MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.314 007.

.1 002 08

CIUMEICO IGOR

TRATAMENTUL CARIEI DENTARE MEDII A DINILOR PERMANENI N ETAPA PREFUNCIONAL DE ERUPIE

14.00.21 STOMATOLOGIE

Tez de doctor n medicin

Conductor tiinific:

Godoroja Pavel dr.hab.med.

Autor:

_____________

Ciumeico Igor

CHIINU, 2011

 Ciumeico Igor, 2011

CUPRINS

FOAIA PRIVIND DREPTUL DE AUTOR ADNOTARE ANNOTATION

..................................................................... 2

.................................................................................................................... 5 .................................................................................................................... 6 .................................................................................................................... 7 ........................................................................................................ 8

LISTA ABREVIERILOR INTRODUCERE

.................................................................................................................... 9

1. CARIA DENTAR. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE I TRATAMENT .......................................................................................................... ......... 16 1.1. Aspecte de dezvoltare i mineralizare a esuturilor dure dentare ................................ 16 1.1.1. Dentina. Noiuni ........................................................................................... 17 1.1.2. Noiune de erupie dentar ............................................................................... 18 1.2. Epidemiologia cariei dentare ................................................................................................ 19 1.3. Etiologia i patogenia cariei dentare ..................................................................................... 21 1.4. Clasificarea cariei dentare ..................................................................................................... 25 1.4.1. Clasificarea cariei dentare dup OMS, recomandat de FDI ................................. 25 1.4.2. Clasificarea morfologic a cariei dentare dup G.V.Black .................................... 25 1.4.3. Clasifiarea cariei dentare dup Grahem J.Mount, 1999 .........................................26 1.4.4. Clasificarea cariei dentare la copii dup . . ................................ 27 1.4.5. Clasificarea cariei dentare dup viteza de avansare (Cura Eugenia, 2000) ........... 27 1.5. Diagnosticul cariei dentare ................................................................................................... 28 1.6. Tratamentul cariei dentare .................................................................................................... 30 1.6.1. Mijloacele terapeutice odontotrope ....................... ............................................... 34 1.6.2. Metode neoperatorii de taratament al cariei dentare .............................................. 35 1.6.3. Terapia Atraumatic Restaurativ .......................................................................... 37 1.7. Cerine fa de materialele de obturare ................................................................................. 39 1.8. Cimenturile ionomere de sticl ............................................................................................. 40 1.8.1. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl ......................................................... 40 1.8.2. Avantajele cimenturilor ionomere de sticl ........................................................... 41 1.8.3. Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticl ...................................................... 41 1.9. Profilaxia cariei dentare ........................................................................................................ 42 1.9.1. Fluorizarea.............................................................................................................. 43 1.9.2. Igiena cavitii bucale ............................................................................................ 43 1.9.3. Sigilarea fisurilor i fosetelor dinilor .....................................................................44 1.9.4. Asanarea cavitii bucale ........................................................................................44 1.10. Concluzii la capitolul 1 ..........................................................................................45 2. MATERIAL I METODE DE CERCETARE ............................................................ 46 2.1.Caracteristica general a subiecilor inclui n studiu ......................................................... 46 2.2. Metode de investigaie a pacienilor ............................................................................... 53 3

2.2.1. Examenul clinic endo-bucal al pacienilor 55 2.2.2. Aprecierea igienei orale ..57 2.2.3. Indicele igienic ........................................................... 58 2.2.4. Indicele igienic G.Green, I.Vermillion .. 59 2.2.5. Exploararea radiologic . 60 2.2.6. Termodiagnosticul 61 2.2.7. Colorometria .. .. 62 2.2.8. Electroodontodiagnosticul . 63 2.3. Metoda de studiu morfologic al esuturilor dure dentare ........ 64 2.4. Metodele de procesare statistic a rezultatelor explorative . 65 2.5. Concluzii la capitolul 2 ..... 66 3. MONITORIZAREA CLINIC I PARACLINIC A STRII PACIENILOR I TRATAMENTUL REALIZAT ................................................................................. 67 3.1. Realizarea examinrilor endoorale i complimentare ... 67 3.2. Aprecierea i monitorizarea indcelui de intensitate a cariei dentare .................................... 70 3.3. Aprecierea i monitorizarea indicilor igienici ...................................................................... 79 3.3.1. Monitorizarea indicelui igienic .................................. 79 3.3.2. Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion .82 3.4. Aspecte moderne de tratament al cariei dentare medii n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie ............................................................................................................. 84 3.5. Concluzii la capitolul 3 ....................................................................................................... 103 4. REALIZAREA CERCETRILOR MORFOLOGICE 104 4.1. Selectarea materialului primar .... 105 4.2. Cercetrile de laborator 108 4.3. Descrierea morfologic 109 4.4. Concluzii la capitolul 4 . 115 5. SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE ................................................................116

5.1. Concluzii la capitolul 5 .............................................................................................. ........126 CONCLUZII GENERALE....................................................................................................... 127 RECOMANDRI PRACTICE ...............................................................................................128 PLAN DE CERCETRI DE PERSPECTIV ........................................................................ 129 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................130 ANEXE ..............................................................................................................................143 ..........................................................................................143 ..........................................................................................145 Anexa 1-2. Acte de implimentri Anexa 3-8. Certificate de inovator

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII ...................................................151 CV-ul AUTORULUI .................................................................................................................152

ADNOTARE Numele de familie, Prenumele: Ciumeico Igor. Titlul tezei: Tratamentul cariei dentare medii a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie. Gradul tiinific solicitat: Tez de doctor n medicin. Localitatea: Chiinu. Anul perfectrii tezei: 2011. Structura tezei: ntroducere, 5 capitole, concluzii generale, bibliografie din 189 numiri, 129 pagini de text de baz, 57 figuri, 10 tabele. Numrul de publicaii la tema tezei: Rezultatele obinute sunt publicate n 12 lucrri tiinifice. Cuvinte cheie: carie dentar, dentin, Terapie Atraumatic Restaurativ (ART), ciment glassionomeric, hidroxiapatit colagenic, indice de intensitate a cariei dentare, indice igienic. Domeniul de studiu: 14.00.21 - Stomatologie. Scopul i obiectivele lucrrii: sporirea eficienei tratamentului formelor medii ale cariei dentare n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. Pentru realizarea scopului au fost trasate urmtoarele obiective: evaluarea cariei dentare medii n dinii permaneni n etapa prefucional de erupie; determinarea eficienei tratamentului cariei dentare medii n doi timpi prin tehnica ART; determinarea eficienei preparrii marginilor de smal prin frezaj n asociere cu ART; determinarea modificrilor morfologice ale dentinei n cazul utilizrii hidroxiapatitei colagenice. Noutatea i originalitatea tiinific: investigaiile abordeaz n premier realizarea tratamentului etapizat al cariei dentare medii n dinii permaneni aflai n etapa prefuncional de erupie prin modificarea ART. Metoda de tratament propus include realizarea frezajului marginilor subminate de smal i utilizarea hidroxiapatitei colagenice. S-au realizat cercetri morfologice asupra esuturilor dentare dure, care au determinat hiperplazia stratului de celule odontoblaste. Semnificaia teoretic: n ultimul timp se detect, tot mai frecvent, caria dentar n dinii permaneni n faza prefuncional a erupiei lor. Acest argument ne impune ctre o tactic anumit de tratament, etapizat, ct mai raional, inndu-se cont de particularitile morfologice i structurale ale acestor dini. Valoarea aplicativ a lucrrii: estimarea rezultatelor obinute i evidena lor n dinamic au stabilit dezvoltarea definitiv a dinilor permameni supui tratamentului i a permis reducerea veridic a cazurilor de apariie a cariei secundare marginale n lotul de studiu. Implimentarea rezultatelor tiinifice: principiile de baz ale cercetrilor efectuate au fost implimentate n procesul didactic i curativ al catedrei Chirurgie OMF pediatric, Pedodonie i Ortodonie a USMF Nicolae Testemianu. Rezultatele studiului au fost aplicate n practica cotidian a IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii. 5

 , : . : . : . : . : 2011. : , 5 , , (189 ), 129 , 10 57 . : 12 . : , , (), c , -, , , . : 14.00.21 - . : . : ; ; . : 2 . . , . : . , , . : . : - , . .. 6

ANNOTATION Surname, Name: Ciumeico Igor. Title of the thesis: Treatment of medium dental caries of the permanent teeth at the prefunctional stage of erruption. The requested scientific degree: Thesis of Doctor in Medicine (MD). Location: Chishinau. Year of the thesis accomplishment: 2011. Thesis structure: Introduction, 5 chapters, general conclusions, bibliography comprising 189 references, 129 pages of basic text, 57 images, 10 tabels. Number of publications on the thesis subject: The obtained results are published in 12 scientific works. Key words: dental caries, dentine, Atraumatic Restorative Therapy (ART), glass ionomer cement, collagen hydroxyapatite , index of intensity of dental caries, hygienic index. Domain of study: 14.00.21 - Dentistry. Purpose and objectives of the work: to enhance the treatment efficiency of the medium forms of dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of erruption. The following objectives were set to reach the purpose: to assess medium dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of erruption; to determine efficiency of two-phase treatment of medium dental caries through ART; to establish efficiency of preparation of the enamel margins through drilling in ART; to determine morphological changes of the dentine in case of use of collagen hydroxyapatite. Scientific novelty and originality: the investigations have focused for the first time on accomplishment of stage-based treatment of medium dental caries in permanent teeth at the

prefunctional stage of erruption through ART modification. The proposed method of treatment involves accomplishment of drilling of the margins undermined by the enamel and use of collagen hydroxyapatite. A series of morphological researches on the hard dental tissue have been carried out, which have determined hyperplasia of the odontoblast cells layer. Theoretical significance: dental caries in permanent teeth at the prefunctional stage of their erruption has been lately revealed more often. This fact required a most rational tactics of stage-based treatment, taking into consideration the structural and morphological peculiarities of these teeth. Applicative value of the work: assessment of the obtained results and the follow - up analysis have established the definitive development of permanent teeth subjected to treatment and allowed to obtain a veridical reduction of occurence of secondary marginal caries cases. Implementation of the scientific results: the basic principles of the performed researches have been implemented in the didactic and curative process within the Department of Pediatric OMF Surgery, Pedodontics and Orthodontics from SMPhU N.Testemianu. The study results have been applied in daily practice of MSPI Municipal Stomatological Center for Children. 7

LISTA ABREVIERILOR ART Atraumatic Restorative Treatment; Tratamentul Atraumatic Restaurativ ASRM Asociaia Stomatologilor din Republica Moldova co indice de intensitate a cariei dentare pentru dentiia temporar (carie, obturaie) COE indice de intensite a cariei dentare pentru dentiia permament (carie, obturaie, extracie) COE + co indice de intensitate a cariei dentare pentru dentiia mixt CSMC Centrul Stomatologic Municipal de Copii OMF Oro-maxilo-facial OMS Organizaia Mondial a Sntii OHI-S Oral Hygiene Indices-Simplified IDD indicele depunerilor dentare II indice igienic I.I. indice de intensitate a cariei dentare IMSP Instituia Medico - Sanitar Public ITD indicele tartrului dentar CMDC nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate FDI Federaia Dentar Internaional

INTRODUCERE Actualitatea i importana problemei abordate Actualitatea temei abordate este determinat de incidena n continu cretere a cariei dentare, de severitatea ei, de complicaiile locale i generale pe care le produce [4, 5, 7, 9, 17, 25, 33, 50, 70, 84, 99, 104, 130, 150, 165, 172]. Rspndirea cariei dentare la copii alctuiete: 55,8% la precolari i 68,5% la colari n m.Chiinu [54]; 80 90% la vrsta de 6-7 ani n Republica Moldova [29]; 61,5 73,9% la vrsta de 6-7 ani n Bucureti, Romnia [35]; 61,27% la vrsta de 3-7 ani n Iai, Romnia [35]; 96% la vrsta de 6-7 ani n Timioara, Romnia [32]; 76 91% n Romnia [25]; 52% la vrsta de 5 ani n Italia [35]; 71 % la vrsta de 5 ani n Norvegia [35]; 64 96% la vrsta de 5-6 ani n Ungaria [35]; 26% la vrsta de 5 ani n Stokholm, Suedia [35]; 62,5% la vrsta de 5 ani n Germania [35]; 72 98% la vrsta de 12 ani n Republica Belarus [95]; 75% la vrsta de 5-6 ani cu predominarea cariei fisurale la dinii permaneni i deciduali n Nijnii-Novgorod, Federaia Rus [83, 84]; 80 90% la vrsta de 6-7 ani n Federaia Rus [81]; 91,2% la vrsta de 7 ani n Filipine [35]. Caria dentar rmne i n present una dintre cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman. Prin provocarea discomfortului estetico fizionomic i funcional, prezint i problem major a sursei de infecie n organism sau meninere a focarelor cronice a tuturor sistemelor vitale [2, 5, 7, 13, 29, 32, 35, 42, 51, 65, 70, 83, 99, 102, 110, 129, 135, 150, 164, 171, 181]. Caria dentar reprezint o problem social i economic prin frecvena sa i intensitate, constituind preocuparea principal a stomatologiei. Pacienii sunt mai timizi, simt un discomfort sau refuz de a discuta, evitnd societatea. Prin etiologia, patogenia, debutul, evoluia, complicaiile, aspectele clinice i morfologie, caria dentar constituie un proces patologic localizat fr analogie n restul organismului i care nu poate fi incadrat n nici una din entitile patologice cunoscute. Caria dentar apare totdeauna pe o suprafa a dintelui expus mediului bucal, fie c este vorba de smal, dentin sau cement i se caracterizeaz prin demineralizarea i ramolismentul esuturilor dure dentare cu formarea ulterioar a defectului cavitar, deci leziunea este ireversibil. Caria dentar nu se dezvolt niciodat pe dinii complet inclui sau izolai de mediul bucal. n ultimile decenii s-a observat o nrutire a tiparului carial prin apariia formelor de carii explozive cu evoluie galopant cu tendin de extindere de la dentiia primar la cea secundar, fiind interesai inclusiv i dinii cu suprafee considerate cario-rezistente (suprafee

netede, dinii frontali inferiori, fantele cuspidiene) [25, 27, 28, 29, 32, 35, 38, 42, , 99, 101, 102, 103, 111, 116, 122, 138, 172]. n general pe toat perioada de dezvoltare, cel mai vulnerabil grup dentar l constituie grupul molar, urmat n ordine descrescnd de: grupul premolar, incisivii superiori, canini. Cei mai rezisteni la caria dentar se indic incisivii inferiori [5, 13, 66, 67, 68, 70, 76, 77, 80, 81, 83, 84, 87, 88, 89, 92, 93, 95]. Ca i la dinii temporari, exist o distribuie simetric a leziunilor carioase pe cele dou hemiarcade i pe aceleai suprafee ale coroanei dintelui respectiv, iar suprafeele adiacente au acela grad de vulnerabilitate la carie. Distribuirea zonelor carioase la dinii definitivi tineri este afectat de aceleai condiii ca i n cazul dinilor temporari. Cele mai susceptibile suprafee (proximale i ocluzale) dentare care sunt cel mai puin accesibile salivei, autocuririi i curirii artificiale prin periaj [5, 6, 25, 26, 28, 29, 32, 35, 37, 42, 65, 70, 81, 97, 99, 112, 127, 128, 152, 162, 167, 168, 182, 183, 184]. Deci, aceste suprafee dentare prezint zone care favorizeaz retenia resturilor alimentare i a plcii bacteriene. Caria dinilor definitivi imaturi, n principiu, nu se deosebete din punct de vedere etiologic i anatomo-patologic de cea a dinilor pacienilor aduli. n etilogia cariei dentare n perioada de cretere sunt implicai aceeai factori, cu particularitatea c unii dintre ei au un rol mai important n producerea i determin caracteristicile evolutive n aceast perioad de vrst. Dinii definitivi n perioada prefuncional de erupie sunt mai slab mineralizai, cantitatea substanelor organice este mai mare. Maturizarea posteruptiv a acestora prin adsorbia de calciu, fluor, fosfor i altor microelemente din saliv se desfoar ntr-o perioad de timp ndelungat (n cazul primului molar permanent poate fi pn la 3-4 ani), fapt care i explic reducerea riscului pentru caria dentar, odat cu vrsta [5, 13, 25, 28, 32, 35, 156, 168, 171, 189]. Perioada de erupie i maturizare a dinilor permaneni, cu excepia molarilor doi i trei, este o perioad important datorit faptului c ei conveuiesc cu dinii temporari. Cariile dinilor caduci netratate sau tratate insuficient complic mult starea de sntate a dinilor definitivi [25, 29, 32, 35, 38, 61, 70, 71, 77, 81, 83, 84, 101, 108, 109, 146, 155, 168]. n ultimele decenii n literatura de specialitate se subliniaz: c formele atipice de carie exploziv, ntlnit n special la dinii primari, se depisteaz tot mai des i n dinii permaneni imaturi [25, 29, 35, 84, 114, 156, 181]. Particularitile de dezvoltare i morfologice ale dinilor permaneni tineri i fac mai susceptibili la carie. Maturizarea smalului este incomplet la momentul erupiei, o perioad ndelungat de timp, circa 2-3 ani este necesar pentru mineralizarea complet a dintelui permement, timp n care dinii vor fi extrem de vulnerabili. n perioada de cretere la fiecare 10

copil este remarcat succesiunea ritmic a perioadei de cariorezisten i carioactivitate i, de obicei, o perioad de vulnerabilitate este urmat de una de rezisten, i invers. Cea mai vulnerabil perioad de vrst pentru carie att pentru biei ct i pentru fete, este legat de perioada pubertii [25, 29, 32, 35, 70, 71, 81, 83, 84, 108]. n timpul preparrii cavitilor carioase trebuie inut cont de faptul c copilul obosete mai repede fa de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezint riscul traumrii esuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza c copilul este mai agitat dect un matur. La prepararea cavitilor carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomand numai deschiderea cavitii carioase n limitele smalului, pentru a preveni complicaiile de combustie pulpar, deschidere accidental a camerei pulpare etc. Pentru prepararea esuturilor dure dentare n stomatologia contemporan cea mai rspndit metod de tratament este cea de utilizare a instrumentariului rotativ frezelor, care se pun n funciue cu ajutorul pieselor: mecanic sau pneumatic. Utilizarea instrumentariului rotativ necesit o rcire a zonei de preparare. Doar cteva secunde de lucru fr rcire duc la complicaii grave moartea odontoblatilor. Studiile epidemiologice au demonstrat c la copii n dinii definitivi tineri predomin cariile suprafeelor ocluzale a molarilor i premolarilor [25, 29, 32, 83, 84]. Susceptibilitatea la carie a suprafeelor ocluzale este legat direct de forma anatomic i profunzimea fisurilor dentare, colonizarea lor de microorganisme. n etapa prefunional de erupie dentar dinii nu sunt frecvent predispui unei autocuriri sau periajului dentar efectiv. Caracteristic pentru caria dentar a dinilor permaneni tineri este evoluia ei rapid cu tendin spre complicaii, fapt explicabil prin particularitile de dezvoltare i morfostructurale ale dinilor. Cele expuse mai sus menioneaz precum c n dinii permaneni imaturi evoluia procesului carios are un ir de particulariti i necesit atitudine special, care va stopa procesul carios i va pstra integritatea coroanei pe durata vieii.

Scopul studiului Sporirea eficienei tratamentului formelor medii ale cariei dentare n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. Obiectivele investigaionale 1. Stabilirea evoluiei cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. 2. Determinarea eficienei tratamentului cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART asociat cu frezajul marginilor subminate de smal. 11

3. Determinarea eficienei tratamentului cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART modificat n doi timpi. 4. Aprecierea modificrilor morfologice n caria dentar medie ca rezultat al utilizrii hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu. 5. Estimarea morfologic comparativ a rezultatului aciunii hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu n caria dentar medie. Noutatea tiinific a rezultatelor obinute Studiul abordeaz n premier realizarea tratamentului etapizat al cariei dentare medii n dinii permaneni tineri aflai n etapa prefuncional de erupie. Terapia Atraumatic Restaurativ a fost asociat cu tehnica de frezaj a marginilor subminate de smal i utilizarea hidroxiapatitei colagenice, ceea ce a avut drept rezultat final pozitiv dezvoltarea definitiv a dinilor supui acestui tratament i a permis reducerea veridic a cazurilor de apariie a cariei secundare marginale. S-au realizat cercetri morfologice ale esuturilor dentare dure, care au determinat efectul remineralizant al hidroxiapatitei colagenice asupra dentinei primare, precum i stimularea odontoblatilor cu formarea dentinei teriare. Investigaiile realizate au abordat urmtoarele aspecte: s-a determinat evoluia cariei dentare n etapa prefuncional de erupie a dinilor permaneni; s-a determinat eficiena preparrii smalului n Terapia Atraumatic Restaurativ prin frezaj; s-a determinat eficiena tratamentului cariei dentare n dou vizite prin Terapie Atraumatic Restaurativ; s-au determinat schimbrile morfologice ale esuturilor dentare n cazul aplicrii hidroxiapatitei colagenice prin vacuolizri a unor celule din stratul de odontoblati, iar n cazul aplicrii hidroxidului de calciu prin sectoare de vacuolizri a stratului de celule odontoblaste; Problema tiinific important soluionat n tez A fost studiat n premier eficiena tratamentului formelor medii ale cariei dentare la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin aplicarea Terapiei Atraumatice Restaurative modificate. Modificarea ART a fost bazat pe principiile de miniinvazivitate asupra esuturilor dure dentare.

12

Importana teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii n ultimul timp se detect, tot mai frecvent, caria dentar medie n dinii permaneni tineri n faza prefuncional a erupiei lor. Acest argument impune o anumit tactic de tratament, etapizat, ct mai raional, inndu-se cont de particularitile morfologice-structurale ale acestor dini. Valoarea aplicativ const n realizarea tratamentului cariei dentare medii prin tehnica Terapiei Atraumatice Restaurative, asociat cu frezajul marginilor subminate de smal i completat cu utilizarea remediului de hidroxiapatit colagenic. Estimarea rezultatelor obinute i evidena lor n dinamic au stabilit dezvoltarea definitiv a dinilor permameni supui tratamentului i a permis reducerea veridic a cazurilor de apariie a cariei secundare marginale i cariei recidivante posttratament n eantionul de studiu.

Aprobarea rezultatelor Tezele de baz i rezultatele cercetrilor au fost raportate la diferite foruri tiinifice, conferine practico-tiinifice: Congresul III Naional al medicilor-stomatologi consacrat jubilielui de 40 ani ai facultii Stomatologie a USMF Nicolae Testemianu (7-8 septembrie 1999); Conferina Naional a medicilor stomatologi-pediatri i ortodoni consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii (16 mai 2002); Conferina practicotiinific consacrat aniversrii de 25 ani de la fondarea IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii (aprilie 2007); Conferina tiinific anual a studenilor i colaboratorilor USMF Nicolae Testemianu (22 octombrie 2009); Conferina tiinific anual a studenilor i colaboratorilor USMF Nicolae Testemianu (14 octombrie 2010). Teza a fost discutat i aprobat la: - edina catedrei Chirurgie Oro-Maxilo-Facial pediatric, Pedodonie i Ortodonie, proces-verbal Nr.2 din 22.03.2010; - edina Seminarului tiinific n Stomatologie, proces-verbal Nr.5 din 15.06.2010.

Sumarul compartimentelor tezei Materialul tezei este redat pe 130 pagini de text electronic i este ilustrat cu 57 figuri, 10 tabele. Indicele bibliografic citeaz 189 surse tiinifice. n structura tezei sunt redate conform schemei: rezumate n limba romn, rus, englez; concluzii generale i recomandri; bibliografie; declaraia privind asumarea rspunderii; CV-ul autorului. Expunerea tezei este redat n 5 capitole.

13

ntroducere. Sunt redate reperele conceptuale ale studiului: actualitate, scopul i obiectivele cercetrilor, suportul metodologic i tehnico-tiinific, noutatea i originalitatea tiinific, semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a rezultatelor obinute. Capitolul 1. Caria dentar. Impact, caracteristici fundamentale i tratament. n acest capitol s-a efectuat o sintez a datelor bibliografice ce conin concepii moderne despre: aspecte de dezvoltare i mineralizare a esuturilor dure dentare; epidemiologia cariei dentare; etiologia i patogenia cariei dentare; clasificarea cariei dentare; tratamentul operator i neoperator al cariei dentare; noiuni de profilaxie al cariei dentare. Au fost reflectate n acest capitol i cimenturile ionomere, utilizate cu succes n practica pedodontic, subliniind avantajele i dezavantajele acestora. Capitolul 2. Material i metode de cercetare. Acest capitol a reflectat metodologia investigaional. n corespundere cu scopul studiului s-au selectat 112 de pacieni care au prezentat 157 caviti carioase medii n etapa prefuncional de erupie. Pacienii au fost divizai n dou eantioane: de studiu i de referin. Criteriul de divizare al pacienilor pe eantioane a fost stabilit de varietatea tratamentului terapeutic restaurativ utilizat n tratarea cariei dentare medii a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie. Examinarea subiecilor s-a stabilit prin metode clasice i moderne, prin nregistrarea manual, de calculator, fotografic. A fost obiectivizat metodologia studiului: indicilor igienici G.Green, I.Vermillion i ; indicelui de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte. Capitolul 3. Monitorizarea clinic i paraclinic a strii pacienilor i tratamentul realizat. n acest capitol a fost descris aspectele moderne de tratament al cariei dentare. Repernd pe evoluia procesului carios care are un ir de particulariti i necesit atitudine special n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie, scopul determinant este ndreptat spre stoparea complicaiilor i pstrarea integritii coroanei dentare pe durata vieii. Au fost evaluai la diferite etape de tratament indicii igienici G.Green, I.Vermillion i , indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte. S-a efectuat i descris metodele de diagnostic utilizate n cadrul studiului. n acest capitol au fost prezentate cazuri clinice, cu expunerea etapelor de tratament, din lotul de studiu cu diferene semnificative n comparaie cu lotul martor. Capitolul 4. Realizarea cercetrilor morfologice. n acest capitol s-a reflectat metodologia studiului morfologic al esuturilor dentare dure n urma aciunii remediilor odontotrope hidroxiapatita colagenic i hidoxidul de calciu. A fost descris selectarea materialului primar pentru studiul morfologic i efectuarea pe etape a cercetrilor histologice n laborator. 14

Capitolul 5. Sinteza rezultatelor obinute. n capitolul dat s-a relatat deliberarea rezultatelor obinute n studiu. A fost eluciadat descrierea complicaiilor n lotul de studiu i n lotul de referin. S-a efectuat o comparaie a rezultatelor obinute n studiu cu datele de literatur studiate. Metodologia etapizat de tratament a cariei dentare medii n etapa prefuncional de erupie propus n cadrul studiului a micorat semnificativ incidena complicaiilor n lotul de studiu. Concluzile i recomandrile practice. Au inclus sinteza analizei datelor investigaionale experimentale i clinice obinute, ce demonstreaz avantajele implimentrii lor n procesul de instruire a studenilor facultii de stomatologie i perfecionrii postuniversitare a medicilor rezideni. Bibliografia. Reprezint suportul documentar i materialele tiinifice citate n tez.

15

1. CARIA DENTAR. IMPACT, CARACTERISTICI FUNDAMENTALE I TRATAMENT 1.1. Aspecte de dezvoltare i mineralizare a esuturilor dure dentare Dinii, de origine ecto-mezodermal, au o dezvoltare proprie ontogenetic i filogenetic independent de celelalte elemente ale aparatrului dento-maxilar. Dezvoltarea dinilor ncepe n perioada prenatal i continu postnatal pe o perioad de aproximativ douzeci de ani. Pe parcusul dezvoltrii ontogenetice, dintele trece prin etape de dezvoltare: creterea i diferenierea celular perioada de dezvoltare proprie tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar i care se desfoar n etape succesive de proliferare, histodifereniere, morfodifereniere; etape de dezvoltare proprii dintelui reprezentate de mineralizare, erupie, uzur dentar. Held a sistematizat etapele de formare i dezvoltare a dintelui n 4 etape : I. creterea i diferenierea celular; a. proliferarea epitelial; b. diferenierea tisular (conjuctivo-epitelial); c. diferenierea morfologic (organogeneza); II. III. IV. mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea); erupia dentar nsoit de creterea radicular; uzura dentar i atrofia orizontal a parodoniului.

Mineralizarea esuturilor dentare n literatur este descris ca etap de maturizare. Etapa dat const n legarea calcosferilelor printr-o substan calcaroas omogen constituindu-se structura chimic a smalului i dentinei [5, 13, 25, 28, 29, 32, 35, 66, 67, 68, 70, 76, 77, 81, 83, 84, 87, 93, 99, 111]. La nivelul smalului, calcifierea se produce prin descrcare masiv de sruri minerale i retragerea simultan a apei care ridic concentraia de sruri minerale pn la 96% [25, 28, 32, 35]. La nivelul dentinei, calcifierea se face plecnd de la calcosferitele Beltrami care cresc i se unesc printr-o substan calcaroas omogen. Se organizeaz n jurul fibrelor Tomes i organizeaz canaliculele dentinalre, apoi realizeaz masa dentinar. ncepe la jonciunea amelodentinar i evolueaz spre pulp, n perioade succesive de activitate intens i repaus, care delimiteaz liniile de contur Owen. Mineralizarea este un proces de durat, continund i dup

16

erupia dintelui pe o perioad de pn la doi trei ani pentru dinii definitivi [6, 25, 29, 32, 95, 102, 156, 168, 171, 189]. 1.1.1. Dentina. Noiuni Din punct de vedere filogenetic dentina este esutul primar al dintelui, ce apare nainte de smal i ciment. Componena dentinei se poate modifica pe parcursul vieii, jucnd un rol imporatant n unele aspecte de via a organului dentar. Este bine cunoscut faptul c dentina este compus din circa 70% substane minerale, 10% din ap i 20% substane organice [5, 66, 67]. Substana organic a dentinei este alctuit din proteine, glucide i polizaharide. Componena aminoacidic a proteinelor este tipic pentru esuturile colagene: coninut sporit de glicin, prolin, oxiprolin i lips de aminoacizi ce conin sulf. Din matricea organic 10% revine fibrelor de colagen [117]. Colagenul este o protein destul de interesant, care este compus din din glicin i conine o cantitate enorm de prolin. Lanurile polipeptidice ale sale sunt rsucite n trei spirale, cunoscute ca complexe tropocolagene. Ele i formeaz, orientnduse unul ctre altul, fibrele de colagen. Substana bazal a dentinei este penetrat de numeroi tubuli dentinali, numrul crora oscileaz de la 30 la 70 de mii n 1 mm de dentin. Prin canaliculile dentinale circul lichidul dentinar, care realizeaz aportul de materii organice i anorganice folosite la renovarea dentinei. n dentin se desfoar procese metabolice intense, ceea ce se explic prin compoziia i structura ei. Toate cele expuse se refer n special la proteina dentinei. Este bine cunoscut faptul c molecula de colagen este capabil s-i renoveze componena aminoacidic, deci are capacitatea de a se restabili. Prezena canaliculelor dentinali i a lichidului dentnar care circul prin ele creaz condiii necesare pentru schimbul de substane anorganice i organice. A fost confirmat prezena proceselor metabolice n dentin, ceea ce se exprim prin modificri de structur i coninutul dentinei survenite de pe urma aciunii diferiilor factori asupra esuturilor dure ale dintelui: ageni chimici, traumatisme mecanice cronice, modificri de vrst, procese carioase, eroziuni dentare, defecte cuneiforme etc. Dentina demineralizat are capacitatea de a adiiona substanele revelatoare [117]. Se disting trei tipuri de dentin. Dentina primar este acea dentin ce se afl n odontom pn la eruperea dintelui n cavitatea bucal.

17

Dentina secundar se formeaz dup erupia dintelui n cavitatea bucal. Din partea camerei pulpare dentina se restructureaz, ca rezultat al aciunii ecosistemei cavitii bucale. Numrul canaliculelor dentinale se micoreaz, procesele de formare sunt intensificate cu mineralizare definitiv. Dentina teriar apare pe parcursul vieii, ca rezultat al aciunii proceselor patologice cum ar fi caria dentar, abraziunea dentar, defectul cuneiform, etc. Se formeaz accelerat cu o oarecare neorganizare i are drept scop o funcie protectoare. Dentina teriar se depune pe pereii camerei pulpare n zonele apropiate locului stimulului. Dentina teriar, denumit dentina de reparaie, este format de odontoblatii secundari. Conine cu 40 - 60% mai puine sruri de calciu i are o sensibilitate mai redus datorit absenei fibrelor Tomes. Tubulii dentinari sunt neregulari sau pot fi abseni. Depunerea dentinei teriare determin micorarea spaiului pulpar. 1.1.2. Noiune de erupie dentar Erupia dentar este definit ca un proces bilogic complex ce const n migrarea dintelui din zona intramaxilar (osoas) n care s-a format, pn la atingerea planului de ocluzie i intrarea sa n funcie. Majoritatea autorilor susin c erupia dentar, ncepe dup formarea complet a coroanei dintelui i inierea formrii rdcinii, perforarea mucoasei gingivale fcndu-se cnd rdcina dentar este format n proporie de sau din lungimea sa [25, 29, 32, 70, 77, 81, 83, 84, 122, 156, 167, 182]. Deci erupia dentar i dezvoltarea rdcinii sunt dou procese ce se desfoar concomitent. Deplasrile executate de germenul dentar n cripta osoas maxilar sunt denumite preeruptive, iar deplasrile ulterioare care permit dintelui s se integreze n arcad, s se menin n ocluzie i s compenseze uzura feelor ocluzale i proximale sunt denumite deplasri posteruptive. Erupia dentar se desfoar n trei etape: [25] 1. etapa preeruptiv implic deplasarea mugurelui dentar din zona unde s-a format pn la atingerea mucoasei gingivale. n literatur se mai numete etapa pasiv sau intraosoas; 2. etapa prefuncional mai este denumit i etapa activ sau intraoral, corespunde perioadei de migrare eruptiv a dintelui, de la apariia primului punct dentar coronar n cavitatea bucal, pn la atingerea planului de ocluzie. Factorii rspunztori de migrarea dintelui n aceast perioad sunt: proliferarea pulpar concomitent cu formarea rdcinii prin apoziie dentinar i cimentar, creterea n nlime a 18

procesului alveolar prin apoziie de os alveolar, preponderent pe fundul alveolei, nsoit de continuarea dezvoltri rdcinii; 3. etapa funcional corespunde cu momentul atingerii planului de ocluzie i intrarea n funciea dintelui.

