratados atravs do ultra-som teraputico contnuo com intensidade de 0,2 W/cm 2 apreciado ao tratamento farmacolgico (indometacina). Os autores observaram que o ultra-som no foi capaz de reduzir o edema das patas posteriores dos ratos artrticos, mas a associao do ultrasom com a indometacina foi capaz de inibir o edema. Esses resultados coincidem com os resultados apresentados por Goddard et al. [16], que submeteram recipientes contendo Mycobacterium tuberculosis ao ultrasom de baixa intensidade, com freqncia de 1,5 MHz e com antiinflamatrio no esteroidal fluerbiprofem, do 0 ao 4 dia. Os autores demonstraram que no houve diferena significativa na qualidade e na quantidade do infiltrado inflamatrio entre o grupo tratado com o ultrasom e o grupo controle, porm, houve diferena significativa entre o grupo tratado com fluerbiprofem e o controle. Esses estudos corroboram com os resultados apresentados, reforando o que a literatura relata, de que os efeitos do ultra-som teraputico em processos crnicos ainda permanecem obscuros. Neste sentido, fica evidente a necessidade de mais investigaes para determinar a intensidade teraputica e os parmetros fsicos mais adequados para utilizao do ultra-som teraputico em AR experimental. A literatura tambm conflitante, quando so estudados os efeitos do ultra-som teraputico em processos inflamatrios crnicos em humanos. Falconer et al. [15] pesquisaram o efeito do ultra-som na osteoartrite de joelho em 34 pacientes, sendo que os indivduos foram tratados com ultra-som contnuo, com intensidade mxima tolerada de at 2,5 W/cm2 e concluram que no foram encontradas diferenas significativas entre o grupo tratado com ultra-som e o grupo controle. Tambm foi analisado que o ultra-som foi efetivo na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inflamatrias agudas, fato no observado nas disfunes inflamatrias crnicas [14].
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6. Basford JR. Physical Agents. In: DeLisa JA, Gans BM, editors. Rehabilitation medicine: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p.483503. 7. Pereira LSM, Francisch JN, Silva FMP, Santos AMC, Tiradentes K, Carmo SC. Os efeitos do ultra-som na hiperalgesia e no edema de ratos artrticos. Rev Fisioter Univ So Paulo 1998;2:83-96. 8. Dyson M. Mechanisms involved in therapeutic ultrasound. Phisiotherapy 1982;79(3):116-20. 9. Dyson M. Non-thermal cellular effects of ultrasound. Br J Cancer 1987;45:9165-75. 10. Dyson M, Suckling J. Stimulation of tissue repair by ultrasound: a survey of the mechanism involved. Physiotherapy 1978;64(4):105-8. 11. Pospisilov J. Effect of ultrasound on collagen synthesis and deposition in experimental granuloma tissue. Possibilities of clinical use of ultrasound in healing disorders. Acta Chir Plast 1976;18:176-83. 12. Roche C, West J. A controlled trial investigating the effect of ultrasound on venous ulcers referred from general practioners. Physiotherapy 1984;70:475-7. 13. Young SR, Dyson M. The effect of therapeutic ultrasound on the healing of full-thickness excised skin lesion. Ultrasonics 1990;28:175-80. 14. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. Arthritis Care Res 1990;3(2):85-91. 15. Falconer, J. Effect of ultrasound on mobility in osteoarthritis of the knee. Arthritis Care Res 1992;5(1):2935. 16. Goddardd H, Revell PA, Cason J, Gallagher S, Currey HLF. Ultrasound has no anti-inflammatory effect. Ann Rheum Dis 1983;38:582-4. 17. Gam AN, Johannsen NF. Ultrasound therapy in musculoskeletal disorders: a meta-analysis. Pain 1995;63(1):85-91. 18. Robertson VJ, Baker KG. A review of therapeutic ultrasound: effectiveness studies. Physiotherapy 2001;81:133950. 19. De-Lacerda, CAM. Manual de quantificao morfolgica: morfometria, alometria, estereologia. 2a ed. Rio de Janeiro: Cebio; 1994.p.5-8. 20. Weibel ER. Stereological Methods. Practical methods for biological morphometry. London: Academic Press; 1979. 21. Furst DE, Paulus HE. Aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs. In: Maccarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. London: Lea & Febiger; 1993. v. 1. p.597-602. 22. Insel PA. Frmacos analgsicos-antipirticos e antiinflamatrios e drogas empregadas no tratramento da gota. In: Maccarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. Rio de Janeiro: Lea & Febiger; 1999. p.450-80. 23. Dyson M, Pond JB, Woodward J, Broadbent J. The production of blood cell stasis and endothelial cell damage in the blood vessels of chick embryos treated with ultrasound in a stationary wave field. Ultrasound and Medical Biology 1974;1:133-48. 24. Maxwell L. Therapeutic ultrasound: its effects on the cellular and molecular mechanism of inflammation and repair. Physiotherapy 1992;78:421-6.
Um fato a se destacar que diversos estudos mostram que o ultra-som teraputico no possui benefcios em humanos, com osteoartrite de joelho, mas a maioria dos estudos encontrados no possui metodologia confivel [27,28,29]. Existem poucas evidncias que o ultra-som teraputico seria mais eficaz do que placebo para aliviar dor ou tratar leses dos tecidos msculo-esquelticos ou outros [27,18]. Consideraes devem ser feitas quanto escolha da tcnica de acoplamento. Neste estudo, a tcnica sub-aqutica foi utilizada, entretanto, poderia ser utilizada a tcnica de contato direto do ultra-som com a rea insonada, utilizando gel tpico como acoplador, tendo em vista a diminuio da reflexo das ondas sonoras, direcionando as ondas mecnicas somente no local desejado, possibilitando, assim, maior efetividade do ultra-som [7]. A efetividade do ultra-som no processo inflamatrio crnico ainda controversa e existem poucos trabalhos experimentais que observaram o seu efeito em relao a esses processos. Apesar disso, o ultra-som muito utilizado na prtica clnica com resultados positivos. Portando, pesquisas alterando a dosimetria e os parmetros fsicos do ultra-som teraputico devem ser incentivados para estudos comparativos, j que, segundo Ferrari [30], o objetivo principal da utilizao das ondas ultra-snicas tem sido estabelecer limiares abaixo dos quais no ocorram efeitos lesivos.
Concluso
Os resultados sugerem que as propriedades antiinflamatrias da indometacina foram capazes de inibir o edema de pata dos ratos artrticos, e que a intensidade do ultra-som utilizada foi lesiva aos tecidos, promovendo aumento do edema.
Referncias
1. Kazis LE, Anderson JJ. Health status as a predictor mortality in rheumatoid arthritis: a five years of disease. J Reumatol 1990;17(5):609-13. 2. Laurindo IM, Pinheiro GR, Ximenes A, Bertolo M. Consenso brasileiro para diagnstico e tratamento da artrite reumatide. Rev Bras Reumatol 2002;42(6):355-61. 3. Gardner DL. Adjuvant arthritis. In: Pathology of the connective tissue diseases. London: Edward Arnold; 1965. p. 354-8. 4. Newbould BB. Chemotherapy of arthritis induced in rats by mycobacterial adjuvant. Br J Pharmacol 1963;21:127-36. 5. Pearson CM, Wood FD. Studies of arthritis and other lesions induced in rats by injection of mycobacterial adjuvant. VII Pathologic details of the arthritis and spondylitis. Am J Pathol 1963;42:73-95.

25. Garavello I. Medida da variao de temperatura por termografia em tecidos sseos e muscular e em placa metlica implantada, aps irradiao ultra-snica teraputica. Estudo experimental em coelhos. [Dissertao de Mestrado]. Ribeiro Preto (SP): Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; 1992. 26. Haar GR, Daniels S. Evidence for ultrasonically induced cavitacion in vivo. Phys Med Biol 1981;26:1145. 27. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G, et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:37-47.
135
28. Geoffrey R, Harris M, Jeffrey LS. Managing musculoskeletal complaints with rehabilitation therapy: summary of the Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on musculoskeletal rehabilitation interventions. J Fam Pract 2002;51(12):10426. 29. Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:31-4. 30. Ferrari AL. Estudos dos mecanismos de cavitao em meio biolgico. [Dissertao]. So Carlos (SP): Escola de Engenharia de So Carlos/Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto; 1987.
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Artigo original Estudo da tenso muscular masseterina, atravs da eletromiografia em professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC
Study of masseterine miofascial tension by electromyography in teachers of physical therapy of FAFISC
Marcus Vincius de Mello Pinto, D.Sc.*, Ricardo Assis de Oliveira Quintela Chagas**, Fbio Gomes Oliveira** *Fisioterapeuta, Professor Titular de Biofsica da Faculdade de Medicina, Fisioterapia e Qumica do Centro Universitrio de Caratinga MG, **Acadmicos do 10 perodo de Fisioterapia da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga FAFISC UNEC MG

Resumo
Pelo fato de a fala ser o instrumento de trabalho dos professores, dentre outros contextos pedaggicos e didticos, a atividade da docncia exige um nvel de ateno mais apurado. Isto se deve questo destes professores sofrerem estresse, que, por sua vez, dar origem tenso muscular e hiperatividade da ATM, o que pode gerar irritabilidade, distrbios do sono, resultando em um ciclo de retro-alimentao negativa que, por fim, resultar em uma queda do rendimento do professor. Esta pesquisa teve, como objetivo, colher dados da tenso miofacial masseterina, relacionada com a hiperatividade articular, atravs da atividade eletromiogrfica do msculo masseter, depois de um perodo de descanso (ou silncio). Foram avaliados 08 (oito) professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, voluntrios, com faixa etria entre 26 a 50 anos, de ambos os sexos. Os dados da colheita eletromiogrfica em repouso informaram que 50% da populao amostral apresentaram diferena tensional no msculo masseter maior, esquerda, em relao ao masseter direito; em isometria, 50% da amostra apresentaram diferena tensional no masseter direito; e, em isotonia, 62,5% da populao apresentaram diferena tensional maior no masseter esquerdo, em relao ao masseter direito. Foi sugestiva a antropometria de face, onde 25% dos voluntrios apresentaram varincia significativa de 01 cm (um centmetro) de discrepncia do lado direito, em relao ao esquerdo. Ser possvel realizar no futuro um diagnstico e tratamento precoce, evitando, assim, uma fonte geradora de dor, transtorno da fala e do aparelho mastigatrio.
Palavras-chave: tenso muscular, masseter, eletromiografia.
Abstract
The fact of the speech be the teachers work instrument requires an improved attention level. The teachers stress is frequently occasionated by the muscle tension in the over-activity of the TMJ and it can generate anger, sleep disturb, becoming a negative retrofeeding cicle, resulting in a decrease of the teachers efficience. The aim of this study was to obtain information about masseterine miofascial tension relationated with the articular over activity, throughout the eletromiographic activity of the masseter muscle, after a rest or silence period. Eight volunteers teachers from FAFISC, with ages between 26-50, male and female were evaluated. Fifty percent of the amostral population presented tensional difference in the left masseter muscle in comparison with the right one; in isometry 50% of the sample presented tensional difference in the right masseter; and in isotony, 25% of the volunteers presented significative variation of 01 cm (one centimeter) of discrepancy in the right side compared with the left-one. Precocious diagnosis and treatmen twill be possible in the future, avoiding a pain producer source of the masticatory equipment and speech.
Key-words: muscular tension, masseter, eletromiography.
Artigo recebido em 22 de novembro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, E-mail: orofacial@funec.br
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Introduo
Atualmente, tem crescido o interesse de profissionais, de diversas reas de atuao, em conhecer a articulao temporo-mandibular (ATM), tambm conhecida como articulao crnio-mandibular (ACM), sendo a mais complexa do corpo humano, por suas estruturas anatmicas, por sua capacidade de movimentao, bem como por ser constituda por duas articulaes em um osso nico [1,2,3]. A articulao da mandbula com o osso temporal pertence ao tipo sinovial de articulao, ATM. uma combinao de gnglimo e juntura plana, formada pelo cndilo mandibular, que se articula na fossa mandibular do osso temporal. Entre os mesmos ossos est o disco articular, que permite os movimentos complexos da articulao, para que no se articulem diretamente. As articulaes sinoviais possuem, em geral, grande mobilidade e apresentam elementos constituintes: cpsulas, cavidade, superfcies articulares e ligamentos [4,5,6]. A terminologia Desordem Tmporo-Mandibular (DTM) adotada pela American Dental Association para referenciar essa desordem, quando h dor na regio prauricular, nos msculos mastigatrios ou na ATM, rudos nessa articulao durante o funcionamento da mandbula e limitaes ou desvios nos movimentos mandibulares de extenso [7,8]. O masseter corresponde a um dos msculos da mastigao. um msculo quadriltero, espesso, que se localiza na face lateral do ramo da mandbula e dividido, parcialmente, em pores superficial, mdia e profunda. O masseter suprido pelo nervo trigmeo, diviso mandibular. um poderoso levantador da mandbula, sendo considerado o msculo principal dessa funo. As fibras superficiais ajudam a tracionar a mandbula para frente, durante o movimento de protrao [5,6,9]. A maior caracterstica da dor miofacial inclui fraqueza muscular e dor pontual, denominada trigger points, dor local e referida. Entretanto, dor miofacial, particularmente na cabea e pescoo, tem numerosos achados e associaes comuns com desordens articulares e outras desordens dolorosas, que podem confundir o diagnstico [10]. Em Caratinga, a incidncia de dor por tenso muscular masseterina de 44,5%, sendo a comunidade feminina a mais acometida, de acordo com o Projeto denominado Dia D, executado no centro da cidade, nos dias 14 de outubro de 2002 e 28 de abril de 2003, pelos alunos da Instituio FUNEC, Fundao Educacional de Caratinga, na disciplina Preventiva, ministrada pelo professor Marcus Vincius de Mello Pinto. O sexo feminino apresenta lassido articular que no estabiliza a ATM. A tenso miofascial , freqentemente, vista como uma causa comum de dor persistente [2,10-13].
De acordo com a reviso da literatura, os estudos eletromiogrficos tm demonstrado que as desordens tmporo-mandibulares (DTMs) produzem incoordenao na atividade dos msculos mastigatrios [10,14]. O procedimento de eletromiografia (EMG) compara a atividade eltrica das fibras msculo-esquelticas, em repouso e durante a ativao voluntria do msculo. Como em qualquer procedimento clnico, uma variedade de condies ou de situaes pode limitar ou impedir o uso dos procedimentos de avaliao eletrofisiolgica. O examinador deve ter cuidado na aplicao, mediante outras condies, tais como edema externo, dermatite, paciente no-cooperativo, infarto do miocrdio recente, imunossupresso, marcapasso, hiper-sensibilidade estimulao (feridas abertas e queimados) [15]. Este estudo tem como objetivo, colher dados da tenso miofacial masseterina relacionada com a hiperatividade articular, atravs da atividade eletromiogrfica do msculo masseter, depois de um perodo de descanso (ou silncio). O tema foi escolhido, devido ao interesse acadmico em relatar os ndices da tenso masseterina e sua relao com a hiperatividade articular diria, sofrida pelos professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga FAFISC. Este estudo de interesse dos fisioterapeutas orofaciais e futuros fisioterapeutas orofaciais e odontlogos e, principalmente, do corpo docente da FAFISC, pois o estudo referido pouco desenvolvido no mbito da fisioterapia. Pelo fato de a fala ser o instrumento de trabalho dos professores, dentre outros contextos pedaggicos e didticos, e a atividade de docncia exigir um nvel de ateno mais apurado, h a gerao de um nvel maior de estresse, conseqentemente gerando hiperatividade da ATM e tenso muscular. O resultado final pode ser irritabilidade, distrbios do sono, criando um ciclo de retro-alimentao negativa, que resultar em uma queda do rendimento do professor. Quase sempre, essa relao com a hiperatividade passa despercebida na viso global dos professores, todavia, trazendo grandes prejuzos futuros na vida dessas pessoas [3].
Materiais e mtodos
A reviso de interesse acadmico visou promover uma estruturao do projeto, baseada em artigos cientficos e dissertaes, no decorrer dos seis meses de pesquisa para levantamento de dados. Para a execuo desta pesquisa, foi feito um estudo de campo analtico. Foram avaliados 8 professores da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga-FAFISC, voluntrios, com faixa etria entre 26 a 50 anos, mediante assinatura do termo de consentimento do Projeto Cientfico, respeitando a resoluo 196/96, segundo o Conselho Nacional de Sade e Comit de tica
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Institucional. No presente estudo, foram selecionados professores assintomticos, previamente avaliados pelo fisioterapeuta orofacial e orientador deste projeto para determinar os critrios de incluso e excluso. Os critrios que determinaram esta metodologia seguem abaixo: A) Critrios de incluso: Disponibilidade de tempo do professor; Apresentar tenso masseterina exacerbada espontnea; Dor espontnea e/ou palpatria, na avaliao do fisioterapeuta orofacial; B) Critrio de excluso:
Professores que no cumprirem o critrio de incluso; Professores que no so exclusivos da FUNEC; Professores que apresentem edema externo, dermatite, imunossupresso, marcapasso, hipersensibilidade estimulao (feridas abertas e queimados); Professor no-cooperativo; Professor que tenha sofrido infarto do miocrdio, recentemente; Professores que apresentem distrbios psicolgicos; Professores que apresentam distrbios cervicais. O estudo foi iniciado no ms de novembro de 2003. O diagnstico fisioteraputico foi feito pelo fisioterapeuta orofacial e orientador deste projeto. A avaliao eletromiogrfica foi realizada durante o perodo de aula. Cuidados para a realizao do exame EMG: A temperatura do laboratrio para o experimento foi de 18o a 26oC. O paciente apresentava-se assentado. A higienizao da face dos pacientes foi realizada com lcool a 70%; Foram aderidos 02 (dois) eletrodos auto-adesivos, de um eletromigrafo de superfcie no ventre do msculo masseter; Teste para verificao se todos os eletrodos foram corretamente fixados; Solicitao para o paciente relaxar a musculatura; Realizao da contrao voluntria mxima, aps aviso, e continuidade dessa, durante todo o ensaio (de 20 a 35 segundos). Realizao de uma seqncia de 10 (dez) etapas em intervalo de 02 a 05 segundos, sem intervalo para descanso; Gravao do sinal adquirido, com o uso do SAD 32, para, posteriormente, ser processado. Foi eleita a eletromiografia com sensores de clula de carga e placa auto-adesiva da marca EMG System do Brasil LTDA. O equipamento eletromigrafo consiste em uma placa A/D interna com resoluo 16 Bites e taxa de
amostragem superior a 30 Khz em cada canal. O limite de tenso de entrada eltrica no eletromigrafo de, aproximadamente, 5 Volts, a velocidade de converso mioeltrico na ordem de 25ms. A curva de calibrao esttica do sensor da clula de carga do tipo Y = 366.24.X + 11,74, esse numeral matemtico refere-se quantidade de carga vetorial que o masseter pode receber no exame clnico. O computador utilizado foi um Note Book Pentium 4, marca Metron de 1Ghz, com uma impressora HP 610C. O sistema de informtica que foi usado da marca EMG SYSTEM do Brasil. Esse instrumento chama-se Aq dados de eletromiografia. Este projeto no teve a inteno de risco significativo aos humanos voluntrios. A dificuldade encontrada para a execuo do projeto foi a disponibilidade de tempo dos voluntrios.
Resultados
Os dados coletados nesta pesquisa foram submetidos anlise interferencial, com a aplicao de anlise descritiva, tendo os clculos de interpretao, significncia estatstica, pois os dados obtidos no foram coerentes com a aplicao de teste paramtrico. Tal fato pode ser justificado, tendo em vista o estado de tenso muscular contralateral e da biomecnica da Articulao TemporoMandibular da amostra estudada. Estatisticamente, os resultados apresentam-se positivos, conforme abaixo, mostrando as alteraes importantes que devem ser relevadas.
Figura 1 Representao grfica da antropometria facial, comparando o lado direito com o esquerdo, aps avaliao eletromiogrfica Caratinga MG, 2003.
A Figura 01 nos mostra a antropometria facial de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que 25% dos voluntrios apresentaram varincia significativa de 01 cm (um centmetro) de discrepncia do lado direito, em relao ao esquerdo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Figura 2 Representao grfica da avaliao eletromiogrfica em repouso, comparando o msculo masseter direito e esquerdo Caratinga-MG, 2003.
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A Figura 4 nos mostra a avaliao eletromiogrfica do msculo masseter, bilateralmente em isotonia, de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que apresentam varincia significativa. Foram utilizados, para maior fidedignidade do teste, clulas de carga do tipo Strain Gauges, sendo verificado que a fora muscular mastigatria esquerda mais presente em fora e voluntarismo das fibras musculares do masseter. Na ordem de 62,5% dos professores apresentaram diferena tensional maior esquerda, 25% direita e 12,5% no apresentaram diferena tensional.
Discusso
A Figura 2 nos mostra a avaliao eletromiogrfica do msculo masseter bilateralmente em repouso, de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que apresentam varincia significativa. Dos professores, 50% apresentaram diferena tensional maior esquerda, 25% dos professores apresentaram diferena tensional maior direita e 25% no apresentaram diferena tensional.
Figura 3 Representao grfica da avaliao eletromiogrfica em isometria, comparando os msculos masseter direito e esquerdo Caratinga-MG, 2003.
A Figura 3 nos mostra a avaliao eletromiogrfica do msculo masseter bilateralmente em isometria, de 08 professores voluntrios avaliados. Percebemos que apresentam varincia significativa. Dos professores, 50% apresentaram diferena tensional maior direita, 25% esquerda e 25% no apresentaram diferena tensional.
Figura 4 Representao grfica da avaliao eletromiogrfica em isotonia, comparando o msculo masseter direito e esquerdo Caratinga-MG, 2003.
Os resultados desta pesquisa, embora satisfatrios no que tange aos trs nveis de contrao muscular mastigatria, tm suas importncias como fomento clnico para trabalhos futuros, alm de incentivar, cada vez mais, a prtica de pesquisa. Esses achados contrastam com os resultados de Turcio [9], que demonstrou uma dominncia co-contracional em 90% da populao amostral, do lado direito, sendo que os resultados desta presente pesquisa mostram dominncia co-contracional e desordem funcional esquerda, em 62,5%. Este episdio clnico apresentou-se em detrimento dos nveis de atividade laboral da populao amostral envolvida neste trabalho. De acordo com os resultados da presente pesquisa, foi sugerida a antropometria de face, com verificao das curvas de spee, sendo observada uma relao de 25% dos voluntrios, apresentando uma discrepncia de 01 (um) centmetro da ATM direita, em relao a ATM esquerda [16]. Os dados obtidos em repouso, dentro da avaliao eletromiogrfica de superfcie, foram de padro de significncia, pois 50 % da amostra apresentaram diferenas tensionais maiores no msculo masseter esquerdo, em relao ao direito. Nesse caso, a literatura refora alteraes biomecnicas na ATM, visto, neste trabalho, na alternncia das curvas de spee, dando alterao na mecnica articular da ATM [17,18]. Os valores obtidos eletromiograficamente, na condio isomtrica do msculo masseter, demonstraram uma varivel de 50% do universo amostral estudado, tendo em vista que o msculo masseter direito apresentou-se com maior viabilidade contracional de fora e tenso. Autores sugerem que, na contrao isomtrica, o estado mecnico articular sofre uma modificao fisiolgica, pois a concentrao de fora masseterina altera o eixo de fixao das cinco aponeuroses do msculo masseter, assim sobrecarregando mais um lado, em relao ao outro, da articulao temporo-mandibular [19]. Na conduo eletromiogrfica, para verificao da isotonia mastigatria presente neste estudo, observamos
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3. Bakke M, Stoltze K, Tuxen A. Variables related to masseter muscle function: a maximum R2 improvement analysis. Scand J Dent Res 1993;1001:159-65 4. Okeson JP. Dor orofacial: guia de avaliao, diagnstico e tratamento. So Paulo: Quintessence Editora Ltda; 1998. p.287. 5. ORahilly G. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1988. p.652-3. 6. Pow EHN, Leung KCM, Macmillan AS. Prevalence of symptoms associated with temporomandibular disorders in Hong Kong chinese. J Orofac Pain 2001;15(3):228-34. 7. Balbinot A. Sistema experimental, assistido por computador desenvolvido para medies do perodo de silncio de pessoas com problemas na articulao tmporo-mandibular. [Citado 2003 jun 5]. Disponvel em URL: http://www.abopa.org.br/ Materiacientif.htm 8. Palastanga N, Field D, Soanes R. Anatomia e movimento humano estrutura e funo. So Paulo: Manole; 2000. 9. Turcio KHL et al. Avaliao eletromiogrfica e eletrovibratogrfica antes e aps o tratamento da desordem tmporo-mandibular. Araatuba 2002. 08 (f.). [Monografia]. Araatuba: UNESP Faculdade de Odontologia. PGROPs-Grad Rev Bras Odontol 2002;5(2). 10. Henry Gray FRS. Gray anatomia. 29a ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1999. p.242-3. 11. Bassanta AD, Sproesser JG, Paiva G. Estimulao eltrica transcutnea (TENS): sua aplicao nas disfunes tmporo-mandibulares. Rev Odontol Univ So Paulo 1997;11(2):109-16. 12. Machado SG. Disfunes tmporo-mandibulares: fatores etiolgicos e conseqncia da musculatura mastigatria. So Paulo: Centro de especializao em fonoaudiologia clnica motricidade oral; 1998. p.66. 13. Molina OF. Fisiopatologia crnio mandibular. [S.l.]: Pancast; 1989. p.372-3. 14. Bakke M, Michler L, Hank & Mller E. Clinical significance of isometric bite force versus electrical activity in temporal and masseter muscles. Scand J Dent Res 1989;98:539-51. 15. Pinto MVM et al. Estudo da Eletromiografia de superfcie em 40 pacientes portadores de tendinite do msculo masseter. In: X Congresso Brasileiro de Biomecnica. [S.l.]: CAPES, CNPQ e FAPEMG; 2003. p.376. 16. Fricton JR. Masticatory myofascial pain. Bull Group Int Rech Sci Stomatol Odontol 1999: p. 14-25. 17. Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clnica: eletroterapia e teste eletrofisiolgico. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. p.353. 18. Okeson JP. Fundamentos de ocluso e desordens tmporomandibulares. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1992. p.449. 19. Zanini CFC. Os hbitos parafuncionais na disfuno da articulao temporo-mandibular. [Monografia] Porto Alegre: Centro de especializao em fonoaudiologia clnica motricidade oral; 1999. p.62.
que 62,5% da populao amostral estudada apresentaram estado tensional significativo, na musculatura masseterina esquerda e 25% na musculatura masseterina direita, e 12,5% apresentaram estado de equivalncia bilateral na musculatura masseterina. O movimento bordejante envolvido durante o ciclo mastigatrio isotnico, em geral, varia em grau, fora e discrepncia oclusal. Sendo assim, o estado biomecnico articular da ATM ser o responsvel por alteraes no sinal mioeltrico, visto na coleta eletromiogrfica desta pesquisa [2].
Concluso
De acordo com a anlise estatstica, conclumos que houve uma variao do sinal eletromiogrfico do msculo masseter esquerdo, em relao ao direito, sendo que, em repouso, 50% da amostra apresentaram diferena tensional maior no masseter esquerdo e isotonia, com 62,5% dos professores apresentando maior diferena tensional esquerda, em contraste com o sinal eletromiogrfico em isometria, que apresentou 50% da populao amostral com diferena tensional direita. Sendo assim, observamos que, nesse caso, a literatura refora alteraes biomecnicas na ATM, vistas neste trabalho na alternncia das curvas de spee, dando alterao na mecnica articular da ATM. A fala, por ser um fator agravante, necessita de um diagnstico e tratamento precoce, evitando, no futuro, uma fonte geradora de dor, transtorno da fala e do aparelho mastigatrio. Sabe-se que existem medidas preventivas, de baixo custo, que podem ser oferecidas pela prpria instituio FUNEC, justificando-se realizar um estudo aprofundado com um N mais significativo e com estudos de controle randomizado, para que possamos observar o nvel de disfuno muscular facial, para que o fisioterapeuta orofacial, no futuro, atue na ateno primria sade, visando a preveno, a promoo e a recuperao funcional das estruturas lesadas da articulao crnio mandibular.
Referncias
1. Henry JL, Weinman JP. The patterns of the resorption and repair of human cementum. J Am Dent Assoc 1951;42:270. 2. Lam DK, Lawrence HP, Tenenbaum HC. Aural symptoms in temporomandibular disorder patients attending a craniofacial pain unit. J Orofac Pain 2001;15(2).
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Artigo original Trauma raquimedular perfil epidemiolgico dos pacientes atendidos pelo servio pblico do estado de Gois nos anos de 2000 a 2003
Spinalcord injury statistical research of patients treated by the public service of Gois state at 2000 and 2003
Melissa Nascimento Barros*, Renata Cristina Basso** * Fisioterapeuta do Hospital de Urgncias de Goinia, Membro do Servio de Cirurgia da Coluna Vertebral da Faculdade de Medicina do Hospital das Clnicas da UFG, Professora de Fisioterapia e Sade Pblica da Faculdade Cambury, **Especialista em Traumato-ortopedia pela USP (FMUSP-RP), Membro do Servio de Cirurgia da Coluna Vertebral da Faculdade de Medicina do Hospital das Clnicas da UFG, Fisioterapeuta do Centro de Reabilitao e Readaptao Dr. Henrique Santillo-CRER, Fisioterapeuta do Hospital de Urgncias de Goinia.

Resumo
As fraturas de coluna so leses que, se desprezadas no atendimento inicial, cursam com alta morbidade. No raro que pacientes sofram leses medulares em decorrncia de um socorro inicial inadequado ou de um primeiro atendimento hospitalar mal conduzido. Com o surgimento de equipes de resgate nos grandes centros urbanos, que adotam protocolos rgidos de preveno de traumas raquimedulares (uso de colares cervicais, pranchas), espera-se que o nmero de leses secundrias diminua. Todo politraumatizado deve ser examinado para afastar a hiptese de leses vertebrais. No estado de Gois, todos os pacientes com fraturas de coluna so encaminhados ao Hospital de Urgncias de Goinia (HUGO) e Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina (FMHC), da Universidade Federal de Gois (UFG), cuja responsabilidade de tratamento da equipe de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG. O servio de fisioterapia desta equipe realizou um levantamento epidemiolgico dos pacientes com trauma raquimedular. Foram avaliados 632 pacientes no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2003, com faixa etria predominante de pacientes jovens com at 25 anos, sendo a maioria do sexo masculino. A principal etiologia de leso medular foi acidente de trnsito (44%), o nvel de leso mais freqente foi o traco-lombar (51%), o quadro sensitivo e motor permaneceu inalterado em 44% e o principal dficit foi a paraplegia (26%); 75% dos casos no apresentaram complicaes e os primeiros socorros, em sua maioria (54%), foram prestados por leigos. O objetivo desta pesquisa demonstrar a necessidade de elaborar e implantar campanhas educativas e preventivas, visando diminuir a incidncia de pacientes vtimas de leso medular.
Palavras-chave: leso medular, epidemiologia, preveno.
Abstract
Spinal cord injury has a high morbidity rate when it is undertreated. Commonly that kind of injury takes place in conjuntion with an inadequate first attendance or a fraught initial medical assistance. The emerging of high-specialized rescue groups with rigid spinal cord injury prevention protocols hopefully will decrease the prevalence of several injuries. Every accident victim must be assessed for vertebral fractures. At the state of Gois, all the spinal fractured patient are taken to the Hospital de Urgncias de Goinia (HUGO) and Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina (FMHC) da Universidade Federal de Gois (UFG), which treatment responsibility falls over the Grupo de Cirurgia da Coluna Vertebral (Spinal Cord Surgery group) of the FMHC-UFG. The physical therapy group did an injured patients epidemiological research. From January 2000 to December 2003, 632 patients histories were collected. Most of those patients were males under 25 years old. The main etiology was spinal cord injury caused by car accident (44%), with a mean toraco-lumbar level (51%) with no sensitive and motor functions alteration (44%). The main deficit was paraplegia (26%). Seventy five per cent were complications free and at 54% of the cases the first aids were conducted by non-medical persons. The main of this study is to demonstrate the importance of educational and preventive programs in reducing of the spinal cord injured incidence.
Key-words: spinal cord injury, epidemiology, public health.
Recebido em 1 de fevereiro de 2005; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Renata Cristina Basso, Rua T13, 132/803, Ed. Ipanema, Setor Bela Vista 74823-400 Goinia GO. Tel: (62) 255-4095/9687-1222, E-mail: renatabasso@yahoo.com.br
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Introduo
A leso da medula uma grave sndrome incapacitante neurolgica que acomete o ser humano [1]. O trauma que altera a funo medular produz, como conseqncia, alm de dficits sensitivos e motores, alteraes viscerais, sexuais e trficas abaixo da leso [2]. No Brasil, apesar de no haver dados epidemiolgicos nacionais, a incidncia da leso medular vem aumentando significativamente, principalmente nos grandes centros urbanos. As leses medulares acometem pacientes jovens, com predomnio do sexo masculino, sendo sua principal etiologia, a traumtica [1]. Dentre as causas traumticas que podem ser vistas, destacam-se as fratura-luxaes decorrentes de acidentes de trnsito, esporte, quedas e acidentes de trabalho, assim como os ferimentos por arma branca e arma de fogo [2]. Segundo Knobel [3], o traumatismo raquimedular pode ser produzido de forma direta ou indireta. A leso indireta decorre de foras aplicadas distncia, que se traduzem em flexo ou extenso anormais, alm de trao, compresso ou rotao, e mecanismos combinados. A leso direta provocada por ao direta contra a coluna, podendo ser fechada (decorrente de leso vascular, ruptura menngea e lacerao de substncia nervosa com conseqente isquemia e necrose), ou aberta (decorrente de leso por arma de fogo ou armas brancas). As leses esquelticas encontradas so o acunhamento vertebral ou fratura por compresso, exploso vertebral, luxao com trao e rotao. O cuidado agudo do indivduo com leso medular direcionado estabilizao da condio clnica, tratamento das leses associadas quando presentes, e imobilizao apropriada. O prognstico do paciente com trauma raquimedular depender do nvel da leso medular, do grau de leso medular em dimetro e comprimento, do tempo de instalao da leso e do manejo realizado [2]. Aps a fase de choque, o sistema nervoso volta a desempenhar respostas sinpticas, no incio, de baixa intensidade ou intermitente, que logo reagem de forma excessiva e incoordenada aos estmulos perifricos, formando respostas reflexas localizadas ou em massas. Tal situao de liberao dos reflexos medulares ocorre na regio da leso do sistema nervoso central, onde h leso do neurnio motor superior, e no em leses do sistema nervoso perifrico, com conseqente leso do neurnio motor inferior, como nos casos de leso de cone medular e cauda eqina [2]. Os dados epidemiolgicos nacionais sobre trauma raquimedular so escassos, sendo que este trabalho tem por objetivo traar um perfil dos pacientes atendidos pelo servio pblico do estado de Gois nos anos de 2000 a 2003, contribuindo com dados que podero ser usados em campanhas educativas de preveno de acidentes,
melhorando a qualidade de vida da populao e diminuindo os custos com esses pacientes, como tambm, campanhas de esclarecimento para a populao a fim de elucidar medidas adequadas a serem tomadas frente a qualquer acidentado .
Material e mtodos
O trabalho foi desenvolvido no Hospital de Urgncias de Goinia HUGO e Hospital das Clnicas HC, nos anos de 2000 a 2003, onde 632 pacientes foram avaliados pelo servio de fisioterapia, aps diagnstico mdico de traumatismo raquimedular. A metodologia utilizada para o diagnstico do trauma raquimedular foi atravs de avaliao clnica, exame neurolgico completo, incluindo a classificao da ASIA e radiografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. O questionrio desenvolvido buscou determinar a idade dos pacientes com traumatismo raquimedular, bem como o sexo, o estado civil, a procedncia, a data do trauma, etiologia, o nvel da leso medular, tempo de internao, tipo de tratamento, complicaes durante perodo de internao, patologias associadas, quadro sensitivo-motor e os prestadores de primeiros socorros. O tipo de pesquisa utilizado foi a pesquisa de survey. Uma vez coletados, os dados foram resumidos e apresentados em grficos, a fim de que se pudesse realizar uma anlise exploratria dos mesmos.
Resultados
Foram avaliados 632 casos de pacientes com trauma raquimedular atendidos pela Equipe de Fisioterapia do Servio de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG no perodo de janeiro de 2000 a dezembro de 2003. Destes, 542 (86,2%) eram do sexo masculino e 90 do sexo feminino (13,8). A idade mdia foi de 27 anos. Quanto etiologia, 255 (44%) referem-se a acidentes de trnsito, sendo 187 (26%), acidentes automobilsticos e 78 (19%), acidentes motociclisticos, 195 (31%) por queda, 79 (13%) por arma de fogo, 58 (9%) por mergulho em guas rasas e 55 (8%) por outras causas. No que concerne data do trauma, 217 (35%) ocorreram no perodo de janeiro a abril, 206 (32%) de maio a agosto e 209 (33%) de setembro a dezembro. O nvel de leso mais acometido foi o tracolombar, com 338 (51%) casos, seguido pelo nvel cervical com 270 (45%) casos, e 10 (1%) pacientes tiveram acometimento cervical associado ao traco-lombar. Quatorze (3%) casos no apresentaram leses. As complicaes respiratrias foram as mais encontradas, totalizando 63 (10%) casos. Cinqenta (8%) pacientes apresentaram lceras de decbito, 43 (7%) apresentaram infeco de trato urinrio e a grande maioria, 475 (75%) casos, no
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apresentou nenhuma complicao. Duzentos e setenta e sete (44%) no apresentaram dficit neurolgico, enquanto que 118 (17%) apresentaram tetraplegia, 164 (26%), paraplegia, 27 (4%), tetraparesia, 12 (2%), paraparesia e 44 (7%), outras (monoparesia, hemiparesia e Brow-Sequard). Os primeiros socorros foram prestados por leigos em 339 (54%) casos, 169 (27%) por bombeiros, 23 (4%) por policiais e 101 (15%) no souberam informar.
Discusso
Os dados encontrados se mostram consensuais com a literatura pesquisada, porm, a falta de literatura brasileira sobre estatstica do trauma raquimedular fato presente e apontado, principalmente, por Greve e Amatuzzi [1] quando dizem: No Brasil, embora no haja dados epidemiolgicos nacionais, a incidncia de leso medular vem aumentando de maneira significativa, principalmente nos grandes centros urbanos. Vale ressaltar a importncia de se correlacionar a idade dos pacientes com a causa do trauma, para avaliar se a incidncia das leses ocorre por imprudncia desses pacientes. No que concerne idade, a grande maioria dos pacientes encontra-se na faixa etria compreendida entre 12 e 35 anos, ou seja, em plena produtividade, o que significa um prejuzo bastante significativo para o estado. Fatores caractersticos da prpria idade em relao responsabilidade so de conhecimento pblico e notrio e amplamente utilizados pelas seguradoras de veculos, onde a imprudncia mais caracterstica em indivduos jovens do sexo masculino [4]. Da mesma forma, observouse que 39% das leses raquimedulares foram causadas por acidentes de trnsito. Pode-se dizer que constatamos que o aumento proporcional no nmero de leses est diretamente relacionado aos feriados prolongados e aos finais de semana, pois, ao avaliar a variao de ocorrncia de trauma raquimedular nos diferentes meses do ano, h um aumento de traumas prximo a feriados e datas festivas. As complicaes apresentadas so pouco significantes, fato este que comprova a eficincia do tratamento precoce e a integrao da equipe multidisciplinar no cuidado com o paciente lesado medular. Assim, pode-se atuar na preveno das lceras de decbito, complicaes respiratrias e do imobilismo, reabilitao vesical e intestinal, e oferecer orientaes acerca da importncia das mudanas de decbito para o paciente e seus familiares.
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Outra considerao importante a ocorrncia de leso medular resultante de m manipulao do paciente, imediatamente aps a leso [6]. Entretanto, os primeiros socorros so realizados, na maioria das vezes, por pessoas inabilitadas e inexperientes. Os primeiros socorros devem ser prestados por profissionais qualificados, os quais transportaro o paciente para o centro hospitalar, em uma superfcie plana e rgida, alm de um colar cervical. Estas medidas auxiliam na manuteno da coluna vertebral em uma posio anatmica, neutra e impedindo outras leses neurolgicas [4]. Cerca de 10% dos pacientes com trauma raquimedular apresentam leses em outros locais, assim, necessrio ter cuidado ao transportar estes pacientes. Uma imobilizao inapropriada pode provocar deslocamento da fratura e comprometer a medula, conseqentemente, o prognstico bom, passar a ser ruim [5]. Grande parte dos pacientes procedeu do interior do estado de Gois e de outros estados. Os hospitais, sendo projetados para atender a populao de Goinia ficam sobrecarregados, havendo, assim, a necessidade da construo de novos locais que ofeream atendimento especializado.
despreparados, sugerindo que devem ser incentivadas campanhas de orientao quanto a procedimentos bsicos de primeiros socorros e/ou deve-se conscientizar a populao a aguardar socorro especializado (p.ex. equipes de resgate dos bombeiros). Para tanto, o governo e os profissionais de sade devem se organizar de forma a assumir esse papel, visando uma medicina preventiva. Apesar da amostra ser composta apenas por aqueles tratados pelo servio de Fisioterapia da equipe de Cirurgia da Coluna Vertebral da FMHC-UFG, atravs de pedidos de parecer da equipe mdica, podemos concluir que o prejuzo social gerado bastante significativo e que as campanhas de preveno de uso de drogas e bebidas alcolicas, de acidentes de trnsito, de desarmamento e de acidentes de trabalho a melhor soluo para diminuir a ocorrncia de leso medular no Brasil.
Referncias
1. Amatuzzi MM. Medicina de reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. So Paulo: Roca; 1999. p. 3234. 2. Llanza S. Medicina de reabilitao. 23a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p. 300-1, 324. 3. Knobel Elias. Condutas no paciente grave. 23a ed. So Paulo: Atheneu; 1998. p. 183. 4. OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 23a ed. So Paulo: Manole; 1993. p. 874, 887-8. 5. Belanger E, Levi AD. The acute and chronic management of spinal cord injury. Miami: J Am Coll Surg 2000;190(5):603-18. 6. Adams RD, Victor M. Neurologia. 53a ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill; 1996. p. 254.
Concluso
Acidente de trnsito foi a principal causa de fraturas de coluna, nesta srie. Indivduos jovens do sexo masculino constituem a maioria das vtimas e, portanto, este deve ser o principal alvo de campanhas de preveno. A maioria dos pacientes resgatada por indivduos
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Reviso Ventilao no-invasiva na unidade de terapia intensiva: o manuseio da tcnica pelo fisioterapeuta
Noninvasive ventilation in intensive care unit: management of the technique by the physical therapist
Vernica Franco Parreira, D.Sc.*, Simone Assuno Mota de Carvalho** *Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratria Servio de Fisioterapia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, **Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo
Este artigo tem o objetivo de discutir o papel do fisioterapeuta no manuseio da ventilao no-invasiva dentro da unidade de terapia intensiva, que presta assistncia a pacientes adultos. A utilizao da ventilao no-invasiva como abordagem teraputica a pacientes criticamente enfermos pressupe a presena de uma equipe multiprofissional. Especificamente, o papel do fisioterapeuta varivel de uma instituio outra e apresenta basicamente trs faces: observao/ avaliao do paciente (dados clnicos e laboratoriais), aplicao da tcnica (escolha da modalidade ventilatria, ajustes do ventilador e interface) e acompanhamento da evoluo do paciente (necessidade de realizar ajustes e a deciso de interromper ou finalizar a ventilao no-invasiva). A ventilao no-invasiva tem sido utilizada na unidade de terapia intensiva procurando favorecer pacientes crticos, em virtude de suas vantagens em relao ventilao invasiva, realizada atravs de tubo endotraqueal ou traqueostomia. A literatura tem descrito as situaes clnicas e a clientela que poder se beneficiar com o uso da mesma. A seleo adequada desses pacientes um dos principais fatores responsveis pelo sucesso da tcnica. Atualmente, fatores preditivos de sucesso, critrios de falncia e contra-indicaes ventilao noinvasiva j esto, relativamente, bem estabelecidos.
Palavras-chave: ventilao no-invasiva, unidade de terapia intensiva, insuficincia respiratria aguda.
Abstract
The aim of this study is to discuss the physical therapists role about the management of noninvasive ventilation in intensive care unit for adult patients. The use of noninvasive ventilation as a therapy for critically ill patients needs the presence of a multiprofssional team. Specifically, the role of the physical therapist varies widely from hospital to hospital and presents basically three sides: evaluation (clinical and laboratorial data), technique implementation (choice of ventilatory mode, ventilator settings and interface) and patients follow-up (needs of setting adjustments and non-invasive ventilation interruption or ending). Non-invasive ventilation has been used to help critically ill patients because of advantages with respect to invasive ventilation performed by endotracheal tube or traqueotomy. Literature has related clinical situations and patients that could benefice from non-invasive ventilation. Aa adequate patients selection is one of the most important factors for therapy success. Predictors of success, failure and contraindications for noninvasive ventilation are relatively well established.
Key words: noninvasive ventilation, intensive care unit, acute respiratory failure.
Introduo
Ventilao no-invasiva (VNI) refere-se s formas de ventilao artificial que so implementadas sem excluir as vias areas superiores da rota de passagem do fluxo areo, ou seja, sem o uso de tubo endotraqueal ou cnula de traqueostomia [1]. A ventilao no-invasiva foi,
inicialmente, realizada atravs da aplicao de presso negativa, que utiliza o princpio de gerar uma presso negativa dentro do trax atravs de dispositivos presentes em diferentes equipamentos como o pulmo de ao, o poncho ou a couraa [2,3]. Porm, desde a publicao dos resultados obtidos com o uso de presso positiva, em relao queles obtidos utilizando a presso negativa, a
Recebido em 27 de abril de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Vernica Franco Parreira, Rua Dona Ceclia, 500/1504 Serra 30220-070 Belo Horizonte MG, E-mail: parreira@metalink.com.br
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VNI tem sido realizada de forma preponderante atravs da aplicao de presso positiva [4]. O uso da VNI como parte da abordagem teraputica a pacientes criticamente enfermos, pressupe a presena de uma equipe multiprofissional, composta basicamente de mdicos, fisioterapeutas e enfermeiros. Especificamente, o papel do fisioterapeuta no manuseio dessa tcnica tem trs faces: observao/avaliao do paciente, aplicao da tcnica e acompanhamento da evoluo do paciente [5]. No Brasil, recentemente, foi regulamentada pelo Ministrio de Sade a necessidade de, pelo menos, um fisioterapeuta para cada 10 leitos na unidade de terapia intensiva (portaria n 3432, de 13/08/1998). A realidade nos mostra que, apesar desta regulamentao, existem unidades de terapia intensiva que ainda no dispem, em seus quadros, do fisioterapeuta. Nestas instituies a VNI realizada, quando plausvel, por outros profissionais da equipe. Durante a reunio de consenso sobre o uso da VNI na insuficincia respiratria aguda (IRA), realizada sob os auspcios de diferentes sociedades cientficas incluindo a American Thoracic Society e a European Respiratory Society, ficou estabelecido que os objetivos dessa forma de assistncia ventilatria dependem basicamente do contexto clnico. Na presena de IRA hipercpnica, a finalidade da VNI seria reduzir o trabalho respiratrio e aumentar a ventilao alveolar buscando a estabilizao do pH arterial, enquanto na IRA hipoxmica o objetivo seria manter um nvel adequado de oxigenao at que o problema de base seja resolvido [6]. De forma conjunta, o uso da VNI na IRA busca evitar a intubao endotraqueal, minimizar ou suprimir as complicaes relacionadas ao uso de interface invasiva, preservar a comunicao e alimentao, evitar a necessidade de sedao, permitindo enfim, maior conforto ao paciente; buscando a reduo da morbidade, da mortalidade e da estadia hospitalar [7,8]. A VNI atualmente indicada em pacientes portadores de IRA hipercpnica (em especial, em pacientes portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, com os quais j est demonstrada a reduo de intubao, taxas de mortalidade e estadia hospitalar) [6,8-10]. Na IRA hipoxmica de diferentes etiologias [6,8,11], a VNI parece ser responsvel por especial benefcio aos pacientes portadores de edema agudo de pulmo. Existem controvrsias sobre o aumento da incidncia de infarto do miocrdio observado com o uso da VNI, ao serem comparados dois nveis de presso positiva e presso positiva contnua nas vias areas. Mehta et al. [12] encontraram resultados diferentes para estas duas modalidades, no tendo sido observado o mesmo no estudo de Park [13]. A VNI tambm est indicada em pacientes considerados de alto risco para o desenvolvimento de insuficincia respiratria aguda [14-16], como os imunossuprimidos [17,18], ou durante o desmame da ventilao mecnica convencional [19,20], entre outras indicaes [14,21].
A forma de atuao varivel de um hospital a outro, numa mesma cidade ou regio do Brasil, e sem dvida essas diferenas existem tambm entre os pases [22,23]. Apesar disto, a contribuio do fisioterapeuta na assistncia ao paciente crtico e na organizao do processo de trabalho dentro da unidade de terapia intensiva tem sido reconhecida [5,24]. Este profissional desempenha um papel de interface entre a tecnologia e o paciente [22]. Este artigo pretende abordar o papel do fisioterapeuta na unidade de terapia intensiva, no que se refere seleo dos pacientes, escolha de interface e modalidades ventilatrias, e acompanhamento da evoluo do paciente.
Avaliao inicial
Definida a indicao da VNI, os benefcios que podem ser alcanados sero otimizados atravs da correta escolha de diferentes modalidades ventilatrias, ajustes de parmetros do ventilador e interfaces disponveis [6,8]. Explicar ao paciente, com clareza e cuidado, os procedimentos que sero realizados, transmitindo-lhe segurana e estabelecendo uma relao de confiana, fundamental para o sucesso da teraputica [8]. O primeiro passo observar e avaliar os seguintes dados clnicos e laboratoriais apresentados pelo paciente: freqncia respiratria, padro respiratrio, uso de musculatura acessria, saturao em oxignio da hemoglobina (SaO2), gasometria e nveis de presso arterial [5]. A escolha da modalidade ventilatria e o ajuste dos parmetros do ventilador sero realizados em funo dessa avaliao inicial. Existem, no mercado, diferentes ventiladores especficos para a implementao da VNI, bem como ventiladores que so utilizados tanto para a ventilao mecnica convencional invasiva, como para a VNI, assegurando o uso de vrias modalidades ventilatrias.
Seleo dos pacientes

Uma seleo adequada dos pacientes crucial para que se obtenha sucesso com a aplicao da tcnica. Vrios autores tm descrito as caractersticas dos pacientes que podero se beneficiar com a VNI, assim como as situaes clnicas que diminuem ou, definitivamente, contraindicam o uso desta abordagem [6,8,9,11,25,26]. Os quadros 1 e 2 descrevem, de maneira sucinta, os critrios de seleo e os fatores preditivos de sucesso da VNI. A colaborao do paciente contribuir para a adequada execuo da tcnica e obteno dos resultados esperados.
Escolha da interface
Outro fator importante na aplicao da VNI a escolha da interface. Esta escolha deve ser baseada em caractersticas como o peso da mscara, o conforto do contato, o tipo de fixao (facilitando a colocao e a
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 2 - maro/abril de 2005 Quadro 1 Critrios de seleo de pacientes com insuficincia respiratria aguda para uso da ventilao no-invasiva.
Primeiro passo Identificar pacientes que necessitam de assistncia ventilatria: - dispnia moderada a severa - FR > 24 irpm - Uso de musculatura acessria - respirao paradoxal - PaCO2 > 45 mmHg e pH < 7,35 ou PaO2/FiO2 < 200 Segundo passo Excluir pacientes que apresentem: - necessidade de intubao imediata - instabilidade hemodinmica - hipotenso, arritmia cardaca ou isquemia - hemorragia digestiva alta em atividade - excesso de secreo - ausncia de proteo de vias areas superiores - agitao ou no cooperao - trauma facial ou anormalidade anatmica que interfira na fixao da mscara Fonte: [8,36].
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Quadro 2 Fatores preditivos de sucesso durante a aplicao da ventilao no-invasiva.

Idade Baixo escore de APACHE Possibilidade de cooperar Capacidade de sincronizao com o ventilador Menor escape de ar Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg e < 92 mmHg) Acidemia (pH <7,35 e >7,10) Melhora da hematose, FR e freqncia cardaca dentro de 1 ou 2 horas Bom nvel de conscincia Fonte: [8,26].
retirada da mesma), a presena do menor espao morto e, que a presso exercida sobre os diferentes pontos de contato da face do paciente, seja a mais homognea possvel, prevenindo o aparecimento de leses. Na unidade de terapia intensiva a mscara mais utilizada do tipo facial ou naso-bucal, pois limita os efeitos deletrios advindos da diminuio significativa do volume corrente que, efetivamente, chega aos pulmes, relacionados s perdas bucais. Assim sendo, os pacientes que apresentam insuficincia respiratria grave, freqentemente, tm dificuldade de manter uma ocluso bucal satisfatria quando usada mscara nasal [27,28]. Uma mscara bem adaptada fundamental para se obter uma assistncia ventilatria eficaz [6]. Entretanto, um leve vazamento ao redor da mscara durante a ventilao no prejudicial. O escape no pode ser grande o suficiente a ponto de interferir na ciclagem do ventilador, sendo a monitorizao do volume corrente espirado um bom indicador da ventilao adequada. A
preocupao constante com qualquer vazamento existente pode levar tendncia de supercompensar as perdas, atravs do ajuste da mscara excessivamente apertada junto face do paciente, podendo contribuir para alguma intolerncia mscara. Existem, no mercado, modelos de ventiladores que reconhecem perdas e ajustam o fluxo para manter os nveis da ventilao pr-determinados. De qualquer forma, a presena de escapes importantes requer ateno especial para o ajuste, tamanho, tipo de mscara e nveis pressricos utilizados [29]. O fisioterapeuta precisa dedicar tempo na escolha da mscara. O ideal dispor de diferentes tipos, possibilitando a escolha mais adequada a cada paciente. Nava et al. [30] avaliaram o tempo gasto por fisioterapeutas, enfermeiros e mdicos que atuam na unidade de terapia intensiva, nas primeiras 48 horas de aplicao de assistncia ventilatria realizada de forma invasiva ou no-invasiva em dois grupos de pacientes semelhantes. Os resultados demonstraram uma diferena significativa no tempo gasto pelo fisioterapeuta, nas primeiras 6 horas de assistncia ventilatria realizada de forma no invasiva. Este estudo corrobora a idia de que necessrio para o fisioterapeuta investir tempo suplementar durante o incio do uso da tcnica.
Escolha da modalidade ventilatria
Pressricas
As modalidades pressricas so, com base na literatura existente, as mais utilizadas na prtica clnica durante a assistncia ventilatria no-invasiva na unidade de terapia intensiva. Provavelmente, isto ocorre em funo da melhor tolerncia e adaptao, traduzindo uma melhor sincronia paciente-ventilador [31-33] e uma correo mais rpida das alteraes de gases sanguneos [34]. As mais utilizadas so:
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A presso positiva contnua nas vias areas (Continuous Positive Airway Pressure- CPAP), que possibilita a manuteno de um mesmo nvel de presso positiva durante todo o ciclo respiratrio. Ela est indicada essencialmente quando se busca uma melhora da oxigenao em pacientes que no apresentam hipercapnia. Este benefcio atingido atravs de um aumento da capacidade residual funcional e da ventilao colateral, da diminuio do shunt pulmonar, assim como de contrabalanar os efeitos da hiperinsuflao dinmica [5,33,35]. O modo espontneo que possibilita ao paciente iniciar e finalizar cada ciclo respiratrio, o nico disponvel quando se utiliza a presso positiva contnua nas vias areas. necessrio que o paciente tenha drive respiratrio suficiente para desencadear os ciclos respiratrios [35]. O suporte pressrico, que possibilita um auxlio inspiratrio sem a utilizao de presso positiva no tempo expiratrio. Atingindo-se um bom ajuste do nvel de presso inspiratria, espera-se um aumento do volume corrente, uma diminuio da freqncia respiratria, a reduo da atividade muscular e, em conseqncia, uma reduo do consumo de oxignio. O suporte pressrico tem sido utilizado em situaes clnicas com hipercapnia aguda [9,36]. A ventilao com dois nveis de presso positiva, que apresenta a possibilidade de se associar um nvel de presso inspiratria diferente do nvel de presso expiratria. Com essa modalidade possvel se obter, teoricamente, os benefcios clnicos descritos anteriormente, relativos aos efeitos da aplicao de presso positiva de forma contnua (CPAP), associados queles obtidos quando a presso realizada somente no tempo inspiratrio, o suporte pressrico [5,37]. Quando se trabalha com o suporte pressrico ou com dois nveis de presso positiva, pode-se utilizar o modo espontneo ou o assistido. Quando se utiliza o modo assistido se pr-determina, alm da presso inspiratria ou inspiratria e expiratria, respectivamente, uma freqncia respiratria de segurana. Parece recomendvel o uso de presses inspiratrias em torno de 15 ou 20 cm H2O, com as quais possvel atingir aumento efetivo de ventilao minuto e melhora clnica significativa, observada atravs da reduo da freqncia respiratria, padro respiratrio e gases sanguneos [9,11,38]. Para se atingir o nvel de presso inspiratria ideal interessante realizar um aumento progressivo, permitindo ao paciente um perodo de adaptao [8]. Experimentalmente, foi demonstrada a presena de instabilidade do ritmo respiratrio, com a ocorrncia de perodos de apnias do tipo central, quando se utilizou ventilao com dois nveis de presso positiva no modo espontneo [37]. Num estudo posterior, este fenmeno ocorreu durante viglia, mas foi exacerbado pelo o sono,
gerando quedas na SaO2, cujos nveis mnimos ficavam abaixo de 80%. O uso de uma freqncia respiratria de segurana parece recomendvel durante a aplicao de ventilao com dois nveis de presso positiva, pois evitaria o aparecimento de instabilidade do ritmo respiratrio, especialmente durante o sono [38]. Este estudo [38] foi realizado com sujeitos normais e, portanto, extrapolar estes resultados para pacientes com hipoventilao alveolar ou hipercapnia, no seria necessariamente correto. Entretanto, partindo do pressuposto que um dos objetivos fisiolgicos da VNI aumentar a ventilao alveolar dos pacientes, provvel que estas observaes, realizadas em sujeitos normais, sejam aplicveis tambm a pacientes. Alm disso, quedas na SaO 2 de pacientes com hipoventilao noturna durante a VNI, realizada atravs de dois nveis de presso positiva no modo espontneo, foram observadas por outros autores [39].
Volumtrica
A ventilao volumtrica, muito utilizada na assistncia ventilatria no-invasiva domiciliar, caracterizada pela determinao de um volume corrente pr-fixado. Dentro da unidade de terapia intensiva, sua utilizao parece muito restrita. Provavelmente, isto se deva a associao freqente entre ventilao volumtrica e o modo controlado, que requer um perodo de adaptao ventilao, sendo de difcil implementao em pacientes que apresentam um quadro de insuficincia respiratria aguda com indicao de assistncia ventilatria [34].
Ventilao proporcional assistida

A ventilao proporcional assistida uma modalidade ventilatria nova, baseada, mais no esforo desenvolvido pelo paciente, que no ajuste de presso ou volume, tendo como possveis vantagens, melhorar o conforto do paciente, reduzir o pico de presso durante a ventilao assistida e evitar a intubao, entre outras [40]. Recentemente, alguns estudos realizados com pacientes portadores de insuficincia respiratria aguda, hipercpnica ou no, tm demonstrado efeitos superiores desta modalidade, quando comparada ao suporte pressrico, em relao ao conforto do paciente [41], diminuio mais rpida da freqncia respiratria e nmero de complicaes [42]. importante ressaltar que esta uma modalidade ventilatria que est disponvel em poucos ventiladores, se comparada a outras modalidades.
Acompanhamento da evoluo
O acompanhamento da evoluo do paciente pelos profissionais envolvidos na ateno ao paciente sob VNI, imprescindvel. Os ajustes do ventilador sero feitos
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em funo do estado cardiorrespiratrio, assim como dos dados hemodinmicos e gasomtricos do paciente, que podem se alterar de um momento a outro. Portanto, cabe ao profissional avaliar a evoluo e participar da tomada de deciso de finalizar a aplicao da tcnica, quando o paciente apresentar sinais de melhora de seu estado inicial, bem como a deciso de interromper a VNI com a adoo de assistncia ventilatria de forma invasiva, quando no for observada uma melhora satisfatria, ou mesmo, quando ocorrer agravamento do quadro inicial [5,28,43]. O quadro 3 descreve critrios de falncia da VNI.
Quadro 3 Critrios de falncia da ventilao no-invasiva.
Necessidade de FiO2>60% Queda do pH e/ou aumento da PaCO2 Elevao da FR ou persistncia de FR=35 irpm Diminuio do estado de conscincia ou agitao Instabilidade hemodinmica Arritmias graves Isquemia miocrdica Distenso abdominal Intolerncia mscara Fonte [44]
Referncias
1. Parreira VF. Upper airways in non-invasive mechanical ventilation - physiological and clinical studies. [S.l.]: Universit Catholique de Louvain Blgica; 1997. 165 p. 2. Woollam CHM. The development of apparatus for intermittent negative pressure respiration. Anaesthesia 1976;31:537-47. 3. Woollam CHM. The development of apparatus for intermittent negative pressure respiration. Anaesthesia 1976;31:666-85. 4. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, Sullivan CE. Treatment of respiratory failure during sleep in patients with neuromuscular disease. Positive-pressure ventilation through a nose mask. Am Rev Respir Dis 1987;135:148-52. 5. Bachy S, Roeseler J, Delaere S, Thys F, Reynaert M. Ventilation non invasive: Rles du kinsithrapeute. Kinerea 1998;20:71-5. 6. Evans TW. International consensus conferences in intensive care medicine: non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med 2001;27:166-78. 7. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald W. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92. 8. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation - state of art. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-77. 9. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817-22. 10. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards: a multi-centre randomised controlled trial. Lancet 2000;355:1931-5. 11. Antonelli M, Conti G, Roccuo M et al. Comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429-55. 12. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25:620-8. 13. Park M. Comparao entre oxigenioterapia, presso positiva contnua em vias areas e ventilao em dois nveis de presso por mscaras no tratamento do edema agudo dos pulmes de origem cardaca. So Paulo: Universidade de So Paulo; 2001. 104 p. 14. Fernndez MM, Villagr A, Blanch L, Fernandez R. Noninvasive mechanical ventilation in status asthmaticus. Intensive Care Med 2001;27:486-92. 15. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997;111:665-9. 16. Ferreira FR, Moreira FB, Parreira VF. Ventilao no invasiva no ps-operatrio de cirurgias abdominais e cardacas - reviso da literatura. Rev Bras Fisioter 2002;6:6976.
Considerando a possibilidade de uso intermitente da VNI, observa-se a condio respiratria do paciente durante o tempo livre do ventilador para avaliar a necessidade de persistncia da VNI [44]. A literatura no dispe de dados objetivos que especifiquem o momento exato de interromper ou prosseguir o uso da VNI, mas na prtica clnica, a melhora ou no do padro respiratrio, FR, condies hemodinmica e gasomtrica, durante o perodo em que permanece sem o auxlio ventilatrio, tm sido os parmetros utilizados para direcionar essa deciso.
Concluso
Considerando as vantagens e indicaes da VNI descritas na literatura e observadas na prtica clnica, cabe ao fisioterapeuta participar de todo o processo de acompanhamento dos pacientes que, potencialmente, possam se beneficiar da VNI. O papel do fisioterapeuta est vinculado ao conhecimento e domnio da tcnica, devendo estar, o profissional, envolvido na avaliao inicial do paciente, na aplicao da tcnica e no acompanhamento da evoluo do mesmo. Estudos avaliando a influncia da participao deste profissional, na equipe que aborda o paciente sob VNI, poderiam contribuir para evidenciar a importncia da participao do fisioterapeuta.
Agradecimentos
Agradecemos o apoio recebido do CNPq.
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17. Antonelli M, Conti G, Riccioni L, Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest 1996;110:724-8. 18. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:481-7. 19. Nava S, Ambrosino N, Clini E. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;128:721-8. 20. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, Tamion F, Leroy J, Bonmarchand G. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:86-92. 21. Padman R, Nadkarni V, Von Nessen S, Goodill J. Noninvasive positive pressure ventilation in end-stages cystic fibrosis: a report of seven cases. Respir Care 1994;9:736-739. 22. Hess D. The role of the respiratory therapist in the intensive care unit. Respir Care 1997;42:116-126. 23. Keenan SP, Montgomery J, Chen LM, Esmail R, Sibbald WJ. Ventilatory care in a selection of Ontario hospitals: bigger is not necessarily better! Critical care research network. Intensive Care Med 1998;24:946-952. 24. Scheinhorn DJ, Chao DC, Stearn-Hassenpflug M, Wallace WA. Outcomes in post-ICU mechanical ventilation: a therapist-implemented weaning protocol. Chest 2001;119:236-242. 25. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patientes with acute hypoxemic respiratory failure:a multi-center study. Intensive Care Med 2001;27:171828. 26. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-211. 27. Carrey Z, Gottfried SB, Levy RD. Ventilatory muscle support in respiratory failure with nasal positive pressure ventilation. Chest 1990;97:150-158. 28. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17:513-553. 29. Turner RE. NPPV: Face versus interface. Respir Care 1997;42:389-393. 30. Nava S, Evangelisti I, Rampulla C, Compagnoni ML, Fracchia C, Rubini F. Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 1997;111:1631-1638. 31. Ambrosino N, Foglio K, Rubini F, Clini E, Nava S, Vitacca M. Non-invasive mechanical ventilation in acute

respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 1995;50:755-7. Renston JP, DiMarco AF, Supinski GS. Respiratory muscle rest using nasal BiPAP ventilation in patients with stable severe COPD. Chest 1994;105:1053-60. Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Carone M, Gukov B, Donner CF, Rossi A. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1069-76. Aron C, Moutaux G. Ventilation non invasive dans les dcompensations respiratoires aiges des bronchopneumopathies chroniques obstructives. Comparison de ventilations baromtriques et volumtriques. Rev Mal Respir 1999;16:181-7. Elliott M, Moxham J. Noninvasive mechanical ventilation by nasal or face mask. In: Tobin MJ, eds. Principles and practice of mechanical ventilation. 1 ed. New York: Mc Graw Hill, Inc; 1994. 427-53. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994;120:760-70. Parreira VF, Delguste P, Jounieaux V, Aubert G, Dury M, Rodenstein DO. Glottic aperture and effective minute ventilation during nasal two-level positive pressure ventilation in spontaneous mode. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1857-63. Parreira VF, Delguste P, Jounieaux V, Aubert G, Dury M, Rodenstein DO. Effectiveness of controlled and spontaneous modes of nasal two-level positive pressure ventilation in awake and asleep normal subjects. Chest 1997;112:1267-77. Restrick LJ, Fox NC, Braid G, Ward EM, Paul EA, Wedzicha JA. Comparison of nasal pressure support ventilation with nasal intermittent positive pressure ventilation in patients with nocturnal hypoventilation. Eur Respir J 1993;6:364-70. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support. Am Rev Respir Dis 1992;145:114-20. Wysocki M, Richard JC, Meshaka P. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure support ventilation in hipercapnic acute respiratory failure. Crit Care Med 2002;30:323-9. Gay PC, Hess D, Hill NS. Noninvasive proportional assist ventilation for acute respiratory insufficiency. Comparison with pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1606-11. Brochard L, Mancebo J, Elliott M. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2002;19:712-21. Duarte A, Schettino G, Oliveira PH. Suporte ventilatrio no-invasivo com presso positiva e suporte ventilatrio mecnico domiciliar. In: David CMN, eds. Ventilao mecnica. Belo Horizonte: Atheneu; 2000; 439-46.
32.
33.
34.
35.
36.
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Reviso Importncia da crioterapia na liplise

Importance of cryotherapy in lipolysis
Vanessa Correia Fernandes Bacelar*, Cludia Maria Bahia Pinheiro**, Paula Montagna***, Andr Lus Alves Bacelar**** *Fisioterapeuta, docente da disciplina fisioterapia aplicada dermatologia e esttica da Faculdade Integrada da Bahia (FIB) e da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), **Fisioterapeuta, coordenadora do curso de fisioterapia da Faculdade Integrada da Bahia (FIB), doutoranda em cinesiologia pela USAM Buenos Aires, ***Fisioterapeuta, especialista em administrao hospitalar UNASP,, diretora e docente da Faculdade Adventista de Fisioterapia (FAFIS), ****Educador Fsico, especialista em metodologia do ensino superior em educao fsica, docente das disciplinas motricidade humana I e II da UNIBAHIA

Resumo
No Brasil, o excesso de peso alcana valores relevantes e atinge todas as classes scio-econmicas, estando diretamente relacionado com o ndice de morbidade, incluindo hipertenso, diabetes mellitus tipo II e molstias cardio-vasculares. O aumento do percentual de gordura conseqncia da elevao da ingesto calrica, em detrimento da demanda energtica. Alm dos meios convencionais, dieta hipocalrica e/ou exerccio fsico, a crioterapia possibilita efeitos de grande importncia para o aumento do metabolismo energtico, por liberar hormnios lipolticos, determinando a hidrlise dos triglicerdeos dos depsitos de gordura. O presente trabalho revisa a importncia da crioterapia na liplise. A exposio ao frio faz com que haja uma necessidade extra de calor para garantir a homeotermia. Assim, o hipotlamo estimula a liberao hormonal para ativar a termognese e manter a temperatura em nveis normais. Os cidos graxos livres so, ento, utilizados como substratos energticos pelas mitocndrias para produo de calor, aumentando, dessa forma, o dispndio energtico.
Palavras-chave: tecido adiposo, crioterapia, liplise.
Abstract
Obesity in Brazil reaches important indices and takes in all social and economic strata and it is directly related to morbidity rates, including such common conditions as hypertension, diabetes mellitus type II, and cardiovascular diseases. The corpulence gradual increase is a consequence of the caloric in-take increase in detriment to an actual demand for it. Besides conventional procedures such as hypocaloric diets and/or physical exercise, cryotherapy has appeared as an effective alternative since it bumps up the energetic metabolism because it releases lipolytic hormones that trigger the hydrolysis of the triglycerides in fat deposits. Therefore, this article reasserts the importance of cryotherapy for lipolysis. Exposition to cold creates an additional need for heat to maintain homeothermia. Thus, lipolysis in a triglyceride molecule favors the appearance of free fatty acids to be utilized by the mitochondria as the energetic substratum for the production of heat.
Key-words: adipose tissue, cryotherapy, lipolysis.
Introduo
A obesidade j considerada epidemia no Brasil. Embora sejam escassos os dados acerca da prevalncia da obesidade em nosso pas, o Ministrio da Sade (1997) aponta que 38% dos homens e 39% das mulheres apresentam sobrepeso, problema que, segundo os indicadores, encontrado em todas as
classes scio-econmicas [1]. O excesso de peso e a obesidade, como uma entidade nica, constituem, atualmente, um dos problemas de sade mais srios do Brasil [2]. A Organizao Mundial de Sade, desde 1975, passou a considerar a obesidade, junto com suas duas aliadas, a diabetes e a arteriosclerose, como epidemia nos pases desenvolvidos [3].
Recebido em 16 de junho de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Vanessa Bacelar, Av. So Rafael, 1200 / 1 andar Academia Bacelar Fitness, So Marcos 41253-190 Salvador BA, E-mail: vanessa_bacelar@yahoo.com.br
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O aumento da prevalncia da obesidade est diretamente relacionado com o ndice de morbidade, incluindo hipertenso, diabetes mellitus tipo II e molstias cardiovasculares [4,5,2,6,7]. O excesso de peso determina, alm do aspecto esttico, comprometimento psicolgico desses indivduos. Por tudo isso, o interesse em determinar novas medidas teraputicas para diminuir os ndices de obesidade/sobrepeso, morbidade e melhorar a qualidade de vida desses pacientes, torna-se fundamental. Sendo o excesso de peso conseqncia do balano energtico positivo, no qual a energia ingerida excede o gasto, evidente, por conseguinte, que o tratamento da obesidade requeira a criao de um balano negativo de energia, quer seja atravs da modificao da energia ingerida, do gasto energtico ou de ambos. O interesse pelo gasto energtico , relativamente, recente. Esse fato originou, na abordagem farmacolgica, o uso de drogas termognicas, como hormnios tireoideanos, agonistas b3 adrenrgicos e outros, como tratamento da obesidade [8,9,10]. Essas drogas aumentam o poder de termognese do tecido adiposo, no entanto, por serem substncias exgenas, podem apresentar efeitos colaterais e dependncia. Dentro deste contexto, a crioterapia apresenta-se como um recurso capaz de incrementar a liberao de hormnios e estimular a termognese.
Anatomia e histologia do tecido adiposo

O tecido adiposo um tipo especial de tecido conjuntivo que tem como caracterstica armazenar lipdios dentro das suas clulas, sendo capaz de remover os cidos graxos da circulao para a sntese dos triglicerdeos, e tambm, manufatur-los a partir da glicose. Desse modo, a clula adiposa estoca, sintetiza e libera cido graxo, dependendo das necessidades do organismo. Existem duas variedades de tecido adiposo, que diferem entre si por caractersticas prprias de localizao, cor, estrutura celular, inervao, vascularizao e funes [8,11,4,12,13]. O tecido adiposo comum, amarelo ou unilocular, formado por clulas grandes, que possuem no seu citoplasma uma grande gota de gordura principal e gotculas lipdicas menores; quando completamente desenvolvidas, as clulas possuem apenas uma gotcula de gordura, ocupando quase todo o citoplasma [12]. Aproximadamente 60% a 80% do peso de um depsito de tecido adiposo branco so representados por lipdio, sendo aproximadamente 90% a 99% triacilgliceris; existem ainda pequenas quantidades de cidos graxos livres, diacilgliceris, colesterol, fosfolipdios e monoacilgliceris [4]. Nessa mistura de lipdios, os cidos graxos perfazem aproximadamente 90% do total, o restante do peso representado por gua (5 a 30%) e protenas (2 a 3%) [4].
Com relao inervao do tecido unilocular, este possui, quase que exclusivamente, inervao de fibras do sistema nervoso simptico, podendo ocorrer tambm, do sistema nervoso parassimptico. O tecido adiposo inervado por fibras simpticas do sistema nervoso autnomo, sendo que no tecido unilocular, as terminaes nervosas esto dispostas apenas na parede dos vasos sanguneos; j no tecido multilocular os prprios adipcitos recebem a inervao simptica [4,12]. Apesar disso, h evidncia da inervao direta nos adipcitos brancos [4]. Praticamente todo o tecido adiposo existente no homem do tipo unilocular, e este representa o primeiro stio de metabolismo e armazenagem de gordura. O outro tipo de tecido adiposo o marrom ou multilocular. Nesse tecido, o citoplasma rico em gotculas lipdicas de variados tamanhos; o retculo endoplasmtico, tanto liso quanto granular, mostra-se pouco desenvolvido; a vascularizao e o nmero de mitocndrias apresenta-se em maior quantidade do que no tecido adiposo branco [8,14,15,11,12,16,17,13]. Assim, o grande nmero de mitocndrias em suas clulas confere uma capacidade extraordinria de gerar calor pela oxidao dos cidos graxos [18,8,11,4,19,17]. O tecido adiposo marrom ou multilocular possui uma distribuio limitada no homem, estando localizado em stios anatmicos caractersticos, como o mediastino, na regio interescapular, ao redor dos rins, no pescoo e no abdmen. Aps perodos de inanio ou de alimentao muito deficiente em calorias, o tecido adiposo unilocular perde quase toda a sua gordura e apresenta-se com raras gotculas lipdicas [4,20]. O tamanho e a forma da mitocndria parecem no ser afetados durante o jejum [4]. No entanto, a mitocondriognese evidenciada em adipcitos expostos ao frio [18,4,19,17].
Liplise e hormnios lipolticos

O processo pelo qual ocorre a degradao ou hidrlise do triglicerdeo contido nos adipcitos, com liberao de cidos graxos e glicerol, denominado liplise. A membrana celular do adipcito possui receptores em certas reas de sua superfcie externa que esto conectados com uma enzima, a adenilciclase. Tais receptores possuem uma estrutura prpria e elevada afinidade para fixar hormnios. Quando fixado ao hormnio, o receptor reconhece sua mensagem e estimula assim a adenilciclase. Essa enzima ativada vai catalisar a formao de adenosinamonofosfato cclico (AMP-cclico) a partir do ATP, ativando a cascata lipoltica at incidir na lipase intraadipocitria, responsvel pela hidrlise dos triglicerdeos. A Lipase Hormnio Sensvel (LHS), enzima abundante no meio intracelular do tecido adiposo, responsvel por catalisar a degradao dos triglicerdeos, transformando-os em cidos graxos e glicerol [15,21]. Essa enzima
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convertida da sua forma inativa em ativa, pelo AMPcclico, via protena-quinase. Dessa forma, os hormnios lipolticos atuam na membrana celular, ativando a enzima adenilciclase que, por sua vez, catalisa a transformao do ATP em AMPcclico. Este ativa a protena-quinase, a qual transforma a lipase inativa em ativa, sendo que esta ltima hidrolisa os triglicerdeos [15,22,23,21]. As catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) exercem um papel importante no tecido adiposo, sobretudo no estmulo liplise. Isso ocorre devido ligao do hormnio ao receptor de membrana na clula adiposa [9,22,24,23,25]. Quando ocorre uma estimulao simptica, com liberao de catecolaminas nas terminaes nervosas do adipcito, esse hormnio se liga aos receptores adrenrgicos, localizados na membrana do adipcito, e estimula a protena G a ativar a adenilciclase que, ao ser ativada, vai catalisar a transformao do ATP em AMPcclico. O nvel intracelular de AMP-cclico controla a ativao da protena-quinase A, que regula a transformao da LHS inativa em ativa, hidrolizando o triglicerdeo em cidos graxos e glicerol. A principal funo dos receptores adrenrgicos do adipcito controlar a atividade da lipase hormnio sensvel (LHS) e favorecer a liplise [15,9,24,23]. Portanto, as catecolaminas so agentes lipolticos potentes que promovem a rpida degradao dos triglicerdeos. Os efeitos adrenrgicos das catecolaminas so potencializados pelos hormnios: TSH, T3, T4, ACTH, LH, glucagon, prolactina e secretina [15] . Os hormnios tireoideanos tm uma funo importante no estmulo liplise do tecido adiposo, tanto atravs de um efeito mediado pelo sistema adenilciclase-AMPc quanto pela sensibilidade do tecido aos demais agentes lipolticos j citados. Um dos principais efeitos dos hormnios tireideos a acelerao do metabolismo energtico e do turnover de ATP, com resultante transformao e consumo de energia e produo de calor [8,26,27]. Por exemplo, mamferos com hipotireoidismo, incluindo o ser humano, podem apresentar hipotermia e intolerncia ao frio, perdendo parte da homeotermia e capacidade de adaptao ao meio ambiente. O glucagon outro importante hormnio lipoltico, atuando no sentido de diminuir as reservas de glicose e de cidos graxos no fgado e no tecido adiposo, respectivamente, aumentando a disponibilidade dessas fontes de energia para oxidao [28,26]. A liberao de corticotrofina (ACTH) pela adenohipfise estimula o crtex supra-renal a secretar quantidades excesssivas de glicocorticides. Estes hormnios aumentam a liberao de cidos graxos a partir do tecido adiposo.
Os glicocorticides, alm de mobilizar a gordura de seus stios de armazenamento no tecido adiposo, quando secretados em quantidades excessivas, aumentam o volume desses adipcitos, estimulando a atividade da lipoprotena lipase, responsvel pela incorporao de triglicerdeo nas clulas gordurosas e, diminuindo a liplise [28,27]. A insulina um hormnio que estimula a deposio de triglicerdeos dentro do adipcito. O efeito anti-lipoltico da insulina se d atravs do aumento da captao de glicose pelas clulas e pela reduo do nvel de AMP-cclico e diminuio da atividade da protena-quinase, os quais so responsveis pela hidrlise do triglicerdeo dentro do adipcito [28,26]. Alguns hormnios podem aumentar ou diminuir a afinidade adipocitria insulina. Os estrgenos e a prolactina aumentam esta afinidade, enquanto a progesterona, LH, testosterona e glicocorticides a diminuem [15]. O hormnio do crescimento (GH) importante, no apenas para o crescimento linear, mas tambm para a diferenciao de adipcitos e no metabolismo energtico. O GH aumenta a sensibilidade lipoltica s catecolaminas, ocorrendo um incremento no nmero de receptores betaadrenrgicos nos adipcitos [27], alm de ativar a lipase hormnio sensvel (LHS), que causa a rpida degradao dos triglicerdeos, mobilizando os cidos graxos e aumentando os nveis plasmticos de cidos graxos livres [28,26,10].
Termognese
O organismo dispe de mecanismos reguladores fisiolgicos capazes de assegurar um ambiente trmico timo, por meio de alteraes na produo de calor celular. Essa regulao homeotrmica garante um equilbrio interno, impedindo o aquecimento e o resfriamento excessivo do corpo para manter uma constncia nas suas funes, qualquer que seja a temperatura exterior. Termognese definida como um fenmeno qumico, em que as transformaes qumicas do metabolismo vo se exprimir na produo de calor. A temperatura corporal mdia constante, e seu valor est em torno de 370 C. O equilbrio trmico mantido por mecanismos nervosos de feedback que operam, em sua maioria, por meio dos centros termorreguladores localizados no hipotlamo. O hipotlamo anterior responde s variaes de aumento de temperatura, j os centros posteriores ou dorsomediais tm uma grande relevncia na defesa contra o frio [28,26]. O hipotlamo anterior obtm informaes das temperaturas internas e externas, que so comparadas com a temperatura do set point (habitualmente 37 0 C). Estabelecendo-se a diferena entre o set point e a informao sensitiva trmica, o hipotlamo posterior procede correo, seja no intuito de diminuir o frio ou diminuir o calor, a fim de trazer a temperatura de volta a este nvel normal.
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As mitocndrias existentes no msculo esqueltico e no tecido adiposo so responsveis pela fosforilao oxidativa dos cidos graxos, para produo de calor. Esse processo ocorre devido expresso e ao funcionamento das protenas desacopladoras (UCPs) no tecido muscular esqueltico e no tecido adiposo [8,29,22,13]. Os cidos graxos, como desacopladores, tm como funo a produo de calor em situaes de emergncia, quando a manuteno da temperatura corprea tem prioridade sobre outras funes. Assim, os cidos graxos so importantes para o funcionamento das UCPs, j que na sua ausncia o desacoplamento no ocorre [8,29]. A excitao do ncleo da termognese no calafrio desencadeia uma elevao na produo de calor, por meio de mecanismos de natureza no muscular. A estimulao simptica e a conseqente introduo de catecolaminas na circulao conduzem a um incremento no metabolismo celular devido habilidade desses hormnios em desacoplar a fosforilao oxidativa, e em estimular a liplise nos depsitos de gordura.
Crioterapia e seus efeitos na liplise

Crioterapia significa, literalmente, terapia com frio. Assim, crioterapia , ento, a aplicao teraputica de qualquer substncia ao corpo, que resulta em remoo de calor corporal, diminuindo a temperatura dos tecidos [30]. O uso do frio no estmulo liplise ainda recente, evocando, dessa forma, noes reduzidas e errneas por parte da literatura e de quem o utiliza. Na exposio severa ao frio, evitar uma hipotermia depende do equilbrio entre a perda e a produo de calor. A mobilizao e oxidao de substratos de energia metabolizveis supre o corpo com combustvel para trabalho e calor. Os principais substratos a serem oxidados durante a exposio ao frio so os cidos graxos, liberados dos depsitos de triglicerdeos no tecido adiposo branco [31]. A mobilizao do cido graxo mediada atravs da ativao do sistema nervoso simptico estimulado pelo frio. Avaliando-se o tecido adiposo branco interescapular de ratos expostos ao frio (1hora a 40 C), observa-se que o consumo de energia dobra e a resposta lipoltica aumenta 2,7 vezes o valor basal [31]. Dentro do contexto da liplise no tecido adiposo branco, Rockon e Bukowiecki (1990) observaram que a exposio ao frio (50 C 7 dias) aumentou em torno de 60% a liplise basal, mas induziu um decrscimo na receptividade e sensibilidade dos adipcitos para o efeito lipoltico das catecolaminas. No entanto, a taxa de liplise basal continuou aumentada, isto porque houve um aumento da receptividade dos adipcitos ao lipoltica do ACTH e do glucagon, alm dos efeitos antilipolticos da insulina [32].
Assim, a exposio ao frio representa uma situao fisiolgica interessante, na qual a diminuio da resposta lipoltica dos adipcitos s catecolaminas contrabalanada por um aumento na receptividade a outros hormnios lipolticos. Em patos aclimatados ao frio (4 0 C), a atividade lipoltica basal maior (55%) do que no grupo controle. Isso consistente com os nveis plasmticos aumentados de cidos graxos (57%) e glicerol (31%) plasmticos in vivo[33]. Porcos, assim como humanos, apresentam predominncia de tecido adiposo branco. Estudos mostram que estes animais, quando aclimatados ao frio, aumentam a termognese. Todo esse incremento no metabolismo energtico est associado aos incrementos no metabolismo de lipdios no tecido adiposo branco e s capacidades oxidativas no fgado e nos msculos [34]. De fato, em porcos, quatro semanas de aclimatao ao frio (40 C) determinam uma diminuio no peso dos depsitos de gordura interescapular (38%) e retroperitoneal (51%), associada a um decrscimo no contedo total de lipdios de 55% e 63%, respectivamente. Observou-se, ainda, um aumento importante no contedo total de protenas para as mesmas regies, 520% e 561%, sugerindo uma importante estimulao do metabolismo e contedo enzimtico dessas regies [18]. Ainda, o frio determinou um aumento na atividade mitocondrial, medida pela enzima citocromo oxidase, de 12 vezes no depsito interescapular e 8 vezes no retroperitonial [18]. A mitocondriognese e o aumento na expresso de UCP pode ser vista como ndices de transformao de fentipo de unilocular para multilocular [18,4,19]. Essa converso uma descoberta importante, j que o tecido adiposo marrom tem como caracterstica dissipar calor rapidamente em resposta ao frio e j que esse tecido encontra-se limitado no homem. Portanto, ser mais um mecanismo de diminuir os depsitos de gordura em humanos, se essa converso for realmente possvel. Novos estudos sero necessrios para avaliar as reais transformaes ocorridas no tecido adiposo branco, visto que no apenas o nmero de mitocndrias, como tambm a estrutura histolgica, inervao e vascularizao, diferem esses dois tecidos. Em estudo realizado em humanos temperatura de 50 C durante trs horas, observou-se um aumento nos nveis plasmticos de glicerol (222%), cidos graxos livres (107%) e na taxa metablica de 2,7 vezes dos valores de repouso [34]. O frio aumentou a liplise em humanos em 197% [34].
Concluso
Atravs da presente reviso literria, percebe-se a importncia da crioterapia na liplise e o fornecimento de cidos graxos para produo de calor. O processo ocorre
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12. Herpin P, et al. Adipose tissue lipolytic activity and urinary catecholamine excretion in cold-aclimated piglets. Can J Physiol Pharmacol 1991;69:362-8. 13. Zaninovich aa. Hormonas tiroidas, obesidad y termogenesis em grasa parda. Medicina 2001;61:597692. 14. Bizzi A. et al. Different responses of white and brown adipose tissue to drugs affecting lipolysis. Biochem Pharmacol 1968;17:2407-12. 15. Ciporkyn H, Paschoal LH. Histologia e reviso da fisiologia do tecido conjuntivo adiposo. In: Ciporkyn H, Paschoal LH. Atualizao teraputica e fisiopatognica da lipodistrofia ginide (LDG). So Paulo: Santos Ed; 1992. p.11-63. 16. Morroni M, et al. Immunohistochemical, ultrastructural and morphometric evidence for brown adipose tissue recruitment due to cold acclimation in old rats. Int J Obesity 1995;9:126-31. 17. Nicholls DG, Locke RM. Thermogenic mechanisms in brown fat. Physiol Rev. 1984;64:1-64. 18. Atgi c, et al. B 3 adrenoreceptor in guinea pig brown and white adipocytes: low expresin and lack of function. Am J Physiol 1996;271: 1729-38. 19. Loncar D, Afzelius Ba, Cannon B. Epdidymal white adipose tissue after cold stress in rats mitocondrial changes. Journal of ultrastructure and molecular struture research 1989;101:199-209. 20. Junqueira LC, Carneiro J. Tecido adiposo. In: Junqueira LC, Carneiro J. Histologia bsica. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. p.94-9. 21. Mersmann HJ. lipoprotein and hormone-sensitive lipases in porcine adipose tissue. J Anim Sci 1998;76:1396-404. 22. Heber D, Maxwell M. Atlas of clinical endocrinology: human nutrition and obesity. Philadelphia: Current Medicine; 2000. p.70-5. 23. Lima FB, et al. Liplise. In: Curi r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.17386. 24. Junior JRC, Lagranha CJ, Pithon-Curi TC. Metabolismo dos cidos graxos no exerccio fsico. In: Curi r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.199-214. 25. Meirelles RMR. Hormnios e distribuio regional de gordura. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 1994;38:100-4. 26. Guyton AC, Hall JE. Metabolismo e regulao trmica. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia mdica. 9ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1997.p.830-844. 27. mancini m. et al. Correlao entre nvel srico de leptina e adiposidade em mulheres. Arq Bras. Endocrinol Metab 1997;41:117-20. 28. Douglas CR. Fisiologia da temperatura corporal. In: Douglas CR. Tratado de fisiologia aplicada s cincias da sade. 4a ed. So Paulo: Robe Editorial; 1999. p.778-96. 29. Brumaldi K, Abdulkader. F, Procopio J. Transporte de cidos graxos atravs da membrana. In: Curi, r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.7392. 30. Knight KL. Introduo a crioterapia. In: Knight KL. Crioterapia no tratamento das leses desportivas. So Paulo: Manole; 2000. p.1-19.
devido atuao dos hormnios lipolticos na membrana celular adipocitria, induzida pelo frio. A estimulao simptica e a conseqente introduo de catecolaminas na circulao, conduzem a um incremento no metabolismo celular devido habilidade desses hormnios em desacoplar a fosforilao oxidativa e estimular a liplise nos depsitos de gordura. Alm do incremento de catecolaminas, o frio desencadeia a liberao de outros hormnios lipolticos como tireoideanos, glucagon e ACTH. Diante dos efeitos anteriormente citados, conclui-se que a crioterapia um recurso eficaz no estmulo liplise, por desencadear a termognese facultativa, utilizando os cidos graxos provenientes, principalmente do tecido adiposo branco, nas fosforilaes mitocondriais. Ainda assim, sero necessrios estudos que objetivem a teraputica e utilizao desta tcnica para que se possa ampliar o conhecimento no meio cientfico, no que diz respeito ao uso da crioterapia na diminuio dos depsitos de gordura corporal.
Referncias
1. Ministrio da sade. In: Prevalncia da obesidade no Brasil. [on line]. [citado 2003 5 jan]. Disponvel em: URL:http:// www.sade.gov.br. 2. Nahas MV. Sobrepeso e obesidade. In: Nahas MV. Obesidade, controle de peso e atividade fsica. Londrina: Miograf; 1999. p.21-34. 3. Organizao mundial de sade. In: Mancini m. Mtodos de avaliao de obesidade e alguns dados epidemiolgicos. [on line]. [citado 2003 mai 25]. Disponvel em: URL:http:// www.abeso.org.br. 4. Garcia MP, Chaves SB, Azevedo RB. O tecido adiposo. In: Curi r. et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.163-72. 5. Guirro E, Guirro R. Obesidade e flacidez. In: Guirro E, Guirro R. Fisioterapia Dermato-funcional. 3a ed. So Paulo: Manole; 2002. p.303-40. 6. Mcardle WD, Katch F, Katch V. Obesidade, exerccio e controle ponderal. In: Mcardle WD, Katch F, Katch V. Fundamentos de fisiologia do exerccio. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.534-59. 7. Pollock ML, Wilmore JH. Obesidade e controle de peso. In: Pollock ML, Wilmore JH. Exerccios na sade e na doena: avaliao e prescrio para preveno e reabilitao. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1993. p.47-79. 8. Bianco AC. Hormnios tireideos, UCPs e termognese. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 2000;44:281-9. 9. Halpern a, Mancini m. Tratamento da obesidade: drogas termognicas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia 1996;40:224-7. 10. Meirelles RMR. Tratamento farmacolgico: uso de hormnio. In: Halper A, et al. Obesidade. So Paulo: Lemos Editorial; 1998. p.305-14. 11. Fagundes RLM, Kretzer ir. Tecido adiposo marrom e sua implicao no desenvolvimento da obesidade. Revista Cincias da Sade 1993;12:59-68.
156
31. Cimmino M, Bukowiecki LJ, Geloen A. In situ liplisis meassured by in vivo microdialysis during acute cold exposure. Can J Physiol Pharmacol 1997;9:1112-5. 32. Rockon L, Bukowiecki J. Alterations in adipocyte response to lipolytic hormones during cold acclimation. Am J Physiol 1990;258:835-40. 33. Bnistant C, et al. Increased in vitro fatty acid supply and transport capacities in cold-acclimated ducklings. Am J Physiol 1998;275:683-90. 34. Vallerand A, Jones PJH. Cold stress increases lipolysis, FFA R a and TG/FFA cycling in humans. Aviat Space Environ Med 1999;70:42-50. 35. Griggio MA. Thermogenic mechanisms in cold-aclimated animals. Brasilian J Med Biol Res 1998;21:171-6. 36. Grio R, Porpiglia M. Efficacy of fat mobilization system (FMS) in the treatment of obesity and its utility in the resolution of gynecological problems related to owerweight. Panminerva Med 1994;36:142-8.

37. Kikuchi K. Regulatory mechanism of non-shivering thermogenesis in cold-acclimation with reference to in vitro thermogenic activity and lipolysis of brown adipose tissue. Hokkaido Igaku Zasshi 1994;69:1102-14. 38. Mancini M. Tratamento farmacolgico: medicamentos calorignicos. In: Halper A, et al. Obesidade. So Paulo: Lemos; 1998. p.297-302. 39. Rothwell NJ, Stock MJ. smilarities between cold and diet-induced thermogenesis in the rat. Can J Pharmacol 1980;58:8427. 40. Verlengia R., Lima TM. sntese de cidos graxos. In: Curi r, et al. Entendendo a gordura: os cidos graxos. So Paulo: Manole; 2002. p.121-34. 41. Wajchenberg BL. Aspectos bsicos do metabolismo lipdico: o adipcito. Arq Bras Endocrinol Metabol 1983;27:105-7. 42. White RG, Feist DD. Stearic acid oxidation in the Alaskan redbacked vole: effects of cold and norepinephrine. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Phisio 1998;120:447-56.
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Reviso Atividade fsica e lombalgia

Physical activity and low back pain
Vanessa Ferreira Brder*, Dbora Feliciano de Oliveira**, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.*** *Especialista em Fisioterapia Traumato-ortopedia Funcional UCB, RJ, Mestranda em Cincia da Motricidade Humana UCB RJ, **Especialista em Traumato-ortopedia (UNESA) Estcio de S, Mestranda em Cincia da Motricidade Humana UCB RJ, ***Professor Titular UCB/ UFRRJ

Resumo
A lombalgia constitui um problema de sade relevante, por tratar-se de uma afeco extremamente comum na populao. Tem, portanto, atrado grande ateno dos pesquisadores, principalmente quanto prtica e ao tipo de atividade fsica realizada. Os traumatismos, produzidos com freqncia, ocasionam uma srie de leses no aparelho locomotor, variando de acordo com a atividade fsica praticada. A atividade fsica tem sido prescrita para melhorar a boa forma fsica e o bem estar em indivduos aparentemente saudveis e com problemas cardacos, ortopdicos, e outras populaes de pacientes. Esta prtica no tem sido estudada como tratamento nico para pacientes com lombalgia. Assim, a pesquisa tem como objetivo estudar os efeitos da atividade fsica em pacientes portadores de lombalgia e na manuteno da sade da coluna lombar, atravs de uma reviso de literatura. Com os achados, podemos concluir que os exerccios para preveno de lombalgia precisam incorporar-se vida diria, mas, ao se prescrever as atividades fsicas, deve-se conhecer as condies de sade e condicionamento fsico de cada indivduo para que as mesmas sejam adequadas e seguras.
Palavras-chave: lombalgia, atividade fsica.
Abstract
The low back pain constitutes a serious problem of health, for being an extremely common disease in the population. It has, therefore, attracted great attention of the researchers, mainly about practical and kind of physical activity carried out. Frequent complications in trauma causes several injuries in locomotive device, varying in accordance to the practiced physical activity. The physical activity has been prescribed to improve the good physical shape and the welfare in apparently healthful individuals and with cardiac and orthopedic problems, and other populations of patients. Physical activity has not been studied as a unique treatment for patients with low back pain. Thus, the aim of this research is to study the effect of the physical activity in low back pain patients and the effect of physical activity in health maintenance of the lumbar column through a literature revision. Taking into consideration these findings, we can conclude that the exercises for prevention of low back pain need to become incorporated to daily life, but, before prescribing physical activities, professionals should be aware of each individual health conditions and physical conditioning so that the same ones are adjusted and safe.
Key-words: low back pain, physical activity.
Introduo
Vrios autores, desde tempos remotos, vm estudando a lombalgia, afeco mais comum na populao mundial. De acordo com pesquisadores especializados, o seu diagnstico difcil devido a inmeros fatores, como traumas mecnicos, caractersticas psicossociais e comportamentais, tipos de ocupao, tipo e local da
atividade fsica, os quais podem levar a uma disfuno ou algia na regio lombar. A atividade fsica tem sido prescrita para melhorar a boa forma fsica e o bem estar, em indivduos aparentemente saudveis e com problemas cardacos, ortopdicos, e outras populaes de pacientes. Esta prtica no tem sido estudada como tratamento nico para pacientes com lombalgia.
Artigo recebido em 1 de maro de 2005; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Vanessa Ferreira Brder, Avenida do Imperador, 888/1206 Centro 25620-000 Petrpolis RJ, Tel: (24) 9254-9852, E-mail: vanessa.breder@ig.com.br
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A lombalgia com sintomas relacionados um problema comum e persistente na sociedade de hoje, afetando 60% a 90% de todos os adultos durante o tempo de vida. O custo do cuidado mdico e o tempo de trabalho perdido tm sido estimados em bilhes de dlares, anualmente. Considervel tempo e esforo tm sido gastos no desenvolvimento de uma interveno eficaz para reduzir essa incapacidade, a dor lombar. A prtica da atividade fsica abrange pessoas de todas as idades, sexos e classes sociais. Com a expanso do nmero de praticantes desta atividade em academias, clnicas e ambientes de trabalho, e a grande prevalncia de dor lombar nesta classe, tem-se a preocupao de estudar os seus efeitos em pacientes portadores de lombalgia para que, no futuro, seja possvel promover-se a elaborao de um programa de educao para a sade. Este trabalho pretende, luz de uma anlise crtica, discutir a relao entre atividade fsica e lombalgia.
Desenvolvimento
A relao entre atividade fsica e sade tem sido exaltada ao longo do sculo, atravs das contribuies de diversos autores. Alguns deles definem a atividade fsica como qualquer movimento corporal produzido pelos msculos esquelticos, resultando em gasto energtico, sem se preocuparem com a magnitude desse gasto de energia. Os referidos estudiosos diferenciam atividade fsica e exerccio fsico, a partir da intencionalidade do movimento. Consideram que o exerccio fsico um subgrupo das atividades fsicas, porque ele planejado, estruturado e repetitivo, tendo como propsito a manuteno ou a otimizao do condicionamento fsico. A prtica da atividade fsica contribui como parte integrante para o desenvolvimento do ser humano. Por meio da educao fsica, dos jogos e dos esportes, cada indivduo utiliza e desenvolve o seu fsico e sua motricidade, o que atua direta e/ou indiretamente nos aspectos motor, afetivo e cognitivo [1]. A informao dada acima possui alta credibilidade, pois a autora do estudo preocupou-se em escrever, de forma clara e objetiva, sobre o propsito da pesquisa, com sua metodologia corretamente utilizada, no nos deixando dvidas sobre a confiabilidade dos seus resultados. A lombalgia foi definida, no Questionrio Nrdico de dor nas costas, como uma dor ou desconforto na rea sombreada, se isto se estende, ou no, por uma ou ambas as pernas (citica). A rea sombreada delineada em um diagrama corporal, representando a rea entre a dcima segunda costela torcica e a prega gltea [2]. J essa definio deve ser lida com cautela, pois o artigo discutido pelo autor citado acima nos coloca em dvida sobre a validao do instrumento utilizado, que no foi esclarecido na sua pesquisa.
A dor lombar, associada ou no dor citica, causa, em seus portadores, uma grande incapacidade funcional. Seu ndice de prevalncia tem sido elevado, sendo que em algumas pesquisas alcanam at 80% da populao urbana. E o mais grave que atinge os indivduos nas fases mais ativas de produtividade. Tem representado, assim, um grande nus para a sociedade, constituindo um problema de sade pblica. A deficincia que ela causa em seu portador, vai de uma dor transitria at a completa incapacidade para caminhar, algumas vezes, de forma definitiva [3]. Essa afirmao acima tambm deve ser lida com certa cautela, pois o mesmo no apresenta grupo controle para a comparao dos seus resultados, alm de uma delimitao do prprio estudo que a dificuldade de abranger pacientes em todas as fases de manifestao da doena, diminuindo, assim, sua credibilidade. Para atletas de diferentes esportes, a incidncia deste problema pode aumentar de 50% para 85%. Isto tem sugerido que a lombalgia est associada funo muscular comprometida e fadiga muscular de manifestao primitiva [4]. Esta informao pode ser fielmente utilizada em outros estudos, j que o autor se preocupou com a confiabilidade do seu trabalho. Em pesquisas anteriores, o exerccio aerbico tem sido usado em combinao com outros tratamentos, na reabilitao de dor lombar, mas no como tratamento exclusivo. Ele pode contribuir para o plano de tratamento total para pacientes com lombalgia, em funo dos benefcios que traz para a populao geral, dentre eles: melhora no estado de humor, fora e apoio da musculatura lombar, aumento da nutrio para o disco, preveno de futuras leses lombares e preveno do estado de doenas gerais. O exerccio aerbico pode ser importante na reabilitao e manuteno da sade lombar, porque uma forma de exerccio que pode minimizar a carga espinhal, enquanto apresenta cargas suficientes nos msculos lombares para conduzir o efeito de um tratamento [5]. A citao acima foi retirada de um estudo deturpado pelo procedimento utilizado. Utilizou-se, no mesmo, entrevistas semanais por telefone, procedimento considerado inadequado, pois s conta com a palavra do paciente, j que os dados colhidos eram importantes e foram comparados entre dois grupos, experimental e controle, durante 30 meses. Estudos ratificam que exerccios de impacto, como a ginstica e a corrida, acarretam foras de reao na estrutura ssea. A maior parte das leses ocorridas nas ginastas devida ao impacto. Agudo ou crnico, planejado ou no, este impacto se exacerba graas ao aparelho ou superfcie que no so devidamente planejados para os fins propostos. E em correlao com as grandes foras de compresso aplicadas sobre a coluna, podem preceptar ou agravar os problemas lombares [6]. Paestre et al. [7] complementa,
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ainda, que o treinamento fsico intenso e sistematizado, adotado principalmente por atletas de alta performance, gera alteraes morfolgicas e funcionais no organismo. Tais modificaes, necessrias para a melhora do desempenho atltico, tendem a serem definitivas para os praticantes, dependendo do tempo de exposio, tcnica, modalidade e especificidade do treinamento. A primeira citao possui alta credibilidade, j a segunda deve ser lida com cautela pela incerteza da validao do instrumento utilizado e por no haver grupo controle para comparao dos seus resultados. Segundo Tricoli [8], tipos especficos de atividades fsicas, principalmente aquelas com maior componente excntrico, podem causar danos s fibras musculares, contudo, pelo fato de o dano estrutural resultar em dor ou porque a dor de efeito tardio, ainda no esto completamente esclarecidas. Deve ser enfatizado que o treinamento fsico peridico altamente especfico, no somente para o grupo muscular envolvido no exerccio, mas tambm para o tipo de contrao e padro de movimentos executados, que, provavelmente, iro aumentar a resistncia da fibra muscular ao dano estrutural. Um aumento na quantidade de tecido conectivo, observado aps um perodo de treinamento fsico, ir, tambm, aumentar a resistncia muscular e minimizar as possibilidades de danos estrutura miofibrilar e, conseqentemente, diminuir a ocorrncia da dor muscular tardia (caracterizada pela sensao de desconforto e dor na musculatura esqueltica, que ocorre algumas horas aps a prtica de uma atividade fsica, qual no estamos acostumados). Esta pode ser explicada por foras mecnicas elevadas, particularmente durante contraes excntricas, que causam distrbios nas protenas estruturais encontradas na clula muscular e no tecido conectivo. Associados a estes fatores, os danos estruturais no sarcolema so acompanhados por um influxo de ons clcio do interstcio para o interior da fibra muscular, resultando em nveis elevados de clcio intracelular. No meio intracelular, o excesso de clcio faz com que a mitocndria acumule esse on, o qual inibe a respirao celular e a produo de energia, comprometendo a capacidade da clula de, ativamente, eliminar o clcio de seu interior. A sobrecarga de clcio, ento, precipita uma fase autognica onde um aumento na ao de proteases e fosfolipases resulta na degradao das miofibrilas e da membrana celular. A progressiva deteriorao do sarcolema, no perodo ps-exerccio, acompanhada pela difuso dos componentes intracelulares para o intertcio e para o plasma, onde eles atraem moncitos que se convertem em macrfagos nas reas da leso. Um acmulo adicional de histaminas e quininas no interstcio, como resultado da fagocitose e da necrose celular, bem como uma presso tecidual elevada, decorrente do edema no local, pode, ento, ativar os receptores de dor e resultar
na sensao de dor e desconforto, causada pelo fenmeno da dor muscular tardia. Deve-se ter cuidado com a informao anterior, pois a mesma partiu de uma reviso de literatura, onde no se tem conhecimento da qualidade metodolgica das referncias utilizadas, mas, ainda assim, bastante relevante, j que os mecanismos envolvidos na etiologia da dor muscular tardia so ainda indefinidos. Recomendaes sobre exerccios, atravs das diferentes diretrizes nacionais, mostram algumas variaes. Naqueles produzidos pela Nova Zelndia e United Kingdon, exerccios especficos posteriores so considerados inteis durante as primeiras semanas do episdio. Evidncias recentes proporcionam pouca indicao que exerccios especficos so eficazes para o tratamento de lombalgia aguda, mas eles podem ser teis para pacientes com lombalgia crnica. [9]. Nessa citao, o autor preocupa-se em fazer uma metaanlise da literatura utilizada, fazendo com que a informao acima possa ter alta credibilidade. Nahas [10] julga que os exerccios de alongamento visam aumentar a amplitude dos movimentos e, possivelmente, prevenir cimbras, contraturas e leses musculares ou ligamentares. Dantas e Soares [11] complementam que o efeito fisiolgico do alongamento a deformao dos componentes plsticos (mitocndrias, retculo sarcoplasmtico, sistema tubular, ligamentos e discos intervertebrais). Este efeito, durante a performance, facilita a execuo dos movimentos e aumenta sua eficincia pela pr-deformao desejvel dos componentes plsticos. Utiliza-se o alongamento durante o aquecimento e na volta calma. Em concordncia com esta apreciao, Weineck [12] acrescenta, ainda, que o aquecimento serve, tanto para a preparao de um estado psicolgico, coordenativo e cinestsico ideal, como para a profilaxia de leses. Wirhed [13] constata que as sobrecargas assimtricas provocam presso maior que as simtricas. Da mesma maneira, ao se levantar objetos pesados, nota-se um aumento da presso no disco intervertebral: o ncleo pulposo capaz de romper o anel fibroso, resultando em hrnia de disco. As diferentes posies assumidas por um indivduo e os diferentes exerccios para os membros superiores proporcionam diferentes sobrecargas nos discos intervertebrais. A curvatura lombar se acentua, ao utilizarem altas cargas de trabalho para membros superiores, especialmente quando estes se encontram elevados acima da cabea. Alm disso, os movimentos de flexo de brao e glteos em quatro apoios, em funo das altas intensidades de trabalho exigidas e da grande incidncia de execues inadequadas, podem resultar em uma postura hiperlordtica da regio lombar [14]. A citao acima possui alta credibilidade, podendo, ento, ser utilizada em outras pesquisas.
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Msculos espinhais seguram o tronco em uma postura fixa e possibilitam movimentos controlados da coluna. Eles podem proteger a coluna, especialmente durante os movimentos de flexo do tronco. Portanto, essa ao protetora pode ser prejudicada se os msculos espinhais tornarem-se fadigados. Pacientes com lombalgia em curso ou intermitente tm, significativamente, menor resistncia que sujeitos saudveis. E resistncia muscular definida como habilidade para produzir trabalho sobre tempo ou habilidade para sustentar esforo. Resistncia pobre nos msculos paraespinhais lombares um fator contribuinte no desenvolvimento de lombalgia idioptica e um preditor para ocorrncia, pela primeira vez, de leso na coluna lombar [15]. J alguns autores tm sugerido que a reabilitao de pacientes deve enfatizar a recuperao dos msculos multfidos, uma vez que esta no espontnea aps a remisso de sintomas como dor e incapacidade funcional na coluna lombar, pois estes sintomas tm sido relacionados etiologia de diversas disfunes da coluna torcica e lombar [16]. A primeira informao saiu de um artigo muito bom, mas que apresenta certa imprudncia na interpretao dos seus resultados, por ter trabalhado com uma populao muito pequena. J na segunda, trata-se de um artigo altamente relevante, porque pouco se tem estudado sobre a anatomia e funo dos msculos multfidos, o que dificulta a prescrio de exerccios especficos visando sua reabilitao. Mas o mesmo tem sua credibilidade diminuda, quando no utiliza nenhuma estatstica para apresentao dos resultados, e pela amostra insuficiente. Uma terapia fsica popular para lombalgia a tcnica Mackenzie, com nfase em exerccios de extenso passiva da coluna lombar para reduzir a presso intradiscal, levando o ncleo pulposo a migrar anteriormente e, assim, a aliviar presso de dor em estruturas sensitivas, tais como ligamento longitudinal posterior e anel fibroso [17]. Esta afirmao possui alta credibilidade, podendo ser utilizada em outros estudos. Coimbra e Oliveira [18] tambm afirmam que certas atividades atlticas podem acelerar a degenerao espinhal, assim como as posturas inclinadas e rotao de tronco. O exerccio de agachamento, muito utilizado, no s nas academias, mas tambm em ambiente de trabalho, mesmo executado corretamente, aumenta significativamente a compresso intradiscal. Na condio incorreta, a compresso significativamente maior que na condio correta. A afirmao anterior parte de um estudo deturpado pela falta de um grupo controle e pela presena de amostra insuficiente para execuo do trabalho. De acordo com Fortes et al. [19], todo atleta est propenso a sofrer injrias e a regio lombar da coluna vertebral a parte mais suscetvel s leses desportivas,
por parecer mais predisposta a elas. Fehr e Silva [20] ainda acrescentam que a busca pela profissionalizao faz com que os atletas sejam submetidos a horas de treinamentos dirios e seguidas disputas de campeonatos. Isto os expe a vrios tipos de leses. Dois fatores fundamentais so: franqueza inerente da estrutura e as foras ou cargas que a pessoa enfrenta durante tarefas cotidianas e atividades recreativas desportivas. Os profissionais especializados desconhecem o diagnstico preciso de lombalgia em 80 a 90% dos pacientes. Ela constitui uma das maiores causas do afastamento do trabalho nos ltimos anos. Estatsticas mundiais a respeito desta patologia indicam que 60 a 80% de todos os adultos experimentaram, experimentam ou experimentaro lombalgia, no decorrer da vida. A sndrome dolorosa lombar pode ser definida como uma dor localizada na regio lombar, de incio, insidiosa, vaga ou muito interna [6]. Staal et al. [21] achou como resultado, em sua pesquisa, que a atividade gradual para lombalgia em um local ocupacional tem um efeito benfico, na ausncia de trabalho, mas no tem efeito estatisticamente significante em condies funcionais e apresenta dor, quando comparado com o cuidado usual. A reduo em dias de ausncia de trabalho por causa desta interveno promissora e confirma resultados de um teste de Swedish de Lindstron e colegas. A primeira afirmativa parte de um artigo sem nenhuma credibilidade, tendo, ento, que ser lida com cautela, pela falta de uma estatstica presente para comparao dos seus resultados. J as trs posteriores, diferentes da citada por Fortes [19], so altamente confiveis, pois partiram de um trabalho claro e sucinto, onde a metodologia foi utilizada de maneira correta. Programas de condicionamento fsico para pacientes com dor crnica nas costas podem ser eficazes em reduzir o nmero de dias perdidos de trabalho, quando comparados com o cuidado usual que incorpora uma abordagem comportamental cognitiva. Estes programas tm como objetivo facilitar o retorno ao trabalho, melhorar condies de trabalho dos trabalhadores, fazendo com que executem tarefas modificadas, ou possibilitar realizao de alto nvel de funo de aumento de fora, resistncia, flexibilidade e condio cardiovascular. Tais programas simulam trabalho ou tarefas funcionais em um ambiente supervisionado, geralmente uma clnica ou um ginsio [22]. A informao acima veio de uma reviso bibliogrfica, onde o autor conta apenas com citaes de outros autores, e no esclarece, em seu estudo, se a bibliografia passou por uma anlise crtica ou meta-anlise. Morken et al., em seu estudo sobre a ausncia de doenas em trabalhadores industriais, a atividade fsica no pareceu afetar independentemente ausncia de doena de desordens musculoesquelticas nesta populao.
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Embora haja evidncia que a atividade fsica reala a sade, dados da literatura no relacionamento entre atividade fsica de lazer e sintomas musculoesquelticos em populaes trabalhadoras ainda so inconsistentes, e o efeito da atividade fsica na ausncia de doena parece no ser claro [23]. Este um estudo que peca por no informar a confiabilidade dos instrumentos utilizados em sua pesquisa, podendo afetar a afirmao. Vrios estudos anteriores tm examinado diferenas de gnero, em sintomas clnicos entre pacientes com dor crnica. Outros estudos, contudo, tm relatado diferenas mnimas de gnero na severidade da dor [24]. Pesquisas clnicas limitadas tm endereado diferenas de gnero em resultados da reabilitao. Em um estudo de medicina fsica sobre tratamentos para dor nas costas, a terapia fsica convencional era mais eficaz para homens, enquanto exerccios posteriores dinmicos intensivos produziam melhor reduo de dor entre mulheres [25]. Por tratar-se de uma reviso bibliogrfica, devemos ter a mesma cautela que em Schontein et al. [22]. Jacob [26] em seu estudo, avaliou o relacionamento entre prevalncia de lombalgia e atividade fsica na populao de Israel e constatou que a alta proporo da participao em atividades esportivas regulares (50%) pode ser atribuda a caractersticas scio-demogrficas da populao estudada, caracterizada como trabalhadores de colarinho branco (classe scio-demogrfica alta e mdia) e a diferenas da populao geral em Israel (ligeiramente jovens e mais educados). Os resultados apoiaram evidncias anteriores da associao direta entre prevalncia de lombalgia e atividade fsica esportiva e da associao direta entre prevalncia de lombalgia e carga fsica durante o trabalho. Essa afirmao tambm deve ser lida com cautela pelo fato de ter utilizado o procedimento de coleta de dados do questionrio por telefone, podendo gerar confuso na avaliao funcional, diminuindo, assim, a confiabilidade da afirmao e de seus resultados na pesquisa. Muitas diretrizes para a lombalgia aguda preconizam identificao de fatores prognsticos desfavorveis, tais como medo, dor na perna ou baixa satisfao no trabalho [27]. Por tratar-se de uma reviso de bibliografia, devemos ter a mesma cautela que em Fillingim et al. [24]. Desordens musculoesquelticas representam um importante fator de incapacidade e morbidade. Atualmente, 40% dos custos de sade relacionados ao trabalho mundialmente so atribudos a desordens musculoesquelticas. Vrios autores relacionam ausncia de doena de desordens musculoesquelticas a fatores, tais como ambiente fsico e psicossocial, posio no trabalho, e a ausncia de cultura. O nvel do indivduo, idade, gnero e diagnstico tm sido relacionados com a ausncia de doena de desordens musculoesquelticas [23].
Concluso
A constatao de que o nmero de praticantes de atividade fsica em academias, clnicas e ambientes de trabalho, em todo o Brasil, tem crescido de forma impressionante, s vem a incentivar e a respaldar a necessidade do embasamento cientfico aos profissionais que atuam nessa rea. Inadivel esforar-se para que a intensidade da atividade fsica seja dosada segundo cada faixa etria e imprescindvel que o fator individualidade biolgica sempre esteja presente com nitidez em qualquer programa de atividade fsica. A lombalgia, na maior parte dos pases, tem ocasionado um grande interesse e desafio para os especialistas no assunto, no s na busca de um maior entendimento, mas tambm de solues teraputicas para o seu tratamento. Distingue-se, entre as lombalgias, aquela que molesta atletas de alto nvel e a que atinge pessoas dedicadas prtica de atividades fsicas Tal tema obedeceu, principalmente, a finalidades didticas, pois esta pesquisa se organiza, tanto visando contribuir com profissionais especializados na rea da sade (fisioterapeutas, mdicos), quanto na do desporto (educadores fsicos e atletas). Atendendo, portanto, a estas duas faixas de pblico, correlacionou-se, em seguida, por meio de uma reviso bibliogrfica, os efeitos da atividade fsica e lombalgia. Embora seja de conhecimento geral que os exerccios fsicos produzem bons efeitos na aptido fsica e na sade, as possveis leses causadas por estas atividades arriscamse a se elevar. Alguns parmetros de exerccios, como a intensidade, durao e freqncia, que determinam efeitos de aptido e sade de treinamento fsico, tambm parecem influenciar nos riscos de leso. Os exerccios para preveno da lombalgia precisam incorporar-se vida diria, com intuito de se obter resultados satisfatrios, ao garantir a reduo da prevalncia de algias lombares. Ao prescreverem-se as atividades fsicas de maneira adequada e segura, recomenda-se, inicialmente, conhecer as condies atuais de sade e condicionamento fsico de cada indivduo, tanto nas academias, clnicas ou em ambientes de trabalho. aconselhvel que a elaborao de programas educativos, tanto de preveno, quanto contra a recorrncia de lombalgia, atravs da atividade fsica, direcione-se no sentido de desencadear conhecimentos, atitudes e comportamentos compatveis com uma dinmica social fisicamente ativa e desenvolvida, no cotidiano, ao longo da vida das pessoas, independentemente da sua rea de atuao.
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15. Udermann BE, Mayert JM., Gravest JE, Murray SR. Quantitative assessment of lumbar paraspinal muscle endurance. J Athl Train 2003;3(38):259-62. 16. Bojadsen TWA, Amadio AC, Silva ES, Rodrigues AJ. Estudo anatmico e funcional dos MM. Multfidos na coluna lombar e torcica. VIII Congresso Brasileiro de Biomecnica. p. 489-92. 17. Uderwood MR, Morgan J. The use of a back class teaching extension exercises in the treatment of acute low back pain in primary care. Fam Pract 1998;15(1):915. 18. Coimbra RG, Oliveira LF. Compresso intradiscal em L5/S1 no exerccio de agachamento. Rev. Bras Ativ Fis Sade 1998;3(4):27-34. 19. Fortes CRN, Montefusco CF, Abrao DF, Satauss EB, Lopes AC, Gantus MC. Distrbios dorsolombares em atletas de basquetebol de elite. Reabilitar 2002;4(17):16-9. 20. Fehr GL, Silva MOA. Incidncia de leses musculoesquelticas em tenistas. Fisioter Bras 2004;5(6)443-4. 21. Staal JB, Hlobil H, Twisk JWR, Smid T, Koke AJA., Mechellen WV. Graded activity for low back pain occupational health care. Ann Intern Med 2004:77-84. 22. Schonstein E, Kenny D, Keating J, Koes B, Herbert DR. Physical conditioning programs for workers with back and neck pain: A cochrane systematic review. Spine 2003;28(19):391-5. 23. Morken T, Rise T, Moen B, Hauge SHV, Holien S, Langedrag A, Pedersen S, Saue IL, Seljebo GM, Thoppil V. Low back pain and widwspread pain predict sickness absence among industrial workers. BMC Surg 2003;4(21):1-8. 24. Fillingim RB, Doleys DM, Edwards RR, Lowery D. Clinical characteristics of chronic back pain as a function of gender and oral opioid use. Spine 2003;28(2):143-50. 25. Fillingim RB. Sex-related influences on pain: A Review of Mechanisms and clinical implications. Rehabil Psychol 2003;48(3):165-74. 26. Jacob T, Baras M, Zeev A, Epstein L. Physical activities and low back pain: a community- basead study. Med Sci Sports Exerc 2004;36:9-15. 27. Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BJM 2003;327(9):1-5.
Referncias
1. Santos KGL, Silva MAG. A prevalncia de lombalgia em mulheres praticantes de ginstica em academias esportivas. Fisioter Bras 2003;4(2):117-23. 2. Nyland JL, Grimmer KA. Is undergraduate physiotherapy syudy a risk factor for low back pain? A prevalence study of LBP in physiotherapy syudents. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(22):1-12. 3. Quintanilha A, vila AOV, Andrade MC, Jnior NGB, Mnaco CJ. Comparao de duas tcnicas para estabilizao de segmento vertebral lombar, quanto eficcia nos resultados cirrgicos. IX Congresso Brasileiro de Biomecnica. v. 2 4. Candotti CT, Guimares ACS, Cardoso MFS. Detection of low back pain in volleyball players and non-athletes using EMG. Rev Bras Biomec 2000:15-9. 5. Sculco AD, Paup DC, Fernhaal BO, Sculco MJ. Effects of aerobic exercise on low back pain patients in treatment. Spine J 2001;1:95-101. 6. Moraes ERP, Silva MAG, Pereira JS. A prevalncia de lombalgia em capoeiristas do Rio de Janeiro. Fisioter Bras 2003;4(5):311-9. 7. Paestre CM, JR JN, Padovani CRP, Monteiro HL, Filho GC. Alteraes posturais no atletismo: estudo analtico da seleo brasileira nos jogos Pan-Americanos de Santo Domingo 2003. Fisioter Bras 2004;5(6):457-61. 8. Tricoli V. Mecanismos envolvidos na etiologia da dor lombar tardia. Revista Brasileira Cincia e Movimento 2001;9(2):39-44. 9. Butler L, Foster NE. Back pain online. Spine 2003;28(4):395-401. 10. Nahas MV. Atividade Fsica, sade e qualidade de vida: conceitos , sugestes para um estilo de vida ativo. Londrina: Miograf; 2001. 11. Dantas EHM., Soares JS. Flexibilidade aplicada ao personal training. Fitness & Performance 2001;1:7-12. 12. Weinek J. Biologia do esporte. So Paulo: Manole; 2000. 13. Wirhed R. Atlas de anatomia do movimento. So Paulo: Manole; 1986. 14. Santos KGL, Silva MAG, Pereira JS. Prevalncia de lombalgia em praticantes de exerccio contra-resistncia. Fisioter Bras 2004;5(1):37-43.
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A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp:// www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Normas gerais 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
6. Referncias
1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e o espanhol e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
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Exemplo:
3. Autoria
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2005
Maio 12 a 14 de maio XI Simpsio de Fisioterapia em Cardiologia Centro de Eventos SOCESP/Campos do Jordo, Campos do Jordo SP Informaes: (11) 3179 0044 19 a 22 de maio Congresso Paulista de Fisioterapia Respiratrio So Pedro SP Informaes: (11) 5018-4437 / 5084-5847 www.sobrafir.com.br 21 a 25 de maio 6th International Conference on Preventive Cardiology Foz do Iguau, PR prcardio2005@congresosint.com.ar Junho 03 a 05 de Junho XI Encontro Paranaense de Fisioterapia Respiratria Paranagu, PR (41) 3019-2828 / 9944-5874 / 9973-0610 4 a 7 de junho 7th Congress of the European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) Lisboa, Portugal efort2005@netcabo.pt 17 a 19 de junho I Congresso Gacho de Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica Marau, RS Informaes: www.fisioterapiamarau.com.br ou (54) 3426542 26 a 30 de junho XVIII World Congress of Gerontology: New Perspective: Healthy Aging in the XXIst century: Building Bridges Between Research and Practice Rio de Janeiro, RJ nortonsa@uol.com.br Julho 11 a 16 de Julho 11 ENEEFISIO Encontro Nordestino de Estudantes de Fisioterapia Recife, PE www.enefisio.com.br 15 a 17 de julho 2 ENAF BH Belo Horizonte, BH Informaes: www.enaf.com.br 15 a 17 de Julho IV Jornada Para Calouros de Fisioterapia Rio de Janeiro, RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884 / 9296-0908 22 a 24 de julho 10 Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes UNIP So Paulo , Informaes: Anad (11) 5572 6559 www.anad.org.br 28 a 30 de Julho I Congresso Mundial de Estudantes de Fisioterapia Santiago, Chile (02) 7512261 Agosto 25 a 27 de agosto IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista So Jos do Rio Preto SP 27 a 30 de Setembro Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional Teatro Guararapes, Auditrio Repblica, 05/S.100, Setor C Associao do Estado de Pernambuco - ATOPE Recife, PE www.recifecvb.com.br Tel: (81) 3227 2085 Outubro 05 a 08 de Outubro XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia Cobraf Internacional Trade Mart (ITM EXPO) Av. Roberto Zuccolo, 555 Vila Leopoldina So Paulo, SP 6 a 8 de outubro International Spine Symposium Londres, Reino Unido contact@spineinternational.org 08 a 12 de Outubro 39 ENAF Poos de Caldas, MG (35) 3712-7000
2006
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005
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Fisioterapia Brasil
(vol.6, n3 maio/junho 2005 - 165~240)
EDITORIAL
Ver os que os outros no podem ver, Marco Antonio Guimares da Silva .................................................................................... 167
ndice
ARTIGOS ORIGINAIS
Ao da postura corporal esttica e da fora dos msculos respiratrios e sua correlao com a produo e qualidade vocal em professores, Rita de Cssia Vasconcelos Cialdini, Mara Suzana Behlau ................................................................. 168 Avaliao dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar, Ana Lcia Correa, Joo Santos Pereira, Marco Antnio Guimares da Silva ...................................................................................................................................................................... 175 Estudo comparativo entre tcnicas manuais aplicadas em lutadores de jiu-jitsu com dor lombar, Paulo Cesar Cotecchia Salgueiro, Marco Antnio Guimares da Silva ............................................................................................................. 179
Fisioterapia prtica Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular associada ou no a exerccios de contrao muscular voluntria mxima, Janine Cuzzolin E Silva, Luis Ferreira Monteiro Neto, Flvio Cirillo, Evandro Emanoel Sauro, Selma Garcia Laraia Colman, Paulo Koeke, Nivaldo Antonio Parizotto ......................................................................................................... 186
Avaliao da posio corprea do paciente com doena de Parkinson atravs da biofotogrametria computadorizada, Hugo Machado Sanchez, Mario Antonio Barana, Karla Maria Pereira Barana, Charvston Gardellari Viana, Eliane Gouveia de Morais, Lucas Machado Sanchez, Ruiz ngelo Ventura Silva, Roberto Srgio de Tavares Canto .......................................................................................................................................................................... 192 Dores e leses na coluna vertebral, hbitos e costumes em acadmicos de fisioterapia, Paula de Castro Nunes, Luciene Bini Ouverney, Leonor Venncio, Valdir F. Veiga Jnior, Carlos A. V. Mello ......................................... 198 Acupuntura cintica como tratamento coadjuvante na qualidade de vida de pessoas com distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho, Vasco Senna-Fernandes, Daisy Frana, Sebastio D. Santos-Filho, Clia Cortez, Mrio Bernardo-Filho, Marco Antnio Guimares ..................................................................................................................... 204
REVISES
Agentes de acoplamento de ultra-som teraputico e fonoforese, Maria Fernanda Bertini Mardegan, Rinaldo Roberto de Jesus Guirro ......................................................................................................................................................................... 211 Desmame da prtese ventilatria de recm-nascido: uma questo em aberto, Soraya Calixto, Heitor S. Lopes, Esperidio E. Aquim ...................................................................................................................................... 217
Ginstica Laborativa
ESTUDOS DE CASO
O uso da dana como aspecto ldico no tratamento fisioteraputico para criana portadora de paralisia cerebral, Karina Hollatz, Karine Jacon Sarro .............................................................................................................................. 223 Anlise do comportamento cinemtico da marcha de um indivduo submetido a artroplastia total de quadril, Marielly Grassi, Jaqueline de Ftima Biazus ......................................................................................................................... 226 Protocolo de tratamento fisioteraputico para pacientes portadores de neurocisticercose, Scintilla Santos da Silva, Edson Alexandre La Terza Fonseca, Hilana Regina Ribeiro de Souza, Ernani Costa Mendes, Raimundo Wilson de Carvalho ............................................................................................................................................................................. 230
RESUMOS ............................................................................................................................................................................................................ 234 NORMAS DE PUBLICAO ..................................................................................................................................................................... 238 EVENTOS ............................................................................................................................................................................................................ 240
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Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO - Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (FAFIS/IAENE Bahia) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro)
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Ilustrao da capa: Francis Picabia, Danseuse toile et son cole de danse 1913 aquarela sobre papel (55,9 x 76,2 cm)

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Editorial Ver os que os outros no podem ver
Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.

Com uma programao que inclua entre outros temas a discusso sobre A importncia dos Peridicos de Fisioterapia no Desenvolvimento da Ps-graduao stricto sensu na rea de Fisioterapia, a Universidade Federal de So Carlos organizou, no ms de maio deste ano, I Frum Nacional de Ps-graduao stricto sensu em Fisioterapia. Os editores das principais revistas da rea de fisioterapia, especialmente as indexadas, foram convidados para participarem do evento. A Revista Fisioterapia Brasil, por mim representada, adotou uma linha de discusso distinta sobre o tema proposto que acreditamos merece melhor explicitao. Apesar de algumas digresses, recorro ao pensamento do Foucault para amparar os argumentos sobre a questo que trarei a seguir. No primeiro capitulo do livro As palavras e as coisas (Foucault,1966), o filsofo faz um estudo do quadro Las Meninas, de Velsquez, no qual o pintor apresenta os personagens desde vrias perspectivas e como protagonistas de um jogo de esconder e revelar, que oferece vrios ngulos: o quadro pode ser visto a partir do espectador, a partir do rei ou a partir do pintor, mas com a particularidade de que cada personagem v o quadro desde uma perspectiva distinta e, ao mesmo tempo, v o que o outro no pode ver, sem ser visto pelos outros. O que destaca Foucault e o que nos interessa destacar no presente editorial so os mltiplos planos existentes nesse quadro: o nvel de percepo que Velsquez simboliza com a luz que penetra pela janela retratada no quadro e o nvel de linguagem, ambos distintos e seguindo suas prprias leis. essa situao que trago para refletir sobre o referido encontro que se propunha discutir a importncia dos peridicos de Fisioterapia. Todos os editores presentes ao evento (exceo para Fisioterapia Brasil) optaram por focalizar as suas apresentaes nas normas e procedimentos para a seleo de artigos. Seguindo o olhar plural foucaultiano, sugerido pelo quadro de Velsquez, vislumbrei uma outra perspectiva voltada para a interpretao textual do significado no assunto ttulo do evento e adotei um discurso que no coincidiu com o apresentado pelos outros colegas editores. Procurei discutir
a questo sobre uma tica que se ope diametralmente exposta no ttulo Importncia dos Peridicos de Fisioterapia no Desenvolvimento da Ps-graduao stricto sensu na rea de Fisioterapia. Se o nosso olhar e nossa percepo fossem menos enrijecidos, poderamos ampliar nosso debate, discutindo exatamente o oposto do sugerido pela maioria dos presentes. Passaramos a discutir alguma coisa como: A importncia da Psgraduao stricto sensu na rea de Fisioterapia para o Desenvolvimento dos peridicos. J se sabe que a importncia dos peridicos da rea de fisioterapia, ou de qualquer rea, est representada pela oportunidade de publicao que esses mesmos peridicos oferecem queles que terminaram suas pesquisas. Obviamente tambm j conhecemos o papel mpar desses veculos de divulgao para a produo de novos conhecimentos cientficos. Mas sobreviveramos, como revistas, sem a produo cientifica dos docentes e alunos dos programas de ps-graduao? Talvez sim, mas com uma periodicidade muito aqum da desejada e que talvez no atendesse s regras dos indexadores. Alm desta questo, existe ainda a qualidade da pesquisa, que, boa ou ruim, uma vez concluda acaba gerando um ou mais artigos. Pesquisas com delineamentos equivocados e com resultados que no tm flego para resistirem a uma anlise baseada na palavra de moda (evidncias) so muito freqentes. Mais uma vez, a Ps-graduao stricto sensu pode ser de vital importncia no desenvolvimento de peridicos e na manuteno de seus padres de qualidade, j que o entorno acadmico um foro privilegiado para providncias que equacionem os erros cometidos nas investigaes cientificas. Entretanto, para chegarmos a novas concluses, preciso que saibamos, como nos ensina Foucault atravs do quadro de Velsquez, desdobrar o nosso olhar e fazer com que ele busque novas perspectivas. A nossa simples existncia, como revista indexada, oferece a perspectiva alternativa que simboliza a importncia que temos para o desenvolvimento da ps-graduao na rea da fisioterapia ou de quaisquer outras reas. Existir e nada mais, eis a nossa contribuio.
* Editor cientfico de Fisioterapia Brasil, Professor da UFRRJ e de Doutorado recomendado no exterior.
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Artigo original Ao da postura corporal esttica e da fora dos msculos respiratrios e sua correlao com a produo e qualidade vocal em professores
Assessment of the static posture and the respiratory muscle forces and its connection to the production and voice quality in school teachers
Rita de Cssia Vasconcelos Cialdini*, Mara Suzana Behlau, D.Sc.** *Fisioterapeuta e Professora da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), **Fonoaudiloga, UNIFESP, SP

Resumo
O objetivo principal do presente trabalho foi caracterizar as alteraes de postura corporal esttica e quantificar a fora dos msculos respiratrios em professores do ensino fundamental, em escolas pblicas, na cidade de Fortaleza/CE, correlacionando estas alteraes com produo e qualidade vocal. O campo de investigao dessa rea torna-se amplo, exigindo um estudo profundo e abrangente para destacar a complexidade da postura corporal esttica e da fora dos msculos respiratrios e de sua inter-relao com a produo e qualidade vocal de docentes. Utilizou-se um questionrio respondido por 60 professores de ambos os sexos, contendo perguntas abertas, relativas s prticas de atividades utilizadas antes e aps o desempenho profissional, bem como as reaes posturais, respiratrias e vocais que se manifestaram aps seus desempenhos em sala de aula, que assinalam dor muscular, perturbaes funcionais da postura, alterao do padro respiratrio, tenso muscular, estresse fsico e cansao vocal. Os resultados obtidos grifaram: os professores no utilizavam a fonoterapia como prtica preventiva do desgaste de voz, configurando o descuido na preparao da musculatura vocal. A negligncia e desinformao acerca da relevncia desempenhada pela postura, sua ntima relao com o equilbrio torcico-abdominal e a ao integrada msculo-respirao, avaliaram o despreparo vocal dos docentes.
Palavras-chave: postura, msculos respiratrios, professor ensino fundamental, voz.
Abstract
The main objetive of this study was to characterize the body static posture changes and measure the force of the respiratory muscles in teachers of elementary schools in Fortaleza-CE. The study points out the complexity of the body static posture and the respiratory muscle forces and its relation with production and quality of voice of the teachers. The studt involved sixty teachers from both sexes of public schools in Fortaleza. They answered a questionnary with open questions, related to activities before and after their professional performance, as well as the posture, respiratory and vocal reactions after teaching, muscle pain, posture alterations, respiratory pattern changes, muscles tension, physical stress and voice tiredness. The result showed negligence and lack of information about the relevance of the posture and its close relation between the abdominal thoracic balance and the integrated action of muscle-respiration. The teachers did not use phonotherapy to prevent voice weariness, proving the carelessness in preparing the voice muscles.
Key-words: Posture, muscles respiratory, teacherselementary schools, voice
Artigo recebido em 24 de maro de 2004; aceito 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Rita de Cssia Vasconcelos Cialdini, Rua Osvaldo Cruz, 3472, Dionsio Torres 60125-151 Fortaleza CE, Tel: (85) 247-7117, 9987-4614, E-mail: ritacialdini@unifor.br
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Introduo
Os profissionais que apresentam alta demanda vocal correm o risco de desenvolverem alteraes vocais e, sendo assim, os docentes integram um grupo especial, no s em razo do uso excessivo da voz, mas tambm da acstica ambiental inadequada, face relevncia que representa a postura corporal, o equilbrio torcico-abdominal e a ao integrada msculo-respirao. Ao destacar a relevncia da postura corporal, indispensvel que se reafirme a compreenso de que esta resulta de um processo evolutivo de milhes de anos [1], inclusive da apreenso de um fato inegvel: lidar com a postura do corpo lidar com o homem, muito mais que com sua coluna vertebral e seus msculos. Todavia, os avanos da cincia e da tecnologia tm provocado mudanas substanciais nos padres das posturas, fazendo com que os cuidados de tratamentos e os programas em busca de sade sejam adaptados a essa nova realidade. A referida evoluo faz com que seja necessria, no somente uma apreciao das situaes correntes, como tambm a definio de cuidados, metas e de formas de preveno e recuperao de doenas causadas por disfunes musculares e posturais [1]. Nesta linha de raciocnio e, atentando para a complexidade e abrangncia deste enfoque, acredita-se que com o desenvolvimento de estudos desta natureza que se pode avanar na teraputica postural, na medida que se est contribuindo para a melhoria do futuro profissional, investindo na formao de pessoas que possam, a partir das informaes e dados transmitidos pelos professores, elaborar seu prprio protocolo e que este possa refletir as necessidades especficas de cada um. Este assunto envolve muitos outros aspectos de avaliao postural, os quais devem ser objeto de anlise e estudo, entretanto, a ateno direcionada a avaliar os efeitos da interrelao postural, msculos respiratrios e voz relevante, pois estes so essenciais ao funcionamento do sistema respiratrio, muitas vezes, acometido de reduo da capacidade pulmonar, devido a msculos fracos e limitados em sua funo, interagindo negativamente com a fora e resistncia muscular respiratria. Em decorrncia disso, essencial o conhecimento dos msculos e da biomecnica respiratria, a fim de auxiliar a fisioterapeuta em sua avaliao e conduta no tratamento de males respiratrios, j que ambos inter-relacionam-se mutuamente [2]. Segundo Behlau [3], outra noo importante para a discusso refere-se voz humana, que um atributo inerente ao indivduo, uma das formas de comunicao, j que por meio dela que se tem possibilidades e oportunidades de expor sentimentos e emoes, quer sejam de alegria, tristeza ou outras diversas sensaes. A voz pode ser prejudicada quando no for utilizada de forma correta. Por isso, deve haver uma forma consciente de se colocar a voz, porquanto se h
uso abusivo vocal, pouca hidratao, freqentes mudanas climticas, estresse, doenas hormonais, metablicas, alergias e outros problemas, estes podem desencadear alteraes mais srias que, muitas vezes, interagem desenvolvendo um desarranjo na funcionalidade e eficincia vocal. Behlau e Pontes [4] reconheceram ainda que os problemas de voz so limitantes para desenvolvimento das atividades profissionais que demandam excessivo uso, at porque os instrumentos na rea de voz continuam pouco conhecidos. Entretanto, o desenvolvimento de algumas prticas e regras especiais que podem auxiliar na quantificao da limitao vocal faz-se essencial. A mesma autora comenta que tais procedimentos instruem o clnico e os profissionais das reas especficas da voz, servindo como guia de referncia para a adequada atuao e desempenho profissional. No prudente deixar de reportar-se aos padres respiratrios que tais pessoas podem apresentar, quando esses distrbios se tornam evidentes. A respirao fica difcil e acaba por desencadear descompensaes na posio pneumofonoarticulatria. Uma postura corporal retrada e encurtada traduz desvios de movimentos, os quais podem, por compresses ou trao, alterar a mecnica da musculatura cervical e incidir diretamente na qualidade da voz. Os msculos respiratrios como o diafragma e os abdominais tm, no apenas participao direta na postura, mas tambm na voz [5, 6]. O mau uso ou abuso do mecanismo de produo vocal, sozinho ou combinado com outros fatores biolgicos e psicossomticos, pode resultar em sintomas agudos ou crnicos de desgaste vocal, como fadiga, rouquido e desconforto vocal [6]. Behlau e Pontes [4] refiriram que a orientao vocal tem sido ignorada na realidade brasileira, sendo escassos os programas preventivos. As hipteses deste estudo incidiram nos fatores de alteraes posturais, do padro respiratrio e alteraes vocais que implicam na produo e qualidade vocal de professores de escolas pblicas de ensino fundamental em Fortaleza/CE. Este estudo foi possvel a partir da percepo da problemtica-queixa, que constituiu o critrio de incluso na amostra: professores com dores musculares na regio cervical, escapular e ombros, perturbaes posturais e respiratrias, encurtamento, estresse fsico e queixas vocais. Decorrentemente, configurou-se uma viso integrada das abordagens posturais, respiratrias e vocais, proporcionando conhecimentos que podem subsidiar melhor desempenho de um trabalho interdisciplinar, garantindo sucesso e desempenho profissional e melhor qualidade de vida para os indivduos pesquisados. A contribuio desta dissertao reside no fato de que o estudo da questo postural no se resume, exclusivamente, ao universo biolgico, nem a forma de sentar-se ou de
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locomovers-se, mas a uma forma de viver, j que o homem nunca se descobriu como corpo [7], alm de que o estudo da postura e a respirao apresentam ntima relao com a produo da qualidade da voz.
Os resultados referem-se ao estudo, que teve como objetivos, avaliar a postura corporal esttica, resistncia muscular respiratria, incluindo-se a produo e qualidade vocal de professores de ensino fundamental. Atravs de ndices levantados, considerou-se o gnero feminino como parcela significativa (85%), atuando profissionalmente em sala de aula (95%) dispondo de apenas um perodo de repouso vocal, diariamente (71,7%). Com relao ao perfil das alteraes anatmicas e posturais e auto-avaliao da sintomalogia, indicada pelos sujeitos da pesquisa, foram inseridas as tabelas e figuras que apresentaram os aspectos mais objetivos da realidade vivenciada pelos docentes participantes deste estudo.
Figura 1 Distribuio do nmero de docentes em relao aos padres respiratrios avaliados.
Material e mtodo
Em razo da multiplicidade de fatores que se interrelacionam no estudo, segundo os objetivos estabelecidos, caracterizou-se este estudo como do tipo descritivo, de investigao avaliativa expost-facto e quantitativa. Participaram da anlise, 60 professores, de escolas pblicas, na faixa etria de 25 a 55 anos, de ambos os sexos. A mdia de tempo de exerccio profissional foi de mais de 10 anos, com tempo mnimo de mais de 5 anos e mximo de mais de 15 anos - o percentual mais elevado. O critrio bsico de incluso dos sujeitos do estudo foi de que nenhum deles apresentasse qualquer alterao de voz ocasionada por problemas neurolgicos, metablicos e doena de natureza que envolvesse problemas de voz como conseqncia. A avaliao privilegiou o uso de manovacumetro, modelo CRK-MV-120, para um teste destinado a detectar o nvel de presses respiratrias, a fim de realizar a medio dos valores da Presso Respiratria Mxima (PI MAX), que permitiram uma avaliao simples, rpida e fidedigna da fora muscular respiratria. No exame fsico foram realizadas a inspeo visual dos indivduos e a palpao do estado geral da postura, aps a prtica de atividades em sala de aula, incluindo-se a observao geral do padro respiratrio e comportamento vocal frente s alteraes posturais e de respirao. Atravs da mos, apalpou-se os msculos da coluna cervical, intercostais, diafragma, cintura escapular e ombros, pressionando com os dedos os pontos de tenso para cada grupo muscular, em busca de detectar manifestaes relativas s prticas de atividades utilizadas antes e aps o desempenho profissional que pudessem ter na histria de avaliao dos msculos alteraes do padro respiratrio, tenso muscular, estresse fsico e cansao vocal. Os professores participantes responderam individualmente a um questionrio pr-elaborado, contendo perguntas abertas, incluindo questes que configurassem o perfil dos sujeitos da amostra, das alteraes de sintomatologia indicada pelos docentes, avaliando os grupos musculares acionados nos processos respiratrios dos avaliados, alteraes posturais, o mau uso e abuso vocal, condies do local de atuao profissional e, finalmente, queixas globais e vocais. O questionrio continha questionamentos, inclusive subjetivos, destinados a coletar informaes de autoavaliao dos sujeitos, relacionados s queixas e aos procedimentos que empregaram como alternativa para melhoria da postura, respirao e voz.
O padro respiratrio modifica-se em conformidade com a postura e contrao muscular. Dos dados obtidos, 13 professores (21,7%) integraram o grupo classificado como Apical; um segundo grupo de 20 dos pesquisados (33,3%) assinou o padro respiratrio costo-diafragmtico, enquanto o maior grupo, constitudo por 27 sujeitos da amostra (45%), sublinhou a incluso no padro torcico. Os msculos intercostais internos na sua poro intercartilaginosa recebem o nome de intercostais paresternais, atuando para diminuir o ngulo entre o esterno e as costelas, elevando-as lateralmente e aumentando o volume pulmonar [8]. A ao dos msculos intercostais, tanto internos quanto externos, em faixa de volume corrente, inspiratria, enquanto a insuflao progressiva dos pulmes, at a metade da capacidade inspiratria, altera suas aes, tornando-se expiratria [9]. Partindo-se da considerao de que o comportamento da caixa torcica constitudo pelas vrtebras dorsais (as costelas) e, em face da presena das articulaes costoexternais e das costo-vertebrais, a caixa torcica apresenta maior amplitude axial [5]. Deve-se saber que o padro respiratrio a forma como os compartimentos torcicos e abdominais movimentam-se
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durante o ato respiratrio e que esse padro modificado segundo a posio postural e, ainda, pela contrao volumtrica de diferentes grupos de msculos [10]. Nesta figura, foi detectado que a maior percentagem de indivduos que usavam o padro respiratrio torcico estava em desconformidade com a adequada funo de expansibilidade e com o uso direto do msculo efetor principal da inspirao, o diafragma. O padro respiratrio apical o ltimo recurso a ser usado, indicador esse, de cansao muscular. O padro respiratrio costo-diafragmtico aquele que deveria ter sido privilegiado pelos docentes, o que indica comprometimento do mecanismo respiratrio em razo de problemas posturais [11].
Figura 2 Distribuio do nmero de professores, segundo a prtica habitual de exerccio fonoteraputicos.
causados devido a horas seguidas de sua utilizao em aulas, alm de evitar interferncia das tenses musculares e do padro respiratrio muito alterado, ambos, podendo implicar significativamente em modificaes vocais.
Tabela I - Distribuio dos grupos musculares acionados no processo respiratrio dos avaliados.
Tipo(s) de msculo(s) acionado(s) Abdominais Intercostais Acessrios Diafragma T O TAL Freqncia(N) Percentual(%)
1 9 21 29 60
1,70 15,30 35,00 48,00 100,00
A maioria dos avaliados, 52 profissionais de educao (86,7%), no incluia a fonoterapia como prtica preventiva do desgaste da voz, ressaltando o descuido de preparao da musculatura vocal, enquanto apenas oito dos sujeitos da amostra (13,3%) utilizavam-na regularmente. Esta constatao preocupante, pois, entre as vrias profisses que se utilizam da voz falada como veculo bsico no desempenho de seu trabalho, a de docente a principal implicada. Vrios autores tm-se preocupado com as alteraes de voz na docncia e com o desconhecimento reinante acerca da necessidade de instituir-se, entre esses profissionais as prticas de fonoterapia, visando preservao da deteriorao vocal, cansao e disfonias [4,12,13]. consenso entre os fonoaudilogos que o mau uso da voz e a despreocupao com o emprego de prticas preventivas e protetoras dessa propriedade humana, propiciam o desencadeamento, no s dos sinais caractersticos de agresso produo vocal, como de outros fatores relativos sade geral e daqueles provenientes do meio ambiente, que se associam aos desvios de conduta vocal e, por vezes, interferem at na evoluo da terapia, quando procurada [14]. Para Viola [14], fundamental que profissionais de educao conscientizem-se de que uma prtica vocal bem estruturada evita, no s o uso indevido da voz, como preserva sua sade de forma correta, prevenindo os males
O msculo mais acionado no processo respiratrio, conforme a avaliao realizada nos sujeitos da pesquisa, foi o diafragma, percebido em 29 dos docentes (48%), seguido dos msculos acessrios, destacados em 21 dos sujeitos da amostra (35%), enquanto os msculos intercostais foram utilizados por apenas 9 dos professores (15,37%), e somente um indivduo fazia uso dos abdominais (1,70%). Os dados indicados nesta tabela levam a prever um desequilbrio no ciclo respiratrio, pois os msculos acessrios no deviam ser destacadamente acionados durante o processo respiratrio, a fim de que no se comprometesse negativamente a mecnica respiratria e a funo pulmonar [16]. Os msculos intercostais internos, em sua funo de diminuir o ngulo entre o esterno e as costelas, e tambm de elevar lateralmente a volume dos pulmes, no so s fixadores, mas tambm agonistas da inspirao e, como o diafragma, encontram-se durante o processo respiratrio tranqilo [8]. O diafragma o msculo mais importante do processo de respirao, funciona como um septo msculo-fibrinoso em forma de cpula, voltado cranialmente, separando a cavidade torcica da abdominal. Considere-se que a inspirao na respirao basal depende primordialmente da contrao do diafragma [5]. Ao encontrar-se com o diafragma, o contedo abdominal forado para baixo e para frente, resultando no aumento do dimetro ntero-posterior e ltero-lateral, durante a respirao de repouso, assim o nvel deste msculo movese de 1 a 1,5 cm; porm, na respirao forada, pode elevarse, atingindo at 6 cm. E, caso esteja paralisado, move-se para cima em vez de descender na expirao [17]. Na ocorrncia de paralisia diafragmtica h a perda de mais da metade da capacidade inspiratria [18]. O funcionamento do diafragma relevante tambm para que ocorra o relaxamento e o indivduo no necessite fazer esforo para respirar e para que no exista comprometimento da mecnica respiratria e da funo pulmonar. A fora da musculatura respiratria definida como a presso mxima
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ou mnima desenvolvida dentro do sistema respiratrio a um especfico volume pulmonar.