1.2. Epidemiologia cariei dentare Studiile epidemiologice au demonstrat c la copii n dinii definitivi tineri predomin cariile suprafeelor ocluzale a molarilor i premolarilor. Susceptibilitatea la carie a suprafeelor ocluzale este legat direct de forma anatomic i profunzimea fisurilor dentare, colonizarea de ctre ele a microorganismelor. n etapa prefunional de erupie dentar dinii nu sunt predispui unei autocuriri sau periajului dentar efectiv. n ultimile decenii n literatura de specialitate se menioneaz apariia cariei dentare la dinii definitivi n etapa prefuncional de erupie (Figura 1.1.).

Fig. 1.1. Carie dentar n dintele 26 aflat n etapa prefuncional de erupie. Caracteristic pentru caria dentar a dinilor permaneni tineri este evoluia ei rapid cu tendin spre complicaii, fapt explicabil prin particularitile de dezvoltare i morfostructurale ale dinilor secundari. Fisurile ocluzale sunt mineralizate imperfect, fiind i o zon de retenie n care se formeaz i maturizeaz placa bacterian. n plus, caria dentar evolueaz n contextul unei igiene i diete defavorabile.

19

Datorit progresrii rapide se observ suprafee masive de smal demineralzat, deci extinderea procesului carios este pe suprafa. Smalul capt o nuan coloristic mat. Tendina progresrii procesului carios este n profunzime. Dentina nu se coloreaz, deci nu este pigmentat, ce se explic prin evoluia rapid. Dentina are o nuan umed i se nltur uor cu ajutorul instrumentariului stomatologic, n special cu excavatorul [28, 35]. Cele expuse mai sus menioneaz precum c n dinii permaneni imaturi evoluia procesului carios este acut [25, 28]. Indicele de frecven (I.F.) reprezint numrul de persoane afectate prin procese carioase pe un teritoriu studiat. Teriotoriul studiat poate fi reprezentat de la o colectivitate numeric mic de oameni pn la nivel de ri i continente. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) recomand urmtoarele niveluri ale frecvenei cariei dentare: 1. joas (0 30%); 2. medie (31 80%); 3. nalt (81 100%). Vom prezenta datele IMSP CSMC privitor la indicele de frecven n m.Chiinu pentru anii 2005 2009 (Tabelul 1.1.) [54, 55, 56, 57, 58]. Tabelul 1.1. Incidena cariei dentare n m.Chiinu n perioada 2005 2009 Anul precolari colari 2005 51,1 % 68,1 % 2006 54,8 % 69,2 % 2007 55,1 % 68, 2 % 2008 56,2 % 68,5 % 2009 55,8 % 68,5 %

Pentru aprecierea gradului activitii procesului carios s-a propus indicele de intensitate (I.I.) a cariei dentare. Acest indice se caracterizeaz prin suma numrului dinilor cariai, obturai i extrai ce revin la o persoan. n notarea indecelui de intensitate pentru dinii permaneni se utilizeaz litere majuscule (C, O, E) iar pentru notarea dinilor caduci se utilizeaz litere minuscule ale alfabetului (c, o). La copii cu dentiie temporar nu se calculeaz dinii extrai, deoarece lipsa lor cel mai frecvent este cauzat de rizaliza fiziologic. n cazul dentiiei mixte indecele de intensitate a cariei dentare va fi calculat prin suma indeceleor de intensitate pentru dentiia permanenr i temporar (COE + co).

20

Este bine cunoscut faptul c valoarea indecelui de intensitate la vrsta de 6-8 ani permite de a face un pronostic a intensitii cariei dentare ctre vrsta de 16-17 ani [7, 25, 29, 70, 71, 81, 83, 84, 95]. Vrsta copilului n care ncepe erupia dinilor permaneni prezint o nsemntate major pentru stomatologii pediatri n plan profilactic. Este bine cunoscut faptul c n timp are loc o tendin de cretere a proceselor carioase i complicaiilor sale, ct i apariia proceselor carioase noi, n special dac nu sunt ntreprinse msuri profilactice. Pentru caracterizarea acestui fenomen s-a propus indicele de sporire a intensitii (rata cariei, morbiditatea) i reprezint creterea indecelui COE ntr-o anumit perioad de timp (6 luni, 12 luni, 18 luni etc.) Morbiditatea prin carie reprezint unul din indicatorii majori de apreciere ai strii de sntate a populaiei i a eficienei medico-sanitare. Poate fi analizat din punctul de vedere al frecvenei mbolnvirii i al intensitii, adic al numrului de dini afectai la acela individ [5, 25, 29, 35, 66, 67, 70, 77, 81, 83, 84, 95]. 1.3. Etiologia i patogenia cariei dentare Astzi se cunosc circa 400 de teorii referitor la geneza cariei dentare. Cele mai vechi i cunoscute de specialiti sunt teoriile de genez ale lui Miller, Gottlieb, Entin, Scharz i Martin [5, 24, 66, 67]. n prezent se acord atenie teoriei glucidelor privind geneza cariei dentare. S-a observat c odat cu dezvoltarea industriei i agriculturii, respectiv apariia zaharurilor sintetice are loc afectarea mai intens cu procese cairoase a populaiei globului pmintesc. Exist modificri n formele de administrare a glucidelor. Predomin formele de administrare a zaharului rafinat, care este meninut mult timp n cavitatea bucal, ce duce ulterior la scderea pH din mediul bucal. Are loc creterea numrului de microorganisme i acumularea acizilor n placa bacterian chiar timp de 15-20 minute. Igienitii au calculat c necesitatea n zahr a organismului unui copil este de 15 kg pe an, iar a unui matur de 38 kg pe an. Se are n vedere zahrul pur plus produsele ce l conin. ns cantitatea utilizat este cu mult mai mare [6, 32]. Deci nu vom nvinge niciodat caria dentar dac vom deprinde copiii cu dulciurile. Conform datelor .. la 0,5% din populaia globului pmntesc nu se depisteaz procese carioase datorit particularitilor genetice [24, 101]. Un fenomen att de complex cum este caria dentar va fi dependent de factori cauzali multipli, care trebuie s acioneze concomitent n declanarea procesului. n coformitate cu concepiile actuale, caria dentar este un proces patologic provocat n anumite condiii de un complex de factori patogeni, care n primul rnd este determinat de factorul stimulul microbian. 21

Caria dentar apare atunci cnd intensitatea situaiei cariogene n cavitatea bucal depete rezistena esuturilor dentare. Interaciunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, iar intensitatea aciunilor determin activitatea procesului carios. La originea cariei dentare sunt trei factori, dup Keys i Krichevsky: susceptibilitatea dintelui (terenul) i mediul bucal; microflora bucal placa bacterian; substratul alimentar fermentabil.

Knig mai adaog nc un factor la originea cariei dentare, care l considerm foarte important timpul (Figura 1.2.) [29].

Susceptibil itatea dintelui

Placa

Timpul

Substratul

Fig.1.2. Interaciunea factorilor cariogeni (Keyes P.H.) Toi aceti factori trebuie s interacioneze pentru declanarea cariei dentare: dintele reflect rezistena individului la carie, bacteriile sunt necesare pentru a induce caria, substratul condiioneaz apariia leziunilor carioase, hidrocarbonatele reprezentnd principalul substrat cariogen (o alimentaie cu puine hidrocarbonate ntrzie declanarea cariei dentare). Exist diferene mari ale incidenei i intensitii cariei dentare la diferite grupe de populaie n raport cu aa numii factori predispozani care favorizeaz carioreceptivitatea:

22

Sexul. Este afectat mai frecvent sexul feminin din cauza multiplelor tulburri neuroendocrine, care nsoesc diverse stri fiziologice caracteristice; Condiiile socio-economice. Populaiile cu un sistem de via primitiv au o inciden a cariei dentare mai mic. Condiiile sociale influeneaz rspndirea cariei dentare: un mod de trai mai ridicat de via atrage dup sine creterea incidenei cariei. n clasele sociale dezavantajate indicii ce caracterizeaz procesul carios sunt mai mari din cauza accesibilitii inferioare fa de ngrijirea stomatologic (fa de msurirle profilactice);

Vrsta. Exist trei tendine de cretere a incidenei cariei dentare: la 3-8 ani, 15-20 ani i dup 45 ani. Conform cercetrilor lui Cohen exist o corelaie ntre creterea frecvenei cariei dentare i procesele de cretere somatic, cu mare receptivitate fiind perioadele de vrst 8-9 ani i 11-19 ani. n perioada copilriei organismul este frecvent afectat de diferite boli generale (infecto-contagioase) are scad puterea de adaptare a organismului, avnd i consecine negative asupra posibilitilor de aprare ale organismului, deci i a dinilor;

Ereditatea. Ereditar pot fi transmise elementele capabile de a furniza aciunea cariogen: defectele de structur ale smalului i dentinei, morfologia dintelui, poziia dintelui n arcad, compoziia salivei;

Regiunea geografic. Distribuirea cariei dentare n raport de particularitile geografice depind de: clim regiunile sudice ofer posibilitatea sintezei vitaminei D din organism, ce confer dinilor o mineralizare mai bun a dinilor; sol calitatea prin coninutul de fluor, cele nisipoase sunt mai srace n fluoruri; ap cele de suprafa sau de profunzime, ultimile fiind cu o concentraie mai mare de fluoruri;

stri patologice generale ale organismului. Studiile au demonstrat c diverste afeciuni generale ale organismului: neuro-psihice, endocrine, tulburri de metabolism, etc. relev prezena a numeroase afeciuni stomatologice, printre care ponderea cea mai mare o au cariile dentare [7, 8, 21, 25, 27, 29, 50, 57, 58, 70, 74, 75, 76, 77, 79, 82].

n evoluia clinic a cariei dentare se disting dou etape, care se caracterizeaz prin modificarea culorii adamantinei i prin formarea defectului tisular (cavitii carioase). Pentru a nelege esena procesului patologic o importan major revine studierii modificrilor incipiente. Modificrile n debutul procesului carios ne ajut s nelegem mecanismul i cauzele apariiei lui. n stadiul de macul n smal prin microscopie de polarizare se depisteaz un focar de afectare sub form de triunghi, baza cruia este orientat spre faa exterioar a smalului.

23

De remarcat, c au fost depistate modificri mai pronunate subsuperficiale pe o poriune limitat, smalul subiacent rmnnd intact. Caracterul modificrilor n smal este condiionat de lrgirea microspaiilor, dovedit prin cercetrile cu lumina polarizat. Dac n norm microspaii n smal se conin pn la 1%, atunci n macula cretoas incidena lor crete pn la 3-5% n stratul exterior al focarului i pn la 20% frecvena lor crete n corpul leziunii. Cercetrile microradiologice ale seciunilor dentare au constatat, c n toate stadiile de evoluie a procesului carios se reduce duritatea anumitor zone de smal, ceea ce denot demineralizare. Prin metoda de microsondare electronic s-a constatat o diminuare a coninutului de minerale: calciu, fluor, fosfor i altele. Pierderea calciului n defectul carios poate atinge pn la 20-30%. Modificarea componenei chimice a smalului bineneles duce la reducerea rezistenei lui mecanice. Este de remarcat c microduritatea stratului exterior se modific mai puin dect microduritatea stratului subperficial. Odat cu micorarea proprietilor mecanice ale smalului crete i permiabilitatea fa de o serie de substane, ce la un smal sntos este impermiabil fa de ele. n practica clinic acest fenomen este utilizat cu scop de diagnostic pentru depistarea demineralizrii. Procesul de demineralizare va progresa i stratul exterior se va distruge aprnd un defect cavitar n limitele smalului. Demineralizarea ulterioar duce la modificri i n jociunea smal-dentin, i procesul carios se extinde n dentin. Modificrile morfologice cu particulariti n cazul cariei dentare au fost descrise cu ajutorul microscopiei fotonice: n caria superficial: sunt prezente zone de distrucie a smalului i prezena microorganismelor, n dentin modificri nu sunt; n caria medie: se constat urmtoarele zone: 1. necroz i demineralizare, unde se observ resturi de esut adamantin distrus i dentin cu cantiti enorme de microorganisme. Dentina este rmolit i tubulii dentinali fiind dilatai formeaz caverne. n profunzimea dentinei numrul microorganismelor scade. Prelungirile dentinale ale odontoblatilor (fibrele Tomes) sunt expuse distrofiei grase. Demineralizarea dentinei are loc mai intens dea lungul jonciunii smal-dentin. Forma cavitii n dentin amintind un triunghi cu baza spre jonciune. Demineralizarea fiind mai masiv dect n smal, deseori ultimul prezint margini subminate; 2. de dentin transparent i intact; 3. de dentin substituitiv i modificri n pulp;

24

n caria profund, au loc modificri ale vaselor pulpei dentare similare cu cele din inflamaia acut. Se intensific modificrile degenerative n fibrele nervoase ale pulpei dentare pn la histoliza lor definitiv n cilindrul axial.

1.4. Clasificarea cariei dentare Exist criterii extrem de variate de clasificri ale cariei dentare pentru dinii permaneni, care au la baz un ir de criterii: topografic, morfologic, gradul i viteza de avansare, etc. Vom propune clasificrile cele mai frecvent utilizate n practica pedodontic. 1.4.1. Clasificarea cariei dentare dup OMS, recomandat de FDI K.02. Carie dentar [29, 31]: K.02.0. Caria adamantinei (carie incipient). K.02.1. Caria dentinei. K.02.2. Caria cementului. K.02.3. Carie dentar stabilizat (staionat). K.02.4. Odontoclazie. Melanodonie infantil. Melanodontoclazie. K.02.8. Alte carii dentare precizate. K.02.9. Carii dentare neprecizate. 1.4.2. Clasificarea morfologic a cariei dentare dup G.V.Black Drept criteriu al acestei clasificri presupune localizarea anatomic a procesului carios [29, 83, 84]: leziuni carioase ale suprafeei accidentate cu localizare n anuri i gropie; leziuni carioase ale suprafeei netede cu localizare pe suprafeele aproximale sau pe suprafeele netede libere. n funcie de topografia procesului carios clasificarea G.Black cuprinde ase clase: Clasa I lezarea fisurilor i gropielor naturale ale suprafeelor ocluzale ale molarilor i premolarilor, de pe suprafeele vestibulare ale molarilor mandibulari i cele palatinale ale frontalilor superiori. Clasa II Clasa III lezarea suprafeelor aproximale ale molarilor i premolarilor. lezarea suprafeelor aproximale ale incisivilor i caninilor, cu meninerea unghiului incisal. Clasa IV lezarea suprafeelor aproximale ale incisivilor i caninilor, cu pierderea unghiului incisal. 25

Clasa V Clasa VI

lezarea suprafeei vestibulare la nivelul coletului tuturor dinilor. lezarea zonelor de autocurire i cariorezistente: margini incizale, vrf de cuspizi, ca urmare a defectelor de structur sau leziunilor traumatice.

1.4.3. Clasifiarea cariei dentare dup Grahem J.Mount, 1999 Principiile clasificrii cavitilor carioase propuse de G.Black nu sunt n ntregime nvechite, dar odat cu apariia materialelor restaurative au necesitat o reevaluare. Clasificarea cariei dentare dup G.Mount urmrete localizarea proceselor carioase i dimensiunea acestora n funcie de extinderea leziunii (Tabelul 1.2.) [29]. Tabelul 1.2. Clasificarea cavitilor dup G.J.Mount Dimensiune Localizare an / fisur 1 Arie de contact 2 Colet 3 I. Dup localizare Clasa 1 n anuri, fisuri sau defecte de smal pe suprafeele ocluzale sau alte suprafee netede. Clasa 2 Clasa 3 proximal imediat sub punctele de contact interdentare. n treimea cervical a coroanei sau, dup retragerea gingival, pe rdcina dezgolit. II. Dup dimensiuni Dimensiunea 1 afectare minim a dentinei, cnd nu mai este suficient doar remineralizarea. Dimensiunea 2 afectare moderat a dentinei. Dup prepararea cavitii smalul restaurat este integru, bine sprijinit de dentin. Dintele este suficient de rezistent pentru a susine restaurarea. 3,1 3,2 3,3 3,4 2,1 2,2 2,3 2,4 1,1 1,2 1,3 1,4 Minim 1 Medie 2 Lrgit 3 Extins 4

26

Dimensiunea 3

cavitatea este lrgit. Structura dentar restant este afectat, cuspizii pot fi fracturai sau pot ceda sub presiunea ocluzal. Cavitatea trebuie lrgit pentru ca restaurarea s poat susine structura dentar restant. carii extinse cu pierderea unei pri mari din volumul dintelui.

Dimensiunea 4

1.4.4. Clasificarea cariei dentare la copii dup . . I. Gradul activitii procesului carios [29, 70, 77]: - activitate de gradul I (carioactivitate redus); - activitate de gradul II (carioactivitate medie); - activitate de gradul III (carioactivitate sporit). II. Localizarea procesului carios: - fisural; - aproximal; - cervical; - circular. III. Profunzimea afectrii esututrilor dure: - incipient; - superficial; - medie; - profund. IV. Succesiunea apariiei procesului carios: - carie primar; - carie secundar. V. Patomorfologic: - carie maculoas; - caria smalului; - caria medie; - caria medie aprofundat (corespunde manifestrilor clinice a cariei profunde); - caria profund perforativ (corespunde pulpitelor sau gangrenelor pulpare). Gradul de activitate a procesului carios este determinat n funcie de vrst dup valoarea indecelui de intensitate al cariei dentare (COE, co). Clasificarea cariei dentare dup viteza de avansare (Cura Eugenia, 2000) carii cu evoluie acut; 27

1.4.5.

carii cu evoluie cronic; carii oprite n evoluie; carii explozive [25].

Caria cu evoluie acut se depisteaz mai frecvent la copii i tineri, are loc datorit unui grad mare de demineralizare. Tendina de progresiune n profunzime. Smalul este fragil i mat, iar dentina este umed i nepigmentat, uor se nltur cu ajutorul excavatorului n form de plasturi. Caria cu evoluie cronic se depisteaz mai frecvent la aduli i vrstnici. Tendina de progresiune n suprafa. Smalul poate fi pigmentat, iar dentina este uscat i pigmentat (nuanele culorii cafenii), se nltur greu cu excavatorul n form de solzi de pete. Caria oprit n evoluie sau staionar se localizeaz pe suprafeele libere ale dinilor expuse autocuririi i curirii artificiale. Se produce atunci cnd mediul oral i-a schimbat condiia predispozant la carie, ctre condiia care tinde s opreasc evoluia leziunilor. Este vorba de carie incipient oprit n evoluie datorit suprimrii zonei de retenie a punctelor de contact ca urmare a unei extracii de dinte vecin. Acest tipar de carie este destul de des ntlnit pe suprafaa mezial a primului molar permanent de pe mandibul, n condiia existenei procesului carios pe suprafaa distal a molarului secund caduc. Extracia precoce sau distrugerea extins a coroanei dintelui temporar creaz condiii accesului salivar, deci i posibilitatea remineralizrii. Caria exploziv sau rampant, sau galopant poate fi ntlnit la orice vrst i prezint forme particulare de carie. Se caracterizeaz prin apariia brusc i distrugerea rapid a esuturilor dentare, frecvent interesnd i dinii imuni la carie. Procesele carioase i continu evoluia n pofida utilizrii tratamentului stomatologic tradiional. Evoluia i pot continua leziunile carioase chiar i dup extirparea pulpei n urma cariei complicate. Apare cu predilecie la vrsta tnr de 2 3 ani, n literatur fiind descris ca caria circular. De asemenea se depisteaz i la dinii definitivi n perioada de adolescen. De regul este ntlnit la copii astenici care prezint tulburri generale grave: de origine neuro-endocrin, boli digestive cronice grave, tuberculoz, rahitism sever etc..

1.5. Diagnosticul cariei dentare Caria dentar simpl este srac n semne subiective. Pentru stabilirea conduitei terapeutice trebuie precizat dac este sau nu procesul carios nsoit de afectare pulpar. Diagnosticul de carie simpl se pune prin colaborarea datelor obinute n urma examenului subiectiv i celui obiectiv.

28

Examenul subiectiv const n anamnez. Datele sunt obinute de la copil i / sau de la nsoitorul acestuia, de regul printele copilului. Simptomatologia cariei simple de regul este absent sau minim. Examenul obiectiv se efectuiaz n condiiile unei bune vizibiliti, prealabil zona examinat fiind supus unei igienizri profesionale. 1) Inspecia. Focarele de demineralizare i defectele carioase uor sunt depistate la examinare. 2) Sondarea. Trebuie efectuat cu mult grij i atenie n scopul excluderii senzaiilor dolore. n debutul sondrii este de dorit ndeprtarea detrisului i dentinei rmolite cu ajutorul excavatorului, apoi de recurs la aprecierea profunzimii cavitii. 3) Percuia. n sens vertical i orizontal este negativ. n cazul cariei de colet pe suprafeele aproximale poate fi pozitiv n sens orizontal, dar aceasta va sublinia prezena unui proces inflamator al parodoniului marginal. 4) Termometria. Este cunoscut bine faptul c n pulpite are loc ngustarea zonei indeferente chiar la devieri nensemnate uoare de 5-7C. Apare o reacie de rspuns sub form de dureri ndelungate intense i surde. Durerea poate aprea att de la frig ct i de la cald. n cazul necrozei pulpei nu va urma nici o reacie la excitanii termici. La copii de vrst antiprecolar i precolar probele termice nu sunt concludente i se evit. 5) Examenul radiologic. Permite depistarea i aprecierea profunzimii defectului carios, relaia sa cu camera pulpar i starea rdcinii dintelui. 6) Semnul firului de mtase. Este folosit metodologia dat n diagnosticarea cariilor suprafeelor aproximale. Flosa trecut prin spaiile interdentare se dilacereaz sau se rupe. 7) Metoda de uscare. Uscarea suprafeei dentare permite de a observa o macul fr luciu i mat. 8) Colorimetria. Metoda este bazat pe mrirea permiabilitii esututrilor dure dentare fa de colorani. Colorarea sectorului demineralizat cu diferit intensitate are loc n funcie de gradul de demineralizare. 9) Electroodontodiagnosticul. Metoda se bazeaz pe capacitatea esuturilor vii de a se excita la aciunea excitanilor. Vom remarca c examenul complimentar dat nu se efectuiaz la dinii cu rdcinile neformate din cauza obinerii valorilor ce corespund unui dinte cu pulpa necrozat (periodontit) i nu cum consider unii autori, medici practicieni c influeneaz asupra activitii celulelor odontoblaste. 29

10) Transiluminarea. Metoda este bazat pe aprecierea intensitii umbrei luminii reci vizibile, care trece prin esuturile dentare. Maculele carioase sunt caracterizate prin contururi iregulate cu diferite grade de intensitate, variind de la nuane deschise pn la nchise i care se evideniaz pe fondul general luminos al coroanei dentare. 11) Iluminarea cu raze ultraviolete. Metoda se bazeaz pe proprietatea de luminiscen a esuturilor dure dentare de culoare verde deschis. Procesul carios micoreaz luminiscena natural a esuturilor dure dentare, evideniindu-se prin o pat nchis.

1.6. Tratamentul cariei dentare Tratamentul cariei dentare la copii este o necesitate nu numai medical, dar i social. Un tratament oportun i raional al leziunii carioase asigur pe deplin funcia de masticaie, previne formarea proceselor inflamatorii odontogene, deci putem discuta de un element al profilaxiei secundare. Concepiile actuale prevd o atitudine individual ctre tratamentul leziunii carioase la copii. Tactica i modalitatea tratamentului va fi n funcie de: localizarea afectrii; vrsta copilului i particularitile psihologice; profunzimea afectrii esuturilor dure; intensitatea procesului carios; perioada de dezvoltare a dintelui; rezistena organismului copilului, statusul imunologic, patologia general, etc.

Cunoaterea particularitilor structurale i morfologice prezint o importan major clinic pentru pentru alegerea raional a mijloacelor terapeutice de tratament. Dinii permaneni, ca i cei temporari, trec prin etapa de cretere i dezvoltare, care este marcat de evenimente extrem de importante pentru existena lor: formarea i mineralizarea prii coronare; erupia i creterea rdcinii.

n perioada acestor evenimente, fiind un dinte imatur, este foarte receptiv la apariia cariei dentare. Tratamentul cariei dinilor permaneni n dezvoltare constituie o urgen pentru medicul pedodont, trebuie stopat evoluia cariei i evitarea complicaiilor septice, cu recurpisiuni locale, regionale generale. n msura posibilitilor trebuie meninut vitalitatea pulpar pentru a permite dezvoltarea complet a rdcinii i a permite unei evoluii corecte a arcadei dentare. Din punct de vedere morfo-srtuctural dinii permaneni imaturi sunt predispui la caria dentar i prezint dovezi la afectare prin proces carios care coincide cu erupia dintelui, n 30

special molarii. Smalul i dentina dintelui sunt incomplet mineralizate la momentul erupiei, mineralizarea definitiv finaliznduse peste 2-3 ani dup erupia n arcada dentar. n timpul respectiv esututrile dure dentare vor fi extrem de vulnerabile fa de caria dentar. Cel mai frecvent molarii primi permaneni pot prezenta defecte de coalescen n anuri i gropie, deci placa bacteriana va fi reinut la baza defectului, uneori chiar cu dentina expus liber. Proprietile fizico-chimice, n special rezistena esuturilor dure dentare la acizi, sunt mai puin dezvoltate ca la dintele adult. n forma incipient a cariei dentare, cnd nu este lezat integritatea esuturilor dentare dure, nu va fi neceasar i nici recomandat utilizarea metodei chirurgicale (prin frezaj). Se va interveni cu diversele metode neinvazive a terapiei remineralizatorii. Tratamentul cariei dentare, odat ce are loc lezarea integritii esututrilor dentare dure, clasic prevede utilizarea metodei chirurgicale. Tratamentul cariei dentare a dinilor permaneni imaturi prevede patru obiective pentru asigurarea funcionrii pe o perioad de timp mai lung a dintelui (la fel ca i n tratamnetul dinilor definitivi maturi ce i-au ncheiat dezvoltarea): 1. oprirea evoluiei leziunii carioase; 2. stabilizarea leziunii carioase; 3. remineralizarea esuturilor dure dentare; 4. reconstituirea morfo-funcional a coroanei dintelui. Pentru prepararea esuturilor dure dentare n stomatologia contemporan cea mai rspndit metod de tratament este cea de utilizare a instrumentariului rotativ frezelor, care se pun n funciue cu ajutorul pieselor: mecanic sau pneumatic. Din anul 1868 cea mai raional metod de tratament al cariei dentare este considerat tehnica de preparare n corespundere cu principiile clasificrii cariei dentare dup G.Black. Utilizarea tehnologiei instrumetariului rotativ necesit o calificare nalt a pedodontului i de o posedare a tehnicii iscusite de lucru. Sunt necesare i un ir de instrumente costisitoare: freze, piese, care repede se uzeaz i necesit s fie schimbate. Bineineles, acest instrumentariu trebuie sterilizat, deci necesit timp i finane adugtoare. Utilizarea pieselor este imposibil fr deservirea tehnic cu folosirea obligatorie a uleiului tehnic. Este bine cunoscut faptul c uleiul tehnic n tehnologiile restauraionale contemporane este dumanul major. Utilizarea instrumentariului rotativ necesit o rcire a zonei de preparare. Doar cteva secunde de lucru fr rcire duc la complicaii grave moartea odontoblatilor. Distrugerea odontoblatilor este n dependen direct de intensitatea i durata timpului de aciune, ce pot duce la distrugerea parial sau total a pulpei. Deci se va discuta de o pulpit sau complicaii mai grave. 31

n timpul utilizrii instrumentariului rotativ (n special a frezelor de carborund), ca regul, apare o aciune vibratorie mare asupra esuturilor dure dentare, ce duce la formarea microfisurilor adnci i ntinse. O astfel de preparare n utilizarea tehnologiilor contemporane de restaurare este inadmisibil, deoarece forele de adeziune n combinaie cu microfisurile sunt capabile s distrug nu numai cea mai contemporan restaurare, dar i coroana dentar n ntregime. n cazul utilizrii frezelor diamantate are loc supranclzirea dentinei i pierderea considerabil a lichidului din canaliculele dentinale (dehidratare). Deci utilizarea frezelor diamantate este obligatorie cu un sisitem efectiv de racire cu ap. n cele expuse de mai sus menionm, c n cazul utilizrii metodei tradiionale de preparare a esuturilor dentare dure consecinele nu se limiteaz numai la apariia anxietii nainte de intervenia stomatologic i senzaiilor de durere, dar i complicaiilor de diferit gen pn i la schimbri ireversibile n esuturile dentare. Deaceea oamenii de tiin i medicii stomatologi nu-i pierd sperana n inovarea, perfectarea noilor tehnologii i instrumentariu. La micii pacieni se mai alipete i factorul psihoemoional, care este bineneles mai exprimat ca la maturi. Prima vizit la medic las o amprent vdit n contiina copilului. Deci intervenia stomatologului va juca un rol hotrtor n atitudinea copilului i n viitorului matur. Copiii sunt foarte credibili, deci orice manoper greit ce va duce la o algie, va avea consecinele sale prin nencrederea fa de medic i fa de colegii acestuia. n tratamentul cariei dentare la copii, comportarea este aceeai ca la aduli, dar se ine seama de faptul c copiii sunt mai impresionabili dect adulii. La copil este necesar s se evite durerea. Primul contact cu pedodontul face ca el s-i ctige ncrederea n medic. Dac i se provoac dureri, el rmine cu o team care-l face s-i neglijeze att igiena bucal ct i tratamentul profilactic al cariilor dentare. Nu este permis s se nele buna credin a copilului. Trebuie s-i spunem ce-i facem, iar el s se obinueasc s spun dac-l doare. Scopul principal al tratamentului cariei dinilor permaneni imaturi este crearea i asigurarea condiiilor optime petru dezvoltarea definitiv a coroanei dentare i a rdcinilor. Astfel se va obine o arcad dentar integr n aparatul stomatognat i funcional pe o perioad ndelungat de timp. n timpul preparrii cavitilor carioase trebuie inut cont de faptul c copilul obosete mai repede fa de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezint riscul traumrii esuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza c copilul este mai agitat dect un matur. La prepararea cavitilor carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomand numai deschiderea

32

cavitii carioase n limitele smalului, pentru a preveni complicaiile de combustie pulpar, deschidere accidental a camerei pulpare etc. Principalele etape ale tratamentului operator al cavitilor carioase sunt: 1. nlturarea durerii sau anestezia; 2. deschiderea cavitii carioase; 3. lrgirea profilactic; 4. necrotomia sau nlturarea dentinei afectate; 5. formarea cavitii carioase; 6. finisarea marginilor cavitii carioase formate. Tratamentul cariei dentare la copii este o problem medical, dar i social. Un tratament raional al leziunilor carioasea va asigura funcia de masticaie, va preveni apariia proceselor inflamatorii odontogene. Tratamentul cariei dentare prevede utilizarea complex a obturrii leziunilor carioase i a metodelor ce mresc rezistena esuturilor dentare dure, indiferent de calea administrrii endogen sau exogen, igiena cavitii bucale, alimentaia raional etc. Tratamentul operator la copii va depinde i de gradul de carioactivitate. n cazul carioactivitii reduse (gradul I de activitate) nu este necesar ntregul complex de msuri terapeutice de tratament. Tratamentul se limiteaz la obturarea leziunilor carioase, dar obligator cu instruirea i meninerea msurilor igienice. Asanarea cavitii bucale i evidena de dispensar se va efectua o dat pe an. n cazul carioactivitii medii (gradul II de activitate) tratamentul va prevedea obturarea leziunilor carioase, igiena cavitii bucale, prescrierea remediilor profilactice locale i generale. Asanarea cavitii bucale i evidena de dispensar se va efectua de dou ori pe an. n cazul carioactivitii sporite (gradul III de activitate) tratamentul va prevedea obturarea leziunilor carioase, igiena cavitii bucale, prescrierea remediilor profilactice locale i generale. Asanarea cavitii bucale i evidena de dispensar se va efectua de trei ori pe an. Camera pulpar voluminoas, respectiv dentina are o grosime relativ redus n comparaie cu un dinte permanent matur, este asociat cu o mare permiabilitate dentinar ceea ce i explic afectarea rapid a pulpei dintelui. Pulpa dintelui definitiv imatur prezint un specific prin o capacitate bilogic mrit datorit numarului crescut de celule odontoblaste i unei bune vascularizri. Deci, n aceast perioad pulpa posed capacitatea de rspuns la diferii factori iritativi, chiar lejeri, prin o infiltrare de celule inflamatorii. Celule odontoblaste sunt foarte active n perioada dezvoltrii dintelui, continund formarea dentinei secundare ce reduce volumul camerei pulpare i a

33

canalelor radiculare. Pulpa dentar este capabil s rspund foarte rapid la iritaie extern prin formarea dentinei teriare, n faa atacului extern. n dentina dinilor permaneni imaturi sunt prezente canalicule largi fa de un dinte permanent maturizat. Deci o astfel de dentin este mult mai permiabil dect cea maturizat: la microorganisme: ceea ce explic evoluia rapid, galopant a cariei dentare, n cteva luni, constatnd o cantitate considerabil de dentin demineralizat; la mijloace terapeutice: intensificnd activitatea odontoblastelor pentru a stimula formarea de dentin reacional. Totodat dentina va fi permiabil i pentru monomerii rinii (agend bonding) folosii n diferite tehnici de obturare cu compozite acionnd nociv asupra pulpei.

1.6.1. Mijloace terapeutice odontotrope Menirea remediilor odontotrope utilizate este ndreptat spre stimularea formrii dentinei teriare i proceselor de remineralizare n focarele de demineralizare a dentinei cariate. Efect odontotrop posed mijloace terapeutice hidroxidul de calciu, fluorurile, hidroxiapatitele. Remediile cu hidroxid de calciu. Cel mai frecvent sunt utilizate remediile pe baza hidroxidului de calciu n practica stomatologic. n dependen de forma utilizat vom remarca i dezavantajele pe care le posed. Suspensiile. Trebuie pstrate ntr-un tub ermetic, dup utilizare obligator de al nchide. La o aciune ndelungat cu aierul are loc formarea carbonatului de calciu, care nu posed aciune curativ. Suspensia are capacitatea de a se dizolva peste 4-6 sptmini. Lacurile. Sunt rar ntrebuinate n practica stomatologic din cauza modului de aplicare incomod i efectului terapeutic sczut. Cimenturile autopolimerizabile. Pot fi dizolvate cu ajutorul sistemelor adezive ale compozitelor i compomerelor. Nu rezist la presiunile masticatorii, fracturndu-se. Materialele fotopolimerizabile. Este de dorit utilizarea lor n caviti de profunzime medie, n scopul prevenirii arsurilor pulpei n timpul polimerizrii. Se fractureaz la presiunile masticatorii. Rezultatele cercetrilor au demonstrat eliberarea ionilor de calciu i hidroxidului n dependen de remediu: cea mai efectiv este din suspensii; din cimenturile calciusilicilate este mai puin efectiv; n cazul utilizrii lacurilor i remediilor fotopolimerizabile eliberarea ionilor practic nu se observ [14, 15, 25, 87, 99, 111]. Vom remarca, c n cazul obturrii cavitilor carioase cu cimenturi ionomere nu este motivat utilizarea remediilor cu hidroxid de calciu. Se reduce aria de dentin la care ionomerul 34

poate adera [25]. n plus cimenturile ionomere elibereaz fluoruri, astfel prevenind caria secundar. Fluorurile. Remediile respective (lacuri, geluri, soluii etc.) mai frecvent sunt utilizate n terapia remineralizatorie. Dezavantajul major este repetarea obligatorie a procedurii, fapt ce mrete perioada de timp n tratament. Hidroxiapatitele. Pot fi naturale (pilituri de dentin i os, etc.) i artificiale. Sunt uor aplicabile. Se utilizeaz mai frecvent n implantologie i parodontologie.

1.6.2. Metode neoperatorii de tratament a cariei dentare Deseori tratamentul cariei la copii prezint dificulti din cauza factorilor psihoemoionali exprimai. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode netradiionale, mai lejere, de tratament: terapia remineralizatorie; argintarea esuturilor dure; prepararea cinetic al cavitilor carioase; nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate (CMDC); utilizarea laserului heliu-neon.; Terapia Atraumatic Restaurativ (ART).

Terapia remineralizatorie prevede utilizarea topic a remediilor ce influeneaz remineralizarea esuturilor dentare dure. Este indicat n formele incipiente ale cariei dentare, cnd nu sunt lezate integritatea esuturilor dentare dure. De regul, cel mai frecvent sunt utilizate remediile ce conin calciu si / sau fluor. Terapia remineralizatorie prevede o aciune local a remediului terapeutic sub diferite moduri de aplicare (badijonri, cltituri, electroforez etc.) i sub diverse componente farmaceutice (soluii, geluri, lacuri etc.). Trebuie de menionat c terapia remineralizatorie va fi eficient numai atunci cnd igiena cavitii bucale va fi satisfctoare i regulat, cnd copiii vor pstra regimul alimentar (n special reducerea consumului glucidelor). Am dori s menionm de metoda remineralizrii n profunzime, ce este n avantaj fa de metodele clasice remineralizatorii. Fluorizarea profund a fost propus de profesorul Knappvost de la Universitatea din Hamburg (1980), pentru care a i primit premiul ORCA i patentul european. Mecanismul de aciune const n aplicarea pe zona afectat, fie c este discuia de smal sau dentin, a unui gel de acid silicic n care sunt inglobate particule de fluorur de calciu, fluorur de magneziu i fluorur de cupru. Aceste componente vor participa la formarea unor cristale ce au volum mai mic n comparaie cu cristalele formate n timpul unei fluorizri clasice. Ele vor fi mici n comparaie cu microspaiile esuturilor dentare dure, deci sunt capabile s se dispun de-a lungul i n interiorul acestora. Fiind condensate ntr-un gel de acid silicic, 35

fluorurile sunt ferite de aciunea factorilor mecanici externi. Reinerea n profunzime a fluorurilor n microfisurile de smal sau dentin poate dura pe o perioad mai ndelungat de timp, de pn la 6 -12 luni de zile n comparaie cu fluorurile metodelor clasice de aplicare. Argintarea esuturilor dentare prevede utilizarea sol. Nitrat de argint de 4-30%, care ulterior este redus cu sol. Hidrohinon 4% timp de 1 2 minute. Ultima se utilizeaz n scopul sedimentrii srurilor de argint insolubile pe suprafeele decalcinate a esuturilor dure dentare. Metoda este util n formele incipiente de demineralizare, n tratamentul cariei superficiale, n unele cazuri i al cariei medii. n debutul metodei are loc lefuirea suprafeelor afectate. n special se lefuiesc suprafeele aproximale, regiunea coletului dintelui, marginile defectelor carioase i a fisurilor. lefuirea poate fi efectuat cu ajutorul pietrelor sau discurilor. esuturile alterate pot fi nlturate cu ajutorul instrumentariului stomatologic. Cel mai frecvent n acest scop se utilizeaz excavatoarele. Este indicat lefuirea i cu ajutorul instrumentariului rotativ freze. Procedeul de argintare se face 3 4 ori peste o zi i se repet o dat n ase luni. Schimbarea n culoare a esuturilor dentare a limitat metoda respectiva strict n dinii deciduali. Procedura de argintare se face deci pn la schimbul fiziologic a dintelui caduc. Prepararea cinetic al cavitilor carioase prevede utilizarea aparatajului special, ce genereaza aier sub presiune cu substane abrazive. Cel mai frecvent ca substan abraziv se utilizeaz oxidul de aluminiu. Lucrul n exclusivitate se efectueaz cu roberdam. n practica stomatologic pentru prima dat a fost propus i este cunoscut sub denumirea de AIR DENT n anii 50 ai secolului XX de compania S.S.WHITE. nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate este bazat pe principiul de emoliere a dentinei cariate cu nlturarea ei crutoare. Suprafa format a dentinei este neordinar i formeaz o bun adezivitate cu sistemele adezive ale compozitelor sau cu glasionomerele. Principiul metodologiei nlturrii chimico-mecanice a dentinei cairate a fost elaborat de Goldman M. i Kronman J. n anul 1970 n SUA. Este bine cunoscut faptul c circa 10% din matricea organic a dentinei este prezentat de fibrele colagenice. Colagenul prezint o protein neordinar, care poate regenera. n dentina afectat de procesul carios se determin dou straturi. Cel superior, din partea leziunii carioase, este demineralizat i fibrele de colagen parial sunt fermentate n urma infectrii, deci nu poate fi restabilit. Cel intern este doar parial demineralizat, fibrele de colagen nu sunt fermentate, deci poate fi remineralizat. n urma frezajului cu ajutorul instrumentarului rotativ nu se poate de controlat limita acestor straturi.

36

n prezent sunt utilizai o gam vast de remedii revelatoare cu scop de determinare a focarelor de demineralizare sau ca detectori ai cariei dentare: Caries Marker (Voco), Caries Finders (Ultradent), Caries Detector (Cavex), Cari-d-Test (Gresco Product Inc.) etc. Utilizarea laserului heliu-neon prevede tratamentul formelor incipente sau n scop profilactic ale cariei dentare. Poate amplifica aciunea preparatelor cariostatice, micora solubilitatea i permiabilitatea smalului, mri densitatea stratului superficial al smalului. Activeaz sistemele enzimatice ale pulpei. Razele laserului sunt orientate ntre ecuator i coletul dintelui timp de 2 3 secunde, pe suprafeele oral i vestibular consecutiv. Durata unei cure constituie 60 90 secunde. n dependen de gradul de activitate a cariei dentare edinele sunt indicate: la gradul I 5 edine zilnic, la gradul II dou cure a cte 10 edine, iar la gradul III trei cure a cte 10 edine. Terapia Atraumatic Restaurativa prevede curirea cavitii carioase cu instrumentariu de mn i obturarea cu un material adeziv, care elibereaz fluor. 1.6.3. Terapia Atraumatic Restaurativ (ART) ART (Atraumatic Restorative Treatment) a fost elaborat de profesorul Taco Pilot din Universitatea Groningen (Olanda). De ziua mondial a sntii n anul 1994 ART a fost prezentat ca metod de tratament al cariei dentare n oficiul central din Geneva al Organizaiei Mondiale a Sntii i recomandat de ctre experii OMS pentru utilizare larg. De fapt, n debut ART a fost recomandat pentru acordarea serviciilor stomatologice populaiei cu risc sczut din rile n curs de dezvoltare din punct de vedere economic, grupelor nepreviligiate de oreni (nevoiae), refugiailor, emigranilor. Pentru efectuarea metodei respective stomatologului era suficient de avea un minim de instrumente, ce puteau fi purtate n valiza. Aceasta era imopratant n cazul asanrii n regiunile ndeprtate a unor ri cu lips a energiei electrice, pe vasele maritime sau unde nu exista un utilaj stomatologic special. ART a fost utilizat cu succes n Zimbabve, Tainlanda, China. Indicaiile metodei de terapie atraumatic restaurativ s-au reevaluat [29, 84]. Astzi ART se practic cu succes i n rile dezvoltate din punct de vedere industrial n urmtoarele situaii: la copiii care abia i dobndesc experiena stomatologic; la pacienii cu risc crescut la carie, ca etap intermediar de tratament, pn la stabilirea evoluiei; la pacienii cu handicap mental i / sau fizic; la pacienii nedeplasabili; 37

la caria dentar a dinilor permaneni tineri; la caria dentar n dinii temporari, preponderent clasa I, II, V dup Black; la intolerana anestezicilor locali; n stomatologia geriatric.

n esen, tehnica prezint un procedeu de tratament al cariei dentare cu utilizarea instrumentariului de mn, evitndu-se utilizarea aparatajului uzual, care nu prezint o contraindicaie absolut (Joel Berg, 2000). Terapia Atraumatic Restaurativ este bazat pe limbajul modern despre invazii i preparri minimale pentru cavitile carioase. Deoarece este o procedur amical, dispune de un potenial ridicat pentru a fi utilizat la copii, ct i la adulii anxioi. Totodat, permite tratamentul cariei dentare n grupele sociale speciale, ca persoanele cu handicap fizic sau mental, persoane care locuiesc n case (aziluri) de btrni. Lucrul n exclusivitate cu instrumentariu manual, fr freze, permite: atenuarea considerabil a anxietii fa de intervenia stomatologic; prepararea cavitii carioase e efectuat n mod raional i economicos, cu aciuni nefaste minime asupra pulpei dentare; reduce riscul infectrii pacientului, fapt binevenit n practica pedodontic. Tehnica ART necesit un numr redus de instrumentariu: excavator pentru nlturarea esuturilor dure rmolite, oglind stomatologic pentru aprecierea rezultatelor, spatul pentru malaxarea materialului. Dup prepararea i prelucrarea cavitilor carioase prin metoda Terapiei Atraumatice Restaurative ele se obtureaz obligator cu un ciment glasionomeric. Terapia Atraumatic Restaurativ nu va fi utilizat n urmtoarele situaii: cnd n vecintatea dintelui cariat este prezent un proces inflamator; dac exist riscul infectrii pulpei dentare; dac persist procese inflamator distructive n pulp.

n datele de literatur studiile realizate prin ART pe o perioad de trei ani denot urmtoarele rezultate: Studiul efectuat de DDS, MS Joel Berg (2000) n cazul efecturii de cercetare a tehnologiei ART n China. Au fost efectuate 294 restauraii a cavitilor de clasa I Black. La finele studiului consultanii independeni ai OMS au evaluat starea restaurrilor. Un coeficient satisfctor prin reuita de 92% a restaurrilor mici, inclusiv 77% restaurri de dimensiuni mari au fost confirmate. Cimentul utilizat n scopul restaurrilor dentare a fost Ketak Molar ART. Studiul efectuat de Dr Spinei Aurelia (2002) n cazul obturrii a cavitilor carioase n dinii permaneni n faza de edificare a rdcinilor la copii de 7 14 ani, eec s-a observat 38

n 11,11% cazuri. Motivele eecului s-au datorat cariilor adiacente reconstruirii. Cimentul utilizat n scopul restaurrii dentare a fost Fuji IX. Studiul efectuat de Dr Pilot Taco (citat de .., .., 2003) n cazul estimrii materialului de obturaie a Corporaiei GC Fuji IX n tratarea dinilor permameni tineri. Studiul a fost realizat n Zimbabwe. La finele studiului reuita a alctuit 88,3%. Datele de literatur relateaz apariia complicaiilor posttratament la utilizarea ART: carie secundar, carie recidivant, carie complicat [12, 13, 17, 19, 25]. n toate trei studii a fost remarcat faptul eficienei Terapiei Atraumatice Restaurative a metod de tratament a cariei dentare n dinii permaneni imaturi. Datele de literatur relateaz apariia complicaiilor posttratament la utilizarea ART: carie secundar, carie recidivant, carie complicat [12, 13, 17, 19, 25]. 1.7. Cerine fa de materialele de obturare Cerinele impuse unui material de obturaie au fost formulate la finele secolului XIX de ctre Miller i pstreaz actulitate pn n prezent. Materialul de restaurare trebuie s posede urmtoarele caliti: biocompatibil; fizionomic i estetic; rezisten chimic fa de saliv, alimente etc; rezisten mecanic, deoarece n procesul de masticaie pot fi presiuni de 30 70 kg; aderen intim fa de esuturile dentare sau alte materiale; timp ndelungat s-i pstreze forma i dimensiunile, fr uzur; coieficientul de termodilatare apropiat esututrilor dentare; rentghenocontrast; proprieti anticarioase; timp de utilizare ndelungat, fr cerini speciale fa de modalitatea de pstrare i transportare. Materialele contemporane de obturare se apropie de cerinele impuse, dar pn n prezent nu exist un material ideal ce ar corespunde tuturor lor. Clasificarea materialelor de obutare poate fi prezentat n urmtoarele grupe: 1) materiale destinate pentru obturaii temporare; 2) materiale destinate pentru obturaii curative; 3) materiale destinate pentru obturaii de izolare; 39

4) materiale destinate pentru obturaii definitive; 5) materiale destinate pentru obturaii de canal. n legtur cu faptul c n literatura de specialitate sunt foarte bine descrise toate materialele de obturaie, iar studiul respectiv a fost bazat pe principiile ART am considerat de a expune aspecte generale despre cimenturile ionomere. 1.8. Cimenturile ionomere de sticl Cimenturile ionomere de sticl au fost descoperite de coala englez n 1970 i reprezint astzi materiale fizionomice cu adeziune optim. Chimic, sunt combinaii de polimeri ionici sau poliadrelonai combinai cu silicat dublu de aluminu, capabili s doneze cationi multivaleni i s se combine cu un poliacril. Deci prezint o combinaie de silicat i ciment policarboxilat. Cimenturile glasionomere se utilizeaz n practica stomatologic pentru c sunt capabile s elibereze ioni de fluor n dentina subiacent, favoriznd astfel dispariia cariilor secundare. Din pcate, pot genera dureri la dinii vitali cu aspect de pulpit acut [8, 47, 48, 87, 99, 111, 119, 121, 124, 131, 144, 158, 159, 169, 173, 177, 178, 179, 186]. Este demonstrat c n cazul obturrilor cavitilor profunde glasionomerele pot provoca traum osmotic asupra odontoblastelor, hiperestezie i chiar necroza pulpar. Deaceea n cazul obturrilor cavitilor profunde trebuie aplicate obturaii de izolare. 1.8.1. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl Exist o varietate de clasificri ale cimenturilor ionomere de sticl, care au la baz un ir de criterii: utilizarea clinic, tipul polimerizrii etc. Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl dup Wilson cimenturi chitoase, adezive (luting cement); cimenturi pentru restaurri coronare; cimenturi pentru obturaii de baz (lineri cement). Clasificarea cimenturilor ionomere de sticl dup J.McLean (1988) I tip cimenturi ionomere de sticl pentru fixare; II tip cimenturi ionomere de sticl pentru obturaii definitive: a) estetice; b) rigide; 40

c) condensabile (packable). III tip cimenturi ionomere de sticl cu polimerizare rapid: a) destinate pentru obturaii izolatorii; b) destinate pentru ermetizarea fisurilor dentare. IV tip cimenturi ionomere de sticl destinate penru obturarea canalelor radiculare. 1.8.2. Avantajele cimenturilor ionomere de sticl Terapia Atraumatic Restaurativ (ART) prevede restaurarea defectului carios cu cimenturi glassionomere, reieindu-se din proprietile pozitive ale acestora: adeziune chimic ctre smal i dentin; simplicitate n lucru; activitate anticarioas; bicompatibilitate nalt cu esuturile dentare; emanare ndelungat a fluorului; proprieti estetice satisfctoare; cost inferior fa de compozite; capacitate de a cumula ionii de fluor (ca exemplu din pastele dentare) - formnd astfel un depou al ionilor de fluor n restauraie. 1.8.3. Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticl Dezavantajele cimenturilor ionomere de sticl clasice sunt : proprieti de polimerizare de durat lung; proprieti mecanine insuficiente; proprieti estetice insuficiente.

Polimerizarea primar a cimentului ionomer de sticl are loc n primele 3-6 minute, iar maturizarea difinitiv se finiseaz dup 24 ore de la aplicare. n perioada respectiv obturaia este supus diferitor aciuni de stres (sensibilitate ctre umed i aciuni mecanice). Deacea este de dorit de a acoperi obturaia cu lac izolator i lefuirea de a o efectua dup 24 de ore. Proprietile mecanice sunt mai inferioare fa de compozite i amalgame. Datorit coeficientului de uzur nalt nu este indicat utilizarea cimenturilor ionomere de sticl n caviti masive, restaurri de bonturi, obturarea tuberculilor dentari i marginilor incizale. Tot din aceste considerente este o contraindicaie de utilizare a lor n cavitile de clasa I Black.

41

Proprietile estetice insuficiente fa de compozite sunt expimate n special prin opacitatea nalt i poleire slab a cimenturilor ionomere de sticl. Deaceea cu scop estetic pot fi utilizate pentru camuflare sau imitare de macule.

1.9. Profilaxia cariei dentare Medicina pe plan mondial are sarcina salvgardrii sntii oamenilor n nelesul definiiei OMS: Sntatea este o stare de bine fizic, mental, social i nu doar absena bolii sau infirmitii (W.H.O., 1982), deci o orientare ctre pstrarea strii de sntate, de transformare a activitii sanitare preventive dintr-o aciune teoretic, declarativ, ntr-una aplicativ pe scar larg cu mijloace concrete i eficiente ca preocupare a profilaxiei primare. [7, p.5] Profilaxia constituie un sistem de aciuni medicale, igienice, sociale i educative orientate spre prevenirea maladiilor prin lichidarea cauzelor i condiiilor de apariie i evoluie a acestora, precum i spre sporirea rezistenei organismului la influena factorilor nefavorabili ai ambianei, mediului de producere i comunal, care ar putea provoca modificri patologice. Profilaxia cariei dentare urmrete asigurarea strii de sntate a dinilor prin realizarea i aplicarea unui complex de msuri, precum: combaterea factorilor de agresiune asupra dinilor; creterea rezistenei structurale a smalului la aciunea factorilor de agresiune; educaia sanitar a copiilor i adulilor n sensul ngrijirilor de sntate general i dentar; depistarea precoce i tratamentul leziunilor carioase incipiente. Deci profilaxia cariei dentare poate fi realizat printr-un complex de aciuni la lichidarea situaiei cariogene n cavitatea bucal i la sporirea rezistenei esuturilor dure dentare. Msurile de lichidare a situaiei cariogene vor fi ndreptate spre asanarea cavitii bucale, limitarea aportului de glucide, dieta alimentar, igiena cavitii bucale, profilaxia i tratamentul anomaliilor dento-maxilare, stimularea salivaiei, sigilarea fisurilor dentare. Sporirea rezistenei smalului dentar va fi realizat prin formarea i dezvoltarea corect a primordiilor dinilor, maturizarea calitativ a smalului, terapia de remineralizare cu aciune general i local. Profilaxia cariei dentare trebuie nceput din perioada intrauterin de dezvoltare a ftului pentru a fi continuat pe parcursul ntregii viei. Dar dezvoltarea ftului depinde n mod direct de starea sntii femeii gravide. Prima etap de profilaxie va viza n mod direct grija pentru sntatea viitoarei mame. Msurile profilactice n perioada de gestaie vor fi realizate prin: asigurarea unei alimentaii calitative a gravidei, bogat n proteine, hidrocarbonate vegetale, coninut sporit de vitamine; 42

respectarea unui regim general raional; profilaxia maladiilor somatice sau tratamentul lor timpuriu i activ. Alimentaia ortotrofic pentru copiii nou-nscui i n perioada de sugar constituie laptele mamei prin supt la sn. Acest mod de alimentaie este ideal att prin coninutul de aminoacizi, vitamine, sruri minerale print-un echilibru optim i sub forma cea mai asimilabil, ct i prin efecte favorabile asupra dezvoltrii muchilor buzelor, crestelor alveolare, mugurilor dentari. Vrem s menionm c n alimentaia artificial sau mixt substanele nutritive nu se gsesc ntotdeauna sub forme absorbante i metabolizabile de ctre sugar.

1.9.1. Fluorizarea Efect anticarios il posed un ir de microelemente ce ptrund n organismul uman odat cu produsele alimentare i apa potabil. Cel mai nalt efect cariopreventiv din microelemente l posed fluorul. Efectul optim se observ prin aportul microelementelor n oragnism corespunztor perioadei de dezvoltare, de mineralizare i de maturizare a smalului dentar. Cea mai rspndit metod de profilaxie a cariei dentare o constituie fluorarea apei potabile, pn la concentraia de 1 mg/l. Aceasta asigur o reducere a morbiditii prin carie pn la 50%. OMS recomand aplicarea metodei de fluorare n toate rile. n condiiile n care fluorarea apei potabile sau a unor produse alimentare nu este posibil, fluorul poate fi administrat sub form de pastile n aport optim de 1,2-1,6 mg. Efectul cariopreventiv al pastilelor de fluoruri va depinde de vrsta copilului, de durata i frecvena administrrii. Este recomandabil administrarea pastilelor de la vrsta de 2 ani de la naterea copilului pn la 14 ani, termenul aproximativ de formare i mineralizare a molarilor permaneni. Administrarea remediilor fluorate la vrsta de 7 ani reduce indicii de afectare prin carie nu numai a dinilor ce erup, ci i a dinilor erupi anterior. Fluorarea apei potabile i administrarea fluorului n pastile n scop de profilaxie a cariei dentare sunt necesare doar n caz de coninut insuficient al acestui element n apa potabil. Trebuie inut cont i de dezavantajele metodei de administrare a fluorului dificultatea controlului asupra regularitii utilizrii sau cantitii aportului de fluoruri. Pe lng administrarea parenteral a fluorului se poate de utilizat sub form de aplicaii topice, cltituri, electoforez a soluiilor, lacurilor, gelurilor ce conin fluoruri sau alte microelemente. 1.9.2. Igiena cavitii bucale Igiena cavitii bucale joac un rol important n profilaxia cariei dentare. Trebuie de menionat c starea nesatisfctoare a cavitii bucale depinde nu numai de regularitatea ngrijirii 43

dar i de lipsa cunotinelor n materie de igien dentar. Deci ngrijirea sistematic i corect a cavitii bucale poate fi asigurat doar prin colaborarea stomatologului, educatorului, pedagogului i prinilor. Periajul dentar va ncepe a fi efectuat de la vrsta de 2 ani, cnd are loc formarea ocluziei dinilor de lapte. Nu va fi utilizat pasta dentar pentru a nu fi aspirat. Este important de a instrui copilul prin perierea fiecrui dinte pe toate suprafeele. Durata periajului dentar nu va fi mai mic de 3 minute. Timpului de periaj se explic prin aceea c placa dentar se fixeaz tenace de suprafaa dintelui i poate fi detaat doar peste 30 secunde de aciune mecanic. 1.9.3. Sigilarea fisurilor i fosetelor dinilor Sigilarea fisurilor dentare constituie o msur eficient de prevenire a cariei dentare. La baza acestei metode profilactice rezid principiul excluderii contactului glucidelor i microorganismelor cavitii bucale cu smalul fisurilor, care nu este complet mineralizat. n esen metoda de sigilare prezint o tehnic de izolare a fisurilor de mediul bucal prin aplicarea unui material rinos pe suprafaa de smal, demineralizat n prealabil. Sigilarea anurilor i fosetelor este inclus de OMS printre cele 4 metode de prevenire a cariei dentare: igiena bucodentar, fluorizarea general i local, igiena alimentaiei. Metoda de ermetizare a fisurilor este considerat drept cea mai eficient metod de prevenie a cariilor ocluzale. Metoda sigilrii fisurilor dentare a fost sugerat de Wilson n 1895, dar s-a impus n practica stomatologic dup 1967, dup ce Ceuto i Buoncore au prezentat rezultatele aplicrii clinice a cianoacrilatului peste suprafaa ocluzal gravat acid. Sigilrii se supun fisurile i fosetele retentive, adnci n form de polip, pictur i dinii erupi cu mai puin de un an n urm [95]. Pinkham i colab. indic sigilarea fisurilor i fosetelor n dinii permaneni erupi cu mai puin de 4 ani n urm, explicnd c maturizarea posteruptiv a dinilor prin adsorbia de calciu, fluor, fosfor i altor microelemente din saliv se desfoar ntr-o perioad de timp ndelungat n cazul primului molar permanent poate fi pn la 3-4 ani. 1.9.4. Asanarea cavitii bucale Asanarea cavitii bucale presupune: tratamentul dinilor afectai; extracia dinilor ce nu pot fi supui tratamentului conservativ; tratamentul afeciunilor parodoniului i mucoasei cavitii bucale; tratamentul ortodontic i ortopedic. Se disting 3 forme de asanare a cavitii bucale: 1) individual, persoanele ce se adreseaz n scop de asanare din proprie iniiativ; 44

2) periodic, persoanele ce fac parte dintr-un contingent determinat limitat; 3) planificat, persoanele ce fac parte din grupuri organizate aflate la deservire de dispensare.

1.10. Concluzii la capitolul 1 n urma analizei studiului bibliogafic la tem au fost evideniate urmtoarele concluzii: 1. Caria dentar n dinii permaneni imaturi are o evoluie acut. Prezena formelor acute ale cariei dentare medii n dinii permameni imaturi solicit o alegere de tratament etapizat n scopul de creare i asigurare a condiiilor optime petru dezvoltarea definitiv a coroanei dentare i a rdcinilor dintelui. 2. ART este o metod de tratament eficient a cariei dentare medii n dinii permaneni imaturi. Utilizarea metodei de tratament prin ART permite necrotomia raional strict n limita esuturilor dentare afectate. 3. Menirea remediilor odontotrope este ndreptat spre stimularea proceselor de remineralizare n focarele de demineralizare a dentinei cariate i formrii dentinei teriare. Utilizarea remediilor odontotrope este obligatorie n tratamentul cariei dentare cu evoluie acut. 4. Eficiena utilizrii remediilor terapeutice odontotrope se bazeaz pe cercetrii morfologice. Predispunerea folosirii a unui remediu terapeutic odontotrop este menionat prin studii morfologic de comparaie.

45

2.

MATERIAL I METODE DE CERCETARE

2.1. Caracteristica general a subiecilor inclui n studiu n conformitate cu scopul i obiectivele investigaionale ale lucrrii au fost supui examinrii i tratamentului 112 pacieni cu diagnosticul de carie medie a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie. Vrsta medie a pacienilor n cadrul studiului a alctuit 6,15 0,7 ani cu diapazon ntre 5 i 9 ani. Pacienii au fost selectai i inclui n studiu conform adresabilitii pentru consultare i tratament la medicul pedodont. n cercetarea subiecilor s-a studiat i s-a luat n consideraie apartenena: de eantion studiu sau referin, de sex, de vrsta, de localitate (locului de reedin), fa de indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie separat (temporar, mixt, permament), de indii igienici i evaluarea dinamicii indicelelor de intensitate a cariei dentare i celor igienici. Eantionul total de pacieni a fost reprezentat de 52 fete (46,4%) i 60 biei (53,6%), Figura 2.1.

53,6 %

46,4 % Fete
Biei

Fig. 2.1. Repartiia pacienilor dup sex. Dup locul de reedin eantionul total studiat de pacieni a fost reprezentat de 50 subieci (44,6%) din mediu urban i 62 subieci (55,4%) din mediu rural, Figura 2.2.

46

60 50 40

55,4%
44,6%

30
20 10 0

Mediu urban

Mediu rural

Fig. 2.2. Repartiia pacienilor dup mediul de trai. Subiecii studiai au prezentat n total un numr de 158 caviti carioase de profunzime medie a dinilor permameni n etapa prefuncional de erupie. Aceasta a constituit o valoare medie de 1,55 0,59 leziuni carioase n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie la un pacient. n concordan cu obiectivele propuse i tratamentul terapeutic realizat pacienii s-au repartizat n dou eantioane: eantionul de studiu i eantionul de referin (Figura 2.3.). Eantionul de referin a fost divizat n 2 grupe. Criteriul de divizare a pacienilor pe eantioane a fost varietatea tratamentului terapeutic restaurativ utilizat n tratarea cariei dentare a dinilor permaneni definitivi n etapa prefuncional de erupie. n eantionul de studiu s-a utilizat Terapia Atraumatic Restaurativ (ART-tehnica) n doi timpi (n dou edine). n prima etap utilizarea hidroxiapatitei colagenice a fost determinat cu scop remineralizant a dentinei demineralizate n procesul carios i stimularea formrii dentinei de reparaie. Au fost preparate marginile subminate de smal prin frezaj cu rcire prin un get de ap cu ajutorul frezelor conice, dentina i smalul fiind ntr-un plan. n edina a doua s-a obturat cavitatea preparat cu ciment ionomeric. n eantionul de referin, divizat n dou grupe, s-a efectuat tratamentul prin Terapie Atraumatic Restaurativ ntr-un timp i n doi timpi. n prima grup s-a realizat 47

ART-tehnic ntr-un timp, respectnd etapele de tratament prin obturare cu ciment ionomeric. (Profesor Taco Pilot, Groningen, Olanda, 1994) [140]. n grupa a doua s-a realizat ART-tehnic n doi timpi. n prima etap a fost utilizat remediul hidroxidului de calciu, utilizat mai frecvent n practica stomatologic datorit proprietilor odontotrope. n edina a doua s-a obturat cavitatea preparat cu ciment ionomeric.

33,9% 66,1%

Lotul de studiu
Lotul de referin

Fig. 2.3. Repartiia subiecilor dup loturi. Eantionul I (de studiu) a fost alctuit din 38 pacieni (33,9% din numrul total de pacieni), inclusiv 24 biei (63,16%) i 14 fete (36,84%). Conform eantionului de reedin: 20 subieci au fost din mediul urban, ce au alctuit 17,8% din numrul total de pacieni, i 18 subieci au fost din mediul rural, ce au alctuit 16,1% din numrul total de pacieni. Vrsta medie a pacienilor a alctuit 6,15 0,69 ani. n eantionul de studiu cei 38 pacieni, ce au constituit 33,9% din numrul total de subieci din studiu, au prezentat 66 caviti carioase. Aceasta a constituit 42% din numrul total de dini afectai prin procese carioase a dinilor difinitivi n etapa prefuncional de erupie. Conform numrului mediu de dini permameni afectai la un subiect valoarea dat a prezentat cifra de 1,78 0,71. Tratamentul terapeutic restaurativ a fost efectuat n dou etape. n prima edin a fost realizat prepararea marginilor subminate de smal prin frezaj. Frezajul marginilor de smal a fost efectuat cu ajutorul frezelor conice cu sistem de 48

rcire cu ap. Periodic cavitatea carioas se prelucra cu remedii antiseptice: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin bigluconat 0,25%, soluie 3% hipoclorid de natriu. Remediul antiseptic era aplicat n get, sub presiune moderat din sering. Bizoul era ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal, astfel fiind prevenit distrugerea prismelor smaliene. ndeprtarea dentinei rmolite s-a efectuat cu instrumentariu de mn, sub control colorimetric, care ne-a permis determinarea stratului extern al dentinei infectate. n calitate de substan revelatoare s-a utilizat soluia 1% albastru de metilen, meninut n cavitatea carioas timp de un minut, preventiv cavitatea carioas se usca cu un get de aer cald. Dup prelucrarea instrumental i medicamentoas minuioas a cavitii formate se aplica hidroxiapatita colagenic sub pansament provizoriu pe o durat de 14 zile. n edina a doua se nltura pansamentul, se efectua prelucrarea medicamentoas minuioas a cavitii formate cu soluii antiseptice. Remediul antiseptic era aplicat n get, sub presiune moderat din sering. Cavitatea format se obtura cu ciment glassionomeric de tip condensabil pentru obturare definitiv. ART a fost efectuat cu ajutorul instrumentariului propus de Corporaia GC ce a elaborat un set special de instrumente (cu sau fr portvaliz): oglind stomatologic, sond, pens, 3 excavatoare (S, M, L), baltag (tietor de smal), fuluar (modelator sau instrument de aplicare). Setul instrumentelor elaborat de Corporaia GC i utilizat n cadrul studiului este demonstrat n Figura 2.4.

Fig. 2.4. Setul de instrumente pentru ART utilizat n studiu.