Tabela II - Valores referentes fora muscular respiratria e ao nvel de valores pressricos dos sujeitos da pesquisa, mediante utilizao do manovacumetro.
Nveis Pressricos Presso Presso Presso Presso T O TAL Freqncia(N) Percentual(%) 36 24 60 60,00 40,00 100,00
Inspiratria Mxima: -80 expiratria Mxima: +100 Inspiratria Mxima: -90 expiratria Mxima: +120
Na tabela acima, esto configurados os valores obtidos na presso inspiratria e expiratria mximas, que atingiram em torno de -80 cmH2O a +120 cmH2O, respectivamente. No foram destacadas expectativas acentuadas de fraqueza muscular, j que os valores preditivos de fraqueza muscular so de -70 cmH2O a +75 cmH2O, para ambas as presses [11]. O exposto, atravs da tabela mencionada, levou anlise de que os sujeitos no apresentaram alteraes na fora muscular respiratria, porquanto os valores obtidos apresentaram-se aproximados dos considerados normais com PI MX = -90 a 120 cmH2O e, PE MX = +100 a +150 cmH2O [19]. O emprego do manovacumetro destacou os valores pressricos que indicaram que 36 dos docentes analisados (60%) apresentaram PI MX de - 80 cmH2O e PE MX de +100 cmH2O, enquanto os 24 outros (40%) alcanaram PI MX de 90 cmH2O e PE MX de +120 cmH2O.
Tabela III - Distribuio numrica segundo alteraes posturais decorrentes de inadaptaes anatmicas s condies em que so executadas as atividades pelos professores.
Alteraes posturais Protrada Relaxada Ciftica Tensa T O TAL Freqncia(N) 6 15 15 24 60 Percentual(%) 10,00 25,00 25,00 40,00 100,00
se que seis indivduos (10%) apresentavam postura protrada. Em dois grupos, formados, cada um, de 15 professores (25%), postura relaxada e ciftica foram apresentadas. Foram identificados, de acordo com os dados, que 24 docentes (40%) da amostra apresentaram postura tensa. A postura decorrente de inmeros atos motores, entretanto, no existe um modelo pronto de postura correta, por isso necessrio considerar diversos fatores (sociais, culturais, biolgicos e neurolgicos) que se refletem sobre o corpo humano, inclusive a reatividade psicofsico-emocional e doenas derivadas da deficincia de exerccios fsicos [1]. Os estudos sobre postura conciliam concepes anteriores e atuais, defendendo que, em se tratando da posio do corpo no espao, tm referncia especial aquelas partes que exigem menor esforo para evitar fadiga desnecessria. A postura tensa decorre do mau posicionamento de retraes musculares, inclusive encurtamentos, derivados das tenses internas a que os indivduos so submetidos no dia-a-dia. As posies cifticas e protradas so conseqncias de desvios patolgicos posio correta: relaxada [20,21].
Tabela IV - Distribuio numrica de sintomas dadas alteraes globais e vocais decorrentes do desempenho em sala de aula.
Sintomas de alteraes global e vocal Dor muscular Tenso muscular Cansao fsico Cansao vocal Estresse T O TAL Freqncia(N) Percentual(%)
14 8 11 15 12 60
23,3 13,3 18,3 25,00 20,00 100,00
Utilizada a avaliao postural clssica em conformidade com a atividade profissional dos sujeitos da amostra, detectou-
As informaes sobre alteraes posturais e as possveis alteraes por estresse fsico apresentadas pelos docentes, aps desempenho em sala de aula, registraram a prevalncia de cansao fsico em 15 dos sujeitos da amostra (25%), enquanto 14 outros (23,3%) referiram manifestao de dor muscular. Em 11 professores (18,3%), apresentou-se tenso muscular e oito deles (13,3%) referiram cansao vocal. Decorrentes de alteraes globais, prevaleceram manifestaes de cansao fsico, presena de dor e tenso muscular, e estresse, em 12 docentes (20%) da amostra.
Tabela V - Freqncia numrica e percentual resultante da observao de queixa global versus queixas vocais e repercusses na voz.
Queixas globais e queixas vocais Cansao vocal Alterao da voz Alterao de voz + Cansao Sem queixas T O TAL Cansao fsico (N) (N) 7 30 5 0 42 (%) 53,8 30,9 50,0 0,0 70,0 Dor e tenso (N) 6 2 5 0 13 (%) 46,2 6,1 50,0 0,0 21,7 Sem queixa (N) 0 1 0 4 8 (%) 0,0 3,0 0,0 100,0 8,3 Total Total
100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
173
O cansao vocal apresentou-se em razo de que, para uma fonao normal, essencial que as foras aerodinmicas estejam equilibradas com as mioelsticas da laringe, para a produo da voz e fala normais, sendo indispensvel a coordenao da respirao e do controle expiratrio. Como a postura corporal define grande parte do comportamento respiratrio, se o corpo encontra-se em desequilbrio, as relaes mecnicas e as foras inerentes ao sistema respiratrio esto conseqentemente alteradas, como ficou configurado na pesquisa, segundo os percentuais que referem dor e tenso muscular, cansao fsico e alteraes globais [1,4,13,22,23]. O cruzamento estatstico dos dados processados queixas globais vs. queixas vocais - assinalou 13 professores, sendo que, destes, seis (46,2%) relataram dor muscular e tenso mais cansao vocal, enquanto sete (53,8%) apresentaram cansao fsico mais cansao vocal. Dos universos pesquisados, 30 docentes (90,9%) perfizeram um grupo bem elevado que apresentou cansao fsico mais alterao vocal, enquanto dois sujeitos da amostra (6,1%) tiveram dor muscular, e somente um indivduo (3,03%) no apresentou queixa de cansao fsico e nem de cansao vocal. Todavia, de dez dos professores pesquisados, cinco (50%) apresentaram dor e tenso muscular mais alterao de voz e cansao e os cinco outros, tiveram cansao fsico mais alterao de voz e cansao vocal, porm apenas quatro no apresentaram queixas. A anlise dos dados apresentados nesta tabela destacou que o cansao fsico e a dor fsica intensificam a atividade vocal, causando transtornos no aparelho fonador [24]. As alteraes da voz atingiram 90,0%, assinalando alta porcentagem dos docentes que apresentaram alteraes e problemas da voz. O sistema respiratrio a fonte de energia para a voz e responsvel tambm pela no ocorrncia de cansao fsico e, ausncia ou presena de dores musculares e tenses [6]. Os sintomas envolvidos na fonao esto entrelaados ou isolados de outros, sendo necessrio que se assegure a ocorrncia de bom fluxo de inspirao e de expirao, auxiliando na reduo de tenses da laringe, para que se evite o fechamento da glote antes do incio da fonao. A coluna cervical, por ser uma regio de tenso, na posio bpede, pode modificar o comportamento das cartilagens da laringe e, conseqentemente, estabelecer a
diminuio dos espaos de fonao, alterando o ritmo da voz e dando lugar a queixas vocais diversas [7,13,25]. consenso entre os fonoaudilogos que a respirao para a produo de voz adaptada a partir da respirao vital, sendo ativa na inspirao e passiva na expirao. Quanto inter-relao resultante da utilizao de lazer e descanso como preveno de desgaste e situao respiratria, 24 (40%) dos professores declararam que utilizavam o lazer como preveno, enquanto os 36 outros (60%) afirmaram que no o utilizavam com significncia. Na confrontao das duas variveis do percentual afirmativo, cerca de 22 docentes (36,7%) apresentaram situao respiratria normal, todavia, cerca de 38 sujeitos da amostra (63,3%) apresentavam situao respiratria ofegante, do que se depreende que, apesar da utilizao do lazer, dois professores apresentavam respirao ofegante, pois no o utilizam como prtica de descanso. Na concepo de Azeredo [26], o lazer e o descanso como prticas de preveno de desgaste e de situao respiratria no foram bem empregados pelos docentes, apontando para o despreparo dos professores que no consideram necessrios investimentos em programa de sade, principalmente com relao ao descanso que interage na situao respiratria e influente nas condies de produo vocal. A fadiga vocal o problema mais freqentemente encontrado em profissionais docentes, em que a ocupao exige uma grande demanda vocal, principalmente, se considerada a porcentagem significante deles que emite abuso e mau uso vocal, como forar a voz, falar alto e muito. Segundo Colton, Casper [6], o mau uso vocal sugere uma produo de comportamentos que destacam a propenso anormal do mecanismo fonatrio a trabalhar efetiva e eficazmente.
Concluso
Com base na anlise dos dados obtidos, foi possvel concluir que o padro respiratrio dominante foi o torcico e que os professores estavam em desconformidade com a funo de expansibilidade e com o uso do msculo efetor da inspirao - o diafragma. Embora a voz do professor seja o instrumento essencial para o seu trabalho, 86,7% dos sujeitos da amostra no utilizaram a fonoterapia como prtica
Tabela VI - Freqncia numrica resultante da inter-relao: utilizao de lazer como preveno de desgaste e situao respiratria.
Discriminao Sim N No % N % TO TOTAL N %
Utilizao do lazer como preveno de desgaste 24 Situao respiratria Normal 22

Ofegante 0
40,0 36,7
0
36 0
38
60,0 0
63,3
60 22
38
100,00 36,7
63,3
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4. Behlau M, Pontes P. Avaliao e tratamento das disfonias. So Paulo: Lovise; 1995. 5. Slutzky LC. Msculos respiratrios. So Paulo: Sul Amrica; 1997. 6. Colton RH, Casper JK. Compreendendo os problemas da voz uma perspectiva fisiolgica ao diagnstico e ao tratamento. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. 7. Bankoff ADP, Freire, JB, Villarta, R. Postura corporal: integrao dos fatores culturais e sociais aos fatores biolgicos. Braslia: HEE/MS/MEC; 1997. 8. Detroyer A, Farkas AG. Mechanical arrangement of the parastenal intercostais in the differents interpaces. J Appl Physiol 1989;66(3):1421-9. 9. Rocco PRH, Zin WA. Mecnica respiratria. In: Gonalves JL. Terapia intensiva respiratria e ventilao artificial. So Paulo: Lovise; 1991. 10. Castiogoli L, Cuello A. Voluntary control of de diaphragm in one subject. J Appl Physiol 1966;21(6):1911. 11. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria mdica. So Paulo: Manole; 2002. 12. Malitchenko N, Lafon JC, Faure M. A pathologie vocale des enseignantes. Bulletin dAudiophonologie 1992;8(4/5):403-12. 13. Garcia AA. Fatores associados aos desvios da conduta vocal em professores. Fono Atual 2000;5(22):40-52. 14. Brandi E. Voz falada estudo avaliao tratamento. So Paulo: Atheneu; 1996. v 1,2. 15. Viola IC. Estudo descritivo das crenas populares no tratamento das alteraes vocais em profissionais da voz. In: Ferreira LP, ed. Dissertando sobre voz. Carapicuba: Pr-fono; 1998. 16. Mier A, Brophy C, Estenne M, Moxham J, Green ME, Detroyer A. Action of abdominal muscles on rib cage in humans. J Appl Physiol 1985;58(5):1438-43. 17. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 1999. 18. Feltrin MIZ, Jardim JRB. Fisiologia muscular respiratria. So Paulo: Revinter; 1988. 19. Abreu CM, Santos DG, Valle PHC, Costa D. Treinamento da musculatura inspiratria em indivduos normais e portadores de patologias respiratrias. Fisioter Mov 2000;13(2)141-52. 20. Williams JS, Jansen PL, Fuller DD, Fregusi RF. Influence of posture and breating route on neural drive to upper airway dilatos muscles duing lazer. Arizona: The University of Arizona; 2000. 21. Tribastone F. Tratado de exerccios corretivos aplicados reeducao motora postural. So Paulo: Manole; 2001. 22. Behlau M, Pontes P. Avaliao global da voz. So Paulo: Paulista Publicaes Mdicas; 1990. 23. Braccialli LMP. Reflexes tericas. Fisioter Mov 2001; 17(1):65-71. 24. Behlau M, Pontes P. Higiene vocal: informaes bsicas. So Paulo: Lovise; 1993. 25. Wilkman E. Riscos ocupacionais e desordens vocais. Revista Long Phone 1996;21:137-41. 26. Azeredo, CAC. Bases do treinamento muscular respiratrio com novo sistema de aplicao de carga linear pressrica. Pulmocare 1994;1(1)120-5.
preventiva de desgaste da voz, conseqentemente viabilizando o mau uso e abuso da voz, uma vez que a maioria dos professores apresentou desequilbrio no ciclo respiratrio, com o destacado acionamento dos msculos acessrios. Os ndices de PI max e PE max encontrados nos avaliados, embora no destaquem expectativas acentuadas de fraqueza muscular, esto em divergncia com os ndices de normalidade consagrados de acordo com a avaliao propiciada pelo manovacumetro. A avaliao postural clssica, segundo a atividade profissional da amostra, indicou predomnio da postura tensa seguida da ciftica e relaxada, que apresentaram nveis idnticos de presena entre os docentes, destacando, primeiro, o mau posicionamento de retraes musculares, inclusive encurtamentos de musculatura derivados das tenses intensas vivenciadas pelos indivduos cotidianamente, enquanto as duas ltimas grifaram posturas patolgicas. Conclui-se que h, entre os professores, acentuado ndice de posturas inadequadas e patolgicas que interagem dificultando a boa respirao e produo de voz. Uma porcentagem significativa de professores apresentou sintomas de cansao fsico, dor muscular, estresse, tenso muscular e cansao vocal, resultantes da inter-relao dos fatores comentados anteriormente, uma vez que cada um deles e, em conjunto, interagem profundamente na harmonia funcional e postural, muscular e na produo de voz porquanto as alteraes posturais so geradoras de deficincia de fora muscular, inadequado processo respiratrio e, ainda, contribui para diversas alteraes entre a quais figuram as de ordem psico-emocional e fsica. Considerou-se fundamental a indicao de proposta de atuao mais atenciosa dos docentes com relao sade integral, na qual desempenham papel preponderante as prticas fisioteraputicas e fonoteraputicas, bem como atividades alternativas, como exerccio de relaxamento, respirao, alongamento, caminhada, yoga e natao. imprescindvel a conscientizao de que m postura, dores musculares e disfunes respiratrias alteram prioritariamente a produo da voz, interferindo no sistema fonatrio.
Referncias
1. Bienfait M. Os desequilbrios estticos: filosofia, patologia e tratamento fisioterpico. So Paulo: Summus; 1995. 2. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. 3. Behlau M. Qualidade vocal: avaliao global da voz. So Paulo: EEPM; 1989.
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Artigo original Avaliao dos desvios posturais em escolares: estudo preliminar

Evaluation of postural deviation in scholars: preliminary study
Ana Lcia Correa*, Joo Santos Pereira, D.Sc.**, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.*** *Universidade Castelo Branco - RJ, Docente em Fisioterapia da Universidade de Barra Mansa - RJ, **Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco, ***Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco

Resumo
O estudo aborda a avaliao postural, destacando a boa e a m postura. Os problemas posturais so preocupaes que envolvem a qualidade de vida do indivduo e podem interferir negativamente na produtividade funcional do mesmo. Vrios so os desvios posturais apresentados pela criana durante sua fase de crescimento e desenvolvimento, como as alteraes provenientes do prprio crescimento. O objetivo deste estudo verificar as alteraes posturais mais freqentes encontradas em escolares. Caracteriza-se como uma pesquisa do tipo experimental, cuja amostragem se limita a 72 escolares da 2 e 3 srie do Ensino Fundamental (antigo 1 grau), escolhidos de forma aleatria. O instrumento de medida foi um questionrio desenvolvido com questes abertas e fechadas, incluindo uma ficha de avaliao postural que consiste no alinhamento do p e provas para flexibilidade, comprimento muscular e teste de flexo de p, teste de Adam, teste de deslizamento lateral de Mackenzie, teste de flexo lateral para o diagnstico das alteraes encontradas. Aps o desenvolvimento da metodologia e discusso de resultados encontrados, foram verificadas as seguintes alteraes: escoliose, hipercifose, hiperlordose, joelho valgo, p valgo, sem alteraes (41,65%). Constatamos que as meninas apresentam mais alteraes posturais que os meninos. Provavelmente, as alteraes ocorrem durante a puberdade, pela redistribuio dos tecidos.
Palavras-chave: sistema motor, postura, avaliao postural, equilbrio.
Abstract
The aim of this study was to assess posture, with emphasis to good and bad posture. The postural problems involve the quality of life and can interfere negatively in the functional productivity of the same. The child postural deviations presented during growth phase and development are many, as the coming alterations of the growth. The objective of this study was to verify the more frequent alterations posture found in scholars. This is an experimental study, with randomized sample of 72 scholars. The measure instrument was a questionnaire with open and close questions, including an evaluation record and specific tests for the diagnosis of the found alterations. The most important deviations evaluated were: scoliosis, hyperkyfosis, hyperlordosis (36,1%), genu valgum (13,88%), foot valgum (49,99%); we verified also that the girls present more postural alterations that the boys, probably because the alterations occurred during the puberty, period of redistribution of the tissues.
Key-words: motor system, posture, posture evaluation, balance.
Introduo
A realizao da anlise postural dos alunos de 2 e 3 sries do ensino fundamental tem por finalidade detectar as alteraes msculo-esquelticas mais freqentes ocorridas nesta populao. O corpo humano, de modo geral, est inserido em uma complexa fuso entre os aspectos fsicos, psicolgicos e sociais, que influenciam diretamente na postura do indivduo. Os problemas posturais quase sempre tm sua origem na infncia, principalmente aquels relacionados com a coluna vertebral, os quais podem ser desencadeados por traumatismos, fatores emocionais, scio-culturais e hereditrios, ou ainda, por indumentria inadequada [1].
Artigo recebido em 08 de abril de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Lcia Correa, Av. Retiro, 2556/103 Retiro 27275-260 Volta Redonda RJ, Email: analuciacorrea@bol.com.br
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Quando o corpo est em movimento, os sentidos captam informaes pelas terminaes neurais, que enviam informaes para os crtices sensoriais da viso, da audio, do paladar, do olfato e das sensaes somticas. Os reflexos so responsveis por manter a postura, ou seja, a posio adequada de equilbrio. Esta, por sua vez, proporciona uma distribuio de peso massa corporal, a fim de evitar as quedas. A postura necessria habilidade motora para vencer a gravidade [2]. definida como a posio que o corpo assume na preparao do prximo movimento. A boa postura o estado de equilbrio muscular e esqueltico que protege as estruturas de suporte do corpo contra leso ou deformidade progressiva, independentemente da atitude nas quais essas estruturas estejam trabalhando em repouso. Sob tais condies, os msculos funcionam mais eficientemente e posies ideais so proporcionadas para os rgos torcicos e abdominais. A m postura uma relao defeituosa entre vrias partes do corpo, que produz uma maior tenso sobre as estruturas de suporte, sobre as quais ocorre um equilbrio menos eficiente do corpo [3]. Vrios so os desvios posturais apresentados pela criana durante a fase de crescimento e desenvolvimento, provenientes do estiro do crescimento [1]. As altas incidncias de alteraes posturais em adultos tm atingido um ponto crtico. Muitos casos de dor na regio lombar esto relacionados com postura defeituosa ou hbitos posturais adquiridos e com efeitos acumulativos de sobrecargas pequenas e constantes, durante um longo perodo de tempo. Um estudo com escolares de idade mdia de 12,8 anos demonstrou que eles apresentaram dores especficas na regio lombar, advindas de maneiras erradas de sentar durante o perodo de aula [4], ou diante da televiso e do esforo em conduzir mochila [5]. Dentre as deformidades que podem ocorrer na coluna vertebral, pode-se citar a hipercifose, costas planas, hiperlordose e escoliose [5]. Outras alteraes msculo-esquelticas so comumente encontradas na segunda infncia, tais como as alteraes nos joelhos, sendo as mais freqentes: o joelho valgo ou varo, que apresenta estgios normais durante o desenvolvimento dos membros inferiores. Inicialmente, ocorre um varismo, seguido de valguismo extremo, que regride gradativamente at ceder lugar posio normal do valguismo, no meio e no final da segunda infncia, o joelho recurvato [6,7]. Os ps tm uma ligao com a postura, pois so responsveis pela esttica e dinmica do corpo, suportando o peso, ajudando na propulso e no amortecimento durante a marcha e a corrida. Quando se detecta alterao nos mesmos, possvel diagnosticar patologias relacionadas ao resto do corpo. As principais deformidades nos ps so: p varo, p valgo, p cavo, p eqino [5]. Problemas posturais esto sendo, atualmente, uma preocupao universal, pois grande o nmero de incapa-
citados para o trabalho, de casos de aposentadoria precoce nos Estados Unidos da Amrica [8], bem como dias de trabalho perdidos por ano na Sucia [9]. Atravs deste estudo experimental, sero demonstradas as alteraes posturais mais freqentes em escolares, com o objetivo preventivo, evitando que se tornem estruturais, com problemas definidos, no decorrer do tempo.
Material e mtodos
Foram avaliados, aleatoriamente, 72 escolares de uma turma de 2a srie e duas turmas de 3a srie do Ensino Fundamental de uma Escola Municipal de Barra Mansa RJ, com idade entre 8 e 15 anos, que no apresentavam patologias neurolgicas, adquiridas, congnitas. O estudo foi realizado com consentimento dos responsveis dos escolares. Os alunos foram avaliados na prpria escola, em uma sala adaptada para avaliao, utilizando os seguintes instrumentos: espectrmetro, prancha de p, fio de prumo, lpis dermogrfico, maca e fita mtrica. As avaliaes se estenderam por um perodo de um ms, no horrio da tarde, perodo extra-classe. A avaliao foi realizada pelo mesmo examinador. Os alunos, usando traje de banho (meninos, sunga e meninas, biquni), foram avaliados, individualmente, nas posturas anterior, lateral direita, esquerda e posterior, seguindo o protocolo [3]. Antes, porm, foram realizados questionrios com perguntas abertas e fechadas sobre o assunto em pauta, bem como uma anamnese. Os resultados dos testes e as alteraes encontradas foram independentes da cor, biotipo e classe social.
Exame postural
Consiste no alinhamento do p e provas para flexibilidade e comprimento muscular. Foram utilizados: prancha de postura, que uma tbua de madeira que possui o desenho da impresso dos ps; lpis demogrfico, utilizado para marcar acidentes anatmicos e processos espinhosos, a fim de observar a posio da coluna em casos de desvio lateral e discrepncia de membros inferiores; fita mtrica, usada para tirar medidas de comprimento de pernas e para medir a limitao de flexo de tronco para frente. Na ficha de avaliao foi feito o registro das observaes do exame, contendo os resultados de testes e as alteraes encontradas.
Anterior
O paciente fica em p sobre a prancha com os ps na posio indicada pelas impresses podlicas. Observa-se, quanto posio: os ps, joelhos, pernas, artelhos, aspectos do arco longitudinal, alinhamento. Verifica-se a pronao ou supinao do p, rotao do fmur, conforme indicado pela posio da patela, genu valgum, genu varum, rotao de cabea, aspectos anormal de costelas.
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Lateral
Observam-se ambos os lados, direito e esquerdo, as curvaturas da coluna vertebral, joelhos, ps.
Posterior
Observam-se os ps, joelhos, pernas, as curvaturas e coluna vertebral. Aps esta etapa, iniciamos os testes especficos de avaliao nos escolares selecionados.
Teste de flexo de p (TFP)

O objetivo deste teste observar a cifose geral, do occipito bacia. Esta cifose dever ser harmoniosa e sem interrupo, dever continuar nos membros inferiores, por uma extenso dos joelhos. A posio do aluno com os ps juntos. O profissional deve se posicionar ao lado do aluno e solicitar que ele flexione sucessivamente a cabea, a coluna cervical, a coluna dorsal, coluna lombar e bacia. Devem-se observar os artelhos, as fscias plantares, os tornozelos, as panturrilhas, os joelhos, os squios-tibiais, a lordose lombar, a cifose dorsal, as gibosidades, a curvatura cervical e a cabea.
Teste de Adam
O profissional fica em p, diretamente atrs do paciente, inspecionando, palpando a extenso completa da espinha, procurando escoliose. Em seguida, o paciente solicitado a flexionar o tronco anteriormente, e o profissional vai inspecionar, e tambm palpar em busca de escoliose.
Teste de Deslizamento Lateral de Mackenzie

O profissional se posiciona em p, ao lado do paciente que tambm est em p. Com o ombro, faz-se o bloqueio da coluna torcica. Com ambas as mos, o profissional deve pegar a pelve do paciente e pux-la para si. Manter essa posio por 10 a 15 segundos. Repetir este teste para o lado oposto.
Teste de flexo lateral (TFL)

O paciente deve posicionar-se de p, com os ps juntos, e o profissional deve solicitar que ele se desloque lentamente de um lado, depois do outro. Deve-se observar at onde desliza a mo em relao ao joelho. A cabea, a coluna cervical, dorsal, lombar, a bacia e os membros inferiores devem desenhar uma convexidade lateral harmoniosa.
Dada a complexidade biomecnica da postura que permeia a integrao funcional dos vrios segmentos e, nestes, as
possibilidades de movimentos nos planos de construo anatmica do corpo, vlido entender que, frente alterao de uma unidade biomecnica, haja, pelo refinamento dos sistemas do controle postural, acomodaes das estruturas corporais prximas ou distantes dela, atravs das compensaes posturais ou como a criao de escolas de postura, que tm como objetivo bsico a orientao e preveno dos desvios posturais [10]. Os dados que analisam um equilbrio esttico no se aplicam ao equilbrio dinmico. Ao passar da posio parada progresso, o corpo do indivduo adota um modo de equilbrio diferente [11]. A locomoo deve responder, entre outras exigncias, coordenao entre postura e equilbrio, a todo momento. A tabela I e grficos 1 e 2 demonstram a anlise do percentual de escolares, de ambos os sexos, com alteraes posturais. A escoliose juvenil primria ou idioptica foi encontrada em 38,88% de escolares do sexo feminino, e pde-se observar que esta alterao surge com mais freqncia em meninas que em meninos, e sua evoluo depende da precocidade do diagnstico e dos aspectos preventivos [12]. importante compreender o possvel desenvolvimento da escoliose na menina, durante os anos finais do curso fundamental, assim como na puberdade, em conseqncia da redistribuio dos tecidos [7]. A idade ideal para triagem das meninas imediatamente antes do estiro de crescimento pubertrio, prximo dos 9 at os 11 anos de idade. As meninas tm muito mais probabilidade, do que os meninos, de terem curvas que progridam alm dos 10 graus, e maior ainda de curvas que vo alm dos 20 graus [13]. A cifose estrutural afeta adolescentes, em geral meninos entre 13 e 16 anos de idade. A sua distribuio se d de forma igual entre meninos e meninas [13], mas alguns estudos afirmam ter incidncia maior em meninos [14]. A cifose postural se deve ao de vrios msculos rgidos ou fracos sobre a coluna torcica [7]. A diminuio dos arcos plantares, p valgo, foi encontrado com freqncia no sexo feminino, mais significativo no sexo masculino [7]. Estudos afirmam que o joelho valgo mais freqente nas crianas que sentam com o tronco entre os ps, pois esta posio capaz de provocar o alongamento dos ligamentos da face interna do joelho. O grau do joelho valgo tende a regredir medida que a criana cresce, embora seja normal um pequeno grau de valgismo do joelho, em virtude das relaes entre fmur e pelve, bem como do ngulo entre fmur e tbia [15]. Esta anomalia preocupa muito um grande nmero de pais, mas na maioria das vezes regride ao longo do tempo sem nenhum tratamento [7]. A hiperlordose lombar no traduz uma fisiologia postural incorreta ou ruim, nem mesmo caracteriza uma deformidade. A lordose lombar se acentuar com a finalidade de equilibrar o sistema [16]. O dorso curvo caracterizado como uma deformidade antiesttica e antifuncional, devendo-se a um aumento do ngulo da cifose dorsal fisiolgica, conhecido como hipercifose
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e, geralmente, aparece como conseqncia do aumento da lordose lombar, com a finalidade de manter o equilbrio da coluna vertebral, devido ao deslocamento de seu centro de gravidade. Estudos demonstraram a prevalncia da lombalgia, detectada em 29,9% de um grupo de esportistas de ambos os sexos, na faixa etria de 10 a 19 anos [17].
Grfico 1 - Percentual do resultado da avaliao postural no sexo feminino
pelas crianas, que no do grande importncia para as posturas que seus filhos assumem em casa, como quando assistem televiso ou quando realizam tarefas dirias, escolares, dentre outras. Dessa maneira, com o decorrer do tempo podero surgir alteraes posturais. No foi encontrada associao entre a idade dos escolares e as possveis causas dos desvios posturais. Uma das alteraes encontradas foi pertinente ao sexo feminino, devido ao ajuste do corpo que se prepara para o resplandecer da puberdade. Diante disto, sugerimos que trabalhos preventivos sejam realizados nas escolas, atravs da conscientizao, por meio de palestras, dinmicas, do que vem a ser uma boa postura, como a melhor maneira de sentar, de carregar materiais escolares, realizar atividades fsicas, tanto na escola quanto na vida diria dos escolares. J aqueles com desvios estruturais, necessitam de encaminhamento a um profissional da rea de sade, para abolir ou reduzir as alteraes, assim como suas conseqncias futuras.
Referncias
Grfico 2 - Percentual do resultado da avaliao postural no sexo masculino
1. Santos GS et al. Educao postural mediante um trabalho terico. Rev Bras Ativ Fis Sade 1998;3(2):32-4. 2. Fourniol A. Pacientes especiais. So Paulo: Santos; 1998. 3. Kendall PF, Mc Creary RE. Msculos, provas e funes com postura e dor. So Paulo: Manole; 1995. 4. Troussier B et al. Back pain in school children. A study among 11178 pupils. Scand J Rehabil Med 1994;26:143-6. 5. Pinto HHC, Lpes RFA. Problemas posturais em alunos do Centro de Ensino Mdio 01 Parano- Braslia DF. Revista Digital Buenos Aires [peridico on line] 2001 [citado 2002 Set 3]; 7(42). Disponvel em: URL: http//www.efdeportes.com/efd51/pie.htm 6. Vitta DA. A lombalgia e suas relaes com o tipo de ocupao, com a idade e o sexo. Rev Bras Fisioter 1996;1(2):67-72. 7. Burns RY, MacDonald J. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos; 1999. 8. Astrand PD, Rodalh K. Tratado de fisiologia do exerccio. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 1987. 9. Snook HS, Webster BS. The cost of disability. Clin Orthop Relat Res 1987;221:77-83. 10. Hayne CR. Back school and total back care programmes. Physiotherapy 1984;70(1):14-7. 11. Viel E. A marcha humana, a corrida e o salto, biomecnica, investigaes, normas e disfunes. So Paulo: Manole; 2001. 12. Asher C. Variaes da postura na criana: pediatria para psgraduados. So Paulo: Manole; 1976. 13. Ratliffe KT. Fisioterapia na clnica peditrica. So Paulo: Santos; 2000. 14. Thomson A et al. Fisioterapia de Tidy. So Paulo: Santos; 1994. 15. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. So Paulo: Santos; 1985. 16. Lianza S. Medicina de reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 17. Bernhardt HF. Postura. Rev Bras Ortop 1998;21(4):144-8.
Concluso
Com base nos resultados encontrados na avaliao postural, conclumos que a grande uniformidade no organismo arquitetnico do esqueleto humano e suas partes moles so mostradas na anatomia. Os elementos esquelticos so de extrema importncia, tendo em vista a compreenso da posio craniana e a relao com a coluna vertebral. A postura necessria habilidade motora para vencer a gravidade. Havendo alteraes posturais, ocorrero tambm modificaes no tnus muscular, dando origem a outros comprometimentos corporais de padres anormais. Os desvios posturais que ocorrem em crianas, durante a fase de crescimento, podem aumentar durante as atividades escolares e, atravs do estudo realizado, vimos que no existe conhecimento especfico por parte dos educadores sobre o assunto em pauta: quanto melhor postura a ser adquirida na sala de aula, pelos alunos e tambm pelos responsveis
Tabela I - Resultado da avaliao postural em escolares de ambos os sexos.
entre 8 e 15 anos. Sexo Feminino Masculino Escoliose 38,88% 13,88% Hiper cifose 5,50% 22,22% Hiper lordose 27,77% 8,33%
Joelho valgo 13,88% 0%
P valgo 30,55% 19,44%
Sem alterao 13,88% 27,77%
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Artigo original Estudo comparativo entre tcnicas manuais aplicadas em lutadores de jiu-jitsu com dor lombar
Comparative study among manual applied techniques in jiu-jitsu athletes with low back pain
Paulo Cesar Cotecchia Salgueiro, M.Sc.*, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.** *Ps-graduado em Fisioterapia Traumato-Ortopdica, Professor de Educao Fsica e Fisioterapeuta, Professor dos cursos de graduao de Educao Fsica e Fisioterapia da UNIGRANRIO, Responsvel pela Clnica-Escola de Fisioterapia UNIGRANRIO, **Professor do PROCIHM/UCB - RJ

Resumo
O objetivo geral da pesquisa foi comparar a eficcia da aplicao de mtodos fisioteraputicos clssicos com a eficcia de tcnicas manuais osteopticas e quiroprticas, em casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu. Foram estudados 60 atletas portadores de lombalgia aguda, que foram divididos em trs grupos de 20 pacientes, sendo submetido, cada grupo, a apenas uma das terapias estudadas. As tcnicas estatsticas utilizadas foram: o teste t de Student para comparao intragrupos e o teste ANOVA combinado ao teste de Tukey, para comparao intergrupos. Na primeira comparao, nos trs grupos (p = 0,000) foi evidenciada melhora da dor lombar aps tratamento. O teste ANOVA (p = 0,000) indicou diferena estatisticamente significativa entre os trs grupos. O teste de Tukey apontou diferena estatisticamente significativa entre o grupo de fisioterapia clssica e os grupos de osteopatia e quiropraxia. As mdias dos valores encontrados no ps-teste da escala analgica (que mediu a intensidade da lombalgia aps cada tratamento) foram: fisioterapia clssica: 2,6; osteopatia: 1,9 e quiropraxia: 1,25. Concluiu-se, portanto, que o mtodo mais eficaz no tratamento da lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu foi a quiropraxia, seguida pela osteopatia e pela fisioterapia clssica.
Palavras-chave: manipulao msculo-esqueltica, osteopatia, quiroprtica, dor lombar.
Abstract
The aim of this study was to compare the effectiveness of the application of classic physical therapy methods and the osteopathic and chiropractic manual techniques in jiu-jitsu athletes with acute low back pain. We studied 60 athletes with acute low back pain, divided in three groups of 20 patients. They were submitted, either to osteopathic or chiropratic manual technique or classic physical therapy. The results were evaluated by the student test t for the intragroups study and the ANOVA test combined with the Tukey test, for comparison intergroups. All the groups should (p = 0,000) improvement of the lumbar pain. The ANOVA test (p = 0,000) indicated no significant difference among the three groups. The Tukey test pointed out significant difference between the group of classic physical therapy and the osteopathic and chiropractic groups. The average values observed in the post-test of the analogical scale (that measured the intensity of the low back pain after each treatment) were: classic physical therapy: 2,6; osteopathy: 1,9 and chiropractic: 1,25. In conclusion the most effective method in the treatment of the acute low back pain in jiu-jitsu athletes was the chiropractic manual technique. Though, osteopathic manual technique and classical physical therapy were also efficient on back pain rehabilitation.
Key-words: physical therapy (speciality), osteopathic medicine, chiropractic, low back pain.
Introduo
A resposta da coluna aos esforos do levantamento repetitivo de cargas pesadas depende de sua condio preexistente. A coluna de um atleta, sujeita repetida atividade extenuante (no alm do ponto de causar leso), responde atravs do desenvolvimento de hipertrofia ssea, com um crtex vertebral mais espessado e um sistema
trabecular mais denso, dando ao corpo vertebral e s lminas terminais uma resistncia maior ao colapso. Entretanto, mesmo os atletas, apresentando esta condio diferenciada em relao coluna, no esto isentos de sofrerem de lombalgia, chegando a apresentar quadros lgicos que prejudicam sua performance atltica. Isso porque a sobrecarga biomecnica sobre a coluna lombar um dos mais importantes fatores relacionados com
Artigo recebido em 21 de julho de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Rua Professor Jos de Souza Herdy, 1.160, Clnica-Escola de Fisioterapia UNIGRANRIO 25 de Agosto 25073200 Duque de Caxias RJ, Tel.: (21) 2672-7772, E-mail: pcotecchia@unigranrio.com.br
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a lombalgia. Foras excessivas podem provocar estresses nas estruturas internas de sustentao e movimento da coluna lombar e tronco, que levam fadiga e falncia tecidual. Os estudos epidemiolgicos apontam, com clareza, para a relao sobrecarga e lombalgia e os efeitos das foras desenvolvidas durante o trabalho [1]. As foras de trao atuam na poro anterior da coluna lombar por contrao do diafragma, em sentido cranial. Esportes que exigem extenso forada desse segmento vertebral apresentam maior incidncia de leses das apfises vertebrais. Esse fato tem sido descrito em ginastas, tenistas, jogadores de futebol, lutadores jiu-jitsu e participantes de luta romana, entre outros [2,3]. Dor lombar (lombalgia) a designao dada a um processo doloroso que se instala na cintura plvica. A dor est ligada a uma agresso a um nervo. Na anlise da incidncia de dor na coluna vertebral, pode-se constatar que existe uma evidente associao entre a regio em que h dor, o suporte de peso corporal e o movimento. a regio lombar que suporta o peso corporal e tem relativa mobilidade, mas os discos ficam sujeitos, devido sua posio oblqua, fora de cisalhamento, que, na toro do tronco, causa rupturas no nulo [4]. As lombalgias podem ser divididas em trs grupos, com base na durao dos sintomas: aguda (sete dias ou menos); subaguda (uma semana a trs meses) e crnica (trs meses ou mais) [5]. Como mtodo interventivo capaz de minorar o quadro de lombalgia em atletas, encontra-se a fisioterapia clssica que, bem conduzida, torna-se adequada ao quadro de cada paciente, a partir da caracterizao do tipo de dor lombar com base nos sinais e sintomas. As sesses de fisioterapia incluem instrues aos pacientes sobre as modificaes dos hbitos posturais agressores da coluna e a manuteno de uma boa postura, beneficiando a coluna lombar [6]. Outra opo no tratamento da lombalgia a utilizao de terapias manuais, tais como a osteopatia e a quiropraxia. As cincias da arte de manipulao utilizam diversas tcnicas de preciso na manipulao manual de articulaes individuais e especficas. Com movimentos precisos, rpidos, sem fora, e com uma amplitude controlada, a articulao sobrepassa a barreira fisiolgica passiva para estabelecer a movimentao livre e indolor da articulao, normalmente acompanhada por um estalido. A manipulao do tecido conjuntivo dos msculos, tendes e ligamentos aumenta sua distensibilidade. No tecido miofascial, a manipulao aumenta a elasticidade das camadas da fscia, diminuindo a dor e ajudando a aumentar a amplitude de movimentos da articulao. Historicamente, a manipulao em tecidos moles (terapia manual) bem antiga e encontra-se em registros mdicos, tais como os de Hipcrates (460-380 a.C.), Galien (131202 a.C.), Graham (1884-1912) e Menel (1853-1912), nos quais existe indicao constante de massagem e manipulao, porm no so apontadas diferenas entre as duas terapias.
Apenas mais recentemente, nos Estados Unidos, foram desenvolvidas duas categorias distintas de recuperadores: os osteopatas e os quiroprticos [7]. Andrew Taylor Still (1828-1917) foi o criador da osteopatia. Em sua tese principal, definiu o corpo como uma unidade que apresenta a capacidade de lutar contra todas as doenas, e que a causa destas era a presso mecnica sobre os vasos sangneos e nervos, produzida por ossos luxados, ligamentos anormais ou msculos contrados, principalmente as musculaturas estticas, diferente de outros mtodos que utilizam as musculaturas dinmicas. Still tambm denominou essa mecnica como leso osteoptica e isso se tornou a base de seu sistema de tratamento [7]. Desta forma, a osteopatia pode ser definida como uma abordagem manual, diagnstica e teraputica das disfunes de mobilidade tissular (em geral) e articular (em particular) [8]. Em 1895, Daniel David Palmer criou a quiropraxia. Seu conceito original era o de pr os ossos de volta em seus lugares. A partir de suas idias houve o desenvolvimento de dois grupos: os ortodoxos e os no-ortodoxos. As concepes relatadas pelos ortodoxos so originais: o distrbio da funo nervosa responsvel pela maior parte das doenas e os ajustes estruturais so necessrios para que ocorra a normalizao da funo nervosa e, conseqentemente, a restaurao e a manuteno da sade. Quanto aos noortodoxos, igualmente acreditam na cincia do tratamento de doenas pela manipulao e ajustes, mas defendem tambm o uso de outras medidas mecnicas, fisioteraputicas e nutricionais, excluindo as drogas e as grandes cirurgias [7]. Os quiropraxistas tratam o complexo da subluxao vertebral, que pode implicar uma srie de alteraes na articulao, podendo afetar a integridade neurolgica, muscular, ligamentar e vascular da rea lesada. Este complexo da subluxao vertebral pode ocorrer em casos agudos ou aparecer gradualmente depois de anos de uso exagerado de processos lesivos agudos ou crnicos, variaes mecnico-posturais, escoliose, problemas de malformao congnita, processos degenerativos, leses por movimentos repetitivos, estresse, entre outros, que iro alterar a estrutura e a funo normal da cartilagem hialina e dos tecidos vizinhos, fazendo com que as reas envolvidas tenham uma progresso acelerada do processo degenerativo da rea. Estas reas estaro mais vulnerveis a uma reincidncia de dores no futuro, diminuindo a qualidade de vida do indivduo [9]. Enquanto na quiropraxia a abordagem para o tratamento das disfunes msculo-esquelticas relacionada causa da disfuno e ao tratamento da dor, com base na noo de que todos os distrbios so causados pela presso sobre os nervos e podem ser curados com ajustes, na osteopatia h a preocupao com a manuteno e estabilidade normal das estruturas integrantes do corpo atravs da utilizao de diversos mtodos osteopticos [10]. Desta forma, partiu-se do pressuposto de que os mtodos clssicos de fisioterapia e as terapias manuais
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(quiropraxia e osteopatia) tm muito a oferecer no mbito da prtica de desporto, em relao ao restabelecimento fsico dos desportistas que seja mais adequado atual realidade das competies atlticas. Na dor lombar, as trs terapias elevam seu valor teraputico. Contudo, cada uma possui um rumo prprio e independente para os procedimentos nas dores lombares, o que trouxe a necessidade de aprofundamento para a formulao de uma opinio crtica e com fundamentao em bases de conhecimento cientfico sobre o assunto em questo. Assim, desenvolveu-se a pesquisa com base nos seguintes fatos: - a dor lombar constitui uma grande causa de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefalia, na escala dos distrbios dolorosos que afetam o ser humano [11,12,13]; - em todo o mundo, 60 a 80% das pessoas apresentaro lombalgia durante grande parte da vida, e de 2 a 5% sofrero algum episdio de dor lombar [14,15,16]; - a incidncia de leses traumticas da coluna vertebral relacionadas prtica de esportes estimada em 10 a 15%, sendo de 0,6 a 1% com algum grau de dficit neurolgico associado [17]; - as lombalgias constituem uma condio comum e inabilitante que afetam a capacidade de o atleta treinar e competir [18]. Portanto, a finalidade do estudo foi aprofundar os conhecimentos relativos aplicao de mtodos fisioteraputicos clssicos e tcnicas manuais (osteopticas e quiroprticas) em casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu com idades variando entre 25 e 35 anos, avaliandose a eficcia de cada interveno teraputica.
Critrios de excluso: - existncia de patologias associadas que determinassem quadro de lombalgia; - uso de medicamentos visando alvio do quadro lgico.
Instrumentos de pesquisa
Como instrumentos de pesquisa foram utilizados: - questionrio direcionado aos atletas, composto por 13 perguntas abertas; - escala visual analgica de 10 pontos, referente intensidade da dor lombar antes e depois do tratamento.
Procedimentos do estudo
Programa fisioteraputico
O programa da fisioterapia clssica foi composto de 10 sesses, com durao mdia de 60 minutos cada, em que foram utilizados os seguintes recursos: - posturas de relaxamento (mtodo de Willians); - TENS no local da dor durante 30 a 40 minutos.
Programa osteoptico
O programa osteoptico foi composto de 10 sesses, com durao mdia de 40 minutos cada, sendo realizadas manobras de msculo-energia para: - disfuno de uma vrtebra lombar em NSERD (indicada para dficit da mobilidade de uma vrtebra lombar em rotao esquerda e ltero-flexo direita); - disfuno de uma vrtebra lombar em ERDSD (indicada para dficit da mobilidade de uma vrtebra lombar em flexo, rotao esquerda e lateroflexo esquerda); - disfuno de uma vrtebra lombar em FRDSDD (indicada para dficit da mobilidade de uma vrtebra lombar em extenso, rotao esquerda e lateroflexo esquerda).
Material e mtodos Amostra

A amostra foi constituda por 60 atletas de jiu-jitsu, portadores de lombalgia aguda, na faixa etria compreendida entre 25 e 35 anos, do sexo masculino, divididos em trs grupos, constando de 20 sujeitos cada. O primeiro grupo foi submetido interveno fisioteraputica (grupo F), o segundo foi submetido manipulao osteoptica (grupo O) e o terceiro foi submetido quiropraxia (grupo Q). Critrios de incluso: atletas de jiu-jitsu; sexo masculino; idades entre 25 e 35 anos; participantes de competies; episdio de lombalgia aguda (dor presente por uma semana); realizao de uma nica modalidade teraputica dentre as trs abordadas neste estudo.
Programa quiroprtico
O programa quiroprtico foi composto de 10 sesses, com durao mdia de 40 minutos cada, tendo sido realizadas as seguintes manobras: ajuste ajuste ajuste ajuste ajuste geral direto; geral para lombares; especfico para lombar posterior; especfico para lombar anterior; geral para ligamentos anteriores.
Anlise estatstica
Foram utilizadas as seguintes tcnicas de estatstica descritiva e de estatstica de inferncia:
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- teste t de Student para comparao intragrupos; - teste ANOVA combinado ao teste de Tukey, para comparao intergrupos das mdias observadas nas variveis analisadas. O nvel de significncia considerado foi de p < 0,05, isto , 95% de certeza para as afirmativas e/ou negativas que o presente estudo denotou. No sentido de verificar as possveis relaes funcionais de proporcionalidade entre as variveis analisadas, foi aplicado o teste de correlao de Pearson, com o objetivo de identificar os possveis conjuntos de variveis correlacionadas, e com isso reduzir o tamanho do corpo analtico de variveis, minimizando, pois, as redundncias nas concluses.
Os medicamentos utilizados foram antiinflamatrios ou analgsicos.
Mdia de episdios de dor lombar

Grupo F: 9. Grupo O: 7,6. Grupo Q: 6,2.
Mdia de idade em que os atletas procuraram ajuda profissional para dor lombar
Grupo F: 22,5 anos. Grupo O: 21 anos. Grupo Q: 22,25 anos. A maior parte dos atletas dos trs grupos buscou ajuda profissional de mdicos, pela primeira vez, devido ao aumento da dor.
Resultados Questionrio
Mdia de idade
Grupo F: 32 anos. Grupo O: 31,25 anos. Grupo Q: 32 anos.
Condutas adotadas aps consulta com profissional para episdio de dor lombar, considerando todo o universo amostral
Medicamentos, alongamento e crioterapia (53,44%) / alongamento (35%) / crioterapia e repouso (11,56%).
Mdia de tempo de prtica de jiu-jitsu

Grupo F: 10,75 anos. Grupo O: 12,5 anos. Grupo Q: 11,75 anos.
Profissionais indicados aps consulta com profissional para episdio de dor lombar, considerando-se todos os grupos
Fisioterapeuta (58,45%) / ortopedista (22%) / osteopata (19,55%).
Mdia de idade em que ocorreu o primeiro episdio de dor lombar

Grupo F: 21,5 anos. Grupo O: 20,75 anos. Grupo Q: 21,25 anos. Definir a idade em que ocorreu o primeiro episdio de dor lombar teve por finalidade verificar se o aparecimento de lombalgia estaria relacionado prtica de jiu-jitsu. Os resultados indicaram que no existe tal associao, tendo em vista que a maioria dos participantes apresentou este primeiro episdio em idade anterior quela em que foi iniciada a prtica de jiu-jitsu.
Escolha da modalidade teraputica

Nos trs grupos, o tratamento realizado por ltimo (fisioterapia clssica, osteopatia ou quiropraxia) foi iniciado por indicao de colegas de jiu-jitsu (grupo F: 60,12% / grupo O: 61,79% / grupo Q: 70,14%).
Programa de manuteno
A maior parte dos atletas (63,46%) segue programa de manuteno para que no haja recidiva da dor lombar, sendo: grupo F: 33,33% / grupo O: 24,33% / grupo Q: 5,8%. A inteno deste questionamento foi avaliar, juntamente com os resultados apresentados a seguir, a eficcia de cada tratamento.
Condutas adotadas no primeiro episdio de dor lombar

Grupo F: medicamentos (40%) / alongamento e repouso (35%) / medicamentos, alongamento e repouso (25%). Grupo O: medicamentos e repouso (50%) / crioterapia e repouso (30%) / medicamentos e fisioterapia (20%). Grupo Q: medicamentos e crioterapia (45%) / crioterapia e repouso (30%) / repouso (25%).
Mdia de tempo de tratamento para dor lombar

Grupo F: 12,5 meses. Grupo O: 13,75 meses. Grupo Q: 9,25 meses.
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A finalidade deste levantamento foi verificar se o tempo de acompanhamento teraputico prvio permitiria a avaliao dos resultados do tratamento atual e a anlise comparativa com os demais tipos de tratamentos realizados pelos atletas.
Avaliao do tratamento
Os resultados do tratamento atual (fisioterapia clssica, osteopatia e quiropraxia) foram considerados excelentes para 31,73% dos atletas do grupo F; 48,43% do grupo O e 96,86% do grupo Q. O tratamento atual foi considerado melhor do que todos os demais realizados por 36,74% do grupo F; 53,44% do grupo O e 98,53% do grupo Q.
Escala visual analgica
Teste t de Student
Nos trs grupos foi encontrado p = 0,000, (p < 0,05), indicando que houve diferena significativa entre o antes e o depois, em relao aos efeitos do tratamento realizado, evidenciando melhora da dor lombar aps todas as modalidades teraputicas.
Verificou-se, ainda, que poucos atletas do grupo Q realizam programa de manuteno para que no houvesse recidiva de dor lombar. Alm disso, ficou evidenciado que neste grupo se encontra o maior percentual de entrevistados que definem o tratamento atual como excelente, ficando o grupo F com o menor percentual. Outro dado importante diz respeito comparao entre o tratamento atual e as teraputicas utilizadas anteriormente: no grupo Q foi encontrado o maior percentual de sujeitos que consideram o tratamento atual o melhor dentre todos j os experimentados, e no grupo F foi observado o menor percentual. Portanto, tendo em vista que os valores encontrados no ps-teste da escala analgica do grupo F (que mediu a intensidade da lombalgia aps cada tratamento) foram superiores aos dos grupos O e Q, verificou-se que estas ltimas modalidades teraputicas foram mais eficazes no tratamento da dor lombar, nos sujeitos estudados. Os valores do grupo O foram maiores do que os do grupo Q, o que demonstra maior eficcia da quiropraxia no tratamento da dor lombar aguda.
Discusso
Existem muitas abordagens para o tratamento das disfunes msculo-esquelticas. As divergncias geralmente se relacionam causa da disfuno e ao tratamento da dor. Os osteopatas se preocupam com a manuteno e estabilidade normal de estruturas integrantes do corpo atravs da utilizao de vrios mtodos. J os quiroprticos acreditam que todos os distrbios so causados pela presso sobre os nervos e podem ser curados com ajustes [7]. A osteopatia, por analisar a influncia da estrutura do corpo sobre as doenas e desconfortos dos pacientes, consegue alivi-los das sensaes dolorosas mais rapidamente do que a fisioterapia clssica, afirmativa que vem de encontro aos resultados da pesquisa ora apresentada, tendo em vista a mdia dos valores encontrados neste grupo aps o tratamento osteoptico [19]. Nwuga, em 1982, conduziu um estudo clnico na Nigria para comparar a eficcia da manipulao vertebral com o tratamento convencional para lombalgia. Um total de 51 mulheres com lombalgia aguda foi dividido em 2 grupos: o grupo controle recebeu tratamento convencional consistindo de ondas curtas, seguido de exerccios isomtricos leves, orientaes de como carregar peso adequadamente e educao postural; o grupo experimental recebeu manipulaes e orientaes. Foi realizada uma avaliao no incio do tratamento e outra aps seis semanas, utilizandose as seguintes medidas: amplitude de movimento total ativa de flexo-extenso, flexo lateral e rotao da coluna lombar e teste de alongamento de membros inferiores. Os resultados demonstraram diferenas significativas entre os dois grupos: todos os critrios de avaliao foram superiores no grupo
Teste ANOVA
No que se refere comparao dos efeitos das trs modalidades teraputicas em casos de dor lombar entre os grupos F (2,6000), O (1,9000) e Q (1,2500), atravs do teste ANOVA, encontrou-se o valor de p = 0,000, (p < 0,05), indicando diferena estatisticamente significativa entre os trs grupos no ps-teste.
Teste de Tukey
Houve diferena estatisticamente significativa entre os grupos F e O e F e Q, o mesmo no ocorrendo entre os grupos O e Q.
Comentrios
Considerando-se os resultados apresentados, observouse que a grande maioria dos atletas procurou ajuda profissional no primeiro episdio de dor lombar, sendo escolhida a consulta mdica, prioritariamente. A conduta predominantemente adotada nesta ocasio foi a de exerccios de alongamento associada a antiinflamatrios e crioterapia (53,44%). Em 58,45% dos casos, os mdicos indicaram acompanhamento fisioteraputico. No existe correlao entre esta indicao e a continuidade do tipo de tratamento no que se refere s modalidades estudadas nos grupos desta pesquisa.
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experimental, sendo a mdia de tempo de tratamento menor neste grupo. O autor concluiu que a manipulao obteve melhores resultados comparativamente ao tratamento convencional para este tipo de paciente [9]. O mesmo foi verificado no presente estudo, tendo em vista que na comparao intergrupos, realizada pelo teste de Tukey, observou-se diferena significativa entre o grupo submetido fisioterapia clssica e os grupos submetidos osteopatia e quiropraxia. Um estudo italiano realizado por Postacchini et al., em 1988, comparou a eficcia de vrias formas de tratamento conservador para lombalgia. Trezentos e noventa e oito pacientes foram divididos em dois grupos: o grupo 1, composto por pacientes com lombalgia simples, sendo subdividido em aguda, crnica ou recidivante; o grupo 2, composto por pacientes com dor lombar com irradiao para glteos e coxa e sem dficit neurolgico, sendo tambm subdivididos em lombalgia aguda e crnica. Pacientes de cada grupo foram, ento, randomicamente submetidos aos seguintes tratamentos: manipulao, medicamentos, fisioterapia clssica, placebo, repouso (nos casos agudos apenas) e escola de coluna (nos casos crnicos). A manipulao foi realizada por quiroprticos com uma tcnica padronizada. Os pacientes foram tratados diariamente na primeira semana e trs vezes por semana, durante trs semanas nos casos agudos, ou seis semanas nos casos crnicos. As avaliaes foram realizadas no incio do tratamento, na terceira semana, segundo e sexto ms aps o incio do tratamento, baseadas em duas medidas subjetivas e quatro objetivas. Resultados no grupo 1 mostraram que na terceira semana a principal melhora nos pacientes foi constatada no grupo submetido manipulao, e a melhora menos significativa, no grupo placebo; os melhores resultados nas medidas objetivas e subjetivas foram obtidos nos grupos da manipulao, sendo as diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Neste relato houve superioridade da tcnica quiroprtica em termos de resultados positivos em casos de lombalgia [9]. No presente estudo obteve-se, na comparao intergrupos pelo teste ANOVA, o valor de p = 0,000 (para p < 0,05), o que indicou diferena significativa entre os trs grupos, em relao aos efeitos de cada tratamento em casos de dor lombar. Considerando-se, conjuntamente, que a mdia da dor lombar, depois de cada modalidade teraputica, ficou distribuda de forma que a mdia da fisioterapia clssica > osteopatia > quiropraxia, conclui-se que este resultado denota semelhana com o encontrado na pesquisa anteriormente citada, em que foram verificados resultados mais positivos com a utilizao da quiropraxia em relao fisioterapia clssica. Estudo de Cherkin et al., datado de 1998, comparou a efetividade da fisioterapia, quiropraxia e uma apostila educativa para tratamento de lombalgias. A populao do estudo foi composta por 321 adultos, que procuraram clnicos gerais de uma seguradora de sade de Washington,
com queixa de lombalgia que se manteve por sete dias aps a consulta inicial. Setenta e oito por cento dos pacientes apresentavam os sintomas h menos de seis semanas, 56% j haviam apresentado episdios prvios duas ou mais vezes. Foram excludos os pacientes que apresentaram alvio da dor nos sete dias aps a consulta com o clnico geral, aqueles com histria de cirurgia na coluna, dor citica, sinais neurolgicos severos ou outras patologias associadas, alm dos que estavam realizando algum tratamento previamente. Os pacientes foram randomizados para um dos trs grupos. Os resultados foram avaliados atravs da medida de incapacidade antes do tratamento, utilizando-se uma Roland Disability Scale modificada e uma escala visual analgica de 11 pontos, avaliando o quanto os sintomas incomodavam os pacientes. Uma melhora de 2,5 pontos na Roland Disability Scale considerada significativa. Em quatro semanas de tratamento, a melhora no grupo controle foi de 6,8 pontos, no grupo submetido fisioterapia, foi de 8,1 pontos e no grupo submetido quiropraxia, a melhora foi de 8,4 pontos. Na 12a semana aps o incio, a melhora foi de 7,4 pontos no grupo controle; 8,1 pontos no grupo da fisioterapia e 9 pontos no grupo da quiropraxia. Na primeira e na quarta semanas foram realizadas pesquisas a respeito da satisfao dos pacientes com o tratamento: 75% dos grupos de fisioterapia e de quiropraxia classificaram o tratamento como muito bom ou excelente, em comparao a 30% do grupo controle com mesma opinio. Aps um ano e dois anos de tratamento os pacientes foram indagados sobre as recidivas da lombalgia e a necessidade de nova interveno. A porcentagem de pacientes que precisou faltar ao trabalho em conseqncia da dor foi de 17% no grupo controle, 14% no grupo da fisioterapia e 7% no grupo da quiropraxia [9]. Novamente, aqui se observa uma superioridade da quiropraxia sobre outras tcnicas e recursos, o que foi apontado pelos resultados da pesquisa ora apresentada, j que a aplicao do teste ANOVA demonstrou diferena significativa entre os trs grupos; o teste de Tukey apontou que esta diferena esteve relacionada s dades fisioterapia clssica/osteopatia e fisioterapia clssica/quiropraxia; e a mdia da dor lombar depois do tratamento foi menor no grupo submetido quiropraxia. Ressalta-se que um nmero considervel de artigos e meta-anlises foi produzido recentemente sobre a eficcia, satisfao do paciente e custo-benefcio do tratamento quiroprtico. As pesquisas so consistentes ao relatar evidncias substanciais de que o tratamento quiroprtico eficaz para dor aguda e crnica da coluna lombar, dados que se coadunam com as concluses desta pesquisa.
Concluso
A partir deste estudo chega-se s seguintes concluses: Foi verificada diferena estatisticamente significativa entre os resultados da aplicao de mtodos fisioteraputicos
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7. Gould JA. Fisioterapia em ortopedia e medicina do esporte. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.37-45. 8. Queff B, Pailhous P. Osteopatia: manipulaes prticas de coluna vertebral. So Paulo: Lovise; 1995. p.12. 9. Castro EA. Quiroprtica: (chiropractic): um manual de ajustes do esqueleto. So Paulo: cone; 1999. p.67-78. 10. Conselho Nacional de Examinadores em Quiropraxia. Estudos sobre quiropraxia: um sumrio de estudos e investigaes oficiais publicados que documentam a eficcia e adequao do tratamento quiroprtico voltado para a sade. [S.l.]; 2000. p.54. 11. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Functional disability due to back pain. A population-based study indicating the importance of socioeconomic factors. Arthritis Rheum 1987;30:1.247-53. 12. Mooney V. Where is the lumbar pain coming from? Ann Med 1989;21:373-9. 13. Bassam BA. Low back syndromes: the challenge of accurate diagnosis and management. Postgrad Med 1990;87:209-15. 14. Chase JA. Spinal stenosis: when arthritis is more than arthritis? Nurs Clin North Am 1991;26:53-64. 15. Riihimaki H. Low-back pain, its origin and risk indicators. Scand J Work Environ Health 1991;17:81-90. 16. Rosenthal M. Lombalgia aguda. So Paulo: Manole; 2000. p.67. 17. Barros Filho TEP, Basile Jr R, Oliveira RP. Leses da coluna vertebral nos esportes. Rev Bras Ortop 1995;30:741-3. 18. Montgomery S, Haak M. Tratamento de leses na coluna lombar em atletas. Sprint 2001;3:17. 19. Sanders A. Revoluo na histria da terapia manual - 2. [citado 2001 fev 11]. Disponvel em URL: http://www.tbanet.com.br/ pages/osteoclin.
clssicos e os das tcnicas osteoptica e quiroprtica em casos de lombalgia aguda, em atletas de jiu-jitsu; No houve diferena estatisticamente significativa entre os resultados da aplicao da tcnica osteoptica e os da tcnica quiroprtica, em casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu; As tcnicas manipulativas mais adequadas a casos de lombalgia aguda em atletas de jiu-jitsu so: osteopatia e quiropraxia.
Referncias
1. Greve JMD. Reabilitao nas algias vertebrais. Acta Ortop Bras 1995;3:1-13. 2. Videman T, Sarna S, Batti MC. The long-term effects of physical loading and exercise lifestyles on back-related symptoms, disability, and spinal pathology among men. Spine 1995;20:699-709. 3. Nachemson A. Towards a better understanding of low-back pain: a review. Rheumatol Rehabil 1998;12:123-9. 4. Knoplich J. Viva bem com a coluna que voc tem: dores nas costas, tratamento e preveno. 22a ed. So Paulo: IBRASA; 1994. p.109. 5. Grieve GP. Common vertebral joint problems. 2a ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. p.32. 6. Silva ARA, Pereira JS, Silva MAG. Lombalgia. Fisioter Bras 2001;2:178-81.
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Artigo original Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular associada ou no a exerccios de contrao muscular voluntria mxima
Effects of the neuromuscular electrical stimulation associated or not with exercises of maximum voluntary muscular contraction
Janine Cuzzolin E Silva, M.Sc.*, Luis Ferreira Monteiro Neto, M.Sc.*, Flvio Cirillo, M.Sc.**, Evandro Emanoel Sauro, D.Sc.** , Selma Garcia Laraia Colman, D.Sc.***, Paulo Koeke, M.Sc****, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.**** *Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Programa de Ps-graduao em Bioengenharia, Universidade Vale do Paraba, **Curso de Fisioterapia, Faculdade de Educao Fsica de Lins, Faculdades Salesianas de Lins, ***Hospital e Maternidade So Lucas Lins SP, ****Departamento de Fisioterapia, Programa de Ps-graduao em Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) sobre o tecido muscular e panculo adiposo, suprajacente ao msculo reto do abdome, comparando os resultados entre 18 e 36 sesses. A pesquisa envolveu 16 voluntrios do sexo feminino, com idade variando entre 18 e 23 anos, divididos, aleatoriamente, em dois grupos distintos, classificados segundo aplicao da EENM e da EENM associada ao exerccio de contrao voluntria mxima (CVM). Os participantes foram estimulados durante 12 semanas, 3 vezes por semana, totalizando 36 sesses, utilizando um eletroestimulador, de mdia freqncia, de 2500 Hz, com pulsos de 50 Hz, modulado em salvas de 200 ms e repouso de 10 ms, amplitude acima de 100 mA, suficiente para produzir contrao muscular visvel. No houve controle alimentar durante a pesquisa e, tambm, nenhuma alterao da rotina alimentar dos indivduos. Para varivel de controle, todos os indivduos foram submetidos mensurao da espessura do tecido muscular e do panculo adiposo, antes e aps o programa proposto por meio de ultra-sonografia. Para avaliar os efeitos da eletroestimulao foi utilizado o teste de t student para amostras dependentes. Aps anlise do exame ultrasonogrfico e tratamento dos dados, constatou-se aumento significativo na espessura ntero-posterior do tecido muscular dos dois grupos (p < 0,05), tanto em 18, como em 36 sesses. No houve resultados satisfatrios no panculo adiposo. Portanto, a EENM mostrou-se eficaz com os parmetros descritos apenas para o tecido muscular.
Palavras-chave: eletroestimulao, estimulao eltrica neuromuscular, ultra-sonografia.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the effects of the neuromuscular electrical stimulation (EENM) in the muscular tissue and in the upper adiposus panniculus of the abdominal rectum muscle. The survey include 16 female individuals between 18 and 23 years, randomized in two groups, to the application of EENM and EENM associated with exercises of maximum voluntary contraction (MVC). The groups were stimulated during 12 weeks. Each individual was stimulated 3 times a week, totaling 36 sections. A medium frequency electrical stimulators of 2500 Hz with 50 Hz pulse modulated in 200 ms bursts and 10 ms interpulse interval with an amplitude over 100 mA was used to produce visible muscular contraction. There was no food control during the period and no changes in the food intake. As a variant of control the diameter of the muscular and adiposus tissue was measured in all individuals before and after the program. In order to evaluate the effects of the electrical stimulation, the Test-t was used. After analyzing the ultrasonographic exam and processing the data, a significant increase was noticed in diameter of the muscular tissue in both groups (p < 0,05). There were no satisfactory results in the adiposus panniculus. Therefore the EENM was efficient only in the muscular tissue with the parameters just described.
Key-words: electrical stimulation, neuro-muscular electrical stimulation, ultrasonography.
Artigo recebido em 20 de agosto de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Nivaldo Antonio Parizotto, Depto de Fisioterapia da UFSCar, Via Washington Luiz, km 235 Caixa Postal 676 13.565-905 So Carlos SP, E-mail: parizoto@power.ufscar.br
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Introduo
A eletroestimulao tem sido utilizada amplamente, h muitos anos, para promover contrao muscular, na reabilitao e na rea desportiva, na tentativa de melhorar a performance dos atletas. A popularidade da EENM se deve ao fato de ela apresentar um baixo custo e de ter grande aplicabilidade em diversas enfermidades clnicas [1]. A utilizao da EENM, na diminuio da espasticidade e espasmos, tem sido relatada por diversos autores [2,3]. Seu uso na rea desportiva, para aumento de fora muscular, tem obtido resultados satisfatrios em diversas aplicaes [4]. Este crescente interesse na EENM ainda mais motivado pelas pesquisas na rea de engenharia biomdica, na elaborao de eletroestimuladores cada vez mais sofisticados [5,6]. Diferenas de respostas EENM entre sexos, foram demonstradas por Alon et al. [7] e Laufer et al. [1]. Portanto, importante separar as anlises, ao se efetuar EENM em grupos de pessoas de diferentes sexos. O nmero de pessoas que procuram tcnicas alternativas ao exerccio convencional vem crescendo, visando obter resultados mais rpidos no mbito esttico. Alguns relatos tm sido descritos sobre a aplicao de eletroestimulao, visando melhorar o aspecto esttico em diversos grupos musculares, entretanto, estes relatos apresentam apenas dados qualitativos, ficando impossibilitada a repetio do experimento para comparao dos resultados, por outros pesquisadores. Este foi um dos motivos que motivou a elaborao desta pesquisa, objetivando apresentar resultados de uma maneira quantitativa e no de forma emprica. O programa de tratamento com a EENM foi proposto com a inteno de melhorar o aspecto esttico que, nos dias atuais, tem sido uma das causas da procura de tratamentos ligados fisioterapia esttica. Quando essa musculatura no freqentemente estimulada, como na ausncia de atividade fsica e devido a vrios outros fatores, como a condio genotpica, desequilbrio endcrino, hbito nutricional inadequado e postura viciosa sentada, pode apresentar acmulo de panculo adiposo e flacidez local. O objetivo do trabalho foi avaliar os efeitos da estimulao eltrica neuromuscular (EENM) sobre a regio do reto do abdome, visando observar, principalmente, as alteraes na espessura do tecido muscular e do panculo adiposo suprajacente parede abdominal.
sitrias, com idade entre 18 e 23 anos, divididas, aleatoriamente, em dois grupos distintos, classificados segundo o protocolo de tratamento. Como critrio de incluso, estava o fato dos indivduos serem sedentrios, alm de aceitarem a orientao para no realizarem atividade fsica durante o perodo de tratamento, assim como nenhuma alterao na ingesto alimentar. Nenhum controle alimentar foi realizado durante o perodo. No havia qualquer histria de patologia msculo-esqueltico em nenhuma das 16 voluntrias. Um termo de consentimento, livre e esclarecido, para participar do experimento foi assinado pelas participantes. O protocolo no envolveu riscos a elas e foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da UFSCar, segundo os termos da Resoluo CNS 196/96.
Materiais
Foi utilizado aparelho de eletroestimulao de mdia freqncia de 2.500 Hz, forma de onda senoidal, durao de fase simtrica, modulada em salvas, conhecida como Corrente Russa. Foram utilizados dois canais, com os eletrodos de superfcie auto-adesivos comerciais, posicionados sobre o ventre muscular do reto abdominal prximos a insero e origem, bilateralmente. Para mensurao da espessura do tecido muscular e do panculo adiposo foi utilizado um equipamento de ultrasonografia da marca Medison, modelo Sonoace 6000 Cdigital, com um transdutor linear para regies pequenas, com freqncia varivel de 7,5 10,0 MHz, tendo sido optado, nas anlises realizadas neste trabalho, pela freqncia de 7,5 MHz.
Procedimentos
Foram estabelecidos os seguintes parmetros experimentais e protocolos para o tratamento. Os dois grupos receberam o mesmo tratamento com EENM, com 50 Hz de freqncia de pulso, salvas de 200 ms e intervalo de 10 ms, tendo sido estabelecido tempo do ciclo on de 9 segundos e tempo do ciclo off de 27 segundos, com um ciclo til de 1: 3, durante 20 minutos. Foram realizadas 36 sesses, trs vezes por semana, em dias alternados. A posio escolhida para estimulao foi decbito dorsal, com membros inferiores fletidos e relaxados para ambos os grupos. Em um dos grupos, que chamaremos de A, as voluntrias foram orientadas a no realizarem nenhuma contrao voluntria do msculo reto do abdome durante a eletroestimulao e foi utilizada a EENM isoladamente. No grupo chamado de B, utilizou-se de EENM associada CVM (contrao voluntria mxima), com o exerccio abdominal realizado de forma isomtrica durante o tempo on, realizando uma elevao do ombro do div de, aproximadamente, 20 de flexo da lombar. A intensidade de estimulao para os dois grupos foi sempre superior a
Material e mtodos Condies ambientais

Os experimentos foram conduzidos no Laboratrio de Eletrotermofototerapia da Faculdade Salesiana, e no Hospital e Maternidade So Lucas, na cidade de Lins, So Paulo.
Sujeitos
Para a realizao deste estudo, a amostra experimental foi composta de 16 voluntrios do sexo feminino, univer-
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005 Tabela I - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP), relativos espessura (dados em mm) do tecido adiposo sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 18 sesses ADI-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 23,50 13,83 7,33 10,17 14,83 17,67 9,17 12,67 13,64 5,17 0,26742 ADI-POS 22,00 13,00 7,83 11,83 13,33 17,67 8,33 11,33 13,16 4,70 Grupo B EENM+CVM 18 sesses ADI-PRE 18,17 14,33 8,83 11,00 10,83 7,50 10,83 18,83 12,54 4,17 0,85725 ADI-POS 17,17 13,50 9,00 10,17 10,33 6,50 11,50 21,50 12,45 4,82
100 mA, respeitando o limiar doloroso das pacientes. As contraes eletricamente evocadas foram sempre suficientes para promover contrao visvel. Foi selecionado, para controle mensurvel das variaes apresentadas pelo msculo reto do abdome e panculo adiposo, o exame de ultra-sonografia em modo bidimensional. Pelo exame, foram aferidas as medidas da espessura das regies do tero proximal, mdio e distal direita e esquerda do msculo reto do abdome. Pode ser observado, na figura 1 um exemplo de exame ultra-sonogrfico, com as respectivas medidas. O exame de ultra-sonografia mostrou-se um mtodo eficaz no controle da espessura do tecido muscular e do panculo adiposo [8] e, por isso, adotou-se o mesmo protocolo de avaliao de trabalhos similares j realizados. Os dados foram tabelados, segundo a mdia dos trs valores encontrados em cada msculo abdominal, realizadas bilateralmente, totalizando seis medidas de cada voluntrio, tomadas antes, na 18 sesso e aps o perodo de tratamento, completando 36 sesses.
Anlise estatstica
Os dados do exame foram analisados, atravs do testet de Student para amostras dependentes para os dois grupos e para os dois perodos, e teste-t para amostras independentes para os resultados dos tecidos musculares, com nvel de significncia de 5%.
Panculo adiposo 36 sesses

O grupo A mostrou que a EENM no apresentou diferenas significativas entre os valores obtidos para o panculo adiposo, antes e aps o protocolo de tratamento (p>0,05), apresentando, tambm, aumento na espessura do panculo adiposo em 4 dos 8 voluntrios (Tabela 1). A mdia do grupo, antes da eletroestimulao, foi de 13,66 mm e aps, de 12,47 mm de espessura. O grupo B, cujos voluntrios receberam EENM associado a CVM, tambm no apresentou diferenas significativas entre os valores, antes e aps o protocolo de tratamento (p > 0,05), apresentando apenas 2 voluntrios com aumento na espessura do panculo adiposo. A mdia do grupo antes da eletroestimulao foi de 12,54 mm e aps, de 12,50 mm de espessura (Tabela II).
Tabela II - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos espessura (dados em mm) do tecido adiposo sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 36 sesses ADI-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 23,50 13,83 7,33 10,16 14,83 17,50 9,16 13,00 13,66 5,15 0,100503 ADI-POS 18,33 12,16 7,50 10,66 13,83 16,00 8,83 12,50 12,47 3,58 Grupo B EENM+CVM 36 sesses ADI-PRE 18,16 14,33 8,83 11,00 10,83 7,50 10,83 18,83 12,54 4,17 0,93688 ADI-POS 16,50 13,50 10,33 10,16 10,16 6,83 11,00 21,50 12,50 4,59
Resultados
Foram analisadas as mdias das seis medidas da parede abdominal referente aos dois grupos protocolados e entre os perodos de 18 e 36 sesses e, para a anlise ficar mais objetiva, os resultados foram divididos em dados do panculo adiposo e, posteriormente, dados relativos ao tecido muscular.
Panculo adiposo 18 sesses

O grupo A mostrou que a EENM no apresentou diferenas significativas entre os valores obtidos para o panculo adiposo, antes e aps o protocolo de tratamento (p > 0,05), apresentando tambm aumento na espessura do panculo adiposo em 2 dos 8 voluntrios (Tabela I). A mdia do grupo antes da eletroestimulao foi de 13,64 mm e aps, de 13,16 mm de espessura. O grupo B, cujos voluntrios receberam EENM associado a CVM, tambm no apresentou diferenas significativas entre os valores, antes e aps o protocolo de tratamento (p>0,05), apresentando apenas 3 voluntrios com aumento na espessura do panculo adiposo. A mdia do grupo antes da eletroestimulao foi de 12,54 mm e aps, de 12,54 mm de espessura (Tabela I).
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Tecido muscular 18 sesses

Tanto o grupo A, de EENM, como o grupo B, de EENM associado a CVM, apresentaram diferenas significativas nos resultados, antes e aps o protocolo de tratamento (p < 0,05), com todos os voluntrios dos dois grupos apresentando aumento na espessura do tecido muscular (Tabela III). A mdia do grupo A, antes da eletroestimulao, foi de 9,06 mm e aps, de 9,83 mm de espessura, apresentando um aumento de 0,77 mm, correspondente a ganho de 8,4 %. A mdia do grupo B, antes da eletroestimulao, foi de de 8,54 mm e aps, de 9,60 mm de espessura, apresentando um aumento de 1,06 mm, correspondente a ganho de 12,4 %.
Tabela III - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos espessura (dados em mm) do tecido muscular sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 18 sesses MUS-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 10,17 7,83 9,50 9,17 9,33 9,17 8,17 9,17 9,06 0,73 0,003157 MUS-POS 10,33 8,83 9,83 9,50 10,50 10,67 9,33 9,67 9,83* 0,62 Grupo B EENM+CVM 18 sesses MUS-PRE 8,83 7,17 7,50 10,50 7,67 9,50 8,83 8,33 8,54 1,11 0,000264 MUS-POS 9,83 9,00 8,50 10,83 8,83 10,17 10,17 9,50 9,60* 0,79
Tecido muscular 36 sesses

Tanto o grupo A, de EENM, como o grupo B, de EENM associado a CVM, apresentaram diferenas significativas nos resultados, antes e aps o protocolo de tratamento (p < 0,05), com todos os voluntrios dos dois grupos apresentando aumento na espessura do tecido muscular (Tabela V). A mdia do grupo A, antes da eletroestimulao, foi de 9,16 mm e aps, de 11,02 mm de espessura, apresentando um aumento de 1,85 mm, correspondente a ganho de 20,2 %. A mdia do grupo B, antes da eletroestimulao, foi de 8,54 mm e aps, de 10,60 mm de espessura, apresentando um aumento de 2,06 mm, correspondente a ganho de 24 %. Aps verificar as respostas do tratamento no tecido muscular, dirigiu-se a uma anlise dos dados, observando as mdias das diferenas de aumento da espessura entre os dois grupos, detectando que os mesmos no apresentam diferenas significativas na resposta de ganho entre eles (p > 0,05) (Tabela VI).
Tabela V - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos espessura (dados em mm) do tecido muscular sobre a regio abdominal. Cada dado relativo a um indivduo representa a mdia de seis medidas tomadas sobre as regies dos msculos retos do abdome (proximal, mdia e distal) bilateralmente (trs de cada lado).
Grupo A EENM 36 sesses MUS-PRE 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP (p) 10,16 7,83 9,50 9,16 9,33 9,16 8,16 10,00 9.16 0,81 0,000974 MUS-POS 10,33 11,00 10,33 11,50 11,00 11,66 10,00 12,33 11,02* 0,78 Grupo B EENM+CVM 36 sesses MUS-PRE 8,33 7,16 7,50 10,50 7,66 9,50 8,83 8,33 8,54 1,11 0,000004 MUS-POS 10,33 9,66 9,50 12,00 9,66 11,33 11,50 10,83 10,60* 0,95
* Valores estatisticamente significante em relao a avaliao realizada anteriormente com p 0,05.
Aps verificar as respostas do tratamento no tecido muscular, procedeu-se a uma anlise dos dados, observando as mdias das diferenas de aumento da espessura entre os dois grupos, detectando que os mesmos no apresentam diferenas significativas na resposta de ganho entre eles (p > 0,05) (Tabela IV).
Tabela IV - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos ao aumento das diferenas da espessura (em mm) de tecido muscular, entre os dois grupos, aps a aplicao dos protocolos de EENM e a associao de EENM+CVM.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP EENM 18 0,17 1,00 0,33 0,33 1,17 1,50 1,17 0,50 0,77 0,49 EENM+CVM 18 1,00 1,83 1,00 0,33 1,17 0,67 1,33 1,17 1,06 0,44
* Valores estatisticamente significante em relao a avaliao realizada anteriormente com p 0,05.
Tabela VI - Valores das mdias (X) e desvios padro (DP) relativos ao aumento das diferenas da espessura (em mm) de tecido muscular entre os dois grupos, aps a aplicao dos protocolos de EENM e a associao de EENM+CVM.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 X DP EENM 36 sesses 0,17 3,17 0,83 2,33 1,67 2,50 1,83 2,33 1,85 0,96 EENM+CVM 36 sesses 1,50 2,50 2,00 1,50 2,00 1,83 2,67 2,50 2,06 0,45
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Discusso
Os resultados obtidos neste trabalho podem ser analisados em duas vertentes. Sob a tica da eletroestimulao sobre o panculo adiposo e sob o que se fez sobre o tecido muscular. Pode-se observar, tambm, que no houve modificao na espessura da camada de gordura localizada sobre o abdome das mulheres submetidas a um programa de 36 sesses de tratamento, tanto naquelas que usaram apenas EENM, como tambm nas que usaram a CVM, simultaneamente. Portanto, pode-se observar, atravs dos resultados, que este tipo de tratamento ineficaz para o protocolo e parmetros propostos para reduo da gordura localizada. As variaes observadas foram, provavelmente, decorrentes de interferncias, como modificaes alimentares, parmetros estes, no controlados neste trabalho ou de variaes nas medidas. Utilizando protocolos diferentes, mas com objetivos semelhantes, Jarussi et al. [9] observaram que no havia interferncia da EENM no panculo adiposo, assim como no msculo das mulheres tratadas com protocolo de 15 sesses. Outro dado importante que deve ser ressaltado o fato de que, mesmo tendo havido contraes voluntrias mximas por parte das mulheres, no houve reduo da camada de gordura suficiente, para alterar o resultado da ao da EENM. Por outro lado, quando analisamos o msculo, h diferenas significantes, observando um aumento da sua espessura, tanto para o grupo que recebeu apenas a EENM como para aquele que recebeu a associao de EENM e CVM. Porm, no houve diferena quando comparados os dois grupos. Portanto, a CVM parece que, dentro do protocolo proposto, no desempenhou papel importante. Brasileiro et al. [10] verificaram que parece no depender da eletroestimulao, o recrutamento para se conseguir torques aumentados e, mesmo sob associao com a contrao voluntria mxima, a eletroestimulao no elevou o torque para uma contrao isolada em indivduos saudveis. Devemos lembrar que as mulheres que se submeteram ao experimento eram sedentrias e foi orientado a no realizarem atividades fsicas no perodo de aplicao do protocolo. Os treinamentos propostos para ganho de fora muscular ou torque por Eriksson et al. [11], Laughman et al. [12] e Currier e Mann [4] se mostraram ineficazes no sentido de relacionar a associao da CVM com a EENM, estabelecendo que, para o quadrceps, no h aumento significativo do recrutamento de fibras musculares, alm daquele produzido pela CVM isoladamente. Os nossos resultados corroboram este dado para os msculos abdominais, j que no houve diferena entre os aumentos de espessuras das mulheres que se submeteram EENM isoladamente, e associao da EENM com CVM. Eriksson et al. [11] tambm avaliou aspectos do metabolismo muscular sob treinamento do quadrceps e no observou
diferenas entre o uso isolado da EENM e a sua associao com a CVM [13]. A estimulao eltrica neuromuscular (EENM) pode ser usada para aumentar a fora do msculo saudvel ou lesado. A fora definida como a fora mxima, ou torque mximo, que um msculo ou um grupo muscular pode gerar em uma determinada velocidade [14]. Grupos de indivduos do sexo feminino, submetidos a regime de treinamento com EENM, conseguiram menor proporo de ganho de fora quando comparados com indivduos do sexo masculino. Os autores atribuem isso ao fato de que as mulheres, geralmente, tm menor fora inicial, o que dificultaria o ganho adicional, j que o msculo no treinado poderia ganhar mais fora que um msculo prtreinado. Os nossos resultados podem ser analisados luz deste fato, uma vez que, para haver aumento do trofismo, que normalmente, o fator desencadeador de maior torque, h a necessidade adaptativa de elevar o nmero de sarcmeros em paralelo, aumentando o volume e, portanto, a espessura da estrutura muscular [13]. A variao das dosagens influi diretamente no grupo muscular estimulado, conforme estudo de Massey et al. [15]. Eles analisaram o efeito do fortalecimento da EENM em 4 grupos de soldados da marinha americana, nos quais uma corrente pulsada monofsica, de durao de pulso desconhecida e freqncia de 1000 Hz foi aplicada nos msculos deltide mdio, peitoral maior, trapzio, bceps braquial, trceps braquial, entre outros. Todos os grupos treinaram 3 vezes por semana, durante 9 semanas. O treinamento com EENM produziu ganhos de fora equivalentes aos do exerccio voluntrio. Todos os trs grupos experimentais estudados demonstraram fora aumentada, versus os grupos controle, sem exerccios. Este estudo um dos poucos que demonstraram aumentos similares nos grupos com EENM e a sua associao com CVM. Variaes na forma de pulso, alteraes da sensibilidade EENM, entre outros fatores, tm sido estudados por diversos autores [1,7]. Alm disso, a variabilidade de resposta estimulao eltrica dependente do sexo um fator que no se deve deixar de lado. Neste estudo, foram escolhidos indivduos do sexo feminino e analisados parmetros idnticos de estimulao, dentro das faixas mais recomendadas nos diversos trabalhos, inclusive os mais recentes [1]. Foi detectada menor resposta de torque nas mulheres, quando comparadas com os homens, cujos autores detectaram diferenas significativas, o que nos leva a crer que h um potencial de resposta preservado nas voluntrias utilizadas neste trabalho, em funo do dficit de treinamento e do sedentarismo. Portanto, como no houve treinamento adicional, alm daquele protocolizado, podemos sugerir que o resultado sobre o aumento na espessura do msculo abdominal foi decorrncia do treinamento com a EENM e, tambm, da associao da EENM com CVM.
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5. Scholze S, Nohama D, Nohama P. Sistema EENM de dois canais sincronizados. In: I Seminrio de Iniciao Cientfica e Tecnolgica; 1996; Curitiba. Anais. Curitiba: CEFET-PR; 1996. p.37-40. 6. Teixeira CC, Nohama P. Sistema de EENM multicanal microcontrolado. In: I Seminrio de Iniciao Cientfica e Tecnolgica; 1996; Curitiba. Anais. Curitiba: CEFET-PR; 1996. p.33-6. 7. Alon G, Kantor G, Smith GV. Peripheral nerve excitation and plantar flexion force elicited by electrical stimulation in males and females. J Orthop Sports Phys Ther 1999;29(4):208-13. 8. Radominski RB, Vezozzo DP, Cerri GG, Halpern A. O uso da ultra-sonografia na avaliao da distribuio de gordura abdominal. Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44:5-12. 9. Jarussi GO, Neto LFM, Koeke PU, Moreno BGD, Sauro EE, Cirillo FP et al. Estudo dos efeitos da NMES sobre o tecido adiposo e muscular do abdmen. Fisioter Bras 2001;2(3):13841. 10. Brasileiro JS, Castro CES, Parizotto NA, Sandoval MC. Estudio comparativo entre la capacidad de generacin de torques y la incomodidad sensorial producidos por dos formas de estimulacin elctrica neuromuscular en sujetos sanos. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiologia 2001;4(2):56-65. 11. Eriksson E, Haggmark T, Kiessling H. Effect of electrical stimulation on human skeletal muscle. Int J Sports Med 1981;2(1):18-22. 12. Laughman RK, Youdas J, Garret TR. Strength changes in normal quadriceps femoris muscle as a result of electrical stimulation. Phys Ther 1983;63(4):494-9. 13. Lieber RL. Skeletal muscle structure and function: implications for rehabilitation and sports medicine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. p.159-209. 14. Knuttgen HQ, Kraemer WJ. Terminology and measurement in exercise performance. Journal of Applied Sport Science Research 1987;1:1-10. 15. Massey BH, Nelson RC, Comden T. Effects of high frequency electrical stimulation on the size and strength of skeletal muscle. J Sports Med Phys Fitness 1965;5:136-44. 16. Maughan RJ, Watson JS, Weir J. Strength and cross-sectional area of human skeletal-muscle. J Physiol 1983;338:37-49. 17. Winter EM, Maughan RJ, Strength and cross-sectional area of the quadriceps in men and women. J Physiol 1991;438:P175 18. Mayhew JL, Ball TE, Ward TE, Hart CL, Arnold MD. Relationships of structural dimensions to bench press strength in college males. J Sports Med Phys Fitness 1991;31:135-41. 19. Mayhew JL, Piper FC, Ware JS. Anthropometric correlates with strength performance among resistance trained athletes. J Sports Med Phys Fitness 1993;33:159-65. 20. Delitto A, Snyder-Mackler L, Robinson AJ. Estimulao eltrica do msculo: tcnicas e aplicaes. In: Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clnica: eletroterapia e teste eletrofisiolgico. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. p.119-43.
Um dado importante, do ponto de vista metodolgico o tipo de medida realizada neste trabalho, ou seja, espessura do msculo e a correlao com o desenvolvimento de fora muscular. Maughan et al. e Winter e Maughan [16,17] utilizaram ressonncia magntica nuclear e tomografia computadorizada para mensurar a rea da seco transversa de fibras musculares e conseguiram determinar boa correlao entre os seus achados e a fora muscular desenvolvida pelos msculos estudados. Os dados foram corroborados por Mayhew [18] e em outro trabalho de 1993 [19], cujos resultados mostraram boa aplicabilidade da tomografia computadorizada e medidas antropomtricas com a fora muscular mensurada, por meio de tima correlao de Pearson, entre ambos os parmetros. Portanto, sugere-se que a EENM pode ser usada clinicamente para produzir mudanas fisiolgicas dentro do msculo para fortalecimento e movimento, o que permite que os indivduos atuem melhor nas suas atividades dirias [20], mas no um mtodo eficiente, dentro dos parmetros aqui utilizados, para reduzir a espessura do panculo adiposo na regio abdominal.
Concluso
Podemos concluir, com base nos resultados apresentados, que a EENM mostrou-se eficaz na elevao da espessura do tecido muscular em ambos os grupos, tanto com 18, como com 36 sesses, nas mulheres tratadas com a EENM isoladamente, ou com sua associao CVM na regio abdominal. Porm, no ocorreu diferena significativa entre os grupos quando comparados, em relao ao aumento desta espessura do msculo. Com relao ao panculo adiposo, no houve diferenas significativas, mostrando que a EENM isolada ou a sua associao com a CVM so ineficazes com relao aos parmetros descritos neste trabalho.
Referncias
1. Laufer Y, Ries JD, Leininger PM, Alon G. Quadriceps femoris muscle torques and fatigue generated by neuromuscular electrical stimulation with three different waveforms. Phys Ther 2001;81(7):1307-16. 2. Peterson T, Klemar KB. Electrical stimulation as a treatment of lower limb spasticity. J Neuro Rehab 1988;2:103-8. 3. Apkarian JA, Naumann S. Stretch reflex inhibition using electrical stimulation in normal subjects and subjects with spasticity. J Biomed Eng 1991;3:67-73. 4. Currier DP, Mann R. Muscular strength development by electrical stimulation in healthy individuals. Phys Ther 1983;63(6):915-21.
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Artigo original Avaliao da posio corprea do paciente com doena de Parkinson atravs da biofotogrametria computadorizada
Evaluation of corporal position of patient with Parkinson disease through computerized biophotogrammetry
Hugo Machado Sanchez*, Mario Antonio Barana D.Sc.****, Karla Maria Pereira Barana*, Charvston Gardellari Viana**, Eliane Gouveia de Morais**, Lucas Machado Sanchez***, Ruiz ngelo Ventura Silva*, Roberto Srgio de Tavares Canto, D.Sc.***** *Fisioterapeutas, **Graduandos em Fisioterapia (UNITRI), ***Graduando em Medicina (UFU), ****Docente do Mestrado em Fisioterapia (UNITRI), *****Docente do Mestrado em Fisioterapia (UNITRI)

Resumo
A doena de Parkinson caracteriza-se por apresentar vrios sinais. Dentre eles, a alterao postural tem sido descrita como um dos sinais mais debilitantes de tal patologia. O presente estudo teve como objetivo avaliar e correlacionar a idade e o tempo de evoluo da doena com o grau de anteriorizao corprea adotado pelos parkinsonianos. Para tanto, foram avaliados 25 voluntrios portadores da doena de Parkinson, sendo 17 homens e 8 mulheres com idade variando entre 51 e 87 anos. Estes foram posicionados no perfil direito e tiveram seus ps alinhados para captura da imagem com mquina fotogrfica digital. As imagens foram transportadas para o computador, para o clculo do ngulo referente posio corprea adotada por estes indivduos, atravs do programa ALCimage 2.1. Os resultados mostraram correlao entre o tempo de evoluo da doena e da idade com a anteriorizao corprea nos homens, enquanto nas mulheres encontramos correlao apenas entre o tempo de evoluo da patologia e o grau de anteriorizao corprea. Verificamos, ainda, que os homens apresentaram maior grau de projeo anterior quando comparados s mulheres. A partir dos resultados concluise que os homens apresentam maior anteriorizao corprea do que as mulheres, e que a evoluo da patologia se mostrou maior nos homens, no que se refere alterao da postura.
Palavras-chave: anteriorizao postural, Parkinson, biofotogrametria computadorizada.
Abstract
The Parkinson disease is characterized for presenting some signals, amongst them, the postural alteration have been described as one of the most debilitating of such pathology. The aim of this study was to evaluate and to correlate the age and the time of evolution of the disease with the degree of anteriorization of the body adopted by the parkinsonians. Were evalueted 25 carrying parkinsonian volunteers, 17 men and 8 women, with age between 51 and 87 years. These had been located in the right profile and the feet lined up for capture of the image with digital machine photographic. The images had been carried to the computer for the calculation from the referring angle to the corporal position adopted by these individuals through the program ALCimage 2.1. The results showed correlation between the time of evolution of disease and the age with the corporal anteriorization in the men, while in the women we only find correlation between the time of evolution of the pathology, we still verify that the men had presented greater degree of previous projection when compared the women. We conclude that men present greater anteriorization of the body that the women, and that the evolution of the pathology is better in the men, in relation to the alteration of position.
Key-words: Postural anteriorization, Parkinson disease, computerized biophotogrammetry.
Artigo recebido em 08 de outubro de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Hugo Machado Sanchez, Secretaria de Ps-Graduao - UNITRI (Centro Universitrio do Tringulo), Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Gvea 38411-106 Uberlndia MG, E-mail: fthugoms@yahoo.com.br
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Introduo
Os indivduos portadores da doena de Parkinson apresentam vrios sinais caractersticos que os distinguem de outros indivduos idosos, dentre eles, as dificuldades no controle postural. Nesta patologia, a propriocepo mostrase diminuda, o que dificulta a manuteno da postura normal [1,2,3,4]. A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais mais debilitantes da doena de Parkinson [5,6]. Dimitrova et al. [7] relatam que os distrbios posturais manifestam-se devido perda de reflexos posturais, alterao da propriocepo muscular e articular, e inabilidade de se manter uma gerao de estmulos normais, o que leva incapacidade da manuteno das respostas musculares corretas. Morris [8] relata que a razo da postura alterada no clara, embora parea estar associada a distrbios de neurotransmissores em suas projees de sada dos glbulos internos do plido para o mesencfalo e as regies do talo do crebro, envolvidas em manter a postura ereta e a atividade muscular postural. De acordo com Frank et al. [9], na doena de Parkinson esto afetados trs diferentes tipos de controle postural: as preparaes posturais centralmente iniciadas, as reaes posturais perifericamente provocadas, e o tnus postural. A posio do tronco tem papel importante no desenvolvimento de fora nos segmentos vertebrais, e no posicionamento dos membros superiores e inferiores, podendo seu mau posicionamento afetar varias funes [10]. As alteraes posturais levam alterao do centro de gravidade, passando este a se localizar sobre seu antep ou mesmo na frente de seus ps, o que requer readaptaes em uma nova base de suporte e adaptaes na orientao corporal durante a execuo das atividades de vida diria [11,12,13]. J no indivduo normal, segundo Kendall et al. [14], o centro de gravidade se localiza entre os ps. Segundo Morris et al. [15] e Adkin et al. [16], as dificuldades posturais dos parkinsonianos um agravante que pode induzir s quedas. Para Willemsen et al. [17], os fatores intrnsecos doena de Parkinson, que alteram a sua estabilidade corprea, so responsveis por cerca de 79% das quedas destes indivduos. Para avaliao da postura, utiliza-se a avaliao posturomtrica com quadro postural e a radiologia, recurso este que causa acmulo de radiao nos indivduos [18]. A Biofotogrametria Computadorizada fundamenta-se na aplicao do princpio fotogramtrico s imagens fotogrficas, obtidas de movimentos corporais. Realizam-se as bases apropriadas para a fotointerpretao, sendo este mtodo um recurso de avaliao no-invasivo, apresentando vantagens na efetividade de sua aplicao clnica, oferecendo baixo custo do sistema de recolha e fotointerpretao da imagem, assim como a alta preciso e reprodutibilidade dos resultados [19].
Para a avaliao postural, os indivduos devem se submeter previamente demarcaes nos pontos anatmicos referenciais, que devero corresponder aos ngulos, e as imagens captadas devem ser de boa qualidade, para uma adequada interpretao fotogramtrica [20]. Deste modo, o presente estudo teve como objetivo quantificar em graus o deslocamento anterior da postura do Parkinsoniano, atravs da Biofotogrametria Computadorizada, correlacionando este deslocamento com a evoluo da patologia, a altura, o peso, o sexo e a idade dos voluntrios.
Material e mtodos
O presente estudo avaliou-se 25 parkinsonianos de ambos os sexos, dos quais 17 eram homens e 8 eram mulheres, com idade compreendida entre 51 e 87 anos, mdia de 67,3 anos 9,76 (MA = 68,9 anos - homens e MA = 63,8 anos - mulheres). Os portadores de Parkinson foram selecionados na cidade de Uberlndia-MG, sem distrbios psquicos, neurolgicos ou ortopdicos que alterassem a posio corprea, e com diagnstico clnico da patologia. No se avaliou, portanto, indivduos com deficincia visual, com encurtamento de membro inferior, com seqelas ortopdicas ou neurolgicas de membro inferior, astsicos, bem como pacientes que no conseguiam permanecer em posio ortosttica, amputados, portadores de diabetes e indivduos que apresentavam dficit de equilbrio esttico. O presente estudo foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisas em Humanos do UNITRI (Centro Universitrio do Tringulo), do qual recebeu parecer positivo para sua realizao. Antes de iniciarem-se as avaliaes, todos os participantes da amostragem foram orientados dos procedimentos e assinaram um termo de consentimento informado. Os voluntrios foram encaminhados e avaliados na Clnica-Escola de Fisioterapia do UNITRI, a qual apresentava-se com um bom espao livre, dimenses adequadas e boa iluminao. A disposio dos instrumentos foi precisa e previamente estabelecida, estando devidamente nivelados, todos os equipamentos utilizados na coleta das imagens. Convm ressaltar que tais equipamentos, durante a coleta de dados, s foram usados para esse fim. Aps a incluso dos voluntrios, foi realizado o preenchimento da ficha de avaliao, a qual continha nome, data de nascimento, telefone, endereo, sexo e tempo de evoluo da patologia. Os parkinsonianos, aps descalos, foram pesados em balana devidamente aferida pelo INMETRO (Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial), e tiveram suas alturas mensuradas. Os parkinsonianos foram posicionados em perfil direito, de modo que os demarcadores pontuais de superfcie fossem facilmente visualizados nos locais que, segundo Kendall et al. [19], correspondem linha de passagem do centro de gravidade. O posicionamento dos ps tambm obedeceu
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citao do autor supracitado, o qual menciona uma separao de 7,5 cm dos calcanhares e uma abduo do antep de, aproximadamente, 10 graus da linha mdia. Para tanto se demarcou tais distncias com fita adesiva no solo. No instante da coleta, os voluntrios se apresentavam com roupas adequadas, de modo a poderem visualizar os pontos anatmicos referenciais, os quais eram: o pavilho auditivo externo e anterior ao malolo lateral. A cmera fotogrfica digital foi ento colocada em prumo, a uma altura de 90 cm do solo e distncia ideal de acordo com cada parkinsoniano, de maneira a captar a imagem de corpo inteiro do perfil dos voluntrios. As imagens captadas pela mquina fotogrfica digital foram ento transportadas para um computador Atlhon 1.1 GHz, o qual resgatou as imagens atravs da placa de vdeo Pixel View e as digitalizou. Para o clculo dos valores angulares referentes posio corprea dos voluntrios, utilizou-se o programa ALCimage 2.1. Para determinao dos ngulos referentes posio corprea, realizou-se a demarcao de vrtices, estes formando um tringulo, o qual foi demarcado pelos pontos anatmicos acima citados. A constituio dos vrtices foi: vrtice A no meato auditivo externo, vrtice B levemente anterior ao malolo lateral, e vrtice C acima de B, perpendicular ao solo (Figura I). Assim, verificava-se o ngulo formado no vrtice B, e este era maior medida que os pontos dos vrtices A e C distanciavam-se.
Figura I Ilustrao dos pontos vrtices - determinantes da posio corprea.
Todo o processo de anlise das imagens, acima referido, foi executado no Laboratrio de Anlise de Movimento UNITRI. Para anlise estatstica deste estudo utilizou-se o Coeficiente de Correlao por Postos de Spearman, com o objetivo de correlacionar o grau de anteriorizao da posio corprea com as demais variveis, isto , peso, altura, tempo de evoluo da doena e idade. Primeiramente, fez-se a correlao para todos os indivduos analisados e, posteriormente, separados pelo sexo. Alm disso, foi feita a comparao das variveis grau de anteriorizao da posio corprea, peso, altura, tempo de evoluo da doena e idade entre os sexos, atravs do Teste t de Student. E, ainda, a Anlise de Varincia (ANOVA) para compararem-se os valores de anteriorizao corprea, quando estratificamos a amostragem por dcada etria. Toda a anlise estatstica foi realizada com nvel de significncia de 5%.
Resultados
A partir da anlise dos dados, observamos que a maior parte da amostragem foi composta de voluntrios do sexo masculino (68%). Atravs do teste de Spearman, verificouse que existe uma correlao positiva significativa entre o grau de projeo anterior do corpo e o tempo de evoluo da patologia, assim como a idade do paciente, sendo p<0,00. No entanto, quando estratificamos por sexo, estas diferenas so encontradas apenas no sexo masculino (p<0,00), enquanto no sexo feminino houve correlao (p<0,05) apenas entre o grau de anteriorizao do corpo e o tempo de evoluo da doena (Tabela I). Comparando-se todas as variveis entre si, observamos que a mdia do grau de anteriorizao para todo o grupo foi de 12,6 graus (calculado a partir do programa ALCimage 2.1), com desvio padro de 3,24 graus. Quando separamos os sexos, a mdia para o sexo masculino foi de 13,5 ( 3,47), e no sexo feminino, de 10,8 ( 1,67). Analisandose estes valores, verifica-se diferena no ngulo de anteriorizao, com p< 0,05, isto significa que os homens tm maior anteriorizao do que as mulheres. Com relao s outras variveis, a altura tambm foi maior nos homens (p<0,00). Os valores das mdias e desvio-padro so descritos na Tabela II. Quando separamos em grupos dividindo por dcada etria, observamos que, no sexo masculino, o valor mdio do grau de anteriorizao, na faixa etria compreendida entre os 50 e 60 anos, foi de 9,2, dos 60-70 anos, de 13,5, dos 70-80 anos, de 15,6 e dos 80-87 anos, de 15,7. Desta forma, a evoluo da anteriorizao corprea entre a dcada etria de 50 anos e 60 anos foi de 4,3, da dcada de 60 e 70 anos foi de 2,1 e da dcada de 70 e 80, de 0,1. A partir destes dados vimos que a maior evoluo na anteriorizao do corpo se d entre as idades de 50 e 60 anos, e a menor evoluo entre a stima e oitava dcada. Quando se
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005 Tabela I - Correlao entre o grau de anteriorizao e: peso, altura, tempo de evoluo e idade, para ambos os sexos.
Grau x variveis N Todos Peso Altura Tempo de evoluo Idade Peso Altura Tempo de evoluo Idade Peso Altura Tempo de evoluo Idade 25 25 25 25 17 17 17 17 8 8 8 8 Correlao de Spearman R -0,169167 0,271368 0,846010 0,846010 0,012423 0,140088 0,794140 0,772362 -0,234586 -0,240981 0,812136 0,231707 t -0,823161 1,352177 7,609861 7,609861 0,048117 0,547960 5,060907 4,709420 -0,591110 -0,608205 3,409474 0,583443 Valores de p 0,418870 0,189466 0,000000* 0,000000* 0,962258 0,591781 0,000141* 0,000279* 0,576022 0,565348 0,014328* 0,580848
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Masculino
Feminino
(*) p<0,05
Tabela II - Comparao das variveis graus de anteriorizao, peso, altura, tempo de evoluo e idade entre os sexos.
Variveis analisadas Grau Peso Altura Tempo de Evoluo Idade (*) p<0,05 Masculino (mdias) 13,53,47 61,76,25 1,660,05 10,64,39 68,910,93 Feminino (mdias) 10,81,67 66,89,65 1,580,08 7,12,95 63,85,70 Valor Valor de p (teste t) 0,047735* 0,12802 0,008145* 0,05555 0,22205
Tabela III - Comparao dos valores de idades x grau de projeo anterior do corpo.
Faixa etria 50-60 anos 60-70 anos 70-80 anos 80-90 anos Mdia (em graus) da anteriorizao corprea Homens 9,2 13,5* 15,6* 15,7* Mulheres 8 11,2 11,0 -
(*) p< 0,05, ou seja, valores estatisticamente superiores ao menor valor (homens), mas no diferentes entre si.
comparou o grau de anteriorizao entre as dcadas etrias analisadas, verificou-se diferena estatisticamente significativa (p = 0,0008) das dcadas de 60, 70, 80, em comparao com os voluntrios de idade compreendida na dcada de 50 anos. Com relao s mulheres, a faixa etria analisada foi menor, estendendo-se apenas at a stima dcada de vida. O valor mdio da anteriorizao corprea nas mulheres, entre os 50-60 anos, foi 8, dos 60-70 anos, de 11,2 e aos 70 anos, de 11. A evoluo da postura anteriorizada do corpo entre a dcada etria de 50 anos e 60 anos foi de 3,2, da dcada de 60 e 70 anos foi de -0,2. Como aconteceu no sexo masculino, a maior evoluo da projeo anterior do corpo se deu entre a quinta e sexta dcada etria, havendo uma queda na evoluo desta projeo entre os 60 e 70 anos de idade, no entanto,
estatisticamente no houve significncia (p = 0,23) entre grau de anteriorizao nas dcadas etrias analisadas (Tabela III).
Discusso
A metodologia utilizada neste estudo mostrou-se confivel para anlise da posio corprea dos indivduos com doena de Parkinson, pela sua praticidade, fidedignidade, e baixo custo, que so fatores de suma importncia [19,20,21,22,23], j que os outros meios disponveis para anlise da postura, como os questionrios [17], os exames clnicos, os testes funcionais de atividades dirias [15,24,25,26], demonstramse subjetivos, enquanto as plataformas de fora ou de anlise corporal [16,25], e a posturografia computadorizada [27,28],
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utilizadas em outros estudos, so de difcil acesso para a maioria dos profissionais de sade. A faixa etria avaliada do presente estudo estendeu-se dos 51 aos 87 anos, com mdia de 67,3 anos ( 9,76). Observa-se que a partir dos 50 anos que a doena de Parkinson se manifesta com maior freqncia [1,2,8,29]. Com relao ao sexo, a prevalncia foi de 17 voluntrios do sexo masculino e 8 voluntrias do sexo feminino. Rogers [2], em seus estudos, afirma que a doena de Parkinson preferencialmente masculina, enquanto Umphred [1] relata que a patologia acomete os dois sexos igualmente, no tendo nenhuma preferncia pelo sexo masculino. No entanto, o nosso estudo se traduziu como um estudo de campo, enquanto o autor supracitado fez uma reviso, o que traz, aos nossos resultados, maior validade para a clnica fisioteraputica. Pelo fato de a doena de Parkinson ser preferencialmente masculina, suspeitava-se de maior projeo anterior nos homens em relao s mulheres, fato este confirmado na presente pesquisa, j que por afetar mais homens, sua evoluo nestes ocorre de forma mais acelerada. Ao avaliar a amostragem, dividindo-a em faixas etrias de grupos com intervalo de idade de 10 anos, verificamos que em ambos os sexos sua maior evoluo se deu entre a quinta e a sexta dcada de vida, sendo maior a evoluo nos homens (4,3 contra 3,2), o que mais uma vez vem a confirmar evoluo mais rpida da patologia no sexo masculino. O que no condiz com os estudos de Morris et al. [15], que, ao estudar a instabilidade postural dos parkinsonianos, encontrou semelhana entre a instabilidade postural do homem e da mulher. No entanto, verifica-se mais uma vez que o presente estudo revela-se mais confivel, pois foi utilizada uma metodologia computadorizada de alta confiabilidade, ao invs de testes funcionais. medida que a patologia evolui, e, conseqentemente, o indivduo tambm envelhece, h uma maior projeo anterior do corpo dos parkinsonianos, e isto pode ser evidenciado no presente estudo, no qual observamos correlao positiva significativa entre a projeo anterior do corpo, a idade e o tempo de evoluo da doena nos indivduos do sexo masculino [1,2,12,15,30], enquanto nas mulheres houve correlao apenas entre o grau de projeo anterior e o tempo de evoluo da patologia. A projeo anteriorizada do corpo foi alvo dos estudos de Frank et al. [9], Woollacott e Shumway-Cook [31] e Romero e Stelmach [32], que esclarecem que o tnus postural, os nveis eletromiogrficos e a propriocepo so fatores que se alteram com a idade, o que pode interferir na postura adotada pelos idosos. Alm disso, ao falarem sobre o Parkinson, relatam que, nas fases iniciais da patologia, pouco se observam as alteraes posturais, sendo estas mais evidentes nas fases mais adiantadas da doena. No entanto, observa-se ainda na literatura que estes mesmos fatores tambm esto alterados em idosos no afetados pela patologia, sendo assim, percebe-se que a idade avanada e a evoluo da patologia, associadas, geram alteraes posturais
significativas, como demonstrado no presente estudo. Morris et al. [15], no entanto, ao estudar a postura do parkinsoniano, comparando-o ao idoso sem a patologia, relatam que a instabilidade postural dos dois grupos no se altera significativamente. Entretanto, seu estudo se realizou atravs de testes funcionais, enquanto no presente trabalho utilizouse um software altamente confivel e vlido para anlise da postura humana. Umphred [1], Rogers [2], Morris [8], Grill [29] relatam que a maior parte das alteraes posturais aparecem, no em decorrncia da carncia ou fraqueza dos grupos musculares envolvidos, como no caso de idosos normais sem a patologia, mas em decorrncia de alteraes no Sistema Ner voso Central, que resultam em uma falha de estruturao dos mecanismos de controle neurolgicos, nos ncleos da base, da contrao muscular, seja ela dinmica ou esttica. Entretanto, existem evidncias de que a postura pode vir a ser influenciada pela estrutura muscular [18]. No presente estudo no se verificou correlao positiva significativa entre o grau de projeo anterior do corpo, dos voluntrios parkinsonianos do sexo masculino e feminino. Segundo Tribastone [18], apesar da tipologia do indivduo, em especial a altura, que pode alterar o comprimento dos msculos e ossos, a fora, o arco de movimento, as alavancas musculares, a ao dos msculos e as funes articulares no interferem na postura adotada pelo indivduo.
Concluso
A partir dos resultados obtidos, conclui-se que a projeo anterior do corpo nos portadores de Parkinson est correlacionada ao tempo de evoluo da patologia e idade dos parkinsonianos, sendo mais acentuada nos homens do que nas mulheres. Alm disso, verificou-se tambm que a projeo corprea est relacionada altura dos indivduos no sexo masculino e que a maior projeo do corpo destes indivduos se d aps os 60 anos de idade.
Agradecimentos
Agradecimentos ao PROSUP-CAPES pelas bolsas de mestrado.
Referncias
1. Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. 2a ed. So Paulo: Manole; 1994. 2. Rogers MW. Disorders of posture, balance, and gait in Parkinsons disease. Clin Geriatr Med 1996;12(4):825-45. 3. Wegen EE, Emmerik RE, Wagenaar RC, Ellis T. Stability boundaries and lateral postural control in parkinsons disease. Motor Control 2001;5(3):254-9. 4. Smiley-Oyen AL, Cheng HK, Latt LD, Redfern MS. Adaptation of vibration-induced postural sway in individuals with Parkinsons disease. Gait Posture 2002;16(2):188-97.

5. Mandybur G, King WM, Moore K. Stereotactic posterioventral pallidotomy improves balance control as assessed by computerized posturography. Stereotact Funct Neurosurg 1999;72(2-4):233-40. 6. Warrior DR, Overby A, Jankovic J, Olson S, Lai EC, Krauss JK, Grossman R. Postural control in Parkinsons disease after unilateral posteroventral pallidotomy. Brain 2000;123(10):2141-9. 7. Dimitrova D, Horak FB, Nutt JG. Postural muscle responses to multidirectional translations in patients with Parkinsons disease. J Neurophysiol 2004;91(1):489-501. 8. Morris ME. Movement disorders in people with Parkinson disease: a model for physical therapy. Phys Ther 2000;80(6):578-97. 9. Frank JS, Horak FB, Nutt J. Centrally initiated postural adjustments in parkinsonian patients on and off levodopa. J Neurophysiol 2000;84(5):2440-8. 10. Hamill J, Knutzen KM. Bases biomecnicas do movimento humano. So Paulo: Manole; 1999. 11. Latash ML, Aruin AS, Neyman I, Nicholas JJ. Anticipatory postural adjustments during self inflicted and predictable perturbations in Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995;58(3):326-34. 12. Filho ETC, Netto MP. Geriatria. 1a ed. So Paulo: Atheneu; 2000. 13. Rose DJ, Clark S. Can the control of bodily orientation be significantly improved in a group of older adults with a history of falls? J Am Geriatr Soc 2000;48:275-82. 14. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos: provas e funes. So Paulo: Manole; 1999. 15. Morris M, Iansek R, Smithson F, Huxham F. Postural instability in Parkinsons disease: a comparison with and without a concurrent task. Gait Posture 2000;12(3):205-16. 16. Adkin AL, Frank JS, Carpenter MG, Peysar GW. Fear of falling modifies anticipatory postural control. Exp Brain Res 2002;143(2):160-5. 17. Willemsen MD, Grimbergen YA, Slabbekoorn M, Bloem BR. Falling in Parkinson disease: more often due to postural instability than to environmental factors. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(48):2309-14. 18. Tribastone F. Tratado de Exercicios corretivos aplicados reeducao motora postural. So Paulo: Manole; 2001. 19. Magazoni VS. Estudo correlacional entre a expansibilidade da caixa torcica e a capacidade vital pulmonar nos indivduos portadores e no portadores de espondilite anquilosante [dissertao]. Uberlndia: UNITRI Centro Universitrio do
197
Triangulo; 2000. 20. Ricieri DV. Validao de um protocolo de fotogrametria computadorizada e quantificao angular do movimento traco-abdominal durante a ventilao tranqila [dissertao]. Uberlndia: UNITRI Centro Universitrio do Triangulo; 2000. 21. Barana MA. Estudo comparativo entre a avaliao do equilbrio esttico de indivduos amputados de coxa e no amputados [tese]. Lisboa: Universidade Tcnica de Lisboa; 1997. 22. Barana MA, Deloroso MGB. Mtodo fotogramtrico de rastreamento do ngulo de Charpy e crianas asmticas e no asmticas. Fisioter Bras 2000;1(2):75-84. 23. De Paula GM, Molinero de Paula VR, Almeida GJM, Machado VEI, Barana MA, Bevilaqua-Grosso. Correlao entre a dor anterior do joelho e a medida do ngulo Q por intermdio da fotogrametria computadorizada. Rev Bras Fisioter 2004;8(1):39-43. 24. Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, Van Den Berg BM, Van Hilten JJ. Clinical tests for the evaluation of postural instability in patients with parkinsons disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84(11):1669-74. 25. Karpova EA, Ivanova-Smolenskaia IA, Chernikova LA, Markova ED, Illarioshkin SN. Clinical and stabilometric analysis of postural instability in Parkinsons disease. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2004;104(1):37-41. 26. Stozek J, Rudzinska M, Longawa K, Szczudlik A. The effect of the complex rehabilitation on posture and gait in Parkinson disease. Neurol Neurochir Pol 2003;37(5):67-81. 27. Bloem BR, Beckley DJ, Van Hilten BJ, Roos RA. Clinimetrics of postural instability in Parkinsons disease. J Neurol 1998;245(10):669-73. 28. Marchese R, Bove M, Abbruzzese G. Effect of cognitive and motor tasks on postural stability in Parkinsons disease: a posturographic study. Mov Disord 2003;18(6):652-8. 29. Grill S. Postural instability in Parkinsons disease. Md Med J 1999;48(4):179-81. 30. Rowland LP. Tratado de Neurologia. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1986. 31. Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16(1):1-14. 32. Romero DH, Stelmach GE. Changes in postural control with aging and Parkinsons disease. IEEE Eng Med Biol Mag 2003;22(2):27-31.
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Artigo original Dores e leses na coluna vertebral, hbitos e costumes em acadmicos de fisioterapia
Spine pains and lesions, habits and behavior in physical therapy students
Paula de Castro Nunes*, Luciene Bini Ouverney*, Leonor Venncio*, Valdir F. Veiga Jnior, D.Sc.**, Carlos A. V. Mello*** *Acadmicas Curso de Fisioterapia Universidade Estcio de S, **Professor da Universidade Estcio de S, *** Coordenador do Curso de Fisioterapia - Universidade Estcio de S Campus Nova Friburgo/RJ

Resumo
Um estudo do perfil das alteraes posturais, relatadas por estudantes universitrios, evidencia um ndice bastante elevado de reclamaes, acarretadas por ms posturas, sendo a maioria dessas ocorrncias, evitveis, atravs de um profissional de fisioterapia. Objetivo: O interesse despertado pelo tema ocorreu no intuito de saber se os acadmicos de fisioterapia, tendo conhecimento dos benefcios da cincia fisioteraputica, estabelecidos na rea traumato-ortopdica e, em especial, na rea da coluna vertebral, recorrem a tratamentos nesse campo. Material e Mtodo: Entre os meses de setembro e outubro de 2003 foram entrevistados 300 alunos que cursam a graduao de fisioterapia na Universidade Estcio de S, Campus Nova Friburgo/RJ. O instrumento de pesquisa constitui-se de um questionrio com perguntas objetivas relacionadas idade, peso, altura, sexo, tipos de leses, tipos de tratamento fisioteraputico, tempo e resultados obtidos no tratamento. Anlises estatsticas, atravs do mtodo Qui quadrado, foram utilizadas para definir a significncia da dependncia entre as variveis (p < 0,05). Resultados: Dos entrevistados, 61% eram do sexo feminino e 39% do sexo masculino, com idade entre 18 e 60 anos, sendo, em sua maioria de 18 a 24 anos, 64% do total. Foram relatadas 191 ocorrncias de leses na coluna vertebral, das quais apenas 38 receberam o tratamento. Destes, cerca de 69% submeteu-se ao tratamento apenas na fase aguda, por cerca de 21 dias. RPG foi o tratamento mais procurado. Concluso: A pesquisa realizada foi de grande importncia para analisar as leses encontradas na coluna vertebral dos estudantes e concluiu que a maioria no se submeteu a tratamento fisioteraputico.
Palavras-chave: leses da coluna vertebral, acadmicos de fisioterapia.
Abstract
One of the most common complaints from students is back pain, originated by spine disorders, like scoliosis, lordosis and kyphosis. The present study analyzes the postural alterations, told by university students, as a quite elevated index of complaints. Objective: The aim of this study was to verify the prevalence of spine lesions involving physical therapy students and its behavior upon treatments. Material and Method: The sampling was obtained on 2003 September and October, from 300 physical therapy graduation students registered at the Universidade Estcio de S, Campus Nova Friburgo/RJ. The research instrument was constituted of a questionnaire with objective questions related to the age, weight, height, body mass index (BMI), sex, types of lesions, types of physical therapy treatment and results obtained in the treatment. Statistical analysis were performed using test c2 (p < 0,05). Results: 61% of the students were female and 39% male, with age between 18 and 60, being, in its majority of 18 to 24 years, 64% of the total. From 191 occurrences of spine lesions, only 38 received treatment. Conclusion: This study was of great importance to analyze the lesions found in students spines and concluded that most of them did not undergo physical therapy treatment.
Key-words: spine lesions, physical therapy students.
Artigo recebido em 23 de novembro de 2004; aceito 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Carlos A. V. Mello, Universidade Estcio de S Jardim Sans Souci, s/no Sans Souci 28600-000 Nova Friburgo RJ, Tel: (22)2525-1500, E-mail: carlos.melo@estacio.br
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Introduo
Leses na coluna vertebral tm sido objeto de vrios estudos e pesquisas em decorrncia do aumento significativo de atendimentos registrados, especialmente nas faixas etrias mais jovens. Esse fato tem chamado a ateno dos meios de comunicao, tanto no Brasil quanto no exterior, pela extenso do problema, uma vez que, alm de atingir crianas desde a idade escolar, assume propores impensadas h alguns anos, resultando no afastamento de grande parte da fora de trabalho para tratamento fisioteraputico. Pesquisas sobre o assunto tm procurado identificar os tipos de leso mais comuns entre jovens e relacion-los com seus hbitos e costumes, desde os alimentares aos de postura corporal, tendo em vista as mudanas profundas ocorridas no modo de vida moderno, em que o computador muitas vezes ocupa um ponto central. Passando dos jogos eletrnicos para a internet, conversas em chats e amizades virtuais, envio e recebimentos de inmeras mensagens eletrnicas, alm de uma alimentao qualitativamente pobre so alguns itens focalizados e desenvolvidos em todos os trabalhos a respeito desse tema. Na infncia e na adolescncia formam-se as caractersticas principais do aprendizado e do comportamento. Por isso, atuar sobre os hbitos poucos saudveis nessas idades pode ter um maior impacto no desenvolvimento de futuras doenas. Pesquisas realizadas na Espanha, sobre os hbitos de vida em uma populao escolar, mostraram que os estudantes daquela regio apresentaram hbitos extremamente nocivos, como uma elevada quantidade de horas assistindo televiso associado ao consumo regular de guloseimas, baixo consumo de frutas e verduras cruas. A influncia do nvel scio-econmico indiscutvel na presena de hbitos de risco [1]. Em pesquisa realizada em 1996, entre alunos de primeiro e segundo graus em Fortaleza (Cear), um estudo estatstico foi realizado com o objetivo de demonstrar a necessidade do estado criar condies para a obrigatoriedade de fisioterapeutas serem contratados pelas escolas, para que, atravs da anlise de caso, possam corrigir hbitos posturais, adequar atividades fsicas e estabelecer aes gerais, contribuindo para a diminuio das famosas dores nas costas (lombalgias) que acometem a grande maioria dos alunos, as quais, se no tratadas, podero transformar-se em leses da coluna vertebral [2]. Aproveitaremos os ndices encontrados pelos estudantes de estatstica de Fortaleza como parmetro para nosso estudo, bem como aqueles que foram estabelecidos por pesquisa de teor similar, realizada por docentes da Universidade de Manchester [3]. do conhecimento de todos que a coluna vertebral corresponde grande maioria dos motivos de queixa dos problemas ortopdicos e lgicos (dor), sendo uma das estruturas mais afetadas pelo sedentarismo e m postura. Considerando que o tnus muscular um dos responsveis pela manuteno da postura anatomicamente correta,
podemos, assim, prever que uma alterao do tnus trar prejuzos posturais ao indivduo, sem citar os processos lgicos, um dos grandes responsveis pela grande demanda de pacientes com lombalgias nas clnicas de fisioterapia [2]. A conhecida dor nas costas uma das queixas de maior transcendncia e freqncia em nossa sociedade, ocorrendo normalmente a partir dos 20-30 anos quando a incidncia das algias vertebrais maior, sendo tambm cada vez mais freqente tambm em crianas [4]. Desde os centros escolares cada vez com mais freqncia encontramos alteraes na coluna vertebral relacionadas com as atitudes e hbitos posturais errneos, mobilirio escolar prejudicial e o grande peso no transporte de mochilas e materiais que se perdura at o mbito acadmico [4,5]. Em todo o material a respeito das leses em grupos de estudantes, os tipos mais freqentemente encontrados so a cifose, a lordose e a escoliose, originando lombalgias que acometem grande nmero de pessoas, independentemente da idade. A estas leses esto intimamente ligadas vida sedentria e aos hbitos e costumes atuais, que levam m postura e interferem na formao e desenvolvimento da coluna vertebral [6,7]. A cifose, a lordose (desvios da coluna associados m postura) e a escoliose (sem causa definida) que pode comear a desenvolver-se desde a pr-adolescncia, so os tipos focalizados por serem aqueles que, obviamente, podem ser encontrados numa pesquisa bastante especfica como esta [7,8].
Materiais e mtodos
Nesta pesquisa participaram, voluntariamente, 300 alunos do 1 ao 8 perodo de Fisioterapia de uma universidade particular da cidade de Nova Friburgo/RJ (Universidade Estcio de S), entre os meses de setembro/outubro, do ano letivo de 2003. Os alunos voluntrios eram de dois turnos (manh e noite) e foram sujeitos a uma entrevista (questionrio) com perguntas objetivas. Aps a coleta, os dados foram tabelados e agrupados de forma a gerar os grficos apresentados neste estudo. De forma a avaliar se as leses so dependentes do gnero ou da faixa etria, anlises estatsticas atravs do teste qui quadrado foram realizadas para definir a significncia da dependncia entre as variveis (p < 0,05).
Os resultados obtidos espelham, no somente os alunos do curso de fisioterapia, mas tambm seus hbitos e costumes alimentares e posturais, devido a modificaes ocorridas na vida cotidiana. Dos 300 entrevistados, 184 (61%) eram do sexo feminino enquanto 116 (39%) pertenciam ao sexo masculino. Resultado esperado em funo do percentual da prpria populao de alunos deste curso, que, neste campus, majoritariamente feminino. Da amplitude de idade obser-
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vada, 18 a 60 anos, a faixa etria de 18 a 24 anos foi a que contou com maior percentual (64%). O relato de algum distrbio na coluna foi realizado por 64% dos alunos (191). A relao entre a porcentagem de homens e mulheres que relataram leses prxima de 1 (0,89), com maior incidncia entre as mulheres. Dos 116 homens entrevistados, 69 (59%) relataram algum problema na coluna. Entre as mulheres, foram 122 relatos, 66% das 184 entrevistas. Esta diferena, entretanto, no se mostrou estatisticamente significante ao nvel adotado na pesquisa (p < 0,05).
Figura 1 - Relatos de leso na coluna segundo o sexo.
* Diferenas no-significativas (p > 0,05)
Os relatos correspondentes ao sexo feminino chegaram a 66% do total pesquisado, que correspondem a 122 estudantes entrevistadas, sendo maior que os parmetros registrados por pesquisas similares, os quais variam de 40% a 60%, (dependendo das caractersticas prprias de cada amostra), em Fortaleza [2] e Manchester [3], respectivamente. J entre os homens a taxa de relatos afirmativos de leso de 59%, bastante semelhante de outras pesquisas [2,3]. Ressaltamos, porm, que pode haver confundimento nos resultados devido a diferenas atribudas especificidade de cada amostra, devido a hbitos e costumes diversos, alm de modificaes ocorridas na vida cotidiana, desde alimentares at a postura corporal. Quando so analisados os percentuais, entre homens e mulheres, do tipo de leso, observa-se um perfil bastante distinto.
Figura 2 Relatos de leso na coluna segundo o tipo e o sexo.
quais encontraram esta patologia em 31% dos casos [2]. Quanto cifose e lordose, ambas foram encontradas em 22 % das mulheres que relataram leses. Essas diferenas decorrem dos hbitos e costumes prprios de cada lugar, uma vez que sabemos que em Nova Friburgo prevalecem leses provocadas, muitas vezes, pela m postura, enquanto naquela cidade do nordeste prevalece a escoliose, que no tem causa definida e, freqentemente, atribuda a questes de ordem estrutural e outras deficincias que contribuem para o seu desenvolvimento. Considera-se, finalmente, que bastante alto o ndice relativo a outras leses, onde esto includas a hrnia de disco, uncoartrose, etc, que apresentaram menos relevncia estatstica em relao a lombalgia (denominada pelos estudantes apenas como dores nas costas) correspondente a 40% do total de relatos, sendo superior a qualquer das demais citadas, semelhante ao resultado apresentado na Universidade de Manchester [3]. Entre os homens constatou-se a maior incidncia de escoliose, 23%, superior taxa encontrada para as estudantes (16%), e menor incidncia de cifose (17 %) e lordose (16 %). A taxa para outros tipos de leses correspondeu, igualmente, a um grande percentual dos relatos (44%), em sua maioria para lombalgia. Apesar dos resultados indicarem perfis diferenciados entre os sexos, as diferenas no foram significativas para o nvel de significncia adotado. Quando dividimos os relatos por faixa etria, observamos um perfil bastante diferenciado. Como a maior parte dos universitrios pertence menor faixa etria, foram estudados os percentuais relacionando-os idade dos estudantes. Nesta faixa etria (entre 18 e 24) observamos porcentagens prximas a 20 % em cada um dos tipos de leso relatados, mas os relatos de escoliose (22 %) foram mais comuns entre os mais jovens, que nas demais faixas etrias. Observamos, ainda, que metade das mulheres na faixa de 36 a 42 anos relata a existncia de cifose, o que significa um valor elevado se comparado faixa etria de 18 a 24 anos, equivalente a 22%. Entre os 30 e 36 anos, por outro lado, o maior percentual foi o de lordose, com 71 % dos relatos, valor elevado, se comparado s demais faixas etrias.
Figura 3 - Tipos de leso por faixa etria no sexo feminino.
* Diferenas no-significativas (p > 0,05)
Para fins de avaliao dos tipos de leso foram encontrados, entre as mulheres, 16% de escoliose, diferentemente dos padres identificados para os estudantes de Fortaleza, os
* Diferenas significativas (p < 0,05)
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No estudo realizado em Fortaleza [3], observou-se na relao entre os tipos de leses uma taxa superior de escoliose, em relao cifose e lordose, com percentuais prximos. Em Nova Friburgo, diferentemente, as taxas se distribuem de modo mais uniforme, com exceo para Outros que apresentou taxa de 37%, dos quais constaram como principais, os relatos de leses como hrnia de disco e artrose. As leses na coluna tm sido, muitas vezes, relacionadas com o excesso de peso, principalmente entre os mais jovens. Para poder avaliar se este fator se correlacionava com os tipos ou com a incidncia de leses, os ndices de massa corporal (IMC) foram calculados e divididos em trs classes: magros (IMC < 18,5), normais (IMC entre 18,5 e 24,9) e com sobrepeso (IMC > 25,0).
Figura 4 - IMC em relao faixa etria no sexo feminino.
Entre os homens foi observado que a taxa de 28% de cifose inferior quela encontrada na faixa etria de 36 a 42 das estudantes, que de 50%. A taxa foi distribuda de forma irregular para faixas de idade inferior. Verificou-se que a faixa etria de 30 a 36 anos apresentou ndice maior de lordose, em relao s demais faixas etrias. O mesmo foi observado para o sexo feminino, onde foram observados 71% de relatos. A taxa de escoliose, entretanto, foi a que apresentou, proporcionalmente, a maior prevalncia na faixa etria de 30 a 36 anos, diferentemente dos resultados para o sexo feminino, que apresentou ndice mais elevado de 22%, na faixa etria de 18 a 24 anos e nenhum caso relatado entre os 30 e 36 anos.
Figura 6 - IMC em relao faixa etria no sexo masculino.
Foi encontrado que 82% das mais jovens apresentavam ndice de massa corporal normal, na faixa de 18-24 anos. No foi registrado nenhum caso de sobrepeso, ou mesmo de obesidade, entre essas estudantes, no permitindo, portanto, se correlacionar com os tipos de leso. Em relao ao IMC menor que 18,5, relativo ao conceito de magreza, o percentual foi maior nas mulheres na faixa de 30 a 36 anos e no na faixa mais jovem. Tal fato deve-se, provavelmente, aos hbitos e costumes alimentares.
Figura 5 - Tipo de leso por faixa etria no sexo masculino.
Comparando o IMC s faixas etrias, observamos que, entre os homens, o IMC considerado normal o principal na faixa etria de 18 a 24 anos (86%), resultado semelhante ao observado para o sexo feminino (82%). Este IMC foi o principal em todas as faixas etrias no permitindo, novamente, a correlao com as diferentes leses na coluna. Na faixa de IMC considerado de obesos, os percentuais alcanaram os 25 % para os mais velhos, o que pode ter sido influenciado pela diminuio da taxa do metabolismo basal, bem como pelo sedentarismo, favorecendo o possvel surgimento de leses na coluna vertebral. Entre os alunos que relataram alguma leso na coluna, somente um tero procura atendimento fisioterpico. Um percentual de 32% de relatos afirmativos demonstrou que os estudantes de Fisioterapia participantes desse estudo, em sua grande maioria, no fazem uso de qualquer tratamento para suas leses na coluna e lombalgias.
202 Figura 7 - Porcentagem de alunos que relataram leso que procuram tratamento.
obtido naquelas pesquisas, nas quais essa taxa chegou a 80%. Ou seja, os estudantes participantes deste estudo no fazem os tratamentos como deveriam e, por conseqncia, no obtm os resultados que esperavam.
Figura 9 Tempo de tratamento.
Quando o tratamento procurado, foi observado que o tipo mais escolhido entre estudantes do sexo feminino foi RPG (Reeducao Postural Global) [9], que correspondeu a 33%, com resultado ainda maior para os homens pesquisados, 37 %. Sabe-se que tal tratamento no faz parte do currculo acadmico da Universidade onde a pesquisa foi realizada. Observou-se, tambm, um ndice elevado quanto aos tratamentos, denominados nesta pesquisa como Sem Tipificao, onde foram includos tratamentos como acupuntura clssica, mecanoterapia, hidrocionesioterapia, massoterapia, etc. Os relatos de tratamento indicaram que 40 % dos participantes do estudo no tipificaram o tipo de tratamento ao qual se submeteram.
Figura 8 - Relatos de tipo de tratamento realizado.
Concluso
A pesquisa visou identificar alguns aspectos concernentes aos estudantes de Fisioterapia, procurando identificar traos gerais de comportamento diante das suas prprias leses da coluna vertebral, alm de verificar o nvel de interesse deles em conhecer, tipificar e tratar essas leses. Quanto ao conhecimento dos tipos de leso que sofrem, vimos que significativo o nmero de estudantes que no sabem tipific-los. Os ndices de Massa Corporal (IMC) obtidos indicaram que estudantes do sexo feminino situam-se na faixa correspondente ao conceito de Magreza/Normalidade, no havendo, por isso, relao direta entre IMC e desvios da coluna vertebral. Quanto ao sexo masculino, observou-se que estes esto includos no conceito de Normalidade/ Sobrepeso. Cabe, ainda, ressaltar que a faixa etria de 30 a 36 anos apresentou um maior ndice de sobrepeso, onde os mesmos obtiveram maior incidncia de leses na coluna vertebral, o que demonstra que, neste caso, houve relao direta entre o IMC e desvios na coluna vertebral. Finalmente, pudemos verificar que os estudantes, em sua grande maioria, no realizam qualquer tratamento e, dentre os que fazem, a tcnica mais procurada a Reeducao Postural Global (RPG), que no integra o currculo acadmico. Outro fator importante para a realizao do tratamento o baixo poder aquisitivo dos estudantes, pois os mesmos j arcam com despesas na universidade (mensalidade, material didtico, alimentao, etc), fazendo com que o tratamento fisioterpico fique em segundo plano ou, praticamente, invivel. Em termos de durao de tratamento e de resultados esperados, os estudantes que participaram deste estudo no
A porcentagem de 69% de relatos sobre a durao do tratamento, que no passa de 21 dias, encontra-se abaixo dos parmetros observados em pesquisas similares, as quais apresentam concentrao de 80% neste mesmo perodo. Pode-se concluir, portanto, que os alunos, em geral, no terminam o tratamento no tempo estipulado, o que influencia diretamente o andamento do tratamento e, por conseqncia, o resultado alcanado. A satisfao com o resultado alcanado relativamente grande, de cerca de dois teros (66 %) daqueles que procuraram tratamento, e prxima do percentual que termina em menos de 21 dias (69 %). Entretanto, quando comparado com outros estudos, foi observado que o percentual de satisfao encontra-se em nvel inferior ao
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nov 25]. Disponvel em URL: <http:// www.seinfo.hipermart.net/fisio.htm> Dores Lombares, Pesquisa Mdica 18/75 anos. Universidade de Manchester. Inglaterra. In: Revista de Atualizao Mdica [on line]. [citado 2003 nov 25]. Disponvel em: URL <http:/ /ram.uol.br> Castillo Snchez MD, Espinosa De Los Monteros L, Rodriguez N. Educacin para la salud: Una experincia educativa sobre hbitos posturales saludables. Universidad de Granada [on line]. Disponvel em: <http:// webpages.ull.es/users/apice/pdf/412-019.pdf. Limon S, Valinsky LJ, Bem-Shalon Y. Risk Factors for low back pain in the elementary school environment. Spine 2004;29(6):697-702. Hamil J, Knutzen KM. Bases biomecnicas do movimento humano. 1 ed. So Paulo: Manole; 1999. Rosa Filho Blair J. Reeducao Postural. World Gate Brasil; 2001. Disponvel em:<http://www.wgate.com.br/fisioweb> Bricot B. Posturologia. So Paulo: cone; 1999. Souchard PE. Reeducao postural global: mtodo do campo fechado. 4 ed. So Paulo: cone; 1998.
se aplicam com rigor ao tratamento ao qual se submetem. Em conseqncia, os ndices encontrados, referentes ao tempo de durao, assim como ao resultado esperado, encontram-se abaixo daqueles que observamos em pesquisas similares. Como medida preventiva podemos citar a importncia da higiene postural e prtica de exerccios fsicos desde a infncia, mudanas de hbitos e costumes que evitariam os vcios posturais adquiridos pelo uso ao longo da vida, trabalho cotidiano, e de posies que ao parecer mais cmodas vo modificando e viciando a biomecnica postural.
3.
4.
5.
Referncias
1. Ruano I, Serra Pujol ME. Hbitos de vida en una poblacin escolar de Matar (Barcelona), asociados al nmero de veces dirias que v televisin y al consumo de azcares. Rev Esp Salud Publica ;71:487-98. 2. Fisioterapia e o Computador. Revista Eletrnica SE Info. Universidade de Fortaleza 1999/2000 [on line]. [citado 2003
6. 7. 8. 9.
204
Artigo original Acupuntura cintica como tratamento coadjuvante na qualidade de vida de pessoas com distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
Kinetic acupuncture as complementary treatment in the life quality of individuals with work related muscleskeletal disorders
Vasco Senna-Fernandes*, Daisy Frana**, Sebastio D. Santos-Filho, M.Sc.***, Clia Cortez, D.Sc.****, Mrio Bernardo-Filho, D.Sc.*****, Marco Antnio Guimares, D.Sc.****** *Mdico Cirurgio Plstico, Acupunturista, Professor de Ambulatrio de Acupuntura e Eletroacupuntura da Academia Brasileira de Arte e Cincia Oriental (ABACO), **Fisioterapeuta, Acupunturista, Professora de Ambulatrio de Acupuntura e Eletroacupuntura da ABACO, ***Fisioterapeuta, Professor de Fisioterapia Geral e Biofsica da UNIFOA, ****Mdica, Professora Adjunta do Departamento de Cincias Fisiolgicas da UERJ, *****Biomdico, Professor Titular do Departamento de Biofsica e Biometria da UERJ, ******Mdico, Professor Adjunto da Patologia Geral do Departamento de Patologias e Laboratrios da UERJ

Resumo
Este trabalho apresenta uma proposta de tratamento para os Distrbios Osteomusculares Relacionados com o Trabalho ou Leses por Esforos Repetitivos (DORT/LER), atravs de um mtodo teraputico combinado, que associa a acupuntura a cinesioterapia durante a reabilitao, conhecido como Acupuntura Cintica (AC) ou cinesioacupuntura. uma conduta multidisciplinar que tem por vantagem a aplicao sincronizada destes dois procedimentos em uma s sesso, dividida em trs fases, as quais se fundamentam na: 1) preparao da estrutura para receber o estmulo fisioteraputico, mediante inibio do ciclo espasmo-dor; 2) promoo do movimento pelo efeito potencializador e sinrgico da Acupuntura durante a execuo da Cinesioterapia; e 3) manuteno de resultado teraputico, mediante estmulo (acupuntura) de ao prolongada, atravs da microacupuntura (agulhas e sementes), que melhora o sistema musculoesqueltico (SME), em relao ao DORT/LER, atravs da diminuio do quadro lgico, relaxamento muscular, reduo do bloqueio fibrtico, miogelose e a reintegrao do sistema neuromotor e emocional. Foram tratados 37 pacientes com leses provenientes do DORT/ LER (sndrome do tnel do carpo, cotovelo do tenista, dedo em gatilho, cervicobraquialgia e ombralgia), sendo 28 mulheres e 9 homens (idade entre 28 a 75 anos), com atividades ocupacionais
diversas. Os parmetros de avaliao foram: a) a intensidade da dor (ID), atravs do mtodo de Escala Visual Analgica (EVA); b) a melhora da dor (MD); c) a mobilidade funcional (MF); e d) a satisfao teraputica em relao s atividades fsicas do trabalho pela Escala de Avaliao Numrica (EAN). A parte emocional destes pacientes foi pesquisada pela Avaliao Psicolgica de Kubler-Ross Modificada (APKRM). Os resultados foram de 10,19 mm 16,10 de ID (p < 0,001), de 92,13% 15,85 da MD; do ganho MF foi de 92,70% 14,24 (p < 0,001); e quanto a ST, em relao a atividade do trabalho, foi de 91,35% 13,16. A APKRM mostrou, por parte dos pacientes, negao (20), raiva (9), pena (5) e depresso (3). Quando submetidos a nova avaliao depois do tratamento, a maioria obteve integrao plena (28), enquanto outros permaneciam na negao (2), raiva (1), pena (4) e depresso (2). Apesar da amostragem limitada, pode-se sugerir atravs desse trabalho preliminar que a Acupuntura Cintica possui eficcia, no somente como recurso natural de reabilitao, mas tambm como meio para evitar as possveis recidivas do quadro lgico. A dor o principal fator limitante durante a realizao das atividades profissionais, diminuindo a qualidade de vida, e tambm no que se refere ao estado emocional do portador de DORT/LER.
Palavras-chave: DORT/LER, acupuntura cintica, qualidade de vida.
Artigo recebido em 27 de janeiro de 2005; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Vasco Senna-Fernandes, Rua Leonardo Vilas Boas, 124A. So Francisco 24360-550 Niteri RJ, Tel: (21) 2610 4528 / 9625 9490, E-mail: vascosf@provide.psi.br
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results were evaluated by the parameters: pain intensity (PI) under Visual Analogue Scale (VAS) method; pain improvement (PIm), functional mobility (FM), and therapeutic satisfaction (TS) by Numeric Rating Scale (NRS). The emotional aspect of these patients was studied by a modified Kubler-Ross psychological evaluation (MKRPE). The results were 10,19mm 16,10 of PI (p<0,001); 92,13% 15,85 of PIm; 92,70% 14,24 of FM (p<0,001); and 91,35% 13,16 of TS in relation to professional activities. The MKRPE before treatment showed, patients in denial stage was 20, anger (9), bargaining (5) e depression (3). After treatment another MKRPE was carried out, the majority of these patients was in the integration stage (28), and others, denial (2), anger (1), bargaining (4) and depression (2). It is possible to show with this preliminary research that the Kinetic Acupuncture seems to be effective not only as a natural way of rehabilitation, but also as a manner to avoid the possible recurrences of the pain. Pain is the main undesirable factor, during the accomplishment of the work activities and also when it concerns in emotional state of the patients with WRMD altering their life quality.
Key-words: WRMD, kinetic acupuncture, life quality.

Abstract
The aim of this work is to suggest a procedure to treat the Work Related Muscleskeletal Disorders (WRMD) through a combined therapeutic method that associates the acupuncture to the kinesiotherapy during the rehabilitation, known as Kinetic Acupuncture (AC) (or Kinesioacupunture). It is a multidisciplinary therapeutic approach offering the advantage of synchronizing two therapeutic procedures which take place simultaneously, divided in three phases: (i) preparing the injured structure to receive the physical therapy stimulation, considering that acupunture is able to inhibit the pain-spasm cycle, (ii) promoting the movements restoration by the acupunture synergical and potentializer effect during the kinesiotherapy exercises; and (iii) maintaining the long acting stimulation by microacupuncture (needles or seeds), which improves the muscleskeletal system (MSS)) relating to the WRMD, pain, fibrotic blocking, miogelosis and reintegration of the neuromotor system. 37 patients with WRMD (carpal tunnel syndrome, tennis elbow, trigger finger, cervicobrachialgia and shoulder pain), being 28 women and 9 men (age from 28 up to 75 years old), with different occupational activities. The treatment

Introduo
A qualidade de vida no trabalho representa uma condio que envolve a prtica empresarial mundial na busca da produtividade e qualidade total [1]. Segundo Ciborra e Lazara [2], a definio de qualidade de vida ampla e envolve, no somente o impacto tecnolgico, como a sade fsica, mental e o bem estar do trabalhador. Tambm discutido que a competncia pessoal, auto-estima, produtividade e qualidade de vida norteiam os princpios de formao das empresas e seus funcionrios, para atingir o grande objetivo de produo eficiente [3]. No passado, o cuidado com a sade do trabalhador era praticamente inexistente e o nmero de indivduos portadores de leses oriundas do trabalho aumentou consideravelmente. Estas foram denominadas de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho ou Leses Por Esforos Repetitivos (DORT/LER) e foram, ento, estabelecidas estratgias com o objetivo de prevenir e trat-las [4,5]. Os DORT/LER so afeces relacionadas s atividades laborativas dirias e/ou profissionais, associadas a repeties diversas, como as de movimentos bruscos, ou no, com interrupes sbitas, esforo fsico com grau alterado de fora exigida, presso mecnica constante sobre determinados segmentos, ergonomia e equipamentos inadequados, estresse e predisposio individual. Da mesma forma, as alteraes morfofuncionais adaptativas, geralmente subclnicas, podem acometer estruturas anatmicas constituintes do aparelho locomotor, principalmente o membro superior, resultando em dor, fadiga, queda de performance no trabalho e incapacidade temporria. Conforme o caso, podem evoluir para sndrome dolorosa crnica, gerando problemas emocionais devido a incapacidade.
Os DORT/LER acarretam uma preocupao de ordem governamental, em relao a morbidade que vem aumentando com a modernidade, visto que so o grupo de doenas que mais aflige a classe trabalhadora dos pases industrializados e cujos prognsticos so, geralmente, de difcil soluo clnica ou at incapacitantes [6,7]. O tratamento convencional de DORT/LER , inicialmente, clnico (analgsico, antiinflamatrios no hormonais, corticosterides), associado ou no a fisioterapia (eletroterapia, termoterapia, hidroterapia, cinesioterapia) e, posteriormente, cirrgico. Contudo, os prognsticos no so dos melhores e os resultados continuam polmicos [1,2]. Na Medicina Tradicional Chinesa (MTC), o tratamento de afeces relacionado com DORT/LER pela Acupuntura j era documentado por Hua Tuo, na Dinastia Han Ocidental (25 d.C.-220 d.C) [8,9]. Atualmente, a eficcia da acupuntura vem sendo gradativamente confirmada desde a dcada de 1970, devido a exaustivos estudos laboratoriais, pesquisas cientficas e ensaios clnicos. Os efeitos benficos pesquisados incluem: liberao de substncias vasoativas, induzida por processo inflamatrio assptico provocado pelo microtrauma acupuntural; melhora da oxigenao celular e das trocas metablicas pelo aumento do aporte sangneo local; ativao do sistema imunolgico que, pela liberao de trombocinas, aumenta a atividade fagocitria que leva a lise leucocitria, inibindo o processo inflamatrio articular e preparando as estruturas para receber o estmulo fisioteraputico; atuao no sistema linftico, pois os meridianos e pontos de acupuntura tambm se encontram prximos aos vasos linfticos e exercem influncia sobre o fluxo linftico local; analgsico e relaxamento muscular, por liberao de serotonina e opiceos (endorfina, encefalina, dinorfina) [10,11].
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Este trabalho apresenta uma proposta de Acupuntura Cintica [12] (mtodo teraputico que associa a aplicao da Acupuntura a Cinesioterapia, durante a reabilitao). Ela pode ser viabilizada para o tratamento das leses ocasionadas pelo DORT/LER, atravs de seus princpios de: inibir o ciclo espasmo-dor na fase pr-cintica pela acupuntura; potencializar estimulao cinesioteraputica, pela acupuntura, na recuperao do movimento durante a fase pr-cintica; e manter o estmulo acupuntural de ao prolongada, mediante aplicao de sementes, cristais ou metais em pontos especficos na fase ps-cintica.
Material e mtodos
Este trabalho foi realizado no Ambulatrio de Pesquisa em Acupuntura da Academia Brasileira de Arte e Cincia Oriental (ABACO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, no perodo de 2000 a 2003. Todos os pacientes foram previamente submetidos a avaliao mdica, associada a laudos de ortopedia, diagnosticados de acordo com a MTC. A seguir, foram submetidos ao estudo cinesiolgico e, posteriormente, ao tratamento adequado ao quadro patolgico, segundo as trs etapas da Acupuntura Cintica. Foram tratados 37 pacientes com leses provenientes do DORT/LER sndrome do tnel do carpo (STC), cotovelo do tenista (epicondilite lateral) (CT), dedo em gatilho ou tenossinovite estenosante (DG), cervicobraquialgia (CB) e ombralgia (OM) , sendo 28 mulheres e 9 homens, com faixa etria entre 28 e 75 anos de idade, pertencentes a diversas atividades ocupacionais. Na primeira fase, o paciente era tratado pela acupuntura sistmica, segundo a MTC [8] e craniopuntura [13] (Tabela I). As agulhas eram de ao inoxidvel com medidas de comprimento (cabo/lmina)/dimetro variando entre 25x5x0,25 mm e 25x30x0,25 mm. A eletroacupuntura era aplicada em casos resistentes a conduta primria, para quadro de dor de difcil resoluo; a ventosa, para contraturas musculares, e a moxibusto, para sndromes de deficincia. Na segunda fase, o paciente era submetido a cinesioterapia de acordo com cada afeco clnica, dando nfase ao alongamento, mobilizaes articulares e drenagem [15,16]. Foi aplicada em conjunto com os acupontos da craniopuntura, que eram mantidos estimulados e revisados em relao ao Hibiki [13]. Em caso de presena de rigidez articular ou contratura muscular segmentar persistente, eram pesquisados ndulos lgicos, que foram tratados pela manobra dinmica de Jiao [14]. (Obs: A cinesioterapia aplicada nesta fase incluiu tcnicas especficas para cada caso e para cada paciente, tais como no: 1) STC: relaxamento cervical, alongamento de membro superior, massagem nos ndulos associados a manipulao com agulha, mobilizao passiva da escapula, ombros, mo e punho, drenagem linftica de membro superior, exerccio ativo assistido da mo e punho (enrolar e desenrolar atadura.), exerccio ativo livre com auxlio da
bola, exerccio de coordenao de membro superior; 2) CT: relaxamento cervical, mobilizao articular de cotovelo, massagem em ndulos associada a manipulao da agulha, alongamento de membro superior; 3) DG: massagem da regio com leo quente, mobilizao articular da mo e do punho e ombro, exerccio ativo livre de mo; 4) CB: relaxamento cervical, alongamento da musculatura do pescoo associado a padro respiratrio, exerccio ativo livre de coluna cervical, manipulao com agulha nos pontos que apresentavam ndulos, exerccio ativo livre de coluna cervical; 5) Ombralgia: relaxamento cervico-dorsal, mobilizao articular da escapula e ombro, alongamento de membro superior. Na terceira fase, o paciente foi submetido a auriculopuntura, sendo preconizado o uso de sementes de mostarda protegidas por micropore, em acupontos auriculares, de acordo com cada quadro sindrmico [17]. A aplicao era renovada de semana em semana, sendo os pacientes orientados em relao a higiene auricular, alm de receberem orientaes quanto a postura no trabalho ou em domiclio. Os parmetros de avaliao foram a intensidade da dor (ID), a melhora da dor (MD), a mobilidade funcional (MF) e satisfao teraputica (ST) em relao s atividades fsicas do trabalho. A ID foi avaliada atravs do mtodo de Escala Visual Analgica (EVA), em milmetros, que consiste em uma escala de 0 a 100 mm, sendo 0 mm, sem dor e 100mm, a dor mais intensa. A MD, a MF e ST em relao s atividades fsicas do trabalho foram avaliadas em percentual, pela Escala de Avaliao Numrica (EAN), variando de zero a 100%. Todos estes parmentros foram avaliados nos perodos antes e depois do tratamento, sendo uma vez por semana para cada sesso teraputica. A parte emocional foi pesquisada pela Avaliao Psicolgica de Kubler-Ross Modificada (APKRM) [19], adaptada para pacientes com DORT em cinco estgios que so: 1) Negao. O paciente no aceita a leso e consulta outros mdicos para ouvir um diagnstico diferente; 2) Raiva. Sentimento de ressentimento, hostilidade, inveja, raiva e fria, e as pessoas mais atingidas so os amigos e familiares que esto tentando ajud-lo; 3) Pena. Sentimento de pesar pela perda da aptido que possua e todos os benefcios que conseguia com sua atividade, h utilizao de mecanismos de defesa como ficar lembrando os grandes feitos do passado e fantasiando acerca do futuro; 4) Depresso. Ao aceitar a sua leso permanente, o paciente submete-se a sensao de perda definitiva, gerando sentimentos de depresso, isto , o indivduo se isola do seu meio social e familiares, e mesmo daqueles que possam ajud-lo na superao; 5) Reintegrao. A fase de superao e a volta s atividades profissionais, ou de aceitao das seqelas provocadas pela doena. Em relao ao estudo de estatstica, foram includos Teste de ANOVA e Teste t-Student, atravs do programa SPSS 13.0 para avaliao do nvel de significncia da ID e da MF.
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Resultados
A Tabela II mostra a distribuio demogrfica em relao a idade e sexo, sendo 75,67% (28/37) do sexo feminino e 24,33% (9/37) do sexo masculino, e com idade compreendida entre 28 e 75 anos. A faixa etria mais atingida foi aquela entre 41 e 60 anos, que correspondeu a 59,46% (22/37). A Tabela III e as Figuras 1, 2 e 3 foram baseadas na prevalncia das afeces de DORT tratadas, sendo 32,43% dos pacientes com STC; 24,32% com CT, 21,62% com DG; 13,52% com CB e 8,11% com ombralgia. A Tabela 3 mostra a distribuio de resultados de mdia e desvio padro obtidos por EVA da ID; e por EAN da MD, do ganho de MF e da ST dos pacientes em relao s diferentes afeces de DORT/LER. A mdia da ID foi 15,00 mm 16,02, da MD foi 76,37% 29,67; do ganho da MF, 79,33% 29,58; e da ST em relao a volta s atividades dirias e profissionais, 77,11% 29,45. A AC mostrou eficiente tratamento da STC de estgio inicial em relao ao nvel mdio de melhora da dor, de 94,50% 12,29, com EVA, de 93,67 mm 17,07 a 5,50 mm 12,84 (p < 0,001), do ganho da MF, de 48,33% 21,24 a 95,83% 9,96 (p < 0,001). O grupo de pacientes com DG apresentou nvel mdio de MD de 95,62% 6,23, com EVA, de ID de 97,50mm 7,07 a 4,38mm 6,23 (p < 0,001), do ganho da MF de 32,50% 10,35 a 95,00% 9,25 (p < 0,001), e de ST de 91,25% 3,53 (Tabela 2). Os pacientes com cotovelo de tenista (epicondilite lateral) obtiveram o nvel mdio de melhora da dor de 95,56% 7,26, com EVA de 97,89mm 6,33 a 4,44mm 7,26 (p < 0,001), do ganho da MF de 42,22% 18,56 a 97,78% 6,67(p < 0,001), e de ST de 98,89% 3,33. Porm, pacientes com distrbios de cervicobraquialgia (melhora da dor: 71,40% 27,72, ID variando de 100mm a 32,60mm 18,78 (p < 0,001), MF variando de 38% 14,83 a 80% 17,32 (p < 0,05), ST: 78% 19,32), e ombralgia (MD: 76,37% 29,37; ID de 85,16mm 33,70 a 15mm 16,02 (p < 0,05); MF de 34,36% 15,48 a 79,33% 29,58; ST: 77,10% 29,44) (Tabela 3). A mdia geral do nmero se sesses teraputicas foi 10,17 3,13 dias. As Figuras 1, 2 e 3 mostram as freqncias relativas de indivduos portadores de DORT/LER, tratados por AC, em relao ao percentual de MD, MF e da ST da STC, CT, DG, CB e ombralgia. A Figura 1 mostra a freqncia relativa dos pacientes tratados por AC, em relao ao nvel de melhora da dor, para os pacientes de DORT/LER. Observa-se que o nvel de melhora da dor igual ou superior a 90% foi significativo (p<0.001) para a maioria dos pacientes. A Figura 2 mostra o grfico de freqncia relativa em relao ao ganho de MF igual ou superior a 90% foi significativo (p<0.001) para a maioria dos pacientes. Contudo, no foi significativo (p > 0,05) em pacientes com ombralgia em relao a mobilidade funcional.
A Figura 3 mostra o grfico de freqncia relativa medida pela ST dos indivduos tratados pela AC no caso de DORT/ LER em que foi igual ou superior a 90%, foi significativo (p < 0,001) para a maioria dos pacientes. A Figura 4 mostra a distribuio destes pacientes quando submetidos a APKRM, conforme os seus cinco estgios evolutivos durante o perodo de reabilitao. Os 37 pacientes foram avaliados antes de serem submetidos ao tratamento, sendo que a grande parte apresentava negao (20) e depois por raiva (9), pena (5) e depresso (3). Todavia, os mesmos quando submetidos a nova avaliao depois do tratamento, a maioria obteve integrao plena e volta a atividades de trabalho (28), enquanto que outros permaneciam na negao (2), raiva (1), pena (4) e na depresso (2).
Discusso
Sob o ponto de vista mdico e fisioteraputico, os pacientes com DORT/LER quando no respondem ao tratamento conservador (clnico: analgsico, antiinflamatrio e corticides; imobilizao do punho, fisioterapia, como eletroterapia, termoterpicos, hidroterapia e cinesioterapia), recorrem a cirurgia, que tem por finalidade de descomprimir estruturas nobres, tais como tendes, nervos, vasculares, etc [15,16]. Contudo, nem sempre os procedimentos cirrgicos aplicados oferecem total eficcia, isto , as dores podem persistir e as doenas tratadas podem se recidivar [2]. Enquanto os quadros crnicos e atrficos com comprometimento neuro-sensitivo e/ou neuromotor tenham indicao absoluta de interveno cirrgica pela presena de bloqueio fibrtico, contraturas musculares e tumores, os quadros agudos e subagudos com quadro lgico predominante podem ser tratados com sucesso por condutas conservador [15,16,21]. A conduta conservadora aplicada com sucesso em sndromes compressivas de nervos perifricos como cita nos trabalhos de Spinner e Bora Junior [21] em relao a STC. A AC mostrou eficiente tratamento em todas as afeces de DORT estudadas de estgio inicial, inclusive as de STC, em relao a melhora da dor e do ganho do MF. Isto sugere os efeitos analgsicos e antiflogsticos eficientes promovidas pela acupuntura nos tecidos moles, os quais incluem os nervos perifricos [11]. Os pacientes com DG pelo tratamento convencional, em geral, s suprimido ou atenuado pela infiltrao de corticides na fase inicial (primeira semana), porm quando se recidiva aps 4 meses, a indicao cirrgica [20]. Contudo, quando foi submetido a AC este grupo apresentou nvel mdio de melhora da dor de do e de recuperao do MF significantes. Quatro casos foram considerados curados por remisso total do quadro sindrmico que inclui dor e bloqueio ou ressalto do tendo flexor atravs da polia [20], e que ainda permaneceram assintomticos por mais de 1 ano.
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Tabela I - Pontos de acupuntura sistmica e microssistmica mais uti1izados na Acupuntura Cintica para tratamento de DORT/LER
DME Acupuntura sistmica Acupuntura microssistmica YNSA (1 fase) STC DG CT CB OM (2 fase) AURICULO (3 fase) Shemen, Rim BaoPncreasFgado a mo Shemen, Rim BaoPncreas Fgado a mo Shemen, Rim BaoPncreas Fgado a mo Shemen, Rim BaoPncreas Fgado a mo Shemen, Rim BaoPncreas Fgado a mo
CS3, CS4, CS6, CS7, CS8, C3, C7, F2, F3, R3, R6; CS3-CS6;P7-P5; BeC C7-C3 (EL-Sinal 3 (*));IG4, IG11, IG10, IGF15, F3, BP6, ID3, E36, E40, TA5, TA14, TA15, VC4, VB39,VB34; Baxie**, Sifeng**, Yintang**; R3,CS3,CS6, CS7, CS8, C3, C8,C7, BP6, BP9, F3,VB34, E36, BeC IG4, IG10, IG11, TA14, TA5; Baxie**, Sifeng**, Yintang;** R3, R6, CS3, CS7, F3;IG4, IG10, IG11, IG15, TA5, TA10, TA14, T15, VB34, BeC E36, ID3;Yintang**; CS6, VC4, BP6, R3, F3; ID3, ID9, ID10, IG4, IG15, TA15, VB20, B, C e E VB21, VB34, Bx10, Bx11, Bx13, E36; Huato Cervical**; R3, F3, ID9, ID10, ID11, IG4, IG15, TA5, TA10, TA14, TA15, B, C e Y1 VB21, VB34, E40.
DME-doenas musculoesquelticas envolvidas: STC-sndrome do Tnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo em Gatilho, CBCervicobraquialgia, OM-ombralgia; Pontos de acupuntura sistmica: canais yin: CS-Circulao e Sexualidade, C-Corao, F-Fgado, PPulmo, R-Rim, VC-Vaso de Concepo; e canais yang: ID-Intestino Delgado, IG-Intestino Grosso, TA-Triplo Aquecedor, VB-Vescula Biliar, Bx-Bexiga,Pontos microssistmicos: YNSA- Yamamoto New Acupuncture, B e C - pontos cinticos, Y1- Ponto Yipsilon do Intestino Delgado, Auriculo-Auriculopuntura; (*) EL-Eletroacupuntura,(**) Pontos Extras.
Tabela II - Distribuio demogrficas (profisso, sexo e idade )

Profisso Do lar Digitador Msico Mdico Enfermeira Costureira Tipgrafo Professor Fotografo Massoterapeuta Escriturrio Operador de caixa Total N 15 5 1 1 1 3 1 2 1 2 3 2 37 Feminino 15 2 1 3 2 1 1 2 28 Masculino 3 1 1 1 1 1 1 9 20-40 anos 4 1 5 41-60 anos 10 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 22 > 61 anos 5 2 1 1 1 10
N: nmero total de pacientes.
Tabela III - Medidas da intensidade da dor por Escala Visual Analgica (EAV) em milmetro; e medidas da melhora da dor (MD), da Mobilidade Funcional (MF) e da Satisfao Teraputica (ST) pela Escala de Avaliao Numrica (EAN) em percentual, de pacientes submetidos Acupuntura cintica (AC).
Doenas(np)ID-pr Doenas(np)ID-pr EVA STC (12) 93,67 17,07 CT (9) 97,89 6,33 DG (8) 97,50 7,07 CB (5) 100 00 OM (3) 100 00 Total (37) 85,17 33,70 ID-ps (mm) 5,50 12,85 4,44 7,26 4,38 6,23 32,6018,78 24,33 26,16 15,01 16,02 ID valor-p MD EAN(%) MF-pr MF -pr EAN(%) 48,33 21,24 42,22 18,56 32,50 10,35 38,00 14,83 30,00 20,00 34,36 15,49 MF -ps valor-p 95,83 9,96 97,78 6,67 95,00 9,26 80,00 17,32 80,00 34,64 79,33 29,58 MF EAN(%) p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,05 p>0,05 ST 95,00 10,00 98,89 3,33 91,25 3,54 78,00 19,24 76,67 25,17 77,11 29,45
P<0,001 94,50 12,84 P<0,001 95,56 7,26 P<0,001 95,6 26,23 P<0,001 71,40 27,72 p<0,05 75,67 26,16 76,37 29,67
Distribuio de resultados de mdia e desvio padro da intensidade da dor, da melhora da dor, da mobilidade funcional e da satisfao teraputica obtidos atravs do nmero de pacientes(np) em cada afeco de DORT/LER (STC-sndrome do Tnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e Gatilho, CB-Cervicobraquialgia, OM-ombralgia) e do nvel de significncia da intensidade da dor e da mobilidade funcional das mencionadas.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005 Figura 1 - Freqncia relativa de indivduos com DORT/LER tratados pela AC (em percentual) em relao ao nvel de melhora da dor (STCsndrome do Tnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e Gatilho, CB-Cervicobraquialgia, OM-ombralgia
209 Figura 3 - Freqncia relativa de indivduos com DORT/LER tratados pela AC (em percentual) em relao ao nvel de satisfao teraputica e a reintegrao a atividades dirias e profissionais. (STC-sndrome do Tnel do Car po, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e Gatilho, CBCervicobraquialgia, OM-ombralgia).
Figura 2 - Freqncia relativa de indivduos com DORT/LER tratados pela AC (em percentual) em relao ao nvel do ganho de mobilidade funcional. (STC-sndrome do Tnel do Carpo, CT-Cotovelo de Tenista, DG-Dedo e Gatilho, CB-Cervicobraquialgia, OM-ombralgia.
Figura 4 - Distribuio de pacientes com DORT submetidos Avaliao Psicolgica de Kubler-Ross Modificada em relao aos cinco estgios evolutivos: negao, raiva, pena, depresso e reintegrao; observados durante o perodo de reabilitao.
Os pacientes com CT responderam muito bem ao efeito da AC na maioria dos casos devido ao fato de serem quadros agudos e recentes. Porm, pacientes com distrbios de CB e ombralgia, j no responderam to bem devido a cronicidade e complexidade dos seus casos. O APKRM foi eficiente e adequado em relao ao estudo psicolgico de reabilitao do portador de DORT/LER. Atravs deste trabalho, percebe-se que antes do tratamento, os pacientes ao serem submetidos a esta avaliao, apresentavam-se desanimados ou preocupados devido ao medo da incapacidade funcional provocada por DORT/LER, poderia lev-los ao desemprego ou de mudana de atividades domsticas. Todavia, o mesmo questionrio feito no ps-
tratamento, os resultados foram mais animadores. O estudo psicolgico os portadores de DORT/LER muito complexo que levam em considerao das suas caractersticas individuais, sociais, econmicas e culturais e suas interaes em relao aos fatores de risco (os esforos repetitivos, trabalho em postura esttica contnua, exigncia de fora, condies organizacionais desfavorveis, exposio a vibrao e frio, sobrecarga contnua das estruturas anatmicas ou falta de tempo para se recuperar no trabalho) [5]. Todas essas circunstncias podem influenciar os resultados do APKRM, assim como levar a interpretaes falsas ou errneas [5,19,20]. A acupuntura por possuir propriedades de inibio do ciclo espasmo-dor, atravs de efeitos como: estimulao
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analgsica; relaxamento muscular; aumento do aporte sanguneo; melhora de oxigenao; efeitos antiflogsticos; facilita a execuo os exerccios fisioteraputicos. Assim, a AC eficiente ao indivduo portador de leses por DORT/ LER atravs das suas trs fases de tratamento. J que a Acupuntura tem por funo de terapia coadjuvante potencializadora. Na fase pr-cintica, a Acupuntura um excelente recurso preparatrio eficiente para a Fisioterapia por ter como princpio bsico, o aquecimento orgnico. Nesta fase optamos por Eletroacupuntura como mtodo potencializador analgsico atravs da aplicao de um eletroestimulador DS100 (Sikuro - Sistema e Equipamentos eletrnicos Ltda) de corrente alternada assimtrica ajustado ao modo densodisperso, que consiste na freqncia mista de 2-100Hz, com intervalo 3/3s em 30 minutos, preconizada por Han [22]. uma conduta consagrada por apresentar 2 vantagens, apresentar duas freqncias extremas que elevam o limiar da dor atravs da produo de diferentes tipos de opiceos como -endorfina, encefalina, endomorfina e dinorfina que tem efeito analgsico sinrgico prevenir a fadiga muscular atravs de um perodo de estimulao estipulado [22]. Na fase per-cintica, a Acupuntura se mostrou eficiente como agente facilitador da Cinesioterapia, mediante os seus efeitos analgsicos e miorrelaxante e antiflogsticos. E na fase ps-cintica, foi eficiente como agente mantenedor de estmulos prolongados de analgesia e miorrelaxamento mediada pela auriculopuntura associada a orientaes posturais e exerccios de alongamento para ser realizado em domiclio ou no trabalho [12].
Foundation for Oriental Medicine-CBS/OIUCM-UNIMEC pelo apoio recebido no Ambulatrio de Pesquisa de Acupuntura da ABACO, e ao Dr. Emmanuel Miranda Pereira (Sikuro - Sistema e Equipamentos Eletrnicos Ltda) pelo fornecimento de aparelhos de eletroacupuntura.
Referncias
1. Lacaz FAC. Quality working life and health/ illness. Cincia Sade Coletiva 2000;5(1). 2. Ciborra C, Lanzara GF (eds). Progettazione delle tecnologie e qualita del lavoro. Milo: Franco Angeli; 1985. 330 pp. 3. Castellani M. Autogesto e qualidade de vida. [citado 2005 jan 5]. Disponvel em URL: http://www.castellani.psc.br/artigos.php. 4. World Health Organization. Identification and control of work related diseases. Geneva: WHO, Technical report series, 714; 1985. 5. Maeno M, Almeida IM, Martins MC, Toledo LC, Paparelli R, Silva JAP. Leses por esforos repetitivos (LER) e distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos,n103. Braslia; 2001. 6. Lianza S. Medicina de reabilitao. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 7. Salaroli CA. LER/DORT. So Paulo: Fundacentro; 2000. 8. Xinnong C. Chinese acupuncture and moxibustion. Beijing: Foreign Languages Press; 1987. 9. Zhang EQ. Health Preservation and Rehabilitation. Shanghai: Publishing House of Shanghai College of Traditional Chinese Medicine; 1990. 10. Draehmpaehl D, Zohmiann A. Acupuntura no co e no gato - Princpios bsicos e prtica cientfica. So Paulo: Roca; 1994. 11. Silbernagl S, Despopoulos A. Taschenatlas der Physiologie. New York/Stuttgart: Augleg, Georg Thieme; 1991. 12. Senna-Fernandes V, Frana D, Cortez C, Silva G, Pereira F. Acupuntura cintica: tratamento sistemtico do aparelho locomotor e neuromuscular da face por acupuntura associada a cinesioterapia. Fisioter Bras 2003;4(3):185-94. 13. Yamamoto T. Yamamoto New Scalp Acupuncture YNSA. Tokyo: Springer Japan;1998. 14. Jiao S. Scalp Acupuncture and clinical cases. Beijing: Foreign Languages Press; 1997. 15. Hall CM, Brody LT. Exerccios teraputicos na busca da funo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 16. Cailhet R, Dor no Ombro. 3 Ed. Porto Alegre, Artmed; 2000. 17. Nogier P. Noes prticas de auriculoterapia. So Paulo: Andrei; 1998. 18. White A. Measuring pain. Acupunct Med 1998;16(2). 19. Becker Jr B, Samulski D. Manual de treinamento psicolgico para o esporte. Rio Grande do Sul: Feevale, 1998. 20. Kubler-Ross E. On death and dying. New York: Touchstone; 1996. 21. Pardini A. Cirurgia da mo Leses no-traumticas. So Paulo: Medsi; 1990. 22. Han JS. What are the best parameters of electroacupuncture (EA) stimulation for the treatment of pain and drug addiction. Beijing: Neuroscience Research Institute, Beijing Medical University Beijing, China. Abstracts of ICMART 98 International Medical Acupuncture Congress; 1998.
Concluso
medida que o mundo tecnolgico e industrial se expande, fatores determinantes para a progresso da doena vo se formando, atingindo os indivduos na sua vida profissional, domiciliar e no lazer. O aumento de nmero de DORT/ LER inevitvel. Assim, a conduta adotada para a sua recuperao deve ser eficiente e menos traumtica, visto que a preveno a principal conduta para eliminar, amenizar ou evitar esta categoria de distrbios. Atravs deste trabalho preliminar pode-se sugerir que a Acupuntura Cintica constitui um mtodo preventivo e curativo favorecendo a eficcia no somente como recurso natural de reabilitao. Tambm corresponde a um meio para evitar as possveis recidivas do quadro lgico, o qual o principal fator limitante, durante a realizao das atividades dirias ou profissionais e no que se refere no estado emocional do portador de DORT comprometendo a qualidade de vida dos trabalhadores.
Agradecimentos
Nosso agradecimentos ao Prof. Dr. Sohaku Bastos, a Dra. Elisa Bastos e a Dra. Liege Brunini da Sohaku-In
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Reviso Agentes de acoplamento de ultra-som teraputico e fonoforese

Coupling agents of therapeutic ultrasound and phonophoresis
Maria Fernanda Bertini Mardegan*, Rinaldo Roberto de Jesus Guirro, D.Sc.** *Fisioterapeuta, Mestranda em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Uberaba UNIUBE, **Fisioterapeuta, Coordenador e professor do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP

Resumo
Este artigo de reviso bibliogrfica aborda os agentes de acoplamento utilizados na terapia ultra-snica e a fonoforese, que consiste na introduo de frmacos para o interior dos tecidos biolgicos, atravs do ultra-som teraputico (UST). Dentre os fatores que podem alterar a transmissividade ultra-snica esto: freqncia do transdutor, intensidade, regime de pulso, alm dos acoplantes, que so necessrios nas aplicaes de UST, em virtude deste no se propagar no ar. A literatura mostra que existem vrios produtos utilizados como agentes de acoplamento e muitos deles provocam atenuao da onda ultra-snica, fazendo com que a fonoforese, nesses casos, no tenha a eficcia esperada. De nada adiantar pensar nos parmetros fsicos do aparelho de UST se o agente de acoplamento no for bem selecionado. Por isso, importante que o profissional faa uma cuidadosa seleo do acoplante a ser empregado, levando em considerao preceitos cientficos.
Palavras-chave: Ultra-som teraputico, agentes de acoplamento, fonoforese.
Abstract
This study is a literature review on the coupling agents used in therapeutic ultrasound and phonophoresis, which consists in introducing pharmaceuticals into tissues through ultrasound (TUS). Among the factors that can modify the ultrasound transmissibility are the frequency of the transducer, intensity, pulse regimen as well as the coupling agents needed in TUS since it does not spread in the air. Several products have been described as coupling agents and many of them lessen the ultrasound wave impairing the efficacy of the phonophoresis to its utmost. Therefore, it is important for the professional to take the scientific principles into account on choosing a coupling agent as the physical parameters of a TUS device will not produce the desired effect if the coupling agent is not suitable.
Key-words: Therapeutic ultrasound, coupling agents, phonophoresis.
Introduo
A primeira aplicao, com sucesso, de ultra-som (US) em medicina ocorreu no incio de 1950, sendo que, a partir da, sua evoluo foi muito rpida. Atualmente, o ultra-som teraputico (UST) um dos recursos mais utilizados na fisioterapia, tanto no Brasil quanto em outros pases. Estimase que so realizados 15 milhes de tratamentos fisioteraputicos com US por ano, nos Estados Unidos [1]. Foi verificado, atravs de um questionrio respondido por 171 fisioterapeutas australianos, que 84% deles usavam US diariamente em seus tratamentos [2]. Sabe-se que, no Brasil,
o UST tambm muito utilizado, mas no so encontrados registros desse tipo na literatura. A aplicabilidade da onda ultra-snica tem aumentado com o passar dos anos, auxiliando no tratamento das mais variadas patologias. O UST vem sendo considerado um recurso fsico de grande importncia nas afeces do sistema msculo-esqueltico, atuando na reparao ssea, processos cicatriciais e inflamatrios, bem como na reduo da dor [3,4,5]; alm disso, h evidncias de que o ultra-som pode atuar incrementando a sntese de fibroblastos e colgeno, alm de acelerar a resposta inflamatria pela liberao de histamina, macrfagos e moncitos [4].
Recebido em 9 de agosto de 2004; aceito 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Maria Fernanda Bertini Mardegan, Rua Srgio Pereira Dias, 413 Jardim Induberaba 38040-140 Uberaba MG, Tel: (34) 3336-3214, E-mail: mfbmardegan@ig.com.br ou maria.mardegan@uniube.br
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Um fator importante e pouco considerado pelos usurios do UST o material utilizado para o acoplamento do transdutor pele do paciente, pois diversos meios de acoplamento utilizados podem acarretar atenuao da energia irradiada [6]. Os agentes de acoplamento so usados nas aplicaes de UST, em virtude deste no se propagar no ar, fazendo com que o coeficiente de atenuao entre os dois meios envolvidos se torne similar e, assim, quase toda a intensidade incidente seja transmitida [7]. Para Casarotto [8], os produtos mais utilizados como acoplantes, no Brasil, so a vaselina, o leo mineral, o gel, as pomadas e os cremes. Muitas patologias exigem o uso tpico de medicamentos em seu tratamento, o que leva necessidade de desenvolver metodologias que possibilitem a associao de frmacos com agentes fsicos. Por isso, esto sendo usados mtodos como a iontoforese e a fonoforese, na tentativa de aumentar a permeao cutnea de frmacos [9]. A fonoforese consiste na introduo, de medicamentos selecionados, nos tecidos biolgicos, sob a influncia do ultrasom teraputico [10]. Frente ao exposto, o presente estudo tem como objetivo atualizar os conceitos sobre agentes de acoplamento utilizados com ultra-som teraputico e fonoforese, discutindo alguns estudos realizados nessa rea.
snica, sendo os slidos ainda melhores, pois suas molculas esto mais prximas umas das outras e, dessa forma, repassam a energia mais facilmente [14]. H de se considerar, ainda, que a transmisso depende da elasticidade do meio, assim como de sua densidade, as quais, associadas composio qumica, provavelmente interferem diretamente na transmissividade [15]. Para que a energia produzida pelo ultra-som seja bem aplicada deve-se conhecer, quantitativamente, a velocidade do som e seu coeficiente de absoro, alm da proporo entre a quantidade de energia que atinge o paciente e a que perdida durante a transmisso no agente acoplante [16]. Nesse contexto, considera-se que a transmissividade inversamente proporcional impedncia [17]. Para a maioria dos lquidos e slidos, se a energia acstica transmitida alta e a impedncia do agente acoplante baixa, sua temperatura ser baixa (porque no houve grande atenuao e o tecido a ser tratado foi atingido). Existem vrias tcnicas de acoplamento que podem ser realizadas na terapia com ultra-som, sendo a sua escolha dependente da rea a ser tratada [8]: 1. O mtodo direto aquele usado em superfcies lisas, onde o acoplamento (gel, leo mineral, vaselina, pomadas e cremes) colocado entre a pele e o transdutor; 2. O mtodo indireto pode ser realizado de duas maneiras: tcnica de imerso (a rea a ser tratada e o transdutor ficam submersos num recipiente com gua) e tcnica do balo de gua (um balo preenchido com gua e colocado entre o transdutor e a rea a ser tratada). Essas duas tcnicas so empregadas quando a superfcie irregular. Apesar de descrita na literatura, a tcnica indireta que utiliza meios intermedirios no apresenta bons ndices de transmissividade. Em estudo realizado recentemente foi analisada a transmissividade do ultra-som a 1,0 MHz em colimadores, bales e luvas de ltex. Independentemente dos meios intermedirios utilizados, ocorre uma atenuao prxima a 80 % da intensidade emitida. Dessa forma, esses meios so contra-indicados para aplicaes teraputicas de US, sendo a tcnica subaqutica apropriada em reas onde o acoplamento no satisfatrio [6], considerando que a superfcie corprea deve estar sempre a 90 graus em relao face do transdutor, para se evitar a reflexo e a refrao da energia incidente. O frmaco, incorporado ao meio de transmisso do US, colocado na pele na forma de gel, creme, pomada ou lquido [12], sendo os gis, eficientes meios de acoplamento para US, de acordo com os resultados de alguns estudos [18]. Um questionrio foi aplicado em clnicas de fisioterapia da cidade de Santa Maria (RS), atravs do qual pde-se observar que, em 70% das clnicas, o agente de acoplamento mais utilizado foi o gel aquoso, o que condiz com os dados
Desenvolvimento Agentes acoplantes

A interface metal-ar do transdutor ultra-snico promove um ndice de reflexo prximo a 100%. Por isso, para que a transmisso da energia ultra-snica ocorra de maneira adequada, possibilitando a transferncia de energia entre o transdutor e a rea a ser tratada, faz-se necessria a utilizao de um meio de acoplamento que impea a formao de camadas ou bolhas de ar nessa regio [8]. A funo do meio de acoplamento excluir o ar existente entre o transdutor e o tecido cutneo no local de aplicao, possibilitando que a onda ultra-snica chegue na regio a ser irradiada. Para Williams [11], alguns critrios precisam ser pensados ao se procurar um meio de acoplamento ideal, como por exemplo: impedncia acstica similar a do tecido a ser irradiado, baixo coeficiente de absoro, disponibilidade, baixo custo e aceitabilidade geral. Meidan [12] acrescenta, ainda, que um meio de acoplamento ideal deve exibir coeficiente de absoro similar ao da gua e conservar consistncia gelatinosa temperatura corprea para, ento, manter o contato entre o transdutor e a pele. A transmisso da onda ultra-snica, atravs de um meio de acoplamento, est relacionada s caractersticas desse meio, por isso h necessidade de uma seleo cuidadosa do material [13]. Dentre os agentes de acoplamento, os lquidos, especialmente a gua, so bons transmissores de onda ultra-
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da literatura. O gel medicamentoso e a vaselina tambm foram citados, sendo ambos utilizados em 15% das clnicas, enquanto a aplicao subaqutica no foi citada [19]. Um fator que pode alterar a transmisso da energia ultrasnica atravs dos acoplantes a freqncia utilizada nos aparelhos de UST. Sabe-se que, quanto maior a freqncia, menor a penetrao no tecido, por isso h uma maior tendncia do uso de freqncias prximas de 1 MHz [20]. Um outro fator que tambm pode afetar a transmissividade do US a espessura da camada do agente de acoplamento. Quando se aplica uma fina camada de agente de acoplamento, qualquer produto pode ser utilizado na terapia ultra-snica, atravs da tcnica de contato direto. Isso porque o efeito do coeficiente de atenuao no age significativamente nesses casos [21]. Um estudo foi realizado para avaliar a transmissividade indireta de cinco agentes de acoplamento: Aquasonic gel, glicerol, gua destilada, acoplamento de eletrocardiograma (ECG) e parafina lquida, alm do ar (ou nenhum agente de acoplamento). Os produtos foram testados com intensidades de 0.7, 1.4, 2.1, 2.8 e 3.5 W/cm2, no modo contnuo, sendo as leituras tomadas em intervalos de 1 minuto por 5 minutos consecutivos. Os resultados mostraram que o Aquasonic gel foi o mais efetivo, transmitindo uma mdia de 72,60%, seguido pelo glicerol e gua destilada. O acoplamento de ECG transmitiu apenas 26,60%, enquanto a parafina lquida transmitiu 19,06% e o ar, como esperado, no transmitiu uma quantidade mensurvel [15]. A transmissividade ultra-snica e a mudana da temperatura na glicerina, leo mineral e gua (da rede de abastecimento) tambm foram analisadas [17]. Para isso, foi utilizada a tcnica de imerso com as seguintes distncias entre transmissor e receptor: 0.5, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 e 5.0 cm. Para cada distncia foram usadas as intensidades: 0.1, 0.5, 1.0, 1.5 e 2.0 W/cm2. Os resultados demonstraram que a transmissividade atravs da gua foi significativamente maior, quando comparada aos meios no aquosos, em todas as intensidades e distncias estudadas. Alm disso, houve um maior aumento da temperatura nos meios no aquosos, sendo maior com a glicerina, o que pode estar relacionado maior absoro da onda ultra-snica. Para um acoplante ser mais apropriado, ele precisa que suas caractersticas de viscosidade e transmissividade sejam altas, precisa ter odor agradvel ou neutro, baixo custo, alm de ter susceptibilidade a bolhas e atenuao baixas. Nesse contexto, 14 agentes de acoplamento foram analisados sob essas caractersticas, o que permitiu concluir que os acoplantes, em forma de leo, apresentam uma alta taxa de atenuao da onda, ao contrrio das formulaes em gel [22]. Mais de 40 produtos tiveram sua transmissividade ultrasnica testada [23]. Dessa forma, foram divididos em quatro grupos (agentes acoplantes de US, formulaes para inflamaes, corticoesterides tpicos e anestsicos locais), usando diferentes freqncias (0.75, 1.5 e 3.0 MHz) e regime
contnuo. Para isso, foi utilizada uma balana Medisonics para mensurar a potncia acstica transmitida atravs de cada acoplante. A superfcie superior da cmara de mensurao era composta por gua desgaseificada e por uma membrama de Kapton, que permite 100% de transmisso da onda sonora, que separava os agentes de acoplamento da gua. Dessa forma, observou-se que os produtos na forma gel apresentavam alta transmissividade (acima de 80%) e, conseqentemente, baixa atenuao, enquanto que os produtos na forma creme apresentavam baixa transmisso. Cabe destacar que alguns produtos na forma creme no apresentaram nenhuma transmissividade. Os produtos: Feldene gel, Ibugel, Oruvail gel, Proflex cream, Traxam gel e Voltarol emulgel foram analisados com o objetivo de identificar os anti-inflamatrios no esteroidais (NSAID) tpicos, cujas caractersticas so adequadas como agente acoplante de UST [18]. Para isso, os autores utilizaram um watmetro digital Bio-Tek (modelo UW II) que media a potncia acstica total e um US (Sonacel Multiphon II), modo contnuo, com potncia acstica total de 1.5 e 5.0 W (equivalente a 0.3 e 1.0 W/cm 2 , respectivamente) e freqncias de 0.75, 1.5 e 3.0 MHz. A anlise revelou diferenas significativas entre as freqncias do US, mas no apontou diferenas significativas entre as potncias ou formulaes tpicas. Quanto s freqncias s houve diferena significativa quando se comparou 0.75 MHz com 1.5 e 3.0 MHz, mas no quando foram comparadas 1.5 e 3.0 MHz entre si. Segundo os autores, mesmo no havendo diferena significativa entre as formulaes tpicas, eles observaram que os resultados sugerem que os gis transmitem US mais eficientemente que os cremes. A transmissividade acstica e as alteraes trmicas da vaselina, leo mineral, gel de carbopol e gua desgaseificada foram avaliadas quando estes produtos se encontravam em situao de acoplamento ultra-snico [21]. Para verificar as caractersticas de transmissividade dos meios de acoplamento, foi utilizada uma clula para medio de densidade de lquidos de Adamowski, que fornecia os resultados dos coeficientes de reflexo, atenuao e transmissividade, alm da densidade e impedncia dos acoplantes. A anlise das perdas trmicas dos mesmos foi realizada atravs da irradiao do US e do aumento da temperatura no transdutor, registrado pela colocao de um termopar na face interna do alumnio do transdutor do aparelho de UST de 1 MHz (Bioset, modelo Sonacel III). Foram usadas camadas de 0.5 e 0.3 mm de acoplante, as quais foram irradiadas pelo US por 5 minutos numa intensidade de 1.0 W/cm2,, sendo realizadas 6 medidas para cada acoplante. Como resultado verificou-se que a gua e o gel possuem os menores coeficientes de reflexo e atenuao, apresentando a impedncia acstica mais prxima da pele, o que acarreta menor reflexo nesta interface. J os dados trmicos apontaram a vaselina e o leo mineral como tendo o maior aquecimento, devido s caractersticas de condutividade trmica dos meios e no por perdas devido
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atenuao. Dessa forma, a concluso da autora que o gel o produto que apresenta as caractersticas mais apropriadas transmisso das ondas sonoras. Catorze medicamentos utilizados na prtica de fisioterapeutas de Natal/RN foram avaliados [10]. O procedimento inicial do trabalho constava de uma anlise qualitativa da transmisso ultra-snica (baseado em modelo sugerido por Cameron & Monroe 1992), para isso o ultra-som era ligado no regime contnuo e depois no pulsado, na freqncia de 1 MHz, com intensidade ajustada gradativamente de 0.2 at 1.0 W/cm2. Os medicamentos considerados de condutividade negativa eram excludos e os de condutividade positiva foram submetidos anlise quantitativa, que era realizada atravs de uma balana semi-analtica. Como resultado da anlise qualitativa, 3 produtos obtiveram condutibilidade negativa (Inflamene creme, Iodex pomada e Gelol). Atravs da anlise quantitativa, 2 agentes tiveram transmisso ruim (Clofenak gel: 30.9% e Proflam creme: 13.5%), 1 moderada (Calminex pomada: 52.4%) e 8 boa (Feldene gel: 105.1%, Profenid gel: 102.7%, Gel Sonic: 95.4%, Voltarem emulgel: 94.2%, Reparil gel: 93.6%, Nisulid gel: 89.7%, Cataflan emulgel: 84.0% e Scaflan gel: 83.4%). De acordo com os estudos anteriormente apresentados, observa-se que o gel o meio que melhor transmite a onda ultra-snica, sendo, portanto, o agente de acoplamento de UST mais indicado. Alguns curativos tambm podem ser utilizados como agentes de acoplamento para ultra-som e, na literatura, so encontrados artigos que sustentam seu uso. Um deles tratase de um estudo que avaliou o Geliperm como um agente de acoplamento estril para US [24]. Geliperm um gel impermevel bactrias, contendo 96% de gua, usado para cobrir fraturas expostas, lceras de decbito, queimaduras, entre outros ferimentos. Os parmetros do UST foram: freqncia de 1 MHz, intensidade de 0.5 W/cm2 e modo contnuo. Primeiramente, o experimento foi feito sem o Geliperm e depois com este interposto entre a balana de radiao e o transdutor, sendo que as amostras (3.3 mm de espessura e 5 cm2) ficavam submersas em gua durante o experimento. Sob essas condies, as amostras de Geliperm permitiram a transmisso de 95% da potncia incidente, mostrando ser um acoplante eficiente com US, sem que houvesse risco de infeco ou irritao mecnica causada pelo movimento do transdutor. Outro trabalho, que segue a mesma linha do anteriormente citado, investigou a transmissividade acstica em alguns curativos, pois, dessa forma, o US poderia ser aplicado, promovendo reparao em feridas abertas [25]. Nos experimentos, utilizou-se um UST com freqncias de 1 e 3 MHz e os curativos (Geliperm, 2nd Skin, Opsite e Granuflex film). Os valores da transmissividade foram comparados gua obtendo-se para 1 MHz: Granuflex: 80%, Opsite: 98%, 2nd Skin: 99% e Geliperm: 100%. Com 3 MHz os resultados obtidos foram: Granuflex: 73%, Opsite:
98%, 2nd Skin: 100% e Geliperm: 100%. Com isso, foi possvel concluir que o US pode ser aplicado sobre solues de continuidade, tendo como meio de acoplamento os curativos avaliados nesse estudo.
Fonoforese
A fonoforese definida como sendo o uso do ultra-som para dirigir molculas de frmacos atravs da pele [23]. Essa tcnica envolve a aplicao de formulaes tpicas sobre a pele na rea a ser tratada, associada irradiao de energia ultra-snica [26]. A fonoforese um procedimento aceito na fisioterapia e que pode ser uma modalidade de tratamento eficaz. Os dados do questionrio aplicado em 20 clnicas de fisioterapia na cidade de Natal-RN revelaram que 65% das clnicas fazem uso da fonoforese [10]. Deve ser tomado um certo cuidado durante a aplicao da fonoforese, pois como j se sabe, esta pode acentuar a penetrao transdrmica do frmaco, enquanto promove o efeito teraputico do UST e, com o aumento da penetrao do frmaco, pode-se aumentar os benefcios ou malefcios clnicos promovidos pelo medicamento no organismo [13]. Os mecanismos pelos quais o UST acentua a penetrao de frmacos ainda no esto muito bem esclarecidos, mas suas propriedades trmicas e no-trmicas devem ser consideradas. O aquecimento provocado pelo UST aumenta a energia cintica das molculas do frmaco e da membrana celular, dilata os pontos de entrada dos folculos pilosos e glndulas sudorparas e aumenta a circulao da rea irradiada. As caractersticas mecnicas no-trmicas do UST podem aumentar a difuso de frmacos pela oscilao em alta velocidade das clulas, mudanas no potencial de repouso da membrana celular e ruptura da membrana de algumas clulas da rea irradiada. A cavitao uma propriedade mecnica do UST que pode alterar o transporte de frmacos, atravs do estresse mecnico, elevao da temperatura ou aumento da reatividade qumica que ocasiona [27]. Dentre variveis que podem alterar a eficcia da fonoforese esto os parmetros de tratamento, que deveriam ser selecionados a partir de critrios cientficos. Ao invs disso, o que vemos que a escolha dos parmetros decorre de idias subjetivas de fisioterapeutas e de clnicas individuais [12]. Um dos primeiros relatos de caso realizados sobre a eficcia da fonoforese foi utilizando a hidrocortisona para o tratamento da disfuno tmporo mandibular (DTM). Para isso, utilizou-se um UST no modo contnuo por 8 minutos com uma intensidade de 1.0 a 1.5 W/cm2 (at que o paciente sentisse um calor agradvel) e uma pomada de hidrocortisona a 10% [28]. A autora observou, ao final do tratamento (10 sesses), aumento da amplitude de movimento (de 16 para 32 mm) e diminuio da dor (de 10 para 3 quando mastigava alimentos slidos).
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Num estudo com 77 fisioterapeutas do Norte da Califrnia, foi aplicado um questionrio sobre a utilizao da fonoforese [13]. 77% dos fisioterapeutas afirmaram usar, regularmente, o ultra-som atravs da fonoforese durante o tratamento de seus pacientes. O frmaco mais utilizado por esses profissionais foi a hidrocortisona, nas concentraes 10 e 1%, sendo a primeira concentrao utilizada por 81% dos entrevistados. Quanto aos meios de transmisso mais utilizados, esto o creme (46%) e creme misturado com gel para ultra-som (44%). Alm disso, nesse mesmo estudo avaliou-se a transmisso de UST atravs de alguns meios, usando uma balana de fora de radiao (Ohmic UPM 30) e um UST. O aparelho de UST gerava uma potncia de 0-3 W/cm2, numa freqncia de 1MHz e ERA de 8.5 cm2, sendo que o transdutor era coberto por uma camada de 5 mm de agente acoplante. Como resultado, os acoplantes utilizados foram divididos em dois grupos: boa transmisso (transmisso maior que 80%) e transmisso ruim (menor que 40%). Os gis corticoesterides, creme de metil salicilato e outros meios, especialmente formulados para serem usados com US, se encaixaram no primeiro grupo e os gis de US, misturados com p de acetato de hidrocortisona, no segundo. As autoras desta pesquisa acreditam que o gel de US misturado com hidrocortisona apresentou baixa transmisso, em funo das partculas do frmaco gerarem reflexo do US. Uma meta-anlise foi realizada com o intuito de averiguar a relevncia e a confiabilidade da fonoforese nas desordens msculo-esquelticas, e sua utilizao clnica [20]. Para isso, foram selecionados 56 artigos de 1954 a 2001, que foram submetidos a critrios de incluso e excluso, resultando em apenas 6 artigos. Acreditando-se que a metodologia relatada pudesse ser adequada para obter concluses sobre a utilizao da fonoforese como recurso teraputico, foram elaborados parmetros para avaliao: grupo controle, estudo duplocego, estudo aleatrio, frmaco tipo de antiinflamatrio (esteroidal ou no), frmaco manipulado na forma gel, valor de concentrao do fr maco no gel, calibrao do equipamento de ultra-som, 10 amostras no mnimo, 10 sesses no mnimo, modo de emisso das ondas acsticas do equipamento (contnuo ou pulsado), freqncia do transdutor, intensidade, tempo/ERA e mensurao da dor. Para a execuo da meta-anlise, esses parmetros funcionaram como filtros, verificando a relevncia e confiabilidade desses artigos. Aps esses procedimentos, os autores observaram que nenhum estudo seguiu inteiramente os critrios propostos, por isso, eles colocam em dvida a relevncia e a confiabilidade dos resultados obtidos, em razo das falhas no processo de elaborao da pesquisa ou omisso de parmetros importantes. Dessa forma, novas investigaes precisam ser feitas a fim de estabelecer as condies ideais para o uso da fonoforese.
Concluso
Alguns meios de acoplamento podem interferir na eficcia da terapia ultra-snica e na fonoforese, por apresentarem baixa transmissividade. A literatura nos mostra que os gis so os melhores meios para serem empregados com o UST. Por isso, importante que o profissional faa uma cuidadosa seleo do acoplante a ser empregado, levando em considerao preceitos cientficos. De nada adiantar pensar, apenas, nos parmetros fsicos do aparelho de UST, se o agente de acoplamento no for bem selecionado. No Brasil, existem poucas pesquisas com relao fonoforese e aos agentes de acoplamento de UST. Por isso, h necessidade de que mais estudos sejam desenvolvidos nessa rea, a fim de averiguar a transmissividade dos acoplantes utilizados pelos profissionais brasileiros e o modo e os parmetros que so empregados durante a fonoforese ou a terapia ultra-snica convencional.
Referncias
1. Nslund J. Modes of sensory stimulation clinical trials and physiological aspects. Physiotherapy 2001;87(8):413-23. 2. Warden SJ, McMeeken JM. Ultrasound usage and dosage in sports physiotherapy. Ultrasound in Medicine & Biology 2002;28(8):1075-80. 3. Guerino MR, Luciano E, Gonalves M, Leivas TP. Aplicao do ultra-som pulsado teraputico sobre a resistncia mecnica na osteotomia experimental. Rev Bras Fisioter 1997;2(2):636. 4. Guirro ECO, Guirro R, Ferreira AL. Efeitos da estimulao ultra-snica pulsada de baixa intensidade no processo cicatricial: estudo experimental em ratos. Rev Cienc Tecnol 1995;2(8):3747. 5. Ter Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound 1999;9:3-9. 6. Guirro R, Cancelieri AS, SantAnna IL. Avaliao dos meios intermedirios utilizados na aplicao do ultra-som teraputico. Rev Bras Fisioter 2001;5(2):49-52. 7. Okuno E, Caldas IL, Chow C. Fsica para Cincias Biolgicas e Biomdicas. So Paulo: Harbra; 1986. 8. Casarotto RA. Agentes acoplantes em fisioterapia: perdas acsticas e trmicas. [Tese]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo; 1999. 51f. 9. Machet L et al. In vitro phonophoresis of mannitol, oestradiol and hydrocortisone across human and hairless mouse skin. Int J Pharm 1998;165:169-74. 10. Brasileiro JS, Alves TC, Escssia CC. Anlise da transmissibilidade ultra-snica de medicamentos utilizados na prtica da fonoforese. Rev Bras Fisioter 2003;7(2):139-144. 11. Williams R. Production and transmission of ultrasound. Physiotherapy 1987;73(3):113-6. 12. Meidan VM, Walmsley AD, Irwin WJ. Phonophoresis is it a reality? Int J Pharm 1995;118:129-49. 13. Cameron MH, Monroe LG. Relative transmission of ultrasound by media customarily used for phonophoresis. Phys Ther 1992;72(2):142-8.
216
14. Wood EJ. Ultra sound as I see it. Physiotherapy 1973;3-7. 15. Reid DC, Cummings GE. Efficiency of ultrasound coupling agents. Physiotherapy 1977;63(8):255-7. 16. Reid DC, Cummings GE. Factors in selecting the dosage of ultrasound: with particular reference to the use of various coupling agents. Physiother Can 1973;25(1):5-9. 17. Griffin JE. Transmissiveness of ultrasound through tap water, glycerin and mineral oil. Phys Ther 1980;60(8):1011-6. 18. Benson HAE, McElnay JC. Topical non-steroidal antiinflammatory products as ultrasound couplants: their potential in phonophoresis. Physiotherapy 1994;80(2):74-6. 19. Agne, JE, Franco CW, Griebeler D, Petri FC. O uso do ultrasom teraputico em clnicas de fisioterapia da cidade de Santa Maria RS Brasil. Fisioter Mov 2003;16(2):11-6. 20. Parizotto NA, Koeke PU, Moreno BGD, Lourencin FTC. Utilizao da fonoforese em desordens msculo-esquelticas: uma meta-anlise. Rev Brs Fisioter 2003;7(1):9-15. 21. Casarotto RA, Adamowski JC, Fallopa F, Bacanelli F. Coupling agents in therapeutic ultrasound: acoustic and thermal behavior. Archives Physical Medicine and Rehabilitation 2004;85:162-5.