49

Motivul utilizrii hidroxiapatitei colagenice i nu a remediilor cu hidroxid de calciu n studiu au servit datele de literatur. Remediile cu hidroxid de calciu nu sunt indicate n cavitile situate pe suprafeele ocluzale (posibilitatea fracturrii) i din cauza micorrii adeziunii chimice a cimenturilor ionomere [25, 87, 99, 111]. ART prevede utilizarea cimenturilor glasionomere. Hidroxiapatita colagenic este un material tip colagen-apatit (calciu hidroxofosfat), ce repet aproape n totalitate structura esutului osos. Sintetizat prin difuzie ghidat a ionilor Ca 2+, OH -, PO4 3- printre fibrele de colagen, care la rndul su se depun n tot volumul colagenic. Posed proprieti de biodegradare dup 30 zile. Este cu succes utilizat n parodontologie i implantologie. Eantionul II (de referin). Vom meniona c subiecii eantionului de referin au fost divizai n 2 grupe. Grupa 1 a fost constituit din 42 pacieni (37,5% din numrul total), cu vrsta medie 6,14 0,83 ani, dintre care: biei au fost 20 (45,45 %) i 24 fete (54,55 %), care au fost tratai prin Terapie Atraumatic Restaurativ clasic ntr-un timp. Dup locul de reedin subiecii au fost repartizai: 16 pacieni (14,3%) au fost din mediu urban i 28 pacieni (25%) din numrul total de pacieni. n eantionul de referin grupa 1 cei 42 pacieni, ce au constituit 39,3% din numrul total de subieci din studiu, au prezentat 57 caviti carioase. Aceasta a constituit 36,3 % din numrul total de dini afectai prin procese carioase a dinilor difinitivi n etapa prefuncional de erupie (Figura 2.5.).

41,8% 58,2% Lotul de studiu

Lotul de referin

50

Fig.2.5. Repartiia dinilor tratai pe loturi. Conform numrului mediu de dini afectai la un subiect valoarea dat a prezentat cifra de 1,31 0,34. Tratamentul terapeutic restaurativ a fost efectuat ntr-o singur etap. Restaurarea defectului carios a fost efectuat prin Terapia Atraumatic Restaurativ. Prepararea cavitii carioase se efectua cu ajutorul excavatoarelor pentru ART-tehnic i excavatoarelor standarte. Cavitatea carioas se prelucra cu remedii antiseptice: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin bigluconat 0,25%, soluie Belodez 3%. Remediul antiseptic era aplicat prin un get sub presiune moderat din sering. Bizoul era ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal, astfel fiind prevenit distrugerea prismelor smaliene. Soluia Belodez 3% era ntrodus n cavitatea carioas prin picurare, n scopul selectrii dentinei demineralizate i infectate. Timpul de expunere a soluiei Belodez 3% a fost de 5 minute. Timpul de preparare a dentinei cu ajutorul instrumentariului de mn se efectua nu mai puin de 15 minute cu picurare periodic a soluiei Belodez 3% n cavitate. Astfel prepararea se efectua ntr-un mediu umed permanent. Controlul ndeprtrii dentinei necrozate sa efectuat cu ajutorul soluiei albastru de metilen 1%, care se aplica pe o perioad de 1 minut. Preventiv cavitatea preparat era uscat cu un get de aer cald. Apoi s-a recurs la obturarea cavitilor formate cu ciment glasionomeric de tip condensabil pentru obturarea definitiv. Grupa 2 a fost format din 32 pacieni (28,6% din numrul total de pacieni), inclusiv 20 biei (62,5%) i 12fete (37,5%). Conform locului de reedin: 18 subieci au fost din mediul urban, ce au alctuit 16,1% din numrul total de pacieni, i 14 subieci au fost din mediul rural, ce au alctuit 12,5% din numrul total de pacieni. Vrsta medie a pacienilor a alctuit 6,16 0,59 ani. n grupa 2 a lotului de referin cei 32 pacieni, ce au constituit 28,6% din numrul total de subieci din studiu, au prezentat 34 caviti carioase. Aceasta a constituit 21,6 % din numrul total de dini afectai prin procese carioase a dinilor difinitivi n etapa prefuncional de erupie. Conform numrului mediu de dini permameni afectai la un subiect valoarea dat a prezentat cifra de 1,31 0,62. Tratamentul terapeutic restaurativ a fost efectuat n dou etape.

51

Restaurarea defectului carios a fost efectuat prin Terapia Atraumatic Restaurativ. Prepararea cavitii carioase se efectua cu ajutorul excavatoarelor pentru ART-tehnic i excavatoarelor standarte. Periodic cavitatea se prelucra cu remedii antiseptice: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin bigluconat 0,25%, soluie Belodez 3%. Remediul antiseptic era aplicat prin un get sub presiune moderat din sering. Bizoul era ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal. Soluia Belodez 3% era ntrodus n cavitatea carioas prin picurare, n scopul selectrii dentinei demineralizate i infectate. Timpul de expunere a soluiei Belodez 3% a fost de 5 minute. Se efectua nlturararea dentinei necrotizate. Timpul de preparare a dentinei cu ajutorul instrumentariului de mn se efectua nu mai puin de 15 minute cu picurare periodic a soluiei Belodez 3% n cavitate. Astfel prepararea se efectua ntr-un mediu umed permanent. Controlul ndeprtrii dentinei necrozate s-a efectuat cu ajutorul soluiei albastru de metilen 1%, care se aplica pe operioad de 1 minut. Preventiv cavitatea preparat era uscat cu un get de aer cald. Apoi se aplica remediul odontotrop Calmecina pe dentina preparat i prelucrat medicamentos sub pansament provizoriu.

n edina a doua se nltura pansamentul. Prelucrarea medicamentoas minuioas cu ajutorul antisepticelor: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin bigluconat 0,25%, soluie Belodez 3%. Remediul antiseptic era aplicat prin un get sub presiune moderat din sering. Se efectua i colorimetria repetat cu substan revelatoare albastru de metilen 1%. Colorimetria se efectua n scopul obiectivizrii de determinare a remineralizrii dentinei din focarul ce a fost afectat de proces carios. Cavitatea format se obtura cu ciment glasionomeric de tip condensabil pentru obturarea definitiv.

Motivul utilizrii Calmecinei din remediile hidroxidului de calciu au servit datele de literatur. Remediile cu hidroxid de calciu sub form de emulsie au efectul odontotrop cel mai pronunat. Vrsta medie n lotul de referin a constituit 6,15 0,71 ani, iar numrul mediu de dini permameni afectai la un subiect a prezentat cifra de 1,31 0,48. Conform criteriului de sex eantioanele nu s-au deosebit veridic: = 1,10 i p = 0,29. Eantioanele de studiu i de referin nu s-au deosebit veridic nici n cazul locului de reedin a subiecilor: = 1,28, iar valoarea p = 0,26. Indiferent de eantion au fost utilizate cimenturi glasionomere tip II, condensabile (packable) clasificarea J.McLean (1988): KetakMolar ART, KetakMolar ESPE, GC 52

Fuji IX. Aceste cimenturi ionomere sunt rezistente la presiunile masticatorii i sunt indicate pentru utilizare n scopul obturrii leziunilor carioase pe suprafeele ocluzale. 2.2. Metodele de investigaie a pacienilor Examinarea pacienilor este un component obligator i prezint un complex de examinri direcionale: subiective: acuze, anamneza; obiective: examen vizual, palpaia, percusia; metode complimentare: specificate.

Examinarea obiectiv poate fi exo-oral i endo-oral. Aceste examinri sunt necesare pentru stabilirea examenului final, n scopul selectrii metodei raionale de tratament i aprecierea eficacitii tratamentului, i pentru determinarea pronosticului. Examinrile subiective i cele obiective se mai numesc examinri de baz. Prin informaia, accesibilitatea i simplitatea lor n majoritatea cazurilor se poate stabili diagnosticul corect. Stabilirea diagnosticului final cere o mbinare creatoare a metodelor de baz i celor suplimentare. Selectarea, direcia i volumul metodelor complimentare este determinat de forma procesului patologic, localizarea, evoluia, vrsta pacientului etc. Totodat, trebuie menionat, metoda examinrii pacienilor cu cariei dentar medie nu pretinde la o independen, deoarece reprezint o verig din tot lanul examinrii pacienilor n ansamblu. Anamneza are scopul de a obine informaia necesar pentru: stabilirea diagnosticului preventiv; clarificarea complet a debutului maladiei, factorii declanatori; a face legtura cu modul de alimentare, condiiile socio-economice, ereditatea, situaiile stresante, etc; aprecierea durerii: intensitate, durat, caracter, localizare; a stabili evoluia procesului: acut, cronic, exacerbat.

Analiza datelor obinute permite medicului determinarea tacticii, direciei, orintrii de mai departe a examinrilor. Anamneza se bazeaz pe datele subiective, pe aprecierea lor de pacient i depind de psihicul lui. Avnd n vedere specificul pedodoniei, cele mai multe date se obin de la nsoitorul acestuia, de regul printele sau alt membru al familiei. Absena comunicrii cu copilul sau comunicarea parial, ca i informaiile furnizate de alt persoan pot denatura situaia real. Deci are loc reducerea importanei examenului subiectiv n precizarea diagnosticului. Pedodontul trebuie s aibmult iscusin pentru a alege din datele anamnestice obinute numai pe acelea 53

care nu sunt influenate de componenta emoional a copilului sau de cea a printelui (nsoitorului). Caria dentar medie prezint o simptomatologiede mai multe ori absent sau minim. Aceasta este, posibil, unul din motivele pentru care copilul este adus la pedodont trziu, cnd deja procesul carios a avansat, fiind chiar n stadiul de carie complicat. Totui, copiii cu carie dentar medie pot prezenta nelinite naintea sau n timpul meselor, inapeten i repulsie pentrualimente carele declanaz suferin dentar sau somn agitat. Neasociind ntotdeauna aceste semne cu starea dinilor, prinii cer de multe orisfatul medicului pediateru. O situaie ce poate genera durere vie, mai accentuat dup orele de mas, se datoreaz cariilor aproximale. Aceasta se datoreaz prbuirii crestei marginale. Durerea este generat de presiunea exercitat de produsele alimentare tasate deasupra papilei interdentare. Durerea declanat n cadrul acestui sindrom de sept trebuie difereniat de durerea ntlnit n unele complicaii pulpare. Pedodontului i sunt necesare i date obiective bine apreciate, consultate i utilizate pentru diagnosticul preventiv. Examenul obiectiv se efectueaz n condiiile unei bune vizibiliti, dup splarea i uscarea prealabil a zonei de examinare. De asemenea este nevoie de o iluminare adecvat. Examinarea obiectiv prevede examenul exo-bucal i endo-bucal. Examinenul exo-bucal prevede studiul: statutului constituinal; expresiei feei; etajelor feei; culorii pielii (sclerei ochilor, forma degetelor i unghiilor).

Prin palpare determinm consistena, mobilitatea, doloritatea, mrimea i hotarul procesului patologic. Palparea poate fi extra- i intra-bucal, superficial i profund. Ea se face atent, fin, ncepnd cu partea sntoas, la nceput cea superficial, apoi cea profund. Se efectueaz n ordine anumit din ambele pri. n caz de necesitate se consult i ali specialiti: alergologi, ftiziatri, hematologi, otorinolaringologi, etc.). Investigarea pacienilor a urmrit scopul de examinare a cavitilor carioase i evoluia proceselor la subiecii cu carie dentar, precum i de stabilire a diagnosticului terapeutic corect i deplin, a tacticii de tratament. Evaluarea cariei dentare medii s-a efectuat n dinamic pre-, intra-, posttratament terapeutic, prin: 54

 examen clinic endooral; termodiagnostic; examen radiologic; examen colorimetric; electroodontodiagnostic; examen morfologic. Monitorizarea clinic i paraclinic a pacienilor s-a efectuat la adresare, precum i n dinamica succesiunii etapelor dispanserice prevzute pentru tratamentul terapeutic: 1 lun, 3 luni, 6 luni, 12 luni, 36 luni. Datele obinute au fost nscrise n fiele medicale ale pacienilor. Stabilirea diagnosticului terapeutic i a metodei eventuale de tratament s-a efectuat n baza: datelor generale ale pacientului; examenului clinic general i loco-regional; examenelor complementare (termodiagnostic, examen colorimetric, examen radiologic, electroodontodiagnostic). Trebuie menionat, stabilirea diagnosticului are cteva etape. Examinarea subiectiv creeaz pentru pedodont primele presupuneri despre maladie. Examinarea obiectiv concentreaz presupunerile deja aprute. Metodele complimentare confirm sau infirm diagnosticul preventiv stabilit de ctre medic. Toate metodele evideniate, efectuate cu un grad de responsabilitate vor contribui la cristalizarea diagnosticului definitiv. 2.2.1. Examenul clinic endo-bucal al pacienilor Examenul clinic endo-bucal trebuie fcut metodic i sistematic, ntrebuinnd instrumentariul adecvat. Examenul dentar trebuie s ne dea toate datele asupra formei arcadei i a dinilor, igienei bucale, strii parodoniului, strii dentaiei i particularitile ei individuale, prezenei cariilor dentare, gradului de evoluie a proceselor carioase, strii obturaiilor existente i eventualelor leziuni periapicale. Examinarea endo-bucal poate fi vestibular i oral. Examinarea vestibular va include: - utilizarea anumitor condiii (lumin, poziie) - inspecia buzelor: roului buzelor, unghiurile gurii, forma buzelor, etc; - inspecia vestibulului oral: adncimea vestibului; - inspecia gingiei: culoare, form, luciu. Examinarea oral va include: 55

- crearea condiiilor: comoditate, poziia pacientului, lumin; - examenul dinilor, arcadelor dentare: starea, forma, culoarea dinilor, mrimea, margini ascuite, obturaii i calitatea acestora; - inspecia gingiei i a mucoasei cavitii orale, limbii. Preferabil nainte de a ncepe inspectarea dinilor de a ndeprta resturile alimentare prin un jet de ap sau propunnd pacientul s-i clteasc cavitatea bucal. nainte de a examina dinii ei trebuie uscai cu un jet de aer, prin tergere cu un tampon de vat steril, fiindc saliva ne impedic de a vedea unele leziuni dentare. Examinarea dinilor se va efectua n o anumit ordine i trebuie respectat. Fiecare dinte va fi examinat pe toate suprafeele. Cavitile carioase vor fi cautate cu atenie n zonele de predilecie: anurile suprafeelor ocluzale, suprafeele aproximale, la nivelul gropielor de pe suprafeele vestibulare ale molarilor, la nivelul regiunii cervicale, la nivelul foramen caecum. Se vor explora zonele decalcificate, hiperplaziile, zonele hiperestezice, marginile obturaiilor vechi, zonele opace din jurul obturaiilor cu scop de depistare a cariilor secundare. Trebuie atras atenia asupra faptului cunoscut al simetriei cariei dentare. Grupa simetric de dini, a celor depistai cariai, trebuie cercetat cu mult atenie deoarece la nivelul lor dup o perioad de timp mai scurt sau mai ndelungat pot aprea procese carioase. Dup exploararea tuturor suprafeelor dintelui n fia medical a pacientului sunt notate leziunile depistate i numai dup cele nsemnate se trece la inspecia dintelui urmtor. Determinarea strii esututrilor dentare a vizat aprecierea criteriilor: culoare, transluciditatea, starea i forma coronelor dentare a dinilor caduci i permaneni, gradul de erupie al coroanelor dinilor permaneni, prezena cavitilor carioase, aprecierea indicelui de intensitate a cariei dentare, aprecierea profunzimii procesului carios, grosimea marginilor subminate de smal, ramolismentul i culoarea dentinei. De obicei caria dentar cu evoluie acut se ntlnete la copii i tineri. Procesul carios are un grad mare de demineralizare. Dentin este de consisten mai mic n zonele lezate, grosimea de dentin rmolit este mare, cu umeditate crescut i deschis la culoare. Posibilitatea de penetrare a camerei pulpare crete cu ct viteza de evoluie a cariei este mai mare. Deci examinarea obiectiv a pacienilor cu carie dentar medie poate evidenia: modificrile de culoare, lipsa de substan, prezena dentinei alterate. Modificarea de culoare a esuturilor dentare dure n caria dentar medie are o nuan gri-alburie sau glbuie caracteristic unui proces acut, iar nuana brun este caracteristic unui proces cronic. Totui stadiul de evoluie croniceste puin evideniat la dinii premameni tineri n etapa prefuncionalp de erupie. 56

Palparea cu sonda precizeaz: - ntinderea n suprafa i profunzime a procesului carios; - calitatea dentinei alterate, dac este umed sau de consisten mai ferm; - existena unei eventuale deschideri a camerei pulpare, ceea ce orienteaz spre alt diagnostic. Percusia este negativ n cazul cariei dentare medii. La aceast modalitate de examinare copilul poate da un rspuns eronat, deaceea experiena medicului va trebuis discearn. Diagnosticul pozitiv preventiv de carie dentar medie se va stabili n baza urmtoarelor semne: - simptomatologie subiectiv tears; - modificare a culorii: gri-alburie sau alb, dentina alterat umed caracteristic pentru procesele cu evoluie acut i brun, dentina dur caracteristic pentru procesele cu evoluie cronic; - lipsa de substan dur dentar: smalul; - prezena dentinei alterate; - camera pulpar este nchis; - vitalitatea dentar este pstrat n limitele normei.

2.2.2. Aprecierea igienei orale Cercetrile de comparaie pentru depistarea anumitor legiti n rspndirea unor afeciuni sau determinarea eficacitii unui remediu profilactic sau terapeutic necesit metode obiective de apreciere a strii iniiale a unui anumit organ, sistem. Aceast stare, de obicei, se estimeaz matematic, cu ajutorul indicilor. Pentru aprecierea igienei cavitii bucale n estimarea cercetrilor epidemiologice, eficacitatea mijloacelor igienice, la fel i determinarea rolului igienei orale n etiologia afeciunilor esuturilor dure dentare i a parodoniului sunt obligator necesari indici obiectivi, ce reflect calitatea i cantitatea depunerilor dentare. ntru determinarea strii igienice a cavitii bucale au fost propuse pentru utilizare o multitudine de indice igienice. n studiul dat am considerat de a utiliza indicele igienic a i indicele igienic oral simplificat OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified). Temei pentru utilizarea indicelui igienic a a servit virsta pacienilor. Evaluarea indicelui igienic oral simplificat OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified) s-a efectuat n scop de

57

comparare calitativ cu indicele igienic a pentru aprecierea strii igienei cavitii bucale. 2.2.3. Indicele igienic Indicele igienic propus de ctre autori n anul 1971 a prevzut utilizarea sa la copiii de vrsta de 5 6 ani, datorit simplicitii sale n efectuare. Aprecierea indicelui igienic are loc dup intensitatea colorrii a suprafeelor vestibulare a grupului frontal de dini inferiori cu soluie iod-iodur de kaliu (iod cristalic 1g, kaliu iodid 2g, ap distilat 40 ml). Calculul indicelui are loc conform scrii de cinci puncte dup formula:
n

Kcp. =Ku / n
i=1

unde: Kcp. indicele igienic general; suma; Ku indicele igienic al unui dinte studiat; n numrul dinilor supui examinrii. Interpretarea cantitativ a indicelui: Colorarea ntregii suprafee a coroanei dintelui Colorarea a din suprafaa coroanei dintelui Colorarea a din suprafaa coroanei dintelui Colorarea a din suprafaa coroanei dintelui Lipsa colorrii suprafeei coroanei dintelui Interpretarea calitativ a indicelui: 1) valorile indicelui cuprinse ntre 1,1 1,5 denot o stare igienic a cavitii bucale bun; 2) valorile indicelui cuprinse ntre 1,6 2,0 denot o stare igienic a cavitii bucale satisfctoare; 3) valorile indicelui cuprinse ntre 2,1 2,5 denot o stare igienic a cavitii bucale nesatisfctoare; 4) valorile indicelui cuprinse ntre 2,6 3,4 denot o stare igienic a cavitii bucale rea; 5 puncte; 4 puncte; 3 puncte; 2 puncte; 1 punct.

n norm indicele igienic nu trebuie s depeasc un punct.

58

5) valorile indicelui cuprinse ntre 3,5 5 denot o stare igienic a cavitii bucale foarte rea.

2.2.4. Indicele igienic G.Green, I.Vermillion Indicele igienic oral simplificat OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified) a fost propus de ctre G.Green, I.Vermillion n anul 1964. Interpretarea indicelui OHI-S este redat n Tabelul 2.1.

Tabelul 2.1. Interpretarea indicelui OHI-S Valoare 0 0,6 0,7 1,6 1,7 2,5 mai mare de 2,6 Aprecierea OHI-S jos mediu nalt foarte nalt Aprecierea igienei bun satisfctoare nesatisfctoare rea

Se determin prezena depunerilor dentare moi i dure pe suprafaa jugal a dinilor 16, 26, pe suprafaa lingual a dinilor 36, 46 i pe suprafaa vestibular a dinilor 11, 31. Pentru identificarea depunerilor dentare am utilizat proba de colorare a depunerilor dentare cu soluie alcoolic de iod 5%. Se denot zonele dentare colorate n cafeniu-brun mai nti prezena depunerilor moi, apoi tartrul dentar. Pentru aprecierea depunerilor moi se utilizeaz urmtoarele note: 0 1 2 3 lipsa depunerilor dentare; depunerile dentare acoper sub 1/3 din suprafaa coronar; depunerile dentare depesc 1/3, pn la 2/3 din coroan; depunerile dentare depesc 2/3 din suprafaa coroanei dentare.

Pentru aprecierea tartrului dentar se utilizeaz notele: 0 1 2 lipsa tartrului dentar; tartrul dentar supragingival acoper 1/3 din suprafaa coroanei dentare; tartrul dentar supragingival acoper 2/3 din suprafaa coroanei sau tartrul dentar subgingival se determin sub form de conglomerate separate; 3 tartrul dentar supragingival acoper peste 2/3 din suprafaa coronar.

Valoarea OHI-S se calculeaz astfel: 59

OHI-S = IDD + ITD punctajul depunerilor dentare la 6 dini IDD = 6 punctajul tartrului dentar la 6 dini ITD = 6 2.2.5. Explorarea radiologic Reprezint studiul capabil s furnizeze numeroase date despre dini i esutul osos parodontal. Exploararea radiologic a devenit foarte curent n stomatologie, deoarece uneori prezint drept unic modalitate de a depista modificrile n esututri. n condiii de policlinic se recurge mai frecvent la radiografia endobucal. Principiul metodei const n faptul c razele Rontgen n funcie de densitatea regiunii examinate sunt reinute de esuturi la grad mai mare sau mai mic. n locurile unde n calea razelor se ntlnesc esuturi dense (mineralizate oase, dini), razele sunt oprite i nu ajung pelicula, deci pe clieu se va forma o poriune transparent. n locurile unde absorbia razelor este mai mic, aceasta acioneaz asupra peliculei i pe clieu va aprea o macul ntunecat. Starea radiologic a esuturilor dentare dure n cadrul studiului a fost evaluat prin: - radiografii dento-parodontale cu inciden endooral retroalveolar; - ortopantomografii pre- i posttratament terapeutic (la necesitate). Radiografia retroalveolar furnizeaz cele mai ample date despre dini, crestele alveolare i esuturile nvecinate. S-a indicat cu scopul stabilirii diagnosticului de carie dentar medie, controlului calitii tratamentului restaurativ, de eviden n dinamic a strii obturaiilor postratament i diagnosticului cariei recidivante. Ortopantomografia (tomografia panoramic) nregistrearea imaginii etalate, precise i fr suprapuneri a ansamblului scheletului facial pe un clieu radiografic de format mare. Ne ofer date importante pentru diagnosticarea i evaluarea patologiei dento-parodontale, chirurgiei maxilo-faciale, ortodoniei. A fost efectuat la necesitate. Au fost indicate i analizate 247 radiograme dento-parodontale i 21 ortopantomograme. Analiza radiogramelor dento-parodontale ne ofer date despre: patologia esuturilor dentare dure; 60

gradul de resorbie a rdcinilor dinilor temporari; gradul de formare a rdcinilor dinilor n erupie; patologia dentar apical i periapical; determinarea direciei canalelor radiculare; gradul de permiabilitate a canalului radicular; starea calitii tratamentului endocanalar al dinilor; gradul de umplere a canalului radicular cu material obturator; prezena corpurilor eterogene n canalele radiculare. prezena sau absena tuturor dinilor pe arcadele dentare corespunztor vrstei pacientului, respectiv dini temporari i permaneni; prezena mugurilor dinilor neerupi n interiorul oaselor maxilare; poziia i gradul de formare a rdcinilor dinilor pentru aprecierea disarmoniei dento-alveolare, a eventualelor nghesuiri dentare; aprecierea vrstei dentare; prezena anomaliilor dentare izolate: de numr, form, volum, sediu; poziia molarului trei i spaiul disponibil pentru erupia lui; studiul articulaiei temporo-mandibulare, studiul condilului articular; studierea sinusurilor maxilare; studierea septului nazal cu impedimentele lor asupra dezvoltrii aparatului dento-maxilar.

Analiza ortopantomogramelor ne ofer date despre:

Studierea radiografiilor pn i dup tratamentul terapeutic a determinat evoluia proceselor carioase i particularitile structurale ale esuturilor dure dentare la copii. La fel au fost determinate i particularitile structurale ale esuturilor parodoniului la copii n funcie de vrst. Aceste esuturi se afl n permanent dezvoltare i restructurare, deci s-a urmrit: - formarea rdcinilor i nchiderea apexurilor radiculare, - formarea i mineralizarea vrfurilor septurilor interdentare i a lamelei compacte, - maturizarea esutului osos spongios.

2.2.6. Termodiagnosticul Termodiagnosticul sau termometria (reacia dintelui la ageni termici) constituie una din cele mai vechi metode fizice de investigaie aplicate pe larg n scopul evidenierii strii pulpei. Se consider c testele termice sunt cele maifidele n a evalua starea pulpei. 61

Dintele sntos rspunde la modificrile termice, n special la rece, prin durere care dispare la ndeprtarea stimulului. n calitate de agent excitant cel mai frecvent este utilizat apa rece sau fierbinte, datorit capacitilor sale calorice. Cea mai simpl metod este irigarea cu ap din sering a dinilor utilizat de medicii practicieni. Vom meniona, utiliznd aceast metod este greu de a determina cu precizie care dini anume rspund la excitani, iar presiunea apei este greu de a dirija provocnd i ea un anumit discomfort. Este mai raional de a muia un tampon de vat n ap i a ntroduce n cavitatea carioas sau de a aplica pe suprafaa dintelui. Studiile referitor la reacia pulpei dintelui la excitani a demonstrat c dintele cu o pulp normal reacioneaz doar cnd devierile de temperatur sunt maxime. Zona indiferent, zona fr reacie, constituie aproximativ 30C 36C. Durerile pot fi provocare, n cazul dinilor intaci, reacie la rece de temperatura 17 22C i reacie la fierbinte de temperatura 50 52C. Dinii posed sensibilitate caloric la frig i la cldur. Reacia adecvat, dac rcirea sau nclzirea trezete senzaia respectiv, ne mrturisete despre starea normal a pulpei. n cazul cnd pulpa dentar este inflamat are loc ngustarea zonei indiferente i chiar la devieri uoare de la temperatura corpului de 7C apare o reacie de rspuns sub form de dureri ndelungate intense sau surde. Durerea poate fi declarat att de la frig ct i de la cald. Vom meniona, c dinii cu pulpa necrozat nu reacioneaz la excitani termici.

2.2.7. Colorimetria Colorometria vital este bazat pe mrirea permiabilitii esuturilor dure dentare fa de colorani. La contactul cu soluie de substan revelatoare timp de un minut sectorul demineralizant absoarbe colorantul. Sectoarele demineralizate se coloreaz cu diferit intensitate n funcie de gradul demineralizrii. Cel mai frecvent remediile colorimetrice sunt utilizate n scopul de diagnostic al cariei dentare incipiente sau depistarea gradului de mineralizare secundar a fisurilor n dinii permameni tineri. n dentina afectat de caria dentar se determin dou straturi. Cel superior, din partea leziunii carioase, este demineralizat i fibrele de colagen parial sunt fermentate n urma infectrii. Acest strat are capaciatatea de a adiiona substane revelatoare.

62

Cel intern, din partea camerei pulpare, este doar parial demineralizat, fibrele de colagen nu sunt fermentate, deci nu adiioneaz suficient de bine substane revelatoare. Cel mai frecvent sunt utilizate soluii colorimetrice pe baza iodului, soluia albastru de metilen, eritrozina, etc.

2.2.8. Electroodontodiagnosticul Electroodontodiagnosticul s-au electroodontometria reprezint un examen complimentar ce ne formeaz o imaginaie mai ampl privind starea pulpei i a esuturilor periodontale. Aplicarea curentului electric se bazeaz pe faptul cunoscut c orice esut al organismului (viu) se caracterizeaz prin excitabilitate sau prin facultatea de a intra n excitaie sub influena agentului excitant. Electroconductibilitatea esuturilor depinde de coninutul apei n ele. Deci pulpa dentar are cea mai bun conductibilitate, iar smalul cea mai rea conductibilitate din esuturile dentare. Fora minim a agentului, care poate provoca excitaie, este denumit liminar. S-a determinat c n prezena unui proces patologic n pulp sau esuturile periodoniului excitabilitatea acestor esuturi se modific prin creterea pragului de excitabilitate. Aplicarea curentului electric n scopuri diagnostice cunoate o foarte larg rspndire. Tensiunea i durata curentului pot fi cu simplicitate dozate, iar curentul la valori de diagnostic poate fi aplicat de nenumrate ori fr a influena negativ organismul. Pentru a aprecia electroexcitabilitatea dintelui s-a utilizat aparatul O 2M pentru curent alternativ. Acest aparataj a permis o determinare precis a tensiunii liminare a curentului. Determinarea excitabilitii dintelui se efectueaz cu ajutorul a dou electroade: pasiv i activ. Electrodul pasiv este aplicat n mna pacientului, iar electrodul activ, cu semnul minus, pe punctul sensibil al dintelui. Punctele sensibile sunt condiionate n sens histologic de structura esuturilor dintelui i sunt situate: la incisivi i canini mijlocul marginii incizale, virf de cuspid; la premolari vrful cuspidului vestibular; la molari vrful cuspidului vestibulo-anterior. n cazul dinilor cu caviti carioase sensibilitatea poate fi determinat de pe fundul cavitii dup ce sunt nlturate totalmente depunerile alimentare. Vom meniona c n cazul nerespectrii metodologiei de investigaie se pot obine erori eseniale. n scopul diminurii erorilor este de dorit de a verifica repetat investigaia de apreciere a pragului de excitabilitate. Nu este admis utilizarea oglinzii sau altui instrument metalic, se va folosi un instrument din mas plastic, iar medicul va lucra n mnui pentru a evita pierderea de cureni. 63

Au fost constatate indicele excitabilitii liminare a pulpei i esutului periodontal n norm i n stri patologice. Dinii sntoi reacioneaz la cureni de 2 6 A. n stadiile incipiente ale cariei dentare sensibilitatea dintelui nu este modificat. n caria medie electroexcitabilitatea pulpei poate diminua pn la 7 9 A, iar n caria profund pragul electroexcitabilitii deviaz i mai mult fa de norm ajungnd la valorile de la 10 A pn la 18 A. Scderea electroexcitabilitii electrice pn la 20 A ne mrturisete despre prezena pulpitei seroase pariale sau a unei pulpite cronice simple. Valorile electroexcitabilitii pulpei la curent de 60 A denot o necroz a pulpei coronariene. Dac necroza ptrunde i n pulpa radicular, atunci dintele reacineaz la cureni de 100 A i mai mult. Periodoniul normal este sensibil la cureni de 100 200 A. n cazul modificrilor morfologice brutale ale periodoniului dintele respectiv reacioneaz la cureni de peste 200 A. Prin multiple cercetri a fost constatat c sensibilitatea pulpei poate diminua la dinii, funcia crora este chiar nesimnificativ solicitat. Drept exemplu pot servi: dini ce au lipsa dinilor antagoniti, dini situai n afara arcadei dentare, dini a cror pulp dentar prezint denticole. Menionm c indicii strii pulpei descrii se refer la dinii care au apexul format. Deci examenul complimentar electroodontodiagnosticul nu s-a efectuat n debutul studiului din cauza ineficienei metodei date, dinii permameni fiind n etapa prefuncional de erupie cu rdcini incomplet formate. La finele studiului s-a efectuat acest examen dup efectuarea radiografiei, n scopul determinrii formrii rdcinii. 2.3. Metoda de studiu morfologic al esuturilor dure dentare A fost efectuat studiu morfologic al pieselor microscopice din materialul primar nclus n parafin efectuate la dini extrai, cu indicaii de tratament la pacienii ortodontici. esuturile ndreptate n laboratorul morfologic pentru examinarea histologic trebuie s fie nsoite obligator de descriere. n documente, ce nsoesc materialul primar, trebuie s fie nregistrat: data selectrii materialului primar pentru examinare; numele i prenumele pacientului; vrsta i genul pacientului; descrierea succint a afeciunii; 64

 remediile utilizate; diagnosticul preventiv. Pentru cercetrile morfologice sunt trasate urmtoarele cerine: de precizare sau confirmare a diagnosticului; de determinare a eficacitii tratamentului prin modificrile ce au avut loc n urma utilizrii remediilor terapeutice; de determinare a proceselor patologice de caracter evolutiv acut sau cronic, inflamator sau hiperplazic etc. Indiferent de metoda colectrii materilaului primar este de dorit de a evita utilizarea remediilor pe baz de iod, acesta avnd capacitatea de a colora unele elemente celulare ale esuturilor. Materialul primar colectat este supus cercetrilor de laborator n scopul studiului morfologic. Pentru cercetrile de laborator al esuturilor dentare dure sunt prevzute urmtoarele etape: - fixarea, ce se efectueaz cu ajutorul remediilor fixatorii; - decalcificarea, ce se efectueaz cu ajutorul acizilor organici sau anorganici; - includerea, se realizeaz n bi de parafin n termostat; - secionarea n felii fine; - deparafinarea; - coloraia ce se efectueaz cuajutorul remediilor revelatoare (coloranilor). n scop de comparare a proceselor patologice sau confirmarea unor schimbri n urma utilizrii remediilor de studiu, este de dorit de a face un studiu paralel cu norma sau alte remedii curative a cror efect terapeutic este deja cunoscut i confirmat. Obligator materialul primar trebuie plasat n soluii de fixare. Ca remediile fixatorii pot fi utilizate: soluia de formol 10%; alcoolul etilic. 2.4. Metodele de procesare statistic a rezultatelor explorative Datele investigaiilor proprii a 112 pacieni, care au prezentat 158 caviti carioase de profunzime medie n etapa prefuncional de erupie n dinii permameni, din eantioanele de studiu i de referin au fost prelucrate computerizat prin metode de analiz variaional. Corelaia statistic dintre parametrii calitativi s-au prezentat prin intermediul tabelelor de contingen, iar pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i a coloanelor, s-a utilizat criteriul THI ().

65

Pentru estimarea diferenelor semnificative n mediile de dou grupe, s-a utilizat criteriul Student. Testarea dinamicii parametrilor de grup s-a efectuat prin testul T criteriu de selecii coerente.

2.5. Concluzii la capitolul 2 1. n scopul efecturii unui tratament raional al cariei dentare medii a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie este necesar de a stabili un diagnostic difinitiv corect. Realizarea n combinare a examenelor: subiectiv, obiectiv i complimentar va permite cristalizarea definitiv a diagnosticului. 2. n scopul aprecierii calitative a eficienei remediilor terapeutice odontotrope utilizate n tratamentul cariei dentare medii a dinilor permameni n etapa prefuncional de erupie este necasar efectuarea studiilor complimentare morfologice.

66

3.

MONITORIZAREA CLINIC I PARACLINIC A STRII PACIENILOR I TRATAMENTUL REALIZAT n cadrul studiului la cei 112 pacienii s-a diagnosticat carie dentar medie a dinilor

permaneni n etapa prefuncional de erupie. Pacienii au prezentat 157 caviti carioase. n 151 cazuri au fost afectai primii molari permaneni copilul problem al stomatologiei infantile (Knzel, 1988), ce a constituit 96,2% din numrul total de dini afectai. n 4 cazuri afectarea prin prosece cariose medii a dinilor n etapa prefuncional de erupie a fost primul premolar, constituind 2,5% cazuri din numrul total de dini afectai. Preponderent, au fost afectate suprafeele ocluzale ale molarului de ase ani i ale premolarilor. La 2 copii au fost stabilite afectarea de proces carios mediu incisivul central superior, alctuind 1,3% din numrul total de dini studiai. n dependen de apartenena dinilor de arcad au fost primite urmtoarele date: pe maxilarul superior au fost afectai 64 dini din numrul total de dini luai n studiu. Aceasta a constituit 40,8%. n cadranul 1 au fost afectai 34 dini, ce a constituit 21,7% cazuri din totalul numrului de dini studiai. n cadranul 2 au fost afectai 30 dini, constituind 19,1% din numrul de dini afectai. Pe maxilarul inferior au fost afectai 93 de dini. Aceasta a constituit o frecven de 59,2% de cazuri din numrul total de dini afectai. n cadranul 3 au fost afectai 44 dini, ce a constituit 28% cazuri. n cadranul 4 numrul dinilor afectai a constituit 49, ce a prezentat o frecven de 31,2%. n dependen de partea afectat dreapt sau stng datele de frecven s-au repartizat n felul urmtor: partea dreapt (ce a corespuns cadranelor 1 i 4) a fost afectat n 52,9% cazuri, iar partea stng (ce a corespuns cadranelor 2 i 3) a fost afectat n 47,1% cazuri. n dependen de localizarea procesului carios au fost depistate n 98,8% cazuri procese carioase clasa I Black n fisurile de pe suprafaa ocluzal a molarilor i premolarilor. n 1,2% cazuri au fost depistate procese carioase clasa V Black pe suprafaa vestibular, n regiunea coletului a coroanei clinice a dintelui n faza prefuncional de erupie. 3.1. Realizarea examinrilor endoorale i complementare Examinarea endooral a fost efectuat minuios, pentru fiecare dinte separat, cu explorarea suprafeelor fiecrui dinte. Rezultatele examinrii au fost nscrise n fia medical a pacientului. Au fost notate cavitile carioase depistate n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie cu indicarea suprafeei afectate. 67

A fost efectuat determinarea strii esututrilor dentare ce a vizat aprecierea criteriilor: culoarea, transluciditatea, starea i forma coroanelor dentare, gradul de erupie al coroanelor dinilor permaneni tineri, prezena cavitilor carioase, aprecierea profunzimii procesului carios, grosimea marginilor subminate de smal, ramolismentul i culoarea dentinei. Smalul avea o nuan albicioas cu margini subminate. Procesul carios avea un grad mare de demineralizare, cu implicarea i a dentinei. Dentin era de consisten mai mic n zonele lezate, deci era prezent dentin rmolit, cu umeditate crescut i deschis la culoare. Examinarea obiectiv a pacienilor cu carie dentar medie a evideniat: modificrile de culoare, lipsa de substan, prezena dentinei alterate. Modificarea de culoare a esuturilor dentare dure n caria dentar medie avea o nuan albicioas sau glbuie caracteristic unui proces acut. Palparea cu sonda a precizat: - ntinderea n suprafa i profunzime a procesului carios; - calitatea dentinei alterate, care era umed cu o nuan glbuie la toi 157 dini; Percuia n ax a prezentat reacii negative n toate cazurile de explorare a 157 de dini examinai n studiu. Termometria a fost efectuat n debutul studiului n scopul determinrii strii pulpei. Deci n scopul stabilirii diagnosticului de carie dentar medie. Se consider c testele termice sunt cele mai fidele n a evalua starea pulpei. Dintele cu pulpa intact rspunde la modificrile termice, n special la rece, prin durere care dispare la ndeprtarea stimulului. n calitate de agent excitant am considerat de a utiliza apa, datorit capacitilor sale calorice. Am utilizat metoda raional de a muia un tampon de vat n ap i a ntroduce n cavitatea carioas. Temperatura apei era de 18 - 20C. Tamponul de vat nmuiat n apa de temperatura respectiv era plasat n cavitatea carioas. Timpul de meninere era pn la 10 secunde. Pacientul (copilul) ne anuna c simte o senzaie de gen n dinte. Dup nlturarea imediat a tamponului de vat, discomfortul sub form de gen disprea ceea ce ne mrturisete despre starea normal a pulpei. Termometriei au fost supui toi dini inclui n studiu, indiferent de eantion. Radiografia. Pe parcursul studiului au fost indicate, efectuate i analizate 247 de radiograme dentoparodontale i 21 de ortopantomograme. La etapa pretratament, scopul studiului radiologic a urmrit determinarea: grosimii stratului de dentin; gradului de demineralizare a esuturilor dentare dure; patologiei dentare apicale i periapicale. 68

Posttratament, la evidena de dispensar, radiografiile au fost efectuate cu scop de apreciere a: formrii rdcinilor dinilor permaneni tineri; nchiderii apexurilor radiculare.

Colorimetria. Substana colorimetric utilizat n studiu a fost soluia de albastru de metilen 1%. Substan revelatoare era plasat timp de un minut n cavitatea preparat. Sectorul demineralizant, stratul de dentin superior infectat, absoarbea colorantul. Aceasta ne permitea de a nltura strict dentina infectat prin ART. Metodei colorimetrice au fost supui toi dinii implicai n studiu. n cazul eantionului de studiu colorimetria era repetat dup perioada de pansament n scopul aprecierii mineralizrii focarului de dentin demineralizat. Apoi se recurgea la obturarea definitiv. Electroodontodiagnosticul a fost indicat i efectuat cu scop de confirmare a vitalitii dintelui, numai dup stabilirea radiologic de formare a rdcinilor. Pacientul era aezat comod n fotoliul stomatologic. Electrodul pasiv unit cu clama marcat cu semnul plus a fost propus pacientului s fie inut n mna stng. Preventiv electrodul, a fost nfurat cu un tifon umectat n ap distilat i scurs bine. Pentru fixarea esututrilor moi ale buzelor i obrajilor s-a aplicat deprttorul de buze, confecionat din mas plastic. S-a recurs i la ajutorul aspiratorului de saliv, lund n consideraie particularitile i vrsta pacienilor (copii). Dup izolarea cu ajutorul meelor de vat presat i uscarea minuioas a suprafeelor dintelui supus examinrii s-a procedat la aprecierea excitabilitii dintelui. Captul activ al electrodului, ce amintete o sond stomatologic, unit cu clama marcat cu semnul minus s-a nfurat cu un strat subire de vat umectat n ap distilat i se aplica pe punctul sensibil al dintelui. Pacientul a fost prevenit c n caz de apariie a unor senzaii de micare sau vibraie uoar n dinte s pronune litera A, n scopul fixrii pragului de excitabilitate. Butonul poteniometrului se rotete cu 1 mm n direcia acelor de ceasornic, concomitent se apas butonul Impuls. Dup obinerea rspunsului pozitiv am considerat s repetm metodologia n scopul verificrii pragului de excitabilitate. Rezultatele obinute la pacienii crora li s-a efectuat electroodontometria au prezentat un prag de excitabilitate de 3 8 A. Deci datele cptate au fost n limitele normei cu mici devieri, situaie explicabil prin faptul c tehnica utilizat poate da erori n aprecierea pragului de excitabilitate de 8%.

69

3.2. Aprecierea i monitorizarea indicelui de intensitate a cariei dentare n stomatologie este bine cunoscut i se practic indicele de intensitate a cariei dentare, datorit cruia cu precizie se poate de estimat intensitatea afectrii dinilor la un individ sau la o persoan medie statistic. Acest indice la o persoan cu dentiie permanent, de obicei, se caracterizeaz cu suma dinilor cariai (C), obturai (O) i extrai (E) n urma proceselor carioase sau complicaiilor sale (COE). Pentru copii n cazul dentiiei temporare indicele de intensitate a cariei dentare se calculeaz n alt mod. Drept criteriu servete: la copii n perioada dentiiei temporare o parte din dinii abseni pot lipsi din cauza schimbului fiziologic a lor. n cazul unui lucru profilactic excelent nu trebuie s fie dini caduci extrai. Toi dinii de lapte, n cazul afectrii lor, trebuie s fie tratai la timp n scopul profilaxiei proceselor odontogene. Examinarea subiecilor a urmrit i scopul de studiere a indicelui de intensitate a cariei dentare (COE + co). n Figura 3.1. este redat statutul cariei dentare la maxil la un pacient de 6 ani.

Fig. 3.1. Intensitatea cariei dentare pentru maxil. Pacient D.V., 6 ani n Figura 3.2. este redat statului cariei dentare la mandibul la acela pacient de 6 ani. Dup strile a ambelor maxilare se apreciaz indecele de intensitate a cariei dentare.

70

Fig. 3.2. Intensitatea cariei dentare pentru mandibul. Pacient D.V., 6 ani Gradul de activitate a procesului carios este determinat n funcie de vrst dup valoarea indicelui de intensitate al cariei dentare. n lotul de studiu, n care au fost inclui 38 subieci, indicele de intensitate a cariei dentare COE + co a constituit 9,26 1,33. Valorile minime a indicelui de intensitate n acest lot au constituit 8,0 iar valorile maxime ale acestui indice au constituit 12,0. Dinamica evoluiei indicelui de intensitate a cariei dentare este redat n Figura 3.3.

10

9
8

Lotul de studiu
7 Lotul martor

6
5

la adresare peste 12 luni peste 36 luni

Fig. 3.3. Evaluarea I.I. pe perioada de eviden dispensaric

71

n lotul martor, n care au fost inclui 74 subieci, indicele de intensitate a cariei dentare COE + co a constituit 9,23 1,34. Valorile minime a indicelui de intensitate n acest lot au constituit 8,0 iar valorile maxime ale acestui indice au constituit 12,0. Conform valoarei matematice a indicelui de prelucrare statistic intensitatea cariei dentare n ambele loturi nu s-a deosebit veridic ( p = 0,93). Pentru obiectivizarea indicelui de intensitate a cariei dentare n dentiia mixt (COE + co) s-a decis de a calcula i a estima acest indice n dinamic pentru fiecare dentiie n parte. Dinamica evoluiei indicelui de intensitate pentru dentiia permament a cariei dentare este redat n Figura 3.4.

Lotul de studiu
Lotul de referin

la adresare peste 12 luni peste 36 luni

Fig.3.4. Evaluarea I.I. pentru dentiia permament pe perioada de eviden dispensaric Lotul de studiu. La adresare indicele de intensitate a cariei dentare a constituit 9,26 1,32. Pentru dentiia permament valorile medii a indicelui de intensitate (COE) au fost de 1,78 0,71. Pentru dentiia de lapte valorile medii a indicelui de intensiate (co) au prezentat urmtoarele valori: 7,53 1,02. n cazul calculrii indicelui de intensitate a cariei dentare la copii n perioada dentiiei temporare (co) nu se ia n consideraie dinii abseni n arcad pe motiv c o parte din ei pot lipsi din cauza schimbului fiziologic a lor. n unele ri extraia dinilor de lapte are o indicaie mult mai larg i meninerea dinilor caduci n arcada dentar pn la schimbul fiziologic nu este o prioritate. 72

n cadrul vizitei de dinspensar dup 12 luni a fost calculat indicele de intensitate a cariei dentare (COE + co). I.I. a cariei dentare (COE +co) a constituit 9,05 2,22. Separat calculul estimat n cazul dentiiei permamente indicele de intensitate a cariei dentare (COE) a constituit 1,89 cu o eroare de 0,74. Pentru dentiia temporar indicele de intensitate a cariei dentare (co) a avut urmtoarele valori 7,21 cu o eroare de 1,84. n cadrul vizitei de dispensar planificate peste 36 luni dup adresare s-a calculat iari indicele de intensitate a cariei dentare (COE +co). Valorile medii n cadrul studiului la etapa dat au constituit 6,15 cu o eroare calculat matematic de 1,07. Ca i n cadrul vizitelor precedente s-a calculat separat indicele de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte. Valorile medii pentru dentiia permament au fost apreciate de 2,47 cu o eroare de 0,69. n cazul calcului acestui indice I.I. (co) a dentiiei de lapte valorile medii au constituit 3,68 0,75. Dinamica evoluiei indicelui de intensitate pentru dentiia temporar a cariei dentare este redat n Figura 3.5.

9 8 7

6
5 4 3

Lotul de studiu
Lotul martor

la adresare

peste 12 luni peste 36 luni

Fig. 3.5. Evaluarea I.I. pentru dentiia temporar pe perioada de eviden dispensaric Lotul de referin. n lotul de referin la fel s-a studiat indicele de intensitate a cariei dentare (I.I.): la adresare, peste 12 luni de la adresare, i peste 36 de luni de la adresare. La adresare indicele de intensitate a cariei dentare a constituit 9,23 1,34. Pentru dentiia permament valorile medii a indicelui de intensitate (COE) au fost de 1,32 0,48. Pentru 73

dentiia de lapte valorile medii a indicelui de intensiate (co) au prezentat urmtoarele valori: 7,91 1,44. Conform prelucrrii statistice a datelor valorilor I.I. loturile s-au deosebit veridic numai n cazul dentiiei permamente p = 0,02 . n cadrul vizitei de dinspensar dup 12 luni de la adresare a fost calculat indicele de intensitate a cariei dentare (COE + co). n lotul de referin indicele de intensitate a cariei dentare (COE +co) a constituit 8,91 1,31. Separat calculul estimat n cazul dentiiei permamente indicele de intensitate a cariei dentare (COE) a constituit 1,45 cu o eroare de 0,51. Pentru dentiia temporar indicele de intensitate a cariei dentare (co) a avut urmtoarele valori: 7,45 1,29. n cadrul vizitei de dispensar planificate peste 36 luni dup adresare s-a calculat indicile de intensitate a cariei dentare (COE + co). Valorile medii n cadrul studiului la etapa dat au constituit 6,81 0,59. Ca i n cadrul vizitelor precedente s-a calculat separat I.I. a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte. Valorile medii pentru dentiia permament au fost apreciate de 2,86 cu o eroare de 0,47. n cazul calcului acestui indice a dentiiei de lapte valorile medii au constituit 3,95 0,48. Evaluarea n dinamic a indicelui de intensitate a cariei dentare pentru fiecare lot i lund n consideraie fiecare dentiie este expus n Tabelul 3.1. Tabelul 3.1. Evaluarea n dinamic a indicelui de intensitate a cariei dentare. Vizita I.I. studiu M la adresare COE + co COE co la 12 luni COE + co COE co la 36 luni COE + co COE co 9,26 1,78 7,52 9,05 1,89 7,21 6,15 2,47 3,68 m 1,32 0,71 1,02 2,22 0,73 1,84 1,07 0,69 0,75 9,23 1,31 7,91 8,91 1,45 7,45 6,81 2,86 3,95 M Lot referin m 1,34 0,48 1,44 1,31 0,51 1,29 0,59 0,47 0,48 0,932 0,016 * 0,340 0,799 0,030 * 0,623 0,017 * 0,039 * 0,172 p

74

Pentru obiectivizarea indicelui de intensitate a cariei dentare n dentiia temporar n cadrul studiului s-a decis de a calcula i absena molarilor temporari extrai n urma cariei complicate (Figura 3.6.).

Fig. 3.6. Carie complicat a dintelui 54, pacient C.C., 7 ani. A fost evaluat absena molarilor temporari separat pentru dintele patru i cinci. Subiecii cu molari temopari extrai n urma cariei complicate la nceputul studiului au constituit 32 de persoane sau 28,6% din numrul total a celor studiai. n cadrul studiului 22 pacieni (19,6%) din numrul subiecilor studiai au prezentat lipsa a 30 molari primi temporari. La 8 pacieni, ce au constituit 7,1% din numrul total de pacieni, erau extrai cte 2 dini. Din anamnez, n discuie cu parinii, s-a precizat cauza extraciei dinilor, care a constituit caria complicat. Pe maxilarul superior au prezentat lips 14 dini, ce a constituit 46,6% din numrul total de absene a molarului prim temporar. n cadranul 5 au prezentat lips 4 dini sau 13,3% din numrul total de absene a molarului prim temporar. n cadranul 6 au prezentat lips 10 dini sau 33,3% din numrul total de molari primi caduci abseni. Pe maxilarul inferior au prezentat lips 16 dini, ce a constituit 53,4% din numrul total de absene a molarului prim de lapte. n cadranul 7 au prezentat lips 10 dini sau 33,3% din numrul total de molari temporari abseni. n cadranul 8 au prezentat lips 6 dini sau 20 % din numrul total de dini abseni. n dependen de partea afectat dreapt sau stng datele de frecven s-au repartizat n felul urmtor: partea dreapt, ce a corespuns cadranelor 5 i 8, a fost afectat n 33,3% cazuri, iar partea stng, ce a corespuns cadranelor 6 i 7, a fost afectat n 66,7% cazuri.

75

n dependen de loturi absena molarului prim de lapte, extras n urma cariei complicate, a fost urmtoarea: n lotul de studiu 6 pacieni, n lotul de referin 16 pacieni. Din subiecii lotului de studiu toi 6 pacieni au avut cte 2 molari primi de lapte extrai. n lotul de referin extracii a molarului prim temporar au prezentat 16 pacieni, din ei unul fiind cu absena a 2 molari temporari. Loturile n dependen de numrul pacienilor cu molari primi abseni nu s-au deosebit veridic: = 0,41, iar valoarea p = 0,52. Loturile nu au prezentat deosebire veridic nici n cazul pacienilor cu doi molari primi temporari abseni: = 1,06, iar valoarea p = 0,30. Incidena evalurii molarilor primi temporari abseni n urma cariei complicate la adresare pe loturi este redat n Tabelul 3.2. Tabelul 3.2. Evaluarea molarilor primi temporari abseni la adresare. Incidena molarilor primi temporari abseni n cadranul 5 n cadranul 6 n cadranul 7 n cadranul 8 maxilarul superior maxilarul inferior hemiarcadele din stnga hemiarcadele din dreapta 6,7% 6,7% 13,3% 13,3% 13,3% 26,7% 20% 20% 6,7% 26,7% 20% 6,7% 33,3% 26,7% 46,7% 13,3% Lotul de studiu Lotul de referin

Dup 12 luni de la prima adresare absena molarilor primi temporari, extrai n urma cariei complicate, a fost iari evaluat. n total pe parcursul a 12 luni de zile s-au extras 10 molari primi caduci la 5 pacieni. n lotul de studiu au fost extrai 2 molari, iar n lotul de referin au fost extrai 8 molari primi temporari de lapte. Pacienii au prezentat deja caria complicat tratat n dinii extrai la adresare. 2 molari primi caduci au fost estrai pe maxil i 8 molari primi de lapte pe mandibul. n lotul de studiu a fost extras molarul prim temporari din cadranul 7, iar n lotul de referin au fost extrai n urma cariei complicate cte 2 molari caduc din cadranele 6 i 8, iar din cadranul 7 au fost extrai 4 molari primi temporari.

76

Peste 36 sptmini a fost evaluat iari prezena molarilor primi temporari n arcada dentar. n perioada respectiv au fost extrai n urma cariei complicate 4 molari primi temporari la 4 pacieni. Ambele extracii au fost efectuate n lotul de referin. 2 molari primi au fost extrai din cadranul 5, iar 2 au fost extrai din cadranul 8. n lotul de studiu extracii a molarului prim n urma cariei complicate nu au fost. Evaluarea cariei complicate n molarii primi temporari este redat n Figura 3.7.

Fig. 3.7. Evaluarea cariei complicate n molarii primi temporari. Peste 36 luni de la nceputul tratamentului extracii a molarilor primi temporari n urma cariei complicate au prezentat 36 pacieni. Aceasta a constituit 32,1% din numrul total al subiecilor supui studiului. La 10 (8,9%) pacieni din numrul total de pacieni, molarul secund temporar era extras cte un dinte. Din anamnez, n discuie cu prinii cauza extraciei dinilor a constituit caria complicat. n dependen de apartenena de arcad au fost determinate urmtoarele date: pe maxilarul superior au fost extrai 4 dini: cte 2 dini n fiecare cadran superior, ce a constituit 40% din molarii secunzi caduci extrai. Pe maxilarul inferior au fost extrai 6 dini, ce a constituit 60% din numrul total de extracii a molarului secund caduc. n cadranul 7 a fost extras 2 dini, ce a constituit 20% din

77

numrul total a molarului secund temporar extras, iar n cadranul 8 au fost extrai 4 dini, ce a constituit 40 % din numrul total de molari secunzi temporari extari. Incidena evalurii molarilor secunzi temporari abseni n urma cariei complicate la adresare pe loturi este redat n Tabelul 3.3. Tabelul 3.3. Evaluarea molarilor primi temporari abseni la adresare. Incidena molarilor primi temporari abseni n cadranul 5 n cadranul 6 n cadranul 7 n cadranul 8 maxilarul superior maxilarul inferior hemiarcadele din stnga hemiarcadele din dreapta 20 % 20 % 20 % 20 % 40 % 40 % 40 % 20 % 20 % 20 % 20 % 20% 20 % Lotul de studiu Lotul de referin

n dependen de partea afectat dreapt sau stng datele de frecven s-au repartizat n felul urmtor: partea dreapt (ce a corespuns cadranelor 5 i 8) a fost afectat n 33,33 % cazuri, iar partea stng (ce a corespuns cadranelor 6 i 7) a fost afectat n 66,67 % cazuri. n dependen de loturi absena molarului secund de lapte, extras n urma cariei complicate, a fost urmtoarea: n lotul de studiu 6 pacieni (a constituit 7,32 % din numrul total de pacieni), iar n lotul de referin extracii a molarului secund temporar au prezentat 4 pacieni ( a constituit 4,88 % din numrul total de pacieni). Loturile n dependen de numrul pacienilor cu molari secunzi abseni nu s-au deosebit veridic: = 0,36, iar valoarea p = 0,55. Dup 12 luni de la prima adresare absena molarilor secunzi temporari, extrai n urma cariei complicate, a fost iari evaluat. n total pe parcursul a 12 luni de zile s-au extras 4 molari secunzi caduci. n lotul de studiu a fost extrai 2 molari, iar n lotul de referin au fost extrai la fel 2 molari secunzi temporari. Molarii au fost extrai de pe mandibul. Peste 36 sptmini a fost evaluat iari prezena molarilor secunzi temporari n arcada dentar. n perioada respectiv au fost extrai n urma cariei complicate 6 molari secunzi temporari. n lotul de studiu au fost extrai 2 molari secund temporar din cadranul 8. 78

n lotul de referin extraciile au fost repartizate n cadranele urmtoare: 2 molari secunzi temporari n cadranul 5, 2 molari secunzi temporari n cadranul 7. Evaluarea cariei complicate n molarii primi temporari este redat n Figura 3.8.

Fig. 3.8. Evaluarea cariei complicate n molarii secunzi temporari. Peste 36 luni de la nceputul tratamentului extracii a molarilor doi temporari n urma cariei complicate au prezentat 20 pacieni. Aceasta a constituit 17,9% din numrul total al subiecilor supui studiului. 3.3. Aprecierea i monitorizarea indicilor igienici n studiu au fost implicai 112 de pacieni. Vrsta medie a pacienilor inclui n studiu a fost de 6,15 0,70. Pe parcursul studiului au fost monitorizai i studiai toi pacienii n aspectul indicilor igienici. 3.3.1.Monitorizarea indicelui igienic Vrsta subiecilor inclui n studiu a determinat predilecia indicelui dat igienic. Evaluarea indicelui igienic a fost efectuat la adresare, peste 2 sptmni de la adresare, peste 3 luni de la adresare, peste 6 luni de la adresare, peste 12 luni de la adresare i peste 36 de luni de la adresare (Figura 3.9.).

79

4,5
4 3,5 3 Lotul de studiu

2,5
2 1,5 1 la adresre 2 3 luni sptmni 6 luni 12 luni 36 luni

Lotul de referin

Fig.3.9. Evaluarea indicelui igienic pe parcursul tratamentului. n eantionul de studiu, care a prezentat 38 (33,9%) de subieci, diapazonul valorilor calitative ale indicelui igienic a fost cuprins ntre valorile 1,5 i 2,33. Deci pacienii au prezentat interpretri calitative mai mari de norm cu o stare igienic bun, satisfctoare i nesatisfctoare. Valorile medii a indicelui n eantionul de studiu au prezentat datele de 1,78 0,22. Valoarea medie a interpretrii calitative a corespuns unei stri igienice satisfctoare. n eantionul de martor, care a prezentat 74 de subieci (66,1%), diapazonul valorilor calitative ale indicelui igienic a fost cuprins ntre valorile 1,17 i 1,67. Deci pacienii au prezentat interpretri calitative mai mari de norm cu o stare igienic bun i satisfctoare. Valorile medii a indicelui n eantionul de studiu au prezentat datele de 1,44 0,22. Valoarea medie a interpretrii calitative a corespuns unei stri igienice bune. Eantioanele de studiu i martor s-au deosebit veridic n cazul estimrii indicelui igienic p 0,05 (p = 0,004 **). Pentru majorarea eficacitii msurilor de instruire sanitaro-igienic a pacienilor, n paralel cu instruirea verbal i demonstraiile tehnicilor de igien oral s-au nregistrat i valorile indicelui. A fost efectuat nregistrarea fotografic individual a zonelor dentare colorate cu ocazia edinelor la cabinet i stocarea imaginilor digitale n baza de date (Figura 3.10.).

80

Fig. 3.10. Evaluarea indicelui la o etap de dispenser. Demonstrarea la ecran (laptop) a scorului plcii i fotografiilor n dinamic este o msur obiectiv de apreciere a igienei orale individuale, permite mobilizarea contientului copilului, care se simte nsoit permanent n rezolvarea problemelor sale [3]. n timpul perioadei de studiu indicele igienic a fost estimat la 2 sptmni, 3 luni, 6 luni, 12 luni, 36 luni n ambele loturi: de studiu i de referin. Dupa 2 saptamini din prima vizita indicele igienic a fost calculat din nou. Datele obinute au fost: n eantionul de studiu valorile medii a indicelui igienic a constituit 1,60 0,12, iar n eantionul de referin valorile medii a indicelui igienic a constituit 1,48 0,24. Eantioanele n urma prelucrrii statistice la etapa respectiv nu s-au deosebit veridic (p = 0,18). La trei luni de zile dup prima vizit, n cazul examinrii planificate, s-a calculat i indicele igienic. Valorile medii a indicelui igienic n eantionul de studiu au constituit 1,45 0,11, iar n eantionul de referin valorile medii a indicelui igienic a constituit 1,50 0,11. Eantioanele n urma efecturii calculelor statistice nu s-au deosebit veridic (p = 0,38). La ase luni de zile a urmat iari o vizit de dispenser, ce a fost prevzut n cazul studiului. Valorile medii a indicelui igienic n eantionul de studiu au constituit 1,33 0,08. n eantionul de referin valorile medii a indicelui igienic a constituit 1,45 0,17. Conform prelucrrii datelor statistice eantioanele nu s-au deosebit veridic (p = 0,05). n ambele eantioane de studiu i de referin au avut loc scderea nesemnificativ a valorilor medii a indicelui igienic .

81

La dousprezece luni de zile n cazul vizitei de dispenser estimarea indicelui igienic s-a evaluat iari. n cadrul eantionului de studiu indicele igienic a constituit cu valorile sale medii de 1,33 0,08. n eantionul de referin aceste valori a indicelui igienic a constituit 1,50 0,22. Valorile medii obinute n urma prelucrrilor datelor statistice n aceste eantioane s-au deosebit veridic p = 0,04 (p 0,05 *). n cadrul studiului a fost prevzut i o vizit la 36 luni. Valorile medii a indicelui igienic au constituit n primul eantion (eantionul de studiu) 1,21 0,08, iar n al doilea eantion (eantionul de referin) au constituit 1,39 0,52. Deci eantioanele conform prelucrrii datelor statistice s-au deosebit veridic p = 0,002 *. Evaluarea indicelui este redat n Tabelul 3.4. Tabelul 3.4. Evaluarea indicelui igienic . Eantionul de studiu la adresare 2 sptmini 3 luni 6 luni 12 luni 36 luni 1,78 1,60 1,44 1,33 1,33 1,21 0,22 0,11 0,11 0,07 0,07 0,07 M m Eantionul martor la adresare 2 sptmini 3 luni 6 luni 12 luni 36 luni 1,43 1,48 1,50 1,45 1,50 1,39 0,21 0,24 0,12 0,17 0,21 0,12 0,01 (**) 0,05 0,05 0,05 0,05 (*) 0,01 (**) M m p

3.3.2. Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion Ctre vrsta de 9 ani s-a decis de a estima indicele igienic G.Green, I.Vermillion. Evaluarea indicelui igienic OHI-S pe eantioane este redat n Tabelul 3.5.

Tabelul 3.5. Evaluarea indicelui igienic OHI-S pe loturi Eantionul de studiu 18 0,56 0,21 M m Eantionul martor 22 0,96 0,31 0,001 (***) M m p

Scopul ce a determinat estimarea indicelui dat a fost obiectivizarea pentru o comparare a strii igienei cavitii bucale n perioada de vrst respectiv cu indicele igienic . Aprecierea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion este redat n Figura 3.11.

82

Fig. 3.11. Evaluarea indicelui igienic OHI-S n cadrul studiului Lund n consideraie vrsta pacienilor nu s-a putut de evaluat n dinamic indicele igienic G.Green, I.Vermillion. ns dup 36 de luni de tratament s-a decis de a evalua acest indice igienic n scop de comparare calitativ cu indicele igienic pentru aprecierea strii igienei cavitii bucale. Valorile medii a indicelui igienic G.Green, I.Vermillion n eantionul de studiu a constituit 0,56 0,21. Valorile medii a indicelui igienic G.Green, I.Vermillion n eantionul de referin a constituit 0,96 0,31. Valorile indicelui p au fost de 0,00029. Grafic estimarea indicelui igienic G.Green, I.Vermillion este redat n Figura 3.12.

Lotul de referin
Lotul de studiu

0,2

0,4

0,6

0,8

Fig. 3.12. Evaluarea indicelui igienic OHI-S pe loturi.

83

3.4. Aspecte moderne de tratament al cariei dentare medii n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie n cadrul studiului la cei 112 pacienii au fost tratai 157 dini permaneni n etapa prefuncional de erupie. Diagnosticai cu carie dentar medie i stabilirea evoluiei acute a proceselor carioase, tratamentul efectuat a fost necesar s fie un raional i efectiv. Tratamentul efectuat a fost realizat n dependen de eantion. n lotul de studiu, ce a fost reprezentat de 38 subieci sau 33,9 % din numrul total de pacieni, s-a realizat tratamentul cariei dentare prin ART cu unele modificri. S-a decis de a efectua un tratament etapizat, raional. n acest scop s-a recurs la tratament n dou vizite. Tratamentului au fost supui 66 dini cu carie medie n etapa prefuncional de erpie. Aceasta a constituit 42% din numrul total de dini supui tratamentului. Vom meniona c n lotul de referin subiecii au fost divizai n 2 grupe. n prima edin a fost realizat prepararea marginilor subminate de smal prin frezaj, nlturararea dentinei necrotizate cu ajutorul excavatoarelor pentru ART-tehnic i excavatoarelor standarte. Controlul cu scopul ndeprtrii dentinei necrozate s-a efectuat cu ajutorul soluiei de albastru de metilen de 1%. Dup o preparare minuioas a cavitilor carioase cu ajutorul excavatoarelor se recurgea la prelucrarea medicamentoas cu remedii antiseptice. Soluiiele antiseptice utilizate n studiu au fost reprezentate de: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin bigluconat 0,25%, soluie Belodez 3%. Prelucrarea medicamentoas se fcea sub un get cu presiune moderat din sering. Getul era ndreptat paralel cu suprafaa de intrare a cavitii formate. Nu se practica la irigarea direct n cavitatea carioas n scopul prevenirii distrugerii prizmelor smaliene. Uscarea cavitii se fcea cu ajutorul getului de aier nclzit de la instalaie. Getul de aier era la fel ndreptat paralel cu suprafaa de intrare a cavitii formate, n scopul prevenirii distrugerii prizmelor smaliene. Aplicarea prin tapetare a hidroxiapatitei colagenice pe dentina preparat se efectua sub pansament provizoriu. Durata timpului de pansament era prevzut de 14 zile. n edina a doua se nltura totalmente pansamentul, urma prelucrarea medicamentoas minuioas cu ajutorul antisepticelor. Soluiiele antiseptice utilizate au fost reprezentate de: sol. ap oxigenat 3%, sol.Furacilin 1:5000, sol.clorhexidin bigluconat 0,25%, sol.Belodez 3%. Prelucrarea medicamentoas se fcea sub un get cu presiune moderat din sering. Getul era ndreptat paralel cu suprafaa de intrare a cavitii formate. Nu se practica la irigarea direct n cavitatea carioas n scopul prevenirii distrugerii prizmelor smaliene.