22. Docker MF, Patrick MK, Foulkes DJ. Ultrasound couplants for Physiotherapy. Physiotherapy 1982;68(4):124-5. 23. Benson HAE, McElnay JC. Transmission of ultrasound energy through topical pharmaceutical products. Physiotherapy 1988;74(11):587-9. 24. Brueton RN, Campbell B. The use of geliperm as a sterile coupling agent for therapeutic ultrasound. Physiotherapy 1987;73(12):653-4. 25. Pringle DW. Therapeutic Ultrasound: Acoustic transmissiveness of wound dressings. Physiotherapy 1995;81(4):240. 26. Benson HAE, McElnay JC, Harland R. Use of ultrasound to enhance percutaneous absorption of benzydamine. Phys Ther 1989;69(2):113-8. 27. Byl NN. The use of ultrasound as an enhancer for transcutaneous drug delivery: phonophoresis. Phys Ther 1995;75(6):539-53. 28. Wing M. Phonophoresis with hydrocortisone in the treatment of temporomandibular joint dysfunction. Phys Ther 1982;62(1):32-3.
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Reviso Desmame da prtese ventilatria de recm-nascidos: uma questo em aberto

Weaning from mechanical ventilation in new-born: an open question
Soraya Calixto*, Heitor S. Lopes, D.Sc.**, Esperidio E. Aquim, D.Sc.*** *Mestranda em Bioengenharia CEFET / UTI Neonatal / Hospital Evanglico, **Bioengenharia USP / CPGEI / Centro de Educao Tecnolgica do Paran, ***Universidade Tuiuti do Paran

Resumo
Atualmente, pouco se sabe sobre a prevalncia da falha na extubao em neonatologia. Grande nmero de pacientes acaba retornando ao respirador, provavelmente, em virtude da inexistncia de um protocolo para desmame da ventilao mecnica em recm-nascidos. No existem critrios que garantam o sucesso na extubao em neonatos, como podemos obter em adultos. A definio de que o neonato capaz de manter a sua ventilao espontnea ainda controversa e de difcil mensurao. Por esse motivo, o ndice de falha na extubao em adulto situase entre 3 e 19%, enquanto que no neonato bem maior, situandose entre 22 e 30%. Esta reviso bibliogrfica tem como objetivo caracterizar as diferenas anatmicas e fisiolgicas do recm-nascido pr-termo, bem como a dificuldade em adapt-lo na modalidade assistida, as quais prolongam a retirada do respirador, reforando a real necessidade da criao de protocolos especficos de desmame.
Palavras-chave: ventilao mecnica, desmame, recm-nascido.
Abstract
Nowadays, little is known about the prevalence of weaning failure in neonatology. A great number of pacients returns to the mechanical ventilation, probably, due to the inexistence of a protocol for weaning from mechanical ventilation in new-born. There are no criterium that assure the success of weaning in new-born as we have in adults. The definition that the new-born can maintain their own spontanous ventilation is still controversial and difficult to evaluate. Due to this reason, the weaning failure in adults is approximately betwen 3% to 19%, while in the new-born is much higher, around 22% to 30%. This literature review shows the physiological and anatomical differences of the new-born pre-term, as well as the difficulties of adapting them to the required modality. This is due to several reasons that lengthen the removal of the mechanical ventilation reinforcing the real need of creating specific weaning protocols for new-born.
Key-words: mechanical ventilation, weaning, new-born.
Introduo
Os avanos tecnolgicos dos equipamentos de suporte vida e a presena de uma equipe multidisciplinar de profissionais especializados nas Unidades de Terapias Intensivas Neonatais (UTIN) tm proporcionado uma reduo no ndice de mortalidade, principalmente em recm-nascidos pr-termos (RNPT), com idade gestacional inferior a 37 semanas [1,2,3].
Segundo Cuello et al. [4], a fisioterapia passou a ser imprescindvel nas UTIN, desempenhando um papel importante no reconhecimento dos problemas inerentes a prematuridade e suas complicaes, favorecendo a escolha de tcnicas fisioteraputicas apropriadas no intuito de manter a funo pulmonar adequada. A imaturidade orgnica, como um todo, uma das principais barreiras a serem enfrentadas pelo RN. Em muitos casos, seus sistemas ainda no esto completamente aptos realizao efetiva de suas funes [5,6].
Artigo recebido em 9 de dezembro de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: E-mail: esperidiao@inspirar.com.br e sorayazacharias@hotmail.com
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Um dos sistemas mais influenciados por este fator o pulmonar, em que peculiaridades anatmicas e fisiolgicas interferem na dinmica respiratria do neonato, principalmente do RNPT, como citado anteriormente.
Desenvolvimento
Kopelman et al. [7] citam que, aps o nascimento, o processo de desenvolvimento e crescimento pulmonar continua, com remodelamentos considerveis em sua estrutura, at por volta dos oito anos de idade (Tabela I).
Tabela I - Alteraes do tamanho pulmonar com o crescimento.
30 semanas RNT Adulto Aumento aps nascimento 23 vezes 16 vezes 6 vezes 23 vezes 2 vezes Constante
mticas resistentes fadiga (fibras oxidativas de contrao lenta ou tipo I), provoca, em particular no RNPT, uma respirao paradoxal e pouco efetiva, ainda mais, quando associadas a processos patolgicos, sendo de suma importncia o suporte ventilatrio adequado.
Suporte ventilatrio
A introduo da ventilao pulmonar mecnica (VPM) nas UTIN tem proporcionado aumento na sobrevida dos recm-nascidos. Por outro lado, essa diminuio da mortalidade tem levado a um aumento na incidncia de seqelas pulmonares e neurolgicas, tais como a doena pulmonar crnica (broncodisplasia pulmonar) e a hemorragia peri ou intraventricular [11,12]. Os objetivos principais da ventilao mecnica (VM) no perodo neonatal so: Reduzir as alteraes da relao ventilao/perfuso (V/Q), mantendo uma presso arterial de oxignio (PaO2) normal, ou em torno de 60 mmHg; Melhorar a ventilao alveolar, mantendo uma PaCO2 adequada; Diminuir o trabalho respiratrio, evitando a fadiga muscular. Pelo custo, facilidade de manipulao e utilizao de cnula sem o cuff nas UTIN, que dificulta a mensurao do volume corrente (VC), recomenda-se o uso de ventiladores ciclados a tempo, limitados a presso e de fluxo contnuo [13,14,15].
Volume (ml) 25 120 150 Peso (g) 20 25 50 Nmero de alvolos 50 x 106 34 Superfcie (m2) 0,3 Dimetro (mm) 32 150 Nmero de vias areas 24 24
5000 800 300 x 106 75 100 300 24
Entre as diversas fases do desenvolvimento pulmonar, na canalicular, que caracterizada pelo perodo compreendido entre a 17 e 26 semana gestacional, observa-se um crescimento maior, tanto em nmero quanto em tamanho, das estruturas respiratrias (bronquolos respiratrios, ductos alveolares e alvolos), comparadas com as vias areas condutoras. Aps o nascimento, a expanso dos stios de trocas gasosas ocorre s custas da alveolizao. Outros fatores interferem na dinmica respiratria do RN, tais como a imaturidade do centro respiratrio e as variaes nas concentraes de oxignio e dixido de carbono (CO2). Enquanto o adulto apresenta hiperventilao como resposta hipxia, o RN demonstra um padro de resposta bifsica, caracterizada por um aumento na ventilao nos dois minutos iniciais, seguido por um decrscimo, uma vez que a hiperventilao inicial no mantida [8,9,10]. A resposta ventilatria hipercapnia medida por quimioreceptores centrais, sensveis s variaes na presso arterial de dixido de carbono (PaCO2), que determinam aumento na freqncia respiratria e no volume corrente (VC). Nos recm-nascidos, existe uma menor sensibilidade ao CO 2, em decorrncia da imaturidade dos quimioreceptores centrais. O predomnio de estruturas cartilaginosas que levam uma caixa torcica muito complacente, s costelas situadas horizontalmente em relao ao diafragma (proporcionando uma zona de oposio mnima entre as duas estruturas) e ao pequeno nmero de fibras diafrag-
Ventilao mecnica neonatal

Nas ltimas dcadas, todo empenho cientfico em ventilao mecnica foi direcionado ao paciente adulto, com poucas repercusses na ventilao mecnica neonatal. As modalidades de ventilao mecnica permitem a respirao assistida e a assistida-controlada ou espontnea, com a finalidade de promover melhor interao entre o paciente e o respirador, objetivando melhor intercmbio gasoso [16,17]. Os objetivos principais da modalidade assistida so: melhorar a troca gasosa (V/Q); diminuir a sobrecarga da musculatura respiratria; prevenir complicaes relacionadas com a ventilao mecnica, tais como pneumotrax e sobrecarga da musculatura respiratria; facilitar o desmame da ventilao mecnica.
Ventilao assistida
A ventilao pulmonar mecnica assistida fornece uma respirao com presso positiva em resposta ao esforo inspiratrio do paciente.
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Para fornecer este modo de ventilao, o aparelho deve ter um mecanismo denominado de assistido. Caso esse mecanismo no esteja incorporado ao aparelho de VPM, o paciente no poder iniciar a fase inspiratria. O disparo (gatilho), habitualmente, iniciado por uma pequena queda na presso da via area no incio da inspirao do paciente. Stephanie [18] cita que, para estabelecer a eficcia do mecanismo assistido, deve-se avaliar dois parmetros: sensibilidade e tempo de resposta.
Sensibilidade
A sensibilidade o parmetro que determina o esforo inspiratrio necessrio para desencadear o gatilho do aparelho de VPM. Habitualmente, o paciente inala um pequeno volume de gs do circuito do respirador, ocasionando uma queda de presso que ativa o mecanismo assistido. Alguns mecanismos podem responder a uma queda de volume ou fluxo em vez da queda de presso. Utiliza-se uma relao para determinar a eficincia do mecanismo de sensibilidade: Sensibilidade (%) = ( VI/VC )100 em que VI volume inspirado e VC volume corrente.
qual no possibilita uma ventilao assistida, e o Inter 3R, que pode ser acoplado a um mdulo de sincronismo opcional, atravs de um sensor de fluxo, que permite a ventilao assistida e sincronizada (SYNC). Uma caracterstica que limita a utilizao do SYNC o sensor de sensibilidade, que adaptado entre o intermedirio da cnula do paciente e o Y da traquia do respirador. Sendo um sensor muito sensvel, qualquer partcula de gua condensada no circuito do respirador ou secreo traqueal do paciente pode levar a inutilizao do sensor, voltando o paciente para uma ventilao mandatria intermitente. Por outro lado, conforme Barrinfton et al. [23], quando o paciente desencadeia o ciclo inspiratrio no aparelho, o grau de alvio da sobrecarga de trabalho respiratrio depende do sincronismo entre o fluxo de gs do aparelho e a demanda ventilatria do paciente. Ao contrrio, se houver uma perda de sincronismo, isso pode dar origem a uma troca gasosa inadequada, resultando em hipoxemia e/ou hipercapnia, aumento da sobrecarga da musculatura respiratria, aumento da presso intratorcica e comprometimento da funo cardiovascular [24]. Vrios motivos podem resultar na perda de sincronismo entre paciente e respirador, a saber: um aparelho muito ou pouco sensvel; um fluxo inspiratrio insuficiente; tempo inspiratrio prolongado; presso inspiratria inadequada; tempo expiratrio curto, com a freqncia respiratria alta, ocorrendo uma hiperinsulflao dinmica e alta PEEP (presso expiratria positiva final).
Tempo de resposta
Desde que haja um esforo respiratrio adequado, o aparelho de VPM deve responder a uma respirao e fornecla em um tempo razoavelmente curto. Um tempo de resposta lento causa perda de sincronismo entre o paciente e o respirador. Quando isto ocorre pode haver um aumento na PCO2 e vrios outros efeitos como agitao, hipxia, barotrauma e hemorragia intraventricular. O tempo de resposta definido como retardo de tempo entre o esforo inspiratrio inicial e o momento que a respirao assistida atinge a via area do paciente. Tempo de resposta (%) = tempo de resposta do VPM / Ti ? 100 onde Ti o tempo inspiratrio do paciente.
Outros fatores tambm podem interferir no mecanismo do gatilho do paciente em relao sensibilidade do aparelho: erros em virtude da velocidade do sinal de presso; erros em decorrncia do mostrador digital do transdutor de presso; falha do sistema de gatilho, levando a um aumento do trabalho respiratrio e, posteriormente, fadiga muscular. Estes motivos, associados s caractersticas anatmicas e fisiolgicas do neonato, dificultam a permanncia deste paciente na modalidade assistida [17,18,24].
Tipos de mecanismos assistidos

Segundo Carvalho et al. [19-22], existem vrios tipos de mecanismos assistidos acoplados ao respirador, os quais podem funcionar pneumaticamente, eletronicamente ou uma combinao de ambos, tais como:

Ventilao por presso de suporte (PSV)

um modo assistido de ventilao muito utilizado em adultos, porm, na literatura de neonatologia encontra-se pouco relato sobre sua utilizao [18,25]. Considerando este mtodo como espontneo, o paciente necessita de um estmulo respiratrio efetivo. Ao iniciar o ciclo respiratrio, o ventilador fornece um fluxo gasoso necessrio para alcanar e manter uma presso pr-determinada pelo aparelho de VPM. O paciente controla o ciclo respiratrio. O volume corrente (VC) depende do tempo e da intensidade com que
Pneumticos; Eletro-pneumtico; Transdutor de presso; Sensores de superfcie corprea.
A dificuldade em obter respiradores com a modalidade espontnea nas UTINs deve-se ao alto custo dos equipamentos disponveis no mercado, tornando difcil sua aquisio. Os respiradores mais utilizados so o Sechrist, o
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o paciente realiza o esforo inspiratrio e das condies mecnicas do sistema respiratrio, ou seja, da complacncia e da resistncia. Esse mtodo extremamente dependente de mecanismos assistidos. Portanto, os gatilhos por presso ou fluxo, podem resultar em autociclagem por diversos motivos, como:

estabilizao hemodinmica; diurese efetiva; gasometria arterial adequada; suporte nutricional adequado; integridade msculo-esqueltica; funo pulmonar adequada.
extravasamento de ar ao redor da cnula endotraqueal; perda de ar, que pode ocorrer no circuito do respirador; oscilaes de gua condensadas no circuito do aparelho; observao de falso gatilho, nos sistemas que utilizam movimentos abdominais.
Critrios fisiolgicos
Os parmetros fisiolgicos capazes de predizer o sucesso do desmame da VM devem ser de fcil mensurao e devem objetivar a avaliao da capacidade ventilatria e a oxigenao adequada. Segundo Steven [17], os parmetros devem ser objetivos, facilmente reprodutveis, ter coerncia com a fisiopatologia da insuficincia respiratria e ser de fcil realizao, de preferncia, beira do leito. A monitorao da troca gasosa facilmente feita por meio da oximetria de pulso, da capnografia e da anlise dos gases arteriais. No existem critrios objetivos que garantam o sucesso na extubao em recm-nascidos, como se pode obter em adultos pela espirometria, manovacuometria, ndice de Yang e Tobin, entre outros. Estes parmetros auxiliam a avaliao funcional pulmonar. Parmetros fora dos limites da normalidade podem predizer o fracasso do desmame. No entanto, o inverso no traduz, necessariamente, sucesso. Chemello et al. [5] relatam que a permanncia de RNPTs, por um tempo maior do que 7 dias em VM, seria causa direta da falha na extubao. Este tempo prolongado conseqncia de uma patologia de base mais sria, que influencia na evoluo em longo prazo. Conseqentemente, um longo perodo de ventilao mecnica induz atrofia da musculatura diafragmtica e incoordenao motora, o que proporciona maior dificuldade no processo de desmame. A dificuldade em colocar o RNPT em ventilao assistida pode prolongar a permanncia do paciente em ventilao mecnica. Muitas vezes, ele retirado de uma ventilao mandatria intermitente para o CPAP (presso positiva contnua na via area), ou campnula de oxignio [37,38]. A ventilao assistida auxilia a fora e a endurance da musculatura respiratria, facilitando o processo de desmame da VM. Outro fator limitante a imaturidade orgnica como um todo, tendo em vista que vrios fatores contribuem para sua insuficincia: a imaturidade do centro respiratrio, o reduzido calibre das vias areas, acentuada complacncia torcica, entre outras caractersticas citadas anteriormente, prejudicam a funo pulmonar. Estas circunstncias acima citadas, associadas com a falta de protocolos de desmame para o RNPT, levam a um alto ndice de reentubaes.
A grande vantagem desse mtodo o sincronismo entre o paciente e o aparelho de ventilao, proporcionando um conforto respiratrio e, conseqentemente, uma melhor troca gasosa. Por outro lado, a falha desse sistema de gatilho pode levar ao aumento do trabalho respiratrio e, posteriormente, fadiga muscular respiratria [16,25,26].
Descontinuao do suporte ventilatrio

A iniciativa de retirar um paciente da prtese ventilatria torna-se to importante quanto a deciso de institu-la, pois sua m utilizao e seu uso prolongado podem acarretar complicaes adicionais a sua patologia de base [27]. Nota-se que a ventilao mecnica (VM) uma medida de suporte e no curativa. Uma vez instituda, para minimizar seus efeitos colaterais, opta-se por regimes menos agressivos, com o objetivo de suspend-la o mais breve possvel [28,29]. O desmame o nome dado ao processo de retirada da VM. Os pacientes que requerem curto espao de tempo de suporte ventilatrio, como aqueles em recuperao anestsica, no necessitam de um programa de desmame [30,31]. O desmame deve ser empregado nos pacientes cuja musculatura respiratria est debilitada, envolvendo todos os fatores que podem contribuir para desenvolver adequadamente a fora e a endurance da musculatura respiratria [32,33]. Antes de considerar a liberao da VM, qualquer impedimento clnico ou fisiolgico deve ser identificado para que os objetivos possam ser atingidos com sucesso, como a resoluo da doena de base [34,35]. Usualmente, inicia-se o desmame conforme a tolerncia do paciente em reassumir a ventilao espontnea at o momento em que ele tenha condies de suport-la com uma troca gasosa efetiva [3,36].
Critrios para a realizao do desmame
Critrios clnicos
Conforme Khan et al. [35], os pacientes devem apresentar: resoluo ou melhora da causa determinante da insuficincia respiratria, ou seja, estabilizao da doena de base;
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10. Ryan CA, Finer NN. Nasal intermittent positive-pressure ventilation offera no advantages over nasal continuos positive airways pressure in apnea of prematury. Am J Dis Child 1989;143:1196-8. 11. Luchi JL, Benetts FC. Predictours of neurodevelopment outcome following bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child 1991;145:813-7. 12. Morris FC. Postintubation sequelae. In: Levin, Morris, Moore (eds). A practical guide to pediatric intensive care. 2a ed. St. Louis: Mosby. p.191-6. 13. Lima EL, Mangia CMF, Carvalho WB. Ventilao de alta freqncia em pediatria. Rev Bras Ter Intensiva 1999;11(2):62-77. 14. Lin CH, Wang ST, Lin YJ. Efficacy of nasal intermittent positive pressure ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatr Pulmonol 1998;26:349-53. 15. Mariani GL, Carlo WA. Ventilatory managemente in neonate. Clin Perinatol 1998;25:33-48. 16. Lopes RS. Modos de ventilao pulmonar mecnica. In: Carvalho WB, Kopelman BI. Ventilao pulmonar mecnica em neonatologia e pediatria. So Paulo: Lovise; 1995. p.17-32. 17. Steven MD, Donn MD, Sunil K, Sinha MD. Invasive and noninvasive neonatal mechanical ventilation. Respir Care 2003;48(4). 18. Stephanie DD. Neonatal and pediatric respiratory diagnostics. Respir Care 2003;48(4). 19. Carvalho CR. Ventilao mecnica. Vol. II - Avanado. Rio de Janeiro: Atheneu; 2002. 20. Carvalho CRR, Amato MB, Barbar CSV. Monitorizao da mecnica respiratria. In: Terzi RGG. Clnicas brasileiras de medicina intensiva. Vol. 5. Atheneu; 1998. 21. Carvalho WB. Ventilao pulmonar mecnica no perodo neonatal. In: Carvalho WB. Teraputica intensiva peditrica. So Paulo: Atheneu, 1997. p.373-8 22. Carvalho WB, Jimnez HJ, Sasbn JS. Ventilacin pulmonar mecnica em pediatria. So Paulo: Atheneu Hispnica; 2001. 23. Barrinfton KJ, Bull D, Finer NN. Randomized trial of nasal synchronized intermittent mandatpry ventilation compared with continuos positive airway pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics 2001;107:638-41. 24. Boynton BR, Chammond MD. Pulmonary gs exchange: basic principles and the effects of mechanical ventilation. In: BR Boyton, WA Carlo. New terapies for neonatal tespiratocry failure. New York: Cambridge Univ. Press; 1994. p.115-30. 25. Pachi PR, Bittar R. Outras modalidades de assistncia. In: Rugolo LMSS. Manual de neonatologia. 2a ed. So Paulo: Revinter; 2000. p.141-3. 26. Terzi RGG. Histrico da medida e monitorizao da mecnica respiratrio. In: Terzi RGG. Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva. vol. 5. [S.l]: Atheneu; 1998. p.1-10. 27. Finer N, Body J. Complications: bronchopulmonary dysplasia, air leak, sindromes and retinoplathy of prematurity. In: Goldsmith J. Assisted ventilation of the neonate. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. p.327-52. 28. Benzo R, Marks P, Teba L. Non-invasive mechanical ventilation: the benefits of the BiPAP system. W V Med J 1996;92:18-21. 29. Troster EJ. Assistncia respiratria no perodo neonatal. In: Marcondes E. Pediatria bsica. 8a ed. So Paulo: Sarvier; 1994. p.380-2.
Concluso
Vrios livros, textos e artigos tm publicado guias para orientar a suspenso da ventilao mecnica, j bastante utilizados em adultos, entretanto, no objetivamente validados em RNs. A incapacidade de suportar uma ventilao espontnea tem origem multifatorial, sendo difcil reconhecer todas as condies ideais para extubar um paciente, tanto adulto como criana. Quando ocorre falha na extubao, ou seja, RNs que retornam para VM em menos de 48 horas, deve-se procurar mecanismos fisiopatolgicos que expliquem tal fato. Normalmente, deve-se resoluo incompleta da doena de base, o aparecimento de novos problemas ou complicaes, como fadiga da musculatura respiratria ou imaturidade orgnica, entre outros. Existem caractersticas e modalidades de respiradores que tm por finalidade facilitar o desmame, tais como a ventilao assistida ou a presso de suporte. Entretanto, so poucos os trabalhos relatando sua utilizao na neonatologia. Uma boa avaliao clnica bsica para permitir a retirada do suporte ventilatrio. Porm, da mesma forma que os critrios para indicar uma intubao traqueal no so precisos, tambm no se dispe de critrios bem definidos para o momento certo da extubao. Obviamente, mais estudos so necessrios para que se possa definir com exatido o reconhecimento do momento ideal para realizar a extubao e quais as situaes de maior risco para a falha da mesma.
Referncias
1. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Fisiopatologia e tratamento do RN. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. 2. David C. Ventilao mecnica: da fisiologia ao consenso. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. 3. Gursahaney AH, Gottfried SB. Desmame da ventilao mecnica. In: Stock MC, Perel A. Manual de suporte ventilatrio mecnico. 2a ed. So Paulo: Manole; 1999. 4. Cuello AF, Aquim EE, Masciantonio L. Teraputica funcional respiratria del recin nacido. Buenos Aires: Intermdica; 1993. 5. Chemello K, Vieira C, Piva JP. Fatores relacionados ao suporte ventilatrio em crianas. Porto Alegre: Revista Mdica PUCRS 2001;11(3):191-5. 6. Goldsmith JP, Karotkin EH. Introduction to assited ventilation. In: Goldsmith JP, Karotkin EH. Assisted ventilation of neonate. 2a edio. Philadelphia: Saunders; 1998. p.1-21. 7. Kopelman B, Miyishi M, Guinsburg R. Distrbios respiratrios no perodo neonatal. Rio de Janeiro: Atheneu; 1998. 8. Ramos JR, Odeh CSA, Lopez JMA. Mecnica pulmonar do recm-nascido normal. J Pediatr 1994;70:163-6. 9. Rebello CM, Costa SAV, Moreira JR. Ventilao pulmonar mecnica: conduo no recm-nascido. Pediatr Mod 2000;26:54-7.
222
30. Fortenberry J, Del Torro J, Fefferson L, Haase D. Management of pediatric acute hypoxemic respiratory insufficiency with bilevel positive pressure (BiPAP) nasal mask ventilation. Chest 1995; 108 (S.l.): 1059-64. 31. Friedlich P, Lecart C, Posen R, Romocone E, Chan L, Ramanathan RA. Randomized trial of nasopharyngealsynchronized intermittent mandatory ventilation versus nasopharyngeal continuos positive airway pressure in very low birt weight infants aftr ectubation. J Perinatol 1999;19:413-8. 32. Greenough A, Chan V, Chird MD. Positive end expiratory pressure in acute and chronic neonatal respiratory. Arch Dis Child 1992;67:320-3. 33. Guinsburg R. Ventilao mecnica convencional no perodo neonatal. In: Rugolo LMSS. Manual de neonatologia. 2. ed. So Paulo: Revinter. p.129-34. 34. Haouzi P, Marchal F, Grance JP. Respiratory mechanics in spontaneously breathing term and preterm neonates. Biol Neonate 1991;60:350-60.

35. Khan N, Brown A, Ventaraman ST. Predictors of extubation success and failure in mechanically ventiled infants and children. Crit Care Med 1996;24:1568-79. 36. Korones SB. Complications: bronchopulmonary dysplsia, air leal syndromes and retinopathy of prematurity. In: Goldsmith, JP, Karotkin EH. Assisted ventilation of the neonate. 3a ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1996. p.327-52. 37. Guerin C, Girard R, Chemorin C, Devarax R, Fournier G. Facial mask noninvasive mechanical ventilation reduces the incidence of nosocomial pneumonia. Intensive Care Med 1997;2:1096. 38. Keenam S, Kernerman PD, Cook DJ, Marin CM, Mccormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92.
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Estudo de caso O uso da dana como aspecto ldico no tratamento fisioteraputico para criana portadora de paralisia cerebral
Use of dance like a play activity in the physical therapy of a child with cerebral palsy
*Karina Hollatz, **Karine Jacon Sarro, M.Sc. *Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia Infantil pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, **Fisioterapeuta, Especialista em Pediatria, Mestre pela Universidade Estadual de Campinas UNICAMP

Resumo
O presente artigo avaliou a efetividade da dana, em uma sesso de fisioterapia aplicada Neurologia Infantil, no tratamento da paralisia cerebral. Foi selecionado um nico paciente, portador de paralisia cerebral, do tipo dipartico, com idade de quatro anos, sexo feminino. Realizou-se uma ficha de avaliao, a fim de avaliar posturas, transferncias, tnus, reflexo, citometria. Aplicou-se uma ficha ao incio do tratamento e outra, aps seis meses, ao trmino da aplicao da proposta. Observou-se que, dentre as inmeras formas de se trabalhar com crianas portadoras de paralisia cerebral, os procedimentos utilizados na dana destacam-se, evidenciando uma melhora do DNPM, ampliao das experincias e explorao do prprio corpo durante a terapia. Em avaliao neurolgica final, observou-se melhora da fora muscular, simetria, equilbrio, coordenao motora, locomoo, normalizao de tnus, alm do prazer que a criana demonstrou em comparecer terapia. Atravs do contexto ldico, criado pela associao da dana ao programa de fisioterapia, observaram-se, tanto benefcios psquicos como fsicos, indicando a relevncia do aspecto ldico na vida e no desenvolvimento de crianas com paralisia cerebral sem comprometimento cognitivo.
Palavras-chave: paralisia cerebral, ldico, dana, criana.
Abstract
The present article evaluated the effectiveness of the dance in a physical therapy session applied to Child Neurology in the Cerebral Palsy treatment. Only one patient female, 4 years old with a diparetic type of Cerebral Palsy was selected. An evaluation form was filled in, in order to assess positions, transferences, muscular tonus, reflex and cytometry. One was applied at the beginning of treatment and another one 6 months after the end of the first application. It was observed that amongst the many ways of working with children with Cerebral Palsy, the procedures used in the dance stood out, evidencing a PDI/MDI improvement, an extension of the experiences and the exploration of her own body during the therapy. In a final neurological evaluation, it was observed an improvement of the muscular power, symmetry, balance, motor coordination, locomotion and muscular tonus normalization, besides the pleasure the child demonstrated in coming to the therapy. Through the play context created by the association of the dance with the physical therapy program, both psychical and physical benefits were observed, indicating the relevance of the play element to the life and to the development of children with Cerebral Palsy without cognitive damage.
Key-words: cerebral palsy, play activity, dance, child.
Introduo
Dentre as patologias neurolgicas, a paralisia cerebral merece estudo, pois se apresenta em uma incidncia de, aproximadamente, dois para cada 1000 nascidos vivos em pases desenvolvidos [1]. Lianza et al. [2] definiram paralisia cerebral como um grupo heterogneo, e no bem delimitado, de sndromes neurolgicas residuais, produzidas por leses no progressivas do encfalo, consecutivas ao de hipxia, anxia pr-natal, perinatal e ps-natal, manifestando-se, essencialmente, por distrbios motores, algumas vezes isoladamente, porm, geralmente em associao com transtornos psquicos, sensoriais ou de linguagem.
Artigo recebido em 11 de maro de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Karina Hollatz, Rua Cilos, 4, gua Fria 02335-060 So Paulo SP, E-mail: fisioterapeutakarina@yahoo.com.br
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Independentemente de qual tenha sido sua etiologia, e qual o grau de acometimento motor/mental, a criana necessitar de uma assistncia familiar e de uma equipe multiprofissional; a ausncia destas pode influenciar resultados como: dependncia pessoal, imobilidade, ausncia do controle de esfncter, locomoo, comunicao e cognio. importante que a criana tenha acompanhamento, da infncia vida adulta. A paralisia cerebral apresenta tipos clnicos como: espstica (tetraplegia, diplegia, hemiplegia), atetide, ataxia, e misto. Diagnsticos secundrios esto associados paralisia cerebral, como relatam Kuban e Leviton [3], principalmente epilepsia (25 a 33%), deficincia mental (50%), atraso na aquisio da fala, prejuzo sensorial da audio, distrbio de comportamento e a alta freqncia de convulso. Devido variabilidade das causas que levam paralisia cerebral, h diferentes tipos clnicos, bem como diferentes prognsticos. Enfatizaremos, aqui, o prognstico de deambulao que, associado ao ldico, propicia uma maior demanda de estmulos criana. O estudo da idade de aquisio da postura sentada e da aquisio de deambulao parecem ser os parmetros mais fidedignos, para prognosticar deambulao, existentes na literatura. Afirma-se que a criana que consegue adquirir a postura sentada, antes dos trs anos de idade, apresenta grande possibilidade de vir a adquirir deambulao. Quanto mais cedo a criana conseguir o equilbrio sentada, maior a chance de adquirir marcha independente, isto , as crianas que conseguem sentar antes de um ano de idade tm uma grande possibilidade de andar de forma independente. As crianas que conseguem a postura sentada entre o primeiro e segundo ano de vida tm uma maior probabilidade de necessitarem de algum auxilio na marcha, como o uso de muletas. Quanto mais cedo o equilbrio de tronco for alcanado, maior a chance de a criana conseguir deambulao, e melhor sua autonomia na marcha. A efetividade do tratamento em crianas com paralisia cerebral est limitada pela gravidade do retardo mental. Todas as crianas que no adquirem deambulao, e so portadoras de retardo mental, apresentam uma grave deficincia fsica, o que impossibilita a aquisio da marcha. O tratamento fisioteraputico convencional deve iniciarse precocemente, programado de acordo com cada criana, suas caractersticas, idade, fase em que se encontram aspectos a serem desenvolvidos, freqncia e etc. O programa deve visar metas de curto e longo prazo, sendo estas direcionadas para a qualidade do movimento, para a funo e melhor controle postural nas diferentes posturas e movimentos. O tratamento fisioteraputico convencional, associado ao uso ldico da dana, tem como uma de suas principais metas, abordar a criana em todos os seus aspectos, deficitrios ou no. No somente o aspecto motor, mas tambm o aspecto sensorial e emocional, pois a criana com
disfuno motora apresentar limitao para explorar o seu ambiente, o que, futuramente, acarretar deficincias e lacunas nas reas perceptual e cognitiva. Ela poder parecer possuir dficit de percepo, mas este pode no ser orgnico, e sim causado pela falta de estimulao e experincias. Uma inteligncia normal pode ser camuflada por uma deficincia fsica grave. A terapia com dana, alm de propiciar um efeito ldico, baseia-se tambm em princpios de que o uso do movimento expressivo pode alterar comportamentos, atitudes e estados fsicos. A dana na terapia foi utilizada, no para ensinar a danar, mas para usar o comportamento no-verbal para expressar emoes, e condies fsicas para futuras aquisies motoras. A dana vem sendo aplicada em diversas patologias, em centros clnicos, psiquitricos, a fim de que, com respostas coreogrficas, seja possvel exteriorizar habilidades funcionais e emocionais do indivduo. Assim, esta uma modalidade ldica e teraputica que possibilita ao indivduo o autoconhecimento e o restabelecimento fsico, atravs da construo de uma conscincia de ultrapassar seus prprios limites. Desta forma, a dana aplicada em criana com paralisia cerebral tem como objetivo o conhecimento de seu organismo e suas limitaes, enfocando os princpios desta atividade que se mostram deficitrios em tal patologia, como equilbrio, postura, direo, fortalecimento, alongamento e o movimento propriamente dito, para que, assim, possa-se adquirir a marcha.
Material e mtodos
Realizou-se o estudo de um nico caso. Criana portadora de paralisia cerebral, sexo feminino, 4 anos de idade, sem comprometimento cognitivo. Durante as terapias realizadas, fizemos uso de: rolo mdio e grande, bola teraputica Bobath 40/60/80 cm de dimetro cada, colchonete 1,20 x 1,60 m, basto mdio e grande, rdio, brinquedos adaptados, como chocalho/cubos com cores vivas e propriedades sonoras que aumentam o atrativo do brinquedo. Utilizou-se, tambm, um espelho grande com o decorrer da terapia, pois se notou que, quando a criana deparava com a prpria imagem, sentia-se motivada a finalizar a atividade/movimento solicitado, da maneira mais adequada perante suas limitaes. A msica associada ao movimento gerava a dana, assim, fizemos uso de certas melodias infantis como: Pe o pezinho pra frente, Pe o pezinho pra trs, a fim de ativar determinados grupos musculares trabalhados para a aquisio da marcha. A criana realizava terapias semanais, constando de duas sesses de, aproximadamente, cinqenta minutos cada. As sesses foram realizadas em solo com terapia individual. Foram realizadas duas avaliaes, uma ao incio do tratamento e a outra ao trmino. A cada sesso, era
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preenchida uma ficha de evoluo e fotos registravam algumas terapias. Durante a terapia, a criana utilizava roupas confortveis que no impedissem sua amplitude de movimento, e que contribussem para a observao do terapeuta; sempre descala, a fim de haver um equilbrio e estimulao proprioceptiva. Sempre foram respeitadas as limitaes da criana. Ao notar-se cansao aps algumas repeties, eram aplicadas novas atividades com mesmo objetivo, para que se mantivesse a criana sempre colaborativa e interagindo; a estimulao ldica esteve presente em todo momento. O comando verbal foi altamente utilizado, fazendo-se uso de um vocabulrio simples, de fcil compreenso para a criana. A terapia sempre respeitava uma seqncia, iniciava-se com brincadeiras, onde se alongava a musculatura de quadrceps, isquiotibial, e trceps sural. Exerccios de descarga de peso e treino de equilbrio eram realizados, mediante uma situao ldica, fazendo uso de bola teraputica. A fim de treinar posturas e transferncias, a criana era estimulada a alcanar o brinquedo em diferentes posies, adquirindo habilidades funcionais que a permitiam assumir a postura ortosttica. Atravs do ritmo musical, a criana era estimulada a movimentar MMII e a iniciar treino de marcha. A criana foi incentivada troca da fase de apoio (perodo em que o p est apoiado ao solo); fase de balao (perodo em que o p esta fora do solo); fase de primeiro apoio duplo (onde os dois ps esto apoiados ao solo).
Calais Germam [5] relatou que a fisioterapia teria surgido atravs da dana, pois estas muito se completam, ambas trabalham diretamente com o movimento, revelando, assim, resultados satisfatrios quando dirigidas para aqueles que necessitam do movimento. Maria Fux [6] relata que a dana um recurso que tem por finalidade o bem estar fsico e psquico do ser humano, o que vai de encontro a Souza e Ferrareto [7], que difundem que a criana com paralisia cerebral tem de ser abordada em todos os aspectos, deficitrios ou no. Assim sendo, nota-se concordncia entre os autores acima citados e Bernstein [8], que diz que a dana o movimento a servio da cura, integrando reas cinestsicas, emocionais, cognitivas, independentemente da patologia e de seu grau de acometimento.
Concluso
Em um relato, Kuban e Leviton [3] diziam que o desenvolvimento de uma criana normal depende de sua capacidade de movimentar-se e experimentar sensaes. O ato motor promove aprendizagens que facilitam futuras aquisies bsicas ao indivduo. Com a realizao deste trabalho, acredita-se ter promovido experincias novas e agradveis, que geraram uma maior interao e a preparao/iniciao da marcha, sendo estes, os objetivos iniciais da proposta. Os resultados sugerem que, atravs do contexto ldico criado pela associao da dana ao programa de fisioterapia, a criana sentiu-se mais motivada a participar do tratamento. Puderam ser observados, tanto benefcios psquicos, como fsicos, indicando a relevncia do ldico na vida e no desenvolvimento de crianas com distrbios neurolgicos sem comprometimento cognitivo.
Resultados
Os resultados evidenciaram ganho de equilbrio, o que permitiu, criana, adquirir a postura ortosttica e iniciar marcha. O controle cervical tornou-se compatvel sua idade cronolgica. Houve melhora da fora muscular, de grau 2 (deslocamento a favor da gravidade) para grau 3 (deslocamento contra a gravidade) e para grau 4 (vence pequena resistncia), ao trmino do tratamento. Evidenciouse, tambm, melhor expresso fsica e psquica da criana, alm de melhor aceitao ao toque e aos comandos verbais. O ldico propiciou vivncias, at ento, no conhecidas pela criana, o que a permite, hoje, interagir com crianas sem comprometimento fsico/distrbio neurolgico, observandose, assim, a sua incluso na sociedade. Alm dos resultados satisfatrios alcanados, a dana proporcionou paciente, prazer em comparecer terapia, respondendo bem s solicitaes.
Referencias
1. Volpe JJ. Intracranial hemorrhage: intraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Volpe JJ. Neurology of the newborn. 3a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. 2. Lianza S, Gomes C, Santos A, Silva JUA. Medicina de reabilitao princpios e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. 3. Kuban KCK, Leviton A. Cerebral palsy. N Engl J Med 1994;330(3):188-95. 4. Whitehouse MS. Physical movement and personality. Houston: Jung Institute; 1958. 5. Germain BC. Anatomia para o movimento. So Paulo: Manole; 1992. 6. Fux M. Dana, experincia de vida. 3a ed. So Paulo: Summus; 1983. 7. Souza AMC, Ferrareto I, Paralisia cerebral: aspectos prticos. So Paulo: Memmon; 1998. 8. Bernstein P. Eight theoretical approaches in dance movement therapy. Dubuque: Kendall / Hunt; 1979.
Discusso
Apesar de difundida por Whitehouse [4], a dana ainda pouca explorada na prtica teraputica, assim, encontrase certa dificuldade em encontrar literatura especializada.
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Estudo de caso Anlise do comportamento cinemtico da marcha de um indivduo submetido a artroplastia total de quadril
Cinematic behavior analysis of gait of a patient submitted to a whole hip arthoplasty
Marielly Grassi*, Jaqueline de Ftima Biazus** *Fisioterapeuta Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, **Professora Especialista do Curso de Fisioterapia da UNISUL Tubaro SC

Resumo
A expectativa de vida da populao brasileira vem aumentando. Com isso, as conseqncias do envelhecimento vm associadas. Dentre elas, a artrose de quadril. A artrose a patologia que mais leva limitao da amplitude de movimento, impossibilitando a marcha normal, levando o indivduo a ser submetido a artroplastia total de quadril, a fim de ter uma qualidade de vida melhor. O objetivo deste estudo foi avaliar, atravs da cinemtica, o comportamento da marcha de um indivduo no pr e no ps-operatrio de artroplastia total de quadril. Este estudo foi do tipo exploratrio, um estudo de caso, sendo realizado entre os meses de fevereiro e abril de 2003, na Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Tubaro/SC, sendo utilizados os seguintes materiais para a coleta de dados: esteira eltrica da marca Embreex, mquina fotogrfica digital Sony Mavica (MVC FD 73), filmadora JVC, bolinhas de isopor; pano escuro com trs metros de largura e dois de comprimento, durex; gonimetro Carci, fita mtrica, termo de consentimento e ficha de avaliao. A estatstica foi do tipo clssica. Os resultados obtidos revelam a eficcia da artroplastia total do quadril.
Palavras-chave: Artroplastia total de quadril, marcha.
Abstract
The Brazilian population life expectancy is increasing and the aging consequences are coming associated with them. In the midst of them there is the hip arthrosis. Arthrosis is the pathology that brings more limitations to the movement amplitude, making difficult the normal walk. And the individual has to be submitted to a whole hip arthroplasty, to have a better life quality. The aim of this study was to evaluate the walk behavior of a person before and after surgery of a total hip arthroplasty, through the cinematics. This exploratory study is a study case and was done between February and April 2003, at Clnica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina Unisul Tubaro S/C. Some materials were used to the data gathering: an eletric matting trademark Embreex; a digital camera Sony Mavica (MVC FD 73); a movie camera JVC; isopor balls; some dark fabric with three meters width and two meters length; tape; a Carci ganiometer; tape measure; an approval term and an evaluation card. The statistics method used was the classical. The achieved results revealed the efficacy of the whole hip artroplasty.
Key-words: total hip arthroplasty, gait.
Introduo
A fisioterapia vem expandindo seu campo de trabalho, diversificando suas reas. Uma das reas mais procuradas dentro da fisioterapia a ortopedia, na qual h grande incidncia de indivduos idosos com diagnstico de artrose de quadril, que apresentam dores crnicas, deformidade articular e, principalmente, desgaste da articulao coxofemoral. Estes indivduos acabam realizando a substituio desta por uma prtese, devido dificuldade que possuem para deambular.
A Artroplastia Total de Quadril (ATQ) est indicada para pacientes que possuem casos graves de osteoartrite, artrite reumatide, fratura do colo femoral e acetbulo, e tambm nas luxaes crnicas da cabea do fmur [3]. A expectativa e o sofrimento de dor por longo prazo, a limitao progressiva da amplitude de movimento e a diminuio da fora, devido ao uso diminudo da extremidade, levam a alteraes na deambulao. A ATQ a substituio da cabea do fmur por uma prtese, geralmente de polietileno, com um componente femoral intramedular e um acetabular. Esta prtese pode ser
Artigo recebido em 27 de abril de 2004; aceito 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Marielly Grassi, R. Rio de Janeiro, 57 B, Universitrio Lages SC, E-mail: mariellyg2@hotmail.com ou Jaqueline de Ftima Biazus, E-mail: jbiazus@unisul.br
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de vrios tipos, tais como: cimentada, no cimentada, hbrida, ceflica unipolar, ceflica bipolar, endo-prtese e em copa [5]. Dentre os tratamentos utilizados para ATQ devido a artrose, a fisioterapia preocupa-se em restabelecer o padro da marcha, reduzindo as complicaes decorrentes desta cirurgia. O ciclo da marcha definido como a maneira ou estilo de andar do indivduo. Nela, esto includos alguns padres, como velocidade de locomoo e nmero de passos completados por unidade de tempo [6]. Para que a fisioterapia possa realizar um tratamento, h a necessidade de se conhecer as alteraes decorrentes desta ATQ e, principalmente, quais as alteraes relativas marcha. Os efeitos negativos do mau uso muscular sobre a articulao, estruturas periarticulares, amplitude de movimento, fora e funo articular normal, tornam lgico que o primeiro, e talvez mais importante, objetivo fisioteraputico aps a cirurgia, consista em eliminar o comportamento motor anormal do paciente. Em decorrncia das alteraes da marcha, s quais o indivduo no ps-operatrio submetido, faz-se necessria a anlise, atravs dos componentes cinemticos, para que o tratamento fisioterpico seja mais efetivo e traga melhores resultados para o indivduo e tambm para que o mesmo retorne s suas atividades de vida diria, o mais rpido possvel e com o mnimo de seqelas. Este trabalho consiste em um estudo de caso, de carter exploratrio, que analisa, atravs da cinemtica, a marcha no pr-operatrio e no ps-operatrio da artroplastia total de quadril, idealizando uma comparao dos achados nestas duas fases. Seus objetivos especficos so: observar a velocidade da marcha; observar o comprimento uniforme do passo; analisar as fases da marcha (apoio e balano), fora muscular, perimetria e amplitude da articulao do quadril. A presente pesquisa foi dividida em trs captulos. O primeiro captulo enfoca a marcha, fases da marcha, movimentos angulares, anatomia do quadril, artroplastia total de quadril, indicaes, contra-indicaes, tipos de prteses e complicaes. O segundo captulo refere-se metodologia da pesquisa, no sentido de demonstrar como ela foi realizada. O terceiro captulo apresenta a anlise e discusso dos dados obtidos na pesquisa.
O paciente foi encaminhado, atravs da Clnica de Ortopedia e Imagem, localizada em Tubaro/SC, onde foi realizado um contato com ele, esclarecendo os objetivos da pesquisa, garantindo sigilo e aplicando o termo de consentimento (Anexo I). Foi avaliado no pr-operatrio (um dia antes da cirurgia), e no ps-operatrio (43 dias aps a cirurgia). Foi encaminhado, ento, Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL, localizada em Tubaro/SC, com roupa adequada (tnis e bermuda), onde foi preenchida a ficha de avaliao (Apndice A). L, tambm foi realizada a goniometria de membros inferiores, perimetria e mensurao dos membros inferiores e foram posicionados os pontos anatmicos das articulaes do quadril, joelho e tornozelo. Uma fita mtrica de um metro e meio foi utilizada para mensurar a amplitude da passada, sendo posicionada no solo com um metro e meio de distncia da esteira, sendo que a distncia entre a mquina fotogrfica e a esteira foi de trs metros. O paciente deambulou na esteira da marca Embreex, sendo orientado quanto postura.
Procedimentos para anlise e discusso dos dados

Os dados sero analisados atravs de um comparativo dos dados obtidos na primeira avaliao com a segunda avaliao. Ser exposto em grficos.
As principais indicaes para a realizao da substituio total de quadril so: dor, perda de movimento, perda da funo, sobretudo, capacidade de andar distncias razoveis, ou uma combinao de todos estes fatores. A magnitude dos sintomas que representam indicaes vlidas para a cirurgia depende do paciente [7].
Grfico 1 Perimetria do MIE no Pr e Ps-Operatrio.
Materiais e mtodos
Foi utilizado o seguinte material: esteira eltrica Embreex; mquina fotogrfica Digital Sony Mavica (MVC FD 73), com lente zoom de 10x (para visualizao da marcha); filmadora JVC; bolinhas de isopor; durex; fita mtrica; pano escuro com trs metros de largura e dois de comprimento; gonimetro Carci de acrlico; termo de consentimento; ficha de avaliao.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 3 - maio/junho de 2005 Grfico 3 Teste de fora muscular no MIE no Pr e PsOperatrio.
Aps a cirurgia de ATQ, pode-se observar, com as avaliaes, valores expressivos no que se refere realizao da perimetria. A perimetria uma medida utilizada para verificar a presena, ou o aumento, de volume na regio mensurada. Com base nestes dados, verificou-se que, na medida suprapatelar com referncia de 5 cm, no houve diferena, e na medida de 10 cm houve diferena de 1 centmetro, entre os valores pr e ps-operatrio, conforme o grfico acima. Aps a cirurgia de ATQ, observaram-se na avaliao, valores expressivos no que se refere realizao da goniometria. Comparando valores da goniometria no pr-operatrio, na flexo de quadril, observou-se uma diferena de 10 graus, na extenso de quadril, de 3 graus e na abduo de quadril, de 21 graus.
Grfico 2 Goniometria do MIE no Pr e Ps-Operatrio.
Aps a ATQ, a liberdade de movimento maior, o que provavelmente leva a uma maior exigncia muscular, que, por sua vez, favorece o aumento de massa muscular. Durante a avaliao no pr-operatrio, o paciente apresentava-se com limitao de movimento e dor na articulao do quadril. Foi na avaliao do ps-operatrio que esses fatores j haviam regredido. O que demonstra os trs grficos que seguem abaixo.
Grfico 4 Variao da velocidade e tempo percorrido no Pr e PsOperatrio.
O resultado encontrado acima, provavelmente, pode estar relacionado artrose. A artrose ou osteoartrose se refere ao processo degenerativo que acomete as articulaes. As alteraes comeam na cartilagem articular, que sofre um processo de deteriorao, chegando, inclusive, a desaparecer em fases avanadas [2]. As modificaes bioqumicas e fisiolgicas, que ocorrem aps a imobilizao do msculo esqueltico, acabam retornando ao normal, porm, em perodos diferentes, aps o trmino da imobilizao. Pode-se observar, durante a avaliao, que no msculo quadrceps no houve alterao, no pr e psoperatrio, mantendo-se grau 4 de fora. Nos msculos abdutores, encontrou-se grau 3. No gastrocnmio a diferena foi de 1 grau e nos msculos posteriores da coxa, tambm foi observado 1 grau de diferena, conforme o grfico abaixo.
Aps 43 dias, o paciente recebeu alta do mdico para deambular sem auxlio de muletas, permitindo, com isso, a avaliao do tempo e a velocidade da marcha na esteira. Nos trs primeiros minutos no pr-operatrio, o paciente alcanou 0,6 km/h; no ps-operatrio, no mesmo tempo, ele alcanou 1,2 km/h, tendo um aumento de percurso de 0,6 km/h. No quinto minuto do pr-operatrio, o paciente alcanou 1,2 km/h e, no ps-operatrio, 1,8 km/h, sendo o aumento de 0,6 km/h. No stimo minuto do pr-operatrio, o paciente alcanou 1,7 km/h e no
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stimo minuto do ps-operatrio, o paciente alcanou 2,0 km/h, tendo aumentado 0,3 km/h. Durante o ciclo da marcha, ocorrem alteraes na velocidade instantnea do corpo: ele acelera e desacelera. As velocidades e aceleraes mximas ocorrem quando o p est deixando o solo para iniciar o balano da perna [1].
Grfico 5 Nmero de passadas e tempo percorrido no Pr e Ps-Operatrio
No pr-operatrio a amplitude da passada foi de 2 cm e, no ps-operatrio, de 5 cm. A passada o perodo entre o incio da fase de apoio de um p at o incio de apoio do mesmo, compreendendo todo o ciclo da marcha [4].
Concluso
Ao final deste estudo, verificaram-se as redues do quadro lgico no quadril e da limitao de movimento, as quais tornavam o paciente inativo e o levaram a ser submetido cirurgia de artroplastia total de quadril, obtendo, como resultado, aumento da fora muscular, goniometria, perimetria, velocidade da marcha e amplitude da passada. Sugere-se a associao da artroplastia total de quadril fisioterapia para que o tempo de ps-operatrio, no qual o paciente permanece sem deambular, e/ou deambula com auxlio de rtese (muletas ou bengalas), seja reduzido com segurana, para que o mesmo retorne s suas atividades de vida diria com maior eficincia e eficcia, melhorando, com isso, a sua qualidade de vida.
Referncias
No pr-operatrio todas as fases da marcha chegam a 189 passos, sendo que o paciente suportou somente sete minutos de marcha sobre a esteira. J no ps-operatrio, permaneceu sobre a esteira por dez minutos, elevando, com isso, a quantidade de passos para 283; em todas as fases da marcha. Conforme grfico acima.
Grfico 6 Anlise da amplitude da passada no Pr e PsOperatrio.
1. Durward BR, Baer GD, Rowe PJ. Movimento funcional humano. So Paulo: Manole; 2001. 2. Gabriel MRS, Petit JD, Carril MLS. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 3. Gould III JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. 4. Greve JMA, Amatuzzi MM. Medicina de reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. So Paulo: Roca; 1999. 5. Ramos RP. Prtese total de quadril. [citado 2002 mar 28]. Disponvel em URL http:www.geocities.com/doug_unesp 6. Smith LK, Weiss EL, Lehmukuhl LD. Cinesiologia clnica de Brunnstron. 5a ed. So Paulo: Manole; 1997. 7. Tidswell M. Ortopedia para fisioterapeutas. So Paulo: Premier; 2001.
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Estudo de caso Protocolo de tratamento fisioteraputico para pacientes portadores de neurocisticercose

Physical therapy protocol in patient with neurocysticercosis
Scintilla Santos da Silva*, Edson Alexandre La Terza Fonseca*, Hilana Regina Ribeiro de Souza*, Ernani Costa Mendes, M.Sc.**, Raimundo Wilson de Carvalho, D.Sc.*** *Fisioterapeutas, **Professor Mestre em Cincias Biolgicas e Doenas Parasitrias, *** Professor Doutor em Biologia Parasitria

Resumo
A neurocisticercose humana causada pelo parasitismo de lar vas de Taenia solium no sistema nervoso central, com conseqente aparecimento de sintomas motores que esto relacionados resposta imune do hospedeiro, ao nmero e fase de involuo dos parasitas. Os objetivos deste artigo foram descrever o quadro clnico apresentado por um paciente do sexo masculino, de 60 anos, com presena de neurocisticercose nos hemisfrios cerebrais e cerebelo com importantes alteraes cintico-funcionais; fazer um levantamento da literatura e enfatizar a indispensabilidade da fisioterapia no tratamento das seqelas motoras causadas pelas doenas parasitrias. O estudo foi realizado no hospital universitrio da UNIG, localizado em Mesquita, Rio de Janeiro, no perodo de maio de 2003 a maro de 2004. Aps a aplicao do protocolo de cinesioterapia, observou-se uma ampla recuperao no mbito funcional do paciente. Conclui-se que as doenas parasitrias, e suas possveis seqelas, vm reafirmando a atuao do fisioterapeuta em sade pblica e, em especial, na ateno primria.
Palavras-chave: neurocisticercose, alteraes funcionais.
Abstract
The human neurocysticercosis is caused by Taenia solium larvae in the nervous central system, showing consequent motor symptoms, which are related to host immune response, to the number and the stage and parasite involution. The purposes of this article were to describe the clinical status shown by a 60-year old male patient, with the presence of neurocysticerci in the brain hemispheres and cerebellum showing important kinetic-functional alterations, by performing a survey of the pertinent literatures and emphasizing the necessity of physical therapy in the treatment of the sequelae caused by parasite diseases. The study was carried out at the UNIG university hospital, located in the city of Mesquita, State of Rio de Janeiro, during the period of May 2003 to March 2004. After the application of kinesiotherapy protocol, an ample recovery in the patient functional ambit has been observed. The conclusion reached is that the parasite diseases and their possible sequelae are reaffirming the actuation of the physical therapist in the public health, and especially in the primary attention.
Key-words: neurocysticercosis, functional alterations.
Introduo
A sade e o desenvolvimento esto intimamente relacionados. Tanto um desenvolvimento insuficiente que conduza pobreza, como um desenvolvimento inadequado que resulte em consumo excessivo, associados a uma populao mundial em expanso, podem resultar em srios problemas para a sade, relacionados ao meio ambiente, tanto nos pases em desenvolvimento como nos desenvolvidos. Os vnculos existentes entre sade e melhorias ambientais e scioeconmicas exigem esforos intersetoriais [1]. A cisticercose humana causada pela presena da forma larvria da Taenia solium em tecidos, principalmente no sistema nervoso central, onde assume caractersticas peculiares, sendo denominada neurocisticercose. Atualmente, a localizao no sistema nervoso central a forma mais estudada, pela gravidade dos sintomas, elevadas morbidade e letalidade [2]. A falta de uma sintomatologia ou de um quadro clnico que distinga a cisticercose o que caracteriza a patologia. As manifestaes clnicas dependem da localizao dos
Artigo recebido em 3 de agosto de 2004; aceito em 15 de maio de 2005. Endereo para correspondncia: Scintilla Santos da Silva, Rua So Sebastio, 26 Austin 26397-060 Nova Iguau RJ, Tel: (21) 9278-1082, E-mail: scintillafisioterapia@hotmail.com
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parasitas, do nmero destes, da circunstncia de estarem vivos ou mortos, e da maneira pela qual reage o organismo em cada caso [3]. As localizaes mais freqentes dos neurocisticercos so leptomeninge e crtex (substncia cinzenta), no cerebelo e medula espinhal j so mais raros. Em geral, as manifestaes clnicas aparecem alguns meses aps a infeco; o cisticerco est maduro aos seis meses, quando ento morre, desenvolve um processo inflamatrio e calcifica-se. Em todos esses perodos h manifestaes clnicas, que so mais intensas durante a inflamao [4]. A cisticercose considerada como grave problema em sade pblica em vrios continentes, principalmente na sia, frica e Amrica Latina, particularmente nos pases subdesenvolvidos e em vias de desenvolvimento. Atualmente, considerada endmica nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Paran e Gois [5,6]. Pela estimativa da Organizao Mundial de Sade (OMS), a neurocisticercose (NCC) responsvel por 50.000 bitos a cada ano, tendo em vista que a forma da doena mais grave. Chama ateno, ainda, o fato de aqueles que sobrevivem neuroinfeco, apresentarem graves complicaes e seqelas neurolgicas. Neste momento, o conhecimento de doenas parasitrias, assim como sua patognese, pelo fisioterapeuta, ponto crucial para abordagem desses pacientes, e estruturao de condutas fisioteraputicas adequadas [7]. Os avanos tecnolgicos em fisioterapia so imprescindveis, fazendo dela, uma cincia indispensvel na rea da sade, tanto que precisamos fundamentar nossas bases teraputicas no sentido de proporcionarmos, a essa clientela, possibilidade de recuperao social atravs de nosso arsenal teraputico, dentre do qual a cinesioterapia o mais forte aliado. O compromisso e a responsabilidade social do fisioterapeuta, apesar de todo avano tecnolgico, fazem-se necessrios frente as peculiaridades de nossa clientela, uma vez que um grande nmero de seqelas cintico-funcionais advm de situaes crnicas de nosso pas, como o subdesenvolvimento. Para tanto, ser relatado um estudo de caso de um paciente com seqelas de neurocisticercose, para o qual, atravs do tratamento fisioteraputico, possibilitamos uma recuperao social, no que diz respeito a melhoras acentuadas de suas AVDs.
estabelecer o acompanhamento funcional do paciente com neurocisticercose. O protocolo de tratamento embasado na aplicao da cinesioterapia, utilizando a tcnica de Frenkel, exerccios passivo, ativo livre e resistido, e treinamento proprioceptivo.
Histrico e avaliao funcional inicial do sujeito de estudo

Constituiu-se de um indivduo com neurocisticercose, encaminhado ao setor de fisioterapia do Hospital Universitrio da Universidade Iguau. A tomografia computadorizada apresentada pelo paciente demonstrava a presena de neurocisticercos nos hemisfrios cerebrais e cerebelo, que diagnosticava a patologia. O tratamento teve incio em maio de 2003 e trmino em maro de 2004. O paciente, R.A.M., 60 anos, apresentava paresia dos membros superiores, anestesia, hipobatiestesia, hipobaregnosia, hipobarestesia, hipografestesia em mo e antebrao direito e mo esquerda, e dificuldade para flexo e abduo dos membros superiores. Em membros inferiores, apresentava hipotrofia e dificuldade para abduo de quadril, os ps apresentavam varismo e possua impotncia funcional para a execuo de atividades de vida diria, tais como: subir e descer degraus, sentar-se e levantar-se de uma cadeira e mudana de decbitos. O equilbrio e a coordenao motora tambm se mostravam comprometidos, o paciente possua grande dificuldade para a realizao da marcha, visto que apresentava uma acentuada escoliose estrutural sinistro convexa.
Protocolo de tratamento
Aplicado a partir da avaliao fisioteraputica, a proposta de tratamento compreendeu a utilizao da cinesioterapia (passiva, ativa livre e resistida); exerccios de Frenkel empreendendo as posies 1, 2 e 3 em decbito dorsal; tcnicas de Rood (escovao), e tambm foi realizada cinesioterapia respiratria, incrementando a reexpanso pulmonar. Esta proposta de tratamento constou de alongamento antes e aps a cinesioterapia, tcnica de tenso e contratenso com distencionamento do tecido conjuntivo, treinamento de marcha e propriocepo. Cada sesso de tratamento teve durao de sessenta minutos e foi realizada duas vezes por semana.
Material e mtodos Origem do caso

Este caso foi encontrado em um levantamento na documentao mdica do Hospital Geral de Nova Iguau.
Proposta de um protocolo de tratamento cinesioteraputico
Caracterizao do estudo
O estudo de caso aqui apresentado relata a aplicao de um protocolo de tratamento cinesioteraputico, objetivando
Cinesioterapia passiva
Eram realizados os seguintes movimentos: abduo, aduo, flexo e extenso de ombro; flexo e extenso de
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cotovelo; abduo, aduo, flexo e extenso de quadril; flexo e extenso de joelho. Efetuavam-se duas sries de dez repeties, evoluindo para cinesioterapia ativa livre.
Propriocepo
Com o paciente em posio ortosttica, so estimuladas as reaes protetoras para frente, para trs e para os lados, inicialmente com os olhos abertos e depois com os olhos fechados.
Cinesioterapia ativa livre

Com a cinesioterapia ativa livre, eram realizados os movimentos: abduo, aduo, flexo e extenso de ombro; abduo e aduo de quadril; flexo e extenso de joelho, em duas sries de dez repeties; aps 6 atendimentos fisioteraputicos o paciente evoluiu para a cinesioterapia resistida.
Tcnica de Rood
Era aplicada nos membros superiores, objetivando a estimulao de receptores tteis.
Cinesioterapia resistida
Devido incapacidade funcional apresentada pelo paciente perante os exerccios resistidos, realizaram-se apenas os movimentos de flexo, extenso de cotovelo (com halter de 1 kg) e flexo e extenso de quadril (com caneleira de 1 kg). Foram realizadas duas sries de dez repeties.
Resultados
Aps 7 meses do incio da aplicao do protocolo de tratamento, foi realizada uma avaliao ps-tratamento, na qual encontramos ampla recuperao no mbito funcional do paciente. Com relao sensibilidade, ocorreu recuperao parcial da sensibilidade superficial e profunda, alm de melhora na discriminao de dois pontos e cinestesia. Quanto ao equilbrio, houve melhora na mudana de decbito dorsal para sentado, de sentado para posio ortosttica e maior estabilidade na realizao da marcha. Em relao aos membros superiores, ocorreu aumento da fora muscular, favorecendo os movimentos de flexo e abduo da articulao glenoumeral, nos membros inferiores observou-se aumento de trofismo, facilitando o movimento de abduo da articulao coxo-femural. A coordenao motora tambm apresentou recuperao, que pde ser observada principalmente na realizao dos exerccios de Frenkel. A realizao das atividades de vida diria tambm demonstrou melhora, o paciente ganhou independncia em atividades gerais como: levantar da cama, levantar da cadeira, pegar e segurar objetos.
Cinesioterapia respiratria
Devido acentuada escoliose apresentada pelo paciente, o mesmo possua dificuldades respiratrias, sendo ento incrementada a reexpanso pulmonar. O paciente era instrudo a praticar exerccios reexpansivos trs vezes ao dia.
Exerccios de Frenkel
Os exerccios de Frenkel foram aplicados, visando melhorar o controle proprioceptivo dos membros inferiores. Inicialmente, o paciente realizou as posies 1, 2 e 3 em decbito dorsal. Exerccio 1 Flexionar o quadril e o joelho de um membro, deslizando o calcanhar em contato com a cama. Retornar posio inicial. Repetir com o outro membro. Exerccio 2 Flexionar como no exerccio 1. Abduzir o quadril fletido. Retornar posio fletida e posio original. Exerccio 3 Flexionar o quadril e joelho somente a meio caminho, e retornar posio estendida. Adicionando abduo e aduo.
Discusso
Pela estimativa da OMS, 50 milhes de indivduos esto infectados pelo complexo tenase/cisticercose e 50 mil morrem a cada ano. No Brasil, a neurocisticercose encontrada com elevada freqncia nos estados de So Paulo, Minas Gerais, Paran e Gois [8], sua prevalncia em necropsias varia de 0,12% a 19%. A faixa etria predominante entre 21 e 40 anos, o sexo masculino o mais atingido e a procedncia na zona rural. O quadro clnico mais preponderante a epilepsia, seguida de hipertenso intracraniana [8-11]. A infeco freqentemente subestimada pela dificuldade no diagnstico clnico, porm tanto a Organizao Pan-Americana de Sade como a Organizao Mundial de Sade consideram os ndices de 1% para tenase humana, 0,1% para cisticercose e 5% para cisticercose animal como endmicos, confirmando o importante problema de sade pblica da Tenase/Cisticercose na Amrica Latina. A
Tcnica de tenso e contra-tenso com distencionamento do tecido conjuntivo

Esta tcnica aplicada para promover a organizao das fibras musculares e realizada nos membros inferiores.
Treinamento de marcha
O paciente realiza distribuio do peso corporal e deambulao com apoio em barra paralela.
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neurocisticercose, embora sendo uma doena tratvel em muitos casos, geralmente uma infeco aguda ou com um passado longo, afetando a qualidade de vida do paciente com um envolvimento social [12]. Sendo Nova Iguau o segundo municpio mais populoso da Baixada Fluminense, existem reas onde se observa o baixo poder aquisitivo e, conseqentemente, a deficincia no sistema de saneamento bsico, o que propicia o aparecimento das parasitoses. Diante da alta prevalncia da neurocisticercose e das seqelas cintico-funcionais por ela causadas, ressaltamos a fisioterapia como mais um recurso para promover a melhora na qualidade de vida desses pacientes. O manejo teraputico do cliente com seqelas neurolgicas, resultantes de um distrbio cerebral inflamatrio, desafia o terapeuta a lidar com diversos problemas e elaborar, com criatividade, um programa de interveno [13]. Na elaborao de um protocolo de tratamento que atenda s necessidades dos portadores de neurocisticercose, ressaltamos a aplicao da cinesioterapia, que uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesqueltico ou cardiopulmonar do paciente [14]. Isso concorda com Magalhes e Moreira [15], que tambm demonstraram a importncia da fisioterapia no tratamento das seqelas cintico-funcionais causadas pelas parasitoses, atravs de um relato de caso que observou a melhora de um paciente portador de mielopatia esquistossomal. Este trabalho, apesar de ser um estudo de sujeito nico, possibilitou, ao paciente, conquistas no mbito funcional e, para ns, fisioterapeutas, mostrou a importncia da fisioterapia em mais um campo de atuao. Tais descobertas nos levam a aprimorar cada vez mais nossos conhecimentos, para que tenhamos condies de atender s necessidades de nossa clientela. Ressaltamos, mais uma vez, a importncia do fisioterapeuta como membro da equipe multidisciplinar, a qual deve, tambm, atuar na preveno das parasitoses, e no apenas nas seqelas por elas causadas.
sensrio-motora. Sua indicao ocorre toda vez que existir uma determinada doena que modifique o modo normal de viver. A partir deste princpio que observamos a extrema necessidade da aplicao da cinesioterapia ao portador de neurocisticercose.
Referncias
1. OPAS. Epidemiologia y control de la Tenase/Cisticercosis en Amrica Latina. Washington: Organizao Panamericana de Sade; 1994. 2. Agapejev S, Padula NAMR, Morales NMO, Lima MMF. Neurocisticercose e sndrome de Lennox-Gastant. Arq Neuropsiquiatr 2000;58:538-47. 3. Rey L. Cisticercose humana. In.: Bases da parasitologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 208-14. 4. Nascimento E. Tenase e cisticercose. In.: Neves DP. Parasitologia humana. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 207-15. 5. Takaynagui OM, Leite JP. Neurocisticercose. Rev Soc Bras Med Trop 2001;34:21-34. 6. Clemente MAM, Werneck ALS. Neurocisticercose. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:207-9. 7. Mendes EC, Moraes MIDM. O Papel do fisioterapeuta em sade pblica no sculo XXI - uma abordagem em parasitologia. In.: Barros FBM. O fisioterapeuta na sade da populao. Rio de Janeiro: Fisiobrasil; 2002. p. 193-201. 8. Gobbi M, Adad SJ, Neves RR et al. Ocorrncia de cisticercose (Cysticercus cellulosae) em pacientes necropsiados em Uberaba, Minas Gerais. Rev Patol Trop 1980;9:51-9. 9. Costa-Cruz JM, Rocha A, Silva AM et al. Ocorrncia de cisticercose em necrpsias realizadas em Uberlndia, Minas Gerais, Brasil. Arq Neuropsiquiatr 1995;53:227-32. 10. Agapejev S. Epidemiology of Neurocysticercosis in Brazil. Rev Inst Med Trop So Paulo 1996;38:207-16. 11. Lino Jnior RS, Reis MA, Teixeira VPA. Ocorrncia de cisticercose (Cysticercus cellulosae) enceflica e cardaca em necrpsias. Rev de Sade Pblica 1993;33:60-3. 12. Flisser A. Taeniasis-cysticercosis: an introdution. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1991;22:233-5. 13. Porter RE. Manejo teraputico do cliente com distrbios cerebrais inflamatrios e infecciosos. In.: Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. So Paulo: Manole; 1994. p.483-505. 14. Kisner C, Colby LA. Amplitude de movimento. In: Exerccios teraputicos -fundamentos e tcnicas. Rio de Janeiro: Manole; 1998. P. 25-54. 15. Magalhes CMS, Moreira KLAF. Protocolo hidrocinesioteraputico na mielopatia esquistossomal. Fisioter Bras 2002;3:327-32.
Concluso
Atravs da cinesioterapia, podemos aplicar exerccios teraputicos aos diversos segmentos corporais em vrios planos, eixos e posicionamentos, promovendo a estimulao
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Resumos
Alexsandra Marinho Dias*, Cludia Mara Campestrini Bonissoni**, Giovana Zarpellon Mazo***, Danilo Campestrini**** *Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia da UNIVALI, **Mestranda em Cincias do Movimento Humano da UDESC, ***Educadora Fsica, Professora do Mestrado em Cincias do Movimento Humano da UDESC, Dra. Em Educao Fsica pela Universidade de Porto (Portugal), ****Filsofo e Bilogo, Professor dos cursos de Pedagogia e Jornalismo da UNIVALI, Doutorando em Engenharia de Produo da UFSC, Contato: Cludia Mara Campestrini Bonissoni, E-mail: claudiam@ccs.univali.br
Assistncia familiar e suas relaes com a terceira idade

Introduo: A populao idosa vem crescendo em propores mais elevadas do que as previstas gerando a necessidade de uma reestruturao familiar. Na terceira idade, em geral, observa-se um declnio fsico e, s vezes, mental que automaticamente induzem assistncia ao idoso. As relaes familiares variam em funo do contexto cultural, scio-econmico e histrico. No passado ela funcionava como o sustentculo mais importante das relaes sociais e os idosos, patriarca ou matriarca, exerciam amplos poderes sobre os demais. Com a modificao da estrutura familiar estas relaes tambm sofreram profundas alteraes, apesar de que uma das funes da famlia continua sendo a de proteo e assistncia. Objetivo: O objetivo deste estudo foi o de analisar os dados referentes aos padres gerais de assistncia familiar de idosos do municpio de Florianpolis. Metodologia: Foram obtidos, atravs de pesquisa bibliogrfica, os dados referentes ao perfil do idoso do municpio de Florianpolis, coletados por BENEDETTI et al (2004), do qual foram captados dados referentes ajuda ou assistncia que a famlia presta ao idoso e vice-e-versa, de 875 idosos de ambos os sexos. Resultados: O perfil do idoso, coletado pelos autores acima citados, indica que a ajuda ou assistncia familiar em 56,4% dos relatos relaciona-se a companhia/cuidado pessoal, 24,7% a dinheiro, 14,1% a moradia e 12,5% a outro tipo. Em relao ajuda ou assistncia que o idoso presta famlia em 51,8% dos relatos relaciona-se a companhia/cuidado pessoal, 45,27% a dinheiro, 39,3% a moradia. 21,7% a cuidado de crianas e 10% a outro tipo. Concluso: Os dados acima deixam evidente o papel da famlia na vida do idoso sendo que percebe-se que no apenas a famlia assiste o idoso, mas que este tambm presta significativa assistncia famlia desmistificando o papel do idoso como peso para a famlia no municpio estudado. O envelhecimento nem sempre reduz consideravelmente as faculdades do indivduo a ponto de impedi-lo de continuar ativo e til ao grupo social o qual pertence.
Caromano, Ftima Aparecida Caromano, D.Sc.*, Maiza Ritomy Ide, M.Sc**, Juliana Monteiro Candeloro*** Ronaldo Lus da Silva***, Beatriz Calil Padis Campos*** *Professora Doutora USP, **Professora Mestra UNIOESTE, ***Fisioterapeuta, Laboratrio de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (LaFi-ReaCom), E-mail: fcaromano@uol.com.br
Efeitos da tcnica de relaxamento muscular progressivo sobre a freqncia cardaca e relato verbal
Cada vez mais fisioterapeutas recebem em seus consultrios pacientes com queixas e disfunes musculoesquelticas cuja causa de base o estresse no controlado. O tratamento fisioteraputico deve ser iniciado com recursos teraputicos que promovam um leve relaxamento muscular corporal, de tal forma que a aplicao da cinesioterapia seja melhor aproveitada e se mostre eficiente. Estes recursos preparatrios incluem, principalmente, relaxamento em imerso, massoterapia, calor e relaxamento por meio de cinesioterapia. A tcnica de relaxamento progressivo consiste em uma srie de contraes musculares ativas orientadas verbalmente pelo terapeuta, seguidas de ausncia de contrao - relaxamento, sempre associada com o controle da respirao. O objetivo desta tcnica ensinar o paciente a reconhecer a tenso muscular em
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diferentes reas do corpo e posteriormente, realizar auto-relaxamento. Este trabalho objetiva avaliar a variao na freqncia cardaca (FC) e no relato verbal decorrente da aplicao de trs sesses de relaxamento muscular progressivo em sujeitos com relato de estresse. Foram selecionadas dez mulheres, com mdia de idade de 40,5 3,2 anos, professoras de ensino mdio, com jornada de oito a dez horas de trabalho por dia e queixa de tenso muscular e cansao fsico, sem presena de dor. As participantes foram submetidas a trs sesses de relaxamento, com durao de 20 6 minutos. A medida da freqncia cardaca foi coletada utilizando o freqencmetro da marca Ohmron e o relato verbal coletado a partir de entrevista com questo nica para avaliar o efeito da tcnica sobre tenso e cansao: Conte se voc sentiu alguma alterao no seu corpo aps as trs sesses de relaxamento. A diferena, em porcentagem, entre o pr e o ps-tratamento apresentou reduo significativa nas trs sesses, entre a primeira e segunda sesses e entre a segunda e terceira sesses (p 0,05 obtido no teste t de Student), conforme observado na tabela abaixo.
Tabela 1 Diferena na FC nas sesses de relaxamento.
Sesso 1 2 3
% de reduo mdia na FC (bpm) 9 + 5% 16 3% 19 2%
Quanto ao relato verbal, todos os sujeitos reconheceram a eficincia da tcnica na reduo da tenso muscular. A diminuio do cansao foi relatada por sete dos dez participantes. Destes, quatro a associaram com a melhora do sono e dois com o aumento na disposio para o trabalho e um com a melhora na capacidade de auto-organizao. Todos os sujeitos demonstraram interesse na continuidade do tratamento e disponibilidade para realizar a prtica de relaxamento sem superviso. Apesar do comportamento da FC provavelmente ter sido afetada pelo aprendizado, acredita-se que a reduo observada seja indicativa de relaxamento. O relato verbal, associando a prtica de relaxamento com reduo na tenso muscular, suporta a idia de que a queda da freqncia cardaca esteja associada com relaxamento muscular. A tcnica utilizada mostrou-se prtica e vivel para ser utilizada como recurso de relaxamento muscular pelo fisioterapeuta. Sugere-se a realizao de estudos com a presena de grupo controle, maior nmero de sesses e analisando sujeitos submetidos a diferentes tipos de estresse.
Maiza Ritomy Ide, M.Sc.*, **Ftima Aparecida Caromano, D.Sc.** *Universidade Estadual do Oeste do Paran,** Professora doutora - USP E-mail: maizaide@hotmail.com
Estudo comparativo do efeito de um protocolo de cinesioterapia respiratria desenvolvido em dois diferentes meios, aqutico e terrestre, na funo respiratria de idosos
O envelhecimento populacional uma preocupao governamental. Conduz a perdas fisiolgicas sistmicas, incluindo prejuzos respiratrios. Observa-se um maior investimento em preveno, menos dispendioso e socialmente mais vivel que intervenes teraputicas. A cinesioterapia um recurso fisioteraputico muito utilizado, mas conta com pouco embasamento cientfico, principalmente quando relacionada preveno em idosos e em meio aqutico. Este estudo objetivou analisar os efeitos de um protocolo de cinesioterapia respiratria sobre a fora muscular respiratria, expansibilidade torcica e flexibilidade de tronco/plvis em idosos saudveis, alm de verificar os efeitos do meio de realizao sobre o mesmo. Completaram o estudo 59 sujeitos com idades entre 60 e 65 anos, no fumantes nem praticantes de atividade fsica regular. Foram submetidos avaliao da fora muscular inspiratria e expiratria, expansibilidade torcica e flexibilidade e randomizados em trs grupos. O G1 foi submetido a um protocolo de cinesioterapia respiratria em ambiente aqutico. O G2 utilizou o mesmo protocolo em ambiente terrestre. O G3 atuou como controle.
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Os protocolos foram aplicados trs vezes por semana, por dez semanas consecutivas. Aps este perodo, os sujeitos foram reavaliados e os resultados comparados com os obtidos pr-interveno e entre os grupos. A fora muscular respiratria e expansibilidade torcica foram analisadas utilizando o teste t-student para amostras pareadas e atravs do teste do Sinal. A comparao entre os grupos utilizou a varincia paramtrica e no paramtrica e o teste de Dunnett para comparar o G1 e G2 versus G3. A flexibilidade foi analisada a partir da anlise de covarincia. Adotou-se um nvel de significncia de 5%. A fora inspiratria apresentou melhora significativa no G1 em relao ao G3, sugerindo efeitos mediados pelo meio aqutico. Entretanto, esta anlise deve ser cuidadosa, visto que a relevncia estatstica foi alcanada com o auxlio de uma no explicada reduo nos escores do G3. Em relao expansibilidade torcica, somente o G1 apresentou melhora significativa quando comparado com seus prprios escores pr-interveno. Porm, estas alteraes no foram relevantes se comparadas ao G3. A fora expiratria e a flexibilidade de tronco/plvis no sofreram alteraes. Conclui-se que a cinesioterapia respiratria realizada em meio aqutico melhora a fora muscular inspiratria de idosos saudveis. Entretanto, no influencia a fora expiratria nem a flexibilidade de tronco/plvis, independente do meio de realizao. Apesar da significativa melhora obtida pelo G1, a expansibilidade torcica no sofreu alterao estatisticamente significativa.
Carolina Farias Almeida Gomes*, Marcela Rodrigues da Silva**, Raisse Fernandes Barbosa*** *Ps-graduanda da Faculdade de Cincias Mdicas- FCM, E-mail: carolinafisiopb@hotmail.com, **Graduanda em Fisioterapia, Univ. Estadual da Paraba UEPB, E-mail: cela23_1@hotmail.com, ***Psgraduanda do Depto. de Medicina Social, Univ. Federal de Pernambuco UFPE, E-mail:raissefb@yahoo.com.br
Anlise do perfil dos operrios de uma fbrica de colches: uma abordagem preventiva
Introduo: A mecanizao e os novos processos industriais fazem com que os trabalhadores permaneam por longos perodos em posies estticas em seus postos de trabalho, desempenhando tarefas mecnicas repetitivas que no decorrer do tempo ocasionam desconfortos fsicos e predispem fadiga fsica e mental. A anlise do perfil ocupacional importante porque a preveno apenas torna-se possvel quando se conhece a histria natural do distrbio e se elimina ou minimiza seus fatores predisponentes. A postura que o indivduo desenvolve para realizao de suas tarefas influencia tanto na sua sade como na produtividade da fbrica, visto que os prejuzos causados pela postura inadequada resultam em seu afastamento do trabalho, acarretando custos significativos com tratamentos e perda de produtividade. O objetivo do presente trabalho consiste em realizar uma anlise do perfil dos operadores de um setor produtivo da fbrica de colches. Metodologia: Pesquisa de campo descritiva com mtodo de abordagem quantitativa, realizada por meio de visitas semanais, no perodo compreendido entre 12 de novembro a 19 de dezembro do ano de 2004. A pesquisa foi realizada com os 65 operrios, de ambos os sexos, dos diversos postos de trabalho de uma Fbrica de Colcho, localizada no municpio de Campina Grande-PB. A abordagem metodolgica utilizada para atender ao objetivo da pesquisa foi a observao direta, e como instrumentos facilitadores foram utilizados recursos fotovisuais e um questionrio contendo perguntas fechadas. Resultados: Foi observado que a faixa etria dos operadores situou-se entre 25 e 36 anos, sendo 95% do sexo masculino e apenas 5% do sexo feminino. O nvel de instruo apresentado foi o ensino fundamental incompleto para 90% dos sujeitos. A altura mdia apresentada foi de 1,65 m, enquanto o peso mdio foi de 65 kg. De modo geral, as atividades eram realizadas predominantemente na posio bpede, com a realizao de trabalhos dinmico e esttico, havendo pausas apenas para as principais refeies. Dos 65 operrios, 25% afirmaram no realizar nenhum tipo de atividade fsica, aspecto importante para o condicionamento e preveno de leses osteomusculares. Todos os participantes da pesquisa referiram algum tipo de incmodo fsico e/ou mental, dentre estes foi mais relatada a fadiga de intensidade
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leve, surgida na regio dos membros inferiores (pernas e ps) e coluna lombar. Para 4,61% e 3% dos trabalhadores as dores de intensidade moderada e intensa foram os sintomas mais referidos. Concluses: Atravs das informaes obtidas observou-se que a idade produtiva, gnero, escolaridade e estrutura fsica dos operrios eram compatveis com o esforo fsico requerido pelas diversas funes desempenhadas. No entanto, as posturas adotadas para a realizao das tarefas durante a jornada de trabalho eram na maioria inadequadas, influenciando o surgimento dos desconfortos, os quais ocorreram nos seguimentos corporais mais expostos s sobrecargas. Isso mostra a necessidade de que sejam corrigidas tais posturas e detectados os riscos ocupacionais inerentes s atividades, assim como a realizao de pausas intermitentes, sempre que possvel, com o intuito de melhorar a interao homem-trabalho. O estudo do perfil dos operadores da fbrica foi relevante, visto que proporcionou o diagnstico da situao de sade destes, a qual subsidiar o planejamento de aes preventivas visando uma melhor qualidade de vida.
Josenei Braga dos Santos, M.Sc.*, Diogo Cunha dos Reis**, Eliane Ramos** *Mestre em Engenharia de Produo Ergonomia/UFSC, Prof. Educao Fsica, Laboratrio de BiomecnicaBIOMEC/CDS/ UFSC,**Bolsista PIBIC/CNPq UFSC, Laboratrio de Biomecnica BIOMEC/CDS/UFSC, E-mail: joergo@pop.com.br
Prtica de natao e RPG realizada por portadora de escoliose idioptica

Objetivo: Nesta pesquisa descrevemos um processo de interveno desenvolvido com uma estudante universitria, com 25 anos de idade, portadora de escoliose idioptica desenvolvida desde a infncia, que foi submetida a duas cirurgias: artrodese na coluna dorso-lombar e incherto sseo. Este estudo foi realizado um ano aps a cirurgia sendo que durante este perodo a estudante submeteu-se a vrios tratamentos de reabilitao fsica (uso de colete pr e ps-operatrio, hidroterapia, fisioterapia respiratria e RPG). Material e mtodos: Os dados foram analisados mediante os seguintes procedimentos: a) pr-teste - mensurao da massa corporal e estatura da estudante para o clculo do ndice de massa corporal (IMC) segundo classificao da Organizao Mundial da Sade (1997), mensurao da flexibilidade atravs do teste de sentar e alcanar (TSA) proposto por Wells e Dillon (1952), teste de preenso manual (Dinammetro Jamar) para medir a fora muscular, na qual adotou-se como normas de classificao os valores da Canadian Society for Exercise Physiology (1998) e avaliao da postura corporal atravs do mtodo Portland State University PSU (1988); b) interveno - natao e RPG ambas praticadas duas vezes por semana com durao 60 minutos e c) ps-teste - reaplicao dos testes citados anteriormente, aps um perodo de dois meses. Resultados: Os resultados obtidos indicaram que no pr-teste o IMC ficou estimado em 19,60 kg/m2 sendo classificado como normal e no ps-teste 19,39 kg/m2 tambm sendo classificado como padro normal. No TSA percebemos que no pr-teste o valor apresentado foi de 7 cm sendo classificada numa situao que precisava melhorar e no ps-teste houve uma reduo para 5 cm demonstrando que a estudante permanecia na mesma classificao. A fora muscular no pr-teste apresentou um valor de 28 kg/f tambm sendo classificada numa situao que precisava melhorar e no ps-teste o valor foi aumentado para 30 kg/f, permanecendo na mesma situao de classificao. Com relao a avaliao da postura corporal, no pr-teste o ndice de correo postural (ICP) apontou para 73,33% sendo classificada como boa postura, onde a regio da cabea e do pescoo (RCP) ficou estimada em 52%, regio da coluna dorsal e lombar (RCDL) 60%, regio do abdmen e quadril (RAQ) 86,66% e regio de membros inferiores (RMI) 100%. J no ps-teste o (ICP) passou para 78,66% com incremento de 5,33%, permanecendo na mesma classificao, onde a RCP ficou estimada em 68%, melhora de 16%, RCDL 60%, RAQ 86,66% e RMI 100%. Concluso: Podemos salientar que apesar dos resultados indicarem reduo da flexibilidade e melhora das outras variveis corporais, suas classificaes no foram alteradas, demonstrando que no houve reverso do quadro clnico.
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A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/email) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
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So trabalhos que relatam informaes geralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia (novas tcnicas, legislao, por exemplo) e que tm caractersticas distintas de um artigo de reviso.
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So artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de exemplo. Apresenta as caractersticas do indivduo estudado, com indicao de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal.
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Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que no seja superior a trs pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas e figuras: No mximo quatro tabelas em Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliografia: So aconselhveis no mximo 15 referncias bibliogrficas.
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So trabalhos resultantes de pesquisa cientfica apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliografia: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrficas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientfico, novidade, interesse profissional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto.
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utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http:// decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
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2005
Julho 11 a 16 de Julho 11 ENEEFISIO - Encontro Nordestino de Estudantes de Fisioterapia Recife PE www.enefisio.com.br 15 a 17 de julho 2 ENAF - BH Belo Horizonte, BH Informaes: www.enaf.com.br 15 a 17 de Julho IV Jornada Para Calouros de Fisioterapia Rio de Janeiro - RJ (21) 3867-1358 / 2576-6884 / 9296-0908 22 a 24 de julho 10 Congresso Brasileiro Multidisciplinar e Multiprofissional em Diabetes UNIP So Paulo , Informaes: Anad (11) 5572 6559 www.anad.org.br 28 a 30 de Julho I Congresso Mundial de Estudantes de Fisioterapia Santiago - Chile (02) 7512261 Agosto 12 a 14 de agosto V Congresso Gacho de Pneumologia e Cirurgia Torcica III Simpsio Gacho de Fisioterapia Respiratria II Centro de Convenes do Hotel Serrano, Gramado RS Informaes: (51) 3311-8969, E-mail: plenar@terra.com.br 25 a 27 de agosto IV Congresso de fisioterapia do oeste paulista So Jos do Rio Preto SP Setembro 27 a 30 de Setembro Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional Teatro Guararapes, Auditrio Repblica, 05/S.100, Setor C Associao do Estado de Pernambuco - ATOPE Recife PE www.recifecvb.com.br Tel: (81) 3227 2085 28 de setembro a 1 de outubro XXIX Encontro de fisioterapia II Simpsio de Fisioterapia desportiva Cruz Alta/RS Informaes: www.encfisio.cjb.net e xxixencfisio@yahoo.com.br Outubro 05 a 08 de Outubro XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia Cobraf Internacional Trade Mart (ITM EXPO) Av. Roberto Zuccolo, 555 - Vila Leopoldina So Paulo SP 6 a 8 de outubro International Spine Symposium Londres, Reino Unido contact@spineinternational.org 08 a 12 de Outubro 39 ENAF Poos de Caldas - MG (35) 3712-7000
2006
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 4 - julho/agosto de 2005
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Fisioterapia Brasil
(vol.6, n4 julho/agosto 2005 - 241~320)
EDITORIAL Muitos trabalhos e muita pacincia, Os Editores ......................................................................................................................................... 243
ndice
ARTIGOS ORIGINAIS
Incidncia de alteraes podais em pr-escolares de 2 a 6 anos de idade, Sandra Beatriz Pantanali, Francisco Rosa Neto, Giane Caon ............................................................................................................................. 245 Influncias do envelhecimento, do tempo de evoluo da doena e do estado cognitivo sobre os episdios de quedas, em uma populao parkinsoniana, Fernando Amncio Arago, Fabiana Magalhes Navarro ................................................................................................................................... 250 A influncia do isostretching nas alteraes dos parmetros da marcha em idosos, Renata Coury Figueredo Sanglard, Joo Santos Pereira ..................................................................................................................................... 255 Eletroestimulao diafragmtica transcutnea em indivduos saudveis, Eli Maria Pazzianotto Forti, Graciele Porta Pachani, Maria Imaculada de Lima Montebelo, Dirceu Costa ................................................ 261 Fisioterapia durante a gestao: um estudo comparativo, Lorena Miranda de Souza, Rodrigo Nascimento Alves, Reggiane Vilela Gonalves, Virgnia Maria F. R. Caldeira ................................................................................. 265 Alteraes do sistema nervoso autnomo decorrentes da mobilizao articular cervical, Alexandre Herz Frana, Rodrigo Eston Armond, Ndison Gomes Pain, Wladimir Musetti Medeiros, Yara Juliano ........................... 271 Imobilizao em flexo plantar do tornozelo induz alterao metablica em msculo esqueltico de ratos, Carolina Nglio Kalil Dias, Carlos Alberto da Silva, Rinaldo Guirro, Karina Maria Cancelliero, Luciano Jlio Chingui ......................... 277 Disfuno muscular e lombalgia em pilotos de helicptero, Gilvan Vasconcelos da Silva, Alexander Barreiros Cardoso Bomfim, Marco Antnio Guimares da Silva, Clia Garrido Rodriguez, Fabiana Cosendey, Joelson Fernandes de Andrade ............................................................................................................................................ 281
Fisioterapia prtica
REVISES
A utilizao da estimulao eltrica nervosa transcutnea aps cirurgias cardacas, Robson Dias Scoz, Claudia Thoefern ................................................................................................................................................................... 290 Asma induzida pelo exerccio em crianas: manuseio no farmacolgico, Lidianny Pereira da Silva, Maria Jos Junho Sologuren, Mrio Antnio Barana ......................................................................................... 294 Reabilitao cardaca e qualidade de vida, Daiane Breda ............................................................................................................................ 298 Eletromiografia: interpretao e aplicaes nas cincias da reabilitao, Juliana de Melo Ocarino, Paula Lanna Pereira da Silva, Daniela Virgnia Vaz, Ceclia Ferreira de Aquino, Rachel Soares Brcio, Srgio Teixeira da Fonseca .................................................................................................................................................. 305
Ginstica Laborativa
ESTUDOS DE CASO
O mtodo isostretching no tratamento da hipercifose torcica, Sheyla Mariana de Souza Moraes, Elaine Cristine Lemes Mateus ..................................................................................................................... 311 Aplicao da escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS) em Sndrome de Down no tratamento das crianas da APAE de Barbacena , Amlia Ananias Ambrosano, Andria Amaral da Silva, Andressa Souza Milagres, Danielle Rezende Pereira, Laila C. Moreira Damzio ............................................................................................ 314
NORMAS DE PUBLICAO ......................................................................................................................................................... 318 EVENTOS .............................................................................................................................................................................................. 320
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Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (FAFIS/IAENE Bahia) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro)
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Editorial Muitos trabalhos e muita pacincia

Os Editores

Estamos recebendo muitos artigos originais, revises e estudos de caso de todas as escolas de fisioterapia do Brasil, e agradecemos a todos os autores, publicados ou no, que esto fazendo o sucesso de nossa (sua) revista. Isto o lado positivo do sucesso: temos a possibilidade de escolher os melhores artigos e publicar cada vez mais trabalhos de qualidade, os quais podem servir de modelo para futuras pesquisas. Os artigos publicados nas seguintes pginas so apenas uma amostra dos trabalhos dos fisioterapeutas de hoje, que trabalham em todas as reas da sade, desde a clssica traumato-ortopedia at a experimentao de novas tecnologias. O lado negativo desta produo de trabalhos a demora da publicao. Recebemos muitos pedidos de agilizao da publicao, principalmente por parte dos que tm de apresentar cartas de aceite para inscrio em mestrado ou doutorado. Somos bem conscientes desta dificuldade e tentamos publicar o maior nmero possvel de artigos; desde o lanamento da revista, quase dobramos o nmero de artigos em cada edio, para chegar, em 2005, a mais de 100 artigos publicados no ano.
Ainda insuficiente e estudamos solues para editar o dobro ou o triplo de artigos nos prximos anos. Por enquanto, os custos de impresso e de distribuio pelos Correios impedem este crescimento, mas vamos encontrar outras solues, tais como nmeros especiais e publicaes eletrnicas que geralmente nos so solicitadas por vocs.. Tentamos, na medida do possvel, respeitar a ordem de chegada dos artigos, dando, s vezes, prioridade a artigos de excelente qualidade e originalidade. Para agilizar a publicao, muito importante receber j uma primeira verso que respeita as normas de publicao, principalmente no que se refere s referncias. Tambm damos muita importncia qualidade dos resumos (no esqueam que a maioria dos leitores vai decidir ler o seu artigo somente aps ter apreciado o resumo), e ao trabalho de estatstica nos artigos de pesquisa. Afinal, respondemos a todos os autores que enviam seus artigos para publicao e desculpem-nos se as publicaes de seus trabalhos demoram mais tempo do que o desejado.
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A disponibilidade de estudos e trabalhos fundamental para a pesquisa cientfica de nossos assinantes. Para tanto, estaremos disponibilizando, atravs de nosso site www.atlanticaeditora.com.br, uma rea exclusiva para todos os assinantes, onde podero acessar online todas as edies j editadas de nossa revista. O assinante dever entrar na rea exclusiva e preencher um novo cadastro, onde devem constar seu e-mail e CPF. Aps este novo cadastramento, enviaremos o seu login e uma senha provisria. Para mais informaes, visite nossa pgina e boa pesquisa.
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Artigo original Incidncia de alteraes podais em pr-escolares de 2 a 6 anos de idade

Incidence of foot alterations in preschool children aged 2 to 6 years
Sandra Beatriz Pantanali*, Francisco Rosa Neto, D.Sc.**, Giane Caon***

*Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), **Professor do Departamento de Cincias Biolgicas da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) e Coordenador do Laboratrio de Desenvolvimento Humano (LADEHU) da UDESC, ***Graduada em Fisioterapia pela UDESC e Colaboradora do LADEHU
Resumo
O objetivo deste trabalho foi verificar a incidncia de alteraes podais em pr-escolares da faixa etria de 2 a 6 anos, matriculados durante o primeiro semestre de 2001 no Colgio Dehon, de Tubaro/SC, procurando levar a feito aes preventivas para alteraes posturais ulteriores. As 97 crianas matriculadas nas sries de pr-escola, na poca da realizao da pesquisa, constituram a amostra. As alteraes podais foram detectadas com o auxlio de um podgrafo. Atravs da observao, foram analisados os calados das crianas, observando-se a adequao do tamanho, presena de arco medial e desgastes. Foi observada uma incidncia de 50,5% de ps planos, dos quais 61,2% foram encontrados na faixa etria de 2 a 4 anos, sendo considerados fisiolgicos. A nica alterao presente nos artelhos foi o hlux valgo, constatada em 11,3% da amostra. No sexo masculino prevaleceu a maior parte das alteraes. O calado da maioria das crianas no apresentou desgaste significativo, com baixa prevalncia de calados pequenos (5,2%) e com arco medial (15,5%). Considerando as etapas maturacionais do p humano, identificar de forma precoce as alteraes podais, discernindo aspectos fisiolgicos e patolgicos, deveras relevante, possibilitando interveno preventiva de futuras complicaes.
Palavras-chave: ps, alteraes, pr-escola, preveno primria.
Abstract
The aim of this study was to verify the incidence of foot alterations in preschool children aged 2 to 6 years old, registered during the first semester 2001, in Dehon School, Tubaro/SC, trying to take preventive actions for further posture alterations. A total of 97 children were assessed. The foot alterations were detected with a footscan pedograph. Through the observation, the childrens shoes were analyzed; size adaptation and presence of medial arch and wearing were observed. An incidence of 50,5% of flat foot was observed; 61,2% were found in the age group, 2 to 4 years old, being considered physiologic. Hallux valgus was the only present alteration in the toes and was verified in 11,3% of the children. Alterations were more common in males than in females. Childrens shoes did not show significant wearing, with low prevalence of small shoes (5,2%) and medial arch (15,5%). Considering stages of foot development in humans, the earlier identification of foot alterations, discerning physiologic and pathological aspects, make possible preventive intervention of future complications.
Key-words: foot, alterations, preschool, primary prevention.
Recebido 30 de outubro de 2003; aceito 15 de maro de 2005 Endereo para correspondncia: Giane Caon, Rua Desemb. Pedro Silva, 2202, bl. 16/03 Coqueiros 88080-700 Florianpolis SC, Tel: (48) 348-4559, E-mail: gianecaon@ig.com.br
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Introduo
Os ps constituem a base de sustentao corporal. O p humano possui uma funo dupla de suportar o corpo na fase de estao (apoio) e de propulso (oscilao) durante a marcha. Qualquer alterao nesta base resultar em compensaes biomecnicas, as quais podem vir a comprometer os vrios segmentos do corpo e causar alteraes posturais. Do nascimento at o final da segunda infncia, o p passa por diversos estgios de maturao e etapas evolutivas normais [1]. Segundo Dimglio [2], os membros inferiores sofrem uma evoluo morfofisiolgica natural, passando de uma fase de geno varo para valgo, denotando variaes temporrias nos formatos podlicos. Assim, os termos p chato ou valgo no devem ser empregados na faixa etria de 1 a 4 anos, a no ser que acompanhados do termo fisiolgico. Na verdade, a maioria das crianas dessa faixa etria possui p planovalgo (ou chato) fisiolgico, tratando-se de um p plano falso, visto que o arco longitudinal est formado, mas no visualizado por estar recoberto por uma espessa camada de tecido adiposo. Conforme Behman e Kligman [1], a velocidade normal da maturao podlica varia de acordo com cada indivduo. Assim, a persistncia de ps palnovalgo at os 8 anos de idade pode ser considerada normal. J por volta dos 10 e 12 anos de idade, a criana geralmente apresenta um arco plantar bem desenvolvido e neutro em relao aos movimentos de varismo e valgismo do retrop [3]. De acordo com Dimglio [2], as alteraes podlicas mais comumente encontradas so: p planovalgo, p cavo, p eqino e p calcneovalgo. O diagnstico precoce de alteraes podais ainda na infncia de importncia fundamental, pelo seu papel na gnese de alteraes biomecnicas que, cronicamente, podem tornar-se sintomticas, denotando problemas posturais, desgastes articulares e distrbios de marcha, entre outros. A ateno sobre os calados utilizados por crianas tambm importante, considerando que sua inadequao contribui para a incidncia de desvios posturais, favorece a m formao ssea e compromete componentes mioarticulares. A presente pesquisa teve por objetivo verificar a incidncia de alteraes podais em pr-escolares da faixa etria de 2 a 6 anos, matriculados no Colgio Dehon, de Tubaro/SC, procurando relacion-la com o uso de calados inadequados, a fim de proporcionar atitude preventiva primria no que se refere a alteraes posturais ulteriores.
A escolha da faixa etria embasou-se no conhecimento das etapas maturacionais normais do desenvolvimento podlico, considerando o perodo de alteraes podais fisiolgicas, representado pelo faixa etria de 1 a 4 anos (a pesquisa teve a idade de 2 anos como limite inferior por ser caracterstica da amostra), e a transio para a aquisio de padres mais maduros, na busca por uma ao preventiva precoce. Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram ficha de avaliao e podgrafo. A ficha de avaliao foi utilizada para registro dos resultados da avaliao podal e dos calados de cada sujeito. A avaliao podal foi realizada com o auxlio de um podgrafo, de acordo com as descries de Bricot [4]. O mtodo de avaliao de Bricot foi utilizado por descrever de forma didtica a seqncia das etapas de avaliao, em que verificada a rigidez ou a flexibilidade do p plano. uma tcnica freqentemente praticada em avaliaes podais, citada por autores clssicos [3,5]. Pela ntima relao com a sade do p, fez-se necessrio a avaliao dos calados das crianas, observando-se o tamanho e o tipo de desgaste apresentado. A classificao para tamanho adequado foi baseada no procedimento descrito por Murahvschi [6]. Para o autor, o calado pode ser considerado como ideal se possuir a distncia da largura do polegar do terapeuta, entre a ponta do hlux e sua extremidade anterior. Para verificar o desgaste do calado, foram empregadas as afirmaes descritas por Cailliet [7], cuja normalidade envolve o desgaste discreto da parte externa do salto. A coleta de dados foi realizada entre os meses de junho e julho de 2001, com as devidas autorizaes da coordenao do educandrio, dos pais das crianas constituintes da amostra e dos professores. Os dados foram analisados qualitativamente e apresentados de forma descritiva. Para a anlise estatstica dos mesmos, foi utilizado o software EPIINFO 6.0 para Windows.
Dos 97 sujeitos constituintes da amostra, em relao ao gnero, 44,3% eram do sexo feminino e 55,7% do masculino, distribudos na faixa etria de 2 a 6 anos conforme o grfico 1.
Grfico 1 - Distribuio da amostra segundo faixa etria.
Material e mtodos
Trata-se de uma pesquisa de campo, do tipo descritiva diagnstica, realizada em todos os pr-escolares de 2 a 6 anos de idade matriculados no primeiro semestre letivo de 2001 no Colgio Dehon, da cidade de Tubaro, Santa Catarina, totalizando 97 sujeitos.
247 Grfico 3 - Incidncia de desgaste dos calados em vista posterior.
No referente incidncia de alteraes podais gerais, foi observado que 43 das 97 crianas (44,3%) no apresentaram alteraes. Dos 55,7% restantes, a grande maioria apresentou ps planos (grfico 2). No houve a presena de alteraes podais do tipo ps calcneovalgo e em eqinismo.
Grfico 2 - Incidncia de alteraes podais gerais.
Do total de ps cavos observados, 3,2 % eram cavos sem desvio em valgo ou varo, enquanto os 2% restantes apresentaram ps cavo valgo. Na avaliao dos artelhos, a nica alterao que se fez presente foi o hlux valgo, incidindo em 11,3% das crianas. Destas, 7,2% possuam hlux valgo direita, 3,1% esquerda e em 1% dos casos a alterao era bilateral. Segundo Serra, Petit e Carrel [8], a gnese para tal deformidade pode estar relacionada ao uso de calados estreitos e pontiagudos, pois os mesmos obrigam os dedos a se agruparem uns sobre os outros, o que, a longo prazo, conduzir uma debilidade dos msculos intrnsecos do p e, conseqentemente, limitao da formao do arco anterior, alterando a estrutura de metatarsos e falanges. Os mesmos autores descrevem, ainda, alteraes em p chato e cavo como agentes precursores da deformidade em hlux valgo. No presente estudo, a associao entre hlux valgo e ps planovalgos foi observada em 7,2% da amostra. Para Manfio [9], h um componente hereditrio na predisposio para hlux valgo, mas a influncia do uso de calados inadequados considervel. Na avaliao dos calados, observou-se que 5,2% das crianas apresentaram calados pequenos, conforme critrio de Murahvschi [6]. Na observao do arco medial, constatou-se que em 84,5% dos casos o mesmo era ausente; j 15,5% das crianas possuam calados com arco medial. preciso salientar que o calado inadequado altera a sensibilidade do p da criana. Para exemplificar, o sapato com suporte para o arco mdio perturba a propriocepo fina do p, provocando retardo na maturidade do sistema proprioceptivo podlico. Assim, a ausncia de presso sobre exteroceptores e proprioceptores desta zona pode provocar um desequilbrio do p; um exemplo o p varo [3]. Quanto ao desgaste dos calados, observado em vista posterior, o grfico 3 demonstra que a grande maioria das crianas no apresentou qualquer tipo de desgaste.
No referente ao desgaste da superfcie da sola, a maioria das crianas (47,9%) apresentou-o na parte anterior e posterior, enquanto para 7,3% o desgaste se restringiu parte posterior da sola. No houve desgaste em 44,8% dos calados avaliados. Em relao ao gnero, a maior prevalncia de ps planovalgo ocorreu no sexo masculino, correspondendo a 63,3% dos casos em que foram detectadas alteraes podais. Na alterao em hlux valgo, referente avaliao dos artelhos, da mesma forma, prevaleceram os casos no sexo masculino, englobando 72,7%. Quanto faixa etria, 61,2% dos casos de ps planovalgo incidiram entre crianas de 2 a 4 anos de idade, no sendo observado casos do tipo rgido, denotando a presena do p chato fisiolgico. Conforme Dimglio [2], o p chato considerado fisiolgico entre 1 e 4 anos de idade, sendo descrito como um falso p chato, visto que a abbada plantar est presente, mas no est visvel por ser recoberta por uma espessa camada adiposa. Dentre os ps cavos encontrados, as crianas entre 5 e 6 anos foram as que apresentaram maior incidncia. Apenas um infante de 2 anos de idade apresentou esse tipo de alterao. Dentre as alteraes podlicas encontradas, 17,5% mereceram ateno especial, sendo consideradas significativas para patologias em potencial. As crianas portadoras de tais alteraes foram encaminhadas para avaliao e tratamento especializado. No estudo comparativo entre alteraes podais e desgaste dos calados, no foi encontrada relao quanto ao p cavo. Dos 49 pr-escolares que possuam ps planovalgo, 6,78% apresentaram desgaste do lado interno do calado, achado que comprova a afirmao de Adams e Hamblen [10], a qual revela que crianas com esse tipo de alterao podlica desgastam mais rapidamente o lado interno do calado. Em relao ao tamanho do calado, por sua vez, foi observada prevalncia de 9,3% de calados pequenos no sexo feminino, percentual em franca queda para o sexo masculino, cuja constatao foi feita em 2,7% dos casos. importante salientar a significncia positiva que o acompanhamento longitudinal do desenvolvimento morfofuncional podlico de infantes tem na preveno e
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teraputica precoce de alteraes. Dessa forma, seria de grande interesse o estabelecimento de programas de seguimento sobre o desenvolvimento fsico de prescolares, com ateno voltada base corporal: os ps. Outro ponto de considervel importncia a avaliao e a instruo a pais e educadores quanto aos calados utilizados pelas crianas da pr-escola. De acordo com Carmo e Domingos [11], pr-escolares devem andar descalos pelo menos por algum perodo do dia, em terrenos enriquecidos de estmulos geradores de reflexos que induzam a tonificao da musculatura do p, o que proporcionado por diferentes texturas do terreno (areia, grama, etc). Os pais, por sua vez, devem examinar a profundidade dos calados para terem certeza de que o topo do sapato no esteja apertando os artelhos. O ideal procurar por calados com formato arredondado que proporcionem liberdade de movimentos aos dedos dos ps, o que necessrio para seu crescimento em tamanho e funo quanto ao suporte de peso e equilbrio [11].
Neste sentido, o discernimento entre alteraes fisiolgicas e patolgicas se faz necessrio, para que a interveno possa ser eficaz e apropriada. Acompanhar o desenvolvimento morfo-funcional dos ps desde a mais tenra idade permite a identificao precoce de alteraes negativas, e a interveno corretiva sobre as mesmas, no sentido de minimizar seus efeitos na maturao orgnica.
Referncias
1. Behman R, Kligman R. Nelson: princpios peditricos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1990. 2. Dimglio A. Ortopedia peditrica. So Paulo: Santos; 1990. 3. Sizneo H et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prticas. 2a ed.. Porto Alegre: Artmed; 1998. 4. Bricot B. Posturologia. So Paulo: cone; 1995. 5. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001. 6. Murahvschi J. Pediatria: diagnstico + tratamento. So Paulo: Sarvier; 1995. 7. Cailliet R. P e tornozelo. So Paulo: Manole; 1975. 8. Serra G, Petit D, Carril S. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 9. Manfio E. Estudo de parmetros antropomtricos e biomecnicos do p humano para a fabricao de calados segundo critrios confortveis, sade e segurana. [dissertao]. Santa Maria: Universidade de Santa Maria; 1995. 10. Adams JC, Hamblen DL. Manual de ortopedia. 11a ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1994. 11. Carmo G, Domingos A. O p plano e sua correo atravs de exerccios ginsticos. Florianpolis: UDESC; 1984.
Concluso
Considerando as caractersticas funcionais dos ps, aplicadas inclusive em termos da ontognese motriz, uma abordagem de observao sobre aspectos morfolgicos podlicos constitui atitude preventiva em relao a deformidades ascendentes futuras.
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Artigo original Influncias do envelhecimento, do tempo de evoluo da doena e do estado cognitivo sobre os episdios de quedas, em uma populao parkinsoniana
Influences of aging, period of disease development and cognitive state on fall episodes in patients with Parkison disease
Fernando Amncio Arago, M. Sc*, Fabiana Magalhes Navarro** *Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Cascavel-PR, **Fisioterapeuta, Especialista em Gerontologia pela PUC-PR

Resumo
Episdios de quedas so importantes fatores limitantes no tratamento de pacientes parkinsonianos, provocando a piora inexorvel do seu quadro clnico e do seu prognstico. Esse trabalho tem como objetivo analisar a correlao entre a evoluo da idade, o tempo de evoluo da doena de Parkinson e alteraes no estado cognitivo sobre episdios de quedas de parkinsonianos. Cinqenta pacientes portadores de doena de Parkinson foram avaliados atravs de um questionrio, com posterior aplicao do teste do Mini Exame do Estado Mental. A anlise estatstica inferencial (teste de hipteses com teste T pareado adotando p < 0,05) confirmou a correlao entre o envelhecimento e o nvel de disfuno cognitiva crescente dos pacientes. Houve, ainda, relao entre a evoluo da DP e o risco aumentado de quedas, entretanto, no se confirmou a hiptese de que alteraes cognitivas podem predizer um risco aumentado nos episdios de quedas para essa amostra de parkinsonianos.
Palavras-chave: Doena de Parkinson, cognio, acidentes por quedas, envelhecimento.
Abstract
Falls are important events during the physical treatment of patients with Parkinson disease, so they may be prevented in order not to exacerbate the clinical signs. The aim of this study was to investigate if there was any direct association among aging, the time of PD evolution and the cognitive changes on fall episodes in PD patients. Fifty subjects with PD were submitted to a preliminary questionnaire and to the Mini Mental Test to evaluate their cognitive state. The statistical analysis (paired T-test with p < 0,05) showed a direct correlation between the cognitive decline and aging, as well as the period of sickness development contributed to the increased fall risk. On the other hand, the cognitive changes were not associated to the increased fall risk.
Key-words: Parkinsons disease, cognition, accidental falls, aging.
Introduo
Considerada por alguns pesquisadores como uma acelerao anormal do envelhecimento de etiologia desconhecida, mas intimamente relacionada idade, a Doena de Parkinson (DP) foi primeiramente denominada como paralisia agitante por James Parkinson, em 1817 [1]. Trata-se de uma doena neurodegenerativa crnica e progressiva, e seus sinais e sintomas variam de acordo com o estgio de evoluo da doena [2,3]. No inicio, a DP caracterizada por uma sensao de fadiga, a seguir surgem tremores progressivos e, ento,
aparecem graus variados de rigidez e bradicinesia, com alteraes posturais e instabilidade. Por fim, surgem distrbios motores significativos, quando o paciente necessita de ajuda, em algumas ou todas as suas atividades de vida diria. Normalmente, para que estes sintomas sejam deflagrados, necessria uma depleo de pelo menos 70% dos neurnios da substncia negra, que leva a uma diminuio de 85-90% da concentrao de dopamina nos gnglios da base. Isto gera uma diminuio na interao entre informaes sensitivas nos gnglios da base, levando a uma alterao no planejamento motor e na facilitao do movimento [2,4-7].
Artigo recebido em 7 de agosto de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Fernando Amncio Arago, Rua Universitria, 2069 (CCBS/UNIOESTE) 85819-110 Cascavel PR, Tel: (45) 220-3236, E-mail: faaragao@unioeste.br
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medida que a doena progride, a farmacoterapia paliativa mostra-se menos efetiva em minimizar as restries motoras, elevando-se o impacto e custos sociais sobre o sistema previdencirio [8]. Nesse contexto, as quedas e a instabilidade postural tornam-se graves conseqncias relacionadas perda dos reflexos posturais, gerada pelas alteraes de processamento sensorial [9,10], que provocam danos fsicos e sociais populao parkinsoniana. No Brasil, 30% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano. Sendo a freqncia dos episdios de quedas maiores em mulheres do que em homens da mesma faixa etria [11,12]. Alm disso, dois teros das mortes ligadas complicao de leses so decorrentes de episdios de quedas [13,14]. Fatores relacionados ao ambiente, como tapetes, pisos, obstculos no cho so determinantes para quedas em parkinsonianos e, em razo da morbidade gerada pela doena, as quedas podem provocar graves conseqncias, entre elas hematomas subdurais, fraturas de fmur e de punho, que levam a severas incapacidades funcionais [3,10]. Aspectos psicolgicos incidem ainda sobre o paciente parkinsoniano vtima de quedas, o que provoca uma perda de confiana na capacidade de realizar suas atividades de vida diria, isolamento social e estado de dependncia aumentada. Esses indivduos se tornam mais propensos a novos episdios de quedas, gerando um ciclo vicioso de retro-alimentao positiva relacionado morbidade e acelerando a evoluo da doena [15]. Alm dos aspectos motores descritos, a doena de Parkinson acompanha tambm um declnio cognitivo, que muitas vezes j est instalado pela prpria idade do indivduo e que se acentua pelo carter progressivo da doena ou como efeito colateral do tratamento farmacolgico [5,6]. Tudo o que ocorre entre a experincia sensorial bsica e o inicio da resposta pode ser considerado como cognio, no s processos do pensamento, ateno, linguagem e memria, mas tambm aspectos da conscincia e das emoes [16]. O declnio cognitivo que atinge os parkinsonianos no to grave quanto o que ocorre na doena de Alzheimer, onde esto presentes componentes aprxicos, agnsicos e afsicos; apenas 15 a 20% dos pacientes com DP apresentam uma demncia profunda. Normalmente, o sintoma mais caracterstico da demncia nestes pacientes o padro de lentido mental [10,17,18]. Nas fases iniciais, essas alteraes cognitivas so detectveis apenas atravs da aplicao de testes neuropsicolgicos especficos. Com o avanar da doena, os sintomas cognitivos vo se tornando evidentes e cerca de 1/3 dos pacientes acabam desenvolvendo um quadro de demncia associada aos sintomas motores do parkinsonismo [19]. Poucos estudos at o presente momento buscaram estudar a efetiva relao entre o estado cognitivo e o risco de quedas em parkinsonianos [20]. O conhecimento acerca dos possveis fatores envolvidos nos episdios de quedas
nesses pacientes demanda uma inevitvel investigao das questes pertinentes tanto ao envelhecimento natural quanto fisiopatologia especfica da DP, e se torna uma grande e poderosa ferramenta preventiva no tratamento fisioteraputico do paciente parkinsoniano. Esse trabalho buscou analisar a correlao existente entre alteraes no estado cognitivo, idade e tempo de evoluo da DP sobre os episdios de quedas em uma populao de pacientes parkinsonianos.
Material e mtodos
O presente estudo foi realizado com 50 indivduos portadores de Doena de Parkinson na Associao Paranaense de Portadores de Parkinson (APPP), situada na cidade de CuritibaPR, no perodo entre 09/2003 e 11/2003. Foram includos na pesquisa indivduos com mais de 60 anos, de ambos os sexos, portadores de Doena de Parkinson clinicamente diagnosticada, no acamados e com nenhuma outra patologia associada. Os critrios para excluso da pesquisa foram: indivduos no deambulantes, deficientes visuais (cegos), indivduos com diagnstico de demncia, com alguma interferncia acentuada na comunicao oral ou que apresentassem sinais e sintomas que colocassem em risco a sade dos idosos durante a realizao do teste. Realizou-se uma anamnese sucinta com idosos parkinsonianos, onde se interrogou acerca da histria da doena, sua evoluo, principais sinais e sintomas, medicamentos utilizados e histrico de quedas, com posterior aplicao do teste do Mini Exame do Estado Mental (MEEM). Alm disso, caso houvesse a presena de acompanhantes com os indivduos avaliados, os questionamentos relacionados doena eram realizados na presena destes. O MEEM um teste cognitivo amplamente utilizado na prtica clnica para identificar alteraes cognitivas iniciais. uma ferramenta til por se constituir de um questionrio rpido, prtico, validado e bastante seguro em seus resultados em relao ao estado cognitivo dos indivduos avaliados [21]. O teste envolve duas categorias de respostas, verbais e no-verbais, onde esto inseridos fatores relacionados coordenao perceptivo-motora, compreenso de instruo. O MEEM composto por 30 questes categricas e, a cada resposta considerada correta, atribudo um ponto ao paciente. Normalmente a pontuao feita da seguinte forma: 30 a 26 pontos, funo cognitiva preservada (normal); 25 a 24 pontos, o indivduo apresenta uma alterao leve sugestiva de dficit e com 23 pontos ou menos, o teste sugere dficit de cognio [22]. Aps o trmino das avaliaes, fez-se a compilao dos dados e em seguida foi realizada sua anlise estatstica
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descritiva e inferencial. Para anlise inferencial foi empregado o teste T de Student, adotando-se (a = 0,05). Para tanto, foi utilizado o software estatstico GraphPad Prism v.3.0, 1999. A anlise estatstica inferencial foi baseada em teste de hipteses para os pareamentos realizados com os dados obtidos na ficha de avaliao aplicada. Portanto, para que fossem confirmadas as hipteses testadas, no deveriam ser encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os pareamentos dos testes realizados, classificando essas respostas como correlacionveis.
A Figura 3 traz resultados correlacionando o teste cognitivo (MEEM) e o histrico de quedas dos pacientes estudados. Nela possvel observar que no existe correlao direta entre as alteraes cognitivas e aumento do ndice de quedas. O asterisco representa a diferena estatisticamente significativa encontrada entre os resultados obtidos (p=0,023 Teste T de Student).
Figura 3 Grfico comparativo entre o estado cognitivo (MEEM) e o histrico de quedas. No houve correlao entre os resultados encontrados para a hiptese testada. O asterisco representa a diferena estatisticamente significativa encontrada (*p < 0,05 Teste T de Student).
Resultados
A anlise dos resultados mostrou que 22 pacientes (44%) pertenciam ao sexo feminino, enquanto que 28 (56%) pertenciam ao sexo masculino. Alm disso, a idade dos pacientes da amostra variou entre 60 e 84 anos. A Tabela 1 mostra os resultados relativos estatstica descritiva aplicada em cada uma das variveis estudadas.
Tabela 1 Resultados obtidos durante a avaliao dos pacientes contendo a Mdia, o Desvio Padro e os valores Mnimo e Mximo.
Mdia Idade (anos) MEEM (pontos) Histrico do nmero de quedas (freq) Evoluo da doena (anos) 69,14 25,22 3,56 7,24 D. P . 6,443 4,372 5,35 5,11 Min 60 12 0 1 Mx 84 30 30 25
A Figura 4 mostra a correlao entre o resultado do MEEM e a faixa etria dos pacientes, mostrando que existe uma relao direta entre a progresso da idade e o aumento de comprometimento cognitivo nos indivduos da amostra, evidenciada pela ausncia de diferena estatstica entre s grupos testados (p = 0,252).
Figura 4 Grfico comparativo entre o estado cognitivo e a faixa etria dos pacientes. No houve diferena estatisticamente significativa entre os resultados estudados, confirmando a hiptese de que a progresso da idade leva ao aumento das alteraes cognitivas.
A Figura 2 mostra os dados coletados sobre a incidncia de quedas entre os pacientes, desde o inicio dos sinais e sintomas da Doena de Parkinson, mostrando que 64% das mulheres e 68% dos homens apresentavam histria de quedas, isto , 66% dos indivduos portadores de Doena de Parkinson j apresentavam ao menos um episdio de queda.
Figura 2 Histrico de quedas relatado pelos pacientes da amostra.
Na Figura 5, apresentada uma comparao entre o tempo de evoluo da DP desde seu aparecimento, e o histrico de quedas dos pacientes avaliados. observada uma correlao direta entre o tempo de evoluo da doena e o aumento da presena de quedas nos indivduos pesquisados, evidenciada pela ausncia de diferena estatisticamente significativa entre os dados estudados (p = 0,061).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 4 - julho/agosto de 2005 Figura 5 Grfico comparativo entre a evoluo da DP e o histrico de quedas. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os resultados, confirmando a hiptese de que quanto maior o tempo de evoluo da DP, maior a freqncia de quedas dos indivduos.
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Discusso
De maneira geral, os resultados mostram que o estado cognitivo no mostrou estar relacionado com o risco de quedas aumentado, entretanto, a faixa etria do indivduo mostrou estar relacionada com alteraes cognitivas, e o tempo de evoluo da doena influenciou o aparecimento de episdios de quedas em parkinsonianos. A doena de Parkinson claramente uma afeco relacionada idade, isto , atinge com maior freqncia a populao mais idosa [5], provocando sinais e sintomas que interferem muito na independncia funcional e na qualidade de vida destes indivduos, que passam a acumular alteraes prprias do envelhecimento, juntamente com a exacerbao dos dficits instalados por ocasio da DP, como a deficincia cognitiva [23]. Assim, torna-se interessante e necessria a investigao dessa populao, buscando encontrar e isolar as melhores formas de interveno para o tratamento fisioteraputico e preveno de complicaes desses indivduos. Apesar dos resultados mostrarem que muitos pacientes possuam alteraes cognitivas, como j era esperado, a hiptese de que essas alteraes cognitivas presentes nos indivduos poderiam predizer um maior risco de quedas no se confirmou (Figura 3). Esse dado de certa forma interessante, pois natural imaginar que durante o desenvolvimento de alteraes cognitivas, principalmente em indivduos que j desenvolveram sintomas motores importantes, como na DP, esses estejam mais predispostos a quedas, como conseqncia da somatria das lentides cognitiva e motora. O desenvolvimento do Mini Exame do Estado Mental (MEEM) resultou de um estudo que observou que 80% dos distrbios cognitivos entre os idosos no eram detectados pelo clnico geral. Este teste prov uma anlise para identificao de distrbios cognitivos no identificados no idoso, avaliando somente a cognio, no se atendo a outros
aspectos do exame mental tradicional, tais como humor, excentricidade ou alucinaes. Nesse sentido, apesar de confivel, o MEEM visto como um instrumento de rastreamento e no de diagnstico [24,25]. Portanto, embora a eficcia e validade do MEEM estejam comprovadas, pacientes normalmente possuem baixas performances em testes que avaliam a capacidade de seqenciamento e ordenao temporal de idias e fatos, e em testes que analisam as estratgias de recordao, pois o componente puro envolvendo a memria, que tambm est comprometida, pode influenciar, de forma determinante, testes que visam avaliar a funo cognitiva geral, j que pequenas deterioraes mentais e intelectuais, caractersticas do processo de envelhecimento, podem por si s comprometer em alguns casos esses testes [19]. importante considerar tambm que os dados relacionados ao histrico de quedas e tempo de evoluo da leso, medida que foram coletados a partir dos relatos dos prprios pacientes ou de acompanhantes, esto sujeitos a imprecises. O envelhecimento natural, associado aos sintomas decorrentes da DP, faz com que a deficincia cognitiva seja freqentemente uma marca registrada desses pacientes [26]. Esse dado corroborado pelos dados apresentados, medida que os resultados evidenciam que foi encontrado um decrscimo da funo cognitiva com o avanar da idade, comprovando uma correlao entre a evoluo natural da idade do indivduo com DP e sua maior propenso a desenvolver crescentes deficincias cognitivas (Figura 4). Episdios de quedas nesta populao tambm se tornaram aparentemente importantes, pois 66% dos entrevistados, referiram ter ao menos um episdio de queda desde o inicio da manifestao dos sinais e sintomas caractersticos da DP, e apenas 34% referiram nunca terem cado (Figura 2). Com o avanar da idade e a instalao de sinais caractersticos de envelhecimento, so cada vez maiores as possibilidades de que idosos desenvolvam os sintomas clnicos que caracterizem a presena da DP, aumentando sua propenso a quedas [27]. Foi observado que portadores de DP que relatavam terem sido vtimas de quedas tinham a instalao da doena em mdia h 12 anos, e indivduos sem relatos de quedas h pelo menos 6 meses, possuam a doena at no mximo 10,9 anos [20]. Nesse estudo, os achados confirmam a hiptese de que quanto maior o tempo de evoluo e instalao da doena, mais propensos a quedas tornam-se os indivduos portadores da DP (Figura 5), confirmando dados clssicos que apontam a evoluo dos sinais e sintomas da DP em carter progressivo ao longo dos anos de instalao da doena, e reafirmando a necessidade de maiores cuidados com esses pacientes com o passar do tempo. Pesquisas que apontem claramente informaes teis para a prtica no dia-dia do tratamento fisioteraputico de indivduos
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10. Fahn S, Przedborski S. Parkinsonismo In: Rowland LP. Merrit Tratado de neurologia. 10a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.589602. 11. Graziano KU, Maia FOM. Principais acidentes de causa externa no idoso. Gerontologia 1999;7:133-9. 12. Chandler JM. Equilbrio e quedas no idoso: questes sobre a avaliao e o tratamento. In: Guccione AC. Fisioterapia geritrica. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 265 77. 13. Pereira SRM. O idoso que cai. In: Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Caminhos do envelhecer. Rio de Janeiro: Revinter; 1994. p.217-23. 14. Raina P, Dukeshire S. Paterms of self-reported health care use in injures and injured olders adults. Aging 1999;28:3168. 15. Portin R, et al. Impairment of semantic knowledge in Parkinson disease. Arch Neurol 2000;57(9):1338-43. 16. Bertolucci PHF. Cognio. In: Levy JA, Oliveira ASB. Reabilitao de doenas neurolgicas. So Paulo: Atheneu; 2003. p.7380. 17. Teive HAG, Arruda WO. Fisiopatologia dos sinais da doena de Parkinson. In: Meneses MS, Teive HAG. Doena de Parkinson. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.503. 18. Unverzagt FW. Cognitive decline and education in mild dementia. Neurology 1998;50:181-5. 19. Tumas V. Disfuno cognitiva. In: Meneses MS, Teive HAG. Doena de Parkinson. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.12936. 20. Behrman AL, et al. Is the functional reach test useful for identifying falls risk among individuals with Parkinsons Disease? Arch Phys Med Rehabil 2002;83:53842. 21. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Compacci SR. Proposta de padronizao do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM): estudo piloto cooperativo (FMUSP/EPM). Arq Neuropsiquiatr 1994;52:225. 22. Freitas EV. Tratado de geriatria e gerontologia. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 23. Calne DB. Drugs for the treatment of parkinsons disease. Handbook of experimental pharmacology. Berlin: Springer-Verlag; 1989. p.203-26. 24. Schunk C. Deficincia cognitiva. In: Guccione AC. Fisioterapia geritrica. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.14250. 25. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Compacci SR. O miniexame do estado mental em uma populao geral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr 1994;52:17. 26. Carvalho-Filho ET, Papaleo-Neto M. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. 1a ed. So Paulo: Manole; 2000. 27. Andrade LAF, Ferraz HB. Quadro clnico. In: Meneses MS, Teive HAG. Doena de Parkinson. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.8090.
parkinsonianos se fazem cada vez mais necessrias, medida que o envelhecimento progressivo da populao torna esse tipo de paciente cada vez mais comum nos consultrios e clnicas de fisioterapia e que, possivelmente, orientaes simples podem nortear especificidades do tratamento crnico desses pacientes e, principalmente, prevenir eventos que claramente reduzem a qualidade de vida e o prognstico do paciente parkinsoniano, como o caso das quedas.
Concluso
Esse estudo confirmou uma evoluo natural entre o aumento da idade e a progresso da disfuno cognitiva em parkinsonianos, embora no tenha se confirmado, com a metodologia adotada, a hiptese de que indicativos de alterao cognitiva podem predizer um maior risco de episdios de quedas nesses indivduos. Por outro lado, com a evoluo da DP, fica clara a maior predisposio a quedas desses indivduos, devendo o fisioterapeuta estar sempre atento s progressivas alteraes deletrias presentes, para que esses eventos no se tornem o fator limitante na qualidade de vida e no prognstico de tratamento dos pacientes parkinsonianos.
Referncias
1. Parkinson J. An essay on the shaking palsy. London: Sherwood Neely and Jones; 1817. 2. Sullivan SBO. Doena de Parkinson. In: Sullivan SBO, Schitz TJ. Fisioterapia, avaliao e tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.54964. 3. Weiner WJ, Schulman LM. Doena de Parkinson. In: Weiner WJ, Goetz CG. Neurologia para o no especialista fundamentos bsicos da neurologia contempornea. 4a ed. So Paulo: Santos; 2003. p.12941. 4. Andrade LAF. Doena de Parkinson. In: Souza SEM. Tratamento de doenas neurolgicas. 1a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.5749. 5. Olanow CW, Tatton WG. Etiology and pathogenesis of Parkinsons disease. Annu Rev Neurosci 1999;22:123-44. 6. Lees AJ, Smith E. Cognitive deficits in the early stages of Parkinsons disease. Brain 1983;106:257-70. 7. Naoi M, Maruyama W. Cell death of dopamine neurons in aging and Parkinsons disease. Mech Ageing Dev 1999;111:175-88. 8. Arago FA. Elaborao de um modelo experimental neurodegenerativo crnico para a doena de Parkinson espordica [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo UNIFESP; 2002. 9. Melnick ME. Distrbios dos gnglios da base: metablicos, hereditrios e genticos em adultos. In: Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. 2a ed. So Paulo: Manole; 1994. p.55764.
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Artigo original A influncia do isostretching nas alteraes dos parmetros da marcha em idosos
The influence of the isostretching on the alterations of the gait parameters in elderly people
Renata Coury Figueredo Sanglard*, Joo Santos Pereira, D.Sc.** *Mestranda do Programa de Ps Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da UCB-RJ / Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Barra Mansa, **Professor Titular do Programa de Ps Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da UCB-RJ

Resumo
O processo de envelhecimento freqentemente acompanhado de alteraes posturais e da mobilidade, ocasionando instabilidade na marcha. O presente estudo verificou a influncia que o Isostretching exerce sobre as alteraes dos parmetros da marcha em idosos, utilizando o Protocolo de Cerny. Os participantes eram do sexo feminino, com idade entre 60 a 69 anos e foram divididos em dois grupos, o grupo controle e o grupo experimental. Ambos foram avaliados duas vezes, ou seja, o grupo controle no incio e no fim do estudo e o grupo experimental antes e aps ter sido submetido s sesses de Isostretching. Os dados foram analisados estatisticamente, concluindo-se que, para p < 0,05, houve melhora significativa nos valores dos parmetros da marcha aps a interveno.
Palavras-chave: sistema motor, isostretching, idoso, marcha.
Abstract
The aging process is frequently accompanied by alterations in posture and mobility, causing gait instability. The present study verified the influence that the Isostretching exerts on the alterations of the gait parameters in elderly people, using the Cerny Protocol. The participants were female, with age between 60 and 69 years and they were divided in two groups, the control group and the experimental group. Both were evaluated twice, in other words, the control group at the beginning and at the end of the study and the experimental group before and after it being submitted to the sessions of Isostretching. The data were statistically analyzed, being concluded that, for p < 0.05, there was significant improvement in the value of the gait parameters after the intervention.
Key-words: motor system, isostretching, elderly people, march.
Introduo
A populao idosa est crescendo mais rapidamente que a populao mundial, numa proporo de 2,5% ao ano [1]. A cada ano, cerca de 10% da populao adulta a partir dos 75 anos perde a independncia em uma ou mais atividades de vida diria [2]. A senescncia, acompanhada por uma srie de alteraes nos sistemas nervoso, sensorial e aparelho locomotor, traduz a diminuio do nmero de neurnios, diminuio da velocidade de conduo nervosa, diminuio do tempo de reao, diminuio da acuidade visual e auditiva, da sensibilidade ttil, da massa ssea, aumento da rigidez articular, diminuio da fora muscular, alteraes no equilbrio, na postura e na marcha [3]. A locomoo um tipo de movimento muito comum no comportamento motor humano, composta por movimentos integrados e complexos dos segmentos do corpo humano [4]. Cada pessoa tem sua maneira idiossincrtica de andar, de acordo com sua idade e sua anatomia, que associadas a outros fatores, podem alterar os parmetros da marcha, que
Artigo recebido em 24 de agosto de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Renata Coury Figueredo Sanglard, Rua So Clemente, 185 bloco 2/1006 Botafogo 22260-001 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)2538-9041/8808-9041, E-mail: renatasanglard@aol.com
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caracterizada por duas fases: a de apoio, na qual o p est em contato com o solo e, a de balano que determinada quando o p est no ar. A fase de apoio ocupa 60% da passada e a fase de oscilao ocupa 40% da passada. Uma combinao entre equilbrio, flexibilidade e fora muscular fornece os ajustes necessrios para uma marcha eficiente [5,6]. Ocorrem diferenas significativas nos valores do tempo de duplo apoio em relao idade, a porcentagem deste tempo na passada aumenta com o aumento da idade. Estes fatos ocorrem devido necessidade do idoso de utilizar mecanismos de compensao para as alteraes do equilbrio, visando obter maior equilbrio durante a marcha [7,8]. Um dos determinantes primordiais da qualidade de vida dos idosos a sua capacidade de deambular. Dificuldades na marcha, queda e medo para andar causam significativa incapacidade nos idosos, que apresentam dificuldades na regulao das respostas que requerem velocidade e preciso. Durante a marcha eles aumentam a base de sustentao, os passos so curtos e lentos, o tronco tende a fletir-se para proporcionar estabilidade. No entanto, isso pode inibir as reaes automticas de equilbrio, restringir as atividades ou at mesmo provocar a imobilidade. H tambm diminuio da amplitude dos movimentos de flexo dorsal dos tornozelos. A associao destas alteraes faz com que no se consiga retornar ao centro de gravidade, com conseqente perda do equilbrio, alterando a marcha e podendo predispor o idoso a sofrer quedas [9]. Muitos autores sugerem, baseados em seus estudos, que atravs de exerccios fsicos possvel obter efeitos positivos sobre os parmetros da marcha, diminuir o risco de quedas e melhorar as atividades funcionais de idosos [10-13]. O mtodo Isostretching busca, atravs da manuteno de posturas durante o ato expiratrio, exerccios de alongamento e contraes isomtricas, promover uma maior mobilidade articular, tonificar a musculatura, desenvolver a tomada de conscincia das posies corretas da coluna e da capacidade respiratria, desenvolver a propriocepo e melhorar o funcionamento corporal, contribuindo para a melhora da postura, do equilbrio e conseqentemente dos parmetros da marcha e da qualidade de vida. Por promover a harmonia das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral, este mtodo pode evitar a anteriorizao do tronco, comum no processo de envelhecimento e que contribui para as alteraes do equilbrio e dos parmetros da marcha. O fortalecimento essencial para uma boa sustentao da posio ereta e tambm para facilitar o movimento, j que a atividade esttica precede e prepara para a realizao do movimento [14,15]. O funcionamento eficaz do aparelho osteomioarticular promove melhora da postura e das reaes de equilbrio e facilita a marcha, nas situaes em que o sistema nervoso central se mantm ntegro [16].
Material e mtodos
O estudo em questo foi realizado atravs de uma pesquisa experimental, de carter quantitativo e comparativo, utilizando um grupo controle e um grupo experimental.
Populao e amostra
Na seleo inicial foi utilizado um grupo de 56 indivduos idosos, do sexo feminino, com idade variando de 60 a 69 anos, com queixas de instabilidade postural e, no mnimo, uma queda no ltimo ano, escolhidos aleatoriamente, pertencentes a um grupo de Terceira Idade, na cidade de Barra Mansa, no Estado do Rio de Janeiro. A seguir, os indivduos foram submetidos a uma avaliao clnica geral para que se pudesse realizar a excluso dos que no fossem compatveis com a amostra proposta. Foram excludos do estudo os indivduos que apresentavam patologias ortopdicas, neurolgicas, otorrinolaringolgicas, vasculares, metablicas, degenerativas e neoplsicas. Dos participantes deste grupo, 16 foram excludos da pesquisa por se enquadrarem nos fatores de excluso ou por no apresentarem disponibilidade e interesse. Aps esta triagem, fizeram parte do estudo 40 indivduos idosos, do sexo feminino, divididos em dois grupos de 20 indivduos cada, constituindo os grupos controle e experimental. A idade mdia foi de 64,7 e 64,6 anos para o grupo controle e experimental, respectivamente. O projeto foi submetido aprovao do Comit de tica da Universidade Castelo Branco, estando de acordo com a Resoluo nmero 196 de 10/10/1996, do Ministrio da Sade. Os participantes assinaram um termo de livre consentimento para serem submetidos pesquisa e autorizando a divulgao dos resultados para fins cientficos, sem serem identificados.
Instrumento de medida
A mensurao dos parmetros da marcha foi realizada atravs do Protocolo de Cerny [17], que um mtodo cinemtico quantitativo, capaz de fornecer dados relevantes para o estudo da marcha, como o comprimento do passo e da passada, largura do passo, cadncia e velocidade da marcha atravs do deslocamento habitual do indivduo pelo ambiente. Os parmetros avaliados so de grande valor para a realizao da marcha, j que alteraes neles podem ocasionar disfuno da marcha. Para a realizao deste protocolo so necessrios: um cronmetro, duas canetas hidrocor, fita adesiva e uma passarela de dezesseis metros com piso regular. As canetas so fixadas na regio posterior dos sapatos dos indivduos testados com a ajuda da fita adesiva de modo que a ponta da caneta toque o solo, enquanto o mesmo deve caminhar pela passarela que deve conter as seguintes medidas: 5,0 metros iniciais, 6,0 metros centrais e 5,0 metros finais. Os sapatos utilizados devem ser de plataforma baixa e amarrados superiormente.
257 Figura 2 - Posturas assimtricas do mtodo Isostretching.
O indivduo deve ser instrudo a deambular em velocidade habitual do incio ao final da passarela e o avaliador ir acionar o cronmetro no incio dos 6,0 metros centrais e desativ-lo ao final destes 6,0 metros centrais. Todos os dados analisados sero retirados do percurso central. O comprimento do passo direito medido no espao compreendido entre o toque da caneta presa no p esquerdo e o toque da caneta presa no p direito. O comprimento do passo esquerdo medido no espao compreendido entre o toque da caneta presa no p direito e o toque da caneta presa no p esquerdo. O comprimento da passada direita medido no espao compreendido entre dois toques consecutivos da caneta presa no p direito. O comprimento da passada esquerda medido no espao compreendido entre dois toques consecutivos da caneta presa no p esquerdo. A largura do passo refere-se distncia coberta por um passo perpendicular direo da locomoo, conforme medido a partir dos pontos de contato do calcanhar. O comprimento e a largura do passo e o comprimento da passada devem ser expressos em centmetros. A cadncia uma medida da freqncia do passo, que definida como o nmero de passos realizados por unidade de tempo e usualmente expressa em passos por minuto. A velocidade da marcha definida como a distncia percorrida na direo da locomoo por unidade de tempo, e pode ser expressa em metros por minuto.
Figura 3 - Posturas do mtodo Isostretching utilizando basto e bola.
Anlise estatstica
Aps o experimento, os resultados de ambos os grupos foram analisados e comparados estatisticamente, atravs do teste t-Student, para dados pareados e no pareados. O nvel de significncia estatstica determinado para este estudo foi de p < 0,05.
Procedimento
Os participantes do grupo experimental foram avaliados de acordo com o Protocolo de Cerny, antes e aps se submeterem ao programa de Isostretching. Os participantes do grupo controle foram avaliados no incio e no final da pesquisa, ou seja, na mesma data em que os indivduos do grupo experimental foram avaliados, porm no foram submetidos interveno teraputica. As sesses de Isostretching foram realizadas duas vezes por semana, com durao de 40 minutos cada, por um perodo de doze semanas, totalizando vinte e quatro sesses. Em cada sesso foram utilizadas posturas diferentes, sendo que nas primeiras oito sesses, somente foram utilizadas as posturas simtricas por serem mais fceis de serem realizadas. A partir da nona sesso, foram iniciadas as posturas assimtricas e somente aps a dcima oitava sesso, utilizou-se os bastes e as bolas de 1 kg para dificultar a realizao dos exerccios.
Figura 1 - Posturas simtricas do mtodo Isostretching.
Resultados
1 - Grupo controle x grupo experimental (1 avaliao) Atravs da inferncia estatstica realizada pelo teste tStudent para amostras independentes, com o objetivo de detectar se existe igualdade, em mdia, ou no entre os grupos analisados, observou-se que, para p<0,05, havia diferena significativa entre os valores mdios das variveis passada direita e passada esquerda. Para as demais variveis no havia diferena significativa entre os valores mdios apresentados, conforme Tabela I.
Tabela I - Teste de significncia para igualdade de mdias populacionais, com amostras independentes.
V arivel Grupo controle Estatstica x grupo teste t experimental 1 avaliao 1 avaliao 1 avaliao 1 avaliao 1 avaliao 1 avaliao 0,64 1,51 2,39 2,17 - 0,90 0,63 p-valor
PASSO D PASSO E PASSADA D PASSADA E CADNCIA VELOCIDADE
0,526 0,140 0,022 0,036 0,372 0,531
Para as variveis que apresentaram diferenas entre suas mdias, havia a necessidade de saber qual o tipo de diferena
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 4 - julho/agosto de 2005 Tabela IV - Teste de significncia para igualdade de mdias populacionais, com amostras dependentes.
V arivel PASSO D PASSO E PASSADA D PASSADA E CADNCIA VELOCIDADE Grupos C1 X C2 C1 X C2 C1 X C2 C1 X C2 C1 X C2 C1 X C2 Estatstica teste t 1,22 1,15 2,30 2,14 1,46 1,26 p-valor 0,237 0,266 0,033 0,046 0,161 0,223
apresentavam, por isto foram testadas novamente. Assim, evidenciou-se que os valores mdios para as variveis testadas so maiores no grupo controle do que no grupo experimental, sendo encontrados os valores de t = 2,39 e p = 0,989 para a varivel passada direita, e t = 2,17 e p = 0,982 para a varivel passada esquerda. 2 - Grupo controle x grupo experimental (2 avaliao) Atravs da inferncia estatstica realizada pelo teste t-Student para amostras independentes, com o objetivo de detectar se existe igualdade, em mdia, ou no entre os grupos analisados, observou-se que, para p < 0,05, havia diferena significativa entre os valores mdios das variveis, conforme Tabela II.
Tabela II - Teste de significncia para igualdade de mdias populacionais, com amostras independentes.
V arivel Grupo controle Estatstica x grupo teste t experimental 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao -9,13 -7,11 -7,49 -7,65 -6,11 -8,88 p-valor
0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
Foi necessrio saber qual o tipo de diferena apresentavam, evidenciando que os valores mdios das variveis testadas eram maiores na 1 avaliao, sendo encontrado o valor de t = 2,30 e p = 0,983 para a varivel passada direita, e t = 2,14 e p = 0,977 para a varivel passada esquerda. 4 - Grupo experimental (1 avaliao) x grupo experimental (2 avaliao) Foi aplicado o teste t-Student para amostras dependentes, comparando os valores mdios apresentados na 1 e 2 avaliaes do grupo experimental. Sendo que, para p<0,05, havia diferena significativa entre os resultados das comparaes da 1 e 2 avaliaes de todas as variveis testadas, conforme Tabela V.
Tabela V - Teste de significncia para igualdade de mdias populacionais, com amostras dependentes.
V arivel PASSO D PASSO E PASSADA D PASSADA E CADNCIA VELOCIDADE Grupos E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 Estatstica teste t -17,01 -11,36 -16,46 -13,69 -5,16 -14,11 p-valor 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
Foi necessrio saber qual o tipo de diferena apresentavam. Assim, evidenciou-se que os valores mdios para as variveis testadas so maiores no grupo experimental do que no grupo controle. Os dados esto expressos na Tabela III.
Tabela III - Teste de significncia para igualdade de mdias populacionais, com amostras independentes.
V arivel Grupo controle Estatstica x grupo teste t experimental 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao 2 avaliao -9,13 -7,11 -7,49 -7,65 -6,11 -8,88 p-valor
0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
As variveis foram testadas novamente e evidenciou-se que os valores mdios das variveis eram maiores na 2 avaliao. Os valores esto expresso na Tabela VI.
Tabela VI - Teste de significncia para igualdade de mdias populacionais, com amostras dependentes.
V arivel PASSO D PASSO E PASSADA D PASSADA E CADNCIA VELOCIDADE Grupos E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 E1 X E2 Estatstica teste t -17,01 -11,36 -16,46 -13,69 -5,16 -14,11 p-valor 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000
3 - Grupo controle (1 avaliao) x grupo controle (2 avaliao) Foi aplicado o teste t-Student para amostras dependentes, comparando os valores mdios apresentados na 1 e 2 avaliaes do grupo controle. Sendo que, para p<0,05, havia diferena significativa entre os resultados das comparaes da 1 e 2 avaliaes das variveis passada direita e passada esquerda. Para as demais variveis no havia diferena significativa entre os valores mdios na 1 e 2 avaliaes, conforme Tabela IV.
Discusso
O sexo feminino foi escolhido para o estudo, pois vrios estudos indicam maior chance de quedas neste sexo [18-20].
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Murray et al. [7] acreditam que as mudanas no andar do idoso esto mais associadas perda do controle do equilbrio do que s mudanas no ciclo do passo propriamente dito, tendo em vista que os resultados do estudo com homens saudveis, com fora e amplitude de movimento normais, revelaram que os homens com mais de 67 anos de idade apresentaram velocidades de andar significativamente mais lentas (118 a 123 cm/s) do que os jovens (150 cm/s), assim como diminuio do comprimento do passo e da amplitude de movimento de flexo do quadril, joelho e tornozelo. Concluiu-se que os idosos no apresentavam um andar patolgico, mas sim um andar que pudesse fornecer mais estabilidade, assim como os idosos do presente estudo. Em um estudo realizado na Esccia por Potter et al. [21], foi possvel concluir que a velocidade da marcha pode refletir na realizao das atividades da vida diria. Esta concluso foi elaborada a partir dos dados colhidos durante um estudo, no qual constatou-se que os idosos que apresentavam velocidade da marcha menor do que 25 m/min tinham significativamente mais probabilidade de apresentarem dependncia em uma ou mais atividades da vida diria, enquanto os indivduos com velocidade da marcha compreendida entre 35 m/min e 55 m/min eram independentes nas atividades de vida diria. Cress et al. [22] corrobora com os autores acima ao afirmar que a velocidade da marcha um bom preditor do estado da funo fsica em idosos. Taaffe e Marcus [23] consideram o fortalecimento muscular como sendo um dos mtodos capazes de diminuir o risco de quedas e fraturas, diminuindo assim a dependncia funcional. Atravs dos resultados fornecidos pelo protocolo de Cerny, observou-se que as mdias das varveis passada direita e passada esquerda na 1 avaliao eram maiores no grupo controle do que no grupo experimental, provavelmente devido ao fato de os indivduos terem sido escolhidos aleatoriamente. As demais variveis no apresentavam diferena significativa (p>0,05) entre suas mdias. Ao se analisar os resultados do grupo controle e experimental na 2 avaliao, encontrou-se diferena significativa (p<0,05) entre as mdias de todas as variveis testadas, sendo estas maiores no grupo experimental. Assim, para o grupo estudado, foi possvel concluir que houve melhora significativa nos valores dos parmetros da marcha nos idosos que foram submetidos aos exerccios de Isostretching. A velocidade da marcha parece ser uma das variveis dos parmetros da marcha potencialmente til nos estudos que avaliam a eficcia de uma determinada interveno teraputica. Fransen et al. [24] ressaltam que mudanas nos parmetros da marcha podem ocorrer, em muitas pessoas, antes que qualquer perda funcional seja percebida. Este estudo pode justificar o uso de programas fsicos, como o Isostretching, para retardar as alteraes funcionais provocadas pela diminuio da velocidade da marcha.
Em um estudo realizado por Teixeira-Salmela et al. [25] com indivduos adultos e idosos, com mdia de idade de 63,6 6,3, concluiu-se, entre outros dados, que a velocidade da marcha apresentou melhora significativa aps o programa de treinamento, com um ganho percentual de 25%. Castro et al. [26] encontraram a velocidade de 1,05 m/ s e cadncia de 119 passos/minuto como sendo a velocidade e a cadncia confortveis para idosos do sexo feminino, com idade entre 60 e 69 anos. Na 1 e 2 avaliaes do grupo controle e na 1 avaliao do grupo experimental, a mdia da velocidade da marcha e da cadncia foi menor no presente estudo do que no estudo realizado por Castro et al. [26]. Porm, na 2 avaliao do grupo experimental observou-se que a mdia da velocidade da marcha atingiu valores superiores aos sugeridos no estudo anterior.
Concluso
O aumento dos valores dos parmetros da marcha, obtidos atravs do Protocolo de Cerny, demonstrou que os idosos submetidos interveno, atravs do Isostreching, foram capazes de realizar passos e passadas maiores, alm de aumentar a velocidade e a cadncia da marcha. As alteraes, provocadas pelo envelhecimento, sobre os parmetros da marcha podem predispor o idoso quedas e conseqentemente perda da independncia funcional. Como estas alteraes no so ocasionadas por uma nica causa, mas pelo somatrio de inmeros fatores, os programas de manuteno e restaurao da eficincia da marcha devem incluir atividades complexas, ou seja, o treinamento no deve ser especfico e sim global. Esta proposta pode ser evidenciada atravs do Isostretching, percebendo-se, pela melhora do controle postural e da imagem corporal, resultados satisfatrios
Referncias
1. Carter N, ODriscoll ML. Life begins at forty! Should the route to promoting exercise in elderly people also start in their forties? Physiotherapy 2000;86(2):85-93. 2. Beissner KL, Collins JE, Holmes H. Muscle force and tange of motion as predictors of function in older adults. Phys Ther 2000;80(6);556-63. 3. Soares AV, Matos FM, Laus LH, Suzuki S. Estudo comparativo sobre a propenso de quedas em idosos institucionalizados e no institucionalizados atravs do nvel de mobilidade funcional. Fisioter Bras 2003;4(1):12-6. 4. Bruniera CAV. Estudo biomecnico da locomoo humana: anlise de vrias descritivas para o andar e correr [dissertao]. So Paulo: EEFE Escola de Educao Fsica e Esporte; 1994. 5. Rose J, Gamble JG. Marcha humana. 2a ed. So Paulo: Premier; 1998. 280p. 6. Barr AE, Backus SI. Biomecnica da marcha. In: Nordin M, Frankel VH. Biomecnica bsica do sistema musculoesqueltico. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p. 379-96.
260
7. Murray MP, Kory RC, Clarkson BH. Walking patterns in healthy old men. J Gerontol 1969;24:169-78. 8. Kakenko M. A kinematic analysis of walking and physical fitness testing in elderly women. Can J Sport Sci 1991;16(3):223-8. 9. Moura RN, Santos FC, Driemeier M. Quedas em idosos: fatores de riscos associados. Gerontologia 1999;7(2):15-21. 10. Lord SR, Lloyd DG, Nirul M. The effect of exercise on gait patterns in older women: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1996;51:M64-70. 11. Caromano FA. Efeitos do treinamento e da manuteno de exerccios de baixa a moderada intensidade em idosos sedentrios saudveis [tese]. So Paulo: Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo; 1998. 12. Matsudo SMM. Evoluo da aptido fsica e capacidade funcional de mulheres ativas acima de 50 anos de idade de acordo com a idade cronolgica [tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo; 2001. 13. Rabelo CB. A importncia da fisioterapia na preveno de quedas no idoso [monografia]. Rio de Janeiro: Sociedade Pestalozzi do Rio de Janeiro; 2001. 14. Redondo B. Isostretching: a ginstica da coluna. Traduzido por: Barbosa BN. So Paulo: Chiron; 2001. 160p. 15. Redondo B. Entrevista. Fisio&Terapia 2001;5(27). 16. Durigon OFS. Alongamento muscular. Parte II A interao mecnica. Rev Fisioter Univ So Paulo 1995;2(2):72-8.

17. Cerny KA. Clinical method of quantitative gait analysis. Phys Ther 1983;63(7):1125-6. 18. Vellas BJ, Wayne SJ, Garry PJ, Baumgartner RN. A two-year longitudinal study of falls in 482 community-dwelling elderly adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1998;53(4):M264-74. 19. Foldavari M, et al. Association of muscle power with functional status in community-dwelling elderly women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:192-9. 20. Fried LP, et al. Frailty in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;56:146-57. 21. Potter JM, Evans AL, Duncan G. Gait speed and activities of daily living function in geriatric patients. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:997-9. 22. Cress ME, Schechtman KB, Mulrow CD, Fiatarone MA, Gerety MB, Buchner DM. Relationship between physical performance and self-perceived physical function. J Am Geriatr Soc 1995;2(43):93-101. 23. Taaffe DR, Marcus R. Musculoskeletal health and the older adult. J Rehabil Res Dev 2000;37(2):245-54. 24. Fransen M, Crosbie J, Edmonds J. Reliability of gait measurements in people with osteoarthritis of the knee. Phys Ther 1997;77(9):944-53. 25. Teixeira-Salmela LF, Santos LD, Goulart F, Cassiano JG, Hirochi TL. Efeitos de atividades fsicas e teraputicas em adultos maduros e idosos. Fisioter Bras 2000;2(2):99-106. 26. Castro CLN, et al. Estudo da marcha em idosos: resultados preliminares. Acta Fisitrica 2000;7(3):103-7.
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Artigo original Eletroestimulao diafragmtica transcutnea em indivduos saudveis

Transcutaeous diaphragmatic electrostimulation in healthy individuals
Eli Maria Pazzianotto Forti*, Graciele Porta Pachani**, Maria Imaculada de Lima Montebelo***, Dirceu Costa, D.Sc.**** *Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia e Coordenadora do Curso de Especializao em Fisioterapia Cardiorrespiratria da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, **Acadmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, ***Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias da Sade e da Faculdade de Cincias Matemticas, da natureza e tecnologia da informao UNIMEP, ****Docente do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Faculdade de Cincias da Sade UNIMEP

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a influncia da EDT na funo diafragmtica em 20 mulheres jovens e saudveis, divididas em dois grupos de 10, sendo um controle e outro experimental. A EDT foi realizada com o Phrenix Dualpex, cuja intensidade no grupo controle foi a mnima, para promover sensao de formigamento e no experimental, a suficiente para promover contrao visvel e palpvel do diafragma. Foram avaliadas as medidas de PImax e PEmax, volume corrente (VC), volume minuto (VM), capacidade inspiratria (CI), capacidade vital (CV) e freqncia respiratria (FR), antes e aps dez sesses de 30 minutos de EDT. Os resultados no grupo controle no foram significativos. No experimental, os resultados foram significativos para PImax , VC , VM e CI (p < 0,05). Para os valores da PEmax, CV e FR (p > 0,05) no revelaram diferena significativa. Podemos concluir que a EDT se mostrou efetiva na melhora da performance do msculo diafragma desses indivduos.
Palavras-chave: fisioterapia respiratria, treinamento muscular respiratrio, eletroestimulao transcutnea diafragmatica, funo pulmonar.
Abstract
The objective of this study was to evaluate the influence of transcutaneous diaphragmatic electrostimulation (TDE) in the function of the diaphragmatic muscle in 20 female young and healthy that were divided into two groups of 10, namely the control group and the study group. The equipment used to apply the TDE was Phoenix Dualpex, and the intensity applied to the control group was just enough to cause a tingling sensation, enough intensity was applied to promote a visible and palpable contraction of the diaphragm. PImax and PEmax, the current volume (CV), minute volume (MV), inspiratory capacity (IC) and vital capacity (VC), the respiratory frequency (RF) before and after ten 30-minute DTE sessions were evaluated. The results in the control group were no statistically significant. To the study group, the results showed a statistically significant difference for PImax , CV, MV and IC (p < 0.05). The PEmax, VC and RF did not show statistically significant differences. We can conclude that TDE was effective in the performance improvement of the diaphragm muscle.
Key-words: respiratory physical therapy, respiratory muscle training, transcutaneous diaphragmatic electrostimulation, lung function.
Artigo recebido em 17 de setembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005 Endereo para correspondncia: Eli Maria Pazzianotto Forti, Curso de Fisioterapia - Faculdade de Cincias da Sade - Universidade Metodista de Piracicaba, Rodovia do Acar, km 153 Piracicaba SP, Tel.: 3124-1585, E-mail: empforti@unimep.br
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Introduo
A eletroestimulao diafragmtica transcutnea (EDT) constitui uma tcnica utilizada na fisioterapia respiratria com objetivo de fortalecimento muscular diafragmtico, que comeou a ser estudada em 1857 por Ziemmsem. Entretanto, a partir de 1950, ela passou a ser mais estudada, aplicada em humanos e indicada para portadores de doena pulmonar com o objetivo de melhora da funo diafragmtica e diminuio da secreo pulmonar expectorada [1,2]. Estudos realizados por meio da estimulao diafragmtica contriburam na definio de dados importantes relacionados sua aplicao, como a definio dos pontos motores do diafragma, assim como a corrente e os parmetros a serem utilizados [3,4]. Segundo Fitting [5], a aplicao da tcnica de EDT est indicada em casos de disfuno do nervo frnico, podendo estar associada ou no a paresia/paralisia unilateral ou bilateral do diafragma, dependendo do grau de comprometimento de fibras nervosas, que pode ser causado por leso cervical alta, polimiosites, neuropatias, polineurites, miopatias, uso de soluo gelada para a cardioplegia e doenas virais. A utilizao prolongada de ventilao mecnica, com ou sem doena pulmonar associada, promove o desenvolvimento de atrofia muscular diafragmtica por desuso, sendo uma das causas da disfuno do nervo frnico. Assim, a EDT pode ser indicada para o recondicionamento do diafragma, melhorando sua funo e, conseqentemente, diminuindo o tempo requerido para realizar o desmame do ventilador mecnico [6,7]. Como forma de avaliar a performance do msculo diafragma frente a EDT, possvel realizar as medidas de PImax e PEmax, que refletem a fora da musculatura respiratria [8], e as medidas dos volumes e capacidades pulmonares que esto relacionadas funo pulmonar e so dependentes da integridade dos msculos respiratrios [5]. Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar a influncia da EDT na funo pulmonar e na fora muscular respiratria em indivduos saudveis.
Material e mtodos
A eletroestimulao foi aplicada em 20 voluntrias saudveis do sexo feminino, na faixa etria entre 18 e 25 anos, sem histria de doena pulmonar, cardiovascular, neuromuscular ou alteraes posturais importantes que pudessem comprometer a musculatura respiratria. Anteriormente coleta de dados, todas as voluntrias assinaram um termo formal de consentimento, conforme determina o Conselho Nacional de Sade, atravs da Resoluo 196/96.
As voluntrias foram divididas, randomicamente, em 2 grupos de 10, sendo um placebo e um experimental, definidos de acordo com a intensidade da corrente eltrica (EDT) aplicada. Foram realizadas 10 sesses, sendo cinco dias consecutivos por duas semanas e uma sesso por dia, com durao de 30 minutos, respeitando sempre o mesmo perodo do dia para cada voluntria. Para a realizao da EDT foi utilizado o equipamento Phrenix Dualpex com os seguintes parmetros: freqncia de pulso de 30 Hz, freqncia respiratria de 14 rpm, tempo de subida (rampa) de 0,7s, largura de pulso de 1,2 ms e a intensidade foi aplicada de duas formas, o que caracterizou cada grupo de eletroestimulao. Sendo que em um grupo a intensidade foi suficiente para promover uma contrao visvel e palpvel do diafragma e, no outro a intensidade foi a mnima e insuficiente para promover contrao visvel e palpvel do diafragma, promovendo somente sensao de formigamento. Para a realizao das medidas de Presso Inspiratria Mxima (PImax) e Presso Expiratria Mxima (PEmax) foi utilizado um manovacumetro da marca FAMABRAS, com intervalo operacional de 0 a +300 cm H20 para a PEmax, e de 0 a 300 cm H20 para PImax. Utilizouse um dispositivo de plstico rgido, que serviu de adaptador de bocais, no qual havia um pequeno orifcio de 2mm de dimetro como vlvula de alvio de presso da cavidade oral, gerada exclusivamente por contrao da musculatura da parede bucal. Um circuito flexvel serviu de intermedirio entre o manovacumetro e o dispositivo de plstico rgido e um clipe nasal foi utilizado para evitar o escape de ar durante a realizao das medidas de PImax e Pemax [8]. As medidas de Volume Corrente (VC), Volume Minuto (VM), Capacidade Inspiratria (CI) e Capacidade Vital (CV) foram realizadas utilizando o ventilmetro da marca OHMEDA que foi conectado ao paciente atravs de uma mscara de silicone, envolvendo as cavidades nasal e oral. Um cronmetro digital para obteno da medida da freqncia respiratria tambm foi utilizado. Para a realizao da EDT, as voluntrias ficaram em decbito dorsal na maca de exame, com os joelhos flexionados, ps apoiados, braos ao longo do corpo e com a cabea sobre um travesseiro. Posio esta que diminui a tenso dos msculos da parede abdominal, melhor direcionando a EDT. Foram utilizados 4 eletrodos de carbono, sendo posicionados 2 na musculatura paravertebral na altura da 4 vrtebra lombar (Fig. 1), sendo localizado nas cristas ilacas, em seu ponto mais alto; e os outros 2 eletrodos, nos pontos motores do msculo diafragma, entre o 6 e 7 espaos intercostais, nas linhas axilares anterior direita e esquerda (Fig. 2). Os eletrodos foram fixados pele, previamente desinfetada com lcool 70%, com fita micropore.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 4 - julho/agosto de 2005 Figura 1 - Colocao dos eletrodos vista posterior: na muscu latura paravertebral na altura da 4 vrtebra lombar.
263 Figura 4 - mdias e desvios padres das medidas de VC,VM e CI antes e aps a EDT no grupo experimental, n= 10 p<0,05.
Figura 2 - Colocao dos eletrodos vista anterior: nos pontos motores do msculo diafragma entre o 6 e 7 espaos intercostais nas linhas axilares anterior direita e esquerda.
Discusso
Aps a aplicao da EDT, com intensidade suficiente para promover um formigamento local, nossos resultados indicaram que no houve diferenas significativas nas variveis analisadas PImax, PEmax, VC, VM, CI, CV e FR nas voluntrias do grupo placebo. Esses resultados j eram esperados, pois no grupo placebo a EDET no promoveria contrao da musculatura a ser estimulada. Isso pode ser explicado pelo parmetro intensidade, utilizado no grupo placebo, que foi a mnima necessria para promover uma sensao de formigamento, no permitindo contrao muscular visvel; assim, no houve estimulao eltrica muscular e, portanto, no houve alterao da performance do msculo, tampouco dos volumes e capacidades respiratrias medidas. Apesar de Aquim [9] ter encontrado, aps a aplicao da EDT com intensidade suficiente apenas para promover formigamento local, melhora de valores de PImx e volumes e capacidades pulmonares. Tal diferena em relao aos dados da literatura talvez seja explicada pelo tipo de corrente utilizado por Aquim [9]. No grupo experimental, os valores de PImax, VC, VM e CI foram significativamente maiores aps a EDT, embora os valores de PEmax, CV e FR no tenham apresentado diferenas significativas aps a EDT. Uma possvel explicao para esses resultados reside no fato de que a EDT visou estimular a musculatura inspiratria e no a expiratria. As medidas de PImax, VC, VM e CI esto relacionadas ao ato inspiratrio, e as medidas de PEmax e capacidade vital, ao ato expiratrio. Sendo o msculo diafragma predominantemente inspiratrio e responsvel por 80% da inspirao, a EDT certamente promoveu a melhora da sua funo e, conseqentemente, aumentaram as medidas relacionadas fora inspiratria da respirao. A melhora do VM est relacionada ao aumento do VC, pois aquele resulta da medida deste multiplicado pela
Para a anlise das variveis, dentro do mesmo grupo, foi aplicado o teste Wilcoxon-T para dados pareados, considerando-se os dados obtidos antes e aps a EDT. As anlises foram processadas atravs do Sistema Computacional Statstica, e o nvel de significncia foi p<0.05.
Resultados
Os resultados mostraram que no grupo controle, quando comparamos as variveis antes e aps a EDT, no houve diferena significativa entre os valores da PImax, PEmax, VC, VM, CV, CI e FR . Quando comparados os valores obtidos antes e aps a EDT, no grupo experimental, os resultados revelaram que houve aumento significativo na PImax, VC, VM e CI, como ilustram os grficos das figuras 3 e 4. Sendo que os valores da PEmax, CV e FR no tiveram diferena significativa.
Figura 3- Mdias e desvios padres das medidas de PI max, antes e aps a EDT, no grupo experimental, n=10. P<0,05.
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FR. Como no encontramos alteraes nos valores de FR, podemos atribuir o aumento do VM ao aumento real do VC, mais uma vez enfatizando o incremento do ato inspiratrio aps a EDT. Apesar de no haver uma semelhana absoluta entre nossa metodologia e a de Mier [10], nossos resultados esto de acordo com os desse autor, que realizou eletroestimulao bilateral nos nervos frnicos em 3 indivduos saudveis, e relatou aumento de volumes e capacidades pulmonares relacionados inspirao. Da mesma forma, Azeredo [6,7] relata que a aplicao da EDT em indivduos portadores de leso cervical alta auxilia no desmame do ventilador mecnico precocemente, devido melhora da funo diafragmtica desses pacientes, sendo esta evidenciada por meio da eletromiografia, fluoroscopia, presso transdiafragmtica, manovacuometria e ventilometria. Poucos estudos foram realizados com a EDT em pacientes com disfuno muscular, especialmente com comprometimento da musculatura respiratria. Nossos resultados sugerem que mais estudos devam ser realizados com tais pacientes e, se possvel, envolvendo outras tcnicas tradicionais que so empregadas para a melhora da fora muscular respiratria, bem como da funo pulmonar.
nessas voluntrias no grupo experimental, evidenciado pelo aumento do volume corrente e capacidade inspiratria. Com isso, espera-se que essa tcnica de EDT tenha grande importncia na recuperao da fora muscular respiratria de pacientes com disfuno pulmonar, especialmente aqueles com comprometimento da musculatura respiratria e, portanto, sugerimos que a EDT incorpore os recursos e tcnicas empregadas na Fisioterapia Respiratria.
Referncias
1. Azeredo CAC, Slutzki LC. Eletroterapia respiratria. So Paulo: Manole; 2001. 2. Slutzky LC. Eletroterapia respiratria. So Paulo: Manole; 1999. 3. Fernandes PV. Estimulao diafragmtica eltrica transcutnea. [citado 1999 Jul 12] Disponvel em URL: http//www.interfisio.com.br/index.asp 4. Fernandes PV. Marcapasso diafragmtico. [citado 1999 Jul 12]. Disponvel em: URL: http//www.interfisio.com.br/index.asp 5. Fitting MDJW, Grassino MDA. Diagnosis of diaphragmatic dysfunction. Clin Chest Med 1987;8(1):91-103. 6. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. 3a ed. So Paulo: Manole; 1999. 7. Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratria moderna. 4a ed. Barueri: Manole; 2002. 8. Black FL, Hyatt ER. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969;99:696-702. 9. Aquim EE, Nascimento P. A aplicao da eletroestimulao transcutnea diafragmtica em indivduos normais. Fisioter Bras 2000;1(1). 10. Mier A, Brophy C. Measurement of twitch transdiaphragmatic pressure: surface versus needle electrode stimulation. Thorax 1991;46(9):669-70.
Concluses
Dentro das condies experimentais utilizadas, os resultados obtidos neste trabalho nos permitem concluir que: aps a aplicao da EDT houve melhora da fora muscular inspiratria das voluntrias que compuseram o grupo experimental, evidenciada pelas medidas de PImax; houve um incremento dos volumes e capacidades pulmonares
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Artigo original Fisioterapia durante a gestao: um estudo comparativo

Physical therapy during pregnancy: a comparative study
Lorena Miranda de Souza*, Rodrigo Nascimento Alves**, Reggiane Vilela Gonalves***, Virgnia Maria F. R. Caldeira**** *Fisioterapeuta e docente da disciplina Fisioterapia Aplicada a Uroginecologia e Obstetrcia do Centro Universitrio do Leste de Minas Gerais UNILESTE-MG, **Fisioterapeuta e docente da disciplina Fisioterapia Esportiva da Faculdade de Fisioterapia do Vale do Ao UNIVAO-MG, ***Fisioterapeuta, ****Fisioterapeuta e docente da disciplina Fisioterapia Aplicada a Uroginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga FAFISC

Resumo
O objetivo do estudo foi comparar as diferentes percepes nas alteraes causadas pela gravidez e na recuperao ps-parto, entre as purperas submetidas ao atendimento fisioteraputico durante a gravidez e as mulheres no submetidas ao atendimento. Foram avaliadas 26 purperas nas maternidades do Municpio de Caratinga, divididas em dois grupos: o grupo experimental (G1), de 13 mulheres que fizeram fisioterapia durante a gestao, e o grupo controle (G2), de 13 mulheres que no fizeram fisioterapia. Foi aplicado um questionrio que analisava informaes sobre as condies fsicas durante a gravidez e no ps-parto imediato. Para anlise estatstica utilizou-se o teste Qui-quadrado com nvel de significncia de p < 0,05. A amostra apresentou mdia de idade no G1 de 28 5,05 anos e no G2 de 24 3,55. As condies fsicas dor lombar, dor nas pernas e edema, durante a gestao, no obtiveram diferenas significativas entre os grupos. As variveis dispnia (p < 0,05), parestesia, cansao e cimbra (p < 0,005) foram significativas. O tratamento fisioteraputico pode ser um instrumento benfico na melhoria da qualidade de vida e bemestar fsico no perodo gestacional.
Palavras-chave: percepo, condies fsicas, gestao.
Abstract
The aim of this study was to compare the different perceptions in alterations caused by pregnancy and postnatal recovery in puerpera submitted and not submitted to physical therapy attendance. Material and methods: 26 puerperas were evaluated at Caratinga city hospital. It consisted of two groups: the experimental group (G1), of 13 women who had undergone physical therapy during the pregnancy and, the control group (G2), of 13 women who had not undergone physical therapy. A questionnaire was applied to analyze the physical conditions during the immediate postpartum and pregnancy. For statistic analyse we utilize the Qui-square test with level significance of p < 0.05. Results: The sample presented an average of age in G1 of 28 5.05 years and in G2 of 24 3.55. Some of the physical conditions during the pregnancy as low back pain, leg pain and edema were not significantly different between the two groups. The dyspnea (p < 0.05), paresthesia, fatigue and cramp (p < 0.005) variables were significant. Conclusions: Physical therapy attendance can be a beneficial tool in order to improve quality of life and physical well-being during pregnancy.
Key-words: perception, physical conditions, pregnancy.
Introduo
O perodo gestacional humano compreende diversas adaptaes corporais e psicolgicas. Ao longo de aproximadamente 39 semanas de gravidez, a gestante sofre adaptaes fisiolgicas e anatmicas, as quais so provocadas por alteraes funcionais e metablicas [1]. As adaptaes da gravidez so resultantes, principalmente, da interao direta de quatro fatores: mudanas hormonais mediadas no colgeno e no msculo
involuntrio; alterao cardiovascular, atravs do volume total de sangue, sendo o fluxo aumentado para o tero e para os rins; o crescimento do feto, resultando na ampliao e deslocamento do tero; e, finalmente, o aumento de peso corporal e mudanas adaptveis no centro de gravidade e postura [2]. Alm das mudanas posturais e hemodinmicas, ocorre tambm um deslocamento superior do diafragma, alterando a percepo da respirao, sendo uma das causas do relato
Artigo recebido em 18 de novembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Rodrigo Nascimento Alves, Rua Nelson Soares de Faria, 214/101 Cidade Nova 31170-030 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 8863-1408 / 3484-4863 / 9935-7166, E-mail: rodrigolapes@pop.com.br
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de dispnia durante a gravidez, alm do volume minuto alterado e esforo respiratrio aumentado [3]. Segundo Baracho [4], os bloqueios e desequilbrios do corpo da gestante podem ser fontes de dores locais ou referidas ou provocar mecanismos compensatrios infrajacentes ou suprajacentes, com conseqente distrbio do sistema musculoesqueltico, entre eles a dor lombar, dor nas penas, fadiga, parestesias e cimbras. Dentre os distrbios musculoesquelticos, a dor lombar apresenta uma incidncia de aproximadamente 50% durante a gestao [5]. Pacientes queixam-se de dor lombar persistente e geralmente no intensa. A dor pode irradiar-se para uma ou ambas as ndegas. A dor freqentemente unilateral, sendo agravada ao andar e aliviada no repouso [6]. Outro desconforto muscular associado gestao so as cimbras na regio posterior da perna, sugerindo que o aumento da atividade deste grupo muscular para manuteno do equilbrio corporal pode levar fadiga e conseqentemente contribuir para o aparecimento das cimbras [7]. Alm destas alteraes durante toda a gravidez, a gestante acumula um excesso de 8,5 litros de gua. O excesso de 2,5 litros est mais provavelmente distribudo na substncia bsica do tecido conjuntivo, visvel como edema depressvel de tornozelo em aproximadamente 40 a 50% das gestantes normais [8]. Para Karzel Jr. e Friedman [9], 83% das gestantes notam edema durante algum estgio de sua gravidez. Segundo o Guia Oficial da YMCA para Exerccios PrNatais [10], a atividade fsica proporciona benefcios sade da gestante, tais como: uma melhor circulao sangnea, reduo do edema, alvio dos desconfortos intestinais, diminuio das cimbras e facilita a recuperao no ps-parto. A prtica de exerccio durante a gravidez evita o aumento de peso corporal, reduz o estresse cardiovascular, estimula a boa postura, previne algias nas regies da coluna vertebral, o diabetes gestacional, melhora a imagem corporal e conseqentemente o estado psicolgico, alm de facilitar o tempo de desprendimento fetal em partos vaginais [2]. Entretanto, as percepes corporais da purpera no ps-parto imediato quanto aos diferentes sinais e sintomas causados pela gravidez e ainda s percepes sobre os efeitos da prtica fisioteraputica durante a gestao permanecem com necessidade de investigao. Neste intuito, o presente estudo visa comparar as percepes nas adaptaes causadas pela gravidez e na recuperao no ps-parto em purperas submetidas e no submetidas ao atendimento fisioteraputico durante a gestao.
Material e mtodos
O presente estudo uma extenso do Projeto de Iniciao Cientfica (PIC) Levantamento dos partos no Municpio de Caratinga e a influncia da fisioterapia e do atendimento psicolgico no pr-natal, aprovado e desenvolvido na Fundao Educacional de Caratinga FUNEC.
Foi realizado um estudo comparativo entre purperas que fizeram fisioterapia durante a gestao, totalizando duas sesses semanais e purperas no submetidas ao atendimento fisioteraputico durante a gravidez. O trabalho de campo foi desenvolvido diariamente, no perodo de 22 de maro de 2002 a 22 de julho de 2002. A partir de todos os nascimentos ocorridos neste perodo foi obtida uma populao de 595 purperas. Para este estudo, foi selecionada uma amostra de 26 voluntrias das 595, escolhidas aleatoriamente. As 26 voluntrias foram divididas em dois grupos: o grupo experimental (G1), de 13 mulheres que fizeram fisioterapia durante a gestao; e o grupo controle (G2), de 13 mulheres que no foram submetidas a tratamento fisioteraputico durante a gravidez. Este estudo se limitou a analisar a influncia dos resultados das sesses de fisioterapia no pr-natal, no abordando, desta forma, os processos causais e teraputicos, bem como a influncia do atendimento psicolgico. O trabalho de campo foi informado coordenao das maternidades do Municpio de Caratinga (Hospital Nossa Senhora Auxiliadora e Casa de Sade Unio), onde o termo de consentimento foi assinado com as maternidades, autorizando a visita diria do pesquisador e o acesso aos pronturios mdicos. Era tambm informado s voluntrias, por escrito e verbalmente (atravs do termo de esclarecimento e consentimento), o contedo do questionrio e a finalidade da pesquisa. As purperas que fizeram fisioterapia (G1) deveriam ter iniciado as sesses no segundo trimestre de gestao, com no mnimo duas sesses semanais, seguindo o protocolo de tratamento adotado na Clnica de Fisioterapia Uroginecolgica e Obsttrica da Faculdade de Fisioterapia de Caratinga, composto de aquecimento, atividade aerbica, fortalecimento muscular, alongamento, desaquecimento e relaxamento. Estas no poderiam participar de nenhum outro programa de atividade fsica. No foram includas na coleta de dados mulheres que sofreram aborto e foram submetidas curetagem. O questionrio aplicado analisava as percepes quanto s condies fsicas durante a gestao (dor lombar, dor nas pernas, cimbras, parestesia, edema, cansao, dispnia e o ganho ponderal), no ps-parto (dor, disposio, cansao, dor nas pernas, edema e gases), alm de informaes scioeconmicas e demogrficas. As variveis idade materna (em anos completos), renda familiar (em salrios mnimos), escolaridade materna (em anos completos na escola), nmeros de filhos (primpara e multpara), e profisso foram includas nesta anlise por serem potenciais fatores na associao com a prtica ou no da fisioterapia durante a gestao. As entrevistas com as purperas foram realizadas diariamente no ps-parto imediato nas maternidades e quando as mesmas recebiam alta hospitalar antes da visita diria do pesquisador, os endereos das parturientes eram identificados nos pronturios e as entrevistas eram realizadas na residncia da respectiva purpera. O procedimento estatstico constou da anlise descritiva da amostra, da anlise percentual dos dados e, para
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comparao das mdias, foi utilizado o Teste Qui-quadrado, considerando o nvel de significncia p < 0,05. Utilizou-se para anlise dos dados o pacote estatstico SPSS 10.
Desde o incio do trabalho foram avaliados dois grupos, totalizando 26 voluntrias, divididas em dois grupos de 13 parturientes. Os resultados das caractersticas scio-demogrficas das parturientes demonstram: a mdia de idade do G1 de 28 anos com desvio-padro de 5,05, a mdia de idade do G2 de 24 anos com desvio-padro de 3,55. Quanto ao estado civil tem-se observado uma predominncia de mulheres casadas, 84,62% em ambos os grupos, encontrando-se tambm mes solteiras e amasiadas. No que tange s ocupaes exercidas, a maioria das parturientes de ambos os grupos era do lar, sendo 69,23% no G1 e 92,31% das purperas no G2. Com relao escolaridade das purperas entrevistadas, no G1, 38,48% tinham o segundo grau incompleto; 30,76% o segundo grau completo; 23,07% primeiro grau completo e 7,69% tinham o terceiro grau completo. No G2 a maioria das parturientes, 76,93%, tinha o primeiro grau incompleto; 15,38%, o segundo grau incompleto e 7,69%, o segundo grau completo, como pode ser observado na tabela1.
Tabela I - Escolaridade das parturientes.
Escolaridade Primeiro grau incompleto Primeiro grau completo Segundo grau incompleto Segundo grau completo Terceiro grau completo G1 23,07% 38,48% 30,76% 7,69% G2 76,93% 15,38% 7,69% -
Eventualmente, as parturientes do G1 apresentam um melhor nvel scio-econmico e cultural com maior renda familiar e grau de instruo, o que pode ter levado a maior procura da fisioterapia como recurso de preparo para o parto. Pode ser constatado que as multparas perfazem a maioria em ambos os grupos, sendo 84,62% no G1 e 76,93% no G2; apenas 15,38% no G1 eram primparas, ou seja, tinham somente um filho e 23,07% no G2. As multparas so beneficiadas sobremaneira da prtica fisioteraputica durante a gestao, uma vez que enfrentam dificuldades em funo de j terem filhos. Estas dificuldades parecem decorrer, dentre outros fatores, do desconhecimento total do prprio corpo e do seu funcionamento, dos seus papis frente sociedade e dos mitos e tabus relacionados maternidade [12]. Mesmo o nmero de partos vaginais apresentando uma maior incidncia em ambos os grupos, como pode ser visto neste trabalho, o nmero de partos cesrea alto, confirmando o que demonstra Fandes e Cicatti [13], que o Brasil um dos lderes mundiais neste tipo de parto, com taxas em torno de 30% desde o incio da dcada de 80, contrariando as recomendaes da World Health Organization - WHO Organizao Mundial de Sade, que de 15% [14].
Figura 1 - Tipo de parto.
O nvel educacional a mais importante das medidas convencionais da situao scio-econmico, sendo a educao e a renda familiar utilizadas por muitos autores como indicadores deste ndice [11]. Assim, utilizamos as variveis escolaridade e renda familiar para avaliar o nvel scio-cultural das voluntrias. A amostra do G2, na sua maioria, tem se caracterizado pela baixa renda e baixa escolaridade como pode ser observado no estudo. Com relao renda familiar das parturientes avaliadas, o G1 apresentou um melhor nvel de renda comparado ao G2, como observado na Tabela II.
Tabela II - Renda Familiar (em salrios mnimos).
Renda Familiar Menos que 1 salrio 1 salrio 2 salrios 3-5 salrios 5-10 salrios No souberam G1 7,69% 15,38% 38,46% 23,07% 15,40% G2 23,10% 30,76% 30,76% 15,38% -
Com relao ao tempo de trabalho de parto representado na tabela III, 38,46% das parturientes do G1 apresentaram de 4 a 7 h de trabalho de parto; 23,07%, de 8 a 12 h; 23,07% no souberam responder e 15,40% ficaram de 1 a 3 h em trabalho de parto. No G2, 30,76% das purperas tiveram de 8 a 12 h de trabalho de parto; 30,76% ficaram 19h em trabalho de parto; 15,41% no souberam responder; 15,38% de 4 a 7 h e 7,69% ficaram de 1 a 3 h em trabalho de parto.
Tabela III - Tempo de trabalho de parto.
Tempo de trabalho de parto 1a3h 4a7h 8 a 12 h 13 a 18 h 19 h No sabe G1 15,40% 38,46% 23,07% 23,07% G2 7,69% 15,38% 30,76% 30,76% 15,31%
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Polden e Mantle [2] relatam que o exerccio durante a gravidez facilita o tempo de perodo expulsivo em partos vaginais. Desta forma, pode-se observar neste estudo que houve uma tendncia das parturientes do G1 a apresentarem um menor tempo de trabalho de parto que as parturientes do G2, sugerindo o benefcio da fisioterapia na reduo do tempo de trabalho de parto. Sobre o ganho ponderal durante a gestao, pode ser constatado na tabela IV que a mdia de ganho ponderal aps uma gestao tpica de quarenta semanas chega a aproximadamente 12,5 kg, um aumento de 20% do peso corporal para a maioria das mulheres. A maior parte deste ganho (68%) ocorre durante as ltimas vinte semanas de gravidez [15].
Tabela IV - Ganho ponderal durante a gestao.
Ponderal Ganho Ponderal Menos que 7 kg 7 a 9 kg 10 a 12 kg 13 a 15 kg 16 a 18 kg 19 a 21 kg Acima de 21 kg G1 15,38% 38,48% 30,76% 15,38% G2 7,70% 38,46% 23,07% 23,07% 7,70%
Para Polden e Mantle [2], o exerccio durante a gravidez evita o ganho de peso. Neste estudo no foram observadas diferenas entre os dois grupos, sugerindo, desta forma, que a prtica da fisioterapia durante a gestao no interfere na varivel ganho ponderal, permanecendo a grande parte das parturientes, de ambos os grupos, dentro dos parmetros recomendados. As condies fsicas durante a gestao, representadas na figura 2, caracterizadas pelas variveis dor lombar, dor nas pernas e edema, no obtiveram diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Enquanto que as variveis dispnia (p < 0,05), parestesia, cansao e cimbras (p < 0,005) foram estatisticamente significativas, destacando a diferena destas variveis entre os grupos G1 e G2.
Figura 2 - Percepo das condies fsicas na gestao.
Teste: *p<0,05; **p<0,005.
Ostgaard et al. [16] identificaram os efeitos de exerccios fsicos na reduo da dor lombar em gestantes, confirmando o efeito benfico desta atividade. Cuidados com a regio lombar reduzem significativamente a dor nesta regio em gestantes com histrico de dor [17]. No presente estudo, ao serem analisadas as variveis dor lombar e dor nas pernas durante a gestao, no foram encontradas diferenas significativas entre os dois grupos. Somente em relao a nmeros absolutos foram observadas diferenas entre o grupo G1 e G2, para dor lombar e dor nas pernas. A causa para esta pequena diferena entre os dois grupos se deve ao fato de a fisioterapia ter como objetivo prevenir as dores anteriormente ao parto. Porm, isso no ser possvel em todos os casos, mas em geral pode ser evitada uma maior intensidade da dor, ou pelo menos a sua gravidade e durao podem ser reduzidas [2]. Um dos objetivos da fisioterapia durante o pr-natal reduzir o aparecimento de cimbras nas pernas durante a gravidez. No presente estudo, a incidncia de cimbras foi significativamente menor nas gestantes do G1, sugerindo o beneficio da prtica na reduo da fadiga muscular e conseqente diminuio das cimbras. Algumas gestantes desenvolvem sndromes compartimentais reversveis na poro inferior das pernas, em combinao com o edema na gravidez. O edema pode reduzir o espao disponvel em reas anatmicas relativamente estreitas, resultando nas sndromes de compresso nervosa [4]. Neste estudo, no houve diferena significativa entre os dois grupos para a varivel edema, sugerindo que outros fatores como a ingesta hidroeletroltica, a variao trmica e a terapia comportamental poderiam interferir no resultado. Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) [18], o tero em crescimento desloca o diafragma para cima, reduzindo a altura das cavidades pleurais em at 4 cm e, em algumas mulheres, este mecanismo gera um desconforto e sensao de dispnia. A maior incidncia de cansao e dispnia nas gestantes sedentrias, assim como uma significativa reduo de parestesia nas parturientes que fizeram fisioterapia durante a gestao, sugere que as medidas fisioteraputicas utilizadas no pr-natal com objetivo de reduzir esses sintomas so benficas para este grupo. Quanto s condies fsicas no ps-parto, apresentadas na figura 3, demonstrou-se que as variveis dor lombar, dor nas pernas, disposio, desnimo, cansao e edema no obtiveram diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. Por outro lado, a varivel gases (p < 0,05) foi estatisticamente significativa, destacando a diferena desta varivel entre os grupos G1 e G2. A dor lombar pode no ter sido incmoda durante a gravidez, mas ela surge com freqncia aps o parto. Isto se deve aos efeitos tardios da relaxina sobre a estabilidade da espinha.
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Muitas mulheres iro se queixar de pernas doloridas, pesadas e mesmo que os ps e tornozelos inchados no tiverem sido um problema antes do nascimento do beb, eles podem ficar assim no perodo do ps-parto imediato [2]. O timpanismo ou aumento de gases muito comum no ps-parto, devido diminuio no ritmo peristltico [4]. Neste estudo, as parturientes que fizeram fisioterapia no pr-natal apresentaram uma menor incidncia de dor lombar no ps-parto, assim como uma menor incidncia de dor nas pernas, no apresentando, porm, diferenas significativas entre os dois grupos. Em relao ao timpanismo e o aparecimento de edema no ps-parto (p < 0,05), foi observada uma maior incidncia nas parturientes do G1. A possvel causa para este aumento o fato de nenhum dos grupos terem sido submetidos prtica fisioteraputica no ps-parto imediato. Manobras fisioteraputicas utilizadas durante a gestao como drenagem, exerccios de mobilizao plvica, o posicionamento adequado e exerccios para facilitar o retorno venoso so manobras que trazem benefcios imediatos, no apresentando efeito por tempo prolongado como no ps-parto imediato.
Figura 3 - Percepo das condies fsicas no ps-parto.
Com relao s condies fsicas no ps-parto, podemos concluir que no houve diferena entre os grupos, tornandose necessrio um estudo voltado especificamente para este perodo. Devendo as parturientes, como durante a gestao, serem submetidas a tratamento fisioteraputico no ps-parto imediato para concluses mais precisas. Mesmo havendo necessidade de amostras maiores e estudos mais controlados, com o conhecimento dos processos causais e a freqncia da sintomatologia, ainda assim, podemos concluir que o tratamento fisioteraputico durante a gestao pode ser um instrumento benfico na melhoria da qualidade de vida e bem-estar fsico da mulher grvida.
Referncias
1. Gazaneo MM, Oliveira LF. Alteraes posturais durante a gestao. Rev Bras Ativ Fis Sade 1998;3(2):13-21. 2. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 2a ed. So Paulo: Santos; 2000. 3. Aroeira R, Machado M. Alteraes do sistema respiratrio na gravidez. In: Baracho E, editor. Fisioterapia aplicada a obstetrcia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3a ed. Belo Horizonte: Medsi; 2002, p.41-51. 4. Baracho E, editor. Fisioterapia aplicada a obstetrcia: aspectos de ginecologia e neonatologia. 3a ed. Belo Horizonte: Medsi; 2002. 5. Berg G, Hammer M, Moeller-Nielsen J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71:71-4. 6. Artal R, Wiswell RA, Drinkwater BL. O exerccio na gravidez. 2a ed. So Paulo: Manole; 1999. 7. Davis DC. The discomforts of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1996;25(1):73-81. 8. Hatch MC, Stein ZA. Trabalho e exerccio durante a gravidez: estudos epidemiolgicos. In: Artal R, Wiswell RA, Drinkwater BL. O exerccio na gravidez. 2a ed. So Paulo: Manole; 1999. p.279-86. 9. Karzel Jr.RP, Friedman MJ. Leses ortopdicas na gravidez. In: Artal R, Wiswell RA, Drinkwater BL. O exerccio na gravidez. 2a ed. So Paulo: Manole; 1999. p.123-32. 10. Hanlon TW, YMCA dos Estados Unidos. Ginstica para gestantes: o guia oficial da YMCA para exerccios pr-natais. So Paulo: Manole; 1999. 11. Fernando DFS. Female educational attainment and fertility. J Biosoc Sci 1997;9(3):339-51. 12. Narciso AMS, et al. A preveno no ciclo grvido-puerperal: um modelo de ao interdisciplinar no Hospital Universitrio Regional do Norte do Paran. Semina 1991;12(2):97-101. 13. Fandes A, Cicatti JG. A operao cesrea no Brasil: incidncias, causas, conseqncias e propostas de ao. Cad Sade Pblica 1991;7:150-73. 14. World Health Organization. Appropriate technology for birth. Lancet 1985;2(8452):436-7. 15. Girandola RN, et al. Composio corporal na gravidez. In: Artal R, Wiswell RA, Drinkwater BL. O exerccio na gravidez. 2a ed. So Paulo: Manole; 1999. p.99-108.
Teste: *p < 0,05.
Ser fisicamente ativo e se exercitar contribui para uma sensao de bem-estar e autoconfiana. Observaes e trabalhos clnicos na literatura sugerem que a atividade fsica est associada ao aumento do bem-estar [19]. Avaliando o bem-estar das voluntrias, observamos que no foram encontradas diferenas significativas entre os dois grupos, somente em relao aos nmeros absolutos, onde o nmero de parturientes cansadas e desanimadas foi maior nas parturientes sedentrias. Com relao varivel disposio, foram semelhantes em ambos os grupos. Sugerindo que a prtica fisioteraputica durante a gestao no interfere no bem-estar das parturientes no ps-parto imediato.
Concluso
Os aspectos scio-econmicos e culturais demonstram influenciar a procura pelos servios de fisioterapia.
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16. Ostgaard HC, Zetherstrom G, Rooshansson E. Back pain in relation to pregnancy: a 6-year follow-up. Spine 1997;22(24):2945-50. 17. Orvieto R, Achiron A, Bens-Rafael Z, Gelernter I, Achiron R. Low back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73(3):209-14,

18. American College of Obstetrics and Gynecology. Orientaes ACOG: exerccio durante a gravidez e no perodo ps-natal. [S.l.]: ACOG; 1980. 19. Artal M, Artal R. Aspectos emocionais no exerccio na gravidez. In: Artal R, Wiswell RA, Drinkwater BL. O exerccio na gravidez. 2a ed. So Paulo: Manole; 1999. p.287-91.
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Artigo original Alteraes do sistema nervoso autnomo decorrentes da mobilizao articular cervical
Alterations of the autonomic nervous system after mobilization of the cervical spine
Alexandre Herz Frana*, Rodrigo Eston Armond*, Ndison Gomes Pain*, Wladimir Musetti Medeiros*, Yara Juliano, D.Sc.** *Universidade Santo Amaro UNISA, Hospital Geral do Graja-HGG, **Universidade Santo Amaro UNISA, Titular da disciplina de Sade Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro

Resumo
As tcnicas de mobilizao articular so, muitas vezes, aplicadas com o propsito de promover analgesia. Sabe-se que essa analgesia sofre influncia do sistema nervoso autnomo. A variabilidade da freqncia cardaca possui variveis que esto intimamente ligadas a este sistema. Os trabalhos pesquisados no usaram mtodos de anlises fidedignos, resolveu-se, assim, fazer um estudo mais completo e com variveis fiis ao estudo. O estudo foi realizado no Hospital Geral do Graja, onde 15 universitrios, com mdia etria de 22,0 anos, sem histrico de alguma patologia, foram submetidos mobilizao articular cervical. Para a anlise estatstica, usou-se o Teste de Friedman, apresentando significncia na maioria das variveis estudadas. Evidenciou-se a atuao do sistema nervoso autnomo durante todo o processo de mobilizao articular, havendo um maior predomnio do sistema nervoso parassimptico, antes e durante a mobilizao. Aps a mobilizao, houve predomnio do sistema nervoso simptico.
Palavras-chave: sistema nervoso autnomo, mobilizao articular, cervical.
Abstract
Joint mobilization techniques are very often used for analgesic purposes. It is known that this analgesia occurs under the influence of the Autonomous Nervous System. The heart rate variability depends on parameters intimately connected to the Autonomous Nervous System. The current studies did not used reliable analysis methods, and, for this study, more complete and credible variables were chosen. The present study took place at The Hospital Geral do Graja, where 15 college students, average 22 years old, without any pathology, were submitted to cervical joint mobilization. To the statistical analysis the Friedman test was used, showing significance in the majority of the studied variables. The performance of the Autonomous Nervous System was evident during all the mobilization process. There was a major predominance of the Parasympathic Nervous System before and while the mobilizations, and the Sympathic Nervous System was more predominating after the mobilization.
Key-words: autonomic nervous system, mobilization articular, cervical.
Introduo
As tcnicas de mobilizao articular (MA) so, muitas vezes, aplicadas com o propsito de promover analgesia [1]. Abenhaim e Bergeron [2] demonstraram a eficincia das mobilizaes para este fim e para a rpida restaurao da funo das articulaes; Maitland [3] define MA como movimentos oscilatrios rtmicos dentro do arco de movimento da articulao, e pode ser interrompida pelo paciente caso propicie algum desconforto, e manipulao articular (MPA), como um movimento passivo e muito
rpido, alm do final do arco de movimento que no pode ser interrompido pelo paciente. Segundo Maitland [3], estas manobras podem ser aplicadas em diferentes articulaes, com diferentes velocidades, sempre de forma oscilatria, e so dividas em 4 graus de MA e 1 grau de MPA, que devem se adequar ao objetivo pretendido, sendo: a) Mobilizao grau I: movimentos de pequena amplitude, prximos ao incio do arco de movimento, com o propsito de provocar analgesia;
Artigo recebido em 26 de novembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Alexandre Herz Frana, Rua Urussu, 333/14 Itaim Bibi 04542-051 So Paulo SP, Tel: (11) 3168-6680, E-mail: alexandreherz@yahoo.com.br
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b) Mobilizao grau II: movimentos de grande amplitude que no chegam ao final do arco, no encontrando resistncia, com o mesmo propsito citado acima; c) Mobilizao grau III: caracteriza-se por movimentos de grande amplitude que alcanam o final do arco, encontrando resistncia, com objetivo de reduzir a rigidez articular; d) Mobilizao grau IV: movimentos de pequena amplitude no final do arco de movimento at o encontro da resistncia, com o objetivo anlogo ao anterior; e) Manipulao grau V: movimentos de pequena amplitude de alta velocidade, alm do final do arco de movimento, com o objetivo de quebra de aderncias e ativao do rgo Tendinoso de Golgi (OTG). Segundo Korr e Wyke [4], as mobilizaes articulares grau I e grau II promovem analgesia, pois estes movimentos estimulam os mecanoceptores da articulao, que vo estimular grandes fibras sensoriais, que deprimem a transmisso dos sinais dolorosos, tanto provenientes da mesma rea corporal, como os que se originam de reas muitas vezes correspondentes a vrios segmentos de distncia. Uma outra hiptese para esta analgesia, segundo estudos recentes, so os efeitos neurofisiolgicos que se seguem imediatamente aps a MA. Estes estudos observaram efeitos analgsicos paralelamente ao aumento da atividade nervosa simptica [5]. Esta analgesia est baseada numa ativao do sistema supressor da dor, iniciando-se na substncia cinzenta periaquedutal (SCP), que envia sinais para o ncleo magno da rafe, a partir deste ncleo, os sinais so retransmitidos para as colunas dorso laterais na medula espinhal, onde se encontra o complexo inibitrio da dor [6]. O sistema nervoso simptico (SNS) est intimamente ligado, tanto dor como analgesia. Esta hiptese tem sido confirmada por inmeros trabalhos, como os farmacolgicos e experimentais de ablao, realizados por Abram [7], por meio de alteraes na temperatura da pele, presso arterial, plestimografia de ocluso, microneurografia, e termografia. [8-12] Diversos estudos avaliaram as alteraes no sistema nervoso autnomo, observando aumentos significativos do tnus simptico aps MA; Petersen et al. [13] encontraram variaes no SNS perifrico aps mobilizao psteroanterior em C5-C6, o mesmo foi encontrado por Sterling et al. [14], aps uma mobilizao latero-postero-anterior de C5-C6. McGuiness et al [15] estudaram os efeitos da mobilizao articular cervical (MAC) sobre a freqncia respiratria (FR), presso arterial (PA) e freqncia cardaca (FC), encontrando aumentos significativos nestas variveis, sugerindo um aumento na atividade do sistema nervoso simptico, porm estes efeitos podem ser explicados tambm por uma retirada do sistema nervoso parassimptico (SNP), sendo que Haker et al. [16] avaliaram a variabilidade da freqncia cardaca
(VFC) durante a aplicao da tcnica de acupuntura, tendo observado trocas no balano do tnus do sistema simptico e parassimptico. Segundo os autores Marinzeck et al. [17], Sterling et al. [14] e McGuiness et al. [15], estas alteraes no sistema autnomo necessitam ser melhor explicadas, pois alm da falta de especificidade dos recursos utilizados para se medir a funo do sistema autnomo de algumas pesquisas, outros trabalhos apresentaram discrepncia dos resultados, como a inibio do sistema simptico aps mobilizao de T2-T5, encontrada por Kappler et al. [18] e de C1-C7, observada por Harris e Wagnon [19]. Fica clara a necessidade de uma investigao dos efeitos da mobilizao cervical sobre o sistema autnomo, avaliandose o papel, tanto do sistema simptico como parassimptico, e a VFC, FC, PA, FR, testes autonmicos, em indivduos jovens saudveis.
Material e mtodos Populao

A populao deste estudo foi constituda por 15 indivduos saudveis, todos do sexo masculino, com idade entre 18 e 25 anos (mdia de 22,0 anos), sendo que todos foram voluntrios para o estudo. Nenhum participante tinha histria de trauma, patologia, seqela ou dor na regio da coluna cervical, cabea ou tronco, doenas cardacas, autonmicas, metablicas ou neurolgicas. Todos os voluntrios estavam cientes dos riscos e procedimentos associados ao estudo, e assinaram uma Ficha de Autorizao para participao. Na primeira e nica vivncia, os participantes foram introduzidos no ambiente experimental e conheceram os aparatos de medio, para compreenso e familiarizao, visando evitar alguma situao de estresse posterior. Foi orientado a todos os voluntrios que no ingerissem cafena, nicotina, outros tipos de drogas, alimentos e lquidos por, pelo menos, 2 horas, alm de no realizarem atividades fsicas antes do experimento.
As variveis estudadas
HF: (0,15 a 0,40 Hz). Banda de alta freqncia (HF), oscilando a uma freqncia de 0,15 a 0,40 Hz, ou seja, 9-24 ciclos/min e correspondendo s variaes da freqncia cardaca, relacionadas com o ciclo respiratrio (arritmia sinusal respiratria). So tipicamente moduladas pelo parassimptico [20]. LF: (0,04 a 0,15 Hz). Banda de baixa freqncia ou LF (0,04 a 0,15 Hz ou 2,4 a 9 ciclos/min), modulada tanto pelo simptico quanto pelo parassimptico, com predominncia simptica em algumas situaes especficas, e que reflete as oscilaes do sistema baroreceptor [20].
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VLF: (0,01 a 0,04 Hz). Banda de muito baixa freqncia ou VLF (0,003 a 0,04 Hz ou 0,2 a 2,4 ciclos/min), dependente dos mecanismos termoreguladores e do sistema renina-angiotensina, cuja regulao tambm efetuada pelo simptico e parassimptico [20]. SD 1: a tendncia do conjunto de intervalos RR analisados [20]. SD 2: o erro padro de estimativa que expressa a variabilidade instantnea dos intervalos RR, sem influncia e sem tendncias [20]. RMSSD: a raiz quadrada da mdia do quadrado da diferena entre intervalos RR normais adjacentes, em milisegundos [20]. PNN 50: a porcentagem de intervalos RR adjacentes com diferena de durao superior a 50 milisegundos [20].
Protocolo
O voluntrio foi submetido a uma prvia avaliao, atravs de uma ficha padro de Avaliao Ortopdica do Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital Geral do Graja. O procedimento foi realizado em um laboratrio, situado no setor de Fisioterapia do Hospital Geral do Graja.
Frequency (HF: 0,15 a 0,40 Hz), Low Frequency (LF: 0,04 a 0,15 Hz), Very Low Frequency (VLF: 0,01 a 0,04 Hz), a relao entre o LF e o HF (LF/HF), a porcentagem de intervalos RR adjacentes com diferena de durao superior a 50 milisegundos (PNN 50), a raiz quadrada da mdia do quadrado da diferena entre intervalos RR normais adjacentes, em milisegundos (RMSSD), a tendncia do conjunto de intervalos RR analisados (SD 1), o erro padro de estimativa que expressa a variabilidade instantnea dos intervalos RR sem influncia e sem tendncias (SD 2). Foi preconizada a ausncia de aparelhos eletroeletrnicos na sala para evitar a ocorrncia de possveis alteraes na mensurao por parte do freqencmetro. As Presses Arteriais Sistlica (PAS) e Diastlica (PAD) foram aferidas na artria braquial, num intervalo de 5 minutos com um esfignamanmetro da marca Protec, modelo Torre, com o auxlio de um estetoscpio da marca Littmann, modelo Classic III. Tanto a freqncia cardaca quanto presso arterial eram anotadas paralelamente em uma Ficha de Dados.
Coleta e anlise dos dados

Os dados obtidos foram representados por suas mdias (M). Aplicou-se a anlise de varincia de Friedman [21] para comparar as medidas efetuadas no perodo pr-mobilizao articular, durante a mobilizao articular e aps a mobilizao articular. Fixou-se em 0,05 ou 5% (p < 0,05) o nvel de rejeio da hiptese de nulidade. Os dados coletados foram transferidos para documentos do software Microsoft Word 2000 e para a planilha de clculos do Microsoft Excel 2000, sendo esses componentes do Microsoft Office 2000.
Execuo
No laboratrio foram realizados os seguintes procedimentos: 1. Colocao do freqencmetro na altura da quinta costela; 2. Posicionamento do voluntrio na maca, em decbito ventral, com apoio do osso frontal em cima das mos; 3. Fixou-se repouso inicial de 20 minutos; 4. Trs sries de mobilizao cervical em C5, sendo que cada srie tinha a durao de 60 segundos, com intervalos de 60 segundos, totalizando um perodo de 3 minutos de mobilizao; 5. Aps a mobilizao, recomendou-se mais 20 minutos de repouso. O terapeuta posicionou-se de frente para o participante e realizou a tcnica de mobilizao articular com base no princpio de Maitland [3], com graduao nvel 2. As mobilizaes realizadas em todos os voluntrios foram feitas pelo mesmo terapeuta.
Resultados
Os resultados foram apresentados, separando-se os trs momentos, sendo eles os momentos pr-mobilizao articular (A), durante a mobilizao articular (B) e ps-mobilizao articular (C).
Figura 1 Grfico representativo das mdias da varivel VLF.
Aparelhos e instrumentos
O voluntrio foi monitorado por todo esse perodo por um monitor de Freqncia Cardaca da marca Polar, modelo S810, com N de srie F201710400030 Polar Electro Oy Professorintie 5, integrado h um computador com o software Polar Precision Performance SW, que fornece as variveis necessrias para o estudo, sendo elas a Variabilidade da Freqncia Cardaca (VFC), Freqncia Cardaca (FC), High
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Observou-se que, do momento A para o momento B, houve uma diminuio dos valores da varivel VLF, do momento B para o momento C houve um aumento significativo (p<0,05) da varivel VLF, o mesmo ocorrendo do momento A para o momento C.
Figura 2 - Grfico representativo das mdias da varivel LF.
influncia significativa desta, como foi observado no estudo realizado por Schipke et al. [23], que avaliou quinze indivduos saudveis, em seis freqncias respiratrias diferentes, no observando diferena significativa nas variveis RMSSD, PNN 50. J a anlise expectral pode sofrer influncia da respirao, como foi observado por Barbosa et al. [24], logo, para garantirmos a fidelidade dos resultados obtidos neste estudo, referente variabilidade da freqncia cardaca, foi solicitado aos indivduos que realizassem uma freqncia respiratria de 10 a 15 respiraes por minuto. Outra precauo tomada para garantir a fidelidade da pesquisa foi a de realizar os procedimentos no perodo da manh, pois segundo o trabalho realizado por Sugawara et al. [25], as respostas vagais tm comportamento distintos nos diferentes perodos do dia.
Observou-se que, do momento A para o momento B, houve um aumento dos valores da varivel LF, do momento B para o momento C houve um aumento significativo (p < 0,05) da varivel LF, o mesmo ocorrendo do momento A para o momento C.
Figura 3 - Grfico representativo das mdias da varivel SD2.
Anlise temporal
Segundo a anlise da varivel RMSSD, observamos um aumento desta durante o momento B, indicando, segundo Grupi et al. [22], um aumento do tnus vagal. A varivel PNN 50, segundo Nolan et al. [26] e BordaloS et al. [27], tambm apresenta forte correlao com o tnus vagal. Foi observado neste estudo um comportamento desta varivel similar varivel RMSSD, j que no momento B tambm se observou um aumento dela, indicando novamente um aumento do tnus vagal. Entretanto foi observada, nesta varivel no momento C, uma reduo, tanto quando comparada ao momento B como quando comparada ao momento A, sugerindo uma diminuio da ao parassimptica aps a mobilizao articular.
Plotagem de Poincar
Significncia (p < 0,05) do momento B para o momento C. Significncia (p < 0,05) do momento A para o momento C.
Observou-se que, do momento A para o momento B, houve uma diminuio dos valores da varivel SD 2, do momento B para o momento C houve um aumento significativo (p < 0,05) da varivel SD 2, o mesmo ocorrendo do momento A para o momento C.
Discusso
A freqncia cardaca, mais especificamente os ciclos sinusais, no apresenta a mesma durao, mesmo em condies de repouso. Isto se deve ao sinergismo existente entre a rica inervao simptica e parassimptica presente no corao. Este sinergismo pode ser definido como variabilidade da freqncia cardaca (VFC), sendo esta dividida em anlise temporal e expectral [22]. A VFC tambm pode sofrer influncia da freqncia respiratria, porm, quando avaliada no domnio do tempo, no apresenta
A varivel SD1 representa a largura dos intervalos RR plotados no grfico de Lorenz (plotagem de Poincar), representando a diferena entre os intervalos RR, e apresenta correlao com a atividade vagal [28-32]. Sendo assim, podemos observar que, durante a mobilizao, no ocorreu nenhuma alterao significativa desta varivel, porm, aps a mobilizao, observamos uma diminuio do SD1, sugerindo diminuio da atividade parassimptica. Este achado se mostra indito, tendo em vista outros trabalhos [5,14,17,31,32] que avaliaram o balano autonmico psmobilizao articular, utilizando metodologia inadequada para mensurao da funo parassimptica. A anlise da varivel SD2 (Figura 3) mostra que, durante a mobilizao articular, ocorreu uma reduo na atividade Simptica e aps a MA, houve um aumento significante desta varivel. Vale lembrar que a varivel SD2 representa o comprimento dos intervalos RR quando plotados no grfico de Lorenz, apresentando forte correlao com a atividade Simptica [28-30]. Este dado somado ao comportamento da varivel SD1, vem confirmar que as
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duas vias de regulao autonmica, simptica e parassimptica, atuam de forma integrada para a obteno do predomnio Simptico ps-mobilizao articular.
Anlise expectral
Os dados obtidos nesta pesquisa demonstram que, durante a mobilizao articular, ocorreu uma queda da VLF (Figura 1), o que poderia sugerir uma diminuio do tnus simptico, entretanto, no momento ps-MA ocorreu um aumento significativo (p < 0,05) desta mesma varivel, sugerindo uma maior participao do SNS. Porm, o componente expectral de muito baixa freqncia (VLF), segundo Grupi et al. [28], influenciado pelo Sistema Nervoso Simptico, mas os mesmos autores [22], em um trabalho mais recente, e Akselrod et al. [20] apud Takase et al. [33] observaram que esta varivel dependente dos mecanismos termo-reguladores e do sistema reninaangiotensina. Sendo assim, a anlise de forma isolada desta varivel impede inferir que tenha ocorrido um aumento do tnus simptico. Segundo os trabalhos realizados por Grupi et al. [22], Haker et al. [16], Sosnowski et al. [30], Guzzetti [31], Jimnez et al. [33] e Montano et al. [34], a varivel LF dependente do Sistema Nervoso Simptico (SNS) e modulada pelo Sistema Nervoso Parassimptico (SNP). Os resultados da Figura 2 mostram a ocorrncia de um incremento significativo (p < 0,05) desta varivel, durante e aps a mobilizao articular, o que sugere um aumento da atividade simptica, vindo de encontro aos resultados obtidos por Sterling et al. [14], Marinzeck et al. [17] e Paugmali et al. [35]. Segundo trabalhos realizados por Grupi et al. [22], Haker et al. [16], Sugawara et al. [25], Sosnowski et al. [30], Guzzetti [31], Jimnez et al. [33] e Montano et al. [34], a varivel expectral HF um indicador de atividade vagal pura. Os resultados dessa pesquisa mostram um aumento da varivel HF durante a mobilizao articular, e uma posterior diminuio da mesma, no momento ps-mobilizao, apresentando valor final inferior ao mensurado no momento inicial pr-mobilizao, sugerindo uma diminuio do tnus vagal ao final da MA. A investigao do balano autonmico pode ser feita, segundo Sosnowski et al. [30] , Montano et al. [34], Guasti et al. [36] e Nakamura et al [35], pela relao expectral entre LF e HF. Nesta pesquisa, os resultados obtidos mostram dois momentos distintos, a ocorrncia da queda desta relao durante a mobilizao articular, provocada por um maior incremento do tnus vagal, quando comparado ao incremento ocorrido pelo tnus simptico. No outro momento ps-mobilizao articular, observou-se um aumento mais expressivo dessa relao, resultante, no somente do incremento contnuo do tnus simptico, mas tambm do decrscimo vagal.
Com base na anlise dessas duas variveis, LF e HF, e do balano autonmico, observa-se que durante a MA houve um incremento tanto do tnus simptico como do tnus vagal, com predomnio deste ltimo, e aps a MA, houve um maior predomnio do tnus simptico, devido ao incremento deste e tambm diminuio do tnus vagal.
Concluso
Identificou-se que as mobilizaes articulares cervicais tm ao sobre o Sistema Nervoso Autnomo, sobre o Sistema Nervoso Simptico e Sistema Nervoso Parassimptico. A ao da mobilizao articular sobre o Sistema Nervoso Autnomo provoca um aumento da atividade de ambos, porm posteriormente a aplicao dessas manobras, o efeito sobre o SNS perdura, provocando um constante incremento deste sistema, e no Sistema Nervoso Parassimptico ocorre o inverso, uma diminuio da atuao deste sistema, at chegar a um tnus vagal final inferior ao inicial, prmobilizao articular.
Referncias
1. Mclean S, Naish R, Reed L, Urry S, Vicenzino B. A pilot study of the manual force levels required to produce manipulation induced hypoalgesia. Clin Biomech 2002;17:304-8. 2. Abeigham LB. Twenty years of randomised clinical trials of manipulative therapy for back pain: a review. Clin Invest Med 1992;15:527-35. 3. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English K.Maitlands vertebral manipulation. 6a ed. Adelaide: ButterworthHeinemann; 2000. 4. Korr IM. A research program for the osteopathic profession. J Am Osteopath Assoc 2001;101(9):535-41 5. Vicenzino B, Collins D, Benson, H, Wright A. An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation. J Manipulative Physiol Ther 1998;21(7):448-53. 6. Wright A, Vicenzino B. Moving in on pain: cer vical mobilization techniques. Sympathetic nervous system effects and their relationships to analgesia. Adelaide: ButterworthHeinemann; 1995. 7. Abram S. Pain and the sympathetic nervous system. Man Ther 1997;6:216-20. 8. Dyrehag LE, Wiederstrom E, Carlsson SG, Andersson SA. Effects of repeated sensory stimulation sessions (electroacupuncture) on skin temperature in chronic pain patients. Scand J Rehabil Med 1997;29:243-50. 9. Ohsawa H, Okada K, Nishijo K, Sato Y. Neural mechanism of depressor responses of arterial pressure elicited by acupuncture-like stimulation to a hindlimb in anesthetized rats. J Auton Nerv Syst 1995;51:27-35. 10. Cao X, Xu S, Lu W. Inhibition of sympathetic nervous system by acupuncture. Acupunct Electrother Res 1983;8:25-35. 11. Knardahl S, Elam M, Olausson B, Wallin G. Sympathetic nerve activity after acupuncture in humans. Pain 1998;75:1925.
276
12. Thomas D, Collins S, Strauss S. Somatic sympathetic vasomotor documented by medical thermographic imaging during acupuncture. Clin Rheumatol 1992;11:55-9. 13. Petersen N, Vicenzino B, Wright A. The effects of a cervical mobilization technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Physiotherapy Theory an Practice 1993;9:149-56. 14. Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilization: concurrent effects on pain, sympathetic system activity and motor activity. Man Ther 2001;6:72-81. 15. Mcguiness J, Vicenzino B, Wright A. Influence of a cervical mobilization technique on respiratory and cardiovascular function. Man Ther 1997;2:216-20. 16. Haker E, Egekvist H, Bjerring P. Effect of sensory stimulation (acupuncture) on sympathetic and parasympathetic activities in healthy subjects. J Auton Nerv Syst 2000;79:52-9. 17. Marinzeck S. Efeitos no sistema nervoso simptico aps manipulao e mobilizao da coluna cervical. Disponvel em: URL: http://www.terapiamanual.com.br/br/artigos 18. Kappler R, Kelso A. Thermographic studies of skin temperature in patients receiving osteopathic manipulative treatment for peripheral nerve problems. J Am Osteopath Assoc 1984;72:62-76. 19. Harris W, Wagnon J. The effects of chiropractic adjustments on distal skin temperature. J Manipulative Physiol Ther 1987;10:57-60. 20. Akselrod S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Barger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control. Science 1981;213:213-20. 21. Siegel S, Castellan Jr NJ. Nonparametric Statistics. 2a ed. New York: McGraw Hill; 1988. 22. Grupi CJ, Brito FS, Uchida AH. Eletrocardiograma de longa durao: o sistema Holter Parte II. REBLAMPA Rev Bras Latinoam Marcapasso Arritmia 1999;12:134-46. 23. Schipke JD, Pelzer M, Arnold G. Effect of respiration rate on short-term heart rate variability. Journal of Clinical and Basic Cardiology 1999;2:92-5. 24. Barbosa PRB, Filho JB, Cordovil I. Efeito da respirao oscilatria sobre a variabilidade dos intervalos RR e sua importncia

prognstica em indivduos com disfuno sistlica global do ventrculo esquerdo. Arq Bras Cardiol 2003;80:544-50. 25. Sugawara J, Hamada Y, Nishijima T, Matsuda M. Diurnal variations of post-exercise parasympathetic nervous reactivation in different chronotypes. Jpn Heart J 2001;42:163-71. 26. Nolan J et al. Measurement of parasympathetic activity from 24-hour ambulatory electrocardiograms and its reproducibility and sensitivity in normal subjects, patients with symptomatic myocardial ischemia, and patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 1996;77:154-8. 27. Bordalo-S AL et al. Variabilidade da freqncia cardaca nas primeiras 24 horas aps a teraputica fibrinoltica no enfarte agudo do miocrdio. Rev Port Cardiol 1999;18:261-5. 28. Grupi CJ, Moffa PJ, Sanches PCR, Barbosa SA, Bellotti GMV, Pileggi FJC. Variabilidade da freqncia cardaca: significado e aplicao clnica. Rev Ass Med Bras 1994;40:129-36. 29. Lima JRR. Freqncia cardaca em cargas crescentes de trabalho: ajuste sigmide, ponto de inflexo e limiar de variabilidade da freqncia cardaca [tese]. So Paulo: Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo; 1997. 30. Sosnowki M, Tendera M. Time and frequency domain analysis of RT interval variability a novel method for quantifying ventricular repolarisation. Kardiol Pol 2000;52:194-7. 31. Guzzetti S. Variabilit della frequenza cardiaca. Ital Heart J Suppl 2001;2:450-4. 32. Rassi JrA. Compreendendo melhor as medidas de anlise da variabilidade cardaca.[citado 2003 Out 3]. Disponvel em: URL: http://www3.solar.com.br/~roque/medidasvariabilidaderr.htm 33. Jimenez AA, et al. Aproximacin al conocimiento del estado del sistema nervioso autnomo en la miocardiopatia hipertrfica mediante el anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardaca. Rev Esp Cardiol 1998;51:286-91. 34. Montano N, Cogliati C, Porta A. Analisi spettrale dellattivit nervosa simptica muscolare nelluomo. Ital Heart J Suppl 2001;2:491-7. 35. Nakamura Y, Matsumura K, Miura K, Kurokawa H, Abe I, Takata Y. Cardiovascular and sympathetic responses to dental surgery with local anesthesia. Hypertens Res 2001;24:209-14. 36. Guasti L, et al. Hypertension-related hypoalgesia, autonomic function and spontaneous baroreflex sensitivity. Auton Neurosci 2002;99:127-33.
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Artigo original Imobilizao em flexo plantar do tornozelo induz alterao metablica em msculo esqueltico de ratos
Ankle plantar flexion immobilization infers metabolic alteration in rats skeletal muscle
Carolina Nglio Kalil Dias*, Carlos Alberto da Silva, D.Sc.**, Rinaldo Guirro, D.Sc.*** , Karina Maria Cancelliero, M.Sc.**** , Luciano Jlio Chingui***** *Acadmica do Curso de Fisioterapia UNIMEP, **Professor da Faculdade de Cincias da Sade UNIMEP, ***Professor da Faculdade de Cincias da Sade UNIMEP, ****Mestre em Fisioterapia UNIMEP e Doutoranda em Fisioterapia UFSCar, *****Acadmico do curso de Fisioterapia UNIMEP

Resumo
O objetivo do trabalho foi avaliar as alteraes metablicas no msculo esqueltico aps imobilizao de membro posterior de ratos em flexo-plantar de tornozelo. Ratos machos Wistar foram divididos em 2 grupos (n = 6), controle e imobilizado 7 dias. Aps o perodo experimental, os animais foram sacrificados e os msculos sleo (S), gastrocnmio branco (GB) e vermelho (GV), tibial anterior (TA) e extensor longo dos dedos (ELD), coletados para anlise do glicognio (GLI) e o S e ELD, para avaliao do peso. A anlise estatstica foi feita pela ANOVA e teste t (p < 0,05). A imobilizao promoveu reduo no GLI em 63% no S, 50% no GB, 50% no GV, 61,9% no TA e 56,2% no ELD. O peso muscular foi reduzido em 39,3% no S e 7% no ELD. A rtese mostrou-se efetiva em promover alteraes antomo-fisiolgicas, sugerindo sua aplicao em outros estudos.
Palavras-chave: imobilizao, msculo esqueltico, atrofia muscular, glicognio.
Abstract
The aim of this study was to evaluate the metabolic alteration in skeletal muscle after immobilization in ankle plantar flexion. Male rats Wistar were divided in 2 groups (n = 6): control and immobilized 7 days. After the experimental period the animals were sacrificed and soleus (S), white gastrocnemius (WG) and red (RG), anterior tibial (AT) and extensor digitorum longus (EDL) muscles collected for glycogen analysis (GLY) and S and EDL for weight evaluation. The statistic analysis was performed by ANOVA and t test (p < 0.05). The immobilization promoted GLY reduction of 63% in S, 50% in WG, 50% in RG, 61,9% in AT and 56,2% in EDL. The muscular weight was reduced in 39,3% in S and 7% in EDL. The orthesis was effective to promote anatomic and physiologic alterations, suggesting its utilization in other studies.
Key-words: immobilization, skeletal muscle, muscular atrophy, glycogen.
Introduo
Leses nos desportos, doenas degenerativas articulares, fraturas sseas, rupturas ligamentares ou desnervao so situaes clnicas que podem levar imobilizao do membro, acarretando, inevitavelmente, atrofia e alteraes no metabolismo muscular. Segundo Garret e Best [1], para haver uma homeostasia energtica das fibras musculares, deve-se ter uma integridade entre as estruturas musculares e a placa motora, alm de uma constncia do suprimento de substratos metablicos.
O principal substrato energtico utilizado pelas fibras musculares a glicose, cuja absoro de carter multifatorial, dependente da insulina, do metabolismo dos tecidos ou da elevao da atividade contrtil das fibras [2]. H tempos vem se observando que a imobilizao promove fraqueza e atrofia muscular, e s nos anos 90 foi verificado o comprometimento nas vias sinalizadoras de insulina e no transporte de glicose. Estudos mostram que, de forma concomitante com a imobilizao, existe modificao na homeostasia do msculo esqueltico, comprome-
Artigo recebido em 15 de dezembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Karina Maria Cancelliero, Rua Gomes Carneiro, 875 Centro 13400-530 Piracicaba SP, Tel: (19) 3434-0322, Email: karca@terra.com.br
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tendo ou no a sntese de protenas miofibrilares, afetando a dinmica contrtil e integridade das vias metablicas, que juntas precedem o processo de atrofia. Antigos estudos se contradiziam com relao ao tipo de fibra mais susceptvel atrofia decorrente de imobilizao. Segundo McDougall et al. [3], as fibras brancas (tipo II) so as que mais sofrem atrofia por desuso muscular. Porm, Booth e Kelso [4] se referiram s fibras vermelhas (tipo I) como as que apresentam atrofia mais evidente. Entretanto, investigadores como Williams e Goldspink [5] apresentaram trabalhos que no evidenciam qualquer diferena no comportamento dos diferentes tipos de fibras atrofia. Porm, os estudos mais atuais mostram que a fibra tipo I a mais suceptvel atrofia gerada pelo desuso muscular [6]. A imobilizao em diferentes perodos gera uma atrofia muscular de 15% a 70%, dependendo do animal e do tipo de fibra, mas a maior perda ocorre nos primeiros 7 dias [7]. A posio de imobilizao tambm fator determinante para a quantificao do processo de atrofia muscular. O nmero de sarcmeros ajustado de forma que seja permitido um comprimento timo destas estruturas, ocorrendo assim, um overlap ideal dos filamentos para desenvolver tenso durante as contraes [8]. Segundo Apell [9], se o msculo for imobilizado em posio de encurtamento, ocorre uma diminuio significativa do comprimento muscular por diminuio do nmero de sarcmeros. Williams e Goldspink [5] afirmaram que, se o msculo for imobilizado em posio de alongamento, ocorre aumento de tamanho atravs da elevao do nmero de unidades sarcomricas. Neste contexto, o objetivo do trabalho foi confeccionar uma rtese de metacrilato de etila, obedecendo aos parmetros de adaptao e funcionalidade, e verificar as alteraes metablicas e funcionais, induzidas por imobilizao de membro posterior de ratos em flexo plantar do tornozelo, durante 7 dias.
Para a rtese ser acoplada no membro posterior do animal, foram utilizados canos de PVC cortados com aproximadamente 2cm de largura, para envolver o abdome como uma cinta, e tambm rotadores de pesca para unir a rtese com a cinta e possibilitar a movimentao normal do animal (figura 2). Esta movimentao foi realizada atravs do arrastamento do membro imobilizado, sem haver descarga de peso. Este modelo de imobilizao foi de baixo custo, baixo peso (aproximadamente 22 gramas) e permitiu a mobilidade do rato. Aps o perodo experimental, os animais foram sacrificados por deslocamento cervical e os msculos sleo, gastrocnmio branco, gastrocnmio vermelho, tibial anterior e extensor longo dos dedos foram coletados para anlise do glicognio, atravs do mtodo fenol sulfrico, segundo SIU et al. [10], no qual as amostras foram digeridas em KOH 30% a quente e o glicognio, precipitado a partir da passagem por etanol a quente. Entre uma fase e outra de precipitao, as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm, durante 15 minutos. Aps a precipitao, o glicognio foi submetido hidrlise cida na presena de fenol. Os valores foram expressos em mg/100mg de peso mido. A avaliao do peso foi realizada nos msculos sleo e extensor longo dos dedos. A anlise estatstica dos dados foi feita atravs da anlise de varincia seguida do teste de Tukey. Em todos os clculos, foi fixado o nvel crtico de 5% (p < 0,05).
Figura 1 - Modelo da rtese de metacrilato de etila com o molde de gesso inserido, mostrando a manuteno da articulao do tornozelo em flexo plantar. A cinta abdominal acoplada rtese com rotadores laterais, permitindo a mobilidade e a funcionalidade do animal.
Material e mtodos
Ratos albinos Wistar, com idade de 3 a 4 meses foram alimentados com rao e gua ad libitum e submetidos a ciclo fotoperidico de 12h claro/escuro, sob temperatura controlada. Os animais foram divididos em 2 grupos experimentais (n = 6): controle (C) e imobilizado (I). A imobilizao foi aplicada no membro posterior esquerdo com rtese de resina acrlica em flexo plantar do tornozelo durante 7 dias, sendo que o sleo foi mantido em posio de encurtamento e o extensor digital longo em alongamento. A confeco da rtese de metacrilato de etila (figura 1) obedeceu ao padro utilizado na odontologia, passando pelas seguintes fases: moldagem; modelagem; desgaste do modelo; expulsividade; aplicao da resina acrlica; acrilizao; expulso.
Figura 2 - rtese adaptada ao membro posterior esquerdo do animal.
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Resultados
O desuso muscular, decorrente da imobilizao durante 7 dias, promoveu alteraes na dinmica metablica muscular concomitantemente s alteraes na dinmica da placa motora. As reservas de glicognio foram comprometidas em todos os msculos analisados, havendo reduo significativa de 63,2% no sleo (C: 0,38 0,03 (mdia epm) e I: 0,13 0,009 mg/100mg), de 30,5% no gastrocnmio branco (C: 0,46 0,02 e I: 0,31 0,02), de 41,5% no gastrocnmio vermelho (C: 0,41 0,01 e I: 0,24 0,02), de 48,4% no tibial anterior (C: 0,31 0,03 e I: 0,15 0,01) e de 41,7% no extensor digital longo (C: 0,36 0,03 e I: 0,21 0,02), como pode ser observado na Tabela I. Com relao ao peso muscular, foi observada uma reduo de 38% no sleo, que permaneceu na posio de encurtamento, porm no houve diferena estatstica no extensor longo dos dedos, o qual permaneceu em posio de alongamento, como pode ser observado na figura 3.
Figura 3 - Valor da mdia epm do peso muscular (mg) do sleo (S) e extensor longo dos dedos (ELD) dos grupos controle (C) e imobilizado 7 dias (I). n = 6, p < 0,05 * comparado ao grupo controle.
Discusso
Situaes clnicas encontradas na prtica fisioteraputica como fraturas sseas, doenas degenerativas articulares, leses miotendinosas, permanncia no leito por longo tempo, leso medular ou rupturas ligamentares, acarretam, inevitavelmente, imobilizao do membro, gerando alteraes
no processo contrtil e no metabolismo muscular de glicose, que leva atrofia muscular. Segundo Qin et al. [7], a imobilizao tem a funo de tratar leses teciduais e sseas, levando atrofia muscular e reduo da performance muscular. O desuso muscular crnico, produzido por condies de longo perodo na cama, gesso ou osteossntese em membros e microgravidade leva resistncia insulina e a um estado catablico no msculo esqueltico afetado, em humanos [11,12]. Em estudos animais, incluindo aqueles com ratos, confirmou-se que a imobilizao associada resistncia captao de glicose induzida pela insulina [13]. Segundo Thompson et al. [14], o desuso muscular causa progressivo decrscimo na fora, associado ao decrscimo na rea de seco transversa das fibras musculares. A atrofia muscular o resultado do decrscimo da sntese de protenas musculares, seguido da quebra de protenas e, segundo Wineski [15], essa atrofia resulta em diminuio do contedo de protenas musculares. A resistncia insulina tambm o maior problema em pacientes doentes criticamente, os quais so inativos fisicamente e/ou imobilizados [16]. Porm, ainda no est claro se, ou como, o desuso muscular crnico ou a imobilizao alteram a sinalizao de insulina, embora sejam situaes conhecidas por diminuir a captao de glicose estimulada pela insulina. A manuteno das reservas de glicognio muscular faz parte de um dos mecanismos ativados pela insulina. A condio de desuso muscular pode promover a diminuio dos transportadores GLUT-4 pelo desenvolvimento da resistncia ao transporte de glicose, estimulado pela insulina [17,18]. Esta alterao na dinmica de sinalizao da insulina pode explicar a reduo nas reservas de glicognio em todos os msculos analisados sob a condio aguda de imobilizao. A posio articular interfere no grau da atrofia, havendo maior dficit quando o msculo se encontra encurtado. Os resultados mostraram que a atrofia significativa ocorreu no msculo sleo, que se manteve na posio de encurtamento, alm de sofrer maior reduo nas reservas de glicognio. Picquet et al. [19] mostraram que a posio de encurtamento pode gerar atrofia muscular pela no ativao de sensores de estiramento no msculo nesta posio. Outros autores associam o tipo de fibras ao grau de atrofia muscular, sendo que como o sleo possui um maior nmero de fibras tipo I e o extensor digital longo mais fibras do tipo II, o primeiro msculo sofre mais pela diminuio
Tabela I - Valor da mdia epm da concentrao de glicognio dos msculos sleo (S), gastrocnmio branco (GB), gastrocnmio vermelho (GV), tibial anterior (TA) e extensor digital longo (EDL) dos grupos controle e imobilizado 7 dias. N = 6, p < 0,05 * comparado ao grupo controle.
S Controle Imobilizado 0,38 0,03 0,13 0,009* GB 0,46 0,02 0,31 0,02* GV 0,41 0,01 0,24 0,02* TA 0,36 0,03 0,15 0,01* ELD 0,31 0,03 0,21 0,02*
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1978;127(3):459-68. 6. Tanaka T, Kariya Y, Hoshino Y. Histochemical study on the changes in muscle fibers in relation to the effects of aging on recoveryfrom muscular atrophy caused by disuse in rats. J Orthop Sci 2004;9:76-85. 7. Qin L, Appell HJ, Chan KM, Maffulli N. Eletrical stimulation prevents immobilization atrophy in skeletal muscle of rabbits. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:512-7. 8. Herring SW, Grimm AF, Grimm BR. Regulation of sarcomere number in skeletal muscle: a comparison of hypotheses. Muscle Nerve 1984;7:161-73. 9. Appell HJ. Morphology of immobilized skeletal muscle and the effects of a pre- and postimmobilization training program. Int J Sport Med 1986;7(1):6-12. 10. Siu, LO, Russell JC, Taylor AW. Determination of glycogen in small tissue samples. J Appl Physiol 1970;28(2):234-6. 11. Ferrando AA, Lane HW, Stuart CA, Davis-Street J, Wolfe RR. Prolonged bed rest decreases skeletal muscle and whole body protein synthesis. Am J Physiol 1996;270:E627-33. 12. Stein TP, Schulter MD, Boden G. Development of insulin resistance by astronauts during spaceflight. Aviat Space Environ Med 1994;65:1091-6. 13. Ploug T, Ohkuwa T, Handberg A, Vissing J, Galbo H. Effect of immobilization on glucose transport and glucose transporter expression in rat skeletal muscle. Am J Physiol 1995;268:E980-6. 14. Thompson C. Experimental muscular atrophy. J Bone Joint Surg Am 1994;564-71. 15. Wineski LE, von Deutsch DA, Abukhalaf IK, Pitts AS, Potter DE, Paulsen DF. Muscle-specific effects of hindlimb suspension and clenbuterol In mature, male rats. Cells Tissues Organs 2002;171:188-98. 16. Hirose M, Kaneki M, Sugita H, Yasuhara S, Martyn JAJ. Immobilization depresses insulin signaling in skeletal muscle. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000;279:E1235-41. 17. Henriksen EJ, Rodnick KJ, Mondon CE, James DE, Holloszy JO. Effects of denervation or unweighting on GLUT-4 protein in rat soleus muscle. J Appl Physiol 1991;70:2322-7. 18. Block NE, Menick DR, Robinson KA, Buse MG. Effects of denervation on the expression of two glucose transporter isoforms in rat hindlimb muscle. J Clin Invest 1991;88:1546-52. 19. Picquet F, Falempin M. Compared effects of hindlimb unloading versus terrestrial deafferentation on muscular properties of the rat soleus. Exp Neurol 2003;182:186-94. 20. Herrera NMJr, Zimmerman AN, Dykstra DD, Thompson LV. Clenbuterol in the prevention of muscle atrophy: a study of hindlimb-unweighted rats. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:930-4. 21. Salvini TF, Coutinho EL, Gomes ARS, Frana CN. A new model for immobilization on the rat hind limb. Braz J Med Biol Res 2002;35:1329-32.
de estmulo durante a imobilizao, na qual no h descarga de peso, diminuindo a solicitao das fibras posturais [6,20]. Ploug et al. [13] observou, ainda, que o msculo sleo, que um msculo postural, normalmente tem uma atividade basal maior do que os no posturais, o que explica sua susceptibilidade inatividade. Tanaka et al. [6] ainda afirmam que as fibras musculares rpidas atrofiam mais na desnervao e na tenotomia, porm atrofiam menos na imobilizao, e que, nos msculos lentos, h uma reduo de peso, atrofia de fibras e uma transformao de tipos de fibras lentas em fibras do tipo rpidas, conseqente imobilizao. Os resultados deste trabalho corroboram com os estudos acima citados, pois o sleo foi o msculo que mais sofreu pela diminuio do estmulo, mesmo sendo um modelo de imobilizao diferente dos outros, como por exemplo, a suspenso do membro, uso de gesso, tecidos de conteno [20,21].
Concluso
Este novo modelo de imobilizao foi eficaz na induo de atrofia muscular e do comprometimento metablico. Como esta situao muito freqente na prtica clnica fisioteraputica, este modelo pode ser utilizado em estudos futuros para a aplicao de recursos fisioteraputicos, como por exemplo a eletroestimulao, a fim de retardar a atrofia muscular e minimizar as alteraes metablicas induzidas por desuso muscular.
Referncias
1. Garret Jr WE, Best TM. Anatomy, physiology and mechanics of skeletal muscle. In: Simon SR (ed). Orthopaedic basic science. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994. p. 89-126. 2. Andersen PH, Lund S, Schmitz O, Junker S, Kahn BB, Petersen O. Increased insulin-stimulated glucose uptake in athletes: the importance of GLUT4 mRNA, GLUT4 protein and fibre type composition of skeletal muscle. Acta Physiol Scand 1993;149:393-404. 3. McDougall JD, Elder GCB, Sale DC, Moroz JR, Sutton JR. Effects of strength training and immobilization on human muscle fibers. Eur J Appl Physiol 1980;43:25-34. 4. Booth FW, Kelso JR. Effect of hind-limb immobilization on contractile and histochemical properties of skeletal muscle. Pflugers Arch 1973;342:231-338. 5. Williams PE, Goldspink G. Changes in sarcomere length and physiological properties of immobilized muscle. J Anat
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Artigo original Disfuno muscular e lombalgia em pilotos de helicptero

Muscular dysfunction and low back pain in helicopter pilots
Gilvan Vasconcelos da Silva*, Alexander Barreiros Cardoso Bomfim*, Marco Antnio Guimares da Silva**, Clia Garrido Rodriguez***, Fabiana Cosendey****, Joelson Fernandes de Andrade***** *Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro-RJ, Comisso de Desportos da Aeronutica, **Prof. UFRRJ, Rio de Janeiro-RJ, ***Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro-RJ, Instituto de Cincias da Atividade Fsica da Fora Area Brasileira, ****Instituto de Cincias da Atividade Fsica da Fora Area Brasileira, *****Comisso de Desportos da Aeronutica

Resumo
O presente trabalho tem como objetivo levantar as possveis diferenas de equilbrio muscular entre os pilotos de helicptero (PH) com queixa de lombalgia (LBG) e aqueles sem histrico de dor. Para realizar o levantamento de dados, aplicou-se um questionrio similar quele utilizado em estudos realizados na Holanda, acerca do efeito do vo de helicptero sobre a sade dos pilotos. Os dados coletados no referido questionrio foram: idade, peso, altura, horas totais de vo em aeronaves de asas rotativas, mdia de horas voadas por semana, nvel de atividade fsica, caracterstica, freqncia, intensidade e regio da dor, sua relao com o vo, etc. A amostra foi composta por 21 pilotos de helicptero (a idade foi de 33,8 8,7, peso 78,9 12,4, altura 1,77 m 0,15). Cada piloto da amostra passou por uma bateria de testes: inicialmente aferiram o peso e a estatura, em seguida realizaram a avaliao postural, a goniometria de cinco articulaes e, por ltimo, a perimetria de sete seguimentos do corpo. Todos esses procedimentos tiveram o objetivo de verificar a presena de algum desequilbrio muscular que pudesse estar envolvido com a causa da LBG nessa populao. Aps a resposta do questionrio, constatouse que 16 pilotos (76,2%) reportaram queixa de LBG durante ou imediatamente aps o vo, e 05 reportaram no sentir dor alguma, sendo, ento, divididos em dois grupos: PC (pilotos com dor) e PS (pilotos sem dor). O grupo que relatou LBG apresentou uma maior caracterizao de enrolamento horizontal de ombro, abduo de escpula, retificao dorsal, retificao lombar e quadril em retroverso, que o grupo sem dor. Esses desvios posturais e os resultados da goniometria permitiram inferir que alguns msculos encontravam-se encurtados (serrtil anterior, peitoral menor, trapzio superior, abdominais superiores, extensores do quadril) e outros
alongados (trapzio mdio e inferior, rombide, eretor da coluna lombar, flexores do quadril, oblquo externo). O levantamento bibliogrfico e a pesquisa realizada com os pilotos permitiram a identificao dos principais grupos musculares, supostamente envolvidos nos fatores desencadeantes da lombalgia nessa populao. Esse estudo poder contribuir para o desenvolvimento de futuras pesquisas sobre a influncia e a relao dos msculos na etiologia da lombalgia.
Palavras-chave: msculos, lombalgia, pilotos, helicptero.
Abstract
The purpose of this study is to survey any possible muscular dysfunction in helicopter pilot (HP) with and without low back pain (LBP). The questionnaire applied was the same utilized in three studies in Netherlands about the effects of helicopter flight in pilots health. Twenty one HP (33,8 8,7 yr; 78,9 12,4kg; 1,77 0,15 m) participated on this study, sixteen (76,2%) had experienced LBP and five had declared that did not feel any pain. Each pilot was tested in postural evaluation, goniometry of five joints and perimeter of seven body segments aiming to verify any muscular unbalance that might be involved with the etiology of LBP in this population. The tests results permitted to identify some postural disability in HP with LBP that allowed realizing some restricted stretching muscles and others so stretched. Differences between the groups with regard to muscles stretch and postural problems conducted to the identification of the main muscular groups supposed to be involved with the LBP etiology in helicopter pilots.
Key-words: muscles, low back pain, pilots, helicopter.
Artigo recebido em 7 de janeiro de 2005; aceito em 29 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Gilvan Vasconcelos da Silva, Av. Mal. Fontenelle, 755 bl 4/401 Sulacap 21740-000 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 9273-0366, E-mail: gilvasconcelos81@yahoo.com.br
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Introduo
A lombalgia (LBG) uma das doenas mais comuns no mundo ocidental, afetando aproximadamente 80 a 85% da populao em alguma poca da sua vida [1]. a segunda causa mais comum para a procura de cuidados mdicos, chegando a 30% das consultas ortopdicas e a 50% dos pacientes atendidos na fisioterapia [2]. Segundo Cartas et al. [3], a lombalgia considerada o segundo maior problema mdico nas sociedades industriais modernas, em termos de absentesmo e diminuio da produtividade. Sua influncia scio-econmica vasta, sendo uma das maiores causas de ausncia ao trabalho e levando, inclusive, aposentadoria precoce [2]. A incapacidade resultante de dor na coluna lombar (CL) mais comum do que qualquer outra causa de limitao da atividade profissional, em adultos com idade abaixo de 45 anos, e a segunda maior causa de artrose em pessoas com idade entre 45 e 65 anos [4]. Estudos tm sugerido uma maior prevalncia de lombalgia em pilotos de helicptero (PH), quando comparados populao em geral [5]. Auffret & Villefond [6] verificaram em seu estudo que a ocorrncia de LBG em pilotos de helicptero duas vezes mais freqente que na populao em geral. Shanahan [7] afirma que a prevalncia de lombalgia em PH de 73%. Bongers et al. [8], em reviso sobre o assunto, citam vrios estudos onde a prevalncia de algia vertebral (AV) em PH varia de 21 a 95%, e Bowden [9] comenta que a prevalncia de LBG em pilotos de helicptero durante o vo varia de 40 a 100%. Em um estudo realizado com 197 pilotos brasileiros, foi encontrada uma prevalncia de lombalgia de 44,6%, sendo que deste grupo, 98,15% relataram sentir dor lombar durante ou imediatamente aps o vo [10]. Cabe ressaltar que a dor lombar apresentada pelos pilotos de helicptero tem suas caractersticas prprias. Em reviso de literatura, Bowden [9] resume a lombalgia em PH da seguinte maneira: uma dor temporria (dura apenas algumas horas), que se manifesta de maneira difusa na regio lombar, acompanhada de uma sensao de cansao, que normalmente aparece durante ou imediatamente aps o vo e que s se manifesta aps algum tempo do incio da atividade area, cessando com o trmino dessa atividade ou algumas horas aps e no retornando at um prximo vo, caracterizando a dor como recorrente. Shanahan [7] sugere que o fator primrio que predispe os pilotos de helicptero a LBG a postura inadequada adotada por eles durante o vo. Haja vista que para manterem a aeronave controlada, em funo da disposio dos comandos de controle, tm que adotar uma postura inclinada frente e com ligeira inclinao lateral e rotao de tronco esquerda. Esta posio exige um elevado
esforo da musculatura paravertebral [8]. Ainda em relao postura, Rosa et al. [11] comentam que a manuteno de uma determinada atitude corporal parece propiciar mudanas estruturais no msculo como forma de adaptao postural, sendo essas alteraes as responsveis pela perda de flexibilidade. A postura inadequada adotada em vo e a modificao da lordose lombar na posio sentada so as causas do incio da LBG em PH [12]. O simples fato de sentar traz conseqncias danosas coluna lombar, em funo da retificao acentuada que ocorre na lordose lombar nesta posio [13]. Lord et al. [14] verificaram que o ato de sentar acarreta uma reduo de 50% da lordose lombar. Em seu estudo, Shirazi-Adl e Parnianpour [15] observaram um aumento na presso intradiscal, quando da passagem da postura lordtica para a postura com retificao da lordose lombar. Msculos e lombalgia A etiologia da LBG tem confundido clnicos e profissionais de sade. Vrias tentativas tm sido feitas na busca de fatores comuns que possam conduzir a uma causa precisa, mas os dados so cada vez mais controversos. A insuficincia de fora dos extensores lombares tem sido apontada como um dos fatores desencadeantes da lombalgia. [16]. Talvez a principal causa da dificuldade de se estudar a LBG seja a carncia de uma explicao patognica plausvel para a maioria dos casos [17]. Fritz [18] comenta que os pacientes, para os quais no possvel definir um diagnstico especfico da etiologia da dor lombar (DL), geralmente so diagnosticados como portadores de LBG mecnica. Procurando serem ainda mais especficos, Goodman & Snyder [19] consideram que a dor nas costas um sintoma, no um diagnstico, mas muitas vezes um diagnstico especfico impossvel ou no est disponvel. A dor nas costas pode surgir na coluna, devido distrbios mecnicos, inflamatrios, metablicos ou neoplsicos, ou pode ser referida a partir de doenas abdominais ou plvicas [19]. Vrios msculos tm sido identificados na literatura como tendo potencialmente um importante papel no processo de estabilizao da coluna [20-24]. Panjabi [25] sugere que uma disfuno ou dor crnica pode ocorrer se a estabilidade da coluna no puder ser adequadamente mantida pelos msculos e pelos componentes passivos da coluna. Um encurtamento muscular pode afetar de forma adversa a biomecnica da regio lombar, plvica e do quadril. Os msculos que tendem a se contrair na presena de disfuno devem ser avaliados quanto sua capacidade de extenso. Esses msculos abrangem o eretor da espinha, os msculos posteriores da coxa, o reto da coxa, o iliopsoas, o tensor da fscia lata, os adutores e o piriforme [26].
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De acordo com Lee [26], na disfuno da CL, os msculos que tendem a se contrair/encurtar so: eretor da espinha, quadrado lombar, posteriores da coxa, reto da coxa, iliopsoas, tensor da fscia lata, adutores, piriforme e rotadores externos do quadril. Do ponto de vista clnico, quando existe mobilidade articular anormal, os msculos contrados produzem restrio ou desvio de movimentos nos testes funcionais. O desequilbrio entre os msculos encurtados e enrijecidos do grupo eretor da coluna e psoas maior, como tambm a verificao dos msculos glteos e abdominais enfraquecidos, evidente em pacientes que apresentam lombalgia [27]. Os achados variam em relao existncia de qualquer diferena na fora muscular em pacientes com lombalgia, quando comparados a sujeitos normais [27]. Contudo, em pacientes com lombalgia crnica, padres de desequilbrio muscular podem ser observados freqentemente nesta rea, tais como fraqueza dos msculos abdominais e glteos combinada com rigidez do eretor da coluna e psoas maior [27]. Segundo Pollock e Wilmore [28], aproximadamente 80% de todos os problemas lombares so de origem muscular, e os pacientes que sofrem de lombalgia crnica freqentemente apresentam uma musculatura lombar fraca. Uma funo muscular debilitada normalmente citada como fator de risco para a LBG. Embora pesquisas ainda no tenham estabelecido definitivamente uma relao entre a fora dos msculos paravertebrais e a LBG, tem sido estimado que mais de 80% de todos os casos de LBG so causados pela fraqueza dos msculos do tronco [29]. Os distrbios da fora (musculatura enfraquecida) e desequilbrios mais freqentemente encontrados em pacientes que apresentam problemas lombares so: pouca flexibilidade da musculatura popltea e dos msculos da regio lombar, pouca flexibilidade dos msculos flexores do quadril, alm de musculaturas abdominal e lombar enfraquecidas [28]. Mooney et al. [30] observaram uma fraqueza muscular dos extensores da coluna, nos pacientes com lombalgia crnica. Nos problemas associados com postura defeituosa habitual, fraqueza e alongamento esto to estreitamente relacionados que, trocando um pelo outro, representam causa e efeito [31]. Hides et al. [23,26] encontraram fraqueza e inibio local em um nvel segmentar do msculo multfido lombar em todos os pacientes com primeiro episdio de lombalgia aguda/subaguda. Em um estudo de acompanhamento [23], esses estudiosos descobriram que, sem interveno teraputica, o multfido no recuperava seu tamanho ou funo original e que o ndice de recidiva de lombalgia ao longo de um perodo de oito meses era muito alto.
Descobriram tambm que a deficincia podia ser revertida com um programa apropriado de exerccios [26]. Dessa forma, o presente estudo tem o intuito de levantar as possveis diferenas de equilbrio muscular entre os PH com algia vertebral e aqueles sem histrico de dor, de maneira a se ter uma base para a elaborao de um programa de exerccios fsicos que venha a compensar as possveis deficincias musculares dessa populao, como tambm proporcione o fortalecimento dos principais msculos envolvidos na estabilizao da coluna vertebral.
Material e mtodos
Antes de se iniciar o estudo, foi realizada uma palestra para todos os pilotos de helicptero do 3/8 Grupo de Aviao (GAV) - Rio de Janeiro-RJ, enfocando os objetivos da pesquisa, a elevada prevalncia de LBG em PH, em comparao com a populao em geral, como tambm a importncia do estudo em tentar descobrir uma soluo para a diminuio desse mal que afeta, em grande escala, essa classe profissional, buscando, assim, uma melhora da qualidade de trabalho e de vida dessa populao. Nessa palestra tambm foram informados e esclarecidos todos os testes a que seriam submetidos, bem como todos os procedimentos que seriam executados em cada teste. Informou-se, ainda, sobre a importncia da veracidade das respostas do questionrio e que s o autor da pesquisa tomaria conhecimento das mesmas. Tambm foi realizado, antes do referido estudo, a padronizao terico-prtica dos avaliadores com os protocolos que seriam utilizados, onde foram estabelecidas as precaues que deveriam ser tomadas para uma maior preciso das medidas, de maneira a se minimizar os possveis erros intra e inter avaliadores, e assim permitir uma melhor validade, fidedignidade e objetividade das medidas colhidas. Para o aperfeioamento da prtica laboratorial, utilizou-se de voluntrios da Comisso de Desportos da Aeronutica, que foram avaliados em um primeiro momento e reavaliados depois, para a verificao da preciso das medidas intra e inter avaliadores. Inicialmente, aplicou-se um questionrio similar quele utilizado por Bongers et al. [8] e conforme citado pelo referido autor, tambm em outros dois estudos realizados na Holanda, de Musson et al., Boshuizen et al. apud Bongers et al. [8], acerca do efeito do vo de helicptero sobre a sade dos pilotos. Os dados coletados no referido questionrio foram: idade, peso, altura, horas totais de vo em aeronaves de asas rotativas, mdia de horas voadas por semana, nvel de atividade fsica, caracterstica, freqncia, intensidade e regio da dor, sua relao com o vo, etc. A amostra foi composta por 21 pilotos de helicptero pertencentes ao 3/8 GAV (idade foi de 33,8 8,7, peso
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78,9 12,4, altura 1,77 m 0,15). Todos os PH foram submetidos a exames mdicos idnticos antes de iniciarem as suas atividades areas e, anualmente, aos mesmos exames mdicos de verificao peridica. Aps a resposta do questionrio, constatou-se que 16 pilotos (76,2%) reportaram queixa de DL durante ou imediatamente aps o vo e 5 reportaram no sentir dor alguma, sendo, ento, divididos em dois grupos: PC (pilotos com dor) e PS (pilotos sem dor). Os integrantes do PC foram avaliados atravs do teste de elevao da perna retificada [32,33], que por alongar, principalmente, o nervo citico e as razes nervosas espinhais nos nveis L5, S1 e S2, permite a verificao da presena de patologias do nervo citico, comprometimento discal ou, simplesmente, encurtamento da musculatura posterior da coxa. Os sujeitos que, por acaso, apresentassem teste positivo (dor), ainda realizavam os testes de Braggard e Lasgue, respectivamente [33], para avaliar o nvel neurolgico suspeitado e possvel confirmao do diagnstico. Aqueles que, por ventura, apresentassem indcios de discopatias seriam excludos do estudo, contudo nenhum sujeito da amostra referiu sinais ou sintomas dessa patologia. O que se pde observar nestes testes foi uma grande limitao muscular dos componentes do PC para erguer a perna estendida, com queixa de dor na regio popltea e posterior da coxa. Cada piloto da amostra passou por uma bateria de testes: inicialmente, aferiram o peso e a estatura, em seguida realizaram a avaliao postural, a goniometria de cinco articulaes e, por ltimo, a perimetria de sete seguimentos do corpo. Todos esses procedimentos tiveram o objetivo de verificar a presena de algum desequilbrio muscular que pudesse estar envolvido com a causa da LBG nessa populao e foram registrados em uma ficha de avaliao individual. A anlise postural foi realizada por duas fisioterapeutas que utilizaram um simetrgrafo, para facilitar a visualizao do alinhamento segmentar dos sujeitos, e o protocolo de Kendall [31]. Os sujeitos tambm foram fotografados nas posies frente, costas, perfil direito e esquerdo, para uma posterior comparao com a ficha de avaliao e possvel aferio dos dados. Para melhor seguir os procedimentos descritos no protocolo de Kendall, foi confeccionada uma ficha de avaliao postural adaptada do livro Msculos, Provas e Funes [31], que era preenchida pelas duas fisioterapeutas, conjuntamente, durante o processo de avaliao e depois, atravs das imagens fotogrficas, fazia-se a comparao com as fichas. A avaliao postural era sempre o primeiro teste a ser realizado pelos componentes da amostra para que outros testes no viessem a alterar os padres posturais dos sujeitos.
Baseado nos estudos de Kendall [31], levantou-se a hiptese de que as alteraes posturais apresentadas pelos PH eram conseqncia de fraqueza e/ou encurtamento muscular. Como forma de avaliar uma possvel flacidez ou encurtamento das musculaturas envolvidas com a LBG, de acordo com a literatura [26,27,34-36], foram realizadas medidas goniomtricas de alguns movimentos das seguintes articulaes: ombro extenso horizontal, coluna lombar flexo/extenso e flexo lateral, quadril - flexo/extenso, joelho flexo, tornozelo dorsiflexo e flexo plantar. Para a verificao dessas medidas, utilizou-se o Protocolo LABIFIE de Goniometria [37] e um gonimetro de hastes longas, em metal, do Goniometer Lafayette Set. Todas as medidas de amplitude de movimento foram tomadas pelas fisioterapeutas, auxiliadas por dois profissionais de educao fsica, no horrio da manh e sem aquecimento prvio. Os valores, em graus, foram anotados na ficha individual. A avaliao da perimetria foi realizada por dois profissionais de educao fsica com larga experincia em avaliao funcional. Para a sua verificao utilizou-se a tcnica e os pontos anatmicos descritos por Norton et al. [38]. Foram realizadas as seguintes medidas: trax, cintura, quadril, brao, antebrao, coxa medial e panturrilha; para os quatro ltimos segmentos citados, as medidas foram tomadas bilateralmente para a verificao de uma possvel assimetria entre os hemicorpos.
Resultados Questionrio
Apenas 12,5% se queixaram de que a dor ocorria regularmente, 87,5% relataram que a dor persistia por vrias horas ou por menos de uma hora. A curta durao, a baixa freqncia, a variao do padro e a alternncia entre os perodos com dor e sem dor, bem como a no radiao para as pernas e a falta de necessidade de tratamento mdico, caracterizaram a LBG relatada como recorrente em aproximadamente 80% da amostra.
Avaliao postural
Aps a avaliao realizada pelas fisioterapeutas, foram verificados alguns desvios posturais apresentados pela amostra, conforme tabela I, onde se destacam os seguintes: - 100% da amostra (PC e PS) apresentaram a cabea projetada para frente e hiperlordose cervical;
285 Tabela I - Distribuio da freqncia dos desvios posturais.

Desvios posturais Cabea anteriorizada Cabea inclinada para D Cabea inclinada para E Hiperlordose cervical Enrolamento vertical de ombro Enrolamento horizontal de ombro Elevao de ombro D Elevao de ombro E Escpulas aduzidas Escpulas abduzidas Hipercifose dorsal* Retificao dorsal* Hiperlordose lombar Retificao lombar Quadril retrovertido Quadril anterovertido PC (n=16) Freq. % 16 06 05 16 07 14 06 10 07 08 06 15 00 13 12 04 100 37,5 31,3 100 43,5 87,5 37,5 62,5 43,5 50 37,5 93,8 00 81,3 75 25 PS (n=5) Freq. % 05 00 03 05 02 03 02 03 05 00 03 02 00 03 03 01 100 00 60 100 40 60 40 60 100 00 60 40 00 60 60 20
- 87% dos PC apresentaram enrolamento horizontal do ombro, contra 60% dos PS; - 60% dos PS apresentaram a cabea inclinada para a esquerda e o ombro esquerdo elevado; - 100% dos PS apresentaram as escpulas aduzidas, contra 37,5% dos PC; - 50% dos PC apresentaram as escpulas abduzidas, contra 0% dos PS; - 94% dos PC apresentaram retificao da coluna torcica entre T3 e T8, contra 40% dos PS; - 81% dos PC apresentaram retificao da coluna lombar, contra 60% dos PS; - 81% dos PC apresentaram o quadril em retroverso, contra 60% dos PS. A anlise estatstica (Qui-quadrado = 10,05, g.l=14 e sig.p = 0,7579 > 0,05) denota que no existe diferena entre as respectivas distribuies das freqncias dos dois Grupos, quanto prevalncia de desvios posturais. Contudo, a partir dos modelos de Kendall [31], podese chegar a algumas concluses sobre quais os principais msculos que se encontram em posio de encurtamento e alongamento. Pois, segundo o referido autor, para cada
*esses sujeitos apresentaram uma longa hipercifose dorsal com uma pequena retificao entre as escpulas, de 3 a 5 vrtebras, variando de T3 a T8.
Quadro 1 - Funo muscular em relao aos defeitos posturais.

Postural Defeito Postural Cabea anteriorizada Hipercifose dorsal Msculos Encurtados Extensores da coluna cervical (CC) e Trapzio superior Fibras superiores e laterais do oblquo interno, adutores do ombro, peitoral menor e intercostais Serrtil anterior, peitoral menor, trapzio superior Abdominais superiores e extensores dos quadris Msculos Alongados Flexores da coluna cervical Extensores da coluna torcica, trapzio mdio e inferior Tratamento Alongar os extensores da CC; fortalecer os flexores da CC; fortalecer os extensores da coluna torcica (CT); alongar o peitoral menor; fortalecer trapzio mdio e inferior e rombide.
Enrolamento horizontal de ombro Retificao da CT e CL
Trapzio mdio e inferior Eretor da CL e flexores dos quadris Fortalecer os msculos da regio lombar, fortalecer os flexores dos quadris e alongar os posteriores da coxa. Fortalecer os abdominais inferiores, salientando o oblquo externo, alongar posteriores da coxa, fortalecer flexores do quadril, utilizar flexo alternada de quadril a partir da posio sentada ou elevao alternada das pernas a partir da posio supina.
Quadril retrovertido
Abdominais superiores, principalmente reto superior, oblquo interno e extensores do quadril
Oblquo externo e flexores do quadril
Adaptado do livro Msculos, provas e funes, Kendall, F. P 3 ed., 1990 - Pg. 333, 343,349 e 357. .,
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defeito postural existe uma musculatura encurtada e uma alongada responsvel por esta disfuno, conforme se pode verificar no quadro 1, adaptado do livro Msculos, Provas e Funes [31], que nos permite analisar os principais desvios posturais verificados na amostra do presente estudo e descritos na tabela I.
Perimetria
Na avaliao da perimetria, os grupos no apresentaram diferenas significativas de simetria, nem intra nem intergrupos, mas apenas o normal em relao dominncia.
Discusso
A prevalncia de LBG encontrada na amostra foi de 76,2%, confirmando os achados da literatura [5,6,8-10,12] e a elevada taxa desse evento apresentada pelos PH. Dos 21 integrantes da amostra, nenhum apresentou qualquer sinal ou sintoma de discopatia e/ou comprometimento do nervo citico, mas to somente um encurtamento muscular de toda a musculatura posterior dos membros inferiores, indicando que a LBG reportada de origem mecnica, reforando o descrito por Froom [5]. A caracterstica recorrente da dor lombar que foi encontrada na amostra estudada tambm indica a ausncia de problemas discais, assim como o surgimento da dor durante e/ou imediatamente aps o vo e seu desaparecimento pouco tempo aps cessar a atividade area concorrem para uma possvel causa muscular [8,12,28,29]. Apesar de a anlise estatstica demonstrar que no existe diferena significativa (p < 0,05) nas distribuies das freqncias dos desvios posturais dos grupos com e sem dor, pode-se, segundo o Mtodo Heurstico, levar em considerao que o grupo que relatou LBG apresentou uma maior caracterizao de enrolamento horizontal de ombro, abduo de escpula, retificao dorsal, retificao lombar e quadril em retroverso, que o grupo sem dor. Segundo Kendall [31], esses desvios posturais so causados em funo de alguns msculos encontrarem-se
Goniometria
De maneira geral, a amostra se enquadrou dentro da faixa de normalidade, com uma tendncia ao encurtamento muscular e o grupo PC apresentou uma maior mobilidade em relao ao PS, conforme o quadro 2, que apresenta os resultados encontrados. Para possibilitar a anlise das medidas, foi realizada uma comparao com um padro de normalidade, tendo se utilizado, para tal, a tabela de amplitudes mdias, em graus, de movimentos articulares da American Academy of Orthopedic Surgeons, retirada do livro Measurement of joint motion [39]. Trs movimentos (flexo anterior e lateral da CL e flexo de quadril com as pernas estendidas) destacaram-se negativamente, apresentando valores bem abaixo da mdia descrita pela literatura utilizada. Esses valores indicam que a musculatura posterior da coxa, como tambm a da regio lombar, encontra-se em posio de encurtamento, pois, segundo Kendall [31], se a flexibilidade de determinada articulao estiver limitando o movimento, deve ser interpretado como um encurtamento dos msculos envolvidos no referido movimento daquela articulao. O PC apresentou uma maior mobilidade da articulao do joelho (0 139), quando comparado ao PS (0 131) e uma hipermobilidade em ralao faixa de normalidade (0 135).
Quadro 2 - Amplitudes mdias em graus, de movimentos articulares.
Articulao Ombro Coluna Lombar Movimento Extenso Horizontal D Extenso Horizontal E Flexo Extenso Flexo Lateral D Flexo Lateral E Flexo D Flexo E Extenso D Extenso E Flexo D Flexo E Flexo Dorsal D Flexo Dorsal E Flexo Plantar D Flexo Plantar E
Amplitudes Mdias (graus) PC (n= 16) 0 65 0 62 0 20 0 31 0 27 0 24 0 74 0 72 0 28 0 25 0 139 0 139 0 20 0 19 0 46 0 54
PS (n=5) 0 52 0 54 0 18 0 22 0 24 0 21 0 77 0 68 0 27 0 24 0 131 0 131 0 20 0 18 0 46 0 48
Normalidade 0 60 0 60 0 80 0 25 0 45 0 45 0 120 0 120 0 30 0 30 0 135 0 135 0 20 0 20 0 50 0 50
Quadril
Joelho Tornozelo
Adaptado de Norkin, C.C. & White, J.D. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Philadelphia: F Davies, 1995, p. 221-223. .A.
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encurtados (serrtil anterior, peitoral menor, trapzio superior, abdominais superiores, extensores do quadril) e outros alongados (trapzio mdio e inferior, rombide, eretor da CL, flexores do quadril, oblquo externo). Em relao goniometria, como j comentado, de forma generalizada, a amostra demonstrou homogeneidade em todas as articulaes avaliadas, sem diferenas significativas e se enquadrou na faixa de normalidade, com uma tendncia ao limite inferior da mesma (encurtamento), porm, ao se comparar os grupos, atravs de uma tica heurstica, verificase que o grupo PC apresentou, de maneira geral, uma maior mobilidade articular que o grupo PS, o que pode indicar que uma grande mobilidade pode predispor o indivduo LBG, provavelmente pela dificuldade de os msculos manterem a estabilidade segmentar, corroborando com o pensamento de Panjabi [25] e outros autores [20,24]. Dentre essa maior mobilidade apresentada pelo grupo com dor lombar, a grande amplitude articular de flexo de
Quadro 3 - Msculos encurtados em pacientes com LBG.
Franca, Chapman & De Franca, 2002 Iliopsoas squios Eret. da coluna Quadrado lombar Trceps sural Posteriores da coxa Tensor da fscia lata (TFL) Piriforme Reto femoral Adutores Oliver & Middleditch, 1998 Iliopsoas squios Eret. da coluna Quadrado lombar Trceps sural Posteriores da coxa TFL Piriforme Reto femoral Adutores ECOM Trapzio Peitoral maior Elev. da escpula Tibial posterior
joelho, inclusive acima da faixa de normalidade, denota uma flacidez da musculatura anterior da coxa. Como ambos os grupos apresentaram uma elevada rigidez da musculatura posterior da coxa, esse alongamento do quadrceps facilita a posio do quadril em retroverso observada na avaliao postural, como tambm o aparecimento da LBG, de acordo com vrios autores [12-15,26,27]. Aps a coleta de todos os dados, foi realizada a anlise comparativa entre os grupos PC e PS, onde se pde chegar a algumas hipteses de musculaturas em posio de alongamento e/ou encurtamento e compar-las com os dados presentes na literatura, conforme quadros 3 e 4.
Concluso
A literatura demonstra muitas evidncias acerca da influncia da funo muscular na etiologia da dor lombar, inclusive identificando alguns dos principais msculos. Em
Richard & Sall, 1996 Iliopsoas squios Eret. da coluna
Presente Estudo Iliopsoas squios Eret. da coluna Quadrado lombar Trceps sural Posteriores da coxa
ECOM Trapzio Peitoral maior Ext. do pescoo
Quadro 4 - Msculos alongados em pacientes com LBG.

Franca, Chapman & De Franca, 2002 Reto abdominal Glteo mximo Glteo mdio Multfido Quadrado Lombar Quadrceps Oblquos int. e ext. Transverso do abd Oliver & Middleditch, 1998 Reto abdominal Glteo mximo Glteo mdio Quadrceps Oblquos int. e ext. Rombide Serrtil Anterior Trapzio Escaleno Tibial Anterior Fibulares Ext. do pescoo Richard & Sall, 1996 Reto abdominal Glteo mximo Glteo mdio Multfido Quadrado Lombar Presente Estudo Reto abdominal Glteo mximo Glteo mdio Multfido Quadrado Lombar Quadrceps Oblquos int. e ext. Transverso do abd Rombide Serrtil Anterior Trapzio Escaleno Elev. da Escpula Flex. do pescoo
Iliopsoas
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11. Rosa GMMV, Gaban GA, Pinto LDP. Adaptaes morfofuncionais do msculo estriado esqueltico relacionadas postura e o exerccio. Fisioter Bras 2002;3:1100-7. 12. Shanahan DF, Reading TE. Helicopter pilot back pain: a preliminary study. Aviat Space Environ Med 1984;55:117-21. 13. Herdman TP, Fernie GR. Mechanical response of the lumbar spine to seated postural loads. Spine 1997;22:734-43. 14. Lord MJ, Small JM, Dinsay JM, Watkins RG. Lumbar lordosis effects of sitting and standing. Spine 1997;22:2571-4. 15. Shirazi-Adl A, Parnianpour M. Role of posture in mechanics of the lumbar spine compression. J Spinal Disord 1996;9:27786. 16. Pollock ML, Leggett SH, Graves JE, Jones A, Fulton M, Cirulli J. Effects of resistence training on lumbar extension strength. Am J Sports Med 1989;17:624-9. 17. Bouter LM, Mauritus WVT, Bart WK. Methodologic issues in low back pain in primary care. Spine 1998;23:2014-20. 18. Fritz JM, et al. Segmental instabilizing of the lumbar Spine. Phys Ther 1998;78:889-96. 19. Goodman CC, Snyder TEK. Diagnstico diferencial em fisioterapia. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 20. Bogduk N, et al. A universal model of the lumbar back muscles in the upraight position. Spine 1992;17:897-913. 21. Macintosh JE, Bogduk N. The biomechanics of the lumbar multifidus. Clin Biomech 1986;1:205-13. 22. Mcgill SM. Distribution of tissues load in the low back during a variety of daily and rehabilitation tasks. J Rehabil Res Dev 1997;34:448-58. 23. Hides, et al. Multifidus muscle recovery is not automatic after resolution of acute first episode low back pain. Spine 1996;21:2763-9. 24. Richardson CA, Jull GA. Muscle control-pain control: what exercises would you prescribe? Man Ther 1995;1:2-10. 25. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. part I function, dysfunction, adaptation and enhancement. J Spinal Disord 1992;5:383-9. 26. Lee D. A cintura plvica uma abordagem para o exame e o tratamento da regio lombar, plvica e quadril. 2a ed. So Paulo: Manole; 2001. 27. Oliver J, Middleditch A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 28. Pollock ML, Wilmore JH. Exerccios na sade e na doena. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 1993. 29. Carpenter DM, Graves JE, Pollock ML, Leggett SH, Foster D, Holmes B, Fulton MN. Effect of 12 and 20 weeks of resistance training on lumbar extension torque production. Phys Ther 1991;71:580-8. 30. Mooney V, Gullick J, Perelman M. Relationship between myoeletric activity, strenght and mri of lumbar extensor muscles in back pain in normal subjects. J Spinal Disord 1997;4:348-56. 31. Kendall FP. Msculos, provas e funes. 3a ed. So Paulo: Manole; 1990. 32. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu; 1999. 33. Cipriano JJ. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. 3a ed. So Paulo: Manole, 1999. 34. Chapman AS, Defranca CL. Reabilitao do paciente com dor lombar. In: Cox JM. Dor Lombar mecanismo, diagnstico e tratamento. 6a ed. So Paulo: Manole; 2002. p. 653-76.
contrapartida, ainda existe controvrsia nos resultados, indicando a necessidade de aprofundamento nesse campo. Segundo Viel e Esnault [40], os msculos so uma proteo contra as presses excessivas da coluna, mas seu papel ainda no completamente conhecido. Da mesma maneira, Oliver e Middleditch [27] comentam que os achados em relao existncia de qualquer diferena na fora muscular em pacientes com LBG, quando comparados a sujeitos normais, apresentam variaes. A pesquisa realizada permitiu, por meio de um acurado levantamento bibliogrfico e da avaliao da funo muscular dos pilotos da amostra, a identificao dos principais grupos musculares, supostamente envolvidos nos fatores desencadeantes da lombalgia nessa populao, como foi possvel verificar nos quadros 3 e 4, com pequenas diferenas da populao em geral. Este estudo poder contribuir para o desenvolvimento de futuras pesquisas sobre a influncia e a relao dos msculos na etiologia da lombalgia, como tambm auxiliar na pesquisa e elaborao de programas de tratamento para a LBG a partir do equilbrio muscular.
Agradecimentos
Ao comandante e aos integrantes do 3/8 GAV pela colaborao, boa vontade e empenho durante todas as etapas do presente estudo.
Referncias
1. Deryer SJ, Dreyfuss PH. Low back pain and zigapophysal (facet) joints. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:290-300. 2. Indahl A, et al. Good prognosis for low back pain when left untempered. Spine 1995;20:473-7. 3. Cartas O, Nordin M, Frankel VH, Malgady R, Sheihhzade H. Quantification of trunk muscle performance in standing, semistanding and sitting postures in healthy men. Spine 1993;18:603-9. 4. Loney PL, Stratford PW. The prelalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature. Phys Ther 1999;79:384-96. 5. Froom P et al. Low back pain in helicopter pilots. Aviat Space Environ Med 1986;7:694-5. 6. Lopez-Lopez JA, et al. Determination of lumbar muscular activity in helicopter pilots: a new approach. Aviat Space Environ Med 2001;72:38-43. 7. Shanahan DF. Back pain in helicopter flight operation. In: AGARD Conference Proceedings: Aeromedical Support in Military Operations; 1984; Lousanne;134:9-1 to 9-9. 8. Bongers PM, et al. Back pain and exposure to whole body vibration in helicopter pilots. Ergonomics 1990;33:1007-26. 9. Bowden T. Back pain in helicopter aircrew: a literature review. Aviat Space Environ Med 1987;58:461-7. 10. Da Silva GV. Prevalncia da lombalgia em pilotos civis e militares de helicptero. In: 9 Congresso de Educao Fsica e Cincia dos Desportos dos Pases de Lngua Portuguesa; 2002; So Lus. Anais; 2002.

35. Richard F, Sall J. Tratado de osteopatia terico e prtico. So Paulo: Robe Editorial; 1996. 36. Whiting WC, Zernick RF. Biomecnica da leso musculoesqueltica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 37. Dantas EHM, Carvalho JLT, Fonseca RM. O protocolo LABIFIE de goniometria. Revista Treinamento Desportivo 1997;2:21-32.
289
38. Norton K, Whittinghan N, Carter L, Kerr D, Gore C, MarfellJones M. Tecnicas de medicion en antropometria. In: Norton K, Olds T. Antropometrica. Rosario: Biosystem; 2000. p. 23-69. 39. Norkin CC, White JD. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. Philadelphia: F.A. Davies; 1995. 40. Viel E, Esnault M. Lombalgias e cervicalgias da posio sentada conselhos e exerccios. So Paulo: Manole; 2000.
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Reviso A utilizao da estimulao eltrica nervosa transcutnea aps cirurgias cardacas

The use of transcutaneous electrical nerve stimulation after cardiac surgeries
Robson Dias Scoz*, Claudia Thoefern** Acadmico do Oitavo Semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI; * Especialista em Cincias Morfofisiolgicas - UDESC, Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI

Resumo
Este trabalho tem como objetivos revisar e analisar as pesquisas sobre o uso da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) no ps-operatrio de pacientes submetidos a cirurgias cardacas. Foram encontrados 12 trabalhos com metodologias e resultados diferentes para grau de analgesia, consumo de medicamentos analgsicos e complicaes pulmonares. Uma padronizao nos parmetros teraputicos e metodologias necessria para se avaliar melhor esta tcnica teraputica. Um grupo de parmetros teraputicos recomendado ao final desta reviso.
Palavras-chave: estimulao eltrica transcutnea do nervo, TENS, cirurgia torcica.
Abstract
The aim of this study was to review the literature about the use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) after cardiac surgeries. Twelve reports with different methods and results for analgesic effect, opioid consumption and postoperative pulmonary complication were encountered. Therapeutic parameters and methods standardization are needed to correctly evaluate this therapeutic technique. A therapeutic parameter group is suggested at the end of this review.
Key-words: transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS, thoracic surgery.
Introduo
Os narcticos, de um modo geral, so associados a efeitos colaterais indesejveis, como depresso respiratria, sedao e conseqente reduo do reflexo da tosse, do volume corrente e da perfuso gasosa alm de nusea e vmito [1]. Sendo assim, mtodos adjuvantes de analgesia ps-operatria que possam reduzir a necessidade de uma administrao elevada de opiides e conseqentemente, o nmero e intensidade dos efeitos colaterais so de considervel interesse. A estimulao eltrica nervosa transcutnea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation TENS) tem sido utilizada como recurso fisioteraputico para o controle da dor aps vrios procedimentos cirrgicos de alto teor lgico, como cirurgias traumato-ortopdicas, abdominais, torcicas, apendicectomia, colecistectomia e cesarianas [2,3]. Estudos demonstram que as cirurgias torcicas, muito realizadas na cardiologia, produzem elevados graus de dor ps-cirrgica [4]. Alm disso, anormalidades na funo pulmonar (como queda nos volumes e capacidades pulmonares) e complicaes pulmonares ps-operatrias ocorrem freqentemente aps esses tipos de cirurgias [5-8]. A utilizao da TENS como recurso analgsico no psoperatrio de cirurgias torcicas continua sendo um assunto controverso [2,3]. As diversas variveis envolvidas durante esse processo analgsico (como parmetros eletroteraputicos,
Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Robson Dias Scoz, Rua Padre Loureno de Andrade, 545 Santo Antnio de Lisboa 88050-400 Florianpolis SC, Tel: (48) 9111-3870, E-mail: robsonscoz@pop.com.br
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formas de aplicao, medicao analgsica e tipo de inciso cirrgica) fazem com que existam resultados conflitantes nos poucos ensaios clnicos sobre o assunto [1,4,9-18]. Este trabalho tem como objetivo analisar as pesquisas sobre o uso da estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS) no ps-operatrio de pacientes submetidos cirurgias torcicas e/ou cardacas. Cada estudo discutido separadamente, buscando indicativos para uma possvel contribuio ao processo de reabilitao cardaca inical.
Desenvolvimento
O maior estudo randomizado na literatura encontrada [4] agrupou 324 pacientes, submetidos diversas cirurgias torcicas (como toracotomia posterolateral, costotomia, esternotomia e toracoscopia vdeo-assitida). Estes pacientes foram divididos em trs grupos: Grupo TENS (em tratamento), Grupo TENS Placebo (com o aparelho desligado) e Grupo Controle. No perodo ps-operatrio imediato de 12 horas, o grupo em tratamento foi submetido estimulao eltrica adjuvante e medicao analgsica normalmente utilizada. Seus resultados mostram que os pacientes do Grupo TENS precisaram de administraes extras de opiides, em mdia, 3 horas depois do grupo controle. Em uma pesquisa mais recente [9], realizou-se uma anlise de pacientes submetidos toracotomias e com quadros de radiculopatias. Atravs da escala analgicovisual de dor, os autores identificaram que a mdia de dor numrica apresentada pelos pacientes no perodo psoperatrio era de 7,55; e que aps a aplicao da TENS estes valores caram para 2,33. Apesar de no ter sido mensurado, os autores afirmam que tal fato facilitou a mobilizao do paciente no leito, alm de diminuir sua angstia, devido dor. Navarathnam et al. [10] agruparam 31 pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio ou troca de vlvula mitral e artica. Foi aplicada a TENS nas primeiras 72 horas de ps-operatrio em um grupo tratamento, enquanto o grupo controle recebeu tratamento placebo (aparelho desligado). Os resultados mostraram que, nos primeiros trs dias de ps-operatrio, os valores de peak-flow foram estatisticamente maiores no grupo tratamento. O estudo realizado por McMicham et al. [11] durou 12 meses, e contou com a participao de 141 pacientes submetidos toracotomia. Estes foram alocados em 3 grupos: Controle (I), Tratamento 110Hz (II) e Tratamento 65Hz (III). Os autores encontraram diferenas significativas em relao necessidade de analgsico ps-operatrio entre os grupos tratamento e controle, tendo este ltimo utilizado quantidades maiores durante sua estadia no hospital. Ho et al. [12] aplicaram TENS em 15 pacientes submetidos toracotomia nos trs primeiros dias de psoperatrio. Os autores fizeram duas aplicaes dirias de 15 minutos e avaliaram a dor e a funo pulmonar. Os
resultados mostraram o alvio da dor e o aumento dos valores na capacidade vital forada, no volume expiratrio forado e no peak-flow, no grupo tratamento. Klin et al. [13] utilizaram a TENS em 40 pacientes sofrendo de dores peitorais persistentes aps cirurgia cardaca com esternotomia mediana; alm de outros 10 pacientes que estavam sofrendo de dor entre 3 a 8 semanas de ps-operatrio. Para seu estudo, foi utilizada uma escala numrica subjetiva de dor (de 1 5), a medida da medicao analgsica total necessria, a medida da capacidade inspiratria, e exames radiolgicos. Os autores concluem que o uso da TENS em cirurgias cardacas ajuda a reduzir a necessidade por narcticos, sendo uma importante ferramenta para a recuperao pulmonar no ps-operatrio, pois uma boa analgesia permite a mobilidade, os exerccios respiratrios e a expectorao. Principalmente em pacientes idosos e/ou com doenas pulmonares crnicas. Bayindir et al. [14] realizaram um estudo semelhante (TENS em esternotomizados) em 89 pacientes. Seus resultados tambm mostraram reduo da dor, da medicao analgsica necessria. Os autores tambm comentam sobre a melhora do humor do paciente e da melhor mobilidade no leito. Warfield [15] analisou os efeitos da TENS em pacientes submetidos toracotomia. Diferentemente dos outros estudos, o autor utilizou aplicaes longas da TENS no perodo psoperatrio. Os resultados mostraram, principalmente: 1) uma reduo na dor referida pelo paciente no segundo dia de psoperatrio (com uma mdia de 3 pontos menores na escala de dor analgico-visual); 2) uma melhor resistncia do paciente aos exerccios respiratrios, fisioterapia e capacidade de tossir/ expectorar; e 3) uma reduo no tempo de permanncia na UTI (mdia de 8 horas para o grupo em tratamento e de 15 horas no grupo controle). McCallum [16] realizou estudos semelhantes com a TENS em pacientes ps-cirrgicos. No entanto, seus resultados no mostraram diferenas estatisticamente relevantes entre os grupos tratamento e os grupos controle. Stubbing e Jellicoe [17] tambm no encontraram diferenas nas avaliaes de dor, mas seu grupo tratamento apresentou menores complicaes pulmonares ps-operatrias. Forster et al. [18] estudaram 45 pacientes aps revascularizao do miocrdio, randomizados em trs grupos: tratamento, controle e placebo. Seu trabalho no mostrou ganhos nas capacidades e volumes pulmonares ou reduo de medicao analgsica (apesar da diminuio da dor relatada pela escala de dor). Uma reviso de 46 pesquisas que utilizavam a estimulao eltrica no controle da dor aguda ps-operatria [2], aps vrios processos cirrgicos, foi realizada para se tentar obter o motivo de resultados conflitantes. Sua anlise indica diferenas marcantes entre as metodologias utilizadas nos vrios trabalhos (como parmetros da TENS, modo de aplicao, controle da medicao analgsica e nmero de
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aplicaes durante o ps-operatrio), alertando que este seja o motivo de resultados opostos. Existem autores que comentam sobre os diferentes parmetros da TENS [19-24] e sobre as diversas variveis envolvidas em sua administrao. Freqncia, intensidade, tipo de onda, nmero de aplicaes por dia, durao do pulso, forma e local de aplicao podem afetar drasticamente os resultados obtidos com a estimulao eltrica. Brodsky e Mark [25] questionam a relao custobenefcio da adeso da TENS no ambiente hospitalar. Sustentam a hiptese de que a contratao de pessoal qualificado (fisioterapeutas), alm da compra de equipamento, aumentaria os j elevados gastos das instituies hospitalares. Bjordal et al. [3] realizaram uma meta-anlise sobre o efeito da TENS no consumo de medicamentos analgsicos durante o ps-operatrio de vrios tipos de cirurgias. Para tal, padronizou um grupo de parmetros eletroteraputicos ideais de tratamento (freqncia de 25-150Hz e intensidade num nvel sensorial). Ao analisar 21 trabalhos (somando 964 pacientes), concluiu que a TENS pode significativamente reduzir o consumo de analgsicos no perodo ps-operatrio. Levando isso em conta, pode-se calcular a grande economia mensal realizada pelos hospitais em medicao analgsica. Alm disso, outros autores [26,27] reforam essa idia, ao afirmarem que a combinao de TENS e medicao analgsica (morfina ou clonidine) produz melhores resultados que a medicao isolada, ou seja, a eletroestimulao potencializa o efeito opiide. Em sua reviso sobre mtodos analgsicos noopioides, White [28] relata que, na maioria das pesquisas realizadas, a eletroanalgesia pde reduzir a necessidade de opiides em 1530%. O autor relata que isso poderia reduzir no s os custos com medicao opiide, mas tambm os efeitos colaterais causados pela excessiva utilizao desta (como sedao, nusea, vmito e depresso dos centros respiratrios). Alguns estudos [4,13,15,17] mostraram que o tratamento adjuvante da eletroanalgesia provocou uma menor incidncia de complicaes ps-operatrias (como atelectasias e reduo da funo pulmonar), alm de precisarem de um menor tempo de permanncia na unidade de terapia intensiva. Ao saber do elevado custo que um paciente em tratamento intensivo tem, sua liberao antecipada torna-se uma opo economicamente atrativa. Em uma reviso de estudos randomizados sobre a eletroanalgesia em dores agudas ps-operatrias, Carroll et al. [2] chegaram concluso de que estes diferentes resultados parecem estar relacionados s diferentes tcnicas cirrgicas, vias de acesso cirrgico e opiides utilizados em cada instituio; alm de diferentes parmetros para a eletroanalgesia (como durao, freqncia, intensidade, nmero de aplicaes dirias, modalidade, etc).
[19-21,24]. De acordo com White [28], tal fato reascende a hiptese de que a eletroanalgesia possa ser uma tcnica analgsica muito mais explorada e utilizada no futuro. Apesar de os estudos j realizados apontarem para bons resultados (sejam estes reduo da dor, do consumo de medicamentos, do tempo de hospitalizao ou das complicaes pulmonares), novas pesquisas com parmetros teraputicos e metodolgicos padronizados e atualizados so necessrias para que se possa avaliar com mais clareza as vantagens reais da eletroanalgesia no ps-operatrio de cirurgias cardacas. Para tal, recomendamos os parmetros coletados nas pesquisas aqui descritas (as quais esto de acordo com os padres de tratamento mais atuais ou de, aparentemente, melhor resultado): onda bifsica retangular, freqncia 80-120Hz, largura de pulso 100-120ms, amplitude em um grau sensorial, 4-5 aplicaes dirias (intervalos de 4 horas) de 30-60 minutos (para cirurgias torcicas), e o posicionamento dos eletrodos em volta de todas as incises (cirrgica e drenos torcicos).
Referncias
1. Antunes AAM, Bonfante MS, Simo RB, Resende MA, Parreira VF. Os efeitos da estimulao eltrica nervosa transcutnea no ps-operatrio de cirurgias torcicas e abdominais reviso de literatura e relato de casos. Rev Fisioter Univ So Paulo 2002;9(1):23-35. 2. Carroll D, Tramer M, McQuay H, Nye B, Moore A. Randomization is important in studies with pain outcomes: systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain. Br J Anaesth 1996;77:798-803. 3. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain 2003;7:181-8. 4. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Giobbe R et al. Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg 1997;63:773-6. 5. Kochamba GS, Yun KL, Pfeffer TA, Sintek CF, Khonsari S. Pulmonary abnormalities after coronary arterial bypass grafting operation: cardiopulmonary bypass versus mechanical stabilization. Ann Thorac Surg 2000;69;1466-70. 6. imen S, zkul V, Ketenci B, Yurtseven N, Gnay R, Ketenci B et al. Daily comparison of respiratory functions between on-pump and off-punp patients undergoing CABG. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:589-94. 7. Vargas FS, Terra-Filho M, Hueb W, Teixeira LR, Cukier A, Light RW. Pulmonary function after coronary artery bypass surgery. Respir Med 1997;91:629-33. 8. Berrizbetia LD, Tessler S, Jacobowits IJ, Kaplan P, Budzilowics L, Cunningham JN. Effect of sternotomy and coronary bypass surgery on postoperative pulmonary mechanics. Comparison of internal mammary and saphenous vein bypass grafts. Chest 1989;96:873-6.
Concluso
Muitos parmetros teraputicos e metodolgicos, utilizados em algumas dessas pesquisas, mudaram atualmente

9. Carrol EN, Badura AS. Focal intense brief transcutaneous electric nerve stimulation for treatement of radicular and postthoracotomy pain. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:264-8 10. Navarathnam RG, Wang IYS, Thomas D, Klineberg PL. Evaluation of the transcutaneous electrical nerve stimulator for postoperative analgesia following cardiac surgery. Anaesth Intensive Care 1984;12:345-50. 11. McMicham JC, Oliver WC, Holtackers TR, Pairolero P. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the relief of pain following thoracotomy. Anesth Analg 1985;64:256. 12. Ho A, Hui PW, Cheng J, Cheung C. Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in relieving pain following thoracotomy. Physiotherapy 1987;73:33-5. 13. Klin B, Uretzky G, Magora F. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) after open heart surgery. J Cardiovasc Surg 1984;25:445-8 14. Bayindir O, Paker T, Akpinar B, Erenturk S, Askin D, Aytac A. Use of transcutaneous electrical nerve stimulation in the control of postoperative chest pain after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1991;5:589-91. 15. Warfield CA, Stein JM, Frank H. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1985;39:462-5. 16. McCallum MID, Glynn CJ, Moore RA, Lammer P, Phillips AM. Transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of acute postoperative pain. Br J Anaesth 1988;61:308-12. 17. Stubbing JF, Jellicoe JA. Transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracotomy. Anaesth 1988;43:296-8. 18. Forster EL, Kramer JF, Lucy SD, Scudds RA, Novick RJ. Effect of TENS on pain, medications, and pulmonary function following coronary artery bypass graft surgery. Chest 1994;106:1343-8.
293
19. Gopalkrishnan P, Sluka KA. Effect of varying frequency, intensity, and pulse duration of transcutaneous electrical nerve stimulation on primary hyperalgesia in inflamed rats. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:989-90. 20. White PF. The role of non-opioid analgesic techniques in the management of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002;94:577-85. 21. Sluka KA, Judge MA, McColley MM, Reveiz PM, Taylor BM. Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS at reducing inflammation-induced hyperalgesia in morphine-tolerant rats. Eur J Pain 2000;4:185-93. 22. Johnson MI, Ashton CH, Bousfield DR, Thompson JW. Analgesic effects of different frequencies of transcutaneous electrical nerve stimulation on cold-induced pain in normal subjects. Pain 1989;39:231-6. 23. Wolf SL, Gersh MR, Rao VR. Examination of electrode placements and stimulating parameters in treating chronic pain wigh conventional transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pain 1981;11:37-47. 24. Low J, Reed A. Estimulao eltrica de nervo e msculo. In: Low J, Reed A. Eletroterapia explicada: teoria e prtica. So Paulo: Manole; 2001. p.57-152. 25. Brodsky JB, Mark JBD. Postthoracoscopy pain: is TENS the answer? Ann Thorac Surg 1997;63:608-10. 26. Yuan CS, Attele AS, Dey L, Lynch JP, Guan X. Transcutaneous electrical acupoint stimulation potentiates analgesic effect of morphine. J Clin Pharmacol 2002;42:899-903. 27. Sluka KA, Chandran P. Enhanced reduction in hyperalgesia by combined administration of clonidine and TENS. Pain 2002;100:183-90. 28. White PF, Li S, Chiu JW. Electroanalgesia: its role in acute and chronic pain management. Anesth Analg 2001;92:505-13.
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Reviso Asma induzida pelo exerccio em crianas: manuseio no farmacolgico

Exercise induced asthma in children: non pharmacological management
Lidianny Pereira da Silva*, Maria Jos Junho Sologuren**, Mrio Antnio Barana, D.Sc.*** *Graduanda em Fisioterapia, **Livre docente em Pediatria, ***Centro Universitrio do Tringulo Unitri

Resumo
Asma induzida pelo exerccio (AIE) ou broncoespasmo induzido pelo exerccio (BIE) so termos sinnimos, usados para descrever o aumento transitrio da resistncia das vias areas aps exerccio intenso. A clnica caracterstica; os sintomas aparecem cinco a dez minutos aps o final de atividade fsica realizada sem dificuldade, sendo manifestada por sibilos, tosse e dispnia. A presena de AIE pode ser demonstrada em laboratrio pelo uso de bicicleta ergomtrica e/ou esteira; o decrscimo de 13,1% do volume expiratrio forado de um segundo (VEF1) ao final do exerccio em relao ao VEF1 pr-exerccio define o diagnstico. O padro ouro de tratamento a preveno ou reduo dos sintomas de AIE, com a inteno de tornar o asmtico capaz de realizar atividade fsica em diferentes nveis de intensidade, sem manifestar severas limitaes respiratrias
Palavras chave: asma induzida pelo exerccio, diagnstico, tratamento.
Abstract
Exercise induced asthma (EIA) or exercise induced bronchial constriction (EIB) are synonymous terms, used to describe the transitory increase in the resistance of the airways after a vigorous exercise. The clinic is characteristic; the symptoms appear from five to ten minutes after the end of physical effort performed without difficulty, and are manifested through wheezings, cough and dyspnea The presence of EIA can be demonstrated in laboratory by the use of ergometric bicycle and/or treadmill; the decrease of 13,1% of the forced expiratory volume in the first second (VEF1) after exercise in relation to the basal VEF1 preexercise defines the diagnosis. The treatments goal is the prevention or reduction of the EIA symptoms, aiming at making the asthmatic capable of performing physical activity on different levels of intensity without showing severe respiratory limitations.
Key words: exercise induced asthma, diagnosis, treatment.
Introduo
Asma induzida pelo exerccio (AIE) ou broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE) so termos sinnimos, usados para descrever o aumento transitrio na resistncia das vias areas, aps um exerccio vigoroso, o que pode ocorrer em 23% de escolares com asma [1]. Entre 15% e 30% dos asmticos de todas as faixas etrias tm AIE [2]. Segundo Carvalho [2], o exerccio fsico desencadeante de episdios agudos de asma. particularmente importante em crianas, pelo elevado grau de atividade fsica dessa faixa etria, mas presente em qualquer idade, em pessoas suficientemente ativas. Estmulo no imunognico, com freqncia, desencadeante nico em crianas com rinite alrgica, sem histria clnica de asma. AIE exclusiva tambm encontrada em adultos.
Artigo recebido em 03 de agosto de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Maria Jos Junho Sologuren, Rua Guaicurus, 270 Saraiva 38408-394 Uberlndia MG, Email: fichina@triang.com.br
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Os aspectos clnicos da AIE so habitualmente caractersticos. Pacientes sensveis ao exerccio podem completlo sem dificuldade. Quando param, contudo, desenvolvem, por tempo limitado, constrio torcica, chiado, dispnia e tosse. A broncoconstrio atinge seu mximo cinco a dez minutos aps o exerccio e, a seguir, sobrevm uma remisso espontnea, que se completa entre 20 e 40 minutos. O exerccio nunca causa estado de mal asmtico e/ou episdios recorrentes de broncoconstrio [3,4]. Cerca de 75 % dos asmticos tm agravada a broncoconstrio ao realizarem determinados exerccios, como andar de bicicleta. Essa resposta asmtica influenciada por fatores ambientais, como o frio, que agrava a resposta, enquanto o ar quente e mido a atenua. Aparentemente, a transferncia de calor e de gua para o ar inspirado que afeta a osmolaridade da mucosa, instigando a broncoconstrio. Sabe-se, atualmente, que eosinfilos so uma das clulas inflamatrias presentes em maior numero no escarro de criana com AIE, comparado com o escarro de crianas com asma sem AIE [5]. Estudo recente identificou um aumento agudo de eosinfilos no escarro de asmticos com AIE, porm o mesmo no ocorreu em asmticos sem AIE [6]. Estes estudos, associando AIE e eosinfilos no escarro sugerem, segundo Anderson [1], nova definio para AIE: uma manifestao que reflete inflamao ativa das vias areas, usualmente associada atopia e eosinfilos no escarro. caracterizada por varivel severidade ao longo do tempo e de acordo com o tratamento. A intensidade e durao do exerccio, o contedo de gua e temperatura do ar ambiente determinam o potencial de AIE.
determinada pela intensidade do exerccio, especificamente a ventilao necessria para execut-lo, as condies climticas e o grau de hiperresponsividade brnquica (HRB) subjacente. Ar seco e/ou frio amplifica a resposta e, mantidas suas condies, a obstruo diretamente proporcional ao volume-minuto. Por essa dependncia a fatores internos e externos, mutveis no tempo, a expresso clnica apresenta grande variabilidade. Aps infeces virais e exposio a alrgenos, mnimos esforos podem produzir obstruo severa. Regresso espontnea e completa outra caracterstica da entidade. Prtica de exerccios continuados ou repetidos leva a um perodo refratrio de at duas horas em muitos asmticos, intervalo no qual h supresso ou significativa reduo da AIE [2].
Diagnstico
Nem sempre a AIE reconhecida em crianas. Como ela ocorre aps exerccio, tende a limitar a atividade apenas quando a asma moderada ou severa. Outra dificuldade para reconhec-la que nem sempre a criana capaz de informar os sintomas que apresenta. Para agravar a dificuldade em se supor a ocorrncia de AIE, 50% das crianas se tornam refratrias brococonstrio quando os exerccios so repetidos aps uma hora do episdio inicial. Esta refratariedade significa que a associao de exerccios e sintomas de asma podem no ocorrer em todas as ocasies em que os exerccios so realizados [1]. Em funo destas particularidades na criana, tornase necessrio investigar rotineiramente a AIE. A presena de AIE pode ser demonstrada em laboratrio, atravs da queda de 13,1% do volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1), em relao ao VEF1 basal, pr-exerccio [1]. H autores que consideram que uma queda de 15% do VEF1 define diagnstico mais preciso [11,12]. Para o diagnstico, existem protocolos de provocao ao estmulo do esforo, utilizando esteiras ergomtricas e consensos com a programao da durao, intensidade do esforo, freqncia cardaca mxima, nveis de lactato, medidas da temperatura e umidade do ar inspirado. A intensidade do esforo deve estar abaixo de 85% da freqncia cardaca mxima. Acima destes valores ocorrem: 1) maior liberao de catecolaminas que podem estimular a broncodilatao, resultando em diagnstico falso negativo, 2) fadiga em certos indivduos, que no conseguem completar o exerccio prescrito [13]. Na prtica, utiliza-se o chamado teste de campo, muito mais simples, quando a avaliao efetuada atravs de corrida livre por 6 a 8 minutos. Antes da corrida, a determinao do VEF1 deve ser feita com pelo menos trs medidas, retendo-se a de maior valor como parmetro para posterior comparao [13].
Epidemiologia
A prevalncia de AIE varivel. Quarenta a noventa por cento dos asmticos e 40% dos pacientes com rinite alrgica apresentam BIE [7,8,9]. elevada em crianas, pelo maior nvel de atividade fsica dessa faixa etria, mas presente em qualquer idade, em pessoas suficientemente ativas. Muitos pacientes tm broncoconstrio apenas durante o exerccio. Uma pesquisa encontrou AIE no diagnosticada em 29% dos atletas que se apresentaram para um exame de participao atltica [10].
Manifestaes clnicas
A clnica caracterstica. Tipicamente, os sintomas surgem 5 a 10 minutos aps o encerramento do esforo fsico realizado sem dificuldade. A obstruo respiratria progressiva e a regresso gradual, geralmente completa em 20 a 40 minutos. H variantes, como pacientes que no apresentam sibilncia, apenas tosse e dispnia. Crises intensas, com risco de vida, so muito raras. A severidade
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Considera-se positivo, quando, aps esforo progressivo de 7 a 10 minutos, o volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) diminui 15% ou o paciente apresenta sinais clnicos como tosse, sibilncia ou dispnia [14].
Tratamento no farmacolgico
Pela prpria caracterstica da criana, que se movimenta e se exercita continuamente, a AIE pode alterar inclusive sua convivncia com os colegas. Crianas asmticas com alteraes psico-sociais apresentam marcante melhora do desenvolvimento da personalidade ao participarem de programas de treinamento fsico que enfatizam a importncia de sua integrao com o meio ambiente e o esporte [15]. Em contrapartida, crianas submetidas a um estado emocional negativo, inseguras em relao s condies das vias areas, tendem a supervalorizar os sintomas e interpretar as sensaes gerais relacionadas ao exerccio (fadiga, pulsao cardaca elevada, hiperpnia) como relacionadas asma [16]. Crianas asmticas tendem a ter um condicionamento fsico menor, com capacidades aerbica (VO2 mx.) e anaerbica menores. Utilizando o teste de Cooper, observouse que a capacidade aerbica de crianas asmticas foi significativamente menor que a do grupo controle [17]. Mesmo quando a queda da funo pulmonar no significativamente mensurada, pode haver uma exigncia de maior ventilao no paciente asmtico durante o exerccio [18]. Apesar de Mlki e Impivaara [19] interrogarem se a atividade fsica melhoraria a funo pulmonar em indivduos com asma, outros autores demonstraram que, apesar da hiperresponsividade brnquica histamina manter-se inalterada [20], no h duvida de que um programa de treinamento melhora a capacidade aerbica [21], com conseqente diminuio da ventilao minuto e da resposta bronco-construtiva ao exerccio, levando melhora da sensao de dispnia [22]. Alm de um programa de treinamento fsico, a escolha do esporte e as condies em que ele realizado podem afetar o desempenho do paciente asmtico. Atividades muito asmatognicas incluem esportes em condies adversas como clima frio e/ou seco (exemplo: esqui na neve e hquei no gelo) e os que demandam alta ventilao-minuto (exemplo: corrida livre e futebol). interessante constatar que a asma particularmente prevalente em nadadores, pois a natao est entre as atividades fsicas melhor toleradas pelos asmticos, que so orientados a praticar natao [23], provavelmente dando origem crena popular de que a natao cura a asma. Uma orientao simples na prtica clnica seria a de realizar aquecimentos curtos e repetidos, reduzindo a resposta asmatognica ao exerccio [24]. Em aproximadamente metade dos asmticos, a resposta brnquica hiperpnia no se repetir com intensidade se o exerccio for repetido, nas mesmas condies, at 2 a 4 horas aps, configurando o perodo refratrio da AIE [25].
O padro ouro de tratamento a preveno ou reduo dos sintomas de AIE, com medicamentos adequados para cada situao, objetivando tornar o asmtico capaz de ter atividade fsica em diferentes nveis de intensidade, sem apresentar srias limitaes respiratrias [26]. O tratamento no farmacolgico inclui: - Melhorar o condicionamento fsico. - Aquecimento por, pelo menos, 10 minutos antes de comear os exerccios. - Cobrir a boca e o nariz com um leno ou mscara, quando o tempo estiver frio. - Exercitar-se em ambiente aquecido e umidificado, se possvel. - Evitar alrgenos e poluentes ambientais. - Esfriar o corpo ou abaixar gradualmente a intensidade do exerccio antes de parar. - Esperar pelo menos duas horas aps uma refeio para se exercitar [27]. So necessrios mais estudos para comprovar a vantagem na utilizao de outras medidas, que envolvem alterao na dieta, vitaminas e antioxidantes.
Concluso
O portador de AIE deve ser cuidado por equipe multiprofissional, com participao, principalmente, do mdico, do fisioterapeuta, do educador fsico, estando inserido, sempre que possvel, em um programa de educao em asma, para ter suas atividades o mais prximo possvel do normal e com adequada qualidade de vida.
Referncias
1. Anderson SD. Exercise-induced asthma in children:a marker of airway inflammation. Med J Aust 2002;177:561-3. 2. Pereira CAC, Carvalho CRR, Nakatani J. Pneumologia: atualizao e reciclagem. So Paulo: Atheneu;1996. 200p. 3. Anderson SD, Silverman M, Konig P, Godfrey S. Exerciseinduced asthma - a review. Br J Dis Chest 1975;69:1-39. 4. McFadden ERJr. Exercise performance in the asthmatic. Am Rev Respir Dis 1984;129:S84-7. 5. Yoshikawa T, Shoje S, Fujii T, et al. Severity of exerciseinduced bronchoconstriction is related to airway eosinophilic inflammation in patients with asthma. Eur Respir J 1998;12:879-84. 6. Kivity S, Argaman A, Onn A, et al. Eosinophil influx into the airways in patients with exercise-induced asthma. Respir Med 2000;94:1200-5. 7. Kumar A, Busse WW. Recognizing and controlling exercise-induced asthma. J Respir Dis 1995;16:1087-96. 8. Mc Fadded ER, Gilbert IA. Exercise-induced asthma. N Engl J Med 1994;330:1362-7. 9. Kawabori I, Pierson WE, Conquest LL, Bierman CW. Incidence of exercise-induced asthma in children. J Allergy Clin Immunol 1976;58:447-55.

10. Rupp NT, Guill MF, Brudno DS. Unrecognized exercise induced bronchospasm in adolescent athletes. Am J Dis Child 1992;146:941-4. 11. ATS. ATS Guidelines for methacholine and exercise challenge testing. Am J Respir Crit Care Med 1999;161:309-29. 12. National Health LaBI. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop 1993;95:1-167. 13. Cassol VE, Trevisan ME, Moraes EZC, Portela LOC, Menna Barreto SS. Broncoespasmo induzido pelo exerccio em crianas e adolescentes com diagnstico de asma. J Bras Pneumol 2004;30:102-8. 14. Nieman DC. Upper respiratory tract infections and exercise. Thorax 1995;50:1229-31. 15. Engstrm I, Flkstrm I, Karlberg E, Bju-re J. Psychological and respiratory effects of a physical exercise programme on boys with severe asthma. Acta Paediatr Scand 1991;80:1058-65. 16. Mannix ET, Dresser KS, Aukley D, Farber MO, Garcia JG. Cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of patients with occupational asthma and reactive airways dysfunction syndrome. J Investig Med 1998;46(5):236-42. 17. Costa NP, Spinelli AR, Infante LMC, Sol D, Naspitz CK. Avaliao da condio aerbica em crianas com asma e controles, pelo teste corrida-caminhada (teste de Cooper). Rev Bras Alergia Imunopatol 1997;20:23-33. 18. Baraldi E, Santuz P, Magagnin G, Filippone M, Zacchello F. Effect of disodium cromoglycate on ventilation and gas
297
exchange during exercise in asthmatic children with a postexertion FEV 1 fall less than 15 percent. Chest 1994;106:1083-88. Mlki E, Impivaara O. Intensity of physical activity and respiratory function in subjects with and without bronchial asthma. Scand J Med Sci Sports 1998;8(1):27-32. Matsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H, Nishima S, Higaki Y, et al. Effects of swimming training on aerobic capacity and exercise induced bronchoconstriction in children with bronchial asthma. Thorax 1999;54(3):190-1. Neder JA, Nery LE, Silva AC, Cabral AL, Fernandes AL. Short-term effects of aerobic training in the clinical management of moderate to severe asthma in children. Thorax 1999;54(3):202-6. OByrne PM. Exercise-induced bronchoconstrition: elucidating the roles of leukotrienes and prostaglandins. Pharmacotherapy 1997;17:31S-8S. Nichols AW. Nonorthopaedic problems in the aquatic athlete. Clin Sports Med 1999;18(2):395-411. De Bisschop C, Guenard H, Desnot P, Vergeret J. Reduction of exercise-induced asthma in children by short, repeated warm ups. Br J Sports Med 1999:33(2):100-4. Edmunds AT, Tooley M, Godfrey S. The refractory period after exercise-induced asthma:its duration and relation to the severity of exercise. Am Rev Respir Dis 1978;117:247-54. Sinha T, David AK. Recognition and management of exerciseinduced bronchospasm. Am Fam Physician 2003;67:769-74. Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma. Sports Med 1998;25:1-6.
19. 20.
21.
22. 23. 24. 25. 26. 27.
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Reviso Reabilitao cardaca e qualidade de vida

Cardiac rehabilitation and quality of life
Daiane Breda* *Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Cardio-Respiratria pela UTP Universidade Tuiuti do Paran.

Resumo
Sabe-se que os pacientes acometidos por doenas arteriais coronarianas tendem a apresentar restries fsicas, psicolgicas e da funo social. Com o intuito de amenizar ou at reverter essas condies, a reabilitao cardaca tem sido muito indicada. dividida em 3 fases e possui diversas indicaes, como para pacientes aps infarto agudo do miocrdio, aps cirurgia de revascularizao, angioplastia, pacientes transplantados, entre outras. O objetivo desse artigo foi realizar uma reviso bibliogrfica crtica sobre os efeitos da reabilitao cardaca na qualidade de vida, verificar a existncia de um questionrio padro para ser utilizado e justificar em quais populaes a reabilitao cardaca, alm de ser indicada, promove resultados benficos. Foi realizado levantamento bibliogrfico em livros e artigos cientficos, utilizando como descritores a reabilitao cardaca e qualidade de vida, nos ltimos 10 anos. De acordo com a reviso bibliogrfica, o questionrio mais utilizado para avaliar a qualidade de vida em pacientes cardacos o Health Survey SF-36 e dentre as condies mais encontradas, estavam pacientes ps-infarto agudo do miocrdio, ps-cirurgia de revascularizao, angioplastia e idosos. Embora existam muitos trabalhos sobre a reabilitao cardaca e qualidade de vida, ainda observa-se falta de evidncias cientficas, devido aos diferentes tipos de interveno e a qualidade dos ensaios. Sugere-se que novos trabalhos sejam realizados para que possam ser criadas evidncias cientficas mais concretas.
Palavras-chave: reabilitao cardaca, qualidade de vida.
Abstract
It is known that patients with arterial diseases tend to present physical restrictions, psychological and of the social function. In order to reduce or to revert these conditions, the cardiac rehabilitation has been very suitable. It is divided in 3 phases and there are several indications: for patients after acute myocardial infarction, after coronary artery bypass grafting, percutaneous transluminal coronary angioplasty, transplanted patients and other indications. The aim of this article was to carry out a critical bibliographical revision about the effects of the cardiac rehabilitation in the quality of life, evaluate if a standard questionnaire is available and to justify in which population the cardiac rehabilitation promotes beneficial results. Bibliographical information was collected in books and scientific articles concerning cardiac rehabilitation and quality of life, for the last 10 years. In accordance to the bibliographical review, the questionnaire usually applied to evaluate the quality of life in cardiac patients is Health Survey SF-36 and was observed several patients with acute myocardial infarction, coronary artery bypass grafting, percutaneous transluminal coronary angioplasty. Although there are many works about cardiac rehabilitation and quality of life, we still observe a lack of scientific evidences due to the different types of interventions and the quality of the trials. It is suggested that new works should be carried out in order to have more concrete scientific evidences.
Key-words: cardiac rehabilitation, quality of life.
Introduo
A reabilitao cardaca foi definida pela Organizao Mundial da Sade, em 1964, como o conjunto de atividades necessrias para assegurar, da melhor maneira possvel, as condies fsicas, mentais e sociais do cardiopata, possibilitando o seu retorno comunidade, proporcionando vida ativa e produtiva da melhor maneira possvel [1,2]. Atualmente, o treinamento fsico aceito como parte integrante do tratamento utilizado para recuperao de um indivduo que sofreu algum tipo de doena coronariana [3]. H evidncias cientficas significativas de que a atividade fsica aerbica regular reduz o risco de doena cardiovascular e de que o estilo de vida sedentrio freqentemente considerado um dos cinco maiores fatores de risco para doena cardiovascular [1]. A abordagem da reabilitao cardaca tem sido multidisciplinar, incluindo a atividade fsica regular, processos
Artigo recebido em 24 de agosto de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Daiane Breda, Rua Joo Motta Espezzim, 859 Ed. Feij Vieira, Bloco 1/302 Saco dos Limes 88045-400 Florianpolis SC, E-mail: dai@certto.com.br
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educacionais que englobam ensinamentos nutricionais, aspectos psicolgicos, aspectos sociais, alterao no curso normal da doena arterioesclertica [4,5] e reduo da morbimortalidade [1,4]. Autores indicam que a reabilitao cardaca reduz cerca de 25% dos ndices de morbimortalidade. Turner et al. [6] referem que a avaliao do estado psicolgico e da qualidade de vida deveria ser parte integral da avaliao dos pacientes que entram para a reabilitao cardaca, pois facilita a identificao de riscos e detecta pacientes que precisariam de um suporte psicolgico desde o incio.
Indicaes e contra-indicaes da reabilitao cardaca

As indicaes da reabilitao cardiovascular englobam, alm dos coronariopatas, os miocardiopatas de diferentes etiologias e graus de insuficincia cardaca compensada, pstransplantes cardacos [4,7,8], pacientes com angina estvel, portadores de marca-passo [7,8], os ps-operados de valvopatias, cardiopatias congnitas e os indivduos que apresentam fatores de risco para a doena coronria [4,8]. As principais e mais freqentes indicaes so para os coronariopatas aps infarto do miocrdio, cirurgia de revascularizao miocrdica [3,4,7,8,9,], angioplastia transluminal coronria [3,4,7,8] e para aqueles com insuficincia coronria crnica [4]. Segundo Franklin e Fardy [8], a terapia de exerccio tambm se aplica a pacientes com cardiopatia no isqumica, pacientes com problemas pulmonares simultneos, pacientes com implante de cardioversor-desfibrilador, pacientes idosos, pacientes com distrbios mdicos adicionais como hipertenso, doena vascular perifrica e diabetes mellitus. As contra-indicaes da reabilitao cardaca incluem angina, determinadas anormalidades cardacas estruturais, doena arterial coronariana grave, arritmias ventriculares graves ou distrbios do ritmo [7,8], miocardite, isquemia aguda [7] e outras condies mdicas que poderiam agravar-se com o exerccio [8].
grama inclui o aquecimento com alongamento, exerccios de endurance, estmulo e atividades de resfriamento [3,4,8]. Usualmente, os pacientes iniciam seu exerccio com baixa intensidade e de forma intermitente [3], e as atividades que utilizam grandes grupos musculares so as mais ideais [3,11], que podem ser mantidas por um longo perodo de tempo, e devem ser de natureza rtmica e aerbica [11]. Os exerccios de fortalecimento enfatizam o formato de baixa resistncia e repetio elevada para envolver os principais grupos musculares. As sesses so realizadas em clnicas, hospitais, onde h capacidade de se tratar emergncias [3]. Na fase III os objetivos so a continuidade do aumento da capacidade fsica, do bem-estar psicossocial e a correo dos fatores de risco [4]. Ocorre longe do hospital, onde h menor superviso, excetuando-se a capacidade de se tratar emergncias [3,11].
Benefcios da atividade fsica

inquestionvel que os pacientes com doena coronariana apresentam melhora da funo cardiovascular como resultado de um programa de exerccio. Isso demonstrado pelos maiores valores de VO2 mx, pelas maiores taxas de trabalho obtidas sem isquemia, pelo aumento do trabalho submximo prolongado, melhora do endurance cardiorrespiratrio [1,3], reduo da freqncia cardaca, reduo do lactato sanguneo [12], diminuio dos nveis pressricos [7,12,13], aumento do fluxo coronrio, aumento de tolerncia aos esforos [4,7], melhora do perfil lipdico, ou seja, aumento do HDL [1,3,7,12-14], diminuio dos triglicrides [7,13], aumento da tolerncia glicose, aumento da motivao para a perda de peso [7], reduo da agregao plaquetria e aumento da atividade plasmtica fibrinoltica [15] (Quadro 1). A diminuio dos efeitos deletrios da inatividade fsica [4,7] e a modificao dos fatores de risco [1,3,4,7] promovem um aumento da capacidade funcional e melhora da qualidade de vida com bem-estar psicolgico e fsico [1,4,7,12,16] diminuindo os nveis de ansiedade e depresso [7].
Quadro 1 - Principais modificaes dos fatores de risco.
Diminuio da presso arterial sistlica de repouso Aumento da frao HDL do lipidograma Diminuio dos triglicrides Aumento da tolerncia glicose Aumento da motivao para perda de peso Diminuio da ansiedade e depresso
Fases da reabilitao cardaca

A reabilitao cardaca dividida em trs fases [3,4,7,8,10,11]. Na primeira fase, o programa de exerccio utilizado serve para auxiliar o paciente a realizar a transio do evento cardiovascular no momento da alta hospitalar [3]. A parte inicial do programa conduzida em unidade cardiovascular de tratamento intensivo, assim que o paciente se encontrar estvel [11]. A prescrio do incio do programa e sua progresso devem respeitar as adaptaes fisiolgicas, at se obter a porcentagem ideal de intensidade e sua correspondente freqncia cardaca [3,11]. A partir do momento em que o paciente recebe a alta hospitalar, iniciada a fase II que possui como objetivos a independncia dos pacientes nas atividades cotidianas, o reincio das atividades ocupacionais e a introduo de hbitos positivos [11]. Esse pro-
Prescrio do exerccio
A prescrio de exerccios para alteraes cardiovasculares e condicionamento fsico deve considerar a freqncia, a durao e a intensidade do exerccio aerbico [1,8,11]. Os pacientes que participaro da reabilitao
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cardaca precisam ter um programa de exerccios individualizado, de acordo com os limites impostos pela sua doena. A atividade fsica aerbica regular deve ficar entre 40 e 85% da freqncia cardaca mxima, com melhora do dbito cardaco mximo e a extrao perifrica de oxignio [1]. A intensidade com que a atividade fsica realizada pode definir se o paciente obter resultados benficos. Cita-se que o maior benefcio fsico, metablico e respiratrio parece estar nas atividades aerbicas de intensidade moderada vigorosa, ou seja, entre os limiares [17].
10 anos, sobre os efeitos da reabilitao cardaca sobre a qualidade de vida, verificar como a mesma pode ser avaliada e justificar em quais populaes a reabilitao cardaca, alm de ser indicada, promove resultados benficos.
Qualidade de vida um termo que tem sido amplamente utilizado para descrever o uso de medidas diversas do estado de sade, bem-estar psicolgico e funo social na reabilitao cardaca [5], e alguns autores a consideram como uma forma para avaliar a efetividade da atividade fsica regular [1]. Muitos trabalhos tm sido publicados com a utilizao da qualidade de vida como desfecho para verificao da efetividade da reabilitao cardaca. A seguir, descrito o questionrio mais utilizado para avaliao da qualidade de vida, da reabilitao cardaca e qualidade de vida em grupos especficos de pacientes, intervenes, idade, a questo do sexo e a aderncia aos programas de reabilitao. No levantamento realizado, foi constatado que o questionrio mais utilizado para avaliao da qualidade de vida de pacientes que participam dos programas de reabilitao cardaca o Health Survey (SF-36), validado e aprovado pela World Health Organization Quality of Life [24]. O SF-36 tem provado ser til para populaes gerais e especficas de diferentes doenas, diferenciando os benefcios de sade para diferentes tratamentos e exames individuais de pacientes. Este questionrio composto por 36 questes, divididas em 8 partes: funo fsica, papel fsico, dor corprea, sade geral, vitalidade, funo social, papel emocional e sade mental. As questes so organizadas em 8 sees, objetivando a sade fsica e mental. Dentro de cada seo, as questes so traadas numa escala linear, dando um valor entre 0 e 100, onde os valores mais altos refletem a melhor funo [25]. McGee et al. [5] constataram que o SF-36 pode ser considerado um dos melhores meios para avaliar a qualidade de vida em casos de reabilitao cardaca, porm continua sendo um questionrio genrico e no exclusivo para a reabilitao cardaca. Na literatura especializada, vrios trabalhos tm demonstrado que as doenas arteriais coronarianas impem restries no apenas fsicas, mas tambm psicolgicas [26,27] e da funo social [27]. As evidncias indicam altos nveis de depresso e ansiedade ps-eventos cardacos [4,5,14], sendo que as queixas variam de 18 a 23%, com uma prevalncia pouco maior no sexo feminino [14]. O corao considerado foco freqente de queixas de fundo emocional, porque alm de ter a funo resposta real ao estresse psicolgico, carrega uma extensa carga de atributos simblicos e psicolgicos [26]. Grande parte da depresso ps-evento cardaco, observada nos pacientes, resultado do medo de perder a vida e a perda da capacidade de participar com segurana de diversas atividades dirias e recreativas [22]. A
Problemas associados
Problemas psicossociais como depresso, ansiedade, estresse, irritabilidade [15,18], desordens do sono, dificuldades sexuais e problemas com a famlia so comuns em pacientes com doena isqumica avanada [18]. Foi constatado que pacientes com sintomas de depresso apresentam perfil de risco maior, especialmente triglicerdeos elevados e baixos nveis de lipoprotenas de baixa densidade [14], assim como baixo escore de qualidade de vida [19]. Alm disso, foi demonstrado que a ansiedade crnica e a depresso podem ser imunodepressivas e existem evidncias acumuladas de que a reatividade cardiovascular aos estressores considerada um fator de risco para hipertenso [20]. Dessa forma, a depresso e exausto vital, sndrome de fadiga e perda de energia, aumento da irritabilidade e sintomas depressivos tambm tm sido demonstrados como fatores de risco para o infarto do miocrdio e angina pectoris recorrente, aps cirurgia da artria coronria [18]. Turner et al. [6] ainda relatam que pacientes, aps infarto do miocrdio, que apresentam doenas psiquitricas, possuem tendncia um pior prognstico. Falta de suporte social/integrao, baixo nvel scio-econmico e a presena de dois ou mais sintomas depressivos independentemente predizem recorrentes eventos cardacos em mulheres com doena cardaca isqumica [18]. Entretanto, h uma evidncia aumentada, para ambos os sexos, de que o treinamento por meio do exerccio ajuda a diminuir o estresse, a ansiedade e reala o bem estar geral [15]. Pode-se resumir que os objetivos da reabilitao cardaca so a limitao dos efeitos adversos da doena, tratamento efetivo dos sintomas, modificao dos fatores de risco [8,21], preveno da progresso da doena [21,22], estratificao do risco a um evento cardaco posterior, de forma a auxiliar na conduo clnica do tratamento que ser seguido [21], e aumento do bem-estar psicossocial [8]. A maior responsabilidade dos programas de reabilitao a promoo de atividade fsica, educao, ambiente supervisionado com assistncia mdica, para ajudar as pessoas com doenas cardiovasculares a melhorarem a qualidade de vida e a apresentarem mudanas em seus comportamentos [23]. O objetivo desse trabalho foi realizar uma reviso bibliogrfica crtica em livros e artigos cientficos dos ltimos
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reabilitao cardaca focaliza a melhora nos desfechos psicossociais como a depresso, humor geral, ansiedade e estresse psicolgico [5,14]. Uma vez que o paciente coronariano se conscientiza que atravs de um programa de reabilitao ele pode se tornar, na maioria dos casos, mais ativo do que era antes do evento, grande parte da depresso e medo vencida [22]. A reabilitao cardaca melhora os pacientes com doena cardiovascular, porm deve-se lembrar que pacientes com dependncia farmacolgica no podem interromper seus agentes farmacolgicos [14]. A manuteno dos pacientes ativos um grande desafio para os profissionais da sade [23]. Tem sido demonstrado que a mudana no estilo de vida pode efetivamente melhorar a sobrevida total e a qualidade de vida de pacientes com doena cardiovascular [23]. Pacientes que participam dos programas de reabilitao cardaca adotam comportamentos mais saudveis e melhoram suas habilidades de preveno com o passar do tempo [18]. O Vestfold Heartcare Study [28], por meio de uma modificao no estilo de vida, observou tendncia melhora da qualidade de vida aps 2 anos, em 197 pacientes cardacos, divididos em grupo intervencional e cuidado usual e as modificaes incluam a dieta, fatores de risco, manejo psicossocial e reduo do estresse mental. A inatividade fsica, ou sua reduo, associada ao processo de envelhecimento pode transformar os idosos em indivduos funcionalmente dependentes. A atividade fsica melhora o humor, reduz a ansiedade, aumenta a motivao e reduz episdios depressivos. O aumento da secreo de endorfinas, induzido pelos exerccios fsicos, observado nos adultos jovens, poderia contribuir para tais alteraes, mas tal fato no est bem esclarecido para os idosos [12]. Hage et al. [16] realizaram um estudo randomizado em 3 grupos de idosos: com infarto agudo do miocrdio (IAM), episdio de angina instvel e o ltimo como grupo-controle. Avaliaram a qualidade de vida e o nvel de atividade fsica. Aps trs meses de atividade fsica aerbica, os pacientes idosos apresentaram melhora significativa da capacidade fsica, porm as medidas da qualidade de vida no mostraram diferenas estatsticas entre os grupos, apenas uma leve melhora foi identificada. Stahle et al. [27] realizaram pesquisa semelhante e constataram, aps 12 meses, que os pacientes idosos que sofreram de IAM obtiveram melhora significativa em muitas medidas de qualidade de vida e em sentimentos subjetivos de bem-estar. Marchionni et al. [29] compararam indivduos de mdia idade (45-65 anos), velhos (66-75 anos) e muito velhos (com mais de 75 anos) aps 12 meses e concluram que os pacientes velhos e muito velhos apresentam melhora da qualidade de vida, reforando o fato que a reabilitao cardaca particularmente til nesses pacientes. Os resultados encontrados por Hage et al. [16] podem ser justificados pelo perodo curto e agudo da interveno fsica nesses pacientes. Os efeitos benficos tendem a no persistirem por muito tempo em idosos, sendo
necessrio um treinamento supervisionado para que no ocorra declnio. Por isso, aps perodo do IAM, os pacientes devem ser encorajados a manter seu nvel prvio de atividade [27], ainda mais que as pessoas idosas possuem menor probabilidade de participarem dos programas de reabilitao [23]. A reabilitao cardaca possui efeitos benficos em pacientes idosos, que embora apresentem menor condicionamento que os jovens, possuem maior ganho em relao ao condicionamento aps o tratamento, com melhora do nvel de lpides sanguneos, obesidade, caractersticas comportamentais e parmetros da qualidade de vida [30]. Analisando pela idade, as pessoas mais jovens tm mais chances de se tornarem incapacitadas por suas doenas do que as pessoas mais velhas [31]. Lavie & Milani [14] demonstraram que pacientes com menos de 55 anos, que tiveram problemas cardacos, apresentam alto ndice de ansiedade e, aps programa de reabilitao, conseguem melhorar esses ndices alm de melhorarem a qualidade de vida. H 20 anos, os pacientes com insuficincia cardaca crnica eram desencorajados a realizar atividade fsica regularmente e os sintomas eram considerados contra-indicaes da reabilitao por muitos cardiologistas [32]. Isto foi baseado em uma suposio errada de que, no caso de um prejuzo da funo cardaca, o exerccio poderia deteriorar hemodinamicamente os j comprometidos nveis de repouso e da funo cardiovascular, constituindo assim uma ameaa aos pacientes [32,33]. Ao mesmo tempo, os programas de treinamento foram provando serem benficos para os pacientes que sofreram de disfuno miocrdica aguda e sintomas de falncia cardaca. Todos esses dados encorajaram os pesquisadores em relao ao efeito dos programas de reabilitao sobre os pacientes com insuficincia cardaca crnica [32]. Em trabalho publicado por Carels [19], constatou-se que 62% de 56 pacientes com insuficincia cardaca congestiva apresentaram sintomas de depresso e ndice baixo de qualidade de vida, aps duas semanas de investigao, por meio de um questionrio dirio auto-aplicvel de qualidade de vida com 52 itens. Silva et al. [33] investigaram o benefcio do treinamento fsico no tratamento da insuficincia cardaca e concluram que a atividade fsica tem alto grau de adeso, segura e apresentou um resultado otimista com menor nmero de eventos no grupo treinado em relao ao controle. Isso confirmado por Piotr [32], que refere que o treinamento fsico melhora os sintomas debilitantes e a qualidade de vida de pacientes com insuficincia cardaca crnica. Em pacientes acometidos por infarto agudo do miocrdio, a reabilitao melhora a qualidade de vida, reduz o nvel de depresso [8] e melhora o quadro de ansiedade e tolerncia ao exerccio [34]. Aps oito semanas de interveno, j pode ser observada melhora estatisticamente significativa da ansiedade e tolerncia ao exerccio em grupos randomizados e controlados, comparando a reabilitao com o atendimento convencional [34]. Em estudo desenvolvido
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em pacientes obesos e com predomnio do sexo masculino, que sofreram recente infarto do miocrdio, a reabilitao cardaca melhorou a qualidade de vida, sendo bem evidenciada na fase 2, porm com o passar do tempo comeou a declinar [35]. Nordhorn et al. [31] avaliaram, aps um ano, o programa de reabilitao cardaca realizado enquanto os pacientes estavam internados e depois que receberam alta, pois foram incentivados a manter a atividade fsica, sendo que no foram apresentadas diferenas significativas em pacientes que sofreram infarto agudo do miocrdio, enquanto em pacientes que realizaram angioplastia e cirurgia de revascularizao, os resultados pareceram melhores. Isso caracteriza o fato de que a manuteno da atividade fsica faz permanecer os efeitos benficos alcanados. Dracup et al. [9] tambm confirmaram a melhora dos sinais de ansiedade e depresso nos primeiros seis meses em pacientes aps infarto agudo do miocrdio e cirurgia de revascularizao da artria coronria, classificados como grau I e II da New York Heart Association, que participaram de um programa de reabilitao cardaca por um ano. Em relao atividade fsica e qualidade de vida aps transplante cardaco, foi constatado que aps oito semanas de atividade os benefcios so mais evidenciados, destacandose os aumentos entre 30% e 40% do consumo mximo de oxignio e entre 30% e 35% na capacidade de exerccio. A melhora da qualidade de vida e da estabilidade psicolgica tambm relatada aps perodo de 3 a 6 meses e o apoio e o envolvimento familiar so imprescindveis [36]. Segundo Arakaki et al. [4], longos perodos de convalescena tm sido associados a baixo ndice de retorno ao trabalho. Pocock et al. [37] constataram que pacientes cardacos submetidos a angioplastia retornam mais rapidamente ao trabalho e ao seu padro de vida, do que os pacientes submetidos cirurgia de revascularizao e respondem mais rapidamente ao tratamento. Arakaki et al. [4] descrevem que a mobilizao hospitalar precoce sugere resultados bastante favorveis na reabilitao fsica e psicolgica do paciente, com conseqente alta hospitalar precoce e retorno mais breve ao trabalho para os pacientes que sofreram de infarto do miocrdio. Dugmore et al. [38], atravs de um estudo controlado, afirmaram que os pacientes que fazem parte da reabilitao retornam mais rapidamente ao trabalho e com empregos de dia inteiro. Quanto qualidade de vida, Sin et al. [23] demonstraram que os pacientes empregados e com menor risco de sade apresentaram melhor ndice atravs da avaliao do SF-36, tanto no componente fsico quanto no mental, do que os pacientes sem emprego e com maior risco de sade. A atividade profissional tem sido considerada laborterapia para a recuperao dos pacientes aps evento coronariano [4]. A aderncia ao tratamento pode ser influenciada por fatores biolgicos, fisiolgicos, psicolgicos e scio-culturais [23]. O valor educacional para o paciente e sua famlia capaz de aumentar o conhecimento sobre a doena arterial
coronria, os fatores de risco e o modo de ao para reduzilos, alm de diminuir a ansiedade, motivar e aumentar a aderncia ao programa [4,23]. Dracup et al. [9], quando investigaram a reabilitao cardaca de durao de um ano em pacientes ps IAM, tambm observaram que os pacientes tiveram melhor ajustamento psicosocial e apresentaram maior satisfao com o casamento, concluindo que as pessoas casadas possuem melhor suporte social, sendo que o apoio oferecido pelo cnjuge aumenta a aderncia do tratamento. Alguns autores referem que o sexo feminino tende a participar menos dos programas de reabilitao [23,31]. Gardner et al. [39] confirmam esse fato, atravs de seu estudo com 472 pacientes, sendo 114 mulheres e 358 homens (IAM, cirurgia de revascularizao e angioplastia), divididos pelo sexo e sendo avaliadas a qualidade de vida e a auto-eficcia aps reabilitao cardaca. Como resultado, constataram que houve melhora da qualidade em ambos os sexos, porm a melhora da auto-eficcia foi maior no sexo masculino. Com base nos estudos analisados, a reabilitao cardaca capaz de proporcionar muitos benefcios ao paciente, como a melhora na capacidade fsica e aerbica, reduo dos fatores de risco [9,22], melhora ou alvio do desconforto do esforo, alm de que o treinamento fsico pode retardar a progresso da doena coronariana e reduzir a probabilidade de futuros eventos coronarianos [21,22]. Embora haja uma evidncia de consistente melhora da qualidade de vida em pacientes que participam de programas de reabilitao cardaca, essa melhora possui leve equivalncia ao cuidado usual [13]. McGee et al. [5], em sua meta-anlise, constataram que havia poucas evidncias que confirmassem a melhora da qualidade de vida, mas consideraram inquestionvel a influncia benfica sobre os aspectos fsicos. J os efeitos benficos dos exerccios da reabilitao cardaca na mortalidade total parecem ser independentes das caractersticas dos pacientes (idade e sexo), das caractersticas da interveno (durao, dose e tempo aps o evento cardaco) e da qualidade do ensaio [13]. Dessa forma, se a reabilitao cardaca tem efeitos sobre a qualidade de vida, os resultados ainda no parecem claros [31]. Como concluso, com base nos ensaios recentes, no h evidncia de suporte para a crena de que a reabilitao cardaca tem continuado a oferecer benefcios a mais com relao mortalidade, do que os cuidados usuais [13]. Com base em todos esses dados levantados, sugere-se a realizao de mais estudos de qualidade acerca do assunto, para que sejam criadas evidncias concretas de que a reabilitao cardaca realmente capaz de melhorar a qualidade de vida dos pacientes cardacos.
Concluso
A reabilitao cardaca um meio seguro e eficaz de melhorar a capacidade funcional dos pacientes cardacos. De modo geral, a reabilitao cardaca exerce papel
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14. Lavie CJ, Milani RV. Prevalence of anxiety in coronary patients with improvement following cardiac rehabilitation and exercise training. Am J Cardiol 2004;93:336-9. 15. Brill PA, Scott CB, Gordon NF. Exercise and cardiovascular disease: A gender difference. In: Eisinger M, Watson RR. Exercise and disease. Florida: CRC Press; 1992. p. 11-24. 16. Hage C, Mattsson E, Stahle A. Long term effects of exercise training on physical activity level and quality of life in elderly coronary patients - a three - to six-year follow-up. Physiother Res Int 2003;8(1):13-22. 17. Belotti G, Bocchi EA, Guimares GV, Ramires JF, Teixeira L, Wajngarten M. Estudo da relao gravidade da doena com o limiar anaerbio e o ponto de compensao respiratrio. Arq Bras Cardiol 1999;73(4):339-43. 18. Claesson M, Burell G, Birgander LS, Lindahl B, Asplund K. Psychosocial distress and impaired quality of life targets neglected in the secondary prevention in women with ischaemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10(4):258-66. 19. Carels RA. The association between disease severity, function status, depression and daily quality of life in congestive heart failure patients. Qual Life Res 2004;13(1):63-72. 20. Dishman RK. Psychological effects of exercise for disease resistance and health promotion. In: Eisinger M, Watson RR. Exercise and disease. Florida: CRC Press; 1992. p. 179-207. 21. McBurney H. Reabilitao cardaca. In: Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 276-91. 22. Blessey RL. Os efeitos benficos do exerccio aerbico para os pacientes com doena arterial coronariana. In: Erwin S, Tecklin JS. Fisioterapia cardiopulmonar. So Paulo: Manole; 1994. p.183-96. 23. Sin MK, Sanderson B, Weaver M, Giger J, Pemberton J, Klapow J. Personal characteristics, health status, physical activity, and quality of life in cardiac rehabilitation participants. Int J Nurs Stud 2004;41:173-81. 24. Wyrwich KW, Nienaber NA, Tierney WM, Wolinsky F. Linking clinical relevance and statistical significance in evaluating intraindividual changes in health-related quality of life. Med Care 1999;37(5):469-78. 25. Ware JE, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Survey and the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. J Clin Epidemiol 1998;51(11):903-12. 26. Perez GH. Elementos para uma reflexo sobre a interao somtica e psquica na doena cardaca. In: Psicologia aplicada cardiologia. So Paulo: BYK; 1990. p. 24-35. 27. Stahle A, Mattsson E, Rydent L, Unden AL, Nordlander R. Improved physical fitness and quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. Eur Heart J 1999;20:1475-84. 28. The Vestfold Heartcare Study Group. Influence on lifestyle measures and five-year coronary risk by a comprehensive lifestyle intervention programme in patients with coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10(6):42937. 29. Marchionni N, Fattirolli F, Fumagalli S, Oldridge N, Del Lungo F, Morosi L, Burgisser C, Masotti G. Improved exercise tolerance and quality of life with cardiac rehabilitation of older patients after myocardial infarction results of a randomized, controlled trial. Circulation 2003;6:2201-6.
importante na compreenso das doenas coronrias pelos pacientes que apresentam evento coronrio. A convivncia com outras pessoas que atravessaram a mesma experincia, por si s, contribui tambm para a diminuio dos nveis de ansiedade e depresso, alm dos benefcios fsicos causados pelo treinamento, que possibilitam o retorno s atividades habituais de maneira satisfatria, melhorando dessa forma a qualidade de vida. Basta apenas melhorarmos as evidncias cientficas, j que na prtica mais do que visvel o benefcio proporcionado pela atividade fsica aos pacientes cardacos.
Referncias
1. Giannuzzi P, Mezzani A, Saner H, Bjornstad H, Fioretti P, Mendes M, et al. Physical activity for primary and secondary prevention. Position paper os the working group on cardiac rehabilitation and exercise physiology of the European Society of Cardiology. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10(5):31927. 2. Kellerman JJ. Long term comprehensive cardiac care the perspectives and tasks in cardiac rehabilitation. Eur Heart J 1993;14:1441-4. 3. Powers SK, Howley ET. Fisiologia do exerccio. 3a ed. So Paulo: Manole; 2000. 4. Arakaki H, Ferraz AS, Meneguelo RS. Reabilitao cardiovascular aps infarto do miocrdio. In: Sousa AGMR, Mansur AJ, editores. Socesp Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo. So Paulo; Atheneu; 1997. p. 541-6. 5. McGee HM, Hevey D, Horgan JH. Psychosocial outcome assessments for use in cardiac rehabilitation service evaluation: a 10-year systematic review. Soc Sci Med 1999;48:1373-93. 6. Turner SC, Evans JA, Bethell HJN, Goddard J. Psychological assessments for cardiac rehabilitation patients. Int J Cardiol 2003;92:215-21. 7. Buchler RCC, Ferraz AS, Meneguelo RS. Princpios gerais e aplicaes de reabilitao. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1996;6(1):11-22. 8. Franklin BA, Fardy PS. Avaliao, prescrio e treinamento baseado em exerccio. In: Tcnicas de treinamento em reabilitao cardaca. So Paulo: Manole; 2001. p. 1-41. 9. Dracup K, Moser DK, Marsden C, Taylor SE, Guzy PM. Effects of a multidimensional cardiopulmonary rehabilitation program on psychosocial function. Am J Cardiol 1991;68:314. 10. Arakaki H, Magalhes HM. Programas supervisionados em reabilitao cardiovascular abordagem de prescrio de exerccio. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1996;6(1):2330. 11. Yazbek Jr P, Kedor HH, Trombetta IC, Carvalho MI, Oliveira LM, Battistella LR. Prescrio da atividade fsica. In: Sousa AGMR, Mansur AJ, editores. Socesp Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo. So Paulo: Atheneu; 1997. p. 525-31. 12. Dioguardi GS, Ghorayeb N, Luiz CCC, Neto FS. Atividade Fsica na terceira idade. In: Sousa AGMR, Mansur AJ, editores. Socesp Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo. So Paulo; Atheneu; 1997. p. 541-546. 13. Taylor R, Hussein N, Skidmore B. Exercise based cardiac rehabilitation: updated systematic review of RCTS and metaanalysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10(5):401.
304
30. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavioral caracteristics, and quality of life in a large elderly cohort. Am J Cardiol 1995;76:177-9. 31. Nordhorn MJ, Kuliq M, Binting S, Voller H, Gohlke H, Linde K, Willich SN. Change in quality of life in the year following cardiac rehabilitation. Qual Life Res 2004;13(2):399-410. 32. Piotr P. Editorial comment on effect of exercise training in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11(2):168-70. 33. Silva MSV, Bocchi EA, Guimares GV, Padovani CR, Silva MHGG, Pereira SF, Fontes RD. Benefcio do treinamento fsico no tratamento da insuficincia cardaca. Estudo com grupo controle. Arq Bras Cardiol 2002;79(4):351-6. 34. Oldridge N, Guyatt G, Jones N, Crowe J, Singer J, Feeny D, et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991;67:1084-9. 35. Yu CM, Li LSW, Ho HH, Lau CP. Long-term changes in exercise capacity, quality of life, body anthropometry, and lipid profiles

after a cardiac rehabilitation program in obese patients with coronary heart disease. Am J Cardiol 2003;91(1):321-5. Arakaki H, Ferraz AS. Atividade fsica e qualidade de vida aps transplante cardaco. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 1995;5(6):670-8. Pocock ST, Henderson RA, Seed P, Treaseure T, Hampton JR. Quality of life, employment status and anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery. Circulation 1996;94(2):135-42. Dugmore LD, Tipson RJ, Phillips MH, Flint EJ, Stentiford NH, Bone MF, Littler WA. Changes in cardiorespiratory fitness, psychological wellbeing, quality of life, and vocational status following a 12 month cardiac exercise rehabilitation programme. Heart 1999;81:359-66. Gardner JK, McConnell TR, Klinger TA, Herman CP, Hauck CARN, Laubach CJr. Quality of life and self-efficacy: gender and diagnosis considerations for management during cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 2003;23(4):299-306.
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Reviso Eletromiografia: interpretao e aplicaes nas cincias da reabilitao