84

Uscarea cavitii se fcea cu ajutorul getului de aier nclzit de la instalaie. Getul de aier era la fel ndreptat paralel cu suprafaa de intrare a cavitii formate, n scopul prevenirii distrugerii prizmelor smaliene. n lotul de referin, ce a fost reprezentat de 74 pacieni sau 66,1% din numrul total de subieci, s-a realizat Terapia Atraumatic Restaurativ ntr-un timp i n doi timpi. Deci lotul de referin a fost divizat n dou grupe. n prima grup reprezentat de 42 subieci a fost realizat ART-tehnica ntr-o vizit. Tratamentului prin ART au fost supui 57 de dini cu carie medie n etapa prefuncional de erupie. Aceasta a constituit 36,3% din numrul de dini permameni n etapa prefuncional de erupie supui tratamentului. Prepararea cavitilor carioase se efectua cu ajutorul excavatoarelor pentru ART. Apoi se prelucra medicamentos cu remedii antiseptice. Soluiiele antiseptice utilizate n studiu au fost reprezentate de: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin bigluconat 0,25% i soluie Belodez 3%. Prelucrarea medicamentoas se fcea sub un get cu presiune moderat din sering. Getul era ndreptat paralel cu suprafaa de intrare a cavitii formate. Nu se practica la irigarea direct n cavitatea carioas n scopul prevenirii distrugerii prizmelor smaliene. Uscarea cavitii se fcea cu ajutorul getului de aier nclzit de la instalaie. n grupa 2 reprezentat de 32 pacieni a fost realizat ART n doi timpi. A fost efectuat tratamentul a 34 caviti carioase a dinilor permameni n etapa prefuncional de erupie, ce a constituit 21,6% din numrul dinilor tratai. Prepararea cavitilor carioase s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor pentru ART. n prima etap s-a utilizat remediul hidroxidului de calciu Calmecina, datorit proprietilor sale odontotrope. Prepararea marginilor de smal nu a fost realizat cu ajutorul frezelor. n rest etapele de preparare i prelucrare medicamentoas au corespuns lotului de studiu. Dup prelucrarea mecanic i medicamentoas cavitatea format se obtura cu un ciment ionomer. Cimenturile ionomere utilizate n cadrul studiului au fost reprezentate de KetakMolar ART, KetakMolar ESPE, GC Fuji IX. Aceste cimenturi ionomere sunt de tip II, condensabile (packable) clasificarea J.McLean (1988). Aceast grup de cimenturi sunt rezistente la presiunile masticatorii. Utilizarea lor este indicat n special n obturarea leziunilor carioase pe suprafeele ocluzale. Etapele tratamentul efectuat n eantionul de studiu le vom descrie prin prezentarea cazurilor clinice. Cazul clinic nr 1. Pacient C. V., vrsta 6 ani, sex masculin, mediu de trai urban. 85

Prinii pacientului s-au adresat cu scop de tratament a dintelui 26, considernd c este un dinte temporar. Astfel de confundri sunt deseori ntlnite n practica pedodontic. Examenul subiectiv: prezena unei caviti carioase pe suprafaa ocluzal a dintelui 26 nsoit de dereglri estetice i incomoditate n timpul alimentrii (Figura 3.13.).

Fig. 3.13. Carie dentar pe suprafaa ocluzal a dintelui 26. Examenul obiectiv: dintele 26 erupt incomplect, aproximativ prezentnd 2/3 din coroana dinelui. Pe suprafaa ocluzal n centru n regiunea fisurilor, ce delimiteaz cuspizii ocluzali, se observ o cavitate carioas. Marginile de smal fr luciu, de o nuan mat pe alocuri cu unele pigmentri de culoare sur. n cavitate sunt prezente resturi alimentare alterate. La nlturarea resturilor alimentare dentina expus nu este pigmentat. Dentina are o nuan glbuie deschis la culoare, umed i se nltur uor n form de straturi cu ajutorul excavatorului. Palparea cu sonda la trecerea dintre smal i dentin slab pozitiv. Examenul complimentar: - Termodiagnosticul s-a efectuat cu ajutorul aplicrii topice n cavitatea carioas a unui bulete mbibat cu ap la temperatura de 18 - 20C. Reacia a fost slab pozitiv, care nu sa meninut dup nlturarea excitantului. Temperatura apei a fost stabilit cu ajutorul unui termometru cu alcool; - Colorimetric s-a efectuat cu ajutorul substanei revelatoare soluiei albastrului de metilen 1%. n cavitatea carioas s-a aplicat un tampon nmuiat n aceast soluie cu o durat de un minut. Dup nlturare s-a observat o colorare nensemnat a dentinei,

86

prezentnd nuanele deschise ale culorii albastre. Colorarea a determinat dentina infectat. - Rentghenodiagnosticul. Pacientul a prezentat ortopantomografia la adresare. Pe ortopantomogram s-a observat o opacitate de aproximativ 0,2 mm n diametru situat n centrul spre suprafaa ocluzal, a coroanei dintelui 26 (Figura 3.14.). esutul dentinar prezenta un strat gros ntre planeul cavitii i pn la camera pulpar.

Fig. 3.14. Seciune din ortopantomografia pacientului C.V. la adresare. Diagnosticul stabilit: n urma datelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de carie dentar de profunzime medie cu evoluie acut n dintele 26. Tratamentul: tactica tratamentului a reeit din postulatele principale de tratament a proceselor carioase acute. Am propus un pas raional de tratament etapizat prin remineralizarea esuturilor dentare dure, apoi obturarea cavitilor preparate. Deci obturarea cavitilor carioase a fost efectuat n doi timpi. n prima vizit cavitatea carioas a fost preparat cu ajutorul excavatoarelor elaborate de corporaia GC pentru ART. Marginile de smal se preparau cu ajutorul excavatoarelor bine ascuite cu evitarea fracturrii masive a smalului. A urmat finisarea marginilor de smal cu ajutorul frezelor diamantate conuce. n scopul determinrii dentinei infectate n cavitatea carioas s-a badijonat cu un tifon nmuiat cu soluie de albastru de metilen 1% pentru o perioad de timp de 1 minut.

87

Necrotomia la fel s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor elaborate pentru ART. Pentru selectarea dentinei infectate i n scop de prelucrare antiseptic s-a utilizat soluia de Belodez 3%, substana activ a crea prezit hipocloridul de natriu (Figura 3.15.).

Fig. 3.15. Cavitate carioas preparat n dintele 26. Soluia Belodez 3% se introducea cu ajutorul pensei prin picurare n cavitatea carioas preparat i expus pe o perioad de cinci minute. Apoi se efectua necrotomia cu ajutorul excavatoarelor. Procedura se repeta prin picurarea n cavitate a remediului antiseptic, iar lucrul cu excavatorul se efectua n un mediu umed. Timpul de lucru a fost aproximativ de 15 20 minute. Aprecierea calitii efecturii necrotomiei se efectua cu ajutorul substanei revelatoare (Figura 3.16.).

Fig. 3.16. Controlul eficienei necrotomiei. 88

Dup necrotomia esuturilor dure dentare i formare cavitatea preparat s-a prelucrat n scop antiseptic cu soluii: ap oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin bigluconat 0,25% i soluie de Belodez 3%. Cavitatea format se usca cu un get de aier cald de la instalaie. Direcia curenilor de aier erau ndreptate paralel cu suprafaa ocluzal. Aceasta se efectua n scopul prevenirii distrugerii prismelor smaliene. Cavitatea format, n special dentina era tapetat cu hidroxiapatit colagenic (Figura 3.17.).

Fig. 3.17. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice. Apoi s-a aplicat pansament provizoriu din dentin past pentru o perioad de 14 zile. n vizita a doua s-a nlturat pansamentul, att dentin pasta ct i hidroxiapatita colagenic. S-a aplicat o me nmuiat cu substan revelatorie de albastru de metilen 1 % n cavitatea carioas pentru o perioad de timp de un minut. Timpul a fost dictat de datele de literatur [29, 95]. Dentina nu s-a schimbat n culoare, neadiionnd colorantul. Prelucrarea antiseptic a fost efectuat cu soluii: de ap oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin bigluconat 0,25% i Belodez 3%. Soluia Belodez 3% a fost i meninut n cavitatea format sub form de badijonare timp de 5 min. Cavitatea format s-a uscat cu un get de aer cald de la instalaie. Direcia curenilor de aer erau ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal. Cavitatea prelucrat antiseptic i uscat a fost obturat cu ajutorul cimentului glasionomer GC Fugi IX (Figura 3.18.).

89

Fig.3.18. Obturaie din ciment ionomeric. Pacientul a fost luat la eviden dispanseric. Vizitele de control au fost efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni i 36 luni dup obturarea difinitiv. n cadrul vizitelor de dispanser au fost realizate: - estimarea indicilor igienici i G.Green, I.Vermillion; - estimarea indicilor de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte; - determinarea adeziunii obturaiei obiective; - determinarea colorimetric a focarelor de demineralizare. Determinarea adeziunii obturaiei obiective s-a efectuat vizual i cu ajutorul sondei. Vizual nu a fost observat nici o fisur ntre marginile obturaiei i smal. Cu vrful ascuit al sondei s-a glisat pe marginea obturaiei. La fel nu a fost determinat nici o fisur. Determinarea colorimetric a focarelor de demineralizare a fost efectuat cu ajutorul soluiei de albastru de metilen 1%. Un tifon nmuiat n substana revelatoare era badijonat pe marginile obturaiei. Timpul de expunere era de un minut. Apoi se nltura tifonul, iar suprafaa se usca cu un get de aier. Imbibarea marginilor de smal cu remediu revelator nu a fost observat nici ntr-o vizit de dispanser. Deci focare de demineralizare nu au fost. Ctre ultima vizit de dispanser la 36 lun dup obturare s-a decis de a efectua controlul radiologic a strii esututrilor dure dentare i calitii obturaiei. Scopul radiodiagnosticului a fost i evaluarea formrii rdcinii dintelui. Aceasta a demonstrat c organul dentar s-a dezvoltat normal, fr a avea loc careva complicaii. Retghenodiagnosticul efectuat este prezentat n Figura 3.19.

90

Fig. 3.19. Radiografia pacientului dup 3 ani de tratament. Dup efectuarea rentghenodiagnosticului, care a demonstrat formarea complect a rdcinii s-a decis de a efectua electroodontodiagnosticul. Limita pragului de electroexcitabilitate a fost de 6 A. A fost efectuat i electroodontodiagnosticul dintelui simetric 16 care nu a fost afectat de proces carios. Rezultatul obinut n urma electroodntodiagnosticului a fost de 4 A. Controlul dintelui 16 a fost efectuat n scop de comparare i apreciere a veridicitii de diagnosticare a pragului de excitabilitate n un dinte sntos. Examenul obiectiv al calitii obturaiei peste 36 luni dup tratament este prezentat n Figura 3.20.

Fig. 3.20. Starea obturaiei peste 3 ani. 91

Cazul clinic nr 2. Pacient J. D., vrsta 6 ani, sex masculin, mediu de trai urban. Prinii pacientului s-au adresat cu scop de asanare a cavitii bucale. Examenul subiectiv: prezena unei caviti carioase pe suprafaa ocluzal a dintelui 46 nsoit de dereglri estetice i incomoditate n timpul alimentrii. Examenul obiectiv: dintele 46 este erupt incomplect, prezentnd aproximativ 2/3 din coroana dintelui. Pe suprafaa ocluzal n regiunea fisurilor se observ o cavitate carios. Marginile smalului sunt fr luciu, avnd o nuan mat pe suprafaa ocluzal cu extindere spre suprafaa vestibular. n cavitate sunt prezente resturi alimentare alterate. La nlturarea resturilor alimentare dentina expus are o nuan glbuie, deschis la culoare, umed i se nltur uor cu ajutorul excavatorului n form de straturi. Deci, se observ suprafee masive de smal demineralzat i extinderea procesului carios este pe suprafa. Tendina progresrii procesului carios este i n profunzime. Semnele respective sunt caracteristice unui proces carios cu o evoluie acut. Examenul complimentar: - Termodiagnosticul s-a efectuat cu ajutorul aplicrii n cavitatea carioas a unui bulete mbibat cu ap la temperatura optimal de camer (18 - 20C). Reacia a fost slab pozitiv, care a disprut dup nlturarea excitantului. La aplicarea n cavitatea carioas a unui bulete mbibat cu ap la temperatura de aproximativ 50C reacia a fost la fel slab pozitiv. Reacia dat a disprut dup nlturarea excitantului. - Colorimetria s-a efectuat cu ajutorul substanei revelatoare soluiei albastrului de metilen 1%. n cavitatea carioas s-a aplicat un tampon nmuiat n aceast soluie pe o durat de cinci minute. Dup nlturare s-a observat o colorare nensemnat a dentinei, prezentnd nuanele deschise ale culorii albastre. Colorarea a determinat dentina demineralizat. - Rentghenodiagnosticul. Pacientul a prezentat ortopantomografia la adresare. Pe ortopantomogram s-a observat o opacitate de form ovoidal paralel cu suprafaa ocluzal cu dimensiunea aproximativ 0,2 1,0 mm n diametru n dintele 46. esutul dentar ntre fundul cavitii pn la camera pulpar prezenta un strat gros. Sector din ortopantomografie este prezentat n Figura 3.21. Diagnosticul stabilit: n urma datelor obiective i subiective s-a stabilit diagnosticul de carie dentar de profunzime medie cu evoluie acut n dintele 46, ce se afl etapa prefuncional de erupie. Tratamentul: tactica de tratament a reeit din postulatele de baz de tratare a proceselor carioase. Am propus un pas raional de tratament etapizat prin remineralizarea esuturilor dentare

92

dure apoi obturarea cavitilor preparate. Deci obturarea cavitilor carioase a fost efectuat n doi timpi.

Fig. 3.21. Seciune din ortopantomografiea pacientului la adresare. n prima vizit cavitatea carioas a fost preparat cu ajutorul excavatoarelor elaborate de corporaia GC. Marginile de smal se preparau cu ajutorul excavatoarelor bine ascuite cu evitarea fracturrii masive de smal. n scopul determinrii dentinei infectate n cavitatea carioas s-a badijonat cu un tifon nmuiat cu soluie de albastru de metilen de 1%. Necrotomia la fel s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor elaborate pentru ART. Aspectul cavitii preparate este reprezentat n Figura 3.22.

Fig. 3.22. Cavitatea carioas preparat n prima vizit. 93

Pentru selectarea dentinei infectate i n scop de prelucrare antiseptic s-a utilizat soluia de Belodez, 3% substana activ a crea prezit hipocloridul de natriu. Soluia de Belodez de 3% se introducea cu ajutorul pensei prin picurare n cavitatea carioas preparat i expus pe o perioad scurt de timp. Concomitent se efectua necrotomia cu ajutorul excavatoarelor. Procedura se repeta. Controlul eficienei necrotomiei se efectua cu ajutorul substanei revelatoare. Dup necrotomia esuturilor dure dentare i formare cavitatea preparat s-a prelucrat n scop antiseptic cu soluii: de ap oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin bigluconat 0,25% i Belodez 3%. Cavitatea format se usca cu un get de aier cald de la instalaie. Direcia curenilor de aier erau ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal. Cavitatea format, n special dentina eru tapetate cu hidroxiapatit colagenic (Figura 3.23.).

Fig.3.23. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice n cavitatea format. Apoi s-a aplicat pansament provizoriu din dentin past pentru o perioad de 14 zile. n vizita a doua s-a nlturat pansamentul att din dentin pasta ct i hidroxiapatita colagenic. S-a aplicat o mes nmuiat cu substan revelatorie de albastru de metilen 1 % n cavitatea carioas pentru o perioad de timp de zece minute. Dentina n-a fost schimbat n culoare, neadiionnd colorantul. A urmat finisarea marginilor de smal cu ajutorul frezelor diamantate. Prelucrarea antiseptic a fost efectuat cu soluii: de ap oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin bigluconat 0,25% i Belodez 3%.

94

Cavitatea format s-a uscat cu un get de aier cald de la instalaie. Direcia curenilor de aier era ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal. Cavitatea prelucrat antiseptic i uscat a fost obturat cu ajutorul cimentului glasionomer GC Fugi IX (Figura 3.24.).

Fig. 3.24. Obturaie difinitiv la a doua vizit din ciment ionomeric. Pacientul a fost luat la eviden dispanseric. Vizitele de control au fost efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni i 36 luni dup obturarea difinitiv. n cadrul vizitelor de dispanser au fost realizate: - estimarea indicilor igienici i G.Green, I.Vermillion; - estimarea indicilor de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte; - determinarea adeziunii obturaiei obiective; - determinarea colorimetric a focarelor de demineralizare. Determinarea adeziunii obturaiei obiective s-a efectuat vizual i cu ajutorul sondei. Vizual nu a fost observat nici o fisur ntre marginile obturaiei i smal. Cu vrful ascuit al sondei s-a glisat pe marginea obturaiei. La fel nu a fost determinat nici o fisur. Determinarea colorimetric a focarelor de demineralizare a fost efectuat cu ajutorul soluiei de albastru de metilen 1%. Un tifon nmuiat n substana revelatoare era badijonat pe marginile obturaiei. Timpul de expunere era de un minut. Apoi se nltura tifonul, iar suprafaa se usca cu un get de aier. Imbibarea marginilor de smal cu remediu revelator nu a fost observat nici ntr-o vizit de dispanser. Deci focare de demineralizare nu au fost. 95

Ctre ultima vizit de dispanser la 36 lun dup obturare s-a decis de a efectua controlul radiologic a strii esututrilor dure dentare i calitii obturaiei. Scopul radiodiagnosticului a fost i evaluarea formrii rdcinii dintelui. Aceasta a demonstrat c organul dentar s-a dezvoltat normal, fr a avea loc careva complicaii. Retghenodiagnosticul efectuat este prezentat n Figura 3.25.

Fig. 3.25. Radiografia dintelui 46 dup 3 ani de tratament. Dup efectuarea rentghenodiagnosticului, care a demonstrat formarea complect a rdcinii s-a decis de a efectua electroodontodiagnosticul. Limita pragului de electroexcitabilitate a fost de 7 A. Datele primite sunt nesimnificativ deviate de la norm i se datoreaz faptului c a fost prezent o leziune carioas extins. Conform datelor de literatur orice aparat utilizat pentru aprecierea electroodontometriei poate da erori n diagnostic pn la 8%. A fost efectuat i electroodontodiagnosticul dintelui simetric 36 intact. Rezultatul obinut a fost de 5 A. Controlul dintelui 36 a fost efectuat n scop de comparare i apreciere a veridicitii de diagnosticare a pragului de excitabilitate n un dinte sntos. Examenul obiectiv al calitii obturaiei peste 36 luni dup tratament este prezentat n Figura 3.26.

96

Fig. 3.26. Starea obturaiei dup 36 luni de tratament. Cazul clinic nr 3. Pacient D. M., vrsta 9 ani, sex feminin, mediu de trai rural. Prinii pacientei s-au adresat cu scop de asanare a cavitii bucale. Examenul subiectiv: prezena unei caviti carioase pe suprafaa ocluzal a dintelui 24 nsoit de dereglri estetice (Figura 3.27.).

Fig. 3.27. Carie dentar pe suprafaa ocluzal a dintelui 24. Examenul obiectiv: dintele 24 erupt incomplect, aproximativ prezentnd mai mult de 2/3 din coroana dinelui. Pe suprafaa ocluzal n regiunea fisurilor, ce delimiteaz cuspizii ocluzali, se observ un focar de demineralizare. Marginile de smal fr luciu, de o nuan glbuie pe alocuri cu unele pigmentri de culoare sur. Inspectarea cu sonda a evideniat un orificiu de intrare ntr-un focar demineralizat. 97

Examenul complimentar: - Termodiagnosticul s-a efectuat cu ajutorul aplicrii topice n cavitatea carioas a unui bulete mbibat cu ap la temperatura de 18 - 20C. Reacia a fost slab pozitiv, care nu sa meninut dup nlturarea excitantului. Temperatura apei a fost stabilit cu ajutorul unui termometru cu alcool; - Colorimetric s-a efectuat cu ajutorul substanei revelatoare soluiei spirtoase de iod 2%. n cavitatea carioas s-a aplicat un tampon nmuiat n aceast soluie cu o durat de un minut. Dup nlturare s-a observat o colorare nensemnat a dentinei, prezentnd nuanele deschise ale culorii cafenii. Colorarea a determinat dentina infectat. - Rentghenodiagnosticul. A fost efectuat rentghenodiagnosticul, ce a precizat o opacitate de form ovoidal, n regiunea fisurilor, paralel cu suprafaa ocluzal cu dimensiunea aproximativ 0,2 0,3 mm n diametru n dintele 44. esutul dentar ntre planeul cavitii pn la camera pulpar prezenta un strat gros. Rentghenodiagnosticul este prezentat n Figura 3.28.

Fig. 3.28. Rentghenografie. n dintele 44 regiunea fisurilor ocluzale un focar de demineralizare. Diagnosticul stabilit: n urma datelor clinice i paraclinice s-a stabilit diagnosticul de carie dentar de profunzime medie cu evoluie acut n dintele 24. Tratamentul: tactica tratamentului a reeit din postulatele principale de tratament a proceselor carioase acute. Am propus un pas raional de tratament etapizat prin remineralizarea esuturilor dentare dure, apoi obturarea cavitilor preparate. Deci obturarea cavitilor carioase a fost efectuat n doi timpi.

98

n prima vizit cavitatea carioas a fost preparat cu ajutorul excavatoarelor elaborate de corporaia GC pentru ART. Marginile de smal se preparau cu ajutorul excavatoarelor bine ascuite cu evitarea fracturrii masive a smalului. A urmat finisarea marginilor de smal cu ajutorul frezelor diamantate conuce. n scopul determinrii dentinei infectate n cavitatea carioas s-a badijonat cu un tifon nmuiat cu soluie spirtoas de iod 2% pentru o perioad de timp de 1 minut. Necrotomia la fel s-a efectuat cu ajutorul excavatoarelor elaborate pentru ART. Pentru selectarea dentinei infectate i n scop de prelucrare antiseptic s-a utilizat soluia de Belodez 3%, substana activ a crea prezit hipocloridul de natriu (Figura 3.29.).

Fig. 3.29. Cavitate carioas preparat n dintele 24. Soluia Belodez 3% se introducea cu ajutorul pensei prin picurare n cavitatea carioas preparat i expus pe o perioad de cinci minute. Apoi se efectua necrotomia cu ajutorul excavatoarelor. Procedura se repeta prin picurarea n cavitate a remediului antiseptic, iar lucrul cu excavatorul se efectua n un mediu umed. Timpul de lucru a fost aproximativ de 15 20 minute. Controlul eficienei necrotomiei se efectua cu ajutorul substanei revelatoare soluie spirtoas de iod 2% (Figura 3.30.).

99

Fig. 3.30. Controlul eficienei necrotomiei. Dup necrotomia esuturilor dure dentare i formare cavitatea preparat s-a prelucrat n scop antiseptic cu soluii: ap oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin bigluconat 0,25% i soluie de Belodez 3%. Cavitatea format se usca cu un get de aier cald de la instalaie. Direcia curenilor de aier erau ndreptate paralel cu suprafaa ocluzal. Aceasta se efectua n scopul prevenirii distrugerii prismelor smaliene. Cavitatea format, n special dentina era tapetat cu hidroxiapatit colagenic (Figura3.31.).

Fig. 3.31. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice. Apoi s-a aplicat pansament provizoriu din dentin past pentru o perioad de 14 zile. 100

n vizita a doua s-a nlturat pansamentul, att dentin pasta ct i hidroxiapatita colagenic. S-a aplicat o me nmuiat cu substan revelatorie soluie spirtoas de iod 2 % n cavitatea carioas pentru o perioad de timp de un minut. Dentina nu s-a schimbat n culoare, neadiionnd colorantul (Figura 3.32.).

Fig. 3.32. Controlul mineralizrii focarului demineralizat. Prelucrarea antiseptic a fost efectuat cu soluii: de ap oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin bigluconat 0,25% i Belodez 3%. Soluia Belodez 3% a fost i meninut n cavitatea format sub form de badijonare timp de 5 min. Cavitatea format s-a uscat cu un get de aer cald de la instalaie. Direcia curenilor de aer erau ndreptat paralel cu suprafaa ocluzal. Cavitatea prelucrat antiseptic i uscat a fost obturat cu ajutorul cimentului glasionomer GC Fugi IX. Pacientul a fost luat la eviden dispanseric. Vizitele de control au fost efectuate la 3 luni, 6 luni, 12 luni i 36 luni dup obturarea difinitiv. n cadrul vizitelor de dispanser au fost realizate: - estimarea indicilor igienici i G.Green, I.Vermillion; - estimarea indicilor de intensitate a cariei dentare pentru fiecare dentiie n parte; - determinarea adeziunii obturaiei obiective; - determinarea colorimetric a focarelor de demineralizare. Determinarea adeziunii obturaiei obiective s-a efectuat vizual i cu ajutorul sondei. Vizual nu a fost observat nici o fisur ntre marginile obturaiei i smal. Cu vrful ascuit al sondei s-a glisat pe marginea obturaiei. La fel nu a fost determinat nici o fisur.

101

Determinarea colorimetric a focarelor de demineralizare a fost efectuat cu ajutorul soluiei de albastru de metilen 1%. Un tifon nmuiat n substana revelatoare era badijonat pe marginile obturaiei. Timpul de expunere era de un minut. Apoi se nltura tifonul, iar suprafaa se usca cu un get de aier. Imbibarea marginilor de smal cu remediu revelator nu a fost observat nici ntr-o vizit de dispanser. Deci focare de demineralizare nu au fost. Ctre ultima vizit de dispanser la 36 lun dup obturare s-a decis de a efectua controlul radiologic a strii esututrilor dure dentare i calitii obturaiei (Figura 3.33.).

Fig. 3.33. Calitatea obturaiei dup 36 luni de tratament. Scopul radiodiagnosticului a fost i evaluarea formrii rdcinii dintelui. Aceasta a demonstrat c organul dentar s-a dezvoltat normal, fr complicaii. Rentghenodiagnosticul dup 36 luni de tratament este prezentat n Figura 3.34. Dup efectuarea rentghenodiagnosticului, care a demonstrat formarea complect a rdcinii s-a decis de a efectua electroodontodiagnosticul. Limita pragului de electroexcitabilitate a fost de 6 A. A fost efectuat i electroodontodiagnosticul dintelui simetric 16 care nu a fost afectat de proces carios. Rezultatul obinut n urma electroodntodiagnosticului a fost de 4 A. Controlul dintelui 16 a fost efectuat n scop de comparare i apreciere a veridicitii de diagnosticare a pragului de excitabilitate n un dinte sntos.

102

Fig. 3.34. Rentghenodiagnosticul dup 36 luni de tratament.

3.5. Concluzii la capitolul 3 1. Cercetrile clinice au stabilit prin examinri obiective i complimentare c caria denat medie n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie are o evoluie acut. 2. Cercetrile clinice au determinat c tratamentul cariei dentare medii n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie trebuie efectuat etapizat, cu un pas raional. Reeind din tabloul clinic i evoluia procesului carios este confirmat necesitatea de utilizare a remediilor cu efect odontotrop ca msur preventiv i apoi obturarea definitiv a cavitilor formate.

103

4.

REALIZAREA CERCETRILOR MORFOLOGICE

n cadrul studiului ca obiectiv a fost pus n discuie aciunea hidroxiapatitei colagenice asupra esututrilor dentare dure. Pentru obiectivizarea studiului au fost studiai morfologic dini intaci, fr patologie i dini cu patologie: carie dentar de profunzime medie. n scopul aprecierii eficienei aciunii hidroxiapatitei colagenice s-a decis de a efectua studiu comparativ cu un remediu odontotrop pe baza hidroxidului de calciu. n cadrul studiului au fost selectai 11 pacieni cu vrsta cuprins ntre 14 i 18 ani. Toi pacienii se aflau n tratament ortodontic. Pacienii selectai au prezentat 19 dini permaneni, care au demonstrat indicaii de extracie cu scop ortodontic, precum urmeaz: 15 premolari primi, 4 premolari secunzi. Pacienii selectai au fost informai despre scopul studiului. Diapazonul de vrst a fost dictat de termenii de formare a rdcinilor, deci studierea dinilor permameni tineri. 17 premolari au prezentat procese carioase ale fisurilor dinilor de pe suprafeele ocluzale i 2 premolari intaci fr patologie. Premolarii au fost selectai n scopul studiului de apreciere a schimbrilor morfologice la aciunea remediilor odontotrope hidroxiapatitei colagenice i hidroxidului de calciu. Cu acordul pacienilor sub anestezie loco-regional, efectuat cu soluia de Ubestizin 4% au fost preparate cavitile carioase pe suprafeele ocluzale, n regiunea fisurilor. Este bine cunoscut faptul c grosimea smalului variaz ntre 1,62-1,7 mm, maximal fiind de 2-2,5 mm n regiunea cuspizilor, iar n regiunea coletului coroanei dintelui pn la 0,01mm. n regiunea fisurilor suprafeelor ocluzale ale molarilor i premolarilor grosimea smalului este de 0,5-0,62 mm. Pentru prevenirea deschiderii accidentale a pulpei sau prepararea unor caviti profunde, cu un strat mic de dentin pn la pulp, s-a decis de a grada partea lucrtoare a frezei utilizate cu 0,5 mm. S-au utilizat freze sferice de dimensiuni nr. 01 dup ISO. Prepararea esuturilor dure s-a efectuat sub get de ap, pentru diminuarea senzaiilor neplcute i n scopul evitarii suprainclzirii esuturilor dentare. Astfel cavitile cariate au fost preparate pn la jonciunea smal-dentin cu expunerea dentinei. Apoi a fost aplicat remediul odontotrop. Doi premolari intaci nu au fost supui tratamentului. Acetea au servit drept un criteriu n studiu de norm.

104

4.1. Selectarea materialului primar Vom prezenta un caz clinic efectuat n cadrul studiului morfologic. Pacientul a fost diagnosticat cu vestibulo-poziie a dintelui 23 i lips de spaiu pentru acest dinte n arcad. Deci, pacientul se afla n eviden i tratament la medicul ortodont. Dup efectuarea studiului radiologic i de model s-a decis de a extrage dintele 24 n scopul crerii de spaiu pentru dintele 23 (Figura 4.1.).

Fig. 4.1. Vestibulo-poziie a dintelui 23. Cu acordul pacientului sub anestezie local cu soluie Ubestizin 4% a fost preparat cavitatea carioas de profunzime medie n dintele 24 pe suprafaa ocluzal n regiunea fisurilor (Figura 4.2.).

Fig. 4.2. Cavitate format pe suprafaa ocluzal a dintelui 24. 105

Pentru studiu de apreciere a aciunii hidroxiapatitei colagenice asupra dentinei au fost selectai 9 premolari. n scopul studiului de apreciere a aciunii remediului odontotrop pe baza hidroxidului de calciu au fost selectai 8 premolari. n scopul unei vizibiliti a cavitii artificiale mai bune cavitatea preparat a fost prelucrat cu substan revelatoare sol. albastru de metilen 1% (Figura 4.3.).

Fig. 4.3. Colorarea cavitii formate n dintele 24 cu substan revelatoare. Cavitile formate se prelucrau cu ajutorul remediilor antiseptice ce au fost utilizate n studiu: soluie ap oxigenat 3%, soluie Furacilin 1:5000, soluie clorhexidin 0,25% i soluie Belodez 3%, substana activ fiind hipocloridul de natriu n ultimile dou remedii. Soluiile apa oxigenat 3%, Furacilin 1:5000, clorhexidin 0,25% i sol. Belodez 3% erau utilizate prin splarea din sering n scopul prelucrrii antiseptice i nlturrii mecanice a resturilor de dentin preparat. Sol. Belodez 3% mai era utilizat sub form de aplicare cu ajutorul meelor din vat sau aplicarea cu ajutorul pensei n cavitatea preparat, imitnd prelucrarea antiseptic efectuat n studiul clinic a cavitilor carioase. Dup prelucrarea medicamentoas i uscarea cavitilor artificiale cu un jet de aier cald, generat de instalaia stomatologic, se aplica hidroxiapatita colagenic prin tapetare a dentinei (Figura 4.4.).

106

Fig. 4.4. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice n cavitatea format Dup aplicarea hidroxiapatitei pe dentina expus se aplica pansament din dentin past pe o durat de 14 zile (Figura 4.5.).