Electromyography: interpretation and applications in the rehabilitation sciences
Juliana de Melo Ocarino, M.Sc.*, Paula Lanna Pereira da Silva*, Daniela Virgnia Vaz*, Ceclia Ferreira de Aquino*, Rachel Soares Brcio*, Srgio Teixeira da Fonseca, D.Sc.** *Fisioterapeutas, **Fisioterapeuta, Professor Adjunto do Departamento de Fisoterapia, Universidade Federal de Minas Gerais

Resumo
A eletromiografia (EMG) uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pelas clulas musculares, possibilitando a anlise da atividade muscular durante o movimento. A compreenso de conceitos relativos a EMG essencial para se assegurar a validade e confiabilidade desse instrumento de mensurao em pesquisas da rea de reabilitao e na prtica clnica de fisioterapeutas. Dessa forma, foi objetivo deste estudo discutir aspectos relevantes relacionados coleta, processamento e anlise de dados eletromiogrficos de forma a facilitar a compreenso da instrumentao, aplicaes e limitaes da tcnica. De acordo com a reviso realizada, diversos fatores que influenciam a qualidade dos dados coletados devem ser considerados, no apenas na utilizao da tcnica, mas tambm na interpretao e avaliao crtica de estudos que utilizam a EMG. Quando todos estes fatores so considerados, a EMG se torna uma ferramenta adequada para investigao da funo muscular, tanto na pesquisa quanto na prtica clnica de fisioterapeutas.
Palavras-chave: eletromiografia, reabilitao, funo muscular
Abstract
Electromyography (EMG) is a procedure used to register the electrical activity generated by muscle cells, allowing the analysis of muscle activity during movement. The comprehension of concepts relative to EMG is essential to assure the validity and reliability of this instrument in rehabilitation research and clinical practice of physiotherapists. Therefore, the objective of this study was to discuss relevant aspects related to the acquisition, processing and analysis of electromyographic data in order to assist the comprehension of the instrumentation, applications and limitations of the technique. According to the literature review, several factors that can influence the quality of the data collected should be considered not only for the utilization of the technique but also for the interpretation and critical appraisal of studies that use EMG. Provided that all this factors are considered, EMG is an adequate instrument for the investigation of muscle function either in research or in clinical practice of physical therapists.
Key-words: electromyography, rehabilitation, muscle function.
Introduo
A eletromiografia (EMG) uma tcnica que permite o registro dos sinais eltricos gerados pela despolarizao das membranas das clulas musculares [1]. Esta tcnica possibilita o registro da atividade muscular durante o movimento, no fornecendo informaes sobre o torque produzido pelos msculos analisados [2]. Desde 1940, a EMG tem sido amplamente utilizada para se compreender as funes e disfunes do sistema muscular durante o movimento humano [3]. Este recurso tem possibilitado pesquisas em diversas reas de interesse de fisioterapeutas e de outros profissionais que tenham como foco de interesse o movimento humano. As aplicaes especficas da EMG nas pesquisas em fisioterapia so inmeras. Dentre elas esto a investigao de estratgias musculares de estabilizao articular [4], o estudo de tcnicas de alongamento utilizadas na prtica fisioteraputica que se propem a gerar um maior relaxamento muscular [5], avaliao da atividade muscular durante atividades funcionais, como a marcha [6] e a passa-
Artigo recebido em 1 de setembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005 Endereo para correspondncia: Ceclia Ferreira de Aquino, Rua Gro Mogol, 320/601 Carmo 30310-010 Belo Horizonte MG Tel: (31) 32811145/9684-9822, E-mail: cferaquino@yahoo.com.br
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gem de sentado para de p [4] e caracterizao da atividade muscular obtida durante a realizao de exerccios teraputicos [7]. Alm disso, esta tcnica pode ser utilizada para avaliao da fadiga muscular [8] e para realizao de avaliaes ergonmicas em condies de trabalho [9]. A EMG, alm de ser utilizada nas pesquisas cientficas, tem sido utilizada tambm na prtica clnica com a funo de auxiliar no treinamento de msculos especficos [10]. Este recurso, denominado biofeedback, por fornecer informaes a respeito da atividade muscular durante a realizao de exerccios teraputicos, tem auxiliado vrios fisioterapeutas no trabalho de reeducao muscular em diversas disfunes como hemiplegia [11], dores lombares [12] e sndrome patelo-femural [13]. A compreenso de conceitos relevantes da EMG essencial para se obter o mximo de validade e confiabilidade na sua utilizao em pesquisa e para se alcanar o mximo de vantagens deste instrumento na prtica clnica [3]. Alm disso, o entendimento destes conceitos importante para possibilitar a anlise crtica de dados eletromiogrficos por leitores dos diversos estudos que so realizados com a utilizao da EMG. Dessa forma, foi objetivo deste estudo discutir aspectos relevantes relacionados coleta, processamento e anlise de dados eletromiogrficos de forma a facilitar a compreenso de sua instrumentao, de suas aplicaes e de suas limitaes.
impedncia pode variar em funo da umidade, quantidade de leo e da densidade da camada crnea da pele [2]. Para que a medida eletromiogrfica obtida seja adequada, valores de impedncia da pele entre 5.000 e 10.000 ohms devem ser obtidos [2,14]. Para se atingir tais valores, deve-se realizar um processo de preparao da pele, que consiste de retirada dos plos, limpeza da pele com gua e sabo e leve abraso com lcool [2,14,15]. Os eletrodos ativos de superfcie possuem um pramplificador que amplifica os sinais eletromiogrficos assim que eles atingem o eletrodo, minimizando interferncias externas [14]. Por esta razo, os cuidados para o controle da impedncia da pele podem se restrigir a uma limpeza com lcool [3].
Amplificao diferencial e rejeio do modo comum

A energia gerada no msculo, ou seja, a atividade eltrica muscular, tem valores muito pequenos que so medidos em microvolts. Devido a isto, para serem visualizados, os sinais eletromiogrficos, uma vez detectados pelos eletrodos, devem ser amplificados. Durante a amplificao, o tamanho do sinal biolgico tornado maior e esse processo denominado ganho [2]. Nas primeiras dcadas de utilizao da EMG, todo o sinal captado pelo eletrodo, tanto atividade muscular (sinal eletromiogrfico), como atividade eletromagntica externa (rudo), era amplificado. Devido a isso, a quantidade de interferncia externa era muito alta, ou seja, a proporo de rudo no sinal era muito grande [2]. Este fato exigia que as coletas fossem realizadas em locais especiais (cooper cages), que sofriam interferncias mnimas dos sinais eletromagnticos externos [2]. Em 1950, a engenharia biomdica introduziu o esquema de amplificao diferencial e rejeio do modo comum que fez com que a utilizao da EMG no mais se restringisse s cooper cages [2]. Para se realizar a amplificao diferencial, trs eletrodos so necessrios: dois eletrodos para deteco do sinal e um de referncia [2,14]. Os eletrodos de deteco so colocados no msculo de interesse, seguindo a orientao das fibras, e o de referncia (denominado eletrodo terra), fazendo contato com qualquer proeminncia ssea do corpo [14]. A energia biolgica que atinge os eletrodos de deteco (potencial de ao das unidades motoras + sinais eletromagnticos externos) comparada com a energia que atinge o eletrodo de referncia (sinais eletromagnticos externos). Apenas a energia que especfica aos eletrodos de deteco (potencial de ao das unidades motoras) passa pelo processo de amplificao e registro (amplificao diferencial) [2,14]. O processo de amplificao diferencial possvel porque, quando os eletrodos so colocados paralelos s fibras musculares, o potencial de ao gerado pelas unidades motoras os alcana em tempos diferentes [2]. Dessa forma, a energia detectada por cada eletrodo diferente. O sinal que nico a cada eletrodo amplificado e a energia que comum aos
Desenvolvimento Coleta dos dados eletromiogrficos
Seleo de eletrodos e impedncia da pele

A energia gerada pelos msculos a fonte do sinal eletromiogrfico e detectada primeiramente pelos eletrodos [3]. Existem diversos modelos de eletrodos que podem ser divididos, de maneira geral, em dois tipos: eletrodos de superfcie e eletrodos intramusculares [14]. Estes dois tipos de eletrodos so igualmente adequados para a coleta dos sinais [2]. O fator que determina a escolha de um ou outro eletrodo a profundidade do msculo a ser avaliado. No caso de msculos superficiais, os eletrodos de superfcie devem ser utilizados, uma vez que no causam desconforto durante a coleta dos dados [1]. No entanto, no caso de msculos profundos, os eletrodos intramusculares devem ser escolhidos para avaliao muscular no intuito de evitar interferncias (crosstalk) dos sinais dos msculos que se encontram mais superficialmente [14]. Os eletrodos de superfcie podem ser do tipo passivo ou ativo [3]. No caso da utilizao de eletrodos passivos, a pele constitui uma barreira entre os potenciais de ao das unidades motoras e os eletrodos [14]. Dessa forma, a impedncia da pele (ou resistncia imposta pela pele passagem da corrente eletromiogrfica) deve ser considerada [14]. Esta
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dois eletrodos de deteco e ao de referncia - o modo comum - eliminado do processo [14]. O modo comum geralmente vem de sinais eletromagnticos externos, como a corrente de 60 Hz, necessria para o funcionamento de lmpadas e outros equipamentos eltricos [2,14].
Processamento do sinal eletromiogrfico

Antes de serem analisados, os dados eletromiogrficos passam por uma srie de processamentos. Pesquisadores desenvolveram mtodos de processamento com o objetivo de minimizar interferncias de outras fontes que no o campo eletromagntico externo, e de permitir a quantificao do sinal eletromiogrfico [3]. O primeiro nvel de processamento a filtragem do sinal. A maioria dos instrumentos de EMG de superfcie possui um filtro de 60Hz, denominado notch filter. Ele pode ser encontrado no circuito eletrnico do instrumento (filtro analgico) ou no software por ele utilizado (filtro digital). O notch filter um filtro de rejeio de uma banda de frequncia especfica (de 59-61Hz). O objetivo desse filtro eliminar qualquer interferncia do ambiente (60Hz) que exceda a capacidade de rejeio do modo comum [2,3,14]. Outro filtro que muito utilizado denominado bandpass filter, que permite a seleo de amplitudes de frequncia especficas para anlise [16]. Por exemplo, um tpico filtro band pass deixa toda energia acima de 20Hz passar e se fecha para aquela que estiver acima de 300Hz. A escolha deste filtro se deve ao fato de que aproximadamente 80% da energia muscular encontra-se nesta amplitude de frequncia (de 20 a 300 Hz) [2]. O ponto de corte inferior elimina sinais com frequncias muito baixas que normalmente esto relacionados com a movimentao de cabos ou com outros artefatos relacionados a movimentao lenta [16]. O ponto de corte superior elimina sinais com frequncias mais altas do que a frequncia de atividade muscular [2,3,14]. A retificao dos sinais eletromiogrficos constitui outro ponto importante do processamento dos dados [1]. Nesta etapa, todos os potenciais eltricos negativos so transformados em positivos. Como o sinal eletromiogrfico uma corrente alternada, em que um potencial positivo sempre seguido de um potencial negativo, a retificao necessria para quantificao desse sinal [14]. A magnitude do sinal eletromiogrfico o que importa para a quantificao da energia produzida pelo msculo, e no a polaridade do sinal [2]. Aps todo o processamento descrito, os sinais eletromiogrficos podem ser analisados.
amplitude desses sinais. A amplitude da atividade muscular representa a quantidade de energia gasta para realizao de uma determinada contrao [3]. Existem dois meios principais, atravs dos quais os valores de intensidade dos sinais eletromiogrficos so derivados: a eletromiografia integrada (IEMG) e a Root Mean Square (RMS) [16,17]. A IEMG a soma dos produtos da intensidade eletromiogrfica pelo perodo de coleta dos sinais, que inversamente proporcional frequncia de coleta. Este valor representa a rea embaixo da curva gerada pela atividade eletromiogrfica e medida em unidades de microvolts/segundo [1]. J a RMS quantifica o sinal eletromiogrfico da seguinte forma: elevam-se os dados ao quadrado, obtem-se a mdia dos valores resultantes e finalmente extrai-se a raiz quadrada do valor mdio obtido [14]. O valor RMS uma mdia estimada de potncia de um sinal que varia com o tempo, como o caso da EMG [16]. Este valor corresponde intensidade de uma corrente contnua que produz a mesma potncia mdia do sinal eletromiogrfico em anlise e, portanto, representa sua amplitude efetiva [16]. Apesar de a IEMG e RMS informarem objetivamente a respeito da quantidade de energia produzida por uma contrao muscular, a comparao direta de valores eletromiogrficos entre msculos e indivduos no possvel, sendo que a normalizao dos dados sempre necessria para tal fim [3].
Normalizao dos dados eletromiogrficos

A comparao de valores eletromiogrficos intra e interindivduos potencialmente problemtica. A EMG sofre influncia de diversos fatores que determinaro a quantidade de energia que ser registrada pelos eletrodos do eletromigrafo [2,3,14-16]. Alguns dos fatores que podem influenciar a deteco do sinal eletromiogrfico e, conseqentemente, a sua comparao, incluem: espessura do tecido adiposo subcutneo, velocidade de contrao, rea de seco transversa do msculo, idade, sexo, mudanas sbitas de postura, distncia entre eletrodos, diferenas antropomtricas entre os locais de coleta e impedncia da pele [2,15]. Normalizao o nome do processo que foi desenvolvido para lidar com os fatores que interferem no sinal eletromiogrfico e que dificultam as comparaes intra e interindivduos. A normalizao um processo em que se referencia o dado eletromiogrfico a algum valor padro [2,3,14]. Para se normalizar dados eletromiogrficos pode-se dividir cada ponto da curva a um determinado valor de referncia [2,14] ou tambm quantificar o sinal eletromiogrfico produzido por um determinado msculo (utilizando RMS, IEMG) e, posteriormente, dividir o nmero obtido pelo valor padro selecionado [3]. Existem diversos valores de referncia possveis de serem utilizados e eles podem ser obtidos durante contraes
Anlise dos dados eletromiogrficos
Quantificao do sinal eletromiogrfico

Os sinais eletromiogrficos podem ser quantificados, ou seja, possvel obter informaes objetivas relacionadas
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estticas ou dinmicas [3]. O valor mais comumente utilizado obtido durante uma contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM) do msculo de interesse [18]. Essa contrao quantificada e o valor obtido utilizado para normalizar os dados gerados por este msculo durante os testes realizados na pesquisa [18]. No entanto, deve-se considerar que a habilidade de ativar maximamente todas as unidades motoras depende de muitos fatores, tais como nvel de treinamento e motivao. Devido a isso outros valores de referncia tm sido propostos na literatura [19-22], como: porcentagem da CIVM [2,22], valor eletromiogrfico mximo ou pico da atividade eletromiogrfica obtido durante o teste ou atividade de interesse da pesquisa [19,22], valor eletromiogrfico mdio obtido durante a atividade ou testes de interesse [20,22]. Os mtodos de normalizao possibilitam inferncia sobre a intensidade da contrao, pois retiram o efeito dos outros fatores que influenciam a captao do sinal. Dessa forma, somente aps algum processo de normalizao, possvel se comparar msculos e indivduos diferentes quanto quantidade de energia produzida durante uma determinada contrao [2,3,14].
Discusso
A EMG uma tcnica amplamente utilizada em estudos realizados na rea da fisioterapia com intuito de se investigar a funo muscular, atravs da aquisio dos sinais eltricos produzidos pelos msculos [14]. Embora a EMG seja uma tcnica que permite a quantificao da atividade eltrica muscular, ela sofre influncia de diversos fatores que interferem na captao do sinal [3]. A compreenso de como estes fatores podem ser controlados que garante a validade dos resultados e a utilizao adequada da EMG nos estudos relacionados ao movimento humano. Os fisioterapeutas que fazem uso da EMG na prtica clnica e que so leitores de estudos que utilizam a EMG devem estar atentos a metodologia utilizada durante a coleta, processamento e anlise dos dados, com o objetivo de analisar de forma crtica os resultados relatados por diversos autores. Durante a coleta, a observao dos cuidados realizados para reduo do nvel de impedncia da pele de extrema importncia em estudos que utilizam eletrodos passivos de superfcie [23]. Quando este tipo de eletrodo utilizado, os cuidados com a impedncia so essenciais, uma vez que os sinais captados s so amplificados ao alcanarem o amplificador do eletromigrafo [3]. Dessa forma, o sinal muscular captado se desloca pelo cabo do eletrodo, estando sujeito interferncia do meio externo (rudo). Como o sinal eletromiogrfico captado muito pequeno, a quantidade relativa de rudo presente no mesmo grande [2]. A reduo da impedncia da pele realizada na tentativa de facilitar a conduo da atividade muscular, maximizando o tamanho do sinal eletromiogrfico, e diminuindo a quantidade relativa
de rudo [3]. Isto no ocorre quando eletrodos ativos so utilizados, uma vez que este sinal pr-amplificado no prprio eletrodo, de forma que um sinal maior ir percorrer o cabo do eletrodo at chegar no amplificador do aparelho. Portanto, a quantidade relativa de rudo no sinal eletromiogrfico ser menor [3]. A localizao dos msculos a serem monitorados deve ser considerada quando avaliamos a adequao do tipo de eletrodo utilizado nos estudos [3]. A atividade de msculos profundos deve ser monitorada preferencialmente por eletrodos intramusculares para evitar a interferncia (crosstalk) da atividade de msculos mais superficiais [1]. Entretanto, alguns autores utilizam eletrodos de superfcie para avaliao de msculos profundos, como os oblquos internos e transverso abdominal [24,25]. Nestes casos, a possibilidade de interferncia do sinal de msculos abdominais mais superficiais deve ser considerada. O desenvolvimento do amplificador diferencial e rejeio do modo comum garantiram maior flexibilidade para as coletas, minimizando a quantidade de interferncia externa no sinal eletromiogrfico [14]. No entanto, a capacidade de rejeio do modo comum limitada e exigiu o desenvolvimento de filtros auxiliares (notch filter) que tm a funo de eliminar interferncias excedentes do campo eletromagntico externo (corrente de 60 Hz) [14]. Alm da interferncia eletromagntica externa, outros sinais com frequncias muito lentas (movimento de cabos e da interface eletrodo-pele) no condizentes com o espectro de frequncia da ativao muscular podem gerar artefatos no sinal eletromiogrfico [16]. Devido a isso, os softwares dos eletromigrafos possuem filtros digitais, como o caso de band pass filter, que podem ser utilizados para retirar a influncia destes artefatos [16]. Aps a filtragem e retificao, os sinais eletromiogrficos podem ser quantificados [3]. Tanto a IEMG quanto a RMS so mtodos de quantificao adequados e amplamente utilizados na literatura [16]. No entanto, a IEMG, por ser uma medida da rea do sinal eletromiogrfico [1], sofre influncia do tempo de coleta [2]. Por exemplo, um estudo pode ter como objetivo comparar a intensidade da contrao do quadrceps em dois exerccios diferentes. Se a durao do exerccio 1 for maior do que a do exerccio 2, a IEMG do exerccio 1 ser maior, mesmo se a intensidade mdia de ativao for a mesma nos dois exerccios. Portanto, o valor IEMG no representa s a intensidade de uma contrao muscular, mas tambm influenciado pelo tempo em que esta contrao realizada [16]. Dessa forma, a utilizao deste mtodo de quantificao exige uma normalizao do tempo de coleta. A RMS, por ser uma mdia estimada de voltagem e por representar a amplitude efetiva da atividade muscular, pode ser utilizada sem ser influenciada pelo tempo de coleta [16]. O sinal eletromiogrfico pode ser influenciado por diversos fatores que devem ser considerados na anlise dos
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dados [3]. A intensidade do sinal registrado no resultado somente da quantidade de energia gerada pelo msculo, mas depende de outros aspectos que podem atenuar ou potencializar o tamanho do sinal que captado e visualizado [3]. Por exemplo, um indivduo com mais gordura subcutnea do que outro ter o seu sinal mais atenuado, mesmo que os dois estejam produzindo a mesma quantidade de energia com a contrao. Portanto, dois sinais do mesmo tamanho no necessariamente carregam a mesma quantidade de atividade eltrica muscular e, devido a isso, no podem ser comparados diretamente. Para permitir a comparao dos dados obtidos entre diferentes sujeitos, diferentes ensaios e grupos musculares distintos, so necessrios procedimentos de normalizao [2,3,14]. Knutson et al. [18] sugerem o uso da CIVM para normalizao em detrimento dos demais mtodos de normalizao, uma vez que esta confivel e informa melhor sobre a intensidade de contrao muscular. Ao se utilizar a CIVM como valor padro de referncia para normalizao, os sinais eletromiogrficos obtidos durante a atividade sero referidos em porcentagem da sua atividade mxima [3]. No entanto, existem algumas situaes em que no possvel obter a CIVM, como no caso de indivduos com disfuno neurolgica ou idosos [3]. Nestes casos, valores de referncia obtidos a partir de eventos dinmicos tm sido utilizados por alguns autores [19,22,26,27]. Mais especificamente, Knutson et al. [18] sugerem a utilizao do pico de atividade eletromiogrfica, quando no for possvel obter a CIVM dos sujeitos. No entanto, este mtodo, apesar de diminuir a variabilidade da medida e possibilitar a comparao entre ou intra-indivduos, no informa sobre a intensidade de contrao muscular como a CIVM, uma vez que o pico obtido durante uma atividade especfica no necessariamente a atividade mxima possvel para um determinado msculo. A normalizao e os outros mtodos de processamento so passos indispensveis para o tratamento dos dados eletromiogrficos. Alm disso, a compreenso e aplicao de todo o processamento so essenciais para se garantir a interpretao adequada dos sinais obtidos com a EMG. Embora a EMG seja uma tcnica que deva ser utilizada com critrio, uma tecnologia extremamente til para fisioterapia. Diversos estudos a serem realizados com o objetivo de investigar a funo muscular durante atividades funcionais ou exerccios teraputicos usados na prtica clnica, por exemplo, podem usar como instrumento a EMG. Alm disso, essa tcnica, atravs do biofeedback, pode ser de grande utilidade para fisioterapeutas que trabalham com reeducao muscular nas diversas reas da fisioterapia.
permite quantificao da atividade eltrica muscular [14]. Os usurios e leitores precisam ter em mente que a minimizao da impedncia, amplificao diferencial, a rejeio do modo comum e a filtragem so essenciais para o controle das interferncias no sinal eletromiogrfico. Alm disso, para se fazer uma anlise crtica dos dados e comparaes entre os estudos, necessrio que se leve em considerao os processos utilizados para quantificao e normalizao dos sinais eletromiogrficos. Isso importante porque processos de quantificao e normalizao distintos podem conduzir a resultados diferentes. Quando todos estes fatores so considerados, a EMG se torna uma ferramenta adequada para registro da atividade eltrica muscular.
Referncias
1. Aparicio AV et al. Electromiografa cinesiolgica. Rehabilitacin 1997;31:230-6. 2. Cram JR, Kasman GS. Instrumentation. In: Cram JR, Kasman GS, Holtz J. Introduction to surface electromyography. 1a ed. Maryland: Aspen Publishers Inc; 1998. p. 43-80. 3. Soderberg GL, Knutson LM. A guide for use and interpretation of knesiologic electromyographic data. Phys Ther 2000;80(5):485-98. 4. Roberts CS et al. A deficient anterior cruciate ligament does not lead to quadriceps avoidance gait. Gait Posture 1999;10(3):189-99. 5. Osternig LR et al. Differencial reponse to proprioceptive neuromusculaqr facilitation (PNF) stretch techniques. Med Sci Sports Exerc 1990;22(1):106-11. 6. Berhuck M, et al. Gait adaptations by patients who have a deficient anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1990;72(6):871-7. 7. Taylor W. Dynamic EMG biofeedback in assessmet and treatment using a neuromuscular re-education model. In: Cram JR. Clinical EMG for surface recordings. Nevada City: CA Clinical Resources; 1990. p. 175-96. 8. Bonato P et al. EMG -based measures of fatigue during a repetitive squat exercise. IEEE Eng Med Biol Mag 2001;20(6):133-43. 9. Nakata M et al. Perceived musculoskeletal discomfort and electromyography during repetitive light work. J Electromyogr Kinesiol 1992;2:103-11. 10. Holf S et al. EMG feedback training durind dynamic movement for low back pain patients. Behav Ther 1982;13:395-406. 11. Schleenbaker RE, Mainous AG. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 1993;74(12):1301-4. 12. Hasenbring M et al. The efficacy of a risk factor-based cognitive behavioral intervention and electromyographic biofeedback in patients with acute sciatic pain. An attempt to prevent chronicity. Spine 1999;1(24):2525-35. 13. Durson N et al. Electromyographic biofeedback-controlled exercise versus conservative care for patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2001;82(12):1692-5.
Concluso
O uso da EMG de superfcie tem muitas vantagens, uma vez que um mtodo no invasivo, seguro e fcil, que
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14. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles alive: their function revealed by electromyography. 5a ed. Baltimore: Willians & Wilkins; 1985. 15. Kellis E. Quantification of quadriceps and hamistring antagonist activity. Sports Med 1998;25(1):37-62. 16. Hillstrom HJ, Triolo RJ. Emg Theory. In: Craick RL, Oatis CA. Gait analysis: theory and application. 1a ed. St Louis: Mosby; 1995. p. 271-92. 17. Brouwer B, Ashby P. Altered corticalspinal projections to lower limb motoneurons in subjects with cerebral palsy. Brain 1991;114:1395-407. 18. Knutson LM et al. A study of various normalization procedures for within day electromyographic data. J Electromyogr Kinesiol 1994;4(1):47-59. 19. Knutsson E, Richards C. Different types of disturbed motor control in gait of hemiparetic patients. Brain 1979;102(3):40530. 20. Winter DA, Yack HJ. EMG profiles during normal human walking: stride-to-stride and inter-subject variability. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1987;67:402-11.

21. Yang JF, Winter DA. Electromyography reliability in maximal and submaximal isometric contractions. Arch Phys Med Rehabil 1983;64(3):417-20. 22. Yang JF, Winter DA. Electromyography amplitude normalization methods: improving their sensitivity as diagnostic tools in gait analysis. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(4):517-21. 23. Fonseca ST et al. Anlise de um mtodo eletromiogrfico para quantificao de co-contrao muscular. Rev Bras Cinc Mov 2001;9(3):23-30. 24. Granata KP, Marras WS. The influence of trunk muscle coactivity on dynamic spinal loads. Spine 1995;20(8):913-19. 25. Vakos JP et al. Electromyographic activity of selected trunk and hip muscles during a squat lift. Spine 1994;19(6):687-95. 26. Kadaba MP et al. Repeatability of kinematic, kinetic and electromyographic data in normal adult gait. J Orthop Res 1989;7:849-60. 27. Unnithan MT et al. Cocontraction and phasic activity during gait in children with cerebral palsy. Electromyogr Clin Neurophysiol 1996;36:487-94.
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Estudo de caso O mtodo isostretching no tratamento da hipercifose torcica

The isostretching method for thoracic hyperkyphosis treatment
Sheyla Mariana de Souza Moraes*, Elaine Cristine Lemes Mateus** *Fisioterapeuta com aprimoramento profissional em Fisioterapia aplicada Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, **Fisioterapeuta responsvel pela rea de Disfunes da Coluna Vertebral e Leses Medulares da Seo de Reabilitao Neuromuscular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP

Resumo
A boa postura est envolvida com o bem estar do indivduo. Fatores como fraqueza muscular e posturas incorretas ocasionam desequilbrios musculares, podendo levar s disfunes posturais. O Isostretching uma tcnica que supre a necessidade de um tratamento global, essencial nesses casos. Neste trabalho, o Isostretching foi aplicado em um paciente do sexo feminino com hipercifose torcica. Ao final do tratamento observou-se, atravs da avaliao radiolgica e fotogrfica, reduo da angulao ciftica e melhora das retraes das cadeias musculares, demonstrando a eficcia dessa tcnica na referida disfuno postural. O trabalho objetivou analisar os efeitos do mtodo Isostretching na hipercifose torcica postural, atravs do exame fsico, avaliao fotogrfica e radiolgica.
Palavras-chave: hipercifose torcica, isostretching
Abstract
The good posture is involved with the individual well-being. Factors as muscular weakness and incorrect postures cause muscular unbalances and may also cause postural dysfunctions. Isostretching is a technique that supplies the need of a global treatment, essential in those cases. In this work the Isostretching was applied in one female patient with thoracic hyperkyphosis. At the end of the treatment it was observed, through radiologic and photographic evaluation, reduction in the kyphotic angulation and improvement in muscular chains retraction, showing the effectiveness of that technique in the referred postural dysfunction. The aim of this work was to analyze the effects of the Isostreching method in the postural thoracic hyperkyphosis through physical examination, radiologic and photographic evaluation.
Key-words: thoracic hyperkyphosis, isostretching
Introduo
O sedentarismo, atitudes viciosas, fraqueza muscular e at mesmo atividades fsicas intensas favorecem o desequilbrio muscular, podendo levar alterao das curvaturas fisiolgicas da coluna vertebral, pois estas se encontram em constante modificao em funo de atitudes e gestos. Dessa forma, surgem disfunes posturais como a hipercifose torcica [1-4]. Verifica-se, nesses casos, a necessidade de uma boa postura, boa mobilidade e desenvolvimento da conscincia corporal. Considerando que os msculos se superpem e formam linhas de fora, denominadas cadeias musculares, observase a vantagem de um trabalho com o corpo baseado na globalidade [5-7]. Atravs do mtodo Isostretching, que uma ginstica postural global, isso ocorre atravs do fortalecimento da musculatura profunda, melhora da flexibilidade muscular e mobilidade articular, controle respiratrio e conscincia corporal, solicitando um trabalho de todo o corpo a cada postura, e realizando as correes necessrias atravs do posicionamento da pelve,
Recebido em 17 de fevereiro de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Sheyla Mariana de Souza Moraes, Rua Capito Humberto Aldrovandi 670/142, 13405-242 Piracicaba SP, Tel: (19) 3421-2247, E-mail: she_mb@yahoo.com.br
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alinhamento da coluna vertebral e verificao das compensaes [4]. As posturas so escolhidas de acordo com cada indivduo, respeitando seus limites, porm obtendo o mximo de aproveitamento em cada postura, atravs da qualidade corretiva.
Materiais e mtodos
Um paciente portador de hipercifose torcica foi atendido na Seo de Reabilitao Neuromuscular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, sendo este do sexo feminino, com 9 anos de idade. Inicialmente, o paciente foi avaliado utilizando uma ficha de avaliao postural padro, obtendo os dados necessrios para a observao e anlise das alteraes posturais presentes. Em seguida, realizou-se a avaliao fotogrfica nas vistas anterior, lateral (direito e esquerdo), posterior e com flexo do tronco. Foi realizada, ainda, a avaliao radiolgica da coluna torcica e lombar na incidncia perfil para avaliar a angulao ciftica, dada pela medida do ngulo de Cobb. Para anlise da maturidade esqueltica, foi utilizado o Sinal de Risser, atravs do exame radiolgico da pelve. A partir da anlise dos dados, iniciou-se o tratamento fisioteraputico com a aplicao da tcnica de isostretching, no sendo empregado qualquer outro tratamento. O paciente foi submetido a 10 sesses, com durao de 45 minutos cada uma. As sesses foram compostas de posturas decbito dorsal, sentada e em p, sendo que em algumas delas foram utilizados basto (1,0 m) e bola (3 kg). Cada postura era mantida durante o tempo de uma expirao prolongada e, como tratava-se de posturas simtricas, eram repetidas seis vezes. Ao final do tratamento, novas fotografias foram realizadas a fim de analisar e comparar as disfunes posturais pr e ps-tratamento, assim como nova avaliao radiolgica.
apresentou reduo dessa angulao para 40, verificado atravs de exames radiolgicos (fig. 11 e 12). Esses dados confirmam os resultados encontrados por Beloube et al. [8], segundo o qual a reduo da angulao ciftica foi significativa nos dois pacientes avaliados e submetidos ao mtodo Isostretching, estudo este que tambm obteve resultado positivo para a angulao escolitica de um desses pacientes.
Figuras 1 e 2
Vista anterior.
Figuras 3 e 4
Vista lateral direita.
Resultados
Atravs do estudo comparativo dos exames fotogrficos (avaliao da retrao das cadeias musculares) e radiolgicos (medida do ngulo de Cobb) pr e ps-tratamento, com a tcnica de isostretching, foram obtidos os seguintes resultados: Na avaliao fotogrfica, os dados demonstraram melhora da retrao das cadeias musculares, melhorando o alinhamento da coluna vertebral e conseqentemente de outros segmentos corporais, como pode ser visualizado nas figuras de 1 a 10, que apresentam imagens fotogrficas do pr e ps-tratamento, respectivamente. No incio do tratamento, o paciente apresentava hipercifose torcica de 60, no final do tratamento
Figuras 5 e 6
Vista lateral esquerda.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 4 - julho/agosto de 2005 Figuras 7 e 8 Figura 12
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Vista posterior.
Figuras 9 e 10
Radiografia da coluna torcica, com medida do ngulo de Cobb, pr-tratamento fisioteraputico.
Concluso
O mtodo isostretching uma ginstica postural global que age na correo das disfunes posturais, atravs da melhora da flexibilidade e fora muscular, atuando tambm na conscincia corporal e postural. Verificando os dados posturais fotogrficos e radiolgicos obtidos aps a aplicao da tcnica, podemos concluir que o mtodo isostretching pode ser empregado no tratamento das alteraes posturais como a hipercifose torcica, pois demonstrou eficcia no caso estudado, porm novos trabalhos devem ser realizados com uma amostragem e um perodo de tratamento maior (se necessrio) para que se possa validar definitivamente os efeitos do mtodo sobre as disfunes da coluna vertebral.
Vista lateral com flexo do tronco.
Figura 11
Referncias
1. Filho TEPB, Junior RB. Coluna vertebral: diagnstico e tratamento das principais patologias. So Paulo: Savier; 1997. 2. Gabriel MRS, Petit JD, Carril MLS. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 221-6. 3. Herbert S, Xavier R. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1998. p. 69-85. 4. Redondo B. Isostreching: a ginstica da coluna. Piracicaba: Skin Direct Store; 2001. 5. Busquet L. As cadeias musculares. Belo Horizonte: Busquet; 2001. 6. Marques AP. Cadeias musculares: um programa para ensinar avaliao fisioteraputica global. So Paulo: Manole; 2000. 7. Souchard PE. Reeducao postural global. So Paulo: cone; 1986. 8. Beloube DP, Costa SEM, Junior EAB, Oliveira RJDP. O mtodo isostretching nas disfunes posturais. Fisioter Bras 2003;4:72-4.
Radiografia da coluna torcica, com medida do ngulo de Cobb, ps-tratamento fisioteraputico.
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Estudo de caso Aplicao da escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS) em Sndrome de Down no tratamento das crianas da APAE de Barbacena
Application of Alberta Infant Motor Scale (AIMS) in Down syndrome in the treatment of APAES children in Barbacena
Amlia Ananias Ambrosano*, Andria Amaral da Silva*, Andressa Souza Milagres*, Danielle Rezende Pereira*, Laila C. Moreira Damzio** *Acadmicas do 8 perodo de Fisioterapia da Universidade Presidente Antnio Carlos (UNIPAC), **Fisioterapeuta, Professora de anatomia e neuroanatomia da Universidade Presidente Antnio Carlos (UNIPAC)

Resumo
A Sndrome de Down uma patologia que provoca atraso mental leve a moderado, retardo no desenvolvimento motor, sendo que os bebs se desenvolvem mais lentamente que os outros. Desta forma, a fisioterapia busca conceitos, como o Bobath, na tentativa de minimizar este atraso. O estudo tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motor de uma criana tratada pelo conceito Bobath e outra tratada pelo mtodo Doman-Delacato. As crianas com idades menores que um ano e nove meses foram avaliadas pr e ps-tratamento pela escala AIMS, sendo que o tratamento constou de 14 sesses de fisioterapia, com durao de uma hora cada sesso, realizadas trs vezes na semana, durante um ms. A criana tratada pelo conceito Bobath obteve melhora no desenvolvimento de 7 pontos no escore total, j a criana tratada pelo mtodo Doman-Delacato obteve evoluo de apenas 5 pontos no escore total. De acordo com a anlise dos resultados, a criana tratada pelo conceito Bobath obteve melhor desenvolvimento motor do que a criana tratada pelo Doman-Delacato. Conclui-se que o Bobath uma terapia eficiente no tratamento de crianas com atraso no desenvolvimento, e visa ajustar as posturas normais por meio de estmulos das reaes automticas.
Palavras-chave: Sndrome de Down, Bobath, AIMS.
Abstract
Down syndrome is a pathology in which people have mild to moderate mental retardation, motor development delay, and babies grow more slowly than the other ones. Therefore, the physical therapy searches for concepts, such as Bobath, in order to minimize this delay. The study aims at evaluating a childs motor development treated by Bobath concept and treated by DomanDelacato method. The children with less than one year and nine months of age were evaluated pre and post treatment by Alberta Infant Motor Scale, and the treatment consisted of 14 (fourteen) physical therapy sessions, one hour each session, three times a week for a month. The child treated based on Bobaths concept has improvement in her development, 7 (seven) points in the total score, and the child treated using Doman-Delacato method got only 5 (five) points in the total score. In accordance with the analysis of the results, the child that was treated by Bobath resulted in better motor development than the one treated by DomanDelacato. We conclude that Bobath is an efficient therapy for children with developmental delay, and aims at adjusting the normal postures through stimulus of the automatic reactions.
Key-words: Down syndrome, Bobath, AIMS.
Artigo recebido em 20 de outubro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Laila C. Moreira Damzio, Rua Maria Miranda da Silva, 32 Monsenhor Mrio Quinto 36200-000 Barbacena MG, Tel: (32)3332-9891/9935-0034, E-mail: lailadamazio.damazio@bol.com.br
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Introduo
A Sndrome de Down decorrente de um erro gentico presente desde o momento da concepo ou imediatamente aps. Essas alteraes decorrem de defeito de um dos gametas [1]. Essa sndrome no uma doena, mas sim um acidente gentico caracterizado na maioria dos casos pela trissomia do par 21 [2]. No foi exatamente esclarecida a causa da sndrome, no entanto, alguns fatores so considerados de risco, como a grande incidncia de mes com idade avanada apresentando vulos envelhecidos e, por isso, mais propensos a alteraes [3]. A exposio ao raio X, a administrao de certas drogas, problemas hormonais e imunolgicos, espermatcitos e infeces virais especficas poderiam causar a Sndrome de Down [4]. As pessoas com Sndrome de Down sofrem atraso mental leve a moderado, algumas tm retardo no desenvolvimento motor. Os bebs com esta sndrome se desenvolvem mais lentamente que os outros [5]. As evidncias revelam que as crianas portadoras de Sndrome de Down apresentam atraso nas aquisies de marcos motores bsicos, indicando que ocorrem em tempos diferenciados (superiores) dos de uma criana com desenvolvimento normal [6]. As crianas normais costumam caminhar com doze a quatorze meses de idade, e as crianas com a sndrome geralmente andam com quinze a trinta e seis meses. A fisioterapia procura minimizar o atraso do desenvolvimento na sndrome de Down, para isso ela busca abordagens diferentes de tratamentos na tentativa de garantir melhores avanos no controle motor destas crianas [7]. Existem diversas abordagens de tratamento utilizadas por fisioterapeutas, como: Ayres, Bobath, Doman Delacato, Kabat, Peto e Vojta [7,8]. O objetivo do Bobath o desenvolvimento da coordenao e controle postural automtico, como resposta a um estmulo do meio ambiente, no qual o terapeuta pode influenciar, oferecendo dificuldade. J o Doman-Delacato propicia padronizao de movimentos, utilizando reflexos globais, visuais, auditivos, tteis e motores [9]. O atraso de desenvolvimento motor das crianas poder ser avaliado pela escala Alberta Infant Motor Scale (AIMS), desenvolvida por Martha C. Piper e Johanna Darrah, as quais debateram a teoria neuromaturacional e a teoria dos sistemas, demonstrando que a escala AIMS apresenta um guia terico neurevolutivo eficiente na identificao de qual fase de atraso motor a criana se encontra [10]. A aplicao da escala AIMS leva em mdia 20 minutos, cada item observado no repertrio das habilidades motoras da criana recebe escore um e os no observados recebem zero. Os itens observados em cada uma das subescalas so somados, resultando em quatro subtotais (prono, supino, sentado e de p). O escore total a soma dos subtotais obtidos em cada subescala. Este resultado pode ser convertido em percentual
de desempenho motor, esclarecido com base na amostra normativa do teste [11]. O objetivo do presente estudo avaliar, atravs da escala AIMS, o desenvolvimento motor de uma criana tratada pelo mtodo Doman-Delacato e outra tratada pelo conceito Bobath.
Material e mtodos
O estudo foi realizado na APAE da cidade de BarbacenaMG, e a seleo dos pacientes foi realizada utilizando um critrio de idade inferior a 19 meses, patologia sndrome de Down, sexo feminino, sem problemas cardiorespiratrios e msculo-esquelticos graves. A criana D.L.N.G, de um ano e cinco meses foi tratada pelo mtodo Doman-Delacato e a criana G.O.A., de um ano e trs meses, tratada pelo conceito Bobath. O trabalho constou de uma avaliao pr e ps-tratamento, utilizando a escala AIMS. O tratamento durou 1 ms, constando de 14 sesses, trs vezes por semana, com durao de uma hora cada sesso. O tratamento utilizando o conceito Bobath objetiva explorao corporal, transferncia de peso, estabilizao das cinturas, dissociao, ativao muscular (estimulao) e at alongamento muscular [9].
Resultados
Atravs da anlise das tabelas pr-tratamento e pstratamento, podemos observar que a criana tratada pelo mtodo Doman-Delacato desenvolveu 5 crditos no seu repertrio motor e a criana tratada pelo conceito Bobath adquiriu 7 crditos a mais no seu repertrio motor. O escore total pr-tratamento da criana D.L.M.G. era de 36 pontos e da criana G.O.A. de 26 pontos. Pstratamento, a criana D.L.M.G. passou para um escore de 41 pontos e a criana G.O.A. para 33 pontos.
Tabela I
Pr-tratamento G.O.A. Crd. Prono Supino Sentado De p 9 3 12 2 No crd. 11 6 0 14 Escore 9 3 12 2
Tabela II
Ps-tratamento G.O.A. Crd. Prono Supino Sentado De p 9 8 12 4 No crd. 11 1 0 12 Escore 9 8 12 4
316 Tabela III

D.L .M.G. .L.M.G Pr-tratamento D.L .M.G . Crd. Prono Supino Sentado De p 13 9 12 2 No cred. 8 0 0 14 Escore 13 9 12 2
Tabela IV
Ps-tratamento D.L .M.G. .L.M.G Ps -tratamento D.L .M.G . Crd. Prono Supino Sentado De p 14 9 12 6 No cred. 7 0 0 10 Escore 14 9 12 6
Tabela V
Discusso
De acordo com a anlise da tabela, a criana D.L.M.G., tratada pelo mtodo Doman-Delacato no evolui muito em prono: antes do tratamento o escore era 13 e aps o tratamento evolui para 14. Os escores da posio supino e sentado no tiveram alterao. No entanto, na posio de p, a evoluo foi significativa e o escore evoluiu de 2 pontos para 6 pontos aps o tratamento. Ao avaliar o escore total, a pontuao evolui de 36 para 41 pontos. A criana G.O.A., tratada pelo conceito Bobath, no evoluiu nas posies sentado e prono, sendo que, nas posies supino e de p, houve uma evoluo considervel. Na posio supino, a pontuao evoluiu de 3 para 8 pontos e de p, a evoluo foi de 2 para 4 pontos. O escore total evoluiu de 26 para 33 pontos. O mtodo Doman-Delacato possui um modelo de controle motor baseado no reflexo, que se caracteriza por estmulo, originando resposta comandada pela medula e tronco enceflico. Neste modelo, o objetivo do sistema
nervoso controlar a ao muscular [9].Observamos que, apesar de este mtodo ser baseado no reflexo, a criana D.L.M.G. apresentou um bom desenvolvimento, visto que a famlia era a principal estimulante da criana. A famlia constitui o primeiro universo de relaes sociais da criana, podendo proporcionar-lhe um ambiente de crescimento e desenvolvimento. A influncia da famlia no desenvolvimento de suas crianas se d, primordialmente, atravs das relaes estabelecidas por meio de uma via fundamental: a comunicao, tanto verbal como no-verbal. A gama de interaes e relaes desenvolvidas entre os membros familiares mostra que o desenvolvimento do indivduo no pode ser isolado de desenvolvimento familiar [12]. Este fato pde ser observado pelo desenvolvimento da criana tratada pelo Doman-Delacato. O conceito Bobath tem como finalidade ajustar posturas normais, por meio de estmulos das reaes automticas, evidenciando mais o desenvolvimento motor. Tem como meta inibir padres anormais de movimento, enquanto facilita movimentos normais durante atividades funcionais [9]. Observamos que a criana G.O.A. teve uma evoluo melhor que a criana tratada pelo Doman-Delacato, apesar da superproteo dos pais, que pode acarretar dificuldades para a criana interagir com o meio. Pesquisadores que postulam a implementao de programas especiais de estimulao, em geral, qualificam, no ambiente de crianas procedentes de famlias de baixa renda, estilos inadequados de interao familiar, baixa estimulao verbal/cognitiva, principalmente na interao materno-infantil, de mes com pouco grau de instruo e trabalhadoras manuais, ou de suas substitutas. Zamberian [13] estudou vrios aspectos de lar, considerados como relevantes para o desenvolvimento cognitivo, entre eles destacou-se a interao verbal dos pais com as crianas, a posio da criana na famlia, a qualidade e variedade de brinquedos e estmulos disponveis no ambiente.
Concluso
Com a anlise dos resultados obtidos atravs da escala AIMS, pde-se comprovar uma evoluo significativa no desenvolvimento motor da criana. O Bobath um dos principais conceitos hoje utilizados no tratamento da fisiopatologia do SNC, sendo assim um conceito vlido, e aqui, mais uma vez, demonstramos sua efetividade. Um tratamento realizado com integrao famlia, paciente e terapeuta tambm so importantes. A educao dos pais e familiares torna-se necessria porque estes so os estimuladores reais desta criana. Mostrar o mundo, deixar com que a criana interaja o principal fator para sua evoluo clnica.
Referncias
1. Schwartzan JS. Sndrome de Down. So Paulo: Memnon; 1999.

2. Barreto ALXM. Variao numrica nos cromossomos da sndrome de Down. [citado 12 mar 2004]. Disponvel em URL: www.ufv.br/dbg/bioano01/div07.htm 3. Kelnar CJH, Harvey D, Simpson C. O recm-nascido doente: diagnstico e tratamento em neonatologia. So Paulo: Santos; 2001. 460p. 4. Newcombe N. Desenvolvimento infantil. Porto Alegre: Artmed; 1999. 561p. 5. Bartoshesky LE. Sndrome de Down. [citado 8 Mar 2004]. Disponvel em URL: kidshealth.org/kid/en_espanol/ enfermadades/down_syndrome_esp.html 6. Mancini MC. Comparao do desempenho funcional de crianas portadoras de sndrome de Down e crianas com desenvolvimento normal aos 2 e 5 anos de idade. Arquivo Neuropsiquiatr 2003;61:409-14. 7. Umphred DA. Fisioterapia neurolgica. So Paulo: Mackenzie; 1994.
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8. Stokes M. Neurological physiotherapy. London: Mosby; 1998. 9. Monteiro CBM. Paralisia cerebral: identificao do modelo de controle motor utilizado por seis diferentes abordagens de tratamento. Revista de Fisioterapia do Centro Universitrio UNIFMU 2003;1(1):27-31. 10. Piper MC, Darrah J. Motor assesment of the developing infant. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.1-14. 11. Mancini MC et al. Estudo do desenvolvimento da funo motora aos 8 e 12 meses de idade em crianas pr-termo e a termo. Arq Neuropsiquiatr 2002;60:974-80. 12. Silva NLP, Dessen MA. Deficincia mental e famlia: implicaes para o desenvolvimento da criana. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2001;17:1-10. 13. Zamberian MAT. Interao me-criana: enfoques tericos e implicaes decorrentes de estudos empricos. Estud Psicol 2002;7:1-11.
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A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/email) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Editorial
sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientficas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
5. Relato de caso
6. Comunicao breve
7. Resumos
3. Reviso
8. Correspondncia
So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou
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5. Agradecimentos
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2005
Setembro 5 a 17 de setembro I Congresso Goiano de Fisioterapia Goinia, GO Informaes: (62) 289-9108 / 9998-5096 22 a 25 de Setembro II CONFIA - Congresso de Fisioterapia de Anpolis Anpolis, GO Informaes: (62) 9614-7353 27 a 30 de setembro Congresso Brasileiro de Terapia Ocupacional Teatro Guararapes, Auditrio Repblica, 05/S.100, Setor C Associao do Estado de Pernambuco - ATOPE Recife, PE www.recifecvb.com.br Tel: (81) 3227 2085 28 de setembro a 1 de outubro XXIX Encontro de Fisioterapia II Simpsio de Fisioterapia desportiva Cruz Alta, RS Informaes: www.encfisio.cjb.net e xxixencfisio@yahoo.com.br Outubro 5 a 8 de outubro XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia Cobraf Internacional Trade Mart (ITM EXPO) Av. Roberto Zuccolo, 555 - Vila Leopoldina So Paulo, SP 5 a 8 de outubro 2 Congresso Internacional e 3 Simpsio Brasileiro sobre o Diagnstico Cinesiolgico Funcional Fortaleza, CE Informaes: (85) 3094-0464 / 3458-1350 / 9982-1173 6 e 7 de outubro II Simpsio de Fisioterapia do Hospital central da Marinha Escola de Guerra Naval, Praia vermelha, Rio de Janeiro Informaes: (21)3849 6553 simposiohcm@yahoo.com.br 6 e 8 de outubro International Spine Symposium Londres, Reino Unido contact@spineinternational.org 8 a 12 de outubro 39 ENAF Poos de Caldas, MG (35) 3712-7000
2006
Fisioterapia Brasil
(vol.6, n5 setembro/outubro 2005 - 321~400)
EDITORIAL Ethos cultural, portadores de deficincia fsica e publicaes cientificas, Marco Antonio Guimares da Silva .......................... 323
ndice
OPINIO Espiritualidade e reabilitao da sade, Olavo Feij .................................................................................................................................... 325 ARTIGOS ORIGINAIS Anlise eletromiogrfica da atividade muscular durante a marcha em crianas, utilizando diferentes tipos de calados, Denise Hollanda Iunes, Christiane B. Abro Santos, Flavia P. Freitas, Alexandre Rocha Gonalves ................................................................................................................................................................................... 328 Avaliao do grau de funcionalidade de pacientes que sofreram acidente vascular enceflico antes e aps interveno fisioteraputica no solo e na hidroterapia, Carina Trzia Kakihara, Cristiane Gaspar Neves ............................ 332 Programa de verificao e controle de equipamentos de ultra-som teraputicos, Ana Carolina Brandt de Macedo, Pedro Gewehr ................................................................................................................................................. 339 Fisioterapia prtica A fisioterapia no Programa Sade da Famlia de Sobral CE, Mirella Maria Soares Vras, Vicente de Paulo Teixeira Pinto, Eliany Nazar Oliveira, Paulo Henrique Dias Quinder ............................................................................ 345 A importncia da ginstica laboral na diminuio das algias e melhora da qualidade de vida do trabalhador, Paulo Henrique Cinelli Moreira, Gisele Cirelli, Paulo Roberto Benicio Santos ............................................................................................... 349 Anlise da relao entre mudanas posturais na coluna e alteraes visuais, Giselle Notini Arcanjo, Raquel Fiterman Lima, Raimunda Hermelinda Maia Macena, Las Cristina de Almeida ..................................... 354 Proposta de um modelo terico de interveno fisioteraputica no controle da dor e inflamao, Marcos Antnio Resende, Pereira, LSM, Castro MSA ........................................................................................................................................ 361 Avaliao do ngulo de congruncia da patela em pacientes com diagnstico de condromalcea, Bianca Callegari, Janaina Proena de Oliveira, Marlia Maniglia de Resende, Vera Lcia Alves dos Santos ................................................. 365 Avaliao do arco longitudinal medial do p de crianas atravs da biofotogrametria computadorizada, Mario Antonio Barana,Vincius Emanuel Isaac Machado, Ruiz Angelo Ventura Silva, Frederico Pereira Montes, Mrcio Vincius Batista Mendes, Hugo Machado Sanchez, Kellen Gonalves Garcia, Thase Cristina Davi de Miranda, Gustavo Simes Barbosa, Fabrcio Duarte, Roberto Sergio Tavares Canto .................................................................................................... 368 Qualidade da execuo de AVDs em idosos institucionalizados e no-institucionalizados que permaneciam sem sair de suas residncias por mais de 6 meses, Ginstica Laborativa Ana Carolina Ferrantin, Camila Fernanda Borges, Jos Geraldo da Silva Morelli, Jos Rubens Rebelatto ................................................ 372 Lombalgia em fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia: um estudo sobre a distribuio da freqncia, Clayton de Souza da Silva, Marco Antnio Guimares da Silva ....................................................................................................................... 376 REVISO Propriedades anatmicas e funcionais da ATM com aplicabilidade no tratamento fisioteraputico, Paulo C. Nunes Jr, Rafael L.R. Maciel, Mrcio A. Babinski ................................................................................................................................ 381 ESTUDO DE CASO Tratamento hidrocinesioteraputico em pessoa com espondilite ancilosante, Josimari Melo de Santana, Valter Joviniano de Santana Filho, Walderi Monteiro da Silva Jnior ............................................................................................................. 388 ATUALIZAO Descrio do mtodo de avaliao postural Portland State University, Josenei Braga dos Santos, Antnio Renato Pereira Moro, Marcelo Reis Cezar, Pedro Ferreira Reis, Jorge Dias Luz, Diogo Cunha dos Reis ................................... 392 RESUMOS ............................................................................................................................................................................................... 396 NORMAS DE PUBLICAO .......................................................................................................................................................... 398 EVENTOS ............................................................................................................................................................................................... 400
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005
Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro)
Ilustrao da capa: Ana Quirin, Recife, Quebra-cabea, 40x60 cm, acrlico sobre eucatex, 2004

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Editorial
Ethos Cultural, portadores de deficincia fsica e publicaes cientificas


Curioso com o fato de que, nesses seis anos de existncia com quase 500 artigos publicados, no havia indicao de que temas relacionados a pessoas portadoras de deficincias tivessem merecido lugar em nossa revista, resolvi buscar uma explicao com o editor executivo. Talvez ele me pudesse explicar o estranho fato. O nosso editor executivo, um francs, mdico por profisso e jornalista e filsofo por vocao, com algumas obras publicadas em sua terra natal e uma longa experincia na rea de edies cientficas, apesar de sua ecltica formao, tambm no foi capaz de justificar o fato, o que me levou a refletir sobre a questo. A falta de publicaes sobre portadores de deficincias talvez seja um indicativo de que o fato ainda no ganhou a dimenso que merece. O problema pode ser encarado sob diversos prismas. Contudo, no que se refere escassez dessas publicaes, possvel levantarmos algumas suposies: h trabalhos de pesquisas sobre o assunto, mas seus autores no se preocupam em publicar; os centros de reabilitao geradores de trabalhos cientficos so em escasso nmero, e os trabalhos ali produzidos se pulverizam nas revistas; os que fazem o trabalho na rea no esto engajados com o espao acadmico; ou, uma ltima hiptese, no se faz trabalho na rea. Imagino que alguns desses fatores podem coexistir e acabam por expressar o que pode estar ocorrendo na rea de atendimento s pessoas portadoras de deficincia. Resolvo, ento, tentar entender e melhor dimensionar o fato. As fontes que possuo sobre o tema esto amparadas, sobretudo, pela III Conferncia Intergurbernamental Iberoamericana sobre Polticas para Adultos Mayores y Personas com Discapacidad (Estatutos de la Red Iberoamericana de Cooperacin Tcnica. Madrid. Ministrio de Asuntos Sociales; 1994:19-25). Segundo a Organizao Mundial da Sade, cerca de 10% da populao mundial apresenta algum tipo de incapacidade. Os dados estatsticos da OMS so algumas vezes questionados e a sua verificao est sujeita a mltiplas limitaes. Sabe-
se, entretanto, que as variaes regionais podem ser muito importantes e em algumas reas geogrficas superariam em muito as taxas da OMS. Os dados prospectivos para a Amrica Latina, realizados na dcada de 90 para o final do sculo XX, apontavam para uma variao de 53 a 85 milhes de pessoas com algum tipo de incapacidade. Est clara a associao entre incapacidade e pobreza, com a agravante de que a maioria desses ncleos fica margem dos servios de ateno de sade e somente uns 2% da populao incapacitada da Amrica Latina recebe ateno sanitria adequada. Uma extensa lista poderia justificar as incapacidades, mas, sem dvida, os acidentes em casa, os acidentes de trnsito, as enfermidades de todo o tipo, alm das seqelas de conflitos armados podem representar constituir as causas mais relevantes. No Brasil, o decreto n 3.298, de 20 de dezembro de 1999, regulamenta a Lei no 7.853, de 24 de outubro de 1989, que dispe sobre a poltica nacional para a integrao da pessoa portadora de deficincia, consolidando as normas para a sua proteo alm de outras providncias. O artigo n. 4 do decreto, em seu item I, que se relaciona mais diretamente com a fisioterapia, define o deficiente fsico, considerando a pessoa portadora de deficincia como a que se enquadra nas seguintes categorias: I - deficincia fsica - alterao completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funo fsica, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputao ou ausncia de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congnita ou adquirida, exceto as deformidades estticas e as que no produzam dificuldades para o desempenho de funes; Os decretos-lei assinados, as cartas de intenes e de apoio de rgos internacionais e as dezenas de milhares de associaes que tratam do tema sugerem que o problema
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deveria ser alvo de grande ateno e, portanto, melhor equacionado. J sabemos que isso no acontece. Onde estaria a origem de tal omisso? No encontrando culpados, resolvo transferir a discusso para a maneira como ns sedimentamos o nosso nvel sciocultural ao longo dos sculos. Nessa direo, no h como deixar de abordar a colonizao na Amrica Latina. Durante os sculos XV, XVI e XVII os pases que nos colonizaram, Portugal e Espanha, foram centros hegemnicos, cujos declnios se iniciam nos sculos XVI e XVII. O declnio dos colonizadores acabou por deixar as colnias sem um referencial e praticamente entregues a si mesmas.O modelo social que ento se cria fortemente amparado por uma diversificao cultural que apresenta diversas combinaes que coexistem antagonicamente: codificadas e caticas; eruditas e populares; oficiais e ilegais. Como sugere o socilogo portugus Boaventura Souza Santos, a prtica social nos paises da Amrica Latina, baseada

em uma profunda e enraizada mestiagem, acaba por ser considerada a base de um ethos cultural tipicamente latino americano, que se arrasta desde o sculo XVII at hoje. Exemplos atuais desta herana podem ser vistos, muito claramente, no comportamento indecente dos polticos; na institucionalizao de propinas; na corrupo e no suborno que ocorrem em todas as esferas do servio pblico; na passividade com que ns cidados encaramos todos esses desmandos e, obviamente, em nossa prpria atitude de insistir em eleger to mal aqueles que nos representam nas diversas esferas. H ainda uma ltima hiptese ainda no levantada por mim. A de os portadores de deficincias recebem tratamento altura e que existem no Brasil muitssimos trabalhos de pesquisa e publicao na rea discutida, que no chegam aos nossos editores. Neste caso, terei cometido neste editorial a maior das heresias sociolgicas jamais vista. Todos torcemos para que esta hiptese seja verdadeira.
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Opinio Espiritualidade e reabilitao da sade

Olavo Feij, D.Sc. Professor de psicologia, Fundao Getlio Vargas (Escola Interamericana de Administrao Pblica), Universidade Gama Filho, Faculdades Integradas Bennett, Universidade Estcio de S, Universidade Veiga de Almeida, Universidade Castelo Branco, Universidade do Contestado/SC, Professor visitante e pesquisador de ps-doutorado em psicologia desportiva, University of Maryland, College Park, Maryland (com bolsa do CNPq)

Sade e espiritualidade: agenda atual

As relaes entre transcendncia e a sade do ser humano datam de tempos antigos. Na filosofia oriental, o tema nunca foi novidade. No campo ocidental do pensamento, o debate do dualismo corpo-mente foi abordado a partir de Plato. Do lado oriental, o dualismo optou pela supremacia do esprito. Quanto ao dualismo ocidental, a opo de superioridade contemplou o corpo. A tendncia ocidental para o materialismo obteve seus frutos mais notrios nas prticas da cincia experimental e das cincias da sade. At a primeira metade do sculo XX, cuidar da sade sempre foi sinnimo de cuidar do corpo: conhecer a anatomia e a fisiologia era o que se exigia para a formao do bom profissional da sade. Foi nos Estados Unidos que a dimenso da espiritualidade recebeu a ateno dos cientistas e dos mdicos, no transcorrer do sculo passado. Em psicologia, por exemplo, nada menos que um Willian James ousou estudar cientificamente o tema da religio, escrevendo seu As variedades da experincia religiosa [1]. Talvez por causa de um comeo to auspicioso, o campo da psicologia da religio sempre recebeu a ateno de srios escritores, nos Estados Unidos. Na Europa, at a primeira metade do sculo XX, no houve muitos que trataram do assunto com a mesma profundidade de Jung, ao publicar seu Psicologia e Religio [2]. Quanto rea da investigao cientfica, na dcada de 1960, o Departamento de Psiquiatria da Universidade de Boston, comeou pesquisas focalizando o impacto da macumba (voodoo) sobre a sade. Anos depois, o mesmo grupo de Boston foi pioneiro ao pesquisar o impacto da
orao sobre o processo de cura. Outras universidades americanas seguiram o mesmo curso, valendo citar Harvard University, University of California at Los Angeles (UCLA), Kentucky University, University of Pennsylvania, Duke University, Iowa University e, no Canad, McGill University. Com o desenvolvimento dos instrumentos eletrnicos de diagnstico pela imagem, as neurocincias passaram a descrever ao vivo o funcionamento do crebro, acompanhando passo a passo a complexidade das suas experincias. A lista das ferramentas inclui a tomografia computadorizada, a ressonncia magntica e a tomografia por emisso de psitrons. exatamente desta rea sofisticada das neurocincias que esto surgindo, contemporaneamente, as descobertas e as hipteses mais desafiadoras sobre o impacto da espiritualidade no campo da reabilitao e da manuteno da sade.
Cousins e a cura pela mente

Norman Cousins no era mdico. Profissional da comunicao grfica, foi um excelente escritor. Atuou, tambm, como redator de uma das mais respeitadas revistas norte-americanas, a Saturday Review. Acometido de uma grave enfermidade foi hospitalizado, sem esperanas de recuperao. Cousins estava destinado a ser mais um dos bitos causados pela espondilite anquilosante. Quando, aps vrios dias no hospital e ter enormes coletas de seu sangue, feitas para vrios exames, mas por diferentes equipes que
Artigo recebido em 8 de julho de 2005; aceito em 15 de agosto de 2005.
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no se comunicavam entre si, Norman teve uma longa conversa com seu mdico, Dr. Willian Hitzig. Por causa da amizade que os unia por mais de vinte anos, porque sempre conversavam sobre assuntos de publicaes mdicas e, acima de tudo, porque o Dr. Hitzig acreditava que o paciente deve ser parte integrante e decisiva do processo de cura, a vida de Norman Cousins foi preservada e o mundo ganhou um dos maiores batalhadores em favor da psiconeuroimunologia. A histria desta mudana foi escrita em vrios artigos, publicados em revistas mdicas e revistas de divulgao cientfica. Foi contada, tambm, no sem nmero de conferncias e palestras que Cousins foi convidado a fazer em vrios pases. E se encontra, detalhada, em dois livros. O primeiro, publicado em 1979, foi impresso em portugus pela editora Saraiva, em 1993, sob o ttulo de A fora curadora da mente [3]. A mesma Saraiva publicou o livro mais completo, originalmente impresso em 1989, com o ttulo portugus Cura-te pela cabea A biologia da esperana [4]. Todo profissional da sade, principalmente aquele que se dedica misso de reabilitao do corpo, deveria ter um encontro marcado com Norman Cousins e ser desafiado a manejar bem os recursos humanos da espiritualidade. Na leitura de A fora curadora da mente existe um pouco de tudo. H, por exemplo, o relato quase inacreditvel das injees intravenosas de cido ascrbico, que chegaram a 25 gramas por dia e foram acompanhadas por reaes saudveis e motoras do seu tecido conjuntivo, bem como diminuio de febre, desacelerao do pulso e capacidade de dormir sem o uso de sonferos. Escreve ele: No fim do oitavo dia, eu j conseguia mover meus dedos sem sentir dor (p. 29). Das experincias recuperadoras de Cousins, talvez a que mais chamou a ateno do pblico no-mdico foi a do impacto do riso. Quando estava hospitalizado, Norman personificava a figura do paciente da doena incurvel, de desesperana, de dores e febre, de perda gradual dos movimentos do corpo. O ambiente hospitalar o deprimiu tanto que, de comum acordo com seu mdico, mudou-se para o quarto de um hotel. Sua terapia de riso, comeada ainda no hospital, iniciou com filmes selecionados do programa Cmera indiscreta (Candid Camera) e incluiu clssicos humorsticos dos irmos Marx. Pesquisando a respeito do assunto, foi descobrindo que o bom humor desempenha papel estratgico no funcionamento do sistema imunolgico. O testemunho maior de Norman Cousins, entretanto, gira em redor do desejo de viver e da capacidade do corpo de assimilar os valores espiritualmente saudveis da mente. O Dr. Ren Dubos, na Introduo do A fora curadora da mente, escreve a seguinte sntese: Da mesma forma que a cura, a reabilitao implica a participao tanto da mente como a do corpo, integrados atravs do desejo de se obter um processo criativo de mudanas adaptveis (p. 14).
Newberg: a neurocincia da espiritualidade

O fim do sculo XX e incio do XXI significam uma fase completamente nova, no campo da sade, da abordagem ao binmio corpo/mente, das implicaes da transcendncia, das pesquisas cientficas sobre espiritualidade. A grande explicao para este fenmeno deve ser procurada nas tendncias contemporneas de investigao, entre alguns estudiosos das neurocincias. A lista longa. Mas h alguns nomes que merecem mais nfase: Austin, Zen and the brain: toward an understanding of meditation and consciousness [5]; Benson, Medicina espiritual: O poder essencial da cura [6]; Cooper, melhor acreditar [7]; DAquili, Senses of reality in science and religion [8]; Damsio O erro de Descartes [9], O mistrio da conscincia [10], Em busca de Espinosa [11]; Eccles, Brain and conscious experience [12]; Joseph, The transmitter to God: the limbic system, the soul and spirituality [13]; Le Doux, The emotional brain [14]; May, Sade da mente, Sade do esprito; Moyers, org. A cura e a mente. Um lugar de destaque, entretanto, deve ser reservado dupla DAquili e Newberg, da University of Pennsylvania, cujo trabalho de parceria produziu o livro The mystical mind: probing the biology of religious experience [15]. Enquanto isso, os dois pesquisavam as imagens mentais, ao vivo, da experincia de transcendncia mstica, registrando as vivncias de meditao budista e de contemplao mstica de freiras catlicas. Os resultados da investigao, constituiu a matria-prima do livro Why God wont go away, publicado em 2001, quase trs anos aps o falecimento do Dr. Eugene DAquili [16]. A mensagem bsica das pesquisas deles e do seu livro, em resumo, diz o seguinte: h uma rea especializada do crebro, que se torna ativa quando o eu pessoal se associa com o seu entorno e que fica bloqueada, quando o eu pessoal entra em meditao e transcende em direo a uma realidade mstica, espiritual. Da o ttulo sugestivo do livro que, em portugus, seria Porque Deus no vai embora. Uma das maneiras mais adequadas de resumir a contribuio neurocientfica de DAquili e de Newberg para a compreenso da espiritualidade, talvez seja a de usar palavras de Vince Rause, o escritor de divulgao cientfica que ajudou os dois pesquisadores na redao do livro deles. Rause comea a descrever a parceria entre DAquili e Newberg, informando que ambos filmaram a atividade cerebral, ao vivo, usando a tecnologia de imagem denominada SPECT, instrumento de tomografia de ltima gerao. Durante a anlise das imagens, a ateno dos cientistas foi atrada para uma poro do lobo parietal esquerdo, denominada rea de associao e orientao. Essa regio estabelece a fronteira entre o eu fsico e o restante da existncia, tarefa que requer um fluxo constante de informaes neurais, canalizadas pelos sentidos. As tomografias revelaram que, nos momentos de pique das preces e da meditao, esse fluxo sofria uma reduo drstica. Com a rea de orientao privada das informaes

necessrias para separar o eu do mundo acreditam os cientistas o indivduo experimentaria uma sensao de percepo ilimitada, fundindo-se ao espao infinito. A tese de DAquili e Newberg implica dizer que o fenmeno religioso, da espiritualidade, realmente no depende do raciocnio intelectual, mas est intimamente relacionado com experincia neural, com a vivncia registrada e integrada pelo crebro. Para explicar melhor, eles usam a metfora eletrnica, afirmando que a espiritualidade vai permanecer na experincia humana, enquanto permanecer a fiao do crebro (que) foi projetada para experimentar a realidade de Deus [17]. Para Newberg, a experincia espiritual registrada pelo crebro como real: To real quanto esta mesa. Mais real, at [17].
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pesquisas Religio e Sade, prescreve a meditao como um recurso bsico no tratamento das doenas. Eles, inclusive, introduziram mais sofisticao cientfica s tradicionais pesquisas dos mdicos da Boston University, quando constataram o impacto da orao sobre a recuperao dos enfermos. O Dr. Cooper, disseminador do jogging, conhecido no Brasil como cooper, em um dos seus mais recentes livros, pregou a importncia da f para a boa forma fsica. O ttulo, bastante sugestivo, : melhor acreditar A importncia da f para a sade e a boa forma [7]. Eis um campo aberto e promissor, para os pesquisadores brasileiros. Um dos desbravadores, do lado de c, tem sido o Dr. Esdras Vasconcelos, professor do doutorado em psicologia, da USP, e que foi nosso pioneiro nos estudos da psiconeuroimunologia. A boa sade espiritual essencial para a boa sade fsica. A f um instrumento poderoso, tanto para o paciente, quanto para o terapeuta. Afinal de contas, vale a pena crer que o ser humano no foi feito para viver enfermo, em nenhuma de suas dimenses, seja no plo fsico, seja no plo espiritual.
Espiritualidade, sade e reabilitao

Para os clnicos e os neurocientistas citados nas referncias deste ensaio, no h dvida de que a espiritualidade constitui uma das dimenses significativas da dinmica da sade seja na sua preveno, como na sua reabilitao. No livro que escrevi em 1992, com Segunda edio em 1998, esbocei a teoria bipolar da personalidade que afirma, pelo menos, duas premissas [18]. A primeira, hipotetiza que o universo um contnuo energtico e que ns, seres humanos, fazemos parte deste contnuo. A segunda hiptese diz que a estrutura energtica do ser humano bipolar: isto , vai do polo mais caracteristicamente denso, que o polo fsico, at o polo mais definidamente leve, que o polo mental. Esta segunda hiptese estabelece que, por conseqncia, impe-se uma simultaneidade psico-fsica, no entendimento da funcionalidade humana. Pinando-se o caso da sade, no contexto da simultaneidade dos dois polos da energia humana, a teoria bipolar sugere que construir a sade, bem como reabilit-la, exige prticas tanto fsicas, quanto espirituais. Assim, no basta alimentar-se bem: a motivao da pessoa, por detrs de suas decises dietticas, pode determinar tanto um bom aproveitamento, quanto uma conflitiva reao, quando da ingesto dos alimentos. Por outro lado, a psicologia desportiva tem alertado para o fato de que atletas que jogam na base do medo ou de outras emoes negativas, parecem mais abertos a microleses e, a longo prazo, a leses incapacitantes. Ainda neste contexto, fisioterapeutas experientes tm constatado que a submisso s prticas da cinesioterapia, aps cirurgias na rea do manguito rotador, somente se mantm regular quando o paciente cr na competncia do terapeuta e aceita as dores possveis do processo reabilitador. O Dr. Herbert Benson, professor de medicina, na Universidade Harvard, no tem dvidas, nas afirmaes do seu livro Medicina espiritual: o poder essencial da cura [6]. Ele, bem como seus colegas da Duke University, que criaram o ncleo de
Referncias
1. James W [1890]. Varieties of religious experience. New York: University Books; 1963. 2. Jung CG. Psicologia e religio. Petrpolis: Vozes; 1995. 3. Cousins N. Cura-te pela cabea: a biologia da esperana. So Paulo: Saraiva; 1993. 4. Cousins N. A Fora curadora da mente. So Paulo: Saraiva; 1993. 5. Austin J. Zen and the brain: toward an understanding of meditation and consciousness. Cambridge, Mass.: MIT Press; 1998. 6. Benson H. Medicina espiritual o poder essencial da cura. Rio de Janeiro: Campus; 1998. 7. Cooper K. melhor acreditar: a importncia da f para a sade e a boa forma. Rio de Janeiro: Record; 1998. 8. DAquili E. Senses of reality in science and religion. Zygon 1982;17:361-84. 9. Damsio A. O erro de Descartes: Emoo, razo e crebro humano. So Paulo: Companhia das Letras; 1996. 10. Damsio A. O mistrio da conscincia: do corpo e das emoes ao conhecimento de si. So Paulo: Companhia das Letras; 2000. 11. Damsio A. Em busca da Espinosa: prazer e dor na cincia dos sentimentos. So Paulo: Companhia das Letras; 2004. 12. Eccles JC ed. Brain and conscious experience. New York: Springer Verlag; 1996. 13. Joseph R. The transmitter to God: the limbic system, the soul, and spirituality. San Jos: University Press Califrnia; 2000. 14. Le Doux J. The emotional brain: the mysterious underpinnings of emotional life. New York: Simon & Schuster; 1996. 15. DAquili E, Newberg AB. The Mystical mind: probing the biology of religious experience. Minneapolis: Fortress Press; 1999. 16. Newberg A, DAquili E. Why God wont go away: brain science and the biology of belief. New York: Ballantine Books; 2001. 17. Rause V. Em busca do divino; 2003. 18. Feij OG. Psicologia para o esporte: corpo e movimento. Rio: Shape; 1998.
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Artigo original Anlise eletromiogrfica da atividade muscular durante a marcha em crianas, utilizando diferentes tipos de calados
Electromyographic analysis of muscular activity during gait in children using different types of shoes
Denise Hollanda Iunes*, Christiane B. Abro Santos**, Flavia P. Freitas**, Alexandre Rocha Gonalves*** *Professora da disciplina Reabilitao em Postura da UNIFENAS, **Fisioterapeuta do Centro de Reabilitao em Biofdeeback UNIFENAS, ***Fisioterapeuta formado pela UNIFENAS

Resumo
O objetivo deste estudo a anlise eletromiogrfica (EMG) da atividade muscular durante a marcha normal, usando diferentes tipos de calados e descalo, no intuito de observar alteraes biomecnicas na marcha. A anlise foi realizada com 22 sujeitos normais do sexo feminino com idade entre 8 e 12 anos, usando eletrodos de superfcie para medio de dados eletromiogrficos. Os trs msculos selecionados para estudo foram tibial anterior, gastrocnmio (trceps sural) e msculos lombares (paravertebrais). Foi feita a anlise com os sujeitos deambulando de forma natural, primeiro descalos, depois usando salto baixo e finalmente salto alto. Os dados foram gravados durante a transio da fase de oscilao para a fase de apoio da marcha, no momento do toque de calcanhar. Tibial anterior (TA) e o gastrocnmio (TS) mostraram um aumento da atividade muscular durante a marcha com salto alto, quando comparada com a marcha descala. Durante a marcha com salto baixo, a atividade muscular de TA e TS foi diferente da marcha descala. Os msculos lombares no mostraram uma alterao significativa. Ns pudemos concluir que a atividade muscular de TA e TS diferente, usando diferentes tipos de calados e descalo, durante a mesma fase da marcha. Os resultados destas alteraes biomecnicas possivelmente podem ser relatados em estudos futuros.
Palavras chave: marcha, calados, crianas.
Abstract
The aim of this study was an electromyographic (EMG) analysis of muscle activity during normal human gait wearing different type of shoes and bare feet, in order to observe biomechanical changes of the gait. The analysis was made with 22 normal female subjects, 8-12 years old, using EMG measurement by surface electrodes. The three muscles selected for study were tibialis anterior, gastrocnemius (triceps surae) lower back muscles (paravertebralis). The data were registered when the subjects were walking on normal and natural speed, at first bare feet; wearing small heel shoes and then wearing high heel shoes. The data were recorded during the swingstance transition of gait cycle, at heel contact. Tibialis anterior (TA) and gastrocnemius (TS) showed an increase of muscle activity during the high heel gait when comparing with bare foot gait. During small heel gait the muscle activity of TA and TS was different than bare foot gait. The lower back muscle showed no significant alteration. We could conclude that the muscle activity of TA and TS is different wearing different type of shoes and bare feet at the same gait phase. The results of this biomechanical changes possible would be report in future studies.
Key-words: gait, shoes, children.
Artigo recebido em 30 de dezembro de 2003; aceito em 15 de julho de 2005. Endereo para correspondncia: Denise Hollanda Iunes, Rua Prof. Carvalho Junior, 53/901 37130-000 Alfenas MG, Tel: (35) 3291-2351, E-mail: deniseiunes@ioli.com.br
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aleatria. Foram excludas crianas com alteraes neuropsicomotoras, alteraes de marcha e em uso de rteses. Todos os voluntrios receberam informaes para a participao no projeto e assinaram um termo de consentimento formal concordando em participar da pesquisa, de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
Introduo
Ao caminhar, o ciclo da marcha comea com o toque do calcanhar e s termina quando o mesmo calcanhar voltar a tocar o solo, completando assim uma passada. Sendo o passo definido pelo toque inicial de um dos calcanhares, at o toque de calcanhar do outro p [1]. O sistema de anlise da marcha concentra-se em duas fases distintas: fase de apoio, quando o p est em contato com o cho, e a fase de oscilao, quando o p est fora do cho [1]. Alves et al. [2] estudaram dados de plataforma de fora durante o caminhar, com crianas normais entre 1 e 7 anos. Segundo eles, o padro de marcha maduro ocorre aos 3 anos de idade. Afirmam, ainda, que o desenvolvimento do caminhar est completo na idade de 5 anos. A marcha das crianas de 7 anos de idade aproxima-se muito a dos adultos e poucas diferenas so encontradas. Porm, a estrutura ssea do p no est completa nessa idade, pois este aumenta em comprimento at mais ou menos 12 anos para os meninos e 10 anos para as meninas [3]. Quando uma criana est em fase de desenvolvimento, os calados no devem ter salto e a sola deve ser reta e firme o suficiente para dar estabilidade [4]. Pois, segundo Nasser et al. [5], o aumento da altura do calcanhar provoca modificaes no padro de caminhar e tambm uma instabilidade. Ou seja, quanto mais alto o salto, menor a participao do antep no caminhar. A anlise eletromiogrfica da atividade muscular durante locomoo tem sido estudada por alguns autores [6]. Os dados eletromiogrficos identificam a diferena de potencial eltrico, fornecendo um indicador direto da ao muscular. O sinal eltrico que acompanha a estimulao neurolgica das fibras musculares transmitido atravs dos msculos e tecidos moles adjacentes [7]. O Biofeedback eletromiogrfico corresponde a uma instrumentao eletrnica para fornecer uma informao (feedback) a um individuo sobre uma funo ou resposta fisiolgica. O seu uso permite detectar ou retroalimentar os sinais mioeltricos oriundos de unidades motoras das membranas dos msculos, resposta sua ativao fisiolgica [7]. Atualmente as crianas esto sendo induzidas a utilizar calados com salto, cada vez mais cedo. Portanto, o objetivo deste trabalho consistiu em analisar a ao dos msculos tibial anterior, gastrocnmio, paravertebrais lombares, durante a marcha de crianas com diferentes tipos de calados. Utilizando, na anlise, o aparelho de Biofeedback eletromiogrfico, foi observada a ao muscular, que foi captada atravs de eletrodos de superfcie.
Calados utilizados
Foram utilizadas uma sandlia da marca Ortop, com salto de 2,5 cm, e outra sandlia da marca Compasso com salto de 5,5 cm.
Aparelho Biofeedback eletromiogrfico

O aparelho utilizado neste trabalho foi o Neuroeducator 3, aparelho com 4 canais independentes de EMG, com amplitude de faixa de 10-1000 Hz, ideal para registrar acuradamente os potenciais nervosos e musculares para EMG clnica e adequadas para eletrodos de superfcie. Os artefatos de movimento foram minimizados ao extremo, j que ocorrem em freqncias inferiores a 10-20 Hz [8]. Aps o preparo da pele com frico de gaze embebida em soro fisiolgico, foram conectados eletrodos de superfcie nos msculos tibial anterior, gastrocnmio, paravertebrais lombares no nvel de L4 e L5. Os eletrodos usados foram do tipo Ag/ AgCl (Medi trace 200 Kendal). Os eletrodos captaram a ao de cada um desses msculos durante a marcha de crianas com diferentes tipos de calados, podendo assim quantificar a ao dos referidos msculos e compar-las em cada fase da marcha. Os dados foram colhidos durante a marcha descala, usando salto baixo e usando salto alto, e armazenados em disquete, depois foram impressos e analisados em momento especfico da marcha.
Avaliao da marcha
As crianas foram orientadas a realizarem a marcha de forma livre e tranqila, chegando o mais prximo possvel de suas marchas habituais, e familiarizadas com o percurso de 3,5 m, de piso duro e antiderrapante. A orientao foi importante para que no se criasse expectativa nas crianas, podendo assim sair dos padres habituais de sua marcha. Os eletrodos de superfcie, autocolantes, foram dispostos nos seguintes msculos: tibial anterior, na regio anterior do seu ventre muscular e lateral da perna; no msculo gastrocnmio, tambm em seu ventre muscular, na regio posterior da perna; e nos msculos paravertebrais lombares na altura de L2 e L4 nas regies lateral e posteriores da coluna lombar baixa. Foram realizadas trs anlises, sendo a primeira com a criana fazendo o percurso descala; a segunda utilizando um calado com 2,5 cm de salto; e, finalmente, a terceira utilizando um calado de 5,5 cm de salto. Cada uma dessas
Material e mtodos Crianas avaliadas

Foram analisadas 22 crianas com a idade variando entre 8 a 12 anos de idade, do sexo feminino, escolhidas de forma
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trs anlises foi realizada trs vezes e todas foram registradas. O momento da marcha selecionado foi o contato inicial do calcneo. Este momento foi escolhido pela dificuldade de separao das outras fases da marcha neste mtodo de anlise, pois a variante tempo se d em segundos na marcha normal e espontnea.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Tabela II - Relao entre tibial anterior e calados, mostrando que este msculo, com o sapato de salto alto, tem sua ao aumentada.
Marcha Descala Salto baixo Salto alto Mdias 7.326872 7.368149 7.516133 Mdias originais 53.183059 53.789617 55.992261
Anlise estatstica
Utilizou-se o delineamento estatstico canalizado em esquema fatorial 3x3 (trs calados e trs msculos), com 22 repeties. Os dados armazenados foram analisados pelo teste de Tukey com comparao entre as mdias.
Tabela III - Relao entre trceps sural e calados, mostrando que este msculo, com o sapato de salto alto, tem sua ao aumentada.
Resultados
O aparelho de eletromiografia Biofeedback para este trabalho selecionado captou os sinais neuromusculares e os transmitiu em forma de nmeros, quantificados em microvolts, permitindo assim observar a atividade dos grupos musculares selecionados: tibial anterior, trceps sural e paravertebrais lombares. A forma descala neste estudo foi considerada controle, sendo realizadas comparaes dos calados com ela. Segundo Dubo e Peat [6], a atividade muscular do tibial anterior (TA) registrada por anlise da marcha com EMG mostra 2 picos de atividade, o primeiro durante a fase de apoio no contato calcanhar e outro pico, menor, durante a transio do apoio para oscilao, o momento da acelerao. Segundo o mesmo relato, o trceps sural (TS) apresenta um nico pico de atividade durante a fase de apoio, precisamente na retirada do calcanhar. O perodo escolhido neste estudo foi a fase do contato do calcanhar, durante a qual foi realizada a anlise e comparao dos dados. Os resultados obtidos mostram que os grupos musculares se comportam de maneira semelhante quando comparados descalo e salto baixo; porm, em relao ao salto alto esta diferena, estatisticamente, consideravelmente maior que nas outras marchas (tabela I). Ou seja, na marcha com salto alto houve uma ao maior de tibial anterior e trceps sural, quando comparados com a marcha sem salto e com salto baixo (tabelas II e III). Na marcha com salto baixo a ao desses msculos estatisticamente no to intensa quanto na marcha com salto, mas tambm no reproduz a marcha descala.
Os paravertebrais no tiveram alteraes estatisticamente significativas nas trs marchas. Apesar de que sua ao maior foi na marcha com salto (tabela IV).
Tabela IV - Relao entre paravertebrais lombares e calados.

Discusso
Alguma possvel alterao que possa vir a ocorrer no p pode gerar uma sobrecarga, alterando as superfcies de sustentao do peso, o que, por sua vez, altera a mecnica do joelho, do quadril e possivelmente da coluna vertebral lombar. Nosso estudo condiz com os achados de Nasser, Mello e vila [5], que observaram que o salto mais alto gera uma maior sobrecarga na regio anterior do p, o que por ns foi observado com maior ao do tibial anterior. Segundo Starkey e Ryan [1], no momento do contato inicial do calcanhar, o trceps sural est praticamente sem atividade. Em estudo realizado com uso de salto alto em mulheres adultas [9], foi observado que o gastrocnmio contrai com maior intensidade para produzir fora requerida, para elevar o p na fase de apoio mdio at a retirada do calcanhar, e quando o calcanhar est elevado ocorre uma sobrecarga muscular. Os relatos de Amatuzzi e Greve [10] descrevem que este mesmo grupo muscular tem o incio de sua atividade no meio da fase de apoio, de forma excntrica, controlando a queda do corpo para frente. Porm, nesse estudo, os resultados mostraram que o trceps sural teve um maior recrutamento de unidades motoras na fase do toque do calcanhar, enquanto outros autores descrevem que sua atividade deveria estar diminuda nessa fase, o que pode gerar alteraes, a longo prazo, dolorosas e/ou adaptativas.
Tabela I - Relao entre os calados Mdias seguidas por letras distintas diferem entre si com relao significncia indicada d.m.s. 5%= 0,37681 d.m.s. 1%= 0,46964.
Marcha Salto alto Salto baixo Descala Mdias 33.482704 29.808653 28.246380 Mdias originais 5% 1% a ab b

Foi observado que isto aumenta o gasto metablico da marcha e resulta na acelerao da fadiga muscular. Esta sobrecarga nos msculos pode prejudicar a estabilidade do p e causar entorses ou quedas [9]. A atividade muscular durante a marcha foi avaliada atravs de eletromiografia dinmica e descrita por Amatuzzi e Greve [10]. Segundo estes autores, o grupo pr-tibial (tibial anterior, extensor do hlux e comum dos dedos) responsvel pela dorsiflexo, possui uma ao excntrica durante o contato inicial, evitando que a poro anterior bata contra o solo. Possui uma ao concntrica no momento que inicia a oscilao, evitando que os dedos se choquem no cho. O grupo dos flexores do p (sleo/gastrocnmio) inicia sua atividade no meio da fase de apoio, atravs de uma ao excntrica onde controla a queda do corpo para frente; na fase de apoio, inicia uma contrao concntrica do trceps sural, que mantm a altura da pelve; na fase de duplo apoio, a atividade muscular ajuda no desvio da fora que leva o centro de gravidade para trs e, na fora contrria, para frente.
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crianas de evitar o salto alto, escolhendo sapatos com elevao do salto por volta de 2 cm.
Agradecimento
Unifenas pela permisso da realizao deste trabalho no Centro de Reabilitao em Biofeedback.
Referncias
1. Starkey C, Ryan J. Marcha. In: Avaliao de leses ortopdicas e esportivas. So Paulo: Manole; 2001. p.235-49. 2. Alves MGS, Oliveira A, Klavdianos ACD, Gonalves CA. Foras de reao do solo durante a marcha de criana obesa e normal em diferentes tipos de solo. In: VII Congresso Brasileiro de Biomecnica; 1999; Florianpolis. Anais. Florianpolis: Centro de Educao Fsica e Desportos da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC; 1999. p.343-46. 3. Hennig EM, Staats A, Rosenbaum D. Plantar pressure distribution patterns of young school children in comparasion to adult. Foot Ankle Int 1994;15:35-40. 4. Kendall FP, McCreary KE, Provance PG. Msculos, provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. 5. Nasser JP, Mello SIL, vila AOV. Anlise do impulso em calados femininos em diferentes alturas de salto. Anais do VII Congresso Brasileiro de Biomecnica, 1999. 6. Dubo HIC, Peat M, Winter DA, Quanbury AO, Hobson DA, Steike T, Reimer G. Electromyographic temporal analysis of gait: normal human locomotion. Arch Phys Med Rehabil 1976;57:2569. 7. Batisttella RL, Saad M. Anlise de marcha manual do CAMO SBMFR. So Paulo: Lemos; 1997. 8. Sullivan SOB, Schmitz TJ. Fisioterapia - avaliao e tratamento. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993. 9. Gefen A, Megido-Ravid M, Itzchak Y, Arcan M. Analisys of muscular fatigue and foot stability during high-heeled gait. Gait Posture 2002;15:56-63. 10. Amatuzzi MM, Greve JMDA. Ortopedia e Traumatologia. So Paulo: Rocca; 1999.
Concluso
Os grupos musculares no respondem da mesma forma com diferentes alturas de salto. O salto baixo assemelha-se atividade muscular da marcha descala, mas no reproduz a mesma marcha fisiolgica. J com o salto mais alto, existe uma sobrecarga muscular de tibial anterior e gastrocnmio, no sendo este um calado adequado para crianas. A maior ocorrncia da fadiga muscular, causada pela sobrecarga, leva diminuio da fora dos msculos anteriores e posteriores da perna, o que pode reduzir a amplitude de movimentos normal do p. Isto provavelmente acarretar prejuzos na fase de crescimento. Quando a limitao de movimentos vem acompanhada da diminuio da fora, levando fadiga, isto pode limitar a habilidade de responder a perturbaes posturais. Os resultados sugerem que, para manter o conforto e reduzir o risco de leso, importante conscientizar as
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Artigo original Avaliao do grau de funcionalidade de pacientes que sofreram acidente vascular enceflico antes e aps interveno fisioteraputica no solo e na hidroterapia
Functional assessment of neurological patients with stroke, before and after physical therapy and hidrotherapy
Carina Trzia Kakihara*, Cristiane Gaspar Neves** *Supervisora do Estgio de Fisioterapia Neurolgica (Solo) da Universidade Paulista, Campus Anchieta, So Paulo, **Supervisora do Estgio de Fisioterapia Neurolgica (Hidroterapia) da Universidade Paulista, Campus Anchieta, So Paulo

Resumo
O acidente vascular enceflico (AVE) caracterizado pela instalao de um dficit neurolgico focal, repentino, no convulsivo, determinado por uma leso cerebral secundria a um mecanismo vascular. O paciente que sofre um AVE pode apresentar postura e movimentos anormais e, com isso, h um grande risco de desenvolver deformidade estrutural e limitao nas atividades de vida diria (AVD). Este trabalho prope-se a comparar o grau de funcionalidade de pacientes aps AVE, antes e aps a interveno fisioteraputica no solo, com ou sem a hidroterapia. Como resultado, foi identificada melhora dos pacientes que fizeram hidroterapia nas seguintes variveis: asseio,mico, vestir, mobilidade e escadas. Nos pacientes que no fizeram hidroterapia, houve melhora nas seguintes variveis: evacuao, mico, cadeira/cama, escadas e banho. Conclui-se que mesmo em um curto perodo de tempo, a fisioterapia no solo e a hidroterapia auxiliam na melhora da realizao das AVDs nos pacientes com AVE e que, sempre que possvel, a hidroterapia deve ser sugerida como terapia complementar.
Palavras-chave: fisioterapia no solo, hidroterapia, acidente vascular enceflico, atividade de vida diria, escala de Barthel.
Abstract
The stroke is characterized by installation of a sudden, non convulsive and focal neurological deficiency, determined by a secondary vascular brain damage mechanism. The patient with stroke may show abnormal posture and movement, and therefore an important risk of structural deformities development and limitation on daily activities. The aim of this study was to compare the stroke patients functionality degree, before and after physical therapy on ground, with or without hidrotherapy. As a result, it was identified improvement of patients with hidrotherapy in the following variables: cleaness, urination, dress, mobility and stairs. About the patients without hidrotherapy, it was identified improvement about following variables: evacuation, urination, chair/bed, stairs and bath. It can be concluded that even in brief time, physical therapy on ground and hidrotherapy help in improvement of realization of daily activities for patients with stroke, and that, always when possible, hidrotherapy must be suggested as a complementary therapy.
Key-words: physical therapy on ground, hidrotherapy, stroke, daily activities, Barthel index.
Introduo
O acidente vascular enceflico (AVE) definido como incio abrupto, ou em forma de crise, de sintomas neurolgicos focais ou globais causados por isquemia ou hemor-
ragia no crebro ou a sua volta, em conseqncia de doenas de vasos sangneos cerebrais. Pelas definies clnicas convencionais, diagnostica-se acidente vascular enceflico em uma pessoa se os sintomas continuam por mais de 24 horas [1]. Nos pacientes sobreviventes ao primeiro ms, cerca de 10% tm cura espontnea, 10% ficam severamente incapacitados,
Artigo recebido em 14 de abril de 2004; corrigido em 1 de seembro de 2005; aceito em 15 de outubro de 2005. Endereo para correspondncia: Carina Trzia Kakihara, Rua Padre Machado, 584/61 Sade 041270-001 So Paulo SP, E-mail:carinatk@yahoo.com.br

com alterao persistente do estado de conscincia e os 80% restantes ficam com disfuno neurolgica, maior ou menor, necessitando de reabilitao para diminuir seu estado de dependncia e prevenir complicaes [2]. Um dos comprometimentos motores evidentes na hemiplegia a tendncia em manter-se em uma posio de assimetria postural, com distribuio de peso menor sobre o lado afetado e conseqente transferncia do peso corporal para o lado oposto. Essa assimetria e dificuldade em suportar o peso no lado afetado interferem na capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientao e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros. Cabe ressaltar que a execuo das atividades de vida diria, tais como: vestir-se, alimentar-se, mudar de posio, andar, alcanar objetos dependem e envolvem esse controle postural. No caso do hemiplgico manter uma atitude postural que desloca o plano de distribuio do centro de gravidade e altera a superfcie de suporte, estabelece-se uma condio de instabilidade e de desequilbrio que interfere no desempenho das atividades funcionais e prejudica a execuo das tarefas da vida diria [3]. Tarefas de autocuidado so atividades da vida diria e de rotina, necessrias para sobreviver. Essas tarefas dependem da idade, gnero e meio ambiente de cada pessoa. Exemplos dessas atividades so: vestir, comer, tomar banho, arrumarse, toalete e mobilidade dentro de casa. Se a performance dessas atividades dificultada ou no possvel, est presente uma incapacidade. Se a falta de habilidade para realizar essas atividades resulta em desvantagem social, a condio vista como uma deficincia fsica [4]. Dificuldades na realizao das AVDs e a dependncia de outros para completar essas tarefas podem provocar um efeito devastador nos aspectos psicolgico, social e financeiro dos pacientes. Depresso, diminuio da auto-estima e perda da motivao podem resultar no fracasso da reabilitao desses pacientes, enquanto que a melhora na realizao dessas AVDs pode conduzir a um aumento da auto-estima [5-7]. Bartels [8] sugere que quando uma pessoa independente nas AVDs e quando ela se mostra incapaz de realizar estas AVDs devido a uma patologia, a situao muda completamente. Independncia nas AVDs ajuda a rebater a idia de que a pessoa com uma incapacidade pode ser um fardo financeiro ou social para a sociedade. Bartels nota que uma incapacidade somente se torna um fardo para a realizao de alguma atividade, quando assim considerado pelo paciente perante outras pessoas ou quando o meio ambiente faz isso tambm. O ndice de Barthel foi desenvolvido para monitorar independncia funcional em pacientes que necessitam de reabilitao a longo prazo e utilizado extensivamente em pesquisas como uma medida das AVDs. Ele simples de administrar, e a credibilidade e validade dos dados obtidos com esse ndice provado em vrios estudos com uma variedade de populaes de pacientes [9-13].
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Em 1965, Mahoney e Barthel publicaram uma escala importante para mensurar AVDs bsicas com pacientes com incapacidades crnicas. Descrito como um simples ndice de independncia para pontuar a habilidade do prprio paciente com uma desordem neuromuscular ou msculoesqueltica, o ndice de Barthel inclui 10 itens, como alimentao, transferncia, arrumar-se e higiene, banho, toalete, andar, transpor degraus, e controle do intestino e bexiga. Itens so pontuados diferentemente, de acordo com um sistema de pontuao que marca pontos baseados na realizao independente ou com auxlio. Um paciente com um escore mximo de 100 pontos definido como continente, capaz de se alimentar e vestir-se de forma independente, de andar pelo menos um quarteiro, e subir e descer degraus. Os autores foram cuidadosos para notar que um escore mximo no significa necessariamente independncia, mesmo porque AVDs como cozinhar, limpar casa e socializao no so avaliadas [4]. Considerando as alteraes nas AVDs aps AVE e a necessidade de uma abordagem multidisciplinar para uma recuperao funcional de pacientes que foram acometidos por AVE, julgou-se relevante um estudo cujo objetivo comparar o grau de funcionalidade de pacientes aps AVE, antes e aps a interveno fisioteraputica em 2 grupos de pacientes: um grupo de pacientes que s realizou fisioterapia no solo e outro onde os pacientes fizeram fisioterapia no solo mais a hidroterapia, em um perodo de 2 meses de tratamento.
Material e mtodos Sujeitos

O presente estudo foi realizado com 11 pacientes com diagnstico de AVE isqumico ou hemorrgico, de ambos os sexos, com idade entre 53 e 81 anos, e encaminhados para a Clnica de Fisioterapia da Universidade Paulista, no Campus Anchieta, no perodo de outubro a dezembro de 2003. Desse total de pacientes, todos realizaram a fisioterapia no solo, sendo que apenas 5 realizaram hidroterapia em associao terapia do solo. Cada paciente realizou a fisioterapia no solo, 2 a 3 vezes semanalmente e na gua, 1 vez por semana. A sesso no solo teve durao de 50 minutos e cada terapia na gua durava 40 minutos. Os pacientes ou responsveis foram informados que eles poderiam ser selecionados para participar desse presente estudo. Aps os esclarecimentos, os pacientes ou responsveis assinaram termo de consentimento para autorizar a participao do paciente nesse trabalho.
Procedimentos
Inicialmente, realizou-se uma triagem de cada paciente, constituda por uma anamnese. Ento, o paciente era
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encaminhado para realizar a fisioterapia no solo e a hidroterapia, se houvesse indicao especfica para esta ltima abordagem teraputica, disponibilidade de horrio, liberao dermatolgica e se o paciente tivesse controle do esfncter vesical e anal. Aps a avaliao completa de cada paciente, a supervisora responsvel completava a ficha do ndice de Barthel, onde o paciente, ou o responsvel, respondia s perguntas referentes esse ndice (Tabela I).

Para isso, no solo utilizou-se a abordagem baseada nos conceitos do Kabat e do Bobath. Na gua, a proposta de tratamento foi baseada na utilizao dos efeitos fsicos, fisiolgicos e cinesiolgicos provenientes da imerso do corpo ou parte dele, alm de tcnicas especficas de reabilitao aqutica, como Watsu, Halliwick e Bad Ragaz. A partir dos resultados do ndice de Barthel, antes e aps a fisioterapia no solo e hidroterapia, foi feita uma anlise comparativa e descritiva dos mesmos.
Tabela I - ndice de Barthel.

Atividade Pontuao opcional 1050 50 1050 1050 1050 151050 Critrios
Mtodo estatstico
Com a finalidade de avaliarmos possveis diferenas entre os escores avaliados no ms de dezembro em relao ao ms de outubro, para as variveis previamente definidas, tanto no grupo sem terapia na gua como no grupo com terapia na gua, usamos o teste no paramtrico para 2 amostras no independentes de Wilcoxon [14]. Para avaliarmos possveis diferenas entre os grupos para cada varivel no final da observao, isto , em dezembro, preferimos definir a varivel delta %: % = Escore dez escore out x 100 Escore out A razo desta varivel que, avaliando o valor absoluto dos escores em dezembro, podemos ter valores iguais, que em outubro eram diferentes entre si e, portanto, um mesmo valor em dezembro no tem o mesmo significado, pois ele uma funo do valor que havia em outubro. O nvel de rejeio para a hiptese de nulidade foi fixado sempre em um valor igual ou menor do que 0,05 (5%). As mdias foram calculadas e apresentadas a ttulo de informao. No foram calculados desvios-padro pois, usando testes no paramtricos, estamos pressupondo que as variveis em causa no se comportam como curva de Gauss e, portanto, no h sentido o seu clculo.
V1-Alimentao V2-Asseio V3-Evacuao V4-Mico V5-Vestir V6-Cadeira/Cama
V7-Toalete V8-Mobilidade
1050 151050
V9-Escadas V10-Banho
1050 50
Independente Necessita ajuda Dependente Independente Dependente Continente Acidente ocasional Incontinente Continente Acidente ocasional Incontinente Independente Necessita ajuda Dependente Independente Ajuda mnima Capaz de sentar Dependente Independente Necessita ajuda Dependente Independente Ajuda mnima Independente em cadeira de rodasImvel Independente Necessita ajuda Incapaz Independente Dependente
V11- Total (mximo 100 pontos)Pontuao Total Final: Fonte: Mahoney e Barthel (1965).
Resultados
A partir dos escores obtidos com o ndice de Barthel, no ms de outubro e dezembro, dos pacientes que no realizaram hidroterapia (N = 0), temos os seguintes valores das variveis:
Uma vez avaliados, os pacientes foram submetidos a tratamento fisioteraputico, seguindo os mtodos de facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) e conceitos do mtodo Bobath. Aps 2 meses de tratamento, os pacientes responderam novamente o ndice de Barthel para a mesma supervisora responsvel. A proposta de tratamento fisioteraputico no solo e na gua visou: amenizar ou normalizar as seqelas da leso cerebral, como por exemplo: hipertonia, fraqueza muscular e amplitude de movimento, alm de fornecer um ambiente estvel para a participao ativa do paciente na melhora da habilidade funcional.
Tabela II - Resultados do ndice de Barthel para cada varivel em outubro e dezembro dos pacientes que no fizeram hidroterapia.
Pacientes V ariveis P 1 Ou1 Dv1 Ov2 Dv2 Ov3 Dv3 Ov4 5 5 5 5 10 10 0 P2 5 5 0 0 5 10 0 P6 10 10 5 5 10 10 10 P8 5 5 0 0 0 0 0 P9 5 5 0 0 10 10 5 P10 5 5 5 5 5 5 5

Pacientes V ariveis P 1 Dv4 Ov5 Dv5 Ov6 Dv6 Ov7 Dv7 Ov8 Dv8 Ov9 Dv9 Ov10 Dv10 Ov11 Dv11 5 10 10 15 15 10 10 15 15 5 5 0 5 75 85
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Pelo teste estatstico, as mdias das 6 ltimas variveis dos pacientes que no realizaram hidroterapia so apresentadas na Tabela VI.
P2 0 5 5 10 15 5 5 10 10 0 5 0 0 40 55
P6 10 10 10 15 15 10 10 15 15 10 10 5 5 100 100
P8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5
P9 5 5 5 10 10 10 10 10 10 5 5 0 0 60 60
P10 5 5 5 5 5 5 5 10 10 0 0 0 0 45 45
Tabela VI - Mdias das variveis 6 a 11, dos pacientes que no realizaram hidroterapia.
N Out V6 Out V7 Out V8 Out V9 Out V10 Out V11 Dez V6 Dez V7 Dez V8 Dez V9 Dez V10 Dez V11 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Mdias 9,167 6,667 10,000 3,333 ,833 54,167 10,000 6,667 10,000 4,167 1,667 58,333
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que no realizaram hidroterapia, as 5 primeiras variveis, nos meses de outubro e dezembro foram de:
Tabela III - Teste de Wilcoxon para as 5 primeiras variveis.

Dez V1 Out V1 Z calculado ,000 p 1,000 Dez V2 Out V2 ,000 1,000 Dez V3 Out V3 -1,000 0,317 Dez V4 Dez V5 Out V4 Out V5 -1,000 0,317 ,000 1,000
A partir dos escores obtidos com o ndice de Barthel, no ms de outubro e dezembro, dos pacientes que realizaram terapia no solo mais a hidroterapia (S = 1), temos os seguintes valores das variveis (Tabela VII).
Tabela VII - Resultados do ndice de Barthel para cada varivel em outubro e dezembro dos pacientes que fizeram hidroterapia.
Pacientes V ariveis P3 Ov1 Dv1 Ov2 Dv2 Ov3 Dv3 Ou4 Dv4 Ov5 Dv5 Ov6 Dv6 Ov7 Dv7 Ov8 Dv8 Ov9 Dv9 Ov10 Dv10 Ov11 5 5 5 5 10 10 10 10 5 10 5 5 10 10 10 10 0 0 5 5 65 P4 10 10 0 5 10 10 10 10 10 10 15 15 10 10 10 15 5 10 5 5 85 P5 10 10 5 5 10 10 10 10 10 10 15 15 10 10 10 10 5 5 5 5 90 P7 5 5 5 5 10 10 10 10 10 10 15 15 10 10 15 15 5 5 5 5 90 P11 5 5 0 0 10 5 5 10 5 5 10 10 10 10 0 10 0 10 0 0 45
Pelo teste estatstico, tas mdias das 5 primeiras variveis dos pacientes que no realizaram hidroterapia so apresentadas na Tabela IV.
Tabela IV - Mdias das variveis 1 a 5, dos pacientes que no realizaram hidroterapia.

N Out V1 Out V2 Out V3 Out V4 Out V5 Dez V1 Dez V2 Dez V3 Dez V4 Dez V5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Mdias 5,8 2,5 6,7 3,3 5,8 5,8 2,5 7,5 4,2 5,8
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que no realizaram hidroterapia, as 6 ltimas variveis, nos meses de outubro e dezembro, so apresentadas na Tabela V.
Tabela V - Teste de Wilcoxon para as 6 ltimas variveis.

Dez V6 Dez V7 Dez V8 Dez V9 Dez V10 Out V6 Out V7 Out V8 Out V9 Out V10 Z calculado -1 p 0,317 0 1 0 1 -1 0,317 -1 0,317
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que realizaram terapia no solo mais hidroterapia, as 5 primeiras variveis, nos meses de outubro e dezembro, so apresentadas n Tabela VIII.
336 Tabela VIII - Teste de Wilcoxon nos pacientes que realizaram hidroterapia com relao s 5 primeiras variveis.
DEZ V1 D EZ V2 DEZ V3 DEZ V4 DEZ V5 OUT V1 OUT V2 OUT V3 OUT V4 OUT V5 Z calculado 0 p 1 -1 0,317 -1 0,317 -1 0,317 -1 0,317

Pelo teste estatstico, as mdias das 6 ltimas variveis dos pacientes que realizaram terapia no solo mais a hidroterapia so apresentadas na Tabela XI.
Tabela XI - Mdias das variveis 6 a 11, dos pacientes que realizaram hidroterapia.
N OUT V6 OUT V7 OUT V8 OUT V9 OUT V10 OUT V11 DEZ V6 DEZ V7 DEZ V8 DEZ V9 DEZ V10 DEZ V11 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Mdias 12,0 10,0 9,0 3,0 4,0 75,0 12,0 10,0 12,0 6,0 4,0 83,0
Pelo teste estatstico, as mdias das 5 primeiras variveis dos pacientes que realizaram terapia no solo mais a hidroterapia so apresentadas na Tabela IX.
Tabela IX - Mdias das variveis 1 a 5 dos pacientes que realizaram hidroterapia.

N Out V1 Out V2 Out V3 Out V4 Out V5 Dez V1 Dez V2 Dez V3 Dez V4 Dez V5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Mdias 7,0 3,0 10,0 9,0 8,0 7,0 4,0 9,0 10,0 9,0
Para compararmos possveis diferenas no resultado final entre os grupos sem hidroterapia e com hidroterapia para todas as variveis, usando-se a varivel previamente definida (delta %), os resultados so apresentaos na Tabela XII.
Discusso
Com relao ao grupo de pacientes sem hidroterapia, as variveis V1, V2 e V5 (alimentao, asseio, vestir), no ms de outubro, apresentaram mdias, respectivamente, de 5,8; 2,5 e 5,8. Em dezembro, estas mdias se mantiveram com o mesmo valor. Observa-se que no houve uma diferena estatisticamente significativa, sendo o Z calculado = 0,00 (p = 1,00), o que mostra evidentemente que no houve uma diferena estatisticamente significativa (Tabelas III e IV).
Pelo teste de Wilcoxon, nos pacientes que realizaram terapia no solo mais hidroterapia, as 6 ltimas variveis, nos meses de outubro e dezembro so apresentadas na Tabela X.
Tabela X - Teste de Wilcoxon nos pacientes que realizaram hidroterapia com relao s 6 ltimas variveis.
DEZ DE Z V6 DEZ V7 DEZ V8 DEZ V9 DEZ V10 OUT V6 OUT V7 OUT V8 OUT V9 OUT V10 Z calculado 0 p 1 0 1 -1,342 0,18 -1,342 0,18 0 1
Tabela XII - Teste de Mann-Whitney (delta %) com as variveis V1 a V5.

Hidro Sem N Mean Com N Mean Teste de Mann-Whitney Z calculado P DELT DELTA V1 60,0 50,0 0,000 1,000 DELT DEL TA V2 30,0 30,0 0,000 1,000 DELT DEL TA V3 520,0 5-10,0 -1,342 0,421 DELT DEL TA V4 30,0 520,0 -0,775 0,786 DELT DEL TA V5 50,0 520,0 -1,000 0,690
Tabela XIII - Teste de Mann-Whitney (delta %) com as variveis V6 a V11.

Hidro Sem N Mdia Com N Mdia Teste de Mann-Whitney Z calculado p DELT DELTA V6 510,0 50,0 -1,000 0,690 DELT DELTA V7 50,0 50,0 0,000 1,000 DELT DELTA V8 50,0 412,5 -1,118 0,556 DELT DEL TA V9 30,0 333,3 -1,000 0,700 DELT DEL TA V10 10,0 40,0 0,000 1,000 DELT DELTA V11 68,5 513,9 - ,796 0,537

A varivel V3 (evacuao), no ms de outubro, apresentou mdia de 6,7. Em dezembro, esta mdia foi de 7,5. Observa-se que no houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,000 (p = 0,317), embora tenha havido uma melhora nesta varivel nos pacientes que s realizaram terapia no solo (Tabelas III e IV). A varivel V4 (mico), no ms de outubro, apresentou mdia de 3,3. Em dezembro, est mdia foi de 4,2. Observase que no houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,000 (p = 0,317), mas nota-se que ocorreu um aumento na mdia desta varivel nos pacientes que s realizaram terapia no solo (Tabelas III e IV). As variveis V7 e V8 (toalete e mobilidade), no ms de outubro, apresentaram mdias, respectivamente, de 6,7 e 10,0. Em dezembro, estas mdias se mantiveram com mesmo valor. Observa-se que no houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = 0,00 (p = 1,00) (Tabelas V e VI). A varvel V6 (cadeira/cama), no ms de outubro, apresentou mdia de 9,2, e em dezembro esta mdia foi igual a 10,0. Nota-se que no houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,00 (p = 0,317), mas ocorreu aumento na mdia desta varivel nos pacientes que s realizaram terapia no solo (Tabelas V e VI). A varivel V9 (escadas), no ms de outubro, apresentou mdia de 3,3, e em dezembro esta mdia foi igual a 4,2. No houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,00 (p = 0,317), embora tenha havido uma melhora nesta varivel nos pacientes que s realizaram terapia no solo (Tabelas V e VI). A varivel V10 (banho), no ms de outubro, mostrou mdia de 0,8, e em dezembro esta mdia foi igual a 1,7. No houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,00 (p = 0,317), mas nota-se que ocorreu um aumento na mdia desta varivel (Tabelas V e VI). A varivel V11 (total), no ms de outubro, apresentou mdia de 54,2, e em dezembro esta mdia foi igual a 58,3. No houve uma diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,342 (p = 0,180), mas nota-se que ocorreu uma melhora desta varivel nos pacientes que somente realizaram terapia no solo (Tabelas V e VI). Quanto ao grupo tratado com a terapia no solo e com a hidroterapia, nota-se que houve melhora nas seguintes variveis; V2, V4, V5, V8, V9 e V11. A varivel V2 (asseio), no ms de outubro, apresentou mdia de 3,0. Em dezembro, esta mdia foi de 4,0. Observase que no houve diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,00 (p = 0,317), mas ocorreu uma melhora na mdia dessa varivel aps o paciente ter realizado terapia no solo mais hidroterapia (Tabelas VIII e IX). A varivel V4 (mico), no ms de outubro, apresentou mdia de 9,0. Em dezembro, esta mdia foi de 10,0. Observase que no houve diferena estatisticamente significativa, Z
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calculado = -1,00 (p = 0,317), mas ocorreu um aumento na mdia dessa varivel (Tabelas VIII e IX). A varivel V5 (vestir), no ms de outubro apresentou mdia de 8,0. Em dezembro, esta mdia passou para 9,0. No houve diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,00 (p = 0,317), embora tenha havido melhora nesta mdia aps as terapias no solo mais hidroterapia (Tabelas VIII e IX). A varivel V8 (mobilidade), no ms de outubro, mostrou mdia de 9,0. Em dezembro, esta mdia subiu para 12,0. No houve diferena estatisticamente significativa, Z calculado = -1,342 (p = 0,180), mas ocorreu aumento na mdia dessa varivel (Tabelas X e XI). Na varivel V9 (escadas), no ms de outubro, a mdia foi de 3,0 e em dezembro esta mdia foi igual a 6,0. No houve diferena estatisticamente significativa, Z calculado igual a -1,342 (p = 0,180), embora tenha havido um aumento na mdia dessa varivel (Tabelas X e XI). Na varivel V11 (total), no ms de outubro, a mdia foi de 75,0 e em dezembro, esta mdia foi igual a 83,0. No houve diferena estatisticamente significativa, Z calculado igual a 1,604 (p = 0,109), mas nota-se um aumento nesta mdia (Tabelas X e XI). Na tabela XII, observa-se que em relao a varivel V3, a mdia no grupo sem hidroterapia foi de 20,0%, enquanto que no grupo com hidroterapia a mdia foi de -10,0%. Isso significa que, para esta varivel, o percentual de melhora no grupo sem hidroterapia foi 20% em mdia, enquanto que no grupo com hidroterapia esta varivel foi de -10%, ou seja, houve uma pequena piora. Entretanto, no houve uma diferena estatisticamente significativa pois a estatstica calculada foi igual a 1,342 (p = 0,421). Quanto varivel V4, nota-se que a mdia no grupo sem hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com hidroterapia a mdia foi de 20,0%. Isso significa que para esta varivel o percentual de melhora no grupo com hidroterapia foi de 20% em mdia, mostrando, entretanto, no haver uma diferena estatisticamente significativa, pois a estatstica calculada foi igual a -0,775; com p = 0,786 (Tabela XII). Quanto varivel V5, tambm se nota que a mdia no grupo sem hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com hidroterapia a mdia foi de 20,0%. Isso mostra que para esta varivel o percentual de melhora no grupo com hidroterapia foi de 20% em mdia, observando-se, entretanto, no haver uma diferena estatisticamente significativa, pois a estatstica calculada foi igual a -1,00 , sendo o p = 0,690 (Tabela XII). Na varivel V6, no grupo sem hidroterapia, houve uma melhora de 10% enquanto que no grupo com hidroterapia no se observou nenhuma melhora (Tabela XIII). Quanto varivel V8, verifica-se que a mdia no grupo sem hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com hidroterapia, foi de 12,5%. Ou seja, para esta varivel o
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percentual de melhora no grupo com hidroterapia foi de 12,5% em mdia, embora no tenha havido uma diferena estatisticamente significativa, pois a estatstica calculada foi igual a -1,118, sendo o p = 0,556 (Tabela XIII). Quanto varivel V9, nota-se que a mdia no grupo sem hidroterapia foi de 0,0%, enquanto que no grupo com hidroterapia, a mdia foi de 33,3%. Isso significa que para esta varivel o percentual alto de melhora no grupo com hidroterapia foi de 33,3% em mdia, mostrando, entretanto, no haver uma diferena estatisticamente significativa, pois a estatstica calculada foi igual a -1,00 e o p = 0,70 (Tabela XIII). Quanto varivel V11, nota-se que a mdia no grupo sem hidroterapia foi de 8,5%. J no grupo com hidroterapia, a mdia foi de 13,9%. No houve diferena estatisticamente significativa, pois a estatstica calculada foi igual a -0,796 e o p =0,537, mas ocorreu um aumento na mdia na varivel total (Tabela XIII).

acidente vascular enceflico podem apresentar uma maior facilidade em realizar suas atividades de vida diria devido prtica da fisioterapia, mesmo que sua reabilitao completa s seja conquistada aps anos de tratamento fisioteraputico.
Referncias
1. Sacco RL. Patognese, classificao e epidemiologia das doenas vasculares cerebrais. 2. In: Rowland LP, Merrett. Tratado de neurologia. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1989. p.177-90. 3. Pereira CF, Lemos MM, Benvenuto MC, Fonseca GA. Enfoque sobre a pesquisa prospectiva no AVC. Med Reabil 1993;34:9-13. 4. Chagas EF, Tavares MCGCF. Simetria e transferncia de peso do hemiplgico: relao dessa condio com o desempenho de suas atividades funcionais. Rev Fisioter Univ So Paulo 2001;8(1):4050. 5. Christiansen CH, Schwartz K, Barnes KJ. Self-care: evaluation and management. In: DeLisa JA (ed). Rehabilitation medicine: principles and practice. Philadelphia: JB Lippincott; 1988. 6. Aitken MJ. Self-concept and functional independence in the hospitalized elderly. Am J Occup Ther 1982;36:243-50. 7. Malick MH, Almasy B. Assessment and evaluation-life works tasks. In: Hopkins HL, Smith HD (eds). Willard and Spackmans occupational therapy. 6a ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1983. 8. Slatter SB, Sussman MB, Stroud MW. Participation in household activities as prognostic factor for rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1970;51(10):605-10. 9. Bartels EC. A contemporary framework for independent living rehabilitation. Rehabil Lit 1985;46:325-7 10. Jacelon CS. The Barthel Index and other indices of functional ability. Rehabil Nurs 1986;11(4):9-11. 11. Van der Putten JJMF, Hobart JC, Freeman JA, Thompson AJ. Measuring change in disability after inpatient rehabilitation: comparison of the responsiveness of the Barthel Index and the functional independence measure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:480-4. 12. Roy CW, Togneri J, Hay E. Pentland B. An inter-rater reliability study of the Barthel Index. Int J Rehabil Res 1988;11:67-70. 13. McGinnis GE, Seward ML, DeJong G, Osberg JS. Program evaluation of physical medicine and rehabilitation departments using self-report Barthel. Arch Phys Med Rehabil 1986;67:123-5. 14. Roden-Julling A, Britton M, Gustafsson C, Fugl- Meyer A. Validation of four scales for the acute stage of stroke. J Intern Med 1994;236:125-36. 15. Siegel S. Estatstica no-paramtrica (para as cincias do comportamento). So Paulo: Manole; 1999.
Concluso
Apesar do trabalho no apresentar, dentre as variveis, nenhuma diferena estatisticamente significativa, verificouse que houve melhora em algumas variveis aps 2 meses de fisioterapia, tanto no grupo onde os pacientes s realizaram terapia no solo, quanto no grupo em que os pacientes foram submetidos terapia no solo mais hidroterapia. Os pacientes que no realizaram hidroterapia apresentaram aumento nas mdias das variveis: evacuao, mico, cadeira/cama, escadas, banho e na varivel total. Os pacientes que realizaram hidroterapia, associada terapia no solo, apresentaram melhora nas mdias das variveis: asseio, mico, vestir, mobilidade, escadas e na varivel total. Se compararmos as diferenas das mdias da varivel total de outubro e dezembro entre os pacientes que no fizeram hidroterapia e os que fizeram hidroterapia, perceberemos que houve uma variao de 4,1 nos pacientes que no fizeram hidro, enquanto que, nos pacientes que fizeram hidroterapia, essa variao foi maior: 8,0. Isso sugere que os pacientes que associam a terapia no solo hidroterapia tm maior probabilidade de melhorar as AVDs do que aqueles que s realizam a terapia no solo. Esse trabalho demonstra que, mesmo em um curto perodo de tempo de 2 meses, os pacientes que sofreram um
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Artigo original Programa de verificao e controle de equipamentos de ultra-som teraputicos

Program of verification and control of therapeutic ultrasound equipment
Ana Carolina Brandt de Macedo, M.Sc.*, Pedro Gewehr, D.Sc.** *Fisioterapeuta, Docente dos Cursos de Fisioterapia da UTP-PR e Uniandrade, **Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial (CPGEI), nfase em Engenharia Biomdica

Resumo
Este trabalho apresenta o desenvolvimento de um programa para verificao e controle de equipamentos de ultra-som teraputicos. O programa baseado em normas tcnicas e em gerenciamento de tecnologias, e consiste em etapas de aquisio, inspeo inicial, controle e manuteno dos equipamentos. O programa foi implementado em 5 clnicas, particulares e/ou vinculadas a instituies de ensino e pesquisa. Foram analisados 19 equipamentos de ultra-som de fabricao nacional e estrangeira, de 5 marcas e 10 modelos, com tempo de uso e data de fabricao variados. Na implementao do programa, foram analisadas as fichas tcnicas dos equipamentos e seus registros, durante a etapa de aquisio, realizao de testes qualitativos (teste do calormetro) para verificao do desempenho do equipamento e realizao de testes de segurana eltrica. Pelos resultados obtidos, diversos problemas foram identificados: fichas tcnicas incompletas e variao excessiva dos valores de energia de ultra-som dos equipamentos, falhas nas instalaes eltricas das clnicas e nos equipamentos avaliados, etc. A fim de se garantir maior eficcia nos tratamentos fisioterpicos em que o equipamento de ultra-som utilizado, mostra-se necessria a implementao de programas do tipo desenvolvido ou outros similares, os quais poderiam ser implementados na prtica clnica.
Palavras-chave: ultra-som teraputico, normas, programa de gerenciamento.
Abstract
This work presents the development of a program for verification and control of therapeutic ultrasound equipment. The program is based on technical standards and management of technologies and consists of: acquisition, initial inspection, control and preventive maintenance of the equipment. The program was implemented in 5 clinics, being analyzed 19 ultrasound equipment of 5 different manufacturers and 10 different models, with variable ages and time of use. For the implemented program, technical cards of the equipment and their registers were analyzed, qualitative tests (calorimeter test) for the verification of the performance of the equipment and, electrical safety tests for the installations and equipment were also carried out. Considering the results obtained several problems were identified as: incomplete technical cards and excessive variation of the values of energy from the ultrasound equipment, electrical hazards in the electrical installations of the clinics and equipment etc. In order to assure greater efficacy in the physical therapy with ultrasound equipment, it is mandatory the implementation of programs like this or similar, which could be carried out in clinical practice.
Key-words: therapeutic ultrasound, standards, management program.
Artigo recebido em 27 de abril de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Carolina Brandt de Macedo, Av. da Repblica, 7651/55, 80610-220 Curitiba PR, E-mail: ana.brandt@utp.br
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Introduo
O ultra-som teraputico um recurso amplamente utilizado em clnicas de fisioterapia e tem como objetivo o tratamento de distrbios msculo-esquelticos, circulatrios e neurais. A faixa de freqncia empregada na prtica clnica est entre 0,5 a 5 MHz [1], sendo mais utilizadas as de 1 e 3 MHz. A escolha da freqncia depende da profundidade do tecido a ser tratado, ou seja, para tecidos mais profundos, freqncias mais baixas e, para tecidos mais superficiais, freqncias mais altas. As intensidades com objetivo teraputico situam-se em torno de 0,1 a 3,0 W/cm2. A gerao de ondas ultra-snicas pode ocorrer no modo contnuo, onde os efeitos trmicos so maximizados ou no modo pulsado, caso em que so maximizados os efeitos no trmicos. O ultra-som no modo contnuo aumenta a velocidade de conduo do nervo sensorial e motor, a extensibilidade das estruturas ricas em colgeno, a deposio de colgeno, o fluxo sangneo, etc. No modo pulsado, o ultra-som aumenta a permeabilidade vascular, reduz edema, auxilia na regenerao dos tecidos, entre outros [2]. Os efeitos, tanto trmicos quanto no trmicos, s so obtidos se o equipamento estiver devidamente aferido e calibrado. Um equipamento no calibrado e com intensidade maior do que a especificada no painel pode causar leses teciduais [3], e uma intensidade menor pode ser ineficaz, acarretando prejuzo para o paciente. Portanto, essencial que o fisioterapeuta preocupe-se com a verificao dos parmetros e com a manuteno do aparelho. Normas tcnicas nacionais e internacionais para equipamentos de ultra-som teraputicos especificam valores dos parmetros do aparelho e propem testes para verificao desses valores. Com base em normas, realizaramse diversos trabalhos [3-12] para verificar a performance dos equipamentos. Esses estudos mostraram que a maioria dos equipamentos no possua as caractersticas de acordo com as normas, o que prejudicava a eficcia teraputica na aplicao desse recurso aos pacientes. De acordo com a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, os equipamentos devem ser calibrados anualmente [13]. Porm, entre cada calibrao, no existem mtodos simplificados para verificar a funcionalidade dos equipamentos. Um mtodo utilizado na prtica, em geral, o teste da nebulizao, em que o fisioterapeuta coloca gua no transdutor e liga o equipamento. Aps a especificao da intensidade, a gua no transdutor deve nebulizar, indicando que h a produo da onda mecnica, porm, no a quantificando. O objetivo deste trabalho foi desenvolver e implantar um programa de verificao e controle para equipamentos de ultra-som teraputicos, com a finalidade de melhorar a eficcia do tratamento. O programa foi baseado nas normas NBR IEC 601-1 [14], NBR IEC 601-2-5 [15], NBR IEC 1689 [1] e em programas de gerenciamento de tecnologias [16,17].
Material e mtodos
Inicialmente, com o intuito de obter subsdios para o programa e verificar as condies de utilizao dos equipamentos de ultra-som teraputicos, efetuou-se uma pesquisa diagnstica junto aos usurios desses equipamentos (Tabela I). Para tanto, elaborou-se uma ficha de dados sobre o equipamento, contendo: tempo de utilizao diria, nmero de pacientes que o utilizam, conhecimento das normas especficas pelos profissionais etc. Foram selecionados e entrevistados dez fisioterapeutas de cinco instituies para responderem ao questionrio da pesquisa e forma utilizados 19 equipamentos para se obter os dados pertinentes. Os resultados da pesquisa diagnstica evidenciaram a falta de informaes a respeito do equipamento, o que pode, muitas vezes, prejudicar a sua operao prtica. Portanto, verificou-se a importncia de se estabelecer um programa que determine procedimentos para garantir a operao adequada dos equipamentos. Assim, decidiu-se pelo desenvolvimento e implementao de um programa de verificao e controle de equipamentos de ultra-som teraputicos, o qual consiste na avaliao da aquisio, na inspeo inicial, na manuteno preventiva, com a realizao de testes qualitativos e de segurana eltrica, conforme descrito a seguir. Aquisio: Nesta etapa realiza-se um levantamento das fichas tcnicas dos equipamentos, nas quais devem constar os itens especificados pela norma NBR IEC 1689 [1], como: potncia de sada declarada, rea de radiao efetiva, intensidade efetiva, freqncia de trabalho acstico, relao de no-uniformidade do feixe, intensidade mxima do feixe, tipo de feixe, durao de pulso, perodo de repetio de pulso, fator de operao e a relao entre a potncia de sada mxima temporal e a potncia de sada para cada ajuste de modulao e forma de onda de modulao. Tambm deve ser verificado o local de instalao do equipamento, incluindo espao necessrio, tenso eltrica, peso do equipamento. Inspeo inicial: Verifica-se a integridade fsica do equipamento. Esta etapa contm os seguintes procedimentos [16]: verificao de todos os componentes e acessrios, comparando o recebido com o referenciado na nota fiscal e na ordem de compra; efetuao do teste de aceitao antes do equipamento ser utilizado em pacientes; registro dos valores obtidos para comparao com futuras inspees; incluso do equipamento na agenda de inspeo de manuteno preventiva, se necessrio. Tambm devem ser efetuados procedimentos administrativos durante a inspeo, como: arquivamento da ordem de compra do equipamento, do certificado de garantia e dos valores dos testes de desempenho e segurana; registro das informaes do equipamento (marca, modelo, nmero de srie, data de compra); arquivamento dos manuais do operador.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Tabela I - Resultados da pesquisa diagnstica.
Itens da Pesquisa Instituio B 1 1 marca Sem data No 2 2 30 minutos * Nunca Sim** No Aquecimento do cabeote Sim
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A Nmero de equipamentos 2 Marca do equipamento 2 marcas Data da compra 1986 (1)2000 (1) Manual de operao 1 sim1 no Nmero de pacientes atendidos/dia 20 Nmero de pacientes que utilizam o ultra-som 20 Tempo de utilizao diria 2 horas Data da ltima calibrao * Freqncia de manuteno S quando danifica Realizam o teste da nebulizao Sim** Conhece as normas da ABNT No Relatam algum problema Aquecimento do cabeote Barulho Proximidade de campos magnticos Sim
C D E 7 7 2Calibr. (1) 5 marcas 7 marcas 2 marcas 2000 (7) 2000 (5)Sem data (2) Sem data (3) 6 sim1 no 7 sim 2 sim1 no Sem controle Sem controle Sem controle Sem controle Sem controle Sem controle Sem controle Sem controle Sem controle * * * 1 vez por ano S quando danifica 2 vezes por ano Sim Sim Sim No No No No nebulizam Aquecimento No do cabeote nebulizam No Sim Sim
*Nenhum equipamento foi calibrado, com exceo de um da instituio E. Todos os demais foram enviados para manuteno no ano. **O teste da nebulizao no realizado antes de cada aplicao. realizado apenas esporadicamente.
Manuteno preventiva: Deve ser efetuada para minimizar o risco de falhas e garantir a contnua operao do equipamento e inclui limpeza, lubrificao, ajuste e reposio de determinadas peas. H quatro etapas no processo de manuteno preventiva [17]: inspeo visual, limpeza, testes de funcionamento (testes quantitativos e qualitativos) e testes de segurana eltrica. Inspeo visual: Verificam-se, visualmente, itens que podem apontar problemas, incluindo danos visveis em qualquer pea, pintura lascada, leitura no painel incompreensvel, componentes perdidos, sinal de curto-circuito [16]. Testes de funcionamento: Inclui testes quantitativos e qualitativos. No programa desenvolvido no foram includos testes quantitativos absolutos (medio de potncia direta). Para avaliar qualitativamente a potncia ultra-snica, optou-se por realizar o teste do calormetro [18]. O calormetro um dispositivo utilizado para medir a temperatura de um determinado volume de gua, que aquecida quando em contato com o transdutor ultra-snico em operao. composto de dois beakers de plstico de 200 ml, um termmetro digital e uma seringa. Anteriormente realizao do teste do calormetro, deve-se efetuar o teste da nebulizao para verificar o funcionamento do transdutor de ultra-som. Segurana eltrica: Verificam-se as condies de segurana eltrica dos equipamentos e das instalaes eltricas das salas que contm os equipamentos. Para as medies, foi utilizado o Turbo Tester da Biotek, que um analisador de segurana eltrica comercial projetado para testes de segurana eltrica em equipamentos biomdicos. Esse equipamento mensura os parmetros associados segurana eltrica, que incluem:
polaridade (fase, neutro, terra) e valor nominal da tenso da rede de alimentao, valor da resistncia do condutor de aterramento, nveis de correntes de fuga do gabinete e atravs do paciente, isolao etc. Para aplicao e teste do programa, selecionaram-se cinco clnicas, particulares e/ou vinculadas a instituies de ensino e pesquisa. Foram utilizados 19 equipamentos de ultra-som para fisioterapia, de fabricao nacional e estrangeira, de cinco marcas e dez modelos, com tempo de uso e data de fabricao variados (Tabela I). parte dos 19 equipamentos, utilizou-se um outro equipamento (operando em 1 e 3 MHz) como referncia nas medies. O mesmo foi testado pela empresa fabricante e considerado como calibrado nos testes. Para os testes de cada equipamento, escolheu-se uma sala reservada das clnicas, com a temperatura ambiente variando entre 20-25C.
Resultados
Aquisio: Dois modelos, dos 10 avaliados, no possuam manual de operao, impedindo a sua anlise. Assim, totalizaram-se 8 fichas tcnicas analisadas, com as quais obteve-se a Tabela II, onde foi registrada a porcentagem de manuais de equipamentos (para cada item), especificados de acordo com as normas. Inspeo inicial: Dos 19 equipamentos, 100% possuam os componentes e acessrios necessrios como gel, cabeote emissor, cabo de alimentao e 90% possuam o manual de operao. Nenhum possua ordem de compra e certificado de garantia. O teste de aceitao realizado pelos usurios em todos os equipamentos foi o da nebulizao. Nenhum equipamento possua a data de compra especificada e os
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profissionais conheciam somente o ano da aquisio, sem a data precisa (vide Tabela I).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Figura 1 - Variao de temperatura versus intensidade, obtido com o calormetro para 1 MHz no ultra-som calibrado e para a mdia dos demais 14 equipamentos.
Tabela II - Resultado da anlise das fichas dos equipamentos (n = 8).

tcnicaP Especificao da ficha tcnicaPorcentagem de manuais dentro da norma Potncia de sada declarada rea efetiva de radiao Intensidade efetiva Freqncia Intensidade mxima do feixe Relao da no uniformidade do feixe Tipo de feixe Durao do pulso Perodo de repetio do pulso Fator de operao Relao entre a potncia de sada mxima temporal e a potncia para cada ajuste de modulao Forma de onda de modulao Faixa de temperatura 100% 100% 100 % 100 % 12,5 % 12,5 % 12,5% 100 % 87,5 % 87,5 % 0% 0% 50%
Manuteno preventiva
Inspeo visual: Dois equipamentos apresentaram leitura do painel ilegvel, porm isso no impossibilitava a utilizao do aparelho. Nos demais equipamentos, no foi observada nenhuma alterao que pudesse ser detectada visualmente. Teste do calormetro: O teste foi realizado com um equipamento de ultra-som previamente calibrado pelo fabricante e construiu-se o grfico variao da temperatura (T) versus variao da intensidade (I), nas freqncias de 1 MHz e 3 MHz. Em seguida, o teste foi realizado com os demais equipamentos e os resultados comparados com o equipamento calibrado para cada freqncia de operao. Entretanto, dos 19 equipamentos, dois no nebulizaram, impedindo a realizao do teste do calormetro. Assim, apenas 17 equipamentos foram avaliados: 14 de 1 MHz e 4 de 3 MHz (um equipamento operava tanto em 1 MHz quanto em 3 MHz), totalizando 18 medies para cada intensidade de potncia ajustada. A figura 1 mostra os dados obtidos (pontos), assim como a reta de ajuste aos dados do ultra-som calibrado e da mdia dos outros equipamentos (n=14), operando em 1MHz. Nota-se, na figura 1, um desvio de zero entre o equipamento calibrado e a mdia dos demais equipamentos. O desvio de zero ocorre quando todos os valores de sada aumentam ou diminuem na mesma quantidade absoluta, o que pode caracterizar uma calibrao errnea de fbrica ou variaes ambientais de temperatura, choques mecnicos, vibraes, etc [17].
Analisando-se a correlao entre as intensidades e as temperaturas, observa-se que, a uma mesma intensidade, as temperaturas so diferentes. Portanto, quando se gera uma intensidade de 0,5 W/cm2, por exemplo, ocorre uma maior temperatura inicial nos equipamentos no calibrados, o que pode interferir nos resultados teraputicos desejados com a aplicao do ultra-som. Para a operao em 3 MHz, a figura 2 mostra os dados obtidos (pontos), assim como a reta de ajuste aos dados do ultra-som calibrado e da mdia dos outros equipamentos (n = 4). A figura 2 apresenta um desvio de zero menor do que a figura 1, mostrando que, a uma mesma intensidade, as temperaturas so praticamente as mesmas.
Figura 2 - Variao de temperatura versus intensidade, obtida com o calormetro em 3 MHz no ultra-som calibrado e na mdia dos demais 4 equipamentos.
Testes de segurana eltrica: Nestes testes, tambm foram utilizados os 17 equipamentos. Analisando-se os valores medidos nos testes de corrente de fuga, verificou-se que todos os equipamentos estavam dentro da norma que especifica que a corrente de fuga, atravs do gabinete para equipamentos do tipo BF, em condio normal, de at 0,5 mA [14]. Para o condutor de aterramento do equipamento, mediuse a resistncia atravs de um ohmmetro nos equipamentos que possuam o pino de aterramento. Seis equipamentos no possuam o pino de aterramento no plugue, o que vai contra a norma NBR IEC 601-1 [14]. Dos 11 equipamentos com

pino de aterramento, em 5 no houve leitura de resistncia, portanto, no existia o condutor de aterramento. Dos 6 equipamentos em que se determinou a resistncia de aterramento, somente um apresentou valor (5,5 W) que estava fora da norma NBR IEC 601-1 [14], que especifica um valor inferior a 0,1 . Dessa forma, dos 6 equipamentos que possuam o condutor de aterramento, 83% (5) estavam de acordo com a norma citada. Apesar de todas as tomadas testadas (30) das salas terem apresentado valores de tenso entre fase e neutro, que podem ser consideradas adequadas para a tenso nominal de 127 V (Curitiba), houve falhas nas instalaes eltricas. Em 20% das tomadas (6), mediu-se valores de tenses diminudos (<127 V) para fase-terra e, em 46,7% das tomadas (14), mediu-se valores elevados para tenses neutro-terra, o que indica falhas entre os condutores e no aterramento da instalao.
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Apenas necessrio o registro das medies no recebimento de cada equipamento, para efeitos de comparao. Uma variao alm de 20% (fora da curva de calibrao do equipamento) implicar procedimentos de reparo precoces, pois o equipamento estar funcionando em uma intensidade diferente da especificada pela norma e fora da sua curva padro de sensibilidade. Neste trabalho, totalizaram-se 72 casos de medies de variao de temperatura (56 para 1 MHz e 16 para 3 MHz), nas diferentes intensidades (0,5; 1,0; 1,5 e 2,0 W/cm2), para os 17 equipamentos. Em 70 % dos casos medidos para 1 MHz (39) e em 87 % dos casos para 3 MHz (14) houve variaes alm do permitido. Os resultados dos testes de segurana eltrica mostraram que em 3 das 5 clnicas avaliadas, as instalaes eltricas apresentaram valores de tenses das tomadas inadequadas, podendo ocasionar vrios problemas ao equipamento. Segundo a norma NBR IEC 601-1 [14], o ultra-som classificado como equipamento de classe I e do tipo BF, classe essa que deve conter um recurso de conexo do equipamento ao condutor de aterramento e ter confiabilidade da conexo de aterramento. Os testes nos 17 equipamentos mostraram que 6 deles no possuam o pino de aterramento no plugue. Mesmo para os equipamentos que possuem o condutor de aterramento, o mesmo torna-se insuficiente na falta de aterramento adequado das instalaes eltricas. Tambm, as tenses medidas entre neutro-terra no prximas de zero, podem fazer com que os operadores dos equipamentos tomem choques ao toc-los, devido aos mesmos estarem sob tenso.
Discusso
A anlise das fichas tcnicas mostrou que, com relao aos 13 itens que deveriam ser especificados (Tabela II), nenhum equipamento estava totalmente de acordo com as normas, pois um manual trazia 84,6 %, outro 69,2 % e 6 deles, 53,8% dos itens. Os itens relao de no uniformidade do feixe, intensidade mxima do feixe e tipo de feixe, foram encontrados em somente um manual, apesar da importncia, pois se, por exemplo, a relao for elevada, pode provocar picos de intensidade nos cabeotes e causar danos ao equipamento [3]. Na inspeo inicial, foi observado que nenhum equipamento possua ordem de compra e certificado de garantia, impossibilitando o conhecimento das suas datas de compra. Em relao aos componentes e acessrios, todos estavam adequados norma de referncia NBR IEC 1689 [1], excluindo-se os manuais de operao, que estavam presentes para 90% dos equipamentos. O teste de aceitao padro realizado no momento da aquisio do equipamento pelos fisioterapeutas , em geral, o teste da nebulizao que apenas verifica se o aplicador (transdutor) est operacional. Considerando a manuteno preventiva, no item inspeo visual, verificou-se que 2 equipamentos apresentavam o painel de leitura ilegvel, porm continuaram em uso. O teste do calormetro foi realizado com o objetivo de avaliar a funcionalidade do equipamento de uma forma mais eficiente. Pye et al. [18] aplicaram o teste do calormetro em equipamentos de ultra-som na Inglaterra e verificaram a correlao entre a variao da temperatura e a intensidade de sada. Essa correlao tambm foi encontrada nos testes realizados neste trabalho. Os resultados obtidos mostram que o teste do calormetro pode ser utilizado para verificar as intensidades dos equipamentos, atravs do aumento de temperatura, devendo-se registrar, no decorrer do tempo, a mesma variao de temperatura para as mesmas intensidades.
Concluso
Pelos resultados obtidos na implementao do programa proposto, observou-se que a maioria dos equipamentos avaliados apresentava alguma divergncia em relao s normas gerais e especficas para equipamentos de ultra-som teraputicos. A etapa de aquisio, que deve ser realizada no momento da compra do equipamento, proporciona a identificao dos parmetros de seu funcionamento. Por exemplo, o conhecimento da rea de radiao efetiva possibilita o clculo do tempo de tratamento ideal para uma determinada regio [6]. A etapa de inspeo mostrou a falta de preocupao dos profissionais em armazenar a ordem de compra e o certificado de garantia, o que impossibilita a verificao da data em que o equipamento deveria ser calibrado. O teste de nebulizao, quando utilizado (pois muitos profissionais no utilizam nem mesmo esse teste), apenas verifica o funcionamento do transdutor e no possibilita analisar o funcionamento do aparelho em mais detalhes. A aplicao do teste do calormetro mostrou que o mesmo pode ser efetuado sem maiores dificuldades prticas, de modo que um fisioterapeuta treinado pode realiz-lo em sua clnica. Apesar do teste do calormetro no ser um teste
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quantitativo em termos absolutos, ele poderia ser utilizado rotineiramente para verificao das intensidades, atravs da variao de temperatura, que, se diferir do padro, indicar presena de alguma falha do equipamento. Em muitas circunstncias clnicas, h a queixa do paciente em relao ao superaquecimento do cabeote, o que demonstra a importncia de um teste que verifique esse aumento da temperatura, em geral, relacionado a um aumento de intensidade indesejada. Em relao aos testes de segurana eltrica, faz-se necessria uma maior ateno quanto instalao eltrica das clnicas, pois geralmente os profissionais fisioterapeutas preocupam-se apenas com o manuseio do equipamento e, como verificado, pode haver falhas na instalao, o que causa erros na operao dos equipamentos e riscos de segurana para o paciente e para o operador. Assim, pode-se concluir que se o programa proposto for implantado como rotina nas clnicas de fisioterapia, possibilitar uma maior segurana para o profissional e para o paciente na aplicao deste recurso to importante nesta rea.

6. Fyfe MC, Parnell SM. The importance of measurement of effective transducer radiating area in the testing and calibration of therapeutic ultrasonic instruments. Health Phys 1982;43(3):377-81. 7. Guirro R, Serro F, Elias D, Bucalon AJ. Calibration of acoustic intensity of therapeutic ultrasound equipment in use in the city of Piracicaba. Rev Bras Fisioter 1997;2(1):35-7. 8. Ishikawa NM. Avaliao de equipamentos de ultra-som para fisioterapia segundo a norma NBR IEC 1689 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas. [Dissertao] Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, COPPE; 2000. 9. Kossoff G. Calibration of ultrasonic therapeutic equipment. Acoustica 1962;12:84-90. 10. Lloyd JJ, Evans JAA. Calibration survey of physiotherapy ultrasound equipment in North Wales. Physiotherapy 1988;74:56-61. 11. Pye SD, Milford C. The performance of ultrasound physiotherapy machines in Lothian Region, Scotland. Ultrasound Med Biol 1994;20(4):347-59. 12. Snow CJ. Ultrasound therapy units in Manitoba and North Western Ontario: performance evaluation. Physiother Can 1982;34:185-9. 13. Rivest M, Girardi CQ, Searbone D, Lambert J. Evaluation of therapeutic ultrasound devices: performance stability over 44 weeks of clinical use. Physiother Can 1987;39(2):77-86. 14. Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT. NBR IEC 6011: Equipamento eletromdico. Parte 1: Prescries gerais para segurana. Rio de Janeiro; 1994. 15. Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT. NBR IEC 6012-5: Equipamento eletromdico. Parte 2: Prescries particulares para segurana de equipamentos por ultra-som para terapia. Rio de Janeiro; 1997. 16. Bronzino JD. Management of medical technology - a primer for clinical engineers. Boston: Butterworth-Heinemann; 1992. 17. Webster JG, Cook AM. Clinical engineering: principles and practices. New Jersey: Prentice-Hall; 1979. 18. Pye S, Hildersley K, Somer E, Munro V. A simple calorimeter for monitoring the output power of ultrasound therapy machines. Physiotherapy 1994;80:219-23.
Referncias
1. Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABNT. NBR IEC 1689: Ultra-som-sistemas de fisioterapia - prescries para desempenho e mtodos de medio na faixa de freqncias de 0,5 MHz a 5 MHz. Rio de Janeiro; 1998. 2. Low R, Reed A. Eletroterapia explicada - princpios e prtica. 3a ed. So Paulo: Manole; 2001. 3. Kitchen SS, Partridge CJ. The efficacy of ultrasound. Physiotherapy 1990;76:595-8. 4. Allen KGR, Batthye CK. Performance of ultrasonic therapy instruments. Physiotherapy 1978:174-8. 5. Docker MF. A review of instrumentation available for therapeutic ultrasound. Physiotherapy 1987;73:154-5.
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Artigo original A fisioterapia no Programa Sade da Famlia de Sobral CE

The physical therapy in the Family Health Program of Sobral CE
Mirella Maria Soares Vras* ,Vicente de Paulo Teixeira Pinto**, Eliany Nazar Oliveira**, Paulo Henrique Dias Quinder*** *Fisioterapeuta, Preceptora da Fisioterapia na Residncia em Sade da Famlia, Escola de Formao em Sade da Famlia, Universidade Estadual Vale do Acara-UVA, **Preceptores da Residncia em Sade da Famlia, Escola de Formao em Sade da Famlia, Universidade Federal do Cear, Universidade Estadual Vale do Acara-UVA, ***Psiclogo do Centro de Ateno Psicossocial CAPS, Sobral-CE

Resumo
O Programa Sade da Famlia (PSF) uma estratgia que tem como objetivo principal contribuir para a reorientao do modelo assistencial sade a partir da ateno bsica, em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade. O municpio de Sobral, localizado na regio norte do Estado do Cear, vem adotando esta estratgia desde 1997 e, a partir de 1999, o fisioterapeuta foi inserido no Programa. O objetivo deste trabalho foi conhecer opinies de usurios do sistema sobre a atuao do fisioterapeuta dentro do PSF. A pesquisa foi realizada atravs do mtodo qualitativo com abordagem descritiva do tipo exploratria. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com os usurios dos servios de fisioterapia no PSF. A partir da anlise das entrevistas, observamos que os profissionais vm atuando principalmente na realizao de atividades referentes promoo da sade e preveno de doenas. Apesar do pouco tempo de atuao do fisioterapeuta na Estratgia Sade da Famlia, o resultado tem se mostrado bastante promissor, pois revela uma mudana paradigmtica na atuao deste profissional, que antes desempenhava suas aes principalmente no campo da reabilitao, e que agora passa a intervir significativamente na preveno de doenas e na promoo da sade.
Palavras-chave: ateno primria sade, fisioterapia comunitria, programa Sade da Famlia.
Abstract
The Family Health Program (PSF) it is a strategy that has as main objective to contribute for the reorientation of the care to the health starting from the basic attention, in accordance with the beginnings of the Unique System of Health. In Sobral city, placed in the north of the State of Cear, this strategy has been used since 1997 and after 1999 the physical therapist was inserted in the Program. The objective of this study was to know opinions of the users about the physical therapist performance inside the PSF. The research was accomplished through the qualitative method with descriptive approach of exploratory type and through semi-structured interviews applied to the users of physical therapy in PSF. From the interviews analysis, we observed that the professionals are acting mainly in the accomplishment of activities regarding the health promotion and prevention of illness. In spite of the short performance time of the physical therapist in the Family Health Strategy, the result has shown to be quite promising, and reveals a paradigmatic shift in the performance of this professional, who previously carried out actions principally in the rehabilitation field, and now goes on to intervene significantly in the prevention of illness and the promotion of health.
Key-words: Primary health care, community physical therapy, Health Family Program.
Artigo recebido 10 de maio de 2004; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Mirella Maria Soares Vras, Travessa Manga, 89/91 Junco 62020-940 Sobral CE, Tel: (88) 614 1943/8804 6676, Email: mirellasv@yahoo.com
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tanto do ponto de vista de sua formulao, aplicao tcnica, como dos usurios a quem se destina [3]. A amostra foi constituda por 30 usurios dos servios de fisioterapia do PSF de Sobral-CE, escolhidos aleatoriamente. O estudo foi realizado no municpio de SobralCE. As entrevistas foram realizadas no perodo de 17 de junho a 16 de agosto de 2002. Foi utilizado como instrumento uma entrevista semi-estruturada. Havendo, entretanto, um pr-teste para avaliar a viabilidade e validao do instrumento. Para o processamento e anlise das informaes foi realizado uma leitura exaustiva do material obtido, com intudo de compreender e apreender o sentido das informaes. Foi utilizada a categorizao das informaes, proposta por Minayo [3]. A pesquisa foi realizada de acordo com os princpios ticos da portaria 196/96 do Conselho Nacional de Sade que rege a pesquisa em seres humanos.
Introduo
O Programa Sade da Famlia (PSF) foi criado pelo Ministrio da Sade em 1994, tendo como principal objetivo uma reorientao do modelo assistencial a partir da ateno bsica e com definies de responsabilidades entre os servios de sade e a populao [1]. As diretrizes do PSF esto em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). O Programa aponta para mudanas significativas e inovadoras, tanto na parte tcnica, poltica e administrativa dos recursos do setor sade, como na prpria organizao dos servios e na prtica do profissional atuante. De 1994 at os dias atuais, observase que o programa caminha a passos largos, tanto em termos de expanso, adeso da comunidade, produo cientfica, surgimento de novas estratgias para antigos problemas da comunidade e mudanas nas prticas dos profissionais atuantes. [2]. Neste contexto, comeou a ocorrer no Brasil, em diferentes regies, a insero do profissional fisioterapeuta no campo da ateno primria ou mesmo dentro do Programa Sade da Famlia. Neste novo paradigma, o fisioterapeuta passa a contribuir para uma melhoria nas aes de ateno sade nos diferentes nveis de complexidade. Procura otimizar, principalmente, o acesso e a integralidade definidos pelo SUS s demandas bsicas atendidas pelas unidades de sade. [2]. No municpio de Sobral, localizado na regio norte do estado do Cear, o fisioterapeuta foi inserido no PSF no ano de 1999 e a partir de 2000, a partir de um projeto que visava construo de um novo modelo para a fisioterapia, buscando desconstruir as aes estritamente curativas e passando a inserir a promoo da sade e a preveno de doenas nas intervenes do profissional. Face ao exposto, o objetivo deste trabalho foi conhecer a opinio dos usurios acerca dos servios de fisioterapia no PSF de Sobral.
Opinio do usurio sobre o trabalho do fisioterapeuta no PSF de Sobral. a) Acesso ao fisioterapeuta antes do PSF
Figura 1 - Usurios que tiveram acesso tratamentos fisioteraputicos antes da inseo do fisioterapeuta no PSF de SobralCE.
Material e mtodos
Pesquisa descritiva com abordagem qualitativa. A metodologia qualitativa nos induz a aprofundar-se no carter social e nas dificuldades de construo do conhecimento, no apenas como uma alternativa ideolgica s abordagens quantitativas [3]. As investigaes sociais deveriam contemplar uma caracterstica bsica do seu objeto: o aspecto qualitativo, considerando o sujeito em sua condio social, com suas crenas, valores e significados. A pesquisa qualitativa torna-se importante para: compreender os valores culturais e as representaes de determinado grupo sobre temas especficos; b) para compreender as relaes que se do entre atores sociais tanto no mbito das instituies como dos movimentos sociais; c) para avaliao das polticas pblicas e sociais
De acordo com a figura 1, 53% dos entrevistados (17 usurios) e/ou seus filhos j receberam tratamento fisioteraputico anteriormente, enquanto que 47% (13 usurios) no tiveram atendimento. Observamos nesses dados que h uma parcela significativa da amostra que no teve acesso aos tratamentos fisioteraputicos, significando uma limitao no acesso, em funo do pequeno nmero de profissionais em relao demanda. O direito constitucional de ir e vir ficam muitas vezes esquecidos, pois h uma demanda reprimida, restrita ao leito por limitaes funcionais, sem acesso fisioterapia e sem oportunidade de melhorar sua qualidade de vida [4]. De acordo com as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), o acesso aos servios de sade deve ser garantido a toda a populao e em todos os nveis de complexidade do sistema de sade [5]. Tipo de trabalho que os fisioterapeutas realizam no PSF descritos pelo usurio
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Figura 2 - Atividades Realizadas pelos Fisioterapeutas no PSF de Sobral de junho a agosto de 2002, segundo a opinio dos usurios.
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consideraram as palestras e sesses educativas importantes para sua qualidade de vida. A Sociedade para o Estudo da Dor no Distrito Federal afirma que atualmente a dor um dos problemas mais importantes de sade pblica. A dor pode levar a incapacidades permanentes, ausncias no trabalho, diminuio na produtividade, restrio na execuo das atividades da vida diria, alm de uma diminuio na qualidade de vida das pessoas. [7]. Aliado a esses fatores h tambm o gasto com internaes, medicamentos, exames, cirurgias e licenas que traduzem em imensos gastos ao setor pblico. Em nosso estudo, 26% dos entrevistados relataram uma melhoria nos nveis de dor. Isso nos faz crer que a fisioterapia interviu de maneira positiva em um dos mais importantes problemas de sade pblica. A melhora dos movimentos foi o percentual mais citado (34%). A cinesioterapia um recurso teraputico e fsico da profisso e que tem sua ao desenvolvida por meio do movimento. O objeto de interveno da fisioterapia o movimento, a postura, a atividade do homem e as variveis relacionadas a esses assuntos [8]. Um dos fatores limitantes do movimento poder ser a dor e, nesse aspecto, observamos que os fisioterapeutas do PSF esto conseguindo intervir de maneira significativa, o que pode estar, conseqentemente, melhorando na mobilidade dos indivduos. A atuao da fisioterapia na comunidade deve buscar alcanar nveis adequados de capacidade fsica e independncia dos indivduos ou grupos em seus prprios ambientes [9]. Consideramos tambm que a melhoria na mobilidade dos indivduos um fator que contribui significativamente na qualidade de vida dos mesmos, pois pode lhe proporcionar independncia em suas Atividades de Vida Diria (AVDs). Semelhantemente melhora na mobilidade dos usurios, uma das melhorias que poderiam ter aparecido nos resultados na qualidade de vida dos familiares cuidadores que passam a ter menos tarefas nos cuidados com os usurios, a medida em que os mesmos vo adquirindo maior independncia. Extramos a fala de uma usuria n 02, me de uma criana de 06 meses de idade que foi encaminhada ao fisioterapeuta com o diagnstico de mielomeningocele e que expressa sua angstia em relao freqncia do atendimento fisioteraputico: Todo dia. Era pra ter todos os dias da semana. Por que a gente que me de criana assim, no tem tempo. Em casa a gente tem muita tarefa, muita coisa puxa a gente, no posto diferente. Nunca como no posto, com o profissional. Se fosse todo dia ele melhorava mais rpido. O trabalho centrado no ambiente familiar e comunitrio requer mudanas de atitudes do profissional, onde os mesmos no devem impor suas decises, mas buscar solues conjuntamente com a famlia. [10]. Observamos que em casos como o citado acima, faz-se necessrio uma atuao preliminar intensa do fisioterapeuta com o paciente e sua famlia. Inicialmente deveria ser realizada uma assistncia
Os entrevistados foram questionados sobre quais eram as atividades realizadas pelos fisioterapeutas nas unidades de sade. Conforme mostra a figura 2, dentre as atividades citadas pelos usurios, observamos que aquelas referentes promoo da sade (grupos de postura e de gestantes), somam 48%, seguidos pelas atividades curativas - atendimentos individuais na unidade (18%), visitas domiciliares (18%) e fisioterapia respiratria (11%) - que somam um total de 47%. Segundo dados de uma pesquisa, 95% das assistncias realizadas pelos profissionais fisioterapeutas so voltadas para reabilitar ou recuperar indivduos j lesados. [6]. Em Sobral, o resultado revela uma mudana paradigmtica na atuao deste profissional, antes meramente curativo, apontando para uma participao promissora do fisioterapeuta no PSF. Desse modo, a populao passa a ter uma ateno fisioteraputica integral, onde o profissional ter a oportunidade de intervir prevenindo seqelas e incapacidades, propiciando condies que favoream sade da populao. e) Melhorias descritas pela populao aps a atuao dos fisioterapeutas
Figura 3 - Melhorias Descritas pela Populao aps a Insero da Fisioterapia no PSF.
De acordo com a figura 3, 38% dos usurios referiram que aps o tratamento fisioteraputico melhorou sua capacidade de realizar movimentos; 26% afirmou ter havido reduo na intensidade da dor; 12% referiram melhora da funo respiratria; 10% referiram melhora em tudo; 8% citaram melhora no desempenho das articulaes e 6%
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freqente criana, visando melhorar significativamente suas atividades de vida diria (AVDs). Simultaneamente ao trabalho realizado com a criana necessrio no perder a idia do conjunto das relaes e trabalhar com a famlia para que esta possa identificar a importncia de seu papel no tratamento e poder colaborar com a terapia. Litchfield & MacDougall em 2002, conduziram um estudo com dez fisioterapeutas que realizavam atendimentos domiciliares a crianas na Associao de Crianas Incapacitadas (CCA) em Adelaide, sul da Austrlia. Os autores observaram que este tipo de trabalho requer relaes mais intensas do profissional com a famlia sendo, tambm, uma oportunidade do fisioterapeuta ter um maior contato com as pessoas que lidam com a criana [10].

qualidade de vida e vem contribuindo para garantir o acesso da populao aos servios, definidos pela constituio.
Referncias
1. Vras MMS. O fisioterapeuta no Programa Sade da Famlia. In. Barros FMB, ed: O Fisioterapeuta na sade da populao: atuao transformadora. Fisiobrasil 2002;185-192. 2. Vras MMS. A insero do fisioterapeuta na estratgia de sade da famlia de Sobral-CE. [Monografia]. Sobral; 2002. 3. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: Hucitec. Rio de Janeiro: Abrasco; 1999. 4. Novaes R. O fisioterapeuta pode e deve fazer parte do PSF. Fisiobrasil 2001;(50):2. 5. Pustai JA. O sistema de Sade no Brasil. In Ducan BB, Schmidt MI, Giugliani E et al.. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em ateno primria. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 1996. 6. De Vitta A. Atuao preventiva em fisioterapia. Bauru: EDUSC; 1999. 7. Sociedade para o Estudo da Dor no Distrito Federal. Braslia, 2002. [citado 2002 aug 3]. Disponvel em URL: http:// www.dornodf.hpg.ig.com.br/saude/97/index_int_2.html. 8. Rebelatto JR, Batom SP. Fisioterapia no Brasil: fundamentos para uma ao preventiva e perspectivas profissionais. So Paulo: Manole; 1999. 9. Seymour JC, Kerr KM. Community based physiotherapy in the Trent region : a survey. Physiotherapy 1996;82(9):514-20. 10. Litchfield R, McDougall C. Professional issues for physiotherapists in family-centred and community-based settings. The Australian Journal of Physiotherapy 2002;48:105-12.
Concluso
Em nosso estudo, observamos que os profissionais fisioterapeutas do PSF de Sobral CE esto direcionando maior parte de suas atividades para a promoo da sade e a preveno de doenas. O fisioterapeuta adaptou seus conhecimentos adquiridos na graduao para atuar nesta estratgia procurando desenvolver tecnologias que sejam condizentes com os novos conceitos de sade. Isso nos revela uma mudana paradigmtica da profisso, que teve seu incio fortemente marcado pela sua atuao na reabilitao. Contudo, temos observado que os profissionais vm buscando desenvolver uma nova prxis e melhorado a
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Artigo original A importncia da ginstica laboral na diminuio das algias e melhora da qualidade de vida do trabalhador
Importance of labour gymnastics in pain decrease and improvement of worker quality of life
Paulo Henrique Cinelli Moreira*, Gisele Cirelli**, Paulo Roberto Benicio Santos*** *Fisioterapeuta da Seleo Brasileira de Basquete, Docente das Disciplinas Administrao em Fisioterapia, Exerccios Teraputicos e Reeducao Funcional, Recursos Teraputicos Manuais e Prtica Supervisionada em Ortopedia do Curso de Fisioterapia da Universidade de Taubat UNITAU, **Fisioterapeuta; Mestranda em Engenharia Biomdica UNIVAP; Docente das Disciplinas Administrao em Fisioterapia, Eletrotermofototerapia, Recursos Teraputicos Manuais e Prtica Supervisionada em Ortopedia do Curso de Fisioterapia da UNITAU, ***Graduado em fisioterapia pela Universidade de Taubat UNITAU

Resumo
Fatores como o aumento do ritmo de trabalho, alta velocidade de produo, movimentos repetitivos, stress, presso de chefias, entre outros, faz com que o trabalhador a cada jornada de trabalho padea de algias em diversos segmentos corporais. A ginstica laboral, associada s melhorias ergonmicas e a correo postural, promove um alvio destas sintomatologias, alm de preparar o funcionrio para a carga diria de trabalho. Desta forma, foi implantado um programa de preveno de doenas ocupacionais, com nfase na ginstica laboral, no setor de embalagem de trs indstrias farmacuticas, sendo duas estudadas em um perodo de trs anos e uma por um ano, utilizando o teste estatstico de distribuio qui-quadrado (p < 0,05) para comprovao dos dados. Ao final do estudo, concluise que a ginstica laboral possui eficcia significativa na reduo das queixas lgicas em trabalhadores do setor de embalagem de indstrias farmacuticas.
Palavras-chave: alongamento, ginstica laboral, dor, sade do trabalhador, preveno
Abstract
Factors as the increase of the work rhythm, high speed of production, repetitive movements, stress, pressure of command, among others, make with that the worker to each day of working suffers of pain in diverse corporal segments. The labour gymnastics, associated to the ergonomic improvements and the postural correction, promote a relief of these symptoms, besides preparing the employee for the daily load of work. Of this form, a program of occupational illnesses prevention was implanted, with emphasis in the labour gymnastics, in the sector of packing of three pharmaceutical industries, being two studied in a period of three years and one for one year, using statistical test of distribution qui-square (p < 0.05) for evidence of the data. The study concludes that the labour gymnastics shows significant effectiveness in the reduction of the pain in workers of these.
Key-words: stretching, labour gymnastics, pain, worker health prevention.
Introduo
Relatos sobre exerccios de alongamentos advm da antiguidade, no qual, os gregos utilizavam algumas formas de treinos de flexibilidade como parte de programas de ginstica [1]. Na sia e em povos de cultura Oriental, os alongamentos vm sendo utilizados como uma forma de alterar o estado
individual da mente, alm de ser considerado um componente vital no desenvolvimento de habilidade para artes marciais [1]. Hipcrates recomendava a ginstica mdica (fortalecimento e alongamento) como tratamento de patologias. No final do sculo XIX e incio do sculo XX, estas tcnicas de reabilitao foram muito estudadas e utilizadas, sendo de grande valia no tratamento de feridos em campos de batalha aps as grandes guerras mundiais [2].
Artigo recebido 9 de agosto de 2004; corrigido 10 de julho de 2005; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Paulo Henrique Cinelli Moreira, Rua Leite Ferraz, 75/113-C Vila Mariana 04117-120 So Paulo SP, Tel: (11) 55791298/ 9756-9794, E-mail: phcmoreira@ig.com.br
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Com relao a esta prtica no ambiente de trabalho, os primeiros registros datam de 1925 na Polnia, Bulgria, Alemanha Oriental, Holanda e Rssia, denominada Ginstica da Pausa. No Japo, nesta mesma poca, esta prtica foi impulsionada pela cultura e tradio oriental, o Taiss [3]. No Brasil, esta se iniciou no incio da dcada de 70, com a chegada de executivos japoneses, mas aps algumas experincias isoladas, houve um perodo de esquecimento, ressurgindo apenas na segunda metade da dcada de 80, como medida de promoo da sade do trabalhador [4]. Como promoo de sade, empresas empregaram no s a ginstica laboral, mas tambm os conceitos de ergonomia e antropometria, estudando e correlacionando os aspectos do trabalho com o bem estar do trabalhador, avaliando fatores como altura de bancadas, temperatura, unidade, rudos etc [5,6]. Esta somatria de aes ocorreu devido ao crescimento de doenas ocupacionais, as chamadas DORT, que foram reconhecidas no Brasil, no final da dcada de 80, gerando um grande aumento sazonal destas patologias [7]. So caracterizadas pelos sinais e sintomas de perda de fora, diminuio do trofismo (hipotrofia), alteraes sensitivas (parestesias e adormecimentos), dor, diminuio de mobilidade, perda da funo, entre outros [8]. Desta forma, os alongamentos possuem grande importncia na preveno destas patologias, pois auxiliam no aumento do comprimento das estruturas elsticas dos tecidos moles encurtados, aumentando assim a performance durante a atividade, alm de melhorar a postura e promover analgesia e relaxamento da mente [1,9,10]. Este estudo possui por objetivo demonstrar os resultados provenientes de um programa de preveno composto por ginstica laboral, orientaes posturais e atendimento fisioteraputico, no setor de embalagem de trs indstrias farmacuticas.

Nas trs empresas, o programa proposto era composto de palestras, melhorias ergonmicas, orientaes posturais, ginstica laboral e atendimento fisioteraputico, de forma flexvel, moldado realidade de cada empresa, possuindo como nfase a preveno de leses ocupacionais com a ginstica laboral, que era realizada cinco vezes por semana com acompanhamento de um fisioterapeuta. As melhorias ergonmicas visavam otimizao do posto de trabalho, realizando ajustes e no troca de materiais. Os atendimentos fisioteraputicos eram apenas realizados em funcionrios afastados ou aqueles em atividade, com leses ocupacionais diagnosticadas atravs de avaliao mdica. A empresa a foi estudada entre o perodo de maio de 1997 a maio de 2000, sendo realizadas, desta forma, quatro levantamentos de queixas lgicas. No primeiro ano deste estudo, esta empresa possua 80 funcionrios neste setor, diminuindo este nmero a cada ano avaliado, sendo 72, 68 e 60 funcionrios, nos anos de 1998, 1999 e 2000, respectivamente, mdia e mediana de 70 funcionrios, com desvio padro de 8,3. O horrio de trabalho no setor da embalagem era das 7:00 s 16:00 e a ginstica laboral era empregada em dois perodos de 10 minutos cada, s 9:00 hs e s 15:00 hs, ou seja, de forma compensatria. A empresa b foi estudada entre o perodo de maio de 2001 a maio de 2004, ou seja, quatro levantamentos. No primeiro ano deste estudo, esta empresa possua 23 funcionrios neste setor, nmero este que foi se alternando nos anos subseqentes, com 27, 25 e 29 funcionrios, nos anos de 2002, 2003 e 2004, respectivamente, com mdia e mediana de 26 funcionrios e desvio padro de 2,6. O horrio de trabalho no setor da embalagem era das 7:15 s 16:15 e a ginstica laboral era empregada em dois perodos de 10 minutos cada, s 7:15 hs e s 12:30 hs, ou seja, a primeira na forma preparatria e a segunda de forma compensatria. A empresa c foi estudada entre o perodo de maio de 2003 a maio de 2004, ou seja, dois levantamentos. No primeiro ano deste estudo, esta empresa possua 50 funcionrios, nmero este que aumentou no ano seguinte para 57 funcionrios, com mdia e mediana de 53,5 funcionrios e desvio padro de 5 funcionrios. O horrio de trabalho no setor da embalagem era das 6:00 s 14:15 e a ginstica laboral era empregada em apenas um perodo de 10 minutos, s 9:00 hs, ou seja, de forma compensatria. Todos os indivduos foram informados sobre o estudo e a divulgao dos dados, mediante preenchimento voluntrio de um termo de consentimento. Utilizou-se como critrio de incluso funcionrios que trabalhavam no setor de embalagem de empresas farmacuticas, devido proximidade e a repetitividade apresentada na realizao das tarefas ocupacionais. Os dados coletados foram tabulados no programa Microsoft Excel, ao qual realizou a anlise estatstica atravs do teste de distribuio qui-quadrado (p < 0,05) e os fatores
Materiais e mtodos
Este estudo foi realizado no perodo de maio de 1997 a maio de 2004, em trs diferentes indstrias farmacuticas, identificadas no estudo em questo por empresas a, b, c. Este estudo apresenta dados apenas do setor de embalagem destas empresas, sendo realizado na forma de entrevista com os funcionrios, os quais responderam perguntas referentes presena de dor durante o perodo de trabalho e a localizao destas algias. Adotou-se esta forma de coleta de dados, pois segundo Vicent et al., um dos indicadores para se detectar os problemas ou algias nos postos de trabalho so as queixas relatadas pelos prprios trabalhadores [11]. Leses as quais no possuam relao com a atividade ocupacional foram excludas deste estudo, sendo identificadas atravs de avaliaes clnicas. Estes levantamentos mantiveram a periodicidade anual, sendo realizados sempre no mesmo perodo (ms).

mdia, mediana e desvio padro, apresentando aps estes dados dispostos em grficos para melhor visualizao.
351 Grfico III Comparativo levantamento queixas de dor empresa c.
Resultados
Na tabela a seguir esto expostos os dados referentes ao nmero de funcionrios em cada ano do estudo realizado nas empresas a, b, c (Tabela I).
Tabela I - Nmero de funcionrios em cada ano do levantamento nas empresas a, b, c.

1 ano Empresa a Empresa b Empresa c 80 23 50 2 ano 72 27 57 3 ano 68 25 4 ano 60 29 * p < 0,05
Discusso
Ms condies de trabalho relacionadas com o meio fsico e material geram um desgaste maior do funcionrio e perda de motivao, desta forma, diversas companhias esto buscando filosofias administrativas que visam s necessidades dos trabalhadores, j que a capacidade do trabalhador o mais importante fator de se obter produtividade [12]. Os programas de qualidade de vida no trabalho visam fazer com que a satisfao das necessidades individuais passe a ser alcanadas dentro do prprio ambiente de trabalho, pois com os funcionrios satisfeitos melhor a qualidade do servio prestado [13]. Alm do aspecto qualidade de vida, importante ressaltar que prevenir muito mais barato para a empresa do que remediar. Segundo o Prof. Jos Pastore, empresas esto gastando R$ 12 bilhes anuais apenas com os acidentes de trabalho e doenas profissionais [14]. Com este pensamento, a implantao do programa de ginstica laboral objetiva prevenir os acidentes de trabalho e as leses ocupacionais, incrementando o rendimento, a disposio profissional e a motivao no trabalho, alm de conscientizar os funcionrios sobre prticas saudveis, fazendo assim cumprir as leis regulamentadoras da NR-17 [13]. Com relao aos dados expostos anteriormente, observase uma reduo das queixas lgicas ao longo dos anos, quando comparados o primeiro e o ltimo levantamento nas trs empresas que adotaram o programa de preveno abordado. Esta reduo das queixas na empresa a, significou o montante de 48%; na empresa b, representou 63% e na empresa c, 66%. Na empresa a, houve uma diminuio gradual das queixas de dor, mesmo com a diminuio do nmero de funcionrios com a mesma carga na produo, ou seja, aumentando os esforos relativos durante a atividade ocupacional. Estas queixas apresentaram-se na ordem de 46%, 39%, 34% e 24%, respectivamente, com uma mdia de 35,7%, mediana
Obs: A empresa c foi estudada durante dois anos, sendo realizados apenas dois levantamentos. Os grficos dispostos a seguir apresentam os dados referentes s trs empresas estudadas. Estes exibem os nmeros relacionados aos levantamentos de queixas de dor realizados anualmente, sendo compostos apenas pelo percentual de dor divulgado pelos funcionrios envolvidos.
Grfico I Comparativo levantamento de queixas de dor na empresa a.
* p < 0,05
Grfico II Comparativo levantamento queixas de dor empresa b.
* p < 0,05
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de 36,5% e desvio padro de 9%, assim sendo, do primeiro para o segundo levantamento, houve uma reduo de 15% das queixas, deste para o terceiro 13% e do terceiro para o ltimo levantamento uma reduo de 30% das queixas de dor. Na empresa b encontrou-se um aumento do nmero de funcionrios do primeiro para o segundo levantamento, no terceiro houve uma reduo, mas ainda assim mantendo mais funcionrios do que no primeiro e no ltimo levantamento aumentou novamente o nmero de funcionrios, sendo o ano com maior quantidade de funcionrios neste setor. Com relao produo, esta aumentou ano a ano, possuindo um pico no quarto ano de anlise. Sobre as queixas observou-se no primeiro levantamento 57% de queixas lgicas passando para 30%, 32% e 21% nos anos seguintes com uma mdia de 35%, media 31% e desvio padro de 15%. Analisando estes dados, no segundo levantamento observou-se uma diminuio de 47% das algias, no terceiro levantamento um leve aumento de 7% nas queixas e no ltimo, encontrou-se uma reduo em 34%. Este aumento nas queixas de dor no terceiro levantamento pode estar ligado reduo de funcionrios em relao ao ano anterior com aumento de carga de trabalho para satisfazer a demanda, fato corrigido pela empresa no ano seguinte. Na empresa c, encontrou-se uma reduo em 66% das queixas de dor do primeiro para o segundo levantamento, sendo que, devido alta demanda de trabalho, esta empresa aumentou o nmero de funcionrios em 14% para manter a produtividade. Quando um funcionrio trabalha com um grupo muscular em posio de encurtamento ou quando realiza uma atividade repetitiva com movimento reduzido ao longo do tempo, gera uma resposta de perda de sarcmeros em srie e aumento de colgeno, induzindo rigidez. Esta perda faz com que o msculo gere mais tenso em uma fibra de menor comprimento quando comparada com uma fibra padro, indicando uma resposta de adaptao tecidual [15,16]. As adaptaes agudas dos exerccios de flexibilidade utilizados durante a prtica da ginstica laboral, so explicadas atravs da resposta viscoelstica do msculo tenso, que gera relaxamento, diminuio da dor e da rigidez muscular, alm de proporcionar bem estar e diminuio de ansiedade, devido a liberao de opiides endgenos no plasma, -endorfina e -lipotrofina [9,15,17,18]. A reduo nas queixas lgicas aps implantao do programa de preveno no presente estudo vem de encontro com os dados apresentados nos estudos de Longen e Pommerenck et al., sendo que o primeiro estudou a influncia da ginstica laboral e melhorias ergonmicas (anlise de atividades) no setor de empacotamento em uma empresa de salgadinhos, o qual relatou que no incio do estudo 20,76% dos 130 funcionrios do setor se queixavam de algias durante o perodo de trabalho, e aps a

implantao da ginstica laboral diria em dois perodos de 10 minutos de forma compensatria, encontrou aps um ano, 10,40% de queixas (aumento de quatro funcionrios no setor, ou seja, 134), e 12,67% aps dois anos de implantao com 142 funcionrios no setor neste perodo, assim, concluiu que provavelmente a ginstica laboral auxiliou a reduo de queixas lgicas quando comparadas com o levantamento inicial, mesmo com a empresa incentivando aumento de produo e horas extras; o segundo analisou os efeitos fisiolgicos e mecnicos da ginstica laboral compensatria, realizada diariamente durante 11 meses, entre 8 a 10 minutos, em funcionrias de uma indstria de tabaco de Havana, Cuba, encontrando ao final uma melhoria subjetiva das algias relacionadas ao trabalho, dispnia e dor precordial, mas com relao ao exame fisiolgico de capacidade fsica, capacidade vital, volume expiratrio (VEF 1) e eletrocardiograma, este no encontrou alteraes significativas 19,20]. Resultados semelhantes foram encontrados pelas empresas Dana-Albarus que implantou a ginstica laboral de forma preparatria no setor de forjaria, associando a forma compensatria em funcionrios com problemas mais avanados de lombalgia e tendinites, alm da fisioterapia quando necessrio, e aps trs meses de programa, houve uma diminuio de 46% dos acidentes ocorridos no primeiro turno do setor forjaria, e uma diminuio de 54% da procura ambulatorial; e na empresa eletrnica Selenium, com o programa de ginstica laboral, avaliao ergonmica e sistema de rodzio na produo, aps seis meses de implantao do programa de ginstica laboral, o ndice de absentesmo diminuiu 38%, os acidentes de trabalho decresceram 86,67% e as queixas lgicas reduziram em 64% dos trabalhadores [21].
Concluso
Nas trs empresas estudadas, encontrou-se reduo significativa (p < 0,05) nas queixas lgicas ao longo dos anos, principalmente quando comparados os levantamentos inicial e final. O programa de preveno de leses ocupacionais abordado no presente estudo, o qual enfatiza a implantao da ginstica laboral, apresentou-se eficaz na reduo de queixas lgicas em funcionrios do setor de embalagem em indstrias farmacuticas. Estudos abordados, assim como o nosso, associam a ginstica laboral a outros mtodos de preveno e tratamento, como a orientao postural, anlise de atividades, melhorias ergonmicas e fisioterapia, no sendo uma prtica isolada. Mesmo com os dados apresentados, h a necessidade de realizarem-se mais estudos sobre o tema em questo, pois existe uma carncia em pesquisas sobre a implantao da ginstica laboral na sade ocupacional.
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12. Santana AMC. A abordagem ergonmica como proposta para melhoria do trabalho e produtividade em servios de alimentao. [Dissertao] Florianpolis: UFSC; 1997. 13. Pinto ACCS, Souza RCP. A ginstica laboral como ferramenta para a melhoria da qualidade de vida no setor de cozinha em restaurantes. [citado 2004 May 20]. Disponvel em URL: http// www.eps.ufsc.br/ergon/revista. 14. ONeill MJ. O desafio de vencer. So Paulo: Viso; 2001. p. 39. 15. Salvini TF. Plasticidade e adaptao postural dos msculos esquelticos. In: Marques PA. Cadeias musculares: um programa para ensinar avaliao fisioteraputica global. So Paulo: Manole; 2000, p. 3-13. 16. Williams PE, Catanese T, Lucey EG, Goldspink G. The importance of stretch and contractile activity in the prevention of connective tissue accumulation in muscle. J Anat 1998;158:109-114. 17. Bernardes RC, Guedes PF. Flexibilidade. In: Cohen M, Abdalla RJ. Leses nos esportes diagnstico, preveno e tratamento.. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. p. 394-7. 18. Shrier I, Gossal K. Myths and thruths of stretching. Phys Sportsmed 2000;28:8:57-63. 19. Longen WC. Ginstica laboral na preveno de LER/DORT? Um estudo reflexivo em uma linha de produo. [Dissertao] Florianpolis: UFSC; 2003. 20. Pommerenck C, Linares ME, Perez ME, Suarez A. Los efectos de la gimnasia laboral em trabajadoras de la industria tabacalera. Revista Cubana de Higiene y Epidemiologa 1985;23(1):1828. 21. Capital Humano (autor desconhecido). Revista Proteo 1995;(46):28-43.
Referncias
1. Lardner R. Stretching and flexibility: its importance in rehabilitation. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2001:254-63. 2. Wirotius JM. Histoire de la rducation. In: Encyclopdie MedicalChirurgicale. Kinsithrapie-Mdicine physique-Radaptation. Paris: Scientifiques et Medicale Elsevier 26-005-A-10 ; 1999. 26p. 3. Caete I. Humanizao: desafio da empresa moderna a ginstica laboral como um novo caminho. Porto Alegre: Foco; 1996. 4. Polito E, Bergamaschi, EC. Ginstica laboral: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Sprint; 2002. p. 25-76. 5. Codo W, Almeida MCCG. LER: diagnstico, tratamento e preveno: uma abordagem interdisciplinar. 1. ed. Rio de Janeiro: Vozes; 1995. 6. Helfenstein JR. Fascculos de atualizao: leses por esforos repetitivos (LER/DORT) Tratamento e preveno. So Paulo: Merck Sharp & Dohme; 2001. 7. Couto HA. A epidemia atual de tenossinovite e LER no Brasil fascculos de atualizao em doenas profissionais; 1994. 8. Lech O, Hoefel MG, Severo A, Pitgoras T. Aspectos clnicos dos distrbios steo-musculares relacionados ao trabalho (DORT) leso por esforos repetitivos. Belo Horizonte: Ergo; 1998. 9. Taylor DC, Brooks DE, Ryan JB. Viscoelastic characteristics of muscle: passive stretching versus muscular contractions. Med Sci Sport Exerc 1997;29(12):1619-24. 10. Osternig LR, Robertson RN, Troxel RK, Hansen P. Differential responses to proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF) stretch techniques. Med Sci Sport Exerc 1990;22(1):106-11. 11. Vicent M, Toulouse G, Richard JG, Chicoine D, Beaugrand S. Travail rptitif: Guide d analyse de postes. Quebec: IRSST; 1995.
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Artigo original Anlise da relao entre mudanas posturais na coluna e alteraes visuais
Analysis of relation between spine postural changes and eye troubles
Giselle Notini Arcanjo*, Raquel Fiterman Lima**, Raimunda Hermelinda Maia Macena, M.Sc.***, Las Cristina de Almeida**** *Fisioterapeuta, Docente da Faculdade Integrada do Cear, especialista em RPG/REPOSTURARSE, **Fisioterapeuta da clnica MEDFISIO, especialista em RPG/REPOSTURARSE, ***Enfermeira, Docente da Faculdade Integrada do Cear, ****Fisioterapeuta, Docente da FCMMG, D. O. em Osteopatia

Resumo
Durante muito tempo o olho foi visto apenas como um rgo receptor de estmulos visuais. Atualmente, numerosos estudos tm demonstrado o papel do olho como participante do controle do sistema postural e, portanto, a influncia da viso no posicionamento corporal. Este trabalho tem como objetivo analisar se uma populao com desvantagens visuais pode sofrer alteraes no ajuste postural, o que poderia ocasionar mudanas no alinhamento corporal e deformidades na coluna. A amostra estudada foi composta por 29 pacientes, de ambos os sexos, na faixa etria de 10 a 38 anos. Os integrantes foram encaminhados para consulta oftalmolgica completa e submetidos a exames radiogrficos da coluna, avaliao fotogrfica e postural. Os dados obtidos foram analisados e relacionados atravs de recursos da estatstica descritiva. Os achados sugerem existir efetivamente uma relao entre mudanas posturais e distrbios visuais, no entanto no podemos confirmar a influncia direta da viso nas alteraes posturais. Desta forma, propomos a realizao de novos estudos e uma maior integrao entre oftalmologistas e fisioterapeutas.
Palavras-chave: avaliao, postura, viso.
Abstract
For a long time the eye was seen only as a recipient organ of visual stimulus. Nowadays many studies have demonstrated the eye function as a participant in the control of the posture system and therefore the influence of vision in the body posture. Therefore, the main purpose of this study was to analyze if a population with visual disadvantage can suffer alterations in the posture adjustment that may cause changes in the body alignment and deformity in the spinal cord. The study group was composed by 29 patients, from both sex, 10 to 38 years old. These patients were directed for a complete ophthalmologic consultation, radiographic exam of spinal cord, photographic and postural evaluation. The results were analyzed and related through descriptive statistic analyses. The final result suggests that exists a relation between postural changes and eye troubles, but we cannot confirm the direct influence of the vision in the postural alterations. In this case, we suggest the development of a new study and a better integration between ophthalmologist and physical therapist.
Key-words: evaluation, posture, vision.
Introduo
Estudos tm mostrado que existe um papel essencial da viso no controle postural [1-5] e que a informao visual sozinha um estmulo suficiente para o ajustamento postural. Assim, uma populao com uma desvantagem visual pode sofrer influncia no ajuste postural, o que poder ocasionar mudanas do alinhamento corporal e deformidades da coluna. Alm disso, evidncias tm sido acumuladas em relao escoliose idioptica e controle postural envolvendo viso [7].
Fiergang et al. [8] observaram a compensao da postura da cabea presente em um grande nmero de pacientes com ambliopia, ptose congnita assimtrica ou unilateral e baixa acuidade visual. Kushner [3] relata que uma postura anormal da cabea pode acompanhar o estrabismo e Bricot [9] relaciona, alm destas patologias visuais, os distrbios de convergncia e heteroforias intervindo no desequilbrio tnico postural. Desta mesma forma, Havertape e Cruz [10] observaram em estudo com cinco pacientes com alta hiperopia, a influncia na postura anormal da cabea, que
Artigo recebido 17 de setembro de 2004; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Giselle Notini Arcanjo, Rua Dr. Jos Loureno, 2510/1002 Joaquim Tvora 60115-282 Fortaleza CE, Tel: 2464272/ 99983301, E-mail: gnotini@fic.br

era eliminada pela ocluso de ambos os olhos e tambm pelo uso de correo refrativa. A explicao dos distrbios visuais influenciarem na postura pode ser vista em Bienfait [11], o qual refere que a pessoa que apresenta uma dominncia de viso de um olho leva esse rgo para frente, para recentr-lo, isso com uma rotao da cabea para o lado oposto e essa m posio da cabea no Atlas tende a causar escoliose. Uma anlise recproca destes estudos foi relatada por Wingfield e Gorman [12], quando afirmam que desordens msculo-esquelticas da coluna cervical talvez causem distrbios visuais.
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A integrao dos msculos oculares, msculos cervicais e os rgos de equilbrio descrita por Mitchell Jr. e Mitchell [15] quando afirmam que os msculos oculares proprioceptores enviam impulsos pela diviso oftlmica do nervo trigmio. As ramificaes do 2 neurnio vo do ncleo trigeminal para o ncleo vestibular, onde neurnios de 3 ordem ramificam-se no trato vestibuloespinhal para fazer sinapse com neurnios motores alfa e gama dos msculos cervicais (Figura 1).
Figura 1 - Conexes centrais dos reflexos culo-cervicais [15].
Fatores que alteram a postura

Para manuteno do ajuste postural esttico e dinmico, h uma interveno prioritariamente, do p e do olho. Estes so considerados os captores principais do sistema postural e associam exterocepo e propriocepo, sendo receptores sensitivos internos e externos. Interviro tambm a pele, os msculos e as articulaes, o sistema estomatogntico e os centros superiores [9]. Quando algum destes captores estiver desregulado, surgir um desequilbrio tnico postural e o conjunto se adapta, se desequilibra e as dores aparecero [9]. Todo problema lgico vai promover uma modificao na esttica, atravs do recrutamento de msculos para criar uma compensao confortvel [13]. As mensagens provenientes da maior parte dos domnios sensoriais, as informaes proprioceptivas, vestibulares e visuais so integradas no sistema motor extrapiramidal constituindo o que chamamos de esquema corporal [14]. A fonao e a adequada abertura das vias respiratrias superiores, a flutuao do lquido cefalorraquidiano, a circulao craniana, o equilbrio ocular, o bom equilbrio das sstoles e distoles dos hemisfrios cerebrais, a percepo auditiva, os movimentos mandibulares, so funes que exigem o equilbrio do corpo [11]. Portanto, quando se faz um diagnstico postural, importante no esquecer de observar problemas visuais que podem estar influenciando na posio da cabea, a posio da cabea em relao ao pescoo e ao corpo, a relao da coluna cervical com a articulao atlanto-occipital, avaliar a articulao temporomanbibular, a posio do p, pelve e sacro, pois todos estes fatores isoladamente ou em associao podem ser os responsveis direta ou indiretamente pelas alteraes lgicas e/ou posturais referidas pelos pacientes nos consultrios fisioteraputicos.
O sistema oculomotor
A viso tem um importante papel na estabilizao da postura, dispondo ao sistema nervoso contnuas informaes aperfeioadas a respeito da posio e movimentos de segmentos do corpo em relao com o outro e com o meio ambiente [4].
Um movimento visual do ambiente, produzido por um desequilbrio postural induz um ajuste na direo do movimento [2]. A viso, juntamente com outros mecanismos de equilbrio, uma importante fonte de informao para o controle da postura, influenciando diretamente o posicionamento da cabea, a musculatura cervical e o equilbrio do corpo, devendo, portanto, ser levada em considerao na reabilitao, j que um deslocamento da viso gera uma resposta postural, o que nos leva a analisar a viso como responsvel por alteraes no sistema postural. Oliver e Middleditch [16] afirmam que a posio da cabea, ombro e tronco determinada pela tarefa a ser desempenhada especialmente com relao aos requerimentos visuais. O sistema tnico postural um todo estruturado indissocivel. Assim, uma alterao causativa ou adaptativa em um de seus captores (p, olho ou aparelho mastigador), poder perturbar um ou os outros captores. Desse modo, um desequilbrio dos msculos oculomotores, por exemplo, resulta em um desequilbrio dos msculos do corpo apresentando inclinaes e rotaes [9]. Herman et al. [17] sugerem uma correlao das variveis da viso, sistema vestibular e a magnitude da curva escolitica. Bricot [9] tambm relata achados de uma participao ocular nas crianas escoliticas com assimetria de convergncia e/ou heteroforias. Assim, alm da adap-
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tao postural estar associada com o controle visual durante perturbaes impostas no corpo, uma instabilidade ocular pode resultar em uma escoliose estrutural. Os distrbios de refrao como miopia, astigmatismo e hipermetropia dizem respeito exterocepo sensorial do olho, e os distrbios de convergncia e heteroforias, relacionados propriocepo muscular extra-ocular correspondem a patologias que iro intervir no desequilbrio tnico postural partir da entrada ocular. Os distrbios de refrao so na maioria das vezes conhecidos e corrigidos, porm quando mnimos, assimtricos ou de apario recente e sem hereditariedade devem ser considerados de carter adaptativo sobre o sistema postural, no necessitando correo. J os defeitos de convergncia nunca se corrigem sozinhos e, se no forem tratados, provocaram uma nova integrao do esquema corporal que passar a funcionar com o desequilbrio postural que acompanhar este defeito [9]. Alm disso, algumas pessoas usam culos completamente desequilibrados e esta m simetria da armao quando no justificado por uma assimetria notvel do rosto, pode provocar um desequilbrio postural. Outro problema, mais grave ainda, porm menos freqente, a m centralizao das lentes dos culos. Isto ocorre quando o centro de grau para adequao da viso, que dever manter-se em frente da pupila em posio primria, encontra-se alterado [9]. Uma limitao ou uma insuficincia de convergncia de um olho provoca sempre desequilbrios cefalocervicoescapulares. Por exemplo, um olho hipoconvergente ir provocar uma rotao da cabea para o mesmo lado e a partir da ir provocar compensaes em todo o corpo (tronco, pelve, etc) gerando rotaes adaptativas para manter o equilbrio [9]. Portanto, as assimetrias corporais parecem provocar mais compensao que os distrbios posturais simtricos e assim tambm acontece com o olho. Um grande defeito nos dois olhos causar menos compensaes que um pequeno defeito sobre apenas um olho.

estudo. Entretanto, considerou-se que mesmo estes fizessem uso de correo visual (culos), deveriam estar sem esta durante a realizao da avaliao. Aps a identificao dos potenciais sujeitos, estes eram convidados a participar do estudo sendo orientados a cerca do estudo, metodologia e preceitos ticos a serem considerados [18]. Ao aceitarem, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento e procedeu-se a coleta de dados. O processo de aquisio dos dados ocorreu em quatro momentos: 1 - Avaliao clnica fisioteraputica visando identificar relaes entre alteraes posturais realizada pelos pesquisadores; 2 - Avaliao fotogrfica que tinha por objetivo confirmar as assimetrias e o posicionamento da cabea; 3 - Avaliao radiogrfica atravs de exame radiolgico da coluna dorsal e lombar em AP e PERFIL para anlise de existncia de escoliose; 4 - Avaliao oftalmolgica realizada por mdicos especialistas que tinham como objetivo detectar alteraes visuais. A avaliao fisioteraputica constitui na realizao de testes de cadeia muscular anterior, no qual pede-se ao paciente um alinhamento do tronco na posio de p tanto com os braos abertos quanto fechados e testes de cadeia muscular posterior no qual o paciente deve realizar uma flexo anterior do tronco, um alinhamento do tronco associado a uma flexo de quadril e na posio sentada com alinhamento do tronco e as pernas estendidas associado tambm tanto com os braos abertos quanto fechados. Nesses testes classifica-se se o paciente tem mais retraes de uma cadeia muscular ou de outra podendo mostrar desequilbrios posturais. A partir de relatos do prprio paciente em questes de dor, dificuldade em realizar os testes e compensaes associadas foi observado um maior ou menor encurtamento da cadeia testada. Eram anotados os achados e somados onde as maiores caractersticas de uma cadeia era classificada como a predominante. As caractersticas de retraes de cadeia posterior aparecem quando o paciente apresenta p cavo, joelho varo, retroverso plvica, retificao lombar e torcica, aumento da lordose cervical e ombros elevados. Nas retraes de cadeia anterior caracterizam-se por p plano, joelho valgo, anteverso plvica, hiperlordose lombar, hipercifose cervical, retificao cervical e ombros enrolados. Tambm foram avaliadas as assimetrias corporais. Neste mesmo momento procedia tambm a avaliao fotogrfica utilizando uma cmera digital da marca Canon Power Shot A200 a uma distncia de dois metros e meio para poses de frente, perfil e costas e numa distncia de 40 cm para close do rosto com nfase nos olhos e assimetrias faciais. A partir disto, os indivduos eram encaminhados para exames de radiogrficos da coluna em AP e PERFIL e posterior anlise do laudo e das pelculas por um dos autores. Finalmente, os sujeitos eram submetidos a uma consulta oftalmolgica onde foram submetidos aos seguintes exames: acuidade visual; cover test (para diagnosticar estrabismo); biomicroscopia (para anlise microscpica do olho e anlise
Material e mtodos
Foi realizado um estudo exploratrio, descritivo e transversal no perodo de outubro de 2002 a fevereiro de 2003. Sendo a amostra composta por vinte e nove (29) pacientes de ambos os sexos, na faixa etria entre 10 e 38 anos. Ressalta-se que a opo por esta faixa se fez pelo fato de serem pacientes jovens sem presbiopia e os que mais procuram consultrios fisioterpicos com problemas de coluna, sejam por algias ou desequilbrios posturais. O critrio de incluso foi ser portador de desequilbrios estticos da coluna cervical e cabea, sendo os sujeitos selecionados pelos pesquisadores a partir dos clientes atendidos em duas clnicas privadas de assistncia em fisioterapia atravs de observao qualitativa da posio da cabea e cervical, ou seja, os que apresentaram desvios, lateralizao, rotao, projeo anterior e retificao pertenceriam amostra do

da crnea, diagnstico de catarata e uvete); fundoscopia (para exame do nervo ptico e retina) e exame da presso intra-ocular (para diagnstico do glaucoma), alm de determinao do olho dominante. Os procedimentos realizados pelos autores do projeto em associao com mdicos oftalmologistas ocorreram em trs clnicas oftalmolgicas e em dois consultrios de fisioterapia. As avaliaes foram registradas em um formulrio especfico composto pela descrio detalhada das avaliaes previamente determinadas, constando: avaliao oftalmolgica, avaliao fisioteraputica, avaliao radiogrfica e fotogrfica. A anlise dos dados foi atravs de recursos da estatstica descritiva, onde foi realizada a interpretao dos dados com clculos estatsticos e elaborao de grficos e tabelas. J as fotografias foram analisadas a partir da sobreposio de um eixo de ordenadas e abscissas para avaliao de assimetria facial e corporal.
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relataram sintomatologia ou impossibilidade de realizar o teste, sendo que, neste teste, todos tiveram lateralizao acompanhada de rotao da cabea (41,4% com lateralizao esquerda e 58,6% com lateralizao direita e 65,5% com rotao para esquerda e 34,5% para o lado D). Do total da amostra, 93,1% rodavam a cabea para o lado oposto da lateralizao, e o restante rodava a cabea para o mesmo lado da lateralizao o que pode traduzir que a maioria do pacientes tinha problemas occipto-atlanto-axiais que levam a uma lateralizao com rotao para o lado oposto, sendo que a lateralizao com rotao para o mesmo lado pode caracterizar uma leso de cervical baixa (C3-C7) [19]. No teste de cadeia posterior apenas 3,4% apresentaram compensao mnima; 51,7% apresentaram compensao mxima e 44,8% relataram alguma sintomatologia ou impossibilidade de realizar o teste, confirmando assim que a maioria dos pacientes tinha mais retraes de cadeia posterior, pois estes testes so de provocao, ou seja, exacerbam ou induzem as retraes. Em relao ao posicionamento de cabea, os testes de cadeia posterior confirmaram o mesmo posicionamento em relao aos de cadeia anterior. Apenas 27,6% apresentaram gibosidade no teste de flexo anterior de tronco o que sugere que a maioria das escolioses no era estruturada.
Resultados
A amostra foi composta de 79,3% pessoas do sexo feminino e 20,7% do sexo masculino.
Avaliao fisioteraputica
Entre os pacientes analisados, 51,7% apresentavam p plano; 34,5% joelho valgo; 20,7% anteverso plvica; 6,9% hiperlordose; 3,4% hipercifose; 48,3% tinham retificao cervical; 86,2% tinham ombros enrolados, 37,9% tinham p cavo, 65,5% tinham joelhos varos; 75,9% tinha retroverso plvica; 79,3% tinham retificao lombar; 89,7% tinham retificao torcica e 96,6% tinham ombros elevados. A amostra apresentou ainda uma distribuio de 48,3% com horizontalizao do sacro; 58,6% com lordose diafragmtica. Estes dados sugerem que as lordoses fisiolgicas da lombar esto diminudas na maioria dos pacientes, sendo compensadas por outras formas de lordoses. Observou-se que 96,6% tinham posicionamento incorreto de cabea em posio ereta, relaxado com lateralizaes acompanhadas de rotaes. Na avaliao de cabea, 86,2% tinham projeo anteriorizada, o que pode sugerir que mopes apresentam maior probabilidade de projeo da cabea do que pessoas com viso normal, j que na amostra 80,1% e 76,6% eram mopes do olho direito e esquerdo, respectivamente. Em relao s assimetrias corporais, 96,6% tinham desequilbrios nos ombros e pelve, o que tambm pode sugerir que o posicionamento anormal de cabea cause mudanas corporais ou vice-versa, j que todas as pessoas da amostra que apresentaram essas assimetrias, tinham posicionamento incorreto da cabea e 76% tinham escolioses comprovadas radiograficamente. Nos testes de cadeia anterior 44,8% obtiveram compensao mnima; 34,5% compensao mxima e 20,7%
Avaliao fotogrfica e radiogrfica

Os resultados obtidos atravs de fotografias retiradas nas trs posies (frente, costas e perfil) mostraram a ocorrncia de algumas alteraes. Nas fotos tiradas de frente podemos observar que em 65,5% da amostra uma lateralizao com rotao de cabea (Figura 2) e um desnivelamento de crista ilaca. Na avaliao fotogrfica do dorso dos pacientes podemos observar que 20,6% da amostra tinham o ombro direito elevado e a crista ilaca esquerda (CIE) elevada; mais de um quarto da amostra (34,5%) tinham o ombro esquerdo elevado e a crista ilaca direita tambm elevada e 6,9% tinham o ombro esquerdo elevado e a CIE elevada. Portanto, 41,4% tinham o ombro oposto mais elevado em relao crista ilaca elevada, confirmando a hiptese do mecanismo de compensao da escoliose proposto por Souchard e Ollier [20].
Figura 2 - Paciente apresentando assimetria facial com de inclinao da cabea para direita.
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J nas fotografias em perfil, mais de dois teros da amostra (75,9%) apresentavam cabea anteriorizada sugerindo que pacientes mopes podem apresentar maior probabilidade de projeo anterior da cabea do que pessoas com viso normal. Nos exames radiogrficos observamos que em 76% da amostra foi diagnosticado algum tipo de escoliose (dorsal ou lombar) e que em 24% havia um alinhamento axial de coluna. Ressaltamos que em alguns laudos no foi encontrada a especificao do tipo da escoliose, tendo sido descrito apenas a convexidade (12%).

objetivos analisar o fundo de olho, confirmar suspeita de glaucoma e realizar microscopia do olho, respectivamente. Neste estudo, 13,8% dos pacientes obtiveram como resultado do cover test uma deficincia da motilidade ocular. Na amostra, 18,2% tinham assimetria facial.
Discusso
Os pacientes foram avaliados pelos fisioterapeutas sem o uso dos culos, o que poderia sugerir que o provvel posicionamento incorreto de cabea, observado em 96,6% da amostra pesquisada, poderia ser de uma influencia da no correo visual, o que tambm foi visto em Havertape e Cruz [10] que observaram uma postura anormal da cabea apresentada em pacientes com acuidade visual no corrigida. Krefman e Goldberg in Havertape e Cruz [10] citam um paciente que tinha alta miopia e anisometropia que apresentava cabea inclinada para o lado do olho que tinha melhor acuidade visual indicando que, uma correo refrativa apropriada diminui ou resolve a posio alterada da cabea. Em nossa pesquisa, 58,62% dos pacientes tinham diferenas de refrao de um olho para outro. Destes, 31,03% apresentavam a cabea inclinada para o lado de melhor acuidade visual. Nestes pacientes, o fator visual parece ter maior relevncia no mau posicionamento da cabea. Bienfait [11] refere que a pessoa apresentando uma dominncia de viso de um olho leva esse rgo para frente, para reecentr-lo, com uma rotao da cabea para o lado oposto. Entre a amostra observou-se que 44,82% apresentaram a cabea rodada para o lado oposto ao do olho dominante, sendo este resultado pouco significativo para nos permitir supor que a rotao da cabea foi influenciada pela dominncia do olho. Nos resultados do exame de cover test, parece no ser significativo para estar relacionada com alteraes posturais. No entanto, Havertape e Cruz [10] relataram a observao de uma srie de pacientes com estrabismo, nistagmo, problemas refrativos, diminuio do campo visual e esotropia, que mantinham uma postura anormal da cabea para ter uma melhor acuidade visual. Shapiro [22] complementa citando que defeitos na musculatura ocular como, por exemplo, do olho direito pode causar inclinao da cabea para o ombro direito. Mitchell [23] descreve a escoliose como um processo secundrio a uma paralisia de um ou mais msculos do olho. Neste estudo observamos que algumas pessoas apresentavam assimetria facial associada inclinao da cabea. Em Shapiro [22] h explicao sobre a cabea inclinar-se para equalizar a altura dos olhos, nos casos onde um olho est mais alto que o outro, para manter o nvel de binocularidade numa viso precisa.
A avaliao oftalmolgica
Dentre a amostra estudada 86,2% possuam acuidade visual adequada (20/20)1 do olho direito e 93,1% do olho esquerdo, sendo que 72,8% referiam uso de correo. Entre os sujeitos estudados, 51,7% tinham problemas de refrao do olho direito, sendo que 80,1% eram mopes e 19,9% tinham astigmatismo. Em relao ao olho esquerdo, 58,6% apresentaram problemas de refrao deste olho, sendo que 76,6% miopia e 23,4% astigmatismo. Observou-se tambm que 24,1% da amostra tinha miopia diagnosticada desde a infncia.
Quadro I Distribuio dos dados em relao aos resultados do exame oftalmolgico dos sujeitos da pesquisa. Fortaleza-CE 2003.
Item avaliado Acuidade visual OD 20/20 Acuidade visual OD 20/30 Acuidade visual OD20/40 Acuidade visual OD 20/100 Acuidade visual OE 20/20 Acuidade visual OE 20/25 Acuidade visual OE 20/40 Refrao OD Refrao OE Exame de fundoscopia negativo Exame da presso intraocular negativo Exame de biomicroscopia negativo Olho dominante E Olho dominante D Exame de cover test positivo Presena de assimetria facial Miopia diagnosticada desde infncia Fa 25 01 01 02 27 01 01 15 17 29 29 29 14 15 04 02 07 fr 86,20 3,4 3,4 6,9 93,1 3,4 3,4 51,7 58,6 100,0 100,0 100,0 48,3 51,7 13,8 18,2 24,1
A dominncia do olho direta esteve presente em 51,7% da amostra e 48,3% apresentaram dominncia esquerda. Os resultados de fundoscopia, presso intra-ocular, biomicrocopia tanto do OD, quando do OE no apresentaram alteraes. A realizao destes exames justificou-se, pois estes possuem por
1
Viso 20/20: A acuidade marcada com dois nmeros (por exemplo, 20/40). O primeiro nmero representa a distncia de teste entre o quadro e o paciente, e o segundo representa a fileira menor das letras que o olho do paciente pode ler. 20/20 uma viso normal [21].

O posicionamento incorreto da cabea na posio de p na maioria dos pacientes um dado semelhante ao que foi encontrado por Mitchell [23] que observou nos pacientes o mau posicionamento da cabea nesta combinao de posies. Havertape e Cruz [10] informaram que em 30 pacientes com inclinao e rotao da cabea a combinao deste tipo de posio era encontrada em 73% dos pacientes, na tentativa de melhorar a acuidade visual. Num estudo realizado por Catanzariti et al. [7] uma deficincia visual ou no sistema oculomotor pode resultar numa deformidade do tronco levando ao aparecimento de escoliose, sendo esta provavelmente resultante de uma postura anormal da cabea, ao analisar 18 pacientes com escoliose estrutural foi observado que todos tiveram uma postura anormal da regio cfalo-cervical, associado com inclinao e rotao da cabea, que poderia ser pela adaptao visual. Shapiro [22] cita a compensao da inclinao da cabea tambm como provvel causa de mudanas na regio lombar e na torcica, explicando que ao ocorrer uma inclinao da cabea para a direita causa mudana na regio lombar para a direita e uma segunda compensao na regio torcica para a esquerda. Isso acontece como uma ao da coluna para neutralizar a angulao cervical, sendo uma tentativa da pessoa para manter a coluna ereta para coordenao. Essas questes podem explicar o motivo pelo qual a maioria das pessoas pesquisadas apresentava desequilbrios de ombros e pelve e tinham escoliose.
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isto , que os pacientes includos na amostra sejam oriundos dos consultrios oftalmolgicos devendo ser realizado, inicialmente, o diagnstico prvio e positivo de uma viso alterada e somente a partir desta anlise seguir para avaliao fisioteraputica para que possa ser diagnosticado um possvel desvio da cabea e/ou um problema de coluna e aps fazer a correo visual, refazer os exames posturais com a correo. Supomos que a existncia de uma maior integrao entre oftalmologistas e fisioterapeutas pode ser o incio de uma parceria promissora, possibilitando no s um encontro para novas pesquisas que possam proporcionar a melhoria de uma sade global dos pacientes, como tambm uma estratgia efetiva de ampliao do campo de atuao da fisioterapia, seja no sentido de tornar-se mais resolutiva nas aes de promoo da sade dos pacientes, seja no sentido de ampliar sua visibilidade na sociedade, firmando-se como uma profisso de grande potencial de crescimento e sustentabilidade no mercado de trabalho deste mundo globalizado.
Agradecimentos
Dr. Joo Helder Alves Arcanjo (oftalmologista), Dr. Eron Moreira (oftalmologista), Dr. David Lucena (oftalmologista), Dr. Jlio Csar Lima Sousa (ortopedista), Dr. Henrique Bastos (ortopedista).
Referncias
1. Decker W, Dannheim DE. Neglected constrained head posture in early childhood strabismus. Klin Monatsbl Augenheilkd 1999;215(2):95-8. 2. Guerraz M, Thilo KV, Bronstein AM, Gresty MA. Influence of action and expectation on visual control of posture. Brain Res Cong 2001;11(2):259-66. 3. Kushner, B. J. The usefulness of the cervical range of motion device in the ocular motility examination. Arch Ophthalmol 2000;118(7):946-50. 4. Lord SR, Menz HB. Visual contributions to postural stability in older adults. Gerontology 2000;46 (6):306-10. 5. Morad Y, Nemet P. Abnormal head posture in a monocular viewing patient. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36(5):298-300. 6. Kuno S, Kawakita T, Kawakami O, Miyake Y, Watanabe S. Postural adjustment response to depth direction moving pattern produced by virtual reality graphics. J Physiol 1999;49(5):417-24. 7. Catanzariti JF, Salomez E, Bruandet JM, Thevenon A. Visual deficiency and scoliosis. Spine 2001;26(1):48-52. 8. Fiergang DL, Renneth WW, Jill AF. Unilateral or asymmetric congenital ptosis, head posturing and ambliopia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36:74-7. 9. Bricot B. Posturologia. So Paulo: cone; 2001. 10. Havertape SA, Cruz OA. Abnormal head posture associated with high hyperopia. J AAPOS 1998;2(1):12-6. 11. Bienfait M. Os desequilbrios estticos. 3 ed. So Paulo: Summus; 1995.
Concluso
Apesar de inmeros relatos afirmando que a viso teria influncia no posicionamento da cabea e do corpo, no foi possvel comprovar neste estudo, devido utilizao de uma amostra restrita. Alm disso, problemas de coluna podem advir tambm de problemas nos ps, nos joelhos, na pelve, na articulao temporomandibular, dentre outros. Sabamos que os nossos pacientes tinham problema de coluna, mas no tnhamos a certeza da origem. No entanto, alguns achados deste estudo so indcios que sugerem existir efetivamente uma relao entre as mudanas posturais e as alteraes visuais. Dentre eles destacamos a relao entre o posicionamento incorreto da cabea (lateralizao e rotao) apresentado em todos os pacientes que possuam problemas visuais; a inclinao da cabea para o lado de melhor acuidade visual; a presena de projeo anterior da cabea nos pacientes mopes; a ocorrncia significativa de assimetrias corporais nos pacientes com postura incorreta da cabea e a presena de escolioses. Assim, propomos a realizao de novos estudos, sugerimos ainda que estes sigam o fluxo inverso dos sujeitos,
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12. Wingfield BR, Gorman RF. Treatment of severe glaucomatous visual field deficit by chiropractic spinal manipulative therapy: a prospective case study and discussion. J Manipulative Physiol Ther 2000;23(6): 428-34. 13. Busquet L. As cadeias musculares. 1 ed. Belo Horizonte: Busquet; 2001. 14. Souchard PE, Ollier M. As escolioses. So Paulo; 2001. 15. Mitchell Jr FL, Mitchell PKG. The Muscle energy manual. Vol.1 East Lansing, Michigan: Met Press; 1995. 16. Oliver J, Middleditch A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. 17. Herman R, Mixon J, Fisher A, Maulucci R, Stuyck J. Idiopathic scoliosis and the central nervous system: a motor control problem. Spine; 10(1): 1-14, 1985.

18. Conselho Nacional de Sade, Ministrio da Sade. Resoluo CNS 196/96. [citado 2002 set 10]. Disponvel em URL: http:// conselho.saude.gov.br/comissao/conep/resoluao.html. 19. Almeida LC. Apostilas do curso Reposturarse Reestruturao da Postura e Sensopercepo. Belo Horizonte: Centro de Pesquisa e Educao Continuada da Fundao Educacional Lucas Machado FCMMG; 2001. 20. Souchard PE. Reeducao Postural Global (mtodo do campo fechado). 3 ed. So Paulo: cone; 1998. 21. Kanski JJ. Oftalmologia Clnica. 3 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000 22. Shapiro IJ. Relation between vertical facial asymmetry and Postural Changes of the spine and ancillary muscles. Optom Vis Sci 1994;71(8):529-38. 23. Mitchell PR. Ocular torticolis. Trans Am Ophthalmol Soc 1999;97:697-769.
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Artigo original Avaliao do arco longitudinal medial do p de crianas atravs da biofotogrametria computadorizada
Medial longitudinal arch evaluation of children foot through computerized biophotogrammetry
Mario Antonio Barana, D.Sc.*,Vincius Emanuel Isaac Machado, M.Sc.**, Ruiz Angelo Ventura Silva, M.Sc.**, Frederico Pereira Montes***, Mrcio Vincius Batista Mendes***, Hugo Machado Sanchez****, Kellen Gonalves Garcia***, Thase Cristina Davi de Miranda***, Gustavo Simes Barbosa***, Fabrcio Duarte, M.Sc.**, Roberto Sergio Tavares Canto, D.Sc.***** *Doutor em Motricidade Humana, **Mestre em Fisioterapia, ***Fisioterapeuta, ****Mestrando em Fisioterapia, *****Ps- Doutorado em Traumatologia

Resumo
O objetivo do presente estudo foi quantificar e analisar o arco longitudinal medial do p de crianas de 8 a 11 anos, e verificar se o mesmo relaciona-se com o ndice de Massa Corporal (IMC) das crianas avaliadas. Foram analisadas 25 crianas, sendo 10 do sexo feminino e 15 do sexo masculino, nas quais tambm foi mensurado o IMC, correlacionando-o com o arco longitudinal medial do p de cada criana, avaliado pela biofotogrametria computadorizada no programa AUTOCAD 2004. No presente estudo no houve correlao significativa entre o IMC, altura do dorso do p e o ndice do arco. E as crianas avaliadas no apresentaram ps planos. Portanto, a queda do arco deve estar relacionada a outros fatores que no seja ao IMC.
Palavras-chave: avaliao, arco longitudinal medial, ndice de massa corporal, biofotogrametria computadorizada.
Abstract
The purpose of the present studies was to quantify and analyse the medial longitudinal arch of foot of children 8 to 11 years old, and to verify if the same is related with the body mass index (BMI) of the evaluated children. 25 children, being 10 female and 15 male had been analyzed, in which was also measured the BMI correlated with the medial longitudinal arch of the childrens feet, appraised by the biophotogrammetry computerized in the AUTOCAD 2004 program. In the present study, there was not significant correlation between the BMI, the height of the feets dorsum and arch index. The evaluated children had not showed plane feet. Therefore the fall of the arch must be related with others factors that do not be the BMI.
Key-words: evalution, medial longitudinal arch, body mass index, computerized biophotogrammetry.
Introduo
A configurao do arco plantar pode ser influenciada pela idade, por fratura, osteotomias, alteraes posturais, desequilbrio das potncias musculares, frouxido ligamentar, inadequao na distribuio dos tecidos da fscia plantar, alteraes congnitas, hereditariedade, doenas
sistmicas, raquitismo, obesidade, sobrepeso, calados fechados por tempo prolongado, em crianas com aproximadamente seis anos. Sendo as causas mais comuns, frouxido ligamentar e histria familiar [1-4]. Segundo Bordin et al. [4], o arco longitudinal medial do p est completamente formado por volta dos 7 a 8 anos de idade.
Artigo recebido 17 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Mario Antonio Barana/ Ruiz Angelo Ventura da Silva, Laboratrio de Anlise do Movimento, Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, Av Nicomedes dos Santos, 4545 Bairro Gvea 38411-106 Uberlndia MG, E-mail: barauna@unitri.edu.br, ruizangelo31@yahoo.com.br
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Muitos pesquisadores utilizaram mtodos para avaliao quantificada do arco longitudinal medial, sendo eles de forma indireta, isto pela impresso plantar, utilizando apenas a podoscopia [5], ou esta associada Fotogrametria Computadorizada [6,7] ou diretamente utilizando, o paqumetro [8], a radiografia [9], a fotografia [10] e a ultrassonografia [11]. Williams e McClay [8] ao avaliar em o arco longitudinal do p o fizeram atravs de sete mtodos de mensurao direta e descreveram como protocolo mais fidedigno para aquele que avalia a relao da altura do dorso do p pelo comprimento da regio posterior do calcneo at o centro da primeira articulao metatarsofalangeana, pois a medida de todo comprimento do p pode ser alterada na presena de deformidades como dedos em garra e hlux valgo. necessrio quantificar o arco plantar para o estabelecimento de uma ao tanto preventiva quanto para uma elaborao de estratgias de tratamento [12,13], e esta de grande valia, considerando os tipos de ps; normal, cavo ou plano, pois se sabe que o tipo de p, poder gerar instabilidades nas articulaes do tornozelo e p, podendo promover alteraes biomecnicas que aumentam os riscos de leses e tambm o posicionamento postural anormal das articulaes superiores ao segmento corporal [14]. Segundo Bordin et al. [4], antes que o arco esteja completamente formado intervenes precoces podem evitar tratamento cirrgico. Segundo Williams e McClay [8]; as anormalidades do ALM do p so comumente associadas a maior predisposio leses. Inmeros investigadores tm buscado uma relao entre a estrutura do arco longitudinal medial com ndice de leses em extremidades de membros inferiores. Os resultados encontrados por estes autores tem demonstrado que o aumento do arco apresenta maior probabilidade de desenvolver fratura por stress em tbia e fmur em relao ao arco diminudo. Enquanto que so encontradas maiores incidncias de leses metatrsicas no arco diminudo [14,15]. Portanto, o objetivo do presente estudo foi quantificar e analisar o arco plantar do p em crianas de 8 a 11 anos, e verificar se o mesmo relaciona-se com o ndice de Massa Corporal (IMC) das crianas.

Universitrio do Tringulo UNITRI, e todos os responsveis pelas crianas assinaram um termo de consentimento informado. A estatura das crianas foi medida usando uma fita mtrica da marca Fiber-Glass, sendo estas posteriormente pesadas, utilizando-se uma balana da marca Techline. As crianas foram posicionadas em apoio unipodal direito, com 100% do peso corporal, sobre uma linha horizontal, as crianas ficaram apoiadas com os braos estendidos em uma parede, que estava na sua frente e posteriormente ao calcneo foi colocada uma rgua de 15 cm de altura, a qual serviu de escala para redimensionar a fotografia no programa AUTOCAD 2004. A cmera foi posicionada lateralmente ao p sobre um trip da marca VF W012 minitripod distante 90 cm do voluntrio, e a altura do centro da lente at o solo foi de 26 cm (figura 1). Foi demarcado no p direito a primeira articulao metatarsofalangeana usando um pincel Pilot Color 850. Aps esse procedimento foi realizado o registro fotogrfico do p direito das crianas utilizando-se uma cmera digital da marca Sony Handycam 8mm.
Figura 1 - Posicionamento do voluntrio e da cmera fotogrfica.
Fonte: Laboratrio de anlise do movimento humano do UNITRI.
Material e mtodos
A amostragem foi constituda de 25 crianas, estudantes de uma escola da rede estadual de ensino fundamental da cidade de Uberlndia MG, sendo 10 (40%) do sexo feminino e 15 (60%) do sexo masculino, com idades variando de 8 a 11 anos. Foram excludas as crianas com fraturas, osteotomias, dedos em garra, hlux valgo, alteraes congnitas, doenas sistmicas, e raquitismo. O estudo teve aprovao do Conselho de tica e Pesquisa em Seres Humanos do Centro
Os dados obtidos foram transportados para um computador Athlon, 1,91 Ghz, do Laboratrio de Anlise do Movimento da UNITRI, as medidas foram analisadas usando-se a Biotogrametria Computadorizada atravs do programa AUTOCAD 2004. O registro fotogrfico foi transportado para o computador e os dados foram analisados da seguinte forma: foi traada uma linha horizontal do calcneo at a ponta do p e ento foi traada uma transversal na metade desta at o dorso do p, aps o procedimento foi traado outra linha horizontal da regio posterior do calcneo at o centro da primeira articulao metatarsofalangeana, e a medida foi estabelecida atravs da diviso dessas linhas (Figura 2). Para classificao do p foram considerados valores segundo o protocolo de Williams e McClay [8]: normais, os situados entre 0,275 centmetros e 0,357 centmetros, sendo que abaixo de 0,275 centmetros, o p considerado plano e acima de 0,356 centmetros, cavo.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Figura 2 - Visualizao do clculo das variveis propostas pelo AUTOCAD 2004. Figura 5 - Incidncia dos tipos de ps em meninas.
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Discusso
No presente estudo houve uma preocupao em avaliar e analisar o arco longitudinal do p em crianas com faixa etria entre 8 a 11 anos, uma vez que Pinto e Sinelli [15] e Volpon [17] verificaram que as modificaes na altura do ALM do p ocorrem at a idade aproximada de 6 anos. Por isso, alteraes do arco plantar a partir dessa idade podem ser consideradas como definitivas [4]. Vrios mtodos so utilizados para quantificao da altura do ALM, que podem gerar controvrsias acerca da classificao dos mesmos. Giladi et al. [18] classifica os tipos de ps baseando-se na avaliao visual, isto , observao. Enquanto que a anlise de impresses plantares, como mtodo indireto de quantificao do ALM apresenta validade duvidosa e considerado invlido como preditor da altura do arco [17]. Portanto, na pesquisa atual empregouse um mtodo de quantificao direto, baseado num protocolo descrito na literatura de confiabilidade e validade testadas [8]. O protocolo de Williams e McClay [8] para mensurao do ALM consiste na diviso da altura dorso do p pelo comprimento da regio posterior do calcneo at a primeira articulao metatarsofalangeana, pois a medida de todo comprimento do p pode ser alterada na presena de deformidades como dedos em garra e hlux valgo. Vrios mtodos tais como o paqumetro [8], a radiografia [9], a fotografia [10] e a ultrassonografia [11], podem ser utilizados para o clculo das variveis propostas por Williams e McClay [8]. Na presente pesquisa, as variveis foram quantificadas atravs do software Autocad 2004, baseando-se nos princpios da Biofotogrametria Computadorizada. Esta tcnica oferece parmetros quantitativos, permitindo uma interpretao fidedigna, com preciso de quatro casas decimais ou mais, com retas precisas e clculos realizados atravs do software Autocad 2004 [19]. Ao contrrio da radiografia cujo mtodo utilizado por Saltzman et al. [9], para anlise do ALM. Neste mtodo, as retas so traadas manualmente sob o filme radiogrfico e para realizao dos clculos das variveis propostas por Williams e McClay [8], podendo acarretar erros, comprometendo ento a sua fidedignidade [17]. Alm disso, esse mtodo invasivo podendo ser malfico ao organismo [19]. De acordo com Bordin et al. [4], existe uma significante relao entre IMC e presena de p plano. Entretanto, no presente estudo no foram observadas correlaes signifi-
Fonte: Laboratrio de anlise do movimento humano do UNITRI.
Para analise estatstica, foi aplicado o coeficiente de correlao por Postos de Spearman [16], para toda amostra, com o objetivo de verificar a existncia ou no de correlaes significantes entre as medidas de relao entre as distncias obtidas e o IMC.
Resultados
No foram observadas correlaes estatisticamente significantes entre as variveis visualizadas na tabela I.
Tabela I - Correlao entre o IMC, a altura do arco e o ndice do arco.

Varivel A IMC IMC Varivel B altura do p ndice do arco r 0,442424 0,006061 p 0,200423 0,986743
Nas figuras 3, 4 e 5 esto representadas as porcentagens conforme os tipos de ps de toda amostra, de homens e mulheres.
Figura 3 - Incidncia dos tipos de ps na amostra.
Figura 4 - Incidncia dos tipos de ps em meninos.
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cativas ao relacionar o IMC com a altura do dorso do p e com ndice do arco. Os resultados deste estudo esto de acordo com Leme et al. [1], que demonstraram que a obesidade no interferiu como causa da queda do arco longitudinal medial . Acredita-se ento que a queda do arco deve estar relacionada a outros fatores, principalmente pela insuficincia muscular, frouxido ligamentar e a hereditariedade [1-4]. Bordin et al. [4] analisou 243 crianas, utilizando como mtodo, a podoscopia associada a fotografia precedida por exame clnico, e constatou uma alta incidncia de p plano que representou cerca de 16,4% do total da amostra. Porm, no estudo realizado por Leme et al. [1], numa amostra com 1090 crianas, foi encontrado apenas 2% de crianas com p plano, no entanto na presente pesquisa no foi encontrado nenhuma criana com p plano e isso pode estar associado a pequena amostra. Os resultados deste estudo so mais confiveis e fidedignos, pois o mtodo de anlise direto e o protocolo validado, enquanto que Bordin et al. [4] preferiu um mtodo indireto, de validade duvidosa, no quantitativa, que classifica o p apenas como cavo e plano, excluindo os ps normais. E Leme et al.(1), na sua pesquisa, no relatou o mtodo de avaliao do ALM. Dessa forma, este protocolo vem acrescentar para a prtica na rea da sade, mais um instrumento e um protocolo na realizao de diagnstico da estrutura do p possibilitando intervenes e indicaes para o uso de palmilha para o calado adequado, a fim de minimizar ou prevenir futuras leses de membro inferior e tambm de alteraes posturais.

2. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. J Bone Joint Surg (Am) 1987;69:426-8. 3. Rao UB, Joseph B. The influence of footwear on the prevalence of flat foot. A survey of 2300 children. J Bone Joint Surg 1992;74:525-27. 4. Bordin D, Giorgi G, Mazzocco G, Rigon F. Flat and cavus foot, indexes of obesity and overweight in a population of primaryschool children. Minerva Pediatr 2001; 53(1):7-13. 5. Valenti V. Ortesis del pie. Madrid: Medicina Panamericana; 1979. p.175. 6. Barana MA. Estudo comparativo entre a avaliao do equilbrio esttico de indivduos amputados de coxa e no amputados. 1997. [Tese]. Lisboa: Universidade Tcnica de Lisboa;1997. 7. Paula GM. Obteno e anlise de impresso plantares em crianas com os ps normais e planos, atravs de um protocolo Fotogramtrico computadorizado. [Dissertao]. Uberlndia MG: Centro Universitrio do Tringulo UNIT; 2002. 8. Williams DS, McClay IS. Measurements used to characterize the foot and the medial longitudinal arch: Resbility and validity. Phys Ther 2000;80:864-71. 9. Saltzman CL, Nawoczenski DA, Talbot KD. Measurement of the medial longitudinal arch. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:45-9. 10. Cowan DN, Robinson RJ, Jones BH, Polly DW, Berrey HB. Consistency of visual assessment of arch height among clinicians. Foot Ankle 1994;15(4):213-17 11. Henning BM, Cavanagh PR. Ultrasonic quantification of the weight bearing foot. In: Winter DA, Norman Rw, Wolls RP, Hayer KC, Paula AE. Biomechanies IX-B Champaiga IL. Human Kinchies Publishers;1985. p.211-16. 12. Viladot PA. Dez lies de patologias do p. So Paulo: Roca;1986. 13. Bienfait M. Os desequilbrios estticos. Fisiologia, patologia e tratamento fisioteraputico. 2 ed. So Paulo: Summus; 1995. 14. Vasconcellos LPWC, Sodr H. Tratamento da talalgia plantar postural. Rev Brs Ortop 1993;28(7):440-42. 15. Pinto LG, Sinelli S. P plano da infncia e adolescncia Conceitos atuais. J Bras Md 1985; 48(4). 16. Siegel S. Estatstica no-paramtrica, para as cincias do comportamento. So Paulo: McGraw-Hill; 1975. p.350. 17. Volpon JB. Footprint analysis during the growth period. J Ped Orthop1994;14:83-5. 18. Giladi M et al. The low arch, a protective factor in stress fractures. A prospective study of 295 military recrutary. Orthop Rev 1985;14:709-12. 19. Souza CF. Estudo das impresses plantares atravs da podoscopia associada a biofotogrametria computadorizada em indivduos normais magros com sobrecarga artificial de peso. [Dissertao]. Uberlndia MG: Centro Universitrio do tringulo UNITRI; 2004.
Concluso
Pode-se concluir a partir deste estudo que no houve correlao significativa entre o IMC, a altura do dorso do p e o ndice do arco. E as crianas avaliadas no apresentaram ps planos.
Referncias
1. Leme JL, Valrio MJ, Tourinho MB, Sichinelli R, Pinto SQ, Pechibilski SI. Incidncia e preveno de p plano valgo em crianas da primeira srie do primeiro grau nas classes A e D. Fisioter Mov 1990;3:71-92.
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Artigo original Avaliao do ngulo de congruncia da patela em pacientes com diagnstico de condromalcea
Evaluation of knee congruence angle in patients with chondromalacia
Bianca Callegari, M.Sc.*, Janaina Proena de Oliveira**, Marlia Maniglia de Resende***, Vera Lcia Alves dos Santos**** *Fisioterapeuta, Coordenadora do Curso de Fisioterapia - Faculdade Seama.(Macap -AP), **Fisioterapeuta, Especialista em Reabilitao, ***Fisioterapeuta, especialista em Pediatria, Professora disciplina de Cinesiologia Faculdade Seama, ****Fisioterapeuta, Chefe do servio de fisioterapia do Hospital Santa Isabel

Resumo
O joelho uma articulao sujeita a um maior nmero de patologias de origem mecnica, das quais mais comuns so femoropatelares, dentre elas a condromlacea. A condromalcea patelar definida como o amolecimeto da cartilagem articular da patela por desgastes de origem diversas. O desgaste cartilaginoso produzido pelo desgaste dirio afeta secundariamente as superfcies cartilaginosas e sinovial na articulao do joelho, produzindo alteraes osteoartrticas disseminadas. O ngulo de congruncia um bom indicador para mensurar o alinhamento patelar. Em estudos realizados o valor normal da congruncia de -6 com o joelho em 45. Esse estudo objetivou avaliar o ngulo de congruncia da patela de pacientes com diagnstico de condromalcea com os achados na bibliografia. Os valores que encontramos sugerem a existncia de aumento do ngulo de congruncia e mau alinhamento patelar associados patologia.
Palavras-chave: condromlacea, articulao femoropatelar, alinhamento patelar.
Abstract
The knee is a joint that commonly presents pathologies from mechanical origins. One of the most common is the patellofemoral syndrome, among them the chondromalacia. The chondromalacia is defined as a patellar articular cartilage softening due to diverse origins. The cartilage lesions produced by the daily activity, secondary affects the cartilage and synovial surfaces in the knee joint, and spread osteoartritic alterations. The congruence angle is a good pointer to measure the patellar alignment. In several studies the normal value of the congruence is of -6, with the knee in 45. The objective of this study was to compare the patellar congruence angle in patients with diagnosis of chondromalacia in the literature. The values that we found suggest the existence of an increase in the congruence angle and bad patellar alignment associated with the pathology.
Key-words: chondromalacia, patellofamelar joint, patellar alignment.
Introduo
O joelho uma articulao condilar composta, que formada por duas articulaes funcionais: a articulao fmoro-tibial e fmoro-patelar. Sua estabilidade na posio estendida conseguida pelo quadrceps anteriormente e pelo gastrocnmio e poplteo posteriormente [1]. A articulao patelofemoral uma parte do mecanismo extensor do joelho. A patela est fixada em todos os seus lados, e mantida a uma distncia constante da tuberosidade tibial durante o movimento. Se a tbia move-se sobre o fmur, a patela desliza sobre os cndilos femorais. Quando o fmur move-se sobre a tbia fixa, os cndilos femorais deslizam sobre a patela [2,3,4] O joelho uma articulao sujeita a um maior nmero de patologias de origem mecnica, das quais mais comuns so femoropatelares, dentre elas a condromlacea [5].
Recebido 11 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Bianca Callegari, Av Naes Unidas 1201 Bairro Jesus de Nezar 68908-170 Macap AP, Tel: (96) 91114563 ou (96) 2174230, E-mail: biancafisio@seama.edu.br
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A condromalcea patelar definida como o amolecimeto da cartilagem articular da patela por desgastes de origem diversas. O desgaste cartilaginoso produzido pelo desgaste dirio afeta secundariamente as superfcies cartilaginosas e sinovial na articulao do joelho, produzindo alteraes osteoartticas disseminadas [2,6,7,8]. De acordo com Turek [4], h trs categorias discretas da patologia: um tipo idioptico primrio que ocorre em adolescentes e adultos jovens, causando dor crnica persistente e que geralmente cede deixando pouco ou nenhum resduo; um tipo adolescente secundrio resultante de um trauma direto na patela ou devido a traumas repetidos com deslocamento patelar e que geralmente terminam em osteoatrite com avano da idade e um tipo adulto que comea ainda na segunda dcada, quando se desenvolvem alteraes osteoartrticas sem sintomas, progride com a idade e tornase sintomtico na meia idade ou depois. Segundo Moller, Krebs e Jurik [9], a condromalcea pode ocorrer em conseqncia de uma inclinao patelar (do aparelho extensor) associada compresso secundria prolongada, principalmente dos 40 a 80 de flexo do joelho. De acordo com Hiralio, Rolando e Margarita [10], a condromalcea sem desalinhamento do aparelho extensor tem sua fisiopatologia contravertida, por este motivo usa-se para esses casos a denominao de condromalcea essencial (traumtica), a qual utilizaram para diferenciar de condromalcea por mau alinhamento. J Shin et al. [6], afirmam que a condromalcea sempre pressupe a existncia de mau alinhamento patelar e que o trauma direto ou torcional, desencadeia a sintomatologia. A queixa caracterstica da condromlacia uma dor difusa em queimao sobre a face frontal ou ntero-medial do joelho que piora quando este funciona sob carga em flexo, como subir e descer escadas e ficar sentado por tempo prolongado com joelho em flexo. Isto ir provocar dor que aliviada com a extenso do joelho, chamado de sinal de cinema [6,7,11,12] Uma das maneiras de confirmar o diagnstico de condromalcia alm do exame clnico, seria o exame radiolgico simples na incidncia ntero-posterior, perfil e axial da patela, sempre de maneira comparativa [5,8,9,11,13,14]. O exame radiolgico simples axial dar uma idia sobre a integridade da cartilagem articular e do alinhamento patelar [14,15]. ngulos axiais de 30, 60, 90 do noo da congruncia patelo-femoral, profundidade da trclea, alturas dos vertentes, alterao anatmica da patela ou corpos livres. A posio que Hugston cita com o paciente em decbito ventral e com o joelho a 60 de flexo com raio central em 50. O ngulo de congruncia descrito por Merchant et al. um bom indicador para mensurar o alinhamento patelar. Em estudos realizados o valor normal da congruncia de 6 com o joelho em 45. O ngulo de congruncia de Merchant et al. pode ser aplicado aos exames radiolgicos em qualquer grau de flexo [4,9,14,15].

Com base nos achados anteriores, esse estudo objetivou avaliar o ngulo de congruncia da patela de pacientes com diagnstico de condromalcea com os achados na bibliografia.
Material e mtodo
Treze pacientes com diagnstico de condromalcea foram submetidos a uma breve avaliao prvia, aplicada com o intuito de tornar o grupo homogneo e detectar possveis fatores de excluso. Os critrios de excluso abrangeram qualquer referncia a alteraes que puderam ser consideradas fator de erro na avaliao como outras patologias associadas acometendo o joelho e patologias neurolgicas que impedissem o posicionamento do paciente. Os pacientes foram submetidos a uma radiografia axial da patela e tiveram seus ngulos de congruncia mensurados. Esses dados foram comparados com achados bibliogrficos. Os exames radiolgicos foram realizados com os indivduos em decbito ventral e joelho fletido a 90 e raio incidente de 30. A medida do ngulo de congruncia foi realizada seguindo a figura 1.
Figura1- medida do ngulo de congruncia.
Resultados
A figura 2 representa o exemplo do exame radiolgico de um dos pacientes.
Figura 2
Os valores dos ngulos de congruncia encontrados nas radiografias dos pacientes esto descritos na Tabela I.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Tabela 1 - Valores dos ngulos de congruncia
Angulos Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 0 4 7 0 3 -2 2 1 3 -3 2 3 5
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conseqncia de uma inclinao patelar, mas associa essa inclinao compresso secundria prolongada [18]. Os valores que encontramos sugerem a existncia de aumento do ngulo de congruncia e mau alinhamento patelar associados patologia, quando os pacientes so radiografados com joelho a 90 de flexo. Esse achado, porm, no pode ser considerado um padro que determine o diagnstico visto que o nmero de pacientes participantes foi restrito. Outro fator de discusso foi o fato de no ter sido realizado uma analise em grupo controle, para confirmar o aumento do ngulo com joelho fletido 90. Em nosso utilizamos como parmetro de comparao o ngulo descrito por Merchant et al. [9,14,15]. Sugerimos, ento, que tal comparao seja realizada com nmero maior de pacientes.
O grfico 1 ilustra os dados acima.
Grfico1
Referncias
1. Gardner WD, Osburn WA. Anatomia do corpo humano. So Paulo: Atheneu; 1980. 2. Kapandji IA. Fisiologia articular So Paulo: Manole; 1987. 3. Lehmkuhl L, Smith H. Cinesiologia clnica. So Paulo: Manole; 1989. 4. Turek. Ortopedia de Turek. So Paulo: Manole; 1991. 5. Siznio H, Xavier R, Pardini A, Barros T. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1998. 6. Shin AY, Loncarich DP, Hennrikus WL, Case SR. A comparison of three methods for measuring patella malalignment in children. J Pediatr Orthop B 1998;7(4):303-6. 7. SantAnna MM, Apfel MI. Chondromalacia induced by patellar subluxation: morphological and morphometrical aspects in rabbits. J Cell Mol Med 2002;6(2):261-70. 8. Lee SH, Suh JS, Cho J, Kim SJ, Kim SJ. Evaluation of chondromalacia of the patella with axial inversion recovery-fast spin-echo imaging. J Magn Reson Imaging 2001;13(3):412-6. 9. Moller BN, Krebs B, Jurik AG. Patellofemoral incongruence in chondromalacia and instability of the patella. Acta Orthop Scand 1986;57(3):232-4. 10. Hiralio CA, Rolando B, Margarita CM. Crondromalacia de rtula / Chondromalacia of patella MediCiego 1997;3(1):4-7. 11. Elias DA, White LM. Imaging of patellofemoral disorders. Clin Radiol 2004;59(7):543-57. 12. Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. Clin Orthop 2001;(389):5-8. 13. Campos MG, Mercado CM. Anlise clnico-radiogrfico de la condromalacia patelofemoral: estudio comparativo. Rev Md IMSS 1996;34(1):33-7. 14. Inoue M, Shino K, Hirose H, Horibe S, Ono K. Subluxation of the patella. Computed tomography analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg Am 1988; 70(9):1331-7. 15. Carson WG, James SL, Larson RL, Singer KM, Winternitz WW. Patellofemoral disorders: physical and radiographic evaluation. Part II: Radiographic examination. Clin Orthop 1984;(185):178-86.
A mdia encontrada dos valores acima foi de 1.923077
Discusso e concluso
Segundo Moller, Krebs e Jurik [9], o ngulo de congruncia de Merchant et al. pode ser aplicado aos exames radiolgicos em qualquer grau de flexo. Em nosso estudo, aplicamos esse ngulo exames radiolgicos axiais realizados com joelho fletido 90 [9]. A mdia que encontramos das medidas dos ngulos foi de 1.923077. Esse valor, quando comparado com a medida j descrita por Merchant et al. (-6 para indivduos normais), demonstra que houve aumento do ngulo de congruncia nos induvduos com diagnstico de condromalcea [14,15]. Esse aumento do ngulo de congruncia, lateralizao da patela, confirma os achados de Hugston e Isall, que afirmam que a condromalcea pressupe a existncia de mau alinhamento patelar. Concordando com os autores acima, Carson et al. [15] tambm afirma que a condromalcea pode ocorrer em
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Artigo original Proposta de um modelo terico de interveno fisioteraputica no controle da dor e inflamao
Suggestion of theoretical model of physical therapy intervention about control of pain and inflammation
Marcos Antnio Resende, D.Sc.*, Leani de Souza Mximo Pereira*, Maria Salete de Abreu Castro** *Prof Adjuntos do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG, **Prof Adjunta do Departamento de Farmacologia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte MG

Resumo
A dor e a inflamao geram incapacidade devido ao comprometimento no controle motor e consequente disfuno do segmento corporal lesado. A presena do quadro lgico e inflamatrio dificulta a avaliao clnica, a proposta teraputica bem como o processo de reabilitao. Diante disso, desejvel o controle do quadro lgico e inflamatrio o mais rpido possvel, evitando dessa maneira a cronicidade da leso (sensibilizao central). Para que esse processo seja vivel, o fisioterapeuta dever evitar o desenvolvimento da dor crnica atravs da reduo da hiperreatividade apresentada pelo paciente durante o processo de instalao da dor e inflamao. Durante a normalizao da reatividade do paciente frente ao quadro lgico e inflamatrio, o fisioterapeuta prope o tratamento e executa, mas na maioria das vezes necessrio fazer modificaes e adaptaes ao tratamento instituido at que se consiga a estabilidade da situao clnica, para que em um segundo momento possa atingir o seu objetivo principal de recuperar a funo. Posteriormente, o tratamento em algumas situaes visa restabelecer o equilbrio dos segmentos corporais, uma vez que os segmentos corporais apresentam uma interrelao na sua funcionalidade. O objetivo desse artigo propor um modelo terico de atuao do fisioterapeuta para o controle da dor e inflamao durante a sua prtica clnica.
Palavras-chave: interveno em fisioterapia, dor e inflamao, sensibilizao central, funo.
Abstract
Pain and inflammation induce disfunction and modify the motor control on the lesioned body. Therefore, it is desirable to control the algesic response and inflammation as soon as possible, since it will confuse physical evaluation and hamper clinical development. Besides, the persistence of inflammation may evolve to a chronic condition (central sensitization), further complicating the physical therapy intervention. The development of chronic pain can be prevented by reducing the hypersensitivity increasing during an acute pain and inflammatory condition. The role of physical therapist in this context is to suggest the treatment and its execution, as well as changes and adjustments that may be necessary to stabilize the patient clinical situation. The aim of this first stage of control is to lead on to full recovery of normal function. Beyond this goal, the suggested treatment should restore balance amongst the several body segments, whose functional interrelation has been lost due to inflammation.
Key-words: physical therapy intervention, pain and inflammation, central sensitization, function.
Artigo recebido 2 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Marcos Antnio de Resende, Departamento de Fisioterapia, Unidade Administrativa II, 3 andar, 31270-010 Belo Horizonte MG, E-mail: mresende@eeffto.ufmg.br
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o aumento da permeabilidade vascular e a conseqente formao de edema no local da leso so respostas imediatas, e observadas no incio do desenvolvimento de quase todas as reaes inflamatrias [8]. Promover o controle da dor e do processo inflamatrio o mais breve possvel necessrio devido as seguintes consideraes: a) a inflamao uma resposta fisiopatolgica complexa dos tecidos vivos e no um processo fisiolgico; o sistema imunolgico pode ser ativado e a resposta inflamatria pode ser amplificada [9], b) a resposta inflamatria pode se tornar crnica, tornando mais dificil a resoluo do processo [10], c) o tecido lesado sofre com a agresso e a regio cicatrizada vai ser mais frgil do que o tecido natural [11], d) o processo inflamatrio induz a uma hiperreatividade do individuo, provocando dificuldades na sua avaliao fsica, e) durante o processo inflamatrio, a presena do edema altera o limiar dos mecanorreceptores presentes na capsula articular, induzindo uma reduo na atividade dos motoneurnios a com conseqente perda da fora muscular e a presena da hipotrofia muscular [12,13]. O edema provoca trao mecnica sobre os tecidos, dificulta a nutrio dos mesmos e reduz a possibilidade de cicatrizao do tecido lesado [8]. A contnua liberao de mediadores qumicos no local da leso vai provocar uma alterao no fentipo das fibras grossas mielinizadas do tipo Ab, sensibilizando- as a conduzir estmulos nocivos e contribuindo para o desenvolvimento da sensibilizao central (alodinia) [14,15,16]. A reduo da amplitude do movimento articular pela presena da dor e edema promove a retrao dos msculos, tendes, fscias e capsula articular, favorecendo ainda mais a disfuno do segmento corporal lesado.
Introduo
A Associao Internacional de Estudos da Dor define dor como uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso atual ou potencial dos tecidos ou que se manifesta em funo dessa leso. Atualmente pode ser interpretada como uma evidncia de comprometimento da integridade fsica e emocional. A avaliao quantitativa e rotineira da intensidade da dor que usualmente realizada na clnica fisioteraputica de fundamental importncia para avaliar os resultados provenientes do tratamento proposto [1,2]. A compreenso dos mecanismos fisiolgicos do controle da dor ou inflamao e um maior conhecimento da cascata de eventos relacionada ao desenvolvimento do processo inflamatrio e lgico bem como das suas conseqncias sobre o controle motor, permitir ao fisioterapeuta a compreenso adequada e o uso das estratgias teraputicas propostas para o controle da dor e inflamao. O desconhecimento da fisiopatologia da dor e inflamao e dos mecanismos de ao dos recursos teraputicos utilizados, muitas vezes limita o profissional da fisioterapia em atingir o seu objetivo teraputico. A recuperao da funcionalidade perdida o objetivo principal do profissional de fisioterapia, que inicia com uma abordagem de controle da dor e inflamao durante a resposta do organismo a um agente agressor, como acontece, por exemplo, aps um trauma fsico, visto que, o quinto sinal da inflamao a perda da funo causada pela dor e edema presentes no local da leso [3]. Portanto, entender a resposta inflamatria significa intervir de forma mais eficiente na recuperao da funo, uma vez que o processo inflamatrio leva disfuno [4]. Por outro lado, a compreenso da resposta inflamatria permitir um melhor entendimento dos mecanismos de ao dos nossos recursos teraputicos, possibilitando dessa forma, uma maior eficincia e indicao mais segura dos mesmos.
Modelo terico de atuao fisioteraputica em pacientes com quadro lgico e inflamatrio

Promover o controle da dor e inflamao de forma rpida e eficiente uma conduta teraputica desejvel. Para isto, necessrio que o paciente desenvolva uma baixa reatividade s manifestaes lgicas e inflamatrias para que se possa conseguir uma evoluo clnica de forma satisfatria. Propomos uma atuao fisioteraputica fundamentada em trs objetivos: a) reduo da hiperreatividade como conseqncia da manifestao do processo lgico e inflamatrio; b) recuperao da funo do segmento corporal lesado; e c) restaurao dos desequilbrios entre os segmentos corporais. Em um primeiro momento, a ateno fisioteraputica deve estar voltada para a reduo da reatividade do paciente, uma vez que, diante do quadro de dor ou inflamao, a avaliao fsica do paciente est comprometida. Neste momento a escolha das estratgias para o controle do quadro lgico e inflamatrio de fundamental importncia e requer
Inflamao e disfuno
Quando seres humanos ou animais apresentam leses corporais, uma srie de modificaes ocorrem na rea lesada e ao redor dela. Manifestaes tais como a hiperalgesia primria que ocorre no stio da leso e a hiperalgesia secundria que acontece prxima da rea lesada esto associadas a mecanismos medulares [5]. O aumento da sensibilidade dor (hiperalgesia), provavelmente devido sensibilizao dos nociceptores presentes nos terminais aferentes primrios, aps a migrao de leuccitos mononucleares e a liberao de mediadores qumicos durante o processo inflamatrio [6]. Esse evento est associado com o aumento da excitabilidade dos neurnios do corno dorsal da medula espinhal [7]. Aps leso perifrica, uma complexa cascata de eventos iniciada e vrias substncias prinflamatrias so liberadas. A hiperalgesia, a vasodilatao,
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conhecimento sobre os mecanismos fisiolgicos do processo lgico e inflamatrio, bem como dos mecanismos de ao dos diferentes recursos fisioteraputicos disponveis para este propsito. Aps a escolha dos recursos teraputicos e durante a aplicao dos mesmos, at se conseguir uma estabilidade na resposta do paciente para que a recuperao da funo seja possvel, existe um movimento de ir e vir, de considerar e reconsiderar o tratamento proposto, simbolizado pela flecha de duas pontas (fig. 1), em que as estratgias de controle da dor e inflamao so modificadas de acordo com as respostas do paciente. Essa modificao das tcnicas propostas se deve a vrios fatores, entre eles a individualidade do paciente, o nvel de reatividade do paciente, a variabilidade dos organismos em responder s diferentes estratgias propostas, a presena de uma sensibilizao central associada memria da dor, e o no envolvimento do paciente no programa de tratamento. Aps a reduo da reatividade do paciente, o objetivo de restaurar a funo fica mais fcil e normalmente consegue-se um perodo de estabilidade do quadro clnico. Em seguida a recuperao da funo do segmento lesado, o objetivo a restaurao dos desequilbrios corporais, pois em algumas situaes clnicas possvel verificar que a origem da disfuno no est no local da leso, mas em outro segmento corporal, uma vez que os segmentos corporais guardam entre si uma relao de funcionalidade [17].

[19,20]. Nessas condies, o indivduo pode estar predisposto a uma leso e, se ela ocorrer com persistncia da dor, poder evoluir para um quadro de cronicidade, dificultando ainda mais a recuperao do segmento corporal comprometido, conforme verificado na fig. 2.
Figura 2 - Representao esquemtica da cronificao da dor aps leso tecidual.
Figura 1 - Modelo de atuao fisioteraputica no controle da dor e inflamao.
Durante a nossa prtica clnica percebemos que o paciente chega na maioria das vezes com um quadro de hiperreatividade devido s manifestaes lgicas e inflamatrias conforme visto nas situaes da sndrome do impacto, sndrome patelo-femoral e lombalgia. Nessas condies muito difcil saber qual foi a origem da disfuno. Entretanto, nessa fase o importante o controle da dor porque ela a causa do aumento da leso via instabilidade biomecnica, e tratar a instabilidade biomecnica porque ela predispe leso.
Dor crnica: sensibilizao central

A persistncia da liberao de substncias prinflamatrias no local da leso pode sensibilizar as fibras grossas mielinizadas do tipo Ab a conduzir impulsos de dor como ocorre com as fibras Ad e C. A sensibilizao das fibras Ab chamado de alodinia, isto , essas fibras que conduziam estmulos incuos como o tato, passam a conduzir estmulos de dor [21,22]. Dessa forma, pode ocorrer um aumento da atividade eltrica dos neurnios do corno dorsal da medula conhecido como sensibilizao central, verificado durante as situaes de dor crnica [14]. A condio de sensibilizao central vai manter alterado o controle motor como visto nos quadros de dor crnica. Alm disso, a sensibilizao central pode aumentar a excitabilidade dos motoneurnios a justificando o aumento do reflexo flexor de retirada, bem como o aumento da excitabilidade dos fusos musculares via motoneurnio g, induzindo um aumento do espasmo e tenso muscular na regio [10]. A interveno fisioteraputica nas condies de dor aguda e crnica pressupe a desensibilizao das vias de dor, bem
Inflamao e controle motor

A dor manifestada em conseqncia de um processo inflamatrio pode provocar padres de movimentos indesejados e posturas em desequilbrio [18]. A dor restringe ou at mesmo interrompe o movimento, conforme verificado na clnica fisioteraputica, atravs de uma marcha claudicante ou restrio total dos movimentos da coluna lombar durante um quadro de lombalgia aguda. A presena da dor parece aumentar a atividade em determinados grupos musculares, e inibio e fraqueza em outros grupos, provocando dessa forma, um comprometimento no controle motor [10]. Esse dficit no controle motor que ocorre em funo de um desequilbrio muscular pode resultar na perda da estabilidade articular e, conseqentemente vai predispor o individuo uma vulnerabilidade biomecnica

como aumento da liberao de substncias anti-inflamatrias e reduo das substncias pr-inflamatrias liberadas durante o processo inflamatrio [13,22].
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8. Hurley JV. Inflammation. In: Staub NC, Taylor AE eds. Edema. New York: Raven Press; 1984. p. 463-488. 9. Nathan C. Points of control in inflammation. Nature 2002; 420: 846-852. 10. Sterling M, Jull G, Wright A. The effect of musculoskeletal pain on motor activity and control J. Pain 2001; 2: 135-145. 11. Barlow Y, Willoughby J. Pathophysiology of soft tissue repair. Br Med Bull 1992; 48: 698-711. 12. McNair PJ, Marshall RN, Maguire K. Swelling of the knee joint: effects of exercise on quadriceps muscle strength. Arch Phys Med Rehabi 1996;77: 896-8. 13. Sluka KA. Pain mechanisms involved in musculoskeletal disorders. JOSPT 1995; 24:240-54. 14. Hunt JL, Winkelstein BA, Rutkowski MD, Weinstein JN, Deleo JA. Repeated injury to the lumbar nerve roots produces enhanced mechanical allodynia and persistent spinal neuroinflammation. Spine 2001;26: 2073-9. 15. Vacariu G. Complex regional pain syndrome. Disabil and Rehabil 2002;24:435-42. 16. Goupille P, Jayson MIV, Valat JP, Freemont AJ. The role of inflammation in disk herniation-associated radiculopathy. Semin Arthritis Rheum 1998;28:60-71. 17. Schilder P. A imagem do corpo as energias construtivas da psique. So Paulo: Martins Fontes; 1981. 316p. 18. Zusman M. Central nervous system contribution to mechanically produced motor and sensory responses. Aust J Physiotherap 1992;39:245-53. 19. Voight M, Wieder D. Comparative reflex response times of vastus obliquus and vastus lateralis in normal subjects and subjects with extensor mechanism dysfunction. Am J Sports Med 1991;19:131-7. 20. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain: A motor control evaluation of transverses abdominis. Spine 1996;21:2640-50. 21. Woolf C, Costigan M. Transcriptional and posttranslation plasticity and the generation of inflammatory pain. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:7723-30. 22. Muir III WW, Woolf CJ. Mechanisms of pain and their therapeutic implications. JAMA 2001;219:1346-56.
Concluso
A compreenso dos mecanismos de ao dos recursos utilizados pela fisioterapia, frente s manifestaes do processo inflamatrio e lgico de forma clara e sistematizada, fundamentada no modelo terico em forma de trade proposta neste artigo, possibilitar ao profissional de Fisioterapia a busca da eficincia para os seus objetivos teraputicos. Alm disso, permitir uma ao mais consciente de seu trabalho, bem como ampliar o seu conhecimento sobre o binmio funo-disfuno.
Referncias
1. Strong J. Assessment of pain perception in clinical practice. Man Ther 1999;4: 216-20. 2. Wright A. Hypoalgesia post-manipulative therapy: a review of a potencial neurophysiological mechanism. Man Ther 1995;1:11-6. 3. Montenegro MR, Barreto MN, Brito T, Andrade Z. Patologia processos gerais. 2 ed. So Paulo: Atheneu; 1995. 4. Sluka KA, Bailey K, Bogush J, Olson A, Ricketts A. Treatment with either high or low frequency TENS reduces the secondary hyperalgesia observed after injection of kaolin and carrageenan into the knee joint. Pain 1998;77:97-102. 5. Woolf CJ. Generation of acute pain: central mechanisms. Br Med Bull 1991;47: 523-33. 6. Resende MA, Dos Reis WGP, Pereira LSM, Garcia MHLP, Santoro MM, Francischi JN. Hyperalgesia and edema responses induced by rat peripheral blood mononuclear cells incubated with carrageenin. Inflammation 2001;25: 277-85. 7. Handy RLC, Moore PK. Effects of selective inhibitors of neuronal nitric oxide synthase on carrageenan-induced mechanical and thermal hyperalgesia. Neuropharm 1998;37:37-43.
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Artigo original Qualidade da execuo de AVDs em idosos institucionalizados e no-institucionalizados que permaneciam sem sair de suas residncias por mais de 6 meses
Quality of ADL execution in elderly institutionalized and not institutionalized that remained without leaving their residences for more than 6 months
Ana Carolina Ferrantin*, Camila Fernanda Borges*, Jos Geraldo da Silva Morelli, M.Sc**, Jos Rubens Rebelatto, D.Sc.*** *Graduada em Fisioterapia pela Universidade Camilo Castelo Branco Unicastelo Campus VIII Descalvado, **Fisioterapeuta, responsvel pela disciplina de Fisioterapia aplicada a Geriatria e Gerontologia do curso de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco Unicastelo Campus VIII, ***Prof. adjunto do curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFSCar

Resumo
O objetivo foi verificar a qualidade da execuo de AVDs em idosos institucionalizados (I) e no-institucionalizados (NI) que permaneciam sem sair de suas residncias por mais de 6 meses. Os institucionalizados foram selecionados em asilos de Descalvado SP e regio e os no-institucionalizados a partir de informaes adquiridas em postos de sade destas cidades. Constituram o grupo dos no-institucionalizados indivduos que no saam de suas residncias por mais de 6 meses. Para os grupos foram eleitos sujeitos com capacidade de compreenso e cognio. Utilizou-se 44 idosos de ambos os sexos, sendo 22 institucionalizados e 22 no-institucionalizados, com idades mdias de 74,86 8,89 e 71,68 6,45 anos, respectivamente. Todos os idosos foram entrevistados por meio do ndice de Barthel e os resultados foram analisados pelo teste T-Student, com significncia de p < 0,05. No houve diferena estatisticamente significativa para a pontuao referente execuo das AVDs realizadas pelos institucionalizados (17,72 3,70) e no-institucionalizados (16,09 4,38). Dessa forma, sugere-se que a execuo das AVDs semelhante entre idosos asilados e aqueles idosos da comunidade que no saem de suas residncias h mais de 6 meses.
Palavras-chave: AVD, idosos, institucionalizados e noinstitucionalizados.
Abstract
The objective was to verify the quality of the execution of ADL in elderly institutionalized (I) and not institutionalized (NI) that remained without leaving their residences for more than 6 months. The institutionalized ones were selected in asylums of Descalvado SP and region and the not institutionalized ones from information acquired in Health Services of these cities. The group of not institutionalized was constituted of individuals that did not leave their homes for more than 6 months. For the groups individuals with understanding and cognition capacity were selected. Were used 44 aged people from both sex, being 22 institutionalized and 22 not institutionalized with average age between 74,86 8,89 and 71,68 6,45 years old respectively. All the aged were interviewed by means of the Index of Barthel and the results were analyzed by the T-Student test, with a significance of < 0.05. There was not a significant difference of the punctuation with reference to the execution of the ADL carried by the institutionalized (17,72 3,70) and the not institutionalized (16,09 4,38). Therefore, it is suggested that the execution of the ADL is similar between the aged living in asylums and those of the community that do not leave their homes for more than 6 months.
Key-words: ADL, elderly, institutionalized, not institutionalized.
Artigo recebido 28 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Jos Geraldo da Silva Morelli, Av. Prudente de Moraes, 985 Centro 14801-170 Araraquara SP, Tel: (16)3335-3140/99942532, E-mail: jg.morelli@uol.com.br
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asilares. Os idosos no-institucionalizados tinham idades compreendidas entre 63 e 89 anos (71,68 6,45 anos) e os idosos institucionalizados tinham idades compreendidas entre 61 e 89 anos (74,86 8,89 anos). Os idosos foram selecionados na comunidade e em instituies asilares da cidade de Descalvado e regio. Todos os idosos entrevistados deambulavam sozinhos ou com auxlio de pessoas ou de algum tipo de rtese, mas os no-institucionalizados no saam de suas residncias ou quando saam, s faziam com auxlio de uma outra pessoa h mais de seis meses. Foram excludos aqueles idosos cadeirantes ou com baixa capacidade cognitiva. Os idosos participantes bem como os responsveis pelas instituies asilares assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a resoluo 196/96 do CNS.
Introduo
Segundo Carvalho Filho & Papalo Netto [1], o Brasil ter, em 2025, a sexta maior populao de idosos do mundo, com uma proporo de aproximadamente 14% da populao e em nmeros absolutos, cerca de 32 milhes de idosos. A partir dessa constatao possvel compreender a necessidade da adoo de polticas pblicas voltadas para essa parcela da populao bem como de estudos que possam caracterizar de forma mais clara esses indivduos e seus problemas. O processo de envelhecimento por si s, promove inmeras perdas ao ser humano e dentre elas pode ser citada a diminuio da cognio. Segundo Ruchinskas et al. [2] a reduo da cognio nos idosos pode estar correlacionada com a diminuio do desempenho na realizao das atividades de vida diria (AVDs) e essas dificuldades cognitivas determinam a necessidade de superviso de cuidadores, especialmente em idosos institucionalizados. Outro fator que merece ser destacado est diretamente relacionado ao imobilismo, fato este bastante prevalente nesta faixa populacional. A falta de mobilidade caracterstica de idosos institucionalizados favorece a perda de massa muscular ou sarcopenia nos membros inferiores, aumenta a probabilidade de quedas, hospitalizaes e, conseqentemente, perda importante da qualidade de vida [3]. Esse mesmo fato pode ser encontrado naqueles idosos que apresentam dificuldade em sair de suas residncias, pois, da mesma forma que para os idosos institucionalizados, a falta de capacidade para realizao de AVDs pode gerar as conseqncias citadas e outras igualmente importantes, como por exemplo, quadros demenciais, patologias respiratrias, maior perda de densidade ssea, entre outros. Alm disso, estudar a populao idosa, considerando os idosos institucionalizados e aqueles que no saem de suas residncias , porm, importante pelo fato de no ser uma comparao usual. Tal aspecto permite que vrias questes sejam formuladas: qual a diferena entre a qualidade de vida de idosos institucionalizados e no-institucionalizados que no saem de suas residncias? Suas condies cognitivas so semelhantes? Suas condies fsicas so semelhantes? A execuo das AVDs apresentam a mesma qualidade?
Procedimento
Foi utilizado o questionrio ndice de Barthel que avalia a qualidade da execuo de determinadas AVDs. Os idosos foram identificados por meio de visitas a instituies asilares da cidade de Descalvado e regio. Nas instituies foi feito um levantamento daqueles idosos que poderiam ser participantes do estudo de acordo com os critrios de incluso e excluso citados anteriormente. Quanto aos idosos no-institucionalizados, foram realizadas visitas a dois centros de sade da referida cidade, onde foram coletadas informaes sobre aqueles idosos que apresentavam dificuldade em sair de suas residncias. De posse dessas informaes e com o acompanhamento de uma agente comunitria do centro de sade, foram realizadas visitas a estes idosos. Em seguida foi aplicado o ndice de Barthel nos idosos que estavam em concordncia com os critrios estabelecidos. O ndice de Barthel [4] se caracteriza por apresentar questes referentes a qualidade da execuo de determinadas AVDs. So elas: funo intestinal e da bexiga, capacidade de realizao de cuidados pessoais, uso do banheiro, alimentar-se, capacidade de transferir-se da cama para cadeira ou ao contrrio, mobilidade de forma geral, vestir-se, subir e descer escadas e banhar-se. Toda as atividades so pontuadas de zero (0) a um (1), zero (0) a dois (2) ou zero (0) a trs (3) pontos. O mximo de pontos que uma pessoa pode atingir so vinte (20) pontos, sendo estes, representativos da melhor qualidade na realizao das AVDs citadas. Os dados encontrados foram analisados por meio do teste T-Student, respeitando um nvel de significncia p < 0,05.
Objetivo
Este trabalho teve como objetivo verificar a diferena na qualidade da execuo de atividades de vida diria (AVDs) de indivduos institucionalizados e no-institucionalizados que permaneciam sem sair de suas residncias por mais de seis meses.
Material e mtodo Sujeitos

Foram observados 44 idosos de ambos os sexos, sendo 22 moradores da comunidade e 22 moradores de instituies
Resultados
Por meio da anlise da Figura 1 possvel observar que no h diferena estatisticamente significativa (p < 0,05) entre a pontuao atingida pelos idosos institucionalizados (17,72 3,70) e os idosos no-institucionalizados com alta
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permanncia no lar (16,09 4,38). Tambm possvel destacar que, de acordo com o ndice utilizado, os dois grupos estudados apresentaram valores prximos pontuao mxima preconizada pelo teste.

acontecem nos mais variados sistemas orgnicos do corpo humano. Dentre estes sistemas que apresentam perdas funcionais podem ser citados os sistemas intestinal, urinrio, visual e msculo-esqueltico, entre outros [1,3]. A diminuio no funcionamento geral dos sistemas orgnicos do idoso tambm pode gerar um a diminuio na qualidade da execuo de atividades de vida diria (AVDs) desta populao. Segundo Thapa et al. [5], 45 a 70% dos idosos residentes em instituies sofrem quedas anualmente e esta taxa duas vezes maior que em idosos noinstitucionalizados. A maior prevalncia de quedas em idosos institucionalizados talvez esteja correlacionada maior inatividade destas pessoas e isto vem ao encontro do relato de Lichtenberg et al. [6] que afirmam que em idosos institucionalizados pode ser encontrada maior reduo da cognio e esta pode estar associada com a diminuio da habilidade para desenvolver as AVDs. As afirmaes citadas esto em discordncia com os resultados encontrados neste estudo se for considerada a populao que, embora no-institucionalizada, permanece por tempo prolongado em suas residncias. De uma pontuao mxima de vinte (20) pontos, tanto idosos institucionalizados como no-institucionalizados atingiram pontuaes prximas, 17,72 3,70 e 16,09 4,38 pontos, respectivamente. Por outro lado a literatura aponta uma baixa sensibilidade do ndice de Barthel [4], falta de fora discriminatria fina e introduo de subjetividade avaliao feita por este ndice [7]. Alm disso, Rockood et al. [8] afirmam que o ndice de Barthel pode ser um instrumento til para avaliao de indivduos hospitalizados bem como de indivduos com algum grau de demncia. Dessa forma, estes relatos podem explicar a alta pontuao dos grupos, visto que eles possuem caractersticas pessoais diferentes daquelas em que o ndice de Barthel pode ser mais sensvel, segundo os autores citados. Outro fator que pode explicar a alta pontuao dos grupos o citado por Creel et al. [4] que afirmam que uma das limitaes do ndice de Barthel inclui a possibilidade de apresentar o efeito teto, especialmente quando no for utilizado em populaes com caractersticas semelhantes s citadas. Vale ressaltar que a no significncia estatstica encontrada demonstra que a qualidade da execuo das AVDs para os dois grupos estudados semelhante e que mesmo idosos que no so moradores de instituies asilares podem apresentar imobilismo e as conseqncias da inatividade. Segundo Xavier et al. [9] a percepo em relao qualidade de vida para idosos est diretamente relacionada sade e, conseqentemente, funcionalidade e autonomia. A partir destas constataes, mesmo levando em considerao as limitaes do ndice de Barthel para a populao estudada, algumas afirmaes podem ser consideradas: a) idosos moradores de instituies asilares podem apresentar a mesma qualidade na execuo de AVDs que idosos moradores da comunidade que permanecem por
Figura 1 - Valores mdios e desvio padro referentes s pontuaes no ndice de Barthel de idosos institucionalizados e noinstitucionalizados.
Vale ressaltar que de todas as atividades de vida diria propostas pelo ndice de Barthel, foi possvel notar que o item escadas apresentou maior diferena entre os grupos (Figura 2). Na faixa etria de 60 a 69 anos, 60% dos idosos institucionalizados obtiveram pontuao mxima (2 pontos) neste quesito, sendo que nenhum idoso com alta permanncia no lar apresentou esta pontuao. Nos idosos que se encontravam na faixa etria de 70 a 79 anos, 66% dos institucionalizados apresentaram pontuao mxima e 25% dos idosos que permaneciam no lar apresentaram a mesma pontuao. Quanto aos idosos com 80 a 89 anos, 66% dos institucionalizados e 55% dos com alta permanncia no lar, apresentaram a No-Institucionaliz
Figura 2 - Pontuao mxima obtida pelos sujeitos estudados para o item escadas do ndice de Barthel.
Discusso
Vm sendo amplamente discutida na literatura as perdas funcionais que ocorrem com a senescncia e, estas perdas,

longo tempo em suas residncias; b) a semelhana na execuo das AVDs talvez esteja amparada no imobilismo e no na situao de moradia. Ou seja, a adoo de um outro estilo de vida parece ser a alternativa mais adequada, pois segundo Rebelatto e Morelli [10] o imobilismo leva maior perda de massa muscular, especialmente nos membros inferiores, podendo gerar maior grau de dependncia com o passar do tempo. Robert Pires [11] afirma que a prtica sistemtica de atividade fsica pode produzir inmeros benefcios aos idosos e, conseqentemente, qualidade de vida. O exame dos dados encontrados tambm permite analisar novos aspectos relativos a importncia das adequaes ambientais e funcionais para os indivduos idosos, independentemente de tais adequaes serem implementadas em instituies formais ou nas prprias residncias.
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2. Ruchinskas RA et al. Cognitive status and ambulation in geriatric rehabilitation: walking without thinking? Arch Phys Med Rehabil 2000;81:875-82. 3. Lustri WR, Morelli JGS. Aspectos biolgicos do envelhecimento. In: Rebelatto JR; Morelli JGS. Fisioterapia Geritrica A prtica da assistncia ao idoso. So Paulo: Manole; 2004. p.37-84. 4. Creel GL, Light KE, Thigpen MT. Concurrent and contruct validity of scores on the timed movement battery. Phys Ther 2001;81(2):789-98. 5. Thapa PB, Brockman KG, Gideon P, Fought RL, Ray WA Injurious falls in nonambulatory nursing home residents: a comparative study of circumstances, incidence, and risk factors. JAGS 1996;44:273-8. 6. Lichtenberg PA et al. A preliminary investigation of the role of cognition and depression inpredicting functional recovery in geriatric rehabilitation patients. Adv Med Psychol 1994;7:109-24. 7. Dickstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation. Three exercise therapy approaches. Phys Ther 1986;66(8):1233-8. 8. Rockood K, Stolee P, Fox RA. Use of goal attainment scaling in measuring clinically important change in the frail elderly. J Clin Epidemiol 1993;46(10):1113-8. 9. Xavier FMF, Ferraz MPT, Marc N, Escosteguy NU, Moriguchi EH. Elderly peoples definition of quality of life. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(1):31-9. 10. Rebelatto JR, Morelli JGS. Fisioterapia Geritrica A prtica da assistncia ao idoso. 1ed. So Paulo: Manole; 2004. 11. Robert Pires CM. Fisiologia do exerccio aplicada ao idoso. In: Rebelatto JR, Morelli JGS. Fisioterapia Geritrica A prtica da assistncia ao idoso. 1 ed. So Paulo: Manole; 2004.p.123-65.
Concluso
Por meio da anlise dos resultados obtidos sugere-se que a qualidade na execuo de algumas AVDs em idosos institucionalizados no difere significativamente de idosos no-institucionalizados que no saem de suas residncias.
Referncias
1. Carvalho Filho ET, Papalo Netto M. Geriatria: fundamentos, clnica e teraputica. 1ed. So Paulo: Atheneu; 2000.
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Artigo original Lombalgia em fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia: um estudo sobre a distribuio da freqncia
Low back pain in physical therapists and undergraduates: a study concerning the frequency distribution
Clayton de Souza da Silva, M.Sc.*, Marco Antnio Guimares da Silva, D.Sc.* *Programa de Mestrado em Motricidade Humana, Universidade Castelo Branco Rio de Janeiro RJ

Resumo
O estudo objetivou identificar a prevalncia de dor lombar em fisioterapeutas freqentadores dos cursos de ps-graduao da Universidade Castelo Branco das cidades de Volta Redonda, Juiz de Fora e Rio de Janeiro. Foi utilizado um questionrio epidemiolgico, auto-aplicvel, adaptado, validado, do Quebec Back Pain Disability Scale, enfocando a dor lombar e os aspectos que envolvem os fisioterapeutas. Participaram do estudo 202 profissionais e acadmicos de ambos os sexos, com mdia de idade igual a 25,7 3,7 anos. Foram empregadas tcnicas de estatstica descritiva para caracterizao dos dados mdios das respectivas variveis, e tcnicas de estatstica inferencial, atravs de um teste no paramtrico qui-quadrado, para uma significncia de p < 0,05. A prevalncia de lombalgia encontrada foi de 76,4% e os achados apontam que tal valor varia de acordo com a idade, estado civil, massa corporal, freqncia da prtica de atividade fsica, pr-aquecimento e cansao fsico aps a jornada de trabalho. O conhecimento adquirido pelos fisioterapeutas tem demonstrado no lhes garantir imunidade quanto presena da lombalgia.
Palavras-chave: lombalgia, prevalncia, fisioterapeutas, sade coletiva.
Abstract
This study aimed to identify the prevalence of low back pain among physical therapists who attend the post-graduation course at Castelo Branco University in Volta Redonda, Juiz de Fora and Rio de Janeiro. A self-applicable epidemiological questionnaire, adapted from the Quebec Back Pain Disability Scale and validated, was used, focusing on the low back pain and also on the aspects related to the physical therapists. The sample was constituted by 202 workers and undergraduates of both sex and age 25,7 3,73. In the analysis, it was used both descriptive statistical techniques with the purpose of characterizing the average data of the respective variables and inferential statistical techniques by means of a no parametric test Qui-square to reach a significance level of p < 0,05. The prevalence of low back pain found in this study was of 76,4%. And these results show that this number vary according to the age, marital status, body mass, frequency of physical activities, warming and physical tiredness after a working day. The knowledge acquired by the physical therapists does not prevent them from the low back pain.
Key-words: Low back pain, prevalence, physical therapists, public health.
Artigo recebido em 4 de julho de 2005; aceito em 15 de outubro de 2005. Endereo para correspondncia: Clayton de Souza da Silva, Av. Euclides Alves G. Cotia, 57 Centro 27420-000 Quatis RJ, Tel.: (24) 9831-2372 / (24) 3353-6669, E-mail: quafis_rj@yahoo.com.br
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de hora ou restrio no trabalho, ou transferncia para outro cargo [10]. A lombalgia comumente tratada por fisioterapeutas, apesar destes estarem sendo apontados como portadores deste quadro [3], conforme estatsticas de prevalncia australianas, as quais se aproximam dos levantamentos americanos, canadenses e britnicos. Atividades envolvendo contato com paciente, prtica comum no atendimento do fisioterapeuta, esto diretamente ligadas s leses ocupacionais entre terapeutas [7]. A dor lombar pode aparecer aps esforo fsico excessivo em estruturas normais ou aps ao de fora fsica normal em estruturas lesadas [13]. A prtica da fisioterapia requer a realizao de muitas tarefas de trabalho intenso no que se refere ao tratamento do paciente, como levantar, abaixar, rotacionar, alongar, executar terapias manuais e manter posies fletidas [11]. Tais atividades, quando desempenhadas por um perodo de tempo prolongado, podem resultar em leses. Nos estudos de diversos pesquisadores, os fisioterapeutas relataram sofrer mais leses ocupacionais na coluna lombar do que em qualquer outra rea anatmica [10-12]. Vem sendo observado que a prevalncia de lombalgia tambm elevada entre os estudantes de fisioterapia [4,14]. Em relao idade, as afeces lombares atingem os fisioterapeutas em sua fase mais produtiva da vida, antes da terceira dcada [14]. A tabela I demonstra a comparao da prevalncia de lombalgia em fisioterapeutas/acadmicos, conforme a mdia de idade encontrada por alguns pesquisadores. Observa-se que apesar do ambiente de tratamento existir com a finalidade de oferecer tratamento queles que esto doentes ou apresentam leses, este pode ser um local de risco para se trabalhar [15].
Introduo
A lombalgia, dentre as patologias osteomioarticulares, merece ateno especial e pode ser considerada como problema de sade pblica devido a alguns fatores: magnitude (abrangncia), transcendncia (o custo social do agravo populao) e vulnerabilidade (o quanto doena pode ser controlada com a adoo de medidas apropriadas) [1]. Vrios estudiosos tm trabalhado para demonstrar a extenso dos fatores acima citados. Quanto magnitude e transcendncia relativas dor lombar, os dados a apontam como a principal causa de inabilidade fsica em populaes ativas de pases industrializados, como exemplo da Inglaterra, o que a torna um dos maiores problemas da sade pblica neste pas. Seus custos foram estimados em cerca de 1,632 bilhes. Somente o setor de fisioterapia responsvel pelo atendimento de 1.3 milhes de pessoas ao ano, com um gasto de 251 milhes [2]. A prevalncia de lombalgia na populao geral em pases como o Canad semelhante da Inglaterra (27%) e prxima dos Estados Unidos (26-29%) [3]. J a mesma prevalncia na populao geral australiana entre jovens (15-24 anos) de cerca de 16% e 18% entre os adultos jovens (25-34 anos) [4]. Destaque tem merecido o fator vulnerabilidade. Estudos demonstram que so desconhecidos os mecanismos patognicos relativos maioria das lombalgias e que apenas cerca de 10% dos pacientes evoluem para a fase crnica. Contudo, estes ltimos so responsveis por 75-90% dos custos sociais que envolvem o tratamento da dor lombar, demonstrando a importncia dos cuidados para que esta fase no seja atingida [5]. Diante de uma patologia com uma abrangncia to ampla, mais importante que tratar a dor lombar preveni-la [6]. Diversos estudos tm demonstrado que a lombalgia muito comum em algumas profisses e ambientes envolvendo a rea de sade [7], caracterizando-a, nessas situaes, como uma leso ocupacional [3,8-12]. A desordem musculoesqueltica relacionada ao trabalho (DMT) definida como uma leso musculoesqueltica resultante de um evento ligado atividade laboral, que pode levar perda
Materiais e mtodos
Foram convidados a participar do estudo, fisioterapeutas e estudantes de fisioterapia, alunos dos cursos de psgraduao voltados para os profissionais da rea na
Tabela I - Prevalncia de lombalgia em fisioterapeutas/acadmicos conforme a mdia de idade.

Autor Nyland & Grimmer [4] Madeira et al. [14] Salik e zcan [24] West & Gardner [12] Cromie et al. [9] Holder et al. [10] Prevalncia de lombalgia em fisioterapeutas 69,2% - ao longo da vida 63,2% - 12 meses 19% incio do estgio 30% durante o estgio 62% final do estgio 25,5% 35% 62,5% - 12 meses 62% - 24 meses Mdia de idade 16,4 2,9 anos 25,5 anos 30,4 4 anos 38,1 anos 38,0 anos (80% = 20-29 anos) 37,9 anos maiores taxas observadas em idades entre 21 e 30 anos
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Universidade Castelo Branco, das cidades de Volta Redonda, Rio de Janeiro e Juiz de Fora. A amostra estudada contou com 202 (duzentos e dois) participantes, sendo 74 alunos da cidade de Volta Redonda, 60 (sessenta) alunos do Rio de Janeiro e 68 (sessenta e oito) de Juiz de Fora, totalizando 178 profissionais e, destes, 32 eram acadmicos. A opo pela escolha dos cursos de ps-graduao se deu devido ao fato de encontrarmos reunidos profissionais e estudantes de fisioterapia atuantes em reas diversificadas, como a fisioterapia voltada traumato-ortopedia, neurologia, pediatria e respiratria. Os estudantes de fisioterapia foram includos no estudo com base na reviso da literatura, a qual demonstra a presena de lombalgia incidindo nestes de forma precoce. Apesar de ciente quanto s limitaes existentes nos estudos ditos transversais, onde a relao exposio-doena examinada em uma determinada populao em um dado momento, foram inseridas questes sobre o passado, neste caso, referente manifestao da dor lombar, com o intuito de esclarecer melhor as relaes referentes ao fenmeno estudado. A coleta dos dados foi feita pelo prprio autor, atravs da aplicao de questionrio, devidamente adaptado e validado, com perguntas pertinentes ao objetivo do estudo, durante as aulas dos cursos de ps-graduao. Foi utilizado como instrumento de pesquisa um questionrio epidemiolgico, auto-aplicvel, do Quebec Back Pain Disability Scale. Foram necessrias algumas alteraes no questionrio original com a finalidade de adapt-lo realidade dos fisioterapeutas, sendo devidamente validado. O tratamento estatstico foi dividido em duas partes distintas. A primeira, relativa estatstica descritiva na qual foram estudadas as distribuies de freqncias para os dados discretos, obedecendo ao sistema de contagem para composio dos valores quantitativos. Na segunda parte foram aplicados mtodos relativos estatstica inferencial, atravs da qual fez-se o teste de hipteses, formuladas pelo presente estudo. O teste utilizado para tal foi o teste No Paramtrico Qui-quadrado de Pearson, tendo como varivel discricionria questo relativa a presena de dor lombar, no sentido de verificar a existncia ou no de relaes funcionais e de prevalncia da dor lombar com as demais questes formuladas pelo instrumento questionrio. Observou-se um nvel de significncia p < 0,05, como base crtica para anlise conclusiva dos resultados observados nos cruzamentos constitudos.
A amostra estudada apresentou uma mdia de idade baixa (25,70 3,73 anos), sendo aquela relacionada aos terapeutas com dor lombar (25,45 3,36 anos) inferior quela daqueles sem dor (26,724,76 anos). Os achados sugerem que tal prevalncia varia de acordo com a idade (p = 0,0003), o estado civil (p = 0,0024), massa corporal (p = 3,05), freqncia da prtica regular de atividade fsica (p = 0,0006), prtica do pr-aquecimento (p = 0,0006), alm do cansao fsico aps a jornada de trabalho (p = 0,0145). Os fisioterapeutas que relataram a presena da dor lombar (76,4%) apontam que a lombalgia se manifestou, principalmente, com uma freqncia de forma espordica (43,9%), seguida pela semanal (29,8%), diria (13,4%) e mensal (12,9%), respectivamente. Quanto intensidade da dor, observou-se uma predominncia de respostas moderada (57,3%) em relao suave (24,9%) e severa (17,8%). A grande maioria (87,2%) relatou no ter reduzido suas atividades nos ltimos 12 meses e 13,6% sofreram algum tipo de impedimento em realizar suas atividades/trabalho neste perodo, devido dor lombar. Apenas 15,4% procuraram ajuda mdica. Houve manifestao da dor, nos ltimos 7, dias em 67,3% daqueles que relataram lombalgia, e somente 37,0% confirmam realizar algum tipo de tratamento voltado ao quadro lgico lombar. Dentre os fisioterapeutas com lombalgia (76,4%), a prexistncia da dor lombar em relao ao seu trabalho foi apontada por 63,6% (48,6% da amostra total). Destes, 65,6% (18,8% da amostra) negam que a prtica da fisioterapia tenha sido determinante no agravamento de suas dores e 34,4% (9,0% de toda a populao estudada) atribuem o trabalho como fisioterapeuta piora de seu quadro.
Discusso
No presente estudo, identificou-se que a prevalncia de lombalgia dentre os fisioterapeutas estudados foi de 76,4%. A distribuio da freqncia de dor lombar encontrada muito superior quela referente populao geral, mas aproxima-se dos estudos relatados pela literatura pertinente mesma classe de profissionais [4,10,12,14], cuja mdia de idade foi to baixa quanto a nosso grupo 25,70 anos (Tabela I). Tal fato corrobora com pesquisas, as quais demonstram que a prevalncia de lombalgia em fisio-
Resultados
No presente estudo, identificou-se que a prevalncia de lombalgia dentre os fisioterapeutas estudados foi de 76,4%.

terapeutas mais significativa entre estudantes e terapeutas mais jovens. Apesar da pesquisa ter sido realizada em trs locais distintos, observou-se que este fator no apresentou resultados estatisticamente diferentes, relativos presena de dor lombar (p = 0,9664). Por outro lado, percebemos que as taxas de prevalncia de lombalgia diferem muito de acordo com os pases estudados. Tal fato nos sugere duas possibilidades de interpretao. A primeira referente falta de rigor metodolgico empregado nos estudos, como citado por Loney & Stratford [16] o que pode levar, em ltima anlise, grande variao das taxas encontradas. A segunda nos leva a refletir se h ou no uma homogeneidade quanto ao trabalho destes profissionais em relao a uma mesma regio ou a um pas. O trabalho mencionado acima envolvendo todo o ambiente e as diversas tcnicas empregadas. A idade dos profissionais se mostrou relevante quanto presena da dor. Os indivduos com lombalgia apresentaram mdias de idade inferiores (25,45 anos), comparativamente queles sem dor lombar (26,72 anos), (p = 0,0003) confirmando os estudos de diversos autores, que relatam que as dores lombares atingem os fisioterapeutas em sua fase mais produtiva da vida, antes da terceira dcada, dentre os cinco primeiros anos de exerccio da profisso [3,4,12,14,17,18]. Concordamos com a opinio de Madeira et al. [14] a respeito do acometimento dos jovens profissionais pelas DMTs, devido falta de experincia aliada vontade de querer se superar somadas aos ambientes inadequados. Acreditamos que devemos adicionar aos fatores acima a falta de preparo profissional quanto aos conhecimentos ergonmicos, biomecnicos e posturais por parte dos terapeutas, assim como a falta de uma conscientizao da necessidade de cuidados especiais com a forma fsica, que certamente lhes ser exigida em quase todas as reas de atuao fisioteraputica. A presena de dor lombar se mostrou independente do sexo (p = 0,4542), corroborando com os achados de Cromie et al. [12], os quais relatam no ter havido diferena entre os terapeutas homens e mulheres quanto prevalncia da maioria das leses, incluindo a dor lombar. Por outro lado, Nyland & Grimmer [4] encontraram relevncia estatstica (p < 0,005), sendo mais expressiva nas mulheres. Os indivduos que apresentaram maior massa corporal (65,8 kg) denotaram maior prevalncia de dor lombar quando comparados populao sem dor (60,6 kg). Este resultado quando combinado aos observados na estatura, que se apresentaram semelhantes, implica que, se observarmos a distribuio de massas diferentes em corpos de mesma estatura, o fator IMC ganha importncia na identificao de prevalncia de dor lombar, uma vez que tal fator est associado questo da obesidade. Tal fato vai de encontro
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ao pensamento de Alexandre, Henrique & Moraes apud Madeira [14], o qual acredita que a obesidade um fator de risco para o aparecimento da lombalgia. A prtica ou no de atividade fsica demonstrou nesse estudo ser fator de grande relevncia quanto presena ou ausncia de dor lombar. Deparamo-nos com uma amostra predominantemente sedentria, onde, dentre aqueles com dor, somente 33,3% praticam e 65,4% no praticam atividades fsicas. Diante da elevada prevalncia de dor lombar encontrada nesse grupo, a importncia da prtica de atividade ou exerccios fsicos para a classe de fisioterapeutas ainda mais reforada. Tal afirmativa vai de encontro aos achados citados na reviso da literatura, os quais apontam para a prtica de exerccios fsicos atuando positivamente sobre a presena da dor lombar [13,19-23].
Concluso
Os ambientes de sade tm demonstrado no tornar os agentes de sade imunes s doenas relacionadas ao trabalho (DORTs) como, por exemplo, s lombalgias ocupacionais. Acometem, principalmente, terapeutas que necessitam de contatos fsicos constantes com o paciente, como enfermeiros, fisioterapeutas, dentre outros. Os estudos direcionados aos profissionais de sade, mais especificamente com relao s classes da enfermagem e da fisioterapia, tm demonstrado haver uma elevada prevalncia de dor lombar nestes profissionais. Os dados arrolados nesta pesquisa demonstram uma alta prevalncia de dor lombar acometendo os profissionais e acadmicos de fisioterapia (76,4%), quando comparados populao geral (26-29% - Estados Unidos). Resultados semelhantes aos desta pesquisa foram encontrados nos demais estudos que, de forma similar, possuam baixa mdia de idade dentre os fisioterapeutas e acadmicos. Tal fato demonstra o acometimento precoce destes profissionais pela dor lombar, interferindo em seu trabalho e em sua vida particular. A prtica de exerccios fsicos regulares demonstrou, atravs de resultados estatisticamente significativos, ter impacto positivo no que diz respeito manifestao da dor lombar dentre os entrevistados. Contudo, fato que a lombalgia se faz presente na vida dos fisioterapeutas estudados independentemente do trabalho destes profissionais ser causa ou fator contribuinte para o surgimento ou recidiva da mesma. Partindo do princpio de que o terapeuta detm os conhecimentos para minimizar ou debelar a dor, este no poderia desenvolver ao longo do ato da cura do outro uma dor particular. Os resultados suscitam a necessidade de se buscar observar com maior acurcia as informaes pertinentes a este objeto de estudo em particular - prevalncia de lombalgia em fisioterapeutas.
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H relevncia quando se agrega valor ao processo de conscientizao do universo pesquisado e, desta forma, so constitudas mudanas paradigmticas na prtica da atividade fisioteraputica, objetivando realizar de modo efetivo aes de profilaxia da dor nos dois sentidos do conjunto fisioterapeuta-paciente.

11. Bork BE, Cook TM, Rosecrance JM, et al. Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists. Phys Ther 1996;76:827-35. 12. Cromie JF, Robertson VJ, Best MO. Work-related musculoskeletal disorders in physical therapists: prevalence, severity, risks, and responses. Phys Ther 2000;80:33651. 13. Freire M, Natour J. Exerccios na dor lombar crnica. Uma abordagem teraputica. Sinopse de Reumatologia 1999;1:9-13. 14. Madeira JS, Frederico BR, Braga ES, Barbosa LG. Prevalncia de lombalgia em acadmicos de fisioterapia no ambulatrio de um hospital universitrio. Fisioter Bras 2002;3:371-6. 15. Maffeo LD, Vida KA, Murray BF, Harrison FG. Danger on the Job. 2000. Disponvel em URL: http://www.rehabpub.com/ features/892000/4.asp. 16. Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: A methodological review of the literature. Phys Ther 1999;79(4):384-97. 17. Molumphy M, Unger B, Jensen GM, Leopoldo RB. Incidence of work-related low back pain in physical therapists. Phys Ther 1985;65:482-6. 18. Scholey M, Hair M. Back pain in physiotherapists involved in back care education. Ergonomics, 1989. Disponvel em PMID: 2523797 [PubMed - indexed for Medline]. 19. Nieman DC. Exerccio e sade. So Paulo: Manole; 1999. 20. Santos AC. O exerccio fsico e o controle da dor na coluna vertebral. Rio de Janeiro: Medsi; 1996. 21. Li LC, Bombardier C. Physical therapy management of low back pain: na exploratory survey of therapist approaches. Phys Ther 2001;81(4):1018-27. 22. Iversen MD. Rehabilitation: Endurance training offsets chronic low back pain. Biomech, 2000. Disponvel em URL: http:// www.biomec.com. 23. Amako M, Oda T, Masuoka K, Yokoi H, Campisi P. Effect of static stretching on prevention of injuries for military recruits. Military Medicine, Bethesda 2003;168(6):442. 24. Salik Y, zcan A. Work-related musculoskeletal disorders: A survey of physical therapists in Izmir-Turkey. BMC Musculoskeletal Disorders 2004;5(27).
Referncias
1. Toscano JJO, Egypto EP. A influncia do sedentarismo na prevalncia da lombalgia. Rev Bras Med Esporte 2001;7(4)132-7. 2. Frost H, Lamb SE, Doll HA, Carver PT, Brown SS. Randomised controlled trial of physiotherapy compared with advice for low back pain. BMJ 2004;329:728-34. 3. Mierzejewski M, Kumar S. Prevalence of low back pain among physical therapists in Edmonton, Canada. Disabil Rehabil 1997;19(8):309-17. 4. Nyland LJ, Grimmer KA. Is undergraduate physiotherapy study a risk factor for low back pain? A prevalence study of LBP in physiotherapy students. BMC Musculoskeletal disorders 2003;4(1):22-36. 5. Verbunt JA, Seelen HA, Vlaeyen JW et al. Disuse and deconditioning in chronic low back pain: concepts and hypotheses on contributing mechanisms. European Journal of Pain 2003;7(1). 6. Liemohn W. Exercise and the back. Rheum Dis Clin North Am 1990;16:945-70. 7. Nelson MP, Olson DK. Health care worker incidents reported in a rural health care facility: a descriptive study. AAOHN J 1996;44(3):115-22. 8. De Vitta A. A lombalgia e suas relaes com o tipo de ocupao, com a Idade e o Sexo. Rev Bras Fisioter 1996;1:67-72. 9. West DJ, Gardner D. Occupational injuries of physiotherapists in North and Central Queensland. Aust J Physiother 2001;47(3):179-86. 10. Holder NL, Clark HA, Diblasio JM, et al. Cause, prevalence, and response to occupational musculoskeletal-skeletal injuries reported by physical therapists and physical therapist assistants. Phys Ther 1999;79:642-52.
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Reviso Propriedades anatmicas e funcionais da ATM com aplicabilidade no tratamento fisioteraputico

Anatomical and functional properties of temporomandibular joint with aplicability in physical therapy
Paulo C. Nunes Jr *, Rafael L.R. Maciel **, Mrcio A. Babinski, D.Sc.** *Departamento de Fisioterapia, Centro de Sade, Universidade Estcio de S, **Departamento de Morfologia, Instituto Biomdico, Universidade Federal Fluminense

Resumo
A ATM uma articulao que merece ateno especial por suas caractersticas morfolgicas e fisiolgicas. A ATM bilateral, estando em frente a cada orelha e responsvel pelos movimentos de abrir e fechar, executados pela mandbula. Participa do processo da mastigao, do movimento da fala e da deglutio. Por estar em constante movimento, muito exigida. das mais complexas articulaes do corpo humano e o conhecimento da anatomia essencial, pois visa reabilitao mais eficaz dos pacientes com disfunes temporomandibulares. Sendo assim, o objetivo desse trabalho foi realizar uma reviso direcionada para a prtica da fisioterapia.
Palavras-chave: anatomia, articulao temporomandibular.
Abstract
Temporo-mandibular joint (TMJ) deserves special attention for its morphological and physiological characteristics. The TMJ is bilateral, in front of each ear and is responsible for opening and closing mandibular movement. It participates of the chew process, speech movements and deglutition. Had its constant movement very they are demanded. It is of the most complex joints of the human body and the knowledge of its anatomy is essential, in order to improve the rehabilitation of patients with TMJ dysfunctions. Thus, the objective of this work was to do a revision directed for practice of physical therapy.
Key-words: anatomy, temporo-mandibular joint.
Introduo
As estruturas crnio-cervicais so relacionadas entre si e formam um complexo que se integra a outras estruturas do corpo humano [1]. Os msculos inseridos na mandbula se relacionam direta ou indiretamente com os msculos cervicais e torcicos [2,3]. O conhecimento bsico da anatomia e biomecnica dessa articulao torna mais fcil o seu exame, permitindo uma melhor compreenso dos fenmenos patolgicos [4] e, conseqentemente, uma abordagem fisioteraputica criteriosa [1,5]. Como em outras articulaes, os componentes da Articulao Temporo-
mandibular (ATM) esto presos atravs de um processo ligamentar. Qualquer dano nessa rea resulta no deslocamento do disco articular da mandbula [4,6]. A mandbula o maior e mais forte osso da face, sendo um corpo em forma de ferradura com duas projees principais, contnuas em cada um dos lados com o ramo mandibular [3,7,8]. Os ossos mandibulares so conectados atravs de dois msculos principais: o temporal e o masseter. Alteraes em qualquer um dos componentes do sistema da mastigao provocam reaes e adaptaes nos demais [9]: estudos antomo-cinesiolgicos da ATM mostram o grau de dificuldade existente para que se mantenha o equilbrio fisiolgico desta juntura [10]. Quando este equilbrio se rompe, podem surgir comprometimentos mais ou menos
Artigo recebido em 3 de junho de 2004; aceito em 15 de maro de 2005 Endereo para correspondncia: Mrcio Antnio Babinski, Departamento de Morfologia, Instituto Biomdico, UFF, Rua Prof. Ernani Mello, 101, So Domingos, 24210-150 Niteri RJ, Fax: (21) 2587-6121, E-mail: babinski@vm.uff.br ou mababinski@gmail.com
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intensos na ATM e nas demais estruturas crnio-mandibulares, envolvidas na mastigao [11,12]. A ocluso dental responsvel pela estabilidade da ATM. Uma ocluso inadequada a responsvel direta pela disfuno da ATM [13,14]. Os problemas que acometem essa articulao com maior freqncia so artrites, traumas, tumores, deslocamentos do disco, perfuraes e travamento mandibular [15-17]. Pacientes com disfuno na ATM apresentam sintomas nos msculos da mastigao, alteraes posturais e sintomas lgicos [4,18]. So fatores etiolgicos da disfuno temporomandibular: traumatismos, alteraes na coluna cervical, excessiva abertura da boca, lassido ligamentar e a m-ocluso dentria [19-21]. As Desordens Temporomandibulares (DTM) so consideradas um conjunto de distrbios articulares e musculares na regio orofacial, caracterizados principalmente por dor, rudos nas articulaes e funo mandibular prejudicada [4,22]. O tratamento neuromuscular em pacientes com disfuno da ATM, atravs da fisioterapia, objetiva tratar a musculatura envolvida, restabelecer sua condio de tnus, flexibilidade e performance e levar o paciente diminuio do processo inflamatrio e lgico [18,23] . Conforme Hoppenfeld [22], a ATM representa uma preocupao constante de vrias especialidades mdico-odontolgicas e clnico-cirrgicas, que desejam compreender o comportamento da articulao nas atividades biomecnicas como mastigao, fala, bocejo, deglutio, ressonar, e em outras funes que utilizem a boca, nos seus 1.500 a 2.000 movimentos dirios. A pesquisa apurada da anatomia da face propiciou a determinao da importncia das diversas estruturas da regio [4,7,13,23-25]. Assim, o estudo antomo-funcional da ATM de grande relevncia para a interao entre os profissionais de odontologia e fisioterapia [5,11,26], visando uma reabilitao mais eficiente e eficaz dos pacientes com DTM. Sendo assim, pretendemos apresentar reviso sobre as propriedades anatomo-funcionais da ATM, procurando compreender as diversas abordagens acerca da estrutura e disfunes dessa articulao. A reviso da literatura foi realizada atravs de busca na base de dados do site do NCBI Pubmed (Medline), no qual foram encontrados 15 artigos de 1982 a 2003. As palavras-chave foram: Anatomy, Treatment, Disfunction Temporomandibular. Foram utilizados, ainda, 10 artigos nacionais e 12 livros especializados.

que pode desenvolver movimentos de rotao e de translao [7,28]. Apresenta ainda vrias caractersticas prprias que a diferencia de outras articulaes do corpo humano, dentre elas duas so mais importantes: A)funciona como unidade nica, apesar de apresentar-se bilateralmente (a articulao direita no pode mover-se independente da esquerda); B) apresenta um ponto rgido de fechamento terminal (superfcie oclusal dos dentes). a ATM que permite o movimento de abrir e fechar a boca, cada vez que se fala, mastiga ou deglute. Trata-se de uma articulao de mobilidade complexa [2]. H tambm uma relao de interdependncia da ATM com a ocluso dos dentes de ambos os arcos, o que a torna peculiar e funcionalmente complexa [29]. O termo m-ocluso designa encaixe errado dos dentes. Como o movimento final das ATMs ocorre no contato dos dentes, um encaixe errado pode, em alguns casos, provocar problemas nas articulaes [13,14]. A abertura normal, quando medida interincisivamente e ressalvando-se as caractersticas individuais, varia entre 53 mm e 58 mm [5,8]. O movimento de deslizamento o tipo mais comum, pode ocorrer numa articulao sinovial acontecendo no eixo antero-posterior [27]. Especula-se que a ATM uma articulao bicondilar e biaxial, possuindo uma superfcie articular levemente cncava e outra ligeiramente convexa; permitindo movimentos em dois planos perpendiculares entre si [27]. altamente especializada, pois, interligada pela mandbula, articula-se em ambos os lados, em sua poro pstero-superior com a regio mdia da base externa do crnio, na face inferior do osso temporal, com o processo condilar da mandbula [28]. A ATM est na base do crnio e constituda pela fossa mandibular do osso temporal e pelo processo condilar da mandbula. A mandbula inteira pode ser identificada por palpao, particularmente a snfise e o ngulo, logo, est frente do meato acstico externo, enquanto se abaixa a mandbula [27]. Conforme Llorca [27], o msculo pterigide lateral o nico msculo que desloca o cndilo para adiante, na abertura da boca, atuando como depressor da mandbula [3]. Distingue-se das demais articulaes, pois suas superfcies so recobertas por tecido fibroso avascular, contendo clulas cartilaginosas, fibrocartilagem. A superfcie temporal da ATM estende-se da fissura tmpanoescamosa, posteriormente margem anterior do tubrculo articular do temporal, anteriormente [28]. As partes sseas da ATM so a cabea da mandbula (clinicamente chamada de cndilo), eminncia articular e fossa mandibular do temporal [29]. O cndilo tem formao cilndrica irregular devido ligeira inclinao do colo da mandbula, poro estrangulada entre o cndilo e o ramo. A superfcie articular do cndilo dirige-se para cima e anteriormente, e possui duas vertentes. A face mesolateral
Estrutura da ATM
Articulaes sinoviais so caracterizadas por serem livremente mveis [3]. O movimento das articulaes sinoviais limitado somente por ligamentos, msculos, tendes ou ossos adjacentes [3,27]. A ATM uma complexa juntura sinovial bicondilar (elipside) entre o osso temporal e a mandbula. Tambm considerada como uma articulao di-artroidal, uma vez

do processo condilar duas vezes o tamanho da face anteroposterior, com dimenses de 15-20 mm e 8-10 mm, respectivamente [1], sendo o plo medial geralmente mais proeminente que o lateral. O cndilo a parte anterior convexa da mandbula. No adulto, os cndilos mandibulares so cerca de duas vezes mais largos no plano frontal que no plano sagital, proporcionando uma grande rea articular [7]. Assim, a grande variao na forma dos cndilos entre diferentes indivduos e entre os cndilos direito e esquerdo de um mesmo indivduo explica-se pelo padro gentico e pela ao de foras biomecnicas dentro dos limites fisiolgicos, promovendo remodelao dos componentes articulares. Na regio mais anterior e inferior, encontra-se uma depresso denominada fvea pterigidea onde se insere o msculo pterigideo lateral. O cndilo composto por um osso esponjoso revestido por uma camada de tecido fibrocartilaginoso denso, formado principalmente pelo colgeno e apenas escassas fibras elsticas [28]. Esse revestimento mais espesso em reas de maior demanda funcional, fornecendo condies biolgicas adequadas para receber carga durante a mastigao. Quando os dentes encontram-se em contato na posio de mxima intercuspidao, as regies anterior e superior do cndilo repousam na parede posterior da eminncia articular. Esta parece ser a rea de maior demanda funcional. Durante o movimento de abertura mxima, o cndilo translada at a crista da eminncia, podendo ultrapass-la em algumas articulaes. Na regio posterior da fossa temporal encontra-se a parede timpnica, nessa rea encontram-se as fissuras escamo-timpnica, petrotimpnica e a retro-escamosa. A fissura petrotimpnica estabelece uma comunicao entre a orelha mdia e a ATM, por ela passam o nervo da corda do tmpano, a artria e a veia timpnica. Essas estruturas nervosas e vasculares esto fora dos limites funcionais da articulao, estando protegidas de qualquer presso do cndilo. Na poro mais profunda da fossa mandibular, encontrase uma compacta ssea muito delgada, o que sugere que esta no seja uma rea biologicamente desenvolvida para receber presso durante os esforos mastigatrios. A eminncia articular pode ser dividida em duas paredes, a parede posterior e a anterior. A inclinao da eminncia articular contribui para a m ocluso dos dentes posteriores durante a protruso mandibular. Diferentemente da fossa mandibular, a eminncia articular espessa, tolerando a presena de foras durante a funo. O mesmo revestimento conjuntivo fibroso denso presente no cndilo encontra-se na parede posterior e medial da eminncia articular. A fossa mandibular dividida em duas partes por uma fenda estreita, a fissura petro-timpnica. A parte anterior lisa e articular e a parte posterior rugosa e no articular. O disco articular da ATM uma lmina fibrocartilaginosa de forma elptica cujo eixo maior paralelo ao eixo do tubrculo
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ao qual est unida [28], situada entre o cndilo da mandbula e a fossa mandibular do osso temporal, dividindo a cavidade articular em dois compartimentos. Sua face superior cncavo-convexo para se adaptar forma da fossa mandibular e a eminncia articular. Sua face inferior, em contato com o cndilo, cncava. Sua parte central mais delgada que a perifrica. O disco uma estrutura destinada a suprir as deficincias anatmicas existentes entre o tubrculo articular do osso temporal e do cndilo da mandbula tornando-as adequadas para o desempenho da atividade funcional a que esto destinadas [28]. Em toda sua margem relaciona-se com a cpsula articular. Anteriormente o disco e a cpsula fundemse, no que permite a insero do feixe superior do msculo pterigideo lateral, lateralmente e medialmente o disco e a cpsula esto fixadas independentemente nas partes lateral e medial do cndilo da mandbula, posteriormente o disco e a cpsula esto unidos por um tecido conjuntivo frouxo vascularizado e inervado. Esta unio frouxa d ao disco liberdade necessria permitindo o movimento anterior, no caso de protruso e abaixamento da mandbula. A espessura do disco parece variar de acordo com o relevo das superfcies articulares. Na periferia esta espessura maior que no centro onde, em raras ocasies, pode haver um orifcio comunicando as cavidades superior e inferior da ATM [22]. O disco avascular, denervado e tem a principal funo de prolongar a fossa mandibular nos movimentos anteriores do cndilo da mandbula estabelecendo concordncia entre as superfcies articulares. Os meios de unio so representados pela cpsula articular, reforada por dois ligamentos intrnsecos e trs ligamentos extrnsecos independentes [22]. A cpsula articular possui fibras longas e espessas superficialmente que se estende de uma outra superfcie ssea. Outras fibras profundas e curtas partem da superfcie ssea e terminam nos bordos do disco articular. A cpsula delgada na maior parte de sua extenso, principalmente na sua parte anterior onde temos a fuso do msculo pterigideo lateral com o disco. O ligamento temporomandibular, que refora por fora a cpsula articular, constitui o principal meio de unio da articulao. Acima se insere no tubrculo zigomtico e na borda inferior da raiz longitudinal do arco zigomtico. Deste ponto se dirige obliquamente para baixo e para trs e vai fixar-se na parte pstero-lateral do colo da mandbula. O ligamento temporomandibular o nico verdadeiro ligamento da ATM. Ele age como ligamento suspensrio da mandbula, mas como suas fibras profundas so muito inclinadas, quase horizontais, servem tambm para limitar movimentos retrusivos da mandbula e assim evitar a compresso das estruturas situadas atravs da cabea da mandbula [29]. Ligamentos acessrios completam o sistema ligamentar da ATM so o esfeno-mandibular e o estilo-mandibular. A cpsula e seus ligamentos limitam os movimentos da
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mandbula, particularmente depresso e retruso. A protruso da mandbula limitada pelo ligamento estilo-mandibular [27]. Vasconcellos [22] e Fernandes et al. [4] relatam que a inervao da ATM originada do ramo mandibular do nervo trigmeo atravs do nervo aurculo-temporal. A presena de fibras nervosas mielinizadas na articulao escassa, encontrando-se maior quantidade delas prximo a vasos sanguneos e na parte posterior do disco [28].

movimento que para a fora, fundamentalmente um elevador da mandbula [7]. O msculo pterigideo medial um potente elevador da mandbula, que auxilia na lateralidade centrfuga contra-lateral. O msculo pterigideo lateral na contrao bilateral est para o deslizamento e principalmente para protruso. Tencate [28] esclarece que os msculos atuam na ATM para efetuar a abertura e o fechamento da boca, protruso e retruso, alternar movimentos laterais, fornecer estabilidade. Conforme j exposto esses movimentos no ocorrem de forma isolada, assim envolvem uma combinao complexa de atividade muscular. Costa Curta [30] divide os movimentos da ATM em Movimentos Funcionais, Movimentos Acessrios e Circunduo, conforme a tabela e figuras:
Movimentos funcionais Movimentos Circunduo acessrios (*)
Anatomia funcional da ATM

Segundo a 3 Lei de Newton: todos os movimentos ordenados nascem de uma base estvel que resiste aos deslocamentos com fora igual e oposta fora do movimento. Tais bases so proporcionadas pelas articulaes do corpo, que atuam como ponto de apoio aos momentos em que em torno delas a fora age. A ATM uma unidade operacional formada de complexos articulares. Como a mandbula um osso nico, as articulaes de cada lado esto coordenadas para que atuem em todos os movimentos [13,29]. Para Tencate [28] o papel dos msculos na estabilidade no deve ser superestimado, pois durante a mastigao as foras aplicadas na articulao no so apenas grandes, mas so tambm constantemente modificadas. O mecanismo dos movimentos da ATM pode ser bem demonstrado na articulao do joelho, onde os cndilos femorais, reunidos anteriormente, esto apenas afastados uns dois centmetros e meio, posteriormente. Como na mandbula, os cndilos femorais rodam em torno de um eixo transversal na flexo e na extenso. Por outro lado, na extenso completa, o fmur roda em torno de um eixo vertical aonde o cndilo lateral vai frente, sobre uma cartilagem articular deslizante, da mesma maneira que a mandbula no deslocamento lateral [29]. J para Tencate [28] o disco no comparvel ao menisco de algumas outras articulaes, sendo, porm, um achado nico da ATM, na qual ele facilita a complexidade dos movimentos a serem realizados nela e que no podem ser feitos em qualquer outra articulao. Clinicamente, Martini et al. [5] enfatizam que em caso de deslocamento anterior do disco, por abertura e fechamento da boca, pode haver reposicionamento discal por meio de manipulao externa, o que viabiliza o tratamento no-cirrgico da articulao. Rocabado [29] estabelece que h na relao do crnio com a coluna cervical, uma interao entre a mandbula e o osso hiide. Segundo Tencate [28] em termos funcionais, grupos de msculos acessrios so envolvidos na mastigao, tais como o grupo ps-cervical que estabiliza a base do crnio. O grupo infra-hiide estabiliza o osso hiide e permite que os msculos milo-hiide e ventre anterior do digstrico influenciem a posio mandibular. O msculo masseter executa uma propulso mandibular, quando os msculos do lado direito e esquerdo atuam simultaneamente, o mais superficial dos msculos mastigadores [13]. O msculo temporal est mais para o
1 Grupo: 4 Grupo Abaixamento - abertura da boca (Fig.2) Intruso (Fig.1) Elevao - fechamento da boca (Fig.2) Extruso (Fig.1) 2 Grupo 5 Grupo Propulso (Fig.4) Retruso (Fig.3) Retropulso (Fig.3) Protruso (Fig.4) 3 Grupo Lateralidade centrfuga (Fig.5) Lateralidade centrpeta (Fig.5)
(*) Circunduo: constituda de movimentos combinados (conforme ocorre na mastigao). Segundo Sicher [7], a ocluso central simboliza o conceito de posio normal da mandbula, onde os dentes esto totalmente interdigitados ao mesmo tempo, enquanto que todos os componentes cinticos do aparelho bucal esto em equilbrio harmnico.
Figura 1 - Desenho esquemtico da anatomia da ATM (vista lateral) sem a cpsula articular, mostra-se o msculo temporal e ligamento estilo-mandibular. Notar que a ocluso no altera a posio dos lbios na superfcie.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Figura 2 - Desenho esquemtico da anatomia da ATM (vista lateral) com a cpsula articular, mostrando ainda a abertura da boca evidenciando os msculos temporal e masseter.
385 Figura 5 - Desenho esquemtico representativo dos movimentos funcionais da ATM (vista frontal), lateralidade centrfuga e centrpeta. Notar o deslocamento lateralizado da mandbula com a presena dos msculos pterigides, medial (inferior no desenho) e lateral.
Figura 3 - Desenho esquemtico representativo dos movimentos funcionais da ATM (vista lateral), retropulso/retruso. Em evidncia os msculos temporal e masseter, bem como o ligamento tempro-mandibular. Nesse caso a mandbula est encurtada promovendo uma projeo da arcada dentria superior.
Figura 4 - Desenho esquemtico representativo dos movimentos funcionais da ATM (vista lateral), propulso/protuso. Em evidncia os msculos da figura 2,3 e a projeo da mandbula frente da face.
No abaixamento (abertura da boca) considera-se duas fases: a 1 efetuada pela articulao disco-mandibular e a 2 pela articulao disco-temporal, o movimento de elevao (fechamento da boca) a volta a posio primitiva das superfcies articulares [30]. O movimento de propulso o afastamento anterior dos incisivos inferiores em relao aos superiores, o de retropulso consiste na volta ao ponto inicial da propulso (mxima intercuspidao) posio de repouso de onde partem todos os movimentos mandibulares. A lateralidade centrfuga o deslocamento da mandbula para a direita ou para a esquerda, distanciando-se da linha mediana, j a lateralidade centrpeta o retorno a ponto de mxima intercuspidao. O movimento de intruso a compresso no fisiolgica do arco dental mandibular sobre a maxila a partir da mxima intercuspidao, em sentido vertical, enquanto o de extruso o retorno ao estado de descompresso dos arcos dentais. O movimento de retruso consiste no deslocamento posterior da mandbula partindo da ocluso cntrica, a protruso o movimento inverso de retruso. Para Sicher [7] seis msculos pares controlam os movimentos da mandbula: o masseter, o pterigideo medial e o temporal so msculos elevadores da mandbula, dois deles tm, tambm, fora retrocesssiva, isto , a poro profunda do masseter e a poro posterior do temporal; o msculo pterigideo lateral o protrusor da mandbula; os msculos gnio-hiideo e digstrico so abaixadores e retrocessores da mandbula, todos os doze msculos so ativos em todos os movimentos da mandbula - alguns so movimentadores, outros equilibradores e alguns estatores. Mas os msculos paravertebrais do pescoo, fixando a posio do crnio, e os msculos estilo-hiideo, gnio-hiideo e infra-hiideos, fixando o osso hiide, so indispensveis para a execuo dos movimentos mandibulares, porque os msculos mandibulares precisam agir na mandbula em bases fixas. A ATM forma uma alavanca de 3 classe (interpotente) onde a articulao serve de apoio (eixo). A resistncia
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representada pela fora da gravidade, que atua sobre os dentes e a potncia que tem a funo de movimentar a mandbula ou manter a posio de mxima intercuspidao, representada pelos msculos da mastigao. Vasconcellos [25] relata o comprometimento da musculatura mastigadora na disfuno, desde o prejuzo direto sobre a articulao at os distrbios distncia, tais como os da musculatura da mmica e cervical posterior. Lembra ainda como difcil o equilbrio da cabea, pois a articulao atlanto-occipital tem a alavanca de flexo do crnio maior anteriormente do que posteriormente. Em compensao, o brao de alavanca da musculatura psvertebral maior do que a musculatura pr-vertebral.

atravs de medidas analgsicas e antiinflamatrias (acupuntura, infravermelho, ultra-som, terapia combinada). Para inibio da dor, poder ser utilizada, tambm, a estimulao eltrica transcutnea (T.E.N.S.) em suas diversas formas de aplicao. A eletroterapia utilizada desde os tempos mais remotos, quando j havia o conhecimento da aplicao de suas tcnicas, atravs do uso de correntes eltricas para finalidades teraputicas como a analgesia, a estimulao funcional muscular e no tratamento de diversas patologias que acometem o ser humano [35]. Para um melhor condicionamento muscular, podem ser realizadas terapias manuais como: manter-relaxar, tcnica de Jones, pompagens, exerccios ativos livres e resistidos, exerccios para ganho de amplitude e tcnicas para reeducao postural. Para Kisner e Colby [36], as tcnicas manuais diversificadas, compostas por alongamentos e exerccios teraputicos, tm por objetivo final aquisio de movimento e funo livres de sintomas, prevenindo a disfuno e o desenvolvimento, restaurando ou a mantendo a fora, resistncia fadiga, mobilidade flexibilidade, estabilidade, relaxamento, coordenao, equilbrio e habilidades funcionais. Verifica-se, assim que fundamental a atuao fisioteraputica na DTM para alvio lgico e do processo inflamatrio, retorno normalidade funcional da ATM em relao a sua fora, amplitude de movimento, flexibilidade e reequilbrio da coordenao de movimento. Conforme Alves et al. [39] a preocupao de um tratamento diferenciado ao paciente portador de DTM, envolvendo uma viso interdisciplinar, evoca um acontecimento relativamente recente, no apenas no Brasil, mas em outros centros de atendimento do exterior. Geralmente o paciente procura um profissional da rea odontolgica, que busca diagnosticar e tratar de forma individualizada, centrada apenas em seus conhecimentos, sem se preocupar com os demais agravantes dessa patogenia. No entanto, atualmente sabe-se que as DTMs constituem conjunto de sinais e sintomas caractersticos de uma sndrome, que no se restringe apenas rea de atuao da Odontologia, mas abrange tambm outras reas. Ressalta-se, mais, uma vez, a importncia da interao entre os profissionais visando uma reabilitao mais eficiente e eficaz para estes pacientes. Para cada situao de desordens da ATM existem protocolos e tcnicas adequadas destinados reeducao da musculatura que aciona a mandbula na mastigao e fala, fortalecendo e corrigindo as disfunes fisiolgicas e patolgicas. Entretanto, mais importante do que aplicar corretamente determinado protocolo de tratamento, que o profissional de Fisioterapia conhea bem a anatomiafuncional da ATM, bem como, as tcnicas a serem utilizadas, para assim adapt-las a cada paciente.
Aplicao fisioteraputica
Todas as situaes que exigem movimento e fora da ATM, i.e., abrir e fechar a boca na mastigao, hbitos mastigatrios, fala, disfuno no aparelho estomatognato, ocluso, bruxismo, ou ainda uso de prteses dentrias sobrecarregam os elementos ligamentares, discos, envolvidos, enfraquecendo-os progressivamente [2,11,28]. Concorrem para essa agresso progressiva o uso de prteses dentrias, estrutura e organizao dos dentes nas arcadas. Conforme Ribeiro & Sady [31], os acometimentos em rgos de estrutura e movimento, freqentemente trazem srias repercusses qualidade de vida do indivduo, restringindo sua convivncia social, acarretando prejuzos as suas atividades profissionais, relaes afetivas e estabilidade emocional. A ATM, por possuir caractersticas nicas no ser humano, no est totalmente independente, pois age simultaneamente tanto com ao antagonista como sinergista. Navarro & Reis [32], esclarecem que as dores orofaciais e desordens na regio temporomandibular so problemas comuns que o cirurgio dentista enfrenta. Portadores de DTM apresentam sinais e sintomas nos msculos mastigadores, alteraes posturais e lgicas. Vasconcellos [33], citando Dufourmentel, relata que j em 1929, afirmava-se que a compreenso de que tudo que constitui uma m posio dentria pode ser causa de artrite crnica, do mesmo modo que tudo o que constitui uma m posio do corpo possa ser causa de artrite vertebral. Os principais fatores etiolgicos da DTM so: traumatismos, alteraes na coluna cervical, excessiva abertura da boca, lassido ligamentar e a m ocluso dentria. Segundo Heinrich [34], o fisioterapeuta, com seus conhecimentos e habilidades competentes do tratamento pode ser altamente eficaz ajudando dentistas e mdicos nos quadros de dores craniofaciais. Conforme Porto [35], diversas modalidades fisioteraputicas, como a mecanoterapia, a eletroterapia, a termoterapia, a fototerapia e a acupuntura, alm das tcnicas manuais so utilizadas na teraputica de DTM. As principais queixas relatadas por estes pacientes so: dor na ATM, dificuldade de abrir a boca, dor muscular, cefalia, rudo na ATM, otalgia, bruxismo, travamento aberto, tontura. Estes pacientes apresentam melhoria lgica
Referncias
1. Grieve GP. Moderna terapia manual da coluna vertebral. So Paulo: Panamericana; 1994.