Fig. 4.5. Aplicarea pansamentului provizoriu n cadrul studiului morfologic pansamentul a fost aplicat numai din dentin past, identic pentru cavitile preparate n care s-a studiat aciunea hidroxiapatitei colagenice i celor n care s-a studiat aciunea remediilor pe baza hidroxidului de calciu. 107

Este cunoscut faptul c dentin pasta conine eugenol, iar ultimul are proprieti odontorope [25]. Conform datelor de literatur eugenolul are un efect odontotrop nesemnificativ n comparaie cu remedile pe baz de hidroxid de calciu [87, 99, 111]. Dup perioada de 14 zile premolarii au fost extrai i plasai ntr-un vas de sticl ce coninea soluie formol 10%. Soluia de formol era utilizat n scopul fixrii materialului primar, iar vasul de sticl era nchis ermetic. La fel au fost expui n soluia de formol 10% i 2 premolari intaci, n care nu s-a aplicat tratament. Acetea fiind drept un criteriu n studiu de norm. La colectarea a 19 dini permameni studiul, descrierea morfologic i consultarea pieselor microscopice a fost efectuat la Catedrele USMF Nicolae Testemianu - Stomatologie Terapeutic i Morfopatologie. 4.2. Cercetrile de laborator A fost apreciat o culoare glbie a dinilor, cu caviti de dimensiuni aproximative de 0,5 x 0,3cm. Preparatele au fost fixate n formol de 10% . Dinii colectai au fost prelucrai prin tehnici histologice descrise anterior. Fixarea. Fixarea chimic a esuturilor recoltate previne alterarea lor i meninerea structurilor lor n stare iniial. Soluia fixatoare utilizat a fost formol 10% n care dinii au fost inui de la 48 ore pn la 27 sptmini. Decalcificarea. A fost efectuat n amestec de soluie formadehid 5% i acid azotic 25%. Utilizarea acidului azotic n decalcificare este explicabil prin faptul c srurile acestui acid anorganic sunt cele mai solubile. Includerea. Includerea propriu zis a fost realizat n bi de parafin la 56C n termostat timp de 6 ore. Prin rcirea parafinei s-a obinut blocuri secionabile, coninnd piesa inclus (dintele) (Figura 4.6.). Secionarea. Eantioanele incluse au fost secionate n felii foarte fine de 4-5 microni. Seciunile obinute au fost lipite n benzi pe lamele cu albumin Mayer. Deparafinarea. S-a efectuat cu soluie xilol n trei bi a cte 3-4 minute. Coloraia. Piesele au fost colorate cu hematoxilin-eozin i picrofuxin (Figura 4.7.).

108

Fig. 4.6. Material primar inclus n parafin.

Fig. 4.7. Pies microscopic 4.3. Descrierea morfologic n scopul descrierii obiective s-a propus ca dinii selectai s fie divizai n dou grupe. n prima grup, numit grupa martor, s-a propus s fie inclui dinii remediul odontotrop utilizat n tratamentul cariei dentare medii fiind hidroxidul de calciu. Motivul a servit drept criteriu studiile histologice cunoscute i descrise n literatur [112]. n grupa a doua au fost inclui premolarii n tratamentul crora s-a utilizat remediul odontotrop hidroxiapatita colagenic. n dou cazuri din cele apte studiate s-a decis de a nu prelucra antiseptic cavitatea preparat de a determina proprietile antiseptice ale hidroxiapatitei colagenice. Ulterior piesele histologice (piese microscopice) au fost studiate la microscopul optic. Rezultate obinute n studiul pieselor microscopice au determinat urmtoarele caractere morfologice comune:

109

- dentina const din numeroase canalicule dentinale de form alungit, dilatate de calibru neuniform n unele cazuri formeaz lacune; - canalicule dentinale sunt sinuoase i subiri; - din stratul dentinar lipsesc fibrele Tomes i fibrele nervoase; - din partea camerei pulpare este bine pronunat dentina secundar, unde se observ fibre nervoase demielinizate; - tubulii dentinari au form de tirbuon, ferstru dispui haotic (Figura 4.8.).

Fig. 4.8. Tubuli dentinali. Hematoxilin-eozin. 200. n urma studierii pieselor microscopice a dinilor intaci rezultatele obinute au fost axate asupra stratului celulelor odontoblaste. n cazul cnd nu sunt depistate stri partologice n esututrile dentare dure pot lipsi i modificrile n stratul de celule odontoblaste. Deci, putem discuta despre o stare funcional de norm a stratului de celule odontoblaste. Rezultatele obinute sunt elucidate n Figura 4.9. Este cunoscut faptul c odat cu afectarea jonciunii dentino-adamantinal de ctre procesul carios au loc schimbri morfologice n dentin i pulp. Strile stresante impun hiperfuncionalitatea celulelor odontoblaste. Morfologic aceasta se demonstreaz prin hiperplazia stratului de celule odontoblaste, deci prin coloraie mai intens n comparaie cu norma. Studiul pieselor microscopice n cazul dinilor cu carie dentar medie a prezentat un strat de celule odontoblaste de o coloraie mai intens (Figura 4.10.).

110

Fig. 4.9. Stratul celulelor odontoblaste n norm. Hematoxilin-eozin. 100.

Fig. 4.10. Stratul celulelor odontoblaste n hiperfuncie. Hematoxilin-eozin. 100. Deci celule odontoblaste sunt n hiperplazie. Aceasta demonstreaz c stratul celulelor odontoblaste este i n fiperfuncie. Este evident faptul c n cazul studiului pieselor microscopice, unde au fost utilizate remedii odontotrope, a fost determinat hiperplazia stratului de celule odontoblaste (Figura 4.11.). n acest scop s-a decis o studiere minuioas a pieselor microscopice n dependen de remediul odontotrop utilizat. n piesele microscopice ce conineau ca remediu odontortop hidroxidul de calciu au fost determinate sectoare de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste.

111

Iar n piesele microscopice ce conineau ca remediu odontotrop hidroxiapatita colagenic nu au fost determinate sectoare de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste.

Fig. 4.11. Stratul celulelor odontoblaste n hiperfuncie. Hematoxilin-eozin. 200. Deci, n cazul utilizrii remediului hidroxidului de calciu n stratul celulelor odontoblaste n hiperlazie s-au determinat sectoare de vacuolizri (Figura 4.12.).

Fig. 4.12. Sectoare de vacuolizri. Hematoxilin-eozin. 200. n cazul studiului pieselor microscopice unde a fost utilizat remediul odontotrop hidroxiapatita colagenic n stratul celulelor odontoblaste n hiperlazie nu au fost determinate sectoare de vacuolizri. (Figura 4.13).

112

Fig. 4.13. Hiperplazia stratului celulelor odontoblaste. Hematoxilin-eozin. 200. Piesele microscopice, ce au coninut hidroxiapatita colagenic, au fost studiate la microscopul optic cu expunerea unei majorri de 400. Astfel au fost determinate vacuolizri a unor celule din stratul odontoblatilor (Figura 4.14.).

Fig.4.14. Vacuolizri a unor celule odontoblaste. Hematoxilin-eozin. 400. n scop de obiectivizare a studiului morfologic s-a efectuat i prelucrarea statistic a pieselor microscopice. Criteriu de studiu a servit prezena sectoarelor de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste. Trebuie menionat, c n piesele microscopice ce conineau ca remediu odontortop hidroxidul de calciu preponderent au fost determinate sectoare de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste.

113

Incidena sectoarelor de vacuolizri din numrul total de piese microscopice a constituit 41,2%. n piesele microscopice ce conineau ca remediu odontotrop hidroxiapatita colagenic nu au fost depistate sectoare de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste. Datele prelucrrii statistice n studiul morfologic referitor la sectoarele de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste sunt expuse n Tabelul 4.1. Tabelul 4.1. Evaluarea datelor statistice n studiul morfologic. Remediul odontotrop Hidroxiapatita colagenic Hidroxidul de calciu Vom meniona c la studiul pieselor microscopice, unde a fost utilizat hidroxidul de calciu, ntr-un caz a fost determinat un calcul dentar (Figura 4.15.). 11-12 41,2% 5,9% pH mediului 7-8 Sectoare de vacuolizri Lipsa sectoarelor de vacuolizri 52,9% 13,39 < 0,001 p

Fig. 4.15. Calcul dentar. Hematoxilin-eozin. 200. Calculul dentar putea fi format i n timpul dezvoltrii dintelui. Deaceea nu se poate confirma c hidroxidul de calciu a contribuit la formarea calculului dentar.

114

4.4.

Concluzii la capitolul 4 utilizrii remediilor odontotrope hidroxiapatita colagenic i hidroxidul de calciu.

1. Cercetrile histologice au determinat hiperplazia stratului de celule odontoblaste n urma 2. Cercetrile histologice au determinat sectoare de vacuolizri n stratul celulelor odontoblaste n urma utilizrii hidroxidului de calciu. Deci, aciunea asupra celuleor odontoblaste este stresant. 3. Cercetrile histologice au determinat absena sectoarelor de vacuolizri n stratul celulelor odontoblaste n urma utilizrii hidroxiapatitei colagenice. Deci, aciunea hidroxiapatitei colagenice asupra celulelor odontoblaste n comparaie cu hidroxidul de calciu este mai inofensiv.

115

5.

SINTEZA REZULTATELOR OBINUTE

Actualitatea temei abordate este determinat de incidena n continu cretere a cariei dentare la copii, prin severitatea ei, prin complicaiile locale i generale pe care le produce. Caria dentar rmne i n present unul dintre cele mai frecvente procese patologice ale organismului uman. Prin provocarea discomfortului estetico fizionomic i funcional, prezint i problema major a sursei de infecie n organism sau meninere a focarelor cronice a tuturor sistemelor vitale. Harndt (1953), citat de Luca R. (2003) i Cura E. (2000), definete caria dentar ca un proces distructiv cronic care evolueaz fr fenomene inflamatorii tipice, provocnd necroza esuturilor dentare dure i, n final, infectarea pulpei i parodoniului apical [19, 20, 24, 25, 35]. Odat cu interesarea pulpei dentare se constituie i poarta de intrare pentru microbi i toxine n interiorul organismului. Boala cronic cu evoluie insidioas, caria dentar, determin frecvente complicaii septice pulpare i parodontale, propagarea infeciei n regiunile nvecinate, declanarea i ntreinerea la distan a unor maladii de sistem, motiv pentru care a fost numit de Pickerill (1988) boala civilizaiei actuale [19, 25, 29, 35, 99]. Un fenomen att de complex cum este caria dentar va fi dependent de factori cauzali multipli, care trebuie s acioneze concomitent n declanarea procesului. n coformitate cu concepiile actuale, caria dentar este un proces patologic provocat n anumite condiii de un complex de factori patogeni, care n primul rnd este determinat de factorul microbian. Caria dentar apare atunci cnd intensitatea situaiei cariogene n cavitatea bucal depete rezistena esuturilor dentare. Interaciunea factorilor cariogeni duce la formarea cariei dentare, iar intensitatea aciunilor determin activitatea procesului carios. La originea cariei dentare sunt patru factori, dup Knig: susceptibilitatea dintelui (terenul) i mediul bucal; microflora bucal placa bacterian; substratul alimentar fermentabil. timpul [25, 29].

Toi aceti factori trebuie s interacioneze pentru declanarea cariei dentare: dintele reflect rezistena individului la carie, bacteriile sunt necesare pentru a induce caria, substratul condiioneaz apariia leziunilor carioase, hidrocarbonatele reprezentnd principalul substrat cariogen o alimentaie cu puine hidrocarbonate ntrzie declanarea cariei dentare. Caria dentar, prin evoluia sa progresiv i ireversibil, constituie cea mai frecvent cauz a ruperii echilibrului morfofuncional dintre elementele componente ale sistemului 116

stomatognat. n condiiile de mediu i de trai actuale cu o via tot mai stresant, cu un consum crescut de zaharuri, caria dentar apare i n etapa de erupie prefuncional a dinilor la un numr tot mai mare de indivizi, crescnd, astfel, att frecvena ct i intensitatea [6, 25, 28, 29, 35, 36, 51, 59, 83, 84, 122, 138]. Dei caria dentar este o form de leziune benign, prin gradul dramatic de afectare, ea ridic probleme complexe sociale, organizatorice, dar mai ales sociale, solicitnd n mod permanent bugetele statelor [32, 171, 174, 176]. Caria dentar reprezint o problem social i economic prin frecvena sa i intensitate, constituind preocuparea principal a stomatologiei. Prin etiologia, patogenia, debutul, evoluia, complicaiile, aspectele clinice i morfologie, caria dentar constituie un proces patologic localizat fr analogie n restul organismului i care nu poate fi incadrat n nici una din entitile patologice cunoscute. Incidena nalt a cariei dentare i preocup nu numai pe medicii stomatologi dar i pe cei de alte specialiti. n ultimii ani s-a observat o nrutire a tiparului carial prin apariia formelor de carie explozive cu evoluie galopant cu tendin de extindere de la dentiia primar la cea secundar, fiind interesai inclusiv i dinii cu suprafee considerate cario-rezistente. Leziunile carioase afecteaz zonele cu vulnerabilitate crescut la carie din structura smalului. Caria dentar evolueaz de-a lungul substanei interprismatice i interstiiale sau de-a lungul striaiilor Retzius, ce formeaz canalele de difuziune. Apare astfel o disoluie selectiv a proteinelor solubile i a apatitei, iar ionii anorganici odat eliberai se pot deplasa invers, ctre exterior, producnd demineralizarea. Prin acelai mecanism are loc i mineralizarea, deplasarea ionilor anorganici fcndu-se invers, din exterior spre interior. Prima faz de evoluie a cariei n dentin este tot demineralizarea, urmat de invadarea canaliculeor dentinare de ctre microorganisme i distrugerea enzimatic a matricei organice, comparativ mai mare dect n smal, cu formarea dentinei rmolite. Scopul principal al tratamentului proceselor carioase al dinilor permaneni imaturi este crearea i asigurarea condiiilor optime petru dezvoltarea definitiv a coroanei dentare i a rdcinilor. Astfel se va obine o arcad dentar integr n aparatul stomatognat i funcional pe o perioad ndelungat de timp [25, 28, 29, 32, 35, 83]. n ultimele decenii n literatura de specialitate se subliniaz: c formele atipice de carie exploziv, ntlnit n special la dinii primari, se depisteaz tot mai des i n dinii permaneni imaturi [25, 29, 35, 84, 114, 156, 181]. Particularitile de dezvoltare i morfologice ale dinilor permaneni tineri i fac mai susceptibili la carie. Maturizarea smalului este incomplet la momentul erupiei. O perioad 117

ndelungat de timp de circa 2-3 ani este necesar pentru mineralizarea complet a dintelui permement, timp n care dinii vor fi extrem de vulnerabili la caria dentar. n perioada de cretere la fiecare copil este remarcat succesiunea ritmic a perioadei de cariorezisten i carioactivitate i, de obicei, o perioad de vulnerabilitate este urmat de una de rezisten, i invers. Cea mai vulnerabil perioad de vrst pentru carie att pentru biei ct i pentru fete, este legat de perioada pubertii [25, 29, 32, 35, 70, 71, 81, 83, 84, 108]. Susceptibilitatea la carie a suprafeelor ocluzale este legat direct de forma anatomic i profunzimea fisurilor dentare, colonizarea lor de microorganisme. n etapa prefunional de erupie dentar dinii nu sunt frecvent predispui unei autocuriri sau periajului dentar efectiv. Caracteristic pentru caria dentar a dinilor permaneni tineri este evoluia ei rapid cu tendin spre complicaii, fapt explicabil prin particularitile de dezvoltare i morfostructurale ale dinilor. Cele expuse mai sus menioneaz precum c n dinii permaneni imaturi evoluia procesului carios are un ir de particulariti i necesit atitudine special, care va stopa procesul carios i va pstra integritatea coroanei pe o durat mare de timp. Caria dinilor definitivi imaturi, n principiu, nu se deosebete din punct de vedere etiologic i anatomo-patologic de cea a dinilor pacienilor aduli. n etilogia cariei dentare n perioada de cretere sunt implicai aceeai factori, cu particularitatea c unii dintre ei au un rol mai mare n producerea i particularitile evolutive n aceast perioad de vrst. Dinii definitivi n perioada prefuncional de erupie sunt mai slab mineralizai, cantitatea substanelor organice este mai mare. Maturizarea posteruptiv a acestora prin adsorbia de calciu, fluor, fosfor i altor microelemente din saliv se desfoar ntr-o perioad de timp ndelungat, fapt care i explic scderea predispoziiei pentru caria dentar, odat cu vrsta [25]. Perioada de erupie i maturizare a dinilor permaneni, cu excepia molarilor doi i trei, este o perioad important datorit faptului c conveuiesc cu dinii temporari. Cariile dinilor temporari netratate sau tratate insuficient complic mult starea de sntate a dinilor definitivi [25, 32, 35, 83]. Premizele finale ale examinrii clinice a pacientului este stabilirea unui diagnostic corect. Aceasta la rndul su este necesar pentru a institui un tratament adecvat. Vom meniona c examinarea cavitii bucale constituie de asemenea unul din elementele indiscutabile n examinarea general a pacientului. Condiia optim n atingerea acestui scop const n colectarea datelor necesare. n practica pedodontic ca i n medicina general sunt aplicate postulatele de baz pentru atingerea scopului: 118

examenul subiectiv: anamneza sau interogatoriul pacientului i a prinilor, rudelor apropiate (n practica pedodontic este destul de frecvent); examinul obiectiv: exo-bucal i endo-bucal; examenul complimentar: termodiagnosticul, electroodontodiagnosticul, examenul radiologic, diverse probe i investigaii de laborator (analize biochimice, analize citologice, studiu morfologic etc.).

Metodele complimentare de diagnostic se bazeaz pe realizrile chimiei, fizicii, biologiei i se consider drept auxiliare sau suplimentare din cauza c uneori diagnosticul poate fi stabilit i fr a recurge la ele. Dar nu trebuie negate aceste metode, ele servind pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului difinitiv. n cadrul studiului la cei 112 pacienii s-a diagnosticat carie dentar medie a dinilor permaneni n etapa prefuncional de erupie. Diagnosticarea subiecilor a fost efectuat n baza examinrilor subiective, obiective i complimentare. Pacienii au prezentat 157 caviti carioase. n 153 cazuri au fost afectai primii molari permaneni copilul problem al stomatologiei infantile (Knzel, 1988), ce a constituit 96,8% din numrul total de dini afectai. n 4 cazuri afectarea prin prosece cariose medii a dinilor n etapa prefuncional de erupie a fost primul premolar, constituind 2,5% cazuri din numrul total de dini afectai. Au fost afectate suprafeele ocluzale ale molarului de ase ani i ale premolarilor. La un copil a fost stabilit afectarea de proces carios mediu incisivul central superior, alctuind 0,7% din numrul total de dini studiai. n dependen de apartenena dinilor de arcad au fost primite urmtoarele date: pe maxilarul superior au fost afectai 64 dini din numrul total de dini luai n studiu. Aceasta a constituit 40,8%. n cadranul 1 au fost afectai 34 dini, ce a constituit 21,7% cazuri din totalul numrului de dini studiai. n cadranul 2 au fost afectai 30 dini, constituind 19,1% din numrul de dini afectai. Pe maxilarul inferior au fost afectai 93 de dini. Aceasta a constituit o frecven de 59,2% de cazuri din numrul total de dini afectai. n cadranul 3 au fost afectai 44 dini, ce a constituit 28% cazuri. n cadranul 4 numrul dinilor afectai a constituit 49, ce a prezentat o frecven de 31,2%. n dependen de partea afectat dreapt sau stng datele de frecven s-au repartizat n felul urmtor: partea dreapt (ce a corespuns cadranelor 1 i 4) a fost afectat n 52,9% cazuri, iar partea stng (ce a corespuns cadranelor 2 i 3) a fost afectat n 47,1% cazuri. n dependen de localizarea procesului carios au fost depistate n 99,3% cazuri procese carioase clasa I Black n fisurile de pe suprafaa ocluzal a molarilor i premolarilor. n 0,7%

119

cazuri a fost depistat proces carioas clasa V Black pe suprafaa vestibular, n regiunea coletului a coroanei clinice a dintelui n faza prefuncional de erupie. n cadrul studiului afectarea molarului de ase ani a constituit o frecven de 96,8% din numrul total de dini aflai n etapa prefuncional de erupie. n toate cazurile caria dentar a afectat suprafeele ocluzale. Conform datelor de literatur s-a constatat c caria dentar se localizeaz de predilecie pe suprafaa ocluzal n 2/3 din cazuri [25, 31, 32, 35, 83, 84]. n cadrul studiului s-a determinat c suprafaa ocluzal a fost afectat n 99,3% cazuri. Localizarea cu predilecie pe suprafeele ocluzale se explic prin particularitile morfologice ale acestui dinte: prezena fosetelor i fisurilor. Maturizarea posteruptiv a fisurilor i fosetelor are loc n cazul primului molar permanent pn la 3-4 ani. Astfel fisurile i fosetele devin mai vulnerabile fa de apariia cariei dentare. Fiind un dinte considerat temporar de ctre prini, acetea nu-i acord importan, trecnd cu vederea eventualelor leziuni incipiente sau ignor aplicarea msurilor profilactice. Este motivul pentru care copiii ajung la pedodont cu leziuni avansate care de multe ori impun sacrificarea dintelui. Molarul prim permanent sau dintele de 6 ani, cum mai este numit, este dintele cu cea mai mare suprafa masticatorie. ntre vrsta de 7 13 ani dintele dat preea majoritatea presiunilor masticatorii, suplinind insuficiena masticatorie din zona de sprijin. A fost demonstrat c frecvena prin afectare a molarului prim permanent are loc odat cu procesul de erupie al su [32]. Incidena prin carie a molarului de ase ani a fost estimat ncepnd cu perforarea gingival a cuspizilor timp de 2 ani [32]: la 6 luni, n etapa prefuncional de erupie, dup examinare frecvena cariei a constituit 42%; la un an dup prima examinare frecvena prin carie a molarului 6 a constituit 66%, iar la un an i jumtate 69%; la 2 ani dup examinare incidena cariei a molarului prim permanent a fost estimat cu 72%. Trebuie de menionat c molarul de ase ani are funcii multiple i importante n sistemul stomatognat: masticaie prin triturarea alimentelor; stabilirea ocluziei i meninerea dimensiunii verticale prin cuspizii vestibulari activi; n cazul molarului inferior transmiterea presiunilor masticatorii osului mandibular; n cazul molarului superior transmiterea presiunilor masticatorii craniului prin stlpul zigomato-molar; 120

contribuie la cea de a doua nlare a ocluziei odat cu erupia sa; servete suport pentru esuturile moi peribucale (obrajii); stabilete cheia de ocluzie descris de Angle; particip la realizarea pasului helicoidal descris de Ackermann (colaj ocluzal).

S-a afirmat c primul molar permanent este un dinte simbol n odonto-stomatologie, prin cronologia sa, prin rolul su, prin patologia sa. De aceea acest dinte intereseaz sub aspect pedodontic, ortodontic i protetic. Tratamentul cariei dentare prevede prepararea esuturilor dure dentare, fiind cea mai rspndit metod de tratament. Metodologia prevede utilizarea instrumentariului rotativ frezelor, care se pun n funciue cu ajutorul pieselor: mecanic sau pneumatic. Utilizarea instrumentariului rotativ necesit o rcire a zonei de preparare. Doar cteva secunde de lucru fr rcire duc la complicaii grave moartea odontoblatilor. n timpul preparrii cavitilor carioase trebuie inut cont de faptul c copilul obosete mai repede fa de un matur. Utilizarea piesei pneumatice prezint riscul traumrii esuturilor moi a sistemului stomatognat din cauza c copilul este mai agitat dect un matur. La prepararea cavitilor carioase cu turbina a unui dinte permanent imatur se recomand numai deschiderea cavitii carioase n limitele smalului, pentru a preveni complicaiile de combustie pulpar, deschidere accidental a camerei pulpare etc. La micii pacieni se mai asociaz i factorul psihoemoional, care este bineneles mai exprimat ca la maturi. Prima vizit la medic las o amprent vdit asupra copilului. Deci, intervenia stomatologului va juca un rol hotrtor n atitudinea copilului i n viitorului matur. Copiii sunt foarte credibili, deci orice manoper greit ce va duce la o algie, va avea consecinele sale prin nencrederea fa de medic i fa de colegii acestuia. n tratamentul cariei dentare la copii, comportarea este aceeai ca la aduli, dar se ine seama de faptul c copiii sunt mai impresionabili dect adulii. La copil este necesar s se evite durerea. Primul contact cu pedodontul face ca el s-i ctige ncrederea n medic. Dac i se provoac dureri, el rmine cu o fric care-l face s-i neglijeze att igiena bucal ct i tratamentul profilactic al cariilor dentare. Nu este permis s se nele buna credin a copilului. Trebuie s-i spunem ce-i facem, iar el s se obinueasc s spun dac-l doare [36, 43]. Deseori tratamentul cariei la copii prezint dificulti din cauza factorilor psihoemoionali exprimai. Pentru atenuarea lor au fost propuse metode netradiionale, mai lejere, de tratament: terapia remineralizatorie, argintarea esuturilor dure, prepararea cinetic al cavitilor carioase, nlturarea chimico-mecanic a dentinei cariate, utilizarea laserului heliu-neon, ART. n studiul dat au fost evaluate metode de tratament prin ART. Metodologia studiului a prevzut efectuarea ART: 121

clasic, efectuat ntr-un timp; modificat, efectuat n doi timpi cu combinarea remediilor odontotrope.

Utilizarea remediilor odontotrope s-a efectuat cu scop de remineralizare a dentinei i formarea dentinei teriare iregulare. Ca remedii odontotrope au fost utilizate n studiu hidroxiapatita colagenic i hidroxidul de calciu. Utilizarea remediilor odontotrope a fost dictat de stabilirea evoluiei cariei dentare i anume a evoluiei acute. n eantionul de studiu n scopul sporirii eficienei tratamentului prin ART clasic s-a modificat metodologia de lucru. S-a recurs la 2 etape de tratament cu utilizarea remediilor odontotrope. Tratamentul prin ART modificat a fost combinat cu metoda clasic de preparare prin frezaj a marginilor subminate de smal. Ca remediu odontotrop a fost utilizat hidroxiapatita colagenic. Aplicarea hidroxiapatitei colagenice a fost realizat prin pansament cu o durat de 14 zile. Timpul aplicrii pansamentului s-a convenit a fi cel utilizat n cazul aplicrii clasice a remediilor pe baz de hidroxid de calciu, timp suficient pentru obinerea efectului odontotrop. Dorim s menionm, n cadrul studiului nostru a fost efectuat tratamentul prin ART clasic n lotul de referin, grupa 1. n datele de literatur [52, 53, 72, 74, 99] au fost descrise studii de tratament prin ART clasic n dinii permameni tineri pe durata dispanseric de 3 ani. n toate cercetrile au fost utilizate cimenturi ionomere tip II condensabile. Aceasta a reeit din topografia amplasrii cavitilor carioase, preponderent situate pe suprafeele ocluzale. n datele de literatur prezentate de Dr Pilot Taco, DDS Joel Berg i Dr Spinei Aurelia au fost specificate nozologia complicaiilor prin carie marginal secundar, carie recidivant i carie complicat. Nu a fost subliniat faptul dac dinii sau o parte din ei au fost n faza de erupie prefuncional. n toate trei studii a fost remarcat faptul c cercetrile au fost efectuate n dinii permaneni imaturi i n perioada de edificare a rdcinilor. Nu au fost specificate remediile antiseptice utilizate n cadrul studiului. Toate acestea ar fi putut servi pentru o comparare mai ampl n cadrul studiului nostru. Reuita tratamentului prin ART clasic, utilizat n studiu n lotul de referin grupa 1 i studiilor citate din datele bibliografice este redat n Tabelul 5.1. Cert este faptul c reuita prin ART clasic a fost asemntoare cu studiile descrise n datele de literatur. A fost stabilit o eficien a ART a metod clasic de tratament a cariei dentare n dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. n lotul de referin, grupa 2 prepararea cavitilor carioase a fost efectuat numai cu ajutorul instrumentariului de mn, ca i n cazul ART clasic. Tratamentul n eantionul de

122

referin grupa 2 a fost efectuat n 2 edine cu utilizarea unui remediu odontotrop. Remediul odontotrop utilizat a fost hidroxidul de calciu. Tabelul 5.1. Reuita tratamentului prin ART clasic.

92% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

88,89%

88,30%

89,4%

Dr Joel Berg Dr Aurelia Dr Taco Pilot (2000) Spinei (2002) (2003)

Studiu

Pe parcursul studiului au fost nregistrate i complicaii postratament. Datele complicaiilor posttratament au fost determinate pe eantioane n modul urmtor: n eantionul de studii incidena complicaiilor a constituit 3,3%; n eantionul de referin grupa 1 incidena complicaiilor a constituit 10,6%; n eantionul de referin grupa 2 incidena complicaiilor a constituit 6,9%.

Corelaia statistic a datelor complicaiilor posttratament n eantionul de studiu i n cel de referin, grupa 1 a determinat valoarea =7,2 i p < 0,01(**). Deci, datele obinute n eantionul de studiu se deosebesc veridic de cele obinute n eantionul de referin, grupa 1. Corelaia statistic a datelor complicaiilor posttratament n eantionul de studiu i n cel de referin, grupa 2 a determinat valoarea =4,6 i p < 0,05(*). Deci, datele obinute n eantionul de studiu se deosebesc veridic de cele n eantionul de referin, grupa 2. Complicaiile posttratament au fost reprezentate prin carie secundar marginal i carie recidivant. Carie complicat nu a fost depistat n nici un lot. Caria marginal secunadar este un proces carios ce apare pe coroana unui dinte obturat, la limita de contact dintre materialul de obturaie i marginea cavitii (Figura 4.1.).

123

Fig. 4.1. Carie marginal secundar. Caria secundar marginal a fost nregistrat n 5,7% din cazuri n eantionul de

referin, grupa 1, i n 6,9% din cazuri n grupa 2. Incidena veridic crescut a cariei secundare marginale n eantionul de referin comparativ cu incidena de 3,3% n eantionul de studiu, =5,9 i p < 0,05(*), o datorm prelucrrii mecanice insuficiente a cavitilor carioase, fr frezaj al marginilor subminate de smal. Astfel incidena crescut a cariei marginale pe parcursul studiului n eantionul de referin comparativ cu eantionul de studiu a fost datorat faptului prelucrrii mecanice insuficiente a marginilor subminate ale smalului i/sau stresurilor la presiunile masticatorii ce au fost supuse esuturile dentare. Deci, este firesc faptul c cu ajutorul instrumentariului manual marginile subminate de smal nu pot fi prelucrate suficient. Este explicabil i faptul c dinii, fiind n etapa prefuncional de erupie, nu particip totalmente n actul de masticaie. Deci, smalul i dentina nu sunt supuse stresurilor la presiune. Masticaia eficace cu implicarea n totalitate a esututrilor dure dentare i a suportului dentoparodontal va fi efectuat n cazul atingerii planului de ocluzie cu dintele antagonist. esuturile dure dentare vor fi supuse stresurilor la presiune dup atingerea planului de ocluzie i implicarea dintelui n etapa funcional. Caria recidivant este un proces patologic ce se dezvolt sub obturaii coronare. Cauzele cele mai frecvente n apariia recidivei de carie este nendeprtarea n totalitate a dentinei alterate. Caria recidivant are tendin de extindere spre pulp. Dorim s menionm c situaia de apariie a recidivei de carie mai frecvent este ntlnit n cavitile de clasa I dup Black cu orificii mici de deschidere. 124

Caria recidivant a fost determinat numai n eantionul de referin, grupa 1. Incidena cariei recidivante a alctuit 4,9%. Prelucrarea statistic a datelor referitoare la caria recidivant n eantionul de studiu i n eantionul de referin, grupa 1 a determinat deosebiri veridice, cu valoarea =7,3 i p < 0,01**. Prelucrarea datelor statistice referitor la caria recidivant n eantionul de referin grupa 2, unde nu a fost depistat carie recidivant, i n eantionul de referin grupa 1 a determinat valoarea =3,94, iar valoarea lui p < 0,05 (*). Deci, eantionul de referin grupa 2 i eantionul de referin grupa 1 s-au deosebit veridic n cazul estimrii complicaiilor posttratament prin carie recidivant. Utilizarea remediilor odontotrope n tratamentul cariei dentare la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART, modificat n doi timpi a contibuit la sporirea eficacitii tratamentului realizat, cu reducerea veridic a cazurilor de apariie a complicaiilor posttratament. Corelaia statistic a datelor cariei recidivante n cazul utilizrii remediilor odontotrope fa de tratamentul prin ART clasic a determinat valoarea =7,2 i p < 0,01**. Utilizarea remediilor odontotrope n cadrul ART a contibuit la sporirea eficacitii tratamentului cariei dentare medii n dinii permaneni aflai n etapa prefuncional de erupie prin reducerea veridic a cazurilor de apariie a complicaiilor posttratament. A fost realizat un studiu morfologic de comparare a efectului curativ al remediilor odontotrope a hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu. Studiului morfologic au fost supuse 19 piese histologice. n piesele microscopice ce conineau ca remediu odontortop hidroxidul de calciu au fost determinate sectoare de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste n 41,2% din cazuri. n piesele microscopice ce conineau ca remediu odontotrop hidroxiapatita colagenic nu au fost determinate sectoare de vacuolizri n stratul de celule odontoblaste. Datele informative, nregistrate din studiul pieselor histologice, au fost supuse prelucrrilor statistice. Valoarea a fost determinat de 13,39, iar p < 0,001***. n concluzie, analiza morfologic comparativ a aciunii celor dou remedii odontotrope, utilizate n studiu, ne permite s menionam c: hidroxiapatita colagenic manifest o aciune mai inofensiv (mai lejer) asupra celulelor odontoblaste, comparativ cu aciunea hidroxidului de calciu. n cazul utilizrii acesteea nu au fost determinate vacuolizri ale celulelor din stratul de odontoblati. Aciunea lejer asupra celulor de odontoblaste o atribuim i valorilor de 7-8 ale pH-lui hidroxiapatitei colagenice; hidroxidul de calciu manifest o aciune stresant asupra celulelor odontoblaste. n cazul utilizrii hidroxidului de calciu, n piesele histologice au fost determinate sectoare de

125

vacuolizri n stratul de celule odontoblaste. Aciunea stresant asupra odontoblatilor se datoreaz i pH=11-12 al hidroxidului de calciu. Realizarea ART a cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie, modificat n doi timpi a confirmat raionalitatea utilizri remediilor odontotrope, care au permis meninerea i remineralizarea stratului intern al dentinei infectate. Estimarea morfologic comparativ a aciunii hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu n tratamentul cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie ne permite s acordm supremaie utilizrii hidroxiapatitei colagenice.

5.1. Concluzii la capitolul 5 1. Cercetrile clinice au demonstrat efectul terapeutic nalt al ART modificat. A fost confirmat eficiena frezajului marginilor subminate de smal i raionalitatea utilizrii remediilor odontotrope prin diminuarea veridic a incidenei cariei secundare marginale i cariei recidivante. 2. Cercetrile histologice au demonstrat efectul curativ cu o aciune mai inofensiv a hidroxiapatitei colagenice asupra celulelor odontoblaste, comparativ cu aciunea hidroxidului de calciu.