2. Vasconcellos HA, Silva DS, Barbosa SA. O disco da articulao temporomandibular: reviso antomo-funcional aplicada. RBO 1993L(3):32-6. 3. Latarjet M. Anatomia Humana. 2 ed. So Paulo: Panamericana; 1996. v. 2. 4. Fernandes PR, de Vasconsellos HA, Okeson JP, Bastos RL, Maia ML.The anatomical relationship between the position of the auriculotemporal nerve and mandibular condyle. Cranio 2003;21(3):165-71. 5. Martini G. et al. MRI study of a physiotherapeutic protocol in anterior disk displacement without reduction. Journal Craniomandibular Practice 1996;14(3): 216-24. 6. Paegle DI, Holmlund AB, Hjerpe A.Matrix glycosaminoglycans in the temporomandibular joint in patients with painful clicking and chronic closed lock. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32(4):397-400. 7. Sicher HMD, Dubrul ELDDS. Anatomia Bucal. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1977. 8. Madeira MC. Anatomia da face: bases anatomo-funcionais para a prtica odontolgica. 3 ed. So Paulo: Sarvier; 2001. 9. Zarb GA et al. Disfunes da articulao temporomandibular e dos msculos da mastigao. 2 ed. So Paulo: Ed Santos; 2001. 10. Wang X, Yang C, Goddard G, Qiu W Normal and pathological anatomy . of the TMJ viewed by computerized panoramic arthroscopic images. Cranio 2003;21(3):196-201. 11. Vasconcellos HA. Avaliao do uso de recursos fisioterpicos na dor e estalos ao nvel das articulaes temporomandibulares. Rev Md HSE 1978;30(12):109-13. 12. Gokalp H. Magnetic resonance imaging assessment of positional relationship between the disk and condyle in asymptomatic young adult mandibular prognathism. Angle Orthod 2003;73(5):550-5. 13. Okeson JP. Fundamentos de ocluso e desordens temporomandibulares. 2 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 1992. 14. Milosevic A. Occlusion: I. Terms, mandibular movement and the factors of occlusion. Dent Update 2003;30(7):359-61. 15. Moss RA, Garrett JC.Temporomandibular joint disfunction syndrome and myofascial pain dysfunction syndrome: a critical review. J Oral Rehabil1984;11(1):3-28. 16. Rojas Casanova P, Pila Perez R, Dieguez Tejada R, Pila Pelaez M. Malignant otitis externa with disfunction of the temporomandibular articulation. Acta Otorrinolaringol Esp 1993;44(3):235-8. 17. Tuz HH, Onder EM, Kisnisci RS.Prevalence of otologic complaints in patients with temporomandibular disorder. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;123(6):620-3. 18. Defabianis P. Condylar fractures treatment in children and youths: influence on function and face development (a five year retrospective analysis). Funct Orthod 2001;18(2):24-31. 19. Bottini DJ, Gnoni G, Grimaldi M, Cervelli G, Cervelli V. Skull base fractures with TMJ involvement: literary review and case report. Ann Ital Chir. 2003;74(1):85-90.
387
20. Vasconcelos HA. Disfuno temporomandibular: aspectos antomosemiolgicos. Revista medicina de reabilitao 1991;(28). 21. Nuno Licona A, Angeles Medina F, Garcia Ruiz J, Garcia Moreira C. Electrophysiological evaluation of occlusal splint treatment of patients with temporomandibular joint dysfunction. Pract Odontol 1991;12(8):45-7. 22. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica. Rio de Janeiro: Atheneu; 1987. In: Vasconcellos HA, Campos AES, Szendrodi DCC. Estudo da anatomia funcional da articulao temporomandibular: reviso. RBO1998;55(3):140. 23. Vasconcellos HA. Msculos da mastigao e da coluna cervical: estudo antomo-funcional aplicado. OM 1989;16(4):13-7. 24. Wolkman M, Faveri R, Sgrott EA. Anatomical distances of the facial nerve branches associated with the temporo-mandibular joint in adult negroes and Caucasians. Braz J Morphol Sci 2000;17:10711. 25. Vasconcellos HA, Campos AES, Szendrodi DCDS. Estudo da anatomia funcional da articulao temporomandibular: reviso. RBO 1988; 55(3):140-4. 26. Smith LK, Weiss EL, Lehmkuhl LD. Cinesiologia clinica de Brunnstrom. 5 ed. So Paulo: Manole; 1997. 27. Llorca FO. Anatomia humana. 3 ed. Barcelona: Cientfico-mdica; 1963. p. 748-813. 28. Tencate AR. Histologia bucal: desenvolvimento, estrutura e funo. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p. 360-78. 29. Rocabado SM. Cabeza y Cuello: tratamiento articular. Buenos Aires: Intermdica; 1979. p. 55-7. 30. Costa Curta L. Anatomia microscpica buco-dental humana. So Paulo: Atheneu; 1979. 31. Ribeiro G, Sady C. Fatores cinesiolgicos relacionados neuropatia supraescapular em jogadores de voleibol. Fisioter Bras 2003;4(3):200-4. 32. Navarro CA, Reis HN. Fibromialgia e desordem temporomandibular: Relato de Caso Clnico. Revista do Servio ATM 2002;2(2):42-5. 33. Vasconcellos HA. Consideraes sobre o uso de procedimentos cinesioterpicos na disfuno da articulao temporo-mandibular. OM 1982;9(6):21-5. 34. Heinrich S. The role of physical therapy in craniofacial pain disorders: an adjunct to dental pain management. Cranio 1991;9(1):71-5. 35. Porto FR. Atuao fisioteraputica nas desordens temporomandibulares. Revista do Servio ATM 2002;2(2):67-9. 36. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3ed. So Paulo: Manole; 1998. 37. Alves DF, Montal FD, Caetano VC. Atuao fisioteraputica no ps-operatrio de anquilose da articulao temporo-mandibular: relato de caso clnico. Revista do Servio ATM 2002;2(2):3841.
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Estudo de caso Tratamento hidrocinesioteraputico em pessoa com espondilite ancilosante

Hydrotherapeutic treatment for case of ankilosing spondylitis
Josimari Melo de Santana*, Valter Joviniano de Santana Filho**, Walderi Monteiro da Silva Jnior, M.Sc.*** Fisioterapeuta, Mestranda em Cincias da Reabilitao pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP), **Fisioterapeuta, Mestrando em Fisiologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP), ***Fisioterapeuta, Doutorando em Engenharia de Produo na rea de Ergonomia pela Universidade Federal da Paraba (UFPB). Este trabalho foi apresentado no Congresso de Educao Fsica e Fisioterapia da UNIT, Aracaju (SE), em 31 de maio de 2003
*

Resumo
A espondilite ancilosante uma patologia inflamatria sistmica que afeta, predominantemente, a coluna vertebral, quadris, ombros e articulaes sacro-ilacas, acompanhada por inflamao dos tecidos conjuntivos. A doena evolui com eroso ssea, formao de tecido de granulao, que substitudo por tecido fibroso, e conseqente anquilose das articulaes acometidas. A sintomatologia desta doena caracterstica, apresentando dores crnicas, persistentes e progressivas, rigidez aos movimentos, cansao, falta de apetite, dificuldade respiratria, entre outros. O presente estudo, com aplicao de protocolo hidroteraputico para portador de espondilite ancilosante objetivou promover alvio da dor e do espasmo muscular; manuteno da mobilidade da coluna, ombros e quadris; minimizar a rigidez e o encurtamento dos tecidos moles; promover fortalecimento muscular; trabalhar conscincia corporal e postural.
Palavras-chave: espondilite ancilosante, tratamento, exerccios aquticos.
Abstract
Ankylosing spondylitis is a systemic inflammatory pathology which affects vertebral column, hip, shoulders and sacroiliac joint, with associated inflamation of connective tissues. This disease evolves with bones erosion, making granulation tissue which is substituted by fibrous tissue and later ankylosis of affected joints. The disease symptomatology is characterized by chronic, progressive and persistent pain, harshness to movements, toil, appetite loss, breathing difficulty. This study with application of hydrotherapeutic protocol in patient with ankylosing spondylitis aimed to provide relief of pain and muscular spasm, maintenance of the mobility of vertebral column, shoulders and hips, to reduce rigidity and shortening of mound tissues; to promove muscular strengthening; to improve postural and body conscience.
Key-words: ankylosing spondylitis, hydrotherapy.
Introduo
A espondilite Ancilosante (EA) uma doena inflamatria sistmica, de padro reumtico, que afeta os tecidos conjuntivos [1] e atinge, predominantemente, a coluna vertebral, as articulaes sacro-ilacas, do quadril e ombros, alm de causar inflamao das inseres de ligamentos, cpsulas articulares e tendes [2,3].
Afeta, principalmente, o adolescente e os adultos jovens, dos 15 aos 35 anos [1,2], especialmente do sexo masculino, numa proporo de 2 a 5 para 1 [2,4], dificilmente vindo a se desenvolver depois dos 40 anos [4]. A causa da doena desconhecida [5]. Tem-se que a doena cerca de 300 vezes mais freqente em pessoas que herdam um determinado grupo sangneo dos glbulos brancos, quando comparadas com aquelas que no possuem esse marcador gentico, denominado HLA B27 [1,6-10].
Artigo recebido em 13 de abril de 2004; aceito em 15 de maro de 2005. Endereo para correspondncia: Josimari Melo de Santana, Rua Adalberto Pajuaba, 957 Residencial Ilha Verde Bloco B/13 Sumarezinho 14055-220 Ribeiro Preto SP, E-mail: josimelo@infonet.com.br

Fisiopatologicamente, existem duas leses bsicas: a sinovite das articulaes e a inflamao nas junes fibrosseas e nos tendes, o que causa destruio da cartilagem articular e do osso periarticular e comprometimento dos tecidos moles. As alteraes patolgicas ocorrem em trs estgios: uma reao inflamatria com infiltrao de linfcitos, formao de tecido de granulao e eroso do osso adjacente; substituio do tecido de granulao por tecido fibroso; e calcificao do tecido fibroso, levando ancilose da articulao [11]. Como sinais e sintomas, percebem-se dores na coluna; lombalgia crnica; dor no quadril e ombro; lombociatalgia; rigidez lombar pela manh; tendinites e entesites; mal-estar global; dor no peito, que piora com a respirao profunda; diminuio da expansibilidade do trax, durante a respirao profunda [1-4,8]. O diagnstico da EA baseado no conjunto de sinais e sintomas, no raio-X da coluna e das articulaes afetadas, na histria clnica e exame fsico. No exame fsico da coluna podem ser encontrados espasmo muscular, m postura e mobilidade articular. Deve-se examinar, tambm, as outras articulaes, principalmente as proximais, como quadris e ombros. O diagnstico da EA confirmado por raio-X [4,11]. Os critrios para o diagnstico se do em presena de sacroilete bilateral de grau 2 a 4 ou unilateral de grau 3 ou 4, com, pelo menos, um dos seguintes critrios clnicos: dor lombossacra, com, no mnimo, trs meses de durao; limitao da mobilidade lombar nos trs planos; reduo da expansibilidade torcica [2]. As alteraes radiolgicas mais freqentes so no esqueleto axial. Pode-se encontrar de forma progressiva: perda da nitidez dos contornos da articulao; pseudoalargamento; esclerose ssea subcondral; eroses nas bordas articulares e ngulos vertebrais; formao de traves sseas; reduo do espao articular; fuso (ancilose) das articulaes interapofisrias, sacroilacas e de corpos vertebrais; ostetes; quadratura dos corpos vertebrais; formaes de sindesmfitos; calcificaes de discos intervertebrais e ligamentos interespinhosos [2,8]. No perodo inicial, o exame clnico tem grande valor, desde que preceda as alteraes radiolgicas. Neste exame so feitos testes a fim de se evidenciar as alteraes causadas pela EA: ndice de Schober (avalia a restrio da mobilidade lombar, em que se traa uma linha que une as duas fossas situadas abaixo das espinhas ilacas pstero-superiores e, partindo do ponto mdio dessa linha, faz-se a marcao 10 cm acima e 5 cm abaixo; ao realizar flexo anterior de tronco, mede-se, no paciente, a distncia entre as duas marcas, sendo que a normalidade se situa a partir dos 5 cm de diferena); limitao da rotao da coluna; reduo do permetro respiratrio do trax; distncia dedo-solo (finger-floor, avalia a flexo da coluna, anotando-se a distncia, em centmetros, da ponta do terceiro dedo ao solo, quando em flexo da coluna); teste da parede (em bipedestao, verificar se o occipital, as ndegas e os calcanhares conseguem tocar a parede). Ainda
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pode ser evidenciada perda de lordose lombar, intenso espasmo muscular, cifose dorsolombar, anteriorizao da cabea; posio do esquiador [8,12-13]. Algumas pessoas podem ter, apenas, uma srie de leves dores e desconfortos, durante vrios meses sem, entretanto, incomod-las demais. Isso parece ser mais comum nas mulheres [14-16]. No h cura para esta patologia, embora tenda a ser menos ativa conforme a idade avana, o paciente deve estar consciente de que o tratamento deve ser constante. No tratamento, objetiva-se o alvio dos sintomas e a melhora ou manuteno da mobilidade da coluna onde a mesma tenha diminudo, manuteno da postura e da funo articular, evitar deformidades atrficas, permitindo ao paciente um melhor convvio social e profissional [2,17].
Material e mtodos Caso clnico

Paciente com 43 anos, sexo masculino, com diagnstico clnico de espondilite ancilosante rizomlica, h cerca de dez anos. Tem como queixa principal dores e hipomobilidade na coluna. Apenas h quatro anos foi diagnosticada a EA, desde ento passou a fazer fisioterapia. Na avaliao fisioteraputica, apresentou inspeo, anteriorizao da cabea, depresso da cintura escapular, cifose dorsolombar, retificao de lordose lombar, retroverso plvica, ligeira flexo de joelhos. palpao, espasmos musculares em toda a paravertebral e trapzio. As medidas obtidas na goniometria ativa e passiva da coluna foram, respectivamente: flexo (35, 40), extenso (15, 27), inclinao lateral para direita e para esquerda (5, 10); rotao para direita (15, 25) e para esquerda (15, 20). Ao serem aplicados os exames especficos, obteve-se: ndice de Schober (10,5 cm); Distncia dedo-solo (61 cm); Teste da parede (no consegue o contato do occipital). Executa a marcha com passos curtos, de forma lenta e sem dissociao de cinturas escapular e plvica.
Objetivos do tratamento hidrocinesioteraputico

Promover alvio da dor e do espasmo muscular; Manuteno da mobilidade da coluna, ombros e quadris; Minimizar a rigidez e o encurtamento dos tecidos moles; Promover fortalecimento muscular; Trabalhar conscincia corporal e postural.
Conduta hidrocinesioteraputica
- Caminhadas para frente, para trs e laterais (para promover um prvio aquecimento a fim de melhor desempenho dos exerccios posteriores); - Passo cruzado frente (trabalhar a mobilidade de quadril, bilateralmente);
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- Alongamento de musculatura anterior de tronco na borda da piscina (para promover afastamento das fixaes musculares, opondo-se flexo de tronco); - Alongamento de canto (no canto da piscina); - Abduo e aduo; Rotaes interna e externa de ombro com basto (aumentar a mobilidade da articulao dos ombros, geralmente comprometida pela hipomobilidade); - Mobilizao para retrao de cintura escapular (favorecer mobilidade e alinhamento corporal); - Remada com palmares (fortalecer msculos costais e, conseqentemente favorecer a extenso e alinhamento postural); - Caminhar de costas com resistncia plvica; - Movimentos plvicos ntero-posteriores e ltero-laterais (facilitar a mobilidade da cintura plvica); - Alongamento de isquiotibiais, quadrceps e trceps sural (aumentar a ADM de membros inferiores); - Abdominais reto e cruzado nas barras (promover fortalecimento do grupo muscular abdominal e gerar maior equilbrio muscular de tronco); - Flutuao em supino com rotao plvica (fortalecer musculatura lateral de tronco, favorecendo rotao e inclinao em uma posio de flutuao mais relaxante); - Extenso de MMII e tronco na barra resistida pela gua (exerccio para fortalecimento mais globalizado, exigindo trabalho de ADM de vrios complexos articulares concomitantemente); - Pli (aumentar a ADM de quadril e favorecer postura de alinhamento central, sem contato das fscias plantares); - Diamante (com contato das fscias plantares); - Rotao de quadril com joelhos flexionados em flutuao vertical; - Bicicleta dinmica (exerccio aerbio dinmico que mobiliza grande parte do sistema msculo-esqueltico).

s articulaes. Exerccios para melhorar mobilidade, fora e condicionamento cardiovascular podem, facilmente, ser realizados na gua [18,19]. Esta terapia tem sido validada como um recurso ideal para treinar endurance, fora, flexibilidade e mobilidade geral, mas at recentemente suas respostas fisiolgicas e repercusses clnicas tm sido pouco pesquisadas. Algumas evidncias apiam experincias clnicas positivas em pacientes com dor lombar crnica, em programas completos de hidroterapia [20]. As foras hidrostticas experimentadas quando sujeitos saudveis esto imersos na gua produzem a resposta fisiolgica de centralizao do fluxo sangneo. O sangue redistribudo para os membros inferiores e do abdome para o trax, o que resulta em retorno venoso, aumentado para o corao e fluxo sanguneo intrapulmonar [21]. Freqentemente, os sintomas de dor diminuem na gua, o que pode ser atribudo ao estmulo sensitivo aumentado pela turbulncia, presso e temperatura da gua; atividade muscular diminuda resultante de relaxamento ganho, a partir de flutuao na gua; compresso articular diminuda secundria flutuao na gua; estimulao mental e social aumentada, servindo como distrao para a dor [22,23]. Quando o corpo imerge gradualmente, a gua deslocada, criando a fora de flutuao. Isto retira a carga das articulaes imersas progressivamente, e com imerso at o pescoo, somente cerca de 7,5 kg de fora compressiva exercida sobre a coluna, quadris e joelhos. A flutuao diminui os efeitos da gravidade. Como resultado, h menos compresso sobre as articulaes e diminuio da atividade muscular, enquanto suportado na gua [23]. A combinao de descarga esqueltica induzida pela flutuao e relaxamento muscular capaz de aumentar a ADM e a mobilidade, devendo-se considerar a fora de flutuao e o seu efeito sobre o movimento desejado, a posio da extremidade e a ADM disponvel para a articulao, a direo do movimento desejado e o uso de qualquer aparelho de flutuao. Exerccios de extenso podem ser realizados pelos portadores de EA com maior facilidade na gua sem foras compressivas sobre a coluna. O processo da doena tambm se associa com desvios posturais, fibrose, e ossificao de cpsulas articulares e tecidos moles periarticulares, o que tambm pode contribuir para uma diminuio na capacidade pulmonar [23,24]. medida que a sustentao controlada de peso se torna tolerada em vrias profundidades de gua, os padres normais de marcha so mais facilmente controlados. Os princpios fisiolgicos de co-contrao e resistncia mxima a padres de movimento em massa podem ser aplicados ao exerccio na gua [25]. Andar na gua oferece muitos benefcios [26]. A resistncia na gua fornecida pela turbulncia e flutuao e influenciada pela rea de superfcie, pela velocidade de movimento e pelo arrasto. As atividades de
Resultados
Segundo informaes colhidas, o paciente obteve significativo alvio da sintomatologia lgica e da funcionalidade. Os quadros de espasmo muscular, principalmente em musculatura dorsal do tronco, foram reduzidos devido ao estado de relaxamento obtido no tratamento e subseqente manuteno. As medidas obtidas na goniometria ativa e passiva no demonstraram aumento de ADM significantes, assim como os testes especficos, ndice de Schober, distncia dedo-solo e teste da parede. A marcha passou a ser desenvolvida a passos mais largos e com maior ritmo, exibindo, em alguns momentos isolados, dissociao de cinturas escapular e plvica.
Discusso
A hidroterapia um mtodo alternativo de exerccio que beneficia o paciente devido reduo da carga imposta

fortalecimento da musculatura postural realizadas na gua raramente envolvem movimento de grande amplitude ou esforo de mxima fora. Mais freqentemente, o fortalecimento postural enfatiza controle, tcnica e alinhamento postural correto [27]. A turbulncia da gua exige estabilizao central, com co-contrao de msculos abdominais e das costas, antes que o movimento distal seja possibilitado. A reeducao dos msculos do tronco refora a importncia de usar os msculos abdominais e dorsais para controle postural em terra [23,28]. Os pacientes com EA so submetidos aos efeitos da gravidade, que comprime o corpo, promovendo flexo do tronco. Essa postura grandemente diminuda no ambiente aqutico [29]. A gua, que 600 a 800 vezes mais eficiente em dar suporte ao peso do corpo do que o ar, constitui um ambiente apropriado para reeducao da mecnica corporal. Exerccios aquticos para melhorar a postura, coordenados com respirao diafragmtica, podem minimizar essas complicaes [30].
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7. De Juan MD, Reta A, Belzumegui J, Figueroa M, Maruri N, Cuadrado E. HLA-A 2402 and a microsatelite (D6S248) are secondary independent susceptibility markers to A in basque patients. Hum Immunol 2004;65(2):175-80. 8. Gonalves CR. Espondiloartropatias. Disponvel em: URL: www.usp.br/medicina/departamento/ clinmed/reumatologia/ espond.html 9. Sims AM, Wordsworth BP, Brown MA. Genetic susceptibility to ankylosing spondylitis. Curr Mol Med 2004;4(1):13-20. 10. Bjarnason I, Helgason KO, Geirsson AI, Sigthorsson G, et al. Subclinical intestinal inflammation and sacroiliac changes in relatives of patients with ankilosing spondylitis. Gastroenterology 2003;125(6):1598-605. 11. Rudwaleit M. Early diagnosis of ankilosing spondylitis. Z Rheumatol 2003;62(2):106-7. 12. Boonen A, van Tubergen A, van der Linden S. Insurance problems among patients with ankilosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2003;62(12):1242-3. 13. Gabriel MRS, Petit JD, Carril MLS. Fisioterapia em traumatologia, ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. 14. Chorus AM, Miedema HS, Boonen A, van der Linden S. Quality of life and work in patients with rheumatoid arthritis and ankilosing spondylitis of working age. Ann Rheum Dis 2003;62(12):1178-84. 15. National ankylosing spondylitis society. Ankylosing spondilytis: a guidebook for patients. UK. 16. Pinar B. Functional disability and quality of life in patients with ankilosing spondylitis. Rheumatol Int 2004;24(1):59-60. 17. Dai SM, Han XH, Zhao DB, Shi VO, Liu Y, Meng JM. Prevalence of rheumatic symptons, rheumatoid arthritis, ankilosing spondylitis and gouting Shangai, China: a COPORD study. J Rheumatol 2003;30(10):2245-51. 18. Michalsen A, Ldtke R, Bhring M, Spahn G, Langhorst J, Dobos G. Thermal hydrotherapy improves quality of life and hemodynamic function in patients with chronic heart failure. Am Heart J 2003;146:E11. 19. Baum G. Aquaerbica: manual de tratamento. So Paulo: Manole; 2000. 20. Bates A, Hanson N. Exerccios aquticos teraputicos. So Paulo: Manole; 1998. 21. Barker KL, Dawes H, Hansford P, Shamley D. Perceived and measured levels of exertion of patients with chronic back pain exercising in a hydrotherapy pool. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1319-23. 22. Becker BE, Cole AJ. Terapia aqutica moderna. So Paulo: Manole; 2000. 23. Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao aqutica. So Paulo: Manole; 2000. 24. Campion MR. Hidroterapia: princpios e prtica. So Paulo: Manole; 2000. 25. Boyle A. The bad ragaz ring method. Physiotherapy 1981;67:265. 26. Katz J. Exerccios aquticos na gravidez. So Paulo: Manole; 1999. 27. Koury JM. Programa de fisioterapia aqutica. So Paulo: Manole; 2000. 28. White MD. Exerccios na gua. So Paulo: Manole; 1998. 29. Balll G. Ankylosing spondilytis. In: McCarty D et al. Arthritis and allied conditions. 11a ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989. p. 934. 30. Harrison SA. Tolerance of pool therapy by ankilosing spondilytis patients with low vital capacities. Physiotherapy 1981;67:296.
Concluso
A espondilite ancilosante envolve sintomatologia caracterstica, com grande evidncia de quadro lgico na coluna vertebral e articulaes acometidas, espasmo muscular e rigidez aos movimentos articulares. Os exerccios aquticos promovem grande benefcio, ao serem utilizadas adequadamente, as propriedades fsicas da gua como empuxo, densidade, profundidade, turbulncia, fluxo laminar, viscosidade, aquecimento. O meio aqutico parece ser melhor alternativa que a cinesioterapia convencional ou a mecanoterapia para estes casos, visto que promove maior relaxamento muscular, diminui a dificuldade, o impacto e a sobrecarga dos exerccios, aumenta a amplitude de movimento com o auxlio da gua e, principalmente, colabora para a manuteno de uma quadro lgico menos intenso, perfazendo uma melhor qualidade de vida.
Referncias
1. Meirelles ES. Espondilite anquilosante. Disponvel em: URL: www.emedix.com.br/artigos/ reu001_1g_espondilite.shtml 2. Cecon R. Espondilite anquilosante. Disponvel em: URL: www.grupoea.com.br/espondilite.htm 3. Souza Junior AS. Espondilite anquilosante: avaliao pulmonar pela tomografia computadorizada de alta resoluo e morbidade das paredes torcicas. Radiol Bras 2001;34(4):246. 4. Cobra C, Cobra A Espondilite anquilosante. Disponvel em: URL: www.reumatismo.med.br/doenca_03.html 5. Rezende MC. Espondilite anquilosante. Disponvel em: URL: www.reumatologia.com.br/doe15.htm 6. Conde RA, Sampaio-Barros PD, Donadi EA, et al. Frequency of HLA B27 alleles in Brazilian patients with ankilosing spondylitis. J Rheumatol 2003;30(11):2512.
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Atualizao Descrio do mtodo de avaliao postural de Portland State University

Description of posture evaluation method of Portland State University
Josenei Braga dos Santos, M.Sc.*, Antnio Renato Pereira Moro, D.Sc.**, Marcelo Reis Cezar***, Pedro Ferreira Reis, M.Sc.****, Jorge Dias Luz*****, Diogo Cunha dos Reis****** *Prof. Educao Fsica, **Prof. Centro de Desportos, Prof. Educao Fsica - Laboratrio de Biomecnica BIOMEC/CDS/UFSC, ***Fisioterapeuta, Laboratrio de Biomecnica, BIOMEC/CDS/UFSC, ****Prof. Educao Fsica CESUFOZ Foz do Iguac PR, *****Prof. Educao Fsica, Laboratrio de Biomecnica, BIOMEC/CDS/UFSC, ******Graduando em Educao Fsica, Bolsista PIBIC/CNPq, UFSC, Laboratrio de Biomecnica, BIOMEC/CDS/UFSC

Resumo
O presente artigo aborda uma metodologia de avaliao postural baseada no mtodo proposto pela Portland State University (PSU) e adaptado por Althoff, Heyden e Robertson. Neste sentido, descrevemos passo a passo o protocolo e seus escores sobre a interpretao de desvios posturais. A aplicao requer a utilizao de um simetrgrafo, uma base sobre o cho para o posicionamento dos ps, fio de prumo e avaliao subjetiva dos desvios posturais do avaliado, tomando sempre como referncia a linha vertical do fio de prumo, com o avaliado na posio em p. Ao final, o avaliador tem como parmetro as assimetrias presentes no sujeito e classific-los conforme o ndice de Correo Postural (ICP).
Palavras-chave: postura corporal, avaliao postural, mtodo de avaliao postural.
Abstract
The present article approaches a methodology of evaluation postural based on the method proposed by Portland State University (PSU) and adapted by Althoff, Heyden and Robertson. In this sense we described step-to-step the protocol and its result about the interpretation of posture deviations. The method uses basically, a simetrgrafo, a base on the ground for the feet positioning, plumb line thread and subjective evaluation about the individual deviations, always taking like baseline the vertical reference, with the subject stand up. At the end the appraiser has as parameter the current asymmetries in the subject and can classify them according to the Postural Correction Index.
Key-words: body posture, evaluation posture, body posture method.
Introduo
Diversos mtodos de avaliao da postura corporal so desenvolvidos, estudados e implementados como instrumento de trabalho em clnicas, academias, escolas de postura e cursos de extenso universitria. Com isto, nossa proposta visa fazer uma descrio sobre o mtodo Portland State University (PSU) adaptado por Althoff, Heyden e Robertson, demonstrando suas equaes matemticas, visto que as informaes contidas sobre este mtodo encontram-se dispersas na literatura. A descrio est baseada em pesquisas realizadas durante um perodo de cinco anos com escolares, atletas, trabalhadores, mulheres grvidas, idosos e portadores de neces-
sidades especiais, cujo principal enfoque analisar a postura corporal destas pessoas, diagnosticando os desvios posturais e identificando as regies mais acometidas. Para tanto, indicamos alguns fatores que devem ser levados em considerao no momento da avaliao da postura corporal na utilizao deste mtodo: - Escolares: A fase de crescimento (peso e estatura), desenvolvimento dos caracteres secundrios (desenvolvimento dos seios nas meninas) e as influncias dos acessrios escolares (material escolar, mochila, mobilirios e posturas adotadas); - Atletas: A modalidade esportiva e os segmentos corporais mais predominantes nos gestos motores;
Artigo recebido em 8 de dezembro de 2004; aceito em 15 de junho de 2005. Endereo para correspondncia: Josenei Braga dos Santos, Laboratrio de Biomecnica BIOMEC/CDS/UFSC, Rua Prof. Bento guido Vieira 340/ 102, 88036-410 Florianpolis SC, Tel: (48)334-0010, E-mail: joergo@pop.com.br

- Trabalhadores: A posio de execuo do trabalho (em p, sentado, suspenso e deitado), aes gestuais e o tempo de permanncia naquela posio; Mulheres grvidas: Acentuao da curvatura da regio lombar (hiperlordose) durante o perodo de gestao; Idosos: Aumento da curvatura ciftica (ombros e pescoo voltados para frente); Portadores de Necessidades Especiais: O grau de comprometimento da doena e sua influncia na postura corporal do portador. Ultimamente, muito se tem ouvido falar e pesquisado sobre os problemas posturais, tanto em crianas, como em jovens, adultos, idosos e portadores de necessidades especiais. Uma das formas mais comumente utilizada para avaliao da postura corporal o Portland State University (PSU), adaptado por Althoff, Heyden e Robertson (1988), que um instrumento que usa os sentidos visuais (observao) dentro de uma perspectiva subjetiva, cujo principal objetivo detectar as assimetrias e os possveis desvios posturais entre os segmentos corporais, permitindo, ao avaliador, quantificar o Percentual (%) e o ndice de Correo Postural (ICP) do avaliado, atravs das equaes matemticas que so estipuladas pelo escore diagnstico, ou seja, o total e por regies, na qual adota como critrio de avaliao trs escalas: - Sem desvio (5) - Ligeiro desvio lateral (3) - Acentuado desvio lateral (1) Para que se possa compreender como realizar uma avaliao postural bem sucedida, faz-se necessrio perceber e entender que este mtodo utiliza como referncia a descrio dos escores obtidos em cada regio. Depois, para se calcular o ICP, ele aponta como critrio somar o escore de todas as regies, dividir por 75 e multiplicar por 100 para se achar o percentual como demonstrado abaixo:
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J no que se refere classificao da postura corporal, estes autores consideram como aceitveis (boa postura), percentuais acima dos valores seguintes: - Adultos: 65% - Crianas: 85% (Valores atribudos conforme experincia em avaliaes realizadas por diversos pesquisadores). Quanto ao mtodo de visualizao, utiliza-se o simetrgrafo que um aparelho quadrado de acrlico transparente, graduado com linhas horizontais e verticais definidas em 5 x 5 cm, sendo contornado por um suporte de alumnio ou madeira, medindo 180 cm de altura x 90 cm de largura. Este aparelho ajuda a detectar as assimetrias e os possveis desvios posturais entre os segmentos corporais, permitindo suspeitar de alteraes na postura corporal do avaliado a fim de identificar quais os desvios que mais ocorrem nos avaliados. Para anlise da postura propriamente dita, ele adota como padro duas posies com o sujeito em p: dorsal e lateral, conforme Figuras 1 e 2, tendo como parmetro a demarcao do escore diagnstico em cada regio. Ex: 1.1 regio da cabea, 1.2 regio dos ombros e assim por diante.
Figura 1 - Avaliado na posico dorsal.
Escore diagnstico da avaliao

ICP = Pontos (RCP + RCDL + RAQ + RMI) x 100 (25+15+15+20) RCP Regio da Cabea e do Pescoo (5 regies) (1.1+1.2+2.1+2.2+2.3/25) x 100 RCDL Regio da Coluna Dorsal e Lombar (3 regies) (1.3+2.4+2.5/15) x 100 RAQ Regio do Abdmen e Quadril (3 regies) (1.4+2.6+2.7/15) x 100 RMI Regio de Membros Inferiores (4 regies) (1.5+1.6+1.7+2.8/20 x 100 ICP ndice de Correo Postural (O valor mximo de pontos sempre ser 75 em virtude do somatrio das regies estabelecidas pelo mtodo)
Figura 2 - Avaliado na posio lateral.
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J para anlise da regio dos ps, ele utiliza uma plataforma que serve de base para a colocao dos ps nas duas posies (dorsal e lateral), colocada atrs do simetrgrafo e uma caixa contendo talco para anlise da impresso plantar dos ps. Esta anlise deve ser efetuada por ltimo, em virtude do avaliado ter que colocar seus ps dentro da caixa de talco.
Concluso
Apesar de ser um mtodo de fcil utilizao que auxilia no diagnstico da postura corporal para, ento, embasar a prescrio de atividades fsicas, tratamentos ortopdicos, tratamentos estticos, entre outros, ele tambm possui algumas limitaes assim como outros mtodos. Um dos critrios mais percebidos que ele dificulta a percepo dos pontos anatmicos a serem observados, principalmente, para quem est comeando a avaliar postura. O que se percebe de importante quanto a sua utilizao : 1) Que ele depende exclusivamente da experincia prtica do avaliador, ou seja, est intrinsecamente centrado na subjetividade e prtica do avaliador; 2) um mtodo simples e de rpida aplicao e, por isso, pode ser utilizado nas academias, escolas, clnicas, clubes e centros de orientao; 3) Auxilia na deteco parcial das assimetrias (por regies) e total, quando houver. Com isto, cabe ressaltar que se faz necessrio criar um mtodo que permita aplicar medidas objetivas de mensurao para que se possa qualificar e quantificar as regies estudadas com maior preciso, dando mais subsdios para uma boa avaliao.
Figura 3 - Posicionamento e impresso bipodal do avaliado.
Referncias
1. Althoff SA, Heyden SM, Robertson LD. Back to the basics - whatever happened to posture? Journal of Physical Education, Recreation and Dance 1988;59(7):20-4. 2. Althoff SA, Heyden SM, Robertson LD. Posture screening - a program that works. Journal of Physical Education, Recreation and Dance 1988;59(8):26-32.
Para que se possa ter uma boa avaliao, faz-se necessrio utilizar um fio de prumo ao lado do simetrgrafo ou preso na parede para obter o nivelamento entre o cho e o avaliado, bem como demarcar no solo um espao destinado para colocao dos ps dos avaliados. J na Figura 4, podemos visualizar que se faz necessrio ter um local de referncia para efetuarmos a avaliao, ou seja, o avaliador dever permanecer a uma distncia de, no mnimo, 3 m do avaliado e este, por sua vez, de 30 cm do simetrgrafo, para futura anlise e interpretao das regies corporais.
Figura 4 - Distncia entre o avaliador e o avaliado.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 5 - setembro/outubro de 2005 Posio dorsal (5) Sem desvio, (3) Ligeiro desvio lateral, (1) Acentuado desvio lateral Posio lateral
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(5) Sem desvio, (3) Ligeiro desvio lateral (1) Acentuado desvio lateral
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Resumos de trabalhos e congressos
Pardo SM, Caromano FA (orientadora), Silva RL (pesquisador colaborador). [dissertao]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Curso de Fisioterapia, Universidade de So Paulo; 2005. 90 p.
Estudo comparativo dos efeitos da utilizao de dois tipos de comandos verbais diferentes no treinamento de alongamento muscular
Objetivo: Este estudo avaliou os efeitos da utilizao de dois tipos de comportamentos verbais, denominados aqui comando verbal detalhado (CVD) e comando verbal simplificado (CVS), em um programa de alongamento, na fora muscular e na flexibilidade. Mtodo: Trinta e um alunos (27mulheres), alunos do primeiro ano dos cursos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP, com idade entre 18 e 28 anos, voluntrios nesse estudo, foram divididos em dois grupos. O Grupo A submeteu-se a um programa de alongamento muscular, com grau de dificuldade de execuo crescente, aplicado por um perodo de doze semanas, uma hora por sesso, duas vezes por semana, com CVD. O Grupo B submeteu-se ao mesmo protocolo, com CVS. Avaliou-se a flexibilidade por meio do teste de flexo anterior do tronco, utilizando-se o mtodo fotogrfico computadorizado. Pesquisou-se a postura durante o teste utilizando-se as categorias de encurtamentos musculares descritas por Kendall. Mensurou-se a fora muscular por meio de testes musculares manuais associados miometria (dinamometria). A anlise de dados comparou cada grupo em dois tempos distintos (pr-teste e psteste) e os grupos entre si, por meio do mtodo paramtrico de comparao de uma mdia e do teste paramtrico de comparao entre duas mdias no pareadas com desvio padro desconhecido, respectivamente. Para avaliao da eficcia da interveno, considerando-a uma forma de tratamento, foi aplicada uma anlise de significncia clnica proposta por Jacobson e Truax (ndice de mudana confivel). Resultado: O treinamento de alongamento promoveu melhora na flexibilidade de ambos os grupos com diferena entre eles estatisticamente no significativa. A anlise do ndice de mudana confivel evidenciou melhora de 93,3% de todos os sujeitos, afetando 14 sujeitos em cada grupo. A observao da postura durante o teste de flexibilidade mostrou que o principal efeito do treinamento no Grupo A foi a suavizao das curvaturas da coluna cervical, torcica e lombar. O principal efeito do treinamento do Grupo B foi a atenuao da curvatura da coluna cervical, associada diminuio do ngulo de flexo do quadril. A diferena observada entre o comportamento da postura durante o teste nos grupos A e B foi creditada ao comando verbal e sugere a colocao dos msculos a serem alongados numa situao de maior exigncia ou recrutamento no caso dos sujeitos sob CVD. A avaliao da fora muscular mostrou que no ocorreu variao, de forma significativa, entre o pr-teste e o psteste, em ambos os grupos, como esperado para o tipo de interveno proposta e o tempo de treinamento pesquisado. Embora o ganho de fora tenha sido estatisticamente no significativo, o ndice de mudana confivel mostrou que o
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treinamento foi suficiente para produzir uma tendncia equiparao entre as foras dos grupos musculares dos lados dominante e no dominante no Grupo A. Associamos este fato unicamente ao tipo de comando verbal empregado. Concluso: A escolha do comando verbal pode influenciar a resposta motora, especificamente durante o teste de flexibilidade, e no produz grande variao na fora muscular. Este achado um alerta para que haja um refinamento na elaborao de programas de interveno fisioteraputica e no ensino da prtica profissionalizante.
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A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Editorial 3. Reviso
So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientficas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
5. Relato de caso
6. Comunicao breve
7. Resumos
8. Correspondncia
1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc.

1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
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Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
6. Referncias
3. Autoria
As referncias bibliogrficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrficas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros - Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade.
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2005
Outubro 27 e 28 de outubro II Fisio Ceucel I Mostra Cientifica do HPC Fisioterapia em ao: Mltiplas percepes Centro Universitrio Celso Lisboa - Rua 24 de Maio, 797 Engenho Novo Rio de Janeiro Informaes: (21) 2501-4722 www.ceucel.com.br Novembro 9 a 11 de novembro V Fisiohupe Perspectivas da Fisioterapia para o Sculo XXI Auditrio 11 UERJ Pavilho Joo Lyra Filho Informaes: (21) 2587-6251 / 6100 12 de novembro Simpsio de Reabilitao Neurolgica Auditrio do Hospital Copa DOr Rua Figueiredo de Magalhes, 875 Copacabana, Rio de Janeiro Coordenao: Andr Chevitarese Lorraine Esteves Forneiro Informaes: (21) 2527-0604 18 e 19 de novembro I Congresso Carioca de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva Centro de Convenes do C.B.C., Rua Visconde Silva, 52 Botafogo Rio de Janeiro Informaes: www.interfisio.com.br ou www.sobrafir.com.br ou www.crefito2.org.br 19 de novembro Consideraes sobre reabilitao do joelho. Enfoque no atleta Auditrio do Praia Clube So Francisco, Niteri RJ Organizao: Vitor Braga Teixeira Informaes: (21) 9663 4645
2006
Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it Abril 6 a 9 de abril Reatech V Feira Internacional de tecnologias em reabilitao e incluso Centro de Exposies Imigrantes, So Paulo Informaes: www.cipanet.com.br Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI - Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 88127674, Dr. Marcos Cortez (92) 81111030) www.soamfi.org.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005
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Fisioterapia Brasil
(vol.6, n6 novembro/dezembro 2005 - 401~480)
EDITORIAL
Filosofia da linguagem, quebra paradigmtica e o significado da palavra fisioterapia, Marco Antonio Guimares da Silva .......................................................................................................................... 403
ndice
ARTIGOS ORIGINAIS
Tratamento fisioteraputico das fraturas de tornozelo do tipo B e C de Weber, Gustavo Cardoso Vieira, Ana Regina de S. B. Barros ......................................................................................................................................... 405 Avaliao da eficcia de protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-p em mulheres idosas, Mnica de Barros Ribeiro Cilento, Antnio Cludio Lucas da Nbrega, Abelardo de Queiroz Campos Arajo .................................... 412 Estudo do padro postural de jogadores de futebol da categoria infantil, Pamela Branco Schweitzer, David Miqelluti ....................................................................................................................................................... 419 Fisioterapia prtica Anlise comparativa da alterao do ndice diafragmtico em pacientes submetidos cirurgia de Fobi-Capella por via laparoscpica, Ana Paula Druziki, Slvia R Valderramas, ngela C. S. R Villa, Jlio Romani ........................................................................................................................................................................ 424 Efeitos do laser de 660 nm no reparo de ruptura parcial do tendo calcneo de ratos, Ana Claudia Bonome Salate, Gisele Barbosa, Paulo Srgio Bossini, Nivaldo Antonio Parizotto .............................................................. 429 Impacto da manipulao da informao visual e somatossensorial na estabilidade postural de crianas de 7 a 10 anos de idade, Marcos S. Kishi, Filipe Melo, Leonor Ribeiro, Eloisa Tudella ........................................................ 433 Efeitos da fisioterapia respiratria e da mobilizao passiva sobre a presso intracraniana, Srgio N. Nemer, Soraya T. Machado, Jefferson B. Caldeira, Leandro M. Azeredo, Thiago Clipes, Ricardo Gago, Paulo R. S. Filho, Iracema C. Serdio, Marcius G. Rocha, Joo M. Garcia, Jorge I. Lain, Paulo Csar P. Souza ........................................ 437 Influncia da prtica regular de futebol sobre a elasticidade da cadeia muscular cintica reta posterior de jovens, Nuria Lpez Sendn, Francisco Alburquerque Sendn, Miguel Santos del Rey, Erika Quintana Aparcio, Jos Rubens Rebelatto ............................................................................................................................................... 444
REVISES Ginstica Laborativa Vertigem posicional paroxstica benigna: diagnstico cinesiolgico funcional, Ncolas Aprgio Koenigkam, Juliano Bergamaschine Mata Diz, Andr Lus dos Santos Silva ................................................................... 450
Modificaes fisiolgicas atravs do riso na interao fisioterapeuta-paciente, Carolina Fontes Bispo, Fernanda D. S. e Travagini Freire ................................................................................................................................... 457
ESTUDOS DE CASO
Efeito do exerccio em cadeia cintica fechada no tratamento da sndrome da dor fmoropatelar, Guilherme Lotierso Fehr, Valdeci Carlos Dionsio, Gil Lcio Almeida ........................................................................................................... 462 Interveno fisioteraputica em dois recm-nascidos prematuros com sndrome do desconforto respiratrio: estudo da variao da saturao de oxignio, Vanessa Cristina de Oliveira, Alessandra Benatti Burkle, Nivaldo Pavan ........................................................................................................ 467 Influncia da leso diafragmtica na funo respiratria em pacientes na unidade de terapia intensiva, Priscila Pretti Rimrio, Cristina Aparecida Velozo, Rosmari Aparecida Rosa Almeida Oliveira, Sebastio Arajo ........................................................................................................................... 472
NORMAS DE PUBLICAO ..................................................................................................................................................................... 477 EVENTOS ............................................................................................................................................................................................................ 480
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Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Dirceu Costa (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro)
Ilustrao da capa: Umberto Boccioni, Dinamismo de um jogador de futebol 1913 leo sobre tela (193,2 x 201 cm)

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Editorial Filosofia da linguagem, quebra paradigmtica e o significado da palavra fisioterapia


Ao longo dos sculos e at os nossos dias, a fisioterapia aponta para a direo de um modus operandi exclusivamente curativo, exceo poca Renascentista, quando a caracterstica preventiva parece associar-se arte curativa. curioso notar que, no Brasil, a fisioterapia surge para equacionar as seqelas do elevado nmero dos acidentes de trabalho, sem apontar, salvo aes isoladas, para medidas preventivas. Os reflexos pela opo curativa tornam-se evidentes quando comparamos as pesquisas e publicaes realizadas nas citadas reas. Ainda que o tema merea uma anlise mais cuidadosa, poderse-ia inferir, em um primeiro momento, que o predomnio do ato curativo fisioteraputico sobre o ato preventivo fisioteraputico relaciona-se etimologia da palavra Fisioterapia, que nos remete diretamente arte de curar. Talvez haja inmeras propostas para justificar a relao entre etimologia e ao, mas gostaria de sugerir, para futuros aprofundamentos, apenas duas: uma primeira justificativa, amparada na capacidade do ser humano de formar conceitos e smbolos, fundamentais para a compreenso, previso e criao da realidade, na qual o empirismo e racionalismo crtico se relativizam - todo entendimento humano interpretao, nenhuma interpretao definitiva; e uma segunda exposio, intimamente ligada a primeira, ancorada no pensamento de Wittgenstein (1889-1951). Com relao segunda proposta, observamos que das duas obras bsicas de Wittgenstein ,Tractatus Lgico-Philosophicus (1918)- e Investigaes Lgicas, esta ltima, escrita em 1953, que merece a nossa maior ateno, (ambas se destinam a aclarar a funo da linguagem e a definir o papel da filosofia) porque se prope a corrigir alguns equvocos cometidos na primeira obra (isomorfismo entre proposio e realidade, suposta crena em uma linguagem perfeita, a reduo da realidade ao atomismo de
Russel e a falta de sentido da linguagem filosfica). O mito da significatividade ou verificabilidade (apontar as possibilidades empricas de verificar a verdade ou falsidade da sentena em questo), grande tema de debate dos neo positivistas do Circulo de Viena, fica tambm revisto e corrigido atravs da teoria dos jogos de linguagem, contido em Investigaes Lgicas. Para Wittgenstein, a linguagem no define as coisas, s as mostra. De acordo com esta teoria, o significado no vem dado nem por sua construo lgica (sintaxe), nem pelo conceito que temos das palavras (semntica), e sim pelo uso que damos s palavras na vida cotidiana. Confirmando-se a teoria Wittgensteiniana, derivaes parte e propores devidamente guardadas, aes em direo a um agir profiltico poderiam modificar o sentido que ns, comunidade, damos palavra fisioterapia, sem que necessariamente tivssemos que alterar a sua grafia. Um exemplo que parece confirmar o que acima levantei, seria o significado de alguns procedimentos fisioteraputicos (osteopatia, rpg, pilates, etc...) que, lamentavelmente, acabaram ganhando status quo prprio e so tratados como profisses sem vnculo com a fisioterapia. Os fisioterapeutas que, ao longo do tempo, passaram a se autodenominar osteopatas, rpegistas, pilatistas, etc. estavam, sem que o soubessem, consolidando um referencial contextualizado a um efetivo universo especifico de aes tcnicas. Se a moda pega, amanh teremos os eletroterapeutas, mecanoterapeutas, hidroterapeutas e por a a fora. A primeira proposta passa pelo questionamento do paradigma atual (realizaes cientficas universalmente reconhecidas que, durante certo tempo, proporcionam modelos de problemas e solues a uma comunidade cientfica) e pelo teste deste mesmo paradigma com outras alternativas que no deixem de considerar os contextos culturais, os contextos psicolgicos e os contextos scio-econmicos da comunidade onde estamos inseridos. No
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 lastreada na rejeio de todas as interpretaes unvocas da realidade e de todas as identificaes de uma concepo da realidade com a prpria realidade. Ela aceitar a multiplicidade do esprito humano e a necessidade de traduzir constantemente diferentes vocbulos cientficos e criativos. Reconhecer a propenso do ser humano a ater-se comodamente a alguma simples interpretao literal do mundo e, portanto, a necessidade de estar continuamente aberto ao renascimento em novo cu e nova terra. Ela admitir que, afinal, tanto na cultura religiosa como na cientifica, tudo que temos so os smbolos, mas que h uma imensa diferena entre a letra morta e o mundo vivo.
se pode deixar de atentar para o fato de que a nova proposta paradigmtica se consolidar medida que se torne mais adequada s condies e circunstncias dos indivduos ou da cultura. O autor Richard Tarnas (Epopia do Pensamento Ocidental) utiliza um texto de Robert Bellah (Beyond Belief) no eplogo de seu livro que pode resumir o caminho que deveremos adotar: Talvez estejamos testemunhando o incio do processo de reintegrao de nossa cultura, uma nova possibilidade de unidade de conscincia. Se assim for, no ter como base nenhuma ortodoxia nova, seja religiosa ou cientfica. Tal reintegrao ser
O ano de 2005 vai ficando pra trs e 2006 j se descortina com promessas de mudanas e realizaes em todos os nveis. Nesta ltima edio do ano da revista Fisioterapia Brasil, gostaramos de, mais que fazer juramentos, agradecer a todos que colaboraram e participaram, direta ou indiretamente, do sucesso do peridico: ao conselho cientfico, por seu trabalho incansvel na leitura dos artigos e na seleo de assuntos pertinentes ao aprimoramento cientfico, acadmico e profissional do leitor; aos ensastas, articulistas e pesquisadores, por sua contribuio na
divulgao de resultados que atualizam o saber e a prtica cotidiana; e a todos aqueles envolvidos na produo e divulgao do peridico que, com dedicao mpar, fazem a cincia caminhar e chegar aos mais recnditos lugares deste enorme Brasil. Sem cada um de vocs, no seria possvel compor uma revista dinmica, atual e relevante para as cincias em geral, principalmente para aquelas diretamente relacionadas com nossa proposta. Que em 2006 consigamos ainda mais realizaes no mbito da pesquisa e da prtica cientfica.
Os editores
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Artigo original Tratamento fisioteraputico das fraturas de tornozelo do tipo B e C de Weber

Physical therapy in Weber B and C ankle fractures
Gustavo Cardoso Vieira*, Ana Regina de S. B. Barros, M.Sc.** *Fisioterapeuta, com Aprimoramento Profissional em Ortopedia e Traumatologia HCFMRP-USP, **Fisioterapeuta, Supervisora do Aprimoramento em Ortopedia e Traumatologia HCFMRP-USP

Resumo
O objetivo deste trabalho foi desenvolver um protocolo de tratamento para fraturas do tornozelo do tipo B e C de Weber, alm de avaliar os resultados do tratamento. Foram atendidos quatro pacientes do primeiro dia de ps-operatrio at a 16 semana de P.O. Os parmetros avaliados foram ADM, fora muscular e edema (perimetria). Atravs da aplicao do questionrio de Olerud e Molander (1984), avaliamos, de forma subjetiva, dor, rigidez, edema, capacidade de subir escadas, correr, saltar, agachar, suporte de peso e atividades dirias. Ao final do tratamento, todos os pacientes apresentaram melhoras significativas nos parmetros avaliados, alm de retornarem ao mesmo nvel de atividade prvia ao trauma. A pontuao mdia no questionrio de Olerud e Molander foi de 81,25. A interveno fisioteraputica foi determinante e indispensvel para a recuperao funcional destes pacientes.
Palavras-chave: tornozelo, fratura, reabilitao.
Abstract
The aim of this study was to develop a treatment protocol to Weber B and C ankle fractures, beyond the assessment of the treatment outcome. Four patients were treated from the first postoperative day until sixteenth postoperative week. The evaluated topics were ROM (range of motion), muscle strength and swelling (perimeter). Through the Olerud and Molander scoring scale (1984), we evaluated subjective topics as pain, rigidity, swelling, climbing stairs, running, jumping, squat, weight bearing and everyday activities. At the end of the treatment, all patients got significant improvement in the evaluated topics, beyond returning to the same activity level before trauma. The average score in the Olerud and Molander scale was 81.25. Physical therapy intervention was determinant and essential to functional patients recover.
Key-words: ankle, fracture, rehabilitation.
Introduo
O tornozelo uma articulao de extrema importncia para o membro inferior. Segundo Arajo et al. [1], o tornozelo constitui uma articulao terminal de apoio, de funo complexa por estar diretamente ligada aos movimentos das articulaes subtalar e mediotrsica. Para Kapandji [2], os movimentos do tornozelo ocorrem em trs eixos, possibilitando seis movimentos: dorsiflexo/flexo plantar, pronao/supinao, abduo/aduo. Alm desses movimentos,
h tambm os movimentos somados: inverso, que a somatria de supinao com aduo, e everso, que a somatria de pronao e abduo. Segundo Hebert et al. [3] e Arajo et al. [1], as fraturas e luxaes do tornozelo so as leses mais comuns do sistema msculo-esqueltico, e dentre as articulaes de carga, o tornozelo a que apresenta maior incidncia de fraturas. Esses autores atribuem este fato prpria situao e caracterstica anatmicas do tornozelo.
Artigo recebido em 10 de fevereiro de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005 Endereo para correspondncia: Gustavo Cardoso Vieira, Rua Jos Machado, 196/ap.102 Nova Sua 30460-250 Belo Horizonte MG, Tel:(31)3373-3930 / (16)3966-2029, E-mail: ft.gustavo@ig.com.br
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uma articulao que suporta todo o peso do corpo quando se est em apoio unipodal, sendo que este peso pode ser aumentado pela energia cintica quando o p entra em contato com o solo durante a marcha, corrida ou salto [2]. As fraturas do tornozelo so consideradas intra-articulares por envolverem o malolo medial ou lateral, ou 20 a 25% do malolo posterior, e para que o funcionamento articular normal se restabelea, necessria uma precisa reduo anatmica dos fragmentos [4]. Estas fraturas tm grande repercusso sobre a sua funo, podendo produzir desarranjos articulares como instabilidade, limitao de movimento, incongruncia articular e artrose secundria (ps-traumtica), podendo ser necessrio artrodesar o tornozelo [3]. H muitos padres de fraturas maleolares e vrias classificaes so usadas. Adotamos a classificao de DanisWeber, que adotada pelo grupo suo AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation), e que leva em considerao o nvel da fratura fibular. O nvel da fratura fibular permite uma deduo das leses ligamentares, alm da direo e energia da fora aplicada. A classificao de Danis-Weber feita em trs tipos e trs grupos [5]: A - Fratura fibular infra-sindesmtica; A1 (fratura infra-sindesmtica isolada), A2 (fratura infra-sindesmtica, com fratura do malolo medial), A3 (fratura infra-sindesmtica, com fratura psteromedial). B - Fratura fibular trans-sindesmtica; B1 (fratura fibular trans-sindesmtica isolada), B2 (fratura fibular trans-sindesmtica, com leso medial), B3 (fratura fibular trans-sindesmtica, com leso medial e um Volkmann fratura do rebordo pstero-lateral). C - Fratura fibular supra-sindesmtica. C1 (fratura supra-sindesmtica, diafisria simples), C2 (fratura supra-sindesmtica, diafisria multifragmentria), C3 (fratura supra-sindesmtica, proximal Maisonneuve). Segundo Paccola et al. [6], para as fraturas Weber B e C, o procedimento cirrgico indicado para os pacientes que apresentam o encurtamento do malolo lateral e subluxao lateral do tlus ao RX. Para as fraturas Weber A, a cirurgia est indicada na impossibilidade de se conseguir reduo incruenta satisfatria. A presena de leso medial (ssea ou ligamentar), e tambm de leso da sindesmose, pode contribuir para a opo de tratamento cirrgico [7]. Nas fraturas Weber A, no h leso da sindesmose tbiofibular; nas fraturas Weber B, a sindesmose pode ou no estar rompida; e nas fraturas Weber C, a sindesmose sempre est rompida [6]. As fraturas maleolares com desvio muitas vezes envolvem subluxao ou luxao tibiotalar. Raramente uma fratura tipo C estvel, sem desvio e suscetvel ao tratamento no-operatrio [8].
A instabilidade de sindesmose tende a ser maior na presena da ruptura do ligamento deltide, podendo ou no estar indicado o reparo cirrgico deste. Na fratura tipo C, a conexo ligamentar inteira entre a tbia e a fbula distal pode ter se rompido, e a necessidade de estabilizao cirrgica da sindesmose mais provvel. Alm disso, improvvel que em fraturas mais altas, como a de Maisonneuve, a lacerao da membrana interssea ascenda to proximal quanto fratura fibular. O ligamento colateral lateral pode ser suturado ou reinserido [8]. No estudo de Neto et al. [7], a rotura do ligamento deltide foi reparada sempre que presente. O objetivo do presente estudo foi o desenvolvimento de um protocolo de tratamento especfico para pacientes com fratura de tornozelo do tipo B e C, alm de avaliar os resultados do tratamento. Dessa forma, visamos fornecer um tratamento mais atualizado para estes pacientes, no intuito de melhorar a funcionalidade da articulao afetada e do paciente como um todo, alm de prevenir qualquer tipo de seqela.
Material e mtodos
Este trabalho foi realizado na seo de Reabilitao Neuromuscular (ambulatrio de fisioterapia) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto (HCFMRP-USP), no perodo de julho de 2003 a janeiro de 2004. Foram includos neste estudo 5 pacientes com fratura de tornozelo do tipo B e C, sendo que 2 pacientes tiveram fratura do tipo B e 3 do tipo C . Todos os pacientes, por apresentarem a fratura do tipo B ou C, foram submetidos ao tratamento cirrgico, seguindo o mtodo AO (Figuras 1, 2 e 3).
Figura 1a - Pct. M.B., fratura Weber C, antes da osteossntese, RX (AP).
Figura 1b - Pct. M.B., fratura Weber C, aps osteossntese, RX (AP e perfil).
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura 2a - Pct. L.D.O., fratura Weber B, antes da osteossntese, RX (AP).
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Figura 2b - Pct. L.D.O., fratura Weber B, antes da osteossntese, RX (Perfil). Observar fratura do malolo posterior.
Figura 2c - Pct. L.D.O., fratura Weber B, aps osteossntese, RX (AP).
Figura 3a - Pct. M. F., fratura Weber B, antes da osteossntese.
Figura 3b - Pct. M. F., fratura Weber B, aps osteossntese.
Dos 5 pacientes, 2 eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino. Nenhum paciente apresentou fratura exposta. A idade dos pacientes variou de 19 a 61 anos, com mdia de 33,4 anos. Os mecanismos de trauma foram: trauma direto em 2 casos e entorse em 3 casos. Dois pacientes tiveram acometimento do lado esquerdo e trs do lado direito. Um paciente teve fratura isolada do malolo lateral, trs tiveram fratura bimaleolar (considerando o malolo posterior), e um teve fratura proximal da fbula (fratura de Maisonneuve) associada fratura do malolo medial. A fratura proximal da fbula foi tratada conservadoramente. Os trs pacientes com fratura do tipo C tiveram procedimentos cirrgicos visando o reparo da articulao tibiofibular distal. Um paciente com fratura do tipo B necessitou de sutura da sindesmose. O tempo transcorrido entre o trauma e a RAFI (reduo aberta e fixao interna) variou de 5 a 11 dias, com uma mdia de 6,8 dias. Os pacientes foram submetidos a uma avaliao inicial, que constou de uma anamnese detalhada, alm de um exame fsico completo. Os parmetros avaliados foram: perimetria, goniometria e teste de fora. Estes foram reavaliados aps 6 semanas, e ao final do tratamento, com exceo da perimetria, que foi reavaliada apenas ao final do tratamento. Atravs da aplicao do questionrio de Olerud e Molander [9], avaliamos tambm: dor, rigidez, edema, capacidade de subir escadas, correr, saltar, agachar, suporte de peso e atividades dirias. Este questionrio foi aplicado ao final do tratamento. A perimetria foi realizada da seguinte forma: o centro do malolo lateral foi utilizado como ponto de referncia. Outros dois pontos foram tomados a partir da; um 5 cm proximal (acima) e outro 5 cm distal (paralelo ao 5 metatarso). Dessa forma, trs pontos foram anotados, visando a avaliao do edema. Para um paciente tambm foi realizada a perimetria para avaliao do trofismo do trceps sural, sendo o ponto de referncia o mesmo utilizado na perimetria do edema, porm no foi realizada a medida neste ponto. Usamos trs pontos acima do ponto de referncia: um ponto a 10, outro a 20 e o ltimo a 30 cm. A goniometria foi realizada com gonimetro convencional, ativa e passivamente. Os movimentos avaliados foram: dorsiflexo, flexo plantar, inverso e everso. O teste de fora foi realizado para os grupos dorsiflexores, flexores plantares, inversores e eversores. O teste obedece escala de fora utilizada por Hoppenfeld [10] e Kendall et al. [11], que a seguinte: 0. Zero/Nula: no h evidncia de contratilidade. 1. Dificultado/Trao: evidncia de contratilidade, sem movimento articular. 2. Sofrvel/Fraca: movimentao completa, sem a resistncia da gravidade. 3. Mediano/Regular: movimentao completa contra a fora da gravidade.
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4. Bom/Boa: movimentao completa contra a gravidade e alguma resistncia. 5. Normal/Normal: movimentao completa contra a gravidade e resistncia total. Os pacientes foram atendidos a partir do 1 dia de psoperatrio (1 PO). No perodo de internao o atendimento foi feito diariamente. Aps a alta hospitalar, os pacientes foram orientados a continuar com o programa de exerccios em casa at o dia da retirada dos pontos. Aps, os pacientes entraram automaticamente para o tratamento no ambulatrio de fisioterapia, onde foram atendidos at a 16 semana de PO. Trs pacientes receberam atendimento fisioteraputico 2 vezes por semana e um paciente foi atendido 1 vez por semana. Quatro pacientes (80%) saram da cirurgia com imobilizao em tala gessada at a parte superior da perna. A tala foi retirada para realizar os exerccios conforme o protocolo, e foi recolocada aps. E foi retirada em definitivo junto com a retirada dos pontos. A liberao de carga para a marcha foi feita pela equipe mdica, variando de caso para caso. Para todos os pacientes, a carga para o membro inferior operado aps a cirurgia foi zero. A liberao da carga ocorreu da seguinte forma: para dois pacientes (Weber B), foi liberado carga total progressiva na 6 e 8 semana respectivamente. para um paciente (Weber C), foi liberado 20% de carga na 6 semana e 50% na 11 semana. A carga total foi liberada na 12 semana. um paciente (Weber C) teve 20% de carga liberada na 7 semana e 50% na 12 semana. A liberao da carga total foi prejudicada pela perda do seguimento mdico deste paciente, sendo liberada apenas na 19 semana. O protocolo de tratamento foi desenvolvido atravs de reviso bibliogrfica, constituindo-se de um programa de exerccios direcionados para cada semana do ps-operatrio, sendo adicionadas crioterapia e hidroterapia (turbilho).
Protocolo de tratamento
Fase 1: (1 P.O. a 1 semana) Da enfermaria at retirada dos pontos I.C.E. (3 a 5x ao dia) Exerccios metablicos Exerccios ativos p/ MTF e Joelho Isomtricos p/ quadrceps Massagem p/ edema c/ elevao Mobilizao passiva manual e ativa p/ DF / FP Isomtricos p/ DF SLR (s/ carga) Fase 2: (2 a 3 semana) No ambulatrio de fisioterapia Massagem cicatricial SLR (c/ carga progressiva) Exerccios ativos e ativos-assistidos p/ DF / FP (c/ toalha no cho, pranchas) Exerccios ativos e ativos-assistidos p/ EV / INV
Fortalecimento de intrnsecos Alongamento de IT, TS e Tibial Anterior Exerccios resistidos p/ DF (theraband) (3 semana) Mobilizao passiva manual p/ EV / INV (3 semana) Fase 3: (4 a 5 semana) Exerccios ativos p/ EV / INV (pranchas - sentado) Turbilho (aps cicatrizao adequada) Bicicleta ergomtrica s/ carga Fase 4: (6 a 7 semana) Isomtricos p/ EV / INV Alongamento de EV / INV Exerccios resistidos p/ todos os grupos musculares (7 semana) Se liberado, carga 50 % - Treino de marcha em colches (c/ 1 muleta) Fase 5: (8 a 10 semana) Se liberado, carga total Treino de marcha c/ e s/ obstculos Treino de marcha na prancha p/ EV / INV Cadeia cintica fechada para QF e TS Bicicleta ergomtrica c/ carga progressiva Treino proprioceptivo (apoio bipodal c/ 8 semanas e unipodal c/ 10 semanas- pranchas, colches, balancim, etc...) Iniciar trote esteira rolante (plano e inclinado) Fase 6: (11 semana em diante - atletas) Progresso dos exerccios da fase 5 Exerccios pliomtricos (11 semana - cama elstica) Trote em subida / descida Trote em gramado / areia Trote c/ acelerao / desacelerao Trote em 8, em zig-zag Treino c/ bola Treino de saltos Encaminhar o paciente para academia Legenda: DF = dorsiflexo, FP = flexo plantar, EV = everso, INV = inverso, A = ativo, P = passivo, I.C.E. = ice compression elevation, MTF = metacarpofalangeanas, IT = isquiotibiais, TS = trceps sural, QF = quadrceps femoral, SLR = straight leg raise. A 5 fase do protocolo foi limitada pela liberao de carga total. Ou seja, para iniciar esta fase, era necessrio estar na 8 semana de PO e ter sido liberado carga total. A 6 fase do protocolo no foi aplicada a nenhum paciente, sendo apenas orientada no momento da alta da fisioterapia.
Resultados
Dos 5 pacientes includos neste estudo, um abandonou o tratamento, sendo os seus dados desconsiderados. Outro no concluiu o protocolo at o fim, mas foi reavaliado na 22 semana de PO, e seus dados foram includos neste trabalho. Dessa forma, os resultados correspondem a 4 pacientes (4 pcts. = 100%). Trs pacientes (75%) apresentaram intercorrncias: um paciente foi inicialmente submetido reduo fechada e fixao
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provisria com fixador externo em delta, permanecendo por 7 dias com este at a RAFI. Este paciente evoluiu com sndrome compartimental 2 dias aps o trauma e internao, sendo submetido a fasciotomia. Aps, evoluiu com falha de cobertura na parte lateral da perna e dorso de p, necessitando de enxerto de pele posteriormente. Outro paciente apresentou infeco da ferida cirrgica, evoluindo com deiscncia da cicatriz na 3 semana de ps-operatrio, apresentando boa resoluo. O terceiro paciente apresentou dficit na extenso do hlux, hipoestesia na borda medial do p, estendendo at a borda medial do hlux e tinel positivo para nervo tibial. Esses sinais prevaleceram desde o perodo ps-operatrio at o final do tratamento, sem melhora significativa. Um paciente (25%) fez retirada de material de sntese (total), incluindo o parafuso transindesmoidal. Este procedimento foi realizado na 11 semana de P.O.. Dois pacientes (50%) apresentaram reduo considervel do edema. Um paciente (25%) obteve pouca melhora do edema. Um paciente (25%) apresentou aumento do edema. Em relao ADM, todos os pacientes apresentaram melhora importante j na reavaliao intermediria (6 semana). Ao final do tratamento, 3 pacientes (75%) apresentavam ADM completa para todos os movimentos, em comparao com o lado contralateral. Um paciente (25%) apresentou um dficit de 5 para flexo plantar comparando-se com o lado contralateral, sendo que no foi retirado o parafuso transindesmoidal deste paciente. Todos os pacientes apresentaram dficit para dorsiflexo no movimento de agachar, sendo este prejudicado (Tabela I). Na avaliao inicial para fora muscular, todos os pacientes apresentaram grau 4 para dorsiflexores e flexores plantares. Um paciente (25%) apresentou grau 4 para todos os grupos. Trs pacientes (75%) apresentaram grau 3 para inversores e eversores. Na avaliao intermediria tambm houve melhora considervel. Ao final do tratamento, todos os pacientes apresentaram grau 5 de fora muscular para todos os grupos testados (Tabela II). Um paciente apresentou hipotrofia importante e diminuio do tnus muscular do trceps sural aps o trauma. Para este paciente foi realizada a perimetria do trceps sural. Ao final do tratamento, este paciente apresentou grande recuperao da massa muscular, porm, ainda apresentava diminuio importante do tnus. Na aplicao do questionrio de Olerud e Molander [9] ao final do tratamento, um paciente (25%) obteve 75 pontos, outro obteve 80 pontos e dois pacientes (50%) atingiram 85 pontos. A pontuao mdia foi de 81,25 pontos. Dois pacientes (50%) relataram dificuldades para subir escadas ao final do tratamento. Os outros dois pacientes relataram dificuldades para descer escadas. Trs pacientes (75%) relataram desconforto para andar descalo. Ao final do tratamento, todos os pacientes eram capazes de pular com apoio no membro acometido, e conseguiam correr.
Tabela I - goniometria (em graus) - incio, meio e fim do tratamento.

pct. A incio a 12 15 10 8 8 5 8 3 15 10 10 8 15 12 8 5 p 20 20 10 8 15 10 10 10 18 15 12 15 25 15 10 12 a 30 20 30 20 8 10 10 5 35 15 40 20 30 10 18 10 meio p 40 20 35 20 20 20 22 20 40 20 45 22 40 15 25 23 a 30 20 30 25 25 15 12 15 35 15 40 20 35 20 35 15 fim p 40 25 40 30 30 20 30 30 40 20 45 22 40 30 35 23 mov. mov. DF FP INV EV DF FP INV EV DF FP INV EV DF FP INV EV
legenda : pct.= paciente, mov.= movimento, a= ativo, p= passivo, DF= dorsiflexo, FP= flexo plantar, INV= inverso, EV= everso.
Tabela II - Fora muscular - incio, meio e fim do tratamento.

pct. A incio 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 3 3 4 4 3 3 meio 5 5 5 5 4 4 4 3 4 4 4 4 4 5 4 4 fim 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 gr. gr. ms. DF FP INV EV DF FP INV EV DF FP INV EV DF FP INV EV
legenda: pct.= paciente, gr. ms.= grupo muscular, DF= dorsiflexores, FP= flexores plantares, INV= inversores, EV= eversores.
Discusso
Concordamos com vrios autores [1,6,12-16] que atribuem o sucesso da reabilitao a fatores como a mobilizao precoce e a sustentao de carga parcial precoce. Com base em observaes clnicas, Van Laarhoven et al. [15] afirmam que a fisioterapia promove efeitos positivos na recuperao do movimento do tornozelo. Para Tropp et al. [14], a imobilizao ps-operatria com gesso obviamente desfavorvel para a reabilitao. Atribumos os
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bons resultados do nosso estudo principalmente mobilizao precoce, tanto passiva quanto ativa. No estudo de Hedstrm et al. [17], no foi constatado que exerccios ativos melhorem os resultados da ADM final, como por exemplo a dorsiflexo. J para Ahl et al. [12,13], os melhores resultados para dorsiflexo foram atribudos ao grupo em que foi instituda a sustentao de carga precoce. O dficit de ADM significativo apresentado pelos pacientes do nosso estudo foi dorsiflexo em cadeia cintica fechada (movimento de agachar). A liberao da carga parcial (20%) para os nossos pacientes foi instituda por volta da 6 e 7 semana, e carga total aps a 10 semana. No estudo de Arajo et al. [1] e Neto et al. [7], a carga parcial foi liberada na 3,4 e 6 semana, e a carga total na 6 e 8 semana. Para Shaffer et al. [18], a imobilizao aps a cirurgia promove um grande decrscimo no torque muscular e na resistncia fadiga, sendo que o pico de torque isomtrico pode diminuir em 45% com apenas uma semana de imobilizao. A melhora na fora muscular pode ser observada j na 5 semana de tratamento, e pode ultrapassar a fora do membro contralateral na 10 semana. O maior ganho de fora ocorre nas primeiras cinco semanas do tratamento. Nossos resultados so semelhantes aos resultados apresentados por Shaffer et al. [18]. J na 6 semana, todos os pacientes apresentavam melhoras visveis na fora muscular e ao final do tratamento todos os pacientes apresentavam fora igual ao lado contralateral. Consideramos que a diminuio da fora muscular no seja um parmetro to importante quanto a ADM, por exemplo. Porm, o trabalho de fora muscular jamais deve ser deixado de lado. Lash et al. [19] verificou uma pontuao mdia de 76 pontos de acordo com score de Olerud e Molander. J Tropp et al. [14] utilizou a escala de Olerud e Molander modificada, que mostrou, com 10 semanas, uma pontuao mdia de 75, e aps 12 meses, aumentou para 91 pontos. Van Laarhoven et al. [15] tambm utilizou a escala de Olerud e Molander modificada, apresentando uma mdia de 90 pontos. Neto et al. [7] obteve com seus pacientes uma mdia de 95 pontos. Nossos resultados mostraram uma mdia de 81,25 pontos (variando de 75 para 85) no score Olerud e Molander ao final do tratamento. A pontuao entre 61 e 90 considerada como bom pelos autores. Verificamos que os parmetros que mais contriburam para a perda de pontos foram: dor, edema e capacidade para subir escadas. Os trabalhos que apresentaram pontuao superior a 90, tiveram um seguimento maior que o nosso estudo, muitas vezes superior a 1 ano. Apesar de 50% dos pacientes terem apresentado boa melhora do edema, todos apresentaram edema residual. No estudo de Ahl et al. [12], edema constante e edema noturno foram verificados em 27 e 39% dos casos, respectivamente. Ebraheim et al. [20] demonstrou que 2 pacientes (de um
total de 7) apresentaram dor difusa e edema no tornozelo aps 18 meses de P.O.. Em nosso estudo, apenas um paciente no apresentou dor ao final do tratamento, e 75% apresentaram dor de alguma forma, sempre de intensidade leve, e sem comprometer as atividades dirias. No acompanhamento feito por Ahl et al. [12], em 6 meses, 57% dos pacientes estavam totalmente livres de dor. No estudo de Ebrahein et al. [20] nenhum paciente apresentou problemas com a fixao da sindesmose com parafuso. A retirada deste parafuso ocorreu na 8 semana. Concordamos com Tropp et al. [14], que diz que a fixao com parafuso sindesmtico pode prejudicar a movimentao do tornozelo, porm no achamos evidncias disso em nosso estudo. Dos 2 pacientes com parafuso sindesmtico, um paciente fez retirada do material de sntese na 11 semana, sem posterior aumento significativo da ADM; o outro paciente no retirou o parafuso sindesmtico, mas tambm no apresentou dficit importante de ADM. A sutura do ligamento deltide ainda discutida na literatura. Arajo et al. [1] acredita que, apesar de invasivo, tal procedimento confere maior estabilidade ao lado medial do tornozelo e melhor reparo anatmico deste ligamento. Neto et al. [7] tambm opta pela sutura do ligamento deltide. J Paccola et al. [6] e Strmse et al. [21] acreditam que este procedimento no necessrio. Em nosso estudo no houve sutura do ligamento deltide.
Concluso
Podemos concluir que, apesar do pequeno nmero de pacientes includos na pesquisa, o protocolo proposto proporcionou resultados satisfatrios, pois estes apresentaram melhoras significativas nos parmetros avaliados. A interveno fisioteraputica foi determinante e indispensvel para que estes pacientes retornassem ao mesmo nvel de atividade anterior ao trauma.
Referncias
1. Arajo CPC, Neto JSH, Santin RAL. Tratamento cirrgico das fraturas maleolares tipo B de Danis-Weber: avaliao de resultados. Rev Bras Ortop 2000;35:347-51. 2. Kapandji AI. Fisiologia articular. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.158-75. 3. Barros Filho TEP, Hebert S, Pardini Jnior AG, Xavier R, et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prtica. 2a ed. So Paulo: Artmed; 1998. p.710-6. 4. Hoppenfeld S, Murthy VL. Tratamento e reabilitao de fraturas. 1a ed. So Paulo: Manole; 2001. p.402-24. 5. Allgwer M, Mller ME, Schneider R, Willenegger H. Manual de osteossntese. 3a ed. So Paulo: Manole; 1993. p.148-9 / 595-612. 6. Paccola CA, Reis Filho LC, Volpon JB. Resultado precoce do tratamento cirrgico das fraturas maleolares. Rev Bras Ortop 1983;18(5):188-92.

7. Neto CT, Fernandes HJA, Neto PFT, Reis FB, Faloppa F. Tratamento de fraturas do tornozelo tipo Danis-Weber B com placa antideslizante pstero-lateral. Rev Bras Ortop 2003;38(6):320-8. 8. Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Traumatismos do sistema musculoesqueltico: fraturas, luxaes, leses ligamentares. 2a ed. So Paulo: Manole; 2000. p. 2348-94. 9. Olerud C, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103(3):190-4. 10. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. 1a ed. So Paulo: Atheneu; 2001. p. 26. 11. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos: provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. p.185-90. 12. Ahl T, Daln N, Holmberg S, Selvik G. Early weight bearing of displaced ankle fractures. Acta Orthop Scand 1987;58(5):535-8. 13. Ahl T, Daln N, Selvik G. Mobilization after operation of ankle fractures: good results of early motion and weight bearing. Acta Orthop Scand 1988;59(3):302-6. 14. Tropp H, Norlin R. Ankle performance after ankle fracture: a randomized study of early mobilization. Foot Ankle Int 1995;16(2):79-83.
411
15. Van Laarhoven CJHM, Van der Werken C. Postoperative treatment of internally fixed ankle fractures: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 1996;78(3):395-9. 16. Martins CPC. Tratamento fisioteraputico nas fraturas de tornozelo Weber B e C [monografia]. So Paulo: HCFMRPUSP; 1996. p.22-34. 17. Hedstrm M, Ahl T, Daln N. Early postoperative ankle exercise: a study of postoperative lateral malleolar fractures. Clin Orthop Relat Res 1994;300:193-6. 18. Shaffer MA, Okereke E, Esterhai Jr JL, Elliott MA, Walter GA, Yim SH, et al. Effects of immobilization on plantarflexion torque, fatigue resistance, and functional ability following an ankle fracture. Phys Ther 2000;80(8):769-80. 19. Lash N, Horne G, Fielden J, Devane P. Ankle fractures: functional and lifestyle outcomes at 2 years. ANZ J Surg 2002;72(10):724-30. 20. Ebraheim NA, Elgafy H, Padanilam T. Syndesmotic disruption in low fibular fractures associated with deltoid ligament injury. Clin Orthop Relat Res 2003;409:260-7. 21. Strmse K, Hqevold HE, Skjeldal S, Alho A. The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures. J Bone Joint Surg Br 1995;77(6):1920-1.
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Artigo original Avaliao da eficcia de protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-p em mulheres idosas
Evaluation of the efficacy of training protocols for the sit-to-stand activity in elderly women
Mnica de Barros Ribeiro Cilento*, Antnio Cludio Lucas da Nbrega**, Abelardo de Queiroz Campos Arajo*** *Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional, Professora do Programa de Graduao em Fisioterapia e Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Catlica de Petrpolis, **Professor Adjunto de Fisiologia da Universidade Federal Fluminense, Pesquisador do CNPq, Coordenador do Laboratrio de Cincias do Exerccio da Universidade Federal Fluminense, ***Professor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Pesquisador do CNPq, Chefe do Servio de Neurologia do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas da Fundao Oswaldo Cruz

Resumo
O principal objetivo desse estudo de interveno foi avaliar, de forma comparativa, a eficcia de trs protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-p, em mulheres idosas. As 63 idosas selecionadas foram randomicamente divididas em 4 grupos: grupo I Fortalecimento Muscular Tradicional (com o uso de caneleiras para enfatizar os grupos musculares quadrceps, glteo, tibial anterior, trceps sural e isquiotibial); grupo II Treinamento Funcional (um circuito de treinamento composto de cinco situaes funcionais, utilizando a atividade sentado-para-de-p); grupo III Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (tcnicas de iniciao rtmica e combinao de isotnicas usadas para facilitar a atividade sentado-para-de-p) e o grupo IV Controle (inclui atividades para a memria e participao em palestras informativas sobre temas relacionados com o envelhecimento). As idosas participaram de sesses de 30 minutos de suas atividades de grupo, duas vezes por semana por dez semanas. Os critrios de avaliao que foram usados, pr e ps-interveno, incluam: o Sit-to-Standto-Sit Test, o Timed Up and Go Test, o Functional Reach Test e o teste de fora muscular manual para os msculos extensores de quadril e joelho bilateralmente. Comparando-se a eficcia das trs intervenes com um grupo controle, no desempenho da atividade de sentado-para-de-p em 63 idosas, os trs grupos de interveno mostraram uma melhora, estatisticamente significativa, em todos os critrios de mensurao, comparados com o grupo controle, com exceo da fora muscular do extensor do quadril direito, que melhorou significativamente nos quatro grupos.
Palavras-chave: idoso, sentado-para-de-p, atividade funcional, interveno teraputica.
Abstract
The main purpose of this intervention study was to evaluate the efficacy of three sit-to-stand training protocols, in elderly women. The 63 elderly women selected were randomly divided into four groups: group I Traditional Strength Training (use of cuff weights to emphasize quadriceps, gluteal, anterior tibial, triceps surae and hamstring muscle groups); group II Functional Training (circuit training format composed of five functional situations utilizing the sit-to-stand activity); group III Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (techniques of rhythmic initiation and combination of isotonics used to facilitate the activity of sit-to-stand) and the group IV Control (included activities for memory and participation in informative lectures on topics concerning aging). Subjects participated in 30 minute sessions of their group activity, two times per week for ten weeks. The evaluation criteria that was used pre and post intervention included: the Sit-to-Stand-to-Sit Test, the Timed Up and Go Test, the Functional Reach Test and Manual Muscle Tests for bilateral hip and knee extensors. Comparing the efficacy of the three interventions and one control on the performance of the sit-to-stand activity in 63 elderly females, the three intervention groups showed statistically significant improvement in all measured criteria compared to the control group, with the exception of right hip extensor strength which statistically improved in all groups.
Key-words: elderly, sit-to-stand, functional activity, therapeutic intervention.
Artigo recebido em 16 de junho de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Mnica de B. R. Cilento, Rua Dr. Hermognio Silva, 999 casa 8 Retiro 25715-060 Petrpolis RJ, Tel: (24)22372056, E-mail: equilib@compuland.com.br
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Introduo
O processo do envelhecimento pode vir acompanhado de inmeras debilidades corporais, decorrentes do prprio envelhecimento biolgico e resultantes, em grande parte, como j comprovado recentemente por alguns autores, do desuso e do sedentarismo [1]. Vrios distrbios fsicos so comumente encontrados em indivduos acima dos 60 anos, tais como fraqueza e diminuio da massa muscular, reduo de informaes sensoriais secundrias a dficits visuais, auditivos e tteis, diminuio da flexibilidade e disfunes do equilbrio e da coordenao [2]. Tais alteraes podem influenciar a qualidade de vida dessas pessoas, limitando-as em sua funcionalidade e convvio social. Dentre as vrias atividades realizadas na vida diria, a habilidade de levantar-se e sentar-se essencial para a independncia funcional de qualquer indivduo. O ato de se levantar um pr-requisito para a execuo de todas as atividades realizadas na postura em p, como o caminhar. H evidncias de que a ao de levantar-se uma das tarefas funcionais mais executadas no dia a dia [3] e de que a perda de independncia nessa atividade um dos principais fatores associados ao risco de institucionalizao [4]. Observam-se com muita freqncia, na prtica clnica com idosos, relatos de dificuldade em levantar-se da cama pela manh, impossibilidade de levantar-se da poltrona, do banco do nibus ou do vaso sanitrio, sem ajuda. Chamberlain e Munton, e Munton et al. constataram que 42% a 43% dos indivduos idosos entrevistados por eles apresentavam dificuldades para se levantarem de uma cadeira [5,6]. Tais indivduos encontramse limitados em sua autonomia, necessitando por vezes do auxlio constante de um acompanhante. O ato de se levantar, executado de forma funcional e em tempo hbil, requer fora muscular dos membros inferiores, flexibilidade e equilbrio, para mover a massa corporal para diante a partir de uma base de suporte ampla (coxas e ps) para uma base menor (ps) [7]. Estas habilidades podem estar extremamente comprometidas em idosos sedentrios e doentes. Atualmente, vrios estudos embasam a eficcia da atividade fsica na minimizao das deficincias encontradas nas pessoas idosas e, conseqentemente, na sua independncia funcional e qualidade de vida. Muitas pesquisas se detm na preveno de quedas e melhoria da deambulao atravs de programas especficos de fortalecimento, treinamento funcional e equilbrio. No se encontram, porm, na literatura atual trabalhos que enfoquem especificamente a otimizao do ato de levantar-se em indivduos idosos. O presente trabalho foi desenvolvido objetivando avaliar, de forma comparativa, a eficcia de alguns protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-p em mulheres idosas, com o intuito de otimizar seu desempenho, buscando prevenir limitaes funcionais e melhorar, assim, a sua qualidade de vida.
Material e mtodos
Trata-se de um estudo de interveno, com grupo controle, randomizado, no mascarado, realizado entre maro e agosto de 2002. Foram estudadas mulheres idosas (a partir de 60 anos de idade), de qualquer raa, que relatavam alguma dificuldade para realizar a passagem sentado-parade-p, sem, contudo, apresentarem incapacidade funcional justificvel objetivamente para tal atividade. A amostra foi selecionada a partir de uma entrevista de rdio, com palestra de esclarecimento subseqente e posterior triagem e exame fsico, resultando a amostra final em 63 idosas. O estudo foi previamente aprovado, nos seus aspectos ticos, pela Secretaria de Sade do Municpio de Petrpolis e todas as idosas concordaram com a participao voluntria e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram includas mulheres a partir de 60 anos de idade que relatavam alguma dificuldade para realizarem a passagem sentado-para-de-p, sendo porm capazes de realiz-la quando solicitadas. Foram excludas as mulheres que apresentavam qualquer enfermidade, fsica ou psquica, que pudesse impedir a realizao adequada dos protocolos de treinamento, mulheres com atividade fsica intensa, ou idosas que haviam ingressado em algum programa de atividade fsica h menos de 6 meses. Aps a avaliao inicial, as idosas foram submetidas a uma entrevista clnica composta pela resposta a questionrio padronizado com dados de identificao, histria clnica e exame fsico padronizado. Todas as idosas foram pesadas em uma balana Lightex, modelo LHX-2016, e medidas com o auxlio de uma fita mtrica e marcao em uma parede. Foram selecionados testes funcionais que envolvem o ato de se levantar, e testes especficos para as deficincias provveis causadoras do declnio funcional, como os testes de fora muscular e equilbrio. Os testes foram realizados pela autora, em 3 momentos: antes das intervenes, logo aps as 20 sesses, e 8 semanas aps o trmino das intervenes para avaliar a reteno da aprendizagem. Os testes utilizados foram: a) Timed Up and Go Test Material utilizado: uma poltrona de braos de 38 cm de altura, um cronmetro de marca Mondaine, fita adesiva, e uma sineta de escritrio, de metal. Descrio: com a idosa sentada na poltrona, afastada do encosto, ao som da sineta ela orientada a se levantar, se possvel sem apoiar os braos, andar at a marca da fita adesiva, colocada a uma distncia de 3 metros, voltar e sentarse. O cronmetro acionado, imediatamente aps a sineta, e interrompido no momento em que a idosa se senta. A mdia entre trs tentativas ento computada [8]. b) Sit-to-Stand-to-Sit Test Material utilizado: uma cadeira de madeira de tamanho padro, um cronmetro da marca Mondaine e uma sineta de escritrio, de metal.
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Descrio: A idosa comea na posio sentada, com os braos cruzados sobre o peito. Ao som da sineta a idosa solicitada a levantar-se completamente e sentar-se dez vezes ininterruptamente. Seu tempo cronometrado do toque da sineta at a idosa sentar-se pela dcima vez. A melhor mdia entre duas tentativas computada [9]. c) Functional Reach Test Material utilizado: Uma fita mtrica, fita adesiva e um esquadro de plstico. Descrio: A fita mtrica foi presa na parede, paralela ao cho a uma altura de 135 cm. A idosa inicia o teste na postura de p, com um dos ombros fletido a aproximadamente 90, e o cotovelo estendido, prximo parede, com a fita mtrica afixada, com a mo cerrada e em uma postura alinhada. Tira-se ento a primeira medida na altura da cabea do 5o metacarpo. Solicita-se idosa que se incline o mximo para frente, mantendo seu membro superior estendido. Por fim, mede-se novamente a posio do 5o metacarpo, para calcular-se o deslocamento. A mdia entre 3 tentativas computada [10]. d) Teste de Fora Muscular Manual Material utilizado: Uma cadeira padro e uma mesa de 1m de altura. Descrio: Utiliza-se uma escala de graduao de fora, descrita no Quadro I [11]:
Quadro I - Graduao utilizada para o teste de fora muscular manual
Grau muscular 5 54+ Definio Po n t o s
ento solicitada. A resistncia aplicada pelo terapeuta no tero inferior da coxa, posteriormente. Para a avaliao dos extensores de joelho, a idosa posicionada sentada, e o terapeuta realiza a resistncia na parte distal da perna, anteriormente. As 63 idosas foram divididas em 4 grupos por randomizao em bloco, seguindo o protocolo quadrado latino [12], onde o fator condicional foi a idade. Trs dos grupos foram submetidos a um protocolo especfico de treinamento, objetivando a melhora da execuo da atividade de levantar-se. O grupo 4 foi o grupo controle que participou de atividades de memria e palestras informativas sobre temas ligados terceira idade. As sesses de atendimento foram realizadas com a freqncia de duas vezes por semana e com a durao de 30 minutos cada uma , sendo o programa desenvolvido em 20 sesses. As intervenes foram realizadas pela autora com a colaborao de 15 alunos do ltimo ano do curso de graduao em Fisioterapia da Universidade Catlica de Petrpolis.
Grupo I Fortalecimento Tradicional (17 idosas)

A sesso iniciava-se com uma caminhada de 5 minutos e uma srie de alongamentos dos msculos trceps sural, isquiotibiais, quadrceps e glteos, mantidos por 20 segundos. Ao trmino dos alongamentos, as idosas sentavam em cadeiras de madeira e realizavam 10 movimentos de dorsiflexo e flexo plantar do tornozelo. Iniciava-se a srie de fortalecimento muscular, com a utilizao de caneleiras, aps a determinao da carga inicial ideal (aproximadamente 80% da carga mxima). Nas primeiras duas semanas foi realizada uma srie de 10 repeties de cada grupamento muscular. Na terceira semana evoluiu-se para duas sries de 10 repeties, com intervalos de 3 minutos de descanso entre elas. Na sexta semana houve um aumento de 1 kg de carga nas sries e, na nona semana, houve um aumento do nmero de repeties para 12 em cada srie. Cada repetio foi realizada vagarosamente ao longo de toda a amplitude de movimento, 2-3 segundos para a elevao do peso (contrao concntrica) e 4-6 segundos para a descida do peso (contrao excntrica). As sries de fortalecimento eram realizadas da seguinte forma: a) extensores de quadril: com a caneleira na parte inferior da perna, na postura de p, a idosa estendia o quadril de um membro inferior com o joelho mantido em extenso. Em seguida realizava a mesma atividade com o outro membro. b) flexores de joelho: com a caneleira na parte inferior da perna, na postura de p, a idosa fletia o joelho de um membro inferior. Em seguida realizava a mesma atividade com o outro membro. c) plantiflexores de tornozelo: com as caneleiras na parte inferior das pernas, na postura de p, a idosa ficava na ponta dos ps.
Fora normal 10 Fraqueza quase indetectvel 9 Mesma que 4, porm mais forte que o msculo de referncia 8 4 O msculo fraco, mas move a articulao contra uma combinao de gravidade e alguma resistncia 7 4Mesma que 4, porm mais fraco que o msculo de referncia 6 3+ O msculo capaz de mover a articulao contra a gravidade e uma pequena adio de resistncia 5 3 O msculo capaz de mover a articulao, em toda a sua amplitude, contra a gravidade 4 3- O msculo move a articulao contra a gravidade, mas no em toda a amplitude de movimento 3 2 O msculo move a articulao, quando a gravidade eliminada 2 1 Um trao de contrao observado ou sentido no msculo 1 0 Ausncia de contrao muscular 0
So avaliados os extensores de quadril e de joelho bilateralmente. Para a avaliao dos extensores de quadril, a idosa posicionada em p, apoiando os antebraos sobre uma mesa de 1 metro de altura, com o joelho do membro a ser avaliado fletido, sendo a extenso da articulao do quadril
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d) extensores de joelho: com as caneleiras na parte inferior da perna, na postura sentada, a idosa estendia um dos joelhos. Em seguida realizava a mesma atividade com o outro membro. e) dorsiflexores de tornozelo: com as caneleiras no antep, na postura sentada com um membro inferior cruzado sobre o outro e o p pendente, a idosa dorsifletia o tornozelo. Em seguida realizava a mesma atividade com o outro p. A srie de fortalecimento era, ento, seguida por uma caminhada de 5 minutos para desaquecimento, e repetio das atividades de alongamento realizadas no incio da sesso.
Grupo II Treinamento Funcional (16 idosas)

A sesso iniciava-se com as mesmas atividades de aquecimento e alongamento descritas no grupo I. Iniciava-se, ento, a srie de treinamento funcional que foi formada por um circuito de cinco situaes funcionais envolvendo a passagem sentado-para-de-p. A srie consistia em cinco repeties de cada atividade do circuito, com um intervalo de trs minutos de descanso entre as sries. As atividades foram realizadas em pares com uma idosa de frente para a outra. As idosas iniciavam a primeira semana com uma srie, e evoluam, se possvel, para duas sries na terceira semana e para at trs sries nas ltimas semanas. Atividades do circuito: a) Com duas cadeiras de tamanho padro colocadas de frente uma para outra, a uma distncia de 185 cm, as idosas iniciavam a atividade na posio sentada, com uma delas segurando uma bola de plstico. As duas idosas ento se levantavam, apenas parcialmente, e uma entregava a bola para a outra, exigindo-se que ambas flexionassem o tronco anteriormente. Na repetio seguinte, a outra idosa tinha a bola e a atividade foi repetida por cinco vezes. b) Com duas poltronas de braos, de 38 cm de altura, colocadas de frente uma para outra, a uma distncia de 170 cm, as idosas iniciavam a atividade na posio sentada. Uma delas comeava segurando um livro. As duas idosas ento se levantavam, apenas parcialmente, e uma entregava o livro para a outra, exigindo-se que ambas flexionassem o tronco anteriormente. Na repetio seguinte, a outra idosa tinha o livro e a atividade foi repetida por cinco vezes. c) Com duas cadeiras de madeira levemente acolchoadas, de 36 cm de altura, colocadas de frente uma para outra, a uma distncia de 185 cm, as idosas iniciavam a atividade na posio sentada. O terapeuta jogava uma revista no cho para cada uma das idosas que devia apanh-la, ainda na posio sentada, levantar-se com a revista na mo e entregla de volta ao terapeuta. A revista era jogada em posies diferentes a cada vez, at completar-se a repetio de nmero cinco. d) Duas cadeiras de tamanho padro eram colocadas uma de frente para a outra, com duas mesas de 70 cm
de altura cada (uma sobre a outra) posicionadas entre elas. A distncia de cada cadeira mesa era de 80 cm. As idosas iniciavam a atividade na posio sentada. Uma delas comeava segurando uma manta dobrada. As duas idosas ento se levantavam, a que tinha a manta colocava-a sobre a prateleira e a outra, ento, pegava a manta, exigindo-se, assim, que ambas se levantassem e alcanassem a prateleira no alto. A atividade foi repetida por cinco vezes. e) Com duas cadeiras, de tamanho padro, colocadas de frente uma para outra, a uma distncia de 150 cm, as idosas iniciavam a atividade na posio sentada. Uma delas comeava segurando uma toalha de rosto. As idosas ento se levantavam e estendiam os membros superiores para cima como se estivessem pendurando a toalha em um varal alto. Na repetio seguinte, a outra idosa tinha a toalha e a atividade foi repetida por cinco vezes. A srie de treinamento funcional era ento seguida por uma caminhada de cinco minutos para desaquecimento e repetio das mesmas atividades de alongamento, realizadas no incio da sesso.
Grupo III Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (PNF) (15 idosas)

As idosas se posicionavam de p, frente das cadeiras, para o incio de suas sries. Cada idosa era atendida por um terapeuta, sendo cinco delas atendidas de cada vez. Foram utilizadas as seguintes tcnicas de PNF: a) Combinao de isotnicas: O terapeuta posiciona suas mos sobre as cristas ilacas da idosa e a atividade se inicia de p. O terapeuta comea a impor uma resistncia (aproximao) gradual em direo aos calcanhares da idosa e lhe solicita que sustente a posio. Em seguida, solicita-se idosa que se deixe empurrar um pouco para baixo, em direo cadeira, como se fosse sentar no ar (contrao excntrica). Pede-se uma sustentao dessa posio intermediria, por aproximadamente cinco segundos, e a idosa ento se levanta (contrao concntrica) e nova contrao mantida solicitada. A seqncia se repete cinco vezes, estimulando a idosa, a cada descida (contrao excntrica), a se aproximar, cada vez mais, do assento da cadeira. b) Iniciao rtmica: A atividade se inicia com a idosa na posio sentada. O terapeuta posiciona suas mos sobre as cristas ilacas da idosa. Com uma modificao da tcnica para se adequar a atividade proposta, o momento passivo inicial omitido. Inicia-se ento, solicitando-se idosa que se levante 10 vezes, mantendo o ritmo, imposto pelo terapeuta. As primeiras repeties so realizadas com certa assistncia ao movimento, que vai se transformando em resistncia gradual. Logo aps as 10 repeties a idosa continua executando mais 10 elevaes de forma ativa livre, mantendo o mesmo ritmo.
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Nas primeiras semanas, as idosas executavam uma srie das duas tcnicas, evoluindo para at cinco sries ao trmino das 20 sesses, com intervalos de trs minutos para descanso entre as sries. medida que as idosas evoluam em seu desempenho, a resistncia, exercida pelo terapeuta, ia aumentando, porm sempre respeitando as possibilidades de execuo da tarefa de forma adequada.
Os tempos para a realizao de um movimento completo de levantar-se, caminhar 3 metros e sentar-se, medidos antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo), esto descritos na Tabela II.
Tabela II - Resultados pr e ps do Timed Up and Go Test.
Grupo Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) PNF (n=15) Controle (n=15) * P<0,05 vs. Pr Pr (s) 11,5 12,2 12,1 12,0 Ps (s) 10,6* 9,8* 9,9* 11,8 Diferena (%) -7,0 -17,9 -16,1 -1,4
Grupo IV Grupo controle (15 idosas)

Este grupo intercalou atividades de memria, atravs de exerccios de memorizao visual e auditiva (uma vez por semana), com palestras informativas sobre temas de interesse para a terceira idade (uma vez por semana). Na anlise estatstica todos os dados foram submetidos ao teste univariado de Kolmogorov-Smirnov, para que se determinasse se obedeciam a uma distribuio normal. Cada varivel foi submetida a uma anlise de varincia (ANOVA) de dois fatores, onde os fatores principais foram: grupo (nome dos grupos) e tempo (pr e ps), com medida repetida no fator tempo. No caso de valores de F significativos, o teste Post-hoc de Bonferroni foi utilizado para as comparaes par-a-par. As magnitudes das variaes de cada varivel, em cada um dos grupos, foram comparadas pela ANOVA de um fator, seguidas pelo teste de Bonferroni, quando apropriado. Todos os resultados foram apresentados como mdia erro padro e foram considerados significativos os resultados das anlises onde P < 0,05.
As distncias de alcance, como medida do equilbrio antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo), esto descritas na Tabela III.
Tabela III - Resultados pr e ps do Functional Reach Test.
Grupo Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) PNF (n=15) Controle (n=15) * P<0,05 vs. Pr Pr (cm) 26,5 26,7 27,1 25,6 Ps (cm) 28,4* 29,7* 30,1* 25,7 Diferena (%) 7,9 12,5 13,0 0,5
A fora muscular dos extensores de joelho, direito e esquerdo, e dos extensores de quadril, direito e esquerdo, est descrita nas Tabelas IV, V, VI e VII.
Tabela IV - Fora muscular dos extensores do joelho direito, antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo).
Grupo Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) PNF (n=15) Controle (n=15) * P<0,05 vs. Pr Pr (kg) 8,5 8,4 8,8 8,4 Ps (kg) 9,8* 9,9* 10,0* 8,8 Diferena (%) 17,9 21,0 16,1 5,2
Resultados
A amostra foi constituda por 63 idosas, com mdia de idade de 71,56 anos. Aps avaliar, de forma comparativa, a eficcia de trs protocolos de treinamento da atividade sentado-para-de-p, em 63 idosas, em comparao com um grupo controle, constatou-se uma melhora, estatisticamente significativa, do desempenho da atividade nos trs grupos de interveno, sem resultados significativos no grupo controle, em todas as variveis, com exceo da fora muscular dos extensores do quadril direito. Os tempos para execuo de 10 movimentos completos de sentar-se e levantar-se, antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo), esto descritos na Tabela I.
Tabela I - Resultados pr e ps do Sit-to-Stand-to-Sit Test
Grupo Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) PNF (n=15) Controle (n=15) * P<0,05 vs. Pr Pr (s) 26,9 27,7 27,3 25,8 Ps (s) 22,7* 22,4* 19,8* 26,0 Diferena (%) -14,8 -16,7 -25,5 0,8
Tabela V - Fora muscular dos extensores do joelho esquerdo, antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo).
Grupo Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) PNF (n=15) Controle (n=15) * P<0,05 vs. Pr Pr (kg) 8,5 7,9 8,9 8,7 Ps (kg) 9,8* 9,9* 10,0* 9,0 Diferena (%) 19,1 30,7 14,5 3,2
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Tabela VI - Fora muscular dos extensores do quadril direito, antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo).
Grupo Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) PNF (n=15) Controle (n=15) * P<0,05 vs. Pr Pr (kg) 6,6 7,4 7,2 6,7 Ps (kg) 8,8* 8,8* 9,5* 7,1* Diferena (%) 39,1 22,2 35,8 5,8
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Tabela VII - Fora muscular dos extensores do quadril esquerdo, antes (pr) e depois (ps) da interveno de diferentes caractersticas (grupo).
G r u p o Pr (kg) Ps (kg) Diferena (%) Fortalecimento (n=17) Funcional (n=16) 7,3 PNF (n=15) 6,9 Controle (n=15) 6,7 * P<0,05 vs. Pr 6,2 8,9* 9,4* 7,0 8,7* 26,9 39,4 43,4
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Discusso
Consideramos o Sit-to-Stand-to-Sit Test como o mais importante no estudo, por avaliar o ato de se levantar, da forma mais ampla, envolvendo fora muscular de membros inferiores, equilbrio (devido velocidade) e resistncia. Os resultados, encontrados no estudo foram estatisticamente significativos nos 3 grupos de interveno, sendo mais expressivos (-25,5%) no grupo PNF, seguidos pelo grupo de Treinamento Funcional (-16,7%), e, por fim, com menor expresso, no grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional (-14,8%). Os dados encontrados podem ser explicados pelas novas Teorias de Controle e Aprendizagem Motora, onde se preconiza a especificidade e a variabilidade da tarefa como caractersticas fundamentais para a otimizao do desempenho de uma atividade [13]. No seu protocolo, o grupo PNF utilizou o ato de se levantar propriamente dito, inicialmente modificado por resistncia manual e variao no tempo da atividade, finalizando, porm, com a tcnica de iniciao rtmica que, em sua fase final, encoraja a realizao independente e ininterrupta da atividade, no ritmo pr-estabelecido pelo terapeuta [14]. O resultado esperado portanto foi confirmado pela avaliao pr e ps-interveno. O grupo de Treinamento Funcional, atravs da utilizao das tarefas em seqncia, todas elas envolvendo o ato de se levantar, tambm utiliza os critrios de especificidade e variabilidade, justificando assim seus resultados. O grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional, como a interveno mais utilizada citada na literatura, demonstra evoluo no teste em questo, porm com menor significncia, provavelmente por no apresentar em seu protocolo o ato de se levantar, propriamente dito, como treinamento,
no envolvendo, portanto, caractersticas fundamentais da tarefa, como a velocidade com a utilizao do momentum. No Timed Up and Go Test, as trs intervenes mostraram resultados significativos, sendo os grupos PNF e Treinamento Funcional os de melhores resultados. O resultado menos significativo do grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional refora, mais uma vez, os fundamentos das atuais Teorias de Controle e Aprendizagem Motora [13]. Nesse teste, como que simulando uma situao funcional, vemos envolvidos aspectos bem mais amplos que apenas a fora muscular, tais como equilbrio, a marcha, o ato de ir at um ponto preestabelecido e retornar para sentar-se. Tais aspectos so mais bem explorados nos protocolos de PNF e Treinamento Funcional. Apesar de vrios autores terem comprovado a eficcia do Fortalecimento Tradicional dos msculos dos membros inferiores, no s no ganho de fora muscular mas tambm no desempenho de atividades funcionais [1517], constatou-se no presente estudo que protocolos que envolvem a atividade funcional especfica a ser trabalhada tendem a ser mais eficazes. Com relao ao Functional Reach Test, novamente os resultados obtidos nesse estudo comprovaram a maior eficcia dos protocolos dos grupos de PNF e Treinamento Funcional, que envolvem a atividade a ser otimizada de maneira funcional. Apesar de menos expressivos, os efeitos obtidos pelo grupo de Fortalecimento Muscular Tradicional tambm foram estatisticamente significativos, comparados com os resultados do grupo controle. Tais resultados provavelmente se devem influncia que o fortalecimento muscular dos grandes msculos dos membros inferiores exerce no equilbrio, na postura em p, considerando-se as caractersticas do teste, como j descrito por outros autores [15,16]. No Teste de Fora Muscular Manual, os resultados obtidos no presente estudo, para os msculos extensores de joelho direito e esquerdo, foram estatisticamente significativos nos trs grupos de interveno, em comparao com o grupo controle. O grupo de Treinamento Funcional mostrou os resultados estatisticamente mais significativos, sugerindo novamente a importncia da repetio e da variabilidade da tarefa para a otimizao da atividade [13]. Especificamente no aumento da fora muscular dos msculos extensores de joelho direito e esquerdo, constatou-se aumento mais expressivo dessa varivel, ao se utilizar um protocolo que contm o levantar-se de diferentes superfcies, associado a uma atividade funcional, como ocorre no grupo de Treinamento Funcional. O grupo PNF apresentou resultados menos expressivos do que o grupo de Treinamento Funcional. Esses resultados talvez possam ser explicados pela utilizao de resistncia manual e treinamento independente em seu protocolo, porm sem variao das superfcies utilizadas, apresentando, portanto, repetio sem variabilidade de ambiente.
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Na avaliao da fora muscular dos msculos extensores do quadril foram verificados resultados, igualmente significativos, nos grupos de Fortalecimento Muscular Tradicional e no grupo de PNF, apesar de o grupo de Treinamento Funcional ter tambm apresentado resultados expressivos. A avaliao dos extensores de quadril direito foi a nica varivel que apresentou resultados estatisticamente significativos, nos grupos submetidos interveno e no grupo controle. Tais resultados talvez se devam ao fato de que, apesar de no se submeterem a nenhum tipo de interveno fsica, as idosas do grupo controle tambm se deslocavam, com a mesma freqncia, para o local de atendimento, mostrando-se igualmente motivadas com as atividades de memria e as palestras em grupo. Em relao avaliao da fora muscular especificamente, devemos tambm considerar as caractersticas do teste utilizado como uma possvel explicao para os resultados, estatisticamente significativos, encontrados nos grupos, submetidos interveno, e no grupo controle. Sendo um teste semiquantitativo, devemos considerar a possibilidade de alguma interferncia na percepo individual do examinador. Como limitaes do estudo podemos considerar: a) Caractersticas da populao: a restrio da validade externa pela utilizao exclusiva de pessoas do sexo feminino. b) Mtodos de anlise: a utilizao de ferramentas de avaliao de baixa tecnologia e custo tornou o estudo vivel, porm pode ter comprometido a preciso dos resultados. A impossibilidade de realizao de uma avaliao cega tambm tem que ser considerada como um fator de possvel interferncia nos resultados. c) Anlise de reteno: os resultados colhidos para avaliar a reteno no puderam ser considerados, pois a maior parte das idosas participantes do estudo no permaneceu inativa durante as oito semanas aps as intervenes. Algumas ingressaram em novos programas e outras se sentiram motivadas a realizar outras atividades, como caminhar mdias distncias. d) Tamanho amostral: para a generalizao dos achados desse experimento a amostra deveria ser maior. O presente estudo abre novos questionamentos para futuras pesquisas na rea da funcionalidade da pessoa idosa, principalmente no que diz respeito criao de protocolos simples e eficazes para prevenir e reabilitar atividades funcionais em pessoas idosas.
sentado-para-de-p, quando comparadas com um grupo controle. Os protocolos de Treinamento Funcional e de PNF mostraram-se os mais eficazes, reforando as novas teorias de controle e aprendizagem motora que preconizam a especificidade e a variabilidade da tarefa como caractersticas fundamentais para a otimizao do desempenho de uma atividade.
Referncias
1. Monteiro PP. Envelhecer histrias, encontros, transformaes. Belo Horizonte: Autntica; 2001. 2. Lyndon-Griffith B. Exercise parameters for the elderly. Gerontology manual of the school of occupational therapy and physical therapy. Tacoma: University of Puget Sound; 1996. 3. Berger RA, Riley PO, Mann RW et al. Total body dynamics in ascending stairs and rising from a chair following total knee arthroplasty. In: Proceedings of the 34th Annual Meeting of the Orthopedic Research Society. Atlanta: GA; 1988. 4. Branch LG, Meyers AR. Assessing physical function in the elderly. Clin Geriatr Med 1987;3:29-51. 5. Chamberlain MA, Munton J. Designing chairs for disabled arthritic. Br J Rheumatol 1984;23:304-8. 6. Munton JS, Ellis MI, Chamberlain MA, Wright V. An investigation into the problems of easy chairs used by the arthritic and the elderly. Rheumatol Rehabil 1981;20:164-73. 7. Carr JH, Shepherd R. Neurological rehabilitation optimizing motor performance. Butterworth Heinemamm: Oxford; 1998. 8. Podsiadlo D, Richardson S. The timed up and go: a test of basic functional mobility for frail elderly person. J Am Geriatr Soc 2000;48(1):104-5. 9. Csuka M, McCarty DJ. Simple method for measurement of lower extremity muscle strength. Am J Med 1985;78:77-81. 10. Duncan PW, Weiner DK, Chandler JM, Studenski S. Functional reach; a new clinical measure of balance. J Gerontol 1990;45:M192-7. 11. Florence JM, Shree P, Wendy MK et al. Clinical trials in Duchenne Dystrophy. Phys Ther 1984;64:41-5. 12. Zar JH. The latin square experimental design multiway factorial analysis of variance. In: Biostatistical analysis. 2a ed. Englewoods Cliff: Prentice Hall; 1984. p. 248. 13. Winstein CJ. Knowledge of results and motor learning implications for physical therapy. Phys Ther 1991;71:140-9. 14. Adler SS, Beckers D, Buck M. PNF in practice an illustrated guide. 2a ed. NewYork: Springer-Verlag; 2000. 15. Fiatarone MA, ONeill EF, Ryan ND, et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;330:1769-75. 16. Chandler JM, Duncan PW, Kochersberger G, Studenski S. Is lower extremity strength gain associated with improvement in physical performance and disability in frail, communitydwelling elders? Arch Phys Med Rehabil 1998;79:24-30. 17. Brill PA, Probst JC, Greenhouse D L, Schell B, Macera CA. Clinical feasibility of a free-weight strength-training program for older adults. J Am Board Fam Pract 1998;6:445-51.
Concluso
As mulheres idosas que foram submetidas aos protocolos de Fortalecimento Muscular Tradicional, Treinamento Funcional e PNF, usados nesse estudo, mostraram melhoras significativas nos parmetros de medida da atividade
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Artigo original Estudo do padro postural de jogadores de futebol da categoria infantil

Study of postural pattern in infantile category of soccer players
Pamela Branco Schweitzer*, David Miqelluti** *Fisioterapeuta, ps-graduada em Cincias Morfofisiolgicas, Mestranda em Biomecnica, **Doutorando em estatstica

Resumo
Levantar um referencial terico sobre cadeias musculares e analisar o padro postural, segundo as cadeias musculares, de jogadores de futebol da categoria infantil, relacionando-os aos movimentos repetitivos inerentes a prtica dessa atividade, foram os objetivos desse trabalho. Foram estudados 22 jogadores com idade de 15 anos, pertencentes ao quadro do Sport Club Internacional, Porto Alegre, RS. As posturas foram analisadas atravs de fotografias e comparadas aos padres ideais de postura. Os movimentos repetitivos foram observados atravs do acompanhamento dos treinos habituais realizados pela equipe, relacionando-os com a musculatura mais utilizada, sob a tica das cadeias musculares. As variveis idade, peso, posio em que joga, presena de leses no joelho e prtica de outra atividade fsica tambm foram consideradas, e seus valores foram obtidos atravs de entrevista no estruturada com os indivduos estudados. Observou-se que existe uma alterao do padro postural nos joelhos dos jogadores em flexo e varo, devido a maior utilizao das cadeias de abertura e flexo pela sobreprogramao dessas cadeias nos movimentos repetitivos de chute durante os treinos. Outras alteraes posturais na regio do quadril, ps, coluna vertebral e ombros tambm analisados no revelaram um padro consistente. Essas alteraes posturais variaram de jogador para jogador, no se observando uma sobreprogramao das cadeias nessas outras articulaes. As variveis altura, peso, idade e prtica de outras atividades desportivas no influenciaram o padro postural dos jogadores observados.
Palavras-chave: cadeias musculares, padro postural, futebol.
Abstract
The aim of this study was to raise theoretical reference about muscular chains and to analyses the postural pattern, according to the muscular chain, of the soccer players of the infantile category; to bring into relation with repetitive movements inherent to the practice of this activity. Twenty-two players were studied, with the age of 15, belonging to Sport Club Internacional, Porto Alegre, RS. The postures were analyzed through pictures and they were compared to the ideal model pattern of posture. The repetitive movements were observed through accompanying the habitual training accomplished by the team, relating them with the more utilized musculature, under muscular chain optic. The variables age, weight, soccer position, presence of the knee lesions and practice of another physical activity were also considered, and their values were obtained through the no structured interview with the group studied. It was observed that there is modification of the postural pattern on the knee in flex and varo, due to a higher utilization of the opening and flexion chain by the over programming of these chains during the repetitive movements of the kick in the practice of the soccer. Another postural modification on the hip, foot, vertebral column and shoulders also analyzed did not revealed a consistent pattern. These postural modifications diversified from player to player, not observing an overprogramming of the chains on those joints. The variables, height, weight, age and practice of another sport activity did not influence the postural pattern observed on the players.
Key-words: muscular chains, postural pattern, soccer.
Recebido 16 de agosto de 2004; aceito 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Pamela Branco Schweitzer, Clnica de Fisioterapia Pmela, Rua Joo de Castro 68 Sala 402, 88501-160 Lages SC, Tel: (49) 2225773, E-mail: clinipam@uniplac.net
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Introduo
Todo cidado tem direitos que visem melhoria de sua condio social. Dentre os direitos essenciais est sade. A sade no est identificada meramente pela ausncia de doenas, mas pelo bem estar fsico, psquico e social. Sob este ponto de vista, a sade preventiva deve ser encarada como uma prioridade. Uma situao comum em nossa clnica o tratamento de reabilitao de jogadores de futebol com leses ligamentares e tendneas de joelho. O ligamento e o tendo por serem estruturas de tecido conjuntivo, podem estar sendo submetidos a uma sobretenso decorrente de uma desordem do esquema funcional dessas estruturas. Esta desordem, por sua vez, pode estar relacionada alterao postural dos segmentos envolvidos, o que estaria provocando as leses apontadas. Para prevenir estes problemas, devem-se buscar provveis causas desses traumatismos, e com isso, dar-se nfase aos trabalhos preventivos. Uma das variveis que influencia diretamente a caracterstica do padro postural o uso predominante de uma cadeia muscular. Essa por sua vez, obedece, segundo Busquet [1], a trs leis: equilbrio, economia e conforto. As atividades ligadas ao futebol, dadas as suas caractersticas de repetio nos treinamentos podem resultar na utilizao mais freqente de certos grupos musculares e com isto, desenvolver ou alterar um padro postural. Essa situao pode acarretar sobretenses nas articulaes ou tecidos adjacentes, o que poderia explicar o surgimento de leses repetidas nestas estruturas. A partir desses fatos, nesse trabalho pretende-se levantar um referencial terico sobre as cadeias musculares, e sua relao com o padro postural. Alm disso, tambm, verificar se o uso repetitivo de certos grupos musculares tende a provocar leses, complementando o trabalho com observaes de campo para dar maior clareza ao tema.
atividade fsica, obedecendo-se um questionrio pr-definido (Anexo 1). Os treinos observados foram aqueles procedidos habitualmente pelos jogadores em seu programa de treinamento. Esta observao relacionou-se ao tipo e ao tempo de treinamento. Os jogadores foram fotografados na posio ortosttica de frente e de perfil. Utilizou-se uma cmera fotogrfica Olympus Super Zoom 70. Os jogadores foram fotografados a uma distncia de trs metros e 30 centmetros. Logo frente dos jogadores pendurou-se uma barra com fio de prumo. O peso do prumo caia na base de sustentao padro (entre os malolos internos, de frente; e a frente do malolo lateral, de perfil). A anlise da postura foi conduzida de acordo com a apresentada por Kendall [3] (Figuras 1 e 2) e Bienfait [4] (Figuras 3 e 4).
Figura 1 - Alinhamento Ideal de Prumo.
Material e mtodos
A pesquisa constou de uma reviso bibliogrfica sobre o tema complementada por uma descrio das observaes a campo [2]. Para o estudo a campo foi considerada a preparao fsica habitual, nos treinamentos dos atletas e a sua relao com o padro postural. O universo para esse trabalho foi composto pelos jogadores de futebol da categoria infantil, pertencente ao quadro do Sport Club Internacional, Porto Alegre, RS, que estavam em atividade, durante a pesquisa. As tcnicas utilizadas constaram de: a) Entrevista no estruturada com os jogadores e treinadores; b) Observao direta dos treinos; c) Anlise de fotografias. A entrevista foi conduzida individualmente com os jogadores. As questes relacionavam-se a idade, posio em que jogam, peso, altura, leses de joelho, prtica de outra
Fonte: Kendall [3].
Figura 2 - Alinhamento Ideal dos Ps e Joelhos.
Fonte: Kendall [3].
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura 3 - Alinhamento Ideal Lateral.
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malolos internos, as convexidades internas dos msculos trceps sural (panturrilhas), os cndilos internos e o pice dos msculos adutores devem estar em contato.
Resultados Caracterizao do grupo

Os jogadores estudados apresentavam a idade de 15 anos e tempo de prtica de futebol varivel de um a nove anos (Anexo 1). Quanto ao posicionamento em campo, metade dos jogadores permaneceu na mesma posio nos ltimos sete anos e, a outra parte, ocupou posies variadas, durante o mesmo perodo. Os dados biomtricos de peso e altura apresentaram variaes entre 56 e 76 kg e 1,62 e 1,93 m, respectivamente. A prtica da atividade fsica ligada a outra modalidade esportiva rara no grupo analisado. Apenas um deles pratica natao ou voleibol, regularmente uma vez pr semana. A presena de leses nos joelhos foi verificada em apenas cinco dos 22 jogadores. As leses observadas foram tendinite do quadrceps, derrame articular do joelho e Sndrome de Osgood Schlater. Mesmo em pequena proporo, esse fato pode indicar uma maior predisposio a leses nos joelhos de jogadores de futebol, mesmo entre os mais jovens (Anexo 2).
Fonte: Bienfait [4].
Figura 4 - Alinhamento Ideal dos Membros Inferiores.
Observaes durante os treinos

Fonte: Bienfait [4].
Essa avaliao individual da postura foi efetuada atravs da comparao com o padro que se refere a uma postura ideal visualizada de frente e de perfil. A linha de referncia vertical apresenta um plano o qual coincide com a linha mediana do corpo. Ela visualizada iniciando a meio caminho entre os calcanhares e se estendendo para cima, atravs da linha mediana da pelve, coluna, esterno e crnio. As metades direita e esquerda das estruturas esquelticas so essencialmente simtricas. No exame postural de vista lateral, a linha de referncia vertical apresenta um plano que hipoteticamente divide o corpo em seces de frente e de trs de igual peso. Estas seces no so simtricas. As relaes do corpo baseiam-se nos fatores econmicos e fisiolgicos envolvidos. Em vista de frente ele fica de p de modo que os ps estejam eqidistantes da linha de prumo. A quantidade de desvio dos vrios pontos de referncia em relao ao fio de prumo revela e extenso na qual o alinhamento do paciente defeituoso. A snfise mentoniana deve estar no alinhamento da snfise pubiana. Deve haver o alinhamento occipto-escpulo-sacro. As extremidades inferiores esto retas, nem arqueadas nem batendo os joelhos, as patelas esto diretamente de face para frente, os ps esto numa posio central, nem pronados nem supinados. No plano frontal os preceitos da boa esttica consideram que, em um bom alinhamento dos membros inferiores, os
Os treinos observados foram aqueles procedidos habitualmente pelos jogadores em seu programa de treinamento. A freqncia de seis vezes por semana com durao de uma a duas horas cada treino. O tipo de treinamento condicionado pelo objetivo pretendido e compreende: aquecimento, com durao mdia de quinze minutos; treino tcnico, onde so trabalhados os fundamentos do futebol; treino fsico, onde se trabalham as valncias fsicas como: fora, flexibilidade, resistncia fsica, coordenao e amplitude de movimento; treino ttico compreende a sistematizao e as estratgias de jogo; treino coletivo, que a simulao do jogo propriamente dita; e treino combinado, que engloba mais de um tipo de treino. O tempo de treinamento em relao a uma variedade do treino, no predispe a uma repetitividade alta de um movimento especfico. Isso provavelmente, no acontece com os jogadores com maior tempo de atividade ligada ao futebol, com posies definidas, e com movimentos de repetio muito mais freqentes que os jogadores mais jovens. Os jogadores no realizam trabalho muscular especfico, como musculao, hidroginstica, entre outros, a no ser quando h necessidade de um tratamento individual. Os goleiros seguem um programa de treinamento especial aps o aquecimento. Os jogadores de linha, devido s caractersticas de suas posies, recebem uma influencia maior da repetitividade de movimentos.
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura 6 - Sobreprogramao da Cadeia de Abertura.
A maior parte de tempo de treino de todos os jogadores realizado com bola. Apesar da variedade de movimentos ser grande, esse fato faz com que o movimento do chute seja o de maior utilizao na atividade esportiva desses jogadores.
Resultado da anlise do padro postural dos jogadores

A anlise fotogrfica demonstrou que o padro postural predominante encontrado nos jogadores o joelho flexo com 81,82% dos jogadores apresentando esse padro (Anexo 2). Isso est provavelmente relacionado a maior utilizao da cadeia de flexo dos membros inferiores e da cadeia reta anterior do tronco. Estas descries concordam anatomicamente com Busquet [1] e Weineck [5], que relacionam a presena desse comportamento utilizao da cadeia muscular de flexo dos membros inferiores. Esta situao ocorre porque os treinos so realizados, na maior parte do tempo, com bola, e tem no chute o movimento mais freqente. Analisando os msculos que fazem parte da cadeia flexora do membro que chuta, associada a cadeia reta anterior do tronco, e a cadeia cruzada anterior do tronco, relacionada a musculatura utilizada no chute em extenso, verifica-se que a maior utilizao da primeira cadeia acarretar numa sobreprogramao e um encurtamento dessa musculatura. Segundo Kendall [3] isso determina a aproximao da origem insero desses msculos fazendo com que a postura adotada no esteja de acordo com a postura esttica ideal de menor sobrecarga aos msculos e tecidos conjuntivos (Figura 5). Alm do chute em extenso, tem-se o movimento de conduo da bola, o qual realizada na maior parte do tempo, durante a prtica do futebol. Nesse caso a cadeia de abertura do membro inferior est sendo utilizada uma grande quantidade do tempo. A sobreprogramao dessa cadeia tambm levaria a uma alterao postural esperada (Figura 6). Essas alteraes posturais, provavelmente, levariam a um aumento do risco de leses das estruturas envolvidas.
Figura 5 - Sobreprogramao da Cadeia de Flexo.
Fonte: Busquet [1].
De posse das informaes sobre as alteraes posturais instaladas pela sobreprogramao das cadeias de flexo e de abertura nos membros inferiores, tambm se procurou observar os desvios posturais dos outros pontos de referncia acima do quadril, dados por Kendall [3] e Bienfait [4]. Essa anlise no revelou um padro consistente, comparativamente ao que se esperava. Isto provavelmente ocorreu, por no haver um movimento repetitivo de tronco e cabea desses jogadores, com a freqncia necessria para provocar um desvio no padro postural.
Concluso
A anlise da postura ideal atravs das cadeias musculares, mostra a necessidade de preservar a liberdade das estruturas com fim de que a pessoa possa expressar plenamente, atravs do seu corpo, atravs da expresso do seu pensamento, o movimento e os gestos. O funcionamento das cadeias musculares informatizado. O programa integra anatomia, fisiologia e a relao do homem com o meio exterior. Sendo assim, as cadeias musculares podem responder aos problemas da esttica, do movimento e do comportamento mediante uma infinita variedade de composies. No h um esquema complicado, somente mltiplas respostas simples que se somam. Em funo disso, mesmo que a utilizao da cadeia de flexo e abertura sejam mais utilizadas na prtica do futebol, o comportamento compensatrio de cada indivduo no o mesmo como se observou na anlise realizada com os jogadores de futebol da categoria infantil. As respostas so to variadas em relao as compensaes ascendentes, que no conseguimos fazer nenhuma outra associao ao padro esperado nas outras articulaes (membros inferiores, quadril, tronco, pescoo) conforme sobreprogramao das cadeias nas figuras 5 e 6, a no ser o joelho flexo. No se pode afirmar se os resultados observados devemse ao fato de terem sido utilizados jogadores da categoria infantil. Estes, pelo tempo de profisso, tempo e tipo de treinamento, talvez no tenham enfatizado tanto a cadeia flexora e de abertura para se esperar uma sobreprogramao. Tambm, o trabalho
Fonte: Busquet [1].
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de treinamento pode ter sido compensatrio instalao dessas deformidades, ou, ainda, se o fato se deve a relao do homem com o meio externo, onde os impulsos comportamentais esto necessariamente associados a uma disposio particular das alavancas sseas e das cadeias musculares. Neste ltimo caso, cada impulso determinaria gestos preferenciais, e a repetio desses gestos fiaria uma tipologia. Com bases nos resultados e nas limitaes enfrentadas neste trabalho, sugere-se que o mesmo seja realizado em jogadores de categorias mais avanadas, onde as variveis tempo e repetitividade alcanam valores maiores, fazendose assim um estudo relacional mais abrangente. Se o resultado esperado nas outras categorias for o mesmo, pode-se concluir que, quanto preveno das leses, no se deve esperar que se possa evitar a instalao das deformidade
esperadas pela prtica de futebol, mas analisar-se atravs das cadeias musculares, as alteraes posturais individuais j instaladas de cada jogador e trabalhar-se a correo dessas deformidades como forma de preveno das leses.
Referncias
1. Busquet L. Las Cadenas Musculares. 2 ed. Barcelona: Paidotribo; ([s.d.)]. 2. Rudio FV. Introduo ao projeto de pesquisa cientfica. Petrpolis: Vozes; 1986. 3. Kendall FP, McCreary EK. Msculos provas e funes. 3 ed. So Paulo: Manole; 1987. 4. Bienfait M. Os desequilbrios estticos: fisiologia, patologia e tratamento Fisioteraputico. So Paulo: Summus; 1995. 5. Weineck J. Anatomia aplicada ao esporte. 3 ed. So Paulo: Manole; 1986.
ANEXO 1
Questionrio aplicado nos jogadores 1) Nome: 2) Idade: 3) Altura: 4) Peso: 5) Posio que Joga: 6) Quanto tempo joga nessa posio? 7) Posio que jogava anteriormente 8) Quanto tempo jogou na posio anterior? 9) Pratica outro tipo de atividade fsica? 10) Qual? 11) J apresentou alguma leso no joelho? 12) Qual?
ANEXO 2 - Quadro de anlise postural

Jogadores P osio que joga Tempo que joga (anos) L e s o Anterior a articulao As extremidades esto no joelho do joelho retas nem arqueadas (Sim/No) (Sim/No) nem os joelhos batendo (Sim/No) N N N N S N N N N S N N S N N N N N S N N S S N N N N N N S N N N N S N S S N N S N N N S N S N N N N N N N N N N N N N S N N N N N Posio do joelho (Flexo/Varo) (Flexo/V aro) V+F V+F F V+F V+F V+F F Falso V F V+F Falso V V+F V+F V+F Falso V V+F F F V+F F F F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Gol Gol Gol Gol Lat Dir Lat Dir Zag Zag Zag Zag Zag Lat Esq Volante Volante Meia Esq Meia Dir Meia Dir Atacante Centro Av Atacante Volante Atacante
5 6 9 4 7 5 1 1 2 5 1 7 3 11 2 1 3 5 1 5 6 3
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Artigo original Anlise comparativa da alterao do ndice diafragmtico em pacientes submetidos cirurgia de Fobi-Capella por via laparoscpica
Comparative analysis of diaphragmatic index alteration in patients undergone to Fobi-Capella surgery by laparoscopy approach
Ana Paula Druziki*, Slvia R Valderramas**, ngela C. S. R Villa***, Jlio Romani**** *Fisioterapeuta Graduada pelo Centro Universitrio Campos de Andrade, **Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitrio Campos de Andrade UNIANDRADE e Faculdade Evanglica do Paran FEPAR, ***Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitrio Campos de Andrade UNIANDRADE e Responsvel tcnica do servio de Fisioterapia do Hospital Cruz Vermelha e Maternidade N.S. Rosrio - Materdei de Curitiba-PR, ****Fisioterapeuta, Docente de Fisioterapia do Centro Universitrio Campos de Andrade UNIANDRADE

Resumo
Objetivo: O objetivo desse estudo foi analisar a alterao do ndice diafragmtico em pacientes que foram submetidos cirurgia de Fobi-Capella pela via laparoscpica. Materiais e Mtodos: Os dados foram obtidos atravs da anlise das medidas do pr e psoperatrio atravs da cirtometria. Foram avaliados 25 pacientes no pr e ps-operatrio, obtendo-se as medidas do ndice Diafragmtico (ID) atravs da cirtometria destas mesmas fases. Este ndice capaz de refletir o movimento traco-abdominal, determinado pelas mudanas nas dimenses ntero-posteriores da caixa torcica (CT) e do abdome (AB) e foi calculado utilizando-se a seguinte formula: ID = AB/ AB+ CT. Os dados foram obtidos atravs da anlise das medidas do pr e ps-operatrio. Resultados: Observou-se uma diferena significativa entre as mdias do ndice diafragmtico na fase pr-operatria de 0,54 e de 0,41 na fase pos operatria (T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012), provando a diminuio do ID nos 2 primeiros dias ps-cirrgicos. Concluso: Segundo esse estudo, todos os pacientes apresentaram alterao do ndice Diafragmtico, que diminuiu 13% no primeiro dia de ps-operatrio, permanecendo inalterado no 2 dia de psoperatrio. visvel a diminuio da expansibilidade tracoabdominal no perodo ps-operatrio.
Palavras-chave: obesidade mrbida, cirurgia baritrica, derivao gstrica, anastomose em Y de Roux, operao de FobiCapella, complicaes ps-operatrias.
Abstract
Pur pose: The aim of this study was to evaluate the diaphragmatic index alterations in patients undergone to FobiCapella surgery, comparing values of pre-operative and postoperative. Materials and Methods: The observation includes 25 patients evaluated in pre-operative and post-operative, finding values of diaphragmatic index. This index reflects the movement between thorax and abdomen. Changes dimensions of thoracic box and abdomen obtained this movement. It was calculated across formula: ID = AB/ AB+ CT. Results: The medium diaphragmatic index in the preoperative was of 0,54 and the postoperative was of 0,41. The difference gain was of 0,13. Conclusion: Was observed alterations in thoracic and abdominal expansibility in postoperative of all the patients and an important difference between diaphragmatic index of preoperative and post-operative. The statistics significance was 5% (p < 0,05).
Key-words: morbid obesity, bariatric surgery, Roux-en-Y gastric bypass, Fobi-Capella operation, post-operative complications.
Recebido 14 de fevereiro de 2005; aceito 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Paula Druziki, Rua Generoso Marques, 2510 Centro 83601-050 Campo Largo PR, E-mail: adruziki@hotmail.com.
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Introduo
A cirurgia de Fobi-Capella uma tcnica que consiste na criao de um pequeno reservatrio gstrico de 30 a 50 ml, que corresponde a 5% do estmago. Essa bolsa circundada por um anel de conteno de silicone cuja funo evitar a dilatao desse neo-reservatrio e regular o esvaziamento gstrico dos slidos. O restante do estmago fica excludo do trnsito alimentar. A reconstituio do trnsito gastrointestinal se faz com uma ala longa de jejuno em Y de Roux, de aproximadamente 100 cm de comprimento, o que confere carter disabsortivo a essa tcnica. A ala jejunal interposta entre o neo-reservatrio gstrico e o segmento remanescente do estmago, com intuito de evitar restabelecimento espontneo da comunicao gastrogstrica [1]. A obesidade mrbida considerada uma doena epidmica na Amrica do Norte em vrios paises do mundo, destacando-se como um problema de sade pblica. Esta doena caracterizada por ser multifatorial, de origem gentica e metablica, agravada pela exposio a fenmenos ambientais, culturais, sociais e econmicos, associados a fatores demogrficos e ao sedentarismo [2]. Segundo Puglia [2] o ndice aceito universalmente para a classificao da obesidade e o de massa corprea (IMC) proposto por Quetelej, em 1835, e expresso pelo peso em quilogramas do individuo dividido pelo quadrado da altura em metros. Fandino et al. [3] a OMS classifica a obesidade baseando-se no ndice de massa corprea (IMC) e no risco de mortalidade associada. Assim considera-se obesidade quando o IMC encontrase acima de 30 kg/m2. Quanto gravidade, a OMS define obesidade grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m2, grau II quando o IMC est entre 35 e 39,9 kg/m2 e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40 kg/m2. Puglia [2] cita que a classificao aceita pela Sociedade Americana de Cirurgia Baritrica e pela Federao Internacional de Cirurgia da Obesidade divide a obesidade em seis nveis: obesidade pequena (27 a30 kg/m2), obesidade moderada (35 a 40 kg/m2), obesidade mrbida (40 a 50 kg/ m2), superobesidade (50 a 60 kg/m2). O ndice diafragmtico reflete o movimento tracoabdominal e determinado pelas mudanas nas dimenses ntero-posteriores da caixa torcica e do abdome atravs da seguinte frmula: ID+DAB/DAB+DRC, onde DAB a diferena da dimenso abdominal obtida entre a fase inspiratria e a expiratria e DRC a diferena da dimenso da caixa torcica, obtida nas mesmas fases [4]. Os pacientes obesos apresentam por natureza alteraes significativas da mecnica respiratria e por isso, quando submetidos a uma interveno cirrgica passam a reduzir a complacncia torcica e abdominal, apresentando importantes alteraes pulmonares. A anlise desta alterao permitir classificar o paciente quanto aos fatores de risco para complicaes pulmonares que freqentemente ocorrem aps as cirurgias, bem como
evidenciar a importncia da conscientizao do acompanhamento fisioteraputico tanto na fase pr-operatria quanto no ps-operatrio para os mdicos e pacientes. Existem poucas evidncias na literatura sobre a alterao do ndice diafragmtico no ps-operatrio desse tipo de cirurgia. Assim, este trabalho teve como objetivo avaliar o grau de alterao do ndice diafragmtico em pacientes que se submeteram cirurgia de gastroplastia pela tcnica de Fobi-Capella por via laparoscpica. O conhecimento da provvel alterao ocorre pela comparao entre o properatrio e os dois primeiros dias de ps-operatrio.
Materiais e mtodos
O presente trabalho foi desenvolvido no Hospital Cruz Vermelha de Curitiba, durante os meses de junho a outubro de 2004. Antes de ocorrer o inicio do estudo, o pr-projeto do mesmo obteve a aprovao do Comit de tica e Pesquisa do Centro Universitrio Campos de Andrade. Houve esclarecimentos aos pacientes sobre os objetivos do estudo, bem como suas possveis repercusses, tendo assim como documento assinado o Consentimento Livre e Esclarecido. A amostra inicial foi constituda de 35 pacientes, sendo que 6 no permitiram concluir a pesquisa pela dor do psoperatrio e quatro receberam alta antes da avaliao do ps-operatrio. Foram includos todos os pacientes candidatos cirurgia de Fobi-Capella via laparoscpica, que no apresentavam doenas respiratrias associadas, mesmo que referissem dispnia, no importando o grau da mesma. Seriam excludos todos aqueles que apresentassem algum tipo de complicao pri ou ps-cirrgica, o que no ocorreu. Portanto, a amostra definitiva constou de 25 pacientes de ambos os sexos, com mdia de idade 40,44 anos, IMC mdio de 40,898, sendo 18 mulheres (72%) e 7 homens (28%). Dos 25 pacientes, 48% eram fumantes ou j tinham sido fumantes alguma vez, e 52% nunca tinha sido fumantes. Quanto ao padro respiratrio, 72% dos pacientes apresentavam tipo respiratrio predominantemente costal e 28% tipo respiratrio predominantemente abdominal. No perodo pr-operatrio cada paciente foi submetido a um questionrio de avaliao onde constavam questes sobre antecedentes de tabagismo, dispnia, doenas associadas e tipo de padro respiratrio, bem como conscientizado sobre a importncia da realizao da fisioterapia nos perodos que antecipavam e procediam as cirurgias. Em seguida foi realizada a cirtometria para obteno das medidas para o calculo do ndice Diafragmtico (ID). No ps-operatrio cada paciente foi reavaliado, sendo novamente mensurada a cirtometria para o calculo do ndice Diafragmtico (ID). Este ndice capaz de refletir o movimento traco-abdominal, determinado pelas mudanas nas dimenses nteroposteriores da caixa torcica (CT) e do abdome (AB) e foi
426
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura 2 - Grfico da distribuio representativa dos valores do ID de 25 pacientes no pr e ps-operatrio de gastroplastia. Cada coluna representa um paciente.
calculado utilizando-se a seguinte formula: ID = AB/ AB+ CT, em que era a diferena entre as circunferncias abdominal (AB) e torcica (CT). Essas medidas so feitas com uma fita mtrica nas regies torcica e abdominal durante uma inspirao mxima seguida de uma expirao normal. O IMC de cada paciente foi calculado utilizando-se a seguinte formula: IMC = peso/altura. As variveis de desfecho foram ento tabuladas e comparadas estatisticamente pela mdia, desvio padro, varincia e teste de Wilcoxon para amostras pareadas. A anlise foi aplicada para comparar cada uma das variveis do estudo antes e aps as intervenes fisioteraputicas. Fixou-se em 5% o nvel de rejeio da hiptese da nulidade.
Resultados
O IMC mdio dos pacientes antes da operao foi de 40,90, com um desvio padro de 4,20. O valor mnimo obtido foi igual a 32 e o mximo, 51. A moda dos dados (valor que mais apareceu) foi 41, indicando que todos os pacientes possuam um IMC considerado acima do normal para adultos, isto est demonstrado na Figura 1. O ID mdio dos pacientes antes da operao foi de 0,54 com um desvio padro de 0,08. O valor mnimo obtido foi igual a 0,43 e o mximo, 0,75. A moda dos dados (valor que mais apareceu) foi 0,50. Aps a cirurgia, o ID mdio diminuiu para 0,41 com um desvio padro de 0,09. O valor mnimo foi de 0,25 e o mximo de 0,50, sendo a moda dos dados igual a 0,50 (semelhante ao obtido no properatrio) (Grfico 2). Aps a anlise dos dados e a comprovao de que estes no possuam um padro normal de distribuio (p < 0,05), o Mtodo estatstico de Wilcoxon observou uma diferena significativa entre o ndice diafragmtico do pr e do psoperatrio (T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012), provando a diminuio do ID nos 2 primeiros dias ps-cirrgicos (Grfico 3).
Figura 1 - Grfico da distribuio representativa dos valores de IMC em 25 pacientes no pr-operatrio de gastroplastia. A faixa cinza indica o IMC considerado como normal para adultos.
Figura 3 - Grfico da distribuio representativa dos valores de ID de 25 pacientes no pr e ps-operatrio de gastroplastia. Houve uma diferena significativa com T = 0,0; Z = 4,37; p = 0,000012.
Discusso
Alteraes da mecnica respiratria e complicaes pulmonares so bastante comuns em cirurgias tracoabdominais altas. As complicaes pulmonares no psoperatrio de cirurgias abdominais com inciso convencional apresentam uma incidncia que varia de 30% a 80% [5]. A tcnica cirrgica laparoscpica visa diminuir essas complicaes, sendo que a mais comum delas a atelectasia de bases. A diminuio dos volumes expiratrios est associada diminuio da complacncia pulmonar, o que aumenta o trabalho elstico do pulmo. Para minimizar este trabalho os pacientes apresentam respirao superficial e aumento da freqncia respiratria, podendo assim diminuir o volume pulmonar [6]. Todas essas alteraes contribuem para o desenvolvimento do atelectasias e pneumonias [6].
427
Os obesos so suscetveis a tosse ineficaz, atelectasia nas bases, hipxia progressiva, facilitando a instalao de secrees e infeces [7]. Entretanto, outros fatores tornam os pacientes mais predisponentes a desenvolverem tais complicaes, como: IMC acima de 35 kg/m2, presena de patologias associadas, tais como: dispnia, tabagismo, tipo de respirao, uso da musculatura acessria e apnia do sono. Todos os pacientes avaliados citaram pelo menos um destes itens na avaliao pr-operatria. Por esta razo, no foram includos no estudo pacientes que apresentassem antecedente de doenas pulmonares, porm, aqueles que relataram dispnia foram includos no estudo, visto que a mesma freqente em obesos mrbidos. relatada a associao entre a maior incidncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal com um tempo mdio de cirurgia superior a 210 minutos [8]. Neste estudo, houve uma mdia de 120 minutos de tempo cirrgico, o que prova a diminuio da probabilidade de complicaes pulmonares, pois nenhum paciente foi prejudicado com tais problemas. O ndice diafragmtico, o qual relaciona a movimentao traco-abdominal, diminuiu 13% (p < 0,05) no primeiro dia de ps-operatrio, permanecendo inalterado no 2 dia de ps-operatrio. Embora, o ndice diafragmtico tenha sido medido por uma tcnica menos aprimorada que a pletismografia e o magnetmetro, foi constatado queda em seus valores nos dois primeiros dias aps a cirurgia, refletindo a disfuno diafragmtica que ocorre neste tipo de interveno cirrgica. Vrias possibilidades poderiam explicar a alterao do ndice diafragmtico. Mas segundo Stock apud Souza et al. [3], a disfuno diafragmtica temporria, longos perodos em decbito dorsal, a dor na ferida operatria e os efeitos residuais anestsicos contribuem para diminuio da Capacidade Residual Funcional (CRF). Todos os pacientes relataram dor na regio abdominal e dificuldade para realizar uma inspirao profunda conforme solicitado, bem como no demonstravam interesse s orientaes e ao trabalho da Fisioterapia. Ainda referiam que, o uso do incentivador Respiron era difcil e necessitavam de auxlio para utilizao do mesmo. Segundo Chiavegato [5], a queda do ndice diafragmtico nos primeiros trs dias de ps-operatrio significantemente menor quando comparado com o pr-operatrio. Sendo que os valores basais somente retornam ao normal entre o 4 e o 6 dia de ps-operatrio [2]. Isto no pode ser comprovado neste estudo, devido ao fato dos pacientes receberem alta hospitalar aps o 2 dia de ps-operatrio.
Porm, foi constatado neste estudo que mesmo tendo os pacientes acompanhamento fisioteraputico nos perodos pr- e ps-operatrio, ocorrem alteraes da mecnica pulmonar. Isso visvel at mesmo pela expansibilidade traco-abdominal que aparece diminuda no perodo psoperatrio. Apesar, desta tcnica cirrgica oferecer menor tempo e riscos e embora no tenham sido avaliados os benefcios da fisioterapia respiratria nos perodos de pr e ps-operatrio, torna-se evidente o fato de que o acompanhamento e interveno fisioteraputica so extremamente importantes. Todos os pacientes tinham prescrio para fisioterapia motora e respiratria, onde eram estimulados a realizar padres ventilatrios, exerccios diafragmticos, respiraes associadas movimentao de MMSS e MMII, deambulao, importncia da tosse e expectorao e uso do incentivador. Desta forma, constatou-se que a fisioterapia possui um papel fundamental na preveno de patologias, pois nenhum dos pacientes apresentou complicaes no ps-cirrgico segundo verificao dos pronturios dos pacientes, antes dos mesmos serem submetidos mensurao dos valores no psoperatrio.
Concluso
A partir da visualizao destes dados conclui-se que mecnica respiratria aps intervenes cirrgicas abdominais encontra-se alterada. Apesar do trabalho da fisioterapia ter sido realizado, ainda h necessidade de maior conscientizao para os pacientes e mdicos sobre a importncia e a necessidade da realizao da fisioterapia diria hospitalar e ambulatorial, bem como no perodo ps- alta hospitalar, at que ocorra a normalizao das funes pulmonares. Assim, torna-se evidente a atuao do fisioterapeuta por meio de tcnicas de higiene brnquica, reeducao e treinamento muscular diafragmtico e reexpanso pulmonar, que proporcionaro uma melhor e mais rpida recuperao aps a cirurgia, podendo at mesmo reduzir a alterao no ndice diafragmtico e/ou fazer com que os valores basais retornem ao normal antes do 4 dia aps a cirurgia. Sugere-se continuidade deste trabalho atravs de um grupo controle para que se possa comprovar a efetividade das intervenes fisioteraputicas no pr-operatrio e psoperatrio neste tipo de interveno cirrgica, pois se acredita que a atuao do profissional fisioterapeuta permita uma recuperao mais rpida dos valores basais do ndice diafragmtico, e, at mesmo que essa alterao possa ser menor.
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5. Chiavegato LD, Jardim JR, Faresin SM, JulianoY. Alteraes funcionais respiratrias na colecistectomia por via laparoscpica. J Pneumologia 2000;26(2). 6. Souza RV, Denari SC, Ruiz LR, Baroni R, Montagnini AL. Complicaes pulmonares aps cirurgias abdominais altas. O papel da fisioterapia respiratria: reviso da literatura. Hospital do Cncer. [citado 2004 apr 9]. Disponvel em URL: www.hcan.org.br/acta/2002. 7. Saad IAB, Zambon L. Variveis clnicas de risco pr-operatrio. Rev Ass Md Brs (on-line) 2002;47(2):117-24. 8. Pereira EDB, Faresin SM, Juliano Y, Fernandes ALG. Fatores de risco para complicaes pulmonares no ps-operatrio de cirurgia abdominal alta. J Pneumologia 1996;22:19-26.
Referncias
1. Faria OP, Pereira VA, Gangoni CMO, Lins RD, Leite S, Rassi V, Arruda SLM. Obesos mrbidos tratados com gastroplastia redutora com bypass gstrico em Y de Roux. Braslia Md 2002;39(1/4):26-34. 2. Puglia CA. Indicaes para o tratamento operatrio da obesidade mrbida. Rev Assoc Md Brs 2004;50(2):118. 3. Fandio J, Benchimol AK, Coutinho WF, Appolinrio JC. Cirurgia baritrica: aspectos clnico-cirrgicos e psiquitricos. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2004;26(1). 4. Regenga MM. Fisioterapia em Cardiologia. 1ed. Rio de Janeiro: Roca, 2000.
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Artigo original Efeitos do laser de 660 nm no reparo de ruptura parcial do tendo calcneo de ratos
660 nm laser effect on repair of partial rupture of Achilles tendon in rats
Ana Claudia Bonome Salate*, Gisele Barbosa*, Paulo Srgio Bossini*, Nivaldo Antonio Parizotto*
*

Laboratrio de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, So Carlos-SP
Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar os efeitos do laser de baixa intensidade aps ruptura parcial do tendo calcneo. Dezoito ratos machos foram submetidos leso com queda de 186 gramas de uma altura de 20 centmetros sobre o tendo direito. Estes foram divididos em 3 grupos: 1 (n = 8) tratado com laser AsGaAl de 660 nm, com 10 mW, durante 10 segundos; 2 (n = 8) recebeu tratamento placebo e 3 (n = 8) no recebeu nenhum tratamento. No 8 dia aps a leso, os animais foram sacrificados e analisados qualitativamente. Os resultados mostraram que os tendes tratados com laser apresentaram melhor qualidade de reparo, com melhor organizao das fibras colgenas, menor quantidade de clulas inflamatrias e acelerao do processo de cicatrizao do tecido comparado com os demais grupos. Assim, conclumos que o laser foi eficaz no tratamento aps leso parcial do tendo calcneo quando comparados com os grupos placebo e sem tratamento.
Palavras-chave: laser de baixa intensidade, tendo calcneo, reparo tecidual, ruptura tendnea.
Abstract
The aim of this study was to analyze the low-level laser effect after partial rupture of Achilles tendon. Eighteen male rats were submitted to lesion by a falling of 186 g from a height of 20 cm above the right tendon. They were divided into 3 groups: 1 (n = 8) was treated by GaAlAs laser of 660 nm with 10 mW, during 10 seconds; 2 (n = 8) received sham treatment and 3 (n = 8) did not receive any treatment. On the 8th day of lesion, the animals were euthanized and analyzed qualitatively. The results showed that the groups treated with laser presented better repair quality with high collagen organization, low inflammatory cells, and accelerated tissue repair compared with other groups. Then, we have concluded that laser was an efficient form to treated partial ruptures of Achilles tendon in rats when compared with group control and nontreated group.
Key-words: low level laser therapy, Achilles tendon, tissue repair, tendon rupture.
Introduo
Nas ltimas duas dcadas aumentou a ateno dos clnicos na evidncia biolgica para acelerar o reparo tendneo e esta informao tem mostrado uma grande influncia nas estratgias adotadas para o tratamento das leses [1]. O uso do laser de baixa intensidade no reparo de leses tendneas vem sendo estudado por vrios pesquisadores [2,3,4], pois parece influenciar de forma benfica a
acelerao do processo de cicatrizao e a melhora da qualidade do reparo, proporcionando reduo das possveis seqelas e o retorno rpido do indivduo s suas atividades funcionais. Baseada nos estudos cientficos, esta modalidade teraputica vem ganhando cada vez mais aceitao tanto no campo de pesquisa como na rea clnica, o que refora a importncia de estudos bem controlados sobre seus reais efeitos e indicaes.
Recebido 15 de fevereiro de 2005; aceito 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Claudia Bonome Salate, Rua Dcimo Cassetari, 78 Vila Carmelo 18609-540 Botucatu SP, Tel: (16) 33715872/ (14) 38825807, E-mail: acbsalate@ig.com.br
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Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura 1 - Modelo de leso parcial do tendo calcneo.
A ruptura do tendo calcneo tem recebido bastante ateno por vrios pesquisadores. Esta ateno baseada no fato de que, alm de ser uma leso grave, uma das mais comuns dentre as leses tendneas [3]. Enquanto a maior parte dos tecidos moles cicatriza essencialmente por proliferao celular, os tendes requerem ao menos trs processos separados, porm relacionados, que so: fase inflamatria, quando existe a presena de infiltrado inflamatrio, fase proliferativa, onde ocorre intensa angiognese e proliferao fibroblstica e a fase de remodelamento, onde observada grande organizao de fibras colgenas, hipocelularidade e recuperao da inervao normal [5, 6]. A fase inicial do reparo requer de 7 a 10 dias para ocorrer e a reabilitao completa pode exigir semanas ou meses [6]. Algumas pesquisas [7,8], relatam que o laser atua sobre o processo inflamatrio, modulando a neovascularizao e a proliferao fibrosa. Porm, estudos sobre os efeitos biolgicos do laser ainda esto em um estgio em que mais evidncias devem ser demonstradas [7,9]. Alm disso, a grande dificuldade encontrada na prtica clnica para definio de parmetros como a dose e a potncia mais adequadas e o tipo de laser mais efetivo para os diferentes tecidos biolgicos em condies fisiolgicas especiais, bem como a ao dessa forma de terapia na acelerao do processo cicatricial, proporcionando o retorno rpido do indivduo s atividades funcionais, torna visvel a necessidade de realizar mais pesquisas nesta rea. Assim, a proposta deste estudo foi analisar os efeitos do laser de baixa intensidade no reparo tecidual, objetivando determinar um modo eficaz de promover um tratamento adequado aps uma leso parcial do tendo calcneo.
Um peso de 186 gramas foi solto, de uma altura de 20 cm sobre o tendo e em seguida foi removido, resultando em energia potencial de queda de 364,9 mJ. O peso e a altura foram determinados em estudos prvios neste laboratrio, porm no publicados. Estes estudos mostraram que a localizao da leso foi na regio profunda do tendo.
Equipamento laser
Foi utilizado um equipamento porttil de laser AsGaAl da marca MMOptics, modelo Twin Laser, classe 3B, com comprimento de onda de 660 nm na faixa vermelha do espectro, modo contnuo e rea do feixe de 4,0 mm2. Os animais do grupo 1 receberam a primeira irradiao no mesmo dia, aproximadamente 6 horas aps a leso e as subseqentes durante os prximos 6 dias com intervalo de 24 horas entre cada aplicao, totalizando 7 irradiaes. Foi utilizada a tcnica de contato e potncia de sada de 10 mW, durante 10 segundos, proporcionando densidade de energia de 2,5 J/cm 2. O grupo 2 recebeu tratamento com o equipamento desligado durante 10 segundos, sendo, portanto, considerado placebo. J os animais do grupo 3 permaneceram todos os dias dentro das gaiolas sem receber nenhum tratamento. No 8 dia aps a leso, os animais de todos os grupos foram sacrificados com inalao excessiva de ter etlico e os tendes retirados e mantidos em formol a 10 % para anlise morfolgica.
Materiais e mtodos
Foram utilizados 18 ratos machos da raa Wistar (Rattus norvegicus albinus), com massa corporal variando entre 235 e 270 gramas (249,15 11,83), mantidos em gaiolas de polipropileno com trs animais em cada, em ambiente higienizado com ciclo claro/escuro de 12 horas, recebendo gua e rao balanceada ad libitum durante todo o procedimento. Todos os animais foram lesionados e divididos aleatoriamente em 3 grupos: grupo 1 (n = 6) que sofreu irradiao por 7 dias com laser AsGaAl, 660nm de 10 mW, durante 10 segundos; grupo 2 (n = 6) submetido ao tratamento placebo com o aparelho desligado; e grupo 3 (n = 6) no recebeu tratamento algum, sendo considerado controle sem tratamento.
Preparao das amostras

O material foi submetido a banhos de desitratao e diafanizao em solues de lcool e xilol, respectivamente e colocados em parafina. Foram feitos cortes de 7 micrmetros e as lminas posteriormente coradas com Hematoxilina e Eosina (HE) para a anlise. Os tendes foram analisados qualitativamente em microscpio de luz comum da marca Olympus, onde foram observadas a presena de infiltrado inflamatrio e organizao das fibras de colgeno e condies do tecido.
Procedimento de leso
Os animais foram anestesiados com injeo intraperitoneal de Ketamina (35 mg/kg) e Xilazina (4mg/kg) e em seguida a perna direita foi levemente tracionada e o tendo posicionado no equipamento de leso (Figura 1).
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Resultados
De acordo com a anlise qualitativa efetuada, o grupo irradiado mostrou que os tendes tratados com laser apresentaram melhor qualidade de reparo, com melhor organizao das fibras colgenas em relao aos grupos placebo e controle sem tratamento aps 7 dias. Alm disso, foi tambm evidenciada menor predominncia de clulas inflamatrias no grupo irradiado em relao aos demais grupos. O grupo placebo apresentou menor predominncia de clulas inflamatrias e melhor organizao das fibras colgenas em relao ao controle sem tratamento. Entretanto, a qualidade do reparo tendneo no grupo placebo foi inferior ao do grupo irradiado como demonstrado na Figura 2 A, B e C abaixo. A Figura 2 A demonstra o grupo tratado com laser, evidenciando um tecido mais organizado, com maior quantidade de fibroblastos em relao ao grupo placebo (FIGURA 2 B) e sem tratamento (Figura 2 C).
Figura 2 - Fotomicrografia do tendo calcneo de ratos (HE). A: Tendo calcneo irradiado com laser 10 mW, mostrando organizao de colgeno e pouca quantidade de clulas inflamatrias. B: Tendo calcneo que recebeu tratamento placebo, com desorganizao de fibras e maior nmero de clulas inflamatrias. C: Tendo calcneo que no recebeu tratamento algum, com grande desorganizao de fibras e maior nmero de clulas inflamatrias.
Discusso
Os resultados deste estudo demonstraram que a irradiao com laser de baixa intensidade foi um meio de tratamento eficiente durante os primeiros 7 dias aps leso parcial do tendo calcneo de ratos, podendo evidenciar acelerao no reparo tecidual devido menor predominncia de infiltrado inflamatrio e maior organizao das fibras colgenas quando comparados com os grupos placebo e controle sem tratamento. Algumas pesquisas [2,3,4,6], sugerem que a fotoestimulao laser de baixa intensidade pode estimular o reparo tendneo por favorecer a liberao de fatores de crescimento dos fibroblastos e estimular o processo cicatricial, alm de aumentar a sntese de ATP, promover a produo de cidos nuclicos e aumentar a diviso celular. O aparecimento precoce da morfologia ondulada nas fibras colgenas de tendes lesados induzidas pela irradiao laser propicia uma influncia significativa na performance funcional dessa estrutura corporal [2,3,4]. Tambm reportado que a LLLT aumenta a microvascularizao ao mesmo tempo em que acelera a proliferao fibroblstica, melhorando assim a qualidade do reparo [10]. Os resultados deste trabalho corroboram os dados da literatura, sob as condies aqui estudadas. Segundo Mester et al. [11], o laser de baixa intensidade aumenta a proliferao celular e acelera a formao precoce do tecido de granulao. Os mesmos autores sugerem que as vias metablicas so as responsveis por este efeito cicatrizante em decorrncia principalmente do aumento da disponibilidade de energia qumica (ATP) nas clulas. Outros autores [12], consideram que com o aumento da proliferao de fibroblastos, a fase proliferativa do reparo pode ser acelerada. Paolini & Paolini-Pisani [11], observaram um efeito positivo do laser de He-Ne (632,8 nm) no tratamento de tendinite de tendes do manguito rotador, quando comparado com o tratamento com diodo laser no-coerente (660 nm) e o uso de antiinflamatrios no esteroidais. Alm disso, outros autores [2], estudaram o efeito do laser de HeNe (632,8 nm) e da estimulao eltrica em tendes tenotomizados de coelhos mostrando melhora na performance biomecnica e bioqumica desses tendes aps a terapia combinada. Schmitt et al. [8], realizaram um experimento em trinta ces que foram submetidos a tenotomia e tenorrafia do tendo calcneo de ambas as patas. Os autores relataram que macroscopicamente os tendes tratados com laser Arseneto de Glio (904 nm) apresentaram melhor vascularizao, com reduo de aderncias e timo aspecto esttico de cicatrizao. De acordo com Longo & Mester [10], permanece ainda uma lacuna de conhecimentos sobre as melhores condies de atuao do laser de baixa intensidade no reparo tecidual
A:
B:
C:
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4. Enwemeka CS, Rodriguez OO, Gall NG, Walsh NE. Morphometrics of collagen fibril populations in HeNe laser photostimulated tendons. J Clin Laser Med Surg 1990;8:4762. 5. Enwemeka CS. Inflammation, cellularity, and fibrillogenesis in regeneration tendon: implications for tendon rehabilitation. Phys Ther 1989;69:816-25. 6. Soma CA, Mandelbaum BR. Repair of acute Achilles tendon ruptures. Orth Clin N Am 1995;26:239-47. 7. Honmura A, Yanase M, Obata J, Haruki E. Therapeutic effect of Ga-Al-As diode laser irradiation on experimentally induced inflammation in rats. Las Surg Med 1992;12:441-9. 8. Schmitt I, Raiser AG, Graa Dl, Castagna CD, Gehver C, Maiorka P. Os efeitos da radiao laser de arseneto de glio (AsGa) sobre a regenerao de tendes em ces. Braz J Vet Res Anim Sci 1993;30:145-9. 9. Kipshidze N, Nikolaychik V, Keelan M, Shankar LR, Khanna A, Kornowski R, Leon M, Moses J. Low-power helium: neon laser irradiation enhances production of vascular endothelial growth factor and promotes growth of endothelial cells in vitro. Las Surg Med 2001;28:355-64. 10. Longo L, Mester A. Present and future of laser cicatrization. In: Proceeding 2nd Congress World Association for Laser Therapy. Kansas City, Missouri, USA; 1998. p. 10-11. 11. Mester E, Mester AF, Mester A. The biomedical effects of laser application. Las Surg Med 1985;5:31-9. 12. Young S et al. Macrophage responsiveness to light therapy. Las Surg Med 1989;9: 497-505. 13. Paolini DE, Paolini-Pisani LE. Tratamiento de la lesion del tendon manguito de los rotadores con laser de baja potencia estudo prospectivo. [citado 2004 may 25]. Disponvel em URL: http://www.laser.nu/lllt/lllt-science7.htm#5. 14. Enwemeka CS, Reddy K. The biological effects of laser therapy and other physical modalities on connective tissue repair processes. Laser Ther 2000;12:22-30.
[10], mas neste estudo, pode ser obser vada uma demonstrao de que este mtodo teraputico influencia positivamente a etapa inicial do processo de reparo das leses tendneas. Devido grande diversidade de resultados e ausncia de padronizao de protocolos de tratamento, ainda h dificuldade na interpretao dos dados e a relao destes com os efeitos da laserterapia em cada tecido. Porm, este meio de tratamento tem um grande futuro na prtica clnica, necessitando de estudos mais detalhados para determinar mais precisamente os efeitos proporcionados no tecido biolgico.
Concluso
Com base neste estudo, pode-se concluir que a terapia com laser de baixa intensidade foi eficaz na promoo de melhor qualidade de reparo tendneo aps ruptura parcial induzido por um trauma.
Referncias
1. Palmes D et al. Achilles tendon healing: Long-term biomechanical effects of postoperative mobilization and immobilization in a new mouse model. J Orth Res 2002;20: 939-46. 2. Reddy GK, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. Laser Photostimulation of collagen production in healing rabbit Achilles tendons. Las Surg Med 1998;22:281-87. 3. Stehno-Bittel L, Reddy GK, Gum S, Enwemeka CS. Biochemistry and biomechanics of healing tendon: Part I. effects of rigid plaster casts and functional casts. Med Sci Sports Exe 1998;30:788-793.
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Artigo original Impacto da manipulao da informao visual e somatossensorial na estabilidade postural de crianas de 7 a 10 anos de idade
Visual and somatosensory information manipulation impact on postural stability of 7 to 10 years old children
Marcos S. Kishi*, Filipe Melo, D.Sc.**, Leonor Ribeiro***, Eloisa Tudella, D.Sc.**** *Fisioterapeuta, Ncleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, **Doutor em Sciences et Techniques des Activits Physiques et Sportives pela Universit dAix-Marseille II; Professor Associado da Faculdade de Motricidade Humana, da Universidade Tcnica de Lisboa, ***Licenciada em Educao Especial e Reabilitao pela Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Tcnica de Lisboa, ****Doutora em Psicologia pela Universidade de So Paulo, Ncleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade Docente do Departamento de Fisioterapia da UFSCar

Resumo
Objetivo: Verificar o impacto da informao visual e somatossensorial na estabilidade postural de crianas. Mtodos: Participaram 21 crianas divididas em grupos de 7-8 e 9-10 anos. A estabilidade postural foi mensurada pela velocidade de oscilao postural, sobre uma plataforma de fora do sistema Balance Master. Os sujeitos foram testados em 4 condies experimentais: olhos abertos sobre superfcie firme; olhos fechados sobre superfcie firme; olhos abertos sobre superfcie instvel e; olhos fechados sobre superfcie instvel. Os dados foram comparados pelo teste de Kruskal-Wallis (p 0,05). Resultados e discusso: O teste de Kruskal-Wallis no constatou diferenas entre os grupos, sugerindo uma homogeneidade na utilizao das informaes provenientes dos sistemas visual e somatossensorial por crianas de 7 a 10 anos de idade. Entre as condies experimentais, verificouse que a supresso da informao visual, quando isolada, no alterou a estabilidade postural dos sujeitos. Por outro lado, a alterao da informao somatossensorial provocou diminuio da estabilidade postural, sugerindo que existe uma maior solicitao dessa informao para a manuteno da estabilidade postural. Concluses: Crianas de 7 a 10 anos apresentam uma homogeneidade na utilizao dos sistemas sensoriais para manuteno da estabilidade postural. O sistema somatossensorial apresenta maior influncia na estabilidade postural que o sistema visual.
Palavras-chave: sistema somatossensorial, informao visual, postura, postura, criana.
Abstract
Objective: To verify the influence of visual and somatosensory information on childrens postural stability. Method: The subjects were twenty one children divided in groups of 7-8 and 9-10 years old. Postural stability was measured through body sway speed, by positioning the children over the Balance Master System force plate. The subjects were tested in four experimental conditions: eyes opened and steady surface; eyes closed and steady surface; eyes opened and unstable surface; and eyes closed and unstable surface. Data was compared through Kruskal-Wallis test (p 0,05). Results and discussion: Kruskal-Wallis test does not show any difference among the groups, suggesting a homogeneous utilization of the information from visual and somatossensory systems by children from 7 to 10 years old. In experimental conditions, it was verified that only the visual information suppression did not changed their postural stability. Nevertheless, somatosensory informations change caused a postural stability reduction, suggesting that there is a greater solicitation of this system for the postural stability maintenance. Conclusions: Children from 7 to 10 years old show a homogeneous utilization of sensory systems for postural stability maintenance. The somatosensory system shows a greater influence over postural stability than visual system.
Key-words: somatosensory information, visual information, posture, child.
Recebido 8 de maro de 2005; aceito 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Marcos Seizo Kishi, Universidade Federal de So Carlos, Departamento de Fisioterapia, Rod. Washington Luis, km 235 Caixa Postal 676, 13565-905 So Carlos SP, Teel: (16) 3351-8407, E-mail: kishi@iris.ufscar.br
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Introduo
O controle da postura freqentemente definido como o controle da posio do corpo com os propsitos de orientao e equilbrio, e pode ser considerado um requisito fundamental para o desempenho satisfatrio de todas as atividades [1,2,3]. Apesar da importncia do controle postural para o ser humano, os mecanismos pelos quais o seu desenvolvimento acontece ainda no esto completamente elucidados e, assim, tm sido foco de vrias pesquisas. Grande parte destas pesquisas teve por objetivo verificar a evoluo do controle postural relacionadas a mudanas biomecnicas, a alteraes de requerimentos dos sistemas sensoriais e sua integrao, e o desenvolvimento das respostas cognitivas observadas no decorrer do desenvolvimento da criana [1,4,5,6]. Para a realizao das tarefas posturais as crianas, assim como os adultos, podem usar de vrias formas os sistemas sensoriais envolvidos no equilbrio (vestibular, somatossensorial e visual) para a realizao das diferentes tarefas nos diferentes ambientes. Dessa forma, algumas pesquisas tm tentado relacionar o predomnio, ou no, das informaes provenientes de algum destes sistemas em relao aos outros no decorrer do desenvolvimento [1,4,7,8]. Nas pesquisas relacionadas ao desenvolvimento do controle postural um dos parmetros avaliados a oscilao do centro de massa durante a manuteno da postura ereta [9,10,11]. Com relao a esse parmetro, trabalhos anteriores tm sugerido uma melhora na estabilidade postural de acordo com o aumento de idade de crianas, verificada pela reduo da variabilidade da velocidade de oscilao [9]. Com relao utilizao dos sistemas sensoriais para a manuteno do controle postural, algumas pesquisas tm reforado a idia da existncia de uma utilizao predominante da informao visual para a manuteno do controle da postura nas fases iniciais do desenvolvimento motor [12]. Contudo, estudos recentes tm contestado esta predominncia do sistema visual na manuteno do equilbrio, colocando em foco a utilizao da informao proveniente dos demais sistemas sensoriais mesmo nas fases iniciais da aquisio da postura ereta [6,13,14]. Os 7 anos de idade parecem constituir uma idade chave no desenvolvimento do controle postural. Estudos indicam a existncia de mudanas posturais que se iniciariam nesta idade se desenvolvendo at uma idade ainda no confirmada, mas que estaria por volta do final da puberdade [15]. Porm, este intervalo de idade d a impresso de uma grande lacuna dentro de uma fase em que grandes alteraes de natureza fsica e cognitiva esto ocorrendo. Tais caractersticas levantam a hiptese da existncia de alteraes nos mecanismos de controle postural em meio a este intervalo. Assim, o presente trabalho teve por objetivo estudar o impacto da manipulao da informao visual e somatossensorial no controle postural de crianas de 7 e 10 anos.
Materiais e mtodos Sujeitos

Participaram do presente estudo 21 crianas saudveis de ambos os sexos, com idade entre 7 e 10 anos (idade mdia = 8,3; 0,96), divididas em dois grupos: Grupo 7-8 anos: (n = 14) 10 meninos e 4 meninas (idade mdia 7,7 0,5); Grupo 9-10 anos: (n = 7) 5 meninos e 2 meninas (idade mdia 9,4 0,5). Estes sujeitos foram selecionados entre alunos do ciclo bsico da escola A Torre do municpio de Alges, regio metropolitana de Lisboa em Portugal. Esta escola foi escolhida pelo fato de que seus alunos freqentavam as aulas da disciplina Educao Fsica, nas dependncias da Faculdade de Motricidade Humana da Universidade Tcnica de Lisboa.
Equipamento utilizado
Foi utilizado na pesquisa o sistema Balance Master 6.1 da NeuroCom International Inc. Este sistema consiste de uma dupla plataforma de fora acoplada a um microcomputador que recebe informaes da plataforma de foras, faz sua anlise e gera relatrios que podem ser impressos ou salvos em seu disco rgido. O sistema de gerenciamento da plataforma possui em sua memria o teste padronizado denominado modified Clinical Test for Sensory Interaction on Balance (mCTSIB). Este teste, como o prprio nome sugere, tem como objetivo verificar a interao entre os sistemas sensoriais na manuteno do equilbrio. Para tanto mensurada a velocidade de oscilao postural durante a manuteno da postura ereta sobre a superfcie da plataforma, ou seja, o deslocamento da projeo do centro de gravidade na rea relativa base de sustentao.
Procedimento experimental
Os sujeitos foram avaliados uma nica vez em datas que deveriam coincidir com suas aulas de educao fsica. Para a participao nos teste era solicitado que os sujeitos comparecessem em trajes esportivos. Durante os procedimentos de testes o ambiente do experimento era mantido o mais silencioso possvel, e os sujeitos adentravam o local um a um, permanecendo no ambiente somente o sujeito na companhia de seu professor e dois pesquisadores que aplicavam os testes. Para atingir os objetivos propostos, foi mensurada a velocidade de oscilao postural dos sujeitos participantes, em quatro condies experimentais, a saber: a) Olhos abertos sobre superfcie firme (OASF); b) Olhos fechados sobre superfcie firme (OFSF); c) Olhos abertos sobre superfcie instvel (OASI); d) Olhos fechados sobre superfcie instvel (OASI).
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Nas condies experimentais de superfcie firme, era solicitado aos sujeitos que se mantivessem em p diretamente sobre a superfcie da plataforma. Nas condies experimentais de superfcie instvel era colocado um bloco de espuma prprio do sistema Balance Master, em uma rea pr-estabelecida por marcas sobre a plataforma. Assim, o sujeito deveria se posicionar sobre este bloco de espuma (Figura 1).
Figura 1 - Foto ilustrativa da realizao do mCTSIB na condio de superfcie instvel. Fonte: [18].
Figura 2 - Mdias ( DP) da velocidade de oscilao postural obtidos pelos grupos 7-8 anos e 9-10 anos nas quatro condies experimentais: OASF (olhos abertos, superfcie firme), OFSF (olhos fechados, superfcie firme), OASI (olhos abertos, superfcie instvel), OFSI (olhos fechados, superfcie instvel).
Em cada uma das quatro condies foram realizadas trs tentativas com a durao de dez segundos cada, onde era solicitado ao sujeito que permanecesse na postura ereta com os ps paralelos e os malolos alinhados em relao linha de referncia da base, e o centro de cada calcanhar alinhado com uma marcao prpria. A velocidade de oscilao postural foi medida em graus por segundo, e as comparaes foram realizadas a partir mdia da velocidade nas 3 tentativas realizadas. A medida realizada em graus por segundo tem a vantagem de ser comparvel em sujeitos de diferentes estaturas, diferente do que se constata quando a medida realizada em grandezas lineares.
Na comparao entre as condies experimentais OFSF e OASF, que representa a condio sem manipulaes sensoriais controladas, no foram constatadas diferenas. Esse resultado sugere que a supresso da informao visual, quando isoladamente considerada, no tenha efeito significativo sobre a estabilidade postural dos grupos participantes. Entre as condies OASI e OFSI, tambm no se constatou diferenas, reforando a hiptese de que a informao visual, isoladamente, no exera influncia sobre a estabilidade postural. Por outro lado, a condio OFSF no diferente da condio OASI, mas apresenta velocidade mdia de oscilao postural menor que a condio OFSI, sugerindo que a supresso da informao visual possa potencializar a desestabilizao provocada pela manipulao da informao somatossensorial. A manipulao da informao somatossensorial conferida pela superfcie instvel alterou a estabilidade postural dos sujeitos. Essa constatao pde ser verificada pelas maiores velocidades mdias de oscilao postural apresentadas nas condies OASI e OFSI.
Discusso
O objetivo do presente estudo foi o de verificar o impacto da informao visual e somatossensorial na estabilidade postural, conferida pela velocidade de oscilao postural em grupos de crianas de 7-8 anos e 9-10 anos de idade. As maiores velocidades de oscilao postural verificadas na condio OFSI em que havia associao da supresso da informao visual com a manipulao da informao somatossensorial correspondem a informaes j relatadas na literatura [1,4], nas quais a maior quantidade de informaes, provenientes dos vrios canais relacionados manuteno do equilbrio, teriam um efeito positivo para a realizao dessa funo. Assim, ainda em concordncia com esses autores, verificamos que mesmo em condies de ausncia de informaes visuais, e com comprometimento
Anlise estatstica
A anlise dos resultados foi realizada pelo teste de KruskalWallis, para um nvel de significncia de 5%.
Resultados
A Figura 2 apresenta as mdias da velocidade de oscilao postural, em graus por segundo, dos grupos participantes do estudo, nas 4 condies experimentais (OASF, OFSF, OASI e OFSI), em trs tentativas executadas para cada sujeito, em cada condio.
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das informaes somatossensoriais provindas dos membros inferiores, possvel manter a postura ereta. Porm, a manuteno da postura ereta nessas condies acompanhada de aumento na velocidade da oscilao postural e, portanto, da diminuio da estabilidade postural. A alterao da estabilidade postural constatada nas duas condies em que houve manipulao da informao somatossensorial (OASI e OFSI), e no constatada nas condies de manipulao da informao visual, pode sugerir que a informao visual no tenha a predominncia na manuteno do controle postural verificada em fases iniciais da aquisio da postura ereta [12]. Adicionalmente, esses resultados concordam com estudos que verificaram a utilizao da informao somatossensorial na manuteno do controle postural desde as fases iniciais da aquisio da marcha independente [14]. Por sua vez, o maior prejuzo da estabilidade postural verificado quando houve a manipulao da informao somatossensorial, est de acordo com concluses de estudos em adultos [16,17], de que haveria uma preferncia pelas informaes somatossensoriais provenientes do contato dos ps com a superfcie de contato para a manuteno do equilbrio. Assim, pode-se sugerir que crianas na faixa etria de 7 a 10 anos possuam a mesma interao sensorial verificada por adultos. Porm, para confirmar tal hiptese novos estudos devem ser realizados. No se constatou diferenas estatsticas na velocidade de oscilao postural entre os grupos 7-8 anos e 9-10 anos. Esse resultado contraria o estudo de Riach e Starkes [9], no qual os autores verificaram, por meio de uma plataforma de fora, uma reduo da oscilao postural de crianas a partir dos 8 anos de idade. Todavia, esse estudo [9] considerou crianas agrupadas em faixas etrias de 4 a 7 anos e de 8 a 13 anos. Desse modo, a comparao de grupos com maiores intervalos etrios pode ter determinado a diferena constatada. Por outro lado, o estudo de Riach e Starkes [9], constatou uma reduo na disperso dos dados das crianas com mais de 8 anos, atribuindo a esse dado a indicao de respostas posturais menos estereotipadas, de menor atividade reflexa e com maiores possibilidades de adaptao [9]. Tal constatao concorda com os resultados do presente estudo, nos quais pode se verificar que o grupo 9-10 anos obteve menor disperso nos dados que o grupo 7-8 anos.
provocou diminuio da estabilidade postural, sugerindo que existe uma maior solicitao do sistema somatossensorial para a manuteno da estabilidade postural. Outras caractersticas do controle postural, como a utilizao do sistema vestibular por crianas em idade escolar precisam ser melhor entendidas. Assim, novos estudos devem ser desenvolvidos.
Referncias
1. Shummway-Cook A, Woollacott M H. Motor Control: Theory and Practical Applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. 2. Woollacott MH; Shummway-Cook A. Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16:1-14. 3. Massion J. Postural Control Systems in Developmental Perspective. Neurosci Biobehav Rev 1998;22:465-72. 4. Horak FB, Macpherson J M. Postural Orientation and Equilibrium. In: Rowell LB, Shepard JT. org. Handbook of Physiology. New York: Oxford University Press; 1996. p. 255-292. 5. Winter DA. Human balance and posture control during standing and walking. Gait Posture 1995;3:456-65. 6. Lebiedowska MK, Syczewska M. Invariant sway properties in children. Gait Posture 2000;12:200-4. 7. Dietz V. Evidence for a load receptor contribution to the control of posture and locomotion. Neurosci Biobehav Rev 1998;22:495-9. 8. Assaiante C. Development of Locomotor Balance Control in Health Children. Neurosci Biobehav Rev 1998;22;527-32. 9. Riach CL, Starkes JL. Velocity of centre of pressure excursions as an indicator of postural control systems in children. Gait Posture 1994;2:167-72. 10. Karlsson A, Lanshammar H. Analysis of postural sway strategies using an inverted pendulum model and force plate data. Gait Posture 1997;5:198-203. 11. Allum JHJ, Zamani F, Adkin AL, Ernst A. Differences between trunk sway characteristics on a foam support surface and on the Equitest ankle-sway-referenced support surface. Gait Posture 2002;16;264-70. 12. Woollacott MH, Deb B, Mowatt M. Neuromuscular control of posture in the infant and child: is vision dominant? J Mot Behav 1987;19:167-86. 13. Barela JA, Polastri PF, Godoi D. Controle postural em crianas: oscilao corporal e freqncia de oscilao. Rev Paul Educ Fs 2000;14:68-77. 14. Barela JA, Jeka JJ, Clark JE. The use of somatosensory information during the acquisition of independent upright stance. Infant Behavior & Development 1999;22(1):87-102. 15. Assaiante C, Amblard B. An ontogenetic model for the sensorimotor organization of balance control in humans. Hum Mov Sci 1995;14:13-43. 16. Maurer C, Mergner T, Bolha B, Hlavacka F. Vestibular, visual, and somatosensory contributions to human control of upright stance. Neuroscience Letters 2000;281:99-102. 17. Shummway-Cook A, Horak FB. Assessing the influence of sensory interaction. Phys Ther 1986;66:1548-50. 18. Neurocom International Inc. The objective quantification of daily life Tasks. Clackamas Oregon, (s/ data).
Concluso
Conclumos que, para a amostra estudada, o comportamento postural de crianas na faixa etria de 7 a 10 anos de idade homogneo frente a tarefas de manuteno do equilbrio esttico. Porm, pudemos constatar a tendncia de um padro mais homogneo de oscilao postural em crianas de 9 a 10 anos de idade. Conclumos ainda, que a supresso da informao visual, quando isolada, no alterou a estabilidade postural dos sujeitos. Por outro lado, a alterao da informao somatossensorial
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Artigo original Efeitos da fisioterapia respiratria e da mobilizao passiva sobre a presso intracraniana
Effects of respiratory physical therapy and passive mobilization on intracranial pressure
Srgio N. Nemer*, Soraya T. Machado**, Jefferson B. Caldeira**, Leandro M. Azeredo**, Thiago Clipes**, Ricardo Gago**, Paulo R. S. Filho**, Iracema C. Serdio**, Marcius G. Rocha**, Joo M. Garcia***, Jorge I. Lain****, Paulo Csar P. Souza***** *Fisioterapeuta, Doutorando em pneumologia pela USP, Ps-Graduado em Neurofisiologia pelo IBMR, Professor do Curso de Ps-Graduao de Fisioterapia Crdio-respiratria da Universo, Chefe da equipe de Fisioterapia e Rotina da Ventilao Mecnica do Hospital de Clnicas de Niteri (HCN); **Fisioterapeutas do HCN, ***Neurocirurgio do HCN, ****Mdico, chefe da rotina da UTI do HCN, *****Mdico, chefe da UTI do HCN.

Resumo
Os efeitos da fisioterapia sobre a presso intracraniana (PIC) no so totalmente esclarecidos. O objetivo deste estudo avaliar os efeitos da fisioterapia respiratria e movimentao passiva sobre a PIC. Foram avaliados 70 pacientes com traumatismo cranioenceflico e acidente vascular cerebral com Escala de Coma de Glasgow 8. A cabeceira foi mantida em 30 graus durante o estudo. A PIC foi monitorizada durante as seguintes condutas: compresso torcica, vibrao associada compresso torcica, compresso torcica contnua unilateral, aspirao traqueal com circuito aberto e com circuito fechado, movimentao passiva de membros superiores e inferiores, rotao do quadril, mobilizao escapular e flexo lateral do tronco inferior. A variao da PIC durante as condutas foi avaliada pelo teste de Wilcoxon. A PIC inicial foi de 14 6,4 mm Hg. Quatro condutas alteraram a PIC de forma significativa: Flexo lateral do tronco inferior (19,1 6,52 mmHg; p < 0,0001), compresso torcica unilateral contnua (19,09 6,43 mmHg; p < 0,0001), aspirao traqueal com circuito aberto (19,06 6,46 mmHg; p < 0,0001) e com circuito fechado (18,2 7,61 mmHg; p < 0,0001). Compresso torcica unilateral contnua e flexo lateral do tronco inferior devem ser evitadas em pacientes com hipertenso intracraniana. A aspirao traqueal inevitvel, mas deve ser cautelosa.
Palavras-chave: presso intracraniana, aspirao traqueal, fisioterapia.
Abstract
The effects of physical therapy on intracranial pressure (ICP) are not totally clear. The aim of this study was to evaluate the effects of respiratory physical therapy and passive mobilization on ICP. Seventy patients with traumatic brain injury (TBI) and stroke with Glasgow Coma Scale (GCS) 8 were evaluated. Thirty degree head-up position was used during the study. ICP was monitored during the following procedures: chest compression, vibration associated to chest compression, unilateral continuous chest compression, tracheal suction with open circuit and closed circuit, passive mobilization of arms and legs, hip rotation, scapular mobilization and lateral flexion of the lower trunk. Wilcoxon test was used to evaluate changes on ICP during the procedures. Initial ICP was 14 6.4 mmHg. Four procedures changed ICP expressively: lateral flexion of the lower trunk (19.1 6.52 mmHg; p < 0.0001), unilateral continuous chest compression (19.09 6.43 mmHg; p < 0.0001), tracheal suction with open circuit (19.06 6.46 mmHg; p < 0.0001) and with closed circuit (18.2 7.61 mmHg; p < 0.0001). Unilateral continuous chest compression and lateral flexion of the lower trunk should be avoided in patients with intracranial hypertension. Tracheal suction is unavoidable, but should be done carefully.
Key-words: Intracranial pressure, tracheal suction, physical therapy.
Recebido 8 de abril de 2005; aceito 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Srgio Nogueira Nemer, Hospital de Clnicas de Niteri, Rua La Salle, 12 Centro 24020-090 Niteri, E-mail: snnemer@urbi.com.br
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Introduo
Os efeitos da fisioterapia respiratria e da motora sobre a presso intracraniana (PIC) no so totalmente esclarecidos. Enquanto em determinadas unidades de terapia Intensiva (UTI) a fisioterapia quase proibida na fase aguda aps uma leso cerebral, em outras pode no haver nenhum critrio ou limite. Infelizmente, em algumas UTIs no h nem mesmo um monitor de PIC, o que pode piorar mais ainda este problema. A ausncia de fisioterapia na fase aguda aps um traumatismo cranioenceflico (TCE) ou acidente vascular cerebral (AVC) pode piorar o prognstico de recuperao. A eficincia da reabilitao declina com o tempo aps leso cerebral isqumica focal. Quando iniciada em at 5 dias, a fisioterapia pode gerar melhora da habilidade com os membros, no caminhar e no subir e descer escadas [1]. Por outro lado, se iniciada aps 14 dias, poucas mudanas ocorrem em termos de progresso e se iniciada somente aps 30 dias, as funes praticamente no se modificam [1]. A fisioterapia precoce, porm no criteriosa, pode levar a hipertenso intracraniana (HIC), sobretudo na ausncia da monitorizao da PIC. O estmulo tosse, a aspirao traqueal, a drenagem postural com a cabeceira abaixo de 30 graus, entre outras condutas, elevam a PIC [2]. A aspirao traqueal e a tcnica de bag squeezing so umas das condutas que mais elevam a PIC [3], devendo estas serem bastante reservadas e muitas vezes, no realizadas. A aspirao traqueal quando indicada, tem que ser realizada, mas o estmulo tosse no deve ser feito, objetivando evitar elevaes da PIC. No entanto, no raro observar fisioterapeutas estimulando a tosse de pacientes com TCE ou AVC, para obter uma melhor higiene brnquica, sobretudo quando a PIC no est monitorizada, o que nos permite concluir apenas que a PIC aumentou, mas no se sabe para quanto. O que os olhos no vem o corao pode at nem sempre sentir, mas neste caso, o crebro com certeza sentir. Portanto, nossa proposta com este estudo, que a fisioterapia seja precoce, porm criteriosa, com condutas importantes e que no elevem a PIC significativamente.
monitorizada com cateter intraventricular e o monitor de utilizado foi o Camino MPM-1 (USA), mostrados nas fotos 1 e 2.
Foto 1 - Cateter intraventricular para a monitorizao da PIC.
Foto 2 - Monitorizao da PIC.
Material e mtodos
O estudo foi realizado entre o perodo de janeiro de 2001 a maro de 2004 na unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital de Clnicas de Niteri. Foram avaliados 70 pacientes consecutivos, 53 com TCE e 17 com AVC. Todos os pacientes apresentavam a Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a oito admisso na UTI e tiveram a PIC monitorizada ao menos nos primeiros 4 dias aps a leso cerebral. O estudo foi aprovado pelo comit de tica de nossa instituio, no requerendo consentimento de informao, pois as condutas no foram duradouras o suficiente para ocasionar qualquer complicao. A PIC foi
Objetivando evitar variaes na PIC em conseqncia de redues no volume corrente (VC) durante as condutas, todos os pacientes foram ventilados em ventilao controlada a volume (VCV) no decorrer do estudo. Todos os pacientes foram submetidos sedao profunda (Escala de Ramsay em VI) e analgesia, atravs da infuso contnua de midazolam e fentanil respectivamente. O estudo foi procedido entre o segundo e o terceiro dia aps a leso cerebral, fase onde geralmente se encontra a PIC mais elevada devido ao inchao cerebral que ocorre aps o TCE ou AVC. A PIC foi monitorizada durante as seguintes condutas fisioteraputicas: compresso torcica, vibrao associada compresso torcica, compresso torcica contnua unilateral, aspirao traqueal com circuito aberto e com circuito fechado, movimentao passiva de membros superiores e inferiores, rotao do quadril, mobilizao escapular e flexo lateral do tronco inferior. A mobilizao dos membros superiores incluiu a flexo e a abduo cautelosa (com alinhamento da cabea umeral, e rotao externa quando acima de 90 graus, objetivando evitar leses intra-articulares e posteriormente, o ombro doloroso) da articulao escpulo-umeral. A mobilizao escapular foi realizada com o paciente em decbito lateral, mantendo a coluna cervical alinhada e perpendicular cintura escapular. A escpula foi mobilizada ao menos nos seguintes sentidos: elevao, depresso, aduo, abduo e deslizamento lateral. A rotao do quadril foi realizada com o quadril flexionado em cerca de 45 graus, enquanto que a flexo lateral do tronco inferior, foi realizada com o quadril e os joelhos flexionados em 90 graus.
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Na compresso torcica contnua unilateral, tambm conhecida como tcnica para desvio de fluxo, o fisioterapeuta manteve suas mos durante a inspirao e a expirao sobre um hemitrax, pressionando-o ininterruptamente. Durante a compresso torcica e a vibrao associada compresso torcica, logicamente, as mos do fisioterapeuta participavam apenas durante a fase expiratria. Todos os pacientes foram mantidos com a cabeceira elevada a 30 graus por todo o perodo de ventilao mecnica e logicamente tambm durante o estudo. A aspirao traqueal (com circuito aberto e fechado) foi realizada durante 15 segundos em todos os pacientes e o estmulo tosse no foi permitido. As demais condutas foram realizadas por 2 minutos.
A figura I mostra o registro da PIC monitorizada antes e durante a flexo lateral do tronco inferior de um paciente com TCE. Inicialmente, a PIC mantinha-se em 5 mmHg. Aps o incio da conduta, a PIC elevou-se e manteve-se em 11 mmHg.
Figura I - (1) Antes da conduta; (2) durante a conduta.
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada pelos seguintes mtodos: Teste de Wilcoxon para verificar a variao entre as medidas antes e aps o trmino das condutas. Teste de MannWhitney para comparar as mdias das condutas que elevaram a PIC. O critrio de determinao adotado foi o nvel 5 %, ou seja, quando o valor de p for menor que 0,05, existe significncia estatstica. A anlise estatstica foi processada pelo software estatstico SAS System.
A figura II mostra o registro da PIC monitorizada durante e aps o trmino da compresso torcica contnua unilateral em um paciente com AVC. Durante a conduta, a PIC manteve-se em 8 mmHg, mas aps seu trmino (quando o fisioterapeuta retirou suas mos do hemitrax do paciente), a PIC decresceu subitamente at 2 mmHg.
Figura II - (1) Fase final da conduta; (2) aps a conduta.
Resultados
A idade foi 45.9 20.2 anos, a Escala de Coma de Glasgow 5,75 1,40, o APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 16,64 4,54. Seis pacientes, 3 com TCE e 3 com AVC foram a bito, por complicaes neurolgicas e pulmonares no relacionadas ao estudo. O tempo de ventilao mecnica foi 11,4 3,84 dias e a PIC inicial 14,0 6,4 mmHg. Quatro condutas elevaram a PIC significativamente: Flexo lateral do tronco inferior (19,1 6,52 mmHg; p < 0,0001), compresso torcica unilateral contnua (19,09 6,43 mm Hg; p < 0,0001), aspirao traqueal com circuito aberto (19,06 6,46 mm Hg; p < 0,0001) e com circuito fechado (18,2 7,61mmHg; p < 0,0001). Os valores da PIC aps as condutas de fisioterapia motora e respiratria esto nas tabelas I e II respectivamente. Entre as condutas que elevaram a PIC, apenas a aspirao traqueal com circuito fechado foi menor que as demais. A compresso torcica contnua unilateral, a flexo lateral do tronco inferior e a aspirao traqueal com circuito aberto elevaram a PIC de forma semelhante. Ao comparar a aspirao traqueal com circuito aberto e circuito fechado, esta ltima apresentou menor elevao da PIC, 18,2 7,61 x 19,06 6,4 mmHg respectivamente (p < 0,001). As comparaes entre as quatro condutas que elevaram a PIC esto na tabela III.
Tabela I - PIC aps condutas de fisioterapia motora.

Condutas Mobilizao de Ms Mobilizao de Mi Mobilizao escapular Rotao de quadril Flexo lateral do TI PIC 14,0 6,4 14,0 6,4 14,2 6,48 14,3 6,32 19,1 6,52 p NS NS NS NS < 0,0001
Ms = membro superior; Mi = membro inferior; TI = tronco inferior; NS = no significativo.
Tabela II - PIC aps condutas de fisioterapia respiratria.

Condutas PIC p NS NS < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
Vibrao + compresso torcica 13,8 6,3 Compresso torcica 13,9 3,1 Compresso torcica unilat. cont. 19,09 6,4 Aspirao traqueal (c. aberto) 19,06 6,4 Aspirao traqueal (c. fechado) 18,2 7,6 NS = no significativo.
440 Tabela III - Comparaes entre as condutas que elevaram a PIC.

Condutas Flexo lateral do TI Aspirao (circuito aberto) Compresso torcica unilat. cont. Aspirao traqueal (c. aberto) Flexo lateral do TI Compresso torcica unilat. cont. Aspirao (circuito aberto) Aspirao (circuito fechado) PIC 19,1 6,52 X 19,06 6,4 19,09 6,4 X 19,06 6,4 19,1 6,52 X 19,09 6,4 19,06 6,4 X 18,2 7,6 p 0,6202 0,5681 0,7888 0,0001
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura IV - Variao da PIC durante a fisioterapia respiratria.
As fotos 3 e 4 mostram duas (compresso torcica unilateral contnua e flexo lateral do tronco inferior) das quatro condutas que elevaram a PIC, enquanto as figuras III e IV mostram a variao da PIC em cada conduta. A foto 5 mostra o mesmo paciente em fase de recuperao.
Foto 3 - Compresso torcica unilateral contnua.
Foto 5 - O mesmo paciente das 3 e 4 descendo escadas com auxlio.
Discusso
A fisioterapia precoce em pacientes com leso cerebral aguda ainda no freqentemente realizada o quanto deveria ser. Ainda existe bastante receio por parte de mdicos e fisioterapeutas em algumas UTIs, que realizam condutas genricas para avaliar a possibilidade da fisioterapia ser procedida. Uma estimativa da complacncia cerebral utilizada por alguns autores [4]: a observao da PIC durante os procedimentos realizada e se esta retorna rapidamente ao seu valor inicial, menores riscos de reduo da presso de perfuso cerebral (PPC) em decorrncia da elevao da PIC ocorrero, indicando uma boa complacncia cerebral [4]. Segundo estes autores [4], se a PIC retorna lentamente ao seu valor inicial (indicando uma baixa complacncia cerebral), ou se esta se mantm elevada, a fisioterapia possivelmente no dever ser realizada, ou pelo menos dever ser modificada. O que no levado em considerao nestas observaes e nos poucos trabalhos sobre as repercusses da fisioterapia na PIC, so quais condutas devem ser avaliadas. Utilizando o bom senso, na verdade, qualquer paciente at com HIC pode ser submetido fisioterapia, contanto que esta seja criteriosa. As tcnicas de deslizamento articular, baseadas na regra dos convexoscncavos de Kaltenborn [5] permitem que uma determinada articulao seja mobilizada sem que seu movimento fisiolgico necessariamente seja repetido no momento [6], porm colaborando para preserv-lo e ampli-lo: se a
Foto 4 - Flexo lateral do tronco inferior.
Figura III - Variao da PIC durante a mobilizao passiva.
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superfcie que se move cncava, a direo do deslizamento no mesmo sentido do movimento fisiolgico. Porm, se a superfcie que se move for convexa, a direo do deslizamento no sentido oposto ao movimento fisiolgico [5,7]. Desta forma, qualquer paciente pode ser mobilizado e primeira vista, quase nenhum movimento pode ser percebido (apenas o deslizamento articular), quanto mais influenciar na PIC. Portanto, para os fisioterapeutas mais receosos em mobilizar um paciente com HIC, esta uma tima alternativa, contanto claro que se tenha domnio das tcnicas de mobilizao articular. Em outras UTIs, a situao oposta, o receio no existe e nem ao menos levado em considerao, pois muitas vezes no h monitor de PIC. Este contraste s contribui para a piora do paciente, pois os que no so mobilizados, ficam geralmente com maior rigidez articular, hipertonia e com pior prognstico de recuperao, alm de outras complicaes. Por outro lado, aqueles que so mobilizados indiscriminadamente e sem monitorizao da PIC, podem cursar com HIC e como conseqncia, com provvel piora do prognstico. Portanto, a fisioterapia motora e respiratria deve ser precoce, porm sempre criteriosa, cautelosa e com constante monitorizao da PIC. A avaliao da PPC poderia ser utilizada tambm em nosso estudo, porm como vrios trabalhos mostram que esta se mantm geralmente em nveis adequados durante a fisioterapia [3,8-12], preferimos nos focar basicamente na PIC. Nestes estudos, a elevao mdia da PIC foi de 10 mmHg, exceto durante a suco traqueal e a tcnica de bag squeezing, que elevaram a PIC em 30 mmHg. A suco traqueal inevitvel, mas deve ser realizada somente com plena indicao. No entanto, a tcnica de bag squeezing, por no ser em nosso ponto de vista uma conduta segura, essencial e insubstituvel, ao menos nestes pacientes, alm de ser uma das que mais eleva a PIC [3,12], no deveria ser realizada em pacientes com leso cerebral aguda e HIC. A reduo da PPC nos trabalhos citados foi menor que 10 mmHg [3,8,12]. Talvez a melhor forma de se evitar a reduo da PPC nestes pacientes, seria mant-los com uma presso arterial mdia (PAM) algo mais elevada. Portanto, em acordo com a literatura, a elevao da PIC o maior problema, j que a PPC apresenta menor variao proporcionalmente e de mais fcil resoluo. Apesar de ambas as formas de proceder aspirao traqueal (com circuito aberto ou fechado) terem elevado a PIC de forma significativa em nosso estudo, a aspirao com circuito fechado mostrou elevao significativamente menor do que com o circuito aberto, devendo esta ltima ser evitada sempre que possvel nestes pacientes. Procedemos aspirao traqueal com os pacientes bem sedados (Escala de Ramsay em VI) justamente para tentar inibir o estmulo tosse, alm de evitarmos ao mximo o contato da sonda com a traquia. Mas independente destes cuidados, o que contribui para que a aspirao com circuito aberto eleve
mais a PIC do que a aspirao com circuito fechado o fato de que esta ltima mantm o paciente conectado ao ventilador, preservando ao menos parte do volume corrente. Quando o paciente desconectado do ventilador, h uma elevao do CO2, principalmente naqueles mais sedados ou curarizados. Como a elevao do CO2 promove vasodilatao cerebral [13], seu aumento eleva a PIC, devendo a hipercapnia, ou condutas que aumentem o CO2 serem evitadas ao mximo nestes pacientes. Se o estmulo tosse fosse realizado, com certeza a PIC apresentaria uma elevao muito maior, mas sabendo que a tosse pode ser um dos fatores que mais eleva a PIC [2], no o fizemos e tentamos observar o quanto somente a aspirao traqueal realmente (sem tosse) eleva a PIC. Outro aspecto importante qual, ou quais condutas devem ser avaliadas e em quais pacientes. As condutas avaliadas nestes pacientes deveriam ter algum objetivo especfico em relao melhora do quadro ventilatrio e da recuperao funcional. Brimioulle et al. [14] avaliaram a variao da PIC durante a mobilizao passiva, o posicionamento corporal e exerccios ativos em pacientes neurocirrgicos conscientes e inconscientes, avaliando tambm a aduo isomtrica do quadril em pacientes conscientes. A concluso deste estudo foi que a fisioterapia pode ser feita com segurana em pacientes com PIC normal ou elevada, desde que manobras do tipo Valsalva (como a aduo isomtrica do quadril) sejam evitadas. De fato, manobras do tipo Valsalva devem ser evitadas, pois estas elevam a presso intratorcica e conseqentemente, a PIC [14,15,16]. Porm, em relao conduta citada, no conhecemos objetivos importantes em realizar a aduo isomtrica do quadril em pacientes neurolgicos. Em relao aos pacientes, a monitorizao da PIC em pacientes conscientes pode ser considerada uma contra-indicao relativa [17], com poucos objetivos, embora no seja uma contra-indicao absoluta. Ainda em relao aos pacientes, nenhum destes poderia estar hemiplgico, pois para fazer a aduo isomtrica do quadril, necessrio que o paciente tenha fora nos dois membros inferiores. Portanto, alm de avaliar a variao da PIC em determinadas condutas, importante que estas sejam realmente teis e que os pacientes sejam realmente eletivos para este tipo de trabalho. Em nosso estudo, avaliamos algumas das condutas essenciais utilizadas na fisioterapia neurolgica nesta fase, como alm das tradicionais mobilizaes de membros superiores e inferiores, a mobilizao escapular, a rotao de quadril e a flexo lateral do tronco inferior. Estas duas ltimas condutas so essenciais para evitar rigidez da coluna lombar e perda de mobilidade plvica, assim como combater a freqente elevao do tnus nos membros inferiores em pacientes com leses cerebrais [18]. A rotao de quadril mostrou no gerar elevao da PIC, podendo ser realizada sem problemas. Porm, mesmo essencial, a flexo lateral do tronco mostrou em nosso estudo, que deve ser evitada em pacientes com HIC. Durante a flexo lateral do tronco inferior, h inicialmente um aumento da
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presso intra-abdominal (PIA), que por sua vez, eleva as presses em vias areas e a PIC. As elevaes na PIA e nas presses em vias areas durante a flexo lateral de tronco inferior giraram em torno de 5 cm H2O nos poucos pacientes que tiveram indicao de sua monitorizao. A mobilizao escapular, outra conduta essencial em pacientes neurolgicos, preferencialmente deve ser feita em decbito lateral, permitindo assim maior mobilidade escapular. Porm o decbito lateral ainda temido em algumas UTIs, pelo fato da possvel flexo lateral da coluna cervical, que leva compresso da veia jugular e conseqente elevao da PIC, por dificultar a drenagem venosa cerebral. No entanto, se a coluna cervical permanecer alinhada, no haver compresso da veia jugular. Portanto, o decbito lateral pode ser usado, apenas sendo necessrio manter a coluna cervical alinhada. Em nosso estudo, a mobilizao escapular em decbito lateral, no mostrou praticamente nenhuma elevao da PIC, provavelmente pelo cuidado tomado em manter a coluna cervical alinhada. A compresso torcica unilateral contnua, por elevar as presses em vias areas (em torno de 5 cm H2O), tambm elevou a PIC de forma significativa, sendo em nosso estudo, juntamente com a flexo lateral de tronco inferior, as condutas que mais elevaram a PIC, alm do j conhecido aumento da PIC durante a aspirao traqueal. Como a compresso torcica unilateral contnua, em nosso ponto de vista, no essencial, nem insubstituvel, esta no deve ser utilizada em pacientes com HIC. Acreditamos que a fisioterapia precoce, porm sem permitir a HIC, assim como a ortosttica e a marcha precoce, podem melhorar o prognstico de reabilitao e da locomoo independente [19]. Acreditamos ainda que com a fisioterapia e o treino de marcha precoce, as chances de quedas, que esto entre 23 a 50 % dos pacientes idosos com AVC [20,21,22], possam ser reduzidas, pois um TCE em plena fase de progresso, no seria nada agradvel.
de fisioterapia do Hospital de Clnicas de Niteri, que colaboraram direta e indiretamente com a evoluo deste artigo e com o progresso de nossos pacientes. equipe de enfermagem, pela dedicao em nos ajudar a posicionar, sentar e andar com os pacientes. A todos os mdicos da Terapia Intensiva do Hospital de Clnicas de Niteri, principalmente aos Drs. Joo Andrade e Moyzs Damasceno, por sempre acreditarem e valorizarem nosso trabalho.
Referncias
1. Biernaskie J. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury. J Neurosci 2004;24(5):1245-54. 2. Hough A. Disorders in intensive care patients. In: Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care An evidence-based approach to respiratory and cardiac management. 3 ed. United Kingdom; Nelson Thornes; 2001. p.393-423. 3. Stiller K. Physiotherapy in intensive care Towards an evidencebased practice. Chest 2000;118:1801-13. 4. Dean E. Monitoring systems in the intensive care unit. In: Frownfelter D and Dean E. Principles and practice of cardiopulmonary physical therapy. 3 ed. USA; Mosby; 1996. p.229-48. 5. Kaltenborn FM. Princpios da mobilizao articular. Em: Kaltenborn FM. Mobilizao manual das articulaes. 5 ed. So Paulo; 2001. p7-19. 6. Maitland GD. Princpios das tcnicas de manipulao. Em: Maitland GD. Manipulao vertebral. 5 ed. So Paulo; 1989. p. 105-16. 7. Edmond SL. Introduo manipulao e mobilizao. Em: Edmond SL. Manipulao e mobilizao. 1 ed. So Paulo; 2000. p.1-17. 8. Paratz J, Burns Y. The effect of respiratory physiotherapy on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure and end tidal carbon dioxide in ventilated neurosurgical patients. Physiother Theory Pract 1993;9:3-11. 9. Parsons LC, Ouzts Shogan JS. The effects of the endotracheal tube suctioning and manual hyperventilation procedure on patients with severe closed head injuries. Heart Lung 1984;13;372-80. 10. Garrard J, Bullok M. The effect of respiratory therapy on intracranial pressure in ventilated neurosurgical patients. Aust J Physiother 1986;32:107-11. 11. Imle PC, Mars MP, Eppinghaus CE et al. Effects of chest physiotherapy (CPT), positioning on intracranial pressure (ICP) and cerebral perfusion pressure (CPP). Crit Care Med 1988;16:382. 12. Ersson U, Carlson II, Mellstrom A, et al. Observations on intracranial dynamics during respiratory physiotherapy in unconscious neurosurgical patients. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:99-103. 13. Laffey G. Hypocapnia. N Eng J Med 2002;347:43-53. 14. Brimioulle S, Moraine JJ, Norrenberg D et al. Effects of positioning and exercise on intracranial pressure in a neurosurgical intensive care unit. Phys Ther 1997;77: 1682-9. 15. Hill CI, Nixon CS, Rulhmeier JL, Wolf LM. Brain tumors. Phys Ther 2002;82:496-502.
Concluso
Nossos resultados indicam que de uma forma geral, a fisioterapia pode ser realizada sem maiores problemas em pacientes com TCE ou AVC na fase aguda. A aspirao traqueal, quando bem indicada, inevitvel e vital, mas deve ser cautelosa, rpida e realizada sempre que possvel com o circuito de aspirao fechado nestes pacientes. Alm da j conhecida elevao da PIC durante a aspirao traqueal, apenas a flexo lateral do tronco inferior e a compresso torcica unilateral contnua mostraram elevao da PIC, devendo estas condutas serem evitadas ao mximo em pacientes com HIC.
Agradecimentos
Aos meus pais, pela reviso da gramtica na lngua portuguesa e inglesa. A todos os 32 fisioterapeutas da equipe

16. Konecne SM. Central Nervous Neoplasms. In: Goodman C, Boissonnault W (Eds) Pathology: Implications for the physical therapist. Philadelphia, PA: Saunders; 1998. p.702-22. 17. Matamoros MR e Manreza LA. Noes sobre a monitorizao da presso intracraniana. Em: Stvale MA. Bases da terapia intensiva neurolgica. 1 ed.. So Paulo; 1996. p.359-74. 18. Davies P. Deslocando-se e sendo deslocado na posio deitada e sentada. Em: Davies P. Recomeando outra vez. 1 ed. So Paulo; 1997. p. 129-90. 19. Nemer SN, Caldeira JB, Azeredo LM e col. Avaliao da Escala de Medio da Locomoo Independente Funcional em pacientes
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com Traumatismo Cranioenceflico e Escala de Coma de Glasgow menor ou igual a oito. Fisioter Bras 2003;4(1):25-31. 20. Harris JE, Eng JJ, Marigold DS, Tokuno CD, Louis CL. Relationship of balance and mobility to fall incidence in people with chronic stroke. Phys Ther 2005;85: 150-8. 21. Jorgensen L, Engstad T, Jacobson BK. Higher incidence of falls in long-term stroke survivors than in population controls: depressive syntoms predict falls after stroke. Stroke 2002;33:542-7. 22. Hyndman D, Ashburn A. People with stroke living in the community: attention deficits, balance ADL ability, and falls. Desabil Rehabil 2003;25:817-22.
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Artigo original Influncia da prtica regular de futebol sobre a elasticidade da cadeia muscular cintica reta posterior de jovens
Influence of the soccer practice on the elasticity of the posterior muscular chain in young men
Nuria Lpez Sendn*, Francisco Alburquerque Sendn**, Miguel Santos del Rey***, Erika Quintana Aparcio****, Jos Rubens Rebelatto, D.Sc.***** *Fisioterapeuta, bolsista da Universidad de Salamanca (Espanha), **Docente da E.U. Universidad de Salamanca (Espanha), ***Professor Titular E.U. Dpto Anatoma e Histologa Humanas, Universidad de Salamanca, ****Fisioterapeuta, *****Docente do Depto. de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos (SP), Bolsista do CNPq

Resumo
No presente estudo foi realizada a avaliao da elasticidade da cadeia muscular cintica reta posterior (CRP) de jovens futebolistas (n = 100) pertencentes s categorias juvenil e amador (16 a 25 anos) de duas escolas de futebol da cidade de Salamanca (Espanha), estabelecendo uma comparao com os resultados obtidos em uma populao (n = 37) de estudantes universitrios (grupo controle), de idade cronolgica similar, e que no praticavam o esporte regularmente. Foi avaliado o grau de elasticidade da musculatura isquiotibial e do trceps sural de ambos os membros inferiores, utilizando-se o teste de elevao da perna estendida (EPR) e o mtodo do zero. Para a medida da flexibilidade global da CRP foi utilizado o mtodo sit and reach. Os dados foram analisados com o programa estatstico SPSS (anlise descritiva, Test T- Student e coeficiente de Pearson). Os resultados revelam que, quando comparados com o grupo controle, os praticantes de futebol apresentaram elasticidade superior da musculatura isquiotibial e elasticidade inferior da musculatura do triceps sural. Em relao elasticidade global no foram encontradas diferenas estatisticamente significativas.
Palavras-chave: cadeia muscular, futebol, elasticidade isquiotibial.
Abstract
This study evaluated the elasticity of the legs posterior muscular chain of soccer players (n = 100), youthful and amateur, of Salamanca City (Spain). Data were compared with ones of young colleges students (37) of similar age, that did not play soccer. The degree of elasticity of the hamstrings and triceps surae muscles was evaluated by means straight leg rising and zero test. For the measure of the global elasticity of the posterior muscular chain was used the sit and reach test. The data had been analyzed with statistical program SPSS 11.0 (descriptive analysis, test TStudent for independent samples and coefficient of Pearson). The results disclose that soccer practitioners had presented superior elasticity of the hamstrings muscles and inferior elasticity of the triceps surae muscles. The global elasticity did not present significant differences.
Key-words : muscular chain, soccer, hamstrings muscles.
Introduo
A definio de esporte de competio possui duas caractersticas fundamentais que o diferenciam do exerccio fsico usual: a especializao precoce ou dedicao quase que exclusiva a uma determinada modalidade a partir de uma idade precoce, e o carter competitivo da mesma. Do ponto de vista
da sade fsica, ambas as caractersticas se relacionam de forma direta com a integridade do aparelho locomotor, fato que faz com que a explorao das caractersticas fsicas do esportista se constitua em um pilar bsico no mbito das avaliaes mdico-desportivas habituais. Dessa forma, possvel prevenir alteraes e corrigir fatores de risco que possam incidir de forma negativa sobre a sade e a prtica esportiva [1,2,3].
Recebido 18 de agosto de 2005; aceito 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Jos Rubens Rebelatto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos, Rod. Washington Luiz Km 235, 13565-905 So Carlos SP, E-mail: rubens@power.ufscar.br
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A influncia da prtica esportiva sobre a elasticidade miotendinosa (distncia funcional mxima entre a origem e a insero de um msculo, grupo ou cadeia muscular) do esportista, tem sido analisada por diferentes autores. Nessa direo, parece que a populao jovem que pratica uma determinada atividade fsica tem maior flexibilidade corporal geral do que aquela que no o faz, simplesmente pelo fato de se submeter a um treinamento especfico, mais ou menos adequado. No entanto, a literatura tambm descreve que a especializao esportiva precoce (pela solicitao dos grupos musculares envolvidos na tcnica da prpria modalidade esportiva realizada) pode determinar a diminuio dessa flexibilidade durante a idade de crescimento [4]. A explorao da elasticidade miotendinosa no esportista como parte de suas caractersticas fsicas reside em duas consideraes fundamentais. A primeira se refere ao fato de um dficit dessa elasticidade miotendinosa poder determinar uma diminuio da amplitude de mobilidade articular do indivduo, repercutindo de forma considervel sobre seu sistema postural envolvendo pelve e coluna [5], chegando a ser responsvel por alteraes como cifose, inverses de curvatura ou outros transtornos especficos como espondilolistese e hrnias discais [3,6,7]. A segunda relativa ao fato de uma aparente relao entre a falta de elasticidade miotendinosa e a incidncia de leses esportivas, tanto de carter agudo quanto crnico. Como exemplo desta possvel relao pode ser citada a sndrome de encurtamento da musculatura isquiotibial, fator de risco para patologias conhecidas, como a pubalgia do futebolista [2,3,8]. Com essas premissas, o objetivo do presente estudo foi o de analisar a possvel influncia da prtica regular de futebol sobre a elasticidade global da cadeia muscular reta cintica posterior (CRP), sobre a elasticidade da musculatura isquiotibial e sobre o trceps sural de duas categorias de jovens atletas.
Material e mtodos
Participaram deste estudo 137 indivduos masculinos, sem histrico de traumas que pudessem impedir o treinamento e as medidas, de idade compreendida entre 15 e 25 anos, que constituram dois grupos. O primeiro grupo foi composto por 100 jovens futebolistas (prtica superior a 12 horas semanais), sendo 61 juvenis e 39 amadores, pertencentes a duas escolas de esportes (UDS-SAD e UD St. Marta) da cidade de Salamanca (Espanha), que possuam caractersticas distintas em relao ao esquema de treinamento, preparao fsica e competio. O segundo grupo (controle) foi constitudo por 37 jovens universitrios da Universidad de Salamanca, de idade cronolgica similar, sendo que o principal critrio de incluso foi o fato de no haver praticado esporte regularmente nos ltimos anos. Para anlise comparativa entre futebolistas e no futebolistas, considerou-se como pertencentes ao primeiro grupo somente a categoria amadora por similaridade de idade com o grupo controle.
Foram utilizados, para a realizao das medidas: balana (Tefal Sensitive Computer, 0,1 kg de preciso); altmetro para ps (Medicontrol, 0,1 cm de preciso); caixa de antropometria (Psymtec); gonimetro de braos longos (Kum-Onit, preciso 0,5) e gonimetro simples (Enraf Nonius, preciso 2). Todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliao fisioteraputica individual, registrada em uma ficha de avaliao normal, aps o consentimento livre e informado prvio de cada um. As medidas envolvidas nos testes selecionados foram realizadas pelo mesmo investigador (fisioterapeuta), com o sujeito descalo e despido. Inicialmente foram anotados os dados pessoais de cada atleta, com destaque para as informaes relativas aos anos de vida esportiva no futebol e de leses antecedentes. Como dados gerais foram medidos o peso e altura de cada sujeito. O grau de elasticidade da musculatura isquiotibial de ambos os membros inferiores foi medido por meio do teste de elevao da perna estendida (EPR), tambm denominado Straight leg rising (SRL) [2,3,8,9]. Dessa maneira, a partir da avaliao goniomtrica, com a flexo passiva da articulao coxofemoral, foram adotados os valores referidos por Santonja [3]: grau 0 (normal) graduao igual ou superior a 75; grau I (encurtamento isquiotibial moderado) valores entre 61-74; grau II (encurtamento pronunciado) ngulo menor que 60. O grau de elasticidade do msculo trceps sural, de ambos os membros, foi medido por meio do mtodo do zero, diferenciando, a partir do ngulo mximo de flexo dorsal do tornozelo, a extensibilidade do sleo (joelho fletido) e a extensibilidade conjunto do sleo e dos gmeos com o joelho estendido [3,10,11]. O valor normal de referncia adotado para a flexo do tornozelo foi de 20 graus. Finalmente, para identificar o grau de elasticidade da CRP foi realizado o teste sit and reach, empregando uma caixa antropomtrica com rgua milimetrada e solicitando ao sujeito (sentado) uma flexo anterior mxima do tronco. Foram determinados os valores negativos quando os dedos no alcanavam a caixa, valor zero quando a tocavam e os respectivos valores de deslocamento da rgua quando isso acontecia [3,9,12,13]. Como referncia de normalidade foi adotado o valor igual ou maior a 5 cm. Os dados foram analisados pelo programa estatstico SPSS 11.0. Foram calculadas as mdias, desvios e frequncias correspondentes anlise descritiva. Na anlise comparativa utilizou-se a prova T-Student para amostras independentes (p < 0,05). Para a anlise de correlaes bivariadas, utilizou-se o coeficiente de Pearson (p = 0,01).
Resultados Resultados gerais: idade, peso, altura e anos de vida desportiva

A mdia de idade similar para os trs grupos principais do estudo, sendo superior para o subgrupo de futebolistas
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amadores. As mdias do peso e da altura da amostra total de 72,9 kg e 175 cm, respectivamente. Esses valores so semelhantes para os dois grupos de futebolistas e superiores para os indivduos do grupo controle que apresentam maior
Tabela I - Resultados descritivos: dados gerais dos atletas.
UDS-SADN=52 Idade (anos) ) Peso (kg) Altura (cm) Vida esportiva (anos) 18,77 2,10 72,22 7,82 174,52 5,72 9,25 2,60 UD St.MartN=48 19,00 2,74 71,62 7,91 173,69 6,24 9,69 2,77
peso corporal e maior altura. Os valores mdios dos anos de vida esportiva so relativamente altos no grupo de futebolistas, indicando o alto grau de especializao precoce dos atletas avaliados (ver Tabela I).
ControleN=37 20,00 2,48 75,61 8,48 177,23 6,05 -
JuvenisN=61 17,41 0,99 70,67 7,86 173,10 6,27 8,2 1,82
AmadoresN=39 21,08 1,91 73,92 7,47 175,74 5,12 11,44 2,62
Valor: Media desvio padro
A elasticidade da musculatura isquiotibial e do trceps sural

Como pode ser observado na Tabela II, os dados obtidos so prximos nos grupos de futebolistas, os quais apresentam mdia entre 66 e 67 graus em ambos os membros inferiores.
No entanto, os valores do grupo controle so inferiores (62 8,3 e 62 8,9 nos membros esquerdo e direito respectivamente). Os maiores valores mdios so dos jogadores amadores. No entanto, importante destacar que todos os valores como descrito por Santoja [3]1, esto na faixa de encurtamento moderado.
Tabela II - Anlise descritiva. Elasticidade da cadeia muscular cintica reta posterior (CRP).
UDS-SAD N=52 UDSt.Mart N=48 Controle N=37 Juvenis N=61 Amadores N=39
ELASTICIDADE DA MUSCULATURA ISQUIOTIBIAL (em graus) EPR MI esq. EPR MI dir. 66,4 7,7 66,9 7,2 66,9 3,6 67,2 4,0 61,7 8,3 61,5 8,9 65,7 5,5 66,3 5,4 68,1 6,7 68,1 6,5
ELASTICIDADE DO TRCEPS SURAL (em graus) Sleo MI esq. Sleo MI dir. Trceps suralMI esqu. Trceps suralMI dir. 97,7 6,0 96,0 5,5 94,8 4,8 92,1 4,4 100,1 5,1 97,2 4,6 93,2 4,0 90,8 3,4 103,0 5,4 100,2 5,6 94,3 4,8 92,9 6,4 98,3 5,9 96,1 4,9 93,4 4,1 90,9 3,5 99,7 5,3 97,3 5,4 95,0 4,9 92,4 4,6
ELASTICIDADE GLOBAL DA CRP (em cm) Sit and reach 5,04 10,54 -0,57 8,02 -0,01 9,39 1,46 9,97 3,74 9,44
Em relao ao trceps sural, tanto a anlise por grupos como por categorias (Tabela II e Figura 1), mostram valores mdios superiores para o membro inferior esquerdo quando comparado com o direito. O mesmo se verifica no tocante medida da elasticidade isolada do sleo, sendo que essas so muito prximas para os jogadores da UD St. Marta e os indivduos do grupo controle, e sensivelmente inferiores para os atletas da UDS-SAD.
Figura 1 - Grfico da anlise da elasticidade do trceps sural por grupos.
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A elasticidade global da CRP

Como indicam os dados expostos na Tabela II e na Figura 2, os valores mdios dos atletas da UDS (5,0 10,5 cm) so superiores aos dos outros grupos. No que se refere anlise por categorias, os valores dos atletas amadores so superiores aos dos atletas juvenis.
Figura 2 - Grfico da anlise da elasticidade do triceps sural por grupos.
isquiotibial. No que tange elasticidade do trceps sural, os futebolistas da UD. St. Marta apresentam maior elasticidade do msculo sleo do membro esquerdo do que os jogadores da UDS-SAD. A elasticidade global da CRP superior nos atletas da UDS-SAD do que os da UD St. Marta.
Tabela IV - Anlise comparativa entre os atletas dos dois clubes esportivos.
UD. Comparao entre futebolistas da UD. Salamancae da UD. UD. St. Marta Varivel Teste T - Student
Idade t = 0,028 ; p = 0,978 0,05 91,874 Peso t 98 = 0,385 ; p = 0,701 0,05 t = 0,695 ; p = 0,489 Altura 0,05 98 Anos de vida esportiva t = - 0,814 ; p = 0,417 0,05 98 Teste EPR MI esq. t = - 0,412 ; p = 0,681 0,05 73,164 Test EPR MI dir. t 81,515 = - 0,314 ; p = 0,754 0,05 Sleo MI esq. t = - 2,132 ; p = 0,036 * 0,05 98 Sleo MI dir. t = - 1,183 ; p = 0,240 0,05 98 Trceps sural MI esq. t = 1,928 ; p = 0,057 0,05 98 Trceps sural MI dir. t 98 = 1,540 ; p = 0,127 0,05 reach Teste sit and reach 0,05 t 94,628 = 3,006 ; p = 0,003 *
Comparao entre indivduos futebolistas e no futebolistas

Pela observao da Tabela III, verifica-se a ausncia de diferenas significativas para as variveis idade, peso e altura entre os grupos. Por outro lado, existem diferenas estatisticamente significativas em relao elasticidade da musculatura isquiotibial, com uma maior elasticidade bilateral deste grupo muscular nos futebolistas do que nos indivduos do grupo controle. Por outro lado, os indivduos do grupo controle apresentam maior elasticidade bilateral do isoladamente, que os futebolistas. No foram encontradas diferenas sleo, quando avaliado significativas em relao elasticidade global da CRP.
Tabela III - Anlise comparativa entre futebolistas e no futebolistas.
VARIVEL Peso Altura Teste EPR MI esq. Teste EPR MI dir. Sleo MI esq. Sleo MI dir. Trceps sural MI esq. Triceps sural MI dir. reach Teste sit and reach
0,05
* Diferena estatsticamente significativa p < 0,05.
Comparao entre atletas amadores e juvenis

Os resultados comparativos dos dados gerais (Tabela V) permitem visualizar diferenas significativas em relao s variveis relacionadas com a idade cronolgica (idade,peso, altura e anos de vida esportiva). Contrariamente, existe uma relativa homogeneidade no que tange s variveis relacionadas com a elasticidade miotendinosa: no aparecem diferenas significativas nem em relao elasticidade da musculatura isquiotibial nem em relao ao trceps sural e elasticidade global da CRP.
Tabela V - Anlise comparativa entre atletas juvenis e amadores.
Varivel Idade Peso Altura Anos de vida esportiva Test eEPR MI esq. Teste EPR MI dir. Sleo MI esq. Sleo MI dir. Trceps sural MI esq. Trceps sural MI dir. reach Teste sit and reach
0,05
Teste T - Student t 74 = 0,925 ; p = 0,358 t = 1,168; p = 0,247 0,05 74 t 69,005 = - 3,658 ; p < 0,001 * 0,05 t = - 3,678 ; p < 0,001 * 0,05 65,627 t = 2,750 ; p = 0,007 * 0,05 74 t = 2,328 ; p = 0,023 * 0,05 74 t 74 = - 0,677 ; p = 0,500 0,05 t = 0,401 ; p = 0,690 0,05 74 t 74 = - 1,735 ; p = 0,087 0,05
Teste T - Student = -11,072 ; p < 0,001 * 51,193 t 98 = - 2,061 ; p = 0,042 * t = -2,204 ; p = 0,030 * 0,05 98 t 61,401 = - 6,739 ; p < 0,001 * 0,05 t = - 1,945 ; p = 0,055 0,05 98 t = - 1,487 ; p = 0,140 0,05 98 t = - 1,156 ; p = 0,250 0,05 98 t = - 1,140 ; p = 0,257 0,05 98 t 98 = - 1,851 ; p = 0,067 0,05 t = - 1,801 ; p = 0,76 0,05 66,436 t 98 = - 1, 140 ; p = 0,257 0,05
0,05
* Diferena estatsticamente significativa p < 0,05.
* Diferena estatisticamente significativa p < 0,05.
Comparao entre atletas da UDS - SAD e atletas da UD St. Marta

No aparecem diferenas estatisticamente significativas (Tabela IV), em relao elasticidade da musculatura
Anlise correlacional das variveis

A anlise correlacional (p = 0,01) demonstra (ver Tabela VI) relao linear positiva (0,01rxy = 0,841) entre os resultados
448
do teste EPR do membro inferior esquerdo com o do membro inferior esquerdo, indicando considervel similaridade entre as condies de elasticidade miotendinosa. Esse mesmo padro se mantm na elasticidade do triceps sural, embora com valores inferiores (0,01rxy = 0,713 entre a elasticidade do sleo esquerdo e direito; 0,01rxy = 0,647 entre a elasticidade conjunta do trceps sural de ambos membros). Da mesma foram, a relao linear entre a elasticidade do sleo e a conjunta do trceps sural positiva, embora com coeficientes menores no membro inferior esquerdo (0,01rxy = 0,660 para o membro direito e 0,01r xy = 0,511 para o esquerdo).
Tabela VI - Anlise correlacional.
V ariveis P earson r = 0,841 r = 0,713 r = 0,647 0,01 xy rxy = 0,511 0,01 r = 0,660 0,01 xy
0,01 xy 0,01 xy
EPR MI esq. EPR MI dir Sleo MI esq. Sleo MI dir. Trceps sural MI esq. Trceps sural MI dir. Sleo MI esq. Trceps sural MI esq. dir. dir. Sleo MI dir. Trceps sural MI dir. ndice de significncia p = 0,01.
de 90, a pelve comea a inclinar-se e, em consequncia, a coluna lombar tambm fletida. Assim, tanto um excesso de flexibilidade dos extensores lombares com retroverso plvica, como uma excessiva flexibilidade dos extensores dorsais que originem uma cifose dorsal exagerada podem influir na amplitude de movimento obtida no teste. Outra considerao que merece destaque a homogeneidade da elasticidade miotendinosa observada entre os futebolistas juvenis e amadores, quando examinada sob a tica da relao entre flexibilidade e crescimento msculoesqueltico. As investigaes sobre flexibilidade e adolescncia, realizadas por Arregui et al. [4], apontam que o crescimento ou as diferenas de idade entre juvenis e amadores no determinam diminuio nas condies de flexibilidade quando exploradas pelos testes selecionados, ao menos que esta tenha sido produzida previamente idade juvenil (16 anos).
Concluses
1. A prtica regular de futebol, como atividade fsica, implica em uma solicitao das estruturas miotendinosas do aparelho locomotor que influi na caracterstica do morfotipo tanto do futebolista juvenil quanto do amador. 2. O morfotipo dos futebolistas avaliados apresenta um encurtamento bilateral importante do trceps sural, quando comparados aos indivduos no praticantes do esporte. 3. O morfotipo do futebolista amador, quando comparado com o do juvenil no demonstra diferenas relevantes em relao elasticidade miotendinosa da CRP. 4. Parece existir uma influncia importante da extensibilidade dos componentes capsoligamentosos e da elasticidade das estruturas miofasciais na avaliao da elasticidade global da CRP medida pelo teste sit and reach.
Discusso
Analisando os dados obtidos relativos elasticidade da musculatura isquiotibial, chama a ateno a maior elasticidade do grupo de futebolistas em relao ao controle, mesmo os primeiros sendo classificados no grau de encurtamento moderado (61-74 de acordo com Santonja et al. [3]). Tambm importante destacar o encurtamento bilateral da musculatura do trceps sural dos futebolistas quando comparada com os indivduos no esportistas. Esses dois aspectos esto de acordo com as concluses dos estudos das caractersticas fsicas do futebolista juvenil e profissional realizados por Sainz de Baranda et al. [2]. Embora o mtodo de medio da elasticidade do trceps sural tenha sido distinto entre um estudo e outro, o encurtamento dessa musculatura nos futebolistas quando comparados com os no futebolistas (ou futebolistas no profissionais, no caso do estudo do autor citado), um dado comum a ambos. As diferenas de extensibilidade destes dois componentes da cadeia muscular cintica reta posterior parecem anularse quando se leva em conta a anlise comparativa da elasticidade global da cadeia, na qual no aparecem diferenas com significncia estatstica entre futebolistas e no futebolistas. Este fato permite a reflexo sobre o objeto de medio do teste sit and reach e sobre a possvel influncia das condies dos elementos articulares e miotendinosos da diversas regies anatmicas que participam na sua realizao. Ou mesmo da influncia de possveis desvios estruturais da coluna vertebral nos resultados do teste, como apontam Santonja et al. [3] e Gonzales [14]. Efetivamente, como aponta Norris [5], quando a coxofemoral se flexiona a mais
Referncias
1. Marin B, Sanz P, Legido JC, Vitoria M, Lazcano JL, Romero E, Marcos JF. Actividad Fsica y Deporte durante el crecimiento. Oviedo: Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo;1994. 2. Sainz de Baranda P, Ferrer V, Santonja F, Rodriguez P, Andjar P. Morfotipo del futbolista profesional. Murcia: II Congreso Internacional de Educacin Fsica y Diversidad; 2001. 3. Santonja F, Martinez I. Valoracin mdico-deportiva del escolar. Murcia, Universidad de Murcia. Secretariado de Publicaciones; 1992. 4. Arregui J, Martinez V. Estado actual de las investigaciones sobre flexibilidad en la adolescencia. Rev Int Med Cienc Act Fis Deporte 2001;2(1). 5. Norris C. La guia completa de los estiramientos. Barcelona: Paidotribo; 2001. 6. Ferrer V. Repercusiones de la cortedad isquiosural sobre la pelvis y el raquis lumbar [tese]. Murcia: Universidad de Murcia; 1998.

7. Fisk JW, Baigent M, Hill P. Scheuermanns disease. Clinical and radiological survey of 17 and 18 years old. Am J Med Rehab 1984;63(1):18-30. 8. Busquet L. Las cadenas musculares (III). La Pubalgia. Barcelona: Paidotribo; 1995. 9. Hoppenfeld S. Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades. Ciudad del Mxico: El Manual Moderno; 1997. 10. Delarque A, Mesure S, Rubino T, Curvale G, Bardot A. Bilan articulaire de larticulation talocrurale (cheville) et du pied chez ladulte. Encycl Md Chir, Kinsithrapie-Mdecine physique-
449
Radaptacion 1998;26(8):14. 11. Van Deusen J. Assessment in occupational therapy and physical therapy. Nova Iorque: Philadelphia; 1997. 12. Buckup K. Pruebas clnicas para patologa sea, articular y muscular. Barcelona: Masson; 1997. 13. Consejo Superior de Deporte. Eurofit. Madrid: Ministerio de Educacin y Ciencia; 1992. 14. Gonzalez I. Validacin de pruebas de campo para la medicin de la flexibilidad y su relacin con la estructura corporal [tese]. Murcia: Faculdad de Biologia, Universidad de Len: 1997.
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Reviso Vertigem posicional paroxstica benigna: diagnstico cinesiolgico funcional

Benign positional paroxysmal vertigo: kinesiology functional diagnosis
Ncolas Aprgio Koenigkam*, Juliano Bergamaschine Mata Diz*, Andr Lus dos Santos Silva** *Fisioterapeutas, Especialistas em Fisioterapia Neurofuncional, Universidade Castelo Branco (UCB) Volta Redonda RJ, **Fisioterapeuta, Coordenador Ps-Graduao Fisioterapia Neurofuncional Atlntica Ps-graduao / Universidade Castelo Branco.

Resumo
A proposta deste estudo discutir testes e tcnicas cinesiolgicas, de competncia fisioteraputica, para o diagnstico da Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB). Foram revistas publicaes recentes sobre o assunto, do perodo de 1999 a 2004, atravs de peridicos especializados, das fontes Bireme, PeDro, Pubmed e internet, onde foram propostas novas tcnicas de abordagem e avaliao cinesiolgica do paciente vestibulopata. Como resultados, a literatura consultada apresentou que a observao, a identificao e as caractersticas do nistagmo, perante alguns testes posicionais, ainda a melhor ferramenta para identificao do canal semicircular (CS) acometido pelo depsito de otocnias. A maioria dos autores concluiu que, para a identificao do tipo de VPPB, a durao da vertigem ou sintoma subjetivo, e do nistagmo ou sintoma objetivo, podem identificar se as otocnias esto livres no canal semicircular ou aderidas cpula, caracterizando a ductolitase e a cupulolitase, respectivamente.
Palavras-chave: vertigem posicional paroxstica benigna, diagnstico cintico-funcional, reabilitao vestibular.
Abstract
The proposal of this study is to discuss new kinesiology tests and techniques within physical therapy scope in order to facilitate the Benign Positional Paroxysmal Vertigo (BPPV) diagnosis. Had been reviewed recent publications on the subject of the 1999 until 2004 period through sources Bireme, PeDro, Pubmed, specialized periodics and Internet, in where it was proposed new kinesiology boarding and evaluation techniques in the treatment of the dizziness patient. As results, the consulted literature presented that the comment, the identification and the characteristics of the nystagmus, in the presence of some positional tests, still are the best tool for identification of the semicircular channel (CS) attacked by the deposit of debris of otolith. The majority of the authors had concluded that, for the identification of the type of VPPB, the duration of the vertigo or subjective symptom, and the duration of the nystagmus or objective symptom, it is capable to identify if the debris of otolith are free-floatting in the semicircular canal or adhered to the cupula, characterizing ductolithiasis and cupulolithiasis, respectively.
Key-words: benign positional paroxysmal vertigo, kinesiology functional diagnosis, vestibular rehabilitation.
Introduo
O equilbrio corporal mantido em funo da interao de diversos sistemas (vestibular, visual e proprioceptivo), sob a coordenao do cerebelo. As informaes provenientes desses sistemas devem ser coerentes. Quando existem informaes conflitantes, o resultado um desequilbrio corporal [1]. A
Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB) uma doena comum, freqente em otoneurologia, muitas vezes de fcil diagnstico e tratamento. A VPPB clssica pode ser diagnosticada atravs de tcnicas cinesiolgicas, porm em muitos casos est associada a outras disfunes vestibulares. Simoceli et al. [2], ao caracterizarem as causas de alteraes do equilbrio em pacientes idosos, verificaram
Artigo recebido em 23 de novembro de 2004; aceito 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Ncolas A. Koenigkam, Rua das Margaridas, 163 Morada da Colnia 2, 27353-050 Barra Mansa RJ, Tel: (21) 8198-4359, E-mail: nicolas_fisio@yahoo.com.br
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que, na maioria das vezes, a VPPB est associada a uma ou mais patologias vestibulares e/ou osteomusculares. Embora de evoluo benigna, pode se tornar perigosa, pois h risco de que determinado paciente venha a ter uma crise sbita em um local no espao onde a segurana precria, trazendo ento srios danos sade [3]. A proposta dessa reviso qualitativa de literatura mostrar os principais mtodos, tcnicas e testes, de competncia fisioteraputica que, associadas ao diagnstico clnico, permite a identificao da VPPB assim como o canal semicircular (CS) acometido atravs da investigao e identificao do nistagmo, para que seja estabelecida uma abordagem fisioteraputica correta. Pretende-se, tambm, demonstrar os principais sinais e sintomas que diferem a VPPB de outras vestibulopatias de origem perifrica, e se corresponde a uma cupulolitase ou canalitase.
Consideraes anatomofisiolgicas do sistema vestibular

Segundo Parnes, Agrawal & Atlas [3], o aparelho vestibular tem importncia fundamental para os seres que se orientam no ambiente terrestre atravs dos rgos otolticos que se encontram na orelha interna. Conforme Pedalini et al. [9], o sistema vestibular representa um complexo neural de carter somato-sensitivo que monitoriza a posio e os movimentos relativos cabea com relao ao campo gravitacional, e usa essa informao para regular de forma automtica a postura corporal e estabilizar a viso, contribuindo para a percepo de nossos movimentos e posicionamento corporal no campo gravitacional de referncia. Hungria [7] afirma que o aparelho vestibular, ou estatoacstico, composto por dois rgos sensoriais intimamente relacionados. O aparelho acstico desempenha uma de nossas funes primrias, a audio. E o aparelho vestibular, que, em conjunto com os olhos e o sistema proprioceptivo, desempenha uma importante funo na manuteno do equilbrio corporal. Para Nachum et al. [10], a sensao de equilbrio e bem-estar em relao ao plano gravitacional depende da integrao simultnea e harmnica do sistema vestibular, visual e somato-sensitivo. Herdman [11] caracteriza o sistema vestibular como um conjunto de trs componentes responsveis que interagem entre si promovendo a sensao de equilbrio e posicionamento corporal: o aparelho sensorial perifrico, o processador central e o mecanismo de respostas motoras. Os sistemas sensoriais perifricos so aqueles responsveis por trazerem informaes ao sistema nervoso central [SNC]: sistema visual, vestibular (labirntico) e somato-sensitivo. Estes, por sua vez, trazem aferncias aos ncleos vestibulares e cerebelo, compondo, assim, o processador central que envia respostas motoras eferentes aos fusos musculares estabilizando a articulao na angulao desejada, assim como a unidade muscular que deve ser recrutada. Herdman [11] e Solomon [12] consideram fundamental o entendimento das conexes neuroanatmicas dos CS e sua relao com a musculatura extra-ocular (MEO) para a compreenso do reflexo vestbulo-ocular [RVO]. Segundo esses autores, os CS esto ligados neurofisiologicamente com a MEO em um plano paralelo coplanar, possuindo componentes contralaterais e ipsilaterais, como exemplo: CS posterior [CSP] direito responsvel por mandar aferncias, via ncleo vestibular, e posteriormente, via nervo oculomotor, para a contrao dos msculos extra-oculares reto superior e inferior esquerdos e oblquo inferior direito. No complexo nuclear vestibular, o processamento da aferncia sensorial ocorre paralelamente s informaes sensoriais extravestibulares (proprioceptiva, visual, tctil, e auditiva). Conexes extensivas entre o complexo nuclear, cerebelo, ncleo oculomotor e sistema de ativao reticular
Definio e terminologia
A vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB) um distrbio vestibular no qual os pacientes relatam breves momentos de vertigem e/ou leve instabilidade postural, ocasionados por uma mudana brusca da movimentao ceflica ou corporal [4]. Segundo Boaglio et al. [5], esta condio pode aparecer isoladamente ou associar-se a outras patologias labirnticas, normalmente desencadeando e/ou exacerbando uma crise vertiginosa. Burman, Goswami & Majumdar [6] definem a vertigem como estado de desorientao do corpo no espao. De acordo com Hungria [7], a vertigem sempre indica um desequilbrio entre as interaes vestibulares, apesar do sintoma por si no indicar onde essa alterao se origina; se na orelha interna, nos receptores paravertebrais do pescoo, nos ncleos vestibulares, nas conexes cerebrais superiores ou no crtex cerebral. A vertigem pode ser classificada em dois tipos: vertigem objetiva, onde o paciente tem a sensao de que os objetos e o meio esto girando em torno de si; e subjetiva, na qual o prprio indivduo relata estar girando em relao ao ambiente externo. Segundo Furman & Cass [8], o termo Vertigem Posicional Paroxstica Benigna (VPPB) usado para descrever uma alterao labirntica onde a principal apresentao clnica a vertigem. A palavra benigna usada para diferenciar os tipos de vertigem causados por alteraes labirnticas perifricas e aquelas causadas por alteraes neoplsicas centrais. De fato, porm, a VPPB pode ser severa, causando problemas e constante frustrao ao indivduo. O termo paroxstico reflete uma importante e essencial caracterstica dessa doena: a vertigem episdica e no persistente. O uso do termo posicional implica uma associao particular entre os sintomas do paciente e o posicionamento ceflico no plano gravitacional. Contudo, os sintomas esto mais associados com os movimentos rotacionais ceflicos do que com a posio final da cabea no espao. [8]
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no tronco enceflico so necessrias para a formulao de sinais eferentes apropriados para os rgos efetores de RVO e reflexo vestbulo-espinhal [RVE], musculatura extra-ocular e esqueltica [11].
Prevalncia e incidncia
De acordo com Knobel et al. [13], a vertigem acomete 10% da populao mundial, sendo que mais de 40% dos adultos j tiveram o sintoma em alguma poca de suas vidas. Segundo Silva, Silva & Pereira [14], a incidncia da VPPB alta, com 107 casos a cada 100.000 pessoas ao ano, e ocorre em 50% das pessoas que sofreram traumatismo craniano. Resende et al. [4] afirmaram que a VPPB um distrbio vestibular freqente em otoneurologia e prevalente no sexo feminino. Parnes, Agrawal & Atlas [3] relataram que a VPPB representa 17% das consultas mdicas causadas pela vertigem, embora Velde [15] afirme que esse nmero est entre 17% e 30%. Segundo Pedalini [10], 30% da populao idosa com mais de 70 anos j apresentou ao menos um episdio de VPPB. Em outro estudo sobre vertigem perifrica, Burman, Goswami & Majumdar [6] verificaram que a VPPB a causa mais comum de vertigem, representando 20% desta populao.
Consideraes fisiopatolgicas
Conforme descrito por Parnes, Agrawal & Atlas [3], Herdman [11] e Maia, Diniz & Carlesse [16], estudos patolgicos sugerem que cristais de carbonato de clcio, fragmentos degenerados de otocnias da membrana do utrculo, deslocam-se para a regio dos CSs, quase sempre o CSP. Solomon [12] concorda, revelando que o CSP o mais acometido, representando 93% dos casos corretamente diagnosticados como VPPB, sendo 85% unilateral e 8% bilateral. O acometimento do CS Horizontal [CSH] representa 5% dos pacientes com VPPB. De acordo com Parnes, Agrawal & Atlas [3], essa prevalncia se d pelo fato do CSP ser um segmento labirntico gravitacionaldependente, tanto na posio ortosttica como na posio supina, o que explicaria a tendncia dos fragmentos de otocnias deslizarem at o CSP, e l se alojarem. Velde [17] cita que so vrios os fatores que facilitam o descolamento das otocnias do utrculo: trauma craniano, fase ps estapedectomia, otite crnica supurada, labirintite viral, neurite vestibular, mastoidite, alteraes hormonais muito estudadas atualmente, e processos degenerativos causados pelo envelhecimento humano normal. Jnior et al. [18] comprovaram em experimento que 92,5 % dos pacientes com alteraes metablicas apresentam queixas vestibulares. Contudo, Scherer & Lobo [19] enfatizaram a importncia de se considerar fatores metablicos na pesquisa do nistagmo para diagnstico da VPPB. Estes autores verificaram em uma pesquisa, realizada com 12 indivduos
portadores de diabetes mellitus tipo I, que a alterao metablica causada pela doena tambm afeta o sistema vestibular, facilitando a sada de potssio e a entrada de sdio na endolinfa, fator este, que colaboraria para o deslocamento das otocnias [19]. Bittar et al. [20] acrescentaram que os problemas relacionados ao metabolismo de lipdios e s variaes hormonais na mulher tambm contribuem pare esse fator. Oghalai et al. [21] comunicaram que a fase ps-operatria de crnio e o repouso prolongado podem ser considerados como causas comuns, embora tambm tivessem afirmado que o mecanismo pelo qual as partculas saem do utrculo e caem no CS, na maioria dos casos, no definido [21]. Segundo Maia, Diniz & Carlesse [17], existem duas teorias que embasam a sintomatologia apresentada pela VPPB. Na primeira teoria, chamada cupulolitase, os fragmentos ficariam aderidos cpula do CS. Na segunda teoria, denominada canalitase ou ductolitase, os fragmentos no ficariam aderidos cpula, mas sim, flutuando na endolinfa do CS. Em ambas as teorias, o movimento ceflico do paciente promoveria a movimentao dos fragmentos que, por sua vez, acarretariam uma estimulao inapropriada da cpula do CS e a excitao do nervo. Parnes, Agrawal & Atlas [3] completaram essa informao, afirmando que essas partculas de otocnias se acumulam em quantidades crticas nas pores gravitacional-dependentes do CSP. Com isso, quando h mudana no plano gravitacional, essa massa desloca-se, promovendo alteraes hidrodinmicas (variao da presso endolinftica), hiperestimulando ou permitindo que no haja deflexo cupular adequada, gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamente representado pela vertigem e instabilidade postural. Herdman [11] acrescenta que esse conflito sensorial causado pela deflexo errnea da cpula pode, tambm, ser caracterizado pelo nistagmo, dentre todas suas variaes, e por nusea.
Diagnstico clnico
A alta prevalncia de queixas de distrbios do equilbrio corporal associada a resultados normais nos testes vestibulares empregados na rotina de avaliao otoneurolgica justifica o estudo atravs de exames complementares mais precisos, com o objetivo de identificar o grau de comprometimento e a participao do sistema vestibular na gnese da tontura do tipo rotatria [1]. O exame otoneurolgico baseia-se na integrao funcional do sistema vestibular com o sistema visual, e consiste no registro da movimentao ocular por meio da vectoeletronistagmografia [22]. Hungria [7] afirmou que a maioria dos otoneurologistas utiliza a electronistagmografia (ENG) para registro dos movimentos dos olhos durante os estudos da funo labirntica. A vectoelectronistagmografia (VENG) tambm muito utilizada atualmente. Trata-se de um mtodo de registro composto por trs canais, permitindo-se, assim, a deteco de nistagmos em
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direo oblqua, sensibilizando ainda mais os recursos de diagnstico. Lpez [23] considerou que a VENG o nico estudo que prov informaes corretas da perda da fixao ocular e que os registros com ENG podem levar a concluses errneas durante uma avaliao em penumbra com os olhos abertos. Nesse sentido, a VENG seria suficientemente conclusiva para o diagnstico da VPPB quando associada manobra de Dix-Hallpike [23]. Assuno, Albertino & Lima [1] afirmaram que os exames tradicionais de avaliao de RVO, como os testes calricos e cadeiras rotatrias, utilizadas em conjunto ENG e VENG, so fundamentais no diagnstico de doenas vestibulares. J Flores & Franco [22] e Cahali et al. [24] acrescentaram que, aps a realizao do exame otoneurolgico, atravs da VENG, e diagnosticado sndrome vestibular perifrica, a mesma pode ser classificada como deficitria ou irritativa. Esta ltima compatvel com resduos de cristais de carbonato de clcio nos CSs (VPPB). Guerraz et al. [25] salientaram o uso das Lentes de Frenzel (ou culos de Frenzel) associadas s manobras posicionais de Dix-Hallpike para evitar a supresso do nistagmo pela fixao ocular. Outros autores discordam que essa fixao ocular ocorra, pois a concavidade da lente no permite, e um equipamento infravermelho extremamente til para gravao e avaliao do nistagmo para posterior diagnstico de patologias perifricas ou centrais [26,27].
de excitao da ampola do CSP. Porm, recentemente verificou-se o envolvimento do CSH e CSA. Contudo, fazse importante o estudo dos nistagmos e sua relao anatomofisiolgica com os CSs [11]. Para um correto diagnstico da VPPB, devem ser investigadas a presena de alteraes cardiovasculares, sncopes secundrias a diminuio do fluxo sanguneo, desordem vestibular central, distrbios psiquitricos e patologias tireoideanas [28]. Deve-se levar em considerao, tambm, que a VPPB pode estar associada ou no a quaisquer outras desordens vestibulares, sejam perifricas ou centrais. O tempo da vertigem e o tipo de nistagmo gerado pela VPPB so o suficiente para evitar um diagnstico errneo quanto a outras patologias vestibulares: sndrome de Menire, neurite vestibular, Schwanoma de acstico, insuficincia vrtebro-basilar, isquemia ou hemorragia cerebelar, tumor cerebelo-pontino ou quaisquer outras alteraes centrais [11,28]. O quadro abaixo (Quadro I) ilustra as diferenas sintomatolgicas entre leso vestibular perifrica e central:
Diagnstico cinesiolgico funcional

Segundo Boaglio et al. [5], o diagnstico da VPPB baseiase na histria clnica e exame fsico, uma vez que a vertigem e o nistagmo podem ser reproduzidos no consultrio ao movimentar-se a cabea do paciente para a posio provocativa de Dix-Hallpike. Mundialmente reconhecida, descrita por Dix e Hallpike em 1952 [apud 11], esta manobra de provocao a principal e mais comum ferramenta para diagnosticar a VPPB. Consiste na movimentao da cabea do paciente de forma a promover o deslocamento de endolinfa e, conseqentemente, da cpula do CSP [11,17]. Na manobra Dix-Hallpike, o paciente est inicialmente na posio sentada, com a cabea rodada lateralmente (conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45. Com o examinador segurando a cabea do paciente, promove-se um movimento de deitar em decbito dorsal. Ao ser deitado, no pode haver suporte para a cabea, deixando-a pendente 30 em relao ao plano sagital do corpo [3,11,17]. Segundo Lpez-Gentili, Kremenchutzky & Salgado [27], em 80% dos vestibulopatas a observao do nistagmo fundamental para correto diagnstico. Baba et al. [26] acrescentaram que essa observao essencial para diferenciar e avaliar as patologias vestibulares perifricas das centrais. Solomon [12] salientou trs fatores que devem ser levados em considerao ao analisar o nistagmo ps manobra Dix-Hallpike: a latncia, a direo e a durao do nistagmo. A latncia, geralmente um pouco mais de 10 segundos; a direo, pois h conexes excitatrias com a musculatura extraocular, vai depender do CS que est sendo estimulado e a direo em que as otocnias se movem. A durao do nistagmo, que corresponde ao tempo necessrio para as partculas repousarem em uma nova localizao aps
Desenvolvimento Diagnstico diferencial
Histria do paciente
Apesar do entendimento da fisiopatologia da VPPB parecer simples, o diagnstico e tratamento podem ser desafiadores [8]. A histria do paciente o principal fator a ser analisado para diagnosticar corretamente a VPPB [28]. Herdman [11] afirmou que a VPPB pode ser diagnosticada espontaneamente, porm, na maioria das vezes, est associada a traumas cranianos, isquemia e alteraes cervicais que comprometem o fluxo sanguneo para o labirinto. Segundo a mesma autora, deve-se pesquisar a relao das crises vertiginosas com mudanas posturais do dia-dia: rolar na cama, abaixar para pegar um objeto, olhar para cima, sair da cama, lavar o cabelo no banho, ir ao dentista ou ao salo de beleza. Aps as crises, devem ser analisadas alteraes no equilbrio e marcha, assim como sensao de cabea cheia e de flutuao. Todos estes sinais esto relacionados com o conflito de informaes causados pela VPPB [11].
Consideraes topogrficas quanto ao diagnstico

Inicialmente, acreditava-se que a VPPB s envolvia o CSP, justamente porque o nistagmo observado mais comumente era vertical para cima e torsional caracterstico
454
Quadro I - Diferenas sintomatolgicas entre leso vestibular perifrica e central.

Perifrica Vertigem Perifrica Sintomatologia Vmito e nusea Nistagmo Tipo Direo (refere-se a ao componente rpido) Fixao Fatigabilidade Intensidade Marcha Desequilbrio Quedas ou cambaleios Teste de Romberg Perifrica Moderado horizontal-rotatrio ou rotatrio; nunca vertical. unidirecional (componente rpida na mesma direo indiferente da direo de fixao). suprimido pela fixao. nistagmo menos intenso sob a repetio do teste de fixao lateral. aumenta quando a fixao na direo da fase rpida, e diminui quando a fixao est ao contrrio da fase rpida (Lei de Alexander). Vertigem Central Central Severo qualquer direo (Porm pode ser puramente vertical). pode ser bidirecional (mudanas de direo dependem da direo de fixao). no suprimido pela fixao. nistagmo permanece com a mesma intensidade independente do nmero de testes de fixao lateral. pode no haver alterao na intensidade independente da fixao. severo (normalmente incapaz de andar). quedas ou cambaleios para ambos os lados. oscilaes para ambos os lados. Rara comum (acometimento de nervos cranianos, fraqueza muscular, dismetria proeminente, alteraes sensoriais e reflexos anormais). Nistagmos so de tipos variveis e persistentes. Sintomas podem comear imediatamente aps a manobra. No h cessao.
Moderado para o lado oposto componente rpida. Oscilaes para o lado oposto da direo da fase rpida do nistagmo. Comum Perda auditiva Sintomas neurolgicos associados Nenhum
Manobra de Dix-Hallpike Nistagmo Latncia Cessao Modificado de Piggot et al. [28].
Nistagmo rotatrio em direo a orelha acometida; diminui em at 50 segundos desde o incio. Sintomas comeam de 1-5 segundos ou no muito aps a execuo da manobra. Cessao dos sintomas com a repetio da manobra.
a mobilizao [12]. Lpez-Gentili, Kremenchutzky & Salgado [27] afirmaram que a durao do perodo de latncia varia de 10 a 20 segundos, podendo durar at um minuto. Para o diagnstico de VPPB em CSH so aplicadas, principalmente, duas principais tcnicas: o teste de deitar de lado e o thrust ceflico lateral (movimento rpido e giratrio da cabea). No teste de Deitar de Lado, o paciente sai da posio supina para o decbito lateral (lado a ser testado), onde espera-se a apresentao sintomatolgica da VPPB. No thrust ceflico lateral, o paciente est deitado em decbito dorsal, a cabea do paciente elevada a cerca de 30 e o terapeuta realiza rotao rpida para o lado a ser testado [3,11,12]. Shubert et al. [29] acrescentou que esse teste deve ser realizado de forma que o paciente no saiba o lado a ser testado para que a fixao ocular no acontea de forma antecipada. Rahko [30] props o Teste Rahko WRW como principal ferramenta cintico-funcional para avaliao do CSH quando se trata de uma VPPB. Segundo o autor, o paciente deve
andar rpido para frente e por meio de comando verbal do examinador, o mesmo deve girar, de forma brusca, 180 no sentido correspondente ao lado a ser testado, realizando o trajeto de volta na mesma linha do trajeto de ida. Esperase por queixas vestibulares e desvio da marcha para o lado comprometido. Para Herdman [11], a VPPB clssica caracterizada por episdios recorrentes de vertigem, que podem durar de 10 a 15 segundos (canalitase) ou cerca de 60 segundos (cupulolitase). Esto geralmente associados ao nistagmo, podendo caracterizar-se atravs de padro vertical batendo para cima ou para baixo, associado ao padro torsional, se for por acometimento do CS Anterior [CSA] ou CSP e, geotrpico ou ageotrpico se por acometimento do CSH. O quadro abaixo (Quadro II) correlaciona o tipo de nistagmo apresentado durante o teste de Dix-Hallpike e Deitar de lado (mesmo resultado se espera no teste thrust ceflico):
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Quadro II - Tipos de nistagmo apresentados durante o teste de Dix-Hallpike e Deitar de lado.
Tabela para diagnstico de VPPB: Dix-Hallpike Orelha direita Nistagmo torsional anti-horrio + Batendo para cima
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Orelha esquerda
Nistagmo torsional horrio
Thrust ceflico Orelha esquerda ou Teste ou direita Deitado de Lado Modificado de Herdman [11]
Nistagmo geotrpico
< 60 seg Canalitase CSP direito > 60 seg Cupulolitase CSP direito + Batendo para baixo < 60 seg Canalitase CSA direito > 60 seg Cupulolitase CSA direito + Batendo para cima < 60 seg Canalitase CSP esquerdo > 60 seg Cupulolitase CSP esquerdo + Batendo para baixo < 60 seg Canalitase CSA esquerdo > 60 seg Cupulolitase CSA direito Canalitase CSH (lado afetado mais sintomtico)
Nistagmo ageotrpico
Cupulolitase CSH (lado afetado mais sintomtico)
Bertholon et al. [31] afirmaram que, para o correto diagnstico de VPPB de CSA, o paciente deve ser colocado em posio de Rose {posio semelhante ao final da manobra de Dix-Hallpike). Se ocorrer o nistagmo batendo para baixo, torsional e mais intenso para o lado examinado, confirmase o acometimento do CSA ipsilateral ao teste. Segundo os mesmos autores, durante a prova de Dix-Hallpike, ambos CSAs encontram-se parcial e biomecanicamente em posio de deflagrao e o teste pode caracterizar-se como bilateral sendo unilateral. O nistagmo pode se apresentar apenas batendo para cima e torsional quando associado ao acometimento de CSP, j que este o segmento labirntico que favorece o depsito de resduos de otocnias [31]. Rahko [30], atravs de estudo experimental com 57 pacientes portadores de VPPB em CSA, prope um teste onde o paciente se coloca em decbito ventral com a cabea fletida a 60 na cabeceira da maca. Dessa forma, o fisioterapeuta faz rapidamente a extenso de pescoo com rotao cervical correspondente ao lado a ser testado. Contudo, pode-se confundir com resposta relacionada artria vertebral [14]. Oghalai et al. [21] afirmam que durante avaliao cinesiolgica, o paciente s pode ser categoricamente diagnosticado com VPPB quando apresentar Dix-Hallpike positivo. Segundo os mesmos autores, as provas dos passos de Unterberger-Fukuda e Romberg so ferramentas adicionais para a sensibilizao de possvel diagnstico de hipofuno vestibular. Silva et al. [32] destacaram que os testes de Alcance Funcional de Duncan e o Levante e Siga cronometrado (Timed Up and Go Test), assim como os demais citados anteriormente, so ferramentas extremamente teis para caracterizao da hipofuno vestibular uni ou bilateral. Segundo os mesmos autores, o Inventrio de Deficincias da Vertigem (IDV) de grande importncia para avaliao dos distrbios funcionais causados pela VPPB. Da mesma forma, o IDV deve ser usado para verificar a efetividade do tratamento ps manobra de reposio e exerccios de habituao [32]. Guerraz et al. [25] citaram o uso da
Plataforma de Fora associado ao exame fsico para avaliao do coeficiente de oscilao postural causado pelo conflito sensorial oriundo da VPPB. Identificaram, assim, as adaptaes msculo-esquelticas ocorridas durante todo o perodo que houve a distoro sensorial, permitindo estabelecer uma estratgia de tratamento global, adequando corretamente cada paciente terapia.
Concluso
Atravs da presente reviso de literatura, foi possvel verificar que a VPPB pode ser facilmente diagnosticada quando encontrada na for ma clssica, fazendo-se imprescindvel a observao do nistagmo durantes os testes especficos. Contudo, importante ressaltar que a histria do paciente deve ser levada em considerao para que a sintomatologia da doena seja compatvel com VPPB: durao das crises, movimentos e posturas desencadeantes, histria de trauma, cirurgia otoneurolgica, doenas metablicas, alteraes hormonais e mudanas bruscas no plano gravitacional (freada de carro, aterrissagem de avio, trfego em serras). Os estudos citados de diversos autores mostraram que o diagnstico clnico deve estar sempre associado ao diagnstico cintico-funcional, para que a incluso ou excluso de outras patologias vestibulares permitam ao fisioterapeuta estabelecer um plano de tratamento especfico para cada paciente. Pde-se concluir que o diagnstico fisioteraputico funcional da VPPB se baseia na identificao precisa do CS acometido atravs da observao do nistagmo, onde sua durao nos permite diferenciar entre a canalitase e a cupulolitase. A posio de Dix-Hallpike a mais utilizada para avaliao do CSA e CSP. Os testes de Deitar de Lado e o Thrust ceflico so recomendados para identificao de VPPB em CSH. Portanto, recomenda-se a realizao de estudos mais detalhados, com enfoque diagnstico,
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17. Velde GMVD. Benign paroxysmal positional vertigo Part II: A qualitative review of non-pharmacological, conservative treatments and a case report presenting epleys canalith repositioning procedure, a non-invasive bedside manoeuvre for treating BPPV. Journal of the Canadian Chiropractic Association 1999;43(1):41-9. 18. Jnior CAF, Gumares RES, Becker HMG, Gonalves TML, Crosara PFTB, Silva C, et al. Avaliao metablica do paciente com labirintopatia. Arq Otorrinolaringol 2000;4:14-21. 19. Scherer PL, Lobo MB. Pesquisa do nistagmo/vertigem de posio e avaliao eletronistagmogrfica em um grupo de indivduos portadores de diabetes mellitus tipo I. Rev Bras Otorrinolaringol 2002;68(3):355-60. 20. Bittar RSM, Bottino MA, Zerati FE, Moraes CLO, Cunha AC, Bento RF. Prevalncia das alteraes metablicas em pacientes portadores de queixas vestibulares. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(1):64-8. 21. Oghalai JS, Manolidis S, Barth JL, Stewart MG, Jekins HA. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122(5):630-4. 22. Flores RM, Franco ES. Vectoeletronistagmografia computadorizada: nistagmo ps-calrico estimulao com ar em indivduos sem queixa. Arq Otorrinolaringol 2003;7(4):302-8. 23. Lpez L. Utilidad de la videnistagmo-oculografia en el diagnostico temprano y terapeutica de pacientes con mareo y/ o vertigo. Rev Neurol Argent 2003;28:24-31. 24. Cahali RB, Reis FO, Romano FR, Bittar RMS, Formigoni LG. Eletronistagmografia do paciente idoso: avaliao retrospectiva de 35 casos. Arq Otorrinolaringol 2000;4(2):32-8. 25. Guerraz M, Yardley L, Bertholon P, Pollak L, Rudge P, Gresty MA, et al. Visual vertigo: symptom assessment, spatial orientation and postural control. Brain 2001;124:1646-56. 26. Baba S, Fukumoto A, Aoyagi M, Koizumi Y, Ikezono T, Yagi T. A comparative study on the observation of spontaneous nystamus with frenzel glasses and an infrared CCD camera. J Nippon Med Sch 2004;71(1):25-9. 27. Lpez-Gentili LI, Kremenchutzky M, Salgado P. Base de datos para pacientes con transtornos del equlibrio. Rev Neurol B Aires 2003;36(10):960-5. 28. Piggot DC, Rosko CJ. The dizzy patient: an evidence-based diagnosis and treatment strategy. Emergency Medicine Practice 2001;3(3):1-20. 29. Schubert MC, Tusa RJ, Grine LE, Herdman SJ. Optimizing the sensitivity of the head thrust test for identifying vestibular hypofunction. Phys Ther 2004;84(23):151-8. 30. Rahko T. The test and treatment methods of benign paroxysmal positional vertigo and na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal (BPPV-SC). Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:392-5. 31. Bertholon P, Bronstein AM, Davies RA, Rudge P, Thilo K. Positional down beating nystagmus in 50 patients: cerebellar disorder and possible anterior semicircular canalithiasis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:366-72. 32. Silva ALS, Teixeira SS, Moreira JS, Fernandes S. Reabilitao vestibular em duas pacientes com vertigem posicional paroxstica benigna: estudo de caso. Fisioter Bras 2002;2(5).
teraputico e de prognstico, atravs de ensaios clnicos randomizados e com grupo-controle, a fim de se comparar resultados de abordagens consagradas com as mais recentes e assim enriquecer a oferta de tratamento fisioteraputico de qualidade e baseado em evidncias.
Referncias
1. Assuno ARM, Albertino S, Lima MAMT. Auto-rotao ceflica ativa em pacientes com tontura/vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol 2002;68(1):57-63. 2. Simoceli L, Bittar RMS, Bottino MA, Bento RF. Perfil diagnstico do idoso portador de desequilbrio corporal: resultados preliminares. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(6):772-7. 3. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ 2003;7(169):681-93. 4. Resende CR, Taguchi CK, Almeida JG, Fujita RR. Reabilitao vestibular em pacientes idosos portadores de vertigem posicional paroxstica benigna. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(34):535-40. 5. Boaglio M, Soares LCA, Ibrahim CSMN, Ganana FF, Cruz OLM. Doena de Mnire e vertigem postural. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(1):69-72. 6. Bur man D, Goswami S, Majumdar PK. A study on pheripheral vertigo in Kolkata based hospital. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery 2002;54(2):1013. 7. Hungria H. Otorrinolaringologia. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 8. Furman JM., Cass S. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med 1999;341(21):1590-6. 9. Nachum Z, Gordon CR, Shahal B, Spitzer O, Shupak A. Active high-frequency vestibulo-ocular reflex and seasickness susceptibility. Laryngoscope 2002;112:179-82. 10. Pedalini MEB, Bittar RSM, Formigoni GL, Cruz OML, Bento RF, Miniti A. Reabilitao vestibular como tratamento da tontura: experincia com 116 casos. Arq Fund Otorrinolaringol 1999;3(2):74-8. 11. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. 2a ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2000. 12. Solomon D. Benign paroxysmal positional vertigo. Curr Treat Options Neurol 2000;2:417-27. 13. Knobel KAB, Pfeilsticker LN, Stoler G, Sanchez TG. Contribuio da reabilitao vestibular na melhora do zumbido: um resultado inesperado. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(6):779-84. 14. Silva ALS, Silva MAG, Pereira JS. Vertigem cervicognica: consideraes sobre o diagnstico funcional e fisioterapia labirntica. Fisioter Bras 2002;3(4). 15. Velde GMVD. Benign paroxysmal positional vertigo Part I: Background and clinical presentation. Journal of the Canadian Chiropractic Association 1999;43(1):31-40. 16. Maia RA, Diniz FL, Carlesse A. Manobras de reposicionamento no tratamento da vertigem paroxstica posicional benigna. Rev Bras Otorrinolaringol 2001;67(5):1-6.
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Reviso Modificaes fisiolgicas atravs do riso na interao fisioterapeuta-paciente

Physiological modifications through laughter in physical therapistpacient relationship
Carolina Fontes Bispo*, Fernanda D. S. e Travagini Freire**

*Acadmica do 8 semestre do curso de Fisioterapia da UNIPLAC / FARPLAC Faculdade de Reabilitao do Planalto Central, Braslia DF, **Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em Neurologia e Docente na UNIPLAC / FARPLAC Faculdade de Reabilitao do Planalto Central, Braslia DF
Resumo
Este artigo visa enfatizar a importncia do riso na interao fisioterapeuta-paciente, assim como mostrar os efeitos fisiolgicos do riso que podem ajudar na reabilitao do mesmo. Para elaborao deste estudo, foi feita uma pesquisa bibliogrfica acerca do tema proposto com base em material publicado em livros, revistas e artigos cientficos. Partindo do fato que o riso causa um bem estar em qualquer pessoa, atravs de suas mudanas fisiolgicas, conclui-se que tambm pode ajudar o paciente na sua reabilitao fsica e emocional. O humor faz com que paciente fique mais motivado, aumentando, assim, a sua aceitabilidade ao tratamento e fazendo com que haja uma melhor interao entre o fisioterapeuta e o paciente.
Palavras-chaves: riso, humor, emoo.
Abstract
This article emphasizes the importance of laughter on the physiotherapist-patient relationship, as well the physiological effects of laughter that should help in the rehabilitation. This study was based on bibliographical research of books, magazines and scientific articles. The humor causes comfort in everybody through physiological changes, also can help the patient on physical and emotional rehabilitation. The humor makes the patient more motivated, resulting in a better acceptance of the treatment and the physicaltherapist-patient a good relation.
Key-words: laughter, humor, emotion.
Introduo
O vento como a mente e a areia como o corpo; se voc quiser conhecer o vento, observe o movimento da areia. (autor desconhecido) Hoje em dia a alegria e o riso so importantes aliados na recuperao fsica e emocional de um paciente. No devemos ver o paciente apenas como uma patologia qualquer, e sim enxerg-lo como um ser humano que est passando por uma dificuldade, e que, s vezes, precisa mais do que os nossos cuidados fisioteraputicos. O riso faz parte de um relacionamento entre pessoas, e estas devem ser entretidas para absorver informaes mais
facilmente. O riso facilita esse processo. Mas alguns estudos relatam que o riso tem caractersticas inteiramente genticas. A psicloga Silvia Helena Cardoso, do Ncleo de Informtica Biomdica (NIB) da Unicamp, realizou uma pesquisa em 2000, no Instituto Edimed (Centro de Ensino e Pesquisa na rea da Sade) em Campinas, avaliando o ato de rir sob vrios aspectos. Um desses aspectos a prpria origem do riso. Por meio de um estudo com crianas deficientes visuais nesta entidade de Campinas, sua hiptese era de que o riso inato e instintivo. Se confirmada, a descoberta quebra o mito de que o beb aprende a rir com a me. Em suas primeiras investigaes, Silvia conseguiu captar a imagem
Artigo recebido em 6 de janeiro de 2005; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Carolina Fontes Bispo, SHIN QL 12 conj 02 casa 11 Lago Norte 71515-225 Braslia DF, Tel: (61) 368-7582; Email: carolfonbispo@globo.com
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de uma criana cega rindo. A pesquisa objetivava verificar o riso em cegos congnitos, observar como eles riem, identificando o padro de vocalizao, expresso facial e motora. O fato de essas crianas rirem j uma evidncia de que o riso gentico, e no preciso que a criana veja algum rindo, para que possa fazer o mesmo [1]. Atualmente a risada tem sido objeto de estudos por se tratar da expresso mais explcita do bom humor e da positividade. O riso tem um importante papel na reduo dos hormnios envolvidos na fisiologia do estresse, qualificando as respostas fsicas e emocionais, reduzindo a dor e, sobretudo, melhorando a imunidade e reduzindo a presso arterial. As pessoas que sabem se divertir e rir so, geralmente, mais saudveis e capazes de sair de situaes de estresse com mais facilidade [2]. Ao elaborar o tratamento de um paciente, devemos tratlo como um todo (fsico e emocional) [3]. Como o provrbio citado diz, podemos comparar a mente com o vento e o corpo com a areia. No basta apenas o empenho e tcnicas especficas empregadas pelo fisioterapeuta, se o paciente no mantm o mesmo empenho. Por isso este tem que estar equilibrado emocionalmente, para que possa colaborar com o fisioterapeuta durante o tratamento, conseguindo, dessa forma, bons resultados na reabilitao fsica. E o riso faz com que a aceitabilidade do tratamento pelo paciente aumente, alcanando-se esses resultados com maior xito.
Desenvolvimento
Este estudo pretende enfatizar a importncia do riso na interao fisioterapeuta-paciente, assim como mostrar os efeitos fisiolgicos do riso que podem ajudar na reabilitao do mesmo. E, conseqentemente, mostrar que o bom humor facilita o trabalho do fisioterapeuta, sem que se perca a seriedade profissional, alm de motivar o paciente, assegurando uma melhor qualidade e especificidade no processo de reabilitao. Para elaborao deste trabalho, foram utilizados artigos, em bases de dados de pesquisa, tais como Lilacs, Medline e Capes. Alguns artigos foram adquiridos atravs do Ministrio da Sade e no Cento de Documentao OMS (Organizao Mundial da Sade). Tambm foi realizada uma pesquisa bibliogrfica acerca do tema proposto com base em material publicado em livros e revistas. Depois de coletados os dados referentes ao tema, foi feita uma seleo para saber qual teria validade para anlise neste estudo, pois no foram encontrados materiais que falassem diretamente sobre a influncia que o riso tem no tratamento fisioteraputico, e sim de um modo inespecfico.
investigaes sobre a influncia do humor na sade serem relativamente novas (com pouco mais de duas dcadas), a idia de que o humor pode ajudar no tratamento muito antiga. Sculos antes de Cristo, o Santurio de Asclpio, em Atenas, era famoso por ser um centro em que a arte, a filosofia e a medicina apareciam associadas, e os doentes eram levados a espetculos musicais e peas de teatro. No sculo XVI, uma das prescries mais comuns era ler ou ouvir histrias engraadas. A alegria, defendiam os sbios da poca, dilatava e aquecia o organismo. O que parecia quase uma superstio medieval comeou a ser levado a srio em 1979, com a publicao do livro A fora curadora da mente, escrito pelo americano Norman Cousins. Quinze anos antes, os mdicos diagnosticaram-lhe uma doena degenerativa, que afetava a coluna vertebral, e deram-lhe poucos meses de vida. Depois de ter estado internado durante algum tempo, Cousins decidiu pedir alta, por no suportar o ambiente frio, impessoal e restritivo do hospital. Contratou uma enfermeira e instalou-se em um bom hotel. Com o corpo quase inteiramente paralisado, recebia todas as tardes visitas de amigos e assistia com eles a comdias televisivas. Observou que aps uma tarde de confraternizao, dormia melhor, comia com mais apetite e ganhava nimo para o tratamento fisioteraputico. A recuperao foi de tal modo espantosa que deu origem ao livro [4]. Aps os escritos engraados e comoventes de Cousins, o humor tornou-se objeto de investigao e dos estudos escolsticos. J passou por fases de aceitao e o resultado foi um conjunto de estudos escritos, incluindo trabalhos que revelam a credibilidade necessria de incluir o humor na otimizao dos cuidados de sade e um reconhecimento de que este facilita a nossa prpria sobrevivncia enquanto enfrentamos tenses cotidianas [5]. Apesar de existirem na literatura algumas referncias acerca de pessoas que se curaram ou melhoraram de vrias doenas fsicas ou psquicas com a utilizao do humor e do riso, o humor apresenta-se como uma estratgia teraputica que nem sempre aplicada pelos profissionais da rea de sade [5].
A sade e o riso
Rir o melhor remdio: no cura e no substitui os tratamentos clnicos e fisioteraputicos, mas faz com que ocorram mudanas fisiolgicas, proporcionando ao paciente uma sensao de bem estar. O humor faz com que o paciente fique mais motivado, facilitando a evoluo do seu tratamento fisioteraputico. No se trata apenas de uma atitude localizada na face, mas um ato que contagia o corpo todo [6]. Nem todo mundo v o riso e a alegria como aliados na reabilitao. Mas importante ressaltar que j existem fatos comprovados de que, quando rimos, liberamos endorfina,
Histria da influncia do humor na sade

Em reportagem na Revista Veja realizada por Pastore e Poles (11 de julho de 2001) foi constatado que apesar das
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que provoca uma sensao de bem estar, alm disso, o riso faz com que o paciente se sinta mais vontade e mais estimulado com o tratamento [7]. H tambm uma reduo da liberao dos hormnios associados ao estresse, cortisol e adrenalina, o que uma ocorrncia desejvel, pois em excesso, eles podem enfraquecer as defesas do organismo e elevar a presso arterial [2]. Estudos evidenciam como o humor e o riso desempenham um importante papel no aspecto fisiolgico. O riso alivia as dores atravs do estmulo da produo de endorfinas, fortalece o sistema imunolgico pelo estmulo na produo de imunoglobulinas, ativa a circulao sangunea e relaxa a musculatura [8]. O riso aumenta a atividade respiratria, as trocas de oxignio, a atividade muscular, o ritmo cardaco, estimula o sistema nervoso simptico e a produo de catecolaminas. Isto melhora a ateno, a memria, aumenta a aprendizagem e a criatividade. Ao estado de boa disposio, segue-se um estado de relaxamento no qual a respirao, ritmo cardaco e tenso muscular voltam a nveis abaixo do normal. Neste estado de relaxamento, a presso sangunea reduzida e existe uma situao semelhante quela que esperada pelo exerccio fsico. O humor e o riso so valiosos para a sade fsica, especialmente em relao preveno de doenas cardacas e de outras situaes relacionadas com a tenso do dia-a-dia [5].
Modificaes fisiolgicas atravs do riso

Durante o riso ocorrem modificaes fisiolgicas, que promovem a liberao de hormnios produzidos pelo sistema neuroendcrino. A liberao de endorfina tem como principal efeito o bloqueio da dor, porm tambm promove a sensao de bem estar, denominada euforia [9]. H mais de 25 anos, descobriu-se que injees de quantidades diminutas de morfina no ncleo periventricular, em torno no terceiro ventrculo ou na rea da substncia cinzenta periaquedutal do tronco cerebral causavam um grau extremo de analgesia. Depois foi visto que agentes semelhantes morfina, sobretudo os opiides, atuam ainda em muitos outros pontos no sistema de analgesia. Como a maioria dos frmacos que altera a excitabilidade dos neurnios, atua sobre os receptores sinpticos, presumiu-se que os receptores da morfina do sistema de analgesia teriam que ser, na realidade, receptores de algum transmissor semelhante morfina que fosse secretado naturalmente pelo crebro. A partir deste fato, desenvolveu-se uma busca intensa por um opiide natural do crebro. Alm disso, mostrou-se que mltiplas reas cerebrais tm receptores opiceos, especialmente as reas do sistema de analgesia [10]. Com esse achado, chegou-se concluso de que o prprio crebro produzia substncias endcrinas semelhantes aos opiides (opiceos), capazes de alterar o humor, e a endorfina uma das mais
importantes substncias opiides [9]. Tipicamente, os opiceos inibem a atividade neural nas vias nociceptivas. Acredita-se que a ao pr-sinaptica dos opiceos, nos terminais aferentes nociceptivos, impea a liberao de transmissores excitatrios. A ao ps-sinptica produz um potencial inibitrio ps-sinptico. Como um neurotransmissor inibitrio pode ativar vias descendentes? Uma hiptese a de que o sistema descendente de analgesia est sob controle inibitrio tnico, pelos interneurnios inibitrios, tanto no mesencfalo como no bulbo. A ao dos opiceos inibiria os interneurnios inibitrios e, assim, desinibiria as vias descendentes de analgesia [11]. Com o riso h uma reduo da liberao dos hormnios associados ao estresse: cortisol e adrenalina [2]. O primeiro promove a utilizao dos cidos graxos e o catabolismo protico, conserva o acar no sangue, antagonista da insulina e exerce efeitos antiinflamatrios. E o segundo facilita a atividade simptica, aumenta o dbito cardaco, regula os vasos sanguneos, aumenta o catabolismo do glicognio e a liberao dos cidos graxos [9]. A medula da supra-renal faz parte do sistema nervoso simptico. Age prolongando e aumentando os efeitos simpticos pela secreo de dois hormnios: adrenalina e noradrenalina (coletivamente catecolaminas). A noradrenalina um hormnio autntico, sendo um precursor da adrenalina. considerada tambm um neurotransmissor quando liberada pelas terminaes nervosas simpticas. Oitenta por cento das secrees da medula supra-renal se processam na forma de adrenalina, enquanto o principal neurotransmissor liberado pelo sistema nervoso simptico a noradrenalina. Um fluxo antergrado de impulsos neurais provenientes do hipotlamo estimula a medula supra-renal a aumentar a liberao de catecolaminas. A seguir, esses hormnios atuam no corao, nos vasos sanguneos e nas glndulas da mesma maneira como a estimulao direta por parte do sistema nervoso simptico. Uma funo primria da adrenalina no metabolismo energtico consiste em estimular a glicogenlise no fgado e no msculo ativo [9]. O cortisol, tambm denominado hidrocortisona, o principal glicocorticide secretado pelo crtex supra-renal. A funo mais importante do cortisol est relacionada a seus efeitos sobre o metabolismo protico e energtico. Esse hormnio tambm estimula o fracionamento das protenas em aminocidos em todas as clulas do corpo, exceto o fgado. Esses aminocidos liberados so levados pela circulao ao fgado, onde so transformados (sintetizados) em glicose pela glicognese. Alm disso, funciona como antagonista da insulina, por inibir a captao e a oxidao da glicose [9]. O efeito antiinflamatrio do cortisol sua capacidade de causar a estabilizao das membranas lisossmicas. Isto , o cortisol dificulta muito mais a ruptura das membranas dos lisossomos intracelulares. Portanto, a maioria das enzimas proteolticas liberadas pelas clulas lesadas para causar a inflamao, e que so armazenadas
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sobretudo nos lisossomos, liberada em quantidades muito pequenas [10]. Relativamente ao sistema imunolgico, o riso tem sido ligado a nveis mais elevados de imunoglobulina A, e de estmulo do timo, levando produo de linfcitos T [5]. A imunoglobulina A (IgA) a principal nas secrees externas, tais como as lgrimas, secrees nasais, saliva, bile, secrees brnquicas e secrees intestinais. Ela tambm se encontra no sangue e nas secrees internas, mas em concentraes muito pequenas. provvel que a IgA seja importante na proteo das superfcies mucosas contra a invaso por bactrias e por agentes virais patognicos [12]. O timo um rgo linfide localizado no mediastino superior, com base repousando no pericrdio. Situa-se anteriormente aos vasos pulmonares, aorta e traquia. Ele no participa diretamente das reaes imunolgicas, mas a sua capacidade de produzir determinados tipos de linfcitos (linfcitos T) fundamental para que o sistema imunolgico funcione adequadamente. Estes linfcitos T iniciam a resposta imune celular, e dependem inteiramente do timo para atingir um desenvolvimento completo [12]. Sendo assim, fisiologicamente, poderemos referir que estando o humor, o riso, e a criatividade comumente associados entre si, a utilizao destes ser vantajosa na reabilitao. O interesse nos efeitos fisiolgicos do humor e do riso tem crescido desde relatos de Norman Cousins [4], que dizia que dez minutos de riso podiam fornecer duas horas sem dor. O efeito do riso um analgsico natural, devido s modificaes fisiolgicas ocorridas no organismo [5]. O riso tem, de fato, um efeito muito positivo na sade em geral. Sua importncia e suas implicaes na preveno de doenas so inmeras, parecendo poder reduzir as doenas cardacas, os acidentes vasculares cerebrais, a depresso e outras doenas relacionadas com o estresse [13].
visto, no s como aquele que ir tratar, e sim como algum capaz de conversar e at mesmo brincar, tornando o tratamento mais agradvel. O sorriso o testemunho de que a alma no morreu, faz acender a esperana e a certeza de que o vnculo se fez [15]. O fisioterapeuta pode utilizar estratgias para facilitar sua interao com o paciente atravs do riso. Para ser eficaz, a interveno com o humor deve ser planejada e individualizada. A avaliao necessita incluir a descoberta das preferncias da pessoa, relativas aos estmulos especficos. Estas podem ser de vrios nveis, tanto auditivo, atravs de canes como tentativas de riso visual, atravs de expresses faciais. A tolerncia da pessoa e a discusso sobre a patologia que a acomete necessitam ser avaliadas de modo que as intervenes de humor planejadas no resultem em ofensivas, e assim, no ultrapassem a fronteira do humor para a ironia [5]. O humor, tal como expresso pelo fisioterapeuta, pode induzir simpatia no paciente, devido a uma experincia semelhante ocorrida ou a uma frustrao partilhada. Deste modo, o humor ajuda a colocar situaes dolorosas em perspectiva e, dessa forma, o fisioterapeuta no deve ter medo de deixar emergir as dimenses ldicas e alegres da sua personalidade, pois isso lhe permite implementar, verdadeiramente, o uso teraputico do seu eu no contato com os pacientes [5].
Concluso
A importncia do riso na sade tem sido comprovada, apresentando-se como estratgia teraputica nem sempre aplicada pelos profissionais da sade. Estudos tm demonstrado que o riso gera mudanas fisiolgicas no corpo humano para auxiliar na reabilitao fsica. Durante o riso ocorrem algumas modificaes em funo da liberao hormonal, fazendo com que aumente o limiar de dor do paciente. Com a liberao de endorfina, que um dos hormnios mais importantes das substncias opiides, ocorre o bloqueio da dor, havendo assim uma sensao de bem estar. Alm disso, h tambm uma reduo da liberao dos hormnios associados ao estresse: cortisol e adrenalina. Sendo assim, o riso tem, de fato, um efeito muito positivo na preveno de doenas e na sade em geral. O interesse nos estudos das modificaes fisiolgicas que o riso causa vem crescendo nas ltimas duas dcadas, por isso novas pesquisas devem ser feitas para que haja um resultado positivo, tanto qualitativo quanto quantitativo. Fazem-se necessrias pesquisas que comprovem a partir de quanto tempo de risada as mudanas fisiolgicas ocorrem e qual a durao do efeito desses hormnios causadores de bem estar no corpo humano. Com esses estudos sendo aprofundados, e mais valorizados, poderemos aplic-los de uma melhor maneira na reabilitao fsica de um paciente.
Influncia na interao fisioterapeutapaciente

O riso (alegria) pode ser um aliado do tratamento teraputico, provocando sensaes de bem estar nos pacientes, ajudando assim na reabilitao. Como um tratamento completamente individual, ele pode ser visto como um excelente meio para estabelecer uma melhor relao teraputica com o paciente. Deixar o paciente seguro e confiante imprescindvel para que ele possa ter uma boa evoluo. Por isso muito importante que o terapeuta esteja bem humorado, para que o paciente se sinta motivado em prosseguir com o tratamento [14] Um tratamento feito com alegria (riso), focado no paciente, tambm tem um efeito para os profissionais da sade. Existe uma diminuio do estresse do dia-a-dia de trabalho, fazendo com que haja uma grande interao entre o terapeuta e o paciente. O fisioterapeuta, ao poder participar de uma brincadeira e interagir com o paciente, passa a ser
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Agradecimentos
minha famlia e aos amigos que de alguma forma ajudaram neste trabalho de concluso de curso. Aos professores Carla Tomazoli, Cislaine Greicius, Hernane Freire e Kelly Cristina, que sempre me estimularam, no deixando desanimar perante as dificuldades. E principalmente professora e orientadora Fernanda Travagini, pela colaborao na construo deste artigo, mostrando-se sempre disposta a compartilhar seus conhecimentos, e por ter confiado em mim.
Referncias
1. Cruz MA. As faces do riso. Jornal da Unicamp. Campinas, 17 a 23 de junho/2002 2. Ballone GJ. O impacto do (bom) humor sobre o estresse e a sade. So Paulo; 2003. 3. Willians R. Humor as a therapeutic recreation intervention. Parks & Recreation; Academic Research Library 2002;37(5). 4. Cousins N. A fora curadora da mente. So Paulo: Saraiva; 1993.
5. Guerreiro HM. Humor nos cuidados da enfermagem: vivncias de doentes e enfermeiros. So Paulo: Loures; 2002. 6. Basmajian JV. The elixir of laughter in rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(12):1597. 7. Alvarez CA, Molina A, Vidal B. Aspectos neurolgicos y neurofisiolgicos de la risa. Arch Neurocincias 2000;5(1):43-9. 8. Fry WF Jr. The physiologic effects of humor, mirth and laughter. JAMA 1992;267(13):1857-8. 9. McArdle W, Katch F, Katch V. Fisiologia do exerccio: energia, nutrio e desempenho humano. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 10. Guyton A, Hall J. Tratado de fisiologia mdica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. 11. Berne RM, Levy MN. Fisiologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 12. Tavares P, Furtado M, Santos F. Fisiologia humana. Rio de Janeiro: Atheneu; 1984. 13. De Palma JR. Laughter as Medicine. Winword Publications, 1: junho 2002 14. Adams P. O amor contagioso. 6a ed. Rio de Janeiro: Sextante; 1999. 15. Okay Y. Jornal da Fundao Faculdade de Medicina da USP. 2005;4(19).
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Estudo de caso Efeito do exerccio em cadeia cintica fechada no tratamento da sndrome da dor fmoropatelar
Effect of open kinetic chain exercise on patellofemoral pain syndrome treatment
Guilherme Lotierso Fehr*, Valdeci Carlos Dionsio, M.Sc.**, Gil Lcio Almeida, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Ps-graduado em Fisioterapia Msculo-esqueltica pela Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), **Fisioterapeuta, Docente do Curso de Graduao e Ps-graduao da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP), ***Fisioterapeuta, chefe do Laboratrio de Estudos Clnicos em Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto, Docente e Coordenador do Curso de Graduao e Ps-graduao da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP)

Resumo
Dentre a grande diversidade de condutas fisioteraputicas sugeridas para o tratamento da Sndrome da Dor Fmoropatelar (SDFP), os exerccios em cadeia cintica fechada (CCF) tm sido muito utilizados, e acredita-se que essa modalidade de exerccio capaz de melhorar a estabilidade funcional da articulao do joelho. O objetivo deste estudo foi avaliar se o treinamento em CCF pode favorecer mudanas nos padres de atividade eletromiogrfica (EMG) da poro medial do msculo vasto medial (VM) e vasto lateral (VL) em um sujeito portador da SDFP, e sua implicao nas atividades funcionais. Foi recrutado um sujeito de 24 anos de idade, sexo feminino, com diagnstico da SDFP e sem histria de dor incapacitante ou cirurgia no joelho. Foram realizadas avaliao fisioteraputica, anlise cinemtica e eletromiogrfica dos msculos que envolvem a articulao do joelho durante a atividade de agachamento com os ps e a tbia em posio neutra, antes e aps o perodo de treinamento de 8 semanas realizado no leg press. Houve mudana no padro eletromiogrfico dos msculos extensores do joelho aps o treinamento e melhora clnica do sujeito, tanto nas atividades funcionais como naquelas relacionadas dor. O programa de exerccios em CCF, nas condies experimentais utilizadas, foi eficiente no tratamento da sndrome da dor fmoropatelar e contribuiu para a melhora clnica do sujeito.
Palavras-chave: exerccio, cadeia cintica fechada, SDFP, eletromiografia, recuperao funcional.
Abstract
Objetive: Among the great diversity of physical therapeutic approaches suggested to the treatment of patellofemoral pain syndrome (PFPS), the closed kinect chain (CKC) exercises have been used very often, and this kind of exercise is able to improve the functional stability of the knee joint. The aim of this study was to assess the effect of closed kinect chain exercise in electromyography activity of quadriceps in a subject with PFPS. Method: A 24 years old female subject, with a previous diagnosis of PFPS without history of disabling pain and knee surgery took part in study. It was done a physical therapy assessment and also electromyographic and kinematic analysis of knee muscles during squatting with foot in neutral position, before and after 8 weeks training in leg press. Results: There was a pattern electromyographic change of the extensors muscles of the knee after training and clinical improvement of the subject in his functional activities as well as in the pain. Conclusin: The result of the exercise program in closed kinect chain, in experimental conditions, was efficient in the treatment of patellofemoral pain syndrome and it also contributed to the subjects pain reduction.
Key-words: exercise, closed kinetic chain, PFPS, electromyography, functional recovery.
Artigo recebido em 4 de agosto de 2004; aceito em 20 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Guilherme Lotierso Fehr, Rua Joo de Bortoli, 354 Jardim Flrida 14026-330 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 39111345, E-mail: guifehr@yahoo.com.br
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Introduo
A Sndrome da Dor Fmoropatelar (SDFP) definida como dor retropatelar ou peripatelar, tida como uma das afeces mais comuns na clnica mdica e desportiva [1,2]. Apesar da alta prevalncia, sua etiologia permanece desconhecida [1,3]. O sintoma maior a dor, geralmente difusa e situada na regio anterior do joelho, que se agrava durante atividades que aumentam as foras de compresso fmoropatelar tais como subir e descer escadas, agachar e permanecer sentado por tempo prolongado com os joelhos flexionados [1,2,4]. O tratamento conservador da SDFP tem por objetivo estabilizar a articulao fmoro-patelar, visando melhora do deslizamento patelar, diminuindo assim a dor anterior do joelho. Tal estabilidade pode ser obtida por meio de exerccios em Cadeia Cintica Aberta (CCA) ou Cadeia Cintica Fechada (CCF) [4-6]. A partir da dcada de oitenta a utilizao dos exerccios em CCF cresceu consideravelmente. Estudos biomecnicos sugerem que esses exerccios reproduzem padres de movimentos funcionais e, conseqentemente, geram menor estresse s estruturas do joelho. Alm disso, indivduos portadores da SDFP exibem melhores resultados aps programa de reabilitao em CCF [5,7-9]. Vrios trabalhos tm relatado a existncia de padres especficos de ativao EMG entre os msculos componentes do quadrceps, sugerindo que portadores da SDFP teriam um padro EMG diferente dos indivduos considerados normais. Os estudos mais relevantes concentraram-se na anlise dos padres EMG da poro medial do msculo Vasto Medial (VM) e Vasto Lateral (VL) do quadrceps femoral [10-13]. Alguns autores no observaram diferenas significativas da atividade EMG destes msculos durante a atividade reflexa e voluntria na extenso do joelho entre portadores da SDFP e indivduos normais [10,11], enquanto outros mostraram o contrrio [12,13]. Estas diferenas observadas na literatura podem ser explicadas, em parte, pela variabilidade metodolgica empregada nesses estudos [4]. Pode-se dizer o mesmo em relao aos trabalhos que sugeriram posicionamentos especficos dos membros inferiores para favorecer ativao seletiva do VM [14-18]. Neste estudo de caso, primeiro foi avaliado se o treinamento do quadrceps em CCF pode favorecer mudanas nos padres de atividade EMG do VM em relao ao VL, e sua implicao na qualidade dos movimentos funcionais. Segundo, avaliou-se as mudanas nos padres EMG e sua relao com as atividades funcionais e o nvel de dor. Terceiro, avaliou-se o efeito do treinamento em CCF nos padres EMG durante atividades funcionais.
SDFP e histria de dor intensa no joelho h 10 meses. O sujeito no relacionou o incio dos sintomas a qualquer evento em particular, mas relatou que as dores iniciaram de forma insidiosa e pioravam quando subia e descia escadas, permanecia por tempo prolongado com os joelhos flexionados e ao agachar. No apresentava dor incapacitante para realizao das atividades propostas e no foi submetido a qualquer interveno cirrgica. Para a participao no estudo, um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo sujeito e todos os seus direitos foram protegidos, baseados na aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP).
Protocolo de avaliao
Os achados clnicos foram colhidos por meio de uma avaliao fisioteraputica, a qual incluiu Histria da Molstia Atual (HMA) e exame fsico. No exame fsico foram avaliados alinhamento postural, mobilidade passiva e ativa do joelho, palpao da patela e estruturas correlacionadas, perimetria, medida de comprimento dos membros inferiores, teste de funo muscular e testes especficos para deteco ou excluso de leso meniscal e instabilidade ligamentar [19,20]. Os principais achados foram ps planos, geno valgo e hiperextendido, rotao interna do fmur, anteverso da pelve, aumento da lordose lombar. Na palpao havia dor apenas na regio antero-medial da patela, no havendo correlao com qualquer estrutura anatmica especfica. Foram utilizadas a escala de dor de Talig [21] e a escala funcional para avaliao da dor fmoropatelar de Kujala [22]. Esta escala funcional possui 100 pontos possveis, obtidos em atividades como: saltar, sentar, levantar e ao subir e descer escadas. Durante a avaliao da subida e descida de escadas o tempo de execuo dessas tarefas foi monitorado. Finalmente, foi determinada qual era a repetio mxima (RM) do msculo quadrceps femoral no leg press [23]. Em seguida, o sujeito passou pela avaliao da atividade eletromiogrfica (EMG) da poro medial do msculo vasto medial (VM), vasto medial longo (VML), vasto lateral (VL), reto femoral (RF), bceps femoral (BF), semitendneo (ST), gastrocnmio medial (GM) e lateral (GL) e tibial anterior (TA), coletada por eletrodos de fixados pele do sujeito. Os dados foram coletados por meio de eletrodos ativos de superfcie duplo diferenciais (Emgworks, Delsys), a uma freqncia de 1000 Hz, utilizando mdulo condicionador de sinais Northen Digital Inc. A amplitude e velocidade angular tambm foram registradas por meio de marcas fixadas no ombro, crista ilaca, joelho, malolo lateral e quinta articulao metatarsofalangeana. A emisso de sinais infravermelhos destas marcas foi captada a uma freqncia de 100 Hz por um sistema ptico tridimensional Optotrak 3020. Os sinais eletromiogrficos (EMG) e cinemticos foram sincronizados por um sincronizador Odau
Material e mtodos Sujeito

Um sujeito do sexo feminino de 24 anos de idade fez parte do experimento. Apresentou-se com diagnstico de
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II Optotrak Data Acquisition Unit II e depois tratados matematicamente para a anlise por um cdigo em MatLab (Math Works Inc., verso 6.0). Posteriormente os dados eletromiogrficos foram normalizados pela contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM). Aps o protocolo de treinamento proposto, uma nova avaliao foi realizada para comparao dos dados clnicos e experimentais.
Protocolo de treinamento
O protocolo de treinamento para o fortalecimento do quadrceps femoral foi realizado numa freqncia de trs sesses semanais durante 8 semanas, totalizando 24 sesses de fisioterapia, utilizando o exerccio em CCF executado no Leg Press. O grau de flexo do joelho durante a realizao do exerccio foi restrito a 50 graus, visando menor estresse fmoropatelar [8,9] e os ps e tbia mantidos em posio neutra. Adotamos o sistema piramidal crescente [23] como forma de treinamento. Foram realizadas 4 sries de 10 repeties em cada sesso de fisioterapia. A carga foi modificada em cada srie com 40% da RM (primeira srie), 60% da RM (segunda srie), 80% da RM (terceira srie) e 100% da RM (quarta e ltima srie).
Tarefa analisada
Para a avaliao cinemtica e eletromiogrfica o sujeito realizou duas tarefas de agachamento, uma de descida e outra de subida. Para a tarefa de descida, o sujeito partiu inicialmente da posio ortosttica, com os ps em posio neutra, simulando o exerccio em cadeia cintica fechada (CCF), joelhos totalmente estendidos e membros superiores com cotovelos estendidos e ombros flexionados a 90 graus. Partindo desta posio, o sujeito tinha um alvo a ser alcanado que estava relacionado ao ngulo de flexo do joelho. Partindo da posio inicial, o alvo foi posicionado de forma a induzir 50 graus de flexo do joelho. Posteriormente, o sujeito partia da posio agachada, joelhos flexionados a 50 graus, e teria que levantar at a posio ortosttica (joelhos totalmente estendidos). Foram realizadas cinco tentativas para cada tarefa, sendo o sujeito instrudo para efetuar o movimento o mais rpido possvel. Os dados foram coletados em 2 dias consecutivos, antes do treinamento proposto, para estabelecer a linha de base.
Resultados Relato da dor

Antes do treinamento o indivduo referiu dor de grau elevado, durante a palpao da patela e durante atividades de vida diria, baseado na escala de Talig [21]. Aps o treinamento o indivduo deixou de referir dor nas condies citadas acima.
Atividades funcionais
A Tabela I mostra que o indivduo foi capaz de subir e descer escadas mais rapidamente e diminuiu acentuadamente o relato de dor nas atividades funcionais, obtendo ganho de 37 pontos na escala de Kujala et al. [22].
Tabela I - Atividades funcionais. Itens avaliados e comparados, antes e aps o perodo de treinamento em CCF.
Itens avaliados Antes do treinamento Aps o treinamento Tempo de realizao da tarefa (s) Antes 18,8 21,2 Aps 15,3 17,9
Subir escadas (10 degraus de 15 cm) Dor leve Sem dor Descer escadas (10 degraus de 15 cm) Dor acentuada Sem dor (ocasionalmente um desconforto) Sentar (cadeira) Dor acentuada Sem dor (ocasionalmente um desconforto) Levantar (cadeira) Dor leve Sem dor Saltar (apoio unipodal) No realizou (medo e insegurana) Dor leve Permanecer sentado com os joelhos fletidos Dor constante Sem dor (ocasionalmente um desconforto)
Padro cinemtico e eletromiogrfico durante flexo do joelho

A Figura 1 mostra que o treinamento no modificou a amplitude e velocidade dos movimentos do joelho durante a tarefa de agachar (contrao excntrica). Uma anlise visual revela que aps o tratamento houve maior ativao do VM e diminuio da ativao do VML. J a atividade do RF e
BF no mudou de forma significativa. Nota-se tambm que a ativao das quatro pores do quadrceps foi iniciada na segunda metade da fase de acelerao do movimento (entre as barras verticais 1 e 2). A ordem de recrutamento dos componentes do quadrceps foi influenciada pelo treinamento, ocorrendo antecipao do VM e RF, e um atraso no incio da ativao do VML.
Fisioterapia Brasil - Volume 6 - Nmero 6 - novembro/dezembro de 2005 Figura 1 - Esta figura ilustra a atividade EMG normalizada dos msculos extensores (VM, VML, RF e VL), BF (antagonista) e TA na tarefa de agachamento (contrao excntrica). O ngulo do joelho e a velocidade do movimento tambm so mostrados. As linhas tracejadas verticais ilustram o incio (1), pico (2) e final (3) da velocidade. Note a antecipao do msculo VM e diminuio da atividade EMG do VML aps o treinamento.
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Figura 2 - Esta figura ilustra a atividade EMG normalizada dos msculos extensores (VM, VML, RF e VL), BF (antagonista) e TA na tarefa de ficar em p a partir da posio agachada com joelho fletido a 50 graus (contrao concntrica). O ngulo do joelho e a velocidade do movimento tambm so mostrados. As linhas tracejadas verticais ilustram o incio (1), pico (2) e final (3) da velocidade. Note que a velocidade e a atividade EMG de todos os msculos extensores foi maior aps o treinamento. Observe que o aumento da atividade EMG foi maior na fase de acelerao do movimento (antes do pico da velocidade).
Padro cinemtico e eletromiogrfico durante extenso do joelho

A Figura 2 mostra que aps o treinamento o sujeito realizou a mesma amplitude angular, porm com maior velocidade, durante a tarefa de levantar (contrao concntrica). O aumento da velocidade do movimento foi acompanhado por maior atividade EMG do quadrceps (VM, VML, VL e RF) e da musculatura antagonista (BF). Na Figura 3 mostrada a taxa de ativao do VM em relao ao VL, antes e depois do treinamento, durante o movimento de levantar. Note que a ativao do VM em relao ao VL varia durante o movimento e influenciada pelo treinamento. A seta indica o predomnio da ativao do VM sobre o VL no incio da fase de acelerao. Os padres cinemticos e eletromiogrficos mostrados nas Figuras 1, 2 e 3 so representativos de todas as tentativas coletas para o sujeito.
Figura 3 - Esta figura mostra a velocidade e a relao da atividade EMG entre VMO e VL antes e aps o treinamento na tarefa de ficar em p a partir da posio agachada (contrao concntrica). A atividade acima de 1 est relacionada com a atividade EMG do VMO, e abaixo de 1 est relacionada com a atividade EMG do VL.
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5. Witvrouw E, Lyens R, Belleman J, Peers K, Vanderstraentem G. Open versus closed kinetic chain exercises for patellofemoral pain. A prospective, randomized study. Am J Sports Med 2000;28:687-94. 6. Biond L, Hansen L. Patellofemoral pain syndrome in athletes: a 5.7- year follow-up study of 250 athletes. Acta Orthop Belg 1998;64:393-400. 7. Prentice WE. Tcnicas de reabilitao em medicina esportiva. So Paulo: Manole; 2002. 612 p. 8. Escamilla RF, Fleisig GS, Zheng N, Barrentine SW, Wilk E, Andrews JR. Biomecanics of the knee during closed and open kinetic chain exercise. Med Sci Sports Exerc 1998;30:556-69. 9. Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, Kaufman KR. Biomechanical considerantions in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993;21:438-44. 10. Karst GM, Willett GM. Onset timing of eletromiographic activity in the vastus medialis oblique and vastus lateralis muscles in subjects with and without patellofemoral pain syndrome. Phys Ther 1995;75:813-23. 11. Sheeny P, Burdett RG, Irrgand JJ, Vandswearringen J. An eletromyographic study of vastus laterallis activity while ascending and descending steps. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:423-9. 12. Powers CM. Patellar kinematics, part I: the influence of vastus muscles activity in subjects whith and whithout patellofemoral pain. Phys Ther 2000;80:956-64. 13. Cowan SM, Bennell KL, Hodges PW, Crossley KM, McConnell J. Delay onset of eletromyographic activity of vastus medialis obliquus relative to vastus lateralis in subjects with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:183-9. 14. Signorile JF, Kacsik D, Perry A, Robertson B, Williams R. The effect of knee and foot position on the eletromyographical activity of the superficial quadriceps. J Orthop Sports Phys Ther 1995;22:2-9. 15. Lam PL, Gabriel YF. Activation of the quadriceps muscle during semisquatting with different hip and knee positions in patients with anterior knee pain. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:804-8. 16. Cerny K. Vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle activity ratios for exercises in persons with and without patellofemoral pain syndrome. Phys Ther 1995;75:672-83. 17. Vtinen UAO, Jaroma H, Kiviranta I. Decreased torque and electromyographic activity in the extensor thigh muscles in chondromalacia patellae. J Sports Med 1995;16:45-50. 18. Laprade JCE, Brouwer B. Comparison of five isometric exercises in the recruitment of the vastus medialis oblique in persons with and without patellofemoral syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27:197-204. 19. Gross J. Exame musculoesqueltico. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul; 2000 20. Hoppenfeld S. Propedutica ortopdica: coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu; 1997. 276 p. 21. Knigth KL. Crioterapia no tratamento das leses esportivas. So Paulo: Manole; 2000. 304 p. 22. Kujala UM, Jaakkola LH, Koskinen SK, Taimela S, Hurme M, Nelimarkka O. Scoring of patellofemoral disorders. Arthroscopy 1993;9:159-63. 23. Fleck SJ, Kraemer WJ. Fundamentos do treinamento de fora muscular. 2a ed. So Paulo: Artmed; 1999. 241 p.
Discusso
Os exerccios em CCF tm sido freqentemente sugeridos para o tratamento da SDFP. No entanto, existem poucas evidncias cientficas que comprovam a eficcia do treinamento em CCF e seu efeito no desempenho muscular do quadrceps femoral e nos padres de atividade EMG dos msculos estabilizadores da patela. Nossos resultados corroboram com os relatos de que indivduos portadores da SDFP apresentam alteraes nos padres de atividade EMG do quadrceps quando comparados a indivduos normais, exibindo diminuio da atividade EMG e atraso no tempo de ativao do VM em relao ao VL [10,11]. Witvrouw et al. [5] demonstraram que os exerccios em CCF promovem melhora do quadro clnico e funcional dos indivduos portadores da SDFP, no entanto os autores no avaliaram os padres de atividade EMG do quadrceps. Nossos resultados sugerem que a antecipao da atividade EMG do VM, em relao ao VL e o aumento da atividade EMG do quadrceps, proporcionaram melhor controle do deslizamento patelar acompanhado pela reduo da dor e melhor desempenho das atividades funcionais. Finalmente, observamos que os padres cinemticos variam dependendo do movimento (descida e subida) e do tipo de contrao muscular (excntrica e concntrica). No movimento de descida (contrao excntrica), esse padro foi preservado aps o treinamento. Por outro lado, no movimento de subida (contrao concntrica) o efeito mecnico do aumento da atividade EMG de todas as pores do quadrceps e da antecipao na ativao do VM em relao ao VL foi um ganho na fora muscular refletido em maior velocidade do movimento, como demonstrado na Figura 3.
Concluso
Por se tratar de apenas um sujeito, esses dados precisam ser interpretados com muita cautela. Para generalizao desses achados so necessrios estudos randomizados, com maior nmero de sujeitos como amostra e tratamento estatstico adequado. Tambm necessria anlise da reteno dessas modificaes aps perodo de treinamento.
Referncias
1. Juhn MS. Patellofemoral pain syndrome: a review and guidelines for treatment. Am Fam Physician 1999;60:2012-8. 2. Fredericson M, Powers CM. Practical management of patellofemoral pain. Clin J Sport Med 2002;12:36-8 3. Crossley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical therapy for patellofemoral pain: a randomized, doubleblinded, placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2002;30:857-65. 4. Powers CM. Rehabilitation of patellofemoral joint disorders: a critical review. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28:345-54.
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Estudo de caso Interveno fisioteraputica em dois recm-nascidos prematuros com sndrome do desconforto respiratrio: estudo da variao da saturao de oxignio
Physical therapy in two premature newborn with respiratory distress syndrome: study of the oxygen saturation behavior
Vanessa Cristina de Oliveira*, Alessandra Benatti Burkle**, Nivaldo Pavan*** Fisioterapeuta residente do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Maring, **Fisioterapeuta Especialista em Morfofisiologia Aplicada ao Exerccio pela UEM, Fisioterapeuta do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Maring, Professora do Curso de Fisioterapia do Cesumar, ***Fisioterapeuta do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Maring, Especialista em Fisioterapia Cardio-Respiratria pela TUITI, Professor do Curso de Fisioterapia do Cesumar
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Resumo
A sndrome do desconforto respiratrio (SDR) constitui um dos problemas mais graves e freqentes no ser vio de neonatologia. caracterizada pelo desconforto respiratrio relacionado incapacidade do pneumcito tipo II de produzir o surfactante endgeno em prematuros. A equipe multidisciplinar que trata do paciente que apresenta esta sndrome inclui o fisioterapeuta, com tcnicas respiratrias e motoras visando melhorar sua condio, diminuir a mortalidade e o tempo de permanncia na unidade. O presente estudo foi realizado no setor de neonatologia do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Maring. Refere-se a uma comparao entre dois recm-nascidos do sexo feminino, apresentando sinais clnicos e radiolgicos de SDR de grau II e grau IV, respectivamente de 28 e 34 semanas de idade gestacional, pesando inicialmente 1.155 g e 1.390 g. O objetivo desta pesquisa foi caracterizar os procedimentos empregados nos recm-nascidos com SDR, visando a melhora do comportamento da saturao de oxignio. O tratamento consistiu na realizao de tcnicas de fisioterapia respiratria e motora, aferindo a saturao um minuto antes e cinco minutos aps o trmino da sesso. Concluiu-se que a fisioterapia um procedimento adequado para prematuros, no comprometendo a estabilidade clnica e hemodinmica dos prematuros.
Palavras-chave: sndrome do desconforto respiratrio, recmnascidos, saturao de oxignio.
Abstract
The respiratory distress syndrome (RDS) consists in one of the most frequent and serious problems in the neonatology service, characterized by the respiratory distress, related to the inability of the pneumcito type II to produce the endogenous surfactant in premature. The physical therapist is a member of the multidisciplinary team, which attends the patients with this pathology, using respiratory and moving techniques, trying to improve their conditions, to decrease the mortality and the time of permanence in the intensive unit care. The present study was accomplished in the Santa Casa de Misericrdia de Maring Hospital, neonatology section, with two premature newborns who presented clinical and radiological signs of RDS. The both babies were of feminine sex, with 28 and 34 weeks of gestational age, weighing 1,155 g and 1,390 g initially, and degrees II and IV, respectively. The objective of this research was to evaluate the physical therapy procedures employed in the newborns with RDS by monitoring their oxygen saturation behavior. The treatment consisted in the application of respiratory and moving physical therapy. The oxygen saturation was measured 1 minute before and again 5 minutes after the end of the each session. The study showed that the physical therapy procedures are suitably for prematures, not compromising either clinical stability or the hemodynamics of the newborns.
Key-words: physical therapy, respiratory failure syndrome, newborn, oxygen saturation
Artigo recebido em 17 de setembro de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereo de correspondncia: Vanessa Cristina de Oliveira, Rua Cerqueira Csar 454, zona 4 87013-490 Maring PR, Tel: (044) 224-4326/ 9114-7178, E-mail: vanessacristinafisio@bol.com.br
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Introduo
Estima-se que anualmente, no mundo, 13 milhes de crianas nasam prematuras. Define-se como parto pr-termo aquele cuja gestao termina antes de completar 37 semanas, ou seja, menor que 259 dias [1]. Assim, a sndrome do desconforto respiratrio (SDR) constitui um dos problemas mais graves e freqentes no servio de neonatologia e uma das principais causas de mortalidade entre os recm-nascidos pr-termos (RNPT) com peso entre 1.000 e 1.500 g. [2,3]. A equipe multidisciplinar que trata deste paciente inclui o fisioterapeuta, com tcnicas respiratrias e motoras visando melhorar sua condio, diminuir a mortalidade e o tempo de permanncia na unidade [4]. Portanto, o objetivo deste trabalho foi caracterizar os procedimentos fisioteraputicos empregados nos recm-nascidos com sndrome do desconforto respiratrio, visando a melhora do comportamento da saturao de oxignio (Sat O2). Os fatores predisponentes para o desenvolvimento da SDR envolvem a prematuridade, sexo masculino, anxia perinatal, hemorragia e diabetes materna, descolamento prematuro de placenta, eritroblaste fetal, asfixia perinatal, parto traumtico, cesrea, uso de anestsico, gemelaridade. Os neonatos negros tm menor risco de virem a apresentar a SDR e, quando ocorre, menos grave [2,3,5]. A imaturidade pulmonar leva deficincia quantitativa ou qualitativa surfactante alveolar natural, cuja sntese inicia entre a 24 e a 28 semanas de gestao. As clulas responsveis pelo surfactante so os pneumocitos tipo II, pela combinao de fosfolpides, lipides e protenas [3,5]. No alvolo normal, o surfactante diminui a tenso superficial alveolar, previne atelectasias e edemas, melhora as trocas gasosas, diminui o esforo respiratrio, aumenta a complacncia pulmonar, facilita o transporte mucociliar, mantm a estabilidade alveolar. [2,3,5-7]. A transudao plasma ou sangue para os espaos alveolares, resultando na clssica membrana hialina [2]. As manifestaes clnicas iro depender da IG. Caracteriza-se por dispnia; taquipnia; gemido expiratria; cianose; batimentos de asas nasais; retrao esternal, tiragem intercostal e subcostal e crises de apnia. A hipotenso, hipotonia e a hipoatividade so regras na SDR. O murmrio vesicular pode estar diminudo, na inspirao pode-se constatar estertores finos [2,8,9]. Para o diagnstico de SDR, alm do quadro clnico, realizada a anlise radiogrfica, observando-se um aspecto retculo-granular difuso ou de vidro modo representado pelas reas atelectasiadas. Esse quadro varia em quatro graus: grau I leve (granulao fina); grau II moderada (granulao bem evidente em vidro modo); grau III grave (broncograma areo alcanando a periferia dos campos pulmonares, discreto borramento cardaco) e grau IV (opacidade total dos campos pulmonares, rea cardaca imperceptvel) [5,10,11].
O diagnstico diferencial da SDR o aparecimento de sinais de insuficincia respiratria nas primeiras horas de vida [3]. A teraputica abrange o aquecimento, hidratao, nutrio e assistncia respiratria, podendo ser a oxigenoterapia, ventilao mandatria intermitente ou CPAP nasal e terapia de reposio utilizando surfactante exgeno (figura 1) [3,11].
Figura 1 - RN em isolete aquecida, assistncia respiratria por ventilao mecnica.
A assistncia fisioteraputica tem se mostrado cada vez mais abrangente em relao ao seu campo de atuao e caminha lado a lado com a medicina neonatal nos cuidados dos distrbios motores e respiratrios. Sabe-se hoje a importncia de um trabalho multidisciplinar na rea da sade, o fisioterapeuta tornou-se um dos grandes aliados desta equipe, trazendo benefcios recuperao e estabilizao dos neonatos [4,12,13]. A fisioterapia respiratria direcionada para manter as vias areas permeveis com tcnicas especficas que iro promover a mobilizao das secrees, manter a mobilidade muscular, melhorar a funo dos msculos respiratrios e prevenir complicaes [5,15]. Os movimentos rtmicos da tapotagem ou digitopercusso criam uma coluna de ar (ventosa), cujo efeito transmitido intratoracicamente, desprendendo e mobilizando secrees anormais da rvore traqueobrnquica, alm de auxiliarem no reflexo da tosse [5,15-17]. Para auxiliar no deslocamento das secrees dos brnquios distais para os mais proximais utiliza-se a vibrao [16,17]. O efeito positivo desta tcnica baseia-se na propriedade tixotrpica do muco, que se liquefaz quando submetido a constante agitao. Tambm causa um relaxamento da parede torcica e melhora a perfuso alveolar 5,13]. A tcnica de acelerao do fluxo expiratrio (AFE) modifica o tipo de fluxo areo brnquico, formando turbulncias, modificando as propriedades do muco e facilitando a eliminao das secrees da periferia para vias areas centrais [18]. A reeducao traco-abdominal (RTA) consiste no manuseio sobre o tronco do RN, em que o terapeuta deve atuar no sentido de suprir as falhas dos msculos respiratrios
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oferecendo pontos fixos, apoios e alongamentos musculares que facilitem o funcionamento muscular normal [5]. Quanto menor a IG, maior a hipotonia. Intra-tero o feto permanece em flexo, aconchegando-se na parede uterina, desenvolvendo o tnus muscular. Deste modo de extrema importncia o posicionamento do RN com coxins, procurando-se conter os movimentos de extenso excessiva que facilitam as clonias e o reflexo de Moro [21-23]. A posio mais utilizada a fowler (semi-sentada), que induz a respirao diafragmtica pelo abaixamento das vsceras por ao gravitacional, melhorando a expansibilidade [4,24,25]. No decbito prona, o peso do colcho oferece um apoio abdominal, otimiza o trabalho diafragmtico e melhora a Sat. O2, sendo uma medida de fcil instalao [17,22,26-28]. O tubo endotraqueal no impede sua doao, mas deve-se ter cuidado para evitar uma extubao [5]. RNs gravemente enfermos so colocados geralmente em supina pela facilidade da manipulao, entretanto a posio que menos favorece a dinmica respiratria [3,22,26]. O decbito lateral facilita a flexo, mantm as mos na linha mdia e ajuda a lev-las a boca. Fortalece a musculatura intercostal do lado apoiado e expande o lado oposto [3,23,24]. A drenagem postural utiliza o efeito da gravidade, por meio da verticalizao do brnquio lobar, removendo secrees brnquicas das regies mais perifricas para centrais [16,18]. A manobra de estmulo costal promove uma presso negativa alveolar, o que ir estimular a atividade dos intercostais e favorecer o trabalho do diafragma [8,15]. O estmulo diafragmtico estimula a atividade de fibras aerbicas do diafragma. Tem como objetivo coordenar os movimentos respiratrios e melhorar a atividade diafragmtica [8]. Manobras de bag squeezing objetivam a desobstruo e o recrutamento alveolar. Para realizao da tcnica necessitase da participao de duas pessoas. A primeira induzir a hiperinsuflao pulmonar com o auxilio do amb e realizar manobras de higiene brnquica. E a segunda ir aspirar as secrees [13,16]. A aspirao a tcnica utilizada para remoo das secrees, uma vez que o reflexo de tosse pode encontrarse imaturo e ineficiente, principalmente em RNPT. Previne a obstruo no tubo endotraqueal, evitando o aparecimento de atelectasias e infeces pulmonares [5,15-17]. Estabilizada a funo respiratria, o fisioterapeuta determina a necessidade e a freqncia de intervenes sensrio-motoras. O SNC do RNPT imaturo e est em desenvolvimento, os estmulos buscam ativar a plasticidade do crebro infantil, melhorar o aprendizado sensrio-motor, desenvolver a atividade reflexa normal, prevenir contraturas e deformidades, diminuir a defasagem da idade cronolgica e suprir dficits causados pela imaturidade [4].
A interveno motora se inicia por meio de estmulos tteis suaves ao longo do corpo do RN e a estimulao cinestsica com movimentos passivos nas articulaes [5]. O tato altamente desenvolvido no RN, por isso a massoterapia de deslizamento rtmico e vagaroso no sentido da regio distal para proximal do membro promove estmulo sensrio-motor e favorece o retorno venoso. Outra manobra de estimulao sensrio-motora levar a mo do beb ao seu prprio rosto ou barriga [14,21,24]. A co-contrao responsvel pela sensibilidade proprioceptiva, melhorando o tnus hipotnico [29]. A estimulao vestibular presente na vida intra-uterina, que foi interrompida em RNPT, pode ser estimulada atravs de balanos em vrias direes e planos com o objetivo de estimular o SNC, melhorar o tnus, movimentos oculares e a retificao da cabea [23,24].
Material e mtodos
A presente pesquisa foi realizada no setor de terapia intensiva neonatal do Hospital Santa Casa de Misericrdia de Maring, durante o perodo de maio a julho de 2003. A amostra constituiu-se por duas recm-nascidas prematuras, sexo feminino, apresentando sinais clnicos e radiolgicos de sndrome do desconforto respiratrio, admitidas no setor de neonatologia deste hospital. Os sujeitos foram escolhidos de forma intencional, ou seja, os primeiros a dar entrada no servio de terapia intensiva neonatal do hospital, apresentando a SDR, com caractersticas similares e o termo de consentimento assinado pelos pais. Paciente A, 28 semanas de IG, branca, nascida de parto normal, pesando 1.155 g, apresentando sinais clnicos e radiolgicos de SDR grau II, surfactada uma vez com curosurf (surfactante suno), extubou-se duas vezes durante o perodo da pesquisa, apresentando parada cardiorespiratria e pneumotrax direita. Paciente B, 34 semanas de IG, negra, nascida de parto cesrea, 1.390 g, apresentando sinais clnicos e radiolgicos de sndrome do desconforto respiratrio grau IV, surfactada duas vezes com curosurf, teve como intercorrncia derrame pleural direita. Ambas apresentavam-se em incubadora aquecida, sob ventilao mecnica, oxmetro de pulso (Ohmeda Biox) (figura 2) e fototerapia.
Figura 2 - Oxmetro de pulso para leitura da frao de oxiemoglobina
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14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 M dia dia 93% 95% 92% 96% 97% 96% 96% 98% 100% 94% 97% 99% 95% 100% 98% 94% 98% 96,33% 100% 97% 99% 100% 99% 98% 97% 100% 100% 100% 99% 100% 99% 100% 99% 100% 100% 98,66% 90% 92% 92% 94% 93% 91% 90% 93% 93% 93% 90% 94% 94% 95% 98% 98% 98% 94,10% 92% 94% 92% 94% 100% 98% 100% 98% 97% 97% 100% 99% 97% 97% 98% 99% 100% 97,40%
A varivel estudada foi saturao de O2, a qual foi controlada em uma das duas sesses dirias de fisioterapia, sempre no mesmo horrio, com durao de no mximo 20 minutos cada uma (considerando somente o tempo efetivo da terapia, no considerando os preparativos, exame fsico e a mensurao da varivel estudada de acordo com o protocolo estabelecido), pois a realizao da fisioterapia por longo perodo aumenta a instabilidade e o consumo metablico do RN [5,14]. O tratamento fisioteraputico foi iniciado no 3 dia de vida, aferindo a Sat O2 um minuto antes do atendimento e novamente aps cinco minutos. A coleta dos dados ocorreu durante 30 dias consecutivos. Aps a coleta dos dados, realizou-se a anlise estatstica atravs da anlise da mdia entre as variveis e teste t-student pareado, utilizando o programa Statistic 6.0, com alfa = 5 %
Como relatado, o sexo masculino tem maior incidncia que o feminino nesta sndrome, mas neste trabalho os dois primeiros recm-nascidos a darem entrada no hospital, com caractersticas similares, foram do sexo feminino, mostrando que no incomum a ocorrncia neste sexo. No estudo da mdia das 30 sesses (Tabela I), pode-se observar um aumento da Sat O2. Na pr-fisioterapia da paciente A obteve uma mdia de 96,33% e ps-fisioterapia 98,66%, um aumento de 2,33%. J com a paciente B, a mdia pr-fisioterapia foi de 94,10% e ps-fisioterapia com 97,4%, um aumento de 3,3%. Lembrando que a paciente B foi a mais gravemente acometida, sua saturao inicial foi menor, e assim obteve um aumento mais significativo do que a paciente A, que estava clinicamente mais estabilizada. Observou-se neste estudo que, quanto maior o grau de comprometimento, maior o aumento da saturao de oxignio aps as manobras, mostrando a importncia da fisioterapia, inclusive em recm-nascidos gravemente comprometidos.
Tabela I - Comportamento da Sat O2 pr e ps-fisioterapia no paciente A e B durante as 30 sesses
N sesso Saturao de oxignio Ps 98% 100% 96% 99% 98% 94% 98% 100% 99% 100% 100% 100% 100% Pr-fisioterapia 94% 87% 100% 97% 94% 97% 96% 94% 94% 95% 91% 97% 99% Ps 96% 89% 100% 98% 96% 98% 98% 98% 99% 98% 100% 100% 100%
Anlise da mdia entre as variveis

Alm da anlise da mdia entre as variveis, foi utilizado o teste t-student pareado para verificar o comportamento da Sat O2 ao longo das sesses de fisioterapia individualmente nos pacientes A e B, considerando somente os valores de Sat O2 pr-fisioterapia menores que 95 %, visto que acima disso corresponde o valor de normalidade, segundo Robergs & Roberts [30], p < 5% (0,005). Como mostram as Tabelas II e III, evidenciou-se que, no indivduo A p = 0,000000 e indivduo B p = 0,000007, mostrando assim que houve diferena estatisticamente significativa entre os valores de Sat O2 pr e ps-fisioterapia em ambos pacientes. Os dados encontrados neste trabalho so similares literatura encontrada, em que Nicolau & Garcia [31] verificaram, em um estudo com 12 RN com IG, mdia ao nascimento de 30 semanas e peso mdio ao nascimento de 1.086 g. A Sat O2 foi controlada em duas das quatro sesses realizadas diariamente, medida antes, imediatamente aps e cinco minutos aps seu trmino. As sesses consistiram em manobras de higiene brnquica, cinesioterapia respiratria e posicionamento adequado. Utilizou-se teste de Friedman, demonstrando que, embora houvesse diferena estatstica, os parmetros permaneceram em valores fisiolgicos, sendo que a Sat O2 cinco minutos aps a sesso retornou ao valor basal, portanto a fisioterapia no comprometeu a estabilidade clnica, podendo ser indicada para RN de alto risco. Moraes [28], em seu estudo com 16 RNPT com SDR, utilizando a posio prona com o abdmen restrito e a cabea para um dos lados, observou uma melhora da Sat. O2 depois de 30 minutos em 10 pacientes (62,5%), com 60 minutos em 15 pacientes (91%) e, aps 120 minutos, 100% dos pacientes tiveram aumento da Sat. O2. Pereira & Calciolari [32], em sua pesquisa com 11 RN em respirao espontnea, com idade entre 2 e 8 semanas de vida, pesando de 1.000 g a 1.500 g, de ambos os sexos, realizaram 20 avaliaes e, aps as tcnicas fisioteraputicas
Pr-fisioterapia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 98% 100% 91% 94% 99% 97% 98% 97% 95% 94% 98% 94% 97%
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em diversos decbitos, provaram que na posio supina a Sat O2 no se alterou e a FC diminuiu, na posio prona a Sat O2 aumentou e a FC diminuiu e, na lateral direita e esquerda, a Sat. O2 aumentou e a FC diminuiu, sendo que o decbito lateral teve um aumento mdio maior. Dentre as vrias tcnicas utilizadas nesta pesquisa, o decbito prona foi uma da manobras utilizadas, auxiliando na melhora da Sat. O 2. Sua vantagem ocorre sobre a mecnica da caixa torcica, sincronismo traco-abdominal e no tnus da musculatura respiratria [26].
Concluso
Com a realizao deste trabalho pde-se complementar e intensificar os conhecimentos dos profissionais da rea, informando aos leitores sobre a SDR e as tcnicas fisioteraputicas utilizadas em recm-nascidos, j que se trata de uma patologia freqente e com ndices de mortalidade e morbidade altos. Analisando-se o comportamento da Sat. O2 nos dois recm-nascidos, observou-se um aumento deste parmetro, favorecendo a ligao entre o oxignio e a hemoglobina, atravs da melhora da ventilao pulmonar, principalmente em RNPT com SDR com um comprometimento maior. Demonstrou-se, portanto, que a fisioterapia um procedimento adequado para prematuros, no comprometendo sua estabilidade clnica e hemodinmica, ao contrrio, melhorando sua condio clnica.
Referncias
1. Egewart C, Pires FDA, Guardiola A. Avaliao da idade gestacional de recm-nascidos pr-termo atravs do exame neurolgico e das escalas neonatais e obsttricas. [citado 2003 fev 25]. Disponvel em: URL: http://www.scielo.br. 2. Diniz EMA. Sndrome do desconforto respiratrio. In: Rozov T. Doenas pulmonares em pediatria diagnstico e tratamento. 1 ed. So Paulo: Atheneu; 1999. p. 90-101. 3. Yunes AP, Talerman C. Fisioterapia. In: Segre CA. Perinatologia: fundamentos e prtica. 2a ed. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 815-8. 4. Basseto MCA, Brock R, Wajnsztejn R. Neonatologia: um convite atuao fonoaudiolgica. 1a ed. So Paulo: Lovise; 1998. p. 343-7. 5. Domingues SS, Komiyama S. Cuidados fisioteraputicos ao recm-nascido em ventilao mecnica. In: Kopelman B, Miyosh M, Guinsburg R. Distrbios respiratrios no perodo neonatal. 1 ed. So Paulo: Atheneu; 1998. p.527-40. 6. West JB. Fisiologia respiratria moderna. 5a ed. So Paulo: Manole; 1996. p. 83-92. 7. Auler CJ, Amaral G. Assistncia ventilatria mecnica. 1 ed. So Paulo: Atheneu; 1998. p. 96. 8. Cuelo AF, Aquim EE, Masciantonio L. Terapetica funcional respiratria del recin nascido. Buenos Aires: Inter-Mdica; 1996. p. 1-53. 9. Segre CAM, Lederman HM. Doena pulmonar de membrana hialina. In: Segre CAM, Armellini PA, Marino WT. RN. 2 ed. So Paulo: Sarvier; 1995. p.321-36.
10. Morrison SC. Radiologic findings of newborn respiratory diseases. In: Carlo WA, Chatburn RL. Neonatal respiratory care. 2a ed. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1988. p. 75-89. 11. Rugolo, LMS. Manual de neonatologia.1a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 78-92. 12. Nicolau CM, Juliani RCTP. Caracterizao dos servios de fisioterapia respiratria em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Bras Fisioter 2000;4:56. 13. Vertuan TP. Fisioterapia respiratria em neonatos: caracterizao de procedimentos possveis e consideraes sobre atuao profissional [monografia]. Maring: Centro Universitrio de Maring; 2002. 14. Abreu LC et al. Efeitos teraputicos da fisioterapia neonatal sobre a freqncia cardaca em recm-nascido pr-termo com hemorragia periventricular-intraventricular. Fisioter Bras 2003;4:5-11. 15. Traci CMM, Ponce GR. Abordagem fisioteraputica em UTI neonatal. Fisioter Mov 1996;4:35-40. 16. Garcia JM, Nicolau CM. Assistncia fisioteraputica aos recmnascidos do berrio anexo a maternidade do Hospital das Clinicas da Universidade de So Paulo. Rev Fisioter Univ So Paulo 1996;3:38-46. 17. Tozi EB, Dotta ML. Fisioterapia. In: Matsumoto T, Carvalho WB, Hissclheimer MR. Terapia intensiva peditrica. 2 ed. So Paulo: Ateneu; 1997. p. 1154-62. 18. Feltrin MIZ, Parreira VF. Fisioterapia respiratria: Consenso de Lyon. Kinerea 2001;24:8-46. 19. Lima MP et al. Avaliao dos efeitos do reequilibrio tracoabdominal sobre a mecnica da caixa torcica de recm-nascidos prematuros. Rev Bras Fisioter 2000;4:45. 20. Figueroa PHA, Gonz CP. Efecto de maniobras toracoabdominales em prematuros com patrn paradojal: medicin de parmetros indirectos. [citado 2003 fev 5]. Disponvel em URL: http://www.colkinechile.cl/arch/revista/repori64.html. 21. Kudo AM et al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2a ed. So Paulo: Sarvier; 1994. p. 72-79;204-221. 22. Zaconeta CM et al. Neonatologia. A terceira onda. [citado 2003 maio 25]. Disponvel em URL: http://www.medico.org.br. 23. Baracho E. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspecto de ginecologia e neonatal. 2a ed. So Paulo: Medsi; 2002. p. 234 24. Viotti M. Rotinas e tcnicas em fisioterapia neonatal. In: Segre CAMA, Armellini PA, Marino WT. RN. 2a ed. So Paulo: Sarvier; 1995. p.650-7. 25. Cardoso APB, et al. Interveno precoce da fisioterapia em alteraes motoras em neonatais. Fisioter Mov 1991;3:54-67. 26. Oliveira LC, Rugolo LMS. O efeito da postura na saturao de O2 em recm-nacidos de UTI neonatal. Fisioter Mov 1994;4:55-64. 27. Donoso AF, Fuentes IR, Escobar M. Posicin prono en sndrome de distress respiratrio agudo. Rev Chil Pediatr 2002;73:41-8. 28. Moraes RC. A interferncia do decbito prono no desconforto respiratrio do RNMB-PT [tese]. Guarulhos: UNE; 2002. 29. Bonemer MA. Interveno fisioteraputica em pacientes com p plano valgo: relato de caso [monografia]. Maring: Centro Universitrio de Maring; 2001. 30. Robergs RA, Roberts SO. Princpios fundamentais de fisiologia do exerccio para aptido, desempenho e sade. So Paulo: Phote; 2002. p. 325. 31. Nicolau CM, Garcia JM. Efeitos imediatos da fisioterapia respiratria em recm-nascidos de alto risco. Rev Bras Fisioter 2000;4:56. 32. Pereira N, Calciolari HF. Estudo da oxigenao e freqncia cardacas dos recm-nascidos aps as tcnicas fisioteraputicas em diversos decbitos. Rev Bras Fisioter 2000;4:66.
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Estudo de caso Influncia da leso diafragmtica na funo respiratria em pacientes na unidade de terapia intensiva
Influence of diaphragmatic injury on the respiratory function in intensive care unit patients
Priscila Pretti Rimrio*, Cristina Aparecida Velozo**, Rosmari Aparecida Rosa Almeida Oliveira***, Sebastio Arajo**** *Fisioterapeuta plantonista da UTI-Adulto do Hospital de Clnicas da UNICAMP, **Supervisora do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria em UTI-Adulto do Hospital de Clnicas da UNICAMP e Docente da UNIARARAS, ***Coordenadora do Curso de Especializao em Fisioterapia Respiratria em UTI-Adulto do Hospital de Clnicas da UNICAMP, ****Chefe da UTI do Hospital de Clnicas da UNICAMP

Resumo
O diafragma responsvel por 70% da atividade muscular respiratria, principalmente pela resistncia fadiga. A leso diafragmtica relatada com freqncia na literatura e est relacionada com alta morbi-mortalidade. Quando ocorre leso do diafragma, h movimentao paradoxal do mesmo e complicaes respiratrias. O prognstico dos pacientes que a apresentam depende de variveis como idade, perfil hemodinmico de admisso, ndice de gravidade da leso (ISS- Injury Severity Score), leses associadas, evoluo clnica (sepse ou choque) e tempo de diagnstico. No presente estudo foram avaliados dois casos de leso diafragmtica, destacando-se a interferncia na evoluo da funo respiratria dos mesmos e suas respectivas respostas clnicas, principalmente durante o perodo de desmame da ventilao mecnica. Observou-se que a leso diafragmtica influencia a mecnica respiratria e troca gasosa e que estas so provveis causas de dificuldade de desmame ventilatrio.
Palavras-chave: leso diafragmtica, hrnia diafragmtica, desmame ventilatrio, complicaes respiratrias, ventilao mecnica.
Abstract
The diaphragm is responsible for 70% of the respiratory muscular activity, mostly by the resistance to fatigue. Diaphragmatic injury is frequently reported in the literature and related to high morbidity and mortality rate. When the diaphragm is injured, there is a paradoxical movimentation of the muscle and respiratories complications. The prognosis of patients that develop diaphragmatic dysfunction is related to their age, hemodynamic profiles at ICU admission, injury severity scores (ISS Injury Severity Score), associated injuries, outcome complications (sepse or shock), and the time of the diagnosis. In the present study two cases of diaphragmatic injuries were evaluated, highlighting their evolution respiratory function, and their respective clinical responses, mainly during the weaning from mechanical ventilation. It was observed that diaphragmatic injury influences the respiratory mechanics and gas exchanges and these are possible causes of difficult weaning from mechanical ventilation.
Key-words: Diaphragmatic injury, diafragmatic herniation, weaning, respiratory complications, mechanical ventilation.
Introduo
O diafragma insere-se nas vrtebras lombares, nas margens costais e no processo xifide, dividindo-se em duas cpulas: hemidiafragma direito e esquerdo [1,2]. responsvel por 70% da atividade muscular respiratria, sobretudo por sua resistncia ao trabalho, e por 75% da alterao do
volume torcico que ocorre durante a respirao normal [1,3]. Quando se contrai, o contedo abdominal forado para baixo e a dimenso da cavidade torcica aumentada. As margens costais so movidas para fora causando um aumento no dimetro transverso do trax [1-4]. Na expirao, o diafragma relaxa e sobe por retrao elstica [1,4]. Tambm possui outras funes alm da ventilao, como
Recebido em 17 de setembro de 2004; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Priscila Pretti Rimrio, Rua Jos Amaro Rodrigues Filho, 635 Jd Duzzi 13160-000 Artur Nogueira SP, Tel: (19) 3877-1714/9179-7110, E-mail: pripretti@yahoo.com.br
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produzir elevaes da presso intra-abdominal ao permanecer fixo enquanto os msculos abdominais se contraem. Isso facilita o vmito, a tosse, o espirro, a defecao e o trabalho de parto [1,3]. O diafragma tem seu funcionamento prejudicado em diversas situaes que possam lesar diretamente o msculo ou sua inervao. Quando ocorre leso diafragmtica, ele se move para cima, num movimento paradoxal, ao invs de descer como normalmente ocorre durante a inspirao. Na prtica clnica h suspeita de seu mau funcionamento quando h reduo da fora de tosse, fracasso no desmame associado a uma capacidade vital inferior a 500 ml/kg de peso e agravamento da dispnia [4]. Entre outras, as patologias que acometem o indivduo e alteram a mecnica do diafragma so pancreatites, ascite, obesidade, atelectasias, derrames pleurais, leses cirrgicas do diafragma, doenas neuromusculares, limitaes pela dor ps-cirrgica e abscessos subdiafragmticos [4]. Neste relato, foi avaliada a interferncia da leso diafragmtica na evoluo da funo respiratria de dois pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Clnicas da Unicamp (UTI-HC-UNICAMP) e suas respectivas respostas clnicas, principalmente no processo de desmame da ventilao mecnica.
Relato de caso 1
Paciente R.S.L., 18 anos, HC-849703-1, vtima de ferimento por arma de fogo em regio traco-abdominal (dois orifcios em regio anterior de trax e em linha axilar mdia direita). Foi admitido no pronto socorro do Hospital de Clnicas da UNICAMP no dia 30/06/2003, movimentando os quatro membros, com pontuao na Escala de Coma de Glasgow = 15, com enfisema subcutneo em hemitrax D e estertores crepitantes em base D na ausculta pulmonar. Apresentou sangramento de aproximadamente 1300ml at a admisso hospitalar. Foi encaminhado para o centro cirrgico de urgncia, onde foi submetido laparotomia exploradora com achado de cerca de 1000 ml de sangue na cavidade, trs leses em diafragma D (duas grau II e uma grau III) que foram suturadas, leso heptica grau IV submetida segmentectomia, sendo fechada a cavidade com peritoneostomia e com tela de Baxter. Permaneceu quatro dias na enfermaria do trauma, sedado e adaptado ventilao mecnica. Evoluiu em 03/07/2003, com acidose respiratria (gasometria: pH mdio = 7,22 e PaCO2 mdio = 53,3 mmHg) e instabilidade hemodinmica (PAM = 46 mmHg), sendo introduzidas noradrenalina e dopamina. Em 05/072003, evoluiu com hemorragia pela cicatriz cirrgica e pelo dreno de trax D, sendo submetido relaparotomia com achado de necrose extensa em fundo gstrico. Foram realizadas gastrectomia parcial e esplenectomia ttica. Foi transferido para a UTI (04/07/ 2003) por manter-se febril e instvel hemodinamicamente (PAM = 60 mmHg e FC = 110 bpm), com hiptese
diagnstica de sepse de origem abdominal. Em sua admisso, a radiografia de trax mostrava derrame pleural D, sendo submetido drenagem (secreo sero-sanguinolenta). Na UTI fez uso de antibiticos, evoluiu com fstula gstrica, peritonite difusa grave, edema de alas e perfuraes na sutura gstrica, que foram fechadas em 06/07/2003, alm de permanecer marsupializado. Apresentou valores mdios de complacncia dinmica de 26,82 ml/cm H20 e a relao entre a presso parcial de oxignio e a frao inspirada de oxignio (PaO2/FiO2), de 173,68. No dia 08/07/2003, paciente apresentava relao PaO2/FiO2 = 135 (figura 1), sendo indicado o clculo da PEEP ideal, cujo valor foi de 14 cm H2O. Tambm apresentava aumento na PaCO2 e piora do quadro infeccioso. Em 10/07/2003, desenvolveu pneumotrax D, que foi drenado e mantido em aspirao. A PaCO2 mdia foi 43 mmHg, porm tambm se elevou nos dias 11/07/2003 e 18/07/2003 (figura 2). Esses aumentos coincidiram com pneumotrax residual e piora da hipertermia, respectivamente. No dia 19/07/2003, foi submetido traqueostomia e iniciou-se o desmame ventilatrio, apresentando-se os seguintes ndices: ventilometria com VC = 6,6 ml/kg, ndice de Tobin = 75, VM = 12 litros e PImx = -48 cmH2O. Apesar de todos os ndices serem favorveis ao desmame, o paciente evoluiu com taquipnia, perodos de esforo respiratrio e VC baixo ao ser retirado do respirador, tendo que retornar ventilao mecnica. Apresentou, na maior parte do tempo, imagem radiolgica sugestiva de atelectasia em base D, evidenciada por elevao de hemicpula diafragmtica e opacidade homognea radiografia de trax e ausculta pulmonar com murmrio vesicular abolido. No dia 23/07/2003, aps fisioterapia respiratria, houve significante melhora dessa imagem (figura 3), da ausculta pulmonar e do volume corrente. Nesse dia, o quadro clnico tambm melhorou e, aps 24 horas sem febre, o paciente foi transferido para a enfermaria de cirurgia do Trauma apenas com nebulizao de O2 e Sat O2 de 94%.
Figura 1 - Variao da PaO2/FiO2 durante internao na UTI nos casos 1 e 2.
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Figura 2 - Variao da PaCO2 durante internao na UTI nos casos 1 e 2.
Figura 3 - Comparao das radiografias de trax pr e ps-fisioterapia respiratria no caso 1.
RX pr-fisioterapia respiratria (23/07/03).
RX ps-fisioterapia respiratria (24/07/03).
Figura 4 - Radiografia de trax mostrando a herniao transdiafragmtica no caso 2.
torcica esquerda e abdome). Foi evidenciado, em CT de trax, contuso pulmonar E e mltiplas fraturas de arcos costais esquerda com derrame pleural que foi drenado. Apresentava diagnstico de TCE leve, com contuso cerebral e swelling grau II na CT de crnio. Como antecedentes apresentava tabagismo, etilismo e histria de queda de laje de 4 metros de altura, sem seqela aparente. Recebeu alta da enfermaria do trauma em 08/09/2002. Em 09/06/2003, paciente retorna ao servio com dor epigstrica em queimao, com irradiao para a regio retroesternal, vmitos e constipao intestinal. Na radiografia de trax era evidente uma hrnia diafragmtica E (figura 4). Foi, ento, submetido toracofrenolaparotomia, no mesmo dia, com reduo do contedo herniado, colectomia (clon transverso), colostomia proximal, fechamento do coto distal do diafragma e drenagem de hemitrax E. Como intercorrncia, durante a reduo da hrnia, houve perfurao da ala com contaminao do trax e do abdome. Evoluiu com sepse e foi transferido para UTI em 12/06/ 2003, necessitando do uso de noradrenalina, dopamina e antibiticos. Em sua admisso, apresentava-se sedado (Ramsay = 3), pupilas miticas e fotorreagentes, drenos torcicos anterior e posterior E oscilantes com secreo pioserosanguinolenta, em ventilao mecnica, Sat O2 100% com FiO2 = 0,5. Ao RX apresentava nvel hidroareo em hemitrax E e ausculta pulmonar com murmrio vesicular abolido em base E. No sexto dia de internao (18/06/ 2003), foi extubado, mas apresentava-se taquipneico e com uso de musculatura acessria de respirao. Apresentava valores mdios de complacncia dinmica = 42,58 ml/ cmH2O, relao PaO2/FiO2 = 220 (figura 1) e PaCO2 = 41,71 mmHg (figura 2), sendo que este permaneceu elevado aps extubao. Foi colocado em assistncia ventilatria mecnica no invasiva (VMNI), com sucesso e, aps trs dias (21/06/2003), adaptado em nebulizao de O2, sendo transferido para a enfermaria de cirurgia do Trauma.
Discusso
A leso diafragmtica relatada com freqncia na literatura e est relacionada com alta morbi-mortalidade. O prognstico depende de variveis como a idade do paciente, dados hemodinmicos de admisso, ndice de gravidade da leso (ISS- Injury Severity Score [5]), leses associadas, evoluo clnica (sepse ou choque) e tempo de diagnstico [6,7]. A incidncia da leso mais freqente em homens (83%) que em mulheres (17%), com idade mdia de 36,5 anos [6]. A ruptura diafragmtica ocorre mais comumente ps-trauma brusco (1-7%) ou penetrante (10-15%) [6-9], sendo que 7% resultam de traumas torcicos e 22% de traumas tracoabdominais [8]. As causas mais freqentes so: acidente automobilstico (52%), ferimento por arma de fogo (8%), ferimento por arma branca (7%) e quedas de altura (2%) [6-9]. Os casos aqui relatados enquadraram-se nessas
Relato de caso 2
Paciente J.B., 49 anos, HC-815629-7, foi admitido no pronto socorro do Hospital de Clnicas da UNICAMP em 16/08/2002 por hemopneumotrax traumtico psatropelamento por trator (roda traseira passou sobre regio
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estatsticas. Ruptura espontnea extremamente rara e est associada com aumento sbito da presso intra-abdominal, como no exerccio fsico intenso, dana, tosse e parto normal [7,9]. Liziamma et al. [8] descreveram o caso de um paciente com ruptura ps-tosse violenta. Gmez-Arnau et al. [9] relataram que a manobra de tosse assistida durante a fisioterapia respiratria causou herniao do contedo abdominal para o trax. Outros fatores, como os antecedentes, tambm podem contribuir para ruptura espontnea. O indivduo tabagista tem o msculo plano, frgil e atrofiado com pequena excurso respiratria [7,9]. Como observado no caso 2, o paciente, com 49 anos, era tabagista e, em sua histria, havia relato de queda prvia de 4m de altura e atropelamento com uma srie de complicaes pulmonares. Esses fatores podem ter contribudo para a fragilidade diafragmtica, e podem ser fatores contribuintes para a herniao. Imediatamente ps-ruptura, ou tardiamente, pode haver herniao secundria ao aumento do gradiente de presso peritoneo-pleural, especialmente durante a inspirao mxima, em que o aumento da presso negativa intratorcica favorece o encarceramento das vsceras abdominais [6,8,9]. Segundo Gmez-Arnau et al. [9], a incidncia de leso esquerda de aproximadamente 87%, contra 13% direita. Isto pode ser explicado pela anatomia do sistema respiratrio. O hemidiafragma direito apia-se sobre o fgado, distribuindo de modo mais uniforme a presso em toda sua superfcie, e o esquerdo, especialmente o folheto pstero-lateral, mais susceptvel ruptura. No caso 2, o contedo abdominal invadiu o hemitrax E e, no caso 1, o paciente foi vtima de trauma penetrante afetando diretamente o diafragma e o fgado, alm de outras vsceras do abdome supramesoclico, o que interferiu na boa mobilidade diafragmtica, dependente sobretudo da integridade funcional do trax, abdome e tambm da interao com todos os seus componentes viscerais: pulmes, mediastino, fgado, estmago, bao, pncreas, rins e bexiga [4]. Massa et al. [10] relataram que, se alm da ruptura diafragmtica, houver leses associadas, haver dificuldade no diagnstico pela predominncia dos efeitos clnicos das injrias mltiplas. Mesmo sendo um msculo primariamente inspiratrio, o diafragma no relaxa logo ao final da inspirao, encontrando-se ainda ativo no incio da expirao, provavelmente para impedir a reduo sbita do volume torcico [4]. Com a leso, ocorre a perda dessa integridade e h hipocinesia diafragmtica, resultando em significante diminuio da capacidade vital e do volume residual pulmonar, podendo levar ao colapso alveolar [4]. A complacncia dinmica dos pacientes foi calculada e permaneceu abaixo do valor normal (100 ml/cmH2O), caracterizando perda da capacidade vital [11]. Ambos os pacientes relatados aqui, do sexo masculino, foram admitidos na UTI apresentando instabilidade hemodinmica e sepse. Barbas et al. [12], no Consenso Brasileiro de Sepse, recomendam, nessa condio clnica, a instituio do suporte ventilatrio associado otimizao da PEEP. Assim, foi
calculada a PEEP ideal para o primeiro caso, sendo intensificada a monitorizao respiratria, j que os pacientes spticos normalmente apresentam padro respiratrio caracterizado por taquipnia e aumento da ventilao minuto, secundrio resposta inflamatria sistmica (freqncia respiratria mdia dos pacientes estudados = 30 rpm). Na reviso da literatura, so escassas as descries sobre alteraes da mecnica respiratria, secundrias leso diafragmtica, exceto no estudo de Letoquart et al. [13], que avaliaram seqelas respiratrias em 28 casos de ruptura diafragmtica resultante de trauma brusco, sendo que 17 (60%) tiveram complicaes com predomnio de atelectasias. De fato, nos casos aqui relatados, evidenciou-se atelectasias em ambos. Alm da atelectasia, pde-se observar nestes dois casos: diminuio da complacncia dinmica, diminuio do volume corrente, hipoventilao caracterizada pelo aumento da PaCO2, diminuio da relao PaO2/FiO2, com aumento do shunt pulmonar e alteraes do padro respiratrio, como sinais de esforo e taquipnia. Foi observado que a sepse no foi causa isolada de falha no desmame, e que o tempo de cicatrizao do diafragma influencia o desmame ventilatrio. Os dois pacientes apresentaram sepse, porm, no caso 2, o tempo de ventilao mecnica foi de seis dias (nove dias de internao na UTI) e, no caso 1, esse tempo foi de dezoito dias (dezenove dias na UTI). Ambos os pacientes apresentaram sepse e complicaes respiratrias. Assim, os achados sugerem que a leso diafragmtica associada presena de atelectasia foi possivelmente um fator importante na dificuldade de desmame ventilatrio, principalmente no caso 1. vlido ressaltar que este paciente, alm da ruptura, estava marsupsializado, com dificuldade para ser mudado de decbito. Assim que foi fechada a cavidade, a fisioterapia respiratria pde atuar de maneira mais intensa, facilitando a reverso da atelectasia. Vrios autores [6,7,9,14] descrevem que a radiografia simples e tomografia computadorizada de trax so exames subsidirios teis no diagnstico de leso diafragmtica. Os pacientes aqui estudados foram submetidos a exames radiogrficos simples, como a CT de trax, que auxiliaram no diagnstico das leses. Os sinais radiolgicos sugestivos de leso diafragmtica incluem a aparente elevao da cpula diafragmtica, o deslocamento do mediastino ipsilateral e imagem em base pulmonar sugestiva de atelectasia, caracterizada por opacidade homognea (caso 1). Em casos de herniao, alm desses achados, haver elevao do contedo abdominal para o interior do trax (caso 2). Outras complicaes, como leo paraltico, fstula gastropleural e pneumonia, podem ser evidenciadas [6] e, no presente relato, os dois pacientes desenvolveram-nas.
Concluso
Observou-se, nestes casos, que a leso diafragmtica influencia a mecnica respiratria, diminuindo a compla-
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5. Mantovani M, Fraga GP. Avaliao da gravidade - ndices de trauma. In: Freire E. Trauma a doena dos sculos. So Paulo: Atheneu; 1998. 6. Mihos P, Potaris K, Gakidis J, et al. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury 2003;34:169-72. 7. Stoica SC, Craig SR, Soon SY, Walker WS. Spontaneous rupture of the right hemidiaphragm after video-assisted lung volume reduction operation. Ann Thorac Surg 2002;74(3):929-31. 8. Liziamma G, Shakaib RU, Faroque AK. Diaphragmatic rupture: a complication of violent cough. Chest 2000;117(4):1200-3. 9. Gmez-Arnau J, Novoa N, Isidro MG, Plaza A, Galindo F, Ezquerro C. Ruptured hemidiaphragm after bilateral lung transplantation. Eur J Anaesthesiol 1999;16(4):259-62. 10. Massa ST, Ferrarese F, De Carne F, Lupoli M, Scardicchio A, Fabiano G. Diaphragmatic trauma: retrospective analysis of 25 patients. G Chir 2001;22(6-7):232-4. 11. Gonalves JL. Indicaes para ventilao mecnica. In: Carvalho CRR, ed. Ventilao mecnica Volume I Bsico. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 55-68. 12. Barbas CSV, Amato MBP, Carvalho CRR. Consenso brasileiro de sepse, tratamento: suporte ventilatrio. So Paulo: Hospital Albert Einstein/AMIB; 2002. p. 1-15. 13. Letoquart JP, Kunnin N, Lechaux D, Gerard O, Morcet N, Mambrini A. Rupture of the diaphragm in closed traumas: apropos of 28 cases. J Chir (Paris) 1995;132(12):478-82. 14. Versaci A, Camminiti R, Centorrino T, Rossito M, Pante S, Mastrojeni C et al. Diaphragm rupture caused by closed trauma. A more and more frequent condition. G Chir 2000;21(8-9):343-7.
cncia dinmica e o volume corrente, alm de alterar o padro respiratrio com manifestaes de sobre-esforo e taquipnia. Alm da hipoventilao, caracterizada pelo aumento da PaCO2, pode ocorrer alteraes de ventilao/ perfuso e aumento de shunt pulmonar (PaO2/FiO2 inferior a 300), possivelmente devido s atelectasias, que geralmente esto associadas leso diafragmtica (observado principalmente no caso 1). Conclui-se, portanto, que a presena de leso diafragmtica mais um fator contribuinte para a dificuldade de desmame ventilatrio em pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva, devendo ser investigada e tratada precoce e adequadamente. Dessa forma, importante que o fisioterapeuta conhea essas alteraes fisiopatolgicas, com a finalidade de proporcionar um suporte clnico mais adequado aos pacientes vtimas desse tipo de leso.
Referncias
1. Ruppel GO. Sistema respiratrio. In: Scanlan GL, Wilkins RL, Stoller JK. Fundamentos da terapia respiratria de Egan. Traduzido por: Ikeda M. 7a ed. So Paulo: Manole; 2000. p. 147-53. 2. West, JB. Mecnica da respirao. Fisiopatologia pulmonar moderna. Traduzido por Oliveira NG. 4a ed. So Paulo: Manole; 1996. p 83-108. 3. Guyton AC, Hall JE. Ventilao pulmonar. In: Tratado de fisiologia mdica. Traduzido por Pinho PLV. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p 433-43. 4. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. 4a ed. So Paulo: Manole; 2002. p 233-65.
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A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientficos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especificaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que fica entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser notificado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modificaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientfico, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Editorial

3. Reviso
So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientficas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
5. Relato de caso
6. Comunicao breve
7. Resumos
8. Correspondncia
1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc.
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Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as figuras em arbico, e envie de acordo com as especificaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grfica 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliografia. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
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2006
Janeiro 14 a 18 de janeiro 21 Congresso Internacional de Educao Fsica Foz de Iguau, PR Informaes: fiep.brasil@uol.com.br Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it 22 de maro Evidence-Based Cognitive Rehabilitation New Orleans, Estados Unidos Informaes: info@cforums.com Abril 6 a 9 de abril Reatech V Feira Internacional de tecnologias em reabilitao e incluso Centro de Exposies Imigrantes, So Paulo Informaes: www.cipanet.com.br 28 de abril a 1 de maio 40 Encontro Nacional de Atividade Fsica, Fisioterapia e Nutrio Poos de Caldas, MG Tel: (35) 3222-2344 15 a 18 de junho 19 Congresso paulista de Educao Fsica Jundia, SP Tel: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro Informaes: Tel.:(21) 9449-0372 bruna@rygy.com.br 29 de junho a 1 de junho Cardiovascular Prevention 2006 / Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informaes: sdeambrosis@escardio.org Setembro 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogot, Colmbia E-mail: congresoclafk@ascofi.org.co Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI - Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 88127674, Dr. Marcos Cortez (92) 81111030) www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informaes: werner@medicongress.com Junho

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Resultados Caso 1: E.B.

Caso 2: M.B. Discusso

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10. 11. 12.

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II. Atividade voluntria

Score 0 no realiza Score 1 realiza parcialmente Score 2 realiza perfeitamente

III. Atividade voluntria associada ao sinergismo flexor e extensor

b) Realizar flexo pura de ombro at 90

c) Realizar prono-supinao de antebrao (ombro 0 e cotovelo) flexionado 90

b) Flexionar o ombro de 90 180 (cotovelo totalmente estendido e antebrao em posio neutra)

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Parte B Estabilidade de punho

b) Paciente sentado instrudo a estender os dedos

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Score mximo= 6 Pontuao total da atividade motora de membro superior = 66

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x = 1,22 = 0,83 x = 0,77 = 0,66 x = 1,22 = 0,97

x = 1,11 = 0,78 x = 1,44 = 0,88 x = 1,33 = 1,00

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Processamento dos sinais

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Resultados Efeito do treinamento no grupo recente

Efeito do treinamento no grupo 2 (cirurgia tardia)

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Material e mtodos Sujeitos

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Materiais e mtodos Amostra

M: masculino; F: feminino; m: metros; kg: quilogramas; N: nmero de indivduos estudados.

Teste de Caminhada de Seis Minutos na esteira rolante (TC6E)