126

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE

Concluzii generale 1. Monitorizarea clinic i paraclinic a pacienilor cu vrsta medie de 6,150,7 ani a determinat o evoluie acut n 100% cazuri a cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. 2. Realizarea tratamentului cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART, asociat cu frezajul marginilor subminate de smal a fost mai eficient, prin diminuarea veridic a incidenei cariei secundare marginale la 3,3% versus 5,7% i 6,9% de carie secundar marginal, nregistrat posttratament prin ART clasic, cu =5,9 i p < 0,05(*). 3. Realizarea tratamentului cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie prin ART, modificat n doi timpi a confirmat eficiena i raionalitatea utilizrii remediilor odontotrope, care au permis meninerea i remineralizarea stratului intern al dentinei infectate. Reuita este argumentat prin lipsa posttratament a cariei recidivante versus incidena de 4,9% a cariei recidivante, nregistrat posttratament prin ART clasic, cu =7,2 i p < 0,01(**). 4. Hiperplazia stratului de celule odontoblaste, determinat prin cercetri morfologice n 100% cazuri din piesele histologice studiate, argumenteaz aciunea odontotrop a hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu. Utilizarea acestor remedii n tratamentul cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie genereaz hiperfuncia celulelor odontoblaste. 5. Estimarea morfologic comparativ a aciunii hidroxiapatitei colagenice i a hidroxidului de calciu n tratamentul cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie ne permite s acordm supremaie utilizrii hidroxiapatitei colagenice. Cercetrile morfologice au constatat c hidroxiapatita colagenic manifest o aciune veridic mai inofensiv, lejer asupra celulelor odontoblaste, prin lipsa elementelor de vacuolizare, iar utilizarea hidroxidului de calciu a nregistrat apariia sectoarelor de vacuolizri n 41,2% din cazuri, cu =13,4 i p < 0,001(***).

127

Recomandri practice 1. Frecvena nalt a cariei dentare la copii, determinat i n cadrul studiului, impune realizarea ct mai timpurie a tratamentului odontal parte component a profilaxiei secundare. 2. Pentru profilaxia cariei dentare i a complicaiilor ei propunem practicianului algoritmul: realizarea obligatorie a msurilor de asanare i igienizare a cavitii bucale; colaborarea intens cu pacientul-copil i cu prinii acestuia n vederea igienizrii orale; asocierea tratamentului tradiional al cariei dentare (cu ajutorul instrumentariului rotativ) cu tratamentul neoperator prin ART modificat i asociat cu remedii remineralizante sau odontotrope. 3. Recomandm ca tratamentul cariei dentare medii la dinii permaneni aflai n etapa prefuncional de erupie s fie etapizat. n acest scop se indic utilizarea remediilor odontotrope pentru stimularea celulelor odontoblaste, foarte active n perioada dezvoltrii i maturizrii dintelui, cu formarea dentinei teriare. Astfel se vor prentmpina inflamaiile pulpare. 4. Calitile farmacologice i rezultatele obinute n studiu acord supremaie utilizrii preparatului hidroxiapatit colagenic n tratamentul cariei dentare medii la dinii permaneni n etapa prefuncional de erupie. Schema de utilizare: topic, prin aplicare pe dentin, pe o perioad de 10-14 zile, sub pansament provizoriu. 5. Recomandm efectuarea examenului radiologic retroalveolar n cazul cariei dentare n dinii permaneni aflai n etapa prefuncional de erupie pentru precizarea diagnosticului, aprecierea grosimii stratului de dentin i determinarea gradului de formare a rdcinii. 6. Dup confirmarea radiologic a formrii rdcinilor recomandm efectuarea elecrtoodontodiagnosticului cu scop de determinare a vitalitii pulpare.

128

Plan de cercetri de perspectiv Ar putea fi supus studiului un grup de pacieni doar cu carie medie n etapa prefuncional de erupie pe o perioad mai ndelungat de timp: 5-10 ani. n acest caz ar fi necesar de efectuat urmtoarele investigaii: examenul clinic desfurat, cu determinarea indicelui de intensitate a cariei dentare i rata cariei la diferite perioade de timp; radiodiagnosticul la diferite etape de tratament; electrodontodiagnosticul dup formarea rdcinilor, pe o perioad mai ndelungat de timp. Eantionul de studiu va fi divizat n funcie de tratamentul aplicat: n un timp sau doi timpi; n dependen de utilizarea diverselor remedii odontotrope (pe baza hidroxidului de calciu, hidroxiapatitei, eugenolului, cimenturilor ionomere, Bior-ului etc.); n dependen de materialul de obturare (compozit, compomer, ciment inomeric etc); n dependen de remediul antiseptic utilizat cu diverse substane active, lund n consideraie concentraia remediului i chear temperatura acestuia. Se va evalua eficacitatea fiecrui tratament, precum i evoluia cariei dentare, att la adresare, ct i pe parcursul tratamentului i dup el. Se va monitoriza posibiliatea de nlocuire a unor materiale de obturaie utilizate la anumite etape de tratament cu scop profilactic-curativ cu materiale de obturaie estetice, fr a duna esuturilor dure dentare i a prepara adugtor din ele. Obiectivele studiului: determinarea particularitilor clinice i paraclinice ale cariei dentare medii n dinii permameni n etapa prefuncional de erupie n funcie de tratamentul aplicat i evaluarea eficacitii acestuia; estimarea diferitor metode de investigaie i a importanei lor pentru stabilirea diagnosticului i monitorizarea tratamentului. La fel, ca perspectiv a cercetrilor ulterioare este i studiul morfologic al esuturilor dure dentare. O atenie deosebit trebuie atras odontoblatilor, factorilor ce favorizeaz activitatea lor sau inhib funcia acestora. n acest scop este de dorit efectuarea studiului morfologic n laboratoare moderne cu determinarea unor parametri precise de comparare. Toate acestea sus menionate prezint un interes deosebit fapt care ar permite prevenirea recidivei cariei dentare i a complicaiilor sale.

129

BIBLIOGRAFIE 1. Aldescu, C. Radiologie. Iai: Editura Polirom, 1998. p. 63-94. 2. Aunianu M. .a. Studiu privind eficiena terapiei stepwise n cariile dentare profunde. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), 2008, nr 4 (9), p. 16-18. 3. Avornic L. Evaluarea afeciunilor parodontale n tratamentul ortodontic complex al anomaliilor dento-maxilare. Tez de dr. n medicin. Chiinu, 2008. 147 p. 4. Baraniuc A. . a. Halitoza oral: repere etiologice, diagnostice i curative. In: Anale tiinifice, ediia X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 411-415. 5. Borovski E. Stomatologie terapeutic. Chiinu: Lumina, 1990. p. 15-199. 6. Botea I. Prevenirea mbolnvirilor aparatului dento-maxilar. Bucureti: Editura medical, 1991. 82 p. 7. Botezatu A. Unele msuri de prevenie a complicaiilor cariilor dentare n dinii imaturi. In: Anale tiinifice, ediia VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii consacrate anului Nicolae Testemianu cu prilejul aniversrii a 80 ani de la natere, 2007, vol. 4, p. 497-500. 8. Bratu D. Materiale dentare. Timioara: Editura Mirton 1993. 53 p. 9. Burlacu V. . a. Unele rezulate preventive ale tratametului endodontic efectuat de stomatologii practici. In: Anale tiinifice, ediia X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 392-397. 10. Burlacu V. . a. Unele principii ale conduitei n terapia de refacere direct cu compozite i cementuri glasionomere. In: Anale tiinifice, ediia IX-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii 15-17 octombrie, 2008, vol. 4, p. 312315. 11. Burlacu V. . a. O direcie nou n tratamentul afeciunilor inflamatorii dento-alveolare. Probleme actuale de stomatologie. In: Congresul X al AS RM, 7-8 septembrie 1999, p.24-25. 12. Burlacu V. . a. Procedeu de tratament al unor procese inflamatorii pulpare i parodontale. In: Materialele Conferinei tiinifice anuale ULIM, 1997, p. 128. 13. Buan M. Afeciunile esuturilor dure ale dinilor. Chiinu: Universitas, 1991. p.5-71. 14. Cartaleanu A. . a. Bior terapia cariei profunde i a unor forme de pulpit. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 75-76. 130

15. Cartaleanu A. Terapie raional de protejare a integritii i vitalitii pulpare n caria profund i unele forme ale pulpitei. Autoref. Tezei de dr. n medicin. Chiinu, 1998. 19 p. 16. Cartaleanu A., Burlacu V., Ursu E. Dinamica fosfatazelor sangvine n cadrul tratamentului imunomodulator a pulpitei acute de focar. In: Zilele USMF Nicolae Testemianu, 1998, p. 475. 17. Chele N. . a. Studiul instalrii implantelor dentare endoosoase imediat postextracional. In: Anale tiinifice, ediia X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 465-468. 18. Cherlea V. Cimenturi. Bucureti: Editura medical, 1996. 32 p. 19. Ciumeico I. Metod de tratament al cariei dentare medii la copii. In: Anale tiinifice, ediia X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 509-512. 20. Ciumeico I. Aspecte de tratament al cariei dentare n etapa prefunional de erupie a dinilor permaneni. In: Anale tiinifice, ediia IX-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii, 2008, vol. 4, p. 512 515. 21. Ciumeico I. Tratamentul cariei dentare a dinilor permaneni n etapa prefunional de erupie. In: Anale tiinifice, ediia VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii, octombrie 2007, vol. 4, p. 398 402. 22. Ciumeico I. Tratament al cariei dentare n dinii permaneni tineri. In: Culegere de lucrri practico-tiinifice consacrat aniversrii de 25 ani de la fondarea IMSP Centrul Stomatologic Municipal de Copii, aprilie 2007, p. 79 80. 23. Ciumeico I. Terapia atraumatic restaurativ concepie contemporan de tratament al cariei dentare. In: Culegerea de lucrri consacrat jubileului de 20 ani Centrului Stomatologic Municipal pentru Copii, 2002, p. 19-20. 24. Ciumecio I. Rspndirea i intensitatea cariei dentare la copiii de vrst precolar. Lucrare de diplom. Chiinu, 1996. 41 p. 25. Cura E. Pedodonie. Iai: Apollonia, 2000. 296 p. 26. Episatu A. . a. Cosmetica dentar n practica stomatologic. Buzu: Editura MAD Linotzpe, 2002. 192 p. 27. Fratu A. Ortodonie. Diagnostic, clinic, tratament. Iai: Editura Vasiliana '98, 2001. p. 7-31. 28. Gafar M., Iliescu A. Odontologie, Vol. I. Bucureti: Medical, 1999. p. 7-256. 29. Godorja P., Spinei A., Spinei Iu. Stomatologie terapeutic pediatric. Chiinu: Centrul Editorial Poligrafic Medicina, 2003. 279 p.

131

30. Godoroja P., Ciumeico I. Adaptarea clasificrii internaionale a cariei dentare. In: Zilele Universitii de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, 13-14 octombrie, 1999, p. 489. 31. Godoroja P. . a. Caria dentar la copii de vrst precolar. In: Actualiti stomatologice, culegerea de lucrri consacrat jubileului de 30 ani Policlinicii Stomatologice Republicane, 1996, p.73-75. 32. Grivu O. . a. Prevenia n stomatologie. Timioara: Mirton, 1995. 348 p. 33. Hu D. . a. Actualiti n leziunile traumatice i infecioase ale sinusului maxilar. In: Anale tiinifice, ediia X-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii 21-23 octombrie, 2009, vol. 4, p. 475-479. 34. Loghin, S. Radiodiagnosticul afeciunilor odonto-parodontale. Bucureti: Editura Cerma, 1998. p. 73-105. 35. Luca R. Pedodonie, vol.2. Bucureti: Editura Cerma 2003. 180 p. 36. Maxim A., Balan A., Psreanu M. Particularizri patogenice i fiziopatologice ale afeciunilor parodoniului marginal la copil i adolescent. Bucureti: Medicina stomatologic, 2003. p. 232-234. 37. Maxim A. Managementul clinic al traumatismului dento-parodontal la copil n asistena privat. Bucureti: Medicina stomatologic, 2003. p. 67-72. 38. Maxim A., Balan A., Psreanu M. Stomatologie comportamental pediatric. Iai: Contact International, 1998. p. 7-14. 39. Mihailov V. . a. Tratamentul cariei profunde n dinii permaneni tineri cu glass-ionomer GC Fuji-IX. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chiinu, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 174-175. 40. Mihailovici Gh. Diagnosticul i tratamentul disarmoniei dento-alveolare cu nghesuire. Autoref. Tezei de dr. n medicin. Chiinu, 2006. 18 p. 41. Milicescu V. Examenul clinic n ortodonie i ortopedia dento-facial. Bucureti: Editura Cerma, 1997. p. 15-37. 42. Mount G.J., Hume W.R. Conservarea i restaurarea structurii dentare. Bucureti: All education, 1999. 272 p. 43. Opriiu C. Chirurgie buco-maxilo-facial. Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic, 1973. 358 p. 44. Pancu G. . a. Remineralizarea profund posibilitate neinvaziv n tratamentul leziunilor carioase incipiente. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei

stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), 2007, nr.4, p. 29-31.

132

45. Pancu G. . a. Utilizarea terapiei de demineralizare profund n hipersensibilitatea dentar. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), 2008, nr.4 (9), p. 19-23. 46. Razlovan D., Siminovici V., Sinin V. Utilizarea sistemei Carisolv n tratamentul cariei dentare. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chiinu, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 193-195. 47. Rndau I., Rndau E. Biomateriale stomatologice. Bucureti: Editura Medical, 1996. 128 p. 48. Rndau I. Materiale dentare. Bucureti: Editura Medical, 1985. 57 p. 49. SimionicV. Educaia sanitar i rolul ei n realizarea programului naional de sntate oral la copii. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chiinu, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 184-185. 50. Solomon O. Prevenia recidivei n tratamentul ortodontic prin protezarea edentaiilor pariale la copii i adolesceni. Tez de dr. n medicin. Chiinu, 2010. 150 p. 51. Spinei A. . a. Epidemiologia maladiilor stomatologice la copiii din colile internat i orfelinatele din Republica Moldova. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chiinu, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 172-174. 52. Spinei A. . a. Observaii clinice asupra obturaiilor coronare realizate cu Fuji IX. In: Materialele Conferinei naionale a medicilor stomatologi pediatri i ortodoni, consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii, 16 mai, 2002, p. 2122. 53. Spinei A. . a. Tratamentul restaurativ atraumatic realizat la dinii permaneni n faza de edificare a rdcinilor. In: Materialele Conferinei naionale a medicilor stomatologi pediatri i ortodoni, consacrate Jubileului de 20 ani al Centrului Stomatologic municipal pentru copii, 16 mai, Chiinu, 2002, p. 36-37. 54. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activitii IMSP CSMC n anul 2009, 19 februarie 2010, p. 14. 55. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activitii IMSP CSMC n anul 2008, 5 martie 2009, p. 37. 56. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activitii IMSP CSMC n anul 2007, 25 ianuarie 2008, p. 27. 57. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activitii IMSP CSMC n anul 2006, 16 februarie 2007, p. 6. 133

58. Sturza T. Indici de activitate. In: Raport despre rezultatele activitii IMSP CSMC n anul 2005, 27 ianuarie 2006, p. 41. 59. Sturza T. . a. Unele rezultate privind realizarea programului municipal de sntate oral la copii n municipiul Chiinu pentru anii 1999-2007. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chiinu, septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 31-33. 60. . . . In: , 2004, 6, . 63-64. 61. . . . . . . . . -, 2002. 24 . 62. . . . . : , 1963. . 31-100. 63. . . . . . . . . , 1989. 24 c. 64. . ., . . , . In: . . -. . : , 2002, . 250-251. 65. ., . II . In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), Chiinu, 2007, nr.4, p. 21-24. 66. . . . . : , 2003. 840 . 67. . . . . : , 1998. . 225234. 68. ., ., . . . : , 1979. 283 . 69. . . . : , 1996. 248 . 70. . . . : , 1987. 526 . 71. . . . : , 1978. 184 . 72. . . In: Anale 134

tiinifice, ediia VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii consacrate anului Nicolae Testemianu cu prilejul aniversrii a 80 ani de la natere, 2007, vol. 4, p. 529-533. 73. . Ketac-Molar. In: Dent Trend, , 2- , , 2000, . 2. 74. . Ketac-Molar. In: Dent Trend, , 2- , , 2000, . 6. 75. . . . . . . . . -: 1981. 26 . 76. . . . . : -, 2003. 896 . 77. . ., .. . : , 1976. 360 . 78. . ., - . . . In: - . : 2003, . 33-35. 79. . . . . In: , 1982, nr 6, . 43-46. 80. . . . : 1979. . 93-98. 81. . . . : , 1991. 464 . 82. . ., , . . , . In: , 2001, nr 5, . 11-13. 83. . ., . . . : , 2003. 284 . 84. . ., . . . : , 2003. 286 . 85. . . . In: -. , 1984. 15. 86. . ., . . . In: , 1998, nr 3, . 31. 87. ., . . . : , 1999. 262 . 135

88. . . . , , , . 2- . -: , 1999. 186 . 89. . . . : , 1999. . 140-162. 90. ., . . --: , 2000. . 302-326. 91. . . . --: , 2002. . 318-342. 92. . . : , 2005. . 174-199. 93. . . . . : , 2002. 640 . 94. . . . . In: , - . : 2006, nr. 6, . 4-5. 95. . . . : , 1990. 157 . 96. .. . : , , , , 1961. 340c. 97. . . . In: , 1980, nr 4, . 57-58. 98. .., .. . In: , 2003, nr 2 . 22. 99. . ., . . . : -, 2003. . 7-287. 100. . . . . In: , - . : 2007, nr. 6, . 20-25. 101. . . . : , . . . : , 1982. . . . : 1986. 85 . 102. 240 . 103. - , , 1994. 285 . 136

104.

. In: Anale tiinifice, ediia VIII-a, probleme clinico-chirurgicale, USMF Nicolae Testemianu, Zilele Universitii consacrate anului Nicolae Testemianu cu prilejul aniversrii a 80 anide la natere, 2007, vol. 4, p. 526-528. 105. . . In: . -

. : 2003, . 82-84. 106. . . . : . . . .. . In: , , 1963. c. 7-164. 107. . In: , 1986, nr 4, . 71-72. 108. 2003, nr 8 (116), . 41-42. 109. . . . : .. . : , , 2006. 268 . 110. 1983. . 128-129. 111. ., ., . . . . . , . : , 1999. 409 . 112. . : , 1995. . 5-219. 113. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on early childhood caries (ECC):

unique challenges and treatment options. Special issue: Reference manual 2002-2003. In: Pediatr Dent nr 24 (7 suppl), 2002, p. 24-25. 114. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on baby bottle tooth decay (BBTD):

early childhood caries (ECC). Special issue: Reference manual 2002-2003.In: Pediatr Dent nr 24 (7 suppl), 2002, p. 23. 115. American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on breastfeeding. Special issue:

Reference manual 2002-2003. In: Pediatr Dent nr 24 (7 suppl), 2002, p. 22. 116. Baume L. J., Becks H., Evans H. M. Hormonal control of tooth eruption. The effect of

thyroidectomy on the upper rat incisor and the response to growth hormone, thyroxin, or the combination of both. In: J Dent Res, 1954, nr 33, p. 80-90. 137

117.

Beeley J., Yip H., Stevenson A. :

. In: Dent Art, , 2000, nr 2, . 57-61. 118. Berg Joel. Ketac-Molar A.R.T. (A.R.T.). In: Dent Trend, , 2000, . 3. 119. 120. Berg J. H. Glass ionomer cements. In: Pediatr Dent, 2002, nr 24, p. 430-438. Brunelle J. A., Carlos J.P. Recent trends in dental caries in U.S. children and the effect of

water fluoridation. In: J Dent Res, 1990, nr 69, p. 723-727. 121. 122. Burdairon G. Abrege des biomateriaux dentaires. Paris: 1990. 123 p. Cahill D., Marks S. Tooth eruption: evidence for the central role of the dental follicle. In:

J Oral Pathol, 1980, nr 9, p. 189-200. 123. Ciumeico I. Traitement de la carie dentine en dents permanents jeunes. In: The XXX-th Balcan medical week, september 2008, vol. 1-articles, p. 357 359. 124. 125. Combe E. Notes en dental materials. New York: NS, 1986. 92 p. Croll T. P. et. al. Clinical performance of resin-modified glassionomer cement

restorations in primary teeth. A retrospective evaluation. In: J Am Dent Assoc, 2001, nr 132, p.110-116. 126. Croll T. P. Light-hardened luting cement for orthodontic bands and appliances. In:

Pediatr Dent, 1999, nr 21, p. 121-123. 127. Croll T. P. Lateral-access class II restoration using resinmodified glass-ionomer or silver-

cermet cement. In: Quintessence Int, 1995, nr 26, p.121-126. 128. Croll T., Killian C. Glass ionomer resin restoration of primary molar with adjacent class

II carious lesions. In: Quintessence Int, 1993, nr 24, p. 723-727. 129. Gardner D. E., Norwood J.R., Eisenson J.E. At-will breast feeding and dental caries: four

case reports. In: J Dent Child, 1977, nr 44, p. 186-191. 130. Centers for Disease Control and Prevention. Promoting oral health: interventions for

preventing dental caries, oral and pharyngeal cancers, and sports-related craniofacial injuries. In: A report on the recommendations of the task force on community preventive services. MMWR Recomm Rep, 2001, nr.50 (RR-21), p. 1-13. 131. 132. Craig R. Restorative dental materials. Londra: SXB, 1980. 75 p. Gregory R. L., El-rahman Ama, Avery D.R. Effect of restorative treatment on mutans

streptococci and IgA antibodies. In: Pediatr Dent, 1998, nr.20, p. 273-277. 133. Griffin S. O. et. al. Quantifying the halo effect of water fluoridation. In: J Dent Res

(special issue B, abstract 540), 1998, nr 77, p. 699. 138

134.

Duan Y. R., Zhang Z. R., Wang C. Y. et al. Dynamic study of calcium phosphate

formation on porous HA/TCP ceramics. In: Mater Sci Mater Med, 2005, p.795-801. 135. Douglass J. M. et. al. Dental caries experience in a Connecticut Head Start program in Drizhal Ivo. . In: -

1991 and 1999. In: Pediatr Dent, 2002, nr 24, p. 309-314. 136. , , 2001, nr 10, . 23-38. 137. Edelstein B. L. Disparities in oral health and access to care: findings of national surveys.

In: Ambit., Pediatr (suppl), 2002, nr 2, p. 141-147. 138. Edelstein B. L., Douglass J. M. Dispelling the myth that 50 percent of U.S.

schoolchildren have never had a cavity. In: Public Health Rep, 1995, nr.110, p. 522-530. 139. Frankenberger R., Areva S., Salonen J. Mineralization of dentin induced by tratment with

bioactive glass S53P4 in vitro. In: Acta Odontal Scand, 2004, p. 14-20. 140. Frencken J., Phantumvanit P., Pilot T., Songpaisan Y., van Amerogen E. Atraumatic

Restorative Treatment. Manual for the approach to control dental caries. Groningen: WHO Collaborating Centre for Oral Health Services Research, 1997. 88 p. 141. Green J., Vermillion J. The simplified Oral Hygiene Index. In: J. Am. Dent. Ass., 1964,

nr 68, p. 7-13. 142. Hannah J. J., Johnson J. D., Kuftinec M. M. Long-term clinical evalution of toothpaste

and oral rinse containing sanguinaria extract in controlling plaque, gingival inflammation, and sulcular bleeding during orthodontic. In: Amer. J. Orthodont. Den. Orth., 1994, p. 1-5. 143. Helebrant A., Jonasova L., Sanda L. The influence simulated body fluid composition on

carbonated hydroxiapatite formation. In: Ceramics-Silikaty, 2002, nr 46: 1, p. 9-14. 144. Hunt P. R. Glass ionomers: the next generation. A summary of the current situation. In: J

Esthet Dent, 1994, nr 6, p. 192-194. 145. Hutchens S. A., Benson R. S., Evans B. R. et al. Biomimetric synthesis of calcium-

deficient hydroxyapatite in natural hydrogel. In: Biomaterials, 2002, nr 26, p. 661-670. 146. Ingervall B., Jacobsson U., Nyman S. A clinical study of the relationship between

crowding of teeth, plaque and gingival condition. In: J.Clin. Periodontol., 1977, nr 4 (3), p. 214-222. 147. Ito A., Maekawa K., Tsutsumi S. et al. Solubility product of OH-carbonated

hidroxyapatite. In: Mater Res, 1997, nr 36, p. 522-528. 148. Jackson R. D. et. al. Fluoride levels of biological samples collected from adolescents. In:

J Dent Res (special issue A, abstract 303), 1998, nr 77, p. 143.

139

149.

Jackson R. D. et. al. Fluoride content of foods ingested by adolescents. In: J Dent Res

(special issue A, abstract 1002), 1998, nr 77, p. 231. 150. 151. Jenkins G. N. Recent changes in dental caries. In: Br Med J, 1985, nr 291, p. 297-298. Kerr D., Ash M., Millarad H. Oral diagnosis. In: The C. V.Mosby Co. St. Louis, 1978, p.

23-34. 152. Leone C. W., Oppenheim F. G. Physical and chemical aspects of saliva as indicators of

risk for dental caries in humans. In: J Dent Educ, 2001, nr 65, p. 1054-1062. 153. Lin C. M., Yen S. K. Biomimetic growth of apatite on electrolytic TiO2 coatings in

simulated body fluid. In: Mater Sci and Engineering, 2006, nr 26, p. 54-64. 154. Loe H. The effect of mouth rinses and topical application of chlorhexidine on the

development of dental plaque and gingivitis in man. In: J. Periodont. Res., 1970, vol. 5, p. 79-85. 155. Lunt R. C., Law D. B. A review of the chronology of Calcification of deciduous teeth. In:

J Ant Dent Assoc, 1974, nr 89, p. 599-606. 156. Marks S., Cahill D. Experimental study in the dog of the non-active role of the tooth in

the eruptive process. In: Arch Oral Bio, 1984, nr 129, p. 311-322. 157. Marks L. A. et. al. Dyract versus Tytin class II restorations in primary molars: 36 months

evaluation. In: Caries Res, 1999, nr 33, p. 387-392. 158. Mclean J. W. Limitations of posterior composite resins and extending their use with glass

ionomer cements. In: Quintessence Int, 1987, nr 18, p. 517-529. 159. Mitra S. B. Adhesion to dentin and physical properties of a light cured glass ionomer liner base. In: J Dent Res, 1991, nr 70, p. 72-74. 160. Moodnik R., Hempstead N., Clinical correlations of the root apex and surrounding Mount G., Ngo H. :

structures. In: Journal Oral Surgery, Oral Patology, 1963, vol. 5, p. 600-607. 161. . In: DentArt , , 2002, nr.2, . 12-20. 162. Muller L., Muller F. Preparation of SBF with different HCO3-content and its influence

on the composition of biomimetic apatites. In: Acta Biomater, 2006, nr 2, p. 181-189. 163. Muller H., Heinecke A. The influence of gingival dimensions on bleeding upon probing

in young adults with plaque-induced gingivitis. In: Clin. Oral Investig., 2002, nr 6, p. 69-74. 164. Newacheck P. W. et. al. The unmet health needs of America's children. In: Pediatrics,

2000, nr 105, p. 989-997.

140

165.

Page R., Schroeder H. Pathogenesis of inflammatory periodontal disease. A summary of

current work. In: Lab. Invest., 1976, nr 33, p. 235-249. 166. Pane W. A. et. al. Histopathologic features of initial and early stages of experimental

gingivitis in man. In: J. Periodont. Res., 1975, nr 10, p. 51-64. 167. Parner E. et. al. A longitudinal study of time trends in the eruption of permanent teeth in

Danish children. In: Arch Oral Biol, 2001, nr 46, p. 425-431. 168. Petcu A. et. al. The impact of distal decay of second primary molar on the integrity of first permanent molar. In: Medicina Stomatologic, publicaie oficial a asociaiei stomatologilor din Republica Moldova (ASRM), septembrie 2006, vol.1, nr.1, p. 201. 169. Phillips R. W. Changing trends of dental restorative materials. In: Dent Clin Worth Am,

1989, nr 33, p. 285-291. 170. Ripa L. W. et. al. Effect of prior toothcleaning on bi-annual professional acidulated

phosphate fluoride topical fluoride geltray treatments: results after three years. In: Caries Res, 1984, nr 18, p. 457-464. 171. Rozencweig D. Manuel de prvention dentaire. Masson: Paris-Milan-Barcelone-Mexico,

1988, 267 p. 172. 173. Salonen J. Caries. In: Proc. Finn. Dent. Soc., 1987, nr 83, p. 79-84. Smith D. C., Ruse N. D. Acidity of glass ionomer cements during setting and its relation Staegeman E. et. al. Caries prevention. In: Dtsch. Zahnrztl. Z., 1974, nr 29, p. 472-477. Stookey G. K., Gonzales-CabezaS C. Emerging methods of caries diagnosis. In: J Dent

to pulp sensitivity. In: J Am Dent Assoc, 1986, nr 112, p. 654-657. 174. 175.

Educ, 2001, nr 65, p. 101-106. 176. 177. Stookey G. K. Caries prevention. In: J Dent Educ, 1998, nr 62, p. 803-811. Swartz M. L., Phillips R.W., Clark H.E. Long-term F release from glass ionomer

cements. In: J Dent Res, 1984, nr 63, p. 158-160. 178. Taleghami M., Leinfelder K. Evaluation of a new glass ionomer cement with silver as a

core buildup under a cast restoration. In: Quintessence bit, 1988, nr 19, p. 19-24. 179. Vaikuntam J. Resin-modified glass ionomer cements (RM GICs): implications for use in

pediatric dentistry. In: J Dent Child, 1997, nr 64, p. 131-134. 180. Vakiparta M., Forsback F., Lassila L.V. et al. Biomimetic mineralization of partially

bioresobable glass fiber reinforced composite. In: J of Mater Sci: Mater in Med, 2005, nr 16, p. 873-879. 181. Vargas C. M., Crall J. J., Schneider D. A. Sociodemographic distribution of pediatric

dental caries: NHANES III, 1988-1994. In: J Am Dent Assoc, 1998, nr 129, p. 129-138. 141

182.

Wan A. K. et. al. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants

after tooth eruption. In: J Dent Res, 2003, nr 82, p. 504-508. 183. Wan A. K. et. al. Association of Streptococcus nutans infection and oral developmental

nodules in pre-dentate infants. In: J Dent Res, 2001, nr 80, p. 195-198. 184. Wan A. K. et. al. Oral colonization of Streptococcus mutans in sixmonth-old predentate

infants. In: J Dent Res, 200, nr 80, p. 260-265. 185. Welbury R. R. et. al. Clinical evaluation of paired compomer and glass ionomer

restorations in primary molars: final results after 42 months. In: Br Dent J, 2000, nr 189, p. 93-97. 186. Wilson A. D., Mclean J. W. Glass-ionomer cements. Chicago: Quintessence Publishing,

1988. 234 p. 187. Wintermantel H. Medizintechnik mit biokompatiblen Werkstoffenund Verfahren. In:

Springer-Verlag, Auflage, 2002, nr 3, p. 682. 188. Zacherl W. A. A three-year clinical caries evaluation of a sodium fluoride-silica abrasive

dentifrice. In: Pharmacol Ther Dent, 1981, nr 6, p. 1-7. 189. Zero D., Fontana M., Lennon A. Clinical applications and outcomes of using indicators

of risk in caries management. In: J Dent Educ, 2001, nr 65, p. 126-132.

142

ANEXE Anexa 1

143

Anexa 2

144

Anexa 3

145

Anexa 4

146

Anexa 5

147

Anexa 6

148

Anexa 7

149

Anexa 8

150

DECLARAIA PRIVIND ASUMAREA RSPUNDERII Subsemnatul, declar pe rspundere personal c materialele prezentate n teza de doctorat sunt rezultatul propriilor cercetri i realizri tiinifice. Contientizez c, n caz contrar, urmeaz s suport consecinele n conformitate cu legislaia n vigoare.

Numele, prenumele: Semntura:

Ciumeico Igor

Data:

05.03.2010

151

CV-ul AUTORULUI

Numele, prenumele: Ciumeico Igor Data i locul naterii: 16.07.1974, s.Pridnestrovscoie, r-l Camenca (azi s.Trgul-Vertiujeni, r-l Floreti), Republica Moldova. Studii: 1981 1991 studii medii, coala medie s.Pridnestrovscoie, r-l Camenca; 1991 1996 USMF Nicolae Testemianu, facultatea Stomatologie. Stagii: 1996 1997 internatura n instituia Policlinica Stomatologic Republican, or.Chiinu; 2001, 19.03 05.04 Afeciuni parodontale, Catedra Stomatologie Terapeutic FPM, USMF Nicolae Testemianu; 2001, 11.04 05.05 Mase de obturaie i restaurri dentare moderne, Catedra Stomatologie Terapeutic FPM a USMF Nicolae Testemianu; 2005, 05.09 07.10 Profilaxia afeciunilor stomatologice, Catedra Pedodonie a USMF Nicolae Testemianu; 2006, 01.03 31.03 Stagiu integrativ la pedodonie pe linie didactic, Catedra Pedodonie UMF Gr.T.Popa or.Iai, Romnia. Activitatea profesional: 1998 2001 laborant superior, catedra Pedodonie, USMF Nicolae Testemianu; 2001 pn n prezent asistent universitar, catedra Chirurgie OMF pediatric, Pedodonie i Ortodonie, USMF Nicolae Testemianu, reorganizat din catedra Pedodonie. Lucrri tiinifice publicate: 20 publicaii tiinifice, 12 brevete de inovaie. Date de contact: MD 2001, mun.Chiinu, bd.Negruzzi, 3; telefon mobil: + 373 79 51 22 91, serviciu + 373 22 54 43 04; email: capablanca@mail.md

152